privind aprobarea Criteriilor de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacienţii cu hepatită cronică virală B, C şi D, precum şi la pacienţii cu ciroză hepatică HBV, C şi D
Având în vedere Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii Publice şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. E.N. 350/2006/DG 1995 din 1 iunie 2006,în temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii şi al Hotărârii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: +
Articolul 1Se aprobă Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacienţii cu hepatită cronică virală B, C şi D, precum şi la pacienţii cu ciroză hepatică HBV, C şi D, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. +
Articolul 2Direcţiile implicate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. +
Articolul 3Prezentul ordin se va publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. +
Articolul 4Începând cu data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 344/185/2003 privind criteriile de selecţie a pacienţilor şi schema terapeutică pentru tratamentul antiviral în hepatita cronică cu virus B şi C, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 269 din 17 aprilie 2003.Ministrul sănătăţii publice,Gheorghe Eugen NicolăescuPreşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Cristian Vlădescu +
Anexa CRITERIILEde eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviralşi alegerea schemei terapeutice la pacienţii cu hepatită cronicăvirală B, C, D, precum şi la pacienţii cu ciroză hepatică HBV, C şi D1. Hepatita cronică cu virus B– Interferon – convenţional sau pegylat, lamivudină pot fi utilizate ca terapie iniţială.1.1. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe pozitivCriterii de includere în tratament:– biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni;– virusologic: – AgHBs pozitiv ≥ 6 luni;– AgHBe pozitiv şi anti-Hbe negativ;– ADN-VHB ≥ 100.000 copii/ml;– lgG anti-VHD negativ;– morfologic – hepatita cronică: ANI ≥ 4 (Knodell);– vârsta <65 de ani.Scheme terapeutice utilizate:– interferon convenţional 4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/săptămână, 4-6 luni;– interferon pegylat pe o durată de 6 luni.Pacienţii cu contraindicaţie sau nonresponderi la interferon pot primi lamivudină;– lamivudină – 100 mg/zi.Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log(10), se consideră rezistenţă primară la lamivudină şi se opreşte tratamentul.Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani.Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.În cazul responderilor tratamentul se continuă 6 luni după seroconversia AgHBe (verificată la 3 şi 6 luni).1.2. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe negativCriteriile de includere în tratament:Aceleaşi ca şi la forma HBeAg pozitivă– AgHBe negativ şi anti-HBe pozitivLa pacienţii cu încărcătură virală între 10^4 şi 10^5 copii/ml, în luarea deciziei terapeutice primează rezultatul histologic.Scheme terapeutice utilizate:– interferon convenţional: 4,5-5 MU x 3/săptămână, 12 luni;– interferon pegylat: 12 luni;– lamivudină: 100 mg/zi.Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log(10), se consideră rezistenţă primară la lamivudină şi se opreşte tratamentul.Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani.Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.1.3. Infecţia cronică VHB 'ad alte situaţiiCiroza VHB clasele Child A, B, C cu ADN-VHB ≥ 10^3 copii/ml, indiferent de statusul HBe:– lamivudină – 100 mg/zi.Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua.Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic.Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.Hepatita recurentă în ficatul transplantat:– profilaxie: lamivudină + globulină umană;– terapie: lamivudină ≥ 12 luni → cât timp există beneficiu.1.4. Hepatita cronică asociată cu:1.4.1. Glomerulonefrita1.4.2. PNA1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemică) +/- glomerulonefrita1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresivă, antineoplazică) cu AgHBs pozitiv → lamivudină (odată cu terapia imunosupresivă şi 3-6 luni după sistarea acesteia)1.4.5. Hemodializa: pacienţii pot primi tratament cu IFN, lamivudină în doze adaptate funcţiei renale.1.4.6. Hepatita cronică VHB+VHC:– se tratează cu interferon (sau de preferat interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri;– se tratează virusul care este replicativ;– dacă ambele virusuri sunt replicative:– se tratează VHC (cu interferon pegylat + ribavirină);– dacă persistă ADN-VHB → se continuă cu lamivudină.1.4.7. Hepatita cronică cu VHB+VHDCriterii de includere în tratament:– biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni;– virusologic: – AgHBs pozitiv ≥ 6 luni;– anti-Hbe pozitiv sau AgHBe negativ;– lgG anti-VHD pozitiv;– ADN-VHB pozitiv sau negativ;– morfologic – hepatita cronică: ANI ≥ 4 (Knodell);– vârsta ≤ 65 de ani.Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (opţional). Pacienţii vor fi trataţi în funcţie de virusul replicativ.În cazul replicării VHD: interferon convenţional 9/10 MU x 3/săptămână, timp de 12 luni.2. Hepatita cronică cu virus C– interferon pegylatCriterii de includere în terapie:– ALT normale sau crescute;– ARN-VHC detectabil;– hepatita cronică morfologic cu scor Metavir: A ≥ 2 şi F ≥ 2; Ishack ANI ≥ 6 şi ≥ F3;– vârsta ≤ 65 de ani.Scheme terapeutice utilizate:a) Terapie combinată interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b + ribavirină: … – interferon pegylat alfa 2a 180 æg/săptămână; sau– interferon pegylat 2b 1,5 æg/kg corp/săptămânăPLUS– ribavirină: * 1.000 mg/zi la o greutate corporală sub 75 kg; PegIFN alfa 2a * 1.200 mg/zi la o greutate corporală peste 75 kg; / * 800 mg/zi la o greutate corporală sub 65 kg; * 1.000 mg/zi la o greutate corporală între 65 şi 85 kg; PegIFN alfa 2b * 1.200 mg/zi la o greutate corporală J peste 85 kg. /b) Monoterapia cu interferon pegylat: … – interferon pegylat alfa 2a 180 æ/g/săptămână;– interferon pegylat alfa 2b 1 æ/g/kg/săptămână.Este indicată în caz de contraindicaţii pentru ribavirină sau reacţii adverse la ribavirină.Durata terapiei: 48 de săptămâni pentru genotipul 1/4; 24 de săptămâni pentru genotipul 2/3 (+ ribavirină 800 mg/zi).Răspunsul la terapie se apreciază:– biochimic: normalizarea ALT;– virusologic: scăderea încărcăturii virale (ARN-VHC) cu ≥ 2 log sau sub limita detectabilă la 12 săptămâni.ARN-VHC se determină:– la începutul terapiei;– la 12 săptămâni de terapie;– la 24 de săptămâni dacă nu s-a obţinut negativarea viremiei la 12 săptămâni;– la 24 de săptămâni după terminarea terapiei.Dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.Dacă la 12 săptămâni ARN-VHC este detectabil, dar a scăzut cu ≥ 2 log faţă de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la 24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN-VHC. Dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se opreşte. Dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.Dacă la 12 săptămâni de terapie ARN-VHC a scăzut cu mai puţin de 2 log 10 sau nu a scăzut, terapia se opreşte.Hepatita cronică cu VHC – situaţii particulare:– Bolnavi cu recădere şi refractari:– recăderile după monoterapia cu interferon convenţional se tratează cu interferon pegylat + ribavirină;– nonresponderi la terapia combinată interferon + ribavirină: nu se tratează (nu există strategii actuale satisfăcătoare);– recădere după terapia combinată – pot fi trataţi cu IFN pegylat şi ribavirină, conform algoritmului terapeutic aplicat la pacienţii naivi.– Ciroza compensată VHC – se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică C.– Manifestările extrahepatice fără boala hepatică – sunt de competenţa specialităţilor respective.– Bolnavii cu talasemie – pot primi tratament.– Bolnavii cu hemofilie – pot primi tratament.– Bolnavii dializaţi – pot primi tratament. Algoritmul de tratament cu interferon pegylat în hepatita cronică virală C INIŢIERE TRATAMENT Viremie pozitivă ┌─────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ ↓ ↓ ┌────────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────┐ │ ARN VHC │ │ ARN VHC │ │ARN VHC│ │(+) dar ↓ cu│ │(+) dar ↓ cu │ 12 săptămâni │ (-) │ │ ≥ 2log(10) │ │ ≤ 2log(10) │ –└┬──────┘––-└─────┬──────┘–––└──────┬──────┘– │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ │ │ ┌─────────┐ │ │ │ STOP │ │ ┌─────┴───────┐ │ TERAPIE │ │ │ │ └─────────┘ │ │ │ │ │ │ │ ↓ ↓ │ ┌───────┐ ┌───────┐ │ │ARN VHC│ │ARN VHC│ 24 săptămâni │ │ (-) │ │ (+) │ –│–––-└───┬───┘––└──┬────┘––––––– │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ │ │ ┌─────────┐ │ │ │ STOP │ │ │ │ TERAPIE │ │ │ └─────────┘ │ │ │ │ │ │ │ ┌──────────┐ │ 48 săptămâni ↓ │Finalizare│ ↓ ––│tratament │–––––––––––––– │ └──────────┘ │ ┌──┴──────────────┴──┐ │Perioada de urmărire│ └────────────────────┘ │ │ │ │ ↓┌────────────┐↓ 72 săptămâni – │ Determinare│–––––––––––––– │ ARN VHC │ │ pentru │ │evaluare RVS│ └────────────┘–-
