METODOLOGIE din 11 mai 2021

Notă …

Aprobată prin ORDINUL nr. 672 din 11 mai 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 503 din 14 mai 2021.

ANEXA

Metodologia de implementare a proiectului-pilot privind modelul de îngrijire în sistem

ambulatoriu a pacienților cu tuberculoză din România

1. POPULAȚIA ȚINTĂ

   1. Programul pilot

      Metodologia descrie modalitatea de pilotare a unui posibil model de îngrijire a tuberculozei (TB) în București și în trei județe din România – Botoșani, Ialomița și Maramureș.

   2. Definiții

      Caz TB: bolnavul TB confirmat bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul care nu are confirmare,

      dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

      Caz TB cu microscopie negativă: cazul TB la care examenul microscopic din spută este negativ,

      indiferent de rezultatul culturii, al testelor genetice sau al examenului histopatologic.

      Contact TB: persoana care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză contagioasă la distanța necesară unei conversații pe o durată de minim 4 ore.

      Suspect TB: Pacienții care se prezintă din proprie inițiativă la medic și care prezintă tuse, subfebrilitate, astenie fizică, inapetență, paloare, transpirații nocturne, insomnie, nervozitate, scădere ponderală, simptome cu o durata de peste 2-3 săptămâni trebuie considerați ca potențiali bolnavi de TB.

      1.3 Populația țintă a programului pilot

      Populația țintă este compusă din pacienții adulți, rezidenți în București (inclusiv zonele limitrofe) și în județele Botoșani, Ialomița și Maramureș, suspecți de tuberculoză care se adresează dispensarelor TB, în vederea confirmării diagnosticului și inițierea tratamentului.

      Lotul astfel selectat, care reprezintă populația țintă, este constituit din adulții la care se stabilește diagnostic de tuberculoză (TB) pulmonară sau extrapulmonară, au orice tip de încadrare1, care au bacteriologie negativă sau pozitivă la microscopie, sunt sensibili la rifampicină și sunt declarați în dispensarele din București și din județele Botoșani, Ialomița și Maramureș.

      Criterii de selecționare a județelor

      • sunt județe/municipii cu incidență mare a tuberculozei

      • sunt județe/municipii cu multe probleme sociale

      • în dispensare sunt medici pneumologi primari cu experiență în gestionarea cazurilor TB

      • au lucrat anul acesta cu numărul de paturi reduse datorită realocării acestora pentru tratamentul pacienților cu infecție COVID

        

        1CN, R, E, A, Cr.

      • În județul Ialomița nu există spital TB, pacienții fiind trimiși în alte județe pentu internare, deci poate fi o oportunitate pentu pacient începerea tratamentului aproape de domiciliu.

      Pacientul, indiferent de domiciliu, se prezintă în unul dintre dispensarele TB din sectoarele 4,5,6 din Municipiul București sau din județele mai sus menționate, ca suspect TB, din proprie inițiativă sau îndrumat din alt serviciu medical (medic de familie, camera de garda, altă specialitate medicală etc) sau nemedical (centru social etc) având elemente anamnestice sugestive de tuberculoză (simptome, contact TB sau aparțin unei categorii la risc pentru tuberculoză: infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice).

      Volumul inițial estimat al populației programului pilot a fost de puțin 200 de pacienți, dat fiind că în Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” se internează, în fiecare an, aproximativ 1200 de pacienți cu tuberculoză, BK negativă, dintre care aproximativ 500 sunt din zona Bucureștiului. În urma implementării în decursul anului 2020 au fost înrolați 136 de pacienți, fapt pentru care implementarea programului pilot a fost extinsă în 2021 la încă 3 județe. Volumul estimat al populației înrolate în decursul anului 2021 este de circa 400 de pacienți în total.

      Ȋn condiţiile actuale de pandemie COVID-19 la nivel global și a evoluției cazurilor confirmate cu virusul SARS-CoV-2 ȋn România, ȋngrijirea acestor pacienţi necesită respectarea riguroasă a unor circuite şi a unor măsuri de prevenire. Pacienții TB neinfectați cu virusul SARS-CoV-2 au fost în marea majoritate externați din spital.

      Criterii de înrolare în programul pilot

      Pacientul inclus în programul pilot trebuie să întrunească următoarele condiții:

      • este adult, peste 18 ani

      • are domiciliul în București sau ȋn zonele limitrofe Bucureştiului arondate dispensarelor 4, 5, 6 respectiv în județele selectate (Botoșani, Ialomița, Maramureș) și este arondat unuia dintre acestea

      • este diagnosticat drept

        • caz TB pulmonară cu microscopie negativă sau pozitivă la examenul

          bacteriologic, indiferent de rezultatul testului GeneXpert sau

        • caz TB extrapulmonară

      • nu are criterii de spitalizare

      • nu reprezintă o urgență medicală

      • își exprimă dorința de a nu fi spitalizat și are condiții de izolare acasă

      • începe tratamentul antituberculos prin dispensarul TB al Sectorului 4, 5 sau 6 al Institutului Marius

      Nasta sau prin dispensarele TB din județele Botoșani, Ialomița și Maramureș

      Pacientul care se prezintă la unul din dispensarele TB din cadrul Municipiului București sau din județele Botoșani, Ialomița și Maramureș și cu respectarea prevederilor legale în vigoare privind

      limitarea răspândirii infecției cu virusul SARS-CoV-2, este examinat clinic și radiologic. Pe baza rezultatelor acestor examinări (leziuni sugestive de TB) și a examenului microbiologic al sputei (micrsocopie), pacientul este fie caz infirmat, fie este declarat bolnav TB. În cazul în care pacientul este declarat bolnav TB, i se va recolta sputa pentru testare GENEXPERT. Daca la testarea GENEXPERT rezultatul arată TB sensibilă, el va fi inclus in programul pilot și se va iniția tratamentul la nivelul dispensarului. În caz contrar, dacă testul va indica rezistență la tratament acesta va fi ȋndrumat către internare ȋn spital. De asemenea, dacă pacientul are criterii de spitalizare și/sau reprezintă o urgență medicală va fi ȋndrumat pentru internare în spital.

      Ȋnrolarea pacienților în programul pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu a pacienților cu tuberculoză din România se va derula pe parcursul anului 2021. Pacienții vor fi înrolați pe măsura prezentării; se estimeză un număr de circa 400 pacienți bolnavi TB care vor efectua tratamentul exclusiv în ambulator.

      Flowchart – Modalitatea de înrolare a pacientului în programul pilot

      

2. PLANUL DE IMPLEMENTARE

   1. CONDUCERE ȘI RESURSE UMANE

      Conducerea, coordonarea și monitorizarea activităților din programul pilot va fi asigurată de persoanele din tabelul de mai jos, după cum urmează:

      Nr. crt.	Nume	Functia/poziția în sistem	Functia/poziția în grant
      1.	IOANA MUNTEANU	Coordonator PNPSCT	Coordonator program pilot
      2	CRISTIAN POPA	Responsabil managementul medicamentelor UATM	Manager clinic
      3	CRISTINA POPA	Responsabil MDR	Expert în programul pilot
      4	LUCIA MIHAILESCU	Consultant național	Specialist de monitorizare
      5	RAMONA NEDELCU	Expert M E al PNTB în cadrul UATM	Auditul clinic pentru îngrijirea pacienților internați și cei tratați în ambulatoriu
      6	TEOIBAS CARMEN	Coordonator Dispensar Sector 4	Expert în programul pilot
      7	ANDREEA PLESITA	Coordonator Dispensar Sector 5	Expert în programul pilot
      8	CRISTINA CAZACU	Coordonator Dispensar Sector 6	Expert în programul pilot
      9	TRAIAN PANCIU	Medic rezident	Expert în programul pilot

      10	MIRELA CIOMAGĂ	Coordonator județean Botoșani	Expert în programul pilot
      11	MADALINA BALTĂ	Coordonator județean Ialomița	Expert în programul pilot
      12	MADALINA DRAGOȘ	Coordonator județean Maramureș	Expert în programul pilot

      Pe lângă echipa de experți, în fiecare dispensar programul pilot va fi implementat de personalul curent, reprezentat de: medicul coordonator, medicii dispensarului, asistentul medical coordonator, asistenții medicali, registratorul.

      La aceștia, se vor adăuga două poziții adăugate pe durata programului pilot – un psiholog și un asistent social.

      Responsabilitățile personalului ce va fi implicat la nivelul fiecărui dispensar vor fi descrise în Fișele de post aferente acestor poziții, din cadrul programului pilot.

   2. CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN CADRUL PROGRAMULUI PILOT

      Reprezentare schematică a circuitului pacientului în cadrul programului pilot

      CPU (camera de garda) ale spitalelor / Internări in diverse sectii medicale

      Medic de familie

DIAGNOSTIC TB

DIAGNOSTIC TB

neprecizat la prima vizita

Suspect TB

(tuse, sub/febra, inapetenta, scadere ponderala, transpiratii nocturne, simptome cu debut > 3 sapt)

Consimțământul informat consultație medicală, Acord prelucrare date cu caracter personal Chestionarul de screening pentru simptome

Criterii de spitalizare Criterii de tratament TB

in dispensar

externare

1. Circuitul suspectului TB

   Pe perioada institurii măsurilor privind combaterea răspândirii infecției cu virusul SARS-CoV-2, se vor păstra circuitele de adresabilitate şi diagnostic pentru pacient, iar camera de gardă a Institulului de Pneumoftiziologie Marius Nasta, respectiv unitățile de primiri urgențe din spitalele județene/ pneumoftiziologie locale vor continua să trimită către dispensar pacienţii care nu au condiții de urgenţă.

   În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obținerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul sau la domiciliu.

   Pacienții cu simptome respiratorii şi sindrom febril (aspecte comune ȋntre tuberculoză şi infecţia SARS COV2) poate fi spitalizat/ testat (în funcție de metodologia de testare pentru infecţia SARS COV2 din momentul respectiv) ca suspect Covid 19 ȋn Institutul Marius Nasta sau centrele de recoltare din județele incluse în pilot unde se recoltează probe și se realizează teste care

   infirmă/confirmă această suspiciune. Ulterior pacientului i se recoltează şi examen bacteriologic pentru tuberculoză. Pe perioada așteptării rezultatului testării, pacientul se izolează la domiciliu. La infirmarea infecţiei SARS COV2, dar confimare TB, pacientul, în funcție de gravitatea cazului, va fi internat ȋn secţia TB sau trimis către Dispensarul de pneumoftiziologie inclus în proiect pentru iniţiere tratament.

   Pe perioada institurii măsurilor privind combaterea răspândirii infecției cu virusul SARS-CoV-2, dispensarul va ȋncerca să limiteze pe cât posibil deplasările inutile ale pacientului şi va menţine contactul cu acesta telefonic sau e-mail vis a vis de stabilirea diagnosticului şi decizia ȋnceperii tratamentului. Dispensarul va notifica telefonic sau prin e-mail medicul de familie al pacientului despre diagnostic şi inițierea tratamentului şi va monitoriza împreună cu acesta eventualele reacţii adverse ale tratamentului.

   Contacții cazurilor de tuberculoză și anumite categorii la risc pentru tuberculoză (infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice) vor fi supuși aceluiași protocol.

   Simptomaticul / Suspectul TB !!

   • În timpul așteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexa 8 precum și din anexa 3 privind screeningul pacientului suspect COVID-19.

   • Purtarea obligatorie a măștii chirurgicale pe toată perioada petrecută în unitatea sanitară și păstrarea distanței fizice de 2 metri în sala de așteptare

   Din cauza simptomelor nespecifice, suspectul TB se poate prezenta direct în ambulatoriul de

   pneumoftiziologie (dispensar TB), dar și la:

   • Medicul de familie

   • Serviciul de urgență (cameră de gardă) ale unor spitale de urgență din București, Ialomița, Maramureș, Botoșani

   • diverse secții de discipline medicale, în vederea internării

   • Compartimentul de Primiri Urgențe din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" a

   spitalelor de Pneumoftiziologie din județele Maramureș, Ialomița și Botoșani

   1. De la medicul de familie, suspectul TB prezintă biletul de trimitere (vezi anexa nr. 1) dispensarelelor de pneumoftiziologie, conform SCRISORII METODOLOGICE din anexa nr. 2.

   2. Din serviciul de urgență (cameră de gardă) al unor spitale de urgență din București, se solicită consult de specialitate în cadrul Compartimentului de Primiri Urgență a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta". Conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, aceste consulturi vor fi orientate către dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în programul pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). Consultul în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea

      urgenței pentru care s-a adresat spitalului de urgență. În dispensar se vor colecta și datele de contact ale medicului trimițător pentru comunicarea rezultatelor consultului, cu respectarea prevederilor legale în vigoare privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

      Consulturile din serviciile de urgență (camera de gardă) a spitalelor județene din județete Ialomița, Maramureș, Botoșani, adresate camerei de gardă a spitalelor de pneumoftiziologie din județ, vor fi orientate către dispensarele de pneumoftiziologie din județ incluse în pilot, dacă starea pacientului o permite. Consultul în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea urgenței pentru care a fost adresat spitalului de urgență. În dispensar se vor colecta și datele de contact ale medicului trimițător pentru comunicarea rezultatelor consultului, cu respectarea prevederilor legale în vigoare privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

   3. Pacienții internați în diverse secții de discipline clinice sau nemedicale (cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate în Compartimentul de Primiri Urgență a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", acestea vor fi direcționate, conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, către dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului).

      Pacienții internați în diverse secții de discipline clinice sau nemedicale (cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate în camerele de gardă ale spitalelor de pneumoftiziologie vor fi direcționați, conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, către dispensarele de pneumoftiziologie incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului).

      În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obținerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul.

      Toate aceste structuri medicale vor fi informate de câte ori este cazul despre necesitatea trimiterii pacientilor către dispensar atunci când aceștia nu îndeplinesc condiții de urgență conform legislației în vigoare.În vederea programării pacienților, în camera de gardă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", și a spitalelor de pneumoftiziologie, precum și în unitățile de primiri urgențe ale spitalelor județene din județele incluse în pilot va fi postată indicația, numărul de telefon și adresa dispensarelor aferente Institutului sau din județ .

      Pacienții care solicită consultații medicale și sunt identificați a avea suspiciune clinică pentru tuberculoză vor fi consultați și investigați exclusiv în ambulator pentru suspiciunea respectivă. Dacă necesită investigații ce depășesc capacitatea dispensarului afererent Institutului pentru diagnostic diferențial cu alte afecțiuni, le vor efectua în ambulatoriul integrat de pneumologie (examen CT torace) sau în cadrul unei spitalizări de zi sau continue pe secție de pneumologie sau chirurgie (fibrobronhoscopie, proceduri bioptice).

      Dacă în urma acestor investigații se menține suspiciunea de tuberculoză și se decide inițierea tratamentului antituberculos, acesta poate fi inițiat în ambulatoriu, în cadrul programului pilot, dacă pacienții îsi mențin criteriile de eligibilitate.

      Pentru a crește accesibilitatea pacientului la serviciile medicale, se vor distribui informațiile de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie din județele pilot către medicii de familie, serviciile de urgență, alte servicii medicale ce ar putea ridica suspiciunea de tuberculoză la pacienții consultați/internați pentru a se putea programa.

      Pacienții vor avea la dispoziție aceleași informații de contact telefonic și email pentru programare pe site-ul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" (www.marius- nasta.ro). Pacientul poate solicita programarea la dispensarul TB personal, telefonic sau pe email, iar persoana de la recepția dispensarulul îl va programa în maxim 3 zile lucrătoare folosind aplicația din registrul electronic al spitalului (Hipocrate). Personalul de la recepția dispensarelor va beneficia de updatarea cunoștințelor privind folosirea sistemului informatic Hipocrate de către compania IT responsabilă cu mentenanța și trainingul pentru sistem.

      Dispensar TB	Email	Tel fix	Tel mobil	Adresa dispensarului
      Sector 4	dispensar.s4@marius- nasta.ro	+4021 3371541	+40770732088	Soseaua Viilor 90, sector 5
      Sector 5	dispensar.s5@marius- nasta.ro	+4021 4235255	+40770732300	Str. Malcoci nr 4, sector 5
      Sector 6	dispensar.s6@marius- nasta.ro	+4021 3140091	+40770732490	Intrarea Aurora 17E
      Botoșani	dispensar@pneumobt.ro	0231/584083		str. Trandafirilor nr 24,
      Dorohoi	fiatzmp@yahoo.com	0231/613240		B. Victoriei nr 75,
      Slobozia	tbcslobozia@gmail.com	0243236657		Str. Decebal, Nr.3,
      Urziceni	urzitb@yahoo.com	0243254393		B-dul Republicii, Nr.12
      Fetesti	Dispensartbc.fetesti@gmail.com	0243363290		Str. Calarasi, Nr.475

      Baia Mare	disptbbaiamare@yahoo.com		0752139624	Str.Victor Babes nr.34
      Sighetu Marmației	kramarika@yahoo.com	0262311541		Str.Avram Iancu nr.22
      Vișeu de Sus	tbcviseu@yahoo.com	0262355884		Str Libertatii nr 46
      Târgu Lăpuș	dispensarpftglapus@yahoo.com	0262384320		Str Tineretului nr 9-11

      Pacientul suspect TB se va prezenta la Recepția Dispensarului de pneumoftiziologie și va urma circuitul descris în schema privind circuitul. Persoanele implicate își vor derula îndatoririle conform fișei postului. Circuitul documentelor și informației este prezentat în anexa nr. 4.

      Pacienții fără acte de identitate (fără CNP cunoscut) vor fi identificați de către Secția de Poliție la care este arondat Dispensarul conform procedurii existente prin completarea modelului prevăzut din anexa nr. 5.

      Pacientul completează și semnează formularele: Consimțământ informat pentru consultație medicală (Anexa nr. 6), Acord prelucrare date cu caracter personal (Anexa nr. 7).

      Simptomaticul / Suspectul TB!!

      • va fi investigat indiferent dacă are statut de asigurat sau nu ( dacă i se reține sau plătește asigurări de sănătate), dacă aparține acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte județe.

      • În timpul așteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexa 8 precum și anexa 3 privind screeningul pacientului suspect COVID

      • va purta mască de protecție pe toată perioada petrecută în unitatea sanitară și va

        păstra distanța fizică de 2 metri în sala de așteptare

        Medicul pneumolog la cabinetul de pneumoftiziologie stabilește în urma consultației investigațiile necesare pentru precizarea diagnosticului:

      • Anamneza orientează asupra unui contact anterior cu TB, identifică posibile

        comorbidități, alergii medicamentoase,

      • Examen clinic

      • Radiografia pulmonară poate sugera diagnosticul de tuberculoză (aspect de infiltrate, noduli, cavități, revărsat pleural, etc). Radiografia pulmonară normală nu exclude suspiciunea de tuberculoză și poate necesita continuarea investigațiilor

      • Recoltarea de spută și efectuarea examinării bacteriologice pentru Micobacterium Tuberculosis se face în cazul suspiciunii înalte de tuberculoză (tipurile de investigații și intervalul de timp până la momentul rezultatului final sunt descrise mai jos și în anexa 9- Evaluarea bacteriologică)

        • este preferabilă recoltarea sputei în aceași zi, dar dacă pacientul nu poate produce o spută de calitate se recomandă recoltarea la domiciliu și revenirea în ziua următoare

        • prelevarea sputei se va face în camera de recoltare

        • dacă nu se obține spută expectorată în mod spontan, se va efectua nebulizare cu soluție salină (2ml) și/sau ventolin ( 1ml), după care pacientul va încerca din nou să expectoreze pentru a se preleva spută.

   • Teste pentru stabilirea infecției tuberculoase latente (test cutanat la tuberculină) la pacienții cu indicație (contacți sub 18 ani ai unui caz de tuberculoză, infectați HIV, pacienți ce necesită transplant de organe și tratament biologic).

     • Testarea pentru depistarea infecției cu virusul SARS-COV 2 în funcție de

       metodologia specifică și în acord cu definiția de caz.

     • Pacientul la care nu s-a putut infirma tuberculoza la prima consultație și căruia i s-a recomandat examen de spută revine la o nouă consultație (consultație de control la decizia medicului); în cadrul consultului i se va comunica diagnosticul final (tuberculoză DA/NU).

     • Pentru pacienții consultați la care nu se confirmă suspiciunea de tuberculoză și care nu au indicație pentru internare pentru stabilirea diagnosticului final, se întocmește scrisoare medicală pentru medicul de familie și rețetă compensată sau cu plată integrală dacă este cazul.

     • Pacientul la care se decide inițierea tratamentului devine pacient de tuberculoză și i se va efectua GeneExpert, se vor preleva analize de sânge și i se va iniția tratamentul la nivelul dispensarului dacă nu are criterii de spitalizare

   Criterii de inițiere a tratamentului TB în ambulatoriu	Criterii de spitalizare a pacientului
   	pleural, pneumotorax) ce ar putea duce la abandon

   • Pacienți cu tuberculoză pulmonară și extrapulmonară cu examen microscopic negativ (fără risc de contagiozitate)

   • Pacienți cu microscopie negativă sau pozitivă confirmați genetic (GeneXpert), fără rezistență la Rifampicină

   • Pacienți cu tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară confirmați histopatologic

   • Pacienți cu microscopie negativă confirmați prin culturi pozitive fără rezistență la Rifampicină

   • Pacienți cu microscopie pozitivă, fără rezistență genetică la rifampicină, care refuză internarea, cu condiția posibilității de izolare la domiciliu.

   • Tuberculoză cu criterii de contagiozitate (examen microscopie directă din spută cu rezultat pozitiv mai mult de 1+)

   • identificarea la diagnostic de M TB rezistentă prin metode genetice (rezistența la Rifampicină – Genexpert cu identificare de mutații rpoB)

   • forme severe de tuberculoză (insuficiență respiratorie, hemoptizii importante, cașexie)

   • forme complicate de tuberculoză (empiem

   • comorbidități asociate, atunci când nu pot fi manageriate în ambulatoriu (HIV, afecțiuni hepatice, boli renale, etc)

   • reacții adverse la medicația antituberculoasă care nu pot fi controlate în ambulatoriu (afectare hepatică, psihopatii, reacții alergice …)

   • condiții sociale sau alte situații identificate

   • asociere TB – infecție SARS COV2

   Pacientul care prezintă unul sau mai multe criterii de spitalizare se trimite spre internare în secțiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente

2. Circuitul pacientului cu TB

   La consultația la care se ia decizia inițierii tratamentului, pacientul va semna consimțământul informat și se vor preleva următoarele analize:

   1. Hemoleucogramă, VSH, Biochimie (TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie), Testare HIV (după

      consiliere individuală).

      Acestea sunt utile pentru stabilirea gravității bolii (anemie, inflamație crescută, diabet zaharat, citoliză hepatică, coinfecție HIV/TB etc).

      În cazul în care există modificări importante ale acestor parametri, pacienții vor fi spitalizați sau trimiși pentru consult în alte servicii medicale pentru o gestionare mai rapidă și mai eficientă a comorbidităților sau complicațiilor.

   2. Pacientul va fi tratat, înregistrat, monitorizat și evaluat în cadrul dispensarului de pneumoftiziologie teritorial cât mai aproape de domiciliul declarat.

      Tabel 2 Tratamentul standard al tuberculozei sensibile conform recomandărilor OMS

      Nr.	Tip caz	Regim standard	Mod de admnistrare
      1	Caz nou sau retratament cu sensibilitate RMP	2 HRZE7 + 4 HR3	2 luni în asociere cele 4 medicamente: izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etamburol apoi de 3 ori intermitent (luni – miercuri – vineri) în următoarele 4 luni

   3. Tratamentul antituberculos se face prin directă observare, la nivelul dispensarului de pneumoftiziologie; pentru cazurile cu acces dificil la dispensar, administrarea și observarea directă a tratamentului se poate face și la medicul de familie, de către o persoană special instruită (asistent social, mediator sanitar, un alt membru al familiei) sau prin alte metode (ex. observare video):

   4. Pacienții se vor prezenta zilnic în cele 5 zile lucrătoare pentru administrarea tratamentului antituberculos sub directă observare, vor fi evaluați de fiecare dată prin întrebări despre posibilele reacții adverse. Evaluarea se va face pe baza fișei de reacții adverse administrate de medic sau asistentul medical (Anexa nr. 10)

   5. În caz de aparitie a simptomelor respiratorii ce ridică suspiciunea de infectie cu SARS-COV2 se va recomanda testarea pacientului în funcție de metodologia specific și în acord cu definiția de caz.

   6. Medicul pneumolog din dispensar și asistentul medical vor oferi informații medicale și detalii despre programul pilot tuturor pacienților incluși în proiectul pilot (aceste informații se referă la avantajele unui tratament în ambulator, contagiozitate, accesul la serviciul suport, programul pilot)

   7. Monitorizarea tratamentului se face prin prelevare de spută pentru MTB la interval de câte 2 luni de la inițierea tratamentului pentru cazul nou și la 3 luni, 5 luni și la încheierea tratamentului pentru orice retratament.

      Este foarte important ca după ce s-au obținut rezultate negative pentru culturi (solide sau lichide) pentru MTb, acestea să nu se mai repozitiveze pe parcursul tratamentului, la încheierea lui și ulterior

      la alte examene de spută BK; orice cultură pozitivă după negativarea inițială ridică suspiciunea omiterii de doze sau achiziționare de rezistențe la medicația administrată și impune investigarea amănunțită a cauzelor.

   8. Psihologul clinician va fi solicitat de către medicul de dispensar dacă există suspiciune de non- aderență la tratament. Pacientul TB va fi evalutat ulterior de acesta pentru aprecierea riscului de non-aderență a acestuia pentru a putea semnala medicului și asistentului, în vederea monitorizării atente a pacientului. De asemenea, va oferi consiliere psihologică, evaluare psihologică pe parcursul tratamentului și intervenții terapeutice acolo unde este cazul. Un raport asupra evaluării riscului de non aderență al pacientului va fi transmis și medicului de familie cu solicitarea implicării active și gestionarii eficiente a cazului. Pacientul poate beneficia de consiliere la nivelul dispensarului pe toată perioada tratamentului dacă se constată scăderea aderenței la tratament.

   9. Asistentul social va fi solicitat de medicul de dispensar și va întocmi documentația necesară recuperării și (re)integrării psiho- sociale și profesionale a persoanelor cu tuberculoză.

3. Managementul situațiilor ivite pe parcursul tratamentului antituberculos

   Pozitivarea /re-pozitivarea sputei pe parcursul monitorizării tratamentului (la examenele bacteriologice efectuate la 2 luni, 4 luni, încheierea tratamentului pentru cazuri noi; la 3 luni, 5 luni, la încheierea tratamentului pentru orice retratament) ridică suspiciune de nonaderență la tratament sau rezistență la medicația administrată: conform normelor metodologice se va recomanda internare pentru a asigura administrarea sub directă observare a medicamentelor antituberculoase și se va solicita laboratorului identificarea de rezistențe din tulpina izolată.

   Obținerea rezultatului cu rezistență la antibiograma fenotipică efectuată din examenul de spută prelevat la T0 sau la orice examinare bacteriologică după 2 luni de tratament este urmată de schimbarea regimului de tratament cu unul individualizat; aceasta va duce la internarea pacientului în secții de pneumoftiziologie, eventual TB MDR.

   Reacții adverse apărute pe parcursul tratamentului – vezi managementul reacțiilor adverse din anexa

   nr. 10, pentru unele reacții secundare se poate lua decizia de spitalizare.

   Apariția unor complicații ale bolii ce nu pot fi gestionate în ambulatoriu (pneumotorax, empiem pleural, fistulă) pot fi soluționate pe parcursul unei spitalizări în secții de pneumoftiziologie sau în secția de chirurgie toracică.

   Apariția unor situații medicale ce impun spitalizarea pacientului în alte unități (ex spitalizarea pentru decompensarea unei alte boli cronice sau monitorizarea unei afecțiuni cunoscute) – nu vor fi luate în considerație ca spitalizări pentru tratamentul tuberculozei

   Neprezentarea pacientului la dispensar pentru administrarea tratamentului – în cazul în care pacientul absentează de la cel puțin 3 doze de tratament în faza intensivă sau în faza de continuare,

   acesta va fi contactat telefonic sau se va deplasa un cadru medical la domiciliu pentru identificarea motivului absenței de la tratament, ulterior dozele omise vor fi recuperate prin prelungirea duratei de tratament.

   Modificarea adresei pacientului cu o nouă adresă, prin arondarea la un alt dispensar de pneumoftiziologie duce la transferul cazului TB și a fișei de tratament către dispensarul de pneumoftiziologie arondat noii adrese a pacientului, se va administra același tratament și va fi evaluat la încheierea tratamentului.

   Decesul pacientului – se înregistrează cauza de deces ca fiind tuberculoză sau orice altă boală care

   a dus la decesul pacientului. Decesul poate fi anunțat de către familia pacientului sau de către vecini

   / cunoscuții acestuia atunci când se merge la domiciliu ca urmare a neprezentării pacientului la

   tratament.

1. LEGĂTURI ȘI INTERACȚIUNI

   În cadrul ambulatoriului de specialitate al Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" fac parte și cabinete de cardiologie, ORL, medicină internă, boli de nutriție și metabolism. În cazul în care se identifică situații care necesită consulturi de specialitate, pacienții vor fi programați pentru consult interdisciplinar într-un program cu ore dedicate, pe baza biletelor de trimitere decontate de CAS. Proiectul-pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu a pacienților cu tuberculoză din România va fi cunoscut de medicii din dispensarele de pneumoftiziologie din cadrul municipiului București/județelor Botoșani, Ialomița și Maramureș.

   Bolnavii care prezintă probleme privind statutul de asigurat (neasigurați, cu card pierdut sau

   neridicat, etc) vor fi îndrumați către asistentul social.

   Pentru cazurile care depășesc posibilitățile de investigație din dispensar (ex. examen CT, bronhoscopie, audiogramă, neurologie, psihiatrie, oftalmologie, gastro-enterologie etc.), medicul specialist din dispensarul TB va orienta pacientul către specialitățile necesare eliberând bilete de trimitere decontate de CAS.

   Pacienții cu tuberculoză care necesită consult pentru boli infecțioase sunt îndrumați conform teritorializării: către Institutul de Boli Infecțioase "Prof. Dr. Matei Balș" pentru sectoarele 1, 2, 6 și către Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș" pentru sectoarele 3, 4 și 5.

   Asistentul social și psihologul vor îndruma pacienții cu necesități speciale către servicii sociale și de suport oferite în sectorul public sau de către organizații nonguvernamentale.

1. MONITORIZARE ȘI EVALUARE

   Planul de monitorizare și evaluare are mai multe componente ce sunt descrise în cele ce urmează.

   1. FLUXUL DE INFORMAȚII

      Circuitul documentelor, astfel cum este prezentat în anexa nr. 4, este următorul:

      1. Pacientul suspect TB se adresează dispensarului având asupra lui un act de identitate valabil; în cazul în care nu are un act valabil din care să reiasă CNP-ul se solicită identificarea lui secției de poliție la care este arondat dispensarul

      2. Suspectul TB nu necesită bilet de trimitere la prezentarea în ambulatoriu; este totuși recomandat ca medicul de familie să completeze formularul prevăzut în anexa nr. 1 – Bilet de trimitere, prin care poate fi identificat și în care precizează motivele suspiciunii

      3. La prezentare în ambulatoriu, suspectul TB este înregistrat pentru consult în registrul electronic al spitalului (Hipocrate) și în registrul de suspecți al dispensarului. Pentru a identifica statutul de suspect în programul informatic al spitalului trebuie introdus codul diagnostic de Suspect TB (Z03.0)

      4. Suspectul TB, la prima prezentare, completează:

         1. Consimțământul informat consultație medicală,

         2. Acord prelucrare date cu caracter personal

         3. Chestionarul de screening pentru simptome

      5. Asistentul medical completează în format electronic, în programul informatic al spitalului,

         formularele standard de solicitare examen radiologic, examen de spută și analize de sânge.

      6. Medicul pneumolog din dispensarul TB va informa, prin scrisoare medicală, medicul de familie asupra apariției cazului de îmbolnăvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sănătate publică numai în cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau în colectivități cu risc (școli, grădinițe, penitenciare, cămine de bătrâni asistați social, ș.a.), în vederea declanșării anchetei epidemiologice, în termen de maxim 3 zile de la primirea fișei de anunțare sau de la depistarea cazului.

      7. Cazul la care se începe tratament antituberculos va fi înregistrat (electronic în registrul național pentru tuberculoza și în registrul fizic al fiecărui dispensar de pneumoftiziologie), monitorizat periodic și evaluat (vindecat, tratament încheiat, succes terapeutic, eșec terapeutic, abandon al tratamentului, întreruperea tratamentului, deces) conform Normelor Metodologice ale PNPSCT; datele de monitorizare (examene bacteriologice, categoria de înregistrare și categoria de evaluare) vor fi consemnate și actualizate periodic în registrul de tuberculoză, existent în format electronic/pe suport hârtie.

      8. Informațiile privind tratamentul (data inițierii tratamentului, administrarea/omiterea fiecărei doze de medicație, modul de administrare al tratamentului – direct observat/autoadministrare) se colectează de pe Fișa de tratament a pacientului

      9. Cazurile diagnosticate în secțiile de pneumoftiziologie sunt anunțate Dispensarului prin fișa de Anunțare a cazului de tuberculoză; cazurile diagnosticate direct în ambulatoriu vor fi înregistrare (declarate) fără a avea completată o fișă de anunțare.

      10. Informațiile privind comorbidități și reacții adverse survenite pe parcursul tratamentului sunt consemnate în Fișa individuală a pacientului.

   2. ASIGURAREA CALITĂȚII DATELOR

      Audit clinic

      Activitatea de audit clinic este procedura prin care se determină dacă cunoștințele, abilitățile și resursele existente la nivelul unității medicale (dispensar TB) sunt utilizate adecvat în modelul de îngrijire a tuberculozei centrat pe pacient. De asemenea, auditul clinic presupune o activitate sistematică și continuă de verificare a managementului cazului de TB în ambulator, care implică măsurarea eficacității și eficienței serviciilor medicale în raport cu standardele preexistente și implementarea unor schimbări, dacă este nevoie. În mod practic, auditul clinic este instrumentul care permite verificarea respectării practicilor și procedurilor prevăzute în modelul programului pilot și Ghidul Metodologic TB.

      Auditul clinic își propune să urmărească:

      1. modul în care au fost respectate criteriile de încadrare în modelul de program centrat pe pacient;

      2. dacă au fost îndeplinite criteriile medicale de diagnostic, tratament și monitorizare;

      3. eventualele avantaje/dezavantaje generate de procesul de îngrijire la nivel de dispensar: frecvența recurențelor, timpul alocat îngrijirii fiecărui pacient, frecvența controalelor medicale, etc.

      4. complianța la tratament și gradul de satisfacție al pacientului.

      Complianță – comportament al pacientului de a se conforma, a respecta cu supunere recomandările medicale.

      Aderență – cooperarea dintre pacient și profesionistul din domeniul sănătății, implicarea conștientă. Reflectă nevoia unui acord din partea pacientului, acesta fiind liber să decidă dacă urmează sau nu recomandările medicale.

      Rata de aderență (%) = [(doze administrate corect într-un interval de timp definit / doze

      prescrise în același interval de timp) x 100]

      1. cazurile TB care au necesitat sprijin psihologic susținut și ridicat cu potențial de abandon prin identificarea obstacolelor care pot sta în calea respectării corecte a tratamentului DOT și anume:

         • Lipsa informațiilor;

         • Lipsa motivației;

         • Frica de efectele adverse;

         • Lipsa abilităților de administrare a tratamentului;

         • Lipsa suportului din partea familiei și a prietenilor;

         • Comunicare deficitară cu specialiștii din domeniul sănătății;

         • Condiții financiare precare;

         • Alte probleme medicale sau limitări fizice;

         • Dificultăți în a schimba stilul de viață.

      Utilizarea acestor criterii de diagnostic și tratament în practica medicală curentă va fi monitorizată prin efectuarea în mod sistematic, programat a vizitelor la dispensarele incluse în pilot – câte o vizită lunar la fiecare dispensar Pe de altă parte, datele pacienților înrolați în programul pilot colectate la nivel de dispensar vor fi înregistrate în programul informatic TB electronic în cel mult 5 zile lucrătoare de la data primirii fișei de anunț TB, rezultatului examenului bacteriologic, completării fișei de reacții adverse, etc.

      Auditul clinic va stabili dacă subiecții înrolați în programul pilot respectă criteriile de

      eligibilitate:

      1. vârsta peste 18 ani

      2. pacienți BK negativi și pozitivi în microscopie cu suspiciune înaltă de tuberculoză (clinic,

         imagistic, etc) la care medicul pneumolog decide instituirea tratamentului DOT

      3. contacții cazurilor de tuberculoză care sunt BK negativi în microscopie devenind pacienți cu tuberculoză și la care se decide începerea tratamentului DOT

      4. categoriile la risc pentru tuberculoză (infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice, etc – vezi lista din Ghidul Metodologic TB) la care se confirmă TB activă

      5. cazurile cu TB extrapulmonară confirmate/neconfirmate HP la care se decide începerea

         tratamentului DOT.

      6. cazurile de TB BK negative în microscopie la retratament.

      7. cazurile fără CNP identificate de poliție și suspecte de TB care vor deveni pacienți TB BK negativi în microscopie și la care se poate iniția DOT în ambulator.

      8. Informatii privind testarea SARS-COV2

         Activitatea de colectare a datelor include informații relevante despre eșantionul de pacienți cu TB tratați în ambulator, respectiv despre pacienții cu TB tratați exclusiv în ambulator comparați cu tratamentul combinat spital + dispensar. Aceste informații medicale vor fi colectate combinat – prospectiv – pe măsură ce se acordată asistența medicală și retrospectiv – din fișele pacienților, respectiv din biletele de externare sau din programul informatics Hipocrate pentru cei la care se inițiază tratamentul DOT în spital sau din fișele existente la nivel de dispensar pentru cazurile la retratament.

         Auditul clinic va verifica dacă sunt colectate următoarele date despre pacienți:

         • date demografice de bază (ex.: nume, prenume, CNP, vârsta, sex, etnie, proveniență – mediul urban/rural, status asigurat/neasigurat, nivel de trai (homeless), nivel de instruire profesională (fără, școală gimnazială, colegiu, liceu, facultate), istoric de detenție, prezența viciilor (fumat, alcool, consumator de droguri), status HIV,

         • date clinice: contact TB, istoric de profilaxie TB, asociere de comorbidități cum ar fi:

           • boli pulmonare obstructive: astm, BPOC, emfizem

           • sindrom metabolic (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie)

           • patologie cardiacă (BCI, ICC, valvulopatii, sechele IM) și cerebrovasculare (sechele

             AVC)

           • patologie reumatică

           • neoplasm (orice tip)

           • boli psihice

           • boli hepatice (ciroza, hepatite, etc)

           • cașexie (IMC ≤ 18 kg/m2)

           • istoric de alergii, mai ales cele medicamentoase.

         • informații despre medicația concomitentă: tratamentul acestor comorbidități (dacă sunt

           tratate sau nu)

         • metodele de bază care au dus la stabilirea diagnosticului de TB: chestionar simptome, analize de sange, investigații respectiv radiografii (toracică, osoasă, etc), examene bacteriologice (spută, spălătură bronșică, lichid pleural, urină, LCR) inclusiv teste genetice (Genexpert, LPA).

         • metodele suplimentare de diagnostic TB BK negativ în microscopie: bronhoscopie cu aspirat bronșic, tomografii, RMN, probe bioptice.

         • informații care se regăsesc în fișa de anunț a cazului de TB (dacă diagnosticul a fost stabilit în spital)

         • informații despre tipul de regim terapeutic stabilit și dacă au fost respectate principiile de tratament

         • date despre monitorizarea evoluției sub tratament: clinică, radiologică, bacteriologică, biologică conform monitorizării descrise în Ghidul Metodologic TB.

         • informații despre reacțiile adverse la tratamentul DOT și managementul acestora (]n

           conformitate cu fișa de raportare reacții adverse).

         • informații despre apariția complicațiilor pe parcursul DOT (pneumonie, empiem, pneumotorax, hemoptizii, fistulizare, etc), care în funcție de gravitate pot fi manageriate în dispensar sau spital.

         • date colectate în cadrul anchetei epidemiologice

         • informații referitoare la stabilirea diagnosticului de ITBL: testele TCT/IGRA, excluderea criteriilor de TB activă

         • informații despre persoanele cu ITBL la care s-a decis inițierea profilaxiei (date demografice, date clinice, care este procentul de persoane cu ITBL din totalul de persoane screenate, etc).

         • calcularea dozelor omise și complianța la tratament

         • validarea evaluării finale a cazului de TB.

      Aceste date colectate sunt monitorizate continuu și validate pe măsură ce sunt introduse în

      programul informatic TB electronic prin colaborare permanentă cu medicii din dispensarul TB.

      1. Sistemul de verificare a datelor

         Sistemul de verificare a datelor din planul de M E se referă la:

         • înregistrarea informațiilor necesare pentru măsurarea indicatorilor din programul pilot

         • validarea datelor colectate – corespondența lor cu cele din sursa de date, electronica (programul informatic TB, aplicația Hipocrate) sau/și pe hârtie (Registru TB, Registru de consultații, Caiet de suspecți, Caiet recoltare spute, Anchete epidemiologice, Registru Laborator, Registru radiologie) și, dacă e cazul, surse primare (Fișa de tratament, Fișa medicală).

           Datele vor fi raportate de personalul din ambulator și spital conform procedurilor de la nivel de

           Institut și vor fi verificate de expertul M E de la nivelul programului pilot.

      2. Gestionarea înregistrărilor pacienților și gestionarea datelor

      Gestionarea datelor personale ale pacienților se va face cu respectarea normelor GDPR, conform procedurilor în vigoare de la nivelul Institutului.

   3. EVALUAREA PROGRAMULUI PILOT

      Evaluarea programului pilot va implica următoarele acțiuni:

      • Analiza progresului trimestrial cu privire la indicatori (atingere ținte)

      • Identificarea factorilor care au facilitat sau împiedicat atingerea țintelor

      • Analiza relevanței și a calitătii datelor colectate

      • Formularea unor propuneri pentru depășirea barierelor ce împiedică succesul programului

      pilot.

      Rezultatele evaluării vor fi comunicate comitetului de coordonare. În urma evaluării:

      • Vor fi elaborate recomandări referitoare la oportunitatea extinderii programului pilot și în alte

        județe

      • Vor fi formulare propuneri privind metodologia de extindere

      • Vor fi formulate propuneri pentru modificarea Normelor de aplicare a Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al TB (PNPSCT) în sensul adoptării modelului de îngrijire TB în ambulatoriu

      • Evaluarea inițială se va face după primele trei luni ale programului pilot (iunie 2021 ) și va analiza oportunitatea extinderii la nivel național a diagnosticului și tratamentului exclusiv în ambulator a pacienților eligibili

2. DISEMINAREA REZULTATELOR

   Toți partenerii implicați în implementarea programului pilot vor folosi oportunități care se ivesc, la nivel național sau internațional (evenimente științifice, consilii, ședințe comitete) pentru a comunica informații despre progresul și rezultatele programului pilot. Echipa de parteneri implicați în implementarea programului pilot va conveni asupra conținutului și formatului comunicării înainte ca fiecare diseminare să aibă loc.

3. RISCURI ȘI MĂSURI DE CONTRACARARE

Anexele nr. 1–11 fac parte integrantă din prezenta Metodologie.

ANEXA Nr. 1

Model bilet trimitere către dispensarul TB

Judetul . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . .

Unitatea sanitara . . . . . . . . . . BILET DE TRIMITERE

Catre . . . . . . . . . .

Numele . . . . . . . . . . Prenumele . . . . . . . . . .

Sexul M/F în varsta de ani, cu domiciliul în:

Judetul . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . Diagnostic prezumptiv . . . . . . . . . .

Motivul trimiterii . . . . . . . . . . Simptome

. . . . . . . . . .

Semnatura și parafa medicului

………………………………………………………..

ANEXA Nr. 2

Scrisoare metodologică medic de familie

Trecerea la modelul de îngrijire a TB centrat pe pacient în ambulatoriu în România

PROGRAMUL PILOT

Supravegherea răspândirii tuberculozei în populație este una dintre preocupările prioritare ale sistemului de sănătate din România datorită incidenței și prevalenței încă mari ale bolii și riscului de transmitere a acesteia dacă nu este tratată.

Deși în ultimii 14 ani atât incidența, cât și prevalența TB au scăzut constant în țara noastră (nivelul

indicatorilor sus-menționați ne situează încă în rândul țărilor cu incidență mare.

Asistența primară reprezintă punctul de intrare și piatra de temelie a multor sisteme de sănătate și este baza îngrijirilor medicale centrate pe pacient. Aceasta constitute un punct crucial de contact între oameni și sistemul de sănătate, deoarece răspunde unei game largi de nevoi de sănătate atât preventive cât și curative.

Metodologia de față îsi propune să prezinte etapele implicării medicului de familie în programul pilot. Prin programul pilot se urmăreste creșterea capacității dispensarului TB de a manageria, exclusiv în ambulator cazurile TB cu potențial de contagiozitate redus. Se va derula în dispensarele TB din județele pilot începând cu luna aprilie 2021 (București și zonele limitrofe, Botoșani, Ialomița, Maramureș)

Etapele implicării medicului de familie:

1. Depistarea cazurilor (simptomatic TB, suspect TB, contacți TB)

   Prin program se urmărește implicarea mai facilă a medicului de familie în acest proces. Direcționarea pacientului către dispensar se va face prin completarea biletului de trimitere Tipuri de identificare a cazurilor de tuberculoză; clasificare

   1. Identificarea pasivă, la simptomatici – pacientul se prezintă din proprie initiațivă la medic cu semne și simptome sugestive de boală. În cazul TB sunt:

      1. – tuse cu durată peste 2 săptămâni

      2. – hemoptizie

      3. – inapetență

      4. – scădere ponderală

      5. – astenie – sindrom febril/subfebrilitate

      6. – transpirații nocturne

         Stetacustic pulmonar: în cele mai multe cazuri nu există modificări. Multe tuberculoze avansate

         putând fi clinic normale pulmonar. Se poate aplica dictonul: "ftizia incipientă nu se aude, ci se vede".

         Atenție!

         Persoanele cu simptome cu o vechime de peste 2-3 săptămâni trebuie considerate ca potențiali

         bolnavi de TB.

   2. Identificarea activă se realizează în răndul categoriilor considerate de risc

   3. Atenție!:

      Apartenența unei persoane la unul din grupurile de risc trebuie să atragă atenția medicului asupra posibilității diagnosticului de tuberculoză!

2. Adresarea cazului către dispensarele TB București (sector 4, 5, 6) – dspensarele TB din județele Botoșani, Ialomița și Maramureș.

   Atenție!

   Simptomaticul/Suspectul TB

   • va fi investigat în dispensarele TB (București, Botoșani, Ialomița, Marmures) indiferent dacă are

     statut de asigurat sau nu, dacă aparține acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte județe.

   • va fi inclus în circuitul de diagnostic și tratament metodologie stabilite în acest sens în cadrul

     pilotului.

   • va primi scrisoare medicală și rețetă compensată sau cu plata integral dacă se infirmă diagnosticul.

3. Efectuarea anchetei epidemiologice

   Medicul de familie va fi implicat și în efectuarea anchetei epidemiologice în condițiile confirmării suspectului TB drept caz TB (caz index) și în identificarea contacților conform normelor în vigoare

4. Administrarea și monitorizarea evoluției sub tratament

   • Administrare tratament sub directă observare a tuturor cazurilor

   • Monitorizarea pacientului privind apariția reacțiilor adverse la tratament și trimite de urgență pacientul în dispensar unde va fi evaluată severitatea acestora și decizia de management (în ambulator/internare).

     • Atenție!

   • Un suspect TB trebuie considerat contagios până la finalizarea investigației diagnostice în urma căreia fie se stabilește un alt diagnostic, fie se începe tratamentul antituberculos eficient, conform indicațiilor antibiogramei (genotipice sau fenotipice).

5. Educație și comunicare privind boala și măsuri de control a transmiterii infecției. Grupurile de risc pentru care se recomandă efectuarea activităților de screening

• Contacții domiciliari și alți contacți apropiați ai cazurilor identificate cu tuberculoză;

• Persoanele infectate HIV;

• Persoanele cunoscute cu condiții medicale care cresc susceptibilitatea de îmbolnăvire prin tuberculoză:

• Pacienți ce primesc medicație imunosupresoare pe termen lung (tratamente cu agenți biologici)

• Pacienți beneficiari ai unui de transplant de organe, în curs de tratament cronic imunosupresor;

• Utilizatorii de droguri injectabile (UDI);

• Pacienți cu insuficiență renală cronică, în curs de dializă;

• Pacienți cu diabet zaharat;

• Pacienți cu silicoză, mineri sau alte categorii de pacienți expuși la pulberi de siliciu;

• Pacienți cu gastrectomie sau by-pass jejunoileal;

• Pacienți subnutriți;

• Pacienți cu boli pulmonare cronice, fumători;

• Pacienți cu antecedente de tuberculoză, cu tratamente antituberculoase incomplete (abandon terapeutic) sau soldate cu leziuni sechelare importante, cu potențial evolutiv;

• Persoane aparținând unor categorii sociale defavorizate, cu adresabilitate sau acces scăzut la îngrijiri medicale: persoane fără adăpost, grupuri populaționale ce trăiesc în comunități izolate, aglomerate (tabere de refugiați, emigranți din zone cu endemie mare de tuberculoză, comunități etnice).

  ANEXA Nr. 3

  Scrisoare metodologică pentru camera de gardă, CPU, UPU și alte secții clinice

  Stimați colegi,

  Vă informăm că începând cu aprilie 2021, Ministerul Sănătății împreună cu Institutul Marius Nasta, desfășoară un program pilot ce urmărește creșterea rolului dispensarelor de pneumoftiziologie în diagnosticul suspecților și tratamentul pacienților diagnosticați cu tuberculoză. Programul pilot este finanțat de către Fondul Global de Luptă împotriva SIDA, Tuberculozei și Malariei și este coordonat de Ministerul Sănătății și Institutul Național de Sănătate Publică cu asistență tehnică oferită de Organizația Mondială a Sănătății.

  Pentru a crește accesul simptomaticilor respiratori la diagnostic corect, de la Camera de Gardă/UPU vor fi îndrumați pentru evaluare către Dispensarele de Pneumoftiziologie ale sectoarelor 4, 5, 6 – pentru Bucuresti și către dispensarele TB din județele Botoșani, Ialomița,și Maramureș, următoarele categorii de persoane:

  • Suspecții de tuberculoză care solicită consult la Camera de Gardă.

  • Contacții cazurilor de tuberculoză

  • Pacienți trimiși din alte servicii medicale sau sociale – camere de gardă, secții medicale sau chirurgicale, cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile, pentru care se solicită evaluarea ca urmare a unei suspiciuni de TB

  • Pacienții aparținând unor categorii la risc (infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice) dacă acuză simptome sugestive pentru tuberculoză sau necesită investigații pentru infecția tuberculoasă latentă.

    Suspecții TB vor face programare personal, telefonic sau pe email iar dispensarul îi va programa la consult în maxim 3 zile lucrătoare. Datele de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie în care vor fi îndrumați suspecții TB sunt prezentate mai jos:

    Dispensar TB	Email	Tel fix	Tel mobil	Adresa dispensarului
    Sector 4	dispensar.s4@marius- nasta.ro	+4021 3371541	+40770732088	Șoseaua Viilor 90, sector 5
    Sector 5	dispensar.s5@marius- nasta.ro	+4021 4235255	+40770732300	Str. Malcoci nr 4, sector 5
    Sector 6	dispensar.s6@marius- nasta.ro	+4021 3140091	+40770732490	Intrarea Aurora 17E

    Botoșani	dispensar@pneumobt.ro	0231/584083		str. Trandafirilor nr 24,
    Dorohoi	fiatzmp@yahoo.com	0231/613240		B. Victoriei nr 75,
    Slobozia	tbcslobozia@gmail.com	0243236657		Str. Decebal, Nr.3,
    Urziceni	urzitb@yahoo.com	0243254393		B-dul Republicii, Nr.12
    Fetești	Dispensartbc.fetesti@gmail.com	0243363290		Str. Calarasi, Nr.475
    Baia Mare	disptbbaiamare@yahoo.com		0752139624	Str.Victor Babes nr.34
    Sighetu Marmației	kramarika@yahoo.com	0262311541		Str.Avram Iancu nr.22
    Vișeu de Sus	tbcviseu@yahoo.com	0262355884		Str Libertatii nr 46
    Târgu Lăpuș	dispensarpftglapus@yahoo.com	0262384320		Str Tineretului nr 9- 11

    Vor fi internați în spital Institutul Marius Nasta doar pacienții care au criterii de spitalizare, conform Normelor metodologice în vigoare, după cum urmează:

  • tuberculoza cu criterii de contagiozitate (examen microscopie directă din spută cu rezultat

    pozitiv mai mult de 1+)

  • identificarea la diagnostic de M Tb rezistentă prin metode genetice (rezistența la Rifampicina

    – Genexpert cu identificare de mutații rpoB)

  • forme severe de tuberculoză (insuficiență respiratorie, hemoptizii importante, cașexie)

  • forme complicate de tuberculoză (empiem pleural, pneumotorax)

  • comorbidități asociate, atunci când nu pot fi manageriate în ambulatoriu (HIV, afecțiuni hepatice, boli renale, etc)

  • reacții adverse la medicația antituberculoasă care nu pot fi controlate în ambulatoriu

    (afectare hepatică, psihopatii, reacții alergice □)

  • condiții sociale sau alte situații identificate ce ar putea duce la abandon

Pacienții care necesită spitalizare se vor interna în secțiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente; pacienții care nu aparțin ca teritoriu de Institutul Marius Nasta pot fi internați pe secțiile desemnate ca extrateritoriale.

ANEXA Nr. 4

Circuitul documentelor și informației în cadrul programului pilot

ANEXA Nr. 5

Tipizat adresat poliției în cazul pacienților fără carte de identitate

Operator de date cu caracter personal: …….

Catre Politia

Serviciul de Investigatii Criminale Compartimentul Urmariri

În atentia

Agent sef pr. . . . . . . . . . .

Va facem cunoscut ca în data de un pacient/a fara acte de identitate. Datele de

identitate sunt obtinute din . . . . . . . . . . Nume prenume: . . . . . . . . . .

Data nasterii: . . . . . . . . . .

Locul nasterii: . . . . . . . . . .

Parinții: tata . . . . . . . . . ., mama . . . . . . . . . .

Domiciliul legal: . . . . . . . . . .

Ultimul domiciliu: . . . . . . . . . .

CNP: . . . . . . . . . .

Ultimul buletin de identitate a fost eliberat de . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . . Diagnosticul la internare este:

. . . . . . . . . .

În urma investigatiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul de la internare.

Avand în vedere cele relatate mai sus, va rugam sa ne sprijiniti în identificarea cat mai urgenta a

persoanei sus mentionate.

Precizam ca datele obtinute vor fi folosite în conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanlor, cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulatie a acestor date, cu modificările și completările ulterioare

Medic curant

ANEXA Nr. 6

Consimtământul informat pentru consultația medicală

Formular de exprimare a acordului pacientului informat

1. Datele pacientului

   Numele și prenumele:

   Domiciliul/reședința:

2. Reprezentantul legal al pacientului*)

   *) Se utilizează în cazul minorilor și majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) – (5) din normele metodologice).

   Numele și prenumele:

   Domiciliul/reședința:

   Calitatea:

3. Actul medical (descriere) DA NU

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătură cu actul medical: Date despre starea de sănătate

   Diagnostic Prognostic

   Natura și scopul actului medical propus Intervențiile și strategia terapeutică propuse

   Beneficiile și consecințele actului medical, insistându-se asupra următoarelor: Alternative viabile de tratament și riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor: Riscurile neefectuării tratamentului

   Riscurile nerespectării recomandărilor medicale

   DA NU

5. Consimțământ pentru recoltare

   Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice.

6. Alte informații care au fost furnizate pacientului Informații despre serviciile medicale disponibile Informații despre identitatea și statutul profesional al personalului care îl va trata**).

   **) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijește pacientul.

   Informații despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte

   Pacientul a fost încunoștințat că are dreptul la o a doua opinie medicală.

7. Pacientul dorește să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.

1. Subsemnatul, (numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal) , declar că am

   înțeles toate informațiile furnizate de către (numele și prenumele medicului/asistentului

   medical), doar informații adevărate și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

   X . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . Ora: . . . . . . . . . .

   Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

2. Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, . . . . . . . . . ., declar că am înțeles toate informațiile furnizate de către (numele și prenumele medicului/asistentului medical), și enumerate

mai sus, că mi s-au explicat consecințele refuzului actului medical și îmi exprim refuzul pentru

efectuarea actului medical

X . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . Ora: . . . . . .

. . . .

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea

actului medical

Tabel cu personalul medical care îngrijeste pacientul (numele și prenumele

pacientului)

ANEXA Nr. 7

Model

Acord prelucrare date cu caracter personal pacient

Stimate domn/Stimată doamnă,

INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE "MARIUS NASTA", cu sediul în Bucuresti, Sos Viilor nr.90, sector 5, cod fiscal 4316180, cod IBAN:RO34TREZ70520F330800XXX deschis la Trezoreria sector 5 Bucuresti, în calitate de operator de date cu character personal cu nr inregistrare 0028669, avand în vedere prevederile legislative.respectiv legea nr. 677/2001 privind protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulteriare, regulamentul (UE) nr. 2016/679 privind protectia persoanelor fizice în ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulatie a acetor date și de abrogare a Directivei nr. 95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor-RGPD), aduce la cunostinta urmatoarele:

Dintre datele dvs. cu caracter personal, noi prelucrăm următoarele: nume, prenume, CNP, nr. și serie card identitate, card de asigurare de sănătate, număr de telefon, adresa de e-mail sau cea de corespondență, diagnostice medicale și investigații efectuate. Prelucrăm aceste date în scopul furnizării de servicii medicale, al raportării și decontării acestor servicii de către Casa de Asigurări a Municipiului București sau din bugetele programelor naționale de sănătate finanțate de Ministerul Sănătății. Alte scopuri în care datele dvs. cu caracter personal pot fi prelucrate sunt raportări epidemiologice și evidențe ale serviciilor conexe (asistența psihologică, asistență socială, stimulente și beneficii) finanțate din alte surse cum ar fi fonduri publice sau private în cadrul unor programul pilote sau raportări către Direcția de Sănătate Publică a Municipiului București în scopul dezvoltării de politici publice în sănătate.

Vă informăm că aveți următoarele drepturi: de acces, de stergere a datelor cu caracter personal furnizate, la rectificare, la restricționarea prelucrării, la opoziție, la portabilitatea datelor, de a depune plângere la autoritatea de supraveghere.

• dreptul de a obține din partea Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" o confirmare că prelucrează datele dvs. cu caracter personal și de a avea acces la acestea (dreptul de acces);

• dreptul de a rectifica sau completa datele cu caracter personal inexacte sau incomplete (dreptul la rectificare);

• dreptul la ștergerea datelor ("dreptul de a fi uitat");

• dreptul de a obține restricționarea prelucrării (dreptul la restricționarea prelucrării);

• dreptul de a vă opune prelucrării datelor dvs. cu caracter personal în scop publicitar;

• dreptul de a depune plângere la autoritatea de supraveghere;

• dreptul de a primi datele cu caracter personal prelucrate de Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" sau de a solicita acestuia să le transmită unui alt operator (dreptul la portabilitatea datelor).

Dacă doriți să contactați responsabilul cu protecția datelor (DPO) cu privire la prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal de către Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" sau partenerii acestora, puteți scrie un mesaJ la adresa de e-mail dpo@marius-nasta.ro, sau dacă doriți pe cale postală, adresați solicitarea dvs. la sediul din Șoseaua Viilor, nr. 90, sector 5, cod 050159, cu mențiunea „in atenția responsabilului cu protecția datelor cu caracter personal”.

Prin prezenta vă exprimați acordul pentru colectarea și prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal în scopurile menționate mai sus și confirmați că ați luat la cunostință drepturile dvs. cu privire la aceste date.

Numele . . . . . . . . . . Data . . . . . . .

. . .

Semnatura pacient /reprezentant legal

ANEXA Nr. 8

Chestionar de simptome pentru suspectul TB CHESTIONAR DATE MEDICALE PENTRU SUSPECT TB

Nume și prenume CNP

Domiciliu Judet/sector . . . . . . . . . . localitate . . . . . . . . . . strada . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . bl. . . . .

. . . . . . Scara . . . . . . . . . . apart . . . . . . . . . . Telefon fix și/sau mobil . . . . . . . . . .

Data Semnătura

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 9

Evaluarea bacteriologica pentru micobacterium tuberculosis

Evaluarea bacteriologică pentru Micobacterium Tuberculosis include următoarele analize care se lucrează din același specimen de spută recoltat (flacon spută):

• examen microscopie pentru MTb prin colorare auramina rodamina (rezultat disponibil în 24-48 ore),

• însămânțare cultura pe mediu lichid MGIT 960 (rezultat disponibil în 7-21 zile)

• însămânțare cultura pe mediu solid Lowenstein Jenssen (rezultat disponibil în 21-60 zile)

  În cazul în care se obține cultura pozitiva pentru Micobacterium tuberculosis, se trece la etapa

  următoare, după cum urmează:

• testare la medicamente antituberculoase pe mediu solid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida și Rifampicina (serie scurta) (rezultat disponibil după 30 zile din momentul însămânțării pe mediu cu antibiotic)

• testare la medicamente antituberculoase pe mediu lichid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina și Etambutol, eventual și Pirazinamida (rezultat disponibil dupa 7-21 zile din momentul însămânțării pe medii cu antibiotice)

  • investigația se adresează pacienților suspecți cu aspect radiografic pulmonar modificat în prezența sau în absența unei simptomatologii sugestive

• Test Genexpert (identificare de ADN specific MTb cu identificare de mutații specifice pentru

  rezistența la Rifampicina prin mutații la nivel rpoB

  • Tuturor pacienților la care se decide inițierea tratamentului antituberculos

  • Suspecții de tuberculoza care sunt contacți cu cazurile rezistente,

  • Orice suspiciune de reactivare (un tratament anterior TB),

  • Orice suspiciune de tuberculoză la pacienții HIV pozitivi

  • Orice suspiciune de tuberculoză la pacienții din categoriile de risc pt TB(diabet, imunodepresii, neoplazii, ciroza hepatică, insuficiența renală)

Rezultatul testului va fi disponibil în cel mult 24 ore de la inițierea testului. În cazul suspecților spitalizați în alte servicii rezutatul testului Genexpert va fi transmis de către medicul pneumolog din dispensar care a consultat cazul, medicului solicitant imediat după obținerea rezultatului.

Fig. 1 Creșterea duratei de obținere a rezultatului pentru identificarea M TB

Stabilirea diagnosticului de certitudine pentru tuberculoză este aportul bacteriologiei pentru MTb, nu

este însă obligatorie asteptarea tuturor rezultatelor mentionate mai sus.

Tabel 1 – rezultate bacteriologice posibile cu alternative de inițiere tratament antituberculos

* dacă sunt prezente criterii de spitalizare

Pentru formele de tuberculoză extrapulmonară se vor preleva produse biologice care ar putea duce la identificarea de MTb sau ar putea sugera etiologia tuberculoasă (lichid cefalorahidian, lichid pleural, lichid peritoneal, lichid pericardic etc) sau produse bioptice (care se păstrează în ser fiziologic care acoperă produsul, nu în soluții alcoolice). Aceste analize nu sunt efectuate în mod uzual în ambulatoriu, ele se prelevează în cadrul spitalizărilor de zi/continue și apoi se trimit pentru analize suplimentare. Diagnosticul pentru formele extrapulmonare de tuberculoză (meningocerebrală, pleurală, pericardică, peritoneală, intestinală, ganglionară, osteoarticulară, genitourinary, etc) se stabileste în cadrul unei spitalizări, dar inițierea tratamentului antituberculos se poate face în regim ambulatoriu în absența criteriilor de spitalizare.

ANEXA Nr. 10

Fișa de reacții adverse (RA)

* = efectul este reprezentat de introducerea unor medicamente suplimentare pentru rezolvarea R

ANEXA Nr. 11

Schema metodelor de diagnostic și monitorizare la nivel de medic pneumolog

+/- = acolo unde este cazul; * = cazurile cu retratament

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește