REGULAMENT*) din 23 decembrie 2004

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

de organizare şi functionare a unităţilor de dializa publice şi private



_______Notă …
*) Aprobat prin Ordinul nr. 1.718 din 23 decembrie 2004, publicat în Monitorul Oficial nr. 233 din 21 martie 2005.

ANEXĂ

R E G U L A M E N T

de organizare și funcționare a unităților de dializă publice și private

SERVICIILE DE NEFROLOGIE DIN ROMÂNIA

În România, asistenţa medicală nefrologică este acordată în unităţi:

1. a) Ambulatorii;

2. b) Unităţi de nefrologie cu paturi;

3. c) Unităţi dializă:

   hemodializă; dializă peritoneală;

4. d) Unităţi de transplant renal.

1. A. Servicul ambulator de nefrologie (cabinete de nefrologie) asigură consultaţii de nefrologie bolnavilor care nu necesită spitalizare.

2. B. Serviciile de nefrologie cu paturi asigură asistenţa nefrologică în regim de spitalizare. Un număr de paturi din structura lor este rezervat (nominalizat) pentru internarea bolnavilor hemodializaţi cu complicaţii şi a celor transplantaţi renal, la distanţă de momentul transplantului. În funcţie de numărul de paturi pot fi:

   1. 1. Compartimente de nefrologie (sub 25 paturi);

   2. 2. Secţii sau clinici de nefrologie (peste 25 paturi).

3. C. Unităţile de dializă asigură tratamentul de epuraţie extrarenală în:

   l. Centre de hemodializă, ambulatorii sau intraspitaliceşti, care pot fi:

   • • Centre de hemodializă (peste 8 aparate de hemodializă)

   • • Staţii de hemodializă (sub 8 aparate de hemodializă)

   1. 2. Compartimente de dializă peritoneală:

      • • cu paturi, în care:

        sunt instruiţi în tehnica dializei peritoneale bolnavii nou-incluşi; sunt internaţi bolnavii dializaţi peritoneal cu complicaţii;

      • • ambulatorii, în care este asigurată monitorizarea bolnavilor.

4. D. Serviciile de transplant renal realizează transplantul renal propriu-zis, urmărirea şi tratamentul bolnavilor transplantaţi în perioada post-operatorie imediată.

   Unităţile de transplant renal din componenţa Servicului de nefrologie realizează îngrijirea bolnavilor transplantaţi în perioada post-operatorie precoce (după ce îngrijirea în secţia de Terapie Intensivă nu mai este necesară) şi tardivă. Pot fi incluse în structura Centrelor de dializă intraspitaliceşti, care, în această situaţie, devin Centre de tratament substitutiv renal.

   În raport cu situaţia locală, aceste servicii de asistenţă medicală nefrologică pot funcţiona independent sau integrat, în regim de proprietate publică sau privată.

   Organizarea şi funcţionarea unităţilor de nefrologie ambulatorii şi cu paturi, ale unităţilor de transplant renal sunt supuse reglementărilor în vigoare. Organizarea şi funcţionarea unităţilor de tratament substitutiv renal prin dializă sunt supuse Regulamentului de organizare şi funcţionare a unităţilor de dializă.

   REGULAMENT DE ORGANIZARE ŞI FUNCŢIONARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ GENERALITĂŢI

   Metodele de epurare extra- sau intracorporală se adresează insuficienţei renale cronice (IRC) – stadiul

   terminal de evoluţie a numeroase afecţiuni renale – şi insuficienţei renale acute (IRA) de variate etiologii.

   În cazul insuficienţei renale cronice, cele trei metode principale de tratament substitutiv al funcţiilor renale – hemodializa (şi metodele înrudite), dializa peritoneală (diferite metode) şi transplantul renal – sunt folosite complementar şi integrat, astfel încât, pe baza indicaţiiilor şi contraindicaţiilor specifice fiecăreia dintre ele, a avantajelor şi dezavantajelor lor, volumul tratamentului să fie bazat pe rezultatele cu efectele cele mai îndelungate ce pot fi aşteptate.

   Metodele de tratament de substituţie a funcţiilor renale sunt detaliate în ANEXA I. Toate tipurile de tratament de substituţie a funcţiilor renale pot fi efectuate în unităţile de dializă dotate corespunzător, conform indicaţiilor stabilite în Ghidul de bună practică a dializei1.

   Pentru organizarea şi funcţionarea unităţilor de dializă, precum şi pentru uniformizarea metodologiei, se impun adoptarea şi aplicarea următoarelor prevederi:

   CAPITOLUL I. DISPOZIŢII INIŢIALE

   Art 1. Înfiinţarea şi modificarea structurii unităţilor de dializă

   1. 1.1. Înfiinţarea şi modificarea unităţilor de dializă

      Având în vedere dimensiunea medicală, tehnologică, strategică şi economică a unităţilor de dializă, înfiinţarea de noi unităţi – în regim de proprietate publică şi privată – poate fi făcută numai cu avizul Comisiei de Nefrologie. Autorizarea de înfiinţare va fi acordată în concordanţă cu:

      1. a. Obiectivele programelor de sănătate ale Ministerului Sănătăţii;

      2. b. Necesarul şi gradul de asigurare cu tratament de substituţie a funcţiilor renale ale populaţiei din teritoriul în care urmează să fie înfiinţate.

1. 1.2. Determinarea numărului aparatelor de dializă

   Determinanţii numărului de aparate de dializă sunt criteriile geografice, demografice şi epidemiologice. În cazul unui deficit într-o anumită zonă geografică, Comisia de Nefrologie a Ministerului Sănătăţii va apro­ ba înfiinţarea unor noi unităţi de dializă sau creşterea numărului de servicii de dializă în unităţile existente. Pentru a asigura folosirea la capacitate optimă a facilităţilor de dializă existente, nu vor fi autorizate noi posturi de dializă decât dacă nevoia de servicii este mai mare decât posibilităţile de tratament existente.

2. 1.3. Avizul de funcţionare a unităţilor de dializă

   Va fi eliberat de Direcţiile de Sănătate Publică şi Management teritoriale, după o analiză prealabilă, în funcţie de existenţa următoarelor:

   1. a. proceduri de asigurare/îmbunătăţire a calităţii serviciilor de dializă: protocoale clinice, de resuscitare cardio-respiratorie şi tehnice, documente de evidenţă şi raportare;

   2. b. condiţii pentru amplasament, în raport cu cerinţele prezentului regulament;

   3. c. capacitatea de asigurare a dotării unităţii, în raport cu specificaţiile producătorului şi de cerinţele prezentului regulament;

   4. d. competenţă profesională a personalului – medical şi tehnic – care urmează a lucra în unitate;

   5. e. capacitatea de asigurare a tuturor componentelor serviciului de dializă.

3. 1.4. Modificarea numărului de aparate şi a tipului de servicii din unităţile de dializă

Modificările numărului de aparate şi a tipului de servicii din unităţile de dializă trebuie supuse pentru analiză şi aprobare Comisiei de Nefrologie din Ministerul Sănătăţii.

1 Până în momentul elaborării şi aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociaţia Renală Europeană (European Renal Association) şi publicat pe website­ ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).

CAPITOLUL II. STRUCTURA ŞI RELAŢIILE UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ

Art 2. Unităţile de dializă

Sunt dotate cu aparate de hemodializă şi cu alte echipamente necesare efectuării metodelor de epuraţie extra- sau intracorporală din ANEXA 1 şi a serviciilor enunţate în Art. 7., Art. 8.. Pot funcţiona:

• • în structura Unităţii de Nefrologie (adulţi sau pediatrie) a spitalului;

• • ca unităţi independente, ambulatorii, în afara spitalului;

• • ca unităţi satelite ale unor centre de dializă.

  1. 2.1. Statii şi centre de dializă

     În funcţie de număru'i de aparate de dializă pot fi:

• • Staţii de dializă – au mai puţin de 8 aparate de hemodializă;

• • Centre de dializă (de tratament substitutiv renal) – au mai mult de 8 aparate de hemodializă şi, atunci când sunt intraspitaliceşti, au regim de secţie. Poate avea în structură şi compartiment de transplant renal, situaţie în care este denumit Centru de tratament substitutiv renal. Poate avea în administrare unităţi de dializă satelite.

1. 2.2. Unităţile de dializă satelite unui centru

Unităţile satelit funcţionează în administrarea unui centru de dializă tutelar.

Unităţile satelite sunt înfiinţate la solicitarea centrului tutelar, cu aprobarea Ministerului Sănătăţii, în con­ formitate cu normele prezentului regulament, atunci când este necesară ameliorarea condiţiilor de tratament al bolnavilor care au locuiesc la distanţe mari (50-100 km) de centrele de dializă existente, pentru folosirea optimă a personalului şi creşterea eficienţei economice a tratamentului în centrele de dializă existente.

Art 3. Structurile unităţilor de dializă

Pentru a asigura un tratament eficient şi de calitate, pentru unităţile de dializă sunt obligatorii o structură minimă a spaţiului şi dotările minime din ANEXA 2.

Art 4. Relaţiile unităţilor de dializă cu Centrele de dializă cu sarcini metodologice

Centrele de dializă sunt sprijinite şi se află sub îndrumarea unui Centru de dializă metodologic, care este centru de referinţă în domeniu.

Lista centrelor metodologice şi arondarea unităţilor de dializă către acestea se stabilesc şi se comunică de Comisia de Nefrologie a Ministerului Sănătăţii.

Rolurile centrelor metodologice sunt: formare profesională, consult medical, cercetare ştiinţifică, primire, centralizare şi raportare a informaţiilor de la centrele arondate.

Art 5. Relatiile centrului de dializă tutelar cu unitătile satelite

' '

1. 5.1. Atribuţiile unităţilor satelite

   1. a. Structura, dotarea, funcţionarea şi încadrarea cu personal trebuie să corespundă normelor prevăzute în prezentul regulament;

   2. b. Tratează numai bolnavii incluşi în program de Centrul tutelar;

   3. c. Ţin şi raportează evidenţa bolnavilor şi materialelor necesare tratamentului prin dializă Centrului de dializă tutelar;

   4. d. Informează Centrul de dializă tutelar – trimestrial şi, în cazuri urgente, imediat – despre constantele biologice ale bolnavilor dializaţi şi despre modificările stării clinice sau complicaţiile care nu au fost evaluare la nivelul Centrului tutelar;

   5. e. Personalul medical (superior, mediu) şi tehnic din unităţile satelit de dializă are obligaţia de a efectua anual un stagiu de pregătire de cel puţin 7 zile la nivelul centrului de dializă tutelar;

   6. f. Orice modificare în structura unităţilor satelit de dializă sau a personalului, se va face numai cu aprobarea prealabilă a centrului de dializă tutelar.

2. 5.2. Atribuţiile centrului de dializă tutelar

1. a. Asigură şi verifică pregătirea profesională a personalului medical şi tehnic al unităţii satelit;

2. b. Aprobă modificările în structura sau personalul unităţilor satelit de dializă;

3. c. Iniţiază tratamentul prin dializă bolnavilor care urmează să fie trataţi în unitatea satelit;

4. d. Evaluează o dată pe an bolnavii trataţi în unităţile satelit;

5. e. Asigură materialele necesare tratamentului prin dializă al bolnavilor unităţii satelit şi le urmăresc evidenţa;

6. f. Are în evidenţă şi raportează periodic Registrului Renal Român, datele pacienţilor din staţiile de dializă satelit;

7. g. Efectuează vizite de îndrumare şi control – medical şi tehnic – la unităţile satelit pe care le coordonează, semestrial şi ori de câte ori este nevoie, consemnând într-un registru rezultatele controlului.

   Art 6. Relaţiile unităţilor de dializă cu Clinicile/Secţiile de Nefrologie şi cu unităţile de transplant renal

   1. 6.1. Relaţiile unităţilor de dializă cu Clinicile/Secţiile de Nefrologie

      Centrele de dializă au relaţii de colaborare cu Serviciile de Nefrologie în tratamentul pacienţilor renali.

      Astfel, deciziile de iniţiere sau de întrerupere a tratamentului şi alegerea modalităţii de tratament se fac împreună cu medicul şef al Serviciului de Nefrologie/Şeful Clinicii de Nefrologie cu care colaborează, iar internările bonavilor sub tratament substitutiv renal se fac în Serviciile de Nefrologie.

      În situaţiile de urgenţă majoră, pentru menţinerea funcţiilor vitale, se poate efectua tratament prin dializă acută şi în alte unităţi decât în centrele de dializă. Evidenţa acestor cazuri va fi ţinută separat. Comisia medicală de includere în dializă va fi consultată în cel mai scurt timp posibil (vezi Art I1.2).

   2. 6.2. Relaţiile unităţilor de dializă cu unităţile de transplant renal

   Unităţile de dializă colaborează strâns cu unităţile de transplant renal:

   ţin evidenţa bolnavilor cu indicaţii de transplant renal comunicând şi actualizând informaţiile către Registrul Renal Român, pentru a fi incluse în Lista de aşteptare pentru transplant renal;

   preiau bolnavii cu insuficienţă a rinichiului grefat pentru continuarea tratamentului substitutiv renal.

   Unitatea de transplant renal comunică unităţii de dializă, la apariţia unui donator potenţial, primitorul cu cele mai mari şanse de transplant, în vederea transplantării.

   CAPITOLUL III. SERVICIILE OFERJTE ÎN UNITĂŢILE DE DIALIZĂ

   Art 7. Tipuri de tratament efectuate de unităţile de dializă

   Unităţile de dializă pot efectua una sau mai multe dintre următoarele modalităţi de tratament (lista nu este exclusivă):

   1. a) terapia bolnavilor cu insuficienţă renală cronică;

   2. b) terapia bolnavilor cu insuficienţă renală acută;

   3. c) terapia tulburărilor hidro-electrolitice şi acido-bazice rezistente la măsurile medicale obişnuite (non-dialitice);

   4. d) terapia intoxicaţiilor exo- şi endogene;

   5. e) terapia unor boli imune (plasmafereza);

   6. f) terapia insuficienţei cardiace congestive refractare la intervenţiile medicale standard;

   7. g) nutriţia parenterală în situaţii particulare;

   8. h) terapia bolnavilor cu disfuncţii organice multiple (MODS).

Art 8. Tipuri de servicii ale unităţilor de dializă

1. 8.1. Servicii oferite minimal de unităţile de dializă

   Unităţile de dializă trebuie să ofere minimal următoarele servicii:

   1. 1. Tratament propriu-zis (inclusiv medicaţia specifică dializei);

   2. 2. Consultaţie şi utmărire medicală de către un medic specializat în nefrologie;

   3. 3. Nursing în timpul tratamentului de dializă;

   4. 4. Educaţie sanitară şi a pacienţilor;

   5. 5. Consultaţii dietetice şi de nutriţie, hrană în timpul tratamentului;

   6. 6. Investigaţii paraclinice periodice în legătură cu tratamentul de dializă (vezi ANEXA 8);

   7. 7. Tratamente medicamentoase, altele decât cele specifice procedurii de dializă;

   8. 8. Servicii de psihoterapie;

   9. 9. Transportul materialelor necesare dializei peritoneale la domiciliu bolnavilor.

2. 8.2. Servicii adiţionale

   1. 8.2.a. Transportul bolnavilor

      Luând în consideraţie distribuţia teritorială neomogenă a unităţilor de dializă, transportul bolnavilor de la domiciliu la unităţile unde sunt trataţi trebuie asigurat în condiţiile următoare:

      1. 1. prescripţie medicală anuală;

      2. 2. conform unor criterii definite de Comisia de Nefrologie.

      Serviciile de transport medical vor fi plătite de casele de asigurări în urma unui contract separat încheiat de case cu furnizorul de servicii de transport. •

   2. 8.2.b. Darea în folosinţă a aparatelor

Bolnavilor dializaţi peritoneal le pot fi date în folosinţă (ANEXA 6) monitoare de dializă peritoneală din dotarea unităţilor de dializă, pentru tratament la domiciliu prin metode automate sau mixte de dializă peritoneală.

CAPITOLUL IV. INITIEREA TRATAMENTULUI PRIN DIALIZĂ. TRANSFERUL BOLNAVILOR DIALIZAŢI. ÎNTRERUPEREA TRAMENTULUI PRIN DIALIZĂ. SPITALIZAREA BOLNAVILOR DIALIZAŢI.

Art 9. Accesul la tratament

Accesul la tratamentul de substituţie a funcţiilor renale trebuie asigurat tuturor bolnavilor care au indicaţie medicală pentru acest tip de tratament.

Art 10. Locul iniţierii tratamentului prin dializă

Iniţierea tratamentului de epurare extrarenală se face într-o unitate cu paturi, cu acordul unităţii pe a cărei

Listă de aşteptare se află.

Iniţierea tratamentului de epurare extrarenală poate fi făcută în alte unităţi decât cea pe a cărei Listă de aşteptare se află numai în următoarele condiţii:

1. a. în caz de urgenţă, cu informarea unităţii care îl are în urmărire imediat după tratament;

2. b. la solicitarea unităţii care îl are în urmărire;

3. c. la solicitarea pacienţilor, în limita locurilor disponibile.

Art 11. Comisia medicală de admitere în dializă componenţă, mod de lucru

1. 11.1. Insuficienţa renală cronică

   Selecţionarea bolnavilor, alegerea metodei de tratament şi momentul iniţierii dializei se efectuează pe baza

   Ghidului de bună practică a dializei1, printr-o decizie luată împreună de:

   Medicul şef al Unităţii de Nefrologie/Şeful Clinicii de Nefrologie (în eventualitatea în care nu există Unitate de Nefrologie, va fi consultat medicul şef al secţiei în care este internat bolnavul);

   Medicul şef/coordonator al Staţiei/Centrului de dializă; Medicul curant al bolnavului.

2. 11.2. Insuficienţa renală acută

   În cazul bolnavilor cu insuficienţă renală acută, decizia va fi luată şi cu:

   Medicul şef al Unităţii de Nefrologie/Şeful Clinicii de Nefrologie (în eventualitatea în care nu există Unitate de Nefrologie, va fi consultat medicul şef al secţiei în care este internat bolnavul);

   Medicul şef al Secţiei de Terapie intensivă;

   Medicul şef/coordonator al Staţiei/Centrului de dializă; Medicul curant al bolnavului.

3. 11.3. Modul de lucru al comisiei

Medicii care au luat decizia de admitere în dializă analizează, regulat sau ori de câte ori situaţia o impune, solicitările de iniţiere a dializei şi consemnează în foaia de observaţie sau în documentele medicale ale bolnavului concluziile consultului, sub semnătură.

Art 12. Consimţământul – angajament al bolnavului

Includerea în programul de dializă necesită consimţământul semnat al bolnavilor, prin care acceptă această terapie şi se angajează să respecte toate indicaţiile medicale primite şi regulamentul de funcţionare al

1Până în momentul elaborării şi aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociaţia Renală Europeană (European Renal Association) şi publicat pe website­ ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).

unităţii care este în confo1mitate cu tratamentul. Acest document va fi inclus în dosarul medical al bolnavului dializat. Atunci când pacientul nu poate semna din motive medicale, semnătura va fi obţinută de la aparţinător(i) şi va fi reconfirmată în momentul ameliorării stării de conştienţă (ANEXA 6).

Art 13. Iniţierea tratamentului prin dializă cronică

1. 13.1. Dializa cronică (iterativă)

   Se adresează exclusiv bolnavilor a căror funcţie renală este definitiv compromisă (insuficienţă renală cronică în stadiul de uremie).

2. 13.2. Formalităţi la iniţierea tratamentului prin dializă

După ce au fost decise iniţierea tratamentului prin dializă şi modalitatea de tratament:

1. a) Bolnavul este înregistrat în Registrul de evidentă a bolnavilor dializati(ANEXA 6) din unitate;

2. b) Iniţierea tratamentului prin dializă şi modalitatea de tratament trebuie anunţate nominal, lunar: centrului de dializă metodologic, Registrului Reanl Român şi Casei de Asigurări Sociale de Sănătate.

Art 14. Lista de aşteptare

Deoarece rezultatele tratamentului substitutiv renal depind de starea clinică a bolnavului la iniţierea terapiei, bolnavii cu insuficienţă renală cronică vor fi dispensarizaţi de medicii nefrologi. Atunci când bolnavii îndeplinesc unul din criteriile enumerate în Ghidul de bună practică a dializei1, vor fi înregistraţi pe Lista de aşteptare pentm dializă(ANEXA 6) a unităţii de dializă. În cazul bolnavilor la care s-a optat pentru hemodializă, este indicată crearea căii de abord vascular permanent (fistulă arterio-venoasă) în acest moment.

Lista de aşteptare a unităţii va include distinct şi bolnavii (hemodializaţi sau dializaţi peritoneal) cu indicaţii de transplant renal (Lista de aşteptare pentru transplant renal – ANEXA 6).

Proporţia pacienţilor care încep dializa în regim de urgenţă (uremie avansată) trebuie monitorizată de Comisia de Nefrologie şi redusă la minimum. Reducerea proporţiei pacienţilor care încep dializa în regim de urgenţă poate fi făcută şi prin promovarea măsurilor preventive pentru pacienţii cu risc.

Art 15. Transferul bolnavilor dializaţi

1. 15.1. Condiţii de transfer

   Transferul temporar(<6 săptămâni) sau definitiv al bolnavilor dializaţi dintr-o unitate în alta se face când:

   1. a. există indicaţii medicale (sunt necesare intervenţii diagnostice sau terapeutice care nu sunt disponibile în unitatea de dializă curentă);

   2. b. capacitatea de tratament a unităţii de dializă este depăşită;

   3. c. se înfiinţează noi unităţi de dializă;

   4. d. la solicitarea bolnavului (schimbarea domiciliului, preferinţă ş.a.);

   5. e. pentru perioade scurte (concedii, deplasări de afaceri, etc).

2. 15.2. Formalităţile de transfer

Transferul – definitiv sau temporar – al bolnavilor se face numai cu avizul prealabil al medicilor şefi (coordonatori) ai unităţilor de dializă.

Unitatea care trimite bolnavul:

1. a. solicită unităţii primitoare aprobarea de transfer;

2. b. întocmeşte Scrisoarea medicală/Biletul de transfer (ANEXA 6);

3. c. transmite unităţii care primeşte bolnavul toate informaţiile medicale din documentele de evidenţă, inclusiv parametrii tratamentului curent;

4. d. scoate din evidenţă bolnavul transferat;

5. e. anunţă transferul imediat: Casei de Asigurări Sociale de Sănătate, Centrului metodologic, Registrului Renal Român.

Unitatea care primeşte bolnavul:

1. a. aprobă primirea bolnavului;

2. b. înregistrează în evidenţe bolnavul;

   

   1Până în momentul elaborării şi aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociaţia Renală Europeană (European Renal Association) şi publicat pe website­ ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).

3. c. anunţă primirea bolnavului transferat imediat: Casei de Asigurări Sociale de Sănătate, Centrului metodologic, Registrului Renal Român.

Bolnavii transferaţi temporar sunt scoşi din evidenţa unităţii care îi trimite şi înregistraţi pe durata transferului în unitatea care îi primeşte. •

Art 16. Întreruperea tratamentului prin dializă

16.1. Circumstanţele întreruperii tratamentului prin dializă

Tratamentul prin dializă se întrerupe în caz de:

1. a. reluare a funcţiei renale;

2. b. transplant renal;

3. c. deces al bolnavului;

4. d. pierdere din evidenţă a bolnavului (bolnavul nu se prezintă la tratament, nu contactează unitatea de dializă, unitatea nu poate obţine informaţii despre bolnav timp de mai mult de 30 zile);

5. e. situaţii deosebite:

bolnavi care fac boli carantinale, psihoze, neoplazii terminale, la epuizarea posibilităţilor de acces la vase sau în orice altă situaţie care impietează aşteptarea unor rezultate pozitive ale tratamentului prin dializă;

la cererea scrisă a bolnavului sau a aparţinătorilor, atunci când bolnavul nu are discernământ.

, 16.2. Formalităţi de întrerupere a tratamentului prin dializă

In cazul situaţiilor prevăzute la Art 16.1.e., avizul de întrerupere este acordat de o Comisie medicală (având componenţa descrisă în Art 11.1 la care se adauga avizul unui medic legist) şi înscris în documentele medicale ale bolnavului.

Întreruperea tratamentului prin dializă şi cauza întreruperii trebuie anunţate nominal, lunar: Centrului de dializă metodologic, Registrului Renal Român şi Casei de Asigurări Sociale de Sănătate.

Art 17. Spitalizarea bolnavilor dializaţi

1. 17.1. Spitalizarea bolnavilor hemodializaţi cronic

   Tratamentul prin dializă este ambulator – spitalizare de zi – dacă situaţia bolnavului o permite, cu excepţia iniţierii tratamentului (primele 6-12 şedinţe de dializă, primele 14-21 zile de tratament prin dializă peritoneală).

2. 17.2. Bolnavi cu indicaţii de dializă de urgenţă

   Vor fi dializaţi obligatoriu în condiţii de spitalizare.

3. 17.3. Internarea în Serviciul de Nefrologie

   Spitalizarea bolnavilor hemodializaţi cronic se va face de regulă în compartimentul cu paturi al Serviciului de Nefrologie (adulţi sau pediatrie). Bolnavii hemodializaţi vor fi trataţi de către medicii specialişti nefrologi sau sub supravegherea acestora.

   În cazurile în care spitalul nu are un Serviciu de Nefrologie, vor fi nominalizate 5-10 paturi din numărul total de paturi al Clinicii/Secţiei de Medicină internă/Pediatrie din spitalul respectiv, care vor fi utilizate exclusiv spitalizării bolnavilor hemodializaţi, unde vor fi îngrijiţi de medicii unităţii de dializă.

4. 17.4. Internarea bolnavilor hemodializaţi în alte secţii

Internarea în alte secţii (cardiologie, chirurgie cardio-vasculară, urologie, boli infecţioase etc) se face numai în situaţii speciale, pe durată limitată, atunci când sunt necesare investigaţii sau tratamente de strictă specialitate, cu avizul medicului şef/coordonator al unităţii nefrologice, cu asigurarea continuităţii tratamentului substitutiv renal.

Art 18. Spitalizarea bolnavilor dializaţi peritoneal

1. 18.1. Dializa peritoneală intermitentă şi dializa peritoneală acută

   Se practică în condiţii de internare obligatorie.

2. 18.2. Indicaţii de internare a bolnavilor trataţi prin dializă peritoneală

   Spitalizarea bolnavilor dializaţi peritoneal cronic este indicată:

   1. a. la iniţierea tratamentului prin dializă peritoneală, în perioada de învăţare a tehnicii dializei (14-21 zile);

   2. b. atunci când se practică tratament prin dializă peritoneală intermitentă (spitalizare de zi);

   3. c. atunci când apar complicaţii (spitalizare continuă).

3. 18.3. Internarea bolnavilor dializaţi peritoneal

Din cauza necesităţilor igienice specifice schimbului, bolnavii dializaţi peritoneal vor fi spitalizaţi numai în compartimentele corespunzătoare ale Serviciului de de Nefrologie. Documentul justificativ este Foaia deobservatie clinică. Internarea în alte secţii specializate se face în condiţÎile enunţate la pct 17.4.

CAPITOLUL V. PERSONALUL UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ

Art 19. Încadrarea şi atribuţiile personalului unităţilor de dializă

În structura unităţilor de dializă vor exista obligatoriu medici, asistente medicale şi personal auxiliar.

Pentru asigurarea activităţii în unităţile de dializă este obligatorie încadrarea minimală cu personal confmm ANEXEI 3. Unităţile pediatrice pot avea încadrare suplimentară cu 50% posturi, faţă de cele pentru adulţi. Atribuţiile categoriilor de personal care lucrează în unităţile de dializă sunt descrise în ANEXA 3.

Unele servicii, cum ar fi serviciile de: laborator clinic, chirurgie de acces (generală şi cardio-vasculară), psihologie, dietetică, statistică, întreţinere aparatură, curăţenie pot fi asigurate pe bază contractuală.

Art 20. Condiţii de pregătire a personalului unităţilor de dializă

Personalul unităţilor de epurare extrarenală trebuie să fie calificat corespunzător activităţii pe care o desfăşoară:

1. a. Medicii – specializare în Nefrologie. Medicii cu competenţă în dializă care lucrează în prezent în

   unităţi de dializă îşi vor obţine cea de-a doua specialitate de Nefrologie prin examen, în termen de un an de la intrarea în vigoare a prezentului regulament.

2. b. Medicii chirurgi care efectuează calea de abord vascular definitivă trebuie să aibă specializare corespunzătoare ca şi cei care inseră cateterul peritoneal.

3. c. Asistenţii medicali – pregătire de bază în Medicină internă, Chirurgie, Terapie intensivă sau Pediatrie şi specializare în hemodializă şi dializă peritoneală, cu atestare obţinută prin examen, după curs şi stagiu de cel puţin 6 săptămâni, în centre autorizate, conform normativelor în vigoare.

4. d. Personalul tehnic – pregătire de bază: electronică, electro-mecanică, automatică (medicală sau nu) şi atestat de specializare pentru tipul de aparate din folosinţa unităţii, conform specificaţiilor producătorului şi normativelor în vigoare.

5. e. Personalul care prepară soluţia concentrată pentru hemodializă va avea pregătire de bază de asistent de farmacie sau de tehnician/operator chimist şi atestat de specializare în operarea aparaturii din dotarea unităţii; aceeaşi persoană poate fi desemnată să efectueze analizele biochimice în centrul respectiv.

6. f. Statisticianul staţiei/centrului de dializă va avea pregătire de bază de operator de calcul şi noţiuni de statistică medicală.

Art 21. Pregătirea profesională continuă a personalului unităţilor de dializă

Deoarece tratamentul substitutiv renal are o dinamică ştiinţifică accelerată şi presupune o înaltă tehnicitate, se impune ca personalul unităţilor de dializă să u1meze periodic cursuri de perfecţionare profesională, numai în cadrul unor programe acredidate sau să obţină un număr suficient de credite. Personalul medical va fi antrenat şi în programe de cercetare ştiinţifică.

Programele şi duratele cursurilor ca şi modalităţile de evaluare vor fi avizate de Colegiul Medicilor, Ministerul Sănătăţii şi se vor derula prin Institutul de Perfecţionare şi Pregătire Profesională Continuă a Medicilor şi Farmaciştilor, conform reglementărilor în vigoare.

CAPITOLUL VI. PROGRAMUL UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ

Art 22. Programul unităţii

În vederea tratării unui număr cât mai mare de bolnavi, conform incidenţei şi prevalenţei insuficienţei renale cronice zonale, centrele de dializă pot lucra în program continuu, în maxim 4 ture de bolnavi pe 24 ore pentru fiecare aparat, maxim 6 zile pe săptămână. Programul unităţii de dializă va fi extins şi în afara programului normal de lucru, pentru a crea posibilitatea de a se integra social pentru cât mai mulţi pacienţi.

O zi pe săptămână va fi rezervată integral dezinfecţiei generale a unităţii, dezinsecţiei şi operaţiilor de întreţinere a aparatelor şi a staţiei de apă.

Art 23. Programul personalului

Programul medicilor va fi organizat conform normelor în vigoare. Este recomandabilă supravegherea conectării şi deconectării bolnavilor din toate turele de medicii unităţii.

Programul de lucru al personalului medical mediu şi de îngrijire v'a fi organizat în conformitate cu normele în vigoare, astfel încât să fie acoperite integral turele de bolnavi.

Programul personalului tehnic va fi acelaşi cu cel al personalului medical mediu, respectiv va acoperi integral necesităţile de asistenţă tehnică a unităţii în caz de servicii tehnice contractate.

Art 24. Programul bolnavilor

Programul bolnavilor va fi stabilit provizoriu lunar şi va fi confirmat săptămânal, în funcţie de indicaţiile medicale, de programul de activitate al bolnavilor care lucrează şi de posibilităţile de transport.

Efectuarea tratamentului în afara orelor programate şi schimbarea programării se fac numai în situaţii bine justificate, la solicitarea bolnavilor, cu aprobarea medicului şef (coordonator) al unităţii.

CAPITOLUL VII. NORME DE IGIENĂ, EPIDEMIOLOGIE ŞI EDUCAŢIE SANITARĂ

Art 25. Reguli referitoare la unitatea de dializă

Dezinfecţia în unitatea de dializă, controlul bacteriologic al unităţii de dializă, circuitele şi accesul în unitatea de dializă, modul de manipulare a materialelor necesare tratamentului (hemodializă, dializă peritoneală) sunt prezentate în ANEXA 4.

Art 26. Reguli referitoare la personalul medical

Echipamentul, controlul antiepidemic al personalului medical, vaccinarea anti-hepatită B sunt prezentate în ANEXA 4.

Art 27. Reguli referitoare la pacienţi

Prelevarea produselor biologice, controlul anti-epidemic al bolnavilor dializaţi, măsuri anti-epidemice la bolnavii cu infecţii virale şi educaţia sanitară sunt prezentate în ANEXA 4.

CAPITOLUL VIII. REGULI PENTRU PREPARAREA ŞI UTILIZAREA SOLUŢIEI DE DIALIZĂ

Art 28. Condiţiile tehnice de calitate a apei pentru dializă

La prepararea soluţiei de dializă este obligatorie utilizarea unei ape corespunzătoare din punct de vedere fizico-chimic şi bacteriologic, în conformitate cu ăFarmacopeea europeană". (ANEXA 5).

Art 29. Reguli pentru prepararea şi manipularea soluţiei de dializă

Normele tehnice pentru prepararea şi manipularea soluţiei de dializă sunt detaliate în ANEXA 5.

Art 30. Utilizarea soluţiei de dializă

Compoziţia, concentraţia dializantului şi debitul dializantului se stabilesc de medicul care efectuează he­ modializa, în raport cu starea bolnavului, în raport de posibilităţile locale şi de Ghidul de bună practică a dializei1.

1Până în momentul elaborării şi aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociaţia Renală Europeană (European Renal Association) şi publicat pe website­ ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).

CAPITOLUL IX. EVIDENŢA BOLNAVILOR ŞI A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ

Art 31. Modalităţi de evidenţă – Responsabilităţi

Evidenţa unităţilor de dializă şi a bolnavilor cu insuficienţă renală cronică poate fi ţinută folosind formulare scrise şi informatizate, în baza de date în timp real.

Responsabilitatea organizării raportării, a raportării corecte şi la timp a datelor revine medicului şef/coordonator al unităţii.

Art 32. Evidenţa unităţilor de dializă

Este ţinută de Registrul Renal Român, pe baza Chestionarului Unităţii de dializă, raportat anual

(ANEXA6).

Art 33. Evidenţa bolnavilor hemodializaţi

Evidenţa şi monitorizarea bolnavilor hemodializaţi se face prin următoarele documente medicale

(ANEXA6):

1. a. Registrul de evidenţă a bolnavilor hemodializaţi;

2. b. Dosarul medical al bolnavului hemodializat care include:

   • • Fişa pentru spitalizare de zi, completată la iniţierea tratamentului prin hemodializă şi actualizată la fiecare şedinţă de dializă;

   • • Consimţământul bolnavului de a efectua tratament prin hemodializă;

   • • Protocoalele şedinţelor de hemodializă – adăugate după fiecare şedinţă de dializă;

   • • Fişa sintetică de monitorizare a bolnavului dializat;

3. c. Carnetul bolnavului dializat.

4. d. Evidenţa serviciilor de dializă se face prin Protocolul sedintei de hemodializă şi Fisa pentru spitalizarede zi.

Art 34. Evidenţa bolnavilor dializaţi peritoneal

Evidenţa şi monitorizarea bolnavilor dializaţi peritoneal se face prin următoarele documente medicale

(ANEXA6):

1. a. Registrul de evidenţă a bolnavilor trataţi prin dializă peritoneală;

2. b. Dosarul medical al bolnavului dializat peritoneal care include:

   • • Fişa pentru de spitalizare de zi – completată la iniţierea tratamentului prin dializă peritoneală şi actualizată la fiecare examen de bilanţ lunar;

   • • Consimţământul bolnavului de a efectua tratament prin dializă peritoneală;

   • • Fişa de evaluare iniţială a bolnavului dializat peritoneal;

   • • Fişa sintetică de monitorizare a bolnavului dializat;

   • • Fişa de monitorizare ambulatorie a bolnavului dializat peritoneal;

   • • Fişa sintetică de monitorizare a bolnavului dializat peritoneal.

3. c. Pentru pacienţii internaţi, consumurile de materiale specifice dializei peritoneale ambulatorii sunt înregistrate pe o condică specială a unităţii de dializă şi marcate în Foaia de observaţie clinică a bolnavului respectiv.

4. d. Consumurile de materiale specifice dializei peritoneale ambulatorii vor fi înregistrate la nivelul unităţii de dializă (în Fişa pentru spitalizare de zi), care va dispune repartizarea lunară a materialelor necesare pacientului, sub semnătură de primire.

5. e. Evidenţa serviciilor de dializă se face prin Fisa pentru spitalizare de zi şi Fisa de monitorizare sintetică abolnavului dializat peritoneal.

Art 35. Indicatorii sanitari

Indicatorii sanitari realizaţi în unităţile de hemodializă şi compartimentul de dializă peritoneală vor fi calculaţi şi raportaţi separat de cei ai secţiilor cu paturi.

Art 36. Registrul Renal Român

Are următoarele atribuţii (lista nu este exhaustivă):

1. a. Ţine evidenţa bolnavilor cu insuficienţă renală, dializaţi sau nu;

2. b. Ţine evidenţa unităţilor de dializă (structură, locaţie etc);

3. c. Raportează situaţiile solicitate Ministerului Sănătăţii, Casei Naţionale de Asigurări Sociale de Sănătate;

4. d. Colaborează cu clinicile/secţiile/compartimentele de Nefrologie, cu unităţile de dializă din întreaga ţară, cărora le solicită date privind bolnavii în evidenţă şi structura şi le furnizează informaţii din domeniul său de competenţă;

5. e. Colaborează cu unităţile de transplant renal, cărora le comunică date privind bolnavii aflaţi în evidenţă;

6. f. Elaborează rapoarte anuale;

7. g. Dezvoltă şi participă la implementarea evidenţei electronice a bolnavilor şi a unităţilor;

8. h. Iniţiază studii în domeniul său de competenţă.

   Art 37. Documentele medicale

   Documentele medicale ale pacienţilor aflaţi în tratament trebuie să fie imediat accesibile. Arhivarea documentelor medicale se face conform legislaţiei în vigoare.

   CAPITOLUL X. PROBLEME ECONOMICO-FINANCIARE

   Art 38. Statutul de proprietate a unităţilor de dializă

   Unităţile de dializă pot fi în proprietate publică sau privată.

   Art 39. Finanţarea serviciilor de dializă

   Serviciile furnizate de centrele de dializă – conform Ghidului de bună practică a dializei' – sunt finanţate de Casele de asigurări pentru pacienţii asiguraţi sau suportate de pacient şi includ:

   1. 1. Tratament propriu-zis (inclusiv medicaţia specifică dializei);

   2. 2. Consultaţie şi urmărire medicală de către un medic specializat în nefrologie;

   3. 3. Nursing în timpul tratamentului de dializă;

   4. 4. Educaţie sanitară şi a pacienţilor;

   5. 5. Consultaţii dietetice şi de nutriţie, hrană în timpul tratamentului;

   6. 6. Investigaţii paraclinice periodice în legătură cu tratementul de dializă;

   7. 7. Tratamente medicamentoase, altele decât cele specifice procedurii de dializă;

   8. 8. Servicii de psihoterapie;

   9. 9. Transportul materialelor necesare dalizei peritoneale la domiciliul bolnavilor;

   10. 10. Transportul bolnavilor de la domiciliu la unităţile de dializă. Structurile de cost sunt cele prezentate în ANEXA 7.

       Art 40. Finantarea serviciilor de dializă peritoneală ambulatorie

       În plus faţă de serv.iciile de dializă mai sus menţionate, pentru pacienţii dializaţi peritoneal ambulatoriu se va asigura şi plata transportului materialelor la domiciliu.

       Art 41. Aprovizionarea cu aparatură, materiale, medicamente şi materiale în unităţile de dializă aflate în proprietate publică

       Procurarea aparaturii, medicamentelor şi a materialelor necesare tratamentului prin dializă se face conform normelor legale în vigoare. Cantităţile necesare, normele de calitate şi parametrii tehnici medicali ai produselor de achiziţionat sunt stabilite de medicul şef/coordonator şi de asistenta şefă a unităţii de dializă, conform criteriilor definite de Ministerul Sănătăţii şi recomandate de Ghidul de bună practică a dializei2. Procedurile de achiziţie (juridice, economice) şi aprovizionarea unităţii publice sunt în responsabilitatea serviciilor administrative proprii.

       Art 42. Amortizarea costului aparaturii

       Amortizarea aparaturii este o componentă a costului şedinţei de dializă şi se va face în concordanţă cu legile în vigoare sau cu durata medie de viaţă a aparaturii. Casarea aparatelor la expirarea acestor termene se va face conform normelor în vigoare.

       

       1 Până în momentul elaborării şi aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociaţia Renală Europeană (European Renal Association) şi publicat pe website­ ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).

       2Idem

       Art 43. Alocaţia financiară pentru unitatea de dializă aflată În proprietate publică

       Alocaţia financiară pentru unitatea de dializă, indiferent de sursă (buget, asigurări de sănătate etc.):

       1. a. va fi plătită lunar;

       2. b. va fi folosită în mod prioritar să acopere costurile directe operaţionale ale serviciilor de dializă

       (ANEXA 7).

       Art 44. Salarizarea personalului unităţilor de dializă aflate în proprietate publică

       Ministerul Sănătăţii va asigura grila de salarizare şi sporuri salariale corespunzătoare solicitării psihice, complexităţii tehnice şi periculozităţii la care este supus personalul medical şi tehnic din unităţile de dializă aflate în proprietate publică.

       Salarizarea personalului unităţilor de dializă private este negociată cu propietarul unităţii, plecând de la

       aceleaşi principii.

       CAPITOLUL XI. OBLIGAŢIILE ŞI DREPTURILE BOLNAVULUI DIALIZA T

       Art 45. Drepturile bolnavilor dializaţi

       În plus, faţă de drepturile prevăzute în Legea drepturilor pacienţilor, bolnavii dializaţi au unnătoarele drepturi:

       1. a. Să facă sugestii sau să contribuie la buna organizare şi funcţionare a unităţii de dializă;

       2. b. Să solicite asistenţă medicală oricărui medic sau asistente medicale din unitatea de dializă;

       3. c. Să solicite schimbarea orelor de dializă, în raport de programul personal de activitate sau cu posibilităţile de transport;

       4. d. Să aibă lenjerie personală proprie, adusă de acasă;

       5. e. Să solicite transportul de la domiciliul la unităţile de tratament substitutiv renal şi de aici la domiciliu sau la locul de muncă, cu ambulanţa sau cu alte mijloace de transport, în raport cu starea funcţională (serviciile de transpo1t fiind finanţate de CNAS). Indicaţia de transport cu ambulanţa va fi avizată de medicul şef (coordonator) al centrului de dializă, în funcţie de starea funcţională a solicitantului;

       6. f. Bolnavii dializaţi peritoneal pot primi în custodie monitoare de dializă peritoneală din dotarea unităţilor de dializă, pentru tratament la domiciliu prin metode automate sau mixte de dializă peritoneală;

       7. g. Pot fi supuşi spre examinare Comisiei de expertiză a capacităţii de muncă, luându-se măsuri corespunzătoare. În cazul în care starea lor generală permite, pot fi încadraţi în muncă, în activităţi care nu necesită eforturi fizice şi nici eforturi psihice prea mari;

       8. h. Pot avea permis de conducere auto numai cu avizul medicului şef al unităţii de tratament substitutiv renal, în raport de prevederile legale;

       1. În staţiile şi centrele de dializă cu peste 60 bolnavi dializaţi, se poate constitui un Comitet al bolnavilor dializaţi, care va sprijini activitatea unităţii de dializă respective sub toate aspectele;

       j. Să se organizeze în asociaţii ale bolnavilor dializaţi pe unităţi de dializă şi pe ţară.

       Art 46. Obligaţiile bolnavilor dializaţi

       1. a) Respectarea cu stricteţe a zilelor şi orelor de hemodializă conform programării. Orice schimb de program va fi solicitat în scris medicului coordonator, care va rezolva cererea în funcţie de motiv, de programul de tratament al centrului etc;

       2. b) Supravegherea cu atenţie a bunei funcţionări a accesului vascular, a cateterului peritoneal, îngrijirea acestuia conform indicaţiilor primite;

       3. c) Prezentarea de urgenţă la laboratorul, staţia/centrul de dializă ori de câte ori constată anomalii în funcţionarea cateterului venos, fistulei arterio-venoase, a cateterului peritoneal sau modificări ale stării generale;

       4. d) Respectarea cu stricteţe a tuturor recomandărilor de regim igieno-dietetic, precum şi a programului de muncă indicat de medic;

       5. e) Efectuarea cu regularitate a tratamentului prescris la domiciliu. Vor participa la controalele medicale periodice, conform programării stabilite de unitatea de dializă;

       6. f) Consemnarea zilnică a temperaturii, diurezei, greutăţii, precum şi a altor modificări patologice, într­ un caiet personal pe care îl va prezenta sorei medicale la începutul fiecărei şedinţe de hemodializă;

       7. g) Prezentarea la dializă într-o stare de igienă corporală şi vestimentară corespunzătoare;

       8. h) Respectarea cu stricteţe a normelor de igienă, epidemiologice şi de conduită ale unităţii de dializă respective;

       9. i) Intrarea în unitatea de dializă se face singur sau însoţit numai de o infirmieră a centrului. Este strict interzisă pătrunderea aparţinătorilor în unitatea de tratament substitutiv renal;

       10. j) Bolnavii în program de dializă peritoneală la domiciliu trebuie să dispună obligatoriu de: cântar de persoane, cântar pentru stabilirea greutăţii pungii cu lichid peritoneal drenat, de aparat pentru măsurarea presiunii arteriale, de materiale pentru îngrijirea orificiului extern al cateterului peritoneal;

       11. k) Bolnavii trataţi prin dializă peritoneală continuă ambulatorie vor avea un caiet în care vor nota: ora, tipul de soluţie instilată, cantităţile (soluţie instilată, soluţie drenată) şi eventualele anomalii observate la fiecare schimb, greutatea coprorală şi presiunea arterială măsurate în fiecare zi. Acest carnet va fi prezentat la fiecare examen de bilanţ lunar.

       12. l) Bolnavii dializaţi peritoneal se vor prezenta de urgenţă la unitatea de care depind de îndată ce observă: modificări ale aspectului soluţiei de dializă, apariţia de scurgeri de dializant, sau dureri abdominale şi febră.

       13. m) Respectarea personalului medical; orice nemulţumire privind asistenţa medicală cei se acordă va fi adusă la cunoştinţă asistentei şefe, psihologului sau medicului;

       14. n) Participarea efectivă la buna desfăşurare a dializei, dacă starea clinică permite acesta, semnalând orice neregulă;

       15. o) Participarea la toate şedinţele de convorbiri cu bolnavii dializaţi, organizate la unitatea de dializă respectivă.

           CAPITOLUL XII. DISPOZIŢII FINALE

           Art 47. Responsabilităţi în aplicarea regulamentului

           Aplicarea integrală şi respectarea prevederilor prezentului regulament revine şefului unităţii de dializă. Aplicarea integrală şi respectarea nonnelor tehnice şi standardelor este responsabilitatea medicului şef al unităţii de dializă.

           Art 48. Sancţionarea abaterilor de la regulament

           Abaterile de la prevederile prezentului regulament vor fi constatate de organismele abilitate şi sancţionate conform normelor în vigoare.

           Art 49. Derogări şi modificări ale regulamentului

           Orice derogare sau modificare a prezentului regulament se va face numai de către Comisia de Nefrologie din Ministerul Sănătăţii şi validată prin Ordin al Ministrului.

           ANEXE

           ANEXA 1. LISTA METODELOR DE TRATAMENT DE SUBSTITUŢIE A FUNCŢIILOR RENALE

           1. A) Metode de epuraţie extracoporală

              1. a) Intermitente

                 1. 1. Hemodializa (HD)

                 2. 2. Hemofiltrarea (HF

                 3. 3. Hemodiafiltrarea (HDF)

                 4. 4. Ultrafiltrarea izolată (UF)

                 5. 5. Hemoperfuzia (HP) şi hemodiaperfuzia (HDP)

                 6. 6. Plasmafereza (PF)

              2. b) Continue

                 1. 1. Hemofiltrarea arterio-venoasă continuă (CAVH)

                 2. 2. Hemofiltrarea veno-venoasă continuă (CVVH

                 3. 3. Hemodiafiltrarea continuă veno-venoasă (CVVHD)

                 4. 4. Hemodiafiltrarea continuă arterio-venoasă (CAVHD)

           2. B) Metode de epuraţie intracorporală

              1. a) Manuale

                 l. Dializa peritoneală continuă ambulatorie (DPCA)

                 2. Dializa peritoneală intermitentă (DPI)

              2. b) Automate

                 1. 1. Dializa peritoneală intermitentă automată

                 2. 2. Dializa peritoneală ciclică continuă (DPCC)

                 3. 3. Dializa peritoneală intermitentă nocturnă (DPIN)

                 4. 4. Dializa peritoneală ătidal" (DPT)

              3. c) Mixte

                 1. 1. Dializă peritoneală manuală + dializă peritoneală automată

           3. C) Transplantul renal

       ANEXA 2. STUCTURA ŞI DOTAREA UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ

       1. A) STRUCTURI

          Al. Centrul de hemodializă

          Structuri obligatorii

          1. a. Camera de primire, dezbrăcare, echipare a bolnavilor cu o suprafaţă corespunzătoare numărului de bolnavi trataţi şi un număr de vestiare adecvat.

          2. b. Sală/săli de hemodializă (suprafeţe minime: 6-8 mp/pat, 4-6 rup/fotoliu).

          3. c. Cabinetul medicilor.

          4. d. Oficiul asistentelor medicale.

          5. e. Spaţiu fişier medical, calculatoare şi secretariat.

          6. f. Oficiu alimentar.

          7. g. Sala staţiei de preparare a apei.

          8. h. Cabinet tehnic pentru controlul şi repararea aparaturii defecte, dacă aceste servicii nu sunt contractate.

          9. i. Spaţiu depozitare lenjerie curată.

          10. j. Spaţiu depozitare lenjerie murdară.

          11. k. Spaţiu depozitare materiale consumabile şi soluţii (capacitate suficientă pentru 3 zile de activitate).

              1. 1. Depozite/Magazii de substanţe şi materiale consumabile.

                 m. Grupuri sanitare separate: pentru personalul medical şi pentru pacienţii dializaţi.

                 Structuri facultative

                 1. a. Cabinet de consultaţii medicale.

                 2. b. Sala de abord vascular şi de chirurgie a dializei – în raport de situaţia locală (dacă nu există în spital săli de chirurgie vasculară/chirurgie plastică sau contracte de servicii specializate).

                 3. c. Punct de laborator, dacă serviciile de laborator nu sunt disponibile în spital sau nu sunt contractate cu laboratoare autorizate;

                 4. d. Sala de preparare a soluţiei concentrate pentru hemodializă (concentrat) – devine obligatorie în unităţile care prepară local soluţia, din concentrat granular/pulbere.

                 5. e. Sala de mese a personalului medical.

                 6. f. Sală recoltare, investigaţii, pansamente/evaluare bolnavi dializaţi.

                 7. g. Cameră de gardă – unde este cazul.

                 A2. Compartimentul de dializă peritoneală

                 1. a. Oficiu asistente medicale (poate fi comun cu cel al unităţii de hemodializă).

                 2. b. Sală recoltare, investigaţii/evaluare bolnavi dializaţi (facultativ).

                 A3. Compartimentul de transplant renal1

                 Este destinat bolnavilor transplantaţi în perioada postoperatorie precoce.

                 A4. Alte spaţii ale unităţilor de dializă

                 În raport cu progresele medicale şi tehnice, pot fi introduse şi alte metode de epuraţie extrarenală, cu avizul prealabil al Comisiei de Nefrologie. În acest sens, vor fi prevăzute săli special amenajate şi dotate cu circuite corespunzătoare, în raport cu cerinţele metodelor terapeutice nou introduse.

       2. B) DOTĂRI

       B1. Dotări obligatorii pentru un post de hemodializă

       1. 1. 1 aparat de hemodializă;

       2. 2. 1 pat sau un fotoliu;

       3. 3. 1 noptieră;

       4. 4. 1 măsuţă mobilă pentru materiale şi instrumente;

       5. 5. 1 scaun;

       6. 6. 1 sursă de iluminat local;

       7. 7. asigurare cu oxigen;

       8. 8. asigurare aspiraţie;

       9. 9. 3-4 prize electrice;

       IO. priză pentru apă purificată;

   11. 11. sistem închis de drenare a soluţiei de dializă evacuată de aparat;

   12. 12. 1 tensiometru cu stetoscop biauricular;

       

       1Numai în Centrele de tratament substitutiv renal

   13. 13. Trusă medicală care conţine:

       • – 1 dializor;

       • – seturi linii sânge (pompă simplă sau pompă dublă);

       • – canule pentru puncţionarea fistulei (arteriale, venoase sau penru puncţie unică);

       • – 1 termometru;

       • – I bandă (garou) pentru hemostază;

       • – 4 pense Pean;

       • – 2 perfuzoare;

       • – I stativ cu 5 eprubete;

       • – 1 flacon cu soluţie dezinfectantă;

   14. 14. recipient material plastic pentru deşeuri;

   15. 15. 1 ploscă;

       • – 1 tăviţă renală;

       • – 4 litri soluţie fiziologică;

       • – heparină 5-1OmL;

       seringi uzaj unic: 6 a lcm3; 2 a 5cm3; 1 a 10cm3; 2 a 20 sau 30cm3;

       6 ace i.m. – uzaj unic; 6 ace i.v. – uzaj unic;

       măşti de faţă pentru pacient şi soră; 2 perechi mănuşi uzaj unic; comprese sterile – 5-1O bucăţi; tampoane vată – 5-1O bucăţi; leucoplast.

   16. 16. Recipienţi cu soluţii concentrate (acetat sau acid şi bicarbonat).

   17. 17. Recipient pentru colectarea soluţiei fiziologice utilizate pentru destinderea dializorului.

   18. 18. Recipient cu soluţie dezinfectantă pentru aparatul de dializă.

B2. Dotări comune obligatorii pentru o unitate de dializă cu 10 posturi

1 electrocardiograf portabil;

1 cardiovizor;

1 defibrilator;

1 laringoscop, sonde traheale pentru intubaţie, balon ventilaţie asistată – tip Ruben; 1 pompă pentru injectare automată cu debit de 1-100 mL/h;

1 pH-metru;

soluţie clorură de potasiu 26,lg/dL, lOOOmL; 1 cântar medical;

1 cutie instrumente pentru o sală de dializă; 1 frigider pentru soluţii sterile;

1 chiuvetă apă caldă şi rece;

lămpi bactericide montate în perete în raport cu suprafaţa sălii de dializă; 1 negatoscop;

microclimat – 18-25°C; grup electrogen1;

cărucior tranpsort bolnavi; targă transport bolnavi;

dulap pentru Trusa de medicamente de urgenţă conţinând:

Dotare minimă 15.

1. 1. adrenalină lOf 16.

2. 2. algocalmin 20f 17.

3. 3. calciu gluconic 20f 18.

4. 4. clonidină 20tb 19.

5. 5. clorură de sodiu 10%; 20% 30f 20.

6. 6. clorură de potasiu 7,4% lOf 21.

7. 7. diazepam 20f 22.

8. 8. digoxin Sf 23.

   furosemid gelaspon glucoză 20% heparină

   hidrocortizon hemisucinat insulină

   metoclopramid metoprolol midodrin

   30f

   10 cutii

   50f lOOf 50f 5fl lOf lOf lOf

9. 9. dopamină lOf 24. miofilin lOf

1O. enalapril 1Of 25.

1. 11. etamsilat 20f 26.

2. 12. feniramin lOf 27.

3. 13. fenobarbital 20f 28.

4. 14. fitomenadion lOf 29.

1obligatoriu într-un an de la obţinerea acreditării

nitroglicerină noradrenalină nifedipină piafen protamină

30tb + lOf

20f 20tb 20f lOfl

1. 30. propranolol 20f + 20tb

2. 31. verapamil 1Of

3. 32. xilină 1% 20f

Dotare facultativă, în compartiment separat, asigurat cu cheie:

atropină sulfurică 1mg Sf

B3. Cabinetul medicilor – dotări minime

1. 1. Birou

2. 2. Scaune (2-3)

3. 3. Canapea consultaţii

4. 4. Bibliotecă

5. 5. Negatoscop

6. 6. Dulap pentru documentaţia medicală a bolnavilor

7. 7. Dulap pentru filme radiologice

8. 8. Calculator

9. 9. Dispozitiv pentru măsurarea înălţimii 1O. Instrumentar:

tensiometru; stetoscop biauricular; ciocan reflexe; apăsător limbă;

caliper pentru măsurarea pliurilor cutanate; mănuşi chirurgicale.

11. Chiuvetă cu apă caldă şi rece.

ceftazidim cefazolin ciprofloxacin inj gentamicină vancomicină

5fl 5fl 5fl Sf 5ft

B4. Oficiul de alimente Minimal

I. Masă pentru porţionarea alimentelor;

1. 2. Căruţ pentru transportul mesei la patul bolnavilor;

2. 3. Dulap pentrn păstrarea veselei (uzaj unic) bolnavilor;

3. 4. Reşou aragaz;

4. 5. Frigider pentru alimente;

5. 6. Dulap pentru păstrarea veselei şi tacâmurilor personalului sanitar;

6. 7. Detergent pentru curăţarea veselei;

7. 8. Chiuvetă cu apă caldă şi rece

   B5. Sala staţiei de preparare a apei – dotări minime

   1. I. Staţia de preparare a apei

      Instalaţie de preparare a apei (capacitate corespunzătoare mărimii unităţii de dializă) cu următoarele componente:

      filtre mecanice; filtru cuarţ;

      filtru cu carbon activ; dedurizatoare;

      instalaţie de osmoză inversă;

      pompă pentru alimentarea aparatelor de hemodializă, prevăzută la ieşirea spre inel cu un modul de sterilizare (lampă UV şi/sau filtru antibacterian);

      pompă pentrn alimentarea instalaţiei de preparare a concentratului prevăzută cu lampă UV sau filtrn antibacterian

   2. II. Spaţiul de preparare a soluţiei concentrate pentru dializă

      Este obligator numai în unităţile care prepară local soluţia concentrată. Include următoarele compartimente:

      1. a) Spaţiu pregătire a soluţiei concentrate;

      2. b) Spaţiu materiale (reactivi);

      3. c) Spaţiu ambalare (dacă nu există sistem centralizat de distribuţie);

      4. d) Spaţiu produs finit (dacă nu există sistem centralizat de distribuţie). Are următoarea dotare:

         1. 1. Instalaţii pentru prepararea soluţiei concentrate pentru hemodializă;

         2. 2. Priză de alimentare cu apă de la reţeaua staţiei de preparare a apei;

         3. 3. Priză apă curentă;

         4. 4. Priză de evacuare la canalizare;

         5. 5. Cuvă pentru spălarea şi dezinfecţia canistrelor din material plastic;

         6. 6. Dulap şi rafturi pentru depozitarea substanţelor şi bidoanelor;’

         7. 7. Canistre din material plastic pentru concentrat;

         8. 8. Densimetru:

            pentru acetat gamma: 1.175-1.245 pentru acid gamma: 1.115-1.185 pentru bicarbonat gamma: 1.050-1.060

         9. 9. Conductometru gamma 1-300 mS/cm

1O. Nişă pentru depozitarea substanţelor corozive;

1. 11. Echipament de protecţie;

2. 12. Testere pentru verificarea prezenţei dezinfectantului;

3. 13. Lămpi UV bactericide montate în perete, corespunzător suprafeţei;

4. 14. Chiuvetă apă caldă, apă recce;

5. 15. Instalaţii de depozitare, cuplare, pompare soluţii (acolo unde există sistem central de distribuţie).

B6. Magazii pentru substanţe şi materiale consumabile

1. I. Magazie pentru substanţe corozive

   1. 1. Încăpere cu paviment şi pereţi protejaţi împotriva acţiunii substanţelor acide, bazice şi a clorurilor;

   2. 2. Recipienţi cu hipoclorit de sodiu;

   3. 3. Recipienţi cu alte soluţii dezinfectante;

   4. 4. Materiale de protecţie individuală pentru 2 persoane:

      • – şorţuri cauciuc;

      • – mănuşi cauciuc;

   5. 5. Cărucior pentru transportul recipienţilor cu substanţe corozive.

2. II. Magazie pentru materiale consumabile de dializă:

   1. 1. Încăperi al căror microclimat trebuie să corespundă următoarelor condiţii:

      • – temperatura între 10-35°C;

      • – umiditate 65-85%;

      • – absenţa vaporilor de substanţe toxice sau corozive.

   2. 2. Rafturi pentru depozitare;

   3. 3. Căruţ pentru transportul materialelor.

3. III. Magazie pentru materiale sanitare – încăpere cu rafturi pentru depozitarea de:

• – substanţe dezinfectante; – formulare medicale;

• – materiale sanitare: tifon, vată, feşi; – materiale de curăţenie.

• – instrumentar medical;

B7. Dotarea punctului de laborator pentru centrul de dializă' – dotare minimă

1. A. Aparatura necesară pentru efectuarea următoarelor investigaţii:

   – determinarea hemoglobinei; determinarea hematocritului; grup sanguin, Rh

   timp de sângerare; timp Quick;

   timp Howell;

   ionogramă (Na, K, Ca, Cl, fosfat); echilibrul acido-bazic;

   • – uree;

   • – creatinină;

   • – osmolaritatea plasmei.

2. B. Sticlărie şi materiale de laborator (corespunzător investigaţiilor de la punctul A).

3. C. Mobilier

   

   1Este necesar numai dacă serviciile de laborator nu sunt disponibile în spital sau dacă nu sunt contractate cu laboratoare autorizate

   • – mese faianţate;

   • – 1 birou cu scaun;

   • – dulapuri suspendate pentru reactivi şi sticlărie de laborator;

   • – scaune de laborator – 3-4; •

   • – 1 chiuvetă cu apă caldă şi rece;

   • – I frigider.

B8. Dotarea minimă a cabinetului tehnic1

1. 1. Banc de probă a aparatelor compus din:

   1. a. prize de apă deionizată de la reţeaua staţiei de preparare a apei;

   2. b. prize de evacuare la canalizare a soluţiei eliminate de aparate;

   3. c. prize de alimentare electrică;

   4. d. conductometru;

   5. e. pH-metru;

   6. f. aparat universal digital de măsură electric;

   7. g. trusă de depanare electronică;

   8. h. trusă mecanică;

      1. trusă de depanare şi testare specifică a tipului de aparat din unitatea de dializă;

      j. aspirator electric.

2. 2. Mobilier compus din:

   1. a. banc de lucru;

   2. b. dulap de depozitare a pieselor de schimb şi a sculelor;

3. 3. Chiuvetă apă caldă, apă rece.

B9. Dotarea minimă pentru secretariatul unităţii

• – Calculator, fax-modem, CD-ROM, placă reţea;

• – Acces Internet;

• – Imprimantă;

• – Masă calculator;

• – 2-3 scaune;

• – Dulap cu rafturi pentru arhivă;

• – Telefon, fax.

1Cabinetul tehnic este obligatoriu dacă nu există contracte de servicii specializate autorizate

ANEXA 3. ÎNCADRAREA CU PERSONAL. ATRIBUŢIILE PERSONALULUI UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ

1. A) Încadrarea cu personal

   Minimal

   1. 1. medic nefrolog, specialist sau primar1/tură personal:

   2. 2. psiholog – 1 post/unitate2;

   3. 3. asistente medicale HD – 1 post /4 aparate/tură personal;

   4. 4. asistentă medicală DPCA- I post/unitate sau 1 post la 30 bolnavi DPCA;

   5. 5. asistentă dieteticiană – I post/unitate2;

   6. 6. infirmiere:

      • – în unităţile :'.S 12 aparate: 1 posturi/tură personal;

      • – în unităţile> 13 aparate: 1 post /12 aparate/tură personal;

   7. 7. îngrijitoare – 1 post/200 m2/tură personai2;

   8. 8. inginer electronist sau electro-mecanic 1 post/unitate2;

   9. 9. tehnician 1 post/tură de personai2;

   10. 10. asistent de farmacie (sau laborant, operator/tehnician chimist) I post/tură personal, numai în unităţile care prepară local soluţia concentrată de dializă2.

   Facultativ

   1. 1. medic specialist sau primar Terapie intensivă – ½ post/unitate2;

   2. 2. medic specialist sau primar chirurgie vasculară – ½ post/unitate2;

   3. 3. statistician/secretar – 1 post/unitate.

   4. 4. muncitor necalificat – 1 post /tură personal.

2. B) Atribuţiile personalului

   1. 1. Medicul şef (coordonator) al unităţii de dializă

      

      Organigrama serviciului de Nefrologie

      Medic şef

      Unitate Nefrologie

      Medic coordonator

      Ambulator Nefrologie

      Medic şei/coordonator

      Unitate de Nefrologie cu paturi

      Medic şef/coordonator

      Unitate de tratament substitutiv renal

      Medici

      Medici

      Medici

      Unitate hemodializă

      Medici

      Unitate dializă peritoneală

      Medici

      Unitate transplant

      În Centrul de dializă care are în tratament mai mult de 30 bolnavi, medicul care răspunde de activitatea acestora va avea regimul unui medic şef de secţie. Pot deveni medici şefi (coordonatori) medicii primari, cu o vechime în specialitate de cel puţin 5 ani.

      Medicul şef (coordonator) are următoarele atribuţii:

      1. a. Organizează şi răspunde de întreaga activitate medicală a unităţii de tratament substitutiv renal;

      2. b. În centrelor de dializă din spitale, păstrează legătura pe1manentă şi informează şeful Unităţii (Clinicii) de Nefrologie, Medicină internă, Pediatrie sau al Secţiei de Terapie intensivă, căruia îi este subordonat, de întreaga activitate desfăşurată.

      3. c. Medicul şefa! Centrului de dializă (de tratament substitutiv renal) este subordonat conducerii spitalului şi medicului şef al Unităţii de Nefrologie/Şeful Clinicii de Nefrologie atunci când aceasta este în structura unui spital;

         

         1 medicii care au competenţe (nefrologie/dializă) pot funcţiona în continuare, dar trebuie să-şi reglementeze situaţia în termen de I an. Este obligatorie angajarea cu program permanent a unui singur medic nefrolog, celelalte posturi pot fi acoperite prin contracte cu medici în regim ăpart-time”.

         2sau trebuie făcută dovada contractării de servicii specializate, autorizate.

      4. d. Colaborează cu toate (clinicile) secţiile, compartimentele şi laboratoarele unităţilor sanitare în care funcţionează unitatea de dializă, atunci când aceasta este în structura unui spital;

      5. e. Face parte din Comisia medicală de admitere în programul de dializă;

      6. f. Stabileşte orarul dializelor şi schema de investigare pentru fiecare bolnav;

      7. g. Controlează şi răspunde de partea medicală a desfăşurării dializelor, indicând parametrii dializei;

      8. h. Organizează, controlează şi îndrumă monitorizarea bolnavilor aflaţi în evidenţă;

      9. i. Organizează, controlează şi răspunde de raportarea activităţii unităţii;

      10. j. Comandă materialele consumabile şi medicamentele necesare funcţionării Centrului de dializă, având permanent în vedere realizarea unui raport cost-eficacitate cât mai bun; stabileşte parametrii de volum pe care se stabileşte bugetul unităţii;

      11. k. Asigură reciclarea periodică a cadrelor sanitare din Laboratorul, Staţia sau Centrul de dializă;

          1. 1. Întocmeşte fişele de caracterizare anuală a tuturor cadrelor sanitare din subordinea sa.

          2. 2. Medicul din centrul de dializă (de tratament substitutiv renal)

             Are următoarele atribuţii:

             1. a. Examinează clinic bolnavul înaintea conectării la aparatul de dializă;

             2. b. Este recomandabil să asiste la conectarea şi deconectarea bolnavului la aparatul de dializă;

             3. c. Poartă întreaga responsabilitate medicală a bolnavului în timpul şedinţei de dializă;

             4. d. Urmăreşte evoluţia dializei, indică medicaţia necesară şi stabileşte parametrii funcţionali ai aparatului de dializă;

             5. e. Efectuează examenele clinice de bilanţ lunar, prescrie, urmăreşte şi înregistrează investigaţiile paraclinice de monitorizare ale bolnavilor dializaţi;

             6. f. Prescrie, urmăreşte şi conduce regimul dietetic şi tratamentul bolnavului între dialize;

             7. g. Recomandă internarea bolnavilor dializaţi;

             8. h. Contribuie, împreună cu psihologul, la menţinerea echilibrului psihic al bolnavului dializat;

             9. i. Răspunde de utilizarea judicioasă şi ţine evidenţa medicamentelor în timpul dializei;

             10. j. Controlează şi răspunde de trusele de urgenţă şi de instrumente – pansamente;

             11. k. Colaborează cu inginerul sau tehnicianul, în vederea asigurării bunei funcţionări a aparatelor, pregătirii corecte a dializoarelor şi respectării tuturor normelor preparării apei şi a concentratului;

                 1. 1. Face educaţia sanitară bolnavilor dializaţi, în vederea respectării regimului igieno-dietetic şi a tratamentului precis;

                    1. m. Participă efectiv la instruirea şi pregătirea profesională a personalului sanitar cu care lucrează;

                    2. n. Participă la aplicarea normelor de igienă în unitatea de dializă;

                    3. o. Controlează modul în care este întocmit protocolul de dializă şi este completată fişa medicală a bolnavului dializat;

                    4. p. Evaluează corectitudinea tehnicii de efectuare a schimbului de către bolnavii dializaţi peritoneal, eficienţa metodei şi ajustează corespunzător indicaţiile de dializă, conform datelor clinice şi paraclinice;

                    5. q. Stabileşte schemele terapeutice ale bolnavilor dializaţi peritoneal în situaţii particulare (peritonită, insuficienţă de ultrafiltrare);

                    6. r. Participă la toate consfătuirile de lucru din centrul de dializă şi acţionează pentru realizarea obiectivelor fixate.

                    7. s. Este subordonat medicului şef al unităţii de dializă, pe care îl informează şi ale cărui sarcini le îndeplineşte.

          3. 3. Asistenţa chirugicală în unităţile de dializă

             Centrele de dializă (tratament substitutiv renal) trebuie să asigure realizarea chirurgiei de acces:

             1. a. prin chirurgi cu specializare corespunzătoare, angajaţi ai unităţilor, pentru care pot fi prevăzute în schema de personal a centrului:

                chirurg cu specializare vasculară- ½ post/unitate;

                chirurgul care inseră cateterele pentru dializă peritoneală şi rezolvă problemele specifice de patologie chirurgicală (peritoneală) ale bolnavilor trataţi prin dializă peritoneală-½ unitate.

                Este posibilă cumularea celor două jumătăţi de normă, în cazul unui chirurg cu ambele competenţe – chirurgie vasculară şi generală;

             2. b. contracte de servicii specializate autorizate.

          4. 4. Psihologul din Staţia sau Centrul de dializă (tratament substitutiv renal)

             În Centrul de dializă care are în tratament mai mult de 30 bolnavi trebuie asigurate servicii de psihologie, fie prin încadrarea unui psiholog fie prin contractarea de servicii specializate, pentru prevenirea şi tratarea tulburărilor psihice frecvent întâlnite la bolnavii dializaţi.

             Atribuţiile sale sunt:

             1. a. Investighează din punct de vedere psiho-social bolnavii ce urmează a fi dializaţi şi, la nevoie, organizează şedinţe de psihoterapie cu aceştia;

             2. b. Întocmeşte şi actualizează fişa psihologică a fiecărui bolnav dializat în urma unor examene psihologice periodice;

             3. c. Organizează zilnic diverse forme de psihoterapie cu bolnavii dializaţi;

             4. d. Urmăreşte relaţiile ce se stabilesc între personalul sanitar şi bolnavi, intervenind când este nevoie;

             5. e. Se preocupă de reinserţia familială şi socială a bolnavilor, ţinând în permanenţă legătura cu familia acestora;

             6. f. La nevoie, efectuează examene psihologice şi organizează şedinţe de psihoterapie cu bolnavii spitalizaţi în alte secţii ale spitalului;

             7. g. Participă la toate consfătuirile de lucru din unitatea de dializă şi acţionează pentm realizarea obiectivelor fixate;

             8. h. Este subordonat medicului coordonator al centrului de dializă, pe care îl informează permanent despre problemele psiho-sociale ale bolnavilor dializaţi.

          5. 5. Asistenta şefă a Centrului de dializă (tratament substitutiv renal)

             În Centrele de dializă, una din asistentele medicale, cu cea mai bună pregătire profesională şi aptitudini organizatorice, cu o vechime în specialitate de cel puţin 5 ani, va fi numită în funcţia de asistentă şefă, cu drepturile prevăzute de reglementările în vigoare.

             Asistenta şefă are următoarele atribuţii:

             1. a. Împreună cu medicul şef/coordonator stabileşte graficul de activităţi în ture al personalului, precum şi programul concediilor;

             2. b. Răspunde de inventarul aflat în gestiune;

             3. c. Răspunde împreună cu medicul şef/coordonator de programarea săptămânală a bolnavilor la dializă;

             4. d. Răspunde de aprovizionarea cu sânge şi medicamente la trusa de urgenţă, materiale consumabile şi substanţe a unităţii;

             5. e. Urmăreşte şi răspunde de aprovizionarea bolnavilor trataţi prin dializă peritoneală continuă ambulatorie cu materialele necesare tratamentului;

             6. f. Urmăreşte încadrarea în costurile prevăzute şi aprobate în bugetul unităţii de dializă;

             7. g. Răspunde de respectarea normelor de igienă şi epidemiologie în unitatea de dializă;

             8. h. Ajută medicul coordonator în fişarea şi întocmirea evidenţei bolnavilor;

             9. i. Răspunde, împreună cu medicul coordonator, de disciplina şi competenţa profesională a personalului din unitatea de dializă;

             10. j. Răspunde direct de educaţia sanitară a bolnavilor dializaţi (reguli de întreţinere a cateterului/şuntului, reguli de dietă);

             11. k. Completează registrul de evidenţă a bolnavilor dializaţi;

             12. l. Este subordonată medicului şef/coordonator al Centrului de dializă.

          6. 6. Asistenta şefă de tură

             În unităţile de dializă care îşi desfăşoară activitatea în mai multe ture, se vor desemna asistente şefe de tură, cu vechime în specialitate de cel puţin 5 ani, care vor prelua atribuţiile asistentei şefe în absenţa acesteia, pentru coordonarea întregii activităţi în tura respectivă.

          7. 7. Asistenta dieteticiană din Centrul de dializă (tratament substitutiv renal)

             Are următoarele atribuţii:

             1. a. Alcătuieşte meniurile fiecărui bolnav dializat pe baza indicaţiilor date de medicul şef/coordonator sau curant, asigurând aportul caloric, hidric, proteic etc., corespunzător.

             2. b. Înmânează fiecărui bolnav tabelele cu conţinutul în principii alimentare şi cu exemple de meniuri şi îl instruieşte pentru folosirea acestora;

             3. c. Se preocupă de educaţia dietetică şi culinară a bolnavilor şi a aparţinătorilor bolnavilor, prin discuţii periodice, insistând asupra importanţei regimului dietetic şi a necesităţii respectării riguroase a acestuia;

             4. d. Controlează periodic şi face investigaţii privind modul în care bolnavii dializaţi respectă regimul dietetic şi informează operativ medicul curant;

             5. e. Răspunde de igiena şi respectarea normelor de epidemiologie în blocul alimentar şi în sălile de dializă. Răspunde de prelevarea şi păstrarea probelor alimentare, conform reglementărilor în vigoare;

             6. f. Participă la şedinţele de convorbiri şi demonstraţii cu bolnavii dializaţi şi la şedinţele periodice în care se analizează activitatea staţiei sau centrului de dializă;•

             7. g. Răspunde, alături de întregul colectiv, de buna desfăşurare a activităţii centrului de dializă;

             8. h. Este subordonată medicului şef/coordonator al unităţii de tratament substitutiv renal, celorlalţi medici din unitatea de dializă, asistentei şefe şi asistentelor şefe de tură.

          8. 8. Asistenta medicală din Centrul de dializă (tratament substitutiv renal)

             Are următoarele atribuţii:

             1. a. Lucrează în ture, conform graficului stabilit de asistentul-şef;

             2. b. Trebuie să fie disciplinată, conştiincioasă, calmă, corectă în orice gest, amabilă şi să aibă capacitate de contact social facil;

             3. c. Verifică împreună cu inginerul/tehnicianul starea tehnică a aparatului de dializă înaintea fiecărei dialize;

             4. d. Asigură toate materialele necesare posturilor de hemodializă de care răspunde;

             5. e. Asigură igiena compa1timentului de dializă de care răspunde;

             6. f. Răspunde de respectarea normelor de igienă privind soluţia de dializă;

             7. g. Cântăreşte, termometrizează, măsoară presiunea arterială, examinează cavitatea bucală şi ţinuta bolnavului înainte de începerea dializei;

             8. h. Verifică starea căii de abord vascular înaintea fiecărei dialize;

                1. Respectă regulile de asepsie şi antisepsie la branşarea sau debranşarea bolnavului de la aparatul de dializă şi pe toată durata şedinţei de dializă;

                1. j. Răspunde de buna desfăşurare a şedinţelor de dializă, urmărind parametrii dializei specificaţi de medic în protocolul de dializă;

                2. k. Asigură heparinarea corectă şi adecvată a circuitului extracorporal şi efectuează tratamentele medicamentoase în cursul dializie, confrom prescripţiei medicale;

                   1. 1. Măsoară şi notează la interval de ½ oră şi ori de câte ori este nevoie presiunea arterială şi pulsul bolnavului;

                      1. m. Informează de urgenţă medicul de orice modificare a stării generale a bolnavului dializat;

                      2. n. Intervine la orice accident sau incident de dializă, solicitând, la nevoie, ajutorul altei asistente;

                      3. o. Recoltează şi răspunde de trimiterea la laborator în timp util a produselor biologice indicate de medic şi aduce în timp util rezultatele analizelor de la laborator şi le notează în Protocolul de dializă;

                      4. p. Completează Protocolul de hemodializă;

                      5. q. Nu părăseşte sala de dializă fără a lăsa înlocuitor;

                      6. r. Predă turei următoare protocolul bolnavului, comunicând în detaliu mersul dializei şi menţionează în scris pe protocol ce trebuie efectuat în continuare;

                      7. s. Convorbirile, relaţiile cu bolnavii să trebuie aibă ca scop încurajarea şi echilibrarea psihică a acestora;

                      8. t. Nu discută în contradictoriu cu bolnavul şi nu părăseşte sala de dializă, indiferent de reacţia psihică a bolnavului;

                      9. u. Cântăreşte, termometrizează bolnavul, măsoară presiunea arterială şi pulsul (clino- şi ortostatism) şi execută pansamentul abordului vascular la sfârşitul dializei;

                      10. v. Asigură spălarea şi dezinfecţia aparatului de dializă la sfârşitul fiecărei şedinţe de tratament, conform indicaţiilor;

                      11. w. Supraveghează şi participă la distribuirea hranei bolnavilor în timpul dializei, luând toate măsurile de respectare a normelor de igienă;

                      12. x. Participă la vizita medicului;

                      13. y. Participă, obligatoriu, la toate şedinţele de instructaj medical şi de analiză a activităţii unităţii de dializă;

                      14. „. Este subordonată medicilor din unitatea de dializă, asistentei şefe şi asistentei şefe de tură.

          9. 9. Asistenta medicală din compartimentul de dializă peritoneală

             Are următoarele atribuţii:

             1. a. Lucrează în ture, conform graficului stabilit de asistentul-şef;

             2. b. Face educaţia sanitară a bolnavului care unnează să efectueze dializa peritoneală;

             3. c. Asigură şi răspunde de starea de igienă a salonului de dializă peritoneală;

             4. d. Măsoară zilnic presiunea arterială, pulsul, temperatura, diureza, greutatea, urmăreşte scaunul şi le marchează în foaia de urmărire/observaţie a bolanvului spitalizat;

             5. e. Respectă cu stricteţe indicaţiile medicului în ceea ce priveşte investigarea bolnavului: prelevarea şi trimiterea produselor pentru examenele de laborator;

                aducerea rezultatelor în timp util şi notarea acestora în foaia de observaţie;

             6. f. Administrează tratamentul prescris;

             7. g. Participă direct la iniţierea şi învăţarea corectă de către bolnav a procedurii pe care urmează să o efectueze explicându-i:

                necesitatea respectării cu stricteţe a normelor de igienă; modul de transport şi de depozitare a soluţiei de dializă;

                necesitatea respectării cu stricteţe a orei de efectuare a schimburilor; modul de efectuare şi de îngrijire a cateterului peritoneal;

                cantitatea de lichid care trebuie introdusă în cavitatea peritoneală; cântărirea cantităţii de lichid din punga evacuatoare;

                notarea obligatorie într-un caiet după efectuarea fiecărui schimb: (cantitatea evacuată, aspectul lichidului drenat din cavitatea peritoneală, puls, diureză, presiune arterială, scaun, greutatea corporală notată în fiecare dimineaţă, cantitatea de ultrafiltrat pe 24 ore);

             8. h. Execută tratamentul folosind aparatul de dializă peritoneală, conform indicaţiilor medicului, la bolnavii spitalizaţi;

             9. i. Instruieşte bolnavul să se prezinte de urgenţă la unitatea de dializă, în cazul unor complicaţii (hiperhidratare, dureri abdominale, modificări ale aspectului dializantului evacuat, ultrafiltrare scăzută, deconectări accidentale ale sistemului etc);

             10. j. În caz de peritonită, asistentul medical va recolta probe bacteriologice, citologice şi culturi din lichidul peritoneal din punga de evacuare şi execută schema de tratament hotărâtă de medic.

             11. k. Verifică înainte de iniţierea tratamentului prin dializă peritoneală continuă ambulatorie şi, ulterior, ori de câte ori este cazul, prin vizite la domiciliul bolnavului, respectarea normelor de igienă (camera unde se fac schimburile, spaţiul de depozitare a materialelor pentlu dializă) şi corectitudinea executării de către bolnav a schimbului;

                 1. 1. Ţine legătura la domiciliu cu bolnavii care îi sunt repartizaţi şi răspunde de monitorizarea lor;

                    1. m. Participă la vizita medicului;

                    2. n. Este subordonată medicilor unităţii de dializă, asistentei şefe şi asistentei şefe de tură.

          10. 10. Biologul (chimistul) din punctul de laborator al unităţii de dializă

              Deoarece bolnavii dializaţi necesită controale biologice repetate şi de multe ori de urgenţă, acestea trebuie asigurate în raport de condiţiile locale1 printr-un punct de laborator în Centrele de dializă, încadrat cu un biolog (biochimist)/tură sau prin contracte cu furnizori acreditaţi, care vor efectua şi analizele chimice ale soluţiei concentrate pentru hemodializă.

              Are următoarele atribuţii:

              1. a. Execută toate investigaţiile de laborator solicitate de medicii din unitatea de dializă pentru bonavii trataţi;

              2. b. Execută analiza chimică a probelor de concentrat (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, bicarbonat, pH);

              3. c. Lucrează în ture, conform programului stabilit de conducerea unităţii, pentru a asigura nevoile de investigare a bolnavilor trataţi;

              4. d. Asigură aprovizionarea cu materiale şi reactivi a punctului de laborator;

              5. e. Respectă normele de igienă şi epidemiologie ale laboratorului;

              6. f. Participă la şedintele de analiză privind activitatea centrului de tratament substitutiv renal.

          11. 11. Inginerul (tehnicianul) unităţii de dializă

              Ţinând seama de înalta tehnicitate cu care se lucrează în unităţile de tratament substitutiv renal, pentru asigurarea întreţinerii aparaturii de dializă, fie se încadrează în Centrul de dializă (tratament substitutiv renal) tehnicieni sau inginer, cu o calificare conformă Art. 20d., fie se contractează servicii de întreţinere cu firme specializate autorizate.

              Pentru întreţinerea şi operarea staţiei de preparare a apei, în unităţile de dializă cu peste 80 bolnavi hemodializaţi iterativ, fie se va încadra un tehnician sau laborant chimist pe tură fie se contractează servicii specializate.

              

              1În unităţile de dializă care funcţionează în unităţi medicale fără laborator central şi care nu au contracte de servicii specializate autorizate

              Inginerul sau tehnicianul unităţii de dializă are următoarele atribuţii:

              1. a. Lucrează în ture, conform necesităţilor impuse de programul unităţii;

              2. b. Răspunde de buna funcţionare a aparaturii din dotare şi de depanarea ei de urgenţă;

              3. c. Răspunde de efectuarea reviziilor periodice ale aparatelor şi ţine evidenţa acestora pentru fiecare aparat în parte;

              4. d. Răspunde de buna funcţionare a staţiei de tratare a apei, de dezinfecţia periodică a acesteia, de regenerarea răşinilor şi de întreţinerea celorlalte filtre (mecanice, de osmoză, de cărbune activ, bacteriologice);

              5. e. Verifică compoziţia soluţiei de dializă prin determinarea conductivităţii;

              6. f. Răspunde de instruirea personalului mediu şi auxiliar în ceea ce priveşte protecţia muncii şi caracteristicile tehnice ale aparaturii utilizate;

              7. g. Răspunde de pregătirea tehnică a personalului mediu care manipulează aparatura;

              8. h. Împreună cu medicul coordonator şi serviciul de aprovizionare din spital, stabileşte necesarul centrului de dializă;

              9. i. Este subordonat medicului şef/coordonator al unităţii.

          12. 12. Personalul din punctul de preparare al soluţiei concentrate pentru hemodializă

              Centrele de dializă unde prepararea soluţiei concentrate pentru hemodializă se face local vor fi încadrate cu asistenţi de farmacie sau tehnicieni/laboranţi chimişti şi îngrijitoare, în raport cu numărul de bolnavi trataţi. Acest personal are următoarele atribuţii:

              1. a. Lucrează în ture, conform necesităţilor impuse de programul unităţii;

              2. b. Prepară soluţia concentrată, conform nonnelor de igienă şi tehnologice ale fabricantului;

              3. c. Distribuie în bidoane – corespunzător tratate şi etichetate – soluţia concentrată şi o predă asistenţilor medicali ai unităţii;

              4. d. Asigură materialele necesare preparării soluţiei concentrate pentru hemodializă;

              5. e. Asigură respectarea normelor de igienă la locul de muncă;

              6. f. Este subordonat: medicului şef (coordonator), asistentei şefe şi asistentei şefe de tură.

          13. 13. Personalul auxiliar al unităţii de dializă

              Are următoarele atribuţii:

              1. a. Curăţă şi dezinfectează înainte şi după fiecare dializă mobilierul, saltelele şi pavimetrul fiecărei săli de dializă;

              2. b. Asigură schimbarea lenjeriei după fiecare dializă;

              3. c. Primeşte, ajută la îmbrăcare şi dezbrăcare bolnavii care efectuează dializa ambulatoriu;

              4. d. Spală vasele utilizate la prepararea dializantului;

              5. e. Curăţă şi dezinfectează urinarele, ploştile, tăviţele renale, conform indicaţiilor;

              6. f. Transportă de urgenţă la laboratoarele spitalului produsele biologice prelevate de la bolnavi;

              7. g. Asigură transportul substanţelor şi soluţiilor de la farmacie sau din magazie;

              8. h. Transportă gunoiul, reziduurile şi materialele consumabile şi răspunde de depunerea acestora în condiţii corespunzătoare;

              9. i. Serveşte şi hrăneşte bolnavii, după prealabilă spălare a mâinilor şi schimbarea halatului;

              10. j. Însoţeşte bolnavii dializaţi la unele investigaţii de laborator.

          14. 14. Statisticianul/secretarul centrului de dializă

              Unităţile de tratament substitutiv renal cu mai mult de 30 de bolnavi trataţi se încadrează cu un statistician (secretar) cu următoarele atribuţii:

              1. a. Înregistrează bolnavii aflaţi în evidenţa unităţii;

              2. b. Ţine evidenţa fişelor bolnavilor trataţi;

              3. c. Răspunde de menţinerea arhivei unităţii;

              4. d. Asigură funcţionarea şi gestionează aparatura din dotare (calculatoare, imprimante, copiatoare, telefon, fax);

              5. e. Transmite în termen situaţiile solicitate Direcţiei spitalului, Direcţiilor de Sănătate Publică, Casei de Asigurări Sociale de Sănătate, Registrului Renal Român;

              6. f. Este subordonat medicului şef (coordonator) şi asistentei şefe.

ANEXA 4. NORME DE IGIENĂ, EPIDEMIOLOGIE ŞI EDUCAŢIE SANITARĂ

1. 1. Dezinfecţia în unitatea de dializă

   Pentru păstrarea curăţeniei şi efectuarea dezinfecţiei unităţii de.dializă se vor lua următoarele măsuri:

   1. a. Dezinfectarea patului şi schimbarea lenjeriei după fiecare hemodializă;

   2. b. Dezinfectarea sălilor de dializă (paviment, pereţi), în fiecare zi, prin ştergerea (sau pulverizarea) cu o soluţie corespunzătoare, cu efect bactericid, fungicid şi virucid;

   3. c. Dezinfecţia generală a secţiei, săptămânal, cu una din soluţiile cu efect bactericid, fungicid şi virucid;

   4. d. Dezinfecţia tubulaturii interioare a aparatului conform indicaţiilor fabricantului (dezinfecţie chimică după fiecare şedinţă şi, cel puţin odată pe săptămână, dezinfecţia fierbinte, dacă monitoarele permit această secvenţă);

   5. e. Dezinfecţia periodică (lunară) a circuitului de apă al unităţii;

   6. f. Dezinfecţia mediului cu ajutorul lămpilor UV bactericide montate în sălile de dializă, 6-8 ore zilnic.

2. 2. Controlul bacteriologic al unităţii de dializă

   Săptămânal, se vor preleva probe bacteriologice din apă, din tubulatura aparatelor, de pe aparate şi de pe mâinile personalului.

3. 3. Circuitul şi accesul în unităţile de dializă

   1. a. Circuitele personalului şi ale bolnavilor vor fi separate de cele ale spitalului în care funcţionează.

   2. b. Bolnavii vor avea circuit separat, iar intrarea lor în unitatea de dializă se va face după prealabilă prelucrare sanitară (pijama, papuci, eventual duş);

   3. c. Accesul persoanelor străine – apa11inători, bolnavi sau personal medical din alte secţii ale spitalului în care funcţionează unitatea – în centrul de dializă este strict interzis.

4. 4. Materialele necesare tratamentului (hemodializă, dializă peritoneală)

   Trebuie considerate drept contaminate bacteriologic după utilizare. Vor fi tratate, manipulate şi îndepărtate în consecinţă.

5. 5. Echipamentul personalului medical al unităţii de dializă

   Va avea culoare diferită de restul echipamentului din spital, pentru a exista posibilitatea de control a circulaţiei personalului în sau din alte secţii. Personalul unităţii va purta obligatoriu ecuson.

   1. a) Echipamentul va fi format din bluză, pantaloni, pantofi şi bonetă. În timpul operaţiilor de conectare şi deconectare a bolnavului cu cateter venos central la aparatul de dializă, se va purta echipament steril de protecţie (halat, mănuşi, mască, galoşi).

   2. b) Echiparea personalului unităţii de dializă se va face într-un spaţiu separat de restul personalului din

      spital;

   3. c) Accesul personalului din spital în unitatea de dializă se va face numai cu echipament de protecţie menţionat la pct 5.a..

6. 6. Controlul anti-epidemic al personalului medical

   1. a) La personalul sanitar care lucrează în unitatea de dializă, se vor cerceta: lunar, exsudatul faringian;

      semestrial, prezenţa AgHbs, anticorpi anti-HB, anti-HC, RBW, examenul de urină şi transaminazele;

      anual, anticorpi anti-HIV (opţional) cu consiliere înainte şi după, radioscopie cord-pulmon,

   2. b) Persoanele de sex feminin sunt obligate să facă un examen ginecologic şi de secreţie vaginală, o dată la 3-6 luni.

   Rezultatele acestor controale vor fi trecute în evidenţe specifice (Carnet de sănătate personală etc).

7. 7. Vaccinarea anti-hepatită B

   Bolnavii şi personalul sero-negativ al unităţilor de dializă vor fi vaccinaţi anti-hepatită B, în cadrul programelor profilactice ale Ministerului Sănătăţii.

8. 8. Prelevarea produselor biologice

   1. a. Prelevarea produselor biologice de la bolnavii dializaţi se va face în condiţii de securitate, iar transportul probelor la laborator se va face de urgenţă.

   2. b. Prelevarea produselor biologice de la bolnavii dializaţi în afara şedinţelor de dializă sau pentru controalele periodice, în cazul celor dializaţi peritoneal, se va face în săli de recoltări special amenajate, cu toate măsurile de prevenire a contaminării personalului (mască, ochelari de protecţie, mănuşi de unică folosinţă).

9. 9. Controlul anti-epidemic al bolnavilor dializaţi

   Determinarea marker-ilor infecţiei cu HB, HC, HIV este obligatorie pentru toţi bolnavii dializaţi: la instituirea tratamentului prin dializă;

   la fiecare 6 luni – bolnavi hemodializaţi;

   la fiecare 12 luni – bolnavi dializaţi peritoneal.

10. 10. Măsuri anti-epidemice la bolnavii cu infecţii virale

    Bolnavii cu serologie pozitivă pentru infecţii cu virusuri hepatitice şi/sau HIV vor fi dializaţi în săli separate şi/sau pe aparate de hemodializă destinate special, cu măsuri suplimentare de profilaxie a hepatitei şi a infecţiei HIV. În cazul în care acest lucru nu este posibil, aparatul va fi dezinfectat chimic după fiecare dializă efectuată. În localităţile cu mai multe unităţi de dializă, se va desemna o singură unitate pentru tratamentul cazurilor HIV pozitive, în vederea creşterii eficienţei utilizării aparatelor de dializă. Toate operaţiunile de curăţenie şi dezinfecţie care ţin de sectorul respectiv, vor fi făcute separat de restul aparaturii utilizate la ceilalţi bolnavi.

11. 11. Educatia sanitară

În curs l şedinţelor de dializă, personalul medical se va ocupa de educaţia sanitară a fiecărui bolnav, privind respectarea regulilor de igienă individuală şi a normelor de igienă şi epidemiologice ale unităţii de dializă.

r

ANEXA 5. REGULI PENTRU PREPARAREA ŞI MANIPULAREA SOLUŢIEI DE DIALIZĂ. NORME DE CALITATE A APEI

1. A) Reguli pentru prepararea şi manipularea soluţiei de dializă.

   1. a. Prepararea dializantului se realizează de aparatul de hemodializă, prin diluarea cu apă purificată – într-o proporţie corespunzătoare tipului de monitor de dializă – a unei soluţii concentrate (,,concentrat”) pentru hemodializă, preparată industrial sau în unitatea de dializă.

   2. b. La prepararea soluţiei de dializă sunt obligatorii:

      Utilizarea unei ape de puritate corespunzătoare din punct de vedere fizico-chimic şi bacteriologic, în conformitate cu ,,Farmacopeea europeană";

      Folosirea de substanţe chimice din categoria ădializă", aprobate de Ministerul Sănătăţii.

   3. c. Soluţia concentrată pentru hemodializă poate fi preparată industrial sau în cadrul unităţii de dializă supunându-se normelor actuale privind prepararea şi utilizarea medicamentelor, în spaţii corespunzător amenjate de către personal calificat.

   4. d. La prepararea soluţiei concentrate pentru hemodializă este obligatorie folosirea apei purificate şi a substanţelor chimice care să corespundă criteriilor stabilite în (pct b.).

   5. e. Compoziţia chimică a fiecărei şarje de soluţie concentrată va fi determinată, iar rezultatul determinării va fi înregistrat într-un registru special.

   6. f. Din fiecare şarjă de soluţie concentrată se vor păstra mostre timp de 24-48 ore.

   7. g. Indiferent de modul de preparare a soluţiei concentrate pentu dializă, recipienţii vor fi etichetaţi corespunzător (data, şarja, compoziţie, operator, control de calitate).

   8. h. Recipientele utilizate pentru soluţia concentrată de hemodializă vor fi numai de culoare albă, vor fi transparente şi vor avea capace de culori diferite, în raport cu conţinutul (componentă ăacidă”, componentă ăbazică”, dializant cu acetat).

   9. i. Recipientele utilizate la colectarea lichidelor folosite la destindere, la restituire şi la spălarea liniilor şi a dializorului vor fi marcate distinct, pentru a preveni folosirea lor pentru soluţia concentrată;

   10. j. Controlul compoziţiei dializantului, prin determinarea concentraţiei fiecărui constituent al soluţiei sau printr-un test global efectuat de aparatul de dializă – de tipul conductivităţii electrice – este obligatoriu înainte de începerea şedinţei de hemodializă.

   11. k. La prepararea, stocarea şi transportul concentratului pentru hemodializă sau a dializantului, este interzisă utilizarea de instalaţii, dispozitive sau ustensile din metal, sticlă, mase plastice sau alte substanţe care pot elibera constituenţi nocivi sau pot modifica compoziţia soluţiilor respective.

       1. 1. Este interzisă utilizarea soluţiei concentrate de dializă cu bicarbonat la mai mult de 24 ore de la prepa­ rare.

          m. Este interzisă utilizarea dializantului cu încărcare microbiană mai mare decât 1OOO colonii/mL.

2. B) Norme de calitate a apei

Se referă la puritatea chimică şi la puritatea microbiologică. Acestea trebuie monitorizate cu regularitate, iar rezultatele trebuie înregistrate. Vor exista proceduri care să se aplice în cazul depăşirii limitelor admise, mergând până la închiderea temporară a centrului de dializă într-o asemenea situaţie.

Monitorizarea sistemului de tratare a apei se va face sub formă de validare (a unui sistem nou instalat sau de câte ori sistemul a fost deschis pentru intervenţie – timp de 3 luni, cu evaluări săptămânale) şi sub formă de urmărire, monitorizare apoi (vezi tabelele).

Nivel maxim admis AAMI

200

<2

Contaminarea microbiană (CFU/ml) Endotoxine bacteriene IU/ml*

A a obi nuită A a sterilă

<100

<0,1 <0,000001

<0,25

<0,03 <0,03

*l IU endotoxina este standardizată din 1982 de către OMS ca reprezentând reactivitatea a 0,1 ng de endotoxina standard EC-5 a tulpinii 0113:Hl0:K de E. Coli reacţionând cu reactivul LAL (Limulus Amoebocyte Lysate- un lizat de celule imunocompetente al crabului Limulus polyphemus, care are habitatul natural în ape cu o mare concentraţie de endotoxine, dezvoltând astfel o imunitate naturală împotriva acestora)

ANEXA 6. FORME DE EVIDENŢĂ

1. 1. FIŞA DE ANALIZĂ A UNITĂŢII DE DIALIZĂ ŞI NEFROLOGIE

   Anul ….…

   UNITATEA

   Denumirea completă ……..………...……………………….……….….....………….

   Adresa

   Localitatea ...…………..….....…...…………………………..

   Strada ………………………...……………..Nr ……………….

   Judeţul/Sectorul ……..……..….……….

   Cod poştal: ……….……….........………….

   Telefon…………………………………………

   Fax……………..…...…….…....…………...…

   E–mail..……....…….…..…………………….

   Data intrării în funcţiune…....…..………………………….

   Medic şef unitate ………........…………………………….......…........………………

   Teritoriul arondat (judeţe, sectoare)……………………....……………………………………...……..….…………..….

   Populaţia teritoriului arondat……………………….....…

   ASISTENŢA NEFROLOGICĂ

   Număr de paturi pentru asistenţa nefrologică ...……

   Rotaţie medici în unitatea de tratament substitutiv renal (Da/Nu) …. Există serviciu ambulator? (Da/Nu) …………….…...……..….....………………

   HEMODIALIZA

   Capitolul I: DOTAREA UNITĂTII DE HEMODIALIZĂ APARATE DE HEMODIALIZĂ,

   – Tipul şi gradul de uzură al aparatelor utilizate curent (aprobate în structura unităţii)

   Tipul aparatului	Număr	Grad uzură(%)*
   1.
   2.
   3.
   4.
   Total

   * Gradul de uzură se calculează în procente, considerând durata de exploatare 30.000 de ore sau 5 ani

   Număr de aparate în rezervă ……..….….……..........…...

   (aparatele în rezervă sunt aparate funcţionale, dar care nu sunt utilizate curent, fiind folosite numai în caz de necesitate)

   Număr de aparate de hemodiafiltrare.…..………......

   SISTEMUL DE TRATARE A APEI ŞI DE PREPARARE A DIALIZANTULUI

   Tipul şi gradul de uzură al staţiei de tratare a apei pentru hemodializă

   Tip staţie	Grad uzură(%)*
   1. Osmoza inversă
   2. Osmoza inversă
   3. Deionizare-dedurizare
   4. Deionizare-dedurizare

   * Gradul de uzură se calculează considerând o uzură de 100% după 10 ani de funcţionare

   Tipul soluţiei de hemodializă

   1. a) acetat (Da/Nu) ………………………………………

   2. b) bicarbonat (Da/Nu) ………………………...……

   Modul de preparare a soluţiei de hemodializă

   1. a) local în unitate (Da/Nu) …………………………

   2. b) achiziţionată ca atare (Da/Nu) ………………

   Calculator compatibil IBM-PC în unitate? (Da/Nu) ……………………

   Sistem de achizitie si prelucrare a datelor de la aparatele de dializă ? (Da/Nu) ……………………………..

   Conectare la internet? (Da/Nu) …………………………………………………

   Medici (după grad)	Număr	Unitatea de tratament substitutiv renal	Secţie/Compartiment nefrologie cu paturi	Total
   Medici primari
   Medici specialişti
   Rezidenţi
   Total
   Medici (după specialitate)	Număr	Unitatea de tratament substitutiv renal	Compartiment nefrologie cu paturi	Total
   Nefrologie
   Medicină internă
   Terapie intensivă
   1)
   1)
   1)
   Total

   Adresa e-mail:…………………………………………………………………………… Capitolul li: PERSONALUL UNITĂŢII DE HEMODIALIZĂ ŞI NEFROLOGIE PERSONALUL MEDICAL

   11Alte specialităţi, Vă rugăm precizaţi

   Alt personal superior	Număr	Unitatea de tratament substitutiv renal	Secţie/Compartiment nefrologie cu paturi	Total
   Psihologi
   Biologi/biochimişti
   Alt personal
   Alt personal
   Alt personal medical
   Asistenţi medicali
   Îngrijitoare
   Infirmiere

   PERSONALUL TEHNIC AL UNITĂTII DE TRATAMENT SUBSTITUTIV RENAL

   	Număr	Unitatea de tratament substitutiv renal
   1. Ingineri
   2. Tehnicieni
   3. Alt personal

   Posturi vacante (la 01.12.an curent)

   	Număr	Unitatea de tratament substitutiv renal	Secţie/ Compartiment nefrologie cu paturi	Total
   1. Medici nefrologi
   2.Medici alte specialităţi
   3. Psihologi
   4. Biologi/Biochimişti
   5. Ingineri
   6. Asistenţi medicali
   7. Tehnicieni
   8. Îngrijitoare
   9.Infirmiere
   10. Alt personal

   Capitolul III: PROGRAMUL ŞI ORGANIZAREA UNITĂŢII DE HEMODIALIZĂ

   1. 1. Numărul de ture bolnavi/zi în care se lucrează ……….………..……………..……………………....….……

   2. 2. Numărul de zile lucrătoare/săptămână……………………………………………………………………………….

   3. 3. Există săli separate pentru tratamentul bolnavilor HIV/AgHBs pozitivi? (Da/Nu) ……………….

   4. 4. Există laborator propriu de analize medicale? (Da/Nu) ………………………………………..…….….….

   5. 5. Se efectuează curent determinările AgHBs şi HIV? (Da/Nu) ………………………..…………..……...

   6. 6. Număr dezinfecţii generale/săptămână ale unităţii de dializă …………………………………………….

   7. 7. Număr dezinfecţii/săptămână ale monitoarelor de dializă: ………………………………………………..

      Capitolul IV: DATE DESPRE TRATAMENTUL PRIN HEMODIALIZĂ

      Numărul total de şedinţe de hemodializă efectuate în perioada 01.01. – 31.12. an curent: ..

      Capitolul V: BOLNAVII TRATATI

      			HD	OP	TR	Total
      Număr bolnavi trataţi la 31.12. an curent
      Număr bolnavi nou incluşi între 01.01. – 31.12. an curent în total, din care:
      – transferaţi din alte centre în unitatea dumneavoastră
      – din HD OP (în unitatea dumneavoastră)
      – din HD	TR
      – din OP HD (în unitatea dumneavoastră)
      		. ,,.	,_.,,,..
      – din OP	TR (în unitatea dumneavoastră)		. –·'"""'""'"""
      – din TR	HD (în unitatea dumneavoastră)
      – din TR	OP (în unitatea dumneavoastră)
      Nr bolnavi transferaţi din unitatea Dvîn alte unităţi (01.01. – 31.12. an curent)
      Nr bolnavi decedaţi în unitatea Dv între 01.01. – 31.12. an curent
      Nr bolnavi pierduţi din evidenţa unităţii Dv între 01.01. – 31.12. an curent
      Nr bolnavi afla.ti pe lista de a.steptare la 31.12. an curent pentru tratament prin:
      Nr bolnavi trataţi la 31.12. an curent cu:
      Locuri disponibile la 31.12. an curent, pentru tratament prin:

      • – Heparine cu masă moleculară mică

      • – Eritropoietină

      • – alfa 03 şi/sau 1,25 (0Hh03

      • – Sevelamer

      Medic şef……………………………………………………..

      REFERAT MEDICAL PENTRU TRANSFERUL/TRIMITEREA BOLNAVULUI DIALIZAT ÎN ALTĂ UNITATE

      Unitatea ……………………...………….……...…..

      Spitalul ……………………………..….……..……..

      Localitatea …………………....…....………………

      REFERAT MEDICAL

      Bolnavul

      

      Este în evidenţa unităţii noastre de dializă.

      

      

      Date referitoare la tratamentul prin dializă

      

      Proces verbal de custodie pentru aparatele automate de dializă peritoneală

      

      Date referitoare la starea bolnavului

      

      Medic şef unitate

      Proces verbal de custodie

      Unitatea ……………………..………………...…….

      Spitalul ……………………………………...……....

      Localitatea …………………………………………..

      PROCES VERBAL DE CUSTODIE

      încheiat astăzi .

      Subsemnat (a/ul) ,

      având funcţia de …………………………….………. la Centrul de dializă din Spitalul ………….………………………………...

      şi

      Subsemnat (a/ul) , pacient/aparţinător al pacientului,

      domiciliat în ………………...………………....………………………………..…..…… , cu Bulentin de identitate seria nr……………. eliberat de ………………………………………..

      de am procedat primul la predarea, al doilea la primirea unui aparat de dializă peritoneală automată,

      tip …………………………………………..seria nr şi a casetei sale de transport, în următoarele condiţii:

      1. l. Aparatul este în bună stare de funcţionare.

2. 2. Aparatul va fi utilizat numai pentru dializă peritoneală automată, cu respectarea tuturor prescripţiilor tehnice, de care utilizatorul a luat cunoştiinţă, prin instruirea făcută în Centrul de dializă.

3. 3. Aparatul este proprietate a Spitalului ..- Centrul de dializă – şi este încredinţat în

   custodie pacientului pentru perioada în care efectuează tratament prin dializă peritoneală automată. Când acest tratament încetează, din orice cauză, aparatul va fi înapoiat Centrului de dializă din Spitalul

   . în termen de 24 ore, în bună stare de funcţionare. Dacă bolnavul sau familia acestuia

   nu înapoiază aparatul spitalului, vor suporta contravaloarea acestuia.

4. 4. În cazul în care aparatul suferă stricăciuni datorate utilizării sau întreţinerii incorecte, costul reparaţiei este suportat de bolnav. Bolnavul poate încheia contract de asigurare a aparatului, cu o instituţie de asigurări, pentru distrugere accidentală, furt ş.a.

Prezentul Proces Verbal s-a încheiat în două exemplare, câte unul pentru fiecare parte semnatară.

Reprezentant Spital ………………………,...………….. Pacient/Aparţinător Am predat Am primit,

LS LS

Procesul Verbal a fost încheiat şi semnat în faţa noastră. Jurist Spital ,

LS

Consimţământ-informare (cateterism venos central)

SPITALUL …………………...

SECŢIA…...…..……………..

ADRESA …………………...

TEL/FAX ……..…………….

Numele …….…………….....

Prenumele ……………………

Data naşterii ………………...

F.O………...…..….........

CONSIMŢĂMÂNT – INFORMARE

Cateterism venos central:

– vena jugulară internă- vena subclavie – vena femurală

Informaţii despre procedură

Cateterismul venos central reprezintă modalitatea de abord vascular în urgenţă: insuficienţă renală acută şi insuficienţă renală cronică acutizată. Tehnica constă în inse1ţia unui cateter într-un vas central (vena jugulară internă; vena subclavie, vena femurală) cu anestezie locală la locul de puncţie.

În timpul procedurii de inserţie a cateterului, pot apare o serie de simptome (durere cu diverse localizări, dispnee) care trebuie semnalate. De asemenea, atât în timpul procedurii cât şi sau ulterior pot apare complicaţii la aproximativ 2-5% din bolnavi.

Aceste sunt reprezentate de: sângerare la locul de inserţie; puncţionarea accidentală a arterelor învecinate

– femurală, subclavie – cu formarea de hematoame; pneumotorax; hemotorax; tromboze venoase sau alte cateterului; infecţii legate de cateter.

Înainte de procedură, bolnavul va fi evaluat şi informat asupra necesităţii procedurii şi asupra riscului.

După terminarea acesteia, va fi sub observaţie timp de 18-24 ore.

Consimţământ

Am luat la cunoştinţă şi am fost informat despre procedură şi sunt de acord cu efectuarea acesteia.

Semnătura pacientului …………………………... Data …………………

Consimţământ-informare (hemodializă)

SPITALUL ……………………

SECŢIA……………........…..

ADRESA ………..……..…..

TEL/FAX ………...….…..…

Numele …………………...…

Prenumele ……………….…..

Data naşterii ………………...

F.O…………………….....

CONSIMŢĂMÂNT- INFORMARE

Iniţierea hemodializei:

• – acută – temporară

• – cronică – iterativă

Informaţii despre procedură

Hemodializa acută sau cronică reprezintă modalitatea de supleere a funcţiilor renale, care se iniţiază în circumstanţe clinico-biologice bine definite, care pun în pericol viaţa bolnavului.

Această metodă permite o recuperare excelentă, dar este grevată de o serie de incidente ca: sindrom de dezechilibru de dializă, sângerări la locul abordului vascular, instabilitate hemodinamică, embolie gazoasă, cărora li se adaugă complicaţiile cronice, pe termen lung ale dializei iterative.

Pentru asigurarea unui tratament eficient prin dializă, este necesar ca pacientul să respecte programul de dializă şi eventualele modificari ale acestuia în funcţie de posibilităţile unităţii de dializă, indicaţiile privind durata dializei, greutatea interdialitică (surplus ponderal sub 3% din greutatea uscată), regimul igieno­ dietetic, continuitatea tratamentul medicamentos şi a programului de monitorizare (examen clinic şi investigaţii de laborator). Este necesară şi susţinerea materială din partea familiei pentru completarea tratamentului la un pacient la care procedura de dializă este extrem de costisitoare.

Menţinerea condiţiilor optime pentru tratamentul în unitatea de hemodializă impune respectarea întocmai de către bolnavul tratat a Regulamentului de ordine interioară al unităţii de dializă.

Înainte de iniţierea procedurii, bolnavul va fi evaluat şi informat, asupra necesităţii procedurii şi asupra riscurilor care pot apare.

Consimţământ

Am luat la cunoştinţă şi am fost informat despre procedură şi sunt de acord cu efectuarea acesteia.

Semnătura pacientului …………………………... Data .………………..

Consimţământ – informare (inserare cateter peritoneal)

SPITALUL …………...………

SECŢIA……………………….

ADRESA …………..……….

TEL/FAX ……………………

Numele .…………....…..…..

Prenumele …..……...……….

Data naşterii ………………...

F.O……………...…...…..

CONSIMŢĂMÂNT INFORMARE

Inserare cateter peritoneal:

Informaţii despre procedură

Inserarea cateterului peritoneal reprezintă modalitatea de acces pentru efectuarea dializei peritoneale.

Tehnica constă în inserţia unui cateter în cavitatea peritoneală cu anestezie locală sau generală.

În timpul procedurii de inserţie a cateterului, pot apare o serie de simptome (durere cu diverse localizări, dispnee, sângerări) care trebuie semnalate.

De asemenea, atât în timpul procedurii cât şi sau ulterior pot apare complicaţii. Acestea sunt reprezentate de: sângerare la locul de inserţie, puncţionarea accidentală a viscerelor învecinate, infecţii sau funcţionare deficitară a cateterului.

Înainte de procedură, bolnavul va fi evaluat şi info1mat asupra necesităţii procedurii şi asupra riscului.

După terminarea acesteia, va fi sub observaţie timp de 18-24 ore.

Consimţământ

Am luat la cunoştinţă şi am fost informat despre procedură şi sunt de acord cu efectuarea acesteia.

Semnătura pacientului …………………………… Data ……………......

Consimţământ- informare (dializă peritoneală)

SPITALUL ………….………..

SECŢIA……………………….

ADRESA ……………………

TEL/FAX…………………...

Numele ....…...…....……….

Prenumele …………………...

Data naşterii …….……...…..

F.O………………………..

CONSIMŢĂMÂNT- INFORMARE

Iniţierea tratamentului prin dializă peritoneală

Informaţii despre procedură

Dializa peritoneală este o modalitatea de supleere a funcţiilor renale, care se iniţiază în circumstanţe clinico-biologice bine definite, care pun în pericol viaţa bolnavului.

Această metodă permite o recuperare excelentă, dar este grevată de o serie de incidente ca: peritonite, infecţii ale cateterului peritoneal (orificiu cutanat, tunel subcutanat), dezechilibre electrolitice şi metabolice, cărora li se adaugă complicaţiile cronice, pe termen lung ale dializei peritoneale.

Pentru asigurarea unui tratament eficient prin dializă, este necesar ca pacientul să respecte: programul de dializă (frecvenţa, orarul şi compoziţia schimburilor) şi eventualele modificari ale acestuia în funcţie de posibilităţile unităţii de dializă; menţinerea greutatăţii uscate; regimul igieno-dietetic; regulile de efectuare a schimbului, continuitatea tratamentului medicamentos şi a programului de monitorizare (examen clinic şi investigaţii de laborator). Bolnavul tratat prin dializă peritoneală va avea la domiciliu cântar de persoane, cântar de sugari, tensiometru cu stetoscop. Este necesară şi susţinerea materială din partea familiei pentru completarea tratamentului la un pacient la care procedura de dializă este extrem de costisitoare.

Menţinerea condiţiilor optime pentru tratamentul în unitatea de dializă impune respectarea întocmai de către bolnavul tratat a Regulamentului de ordine interioară al unităţii de dializă.

Înainte de iniţierea procedurii, bolnavul va fi evaluat şi informat, asupra necesităţii procedurii şi asupra riscurilor care pot apare.

Consimţământ

Am luat la cunoştinţă şi am fost informat despre procedură şi sunt de acord cu efectuarea acesteia.

Semnătura pacientului …………………………… Data ………………...

ANEXA 7. STRUCTURI DE COST

1. 7.1. Structura costului unei şedinţe de hemodializă

   1. A. Materiale şi medicamente necesare hemodializei Materiale

      Dializor Set linii Fistuline

      Seringi 20/30/S0mL

      Soluţie concentrată pentru hemodializă Catetere

      Conectoare, adaptoare

      Medicamente Eritropoietină Repatină sodică Heparine fracţionate Soluţii perfuzabile Derivaţi vit D3 Sevelamer

      Alte medicamente Masă eritrocitară Alte materiale

      Perfuzoare Seringi Ace Mănuşi

      Materiale sanitare Alcool sanitar Alte dezinfectante

      Dezinfectante aparate HD

   2. B. Alte cheltuieli necesare hemodializei

      Investigaţii laborator

      Servicii dietetice (asistenţă specializată şi hrană) Servicii psihoterapie

      Cheltuieli mijloace fixe (întreţinere, amortizare – spaţii, aparatură) Apă

      Energie electrică Energie termică

      Telefon, fax, poştă, internet Tratare reziduuri Dezinfecţie/deratizare Detergenţi

      Spălătorie Cazarmament Birotică

   3. C. Salarii personal

2. 7.2. Structura costului tratamentului prin dializă peritoneală

   1. A. Materiale şi medicamente necesare tratamentului prin dializă peritoneală continuă ambulatorie

      Catetere peritoneale Conectoare, adaptoare etc Pungi soluţie dializă Antiseptice

      Medicamente (eritropoietină, sevelamer, antibiotice etc)

   2. B. Alte cheltuieli

      Investigaţii laborator

      Spitalizare (dializă peritoneală intermitentă)

      Cheltuieli mijloace fixe (întreţinere, amortizare – spaţii, aparatură) Telefon, fax, poştă, internet

      Transportul materialelor

   3. C. Salarii personal

Structura costului tratmentului prin dializă

1. A. Costul şedinţelor de hemodializă/dialzei peritoneale pe bolnav şi pe an

2. B. Spitalizare bolnavi (iniţiere/complicaţii) pe bolnav şi pe an

3. C. Transport bolnavi (când situaţia medicală o impune) pe bolnav şi pe an.

ANEXA 8. NORME DE CALITATE A TRATAMENTULUI PRIN DIALIZĂ

1. A) Durata tratamentului şi doza de dializă

   1. 1. Hemodializa

      1. a. Cel puţin 4 ore x 3 şedinţe dializă/săptămână (5 ore x 3 la anuriei);

      2. b. Fără reutilizare a dializoarelor;

      3. c. <25% din bolnavi cu episoade repetate de hipotensiune intradializă;

      4. d. Evaluare lunară, documentată, a dozei de dializă (vezi Ghidul de bună practică a dializei1).

      5. e. Valori de referinţă:

         Kt/V realizat (compartiment unic, volum variabil) >1.3; URR> 70%.

   2. 2. Dializă peritoneală continuă ambulatorie

      1. a. Cel puţin 4 schimburi/zi în dializa peritoneală continuă ambulatorie;

      2. b. Evaluare lunară, documentată, a dozei de dializă (vezi Ghidul de bună practică a dializei1).

      3. c. Valori de referinţă:

         KT uree/V :::1.9;

         Clearance total săptămânal al creatininei :::60L/săptămână.

2. B) Biocompatibilitatea

   1. a. Nu vor fi utilizate dializoare:

      cu membrane de celuloză ne-esterificată; sterilizate cu etilendioxid;

   2. b. ::: 33% din şedinţe cu dializoare cu eficienţă înaltă (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamidă, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfonă, polietersulfonă, triacetat de celuloză);

   3. c. toţi bolnavii cu durată mai mare de 3.5 ani a tratamentului trebuie să fie trataţi cu dializoare cu eficienţă înaltă (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamidă, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfonă, polietersulfonă, triacetat de celuloză);

   4. d. dializant cu bicarbonat la >80% din şedinţele de hemodializă.

3. C) Anemia

   1. a. Evaluare cel puţin lunară, documentată (vezi Ghidul de bună practică a dializei) 1

   2. b. Valori de referinţă predializă:

   Hb :::I0.5g/dL la cel puţin 80% din bolnavii trataţi în unitate; Ht::: 32% la cel puţin 80% din bolnavii trataţi în unitate.

4. D) Tulburările metabolismului fosfo-calcic şi acido-bazic

   1. a. Evaluare bilunară, documentată (vezi Ghidul de bună practică a dializei1)

   2. b. Valori de referinţă înainte de şedinţa de dializă:

   bicarbonat seric (echilibrat) :::20mEq/L la cel puţin 80% din bolnavii trataţi în unitate; fosfatemie <5.5mg/

dL la cel puţin 50% din bolnavi trataţi în centru;

produs fosfo-calcic <55 la cel puţin 50% dintre bolnavii trataţi în centru.

5. E) Starea de nutriţie

   1. a. Evaluare trimestrială, documentată (vezi Ghidul de bună practică a dializei1)

   2. b. Valori de referinţă:

   SGA: scor A la cel puţin 70% din bolnavii trataţi în unitate;

   Indicele de masă corporală IMC >20 la cel puţin 70% din bolnavii trataţi în unitate; Albumină serică :::4g/dL la cel puţin 60% din bolnavii trataţi în unitate.

6. F) Morbiditate

   Evaluare anuală. Valori de referinţă:

   

   1 Până în momentul elaborării şi aprobării unui Ghid de Bună Practică a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Bună Practică a Dializei elaborat de Asociaţia Renală Europeană (European Renal Association) şi publicat pe website­ ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).

   1. 1. Hemodializă

      Morbiditate necesitând spitalizare (medie a bolnavilor dializaţi în unitate)

      <14 zile spitalizare bolnav an;

      Mortalitate medie (număr decese x 100/număr mediu bolnavi aflaţi în evidenţă) <20%.

   2. 2. Dializă peritoneală

      infecţii ale orificiului de ieşire: <1 episod bolnav-an; peritonite: episod/18 bolnavi-luni;

      morbiditate necesitând spitalizare (medie a bolnavilor dializaţi în unitate)

      <21 zile spitalizare/bolnav an;

      mortalitate medie (număr decese x 100/număr mediu bolnavi aflaţi în evidenţă) <20%.

7. G) Investigaţii minime obligatorii pentru bolnavii dializaţi stabili (după primele 3 luni de tratament)

      Investigaţia/examenul Interval (zile)           Investigaţia/examenul Interval (zile)

   1. 1. Hb 14 27. Uree (mg/dL) 30

   2. 2. Ht 14 28. Creatinină (mg/dL) 30

   3. 3. Nr hematii (mil) 30 29. Examen de urină 30

   4. 4. Reticulocite(%) 30 30. Volurn/24 h 30

   5. 5. Leucocite (mii) 30 31. Proteinurie (g/L) 30

   6. 6. Trombocite (mii) 90 32. Uree (g/L) 30

   7. 7. Timp sângerare (min) 90 33. Creatinină (g/L) 30

   8. 8. Timp Howell (sec) 30 34. URR(HD) 30

   9. 9. Timp Quick (sec) 30 35. Kt/V rinichi nativ 30

   10. 10. Proteine serice (g/dL) 90 36. Kt/VHD/DP 30

   11. 11. Electroreză proteinelor serice 90 37. Kt/V total 30

   12. 12. Fibrinogen (mg/dL) 90 38. AgHBS 180

   13. 13. TGP (Ul) 30 39. Ac anti-HB 180

   14. 14. TGO (Ul) 30 40. Ac anti-HC 180

   15. 15. Fosfataza alcalină (Ul) 90 41. Ac anti HIV 180

   16. 16. Sodiu (mEq/L) 30 42. Proteina C reactivă 90

   17. 17. Potasiu (mEq/L) 30 43. PTH (pg/mL sau pmol/L) 360

   18. 18. Calciu (mEq/L) 30 44. Înălţime (cm) 360

   19. 19. Fosfor (mg/dL) 30 45. Greutate (kg) 30

   20. 20. RA/Bicarbonat (mEq/L) 14 46. SGA 90

   21. 21. Fier seric (mcg/dL) 30 47. Exsudat nazal 90

   22. 22. Feritină (ng/mL) 90 48. Exsudat faringian 90

   23. 23. Glicemie (mg/dL) 90 49. EKG 90

   24. 24. Colesterol (mg/dL) 180 50. Rx cord-pulmon 360

   25. 25. Lipide (mg/dL) 180 51. Radiografii schelet osos 360

   26. 26. Trigliceride (mg/dL) 180 52. Rx gastro-intestinal (endoscopie) 360

53. Ecografie (cord, carotide, rinichi) 360

Judeţ 00 Localitate………………………………………………………………………………..

Număr înregistrare sz□□DO

Spitalul □. □□□□□

Secţia DDDDD

CNP □□□□□□□□□□□□□

Întocmit de………..,……………..…………………………………………………………………………...

(parafa medicului)

□

1. 2. FIŞA PENTRU SPITALIZARE DE ZI

Numele …………………………….………………………..…………………………..…………….Prenumele Sexul M/F

Data naşterii:

zi□□lună DO an DO.Vârsta DO

Data completării:

Grup sangvin

Rh

Alergic la: ………………………………………………………….……………………….….…..…………...…..

Ag HBs + I – Ac antiHB + I – Ac antiVHC + I – Ac antiHIV + / – Ac antiCMV + / – Nr. din lista de aşteptare: DDD;Nr. din Registrul bolnavilor dializaţi: DDD

Domiciliul legal: judeţul DO Localitatea …………………………………………………..

Sector□□;Mediu U/R□;Str. …………………………………………..Nr. ……………………

Reşedinţa: judeţul D0;Localitatea ………………………………..………………………………..

Sector 0;Mediu U/R DStr…………………………………………………..Nr. …………………...

Telefon:…………….………………. Stare civilă …………………….…………….……………………

□□

Ocupaţia …………………….…………………………………………………………………..Loc de muncă ………………………...…..…………………………………………………………………………………………………………..

C.1./B.I. seria 00;Nr. 00 00;Statut pacient: Asigurat CNAS 0;Neasigurat CNAS 0;Număr carnet asigurat 00000000

Casa de asigurare judeţeană 00;Transporturi 0;CASAOPSNAJ 00;Talon pensie O□□□□□O

Nr. carnet pentru bolnavii incluşi în programele de sănătate □□□□□□□□

Diagnostice secundare (complicaţii/comorbidităţi) DODO

1 00□0

2 0□□□

3 D□□□

1. 4. …………,……………………….,,…,,,,……………………………………….……..…….…,,,.……………....……..………….………....………..,……..,………….., 0□□□

   5 D□□□

   6 0□□□

   ? □□□□

   s D□□O

   Semnătura şi parafa medicului curant Semnătura şi parafa medicului şef de secţie

   

   Evaluator (Medic)………………………………………………………………………………………………………………………………….. Data evaluării …………………………………………………………..

   SGA……………………. Diureză…………………………………………………………

   Înălţime:………………………………Greutate………………………………PA. Trai. anti-hipertensiv:Da/ Nu

   Cale de abord vascular [fără] [cateter – cateter tunelizat-fistulă cu vase native – proteză vasculară – altele] Cale de abord peritoneal [fără] [cateter peritoenal]

   Deficienţe neuro-psiho-motorii D / N Deficienţe vizuale D/ N Patologie asociată care contraindică HD/DP/TR1D / N Detalii …………………………………………………………………………..

   Starea clinică1..1………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

   2. Condiţii de viaţă la domiciliu: Cameră pentru tratament: Da/ Nu; Apă curentă: Da/ Nu; Spaţiu pentru depozitarea materialelor: Da/ Nu

   Evaluator (Medic/Asistent medical)…………………………………………………………………………………………………………. Data evaluării ………………………………………………………….

   Transferat: Da/ NuUnitatea de provenienţă Judeţ DDLocalitate ..:.. …………:.. …………………. Spitalul ……………………………DDDDDDSecţieDDDDD

   1. Situaţie familială (Persoane care ar putea ajuta bolnavul la efectuarea schimbului/tratamentului)…………………………:……………………………………………………………………………………………………………..

   Evaluarea init,ială a bolnavului cu insuficient,ă renală

   

   Date araclinice

   Hb (g/dl) Na (mEq/L) Fosfataza alcalină

   Ht(%) K (mEq/L) Glicemie (mg/dl)

   Leucocite (/mmc) Ca (mEq/L) Colesterol (mg/dl)

   Trombocite Fosfat (mg/dl) HDL Coleterol (mg/dl)

   Timp Howell Proteine serice (g/dl) Lipemie (mg/dl)

   Tmp Quick Serine (g/dl) Trigliceride (mg/dl)

   HC03-(mEq/L) TGO Uree serică (mg/dl)

   TGP Creatinină serică (mg/dl)

   Uree urinară (g/L) Creatinină urinară (g/L) Clearance uree (ml/mini

   C/earance creatinină (ml/mini Filtrat glomerular (ml/mini KW rinichi nativ/săptămână Anticorpi citotoxici

   Antigene histocompatibilitate

   EKG …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

   Rx cord-pulmon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..

   Ecografie (cord, carotide, rinichi, ficat) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

   ' Se vor analiza în functie de indicatiile/contraindicatiile hemodializei (dializei

   peritoneale/transplaniului mal) (R gulamentul uniiăţilor de dializă)

   Investigaţii şi proceduri

   Nr. crt.	Data	Denumire investigaţie/procedură	Cod	Medicamente administrate

   Data începerii procedurilor: Data tenninăriiprocedurilor:

   oraOD.□D;zi□□;lunăDD;an□□□□ oraDD.□□;zi□□;lună□□;an□□□□

   Nr. crt.	Data	Denumire investigaţie/procedură	Cod	Medicamente administrate

   

   

   Numele ……………………………………………………….. Prenumele ……………………………………………………….

   CNP DDDDDDDDDDDDD Nr. carnet (pentru bolnavii incluşi în programele de s nătate) DDDDDDDD

   Număr înregistrare a Fişei de spitalizare de zi sz□□□□ Întocmit de………………………………………………………………………...……..……………………..

   . (parafa medicului)

   1. 3) Fişa sintetică de monitorizare a bolnavului cu insuficienţă renală Anul ……….

      Data

      Cod

      Ian

      Febr

      Mart

      April

      Mai

      Iun

      lui

      Aug

      Sept

      Oct

      Nov

      Dec

      Hb1

      Htl

      Nr hematii (mii) 1

      Reticulocite (%)1

      Leucocite (mii) 1

      Trombocite (mii) 2

      Proteine serice (g/dL) 2

      Electroreză proteine serice 2

      Alb/glob(%) 2

      Albumină (g/dL) 2

      Alpha I(%) 2

      Alpha 2 (%) 2

      Beta(%) 2

      Gamma(%) 2

      Fibrinogen (mg/dL) 2

      TGP (Ul)I

      TGO(Ul)1

      Fosfataza alcalină (Ul) 2

      Sodiu (mEq/L) 1

      Potasiu (mEq/L) 1

      Calciu (mEq/L) 1

      Fosfor (mg/dL) 1

      Clor(mEq/L) 1

      Magneziu (mEq/L) 1

      RA/Bicarbonat (mEq/L) 1

      Fier seric (mcg/dL) 1

      Feritină (ng/mL) 2

      Glicemie (mg/dL) 2

      Colesterol (mg/dL) 3

      Lipide (mg/dL) 3

      Trigliceride (mg/dL) 3

      Uree serică (mg/dL) 1

      Creatinină serică (mg/dL) 1

      Acid uric (mg/dL) 1

      Diureza (mL/24 ore)

      Densitate (osmolaritate urinară)

      Proteinurie (g/24 ore)

      Proteinurie (mg/gcreatinină)

      Creatinină urinară (g/24 ore)

      Uree uriară (g/24 ore)

      Data

      Cod

      lan

      Febr

      Mart

      April

      Mai

      Iun

      Iul

      Aug

      Sept

      Oct

      Nov

      Dec

      Clearance uree (mL/min)

      Clearance creatinină (mL/min)

      Hematii urină (pe mmc)

      Leucocite urină (pe mmc)

      Cilindri urină (pe mmc)

      Filtrat glomerular (mL/min)2#

      URR(HD)1

      KtN rinichi nativ 2

      Kt/V HD/DP2

      Kt/Vtotai2

      AgHBS3

      Acanti-HB3

      Acanti-HC3

      Ac anti HIV3

      Ac anti CMV3

      Ac citotoxic?

      Ag histocompatibilitate2

      Proteina C reactivă2

      Timp Howell (sec) 1

      Timp Quick (sec) 1

      PTH (pg/mL sau pmol/L) 4

      Înăltime (cm) 4

      Greutate (kg) 1

      SGA2

      UF medie (pe şedinţă – HD; pe zi DP) 1

      Dializor (tip)1

      1 lunar; 2 trimestrial; 3 semestrial; 4 anual

      

      Exsudat nazal (trimestrial)- bolnavi dializaţi

      1. 1. ……....……………......…………………..……………………………………....….…..…………………………..…..…….………………...…………....…..……………………....………..….....…..………..…………….……..…………..

      2. 2. ………………………….…………….……..……………………….…………………………………..…………………….…….………………………………………………………………………….…………………………………….………..

      3. 3. ………………………..……………………………………………………...……….,.………………………...…………………………….……….…………………….....…………………………….......…….…………………..…….…………

      4. 4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ·······················································································..·············…·……………………… Exsudat faringian (trimestrial) – bolnavi dializaţi 1………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………..…………………………..

      1. 2. …..………...…….………………………………………………………………………………………………………….…….………….

      2. 3. ……………..……………………..………………………………………………………………………...…...………….….……….....……………....…….……………....…………...………………...……………………………………………

      3. 4. ……………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………..,………………………………………………………………..

      1 determinat direct (prin media aritmetică a clearance-urilor ureei şi creatininei) sau estimat (prin formula MDRD)

      Electrocardiogramă (trimestrial)

      1. 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

      2. 2. ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………...…………………..……………………………………………………………………………..

      3. 3. ……………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

      4. 4. …………………………..……………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………

      Radiografie cord pulmon (anual)

      Radiografii osoase (mîini, clavicule, şold, coloană vertebrală) (anual)

      

      

      Alte explorări

      

      Ecografie (cord, carotide, ficat, rinichi) (anual)

      Concluziile examenului de bilanţ (lunar, trimestrial, semestrial, anual)

      Diagnostic

      lndicatii terapeutice

      Dietă

      ,,,,,………………………………..,,…………………………………,..,,….,,., .…..,,..,,..,…………………………….,……………………………..,…………………………………..,………………………………….,……,..,,……………………………………………………..

      Tratament medicamentos

      Program de dializă

      Semnătura şi parafa medicului curant

      

      Aprecierea globală subiectivă a stării de nutriţie (SGA)

      (A) Anamneză I. Modificări în greutate (în ultimele 6 luni)
      o Fără modificări sau scăderea greutăţii<0.5kg	1 Scădere în greutate minoră (între 0,S-1kg)	2 Scădere <5% în greutate	3 Scadere > 5%	□	□	□	□
      2. Modificări în aportul alimentar
      o Fără modificări	I Aport alimente solide suboptim	2 Scădere globalămoderată a aportului, până la dieta lichdiană totală	3 Dieta lichidiană hipocalorică pâna la înfometare	□	□	□	□
      3. Simptome gastro-intestinale
      o Fără simptome	I Greţuri	2 Vărsături sau simptome gastrointestinale moderate	3 Diaree sau vărsături frecvente sau anorexie severă	□	□	□	□
      4. Capacitate funcională (legată de statusul nutriional)
      o Bună	1 Dificultate la mers	2 Dificultate la activită!i minore (mersul la baie)	3 Imobilizare la pat	□	□	□	□
      5. Comorbiditatea•
      o Ani dializă<1 Fără comorbidităţi	1 Ani dializă 1-4 sau Comorbidităţi uşoare (fără comorbidităţile majore)	2 Ani dializă> 4 ani sau Comorbidităţi moderate (o comorbiditate majoră)	3 Comorbidităţi severe (două sau mai multe maiore)	□	□	□	□
      (B) Examen fizic 6, Scăderea depozitelor de grăsime sau pierderea grăsimii subcutanate (ochi, triceps, biceps, piept)
      o Fără modificări	1 Minimă	2 Moderată	3 Severă	□	□	o	o
      7. Semne de hipotrofie musculară (tâmplă, claviculă,scapulă, coaste, genunchi, interosoşi)
      o Fără modificări	l Minime	2 Moderate	3 Severe	□	□	□	□
      (C) I11dice{ede masă corporală (IMC=GIH2)
      o 8.IMC>20kl!im1	1 IMC 18-!9.9kl!fm1	2 IMC 16-17.9k2/m1	3 IMC1
      □	□	□	□
      (D) Parametrii de laborator 9. Albumina serică
      o Albumina>4g/dl	I Albumina 3.5-3.9g/dl	2 Albumina 3-3.4g/dl	3 Albumina dl	□	□	□	□
      SCOR TOTAL= SUMA CELOR 9 COMPONENTE (0-27) Scor=O= nutriţie optimă; Scor-27= malnutriţie severă				□	□	□	□

      *Comorbidităţi majore= !CC clasa III sau IV; SIDA boală; boală coronaiană severă; BPOC moderat sau sever; sechele neurologice severe; neoplasma metastaza! sau chemoterapie recentă

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      57

      Destindere Soulţie fiziologică ml	Asistent medical
      Conectare	Asistentmedical
      Observaţii

      Conect Ora 1 Ora 2 I Ora 3 I Ora 4 I Ora 5 E:I.t41flf4–l–,– f_:ll#H +fl 200 • 180  • l·c– •••• ·, • ••• 160 ' •••••• I ' ···I· ‘ • ;.• I 140 . ..... ..•…  . …..,...,.. ..•. ,.….. 120 ···–··l-c·-  – – ···•– -·•• 100 •····· . – ·–  ·-'-·· ··-,… ..  ––·-'- – – _–+- _;  – ,. 80 ... . .•.. ·–-;-– –,- ·––  .'… – .. – +– ––– – – .... 60 •…. , •.–,:··:–  – :––·  ' • :- –:  :·

      PArt

      P Ven

      PTM

      Qs

      Qo

      a.,,

      Conductivitate

      Bicarbonat

      Heparină

      loni/TPA

      Restituire	Asistent medical
      Deconectare	Asistent medical
      Asistent şef tură

   2. 4) PROTOCOLUL ŞEDINŢEI DE HEMODIALIZĂ

Unitatea	Greutate (kg)
Data FişaSZ 0000	– uscată
Şedinţa dializă nr	• câştig poderal interdialitic
Nume
Prenume
Monitor dializă
Tip tratament HD UFI HDF HFHP HDP PF online continuuA-V V-V	Temperatură ,––––– Abord vascular FAVI Proteză Cateter {temp tunel)

58

Manifestări clinice în cursul şedinţei de dializă

Manifestări clinice între dialize	Prescripţie
Rezultate investigaţii paraclinice	Investigaţii paraclinice prescrise

Apetit
Greutate (kg)
Presiune arterială lcmHg)
– clinostatism
– ortostatism
Semne de hiperhidratare
Diureză medie (L/zi)
Ultrafiltrare medie netă (ml/zi)
Test echilibrare peritoneală2

Numele ………………………………………………......Prenumele ………………………......…...……..………..…….

CNP□□□□□□□□□□□□□ Nr. carnet (pentru bolnavii incluşi în programele de sănătate) 000000□□

Număr înregistrare a Fişei de spitalizare de zi SZOOOO Întocmitde…………………………………………………………..……………..………...….…...…....

(parafa medicului)

1După clasificarea Tdwardowky

Apetit
Greutate (kg)
Presiune arterială (cmHg)
– clinostatism
– ortostatism
Semne de hiperhidratare
Diureză medie (L/zi)
Ultrafiltrare medie netă (ml/zi)
Test echilibrare peritoneală2

1După clasificarea Tdwardowky

Observaţii

Greutate Temperatura Diureza

Presiune arterială

Greutate Temperatura Diureza

Presiune arterială

Greutate Temperatura Diureza

Presiune arterială

Greutate Temperatura Diureza

Presiune arterială

Greutate Temperatura Diureza

Presiune arterială

Greutate Temperatura Diureza

Presiune arterială

Volum ultrafiltrare netă U24h

12'){)

17'"

221"

1200

1700

1200

1700

2200

121"

,1200

1200

171"

22'"

1Se completează de bolnav şi este analizată cu ocazia bilanţului lunar

21Din Registrul bolnavilor hemodializafi (dializafi peritoneal) al unităţii de dializă

62

Registrul de evidenţă a bolnavilor dializaţi

REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A BOLNAVILOR DIALIZAŢI

Lista de aşteptare pentru dializă

LISTA DE AŞTEPTARE PENTRU DIALIZĂ3

3 După luareaîn evidenţa unităţii, bolnavii vor fi monitorizaţi lunar folosind Fişa de monitorizare a bolnavului dializat (Anexa XXXIX)

Lista bolnavilor cu indicaţii de transplant renal a unităţii de dializă

Unitatea Spitalul...........….......….....……….……..……..

Localitatea Tel Fax Email….…........……..…

LISTA BOLNAVILOR CU INDICAT,U DE TRANSPLANT RENAL A UNITĂT, II DE DIALIZĂ4

Lista este completată la nivelul unităţii de dializă şi comunicată Registrului Naţionalde Transplant sauCentruluizonal de transplant renal. Datele vor fi actualizate lunar. Se înscrie adresa actuală completă, cu număr de telefon al pacientului, al rudelor, vecinilor şi institu ilor unde acesta poate fi, eventual, găsit în situaţii de urgenţă.

Tipul tratamentului (HD, DPCA etc) şi data începerii acestuia.

Vor fi menţionate observaţiile referitoare la eventualul donator viu înrudit şi cele referitoare la urgenţa transplantării (motivarea acesteia).

63

Anticorpiicitotoxici şi antigenele de histocompatibilitate vor fi determinate în unităţile de imunohematologie zonale abilitate de Ministerul Sănătă i. Anticorpi citotoxici vor fi determinaţi la intervale de 3-6 luni dacă pacientul primeşte transfuzii sau anual la cei netransfuza .

P R E fi U R I L E

publicațiilor legislative pentru anul 2005

— pe suport tradițional —

Valoarea Valoarea

Denumirea publicației

Nr. abonamentului abonamentului trimestrial

crt. anual                                        — lei vechi/lei noi —                      

	— lei vechi/lei noi — Trim. I		Trim. II	Trim. III	Trim. IV
1. Monitorul Oficial, Partea I, în limba română	12.340.000/1.234	3.085.000/308,5	3.085.000/308,5	3.085.000/308,5	3.085.000/308,5
2. Monitorul Oficial, Partea I, în limba română, numere bis*)	2.135.000/213,5	—	—	—	—
3. Monitorul Oficial, Partea I, în limba maghiară	9.480.000/948	2.370.000/237	2.370.000/237	2.370.000/237	2.370.000/237
4. Monitorul Oficial, Partea a II-a	15.000.000/1.500	3.750.000/375	3.750.000/375	3.750.000/375	3.750.000/375
5. Monitorul Oficial, Partea a III-a	3.040.000/304	760.000/76	760.000/76	760.000/76	760.000/76
6. Monitorul Oficial, Partea a IV-a	12.820.000/1.282	3.205.000/320,5	3.205.000/320,5	3.205.000/320,5	3.205.000/320,5
7. Monitorul Oficial, Partea a VI-a	11.820.000/1.182	2.955.000/295,5	2.955.000/295,5	2.955.000/295,5	2.955.000/295,5
8. Colecția Legislația României	3.130.000/313	782.500/78,25	782.500/78,25	782.500/78,25	782.500/78,25
9. Colecția de hotărâri ale Guvernului și alte acte normative	5.190.000/519	1.297.500/129,75	1.297.500/129,75	1.297.500/129,75	1.297.500/129,75
10. Repertoriul actelor normative	800.000/80	—	—	—	—
11. Decizii ale Curții Constituționale	565.000/56,5	—	—	—	—
12. Ediții trilingve	3.000.000/300	—	—	—	—

*) Cu excepția numerelor bis în care se publică acte cu un volum extins și care interesează doar un număr restrâns de utilizatori.

Toate publicațiile Regiei Autonome îMonitorul Oficial“ sunt purtătoare de T.V.A. în cotă de 9%, aceasta fiind inclusă în prețul de abonament.

Pentru siguranța clienților, abonamentele la publicațiile Regiei Autonome îMonitorul Oficial“ se pot efectua prin următorii difuzori:

u COMPANIA NAfiIONALĂ îPOȘTA ROMÂNĂ“ — S.A. — prin oficiile sale poștale

u RODIPET — S.A. — prin toate filialele

u INTERPRESS SPORT — S.R.L. — București, str. Hristo Botev nr. 6(telefon/fax: 313.85.07; 313.85.08; 313.85.09)

u PRESS EXPRES — S.R.L. — Otopeni, str. Flori de Câmp nr. 9 (telefon/fax: 221.05.37; 0745.133.712)

u M.T. PRESS IMPEX — S.R.L. — București, bd. Basarabia nr. 256 (telefon/fax: 255.48.15; 255.48.16)

u INFO EUROTRADING — S.A. — București, Splaiul Independenței nr. 202A (telefon/fax: 212.73.54)

u ACTA LEGIS — S.R.L. — București, str. Banul Udrea nr. 10, (telefon/fax: 411.91.79)

u CURIER PRESS — S.A. — Brașov, str. Traian Grozăvescu nr. 7 (telefon/fax: 0268/47.05.96)

u MIMPEX — S.R.L. — Hunedoara, str. Ion Creangă nr. 2, bl. 2, ap. 1 (telefon/fax: 0254/71.92.43)

u CALLIOPE — S.R.L. — Ploiești, str. Candiano Popescu nr. 36 (telefon/fax: 0244/51.40.52, 0244/51.48.01)

u ASTOR-MED — S.R.L. — Iași, str. Sucidava nr. 2, bl. U2, sc. C, ap. 2 (telefon/fax: 0232/27.91.76, 0232/25.84.27)

u ART ADVERTISING — S.R.L. — Râmnicu Vâlcea, str. Regina Maria nr. 7, bl. C1, sc. C, mezanin II

(tel. 0250/73.54.75, 0744.50.90.99)

u ZIRKON MEDIA — S.R.L. — București, str. Călin Ottoi nr. 29

(tel. 250.52.77, 250.22.94, fax 250.56.30)