ORDIN nr. 1.284 din 5 octombrie 2010

privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie



Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţă medicală nr. 9.126 din 27 august 2010,având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: + 
Articolul 1Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie "Ghiduri terapeutice în otorinolaringologie şi chirurgia capului şi gâtului", prevăzut în anexă. + 
Articolul 2Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice". + 
Articolul 3Anexa*) face parte integrantă din prezentul ordin.––-Notă …
*) Anexa se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 779 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. + 
Articolul 4Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + 
Articolul 5Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Cseke AttilaBucureşti, 5 octombrie 2010.Nr. 1.284. + 
Anexa GHIDURI TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIEŞI CHIRURGIA CAPULUI ŞI GÂTULUIAFECŢIUNILE URECHIIPAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERNINFLAMAŢIIPAVILION AURICULAREczeme şi dermatiteDiagnostic – teste cutanate, ex. bacteriologic + antibiograma.Terapie: Excluderea cauzei şi terapia după principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate doar în suprainfecţii bacteriene.PericondritaDiagnostic – ex. Bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.Terapie: antibiotice pe cale sistemică, active pe stafilococi, schimbarea terapiei după obţinerea antibiogramei. După curăţirea pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern se va aplica o cremă dezinfectată sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.ErizipelDiagnostic: aspect clinic.Terapie: antibiotice pe cale sistemică în supradozaj, care să fie orientate împotriva streptococilor (penicilină G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice.Policondritele recidivanteDiagnostic: hemoleucograma, VSH, factor reumatoid, imunelectroforeza (IgG), anticorpi, anticolagen tip II şi IV.Terapie: Doze crescute de steroizi sistemici.Condrodermatitele nodulare cronice ale helixuluiDiagnostic: probe de coagularwe, hemoleucograma, test anestezic.Terapie:Excizia nodulilor cu tegument şi cartilaj.CONDUCTUL AUDITIV EXTERNOtită externă circumscrisă (furuncul de conduct auditiv extern)Diagnostic: aspect clinic.Terapie: curăţirea atentă a conductului auditiv extern. Terapie locală cu alcool în concentraţie de 70% pe meşă sau burete autoexpandabil. După retragerea tumefacţiei se vor introduce picături intraauriculare cu antibiotice şi steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.Incizia abcesului. În cazul unor simptome generale crescute şi a unor semne locale puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemică.Otită externă difuză şi eczemă de conduct auditiv externDiagnostic: ex. bacteriologic + antibiograma, Rx Schuller.Terapie: curăţirea conductului auditiv extern. Picături intraauriculare cu antibiotice şi steroizi (exceptând micoza, hipersensibilitatea la antibiotice şi perforaţia de timpan). Igienă auriculară corespunzătoare.Otita externă necrotizantă (sinonim: otita externă malignă)Diagnostic: ex. bacteriologie + antibiograma, glicemie, hemoleucograma.Terapie: în cazul unei participări osoase reduse, se va institui terapie antibiotică activă, supradozată, împotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioadă de 6 săptămâni, şi eventual controlul unui diabet zaharat. În cazul în care terapia conservatoare nu este suficientă, iar boala şi complicaţiile sunt extinse, se va efectua rezecţia osoasă care poate ajunge la petrosectomie.Otită externă buloasă (sinonim: otită gripală)Diagnostic: audiograma tonală.Terapie: lipseşte o terapie specifică antivirală. Se vor administra picături intraauriculare cu anestezic, antireumatice nesteroidiene precum şi antibioterapie sistemică în cazul unei suprainfecţii bacteriene a urechii medii şi a urechii interne.Herpes zoster auricular (sindrom: Ramsay-Hunt)Diagnostic: audiograma tonala, ex. Serologie.Terapie: Încă de la suspiciunea clinică se va institui terapie cu Aciclovir.Micoze de conduct auditiv extern (sinonim: otomicoză)Diagnostic: ex.neurologic, ex.bacteriologic + antibiograma.Terapie: După o igienă atentă şi uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea antimicoticelor locale. Evoluţia este de multe ori trenantă şi recidivantă.Otită externă specificăDiagnostic: RBW, IDR la tuberculina, Rx toracic.lues (mai ales în stadiul II) şi tbc sunt cauze rare de otite externe.Terapie: adresată bolii de bază.Otita externă hemoragicăDiagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma, audiograma tonală.Terapie: analgezice şi antibioterapie pentru infecţiile secundare ale CAE şi ale urechii medii.Otita externă seboreicăDiagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma.Terapie: toaleta locală, aplicarea de unguente pe bază de acid salicilic.NeurodermatitaDiagnostic: teste cutanate.Terapie: psihoterapie, tratarea infecţiilor secundare şi pansament auricularTRAUMATISMELE ŞI LEZIUNILE TERMICEPAVILIONUL AURICULAROthematomul şi OtseromulDiagnostic: test anestezic, hemoleucograma, probe coagulare.Terapie: Evacuarea chirurgicală a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea pericondrului şi pansament compresiv.Traumatismele puternice şi plăgile pavilionului auricularDiagnostic: test anestezic, profilaxiaTerapie: Sutura pericondrului şi a pielii cu acoperirea cartilajului. Pansament compresiv. În cazul secţionării pavilionului – reconstrucţie.Arsuri şi degerăturiDiagnostic: test anestezic.Terapie:Arsuri: terapia generală a arsurilor: răcire şi alte măsuri locale de oprire a inflamaţiei în cazul arsurilor uşoare, măsuri chirurgicale în cazul arsurilor de grad înalt.Degerături: încălzire (lampă calorică); în cazul veziculelor şi al necrozelor se va recurge la uscare şi la expectativa de marcaţie; eventual se vor administra substanţe ce stimulează vascularizaţia (dextran, pentoxifilină).Terapie tardivă reconstructivăCONDUCT AUDITIV EXTERNLeziuniTerapie: se va readapta dehiscenţa epitelială. În cazul sângerărilor poate fi nevoie de tamponament al conductului auditiv extern cu gelastină sau bureţi din material plastic.TUMORITUMORI BENIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULARCheratoza senilăDiagnostic: test anestezic, probe coagulareTerapie: excizie; criochirurgie.AteromDiagnostic: ex.bacteriologic + audiograma, test anestezie, probe coagulare.Terapie: excizie în ţesut sănătos cu participare de ţesut cutanat fusiform. În cazul infecţiilor secundare se va efectua întâi incizie şi apoi drenaj.Condrodermatita nodulară (cronica helicis)Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizie în ţesut sănătos.Chistul preauricularDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizia completa pentru evitarea recurentelorChistul sebaceuDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizia completă.Chistul dermoidDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizia completăKeloidulDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie postoperator.PapilomulDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizie chirurgicală sau chiuretaj cu cauterizare.KeratoacantomulDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie: excizie biopsie.TUMORI MALIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAREpiteliom (carcinom de celule bazale)Diagnostic: hemoleucograma, probe coagulare, test anestezic.Terapie: excizie cu controlul marginii; nu se va efectua radioterapie; eventual reconstrucţie.Carcinom epitelial pavimentos (spinaliom, carcinom de celule spinoase)Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generală.Terapie: de regulă se practică excizia chirurgicală în ţesut sănătos şi eventuale reconstrucţii. Radioterapia este deseori imposibilă datorită infiltrării cartilaginoase. Se practică deseori terapia nodulilor limfatici regionali (Neckdissection sau radioterapie).MelanoameDiagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generală.Terapie: excizie; deseori este necesară ablaţia pavilionului auricular, eventual reconstrucţie. Deseori este necesară evacuarea nodulilor limfatici cervicali.TUMORI ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN1. TUMORI BENIGNEExostozeDiagnostic: test anestezic, probe coagulare, Rx.Terapie: chirurgicală în cazul complicaţiilor.OsteomulTerapie: tratament chirurgical prin fracturarea pediculului sau îndepărtarea cu freza.CeruminomulTerapie: excizie chirurgicală largă şi radioterapie postoperatorAdenomul sebaceuDiagnostic: test anestezic, probe coagulare.Terapie:excizie chirurgicală.2. TUMORI MALIGNECarcinomul scuamocelularTerapie: operatorie şi radioterapeutică.Adenocarcinomul bazocelularTerapie: excizie chirurgicală largă şi radioterapie postoperatorie.DIVERSECerumen obturans şi keratosis obturansTerapie: spălare, îndepărtare instrumentală de către medic.Corpi străini ai conductului auditiv externTerapie: îndepărtare cu ajutorul unor extractoare (nu pensetă), în poziţie sigură, astfel încât să se excludă pătrunderea în profunzime sau în urechea medie a corpului străin ! Nu se va efectua spălătură. La copii se va efectua extragerea în narcoză. Corpii străini fixaţi se vor îndepărta printr-o incizie operatorie.Atrezia şi stenoza CAETerapie: meatoplastia.TIMPAN, URECHE MEDIE ŞI MASTOIDĂDEREGLĂRI ALE VENTILĂRII TUBEI AUDITIVEObstrucţia acută a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otită medie seroasă)Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală, Radiografie SAF, endoscopie nazală.Terapie: se vor administra picături intranazale cu α simpaticomimetice în vederea decongestionării orificiului tubei auditive, inhalaţii cu ceai de muşeţel. În cauze neinflamatorii se vor institui insuflaţii ale tubei auditive după Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picături auriculare. În cazul în care se efectuează insuflaţii după Valsalva sau cu para Politzer în rinită acută sau sinuzită, există pericolul transmisiei de germeni în urechea medie.Se mai efectuează: terapia bolii de bază (de exemplu îndepărtarea vegetaţiilor adenoide, terapie antialergică în alergii, terapie oncologică a carcinomului nazofaringean, terapia adecvată a rinitei/sinuzitei).Ocluzia tubară cronică, seromucotimpanul(Catar ototubar cronic, otită medie seromucoasă cronică)Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală, endoscopie nazală, teste cutanate, ex. CT (carcinom rinofaringe).Terapie: rezolvarea bolii de bază: adenoidotomie în cazul vegetaţiilor, terapie oncologică în carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei şi sinuzitei cronice, terapie antialergică în alergii; insuflaţii cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sondă tubară (atenţie la lezare). În cazul drenajului timpanic se va aplica tubuleţ timpanic. Astfel se va menţine aerisirea urechii medii din exterior, conducând la normalizarea mucoasei metaplazice.În cazul în care producţia mucoasă nu este oprită cu toate că s-a aplicat tubuleţ timpanal, se va încerca administrarea de cortizon (aplicaţii locale prin tubuleţul timpanal sau sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanală de hialuronidază sau α-chemotripsină.Tuba beantăDiagnostic: timpanogramă.Terapie: doar rar este necesară; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagen.Procesul adeziv al timpanuluiDiagnostic: timpanogramă, audiograma tonală.Terapie: încercarea de a restaura funcţia tubară ca şi în cazul ocluziei tubare cronice. În cazul în care se obţine o funcţie tubară, auzul nu se ameliorează: este necesară timpanoplastia.INFLAMAŢIIOtita medie acutăDiagnostic: Ex.bacteriologic + antibiograma în caz de otită acută supurată.Terapie: picăturile intraauriculare nu au nici un rol, deoarece nu ating urechea medie (cu excepţia unei perforaţii crescute în timpan fără secreţie crescută).Tratamentul corect va fi: picături intranazale (α-simpatomimetice) în vederea dezoobstruării ostiumului tubar, astfel încât puroiul să se elimine din urechea medie; terapie antibiotică pentru 8 zile (eventual antipiretice). În cazul unui timpan puternic bombat şi roşu, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibilităţi la presiune a mastoidei, se va efectua paracenteză, la locul unde bombarea este maximă. În cazul unei perforaţii spontane de timpan cu eliminarea puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu şi tratament antibiotic în funcţie de rezultatul antibiogramei.Otita medie acută la sugari şi copii miciTerapie: ca şi în cazul şcolarilor şi al adulţilor (antibioticele se vor administra parenteral). În cazul absenţei unei perforaţii spontane: se va efectua paracenteză, urmată de ameliorarea rapidă a tabloului bolii.Otita medie acută supuratăDiagnostic: antibiograma, ex.bacteriologic, Rx mastoida Schuller.Terapie:1. Terapia antibacteriană: ampicilina, amoxicilina; în caz de alergie la peniciline se va administra cefalosporine sau eritromicina; în cazul în care sunt incriminaţi producătorii de beta lactamaze ca H. Influenzae se va administra amoxicilina-acid clavulanic, cefuroxim axetil sau cefixim.2. Picături decongestionante nazale3. Decongestionante orale nazale4. Analgezice şi antipiretice5. Toaleta locală6. Caldură locală7. MiringotomiaOtită mucoasăDiagnostic: Rx mastoida SchullerTerapie: în cazul distrugerii osoase (aproape întotdeauna prezentă), se va efectua mastoidectomie. În rest se vor administra antibiotice în doze crescute şi decongestionante intranazale.Otita medie din scarlatină şi rujeolăDiagnostic: ASLO, ex.serologic.Terapie: în cazul scarlatinei se va administra penicilină, iar în cazul rujeolei – peniciline cu spectru larg.MastoidităDiagnostic: Rx mastoida Schuller, hemoleucograma.Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauriculară, se va îndepărta osul modificat patologic al apofizei mastoidiene şi se va drena puroiul, iar ventilaţia tubei va fi reinstaurată prin administrarea de picături intranazale. Totodată se va institui tratament cu penicilină cu spectru larg. Terapia antibiotică singulară fără operaţie nu poate împiedica apariţia complicaţiilor.Mastoidita ocultă şi antrita ocultă a sugarilorDiagnostic: Rx.mastoida Schuller, hemoleucograma.Terapie: Antrotomie, mastoidectomieInflamaţia cronică a mucoasei urechii medii (otită medie cronică mezotimpanală):Tipuri:1. tubotimpanic2. aticoantralTerapie:1. Tubotimpanic:● Toaleta auriculară● Picături auriculare cu antibiotic● Antibioterapie sistemică● Precauţii: evitarea pătrunderii apei în conduct şi a suflării puternice a nasului● Tratamentul etiologic● Tratamentul chirurgical: ablaţia polipului aural● Timpanoplastia: operaţie microchirurgicală a urechii medii, la care se asanează concomitent inflamaţia, se închide timpanul iar lanţul osicular este refăcut. Există mai multe tipuri de timpanoplastii.În cazul unei tube închise, timpanoplastia se va efectua doar după ce s-a îndepărtat cauza dereglării tubare. În cazul unei secreţii puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va efectua igiena zilnică a urechii cu apă oxigenată, alcool sau permanganat de potasiu. În cazul unei suprainfecţii acute cu secreţii purulente: frotiu, antibioterapie sistemică. Aplicarea locală a picăturilor intraauriculare cu aminoglicozide este contraindicată datorită pericolului surzirii.Datorită ratei crescute de alergizare la utilizare locală, se va renunţa la folosirea altor antibiotice. După stingerea exacerbării acute se va efectua timpanoplastia. În cazul în care pe cale operatorie nu se obţine o ameliorare a auzului, la o hipoacuzie bilaterală se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv.2. Aticoantral:● Tratament chirurgical:a). Tehnica canal wall downb). Tehnica canal wall up● Chirurgie reconstructivă: miringoplastia sau timpanoplastia.Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schuller.Inflamaţia cronică purulentă a structurilor osoase, colesteatomul urechii medii (otită medie cronică epitimpanală)Colesteatomul primar, Colesteatom secundarDiagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schuller, CT ureche medie.Terapie:Îndepărtarea chirurgicală a colesteatomului este o indicaţie absolută. În cazul unei complicaţii se va interveni de urgenţă. Operaţia are doi timpi principali:1. Îndepărtarea radicală a colesteatomului şi a oaselor inflamate din urechea medie şi mastoidă.2. Timpanoplastie: în numeroase cazuri, pentru refacerea auzului se practică timpanoplastie cu refacerea timpanului şi a lanţului osicular. Există diverse tipuri de timpanoplastii.În plus se instituie tratament perioperator cu antibiotice ce străbat membrana hemato-encefalică, precum şi terapie de vindecare a funcţiei tubare. În cazul în care operaţia nu conduce la ameliorare auditivă, în cazul hipoacuziei bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant auditiv.Colesteatomul congenital al stâncii temporaleDiagnostic: CTTerapie: Ca şi în cazul colestetomului dobândit.Timpanoscleroză, timpanofibroză şi granulomul de colesterină.Diagnostic: audiograma tonală.Terapie: Timpanoplastie; în cazul în care nu este posibilă, în hipoacuzii bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant la nivelul lanţului osicular.AMELIORAREA AUZULUI ÎN OTITA CRONICĂ MEDIETimpanoplastie: Principiul timpanoplastiei constă în refacerea auzului după îndepărtarea inflamaţiei. Postoperator, în acest caz, casa timpanului trebuie să fie aerisită complet, timpanul să fie închis, iar lanţul osicular integru (intact sau reconstruit). Timpanoplastiile se vor efectua prin tehnici microchirurgicale.Chirurgii otologi au fost promotorii microchirurgiei.Cele patru tipuri importante de timpanoplastii după Wullstein, sunt:Timpanoplastia tip I: Reconstrucţia timpanului (miringoplastia), prin transplantare de fascie, pericondru sau cartilaj.Timpanoplastia tip II: Reconstrucţie naturală sau aproape naturală a lanţului osicular, de exemplu prin transplantare de cartilaj.Timpanoplastia tip III: Reinstaurarea transmisiei sonore printr-o conexiune scurtă între timpan şi scăriţă. În cazul absenţei nicovalei: transplantarea unei nicovale de la un donator alogen sau implantarea unui lanţ osicular artificial (de exemplu din ceramică biocompatibilă sau din titan) între scăriţă şi ciocan (aşa numita supraetajare a scăriţei). În cazul absenţei ciocanului şi a nicovalei, timpanul se va aşeza pe scăriţă sau supraetajarea scăriţei. În cazul absenţei suprastructurii scăriţei, se va efectua transplantarea unei părţi a nicovalei sau montarea de proteză de ceramică sau titan între talpa scăriţei şi ciocan. În cazul absenţei ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare.Timpanoplastia tip IV: În cazul distrugerii întregului lanţ osicular, timpanul se va lipi între fereastra ovală şi rotundă, astfel încât undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra rotundă. Astfel se realizează o protecţie sonoră ferestrei rotunde. Unda sonoră pătrunde prin fereastra ovală liberă către urechea internă, iar fereastra rotundă va putea funcţiona pe baza protecţiei sale sonore. Lipseşte conducerea sonoră fiziologică prin lanţul osicular către fereastra ovală. Rămâne o pierdere auditivă de circa 25 db.Aparatul auditiv: În cazul unui câştig insuficient de auz (aproximativ 20% din inflamaţiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv.Implant auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lanţ osicular sau se poate implanta aparat auditiv.Diagnostic: audiograma tonală.COMPLICAŢII OTOGENEEmpiem epidural otogenDiagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, hemoleucograma, ex.bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.Terapie: Mastoidectomie cu deschiderea durei în aria fosei cerebrale mijlocii sau posterioare, drenaj, antibioterapie intravenoasă.Meningita otogenăDiagnostic: Rx mastoida Schuller, puncţie lombară, ex.bacteriologie + antibiograma.Terapie: Antibioterapia intravenoasă (bariera hematoencefalică!). Intervenţie chirurgicală cu mastoidectomie şi descoperirea durei (frecvent imposibil în fază acută datorită pericolului de edem cerebral).Tromboza otogenă sinusală şi sepsisul otogenDiagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.Terapia: Antibioterapia intravenoasă anticoagulantă. Trombozarea completă reprezintă indicaţie de urgenţă pentru mastoidectomie şi descoperirea sinusului, deschiderea sinusului, îndepărtarea trombusului infecţios şi tamponamentul sinusal.Abcesul cerebral otogenDiagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.Terapie: Antibioterapie intravenoasă. După consolidarea stării generale se va efectua asanarea operatorie a spaţiilor urechii medii. Se poate efectua deschiderea abcesului prin orificiul operator. Abcesele încapsulate trebuiesc înlăturate total de către neurochirurg.Supuraţia vârfului piramidalDiagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.Terapie: mastoidectomie cu chiuretarea celulelor paralabirintice, cu abordare translabirintică sau transtemporal – extradurală a stâncii temporale.Hidrocefalia oticaDiagnostic: CT cranio-cerebral, Rx mastoida Schuller, puncţia lombară.Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic şi a cecităţii. Infecţia urechii medii necesită antibioterapie şi mastoidectomie.INFLAMAŢII SPECIFICETBC otic.Diagnostic: ex.bacteriologic, cultura pe medii specifice, IDR la tuberculoză, Rx toracic.Terapie: asanarea chirurgicală a urechii şi terapie tuberculostatică.Actinomicoza, toxoplasmoza şi bruceloza.Diagnostic: ex.bacteriologie + antibiograma, Rx mastoida Schuller.Terapie: antibioterapie, atunci când preoperator este cunoscut diagnosticul.Asanarea operatorie a urechii medii şi a mastoidei.Luesul urechii medii (sifilis)Diagnostic: RBW, Rx mastoida Schuller.Terapie: penicilină, iar în cazul modificărilor de granulaţie şi necrotizante se vor efectua proceduri otochirurgicale de asanare.BOLI OSOASEOtosclerozaDiagnostic: audiograma tonală, impedansmetrie, audiograma vocală.Terapie:Terapia operatorie prin stapedoplastie: în cazul fixării stapediene şi a unei urechi interne suficient de funcţionale iar urechea contralaterală nu este compromisă, trebuie întotdeauna să se tindă la restaurarea unui lanţ osicular intact şi mobil.Otoscleroza capsulară nu poate fi operată.Terapia conservatoare: încercările terapeutice medicamentoase, atât ale fixării stapediene, cât şi cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real.Stapedoplastia– Stapedotomia: după deschiderea timpanului, se va tenta îndepărtarea suprastructurii scăriţei (capul şi braţele scăriţei) şi evidenţierea platinei scăriţei; perforarea platinei scăriţei şi montarea unui piston (piston de platină-teflon), care este fixat de nicovală astfel încât este posibilă transmiterea liberă la urechea internă prin intermediul lanţului osicular. Acest procedeu, pe lângă stapedectomie, oferă cele mai bune rezultate operatorii.– Stapedectomia: extragerea întregii scăriţe (împreună cu talpa scăriţei), fixate otosclerotic. Se va efectua ori acoperirea ferestrei ovale cu ţesut conjunctiv sau înlocuirea scăriţei cu proteze artificiale,de metal sau instalarea unei proteze metalice la care este ataşat ţesut conjunctiv.– Operaţia de fenestrare: această intervenţie chirurgicală constă în crearea unei ferestre în apropierea canalului semicircular orizontal prin frezarea labirintului osos. Prin ocolirea lanţului osicular sunetul va ajunge la urechea internă; astfel ia naştere o hipoacuzie de transmisie de cel puţin 20 dB. Prin dezvoltarea ulterioară a intervenţiilor la nivelul scăriţei şi al ferestrei ovale, această intervenţie a pierdut din valoare.Prin intermediul stapedotomiei şi al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditivă normală în peste 80% din cazuri (ameliorare acustică în peste 90% din cazuri), ameliorarea zgomotelor auditive în circa 50% din cazuri.Aparate auditive: În cazul fizării stapediene, montarea unui aparat de auz reprezintă o alternativă pentru operaţie, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe decât cele din intervenţia chirurgicală. Spre deosebire de intervenţia chirurgicală, în acest caz nu se poate influenţa tinitusul. În cazul unei otoscleroze capsulare înaintate, montarea unui aparat de auz reprezintă singura terapie.Fixarea idiopatică a capului ciocanuluiDiagnostic: audiograma tonala, impedansmetrie.Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnostică pentru controlul timpanului şi al lanţului osicular, obţinerea unei ameliorări a auzului prin frezarea "podurilor osoase" dintre capul ciocanului şi peretele osos al aticii sau întreruperea lanţului osicular cu reconstrucţie tip timpanoplastie III.TUMORITumori glomice ale urechii medii(sinonime: Paragangliom necromafin, Chemodectom)Diagnostic: CT scanner, RMN, angio-RMN, arteriografie carotidiană.Tratament: Se urmăreşte îndepărtarea chirurgicală radicală a tumorii. O embolizare se va efectua cu căteva zile înainte de operaţie pentru a micşora riscul de sângerare intraoperatorie. În general nu răspunde la radioterapie. Numai în cazul tumorilor foarte extinse sau a unui risc operator ridicat se recurge astăzi la radioterapie. În cazuri particulare se poate obţine astfel o regresie tumorală.Tumori cu celule giganteTratament: Se urmăreşte îndepărtarea radicală a tumorii. Radioterapia produce o scădere semnificativă a dimensiunii tumorii dar nu şi vindecarea.Carcinomul urechii mediiDiagnostic: CT cu substanţa de contrast.Tratament: Se impune tratamentul chirurgical, care în general este superior radioterapiei. Tehnica chirurgicală depinde de localizare şi de diseminarea tumorală (CT preoperator). În cazul unor tumori extinse ale urechii medii se impune pe lângă operaţia radicală (până la petrosectomie subtotală) şi radioterapia postoperativă şi chiar "neck-dissection", deoarece există un risc crescut de metastazare pe cale limfatică.Sarcoamele (rabdomiosarcomul, osteosarcomul, limfomul, fibrosarcomul şi condrosarcomul)Diagnostic: CT scanner.Terapie: de elecţie radioterapie combinată cu chimioterapie; în cazuri selecţionate tratament chirurgical.NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL SAU NEURILENOMUL)Diagnostic: audiograma tonală, audiometrie vocală, reflex, RMN, CT scanner.Terapie: tratament chirurgical; abordul este în funcţie de mărimea tumorii:● Abord prin fosa craniană mijlocie● Abord translabirintic● Abord combinat translabirintic-suboccipital● Abord suboccipitalMALFORMAŢII CONGENITALE ALE URECHII MEDIIMalformaţii congenitale ale urechii mediiDiagnostic: audiograma tonală, audiograma vocală.Tratament: Pe lângă constituţia pavilionului auricular se impune o protezare auditivă prin reconstrucţia conductului auditiv şi a urechii medii (timpanoplastie).Premiza este o ureche internă funcţională.În cazul unor malformaţii bilaterale asociate cu o tulburare de conducere auditivă mijlocie până la severă, copilul va trebui protezat auditiv prin intermediul aparatelor auditive încă din primul an de viată. O operaţie precoce se va efectua la vârsta de 4 sau 5 ani.În cazul unor malformaţii unilaterale indicaţia operatorie va fi precizată în funcţie de gravitatea malformaţiei, deoarece în cazul unei atrezii grave şi în special în cazul unei aplazii nu se poate obţine postoperator, în majoritatea cazurilor, o acuitate auditivă normală şi implicit capacitate auditivă.TRAUMATISMETimpanulTratament: Procentul de vindecare spontană în cazul unei perforaţii liniare este relativ ridicat, astfel că se poate renunţa la operaţie. În cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o toaletă a conductului auditiv şi a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune repoziţionarea marginilor perforaţiei şi învelirea timpanului în folie siliconată sau bucăţi de celuloză cu fixare ulterioară.În cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia.Urechea medieDiagnostic: audiograma tonală.Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucţia lanţului osicular.Urechea internăDiagnostic: audiograma tonală.Tratament: În cadrul unei timpanotomii de probă se impune un control al ferestrei rotunde şi al celei ovale. Profilaxia infecţiilorBarotraumaDiagnostic: audiograma tonalăTratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se încearcă aplicarea unor picături nazale. În cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracenteză. În funcţie de intensitatea durerilor se administrează analgetice, iar în cazul unei infecţii, antibiotice.URECHEA INTERNĂHipoacuzia cohleară ereditarăDiagnostic: audiograma tonală şi vocală.Terapie: în cazul unei pierderi auditive crescute este indicată protezarea auditivă.Hipoacuzia cohleară sindromalăTerapie: tratamentul hipoacuziilor din copilărie.Hipoacuzie cohleară dobândităDiagnostic: audiograma tonală şi vocală.Prezbiacuzie (hipoacuzia vârstnicilor)Terapie: nu există terapie medicamentoasă specifică sau operatorie. Protezare auditivă bilaterală şi alte măsuri de reabilitare în vederea ameliorării comunicării auditive.Hipoacuzia brusc instalată (hipoacuzie neurosenzorială acută, idiopatică).Diagnostic: audiograma tonală.Terapie: se iau măsuri în vederea ameliorării microcirculaţiei şi a oxigenării urechii interne precum şi tratament cu steroizi. Nu există terapie eficientă dovedită.Hipoacuzia cronică idiopaticăDiagnostic: audiograma tonală şi vocală.Terapie: măsuri de reabilitare (protezare auditivă) în cazul unei pierderi auditive corespunzătoare.Surditatea bilaterală postlinguală (surditate postlinguală)Diagnostic: examen audiometric, examen ortofonie, examen psihologic, impedansmetrie, otoemisii acustice provocate, potenţiale evocate precoce de trunchi cerebral.Protezarea auditivăComunicarea auditivă poate fi limitată, fiind dependentă de dimensiunile hipoacuziei şi de necesităţile pacientului. Reabilitarea comunicării auditive poate fi efectuată cu ajutorul unor modificări de comportament (labiolectură, antrenament auditiv) şi prin intervenţii chirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implante cohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o măsură decisivă de ajutor pentru persoanele hipoacuzice şi un instrument important de comunicare.Aparatul auditiv reprezintă un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon, amplificat şi redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor şi digitalizarea permit o prelucrare diferenţiată a semnalului acustic şi o reglare după necesităţile pacientului. Este necesară adaptarea aparatului.Aceasta se efectuează de către specialişti (audiologi sau acusticieni).Înaintea adaptării, sunt necesare un diagnostic exact şi o investigare audiologică a hipoacuziei. Aparatele auditive se aleg în funcţie de persoană şi de rezultatele investigării. Pe cât este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoarece acestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Există şi aparate auditive care pot fi introduse în conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), în concă sau retroauricular. Aparatul trebuie să fie prevăzut cu un dispozitiv auricular individual care să fie în legătură acustică cu conductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formează o parte integrală şi acustică a întregului aparat.Modificările pavilionului auricular sau ale ductului auditiv determină realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. În cazul unei poziţii improprii a aparatului se poate ajunge la reacţii acustice de cuplare între microfon şi difuzor, evidenţiate prin şuierat. După adaptare, pacientul trebuie să se obişnuiască cu aparatul şi cu impresia auditivă creată de acesta.În ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rămâne un ajutor acustic periferic care nu poate ameliora decisiv nici frecvenţele fine ale cohleei şi nici funcţia importantă auditivă centrală. Aceşti factori se pot observa mai ales în mediu zgomotos. Înţelegerea limbajului în mediu cu zgomot sau în cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi ameliorată decisiv.Zgomotele de fond pot fi estompate prin măsuri tehnice suplimentare atunci când există prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o bandă de inducţie. Multe săli de curs şi biserici sunt prevăzute cu astfel de benzi de inducţie. O altă posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). În cazul adaptării aparatului auditiv trebuie clarificat dacă sunt necesare măsuri ajutătoare suplimentare ca: amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, învăţarea labiolecturii. Ţelul este reprezentat de refacerea comunicării auditive atât de necesară integrării sociale.Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolectură şi curs pentru dezvoltarea articularii.– ajutor tehnic– implant cohlear: implantarea chirurgicală a electrozilor în cohleea afectată, în cazul unui nerv acustic funcţional. Este importantă dovada unei funcţii suficiente a fibrelor nervoase. După implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor de vorbire, cu ajutorul căruia se va ajunge la orientare acustică satisfăcătoare în cadrul reabilitării şi care va ameliora comunicarea pacientului.În anumite cazuri se va ajunge la înţelegerea deschisă a vorbirii, fiind posibilă şi comunicarea la telefon.TinitusDiagnostic: audiograma tonala, eco Doppler carotidian, angiografie.Tinitusul obiectivTerapie: ţinteşte cauzele:– trebuie intervenit chirurgical în cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene, stenoză de arteră carotidă şi arteră vertebrală, fistule intracraniene, "subclavian steal-syndrom". În anumite cauze fără valoare patologică (bulb al venei jugulare situat superior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniile musculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepină), în combinaţie cu biperide, Benseracid sau baclofen. În cazul în care cu ajutorul medicamentelor nu se ajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatină poate fi injectată cu toxină botulinică. În cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi îndepărtate ligamentul scăriţei sau muşchiul tensor timpanic.Tinitus subiectivTinitusul idiopaticTerapieDiagnostic: audiograma tonalăTinitusul simptomaticÎn cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciţii fizice, aplicare de comprese reci în stadiul acut, aplicaţii locale calde (lumină infraroşie) în stadiul cronic sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical în cazul unei insuficienţe ligamentare sau musculare. În cazul mioartropatiilor din sfera stomatologică, se va face asanare dentară şi corectarea tulburărilor de ocluzie, purtarea unei proteze şi infiltraţie anestezică în punctele algice.Tinitusul acut idiopatic:Terapia este aceeaşi ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate şi constă în terapie activă pe urechea internă, de ex. procaină, respectiv substanţe reologice cum ar fi concentratul de hidroxietil cu pentoxifilină.Tinitus cronic idiopatic:Diagnostic: audiograma tonală , examen psihologic.Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat constă în consiliere, pacientul fiind consiliat în privinţa bolii sale, dându-i-se sfaturi în privinţa prevenirii progresiunii bolii. Terapia constă în:– consiliere – nu este suficientă în calitate de terapie unică– terapie orală medicamentoasă cu antagonişti calcici (flunarizin), antiaritmice de tipul lidocainei sau anticonvulsivante (carbamazepină). În cazul agravării tinitusului se va institui terapie perfuzabilă cu procaină.– Terapie acustică cu aparat auditiv– Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeed-back sau terapie comportamentală. În cazul unor depresii grave sau tulburări ale somnului se vor institui psihofarmaceutice şi psihotrope.– Terapie de grupAFECŢIUNI IZOLATE ALE COHLEEITulburări acusticeDiagnostic: audiograma tonală.Trauma prin explozieTerapie: ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.Trauma acută sonorăDiagnostic: audiograma tonală.Terapie: sunt la fel ca şi în cazul traumei sonore.Traumatismul cronic sonorDiagnostic: audiograma tonală.Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de muncă.Accidentul vertebroacustic şi acusticTerapie: ca şi în cazul prăbuşirii auditiveEmbolia grăsoasă posttraumatică a arterei auditiveDiagnostic: angio-RMN, audiograma tonală.Terapie: terapie infuzională reologică.Leziuni inflamatoriiTerapie:simptomatică: un vertij puternic se poate trata cu medicaţia antivertiginoasă.funcţională: prin kinetoterapie sau exerciţii la domiciliu pentru a păstra funcţia restantă vestibulară şi sistemele sale de înlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensării nervoase centrale a dereglării funcţiei vestibulului.Vertijul de poziţie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru)Tratament: Terapia constă în folosirea efectului, conform căruia, la modificări repetate ale posturii, nistagmusul scade în intensitate. Pacienţii trebuie să efectueze exerciţii zilnice care să declanşeze vertij. În circa 90% din cazuri, după 1 – 2 săptămâni, prin kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate încerca îndepărtarea corpilor străini din canalele semicirculare. În circa 5% din cazuri se va interveni chirurgical, evidenţiindu-se nervul vestibular începând de la urechea medie sub spira bazală a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenţia canalul semicircular afectat şi se va bloca.Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio)Terapie: închiderea fistulei, respectiv fixarea scăriţei laxe.BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARESindromul MeniereDiagnostic: audiograma tonală, test cu glicerol.Tratament: În criză:– Antiemetice (Torecan, Vomex)– Îmbunătăţirea vascularizaţiei labirintice (Dextran cu moleculă mică, Pentoxifilin)– Betahistina– DiureticeÎn cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical:– Secţionarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie)– În cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicină) înaintea labirintului (a ferestrei rotunde)– Drenajul şi eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic (saculotomie).Sindromul LermoyezTerapie şi prognostic: vezi boala MeniereLabirintita acută toxică (seroasă): pătrunderea toxinelor prin ferestre în cazul otitei acute mediiDiagnostic: audiograma tonala, Rx mastoida Schuller.Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxică se poate vindeca fără dereglări ale funcţiei. În cazul în care nu se instituie tratament, boala evoluează spre labirintită purulentă.Labirintita acută purulentă:Terapia labirintitelor acute toxice şi purulente: paracenteză în cazul unui timpan închis, antibioterapie imediată, supradozată de penicilină G şi azlocilin. În cazul suspiciunii unei mastoidite, trebuie să se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie în cazul unui colesteatom.Labirintita cronicăTerapie: antibioterapie imediată şi intervenţie chirurgicală.Labirintita sclerozantă sau osifiantăLabirintita meningogenă, Labirintita hematogenă bacteriană, LuesDiagnostic: RBW, hemoculturi, hemoleucograme.Terapie: terapie de lungă durată cu o combinaţie de Penicilină şi CortizonBorelioza – LymeTerapie: în stadiul II care afectează urechea internă se vor institui 4×10 mega U.I. Penicilina G.Labirintita viralăLabirintita virală congenitală, RubeolaProfilaxie: vaccin antirubeolicOreionTerapie: nu este posibilă nici o terapie cauzală. Terapia se efectuează ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.Labirintita virală gripală, adenovirală, coxackie, rujeolicăDiagnostic: teste serologice.Terapie: nu există terapie cauzală. Terapia se efectuează ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster otică)Diagnostic: audiograma tonala, test Shinmer, electromiografie.Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp doză unică timp de 5 zile. Începând cu stadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. În pareza facială: dacă prin electromiografie se poate evidenţia neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie.PATOLOGIA TOXICĂ A URECHII INTERNELeziuni cauzate de toxinele endogeneTerapie: tratamentul bolii de bazăLeziuni cauzate de toxine exogeneAminoglicozideleDiagnostic: audiograma tonală.Profilaxia ototoxicităţii aminoglicozid-mediate:– indicaţie strictă– dozare după greutatea corpului– controlul funcţiei renale– controlul electroliţilor şi al fluidelor– audiogramă şi control vestibular– atenţie la pacienţi cu riscAlte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic.CitostaticeProfilaxie: divizarea dozei zilnice precum şi instituirea măsurilor mai sus menţionate în vederea diminuării şi împiedicării leziunilor renale şi ale urechii interne.DiureticeTerapie: evitarea toxicului exogenLEZIUNILE URECHII INTERNEContuzia traumatică a craniului (comoţie sau contuzie labirintică)Diagnostic: audiograma tonală, CT scanTerapie: corespunde celei din trauma acusticăBarotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice)Diagnostic: audiograma tonală.Terapie: recompresie într-o cameră de suprapresiune; terapie simptomatică ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.HIPOACUZIA LA COPIIGradul de hipoacuzieHipoacuzie uşoară: până la 40 dBHipoacuzie de grad mediu: 40-50 dBHipoacuzie de grad înalt: 50-70 dBHipoacuzie la limita surdităţii: 70-80 dBResturi auditive: 100 dB pe tonuri joaseSurditate, senzaţii de vibraţie în spectrul tonal adâncCauzele hipoacuziei de transmisie la copiiMalformaţiiMonosimptomatice sau în legătură cu alte malformaţii (sindroame)– malformaţie minoră: malformaţia sau întreruperea lanţului osicular– malformaţie majoră: microtie, atrezie de conduct auditiv extern, lipsa timpanului, absenţa lanţului osicularInflamaţiiOtita medie acută, catar ototubar, seromucotimpan, proces adeziv, otită medie cronicăTraumatismePerforaţia timpanului, luxaţia lanţului osicular, hemotimpanOtoscleroză juvenilăHIPOACUZIE DE TRANSMISIEDiagnostic: audiograma tonala, impedansmetrie, otoemisii acustice spontan şi provocate.Terapie: în funcţie de cauză, terapia poate fi medicamentoasă sau chirurgicală. În cazuri excepţionale este indicată protezarea auditivă temporară până la îndepărtarea definitivă a tulburării de conducere, de ex. în cazul malformaţiilor bilaterale ale urechii medii, respectiv ale conductului auditiv extern.HIPOACUZIE NEUROSENZORIALĂCauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copiiEreditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic şi sindromal (circa 20 de sindroame cu hipoacuzie neurosenzorială)DobânditePrenatal: rubeolă, citomegalie, toxoplasmozăPerinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500 gr.), traume obstetricale, icterul nou-născutuluiPostnatal: meningită, ototoxice, labirintite, traume cranieneTratament: Terapie timpurie, posibil în lunile 3-5 ale vieţii.Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat în vederea maturizării sistemului auditiv în primele luni de viaţă. Această perioadă timpurie a dezvoltării reprezintă faza senzitivă pentru formarea sinapselor şi pentru maturizarea nucleilor căii auditive centrale. Aceste procese au loc la sfârşitul celui de – al treilea an de viaţă. Capacitatea de formare a limbajului este optimă între lunile 6 şi 36.Protezarea auditivăDiagnostic: reflexe stopedian, potentiale evocate de trunchi cerebral.Aparate auditiveTipuri de aparate auditive (modul de funcţionare)– retroauriculareIndicaţii: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul faţă de alte tipuri de aparate auditive constă într-o foarte bună capacitate de recuperare a auzului (până la aproximativ 140 dB).– portabileIndicaţii: doar la copii care prezintă tulburări de comportament sau corporale– de conducere osoasă sau implant de conducere osoasăIndicaţii: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament.AcomodareAcomodarea la aparate auditive în fragedă copilărie este de lungă durată şi individualizată; această acomodare se realizează într-un serviciu specializat de foniatrie sau pedoaudiologie, împreună cu un părinte.Alegerea şi instalarea aparatelor de auz se realizează în funcţie de pragul auditiv şi de limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, măsurători cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum şi prin teste de distragere a atenţiei. Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalităţii, intensităţii.Acomodarea aparatului nu este definitivă, ci un proces ce se întinde pe parcursul primilor 3-5 ani de viaţă. Prin atenţia auditivă crescândă şi capacitatea de cooperare a copilului, se lărgesc posibilităţile de investigare audiometrică – audiometrie de joc la fiecare ureche în parte începând cu al treilea an de viaţă, audiometrie vocală a copilului începând cu anul 4 de viaţă. Pe baza acestei investigaţii se vor institui modificări ale aparatelor de auz pe parcursul urmăririi ulterioare audiologice.Alte mijloace tehnice de protezare auditivăMijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear).Combinaţii de aparate cu emiţător pe frecvenţe scurte pentru microfon (părinţi, educatori, învăţători) şi pentru aparate de auz pentru copii.Utilizare: în viaţa de zi cu zi, la grădiniţă sau la şcoală, cu suprimarea zgomotelor de fond în scopul ameliorării înţelegerii vorbirii.Stimularea precoceSub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse măsurile medicale şi / sau pedagogice, care se pot efectua în timpul primului an de viaţă, ce folosesc dezvoltării limbajului şi a intelectului respectiv integrării sociale optime a copilului cu handicap auditiv.Indicaţia vis-a-vis de tipul stimulării timpurii decurge prin intermediul unui specialist în foniatrie sau pedoaudiologie în colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum şi ţinând cont de investigaţiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lângă tipul şi extinderea hipoacuziei, în alegerea măsurilor timpurii se va ţine cont de mediul social al copilului, de nivelul dezvoltării psihomotorii şi linguale, precum şi de boli asociate hipoacuziei (vezi sindroame).Surditatea unilateralăTratament: în general nu există. Atunci când este necesar, se adresează afecţiunii cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditivă sau alte metode speciale de tratament.Surditate bilaterală, pierderea auzuluiTerapie:Este formată din:– Stimulare precoce– Implant cohlear– Educaţie acustico-verbalăStimularea precoce:Pedagogia pacienţilor surzi:Ţelul este integrarea pacienţilor surzi în comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul lung al reabilitării începe din primul an de viaţă în cadrul educării precoce pedagogice a limbajului la domiciliu; educarea ulterioară se va efectua într-o grădiniţă specială şi în şcoli specializate pentru copii cu pierdere auditivă.a) Educarea prin voce tare … Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel încât copilul să fie înţeles de interlocutor.Elementele importante ale stimulării precoce sunt:1. Iniţierea, amplificarea, dezvoltarea exprimării cu voce tare a sentimentelor copilului2. Construirea unui dialog cu ajutorul simţurilor tactile, vizuale, vibratorii3. Promovarea conştientizării tactile şi cinetice 4. Construirea unei respiraţii econome în timpul dialogului5. Formarea vocalelor cu ajutorul întregii capacităţi motoriib) Limbajul prin semne … Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordonează înţelesurile cuvintelor unui gest.Semnele mâinilor au o anumită semnificaţie.Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicării cu alţi oameni. Vocabularul folosit este destul de sărac, lipseşte şi împărţirea sintactică a frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective şi verbe în conţinutul său.c) Gesturi acompaniate de voce tare … Vocea este acompaniată suplimentar de gesturi. Susţinerea educării prin voce tare cu asocierea unor gesturi este indicată dacă în decursul stimulării precoce se recunosc anumite dereglări de prelucrare centrală ce îngreunează procesul vorbirii.Avantaj: La surzi poate fi ameliorată învăţarea vocabularului, schema propoziţiei şi formarea cuvintelorImplantul cohlear la copiiDiagnostic: audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral, CT.., examen psihologic şi neurologic, electro-cohleografiea) Surditate bilaterală cohleară – Rest auditiv … Această indicaţie nu poate fi aplicată de regulă înaintea celui de-al treilea an de viaţă. Implantul cohlear are indicaţie atunci când în ciuda protezării auditive precoce şi a educării intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvoltă, audiograma nu arată semne de ameliorare după protezare auditivă, iar audiometria trunchiului cerebral nu evidenţiază potenţiale evocate.b) Cohleea intactă din punct de vedere CT – nu există displazie cohleară, nu există obliterarea spaţiilor cohleare. … c) Nu apare surditate neurală, otite cronice medii … d) Stare normală a dezvoltării psihocognitive … e) Capacitate de cooperare şi disponibilitatea părinţilor de a se implica activ în educarea copilului. … f) Disponibilitatea pedagogilor de a prelua educarea acustico-verbală a copilului. … Educarea acustico-verbalăConstă în stimularea sistemului auditiv în vederea dezvoltării limbajului.Trebuiesc evitate influenţele ce frânează dezvoltarea normală, ca de ex. gesturile sau accentuarea canalului vizual.Ţelul suprem este capacitatea de a înţelege dialogul fără labiolectură.Punctele importante ale educării acustico-verbale:– acceptarea procesorului lingual– constituirea unui program individual al procesorului lingual– antrenament de conştientizare şi prelucrare a impresiilor acustice noi– înţelegerea semnificaţiilor stimulilor acustici– vorbire cu voce tare în activitatea zilnică– exerciţii auditive într-un context natural de dialog.Educarea acustico-verbală se orientează după principiile pedagogiei din hipoacuzia prelinguală.OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUIDiagnostic: CT scan, audiograma tonala.Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale)Tratament de urgenţă: Îngrijirea otochirurgicală este necesară doar în cazul unei sângerări masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebrală înconjurătoare, lucru foarte rar întâlnit. În prim plan se situează măsurile terapeutice neurochirurgicale şi de terapie intensivă şi ORL precedate de pansamentul steril al urechii şi antibioterapie.Îngrijirea în acest interval: Urmările traumatismului sunt mai mult sau mai puţin dependente de timp, tratamentul este individualizat şi se instituie în funcţie de starea generală a pacientului.Procedee terapeutice în cazul leziunilor traumatice ale bazei craniuluiA. Măsuri precoce Traumatism cerebral deschisSângerare masivăMeningităB. Măsuri tardive HemotimpanRuptura membranei timpaniceOtolicvoreeSângerăriLuxarea nicovaleiPareză facialăParalizie imediatăParalizie tardivăFractura tubeiVertijulHemotimpanDe regulă nu necesită nici un tratament.Ruptura membranei timpaniceAceste leziuni se vindecă de obicei fără intervenţie chirurgicală. În cazul persistenţei perforaţiei, se impune închiderea acesteia după îmbunătăţirea stării generale a pacientului, datorită pericolului de dezvoltare a unui colesteatom traumatic.OtolicvoreeaÎn cazul persistenţei licvoreei mai mult de 8 zile se tentează rezolvarea chirurgicală.În cazul în care preexistă o otită medie supurată sau un colesteatom, trebuie asanat focarul infecţios din cauza pericolului propagării infecţiei (meningită).MeningităDiagnostic: examen bacteriologic + antibiograma, punctieDacă postoperator apare meningita, urechea trebuie operată pentru a anihila poarta de intrare a germenilor.Luxarea lanţului osicularMai rare sunt luxaţiile sau fracturile scăriţei. În aceste cazuri este necesară o revizie chirurgicală a urechii medii după stabilizarea stării pacientului. Transmisia sunetului în urechea medie va avea loc prin interpoziţia unei proteze între capul scăriţei sau platină şi mânerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucţie nicovala luxată a pacientului. Prognosticul este bun.Fistula perilimfaticăÎnchiderea defectului se realizează cu ţesut conjunctiv.Pareza facialăDiagnostic: CT scan, electromiografiePareza imediată se poate opera. În aceste cazuri se urmăresc leziunile prin tăiere, lezările nervoase prin aşchii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT este posibilă localizarea leziunii în mod frecvent.Diagnosticul topografic facial permite o localizare suplimentară. În cazul pacientului politraumatizat nu există cooperare în mod frecvent. Tumefierea feţei împiedică un diagnostic corect. Indicaţiile chirurgicale se stabilesc post EMG, când activitatea musculară voluntară este total sau parţial abolită, apărând activitatea musculară spontană. Stimularea corticală electromagnetică permite o apreciere precoce a funcţiei nervoase. Terapia constă în decomprimarea nervului prin secţionarea acestuia în regiunea interesată, sau reconstrucţia acestuia.Anastomoza terminoterminală nu este posibilă în mod frecvent în cazul secţionării nervului, astfel încât va fi necesară intrepoziţia unei porţiuni din nervul auricular. Interpoziţionarea se va efectua într-un canal osos frezat în prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixată cu fibrină. Nu este necesară sutura nervoasă.O regiune frecventă care poate fi lezată este conductul auditiv intern. Această regiune poate fi abordată extradural pe cale transtemporală în cazul unei activităţi păstrate a urechii interne, pe când în cazul unei activităţi scăzute, abordul se va face prin mastoidă după frezarea blocului labirintic.Fractura peretelui anterior al conductului auditiv externDiagnostic: CT scanÎn acest caz se impune operaţia de reconstrucţie. În unele cazuri conductul auditiv rămâne îngustat sau stenozat în regiunea anterioară. Se recomandă efectuarea unei cavităţi mastoidiene.Fracturile tubeiRestaurarea fluxului transtubar este extrem de dificilă şi are un prognostic prost.Cu toate acestea se poate tenta această intervenţie. Trebuie acordată o atenţie deosebită raportului de vecinătate cu artera carotidă.Comoţia labirinticăInvestigaţiile audiometrice diferenţiate au o importanţă deosebită.VertijulDupă stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun măsuri chirurgicale. Acest tratament este reprezentat de închiderea fistulei în cazul fistulei perilimfatice. În cazul fracturilor organului echilibrului, se va institui întreruperea totală a nervilor vestibulari pentru a stopa transmiterea semnalelor din periferie.TinitusAceste tulburări sunt dificil de tratat şi de regulă nu pot fi controlate nici prin secţionarea nervilor acustici la urechea surdă.NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR, SISTEMUL AUDITIV CENTRAL ŞI SISTEMUL ECHILIBRULUIProcese expansive la nivelul conductului auditiv intern şi al unghiului ponto-cerebelosDiagnostic: CT scan, RMN, audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral.Terapie: îndepărtarea operatorie a tumorii sau a unui colesteatom prin abord transtemporal, translabirintic sau retrosigmoidalooccipitalHipoacuzie centralăProgramul de diagnostic foniatric – pedoaudiologic în cazul suspicionării unei afecţiuni centrale auditiveTerapie: tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcţii auditive de conştientizare; exerciţii funcţionale cognitive, senzomotorice, vizuale şi tactil anestezice.Tipul exact de dereglare auditivă de natură centrală este în strânsă concordanţă cu localizarea căii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditivă pe plan bulbopontin sau mezencefalic.REGIUNEA FEŢEI ŞI RINOBAZARegiunea frunţii, orbita şi regiunea genianăINFLAMAŢIILEFoliculita facială, furunculul facial.Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma.Terapie: Foliculita va fi tratată prin metode de dezinfecţie locală cu uscarea concomitentă a leziunii. Furunculul feţei va trebui tratat în plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buză superioară şi deasupra buzei inferioare (nas, regiune geniană, etc.) nu vor fi incizate deoarece există riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. În cazul tumefierii sau indurării venei angulare, se va practica ligatura acestei vene în unghiul intern al ochiului cu posibilitatea evacuării ulterioare a furunculului.Erizipelul feţeiTratament: Repaus la pat, penicilină în doze mari pe cale intravenoasă, termoliză fizică.TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEITratament: În cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie în centre specializate prin intermediul medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog şi chirurg maxilofacial).După toaletă locală cu ser fiziologic sau apă oxigenată 3%, şi dacă este necesară-rezecţie tegumentară, se închide plaga pe planurile anatomice. Sutura plăgii se efectuează de obicei cu fir atraumatic 5-0 sau 6-0. Este indicată cunoaşterea şi respectarea liniilor RST (relaxed skin tension lines). Sub această denumire se înţeleg liniile de relaxare ale tegumentului. Pe acest traiect ar trebui să se afle şi viitoarele cicatrici. Cicatricile perpendiculare pe aceste linii vor fi tensionate şi vor produce cicatrici inestetice.Traumatismele pleoapei: Se practică reconstrucţia pe planuri anatomice a musculaturii, a tarsului, a marginii pleoapei şi a tegumentului pleoapei(sub microscop sau cu ajutorul ochelarilor cu mărire optică). A se lua în atenţie reconstrucţia canalului nazolacrimal.Regiunea parotidiană: În cazul unor plăgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei şi ale nervului facial cu paralizie consecutivă. După explorarea nervului ar trebui efectuată o sutură microchirurgicală a nervului cu fir 10-0. Dacă nu este posibilă o anastomoză termino-terminală se impune interpoziţia unui grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. În ciuda obţinerii unei funcţionalităţi postoperatorii satisfăcătoare, rareori se obţine recuperare completă. Sunt frecvente vindecările deficitare în special la nivelul regiunii frontale.În cazul unei lezări profunde a glandei parotide şi în special în cazul infectării plăgii şi a lezării concomitente a căii de drenaj se pot produce fistule salivare. În primele 3 zile după producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plăgii cu sutura pe cale microchirurgicală a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin inhibarea secreţiei glandei prin iradiere externă (10-15 gy). În cazul persistenţei fistulei se impune parotidectomia. În cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavităţii nazale sau spre cavitatea bucală se impune o îngrijire atentă a rănii dinspre interior spre exterior. În primul rând se vor sutura marginile plăgii din unghiul orificiului bucal şi în zona de tranziţie de la roşul buzelor spre albul buzelor. După aceea se vor sutura muşchii şi ţesutul celular subcutanat şi în cele din urmă pielea. În cazul în care există leziuni osoase sau în cazul unui politraumatism se poate renunţa la închiderea plăgii, însă vasele sangvine lezate (a.facială) vor trebui ligaturate iar plăgile delabrante vor fi suturate temporar. O îngrijire definitivă adecvată va trebui totuşi efectuată în decurs de 12 ore de la producerea traumatismului.CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI RECONSTRUCTIVĂ A FEŢEICorectura cicatricilorÎn cadrul închiderii primare, dacă nu se obţine plasarea marginilor plăgii în cadrul liniilor RST, se va aştepta cel puţin un an pentru excizia cicatricii şi remedierea defectului prin operaţii plastice-de ex.plastie în Z prin tehnica "broken line".TRANSPLANTECaracteristic pentru multe operaţii reconstructive în regiunea facială sunt transplantele de piele, muşchi, fascie, grăsime, oase, cartilaj şi ţesut nervos.Repoziţia se poate efectua cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feţei se pot transplanta fragmente de piele liberă la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro sau supraclaviculară.Dezavantajul acestui transplant de piele liberă este diferenţa de culoare a pielii transplantate faţă de cea din regiunea originală. Similar se poate transplanta şi mucoasă. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului. Datorită progreselor din domeniul microchirurgiei, în cazul unor defecte mari (de ex. defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile pediculate vor fi anastomozate la nivelul feţei cu ramuri din artera carotidă externă şi venele omonime.Indicaţiile operaţiilor faciale plastice şi reconstructive.Cicatrici facialeDefecte faciale după accidente şi intervenţii chirurgicale de îndepărtare a unor tumori.Displazii craniofacialeCheilognatopalatoschizisDefecte nazale şi dismorfisme nazaleDefecte labiale şi dismorfismeEctropionPtozăEdem palpebral cronicExenteraţie orbitalăDefecte ale pavilionului auricular şi dismorfismeCicatrici cheloidePAREZELE FACIALE PERIFERICEPareză facială idiopatică (PFI)(pareză Bell, pareză facială ischemică, pareza facială reumatică, pareză facială genetică, paralizii a frigore)Terapie: iniţiere imediată a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente, edemului parenchimatos şi ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific şi ameliorarea microcirculaţiei. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir.Pareza facială din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt)Diagnostic: audiograma tonala, CT scan, RMN, test Schirmer, test salivar Blatt, electrogustometria, reflex sla, electroneurografia,Terapie: în trecut, infecţia zosteriană producea evoluţii grave ale parezei faciale, cu dezvoltarea obligatorie a unor defecte de vindecare. Fără tratament (evoluţie naturală spontană), se poate ajunge la restitutio ad integrum la 10% din pacienţii cu pareză facială completă şi 66% cu pareză facială incompletă. Noi recomandăm terapia parenterală adecvată pentru pareza Bell. Astfel se ajunge la vindecări rapide şi complete. La iniţierea terapiei se vor institui virostatice (Aciclovir/Zovirax). Acţiunea virostatică a Aciclovirului asupra virusurilor din grupa herpetică reprezintă o terapie cauzală.Pareze faciale traumaticePareze faciale în cazul fracturilor de stâncă temporalăProcedee plastic – reconstructive în cazul parezelor faciale periferice:1. Reconstrucţia nervului facial– anastomoză termino-terminală directă, mobilizare, rerouting– interpunere liberă de nerv (nervul auricular mare, nervul sural)2. Anastomoza cu nervii cranieni învecinaţi– anastomoza hipogloso-facială (HFA) conduce la cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice– anastomoza accesoro-facială (astăzi este abandonată în favoarea HFA)– cross face (anastomoza facialo-facială) (doar în cazul unor indicaţii speciale)3. Procedee plastico-mimice– plastia ligamentară (plastie statică ligamentară)– transpoziţie regională musculară (muşchiul temporal sau muşchiul maseter) (plastie dinamică ligamentară)4. Transpoziţii musculare anastomozate neuromuscular (muşchi gracilis, muşchiul pectoral mic)Notă: reconstrucţiile nervoase de la punctul 1. trebuie să fie efectuate cât mai devreme deoarece, cu trecerea timpului se poate ajunge la leziuni ireversibile retrograde în SNC şi la nivelul musculaturii faciale.Plastiile nervoase de înlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu atât mai bune cu cât sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise după 5 ani deoarece în acel răstimp au apărut degenerări ireversibile ale musculaturii.Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricând efectuate, dar trebuie să fie folosite doar atunci când toate măsurile de plastie nervoasă au eşuat.┌────┬───────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┐│Zile│Dextran 40a│Pentoxifilin│Cortizon │Cortizon │Substituţie ││ │cu Sorbit │ (ml/zi)b │Prednisolon │Prednisolon│ ││ │sau Manitol│ │ (ml/zi) │ (ml/zi) │ ││ │ │ │ 70kg KG │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 1 │2×500/16h │15 │200 │250 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 2 │2×500/16h │15 │200 │250 │1. Potasiu ││ │ │ │ │ │ e │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 3 │2×500/16h*)│15 │ │150 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 4 │500/8h │15per │per │150 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 5 │500/8h │15 i. v. │i.v. │100 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 6 │500/8h │15 │ │100 │2. lichide per││ │ │ │ │ │os sau i.v. f ││ │ │ │ │ │(1000ml/zi sub││ │ │ │ │ │controlul TA │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 7 │500/8h │15 │ │75 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 8 │500/8h │15 │ │50 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 9 │500/8h │15 │Per os între │ │ ││ │ │ │orele 6-8 d │40 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 10 │500/8h │15 │Per os între │ │ ││ │ │ │orele 6-8 │20 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 11 │ │**) │ │15 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 12 │ │ │ │12,5 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 13 │ │ │ │10 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 14 │ │ │ │7,5 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 15 │ │ │ │5 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 16 │ │ │ │2,5 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 17 │ │ │ │2,5 │ │├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤│ 18 │ │ │ │2,5 │ │└────┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┘–––-Notă …
*) Terapia iniţială cu 2 perfuzii i.v./zi trebuie să cuprindă în total 3×24 ore. Terapia poate să decurgă ambulator după a treia zi.Notă …
**) Continuarea eventuală a terapiei orale: a – Onkovertin N cu Sorbit 5%, b – Trental, c – Solu-decortin H, d – Ultralan, e – KalinorBrause-Tbl, f – Sterofundin.Terapie: indicaţia operatorie reiese din tabelul 8-2a. Scopul operaţiei constă în explorare cu decompresiunea nervului, respectiv reconstruirea continuităţii. În toate cazurile în care criteriile operatorii nu sunt îndeplinite, se va institui terapie medicamentoasă. Ea este constituită din schema parenterală reologică – antiflogistică, iar indicaţia reologică în sângerări acute este foarte strictă.Pareze faciale inflamatorii bacterienePareză facială în otită medie acutăDiagnostic: audiograma tonală, Rx Schimer.Terapie: conservatoare în stadiul acut cu drenaj timpanal, antibiotice şi decongestionante nazale – reprezintă terapia de elecţie şi conduce în 95% din cazuri la vindecare rapidă. În general tabloul bolii are un prognostic bun. Dacă în prima săptămână nu se ajunge la regresul parezei faciale sub aceste măsuri (control EMG) sau tabloul clinic se va agrava, este indicată mastoidectomia.Indicaţia operatorie se va impune şi în cazul unei pareze apărute în cazul evoluţiei tardive a bolii (pareză tardivă). Decompresiunea nervului nu este necesară de regulă.Pareza facială în otita medie cronicăDiagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schimer, CT scan.Terapie: operaţia de asanare otică cu decolarea colesteatomului are indicaţie absolută. Apoi se va institui terapie antibiotică – antiflogistică.Pareze faciale datorate tumorilorPareza facială din neurinomul de facialTerapie: îndepărtarea radicală operatorie a tumorii reprezintă metoda de elecţie.În funcţie de mărimea rezecţiei segmentului facial afectat, reconstrucţia va consta în anastomoză termino-terminală după rerouting, transplant nervos liber sau efectuarea unei anastomoze hipogloso-facialeAFECŢIUNILE NASULUI ŞI SINUSURILOR PARANAZALEI.1. AFECŢIUNILE PIRAMIDEI NAZALE ŞI VESTIBULULUI NAZALAFECŢIUNILE PIRAMIDEI NAZALECELULITADiagnostic: când este trenantă sau recidivantă; hemoleucograma, VSH, glicemie, ex. bacteriologicTerapie:– antibioterapie sistemică + antiinflamatorii nesteroidiene / steroidiene.– analgeziceTUMORIAfecţiuni congenitaleChist dermoidDiagnostic: examen anatomo-patologic.Terapie: excizie chirurgicalăEncefalocel sau meningoencefalocelDiagnostic: CT cranian + /- RMNTerapie: tratament interdisciplinar (ORL şi neurochirurgical)GliomDiagnostic: examen anatomo-patologicTerapie: excizie chirurgicală prin abord nazal externTumori benigneRinofimaTerapie: excizie chirurgicală sau cu laser CO2Tumori maligneDiagnostic: biopsie.Carcinom bazocelular (ulcus rodens)Terapie:– criochirurgie– radioterapie– excizie chirurgicală +/- chirurgie plastică reconstructivă (în funcţie de extensie)Carcinom scuamocelular (epiteliom)Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologicTerapie:– radioterapie– excizie chirurgicală largă +/- chirurgie plastică reconstructivă.– evidare ganglionară regionalăMelanomTerapie: excizie chirurgicalăAFECTIUNILE VESTIBULULUI NAZALFurunculul nazalDiagnostic: hemoleucograma, VSH, glicemie, examen bacteriologic +Terapie:– antibioterapie locală şi sistemică– analgezice– caldură locală– incizie şi drenaj în caz de fluctuenţăVestibulitaTerapie:– curăţarea vestibulului nazal cu apă oxigenată– aplicaţii locale de unguente cu antibiotic şi steroid– cauterizare cu nitrat de argint a fisurii croniceStenoza şi atrezia narinelorTerapie: chirurgie plastică reconstructivăTumoriChist de vestibul nazalTerapie: exciziePapilomDiagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.Terapie: excizie chirurgicalăCarcinom scuamocelularDiagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.Terapie: excizie chirurgicală sau radioterapieI.2. AFECŢIUNILE SEPTULUI NAZALFracturile septului nazalDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie:– drenarea hematomului septal; antibioterapie, hemostatice.– repozitia fragmentelor dislocate, sutura lambourilor mucopericondriale, tamponamentDeviatia de septDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie:– rezecţie submucoasă, cu înlaturarea porţiunilor cartilaginoase şi osoase deviate ale septului– septoplastieHematomul septalDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie:– aspiraţie cu ac steril în hematoame mici– incizie şi drenaj, cu sau fără excizia unei mici porţiuni din mucoasă, urmate de tamponament nazal bilateral– antibioterapie sistemică + hemostatice.Abcesul septalDiagnostic: rinoscopie anterioară; examen bacteriologic (antibiograma)Terapie:– drenaj precoce, aspiraţie (repetate)– antibioterapie sistemicăPerforatia septului nazalDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie:– biopsie din granulaţii sau marginile perforaţiei– reconstrucţia perforaţiilor mici cu lambouri– solutii nazale alcaline, unguente locale în perforaţiile largi, pentru îndepărtarea crustelor– plasarea de silastic – paliativ.I.3. RINITELE ACUTE ŞI CRONICERinitele acuteTerapie:Rinitele virale (rinita acută banală – coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele din bolile infecto-contagioase)– repaus la pat– regim alimentar hidric bogat– antihistaminice şi decongestionante nazale– analgezice (nu aspirina)– antibioterapie în caz de suprainfecţie secundarăRinitele bacterieneDiagnostic: hemoleucograma, VSH, examen bacteriologic.Terapie:Nespecifice – terapia menţionată anterior, cu antibioterapieDifterica– izolarea pacientului– penicilina– antitoxina diftericăRinitele croniceRinita cronică simplăDiagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie, examen bacteriologicTerapie:– tratarea cauzei– instilaţii nazale cu soluţii alcaline– decongestionante nazale– cură sistemică scurtă de steroizi– antibioterapieRinita hipertroficăDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, teste alergologice.Terapie:– reducerea dimensiunilor cornetelor nazale prin:● cauterizare liniară● diatermie submucoasă● criochirurgia cornetelor● mucotomie totală sau parţială a cornetelor nazale inferior sau mijlociu● rezecţie submucoasă a osului cornetelorRinita atrofica (ozena)Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, examen bacteriologic.Terapie:a) tratament medical … – instilaţii nazale şi înlăturarea crustelor, cu soluţii nazale saline sau alcaline– tamponarea foselor nazale cu soluţie 25% glucoză-glicerină– antibioterapie locală– spray cu oestradiol ??– extract de placenta injectat submucos– streptomicina în uz sistemic– potassium iodide, oralb) tratament chirurgical … * operaţia Young – obstruarea vestibulului ambelor fose nazale cu lambouri pediculate, deschidere după 6 luni** reducerea lumenului foselor nazale prin:● injectare submucoasă de pastă de teflon● inserţie submucoperiostală şi submucopericondrală de grăsime, cartilaj, os sau teflon● dislocarea medială a peretelui lateral nazalRinita siccaDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.Terapie:– înlăturarea factorilor ocupaţionali predispozanţi– aplicaţii locale de unguent cu antibiotic şi steroid pe partea afectată– evitarea înlăturării forţate a crustelor nazale– instilaţii nasale similar, similar ozeneiRinita cazeoasăDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, examen bacteriologic.Terapie:– înlăturarea bridelor şi granulaţiilor tisulare– drenarea sinusului afectat.I.4. AFECŢIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUIINFECŢII BACTERIENERinoscleromulTerapie:– streptomicina 1g/zi şi tetraciclina 2g/zi, minim 4-6 saptamani, repetat la o lună– steroizi pentru reducerea fibrozei– tratament chirurgical pentru refacerea căii aeriene şi corectarea diformitaţilor nazaleSifilisulDiagnostic: RBW, VDRL.Terapie:– penicilina 2,4 mil. unităţi i.m. săptămânal– înlăturarea crustelor nazale cu soluţii alcaline– înlăturarea sechestrelor osoase şi cartilaginoaseTuberculozaDiagnostic: IDR, Rx toracică, examen bacteriologic (BK)Terapie:– isoniazida, rifampicina, streptomicina, ethambutolLupusul vulgarTerapie:– tratament similar tuberculozeiLepraDiagnostic: examen bacteriologic.Terapie:– dapsone, rifampicina, isoniazida– intervenţii chirurgicale reconstructive în fazele de inactivitate ale boliiINFECŢII FUNGICEAspergilozaDiagnostic: hemoleucograma, glicemie, ex. micologic + fungigrama, endoscopie.Terapie:– înlăturare chirurgicală a bridelor– amfotericina-B– aplicaţii locale de soluţie de violet de genţianăGranulomatoza de etiologie nespecificatăGranulomatoza WegenerDiagnostic: Rx SAF, Rx toracică, hemoleucograma, VSH, uree, creatinina, ex. citologic.Terapie:– steroizi sistemic– droguri citotoxice – ciclofosfamida, azathioprinaReticuloza polimorfăDiagnostic: investigaţii imunologice.Terapie:– radioterapie curativă– excizie chirurgicală şi proteza nazalăSarcoidozaDiagnostic: IDR; biopsie + examen anatomo-patologic, Rx toracică.Terapie:– steroizi sistemic şi local – spray nazal.I.5. ALTE AFECŢIUNI ALE CAVITĂŢII NAZALECorpii străini intranazaliDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie: extractia cu chiurete speciale, în anestezie locală, uneori în anestezie generalăRinolitulDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie:– înlăturare în anestezie generală– rinolitul mare necesită triturare prealabilă– în cazuri particulare, înlăturare prin rinotomie lateralăSinechiile nazaleDiagnostic: rinoscopie anterioară.Terapie: îndepărtarea sinechiei şi prevenirea contactului prin plasarea de silastic sau celofanAtrezia coanalăDiagnostic: CT, endoscopie.Terapie:– urgenţă în anestezia coanală bilaterală– plasarea unui cateter cu lumen larg evită traheostoma– corecţie definitivă prin abord transnazal sau transpalatalRinoree cu lichid cefalorahidianDiagnostic: CT cranian; endoscopie.Terapie:– în cazurile posttraumatice recente – management conservator, poziţionare în semi-şezut, evitarea suflatului nasului, strănutului; antibioterapie profilactică– în cazurile persistente, abord chirurgical extra sau intracranian.I.6. RINITA ALERGICĂDiagnostic: hemoleucograma, VSH, teste alergologice; rinoscopie anterioara, endoscopie; probe funcţionale respiratorii când se suspicionează astm asociat.Terapie:a) evitarea alergenilor … b) tratament medicamentos … ● antihistaminice● droguri simpatomimetice, oral sau topic● corticosteroizi, oral sau topic● cromoglicat de sodiu, picături sau spray nazalc) imunoterapie … I.7. RINITE VASOMOTORII ŞI ALTE RINITE NEALERGICERinita vasomotorieDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.Terapie:a) medical … – evitarea factorilor fizici ce induc simptomele– antihistaminice şi decongestionante nazale– steroizi topici– steroizi sistemicb) chirurgical – clasic / endoscopic … – reducerea chirurgicală a volumului cornetelor nazale, înlăturarea polipilor nazali, corectarea deviaţiei de sept– în rinoree excesivă, necontrolată medicamentos – secţionarea fibrelor parasimpatice nazale (neurectomie vidiană)Alte forme de rinita nealergicăRinita indusă medicamentosDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.Terapie:– evitarea utilizării drogurilor respective– cure scurte de steroizi în administrare sistemică– reducere chirurgicală a dimensiunilor cornetelor nazaleRinita indusa de sarcinăDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.Terapie:– limitarea utilizarii picăturilor nazale– steroizi topici– criochirurgia cornetelor nazaleRinita din hipotiroidieDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.Terapie:– înlocuirea hormonilor tiroidieni.I.8. POLIPII NAZALIPolipii etmoidali bilateraliDiagnostic: Rx SAF, CT, endoscopie, hemoleucograma, investigaţii alergologice.Terapie:a) conservator … – antihistaminice, controlul alergiei– steroizi în cazul celor ce nu tolerează antihistaminicele sau prezintă astm, mucoasa nazală degenerată polipoidb) chirurgical … – polipectomie, cu ansa sau forcepsuri speciale– etmoidectomie intranazală – clasic / endoscopic.– etmoidectomie extranazală, prin peretele medial al orbitei– etmoidectomie transantrală, în infecţii şi degenerări polipoide ale mucoasei sinusului maxilar; deschiderea antrului prin abord Caldwell-Luc, abordul celulelor etmoidale prin peretele medial al antrului.Polipul sinuso-choanal– extragere pe cale nazală sau orală– în cazuri (rare) de recidivă, intervenţie chirurgicală Caldwell-LucI.9. EPISTAXISULDiagnostic: hemoleucograma, investigaţii etiologice (activitatea protrombinică, funcţia hepatică).Terapie:– primul ajutor – comprimare externă a narinei cu compresa sau degetul arătător, 5 minute– tamponament nazal anterior– tamponament nazal posterior– cauterizare cu nitrat de argint sau cu electrocauterul– ridicarea lamboului mucopericondrial şi repoziţia lui, în sângerări septale persistente– ligaturi vasculare● artera carotidă externă, deasupra emergenţei tiroidienei superioare● artera maxilară, în epistaxisul posterior incontrolabil, prin intervenţie Caldwell-Luc● artera etmoidală, în sângerâri antero-superioare incontrolabile prin alte metodeMăsuri generale în epistaxis: poziţionarea bolnavului şi evaluarea tuturor pierderilor, sedare uşoară, echilibrare hemodinamică, transfuzii sanguine dacă e necesar, antibioterapie pentru prevenirea sinusitei (în tamponament ce depaşeşte 24 ore), oxigen intermitent în tamponamentul posterior, investigarea şi tratarea cauzelor locale şi generale.I.10. TRAUMATISMELE FACIALEI.11. SINUSITA ACUTĂSinusita maxilară acutăDiagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secreţie puncţie (+ antibiograma).Terapie:a) medical … – antibioterapie (ampicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina, cotrimoxazol, amoxicilina/acid clavulanic, cefuroxima)– picături decongestionante nazale– inhalaţii– analgezice– caldură localăb) chirurgical … – puncţie sinusală cu drenaj sinusalSinusita frontală acutăDiagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secretie punctie (+ antibiograma).Terapie:a) medical … – similar sinusitei maxilare acute, combinaţii de antihistaminice cu decongestionante nazale oraleb) chirurgical … – trepanaţia sinusului frontal– puncţia sinusului maxilar şi drenajSinusita etmoidală acutăDiagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secretie punctie (+ antibiograma).Terapie:– tratament medical similar sinusitei maxilare acute– deteriorarea vederii şi exoftalmia indică abces orbitar posterior şi necesită drenajul intranazal al sinusului etmoidal prin incizie de etmoidectomie externăSinusita sfenoidală acutăDiagnostic: când este trenanta sub tratament – CT cranian.Terapie:– tratament similar celorlalte sinusite acute.I.12. SINUSITA CRONICĂSinusita cronică – în generalDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbito-oculare şi/sau craniene, examen bacteriologic secreţii punctie, CT.Terapie:– identificarea factorilor etiologici ai obstrucţiei drenajului şi ventilatiei sinusale– tratarea alergiei nazale– antibioterapie, decongestionante nazale, antihistaminice, irigaţii sinusale– chirurgia endoscopică sinusală înlocuieşte operaţiile radicaleINTERVENŢII CHIRURGICALE ÎN SINUSITA CRONICĂ:Sinusita maxilară cronică– puncţie sinusală şi lavaj– antrostomie intranazală– operaţia Caldwell-LucSinusita frontală cronică– drenaj intranazal; corectarea deviaţiei septale, polipectomie, mucotomie, etmoidectomie intranazală; tratarea sinusitei maxilare concomitente– trepanaţia sinusului frontal– frontoetmoidectomie externă (operatia Howarth sau Lynch)– intervenţie chirurgicală cu lambou osteoplasticSinusita etmoidală cronică– etmoidectomie intranazală– etmoidectomie externăSinusita sfenoidală cronică– sfenoidotomia, realizată prin etmoidectomie externă sau abord transseptalCHIRURGIA ENDOSCOPICĂ FUNCŢIONALĂ SINUSALĂ– endoscopie rigidă cu fibra optică– intervenţii chirurgicale precise şi limitate cu instrumente microchirurgicaleI.13. COMPLICAŢIILE SINUSITELORComplicaţii orbitare, osteomielita, complicaţii intracraniene, descendente, de focarDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbito-oculare şi/sau craniene, examen bacteriologic secretii punctie, CT – cranian.Terapie:a) medical … – antibioterapie pe cale sistemică în doze marib) chirurgical … – drenajul abcesului– abordul chirurgical al sinusurilor implicate (etmoidectomie, trepanarea sinusului frontal, frontoetmoidectomie)I.14. TUMORILE CAVITĂŢII NAZALETUMORI BENIGNEDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, CT; biopsie + examen patologic.Papilomul scuamosTerapie:– Excizie locală cu cauterizarea bazei– Criochirurgie, laserPapilomul inversat (tumora Ringertz)Terapie: Excizie largă prin rinotomie laterală sau maxilectomie medială şi etmoidectomie în blocAdenom pleomorfTerapie: Excizie largăSchwannom şi meningiomTerapie: Excizie chirurgicală prin rinotomie lateralăHEMANGIOMDiagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.Hemangiom capilarTerapie: excizie locală cu tamponarea mucopericondrului înconjurătorHemangiom cavernosTerapie: crioterapie preliminară urmată de excizie chirurgicalăCondromDiagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie.Terapie: Excizie chirurgicală; în caz de recurenţe sau tumori largi, excizie largă datorită tendinţei de malignizare după intervenţii repetateMeningoencefalocel intranazalDiagnostic: CT; endoscopie.Terapie: craniotomie frontală, repararea defectului dural şi osos; indepărtarea masei intranazale per secundam după vindecarea defectului cranianGliomulDiagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopieDermoidul nazalDiagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopieTUMORI MALIGNEDiagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie; CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic; Rx toracică – metastaze la distanţăCarcinomul cavităţii nazaleMelanomul malignTerapie: Excizie largă chirurgicală; imunoterapieNeuroblastomul olfactivTerapie:– Excizie chirurgicală urmată de radioterapie– Rezectie craniofacială în caz de tumori ale plăcii cribriformeHemangiopericitomulTerapie:– Excizie largă chirurgicală– Radioterapie în cazul leziunilor inoperabile sau recurenţialePlasmocitomulDiagnostic: investigaţii multipleTerapie: Radioterapie urmată după 3 luni de tratament chirurgical în cazul în care leziunile nu regresează; controale repetate pentru excluderea dezvoltării mielomului multiplu.I.15. TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALETUMORI BENIGNEOsteoameleDiagnostic: Rx SADF, Rx craniu profil, CTTerapie: Tratamentul se indică în cazul apariţiei simptomatologiei, obstrucţiei ostiumului sinusal, formării unui mucocel, simptome de presiune apărute ca urmare a extensiei spre orbită, nas sau craniuDisplazia fibroasăDiagnostic: CT cranianTerapie: Resculptarea osului implicat în vederea obţinerii unui efect cosmetic satisfăcător şi al unui rezultat funcţionalFibrom osificantDiagnostic: CT.Terapie: Excizia tumoriiAdamantiomulDiagnostic: Rx SAF.Terapie: Excizia tumoriiTUMORI MALIGNEDiagnostic: rinoscopie ant/post; endoscopie; Rx SAF, CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic, Rx toracică – mts la distanţă.Carcinomul sinusului maxilarTerapie:– Diagnosticul histologic este important în decizia conduitei terapeutice– Carcinoame scuamocelulare- radioterapie pre sau postoperatorie combinată cu tratament chirurgical– Telecobaltoterapie preoperatorie urmată la 4-6 săptămâni de tratament chirurgical prin maxilectomie totală sau extinsăNeoplasmul sinusului etmoidalTerapie:– CT scan este esenţială în determinarea extensiei bolii– În stadiile iniţiale – iradiere preoperatorie urmată de rinotomie laterală şi etmoidectomie totală– În cazul implicării plăcii cribriforme, se expune fosa cranială anterioară de către neurochirurg iar îndepărtarea totală a tumorii este finalizată printr-o rezecţie craniofacialăNeoplasmul sinusului frontalTerapie:– Iradiere preoperatorie urmată de tratament chirurgical– Tratamentul chirurgical include sinusectomie frontală cu exenteraţia etmoidului şi a orbitei– Abord neurochirurgical în vederea rezecţiei durei fosei craniene anterioareNeoplasmul sinusului sfenoidTerapie: RadioterapiePATOLOGIA CAVITĂŢII BUCALE ŞI A GLANDELOR SALIVAREPATOLOGIA COMUNĂ A CAVITĂŢII BUCALEULCERELE CAVITĂŢII BUCALEHerpanginaGingivostomatita herpeticăTerapie: Tratament simptomatic cu Acyclovir 200 mg, DS 5×1 tbl/ zi timp de 5 zileInfectia Vincent (gingivita ulcerativă necrotizantă acută)Terapie:– Antibiotice sistemice (Penicilina sau eritromicina şi metronidazol)– Gargarisme cu soluţie de bicarbonat de sodiu– Igiena dentarăMonilioza (candidoza)Terapie:– Aplicaţii topice de nystatin sau clotrimazol– Forma hipertrofică necesită de obicei terapie excizionalăTULBURĂRI IMUNOLOGICEUlcerele aftoaseTerapie:– Aplicaţii topice de steroizi şi cauterizare cu 10 % nitrat de argint– În cazuri severe se aplică 250 mg tetraciclină dizolvată în 50 ml de apă pentru dezinfecţia cavităţii bucale şi ingerare, de 4 ori pe zi– AntialgiceSindromul Behcet (sindromul oculo- oro- genital)TRAUMEUlcer traumaticUlceraţiile cavităţii bucale asociate tulburărilor tegumentareEritemul multiformTerapie: Tratament de susţinere, în forma severă – steroiziPemfigus vulgarTerapie: Terapie steroidiană, tratament citotoxicPemfigoidul mucos benign al membraneiTerapie: Terapie steroidianăLichen plan reticular- nu necesită tratamentLichen plan erozivTerapie: steroizi topiciLupus eritematos cronic discoidBOLI HEMATOLOGICELeucemia acutăAgranulocitozaNeutropenie ciclicăALERGIEAVITAMINOZEDIVERSEMucozita de iradiereDIVERSE LEZIUNI ALE LIMBII ŞI CAVITĂŢII BUCALEGlosita mediană romboidăTerapie: Boala este asimptomatică şi nu necesită tratamentLimba geograficaTerapie: Boala este asimptomatică şi nu necesită tratamentLimba păroasăTerapie:– Indepărtarea leziunilor prin curăţarea limbii, aplicaţii de hidrogen peroxid– Ameliorarea statusului nutriţional al pacientului prin administrare de vitamine– Indepărtarea factorilor cauzatoriLimba fisuratăFren lingual scurt (anchiloglosie)Terapie: Secţionarea frenului lingualStomatita tabacicăTerapie: conservator: renunţarea la fumatFibroza submucoasăTerapie:A. Tratament medicamentos1) – Corticosteroizi topici, injecţii topice în zona afectată:Dexametazona 4mg pentru 8- 10 săptămâni2) Evitarea factorilor iritanţi– tutun, condimente3) Tratamentul anemiei şi al avitaminozei coexistenteB. Tratament chirurgical- Laser pentru incizia benzilor fibroaseTUMORILE CAVITĂŢII BUCALEI. TUMORI BENIGNETumori solidePapilomulTerapie: chirurgical- Biopsie excizionalăFibromul (polip fibroepitelial)Terapie: chirurgical- excizieHemangiomulTerapie: Microembolizare, tratament chirurgical cu microembolizare preoperatorieLimfangiomulTerapie: chirurgical – în cazul leziunilor de dimensiuni mici se va efectua extirpare totală, iar în cazul leziunilor mari se practică excizie parţialăTorus palatinusTerapie: chirurgical- rezecţie indicată când este afectată vorbirea, masticaţiaGranulomul piogenTerapie: chirurgicalGranulom gestaţionalTerapie: chirurgical- excizie după sarcinăMioblastomul granularTerapie: chirurgical, excizieNEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE ACCESORIIAdenomul pleomorfTerapie: chirurgical, excizie largă datorită ratei crescute de recidivăAFECŢIUNILE CHISTICE ALE MUCOASEI BUCALEMucocelTerapie: excizie chirurgicalăRanulaTerapie: chirurgical- excizie completă în leziunile mici, marsupializare în leziunile mariLEZIUNI PREMALIGNELeucoplakiaTerapie:– tratament conservator – tinere sub observaţie– eliminarea factorilor cronici iritanţi (fumatul, mestecarea tutunului)– crioterapie– biopsie excizionalăEritroplakiaTerapie: biopsie excizionalăLeziuni de hiperpigmentare (melanoamele mucoasei)Terapie: biopsie excizionalăLEZIUNI MALIGNECarcinoamele cavităţii bucaleCarcinomul buzeiTerapie:– tratament chirurgical- excizie cu margini de siguranţă şi reconstrucţia defectului– metastazele ganglionare necesită disecţia în bloc– radioterapieCarcinomul mucoasei bucaleTerapie:– leziunile de dimensiuni mici apărute în stadiile iniţiale pot fi tratate prin radioterapie sau tratament chirurgical cu aceeaşi rată de vindecare– Leziuni mai extinse cu infiltrarea pielii, a osului zigomatic şi a muşchilor pterigoidieni necesită excizia adâncă, rezecţia mandibulei (uneori şi a maxilei) şi evidare ganglionară radicală. Defectele chirurgicale pot fi reconstruite prin variate transpoziţii de lambouCarcinomul părţii orale a limbiiTerapie:– leziunile aflate în stadiu iniţial fără metastaze pot fi tratate prin rezecţie şi sutură primară sau prin radioterapie interstiţială (implantare de ace cu radiu)– Leziunile largi necesită hemiglosectomie incluzând o porţiune a bazei limbii, rezecţia mandibulei şi disecţia în bloc a nodulilor cervicali– Terapie combinată în leziuni aflate în stadiu avansat: chimioterapie preoperatorie, rezecţie chirurgicală şi radioterapie postoperatorieCarcinomul palatuluiTerapie:– tumorile de dimensiuni mici sunt rezecate împreună cu osul subiacent– tumorile mari necesită maxilectomie parţială– rezecţia în bloc a metastazelor ganglionare– proteza pentru defectele de palatCarcinomul gingivalTerapie:– tratament chirurgical– leziunile incipiente necesită excizie locală cu rezecţie marginală de mandibulă– leziunile extensive – excizie largă cu mandibulectomie segmentară sau hemimandibulectomieCancerul planseului lingualTerapie:– leziunile mici care nu afectează limba – excizie chirurgicală sau radioterapie– leziunile mari cu extensie la limbă, gingie sau mandibulă – excizie largă cu rezecţie de mandibulă– limfadenectomie în blocALTE LEZIUNI MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORIIAdenocarcinomTerapie: excizie chirurgicală largă cu limfadenectomieMelanomulTerapie: excizie chirurgicală incluzând osul subiacentLimfomulTerapie: radioterapie +/- chimioterapieSarcomul CaposiTerapie: chimioterapieANGINA LUDWIGTerapie:– antibioterapie sistemică– incizie, drenaj al abcesului, intraoral sau extern– traheotomie de necesitateAFECŢIUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR SALIVAREParotidita viralăTerapie: analgezice, căldura locală, repaus la patParotidita acută supuratăTerapie:– antibioterapie conform antibiogramei– reechilibrare hidroelectrolitică– igiena orală– chirurgical – drenajAbces parotidianTerapie: chirurgical – drenaj extern cu anestezie locală sau generalăSialadenita recurentă cronicăTerapie: igiena orală riguroasă, medicaţie sialogogăAFECŢIUNI GRANULOMATOASETuberculozaTerapie: excizie chirurgicală a ţesutului afectat, tuberculostaticeActinomicozaTerapie: penicilina sau tetraciclina în doze mari, chirurgical – drenajLitiaza salivarăTerapie: chirurgical – extracţia calculilor pe cale intraorală pentru calculii din ductul parotidian şi submaxilectomie în cazul calculilor intraparenchimatoşiTUMORI ALE GLANDELOR SALIVARETUMORI BENIGNEAdenom pleiomorfTerapie: enucleere a tumorii incluzând tesut glandular normal inconjurător, parotidectomie superficialăLimfadenom(tumora Warthin)Terapie: parotidectomie superficialăOncocitomTerapie: parotidectomie superficialăHemangiomTerapie: excizie chirurgicală dacă nu regresează spontan.LimfangiomulTerapie: excizie chirurgicalăTUMORI MALIGNECarcinomul mucoepidermoidTerapie: chirurgical: parotidectomie totală +/- evidare ganglionară cervicala radicalăCilindromul (carcinom adenoid chistic)Terapie: Parotidectomie totală+ radical neck dissection, Radioterapie postoperatorieAdenocarcinomTerapie: parotidectomie radicală cu sacrificarea nervului facialCarcinom scuamocelularTerapie:– tratament chirurgical: parotidectomie radicală incluzând muşchi, cu porţiune din mandibula, os temporal şi tegumentul afectat– radical neck dissection– radioterapie postoperatorieCarcinoame nediferentiateTerapie: excizie largă, neck dissection şi radioterapie postoperatorieLimfoameTerapie: tratament identic cu cel al altor limfoameFARINGEDIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUII. INFLAMATIILE FARINGELUI ŞI CAVITĂŢII BUCALEI.1. INFLAMAŢIILE ACUTE ALE FARINGELUI1. Rinofaringita acută / Adenoidita acută– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal+/_ radiografie toracică.2. Angine acute2.1. Angine eritematoase (virale)– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică+/_ teste serologice: RHA, RFC, RIF.2.2. Angine eritemato-pultacee (bacteriene – streptococ â hemolitic, stafilococ, klebsiela pneumoniae, pneumococ, angina scarlatinoasă)– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică.2.3. Angine cu false membrane (difterice şi pseudodifterice)– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– anticorpi antidifterici– recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST– EKG, ecocardiografie.2.4. Angine ulceroase superficiale (angina herpetică, angina zosteriană, angina aftoasă, angina febrei aftoase, herpangina, angina din dermatitele buloase – pemfigus, dermatita herpetiformă, eritem polimorf)– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– investigaţii pentru pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă(IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting– investigaţii pentru dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică.– investigaţii pentru eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.2.5. Angine ulceroase profunde (ulcero-necrotice: angina Moure, angina Plaut-Vincent, angina scorbutică, angina gangrenoasă, angina din antrax, angina din febra tifoidă, angina tularemică, angina din febra tifoidă)– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC (timp de sângerare, timp de coagulare)– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– biopsie şi examen histopatologic al leziunilor necrotice.2.6. Angine din bolile infecto-contagioaseÎn anginele bacteriene se efectuează examenul bacteriologic; în anginele virale diagnosticul de confirmare nu este obligatoriu.2.6.1. Mononucleoza infecţioasă– hemoleucograma, frotiu de sânge periferic– test Paul- Bunnel- Hăngănuţiu- Deihert- Davidson– teste serologice (de rezervă) evidenţiază anticorpii antivirali: Ac anticapsida virală (VCA) tip Ig M şi tip Ig G, Ac antiD, Ac antiR, Ac anti Ag nucleari, Ac fixatori de complenent.2.6.2. Difteria– anticorpi antidifterici– recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST– EKG, ecocardiografie.2.6.3. Febrele eruptive2.6.3.1. Scarlatina– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– IDR Dick, IDR Shultz- Charlton.2.6.3.2. Rujeola– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesară).2.6.3.3. Rubeola– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– cultura virusului pe ou embrionat– serodiagnostic – cercetare în dinamica a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesară).2.6.3.4. Varicela– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– cultura virusului pe culturi celulare– serodiagnostic – cercetare în dinamică a Ac anti RFC.2.6.3.5. Febra tifoida– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura– serodiagnostic – reacţia Widal de aglutinare.2.6.4. Gripa– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CR– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– examen virusologic – izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu)– serodiagnostic – titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia.2.6.5. Tularemia– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian – bacterium tularense– reacţie de aglutinare– IDR– serodiagnostic2.6.6. Antrax– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– sumar urină– exudat faringian– frotiu şi culturi din lichidul din vezicule– hemoculturi– test Ascoli (reacţie de aglutinare cu antiser specific)– IDR Balteanu-Toma– proba terapeutică cu ser anticărbunos, 3 zile.2.6.7. SIDA– hemoleucograma– mielograma– teste de evidenţiere a perturbărilor majore ale sistemului imun: â2 microglobulina serică, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8– teste de diagnostic specific: de depistare (ELISA), de confirmare (WESTERNBLOT)2.6.8. Erizipel– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– examen bacteriologic din aspiratele celulare– exudat faringian, nazal, conjunctival2.7. Anginele din bolile hematologice2.7.1. Mononucleoza infecţioasă– hemoleucograma, frotiu de sânge periferic– test Paul- Bunnel- Hăngănuţiu- Deihert- Davidson– teste serologice (de rezervă) evidenţiază anticorpii antivirali: Ac anticapsidă virală (VCA) tip Ig M şi tip Ig G, Ac antiD, Ac antiR, Ac anti Ag nucleari, Ac fixatori de complenent.2.7.2. Agranulocitoza– hemoleucograma– medulograma2.7.3. Leucemii, limfoame– hemoleucograma– medulograma– VSH, fibrinogen– TS, TC– proteinograma– imunelectroforeza– fosfataza acidă şi alcalină– biopsie amigdaliană, ganglionară, splenică, hepatică– radiografie toracică– ecografie cervicală, abdominală– computer tomografie cervicală , toracică, cranio-cerebrală, abdominală– scintigrafie osoasă, hepatică.2.8. Afecţiuni dermatologice2.8.1. Afecţiuni buloase● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting● Dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică.● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.3. Amigdalita acută lingualăPoate fi virală, bacteriană şi în cursul bolilor hematologice, necesitând aceleaşi investigaţii ca şi anginele cu aceste etiologii.4. Complicatiile supurative cervicale (abces intraamigdalian, flegmon periamigdalian, adenoflegmon retrofaringian, adenoflegmon parafaringian, flegmon difuz al faringelui, periamigdalita flegmonoasa linguala, angina Ludwig)– hemoleucograma şi formula leucocitara– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, ionograma– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică (faţă şi profil)– radiografii dentare– ecografie cervicală +/- abdominală– CT cervico-toracic– antibiograma din secreţiile purulente.I.2. INFLAMAŢIILE CRONICE ALE FARINGELUI1. Adenoidita cronică/ rinofaringita cronică– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC (preoperator)– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– examen fibroscopic flexibiol sau rigid al rinofaringelui– audiograma şi impedancemetrie (când se complică prin otita medie seroasă).2. Faringita cronică/ amigdalita cronică– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– ASLO– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– radiografie SAF3. Tuberculoza faringiană– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– IDR la tuberculină– examen microbiologic al sputei: frotiu colorat Ziehl-Nielsen; cultura pe mediu Lowenstein– ELISA pentru BK– biopsie faringiană+/- radiografie coloană cervicală, tomografie laringiană în plan frontal, CT sau RMN cervical.4. Sifilisul faringian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– RBW, VDRL, RPR– ultramicroscopie în câmp întunecat– teste treponemice: de fluorescenţă (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA)– biopsie faringiană.5. Lepra faringiană– hemoleucograma şi formula leucocitara– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– reacţia Mitzuda– biopsie faringiană.6. Scleromul faringian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– culturi pe mediu agar-agar– reactia Bordet -Gengou– biopsie faringiana şi examen histopatologic.7. Boala Hodgkin cu debut faringian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– biopsie sau puncţie biopsie ganglionară8. Sarcoidoza– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– IDR Kweim– examen histopatologic din leziunile faringiene, ganglioni periferici, plămân.9. Amiloidoza– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– biopsie şi examen histopatologic după coloraţie roşu de Congo.10. Lupusul eritematos sistemic– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– complexe imune circulante (CIC), complement total– imunelectroforeza– examen histopatologic– imunohistochimie – IFD– Ac anti nucleari, Ac anti ADN nativ dublu catenar, Ac anti ADN monocatenar, Ac anti Ro, Ac anti Sm, Ac anti ribonucleoproteine, Ac anti histone, Ac anti cardiolipină.11. Faringite alergice şi toxice prin intoleranţă– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– teste alergologice– teste toxicologice.12. Faringite micotice şi parazitare– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– frotiu cito-bacteriologic– cultura pe mediu Sabouraud– radiografie toracică– biopsie musculară (trichineloza) sau musculo-cutanată (colagenoze)13. Granulomul malign al fetei– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– biopsie şi examen histopatologic.I.3. INFLAMAŢIILE ACUTE ŞI CRONICE ALE CAVITĂŢII BUCALE (STOMATITE ŞI GLOSITE)Au etiologii asemănătoare inflamaţiilor faringiene (virale,bacteriene,afecţiuni hematologice, afecţiuni dermatologice, boli infecţioase, TBC, sifilis, lepra, etc) pentru diagnosticul lor utilizându-se investigaţiile descrise anterior.Actinomicoza cavităţii bucale– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– examen bacteriologic al puroiului– examen histopatologic.II. TUMORILE CAVITĂŢII BUCALE ŞI ALE FARINGELUIII.1. TUMORILE BENIGNELa nivelul cavităţii bucale se pot intâlni: papiloame, chisturi dermoide, fibroame, botriomicoame, lipoame, angioame, limfangioame, neurinoame, mioame, chisturi mucoide şi ranula.Fiind accesibile examenului clinic ele necesită în plus doar examen histopatologic al piesei de rezecţie. Preoperator se efectuează obligatoriu:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.La nivelul faringelui se intâlnesc:1. Angiofibromul rinofaringian– radiografie SAF, radiografie bază craniu Hirtz, radiografie craniu profil– CT sau RMN cranio- cerebral pentru precizarea extensiei– angiografie cu substracţie digitală a arterei carotide externe şi interne– endoscopie flexibilă sau rigidă rinofaringiană– examen histopatologic al piesei operatorii.2. Craniofaringiomul– radiografie SAF, radiografie bază craniu Hirtz, radiografie craniu profil– CT sau RMN cranio- cerebral nativ şi cu substanţă de contrast pentru precizarea extensiei– pneumoencefalografie– endoscopie flexibilă sau rigidă rinofaringiană– examen histopatologic al piesei operatorii.3. Tiroida aberantă– scintigrafie– examen histopatologic al piesei operatorii.Alte tumori sunt: chisturile, polipii, papiloamele, hemangioamele, plasmocitomul benign ce necesitâ doar examen histopatologic al piesei operatorii.Preoperator se efectuează obligatoriu:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.II.2. TUMORILE MALIGNEToate tumorile maligne necesită efectuarea unui bilanţ preoperator sau prebioptic constând în:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.II.2.1. TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI OROFARINGELUI– CT şi/sau RMN pentru precizarea extensiei– radiografii ale mandibulei, maxilarului superior, ortopantomografie– biopsie tumorală şi examen histopatologic.II.2.2. TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUI– radiografie SAF, radiografie Hirtz a bazei craniului, tomografie în plan frontal a rinofaringelui– CT sau RMN craniocerebral şi cervical nativ şi cu substanţă de contrast– endoscopie flexibilă şi rigidă rinofaringiană– audiograma, impedancemetrie– biopsie tumorală şi/sau ganglionară cu examen histopatologic– serodiagnostic pentru identificarea virusului Epstein- Barr: EBNA, EA, VCA, indice mitotic Neil, proteina Zebra, raport Ag/Ac (pentru diagnosticul carcinoamelor diferenţiate, monitorizarea eficienţei terapeutice, diagnosticul recidivelor şi metastazelor).II.2.3. TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI ŞI BAZEI LIMBII– tranzit baritat faringo-esofagian– radiocinematografia deglutiţiei– radiografie cervicală profil– CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţă de contrast– hipofaringoscopie rigidă sau flexibilă– biopsie tumorală sau ganglionară şi examen histopatologic.II.2.4. METASTAZELE TUMORILOR CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI– ecografie cervicală, limfografie cervicală– radiografie toracică– ecografie abdominală– scintigrama osoasă.II.3. TUMORILE PARAFARINGIENEToate tumorile parafaringiene necesită efectuarea unui bilanţ preoperator constând în:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.II.3.1. TUMORI RETROFARINGIENE– radiografie cervicală (faţă şi profil), radiografie Hirtz a bazei craniului, radiografie de mastoida Schuller– CT, RMN cranio- cervical nativ şi cu substanţă de contrast– tranzit baritat faringo- esofagian– examen histopatologic al piesei operatorii.II.3.2. TUMORILE PERSTILIENE ŞI RETROSTILIENE– radiografie cervicală (faţă şi profil), radiografie Hirtz a bazei craniului, radiografie de mastoida Schuller– CT, RMN cranio- cervical nativ şi cu substanţă de contrast– tranzit baritat faringo- esofagian– ecografie cervicală– sialografie– angiografie cu substracţie digitală a arterei carotide– scintigrafie tiroidiană şi parotidiană– examen histopatologic al piesei operatorii.III. MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI1. Atrezia şi stenoza congenitală a cavumului2. Insuficienţa velo- palatină– radiografia craniului – profil– endoscopie flexibilă sau rigidă rinofaringiană– CT nativ şi cu substanţă de contrast.3. Anchiloglosia (frenul lingual scurt) nu necesită explorări paraclinice4. Dehiscenţele labio- maxilo- velo- palatine– radiografii craniu profil, maxilar superior– CT nativ cranio- cerebral– endoscopie flexibilă sau rigidă.Malformaţiile necesită efectuarea unui bilanţ preoperator constând în:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.IV. STENOZELE CICATRICIALE ŞI DIVERTICULII FARINGELUI– tranzit baritat faringo- esofagian– radiografie cervicală sau cervico- toracică– endoscopie flexibilă sau rigidă.V. TRAUMATISMELE FARINGELUI1. Plăgile faringelui2. Arsurile faringeluiAmbele necesită explorări paraclinice complexe:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie cervico-toracica faţa şi profil– endoscopie flexibila după depăşirea fazei acute– CT cervical– EKG.3. Corpii străini faringieni– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie cervico-toracică faţă şi profil– endoscopie rigidă sau flexibilă.VI. TULBURĂRI MOTORII ŞI DE SENSIBILITATE ALE FARINGELUIVI.1. TULBURĂRILE MOTORII FARINGIENE1. Paralizia vălului palatin– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie Hirtz a bazei craniului– radiografie cervico-toracică faţă şi profil– endoscopie flexibilă sau rigidă– CT şi RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţă de contrast– tranzit baritat faringo- esofagian– EMG– rinomanometrie– diagnosticul etiologiei sifilitice: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat;teste treponemice: de fluorescenţă (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA); biopsie faringiană.2. Paralizia faringelui– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie Hirtz a bazei craniului– radiografie cervico-toracică faţă şi profil– endoscopie flexibilă sau rigidă– CT şi RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţă de contrast– tranzit baritat faringo- esofagian– EMG– manometrie– diagnosticul etiologiei difterice: anticorpi antidifterici; recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST– EKG, ecocardiografie.– diagnosticul etiologiei gripale: exudat faringian; examen virusologic – izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu); serodiagnostic – titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia;– diagnosticul etiologiei tifoide: exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura; serodiagnostic – reactia Widal de aglutinare.– diagnosticul tetanosului: culturi pe medii îmbogăţite Holmann, Hibler, Zeissler, frotiuri colorate cu verde malachit, identificare biochimică a bacilului sau prin seroaglutinare;– diagnosticul rabiei: identificarea virusului rabic prin tehnica Ac fluorescenti din saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate;– diagnosticul botulismului: titrarea toxinei botulinice în serul pacientului;– teste toxicologice: barbiturice, anestezice.3. Spasmele faringiene şi4. Mioclonii faringiene– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– tranzit baritat faringo- esofagian– CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţă de contrast– diagnosticul sifilisului– diagnosticul rabiei– diagnosticul tetanosului– calcemie– teste toxicologiceVI.2. TULBURARI SENZITIVE FARINGIENE1. Paresteziile faringiene şi glosodiniile– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– tranzit baritat faringo- esofagian– CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţa de contrast– diagnosticul sifilisului– diagnosticul rabiei– diagnosticul tetanosului– calcemie– teste toxicologice (alcool, plumb).2. Sindromul stiloidian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţă de contrast– radiografia apofizei stiloide.3. Nevralgia de glosofaringian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– tranzit baritat faringo- esofagian– CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţă de contrast– radiografie cervicală profil.VEGETAŢII ADENOIDE ŞI ALTE INFLAMAŢII ALE RINOFARINGELUIVegetatii adenoideDiagnostic:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal+/_ radiografie toracică– serologie pentru viruşiTerapie:– Tratament medicamentos: decongestionante nazale, antihistaminice– Tratament chirurgical: adenoidectomieRinofaringita acutăDiagnostic:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal+/_ radiografie toracică.– serologie pentru viruşiTerapie:– tratament medicamentos: analgetice, antibioterapie sistemică în cazurile grave– la copii cu vegetaţii adenoide se asociază decongestionante nazaleFaringita cronicăTerapie:– Evitarea fumatului excesiv şi a consumului de alcool– Inhalaţii cu soluţii alcalineChistul ThornwaldTerapie:– tratament: antibioterapie– marsupializareTUMORI BENIGNEAngiofibrom nazofaringian juvenilTerapie:-excizie chirurgicală prin abord:– Transpalatin– Transpalatin+ sublabial– Rinotomie laterală extinsă– Abord Denker extins– Abord intracranian, extracranian– Fosa infratemporală– Radioterapie preoperatorie– Crioterapie sau embolizareTUMORI MALIGNECancerul rinofaringeluiTerapie:– radioterapie, 6000- 7000 rads– radical neck dissection– pentru tumorile reziduale sau recurente: radioterapie externă sau brahiterapie– criochirurgie– chimioterapie sistemică paleativăFARINGITE ACUTE ŞI CRONICEFARINGITA ACUTĂTerapie:– tratament general: repaus la pat, lichide, gargarisme cu soluţii saline calde şi analgetice– tratament specific: faringita streptococică, penicilina G 200.000 de unităţi la 6 ore timp de 10 zile (oral) sau Penicilina G injectabil intramuscular 1,2 Milioane de unităţi intramuscular; în cazul alergiei la Penicilină se administrează Eritromicina 20-40 mg/ kgc şi zi, 10 zileFaringita diftericăTerapie: antitoxina difterică+ Penicilina sau EritromicinaFaringita gonococicăTerapie: Penicilina sau TetraciclinaFaringite fungiceTerapie: NystatinaFARINGITE CRONICETerapie:– eradicarea factorilor cauzali– repaus vocal– evitarea hemajului– gargarisme cu soluţii saline calde– cauterizarea granulaţiilor limfoideFaringite atroficeTerapie:– îndepărtarea crustelor– vaporizarea de soluţii alcaline– iodura de potasiu 325 mg oral câteva zileAMIGDALITE ACUTE ŞI CRONICEAmigdalita acutăTerapie:– repaus la pat– hidratare– analgetice (Aspirina sau Paracetamol)– Terapie antimicrobiană; în infecţii streptococice- Penicilina; în caz de alergie se administrează Eritromicina 7- 10 zileAmigdalita diftericăTerapie:– Antitoxina iv. în perfuzie endovenoasă– Antibioterapie: Benzilpenicilina 600- 1200 mg la 6 ore– Alergie la Penicilina- EritromicinaAmigdalita cronicăTerapie:1. Tratament igienodietetic cu eradicarea focarelor dentare şi nazosinusale2. TonsilectomieAFECŢIUNILE AMIGDALEI LINGUALEAmigdalita linguala acutăTerapie:– antibioterapie– hipertrofia amigdalei linguale– Tratament conservator, uneori diatermocoagulare, LaserAbcesul amigdalei lingualeTerapie:– Analgetice, antibiotice, hidratare– Incizie, drenajul abcesuluiABCESE FARINGIENEAbcese periamigdaliene(Quinsy)Terapie:– internare– reechilibrare hidrică– antibioterapie– analgetice– igiena orală– incizia şi drenajul abcesului– amigdalectomie la 4-6 săptămâni de la puseul acut– amigdalectomie la "cald"- în puseul acutAbcese retrofaringieneTerapie:– incizia şi drenajul abcesului– antibioterapie sistemică– traheotomie în abcesele mari care obstruează căile respiratorii sau produc edem laringianAbcese retrofaringiene croniceTerapie:– incizia şi drenajul abcesului– terapia antituberculoasă atunci când se confirmă această etiologieAbcese parafaringieneTerapie:– antibioterapie– drenajul abcesuluiTUMORI OROFARINGIENETUMORI BENIGNEPapilomulTerapie: excizia chirurgicalăHemangiomulTerapie:– coagulare diatermică– injectare de agenţi sclerozanţi– crioterapia sau coagulare laserAdenomul pleomorfTerapie: excizie totalăChistul mucosTerapie:– excizia chirurgicală dacă este pediculat– incizie şi drenaj cu înlăturarea pereţilor chistuluiTUMORI MALIGNECarcinom localizat în treimea posterioară a bazei limbiiTerapie:– în leziunile incipiente (carcinom anaplazic, limfoepiteliom sau limfom)-radioterapie– în leziunile avansate-excizie chirurgicală ce poate implica glosectomie cu laringectomie, rezecţie mandibulară şi disecţia în bloc a ganglionilor cervicali.– chimioterapie asociată cu radioterapie şi chirurgie– tratament paleativ- radioterapie şi chimioterapie– traheotomie, gastrostomie.Carcinomul amigdalian şi al lojei amigdalieneTerapie:– radioterapie pentru tumori incipiente şi radiosenzitive– amigdalectomie pentru leziunile superficiale; în leziunile avansate cu invazie osoasă- excizie chirurgicală cu hemimandibulectomie şi disecţie cervicală– chirurgia combinată cu radioterapie pre- sau postoperator– terapie adjuvantă -chimioterapiaCarcinomul arcului palatinTerapie: radioterapie sau excizie chirurgicalăCarcinomul peretelui faringian posterior şi lateralTerapie: radioterapie sau excizie chirurgicală cu grefă de piele, combinată deseori cu disecţia ganglionară când aceştia se palpează.Accesul la peretele faringian posterior se face prin faringotomie laterală cu sau fără osteotomie mandibulară.Stilalgia (sindromul Eagle)Terapie: procesele stiloide simptomatice pot fi excizate prin abord transoral sau cervical.TUMORI ALE HIPOFARINGELUI ŞI DIVERTICULUL ZENKERTumori ale hipofaringeluiBENIGNE: papilomul, adenomul, lipomul, fibromul şi leiomiomul.MALIGNE:Carcinomul de sinus piriformTerapie:– radioterapia-pentru leziuni incipiente– laringectomie totală cu faringectomie parţială (combinată deseori cu disecţie ganglionară)-pentru tumorile limitate la sinusul piriform– laringectomie totală cu faringectomie şi disecţie ganglionară-pentru tumorile care se extind la regiunea retrocricoidiană. Segmentul faringoesofagian este reconstruit cu lambou miocutanat sau ascensionarea stomacului.– radioterapie postoperatorie- de rutină la toate cazurileCarcinomul regiunii retrocricoidieneTerapie:– radioterapie– pentru cazurile esuate- laringofaringoesofagectomie cu ascensionarea stomacului sau transpozitia colonului pentru reconstructia segmentului faringoesofagian.Carcinomul peretelui faringian posteriorTerapie:– în leziunile incipiente – radioterapie cu conservarea funcţiei laringiene; – excizia chirurgicală prin faringotomie laterală– în leziunile avansate – laringofaringectomie şi disecţie ganglionară cervicală.Diverticulul ZenkerTerapie:– excizia diverticulului şi miotomia cricofaringiană – abord cervical– tehnica Dohlman – separarea esofagului de diverticul se face prin diatermie endoscopică.LARINGELEDIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR LARINGIENEI. INFLAMAŢIILE LARINGELUII.1. LARINGITELE ACUTE1. Laringita acută catarală şi2. Laringita acută edematoasă3. Laringitele sufocante ale copilului (laringita striduloasă, laringita subglotică, epiglotita acută)– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian, examen bacteriologic al sputei– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– radiografie cervicală profil, tomografie laringiană în plan frontal– fibroscopie laringiană.4. Laringita acută supurată şi5. Pericondrita laringiană– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian, examen bacteriologic al sputei şi al secreţiilor purulente din fistule– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– CT cervical nativ şi cu substanţă de contrast– ecografie cervicală– fibroscopie laringiană.6. Laringitele din bolile infecto-contagioase6.1. Difteria– anticorpi antidifterici– recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST– EKG, ecocardiografie.6.2. Febrele eruptive6.2.1. Scarlatina– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– IDR Dick, IDR Shultz- Charlton.6.2.2. Rujeola– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesară).6.2.3. Rubeola– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– cultura virusului pe ou embrionat– serodiagnostic – cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesară).6.2.4. Varicela– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– cultura virusului pe culturi celulare– serodiagnostic – cercetare în dinamică a Ac anti RFC.6.2.5. Febra tifoidă– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura– serodiagnostic – reacţia Widal de aglutinare.6.3. Gripa– hemoleucograma şi formula leucocitara– VSH, fibrinogen, CR– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– examen virusologic – izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sangele bolnavului (neobligatoriu)– serodiagnostic – titrare în dinamica a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia.6.4. Tularemia– hemoleucograma şi formula leucocitara– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian – bacterium tularense– reactie de aglutinare– IDR– serodiagnostic6.5. Antrax– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– sumar urină– exudat faringian– frotiu şi culturi din lichidul din vezicule– hemoculturi– test Ascoli (reacţie de aglutinare cu antiser specific)– IDR Balteanu-Toma– proba terapeutică, cu ser anticărbunos, 3 zile.6.6. SIDA– hemoleucograma– mielograma– teste de evidenţiere a perturbarilor majore ale sistemului imun: â2 microglobulina serica, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8– teste de diagnostic specific: de depistare (ELISA), de confirmare (WESTERN-BLOT)I.2. ARTRITE CRICO-ARITENOIDIENE– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– CT cervical nativ şi cu substanţă de contrast– ecografie cervicală– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată– stroboscopie, videostroboscopie.I.3. LARINGITE CRONICEI.3.1. LARINGITE CRONICE NESPECIFICE1. Laringita cronică catarală2. Laringita cronică pseudomixomatoasă3. Laringite cronice hipertrofice roşii şi albe4. Laringita cronică atrofică– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian, examen bacteriologic şi micologic al sputei– ASLO– sumar urină– radiografie toracică– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– CT cervical nativ şi cu substanţă de contrast– fibroscopie laringiană, laringoscopie directă, laringoscopie suspendată, endoscopie de contact– stroboscopie, videostroboscopie– biopsie laringiană cu examen histopatologic şi eventual teste imunohistuchimice.I.3.2. LARINGITE CRONICE SPECIFICE1. Tuberculoza laringiană– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– IDR la tuberculină– examen microbiologic al sputei: frotiu colorat Ziehl-Nielsen; cultura pe mediu Lowenstein– ELISA pentru BK– biopsie faringiană+/- radiografie coloană cervicală, tomografie laringiană în plan frontal, CT sau RMN cervical.2. Sifilisul laringian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian– RBW, VDRL, RPR– ultramicroscopie în câmp întunecat– teste treponemice: de fluorescenţă (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA)– biopsie laringiană.3. Lepra laringiană– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– reacţia Mitzuda– biopsie faringiană.4. Scleromul laringian– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– culturi pe mediu agar-agar– reacţia Bordet -Gengou– biopsie faringiană şi examen histopatologic.5. Sarcoidoza– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– IDR Kweim– examen histopatologic din leziunile faringiene, ganglioni periferici, plămân.6. Amiloidoza– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– radiografie toracică– biopsie şi examen histopatologic după coloraţie roşu de Congo.7. Actinomicoza laringiană– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– examen bacteriologic al puroiului– examen histopatologic.8. Laringitele în dermatozele buloase● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting● Dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directă (IFD), imunofluorescenţa indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică.● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.9. Laringite micotice– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– exudat faringian şi exudat nazal– frotiu cito-bacteriologic– cultura pe mediu Sabouraud– radiografie toracică– biopsie laringiană şi examen histopatologicII. TUMORI LARINGIENEII.1. TUMORI BENIGNELa nivelul laringelui se întâlnesc: noduli vocali, polipi, papiloame, angioame, lipoame, condroame, adenoame, neurinoame, schwanoame, tiroidă aberantă subglotică, tumori chistice, chemodectoame, plasmocitoame benigne, tumori Abrikosov.Explorările paraclinice necesare sunt:● Preoperatorii obligatorii:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.● Diagnostice:– radiografie laringe profil, tomografie laringiană în plan frontal– CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţă de contrast– fibroscopie laringiană, laringoscopie directă, laringoscopie suspendată– stroboscopie, videostroboscopie– examen histopatologic din piesa de biopsie sau din piesa operatorie, asociată cu imunohistochimia (pentru diagnosticul tumorii Abrikosov) sau coloraţie roşu de Congo (amiloidoza)– angiografie cu substracţie digitală (chemodectoame)– scintigrama tiroidiană cu I 131 (tiroida aberantă)– teste de identificare a papiloma virus (papilomatoza).II.2. TUMORI MALIGNE● Preoperatorii obligatorii:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– TS, TC– radiografie toracică– EKG.● Diagnostice:– radiografie laringe profil, tomografie laringiană în plan frontal– tranzit baritat faringo-esofagian– CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţă de contrast– fibroscopie laringiană, laringoscopie directă, laringoscopie suspendată, endoscopie de contact– stroboscopie, videostroboscopie– examen histopatologic din piesa de biopsie sau din piesa operatorie, asociată cu imunohistochimia– angiografie cu substracţie digitală– teste de identificare a papiloma virus (papilomatoza malignizată)– markeri tumorali– flow-citometrie, morfometrie.● Pentru depistarea metastazelor:– ecografie cervicală, limfografie cervicală– radiografie toracică– ecografie abdominală– scintigrama osoasă.III. MALFORMATII CONGENITALE ALE LARINGELUI1. Laringocel2. Laringo-traheomalacie3. Malformaţiile epiglotei4. Chisturi congenitalePentru diagnosticul lor se utilizează:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– radiografie toracică– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţă de contrast– ecografie cervicală– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată– stroboscopie, videostroboscopie– examen histopatologic al piesei operatorii.IV. STENOZELE LARINGIENE, GRANULOMUL POSTINTUBAŢIONALPentru diagnosticul lor se utilizează:– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– radiografie cervico-toracică faţă şi profil– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţă de contrast– ecografie cervicală– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată– stroboscopie, videostroboscopie– examen histopatologic al piesei operatorii.V. TRAUMATISMELE LARINGIENE1. Contuzii2. Hematoame3. Plăgi4. Fracturi5. Arsuri– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, ionograma– radiografie cervico-toracică faţă şi profil– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– CT sau RMN cervical şi/sau toracic nativ şi cu substanţă de contrast– ecografie cervicală– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată.5. Corpi straini laringieni– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie– radiografie cervico-toracică faţă şi profil– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie cervicală profil– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată.VI. TULBURĂRI SENZITIVE ŞI MOTORII LARINGIENEVI.1. TULBURĂRI MOTORII1. Paralizii miopatice2. Paralizii neurogene3. Tulburări funcţionale: spasme, tulburări de coordonare a motilităţii laringiene– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie– radiografie cervicală profil– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie toracică faţă şi profil– tranzit baritat faringo-esofagian– CT sau RMN cranio-cerebral, cervical, toracic nativ şi cu substanţă de contrast– ecografie cervicală– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată, laringoscopie directă– esofagoscopie, mediastinoscopie– scintigrafie tiroidiană– EKG, EMG– stroboscopie,videostroboscopie– teste toxicologice: plumb– diagnosticul sifilisului: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat; teste treponemice: de fluorescenţă (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA);biopsie laringiană– diagnosticul rabiei: identificarea virusului rabic prin tehnica Ac fluorescenţi din saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate;– diagnosticul botulismului: titrarea toxinei botulinice în serul pacientului;VI.2. TULBURĂRI SENZITIVE1. Anestezia2. Hiperestezia3. Paresteziile4. Nevralgiile propriu-zise de glosofaringian şi vag– hemoleucograma şi formula leucocitară– VSH, fibrinogen, CRP– uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie– radiografie cervicală profil– tomografie laringiană în plan frontal– radiografie toracică faţă şi profil– tranzit baritat faringo-esofagian– fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată, laringoscopie directă– esofagoscopie– diagnosticul sifilisului: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat;teste treponemice: de fluorescenţă (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA);biopsie laringiană– diagnosticul etiologiei difterice: anticorpi antidifterici; recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST– EKG, ecocardiografie.– diagnosticul etiologiei gripale: exudat faringian; examen virusologic – izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu); serodiagnostic – titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia;TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALETerapie:● conservator:– internare– repaus vocal– umidifierea aerului inspirat– corticoterapie– antibiotiterapie● chirurgical:– traheostomie– rezolvarea chirurgicală (reducere fracturi os hioid,cartilaj tiroid,cricoid,sutura mucoasei, ancorarea/excizia epiglotei,repoziţia/excizia cartilaje aritenoide,sutura T-T laringo-traheală,stentare laringiană cu stent laringeal/tub silicon, prevenţia aderenţelor la nivelul comisurii anterioare prin plasare de silastic)INFLAMAŢIILE ACUTE ŞI CRONICE ALE LARINGELUI1. Laringitele acute– repaus vocal– evitarea fumat/alcool– folosirea inhalantelor– sedative– antibioterapie– analgezice– corticoterapie2. Epiglotitele acute (sin. Laringite supraglotice)– internare– antibiototerapie– corticoterapie– reechilibrare hidroelectrolitică– oxigenare şi umidifiere– intubaţie sau traheostomie3. Laringo-traheo-bronşitele acute– internare– antibiototerapie– umidifiere– reechilibrare hidroelectrolitică– corticoterapie– adrenalina– intubaţie/traheostomie4. Difteria laringiană– anatoxina difterică– antibioterapie– menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii– repaus total5. Edemul laringian– adrenalina 1/1000,0,3-0,5 ml/15 min i.m– corticoterapie– intubaţie– traheostomie6. Laringitele cronice6.1. Fără hiperplazie– depistarea şi tratarea focarelor de infecţie din sfera ORL– evitarea factorilor iritativi– repaus vocal– terapie inhalatorie– expectorante6.2 Hipertrofică– conservator(vezi 6.1)– chirurgical7. Polipoza corzilor vocale– stripping corzi vocale– repaus vocal– terapie vocală8. Laringita atrofică– eliminarea factorilor cauzali– umidifierea– expectorante9. TBC laringian– idem TBC pulmonar– repaus vocal10. Lupus laringian– antituberculoase11. Sifilisul laringian12. Lepra laringiană13. Scleromul laringian– streptomicina/tetraciclina– corticoterapie14. Micoza laringianăLEZIUNI CONGENITALE ALE LARINGELUI ŞI STRIDORUL1. Laringomalacia(stridorul laringian congenital)– conservator– traheostomia în cazuri cu insuficienţă respiratorie severă2. Paralizia de corzi vocale congenitală3. Stenoza subglotică congenitalăTerapie: – chirurgical4. Hemangiomul subgloticTerapie:- traheostomie, corticoterapie(dexametazona 1mg/kg corp/zi 1 săptămână, apoi prednisolon 3 mg/kg corp/zi 1 an), excizia laser CO2 în leziuni mici5. LaringocelulTerapie: excizia endoscopică sau clasică6. Chistul laringianTerapie: excizie cu laser CO2, incizia şi drenajul chistuluiStridorulTerapie: în funcţie de etiologia stabilită se va efectua tratamentulPARALIZIA LARINGIANĂParalizia de nerv laringian recurenta) unilateral … Terapie: nu este necesar nici un tratamentb) bilateral … Terapie:– traheostomie – temporară (insuficienta respiratorie acută)– permanentă cu canula (cazuri cronice)– lateralizarea corzilor– aritenoidectomie(prin abord cervical extern şi fixarea corzilor în poziţie laterală)– lateralizarea corzilor vocale endoscopic– cordectomia(cu CO2)– implant de muşchi sternohioidian în cricoaritenoidul posterior paralizat pentru a impregna unele mişcări corzilor vocaleParalizia nervului laringian superiorunilateralbilateralTerapie: în funcţie de etiologie:– nevritele se pot vindeca spontan– în aspiraţii repetate- traheostomie şi sondă nazo-gastrică– epiglotopexie pentru evitarea pneumoniilor de aspiraţieParalizia combinată (completă) (n.recurent şi n.laringian superior)a) unilateral … Terapie:– terapie vocală– proceduri de medializare a corzilor vocale:– injectare de pastă de teflon– implantare de muşchi/cartilaj– artrodeza joncţiunii cricoaritenoidieneb) bilateral … Terapie:– traheostomie– epiglotopexie– plicaturarea corzilor vocale– laringectomie totalăParalizia congenitală a corzilor vocaleTerapie: – traheostomieTUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUII. NON-NEOPLASTICE1. Leziuni solide non-neoplasticeNodulii vocaliTerapie: tratament conservator, tratament chirurgicalPolipii vocaliTerapie: excizia chirurgicalăEdemul ReinkeTerapie: strippingul corzilor vocaleUlcerul de contactTerapie: biopsie, terapie vocalăGranulomul postintubaţionalTerapie: repaus vocal, indepărtarea endoscopică a granulomuluiLeucoplazia (keratoza)Terapie:– îndepărtarea factorilor iritativi– biopsia– strippingul corzilor vocaleTumora amiloidăTerapie: excizia endoscopică2. Leziuni chisticeChiste ductaleTerapie: excizia chirurgicalăChiste saculareTerapie: excizia chirurgicalăLaringocelTerapie: excizia chirurgicalăII. NEOPLASTICEPapilomul scuamosTerapie:– juvenil– îndepărtare endoscopică– crioterapie– cauterizare– laser CO2– terapie cu interferon– papilomul adultului– idemCondromulHemangiomulTerapie:– corticoterapie (cele simptomatice)– laser CO2– radioterapieTumora cu celule granulareTumora glandularaTUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI1. Cancerul supraglotic2. Cancerul glotic3. Cancerul subgloticTerapie:– CHIRURGICALconservator-cordectomie prin laringofisură– laringectomie parţială frontolaterală– laringectomia orizontală supragloticălaringectomie totala– RADIOTERAPIA– TERAPIA COMBINATĂTULBURĂRI DE VORBIRE ŞI FONAŢIEDisfoniaTerapie:– disfonia ventriculară– afonia funcţională (isterică)– psihoterapie– puberfonia– terapie vocală– fonastenia– repaus vocal– rinolalia inchisă– rinolalia deschisăTraheotomia:Alte proceduri în managementul căilor respiratorii.I. Obstrucţia respiratorie1. Infecţii– laringo-traheo-bronşita acută– epiglotita acută– difteria– angina Ludwig– abcesul peritonsilar, retrofaringian, parafaringian– abcesul limbii2. Traumatisme– injurii externe ale laringelui, traheei– injurii postendoscopie (la copii)– fracturi mandibulare sau injurii maxilo-faciale3. Neoplasme– tumori benigne şi maligne ale laringelui, faringelui, traheei superioare, limbii, tiroidiene.4. Corpii straini laringieni.5. Edemul laringian datorat factorilor iritanti, alergici, radiatii.6. Paralizia bilaterală de adductori7. Anomalii congenitale (malformaţii laringiene,chiste,fistule traheo-esofagiene, atrezie coana bilaterală)II. Staza secreţiilor1. Absenţa reflexului de tuse– coma, TCC, AVC, supradozaj de narcotice– paralizia muşchilor respiratori, injurii medulare, poliomielita, sdr. Guillain-Barres, miastenia gravis.– spasmul muşchilor respiratori, tetanie, eclampsie, otrăviri cu stricnina2. Tuse dureroasă– injurii toracice, fracturi costale multiple, pneumonie3. aspirarea secreţiilor faringiene– poliomielita bulbară, polinevrita, paralizie laringiană bilateralăIII. Insuficienţa respiratorie1. afecţiuni pulmonare cronice, emfizem pulmonar,bronşita cronică, atelectazie, bronşectazie 2. idem I şi IITIPURI DE TRAHEOSTOMIE1. Traheostomia de urgenţă2. Traheostomia electivă (de rutină, planificată)– terapeutică– profilactică3. Traheostomia permanentăDECANULAREAProceduri utilizate pentru restabilirea rapidă a permeabilităţii căilor respiratorii1. Intubaţia endotraheală2. Cricotirotomia sau laringotomia3. Traheostomia în urgenţăCORPII STRĂINI AI CĂILOR RESPIRATORIIDIAGNOSTIC: – clinic – anamneza, tuse iritativă, dispnee asfixie sindrom penetratie ascultaţie – zgomot supapă, percuţie – diferenţa rezonantă.– paraclinic: radiologic – prezintă corpi străini, atelctazie, voalare, pneumatizare accentuată, balans mediastinal, uneori semne pneumopatie.1. Corpi străini laringieni– Manevra Heimlich– Cricotirotomia/ traheostomia de urgenţă– Laringoscopie directă cu extracţia corpului străin– Laringofisura cu extracţia corpului străin2. Corpi străini traheali3. Corpi străini bronşici– bronhoscopia rigidă convenţională– bronhoscopia rigidă cu ghidaj telescopic– bronhoscopia cu fluoroscopie– sonda Dormia sau balonul Fogarthy (pentru obiecte sferice)– traheostomie cu bronhoscopie prin traheostomă– toracotomie şi bronhotomie pentru corpi străini periferici– bronhoscopia optică cu fibra flexibilă (cazuri selectate de adulţi)ESOFAGULESOFAGITELE ACUTEPerforatia esofaguluiDiagnostic: rx simplă /control; esofagoscopie; CT.Terapie:– Întreruperea imediată a alimentaţiei pe cale orală.– Nutriţia parenterală– Antibioterapie parenterală– Măsuri conservatoare (în cazul perforaţiei precoce a esofagului cervical)– Sutura şi drenajul cavităţii pleurale (în primele 6 ore)– După 6 ore drenajul suprafeţei infectateArsurile corozive ale esofaguluiDiagnostic: Rx simplă; esofagoscopie (endoscopie)Terapie:a) internarea pacientului … b) tratarea şocului şi dezechilibrului acido-bazic.Monitorizarea diurezei … c) combaterea durerii … d) permeabilizarea căilor respiratorii … e) neutralizarea substanţelor corozive(dacă e posibil în primele 6 ore) … f) antibioterapie parenterală … g) sonda naso-gastrică … h) esofagoscopie … i) steroizi pentru prevenirea stenozării … j) dacă se dezvoltă stricturi … – esofagoscopie şi dilatare progresivă dacă este permeabilă– gastrostoma şi dilatare retrogradă dacă este impermeabilă– reconstrucţia esofagului sau by-pass dacă dilataţia este imposibilăStricturile benigneDiagnostic: Rx – Bo -simple; endoscopie; eco-endo TCTerapie:a) diluţii progresive cu bujii … b) gastrostoma … c) tratament chirurgical cu excizie şi reconstrucţie … Hernia hiatalăDiagnostic: Rx gol + Bo +.. endoscopic; ph metrie; Rx; endoscopie.Terapie:– tratament chirurgical în principal– tratament conservator (cazurile incipiente) în scopul reducerii refluxului esofagianSindromul Plummer-VinsonTerapie:– corectarea anemiei– dilatatii progresive prin bujiajTulburări de motilitate ale esofaguluiDiagnostic: Rx – cu bo, monometrie, esofagoscopiea. hipermotilitate– spasm crico-faringeal– spam esofagian difuz– dilataţia esofagului inferior– miotomie (în cazuri severe)– nut-cracker esofagianb. hipomotilitate– acalazia(cardiospasmul)– dilatarea sfincterului inferior– esofagomiotomie– reflux gastro-esofagianDiagnostic: Rx -Bo; endoscopie; ph-metrie; monometrie; test berstein cu HCl 0,1 mol; tranzit izotopic pentru reflex biliar; histologie pentru diagnostic.– tratament conservatora. regim igieno-dietetic (evitarea fumatului, consumului de alcool, cofeinei, ultima masă cu 3 ore înainte de somn etc)b. antiacidec. medicamente care cresc tonusul sfincterului inferiord. blocanţi de receptori de H2– tratament chirurgical (în cazul unor complicaţii ale refluxului)– fundoplicatura Nissen– sclerodermiaTUMORILE ESOFAGULUIBenigneLeiomiomDiagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.Terapie: enucleerea tumori prin toracotomiePolip mucosLipomFibromDiagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.Terapie: excizia chirurgicală prin esofagotomieMaligneCarcinom scuamo-celularAdenocarcinomDiagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.Terapie:– chirurgical pentru tumorile localizate în 1/3 inferioară– radioterapie pentru tumorile localizate în 2/3 superioare– paleativ în stadiile avansate(by-pass, gastrostomă permanentă, jejunostomă, etc)DisfagiaDiagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.Terapie: identificarea şi tratarea cauzei.Corpii străini în porţiunea superioară a căilor aero-digestive superioareLocalizare:1. în amigdală2. în baza limbii/valeculă3. în sinusul piriform4. în esofagDiagnostic: Rx; endoscopie.Terapie:1. Extragerea corpilor străini cu pensa sub anestezie locală2. Esofagoscopia sub anestezie generală3. Esofagotomia cervicală4. Esofagotomia transtoracicăCORPI STRĂINI FARINGO-ESOFAGIENIDIAGNOSTIC: – clinic – anamneza, odinofagie, afagie, durere faringiană, toracică, jenă respiratorie, febră 38° – 39° – durere restrosternală, interscapulară – complicaţii.– paraclinic: radiografie toracică completă cu substanţă de contrast indisolubilă, uneori CT.TRATAMENT: Extragere corpi străini, cervicotomie – esofagotomie în corpi străini anclavaţi, drenaj mediastinal în caz de complicaţii.PATOLOGIA CERVICALĂTUMEFACŢIILE REGIUNII CERVICALEINFLAMAŢIILE ŢESUTURILOR MOI CERVICALEInfecţii superficialeFurunculul şi antraxul gâtuluiTratamentul constă în drenaj sub acoperire de antibiotice de elecţie şi autovaccin stafilococic.Infecţii cervicale profunde (Deep Neck Infections)TratamentSolicită, din partea chirurgului, urgenţă şi competenţă. Antibioterapie cu spectru larg, însă antibioterapia şi puncţia abcesului nu înlocuiesc niciodată incizia şi drenajul chirurgical larg.Există supuraţii cervicale survenite îndeosebi după perforaţiile iatrogene sau traumatice ale faringelui, cu floră anaerobă (spre ex. un caz personal, prin sfâşierea peretelui faringian prin muşcătura de câine lup la un copil, urmată de celulită cervicală gravă, gazoasă, produsă de germeni anaerobi).În asemenea situaţii sunt necesare inciziile de drenaj multiple, spălături cu apă oxigenată susţinute de antibioterapie masivă, reechilibrare hidroelectrolitică.ADENOPATIILE CERVICALE (TUMEFACŢII GANGLIONARE)Limfadenite nespecifice – acute şi croniceTratamentAntibioterapie cu spectru larg. Dacă este colecţie, se practică incizie largă şi drenaj, cu examen bacteriologic şi antibiogramă.Limfadenite specificeAdenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar)TratamentTratamentul antitbc este condus în colaborare cu pneumologul. El cuprinde o poliochimioterapie antitbc, prelungită 9-12 luni.Chirurgia de evidare ganglionară se impune când o regresiune netă nu survine în câteva luni.Limfadenite cu microbacterii atipiceTratamentul chirurgical de exereză permite vindecarea.SifilisulTratament: PenicilinoterapieSarcoidoza (Maladia Besnier-Boeck-Schaumann)TratamentulCorticoterapia, în colaborare cu medicul internist.TularemiaTratamentRareori este necesară intervenţia de exereză a ganglionilor. Streptomicina este tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendinţa la vindecare spontană.Toxoplasmoza câştigatăTratament: Regresia adenopatiilor se întinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie de prescriere de Rovamycină.Tumefacţii tumorale benigne şi maligne ale ganglionilor limfaticiTratament: Se impune exereza chirurgicală, pentru că poate da compresiuni cervicale cu stridor, disfagie, torticolis.Tumori maligne ale ganglionilor limfaticia. Adenopatiile cervicale din hemopatiile maligneb. Adenopatiile cervicale canceroase metastaticec. Boala Hodgkin – (limfogranulomatoza malignă)Boala HodgkinTratamentDepinde de tipul histopatologic şi de stadiul bolii. Radioterapia, pentru stadiile I – III A, chimioterapia, pentru stadiile III B – IV.Prognosticul este bun, în raport de stadiul de prezentare.Limfoame maligne nonhodgkinieneTratamentComplexitatea tratamentului, care variază în funcţie de stadiu, impune o echipă compusă din ORL-ist, hematolog, oncolog, radioterapeut şi chimioterapeut.Radioterapia locoregională este foarte eficace.Gravitatea prognosticului este dată, înainte de toate, de posibilitatea survenirii, ulterioare, de alte localizări în afara regiunii cervicale.Pentru a preveni aceste diseminări secundare, radioterapia cervicală este urmată de chimioterapie sistemică, destinată eventualelor localizări inaparente.Metastaze ganglionare limfaticeConduita terapeuticăImperativul de a considera chirurgia cancerelor căilor aerodigestive, nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regională, aduce pe prim plan şi tratamentul adenopatiilor.Dacă sunt manifestări evidente de invazie canceroasă a ganglionilor cervicali, obţinute prin examenul clinic, paraclinic şi confirmate prin examenul histopatologic, singura soluţie este extirparea cât mai completă a acestor ganglioni. Aceste evidări ganglionare se fac sub rezerva unor condiţii preliminare:– absenţa metastazelor la distanţă;– ablaţia completă a tumorii primitive, în prealabil sau simultan;– conservarea stării generale;– tunica axului carotidian indemnă.Evidarea ganglionară radicală (Radical Neck Dissection), descrisă de Crille şi popularizată de Martin, a fost modificată în variate tipuri de disecţie cervicală, folosindu-se termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional Neck Dissection, Conservative Neck Dissection, Selective Neck Dissection sau Extended Neck Dissection. Folosirea acestor termeni a creat o oarecare confuzie şi o problemă de nomenclatură.TUMEFACŢII CERVICALE NEGANGLIONARETumori benigne vasculare.HemangioameTratamentul este chirurgical.Anevrisme cervicaleTratamentul este de competenţa chirurgului vascular.Tumorile corpusculului carotidian(Chemodectoame, paraganglionare, necromafine)TratamentEste foarte delicat şi de competenţa chirurgului vascular.Tumori nervoaseTratamentul este chirurgical.MALFORMAŢII CONGENITALEChiste laterale ale gâtuluiTratament: chirurgical, cu condiţia ca ablaţia să fie completă.Fistule laterale ale gâtuluiTratamentulEste chirurgical şi constă în ablaţia completă a traiectului fistulos. Injectarea de colorant trasor facilitează disecţia traiectului.Este de reţinut faptul că fistula cea mai frecventă este derivată din al doilea arc branhial, trece printre bifurcaţia carotidei şi urcă până la polul amigdalian inferior sau, alteori, se deschide în CAE, trecând pe sub nervul facial, ceea ce face foarte anevoioase disecţia şi ablaţia ei completă.Chiste şi fistule congenitale medianeTratamentExereza chirurgicală completă a chistului şi a traiectului fistulos, cu rezecţia corpului osului hioid, pentru a se evita recidivele. Recidivele sunt mult mai dificil de disecat.Este recomandabil ca, înainte de extirparea chirurgicală, să efectuăm investigaţiile paraclinice necesare, pentru a evidenţia starea tiroidei prin ecografie şi scintigrafie. Aceasta se face cu scopul de a se evita ablaţia unei tiroide aberante, inducându-se, astfel, starea de hipotiroidism.GLANDELE SALIVAREAFECŢIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIVAREInflamaţii bacteriene acute (Sialadenite acute)Parotidite acute;Submaxilite acute.Diagnostic: Rx simplu; echografie.Tratament– antibioterapia;– antiinflamatorii nesteroide;– corticoterapie;– vitamine;– comprese calde locale;– dezinfecţie bucofaringiană.În formele supurate se fac incizii şi drenaj, cu precauţie, pentru respectarea nervului facial.Infecţii viraleParotidita urlianăDiagnostic: ex. virusologic (identificare virus); determinari IgM specificeTratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii, vitamina C.Se recomandă repaus, băuturi abundente. Nu este recomandabil administrarea antibioticelor.Este necesară opinia medicului infecţionist.Este necesară izolarea, avându-se în vedere contagiozitatea bolii.Infecţii cu citomegalovirusDiagnostic: reacţii serologiceTratament – simptomatic.Sialadenita cronică sclerozantă a glandei submaxilareDiagnostic: echografie; sialografie şi Rx simplă; TCTratament: Exereza chirurgicală şi examenul histopatologic.Parotidita cronică recidivantăDiagnostic: echografie; sialografie şi Rx simplă; TCTratament:– igienă bucală;– masajul glandei;– prescrierea de sialagoge;– parotidectomia, cu conservarea nervului facial.Sindromul Gougerot-Sjogren (Sialadenita myoepitelială)Diagnostic: (pentru afecţiuni autoimune) cateterismul glandelor salivare; ex. biochimic salivar.TratamentEste dificil, etiologia necunoscută.Tratament simptomatic – se vizează producerea de salivă şi lacrimi (clorhidrat de pilocarpină, 0,2 ml, în adiţie cu apa distilată până la 2 ml). Se administrează 10 picături, de 3 ori pe zi, într-un pahar cu apă. Corticoterapia ca şi imunosupresoarele pot fi încercate în cazurile severe.Tratament chirurgicalExereza submaxilarei.Exereza parotidei este dificilă din cauza ţesutului scleros anormal, care înconjoară nervul facial.Sialadenita cu celule epiteloide(Sindrom Heerfordt, febra uveo-parotidiană)Diagnostic: pentru sarcoidoză – Rx torace, esofag, articulare; reacţii serologice; biopsie cutanată; ex.histologic.Tratamentul esenţial constă în corticoterapie.TuberculozaDiagnostic: IDR; Rx torace; ex. AT; Rx glandei.Tratament – este cel al tbc.Sialadenita postradioterapeuticăTratamentSimptomatic, prin stimularea secreţiei prin clorhidrat de pilocarpină 1% – 10 picături, de 3 ori pe zi.SifilisDiagnostic: reacţie serologică; ex. APTratamentul – antiluetic, în general.ActinomicozaDiagnostic: echografie; Rx; ex. bacteriologic; ex. APTratamentul este chirurgical, când glanda este prinsă izolat. În caz contrar, se administrează sulfamide, antibiotice, cortizon.Litiaza salivarăDiagnostic: Rx; sielografie; echografie; cateterism; CTTratament chirurgical– extracţia calculului;– extirparea glandei submaxilare.SialadenozeDiagnostic: explorări metabolice şi endocrine.Tratament – condiţia modificărilor metabolice şi endocrine.PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARETUMORILE BENIGNE1. Tumori epiteliale.– Adenoamele:– pleomorfe (tumori mixte);– monomorfe – chist adenolimfom (tumora Warthin);– oncocitoame;– alte tipuri.2. Tumori benigne de altă origine, din elemente neparenchimatoase ale lojei glandei: tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase şi ale sistemului limforeticular.Tumori mixte (adenoame pleomorfe)Diagnostic: Rx simplă; sielografie; tomografie computerizată; scintigrafie; ex. anatomo-patologic.TratamentEste chirurgical şi constă în parotidectomie subtotală superficială, cu conservarea nervului facial, sau parotidectomie totală cu conservarea nervului.Simpla enucleere lasă posibilitatea recidivelor.Chistadenolimfoame (tumora Warthin)TratamentChirurgical – parotidectomie superficială, cu conservarea nervului facial sau exereza glandei submaxilare.TUMORI MALIGNETumorile maligne epitelialeClasificare:– tumori cu celule acinoase;– tumori mucoepidermoide;– carcinoame:– carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom);– adenocarcinoame;– carcinom malpighian;– carcinom pe adenom pleomorf.Tumori cu celule acinoaseDiagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu şi parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanţă.Tratamentul – parotidectomie totală, procentajul recidivelor, după operaţia limitată, este foarte mare. Evidare ganglionară, în caz de ganglioni palpabili.Tumori mucoepidermoideDiagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu şi parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanţă.TratamentChirurgical, parotidectomia totală, cu evidare ganglionară, cu conservarea sau nu a nervului facial, de la caz la caz.Carcinom adenoid chistic (Cilindromul)Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu şi parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanţă.TratamentIntervenţia chirurgicală, radicală, în afara metastazelor pulmonare sau osoase, dă speranţa de vindecare.Nervul facial trebuie sacrificat în cele de parotidă. Radioterapia este controversată.Carcinom pe adenom pleomorfDiagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu şi parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanţă.TratamentParotidectomie totală, cu evidare ganglionară cervicală consecutivă. Prognostic incert.Tumori maligne din alte ţesuturi ale regiunii parotidieneSunt reprezentate de sarcoame, liposarcoame, limfom Hodgkin etc.Principii de bază ale tratamentului tumorilor salivare– Prima intervenţie chirurgicală determină, practic întotdeauna, evoluţia ulterioară a unei tumori benigne (adenom pleomorf) sau creşte şansele de supravieţuire ale unui pacient, purtător al unei tumori maligne.Radioterapia este inferioară chirurgiei. Aceasta are indicaţie în tumorile inoperabile, sau în carcinoamele cu exereză incompletă sau în limfoamele maligne.– Principalele progrese în chirurgia parotidei au fost făcute prin tehnici chirurgicale sub microscop şi cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce au permis conservarea nervului facial. De asemenea, tehnicile de reconstrucţie ale nervului facial prin grefe nervoase autologe.Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit preoperator de riscul de lezare a nervului facial.– Evidările ganglionare cervicale sunt obligatorii în tumorile maligne.Principii şi tehnici chirurgicale1. Parotidectomia externă, superficială, cu conservarea nervului facial pentru tumorile benigne.2. Parotidectomia totală pentru tumorile maligne cu sacrificiul nervului facial sau cu conservarea acestuia şi evidare ganglionară în monobloc.3. Submaxilectomia, aceleaşi principii descrise la parotidectomie sunt valabile şi pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare.GLANDA TIROIDĂDistrofia endemică tireopată (D.E.T.)Diagnostic: echografie tiroidiană; dozări hormonale; scintigrama tiroidianăTratament– Profilactic – chimioprofilaxie cu iod– Curativ – cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau iradiant.Guşile cu eutiroidie şi cele cu hipotiroidie beneficiază de tratament cu hormoni tiroidieni.Tratamentul chirurgical se adresează guşilor cu eutiroidie, voluminoase, care induc fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, şi celor nodulare.Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmăresc hormonii tiroidieni şi TSH-ul plasmatic.Scăderea valorilor hormonilor tiroidieni şi creşterea TSH-ului impun introducerea terapiei de substituţie.Tratamentul iradiant este indicat în guşile hipertiroidizate, la vârstnicii care prezintă risc operator.HipotiroidiaClasificare: hipotiroidia primară,hipotiroidia secundară.Diagnostic: echografie tiroidiana; dozari hormonale; scintigrama tiroidianăTratament: Tratamentul hormonal substitutiv, în cooperare cu endocrinologul, pediatru, chirurgul cervical şi specialistul în medicina nucleară.HipertiroidiaClasificare:Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza.Diagnostic: echografie tiroidiană; dozări hormonale; scintigrama tiroidianăTratamentAdenomul toxic şi guşa hipertiroidizată beneficiază de tratament chirurgical sau cu I131.Boala Basedow poate fi tratată conservator (medicamentos); chirurgical sau cu I131.Tratament conservator:– igieno-dietetic;– medicamentos;– sedative;– betablocante;– tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu.Tratament chirurgical – tiroidectomie subtotală după tratament medical.PATOLOGIA INFECŢIOASĂ A TIROIDEIA. Infecţii subacute şi acute, pot fi divizate în forme purulente şi nepurulente.B. Tiroiditele cronice se manifestă sub formele:– tiroidită limfocitară Hashimoto– tiroidită cu peritiroidită Riedel.A. Formele subacute şi acuteDiagnostic: echografie; ex. serologice (anticorpi antitiroidieni); dozări hormonale.Tratament: Corticosteroizi, hormoni tiroidieni, antiinflamatoare nesteroidice, antibiotice, incizie în caz de abcedare.B. Forme cronice:Tiroidita HashimotoTratament: Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie.Tiroidita RiedelTratament – chirurgical.TUMORILE MALIGNE ALE TIROIDEI (CANCERUL TIROIDIAN)Clasificarea histopatologică a tumorilor tiroideiDiagnostic: echografie; scintigrafie; CT; puncţie; examen histologic.I. Tumori epiteliale:– benigne: adenoame foliculare, altele.– maligne: – carcinoame foliculare;– carcinoame papilare;– carcinoame malpighiene;– carcinoame nediferenţiate;– carcinoame medulare.II. Tumori neepiteliale:– benigne;– maligne – fibrosarcom şi altele.III. Tumori diverse:– carcinosarcoame;– hemangioendotelioame maligne;– limfoame maligne;– teratoame.IV. Metastaze.V. Tumori neclasificabile şi pseudotumori.TratamentTiroidectomia, cu conservarea nervului recurent, şi cel puţin o glandă parotiroidiană. Evidarea ganglionară cervicală uni- sau bilaterală, în funcţie de tumora primitivă, este indicată, îndeosebi, în carcinoamele papilare.Iodul radioactiv postoperator este administrat în carcinoamele foliculare.Prescripţie postoperatorie de hormoni tiroidieni.––-

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește