Notă …
Aprobată prin ORDINUL nr. 3.423/2.128/2022, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1128 din 23 noiembrie 2022. +
Articolul 1Evaluarea medicală a persoanelor cu dizabilități intelectuale și psihosociale în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire se poate face în cadrul sistemului de sănătate public sau privat. +
Articolul 2Obiectivele evaluării medicale a persoanelor cu dizabilități intelectuale în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire sunt:a)stabilirea abilității persoanei evaluate de a lua decizii informate, atât simple, cât și complexe; … b)aprecierea gradului de autonomie și capacitatea sa de a se îngriji; … c)estimarea nevoii de sprijin în luarea deciziei, exprimarea voinței, precum și la încheierea actelor juridice, în acord cu prevederile art. 164 alin. (1) din Legea nr. 287/2009 privind Codul civil, cu modificările și completările ulterioare; … d)stabilirea elementelor prognostice privind nevoia de monitorizare medicală, necesitatea asistenței juridice, psihologice sau de altă natură. … +
Articolul 3(1)Evaluarea medicală se face de către medicul din specialitatea psihiatrie sau, în cazul minorului, psihiatrie pediatrică și va conține: I.fișa de examinare psihiatrică, cu următoarele câmpuri obligatorii de consemnat:a)motivul evaluării, solicitantul, obiectivele evaluării medicale; … b)examenul clinic psihiatric la momentul examinării, cu observații referitoare la cel puțin următoarele elemente, dar fără a se limita la acestea:(i)orientarea în timp și spațiu a pacientului examinat; … (ii)îmbrăcăminte, elemente sugestive privind igiena, ținuta, alte elemente particulare de relevanță pentru impresia clinică; … (iii)observații privind procesele de:– gândire; … – atenție și memorie; … – afect și dispoziție; … – ritmuri biologice (apetit, somn/veghe, libido); … – randamentul util și modificările acestuia; … – elemente de participare socială, aprecierea incluziunii la viața familială sau comunitară (unde este cazul); … … … c)istoricul afecțiunii, care trebuie să conțină cel puțin următoarele elemente, dar fără a se limita la acestea:(i)debutul bolii, simptomele cardinale la debut, evoluția temporală, gradul de severitate; … (ii)consultațiile efectuate, procedurile diagnostice și terapeutice urmate, precum și beneficiile asupra stării de sănătate a pacientului (unde sunt disponibile); … (iii)în cazul afecțiunilor cu manifestări episodice, frecvența și evoluția în timp a intensității episoadelor, severitatea, dar și rezerva de sănătate interepisodică; … (iv)orice alte detalii relevante pentru istoricul medical al persoanei; … … d)antecedente personale fiziologice, care trebuie să conțină cel puțin următoarele elemente sociodemografice, dar fără a se limita la acestea:(i)ultima școală absolvită; … (ii)status marital, relațiile de familie; … (iii)status ocupațional: dacă persoana lucrează sau nu la momentul examinării, dacă primește pensie (de vârstă, de invaliditate etc.); … (iv)alte elemente de interes pentru examenul clinic psihiatric; … … e)antecedente personale patologice (istoric medical), care trebuie să conțină cel puțin următoarele elemente, dar fără a se limita la acestea:(i)afecțiuni premorbide care pot influența starea pacientului, la data examinării; … (ii)afecțiuni comorbide, respectiv statusul examinării (în monitorizare/sub tratament, în nevoie de examinare sau reexaminare, neglijate terapeutic etc.); … (iii)istoricul consumului de substanțe (cafea, tutun, alcool, alte substanțe de uz recreațional), respectiv cantitatea consumată în mod obișnuit; … (iv)alergii cunoscute, dacă este cazul; … … f)antecedente heredocolaterale, care trebuie să conțină, dar fără a se limita la acestea, afecțiuni relevante din punctul de vedere al morbidității în istoricul familial la rude/afini de la gradul 1 până la gradul 3 (părinți, bunici, frați/surori); … g)tratament medicamentos, care trebuie să includă următoarele elemente, dar fără a se limita la acestea (în taxonomia acceptată/DCI): (i)denumirea medicamentelor; … (ii)doza de administrare și posologia fiecărei substanțe active în format standard (de exemplu: 1 – 0 – 1 înseamnă un comprimat dimineața și seara; în cazul posologiilor speciale, menționarea orelor de administrare, respectiv specificarea „p.r.n./pro re nata“ în cazul dozelor administrate la nevoie sau unde pacientul își autodozează medicația); … … h)recomandări, după caz, care trebuie să includă următoarele elemente, dar fără a se limita la acestea:(i)continuarea procedurilor de investigare clinică și paraclinică în ce privește patologiile bănuite, dar nediagnosticate; … (ii)procedurile de dispensarizare continuă, cu frecvența recomandată a controalelor medicale de specialitate; … (iii)alte recomandări sau observații ale clinicianului care realizează consultația medicală; … … … II.examinări paraclinice, imagistice sau de altă natură, cu interpretarea acestora, în original sau copie legalizată conform cu originalul sau în format electronic cu semnătură digitală. … (2)În cazul în care este necesară observarea mai îndelungată a stării de sănătate a unei persoane cu dizabilități intelectuale în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire, care nu poate fi realizată decât prin internarea provizorie într-o instituție sanitară de specialitate, iar aceasta refuză internarea, medicul care efectuează evaluarea medicală va sesiza procurorul care va solicita motivat instanței de tutelă luarea acestei măsuri. +
Articolul 4În redactarea raportului de evaluare medicală se vor avea în vedere următoarele:a)întocmirea raportului de evaluare medicală se face de către medicul din specialitatea psihiatrie sau psihiatrie pediatrică, în urma unei documentări continue de minimum 4 ore, împărțite pe mai multe zile, precum și a unor întâlniri pentru consultație și evaluare. Durata timpului total de documentare va fi menționată în raportul final, medicul specialist având posibilitatea de a analiza orice alte documente relevante pentru soluționarea cererii instanței; … b)la raportul de evaluare medicală pot fi atașate orice alte documente relevante pentru soluționarea cererii instanței, în original sau copie legalizată conform cu originalul sau în format electronic cu semnătură digitală, respectiv alte documente în format video-audio, după caz; … c)în cazuri specifice, în care pacientul nu are niciun istoric medical și psihiatric documentat, redactarea raportului de evaluare medicală va conține recomandarea monitorizării periodice pe durata a minimum 90 de zile calendaristice și în cuantum total de minimum 3-4 ore (consultații, alte evaluări clinice sau paraclinice), cu documentare sistematică, pentru clarificare diagnostică și terapeutică. … +
Articolul 5(1)Raportul de evaluare medicală trebuie scris întrun limbaj clar, standardizat (coduri de diagnostice, proceduri etc.), dar în același timp accesibil, inteligibil, și va conține următoarele elemente:a)rezumat funcțional: concluziile privind evaluarea abilităților și aptitudinilor psihice ale persoanei evaluate, diagnosticele acesteia, tratamentul urmat și recomandările pe termen scurt, mediu și lung, atât din punct de vedere terapeutic, cât și al dizabilității/nevoii de ocrotire; … b)rezumat tehnic: descrierea metodologiei folosite, a evaluărilor solicitate, credențialele, respectiv pregătirea profesională a persoanelor care au contribuit la redactarea acestuia, timpul de documentare și eventuale detalii tehnice/observații apărute pe parcurs; … c)argumentul pentru concluziile prezentate în rezumatul funcțional, respectiv observațiile personale ale evaluatorului cu privire la congruența, consistența și robustețea datelor obținute. … (2)Raportul de evaluare medicală conține un opis al documentelor. +
Articolul 6Furnizorii de servicii medicale aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate nu încasează sume pentru documentele medicale necesare evaluării și reevaluării medicale în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire eliberate potrivit domeniului de competență, în urma serviciilor acordate.(la 25-08-2023,
Actul a fost completat de Punctul 1., Articolul I din ORDINUL nr. 2.692 din 17 august 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 25 august 2023
)
–-
