Informatii Document
Emitent: MINISTERUL SANATATII
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 268 din 26 martie 2004
Actiuni Suferite
Actiuni Induse
Refera pe
Referit de
| Nu exista actiuni suferite de acest act | |
| Nu exista actiuni induse de acest act | |
| Acte referite de acest act: | |
| Nu exista acte care fac referire la acest act | |
pentru aprobarea modelului declaraţiei de interese a membrilor Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale a Medicamentului
Având în vedere Ordonanţa Guvernului nr. 125/1998 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 594/2002, cu modificările şi completările ulterioare,văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale farmaceutice, inspecţia de farmacie şi aparatură medicală nr. OB 3.068/2004,în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: +
Articolul 1Se aprobă modelul declaraţiei de interese a membrilor Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale a Medicamentului, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. +
Articolul 2Agenţia Naţională a Medicamentului va duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. +
Articolul 3Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Ovidiu BrînzanBucureşti, 19 martie 2004.Nr. 294. +
Anexa MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AGENŢIA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97 DECLARAŢIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI ŞTIINŢIFIC AL AGENŢIEI NAŢIONALE A MEDICAMENTULUI Nume_______________________________________________________________________ Prenume____________________________________________________________________ Funcţie____________________________________________________________________ Adresa profesională Locul de muncă_____________________________________________________________ Adresa_____________________________________________________________________ Strada, nr. _______________________________________________________________ Cod poştal________________Localitate_______________________________________ Număr de telefon___________Număr de fax_________Adresa de e-mail___________ Activitate desfăşurată în cadrul CS al ANM __________________________________ _______________________________________ __________________________________ _______________________________________ __________________________________ _______________________________________ __________________________________ _______________________________________ Preşedinte; vice-preşedinte; membru A. Interese personale Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau im- portatoare de medicamente 1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men- ţionate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii… Natura participării financiare (deţinere acţiuni)________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală 2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura legăturii durabile sau permanente________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura studiilor sau lucrărilor ştiinţifice________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.4. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de consiliere _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii de consiliere________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, colocvii, acţiuni de formare _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Subiectul conferinţelor, colocviilor sau acţiunilor de formare________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.6. Altele _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei instituţii _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Instituţia beneficiară a vărsămân- tului________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR) instituţii _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. B. Interese ale soţului/soţiei Nume şi prenume _____________________________________ __________________________________ Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau im- portatoare de medicamente. 1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men- ţionate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura participării financiare (deţinere acţiuni)________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală 2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura legăturii durabile sau permanente________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura studiilor sau lucrărilor ştiinţifice________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.4. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de consiliere _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii de consiliere________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, colocvii, acţiuni de formare _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Subiectul conferinţelor, colocviilor sau acţiunilor de formare________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.6. Altele _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei instituţii _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Instituţia beneficiară a vărsământului________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. C.Interese ale rudelor de gradul I ( părinţi, copii, fraţi ) Nume. prenume şi tipul de rudenie _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentantele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importa- toare de medicamente 1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men- ţionate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura participării financiare (deţinere acţiuni)________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală 2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura legăturii durabile sau permanente________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura studiilor sau lucrărilor ştiinţifice________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.4.1intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de consiliere _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii de consiliere________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, colocvii, acţiuni de formare _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Subiectul conferinţelor, colocviilor sau acţiunilor de formare________ *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 2.6. Altele _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 3. Activităţi care conduc Ia obţinerea unui vărsământ în bugetul unei instituţii _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Instituţia beneficiară a vărsământului *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. 4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR) _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii Natura activităţii *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. D.Interese ale persoanelor aflate în întreţinere Nume şi prenume _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui- toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau impor- ţătoare de medicamente 1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men- ţionate mai sus _ │_│ nici una*) _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ _____________________________________ __________________________________ Denumirea societăţii… Natura participării financiare (deţinere acţiuni) *) Se bifează căsuţa dacă este cazul. Subsemnatul/subsemnata_________________________________________ declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac do- vadă în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus. Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele menţionate mai sus. Data___________ Semnătura ___________ * Se bifează căsuţa, dacă este cazul–––
