PROCEDURĂ OPERAȚIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020

Notă …

Aprobată prin ORDINUL nr. 1.832 din 28 octombrie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1008 din 30 octombrie 2020.1.Situația actuală privind tratamentul de fază acută al accidentelor vasculare cerebrale1.1.Noțiuni introductiveAccidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă a doua cauză de mortalitate la nivel global după boala cardiacă ischemică și principala cauză de dizabilitate. Din totalitatea cazurilor de AVC, aproximativ 80% sunt reprezentate de AVC ischemice, 15% de AVC hemoragice și 5% de hemoragii subarahnoidiene. Cele mai bune estimări disponibile arată că, anual, în România un număr de 55.000 de persoane suferă un AVC ischemic, 10.000 de persoane un AVC hemoragic și 3.250 de persoane o hemoragie subarahnoidiană.În cele ce urmează ne vom referi strict la tratamentul accidentelor vasculare cerebrale ischemice, în primele ore de la debut, deși problematica AVC în România ar necesita o atenție specială din partea autorităților, cu implementarea unei strategii naționale care să vizeze, pe de o parte, o prevenție primară eficientă, iar pe de altă parte, dezvoltarea unei rețele integrate de unități sanitare cu paturi, apte să ofere în intervalul de timp util acces egal la tratamentul de revascularizare pentru orice cetățean al României sau cetățeni străini aflați temporar pe teritoriul țării, fără discriminare teritorială.Ministerul Sănătății a derulat în perioada 2011-2014 un program-pilot în 8 spitale și derulează din anul 2015 acțiunea prioritară AP-AVC prin care finanțează tratamentul de reperfuzie al AVC ischemic: farmacologic (alteplază) și endovascular (kituri de trombectomie/trombaspiratie), precum și tratamentul endovascular al hemoragiei subarahnoidiene determinate de ruptura anevrismală.În cursul anului 2019 Ministerul Sănătății a extins AP-AVC, de la 10 centre la nivel național la 43 de centre, ceea ce a dus la o creștere semnificativă la nivel național a numărului de pacienți cu AVC ischemice tratați prin metode de revascularizare. Raportându-ne la aceste date estimative, rata de pacienți tratați a crescut de la 0,8% în 2017 și 1,2% în 2018 la 4,11% în 2019 (figura 1). Totuși, această rată de tratament este cu mult sub media europeană de aproximativ 10% în 2017 (figura 2) și de recomandarea European Stroke Organisation ca cel puțin 15% din pacienții cu AVC ischemic să beneficieze de tromboliză intravenoasă și 5% de tratament endovascular.Figura 1. Nr. pacienți cu AVC ischemic trombolizați în România în perioada 2011-2019*)Figura 2. Nr. pacienți cu AVC ischemic trombolizați în Europa în anul 2017*)*) Figurile nr. 1 și 2 sunt reproduse în facsimil.În municipiul București și județul Ilfov unitățile spitalicești incluse în AP-AVC au tratat în cursul anului 2019 aproximativ 600 de pacienți prin tratament de revascularizare. Potrivit estimărilor numărului de AVC la nivel național, în zona metropolitană București-Ilfov probabil că, anual, aproximativ 6.000-7.000 de persoane suferă un accident vascular cerebral ischemic, iar din aceștia aproximativ 1.000-1.200 de persoane ar trebui să beneficieze de tratament de revascularizare. Cele 7 spitale în care se desfășoară AP-AVC au capacitate suficientă pentru a prelua numărul zilnic de pacienți eligibili pentru tromboliză intravenoasă, cu condiția unei repartizări judicioase a cazurilor către toate centrele și a unei finanțări corespunzătoare, ținând cont de costul mediu/pacient pentru fiecare tip de procedură și de activitatea desfășurată (figura 3).Figura 3. Nr. pacienți cu AVC ischemic trombolizați în București în anul 2019*)Terapia de revascularizare este direct dependentă de timpul scurs de la debutul simptomelor. Astfel, fereastra terapeutică este de aproximativ 4,5 ore pentru tratamentul farmacologic și de 6 ore pentru tratamentul endovascular – însă eficacitatea acestor tratamente scade, iar riscul apariției unor complicații crește direct proporțional cu timpul scurs de la debutul simptomelor.Există trei segmente care contribuie la succesul unui astfel de program:1.Recunoașterea semnelor de AVC de către pacient sau anturaj. Un studiu efectuat în anul 2018 în Spitalul Universitar de Urgență București, studiu care a inclus 770 de pacienți internați cu diagnosticul de AVC ischemic acut, arată că un procent de numai 32,8% dintre pacienții cu AVC ajung la spital în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei și alți 5,8% în intervalul 4,5-6 ore (figura 4).Sunt necesare campanii de educație medicală dedicate recunoașterii principalelor semne ale unui AVC și înțelegerii importanței de a apela imediat, într-o astfel de situație, serviciul unic de urgență 112. Există un material aprobat de ANMDM care va putea fi promovat în mass-media odată ce va exista o foarte bună capacitate de preluare a pacienților de către spitalele teritoriale.AVC ? : 112 ! … 2.Identificarea de către toate structurile implicate în etapa de prespital (operatorul 112, dispecer, medicul coordonator, echipajul de pe ambulanță) a unui posibil caz de AVC eligibil pentru revascularizare, prioritizarea deplasării la caz a echipajului, prioritizarea transportului către spital și prenotificarea spitaluluiCOD AVC = Identificare, prioritizare, prenotificare ! … 3.Verificarea rapidă a eligibilității pentru tratament de revascularizare la nivelul spitalului. Desfășurarea cât mai rapidă a tuturor procedurilor de diagnostic, astfel încât: ≥ 50% dintre pacienți să poată fi tratați într-un interval de timp mai mic de 60 minute de la momentul prezentării la spital.Cod AVC = diagnostic și inițierea tratamentului în mai puțin de 60 minute de la prezentareFigura 4. Timpul între debutul AVC și sosirea la spital pentru un lot de 770 de pacienți cu AVC*)*) Figurile nr. 3 și 4 sunt reproduse în facsimil. …  … 1.2.Fundamentarea unui sistem de prenotificare adresat pacienților cu AVCNecesitatea realizării unui sistem de prenotificare eficient adresat pacienților cu AVC a fost subliniată la nivel global și este susținută de ghiduri și recomandări europene și internaționale, dar și de protocolul național de AVC, publicat ca anexă a Ordinului ministrului sănătății nr. 17/2019 privind aprobarea protocolului pentru tratament intervențional al pacienților cu accident vascular cerebral acut.La acest moment, pe baza celor mai bune date disponibile, se estimează că un procent de aproximativ 75,6% dintre pacienți ajung la spital cu ajutorul echipajelor sistemului de urgență. La nivelul țării există sisteme de prenotificare prin care fie medicii din UPU, fie medicii neurologi sunt anunțați atunci când ambulanța se îndreaptă spre un spital cu un pacient cu AVC potențial eligibil pentru revascularizare în județele Bihor, Cluj, Sibiu, Brăila. Aceste sisteme au fost dezvoltate la nivel local pentru a răspunde cerințelor individuale ale fiecărui centru.Notificarea spitalului asupra faptului că urmează să primească un pacient care ar putea beneficia de terapie de revascularizare determină următoarele beneficii:1.În unitățile de urgență personalul UPU este pregătit să primească pacientul și se va eficientiza procesul de preluare de la ambulanță (se va reduce timpul petrecut de echipajul ambulanței în UPU). În plus, va exista certitudinea că toți pacienții cu AVC sunt examinați imediat după sosire, fără a mai exista situații în care un pacient cu AVC, deși sosit la spital în interval de <4,5 ore de la debut, ajunge să fie examinat prea târziu pentru a mai putea fi tratat din cauza unor erori de triaj. … 2.Echipa de gardă de neurologie va putea obține date referitoare la pacient anterior sosirii acestuia la spital și va aștepta pacientul în UPU ( se va reduce timpul petrecut până la inițierea tratamentului de revascularizare – cu beneficiu direct asupra șansei recanalizării vasului obstruat). … 3.Departamentul de radiologie poate fi anunțat în timp util pentru a putea exista disponibilitatea efectuării cât mai rapide a examenului CT cerebral absolut obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului de AVC și a eligibilității pentru tratament de revascularizare. … 4.Echipa formată din medici de urgență și neurologi va putea colabora mai bine pentru facilitarea procesului terapeutic. … 5.Echipa de neuroradiologie intervențională va putea fi și ea prenotificată pentru a facilita un transfer mai fezabil și rapid al pacienților spre tratament endovascular acolo unde este cazul. … 6.Scăderea timpului până la administrarea tratamentului de revascularizare va duce la o șansă semnificativ mai mare de recuperare a deficitelor neurologice pentru pacienții cu AVC. …  …  … 2.Descrierea procedurii operaționale de prenotificare în AVC acut2.1.Sistemul de prenotificare – criterii de eligibilitateConform protocolului național dedicat tratamentului intervențional al pacienților cu AVC acut, întreg lanțul operațional care are drept scop transportul cât mai rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze o procedură de revascularizare se inițiază la preluarea apelului de urgență de către operatorii 112. Aceștia vor dirija apelul către dispeceratul serviciilor de ambulanță.Pentru programul-pilot în fereastră terapeutică se vor considera toți pacienții cu care personalul de la ambulanță consideră că poate ajunge în maximum 3,5 ore de la debutul simptomatologiei la o unitate sanitară capabilă să ofere tratament.În anumite condiții, sistemul de prenotificare poate fi folosit prin decizia șefului de tură/medicului coordonator dacă acesta consideră ca pacientul poate ajunge la un spital cu capacitate de tratament endovascular în primele 5 ore de la debut în cursul programului normal de lucru (la momentul inițierii acestui proiect-pilot există două centre, Spitalul Universitar de Urgență București și Spitalul Universitar de Urgență Elias). Vor fi efectuate instructaje repetate pentru a facilita luarea deciziei de către medicul coordonator/șeful de tură (vezi subpunctul 2.3).Codul AVC se va declanșa pentru pacienții care erau independenți sau parțial independenți din punct de vedere funcțional anterior episodului acut. Pentru pacienții cu demență severă și pacienții imobilizați la pat, cazul va fi gestionat conform protocoalelor standard, însă fără activarea codului AVC. … 2.2.Responsabilități 2.2.1.Dispecerul de la serviciile de ambulanță:a)trebuie să recunoască dacă pacientul prezintă: – probleme de vorbire; … – probleme de motilitate a membrelor;  …  … b)trebuie să identifice ora la care pacientul a fost ultima dată văzut bine sau asimptomatic;  … c)să trimită cu prioritate la caz un echipaj de ambulanță; … d)conform protocolului național: ambulanțele pot fi de tip B, C sau PA. …  … 2.2.2.Personalul ambulanței:Dacă la sosirea la pacient se va menține suspiciunea unui AVC, va efectua o evaluare specifică a pacientului pe scala RACE (conform anexei la prezenta procedură). Dacă scorul RACE ≥ 1 și pacientul este în interval de revascularizare, va continua cu următoarele puncte:a)va determina ora exactă la care au debutat simptomele și dacă aceasta nu poate fi disponibilă, ultima oră la care pacientul a fost asimptomatic;  … b)va nota numărul de telefon al aparținătorilor pacientului; … c)va lua legătura cu medicul coordonator și îi va transmite următoarele date: 1.vârsta pacientului; … 2.numărul de telefon al aparținătorilor; … 3.scorul RACE; … 4.timpul scurs de la debut.!!! Aceste informații sunt necesare medicului neurolog pentru luarea deciziei de tratament, niciunul din subpuncte nu constituie criterii absolute de excludere. …  …  … 2.2.3.Șeful de tură de la serviciul de ambulanțăÎn urma discuției cu personalul ambulanței va decide dacă este vorba despre un posibil caz de AVC în fereastră terapeutică și, dacă este cazul, va declanșa codul AVC. Se va asigura că primește de la personalul ambulanței date privind:1.vârsta pacientului; … 2.numărul de telefon al aparținătorilor; … 3.scorul RACE; … 4.timpul scurs de la debut. … La nivelul municipiului București va contacta cel mai apropiat spital capabil să ofere tratament de revascularizare inclus în AP-AVC:a)Spitalul Universitar de Urgență București; … b)Spitalul Clinic de Urgență Floreasca;  … c)Spitalul Universitar de Urgență Elias; … d)Spitalul de Urgență Militar Central; … e)Institutul Național de Boli Cerebrovasculare; … f)Spitalul Clinic Colentina; … g)Spitalul Clinic Fundeni. … Va lua contactul la nivelul spitalelor de la lit. a)-d) cu medicul UPU responsabil de pacienții cu AVC acut prin sistemul INTER-C. Va lua legătura la nivelul spitalelor de la lit. e)-g) cu medicul neurolog de gardă prin telefon tip MD. Va transmite medicilor contactați: informațiile obținute de la personalul de ambulanță și o estimare asupra timpului de sosire a pacientului. … 2.2.4.Medicul din unitatea de primiri urgențe (UPU)Medicul UPU va prelua informațiile oferite de medicul coordonator al ambulanței și le va transmite imediat medicului de gardă neurolog.  … 2.2.5.Medic de gardă neurologLa nivelul spitalelor menționate la punctele a)-d), odată prenotificat medicul-șef de gardă, acesta va trimite cel puțin un membru al echipei de gardă în UPU pentru a aștepta pacientul.La nivelul spitalelor menționate la pct. 2.2.3. lit. e)-g), odată prenotificat medicul-șef de gardă, acesta se va asigura că pacientul poate fi primit rapid la nivelul gărzii respective și va anunța departamentul de imagistică.Medicul responsabil de tratamentul pacientului va contacta telefonic familia acestuia pentru a obține date necesare stabilirii corecte a indicației/contraindicației unei eventuale proceduri de revascularizare anterior sosirii pacientului la spital.– Secțiile de neurologie din spitalele menționate la pct. 2.2.3. lit. a)-d) se vor asigura că medicul UPU va avea posibilitatea să contacteze rapid și facil medicul neurolog (la un număr de telefon dedicat, fără a fi nevoie să formeze multiple numere de telefon); … – Secțiile de neurologie din spitalele menționate la pct. 2.2.3. lit. e)-g) se vor asigura că la locul de plasare a telefonului securizat va exista în permanență o persoană care va prelua apelul. …  …  … 2.3.Condiții de implementare + 
Etapa I: 2020-20212.3.1.Sesiuni de antrenament:a)la momentul inițierii programului-pilot de prenotificare pentru AVC, responsabili de organizarea sesiunilor de educare a personalului ambulanței vor fi în plan local cei desemnați de către președintele CL-AP AVC; … b)conform unei programări stabilite între persoana desemnată și conducerea SABIF, toți medicii, paramedicii, asistenții medicali și operatorii implicați în gestionarea pacienților cu AVC acute vor participa la o sesiune de instruire cu privire la modul de examinare a pacienților și responsabilitățile specifice fiecărui post; … c)sesiunea de antrenament se va repeta cel puțin o dată la 6 luni în primul an și, ulterior, anual. Momentul și data acestor sesiuni vor fi stabilite de comun acord de către medicul coordonator al SABIF și medicii responsabili de instruirea personalului; … d)medicul coordonator al SABIF va putea solicita noi sesiuni de instruire, dacă va considera că acestea sunt necesare; solicitările în acest sens se vor face către persoana desemnată de către președintele CL-AP AVC; … e)echipa responsabilă de instruirea personalului ambulanței va pune la dispoziția coordonatorului ambulanței București materiale pentru educarea și instruirea personalului propriu. …  … 2.3.2.Respectarea procedurii operaționale de către spitalele incluse în AP-AVC: a)să asigure zilnic 1-2 paturi disponibile pentru pacienți cu AVC care sunt eligibili pentru tromboliză. Lipsa locurilor pe secțiile de neurologie ale spitalelor incluse în AP-AVC nu reprezintă un motiv pentru refuzarea unui potențial pacient în interval de revascularizare. În situații cu totul speciale, care justifică lipsa locurilor (de exemplu, renovarea sau dezinfectarea unor sectoare importante din secțiile respective), situații care vor fi documentate de către șeful gărzii UPU/șeful gărzii de neurologie, pacientul va fi tratat în UPU/camera de gardă neurologie, asigurându-se condițiile de monitorizare, iar ulterior acesta va putea fi transferat către un alt spital/spitalizat pe o altă secție din spital, în conformitate cu regulamentul de ordine interioară al unității sanitare. În aceste cazuri primează reducerea timpului de tratament și creșterea șansei pacientului de a recanaliza vasul obstruat. Dacă pacientul nu este eligibil pentru tromboliză și starea acestuia o permite, poate fi dirijat către un alt spital; … b)să monitorizeze parametrii de timp specifici fiecărei etape, de la momentul sosirii ambulanței la spital până la inițierea tratamentului intravenos și/sau endovascular pentru fiecare pacient, și să identifice soluțiile adaptate condițiilor din fiecare spital, pentru a avea indicatori de performanță comparabili cu alte țări europene. …  …  + 
Etapa II: începând cu anul 2022 Scopul alegerii scalei RACE pentru evaluarea și prenotificarea pacienților cu AVC este reprezentat de posibilitatea de a identifica pacienții cu ocluzie de vas mare în etapa prespital cu această scală. Deși la acest moment nu există servicii de gardă 24/24, 7/7 pentru tratament endovascular la nivelul municipiului București/județului Ilfov, folosirea scalei RACE va permite în viitor, când aceste servicii vor fi disponibile, ca pacienții cu un scor RACE ≥ 5 să fie eventual direct transportați în funcție de criterii obiective către centrele capabile să efectueze tratament endovascular.După auditarea eficienței implementării protocolului de prenotificare la nivelul municipiului București/județului Ilfov, dacă aceasta se va dovedi satisfăcătoare, protocolul va putea fi extins într-o etapa ulterioară în toate județele incluse în AP-AVC. …  …  + 
ANEXĂ la procedură
Scala RACEScala RACE reprezintă un instrument de evaluare a pacienților cu accidente vasculare cerebrale de către personalul medical de pe ambulanță. Folosirea acestei scale ajută la identificarea pacienților care au o probabilitate crescută să aibă o ocluzie de vas mare și să necesite tratament endovascular.Scala RACE este o simplificare a scalei NIHSS și folosește subpunctele din NIHSS care cresc probabilitatea ca pacientul să aibă o ocluzie de vas mare. Scala RACE evaluează 5 parametri: pareza facială, pareza brahială, pareza crurală, deviația forțată a capului și globilor oculari și funcțiile nervoase superioare (afazia sau agnozia). Scorurile RACE pot fi cuprinse între 0-9 și sunt direct proporționale cu severitatea accidentului vascular cerebral.Un scor RACE mai mare ca 1 impune activarea codului AVC și prenotificarea spitalului pentru pacienții care se află în fereastră de tratament.Un scor RACE mai mare sau egal cu 5 indică o probabilitate crescută de ocluzie de vas mare, cu o specificitate de 69% și o sensibilitate de 85%.Scala RACE prezintă 4 puncte care se examinează pentru toți pacienții: pareză facială, forța musculară la nivelul membrelor superior și inferior și prezența devierii forțate a capului și globilor oculari și un punct la care examinarea se desfășoară diferit, în funcție de localizarea deficitului motor.Pentru punctul 5:5a.Dacă pacienții prezintă deficit motor pe membrele stângi, se impune evaluarea pentru prezența unei forme de agnozie după cum urmează:• asomatognozie = incapacitatea pacientului de a-și recunoaște membrul superior/inferior stâng;• anozogonozie = incapacitatea pacientului de a recunoaște că membrele paralizate nu funcționează normal. … 5b.Pacienții cu deficit motor pe membrele drepte pot asocia tulburare de limbaj (afazie). Se va testa prezența afaziei prin două ordine:• strângeți pumnul;• închideți ochii. … 

–-

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește