METODOLOGIE din 1 februarie 2007

de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea



Evaluarea cazurilor invalidate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, denumită în continuare SNSPMS, pentru care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile Comisiei de analiză.1. Descrierea generală a procesuluiÎnregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMS sunt supuse procesului de validare, în conformitate cu regulile prevăzute în prezentul ordin.Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării.Pentru cazurile invalidate, spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMS după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analiză.Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de analiză.Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz, următoarele: numărul foii de observaţie clinice generale, denumită în continuare FOCG, data internării, data externării, secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de analiză, respectiv din hotărârile Comisiei centrale de arbitraj. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de analiză/Comisiei centrale de arbitraj.Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel) constatate în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate pot fi contestate de spital şi se soluţionează prin intermediul Comisiei de analiză, convocată la iniţiativa spitalului.În caz de litigiu între părţi se poate face apel la Comisia centrală de arbitraj.2. Aspecte tehnice2.1. Clasificarea regulilor de validareRegulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de către Comisia de analiză:– grupa A – reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;– grupa B – reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.De exemplu:– un caz cu vârstă negativă va fi invalidat pe regula A06, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către Comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de către spital;– un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către Comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, Comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.Observaţie: Avizul de revalidare se referă la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMS.2.2. ProceduriSpitalul poate acţiona după cum urmează:a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS … Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:– datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A;– datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecteÎn această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat".2. Cazul invalidat are exclusiv date corecteÎn această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecteÎn această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.Observaţii:– Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.– Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A06 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.– Cererea de validare are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca cerere de validare, fără corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate … În situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/Comisia de analiză/Comisia de arbitraj se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite de două ori, odată ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia următoarei regularizări trimestriale, pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anilor precedenţi, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în maximum 30 de zile de la notificarea oficială a casei de asigurări de sănătate/Comisiei de analiză/Comisiei de arbitraj, privind invalidarea acestor cazuri.În cazul în care spitalul nu respectă termenele de mai sus, casele de asigurări de sănătate vor aplica prevederile art. 71 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006, şi vor trimite SNSPMS şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate o detaliere a acestor cazuri. SNSPMS va trimite către spital şi casa de asigurări de sănătate, cu avizul scris al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, un raport cu clasificarea DRG a acestor cazuri şi suma aferentă lor.3. Obţinerea avizului de revalidare, prin Comisia de analiză, a cazurilor invalidate la SNSPMSPrimul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:Spitalul ………….Către:Medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate ………………….LISTAcazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin Comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. ….. din ……..

–––Notă …
*) Se va nota pe rânduri separate fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea.DataDirector generalSemnătura şi ştampilaMedicul-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analiză, în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării din partea spitalului. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de Comisia de analiză şi va consta, după caz, în:– evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;– evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de analiză includ:– motivul internării;– diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;– secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;– motivul externării;– intervenţiile chirurgicale – tipul acestora, eventualele complicaţii;– alte informaţii pe care Comisia de analiză le consideră utile.Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al Comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.În cazul în care cele două părţi care formează Comisia de analiză nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia centrală de arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.––-

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește