ORDIN nr. 29 din 31 ianuarie 2002

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale



Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,având în vedere:– art. 1 alin. (1) lit. k) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;– art. 1. alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.245/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;– art. 1 alin. (1) lit. e) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 38 din 21 ianuarie 2002;– Referatul Direcţiei generale norme contractuale şi relaţii cu furnizorii nr. 163 din 31 ianuarie 2002, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, aprobat prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 37/2001, cu modificările şi completările ulterioare,emite următorul ordin: + 
Articolul 1(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe t ara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală primara, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a) – 1 i). … (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a) – 2 h) şi anexei nr. 4 (Scrisoare medicală). … (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitaliceasca, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a) – 3 e) bis şi anexei nr. 4 (Scrisoare medicală). … (4) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A. …  + 
Articolul 2Anexele nr. 1[a)-i)], nr. 2[a)-h)], nr. 3[a)-e)] şi nr. 4 fac parte integrantă din prezentul ordin. + 
Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate începând cu luna ianuarie 2002, în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti şi de cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. + 
Articolul 4Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 7 din 9 februarie 2001 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, îşi încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2001. + 
Articolul 5Direcţia generală norme contractuale şi relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, precum şi cele asimilate acestora vor aduce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + 
Articolul 6Prezentul ordin intră în vigoare la data de 1 ianuarie 2002 şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,prof. univ. dr. Eugeniu Turlea + 
Anexa 1a)

────────────────Notă …
*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractuluicadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 852 din 29 decembrie 2001. Pentru asiguraţii în vârsta de 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.Notă …
**) Codul se completează conform codificarii categoriilor de asiguraţi, prevăzută în anexa nr. 1b).NOTA :1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării de către reprezentantul legal al cabinetului medical, şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate judeţene, pe baza anexei nr. 1 c) şi/sau a anexei nr. 1d).2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar. + 
Anexa 1b)    ──────────                    CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

 *) Pentru persoanele nou-înscrise pe lista, în aceste situaţii se vor ataşa    actele doveditoare.

 + 
Anexa 1c)

NOTĂ:1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.    B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie                 în luna …… anul ……..

                         Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                             Semnatura şi parafa medicului de familie                         ………………………………………….NOTĂ:1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.3. Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luându-se în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar până la împlinirea vârstei de 1 an. + 
Anexa 1d)    ─────────    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..                  CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)                   Către Cabinetul medical …………………..                           Localitatea ………………………..                           Judeţul ……………………………       1. Structura pe varste Număr de asiguraţi  Sub 1 an, ………………    din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ………………  1-4 ani, ………………    din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ………………  5-59 de ani, ………………    din care:      – copii încredinţaţi sau dati în plasament ………………      – pensionari pentru pierderea temporară        a capacităţii de muncă ………………  60 de ani şi peste, ………………    din care: persoane instituţionalizate în centre    de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat ………………  TOTAL: ………………   Casa de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea şi   ………………………. exactitatea datelor.                                                      Am luat cunoştinţa,                                                  ………………………         Data ……………… Data ………………──────────────Notă …
*) Se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate, dintre care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Dacă în urma verificării formularului "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" – pe grupe de vârsta – şi a celui cuprins în anexa 1c) pct. B, pentru lunile în care exista înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei se completează aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi. + 
Anexa 1e)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..    Cabinetul medical ……….. Reprezentantul legal al cabinetului    Localitatea …………….. ……………………………..    Judeţul ………………… Medic de familie ………………                                DESFASURATORUL              punctajului activităţii lunare a medicului de familie                            Luna …… anul ……..      1. Numărul de puncte "per capita"

Număr de puncte pentru calculul sumei cuvenite:a) dacă total rând 3 este mai mic de 25.000 -> total rând 3 = …… ;b) dacă total rând 3 este mai mare de 25.000 -> 25.000 +(total rând 3 – 25.000) x 0,25 = …………Număr de puncte pe luna …… = a/12 luni sau b/12 luni ………2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile de muncă

3. Recapitulatia punctajului pentru persoane înscrise pe lista în funcţiede perioada de activitate

NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.

 + 
Anexa 1f)

NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexa la factura lunară.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Semnatura şi parafa medicului de familie………………………………………. + 
Anexa 1f) bis    ──────────────                                   DESFASURATOR      de activitate pentru alte servicii medicale*) în luna ………….

   *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei      de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.  **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.

 *) Pentru gravidele cazuri sociale, numărul de puncte din col. 3 se majorează    cu 5, conform art. 1 alin. (3) lit. e) din anexa nr. 1 la Ordinul    preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui    Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorSemnatura şi parafa medicului de familie……………………………………….. + 
Anexa 1g)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..                          RAPORTARE TRIMESTRIALA                a caselor de asigurări de sănătate către                  Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate  Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara pe trimestrul ………..          pentru stabilirea valorii definitive a punctului

   *) Pct. 2 col. 4 sau pct. 3 col. 5 din anexa nr. 1e).  **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un      trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz);       se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus      într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru,       după caz).             Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.      Director general, Director economic,     ……………… ……………….                                   Întocmit,NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, dintre care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 1h)    ────────                               SUMELE     aferente veniturilor medicilor de familie nou-veniti într-o localitate      în cabinete deja existente sau în cabinete nou-înfiinţate şi sumele           aferente administrării şi funcţionarii acestor cabinete

  *) Conform art. 12 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile     acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de     sănătate în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului     nr. 1.244/2001.  **) Conform art. 12 alin. (1) lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile     acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de     sănătate în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului     nr. 1.244/2001.***) Conform art. 12 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării     asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate     în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului     nr. 1.244/2001.              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.               Director general, Director economic,              ……………….. ………………….NOTĂ:Pentru întreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1

 + 
Anexa 1i)

NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, dintre care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.Se va trece în clar numele semnatarilor.

 + 
Anexa 2a)

┌──┬────────────────────┬──────────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐│N │ │Număr de consultaţii pe zi│ Total │Număr de│Număr ││r │ │ │consultaţii│puncte │total ││ │ │ │ │pe tip │de ││c │Specialitatea*) │ │ │de con- │puncte││r │……………. │ │ │sultatie│(col. ││t │ │ │ │ │4 x 5 ││ ├────────────────────┼──────────────────────────┤ │ │col.5)││ │ Consultaţii │1………………….31 │ │ │ │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│1.│Consultaţii │ │ │ X │ ││ │iniţiale – total, │ │ │ │ ││ │din care: │ │ │ │ │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│ │- Adulti │ │ │ 15*) │ │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│ │- Copii 20 │ │ │ │ ││ │ (0-5 ani) │ │ │ │ │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│2.│Consultaţii │ │ │ X │ ││ │de control │ │ │ │ ││ │- total, │ │ │ │ ││ │din care: │ │ │ │ │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│ │- Adulti │ │ │ 10*) │ │├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤│ │- Copii │ │ │ 15 │ ││ │ (0-5 ani) │ │ │ │ │├──┴────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴────────┴──────┤│ TOTAL: │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘  *) Pentru specialitatile psihiatrie şi psihiatrie pediatrica consultatia     iniţială = 20 de puncte şi consultatia de control = 15 puncte, conform     anexei nr. 3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de     Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România     nr. 603/4.189/2001.              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.    Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                     de pecialitate    …………………………….. ………………………..NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 2b)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate    …………………………    Cabinetul medical ………… Medic de specialitate    Localitatea ……………… ……………………    Judeţul ………………….                                  DESFASURATOR LUNAR   al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate                            Luna ……… anul …………

  *) Serviciile medicale efectuate se completează conform anexei nr. 3 pct. II     la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al     preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001.               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.    Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                       de specialitate    …………………………….. …………………………NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 2b)bis    ──────────────    Casa de asigurări de sănătate    …………………………    Cabinetul medical ………… Medic de specialitate    Localitatea ……………… ……………………    Judeţul ………………….                               DESFASURATOR LUNAR       al procedurilor de terapie fizicală efectuate în bazele de tratament            ale cabinetelor medicale din ambulatoriul de specialitate                           Luna ………. anul ………..

*) Procedurile de terapie fizicală efectuate se completează conform anexei    nr. 3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate    şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001.            Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.   Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                       de specialitate   …………………………….. …………………………NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.LISTA PACIENTILOR

Total lei …………………NOTĂ:. Medicii de familie şi medicii specialişti vor trimite pacientii, pe baza biletului de trimitere, către specialistul balneofizioterapeut.. Recomandările către baza de tratament sunt efectuate numai de medicul specialist balneofizioterapeut, în vederea u rmarii unui tratament specific. + 
Anexa 2c)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..    Cabinetul medical ……….. Reprezentantul legal al cabinetului    Localitatea …………….. ……………………………..    Judeţul ………………… Medic de specialitate ………….                            NUMĂR TOTAL DE PUNCTE    realizat de către medicul de specialitate clinica din ambulatoriul de    specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de    gradul profesional, conform art. 5 alin. (2) lit. a) şi b) din anexa nr. 1    la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind       condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului      asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie        de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice                               şi stomatologice

     *) Se va trece totalul din anexa nr. 2a) col. 6.    **) Se va trece totalul din anexa nr. 2b) col. 6.              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.   Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                      de specialitate   ……………………………..                                                  ……………………NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.

 + 
Anexa 2d)

NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2e)    ─────────    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..    Cabinetul medical ………..    Localitatea ……………..    Judeţul …………………                        DESFASURATOR LUNAR     al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate                  la recomandarea medicilor de familie                     Luna ……… anul ……….

  *) Se completează conform anexei nr. 5 la Ordinul preşedintelui      Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului     Medicilor din România nr. 604/4.188/2001.                           DESFASURATOR LUNAR  al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate   la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate                     Luna ……….. anul …………

  *) Se completează conform anexei nr. 2 la Ordinul preşedintelui      Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului     Medicilor din România nr. 603/4.189/2001.     Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate      la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.    Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului    ……………………………… ………………………..NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 2f)    ──────────    Judeţul …………………. Cabinet medical ………….    Localitatea ……………… Reprezentant legal ……….    Luna …………. anul …… Medic stomatolog …………                                            Grad profesional …………                               DESFASURATOR LUNAR        al activităţilor profilactice în asistenţa medicală ambulatorie                       de stomatologie pentru grupa 0-17 ani

   *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale      de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din      România nr. 603/4.189/2001.  **) Coloana 7 pentru medicii specialişti = coloana 6, situaţie în care       coloana 7 nu se mai completează. ***) Anexa nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări       de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România       nr. 603/4.189/2001.NOTĂ:Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,………………………………………… + 
Anexa 2f)    ──────────────    Judeţul ………………………. Cabinet medical …………….    Localitatea …………………… Reprezentant legal ………….    Luna ………. anul …………… Medic stomatolog ……………                                              Grad profesional ……………                                   DESFASURATOR LUNAR       al serviciilor de pedodontie şi ortodontie în asistenţa medicală             ambulatorie de stomatologie pentru grupa 0-17 ani

    *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale        de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor        din România nr. 603/4.189/2001.   **) Coloana 7 pentru medicii specialişti = coloana 6.  ***) Anexa nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări       de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România       nr. 603/4.189/2001.NOTĂ:Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,………………………………………… + 
Anexa 2g)    ─────────    Judeţul ………………….. Cabinet medical ………..     Localitatea ………………. Reprezentant legal ……..    Luna ……… anul ………. Medic stomatolog ……….                                            Grad profesional ……….                              DESFASURATOR LUNAR            al activităţilor profilactice în asistenţa medicală ambulatorie              de stomatologie pentru grupa 18-26 de ani şi peste 26 de ani

   *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale      de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor      din România nr. 603/4.189/2001.  **) Coloana 7 pentru medicii specialişti = coloana 6, situaţie în care       coloana 7 nu se mai completează .NOTĂ:Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,…………………………………………. + 
Anexa 2h)    ──────────    Judeţul ……………….. Cabinet medical ………………..    Localitatea ……………. Reprezentant legal ……………..    Luna …….. anul ……… Medic stomatolog ……………….                                         Grad profesional ……………….                           DESFASURATOR LUNAR   al actelor terapeutice în asistenţa medicală ambulatorie de stomatologie

    *) Se trece data controlului profilactic şi se menţionează dacă controlul       este efectuat de alt medic.   **) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale       de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor       din România nr. 603/4.189/2001.  ***) Conform documentului justificativ de efectuare a controlului profilactic       pentru asiguraţii în vârsta de 18 ani şi peste. ****) Coloana 8 pentru medicii specialişti = coloana 7, situaţie în care        coloana 8 nu se mai completează.*****) Anexa nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări       de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România       nr. 603/4.189/2001.NOTĂ:Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,…………………………………………… + 
Anexa 3a)    ──────────    Judeţul ……………………………..    Localitatea ………………………….    Spitalul …………………………….    Luna …………………… anul ……..                                       DESFASURATOR        pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti conform contractului                      de furnizare de servicii medicale spitaliceşti                                şi actelor sale adiţionale   1. Sume pentru servicii medicale spitaliceşti luna/trimestrul ………..

   *) Conform anexei nr. 25 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale       de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor      din România nr. 630/4.234/2001.  **) Conform anexei nr. 4a) la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale      de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor      din România nr. 630/4.234/2001.    2. Sume pentru dializa Luna/trimestrul ………….

*) Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de serviciimedicale spitaliceşti.3. Sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu Luna/trimestrul ………….

4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute la art. 8 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice şi structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca

*)Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Notă …
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii       medicale spitaliceşti.B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare familială, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

Notă …
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii       medicale spitaliceşti.  5. Sume pentru cofinantarea instalării aparaturii de înaltă performanta

    *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii       medicale spitaliceşti.6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenţi din anii 3-7 şi pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor şi farmacistilor stagiari cu contract de muncă în spitalcu contract de muncă în spital

  *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii     medicale spitaliceşti.7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medicosanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate, potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, în cadrul serviciilor publice specializate.

  *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii     medicale spitaliceşti.           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.           Reprezentantul legal al unităţii sanitare,          ……………………………………..NOTĂ:Formularul se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru, în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3b)──────────Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ……………….……………………….. Localitatea …………………….Judeţul ………………………..DESFASURATORpentru servicii de transport în asistenţa medicală de urgenta prespitaliceascaLuna …………………………….

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentant legal,……………………………………….NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3b')──────────Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ………………………………………….. Localitatea ………………………Judeţul …………………………DESFASURATORpentru servicii de transport în asistenţa medicală de urgentaprespitaliceascaLuna …………………………….

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentant legal,………………………………………..NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3b'')──────────Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ………………………………………….. Localitatea ………………………Judeţul ………………………….DESFASURATORpentru servicii de transport în asistenţa medicală de urgenta prespitaliceascaLuna …………………………….

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.Reprezentant legal,…………………………………………NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3c)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară …………………    ……………………….. Localitatea ………………………                                      Judeţul ………………………….                           DESFASURATORUL           serviciilor medicale de urgenta prespitaliceasca efectuate                      Luna …………………………….

            Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                          Reprezentant legal,            ………………………………………..NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3d)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate …………………..    Cabinetul medical ……………………………..    Staţiunea balneoclimatica ………………………    Judeţul ………………………………………                              DESFASURATOR LUNAR           al procedurilor de medicina fizica efectuate în ambulatorii de            recuperare-reabilitare din staţiunile balneoclimatice                          Luna ………………………..

  *) Se completează conform anexei nr. 18 la Ordinul preşedintelui     Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui      Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001. **) Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare     funcţionarii şi administrării unităţii sanitare.              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.  Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                   de specialitate  ……………………………… …………………………..NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3e)    ──────────    Casa de asigurări de sănătate ……………………..    Unitatea sanitară ………………………………..    Localitatea ……………………………………..    Judeţul …………………………………………                              DESFASURATOR LUNAR     al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate în sanatorii                               balneare                     Luna ………………………

    *) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale       de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor       din România nr. 630/4.234/2001.   **) Coloana se completează conform prevederilor art. 1 din Anexa nr. 17       la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate       şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001.              Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.              Reprezentantul legal al unităţii sanitare,              …………………………………………NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 3e)    ──────────────    Casa de asigurări de sănătate …………………….    Unitatea sanitară ……………………………….    Localitatea …………………………………….    Judeţul ………………………………………..                              DESFASURATOR LUNAR      al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate în sanatorii                             şi preventorii                     Luna ………………………..

Notă …
*) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale       de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor       din România nr. 630/4.234/2001.            Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.              Reprezentantul legal al unităţii sanitare,            ………………………………………….NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 4──────────Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spitalul ……………Medic ………………………………………………………….Specialitatea ………………………………………………….SCRISOARE MEDICALĂDomnului/doamnei doctor ………./(numele şi prenumele) ……………., …………………../(adresa cabinetului medical)…………………. Stimate(a) coleg(a), va informăm ca pacientul dumneavoastră …………, născut la data ………., CNP ……, a fost consultat în serviciul nostru la data de …………….. . Diagnosticul: …………………………………………..               …………………………………………..               …………………………………………..               ………………………………………….. Anamneza: – motivul prezentării ……………………                   – factori de risc ………………………. Examen clinic: – general ………………………………                   – local ……………………………….. Examene de laborator: – cu valori normale ………………….                       – cu valori patologice ………………. Examene paraclinice: EKG …………………………………                       ECO …………………………………                       Rx ………………………………….                       Altele ………………………………  Tratament recomandat: ……………………………………             Data:                                  Semnatura şi parafa medicului  Calea de transmitere: – prin asigurat ……………..                        – prin posta …………………─────────────────────

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește