privind aprobarea Criteriilor de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B, C şi D, precum şi la pacientii cu ciroza hepatica HBV, C şi D
Având în vedere Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii Publice şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. E.N. 350/2006/DG 1995 din 1 iunie 2006,în temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii şi al Hotărârii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: +
Articolul 1Se aprobă Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral şi alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B, C şi D, precum şi la pacientii cu ciroza hepatica HBV, C şi D, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. +
Articolul 2Direcţiile implicate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. +
Articolul 3Prezentul ordin se va publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. +
Articolul 4Începând cu data intrării în vigoare a prezentului ordin se abroga Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 344/185/2003 privind criteriile de selecţie a pacientilor şi schema terapeutică pentru tratamentul antiviral în hepatita cronica cu virus B şi C, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 269 din 17 aprilie 2003.Ministrul sănătăţii publice,Gheorghe Eugen NicolaescuPreşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Cristian Vladescu +
Anexa CRITERIILEde eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviralşi alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronicavirala B, C, D, precum şi la pacientii cu ciroza hepatica HBV, C şi D1. Hepatita cronica cu virus B– Interferon – convenţional sau pegylat, lamivudina pot fi utilizate ca terapie iniţială.1.1. Hepatita cronica cu virus B cu AgHBe pozitivCriterii de includere în tratament:– biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni;– virusologic: – AgHBs pozitiv ≥ 6 luni;– AgHBe pozitiv şi anti-Hbe negativ;– ADN-VHB ≥ 100.000 copii/ml;– lgG anti-VHD negativ;– morfologic – hepatita cronica: ANI ≥ 4 (Knodell);– vârsta <65 de ani.Scheme terapeutice utilizate:– interferon convenţional 4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/săptămâna, 4-6 luni;– interferon pegylat pe o durată de 6 luni.Pacientii cu contraindicatie sau nonresponderi la interferon pot primi lamivudina;– lamivudina – 100 mg/zi.Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se recomanda efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log(10), se considera rezistenta primara la lamivudina şi se opreşte tratamentul.Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani.Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se considera rezistenta şi lipsa de răspuns terapeutic.Rezistenta şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.În cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni după seroconversia AgHBe (verificata la 3 şi 6 luni).1.2. Hepatita cronica cu virus B cu AgHBe negativCriteriile de includere în tratament:Aceleaşi ca şi la forma HBeAg pozitiva– AgHBe negativ şi anti-HBe pozitivLa pacientii cu incarcatura virala între 10^4 şi 10^5 copii/ml, în luarea deciziei terapeutice primeaza rezultatul histologic.Scheme terapeutice utilizate:– interferon convenţional: 4,5-5 MU x 3/săptămâna, 12 luni;– interferon pegylat: 12 luni;– lamivudina: 100 mg/zi.Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT, se recomanda efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log(10), se considera rezistenta primara la lamivudina şi se opreşte tratamentul.Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe şi Ac anti-Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani.Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se considera rezistenta şi lipsa de răspuns terapeutic.Rezistenta şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.1.3. Infectia cronica VHB – alte situaţiiCiroza VHB clasele Child A, B, C cu ADN-VHB ≥ 10^3 copii/ml, indiferent de statusul HBe:– lamivudina – 100 mg/zi.Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. În funcţie de răspunsul biochimic şi virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua.Creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se considera rezistenta şi lipsa de răspuns terapeutic.Rezistenta şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice.Hepatita recurenta în ficatul transplantat:– profilaxie: lamivudina + globulina umană;– terapie: lamivudina ≥ 12 luni cat timp exista beneficiu.1.4. Hepatita cronica asociata cu:1.4.1. Glomerulonefrita1.4.2. PNA1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica) +/- glomerulonefrita1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresiva, antineoplazica) cu AgHBs pozitiv lamivudina (odată cu terapia imunosupresiva şi 3-6 luni după sistarea acesteia)1.4.5. Hemodializa: pacientii pot primi tratament cu IFN, lamivudina în doze adaptate funcţiei renale.1.4.6. Hepatita cronica VHB+VHC:– se tratează cu interferon (sau de preferat interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri;– se tratează virusul care este replicativ;– dacă ambele virusuri sunt replicative:– se tratează VHC (cu interferon pegylat + ribavirina);– dacă persista ADN-VHB se continua cu lamivudina.1.4.7. Hepatita cronica cu VHB+VHDCriterii de includere în tratament:– biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni;– virusologic: – AgHBs pozitiv ≥ 6 luni;– anti-Hbe pozitiv sau AgHBe negativ;– lgG anti-VHD pozitiv;– ADN-VHB pozitiv sau negativ;– morfologic – hepatita cronica: ANI ≥ 4 (Knodell);– vârsta ≤ 65 de ani.Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (optional). Pacientii vor fi trataţi în funcţie de virusul replicativ.În cazul replicarii VHD: interferon convenţional 9/10 MU x 3/săptămâna, timp de 12 luni.2. Hepatita cronica cu virus C– interferon pegylatCriterii de includere în terapie:– ALT normale sau crescute;– ARN-VHC detectabil;– hepatita cronica morfologic cu scor Metavir: A ≥ 2 şi F ≥ 2; Ishack ANI ≥ 6 şi ≥ F3;– vârsta ≤ 65 de ani.Scheme terapeutice utilizate:a) Terapie combinata interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b + ribavirina: … – interferon pegylat alfa 2a 180 æg/săptămâna; sau– interferon pegylat 2b 1,5 æg/kg corp/săptămânaPLUS– ribavirina: * 1.000 mg/zi la o greutate corporală sub 75 kg; PegIFN alfa 2a * 1.200 mg/zi la o greutate corporală peste 75 kg; / * 800 mg/zi la o greutate corporală sub 65 kg; * 1.000 mg/zi la o greutate corporală între 65 şi 85 kg; PegIFN alfa 2b * 1.200 mg/zi la o greutate corporală J peste 85 kg. /b) Monoterapia cu interferon pegylat: … – interferon pegylat alfa 2a 180 æ/g/săptămâna;– interferon pegylat alfa 2b 1 æ/g/kg/săptămâna.Este indicată în caz de contraindicatii pentru ribavirina sau reactii adverse la ribavirina.Durata terapiei: 48 de săptămâni pentru genotipul 1/4; 24 de săptămâni pentru genotipul 2/3 (+ ribavirina 800 mg/zi).Răspunsul la terapie se apreciază:– biochimic: normalizarea ALT;– virusologic: scăderea încărcăturii virale (ARN-VHC) cu ≥ 2 log sau sub limita detectabila la 12 săptămâni.ARN-VHC se determina:– la începutul terapiei;– la 12 săptămâni de terapie;– la 24 de săptămâni dacă nu s-a obţinut negativarea viremiei la 12 săptămâni;– la 24 de săptămâni după terminarea terapiei.Dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continua tratamentul până la 48 de săptămâni.Dacă la 12 săptămâni ARN-VHC este detectabil, dar a scăzut cu ≥ 2 log faţă de nivelul preterapeutic, se continua terapia până la 24 de săptămâni, când se face o noua determinare a ARN-VHC. Dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se opreşte. Dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continua tratamentul până la 48 de săptămâni.Dacă la 12 săptămâni de terapie ARN-VHC a scăzut cu mai puţin de 2 log 10 sau nu a scăzut, terapia se opreşte.Hepatita cronica cu VHC – situaţii particulare:– Bolnavi cu recadere şi refractari:– recaderile după monoterapia cu interferon convenţional se tratează cu interferon pegylat + ribavirina;– nonresponderi la terapia combinata interferon + ribavirina: nu se tratează (nu exista strategii actuale satisfăcătoare);– recadere după terapia combinata – pot fi trataţi cu IFN pegylat şi ribavirina, conform algoritmului terapeutic aplicat la pacientii naivi.– Ciroza compensata VHC – se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronica C.– Manifestările extrahepatice fără boala hepatica – sunt de competenţa specialitatilor respective.– Bolnavii cu talasemie – pot primi tratament.– Bolnavii cu hemofilie – pot primi tratament.– Bolnavii dializati – pot primi tratament. Algoritmul de tratament cu interferon pegylat în hepatita cronica virala C INIŢIERE TRATAMENT Viremie pozitiva ┌─────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ ↓ ↓ ┌────────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────┐ │ ARN VHC │ │ ARN VHC │ │ARN VHC│ │(+) dar ↓ cu│ │(+) dar ↓ cu │ 12 săptămâni │ (-) │ │ ≥ 2log(10) │ │ ≤ 2log(10) │ –└┬──────┘––-└─────┬──────┘–––└──────┬──────┘– │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ │ │ ┌─────────┐ │ │ │ STOP │ │ ┌─────┴───────┐ │ TERAPIE │ │ │ │ └─────────┘ │ │ │ │ │ │ │ ↓ ↓ │ ┌───────┐ ┌───────┐ │ │ARN VHC│ │ARN VHC│ 24 săptămâni │ │ (-) │ │ (+) │ –│–––-└───┬───┘––└──┬────┘––––––– │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ↓ │ │ ┌─────────┐ │ │ │ STOP │ │ │ │ TERAPIE │ │ │ └─────────┘ │ │ │ │ │ │ │ ┌──────────┐ │ 48 săptămâni ↓ │Finalizare│ ↓ ––│tratament │–––––––––––––– │ └──────────┘ │ ┌──┴──────────────┴──┐ │Perioada de urmărire│ └────────────────────┘ │ │ │ │ ↓┌────────────┐↓ 72 săptămâni – │ Determinare│–––––––––––––– │ ARN VHC │ │ pentru │ │evaluare RVS│ └────────────┘–-
