METODOLOGIA din 29 decembrie 2005

de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare



Descriere generală a procesuluiÎnregistrările electronice transmise de spitale către INCDS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile menţionate.Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării.Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către INCDS după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de Analiză.În caz de litigiu se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj.Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secţia.Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de INCDS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analiză, respectiv hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analiză / Comisiei Centrale de Arbitraj.Aspecte tehniceClasificarea regulilor de validareRegulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcţie de posibilitatea obţinerii avizului de revalidare din partea CAS:– Grupa A – reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare– Grupa B – reguli pentru care se poate cere aviz de revalidareProceduriÎn funcţie de starea de validare a înregistrărilor spitalul poate acţiona după cum urmează:a) Pentru cazurile validate la INCDS … În mod normal, cazurile validate rămân definitive, în sensul că spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor şi nici nu le va retransmite.De la această regulă există două excepţii:– Când spitalul doreşte anularea lor (de exemplu, când se constată că aceste cazuri nu sunt reale)– Când în urma evaluării cazurilor respective de către Medicul Şef sau persoanele desemnate de către CJAS se decide modificarea/anularea acestoraAnularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" şi nu necesită avizarea din partea CAS.Modificarea se face însă numai cu avizul Comisiei de Analiză, şi se realizează prin retransmiterea de două ori a cazului respectiv, odată ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".b) Pentru cazurile invalidate … Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:– Datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A.– Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există trei situaţii:1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecteÎn această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat"2. Cazul invalidat are exclusiv date corecteÎn această situaţie nu se fac nici un fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmiteDacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare"3. Cazul invalidat are atât date incorecte cât şi date corecteÎn această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face nici un fel de modificări pe acestea).Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmiteDacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".Observaţii:– Avizul de revalidare înseamnă avizarea tuturor datelor care au încălcat regulile din grupa B, ceea ce înseamnă că nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" dacă doar o parte din aceste date sunt corecte.– Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.– Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A04 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale dar nu şi eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.– Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.Obţinerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDSPrimul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a Medicului Şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:Spitalul…………………..Către: Medicul Şef al Casei de asigurări de sănătate ……………Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită validarea prinComisia de Analiză, conform Ordinului CNAS nr. …. din ………

Medicul Şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de Analiză în termen de maxim 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Comisia de Analiză include obligatoriu Medicul Şef sau persoanele desemnate de casele de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului (directorul medical, şefi de secţie, etc), cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de către Comisia de Analiză şi va consta, după caz, în:– evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;– evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienţilor invalidaţi)Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de Analiză includ:– motivul internării– diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punct de vedere al cronologiei acestora– secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul– motivul externării– intervenţiile chirurgicale – tipul acestora, eventualele complicaţii– alte informaţii pe care Comisia de Analiză le consideră utileAnaliza fiecărui caz în parte se încheie cu un raport scris al Comisiei de Analiză în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizare a cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate – şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz în parte.În cazul în care cele două părţi care formează Comisia de Analiză nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.–––-

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește