pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4" şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare
Având în vedere:– Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005, cu modificările şi completările ulterioare;– dispoziţiile art. 45 alin. (1) lit. b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;– Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România, cu modificările şi completările ulterioare;– Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanţării pe caz în spitalele din România în perioada 2005-2008;– Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 2 din 25 iulie 2005 privind Regulile de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia „DRG Naţional V4”, precum şi Metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare;– Referatul Direcţiei generale de evaluare nr. 942 din 28 decembrie 2005;în temeiul prevederilor:– art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;– art. 17 alin. (3) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 222/2005,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: +
Articolul 1În vederea finanţării bazate pe caz (DRG) în anul 2006, se aprobă Regulile de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4" şi Metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantă din prezentul ordin. +
Articolul 2(1) Spitalele vor raporta în format electronic datele despre pacienţii externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România, cu modificările şi completările ulterioare, până la data de 5 a lunii următoare celei pentru care se face raportarea, însoţite de formularul 1.1 din anexa nr. 3-a la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale. … (2) Trimestrial, până la data de 19 a lunii următoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, precum şi cazurile neraportate din lunile anterioare, însoţite de formularul 1.2 din anexa nr. 3-a la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005. Cazurile solicitate spre revalidare şi cele neraportate până la sfârşitul anului pot fi raportate până la data de 19 aprilie a anului următor. … (3) Lunar, respectiv trimestrial, spitalele vor primi în format electronic de la Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate (INCDS) rapoarte de validare a activităţii până la data de 15 şi, respectiv, 23 a lunii curente pentru luna, respectiv trimestrul, expirată/expirat, însoţite de formularele 2.1 şi 2.2 din anexa nr. 3-a bis la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005. … (4) Lunar, respectiv trimestrial, Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate va transmite spitalelor şi caselor de asigurări de sănătate rapoarte cu detalierea cauzelor de nevalidare pentru fiecare pacient, conform regulilor din anexa nr. 1. … (5) Pentru decontarea activităţii lunare, respectiv trimestriale, spitalele vor utiliza formularele 3.1, 3.2 şi 3.3 din anexa nr. 3-b şi din anexa nr. 3-b bis la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005. … Cazurile externate, validate şi nedecontate până la sfârşitul anului pot fi incluse în prima regularizare a anului următor.(6) Regulile de validare din anexa nr. 1 se aplică pentru cazurile externate şi raportate din luna ianuarie 2006. … +
Articolul 3Direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate şi spitalele a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. +
Articolul 4Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Cristian VlădescuBucureşti, 29 decembrie 2005.Nr. 277. +
Anexa 1Reguli de validare a cazurilor externateşi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4"Sunt invalidate următoarele cazuri:A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacientMotiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţionalăA02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte Foaia de Observaţie Clinică Generală (FOCG – conform OMSF 798/2002, cu modificările şi completările ulterioare) – de exemplu cazurile care sunt raportate de pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structuri de urgenţă etc.)Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţi spitalizaţi în secţii clinice (cu excepţia secţiilor ATI)A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare.Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenţiei chirurgicale principaleA04 Cazuri pentru care nu există concordanţă între tipul externării şi starea la externare.Excepţii: Această regulă se aplică doar cazurilor decedate.Motiv: Pentru cazurile decedate informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica "Tip externare" cât şi în rubrica "Stare la externare". În situaţia în care cele două informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.A05 Cazuri cu diagnosticul principal invalid ca diagnostic la externareMotiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de codificare a diagnosticului principalA06 Cazuri cu vârsta negativăMotiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data externăriiA07 Cazuri cu durata de spitalizare negativăMotiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externăriiA08 Cazuri concomitenteMotiv: Aceste cazuri reprezintă o raportare multiplă a aceluiaşi episod de spitalizareA09 Cazuri care sunt clasificate în grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil)Motiv: Aceste grupe de diagnostice au valoarea relativă egală cu zero, deci nu sunt rambursate.A10 Pacienţii fără asigurare socială de sănătate sau cu asigurare facultativă de sănătate, care nu sunt urgenţe medicaleMotiv: Conform legislaţiei în vigoare, pentru pacienţii fără asigurare socială de sănătate, sau cu asigurare facultativă de sănătate, CAS decontează doar serviciile medicale de urgenţăA11 Pacienţii cetăţeni străini fără asigurare socială de sănătate şi fără asigurare facultativă de sănătateMotiv: Conform legislaţiei în vigoare, pentru pacienţii cetăţeni străini fără asigurare socială de sănătate şi fără asigurare facultativă de sănătate CAS nu decontează serviciile medicale, indiferent de tipul internăriiA12 Pacienţii internaţi la cerereMotiv: Conform legislaţiei în vigoare, CAS nu decontează serviciile medicale spitaliceşti efectuate la cerere.A13 Cazuri la care s-au efectuat proceduri de transplant în alte unităţi sanitare decât următoarele (sunt admise procedurile respective doar la spitalele marcate cu "X"):*Font 9*────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitara*)(denumire şi cod) │────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤ │Insti │Spi- │Insti-│Spita-│Spita-│Spita-│Spita-│Spita-│Insti-│ │tutul │talul │tutul │lul │lul │lul │lul │lul │tutul │ │Clinic│Clinic│de Uro│Clinic│Clinic│Clinic│Clinic│Clinic│ de │ │Fun- │de Ur-│logie │Jude- │Dr.C.I│Jude- │Jude- │de Ur-│ Boli │ │deni │genţă │ şi │tean │Parhon│tean │tean │genţă │Cardio│ │ │Flo- │Trans-│de Ur-│ Iasi │de Ur-│Timi- │pentru│vascu │ Cod procedura │ │rească│plant │genţă │ │genţă │soara │Copii │lare │ │ │ │Renal │Con- │ │Mures │ │"Dr. │Timi- │ │ │ │Cluj- │stanta│ │ │ │Louis │soara │ │ │ │Napoca│ │ │ │ │Turca-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nu" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Timi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │soara │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ │ B_18 │ B_02 │ CJ21 │ CT01 │ IS04 │ MS01 │ TM01 │ TM03 │ TM06 │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤90205-01 = Transplantul │ │ X │ │ │ │ │ │ │ X │cord pulmon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤90205-00 = Transplantul de │ │ X │ │ │ │ │ │ │ X │cord │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤36503-00 = Transplantul │ X │ │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │renal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤90317-00 = Transplantul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │hepatic │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤13706-07 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │stem autologe, fără │ │ │ │ │ │ │ │ │ │procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤13706-06 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maduva osoasa sau celule │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stem alogenice, donator │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │compatibil, cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤13706-10 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │stem alogenice, alt donator,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤13706-00 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maduva osoasa sau celule │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stem alogenice, donator │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │compatibil, fără │ │ │ │ │ │ │ │ │ │procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤13706-09 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │stem alogenice, alt donator,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │fără procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤13706-08 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maduva osoasa sau celule │ X │ │ │ │ │ X │ │ X │ │stem autologe, cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │procesare în vitro │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤90172-01 = Alte proceduri de│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │transplant pulmonar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤90172-00 = Transplant │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pulmonar bilateral │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │secvenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤90324-00 = Transplantul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pancreas │ X │ │ X │ X │ │ │ │ │ │────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘ *) conform Ordinului M.S. nr. 534/20.05.2005, publicat în M.O. nr. 459/31.05.2005Notă: Nu vor fi finanţate pe bază de caz rezolvat procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi, deoarece rambursarea acestor cheltuieli se realizează prin "Programul Naţional de Transplant de Organe şi Ţesuturi".A14 Cazuri cu informaţii eronate privind asigurarea de sănătateMotiv: Cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: tipul asigurării, tipul casei de asigurăriB01 Cazuri cu vârsta peste 124 ani.Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data externăriiB02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zileMotiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externăriiB03 Cazuri cu conflict vârstă-diagnostic (de exemplu: naştere la o pacienta de 5 ani)Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data externării, diagnosticB04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedură (de exemplu: histerectomie la un bărbat)Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: sex, diagnostic, procedurăB05 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi.Excepţii: De la aceasta regulă fac excepţie cazurile decedate.Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau externare sau de un caz de spitalizare de ziB06 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat Codul Numeric Personal (CNP)Excepţii: Fac excepţie de la această regulă cazurile de nou-născuţi (vârsta 0-28 zile), şi cazurile de cetăţeni străini.Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraţilorB07 Cazuri cu durata de spitalizare mai mare de 120 de zileMotiv: Deoarece sistemul de finanţare bazat pe caz rezolvat se adresează secţiilor unde sunt furnizate îngrijiri de scurtă durată pentru cazuri acute, aceste durate mari de spitalizare, de peste 120 de zile semnifică, de cele mai multe ori, erori de introducere a datelor.B08 Transferuri intra-spitaliceşti şi reinternări în aceeaşi zi sau la un interval de o ziMotiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital dar între/în secţii cu regim de finanţare diferit (din secţii în care activitatea este finanţată pe bază de DRG în alte secţii sau invers).Secţiile în care activitatea nu este finanţată pe bază de DRG sunt:Cod Denumirea secţiei*secţie*1041 Boli profesionale1061 Cronici1121 Geriatrie şi gerontologie1181 Medicina muncii1222 Neonatologie (prematuri)1272 Pediatrie (recuperare pediatrică)1282 Pediatrie cronici1301 Pneumoftiziologie1302 Pneumoftiziologie pediatrică1333 Psihiatrie cronici1371 Recuperare, medicină fizică şi balneologie1372 Recuperare, medicină fizică şi balneologie copii1383 Recuperare medicală – cardiovasculară1393 Recuperare medicală neurologie1403 Recuperare medicală – ortopedie şi traumatologie1413 Recuperare medicală – respiratorie1423 Recuperare neuro-psiho-motorie1473 Secţii sanatoriale––––* Conform Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii şi codificării structurilor organizatorice (secţii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităţilor sanitare din România completat cu Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 635/2001B09 Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu: diagnosticul principal şi cel secundar sunt identice)Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încălcare a regulilor de codificareB10 Cazuri pentru care nu există concordanţă între diagnosticul principal şi intervenţiile chirurgicale efectuateMotiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuateB11 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat diagnosticul la internareMotiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informaţia privind diagnosticul la internare este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.B12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data intervenţiei chirurgicale principaleExcepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicalăMotiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informaţia privind data intervenţiei chirurgicale principale este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.B13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operatorExcepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicalăMotiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informaţia privind medicul operator este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. +
Anexa 2METODOLOGIAde evaluare a cazurilor externate,raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidareDescriere generală a procesuluiÎnregistrările electronice transmise de spitale către INCDS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile menţionate.Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării.Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către INCDS după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de Analiză.În caz de litigiu se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj.Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secţia.Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de INCDS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analiză, respectiv hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analiză / Comisiei Centrale de Arbitraj.Aspecte tehniceClasificarea regulilor de validareRegulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcţie de posibilitatea obţinerii avizului de revalidare din partea CAS:– Grupa A – reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare– Grupa B – reguli pentru care se poate cere aviz de revalidareProceduriÎn funcţie de starea de validare a înregistrărilor spitalul poate acţiona după cum urmează:a) Pentru cazurile validate la INCDS … În mod normal, cazurile validate rămân definitive, în sensul că spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor şi nici nu le va retransmite.De la această regulă există două excepţii:– Când spitalul doreşte anularea lor (de exemplu, când se constată că aceste cazuri nu sunt reale)– Când în urma evaluării cazurilor respective de către Medicul Şef sau persoanele desemnate de către CJAS se decide modificarea/anularea acestoraAnularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" şi nu necesită avizarea din partea CAS.Modificarea se face însă numai cu avizul Comisiei de Analiză, şi se realizează prin retransmiterea de două ori a cazului respectiv, odată ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".b) Pentru cazurile invalidate … Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:– Datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A.– Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există trei situaţii:1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecteÎn această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat"2. Cazul invalidat are exclusiv date corecteÎn această situaţie nu se fac nici un fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmiteDacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare"3. Cazul invalidat are atât date incorecte cât şi date corecteÎn această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face nici un fel de modificări pe acestea).Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmiteDacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".Observaţii:– Avizul de revalidare înseamnă avizarea tuturor datelor care au încălcat regulile din grupa B, ceea ce înseamnă că nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" dacă doar o parte din aceste date sunt corecte.– Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.– Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A04 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale dar nu şi eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.– Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.Obţinerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDSPrimul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a Medicului Şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:Spitalul…………………..Către: Medicul Şef al Casei de asigurări de sănătate ……………Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită validarea prinComisia de Analiză, conform Ordinului CNAS nr. …. din ………──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nr. Cod Secţia Nr. Data Reguli Motivul pentru care crt. spital FOCG externării pentru care se solicită pacientului se solicită validarea validarea*)──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── * se va nota în câte un rând separat fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea Data Director General Semnătura şi ştampilaMedicul Şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de Analiză în termen de maxim 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Comisia de Analiză include obligatoriu Medicul Şef sau persoanele desemnate de casele de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului (directorul medical, şefi de secţie, etc), cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de către Comisia de Analiză şi va consta, după caz, în:– evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;– evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienţilor invalidaţi)Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de Analiză includ:– motivul internării– diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punct de vedere al cronologiei acestora– secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul– motivul externării– intervenţiile chirurgicale – tipul acestora, eventualele complicaţii– alte informaţii pe care Comisia de Analiză le consideră utileAnaliza fiecărui caz în parte se încheie cu un raport scris al Comisiei de Analiză în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizare a cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate – şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz în parte.În cazul în care cele două părţi care formează Comisia de Analiză nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.–––-
