ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 (*actualizat*)

pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale(actualizata până la data de 6 octombrie 2006*)



–––––-*) Textul initial a fost publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006. Aceasta este forma actualizata de S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra Neamt până la data de 6 octombrie 2006, cu modificările şi completările aduse de ORDINUL nr. 461 din 26 septembrie 2006.Având în vedere:– art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006;– Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;– Referatul Directiei generale planificare şi relatii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate,în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurarile sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,preşedintele Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate emite următorul ordin: + 
Articolul 1(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i). … (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unitatile sanitare cu paturi, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontarii lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de ingrijiri la domiciliu, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (7) Se utilizeaza formularele tipizate "Factura fiscala" fără TVA în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate. …  + 
Articolul 2(1) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin. … (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. …  + 
Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontarii acestora de către casele de asigurări de sănătate judetene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi de către Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. + 
Articolul 4Ordinul presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi inceteaza valabilitatea. + 
Articolul 5Casele de asigurări de sănătate judetene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin. + 
Articolul 6Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionalede Asigurari de Sănătate,Cristian VladescuBucureşti, 17 iulie 2006.Nr. 315. + 
Anexa 1a)    Casa de asigurări de sănătate        ………………….    Cabinet medical…………. Reprezentantul legal al cabinetului    Localitate……………… ………………………….    Judet………………….. Medic de familie……………..                                                   (nume prenume)                                          CNP medic de familie………….                     LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI                       Grupa de vârsta …………….*)┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura ││Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului││crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz││ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ lista │ lista │a apartina- ││ │ │ │ │ * │ face │ │ │ torului ││ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a ││ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-││ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal ││ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- ││ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- ││ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤│ . │ │ │ │ │ │ │ │ ││ . │ │ │ │ │ │ │ │ ││ N │ │ │ │ │ │ │ │ │└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                    Semnatura şi parafa medicului de familie                       ……………………………Notă:*) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data inscrierii pe lista.**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeaza la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + 
Anexa 1b)CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Copil în cadrul familiei │ 01 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ ││specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Salariat │ 03 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Pensionar pentru limita de vârsta │ 04 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Pensionar de invaliditate │ 05* │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii │ ││de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de │ 07 ││3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri │ ││din munca │ │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ ││venituri │ 08 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreţinerea │ ││unei persoane asigurate │ 09 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ ││nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobata prin Legea │ 10 ││nr. 189/2000 │ │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea │ 12 ││nr. 341/2004 │ │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Militari în termen │ 13 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ 14 ││beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest │ ││preventiv │ 15 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Liber profesionisti │ 16 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- │ 17 ││tiei la asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul │ ││agricol │ │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa │ ││care nu au medic incadrat │ 18* │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc │ 20 ││sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din │ ││munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul │ ││Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările │ ││şi completările ulterioare │ │├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤│Alte (ex. magistraţi-judecatori, procurori, etc.) │ 21 │└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘–––    * Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situaţii se vor atasala fisa medicală actele doveditoare + 
Anexa 1c)    Casa de asigurări de sănătate        ………………….    Cabinet medical…………. Reprezentantul legal al cabinetului    Localitatea…………….. ………………………….    Judet………………….. Medic de familie……………..                                                   (nume prenume)                                      CNP medic de familie………….                         MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR                    INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE                      IN LUNA…………… ANUL………    A. Intrari/Iesiri în/din lista┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura ││Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului││crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz││ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ lista │ lista │a apartina- ││ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului ││ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a ││ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-││ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal ││ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- ││ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- ││ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘    B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie                       IN LUNA…………. ANUL……..┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│ │ Numar asigurati ││Grupa de vârsta ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤│ │ Rămaşi în │ Intrari │ Iesiri │ Rămaşi în ││ │ evidenta la │ │ │evidenta la ││ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul ││ │ lunii │ │ │ lunii în ││ │ precedente │ │ │ curs │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ sub 1 ani – total din care: │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ copii incredintati sau dati în │ │ │ │ ││ plasament │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ 1-4 ani – total din care: │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ copii incredintati sau dati în │ │ │ │ ││ plasament │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ 5 – 59 ani – total din care: │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ copii incredintati sau dati în │ │ │ │ ││ plasament │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ pensionari de invaliditate │ │ │ │ ││(care nu au implinit vârsta de │ │ │ │ ││ pensionare şi care au fost │ │ │ │ ││ pensionati din motive de │ │ │ │ ││ boala) │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ 60 ani şi peste – total din │ │ │ │ ││ care: │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ persoane institutionalizate în │ │ │ │ ││centre de ingrijire şi asistenţa│ │ │ │ ││ fără medic incadrat │ │ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                   Semnatura şi parafa medicului de familie.                          –––––––––-    Notă:    Miscarea asiguratilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1ianuarie, luand în considerare vârsta implinita la acea data. Excepţie facasiguratii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar,până la implinirea varstei de 1 an.    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la datainscrierii pe lista.    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.    La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati înplasament + nr. pensionarilor de invaliditate    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casade asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medicalîn primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + 
Anexa 1d)    Casa de asigurări de sănătate      …………………..                      CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI *        Către Cabinet medical ………………                          Localitatea ………………….                          Judet ……………………….    STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI    SUB 1 AN ……………………….    din care copii incredintati sau      dati în plasament ……………………….    1-4 ANI ……………………….    din care copii incredintati sau      dati în plasament ……………………….    5-59 ANI ……………………….    din care:      – copii incredintati sau          dati în plasament ……………………….      – pensionari de invaliditate (care nu au        implinit vârsta de pensionare şi care au        fost pensionati din motive de boala) ……………………….    60 ANI ŞI PESTE ……………………….    din care:      – persoane institutionalizate în centre de        ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ……………………….    TOTAL ……………………….      Casa de asigurări         de sănătate Am luat la cunoştinţa   ………………….. …………………….   Data: …………….. Data: …………..–––    *) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi    care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în    urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" – pe    grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a    asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea    obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare    de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate    din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical    până la data urmatoarei raportări. + 
Anexa 1e)    Casa de asigurări de sănătate    ……………………………..    Cabinet medical ………………. Reprezentantul legal al cabinetului    Localitatea ………………….. ……………………………..    Judet ……………………….. Medic de familie……………….                                                         (nume prenume)                                            CNP medic de familie ………….                             DESFASURATORUL         punctajului activităţii lunare a medicului de familie                    LUNA ……………… ANUL ……….   1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârşitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 – 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 – 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘Numar puncte pentru calculul sumei cuveniteI.) … a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ……….. … b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 23.000 + (Total col.4 – 23.000) x 0,25 = …………… … II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 Total col.4 = ……… … b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 35.000 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = …………… … III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului:– 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = …….Numar puncte pe luna …. = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea:┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de ││ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1││ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) ││activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ ││ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ ││ familie │ x procent de │ │ ││ │majorare/diminuare) │ │ │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.    Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare,    care au un medic angajat cu contract individual de muncă┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar││ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte ││ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar ││activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± ││ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± ││ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + ││ │ │angajat**) │ │ col. 4) │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘–––    *) corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică    la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv;    **) corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică    pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele    la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului    titular; (23.000 puncte).3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe listaîn functie de perioada de activitate┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" ││ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor││lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 ││ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 – │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- ││ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 ││ │ │ │sau pct.│ ││ │ │ │2b)col.5│ │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘    Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep    sau intrerup activitatea în cursul unei luni.4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale de baza┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐│ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. ││ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de ││ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte ││ │ confirmat │de ore │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│ 1. Imunizari │ X │ X │ *) │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│ 2. Examen de bilant copii: │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ ││la domiciliul copilului │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 1 luna, la domiciliul copilului │ 15 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 2 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 4 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 6 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 9 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 12 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 15 luni │ 6 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 18 luni │ 6 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│3. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ ││ cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani │ 3 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│4. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ ││ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ ││confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ ││urmarirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ ││strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ ││din evidenta │ 40/luna │ │ ││ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ ││medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ ││de specialist │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│7. Supravegherea gravidei şi urmarirea │ X │ X │ **) ││lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ ││4 saptamani │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ ││centrelor de permanenta │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ ││de familie care domicili. în localităţile│ │ │ ││rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ ││de permanenta │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- între orele 20,00 – 8,00 │20/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘––––    *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate      pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale      de baza    **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis    Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct    pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza    conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal    (CNP) a serviciilor medicale efectuate5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimalde servicii medicale┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. ││ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de ││ │ sau pe caz │ luna │ puncte ││ │ confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│1. Servicii medicale pentru situaţii │ │ │ ││ de urgenta │6/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ ││ endemo-epidemic │confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│3. Servicii de planificare familiala │4/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│4. Imunizari │ X │ X │****) │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘Notă:1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;2. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;3. Se deconteaza un singur serviciul medical (consiliere de planificare familiala a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. ││ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de ││ │ sau pe caz │ luna │ puncte ││ │ confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ ││ de urgenta │6/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ ││ endemo-epidemic │confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│4. Imunizari │ X │ X │ *****) │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ ││PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘    Notă:    1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru     fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;    2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct    pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza    conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de    identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale–––-    ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis    *****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de    activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii    medicale pentru persoanele care se asigura facultativ                  Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al cabinetului                         ………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 1f)*Font 7*  Casa de asigurări de sănătate  …………………………  Cabinet medical ……………. Reprezentantul legal al cabinetului  Localitate ………………… ……………………………..  Judet …………………….. Medic de familie ………………                                                         (nume prenume)                                       CNP medic de familie …………..       DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII   MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII                   MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV   PENTRU LUNA ……………….┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ ││ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ ││ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ ││ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ ││ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ ││ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. ││ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total ││ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte ││ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna││ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ ││ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) ││ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = ││ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + ││ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││convulsive – DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││ antirujeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││tetanosului – DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤│TOTAL │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘–––    *) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie    dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor    în scoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006,    **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.    În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11    Notă:    1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe    tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare,    acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota    explicativa care să cuprindă tipuri    2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii    medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii    medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura    facultativ).    Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie    pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale    de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii    medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se    depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele    3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;    Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe    cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;                     Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                        Semnatura şi parafa medicului de familie                      ………………………………………. + 
Anexa 1f) bis*Font 7*  Casa de asigurări de sănătate  …………………………  Cabinet medical ……………. Reprezentantul legal al cabinetului  Localitate ………………… ……………………………..  Judet …………………….. Medic de familie ………………                                                         (nume prenume)                                       CNP medic de familie …………..                          DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII                                     MEDICALE*) LUNA …………..┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total││ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe││ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3×4 │├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ ││cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ – între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ ││ 20,00 – 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ – până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ ││ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐│6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide │ Nr. │ Nr. total │Nr. total ││gravidei │asigurate din│consultate în │puncte│ puncte pe │puncte pe ││ │lista proprie│cadrul pache- │ │ luna – │luna -pachet││ │ consultate │tului de servi-│ │pachet baza│de servicii ││ │ │cii medicale │ │ │ medicale ││ │ │pentru persoa- │ │ │pentru per- ││ │ │nele care se │ │ │soanele care││ │ │asigura facul- │ │ │se asigura ││ │ │ tativ │ │ │facultativ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ ││denta în primul │ │ │ │ │ ││trimestru │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│Supravegherea: │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│Urmarirea │ │ │ │ │ ││lehuzei: │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ ││maternitate │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│la 4 saptamani │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │└────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘––-    *) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de    asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.    **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta                      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Semnatura şi parafa medicului de familie                           ………………………………Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara. + 
Anexa 1g)    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..           Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate                 către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate               Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara       trimestrul ….. pentru stabilirea valorii definitive a punctului┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ Numar puncte*1) pe trimestru ││ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤│ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii ││ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) ││ │ calculul drepturilor*) │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│I. │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│II. │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│III. │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│Nr. puncte*1) │ │ ││raportate în plus│ │ ││sau în minus**) │ │ │└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘––––    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă    cifrele existente după virgula sunt 0    *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3    după caz din anexa 1-e    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un    trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece    cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru    anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4    punctul 6 din Anexa 1-e.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor      PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                       Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 1h)          Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti          intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi                         funcţionarii acestor cabinete    ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐    │ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │ Total sume │    │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │    │lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │    │ale lunii │ │ │ functionare a │ drepturilor│    │ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │    │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │    │ │ │ │ │ col.2/col.1│    ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤    │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │    ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤    └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘    Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1–––    *) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile    acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de    sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006    **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul    nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a    Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în    cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                    Întocmit,Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i. + 
Anexa 1i)    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..        Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către                    Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate         Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate                            trimestrul …….┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume ││ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ ││ │ │ │administrare şi│ ││ │ │ │ functionare a │ ││ │ │ │ cabinetului**)│ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│TOTAL │ │ │ │ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│Sume │ │ │ │ ││raportate în │ │ │ │ ││plus sau în │ │ │ │ ││minus***) │ │ │ │ │└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘–––    *) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între    salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru    gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în    condiţiile stabilite în norme.    **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.    681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a    Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în    cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru    anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu    minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate    pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor             PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                        Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2a)*Font 7*    Casa de asigurări de sănătate …………. Medic de specialitate……………    Cabinetul medical ……………………. (nume prenume)    Localitatea …………………………. CNP medic de specialitate………..    Judeţul ……………………………..    Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate         Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale        de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ             LUNA …………. ANUL ………..┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. ││ │ │ │con- │puncte*) │to- ││Nr. │Specialitatea*) ………..│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal ││crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-││ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = ││ │ │ │ │ │4×5 │├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ ││ │medicale de baza │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘––    *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,     lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006    **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din     Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor din     anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor  Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului                                                   de specialitate,  …………………………….. ……………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2a) bis*Font 7*Casa de asigurări de sănătate ……….Cabinetul medical …………………. Medic de specialitate…………..Localitatea ………………………. (nume prenume)Judeţul ……………………. CNP medic de specialitate……….                Desfasurator lunar al serviciilor medicale             şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate               LUNA ………….. ANUL ……..┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. ││Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total ││crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte ││ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘––    *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la     Ordinul nr. 681/243/2006, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai     codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate    **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani,    conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006                    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor    Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului                                                        de specialitate,            ………………… ……………………….Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2b)*Font 7*    Casa de asigurări de sănătate …….    Cabinetul medical ………………. Medic de specialitate…………..    Localitatea ……………………. (nume prenume)    Judeţul ……………………. Specialitate…………………..                                                    CNP medic de specialitate……….       DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR           IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA………..┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nr. │ CNP │ Numar │ Pachetul de servicii medicale de baza*) ││crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤│ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total ││ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte ││ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ ││ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │ │ilor │ ││ │ │ │initiale│ de │initiale│ de │ │ │medicale│ ││ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10│├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘––––    *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,    lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai    codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate.    Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;    Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a    Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a    Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a    Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a    Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis    Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis    Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A                     TOTAL din Anexa 2-a    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la    casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului    medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.    Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa                                               medicului de specialitate,      …………………….. ……………………. + 
Anexa 2b) bis*Font 7*    Casa de asigurări de sănătate …….    Cabinetul medical ………………. Medic de specialitate………..    Localitatea ……………………. (nume prenume)    Judeţul ……………………. Specialitate………………..                                                    CNP medic de specialitate…….             DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR          MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE                      DE SPECIALITATE PENTRU LUNA………┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐│Nr. │ CNP/ │ Numar │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ ││crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ ││ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total ││ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte ││ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ ││ │ │ │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│ ││ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ ││ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ ││ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ ││ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ ││ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ ││ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ ││ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ ││ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘––––    *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din    Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile serviciilor din    anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.    Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;    Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a    Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a    Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a    Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a    Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a    Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a    Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis    Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis    Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL                din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune    la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al    cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.  Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa                                               medicului de specialitate,      …………………….. ……………………. + 
Anexa 2c)    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..    Cabinet medical ………….. Reprezentantul legal al cabinetului    Localitate ………………. ……………………………..    Judet …………………… Medic de specialitate ………….                                                              (nume prenume)                                            CNP medic de specialitate……….          Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate        din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condiţiile        deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)      şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006,                cu modificările şi completările ulterioare┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐│Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total ││ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte ││ consultaţii │luna pentru│puncte/│ functie de │ functie de │ realizate ││ initiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna ││ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ ││ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ ││ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘–––    *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6    **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6    ***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se    tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.    De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor    care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi    planificare familiala.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor   Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                      de specialitate,    …………………………. …………………………..    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la    casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al    cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2d)    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..            Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate                 către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate         Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate                                   trimestrul …..                 pentru stabilirea valorii definitive a punctului┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐│ Luna │ Total puncte*1) pe trimestru realizate în ││ │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│ 1. │ 2. │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│I. │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│II. │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│III. │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│TOTAL │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│Nr. puncte*1) raportate în plus│ ││sau în minus*) │ │└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘–––    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă    cifrele existente după virgula sunt 0    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un    trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece    cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru    anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor   PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                           Întocmit,    NOTĂ:    Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări    de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari    de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.    Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2e)    Casa de asigurări de sănătate ………………    Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. şi    tratament (aparţinând ministerelor cu retele    sanitare proprii)    ……………………………….    Localitatea ………………………………    Judeţul ………………………………….        1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN             AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA                           EFECTUEZE ACESTE SERVICII   LUNA/TRIM. ………..┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐│ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ ││medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma││pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata ││ la Ordinul │ │ │*)/ │ │ ││ nr. 681/243/2006 │ │ │serviciu│ │ │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘––––    *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la    Ordinul nr. 681/243/20062. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTIEFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE,DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA/TRIM. ……….. ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fisa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie │ │spitalicesti/ │ │Anexa nr. 18 la │ │ │şedinţe realizate │ │Ordinul │ │ │ │ │nr. 681/243/2006 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘   Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor     Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului     ………………. ……………………….Notă:Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2f)    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara**) ………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….              1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice              din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie    LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘–––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul     nr. 681/243/2006    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice dinpachetul de servicii medicale de baza, efectuate înambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate   LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘––-    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul    nr. 681/243/2006    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la    recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea    sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către    reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.–––––    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional    la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,    vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2g)    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara**) ………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….       1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ            (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie    LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ │ X │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘–––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la    Ordinul nr. 681/243/2006    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetulde servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate    LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ │ X │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘––––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la       Ordinul nr. 681/243/2006       Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de       asigurări de sănătate       Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la       recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare.–––––    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional    la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,    vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2h)    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara**) ………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….      1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice      din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul         de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor                        din ambulatoriul de specialitate    LUNA……….. ANUL……….. ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigatiei│ Tariful │Filtratul │ │crt.│ │paraclinice │ investigatiei │glomerular**)│ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┘––––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul     nr. 681/243/2006    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei     de asigurări de sănătate    Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă     performanta (RMN şi CT)    Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)                    din Anexa 2-f    Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)                    din Anexa 2-f    **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare        a acestei investigatii paraclinice.    Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel    explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinicedin pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurafacultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor defamilie/medicilor din ambulatoriul de specialitate    LUNA……….. ANUL……….. ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┐ │Nr. │ Cod de │Tipul investigatiei│ Tariful │Filtratul │ │crt.│ identificare │paraclinice │ investigatiei │glomerular**)│ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┘–––-    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul     nr. 681/243/2006    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de     asigurări de sănătate    Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă     performanta (RMN şi CT)    Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)                    din Anexa 2-g    Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)                    din Anexa 2-g    **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare        a acestei investigatii paraclinice.    Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel    explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare.–––––    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional    la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,    vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2i)    Judeţul ……….. Cabinet medical ……………………………….    Localitatea ……. Reprezentant legal …………………………….    Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                           dentara/dentist………. dentara/dentist………                                     (nume prenume) (nume prenume)                           Grad profesional medic….. Grad profesional medic…                           CNP medic/dentist ……… CNP medic/dentist …….         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA                     DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ │                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘–––    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.    681/243/2006    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina    dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului    de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de    medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în    cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura    facultativ    Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta    la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                       Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara                        ……………………………………………… + 
Anexa 2j)    Judeţul ……….. Cabinet medical ……………………………….    Localitatea ……. Reprezentant legal …………………………….    Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                           dentara/dentist………. dentara/dentist………                                     (nume prenume) (nume prenume)                           Grad profesional medic….. Grad profesional medic…                           CNP medic/dentist ……… CNP medic/dentist …….         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA                     DENTARA, PENTRU GRUPA 18 ANI┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ │                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘–––    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.    681/243/2006    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina    dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului    de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de    medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în    cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura    facultativ    Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta    la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                       Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara                       ……………………………………………… + 
Anexa 2k)    Judeţul ……….. Cabinet medical ……………………………….    Localitatea ……. Reprezentant legal …………………………….    Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                           dentara/dentist………. dentara/dentist………                                     (nume prenume) (nume prenume)                           Grad profesional medic….. Grad profesional medic…                           CNP medic/dentist ……… CNP medic/dentist …….         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE          SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR                   BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ │                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘–––    *): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.    681/243/2006    Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta    la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                       Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara                       ……………………………………………… + 
Anexa 2l)    Judeţul ……….. Cabinet medical ………………………………    Localitatea ……. Reprezentant legal ……………………………    Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                           dentara/dentist………. dentara/dentist………                                          (nume prenume) (nume prenume)                           Grad profesional medic….. Grad profesional medic…                           CNP medic/dentist ………. CNP medic/dentist ……         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA     DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE     SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV,          IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐│Nr. │Nr.Fisa sau│ │Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP* │servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii│ │ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤└────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤                 │ TOTAL │ X │ │ X │ │                 └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘–––    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.    681/243/2006    Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la    Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta    de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii    medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de    medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale    pentru persoanele care se asigura facultativ    Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta    la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare                              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic                              ………………………………………… + 
Anexa 3a)    Judeţul …………….    Localitatea …………    Spitalul ……………           1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE                  PENTRU LUNA ………….. ANUL …….┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐│ │ Nr. cazuri externate ││ Sectia │ raportate ││ │ în aplicatia "DRG ││ │ Naţional" │├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ……… de la spital    către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform    prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările    şi completările ulterioare                      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                        Reprezentantul legal al unităţii sanitare                        …………………………………..    Notă:    Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite    la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar    Judeţul …………….    Localitatea …………    Spitalul ……………           1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*)               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL ……..┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐│ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate ││ │ │ raportate ││ │ │ în aplicatia "DRG ││ │ │ Naţional" │├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘–––    *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate     din lunile anterioare    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ………….. de la spital    către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform    prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările    ulterioare                            Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal al unităţii sanitare                              …………………………………..    Notă:    Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite    la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar + 
Anexa 3a) bis    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE    SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR        2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE              AL SPITALULUI ………………………………                         LUNA ……… ANUL ……..┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat ││Sectia │nate raportate │raportate şi │externate │ ││ │în aplicatia │validate de Şcoala │raportate │ ││ │"DRG Naţional" │Naţionala de │şi nevalidate│ ││ │ │Sănătate Publică şi │ │ ││ │ │Management Sanitar │ │ │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘    Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi    Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări    de sănătate       CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE                    Director general    SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR                     Director general    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE    SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR            2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                 AL SPITALULUI ……………………………..                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL …….┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul││Sectia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurilor ││ │în aplicatia │validate │ │ extreme -││ │"DRG Naţional" │ │ │ K │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘    Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi    Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări    de sănătate       CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE                    Director general    SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR                     Director general + 
Anexa 3b)    Judeţul …………………….    Localitatea …………………    Spitalul…………………….       3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR           MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                  PE LUNA ………… ANUL ……..┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐│Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ │ │ │ Suma ││externate, │externate, │contrac- │cazuri │Tarif │Suma │ Suma │ rămasă ││raportate │raportate │tat*3) │ponde- │pe caz│con- │ reali- │de plată││luna curenta*1)│şi nevali- │ │rate │ponde-│trac-│ zata*) │ pentru ││ │date în │ │ │rat*4)│tata │ │ luna ││ │luna anteri│ │ │ │ │ │curenta ││ │oara*2) │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2)x│ 5 │ 6 │ 7=4×5 │ 8 ││ │ │ │3 │ │ │ │ │├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘    Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti––––    *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8    alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006                           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal al unităţii sanitare                              ………………………………….–––    *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1    *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1    *3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006    *4) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006 + 
Anexa 3b) bis    Judeţul …………………….    Localitatea …………………    Spitalul ……………………             3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE                 SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                 PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………… ANUL ….┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐│Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │Coeficientul│ │ ││externate, │reali- │cazuri │ pe caz │ cazurilor │ Suma │Suma ││raportate │zat*2) │ponderate│ponderat*3)│ extreme │contrac-│reali- ││şi validate*1) │ │validate │ │ – K*4) │ tata │zata*) ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3=1×2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5││ │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘    Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti––-    *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8    alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006    *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2    *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2    *3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006    *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2                     Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     ………………………………….    Judeţul …………………….    Localitatea …………………    Spitalul ……………………             3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE                 SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                  PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ……. ANUL ……    ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐    │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │ │    │externate, │contrac- │cazuri │ pe caz │ Suma │    │în perioada …│ tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată│    │ │ │ │ │ *) │    │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │    ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤    │ 1 │ 2 │ 3=1×2 │ 4 │ 5=3×4 │    │ │ │ │ │ │    ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤    │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │    └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘    Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti––-    *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8    alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006                     Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     ………………………………….    *1) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006    *2) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006 + 
Anexa 3c)    Judeţul ………………….    Localitatea ………………    Spitalul …………………       DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI       ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI       PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE              ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. …………┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐│ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ ││Sectia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma ││compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizata││timent│te con- │ │realizate**│spita-│pe secţie/ │contrac-│**** ││*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ ││ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 ││ │ │ │ │ │ │ │sau ││ │ │ │ │ │ │ │ 7=3×5 │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘–––    *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului    sănătăţii în structura spitalelor    **) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica-    distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu    internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113    şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul    judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita    asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia    în considerare durata de spitalizare efectiv realizata în anul precedent    pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar în functie    de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma    realizata col. 7 = col. 3 x col. 5    ***) Conform Anexei nr. 21 la Ordinul nr. 681/243/2006. În cazul     sectiilor/spitalelor de psihiatrie    cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art.    105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului    pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care    necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece    durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent    ****) Lunar şi trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea    prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul    nr. 681/243/2006.2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. …………┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ Sectia/ │Nr. │ CNP** – persoana externata realizata │ ││compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la ││*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este ││ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în ││ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul││ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** ││ │ │ │ │ │care se │ ││ │ │ │ │ │asigura │ ││ │ │ │ │ │facultativ │ │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘–––    *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului    sănătăţii în structura spitalelor    **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii    medicale de baza    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total    col. 1 din tab. 1                      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                         Reprezentantul legal al unităţii sanitare                         …………………………………..    Notă:    Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)    şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti + 
Anexa 3d)    Judeţul ………………………..    Localitatea …………………….    Spitalul………………………..   DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE              PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE                      PREVĂZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR.    681/243/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI        LUNA/TRIM. …………┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐│ │Nr. │Nr. │ │ │ ││ Sectia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma ││compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizata**)││ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ ││ │tate │ │contractat │tata │ ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │ 5=2×3 ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│TOTAL │ │ │ x │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘–––    *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al    ministrului sănătăţii în structura spitalelor    **) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8    alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006,    iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,    pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul mentionat anterior2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. …………┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ Sectia/ │Nr. │ CNP** – persoana externata realizata │ ││compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la ││*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este ││ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în ││ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul││ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** ││ │ │ │ │ │care se │ ││ │ │ │ │ │ asigura │ ││ │ │ │ │ │facultativ │ │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘––––    *) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al    ministrului sănătăţii în structura spitalelor    **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii    medicale de baza    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total    col. 1 din tab. 1                    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al unităţii sanitare                      …………………………………..    Notă:    Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)    şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti + 
Anexa 3e)    Judeţul ……………………….    Localitatea ……………………    Spitalul ………………………        1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE           SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI   LUNA/TRIM. …………….┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma││serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata │realizata ││medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** ││spitalicesc │ │*** │medicale │ │ ││ *) │ │ │spitali- │ │ ││ │ │ │cesti │ │ │├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │ 5=2×3 │├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ x │ │ │└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘–––    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS     nr. 440/2003 privind inregistrarea şi raportarea statistica a     pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi     cu modificările ulterioare    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza în     conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul     nr. 681/243/2006    ***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor     art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.    Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor    art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la    Ordinul nr. 681/243/2006.2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALESPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI        LUNA/TRIM. …………┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐│Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii ││serviciu │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti││medical │zare de zi │ │ evidenta │ realizate ││spitalicesc │ │ │asiguratului│ ││ *) │ │ │ │ │├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL │ x │ x │ │ │└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘–––    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS    nr. 440/2003 privind inregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor    care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi,    cu modificările ulterioare    Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1                    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al unităţii sanitare                      …………………………………..––––    Notă:    Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)    şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti + 
Anexa 3f)    Judeţul ……………………….    Localitatea ……………………    Spitalul ………………………    1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN       INSUFICIENTA RENALA CRONICA       LUNA/TRIM. …………┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐│Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│ realizata** ││Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ ││contrac│reali- │ │** │ │ │ ││tate │zate │ │ │ │ │ │├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘–––    *) nu poate fi mai mare decat tariful prevăzut în Anexa nr. 18 la Ordinul     nr. 681/243/2006.    **) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor     art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.    Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor    art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la    Ordinul nr. 681/243/2006.    Notă: casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe    pe săptămâna pe bolnav2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ININSUFICIENTA RENALA CRONICA        LUNA/TRIM ………….         ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐         │ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │         │ beneficiar │ fisa pentru │este luat în │Numar şedinţe │         │ │ spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │         │ │ │ asiguratul │ │         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤         │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤│Total │ │ x │ x │ │└────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘    Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1    Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1                  Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                  Reprezentantul legal al unităţii sanitare                  ………………………………….    Notă:    Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)    şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa    efectuate în unităţi sanitare – spitale + 
Anexa 3g)    Judeţul……………………….    Localitatea …………………..    Spitalul ……………………..    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,    laboratoare de sănătate mintala-stationar de zi, cabinete de planificare    familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru    asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice      Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘      Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi      materiale sanitare pentru trusa de urgenta      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Cheltuieli întreţinere │      │şi functionare aferente │      │activităţii (inclusiv │      │medicamente şi materiale │      │pentru trusa de urgenta),│      │ contractate │      ├─────────────────────────┤      │ │      └─────────────────────────┘––––    *) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii    medicale spitalicesti2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*–––-*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicestiNotă:Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente – unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda – , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca       Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘      Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi      materiale sanitare pentru trusa de urgenta      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Cheltuieli întreţinere │      │şi functionare aferente │      │activităţii (inclusiv │      │medicamente şi materiale │      │pentru trusa de urgenta),│      │ contractate │      ├─────────────────────────┤      │ │      │ │      └─────────────────────────┘    *) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii     medicale spitalicesti4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*–––*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicestiNotă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii şi medicii dentisti rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari, care au incheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca*Font 7*┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐│ An │ │ Profil │ Cheltuieli de ││rezidential │ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal ││ │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ ││ ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤│ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐      │ │ │ │ Din care │Contribuţia │Suma supor- │      │ Nr. │ Profil │Cheltuieli │suma supor- │asupra │tata de casa│      │stagiari│ │ cu │tata din │fondului │de asigurări│      │ │ │ salarii │ fondul de │ de │ de │      │ │ │ │ şomaj │salarii │ sănătate │      │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤      │ │ │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│      │ │ │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │      │ │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9=3- │10=4-6│      │ │ │ │ │ │ │ │ │5+7 │+8 │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ │Farmacist │ │ │ │ │ │ │ │ │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │      │ │dentist │ │ │ │ │ │ │ │ │┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤│Total│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘–––    * Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii     medicale spitalicesti6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca       Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘    *) Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii      medicale spitalicesti                  Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     ………………………………….Notă:Formularele de la punctele 1-6 se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti + 
Anexa 3h)    Judeţul ………………………………    Localitatea …………………………..    Unitate medico-sociala …………………    Luna ……………… anul ……………      DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI                  INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenti    medicali din unitatile medico-sociale      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘–––    * Conform contractului de furnizare de servicii medicale    B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare      ┌─────────────────┐      │ │      │ Total sume │      │ │      ├────────┬────────┤      │Contrac-│Realizat│      │ tat* │** │┌─────┼────────┼────────┤│Total│ │ │└─────┴────────┴────────┘–––    *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale    **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.                    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                    Reprezentantul legal al unităţii sanitare                    ……………………………………..Notă:Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti + 
Anexa 4a)*Font 8*    Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara …………    ……………………….. Localitatea ………………                                    Judeţul ………………….                    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE                      PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE   Luna/Trim …………….┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐│ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ ││ │ în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ ││ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontata ││auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractata│Realizata│acor-│ ***) ││vehi-│ │parcursi │ │parcursi │nego- │ │ ***) │dat**│ ││cul │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2×6+4×6 │6=3×6+5×6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤│TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘––––    *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din    Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.    **) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului    de realizare a promptitudinii.                     Numar de solicitări incadrate în promptitudineGrad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = …%a promptitudinii Numar total de solicitări    Procent de diminuare a sumei decontate = …. %    ***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile    art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.    Unitatile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii    de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7,    situaţie în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).                         Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                                       Reprezentant legal                         ……………………………………….Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + 
Anexa 4b)    Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara …………    ……………………….. Localitatea ………………                                                 Judeţul ………………….                 DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA                 PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE   Luna/Trim …… Anul ………┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐│ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma ││ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤│ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractata│Realizata││ │ │parcurse│ contractare │ │ * │├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘–––––-    *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile    art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentant legal               ……………………………………….Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + 
Anexa 4c)    Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara …………    ……………………….. Localitatea ………………                                               Judeţul ………………….             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN              PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE   Luna/Trim ….. Anul …..┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐│ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma ││aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤│ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘––––    *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile    art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentant legal               ……………………………………….Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + 
Anexa 4d)Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ………………………………….. Localitatea ………………                                         Judeţul ………………….                      1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA                                ŞI TRANSPORT SANITAR   Luna/Trim ……… Anul ……….┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐│ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ ││Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ ││crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ ││ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma ││ │Anexa 24 la │ │ │ │tat │ │ decontata**)││ │Ordinul nr. │ │ │ │ │ │ ││ │ 681/243/2006│ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ 7=4×5 │ 8=(6 sau 7)x││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3×5│ │% acordat* ││ │ │ │ │ │ │ │ │├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤│TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘–––    *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat    conform Anexei nr. 4-a    **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile    art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/20062. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta   Luna/Trim ……… Anul ……….┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐│ │ │ CNP* ││Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤│ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a ││ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de ││ │ Anexa 24 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii ││ │ nr. 681/243/2006 │medicale de │servicii │medicale pentru││ │ │baza │medicale │pers. care ││ │ │ │ │se asigura ││ │ │ │ │facultativ │├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘––––    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;    Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate    se va completa cu 0000000    Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din    tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentant legal               ……………………………………….Notă:1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. + 
Anexa 5a)*Font 7*Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu …………………………….. Localitatea ……………………………….                               Judeţul …………………………………..                 DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE                         LUNA ……. ANUL ……….┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐│ │ Denumirea │ │ │ │ ││Nr. │serviciului│ Numar servicii pe zi │ Total │ │ Suma ││crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontata││ │ ingrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS ││ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ ││ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤│TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘––––    *) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru    ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 681/243/2006.        Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor        ……………………… ………………………….NOTĂ:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare + 
Anexa 5b)Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu …………………………….. Localitatea ……………………………….                               Judeţul …………………………………..      LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU                LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/                        AMBULATORIUL DE SPECIALITATE┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐│ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.││Nr. │ Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii ││crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de ││ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire││ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,││ │ │tal/ambu-│ │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri││ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ ││ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ ││ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ ││ │ │care a │ │ │ │ │ │ ││ │ │facut re-│ │ │ │ │ │ ││ │ │coman- │ │ │ │ │ │ ││ │ │darea │ │ │ │ │ │ │├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘    total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal                         …………………………….Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare + 
Anexa 6a)    Casa de asigurări de sănătate ………………    Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ……    Judeţul ………………………………….             A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare               efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare    Luna ………. Anul ……….┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐│ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ ││Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei││crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ ││ │ │ │recuperare**) │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │I. Servicii medicale │ │ │ ││ │efectuate în │ X │ X │ X ││ │cabinete medicale: │ │ │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │Subtotal I │ │ X │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │II. Servicii medicale│ │ │ ││ │efectuate în bazele │ X │ X │ X ││ │de tratament***) │ │ │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │Subtotal II │ │ X │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘–––    *) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul    nr. 681/243/2006.    **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 681/243/2006.    Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare    funcţionarii şi administrarii unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute    la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior.    ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se    raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la    Ordinul nr. 681/243/2006.                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor    Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate     ……………… ………………….         B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de      recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐│ │ │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii││Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de ││crt.│ │ │ recuperare ││ │ │ │ efectuate │├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ │└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘    Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii    de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii    din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul    curant de recuperare    Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a    *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se    raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la    Ordinul nr. 681/243/2006.                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor    Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate     ……………… ………………….Notă:Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + 
Anexa 6b)    Casa de asigurări de sănătate …………….    Unitatea sanitara ……………………….    Localitatea …………………………….    Judeţul ………………………………..     1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii                  acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare                          şi în preventorii   Luna ……….. Anul ………..┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐│ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total ││Nr. │ Sectia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│ suma ││crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- ││ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata***) │├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘––––    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa    nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.    **) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată    corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în    conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.    681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma    suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa    nr. 37 la ordin.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii    Luna ……. Anul ……….    ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐    │Nr. │ │ Nr. zile │    │crt.│ C.N.P. │ spitalizare │    │ │ │ realizate │    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    │ C1 │ C2 │ C3 │    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    │ │ TOTAL │ │    └────┴───────────────┴───────────────────────┘                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     ………………………….Notă:Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + 
Anexa 7––––-Anexa 7 a fost modificata de art. I din ORDINUL nr. 461 din 26 septembrie 2006, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 824 din 6 octombrie 2006.    Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ……..    Medic ………………………………………………….    Specialitatea …………………………………………..    Contract incheiat cu CAS …… Nr. contract ……………….                                SCRISOARE MEDICALĂ    Domnului/doamnei Dr.(adresa cabinetului medical) ________________    _________________________________________________________________       Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul    dumneavoastra _________________________________ nascut la data    __________, CNP ______________, a fost consultat în serviciul nostru la    data de __________________    Diagnosticul: ______________________                  ______________________                  ______________________                  ______________________    Anamneza: – motivul prezentarii ____________________________________________    ____________________________________________________________________________              – factori de risc ________________________________________________    ____________________________________________________________________________    Examen clinic: – general ___________________________________________________    ____________________________________________________________________________                   – local _____________________________________________________    ____________________________________________________________________________    Examen de laborator: – cu valori normale ___________________________________    ____________________________________________________________________________                         – cu valori patologice ________________________________    ____________________________________________________________________________    Examene paraclinice: EKG ___________________________________________________                         ECO ___________________________________________________                         Rx ____________________________________________________                         Alte __________________________________________________    ____________________________________________________________________________    Tratament recomandat: ______________________________________________________    ____________________________________________________________________________    ____________________________________________________________________________    ____________________________________________________________________________    ____________________________________________________________________________    ____________________________________________________________________________    ____________________________________________________________________________   ┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐   │Unitate judeteana de diabet zaharat: │ │   ├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤   │Nr. Înregistrare a asiguratului: │ │   └────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘    Data:                                              Semnatura şi parafa medicului:    Calea de transmitere: – prin asigurat                          – prin posta …………–––––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește