privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate(actualizat până la data de 2 noiembrie 2009*)
––––*) Textul iniţial a fost publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004. Aceasta este forma actualizată de S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamţ până la data de 2 noiembrie 2009, cu modificările şi completările aduse de: ORDINUL nr. 302 din 22 martie 2004; ORDINUL nr. 697 din 30 iunie 2005; ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009.Având în vedere prevederile art. 3 din Ordonanţa Guvernului nr. 28/2003 privind trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate, aprobată cu modificări prin Legea nr. 119/2003,văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale asistenţă medicală nr. OB.518/2004,în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: +
Articolul 1(1) Activitatea de trimitere la tratament medical în străinătate a bolnavilor este îndeplinită de direcţiile de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti şi de Direcţia generală asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii. … (2) Trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate se aprobă de Ministerul Sănătăţii numai pentru afecţiunile care nu pot fi tratate în ţară, pe baza unei documentaţii medicale întocmite de direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, denumite în continuare direcţii de sănătate publică. … +
Articolul 2(1) Trimiterea la tratament în străinătate se face pentru bolnavii înscrişi pe lista unui medic de familie, care au parcurs toate nivelurile de acordare a asistenţei medicale, respectiv asistenţa medicală primară, de specialitate, şi care au fost spitalizaţi în unităţi sanitare care oferă servicii medicale de înaltă calitate profesională şi tehnică, dar a căror sănătate nu a fost restabilită. … (2) Documentele medicale ale bolnavului (copie de pe fişa pacientului, bilet de ieşire din spital, analize etc.) se depun de către medicul de familie, de către aparţinător (soţ/soţie, rudă de gradul IV sau reprezentant legal) sau de către bolnav la direcţia de sănătate publică în a cărei rază teritorială domiciliază, împreună cu o cerere din partea bolnavului sau a aparţinătorului. … (3) În centrele universitare medicale din Bucureşti, Cluj-Napoca, Iaşi, Craiova, Timişoara şi Târgu Mureş se organizează comisii de specialitate teritoriale, ai căror preşedinţi vor fi nominalizaţi prin ordin al ministrului sănătăţii. … (4) Arondarea judeţelor la centrele universitare medicale este prevăzută în anexa nr. 1. … (5) Comisiile de specialitate teritoriale vor fi formate din minimum 3 cadre medicale de specialitate cu înalt nivel de pregătire profesională, preşedintele fiecărei comisii fiind numit de ministrul sănătăţii, la propunerea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, iar componenţa acestora va fi hotărâtă de preşedinte. … (6) Atribuţiile comisiilor de specialitate teritoriale sunt prevăzute în anexa nr. 2. … (7) În termen de 5 zile lucrătoare de la data publicării prezentului ordin, preşedinţii comisiilor de specialitate teritoriale sunt obligaţi să se prezinte la Direcţia generală de sănătate publică, asistenţă medicală şi programe din cadrul Ministerului Sănătăţii pentru analizarea tuturor proceselor-verbale medicale întocmite şi care nu au fost aprobate până la data publicării prezentului ordin, în vederea stabilirii punctajului corespunzător fiecărui bolnav în condiţiile prezentului ordin. … ––––Alin. (7) al art. 2 a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009.(8) Ca urmare a analizării proceselor-verbale medicale conform prevederilor alin. (7), preşedinţii comisiilor de specialitate teritoriale sunt obligaţi să întocmească o situaţie centralizatoare, conform modelului prevăzut în anexa nr. 8. … ––––Alin. (8) al art. 2 a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009.(9) În situaţii temeinic justificate din punct de vedere medical, care necesită aprobarea solicitării în regim de urgenţă, comisiile de specialitate teritoriale care recomandă trimiterea bolnavului pentru tratament în străinătate sunt obligate să menţioneze această situaţie în cuprinsul procesului-verbal medical întocmit, precum şi să precizeze, în scris, motivele medicale care au stat la baza acestei recomandări. … ––––Alin. (9) al art. 2 a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009. +
Articolul 3(1) Direcţiile de sănătate publică vor desemna un medic inspector responsabil cu organizarea activităţii de trimitere la tratament în străinătate, activitate care constă în întocmirea, verificarea şi trimiterea documentaţiei medicale a bolnavilor la comisiile de specialitate teritoriale. … (2) Medicul inspector prevăzut la alin. (1) are obligativitatea demarării documentelor necesare în termen de o săptămână de la înregistrarea cererii. … (3) Medicul inspector prevăzut la alin. (1) efectuează corespondenţa cu clinica recomandată de comisia de specialitate teritorială, programează bolnavul şi obţine documente privind costul şi condiţiile de plată a tratamentului, precum şi numărul de cont al clinicii. … +
Articolul 4(1) Bolnavii propuşi pentru trimitere la tratament în străinătate pot fi internaţi într-o clinică din centrul universitar la care este arondată direcţia de sănătate publică, la recomandarea preşedintelui comisiei de specialitate teritoriale, pentru efectuarea unei investigaţii medicale riguroase atât pentru maladia de bază, cât şi pentru depistarea unor afecţiuni ce contraindică sau complică tratamentul. … (2) După efectuarea investigaţiei medicale prevăzute la alin. (1) va fi întocmită de către preşedintele comisiei de specialitate teritoriale documentaţia necesară trimiterii bolnavului în străinătate, dacă este cazul. … (3) Directorul direcţiei de sănătate publică trimite Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii documentaţia întocmită în conformitate cu metodologia prevăzută în prezentul ordin şi însoţită de adresa-tip de înaintare, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 5. … (4) Comisia de specialitate teritorială are obligativitatea de a comunică, în scris, direcţiei de sănătate publică concluziile sale, inclusiv conduita medicală de urmat, în maximum 14 zile de la examinarea cazului; pentru nerespectarea acestui termen membrii comisiei răspund administrativ, civil sau penal, după caz. … (5) Comisia de specialitate teritorială care recomandă trimiterea la tratament în străinătate are obligaţia să examineze bolnavul şi la întoarcerea acestuia în ţară, pentru a stabili beneficiul tratamentului, întocmind un raport medical ce va fi înaintat direcţiei de sănătate publică, care să cuprindă date privind starea prezentă a bolnavului. … (6) În cazuri excepţionale impuse de natura şi gravitatea bolii, precum şi pentru bolnavii minori, comisiile de specialitate teritoriale pot recomanda ca bolnavii să se deplaseze în străinătate cu însoţitori, costurile deplasării şi cazării urmând să fie suportate de aceştia, cu excepţia cazurilor în care bolnavul are vârsta cuprinsă între 0-1 an. … (7) În cazul în care apar disfuncţionalităţi care întârzie întocmirea documentaţiei medicale pentru trimitere la tratament în străinătate mai mult de o lună, direcţia de sănătate publică va informa Ministerul Sănătăţii asupra cauzelor acestei întârzieri, urmând ca acesta să intervină prin reprezentanţii săi pentru rezolvarea problemelor apărute. … +
Articolul 5(1) Solicitările de trimitere a bolnavilor pentru tratament medical în străinătate se aprobă, ca urmare a analizării acestora, de către o comisie constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii, formată din: … a) secretarul de stat care coordonează activitatea Direcţiei generale de sănătate publică, asistenţă medicală şi programe, în calitate de preşedinte al comisiei; … b) 2 reprezentanţi ai Direcţiei generale de sănătate publică, asistenţă medicală şi programe, dintre care unul va avea calitatea de secretar al comisiei; … c) un reprezentant al Direcţiei generale buget şi credite externe; … d) un reprezentant al Direcţiei legislative şi asistenţă juridică. … (2) Componenţa nominală a comisiei prevăzute la alin. (1) se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii. … (3) Comisia prevăzută la alin. (1) are obligaţia să se întrunească în primele 5 zile ale fiecărei luni, precum şi ori de câte ori este nevoie, în vederea analizării solicitărilor transmise în condiţiile prezentului ordin. … (4) La finalul fiecărei întâlniri, ca urmare analizării solicitărilor depuse, comisia prevăzută la alin. (1) are obligaţia să întocmească un proces-verbal, conform modelului prevăzut în anexa nr. 9, care este semnat de membrii prezenţi ai acesteia. … (5) În cazul în care solicitările de finanţare a tratamentelor în străinătate depăşesc fondurile stabilite lunar cu această destinaţie, comisia constituita la nivelul Ministerului Sănătăţii aprobă finanţarea tratamentului în străinătate pe baza următoarelor criterii de prioritate: … a) riscul vital estimat în lipsa tratamentului: … – risc major (mare) = 10 puncte;– risc mediu = 5 puncte;– risc scăzut (mic) = 0 puncte;b) beneficiul tratamentului estimat pentru bolnav: … – foarte mare (recuperare totală) = 10 puncte;– satisfăcător (recuperare parţială) = 5 puncte;– nesatisfăcător (fără beneficii evidente) = 0 puncte;c) beneficiul tratamentului estimat pentru societate: … – reintegrare socială şi reinserţie profesională totală = 10 puncte;– reintegrare socială şi reinserţie profesională parţială = 5 puncte;– fără reintegrare socială şi reinserţie profesională = 0 puncte;d) vârsta pacientului: … – 0-26 de ani = 10 puncte;– 27-60 de ani = 5 puncte;– peste 60 de ani = 0 puncte.(6) După stabilirea, de către comisiile de specialitate teritoriale, a punctajului total pentru fiecare bolnav, calculat prin însumarea punctajelor acordate conform prevederilor alin. (5), comisia constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii determină punctajul total final corespunzător fiecărui bolnav prin aplicarea următoarelor criterii suplimentare: … a) costul estimat al tratamentului solicitat: … – sub 25.000 lei = 20 puncte;– 25.000-50.000 lei = 15 puncte;– 50.000-75.000 lei = 10 puncte;– 75.000-100.000 lei = 5 puncte;– peste 100.000 lei = 0 puncte;b) perioada de timp care a trecut de la data înregistrării solicitării la nivelul Direcţiei generale de sănătate publică, asistenţă medicală şi programe, calculată începând cu data de la care dosarul transmis este complet şi îndeplineşte toate condiţiile de legalitate prevăzute în prezentul ordin: … – sub 1 lună = 0 puncte;– 1 lună-3 luni = 5 puncte;– 3 luni-6 luni = 10 puncte;– 6 luni-12 luni = 15 puncte;– peste 12 luni = 20 puncte.(7) Pentru bolnavii care au consemnat în cuprinsul procesului-verbal medical întocmit în vederea trimiterii pentru tratament în străinătate nivelul de prioritate «Urgenţă medicală», criteriile suplimentare nu se aplică. … (8) Comisia constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii determină punctajul total final, pentru fiecare bolnav, prin însumarea punctajului total consemnat în procesul-verbal medical întocmit de către comisiile de specialitate teritoriale şi punctajele acordate la criteriile suplimentare prevăzute la alin. (6). … (9) Comisia aprobă solicitările care îndeplinesc toate condiţiile de legalitate prevăzute în prezentul ordin, în limita fondurilor stabilite lunar cu această destinaţie şi în ordinea descrescătoare a punctajelor totale finale obţinute în condiţiile prezentului ordin. … (10) În situaţia în care ca urmare a aplicării criteriilor prevăzute la alin. (5) şi (6) se obţin punctaje totale finale egale, au prioritate bolnavii cu risc vital major în lipsa tratamentului. … ––––Art. 5 a fost modificat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009. +
Articolul 6(1) Suma în valută necesară pentru tratamentul în străinătate se comunică de direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază pacientul, pe baza documentelor primite de la clinicile de specialitate din străinătate. … (2) Echivalentul în lei al sumei prevăzute la alin. (1) şi la art. 4 alin. (6) se asigură de Ministerul Sănătăţii în limita bugetului aprobat şi se utilizează pentru acoperirea costurilor tratamentului medico-chirurgical, ale spitalizării şi ale transportului pentru bolnav, sumele aferente fiind transmise direcţiei de sănătate publică prin care s-a întocmit documentaţia bolnavului. … (3) Asigurarea valutei necesare se face de către direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază bolnavul, în conformitate cu regulamentul valutar în vigoare. … +
Articolul 7(1) Plata tratamentului se face de către direcţia de sănătate publică, de regulă, în contul clinicii din străinătate, după efectuarea tratamentului, pe baza documentelor justificative primite în original de la aceasta. … (2) În situaţia în care clinica din străinătate solicită achitarea în avans a costului tratamentului sau a unei părţi din acesta, direcţia de sănătate publică va transmite suma stabilită, solicitând totodată ca la sfârşitul tratamentului să se transmită documentele justificative pentru costul total al tratamentului. … (3) În cazul unor urgenţe medicale, pe baza recomandărilor comisiilor de specialitate teritoriale şi a aprobării comisiei din cadrul Ministerului Sănătăţii, pacientul poate efectua tratamentul recomandat în străinătate, cu suportarea cheltuielilor de către acesta, inclusiv costul transportului sau al însoţitorului, dacă este cazul, urmând ca în termen de 3 zile de la întoarcerea în ţară, pe baza documentelor justificative, să solicite direcţiei de sănătate publică decontarea cheltuielilor prevăzute la art. 6 alin. (2). … (4) În vederea stabilirii modalităţii de achitare a costului tratamentului în avans sau după efectuarea acestuia, direcţiile de sănătate publică vor solicita, în corespondenţa cu clinicile din străinătate, precizări în acest sens. … (5) În cazul pacienţilor care au efectuat tratament în străinătate cu aprobarea Ministerului Sănătăţii şi pentru care se solicită de către clinica din străinătate prezentarea pentru control medical, în urma evaluării tratamentului, efectuată de către comisia de specialitate teritorială, se va considera prioritară asigurarea finanţării pentru aceşti pacienţi, pe baza recomandării termenului de prezentare stabilit de clinica din străinătate. … (6) În cazul pacienţilor la care suma facturată pentru tratament este mai mică decât suma aprobată, diferenţa va putea fi utilizată în acelaşi scop, dacă este cazul, în cursul aceluiaşi an calendaristic, pe baza aprobării comisiei Ministerului Sănătăţii. … +
Articolul 8(1) La plecarea din ţară în vederea efectuării tratamentului, bolnavul sau aparţinătorul va semna un angajament prin care se obligă ca în termen de 3 zile de la întoarcere să prezinte direcţiei de sănătate publică documentele justificative ale sumelor acordate pentru efectuarea tratamentului. Modelul angajamentului este prevăzut în anexa nr. 6. … (2) Pacientul sau aparţinătorii acestuia vor semna un document de luare la cunoştinţă despre boala de care suferă, intervenţia recomandată, rezultatele aşteptate în urma efectuării intervenţiei în străinătate, precum şi despre riscurile pe care le comportă intervenţia. Modelul acestui document este prevăzut în anexa nr. 7. … (3) În cazul decesului pacientului familia are obligaţia să anunţe în termen de 7 zile această situaţie direcţiei de sănătate publică, în vederea întocmirii decontului de cheltuieli. … +
Articolul 9Pentru nerespectarea prevederilor art. 7 persoana vinovată va răspunde material, civil sau penal, după caz. +
Articolul 10(1) Este interzisă finanţarea retroactivă a tratamentelor efectuate în străinătate de către bolnavi care nu au avut aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătăţii, prevăzută la art. 5. … (2) Direcţia de sănătate publică are obligaţia de a comunică Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii cazurile în care plecarea pacienţilor în străinătate în scopul efectuării unui tratament medical s-a făcut fără aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătăţii. … +
Articolul 11Alocarea sumelor necesare trimiterii pentru tratament medical în străinătate se aprobă de ordonatorul principal de credite, în limita fondurilor aprobate anual şi trimestrial cu această destinaţie. +
Articolul 12La întoarcerea în ţară bolnavul are obligaţia să se prezinte în termen de 14 zile la comisia de specialitate teritorială care i-a recomandat tratamentul în străinătate. +
Articolul 13Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin. +
Articolul 14Direcţia generală asistenţă medicală, celelalte direcţii din cadrul Ministerului Sănătăţii şi direcţiile de sănătate publică vor duce la îndeplinire dispoziţiile prezentului ordin. +
Articolul 15La data intrării în vigoare a prezentului ordin îşi încetează aplicabilitatea Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 149/2003 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 126 din 27 februarie 2003. +
Articolul 16Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Ovidiu BrînzanBucureşti, 23 ianuarie 2004.Nr. 50. +
Anexa 1ARONDARE A JUDEŢELORla centrele universitare medicale în care funcţioneazăcomisiile de specialitate teritoriale şi comisiile medicale centrale1. Centrul universitar Bucureşti Municipiul BucureştiJudeţele: Argeş, Buzău, Dâmboviţa, Ialomiţa, Prahova, Teleorman, Giurgiu, Călăraşi, Ilfov, Constanţa, Tulcea, Brăila2. Centrul universitar Cluj-NapocaJudeţele: Cluj, Alba, Bihor, Bistriţa-Năsăud, Maramureş, Satu Mare, Sălaj3. Centrul universitar TimişoaraJudeţele: Timiş, Arad, Caraş-Severin, Hunedoara4. Centrul universitar IaşiJudeţele: Bacău, Neamţ, Suceava, Vaslui, Vrancea, Iaşi, Botoşani, Galaţi5. Centrul universitar Târgu MureşJudeţele: Covasna, Harghita, Mureş, Braşov, Sibiu6. Centrul universitar CraiovaJudeţele: Gorj, Mehedinţi, Vâlcea, Dolj, Olt. +
Anexa 2ATRIBUŢIILEcomisiilor de specialitate teritoriale pentru trimiterea bolnavilor la tratament în străinătate1. Examinează bolnavul şi documentaţia medicală, în vederea stabilirii diagnosticului complet al afecţiunii de bază (clinic, etiologic, funcţional, histopatologic, topografic, forma şi stadiul evolutiv), consemnând totodată şi eventualele boli asociate.2. În situaţia în care tratamentul bolnavului examinat poate fi efectuat în ţară, recomandă unitatea medicală în care bolnavul urmează să fie tratat, întocmind în acest scop documentaţia medicală necesară.3. Recomandă internarea pacientului într-o clinică din centrul universitar în care funcţionează comisia, în cazul în care sunt necesare investigaţii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice.4. Completează procesul-verbal medical, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 3, pe care îl trimite direcţiei de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti în termen de maximum 14 zile de la evaluarea pacientului.Recomandă minimum 3 clinici la care pacientul poate efectua tratament în străinătate, furnizând şi datele de contact ale acestora (adresă, telefon, fax). Selectarea clinicilor se face în ordine descrescătoare, pe baza următoarelor criterii:– experienţa în domeniu şi rezultatele obţinute;– calitatea serviciilor oferite;– costul estimativ al tratamentului (cel mai mic).Comisia are obligaţia de a argumenta în scris selecţia clinicilor pentru tratament în străinătate.5. Completează fişa specială prevăzută în anexa nr. 4, pentru bolnavii cu afecţiuni hematologice care solicită transplant de celule STEM hematopoietice.6. Informează pacientul sau aparţinătorii acestuia despre boala de care suferă, intervenţia recomandată, rezultatele aşteptate în urma efectuării intervenţiei în străinătate, precum şi despre riscurile pe care le comportă intervenţia.7. Evaluează pacientul la întoarcerea în ţară şi elaborează un raport medical, trimis direcţiei de sănătate publică judeţene, în care este precizat beneficiul tratamentului efectuat. În cazul în care se impune continuarea tratamentului în străinătate, se completează un nou proces-verbal medical.––––-Anexa 2 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 697 din 30 iunie 2005, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 583 din 6 iulie 2005, conform art. 1 din acelaşi act normativ. +
Anexa 3PROCES-VERBAL MEDICALpentru trimiterea la tratament medical în străinătate,din data de………….Membrii Comisiei medicale de specialitate:1. …………………., preşedintele comisiei;2. …………………., membru;3. …………………., membru;4. …………………., membru;5. …………………., membru.În conformitate cu prevederile ……, ne-am întrunit în comisie şi am examinat bolnavul/bolnava ……., având ocupaţia ………, buletin/carte de identitate seria …. nr. …, domiciliat/domiciliată în …….., telefon ……, stabilind următoarele: ……………….Concluzii1. Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutivă, boli asociate etc.)………………………………………………….………………………………………………….2. Tratamentul efectuat până în prezent în ţară …………….………………………………………………….………………………………………………….3. Tratamentul efectuat până în prezent în străinătate:a) locul ………………………………………………; … b) perioada ……………………………………………; … c) în ce a constat tratamentul …………………………..; … ………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….d) beneficiul pentru bolnav al tratamentului efectuat până în prezent în străinătate … ………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….4. Starea actuală a afecţiunii ……………………………………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….5. Recomandări de tratament (al stării actuale) în ţară: ……..………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….6. Motivaţia completă pentru care pacientul nu beneficiază de tratament în ţară (de exemplu, lipsa dotării necesare, alte motivaţii):………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….7. Recomandări de tratament în străinătate (al stării actuale):a) tipul tratamentului (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu: intervenţie chirurgicală, protezare, continuare tratament etc.) … ………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….b) clinicile recomandate … (Se vor menţiona, obligatoriu, minimum 3 clinici la care pacientul poate efectua tratamentul în străinătate, inclusiv datele de contact ale acestora: ţara, oraşul, telefon, fax)● clinica 1 ………………………………………..………………………………………………….● clinica 2 ………………………………………..………………………………………………….● clinica 3 ………………………………………..………………………………………………….c) estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ………….. … ……………………………………………………….;d) dacă bolnavul are nevoie de însoţitor – motivare …………. … ……………………………………………………….;……………………………………………………….;8. Estimarea riscului vital legat de evoluţia bolii în lipsa tratamentului recomandat în străinătate:a) risc major (mare) ………………………. 10 puncte; … b) risc mediu ……………………………… 5 puncte; … c) risc scăzut (mic) ……………………….. 0 puncte. … 9. Estimarea beneficiului pentru bolnav al tratamentului recomandat în străinătate:a) foarte mare (recuperare totală) ………….. 10 puncte; … b) satisfăcător (recuperare parţială) ………… 5 puncte; … c) nesatisfăcător (fără beneficii evidente) …… 0 puncte. … 10. Estimarea beneficiului pentru societate al tratamentului recomandat în străinătate:a) reintegrare socială şi reinserţie profesională totală …….. 10 puncte; … b) reintegrare socială şi reinserţie profesională parţială ……. 5 puncte; … c) fără reintegrare socială şi reinserţie profesională ……….. 0 puncte. … 11. Vârsta pacientului:a) 0-26 de ani …………………………………. 10 puncte; … b) 27-60 de ani …………………………………. 5 puncte; … c) peste 60 de ani ………………………………. 0 puncte. … PUNCTAJ TOTAL:(reprezentând suma punctajelor acordate la criteriile 8, 9, 10 şi 11) =……….. puncteNivel de prioritate:A. Urgenţă medicală, din următoarele motive medicale:………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….B. Procedura curentă:………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….Semnăturile membrilor comisiei:1. …………………………………2. …………………………………3. …………………………………4. …………………………………5. ………………………………….Preşedinte,––––-––––-Anexa 3 a fost înlocuită cu anexa 1 din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009, conform pct. 3 al art. I din acelaşi act normativ. +
Anexa 4Unitatea sanitară ………. Nr. …./…..FIŞA DE TRIMITEREla Comisia de specialitate hematologie,pentru evaluarea indicaţiei de transplantde celule STEM hematopoietice(A se completa cu majuscule toate rubricile, respectându-se integral toate datele cerute.)Numele bolnavului ……………………………………..Prenumele bolnavului …………………………………..Numele purtat anterior …….., vârsta ….., sexul ………Locul naşterii ……., data naşterii ……………………Mama …….., tata ……………………………………Buletin/carte de identitate nr. …. seria …, eliberat/eliberată la data ……Organul emitent ………, CNP ………………..Domiciliul stabil:Judeţul/sectorul ………., oraşul/comuna ……….Str. …………. nr. …………………………Bl. ……., sc. ….., et. ………., ap. ………Telefon (domiciliu) ……., alte telefoane ……….Alte adrese ……………………………………Locul de muncă (instituţia, adresa, telefon) ………………….………………………………………………………….Persoane de contact (grad de rudenie, nume, prenume, adresă, telefon)…………………………………………………………..Diagnostic (în detaliu: forma celulară, forma imunologică, stadiul,grupa de risc)………………………………………………………….………………………………………………………….;Data diagnosticului ………………………..Locul diagnosticului: Instituţia …………….Adresa instituţiei …………….Telefon ……, fax ……………Medic ………………………..Elemente de susţinere a diagnosticului (forma celulară, forma imunologică, stadiul, grupa de risc). A se preciza locul efectuării examenelor, dacă acesta diferă de locul diagnosticului:– examen clinic: ………………………………………..……………………………………………………….……………………………………………………….– examene hematologice: ………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….– examene citochimice şi/sau imunohistochimice: …………….……………………………………………………….……………………………………………………….– examene biochimice (cu valorile normale ale metodei): ……..……………………………………………………….……………………………………………………….– examene imunologice (imunoserologice, imunohistochimice): ….……………………………………………………….……………………………………………………….– examene citogenice: …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….– examene radiologice (imagistice): ……………………….……………………………………………………….……………………………………………………….– alte examene: ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….Tratament (în detaliu: produs, doze, ritm, zile, răspuns, complicaţiipentru fiecare cură): ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….Răspuns global (bilanţ); modul în care a fost apreciată evoluţiasub tratament:……………………………………………………….……………………………………………………….Complicaţii la bilanţ: …………………………………..……………………………………………………….……………………………………………………….Boli asociate la momentul formulării cererii de transplant (cu precizarea elementelor de susţinere a diagnosticului); orice modificare survenită ulterior completării actualului formular permite anularea valabilităţii cererii şi a rezoluţiei formulate.– Cardiace: …………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….– Hepatice: …………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….– Renale: ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….– Infecţioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis):……………………………………………………….……………………………………………………….– Alte boli asociate: …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….Examene stomatologice: …………………………………..……………………………………………………….……………………………………………………….Parafa şi semnătura medicului specialist ………Consult neurologic: ……………………………………..……………………………………………………….……………………………………………………….Parafa şi semnătura medicului specialist ……….Consult psihiatric: ……………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….Parafa şi semnătura medicului specialist ……….Expertiza psihologică: …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………….Parafa şi semnătura medicului specialist ……….Situaţia bolii la momentul formulării cererii de transplant: ….……………………………………………………….……………………………………………………….Elemente de fundamentare a cererii de transplant: …………..……………………………………………………….……………………………………………………….Ultimul bilant: data …………………………………….Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ….. Testul HIV …..Radiografia toracică (f + p) ……………………………..Teste funcţionale ventilatorii: VEMS ….. CV …. CPT ………FVC (opţional) …………. FEVI (opţional) ……………….Indice de difuziune a CO (opţional) ……………………….Puls/AV ……….. TA ……….. ECG …………………….Ecocardiograma (FEVS) ……………………………………EEG (opţional) ………………………………………….Examenul fundului de ochi ………………………………..Examenul LCR …………………………………………..AST/ALT ………. Bilirubina serică (totală, directă, indirectă)………………………………………Creatinina serică ….. CI. Creatinină (opţional) …………..Uree sanguină ………. Acid uric sanguin ………………….Hemograma completă: ……………………………………..………………………………………………………..Mielograma (nr./data): ……………………………………………………………………………………………..Biopsia medulară (nr./data): ………………………………………………………………………………………..Consimţământul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal),motivarea consimţământului: ……………………………….………………………………………………………..………………………………………………………..Martori: 1. Numele şi prenumele (în clar) …………………..Semnătura ……………………………………….2. Numele şi prenumele (în clar) …………………..Semnătura ……………………………………….Grupa sanguină ………………. Rh ………………………Anticorpi iregulari ……………………………………..Fenotip HLA ……………………………………………..………………………………………………………..Semnătura şi parafa medicului care trimite…………………………..Data formulării cererii complete ……………………………Data analizei cererii ……………………………………..Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ……………….Motivarea formulată de comisie ……………………………..…………………………………………………………Locul de pe lista de aşteptare ……………………………..Data prevăzută a transplantului …………………………….Centrul ………………………………………………….Alte observaţii ale comisiei ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………Asigurarea de sănătate/Nr. carnet de asigurat ………………..Comisia de specialitate teritorială: ………………………..Preşedinte ………………….Membri: 1. ………………….2. ………………….3. …………………. +
Anexa 5DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ……………………………………….(adresă, telefon, fax)Nr. ………/………….Către:MINISTERUL SĂNĂTĂŢIIDirecţia generală de sănătate publică, asistenţă medicală şi programeVă trimitem alăturat dosarul medical al pacientului …………….., cu diagnosticul ………, care are recomandarea Comisiei medicale de ………… pentru trimiterea la tratament medical în ………….,având:PUNCTAJ TOTAL de ………… puncte, în vederea efectuării ………..………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….Vă rugăm să analizaţi şi să dispuneţi finanţarea cu echivalentul în lei al sumei de ………, din care:cheltuieli de tratament = …………… lei;cheltuieli de spitalizare = …………. lei;cheltuieli de transport = …………… lei.Director coordonator,…………………….(numele în clar şi semnătura)Director coordonator adjunct financiar-contabil,………………………………………..(numele în clar şi semnătura)––––-Anexa 5 a fost înlocuită cu anexa 2 din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009, conform pct. 4 al art. I din acelaşi act normativ. +
Anexa 6ANGAJAMENTSubsemnatul ………../(numele şi prenumele), domiciliat în ……../(judeţ, localitate, str., bl., sc., et., ap.), cu buletin/carte de identitate seria ….. nr. …, eliberat/eliberată la data de ……. de …., în calitate de solicitant/aparţinător legal (soţ/soţie, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ………., aprobat prin (nr. de înregistrare al documentului de aprobare) ……., în temeiul art. …. din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, mă angajez ca în termen de 3 zile de la întoarcerea mea în ţară să prezint direcţiei de sănătate publică a judeţului …….. (municipiului Bucureşti) documentele justificative privind utilizarea sumei de …., aprobată pentru efectuarea tratamentului medical.Nr. …… din …..Semnătura……….. +
Anexa 7DECLARAŢIESubsemnatul …………/(numele şi prenumele), domiciliat în ………../(judeţ, localitate, str., bl., sc., et., ap.), cu buletin/carte de identitate seria ….. nr. ……, eliberat/eliberată la data de ….. de …., în calitate de solicitant/aparţinător legal (soţ/soţie, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ……, în temeiul art. 8 alin. (2) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, declar că am luat cunoştinţă de la comisia de specialitate teritorială despre următoarele informaţii referitoare la:– boala de care suferă pacientul pentru care se recomandă tratament în străinătate;– tratamentul recomandat în străinătate, precum şi riscurile pe care le comportă acesta;– rezultatele aşteptate în urma efectuării tratamentului în străinătate.Nr. …… din ……Semnătura……….. +
Anexa 8SITUAŢIE CENTRALIZATOAREcu privire la analiza proceselor-verbale medicale întocmiteîn vederea trimiterii pentru tratament în străinătatela data ……….*Font 8*┌───┬──────┬────────┬───┬───────────┬────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┬───────┐│Nr.│Numele│Diagnos-│ │ Estimarea │ Estimarea │ Estimarea │ │ ││crt│ şi │ticul │Vâr│ riscului │ beneficiului │ beneficiului │ Vârsta │ ││ │pre- │complet*│sta│ vital │ pentru bolnav │ pentru societate │ │PUNCTAJ││ │numele│ │ ├───┬───┬───┼────┬────┬──────┼──────┬───────┬────────┼─────┬──────┬─────┤ TOTAL ││ │ │ │ │Ma-│Me-│Scă│FM**│S***│NS****│T*****│P******│F*******│0-26 │27-60 │peste│ ││ │ │ │ │jor│diu│zut│ │ │ │ │ │ │ de │ de │60 de│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ ani │ ani │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│…│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼──────┼────────┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┤│…│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───┴──────┴────────┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴──────┴──────┴───────┴────────┴─────┴──────┴─────┴───────┘––––* Se va menţiona diagnosticul aşa cum este consemnat în procesul-verbal întocmit în vederea trimiterii pentru tratament în străinătate.** Foarte mare (recuperare totală).*** Satisfăcător (recuperare parţială).**** Nesatisfăcător (fără beneficii evidente).***** Reintegrare socială şi reinserţie profesională totală.****** Reintegrare socială şi reinserţie profesională parţială.******* Fără reintegrare socială şi reinserţie profesională.NOTĂ:Punctajul total menţionat în coloana 16 se va calcula ca sumă a punctajelor acordate la următoarele criterii:a) estimarea riscului vital legat de evoluţia bolii în lipsa tratamentului recomandat în străinătate; … b) estimarea beneficiului pentru bolnav al tratamentului recomandat în străinătate; … c) estimarea beneficiului pentru societate al tratamentului recomandat în străinătate; … d) vârsta pacientului. … Preşedintele comisiei,…………………………(numele în clar şi semnătura)––––-Anexa 8 a fost introdusă de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009, având conţinutul anexei 3 din acest act normativ. +
Anexa 9PROCES-VERBALNr. …… din data …..Comisia constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii, numită prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. ……… din ………., a analizat următoarele solicitări de trimitere a bolnavilor pentru tratament medical în străinătate:┌───┬───────────┬──────┬────────┬───────┬─────────┬────────┬───────┬─────────┐│Nr.│ Numele şi │Diag- │Numărul/│ │Punctaj │Punctaj │ │Decizia ││crt│ prenumele │nostic│ Data │PUNCTAJ│pentru │pentru │PUNCTAJ│comisiei ││ │ bolnavului│com- │înregis-│TOTAL**│costul │perioada│ TOTAL │aprobat/ ││ │ │plet* │trării │ │estimat │ de │ FINAL │neaprobat││ │ │ │solici- │ │al trata-│timp****│ │ ││ │ │ │tării │ │mentului │ │ │ ││ │ │ │ │ │solici- │ │ │ ││ │ │ │ │ │tat*** │ │ │ │├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7=4+5+6│ 8 │├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤│…│ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤│…│ │ │ │ │ │ │ │ │└───┴───────────┴──────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴─────────┘––––* Se va menţiona diagnosticul aşa cum este consemnat în procesul-verbal medical întocmit în vederea trimiterii pentru tratament în străinătate.** Se va menţiona punctajul total consemnat în procesul-verbal medical întocmit în vederea trimiterii pentru tratament în străinătate.*** Se va menţiona punctajul acordat de către comisia constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii pentru criteriul "costul estimat al tratamentului solicitat", în condiţiile prevederilor ordinului.**** Se va menţiona punctajul acordat de către comisia constituită la nivelul Ministerului Sănătăţii pentru criteriul "perioada de timp care a trecut de la data înregistrării solicitării", în condiţiile prevederilor ordinului.NOTE:Pentru bolnavii care au consemnat în cuprinsul procesului-verbal medical întocmit în vederea trimiterii pentru tratament în străinătate nivelul de prioritate "Urgenţă medicală", nu se aplică criteriile suplimentare şi nu se completează coloanele 5 şi 6.Prezentul proces-verbal s-a încheiat în 2 (două) exemplare, dintre care un exemplar se păstrează la nivelul Direcţiei generale de sănătate publică, asistenţă medicală şi programe şi alt exemplar de către preşedintele comisiei.1. Preşedinte – secretar de stat:……………………………..(numele şi prenumele)Semnătura…………………….2. Membri:Reprezentantul Direcţiei generale de sănătate publică, asistenţă medicală şi programe,……………………………………..(numele şi prenumele)Semnătura……………………………Reprezentantul Direcţiei generale buget şi credite externe……………………………………..(numele şi prenumele)Semnătura……………………………………….Reprezentantul Direcţiei legislative şi asistenţă juridică,………………………………………(numele şi prenumele)Semnătura…………………………………….3. Secretar,………………………………………(numele şi prenumele)Semnătura………………………………………––––-Anexa 9 a fost introdusă de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 1.352 din 27 octombrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 742 din 2 noiembrie 2009, având conţinutul anexei 4 din acest act normativ.–––––
