INSTRUCŢIUNI din 1 aprilie 2009

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în interiorul Comunităţii*)



Notă …
*) Aprobate prinDecizia nr. 112 din 1 aprilie 2009, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 355 din 27 mai 2009.

Anexă

INSTRUCŢIUNI

pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

PARTEA I – INSTRUCŢIUNI GENERALE DE APLICARE A REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

TITLUL I – „DISPOZIŢII GENERALE” CAPITOLUL I – CADRU DE IMPLEMENTARE

Art. 1 Cadrul legal

1. (1) În domeniul securităţii sociale, România aplică, de la data aderării la Uniunea Europeană:

   1. a) Regulamentul Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, publicat în Jurnalul Oficial al Comunităţilor Europene nr. L 149 din 5.7.1971, cu modificările şi completările ulterioare, denumit în continuare Regulament 1408/71;

   2. b) Regulamentul Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, publicat în Jurnalul Oficial al Comunităţilor Europene nr. L 74 din 27.03.1972, cu modificările şi completările ulterioare, denumit în continuare Regulament 574/72;

   3. c) Regulamentul Consiliului (CE) nr. 859/2003 din 14 mai 2003 de extindere a dispoziţiilor Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 şi Regulamentului (CEE) nr. 574/72 la resortisanţii unor ţări terţe care nu fac obiectul dispoziţiilor respective exclusiv pe motive de cetăţenie, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 124 din 20.05.2003, denumit în continuare Regulament 859;

   4. d) Regulamentul Consiliului (CE) nr. 1791/2006 privind adaptarea anumitor regulamente şi decizii în domeniile liberei circulaţii a bunurilor, liberei circulaţii a personelor, a legislaţiei companiilor, politicii de concurenţă, agricultură (inclusiv legislaţia veterinară şi fitosanitară), politica transporturilor, taxe şi impozite, statistică, energie, mediu, cooperarea în domeniul justiţiei şi afacerilor interne, uniunea vamală, relaţii externe, politica comună şi de securitate şi instituţii, ca urmare a aderării Bulgariei şi României, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L363 din 20.12.2006, denumit în continuare Regulament 1791.

2. (2) Înscrierile României în Anexele Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 individualizează modul de aplicare al celor două regulamente de către autoritatea competentă, organismele de legătură şi instituţiile competente de pe teritoriul statului român.

Art. 2

Prioritatea regulamentelor comunitare asupra legislaţiei române în vigoare

Având în vedere că regulamentele comunitare sunt direct aplicabile şi obligatorii în toate elementele lor, în caz de conflict cu legislaţia română în vigoare, prevederile actelor comunitare vor prevala asupra legislaţiei naţionale.

Art. 3 Definiţii

Termenii care sunt folosiţi în continuare în Instrucţiunile pentru aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 au următoarea semnificaţie:

1. a. „lucrător”/„asigurat” are, după caz, sensul dat de articolul 5 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare;

2. b. „lucrător independent” are sensul prevăzut la articolul 2 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 44/2008 privind desfăşurarea activităţilor economice de către persoanele fizice autorizate, întreprinderile individuale şi întreprinderile familiale, precum şi cel prevăzut în legi speciale care se aplică profesiilor liberale ce desfăşoară activităţi lucrative, sub rezerva dovedirii calităţii de asigurat împotriva mai multor riscuri acoperite în cadrul unui sistem de securitate socială;

3. c. ”lucrător migrant” desemnează orice lucrător salariat sau independent care se deplasează în interiorul Uniunii Europene în scopul desfăşurării unei activităţi sau al stabilirii reşedinţei şi posedă calitatea de asigurat în baza legislaţiei de securitate socială a unuia sau mai multor state membre;

4. d. „lucrător frontalier” desemnează orice lucrător salariat sau independent care îşi desfăşoară activitatea profesională pe teritoriul unui stat membru şi îşi are reşedinţa pe teritoriul unui alt stat membru unde se întoarce, de regulă, zilnic sau cel puţin o dată pe săptămână;

   • ■ totuşi, lucrătorul frontalier care este trimis de angajatorul de care aparţine în mod obişnuit sau care prestează un serviciu pe teritoriul aceluiaşi stat membru sau al altui stat membru îşi păstrează calitatea de lucrător frontalier pe o perioadă de până la patru luni chiar dacă, pe parcursul acestei perioade, nu poate reveni în fiecare zi sau cel puţin o dată pe săptămână la locul său de domiciliu;

5. e. ”membru de familie” are sensul definit de legislaţia pe care o aplică instituţia competentă;

6. f. „instituţie de instrumentare” desemnează instituţia competentă să primească cererea pentru acordarea de prestaţii şi să asigure legăturile între instituţiile implicate în gestionarea dosarului unui lucrător migrant;

7. g. „instituţie în cauză” desemnează orice instituţie competentă în gestionarea dosarului unui lucrător migrant care nu este instituţie de instrumentare;

8. h. „reşedinţa” desemnează locul de şedere obişnuită, definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu, rezidenţă, reşedinţă sau şedere, cu condiţia dovedirii caracterului de locuinţă obişnuită;

9. i. „instituţia competentă” desemnează instituţia la care este asigurat lucrătorul în momentul solicitării prestaţiei sau instituţia de la care acesta are dreptul sau ar avea dreptul să primească prestaţii;

10. j. „pensie comunitară” desemnează pensia stabilită în temeiul dispoziţiilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72.

Art. 4

Autorităţi competente în România

Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 sunt desemnate ca autorităţi competente ministrul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale şi ministrul Sănătăţii.

Art. 5

Organism de legătură

Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72, Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale este desemnată:

1. 1. instituţie competentă pentru aplicarea dispoziţiilor privind determinarea legislaţiei aplicabile;

2. 2. organism de legătură pentru:

   • ► acordarea indemnizaţiilor pentru incapacitate temporară de muncă determinată de boli profesionale şi accidente de muncă;

   • ► acordarea prestaţiilor în natură în caz de boală profesională şi accident de muncă;

   • ► stabilirea pensiilor pentru limită de vârstă, pensiilor anticipate, pensiilor anticipate parţiale, pensiilor de invaliditate şi a pensiilor de urmaş;

   • ► acordarea ajutoarelor de deces.

Art. 6

Instituţii competente

1. (1). Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72, sunt desemnate ca instituţii competente:

   1. 1. casele teritoriale de pensii pentru indemnizaţiile pentru incapacitate de muncă determinată de boli profesionale şi accidente de muncă; prestaţiile în natură în caz de boală profesională şi accident de muncă; pensiile pentru limită de vârstă; pensiile anticipate şi anticipate parţiale; pensiile de invaliditate; pensiile de urmaş; ajutoarele de deces;

   2. 2. unităţile specializate ale sistemelor neintegrate de pensii pentru acordarea prestaţiilor acordate conform prevederilor legislaţiei în conformitate cu care îşi desfăşoară activitatea.

2. (2). Completarea şi transmiterea formularelor europene de legătură intră în sarcina instituţiei competente menţionate la alineatul (1).

Art. 7

Formulare de comunicare

Formularele utilizate pentru aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 sunt prezentate în Partea a V- a a Instrucţiunilor.

CAPITOLUL II – CÂMP MATERIAL DE APLICARE

Art. 8

Sisteme şi riscuri acoperite

Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică atât sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cât şi sistemelor de pensii neintegrate, precum şi sistemului de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru coordonarea următoarelor prestaţii de securitate socială, enumerate la articolul 4 alineatul 1 al Regulamentului 1408/71: prestaţii în bani şi în natură pentru accidente de muncă şi boli profesionale, prestaţii de invaliditate, pensii pentru limită de vârstă, pensii anticipate şi anticipate parţiale, pensii de urmaş, ajutoare de deces.

Art. 9

Sisteme neintegrate de pensii

1. (1). În vederea aplicării Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72, unităţile specializate ale sistemelor neintegrate de pensii cooperează cu instituţiile corespondente din străinătate prin intermediul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care acţionează ca un sistem coordonator pentru România în domeniul de responsabilitate propriu CNPAS.

2. (2). În aplicarea alineatului 1, casele teritoriale de pensii se vor putea implica în asigurarea colaborării unităţilor specializate ale sistemelor neintegrate de pensii cu cele din străinătate, putând furniza asistenţă de specialitate în instrumentarea dosarelor de pensie ale lucrătorilor migranţi.

Art. 10

Sisteme şi riscuri neacoperite

1. (1). Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 nu se aplică asistenţei sociale şi medicale, prestaţiilor acordate victimelor de război şi altor prestaţii acordate prin legi speciale.

2. (2). Lucrătorii migranţi care au realizat perioade de asigurare conform legislaţiei unui singur stat membru şi care îşi stabilesc reşedinţa pe teritoriul altui stat membru vor beneficia de prevederile Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 în ceea ce priveşte exportul prestaţiilor dobândite pe teritoriul statului membru de reşedinţă. În aceste cazuri, principiul menţinerii drepturilor în curs de dobândire prin totalizarea perioadelor de asigurare nu se aplică.

   CAPITOLUL III – CÂMP PERSONAL DE APLICARE

   Art. 11

   Categorii de asiguraţi

   Din punctul de vedere al calităţii persoanelor asigurate, Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 vizează:

   1. a) asiguraţii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, sistemelor de pensii neintegrate, precum şi asiguraţii sistemului de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cuprinşi în sistem atât obligatoriu, cât şi facultativ, inclusiv studenţii, care sunt sau au fost supuşi legislaţiei unuia sau mai multor state membre şi care sunt cetăţeni ai unui stat membru;

   2. b) beneficiarii sistemelor menţionate la litera a, chiar dacă această calitate a fost dobândită înainte de 1 ianuarie 2007, respectiv înainte de 1 august 2007;

   3. c) membrii de familie şi urmaşii persoanelor menţionate la literele a şi b;

   4. d) lucrătorii frontalieri, chiar dacă aceştia nu au reşedinţa în România, raza teritorială a asigurării fiind determinată de sediul fix şi permanent al locului de muncă sau de locul unde se desfăşoară majoritatea activităţilor profesionale, stabilit pe baza declaraţiei persoanei.

Art. 12

1. (1). Din punctul de vedere al cetăţeniei persoanei, Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 vizează cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European, după cum urmează: Austria, Belgia, Bulgaria, Cehia, Cipru, Danemarca, Estonia, Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburg, Malta, Marea Britanie, Olanda, Polonia, Portugalia, România, Slovacia, Slovenia, Spania, Suedia, Ungaria, Islanda, Norvegia şi Liechstenstein.

2. (2). Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică şi în cazul cetăţenilor statelor terţe, care au reşedinţa legală, permanentă sau temporară, pe teritoriul unui stat membru şi care circulă în interiorul Uniunii Europene.

CAPITOLUL IV – CÂMP TERITORIAL DE APLICARE

Art. 13 Teritoriile vizate

Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică teritoriilor statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European.

CAPITOLUL V – CÂMP TEMPORAL DE APLICARE

Art. 14

Aplicarea în timp

1. (1) Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică în relaţiile cu statele membre ale Uniunii Europene, de la 1 ianuarie 2007, iar în relaţiile cu statele membre ale Spaţiului Economic European de la 1 august 2007.

2. (2) Drepturile dobândite conform legislaţiei anterioare se menţin.

3. (3) Drepturile unei persoane căreia i s-a acordat o pensie în baza legislaţiei în vigoare din România anterior datei de 1 ianuarie 2007, respectiv anterior datei de 1 august 2007, după caz, pot fi revizuite, la cererea persoanei respective, prin aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72, pentru a beneficia de drepturile mai avantajoase.

4. (4) Dacă cererea prevăzută la alineatul (3) este depusă în termen de trei ani de la data de 1 ianuarie 2007, respectiv de la data de 1 august 2007, după caz, drepturile stabilite conform prevederilor Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72 sunt dobândite de la această dată.

5. (5) Dacă cererea prevăzută la alineatul (3) este depusă după expirarea termenului de trei ani de la data de 1 ianuarie 2007, respectiv de la data de 1 august 2007, după caz, drepturile stabilite conform prevederilor Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72 sunt dobândite de la data cererii.

6. (6) Persoanele cărora nu li s-a acordat o pensie în baza legislaţiei în vigoare din România anterior datei de 1 ianuarie 2007, respectiv anterior datei de 1 august 2007, după caz, beneficiază de pensie în funcţie de data stabilită potrivit prevederilor articolului 22 al prezentelor Instrucţiuni.

7. (7) Persoanele care au desfăşurat, respectiv desfăşoară activităţi profesionale în alte state membre pe perioada în care au beneficiat, respectiv beneficiază de drepturi de pensie naţională din sistemul public de pensii din România pot solicita revizuirea acestora, prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei altui stat membru; în aceste cazuri regulile de non-cumul prevăzute de legislaţia română în vigoare nu pot fi aplicate la stabilirea drepturilor de pensie comunitară.

8. (8) La acordarea iniţială a pensiei comunitare nu se pot valorifica perioade de asigurare realizate ulterior datei de stabilire a drepturilor. Recalcularea pensiilor comunitare cu perioadele realizate după data acordării iniţiale a drepturilor se efectuează la cerere.

   TITLUL II – „DETERMINAREA LEGISLAŢIEI APLICABILE”

   Art. 15 Cadru legal

   Titlul II din Regulamentul 1408/71 conţine reguli care stabilesc legislaţia aplicabilă lucrătorilor migranţi.

   Art. 16

   Principiu şi excepţii

   1. (1) O persoană care intră în câmpul de aplicare al Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 este supusă legislaţiei unui singur stat membru la un moment dat, conform principiului unicităţii legislaţiei aplicabile.

   2. (2) Excepţiile de la acest principiu sunt prevăzute la articolul 14 c litera b, în conformitate cu care, pentru situaţiile înscrise în anexa VII din Regulamentul 1408/71, persoana în cauză este asigurată atât conform legislaţiei statului membru în care desfăşoară

      activitate salariată, cât şi conform legislaţiei în care desfăşoară activitate independentă.

   3. (3) Având în vedere înscrierile României în anexa VII, lucrătorii care desfăşoară în România activităţi independente şi activităţi salariate pe teritoriul altui stat membru, vor fi asiguraţi potrivit legislaţiei ambelor state.

   4. (4) O altă excepţie de la principiul unicităţii legislaţiei aplicabile este prevăzută la articolul 14f al Regulamentului 1408/71 referitoare la funcţionarii publici angajaţi simultan în mai multe state membre şi care aparţin, în cel puţin unul dintre aceste state, unui regim special al funcţionarilor publici.

      Art. 17

      Reguli generale de determinare a legislaţiei aplicabile

      1. (1) Regula generală de determinare a legislaţiei aplicabile este aceea a aplicării legislaţiei statului în care lucrătorul desfăşoară activitatea profesională salariată sau independentă, chiar dacă persoana în cauză are reşedinţa sau angajatorul său are sediul pe teritoriul altui stat membru.

      2. (2) Lucrătorul care are raporturi de muncă cu un angajator nerezident în România îşi poate asuma obligaţiile legale în ceea ce priveşte plata contribuţiilor, în numele angajatorului său.

      3. (3) În aplicarea dispoziţiilor alin. (2) al prezentului articol, lucrătorul angajatorului nerezident în România va fi asimilat categoriei lucrătorilor independenţi, reglementată la articolul 5 alineatul (1), punctul IV litera f) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare.

      4. (4) Reguli de determinare a legislaţiei aplicabile pentru categorii specifice de asiguraţi sau pentru situaţii specifice sunt prevăzute la articolul 13 alineatul 2 literele c) – f), 14 alineatul 3, articolul 14a alineatele 3 şi 4, articolul 14b alineatele 3 şi 4 şi la articolul 16 din Regulamentul 1408/71.

      5. (5) Reguli de determinare a legislaţiei aplicabile în cazul desfăşurării simultane de activitate profesională pe teritoriul a două sau mai multe state membre sunt prevăzute la articolul 14 alineatele 2 şi 3, articolul 14a alineatul 2, articolul 14c, articolul 14e şi la articolul 14f din Regulamentul 1408/71.

      6. (6) Se consideră că lucrătorul migrant care desfăşoară simultan activitate profesională pe teritoriul a două sau mai multe state membre, realizează toate activităţile pe teritoriul statului membru a cărui legislaţie este aplicabilă.

      Art. 18

      Excepţii de la regulile generale de determinare a legislaţiei aplicabile

      1. (1) Trimiterea unui lucrător salariat pe teritoriul altui stat membru sau deplasarea temporară a unui lucrător independent pe teritoriul altui stat membru reprezintă cea mai importantă excepţie de la regula generală de determinare a legislaţiei aplicabile şi este reglementată la articolul 14 alineatul 1, la articolul 14a alineatul 1, articolul 14b alineatele 1 şi 2 din Regulamentul 1408/71.

      1. (2). Pentru aplicarea dispoziţiilor menţionate la alineatul 1 au fost adoptate: Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi nr. 181 din 13 decembrie 2000 privind interpretarea articolului 14 alineatul (1), a articolului 14a alineatul (1) şi a articolului 14b alineatele (1) şi (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului cu privire la legislaţia aplicabilă lucrătorilor salariaţi detaşaţi şi lucrătorilor care desfăşoară activităţi independente pe o perioadă determinată în afara statului competent, Ghidul practic în materia detaşării lucrătorilor în statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiului Economic European şi în Elveţia, precum şi Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi nr. 148 din 25 iunie 1992 referitoare la utilizarea atestării privind legislaţia aplicabilă (E 101) în cazul detaşărilor care nu depăşesc trei luni.

      2. (3). Detalii referitoare la modul de aplicare a dispoziţiilor titlului II din Regulamentul 1408/71 şi în special a dispoziţiilor menţionate la alineatele 1 şi 2 sunt prezentate în

      „Instrucţiunile referitoare la determinarea legislaţiei aplicabile persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72”.

      Art. 19

      Convenirea excepţiilor de la prevederile articolelor 13 – 16 din Regulamentul 1408/71

      1. (1) În baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71, pot fi convenite, de comun acord între părţile implicate, în interesul anumitor categorii de persoane sau al anumitor persoane, excepţii la dispoziţiile articolelor 13 – 16 ale aceluiaşi Regulament.

      2. (2) Condiţiile în care pot fi convenite aceste excepţii de către Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale, instituţie responsabilă de aplicarea dispoziţiilor privind determinarea legislaţiei aplicabile în România, inclusiv în ceea ce priveşte convenirea excepţiilor, sunt menţionate în „Instrucţiunile referitoare la determinarea legislaţiei aplicabile persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72”.

      TITLUL III – „PENSII”

      CAPITOLUL I – DISPOZIŢII GENERALE APLICABILE PENSIILOR

      Secţiunea 1 – Constituirea dosarului de pensie în cazul lucrătorilor migranţi Art. 20

      Acordarea coordonată a prestaţiilor

      (1). Pentru stabilirea drepturilor de pensie de bătrâneţe (pentru limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială), de invaliditate şi de urmaş, persoana îndreptăţită se adresează unei singure instituţii, cererea astfel depusă fiind valabilă pentru toate instituţiile la legislaţia cărora persoana respectivă a fost supusă.

      (2). În ceea ce priveşte pensiile, drepturile sunt stabilite simultan, de îndată ce o cerere unică de stabilire a fost depusă de persoana interesată, în baza tuturor legislaţiilor aplicabile lucrătorului pe perioada realizării perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, în diferitele state membre.

      Art. 21

      Excepţii de la principiul acordării coordonate a prestaţiilor

      (1). Excepţii de la principiul acordării coordonate a prestaţiilor sunt prevăzute la articolele 44, respectiv 49 ale Regulamentului 1408/71.

      (2). Conform articolului 44 al Regulamentului 1408/71, persoana interesată poate solicita, în mod expres, amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe (pentru limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială), la care ar fi avut dreptul în baza legislaţiei unuia sau mai multor state membre; această solicitare este înscrisă pe formularul specific de cerere E 202.

      (3). Conform articolului 49 al Regulamentului 1408/71, principiul acordării coordonate a prestaţiilor nu este aplicabil în situaţia în care persoana îndreptăţită nu îndeplineşte simultan condiţiile legale pentru acordarea unei prestaţii, de către toate legislaţiile statelor membre la care a fost supusă, dar îndeplineşte cel puţin condiţiile prevăzute de legislaţia uneia dintre acestea.

      Art. 22

      Introducerea cererilor pentru prestaţii şi data de referinţă pentru acordarea drepturilor

      1. (1) Cererile pentru stabilirea dreptului la prestaţii se depun la:

         1. a). instituţia de la locul de reşedinţă al persoanei interesate, dacă lucrătorul/asiguratul sau după caz, asiguratul decedat, a fost supus legislaţiei acestei instituţii;

         2. b). instituţia statului membru la a cărui legislaţie a fost supus/ă ultima dată, dacă persoana îndreptăţită sau asiguratul decedat, după caz, nu a fost supus legislaţiei pe care o aplică instituţia de la locul de reşedinţă;

         3. c). în cazul menţionat la litera b, cererea se depune de către persoana interesată direct la instituţia de instrumentare sau prin intermediul instituţiei de la locul de reşedinţă, care nu poate refuza primirea cererii pentru acordarea prestaţiilor.

      1. (2). Dacă solicitantul nu are reşedinţa pe teritoriul unui stat membru, acesta adresează cererea sa de acordare de prestaţii instituţiei statului la legislaţia căruia a fost supus ultima dată lucrătorul/asiguratul sau asiguratul decedat, după caz.

      2. (3). În România, cererea se adresează casei teritoriale de pensii din raza de reşedinţă, în cazul prevăzut la alineatul (1) litera a), respectiv, casei teritoriale de pensii în raza căreia persoana interesată sau asiguratul decedat a fost asigurat/ă ultima dată în România, în celelalte cazuri.

      3. (4). În cazul în care persoana interesată sau asiguratul decedat stabilit/ă în străinătate a avut ultimul loc de asigurare în cadrul unei filiale, sucursale sau orice alt sediu secundar (agenţie, reprezentanţă sau alte asemenea sedii) ale unei societăţi comerciale, casa teritorială de pensii competentă va fi cea aflată în raza teritorială în care îşi are, respectiv îşi avea sediul social societatea fondatoare/principală.

      4. (5). În situaţia în care solicitantul stabilit în străinătate sau asiguratul decedat a avut, respectiv are calitatea de pensionar în sistemul public de pensii din România, competenţa îi va reveni casei de pensii în evidenţa/arhiva căreia se află dosarul de pensie activ sau pasiv.

      5. (6). Dacă solicitantul sau asiguratul decedat stabilit în străinătate figurează în evidenţa unei case de pensii cu decizie de respingere, se va menţine criteriul de atribuire a competenţei ultimului loc de asigurare din România.

      6. (7). În cazul în care dosarul de pensie al beneficiarului stabilit în străinătate se află în evidenţa/arhiva unei case locale de pensii, competenţa va fi transferată, cu excepţia unor situaţii temeinic justificate, în sarcina casei teritoriale de pensii în subordinea căreia funcţionează casa locală.

      7. (8). Dacă beneficiarul de drepturi de pensie stabilit în străinătate îşi desemnează un mandatar având domiciliul sau reşedinţa în raza teritorială a altei case teritoriale de pensii, dosarul de pensie va fi preluat prin transfer în evidenţa casei teritoriale de pensii din raza teritorială a noului domiciliu sau reşedinţe.

9. (9) În toate cazurile, dacă solicitantul se adresează altei instituţii de pe teritoriul unui stat membru decât celei competente, aceasta are obligaţia de a primi cererea şi de a o transmite instituţiei competente, indicând data la care a fost depusă cererea.

(10.) Data depunerii cererii la o altă instituţie decât cea competentă va fi considerată ca dată de introducere a cererii la instituţia competentă şi, în consecinţă, dată de referinţă în funcţie de care se apreciază legislaţia aplicabilă, îndeplinirea condiţiilor legale şi se acordă prestaţiile cuvenite.

1. (11). Data depunerii cererii este înscrisă în formularul E 202 “Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe” la rubrica 13 punctul 1, în formularul E 203 “Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş” la rubrica 16 punctul 1 şi în formularul E 204 „Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate” la rubrica 14 punctul 1.

2. (12). Prin excepţie de la prevederile alineatului (10), în cazul în care în formularul E 202 la rubrica 13 punctul 2 – „Data primei plăţi a pensiei pentru care a optat solicitantul” în statul în care se află instituţia în cauză – este înscrisă o dată ulterioară celei a depunerii cererii, drepturile de pensie se acordă în funcţie de această dată ulterioară.

3. (13). Când nu poate fi stabilită, ca urmare a demersurilor dintre instituţiile implicate, o dată a depunerii cererii, se va lua în considerare data de înregistrare la prima instituţie sesizată din România din cadrul structurilor teritoriale ale CNPAS.

4. (14). Chiar dacă la data depunerii cererii la instituţia altui stat membru, solicitantul nu îndeplinea condiţiile legale de pensionare prevăzute de legislaţia în vigoare în România, drepturile de pensie cuvenite din sistemul public vor fi acordate în baza acesteia dacă la momentul emiterii deciziei casei teritoriale de pensii condiţiile legale de pensionare sunt îndeplinite. În acest caz, drepturile se cuvin cu data îndeplinirii condiţiilor prevăzute de legislaţia naţională.

5. (15). Dacă la momentul soluţionării cererii de acordare a drepturilor de pensie din sistemul public nu sunt îndeplinite condiţiile legale, instituţia competentă din România va emite decizie de respingere.

6. (16). În sistemul public de pensii, drepturile de pensie se acordă şi se plătesc conform prevederilor legislaţiei în vigoare în România, prin luarea în considerare a datei depunerii cererii.

7. (17). În cazul persoanelor stabilite pe teritoriul altui stat membru, drepturile de pensie de invaliditate se acordă şi se plătesc de la data depunerii cererii, dar nu înainte de data ivirii

   invalidităţii, stabilită conform „Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România”.

8. (18). În cazul în care, prin aplicarea regulilor de atribuire a competenţei prevăzute în cadrul prezentului articol, unui beneficiar i s-ar constitui dosare de pensie la nivelul a două case teritoriale de pensii diferite, competenţa va reveni primei instituţii sesizate din România din cadrul structurilor teritoriale ale CNPAS.

Art. 23

Regimul de depunere a cererii

1. (1). Pentru depunerea cererii de pensionare în România, persoana interesată trebuie să îndeplinească formalităţile cerute de legislaţia română în vigoare şi să indice, prin completarea formularului E 207, instituţiile din statele membre la a căror legislaţie lucrătorul/asiguratul sau după caz, asiguratul decedat, a fost supus sau unde i-au fost stabilite drepturi, respectiv datele de identificare ale foştilor angajatori, în cazul lucrătorilor salariaţi, prezentând acte doveditoare în acest sens.

2. (2). Exactitatea informaţiilor furnizate de solicitant trebuie să fie determinată prin documentele oficiale care se anexează formularului de cerere E 202/203/204 sau trebuie confirmate de organele competente ale statului membru de reşedinţă sau ale statului a cărui instituţie instrumentează cererea.

3. (3). Dacă instituţiile corespondente din străinătate nu solicită altfel, casele teritoriale de pensii transmit cu formularele de cerere, copii ale documentelor prezentate în original de solicitanţi, certificate prin semnătura şi ştampila persoanelor autorizate.

4. (4). Casele teritoriale de pensii au responsabilitatea certificării datelor personale ale solicitanţilor, înscrise pe formularele de cerere, prin verificarea actelor de identitate, de stare civilă, etc.

Art. 24

Instituţia care instrumentează dosarul

1. (1). Instituţia competentă să primească cererea pentru acordarea de prestaţii are responsabilitatea asigurării comunicării între instituţii în procesarea completă a dosarului. În acest scop, instituţia de instrumentare asigură schimburile de documente şi informaţii între diferitele instituţii implicate şi notifică către solicitant ansamblul deciziilor luate, prin formularul E 211 denumit “Sumarul deciziilor”.

2. (2). Instituţia de instrumentare este obligată să informeze imediat toate instituţiile în cauză, prin intermediul formularului E202/203/204, în privinţa cererilor de prestaţii, astfel încât acestea să poată fi examinate simultan şi fără întârziere de toate aceste instituţii.

Art. 25

Constituirea dosarului de pensie

1. (1). Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţia care instrumentează dosarul întocmeşte, pe baza cererii persoanei interesate, formularele necesare stabilirii dreptului la prestaţii în

   toate statele în care persoana interesată sau, după caz, asiguratul decedat a realizat perioade de asigurare.

2. (2). Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţia de instrumentare întocmeşte, după caz, următoarele formulare:

   1. a) Formularul E 202, intitulat “Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe”, E 203, intitulat “Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş”, respectiv 204, intitulat „Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate”;

   2. b) Formularul E 205, intitulat „Atestat privind cariera de asigurat în … (România)”;

   3. c) Formularul E 207, intitulat „Certificat privind cariera asiguratului”;

   4. d) Formularul E 211, intitulat „Sumarul deciziilor”;

   5. e) Formularul E 213, intitulat “Raport medical detaliat”;

   6. f) Formularul E 001, intitulat „Formular de comunicare”.

3. (3). Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţiile în cauză întocmesc următoarele formulare:

   1. a) Formularul E 205;

   2. b) Formularul E 210, intitulat „Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie”;

   3. c) Formularul E 001, dacă este necesar.

4. (4). Având în vedere rolul instituţiei de instrumentare de a asigura instrumentarea completă a dosarului, această instituţie are obligaţia de a retransmite formularele E 205 întocmite pentru atestarea perioadelor de asigurare şi celorlalte instituţii în cauză.

5. (5). Întrucât informaţiile indicate în formularele europene de legătură servesc fiecăreia din instituţii pentru a stabili drepturile la prestaţii, este deosebit de important ca toate rubricile să fie completate într-un mod cât mai lizibil, şi de preferinţă dactilografiate.

6. (6). Transmiterea acestor formulare ţine loc de transmitere a documentelor justificative, cu privire la datele pe care acestea le conţin.

Secţiunea 2 – Formularele europene de legătură utilizate pentru stabilirea pensiilor Art. 26

Formularul E 202/E203/E204 – „Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate”

1. (1). Formularul E 202/E203/E204, intitulat „Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate” este emis de către instituţia statului membru căruia i-a fost adresată o cerere pentru acordarea drepturilor de pensie, care transmite câte un exemplar al formularului fiecăreia dintre instituţiile în cauză.

(2).Formularul E 202/E203/E204 echivalează cu o cerere de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate pentru fiecare dintre instituţiile în cauză şi înlocuieşte cererea care ar fi trebuit făcută ţinând cont de legislaţia internă a fiecăruia dintre state.

1. (3). La primirea acestui formular, este declanşată examinarea dreptului solicitat de către fiecare instituţie în cauză, pentru a analiza dacă sunt îndeplinite condiţiile de acordare a unui drept de pensie, în conformitate cu legislaţia pe care o aplică fiecare instituţie.

2. (4). Instituţia care instrumentează dosarul de pensie precizează data la care cererea a fost introdusă de solicitant şi care trebuie reţinută de către toate instituţiile în cauză.

Art. 27

Formularul E 205 – „Atestat privind cariera de asigurat în România”

1. (1). Formularul E 205, intitulat « Atestat privind perioada totală de asigurare» este emis atât de către instituţia de instrumentare, cât şi de către instituţiile în cauză.

2. (2). Având în vedere necesitatea accelerării procesului de acordare a prestaţiilor, instituţia de instrumentare poate transmite formularul E 205 şi ulterior transmiterii formularului E 202/203/204.

3. (3). Prin intermediul acestui formular fiecare instituţie implicată confirmă perioadele de asigurare, precum şi perioadele echivalente acestora realizate de persoana interesată/asiguratul decedat conform legislaţiei pe care o aplică.

4. (4). Având în vedere dispoziţiile specifice fiecărei legislaţii privind cuantificarea perioadelor de asigurare şi a celor echivalente acestora, a fost stabilit câte un formular de atestare a propriilor perioade de asigurare pentru fiecare dintre statele membre.

5. (5). Perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora vor fi luate în considerare aşa cum acestea au fost confirmate de instituţia emitentă a formularului E 205.

6. (6). Perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora vor fi transformate, atunci când sunt exprimate într-o unitate diferită de cea utilizată în legislaţia naţională, conform prevederilor articolului 15 din Regulamentul 574/72.

7. (7). Instituţiile statelor membre care nu pot stabili drepturi de pensie au obligaţia de a emite acest formular indicând perioadele de asigurare, precum şi perioadele echivalente realizate conform legislaţiei proprii, urmând a fi reţinute în momentul stabilirii dreptului la prestaţii, de către celelalte instituţii, dacă pensia astfel obţinută este mai mare.

8. (8). Perioadele de asigurare realizate pe teritorii care nu mai aparţin în prezent statului român vor fi confirmate dacă au fost realizate în perioada în care respectivele teritorii se aflau sub jurisdicţia română şi dacă sunt dovedite cu documente valabile.

Art. 28

Formularul E 207 – „Certificat privind cariera de asigurat”

1. (1). În România, formularul E 207 este completat de persoana interesată, la solicitarea instituţiei de instrumentare, pentru facilitarea îndeplinirii formalităţilor de către instituţiile în cauză.

2. (2). Informaţiile completate în cadrul formularului E 207 se referă la angajatorii sau activitatea independentă desfăşurate pe teritoriul instituţiilor în cauză.

3. (3). Formularul E 207 poate fi însoţit de documente care atestă perioadele de asigurare sau cele echivalente realizate pe teritoriul celorlalte state membre.

Art. 29

Formularul E 210 – „Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie”

1. (1). Formularul E 210 este eliberat de către fiecare dintre instituţiile în cauză, fiind însoţit de o copie a deciziei oficiale proprii.

2. (2). Dacă dreptul la prestaţii poate fi stabilit ţinând cont numai de perioadele proprii de asigurare, formularul E 210 poate fi transmis instituţiei de instrumentare doar cu informaţii privind dreptul la pensia naţională, înaintea efectuării calculului pensiei comunitare, urmând ca rezultatul acestui din urmă calcul să fie transmis ulterior.

Art. 30

Formularul E 211 – „Sumarul deciziilor”

1. (1). Acest document este eliberat de către instituţia care instrumentează cererea, după ce a intrat în posesia tuturor deciziilor transmise de către fiecare dintre instituţiile în cauză.

2. (2). Instituţia de instrumentare adresează solicitantului un exemplar al formularului E 211, anexând un exemplar din fiecare decizie oficială şi trimite o copie a acestui formular către instituţiile în cauză, anexând şi o copie a propriei sale decizii.

3. (3). Primirea formularului E 211 şi a diferitelor decizii ale celorlalte instituţii poate antrena revizuirea dosarului de către oricare dintre instituţiile în cauză.

4. (4). Termenele de contestaţie a deciziilor prevăzute de legislaţiile naţionale nu încep să curgă decât din momentul primirii de către solicitant a formularului E 211.

Art. 31

Formularul E 213 – "Raport medical detaliat”

1. (1). Formularul E 213 este utilizat pentru stabilirea gradului de invaliditate de către toate instituţiile la legislaţia cărora solicitantul de pensie de invaliditate a fost supus.

2. (2). Formularul E 213 este, de asemenea, utilizat, atunci când instituţia unui stat membru doreşte expertizarea medicală a unei persoane care are reşedinţa pe teritoriul altui stat membru.

Art. 32

Formularul E 001 – „Formular de comunicare”

1. (1). Formularul E 001 este utilizat în completarea altor formulare sau pentru orice schimb de informaţii care nu este prevăzut în alte formulare, nesubstituindu-se în nici un caz acestora.

2. (2). Utilizarea formularului E 001 rămâne la iniţiativa instituţiei care doreşte să formuleze o cerere de informaţii şi/sau de formulare către instituţia unui alt stat membru.

3. (3). Acest formular nu este destinat unei situaţii particulare, ci serveşte doar în cazul în care niciun formular nu este adaptabil unei situaţii date.

4. (4). Formularul E 001 se poate utiliza în vederea obţinerii, de către casele teritoriale de pensii, a unor informaţii necesare acordării drepturilor de pensie, care nu se regăsesc în rubricile celorlalte formulare, dar a căror transmitere este impusă de legislaţia naţională, atât la acordarea iniţială a drepturilor, cât şi în vederea continuării plăţii prestaţiilor.

Art. 33

Formularul E 215 – „Raport administrativ cu privire la situaţia pensionarului”

Formularul E 215 este folosit pentru realizarea unui control administrativ, în general, al unui beneficiar de pensii care locuieşte pe teritoriul altui stat membru.

Secţiunea 3 – Totalizarea perioadelor de asigurare Art. 34

Totalizarea în vederea acordării prestaţiilor, respectiv în vederea recunoaşterii dreptului la prestaţie

1. (1). Pentru acordarea prestaţiilor, fiecare dintre instituţiile implicate realizează separat totalizarea perioadelor de asigurare, ţinând cont de ansamblul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, realizate de lucrător în baza legislaţiilor tuturor statelor membre la care acesta a fost supus.

2. (2). Luarea în considerare a perioadelor realizate conform legislaţiei altor state membre se face în măsura în care este necesar pentru completarea perioadelor de asigurare sau echivalente proprii, pentru a dobândi, menţine, redobândi dreptul la prestaţii, cu condiţia ca aceste perioade să nu se suprapună.

3. (3). La totalizarea perioadelor de asigurare sunt luate în considerare şi perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora realizate de persoana interesată înainte de 1 ianuarie 2007, respectiv de 1 august 2007, după caz.

4. (4). Dacă legislaţia unui stat membru prevede că, pentru stabilirea dreptului, perioadele de asigurare sau echivalente acestora nu pot fi luate în considerare decât dacă au fost realizate într-o profesie care face obiectul unui regim special, într-un loc de muncă specific sau într-un termen de timp determinat, instituţia care aplică această legislaţie ţine cont de perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei altui stat membru în cadrul unui regim corespunzător, în aceeaşi profesie, în acelaşi loc de muncă sau în termenul de timp respectiv.

5. (5). Dacă o persoană nu are dreptul la o prestaţie în baza perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei statelor membre implicate, dreptul la prestaţie va fi determinat prin totalizarea acestor perioade cu perioadele realizate în baza legislaţiei unui stat terţ de care statele membre implicate sunt legate printr-un acord bi- sau multilateral de securitate socială şi care prevede reguli de totalizare a perioadelor de asigurare.

Art. 35

Reguli pentru efectuarea totalizării – Suprapunerea perioadelor de asigurare

1. (1). Există suprapunere în situaţia în care persoana interesată a realizat, în acelaşi interval de timp, perioade de asigurare sau echivalente acestora potrivit legislaţiilor a două sau mai multe state membre.

2. (2). În caz de suprapunere a unei perioade de asigurare obligatorii şi a unei perioade de asigurare voluntare sau facultative, se valorifică numai perioada de asigurare realizată în baza asigurării obligatorii.

3. (3). Atunci când o perioadă de asigurare sau echivalentă acesteia coincide cu o perioadă asimilată realizată în baza legislaţiei altui stat membru, numai perioada de asigurare sau echivalentă acesteia este luată în considerare.

4. (4). Atunci când există o suprapunere între perioade asimilate conform legislaţiilor a două sau mai multor state membre, perioada asimilată este luată în considerare numai de către instituţia statului membru la a cărui legislaţie asiguratul a fost supus cu titlu obligatoriu ultima dată, înainte de realizarea acestei perioade.

5. (5). Dacă persoana interesată nu a fost supusă cu titlu obligatoriu niciuneia dintre legislaţiile în cauză înaintea perioadei asimilate, aceasta este luată în considerare de instituţia statului membru la a cărui legislaţie persoana a fost supusă cu titlu obligatoriu pentru prima dată, după perioada respectivă.

6. (6). Atunci când anumite perioade de asigurare sau echivalente acestora, realizate în baza legislaţiei unui stat membru, nu pot fi determinate cu precizie în timp, se presupune că aceste perioade nu se suprapun cu perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei altui stat membru şi se iau în considerare numai în măsura în care ele sunt utile.

Art. 36

Reguli de conversie

1. (1). În cazul în care perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei unui stat membru sunt exprimate în unităţi diferite de cele care sunt utilizate de legislaţia statului membru care efectuează totalizarea, transformarea necesară în scopul totalizării se va efectua conform regulilor de conversie prevăzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72.

2. (2). Regulile de conversie variază în funcţie de numărul de zile de lucru care sunt luate în considerare pentru stabilirea perioadei de asigurare realizate, pe parcursul unei săptămâni, de lucrătorul salariat (şase zile, cinci zile sau şapte zile), lucrătorului independent aplicându-i-se săptămâna de şase zile.

3. (3). Regulile de conversie vor fi aplicate asupra totalului perioadelor de asigurare sau echivalente acestuia confirmate prin formularele E 205.

4. (4). Dacă la confirmarea perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei altui stat membru nu se precizează regimul săptămânal de lucru, casa teritorială de pensii competentă va utiliza, la aplicarea regulilor de conversie, regimul săptămânal de şapte zile, în cazul lucrătorilor salariaţi, respectiv regimul săptămânal de şase zile, în cazul lucrătorilor independenţi. De asemenea, casa teritorială de pensii competentă poate solicita, prin formularul E 001, confirmarea regimului săptămânal de lucru.

5. (5). Aplicarea regulilor de conversie prevăzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72 nu pot conduce, pentru suma totală a perioadelor de asigurare realizate într-un an calendaristic, la un total care să depăşească un număr de 264, 312 sau 360 de zile, în funcţie de regimul săptămânal de lucru utilizat, respectiv la un total care să depăşească 52 de săptămâni, 12 luni sau 4 trimestre.

6. (6). În cazul în care perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei unui stat membru sunt exprimate în luni, zilele care corespund unei fracţiuni de lună, în conformitate cu regulile de conversie prevăzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72, sunt considerate ca o lună întreagă.

Secţiunea 4 – Stabilirea drepturilor de pensie Art. 37

Calculul pensiilor – aplicarea principiului pro-rata temporis

1. (1). Articolul 46 din Regulamentul 1408/71 prevede diferite moduri de calcul, în funcţie de necesitatea recurgerii la totalizarea perioadelor de asigurare sau echivalente acestora.

2. (2). Dacă dreptul poate fi stabilit, fără a fi necesară totalizarea cu perioade de asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state, se efectuează un dublu calcul al drepturilor de pensie.

3. (3). Primul calcul constă în stabilirea pensiei naţionale, luând în considerare numai perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei proprii.

4. (4). Cel de-al doilea calcul constă în stabilirea pensiei comunitare, prin aplicarea metodei totalizare – proratizare (proporţionalizare) prevăzute de Regulamentul 1408/71, adică ţinând cont de ansamblul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora confirmate de instituţiile tuturor statelor membre implicate, respectându-se următoarele etape:

   1. I. calculul pensiei teoretice, având în vedere totalul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, prin aplicarea formulei naţionale de calcul;

   2. II. calculul pensiei proratizate (proporţionalizate), aferentă perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate în România.

5. (5). Cuantumul acordat pentru perioadele de asigurare voluntară care nu sunt luate în considerare conform articolului 15 alineatul 1 litera b) din Regulamentul 574/72, sunt adiţionate sumei efectiv datorate, calculate conform metodei totalizare – proratizare (proporţionalizare); această majorare este calculată conform dispoziţiilor legislaţiei statului membru în baza căreia au fost realizate perioadele de asigurare voluntară.

6. (6). Pentru compararea cuantumurilor pensiei naţionale şi pensiei comunitare, majorarea prevăzută la alineatul (5) este adăugată la cuantumul pensiei comunitare.

7. (7). După compararea celor două pensii – naţională şi comunitară, se plăteşte cuantumul mai mare al prestaţiilor stabilite.

8. (8). Fiecare instituţie competentă efectuează dublul calcul şi stabileşte pensia la care persoana interesată are dreptul, după aplicarea regulilor de non-cumul, dacă legislaţia respectivă conţine astfel de reguli.

9. (9). Dacă dreptul nu poate fi stabilit decât prin totalizarea perioadelor proprii de asigurare cu perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state, nu se efectuează dublul calcul menţionat la alineatul (2), în acest caz calculându-se doar pensia comunitară, prin aplicarea metodei totalizare – proratizare (proporţionalizare).

10. (10). Modalităţile de calcul al pensiilor sunt precizate în „Instrucţiuni referitoare la calculul drepturilor de pensie în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72”.

11. (11). Modelul deciziilor privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară în temeiul dispoziţiilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 este prezentat în anexa 2 (2.1 – 2.10).

Art. 38

Calculul prestaţiilor în cazul în care persoana în cauză nu îndeplineşte simultan condiţiile cerute de toate legislaţiile în baza cărora au fost realizate perioade de asigurare sau echivalente acestora sau atunci când aceasta a solicitat în mod expres amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe (de limită de vârstă, anticipate sau anticipate parţiale)

1. (1). Dacă solicitantul nu îndeplineşte simultan condiţiile, pentru acordarea prestaţiilor, prevăzute de toate legislaţiile statelor membre la care a fost supus lucrătorul/asiguratul sau asiguratul decedat, dar îndeplineşte condiţiile uneia sau mai multora dintre acestea, sunt aplicabile următoarele dispoziţii:

   1. a) fiecare dintre instituţiile competente, care aplică o legislaţie ale cărei condiţii pentru acordarea prestaţiilor sunt îndeplinite, calculează cuantumul prestaţiei datorate, prin aplicarea metodei totalizare – proratizare (proporţionalizare);

   2. b) în situatia în care persoana interesată îndeplineşte condiţiile unei singure legislaţii sau a cel puţin două legislaţii fără să fie necesar să se utilizeze perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiilor ale căror condiţii nu sunt îndeplinite, aceste perioade nu se au în vedere la calculul prestaţiei, cu excepţia cazului în care luarea în considerare a perioadelor respective permite determinarea unui cuantum mai mare al prestaţiei.

2. (2). Chiar dacă legislaţia naţională a unui stat membru prevede că o pensie este calculată şi acordată cu titlu definitiv, calculul şi acordarea pensiei în cazul unui lucrător migrant, ca urmare a aplicării Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72, au întotdeauna un caracter provizoriu.

3. (3). Pe măsură ce sunt îndeplinite condiţiile prevăzute de una sau mai multe dintre celelalte legislaţii cărora li s-a supus persoana interesată sau, după caz, asiguratul decedat pensia calculată precedent cu titlu provizoriu este revizuită de fiecare dată şi face obiectul unui nou calcul, conform dispoziţiilor articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale.

4. (4). Prestaţiile acordate în baza uneia sau mai multor legislaţii sunt recalculate din oficiu, prin aplicarea metodei totalizare – proratizare (proporţionalizare).

5. (5). Atunci când condiţiile prevăzute de una sau mai multe legislaţii încetează a mai fi îndeplinite, o recalculare a prestaţiei este, de asemenea, efectuată din oficiu.

6. (6). Dispoziţiile prezentului articol se aplică şi în situatia în care persoana în cauză a solicitat amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul în baza legislaţiei unui stat membru.

7. (7). În situaţia în care casa teritorială de pensii competentă emite o decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară, solicitantul de drepturi de pensie şi instituţia de instrumentare a dosarului vor fi informate cu privire la data îndeplinirii condiţiilor de pensionare în sistemul public de pensii din România, precum şi la obligaţia solicitantului de a retransmite cererea de pensionare prin intermediul instituţiei de instrumentare.

8. (8). Dacă persoana în cauză a solicitat amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul din sistemul public de pensii din România, drepturile de pensie vor fi acordate de la data pentru care a optat solicitantul în baza formularului E 202 transmis iniţial; în acest sens, casa teritorială de pensii va putea solicita confirmarea/reconfirmarea anumitor fapte, situaţii, precum şi a perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate până la data stabilirii prestaţiilor în sistemul public.

Art. 39

Cazuri de perioade mai mici de un an

1. (1). O instituţie competentă nu are obligaţia de a acorda o prestaţie în baza perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate potrivit legislaţiei pe care o aplică, dacă, prin valorificarea acestor perioade, mai mici de 1 an, nu este dobândit niciun drept la prestaţii conform legislaţiei respective; instituţia menţionată nu trebuie să aplice totalizarea.

2. (2). Celelalte state membre implicate iau în considerare aceste perioade mai mici de 1 an pentru stabilirea dreptului la prestaţii, în vederea calculării cuantumului teoretic, însă nu le iau în considerare în momentul calculării cuantumului efectiv (pensiei proratizate).

3. (3). În cazul în care aplicarea alineatului 1 ar conduce la faptul ca nicio instituţie nu ar avea obligaţia de a acorda un drept, prestaţiile vor fi acordate exclusiv în baza legislaţiei ultimului dintre aceste state ale cărei condiţii sunt îndeplinite, ca şi cum toate perioadele de asigurare şi echivalente acestora ar fi fost realizate conform legislaţiei acestui stat.

4. (4). Pe formularul E205 fiecare instituţie trebuie să indice dacă acordă sau nu o pensie pentru o perioadă de asigurare sau echivalentă mai mică de un an. În situaţia în care instituţia competentă nu bifează, în aceste cazuri, rubrica referitoare la acordarea de prestaţii pentru perioade mai mici de un an, în vederea stabilirii prestaţiei cuvenite din sistemul public de pensii, casa teritorială de pensii va solicita, prin formularul E 001, informaţii suplimentare.

Art. 40

Alte dispoziţii referitoare la calculul prestaţiilor

1. (1). În cazul în care suma prestaţiilor datorate de instituţiile competente a două sau mai multor state membre, în conformitate cu dispoziţiile unei convenţii multilaterale de securitate socială, nu este mai mare decât suma care ar fi datorată de aceste state membre în conformitate cu prevederile Regulamentului 1408/71, persoana în cauză va beneficia de dispoziţiile acestuia din urmă.

2. (2). Pentru calculul cuantumului teoretic şi al celui efectiv/proratizat/proporţionalizat, instituţia competentă a unui stat membru a cărui legislaţie prevede că stabilirea cuantumului prestaţiilor are la bază suma veniturilor, contribuţiilor sau majorărilor, determină veniturile, contribuţiile sau majorările ce urmează a fi luate în considerare pentru perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre pe baza mediei veniturilor, contribuţiilor sau majorărilor aferente perioadelor de asigurare realizate potrivit legislatiei proprii.

Art. 41

Revalorizarea şi recalcularea pensiilor

1. (1). Dacă, din cauza unei creşteri a costului vieţii, a inflaţiei, a indicelui preţurilor de consum sau din cauza unei schimbări a nivelului salariilor sau a altor cauze de modificare, prestaţiile

   acordate în statul membru în cauză sunt modificate cu un procentaj fix sau cu un cuantum determinat, acest procentaj sau cuantum trebuie să fie aplicat direct pensiilor comunitare, fără să fie necesară o recalculare în conformitate cu dispoziţiile articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale.

2. (2). În caz de modificare a modului de stabilire sau a regulilor de calcul al prestaţiilor, o recalculare va fi efectuată în conformitate cu dispoziţiile articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale.

3. (3). În cazul unei recalculări, a suprimării sau suspendării prestaţiei, instituţia care a luat decizia respectivă o notifică persoanei interesate şi fiecăreia dintre instituţiile care i-au acordat persoanei interesate un drept la prestaţii; această notificare se poate efectua direct sau prin intermediul instituţiei de instrumentare.

Secţiunea 5 – Dispoziţii diverse Art. 42

Declaraţii pe proprie răspundere

1. (1). Pentru a preîntâmpina constituirea mai multor dosare de pensie în cazul aceluiaşi beneficiar în cadrul sistemului public de pensii din România, casa teritorială de pensii competentă poate transmite solicitantului, la adresa de reşedinţă comunicată prin intermediul formularelor, o declaraţie pe proprie răspundere pe care să o completeze şi să o restituie instituţiei menţionate în termenul indicat de aceasta.

2. (2). În cazurile menţionate la alineatul (1), drepturile de pensie cuvenite din sistemul public de pensii nu vor fi puse în plată decât după transmiterea declaraţiei pe proprie răspundere de către solicitant.

3. (3). Modelul declaraţiei pe proprie răspundere este prezentat în anexele 3 şi 4 ale prezentelor Instrucţiuni.

4. (4). În vederea acordării drepturilor de pensie de urmaş, solicitantul va completa suplimentar declaraţia pe proprie răspundere prezentată în anexa 5 a prezentelor Instrucţiuni.

5. (5). Dacă solicitantul este stabilit în România, casa teritorială de pensii competentă poate solicita acestuia completarea declaraţiei pe proprie răspundere menţionată la alineatele (3) şi (4).

6. (6). De asemenea, casa teritorială de pensii poate cere informaţii suplimentare necesare pentru procesarea sau menţinerea în plată a drepturilor de pensie fie instituţiei de instrumentare, prin formularul de comunicare E 001, fie solicitantului de drepturi de pensie, prin adrese oficiale.

Art. 43

Plata provizorie a prestaţiilor

1. (1). Dacă instituţia de instrumentare stabileşte că solicitantul are dreptul la o pensie stabilită exclusiv conform dispoziţiilor legislaţiei naţionale, aceasta plăteşte aceste prestaţii, pe bază provizorie.

2. (2). Dacă solicitantul nu are dreptul la pensie naţională din partea instituţiei de instrumentare, această instituţie comunică acest fapt instituţiei în cauză despre care are informaţii că poate stabili o pensie naţională, pentru ca această din urmă instituţie să acorde aceste prestaţii pe bază provizorie.

3. (3). Dacă, în cazul prevăzut la alineatul (2), dreptul la pensie naţională poate fi obţinut conform legislaţiei mai multor state membre, plata prestaţiilor pe bază provizorie este în responsabilitatea instituţiei care a informat prima instituţia de instrumentare cu privire la existenţa acestui drept; este de datoria instituţiei de instrumentare să informeze celelalte instituţii interesate.

4. (4). Instituţia care trebuie să plătească prestaţii conform alineatelor (1), (2) şi (3), informează solicitantul cu privire la acest fapt, atrăgându-i atenţia asupra naturii provizorii a măsurilor luate şi asupra imposibilităţii contestării dreptului acordat.

5. (5). Dacă nu se plăteşte solicitantului nicio prestaţie pe bază provizorie, conform alineatului (1), (2) sau (3), dar din informaţiile primite rezultă că ar putea fi obţinut un drept la o pensie comunitară, casa teritorială de pensii în calitate de instituţie de instrumentare îi plăteşte acestuia un avans recuperabil, stabilit conform art. 12 al „Instrucţiunilor referitoare la calculul drepturilor de pensie în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72”.

Art. 44

Măsuri destinate să accelereze acordarea prestaţiilor

1. (1). Când un lucrător care este cetăţean al unui stat membru se supune legislaţiei din România, casa teritorială de pensii poate transmite CNPAS, la momentul înregistrării acestui lucrător, toate informaţiile privind identificarea lucrătorului, date personale, statele precedente în care a fost asigurat, data la care a început activitatea, codul personal de asigurări sociale (cod numeric personal sau cod generat), precum şi orice alte informaţii care pot facilita şi accelera acordarea pensiilor.

2. (2). Pentru aplicarea dispoziţiilor alineatului 1, apatrizii şi refugiaţii sunt consideraţi cetăţenii statului membru la a cărui legislaţie au fost supuşi prima dată.

3. (3). La cererea lucrătorului, casa teritorială de pensii la care acesta este asigurat în acel moment, reconstituie cariera sa profesională, cu cel puţin un an înaintea datei la care va atinge vârsta de pensionare.

4. (4). De asemenea, la cererea instituţiei la care lucrătorul este asigurat în acel moment, casa teritorială de pensii competentă reconstituie perioada de asigurare realizată în România, începând, cel mai târziu, cu un an înaintea datei la care va atinge vârsta de pensionare, pe care o confirmă prin formularul E 205.

Secţiunea 6 – Dispoziţii aplicabile plăţii prestaţiilor Art. 45

Renunţarea la clauzele de reşedinţă (şedere obişnuită) în cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European

În aplicarea prevederilor articolului 10 al Regulamentului 1408/71, persoana care are dreptul la prestaţii de invaliditate, de bătrâneţe sau de urmaş şi la ajutoare de deces, dobândite potrivit legislaţiei române, va beneficia de aceste prestaţii chiar dacă reşedinţa sa (locul de

şedere obişnuită) este stabilită pe teritoriul altui stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European.

Art. 46

Cheltuieli aferente plăţii prestaţiilor

Cheltuielile generate de transferul în străinătate al pensiilor şi al altor drepturi de asigurări sociale şi indemnizaţii prevăzute de legi speciale acordate în cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale se suportă de către beneficiari, prin diminuarea sumelor ce fac obiectul transferului.

Art. 47

Cadrul legal şi procedural necesar exportului prestaţiilor acordate în sistemul public de pensii pe teritoriul statului de reşedinţă

Exportul prestaţiilor pe teritoriul statului de reşedinţă se realizează în conformitate cu

„Instrucţiunile referitoare la exportul în străinătate al pensiilor şi altor drepturi de asigurări sociale în aplicarea Regulamentului 1408/71, a Regulamentului 574/72, a acordurilor şi convenţiilor bilaterale de securitate/asigurări sociale la care România este parte şi a Legii 19/2000.”

CAPITOLUL II

DISPOZIŢII SPECIFICE PENSIILOR DE INVALIDITATE

Art. 48

Tipuri de legislaţie

(1).Potrivit dispoziţiilor Regulamentului 1408/71, în cazul pensiei de invaliditate sunt aplicabile două proceduri de stabilire a drepturilor, determinate de tipul de legislaţie aplicabil persoanei interesate.

(2).Tipurile de legislaţie vizate în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 sunt:

1. a). legislaţiile de tip A, conform cărora cuantumul pensiei de invaliditate este independent de durata perioadei de asigurare şi care sunt menţionate la Anexa IV a Regulamentului 1408/71;

2. b). legislaţiile de tip B, conform cărora cuantumul pensiei de invaliditate este dependent de durata perioadei de asigurare.

Art. 49

Legislaţia română în vigoare

1. (1). Legislaţia română în vigoare este o legislaţie de tip B, întrucât cuantumul pensiei de invaliditate este dependent de perioada de asigurare realizată de persoana interesată anterior ivirii riscului.

2. (2). Prestaţiile de invaliditate acordate în caz de activitate pe teritoriul statului român şi pe cel al altor state membre se calculează aplicând dispoziţiile Titlului III, capitolul 3 al Regulamentului 1408/71, aplicabile prestaţiilor de bătrâneţe şi de urmaş.

Art. 50

Stabilirea drepturilor de pensie de invaliditate de către două sau mai multe state membre

Stabilirea drepturilor de pensie în cazul lucrătorilor/asiguraţilor care au fost supuşi, în mod succesiv sau alternativ, legislaţiilor a două sau mai multor state membre, va fi efectuată conform dispoziţiilor articolelor 44 – 51 din Regulamentul 1408/71, precum şi ale articolelor 36 – 59 din Regulamentul 574/72.

Art. 51

Condiţiile medicale de stabilire a drepturilor

1. (1). Medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din România din cadrul caselor teritoriale de pensii stabilesc gradul de invaliditate al unui solicitant, respectiv beneficiar de drepturi de pensie, independent de decizia instituţiilor altor state membre şi exclusiv prin aplicarea criteriilor prevăzute de legislaţia română în vigoare.

2. (2). Pentru a determina gradul de invaliditate, medicii experţi ai asigurărilor sociale din serviciul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din România din cadrul caselor teritoriale de pensii vor lua în considerare documentele şi rapoartele medicale, precum şi informaţiile de ordin administrativ obţinute de instituţia oricărui alt stat membru.

3. (3). În cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, expertizarea medicală poate fi efectuată, la solicitarea caselor teritoriale de pensii din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii.

4. (4). În situaţia menţionată la alineatul (3), casa teritorială de pensii competentă din România, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă îşi rezervă dreptul de a dispune examinarea medicală a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestaţii, de către un medic ales de aceasta/acesta, fie în statul membru în care se găseşte persoana în cauză, fie în România, dacă solicitantul, respectiv beneficiarul de prestaţii este de acord şi sănătatea îi permite să călătorească, cu suportarea, de către casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, a cheltuielilor pe care le implică această călătorie.

5. (5). În instrumentarea dosarului de pensie de invaliditate în cazul unei persoane care intră în câmpul de aplicare al Regulamentului 1408/71 şi al Regulamentului 574/72, procedura aplicabilă încadrării în grad de invaliditate şi circuitului documentaţiei medicale va fi aceea utilizată pentru persoanele care nu sunt încadrate în muncă în România la momentul solicitării pensiei de invaliditate.

6. (6). Procedura de instrumentare a dosarelor de pensie de invaliditate şi cea referitoare la expertizarea medicală în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi al Regulamentului 574/72 sunt prevăzute în cadrul „Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România.”

Art. 52

Condiţiile administrative de stabilire a drepturilor

Condiţiile administrative de stabilire a drepturilor sunt cele prevăzute de legislaţia statului care stabileşte şi acordă dreptul la prestaţia de invaliditate.

Art. 53

În cazul în care se constată că beneficiarii de drepturi de pensie de invaliditate de gradul I sau

II din sistemul public de pensii din România desfăşoară sau au desfăşurat activităţi profesionale în alte state membre în perioada plăţii drepturilor de pensie de invaliditate, se va dispune revizuirea medicală a acestora.

CAPITOLUL III – DISPOZIŢII SPECIFICE PENSIILOR DE URMAŞ

Art. 54

Atestatul referitor la membrii familiei care urmează să fie luaţi în considerare la stabilirea cuantumului pensiei de urmaş

1. (1). Dacă potrivit legislaţiei unui Stat membru cuantumul pensiei de urmaş este influenţat de existenţa unor membri de familie, alţii decât copiii, solicitantul este obligat să prezinte un atestat referitor la membrii familiei sale care locuiesc pe teritoriul unui Stat membru, altul decât cel în care este situată instituţia responsabilă cu acordarea prestaţiilor.

2. (2). Acest atestat va fi eliberat de instituţia de asigurare de sănătate a locului de reşedinţă al membrilor de familie sau de o altă instituţie desemnată.

3. (3). Atestatul poate fi înlocuit cu documente recente de stare civilă referitoare la membrii de familie, cu excepţia copiilor.

4. (4). În cazul în care legislaţia unui Stat membru impune ca membrii de familie să locuiască împreună cu titularul prestaţiei, această condiţie se consideră a fi îndeplinită chiar în situaţia în care membrii de familie locuiesc într-un stat diferit, cu condiţia ca aceştia să se găsească în întreţinerea titularului, fapt care trebuie să fie dovedit prin transmiterea periodică a unei părţi din veniturile solicitantului.

CAPITOLUL IV – CONTESTAREA DECIZIILOR CASELOR TERITORIALE DE PENSII COMPETENTE

Art. 55

Contestarea deciziilor de admitere sau respingere a cererii de pensionare emise de casele teritoriale de pensii competente

1. (1). Admiterea sau respingerea cererii de pensionare se face prin decizie emisă de casa teritorială de pensii.

2. (2). Decizia emisă în condiţiile prevăzute la alineatul (1) poate fi contestată la instanţa judecătorească competentă în a cărei rază teritorială se află domiciliul solicitantului, în termen de 45 de zile de la comunicare.

3. (3). În cazul solicitanţilor domiciliaţi pe teritoriul altui stat membru, instanţa competentă unde se poate contesta o decizie de admitere sau de respingere a cererii de pensionare emisă de o casă teritorială de pensii este tribunalul din raza teritorială în care se află instituţia care a emis respectiva decizie.

TITLUL IV – „AJUTORUL DE DECES”

Art. 56

Totalizarea perioadelor de asigurare sau a perioadelor echivalente acestora

În cazul în care legislaţia unui stat membru prevede necesitatea realizării unei perioade de asigurare minime anterior ivirii riscului, casa teritorială de pensii eliberează, la solicitarea persoanei interesate sau a instituţiei competente din străinătate, formularul E 104, intitulat

„Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, ocupare sau de reşedinţă”, pentru totalizarea perioadelor de asigurare realizate în România cu perioade de asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state membre.

Art. 57

Acordarea ajutorului de deces în cazul în care solicitantul are reşedinţa pe teritoriul altui stat membru, iar dreptul este recunoscut în baza legislaţiei române în vigoare

1. (1). Dacă solicitantul domiciliază pe teritoriul altui stat membru, iar dreptul la ajutorul de deces este recunoscut în baza legislaţiei române în vigoare, cererea pentru acordarea prestaţiei poate fi adresată instituţiei de la locul de reşedinţă sau casei teritoriale de pensii din România.

2. (2). Dacă cererea este depusă la instituţia de la locul de reşedinţă al solicitantului, solicitantul completează şi transmite, prin intermediul instituţiei respective, casei teritoriale de pensii formularul E 124, intitulat „Cerere pentru acordarea ajutorului de deces”, împreună cu documentele justificative necesare în conformitate cu legislaţia română în vigoare: certificatul de deces; actul de identitate al solicitanţilor; actele de stare civilă ale solicitanţilor, din care să rezulte gradul de rudenie cu decedatul, sau, după caz, actul care atestă calitatea de moştenitor, tutore, curator; acte din care să rezulte că s-au suportat cheltuieli ocazionate de deces; certificatul de încadrare într-o categorie de persoane cu handicap sau actul medical prin care se atestă boala care l-a făcut inapt pentru muncă pe copil şi data ivirii acesteia.

Art. 58

Acordarea ajutorului de deces în cazul în care solicitantul are reşedinţa în România, iar dreptul este recunoscut în baza legislaţiei altui stat membru

1. (1). Dacă solicitantul domiciliază în România, iar dreptul la ajutorul de deces este recunoscut în baza legislaţiei altui stat membru, cererea pentru acordarea prestaţiei poate fi adresată casei teritoriale de pensii din România sau instituţiei competente din statul în care dreptul la ajutorul de deces este recunoscut.

2. (2). Dacă cererea este depusă la casa teritorială de pensii din România, instituţia respectivă transmite instituţiei competente din statul în care dreptul la ajutorul de deces este recunoscut, formularul E 124, intitulat „Cerere pentru acordarea ajutorului de deces”, completat de solicitant, împreună cu documentele justificative necesare în conformitate cu legislaţia în vigoare a statului respectiv, menţionate în formularul E 124.

Art. 59

Reguli aplicabile în caz de cumul

1. (1). Dacă decesul survine pe teritoriul unui stat membru, dreptul dobândit în baza legislaţiei acestui stat va fi menţinut, iar dreptul dobândit în baza legislaţiei oricărui alt stat membru se stinge.

2. (2). Dacă s-au dobândit drepturi în baza legislaţiei a două sau mai multe state membre, altele decât cel pe teritoriul căruia s-a produs decesul, se menţine exclusiv dreptul obţinut conform legislaţiei statului membru în care asiguratul decedat a completat ultima sa perioadă de asigurare, în timp ce dreptul obţinut conform legislaţiei oricărui alt stat membru se stinge.

3. (3). Dacă însă asiguratul decedat a dobândit un drept în baza legislaţiei a două state membre, exercitând simultan, de exemplu, o activitate salariată şi una independentă pe teritoriul acestora, sau fiind simultan angajat acolo ca funcţionar sau persoană asimilată (conform prevederilor art. 14c lit. b şi respectiv 14f din Regulamentul 1408/71), ambele drepturi vor fi menţinute.

Art. 60

Decesul titularului de pensie

În cazul decesului unui titular de pensie ale cărui drepturi au fost stabilite în baza legislaţiei unuia sau mai multor state membre, reşedinţa sa nefiind situată pe teritoriul statului unde se află instituţia căreia îi revine sarcina acoperirii costurilor prestaţiilor în natură, dreptul la ajutorul de deces va fi acordat conform legislaţiei pe care o aplică această din urmă instituţie.

TITLUL V – “Dispoziţii finale” Art. 61

Cooperarea între autorităţile şi instituţiile competente – principiul acordării bunelor oficii

1. (1). În aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72, CNPAS şi casele teritoriale de pensii trebuie să acorde instituţiilor corespondente din celelalte state membre asistenţă administrativă gratuită, pe bază de reciprocitate, putând comunica direct cu aceste instituţii, precum şi cu persoanele interesate sau cu mandatarii acestora.

2. (2). CNPAS şi casele teritoriale de pensii nu pot refuza primirea unei cereri pe motiv că aceasta nu este depusă în limba română, dacă aceasta este prezentată în altă limbă oficială a Uniunii Europene sau a Spaţiului Economic European.

3. (3). Comunicarea datelor personale în aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 se face cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare în România, în domeniul protecţiei datelor personale.

4. (4). De asemenea, instituţiile sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale au obligaţia de a acorda asistenţă, cu titlu gratuit, celorlalte instituţii ale sistemului de securitate socială din România, în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72.

5. (5). În aplicarea alineatului (4), CNPAS şi casele teritoriale şi locale de pensii au obligaţia de a completa, la solicitarea instituţiilor responsabile cu emiterea anumitor formulare europene de legătură, rubricile ce intră în domeniul de competenţă al sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale.

6. (6). De asemenea, instituţiile aparţinând sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale au obligaţia de a pune la dispoziţia celorlalte instituţii din cadrul sistemului de securitate socială din România, informaţiile şi datele solicitate de către acestea, în domeniul lor de competenţă.

Art. 62

Intrarea în vigoare a Instrucţiunilor

1. (1). Dispoziţiile Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972, cu modificările şi completările ulterioare, intră în vigoare de la data publicării în Monitorul Oficial.

2. (2). Cererile înregistrate şi nesoluţionate până la intrarea în vigoare a Instrucţiunilor menţionate la alin. (1) se vor soluţiona conform acestora.

3. (3). Drepturile stabilite în baza Deciziilor Preşedintelui CNPAS nr. 174 din 03.04.2007, nr. 609 din 29.07.2008 şi nr. 26 din 27.01.2009 pot fi revizuite, la cerere, în termenul general de prescripţie, conform Instrucţiunilor menţionate la alin. (1).

   Art. 63

   Dispoziţiile Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972, cu modificările şi completările ulterioare, se aplică, mutatis mutandis, şi în cazul şi instrumentelor juridice bilaterale în domeniul securităţii/asigurărilor sociale la care România este parte, cu excepţia dispoziţiilor care contravin regulilor prevăzute în cadrul regulamentelor europene de coordonare menţionate la articolul 1.

   Art. 64

   Începând cu data de 1 iunie 2009, dispoziţiile Instrucţiunilor menţionate la art. 63 se aplică, mutatis mutandis, şi în relaţia cu Confederaţia Elveţiană.

   Partea I – Anexa 1 PRECIZĂRI NECESARE APLICĂRII REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A

   REGULAMENTULUI 574/72

   1. 1. PROCEDURA PRIVIND LUAREA ÎN CONSIDERARE A PERIOADELOR DE ASIGURARE CONFIRMATE DE INSTITUŢIILE DE ASIGURARE PENTRU PENSIE DIN GERMANIA

      Legislaţia germană privind pensiile se bazează pe principiul teritorialităţii, la stabilirea drepturilor de pensie luându-se în considerare perioadele de asigurare realizate pe teritoriul Germaniei.

      O particularitate a legislaţiei germane privind pensiile, prevăzută de Legea RFG privind drepturile de pensii dobândite în străinătate prevede o excepţie de la principiul teritorialităţii, dispunând valorificarea, la calcularea drepturilor de pensie în sistemul de pensii german, a perioadelor de asigurare realizate în străinătate de persoane de origine germană (exilaţi, repatriaţi) care au fost obligate să părăsească ţara de provenienţă în timpul celui de-al doilea război mondial sau ulterior.

      Legea pentru străini prevede luarea în considerare a perioadelor de asigurare realizate în străinătate (de ex. în România, fosta Uniune Sovietică, Polonia, Cehia, Slovacia, Ungaria şi Bulgaria), ca şi cum aceste perioade ar fi fost realizate în Germania.

      Pentru această situaţie particulară, potrivit dispoziţiilor articolului 1 litera r din Regulamentul 1408/71, instituţiile germane de asigurare pentru pensie confirmă, la transmiterea în România a formularului E 205 DE, inclusiv perioadele de asigurare realizate potrivit legislaţiei de asigurări sociale din România, aceste perioade fiind recunoscute de legislaţia germană drept perioade de asigurare şi valorificate la acordarea drepturilor de pensie în sistemul german.

      Având în vedere dispoziţiile articolului 45 şi 46 alineatul ale Regulamentului 1408/71 şi cele ale articolului 15 alineatul 1 litera a) din Regulamentul 574/72, la stabilirea drepturilor de pensie în cazul lucrătorilor migranţi, se va respecta următoarea procedură convenită cu organismul de legătură din Germania:

      1. a. Prin formularul E 205 DE, instituţia germană va confirma atât perioade de asigurare realizate în România (spre ex. 1977 – 1986), cât şi perioade realizate în Germania (spre ex. 1987 – 2006).

      2. b. Prin formularul E 205 RO, Casa teritorială de pensii va confirma perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei de asigurări sociale din România (1977 – 1986). În acest caz, la confirmarea perioadelor de asigurare realizate în România, casa teritorială de pensii competentă aplică exclusiv legislaţia de asigurări sociale din România.

      3. c. Instituţia germană nu va lua în considerare perioadele de asigurare confirmate prin formularul E 205 RO, dacă acestea se suprapun cu perioade de asigurare proprii (perioade de asigurare realizate în România, dar recunoscute de legislaţia germană drept perioade proprii de asigurare).

         1. i. Perioadele de asigurare confirmate prin formularul E 205 RO, care nu au fost valorificate, potrivit legislaţiei RFG pentru străini, la calculul pensiei acordate în sistemul german, vor fi avute în vedere la totalizare, de către instituţia germană.

      4. d. Instituţia română:

         1. i. Nu va lua în considerare suplimentar, la totalizare, perioadele de asigurare realizate în România şi confirmate prin formularul E 205 DE, întrucât aceste perioade se suprapun cu perioadele proprii de asigurare.

         2. ii. Va avea în vedere, la totalizare, perioadele de asigurare realizate în Germania şi confirmate prin formularul E 205 DE, cu condiţia ca acestea să nu se suprapună cu perioade de asigurare realizate în România.

   2. 2. INSTRUMENTAREA DOSARELOR DE PENSII ALE REFUGIAŢILOR POLITICI GRECI ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

În temeiul prevederilor Acordului din 23 februarie 1996 între Guvernul României şi Guvernul Republicii Elene pentru reglementarea definitivă a compensării contribuţiilor de asigurări sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi din România, Partea română şi-a asumat plata, către Partea elenă, a unei sume forfetare de 15 milioane USD drept compensare pentru plata pensiilor şi acoperirea timpului de asigurare ale repatriaţilor de către Partea elenă.

La rândul său, Partea elenă şi-a asumat plata pensiilor către pensionarii repatriaţi şi recunoaşterea timpului de asigurare realizat în România de persoanele asigurate repatriate, conform legislaţiei elene privind asigurările sociale.

Conform art. 1 lit. a din Acordul menţionat, repatriat este persoana de origine greacă, stabilită în România după 1 ianuarie 1945, având statutul de refugiat politic, precum şi membrii familiei sale, care s-au întors sau se vor întoarce pentru a-şi stabili domiciliul în Grecia în decurs de 6 ani de la data intrării în vigoare a acordului.

Potrivit art. 5 al Acordului, după achitarea sumei convenite, orice obligaţie a Părţii române privind drepturile de asigurări sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi încetează.

Casele teritoriale de pensii din România au primit din partea instituţiilor elene de asigurări sociale numeroase cereri referitoare la acordarea prestaţiilor de pensie, în conformitate cu prevederile Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72, persoanelor care au lucrat în România şi s-au stabilit ulterior în Grecia.

Având în vedere cele de mai sus, în situaţia în care este vorba despre drepturi de asigurări sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi, partea română nu mai are nicio obligaţie de acordare a acestor drepturi faţă de această categorie de persoane.

În consecinţă, în măsura în care perioadele de asigurare înscrise în formularele E 205 GR şi recunoscute ca perioade de asigurare potrivit legislaţiei elene de asigurări sociale au fost realizate în România şi s-au valorificat parţial sau integral la pensie în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei elene, acestea vor fi confirmate de casele teritoriale de pensii ca perioade de asigurare realizate în conformitate cu prevederile legislaţiei din România, prin formularul E 205 RO, însă pentru beneficiarii prevederilor Acordului bilateral menţionat nu se va stabili niciun drept la prestaţie în sistemul public de pensii din România.

În vederea identificării refugiaţilor politici greci care au beneficiat de drepturi conform prevederilor Acordului bilateral româno-elen, casele teritoriale de pensii vor purta corespondenţă cu instituţiile corespondente din Grecia, prin intermediul formularului de comunicare E 001.

Partea I – Anexa 2.1

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie pentru limită de vârstă

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale……………………….. şi acordă, începând de la data de ……………………………

PENSIE PENTRU LIMITĂ DE VÂRSTĂ

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:……………………………………………………………………………………….

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   Poate fi stabilită

   • – Stagiul total realizat în România………………………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Punctaj mediu anual …..………………………………………………………..

   • – Valoarea punctului de pensie …………………………………………….……..

   • – Cuantum pensie naţională…………………………………………………….

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: ……………………………………………………………..

     ……………………………………………………………………………………………………………………

     ……………………………………………………………………………………………………………………

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: ……………

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege………………..……………………………

   • – Punctajul mediu anual al pensiei teoretice………………..…………………………..

   • – Punctajul mediu anual al pensiei comunitare………………..…………………………

   • – Valoarea punctulu de pensie………………..………………………………………………

   • – Cuantum pensie comunitară………………..…………………………………………

4. 4. Pensie acordată:

   Pensia mai avantajoasă este (naţională / comunitară)

   Punctajul mediu anual al pensiei………………………………………………………………… Valoarea punctului de pensie………………..………………………………………………………. Cuantum pensie……………………………………………………………………………….. Alte drepturi:

5. 5. Data deschiderii drepturilor: ………………………………………………………………

6. 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de …………………………………………..

   1. a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: …………………………..

      ………………………………………………………………………………………………

   2. b. Denumirea băncii: ……………………………………… …………………………..

   3. c. Adresa băncii: …………………………………………………………………………….

   4. d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) : ………….…………………………….

   5. e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) : ……….……………………………..

7. 7. Observaţii:……………………………………………………………………………………………………………….

   ………………………………………………………………………………………………………..

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………

8. 8. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

9. 9. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 2

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie pentru limită de vârstă

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale. depusă în vederea stabilirii

PENSIEI PENTRU LIMITĂ DE VÂRSTĂ

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………….………………………………………….………………….. Data naşterii……………………………………………………………………………………… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:………………………………………………………………………………………

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România……………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Vârsta standard de pensionare ……………………………………………………

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: ……………………………………………………………..

     ………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: …………………..

     2. 2. în …………….: …………………..

     3. 3. în …………….: …………………..

     4. 4. în …………….: …………………..

     5. 5. în …………….: …………………..

        Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………

     ……….……………………………………………………………………………….

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege……………..……………………..

4. 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

5. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 3

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie anticipată

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale……………………….. şi acordă, începând de la data de ……………………………

PENSIE ANTICIPATĂ

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:………………………………………………………………………………………

   .

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   Poate fi stabilită

   • – Stagiul total realizat în România………………………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Punctaj mediu anual …………………………………………………………….

   • – Valoarea punctului de pensie ……………………………………………………

   • – Cuantum pensie naţională…………………………………………………….

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………

     ……………………………………………………………………………………….

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în Romania: ………………..

     2. 2. în ……………: ……………….

     3. 3. în ……………: ……………….

     4. 4. în ……………: ……………….

     5. 5. în ……………: ……………….

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege………………..…………………………..

   • – Punctajul mediu anual al pensiei teoretice………………..………………………….

   • – Punctajul mediu anual al pensiei comunitare………………..………………………

   • – Valoarea punctului de pensie………………..…………………………………………….

   • – Cuantum pensie comunitară………………..…………………………………………

4. 4. Pensie acordată:

   Pensia mai avantajoasă este (naţională / comunitară)

   Punctajul mediu anual al pensiei………………………………………………………………… Valoarea punctului de pensie…………………………………………………………………. Cuantum pensie……………………………………………………………………………….. Alte drepturi:

5. 5. Data deschiderii drepturilor: ………………………………………………………………

6. 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de …………………………………………..

   1. a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ………………………

      ……………………………………………………………………………………………….

   2. b. Denumirea băncii: …………………………………………………………………

   3. c. Adresa băncii: ……………………………………………………………………….

   4. d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ………….…………………………..

   5. e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) : ……….…………………………

7. 7. Observaţii: …………………………………………………………………………………..

   …………………………………………………………………………………………………..

8. 8. În cazul pensiei anticipate, la îndeplinirea vârstei de (se va completa de către operator)…………………………………, la cererea pensionarului, pensia anticipată devine pensie pentru limită de vârstă şi se recalculează prin adăugarea perioadelor asimilate şi a eventualelor stagii de cotizare realizate în perioada de anticipare.

9. 9. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

10. 10. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 4

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie anticipată

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale. depusă în vederea stabilirii

PENSIEI ANTICIPATE

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………….………………………………………….………………….. Data naşterii……………………………………………………………………………………… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:………………………………………………………………………………………

   .

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România……………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Vârsta standard de pensionare ……………………………………………………

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: ……………

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

        Nu poate fi stabilită

        • – Motivul respingerii: ………………………………………………………….…

          ………………………………………………………………………………………

          ………………………………………………………………………………………..

        • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege……………..……………………..

4. 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

5. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 5

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie anticipată parţială

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale……………………….. şi acordă, începând de la data de ……………………………

PENSIE ANTICIPATĂ PARŢIALĂ

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:………………..……………………………………………………………………..

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   Poate fi stabilită

   • – Stagiul total realizat în România………………………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Punctaj mediu anual …..………………………………………………………..

   • – Valoarea punctului de pensie …………………………………………….……..

   • – Procentul de diminuare ………………………………………………………….

   • – Cuantum pensie naţională…………………………………………………….

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: ……………

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege…………………….………………………

   • – Punctajul mediu anual al pensiei teoretice………………..…………………………..

   • – Punctajul mediu anual al pensiei comunitare………………..………………………..

   • – Valoarea punctului de pensie………………..………………………..…………………..

   • – Procentul de diminuare ………………………………………………..………………..

   • – Cuantum pensie comunitară………………..…………………………………………

4. 4. Pensie acordată:

   Pensia mai avantajoasă este (naţională / comunitară)

   Punctajul mediu anual al pensiei………………………………………………………………… Valoarea punctului de pensie………………..………………………………………………………. Procentul de diminuare …………………………………………………………………………. Cuantum pensie……………………………………………………………………………….. Alte drepturi:

5. 5. Data deschiderii drepturilor: ………………………………………………………………

6. 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de …………………………………………..

   1. a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ………………………

      …………………………………………………………………………………………….

   2. b. Denumirea băncii: …………………………………………………………………

   3. c. Adresa băncii: ……………………………………………………………………….

   4. d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ………….…………………………..

   5. e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) : ……….…………………………

7. 7. Observaţii: …………………………………………………………………………………..

   ……………………………………………………………………………………………………

8. 8. În cazul pensiei anticipate parţiale, la îndeplinirea vârstei de (se va completa de către operator)…………………………………, la cererea pensionarului, pensia anticipată parţială devine pensie pentru limită de vârstă şi se recalculează prin adăugarea perioadelor asimilate şi a eventualelor stagii de cotizare realizate în perioada de anticipare şi prin eliminarea penalizării.

9. 9. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

10. 10. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 6

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie anticipată parţială

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale. depusă în vederea stabilirii

PENSIEI ANTICIPATE PARŢIALE

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………….………………………………………….………………….. Data naşterii……………………………………………………………………………………… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:……………………………………………………………………………………….

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România……………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Vârsta standard de pensionare ……………………………………………………

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: ……………..

     2. 2. în ……….. : …………….

     3. 3. în ……….. : …………….

     4. 4. în ……….. : …………….

     5. 5. în ……….. : …………….

        Nu poate fi stabilită

        • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

          ………………………………………………………………………………………

          ….……………………………………………………………………………………

        • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege……………..……………………..

4. 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

5. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 7

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie de invaliditate

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale……………………….. şi acordă, începând de la data de ……………………………

PENSIE DE INVALIDITATE DE GRADUL I/II/III

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:……………………………………………………………………………………….

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   Poate fi stabilită

   • – Stagiul total realizat în România………………………………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………..………………………..

   • – Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invalidităţii ………………….

     …………………………………………………………………………………………………………………………

   • – Stagiul potenţial acordat ………………………………………………………………..

   • – Punctaj mediu anual ………………………………………………………………..…..

   • – Valoarea punctului de pensie ………………………………………………….….…….

   • – Cuantum pensie naţională…………………………………………………………….

   • – Indemnizaţie de însoţitor aferentă pensiei de invaliditate de gradul I în cuantum de …………….

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………………….

     …………………………………………………………………………………………….…

     ……………………………………………………………………………………………….

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: …………….

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege……..……………..………………………

   • – Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invalidităţii ……………

     …………………………………………………………………………………………………………………………

   • – Stagiul potenţial acordat ………………………………………………………………..

   • – Punctajul mediu anual al pensiei teoretice………………..…………………………..

   • – Punctajul mediu anual al pensiei comunitare………………..…………………………

   • – Valoarea punctului de pensie………………..…………………………………………….

   • – Cuantum pensie comunitară………………..…………………………………………

   • – Indemnizaţie de însoţitor aferentă pensiei de invaliditate de gradul I în cuantum de …………….

4. 4. Pensie acordată:

   Pensia mai avantajoasă este (naţională / comunitară)

   Punctajul mediu anual al pensiei ………………………………………………………………… Valoarea punctului de pensie …………………………………………….…………………….. Cuantum pensie……………………………………………………………………………….. Alte drepturi:

5. 5. Data deschiderii drepturilor: ………………………………………………………………

6. 6. Plata drepturilor se va face începând cu data de …………………………………………..

   1. a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ………………………

      …………………………………………………………………………………………….

   2. b. Denumirea băncii: …………………………………………………………………

   3. c. Adresa băncii: ……………………………………………………………………….

   4. d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ………….…………………………..

   5. e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) : ……….…………………………

7. 7. Observaţii: …………………………………………………………………………………..

   …………………………………………………………………………………………………..

8. 8. La împlinirea vârstei de ………………(se va completa de către operator), la cerere, beneficiarul pensiei de invaliditate poate opta pentru cea mai avantajoasă dintre pensii.

9. 9. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

10. 10. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 8

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie de invaliditate

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale. depusă în vederea stabilirii

PENSIEI DE INVALIDITATE

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………….………………………………………….………………….. Data naşterii……………………………………………………………………………………… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:………………………………………………………………………………………

2. 2. Informaţii privind pensia naţională

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România…………………………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege …………………………………………………

   • – Vârsta standard de pensionare …………………………………………………………………

   • – Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invalidităţii ……………………….

     …………………………………………………………………………………………………………………………………..

     Nu poate fi stabilită

     – Motivul respingerii: ……………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..

3. 3. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: …………….

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

        Nu poate fi stabilită

        • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

          ………………………………………………………………………………………

          ………………………………………………………………………………………..

        • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege……………..……………………..

4. 4. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

5. 5. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 9

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie de urmaş

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale……………………….. şi acordă, începând de la data de ……………………………

PENSIE DE URMAŞ

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:……………………………………………………………………………………….

2. 2. Informaţii privind susţinătorul decedat

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliul:………………………………………………………………………………………

3. 3. Informaţii privind pensia naţională

   Poate fi stabilită

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România de către susţinătorul decedat .……

     ……………………………………………………………………………………………………………………

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Punctaj mediu anual al susţinătorului decedat …………….…………………………

     ……………………………………………………………………………………………………………………

   • – Procentul aplicat în funcţie de numărul urmaşilor îndreptăţiţi ………………….

     ……………………………………………………………………………………………………………………

   • – Punctajul mediu anual aferent pensiei de urmaş …………………………………

   • – Valoarea punctului de pensie …………………………………………….……..

   • – Procent de diminuare conform art. 67 (2) din Legea nr. 19/2000………………

   • – Cuantum pensie naţională de urmaş ……………………………….…………

     Nu poate fi stabilită

   • – Motivul respingerii: …………………………………………………………….

     ………………………………………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..

4. 4. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România şi în celelalte state membre implicate de către susţinătorul decedat, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: …………….

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege………………..…………………………..

   • – Punctajul mediu anual al pensiei teoretice al susţinătorului decedat …………………….

   • – Punctajul mediu anual al pensiei comunitare al susţinătorului decedat …………………..

   • – Procentul aplicat în funcţie de numărul urmaşilor îndreptăţiţi ……………………….…

   • – Punctajul mediu anual aferent pensiei de urmaş …………………………………………

   • – Valoarea punctului de pensie ……………………………………………….…….…….

   • – Procent de diminuare conform art. 67 (2) din Legea nr. 19/2000………………………

   • – Cuantum pensie comunitară de urmaş ………………………………………………

5. 5. Pensie acordată:

   Pensia mai avantajoasă este (naţională / comunitară)

   Punctajul mediu anual al pensiei …………………………………………………………………… Valoarea punctului de pensie …………………………………………….…………………….. Cuantum pensie……………………………………………………………………………….. Alte drepturi:

6. 6. Data deschiderii drepturilor: ………………………………………………………………

7. 7. Observaţii: …………………………………………………………………………………..

   …………………………………………………………………………………………………..

8. 8. Plata drepturilor se va face începând cu data de …………………………………………..

   1. a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ………………………

      …………………………………………………………………………………………….

   2. b. Denumirea băncii: …………………………………………………………………

   3. c. Adresa băncii: ……………………………………………………………………….

   4. d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ………….…………………………..

   5. e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) : ……….…………………………

9. 9. Urmaşi (persoanele nominalizate în E 203)

   Număr curent	Prenume – Nume – Cod Numeric Personal	Procent de diminuare conform art. 67 (2)	Cuantum Pensie

10. 10. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

11. 11. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 2. 10

Instituţia emitentă adresa

Sigla statului instituţiei de instrumentare

Şi ale instituţiilor în cauză (RO / …/ …)

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitarăNr. …. / ….

Pensie de urmaş

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza cererii depuse, înregistrată la numărul din

…………………..

Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de acestea,

Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,

În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr. 19/2000,

Casa teritorială de pensii a ………………………………………………………………………………

RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna de

sex……………………., născut/ă la data de , având cod personal de asigurări

sociale. depusă în vederea stabilirii

PENSIEI DE URMAŞ

1. 1. Informaţii privind solicitantul

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………….………………………………………….………………….. Data naşterii……………………………………………………………………………………… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliu:……………………………………………………………………………………….

2. 2. Informaţii privind susţinătorul decedat

   Nume de familie……………………………………………………………..………………….. Nume la naştere………………………………………….……………………………………… Prenume………………………………………………………………………………………….. Data naşterii……………………………………………….………………………………..…… Cod Numeric Personal/Număr de identificare…………………………………………………… Domiciliu:………………………………………………………………………………………..

3. 3. Informaţii privind pensia naţională

   • – Stagiul total de cotizare realizat în România……………………………………..

   • – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ……………………………………

   • – Vârsta standard de pensionare ……………………………………………………

     Nu poate fi stabilită

     • – Motivul respingerii: ……………………………………………………………….

       ………………………………………………………………………………………

       ………………………………………………………………………………………..

4. 4. Informaţii privind pensia comunitară

   • – Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:

     1. 1. în România: …………….

     2. 2. în ……….. : ……………

     3. 3. în ……….. : ……………

     4. 4. în ……….. : ……………

     5. 5. în ……….. : ……………

        Nu poate fi stabilită

        • – Motivul respingerii: ……………………………………………………………….

        ………………………………………………………………………………………

        ………………………………………………………………………………………..

        – Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege……………..……………………..

5. 5. În conformitate cu prevederile art. 87 din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.

6. 6. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.

DIRECTOR EXECUTIV, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,

Partea I – Anexa 3

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

– pentru pensie pentru limită de vârstă, pensie anticipată, pensie anticipată parţială, pensie de invaliditate –

Subsemnatul(a)                                                                                         având codul numeric personal                                                                     _ şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea                                                 str.                                       nr.   bl.  sc.     et._  ap.             judeţul/provincia/departamentul/regiunea                           _ ţara                         posesor act identitate seria      nr.      eliberat de                                       la data de                                   născut(ă) la data de                                       în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea                                           fiul (fiica) lui                           şi al                                       

Formulez următoarea declaraţie:

Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevărate, că:

1. 1. deţin / nu deţin cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;

2. 2. am deţinut/ nu am deţinut cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;

3. 3. beneficiez/ nu beneficiez de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a                                         , având nr. de decizie                                         ;

4. 4. am beneficiat/ nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a                                       , având nr. de decizie                                         ;

   În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 1 şi 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în care este înscris codul numeric personal din România sau se va menţiona care este, respectiv care a fost acesta:

   Cod numeric personal deţinut:………………………………………………………………… În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 3 şi 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie

   şi /sau o decizie de pensie emisă în sistemul public de pensii din România.

   Am completat si am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele săvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevăzută la art. 292 din Codul Penal al României, după care am semnat.

   DATA                        SEMNĂTURA,

   Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă este: Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie:…………………………………………… Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:………………………………

   ..…………………………………………………………………………………………………

   DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

   – pentru pensie de urmaş –

   Subsemnatul(a)                                                                                         având codul numeric personal                                                                       şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea _                                             str.                                       nr.         bl.        sc. _    et.       _ ap._  judeţul/provincia/departamentul/regiunea                   _ ţara                         posesor act identitate seria      nr.              eliberat de                                       la data de                                       născut(ă) la data de                                   în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea                                             fiul (fiica) lui                                                   şi al _                     

   Formulez următoarea declaraţie:

   1. A. Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevărate, că:

      

      1. 1. deţin / nu deţin cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;

      2. 2. am deţinut/ nu am deţinut cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;

      3. 3. beneficiez/ nu beneficiez de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a                                         , având nr. de decizie                                         ;

      4. 4. am beneficiat/ nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a                                       , având nr. de decizie                                         ;

         În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 1 şi 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în care este înscris codul numeric personal din România sau se va menţiona care este, respectiv care a fost acesta:

         Cod numeric personal deţinut: ………………………………………………………………… În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 3 şi 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie

         şi /sau o decizie de pensie emisă în sistemul public de pensii din România.

   2. B. De asemenea, declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevărate, că:

   

   Asiguratul decedat (numele şi prenume actuale şi precedente )                                                             având codul numeric personal                                               

   şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea                                                 str.                                      _ nr.               bl.       sc.      et.         ap._    judeţul/provincia/departamentul/regiunea            ţara           posesor act identitate seria      nr.      eliberat de                                       la data de                                   născut(ă) la data de                                       în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea                                           fiul (fiica) lui                                                   şi al                       

5. 5. a deţinut/ nu a deţinut cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;

6. 6. a beneficiat/ nu a beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din partea Casei de Pensii a                                           , având nr. de decizie                                         ;

În cazul unui răspuns afirmativ la punctul 5, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în care este înscris codul numeric personal din România al asiguratului decedat sau se va menţiona care a fost acesta:

Cod numeric personal deţinut de asiguratul decedat: …………………………………………..

În cazul unui răspuns afirmativ la punctul 6, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi sau o decizie de pensie emisă în sistemul public de pensii din România.

Am completat si am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele săvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevăzută la art. 292 din Codul Penal al României, după care am semnat.

DATA                        SEMNĂTURA,

Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă:

………..…

Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie:……………………………………….……

Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:…………….…………………

…………………………………………………………………………………………………..

…….………………………………………………………………………………………………

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

– pentru pensie de urmaş –

Subsemnatul(a)                                                                                         având codul numeric personal                                                                       şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea                                               _ str.                                             nr.         bl. _       sc. _       et._     ap._  judeţul/provincia/departamentul/regiunea              _ ţara          posesor act identitate seria      nr.      eliberat de                                       la data de                                       născut(ă) la data de                                   în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea                                             fiul (fiica) lui                                                   şi al _                     

Formulez următoarea declaraţie:

A. Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevărate, că:

1. 1. nu am săvârşit infracţiunea de omor sau tentativă de omor asupra susţinătorului decedat;

2. 2. nu sunt asigurat în România;

3. 3. nu realizez în România venituri lunare mai mari de 1/4 din salariul mediu brut pe economie;

   

   

4. 4. primesc / nu primesc indemnizaţie DL 118/1990 şi L 42/1990;

5. 5. primesc/ nu primesc o altă pensie sau ajutor social din România;

6. 6. primesc/ nu primesc indemnizaţie de şomaj sau alocaţie de sprijin din România;

7. 7. primesc/ nu primesc indemnizaţie de veteran de război/văduva de război/văduva de veteran de război;

8. 8. nu s-a desfăcut căsătoria cu susţinătorul decedat;

9. 9. după decesul susţinătorului nu m-am recăsătorit.

Mă oblig ca la împlinirea vârstei de 16 ani, şi la începerea fiecărui an şcolar sau universitar să prezint, în termen de 15 zile, la Casa judeţeană de pensii, dovada continuării studiilor (în cazul copiilor urmaşi).

Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, la Casa judeţeană de pensii, orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.

În cazul in care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.

Am completat si am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele săvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevăzută la art. 292 din Codul Penal al României, după care am semnat.

DATA                        SEMNĂTURA,

Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă: ……. Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie:……………………………………….…… Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:…………….………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

PARTEA a II-a – INSTRUCŢIUNI

REFERITOARE LA DETERMINAREA LEGISLAŢIEI APLICABILE PERSOANELOR CARE INTRĂ SUB INCIDENŢA

REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

Art. 1 Cadrul legal

Cadrul legal al determinării legislaţiei aplicabile persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 este reprezentat de:

1. a) Regulamentul 1408/71 (articolele 13 – 17a), şi Regulamentul 574/72 (articolele 10b – 14);

2. b) Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi nr. 181 din 13 decembrie 2000 privind interpretarea articolului 14 alineatul (1), a articolului 14a alineatul (1) şi a articolului 14b alineatele (1) şi (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului cu privire la legislaţia aplicabilă lucrătorilor detaşaţi şi lucrătorilor care desfăşoară activităţi independente pe o perioadă determinată în afara statului competent

3. c) Ghidul practic în materia detaşării lucrătorilor în statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiului Economic European şi în Elveţia;

4. d) Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi nr. 148 din 25 iunie 1992 referitoare la utilizarea atestării privind legislaţia aplicabilă (E 101) în cazul detaşărilor care nu depăşesc trei luni;

5. e) Jurisprudenţa Curţii de Justiţie a Comunităţilor Europene.

Art. 2 Definiţii

Termenii care sunt folosiţi în continuare în prezentele Instrucţiuni au următoarea semnificaţie:

1. a). „Stat de trimitere” desemnează statul membru din care salariatul este detaşat de angajatorul său sau din care lucrătorul independent se deplasează pe teritoriul altui stat membru în vederea desfăşurării unei activităţi determinate;

2. b). „Stat de ocupare” desemnează statul membru în care lucrătorul salariat/independent desfăşoară activitatea cu caracter temporar în calitate de lucrător detaşat sau care s-a deplasat în interes propriu.

3. c). „Detaşare internaţională” desemnează situaţia în care lucrătorul salariat sau independent, care desfăşoară temporar activitate pe teritoriul statului de ocupare, rămâne supus legislaţiei de securitate socială din statul de trimitere, acest lucru fiind certificat prin formularul de atestare a legislaţiei aplicabile emis pe numele lucrătorului în cauză.

4. d). „Pluriactivitate” desemnează situaţia în care un lucrător desfăşoară simultan activităţi salariate şi/sau independente pe teritoriul a două sau mai multor state membre.

5. e). Elementele definiţiei detaşării internaţionale a lucrătorului salariat şi independent sunt menţionate în tabelul de mai jos:

Tabel 1

ELEMENTELE DEFINIŢIEI DETAŞĂRII INTERNAŢIONALE
Un lucrător salariat, inclusiv marinarii care desfăşoară activitate salariată	Un lucrător independent, inclusiv marinarii care desfăşoară activitate independentă
Este trimis de angajatorul său obişnuit în alt stat membru	Se duce în alt stat membru
În vederea prestării unei activităţi determinate în această ţară
În contul angajatorului său	În contul său
Pentru o perioadă de timp determinată, de cel mult douăsprezece luni calendaristice
În timp ce rămâne sub autoritatea angajatorului său	În timp ce îşi menţine mijloacele necesare desfăşurării activităţii independente în statul de trimitere, pentru a fi în măsură să îşi reia activitatea profesională în acest din urmă stat.
Cu condiţia ca lucrătorul salariat în cauză să nu fie trimis pentru înlocuirea altei persoane căreia i- a expirat perioada de detaşare	–

Art. 3

Condiţiile legale de detaşare internaţională a unui lucrător salariat pe teritoriul altui stat membru cu formularul E 101 sunt următoarele:

1. a). În ceea ce priveşte durata detaşării internaţionale pe teritoriul altui stat membru:

   1. 1. Perioada de detaşare previzibilă, autorizată iniţial, este de cel mult douăsprezece luni calendaristice.

   2. 2. Prelungirea perioadei iniţiale de detaşare poate fi autorizată pentru o nouă perioadă de detaşare de cel mult douăsprezece luni calendaristice, cu condiţia ca activitatea pentru care salariatul a fost detaşat să nu fi fost finalizată:

      1. 2.1 Condiţii în care are loc prelungirea perioadei de detaşare:

         1. 2.1.1 Dacă durata activităţii ce trebuie prestată pe teritoriul statului de ocupare se prelungeşte, datorită unor circumstanţe imprevizibile, dincolo de perioada prevăzută iniţial şi depăşeşte 12 luni calendaristice, legislaţia statului de trimitere continuă să se aplice până la finalizarea acestei activităţi, cu condiţia ca autoritatea competentă a statului membru pe teritoriul căruia s-a deplasat persoana respectivă pentru a desfăşura activitatea temporară sau organismul desemnat de această autoritate să îşi fi dat acordul;

         2. 2.1.2 Acest acord trebuie să fie solicitat înainte de încetarea perioadei iniţiale de 12 luni calendaristice;

            20.1.3 Acest acord nu poate fi dat pentru o perioadă ce depăşeşte 12 luni calendaristice.

2. b). Lucrătorul salariat trebuie să îşi desfăşoare, în mod obişnuit, activitatea la angajatorul din România care îl detaşează pe teritoriul altui stat membru:

   1. 1. Această condiţie se dovedeşte de către angajator, prin prezentarea contractului individual de muncă al salariatului în cauză.

   2. 2. Condiţia desfăşurării activităţii, în mod obişnuit, la angajatorul care îl detaşează pe teritoriul altui stat membru se consideră îndeplinită dacă persoana propusă pentru detaşarea pe teritoriul altui stat membru desfăşoară activitate la angajatorul respectiv de cel puţin două luni calendaristice.

   3. 3. Prin excepţie de la regula menţionată la litera b), lucrătorul salariat care este angajat de către angajatorul din România cu scopul de a fi detaşat pe teritoriul altui stat membru, va intra sub regimul detaşării, cu condiţia îndeplinirii următoarelor condiţii suplimentare:

      1. 3.1 angajatorul să desfăşoare activităţi semnificative în România, conform dispoziţiilor literei f) din cadrul prezentului articol;

      2. 3.2 raportul de subordonare între lucrătorul salariat în cauză şi angajatorul său să se menţină pe toată durata detaşării:

         1. 3.2.1 Contractul individual de muncă încheiat între salariatul ce urmează a fi detaşat şi angajatorul acestuia trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

            1. 3.2.1.1 este necesar ca în contractul individual de muncă să fie precizate informaţii referitoare la durata perioadei de muncă ce urmează a fi prestată în străinătate, moneda în care vor fi plătite drepturile salariale, precum şi modalităţile de plată, prestaţiile în bani şi/sau în natură aferente desfăşurării activităţii în străinătate; reglementările principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; obiceiurile locului a căror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personală; condiţiile de repatriere a lucrătorului, după caz.

            2. 3.2.1.2 contractul individual de muncă trebuie să fie încheiat pe durată nedeterminată sau pe durată determinată, cu condiţia, în acest din urmă caz, ca durata contractului individual de muncă să depăşească, cu cel puţin trei luni calendaristice, termenul limită de detaşare, iar persoana în cauză să nu se afle în perioada de probă nici în momentul solicitării formularului E 101 şi nici în perioada de detaşare.

               1. 3.2.1.2.1 condiţia menţionată la punctul 3.2.1.2 referitoare la durata contractului individual de muncă încheiat pe durată determinată nu se impune în cazuri întemeiate, precum cel al desfăşurării de activităţi de servicii privind forţa de muncă, în cazul creşterii temporare a activităţii angajatorului, în cazul desfăşurării unor activităţi cu caracter sezonier, cu condiţia ca:

                  • – angajatorul solicitant de formulare E 101 să nu detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru mai mult de 50% din numărul total de salariaţi şi ca

                  • – angajarea de personal suplimentar, respectiv preluarea de personal suplimentar prin detaşare de la un alt angajator din România să se impună în vederea implementării unor proiecte specifice.

3. c). Detaşarea internaţională trebuie să aibă drept scop desfăşurarea, în statul membru de ocupare, de către lucrătorul salariat, a unei activităţi determinate în contul angajatorului din România:

   1. 1. Activitatea de desfăşurat pe teritoriul statului membru de ocupare trebuie să fie clar determinată din punctul de vedere al acţiunilor ce trebuie realizate şi al duratei acestora.

   2. 2. Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între angajatorul din România şi cel din statul membru de ocupare din care să reiasă scopul detaşării pe teritoriul statului de ocupare.

4. d). Pe durata detaşării pe teritoriul altui stat membru trebuie să se menţină raporturile de subordonare între lucrătorul salariat şi angajatorul său; elementele care atestă menţinerea raportului de subordonare dintre angajator şi lucrătorul salariat în cauză pe durata detaşării sunt:

   1. 1.1 Contractul individual de muncă încheiat între salariatul ce urmează a fi detaşat şi angajatorul acestuia trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

      1. 1.1.1 este necesar ca în contractul individual de muncă să fie precizate informaţii referitoare la durata perioadei de muncă ce urmează a fi prestată în străinătate, moneda în care vor fi plătite drepturile salariale, precum şi modalităţile de plată, prestaţiile în bani şi/sau în natură aferente desfăşurării activităţii în străinătate; reglementările principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; obiceiurile locului a căror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personală; condiţiile de repatriere a lucrătorului, după caz.

      2. 1.1.2 contractul individual de muncă trebuie să fie încheiat pe durată nedeterminată sau pe durată determinată, cu condiţia, în acest din urmă caz, ca durata contractului individual de muncă să depăşească, cu cel puţin trei luni calendaristice, termenul limită de detaşare, iar persoana în cauză să nu se afle în perioada de probă nici în momentul solicitării formularului E 101 şi nici în perioada de detaşare.

         1. 1.1.2.1 condiţia menţionată la punctul 1.1.2 referitoare la contractul individual de muncă încheiat pe durată determinată nu se impune în cazuri întemeiate, precum cel al desfăşurării de activităţi de servicii privind forţa de muncă, în cazul creşterii temporare a activităţii angajatorului, în cazul desfăşurării unor activităţi cu caracter sezonier, cu condiţia ca:

            • – angajatorul solicitant de formulare E 101 să nu detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru mai mult de 50% din numărul total de salariaţi şi ca

            • – angajarea de personal suplimentar, respectiv preluarea de personal suplimentar prin detaşare de la un alt angajator din România să se impună în vederea implementării unor proiecte specifice.

   2. 1.2 Ca urmare a menţinerii contractului individual de muncă, angajatorul îşi menţine:

      1. 1.2.1 Obligaţia de a achita contribuţiile sociale la sistemul de securitate socială din România;

      2. 1.2.2 Obligaţia de a plăti drepturile salariale ale lucrătorului detaşat pe teritoriul altui stat membru, chiar dacă plata efectivă o realizează angajatorul din statul de ocupare;

      3. 1.2.3 Dreptul de a determina natura activităţii efectuate de către lucrătorul salariat detaşat pe teritoriul statului membru de ocupare, ceea ce presupune posibilitatea de a

         decide asupra modului în care se finalizează activitatea/activităţile pentru care acesta a fost detaşat;

      4. 1.2.4 Dreptul de a dispune încetarea raporturilor de muncă cu lucrătorul salariat detaşat.

   3. 1.3 Pentru a exista garanţia menţinerii raporturilor de subordonare între lucrătorul salariat şi angajatorul său pe durata detaşării pe teritoriul altui stat membru, raporturile de muncă dintre lucrătorul în cauză şi angajatorul său pe perioada desfăşurării activităţii pe teritoriul României anterior detaşării trebuie să fie caracterizate de continuitate şi consistenţă.

5. e). Lucrătorul salariat detaşat nu poate fi trimis să înlocuiască în acelaşi post o altă persoană căreia i-a expirat perioada de detaşare.

6. f). Angajatorul care detaşează lucrători salariaţi pe teritoriul altui stat membru desfăşoară activitate semnificativă pe teritoriul României; elementele care atestă desfăşurarea unei activităţi semnificative pe teritoriul României sunt:

   1. 1. Angajatorul trebuie să fie înregistrat la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din România şi să aibă CIF, CUI şi/sau Cod fiscal; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea certificatului de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului.

   2. 2. Angajatorul trebuie să desfăşoare în România activităţi specifice domeniului său profesional şi nu doar activităţi de administrare care nu sunt specifice domeniului propriu de activitate (codificat conform clasificării activităţilor din economia naţională – CAEN), aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.

   3. 3. Cifra de afaceri realizată de angajatorul din România să reprezinte cel puţin 25% din cifra de afaceri realizată de angajator atât în România, cât şi în statul de ocupare, în ultimii 2 ani, în cazul societăţilor de la a căror înfiinţare s-au scurs mai mult de doi ani, respectiv de la înfiinţare până în prezent, în cazul societăţilor înfiinţate de mai puţin de doi ani; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea unui document care să ateste cifra de afaceri realizată de angajator în România şi cea realizată de acesta pe teritoriul altor state membre.

   4. 4. Ponderea procentuală a salariaţilor rămaşi să-şi desfăşoare activitatea în România, raportată la numărul total al salariaţilor angajaţi atât în ţară, cât şi în statul de ocupare să depăşească 25% sau 50% (procent stabilit în funcţie de vechimea angajatorului şi de numărul total de salariaţi), iar natura activităţii desfăşurate de aceştia în România să fie specifică domeniului profesional al angajatorului; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea unei adeverinţe din care să reiasă numărul mediu scriptic de salariaţi sau numărul total de salariaţi ai angajatorului.

   5. 5. Contractele individuale de muncă încheiate între angajator şi lucrătorul salariat detaşat pe teritoriul altui stat membru să se supună legislaţiei române în vigoare; această condiţie se dovedeşte de către angajator, prin prezentarea contractului individual de muncă al salariatului în cauză.

   6. 6. Activitatea lucrătorului detaşat pe teritoriul altui stat membru să corespundă domeniului de activitate al angajatorului din România; această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractul încheiat între angajatorul din România şi cel din statul membru de ocupare din care să reiasă scopul detaşării pe teritoriul statului de ocupare.

   7. 7. Angajatorul trebuie să fi desfăşurat activităţi pe teritoriul României, anterior detaşării, de cel puţin 4 luni de zile calendaristice consecutive, aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice), precum şi contracte comerciale încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.

7. g). Angajatorul care detaşează lucrători salariaţi pe teritoriul altui stat membru trebuie să prezinte garanţia de a fi solvabil, astfel încât să existe certitudinea că îşi va îndeplini obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale pentru lucrătorii salariaţi detaşaţi pe teritoriul altui stat membru.

   – Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale şi a celorlalte obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului.

8. h). Criteriile menţionate la literele a) – g) care prezintă importanţă în aprecierea situaţiei unui angajator vor fi adaptate în funcţie de caz.

Art. 4

Condiţiile legale de detaşare din România a unui lucrător independent pe teritoriul altui stat membru sunt următoarele:

1. a). Lucrătorul independent care se deplasează temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru trebuie să fi desfăşurat activităţi semnificative în România, anterior solicitării formularului E 101; elementele care atestă desfăşurarea unei activităţi semnificative pe teritoriul României sunt:

   1. 1. Lucrătorul independent trebuie să fie înregistrat la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din România şi să aibă CIF, CUI şi/sau Cod fiscal; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea certificatului de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului.

   2. 2. Lucrătorul independent trebuie să desfăşoare în România activităţi specifice domeniului său profesional şi nu doar activităţi de administrare care nu sunt specifice domeniului propriu de activitate (codificat conform clasificării activităţilor din economia naţională – CAEN), aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (decizia de impunere, registrul de încasări şi plăţi), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.

   3. 3. Veniturile brute realizate de lucrătorul independent din România să reprezinte cel puţin 25% din veniturile brute realizate de lucrătorul independent atât în România, cât şi în statul de ocupare, în ultimii 2 ani, în cazul lucrătorilor independenţi de la a căror autorizare s-au scurs mai mult de doi ani, respectiv de la înfiinţare până în prezent, în cazul lucrătorilor independenţi de la a căror autorizare s-au scurs mai puţin de doi ani; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea unui document care să ateste veniturile brute realizate de lucrătorul independent în România şi cele realizate de acesta pe teritoriul altor state membre.

   4. 4. Activitatea lucrătorului care se deplasează temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru să corespundă domeniului de activitate al activităţii independente din România; această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între lucrătorul independent din România şi angajatorul sau lucrătorul independent din statul membru de ocupare din care să reiasă scopul detaşării pe teritoriul statului de ocupare.

   5. 5. Lucrătorul independent trebuie să fi desfăşurat activităţi pe teritoriul României, anterior detaşării, de cel puţin 4 luni de zile calendaristice consecutive; aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (decizia de impunere, registrul de încasări şi plăţi), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.

2. b). Lucrătorul independent trebuie să se deplaseze temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru pentru îndeplinirea unei activităţi determinate

   • – Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între lucrătorul independent din România şi angajatorul sau lucrătorul independent din statul membru de ocupare din care să reiasă scopul deplasării temporare, în calitate de detaşat, pe teritoriul statului de ocupare.

3. c). Lucrătorul independent trebuie să menţină, în statul de trimitere, mijloacele necesare desfăşurării activităţii de bază, pentru reluarea acesteia la întoarcerea sa din statul de ocupare, prin menţinerea autorizaţiei pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent şi a înregistrării în Oficiul Registrului Comerţului

   • – În funcţie de situaţie, pot fi solicitate dovezi suplimentare prin intermediul cărora să se ateste menţinerea, în statul de trimitere, a mijloacelor necesare desfăşurării activităţii de bază.

4. d). Lucrătorul independent trebuie să fi fost deja supus legislaţiei de securitate socială din România şi să-şi fi achitat obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale pe perioada desfăşurării activităţii în România anterior detaşării

   • – Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale

     şi a celorlalte obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului.

5. e). Lucrătorul independent care se deplasează pe teritoriul altui stat membru, în calitate de detaşat, trebuie să prezinte garanţia de a fi solvabil, astfel încât să existe certitudinea că îşi va îndeplini obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale pe durata deplasării temporare

   • – Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale

   şi a celorlalte obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului.

6. f). Durata previzibilă a deplasării nu trebuie să depăşească douăsprezece luni calendaristice, existând posibilitatea prelungirii deplasării pentru o perioadă de cel mult douăsprezece luni, dacă activitatea nu a fost finalizată, în condiţiile menţionate la articolul 3 litera a) punctul 2.1.

7. g). Criteriile menţionate la literele a) – f) care prezintă importanţă în aprecierea situaţiei unui lucrător independent vor fi adaptate în funcţie de caz.

Art. 5

Detaşarea unui lucrător salariat pentru a desfăşura activitate pentru mai mulţi angajatori din acelaşi stat de ocupare sau din state de ocupare diferite

Detaşarea unui lucrător salariat pentru a desfăşura activitate pentru mai mulţi angajatori pe teritoriul aceluiaşi stat de ocupare sau pe teritoriul unor state membre de ocupare diferite este posibilă în condiţiile menţinerii raportului de subordonare dintre salariatul în cauză şi angajatorul său din România, conform dispoziţiilor articolului 3 litera d).

Art. 6

Deşarea internaţională nu este posibilă în următoarele situaţii:

1. a. Angajatorul din statul membru de ocupare îl pune pe lucrătorul detaşat din România la dispoziţia altui angajator aflat pe teritoriul statului de ocupare sau pe teritoriul altui stat membru.

2. b. Lucrătorul este recrutat în România pentru a fi detaşat de către un angajator situat pe teritoriul unui al doilea stat membru, pentru a desfăşura activitate la un angajator situat pe teritoriul unui al treilea stat membru.

3. c. Lucrătorul este recrutat în România, de către un angajator situat pe teritoriul unui al doilea stat membru, pentru a desfăşura activitate în România.

Art. 7

Exercitarea dreptului de opţiune în cazul anumitor categorii de persoane

1. a). În cazul personalului încadrat în misiunile diplomatice sau de oficiile consulare, personalului casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii şi agenţiilor auxiliari ai Comunităţilor Europene există posibilitatea optării între două, respectiv mai multe sisteme de securitate socială.

2. b). Formularul european utilizat în astfel de cazuri este E 103, intitulat „Exercitarea dreptului de opţiune”.

3. c). Precizări referitoare la personalul diplomatic şi consular:

   1. 1. Membrii personalului diplomatic şi consular sunt supuşi legislaţiei statului de ocupare.

   2. 2. Cu toate acestea, conform Regulamentului 1408/71, lucrătorii care sunt cetăţeni ai statului din care provin, pot să opteze pentru aplicarea legislaţiei acestui stat.

   3. 3. Prin „personal diplomatic” se înţelege personalul ce ocupă posturi diplomatice şi consulare, dar şi personalul din serviciul personal al funcţionarilor care ocupă acele posturi diplomatice sau consulare.

   4. 4. Cererea de opţiune pentru aplicarea legislaţiei statului din care provin trebuie să fie formulată în termen de trei luni de la angajarea acestora de către misiunea diplomatică sau postul consular sau de la intrarea în serviciul personal al funcţionarilor misiunii sau oficiului şi îşi produce efecte de la data angajării.

   5. 5. Opţiunea poate fi exercitată din nou la sfârşitul fiecărui an calendaristic şi îşi produce efectele din prima zi a anului calendaristic următor.

4. d). Formalităţi de îndeplinit de către personalul diplomatic şi consular pentru emiterea formularului E 103

   1. 1. Lucrătorul salariat care posedă cetăţenia română descarcă Formularul E 103 de pe site-ul

      C.N.P.A.S. (www.cnpas.org), completează partea A a acestuia şi îl adresează C.N.P.A.S. pentru completarea părţii B a formularului, anexând copii ale actului de identitate şi ale actului care atestă numirea în funcţie/angajarea.

   2. 2. Dacă sunt îndeplinite condiţiile legale, C.N.P.A.S. completează partea B a formularului şi remite/trimite un exemplar persoanei interesate şi unul angajatorului acesteia.

5. e). Precizări referitoare la personalul auxiliar al Comunităţilor Europene:

   1. 1. Această categorie de personal poate opta între legislaţia statului în care este desfăşurată activitatea respectivă, ultima legislaţie aplicabilă lucrătorului respectiv şi legislaţia statului de cetăţenie.

   2. 2. Această opţiune nu poate fi exercitată decât o singură dată, în momentul angajării lucrătorului în cauză.

6. f). Formalităţi de îndeplinit de către personalul auxiliar al Comunităţilor Europene pentru emiterea formularului E 103

   1. 1. Angajatorul persoanei interesate completează partea A a formularului E 103, pe care îl transmite C.N.P.A.S., dacă lucrătorul doreşte să i se aplice legislaţia română de securitate socială.

   2. 2. C.N.P.A.S. emite formularul E 103, completând partea B a acestuia, atestând că persoana respectivă rămâne supusă legislaţiei de securitate socială din România pe durata angajării în cadrul Comunităţilor Europene, în calitate de agent auxiliar.

      Art. 8

      Întreruperea temporară a activităţii desfăşurate pe teritoriul statului de ocupare

      1. a). Întreruperea temporară a activităţii desfăşurate pe teritoriul statului de ocupare nu determină încetarea regimului de detaşare cu condiţia ca durata totală a întreruperilor perioadelor de detaşare să nu depăşească jumătate din perioada de detaşare autorizată.

      2. b). Perioada de detaşare, autorizată iniţial, nu va fi prelungită cu perioadele de întrerupere.

      3. c). Instituţia competentă din statul de trimitere informează instituţia competentă din statul de ocupare, dacă este cazul, asupra încetării perioadei de detaşare înaintea expirării termenului autorizat iniţial/prelungit.

Art. 9

Intervalul de timp dintre două detaşări ale aceluiaşi lucrător salariat, respectiv dintre două deplasări temporare, în calitate de detaşat, ale aceluiaşi lucrător independent

1. a). Lucrătorul salariat sau independent poate fi detaşat de acelaşi angajator român, respectiv se poate deplasa temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul aceluiaşi stat membru, fără a se lua în considerare prima perioadă de detaşare, cu condiţia de a exista o durată de întrerupere a perioadelor de detaşare cel puţin egală cu perioada de detaşare anterioară, timp în care lucrătorul trimis temporar, respectiv care s-a deplasat temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru să fi revenit în România pentru a-şi desfăşura activitatea la angajatorul trimiţător, respectiv în contul său.

2. b). În cazul perioadelor de detaşare internaţională mai mari de trei luni, durata de întrerupere necesară autorizării unei noi perioade de detaşare în condiţiile menţionate la lit. a) va fi de trei luni.

3. c). Pentru a putea fi autorizată o nouă detaşare în condiţiile prevăzute la literele a) şi b), angajatorul, respectiv lucrătorul independent în cauză trebuie să facă dovada desfăşurării activităţii pe teritoriul României, în perioada dintre detaşări.

Art. 10

Efectuarea controalelor privind menţinerea condiţiilor necesare detaşării internaţionale

1. a). C.N.P.A.S. verifică prin sondaj situaţia persoanelor pe numele cărora au fost emise formulare E 101.

2. b). În aplicarea dispoziţiilor literei a), C.N.P.A.S. poate solicita sprijinul Inspecţiei Muncii, în vederea efectuării de controale la angajatori, cu respectarea atribuţiilor de control în domeniul relaţiilor de muncă, respectiv al Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, pentru verificarea angajatorilor prin Direcţiile Generale ale Finanţelor Publice. De asemenea,

   C.N.P.A.S. poate solicita angajatorului persoanelor detaşate prezentarea dovezilor privind achitarea contribuţiilor sociale pentru salariatii în cauză, menţinerea contractului individual de muncă, etc.

3. c). În cazul lucrătorilor independenţi, C.N.P.A.S. poate verifica dacă persoanele în cauză continuă să fie înregistrate în România, prin menţinerea autorizaţiei de desfăşurare a activităţii independente şi a înregistrării la Oficiul Registrului Comerţului, precum şi dacă s- au achitat contribuţiile sociale în România de către aceştia sau în numele acestora.

4. d). Controalele prevăzute la literele a) – c) pot fi efectuate şi la solicitarea organismelor de control sau instituţiilor similare C.N.P.A.S. care funcţionează în statul de ocupare.

Art. 11

Formalităţi privind detaşarea internaţională a lucrătorilor salariaţi/ independenţi

1. a). Detaşarea de drept (pentru o perioadă cel mult egală cu 12 luni calendaristice):

   1. 1. Formularul utilizat în cazul detaşării de drept este E 101 “Certificat privind legislaţia aplicabilă”.

   2. 2. E101 se emite în cazul aplicării următoarelor articole ale Regulamentului nr. 1408/71: 13(2)(d), 14(1)(a), 14(2)(a), 14(2)(b), 14a (1)(a), 14a(2), 14a(4), 14b(1), 14b(2), 14b(4),

      14c(a), 14e, 17 (detaşare iniţială, situaţie de pluriactivitate, detaşare excepţională).

   3. 3. Instituţia competentă din România pentru emiterea formularului E 101 este C.N.P.A.S.

   4. 4. Procedură pentru detaşarea de drept:

      1. 4.1 DEPUNEREA CERERII NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101

         1. 4.1.1 Cererea pentru obţinerea Formularului E 101 trebuie completată de către angajator, în cazul detaşării unuia/mai multor lucrători salariaţi, respectiv de către lucrătorul independent care intenţionează să desfăşoare o activitate cu carater temporar pe teritoriul altui stat membru.

         2. 4.1.2 Elementele pe care trebuie să le conţină cererea menţionată la punctul (1) sunt precizate în anexa 1 a prezentelor Instrucţiuni.

         3. 4.1.3 Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S. cu 45 de zile calendaristice înainte de începerea perioadei de detaşare înscrisă în formularul E 101, însoţită de documentele necesare emiterii formularului menţionat.

         4. 4.1.4 În situaţii excepţionale, dacă motivele care au dus la nerespectarea termenului prevăzut la punctul 4.1.3 sunt justificate:

            1. 4.1.4.1 termenul de 45 de zile calendaristice poate fi depăşit, formularul E 101 putând produce şi efecte juridice retroactive, sub rezerva dovedirii plăţii contribuţiilor sociale la sistemul de securitate socială din România pentru perioada pentru care se emite formularul;

            2. 4.1.4.2 formularul E 101 poate fi emis şi după încetarea detaşării, dacă cererea pentru emiterea formularului a fost depusă în cel mult 6 luni de la încetarea perioadei menţionate;

            3. 4.1.4.3 C.N.P.A.S. poate refuza emiterea formularului în condiţiile menţionate la subpunctul 4.1.4 .1 şi 4.1.4 .2, dacă motivele care au determinat nerespectarea termenului precizat la punctul 4.1.3 nu sunt justificate.

      2. 4.2 DEPUNEREA DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI

         E 101

         1. 4.2.1 Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în cazul detaşării internaţionale a lucrătorilor salariaţi sunt:

            1. 4.2.1.1 cerere de emitere a formularului E 101

            2. 4.2.1.2 certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, din care să rezulte că angajatorul în cauză nu are datorii la bugetul general consolidat, la data solicitării formularului (în original);

               1. 4.2.1.2.1 dacă agentul comercial în cauză deţine filiale, sucursale, puncte de lucru, certificatul de atestare fiscală va fi eliberat de autorităţile care colectează contribuţiile sociale pentru salariaţii pe care angajatorul intenţionează să-i detaşeze;

            3. 4.2.1.3 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă pentru fiecare salariat pe care angajatorul intenţionează să-l detaşeze pe teritoriul altui stat membru (în original);

            4. 4.2.1.4 situaţii financiare actuale ale comerciantului din România sau din străinătate, aprobate, verificate şi publicate potrivit legislaţiei statului în care comerciantul are domiciliul/sediul, în care să fie înregistrate informaţii privind cifra de afaceri realizată în România şi în statul de ocupare (în original şi în copie lizibilă);

               1. 4.2.1.4.1 se vor prezenta documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice);

               2. 4.2.1.4.2 se vor prezenta documente prin care să se ateste cifra de afaceri realizată de angajator în România şi cea realizată de acesta pe teritoriul altor state membre

               3. 4.2.1.4.3 la cererea CNPAS, angajatorul va prezenta suplimentar contracte comerciale în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României;

            5. 4.2.1.5 certificatul de înregistrare al societăţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului (în original şi în copie lizibilă);

            6. 4.2.1.6 contractul individual de muncă al salariatului pe care angajatorul intenţionează să-l detaşeze pe teritoriul altui stat membru (în original şi în copie lizibilă sau în copie certificată de Inspectoratul Teritorial de Muncă, după caz), din care să rezulte inclusiv:

               1. a. durata perioadei de activitate ce urmează a fi prestată pe teritoriul altui stat membru;

               2. b. moneda în care vor fi plătite drepturile salariale, precum şi modalităţile de plată;

               3. c. prestaţiile în bani şi/sau în natură aferente desfăşurării activităţii în străinătate;

               4. d. reglementările principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare;

               5. e. obiceiurile locului a căror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personală;

               6. f. condiţiile de repatriere a lucrătorului, după caz.

            7. 4.2.1.7 adeverinţă de la Inspectoratul Teritorial de Muncă sau declaraţie pe proprie răspundere a reprezentantului legal al angajatorului din care să rezulte numărul mediu anual de salariaţi ai societăţii la data solicitării formularului, emisă conform Legii nr. 346/2004 (în original);

            8. 4.2.1.8 certificatul constatator privind situaţia angajatorului emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs (în original);

            9. 4.2.1.9 contractul/antecontractul încheiat între angajatorul din România şi angajatorul din statul de ocupare, precum şi traducerea autorizată a acestuia, din care să reiasă drepturile şi obligaţiile părţilor contractante, misiunea de îndeplinit de către salariaţii detaşaţi, precum şi perioada de execuţie a contractului (în original şi/sau în copie lizibilă);

            10. 4.2.1.10 actul de identitate din România al salariatului pe care angajatorul intenţionează să-l detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru (în copie lizibilă);

            11. 4.2.1.11 declaraţie pe proprie răspundere prin care să se ateste faptul că persoanele pentru care se solicită formulare E 101 au beneficiat sau nu de formulare E 102; în caz afirmativ, se vor prezenta, suplimentar, copii ale formularelor respective;

            12. 4.2.1.12 în caz de pluriactivitate, vor fi prezentate documente suplimentare (contracte civile sau comerciale) prin intermediul cărora să se facă dovada desfăşurării de activităţi simultane pe teritoriul a două sau mai multor state membre (în original şi/sau în copie lizibilă);

            13. 4.2.1.13 în caz de detaşare pe teritoriul altui stat membru în condiţii excepţionale, conform prevederilor art. 17 al Regulamentului 1408/71, angajatorul va prezenta documente suplimentare prin intermediul cărora să se facă dovada necesităţii emiterii formularului E 101 în aceste condiţii (în original şi/sau în copie lizibilă).

         2. 4.2.2 Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în cazul detaşării internaţionale a lucrătorilor independenţi sunt:

            1. 4.2.2.1 cerere de emitere a formularului E 101;

            2. 4.2.2.2 certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, din care să rezulte că lucrătorul independent în cauză, aşa cum acesta este înregistrat la Oficiul Registrului Comerţului, nu are datorii la bugetul general consolidat, la data solicitării formularului (în original);

            3. 4.2.2.3 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă pentru lucrătorul independent în cauză (în original);

            4. 4.2.2.4 dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale (în original);

            5. 4.2.2.5 dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate (în original);

            6. 4.2.2.6 dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj (în original);

            7. 4.2.2.7 situaţii financiare actuale ale comerciantului din România sau din străinătate, aprobate, verificate şi publicate potrivit legislaţiei statului în care comerciantul are domiciliul/sediul, în care să fie înregistrate informaţii privind

               veniturile brute realizate în România şi în statul de ocupare (în original şi în copie lizibilă);

               1. 4.2.2.7.1 se vor prezenta documente financiare (decizia de impunere şi/sau registrul de încasări şi plăţi);

               2. 4.2.2.7.2 la cererea CNPAS, lucrătorul independent va prezenta suplimentar contracte comerciale încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care au fost implementate pe teritoriul României;

            8. 4.2.2.8 certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului (în original şi în copie lizibilă);

            9. 4.2.2.9 autorizaţia pentru desfăşurarea, de către persoane fizice, a unor activităţi economice în mod independent, precum şi pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România (în original şi în copie lizibilă);

            10. 4.2.2.10 certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs (în original);

            11. 4.2.2.11 contractul/ele sau antecontractul/ele încheiat/e de lucrătorul independent privind activitatea din statul de ocupare, precum şi traducerea autorizată a acestuia, respectiv acestora, din care să reiasă drepturile şi obligaţiile părţilor contractante, misiunea de îndeplinit de către lucrătorul independent în cauză, precum şi perioada de execuţie a contractului, respectiv contractelor (în original şi/sau în copie lizibilă);

            12. 4.2.2.12 actul de identitate din România al lucrătorului independent în cauză (în copie lizibilă).

                4.2.1.13 declaraţie pe proprie răspundere prin care să se ateste faptul că lucrătorul independent în cauză a beneficiat sau nu de formular E 102; în caz afirmativ, se va prezenta, suplimentar, o copie a formularului respectiv;

                1. 4.2.2.14 în caz de pluriactivitate, vor fi prezentate documente suplimentare (contracte civile sau comerciale) prin intermediul cărora să se facă dovada desfăşurării de activităţi simultane pe teritoriul a două sau mai multor state membre (în original şi/sau în copie lizibilă);

                2. 4.2.2.15 în caz de detaşare pe teritoriul altui stat membru în condiţii excepţionale, conform prevederilor art. 17 al Regulamentului 1408/71, lucrătorul independent va prezenta documente suplimentare prin intermediul cărora să se facă dovada necesităţii emiterii formularului E 101 în aceste condiţii (în original şi/sau în copie lizibilă).

         3. 4.2.3 C.N.P.A.S. îşi rezervă dreptul de a solicita prezentarea unor documente suplimentare atât în cazul lucrătorilor salariaţi, cât şi în cazul lucrătorilor independenţi detaşaţi pe teritoriul altui stat membru.

      3. 4.3 VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E

         101

         1. 4.3.1 C.N.P.A.S. verifică dacă cererea şi documentele depuse de solicitant respectă condiţiile necesare emiterii formularului E 101.

         2. 4.3.2 Dacă se constată că dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri către persoanele în cauză pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata necesară obţinerii documentelor respective.

      4. 4.4 EMITEREA FORMULARULUI E 101 SAU A NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A ACESTUIA

         1. 4.4.1 În cazul în care se constată îndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. emite formularul E 101, în termen de 30 zile lucrătoare de la data depunerii cererii şi a documentelor necesare, formular pe care îl remite/transmite solicitantului.

         2. 4.4.2 Dacă lucrătorul este detaşat în Belgia, Danemarca, Germania, Franţa, Olanda, Austria, Finlanda, Suedia sau Cehia, C.N.P.A.S. trimite un exemplar al formularului instituţiilor corespondente din aceste state, menţionate pe formularul E 101 sau comunicate prin intermediul organismelor de legătură.

         3. 4.4.3 În cazul în care se constată neîndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. informează persoanele în cauză, motivând decizia luată şi recomandând acestora să se adreseze organismelor competente din statul în care se va desfăşura activitatea, în vederea înregistrării în sistemul de securitate socială al acelui stat.

         4. 4.4.4 Cu ocazia depunerii cererii şi a documentelor necesare emiterii formularului E 101, precum şi cu ocazia emiterii formularului E 101, C.N.P.A.S. informează angajatorul şi lucrătorii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru cu privire la condiţiile necesar a fi îndeplinite pe toată durata detaşării (achitarea contribuţiilor sociale, menţinerea raportului de subordonare, menţinerea contractului individual de muncă, menţinerea autorizaţiei de desfăşurare a activităţilor independente, păstrarea mijloacelor necesare reluării activităţii independente în România după terminarea perioadei de detaşare, menţinerea obligaţiei de plată a salariului, etc.).

         5. 4.4.5 De asemenea, C.N.P.A.S. aduce la cunoştinţa angajatorului şi lucrătorului detaşat (salariat, independent), cu ocazia emiterii formularului E 101, faptul că aceştia pot face obiectul unor controale ulterioare, în timpul sau după încetarea perioadei de detaşare, pentru a se verifica în special dacă au fost achitate contribuţiile sociale, dar şi celelalte condiţii legale de emitere a formularului E 101, menţionate la articolele 3 şi 4.

         6. 4.4.6 Titularul formularului E 101 trebuie să-l aibă asupra sa şi să-l prezinte angajatorului din statul de ocupare sau organelor de control din acel stat, pentru a justifica neplata contribuţiilor sociale în acel stat.

         7. 4.4.7 C.N.P.A.S. informează angajatorul şi lucrătorul salariat, respectiv independent asupra necesităţii obţinerii/deţinerii Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate sau a Certificatului provizoriu de înlocuire a Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate pentru a atesta dreptul la prestaţii în natură pe perioada şederii în statul de ocupare.

         8. 4.4.8 De asemenea, C.N.P.A.S. informează angajatorul şi lucrătorul independent cu privire la obligaţia de a aduce la cunoştinţă orice schimbări survenite în perioada de detaşare care determină încetarea perioadei menţionate înaintea expirării termenului înscris în formular. În această situaţie, persoana în cauză trebuie să înapoieze formularul C.N.P.A.S., care îl anulează, anularea producându-şi efecte de la data înregistrării cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate a C.N.P.A.S.

      5. 4.5 CONTESTAREA NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A FORMULARULUI E 101

         1. 4.5.1 Angajatorii şi lucrătorii independenţi care au primit notificarea definitivă a imposibilităţii emiterii formularului E 101 din partea direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS, pot ataca această decizie prin depunerea unei contestaţii la secretarul general al C.N.P.A.S., în termen de 10 zile lucrătoare de la data primirii notificării.

         2. 4.5.2 În vederea soluţionării contestaţiei, secretarul general al C.N.P.A.S. poate convoca o Comisie de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101, formată din câte un reprezentant al direcţiilor de specialitate din cadrul C.N.P.A.S.

         3. 4.5.3 De asemenea, secretarul general al C.N.P.A.S. poate solicita avizul de specialitate al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (M.M.F.P.S.).

         4. 4.5.4 Secretarul General al C.N.P.A.S. soluţionează contestaţia, fie prin decizie proprie, fie cu avizul Comisiei de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101, şi/sau al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul M.M.F.P.S., în termen de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării contestaţiei.

            4.5.5. În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în favoarea angajatorului sau lucrătorului independent, direcţia de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. emite formularul E 101.

            4.5.6 În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în defavoarea angajatorului sau lucrătorului independent, angajatorul sau lucrătorul independent în cauză poate sesiza instanţa judecătorească competentă (secţia de contencios administrativ şi fiscal a curţii de apel de la domiciliul reclamantului sau pârâtului).

      6. 4.6 VALABILITATEA FORMULARULUI E 101

         1. 4.6.1 Formularul E 101 îşi produce efectele juridice pe durata detaşării, atâta timp cât nu este anulat sau retras de către C.N.P.A.S. din iniţiativă proprie sau la solicitarea unor autorităţi îndreptăţite de pe teritoriul statului membru de ocupare.

         2. 4.6.2 Dacă o autoritate îndreptăţită de pe teritoriul statului membru de ocupare contestă corectitudinea eliberării formularului E 101, această instituţie trebuie să solicite C.N.P.A.S. anularea sau retragerea acestui formular.

            4.6.3. În cazul în care se constată că solicitarea anulării sau retragerii formularului este îndeptăţită, C.N.P.A.S. anulează sau retrage formularul E 101 pentru persoanele în cauză.

2. b). În cazul detaşărilor internaţionale de scurtă durată (pentru o perioadă cel mult egală cu 3 luni calendaristice):

   1. 1. DEPUNEREA CERERII ŞI A DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101:

      1. 1.1 Angajatorii care, în mod obişnuit, detaşează în alte state membre, respectiv lucrătorii independenţi care se deplasează, în calitate de detaşaţi, în mod frecvent pe teritoriul altui stat membru, în vederea desfăşurării unei activităţi determinate a cărei durată nu depăşeşte trei luni, se adresează C.N.P.A.S. în vederea obţinerii unui număr de formulare E 101 necompletate în vederea detaşării personalului salariat, respectiv în vederea deplasării pe teritoriul altui stat membru, pentru o perioadă de cel mult 3 luni.

      2. 1.2 Documentele necesare pentru obţinerea formularelor E 101 necompletate sunt aceleaşi cu cele necesare pentru emiterea formularului E 101 în condiţii obişnuite.

      3. 1.3 În plus, este necesar ca angajatorul şi lucrătorul independent să prezinte documente care să justifice emiterea formularelor E 101 în avans.

      4. 1.4 C.N.P.A.S. îşi rezervă dreptul de a decide asupra emiterii formularelor E 101 în avans, în funcţie de bonitatea solicitantului.

   2. 2. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN AVANS:

      1. 2.1 C.N.P.A.S. verifică dacă cererea şi documentele depuse respectă condiţiile necesare emiterii formularului E 101.

         1. 2.1 În această situaţie se acordă o atenţie suplimentară tipului de activitate a angajatorului şi lucrătorului independent, pentru a se constata dacă se justifică necesitatea emiterii în avans a formularelor E 101.

         2.3 Dacă se constată că dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri către persoanele în cauză pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata necesară obţinerii documentelor respective.

   3. 3. EMITEREA FORMULARELOR E 101 SAU A NOTIFICĂRII IMPOSIBILITĂŢII EMITERII ACESTORA ÎN AVANS

      1. 3.1 Emiterea în avans a formularelor E 101

         1. 3.1.1 Dacă se constată că solicitarea privind emiterea în avans a formularelor este justificată, C.N.P.A.S. emite, în termenul de 30 de zile lucrătoare de la data depunerii cererii şi documentelor necesare, numărul de formulare E 101 solicitat, completând numai rubricile 5 şi 6 ale fiecărui formular, fiind înscris numărul de ordine din registrul

            C.N.P.A.S. privind detaşările pe termen scurt.

         2. 3.1.2 Fiecare formular emis conform acestei proceduri specifice conţine următoarea precizare: Detaşare de până la trei luni, conform prevederilor Deciziei nr. 148/25 iunie 1992 a Comisiei Administrative CE.

         3. 3.1.3 În cazul în care se constată că nu există motive justificate pentru emiterea în avans a formularelor E 101, C.N.P.A.S. informează solicitantul asupra acestui lucru, motivând decizia luată şi informându-l cu privire la procedura necesar a fi respectată pentru emiterea formularelor E 101 în condiţii obişnuite.

      2. 3.2 Completarea formularelor E 101 în momentul detaşării efective

         1. 3.2.1 Înaintea detaşării efective a lucrătorului salariat sau indepedent, angajatorul sau lucrătorul independent completează formularul în dublu exemplar.

         2. 3.2.2 Un exemplar este remis lucrătorului salariat, respectiv este reţinut de lucrătorul independent, iar cel de-al doilea exemplar este transmis C.N.P.A.S. în termen de 24 de ore de la emiterea sa.

         3. 3.2.3 La primirea formularului E 101 completat de angajator sau lucrătorul independent în cauză, C.N.P.A.S. verifică validitatea emiterii acestuia şi îl arhivează în dosarul specific detaşărilor de scurtă durată.

3. c). În cazul desfăşurării de activităţi pe teritoriul altui stat membru decât cel de încadrare de către funcţionarii publici sau personalul asimilat:

   1. 1. În aplicarea dispoziţiilor articolului 13 alineatul (2) litera d) din Regulamentul 1408/71, funcţionarii publici şi personalul asimilat acestora se supun legislaţiei statului membru căreia i se supune administraţia care i-a încadrat în muncă.

   2. 2. Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în cazul detaşării funcţionarilor publici sau personalului asimilat sunt:

      1. 2.1 cerere de emitere a formularului E 101

      2. 2.2 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă pentru fiecare funcţionar public sau personal asimilat ce urmează a fi detaşat pe teritoriul altui stat membru (în original);

      3. 2.3 certificatul de înregistrare fiscală emis de Ministerul Finanţelor Publice – Agenţia Naţională de Administrare Fiscală (în copie lizibilă);

      4. 2.4 ordinul sau decizia de numire a conducătorului instituţiei publice în funcţia publică deţinută sau în funcţia asimilată funcţiei publice (în copie lizibilă);

      5. 2.5 ordinul sau decizia conducătorului instituţiei publice de aprobare a detaşării pe teritoriul altui stat membru (în copie lizibilă);

      6. 2.6 documente din care să reiasă misiunea ce urmează a fi îndeplinită pe teritoriul statului membru de ocupare (invitaţie adresată de instituţia gazdă, corespondenţa preliminară dintre instituţiile implicate ale celor două state membre în legătură cu misiunea ce urmează a fi implementată pe teritoriul statului membru de ocupare, în copie lizibilă);

      7. 2.7 cartea de identitate din România a funcţionarului public sau personalului asimilat (în copie lizibilă).

4. d). În cazul prelungirii detaşării (pentru o perioadă cel mult egală cu 12 luni calendaristice):

   1. 1. În cazul persoanelor detaşate în România, a căror perioadă de detaşare depăşeşte perioada de 12 luni calendaristice, autorizată iniţial, este necesară obţinerea acordului C.N.P.A.S. pentru autorizarea menţinerii la sistemul de securitate socială din statul de trimitere.

   2. 2. În acest scop, angajatorul sau lucrătorul independent adresează C.N.P.A.S.:

      1. 2.1 Formularul E 102, ce se regăseşte şi pe site-ul C.N.P.A.S., completat în Partea A, în 4 exemplare pentru fiecare lucrător.

      2. 2.2 Formularul E 101, în original şi copie, emis la detaşarea iniţială în statul din care provine lucrătorul în cauză.

      3. 2.3 Copia actului de identitate al lucrătorului în cauză (în copie lizibilă).

   3. 3. Angajatorul lucrătorului salariat sau lucrătorul independent trebuie să motiveze solicitarea privind prelungirea perioadei de detaşare, prezentând copii ale documentelor care justifică această solicitare.

   4. 4. Cererea de prelungire trebuie adresată C.N.P.A.S. cu cel puţin 60 de zile calendaristice anterioare expirării termenului limită al perioadei iniţiale de detaşare.

   5. 5. În cazul în care solicitarea de prelungire a perioadei de detaşare este justificată, C.N.P.A.S. completează partea B a formularului şi transmite 2 exemplare ale acestui formular angajatorului şi lucrătorului independent.

   6. 6. De asemenea, C.N.P.A.S. transmite un exemplar şi organismului competent din statul de trimitere.

   7. 7. Titularul formularului E 102 trebuie să-l aibă asupra sa şi să-l prezinte organelor de control, pentru a justifica neplata contribuţiilor sociale în România.

Art. 12

Convenirea excepţiilor în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71

1. a). Articolul 17 al Regulamentului 1408/71 permite derogări specifice de la regulile de determinare a legislaţiei aplicabile, pentru anumite persoane sau categorii de persoane.

2. b). În aplicarea articolului 17, C.N.P.A.S. poate conveni, cu autorităţile competente ale altor state membre sau organismele desemnate de aceste autorităţi, de comun acord, în interesul anumitor categorii de persoane sau al anumitor persoane, excepţii la dispoziţiile articolelor 13 – 16 ale Regulamentului 1408/71.

3. c). Condiţiile în care pot fi convenite excepţii în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71 sunt următoarele:

   1. 1. Excepţiile convenite sunt în interesul salariatului şi angajatorului, respectiv lucrătorului independent;

   2. 2. Excepţiile sunt convenite la cererea salariatului şi a angajatorului său, respectiv la cererea lucrătorului independent;

   3. 3. Acordurile convenite constituie decizii subiective la adoptarea cărora trebuie să se ia în considerare situaţia concretă a persoanei în cauză sau caracteristicile personalului pentru care este convenită excepţia;

   4. 4. Excepţiile sunt convenite, în principiu, pentru o perioadă ce nu depăşeşte 5 ani, în acest termen fiind incluse şi perioadele de detaşare anterioară, dacă lucrătorul salariat sau independent detaşat pe teritoriul altui stat membru nu a desfăşurat activitate în statul de trimitere, între perioadele de detaşare, de cel puţin 3 luni calendaristice;

   5. 5. În cazuri deosebite, perioada de 5 ani poate fi extinsă pentru maximum 3 ani (de ex. soţul urmează un tratament complicat în statul de ocupare, care nu poate fi întrerupt sau reluat pe teritoriul statului de trimitere; copiii lucrătorului detaşat frecventează cursurile şcolare sau universitare şi sunt în pragul absolvirii acestora, alte situaţii care ar putea cauza dificultăţi în cazul părăsirii statului de ocupare la data la care detaşarea iniţială sau prelungită a încetat);

   6. 6. În situaţii excepţionale, perioada de 8 ani menţionată la punctul 5 poate fi extinsă suplimentar, pentru o perioadă de câteva luni; aceste cazuri sunt izolate şi au un specific deosebit: de exemplu, pentru a se evita trecerea lucrătorului salariat în sistemul de securitate socială al statului membru de ocupare cu puţin timp înainte de indeplinirea condiţiilor de pensionare din statul de trimitere;

   7. 7. Convenirea de excepţii pentru cazuri speciale: în vederea promovării culturii, ştiinţei, cercetării şi învăţământului, pentru persoanele care desfăşoară activitate în aceste domenii,

      precum şi în alte domenii necomerciale, pot fi convenite acorduri fără respectarea condiţiilor menţionate la punctele 1 – 7.

4. d). De asemenea, excepţiile pot fi convenite în scopul prevenirii producerii unor situaţii inacceptabile sau injuste, precum şi pentru a legaliza situaţia unei persoane căreia i-a fost incorect aplicată legislaţia de securitate socială a unui stat membru, acordul putând avea, în această situaţie, şi efecte retroactive.

5. e). Pentru acordurile convenite cu R. F. Germania,în situaţia în care un lucrător salariat este angajat în vederea detaşării, poate fi convenit un acord în aplicarea articolului 17 al Regulamentului 1408/71 atunci când sunt îndeplinite următoarele condiţii suplimentare:

   1. 1. angajatorul realizează activitatea preponderentă în statul de trimitere şi anume peste 50% din cifra totală de afaceri;

   2. 2. activitatea lucrătorului în statul de ocupare corespunde domeniului de activitate al angajatorului din statul de trimitere.

6. f). Procedură aplicabilă pentru convenirea excepţiilor:

   1. 1. Angajatorul sau lucrătorul independent care doreşte ca lucrătorul în cauză să rămână supus legislaţiei de securitate socială din România pentru o perioadă mai mare de 12 luni calendaristice sau în condiţii specifice, se adresează C.N.P.A.S. pentru obţinerea acordului acestei instituţii în ceea ce priveşte detaşarea, pe teritoriul altui stat membru, a persoanei interesate în condiţii deosebite.

   2. 2. Procedura aplicabilă în acest caz este aceea utilizată în cazul emiterii formularului E 101/E 102, cu următoarele particularităţi:

      1. 2.1 Angajatorul, respectiv lucrătorul independent trebuie să motiveze solicitarea privind perioada de detaşare mai mare de 12 luni calendaristice sau în condiţii specifice, prin prezentarea originalelor şi/sau copiilor documentelor justificative;

      2. 2.2 Cererea pentru obţinerea unui acord asupra unei situaţii de excepţie, trebuie depusă cu cel puţin 60 de zile calendaristice anterior datei de începere a perioadei de detaşare.

      3. 2.3 În situaţii excepţionale, termenul de depunere a cererii menţionat la punctul 2.2 poate fi depăşit.

      4. 2.4 După primirea cererii şi a documentelor necesare, C.N.P.A.S. verifică îndeplinirea condiţiilor pentru emiterea formularului E 101 şi temeinicia solicitării în aplicarea articolului 17 al Regulamentului 1408/71.

      5. 2.5 În situaţia în care C.N.P.A.S. constată că solicitarea privind emiterea formularului E 101 în baza articolului 17 este justificată, contactează autoritatea competentă sau instituţia desemnată pentru gestionarea acordurilor, în baza articolului menţionat, din statul de ocupare/de trimitere, în vederea obţinerii acordului pentru emiterea formularului E 101 pentru perioada solicitată, respectiv în condiţiile solicitate.

      6. 2.6 Dacă autoritatea sau instituţia din statul de ocupare/trimitere îşi dă acordul, C.N.P.A.S. emite formularul E 101 în trei/două exemplare, unul pentru angajator şi unul pentru lucrătorul detaşat, respectiv unul pentru lucrătorul independent, înscriind pe formular referinţele acordului dintre C.N.P.A.S. şi autoritatea sau instituţia competentă a celuilalt stat membru.

      7. 2.7 Un exemplar original al comunicării acordului autorităţii sau instituţiei din statul de ocupare/de trimitere trebuie remis solicitantului, pentru a-l prezenta în statul de ocupare/de trimitere, angajatorului sau organelor de control, respectiv organelor de control.

Art. 13

Dispoziţii tranzitorii

1. a). În ceea ce priveşte relaţia dintre dispoziţiile Acordului dintre România şi Republica Federală Germania privind securitatea socială, semnat la Bucureşti, la 8 aprilie 2005, ratificat prin Legea nr.406/29.12.2005 şi Regulamentele 1408/71 şi 574/72, se vor aplica următoarele dispoziţii tranzitorii:

   1. 1. Până la data de 31.12.2006, regimul aplicabil detaşării persoanelor va fi cel prevăzut de Acordul bilateral.

   2. 2. Începând cu data de 01.01.2007, regimul aplicabil detaşării persoanelor va fi cel prevăzut de Regulamentele 1408/71 şi 574/72.

   3. 3. Pentru persoanele cărora li s-a aplicat articolul 7 al Acordului, care nu depăşesc o perioadă de detaşare de 12 luni calendaristice, se aplică, începând cu data de 01.01.2007, articolul 14, alineatul 1, litera a) din Regulamentul 1408/71. Formularele RO/D 101, respectiv D/RO 101, care au fost deja emise în baza articolului 7 al Acordului, îşi menţin valabilitatea, fiind considerate drept formulare E 101 şi aplicându-li-se Decizia nr. 181/2000 a Comisiei Administrative.

   4. 4. În cazul altor persoane care beneficiază de prevederile articolului 7 al Acordului, perioada de detaşare care depăşeşte 12 luni calendaristice este considerată, începând cu 01.01.2007, drept o excepţie convenită în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71, exceptând situaţiile în care:

      1. 4.1 nu sunt îndeplinite condiţiile precizate în Decizia Comisiei Administrative nr. 181/2000 şi detaliate în prezentele Instrucţiuni;

      2. 4.2 dacă persoana interesată sesizează instituţia emitentă până la data de 31.03.2007, cu privire la faptul că nu este de acord cu prelungirea aplicării legislaţiei statului de trimitere:

         1. 4.2.1 în acest caz, este aplicabilă, începând cu 01.01.2007, legislaţia statului de ocupare şi se eliberează o adeverinţă care confirmă legislaţia de securitate socială aplicabilă lucrătorului în cauză;

         2. 4.2.2 revocarea va fi emisă de instituţia emitentă şi transmisă organismelor competente ale statului a cărui legislaţie urmează a se aplica.

      3. 4.3 dacă legislaţia statului de trimitere se aplică în continuare, formularele RO/D

         şi D/RO îşi menţin valabilitatea, fiind considerate formulare E 101.

   5. 5. Acordurile privind situaţiile de excepţie sunt reglementate:

      1. 5.1 Până la data de 31.12.2006, de articolul 11 al Acordului bilateral (acordurile convenite anterior datei de 31.12.2006, care îşi produc efectele după această dată, sunt considerate înţelegeri în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71);

      2. 5.2 Începând cu data de 01.01.2007, conform prevederilor articolului 17 al Regulamentului 1408/71.

         1. 5.2.1 Condiţiile în care sunt convenite acordurile privind situaţiile de excepţie, atât pentru perioada anterioară datei de 01.01.2007, cât şi pentru perioada ulterioară acestei date, sunt prevăzute la articolele 3-6 ale

            Înţelegerii Administrative dintre C.N.P.A.S. şi Oficiul German de Legătură privind Asigurările de Sănătate în Străinătate.

2. b). În ceea ce priveşte relaţia dintre dispoziţiile Acordului între România şi Republica Ungară în domeniul securităţii sociale, semnat la Bucureşti, la 20 octombrie 2005, ratificat prin Legea nr. 296/7.07.2006 şi Regulamentele 1408/71 şi 574/72, se vor aplica următoarele dispoziţii tranzitorii:

   1. 1. Pentru detaşările autorizate în perioada de aplicare a Acordului bilateral, formularele H/RO şi RO/H 101 trebuie emise ca şi cum regimul aplicabil pe toată durata detaşării internaţionale ar fi cel prevăzut de Acord.

   2. 2. Formularele H/RO şi RO/H 101 emise pentru o durată ce depăşeşte data de 1 ianuarie 2007, vor fi considerate, începând cu această dată, ca echivalente formularelor E 101 emise în baza Regulamentului 1408/71:

      1. 2.1 articolul 14, paragraful 1, punctul a): pentru detaşări ce nu depăşesc 12 luni calendaristice;

      2. 2.2 articolul 17: pentru detaşări ce depăşesc 12 luni calendaristice.

         1. 2.2.1 în situaţia menţionată la punctul 2.2, se verifică dacă dispoziţiile Deciziei nr. 181/2000 a Comisiei Administrative pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi sunt îndeplinite.

3. c). În relaţiile de asigurări sociale cu Norvegia se aplică prevederile Înţelegerii dintre Ministerul Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse şi Ministerul Sănătăţii Publice din România şi Ministerul Muncii şi Incluziunii Sociale din Norvegia privind exceptarea anumitor categorii de lucrători de la prevederile art. 13 din Regulamentul Consiliului (CEE) nr. 1.408/71 pentru aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, semnată la Oslo la 7 noiembrie 2007, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.682 din 24 iunie 2008, publicată în M.O. nr. 503 din 3 iulie 2008, denumită în continuare Înţelegere româno- norvegiană.

Art. 14

Dispoziţii privind aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene

1. a). În aplicarea dispoziţiilor articolului 17 al Regulamentului 1408/71 şi aleÎnţelegerii româno-norvegiene, persoanele cuprinse în domeniul personal de aplicare a Regulamentului menţionat, care au calitatea de personal navigant român, reşedinţa în România şi sunt angajate la bordul navelor înregistrate în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor pot rămâne supuse legislaţiei de securitate socială din România, dacă solicită acest lucru.

2. b). C.N.P.A.S. va emite un formular E 101, la cererea armatorului norvegian sau a reprezentantului său legal în România, în vederea atestării menţinerii la legislaţia de securitate socială din România a persoanelor prevăzute la litera a).

3. c). C.N.P.A.S. poate delega competenţa emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, prin decizia conducerii executive a acestei instituţii, Casei Judeţene de Pensii Constanţa.

4. d). Emiterea formularelor E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, se face cu respectarea următoarelor condiţii:

   1. 1. Persoanele pe numele cărora se emit formulare E 101:

      1. a. au calitatea de personal navigant român, calitate atestată prin prezentarea actului de identitate pentru personalul navigant, eliberat de autoritatea

         competentă din România – Autoritatea Navală Română (carnetul de marinar, certificat de competenţă, etc.),

      2. b. au reşedinţa în România, fapt care se atestă prin prezentarea documentului de identitate valabil la momentul solicitării formularului E 101,

      3. c. au încheiat un contract individual de îmbarcare cu armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor sau cu reprezentantul său legal în România;

      4. d. sunt asigurate în sistemul de securitate socială din România.

   2. 2. Armatorii care angajează personalul navigant pe numele căruia se emit formulare E 101 trebuie:

      1. a. să fi încheiat cu acesta, direct sau prin reprezentantul său legal în România, contracte individuale de îmbarcare, conform punctului 1 litera c.

      2. b. să fie înregistrat în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor, fapt atestat prin prezentarea certificatului specific.

   3. 3. Persoanele pe numele cărora se emit formulare E 101 pot avea încheiate contracte individuale de muncă cu armatorul norvegian prevăzut la punctul 1 litera c. sau cu reprezentantul său legal în România.

5. e). Personalul navigant care nu are încheiat un contract individual de muncă sau care are încheiat contract individual de muncă cu armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor îşi asumă obligaţiile legale în ceea ce priveşte plata contribuţiilor, în nume propriu, respectiv în numele angajatorului norvegian.

6. f). În aplicarea dispoziţiilor literei e) a prezentului articol, personalul navigant va fi asimilat categoriei lucrătorilor independenţi, reglementată la articolul 5 alineatul (1), punctul IV litera

   f) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare.

7. g). Formalităţi privind emiterea formularelor E 101 în aplicarea Înţelegerii româno- norvegiene:

   1. 1. DEPUNEREA CERERII NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101

      1. 1.1 Cererea pentru emiterea formularului E 101, prezentată în anexa 1 A, trebuie completată de către armatorul norvegian sau de către reprezentantul legal al acestuia, în acest din urmă caz, calitatea de reprezentant legal urmând a fi dovedită prin depunerea unor documente suplimentare la dosar.

      2. 1.2 Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S., în termen de 30 de zile calendaristice de la începerea activităţii personalului navigant în cauză la bordul navei sub pavilion norvegian, însoţită de documentele necesare emiterii formularului de atestare a legislaţiei aplicabile menţionat.

      3. 1.3 În situaţii excepţionale, dacă motivele care au dus la nerespectarea termenului prevăzut la punctul 1.2 sunt justificate, termenul de 30 de zile calendaristice poate fi depăşit, formularul E 101 putând produce şi efecte juridice retroactive, sub rezerva dovedirii plăţii contribuţiilor sociale la sistemul de securitate socială din România pentru perioada pentru care se emite formularul.

   2. 2. DEPUNEREA DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101

      1. 2.1 Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene sunt:

         1. 2.1.1 cerere de emitere a formularului E 101, prezentată în anexa 1 A;

         2. 2.1.2 actul de identitate specific personalului navigant, eliberat de Autoritatea Navală Română;

         3. 2.1.3 adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă pentru fiecare persoană în cauză (în original);

            1. 2.2.4 dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale pentru fiecare persoană în cauză (în original);

            2. 2.2.5 dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate pentru fiecare persoană în cauză (în original);

            3. 2.2.6 dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj pentru fiecare persoană în cauză (în original);

            1. 2.1.7 certificatul de înregistrare al armatorului norvegian, la bordul căruia îşi desfăşoară activitatea persoanele în cauză, în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor – „Safe Manning Certificate” (în copie şi în traducere autorizată);

            2. 2.1.8 contractul individual de muncă al fiecărei persoane în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul său legal în România, dacă este cazul (în original şi în copie lizibilă);

            3. 2.1.9 un contract individual de îmbarcare al fiecărei persoane în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul său legal în România (în original şi în copie lizibilă);

            4. 2.1.10 actul de identitate din România al persoanelor în cauză (în copie lizibilă).

            5. 2.1.11 contractul încheiat între agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor.

   3. 3. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101

      1. 3.1 C.N.P.A.S. verifică dacă cererea şi documentele depuse de solicitant respectă condiţiile necesare emiterii formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno- norvegiene.

         4.3.2 Dacă se constată că dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri către persoanele în cauză pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata necesară obţinerii documentelor respective.

   4. 4. EMITEREA FORMULARULUI E 101 SAU A NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A ACESTUIA

      1. 4.1 În cazul în care se constată îndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. emite formularul E 101, în termen de 30 zile lucrătoare de la data depunerii cererii şi a documentelor necesare, formular pe care îl remite/transmite solicitantului.

      2. 4.2 În cazul în care se constată neîndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. informează persoanele în cauză, motivând decizia luată şi recomandând acestora să se adreseze organismelor competente din statul a cărui legislaţie le este aplicabilă persoanelor în cauză.

      3. 4.3 Cu ocazia depunerii cererii şi a documentelor necesare emiterii formularului E 101, precum şi cu ocazia emiterii formularului E 101, C.N.P.A.S. informează solicitantul cu privire la condiţiile necesar a fi îndeplinite pe toată durata emiterii formularului E 101 (achitarea contribuţiilor sociale şi eventual menţinerea raportului de subordonare, menţinerea contractului individual de muncă, etc.).

      4. 4.4 De asemenea, C.N.P.A.S. aduce la cunoştinţa solicitantului, cu ocazia emiterii formularului E 101, faptul că cei în cauză pot face obiectul unor controale ulterioare, în timpul sau după încetarea perioadei pentru care se emite formularul de atestare a legislaţiei aplicabile, pentru a se verifica în special dacă au fost achitate contribuţiile sociale, dar şi celelalte condiţii legale de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene.

      5. 4.5 De asemenea, C.N.P.A.S. informează solicitantul cu privire la obligaţia de a aduce la cunoştinţă orice schimbări survenite în perioada pentru care se emite formularul de atestare a legislaţiei aplicabile, care determină încetarea valabilităţii formularului E

         101. În această situaţie, solicitantul sau persoana pe numele căreia a fost emis formularul E 101, trebuie să înapoieze formularul C.N.P.A.S., care îl anulează, anularea producându-şi efecte de la data înregistrării cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate a C.N.P.A.S.

   5. 5. CONTESTAREA NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A FORMULARULUI E 101

      1. 5.1 Solicitanţii care au primit notificarea definitivă a imposibilităţii emiterii formularului E 101 din partea direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS, pot ataca această decizie prin depunerea unei contestaţii la secretarul general al C.N.P.A.S., în termen de 10 zile lucrătoare de la data primirii notificării.

      2. 5.2 În vederea soluţionării contestaţiei, secretarul general al C.N.P.A.S. poate convoca o Comisie de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, formată din câte un reprezentant al direcţiilor de specialitate din cadrul C.N.P.A.S.

      3. 5.3 De asemenea, secretarul general al C.N.P.A.S. poate solicita avizul de specialitate al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (M.M.F.P.S.).

      4. 5.4 Secretarul General al C.N.P.A.S. soluţionează contestaţia, fie prin decizie proprie, fie cu avizul Comisiei de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene şi/sau al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul M.M.F.P.S., în termen de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării contestaţiei.

      5. 5.5 În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în favoarea solicitantului, direcţia de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. emite formularul E 101, conform deciziei conducerii instituţiei.

      6. 5.6 În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în defavoarea solicitantului, acesta poate sesiza instanţa judecătorească competentă (secţia de contencios administrativ şi fiscal a curţii de apel de la domiciliul reclamantului sau pârâtului).

   6. 6. VALABILITATEA FORMULARULUI E 101

      1. 6.1 Formularul E 101 îşi produce efectele juridice pe durata înscrisă în formular, atâta timp cât nu este anulat sau retras de către C.N.P.A.S. din iniţiativă proprie sau la solicitarea unor autorităţi îndreptăţite de pe teritoriul României sau Norvegiei.

Art. 15 Dispoziţii finale

1. a). Informaţiile pe care trebuie să le cuprindă cererea depusă în vederea emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile sunt cuprinse în anexa 1 a prezentelor Instrucţiuni.

2. b). Modelul de cerere depus la sediul CNPAS în vederea emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile este prezentat în anexele 2 – 8 ale prezentelor Instrucţiuni.

3. c). La depunerea cererii privind emiterea unui formular de atestare a legislaţiei aplicabile la sediul CNPAS, solicitantul va completa un proces – verbal, prezentat în anexele menţionate la litera b), din care să reiasă documentele depuse la sediul CNPAS în sprijinul acesteia.

4. d). Procesul verbal menţionat la litera b). va putea fi completat şi ulterior, ori de câte ori se depune un document suplimentar în sprijinul cererii de emitere a unui formular de atestare a legislaţiei aplicabile.

5. e). Cererile depuse anterior intrării în vigoare a prezentelor Instrucţiuni vor fi instrumentate conform Instrucţiunilor aprobate prin Decizia Preşedintelui CNPAS nr. 174 din 03.04.2007.

   ANEXA 1

   INFORMAŢIILE PE CARE TREBUIE SĂ LE CUPRINDĂ CEREREA DEPUSĂ ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARELOR DE ATESTARE A LEGISLAŢIEI APLICABILE

   •  Cererea pentru obţinerea Formularului E 101 trebuie completată de către angajator, în cazul detaşării unuia sau mai multor lucrători salariaţi, respectiv de către lucrătorul independent care intenţionează să desfăşoare o activitate cu carater temporar pe teritoriul altui stat membru.

   •  Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S. cu 45 de zile calendaristice înainte de începerea perioadei de detaşare pe teritoriul altui stat membru, însoţită de documentele necesare emiterii formularului de atestare a legislaţiei aplicabile.

   •  Cererea trebuie să conţină următoarele:

1. 1. Enumerarea documentelor depuse în vederea obţinerii formularului E 101;

2. 2. Informaţii despre lucrătorul pentru care se solicită formularul:

   1. a) Nume, prenume, nume purtate anterior

   2. b) Data naşterii, cetăţenia

   3. c) Adresa permanentă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară)

   4. d) Cod numeric personal

3. 3. Informaţii despre angajator, respectiv actitatea independentă:

   1. a) Denumirea firmei

   2. b) Numărul de înregistrare la Oficiul Registrului Comerţului

   3. c) Tipul activităţii, conform codificării CAEN

   4. d) Sediul (adresa completă: telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară)

4. 4. Informaţii despre lucrătorul în cauză:

   1. a) Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat

      C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă)/

   2. b) Data înregistrării lucrătorului independent (data înregistrării la Oficiul Registrului Comerţului)

5. 5. Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru:

   1. a) Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de atestare a legislaţiei aplicabile

   2. b) Date despre angajatorul/nava din celălalt stat membru:

      •  Denumirea firmei/navei

      •  Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal,

        ţară)

      •  Număr de identificare: A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului sau a firmei lucrătorului independent:

        Spre exemplu, dacă este vorba de o navă, a se indica numele şi numărul de înregistrare ale acesteia.

        Dacă este vorba de o detaşare în:

        Belgia: a se indica, în cazul persoanelor angajate, numărul de înregistrare al angajatorului (numero d’entreprise/ ondememingsnummer/ Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrătorilor independenţi, numărul TVA.

        Republica Cehă: a se indica numărul de identificare (IC).

        Danemarca: a se indica numărul CVR.

        Germania: a se indica „Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

        Spania a se indica „Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC” (numărul contului pentru contribuţiile angajatorului).

        Franţa: a se indica numărul SIRET.

        Italia: a se indica, unde este posibil, numărul de înregistrare al companiei.

        Luxemburg: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii independenţi, numărul de securitate socială (CCSS).

        Ungaria: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii independenţi, numărul de identificare al companiei private.

        Polonia: a se indica numărul NUSP în cazul în care există un astfel de număr sau numerele NIP şi REGON.

        Slovacia: a se indica numărul de identificare (IČO).

        Slovenia: a se indica numărul de înregistrare al angajatorului sau lucrătorului independent.

         Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei Finlandeze în materie de accidente de muncă, a se indica numele instituţiei competente în materie de asigurări pentru accidente.

        Norvegia: a se indica numărul organizaţiei.

6. 6. Angajamentul solicitantului (angajatorului, respectiv lucrătorului independent) cu privire la:

   1. a) Achitarea contribuţiilor sociale pentru lucrătorul pentru care se solicită formularul de atestare a legislaţiei aplicabile;

   2. b) Menţinerea raportului de subordonare dintre angajator şi lucrătorul salariat în cauză;

   3. c) Menţinerea contactului individual de muncă, încheiat între angajator şi lucrătorul în cauză, inclusiv a obligaţiei de achitare a salariului;

   4. d) Menţinerea autorizaţiei pentru desfăşurarea activităţilor independente, în cazul lucrătorului independent în cauză;

   5. e) Menţinerea mijloacelor necesare reluării activităţii independente în România, după terminarea perioadei de detaşare, în cazul lucrătorului independent în cauză, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor datorate potrivit legii;

   6. f) Informarea C.N.P.A.S. cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare, care determină încetarea perioadei de detaşare înaintea expirării termenului de detaşare înscris în formular şi restituirea formularului E 101 C.N.P.A.S., în vederea anulării acestuia.

Partea a II-a – Anexa 1 A – Cerere pentru personal navigant – Norvegia

Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)………………………………………………………………………………………………

domiciliat (ă) în…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………….……..C.I./B.I………………………………

Tel………………………./…………………, în calitate de armator/ reprezentant legal al

………………………………………………………………………………………………………………………………..

depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101, pentru atestarea menţinerii la legislaţia de securitate socială din România a salariat/salariaţi:

1. 1. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisă de casa judeţeană de pensii competentă, pentru ……salariaţi;

2. 2. contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul său legal în România;

3. 3. contractul individual de îmbarcare al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul său legal în România;

4. 4. certificatul de înregistrare al armatorului norvegian în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor (Safe Manning Certificate);

5. 5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate a celor. salariaţi;

6. 6. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru accidente de muncă şi boli profesionale a celor. salariaţi;

7. 7. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj a celor. salariaţi;

8. 8. actul de identitate specific personalului navigant (carnetul de marinar, certificat de competenţă, carnet de serviciu, document de atestare) eliberat de Autoritatea Navală Română;

9. 9. actul de identitate din România al salariaţilor;

10. 10. contractul/antecontractul dintre agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian.

Date despre armator/reprezentant legal:

Denumirea armatorului/reprezentantului legal:

…..……………………………………………………………………………………………………………

Numărul de înregistrare în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor/Oficiul Registrului Comerţului, după caz:

…………………………………………………………………………………………… Tipul activităţii conform codificării CAEN:

…….……………………………………………………….……………………………

………………………………………………………………………………………….. Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată la bordul navei înregistrate în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor……….……………………………………

Date despre nava din celălalt stat membru:

Denumirea navei: ……………..……………………………………………………… Adresa armatorului norvegian (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

…………………………………………………………………………………………

…………………..………………………………………………………………………

Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea armatorului norvegian):

………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Armatorul norvegian  /Reprezentantul legal al armatorului norvegian , după caz, se angajează să achite contribuţiile sociale pentru lucrătorii menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare cu marinarii care desfăşoară activitate la bordul navelor înmatriculate sub pavilion norvegian, să menţină contractul individual de muncă, inclusiv obligaţia de plată a salariului.

•  Personalul navigant se angajează să achite contribuţiile sociale pentru perioada în care desfăşoară activitatea la bordul navelor înmatriculate sub pavilion norvegian.

  De asemenea, armatorul norvegian  / reprezentantul legal al armatorului norvegian

•  / personalul navigant  se angajează să informeze CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada pentru care a/au fost emis/e formularul/formularele E

101 care determină încetarea valabilităţii acestuia/acestora şi să îl/le înapoieze CNPAS, anularea producându – şi efectele de la data înregistrării cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS.

Data Semnătură şi ştampilă

Date despre lucrătorii pentru care se solicită formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; Data angajării lucrătorului salariat la armatorul/reprezentantul legal al armatorului care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada pentru care se solicită emiterea formularului E 101 (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice)

Nr	Nume, prenume, nume anterior	Data naşterii	Cetăţenia	Adresa permanentă	CNP	Data angajării	Perioada pentru care se solicită E 101
							De la	Până la

87

Data Semnătură şi ştampilă

DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101

– CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ –

În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data de către

doamna/domnul… împuternicit al armatorului/reprezentantului

legal al acestuia… următoarele documente:

•  adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisă de casa judeţeană de pensii competentă, pentru ……salariaţi;

•  contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul său legal în România;

•  contractul individual de îmbarcare al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul său legal în România;

•  certificatul de înregistrare al armatorului norvegian în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor (Safe Manning Certificate);

•  dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate a celor. salariaţi;

•  dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru accidente de muncă şi boli profesionale a celor. salariaţi;

•  dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj a celor. salariaţi;

•  actul de identitate specific personalului navigant (carnet de marinar, certificat de competenţă, carnet de serviciu, document de atestare) eliberat de Autoritatea Navală Română;

•  actul de identitate din România al salariaţilor;

•  contractul/antecontractul dintre agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian

  •  traducere autorizată

  •  menţiuni privind perioada de execuţie

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

Partea a II-a – Anexa 2 – Cerere pentru societăţi comerciale

Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)……………………………………domiciliat(ă) în………………………………………………….

………………..C.I./B.I ……………………………… Tel………………………./…………………, în calitate de reprezentant/funcţia în firmă……………………… al S.C. …………………………………………….

,depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 pentru …… angajaţi/angajat:

1. 1. certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, valabil la data depunerii cererii, care să ateste achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat;

2. 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisă de casa judeţeană de pensii competentă, pentru ……salariaţi;

3. 3. ultimele situaţii financiare ale societăţii (bilanţ contabil, balanţe de verificare sintetice şi analitice);

4. 4. certificatul de înregistrare al societăţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;

5. 5. contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză;

6. 6. adeverinţă de la Inspectoratul Teritorial de Muncă/declaraţie pe proprie răspundere din care rezulte numărul de salariaţi existenţi la data depunerii cererii;

7. 7. certificatul constatator emis de Oficiul Registrului Comerţului referitor la situaţia angajatorului în luna în curs;

8. 8. contractul/antecontractul dintre societatea din România şi societatea din ……………………….

9. 9. actul de identitate din România al salariaţilor;

10. 10. declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză.

Date despre angajator:

Denumirea firmei: ……………………………………………………………………………………….. Numărul de înregistrare: ………………………………………………………………………………… Tipul activităţii conform codificării CAEN:………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

……………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………….………

Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul …………………………………….:

……..………………………………………………………………………………………………………

Date despre angajatorul/nava din celălalt stat membru:

Denumirea firmei/navei: ……………..………………………………………………………………….. Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ……………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului din celălalt stat):

………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………………………

SC… se angajează să

achite contribuţiile sociale pentru lucrătorii menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare dintre firmă şi salariaţii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru, să menţină contractul individual de muncă dintre societate şi salariaţii în cauză, inclusiv obligaţia de plată a salariului.

De asemenea, SC…………………..……………….………………………………………………..

se angajează să informeze CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care determină încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris în formular/e şi să restituie formularul/ele E 101, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.

Data Semnătură şi ştampilă

Date despre lucrătorii pentru care se solicită formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice)

Nr	Nume, prenume, nume anterior	Data naşterii	Cetăţenia	Adresa permanentă	CNP	Data angajării	Perioada pentru care se solicită E 101
							De la	Până la

91

Data Semnătură şi ştampilă

DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101

– CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ –

În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data ……………………………… de către doamna/domnul reprezentant al

S.C. următoarele documente:

•  certificatul de atestare fiscală privind achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii

•  adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru

  ……. salariaţi

•  ultima situaţie financiară a societăţii:

  •  bilanţ

  •  balanţe de verificare sintetice

  •  balanţe de verificare analitice

    •  copia certificatului de înregistrare al societăţii

    •  copia contractului individual de muncă pentru …….salariaţi

    •  adeverinţă emisă de Inspectoratul Teritorial de Muncă sau declaraţie pe proprie răspundere din care să rezulte numărul de salariaţi la data depunerii cererii

    •  certificatul constatator referitor la situaţia societăţii, valabil la data depunerii cererii

    •  copia contractului/antecontractului dintre societatea din România şi societatea din celălalt stat

      •  traducere autorizată

      •  menţiuni privind perioada de execuţie

    •  copia actului de identitate din România pentru ……. salariaţi

    •  declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză

    •  documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

Partea a II-a – Anexa 3 – Cerere pentru lucrători independenţi

Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a) domiciliat(ă) în

…………………………………………………………………………..C.I./B.I……………………………………………..

Tel……..……………………./……………………, în calitate de lucrător independent/reprezentant al lucrătorului independent, depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101:

1. 1. certificatul de atestare fiscală eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală atestând achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat;

2. 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă;

3. 3. dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

4. 4. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate;

5. 5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj;

6. 6. ultima situaţie financiară a lucrătorului independent:

   • – decizia de impunere;

   • – registrul de încasări şi plăţi;

7. 7. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;

8. 8. autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România, după caz;

9. 9. certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs;

10. 10. contractul sau antecontractul încheiat între lucrătorul independent şi societatea din celălat stat, precum şi traducerea autorizată a acestuia;

11. 11. copia actului de identitate din România al lucrătorului independent;

12. 12. declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză.

Date despre activitatea independentă:

Denumirea firmei: …………………………………………………………………………………………..

Numărul de înregistrare: …………………………………………………………………………………….. Tipul activităţii conform codificării CAEN: ……..…………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

……………………………………………………………………………………………….…………

………..…………………………………………………………………………………………………

.………………..………………………………………………………………………………………..

Data înregistrării lucrătorului independent (la Oficiul Registrului Comerţului):……………………….. Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul …..………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice): de la ……./……/…………. până la

.……/……/………….

Date despre angajatorul/nava din celălalt stat membru:

Denumirea firmei/navei: ……………..…………………………………………………………………………

Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

…………Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului din celălalt stat): …………………………………………………………………………………………………. Subsemnatul(a)… mă angajez să:

• – achit contribuţiile sociale în România pe perioada desfăşurării activităţii pe teritoriul

  ………………………. ;

• – menţin autorizaţia pentru desfăşurarea activităţii independente;

• – menţin mijloacele necesare reluării activităţii independente în România, după terminarea perioadei de activitate desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor datorate potrivit legii.

  De asemenea , subsemnatul(a)………………………………………………… mă angajez să informez CNPAS cu privire la încetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru înaintea expirării termenului înscris în formular şi să restitui formularul E 101, în vederea anulării/modificării acestuia.

  Data Semnătură şi ştampilă

  DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 – CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ –

  În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data de către

  doamna/domnul……………………………………………………lucrător independent/ reprezentant al

  lucrătorului independent următoarele documente:

  •  certificatul de atestare fiscală privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii

  •  adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni

  •  ultima situaţie financiară:

    •  decizia de impunere

    •  registrul de încasări şi plăţi

  •  copia certificatului de înregistrare al lucrătorului independent

  •  contract de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale

  •  documente care să ateste plata contribuţiilor pentru asigurări sociale de sănătate

  •  documente care să ateste plata contribuţiilor pentru asigurări de şomaj

  •  copia contractului/antecontractului dintre lucrătorul independent din România şi societatea din celălalt stat

    •  traducere autorizată

    •  menţiuni privind perioada de execuţie

  •  copia actului de identitate din România al lucrătorului independent

  •  autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România

  •  certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent

  •  declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ urmează a se prezenta un exemplar al formularului/ formularelor în cauză.

  •  documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

Partea a II-a – Anexa 4 – Cerere pentru societăţi comerciale în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71 Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)… domiciliat(ă)

în……………………..…………………………….…C.I./B.I…….………………………………………

……. Tel……..…………………./…………………, în calitate de reprezentant/funcţia în firmă……………………………….al S.C…………….……………………………………….., depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71, pentru angajaţi/angajat:

1. 1. certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, valabil la data depunerii cererii, care să ateste achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat;

2. 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emis de casa judeţeană de pensii competentă, pentru ……salariaţi/salariat;

3. 3. ultimele situaţii financiare ale societăţii (bilanţ contabil, balanţe de verificare sintetice

   şi analitice);

4. 4. certificatul de înregistrare al societăţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;

5. 5. contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză;

6. 6. adeverinţă de la Inspectoratul Teritorial de Muncă/declaraţie pe proprie răspundere din care rezulte numărul de salariaţi existenţi la data depunerii cererii;

7. 7. certificatul constatator emis de Oficiul Registrului Comerţului referitor la situaţia angajatorului în luna în curs;

8. 8. contractul/antecontractul dintre societatea din România şi societatea din celălalt stat;

9. 9. documente justificative prin care se motivează solicitarea privind trimiterea temporară în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71;

10. 10. copia documentului de identitate din România al salariaţilor;

11. 11. declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză.

Date despre angajator:

Denumirea firmei: …………………………………………………………………………………. Numărul de înregistrare: ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tipul activităţii conform codificării CAEN: …….……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

……………………………………………………………………………………………….….

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….. Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul …..…………………….:

……..…………………………………………………………………………………………… Date despre angajatorul/nava din celălalt stat:

Denumirea firmei/navei: ……………..…………………………………………………………. Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ………………………………..

………….… ………………………………………………………………………………………… Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului din celălalt stat): …..…………………………………………………………………………….

SC… se

angajează să achite contribuţiile sociale pentru lucrătorii menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare dintre firmă şi salariaţii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru, să menţină contractul individual de muncă dintre societate şi salariaţii în cauză, inclusiv obligaţia de plată a salariului.

De asemenea, SC…………………..……………….…………………………………………….. se angajează să informeze CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care determină încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris în formular/e şi să restituie formularul/ele E 101, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.

Data Semnătură şi ştampilă

98

Date despre lucrătorii pentru care se solicită formularele E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de trimitere temporară.

Nr	Nume, prenume, nume anterior	Data naşterii	Cetăţenia	Adresa permanentă	CNP	Data angajării	Perioada pentru care se solicită E 101
							De la	Până la

Data Semnătură şi ştampilă

DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN BAZA ARTICOLULUI 17 AL REGULAMENTULUI 1408/71

– CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ –

În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data ……………… de către doamna/domnul

………………………………..… reprezentant al firmei următoarele documente:

•  certificatul de atestare fiscală privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii

•  adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru salariaţi

•  ultima situaţie financiară a societăţii:

  •  Bilanţ

  •  balanţe de verificare sintetice balanţe de verificare analitice

•  copia certificatului de înregistrare al societăţii

•  copii ale contractelor individuale de muncă pentru salariaţi

•  adeverinţă emisă de Inspectoratul Teritorial de Muncă sau declaraţie pe proprie răspundere din care să rezulte numărul de salariaţi la data depunerii cererii

•  certificatul constatator referitor la situaţia societăţii, valabil la data depunerii cererii

•  copia contractului/antecontractului dintre societatea din România şi societatea din celălalt stat

  •  traducere autorizată

  •  menţiuni privind perioada de executie

•  copii ale documentelor de identitate din România pentru… salariaţi

•  documente justificative prin care se motivează solicitarea privind trimiterea temporară în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71;

•  declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză

  Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

  Am primit, Am predat,

  Partea a II-a – Anexa 5 – Cerere pentru lucrători independenţi în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71

  Către C.N.P.A.S. Subsemnatul(a)………………………………………………………………………………………….domiciliat(ă) în

  ……………………..…………………..C.I./B.I…….……………………………Tel……..…………………

  …. /………………………….., în calitate de lucrător independent/reprezentant al lucrătorului independent, depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71:

  1. 1. certificatul de atestare fiscală eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală atestând achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat;

  2. 2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă;

  3. 3. dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

  4. 4. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate;

  5. 5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj;

  6. 6. ultima situaţie financiară:

     • – decizia de impunere;

     • – registrul de încasări şi plăţi;

  7. 7. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;

  8. 8. autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România, după caz;

  9. 9. certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în curs;

  10. 10. contractul sau antecontractul încheiat între lucrătorul independent şi societatea din celălat stat, precum şi traducerea autorizată a acestuia;

  11. 11. copia actului de identitate de identitate din România al lucrătorului independent;

  12. 12. documente justificative prin care se motivează solicitarea privind detaşarea pe teritoriul altui stat membru în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71;

  13. 13. declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză.

  Date despre activitatea independentă:

  Denumirea firmei: ……………………………………………………………………………………. Numărul de înregistrare: …………………………………………………………………………….. Tipul activităţii conform codificării CAEN: ………………………………………………………….

  ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

  ……………………………………………………………………………………………….………

  ………………………………………………………………………………………………….……

  …………………………………………………………………………………………………….… Data înregistrării lucrătorului independent (la Oficiul Registrului Comerţului):…………………….

  Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul …..………………………….:

  ……..…………………………………………………………………………………………………

  Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de trimitere temporară (care nu trebuie să depăşească 5 ani):

  de la ……./……/…………. până la .……/……/…………. Date despre angajatorul/nava din celălalt stat membru:

  Denumirea firmei/navei: ……………..………………………………………………………………. Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): …………………………………………

  ……………………………………………………………………………………………………….

  Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului din celălalt stat): …………………………………………………………………………………………

  Subsemnatul(a)… mă angajez să:

  • – achit contribuţiile sociale în România pe perioada desfăşurării activităţii pe teritoriul

    ………………………. ;

  • – menţin autorizaţia pentru desfăşurarea activităţii independente;

  • – menţin mijloacele necesare reluării activităţii independente în România, după terminarea perioadei de activitate desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor datorate potrivit legii.

  De asemenea, subsemnatul(a)………………………………………………… mă angajez să informez CNPAS cu privire la încetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru înaintea expirării termenului înscris în formular şi să restitui formularul E 101, în vederea anulării/modificării acestuia.

  Data Semnătură şi ştampilă

  DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN BAZA ARTICOLULUI 17 AL REGULAMENTULUI 1408/71

  – CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ –

  În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data …………………… de către doamna/domnul… lucrător independent/reprezentant al

  lucrătorului independent următoarele documente:

  •  certificatul de atestare fiscală privind achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii

  •  adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni

  •  ultima situaţie financiară:

    •  decizia de impunere

    •  registrul de încasări şi plăţi

  •  copia certificatului de înregistrare al lucrătorului independent

  •  dovada asigurării în sistemul public pentru accidente de muncă şi boli profesionale

  •  dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate

  •  dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj

  •  copia contractului/antecontractului dintre lucrătorul independent din România şi societatea din celălalt stat

    •  traducere autorizată

    •  menţiuni privind perioada de execuţie

  •  copia actului de identitate din România al lucrătorului independent

  •  autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România

  •  certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent

  •  documente justificative prin care se motivează solicitarea privind trimiterea temporară în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71

  •  declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmează a se prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză.

  •  documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

Partea a II-a – Anexa 6 – Cerere pentru funcţionari publici sau personal asimilat Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)…………………………………………………..……………………..domiciliat(ă) în

.………………………………………………………C.I./B.I…………..….……………….……… Tel……..…………………./…………………, în calitate de delegat/funcţie… al

instituţiei ,

depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101 pentru …… funcţionari publici sau personal asimilat:

1. 1. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de pensii competentă pentru funcţionarul public sau personalul asimilat;

2. 2. certificatul de înregistrare fiscală emis de Ministerul Finanţelor Publice – Agenţia Naţională de Administrare Fiscală;

3. 3. ordinul sau decizia de numire în funcţia publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice;

4. 4. ordinul sau decizia de trimitere temporară în străinătate, semnat/ă de către conducătorul instituţiei publice;

5. 5. documente din care să reiasă misiunea ce urmează a fi îndeplinită pe teritoriul celuilalt stat (invitaţie, corespondenţă preliminară dintre instituţiile celor două state membre implicate);

6. 6. copia actului de identitate al funcţionarului public sau personalului asimilat.

Date suplimentare despre instituţie:

Numărul de înregistrare: ……………………………………………………………………… Tipul activităţii …………………….……..…….…………………………………………………. Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul …..………………………:

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date despre instituţia/locul de ocupare din celălalt stat:

Denumirea : ……………..…………………………………………………….…………………. Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal) : ..….………………….………

……………………………………………………………………………………………….. Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea instituţiei):

…………………………….…………………………………………………………………..

(Numele Instituţiei din Romania)

…………………………………………………………………………………………………………

…… se angajează să achite contribuţiile sociale pentru funcţionarii publici sau personalul asimilat menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare dintre instituţie şi aceştia, inclusiv să achite drepturile salariale.

De asemenea,…………………………………………………………………………………………………………….

………….………………………………………………………………………………………………………

……………(.N…u..m..e..l.e..I.n..s.t.i.t.u.ţ.i.e..i.d..i.n…R..o.m…a..n.i.a..)……………………………………………… se angajează să informeze

CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care determină încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris în formular/e şi să restituie formularul/ele E 101, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.

Data Semnătură şi ştampilă

104

Date despre funcţionarii publici sau personalul asimilat pentru care se solicită formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; data numirii în funcţia publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice; Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru.

						Data	Perioada pentru care
Nr.	Nume, prenume, nume anterior	Data naşterii	Cetăţenia	Adresa permanentă	CNP	numirii în funcţia publică/	se solicită E 101
							De la	Până la
						angajării

Data Semnătură şi ştampilă

DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E101 – CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ –

În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data …………………… de către doamna/domnul. delegat al instituţiei

… următoarele documente:

•  adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru persoane

•  copia certificatului de înregistrare al instituţiei

•  copia ordinelor sau deciziilor de numire în funcţia publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice pentru persoane

•  ordinele sau deciziile de trimitere temporară în străinătate, semnate de către conducătorul instituţiei publice pentru persoane

•  invitaţie, corespondenţă preliminară dintre instituţiile celor două state implicate

•  copia actului de identitate din România pentru persoane

•  documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

Partea a II-a – Anexa 7 – Cerere pentru societăţi comerciale E 102 Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)… ………………………………..domiciliat(ă) în ………………………………

………… ….………………………………………………, document de identitate (număr, serie, etc) …….……………….…, tel……..…………………./………………………, în calitate de reprezentant al S.C. , depun următoarele

documente în vederea obţinerii formularulului E 102, pentru angajaţi/angajat:

1. 1. formularul E 102 completat în partea A, în 4 exemplare pentru fiecare lucrător;

2. 2. formularul E 101, în original şi copie, emis la detaşarea iniţială în statul din care provine lucrătorul în cauză;

3. 3. documente justificative prin care se motivează solicitarea privind prelungirea perioadei iniţiale de detaşare pe teritoriul altui stat membru de 12 luni;

4. 4. actul de identitate al lucrătorilor în cauză.

Date despre angajatorul din statul de trimitere:

Denumirea firmei:…………………………………………………………………………………. Numărul de înregistrare:…………………………………………………………………………… Tipul activităţii: ………………………………………………………………………………………. Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară):

……………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………………………………..

Informaţii despre activitatea ce continuă a fi desfăşurată pe teritoriul României:

……..………………………………………………………………………………………………

Date despre angajatorul/nava din România:

Denumirea firmei/navei: .……..………………………………………………………………………… Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):

………….….……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..………………. Număr de înregistrare: …………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..………..

Data Semnătură şi ştampilă

Date despre lucrătorii pentru care se solicită formularele E 102: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, număr de identificare; Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de prelungire a detaşării (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice)

Nr	Nume, prenume, nume anterior	Data naşterii	Cetăţenia	Adresa permanentă	Număr de identificare	Data angajării	Perioada pentru care se solicită E 102
							De la	până la

107

Data Semnătură şi ştampilă

DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 102 – PRELUNGIREA DETAŞĂRII SAU A ACTIVITĂŢII INDEPENDENTE –

În vederea emiterii formularului E 102, au fost depuse la data de către doamna/domnul

………………………….… reprezentant al firmei………………………………………………………………………………

… următoarele documente:

•  formularul E 102 completat în partea A, în 4 exemplare, pentru fiecare lucrător

•  formularul E 101, în original şi copie, emis la trimitere, respectiv deplasarea iniţială pentru fiecare lucrător

•  documente justificative prin care se motivează solicitarea privind prelungirea perioadei iniţiale de detaşare pe teritoriul altui stat membru de 12 luni

•  actul de identitate al lucrătorilor în cauză

•  documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

Partea a II-a Anexa 8 – Cerere E 103 pentru personalul încadrat în misiuni diplomatice sau oficii consulare, personalul casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii şi agenţi auxiliari ai Comunităţilor Europene.

Către C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a) domiciliat(ă) în

.…………………………………..…………………………………C.I./B.I…….……………….………….

…… Tel……..…………………./…………………, în calitate de reprezentant/având funcţia de

..………………… al instituţiei ,

depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 103 pentru persoana/persoanele menţionate în anexă:

1 . formularul E 103 completat în partea A, în 4 exemplare;

1. 2. copia actului de identitate al lucrătorilor în cauză;

2. 3. ordinul sau decizia care atestă numirea în funcţie/angajarea.

Date suplimentare despre instituţia angajatoare:

Numărul de înregistrare: ………………………………………………………………………………. Tipul activităţii: …………………….……..…….……………………………………………………… Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară):

……………………………………………………………………………………………….………….

………………………………………………………………………………………………….……….

…………………………………………………………………………………………………….…….

Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul …..…………………………….:

……..……………………………………………………………………………………………………

Date despre instituţia/locul de ocupare din celălalt stat:

Denumirea : ……………..…………………………………………………….…………………..…… Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal) : ..….………………….……………….

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….. Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea instituţiei):

…………………………….…………………………………………………………………………….

(Numele instituţiei din Romania/Instituţia europeană angajatoare)

.…………………………………………………………………………………………………………

… se angajează să achite contribuţiile sociale pentru:

• □ personalul încadrat în misiuni diplomatice sau oficii consulare

• □ personalul casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii

• □ agenţi auxiliari ai Comunităţilor Europene

  să menţină raportul de subordonare dintre instituţie şi aceştia, inclusiv să achite drepturile salariale.

  De asemenea, ……….. …………………………………………………………………………………

  ………(N…um…el…e in…sti.t.u…ţie…i di…n R…om…an…ia/…Ins…titu…ţia…eu…rop…ean…ă a…ng…aja…toa…re)………………………………………………

  … se angajează să informeze CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru/angajare înscrisă în formularul E 103, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.

  Data Semnătură şi ştampilă

  110

  Date despre persoanele pentru care se solicită formularele E 103: Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP, data numirii în funcţie/angajării, perioada pentru care se solicită emiterea formularului E 103

  Nr	Nume, prenume, nume anterior	Data naşterii	Cetăţenia	Adresa permanentă	CNP	Data numirii în funcţie/ angajării	Perioada pentru care se solicită E 103
  							De la	Până la

  Data Semnătură şi ştampilă

  DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 103 – EXERCITAREA DREPTULUI LA OPŢIUNE –

  În vederea emiterii formularului E 103, au fost depuse la data de către

  doamna/domnul reprezentant al instituţiei,

  … următoarele documente:

  •  formularul E 103 completat în partea A, în 4 exemplare

  •  copia actului de identitate

  •  ordinul sau decizia care atestă numirea în funcţie/angajarea

  •  documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.

Am primit, Am predat,

PARTEA a III-a – INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA CIRCUITUL FORMULARELOR DE LEGĂTURĂ ÎN APLICAREA

REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

1. 1. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială

   1. 1.1 Persoana cu reşedinţa în România a fost supusă legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România

      1. 1.1.1 În vederea depunerii cererii, persoana interesată trebuie să indice informaţii referitoare la faptul că a realizat perioade de asigurare sau echivalente, atât în România, cât şi în alte state membre.

      2. 1.1.2 Persoana va depune cererea la casa teritorială de pensii a locului de reşedinţă (locul de şedere obişnuit) din România şi care este instituţia de instrumentare a cererii, împreună cu toate documentele precizate în Normele de aplicare a Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidarităţii sociale nr. 340/2001, cu modificările şi completările ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor). Solicitantul va depune şi documente care să ateste faptul că a fost asigurat pe teritoriul altor state membre. În cererea de pensie, solicitantul va preciza dacă doreşte amânarea acordării prestaţiei într-unul dintre celelalte state membre în care a lucrat. În vederea acordării pensiei în România, persoana trebuie să îndeplinească condiţiile prevăzute de legislaţia naţională.

      3. 1.1.3 Solicitantul va depune, de asemenea, acte de identitate ale membrilor de familie aflaţi în întreţinerea sa şi cele din care să reiasă gradul de rudenie cu acesta.

      4. 1.1.4 Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 202, utilizate pentru uz intern, prezentate în anexă (RO 202). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certifică informaţiile înscrise. Aceste fişe, semnate şi datate de persoană, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare.

      5. 1.1.5 Persoana interesată sau, în funcţie de situaţie, casa teritorială de pensii, va completa fila corespunzătoare din formularul E 207 RO Certificat privind cariera de asigurat, indicând date despre perioadele de activitate desfăşurate pe teritoriul statelor membre.

      6. 1.1.6 Casa teritorială de pensii completează formularul E 202 RO Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe şi ataşează formularul E 207 RO. După verificarea perioadelor de asigurare realizate în România (certificarea stagiului de cotizare), casa teritorială de pensii completează formularul E 205 RO Atestat privind cariera de asigurat în România.

      7. 1.1.7 Casa teritorială de pensii transmite câte un exemplar al formularelor E 202 RO, E 205 RO şi E 207 RO fiecăreia din instituţiile statelor membre la care lucrătorul a fost asigurat (instituţiile în cauză). Împreună cu formularele, instituţia din România va transmite orice documentaţie disponibilă care ar putea fi utilizată de instituţiile competente din celelalte state membre în vederea stabilirii dreptului la prestaţie. Nu se vor transmite documente originale, ci numai copii certificate de instituţie. La solicitarea expresă a persoanei, exprimată în cererea de pensie, nu va fi declanşată

         procedura de stabilire a drepturilor de pensie de bătrâneţe într-unul din statele membre.

      8. 1.1.8 Dosarul rămâne în aşteptare până când fiecare dintre instituţiile în cauză va trimite propriul formular E 205 prin care se confirmă realizarea de către solicitant a unei perioade de asigurare sau echivalente acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv.

      9. 1.1.9 În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizate în România potrivit legislaţiei proprii, casa teritorială de pensii stabileşte pensia naţională pe care o va plăti solicitantului ca plată provizorie. În cazul în care pensia naţională nu poate fi acordată şi una din instituţiile în cauză a confirmat că poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorială de pensii va comunica faptul că plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii.

      10. 1.1.10 După primirea formularelor E 205 transmise de celelalte instituţii în cauză, instituţia de instrumentare din România (casa teritorială de pensii) va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuării calcului dublul (sau triplu) al pensiei, cel al pensiei naţionale, precum şi a pensiei comunitare, calculate conform principiului pro-rata temporis. De asemenea, casa teritorială de pensii va transmite câte un exemplar al formularelor E 205 primite şi celorlalte instituţii în cauză, în vederea stabilirii drepturilor de pensie în statele respective.

      11. 1.1.11 După primirea tuturor formularelor E 210 „Notificarea deciziei cu privire la situaţia pensionarului”, completate de instituţiile competente ale statelor membre care au soluţionat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorială de pensii din România va emite decizia proprie de pensie şi va completa formularul E 211 RO Sumarul deciziilor. Formularul va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia de instrumentare va trimite o copie a acestui formular instituţiilor în cauză, anexând şi o copie a propriei sale decizii. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi căile de contestaţie corespunzătoare fiecărei decizii de pensie.

      12. 1.1.12 La cererea instituţiilor în cauză din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii acordate în conformitate cu prevederile regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorială de pensii a locului de reşedinţă va completa şi transmite formularul E 215 RO Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar.

      13. 1.1.13 În scopul facilitării obţinerii sau comunicării oricăror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa teritorială de pensii va utiliza formularul E 001 RO.

   2. 1.2 Persoana cu reşedinţa în România a fost supusă legislaţiei unuia sau mai multor state membre, exclusiv România

      1. 1.2.1 Solicitantul depune la casa teritorială de pensii cererea referitoare la stabilirea drepturilor de pensie ca urmare a desfăşurării activităţii profesionale pe teritoriul unuia sau mai multor state membre, împreună cu documente de identitate şi acte referitoare la cariera de asigurat şi va completa formularul E 207 RO.

      2. 1.2.2 Casa teritorială de pensii din România transmite cererea, prin formularul E 202 RO şi documentele de identitate şi acte referitoare la cariera de asigurat ale persoanei în cauză organismului de legătură sau instituţiei competente din statul membru în care persoana a fost asigurată ultima oară, împreună cu formularul E 001 RO, cu

         menţiunea că persoana nu a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei de asigurări sociale din România.

      3. 1.2.3 Casa teritorială de pensii va înscrie, într-o bază de date proprie, informaţiile referitoare la identitatea persoanei.

1. 2 Soluţionarea cererii referitoare la pensia de invaliditate

   1. 2.1 Persoana cu reşedinţa în România a fost supusă legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România

      1. 2.1.1. În vederea soluţionării cererii referitoare la pensia de invaliditate, persoana interesată trebuie să îndeplinească formalităţile cerute de legislaţia naţională. Ea trebuie să prezinte, totodată, documentele din care să reiasă faptul că a realizat perioade de asigurare sau echivalente, atât în România cât şi în alte state membre.

      2. 2.1.2. Persoana va depune cererea la instituţia locului de reşedinţă din România, împreună cu toate documentele precizate în Normele de aplicare a Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidarităţii sociale nr. 340/2001, cu modificările şi completările ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor).

      3. 2.1.3. Solicitantul va depune, de asemenea, acte de identitate ale membrilor de familie aflaţi în întreţinerea sa şi cele din care să reiasă gradul de rudenie cu aceştia.

         1. 2.1.4 Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 204, utilizate pentru uz intern, prezentate în anexă (RO 204). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certifică informaţiile înscrise. Aceste fişe, semnate şi datate de persoană, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare.

         2. 2.1.5 Solicitantul va completa formularul E 207 RO Informaţii privind cariera de asigurat, indicând perioadele de activitate desfăşurate pe teritoriul altor state membre.

         3. 2.1.6 Casa teritorială de pensii completează formularul E 204 RO Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate şi ataşează formularul E 207 RO. După verificarea perioadelor de asigurare realizate în România (certificarea stagiului de cotizare), casa teritorială de pensii emite formularul E 205 RO Atestat privind cariera de asigurat în România.

         4. 2.1.7 Casa teritorială de pensii transmite câte un exemplar al formularelor E 204 RO, E 205 RO, E 207 RO şi E 213 RO celorlalte instituţii ale statelor membre la care solicitantul a fost asigurat (instituţii în cauză). Împreună cu formularele, instituţia din România va transmite orice documentaţie disponibilă care ar putea fi utilizată de instituţiile competente din celelalte state membre în vederea stabilirii dreptului la prestaţie. Nu se vor transmite documente originale, ci numai copii certificate de instituţia din România.

         5. 2.1.8 În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizate în România potrivit legislaţiei interne, casa teritorială de pensii stabileşte pensia naţională pe care o va plăti solicitantului ca plată provizorie. În cazul în care pensia naţională nu poate fi acordată şi una din instituţiile în cauză a confirmat că poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa

            teritorială de pensii va comunica faptul că plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii.

         6. 2.1.9 Dosarul rămâne în aşteptare până când fiecare dintre instituţiile în cauză va trimite propriul formular E 205 prin care se confirmă realizarea de către solicitant a unei perioade de asigurare sau echivalente acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv.

         7. 2.1.10 După primirea formularelor E 205 transmise de celelalte instituţii în cauză, casa teritorială de pensii va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuării calcul dublu (sau triplu) al pensiei, pentru determinarea pensiei naţionale şi a pensiei teoretice urmată de calculul pensiei comunitare conform principiului pro- rata temporis. De asemenea, casa teritorială de pensii va transmite câte un exemplar al formularelor E 205 primite şi celorlalte instituţii în cauză, în vederea stabilirii drepturilor de pensie în statele respective.

         8. 2.1.11 După primirea tuturor formularelor E 210 emise de instituţiile competente ale statelor membre care au analizat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorială de pensii din România va emite propria decizie şi va completa formularul E 211 RO Sumarul deciziilor. Acesta va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia va trimite o copie a acestui formular instituţiilor în cauză, anexând şi câte o copie a propriei sale decizii, precum şi a deciziilor instituţiilor în cauză. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi căile de contestaţie corespunzătoare fiecărei decizii.

         9. 2.1.12 La cererea instituţiilor din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii acordate în conformitate cu prevederile regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorială de pensii a locului de reşedinţă va transmite formularul E 215 RO Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar.

         10. 2.1.13 În cazul în care beneficiarul unei pensii de invaliditate trebuie să fie supus unei revizuiri medicale, la solicitarea unei instituţii competente dintr-un alt stat membru, casa teritorială de pensii va emite un nou formular E 213 RO (contra cost, dacă expertizarea medicală nu a fost efectuată şi în interesul casei teritoriale de pensii), care va fi transmis instituţiei solicitante. În acest caz, se va aplica procedura referitoare la expertizarea medicală cuprinsă în cadrul „Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România”.

         11. 2.1.14 În scopul facilitării obţinerii sau comunicării oricăror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa teritorială de pensii va utiliza formularul E 001 RO.

   2. 2.2 Persoana domiciliată în România a fost supusă legislaţiei unuia sau mai multor state membre, exclusiv România

1. 2.2.1 Solicitantul depune la casa teritorială de pensii cererea referitoare la stabilirea drepturilor de pensie ca urmare a desfăşurării activităţii profesionale pe teritoriul unuia sau mai multor state membre, împreună cu documente de identitate, actele referitoare la cariera de asigurat şi documentele medicale prezentate de solicitant şi va completa formularul E 207 RO.

2. 2.2.2 Casa teritorială de pensii din România transmite cererea, prin formularul E 204 RO, documentele de identitate, acte referitoare la cariera de asigurat şi documentele medicale prezentate de solicitant ale persoanei în cauză organismului de legătură sau

   instituţiei competente din statul membru în care persoana a fost asigurată ultima oară, împreună cu formularul E 001 RO, cu menţiunea că persoana nu a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei de asigurări sociale din România.

3. 2.2.3 Casa teritorială de pensii va înscrie, într-o bază de date proprie, informaţiile referitoare la identitatea persoanei.

4. 2.2.4 La cererea instituţiei/instituţiilor competente, casa teritorială de pensii va dispune efectuarea expertizării medicale contra cost, conform prevederilor

„Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România”, care va fi transmis instituţiei solicitante.

1. 3. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de urmaş

   1. 3.1 Susţinătorul decedat a fost supus legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România

      Cererea referitoare la acordarea pensiei de urmaş va fi instrumentată de către casa teritorială de pensii din raza de reşedinţă a persoanei îndreptăţite (dacă aceasta locuieşte în România) sau de către casa teritorială de pensii corespunzătoare ultimului loc de asigurare al susţinătorului decedat sau în evidenţa căreia se găseşte dosarul său de pensie (dacă persoana îndreptăţită nu are reşedinţa pe teritoriul României).

      1. 3.1.1 Solicitantul depune cererea referitoare la stabilirea pensie de urmaş, împreună cu documente referitoare la perioadele de asigurare realizate de susţinătorul decedat în statele membre, precum şi toate documentele precizate în Normele de aplicare ale Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidarităţii sociale nr. 340/2001, cu modificările şi completările ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor) şi completează formularul E 207 RO.

      2. 3.1.2 Casa teritorială de pensii analizează îndeplinirea tuturor condiţiilor referitoare la stabilirea pensiei de urmaş, în conformitate cu prevederile legislaţiei interne şi a regulamentelor comunitare.

      3. 3.1.3 Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 203, utilizate pentru uz intern, prezentate în anexă (RO 203). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certifică informaţiile înscrise. Aceste fişe, semnate şi datate de persoană, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare.

      4. 3.1.4 În cazul în care solicitantul, prezintă afecţiuni medicale invalidante, el va fi expertizat medical conform prevederilor „Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România”. Se va completa formularul E 213 RO, de către serviciul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii.

      5. 3.1.5 Casa teritorială de pensii completează formularele E 203 RO Instrumentarea cererii referitoare la pensia de urmaş, E 205 RO şi E 207 RO şi transmite câte un exemplar fiecărei instituţii din statele membre la a căror legislaţie a fost asigurat

         susţinătorul decedat. După caz, se va anexa şi câte un exemplar din formularul E 213 RO. Formularele vor fi însoţite de copii, certificate de instituţie, ale documentelor referitoare la perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre de către susţinătorul decedat.

      6. 3.1.6 În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizată de susţinătorul decedat în România potrivit legislaţiei interne, casa teritorială de pensii stabileşte pensia naţională pe care o va plăti solicitantului ca plată provizorie. În cazul în care pensia naţională nu poate fi acordată şi una din instituţiile în cauză a confirmat că poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorială de pensii va comunica faptul că plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii.

      7. 3.1.7 Dosarul rămâne în aşteptare până când fiecare dintre instituţiile în cauză va trimite propriul formular E 205 prin care se confirmă realizarea de către persoana decedată a unei perioade de asigurare sau ec hivalente acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv.

      8. 3.1.8 După primirea acestor formulare, instituţia de instrumentare din România (casa teritorială de pensii) va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuării calcului dublu (sau triplu) al pensiei, pentru determinarea pensiei naţionale şi a pensiei comunitare conform principiului pro-rata temporis.

      9. 3.1.9 După primirea tuturor formularelor E 210 emise de instituţiile competente ale statelor membre care au analizat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorială de pensii din România va emite formularul E 211 RO şi propria decizie de pensie. Acesta va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia va trimite o copie a acestui formular către instituţiile în cauză, anexând şi o copie a propriei sale decizii, precum şi a deciziilor instituţiilor în cauză. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi căile de contestaţie corespunzătoare fiecărei decizii.

      10. 3.1.10 La cererea instituţiilor din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii acordate potrivit prevederilor regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorială de pensii a locului de reşedinţă va transmite formularul E 215 Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar.

      11. 3.1.11 În cazul în care beneficiarul unei pensii de urmaş, care are domiciliul pe teritoriul altui stat membru, trebuie să fie supus unei revizuiri medicale, casa teritorială de pensii va solicita completarea unui nou formular E 213 de către instituţia locului de reşedinţă, conform prevederilor „Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România”. După primirea formularului completat, medicul expert al casei teritoriale de pensii va analiza dacă persoana poate fi menţinută în gradul de invaliditate. În cazul în care pensia de urmaş este suspendată, casa teritorială de pensii va transmite decizia de suspendare instituţiilor în cauză.

      12. 3.1.12 În scopul facilitării obţinerii sau comunicării oricăror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa teritorială de pensii va utiliza formularul E 001 RO.

   2. 3.2 Susţinătorul decedat a fost supus legislaţiei mai multor state membre, exclusiv România, dar urmaşul are reşedinţa în România.

      1. 3.2.1 Casa teritorială de pensii din raza de reşedinţă este instituţia care primeşte cererea referitoare la acordarea unei pensii de urmaş.

      2. 3.2.2 Persoana interesată va comunica informaţiile referitoare la cariera susţinătorului decedat, completând formularul E 207 RO şi va prezenta documente în acest sens. Solicitantul va prezenta şi documente referitoare la membrii de familie aflaţi în întreţinerea sa, indicând gradul de rudenie.

      3. 3.2.3 Casa teritorială de pensii va analiza documentele prezentate, identificând ultima instituţie de asigurare la care a fost supusă persoana decedată. Instituţia respectivă va îndeplini rolul instituţiei de instrumentare a cererii.

      4. 3.2.4 Casa teritorială de pensii va transmite, cu formularul E 001, cererea, prin formularul E 203 RO şi documentele prezentate de solicitant ultimei instituţii la care a fost asigurat susţinătorul decedat sau organismului de legătură sau instituţiei competente din statul membru respectiv. Se vor transmite numai copii certificate ale documentelor.

1. 3.3. Susţinătorul decedat a fost ultima oară supus legislaţiei române, iar urmaşul nu are reşedinţa în România

   1. 3.3.1 Casa teritorială de pensii de la ultimul loc de asigurare al persoanei decedate este instituţia de instrumentare a cererii referitoare la acordarea unei pensii de urmaş.

   2. 3.3.2 Casa teritorială de pensii sau organismul de legătură din România (CNPAS) va primi documentele referitoare la stabilirea pensiei de urmaş. Organismul de legătură va transmite toate documentele casei teritoriale de pensii de la ultimul loc de asigurare al persoanei decedate.

   3. 3.3.3 Procedura de stabilire a pensiei şi circuitul formularelor de comunicare este cea prezentată la punctul 3.1.

   4. 3.3.4 În cazul în care urmaşul este încadrat în grad de invaliditate, casa teritorială de pensii va solicita instituţiei locului de domiciliu al beneficiarului pensiei de urmaş completarea formularului E 213 RO în vederea revizuirii medicale, la termenul stabilit de instituţia competentă din România, conform prevederilor „Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România”.

Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale Partea a-III-a – Anexa 1

Casa de Pensii a Judeţului                       

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BATRANETE

Persoana interesată completează acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea celor declarate prin semnătură.

Prezentul formular face parte integrantă din dosarul de pensie al lucrătorului migrant.

Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completează formularul E 202.

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul (casa judeţeană de pensii)
1.1 Denumire : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A. Informaţii privind subsemnatul (asiguratul) (4)

2

2.1 Nume de familie (5) : …………………………………………………………………………………………………………….………………. 2.2 Nume la naştere (5) : …………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.3 Prenume (6) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… 2.4 Nume purtate anterior (7) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.5 Sex (8) : ………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.6 Numele şi prenumele tatălui (9) : ………………………………………………………………………………………………………………… 2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere (9) : ……………………………………………………………………………………………………………………. 2.8 Starea civilă : necăsătorit divorţat (10) separat începând cu data de(11)…………………. începând cu data de(11) …………………… căsătorit de la (11) ………………………… recăsătorit (10) văduv începând cu data de (11) …………………. începând cu data de (11) ……………….. care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de(12)(4) ………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.9 Cod fiscal (13)└┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Cod fiscal al districtului └┴┴┴┴┘ 2.10 Număr asigurării(2)(14)└┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘

4	Detalii despre naştere (17)
4.1 Data naşterii(17) :…….…………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (18) :.………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.3 Provincie/departament/regiune(19) : …………………………………………………………………………………………………………… 4.4 Ţara (20) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5

Adresă şi detalii bancare

5.1 Adresa (3)(21)(22) …………………………………………………………………………………………………..…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.2 Detalii bancare sau adresa pentru plata directă Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă………………………………………………………………………. Denumirea băncii ………………………………………………………………………………………………………………….… Adresa băncii ………………………………………………………………………………………………………………….… Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ……………………………………………………………………………………………………………………. Număr de cont bancar internaţional(IBAN) …………………………………………………………………………………………………………………….

6
6.1 Număr de asigurare la instituţia de înregistrare:…..…………………………………………..………………………………… 6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea : ………………………………………………………………..

7

7.1 Continuu să desfăşor o activitate profesională ca lucrător salariat ca lucrător independent funcţionar public(22a) care antrenează asigurarea obligatorie la pensie (23) 7.2 Nu mai desfăşor activităţi profesionale ca lucrător salariat ca lucrător independent ca funcţionar public(22a) de la data de ………………………………… 7.3 Intenţionez să încetez desfăşurarea unei activităţi ca lucrător salariat ca lucrător independent ca funcţionar public(22a) de la data de ……………………………. 7.4 Intenţionez să desfăşor o activitate (24) ca lucrător salariat ca funcţionar public(22a) activitate independentă (a se preciza natura activităţii): 7.5 Cuantumul salariului venitului profesional altor venituri …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (25) 7.6 Natura celorlalte venituri : …………………………………………………………………………………………………………………………… 7.7 Declar că nu are nici un venit (26)

8

1. 8.1 Subsemnatul am solicitat prestaţiile

   următoare

   beneficiez de prestaţiile următoare

2. 8.2 continuarea plăţii salariului în caz de boală

3. 8.3 prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurării de boală

4. 8.4 alocaţii în caz de recuperare a capacităţii de muncă

5. 8.5 pensie de invaliditate (27)

6. 8.6 pensie de bătrâneţe (27)

7. 8.7 pensie de urmaş (27)

8. 8.8 pensie ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale

9. 8.9 prestaţie de tipul pensiei plătibilă în cadrul asigurării auto obligatorie (indemnizaţie de accident rutier) (28)

10. 8.10 prestaţii de şomaj sau pensii anticipate

11. 8.11 prestaţii familiale (29)

12. 8.12 rambursări de contribuţii

13. 8.13 transfer de contribuţii (30)

14. 8.14 alte prestaţii (de precizat) Da Nu

15. 8.15 Instituţii responsabile pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele 8.3. – 8.11 [denumire, adresă (3) ,numărul prestaţiei] :

8….………………………………………………………………………………………………………………………………….

8….………………………………………………………………………………………………………………………………….

8….………………………………………………………………………………………………………………………………….

8….………………………………………………………………………………………………………………………………….

Prestaţii	Număr de referinţă al dosarului	Perioadă sau dată de acordare	Cuantum
8 ……………………….	………………………………	………………………………	…………………………
			zilnic săptămânal
8 ……………………… 8 …………………………. 8 …………………………	……………………………… ……………………………… ………………………………	……………………………… ……………………………… ………………………………	lunar anual ………………………… zilnic săptămânal lunar anual ………………………… zilnic săptămânal lunar anual ………………………… zilnic săptămânal lunar anual

9

Informaţii care trebuie furnizate dacă formularul trebuie transmis instituţiilor daneze (10.1, 10.2 şi 10.3), germane, greceşti, spaniole, austriece, poloneze (10.1 şi 10.2), franceze (10.1, 10.2 şi 10.4), islandeze, slovene (10.2 şi 10.3), portugheze, cehe, finlandeze şi norvegiene (10.2)

9.1 Solicitantul (33) mă declar inapt de muncă (a se vedea documentarul medical anexat) mă declar apt de muncă 9.2 Solicitantul (33)(34) declar că am nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe persoane pentru a realiza una dintre activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (a se vedea documentarul medical anexat) declar că nu am nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe persoane pentru a realiza una dintre activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene declar că mi-a fost afectată capacitatea funcţională de o boală sau de un accident, care mă împiedică să realizez singur activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene sau care îmi impune un efort financiar pe termen lung (28) 9.3 Solicitantul (33) declar că nu am suficiente mijloace de existenţă

8.16

formaţii complementare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele 8.3 – 8.10.

B.Informaţii privind membrii familiei persoanei asigurate (4)

11

Soţ Partener de convieţuire (12)(35)

10.1 Nume (5) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.2 Prenume (6) Nume purtate anterior (7) ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… … 10.3 Data naşterii : …………………………………… Locul naşterii (18) : …………………………………………………… 10.4 Cetăţenie (15)(16) : ………………………………………………………….. 10.5 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.6 Număr de asigurare (2)(14) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

10.7 Data căsătoriei /începerii convieţuirii : ……………………………………………………………………………………………………………………… Subsemnatul convieţuiesc în aceeaşi gospodărie cu soţul sau partenerul? da de la data de …………………………… nu nu mai convieţuiesc de la data de………………………… 10.8 Soţul/partenerul desfăşoară nu desfăşoară o activitate profesională 10.9 In caz afirmativ, precizaţi cuantumul veniturilor : săptămânale (36) : ……………………………………………… anuale (37) : ………………………………………………………. 10.10 Soţul/partenerul, cu vârstă cuprisă între 60 şi 65 ani, se declară apt pentru muncă inapt pentru muncă (33) 10.11 Soţul/partenerul a depus o cerere de pensie în cadrul sistemului pentru salariaţi primeşte o pensie în cadrul sistemului pentru independenţi toţi cei având domiciliu funcţionari publici(37a) primeşte o pensie In caz afirmativ, indicaţi 10.12 Tipul pensiei (38) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.13 Numărul pensiei (16) : …………………………………………………………………………………………………………..………………………. 10.14 Instituţia responsabilă cu plata acesteia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.15 cuantum lunar trimestrial anual săptămânal ……………………
10.16 Soţul/partenerul	beneficiază	nu beneficiază de alte prestaţii (39)
şomaj	boală	invaliditate	altele
10.17 Data acordării (40): …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.18 Cuantum lunar trimestrial anual săptămânal ………………………… 10.19 Alte resurse cunoscute : Tipul: …………………………………………………………………………….. Cuantum (40) : …………………………………………………………………………



11	Copii(16)
11.1 Nume (5)	Prenume	Număr de asigurare	Sex (M/F)	Locul şi data naşterii, căsătoriei sau decesului (41)	Legătură de rudenie (de ex: copil propriu, copil adoptat, copil vitreg)
1. ………………………… ………………………… …………………………. …………………………..	……………………………… ……………………………… ………………………………. ……………………………….	………… ………… ………… ………… ………….	……… ……… ……… ……… ………	……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..	…………………………………. ………………………………… ……………………………….. …………………………………
2. ………………………… ………………………… ………………………… …………………………	……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………	………… ………… ………… ………… ………….	……… ……… ……… ……… ……..	……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..	…………………………………. ………………………………… ………………………………… …………………………………

3. ………………………… …………………………	……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………	………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………	……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………	……………………….. ………………………..	…………………………………. …………………………………
…………………………				………………………..	…………………………………
…………………………				………………………..	…………………………………
4. …………………………				………………………..	………………………………….
…………………………				………………………..	…………………………………
…………………………				………………………..	…………………………………
…………………………				………………………..	…………………………………

12

Solicit ca plata să se efectueze (47)

direct în statul de domiciliu

către un reprezentant în statul de origine Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze:

Solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată

în finlandeză

în suedeză

13

Solicitantul

am cerut

nu am cerut

amânarea calculului pensiei de bătrâneţe la care ar avea dreptul.

In caz afirmativ, a se preciza statul şi data plăţii pensiei pentru care a optat solicitantul……………………………………………………

C. Informaţii diverse

15	Date despre persoana care completează formularul RO 202
15.1 Nume şi prenume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 15.2 Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 15.3 Semnătura …………………………………………………… 15.4 Data ……………………………………………………………..

14.1 Documente anexate în sprijinul cererii de                                                                                     

…………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

INSTRUCTIUNI

Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 7 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

NOTE

1. (1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE= Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Franţa ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxemburg ; HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia ; FI=Finlanda; SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveţia.

2. (2) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numărul naşterii, dacă este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetăţean cipriot se indică numărul de identificare cipriot ; dacă nu este vorba de un cetăţean cipriot, se indică numărul certificatului de înregistrare pentru străini (ARC) ; dacă este adresat unei instituţii daneze, a se indica numărul CPR, dacă este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numărul registrului finlandez al populaţiei, dacă este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numărul personal suedez (personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare islandez (Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de înmatriculare AHV, dacă este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei instituţii letone, a se indica numărul de identitate, dacă este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este cetăţean maltez, a se indica numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul de identificare norvegian (fødselnummer) ; dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine regimului funcţionarilor, a se preciza numărul de identificare personală (PRS-Kenn-Nr.) ; dacă este adresat unei instituţii austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR) ; dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana

   care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de pensie polonez ; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie în sistemul polonez de asigurări sociale, a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se indica numărul cărţii de identitate sau numărul paşaportului ; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dacă este cazul, şi în condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici din Portugalia; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii ; dacă se adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 16 este omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

3. (3) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.

4. (4) Pentru instituţiile norvegiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 3. Pentru instituţiile elveţiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile poloneze, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 5, în cazul Poloniei termenul “persoană asigurată” se referă de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituţiile din Cehia a se completa formularul E 202/fişă suplimentară

   1. 6. Pentru instituţiile lituaniene, nu se completează punctul B al formularului, dar se completează E 202/fişă suplimentară 7. Pentru instituţiile letone, nu se completează punctul B al formularului E 202, dar se completează formularul E 202/fişă suplimentară 9.

5. (5) – Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin căsătorie.

   • – Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat ; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi « idem ».

   • – Expresiile « zis », « alias » şi prefixele numelor de familie trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere.

   • – Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, iar asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului soţ la nume de familie în prezent şi numele de fată la nume de familie la naştere.

   • – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.

   • – Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fată) în ordinea stării civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.

6. (6) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

7. (7) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent ; expresiile « zis », « alias » şi prefixelor numelor de familie, “membru de familie” trebuie să apară integral, în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

8. (8) M = masculin ; F = feminin.

9. (9) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetăţenia lucrătorului.

10. (10) A se completa în măsura posibilului pentru instituţiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dacă informaţia nu poate fi obţinută de instituţia emitentă, instituţia competentă se va adresa direct persoanei asigurate.

11. (11) Pentru instituţiile belgiene, ungureşti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein şi finlandeze, a se preciza şi data lângă căsuţa corespunzătoare.

12. (12) Pentru instituţiile olandeze, finlandeze, ungureşti, islandeze şi norvegiene, această informaţie se bazează pe o declaratie a persoanei interesate.

    Conform legislaţiei olandeze cu privire la asigurarea generală de bătrâneţe, următoarele persoane sunt considerate « căsătorite » sau : persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit care trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş. «A trăi sub acelaşi acoperiş » înseamnă că două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere a locuinţei, fiecare contribuind în mod direct la taxele de întreţinere sau participă la acestea în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de « căsătorit ».

13. (13) A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.

14. (14) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi, dacă acesta se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numărul de securitate sociale (NISS).

15. (15) A se indica eventual data de obţinere a cetăţeniei.

16. (16) În cazul instituţiile spaniole, pentru cetăţenii spanioli, a se preciza numărul existent pe cardul de identitate naţional DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă numărul cardului de identitate a expirat. În lipsa acestora, a se preciza „Niciunul” Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, în cazul străinilor, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO.

17. (17) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

18. (18) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală, iar pentru oraşele olandeze a se indica şi numele municipiului.

19. (19) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; acestă rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei dacă locul(comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaste, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.

20. (20) Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.

21. (21) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza – eventual – adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator … ) în rubrica de mai jos :

    Adresa (3) : ……………………………………………………………….………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. (22) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos :

   Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(22a) În cazul Poloniei, termenul “funcţionar public” se referă la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale.

1. (23) Pentru instituţiile spaniole şi slovene.

2. (24) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze, portugheze, slovace, austriece şi norvegiene.

3. (25) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandeze sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceşti, poloneze şi portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituţiile italiene, a se indica toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale şi a prestaţiilor de asistenţă.

4. (26) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. In Italia, locuinţa persoanei asigurate, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate ca fiind venituri.

5. (27) Pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza dacă persoana asigurată

   a solicitat sau beneficiază de pensie în cadrul schemei ocupaţionale ca o compensaţie în bani

   Pentru instituţiile malteze, a se indica dacă asiguratul a solicitat sau primeşte o pensie ocupaţională de la un fost angajator. Cuantumul pensiei trebuie să fie stabilit la nivelul celui iniţial. A se furniza detalii la pct. 8.16.

6. (28) Pentru instituţiile finlandeze.

7. (29) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor italiene.

8. (30) Pentru instituţiile din Liechtenstein.

9. (31) A se completa pentru instituţiile letone şi olandeze.

10. (32) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea, în vederea aplicării regulilor de non-cumul.

11. (33) Instituţiile greceşti, spaniole, franceze, austrice şi poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.

    (33a) Pentru instituţiile poloneze în cazul unei pensii de bătrâneţe solicitată în cadrul unei scheme speciale.

12. (34) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi formularul E 202 /fişă suplimentară 2.

13. (35) Pentru instituţiile olandeze, a se completa şi un formular E 205 pentru (fostul) soţ/partener.

14. (36) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii.

15. (37) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituţiile olandeze, a se anexa documente doveditoare.

    (37a) În cazul Poloniei, termenul “pensie în cadrul schemei pentru funcţionari publici“ se referă la prestaţia în cadrul unei sistem special.

16. (38) Pentru instituţiile spaniole, franceze, austriece şi din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, bătrâneţe) şi natura dreptului (propriu sau derivat).

17. (39) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.

18. (40) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual), franceze (cuantum trimestrial) şi italiene (cuantum lunar).

19. (41) A se preciza data simbolurilor următoare: * naştere, căsătorie, † deces.

20. (42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordării iniţiale şi modificările acestuia.

21. (43) Dacă formularul este transmis instituţiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expresă a instituţiilor în cauză, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 1.

22. (44) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii rezidă la o adresă diferită, a o preciza în rubrica de mai jos :

    Nume şi prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresa (3) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. (45) Pentru instituţiile spaniole, a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea asiguratului sau dacă unul dintre ei este invalid, în acest din urmă caz dacă acesta beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

2. (46) A se preciza dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau student. Pentru instituţiile cipriote a se ataşa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vârste între 16 şi 23 de ani, student, în cazul unei persoane de sex feminin sau cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unei persoane de sex masculin.

3. (47) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.

4. (48) Dacă formularul E 202 este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat şi – eventual – pentru fostul sau actualul soţ al asiguratului.

5. (49) Pentru instituţiile din Ungaria, a se verifica dacă solicitantul, cu vârsta mai mică de 62 de ani, a îngrijit copilul menţionat la rubrica 12.1, pentru cel puţin 10 ani în propria locuinţă.

RUBRICA 12 « COPII » INFORMATII SUPLIMENTARE

(A se completa câte o pagină pentru fiecare copil)

1	Copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 12.1
desfăşoară o activitate profesională nu desfăşoară o activitate profesională 1.1 In caz afirmativ, a se preciza : Natura profesiei (salarială sau independentă) ……………………………………………………………………………………………… Cuantumul veniturilor (1) pe săptămână lună an ……………………………………………

2	Copilul menţionat la rândul nr. ……	………………………	al rubricii 12.1
are alte venituri 2.1 In caz afirmativ, a se preciza: – Natura veniturilor: Prestaţii de securitate socială Cuantum pe Alte venituri (2) Cuantum pe	săptămână săptămână	lună lună	nu are alte venituri an an	…………………………………………… ……………………………………………

3.	Pentru copilu	l menţionat la rândul nr. ………………………	al rubricii 12.1, persoana următoare :
(nume, prenume) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. (adresă) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. are drept la prestaţii sau alocaţii în virtutea desfăşurării unei activităţi profesionale sau comerciale (articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71) Cuantum ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Incepând cu data………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii sunt datorate de instituţiile următoare : (denumirea) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (denumirea) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 12.1 este inapt de muncă. Se ataşează un formular E 404.
Semnătura		……………………………………………………	Data	……………………………………………………………..

1. (1) Cu excepţia indemnizaţiilor de concediere, prestaţiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaţii acordate în caz de accidente de muncă sau boli prifesionale, pensiilor de război sau de mutilat al serviciului militar, alocaţiilor pentru ajutorul acordat unui însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

2. (2) Venituri din chirii şi gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, valori cu venit fix, etc).

   RO 202 fişă suplimentară 2 PT

RUBRICA 10.2

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE

A se completa în cazul în care solicitantul a declarat că are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene.

1.	Identificarea persoanei care acordă asistenţă
1.1 Nume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 Adresa (strada, număr, cod poştal, districtul regiunii, ţara) : …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.	Informaţii furnizate de instituţia care instrumentează cererea
2.1 Am constatat că persoana sus menţionată este persoana care îl ajută în obişnuite ale vieţii cotidiene (îngrijiri de igienă personală, hrană, locomoţie etc.) 2.2 Ajutorul efectiv oferit solicitantului de terţa persoană sus menţionată nu a fost constatat.	mod	efectiv	pe	solicitant	să	realizeze	activităţile

1. 3. Nevoia de asistenţă pentru realizarea activităţilor obişnuite ale vieţii cotidiene este rezultatul acţiunii unei terţe persoane responsabile ? da nu

2. 4. Solicitantul beneficiază de o alocaţie pentru asistenţă oferită de o terţă persoană sau de o prestaţie similară? da nu

   1. 4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare:

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   2. 4.2 Cuantum lunar :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE NORVEGIENE

1.	Asiguratul a solicitat următoarele prestaţii beneficiază de prestaţiile următoare
Alocaţie de bază care acoperă cheltuielile suplimentare datorate bolii permanente Prestaţie de asistenţă

2.	Soţul asiguratului
a solicitat pensia pentru persoane inactive beneficiază de pensia pentru persoane inactive nu beneficiază de pensie pentru persoane inactive

3.

Copii

Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului ? da nu In caz negativ, precizaţi numele (celui) celor care nu este (sunt) în întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dacă părinţii sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi ? da nu In caz negativ, precizaţi numele copilului (copiilor) respectiv (i) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi ? da nu In caz afirmativ, precizaţi numele celuilalt părinte : Nume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Venituri anuale (de orice natură, a se preciza) : ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numele copilului sau copiilor respectivi, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4	Partener de convieţuire
4.1 Solicitantul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire ? da nu 4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire ? da nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE ELVEŢIENE

1.	Informaţii privind asiguratul
Nume de familie (punctul 2.1): …………………………………………………………………………………………………………….…………………… Prenume (punctul 2.3):……………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii (punctul 4.1): …………………………………………………………………………………………………………………………… ………

3.

Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:

Locul: de la (lună/an) la(lună/an) Categoria permisului de reşedinţă ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… Vă rugăm să ataşaţi copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor de domiciliu.

4.

A se completa dacă asiguratul este sau a fost căsătorit/căsătorită:

Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie 4.1 Căsătorie încheiată în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.2 Desfăcută prin divorţ în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat Nume şi prenume: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Nume la naştere: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data naşterii: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data decesului: …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………

5.

Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume: Locul de domiciliu: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.

6.	A se completa pentru copii aparţinând unor părinţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..	Prenume: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	Data naşterii: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..	tatăl tatăl tatăl tatăl tatăl	mama mama mama mama mama	Custodie: comună comună comună comună comună	altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană

1. 7. Asiguratul doreşte stabilirea anticipată a dreptului la pensie ? da nu

   Dacă da, cu cât ? 1 an 2 ani

2. 8. Asiguratul doreşte amânarea plăţii pensiei ? da nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

A se completa de către solicitant şi a se anexa formularului E 202

1.

Date personale privind solicitantul

1.1 Nume :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………. 1.2 Nume de naştere : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3 Prenume : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….. 1.4 Data naşterii : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.5 Numărul NIP: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul schemei naţionale de asigurări sociale, solicitantul cere acceptarea ca bază de calcul a prestaţiei a următoarelor:

Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii 20 de ani care precedă anul în care a fost înregistrată solicitarea, ex: de la. până la. (*). Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care precedă anul înregistrării solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare (*). Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care precedă anul în care asigurarea a început să-şi producă efectele în străinătate pentru prima dată, în condiţiile în care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului în care cererea a fost înregistrată. Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe sau pensiei pentru incapacitate de muncă primită anterior. Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe acceptată pentru stabilirea prestaţiei de pre-pensie.

1. 3. Asiguratul primea o prestaţie de boală sau o prestaţie de recuperare sau plata unor prestaţii pentru incapacitate de muncă din cadrul asigurărilor sociale în momentul înregistrării cererii ?

   da nu

   Dacă „da”, a se indica data încetării prestaţiilor primite:……………………………………………………………………………………………………………..

2. 4. Solicitantul desfăşoară în prezent o activitate ?

   da nu

   Dacă „da”, a se indica data când îşi va înceta activitatea:…………………………………………………………………………………………………………..

3. 5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul unei scheme de asigurări sociale pentru agricultori, a se indica dacă solicitantul (soţul/soţia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme.

   da nu

   Dacă „da”, a se indica suprafaţa fermei (în hectare):…………………………………………………………………………………………………………………

4. 6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliţist, solicitantul ar trebui să indice numele unităţii unde acesta îşi desfăşura activitatea înaintea trecerii în rezervă, tipul datoriei şi data trecerii în rezervă:

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. 7. În scopul reevaluării cuantumului pensiei pentru poliţist, ca urmare a faqptului că solicitantul a început să lucreze din nou pentru Poliţie, Agenţia de Securitate Internă, Agenţia de Informaţii, Garda Vamală, Biroul de Securitate Guvernamentală, Brigada Naţională de Pompieri sau Garda Închisorilor şi şi-a desfăşurat activitatea într-una din aceste instituţii pentru o perioadă de cel puţin 12 luni, solicitantul cere:

   renunţarea la baza de evaluare curentă pentru pensia de bătrâneţe

   acceptarea renumeraţiei din cadrul ultimei funcţii avute (din luna trecerii în rezervă) ca bază de evaluare pentru pensia de

   bătrâneţe

   E 202 fişă suplimentară 5 PL (continuare)

1. 8. În scopul instrumentării solicitării pentru obţinerea pensiei de poliţist, solicitantul declară că :

   primeşte, pentru perioada………………………………………….

   nu primeşte

   remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă?

   primeşte nu primeşte

   Pensia poloneză, pensia pentru judecători/magistraţi, pensia de supravieţuitor pentru judecătorii şi procurorii retraşi din activitate, prestaţiile de pre- pensie, prestaţiile în bani finanţate de Fondul de Şomaj.

   Dacă acesta “primeşte”, a se indica numărul prestaţiei, data de la care a fost plătită prestaţia şi numele instituţiei plătitoare:…………………………………………

   este nu este

   membru al fondului deschis de pensii.

2. 9. Pentru a benficia de o pensie militară, solicitantul va indica numele unităţii unde fostul militar profesionist şi-a desfăşurat activitatea în Armată până în momentul trecerii în rezervă şi se va indica data trecerii în rezervă:

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   Solicitantul declară că va primi o remuneraţie similară sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă:

   da nu

   Dacă “da” – a se indica pentru ce perioadă:. (de la – până la/ zi, lună, an)

   ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………

   Data Semnătura solicitantului

   

   (*) În cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaţiile despre baza de evaluare pentru contribuţia de asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul în drepturi, inclusiv cardul de asigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat.

   Trebuie prezentate, de asemenea, şi originalele documentelor mai sus menţionate sau copii legalizate de instituţii de asigurare străine, notari publici sau consulii RP. În cazul lucrătorilor independenţi, este necesar numărul contului bancar al plătitorului de contribuţii sau în condiţiile în care activitatea comercială a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaţiei profesionale şi sociale (ex: Breasla Meşteşugarilor).

   RO 202 fişă suplimentară 6 CZ

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copiii specificaţi la punctul 12.1

Prenumele şi numele de familie ale copilului	Ziua, luna şi anul naşterii copilului	Prenumele şi numele de familie ale tatălui	Prenumele şi numele de familie ale mamei	Perioada de îngrijire a copilului: de la/până la	Dacă copilul este/a fost în custodia unei alte persoane sau instituţii (a se indica unde şi de la/până la)

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

1. 1. Numărul de serie şi numărul certificatului de asigurari sociale de stat lituanian :

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

   da nu

   Dacă „da”, a se indica dacă a servit: ca recrut voluntar

3. 3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):

   1. 3.1. pentru mame – timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu disabilităţi cu vârsta sub 16 ani? da nu

   2. 3.2. pentru membrii familiei – timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând primului grup? da nu

4. 4. Solicitantul era:

   1. 4.1. deţinut politic ? da nu

   2. 4.2. deportat? da nu

   3. 4.3. opozant al regimului? da nu

   4. 4.4. deportat pentru muncă forţată dicolo de graniţa URSS? da nu

   5. 4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al Doilea Război Mondial ? da nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE

1. 1. Solicitantul a studiat în Belgia în sau după anul în care a împlinit 20 de ani ?

   da nu

   Dacă “da”, a se preciza perioada studiilor: de la……………………………………………………………………………………………

2. 2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult de o singură dată:

   Prima căsătorie: încheiat :…………………………………. data separării (*)…………………………………………….

   dizolvat: data divorţului:…………….. data decesului soţului:……………………………………… soţ: Nume, prenume:………………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:…………………………………… cetăţenie:…………………………………………………….

   A doua căsătorie: încheiat :…………………………………. data separării (*)……………………………………………..

   dizolvat: data divorţului:…………….. data decesului soţului:……………………………………… soţ: Nume, prenume:……………………………………………………………………………………………………..

   data naşterii:…………………………………… cetăţenie:…………………………………………………..

   A treia căsătorie: încheiat :…………………………………. data separării (*)……………………………………………….

   dizolvat: data divorţului:…………….. data decesului soţului:…………………………………….. soţ: Nume, prenume:…………………………………………………………………………………………………….

   data naşterii:…………………………………… cetăţenie:………………………………………………….

3. 3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă au statutul de văduv/văduvă sau divorţat : Prima căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

   da nu

   Dacă “da”, în cadrul cărei scheme?

   lucrător independent angajat autorităţi publice

   A doua căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

   da nu

   Dacă “da”, în cadrul cărei scheme?

   lucrător independent angajat autorităţi publice

   A treia căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

   da nu

   Dacă “da”, în cadrul cărei scheme?

   lucrător independent angajat autorităţi publice

   Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

   

   (*) Data separării este data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă

   RO 202 fişă suplimentară 9 LV

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONE

1. 1. Asiguratul se încadrează într-una din următoarele categorii:

   Persoană cu invaliditate permanentă (a se indica durata perioadei de invaliditate. )

   Persoană incomplet dezvoltată

   Persoană care şi-a desfăşurat activitatea în condiţii catalogate drept periculoase şi dificile

   Persoană care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomică de la Chernobyl sau care au fost evacuate din zonele afectate de radiaţii

   Persoană persecutată politic

   Studenţii anterior anului 1991

   Persoană care a avut în îngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie până la vârsta de 16 ani, sau o persoană depăşind vârsta de 80 de ani, înainte de 1991

2. 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfăcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica :

   1. 2.1 perioada : …………………………………………………………………………………………………………………

   2. 2.2 dacă a satisfăcut stagiul militar : ca recrut sau ca voluntar

3. 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie – până la vârsta de 8 ani

Copii:

	Nume	Prenume	Data naşterii	Perioada de îngrijire	Precizări (*)
1.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
2.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
3.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
4.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
5.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
(*)	A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dacă era în custodia unei alte persoane sau a unei instituţii de îngrijire.

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale Partea a-III-a – Anexa 2

Casa de Pensii a Judeţului                       

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAŞ

Persoana interesată completează acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea celor declarate prin semnătură.

Prezentul formular face parte integrantă din dosarul de pensie al lucrătorului migrant.

Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completează formularul E 202.

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul (casa judeţeană de pensii)
1.1 Denumire: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A. Informaţii privind asiguratul decedat (3a)

2

2.1 Nume de familie (4) : ……………………………………………………………………………………………………………….………………. 2.2 Nume la naştere (4) : …………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.3 Prenume (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… 2.4 Nume purtate anterior (6) : ………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.5 Sex (7) : ………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.6 Numele şi prenumele tatălui (8) : ………………………………………………………………………………………………………………… 2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere (8) :.………………………………………………………………………………………………………. 2.8 Starea civilă : necăsătorit divorţat (9) separat începând cu data de (10) începând cu data de (10) ………………………………. ………………………………… căsătorit începând cu data de (10) recăsătorit (9) văduv ………………………… Incepând cu data de (10) Incepând cu data de (10) ……………………………… ………………………………… care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de (11) ……………………………………………………………… Partenerii locuiau împreună la momentul decesului? (60)

4	Date despre naştere
4.1 Data naşterii(14) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (15) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.3 Provincia/departamentul regional (16) : ……………………………………………………………………………………………………………… 4.4 Ţara (17) :……..………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5	Ultima adresă a asiguratului decedat (3)(18)
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

6
6.1 Număr de asigurare la instituţia de înregistrare:…..…………………………………………..……………………………………………………. 6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea : ……………………………………………………………….

7	La data decesului asiguratul
desfăşura încă activităţi profesionale (18a) nu mai desfăşura activitate profesională (18a)

8

8.1 Data şi locul decesului : …………………………………………………………………………………………………………………………… 8.2 Decesul (19) este prezumat nu este prezumat a fi survenit ca urmare a unui accident de muncă (20) sau a unei boli profesionale 8.3 Decesul (21) este prezumat nu este prezumat a fi cauzat de o persoană terţă a fi cauzat de reclamant(60) 8.4 Decesul (22) este prezumat nu este prezumat a fi survenit ca urmare a unui accident rutier (asigurare auto obligatorie) (22) 8.5 In caz de dispariţie: data ultimelor informaţii(22a) : …………………………………………………………………………………. data decesului prezumată oficial (23)(24) : ……………….…………………………………….

9
9.1 La data căsătoriei asiguratul (25) era nu era titular al unei pensii din sistemul salariaţilor lucrătorilor independenţi functionarilor publici (25a) 9.2 La data decesului asiguratul era nu era titular al unei pensii din sistemul salariaţilor lucrătorilor independenţi functionarilor publici (25a) toate persoanele cu reşedinţa în acel stat 9.3 La momentul decesului asiguratul (salariat) era nu era asigurat conform legislaţiei pentru asigurarea de urmaş (26) In caz afirmativ, a se indica 9.4 – Tipul pensiei: ………………………………………………………………………………………………………………
9.5 – Numărul pensiei : …………………………………………………………………………………………………………… 9.6 – Instituţia responsabilă cu plata pensiei: …………………….…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9.7 – Data de la care pensia a fost datorată: ………………………………………………………………………………………………………………………… 9.8 – Eventual data de încetare a dreptului la pensie : ………………………………………………………………………………………………………………………….

10	Asiguratul decedat solicitase nu solicitase
amânarea calculării unei pensii de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul. (In caz afirmativ, a se preciza ţara : ) 10.1 Asiguratul decedat Soţul solicitase obţinuse o rambursare de contribuţii un transfer de contribuţii o cuantum forfetar al asigurării persoanei decedate

B. Informaţii privind solicitanţii (29)

11	Văduvă văduv alţi solicitanţi cu excepţia copiilor (27)(28)
11.1 Nume de familie(4)(61) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11.2 Prenume……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nume purtate anterior…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Locul naşterii (15)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11.3 Data naşterii: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cetăţenie (2)(12)(13) :…………………………………………………………………………………………………………………………………… 11.4 Adresa (3)(30) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11.5 Detalii bancare sau adresa pentru plata directă ..…………………………………………………………………………………………………… Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă…………………………………………………………………………………………. Denumirea băncii ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresa băncii …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT)………………………………………………………………………………………………………… Cont bancar internaţional (IBAN)……………………………………………………………………………………………………………………. 11.6 Cod fiscal (31)└┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Cod fiscal al districtului └┴┴┴┘ Număr asigurare(2) (32) └┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘………………………………………………
11.7 Data căsătoriei cu asiguratul decedat……………………………………………………………………………………………………………………………………… 11.8 Subsemnatul locuiesc la aceeaşi adresă cu soţul sau partenerul? da nu De la :…………………………………………………. De la…………………………………………………………………….. 11.9 Soţii au sau au avut un copil împreună (copil natural sau adoptat) (33) ? da nu 11.10 Eventual, data separării în fapt (34) divorţului 11.11 Eventual, data recăsătoriei..………………………………………………………………………………………………………………………….. 11.12 Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ (35) …………………………………………………………………………………………………………………. 11.13 Văduva sau văduvul trăieşte ca soţ/soţie cu o altă persoană (11) ? da nu 11.14 Grad de rudenie sau stare civilă (pentru solicitanţi, alţii decât văduva sau văduvul): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12
12.1 a 12.1 b 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9		Subsemnatul desfăşor nu desfăşor o activitate profesională sunt angajat în nu sunt angajat într-o activitate care face parte din regimul special pentru funcţionari publici (35a) sunt lucrător independent nu sunt lucrător independent declar că nu am niciun venit (36) Eventual precizaţi cuantumul venitului anual (37) ………………………………………… în ……………………………………….. Subsemnatul eram nu eram în întreţinerea asiguratului decedat (38) sunt nu sunt în incapacitate de muncă permanentă incapacitate de muncă temporară, în special de peste 3 luni (39) am nevoie(40) nu am nevoie de asistenţă permanentă din partea unei persoane terţe (41) Subsemnatul Am solicitat următoarele prestaţii Beneficiez de următoarele prestaţii Prestaţie pentru cheltuieli suplimentare datorate unei boli permanente Prestaţie de asistenţă Alocaţii de studii pentru văduve şi văduvi Alocaţie de studii pentru acoperirea cheltuielilor necesare îngrijirii copilului, având în vedere munca sau studiile

12.10

Subsemnatul

beneficiez de o pensie de la ………………………………….. până la…………………………………………………………………

nu beneficiez de pensie pot solicita o pensie (de urmaş)

12.11

12.12

12.13

12.14

Tipul prestaţiei (42) : ………………………………………………………………………………………………

Numărul pensiei : ………………………………………….

Cuantum la data cererii : …………………………………………………………………………………………………………………………. Denumirea instituţiei: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Subsemnatul

(43)

12.15

am dreptul la o pensie de urmaş în cadrul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale din partea instituţiei următoare?

Denumirea instituţiei: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numărul pensiei: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12.16

Văduvul/văduva : (44)

cresc un copil

nu cresc un copil

Pentru care primesc alocaţii familiale sau o pensie de orfan

da

nu

1. 12.17 Instituţia responsabilă pentru plata acestora…………………………………………………………………………………………………..

2. 12.18 Data prezumată a naşterii, dacă subsemnata este însărcinată

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13
13.1 Alte resurse ale văduvei/văduvului (45) nici una Natura :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuantum(46) :…………………………………………………………………în……………………………………………………………………….. 13.2 Altele Natura : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cuantum (46) : ………………………………… …………………………. în………………………………………………………………………….

14	Copii (13) (48) (49)
14.1 Nume (4)	Prenume	Cetăţenie	Locul şi data naşterii, Legătură de rudenie căsătoriei sau decesului (ex: copil propriu, copil (50)adoptat, copil vitreg) (51)
1. ………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
2. ………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
3. ………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
4. ………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………
5 ………………………………	………………………………	…………………..	…………………………. ……………………………

16.1 Documente anexate în sprijinul cererii de                                                                              

…………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. Informaţii diverse

17	Date despre persoana care completează formularul RO 203
17.1 Nume şi prenume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 17.2 Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 17.3 Semnătura …………………………………………………… 17.4 Data ……………………………………………………………..

INSTRUCTIUNI

Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 8 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

NOTE

1. 1. Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE= Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Franţa ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxemburg ; HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia; FI=Finlanda; SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveţia.

2. 2. Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numărul naşterii, dacă este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetăţean cipriot se indică numărul de identificare cipriot ; dacă nu este vorba de un cetăţean cipriot, se indică numărul certificatului de înregistrare pentru străini (ARC) ; dacă este adresat unei instituţii daneze, a se indica numărul CPR, dacă este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numărul registrului finlandez al populaţiei, dacă este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numărul personal suedez (personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare personal (Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de asigurare AHV, dacă este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei instituţii letone, a se indica numărul de identitate, dacă este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se indica numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer) ; dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numărul personal de identificare (PRS-Kenn-Nr.) ; dacă este adresat unei instituţii austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR) ; dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socială polonez ; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie (în sistemul polonez de asigurări sociale), a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se indica seria şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar, dacă este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici ; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii ; dacă se adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 13 este omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

1. (3) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.

   (3a) Pentru Germania şi Austria, noţiunea de « asigurat » acoperă atât asiguraţii sistemului general de securitate socială, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem special. Noţiunea de « pensie » cuprinde şi pensiile plătite funcţionarilor publici. În cazul Poloniei, termenul “persoane asigurate“ se referă de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.

2. (4) – Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.

   • – Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat ; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi « idem ».

   • – Expresiile « zis », « alias » şi prefixele numelor de familie trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere.

   • – Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză şi dacă asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, ca nume de familie, numele soţului actual sau al ultimului soţ şi numele de fată la nume la naştere.

   • – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.

     – Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport.

3. (5) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

4. (6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile « zis » şi «alias» şi eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere.

5. (7) M = masculin , F = feminin.

6. (8) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetăţenia lucrătorului, precum şi pentru instituţiile poloneze în cazul instrumentării unei cereri pentru pensie de urmaş în cadrul unui sistem special.

7. (9) A se completa în măsura posibilului dacă formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, maghiare, italiene, lituaniene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene.

8. (10) Pentru instituţiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare.

9. (11) Această informaţie se bazează pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie completată şi fişa suplimentară 5. In cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele următoare sunt, de asemenea, considerate căsătorite sau soţi: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu comun, cu condiţia să nu fie rude de gradul I . Prin menaj comun, se înţelege : două persoane care se ocupă împreună de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contrubuind în alt fel la cheltuielile legate de subziztenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacă reclamantul este soţ “de jure”(de drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de « căsătoriţi». Această informaţie, trebuie, de asemenea, să fie furnizată instituţiilor maghiare.

10. (12) Eventual a se preciza data naturalizării.

11. (13) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul cărţii naţionale de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu există, menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În

    cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Dacă formularul este trimis unei instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numărul de înregistrare pentru populaţie.

12. (14) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre fiecare, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

13. (15) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru distrctele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală, iar pentru oraşele olandeze,a se indica şi numele municipiului.

14. (16) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; acestă rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacă locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord,

    urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaste, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 ». Pentru persoanele născute în Spania a se preciza doar provincia.

15. (17) Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.

16. (18) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a asiguratului decedat în statul respectiv, în rubrica de mai jos :

    Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(18 a) În cazul Poloniei, termenul “activitate profesională” se referă, de asemenea, la activitatea unor persoane care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.

1. (19) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, poloneze, slovace, spaniole, irlandeze, italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze, islandeze şi norvegiene.

2. (20) Pentru instituţiile belgiene, cipriote, luxemburgheze şi elveţiene, bifaţi prima căsuţă pentru orice accident, indiferent de natura acestuia.

3. (21) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor cehe, slovace, elveţiene, germane, greceşti, spaniole, luxemburgheze, austriece, portugheze şi din Liechtenstein.

4. (22) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor finlandeze.

   (22 a) Pentru instituţiile poloneze, în cazul instrumentării unei cereri pentru o pensie de urmaş plătită urmaşului unui ofiţer de poliţie sau soldat dispărut. Vă rog să anexaţi un document care să confirme dispariţia.

5. (23) Dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, finlandeze şi suedeze, a se preciza data declarată a dispariţiei la autorităţile de poliţie. Dacă formularul este transmis instituţiilor letone sau lituaniene, a se indica decizia Curţii prin care s-a recunoscut dispariţia unei persoane.

6. (24) Dacă formularul este transmis instituţiilor spaniole, finlandeze, suedeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi corcumstanţele dispariţiei.

7. (25) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, luxemburgheze şi austriece.

   (25a) În cazul Poloniei, termenul “pensie” în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici” se referă la prestaţiile din cadrul unor sisteme speciale.

8. (26) Această informaţie este solicitată de instituţiile maghiare şi olandeze.

9. (27) Dacă trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii suplimentare ale paginii nr.3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste persoane. În Olanda, văduva şi soţia divorţată sau despărţită pot avea dreptul la pensia de văduvă dacă au mai puţin de 65 ani. Văduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de bătrâneţe. In acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată.

   In Portugalia, pensia de urmaş este datorată rudelor decedatului pe linie ascendentă care se aflau în grija asiguratului decedat dacă nu există niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentă care sunt îndreptăţiţi să primească prestaţii). In Liechtenstein, văduva şi soţia divorţată sau despărţită a asiguratului decedat pot pretinde pensia de văduvă dacă au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor încetează odată cu recăsătoria acestora. Văduvele şi femeile divorţate sau despărţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de bătrâneţe. In acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată. În Norvegia, soţiile divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş.În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/văduv pot fi părinţii naturali sau părinţii adoptivi ai asiguratului (dacă se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacă s-au aflat în îngrijirea asiguratului până la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura mijloacele de subzistenţă) şi soţul divorţat (dacă a convieţuit cu asiguratul până la data decesului acestuia); În Estonia, categoria persoanelor îndreptăţite să solicite o pensie de urmaş este mult mai largă: părinte, frate, soră, soţul divorţat, părintele sau tutorele unui copil al susţinătorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, părinţii vitregi şi părinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptăţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi care se află sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentară stabilită prin ordinul Curţii sau printr-o înţelegere încheiată în faţa Curţii, precum şi părinţii (inclusiv tatăl vitreg sau mama vitregă).

10. (28) Dacă se adresează instituţiilor italiene, a se completa E 203/fişa suplimentară 1. Dacă se adresează instituţiilor suedeze, a se completa E 203/fişa suplimentară 6. Dacă se adresează instituţiilor lituaniene, a se completa E 203/fişa suplimentară 7. Dacă se adresează instituţiilor elveţiene, a se completa E 203/fişă suplimentară 10. Dacă se adresează instituţiilor poloneze, a se completa E 203/fişă suplimentară 11. Dacă se adresează instituţiilor finlandeze, a se completa E 203/fişă suplimentară 13.

11. (29) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, austriece, poloneze, letone, din Liechtenstein, finlandeze sau elveţiene a se preciza – eventual – adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator … ) în rubrica de mai jos :

    Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………….………………………………….

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. (30) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos :

    Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. (31) A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.

14. (32) Pentru instituţiile olandeze, precizaţi numărul Sofi, dacă acesta este cunoscut. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS).

15. (33) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor finlandeze şi suedeze.

16. (34) Pentru instituţiile spaniole şi suedeze, a se preciza natura actului, dacă este vorba de despărţire de fapt (de facto) sau de despărţire de drept (de jure).

17. (35) Pentru instituţiile din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza şi data naşterii soţului.

    (35 a) În cazul Poloniei, termenul „activitate în cadrul unei sisteme speciale pentru funcţionari publici” se referă la activitatea unor persoane care sunt subiectul unor sisteme speciale.

18. (36) A se completa dacă formularul este adresat unei institutii italiene, poloneze, olandeze sau elene. In Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate venituri.

19. (37) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. Dacă formularul este adresat instituţiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale şi a prestaţiilor de asistenţă.

20. (38) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor germane, greceşti, franceze, italiene, letone, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze.

21. (39) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze şi suedeze (a se ataşa un formular E 213).

22. (40) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi pagina suplimentară 3. Pentru instituţiile slovene, a se completa şi formularul E 213.

23. (41) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor greceşti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii.

24. (42) Dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze, italiene, olandeze, austriece, portugheze sau finlandeze, a se preciza dacă este vorba de o pensie personală sau de urmaş. Pentru instituţiile malteze, a se furniza detalii despre toate pensiile ocupaţionale plătite/care urmează să fie plătite. Cuantumul pensiei trebuie să fie cel de la data acordării iniţiale.

25. (43) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece, portugheze şi finlandeze.

26. (44) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace, germane, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene.

27. (45) Pentru instituţiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobânzi, din rente sau din dividende.

28. (46) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantumul anual), franceze (trimestrial) şi italiene (lunar).

29. (47) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea aplicării regulilor de non-cumul.

30. (48) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacă formularul este adresat unei instituţii letone sau slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricăror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentară E 203/2, dacă persoana îndreptăţită este copil singur la părinţi. Dacă formularul este adresat unei instituţii spaniole, trebuie completată şi pagina suplimentară E 203/2. Dacă formularul este adresat unei instituţii lituaniene, trebuie completată fişa suplimentară E 203/7. Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, trebuie completată fişa suplimentară E 203/8. Dacă formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie completată fişa suplimentară E 203/10. Dacă formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completată fişa suplimentară E 203/11.

31. (49) Pentru instituţiile norvegiene, nu precizaţi decât copiii asiguratului decedat. Pentru instituţiile malteze, se vor furniza informaţii numai despre copiii sub 18 ani ai căror părinţi sunt atât asiguratul decedat, cât şi văduva/văduvul.

    

32. (50) A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire : * naştere, căsătorie, † deces. Dacă formularul este adresat unei instituţii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numărul care figurează în registrul populaţiei.

33. (51) Dacă formularul se adresează instituţiilor finlandeze, a se preciza dacă copilul în cauză este copilul văduvei/văduvului şi al asiguratului decedat sau doar al văduvei/văduvului sau doar al asiguratului decedat. A se preciza, de asemenea, dacă văduva/văduvul creşte copilul, precum şi cetăţenia sa în caz de adopţie.

34. (52) Această informaţie trebuie furnizată de la data decesului părinţilor, menţionând orice schimbare ulterioară.

35. (53) Dacă formularul este adresat instituţiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa şi pagina suplimentară E 202/2, iar dacă formularul este adresat instituţiilor portugheze şi slovace a se completa formularul E 203/4.

36. (54) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii locuieşte la o adresă diferită, a se preciza această adresă în rubrica de mai jos:

    Adresa (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. (55) Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentară E 203/3 dacă copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia , a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18 – 25 ani, ucenic sau student, pentru instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregătire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregătire sau şcoală pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 26 de ani; pentru instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vărsta cuprinsă între 16 şi 25 de ani, cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A se indica dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care să ateste întreaga perioadă de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei fete şi cu vârsta între16 şi 25 de ani în cazul unui bărbat, pentru instituţiile cipriote.

2. (56) Pentru instituţiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea asiguratului şi dacă unul dintre aceştia este invalid sau dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal. Pentru instituţiile finlandeze, se vor specifica situaţiile în care copilul/copiii a/au locuit la acelaşi domiciliu cu asiguratul. În caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau împreună.

3. (57) Pentru instituţiile maghiare, portugheze şi norvegiene, dacă unul dintre copii are un reprezentant legal, altul decât cel al celorlalţi copii, a se preciza acest lucru în rubrica de mai jos. Pentru instituţiile finlandeze, a se indica mai jos numele, data naşterii şi adresa reprezentantului legal al copilului/copiilor:

   Copil

   • – Nume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   • – Prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Reprezentant legal

   • – Nume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   • – Prenume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   • – Adresă (3) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. (57 a)Pentru instituţiile letone a se indica dacă celălalt părinte al copilului este, de asemenea, decedat:

     da nu

     Dacă răpspunsul este afirmativ, a se indica următoarele informaţii:…………………………………………………………………………………………. Nume:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     Prenume:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

     Nume anterioare:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

     Sex:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

     Numărul de identitate:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     Cetăţenie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

     Data naşterii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

     Data decesului:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. (58) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.

5. (59) Dacă formularul este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se ataşa formularul E 207 privind asiguratul decedat şi privind (ultimul şi precedentul/-ţii) soţ/i/ii asiguratului.

6. (60) Informaţia este solicitată când formularul este adresat instituţiilor cipriote, maghiare şi finlandeze.

7. (61) Pentru instituţiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele şi prenumele la naştere al mamei solicitantului: Mama solicitantului:

   • – Nume:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   • – Prenume:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

RUBRICA 11 INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ITALIENE

A se completa în cazul în care pensia este solicitată în străinătate de unicul părinte urmaş, de fraţii sau surorile necăsătoriţi/te ale lucrătorului decedat.

1	– Dacă solicitantul este unicul părinte urmaş, a se preciza dacă	lucrătorul decedat are ca urmaş(i)
soţul copiii		da da	nu nu

2	– Dacă solicitantul este fratele sau sora lucrătorului dec	edat, a se preciza dacă	acesta din urmă	are ca urmaş(i)
soţul copiii părinţii		da da da	nu nu nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

RUBRICA 15 «COPII»

INFORMATII SUPLIMENTARE

(A se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)

1	Copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 15.1
desfăşoară o activitate profesională nu desfăşoară o activitate profesională 1.1 In caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi : Natura activităţii profesionale (salariată sau independentă) …………………………………………………………………….. Cuantumul veniturilor pe (1) săptămână lună an ………………………………..

2	Copilul menţionat la rândul nr. ……………	……………..	al rubricii 15.1
are alte venituri 2.1 In caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi : Natura celorlalte venituri : Prestaţii de securitate socială Cuantum pe Alte venituri (2) Cuantum pe	săptămână săptămână	nu are alte venituri lună lună	an an	……………………………….. ………………………………..

3

Pentru copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 15.1, persoana următoare:

(Nume, Prenume) …………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfăşurării unei activităţi profesionale sau comerciale (articol 79(3) al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71) Cuantum : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. De la data de…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile următoare : (denumirea) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (denumirea) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

1. (1) Cu excepţia plăţilor compensatiorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de război sau mutilaţi ca urmare a efectuării serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

2. (2) „Alte venituri” înseamnă veniturile din proprietăţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).

RUBRICA 12 (12.8)

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE

A se completa în cazul în care solicitantul a declarat că are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene.

1	Identitatea terţei persoane
1.1		Nume :
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		Prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.2		Adresa (strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara) :
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
		……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.	Informaţii furnizate de instituţia care instrumentează cererea
2.1 Am constatat că persoana mai sus menţionată este persoana care îl ajută efectiv pe solicitant să realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (igienă personală, hrană, locomoţie etc.) 2.2 Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionată nu a fost constatat

3	Nevoia de asistenţă	a fost cauzată	de acţiunea unei terţe persoane responsabile ?
da		nu

4	Solicitantul beneficiază de o alocaţie pentru asistenţă oferită de o terţă persoană sau de o prestaţie similară?
da nu 4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4.2 Cuantum lunar ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

RUBRICA 15 « COPII «

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE ŞI SLOVACE

Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadrează în situaţiile următoare :

1. 1 Urmează studii : a se preciza, pentru fiecare copil, dacă este vorba de studii liceale, intermediare sau superioare sau dacă sunt generale sau de specializare:

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2 Urmează o formare profesională : a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal, intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi – eventual – venitul lunar câştigat :

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. 3 Desfăşoară o activitate profesională : a se preciza venitul lunar câştigat :

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. 4 Inapt de muncă : a se preciza, pentru fiecare copil, dacă prestaţiile de securitate socială primite se datorează incapacităţii de muncă a acestuia, natura incapacităţii şi – eventual – cuantumul lunar al prestaţiilor:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1	A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului:
1.1 Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedat ? da nu 1.2 Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedat ? da nu

2.	A se completa în cazul în care văduva sau văduvul trăieşte ca soţ şi soţie cu altă persoană
2.1 Solicitantul fusese căsătorit anterior cu partenerul cu care convieţuieşte ? da nu 2.2 Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşte ? da nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

RUBRICA 11

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE

1. 1 Solicitantul trăieşte cu un copil în vârstă de până la 21 de ani pentru care a solicitat sau beneficiază de pensie sau de altă prestaţie? nu da

2. 2 Solicitantul are copii cu asiguratul decedat ?

nu da

A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul la data decesului

1. 3.1 Solicitantul trăia cu asiguratul la data decesului ? nu da

2. 3.2 Dacă răspunsul la 3.1 este „nu”, urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedat ? nu da

1. 4 La data decesului, solicitantul trăia cu un copil în vârstă de până la 18 ani care era în grija acestuia sau a asiguratului decedat ? nu da

   Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii …………………………………………………………………………………………………

   A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu acesta

2. 5 După ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/acesteia, solicitantul a trăit cu o persoană cu care fusese căsătorit anterior sau cu care are sau a avut un copil ?

   nu da

   A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului

3. 6 Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedat ?

   nu da

4. 7 Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedat?

   nu da

5. 8 Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuia ?

   nu da data preconizată a naşterii (an, lună, zi)………………………………………………………

6. 9 Vă rugăm răspundeţi la întrebarea numărul 4.

   RO 203 fişă suplimentară 6 SE (continuare)

A se completa de femeile născute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului acestora la pensia de văduv sau la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară

1. 10 Solicitanta a fost căsătorită cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

2. 11 Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

3. 12 Solicitanta trăia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

4. 13 Care era starea civilă a solicitantei la data de 31 decembrie 1989 ?

   necăsătorită căsătorită văduvă divorţată

5. 14 Care era starea civilă a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ?

   necăsătorit căsătorit văduv divorţat

   A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai puţin de 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat

6. 15 Solicitanta trăieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se află în grija acesteia ? nu da

   Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii …………………………………………………………………………………………………

7. 16 La data decesului, acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţă comun al solicitantei şi al asiguratului decedat? nu da

8. 17 Dacă copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotărârii judecătoreşti sau a unui alt document care îi încredinţează copilul

   A se completa de femeile născute în 1945 sau după, în scopul stabilirii pensiei de văduvă/ a dreptului la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară

9. 18 Vă rugăm răspundeţi la întrebările 11-15

10. 19 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în întreţinerea acesteia? nu da

    Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii ………………………………………………………………………………………………..

11. 20 Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

    RO 203 fişă suplimentară 6 SE (continuare)

A se completa dacă solicitanta era căsătorită cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989

1. 21 Solicitanta trăia despărţită de soţul ei la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

2. 22 După ce a încetat să trăiască cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a trăit cu un alt bărbat cu care fusese căsătorită sau cu care are sau a avut un copil ?

   nu da

3. 23 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în grija ei ? nu da

   Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii ………………………………………………………………………………………………..

4. 24 Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa comună a solicitantei şi a asiguratului la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu avea cel puţin 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat

Vă rugăm răspundeţi la întrebările 16 – 18

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

Informaţii despre persoana decedată:

1. 1. Numărul personal lituanian de identificare…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. 2. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat……………………………………………………………………………………………………………..

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 3. Persoana decedată îşi satisfăcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.:

   da nu

   dacă ”da”, a se indica dacă a servit ca recrut da sau ca voluntar nu

4. 4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă îngrijirile medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995):

   1. 4.1 pentru mame – timpul de îngrijire sau de asistenţă medicală acordat unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16 ani?

      da nu

   2. 4.2 pentru membrii familiei – perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilităţi

      da nu

5. 5. Persoana decedată era:

   1. 5.1 deţinut politic ?

      da nu

   2. 5.2 deportat ?

      da nu

   3. 5.3 luptător în forţele de rezistenţă ?

      da nu

      5.4. deportat sau obligat la muncă forţată dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.?

      da nu

      5.5 prizonier în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul celui de-al II-lea Război Mondial?

      da nu

6. 6. A se completa dacă există urmaşi ai defunctului care beneficiază/beneficiau de pensie pentru văduvă/orfan:

   Nume	Prenume	Numărul de identificare personal lituanian sau în lipsa acestuia, data naşterii	Instituţia responsabilă pentru plata pensiei

   RO 203 fişă suplimentară 7 LT – (continuare)

Informaţii despre solicitant

1. 7. Numărul lituanian de identificare personală:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. 8. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat :…………………………………………………………………………………………………………..

3. 9. Pensiile solicitantului:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   1. 9.1 Pensiile de asigurări sociale:

Tipul pensiei:	Data cererii:	Data acordării	Data suspendării	Instituţia responsabilă pentru plata pensiilor
9.1.1 de bătrâneţe
9.1.2 de invaliditate
9.1.3 de văduv/văduvă
9.1.4 de orfan
9.1.5 de urmaş (pentru cei care au decedat înainte de 31 decembrie 1994)

În cazul 9.1.4 şi 9.1.5 ar trebui specificat:

pentru tatăl (mama) decedată: pentru altă persoană decedată

Data decesului: ……………………………….. Data decesului: …………………………………………….

9.2. Pensiile de stat ale solicitantului

Tipul pensiei	Data cererii:	Data acordării	Data suspendării	Instituţia responsabilă pentru plata pensiei
9.2.1 de bătrâneţe
9.2.2 de văduvă/văduv
9.2.3 de orfan

9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)?

da nu

Dacă „da”, a se indica:

Data apariţiei invalidităţii:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Invaliditatea a fost preconizată până la:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pe termen nelimitat:.

Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de văduv/văduvă

1. 11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacă sunt studenţi la zi cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferă îngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptaţi) – persoane cu dizabilităţi din grupul I, care au devenit invalizi la o vărstă sub 18 ani?

   Dacă „da”, a se menţiona copii (copii adoptaţi)

   da nu

   Nume	Prenume	Numărul de identificare personal lituanian, sau în lipsa acestuia, data naşterii	Grupul de invaliditate

   Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii adoptaţi), studenţi la zi cu vârste sub 19 ani.

2. 12. Solicitantul este mama/tatăl tutore mamă vitregă/tată vitreg

   copilului pe care ea/el l-a crescut.

3. 13. Sunteţi student la zi ( a se completa numai de solicitanţii cu vârste între 18-24)?

   da nu

   Dacă „da”, trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitară.

   Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

   RO 203 fişă suplimentară 8 CZ

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copii specificaţi la punctul 15.1

Prenumele şi	Ziua, luna şi anul	Prenumele şi	Prenumele şi	Perioada de	Perioada în care	Numărul de naştere
numele copilului	naşterii copilului	numele tatălui	numele mamei	îngrijire a	copilul este/a fost	al copilului(1)
				copilului,	în custodia unei
				de la-pănă la	terţe persoane sau a
					unei instituţii (a se
					indica unde şi de
					când – până când)
(1)A se indica numai dacă se optează pentru pensia de orfan.

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

ARTICOLUL 8

INFORMATII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUŢIILOR SLOVACE

Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de un accident de muncă, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:

• – despre înregistrarea accidentului de muncă,

• – despre investigaţia realizată de inspectoratul de muncă sau poliţie şi eventual hotărârea judecătorească

  Accidentul de muncă a fost singura cauză a decesului ?

  da nu

  Activitatea în timpul căreia a survenit decesul:

  În timpul desfăşurării activităţilor profesionale (zilnice)

  În timpul activităţilor care au o legătură directă cu profesia lucrătorului

  În timpul deplasării către sau de la locul de muncă

  În timpul deplasării către sau de la bufet, cantină sau alt loc similar

  A se preciza locul accidentului de muncă:

  locul de muncă

  teritoriul angajatorului

  în afara teritoriului angajatorului

  Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de o boală profesională, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:

• – confirmarea de la departamentul de medicină de muncă sau o altă instituţie asemănătoare, împreună cu data diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale,

• – confirmarea legăturii între deces şi boala profesională, ex: dacă boala a fost singura cauză a decesului.

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

2. Dacă asiguratul decedat era cetăţean elveţian, a se indica locul de origine:……………………………………………………………………………………..

şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE

1.	Informaţii privind asiguratul decedat
Nume (pct. 2.1): …….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………….. Prenume (pct. 2.3): …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii (pct. 4.1):……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………..

3.

Informaţii privind reşedinţa asiguratului decedat pe teritoriul Elveţiei:

Locul: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… Vă rugăm ataşaţi copiile certificatelor de reşedinţă sau permiselor de reşedinţă.

4.

A se completa dacă asiguratul decedat a fost căsătorit/căsătorită:

Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie 4.1 Căsătorie încheiată în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.2 Desfăcută prin divorţ în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat Nume şi prenume: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Nume la naştere: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data naşterii: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data decesului: …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………

5.

Informaţii privind reşedinţă pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume: Locul de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă ale permiselor de reşedinţă.

	Prima căsătorie	A doua căsătorie	A treia căsătorie
6.1 Căsătorie încheiată în:	……………………………………..	…………………………………….	……………………………………………
6.2 Desfăcută prin divorţ în:	……………………………………..	…………………………………….	……………………………………………
6.3 Data decesului soţului:	……………………………………..	…………………………………….	…………………………………………….

7.	A se completa pentru copii aparţinând unor părinţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..	Prenume: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	Data naşterii: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..	tatăl tatăl tatăl tatăl tatăl	mama mama mama mama mama	Custodie: comună comună comună comună comună	altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană

8.	A se completa pentru solictanţii (văduv/văduvă) care, la data decesului soţului, nu aveau copii, nici copii adoptivi.
Au locuit la acelaşi domiciliu împreună cu unul sau mai mulţi copii ai soţului, la data decesului acestuia/acesteia ? da nu Dacă “da”: Nume: Prenume: Data naşterii: ……………………. ………………………. ………………………….. . …………………… ………………………. ………………………….. . …………………… ………………………. ………………………….. ……………………. ………………………. ………………………….. ……………………. ………………………. …………………………..

6. Solicitantul (văduvul/văduva) a fost căsătorit de mai multe ori ? da nu

Dacă „da”, a se indica durata căsătoriei/căsătoriilor:

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

A se completa de către solicitant şi anexa formularului E 203

1.

Date personale despre

1.1 Nume :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….. 1.2 Nume la naştere : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3 Prenume: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. 1.4 Data naşterii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.5 Numărul NIP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Informaţii privind văduva/văduvul care solicită pensie de urmaş din Polonia

2.1 Exista o comunitate conjugală până la data morţii soţului ? da nu Dacă nu a existat o comunitate conjugală sau soţii erau divorţaţi sau separaţi, vă rugăm precizaţi: 2.2 Dreptul de a primi o pensie alimentară fusese deja stabilit ? da nu În caz afirmativ, vă rugăm anexaţi hotărârea judecătorească (decizie sau înţelegere) sau orice document oficial, reprezentând baza acordării pensiei alimentare. 2.3 Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.

Informaţii privind părinţii care solicită o pensie de urmaş din Polonia

3.1 Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului înaintea decesului ? da nu 3.2 În caz afirmativ, vă rugăm furnizaţi detalii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.3 Solictantul a crescut un copil al asiguratului decedat până la vârsta de 16 ani sau, în condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli, până la vârsta de 18 ani? da nu 3.4 Solicitantul avea în îngrijire un copil care se află în incapacitate de muncă totală şi în imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este în incapacitate totală de muncă şi are dreptul de a primi o pensie de urmaş? da nu În caz afirmativ vă rugăm precizaţi prenumele şi numele copilului:……………………………………………………………………………………………………………… Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP:………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.1

4.2 În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi până la vârsta de 18 ani, nepoţilor, fratelui/fraţilor, sorei/surorilor sau altui copil, incluzând copii proveniţi din familii adoptive, vă rugăm indicaţi următoarele:

data exactă a încredinţării acestora pentru a fi crescuţi şi întreţinuţi:………………………………………………………………………………………………. Părinţii copiilor sunt în viaţă?

da nu

În caz afirmativ, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:

Sunt capabili să întreţină un copil? da nu

Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin hotărâre judecătorească ? da nu

Copilul este îndreptăţit să primească o pensie ca urmare a decesului părinţilor ?

da nu

Informaţii privind copii care solicită o pensie de urmaş în Polonia:

Nume şi prenume:	Data naşterii:	Numărul PESEL:	Relaţii familiale (1)	Numele şcolii	Copilul se află în incapacitate de muncă şi de autoîntreţinere sau este în incapacitate totală de muncă ?

5.

Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de asigurări sociale, solicitantul cere ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei defunctului:

Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la…………..până la. (2) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare (2) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedă anul în care defunctul a început să fie, pentru prima dată, asigurat în străinătate, dacă defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată. Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care defunctul era subiectul unei asigurări. Baza de evaluare pentru pensia de bătrâneţe sau pensia de invaliditate a decedatului.

6.	Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general de asigurări sociale pentru agricultori, vă rugăm răspundeţi răspunde la următoarele întrebări:
6.1 Solicitantul adult (sau soţul său/soţia sa) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme? da nu 6.2 În caz afirmativ, vă rugăm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare):……………………………………………………………………………………………………..

7.

Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, vă rugăm completaţi pct. 2-4 şi indicaţi următoarele:

7.1 Numele unităţii unde ofiţerul defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervă, categoria activităţii şi data trecerii în rezervă ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Referitor la decesul ofiţerului, există/exista o cerere înregistrată în scopul acordării şi plăţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea unor accidente sau boli aflate în conexiune directă cu activitatea desfăşurată ? da nu Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal legat de activitatea acestuia ? Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitării activităţii profesionale în afara teritoriului polonez ? da nu 7.2 Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul declară că: primeşte nu primeşte O pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş după un magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj. Dacă acesta/aceasta „primeşte”, vă rugăm specificaţi numărul prestaţiei, data de la care această prestaţie este plătită şi numele instituţiei plătitoare:………………………………………………………………………………………………………….

8.

Pentru a instrumenta cererea unei pensii miltare de urmaş , solicitantul ar trebui să precizeze următoarele:

Numele unităţii militare unde militarul de carieră defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervă şi data trecerii în rezervă:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervă a survenit: a) ca rezultat al unui accident apărut în timpul serviciului militar activ sau datorită unei boli aflată în strănsă legătură cu anumite condiţii sau particularităţi ale serviciului militar: da nu b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului militar activ da nu Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitării serviciului militar în afara teritoriului Poloniei ? da nu În cazul solicitării unei pensii militare de urmaş acordată unui urmaş al soldatului profesionist dispărut, vă rugăm anexaţi un document care să ateste dispariţia acestuia …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Data Semnătura solicitantului

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

1. (1) În timpul completării formularului, se vor specifica relaţiile familiale prin intermediul unei scrisori:

   1. (a) copii: proprii, ai soţului şi adoptaţi;

   2. (b) înfiaţi în scopul creşterii şi întreţinerii până la vârsta de 18 ani, nepoţi, frate/fraţi, soră/surori şi alţi copii, inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive.

2. (2) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurări sociale sau pentru asigurarea de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP.

În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE

1. 1. Soţul/soţia defunctului studiază în Belgia în sau după anul celei de-a 20-a aniversări ?

   da nu

   Dacă răspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor: de la………………………………….pănă la………………………………………

2. 2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult decât o singură dată:

   Prima căsătorie: încheiat:……………………………………………………….. data separării (*)…………………………………………………………

   dizolvat, data divorţului …………………………………. data decesului soţului/soţiei………………………………………..

   soţia/soţul Nume, prenume………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:………………………………… cetăţenie:…………………………………………..

   A doua căsătorie: încheiat:……………………………………………………….. data separării (*)…………………………………………………………

   dizolvat, data divorţului :………………………………. data decesului soţului/soţiei………………………………………..

   soţia/soţul Nume, prenume………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:………………………………… cetăţenie:…………………………………………..

   A treia căsătorie: încheiat:……………………………………………………….. data separării (*)…………………………………………………………

   dizolvat, data divorţului:………………………………… data decesului soţului/soţiei………………………………………..

   soţia/soţul Nume, prenume………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:………………………………… cetăţenie:…………………………………………..

3. 3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă sunt văduve sau divorţate: Prima căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia ?

da nu

Dacă „da”, în cadrul cărui sistem ?

lucrător independent salariat autorităţi publice

A doua căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia ?

da nu

Dacă „da”, în cadrul cărui sistem?

lucrător independent salariat autorităţi publice

A treia căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia ?

da nu

Dacă „da”, în cadrul cărui sistem ?

lucrător independent salariat autorităţi publice

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

(*) Data separării reprezintă data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE

Paragraful 11 Soţul supravieţuitor

1. 1. Nume (paragraful 11.1):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2. Prenume (paragraful 11.2):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 3. Numărul de identitate finlandez (dacă este cunoscut):……………………………………………………………………………………………………………………………

4. 4. Numărul asigurării la instituţia de instrumentare:………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. 5. Activitatea soţului supravieţuitor:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   1. 5.1. Dacă soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se află instituţia de instrumentare, a se anexa formularul E 205.

   2. 5.2. Vă rugăm precizaţi ţările unde soţul supravieţuitor şi-a desfăşurat activitatea:

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. 6. Dacă solicitantul este fostul soţ, vă rugăm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere.

7. 7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului :

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. 8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului:

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   Sau

9. 9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului, dacă solicitantul era încă în activitate:

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. 10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei :

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. 11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei la data decesului asiguratului:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. 12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. 13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    sau

14. 14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacă acesta era încă în activitate:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale Partea a-III-a – Anexa 3

Casa de Pensii a Judeţului                       

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE

Persoana interesată completează acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea celor declarate prin semnătură.

Prezentul formular face parte integrantă din dosarul de pensie al lucrătorului migrant.

Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completează formularul E 202.

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul (casa judeţeană de pensii)
1.1 Denumire : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Începând cu data de (11)(12)(13)

1. 2.9 Codul fiscal (14) : …………….………………………………………………………………………………………………………………………….

   şi codul fiscal al districtului : .…………………………………………………………………………………………………………………………

2. 2.10 Nr. asigurării (2)(15) : …………….………………………………………………………………………………………………………………………..

1. A. Informaţii privind subsemnatul (asiguratul) (3a)

   2.1	Nume de familie (4) : ……………………………………………………………..…………………………………………………………………….
   2.2	Nume la naştere (4) : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
   2.3	Prenume (5) : …………….………………………………………………………………………………………………………………………………
   2.4	Nume purtate anterior (6) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
   2.5	Sex (7) : …………………..………..…………………………………………………………………………………………………………………….
   2.6	Numele şi prenumele tatălui (8) : ..……………………………………………………………………………………………………………………
   2.7	Numele şi prenumele mamei la naştere (8) :………………………………………………………………………………………………………….
   2.8	Stare civilă :
   	Începând cu data de (10)	Începând cu data de (10)
   Începând cu data de (10)	Începând cu data de (10)	Începând cu data de (10)

   •  necăsătorit

   •  căsătorit

   •  divorţat (9)

   •  recăsătorit (9)

   •  separat

   •  văduv sau văduvă

   •  care convieţuieşte cu o altă persoană

   3. Cetăţenie (16)(17) : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.	Detalii despre naştere (18)
4.1 Data naşterii (18) : …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (19) : ……………………….………………………………………………………………………………………………………… 4.3 Provincia, departamentul, regiune (20) : ……………………………………………………………………………………………………………. 4.4 Ţara (21) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.

Adresa şi detalii bancare

5.1 Adresa (3)(22)(23) : …………………………………………………………………………………………………..………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5.2 Detaliile bancare sau adresa pentru plata directă : ………………………………………………………………………………………….. Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă :……………………………………………………………………………………. Denumirea băncii : ………………..…………………………………………………………………………………………………………………. Adresa băncii : …………………….…………………………………………………………………………………………………………………. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFTT) : ………………………………………………………………………………………………………. Numărul de cont internaţional bancar (IBAN) : ……………………………………………………………………………………………………

7.

1. 7.1 Data la care a fost determinat începutul invalidităţii : ……………………………………………………………………………………………………

2. 7.2 Data de început a incapacităţii de muncă, urmată de invaliditate : ……………………………………………………………………………..

3. 7.3 Subsemnatul

   •  desfăşor încă  nu mai desfăşor

   •  o activitate salarială  o activitate în calitate de funcţionar public (23a) o activitate independentă

4. 7.4 Dacă persoana desfăşoară o activitate salarială sau o activitate ca funcţionar public (23a)(24)

   Cuantumul salariului : ….……………………………………………………………………………………………………………………………. Numărul de ore lucrate : ….…………………………………………………………………………………………………………………………..

5. 7.5 Data încetării activităţii profesionale

   •  în calitate de lucrător salariat : …………………………………..

   •  în calitate de lucrător independent : ………………………………

   •  ca funcţionar public (23a) : ………………………………………………….

6. 7.6 Natura acestei activităţi (24a) :

   Dacă desfăşoară o activitate ca lucrător independent, indicaţi cuantumul venitului profesional (25) :

   ……………………………………………………….

7. 7.7 Natura acestei activităţi : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

8. 7.8 Alte resurse cunoscute (cuantum şi natură) (26) : …………………………………………………………………………………………………..

9. 7.9  Declar că nu are niciun venit (27).

10. 7.10 Invaliditatea

    •  este prezumată  nu este prezumată a fi fost cauzată de un terţ responsabil.

    •  rezultă  nu rezultă dintr-un accident de muncă sau boală profesională (28) .

    •  rezultă  nu rezultă dintr-un accident care nu are legătură cu munca sau cu boala profesională (29) .

    •  rezultă  nu rezultă din leziuni sau afecţiuni provocate sau apărute în timpul desfăşurării profesiei (28a) .

    •  rezultă  nu rezultă dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o boală profesională în conexiune cu condiţiile particulare de exercitare a profesiei (28a) .

    •  este prezumată  nu este prezumată a fi fost cauzată de solicitant în mod intenţionat (50)

11. 7.11 La data debutului incapacităţii de muncă

    •  eram asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrătorilor

    •  eram asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane

      1. 8.1 De la debutul incapacităţii de muncă

         •  am urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă

         •  nu am urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă

         •  am fost supus unei reconversii profesionale

         •  nu am fost supus unei reconversii profesionale

      2. 8.2 In caz afirmativ, a se preciza in vederea cărui loc de muncă : ………………………………………………………………………………….…

      3. 8.3 Angajatorul pentru care am ocupat acest nou loc de muncă : …………………………………………………………………………………….… Denumirea angajatorului sau firmei : ………..…………………………………………………………………………………………………….… Adresă (3) : ……….……………………………………………….………………………………………………..…………………………………..

      4. 8.4 Data începerii şi terminării ocupării sale (IBAN) :

      ….…………………………………………………………………………………………………………………

•  nu eram asigurat la asigurarea de invaliditate

9.
9.1 Subsemnatul am solicitat următoarele beneficiez de următoarele prestaţii prestaţii 9.2 Continuarea plăţii salariului în caz de boală  9.3 Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurărilor de boală  9.4 Alocaţii de recuperare a capacităţii de muncă  Alocaţii în caz de reconversie  9.5 Pensie de invaliditate (30) 9.6 Pensie de bătrâneţe (30) 9.7 Pensie de urmaş (30) 9.8 Prestaţii ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale  9.9 Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipată  9.10 Prestaţii pentru asistenţa din partea unei terţe persoane (31) 9.11 Prestaţii familiale (32) 9.12 Rambursarea contribuţiilor  9.13 Transferul contribuţiilor (33) 9.14 Alte prestaţii (vă rugăm precizaţi)  Da  Nu 9.15 Instituţia(-ţii) responsabilă (responsabile) pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele 9.2 – 9.11 (denumirea, adresa (3), numărul prestaţiei) : 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9.16 Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la punctele 9.2 – 9.11
	Prestaţii	Număr de referinţă al dosarului	Perioada sau data acordării	Cuantum
	9. ………………………………. 9. ………………………………. 9. ……………………………….	…………………………………. …………………………………. ………………………………….	…………………………………. …………………………………. ………………………………….	 zilnic  săptămânal  lunar  anual ………………………………….  zilnic  săptămânal  lunar  anual ………………………………….  zilnic  săptămânal  lunar  anual ………………………………….

1. B. Informaţii privind membrii de familie ai subsemnatului

   11.
   ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul de identificare/asigurare (2)(15)(17) : ………….……………………………………………………………………………………………………………………….. ……….……………………………………………………………….………………………………………………..………………………………… ……….……………………………………………………………….………………………………………………..………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   •  Soţul (13)(17)(35) Partenerul coabitant (11)

   1. 11.1 Nume de familie(4) :

   2. 11.2 Prenume : ……………….……………………………………………………………………………………………………………………………… Nume purtate anterior : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 11.3 Data naşterii : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Locul naşterii (19) : ..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………

   4. 11.4 Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………

   5. 11.5 Data căsătoriei /începerii convieţuirii: ….…………………………………………………………………………………………………………….. Persoana asigurată locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau partenerul?

      •  Da, de la data : ………………………………………………………….

      •  Nu : ……………………………………………………………………….

      •  Nu mai locuieşte, de la data : …………………………………………

   6. 11.6 Soţul/Partenerul  desfăşoară  nu desfăşoară o activitate profesională

      •  realizează  nu realizează alte venituri

   7. 11.7 In caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:

      •  pe săptămână (36) ……………………  pe lună (37) ……………………………..  pe an (38) ………………………………..

   8. 11.8 Soţul/Partenerul

      •  a depus o cerere de pensie în sistemul

        •  salariaţilor

        •  funcţionarilor publici(38a)

        •  lucrătorilor independenţi

      •  este titularul unei pensii  nu este titularul unei pensii În caz afirmativ, a se indica :

   9. 11.9 Tipul pensiei : .…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   10. 11.10 Numărul pensiei (17) : .………………………………………………………………………………………………………………………………….

   11. 11.11 Instituţia responsabilă de plată: ……………………………………………………………………………………………………………………..

   12. 11.12 Cuantum  lunar  trimestrial  anual : ………………………………..

   13. 11.13 Soţul/partenerul  beneficiază  nu beneficiază de alte prestaţii (39)

       •  şomaj  boală  invaliditate  altele

   14. 11.14 Data acordării dreptului la prestaţii: …………………..……………………………………………………………………………………………………

   15. 11.15 Cuantum  lunar  trimestrial  anual : ………………………………..

   16. 11.16 Alte resurse cunoscute : Natura : ………………………………………………………………………………… Cuantum (40) : …………………………………………………………………………

   12.

   Copii (13) (17)

   12.1 Gradul de rudenie Nume (4)(17) Prenume Locul şi data naşterii, căsătoriei sau (ex. copil propriu, copil adoptat, copil decesului (41)vitreg) ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   1. 1. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   2. 2. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   3. 3. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   4. 4. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   13.

   Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodăriei (47)

   13.1 Nume (4) Prenume Data naşterii Legătura de rudenie ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   1. 1. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   2. 2. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   3. 3. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   4. 4. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ………………………………………

   1. 13.2 Adresa (3)(44) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   2. 13.3 Observaţii : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

   

   14.1 Documente anexate în sprijinul cererii de                                                                                     

   …………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   14

1. C. Informaţii diverse

   15	Date despre persoana care completează formularul RO 204
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   1. 15.1 Nume şi prenume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 15.2 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 15.3 Semnătura …………………………………………………… 15.4 Data ……………………………………………………………..

   INSTRUCŢIUNI

   Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 8 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

   NOTE

   (1)Sigla ţării căreia aparţine instituiţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

   (2)Dacă formularul este trimis unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este trimis unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul regimului de securitate socială al funcţionarilor publici, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul de identificare al străinilor (N.I.E.), în cazul străinilor; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP – în cazul în care persoana în cauză este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care aceste numere nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, dacă e cunoscut, iar numărul de la nota 17 este omis; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).

   (3)Stradă, număr, cod poştal, localitate, ţară, număr de telefon.

   (3a)Pentru Germania şi Austria, noţiune de « asigurat » acoperă atât asiguraţii sistemului general, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asigurate într-un sistem special. Noţiunea de « pensie » cuprinde şi pensiile plătite funcţionarilor. În cazul Poloniei, termenul “persoane asigurate“ se referă, de asemenea, la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale

   (4)– Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.

   • – Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat ; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, specificaţi menţiunea « idem ».

   • – Expresiile « zis », « alias » şi prefixele trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate pe certificatul de naştere.

   • – Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză şi dacă asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, numele soţului prezent sau al ultimului fost soţ pentru nume curent, şi ca nume la naştere, numele de fată.

   • – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.

   • – Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.

   (5)A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

   (6)A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile « zis » şi «alias» şi eventualele prefixe trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere.

   (7)M = masculin , F = feminin.

   (8)Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetăţenia lucrătorului.

   (9)A se completa în măsura posibilului dacă formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau norvegiene.

   (10)Pentru instituţiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare. (4)

   (11)Pentru instituţiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene (4)

   (12)Această informaţie este bazată pe o declaraţie a interesatului. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurări şi pentru bătrâneţe), persoanele următoare sunt considerate « căsătorite » : persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sexe diferite care trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş, cu exepţia situaţiei în care acestea sunt rude de gradul I sau II. «A trăi sub acelaşi acoperiş» înseamnă că două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere, fiecare contribuind în mod direct la acestea sau participă în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanle de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de « căsătorit ».

   (13)Pentru instituţiile norvegiene, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile elveţiene, a se completa şi formularul E 204/ fişă suplimentară 5. Dacă formularul este adresat instituţiilor lituaniene, a nu se completa partea B dar, a se completa pagină suplimentară 6.

   (14)A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.

   (15)Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi dacă se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, precizaţi numărul naţional de securitate socială (NISS).

   (16)Eventual a se preciza data obţinerii cetăţeniei.

   (17)Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul înscris pe cardul naţional de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu există, menţionaţi «niciunul». În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez.

   (18)Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

   (19)Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru localităţile portugneze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală.

   (20)Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaste, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania a se preciza doar provincia.

   (21)Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.

   (22)Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din Lichtenstein sau elveţiene, a se preciza, dacă e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator), în rubrica de mai jos :

   Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………………

   ……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….

   (23)Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, franceze, finlandeze, letoneze, poloneze, islandeze sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător în rubrica de mai jos :

   Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………………

   ……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….

   (23a)În cazul Poloniei, termenul “funcţionar public” se referă de asemenea la activitatea unor persoane care sunt cuprinse în cadrul unor sisteme speciale.

   (24)Pentru instituţiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, slovace, elveţiene, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.

   (24a)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor portugheze, precizaţi tipul de activitate desfăşurat de persoana în cauză în cursul ultimilor 3 ani de activitate.

   (25)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.

   (26)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze, islandeze şi norvegiene. A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene, precizaţi toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, prestaţiilor familiale, prestaţiilor în bani aferente asigurării de accident de muncă şi boli profesionale şi prestaţiilor de asistenţă.

   (27)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării de accident de muncă şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate a fi venituri.

   (28)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, letoneze, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze şi norvegiene.

   (28a)Pentru scopul instituţiilor poloneze, în cazul pensiei de invaliditate solicitată în cadrul unui sistem special. Informaţie necesară când formularul este trimis instituţiilor maghiare.

   (29)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor cipriote, greceşti, maghiare, slovace, spaniole şi luxemburgheze.

   (30) Pentru instituţiile din Liechtenstein, precizaţi şi dacă asiguratul  a solicitat sau  beneficiază de pensie ca o compensaţie, în bani, în cadrul unui sistem ocupaţional. Pentru instituţiile solvene, pensia de urmaş cuprinde pensia de urmaş în caz de accident. Pentru instituţiile Malteze a se indica dacă persoana asigurată a solicitat sau beneficiază de pensie ocupaţională de la un fost angajator. Cuantumul pensiei va trebui să apară la nivelul celui stabilit iniţial. Specificaţi detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituţiile Poloneze a se completa şi E 204/fişă suplimentară 7.

   (31)Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 2 dacă asiguratul are nevoie de ajutorul unei terţe persoane.

   (32)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene.

   (33)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor din Liechtenstein.

   (34)Precizaţi natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea aplicării regulilor de non-cumul.

   (35)Pentru instituţiile din Liechtenstein, completaţi casuţa 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soţii divorţaţi sau despărţiţi.

   (36)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit.

   (37)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene.

   (38)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene.

   (38a)În cazul Poloniei, termenul “pensie în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici” se referă la venituri provenite din sisteme speciale.

   (39)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.

   

   (40)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze şi norvegiene (cuantum anual); franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceşti şi austriece (cuantum lunar).

   (41)A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire : * naştere, căsătorie, † deces.

   (42)A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioară.

   (43)Pentru instituţiile germane, italiene şi norvegiene, a se completa E 204/fişă suplimentară 1.

   (44)Precizaţi adresa comună. Dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o adresă diferită, a se preciza în rubrica de mai jos:

   Nume şi Prenume :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………………

   ……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….

   (45)Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmează încă studii sau dacă primeşte prestaţii sau are venituri personale. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18 – 25 ani, ucenic sau care urmează încă studii. Pentru instituţiile din Cipru, a se ataşa o copie a adeverinţei care face dovada studiilor la zi, pentru fiecare copil cu vârste între 16 – 23 ani în cazul femeilor şi cu vârste între 16 – 25 în cazul bărbaţilor.

   (46)Pentru instituţiile spaniole şi norvegiene, precizaţi dacă copiii sunt în grija asiguratului şi, dacă unul dintre ei este invalid, dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

   (47)A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene şi din Regatul Unit.

   (48)A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.

   (49)Dacă formularul E 204 este adresat unei instituţii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataşa un formular E 207 pentru asigurat şi – eventual – pentru soţi (prezenţi şi foşti).

   (50) Informaţia este necesară în cazul în care formularul este trimis unei instituţii maghiare.

   RO 204 fişă suplimentară 1

RUBRICA „COPII”

INFORMAŢII SUPLIMENTARE

Referitor la copilul specificat la rândul nr. al punctului 12.1, următoarea persoană:

3.

(nume, prenume):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(adresă):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Este îndreptăţită să primească prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea derulării unei activităţi profesionale sau comerciale Art. 79(3) al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71

Cuantum:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Începând cu:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.1 Următoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor familiale sau alocaţiilor: (denumire):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(adresă):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(denumire):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(adresă):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(a se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)

1.	Copilul specificat la rândul nr. al punctului 2.1
desfăşoară activitate nu desfăşoară activitate 1.1 Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi: Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrător independent):……………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuantumul venitului(1) săptămânal lunar anual

2.	Copilul specificat la rândul nr. al punctului 12.1
are alte surse de venit 2.1 Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi: Natura venitului: prestaţii de securitate socială Cuantum: săptămânal	lunar	nu are alte surse de venit	anual……………………
alt venit (2) : Cuantum: săptămânal	lunar		anual…………………….

Semnătura …………………………………………………… Data

……………………………………………………………..

1. (1) Cu excepţia plăţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de război sau mutilaţi ca urmare a efectuării serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

2. (2) „Alte venituri” înseamnă veniturile din proprietăţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc)

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE

1. 1. Solictantul doreşte să primească decizia:

   în finlandeză în suedeză

   Rubrica 9 „Persoana asigurată”

2. 2. Solicitantul beneficiază sau solicită prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaţiile plătite în baza asigurări auto obligatorii datorată unui accident rutier)?

   da nu

   În caz afirmativ, a se preciza:

   1. 2.1 Tipul prestaţiei:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   2. 2.2 Cuantumul lunar brut al prestaţiei:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 2.3 Instituţia plătitoare a prestaţiilor:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      Rubrica 2 „Persoana asigurată”

3. 3. Pregătirea şi educaţia solicitantului

   1. 3.1 Educaţia primară…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   2. 3.2 Educaţia ulterioară şi pregătirea profesională (grade, pregătire vocaţională, cursuri; vă rugăm furnizaţi date):

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. 4. Activitate – ultimul contract de muncă

   1. 4.1 Ocupaţia de bază a solicitantului:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 4.2 Perioada derulată exercitând ocupaţia de bază:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

   3. 4.3 Specificaţi caracteristicile activităţii solicitantului:

      uşoară cu jumătate de normă; a se indica numărul orelor de activitate zilnică:………………………………………………………………..

      moderată cu normă întreagă sedentară pe timp de zi

      grea salarii în funcţie de timpul lucrat în picioare pe timp de noapte

      defăşurată într-o incintă salarii plătite în funcţie de realizări în schimburi

      desfăşurată în mediul exterior

   4. 4.4 Descrierea activităţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activităţii):

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   5. 4.5 Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, căldură, frig, substaţe periculoase, risc de accidentare, etc):

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   6. 4.6 Activităţile desfăşurate de solicitant au suferit modificări?

      nu da. A se indica când şi sub ce formă…………………………………………………………………………………………………………….

   7. 4.7 Solicitantul a redus voluntar orele de lucru?

      nu

      da

      Vă rugăm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţională a solicitantului a fost redusă, precum şi pe ce post îşi desfăşoară momentan activitatea şi ce tip de activitate desfăşoară (numărul orelor de activitate pe săptămână/lună, cuantumul plăţilor şi prestaţiilor adiacente):

      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      RO 204 fişă suplimentară 3 FI (continuare)

1. 4.8 Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. 4.9 Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 4.10 Când a început derularea ultimului contract de muncă al solicitantului?……………………………………………………………………………………………………………….

4. 4.11 În condiţiile în care contractul de muncă este încă în vigoare, vă rugăm indicaţi data încheierii acestuia (dacă se cunoaşte)………………………………………

1. 5. Lucrătorul independent.

   1. 5.1 Solicitantul a fost lucrător independent?

      nu – a se vedea paragraful nr. 6 da

   2. 5.2 În caz afirmativ, a se indica data începerii activităţii:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   3. 5.3 Solicitantul este în momentul de faţă lucrător independent?

      nu da

   4. 5.4 Particularităţi ale afacerii:

      afacerea este încă deţinută de solicitant sau soţul/soţia sa

      afacerea a fost vândută

      afacerea a fost închiriată

2. 6. Şomaj

   1. 6.1 Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 ani?

      nu da

   2. 6.2 În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei ani?

      nu

      Solicitantul cere sau beneficiază în prezent de prestaţii pentru şomaj

      Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vă rugăm precizaţi prestaţia şi instituţia………………………………………………………………………………………………….

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordată conform Actului de Pensii Naţionale

   Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordată persoanelor a căror capacitate funcţională este diminuată din cauza unei boli sau accident, având ca efect incapacitatea efectuării activităţilor zilnice fără a fi ajutaţi, sau că boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare suplimentare pe termen lung.

   1. 7.1 Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilor?

      nu da

      Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

      RO 204 fişă suplimentară 4 NO

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1

Solicitantul

1.1 Solicitantul a desfăşurat o activitate salarială/independentă Venitul în perioada care precedă invaliditatea actuală pe an Numărul de ore de muncă pe săptămână care precedă invaliditatea ………………………………..…………………………………….. 1.2 In timpul perioadei imediat precedente incapacităţii de muncă, asiguratul a fost parţial ocupat cu activităţi la domiciliu, salariale sau independente 1.3 Solicitantul a solicitat următoarele prestaţii beneficiază de următoarele prestaţii 1.3.1 Prestaţii de bază care acoperă cheltuielile suplimentare datorate bolii permanente 1.3.2 Prestaţie de asistenţă:

2	Soţul asiguratului
a solicitat pensia ca persoană inactivă beneficiază de pensie ca persoană inactivă nu beneficiază de pensie ca persoană inactivă

3

Copii

3.1 Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? da nu În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.2 Dacă părinţii sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi? da nu In caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.3 Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi? da nu In caz afirmativ, precizaţi pentru celălalt părinte : Nume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Venituri anuale (de orice natură, a se preciza) : ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numele copilului sau ai copiilor, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4	Partenerul de convieţuire
4.1 Solicitantul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire ? da nu 4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? da nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE

1.	Informaţii privind asiguratul
Nume de familie (punctul 2.1): …………………………………………………………………………………………………………….…………………… Prenume (punctul 2.3): ………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii (punctul 4.1): …………………………………………………………………………………………………………………………… ………

3.

Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:

Localitate: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţă sau permiselor de reşedinţă.

4.

A se completa dacă asiguratul este sau a fost căsătorit/căsătorită:

Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie 4.1 Căsătorie încheiată în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.2 Desfăcută prin divorţ în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat Nume şi prenume: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Nume la naştere: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data naşterii: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data decesului: …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………

5.

Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume: Localitatea de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.

6.	A se completa pentru copii aparţinând unor soţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..	Prenume: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	Data naşterii: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..	tatăl tatăl tatăl tatăl tatăl	mama mama mama mama mama	Custodie: comună comună comună comună comună	altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

1. 1. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurări sociale de stat

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

   da nu

   Dacă „da”, a se indica dacă a servit: ca recrut voluntar

3. 3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):

   1. 3.1. pentru mame – timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu disabilităţi cu vârsta sub 16 ani? da nu

   2. 3.2. pentru membrii familiei – timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând grupului 1? da nu

4. 4. Solicitantul era:

   1. 4.1. deţinut politic ? da nu

   2. 4.2. deportat? da nu

   3. 4.3. opozant al regimului? da nu

   4. 4.4. deportat pentru muncă forţată dicolo de graniţa URSS? da nu

   5. 4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al doilea război mondial ? da nu

Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să precizeze numele unităţii unde acesta/aceasta îşi desfăşura activitatea înainte de trecerea în rezervă, tipul activităţii şi data trecerii în rezervă:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să precizeze că acesta/aceasta:

primeşte, pentru perioada……………………………………………………..la………………………………………………………………………………………………………………..

nu primeşte

o remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă

primeşte

nu primeşte

o pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş pentru magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj

Dacă acesta „primeşte”, a se indica numărul prestaţiei, data de la care prestaţia a fost plătită şi numele instituţiei plătitoare

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

este nu este

membru al unui fond de pensii deschis.

A se completa de către solicitant şi anexat formularului E 204

1.

Date personale referitoare la solicitant

1.1 Nume :……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………. 1.2 Nume la naştere : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.3 Prenume: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. 1.4 Data naşterii:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4 Numărul NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale, solicitantul consideră ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei :

Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la…………..până la. (*) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare(*) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedă anul în care asiguratul a început asigurarea în străinătate, dacă persoana a fost asigurată în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă imediat anul în care persoana a fost asigurată. Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care asiguratul era subiectul unei asigurări(*)

5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui să precizeze numele unităţii unde fostul militar profesionist îşi desfăşura activitatea la data trecerii în rezervă şi data trecerii în rezervă:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Solicitantul primea o prestaţie pentru boală sau o prestaţie de recuperare a capacităţii de muncă pentru perioada de incapacitate de muncă în cadrul sistemului de asigurări sociale în momentul înregistrării cererii?

da

nu

În caz afirmativ, a se preciza data încetării plăţii:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale pentru agricultori, a se preciza dacă solicitantul soţul său) este proprietar(co-proprietar) sau administrator al unei ferme.

da nu

În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare):…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………

Data Semnătura solicitantului

(*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite

Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE MAGHIARE

A se completa de către solicitant şi anexa formularului E 204

1. 1.1 Nume(4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. 1.2 Nume la naştere(4)) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 1.3 Prenume(5) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. 1.4 Nume anterioare(6) :…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………

5. 1.5 Numele mamei şi prenumele la naştere(8) :………………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invalidităţii:………………………………………………………………………………

2. 3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activităţi anterioare apariţiei invalidităţii:………………………………………………………..

   Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

   RO 204 fişă suplimentară 9 LV

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONIENE

1. 1. Asiguratul aparţine uneia din următoarele categorii ?

   Persoană persecutată politic

   Student înainte de 1991

   Îngrijitor al unui persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilărie – până la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991

2. 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfăcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica

   1. 2.1 perioada : …………………………………………………………………………………………………………………

   2. 2.2 dacă a satisfăcut stagiul militar : ca recrut sau ca voluntar

3. 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie- până la vârsta de 8 ani

   Copii:

   	Nume	Prenume	Data naşterii	Perioada de îngrijire	Precizări(*)
   1.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
   2.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
   3.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
   4.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
   5.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
   (*)	A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dacă era în custodia unei alte persoane sau a unei instituţii de îngrijire.

   Semnătura …………………………………………………… Data ……………………………………………………………..

   PARTEA a IV-a – INSTRUCŢIUNI

   REFERITOARE LA CALCULUL DREPTURILOR DE PENSIE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

   Art. 1 Cadrul legal

   Cadrul legal al stabilirii drepturilor de pensie în favoarea persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 este reprezentat de:

   1. a). Regulamentul 1408/71 (articolele 46, 47, 48, 49) şi Regulamentul 574/72 (articolele 45,

      46).

   2. b). Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, publicată în M.O. nr. 140/1 aprilie 2000, cu modificările şi completările ulterioare.

   Art. 2

   Rolul instrucţiunilor

   1. a). Regulamentele comunitare care reglementează acordarea prestaţiilor de securitate socială sunt regulamente de coordonare între sistemele de securitate socială ale statelor membre.

   2. b). Fiecare stat membru îşi stabileşte, în mod independent, condiţiile necesare dobândirii dreptului la prestaţii, nivelul contribuţiilor ce trebuie achitate în vederea asigurării la sistem, tipul de prestaţii acordate şi modul de calcul al acestora. Ca urmare, nivelul contribuţiilor de asigurări sociale, vârstele de pensionare, stagiile complet şi minim de cotizare, formula de calcul sunt cele prevăzute de legislaţia română în vigoare.

   3. c). Regulamentele 1408/71 şi 574/72 conţin anumite dispoziţii potrivit cărora caselor teritoriale de pensii din România le revin obligaţii suplimentare în ceea ce priveşte calculul drepturilor de pensie în cazul persoanelor care intră sub incidenţa celor două regulamente comunitare.

   Art. 3

   Obligaţia efectuării unui calcul dublu al drepturilor de pensie, atunci când acest lucru este posibil

   1. a). Dacă solicitantul îndeplineşte condiţiile prevăzute de legislaţia română în vigoare pentru a beneficia de pensie exclusiv prin luarea în considerare a stagiului de cotizare realizat în România, conform prevederilor articolului 46 din Regulamentul 1408/71, casa teritorială de pensii calculează două pensii (dublu calcul):

      1. I. o pensie naţională – prin valorificarea doar a stagiului de cotizare realizat în România;

      2. II. o pensie comunitară – luând în considerare perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate de solicitant în toate statele membre.

   2. b). După efectuarea dublului calcul (cel al pensiei naţionale şi cel al pensiei comunitare) se compară cele două pensii şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos.

   Art. 4

   Efectuarea calculului pensiei naţionale

   Pensia naţională se calculează potrivit prevederilor legislaţiei române în vigoare, valorificându-se exclusiv stagiul de cotizare realizat în România.

   Art. 5

   Efectuarea calculului pensiei comunitare

   1. a). La stabilirea pensiei comunitare se aplică regulile de totalizare, fiind luate în considerare perioadele de asigurare realizate în toate statele membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European, respectiv:

      1. 1. stagiul de cotizare realizat în România, pe baza documentelor prevăzute de legislaţia română în vigoare, în original şi copie, dacă beneficiarul are locul de şedere permanentă în România sau într-un stat terţ, respectiv în original sau în copie certificată de instituţiile competente din străinătate, dacă beneficiarul are locul de şedere permanentă pe teritoriul altui stat membru;

      2. 2. perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate de solicitant în celelalte statele membre, pe baza formularelor E 205 comunicate de instituţiile competente din celelalte state membre.

   2. b). Stabilirea pensiei comunitare se realizează în două etape:

      1. 1. se calculează pensia teoretică, prin luarea în considerare a totalului perioadelor de asigurare, prin aplicarea formulei naţionale de calcul;

      2. 2. se calculează pensia efectivă (proratizată, proporţionalizată) aferentă perioadelor de asigurare realizate în România.

   3. c). În caz de suprapunere a perioadelor de asigurare, se aplică regulile prevăzute la articolul 15 al Regulamentului 574/72, detaliate la articolul 35 din Instrucţiunile Generale.

   4. d). La calculul pensiei comunitare se va avea în vedere şi sporul acordat conform legislaţiei în vigoare până la data de 1 aprilie 2001, pentru perioadele de asigurare realizate în grupa I şi II de muncă, atât în ceea ce priveşte vechimea în muncă, respectiv stagiul de cotizare, cât şi în ceea ce priveşte majorarea punctajului anual cuvenit sau aflat în plată.

   5. e). În cazul pensiei de invaliditate la calcularea stagiului potenţial se au în vedere perioadele de asigurare realizate în toate statele membre implicate.

   6. f). La calcularea procentului de diminuare în cazul stabilirii pensiei anticipate parţiale se au în vedere toate perioadele de asigurare realizate, conform legislaţiei tuturor statelor membre implicate, până la data stabilirii dreptului de pensie în România, perioadele asimilate şi eventualele perioade de asigurare realizate în perioada de anticipare urmând a fi luate în calcul la acordarea pensiei pentru limită de vârstă.

   Art. 6

   Efectuarea calculului pensiei teoretice

   1. a). Pensia teoretică se stabileşte utilizându-se formula de calcul consacrată de prevederile Legii nr. 19/2000, ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare (stagiul de cotizare realizat în România şi perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre).

   2. b). Pentru perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în celelalte state membre, la calculul punctajului mediu anual nu se valorifică veniturile aferente cărora s-au plătit efectiv contribuţiile la bugetul de asigurări sociale al celorlalte state membre.

   3. c). Stagiul complet de cotizare utilizat pentru calculul punctajului mediu anual al pensiei teoretice este acelaşi cu cel utilizat la calculul punctajului mediu anual al pensiei naţionale, cu excepţia cazului în care perioadele de activităţi realizate în alt stat membru sunt recunoscute

      în condiţii speciale de muncă, caz în care stagiul complet de cotizare utilizat la determinarea punctajului mediu anual al pensiei teoretice este diferit de cel utilizat la calculul pensiei naţionale. În cazul persoanelor care au realizat stagii de cotizare în condiţii speciale de muncă, stagiul complet de cotizare utilizat la determinarea punctajului mediu anual este diferit, în funcţie de numărul de ani de stagiu de cotizare realizat în condiţii speciale (art. 44 din Legea nr. 19/2000).

   4. d). Pentru fiecare an de asigurare realizat în alt stat membru se acordă un punctaj egal cu media aritmetică a punctajelor anuale realizate în România de persoana îndreptăţită/susţinătorul decedat.

   5. e). Numărul total de puncte aferent stagiului de cotizare realizat în România utilizat la calculul pensiei teoretice este cel care rezultă după aplicarea dispoziţiilor legislaţiei naţionale.

   6. f). La calculul pensiei teoretice, pentru fiecare an de asigurare realizat în alt stat membru, se acordă un punctaj anual determinat conform literei d).

   Punctajul anual utilizat în acest caz nu cuprinde:

   1. 2.1 punctajul aferent contribuţiei la pensia suplimentară, prevăzut de articolul 165 din Legea nr. 19/2000;

   2. 2.2 majorarea aferentă grupelor de muncă, în conformitate cu dispoziţiile articolului 78 2

      din Legea nr. 19/2000;

   3. 2.3 majorarea acordată perioadelor realizate după data îndeplinirii condiţiilor de pensionare, în conformitate cu dispoziţiile articolului 78 alineatul (8) din Legea nr. 19/2000.

   Art. 7

   Efectuarea calculului pensiei efective (proratizate, proporţionalizate)

   1. a). Pensia  efectivă, aferentă stagiului de cotizare realizat în România, se obţine prin înmulţirea pensiei teoretice cu raportul dintre stagiul de cotizare realizat în România şi perioadele de asigurare realizate în toate statele membre.

   2. b). În situaţia în care solicitantul, respectiv susţinătorul decedat a realizat, în România, perioade de asigurare în cadrul sistemelor de pensii neintegrate sistemului public, la calculul pensiei comunitare efective se vor exclude stagiile realizate în respectivele sisteme de pensii, atât la calcularea numărătorului, cât şi la calcularea numitorului. Aceste stagii se vor lua în considerare exclusiv pentru deschiderea dreptului la pensie şi se vor valorifica în cadrul sistemelor în care au fost realizate perioadele de asigurare.

   3. c). Fac excepţie de la prevederile literei b), persoanele înscrise la pensie conform legislaţiei anterioare datei de 1 aprilie 2001, cărora, la calculul pensiei naţionale li s-a valorificat, conform legislaţiei în vigoare la data înscrierii la pensie, şi perioadele de activitate desfăşurate în sistemul militar.

   Art. 8

   Stabilirea pensiei la care persoana în cauză este îndreptăţită

   1. a). Dacă solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a unei categorii de pensii utilizându-se exclusiv stagiul de cotizare din România, nu se mai efectuează un dublu calcul, ci se determină numai pensia comunitară (pensia teoretică proratizată).

   2. b). În cazul în care dublul calcul poate fi efectuat, după efectuarea calculului pensiei naţionale şi cel al pensiei comunitare, se compară cele două pensii şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos, ţinând cont, totodată, de regulile de non-cumul, dacă legislaţia respectivă conţine astfel de reguli.

   3. c). Până la modificarea legislaţiei române în vigoare, astfel încât aceasta să prevadă luarea în considerare a veniturilor realizate şi a prestaţiilor dobândite în străinătate la acordarea drepturilor de pensie, regulile de non-cumul prevăzute de legislaţia română în vigoare nu pot fi aplicate la stabilirea pensiei comunitare.

   Art. 9

   Majorarea pensiei comunitare prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare voluntară care nu au fost valorificate din cauza suprapunerii cu perioade de asigurare obligatorie

   1. a). Conform prevederilor articolului 15 alineatul 1 litera b) din Regulamentul 574/72, în cazul în care o perioadă de asigurare obligatorie se suprapune cu o perioadă de asigurare voluntară sau facultativă, se valorifică numai perioada de asigurare realizată în baza asigurării obligatorii.

   2. b). Potrivit dispoziţiilor articolului 46 al Regulamentului 574/72, sumele datorate pentru perioadele de asigurare voluntară realizate în România (în baza unui contract de asigurare), care nu sunt luate în considerare la stabilirea pensiei comunitare din cauza unei suprapuneri cu perioade obligatorii realizate potrivit legislaţiei altui stat membru, sunt adiţionate sumei efectiv calculate cu titlu de pensie comunitară.

   3. c). Pentru perioadele de asigurare voluntară realizate în România, în baza unui contract de asigurare, care se suprapun cu o perioadă de asigurare obligatorie realizată în alt stat membru, se calculează punctajul mediu anual conform legislaţiei române, punctaj care este adiţionat punctajului mediu anual aferent pensiei comunitare.

   4. d). Pentru compararea cuantumului stabilit cu titlu de pensie naţională cu cel stabilit cu titlu de pensie comunitară, în vederea acordării pensiei mai avantajoase, punctajul aferent pensiei comunitare se majorează cu punctajul mediu anual calculat pentru perioada de asigurare voluntară.

   Art. 10

   Persoana în cauză nu îndeplineşte simultan condiţiile cerute de toate legislaţiile în baza cărora au fost realizate perioade de asigurare sau echivalente acestora sau a solicitat, în mod expres, amânarea acordării drepturilor de pensie de bătrâneţe (limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială) la care ar fi avut dreptul

   1. a). În cazul în care, la instrumentarea dosarului de pensie al unui lucrător migrant, casa teritorială de pensii obţine informaţii referitoare la faptul că persoana în cauză nu îndeplineşte condiţiile legale de pensionare în toate statele membre în care a realizat perioade de asigurare sau echivalente acestora, are obligaţia să realizeze un calcul triplu, respectiv dublu al drepturilor de pensie.

   2. b). Calculul triplu se realizează atunci când poate fi stabilit şi dreptul la pensia naţională:

      1. 1. Se calculează pensia naţională, conform prevederilor legislaţiei române în vigoare

      2. 2. Se calculează pensia comunitară, conform regulilor menţionate în cadrul prezentelor Instrucţiuni, prin totalizarea perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiilor ale căror condiţii sunt îndeplinite; dacă este cazul, pensia calculată se majorează cu punctajul mediu anual aferent perioadei de asigurare voluntare.

      3. 3. Se calculează pensia comunitară, conform regulilor menţionate în cadrul prezentelor Instrucţiuni, prin totalizarea tuturor perioadelor de asigurare realizate de

         solicitant/susţinătorul decedat, inclusiv a perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate conform legislaţiilor ale căror condiţii nu sunt îndeplinite; dacă este cazul, pensia calculată se majorează cu punctajul mediu anual aferent perioadei de asigurare voluntare.

      4. 4. Se compară pensiile stabilite potrivit punctelor 1, 2 şi 3 şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos.

   3. c). Calculul dublu se realizează atunci când solicitantul nu îndeplineşte condiţiile pentru acordarea pensiei naţionale. În această situaţie se calculează doar cele două pensii comunitare, menţionate la litera b). punctele 2 şi 3 şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos.

   Art. 11

   Perioadele de asigurare sau echivalente acestora mai mici de un an

   1. a). O instituţie competentă nu are obligaţia de a acorda o prestaţie în baza perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate potrivit legislaţiei pe care o aplică, dacă, prin valorificarea acestor perioade, mai mici de 1 an, nu este dobândit niciun drept la prestaţii conform legislaţiei respective; instituţia menţionată nu trebuie să aplice totalizarea.

   2. b). Celălalt sau celelalte state membre iau în considerare perioadele mai mici de un an la calculul pensiei teoretice, însă nu le au în vedere la stabilirea pensiei proratizate (proporţionalizate).

   3. c). În cazul în care aplicarea articolului 48 din Regulamentului 1408/71 ar avea ca efect degrevarea tuturor instituţiilor statelor membre în cauză de obligaţiile ce le revin, prestaţiile se acordă exclusiv în baza legislaţiei ultimului dintre aceste state ale cărei condiţii sunt îndeplinite, ca şi cum toate perioadele de asigurare şi echivalente acestora ar fi fost realizate conform legislaţiei acestui stat.

   4. d). Pe formularul E 205, fiecare instituţie trebuie să indice dacă acordă sau nu o pensie pentru o perioadă de asigurare mai mică de un an.

   Art. 12

   Plata provizorie a prestaţiilor

   1. a). Potrivit articolului 45 al Regulamentului 574/72, dacă instituţia de instrumentare stabileşte că solicitantul are dreptul la o pensie stabilită exclusiv conform dispoziţiilor legislaţiei naţionale, această instituţie plăteşte prestaţiile menţionate, pe bază provizorie.

   2. b). Dacă solicitantul nu are dreptul la o pensie naţională, aceasta se acordă de către una dintre instituţiile în cauză, conform alineatelor 2, 3 şi 4 ale articolului 43 al Instrucţiunilor Generale.

   3. c). Conform alineatului 5 al articolului 45 din Regulamentul 574/72, dacă niciuna dintre instituţiile implicate (de instrumentare şi în cauză) nu poate acorda solicitantului o prestaţie pe bază provizorie, adică o pensie naţională, instituţia de instrumentare (în cazul României, casa teritorială de pensii) va proceda la calcularea unei pensii provizorii, numai în situaţia în care există suficiente informaţii (dovezi ale stagiului de cotizare realizat în România şi perioade de asigurare sau echivalente acestora confirmate de instituţiile în cauză, prin intermediul formularelor de legătură), prin aplicarea regulilor prevăzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni.

      Cazuri practice Exemplul 1.Calculul pensiei comunitare

      Un asigurat, născut în martie 1950, a lucrat o perioadă de 30 ani şi 8 luni în Ungaria şi ulterior a fost asigurat al sistemului public de pensii din România, în perioada 15.11.2001- 15.05.2006 (4 ani şi 6 luni).

      În anul 2001 a realizat un punctaj anual de 2 puncte. În anul 2002 a realizat un punctaj anual de 2,5 puncte. În anul 2003 a realizat un punctaj anual de 3,5 puncte. În anul 2004 a realizat un punctaj anual de 3,8 puncte. În anul 2005 a realizat un punctaj anual de 4 puncte. În anul 2006 a realizat un punctaj anual de 4,2 puncte.

      Punctajul anual mediu în România = (2+2,5+3,5+3,8+4+4,2) = 20 = 3,33333 puncte

      6 6

      Pentru calcularea stagiului din Ungaria, se vor exprima cele 8 luni în fracţiuni de an: 1an. luni

      X luni

      X = 0.67 ani

      Perioada de asigurare realizată în sistemul de pensii din Ungaria este de 30.67 ani

      P teoretică = nr. puncte RO + nr. puncte HU = 20 +30, 67x 3,33333 = 3.49238 puncte stagiul complet de cotizare 35

      Per RO 4,5

      P proratizată = P teoretică x –––––––– = 3,49238 x ––– = 0.44685 puncte

      Per RO + Per HU 35,17

      Exemplul 2. Instrumentare completă a unui dosar de pensie comunitară

      Un asigurat, născut la data 1.01.1950, a lucrat atât în Ungaria, cât şi în România, astfel:

      ani);

      • – în Ungaria începând cu data de 1.01.1975, până la data de 31.12.2004 (30 de

      • – în România din data de 1.01.2005, până în data de 1.01.2010 (5 ani).

        În data de 22 ianuarie 2010 solicită pensie anticipată parţială în România (precizăm că asiguratul are domiciliul în România).

        1. a) Care este circuitul formularelor ?

        2. b) Care este data acordării dreptului de pensie ?

        3. c) Care este cuantumul pensiei, ştiind că în fiecare din cei cinci ani lucraţi în România asiguratul a realizat un punctaj anual de 2 puncte ?

      REZOLVARE:

      1. a) Solicitantul depune la casa teritorială de pensii din raza de domiciliu cererea însoţită de documentele necesare înscrierii la pensia anticipată parţială potrivit Legii nr.19/2000, cu modificările şi completările ulterioare.

         În acest caz, casa teritorială de pensiidin România este instituţia care instrumenteazădosarul.

         Vor fi completate următoarele formulare: E 202 RO (cererea de pensie anticipată parţială în România), E 205 RO (certificarea stagiului de cotizare realizat în România), precum şi E 207 RO (cu informaţii referitoare la cariera de asigurat, în Ungaria).

         Formularele vor fi transmise instituţiei competente sau organismului de legătură din Ungaria.

         Casa de pensii din Ungaria esteinstituţia în cauză care declanşează procedura privind stabilirea unei pensii comunitare, potrivit legislaţiei maghiare: completează formularul E 205 HU (certificarea perioadei de asigurare din Ungaria) şi emite formularul E 210 HU (notificarea deciziei de pensie din Ungaria). Formularele sunt transmise casei teritoriale de pensii din România, însoţite de o copie a deciziei de pensionare din Ungaria.

         Casa de pensii din România emite propria decizie de pensionare şi completează formularul E 211 RO, pe care îl trimite solicitantului, însoţit de deciziile celor două instituţii şi totodată trimite un exemplar al acestui formular instituţiei din Ungaria, anexând o copie a deciziei proprii.

         Termenul de contestaţie începe de la data primirii formularului E 211 RO de către solicitant.

      2. b) Data de 1.01.2010 este data de la care drepturile se acordă şi se plătesc în România, conform articolului 83 (2) din Legea nr. 19/2000. Instituţia din Ungaria va ţine cont de data înregistrării cererii în România (22.01.2010), dar va acorda prestaţia potrivit legislaţiei pe care o aplică.

      3. c) Pensia se calculează prin aplicarea regulii dublului calcul:

         •  Se calculează pensia naţională, la determinarea căreia ţinem cont numai de perioada realizată în România. În cazul de faţă, nu poate fi efectuat calculul pensiei naţionale, întrucât solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a dreptului de pensie anticipată parţială, prin luarea în considerare, exclusiv, a perioadelor de asigurare din România.

         •  Se calculează pensia comunitară:

   • – se aplică regulile de totalizare a perioadelor de asigurare;

   • – se calculează pensia teoretică, ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare confirmate (România şi Ungaria), utilizând la calcule, pentru perioada de asigurare din Ungaria, punctajul mediu anual calculat pentru perioada din România;

   • – se determină pensia comunitară (proratizată sau proporţionalizată), aferentă perioadei de asigurare din România:

     Pensia teoretică (Pt) = Pa RO + Pa HU = (2+2+2+2+2) +30×2 = 10+ 60 = 2 puncte

     Scc 35 35

     Pensia comunitară = Pt x Per. RO = 2 x 5 = 0.28571 puncte

     Per.RO+ Per.HU 35

     Se calculează cuantumul corespunzător acestui punctaj. În ceea ce priveşte procentul de diminuare a cuantumului PAP, se vor aplica prevederile art. 50 (2) şi Tabelul 2 din Legea nr. 19/2000.

     Exemplul 3. Calculul pensiei de invaliditate

     O asigurată, născută la data de 30 decembrie 1974, domiciliată în Arad, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România:

   • – în Ungaria a realizat o perioadă de asigurare de 6 ani;

   • – în România a lucrat 6 ani, în perioada 1.02.2001 – 1.02.2007.

   În data de 1.03.2007 solicită pensie de invaliditate din România (la acea dată nu mai are calitatea de asigurat) şi este încadrată în gradul II de invaliditate.

   1. a) Care este circuitul formularelor ?

   2. b) Care este data acordării dreptului ?

   3. c) Care este cuantumul pensiei ştiind că în fiecare din cei şase ani asigurata a realizat un punctaj anual de 2 puncte (numărul total de puncte pentru România este 12)?

   REZOLVARE:

   1. a) Casa teritorială de pensii din România (în cazul de faţă, CJP Arad) este instituţia de instrumentare a cererii referitoare la pensia de invaliditate. Se vor completa şi transmite instituţiei din Ungaria următoarele formulare: E 204 RO, E 205 RO, E 207 RO şi E 213 RO (Raportul medical complet).

      Instituţia din Ungaria (instituţia în cauză) completează formularele E 205 HU (prin care se confirmă perioada de asigurare realizată în Ungaria) şi E 210 RO, însoţit de decizia proprie de pensie.

      Casa teritorială de pensii din România emite propria decizie de pensionare şi completează formularul E 211 RO pe care îl trimite solicitantului însoţit de deciziile celor două instituţii şi totodată trimite un exemplar al acestui formular instituţiei din Ungaria, anexând o copie a deciziei proprii.

      Termenul de contestaţie începe să curgă din momentul primirii formularului E 211 de către solicitantă.

   2. b) Pensia de invaliditate în România se acordă de la data de 1.03.2007. Instituţia ungară va ţine cont de data înregistrării cererii în România, însă data acordării pensiei de invaliditate în Ungaria nu este obligatoriu aceeaşi, instituţia din Ungaria urmând a analiza posibilitatea acordării unei pensii de invaliditate, conform legislaţiei pe care o aplică.

      •  Persoana îndeplineşte condiţiile referitoare la calculul unei pensii de invaliditate în conformitate cu legislaţia română (a realizat cel puţin ½ din stagiul necesar în raport cu vârsta – a se vedea art. 57, tabelul 3 din Legea nr. 19/2000).

   Se calculează pensia naţională :

   Pn = nr. puncte RO + nr. puncte stagiul potenţial = stagiul complet de cotizare

   =     2+2+2+2+2 +2+0.6 x (30 -11) = 12+0.6×19

   30 30

   Pn = 0.78 puncte

   Se calculează pensia comunitară. Pentru efectuarea calculului, se acordă pentru fiecare an din Ungaria, un punctaj anual egal cu media aritmetică a punctajelor anuale realizate în România, în cazul de faţă, 2 puncte :

   P teoretică = nr. puncte RO + nr. puncte HU + nr. puncte stagiu potenţial stagiul complet de cotizare

   Pt = 12+6×2 + 0.6x(30-12) = 24+0.6×18 = 1,16 puncte

   30 30

   P comunitară = 1,16 x per.RO = 1,16×6  = 0.58 puncte

   per.RO+ per. HU 12

   P proratizată =0.58 puncte

   Se calculează cuantumul pensiei şi se compară cele două rezultate.

   În acest caz, cuantumul mai avantajos este cel al pensiei naţionale.

   Exemplul 4. Calculul pensiei comunitare în cazul unei persoane care a depăşit stagiul complet e cotizare prin totalizarea perioadelor de asigurare

   ani);

   Un asigurat, născut la data 1.01.1950, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România:

   • – în Ungaria, începând cu data de 1.01.1970 până la data de 31.12.2004 (35 de

   • – în România, din data de 1.01.2005 până în data de 1.01.2010 (5 ani).

     Având domiciliul în România, în data de 22 ianuarie 2010 solicită pensie anticipată

     parţială statului român.

     Care este cuantumul pensiei, ştiind că în fiecare din cei cinci ani lucraţi în ţară, d-l Butuc a realizat un punctaj anual de 2 puncte ?

     În acest caz, pensia naţională nu poate fi calculată, întrucât solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a dreptului de PAP.

     După primirea formularului E 205 HU transmis de instituţia din Ungaria, se procedează la totalizarea perioadelor de asigurare şi se calculează pensia.

     Pensia comunitară se calculează în două etape:

     •  Se calculează pensia teoretică ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare (România şi Ungaria), pentru perioadele din Ungaria fiind acordat un punctaj egal cu media aritmetică a punctajelor anuale realizate în România.

     •  Se calculează pensia comunitară proratizată (proporţionalizată) aferentă perioadelor din România.

   Pensia teoretică = (2+2+2+2+2) +35×2 = 10+ 70 = 2,28571 puncte

   35 35

   Pensia efectivă = Pt x   Per. RO      = 2,28571 x 5 = 0,28571 puncte Per.RO+ Per.HU 40

   Exemplul 5. Perioade de asigurare realizate în sistemul public, în sisteme neintegrate şi într-un alt stat membru

   Un asigurat a realizat, în România, un stagiu de cotizare de 46 de ani, 7 luni şi 5 zile, astfel :

   • – 28 de ani, 10 luni şi 21 zile în grupa a II a de muncă;

   • – 0 ani, 8 luni şi 27 de zile în condiţii normale de muncă;

   • – 7 ani spor aferent perioadei lucrate în grupa a II a de muncă;

   • – 10 ani în sistemul pensiilor militare.

   De asemenea, a realizat o perioadă de asigurare în sistemul de pensii din Spania de 3 ani, 8 luni şi 8 zile.

   Având în vedere că persoana este născută în martie 1940, stagiul complet de cotizare prevăzut de Legea nr. 19/2000 este de 30 de ani.

   Punctajul mediu anual corespunzător pensiei naţionale este de 1,13007 puncte. Punctajul aferent pensiei teoretice este 1,25117.

   36,63333

   Pensia comunitară = Pt x Per RO/(Per RO+ Per ES) = 1,25117 x =

   1.13670

   40,32221

   Exemplul 6. Calculul pensiei comunitare prin aplicarea dispoziţiilor art. 48 al Regulamentului 1408/71

   Un asigurat, născut la data 5.01.1950, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România:

   • – în Ungaria, începând cu data de 1.01.1975, până la data de 31.12.2013 (39 de ani);

   • – în România, din data de 1.01.2014, până în data de 30.09.2014 (9 luni).

   În data de 5 ianuarie 2015 solicită pensie pentru limită de vârstă statului român.

   Precizăm faptul că asiguratul are domiciliul în România.

   Care este modul de soluţionare a cererii de pensionare ?

   În acest caz ne aflăm în situaţia prevăzută de art. 48 din Regulamentul nr. 1408/71 (persoana a realizat în România o perioadă de asigurare mai mică de 1 an).

   Instituţia română nu este obligată să acorde o pensie pentru limită de vârstă, prin luarea în considerare a acestei perioade. Casa teritorială de pensii completează formularele E 202 (cererea de pensie pentru limită de vârstă), E 205 RO (certificarea stagiului de cotizare realizat în România), precizând faptul că nu acordă nicio prestaţie pentru cele 9 luni de stagiu de cotizare (se bifează rubrica respectivă în formularul E 205) şi transmite instituţiei ungare respectivele formulare, împreună cu E 207. Instituţia din Ungaria va calcula prestaţia ţinând cont şi de perioada mai mică de un an realizată în România. În cazul de faţă, instituţia din Ungaria va acorda pensia comunitară, valorificând şi perioada mai mică de 1 an realizată de solicitant în România, la calculul pensiei teoretice, nu şi la calculul pensiei efective.

   Exemplul 7. Perioade de asigurare mai mici de 12 luni realizate în sistemul de pensii al unui alt stat membru

   Un asigurat beneficiază în România de o pensie pentru limită de vârstă, punctajul pensiei naţionale în plată fiind de 1,64077 puncte.

   Stagiul de cotizare realizat în România este de 42,56111 ani.

   Persoana a realizat o perioadă de asigurare în Spania mai mică de 12 luni (0,83 ani) pentru care instituţia spaniolă nu poate acorda o prestaţie de pensie, aşa cum rezultă din formularul E 205 ES primit de instituţia competentă română.

   Numărul total de puncte realizat în România este 49,22305, dintre care 5,82603 puncte aferente pentru pensia suplimentară.

   Perioada de asigurare realizată în cadrul sistemului public de pensii este de 37 de ani. Stagiul complet de cotizare în conformitate cu Legea nr. 19/2000 este de 30 de ani.

   Asiguratul în cauză solicită recalcularea pensiei cuvenite din sistemul public român, prin valorificarea perioadei din Spania.

   Punctajul mediu anual avut în vedere pentru creditarea perioadei de asigurare din Spania este

   49,22305 – 5,82603 = 1,17289

   37

   Pensia teoretică = 49,22305 +1,17289 x 0,83013 = 1, 67322 puncte

   30

   În acest caz, pensia teoretică este echivalentă cu pensia efectivă.

   Exemplul 8. Majorarea pensiei comunitare prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare voluntară care nu au fost valorificate din cauza suprapunerii cu perioade de asigurare obligatorie

   Asiguratul, născut în martie 1950, a lucrat o perioadă de 30 ani şi 8 luni în Ungaria şi a fost asigurat şi al sistemului public de pensii din România, în perioada 01.02.2006- 01.02.2012 , adică 6 ani din care: 4 ani şi 6 luni a fost asigurat obligatoriu fiind angajat cu contract de muncă şi 1 an şi 6 luni a fost asigurat voluntar, având încheiat un contract de asigurare socială, pentru perioada 01.02.2006-01.08.2007. Perioada de asigurarea voluntară din România se suprapune cu o perioadă de asigurare obligatorie realizată în Ungaria.

   În anul 2007 a realizat un punctaj anual de 1,5 puncte, fără luarea în considerare a punctajului aferent contribuţiei plătite în baza contractului de asigurare socială

   În anul 2008 a realizat un punctaj anual de 2,5 puncte. În anul 2009 a realizat un punctaj anual de 3,5 puncte. În anul 2010 a realizat un punctaj anual de 3,8 puncte. În anul 2011 a realizat un punctaj anual de 4 puncte. În anul 2012 a realizat un punctaj anual de 4,2 puncte.

   Pentru perioada 01.02.2006-01.08.2007 asigurată în România pe baza unui contract de asigurare socială a realizat un punctaj anual mediu de 0,03365

   Punctajul anual mediu din România = (1,5+2,5+3,5+3,8+4+4,2) = 19,5 = 3,25 puncte

   6 6

   Pentru calcularea stagiului din Ungaria, se vor exprima cele 8 luni în fracţiuni de an: 1an. luni

   X luni

   X = 0.67 ani

   Perioada de asigurare realizată în sistemul de pensii din Ungaria este de 30.67 ani

   P teoretică = nr. puncte RO + nr. puncte HU = 19,5 +30, 67x 3,25 = 3,40507 puncte stagiul complet de cotizare 35

   Per RO 4,5

   P proratizată = P teoretică x –––––––– = 3,40507 x ––– = 0,43568 puncte

   Per RO + Per HU 35,17

   Având în vedere prevederile articolului 46 din Regulamentul 574/72 se majorează punctajul mediu anual al pensiei comunitare, prin aplicarea dispoziţiilor articolului 95 din Legea nr. 19/2000, cu punctajului mediu anual corespunzător perioadei de asigurare facultativă, avându-se în vedere venitul asigurat.

   Astfel, punctajul mediu anual al pensie finale este 0,43568+0,03365= 0,46933

   PARTEA a V- a – FORMULARE DE LEGĂTURĂ UTILIZATE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

   Articol unic

   Se aprobă formularele europene de legătură utilizate în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România:

   1. a) Formularul E 001, intitulat „Formular de comunicare” – anexa 1;

   2. b) Formularul E 101, intitulat “Certificat privind legislaţia aplicabilă” – anexa 2;

   3. c) Formularul E 102, intitulat „Prelungirea detaşării sau a activităţii independente” – anexa 3;

   4. d) Formularul E 103, intitulat „Exercitarea dreptului de opţiune” – anexa 4;

   5. e) Formularul E 104, intitulat „Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, ocupare sau de reşedinţă” – anexa 5;

   6. f) Formularul E 124, intitulat „Cerere pentru acordarea ajutorului de deces” – anexa 6;

   7. g) Formularul E 202, intitulat “Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe” – anexa 7;

   8. h) Formularul E 203, intitulat “Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş” – anexa 8;

   9. i) Formularul E 204, intitulat „Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate” – anexa 9;

   10. j) Formularul E 205 RO, intitulat „Atestat privind cariera de asigurat în România” – anexa 10;

   11. k) Formularul E 207, intitulat „Certificat privind cariera asiguratului” – anexa 11;

   12. l) Formularul E 210, intitulat „Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie” – anexa 12;

   13. m) Formularul E 211, intitulat „Sumarul deciziilor” – anexa 13;

   14. n) Formularul E 213, intitulat “Raport medical detaliat” – anexa 14;

   15. o) Formularul E 215, intitulat „Raport administrativ cu privire la situaţia pensionarului” – anexa 15.

   COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

   RO

(1)

 Solicitare de informaţii		 un lucrător salariat
 Comunicare de informaţii		 un lucrător independent
 Solicitare de formulare		 un lucrător frontalier
 Revenire		 un pensionar
		 un solicitant de pensie
		 un şomer
	Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articolul 84	 o persoană dependentă

Instituţia emitentă completează partea A şi transmite două exemplare instituţiei destinatare. Aceasta completează partea B şi restituie un exemplar instituţiei emitente.

Formularul este utilizat atât în completarea altor formulare cât şi pentru schimbul de informaţii între instituţii şi care nu sunt prevăzute în conţinutul formularelor. Acest formular nu poate înlocui alte formulare.

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminată.

6.

Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..………………………………..

……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

Partea A

1.	Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia destinatară)
1.1 Nume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Număr de identificare al instituţiei :………………………………………………………………………………………………………………… 1.3 Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..……………………………….. ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Informaţii cu privire la asigurat (2)
2.1 Nume de familie (3) : …………………………………………………………..…………………………………………………………………… 2.2 Prenume (4) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.3 Nume purtate anterior :..……………………………………………………………………………………………..………………………………
2.4 Sex (5) : ……………………………………………………………………………………………….………………………………………………

4.	Date cu privire la naştere
4.1 Data naşterii (7) :……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (8) : .……………………………………..…………………………………………………………………………………………… 4.3 Provincia, judeţul, regiunea(9) : ……………………………………………………………………………………………………..…….. 4.4 Ţara (10) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.	Număr personal de identificare (11)
5.1 La instituţia emitentă : ……………………………………………………………………………….……………………………………………… 5.2 La instituţia destinatară : …………….………………………………………………………………………………………………………………

E 001

7.	Informaţii cu privire la dosar
7.1 Tipul prestaţiei : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7.2 Număr de referinţă al dosarului la instituţia emitentă : ………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………….. 7.3 Număr de referinţă al dosarului la instituţia destinatară : ……………………….………………………………………………………………………………………………..…………………………………..

8.

Persoana îndreptăţită (12)

8.1 Nume de familie (3) : …………………………………………………………..…………………………………………………………………… 8.2 Prenume (4) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8.3 Nume purtate anterior :..……………………………………………………………………………………………..……………………………… 8.4 Locul naşterii (8) : Data naşterii : …………………………………….…………………………………… ………………………………………………………………………… 8.5 Sex : …………………………………………… Cetăţenie (6) : …………………………………………………………………………….…. 8.6 Număr personal de identificare (11) :………………………………………..……………………………………………..……………………… La instituţia emitentă : …………………………………………………………………………………………………………………………….. La instituţia destinatară : …………….……………………………………………………………………………………………………………. 8.7 Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..……………………………….. ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

9.

 Solicitare  Revenire la solicitarea din data de : …………………………………………………………………..

Vă rugăm să ne transmiteţi, pentru persoana nominalizată la rubrica  2  8 9.1 formularul/formularele următor/următoare : ………………………………………………………………………………………………….. 9.2 documentul/documentele următor/următoare : ………………………………………………………..…………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9.3 informaţiile următoare …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9.4 Motivul solicitării : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

10.	Schimbarea situaţiei : au intervenit următoarele modificări
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

11.	Informaţii diverse
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

12.	Instituţia care completează partea A
12.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 12.2 Număr de identificare al instituţiei : ……………………………………………………………………………………………………………… 12.3 Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..……………………………….. ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… 12.4 Ştampilă : 12.5 Dată : ……………………………..………………………….. 12.6 Semnătură : …………………………………………………………

Partea B

13.

Ca urmare a cererii dvs. din data de vă transmitem anexat(e) 13.1 formularul/formularele următor/următoare : ………………………………….……………………………………………………………..… 13.2 documentul/documentele următor/următoare : …………………………………..………………………………………………………….. …………………………………………………………….………………………………..……………..………………………………………….. 13.3 informaţiile următoare : …………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

14.

Ca urmare a cererii dvs. din data de ……………………………………………………………………………………………………………… vă comunicăm că suntem în imposibilitatea de a vă transmite : 14.1 formularul/formularele următor/următoare : …………….…………………….………………………………………………………….…… 14.2 documentul/documentele următor/următoare : ……………………………………………………………………………………………….. 14.3 informaţiile următoare : ………………………………………………………………………………………………………………………… 14.4 Motive :…..…………………………………………………….………………………………………………..……………………………….. ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

15.	Informaţii diverse
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

16.
 ca urmare a formularului din data de ……………………………………..…………………………………………………………………… confirmăm primirea informaţiilor conţinute la punctul 10

E 001

17.	Instituţia care completează partea B
17.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 17.2 Număr de identificare al instituţiei : ……………………………………………………………………………………………………………… 17.3 Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..……………………………….. ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… 17.4 Ştampilă : 17.5 Dată : ……………………………..………………………….. 17.6 Semnătură : …………………………………………………………

NOTĂ

(1)Sigla ţării în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

(2)Rubricile de la 2.1 la 2.4 cu privire la identificarea persoanei asigurate se vor completa în caz de nevoie

(3)A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

(4)A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

(5)M = masculin ; F = feminin

(6)Dacă este cazul, se va indica data obţinerii cetăţeniei

Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau (N.I.E.) în cazul cetăţenilor străini, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul».

(7)Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin două cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921).

(8)Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de exemplu : Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.

(9)Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană;această secţiune cuprinde, în funcţie de ţară, indicaţia de apartenenţă teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă locul naşterii este, Lille, departamentul de naştere ar trebui precizat ca ‚Nord’, urmat de codul departamental, dacă persoana asigurată îl cunoaşte, în acest caz ‚59’. Informaţia completă introdusă va fi deci ‚Nord 59’). Pentru persoanele născute în Spania, precizaţi doar provincia.

(10)Sigla ţării de naştere a persoanei asigurate, în concordanţă cu nota (1)

(11)Pentru instituţiile italiene, a se indica, ‚codul fiscal’.

Pentru instituţiile malteze, a se indica numărul Cardului de Identitate, în cazul cetăţenilor maltezi, iar în cazul cetăţenilor străini, a se indica numărul maltez de securitate socială.

Pentru instituţiile Slovace, indicaţi numărul de înregistrare a naşterii, dacă este cazul.

(12)A se completa, dacă este cazul.

Partea a-V-a – Anexa 2

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

(1)

CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articol 13(2)(d); Articol 14(1)(a), (2)(a) şi (2)(b); Articol 14a(1)(a), (2) şi (4); Articol 14b(1),(2) şi (4); Articol 14c(a); Articol 14e ; Articol 17

Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) şi (7)(a); Articol 12b

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminată.

1.

 Lucrător salariat  Lucrător independent

1.1 Nume (2) : …..…………………………………………………………………………………………………………….………………………………… 1.2 Prenume (3) : ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.3 Nume purtate anterior : …….……………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4 Data naşterii : Cetăţenia : ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. 1.5 Adresa permanentă Strada :………………………………..……………….. Numărul : ……………………………. Căsuţa Poştală :..…………………………… Localitatea :…..……………………..…………………. Cod Poştal : …………………………. Ţara :…………………………………………. 1.6 Număr personal de identificare (4) :……………………………………………………………………………………………………………………….

2.

 Angajator  Activitate independentă

2.1 Denumirea firmei: …………………………………………………………………………….…………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.2 Nr. de identificare (5) :……………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.3 Angajatorul este o firmă de intermediere a forţei de muncă: Da  Nu  2.4 Adresa permanentă Telefon :..………………………………… Fax : …………………………………. E-mail :..…………………………………………………… Strada :…..……………………..……………………… Numărul : ……………………………. Căsuţa poştală : ……………………………. Localitatea : …………………………………………… Cod Poştal : …………………………. Ţara : …………………………………………

3.

Asiguratul menţionat anterior

3.1 a fost angajat de către angajatorul menţionat mai sus de la data ………………………………………………………………………………..  desfăşoară o activitate independentă de la data de ………………………………………………………………………………………………………………….. În……………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2 va fi detaşat sau va desfăşura o activitate ca lucrător independent într-un interval care va fi probabil de la ……………………………………………………………………………….. până la ……………………………………………………… 3.3 la societatea următoare la bordul navei 3.4 Numele sau denumirea societăţii/navei ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.5 Adresa(e) Strada : ………………………………………………… Numărul : …………………………… Căsuţa poştală :………………..…………… Localitatea : …………………………………………… Cod Poştal : …………………………. Ţară : ………………………………………… Strada : ………………………………………………… Numărul : …………………………… Căsuţa poştală : ………………………………… Localitatea : …………………………………………… Cod Poştal : …………………………. Ţara : ………………………………………… 3.6 Numărul de identificare (5) : ………………………………………………………………………………………………………………………………

1. 4. Cel care plăteşte salariul şi achită contribuţiile de securitate socială pentru lucrătorul salariat este :

   1. 4.1 Angajatorul desemnat la punctul 2 

   2. 4.2 Societatea desemnată la punctul 3.4 

   3. 4.3 Alt angajator/societate  în acest caz, indicaţi numele

      … şi

      Adresa

      Strada :…..……………………..……………………… Numărul : ……………………………. Căsuţa poştală : ……………………………. Localitatea : …………………………………………… Cod Poştal : …………………………. Ţară : …………………………………………

2. 5. Asiguratul rămâne supus legislaţiei din ţara

(1)

5.1 Conform dispoziţiilor articolului
 13(2)(d)  14(1)(a)  14(2)(a)	 14(2)(b)	 14.a(1)(a)	 14a(2)	 14a(4)
14b(1) 14b(2)	 14b(4)	 14c(a)	 14e	 17

din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71

1. 5.2 de la ………………………………………………………………… până la ……………………………………………………………….

   •  pentru durata activităţii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competentă sau de organismul desemnat în statul de ocupare al persoanei asigurate, prin care se confirmă că aceasta a rămas supusă legislaţiei statului de trimitere

2. 5.3 din data de …………………………………………………………… referitor la . )

6.

Instituţia competentă a cărei legislaţie este aplicabilă

6.1 Nume :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6.2 Număr de identificare :………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6.3 Adresa Telefon :……………………………… Fax : …………………………………. E-mail :..……………………………………………………. Strada :.……………………..……………………… Numărul : ……………………………. Căsuţa poştală : ……………………………. Localitatea : ………………………………………… Cod Poştal : …………………………. Ţară : ………………………………………… 6.4 Ştampilă 6.5 Dată : …………………………………………………………………………….. 6.6 Semnătură : …………………………………………………………………

Instrucţiuni

Instituţia desemnată de statul membru al cărui legislaţie este supus lucrătorul, completează formularul, la cererea lucrătorului sau angajatorului său şi îl remite solicitantului. Dacă lucrătorul este detaşat în Belgia, Danemarca, Germania, Franţa, Olanda, Austria, Finlanda, în Suedia sau în Islanda, instituţia va transmite de asemenea, un exemplar al formularului : în Belgia, dacă este vorba de persoanele salariate, "Office national de securite sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid” (Oficiului Naţional de Securitate Socială), la Bruxelles; dacă este vorba de lucrătorii independenţi, la „Institut National d’assurances sociales pour travalleurs independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen’ (Institutul Naţional de Asigurări Sociale pentru Lucrătorii Independenţi) la Bruxelles; în cazul marinarilor, la „Caisse de secours et de prevoyance en faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden” (Casa de Ajutor şi Prevederi Sociale a Lucrătorilor în Marină) la Antwerp, sau în cazul funcţionarilor publici, „Service des Relations internationales du S.P.F. Securite sociale” (Serviciului de Relaţii Internaţionale din Ministerului Afacerilor Sociale); în Danemarca, „Den Sociale Sikringsstyrelse” (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială); în Germania „Deutsche Rentenversicherung-Bund” (Asigurările de Pensie Federale Germane), 97041 Wurzburg; în Franţa „Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss)” (Centrul de Legături Europene şi Internaţionale de Securitate Socială), Paris; în Olanda „Sociale Verzekeringsbank” (Banca de Asigurări Sociale), la Amstelveen; în Austria, „Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager” (Asociaţia Principală a Instituţiilor de Asigurări Sociale din Austria); în Finlanda, „Eläketurvakeskus” (Centrul Finlandez pentru Pensii), la Helsinki; în Suedia, la Försäkringskassan, Huvudkontoret” (Agenţia Suedeză de Asigurări Sociale, Biroul Principal) Stockholm; în Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate Socială) la Reykjavik.

Informaţii pentru asiguraţi

Înainte de a părăsi teritoriul statului membru unde sunteţi asigurat, pentru a lucra pe teritoriul altui stat membru, asiguraţi-vă că vă aflaţi în posesia documentelor care vă dau dreptul să primiţi prestaţiile necesare în natură (de exemplu, îngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul ţării unde veţi lucraţi. Dacă veţi locui în ţara de ocupare, solicitaţi instituţiei de asigurare de sănătate la care sunteţi asigurat un formular E 106 şi trimiteţi-l căt de curând posibil instituţiei de asigurări de sănătate competente din locul unde veţi lucra. Dacă locuiţi temporar în ţara în care veţi lucra, cereţi instituţiei de sănătate la care sunteţi asigurat Cardul European de Asigurări de Sănătate. Va trebui să arătaţi acest card furnizorului de servicii medicale, dacă aveţi nevoie de prestaţii în natură pe perioada şederii.

Informaţii pentru angajatori

Statul membru care primeşte o cerere de aplicare a articolelor sus menţionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie să informeze angajatorul sau lucrătorul în cauză cu privire la condiţiile în care lucrătorul detaşat va putea continua să fie supus legislaţiei statului respectiv.

Angajatorul trebuie să fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate în cursul perioadei de detaşare, pentru a se verifica dacă perioada de detaşare nu a încetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribuţiilor de asigurări sociale şi menţinerea relaţiei directe dintre angajator şi lucrătorul său. În plus, angajatorul lucrătorului detaşat trebuie să informeze instituţia competentă a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenită în cursul perioadei de detaşare, mai ales în cazul în care :

•  detaşarea sau prelungirea perioadei de detaşare solicitată nu a avut loc,

•  detaşarea a fost întreruptă, exceptând situaţia în care această întrerupere a activităţii lucrătorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporară,

•  lucrătorul detaşat a fost pus la dispoziţia altui angajator din statul de ocupare.

În primele 2 cazuri, angajatorul trebuie să înapoieze prezentul formular instituţiei competente a statului de trimitere.

Informaţii pentru instituţia locului de şedere

Atunci când persoana în cauză poate prezenta atestatul corespunzător (Cardul European de Asigurări de Sănătate sau formularul E 106), instituţia de asigurare a statului de şedere îi acordă, cu titlu provizoriu, prestaţii în caz de accident de muncă sau boală profesională. În acest caz, dacă respectiva instituţie are nevoie de formularul E 123, aceasta se va adresa cât mai curând :

în Belgia, pentru lucrătorii salariaţi, în caz de boală profesională, „Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten” (Fondului pentru Boli Profesionale) din Bruxelles, şi, în caz de accident de muncă, la compania de asigurări indicată de angajator;

în Republica Cehă, fondului de asigurări de boală unde persoana în cauză este asigurată;

în Danemarca, „Arbejdsskadestyrelsen” (Consiliului Naţional pentru Accidente de Muncă), din Copenhaga; în Germania, „Berufsgenossenschaft” (Instituţiei de Asigurări pentru Accidente) competentă;

în Estonia, „Sotsiaalkindlustusamet” (Consiliului de Asigurări Sociale), Tallinn;

în Spania, „Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social” (Direcţiei Provinciale a Institutului Naţional de Securitate Socială); în Irlanda, „Department of Health, Planning Unit” (Departamentului de Sănătate, Serviciul Planificare), din Dublin 2;

în Italia, sediul provincial competent al’«Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro» (INAIL) (Institutului Naţional de Asigurări împotriva Accidentelor de Muncă);

în Letonia, „Valsts Socialas apdrosinasanas agentura” (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat), Riga; în Lituania, „Teritorine ligoniu kasa” (Fondului Regional de Asigurări de Boală);

în Luxembourg, „Association d’assurance contre les accidents” (Asociaţiei de Asigurare împotriva Accidentelor); în Malta, „Divizjoni tas-Sana”, Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01;

în Olanda, instituţiei de asigurări de boală competente;

în Austria, instituţiei competente de asigurări împotriva accidentelor;

în Polonia, filialei regionale a „Norodowy Fundusz Zdrowia” (Fondului Naţional de Sănătate);

în Portugalia, „Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais” (Centrului Naţional pentru Protecţie împotriva Riscurilor Profesionale), din Lisabona;

în Slovacia, compania de asigurare medicală a persoanei asigurate sau la Agenţia de Asigurări Sociale – Bratislava;

în Finlanda, „Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto” (Federaţiei Instituţiilor de Asigurare contra Accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki; în Suedia, „Försäkringskassan” (Oficiului Local de Asigurări Sociale);

în toate celelalte ţări membre, instituţiei de asigurări de boală competente;

în Islanda, „Tryggingastofnun rikisins” (Institutului de Stat de Securitate Socială), din Reykjavik; în Liechtenstein, „Amt für VoIkswirtschaft” (Oficiului Economiei Naţionale) din Vaduz ;

în Norvegia, „Folketrygdkontoret for utenlandssaker” (Oficiului Naţional pentru Asigurări Sociale în Străinătate), din Oslo.

În Elveţia, pentru persoanele angajate, instituţiei de asigurare împotriva accidentelor a angajatorului; pentru lucrătorii independenţi, instituţiei de asigurare împotriva accidentelor a persoanei în cauză.

Atunci când un lucrător se află sub regimul francez de securitate socială, fondul competent pentru recunoaşterea dreptului la prestaţii este fondul lui de asigurare, care poate să nu fie cel indicat pe formularul E 101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurări de Sănătate sau formularul E 123 de la fondul unde lucrătorul îşi are reşedinţa permanentă.

Atunci când un lucrător independent se află sub regimul finlandez sau islandez de securitate socială, este necesar a fi solicitat de fiecare dată un formular E123.

Atunci când un lucrător care se găseşte sub un regim islandez de securitate socială suferă un accident de muncă sau contractează o boală profesională, angajatorul trebuie să comunice, de fiecare dată, aceste situaţii instituţiei competente.

NOTE

(1)Sigla ţării în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

(2)A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

(3)A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

(4)Pentru lucrători supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială. Pentru instituţiile malteze, a se indica numărul Cărţii de Identitate, în cazul cetăţenilor maltezi, iar În cazul cetăţenilor altor state, a se indica numărul de securitate socială maltez. În cazul lucrătorilor supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP, sau în lipsa acestora, seriile şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului. Pentru instituţiile slovace, indicaţi numărul de înregistrare a naşterii, dacă există.

(5)A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului sau a firmei lucrătorului independent. Dacă este vorba de o navă, a se indica numele şi numărul de înregistrare ale acesteia.

Belgia: a se indica, în cazul persoanelor angajate, numărul de înregistrare al angajatorului (numero d’entreprise/ondememingsnummer/ Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrătorilor independenţi, numărul TVA.

Republica Cehă: a se indica numărul de identificare (IČ).

Danemarca: a se indica numărul CVR.

Germania: a se indica „Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

Spania a se indica „Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC” (numărul contului pentru contribuţiile angajatorului)

Franţa: a se indica numărul SIRET.

Italia: a se indica, unde este posibil, numărul de înregistrare al companiei .

Luxemburg: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii independenţi, numărul de securitate socială (CCSS).

Ungaria: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii independenţi, numărul de identificare al companiei private.

Polonia: a se indica numărul NUSP în cazul în care există un astfel de număr sau numerele NIP şi REGON.

Slovacia: a se indica numărul de identificare (IČO).

Slovenia: a se indica numărul de înregistrare al angajatorului sau lucrătorului independent.

Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei Finlandeze în materie de accidente de muncă, a se indica numele instituţiei competente în materie de asigurări pentru accidente.

Norvegia: a se indica numărul organizaţiei.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 3

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ (1

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

PRELUNGIREA DETAŞĂRII SAU A ACTIVITĂŢII INDEPENDENTE

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 : articol 14(1)(b) ; articol 14a (1).(b); articol 14b (1) şi (2)

Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : articol 11.(2) şi 11a (2)

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminată.

3.

Persoana asigurată, menţionată mai sus

a fost detaşată

desfăşoară o activitate în calitate de lucrător independent potrivit prevederilor art. :

1. 3.1 14 (1)(a) 14a(1)(a) 14b(1) 14b(2) din Regulamentul (CEE)

   nr.1408/71

2. 3.2 pentru o perioadă de la …………………………………………………………până la……………………………………………………………

3.3

în întreprinderea (ile) menţionate mai jos

pe nava menţionată mai jos

1. 3.4 Denumirea companiei sau a navei

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. 3.5 Adresă: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.6 Număr de identificare (6) ……………………………………………………………………………………………………………………………..

1. A. A se completa de către angajator sau de către lucrătorul independent

   1.	Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia destinatară) (2)
   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Strada ………………………………………………………….. Nr. ………………………………… Căsuţa Poştală …………………… Localitate:………………………………………………………… Cod poştal …………………….. Ţară …………………………………

   1. 1.1 Denumire

   2. 1.2 Număr de identificare al instituţiei: …………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 1.3 Adresă ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon ……………………………………………………………. Fax ……………………………………………………………

   2.	Lucrător salariat Lucrător independent
   …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. Strada:…………………………………………………………….. Nr: ……………………………… Căsuţă Poştală:………………………. Localitate: ………………………………………………………… Cod poştal: …………………….. Ţara: …………………………………

   1. 2.1 Nume (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 2.2 Prenume(4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 2.3 Nume purtat(e) anterior:……………………………………………………………………………………………………………………………

   4. 2.4 Data naşterii Cetăţenie:

   5. 2.5 Adresă permanentă:

   6. 2.6 Număr personal de identificare(5):……………………………………………………………………………………………………………………..

   Telefon: …………………………………………………………….	Fax: ……………………………………………………………
   Strada: ………………………………………………………….	Nr.: ………………………………..	Căsuţa Poştală: ……………………………………
   Localitate: ……………………………………………………	Cod poştal: …………………….	Ţara: …………………………………

   E 102

1. 4. Persoana asigurată s-a aflat în posesia unui certificat privind legislaţia aplicabilă (formularul E 101)

   1. 4.1 Eliberat de instituţia următoare:

      Denumire: ………………………………………

      Strada…………………………………………………………….. Nr: Căsuţă Poştală:

      …………………………………… Localitate: …………………………………………………… Cod poştal: ……………………. Ţară …………………………………

   2. 4.2 în data de …………………………………………………………..… valabil până la …………………………………………………………….

      

2. 5. Solicităm continuarea aplicării legislaţiei statului (1)

   1. 5.1 pentru o perioadă de la ……………………………………………… până la (7)

6.

Angajator Activitate independentă

6.1 Denumirea angajatorului sau societăţii: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6.2 Număr de identificare (6) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6.3 Adresă: Telefon: ……………………………………………………………. Fax: ……………………………………………………………. Strada: ………………………………………………………….. Nr.: ……………………………….. Căsuţă Poştală: ……………………. Localitate: …………………………………………………… Cod poştal: ……………………. Ţara: ………………………………… 6.4 Ştampila 6.5 Data ………………………………………………………………… 6.6 Semnătura …………………………………………………………………

1. B. A se completa de către autoritatea competentă sau de către organismul desemnat din statul de ocupare (8)

1. 7. Declarăm că:

   1. 7.1. suntem de acord nu suntem de acord

      ca asiguratul menţionat la punctul 2 să continue să fie supus legislaţiei de securitate socială din statul

      

      (1)

   2. 7.2. pentru o perioadă de la ……………………………………………………….până la ………………………………………………………………

      8.	Autoritatea competentă sau organismul desemnat din statul de ocupare
      Telefon: ……………………………………………………………. Fax: …………………………………………………………… Strada:……………………………………………………………. Nr: ……………………………….. Căsuţa Poştală: …………………… Localitate ………………………………………………………… Cod poştal ……………………. Ţara ………………………………… ………………………………………………………………… 8.6 Semnătura: …………………………………………………………………

      1. 8.1 Denumire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

      2. 8.2 Număr de identificare al instituţiei ………………………………………………….

      3. 8.3 Adresă:

      4. 8.4 Ştampila 8.5 Data

      E 102

INSTRUCŢIUNI

Indicaţii pentru angajator sau pentru lucrătorul independent

(a) Angajatorul sau lucrătorul independent trebuie să completeze partea A a formularului în 4 exemplare şi să îl trimită autorităţii competente sau organismului desemnat din statul în care lucrătorul a fost detaşat sau unde desfăşoară o activitate în calitate de lucrător independent, adică:

în Belgia, pentru lucrătorii salariaţi, la „Office national de securite sociale/ Rijksdients voor sociale zekerheid” (Oficiului Naţional de Securitate Socială); pentru lucrătorii independenţi, „Institut national d’assurances sociales pour les travailleurs indépendants/ Rijksinstituut voor sociale verzekering der selfstandigen” (Institutului Naţional de Asigurări Sociale pentru Lucrători Independenţi), la Bruxelles ; pentru marinari, „Caisse de Secours et de Prévoyance des marins/ Hulp-en Voorzogskas voor zeevarenden” (Casei de Ajutor şi Prevederi ale Marinarilor), la Antwerp;

în Republica Cehă, „Česká správa sociálniho zabezpečeni” (Administraţiei cehe de Securitate Socială), la Praga; în Danemarca, «Den Sociale Sikringsstyrelse» (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială), la Copenhaga;

în Germania, «Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland» (Agenţiei Germane de Legătură pentru Asigurări de Sănătate în Străinătate), la Bonn;

în Estonia, „Sotsiaalkindlustusamet” (Consiliului de Asigurări Sociale)”, la Tallinn;

în Grecia, pentru lucrătorii salariaţi, oficiului regional sau local al Institutului de Asigurări Sociale (IKA-ETAM), , Fondului de Pensii al Marinarilor (NAT), pentru marinari; instituţiei desemnate pentru fiecare categorie profesională la Anexa 10 – F. Grecia a Regulamentului (CEE) nr. 574/72, pentru lucrătorii independenţi,

în Spania, «Tesoreria General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales» (Trezoreriei Centrale de Securitate Socială – Ministerul Muncii şi Afacerilor Sociale), la Madrid,

în Franţa, „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (CLEISS)” (Centrului de Legături Europene şi Internaţionale de Securitate Socială).

în Irlanda, «Department of Social and Family Affairs, PRSI Special Collection Section», Government Buildings, (Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale, Secţiunea Colectări Speciale PRSI”), Cork Rd, Waderford;

în Italia, «Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali» (Ministerului Muncii şi Politicii Sociale), la Roma, în Letonia, „Valsts sociālās apdrošināšanas agentūra” (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat),

în Lituania, „Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba” (Consiliului Fondului Naţional de Asigurări Sociale), în Luxembourg, „Centre commun de la sécurité sociale” (Centrului Comun de Securitate Socială), la Luxembourg, în Ungaria, „Orszāgos Egészségbiztositási Pénztár” (Fondului Naţional de Asigurări de Boală), la Budapesta,

în Malta, „Dipartiment tas-Sigurta ‘ Sočjali” (Departamentului Securităţii Sociale)”, 38, Triq I- Ordinanza, Valletta, CMR 01, în Olanda, «Sociale Verzekeringsbank» (Băncii de Asigurări Sociale), la Amstelveen,

în Austria, „Bundesministerium für Soziale Sicherheit, Generationen – und Konsumentenschutz (Ministerului Federal al Securităţii Sociale, Generaţiilor şi Protecţiei Consumatorului) la Viena,

în Polonia, „ Zaklad Ubezpieczen Spolecznych (ZUS) (Instituţiei de Asigurări Sociale), la Varşovia,

în Portugalia, pentru continent: «Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social» (Departamentului de Relaţii Internaţionale şi Securitate Socială), la Lisabona ; pentru Madèira : «Secretario Regional dos Assuntos Sociais» (Secretariatului Regional pentru Afaceri Sociale), la Funchal, pentru insulele Azore : «Direcção Regional de Segurança Social» (Direcţiei Regionale de Securitate Socială), la Angra do Heroismo,

în Slovenia, „Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve” (Ministerului Muncii, Afacerilor Sociale şi Familiei), la Ljubljana, în Slovacia, „ Sociálna poist’ovňa” (Agenţiei de Asigurări Sociale), la Bratislava,

în Finlanda, «Eläketurvakeskus» (Centrului Finlandez pentru Pensii), la Helsinki,

în Suedia, «Försäkringskassant», Huvudkontoret (Agenţiei Suedeze de Asigurări Sociale, Biroul central), la Stockholm,

în Regatul Unit al Marii Britanii, „ The Inland Revenue Center for Non-Residents” (Centrului de Venituri Interne pentru Cetăţenii Străini), la Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ.

în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de Stat pentru Securitate Socială), la Reykjavik, în Liechtenstein, «Amt für VoIkswirtschaft» (Oficiului Economiei Naţionale), la Vaduz,

în Norvegia, «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Oficiului Naţional de Asigurări Sociale în Străinătate), la Oslo.

în Elveţia, „Casa Federală de Compensaţie AVS” (fondul pentru asigurări de bătrâneţe şi urmaşi) va avea competenţe în cazul lucrătorilor salariaţi sau lucrătorilor independenţi, în cazul în care acestora le este aplicabilă legislaţia elveţiană.

1. b) Două exemplare din acest formular, completate la partea B, vor fi trimise angajatorului sau lucrătorului independent. Angajatorul va remite un exemplar lucrătorului salariat.

2. c) Statul Membru care primeşte o solicitare pentru aplicarea articolelor 14(1) sau 14b(1), mai sus menţionate, din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 are obligaţia de a informa angajatorul şi lucrătorul în cauză asupra condiţiilor în care lucrătorul detaşat va putea rămâne supus legislaţiei statului respectiv.

   Angajatorul va fi astfel informat asupra faptului că pot fi efectuate controale în cursul perioadei de detaşare, cu scopul de a verifica dacă perioada de detaşare nu a încetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribuţiilor de asigurări sociale şi menţinerea relaţiei directe dintre angajator şi lucrătorul său.

   E 102

În plus, angajatorul lucrătorului detaşat trebuie să informeze instituţia competentă a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenită în cursul perioadei de detaşare, mai ales în cazul în care :

• – detaşarea sau prelungirea perioadei de detaşare solicitate nu a avut loc,

• – detaşarea a fost întreruptă, exceptând situaţia în care această întrerupere a activităţii lucrătorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporară,

• – lucrătorul detaşat a fost pus la dispoziţia altui angajator din statul de ocupare.

În primele două cazuri, angajatorul trebuie să înapoieze prezentul formular instituţiei competente din statul de ocupare.

NOTE

1. (1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul : BE = Belgia; CZ=Republica Cehă ;DK=Danemarca; DE =Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru; LV=Letonia; LT= Lituania; LU=Luxembourg; HU = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia;

   SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; UK= Regatul Unit al Marii Britanii ;IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

2. (2) A se vedea informaţiile de la punctul a) sub titlul « Informaţii pentru angajator sau lucrătorul independent».

3. (3) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

4. (4) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

5. (5) Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS). Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei cehe, a se indica numărul ceh de înregistrare a naşterii.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei daneze, a se indica numărul CPR.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială. Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei italiene, a se indica codul fiscal din Italia.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei lituaniene, a se indica numărul naţional de înregistrare şi numărul certificatului naţional de securitate socială. Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei luxemburgheze, a se indica numărul de securitate socială al lucrătorului (CCSS).

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numărul maltez de securitate socială. Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei olandeze, a se indica numărul SOFI.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în lipsa acestora, seria şi numărul cardului de identitate sau al paşaportului.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovene, a se indica numărul ZZZS.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numărul slovac de naştere.

6. (6) A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului sau a firmei lucrătorului independent. Dacă este vorba de o navă, a se indica numele şi numărul de înregistrare ale acesteia.

   Pentru Belgia, a se indica, în cazul lucrătorilor salariaţi, numărul de înregistrare al angajatorului (numero d’entreprise/ondernemingsnumme/Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrătorilor independenţi, numărul de TVA.

   Pentru Republica Cehă, a se indica numărul de identificare (IČ). Pentru Danemarca, a se indica numărul CVR.

   Pentru Germania, a se indica «Betriebsnummer des Arbeitgebers».

   Pentru Spania, a se indica „Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC” (Numărul contului pentru contribuţiile angajatorului) Pentru Franţa, a se indica numărul SIRET.

   Pentru Luxembourg, a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii independenţi, numărul de securitate socială(CCSS).

   Pentru Ungaria, a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii independenţi, numărul de identificare al companiei private.

   Pentru Malta, a se indica, în cazul cetăţenilor maltezi, numărul cardului de identitate iar în cazul cetăţenilor străini, a se indica numărul maltez de securitate socială.

   Pentru Polonia, a se indica numărul NUSP în cazul în care există un astfel de număr sau numerele NIP şi REGON, la punctul 3.6 şi numerele PESEL şi NIP sau, în lipsa acestora, seria şi numărul cardului de identitate sau al paşaportului, la punctul 6.2.

   Pentru Slovenia, a se indica numărul de înregistrare al angajatorului sau lucrătorului independent. Pentru Slovacia, a se indica numărul de identificare al companiei (IČO).

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei finlandeze în materie de accidente de muncă, a se indica numele instituţiei competente în materie de asigurări pentru accidente de muncă.

   Pentru Norvegia, a se indica numărul organizaţiei.

7. (7) Această perioadă nu poate fi mai mare de 24 de luni de la data începerii detaşării sau a activităţii independente.

8. (8) Două exemplare trebuie restituite solicitantului şi un exemplar va fi remis instituţiei desemnate din statul în care este înregistrat sediul întreprinderii.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU Partea a-V-a – Anexa 4

SECURITATEA SOCIALĂ (1

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

EXERCITAREA DREPTULUI DE OPŢIUNE

Regulamentul (CEE ) nr.1408/71: articol 16(2) şi (3);

Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 13(2) şi 13(3); articol 14(1) şi 14(2)

După completarea părţii A a formularului, conform punctelor a) şi b) din instrucţiuni, persoana asigurată trebuie să depună sau să remită formularul conform punctelor a) şi c) din instrucţiuni. Instituţia care primeşte formularul trebuie să completeze partea B şi să trimită un exemplar persoanei asigurate.

Formularul trebuie completat cu majuscule (în triplu exemplar), folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi eliminată.

1. A. Opţiune

   1.	Subsemnatul
   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.6 Codul personal de identificare(4) ..…………………………………………………………………………………………………………………..

   1. 1.1 Nume (2): : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 1.2 Prenume(3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   3. 1.3 Nume purtat(e) anterior: ……………………………………………………………………………………………………………………………

   4. 1.4 Data naşterii: ……………………………………………………… 1.5. Cetăţenie: ……………………………………………………………….

   1. 2. Angajat de la: ………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….

      1. 2.1. ((4 ) în calitate de: la misiunea diplomatică sau oficiul consular

         menţionat în cele ce urmează:

      2. 2.2. ((4 ) ca: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. În rândul personalului privat al următorului angajator((5 ):……………………………………………………………………………………….. agent al misiunii diplomatice sau oficiului consular menţionat în continuare: …………………………………………………………………

      3. 2.3. ca membru al personalului auxiliar al Comunităţilor Europene

   2. 3. Optează prin prezenta să se supună legislaţiei de securitate socială

      1. 3.1. (6) a statului de cetăţenie

         

         

         

      2. 3.2. (6) a statului la a cărui legislaţie a fost supus ultima dată şi anume legislaţiei din:

         Belgia	Republica Cehă	Danemarca	Germania	Estonia
         Grecia	Spania	Franţa	Irlanda	Italia
         Cipru	Letonia	Lituania	Luxembourg	Ungaria
         Malta	Olanda	Austria	Polonia	Slovenia
         Portugalia	Slovacia	Finlanda	Suedia	Regatul Unit al Marii Britanii
         Islanda	Liechtenstein	Norvegia	Elveţia

         

         

         

   3. 4. Locul şi data:………………………………………………………………………

   4. 5. Semnătura: ………………………………………………………………………………

   6.	Autoritatea Comunităţilor Europene care a încheiat contractul cu un membru al personalului auxiliar:
   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6.5 Semnătură: ………………………………………………………

   1. 6.1 Denumire:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   2. 6.2 Adresă:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 6.3 Ştampilă 6.4 Dată: ………………………………………………..

   E 103

1. B. Am luat cunoştinţă de faptul că persoana menţionată la rubrica (1) este supusă legislaţiei din (6):

Belgia	Republica Cehă	Danemarca	Germania	Estonia
Grecia	Spania	Franţa	Irlanda	Italia
Cipru	Letonia	Lituania	Luxembourg	Ungaria
Malta	Olanda	Austria	Polonia	Portugalia
Slovenia	Slovacia	Finlanda	Suedia	Regatul Unit al Marii Britanii
Islanda	Liechtenstein	Norvegia	Elveţia

7.1 De la data de: ………………………………………………………. …………..

7.2. Pe parcursul perioadei în care a desfăşurat activitatea menţionată în partea A a prezentului formular (7):

1. 8. Instituţia desemnată de autoritatea competentă

Pentru misiunile diplomatice sau oficiile consulare şi personalul de serviciu al acestora

1. a) După completarea părţii A a formularului, cu excepţia secţiunii 6, trebuie să remiteţi angajatorului dvs. un exemplar al formularului şi să transmiteţi două exemplare instituţiei desemnate de autoritatea competentă a statului pentru a cărui legislaţiei aţi optat, şi anume.:

   în Belgia „Office national de securite sociale” (Oficiului Naţional de Securitate Socială), din Bruxelles;

   în Republica Cehă, „Česká správa sociálniho zabezpečeni” (Administraţiei Cehe de Securitate Socială), din Praga; în Danemarca, «Den Sociale Sikringsstyrelse» (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială), din Copenhaga;

   în Germania, Oficiului din Bonn al „ Krankekasse” (Fondului de Asigurări de Boală), pentru care a optat persoana asigurată, din Bonn; în Estonia, „Sotsiaalkindlustusamet” (Consiliului de Asigurări Sociale”), din Tallinn;

   în Grecia, filialei regionale sau locale a Institutului de Asigurări Sociale (IKA);

   în Spania, «Tesoreria General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales» (Trezoreriei Centrale de Securitate Socială – Ministerul Muncii şi Securităţii Sociale), din Madrid;

   în Franţa, „Caisse primaire d’assurance maladie” (Fondului de Asigurări de Boală), Paris;

   în Irlanda, „Department of Social and Family Affairs” (Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale”), Dublin;

   în Italia, oficiului local competent al „Istituto nazionale della previdenza sociale INPS”. (Institutului Naţional de Prevederi Sociale);

   în Cipru, ‘Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων’ (Departamentul Asigurări Sociale, Ministerul Muncii

   şi Asigurării Sociale), 1465 Lefcosia;

   în Letonia, „Valsts sociālās apdrošināšanas agentūra” (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat);

   în Lituania, „Valstybinio socilinio draudimo fondo valdyba” (Consiliului Fondului Naţional de Securitate Socială), din Vilnius; în Luxembourg, „Centre commun de la sécurité sociale” (Centrului comun de securitate socială), din Luxemburg;

   în Ungaria, „ Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztositási Pénztár” (Fondului Regional de Asigurări de Boală pentru regiunea Pesta şi capitală), din Budapesta;

   în Malta, „Dipartiment tas-Sigurta ‘ Sočjali” (Departamentului securităţii sociale)”, 38, din Valletta; în Olanda, «Sociale Verzekeringsbank» (Băncii de Asigurări Sociale), din Amstelveen;

   în Austria, instituţiei competente în materie de asigurări de boală, din Viena;

   în Polonia, „ Zaklad Ubezpieczen Spolecznych – ZUS” (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Varşovia;

   în Portugalia, „Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social” (Departamentului de Relaţii Internaţionale şi Convenţii de Securitate Socială), din Lisabona;

   în Slovenia, instituţiei regionale competente a „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institutului de Asigurări de Sănătate din Slovenia), în Slovacia, „ Sociálna poist’ovňa” (Agenţiei de Asigurări Sociale”), la Bratislava,

   în Finlanda, „Eläketurvakeskus” (Centrului finlandez pentru pensii), din Helsinki;

   în Suedia, „Försäkringskassant”, Huvudkontoret (Oficiului Central al Agenţiei Suedeze de Asigurări Sociale), din Stockholm;

   în Regatul Unit al Marii Britanii, „ The Inland Revenue Center for Non-Residents” (Centrului de venituri interne pentru cetăţenii străini, Benton Park View, din Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ;

   în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de stat pentru securitate socială), din Reykjavik; în Liechtenstein, «Amt für VoIkwirtschaft» (Oficiului de economie naţională), din Vaduz;

   în Norvegia, «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Oficiului naţional de asigurări sociale în străinătate), din Oslo; în Elveţia, „Caisse fédérale de Compensation” (Fondului Federal de Compensare), din Berna

   Pentru autoritatea Comunităţilor Europene împuternicită să încheie contracte de muncă cu personalul auxiliar

2. b) În cazul în care o persoană angajată ca membru al personalului auxiliar îşi exprimă dorinţa de a face uz de dreptul de opţiune, autoritatea împuternicită a Comunităţilor Europene trebuie să se asigure de faptul că persoana în cauză completează partea A a formularului, cu excepţia punctului 6, care urmează a fi completat de către autoritatea în cauză.

3. c) Două exemplare ale formularului vor fi transmise instituţiei desemnate de către autoritatea competentă a Statului Membru pentru a cărui legislaţie a optat persoana în cauză (vezi pct. a) de mai sus).

NOTE

(2) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul : BE = Belgia; CZ=Republica Cehă ;DK=Danemarca; DE =Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru; LV=Letonia;LT= Lituania; LU=Luxembourg; HU = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia;

SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; UK=Regatul Unit al Marii Britanii ;IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia ; CH = Elveţia.

1. (2) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

2. (3) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.

3. (4) Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numărul naţional de înregistrare. Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numărul cardului de identitate, în cazul cetăţenilor maltezi sau numărul maltez de securitate socială în cazul cetăţenilor străini.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numărul slovac de înregistrare a naşterii, dacă există.

   Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în cazul în care nu aveţi un astfel de număr, seria şi numărul cardului de identitate sau al paşaportului.

4. (5) A se indica numele şi prenumele angajatorului.

5. (6) A se marca cu un „x” căsuţa corespunzătoare statului respectiv. Vă rugăm să aveţi în vedere faptul că angajaţii misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi membrii personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate pot opta doar pentru legislaţia de securitate socială a statului de cetăţenie.

6. (7) Dreptul de opţiune al angajaţilor misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi al membrilor personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate poate fi exercitat la sfârşitul fiecărui an calendaristic.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 5

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

(1)

ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE MUNCĂ SAU DE REŞEDINŢĂ

Boală – maternitate – deces (alocaţie) – invaliditate

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 9(2) ; articolul 18(1) ; articolul 38.(1) ; articolul 64

Regulamentul (CEE) nr. 574/7 : articolul 6.(2) ; articolul 16 ; articolul 39.(1) şi (2) ; articolul 79

Instituţia competentă completează partea A a formularului şi transmite două exemplare instituţiei ultimului stat la a cărui legislaţie persoana în cauză a fost supusă. Această instituţie completează partea B şi returnează formularul instituţiei de la care l-a primit. Dacă formularul este întocmit la cererea persoanei interesate, instituţia care trebuie să-l elibereze completează partea A.2 şi partea B şi înmânează sau transmite formularul persoanei interesate .

Vă rugăm să completaţi formularul cu litere de tipar, utilizând numai spaţiile punctate. El se compune din 3 pagini, nici una nu poate fi

suprimată.

Partea A

1.	Instituţia destinatară
1.1 Denumire : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 Număr de identificare a instituţiei : …………………………………………………………………………………………………………………… 1.3 Adresă : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Asigurat

2.1 Nume (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.2 Prenume (3) Data naşterii ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 2.3 Nume anterioare : ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………. 2.4 Număr de identificare personal : ………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.5 De la data indicată la rubrica 3.1, asiguratul a exercitat o activitate salariată independentă în (4) ………………………………………………… 2.6 Numele ultimului angajator Ultima activitate independentă …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresă : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.7 Angajatori anteriori Activităţi independente anterioare (nume şi adresă) ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

1. 3. Pentru a rezolva o cerere introdusă de asiguratul desemnat mai sus, vă rugăm să ne transmiteţi perioadele de asigurare, de muncă sau de reşedinţă realizate de acesta

   1. 3.1 Incepând cu …………………………………………………….

   2. 3.2 Conform legislaţiei ţării dumneavoastră, pentru riscul :

boală-maternitate (5) deces (alocaţie) invaliditate (6)

4.	Instituţia competentă
4.1 Denumire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Număr de identificare a instituţiei : ……………………………………………………………………………………………………………………. 4.3 Adresă : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.4 Ştampila 4.5 Data ………………………………………………………… 4.6 Semnătura …………………………………………………………………

Partea B

1. 5. Persoana indicată la rubrica 2

   1. 5.1 este asigurat pentru riscul de boală-maternitate conform datei indicate la rubrica 3.1(7)

   2. 5.2 a realizat din data de……………………………..

6.	(5) Perioadele de asigurare sau de muncă, pentru următoarele prestaţii :
6.1 De la	………………………..	la	……………………………..(8)	pentru	(9)riscul de	……………………………………..………….	(10)
6.2 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	……………………………………………..…..	(10)
6.3 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	………………………………………………….	(10)
6.4 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	………………………………………………….	(10)
6.5 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	…………………………………………..………	(10)
6.6 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	……………………………………….……..…..	(10)
6.7 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	…………………………………………….…….	(10)
6.8 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	………………………………………….……….	(10)
6.9 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	……………………………………….………….	(10)
6.10 De la	………………………..	la	…………………………… (8)	pentru	(9)riscul de	…………………………………….…………….	(10)

7.	Perioadele de reşedinţă :
7.1 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.2 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.3 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.4 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.5 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.6 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.7 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.8 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.9 De la	………………………..	la	……………………………	(8)	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)
7.10 De la	………………………..	la	……………………………	(8	pentru	(9)riscul de	…………..……………………………………….	(10)

8.

Instituţia care completează partea B

8.1 Denumire: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8.2 Număr de identificare a instituţiei : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8.3 Adresă: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8.4 Ştampilă 8.5 Data : ………………………………………………………. 8.6 Semnătura ………………………………………………………………..

NOTE

1. (1) Sigla ţării căreia îi aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR

   = Grecia ; ES = Spania ; FR = Franţa ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxembourg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = Ţările de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveţia.

2. (2) A se indica numele în ordinea statutului civil ;

3. (3) A se indica prenumele în ordinea statului civil ;

4. (4) A se indica statul ;

5. (5) Numai dacă instituţia destinatară este o instituţie din Belgia, Franţa, Grecia, Liechtenstein sau Elveţia, a se indica riscul acoperit utilizând următoarele coduri : N = prestaţii în natură, E = prestaţii în bani.

6. (6) Pentru nevoile instituţiilor din Franţa şi Letonia

7. (7) A se completa numai dacă instituţia competentă este o instituţie belgiană.

8. (8) Dacă atestatul este destinat unei instituţii din Belgia, Cehia, Grecia, Letonia, Lituania, Polonia sau Liechtenstein a se indica dacă este vorba de perioade de activitate salariată sau independentă, utilizând următorul cod : D = salariată ; I = independentă.

   Dacă atestatul este destinat unei instituţii din Germania, Lituania, Luxembourg sau Polonia, a se indica perioadele de asigurare în secţiunea 7, utilizând următorul cod: P = asigurare obligatorie; F = asigurare voluntară.

9. (9) A se indica riscul acoperit utilizând următorul cod:

   A = boală-maternitate ; B = deces (alocaţie) ; O = invaliditate.

10. (10) Dacă instituţia competentă este o instituţie din Cipru, Germania, Irlanda, Ungaria, Austria sau din Regatul Unit al Marii Britanii, a se bifa în această căsuţă, dacă perioada de asigurare sau de reşedinţă corespunde unei perioade de muncă efectivă, şi a se preciza natura activităţii salariate sau independente.

    

    COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 6

    E 124

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ (1

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

CERERE PENTRU ACORDAREA AJUTORULUI DE DECES

Regulamentul (CEE) nr.1408/71 : Articol 65 Regulamentul (CEE) nr 574/72 : Articol 78

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Formularul cuprinde 3 pagini

1.

Subsemnatul

1.1 Nume (2) Nume la naştere (dacă este cazul) ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. 1.2 Prenume Data naşterii ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. 1.3 Număr personal de identificare: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4 Instituţia unde sunt asigurat (3)(4) : …………………………………………………..…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.5 Legătura de rudenie cu defunctul :…..…………………………………………………………………………………………………………. 1.6 Adresă : ………………………………………………………………………………………………………………..………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. Solicit ajutor ca urmare a decesului persoanei menţionate mai jos(5):

   3
   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… boală accident accident de muncă boală profesională acţiunea unui terţ alte cauze ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   1. 3.1 Nume: Nume la naştere (dacă este cazul):

   2. 3.2 Prenume Data naşterii

   3. 3.3 Număr personal de identificare : …………………………………………………………………………………………………………………..

   4. 3.4 Data decesului : ……………………………………..

   5. 3.5 Cauza decesului :

   6. 3.6 Instituţia unde era asigurat defunctul (3)(4) : ………………………………………………………………………………………………………..

   4. Solicitantul ajutorului	se afla	nu se afla	în întreţinerea defunctului
   5. Defunctul	se afla	nu se afla	în întreţinerea mea
   6. Defunctul	locuia	nu locuia	cu chirie

   percepută de către solicitantul ajutorului

   într-o instituţie în care solicitantul ajutorului are calitatea de manager, membru al personalului sau rezident(6)

   1. 7. Solicitantul ajutorului este este

      nu este antreprenor de pompe funebre, prepus sau mandatar al acestui antreprenor (6)(7)

      nu este o persoană juridică de drept privat care, în baza unui contract de asigurare, a plătit o parte dintre costuri(6)

   2. 8. Cheltuielile de înmormântare sunt în valoare de (8) ………………………………..; au fost plătite de către………………………………………

   3. 9. Sunt anexate următoarele documente : …………………………………………………………………………………………………………….…

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

      E 124

1. 10. Vă rog să plătiţi suma datorată în contul meu nr. IBAN………………………………………………………………………………………… deschis la …………………………………. ………………………………( cod BIC/SWIFT)…………………………………………………

   din (9)

2. 11. Data : ………………………………………………………..

   1. 11.1 Semnătura :…………………………………………………..

Indicaţii pentru solicitant

1. a) Pentru a beneficia de ajutorul de deces, trebuie, să adresaţi o cerere prin intermediul acestui formular

   •  fie instituţiei competente de asigurare,

   •  fie instituţiei de asigurarare din raza locuinţei dumneavoastră, adică: în Belgia, „mutualité” (unei case locale de asigurări de sănătate);

     în Republica Cehă,”Urād prāce” (oficiului de ocupare) de la locul de reşedinţă sau şedere; în Danemarca, Ministerului de Interne şi Sănătate, din Copenhaga;

     în Grecia, filialei locale a Institutului de Asigurări Sociale (IKA);

     în Spania, „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direcţiei Provinciale a Institutului Naţional de Securitate Socială) de la locul de reşedinţă;

     în Franţa, organismului care acordă sau ar trebui să acorde prestaţiile în natură în cadrul asigurărilor de boală; în Irlanda, «Department of Social Welfare» (Departamentului Bunăstării Sociale), din Dublin;

     în Italia, oficiului provincial al INAIL;

     în Letonia, „Valsts sociālās apdrošināšanas agentūra” (Agenţia de Asigurări Sociale de Stat);

     în Lituania, „Savivaldybés socialinés paramos skyrius ” („Departamentul Municipal de Asistenţă Socială”) de la locul de reşedinţă sau şedere; în Luxembourg, „ Union de caisses de maladie” (Uniunii Caselor de Asigurări de Boală);

     în Austria, „Gebietskrankenkasse” (Casei Regionale de Asigurări de Boală) competente în funcţie de locul de reşedinţă;

     în Polonia, „ Zaklad Ubezpieczn Spolecznych – ZUS” (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Varşovia, oficiului competent în funcţie de locul de reşedinţă sau şedere sau, în cazul lucrătorilor agricoli, filialei regionale competente a „Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego” (Casei de Asigurări Sociale pentru Agricultori – KRUS), „Zaklad Emerytalno –Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administracji” (Oficiului de Pensii al Ministerului Afacerilor Interne şi Administraţiei – organismul de legătură pentru sistemele speciale);

     în Portugalia, pentru regiunea continentală : „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Centrului Regional de Solidaritate şi Securitate Socială) de la locul de reşedinţă; pentru Madera : „Centro de Segurança Social da Madeira” (Centrului de securitate socială din Madeira), din Funchal; pentru Azore: „Centro de Prestaçōes Pecuniarias” (Centrului pentru Prestaţii în Bani) de la locul de reşedinţă;

     în Slovenia, serviciului regional competent al „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Instituţiei Slovene de Asigurări de Boală) de la locul de domiciliu sau şedere;

     în Slovacia, „ Ūrad prāce, sociálnych vecí a rodiny” (Oficiului pentru Muncă, Afaceri Sociale şi Familie), de la locul de domiciliu sau şedere al asiguratului decedat;

     în Finlanda, „Kansaneläkelaitos” (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Helsinki;

     în Suedia, „försäkringskassan” (Oficiului de Asigurări Sociale) de la locul de reşedinţă sau şedere”; în Estonia, „Sotsiaalkindlustusamet” (Consiliului de Asigurări Sociale”), din Tallinn;

     în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de Securitate Socială de Stat), din Reykjavik ; în Liechtenstein, Oficiului Economiei Naţionale;

     în Norvegia, «Iokale Trygdekontor» (Oficiului local de asigurarei) de la locul de reşedinţă sau şedere;

     în Elveţia, „Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeisname Einrichtung KVG” (Instituţiei Comune prevăzute prin Legea Federală privind Asigurările de Boală), Solothum.

2. b) Cererii dvs. trebuie să îi anexaţi documentele următoare:

în cazul Belgiei, o copie a certificatul de deces emis de către administraţia municipală, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;

orice document care să dovedească legătura de rudenie sau de alianţă cu defunctul sau, după caz, convieţuirea cu acesta; în cazul Danemarcei, certificatul de deces;

a se citi cu atenţie «vejledning om ansøgning for begravelseshaelp» (instrucţiunile pentru introducerea unei cereri de acordare a ajutorului de deces) pe care le veţi primi ulterior;

în cazul Greciei, certificatul de deces, carnetul de sănătate, cardurile de asigurări şi, după caz, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;

în cazul Spaniei, certificatul de deces;

documente care fac dovada legăturii de rudenie sau facturile de achitare a cheltuielilor funerare, dacă solicitantul nu are nicio legătură de rudenie cu defunctul;

în cazul Franţei, în toate cazurile, certificatul de deces al asiguratului,

în plus, după caz,

•  dacă sunteţi soţul/soţia asiguratului, „fişa familială” (evidenţele familiale din registrul de stare civilă),

•  dacă sunteţi descendentul defunctului (fiu, fiică, nepot etc.), „fişa familială” (evidenţele familiale din registrul de stare civilă) care să facă dovada legăturii de rudenie cu defunctul,

•  dacă sunteţi ascendentul defunctului (părinte, bunic etc.), „fişa individuală” a defunctului (evidenţele individuale din registrul de stare civilă),

•  dacă aţi fost în întreţinerea acestuia având o altă calitate, o declaraţie pe propria răspundere care să arate că v-aţi aflat în întreţinerea totală, efectivă şi permanentă a defunctului;

în cazul Irlandei, certificatul de deces,

certificatul de căsătorie, după caz,

devizul sau decontul cheltuielilor funerare sau facturile de achitare a acestora, dacă le-aţi plătit;

în cazul Italiei, certificatul de deces,

documentul de înregistrare a asigurării,

declaraţie cu privire la starea civilă, dacă este cazul;

în cazul Letoniei, certificatul de deces,

în cazul Lituaniei, certificatul de deces,

în cazul statului Luxembourg, certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, un certificat al administraţiei municipale care să ateste comunitatea domestică, dacă e cazul;

în cazul Austriei, certificatul de deces,

facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;

în cazul Poloniei, certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, în original, declaraţia solicitantului potrivit căreia nu a fost plătit un ajutor similar ;

în cazul Portugaliei certificatul de deces şi facturile de achitare a cheltuielilor funerare;

în cazul Sloveniei pentru alocaţia de deces: certificatul de deces sau numărul de înregistrare a decesului persoanei asigurate, exemplarul original al facturii de achitare a cheltuielilor funerare;

pentru ajutorul de deces: certificatul de deces sau numărul de înregistrare a decesului persoanei asigurate; în cazul decesului soţului/soţiei – certificatul de căsătorie;

în cazul decesului unuia dintre părinţi, urmaşul va prezenta certificatul de naştere şi certificatul care face dovada frecventării cursurilor şcolare sau universitare (în cazul urmaşului care a depăşit 18 ani);

solicitanţii care nu au fost asiguraţi în calitate de membri ai familiei asiguratului decedat, vor prezenta un document care face dovada faptului că asiguratul decedat a avut obligaţia de întreţinere a acestora până la data decesului;

în cazul Slovaciei certificatul de deces şi facturile de achitare a cheltuielilor funerare; în cazul Estoniei certificatul de deces;

în cazul în care solicitantul are calitatea de antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei îndreptăţite;

în cazul în care decesul a survenit pe teritoriul Estoniei, la certificatul de deces trebuie anexate alte documente care să vină în sprijinul solicitării;

în cazul Finlandei certificatul de deces,

orice document care dovedeşte legătura de rudenie cu defunctul;

dacă solicitantul este antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei îndreptăţite;

în cazul Suediei certificatul de deces,

certificatul care atestă cauza decesului.

în cazul statului Liechtenstein certificatul de deces,

certificatul care atestă cauza decesului,

facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; în cazul Norvegiei certificatul de deces;

NOTE

1. (1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul : BE = Belgia; CZ=Republica Cehă ;DK=Danemarca; DE =Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru; LV=Letonia;

   LT= Lituania; LU=Luxembourg; HU = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia;

   SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; RU=Regatul Unit al Marii Britanii ;IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia ; CH = Elveţia.

2. (2) A se preciza toate numele de familie în ordinea din actele de stare civilă.

3. (3) A se preciza numai dacă este vorba de un lucrător sau de un titular sau solicitant de pensie.

4. (4) A se indica denumirea şi adresa.

5. (5) Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentară.

6. (6) A se completa dacă ajutorul este solicitat potrivit legislaţiei belgiene, dacă solicitantul ajutorului nu este soţul defunctului, rudă sau afin până la gradul III al defunctului.

7. (7) Dacă solicitantul alocaţiei este antreprenor de pompe funebre, trebuie adresată o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei îndreptăţite, în situaţia în care ajutorul este solicitat potrivit legislaţiei finlandeze sau estoniene.

8. (8) A se preciza cuantumul în moneda statului de reşedinţă al solicitantului ajutorului

9. (9) Nu se aplică instituţiilor irlandeze.

   

   E 124 fişă suplimentară

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE

1.	Soţ/ie
1.1 Stare civilă Văduv/văduvă recăsătorit/ă divorţat/ă 1.2 La data decesului, solicitantul locuia împreună cu decedatul şi se afla în îngrijirea acestuia ? da nu

2.	Copii îndreptăţiţi la alocaţii familiale
Nume 2.1 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… 2.2 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… 2.3 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… 2.4 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… 2.5 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… 2.6 ……………………… ……………………… ……………………… ………………………	Prenume …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….	Grad de rudenie …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….	Data naşterii …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….	Copil cu handicap ……………………………… …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………. …………………………. ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………

E 202

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 7

(1)

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile

Ţara	Număr de identificare (2)(16)	Instituţia în cauză (dacă este cazul, organismul de legătură)
1) ……………………………… 2) ………………………………	…………………………………………………. ………………………………………………….	………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
3) ………………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
4) ………………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
5) ………………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BĂTRÂNEŢE

Regulament(CEE) nr. 1408/71 : Articolele 44 – 51 a ; Articolul 77

Regulament(CEE) nr. 574/72: Articolele 36 – 38 ; Articolele 41 – 43 ; Articolele 45 – 47 ; Articolul 49 ;

Articolul 90 (*) ; Articolul 111

Instituţia de instrumentare completează acest formular şi transmite un exemplar fiecăreia dintre instituţiile la care lucrătorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauză) sau organismului de legătură.

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul (după caz, instituţia în cauză sau organismul de legătură)
1.1 Denumire : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. A. Informaţii privind asiguratul (4)

   2

   ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. necăsătorit divorţat (10) separat începând cu data de(11)…………………. începând cu data de(11) …………………… căsătorit de la (11) ………………………… recăsătorit (10) văduv începând cu data de (11) …………………. începând cu data de (11) ……………….. care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de(12)(4) ………………………………………………………………………………………………………………………….. Cod fiscal al districtului └┴┴┴┴┘

   1. 2.1 Nume de familie (5) : …………………………………………………………………………………………………………….……………….

   2. 2.2 Nume la naştere (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

   3. 2.3 Prenume (6) : ………………………………………………………………………………………………………………………………

   4. 2.4 Nume purtate anterior (7) :

   5. 2.5 Sex (8) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

   6. 2.6 Numele şi prenumele tatălui (9) : …………………………………………………………………………………………………………………

   7. 2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere (9) :

   8. 2.8 Starea civilă :

   9. 2.9 Cod fiscal (13)└┴┴┴┴┴┴┴┴┘

   10. 2.10 Numărul asigurării(2)(14)└┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘

   (*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr.574/72 nu se aplică în cazul Olandei.

   4	Detalii despre naştere (17)

   1. 4.1 Data naşterii(17) :…….……………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 4.2 Locul naşterii (18) :.……………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 4.3 Provincie/judeţ/regiune(19) : ……………………………………………………………………………………………………………

   4. 4.4 Ţara (20) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   5

   Adresă şi detalii bancare

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă………………………………………………………………………. Denumirea băncii ………………………………………………………………………………………………………………….… Adresa băncii ………………………………………………………………………………………………………………….… Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ……………………………………………………………………………………………………………………. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) …………………………………………………………………………………………………………………….

   1. 5.1 Adresa (3)(21)(22) …………………………………………………………………………………………………..……………………………………

   2. 5.2 Detalii bancare sau adresa pentru plata directă

   6

   1. 6.1 Număr de asigurare la instituţia de înregistrare:…..…………………………………………..…………………………………

   2. 6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea : ………………………………………………………………..

   7
   funcţionar public(22a) care antrenează asigurarea obligatorie la pensie(23) ca funcţionar public(22a) de la data de ………………………………… de la data de ……………………………. ca funcţionar public(22a) activitate independentă (a se preciza natura activităţii): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (25)

   1. 7.1 Asiguratul continuă să desfăşoare o activitate profesională ca lucrător salariat ca lucrător independent

   2. 7.2 Asiguratul nu mai desfăşoară activităţi profesionale ca lucrător salariat ca lucrător independent

   3. 7.3 Asiguratul intenţionează să înceteze desfăşurarea unei ca lucrător salariat ca lucrător independent activităţi ca funcţionar public(22a)

   4. 7.4 Asiguratul intenţionează să desfăşoare o activitate (24) ca lucrător salariat

   5. 7.5 Cuantumul din salariul din venitului profesional din alte venituri

   6. 7.6 Natura celorlalte venituri : ……………………………………………………………………………………………………………………………

   7. 7.7 Solicitantul/solicitanta declară că nu are nici un venit (26)

   3 Cetăţenie (15)(16) : ………………………………………………………..

8
8.1 Asiguratul a solicitat prestaţiile beneficiază de următoare prestaţiile următoare 8.2 continuarea plăţii salariului în caz de boală 8.3 prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurării de boală 8.4 alocaţii în caz de recuperare a capacităţii de muncă 8.5 pensie de invaliditate (27) 8.6 pensie de bătrâneţe (27) 8.7 pensie de urmaş (27) 8.8 pensie ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale 8.9 prestaţie de tipul pensiei plătibilă în cadrul asigurării auto obligatorie (indemnizaţie de accident rutier) (28) 8.10 prestaţii de şomaj sau pensii anticipate 8.11 prestaţii familiale (29) 8.12 rambursări de contribuţii 8.13 transfer de contribuţii (30) 8.14 alte prestaţii (de precizat) Da Nu 8.15 Instituţii responsabile pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele 8.3. – 8.11 [denumire, adresă (3), numărul prestaţiei] : 8….…………………………………………………………………………………………………………………………………. 8….…………………………………………………………………………………………………………………………………. 8….…………………………………………………………………………………………………………………………………. 8….………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.16 Informaţii complementare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele 8.3 – 8.10.

Prestaţii	Număr de referinţă al dosarului	Perioadă sau dată de acordare	Cuantum
8 ……………………….	………………………………	………………………………	zilnic săptămânal
8 ……………………… 8 …………………………. 8 …………………………	……………………………… ……………………………… ………………………………	……………………………… ……………………………… ………………………………	lunar anual ……………………… zilnic săptămânal lunar anual ……………………… zilnic săptămânal lunar anual ………………………… zilnic săptămânal lunar anual

9

Informaţii suplimentare în vederea aplicării regulilor de cumul

9.1 Dacă prestaţii de aceeaşi natură sunt acordate de instituţia sau de instituţiile în cauză, pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă? da nu nu s-a stabilit încă 9.2 Pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă da nu nu s-a stabilit încă — datorită luării în calcul a uneia sau a mai multor prestaţii menţionate la punctul 8 ? 8 ………….. 8 ……………. 8 …………………. 8 ……………………. — datorită unui alt venit decât prestaţiile menţionate la punctul 8 ? venitul dintr-o activitate salariată /independentă alt venit (32)(32) 9.3 Instituţia în cauză este rugată să precizeze cuantumul pensiei care rezultă dintr-o asigurare voluntară (punctul 6.7 al formularului E 210) da nu 9.4 Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea rezultă (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntară? da nu

10	Informaţii care trebuie furnizate dacă formularul trebuie transmis instituţiilor daneze (10.1, 10.2 şi 10.3), germane, greceşti, spaniole, austriece, poloneze (10.1 şi 10.2), franceze (10.1, 10.2 şi 10.4), islandeze, slovene (10.2 şi 10.3), portugheze, cehe, finlandeze şi norvegiene(10.2)
10.1 Solicitantul (33) se declară inapt de muncă (a se vedea raportul medical anexat) se declară ca fiind în incapacitate totală de muncă, iar invaliditatea se datorează activităţilor prestate (a se vedea raportul medical anexat) (33a) se declară apt de muncă 10.2 Solicitantul (33)(34) declară că are nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe persoane pentru a realiza una dintre activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (a se vedea raportul medical anexat) declară că nu are nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe persoane pentru a realiza una dintre activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene declară că i-a fost afectată capacitatea sa funcţională de o boală sau de un accident, care îl pune în imposibilitatea de a realiza singur activităţile obişnuite din viaţa cotidiană sau care îi implică un efort financiar pe termen lung (28) 10.3 Solicitantul (33) declară că nu are suficiente mijloace de subzistenţă

10.4 Instituţia care instrumentează cererea acordă o prestaţie suplimentară în măsura în care solicitantul nu mai este capabil să realizeze singur activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene?

da

nu

nu s-a stabilit încă

• — Solicitantul beneficiază de o prestaţie suplimentară celei de la punctul 8 , în măsura în care este incapabil să realizeze singur

  activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene?

• — Prestaţia suplimentară a solicitantului poate fi redusă în măsura în care acesta beneficiază de o prestaţie similară din partea unei alte instituţii în cauză

da

nu

nu s-a stabilit încă

1. B. Informaţii privind membrii familiei persoanei asigurate (4)

   11

   Soţ Partener de convieţuire (12)(35)

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Persoana asigurată convieţuieşte în aceeaşi gospodărie cu soţul sau partenerul? da de la data de …………………………… nu nu mai convieţuieşte de la data de………………………… săptămânale (36) : ……………………………………………… anuale (37) : ………………………………………………………. apt pentru muncă inapt pentru muncă (33) a depus o cerere de pensie în cadrul sistemului pentru salariaţi beneficiază de o pensie în cadrul sistemului pentru independenţi toţi cei având domiciliu funcţionari publici(37a) nu beneficiază de o pensie În caz afirmativ, indicaţi Tipul pensiei (38) : ……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   1. 11.1 Nume (5)

   2. 11.2 Prenume (6) Nume purtate anterior (7)

   3. 11.3 Data naşterii : …………………………………… Locul naşterii (18) : ……………………………………………………………………..

   4. 11.4 Cetăţenie (15)(16) : …………………………………………………………..

   5. 11.5 Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   6. 11.6 Număr de asigurare (2)(14) :

   7. 11.7 Data căsătoriei /începerii convieţuirii :

   8. 11.8 Soţul/partenerul desfăşoară nu desfăşoară o activitate profesională

   9. 11.9 În caz afirmativ, precizaţi cuantumul veniturilor :

   10. 11.10 Soţul/partenerul, cu vârstă cuprisă între 60 şi 65 ani, se declară

   11. 11.11 Soţul/partenerul

   12. 11.12

   13. 11.13 Numărul pensiei (16) : …………………………………………………………………………………………………………….

   14. 11.14 Instituţia responsabilă cu plata acesteia:

   15. 11.15 cuantum lunar trimestrial anual săptămânal ……………………

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   11.16 Soţul/partenerul

   beneficiază

   nu beneficiază de alte prestaţii (39)

   şomaj

   boală

   invaliditate

   altele

   11.17 Data acordării (40):

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   11.18 Cuantum

   lunar

   trimestrial

   anual

   săptămânal …………………………

   1. 11.19 Alte resurse cunoscute :

      Tipul: …………………………………………………………………………….. Cuantum (40) : …………………………………………………………………………

   2. 11.20 Prestaţia menţionată la punctul 11.11 rezultă din (31) :

   perioade de asigurare realizate de solicitant : a se vedea E 205 perioade de asigurare realizate de (fostul) soţ : a se vedea E 205

   

   12	Copii(16)
   ………………………… …………………………. ………………………….. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………	Prenume	Număr de asigurare ………… ………… ………… ………… …………. ………… ………… ………… ………… …………. ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………	Sex (M/F) ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …….. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………	Locul şi data naşterii, căsătoriei sau decesului (41)	Legătură de rudenie (de ex: copil propriu, copil adoptat, copil vitreg)
   	……………………………… ………………………………			……………………….. ………………………..	………………………………… …….
   	………………………………. ……………………………….			……………………….. ………………………..	……………………………… ……… ……………………………… ………
   					……………………………… ………
   	……………………………… ………………………………			……………………….. ………………………..	………………………………… …….
   	……………………………… ………………………………			……………………….. ………………………..	……………………………… ……… ……………………………… ………
   					……………………………… ………
   	……………………………… ………………………………			……………………….. ………………………..	………………………………… …….
   	……………………………… ………………………………			……………………….. ………………………..	……………………………… ……… ……………………………… ………
   					……………………………… ………
   	……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………			……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..	………………………………… ……. ……………………………… ……… ……………………………… ………
   					……………………………… ………
   instituţia desemnată după cum urmează………………………………………………………………………………………………………………… pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ale rubricii 12.1, acordă prestaţii până la : inclusiv. Cuantumul majorării pensiei şi a alocaţiilor familiale pentru fiecare copil (42) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. nu acordă prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ……………………..………… ale rubricii 12.1 (43) nu a luat încă nici o decizie cu privire la dreptul la prestaţii.

   1. 12.1 Nume (5)

      1. 1. …………………………

      2. 2. …………………………

      3. 3. …………………………

      4. 4. …………………………

   1. 12.2 Este competentă pentru acordarea prestaţiilor conform articolului 77 al Regulamentului(CEE) nr.1408/71 instituţia care instrumentează cererea

   2. 12.3 Instituţia care instrumentează cererea

   

   12.4 Adresa (3)(44) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   12.5

   Observaţii (45) (46) (49):

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   …….

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   …….

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   13

   Data introducerii prezentei cereri : …………………………………………………………………………………………………..

   Data primei plăţi a pensiei pentru care a optat solicitantul în statul menţionat în căsuţa de deasupra secţiunii 1…………………………….

   Data acordării pensiei în statul în care se află instituţia care instrumentează cererea: ……………………………………………………

   Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze (47)

   direct în statul de domiciliu

   către un reprezentant în statul de origine Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze:

   Solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată

   în finlandeză

   în suedeză

   

   

   

   14

   Solicitantul

   a cerut

   nu a cerut

   amânarea calculului pensiei de bătrâneţe la care ar avea dreptul.

   În caz afirmativ, a se preciza statul şi data plăţii pensiei pentru care a optat solicitantul……………………………………………………

   

   

   

   15

   Instituţia care instrumentează cererea

   plăteşte

   nu plăteşte

   prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

   15.1 În caz contrar, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să plătească prestaţiile cu titlu provizoriu conform articolului 45 (2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

   

   

   

   

   

   16

   Este cazul

   nu este cazul

   16.1 să se procedeze la reţineri în vederea compensării, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

   Eventualele arierate de pensie

   pot

   nu pot

   fi plătite direct beneficiarului.

2. C. Informaţii diverse

17
17.1 Formulare anexate E 205 E 207 (48) E 213 sau toate documentele medicale disponibile 17.2 Vă rugăm să ne transmiteţi E 205 E 210 Decizie Arierate E 213 Observaţii: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

18	Instituţia care instrumentează cererea
18.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 18.2 Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 18.3 Stamplia 18.4 Data …………………………………………………………….. 18.5 Semnătura …………………………………………………………………… …

INSTRUCŢIUNI

Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

NOTE

1. (1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE= Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Franţa ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxembourg ; HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia ; FI=Finlanda; SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveţia.

2. (2) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numărul naşterii, dacă este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetăţean cipriot se indică numărul de identificare cipriot ; dacă nu este vorba de un cetăţean cipriot, se indică numărul certificatului de înregistrare pentru străini (ARC) ; dacă este adresat unei instituţii daneze, a se indica numărul CPR, dacă este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numărul registrului finlandez al populaţiei, dacă este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numărul personal suedez (personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare islandez (Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de asigurare AHV, dacă este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei instituţii letone, a se indica numărul de identitate, dacă este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este cetăţean maltez, a se indica numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul de identificare norvegian (fødselnummer) ; dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine regimului funcţionarilor, a se preciza numărul de identificare personală (PRS-Kenn-Nr.) ; dacă este adresat unei instituţii austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR) ; dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de pensie polonez ; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie în sistemul polonez de asigurări sociale, a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se indica numărul cărţii de identitate sau numărul paşaportului ; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dacă este cazul, şi în condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici din Portugalia; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii ; dacă se adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 16 este omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

3. (3) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.

4. (4) Pentru instituţiile norvegiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 3. Pentru instituţiile elveţiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile poloneze, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 5, în cazul Poloniei termenul “persoană asigurată” se referă de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituţiile din Cehia a se completa formularul E 202/fişă suplimentară 6. Pentru instituţiile lituaniene, nu se completează punctul B al formularului, dar se completează E 202/fişă suplimentară 7. Pentru instituţiile letone, nu se completează punctul B al formularului E 202, dar se completează formularul E 202/fişă suplimentară 9.

5. (5) – Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin căsătorie.

   • – Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat ; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi « idem ».

   • – Expresiile « zis », « alias » şi prefixele numelor de familie trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere.

   • – Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, iar asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului soţ la nume de familie în prezent şi numele de fată la nume de familie la naştere.

   • – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.

   • – Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fată) în ordinea stării civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.

6. (6) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

7. (7) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent ; expresiile « zis », « alias » şi prefixelor numelor de familie, “membru de familie” trebuie să apară integral, în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

8. (8) M = masculin ; F = feminin.

   E 202

1. (9) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetăţenia lucrătorului.

2. (10) A se completa în măsura posibilului pentru instituţiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dacă informaţia nu poate fi obţinută de instituţia emitentă, instituţia competentă se va adresa direct persoanei asigurate.

3. (11) Pentru instituţiile belgiene, ungureşti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein şi finlandeze, a se preciza şi data lângă căsuţa corespunzătoare.

4. (12) Pentru instituţiile olandeze, finlandeze, ungureşti, islandeze şi norvegiene, această informaţie se bazează pe o declaraţie a persoanei interesate.

   Conform legislaţiei olandeze cu privire la asigurarea generală de bătrâneţe, următoarele persoane sunt considerate « căsătorite » sau : persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit care trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş. «A trăi sub acelaşi acoperiş » înseamnă că două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere a locuinţei, fiecare contribuind în mod direct la taxele de întreţinere sau participă la acestea în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de « căsătorit ».

5. (13) A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.

6. (14) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi, dacă acesta se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numărul de securitate sociale (NISS).

7. (15) A se indica eventual data de obţinere a cetăţeniei.

8. (16) În cazul instituţiile spaniole, pentru cetăţenii spanioli, a se preciza numărul existent pe cardul de identitate naţional DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă numărul cardului de identitate a expirat. În lipsa acestora, a se preciza „Niciunul” Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, în cazul străinilor, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO.

9. (17) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

10. (18) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală, iar pentru oraşele olandeze a se indica şi numele municipiului.

11. (19) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; acestă rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei dacă locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.

12. (20) Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.

13. (21) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza – eventual – adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator … ) în rubrica de mai jos :

(23) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos :

(22a) În cazul Poloniei, termenul “funcţionar public” se referă la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale.

1. (23) Pentru instituţiile spaniole şi slovene.

2. (24) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze, portugheze, slovace, austriece şi norvegiene.

3. (25) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandeze sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceşti, poloneze şi portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituţiile italiene, a se indica toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale şi a prestaţiilor de asistenţă.

4. (26) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa persoanei asigurate, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate ca fiind venituri.

5. (27) Pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza dacă persoana asigurată

   a solicitat sau beneficiază de pensie în cadrul schemei ocupaţionale ca o compensaţie în bani

   Pentru instituţiile malteze, a se indica dacă asiguratul a solicitat sau primeşte o pensie ocupaţională de la un fost angajator. Cuantumul pensiei trebuie să fie stabilit la nivelul celui iniţial. A se furniza detalii la pct. 8.16.

6. (28) Pentru instituţiile finlandeze.

7. (29) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor italiene.

8. (30) Pentru instituţiile din Liechtenstein.

9. (31) A se completa pentru instituţiile letone şi olandeze.

1. (34) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea, în vederea aplicării regulilor de non-cumul.

   E 202

1. (35) Instituţiile greceşti, spaniole, franceze, austrice şi poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.

(33a) Pentru instituţiile poloneze în cazul unei pensii de bătrâneţe solicitată în cadrul unei scheme speciale.

1. (34) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi formularul E 202 /fişă suplimentară 2.

2. (35) Pentru instituţiile olandeze, a se completa şi un formular E 205 pentru (fostul) soţ/partener.

3. (36) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii.

4. (37) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituţiile olandeze, a se anexa documente doveditoare.

   (37a) În cazul Poloniei, termenul “pensie în cadrul schemei pentru funcţionari publici“ se referă la prestaţia în cadrul unui sistem special.

5. (38) Pentru instituţiile spaniole, franceze, austriece şi din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, bătrâneţe) şi natura dreptului (propriu sau derivat).

6. (39) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.

7. (40) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual), franceze (cuantum trimestrial) şi italiene (cuantum lunar).

8. (41) A se preciza data simbolurilor următoare: * naştere, căsătorie, † deces.

9. (42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordării iniţiale şi modificările acestuia.

10. (43) Dacă formularul este transmis instituţiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expresă a instituţiilor în cauză, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 1.

11. (44) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii rezidă la o adresă diferită, a o preciza în rubrica de mai jos :

    Nume şi prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresa (3) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. (45) Pentru instituţiile spaniole, a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea asiguratului sau dacă unul dintre ei este invalid, în acest din urmă caz dacă acesta beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

2. (46) A se preciza dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau student. Pentru instituţiile cipriote a se ataşa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vârste între 16 şi 23 de ani, student, în cazul unei persoane de sex feminin sau cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unei persoane de sex masculin.

3. (47) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.

4. (48) Dacă formularul E 202 este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat şi – eventual – pentru fostul sau actualul soţ al asiguratului.

5. (49) Pentru instituţiile din Ungaria, a se verifica dacă solicitantul, cu vârsta mai mică de 62 de ani, a îngrijit copilul menţionat la rubrica 12.1, pentru cel puţin 10 ani în propria locuinţă.

RUBRICA 12 « COPII » INFORMAŢII SUPLIMENTARE

(A se completa câte o pagină pentru fiecare copil)

1	Copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 12.1
desfăşoară o activitate profesională nu desfăşoară o activitate profesională 1.1 În caz afirmativ, a se preciza : Natura profesiei (salarială sau independentă) ………………………………………………………………………………………………………….… Cuantumul veniturilor (1) pe săptămână lună an ……………………………………………

2	Copilul menţionat la rândul nr. ……	………………………	al rubricii 12.1
are alte venituri 2.1 În caz afirmativ, a se preciza: – Natura veniturilor: Prestaţii de securitate socială Cuantum pe Alte venituri (2) Cuantum pe	săptămână săptămână	lună lună	nu are alte venituri an an	…………………………………………… ……………………………………………

3.

Pentru copilul menţionat la rândul nr al rubricii 12.1, persoana următoare :

(nume, prenume) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. (adresă) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. are drept la prestaţii sau alocaţii în virtutea desfăşurării unei activităţi profesionale sau comerciale (articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71) Cuantum ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Începând cu data………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii sunt datorate de instituţiile următoare : (denumirea) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (denumirea) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 12.1 este inapt de muncă. Se ataşează un formular E 404.

1. (1) Cu excepţia indemnizaţiilor de concediere, prestaţiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaţii acordate în caz de accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor de război sau de mutilat al serviciului militar, alocaţiilor pentru ajutorul acordat unui însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

2. (2) Venituri din chirii şi gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, valori cu venit fix, etc).

   E 202 fişă suplimentară 2 PT

RUBRICA 10.2

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE

A se completa în cazul în care solicitantul a declarat că are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene.

1.	Identificarea persoanei care acordă asistenţă
1.1 Nume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 Adresa (strada, număr, cod poştal, districtul regiunii, ţara) : …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.	Informaţii furnizate de instituţia care instrumentează cererea
2.1 Am constatat că persoana sus menţionată este persoana care îl ajută în obişnuite ale vieţii cotidiene (îngrijiri de igienă personală, hrană, locomoţie etc.) 2.2 Ajutorul efectiv oferit solicitantului de terţa persoană sus menţionată nu a fost constatat.	mod	efectiv	pe	solicitant	să	realizeze	activităţile

1. 3. Nevoia de asistenţă pentru realizarea activităţilor obişnuite ale vieţii cotidiene este rezultatul acţiunii unei terţe persoane responsabile ? da nu

2. 4. Solicitantul beneficiază de o alocaţie pentru asistenţă oferită de o terţă persoană sau de o prestaţie similară? da nu

   1. 4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare:

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   2. 4.2 Cuantum lunar :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1.	Asiguratul a solicitat următoarele prestaţii beneficiază de prestaţiile următoare
Alocaţie de bază care acoperă cheltuielile suplimentare datorate bolii permanente Prestaţie de asistenţă

2.	Soţul asiguratului
a solicitat pensia pentru persoane inactive beneficiază de pensia pentru persoane inactive nu beneficiază de pensie pentru persoane inactive

3.

Copii

Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului ? da nu În caz negativ, precizaţi numele (celui) celor care nu este (sunt) în întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dacă părinţii sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi ? da nu În caz negativ, precizaţi numele copilului (copiilor) respectiv (i) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi ? da nu În caz afirmativ, precizaţi numele celuilalt părinte : Nume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Venituri anuale (de orice natură, a se preciza) : ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numele copilului sau copiilor respectivi, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4	Partener de convieţuire
4.1 Solicitantul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire ? da nu 4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire ? da nu

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE

1.	Informaţii privind asiguratul
Nume de familie (punctul 2.1): …………………………………………………………………………………………………………….…………………… Prenume (punctul 2.3):……………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii (punctul 4.1): …………………………………………………………………………………………………………………………… ………

3.

Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:

Locul: de la (lună/an) la(lună/an) Categoria permisului de reşedinţă ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… Vă rugăm să ataşaţi copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor de domiciliu.

4.

A se completa dacă asiguratul este sau a fost căsătorit/căsătorită:

Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie 4.1 Căsătorie încheiată în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.2 Desfăcută prin divorţ în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat Nume şi prenume: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Nume la naştere: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data naşterii: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data decesului: …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………

5.

Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume: Locul de domiciliu: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.

6.	A se completa pentru copii aparţinând unor părinţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..	Prenume: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	Data naşterii: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..	tatăl tatăl tatăl tatăl tatăl	mama mama mama mama mama	Custodie: comună comună comună comună comună	altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană

8. Asiguratul doreşte stabilirea anticipată a dreptului la pensie ? da nu

Dacă da, cu cât ? 1 an 2 ani

8. Asiguratul doreşte amânarea plăţii pensiei ? da nu

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

A se completa de către solicitant şi a se anexa formularului E 202

1.	Date personale privind solicitantul
1.1 Nume :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………. 1.2 Nume de naştere : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3 Prenume : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….. 1.4 Data naşterii : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.5 Numărul NIP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul schemei naţionale de asigurări sociale, solicitantul cere acceptarea ca bază de calcul a prestaţiei a următoarelor:

Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii 20 de ani care precedă anul în care a fost înregistrată solicitarea, ex: de la. până la. (*). Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care precedă anul înregistrării solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare (*). Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care precedă anul în care asigurarea a început să-şi producă efectele în străinătate pentru prima dată, în condiţiile în care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului în care cererea a fost înregistrată. Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe sau pensiei pentru incapacitate de muncă primită anterior. Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe acceptată pentru stabilirea prestaţiei de pre-pensie.

1. 3. Asiguratul primea o prestaţie de boală sau o prestaţie de recuperare sau plata unor prestaţii pentru incapacitate de muncă din cadrul asigurărilor sociale în momentul înregistrării cererii ?

   da nu

   Dacă „da”, a se indica data încetării prestaţiilor primite:……………………………………………………………………………………………………………

2. 4. Solicitantul desfăşoară în prezent o activitate ?

   da nu

   Dacă „da”, a se indica data când îşi va înceta activitatea:………………………………………………………………………………………………………….

3. 5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul unei scheme de asigurări sociale pentru agricultori, a se indica dacă solicitantul (soţul/soţia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme.

   da nu

   Dacă „da”, a se indica suprafaţa fermei (în hectare):…………………………………………………………………………………………………………………

4. 6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliţist, solicitantul ar trebui să indice numele unităţii unde acesta îşi desfăşura activitatea înaintea trecerii în rezervă, tipul datoriei şi data trecerii în rezervă:

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. 7. În scopul reevaluării cuantumului pensiei pentru poliţist, ca urmare a faptului că solicitantul a început să lucreze din nou pentru Poliţie, Agenţia de Securitate Internă, Agenţia de Informaţii, Garda Vamală, Biroul de Securitate Guvernamentală, Brigada Naţională de Pompieri sau Garda Închisorilor şi şi-a desfăşurat activitatea într-una din aceste instituţii pentru o perioadă de cel puţin 12 luni, solicitantul cere:

   renunţarea la baza de evaluare curentă pentru pensia de bătrâneţe

   acceptarea renumeraţiei din cadrul ultimei funcţii avute (din luna trecerii în rezervă) ca bază de evaluare pentru pensia de

   bătrâneţe

   E 202 fişă suplimentară 5 PL(continuare)

1. 8. În scopul instrumentării solicitării pentru obţinerea pensiei de poliţist, solicitantul declară că :

   primeşte, pentru perioada………………………………………….

   nu primeşte

   remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă?

   primeşte nu primeşte

   Pensia poloneză, pensia pentru judecători/magistraţi, pensia de supravieţuitor pentru judecătorii şi procurorii retraşi din activitate, prestaţiile de pre- pensie, prestaţiile în bani finanţate de Fondul de Şomaj.

   Dacă acesta “primeşte”, a se indica numărul prestaţiei, data de la care a fost plătită prestaţia şi numele instituţiei plătitoare:………………………………..

   este nu este

   membru al fondului deschis de pensii.

2. 9. Pentru a benficia de o pensie militară, solicitantul va indica numele unităţii unde fostul militar profesionist şi-a desfăşurat activitatea în Armată până în momentul trecerii în rezervă şi se va indica data trecerii în rezervă:

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   Solicitantul declară că va primi o remuneraţie similară sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă:

   da nu

   Dacă “da” – a se indica pentru ce perioadă:. (de la – până la/ zi, lună, an)

   ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………

   Data Semnătura solicitantului

   

   (*) În cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaţiile despre baza de evaluare pentru contribuţia de asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul în drepturi, inclusiv cardul de asigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat.

   Trebuie prezentate, de asemenea, şi originalele documentelor mai sus menţionate sau copii legalizate de instituţii de asigurare străine, notari publici sau consulii RP. În cazul lucrătorilor independenţi, este necesar numărul contului bancar al plătitorului de contribuţii sau în condiţiile în care activitatea comercială a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaţiei profesionale şi sociale (ex: Breasla Meşteşugarilor).

   E 202 fişă suplimentară 6 CZ

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copiii specificaţi la punctul 12.1

Prenumele şi numele de familie ale copilului	Ziua, luna şi anul naşterii copilului	Prenumele şi numele de familie ale tatălui	Prenumele şi numele de familie ale mamei	Perioada de îngrijire a copilului: de la/până la	Dacă copilul este/a fost în custodia unei alte persoane sau instituţii (a se indica unde şi de la/până la)

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

1. 1. Numărul de serie şi numărul certificatului de asigurări sociale de stat lituanian :

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

   da nu

   Dacă „da”, a se indica dacă a servit: ca recrut voluntar

3. 3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):

   1. 3.1. pentru mame – timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16 ani? da nu

   2. 3.2. pentru membrii familiei – timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând primului grup? da nu

4. 4. Solicitantul era:

   1. 4.1. deţinut politic ? da nu

   2. 4.2. deportat? da nu

   3. 4.3. opozant al regimului? da nu

   4. 4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa URSS? da nu

   5. 4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al Doilea Război Mondial ? da nu

      E 202 fişă suplimentară 8 BE

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE

1. 1. Solicitantul a studiat în Belgia în sau după anul în care a împlinit 20 de ani ?

   da nu

   Dacă “da”, a se preciza perioada studiilor: de la……………………………………………………………………………………………

2. 2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult de o singură dată:

   Prima căsătorie: încheiat :…………………………………. data separării (*)……………………………………………

   dizolvat: data divorţului:…………….. data decesului soţului:…………………………………….. soţ: Nume, prenume:…………………………………………………………………………………………………….

   data naşterii:…………………………………… cetăţenie:…………………………………………………..

   A doua căsătorie: încheiat :…………………………………. data separării (*)…………………………………………….

   dizolvat: data divorţului:…………….. data decesului soţului:…………………………………….. soţ: Nume, prenume:…………………………………………………………………………………………………….

   data naşterii:…………………………………… cetăţenie:………………………………………………….

   A treia căsătorie: încheiat :…………………………………. data separării (*)……………………………………………..

   dizolvat: data divorţului:…………….. data decesului soţului:…………………………………… soţ: Nume, prenume:……………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:…………………………………… cetăţenie:………………………………………………….

3. 3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă au statutul de văduv/văduvă sau divorţat : Prima căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

   da nu

   Dacă “da”, în cadrul cărei scheme?

   lucrător independent angajat autorităţi publice

   A doua căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

   da nu

   Dacă “da”, în cadrul cărei scheme?

   lucrător independent angajat autorităţi publice

   A treia căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

   da nu

   Dacă “da”, în cadrul cărei scheme?

   lucrător independent angajat autorităţi publice

   

   (*) Data separării este data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă

   E 202 fişă suplimentară 9 LV

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONE

1. 1. Asiguratul se încadrează într-una din următoarele categorii:

   Persoană cu invaliditate permanentă (a se indica durata perioadei de invaliditate. )

   Persoană incomplet dezvoltată

   Persoană care şi-a desfăşurat activitatea în condiţii catalogate drept periculoase şi dificile

   Persoană care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomică de la Chernobyl sau care au fost evacuate din zonele afectate de radiaţii

   Persoană persecutată politic

   Studenţii anterior anului 1991

   Persoană care a avut în îngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie până la vârsta de 16 ani, sau o persoană depăşind vârsta de 80 de ani, înainte de 1991

2. 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfăcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica :

   1. 2.1 perioada : …………………………………………………………………………………………………………………

   2. 2.2 dacă a satisfăcut stagiul militar : ca recrut sau ca voluntar

3. 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie – până la vârsta de 8 ani

Copii:

	Nume	Prenume	Data naşterii	Perioada de îngrijire	Precizări (*)
1.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
2.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
3.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
4.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
5.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
(*)	A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dacă era în custodia unei alte persoane sau a unei instituţii de îngrijire.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 8

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile (1)

Ţara	Număr de identificare (2)(13)	Instituţia în cauză (dacă este cazul, organismul de legătură)
1) ……………………………… 2) ………………………………	…………………………………………………. ………………………………………………….	………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
3) ………………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
4) ………………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
5) ………………………………	………………………………………………….	………………………………………………………………………..

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAŞ

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articole 44 – 51 a ; Articole 78, 78 a, 79 şi 79 a

Regulament (CEE) nr. 574/72 : Articole 36 – 38 ; Articole 41 – 43 ; Articole 45 – 47 ; Articol 49 ;

Articol 90 (*) ; Articol 111

Instituţia de instrumentare completează acest formular şi transmite un exemplar fiecăreia dintre instituţiile la care lucrătorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauză) sau organismului de legătură..

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul (după caz, instituţia în cauză sau organismul de legătură)
1.1 Denumire: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. A. Informaţii privind asiguratul decedat (3a)

   2

   necăsătorit divorţat (9) separat începând cu data de (10) începând cu data de (10) ………………………………. ………………………………… căsătorit începând cu data de (10) recăsătorit (9) văduv ………………………… Începând cu data de (10) Începând cu data de (10) ……………………………… ………………………………… care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de (11) ………………………………………………………………………………………………………………………….. Partenerii locuiau împreună la momentul decesului? (60)

   1. 2.1 Nume de familie (4) : ……………………………………………………………………………………………………………….……………….

   2. 2.2 Nume la naştere (4) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

   3. 2.3 Prenume (5) : ………………………………………………………………………………………………………………………………

   4. 2.4 Nume purtate anterior (6) : …………………………………………………………………………………………………………………………..

   5. 2.5 Sex (7) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

   6. 2.6 Numele şi prenumele tatălui (8) : …………………………………………………………………………………………………………………

   7. 2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere (8) :.……………………………………………………………………………………………………….

   8. 2.8 Starea civilă :

   3 Cetăţenie (12)(13) :……………………………………………………………..

(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr.574/72 nu se aplică în cazul Olandei

4	Date despre naştere
4.1 Data naşterii(14) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (15) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.3 Provincia/judeţul/ regiunea (16) : ……………………………………………………………………………………………………………… 4.4 Ţara (17) :……..………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5	Ultima adresă a asiguratului decedat (3)(18)
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

6
6.1 Număr de asigurare la instituţia de înregistrare:…..…………………………………………..……………………………………………………. 6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea : ……………………………………………………………….

7	La data decesului asiguratul
încă desfăşoară activităţi profesionale(18a) nu mai desfăşoară activitate profesională (18a)

8

8.1 Data şi locul decesului : …………………………………………………………………………………………………………………………… 8.2 Decesul (19) este prezumat nu este prezumat a fi survenit ca urmare a unui accident de muncă (20) sau a unei boli profesionale 8.3 Decesul (21) este prezumat nu este prezumat a fi cauzat de o persoană terţă a fi cauzat de reclamant(60) 8.4 Decesul (22) este prezumat nu este prezumat a fi survenit ca urmare a unui accident rutier (asigurare auto obligatorie) (22) 8.5 În caz de dispariţie: data ultimelor informaţii(22a) : …………………………………………………………………………………. data decesului prezumată oficial (23)(24) : ……………….…………………………………….

9

9.1 La data căsătoriei asiguratul (25) era nu era titular al unei pensii din sistemul salariaţilor lucrătorilor independenţi functionarilor publici (25a) 9.2 La data decesului asiguratul era nu era titular al unei pensii din sistemul salariaţilor lucrătorilor independenţi functionarilor publici (25a) toate persoanele cu reşedinţa în acel stat 9.3 La momentul decesului asiguratul (salariat) era nu era asigurat conform legislaţiei pentru asigurarea de urmaş (26) În caz afirmativ, a se indica 9.4 – Tipul pensiei: ………………………………………………………………………………………………………………

10	Asiguratul decedat solicitase nu solicitase
amânarea calculării unei pensii de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul. (În caz afirmativ, a se preciza ţara : ) 10.1 Asiguratul decedat Soţul solicitase obţinuse rambursare de contribuţii transfer de contribuţii cuantum forfetar al asigurării persoanei decedate

1. 9.5 – Numărul pensiei : ……………………………………………………………………………………………………………

2. 9.6 – Instituţia responsabilă cu plata pensiei:

   …………………….……………………………………………………………………………………………………………

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. 9.7 – Data de la care pensia a fost datorată: …………………………………………………………………………………………………………………………

4. 9.8 – Eventual data de încetare a dreptului la pensie :

   ………………………………………………………………………………………………………………………….

5. 9.9 Prestaţia menţionată la punctul 9.4 rezultă din (26) :

perioade de asigurare realizate de solicitant : a se vedea E 205 perioade de asigurare realizate de (fostul) soţ : a se vedea E 205

E 203

1. B. Informaţii privind solicitanţii(29)

   11	Văduvă văduv alţi solicitanţi cu excepţia copiilor (27)(28)
   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nume purtate anterior…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Locul naşterii (15)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cod fiscal al districtului └┴┴┴┘ Număr asigurare(2) (32) └┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘………………………………………………

   1. 11.1 Nume de familie(4)(61)

   2. 11.2 Prenume………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   3. 11.3 Data naşterii: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cetăţenie (2)(12)(13) :……………………………………………………………………………………………………………………………………

   4. 11.4 Adresa (3)(30) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

   5. 11.5 Detalii bancare sau adresa pentru plata directă ..…………………………………………………………………………………………………… Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă…………………………………………………………………………………………. Denumirea băncii ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresa băncii …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT)………………………………………………………………………………………………………… Cont bancar internaţional (IBAN)…………………………………………………………………………………………………………………….

   6. 11.6 Cod fiscal (31)└┴┴┴┴┴┴┴┴┘

   E 203

12

Persoana menţionată la căsuţa 11 12.1 a desfăşoară nu desfăşoară o activitate profesională 12.1 b este angajat în nu este angajat într-o activitate care face parte din regimul special pentru funcţionari publici (35a) 12.2 este lucrător independent nu este lucrător independent 12.3 declară că nu are niciun venit (36) 12.4 Eventual precizaţi cuantumul venitului anual (37) ………………………………………… în ……………………………………….. 12.5 Persoana indicată la căsuţa 11 12.6 era nu era în întreţinerea asiguratului decedat (38) 12.7 este în nu este în incapacitate de muncă permanentă incapacitate de muncă temporară, în special de peste 3 luni (39) 12.8 are nevoie(40) nu are nevoie de asistenţă permanentă din partea unei persoane terţe (41) 12.9 Persoana menţionată la căsuţa 11 A solicitat următoarele prestaţii Beneficiază de următoarele prestaţii Prestaţie pentru cheltuieli suplimentare datorate unei boli permanente Prestaţie de asistenţă Alocaţii de studii pentru văduve şi văduvi Alocaţie de studii pentru acoperirea cheltuielilor necesare îngrijirii copilului, având în vedere munca sau studiile

11.7 Data căsătoriei cu asiguratul decedat………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. 11.8 Solicitantul locuieşte la aceeaşi adresă cu soţul sau partenerul? da nu

   De la :…………………………………………………. De la……………………………………………………………………..

2. 11.9 Soţii au sau au avut un copil împreună (copil natural sau adoptat) (33) ?

da

nu

11.10 Eventual, data

separării în fapt (34)

divorţului

1. 11.11 Eventual, data recăsătoriei..…………………………………………………………………………………………………………………………..

2. 11.12 Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ (35) ………………………………………………………………………………………………………………….

3. 11.13 Văduva sau văduvul trăieşte ca soţ/soţie cu o altă persoană (11) ?

   da nu nu avem cunoştiinţă

4. 11.14 Grad de rudenie sau stare civilă (pentru solicitanţi, alţii decât văduva sau văduvul):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13
13.1 Alte resurse ale văduvei/văduvului (45) nici una Natura :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuantum(46) :…………………………………………………………………în……………………………………………………………………….. 13.2 Altele Natura : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cuantum (46) : ………………………………… …………………………. în………………………………………………………………………….

14

Informaţii suplimentare necesare aplicării regulilor de non-cumul

14.1 Dacă prestaţiile de aceeaşi natură sunt acordate de instituţia sau de instituţiile în cauză, pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă da nu nu s-a stabilit încă 14.2 Pensia calculată de către instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă da nu nu s-a stabilit încă — datorită luării în considerare a uneia sau mai multor prestaţii menţionate la punctul 12 12 ………….. 12 ……………. 12 …………………. 12 ……………………. — datorită unui alt venit decât cel reprezentat de prestaţiile menţionate la punctul 12 venitul ca urmare a unei activităţi salariale/independente alt venit (47) 14.3 Instituţia în cauză este rugată să precizeze valoarea pensiei care provine dintr-o asigurare voluntară (punctul 6.7 al formularului E 210) da nu 14.4 Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea provine (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntară da nu

12.10

Persoana menţionată la rubrica 11

beneficiază de o pensie de la ………………………………….. până la…………………………………………………………………

nu beneficiază de pensie poate solicita o pensie (de urmaş)

12.11

12.12

12.13

12.14

Tipul prestaţiei (42) : ………………………………………………………………………………………………

Numărul pensiei : ………………………………………….

Cuantum la data cererii : …………………………………………………………………………………………………………………………. Denumirea instituţiei: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

12.15

Persoana menţionată la rubrica 11

(43)

are dreptul la o pensie de urmaş în cadrul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale din partea instituţiei următoare?

Denumirea instituţiei: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numărul pensiei: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12.16

Văduvul/văduva : (44)

creşte un copil

nu creşte un copil

Pentru care ea/el primeşte alocaţii familiale sau o pensie de orfan

da

nu

1. 12.17 Instituţia responsabilă pentru plata acestora…………………………………………………………………………………………………..

2. 12.18 Data prezumată a naşterii, dacă persoana menţionată la rubrica 11 este însărcinată

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. 12.19 Persoana menţionată la rubrica 11 are dreptul la prestaţii în natură în cadrul asigurării de boală conform legislaţiei aplicate de către instituţia care instrumentează cererea

da nu nu s-a stabilit încă

15

Copii (13) (48) (49)

15.1 Nume (4) Prenume Cetăţenie Locul şi data naşterii, Legătură de rudenie căsătoriei sau decesului (ex: copil propriu, copil (50)adoptat, copil vitreg) (51) 1. ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … 2. ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … 3. ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … 4. ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … 5 ……………………………… ……………………………… ………………….. …………………………. ………………………… … 15.2 Este competentă în ceea ce priveşte acordarea prestaţiilor conform articolului 78 al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 : instituţia care instrumentează cererea instituţia menţionată mai jos ………………………………………………………………………………………………………………… 15.3 Instituţia care instrumentează cererea pentru copiii mentionaţi la rândurile nr. ale rubricii 15.1, acordă prestaţii până la inclusiv. Cuantumul pensiei de orfan şi alocaţiilor familiale pentru fiecare copil (52) nu acordă prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ale rubricii 15.1 (53) nu a luat încă nici o hotărâre cu privire la dreptul la prestaţii 15.4 Adresa (3)(54) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 15.5 Observaţii (55)(56)(57)(57a) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

16

Data depunerii prezentei cereri ………………………………………………………………………………………………………………… data de la care pensia poate fi plătită în statul în care se află instituţia care instrumentează cererea :………………………………………..

Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze (58) direct în statul de domiciliu de domiciliu către un reprezentant din statul de origine

Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze

solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată în finlandeză

în suedeză

1. C. Informaţii diverse

17

Instituţia care instrumentează cererea plăteşte

nu plăteşte

prestaţii cu titul provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

17.1 În caz contrar, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să se plătească prestaţiile cu titlu provizoriu conform articolului 45(2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

18

este cazul

nu este cazul

să se procedeze la reţineri din prestaţii în vederea compensării, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

18.1

Eventualele arierate de pensie pot

fi plătite direct beneficiarului.

nu pot

1. 19.1 Formulare anexate E 205 E 207 (59) E 213

2. 19.2 Vă rugăm să ne transmiteţi E 205 E 210 Decizie Arierate

E 213

Observaţii: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

20	Instituţia care instrumentează cererea
20.1 Denumirea : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 20.2 Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 20.3 Ştampila 20.4 Data …………………………………………………………….. 20.5 Semnătura ………………………………………………………………………

INSTRUCŢIUNI

Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

NOTE

1. S

igla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE= Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Franţa ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxembourg ; HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia; FI=Finlanda; SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveţia.

2. D

acă formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numărul naşterii, dacă este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetăţean cipriot se indică numărul de identificare cipriot ; dacă nu este vorba de un cetăţean cipriot, se indică numărul certificatului de înregistrare pentru străini (ARC) ; dacă este adresat unei instituţii daneze, a se indica numărul CPR, dacă este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numărul registrului finlandez al populaţiei, dacă este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numărul personal suedez (personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare personal (Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de asigurare AHV, dacă este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei instituţii letone, a se indica numărul de identitate, dacă este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se indica numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer) ; dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numărul personal de identificare (PRS-Kenn-Nr.) ; dacă este adresat unei instituţii

austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR) ; dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a

stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socială polonez ; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie (în sistemul polonez de asigurări sociale), a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se indica seria şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar, dacă este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici ; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii ; dacă se adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 13 este omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

1. (3) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.

   (3a) Pentru Germania şi Austria, noţiunea de « asigurat » acoperă atât asiguraţii sistemului general de securitate socială, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem special. Noţiunea de « pensie » cuprinde şi pensiile plătite funcţionarilor publici. În cazul Poloniei, termenul “persoane asigurate“ se referă de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.

2. (4) – Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.

   • – Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat ; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie curent, specificaţi « idem ».

   • – Expresiile « zis », « alias » şi prefixele numelor de familie trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate în certificatul de naştere.

   • – Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză şi dacă asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, ca nume de familie, numele soţului actual sau al ultimului soţ şi numele de fată la nume la naştere.

   • – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.

     – Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport.

3. (5) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

4. (6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile « zis » şi «alias» şi eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere.

5. (7) M = masculin , F = feminin.

6. (8) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetăţenia lucrătorului, precum şi pentru instituţiile poloneze în cazul instrumentării unei cereri pentru pensie de urmaş în cadrul unui sistem special.

7. (9) A se completa în măsura posibilului dacă formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, maghiare, italiene, lituaniene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene.

8. (10) Pentru instituţiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare.

9. (11) Această informaţie se bazează pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie completată şi fişa suplimentară 5. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele următoare sunt, de asemenea, considerate căsătorite sau soţi: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu comun, cu condiţia să nu fie rude de gradul I. Prin menaj comun, se înţelege : două persoane care se ocupă împreună de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contrubuind în alt fel la cheltuielile legate de subzistenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacă reclamantul este soţ “de jure”(de drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de « căsătoriţi». Această informaţie, trebuie, de asemenea, să fie furnizată instituţiilor maghiare.

10. (12) Eventual a se preciza data naturalizării.

11. (13) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul cărţii naţionale de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea

    sunt expirate. Dacă aceste documente nu există, menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În

    cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Dacă formularul este trimis unei instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numărul de înregistrare pentru populaţie.

12. (14) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre fiecare, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

13. (15) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru distrctele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală, iar pentru oraşele olandeze, a se indica şi numele municipiului.

14. (16) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; acestă rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacă locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 ». Pentru persoanele născute în Spania a se preciza doar provincia.

1. (19) Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.

2. (20) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a asiguratului decedat în statul respectiv, în rubrica de mai jos :

(18 a) În cazul Poloniei, termenul “activitate profesională” se referă, de asemenea, la activitatea unor persoane care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.

1. (19) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, poloneze, slovace, spaniole, irlandeze, italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze, islandeze şi norvegiene.

2. (20) Pentru instituţiile belgiene, cipriote, luxemburgheze şi elveţiene, bifaţi prima căsuţă pentru orice accident, indiferent de natura acestuia.

   E 203

1. (21) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor cehe, slovace, elveţiene, germane, greceşti, spaniole, luxemburgheze, austriece, portugheze şi din Liechtenstein.

2. (22) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor finlandeze.

   (22 a) Pentru instituţiile poloneze, în cazul instrumentării unei cereri pentru o pensie de urmaş plătită urmaşului unui ofiţer de poliţie sau soldat dispărut. Vă rog să anexaţi un document care să confirme dispariţia.

3. (23) Dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, finlandeze şi suedeze, a se preciza data declarată a dispariţiei la autorităţile de poliţie. Dacă formularul este transmis instituţiilor letone sau lituaniene, a se indica decizia Curţii prin care s-a recunoscut dispariţia unei persoane.

4. (24) Dacă formularul este transmis instituţiilor spaniole, finlandeze, suedeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi circumstanţele dispariţiei.

5. (25) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, luxemburgheze şi austriece.

   (25a) În cazul Poloniei, termenul “pensie” în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici” se referă la prestaţiile din cadrul unor sisteme speciale.

6. (26) Această informaţie este solicitată de instituţiile maghiare şi olandeze.

7. (27) Dacă trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii suplimentare ale paginii nr.3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste persoane. În Olanda, văduva şi soţia divorţată sau despărţită pot avea dreptul la pensia de văduvă dacă au mai puţin de 65 ani. Văduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată.

În Portugalia, pensia de urmaş este datorată rudelor decedatului pe linie ascendentă care se aflau în grija asiguratului decedat dacă nu există niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentă care sunt îndreptăţiţi să primească prestaţii). In Liechtenstein, văduva şi soţia divorţată sau despărţită a asiguratului decedat pot pretinde pensia de văduvă dacă au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor încetează odată cu recăsătoria acestora. Văduvele şi femeile divorţate sau despărţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată. În Norvegia, soţiile divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş. În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/văduv pot fi părinţii naturali sau părinţii adoptivi ai asiguratului (dacă se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacă s-au aflat în îngrijirea asiguratului până la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura mijloacele de subzistenţă) şi soţul divorţat (dacă a convieţuit cu asiguratul până la data decesului acestuia); În Estonia, categoria persoanelor îndreptăţite să solicite o pensie de urmaş este mult mai largă: părinte, frate, soră, soţul divorţat, părintele sau tutorele unui copil al susţinătorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, părinţii vitregi şi părinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptăţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi care se află sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentară stabilită prin ordinul Curţii sau printr-o înţelegere încheiată în faţa Curţii, precum şi părinţii (inclusiv tatăl vitreg sau mama vitregă).

1. (31) Dacă se adresează instituţiilor italiene, a se completa E 203/fişa suplimentară 1. Dacă se adresează instituţiilor suedeze, a se completa E 203/fişa suplimentară 6. Dacă se adresează instituţiilor lituaniene, a se completa E 203/fişa suplimentară 7. Dacă se adresează instituţiilor elveţiene, a se completa E 203/fişă suplimentară 10. Dacă se adresează instituţiilor poloneze, a se completa E 203/fişă suplimentară 11. Dacă se adresează instituţiilor finlandeze, a se completa E 203/fişă suplimentară 13.

2. (32) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, austriece, poloneze, letone, din Liechtenstein, finlandeze sau elveţiene a se preciza – eventual – adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator … ) în rubrica de mai jos :

   Adresa (3) : …………………………………………………………………………………………………………….………………………………….

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. (33) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos :

Adresa (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. (31) A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.

2. (32) Pentru instituţiile olandeze, precizaţi numărul Sofi, dacă acesta este cunoscut. Pentru instituţiile belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS).

3. (33) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor finlandeze şi suedeze.

4. (34) Pentru instituţiile spaniole şi suedeze, a se preciza natura actului, dacă este vorba de despărţire de fapt (de facto) sau de despărţire de drept (de jure).

5. (35) Pentru instituţiile din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza şi data naşterii soţului.

   (35 a) În cazul Poloniei, termenul „activitate în cadrul unei sisteme speciale pentru funcţionari publici” se referă la activitatea unor persoane care sunt subiectul unor sisteme speciale.

6. (36) A se completa dacă formularul este adresat unei institutii italiene, poloneze, olandeze sau elene. In Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate venituri.

7. (37) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. Dacă formularul este adresat instituţiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale şi a prestaţiilor de asistenţă.

(39) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor germane, greceşti, franceze, italiene, letone, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze.

1. (39) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze şi suedeze (a se ataşa un formular E 213).

2. (40) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi pagina suplimentară 3. Pentru instituţiile slovene, a se completa şi formularul E 213.

3. (41) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor greceşti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii Britanii.

4. (42) Dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze, italiene, olandeze, austriece, portugheze sau finlandeze, a se preciza dacă este vorba de o pensie personală sau de urmaş. Pentru instituţiile malteze, a se furniza detalii despre toate pensiile ocupaţionale plătite/care urmează să fie plătite. Cuantumul pensiei trebuie să fie cel de la data acordării iniţiale.

5. (43) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece, portugheze şi finlandeze.

6. (44) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace, germane, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene.

7. (45) Pentru instituţiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobânzi, din rente sau din dividende.

8. (46) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantumul anual), franceze (trimestrial) şi italiene (lunar).

1. (48) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea aplicării regulilor de non-cumul.

   (48) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze,

   olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacă formularul este adresat unei instituţii letone sau slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricăror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentară E 203/2, dacă persoana îndreptăţită este copil singur la părinţi. Dacă formularul este adresat unei instituţii spaniole, trebuie completată şi pagina suplimentară E 203/2. Dacă formularul este adresat unei instituţii lituaniene, trebuie completată fişa suplimentară E 203/7. Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, trebuie completată fişa suplimentară E 203/8. Dacă formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie completată fişa suplimentară E 203/10. Dacă formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completată fişa suplimentară E 203/11.

2. (49) Pentru instituţiile norvegiene, nu precizaţi decât copiii asiguratului decedat. Pentru instituţiile malteze, se vor furniza informaţii numai despre copiii sub 18 ani ai căror părinţi sunt atât asiguratul decedat, cât şi văduva/văduvul.

(51) A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire : * naştere, căsătorie, † deces. Dacă formularul este adresat unei instituţii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numărul care figurează în registrul populaţiei.

1. (51) Dacă formularul se adresează instituţiilor finlandeze, a se preciza dacă copilul în cauză este copilul văduvei/văduvului şi al asiguratului decedat sau doar al văduvei/văduvului sau doar al asiguratului decedat. A se preciza, de asemenea, dacă văduva/văduvul creşte copilul, precum şi cetăţenia sa în caz de adopţie.

2. (52) Această informaţie trebuie furnizată de la data decesului părinţilor, menţionând orice schimbare ulterioară.

3. (53) Dacă formularul este adresat instituţiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa şi pagina suplimentară E 202/2, iar dacă formularul este adresat instituţiilor portugheze şi slovace a se completa formularul E 203/4.

(55) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii locuieşte la o adresă diferită, a se preciza această adresă în rubrica de mai jos:

1. (55) Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentară E 203/3 dacă copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia , a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18 – 25 ani, ucenic sau student, pentru instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregătire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregătire sau şcoală pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 26 de ani; pentru instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vărsta cuprinsă între 16 şi 25 de ani, cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A se indica dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care să ateste întreaga perioadă de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei fete şi cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unui bărbat, pentru instituţiile cipriote.

2. (56) Pentru instituţiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea asiguratului şi dacă unul dintre aceştia este invalid sau dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal. Pentru instituţiile finlandeze, se vor specifica situaţiile în care copilul/copiii a/au locuit la acelaşi domiciliu cu asiguratul. În caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau împreună.

1. (58) Pentru instituţiile maghiare, portugheze şi norvegiene, dacă unul dintre copii are un reprezentant legal, altul decât cel al celorlalţi copii, a se preciza acest lucru în rubrica de mai jos. Pentru instituţiile finlandeze, a se indica mai jos numele, data naşterii şi adresa reprezentantului legal al copilului/copiilor:

   (59)

   Copil

   • – Nume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   • – Prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Reprezentant legal

   • – Nume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   • – Prenume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   • – Adresă (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(57 a)Pentru instituţiile letone a se indica dacă celălalt părinte al copilului este, de asemenea, decedat:

da nu

Dacă răpspunsul este afirmativ, a se indica următoarele informaţii:…………………………………………………………………………………………. Nume:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prenume:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nume anterioare:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sex:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numărul de identitate:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cetăţenie:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data naşterii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data decesului:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. (58) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.

2. (59) Dacă formularul este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se ataşa formularul E 207 privind asiguratul decedat şi privind (ultimul şi precedentul/-ţii) soţ/i/ii asiguratului.

3. (60) Informaţia este solicitată când formularul este adresat instituţiilor cipriote, maghiare şi finlandeze.

4. (61) Pentru instituţiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele şi prenumele la naştere al mamei solicitantului: Mama solicitantului:

   • – Nume:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   • – Prenume:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RUBRICA 11 INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ITALIENE

A se completa în cazul în care pensia este solicitată în străinătate de unicul părinte urmaş, de fraţii sau surorile necăsătoriţi/te ale lucrătorului decedat.

1	– Dacă solicitantul este unicul părinte urmaş, a se preciza dacă	lucrătorul decedat are ca urmaş(i)
soţul copiii		da da	nu nu

2	– Dacă solicitantul este fratele sau sora lucrătorului dec	edat, a se preciza dacă	acesta din urmă	are ca urmaş(i)
soţul copiii părinţii		da da da	nu nu nu

RUBRICA 15 «COPII»

INFORMAŢII SUPLIMENTARE

(A se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)

1	Copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 15.1
desfăşoară o activitate profesională nu desfăşoară o activitate profesională 1.1 În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi : Natura activităţii profesionale (salariată sau independentă) …………………………………………………………………….. Cuantumul veniturilor pe (1) săptămână lună an ………………………………..

2	Copilul menţionat la rândul nr. ……………	……………..	al rubricii 15.1
are alte venituri 2.1 În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi : Natura celorlalte venituri : Prestaţii de securitate socială Cuantum pe Alte venituri (2) Cuantum pe	săptămână săptămână	nu are alte venituri lună lună	an an	……………………………….. ………………………………..

3

Pentru copilul menţionat la rândul nr. al rubricii 15.1, persoana următoare:

(Nume, Prenume) …………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfăşurării unei activităţi profesionale sau comerciale (articol 79(3) al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71) Cuantum : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. De la data de…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile următoare : (denumirea) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (denumirea) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (adresa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. (1) Cu excepţia plăţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de război sau mutilaţi ca urmare a efectuării serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

2. (2) „Alte venituri” înseamnă veniturile din proprietăţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).

RUBRICA 12 (12.8)

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE

A se completa în cazul în care solicitantul a declarat că are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a realiza activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene.

1	Identitatea terţei persoane
1.1		Nume :
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		Prenume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.2		Adresa (strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara) :
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
		……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.	Informaţii furnizate de instituţia care instrumentează cererea
2.1 Am constatat că persoana mai sus menţionată este persoana care îl ajută efectiv pe solicitant să realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (igienă personală, hrană, locomoţie etc.) 2.2 Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionată nu a fost constatat

3	Nevoia de asistenţă	a fost cauzată	de acţiunea unei terţe persoane responsabile ?
da		nu

4	Solicitantul beneficiază de o alocaţie pentru asistenţă oferită de o terţă persoană sau de o prestaţie similară?
da nu 4.1 Denumirea şi adresa instituţiei debitoare ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4.2 Cuantum lunar ………………………………………………………………………………………………………………………………………

RUBRICA 15 « COPII «

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE ŞI SLOVACE

Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadrează în situaţiile următoare :

1. 1 Urmează studii : a se preciza, pentru fiecare copil, dacă este vorba de studii liceale, intermediare sau superioare sau dacă sunt generale sau de specializare:

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2 Urmează o formare profesională : a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal, intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi – eventual – venitul lunar câştigat :

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. 3 Desfăşoară o activitate profesională : a se preciza venitul lunar câştigat :

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. 4 Inapt de muncă : a se preciza, pentru fiecare copil, dacă prestaţiile de securitate socială primite se datorează incapacităţii de muncă a acestuia, natura incapacităţii şi – eventual – cuantumul lunar al prestaţiilor:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1	A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului:
1.1 Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedat ? da nu 1.2 Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedat ? da nu

2.	A se completa în cazul în care văduva sau văduvul trăieşte ca soţ şi soţie cu altă persoană
2.1 Solicitantul fusese căsătorit anterior cu partenerul cu care convieţuieşte ? da nu 2.2 Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşte ? da nu

RUBRICA 11

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE

1. 1 Solicitantul trăieşte cu un copil în vârstă de până la 21 de ani pentru care a solicitat sau beneficiază de pensie sau de altă prestaţie? nu da

2. 2 Solicitantul are copii cu asiguratul decedat ?

nu da

A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul la data decesului

1. 3.1 Solicitantul trăia cu asiguratul la data decesului ? nu da

2. 3.2 Dacă răspunsul la 3.1 este „nu”, urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedat ? nu da

1. 4 La data decesului, solicitantul trăia cu un copil în vârstă de până la 18 ani care era în grija acestuia sau a asiguratului decedat ? nu da

   Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii …………………………………………………………………………………………………

   A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu acesta

2. 5 După ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/acesteia, solicitantul a trăit cu o persoană cu care fusese căsătorit anterior sau cu care are sau a avut un copil ?

   nu da

   A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului

3. 6 Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedat ?

   nu da

4. 7 Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedat?

   nu da

5. 8 Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuia ?

   nu da data preconizată a naşterii (an, lună, zi)………………………………………………………

6. 9 Vă rugăm răspundeţi la întrebarea numărul 4.

   E 203 fişă suplimentară 6 SE (continuare)

A se completa de femeile născute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului acestora la pensia de văduv sau la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară

1. 10 Solicitanta a fost căsătorită cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

2. 11 Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

3. 12 Solicitanta trăia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

4. 13 Care era starea civilă a solicitantei la data de 31 decembrie 1989 ?

   necăsătorită căsătorită văduvă divorţată

5. 14 Care era starea civilă a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ?

   necăsătorit căsătorit văduv divorţat

   A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai puţin de 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat

6. 15 Solicitanta trăieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se află în grija acesteia ? nu da

   Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii …………………………………………………………………………………………………

7. 16 La data decesului, acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa comună al solicitantei şi al asiguratului decedat? nu da

8. 17 Dacă copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotărârii judecătoreşti sau a unui alt document care îi încredinţează copilul

   A se completa de femeile născute în 1945 sau după, în scopul stabilirii pensiei de văduvă/ a dreptului la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară

9. 18 Vă rugăm răspundeţi la întrebările 11-15

10. 19 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în întreţinerea acesteia? nu da

    Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii ………………………………………………………………………………………………..

11. 20 Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

    E 203 fişă suplimentară 6 SE (continuare)

A se completa dacă solicitanta era căsătorită cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989

1. 21 Solicitanta trăia despărţită de soţul ei la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

2. 22 După ce a încetat să trăiască cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a trăit cu un alt bărbat cu care fusese căsătorită sau cu care are sau a avut un copil ?

   nu da

3. 23 La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în grija ei ? nu da

   Numele copilului ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numărul personal suedez / Data naşterii ………………………………………………………………………………………………..

4. 24 Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa comună a solicitantei şi a asiguratului la data de 31 decembrie 1989 ? nu da

A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu avea cel puţin 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat

Vă rugăm răspundeţi la întrebările 16 – 18

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

Informaţii despre persoana decedată:

1. 1. Numărul personal lituanian de identificare……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. 2. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat……………………………………………………………………………………….

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. 3. Persoana decedată îşi satisfăcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.:

   da nu

   dacă ”da”, a se indica dacă a servit ca recrut da sau ca voluntar nu

4. 4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă îngrijirile medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995):

   1. 4.1 pentru mame – timpul de îngrijire sau de asistenţă medicală acordat unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16 ani?

      da nu

   2. 4.2 pentru membrii familiei – perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilităţi

      da nu

5. 5. Persoana decedată era:

   1. 5.1 deţinut politic ?

      da nu

   2. 5.2 deportat ?

      da nu

   3. 5.3 luptător în forţele de rezistenţă ?

      da nu

      5.4. deportat sau obligat la muncă forţată dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.?

      da nu

      5.5 prizonier în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul celui de-al II-lea Război Mondial?

      da nu

6. 6. A se completa dacă există urmaşi ai defunctului care beneficiază/beneficiau de pensie pentru văduvă/orfan:

   Nume	Prenume	Numărul de identificare personal lituanian sau în lipsa acestuia, data naşterii	Instituţia responsabilă pentru plata pensiei

   E 203 fişă suplimentară 7 LT – (continuare)

Informaţii despre solicitant

1. 7. Numărul lituanian de identificare personală:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. 8. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat :………………………………………………………………………………………

3. 9. Pensiile solicitantului:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   1. 9.1 Pensiile de asigurări sociale:

Tipul pensiei:	Data cererii:	Data acordării	Data suspendării	Instituţia responsabilă pentru plata pensiilor
9.1.1 de bătrâneţe
9.1.2 de invaliditate
9.1.3 de văduv/văduvă
9.1.4 de orfan
9.1.5 de urmaş (pentru cei care au decedat înainte de 31 decembrie 1994)

În cazul 9.1.4 şi 9.1.5 ar trebui specificat:

pentru tatăl (mama) decedată: pentru altă persoană decedată

Data decesului: ……………………………….. Data decesului: …………………………………………….

9.2. Pensiile de stat ale solicitantului

Tipul pensiei	Data cererii:	Data acordării	Data suspendării	Instituţia responsabilă pentru plata pensiei
9.2.1 de bătrâneţe
9.2.2 de văduvă/văduv
9.2.3 de orfan

9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)?

da nu

Dacă „da”, a se indica:

Data apariţiei invalidităţii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Invaliditatea a fost preconizată până la:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pe termen nelimitat:.

Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de văduv/văduvă

1. 11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacă sunt studenţi la zi cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferă îngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptaţi) – persoane cu dizabilităţi din grupul I, care au devenit invalizi la o vârstă sub 18 ani?

   Dacă „da”, a se menţiona copii (copii adoptaţi)

   da nu

   Nume	Prenume	Numărul de identificare personal lituanian, sau în lipsa acestuia, data naşterii	Grupul de invaliditate

   Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii adoptaţi), studenţi la zi cu vârste sub 19 ani.

2. 12. Solicitantul este mama/tatăl tutore mamă vitregă/tată vitreg

   copilului pe care ea/el l-a crescut.

3. 13. Sunteţi student la zi ( a se completa numai de solicitanţii cu vârste între 18-24)?

da nu

Dacă „da”, trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitară.

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copii specificaţi la punctul 15.1

Prenumele şi	Ziua, luna şi anul	Prenumele şi	Prenumele şi	Perioada de	Perioada în care	Numărul de naştere
numele copilului	naşterii copilului	numele tatălui	numele mamei	îngrijire a	copilul este/a fost	al copilului(1)
				copilului,	în custodia unei
				de la-până la	terţe persoane sau a
					unei instituţii (a se
					indica unde şi de
					când – până când)
(1)A se indica numai dacă se optează pentru pensia de orfan.

ARTICOLUL 8

INFORMAŢII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUŢIILOR SLOVACE

Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de un accident de muncă, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:

• – despre înregistrarea accidentului de muncă,

• – despre investigaţia realizată de inspectoratul de muncă sau poliţie şi eventual hotărârea judecătorească

  Accidentul de muncă a fost singura cauză a decesului ?

  da nu

  Activitatea în timpul căreia a survenit decesul:

  În timpul desfăşurării activităţilor profesionale (zilnice)

  În timpul activităţilor care au o legătură directă cu profesia lucrătorului

  În timpul deplasării către sau de la locul de muncă

  În timpul deplasării către sau de la bufet, cantină sau alt loc similar

  A se preciza locul accidentului de muncă:

  locul de muncă

  teritoriul angajatorului

  în afara teritoriului angajatorului

  Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de o boală profesională, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:

• – confirmarea de la departamentul de medicină de muncă sau o altă instituţie asemănătoare, împreună cu data diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale,

• – confirmarea legăturii între deces şi boala profesională, ex: dacă boala a fost singura cauză a decesului.

3. Dacă asiguratul decedat era cetăţean elveţian, a se indica locul de origine:……………………………………………………………………………………..

şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE

1.	Informaţii privind asiguratul decedat
Nume (pct. 2.1): …….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………… Prenume (pct. 2.3): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Data naşterii (pct. 4.1):……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………

3.

Informaţii privind reşedinţa asiguratului decedat pe teritoriul Elveţiei:

Locul: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… Vă rugăm ataşaţi copiile certificatelor de reşedinţă sau permiselor de reşedinţă.

4.

A se completa dacă asiguratul decedat a fost căsătorit/căsătorită:

Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie 4.1 Căsătorie încheiată în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.2 Desfăcută prin divorţ în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat Nume şi prenume: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Nume la naştere: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data naşterii: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data decesului: …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………

5.

Informaţii privind reşedinţa pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume: Locul de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă ale permiselor de reşedinţă.

	Prima căsătorie	A doua căsătorie	A treia căsătorie
6.1 Căsătorie încheiată în:	……………………………………..	…………………………………….	……………………………………………
6.2 Desfăcută prin divorţ în:	……………………………………..	…………………………………….	……………………………………………
6.3 Data decesului soţului:	……………………………………..	…………………………………….	…………………………………………….

7.	A se completa pentru copii aparţinând unor părinţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..	Prenume: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	Data naşterii: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..	tatăl tatăl tatăl tatăl tatăl	mama mama mama mama mama	Custodie: comună comună comună comună comună	altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană

8.	A se completa pentru solictanţii (văduv/văduvă) care, la data decesului soţului, nu aveau copii, nici copii adoptivi.
Au locuit la acelaşi domiciliu împreună cu unul sau mai mulţi copii ai soţului, la data decesului acestuia/acesteia ? da nu Dacă “da”: Nume: Prenume: Data naşterii: ……………………. ………………………. ………………………….. . …………………… ………………………. ………………………….. . …………………… ………………………. ………………………….. ……………………. ………………………. ………………………….. ……………………. ………………………. …………………………..

6. Solicitantul (văduvul/văduva) a fost căsătorit de mai multe ori ? da nu

Dacă „da”, a se indica durata căsătoriei/căsătoriilor:

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

A se completa de către solicitant şi anexa formularului E 203

1.

Date personale despre

1.1 Nume :……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………… 1.2 Nume la naştere : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3 Prenume: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. 1.4 Data naşterii:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.5 Numărul NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Informaţii privind văduva/văduvul care solicită pensie de urmaş din Polonia

2.1 Exista o comunitate conjugală până la data morţii soţului ? da nu Dacă nu a existat o comunitate conjugală sau soţii erau divorţaţi sau separaţi, vă rugăm precizaţi: 2.2 Dreptul de a primi o pensie alimentară fusese deja stabilit ? da nu În caz afirmativ, vă rugăm anexaţi hotărârea judecătorească (decizie sau înţelegere) sau orice document oficial, reprezentând baza acordării pensiei alimentare. 2.3 Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP:……………………………………………………………………………………………………………………………….

3.

Informaţii privind părinţii care solicită o pensie de urmaş din Polonia

3.5 Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului înaintea decesului ? da nu 3.6 În caz afirmativ, vă rugăm furnizaţi detalii:………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.7 Solictantul a crescut un copil al asiguratului decedat până la vârsta de 16 ani sau, în condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli, până la vârsta de 18 ani? da nu 3.8 Solicitantul avea în îngrijire un copil care se află în incapacitate de muncă totală şi în imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este în incapacitate totală de muncă şi are dreptul de a primi o pensie de urmaş? da nu În caz afirmativ vă rugăm precizaţi prenumele şi numele copilului:……………………………………………………………………………………………………. Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP:……………………………………………………………………………………………………………………………….

4.1

4.3 În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi până la vârsta de 18 ani, nepoţilor, fratelui/fraţilor, sorei/surorilor sau altui copil, incluzând copii proveniţi din familii adoptive, vă rugăm indicaţi următoarele:

data exactă a încredinţării acestora pentru a fi crescuţi şi întreţinuţi:………………………………………………………………………………………………. Părinţii copiilor sunt în viaţă?

da nu

În caz afirmativ, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:

Sunt capabili să întreţină un copil? da nu

Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin hotărâre judecătorească ? da nu

Copilul este îndreptăţit să primească o pensie ca urmare a decesului părinţilor ?

da nu

Informaţii privind copii care solicită o pensie de urmaş în Polonia:

Nume şi prenume:	Data naşterii:	Numărul PESEL:	Relaţii familiale (1)	Numele şcolii	Copilul se află în incapacitate de muncă şi de autoîntreţinere sau este în incapacitate totală de muncă ?

5.

Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de asigurări sociale, solicitantul cere ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei defunctului:

Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la…………..până la. (2) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare (2) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedă anul în care defunctul a început să fie, pentru prima dată, asigurat în străinătate, dacă defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată. Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care defunctul era subiectul unei asigurări. Baza de evaluare pentru pensia de bătrâneţe sau pensia de invaliditate a decedatului.

6.	Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general de asigurări sociale pentru agricultori, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:
6.2 Solicitantul adult (sau soţul său/soţia sa) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme? da nu 6.2 În caz afirmativ, vă rugăm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare):……………………………………………………………………………………………………..

7.

Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, vă rugăm completaţi pct. 2-4 şi indicaţi următoarele:

7.1 Numele unităţii unde ofiţerul defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervă, categoria activităţii şi data trecerii în rezervă ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Referitor la decesul ofiţerului, există/exista o cerere înregistrată în scopul acordării şi plăţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea unor accidente sau boli aflate în conexiune directă cu activitatea desfăşurată ? da nu Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal legat de activitatea acestuia ? Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitării activităţii profesionale în afara teritoriului polonez ? da nu 7.2 Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul declară că: primeşte nu primeşte O pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş după un magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj. Dacă acesta/aceasta „primeşte”, vă rugăm specificaţi numărul prestaţiei, data de la care această prestaţie este plătită şi numele instituţiei plătitoare:………………………………………………………………………………………………………….

8.

Pentru a instrumenta cererea unei pensii militare de urmaş , solicitantul ar trebui să precizeze următoarele:

Numele unităţii militare unde militarul de carieră defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervă şi data trecerii în rezervă:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervă a survenit: a) ca rezultat al unui accident apărut în timpul serviciului militar activ sau datorită unei boli aflată în strânsă legătură cu anumite condiţii sau particularităţi ale serviciului militar: da nu b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului militar activ da nu Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitării serviciului militar în afara teritoriului Poloniei ? da nu În cazul solicitării unei pensii militare de urmaş acordată unui urmaş al soldatului profesionist dispărut, vă rugăm anexaţi un document care să ateste dispariţia acestuia …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Data Semnătura solicitantului

1. (1) În timpul completării formularului, se vor specifica relaţiile familiale prin intermediul unei scrisori:

   1. (c) copii: proprii, ai soţului şi adoptaţi;

   2. (d) înfiaţi în scopul creşterii şi întreţinerii până la vârsta de 18 ani, nepoţi, frate/fraţi, soră/surori şi alţi copii, inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive.

2. (2) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurări sociale sau pentru asigurarea de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP.

În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE

1. 1. Soţul/soţia defunctului studiază în Belgia în sau după anul celei de-a 20-a aniversări ?

   da nu

   Dacă răspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor: de la………………………………….pănă la………………………………………

2. 2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult decât o singură dată:

   Prima căsătorie: încheiat:……………………………………………………….. data separării (*)…………………………………………………………

   dizolvat, data divorţului …………………………………. data decesului soţului/soţiei………………………………………..

   soţia/soţul Nume, prenume………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:………………………………… cetăţenie:…………………………………………..

   A doua căsătorie: încheiat:……………………………………………………….. data separării (*)…………………………………………………………

   dizolvat, data divorţului :………………………………. data decesului soţului/soţiei………………………………………..

   soţia/soţul Nume, prenume………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:………………………………… cetăţenie:…………………………………………..

   A treia căsătorie: încheiat:……………………………………………………….. data separării (*)…………………………………………………………

   dizolvat, data divorţului:………………………………… data decesului soţului/soţiei………………………………………..

   soţia/soţul Nume, prenume………………………………………………………………………………………………

   data naşterii:………………………………… cetăţenie:…………………………………………..

3. 3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă sunt văduve sau divorţate: Prima căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia ?

da nu

Dacă „da”, în cadrul cărui sistem ?

lucrător independent salariat autorităţi publice

A doua căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia ?

da nu

Dacă „da”, în cadrul cărui sistem?

lucrător independent salariat autorităţi publice

A treia căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia ?

da nu

Dacă „da”, în cadrul cărui sistem ?

lucrător independent salariat autorităţi publice

(*) Data separării reprezintă data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE

Paragraful 11 Soţul supravieţuitor

1. 1. Nume (paragraful 11.1):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2. Prenume (paragraful 11.2):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 3. Numărul de identitate finlandez (dacă este cunoscut):…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. 4. Numărul asigurării la instituţia de instrumentare:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. 5. Activitatea soţului supravieţuitor:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   1. 5.1. Dacă soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se află instituţia de instrumentare, a se anexa formularul E 205.

      5.3. Vă rugăm precizaţi ţările unde soţul supravieţuitor şi-a desfăşurat activitatea:

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. 6. Dacă solicitantul este fostul soţ, vă rugăm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere.

7. 7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului :

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. 8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului:

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   Sau

9. 9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului, dacă solicitantul era încă în activitate:

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. 10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei :

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11. 11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei la data decesului asiguratului:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. 12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. 13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    sau

14. 14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacă acesta era încă în activitate:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .

COMISIA ADMINISTRATIVĂ

(1)

Partea a-V-a – Anexa 9

DE SECURITATE SOCIALĂ A se vedea Instrucţiunile

PENTRU LUCRĂTORII MIGRANŢI

Ţara	Număr de identificare (2)(17)	Instituţia în cauză (eventual, organismul de legătură)
(1) ……………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
(2) .……………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
(3) .……………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
(4) .……………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..
(5) .……………………………	………………………………………………….	…………………………………………………………………………..

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE

Regulament (CEE) Nr. 1408/71 : Articolele 44 – 51 a; Articolul 77

Regulament (CEE) Nr. 574/72 : Articolele 36 – 38; Articolele 41 – 43; Articolele 45 – 47; Articolul 49; Articolul 90 (*); Articolul 111

Instituţia de instrumentare completează acest formular şi transmite un exemplar fiecăreia dintre instituţiile la care lucrătorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauză) sau organismului de legătură.

1.	Instituţia căreia îi este adresat formularul (după caz, instituţia în cauză sau organismul de legătură)
1.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2 Adresă (3) : ……….……………………………………………….………………………………………………..………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. A. Informaţii privind asiguratul (3a)

   2.

   2.1	Nume de familie (4) : ……………………………………………………………..…………………………………………………………………….
   2.2	Nume la naştere (4) : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
   2.3	Prenume (5) : …………….………………………………………………………………………………………………………………………………
   2.4	Nume purtate anterior (6) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
   2.5	Sex (7) : …………………..………..…………………………………………………………………………………………………………………….
   2.6	Numele şi prenumele tatălui (8) : ..……………………………………………………………………………………………………………………
   2.7	Numele şi prenumele mamei la naştere (8) :………………………………………………………………………………………………………….
   2.8	Stare civilă :
   	Începând cu data de (10)	Începând cu data de (10)
   Începând cu data de (10)	Începând cu data de (10)	Începând cu data de (10)

   •  necăsătorit

   •  căsătorit

   •  divorţat (9)

   •  recăsătorit (9)

   •  separat

   •  văduv sau văduvă

   •  care convieţuieşte cu o altă persoană

   Începând cu data de (11)(12)(13)

   1. 2.9 Codul fiscal (14) : …………….………………………………………………………………………………………………………………………….

      şi codul fiscal al districtului : .…………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 2.10 Nr. asigurării (2)(15) : …………….……………………………………………………………………………………………………………………….. (*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72 nu se aplică în cazul Olandei

   4.	Detalii despre naştere (18)

   1. 4.1 Data naşterii (18) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 4.2 Locul naşterii (19) : ……………………….…………………………………………………………………………………………………………

   3. 4.3 Provincia, judeţul, regiunea (20) : …………………………………………………………………………………………………………….

   4. 4.4 Ţara (21) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

   5.	Adresa şi detalii bancare
   .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Denumirea băncii : ………………..…………………………………………………………………………………………………………………. Adresa băncii : …………………….…………………………………………………………………………………………………………………. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFTT) : ………………………………………………………………………………………………………. Numărul de cont internaţional bancar (IBAN) : ……………………………………………………………………………………………………

   1. 5.1 Adresa (3)(22)(23) : …………………………………………………………………………………………………..……………………………….

   2. 5.2 Detaliile bancare sau adresa pentru plata directă : ………………………………………………………………………………………….. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă :…………………………………………………………………………………….

   

   Cetăţenie (16)(17) : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3.

   E 204

   1. 7.1 Data la care a fost determinat începutul invalidităţii : ……………………………………………………………………………………………………

   2. 7.2 Data de început a incapacităţii de muncă, urmată de invaliditate : ……………………………………………………………………………..

   3. 7.3 Persoana interesată

      •  desfăşoară încă  nu mai desfăşoară

      •  o activitate salarială  o activitate în calitate de funcţionar public(23a) o activitate independentă

   4. 7.4 Dacă persoana desfăşoară o activitate salarială sau o activitate ca funcţionar public (23a)(24)

      Cuantumul salariului : ….……………………………………………………………………………………………………………………………. Numărul de ore lucrate : ….…………………………………………………………………………………………………………………………..

   5. 7.5 Data încetării activităţii profesionale

      •  în calitate de lucrător salariat : …………………………………..

      •  în calitate de lucrător independent : ………………………………

      •  ca funcţionar public (23a) : ………………………………………………….

   6. 7.6 Natura acestei activităţi (24a) :

      Dacă desfăşoară o activitate ca lucrător independent, indicaţi cuantumul venitului profesional (25) :

      ……………………………………………………….

   7. 7.7 Natura acestei activităţi : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

   8. 7.8 Alte resurse cunoscute (cuantum şi natură) (26) : …………………………………………………………………………………………………..

   9. 7.9  Solicitantul declară că nu are niciun venit (27).

7.10 Invaliditatea  este prezumată  nu este prezumată a fi fost cauzată de un terţ responsabil.  rezultă  nu rezultă dintr-un accident de muncă sau boală profesională (28) .  rezultă  nu rezultă dintr-un accident care nu are legătură cu munca sau cu boala profesională (29) .  rezultă  nu rezultă din leziuni sau afecţiuni provocate sau apărute în timpul desfăşurării profesiei (28a) .  rezultă  nu rezultă dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o boală profesională în conexiune cu condiţiile particulare de exercitare a profesiei (28a) .  este prezumată  nu este prezumată a fi fost cauzată de solicitant în mod intenţionat (50)
7.11	La data debutului incapacităţii de muncă, solicitantul
	 era asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrătorilor
	 era asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane
	 nu era asigurat la asigurarea de invaliditate
8.
8.1	De la debutul incapacităţii de muncă, persoana interesată
	 a urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă
	 nu a urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă
	 a fost supusă unei reconversii profesionale
	 nu a fost supusă unei reconversii profesionale
8.2	În caz afirmativ, a se preciza în vederea cărui loc de muncă : ………………………………………………………………………………….…
8.3	Angajatorul pentru care a ocupat acest nou loc de muncă : …………………………………………………………………………………….…
	Denumirea angajatorului sau firmei : ………..…………………………………………………………………………………………………….…
	Adresă (3) : ……….……………………………………………….………………………………………………..…………………………………..
8.4	Data începerii şi terminării ocupării sale (IBAN) : ….…………………………………………………………………………………………………………………
9.
9.1	Asiguratul a solicitat următoarele beneficiază de următoarele prestaţii prestaţii
9.2	Continuarea plăţii salariului în caz de boală 
9.3	Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurărilor de boală 
9.4	Alocaţii de recuperare a capacităţii de muncă 
	Alocaţii în caz de reconversie 
9.5	Pensie de invaliditate (30)
9.6	Pensie de bătrâneţe (30)
9.7	Pensie de urmaş (30)
9.8	Prestaţii ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale 
9.9	Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipată 
9.10	Prestaţii pentru asistenţa din partea unei terţe persoane (31)
9.11	Prestaţii familiale (32)
9.12	Rambursarea contribuţiilor 
9.13	Transferul contribuţiilor (33)
9.14	Alte prestaţii (vă rugăm precizaţi)  Da  Nu

9.15 Instituţia(-ţii) responsabilă (responsabile) pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele 9.2 – 9.11 (denumirea, adresa (3), numărul prestaţiei) : 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9. ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………………………… 9.16 Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la punctele 9.2 – 9.11
	Prestaţii	Număr de referinţă al dosarului	Perioada sau data acordării	Cuantum
	9. ………………………………. 9. ………………………………. 9. ……………………………….	…………………………………. …………………………………. ………………………………….	…………………………………. …………………………………. ………………………………….	 zilnic  săptămânal  lunar  anual ………………………………….  zilnic  săptămânal  lunar  anual ………………………………….  zilnic  săptămânal  lunar  anual ………………………………….
9.17 Sunt considerate avansuri la pensia solicitată :  indemnizaţiile aferente asigurării de boală, pentru incapacitate de muncă  prestaţiile de şomaj  …………………………………………….………………………………………………..……………………………………………………….. 9.18 Asiguratul are dreptul la prestaţiile în natură aferente asigurării de boală conform legislaţiei aplicate de instituţia care instrumentează cererea  Da  Nu  nu s-a stabilit încă 9.19 Instituţia care instrumentează cererea sau altă instituţie acordă o suplimentare a prestaţiei în măsura în care solicitantul nu mai are capacitatea de a realiza singur activităţile obişnuite din viaţa cotidiană.  Da  Nu  nu s-a stabilit încă — solicitantul beneficiază de o prestaţie complementară celei menţionate la punctul 9 …, în măsura în care acesta nu mai are capacitatea de a realiza singur activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene. — prestaţia suplimentară a solicitantului poate fi redusă în măsura în care acesta beneficiază de o prestaţie similară acordată de o altă instituţie  Da  Nu  nu s-a stabilit încă

10.

Informaţii suplimentare necesare aplicării regulilor de cumul a prestaţiilor

10.1 Dacă sunt acordate prestaţii de aceeaşi natură de instituţia sau de instituţiile în cauză, pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea, poate fi redusă  Da  Nu  nu s-a stabilit încă 10.2 Pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă  Da  Nu  nu s-a stabilit încă — datorită luării în calcul a uneia sau mai multor prestaţii menţionate la punctul 9 9. ………………………… 9. ………………………… 9. ………………………… 9. ………………………… — datorită unui venit, altul decât prestaţiile menţionate la punctul 9  venitul dintr-o activitate salarială / independentă  alt venit (34) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.3 Instituţia în cauză este rugată să precizeze cuantumul pensiei care rezultă dintr-o asigurare voluntară (punct 6.7 al formularului E 210)  Da  Nu 10.4 Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea rezultă (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntară  Da  Nu

1. B. Informaţii privind membrii de familie ai asiguratului

   11.

   ….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Numărul de identificare/asigurare (2)(15)(17) : ………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….……………………………………………………………….………………………………………………..………………………………… ……….……………………………………………………………….………………………………………………..………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………………….. Persoana asigurată locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau partenerul?

   •  Soţul (13)(17)(35) Partenerul coabitant (11)

   1. 11.1 Nume de familie(4) :

   2. 11.2 Prenume : ……………….………………………………………………………………………………………………………………………………… Nume purtate anterior : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

   3. 11.3 Data naşterii : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Locul naşterii (19) : ..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………….

   4. 11.4 Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..……………………………………

   5. 11.5 Data căsătoriei /începerii convieţuirii:

      •  Da, de la data : ………………………………………………………….

      •  Nu : ……………………………………………………………………….

      •  Nu mai locuieşte, de la data : …………………………………………

   6. 11.6 Soţul/Partenerul  desfăşoară  nu desfăşoară o activitate profesională

      •  realizează  nu realizează alte venituri

   7. 11.7 În caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:

      •  pe săptămână (36) ……………………  pe lună (37) ……………………………..  pe an (38) ………………………………..

   8. 11.8 Soţul/Partenerul

      •  a depus o cerere de pensie în sistemul

        •  salariaţilor

        •  funcţionarilor publici(38a)

        •  lucrătorilor independenţi

      •  este titularul unei pensii  nu este titularul unei pensii În caz afirmativ, a se indica :

   9. 11.9 Tipul pensiei : .…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   10. 11.10 Numărul pensiei (17) : .………………………………………………………………………………………………………………………………….

   E 204

11.14	Data acordării dreptului la prestaţii: …………………..……………………………………………………………………………………………………
11.15	Cuantum  lunar  trimestrial  anual : ………………………………..
11.16	Alte resurse cunoscute : Natura : ………………………………………………………………………………… Cuantum (40) : …………………………………………………………………………

12.

Copii (13) (17)

12.1 Gradul de rudenie Nume (4)(17) Prenume Locul şi data naşterii, căsătoriei sau (ex. copil propriu, copil adoptat, copil decesului (41)vitreg) 1. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 2. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 3. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 4. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 12.2 Este competentă pentru acordarea prestaţiilor conform Articolului 77 al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71  instituţia care instrumentează cererea  instituţia desemnată mai jos : ………………………………………………………………………………………………………………… 12.3 Instituţia care instrumentează cererea  pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ale rubricii 12.1, acordă prestaţiile până la inclusiv Cuantumul alocaţiilor familiale şi/sau pensie de orfan pentru fiecare copil (42) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  nu acordă prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ale rubricii 12.1 (43)  nu a luat încă nici o hotărâre în ceea ce priveşte dreptul la prestaţii 12.4 Adresa (3)(44) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 12.5 Observaţii (45)(46) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.11 Instituţia responsabilă de plată:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.12 Cuantum 11.13 Soţul/partenerul	 lunar	 trimestrial  beneficiază	 anual :  nu beneficiază de	……………………………….. alte prestaţii (39)
	 şomaj	 boală	 invaliditate	 altele

13.

Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodăriei (47)

13.1 Nume (4) Prenume Data naşterii Legătura de rudenie 1. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 2. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 3. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 4. …………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………………………. ……………………………………… 13.2 Adresa (3)(44) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13.3 Observaţii : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14.

•  Data depunerii prezentei cereri : …………………………………………………………………………………………………………………

•  Data de la care se plăteşte pensia în ţara în care se află instituţia care instrumentează cererea: …………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. 14.1 Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze (48)

   •  direct, în statul de domiciliu

   •  câtre un reprezentant în statul de origine

15.

Instituţia care instrumentează cererea

•  plăteşte

•  nu plăteşte

prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

15.1 În caz negativ, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să plătească prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (2) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

16.

•  Este necesar

•  Nu este necesar

să se procedeze la reţineri în vederea compensării pentru plăţi nedatorate, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

1. 16.1 Eventualele arierate de pensie

   •  pot  nu pot

fi plătite direct beneficiarului.

1. C. Informaţii diverse

   E 204

18.	Instituţia care instrumentează cererea
18.1 Denumire : ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 18.2 Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………… ……….……………………………………………………………….………………………………………………..………………………………… 18.3 Ştampilă 18.4 Dată : ………………………………………………………………….. 18.5 Semnătură : ……………………………………………………………….

17.1 Formulare ataşate

17.2

•  E 205

  Vă rugăm să ne transmiteţi

•  E 205

•  E 207(49)

•  E 213

•  E 210

•  Decizie

•  Arierate

Observaţii : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSTRUCŢIUNI

Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate. Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

NOTE

(1)Sigla ţării căreia aparţine instituiţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

(2)Dacă formularul este trimis unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este trimis unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul regimului de securitate socială al funcţionarilor publici, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul de identificare al străinilor (N.I.E.), în cazul străinilor; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP – în cazul în care persoana în cauză este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care aceste numere nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, dacă e cunoscut, iar numărul de la nota 17 este omis; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).

(3)Stradă, număr, cod poştal, localitate, ţară, număr de telefon.

(3a)Pentru Germania şi Austria, noţiune de « asigurat » acoperă atât asiguraţii sistemului general, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asigurate într-un sistem special. Noţiunea de « pensie » cuprinde şi pensiile plătite funcţionarilor. În cazul Poloniei, termenul “persoane asigurate“ se referă, de asemenea, la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale

(4)– Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.

• – Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat ; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, specificaţi menţiunea « idem ».

• – Expresiile « zis », « alias » şi prefixele trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate pe certificatul de naştere.

• – Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză şi dacă asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, numele soţului prezent sau al ultimului fost soţ pentru nume curent, şi ca nume la naştere, numele de fată.

  E 204

• – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.

• – Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.

(5)A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.

(6)A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile « zis » şi «alias» şi eventualele prefixe trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere.

(7)M = masculin , F = feminin.

(8)Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetăţenia lucrătorului.

(9)A se completa în măsura posibilului dacă formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau norvegiene.

(10)Pentru instituţiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare. (4)

(11)Pentru instituţiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene (4)

(12)Această informaţie este bazată pe o declaraţie a interesatului. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurări şi pentru bătrâneţe), persoanele următoare sunt considerate « căsătorite » : persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sexe diferite care trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş, cu excepţia situaţiei în care acestea sunt rude de gradul I sau II. «A trăi sub acelaşi acoperiş» înseamnă că două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere, fiecare contribuind în mod direct la acestea sau participă în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanle de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de « căsătorit ».

(13)Pentru instituţiile norvegiene, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile elveţiene, a se completa şi formularul E 204/ fişă suplimentară 5. Dacă formularul este adresat instituţiilor lituaniene, a nu se completa partea B dar, a se completa pagina suplimentară 6.

(14)A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.

(15)Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi dacă se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene, precizaţi numărul naţional de securitate socială (NISS).

(16)Eventual a se preciza data obţinerii cetăţeniei.

(17)Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul înscris pe cardul naţional de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu există, menţionaţi «niciunul». În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez.

(18)Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre, anul în patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

(19)Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru localităţile portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală.

(20)Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania a se preciza doar provincia.

(21)Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.

(22)Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza, dacă e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator), în rubrica de mai jos :

Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………………

……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….

(23)Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, franceze, finlandeze, letoneze, poloneze, islandeze sau norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător în rubrica de mai jos :

Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………………

……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….

(23a)În cazul Poloniei, termenul “funcţionar public” se referă de asemenea la activitatea unor persoane care sunt cuprinse în cadrul unor sisteme speciale.

(24)Pentru instituţiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, slovace, elveţiene, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.

(24a)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor portugheze, precizaţi tipul de activitate desfăşurat de persoana în cauză în cursul ultimilor 3 ani de activitate.

(25)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.

(26)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze, islandeze şi norvegiene. A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene, precizaţi toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, prestaţiilor familiale, prestaţiilor în bani aferente asigurării de accident de muncă şi boli profesionale şi prestaţiilor de asistenţă.

(27)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării de accident de muncă şi boli profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate a fi venituri.

(28)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, letoneze, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze şi norvegiene.

(28a)Pentru scopul instituţiilor poloneze, în cazul pensiei de invaliditate solicitată în cadrul unui sistem special. Informaţie necesară când formularul este trimis instituţiilor maghiare.

(29)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor cipriote, greceşti, maghiare, slovace, spaniole şi luxemburgheze.

(30) Pentru instituţiile din Liechtenstein, precizaţi şi dacă asiguratul  a solicitat sau  beneficiază de pensie ca o compensaţie, în bani, în cadrul unui sistem ocupaţional. Pentru instituţiile slovene, pensia de urmaş cuprinde pensia de urmaş în caz de accident. Pentru instituţiile Malteze a se indica dacă persoana asigurată a solicitat sau beneficiază de pensie ocupaţională de la un fost angajator. Cuantumul pensiei va trebui să apară la nivelul celui stabilit iniţial. Specificaţi detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituţiile Poloneze a se completa şi E 204/fişă suplimentară 7.

(31)Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 2 dacă asiguratul are nevoie de ajutorul unei terţe persoane.

(32)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene.

(33)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor din Liechtenstein.

(34)Precizaţi natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea aplicării regulilor de non-cumul.

(35)Pentru instituţiile din Liechtenstein, completaţi casuţa 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soţii divorţaţi sau despărţiţi.

(36)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit.

(37)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene.

(38)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene.

(38a)În cazul Poloniei, termenul “pensie în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici” se referă la venituri provenite din sisteme speciale.

(39)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.

(40)A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze şi norvegiene (cuantum anual); franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceşti şi austriece (cuantum lunar).

(41)A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire : * naştere, căsătorie, † deces.

(42)A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioară.

(43)Pentru instituţiile germane, italiene şi norvegiene, a se completa E 204/fişă suplimentară 1.

(44)Precizaţi adresa comună. Dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o adresă diferită, a se preciza în rubrica de mai jos:

Nume şi Prenume :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresă (3) : ……….……….……………………………………….………………………………………………..………………………………………

……….……….……………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….

(45)Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmează încă studii sau dacă primeşte prestaţii sau are venituri personale. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18 – 25 ani, ucenic sau care urmează încă studii. Pentru instituţiile din Cipru, a se ataşa o copie a adeverinţei care face dovada studiilor la zi, pentru fiecare copil cu vârste între 16 – 23 ani în cazul femeilor şi cu vârste între 16 – 25 în cazul bărbaţilor.

(46)Pentru instituţiile spaniole şi norvegiene, precizaţi dacă copiii sunt în grija asiguratului şi, dacă unul dintre ei este invalid, dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

(47)A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene şi din Regatul Unit.

(48)A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.

(49)Dacă formularul E 204 este adresat unei instituţii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataşa un formular E 207 pentru asigurat şi – eventual – pentru soţi (prezenţi şi foşti).

(50) Informaţia este necesară în cazul în care formularul este trimis unei instituţii maghiare.

RUBRICA „COPII”

INFORMAŢII SUPLIMENTARE

(nume, prenume):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(adresă):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Este îndreptăţită să primească prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea derulării unei activităţi profesionale sau comerciale Art. 79(3) al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71

Cuantum:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Începând cu:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.2 Următoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor familiale sau alocaţiilor: (denumire):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(adresă):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(denumire):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(adresă):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Referitor la copilul specificat la rândul nr. al punctului 12.1, următoarea persoană:

3.

(a se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)

1.	Copilul specificat la rândul nr. al punctului 2.1
desfăşoară activitate nu desfăşoară activitate 1.1 Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi: Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrător independent):……………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuantumul venitului(1) săptămânal lunar anual

2.	Copilul specificat la rândul nr. al punctului 12.1
are alte surse de venit 2.1 Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi: Natura venitului: prestaţii de securitate socială Cuantum: săptămânal	lunar	nu are alte surse de venit	anual……………………
alt venit (2) : Cuantum: săptămânal	lunar		anual…………………….

1. (1) Cu excepţia plăţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de război sau mutilaţi ca urmare a efectuării serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.

2. (2) „Alte venituri” înseamnă veniturile din proprietăţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE

1. 1. Solictantul doreşte să primească decizia:

   în finlandeză în suedeză

   Rubrica 9 „Persoana asigurată”

2. 2. Solicitantul beneficiază sau solicită prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaţiile plătite în baza asigurări auto obligatorii datorată unui accident rutier)?

   da nu

   În caz afirmativ, a se preciza:

   1. 2.1 Tipul prestaţiei:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   2. 2.2 Cuantumul lunar brut al prestaţiei:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 2.3 Instituţia plătitoare a prestaţiilor:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      Rubrica 2 „Persoana asigurată”

3. 3. Pregătirea şi educaţia solicitantului

   1. 3.1 Educaţia primară………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 3.2 Educaţia ulterioară şi pregătirea profesională (grade, pregătire vocaţională, cursuri; vă rugăm furnizaţi date):

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. 4. Activitate – ultimul contract de muncă

   1. 4.1 Ocupaţia de bază a solicitantului:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   2. 4.2 Perioada derulată exercitând ocupaţia de bază:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

   3. 4.3 Specificaţi caracteristicile activităţii solicitantului:

      uşoară cu jumătate de normă; a se indica numărul orelor de activitate zilnică:………………………………………………………………..

      moderată cu normă întreagă sedentară pe timp de zi

      grea salarii în funcţie de timpul lucrat în picioare pe timp de noapte

      desfăşurată într-o incintă salarii plătite în funcţie de realizări în schimburi

      desfăşurată în mediul exterior

   4. 4.4 Descrierea activităţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activităţii):

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   5. 4.5 Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, căldură, frig, substanţe periculoase, risc de accidentare, etc.):

      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   6. 4.6 Activităţile desfăşurate de solicitant au suferit modificări?

      nu da. A se indica când şi sub ce formă…………………………………………………………………………………………………………..

      E 204 fişă suplimentară 3 FI (continuare)

1. 4.7 Solicitantul a redus voluntar orele de lucru?

   nu

   da

   Vă rugăm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţională a solicitantului a fost redusă, precum şi pe ce post îşi desfăşoară momentan activitatea şi ce tip de activitate desfăşoară (numărul orelor de activitate pe săptămână/lună, cuantumul plăţilor şi prestaţiilor adiacente):

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. 4.8 Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului:…………………………………………………………………………………………………………………..

3. 4.9 Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii:……………………………………………………………………………………………………………………..

4. 4.10 Când a început derularea ultimului contract de muncă al solicitantului?………………………………………………………………………………………….

5. 4.11 În condiţiile în care contractul de muncă este încă în vigoare, vă rugăm indicaţi data încheierii acestuia (dacă se cunoaşte)…………………

1. 5. Lucrătorul independent.

   1. 5.1 Solicitantul a fost lucrător independent?

      nu – a se vedea paragraful nr. 6 da

   2. 5.2 În caz afirmativ, a se indica data începerii activităţii:………………………………………………………………………………………………………………

   3. 5.3 Solicitantul este în momentul de faţă lucrător independent?

      nu da

      5.5 Particularităţi ale afacerii:

      afacerea este încă deţinută de solicitant sau soţul/soţia sa

      afacerea a fost vândută

      afacerea a fost închiriată

2. 6. Şomaj

   1. 6.1 Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 ani?

      nu da

      6.3 În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei ani?

      nu

      Solicitantul cere sau beneficiază în prezent de prestaţii pentru şomaj

      Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vă rugăm precizaţi prestaţia şi instituţia……………………………………………………………………….

      …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordată conform Actului de Pensii Naţionale

   Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordată persoanelor a căror capacitate funcţională este diminuată din cauza unei boli sau accident, având ca efect incapacitatea efectuării activităţilor zilnice fără a fi ajutaţi, sau că boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare suplimentare pe termen lung.

   1. 7.1 Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilor?

nu da

1

1.1 Solicitantul a desfăşurat o activitate salarială/independentă Venitul în perioada care precedă invaliditatea actuală pe an Numărul de ore de muncă pe săptămână care precedă invaliditatea ………………………………..…………………………………….. 1.2 În timpul perioadei imediat precedente incapacităţii de muncă, asiguratul a fost parţial ocupat cu activităţi la domiciliu, salariale sau independente 1.3 Solicitantul a solicitat următoarele prestaţii beneficiază de următoarele prestaţii 1.3.1 Prestaţii de bază care acoperă cheltuielile suplimentare datorate bolii permanente 1.3.2 Prestaţie de asistenţă:

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

Solicitantul

2	Soţul asiguratului
a solicitat pensia ca persoană inactivă beneficiază de pensie ca persoană inactivă nu beneficiază de pensie ca persoană inactivă

3

Copii

3.1 Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? da nu În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.2 Dacă părinţii sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi? da nu În caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.3 Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi : toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi? da nu În caz afirmativ, precizaţi pentru celălalt părinte : Nume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Venituri anuale (de orice natură, a se preciza) : ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numele copilului sau ai copiilor, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4	Partenerul de convieţuire
4.1 Solicitantul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire ? da nu 4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? da nu

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE

1.	Informaţii privind asiguratul
Nume de familie (punctul 2.1): …………………………………………………………………………………………………………….…………………… Prenume (punctul 2.3): ………………………………………………………………………………………………………………………………… Data naşterii (punctul 4.1): …………………………………………………………………………………………………………………………… ………

3.

Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:

Localitate: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… ……………………………… …………………………………….. …………………………………. …………………………………………… Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţă sau permiselor de reşedinţă.

4.

A se completa dacă asiguratul este sau a fost căsătorit/căsătorită:

Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie 4.1 Căsătorie încheiată în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.2 Desfăcută prin divorţ în: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… 4.3 Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat Nume şi prenume: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Nume la naştere: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data naşterii: …………………………………….. ……………………………………. …………………………………………… Data decesului: …………………………………….. ……………………………………. ……………………………………………

5.

Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume: Localitatea de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. …………………………… …………………………….. ………………………. ………………… ………………………………………………….. Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.

6.	A se completa pentru copii aparţinând unor soţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..	Prenume: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	Data naşterii: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..	tatăl tatăl tatăl tatăl tatăl	mama mama mama mama mama	Custodie: comună comună comună comună comună	altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană altă persoană

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

1. 1. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurări sociale de stat

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. 2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

   da nu

   Dacă „da”, a se indica dacă a servit: ca recrut voluntar

3. 3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):

   1. 3.1. pentru mame – timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16 ani? da nu

   2. 3.2. pentru membrii familiei – timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând grupului 1? da nu

4. 4. Solicitantul era:

   1. 4.1. deţinut politic ? da nu

   2. 4.2. deportat? da nu

   3. 4.3. opozant al regimului? da nu

   4. 4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa URSS? da nu

   5. 4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al doilea război mondial ? da nu

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să precizeze numele unităţii unde acesta/aceasta îşi desfăşura activitatea înainte de trecerea în rezervă, tipul activităţii şi data trecerii în rezervă:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să precizeze că acesta/aceasta:

primeşte, pentru perioada……………………………………………………..la…………………………………………………………………………………………………

nu primeşte

o remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă

primeşte

nu primeşte

o pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş pentru magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj

Dacă acesta „primeşte”, a se indica numărul prestaţiei, data de la care prestaţia a fost plătită şi numele instituţiei plătitoare

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

este nu este

membru al unui fond de pensii deschis.

A se completa de către solicitant şi anexat formularului E 204

1.	Date personale referitoare la solicitant
1.1 Nume :……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………. 1.2 Nume la naştere : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.3 Prenume: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. 1.4 Data naşterii:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4 Numărul NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale, solicitantul consideră ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei :

Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la…………..până la. (*) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare(*) Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedă anul în care asiguratul a început asigurarea în străinătate, dacă persoana a fost asigurată în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă imediat anul în care persoana a fost asigurată. Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care asiguratul era subiectul unei asigurări(*)

5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui să precizeze numele unităţii unde fostul militar profesionist îşi desfăşura activitatea la data trecerii în rezervă şi data trecerii în rezervă:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Solicitantul primea o prestaţie pentru boală sau o prestaţie de recuperare a capacităţii de muncă pentru perioada de incapacitate de muncă în cadrul sistemului de asigurări sociale în momentul înregistrării cererii?

da

nu

În caz afirmativ, a se preciza data încetării plăţii:…………………………………………………………………………………………………………………………

7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale pentru agricultori, a se preciza dacă solicitantul soţul său) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme.

da nu

În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare):…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………

Data Semnătura solicitantului

(*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite.

Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE MAGHIARE

A se completa de către solicitant şi anexa formularului E 204

1. 1.1 Nume(4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. 1.2 Nume la naştere(4)) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. 1.3 Prenume(5) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. 1.4 Nume anterioare(6) :…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………

5. 1.5 Numele mamei şi prenumele la naştere(8) :………………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invalidităţii:………………………………………………………………………………

2. 3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activităţi anterioare apariţiei invalidităţii:………………………………………………………..

   E 204 fişă suplimentară 9 LV

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONIENE

1. 1. Asiguratul aparţine uneia din următoarele categorii ?

   Persoană persecutată politic

   Student înainte de 1991

   Îngrijitor al unei persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilărie – până la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991

2. 2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfăcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica

   1. 2.1 perioada : …………………………………………………………………………………………………………………

   2. 2.2 dacă a satisfăcut stagiul militar : ca recrut sau ca voluntar

3. 3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie – până la vârsta de 8 ani

Copii:

	Nume	Prenume	Data naşterii	Perioada de îngrijire	Precizări(*)
1.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
2.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
3.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
4.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
5.	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………	………………………………
(*)	A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dacă era în custodia unei alte persoane sau a unei instituţii de îngrijire.

RO

E 205

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 10

DE SECURITATE SOCIALĂ

(1

A se vedea Instrucţiunile

PENTRU LUCRĂTORII MIGRANŢI

ATESTAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT ÎN ROMÂNIA

Regulamentul CEE nr.1408/71 : articol 38 ; articol 43 a ; articol 45 ; articol 48 ; articol 51 a ; articol 57(5) Regulamentul CEE nr.574/72 : articol 42 (1) ; articol 43 (1) la (3) ; articol 69

A se întocmi de către instituţia care instrumentează cererea pentru perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei pe care o aplică ; a se anexa formularelor E 202, E 203 sau E 204, în funcţie de caz. Fiecare instituţie în cauză ar trebui să întocmească un formular pentru perioadele realizate conform legislaţiei pe care o aplică şi să-l transmită instituţiei care instrumentează cererea.

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia în cauză sau instituţia care instrumentează cererea, după caz)
1.1 Denumirea : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.2 Adresa (2) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Informaţii privind asiguratul

2

2.1 Nume de familie (3) : ……..…………………………………………………………………………………………………………….………………. 2.2 Nume la naştere (3) : ..………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.3 Prenume (4) : …………………….………………………………………………………………………………………………………………………… 2.4 Nume anterioare (5) : ………………………….…………………………………………………………………………………………………………….. 2.5 Sex (6) : ………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………. 2.6 Numele şi prenumele tatălui (7) : ….………………………………………………………………………………………………………………… 2.7 Numele şi prenumele mamei (7) : ..……………………………………………………………………………………………………………………. 2.8 Număr de identificare de securitate socială (7bis) :…………………………………………………………………………………………………

4	Detalii despre naştere
4.1 Data naşterii(9) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (10) : ……………………….…………………………………………………………………………………………………………. 4.3 Provincia, departamentul, judeţul (11) : ……………………………………………………………………………………………………………… 4.4 Ţara (12) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5	Adresa (2) (2bis)
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

6
6.1 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea (12bis) : …………………………………………………………… 6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia în cauză (12bis): …………………………………………………………..………………………….

7

Persoane îndreptăţite (13)

7.1 Nume de familie (3) :…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7.2 Prenume (4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nume la naştere (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Locul naşterii (10)………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7.3 Data naşterii ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sex ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cetăţenia (8)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7.4 Adresa (2)(2bis): …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8
Perioade calendaristice		Total perioade de asigurare			Tip de asigurare1414bis	Sistem 15bis	Profesie sau muncă determinată 15 16 16 bis 17
De la	Până la	AA	LL	ZZ
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………	………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………	……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………	……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………	……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………	…………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………	……………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………	……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………..
Durata totală de asigurare în sistemul român de pensii (inclusiv sporuri la vechimea în muncă şi perioade de asigurare în sisteme neintegrate) AA LL ZZ 9 Asiguratul/a care are o perioadă de asigurare mai mică de un an poate beneficia de o pensie în baza legislaţiei naţionale conform articolului 48 (1) din Regulamentul 1408/71 nu poate beneficia
10	Instituţia care completează formularul
10.1 Denumire: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……… 10.2 Adresă (2)(2bis) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 10.3 Ştampilă 10.4 Data : ……………………………………………………….……

10.5

Semnătura:

…………………………………………………………

INSTRUCŢIUNI

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.

Cuprinde 3 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine nicio menţiune utilă.

NOTE

(1)Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: RO = România.

(2)Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.

(2bis)Pentru adrese din România se va indica şi denumirea judeţului

(3)— Numele de familie conţine numele obişnuit sau numele dobândit prin căsătorie.

• — Numele la naştere trebuie să fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, a se face menţiunea «idem».

• — Expresiile «zis» şi «alias» sau prefixe ale numelor de familie şi trebuie să apară integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

• — Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume la naştere.

• — Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea în care apar în actul de stare civilă, aşa cum sunt menţionate în cartea de identitate sau în paşaport.

(4)A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

(5)A se indica, mai ales, în caz de adopţie sau de folosirea pseudonimelor intrate în uzul curent ; expresiile « zis » şi « alias » şi prefixe ale numelor de familie trebuie să fie specificate integral şi în ordinea în care apar înscrise în certificatul de naştere.

(6)M = masculin ; F = feminin.

(7)Această informaţie este necesară dacă lucrătorul are cetăţenie spaniolă, sau dacă formularul trebuie remis unei instituţii franceze, indiferent de cetăţenia lucrătorului.

(7bis)Pentru lucrătorii asiguraţi la sistemul de securitate socială din România, a se menţiona codul numeric personal (C.N.P).

(8)A se indica data obţinerii cetăţeniei, dacă este cazul.

Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate D.N.I. (Documento National de Identidad) sau numărul de identificare al străinilor N.I.E. (Número de Identificatiόn de Extranjeros), în cazul străinilor, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul».

Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul Cardului de Identitate, iar pentru străini, a se indica Numărul Maltez de Securitate Socială.

În cazul cetăţenilor sloveni, a se indica numărul personal de identificare EMŠO

(9)Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin două cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921).

(10)Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de exemplu : Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.

(11)Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această secţiune cuprinde, în funcţie de ţară, indicaţia de apartenenţă teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, pentru o comună natală, Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania, precizaţi doar provincia.

(12)Sigla ţării de naştere a asiguratului, conform standardului ISO – cod 3166-1.

(12bis)Numărul deciziei de pensionare sau numărul dosarului de pensie

(13)A se completa, dacă este cazul.

(14)A se specifica natura perioadelor asimilate.

(14bis)Vă rugăm utilizaţi următoarele codificări pentru a indica tipul asigurării:

1. 1. O. obligatorie;

2. 2. F. facultativă;

3. 3. A. asimilată.

(15)Pentru lucrătorii care au lucrat în mine sau exploataţii asimilate, se va preciza faptul că activitatea s-a desfăşurat în unităţi miniere, în subteran, cel puţin 50% din timpul normal de muncă.

(15bis)A se indica sistemul în care au fost realizate perioadele de asigurare.

(16)Pentru instituţiile belgiene, greceşti şi spaniole, a se indica, dacă este posibil, natura activităţii.

(16bis)A se indica informaţii privind natura activităţii desfăşurate (profesie, angajator, administraţie: ex: magistrat, medic, profesor).

(17)Pentru instituţiile spaniole, a se adăuga, în cazul marinarilor, o fotocopie a cărţii de marinar sau a registrului de înmatriculare al statului care eliberează atestatul.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 11

(1

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A se vedea Instrucţiunile

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

CERTIFICAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 : Articolul 38 ; Articolul 43 a ; Articolul 45 ; Articolul 48 ; Articolul 51 a ; Articolul 57.5 Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : Articolul 42 (1); Articolul 43 (1-3), Articolul 69

A se completa de către instituţia care instrumentează cererea şi a se anexa formularelor E 202, E 203 şi E 204. Informaţiile de la rubrica 7 au fost obţinute de la asigurat şi urmează a fi transmise instituţiei în cauză.

2

Cetăţenie (8) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Număr de identificare(20): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Informaţii privind persoana asigurată (2)

1

1.1 Nume de familie (3) : …………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2 Nume la naştere (3) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3 Prenume (4) : …. …. .. ……………………………………………………………………………………………………………………… 1.4 Nume purtate anterior (5) : ………………………………………………………………………………………………………………….. 1.5 Sex (6) : ………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.6 Numele şi prenumele tatălui (7) : ….. ….. …. ……………………………………………………………………………………………………… 1.7 Numele şi prenumele mamei la naştere (7) : ..……………………………………………………………………………………………………. 1.8 Număr naţional de securitate socială (7a) :…………………………………………………………………………………………………

3	Detalii despre naştere
3.1 Data naşterii (9) :……..……………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2 Locul naşterii (10) :………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.3 Provincia, judeţul, regiunea (11) : …………………………………………………………………………………………………………… 3.4 Ţara (12) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4	Adresa (13) (14)
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

5
5.1. Număr de identificare la instituţia care instrumentează cererea (15)(20) :…………………………………………………..…………………… 5.2. Număr de identificare la instituţia în cauză (15)(20) :…………………………………………………..……………………

6	Instituţia care instrumentează cererea
6.1 Denumirea : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.2 Adresa (3) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6.3 Ştampila 6.4 Data : ………………………………………………………….. 6.5 Semnătura ………………………………………………………………………

1. 7. Informaţii referitoare la toate perioadele realizate (ca funcţionar civil sau salariat, lucrător independent, perioadele de domiciliu şi de formare) (16)(16a)

   	Perioade (17)		Natura perioadelor (18)	Denumirea şi sediul înregistrat al angajatorului sau natura activităţii independente	Locul şi ţara de desfăşurare a activităţii (19)	(20)	Locul de domiciliu în timpul perioadei de activitate(16)(22)
   	de la	la
   1
   2
   3
   4
   5
   6
   7
   8

   1. a) Instituţia sau sistemul de asigurare (15)

   2. b) Numărul de identificare

   3. c) Tipul asigurării (21)

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) ……………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. a) …………………

   2. b) …………………

   3. c) …………………

   1. 7.1 Ştampila 7.2 Data :………………………………………………….

7.3 Semnătura:

………………………………………………………(23)

INSTRUCŢIUNI

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.

Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

Dacă spaţiul prevăzut la pagina 2 nu este suficient pentru a preciza toate perioadele de asigurare ale persoanei în cauză, a se intercala una sau mai multe pagini identice, modificând numerele care figurează în extrema stângă (a se înlocui 1, 2, 3 …, cu 9, 10, 11)

NOTE

1. (1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul : BE = Belgia; CZ=Republica Cehă ;DK=Danemarca,DE =Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru; LV=LetoniaLT= Lituania; LU=Luxembourg; HU

   = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia;SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; UK=Regatul Unit al Marii Britanii ;IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia ;CH = Elveţia.

2. (2) Pentru instituţiile germane şi austriece, expresia „persoane asigurate” desemnează atât asiguraţii sistemului general de Securitate Socială, precum şi funcţionarii civili şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem special. În cazul Poloniei, expresia „persoane asigurate” desemnează, de asemenea, persoanele asigurate în sisteme speciale. Dacă formularul este adresat instituţiilor suedeze, a se completa şi fişa suplimentară 1.

3. (3) – Numele de familie conţine precizarea numelui uzual sau a numelui dobândit prin căsătorie.

   • – „Numele la naştere” trebuie să fie mereu precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, se va face menţiunea

     „IDEM”.

   • – Expresiile „zis…..”, „alias….” şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie precizate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

   • – În cazul în care formularul este completat de o instituţie olandeză, dacă persoana asigurată sau solicitantul îndreptăţit are calitatea de femeie căsătorită sau care a fost anterior căsătorită, la rubrica „nume de familie” a se preciza numele actualului sau ultimului soţ, iar la rubrica

     „nume de familie la naştere” se va înscrie numele de fată.

   • – Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume de familie la naştere.

   • – Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea din actele de stare civilă, aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport.

4. (4) A se preciza toate prenumele în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

5. (5) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor (altor nume) intrate în uzul curent; expresiile „zis…..”, „alias….” şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie precizate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

6. (6) A se înscrie: M = masculin , F = feminin.

7. (7) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul este de cetăţenie spaniolă sau dacă formularul trebuie trimis unei instituţii franceze sau ungare, independent de cetăţenia lucrătorului.

   (7a) Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se preciza numărul naţional de securitate socială al lucrătorului (NISS); pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul SOFI.

8. (8) A se preciza data dobândirii cetăţeniei, dacă e cazul.

9. (9) Ziua şi luna sunt exprimate prin două cifre, anul prin patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921=01.08.1921).

10. (10) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se preciza parohia şi autoritatea locală.

11. (11) A se preciza pentru asiguraţii cu cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială sau districtul locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, pentru comuna natală, Lille, departamentul de naştere va fi indicat prin termenul: Nord, urmat de codul regiunii, în cazul în care este cunoscut de către asigurat; în exemplul de faţă „59”. Informaţia introdusă va fi, prin urmare:

    „Nord 59”).' Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.

12. (12) Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO – cod 3166 -1.

13. (13) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.

14. (14) Pentru instituţiile norvegiene, vă rugăm precizaţi adresa actuală, ultima adresă din Norvegia, precum şi data emigrării.

15. (15) Pentru instituţiile spaniole, a se anexa o copie a registrului sau a registrelor marinarilor spanioli dacă instituţia competentă este ISM (Instituto Nacional de la Marina – Institutul Social de Marină), sau dacă regimul relevant este Sistemul Special pentru Marinari.

16. (16) A se ataşa copii legalizate ale documentelor justificative pentru fiecare perioadă (ex: carduri de pensie, fişe de salariilor, fişe care fac dovada achitării contribuţiei. Pentru instituţiile letone, a se ataşa carnetul de muncă (darba grāmatina), pentru perioadele de activitate anterioare anului 1996. Pentru instituţiile lituaniene, a se anexa, pentru perioadele de activitate realizate anterior anului 1994, carnetul de muncă (darbo knygele), adeverinţe de angajare şi de salarii pentru perioada 1984 – 1993. Cererile pentru acordarea de pensii de bătrâneţe din cadrul unui sistem special din Polonia ale persoanelor îndreptăţite la anumite sporuri în vederea stabilirii pensiei ca rezultat al activităţii realizate, trebuie să fie însoţite de actele doveditoare necesare. Pentru instituţiile elveţiene, a se anexa, în copie, toate certificatele de asigurare AVS/AI (AHV/IV), dovezi de asigurare, certificate sau permise de reşedinţă şi documente privind ocuparea obţinute în Elveţia.

    (16a) În cazul instituţiilor poloneze, expresia „ perioade lucrate ca funcţionar public ” desemnează şi perioadele de activitate realizate în calitate de ofiţeri de Poliţie, ai miliţiilor orăşeneşti, ai securităţii statului, ordinii publice şi serviciilor de pază, Oficiului Naţional de

    Securitate, Agenţiei Interne de Securitate, Agenţiei Serviciilor Secrete, serviciilor de grăniceri, Biroului Guvernamental de Securitate, Brigăzilor Naţionale de Pompieri şi Pazei Închisorilor, perioadele în care au avut calitatea de militari profesionişti, precum şi cele lucrate ca judecător sau procuror.

17. (17) Pentru instituţiile daneze, olandeze, finlandeze, islandeze, cele din Liechtenstein, norvegiene sau elveţiene, a se preciza, de asemenea, toate perioadele de reşedinţă ale lucrătorului pe teritoriul Danemarcei, Olandei, Finlandei, Islandei, statului Liechtenstein, Norvegiei, sau Elveţiei. În acest scop, a se preciza adresa exactă a persoanei din statul respectiv.

18. (18) A se preciza natura activităţii exercitate (lucrător salariat sau independent; de exemplu, mecanic, vânzător, agricultor independent), eventual, instruirea şcolară sau profesională (natura formării şi diplomele obţinute), perioade fără activitate profesională (spre exemplu: menajeră, şomaj, boală etc.), serviciul militar (ţară). Dacă persoana în cauză a efectuat serviciul militar în cadrul armatei spaniole, este necesar să se anexeze formularului E 207 o copie a livretului militar (cartilla book). În lipsa acestuia, a se preciza următoarele informaţii: anul recrutării, arma, funcţia, provincia de recrutare şi localitatea de domiciliu după îndeplinirea obligaţiilor militare. Dacă persoana în cauză a îndeplinit serviciul militar în Italia, Letonia sau Lituania sau într-unul din statele fostei U.R.S.S, în Slovacia sau în fosta Cehoslovacie, este necesar să se ataşeze formularului E 207, dacă este posibil, o copie a livretului militar (în limba italiană: „foglio matricolare”) sau a documentului care atestă perioadele de activitate militară (pentru Italia: „stato di servizio”).

    E 207

1. (19) În cazul în care activitatea a fost desfăşurată în Franţa, a se preciza numele departamentului.

2. (20) Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, în cazul cetăţenilor ciprioţi, a se preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatul de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal de identificare (personnummer), pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare islandez (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări de pensii, a se indica numărul de asigurare (PRS – Kenn – Nr); pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); în cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetăţeni, se va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad – DNI) sau NIE (Número de Identificacíon de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul cetăţenilor străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea „niciunul”. Pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie în cadrul sistemului polonez de securitate socială, în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP – în cazul în care persoana în cauză este asigurat în sistemul de asigurare pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de asigurare şi, dacă este cazul, pentru persoanele care s-au asigurat în cadrul sistemului de securitate socială portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul personal de identificare (EMŠO); pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se solicită în cazul în care formularul urmează a fi transmis instituţiilor ungare.

3. (21) A se preciza dacă este vorba despre asigurare obligatorie, voluntară, asigurare facultativă continuă sau despre perioade neasigurate.

4. (22) Pentru instituţiile greceşti, se va preciza comuna şi departamentul în care persoana în cauză s-a asigurat la OGA.

5. (23) Dacă pagina 2 este completată de solicitant, aceasta va trebui să conţină data şi semnătura acestuia. În cazul Irlandei, se va anexa o copie a formularului naţional completat de solicitant.

INFORMAŢII COMPLEMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE

Perioada de domiciliu de la 16 la 65 ani		Perioade de angajare		Durata			Adrese în Suedia
de la	la	de la	la	ani	luni	zile

În cazul pensiei de urmaş, perioadele menţionate mai sus se referă la asiguratul decedat.

Dacă solicitantul/asiguratul decedat a desfăşurat o activitate salarială/independentă în Suedia înainte de 1960, va trebui făcută dovada acestui lucru, în măsura posibilului.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 12

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ

(sigla statului)

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

NOTIFICAREA DECIZIEI CU PRIVIRE LA CEREREA DE PENSIE

Aplicarea Regulamentelor (CEE) nr.1408/71 şi (CEE) nr. 574/72

de bătrâneţe de invaliditate de urmaş (Admitere sau respingere)

Fiecare dintre instituţiile în cauză completează acest formular pe care îl va transmite instituţiei de instrumentare, anexând un exemplar al deciziei oficiale. Dacă există mai multe instituţii în cauză, se va adăuga câte un exemplar suplimentar al deciziei oficiale pentru fiecare dintre instituţiile respective.

1	Instituţia de instrumentare căreia îi este adresat formularul
1.1 Denumire :………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 Adresa : .……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3 Numărul persoanei asigurate/numărul de referinţă al dosarului : …………………………………………………………………………………….

2

Informaţii privind asiguratul:

2.1 Numele de familie : ………………………………………….………………………………………….……………………………………………. 2.2 Numele la naştere : ………………………………………………………….………………………………………………………………. 2.3 Prenume : …………………………………………………….……………………………….……………………………….…… 2.4 Nume purtat(e) anterior :…………………………………………………….…………………….………………………………………………… 2.5 Data naşterii : …. ……………………………………………………………………….……………….……………………………………………. 2.6 Numărul de identificare : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

3

Informaţii cu privire la persoana îndreptăţită:

3.1 Numele de familie: ……………………………………………………………………….………………………………………………………….. 3.2 Numele la naştere : ………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.3 Prenume :…………………………………………………………………………………………………………………………….…… 3.4 Nume purtat(e) anterior : ………………………………………………………………………………………………………………………. 3.5 Data naşterii : …………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.6 Legătura de rudenie sau de altă natură cu asiguratul decedat (rubrica 2) : ………………………………………….………………………..

4	Adresa : asiguratului persoanei îndreptăţite
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5	Cererea de pensie a fost respinsă:
Motive : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6

A fost acordată o pensie:

6.1 Această prestaţie este acordată în aplicarea: Articolului 46.(1).a) i) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pensie naţională) Articolului 46.(1).a) ii) din Regulamentul (CEE) nr .1408/71 (pro rata) Articolului 46.(2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pro rata) Articolului 51 a) (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 6.2 Pentru acordarea prestaţiei a fost aplicată o clauză de non-cumul începând cu …………………………, ţinând cont de: o prestaţie de aceeaşi natură … (a se preciza natura prestaţiei) o prestaţie de natură diferită … (a se preciza natura prestaţiei) alte venituri profesionale sau comerciale/ rezultate ca urmare a desfăşurării unei activităţi în calitate de funcţionar public de altă natură (a se preciza natura acestora): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6.3 Efectul clauzei de non-cumul a fost limitat prin aplicarea dispoziţiilor : Articolului 46 a) (3), d) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 Articolului 46 c) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, datorită considerării de către una sau mai multe instituţii : a unei prestaţii de natură diferită…………………………………………………………………………………………………………. a altor venituri ………………………………………………………………………………………………………………………………. rezultate ca urmare a desfăşurării unei activităţi în calitate de comerciant/ în calitate de funcţionar public ……..………… de altă natură (vă rugăm precizaţi):…………………………………………………… ………………………………………… 6.4 articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72 Numărul de plăţi lunare pe an 12 13 14 6.5 Începând cu data de ………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.6 Cuantum lunar, dacă este cazul, pentru aplicarea articolului 46 a (3)(d), articolului 46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr 574/72 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.7 Fracţiunea din cuantumul acordat care a rezultat ca urmare a unei asigurării voluntare (Articolul 46a(3)(b) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (se va preciza numai la solicitarea instituţiei de instrumentare a cererii) : ……………………………………………………………………………. 6.8 Cuantum lunar înaintea deducerii impozitului, etc. (articol 46a (3) (b) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71), eventual ca urmare a aplicării articolului 46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72 :………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.9 Cuantumul lunar datorat (cuantumul plătit după reţinerea impozitului, etc.) :…………………………………………………………………… 6.10 Se va completa de către instituţiile suedeze Cuantum lunar al pensiei de bază /din sistemul de compensare :………………………………………………………………………… Cuantumul lunar al pensiei bazate pe venituri/din sistemul de compensare:………………………………………………………………

7	Căi şi termene de atac:
Procedura de urmat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Termene : …………………………………………………………………………………………………………………………

8	Instituţia în cauză
8.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8.2 Adresa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8.3 Numărul persoanei asigurate/numărul de referinţă al dosarului : 8.4 Ştampila 8.5 Data : …………………………………………………………….. 8.6 Semnătura : ………………………………………………………………………

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 13

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ (1

A LUCRĂTORII MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile

SUMARUL DECIZIILOR

Regulamentul (CEE) nr. 574/72, articol 48

Instituţia de instrumentare completează formularul şi transmite solicitantului un exemplar al acestuia în limba maternă, anexând un exemplar al tuturor deciziilor oficiale. Instituţia de instrumentare transmite, de asemenea, un exemplar al formularului E 211, fiecăreia dintre instituţiile în cauză, anexând o copie a propriei decizii, precum şi a deciziilor altor instituţii în cauză.

1

Solicitant :

1.1 Nume (2) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2. Prenume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nume purtate anterior (2) : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Locul naşterii (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3. Data naşterii : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sex : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cetăţenie : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.4 Adresa (5) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.5. Număr de identificare la instituţia de instrumentare: (4) …………………………………………………………………………………………. 1.6. Număr de identificare la instituţia în cauză: (4) :…………………………………………………………………………………………………..

1. 2 Cererea dvs. de pensie de

   1. 2.1 bătrâneţe invaliditate urmaş

   2. 2.2 A fost examinată de către instituţiile de mai jos :

3	Instituţii în cauză :
Ţara Instituţia Numărul dosarului 3.1 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 3.2 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 3.3 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 3.4 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 3.5 …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………

4 Instituţiile de mai sus au luat următoarele decizii (a se vedea deciziile anexate în original)

5

Cererea dvs. a fost respinsă

5.1 Referitor la (6) : ………………………………………………………………………………………………………….…………………………… Motivul respingerii : …………………………………………………………………………………………………………………………………. . . …………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5.2 Referitor la (6) : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Motivul respingerii : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6

Vi s-a acordat o pensie (7)

Referitor la (6) Cuantum anual în moneda statului responsabil Plătibile de la (data) pentru plata(8)(9) 6.1 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 6.2 ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. 6.3 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 6.4 ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 6.5 …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………

7 Dacă nu sunteţi de acord cu decizia sau deciziile luate, acestea pot fi atacate. În acest scop, pentru fiecare decizie atacată trebuie să :

1. 1. indicaţi cu precizie temeiul (obiectul) cererii într-o scrisoare pe care trebuie să o semnaţi ;

2. 2. dacă nu puteţi semna, puteţi bifa cu un x, şi apela la două persoane majore care îşi precizează numele şi prenumele, precum şi adresa completă şi care vor semna în locul dvs.

3. 3. precizaţi în scrisoarea dumneavoastră toate referinţele notificării deciziei contestate şi anexaţi o copie a deciziei respective;

4. 4. adresaţi cererea de contestare autorităţii prevăzute în decizie, în termenul precizat în aceasta.

5. 5. conform articolului 48 (1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72, termenul de contestaţie curge de la data comunicării prezentului formular care conţine sumarul deciziilor.

   ATENŢIE: SE VOR RESPECTA CU STRICTETE TERMENELE PRECIZATE ÎN FIECARE DECIZIE.

   6) în conformitate cu prevederile art. 86 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, contestaţiile care se introduc în termenul reglementat de legistaţia unui anume stat sunt admisibile dacă se introduc în acelaşi termen la autoritatea corespondentă dintr-un alt stat.

   8	Căi şi termene de atac (6)
   Termen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   1. 8.1 Referitor la (6)……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Procedura de urmat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Termen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   2. 8.2 Referitor la (6)……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Procedura de urmat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Termen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   3. 8.3 Referitor la (6)……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Procedura de urmat: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

   9	Instituţia de instrumentare
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9.5 Semnătura : …………………………………………………………………… …

   1. 9.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   2. 9.2 Adresa (5) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   3. 9.3 Ştampila 9.4 Data : ……………………………………………………………..

   E 211

INSTRUCŢIUNI

Formularul trebuie să fie completat cu majuscule, utilizând numai liniile punctate

NOTE

1. (1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul : BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU=Luxembourg; HU

   = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU

   = Regatul Unit al Marii Britanii ; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

2. (2) Pentru cetăţenii spanioli, se vor indica ambele nume de naştere.

   Pentru cetăţenii portughezi, se va indica numele complet (prenume, nume, numele de fată), aşa cum sunt înscrise în cartea de identitate sau în paşaport.

   Pentru instituţiile cehe, a se preciza de fiecare dată numele de familie la naştere şi toate numele de familie ulterioare la rubrica "Nume anterioare".

3. (3) În cazul districtelor portugheze, se vor indica, de asemenea, parohia şi autoritatea locală.

4. (4) Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal de identificare (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetăţeni, se va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad – DNI) sau NIE (Número de Identificacíon de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul cetăţenilor străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea

   „niciunul”; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP – în cazul în care persoana în cauză este asigurată în sistemul de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul personal de identificare (EMSO), în cazul în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se solicită în cazul în care formularul urmează a fi transmis instituţiilor ungare.

5. (5) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, număr de telefon.

6. (6) Indicaţi ţara şi, eventual, sistemul în cauză.

7. (7) Sau indemnizaţia bănească (în Liechtenstein).

8. (8) În caz de revalorizare a pensiilor în conformitate cu legislaţia naţională, cuantumul indicat mai sus este modificat. Noul cuantum nu va fi notificat celorlalte instituţii.

9. (9) Acest cuantum se poate diminua datorită impozitelor şi contribuţiilor care intră în sarcina pensionarului.

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 14

DE SECURITATE SOCIALĂ A se vedea Instrucţiunile

(1)

PENTRU LUCRĂTORII MIGRANŢI

RAPORT MEDICAL DETALIAT

Regulamentul (CEE) 1408/71 : Articolele de la 39 la 41 ; Articolul 43a ; Articolul 87

1.1	Instituţia căreia îi este adresat raportul
1.1.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.1.2 Adresă (2) : ………….……………………………………………….………………………………………………..……………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.1.3 Referinţe : . ……….…………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.2

Persoana examinată

1.2.1 Nume de familie (3) : …………………………………………………………..……………………………………………………………………. 1.2.2 Prenume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nume purtate anterior (3) : .………………………………………………………………………………………..………………………………. Locul naşterii (4) : ………………………………….……..…………………………………………………………………………………………. 1.2.3 Data naşterii : ………………..………………………………………………………………………………………………………………………….. Sex : ……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………. Cetăţenie : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numărul de identificare (5) :………………………………………..………………………………………………………………………………. 1.2.4 Adresă (2) : …………………………………………………………….………………………………………………..……………………………. ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2.5 Ultima profesie desfăşurată (6) : …………..……………………………………………………………………………………………………… 1.2.6 Numărul asigurării : ………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2.7 Numărul pensiei : …………..………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2.8 Numărul dosarului : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2.9 Data depunerii cererii de pensie : ………………………………………………………………………………………………………………… 1.2.10 Data depunerii cererii în cazul agravării stării de sănătate : ……………………………………………………………………………………

1.3	Medicul care a redactat raportul
1.3.1 Nume de familie : ..…………………………………………………………..……………………………………………………………………. Prenume : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.3.2 Adresă (2) : ………………………………………………………….………………………………………………..……………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.3.3 Medic examinator (7) : ….……………………………………………………………………………………………………………………………..

1.4

Instituţia care a solicitat examinarea

1.4.1 Nume : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4.2 Adresă (2) : ……….……………………………………………….………………………………………………..……………………………….. ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.4.3 Numărul de referinţă al dosarului : ……..……………………………………………………………………………………………………….. 1.4.4 Ştampila 1.4.5 Data : .…………………..………………………….. 1.4.6 Semnătura : …………………………………………………………

2.1

Opinie fundamentată pe examenul practic (data) …………………………………………………………………………………………………

2.2 Opinie fundamentată pe raportul medical (data) ………………………………………………………………………………………………….

Nume de familie, Prenume : …..…………………………………………………………………… Data : …………………………………………..

3.

Antecedentele pacientului

3.1 Antecedentele medicale : ……………………………………………………..……………………………………………………………………. …………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2 Acuze medicale principale : ………………………………………………………………………………………..……………………………… …………………….………………………………….……..………………………………………………………………………………………… 3.2.1 Medicul curant : ……….………………………………………………..…………………………………………………………………………….. 3.3 Tratamentul curent : ….………………………………………………………………………….…………………………………………………. ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.4 Antecedente socio-profesionale (6) : ……………………….………………….……………………………………..……………………………. 3.4.1 Asiguratul desfăşoară la momentul actual o activitate profesională ?  Da  Nu  Număr de ore lucrate : ………………………………………………. Tipul de activitate propriu-zisă : ……..…..………………………………………………………………………………………………………… 3.4.2 Accidente de muncă/boli profesionale : …………………………………………………………………………………………………………… 3.4.3 Tipul de activitate desfăşurată la ultimul loc de muncă : ………………………………………………………………………………………….. 3.4.4 Incapacitate de muncă începând cu …………………………….  Încetarea activităţii la data de ……………………………….

4.

Examenul clinic

4.1 Starea generală Talia ……………………………. cm Greutate kg Stare nutriţională  bună  pletorică  deficitară Mucoase : ………………………..………………………………………………………………………………………………………………….. Tegumente : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Starea mentală, dispoziţie : ………………………………………………………………………………………………………………………… Observaţii : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4.2 Cap : …………………………..……………………………………..………………………………………………………………………………. 4.2.1 Acuitate vizuală : …………………………………………………….………………………………………………..……………………………. 4.2.2 Acuitate auditivă : ….………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2.3 Alte funcţii senzoriale : ……………………..……………………………………………………………………………………………………… 4.3 Gât (constatări externe): …………………………………………………………………………………………………………………………… 4.3.1 Glanda tiroidă : …………………….………………………………………………………………………………………………………………… 4.3.2 Ganglioni limfatici : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 4.3.3 Alte rezultate : ……………………….……………………………………………………………………………………………………………… 4.4 Aparatul respirator : ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.5 Aparatul cardio-vascular : …………………………………….…………………………………………………………………………………… 4.5.1 Inimă : ……………………………..…………………………….…………………………………………………………………………………… 4.5.2 Puls : …………………………………………………………….…………………………………………………………………………………… 4.5.3 Tensiunea arterială ( în repaos ) : …………………………….…………………………………………………………………………………… 4.5.4 Tensiunea arterială ( a doua măsurătoare) : ……………………………………………………………………………………………………… 4.5.5 Circulaţia periferică : ………………..……………………………………………………………………………………………………………… 4.5.6 Edeme : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.5.7 EKG ( în repaos ) : ………………………………………………………………………………………………………………….………………

Nume de familie, Prenume : …..…………………………………………………………………… Data : …………………………………………..

1. 4.6 Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

   1. 4.6.1 Aparatul digestiv şi organele interne : …………………………………………………………………………………………………………….

   2. 4.6.2 Ficat : ……………………………..…………………………….……………………………………………………………………………………

   3. 4.6.3 Splină : .………………………………………………………….……………………………………………………………………………………

   4. 4.6.4 Sistemul endocrin : …………………………….……………………………………………………………………………………………………

2. 4.7 Aparatul genito-urinar : ……………………………………………………………………………………………………………………………… [Vezi pagina 4 – Diagrame]

3. 4.8 Aparatul locomotor (dacă este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4) : .………………………………………………………..

   1. 4.8.1 Coloana vertebrală : ………………………………………………………………………………………………………………….………………

   2. 4.8.2 Membrele superioare : ………………..……………………….……………………………………………………………………………………

   3. 4.8.3 Membrele inferioare : .………………………………………….……………………………………………………………………………………

4. 4.9 Adenopatii : ……………………….…………………………….……………………………………………………………………………………

5. 4.10 Examen neurologic

   Mişcări (forţă şi tonus muscular) (8) :

   Mers :

   •  normale

   •  rigide

   •  lente

   •  deficitare

   •  normale

   •  dificil

   •  jenă în partea dreaptă

   •  jenă în partea stângă

   Reflexe : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. 4.11 Simptomatologie neurovegetativă sau simptome fizice determinate psihologic : ……………………………………………………………

7. 4.12 Diverse (alergii, etc) : ……………………………………………………………………………………………………………….………………

5.

Explorări funcţionale şi alte investigaţii (dacă este necesar)

5.1 Explorarea funcţională respiratorie : ……………..…………………………..…………………………………………………………………… 5.2 Funcţia cardiacă/ EKG de efort : ………………………………………………………………………………………………………………….. 5.3 Doppler arterial şi venos : …….……………………………………………………………………………………..…………………………….. 5.4 Diagnosticare imagistică (se va preciza data) : ……….………………………………………………………………………………………… 5.4.1 Examen radiologic efectuat în ziua respectivă : ………………..……………………………………………………………………………….. 5.4.2 Examene radiologice anterioare sau realizate în altă parte : ……………………………….…………………………………………………. 5.4.3 Ecografie (abdominală, etc.) : ……….…………………………………………………………………………………………………………….. 5.4.4 RMN şi alte investigaţii : …………………………………….………………….……………………………………..……………………………. 5.5 Examene de laborator : …………………………………….………………….……………………………………..……………………………. 5.6 Alte examinări : …………………………………….………………….……………………………………..………………………………………

1. 6. Document suplimentar cuprinzând constatările ulterioare ale medicilor specialişti (a se completa doar daca acestea sunt relevante)

2. 7. Diagnostic :

   (Codul ICD – se recomandă utilizarea lui)

   E 213

Diagrame

Nume şi prenume: ……………………………………………… Dată:

Testări articulare

Se vor indica doar aspectele patologice sau normale relevante

Extensie/Flexie 40-0-40˚

Coloana vertebrală

Rotaţie D / S 60-0-60˚

Înclinare laterală D / S

40-0-40˚

Distanţă menton-stern

Mobilitate coloanei lombare 8-10-15 cm

Testul Schober

Distanţa degete-sol

Rotaţie D / S 50-0-50˚

Înclinare laterală D / S

30-0-30˚

Articulaţia umărului Rotaţie ext. / int

50-0-95˚

Articulaţia cotului

Articulaţia mâinii

Extensie / Flexie 50-0-50˚

Abducţie/Adducţie 180-0-40˚

Retro / Antepulsie 40-0-160˚

Extensie / Flexie 10-0-150˚

Supinaţie / Pronaţie 85-0-85˚

Abducţie / Adducţie 30-0-25˚

Articulaţia şoldului Articulaţia genunchiului

Rotaţie

Articulaţia gleznei

Add.

Externă

	Abd.	Rotaţie Internă
Extensie / Flexie	Abducţie / Adducţie	Rotaţie Ext. / Int.	Extensie / Flexie	Extensie / Flexie
10-0-130˚	50-0-25˚	35-0-45˚	5-0-150˚	40-0-25˚

Circumferinţa în cm

Braţul (15 cm deasupra epicondilului lateral

Articulaţia cotului

Antebraţul (10 cm sub epicondilul lateral

Articulaţia mâinii

Metacarpienele (fără police)

Circumferinţa în cm

Coapsa (20 cm deasupra interliniei articulare int. a genunchiului)

Prerotuliană

Gamba (15 cm sub interlinia articulara int. a genunchiului)

Gamba (circumferinţa cea mai mică)

Gleznă (la nivelul maleolelor)

E 213

Nume de familie, Prenume : …..…………………………………………………………………… Data : …………………………………………..

8.	Sinteză
Evoluţia patologiei : ……………..…………………………..………………………………………………………………………………………. Urmări asupra stării de sănătate : ………………………………………………………………………………………………………………….. Deficit funcţional : …….……………………………………………………………………………………..……………………………………….. În raport cu examenul precedent ( efectuat la data de )  Există o ameliorare  deteriorare  stare staţionară

9.	Asiguratul rămâne capabil să desfăşoare în mod regulat următoarele tipuri de activitate :
 Muncă grea : ……………..…………………………..……………………………………………………………………………………….  Muncă semigrea : ……………………………………………………………………………………………………………………………..  Muncă uşoară : .……………………………………………………………………………………..………………………………………..

10.

Trebuie avute în vedere următoarele restricţii :

10.1 Sunt interzise  Expunerea la umiditate  Expunerea la frig  Expunerea la căldură  Expunerea la zgomot  Expunerea la gaz, vapori, emanaţii  Munca în schimburi  Munca în schimb de noapte  Aplecări repetate, transportarea şi ridicarea de greutăţi  Urcarea pe plan înclinat, pe scări sau trepte  Riscul de cădere 10.2 Activitatea nu este posibilă decât  în poziţie şezând  Beneficiind de pauze suplimentare  în interior ( în afara celor obişnuite) numărul şi durata acestor pauze …………………………………..  Alternând poziţiile de lucru  Alternând mersul, statul în picioare şi poziţia şezând  Excluzând constrângerile legate de timp 10.3 Există o diminuare a capacităţii de muncă datorită faptului că asiguratul nu poate utiliza integral funcţiile senzoriale, mâini etc. …………………….………………………………….……..………………………………………………………………………………………… este alergic la : ….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

11.

Întrebări suplimentare

11.1 Asiguratul poate lucra în faţa unui monitor ?  Da  Nu În caz negativ, se va preciza motivul : ……………………………………………………………………………………………………………. 11.2 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la locul de muncă)?  Da  Nu 11.3 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la domiciliu)?  Da  Nu În caz negativ, se va preciza motivul : …………………………………………………………………………………………………………….

11.4 Asiguratul poate desfăşura cu norma întreagă vechea sa activitate de

•  Da  Nu

  În caz negativ, precizaţi durata maximă a timpului lucrat (în ore sau procentual din durata normală de lucru) : …………………………

  11.5 Este posibil să desfăşoare o activitate adaptată ?

•  Da  Nu

  În caz afirmativ, vă rugăm să daţi câteva exemple

  11.6 Se poate desfăşura o activitate cu normă întreagă adaptată?

•  Da  Nu

  În caz negativ, precizaţi durata maximă de lucru (în ore sau procent din durata zilnică normală) : ………………………………………..

  11.7 În conformitate cu legislaţia statului de reşedinţă, pentru activitatea desfăşurată la ultimul loc de muncă, invaliditatea este

•  Totală  Parţială

Dacă este parţială, vă rugăm să precizaţi gradul acesteia : ………………………………………..………………………………………….. ( fără obiect în cazul Germaniei, Olandei şi Poloniei)

1. 11.8 Gradul invalidităţii, conform legislaţiei ţării de reşedinţă, pentru orice altă activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei : ….

   …….………………………………………..………………………………………..……………………………………………………………….. (fără obiect pentru Germania, Irlanda, Luxembourg şi Olanda)

2. 11.9 Categoria de invaliditate conform legislaţiei din ţara de reşedinţă : …..………………………………………………………………………

   (A nu se preciza decât dacă examenul medical a constituit condiţia prealabilă unei decizii în materie de incapacitate sau instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate)

   (fără obiect în cazul Germaniei şi al Olandei)

3. 11.10 Restricţiile enumerate sunt

11.11

•  permanente începând cu …………………………………………………………

•  temporare şi nu sunt valabile decât de la ……………………………………… Este posibilă o îmbunătăţire a stării de sănătate?

la …………………………………………………..

•  Da  Nu  fără răspuns

  În caz afirmativ, a se indica măsurile ce trebuie adoptate : ……………………………………………………………………………………..

  11.12 Îmbunătăţirea capacităţii de muncă poate fi obţinută printr-o readaptare medicală?

  readaptare profesională?

•  Da  Nu  Fără răspuns

Nume de familie, Prenume : …..…………………………………………………………………… Data : …………………………………………..

12.	Va fi necesară o reexaminare a asiguratului/ei?
 Da  Nu În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi data : …..……………………………………………………………………………………………….. Ştampila 1.4.5 Data : .…………………..………………………….. 1.4.6 Semnătura medicului : …………………………………………………………

E 213

INSTRUCŢIUNI

Formularul trebuie completat cu majuscule sau dactilografiat.

Cuprinde 8 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine nici o informaţie relevantă.

NOTE

(1)BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT

= Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

(2)Stradă, număr, cod poştal, localitate, ţară, număr de telefon.

(3)Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume.

Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile, aşa cum sunt specificate în cartea de identitate sau paşaport.

(4)Pentru districtele portugheze, a se preciza şi parohia şi autoritatea locală.

(5)Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Ungaria, a se preciza numărul TAJ; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socială al funcţionarilor publici, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kenn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul de identificare al străinilor (N.I.E.), în cazul străinilor, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul»; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP – în cazul în care persoana în cauză este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sisetmului general de pensii pentru persoanele afiliate la regimul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul personal de identificare; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).

(6)A se indica, pe cât posibil, toate profesiile desfăşurate de către asigurat pe durata carierei sale, folosindu-se, dacă este cazul, documentele suplimentare. Această informaţie este înscrisă conform declaraţiei persoanei interesate dacă este necesar a se insera fişe suplimentare.

(7)Fără obiect pentru Norvegia.

(8)Pentru scopul instituţiilor Poloneze a se completa punctul 1 de pe fişa suplimentară nr. 4

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE OLANDEZE

Întrebări	Răspunsuri
Asiguratul poate	nu	rar	câteodată	în mod obişnuit	fără restricţii
1. să stea în şezut
2. să stea în picioare
3. să meargă
4. să stea în genunchi/să se târască/ să stea pe vine
5. să lucreze în poziţie înclinată
6. să efectueze mişcări scurte de flexiune/rotaţie
7. să îşi folosească ceafa
8. să îşi întindă membrele superioare
9. să îşi ridice membrele superioare
10. să se folosească de mâini/degete
11. să ridice şi să care greutăţi de maxim ….. kg
12. să muncească într-un mediu :
expus la variaţii bruşte de temperatură
expus la un grad ridicat de umiditate (> 90 %)
expus la un grad scăzut de umiditate (<35 %)
expus la modificări bruşte de climă
13. să suporte contactul cutanat masiv cu substanţe solide sau lichide
14. să suporte vibraţiile
15. să poarte un echipament de protecţie
16. să suporte un ritm de lucru dinamic
17. să suporte condiţii statice de lucru
18. să gestioneze conflictele care decurg din exercitarea atribuţiilor sale
19. să gestioneze conflictele, în general
20. să desfăşoare o activitate monotonă
21. să desfăşoare o activitate repetitivă
22. să îşi asume responsabilităţi
23. să lucreze singur
24. să lucreze în echipă

INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN MAREA BRITANIE

1. A. A se completa în toate cazurile

   1. 1. Numele şi adresa medicului persoanei menţionate la punctul 1.2

      …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

      …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

2. B. A se completa numai dacă există o problemă de natură mentală

1. 2. Bifaţii una dintre căsuţele de mai jos dacă subiectul suferă de una din maladiile menţionate sau dacă are un handicap :

   •  boală mentală (dacă da, vă rugăm precizaţi) ……………………………………………………………………………………………

   •  tulburări majore de personalitate

   •  dificultate majoră de învăţare

   •  etilism şi alte toxicomanii

   •  tulburare cerebrală funcţională secundară la o patologie organică sau un traumatism cranian Dacă unul dintre aceste cazuri menţionate a fost însemnat, vă rugăm completaţi întrebările 3 – 7

2. 3. În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stări de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente psihotice?

   •  Da  Nu

3. 4. I se administrează neuroleptice şi /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lungă durată) ?

   •  Da  Nu

4. 5. Are nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă din cauza celor constatate la punctul 2?

   •  Da  Nu

     Dacă da, se află în îngrijire în mediul său familial sau într-un mediu protejat?

   •  Mediu familial  Mediu protejat

5. 6. Frecventează, pentru cel puţin o dată pe săptămână, un centru de zi (în care îngrijirile sunt acordate în permanenţă de către un personal calificat) ?

   •  Da  Nu

6. 7. Numele şi adresa psihiatrului : ……………………………………………………………………………………………………………………..

7. 8. Adăugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severităţii problemei mentale, chiar dacă niciuna dintre căsuţele de la punctul 2 nu a fost însemnată.

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN NORVEGIA

1. 1. Dacă există alte cauze decât îmbolnăvirea pentru incapacitatea de muncă, a se preciza o scurtă descriere şi gradul de contribuţie al acestora.

   …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

2. 2. În timpul perioadei precedente invalidităţii prezente, a fost pacientul ocupat parţial cu activităţi domestice şi parţial a fost angajat sau lucrător independent?

   •  Da  Nu

3. 3. Datorită bolii şi ca o nevoie permanentă, are pacientul cheltuieli suplimentare pentru transport, dietă, etc. cheltuieli care nu sunt acoperite în întregime sau în parte acoperite de către sistemul de securitate socială?

   •  Da  Nu

   Dacă ‚Da’ a se preciza tipurile şi nivelul cheltuielilor suplimentare : ………………………………………………………………………..

   E 213 fişă suplimentară 4 PL

INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN POLONIA

1.	Informaţii referitoare la punctul 4.10	‚Examen neurologic’
	Tonus muscular	 normal	 ridicat	 scăzut
	Putere musculară	 normală		 scăzută (adynamia)

Distanţa de mişcare : …………………………………………………………………………………………………………………………..……

1. 2. Funcţionarea deficitară a organului a fost cauzată de :

   •  accident de muncă

   •  accident pe drumul dinspre locul de muncă

   •  accident produs în anumite condiţii

   •  accident în timpul serviciului?

     data accidentului ……………………………………………….

   •  boală profesională?

     data instalării bolii profesionale ……………………………….

   •  alte circumstanţe (vă rugăm detaliaţi)?

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

1. 3.1 Are nevoie persoana examinată de asistenţă permanentă sau pe termen lung?

   •  Nu  Da, în scopul :

     •  mobilităţii în locuinţă

     •  hrănirii proprii

     •  menţinerii igienei personale

     •  îndeplinirii funcţiilor corporale

     •  îndeplinirii activităţilor zilnice în afara locuinţei

2. 3.2 Este condiţia mentală a persoanei examinate un motiv pentru asistenţă permanentă sau pe termen lung?

   •  Nu  Da, pentru că :

     ……………………………..……………………………..……………………………………………..

1. 4. A se completa numai dacă există o problemă de natură mentală

   1. 4.1 Însemnaţi în una dintre căsuţele de mai jos dacă subiectul este purtătorul uneia dintre bolile următoare sau dacă are un handicap :

      •  boală mentală (dacă da, vă rugăm precizaţi) ……………………………………………………………………………………………

      •  tulburări majore de personalitate

      •  dificultate majoră de învăţare

      •  etilism şi alte toxicomanii

      •  tulburare cerebrală funcţională secundară la o patologie organică sau un traumatism cranian

        Dacă unul dintre cazurile menţionate la rubrica 4.1 a fost însemnat, vă rugăm completaţi întrebările 4.2 şi 4.6

        E 213 pagină adiţională 4 PL (continuare)

1. 4.2 În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stări de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente dovadă a psihozei?

   •  Da  Nu

2. 4.3 I se administrează neuroleptice şi /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lungă durată)?

   •  Da  Nu

3. 4.4 Are nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă din cauza celor constatate la punctul 4.1?

   •  Da  Nu

     Dacă da, se află în îngrijire în mediul său familial sau într-un mediu protejat?

   •  Mediu familial  Mediu protejat

4. 4.5 Frecventează, pentru cel puţin o dată pe săptămână, un centru de zi (în care îngrijirile sunt acordate în permanenţă de către un personal calificat)?

   •  Da  Nu

5. 4.6 Numele şi adresa psihiatrului :

   …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

   …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

6. 4.7 Adăugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severităţii problemei mentale, chiar dacă niciuna dintre căsuţele de la punctul 4.1 nu a fost însemnată :

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN UNGARIA

1. 1 Are persoana nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă?

   •  Da  Nu

     Dacă da, se află în îngrijire în mediul său familial sau într-un mediu protejat?

   •  Mediu familial  Mediu protejat

2. 2 La ce activităţi are persoana nevoie de ajutor?

   …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

   …………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

3. 3 Îi este necesară persoanei folosirea oricărui tip de echipament terapeutic?

   •  Da  Nu

Dacă da, care echipamente?

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

COMISIA ADMINISTRATIVĂ Partea a-V-a – Anexa 15

PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ (1

A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI A se vedea Instrucţiunile

RAPORT ADMINISTRATIV CU PRIVIRE LA SITUAŢIA PENSIONARULUI

Regulamentul (CEE) nr.574/72 : articolele 40 şi 51

1	Instituţia căreia îi este adresat formularul
1.1 Denumire : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 Adresa (2) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2

Titularul dreptului de pensie

2.1 Nume de familie (3) : …………………………………………………………………………….……………………………………………………. 2.2 Nume la naştere (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.3 Prenume (4) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.4 Nume purtat(e) anterior (5) :…………………………………………………………………………………………………………………………… 2.5 Sex (6) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.6 Numele şi prenumele tatălui (7) :…………………………………………………………………………………………………………………….. 2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(7) : ………………………………………………………………………………………………………. 2.8 Starea civilă celibatar(ă) divorţat(ă) separat(ă) de soţ/ţie începând cu data de: ……………………. începând cu data de:….………………. căsătorit(ă) recăsătorit (ă) (8) văduv(ă) începând cu data de ……………….. începând cu data de ……………….. începând cu data de ……………….. care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de (9)(10) 2.9 Nr. de identificare la instituţia de instrumentare (11) : …………………………………………………………………………… 2.10 Nr. de identificare la instituţia în cauză (11) : ………………………………………………………………………………. 2.11 Categoria de pensie ………………………………………………………………………………………………………………………………

4	Date cu privire la naştere
4.1 Data naşterii (14)(15) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Locul naşterii (16) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4.3 Provincia, judeţul, regiunea(17) : ……………………………………………………………………………………………………… 4.4 Ţara (18) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5	Adresa (2) (19)
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.

Soţ/partener de convieţuire(9)

6.1 Nume(3) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.2 Prenume (4) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nume purtat(e)) anterior (5) :…………………………………………………………………………………………………………………………… 6.3 Data naşterii(15) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Locul naşterii (16) : ………………………………………..…………………………………………………………………………………………. 6.4 Adresa (2)(20) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6.5 Data căsătoriei/ începerii convieţuirii: …………………………………………………………………………………………………………………. 6.6 Soţul/partenerul desfăşoară nu desfăşoară o activitate profesională sau comercială 6.7 În caz afirmativ, a se preciza cuantumul veniturilor realizate : săptămânal (21) :…….. … lunar (22) : ………………… anual (23) …………………………….. 6.8 Soţul/partenerul primeşte nu primeşte o pensie În cadrul sistemului salariaţilor lucrătorilor independenţi funcţionarilor publici În caz afirmativ, a se preciza: 6.9 Categoria de pensie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6.10 Numărul pensiei(13) : ……………………………………………………………………………………………………………………. 6.11 Instituţia responsabilă pentru plata pensiei: ………………………………………………………………………………………………………………. 6.12 Cuantum : lunar trimestrial anual …………………………… 6.13 Soţul/partenerul(24) primeşte nu primeşte o altă prestaţie de şomaj boală Invaliditate altă categorie 6.14 Data de la care se plăteşte prestaţia …………………………………………………………………………………………………………………. 6.15 Cuantum lunar trimestrial anual : ……………………………. 6.16 Alte resurse cunoscute : Categoria :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuantum (25) …………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

7

Copii (26)

7.1 Nume (3) Prenume Data naşterii(15) Legătura de rudenie 1. ……………………………………… ……………………………………. …………………..……………. ………………………… … ………………………………………. ……………………………………. …………………..……………. ………………………… … 2. ………………………………………. …………………………………… …………………………………. ………………………… … ………………………………………. …………………………………… …………………………………. ………………………… … 3. ………………………………………. …………………………………… …………………………………. ………………………… … ………………………………………. …………………………………… …………………………………. ………………………… … 4. ………………………………………. …………………………………… …………………………………. ………………………… … ………………………………………. …………………………………… …………………..….…………. ………………………… … 7.2 Adresa (2)(27) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7.3 Observaţii (28)(29) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8

Ascendenţi şi alţi membri ai gospodăriei (30)

8.1 Nume (3) Prenume Data naşterii (15) Legătura de rudenie ……………………..…………… …………………………………….. ………………………………. ………………………………….… …………………………..……… ……………………………………. ……………………………….. ………………………………….… ………………………………..… ……………………………………. ……………………………….. ………………………………….… ………………………………….. ……………………………………. ……………………………….. ……………………………….…… ………………………………….. …………………………………… ……………………………….. ……………………………….…… ………………………………….. …………………………………… ……………………………….. ………………………………….… ………………………………….. …………………………………… ……………………………….. ………………………………….… ………………………………….. …………………………………… ……………………………….. ……………………………….…… 8.2 Adresa (27) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8.3 Observaţii : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9

Prestaţii

9.1 Pensionarul a solicitat acordarea şi/sau beneficiază următoarelor prestaţii de următoarele prestaţii 9.2 Continuarea plăţii salariului în caz de boală 9.3 Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurării de boală 9.4 Prestaţii pentru recuperarea capacităţii de muncă 9.5 Pensie de invaliditate (31) 9.6 Pensie de bătrâneţe (31) 9.7 Pensie de urmaş (31) 9.8 Pensie în caz de accidente de muncă sau boli profesionale 9.9 Prestaţii de şomaj 9.10 Pensii ocupaţionale (de la un fost angajator) (31a) 9.11 Instituţiile responsabile pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele de la 9.3 la 9.10 9.12 [ denumire, adresă (2)] 9…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Informaţii suplimentare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele de la 9.3 la 9.10

	Număr de referinţă	Perioada sau data acordării	Cuantum
9 …………………………	………………………………….	…………………………………..	săptămânal lunar anual ………………………………….. săptămânal lunar anual …………………………………… săptămânal lunar anual …………………………………… săptămânal lunar anual ……………………………………
9 …………………………	………………………………….	…………………………………..
9 …………………………	…………………………………	…………………………………..
9 ………………………….	………………………………….	…………………………………..

10

Activităţi desfăşurate, dacă este cazul

10.1 Titularul pensiei nu desfăşoară nici o activitate desfăşoară o activitate salarială intenţionează să desfăşoare o activitate salarială (32) desfăşoară o activitate independentă intenţionează să desfăşoare o activitate independentă (32) Natura activităţii : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 10.2 Data începerii activităţii curente : …………………………………………………………………………………………………………………… 10.3 Numărul orelor de lucru…………………… pe săptămână: ……………………………………………… 10.4 Câştigul : zilnic săptămânal lunar …………………………….. 10.5 Venitul zilnic săptămânal lunar ……………………………… al unui lucrător valid angajat într-o activitate similară cu program normal de lucru : de ore pe : zi săptămână lună ……………………………… 10.6 Perioada în care a fost realizat venitul menţionat la punctul 10.4 : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13	Instituţia care a redactat raportul
13.1 Denumire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………… 13.2 Adresa (2) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 13.3 Ştampila 13.4 Data : ……………………………………………………….. 13.5 Semnătura: ……………………………………………………………………

INSTRUCŢIUNI

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.

Cuprinde 7 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.

NOTE

1. (1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul : BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU=Luxembourg; HU

   = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU

   = Regatul Unit al Marii Britanii ; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

2. (2) Strada numărul, codul poştal, oraş, ţară, număr de telefon

3. (3) — Numele de familie conţine numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.

   • — Numele la naştere trebuie să fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie actual, a se face menţiunea

     «IDEM».

   • — Expresiile «zis….» sau «alias…..» şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie completate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

   • — Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, în cazul în care asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a mai fost căsătorită anterior, la rubrica nume curent” se va preciza numele soţului actual sau al ultimului soţ iar la rubrica „nume la naştere” se va introduce numele de fată.

   • — Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume la naştere.

   • — Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (nume, prenume, numele de fată) aşa cum sunt înscrise în cartea de identitate sau în paşaport.

4. (4) A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere.

5. (5) Numele anterioare se vor indica, mai ales în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent ; expresiile « zis…. » sau

   « alias…. », vor fi precizate integral şi în ordinea în care sunt înscrise în certificatul de naştere.

6. (6) M = masculin ; F = feminin.

7. (7) Informaţii necesare în cazul lucrătorilor cu cetăţenie spaniolă sau al cetăţenilor francezi născuţi în afara teritoriului metropolitan francez sau când formularul este transmis instituţiilor maghiare.

8. (8) Se va completa, în măsura în care este posibil, pentru instituţiile belgiene, germane, franceze, maghiare, italiene, luxemburgheze, olandeze, malteze, poloneze, slovace, austriece şi portugheze. Dacă instituţia care instrumentează dosarul nu dispune de aceste informaţii, instituţia competentă se va adresa direct persoanei interesate.

9. (9) Pentru instituţiile belgiene, daneze, ungare, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene.

10. (10) Această informaţie se bazează pe declaraţia persoanei interesate.

11. (11) Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fødselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socială al funcţionarilor civili, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP – în cazul în care persoana în cauză este asigurată în sistemul de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, în cazul în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se solicită în cazul în care formularul urmează a fi transmis instituţiilor ungare.

12. (12) Dacă este cazul, indicaţi data dobândirii cetăţeniei. În cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetăţeni, se va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad – DNI) sau NIE (Número de Identificacíon de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul cetăţenilor străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea „niciunul”; pentru cetăţenii sloveni, a se menţiona numărul personal de identificare EMŠO.

13. (13) Eliminat.

14. (14) Ziua şi luna sunt exprimate fiecare prin două cifre, anul prin patru cifre (exemplu:1 august 1921= 01.08.1921).

15. (15) În cazul în care formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se indica, dacă este posibil, numărul din registrul finlandez de evidenţă a populaţiei (numărul de identitate).

16. (16) Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de exemplu : Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.

17. (17) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii cu cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană. La această rubrică, a se menţiona, în funcţie de ţară, regiunea sau districtului în care s-a produs naşterea (spre exemplu în cazul Franţei, în cazul în care localitatea (comuna) natală este Lille, se va preciza departamentul de naştere – Nord, urmat de codul regiunii urmând dacă asiguratul îl cunoaşte, în cazul de faţă «59». Informaţia completă introdusă va fi, prin urmare, sub forma « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.

18. (18) Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO – cod 3166-1.

    E 215

1. (19) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze sau norvegiene, se va indica ultima adresă a solicitantului din statul respectiv, în rubrica de mai jos:

   Adresa (2) : ………………………………..………………………………………………………………………………………………………………

   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. (20) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, islandeze şi norvegiene.

3. (21) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, engleze sau austriece.

4. (22) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor în cazul formularelor destinate instituţiilor belgiene sau poloneze.

5. (23) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.

6. (24) Nu se aplică instituţiilor luxemburgheze.

7. (25) Se va completa pentru instituţiile belgiene, germane, italiene, austriece, poloneze sau portugheze (cuantum lunar), franceze (cuantum trimestrial), daneze, spaniole, olandeze, islandeze sau norvegiene (cuantum anual).

8. (26) Pentru instituţiile norvegiene, se va completa şi E 215/fişă suplimentară 1. Pentru cetăţenii sloveni, a se menţiona numărul personal de identificare EMŠO.

9. (27) Se va indica adresa comună, iar dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o altă adresă, aceasta va fi indicată în rubrica de mai jos :

   Nume şi prenume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresa (2) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. (28) A se specifica: copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student.

11. (29) Pentru instituţiile ungare, poloneze, slovace, spaniole şi norvegiene, se va indica dacă este vorba despre un copil invalid care beneficiază de o pensie de invaliditate în nume propriu.

12. (30) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, franceze sau austriece.

13. (31) Pentru instituţiile din Liechtenstein, se va indica, de asemenea, dacă persoana în cauză a solicitat sau beneficiază de o pensie sub forma unei compensaţii băneşti.

    (31a ) A se furniza informaţii la rubrica 9.12, numai pentru instituţiile malteze.

    Sunt necesare detalii privind toate pensiile ocupaţionale plătite, ce urmează a fi plătite sau solicitate. Cuantumul pensiei precizat este cel de la acordarea iniţială.

14. (32) Pentru instituţiile spaniole, se va indica şi dacă acestă activitate presupune obligativitatea asigurării de pensie.

INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1.

Copii

1.1 Nume :……………………………………………… Prenume : …………………………………. Data naşterii : …………………….. Venituri anuale (de orice natură): ……………………………………………………………. 1.2 Nume : ……………………………………………. Prenume : ………………………………. Data naşterii : …………………….. Venituri anuale (de orice natură): ……………………………………………………………. 1.3 Nume : ……………………………………………. Prenume : …………………………………. Data naşterii : …………………….. Venituri anuale (de orice natură): …………………………………………………………….. 1.4 Nume : ……………………………………………. Prenume : …………………………………. Data naşterii : …………………….. Venituri anuale (de orice natură) : …………………………………………………………………………………. 1.5 Nume : ……………………………………………. Prenume : …………………………………. Data naşterii : …………………….. Venituri anuale (de orice natură) ………………………………………………………………………………………………………………… 1.6 Nume :……………………………………………… Prenume : …………………………………. Data naşterii : …………………….. Venituri anuale (de orice natură) …………………………………………………………………………………………………………………

2.	Copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreună cu ambii părinţi ?
da nu În caz negativ, a se preciza care dintre copii locuieşte (locuiesc) împreună cu părinţii: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.

În cazul în care părinţii nu sunt căsătoriţi iar copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreună cu ambii părinţi, a se furniza informaţii cu privire la celălalt părinte:

Nume : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Data naşterii: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Venituri anuale (de orice natură. A se preciza) :…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numele copilului (copiilor), în cazul în care nu toţi copii se află în aceeaşi sitiuaţie: ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4	Partenerul de convieţuire :
4.1 Pensionarul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire? da nu 4.2 Pensionarul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire? da nu

Partea a VI-a – „INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA EXPORTUL ÎN STRĂINĂTATE

AL PENSIILOR ŞI ALTOR DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71, A REGULAMENTULUI 574/72, A ACORDURILOR ŞI CONVENŢIILOR BILATERALE DE SECURITATE/ASIGURĂRI SOCIALE LA CARE ROMÂNIA ESTE PARTE ŞI A LEGII 19/2000”

Art. 1

Renunţarea la clauzele de reşedinţă (şedere obişnuită) în cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale

În aplicarea prevederilor articolului 10 al Regulamentului 1408/71, a dispoziţiilor acordurilor şi convenţiilor bilaterale de securitate sau de asigurări sociale la care România este parte şi care prevăd exportul prestaţiilor, persoana care are dreptul la prestaţii de invaliditate, de bătrâneţe sau de urmaş şi la ajutoare de deces, dobândite potrivit legislaţiei române, va beneficia de aceste prestaţii chiar dacă reşedinţa sa (locul de şedere obişnuită) este stabilită pe teritoriul altui stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplică instrumente juridice bilaterale.

Art. 2

Renunţarea la clauzele de domiciliu în cazul beneficiarilor domiciliaţi în străinătate

În aplicarea prevederilor articolului 90 alineatul (9) al Legii nr.19/2000, persoana care are dreptul la pensie sau la alte drepturi băneşti care se stabilesc şi se plătesc de către casele teritoriale de pensii, care nu are domiciliul în Romania, poate opta pentru transferul în străinătate al acestor drepturi.

Art. 3 Definiţii

Termenii care sunt folosiţi în continuare în prezentele Instrucţiuni au următoarea semnificaţie:

1. a. „beneficiar nerezident” desemnează beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, având locul de şedere obişnuită (definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu sau reşedinţă) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor;

2. b. „beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale” prevăzut la litera a. desemnează orice persoană care beneficiază de drepturi de pensie şi de alte drepturi băneşti care se stabilesc şi se plătesc de către casele teritoriale de pensii, indiferent de instrumentele juridice în baza cărora i s-au acordat prestaţiile respective, inclusiv în aplicarea convenţiilor bilaterale de reciprocitate bazate pe principiul teritorialităţii.

Art. 4

Cheltuieli aferente plăţii prestaţiilor

Cheltuielile generate de transferul în străinătate al pensiilor şi al altor drepturi de asigurări sociale şi indemnizaţii prevăzute de legi speciale acordate în cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale se suportă de către beneficiari, prin diminuarea sumelor ce fac obiectul transferului, cu excepţia situaţiilor în care prevederile instrumentelor juridice cu caracter internaţional la care România este parte dispun altfel.

Art. 5

Confirmarea detaliilor bancare şi a adresei de reşedinţă, respectiv de domiciliu

1. (1). În vederea achitării, prin transfer bancar, a prestaţiilor menţionate la articolele 1 şi 2 din cadrul prezentelor Instrucţiuni, casele teritoriale de pensii vor utiliza informaţiile bancare confirmate de beneficiarii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, după cum urmează:

   1. a. În cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplică sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale: în cadrul formularelor de legătură transmise de instituţiile de asigurări sociale de pe teritoriul statului de reşedinţă (locul de şedere obişnuită);

   2. b. În cazul beneficiarilor domiciliaţi pe teritoriul statelor care nu sunt membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică, respectiv nu a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale: prin transmiterea la sediul casei teritoriale de pensii, a declaraţiei de transfer în străinătate al drepturilor cuvenite beneficiarilor sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care constituie dovada în baza căreia plata drepturilor băneşti se face în străinătate, ca urmare a opţiunii titularului. Modelul acesteia este prevăzut în anexa 1.

2. (2). Declaraţia de transfer în străinătate al drepturilor cuvenite beneficiarilor sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale se transmite la sediul casei teritoriale de pensii personal de către titularul drepturilor sau se depune prin mandatar desemnat cu procură specială în acest sens, emisă conform legii, însoţită de un document care confirmă detaliile bancare şi de o copie a actului de identitate al titularului care atestă domiciliul său actual. Transmiterea declaraţiei de transfer în străinătate al drepturilor cuvenite şi a documentelor care o însoţesc se poate face prin poştă, la sediul casei teritoriale de pensii sau prin e-mail, scanate, transmise la adresa electronică oficială a casei teritoriale de pensii, postate de instituţia menţionată pe site-ul acesteia.

3. (3). Declaraţia menţionată la alineatul (1) litera b. poate fi utilizată şi de către beneficiarii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplică sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale, în acest caz documentul care confirmă detaliile bancare fiind însoţit de un act care atestă locul de şedere obişnuită.

4. (4). În cazul beneficiarilor nerezidenţi, stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European care nu şi-au exprimat opţiunea cu privire la valuta în care doresc să primească drepturile ce li se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, plăţile vor fi efectuate în Euro, cu excepţia beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, în cazul cărora plăţile vor fi efectuate în GBP.

5. (5). În cazul beneficiarilor nerezidenţi, stabiliţi pe teritoriul statelor care nu sunt membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European, cu care România aplică sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale, respectiv cu care România nu aplică niciun instrument juridic bilateral în domeniul propriu de responsabilitate, care nu şi-au exprimat opţiunea cu privire la valuta în care doresc să primească drepturile ce li se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, plăţile vor fi efectuate în USD.

Art. 6

Utilizarea certificatului de viaţă ca instrument de verificare administrativă

1. (1). Pentru a se evita efectuarea unor plăţi necuvenite sau către beneficiari nerezidenţi a căror situaţie s-a modificat, cu efecte asupra obligaţiei casei teritoriale de pensii competente, de a achita drepturile de pensie şi/sau alte drepturi care se stabilesc şi se plătesc de către casele teritoriale de pensii, se va utiliza certificatul de viaţă ca şi instrument de verificare administrativă.

2. (2). Se aprobă modelul unic de certificat de viaţă, care constituie dovada pe baza căreia se continuă plata drepturilor cuvenite beneficiarilor nerezidenţi ai sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, prevăzut în anexa 2.

3. (3). Certificatul de viaţă va fi transmis beneficiarilor nerezidenţi în versiune bilingvă, utilizându-se, alături de limba română, o limbă de circulaţie internaţională.

4. (4). Certificatul de viaţă va fi emis în dublu exemplar, din care unul va rămâne la casa teritorială de pensii competentă, însoţit de dovada comunicării (confirmare de primire sau recomandată).

Art. 7

Confirmarea existenţei noilor beneficiari nerezidenţi

1. (1). În cazul noilor beneficiari nerezidenţi, dacă între data depunerii cererii de pensionare şi data primei plăţi a pensiei stabilite prin decizia de pensionare s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, casa teritorială de pensii competentă va transmite, împreună cu decizia de pensionare, un exemplar al certificatului de viaţă, urmând ca prima plată a drepturilor de pensie să se efectueze, în acest caz, după primirea exemplarului completat al certificatului, semnat şi ştampilat, care atestă faptul că beneficiarul este în viaţă.

2. (2). În situaţia în care beneficiarii nerezidenţi au transmis, prin modalităţile prevăzute la articolul 5, detaliile bancare actuale, în perioada menţionată la alineatul (1), obligaţia confirmării existenţei noilor beneficiari nerezidenţi prin transmiterea unui certificat de viaţă se stinge.

Art. 8

Confirmarea existenţei beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată

1. (1). Pentru a beneficia de drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, beneficiarul nerezident aflat în plată are obligaţia de a transmite anual, până cel târziu la data de 31 decembrie a fiecărui an, un certificat de viaţă.

2. (2). În vederea prezentării certificatului de viaţă menţionat la alineatul (1), casa teritorială de pensii competentă transmite beneficiarului nerezident, la adresa sa de reşedinţă, respectiv domiciliu, după caz, în luna octombrie a fiecărui an, un exemplar al certificatului de viaţă completat în Partea A, indicând data limită de transmitere a certificatului de viaţă de către beneficiar.

3. (3). Beneficiarul nerezident are obligaţia de a completa Partea B a certificatului de viaţă, în faţa unei autorităţi legale de pe teritoriul statului de reşedinţă, respectiv de domiciliu, după caz.

4. (4). La solicitarea beneficiarului nerezident, autoritatea legală menţionată la alineatul (3) certifică faptul că Partea B a certificatului de viaţă a fost semnată personal de titularul drepturilor, completând, în acest sens, Partea C a certificatului.

5. (5). În situaţia în care beneficiarul nerezident nu prezintă sau nu transmite certificatul de viaţă menţionat la alineatele (1) – (4), în termenul stipulat la alineatul (1), casa teritorială de pensii competentă suspendă drepturile cuvenite titularului, începând cu luna februarie a anului în curs.

6. (6). Dacă beneficiarul nerezident transmite certificatul de viaţă menţionat la alineatele (1) – (4), după expirarea termenului stipulat la alineatul (1), drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale vor fi reluate în plată de la data suspendării, cu respectarea termenului general de prescripţie.

7. (7). Procedura de confirmare a existenţei beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată care nu beneficiază de exportul prestaţiilor pe teritoriul statului de şedere obişnuită, respectiv de domiciliu poate fi utilizată şi în cazul beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată ale căror drepturi se plătesc de casele teritoriale de pensii pe teritoriul României, fie la domiciliul mandatarului desemnat cu procură specială, fie într-un cont curent sau cont de card deschis la o bancă din România.

8. (8). Utilizarea certificatului de viaţă în situaţia menţionată la alineatul (7) nu este obligatorie, constituind un instrument suplimentar de verificare, obligaţia privind comunicarea informaţiilor determinante pentru modificarea, suspendarea sau încetarea plăţii drepturilor de pensiei revenindu-i mandatarului desemnat prin procura specială.

Art. 9

Confirmarea detaliilor bancare şi/sau adresei de reşedinţă, respectiv de domiciliu

Beneficiarii nerezidenţi vor confirma detaliile bancare şi/sau adresa de reşedinţă, respectiv de domiciliu, potrivit modalităţilor prevăzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni ori de câte ori vor interveni modificări ale informaţiilor respective.

Art. 10

Informarea beneficiarilor nerezidenţi

1. (1). La solicitarea beneficiarului nerezident, casa teritorială de pensii competentă emite o adeverinţă care va cuprinde informaţii referitoare la drepturile de pensie şi alte drepturi băneşti plătite de instituţia menţionată persoanei în cauză în ultimele 12 luni calendaristice.

2. (2). În cazuri justificate, prin adeverinţa emisă de casa teritorială de pensii competentă se pot certifica drepturile de pensie şi alte drepturi băneşti plătite de instituţia menţionată persoanei în cauză în altă perioadă de referinţă decât cea prevăzută la alineatul (1).

Către

Partea a-VI-a – Anexa 1

CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII                     / CASA DE PENSII A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI

DECLARAŢIE DE TRANSFER ÎN STRĂINĂTATE AL DREPTURILOR CUVENITE ÎN CADRUL SISTEMULUI PUBLIC DE PENSII ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE DIN ROMÂNIA

Subsemnatul(a)                                                                                         beneficiar nerezident* al sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu decizia de pensionare numărul                                                                       _ şi codul personal de asigurare socială român                                                         având domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea                                           _ cod           strada                           nr.           bloc    scara    etaj    apt. __ judeţul/provincia/departamentul/regiunea                           ţara                posesor act identitate seria     nr.        eliberat de                                   la data de                                   născut(ă) la data de                                       în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea _                                         fiul (fiica) lui                                               şi al /                         

Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, în EURO USD GBP, detaliile bancare necesare efectuării transferului bancar fiind următoarele:

Adresa completă a beneficiarului :

……………………………………………………………………………………………

……..……………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………… Numele şi prenumele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă:

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………..……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Denumirea băncii beneficiarului :

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………..……….…………………………

…………………………………………………………………………………………… Adresa băncii beneficiarului :

…………………….………………………………………………………………………

……………………………………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………………… Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) :

…………………….………………………………………………………………………

……………………………………………………….….…………………………………

…………………………………………………………………………………………… Numărul de cont internaţional bancar (IBAN) :

…………………….………………………………………………………………………

……………………………………………………..………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Depun în anexă documentul care confirmă detaliile bancare menţionate mai sus, precum şi actul care atestă domiciliul/locul de şedere obişnuită.

Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile calendaristice, Casa judeţeană de pensii/Casa de Pensii a Municipiului Bucureşti cu privire la orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus, în caz contrar fiind pe deplin responsabil de consecinţele inacţiunii mele.

Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.

DATA                     SEMNĂTURA,

* sintagma "beneficiar nerezident” desemnează beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, având locul de şedere obişnuită (definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu sau reşedinţă) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor.

ROMÂNIA

Partea a-VI-a – Anexa 2

CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII                                       / CASA DE PENSII A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI

CERTIFICAT DE VIAŢĂ

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articolul 10 Legea 19/2000 : Articolul 90 (9)

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminată.

1. A. PARTEA "A” SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE CASA TERITORIALĂ DE PENSII ÎN EVIDENŢA CĂREIA SE AFLĂ BENEFICIARUL NEREZIDENT (1) ALE CĂRUI DATE PERSONALE SUNT ÎNSCRISE LA PARTEA B

   

   1.	CASA TERITORIALĂ DE PENSII CĂREIA ÎI ESTE ADRESAT CERTIFICATUL (instituţia destinatară)
   1.1	Denumire :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   1.2	Număr de identificare al instituţiei :…………………………………………………………………………………………………………………..
   1.3	Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..…………………………………..
   1.4	Telefon ..…………………………………………………………………………Fax …. ……………………….…………………………………..
   1.5	Adresa WEB: ……………………………………………… E – mail: …………………………………………………………………………….
   1.6	Data limită de transmitere a certificatului de viaţă de către beneficiar (2): ……………………………………………………………………….

   2.	Date despre beneficiarul drepturilor cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale
   2.1	Numele si prenumele :……………………………………………………..………………………………………………………………………….
   2.2	Număr dosar de pensie/ decizie de pensionare:..………………………………………………………………………………………………..
   2.3	Cod personal de asigurări sociale în România (aşa cum figurează în baza de date a casei de pensii) : …………………….…….…
   2.4	Punctajul mediu anual ………………………. Valoarea punctului de pensie, la zi ……………………. Pensia lei

   3.	Adresa de domiciliu (aşa cum figurează în baza de date a casei de pensii):…………..…….………………………………………….………
   	……………………….…..………………………………………………………………………………………………………………………………
   3.1	Denumirea băncii
   	………………………………………………………………………………………………………
   	……………………………..
   3.2	Adresa băncii ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
   3.3	Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) …………………….…………………………………………………………………………………..
   3.4	Numărul de cont internaţional bancar (IBAN) ……………………..……………………………………………………………………………

   4.1	Ştampilă : 4.2 Dată : ……………………………..………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

   1. 4.3 Semnătură :

   2. 4.4 Număr de înregistrare:

2. B. PARTEA "B” SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE BENEFICIARUL NEREZIDENT ÎN FAŢA AUTORITĂŢII LEGALE (3)

   5.	Date personale
   5.1	Numele si prenumele :………………………………………………………..………………………………………………………………………..
   5.2	Nume si prenumele purtate anterior ………………………………………………………………………………..………………………………..

   6.	Cetăţenie : …………….………..……..………………………………………………………………………………………………………………

   7.	Date cu privire la naştere
   7.1	Data naşterii : .…..…………….……….………………………………………………………………………………………………………………
   7.2	Locul naşterii : …………….…….………………………..……………………………………………………………………………………………
   7.3	Ţara : …………….………..…………………………………………………………………………………………………………………………..

   8.	Cod personal de asigurări sociale în România (aşa cum rezultă din Decizia emisă de casa de pensii) : …………………………….…… Adresa de domiciliu:…….………………………………………….………………………………………………..…………………………………. ……………………….…..……………………………………………………………………………………………………………………………..…
   9.

   	Adresă şi detalii bancare
   10.
   10.1	Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă :…………………………………………………………………………………………
   10.2	Denumirea băncii :………………………………………………………………………………………………………………………………….….
   10.3	Adresa băncii : ………………………….………………………………………………………………………………………………………………
   10.4	Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) …………………….…………………………………………………………………………………..
   10.5	Număr de cont bancar internaţional (IBAN) …………………………………………………………………………………………………………

   11.
   11.1	CERTIFIC FAPTUL CĂ DATELE DE MAI SUS SUNT REALE ŞI CORECTE
   11.2	Mă oblig a anunţa Casa teritorială de pensii, în termen de 15 zile, cu privire la orice schimbare ce va surveni referitor la cele declarate mai
   	sus.
   11.3	În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta declaraţie, sunt pe deplin responsabil de consecinţele inacţiunii mele.
   11.4	Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.

   12.	SEMNĂTURA BENEFICIARULUI DE PENSIE DATĂ ÎN FAŢA AUTORITĂŢII LEGALE
   	……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. C. PARTEA  "C”  SE  COMPLETEAZĂ  DE  CĂTRE  AUTORITATEA  ÎN  FAŢA  CĂREIA  SE  PREZINTĂ  BENEFICIARULNEREZIDENT ALE CĂRUI DATE PERSONALE SUNT ÎNSCRISE LA PARTEA B

   13.

   DECLARĂM CĂ DOCUMENTUL A FOST SEMNAT PERSONAL DE BENEFICIARUL NEREZIDENT ALE CĂRUI DATE PERSONALE SUNT MENŢIONATE ÎN PARTEA "B”

   13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6

   Denumire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Număr de identificare al instituţiei : ………………………………………………………………………………………………………………….. Adresă :…………………………………………………………….………………………………………………..…………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon: ……………………………………………………. Fax: ……………………………………………………………………………………. Adresa WEB: ……………………………………………… E – mail: ………………………………………………………………………………. Ştampilă : 13.7 Dată : ……………………………..………………………………………………. 13.8 Semnătură : ………………………………………………………………………………

   1. I. (1). sintagma "beneficiar nerezident” desemnează beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, având locul de şedere obişnuită (definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu sau reşedinţă) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor.

   2. II. (2). Pentru a beneficia de drepturile cuvenite din partea casei teritoriale de pensii, beneficiarul nerezident are obligaţia de a transmite un certificat care atestă faptul că acesta este în viaţă.

      • – În cazul noilor beneficiari nerezidenţi, dacă între data depunerii cererii de pensionare şi data primei plăţi a pensiei stabilite prin decizia de pensionare s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, casa teritorială de pensii competentă va transmite, împreună cu decizia de pensionare, un exemplar al certificatului de viaţă, urmând ca prima plată a drepturilor de pensie să se efectueze, în acest caz, după primirea exemplarului completat al certificatului, semnat şi ştampilat, care atestă faptul că beneficiarul este în viaţă.

      • – În situaţia în care beneficiarii nerezidenţi au transmis, direct casei teritoriale de pensii sau prin intermediul instituţiei de asigurări sociale de pe teritoriul statului de şedere obişnuită, detaliile bancare actuale, în perioada menţionată mai sus de 180 de zile calendaristice, obligaţia confirmării existenţei noilor beneficiari nerezidenţi prin transmiterea unui certificat de viaţă se stinge.

      • – În cazul beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată, în vederea prezentării certificatului de viaţă, casa teritorială de pensii transmite acestora, la adresa de domiciliu/reşedinţă, în luna octombrie a fiecărui an, un exemplar al certificatului de viaţă completat în Partea A, indicând data limită de transmitere a certificatului de viaţă de către beneficiari.

        În situaţia în care un beneficiar nerezident nu prezintă sau nu transmite certificatul de viaţă în termenul indicat, casa teritorială de pensii competentă suspendă plata drepturilor de pensie ale acestuia, începând cu luna februarie a anului în curs.

        Dacă beneficiarul nerezident transmite certificatul de viaţă după expirarea termenului indicat, drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale vor fi reluate în plată de la data suspendării, cu respectarea termenului general de prescripţie.

   3. III. (3)Instituţii de asigurări sociale/pensii, autorităţi administrative locale, notari publici de pe teritoriul statului de domiciliu, respectiv reşedinţă etc.

   4. IV. La solicitarea beneficiarului nerezident, autoritatea legală menţionată la punctul III certifică faptul că Partea B a certificatului de viaţă a fost semnată personal de titularul drepturilor, completând, în acest sens, Partea C a certificatului.

Partea a VII-a – „INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA APLICAREA PREVEDERILOR LEGATE DE EXPERTIZAREA MEDICALĂ ŞI A PREVEDERILOR FINANCIARE ALE REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI ALE REGULAMENTULUI 574/72 LA NIVELUL SISTEMULUI PUBLIC DE PENSII ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE DIN ROMÂNIA”

CAPITOLUL I

REGLEMENTĂRI SPECIFICE EXPERTIZĂRII MEDICALE ŞI RECUPERĂRII CAPACITĂŢII DE MUNCĂ, PRECUM ŞI RAMBURSĂRII ŞI RECUPERĂRII CHELTUIELILOR AFERENTE EXPERTIZĂRII MEDICALE

Art. 1

Prevederi specifice acordării pensiilor de invaliditate

Prevederi specifice acordării pensiilor de invaliditate în aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 au fost introduse în cadrul capitolului II al Instrucţiunilor Generale, la articolele 48 – 53.

Art. 2

Acordarea în coordonare a pensiilor de invaliditate

1. (1). Având în vedere că legislaţia română în vigoare este o legislaţie de tip B, cuantumul pensiei fiind influenţat de perioada de asigurare realizată de persoana interesată anterior ivirii riscului, pensiile de invaliditate, în caz de activitate pe teritoriul statului român şi pe cel al altor state membre, se calculează aplicând dispoziţiile Titlului III, capitolul 3 al Regulamentului 1408/71, aplicabile prestaţiilor de bătrâneţe şi de urmaş, drepturile de pensie fiind acordate în coordonare, de instituţiile competente ale tuturor statelor membre implicate, sub rezerva îndeplinirii condiţiilor administrative şi medicale prevăzute de legislaţia pe care o aplică respectivele instituţii competente.

2. (2). Poate face obiectul prezentelor Instrucţiuni orice persoană care intră în câmpul personal de aplicare a Regulamentelor 1408/71 şi 574/72.

Art. 3

Rolul instituţiilor din România

1. (1). Casele teritoriale de pensii au obligaţia de a:

   1. a. rambursa cheltuielile privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale efectuate asupra beneficiarilor sistemului public de pensii din România de către instituţiile altor state membre de la locul de rezidenţă sau de şedere al beneficiarilor, în baza formularelor europene şi a altor documente transmise de instituţiile care le-au efectuat, către respectivele instituţii;

   2. b. recupera cheltuielile privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale efectuate la solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre asupra persoanelor aflate pe teritoriul României, de la respectivele instituţii competente;

   3. c. restitui sumele provenite din plata în plus a unor drepturi de pensie către beneficiarul sistemului public de pensii din România, către instituţia oricărui alt stat membru care le-a plătit şi a solicitat acest lucru, pe baza documentelor transmise de instituţia creditoare;

   4. d. recupera sumele provenite din plata în plus, de către casa teritorială de pensii competentă, a unor drepturi de pensie către beneficiarul sistemului public de pensii din România, din partea instituţiei oricărui alt stat membru, debitor de prestaţii către respectivul beneficiar.

2. (2). Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă îi revin, după caz, obligaţiile caselor teritoriale de pensii prevăzute la alin. (1) lit. a şi b.

Art. 4 Definiţii

1. (1). Instituţie competentă desemnează instituţia în numele căreia se efectuează expertiza medicală de către instituţia de la locul de domiciliu sau de şedere.

2. (2). Instituţie de la locul de domiciliul sau de şedere desemnează instituţia care efectuează expertiza medicală în numele instituţiei competente.

Art. 5

Condiţiile medicale de stabilire a drepturilor

1. (1). Medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din România din cadrul caselor teritoriale de pensii stabilesc gradul de invaliditate al unui solicitant, respectiv beneficiar de drepturi de pensie, independent de decizia instituţiilor altor state membre şi exclusiv prin aplicarea criteriilor prevăzute de legislaţia română în vigoare.

2. (2). În aplicarea dispoziţiilor articolului 40 al Regulamentului 574/72, pentru a determina gradul de invaliditate, medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii din România vor lua în considerare documentele şi rapoartele medicale, precum şi informaţiile de ordin administrativ obţinute de instituţia oricărui alt stat membru.

3. (3). În cazul în care expertiza medicală nu poate fi realizată la nivelul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii din România expertiza medicală va fi realizată în cadrul Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.

4. (4). Nu se vor face încadrări în grade de invaliditate pe baza unor documente de la a căror emitere s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, respectiv de 365 de zile calendaristice, în funcţie de tipul şi gravitatea afecţiunii.

5. (5). Dispoziţiile alin. (4) nu se aplică în cazuri temeinic justificate în care medicul expert al asigurărilor sociale decide că nu este necesară emiterea unor documente medicale actuale, după obţinerea avizului Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.

6. (6). În cazul persoanelor rezidente în străinătate, drepturile de pensie de invaliditate se acordă şi se plătesc de la data depunerii cererii, dar nu înainte de data ivirii invalidităţii.

7. (7). În cazul persoanelor a căror expertizare a avut loc pe teritoriul altui stat membru, va fi considerată ca dată a ivirii invalidităţii data emiterii formularului E 213 sau a documentelor medicale care au stat la baza încadrării în grad de invaliditate. Formularul E 213 „Raport medical detaliat” nu este obligatoriu în vederea încadrării în grad de invaliditate de către

medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din România.

Art. 6

Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor legate de rambursarea/restituirea cheltuielilor privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale

1. (1). Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă deschid un cont în lei la o bancă în care vor vira sumele în lei reprezentând cheltuielile prevăzute la articolul 3 alin. (1).

2. (2). Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă deschid un cont în valută la o bancă în care se vor evidenţia sumele rezultate după efectuarea schimburilor valutare din care instituţiile menţionate vor efectua plăţile în valută către instituţiile altor state membre de la locul de rezidenţă sau de şedere al beneficiarilor şi în care se vor încasa restituirile de sume în valută de la instituţiile competente din alte state membre.

3. (3). Operaţiunile privind plăţile sau recuperările (încasări) se înregistrează în contabilitate la cursul zilei, comunicat de Banca Naţională a României.

4. (4). Operaţiunile de vânzare – cumpărare de valută se înregistrează în contabilitate la cursul oficial al băncii, potrivit prevederilor convenţiei încheiate de Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale şi bancă, la data efectuării plăţii.

Art. 7

Acoperirea diferenţelor de curs valutar

Acoperirea diferenţelor de curs valutar ce rezultă din operaţiunile de decontare a cheltuielilor prevăzute la articolul 3 alin. (1) în baza formularelor europene şi a altor documente transmise între instituţiile statelor membre se realizează din bugetul asigurărilor sociale de stat.

Art. 8

Efectuarea expertizelor medicale în cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru decât cel de care aparţine instituţia competentă

1. (1). Sintagma „expertiză medicală” desemnează orice examinare medicală, observaţie medicală, vizite ale medicului şi controalele medicale de orice fel, necesare pentru acordarea sau revizuirea prestaţiilor de pensie.

2. (2). Conform prevederilor articolului 87 al Regulamentului 1408/71, în cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, expertizarea medicală poate fi efectuată, la solicitarea caselor teritoriale de pensii din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii.

3. (3). În mod similar, în cazul persoanelor aflate pe teritoriul României, expertizarea medicală poate fi efectuată, la solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre, de către medicii experţi ai asigurărilor sociale ai serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii competente din România, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, dacă expertizarea medicală respectivă nu poate fi efectuată la nivel teritorial.

4. (4). În aplicarea prevederilor alin. (3), se consideră casă teritorială de pensii competentă casa de pensii în evidenţa sau arhiva căreia se află dosarul de pensie al persoanei supuse expertizării sau, în cazul în care persoana nu se află în evidenţa, respectiv arhiva niciunei case teritoriale de pensii, casa de pensii de la locul de rezidenţă sau de şedere din România.

5. (5). Conform dispoziţiilor articolului 105 al Regulamentului 574/72, costurile rezultate în urma examinărilor medicale, observaţiilor, vizitelor medicului şi controalelor medicale de orice fel, necesare pentru acordarea, obţinerea sau revizuirea prestaţiilor, se rambursează de instituţia în numele căreia au fost efectuate, instituţiei care le-a efectuat, pe baza tarifelor aplicate de această din urmă instituţie.

6. (6). În vederea efectuării expertizei medicale în numele unei instituţii competente a altui stat membru, casa teritorială de pensii competentă, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă va comunica instituţiei solicitante necesitatea rambursării costurilor aferente expertizei respective şi suma de restituit.

7. (7). Expertiza medicală va fi efectuată în numele unei instituţii competente a altui stat membru, în condiţiile prevăzute la alin. (6), numai după primirea acordului scris al instituţiei solicitante.

8. (8). În cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, conform dispoziţiilor articolului 40 al Regulamentului 574/72, casa teritorială de pensii competentă din România, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă îşi rezervă dreptul de a dispune examinarea medicală a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestaţii, de către un medic ales de aceasta/acesta, fie în statul membru în care se găseşte persoana în cauză, fie în România, dacă solicitantul, respectiv beneficiarul de prestaţii este de acord şi sănătatea îi permite să călătorească, cu suportarea, de către casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, a cheltuielilor pe care le implică această călătorie.

9. (9). Pentru a decide asupra modalităţii optime de expertizare medicală, în situaţia în care aceasta este efectuată exclusiv în interesul casei teritoriale de pensii competente, instituţia competentă din România solicită instituţiei de la locul de rezidenţă sau de şedere informaţii legate de eventualele costuri aferente expertizării medicale.

10. (10). După efectuarea expertizei medicale, instituţia de la locul de rezidenţă sau de şedere emite formularul E 213 „Raport medical detaliat” şi eventuale alte documente medicale în completare, precum şi documente financiare justificative din care să reiasă costurile aferente efectuării expertizei medicale.

11. (11). Costurile aferente expertizelor medicale efectuate pe teritoriul altui stat membru decât cel în care se află instituţia competentă se rambursează de instituţia competentă numai în situaţia în care acestea au fost efectuate exclusiv în interesul instituţiei, respectiv instituţiilor solicitante.

12. (12). În situaţia în care expertizele medicale sunt efectuate în interesul tuturor instituţiilor implicate, instituţii competente şi instituţii de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, costurile aferente expertizelor medicale efectuate de instituţia de la locul de rezidenţă sau de şedere şi în interes propriu nu se rambursează de către celelalte instituţii implicate.

13. (13). Costurile aferente expertizelor medicale efectuate de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, în numele caselor teritoriale de pensii competente din România, respectiv în numele Institutului

    Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, se suportă din bugetul asigurărilor sociale de stat de la titlul „Bunuri şi servicii”, alineatul 20.01.09 „Materiale şi prestări servicii cu caracter funcţional”.

14. (14). Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă virează în contul deschis în lei la o bancă sumele reprezentând cheltuielile privind costurile aferente expertizelor medicale efectuate de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, în numele acestora, în baza formularelor europene şi a altor documente transmise de instituţiile care le-au efectuat. În funcţie de modul de exprimare a creanţei, se utilizează cursul valutar al băncii respective din ziua efectuării plăţii.

15. (15). Pentru rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (13), angajamentul legal îl constituie formularul E 125 intitulat „Extras individual privind cheltuielile efective”. Formularele

    „Propunere de angajare a unei cheltuieli” şi „Angajamentul bugetar individual/global” se întocmesc în baza formularului E 125. Viza „Bun de plată” şi viza la rubrica

    „Compartimentul de specialitate” se acordă de către serviciul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul casei teritoriale de pensii competente, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, în baza formularului E 125.

16. (16). Eventualele diferenţe de curs valutar vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.

17. (17). Costurile aferente expertizării medicale a persoanelor aflate pe teritoriul României, efectuate la solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre, în interesul exclusiv al acestora, se stabilesc pe baza tarifelor stabilite prin Decizie a Preşedintelui CNPAS.

18. (18). Casa teritorială de pensii competentă, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă solicită instituţiilor competente din celelalte state membre rambursarea costurilor aferente expertizelor medicale efectuate.

19. (19). În vederea recuperării costurilor aferente expertizelor medicale, casa teritorială de pensii competentă, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă va transmite instituţiei competente, împreună cu formularul E 213, un formular E 125, însoţit de originalul sau copiile, certificate de instituţie pentru conformitate cu originalul, ale facturilor sau ale altor documente financiare din care să rezulte costul aferent expertizelor medicale efectuate, exprimate în RON, precum şi în echivalentul în EUR, USD, GBP.

20. (20). Instituţiile competente din celelalte state membre virează sumele reprezentând costurile aferente expertizării medicale a persoanelor aflate pe teritoriul României în contul în RON sau, după caz, în EUR, USD, GBP deschis la o bancă de către casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.

21. (21). Echivalentul în lei al sumelor încasate de la instituţia competentă este transferat, de către casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, în contul de venituri bugetare la capitolul

    36.03 „Diverse venituri” subcapitolul 36.03.50 „Alte venituri”, respectiv în contul de cheltuieli bugetare corespunzătoare celor din care au fost efectuate plăţile din anul curent şi din anii precedenţi.

22. (22). Eventualele diferenţe de curs valutar vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.

Art. 9

Procedura de expertizare medicală în aplicarea prevederilor Regulamentelor 1408/71 şi 574/72

1. (1). În instrumentarea dosarului de pensie de invaliditate în cazul unei persoane care intră în câmpul de aplicare al Regulamentelor 1408/71 şi 574/72, procedura aplicabilă încadrării în grad de invaliditate şi circuitului documentaţiei medicale va fi aceea utilizată pentru persoanele care nu sunt încadrate în muncă în România la momentul solicitării pensiei de invaliditate.

2. (2). Dacă solicitantul are rezidenţa în România, se parcurg următoarele etape:

   1. 1. formularul de examinare medicală pentru pensionare, întocmit de medicul curant pentru persoanele care solicită pensie de invaliditate, se trimite la casa teritorială de pensii din raza de rezidenţă a bolnavului;

   2. 2. compartimentul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii trimite dosarul medical şi extrasul administrativ serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă, solicitând medicului expert al asigurărilor sociale completarea formularului E 213 şi/sau emiterea deciziei medicale asupra capacităţii de muncă;

   3. 3. după analizarea documentelor medicale şi examinarea solicitantului, medicii experţi ai asigurărilor sociale stabilesc concluziile expertizei medicale asupra capacităţii de muncă şi completează formularul E 213 pe care îl transmit compartimentului de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii care l-a solicitat;

   4. 4. medicul expert păstrează un exemplar în original al formularului E 213 în dosarul medical;

   5. 5. dacă instituţia competentă din străinătate solicită serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii efectuarea unor controale şi examinări medicale suplimentare, acestea sunt efectuate fie de către serviciul menţionat, fie de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, potrivit procedurilor pe care le aplică, în mod regulat, serviciul competent din România, pe cheltuiala instituţiei care le-a solicitat;

   6. 6. în situaţia în care serviciul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă nu aplică procedurile medicale sau nu realizează, în mod obişnuit, investigaţiile medicale solicitate, aceasta/acesta va solicita lămuriri instituţiei care a transmis solicitarea privind efectuarea procedurilor sau a investigaţiilor respective.

3. (3). Dacă solicitantul are rezidenţa pe teritoriul altui stat membru, se parcurg următoarele etape:

   1. 1. formularul E 213 şi eventual alte documente, certificate, rapoarte medicale şi informaţii utile sunt transmise casei de pensii competente, respectiv de la ultimul loc de asigurare din România sau în evidenţa/arhiva căreia se află dosarul de pensie activ sau pasiv;

   2. 2. compartimentul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii trimite toate documentele şi informaţiile de ordin medical, inclusiv formularul E 213, serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă, împreună cu extrasul administrativ completat potrivit legii;

   3. 3. medicul expert al asigurărilor sociale, după analizarea dosarului medical, se pronunţă asupra invalidităţii;

   4. 4. dacă medicul expert decide aplicarea unor măsuri recuperatorii, acestea vor fi realizate, la solicitarea acestuia, prin intermediul instituţiei de la locul de rezidenţă sau de şedere al persoanei interesate, potrivit procedurilor pe care le aplică această

      instituţie, pe cheltuiala casei teritoriale de pensii competente din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă;

   5. 5. procedurile recuperatorii menţionate la punctul 4 pot fi realizate în România, dacă beneficiarul este de acord cu acest lucru şi sănătatea îi permite efectuarea călătoriei în România, cu suportarea, de către casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, a cheltuielilor pe care le implică această deplasare;

   6. 6. în situaţia în care medicul expert solicită controale şi examinări medicale suplimentare, acestea se realizează fie în străinătate, prin intermediul instituţiei de la locul de rezidenţă sau de şedere al persoanei interesate, conform procedurilor pe care le aplică această instituţie şi pe cheltuiala casei teritoriale de pensii competente, respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă care le-a solicitat, fie în România, de către serviciul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul casei teritoriale de pensii competente, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, dacă solicitantul este de acord cu acest lucru şi sănătatea îi permite efectuarea călătoriei în România, cu suportarea, de către instituţia care a propus efectuarea călătoriei, a cheltuielilor pe care le implică această deplasare.

Art. 10

Contestarea deciziei de încadrare în grad

Contestarea deciziei emise de medicul expert al asigurărilor sociale se face în condiţiile prevăzute de Legea 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare.

Art. 11

Transmiterea unei copii a deciziei de pensionare cabinetului de expertiză medicală

După emiterea deciziei administrative de pensionare de către casa teritorială de pensii, o copie a acesteia va fi transmisă cabinetului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă în evidenţa căruia se află pensionarul de invaliditate.

Art. 12

Procedura de revizuire medicală în aplicarea prevederilor Regulamentelor 1408/71 şi 574/72

1. (1). În vederea revizuirii medicale, pensionarul stabilit pe teritoriul altui stat membru va transmite casei teritoriale de pensii competente, înaintea împlinirii termenului de revizuire, documente medicale recente din care să rezulte evoluţia bolilor şi starea prezentă.

2. (2). În acest sens, la solicitarea medicului expert, casa teritorială de pensii competentă va informa beneficiarul cu cel puţin 90 de zile calendaristice anterioare împlinirii termenului de revizuire, atrăgându-i acestuia atenţia asupra consecinţelor inacţiunii sale.

3. (3). În cazul în care beneficiarul nu-şi respectă obligaţiile menţionate la alin. (1), plata pensiei se suspendă.

4. (4). Termenul de revizuire medicală curge de la data emiterii deciziei de încadrare în grad.

Art. 13

Stabilirea tarifului de emitere a formularului E 213 „Raport medical detaliat”

Tariful de emitere a formularului E 213 „Raport medical detaliat” va fi stabilit prin Decizie a Preşedintelui CNPAS, la propunerea Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.

CAPITOLUL II

REGLEMENTĂRI SPECIFICE RECUPERĂRII, RESPECTIV RESTITUIRII PLĂŢILOR NEDATORATE ÎNTRE INSTITUŢIILE DE SECURITATE SOCIALĂ ŞI SOLICITĂRILE ORGANISMELOR DE ASISTENŢĂ

Art. 14

Transferarea sumelor restante din pensii către instituţia care a plătit sume nedatorate

1. (1). Dacă la acordarea sau revizuirea pensiilor, instituţia de asigurări sociale a unui stat membru a plătit unui beneficiar de pensii o sumă mai mare decât cea la care acesta avea dreptul, acea instituţie poate solicita instituţiei oricărui alt stat membru, debitoare de prestaţii similare faţă de acel beneficiar să reţină suma plătită în plus din restanţele pe care aceasta le va plăti beneficiarului respectiv.

2. (2). Instituţia debitoare de pensii faţă de beneficiarul menţionat la alin. (1), va transfera suma reţinută din restanţele datorate beneficiarului către instituţia creditoare, în limitele datorate. Dacă suma de recuperat este mai mare, diferenţa dintre suma de recuperat şi suma restantă va fi achitată conform prevederilor art. 15.

3. (3). În vederea transferării sumelor restante de către instituţia debitoare de prestaţii, instituţia creditoare va transmite o fişă care să cuprindă solicitări punctuale referitoare la sumele plătite în plus şi la beneficiarii acestora, fişă care va conţine următoarele informaţii:

   • ► numărul de înregistrare şi data emiterii;

   • ► datele personale ale beneficiarului de prestaţii: nume de familie, nume la naştere, prenume, nume purtate anterior, adresa actuală, număr de identificare la instituţia creditoare, număr de identificare la instituţia debitoare, dacă este cunoscut, cetăţenie, data şi locul naşterii;

   • ► categoria de pensie de care beneficiază din partea instituţiei creditoare şi/sau debitoare

     şi data stabilirii dreptului de pensie;

   • ► perioada în care i s-au plătit beneficiarului sume nedatorate, motivul efectuării plăţilor respective şi suma de recuperat;

   • ► detaliile de identificare bancară ale instituţiei creditoare: adresa completă a instituţiei, denumirea instituţiei, aşa cum este înregistrată la bancă, denumirea băncii, cod de identificare bancară (BIC/SWIFT), număr de cont internaţional bancar (IBAN);

   • ► semnătura persoanei autorizate;

   • ► ştampila instituţiei creditoare, dacă este posibil.

4. (4). Casa teritorială de pensii va confirma în scris primirea cererii de recuperare (transfer al sumelor restante), putând solicita instituţiei creditoare completarea fişei menţionate la alin. (3), în cazul în care informaţiile şi elementele necesare transferului sunt insuficiente.

5. (5). În vederea restituirii sumelor prevăzute în fişa menţionată la alin. (3), casa teritorială de pensii va emite o decizie de debit. Decizia menţionată reprezintă titlu executoriu, urmând a fi

   aplicate, în mod corespunzător, dispoziţiile Deciziei nr. 375/2007 a Preşedintelui CNPAS, coroborate, acolo unde este cazul, cu prevederile Codului de Procedură Fiscală.

6. (6). Decizia prevăzută la alin. (5) va cuprinde suma de restituit, aşa cum aceasta a fost comunicată de instituţiile creditoare sau organismele de legătură în cadrul fişelor menţionate la alin. (3).

7. (7). În termen de 45 de zile calendaristice de la data primirii cererii de restituire, casa teritorială de pensii din România va finaliza formalităţile de restituire. În cazul în care restituirea sumelor nu se poate efectua în termenul menţionat, casa teritorială de pensii va informa instituţia creditoare asupra motivelor care au determinat depăşirea termenului, în termen de 7 zile de la expirarea termenului menţionat.

8. (8). Casa teritorială de pensii informează în cel mai scurt timp instituţia creditoare despre cursul dat cererii de recuperare, astfel:

   • – în cazul în care, în funcţie de circumstanţe, nu este posibilă recuperarea integrală sau parţială a creanţei ori ducerea la îndeplinire a unor măsuri asiguratorii în termene rezonabile, casa teritorială de pensii informează instituţia creditoare, indicând motivele care au determinat această situaţie;

   • – cel târziu la expirarea fiecărei perioade de 6 luni de la data confirmării de primire a cererii, casa teritorială de pensii informează instituţia creditoare asupra situaţiei sau rezultatului procedurii de recuperare ori de ducere la îndeplinire a unor măsuri asiguratorii.

9. (9). Plata creanţei se face în moneda naţională a statului român. Întregul cuantum al creanţei recuperate se transferă de către casa teritorială de pensii, în moneda naţională a statului român, instituţiei creditoare, în termenul prevăzut la alin. (7).

10. (10). Eventualele diferenţe de curs valutar, rezultate în urma conversiei valutare, la plata creanţei de către casa teritorială de pensii debitoare, vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.

11. (11). Nu vor putea fi transferate sume aferente plăţii unor drepturi prescrise.

12. (12). La solicitarea instituţiei creditoare, casa teritorială de pensii va transmite o situaţie lunară a plăţilor datorate şi neachitate beneficiarului despre ale cărui drepturi este vorba.

13. (13). Documentele şi informaţiile comunicate casei teritoriale de pensii pentru punerea în aplicare a măsurilor de recuperare nu pot fi comunicate decât:

    • – persoanei fizice sau juridice vizate de cererea de restituire;

    • – persoanelor şi autorităţilor însărcinate cu recuperarea creanţelor, numai în scopul recuperării;

    • – autorităţilor judiciare sau organelor de cercetare penală sesizate în legătură cu cazurile referitoare la recuperarea creanţelor.

14. (14). Cheltuielile efectuate de către casa teritorială de pensii ca urmare a primirii unei cereri de recuperare a creanţei sau de măsuri asiguratorii sunt în sarcina acesteia.

Art. 15

Transferarea unor sume curente către instituţia care a plătit sume nedatorate

1. (1). În cazul în care sumele plătite în plus de către o instituţie nu pot fi recuperate din restanţele pe care o altă instituţie i le datorează beneficiarului în cauză, recuperarea sumelor

   plătite în plus se face conform prevederilor legislaţiilor naţionale pe care le aplică instituţiile implicate.

2. (2). Instituţia creditoare poate, în condiţiile şi limitele prevăzute de legislaţia pe care aceasta o aplică, să solicite instituţiei oricărui alt stat membru, debitoare de prestaţii faţă de acel beneficiar, să reţină suma plătită în plus din sumele pe care le plăteşte beneficiarului respectiv.

3. (3). În cazul în care instituţia creditoare este casa teritorială de pensii competentă din România, solicitarea privind reţinerea şi transferul sumelor datorate beneficiarului respectiv de către o instituţie a altui stat membru se va face în limitele şi condiţiile prevazute de articolul 409 alin. (1) şi (2) din Codul de Procedură Civilă.

4. (4). În cazul în care instituţia creditoare este o instituţie competentă a altui stat membru, iar casa teritorială de pensii competentă din România este instituţie debitoare, aceasta din urmă va proceda la reţinerea sumelor datorate beneficiarului respectiv şi la transferul acestora în limitele şi condiţiile prevazute de articolul 409 alin. (1) şi (2) din Codul de Procedură Civilă.

5. (5). Prevederile alin. (3) şi (4) se aplică mutatis mutandis şi în cazul în care sumele ce trebuie recuperate reprezintă asistenţă acordată de un organism de asistenţă.

6. (6). În vederea transferării sumelor plătite în plus de către instituţia debitoare de prestaţii, instituţia creditoare va transmite o fişă care să cuprindă solicitări punctuale referitoare la sumele plătite în plus şi la beneficiarii acestora, fişă care va conţine următoarele informaţii:

   • ► număr de înregistrare şi data emiterii;

   • ► datele personale ale beneficiarului de prestaţii: nume de familie, nume la naştere, prenume, nume purtate anterior, adresa actuală, număr de identificare la instituţia creditoare, număr de identificare la instituţia debitoare, dacă este cunoscut, cetăţenie, data şi locul naşterii;

   • ► categoria de prestaţii de care a beneficiat, respectiv beneficiază din partea instituţiei creditoare şi/sau debitoare şi data stabilirii dreptului la prestaţii;

   • ► perioada în care i s-au plătit beneficiarului sume nedatorate, motivul efectuării plăţilor respective şi suma de recuperat;

   • ► detaliile de identificare bancară ale instituţiei creditoare: adresa completă a instituţiei, denumirea instituţiei, aşa cum este înregistrată la bancă, denumirea băncii, cod de identificare bancară (BIC/SWIFT), număr de cont internaţional bancar (IBAN);

   • ► semnătura persoanei autorizate;

   • ► ştampila instituţiei creditoare, dacă este posibil.

7. (7). Instituţia debitoare de prestaţii va confirma în scris primirea cererii de recuperare (transfer al sumelor restante), putând solicita instituţiei creditoare completarea fişei menţionate la alin. (6), în cazul în care informaţiile şi elementele necesare transferului sunt insuficiente.

8. (8). În vederea restituirii sumelor prevăzute în fişa menţionată la alin. (6), casa teritorială de pensii va emite o decizie de debit. Decizia menţionată reprezintă titlu executoriu, urmând a fi aplicate, în mod corespunzător, dispoziţiile Deciziei nr. 375/2007 a Preşedintelui CNPAS, coroborate, acolo unde este cazul, cu prevederile Codului de Procedură Fiscală.

9. (9). Decizia prevăzută la alin. (8) va cuprinde suma de restituit, aşa cum aceasta a fost comunicată de instituţiile creditoare sau organismele de legătură în cadrul fişelor menţionate la alin. (6), precum şi echivalentul în lei stabilit la cursul oficial al Băncii Naţionale a României din ziua emiterii deciziei.

10. (10). Eventualele diferenţe de curs valutar, rezultate în urma conversiei valutare, la plata creanţei de către casa teritorială de pensii debitoare, vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.

11. (11). Nu vor putea fi transferate sume aferente plăţii unor drepturi prescrise.

Art. 16

Amânarea emiterii deciziei finale de admitere a cererii de pensionare

1. (1). În aplicarea articolelor 14 şi 15 ale prezentelor Instrucţiuni, în cazul în care în dosarul administrativ de pensie există indicii conform cărora se impune rambursarea, în temeiul articolului 111 din Regulamentul 574/72, a unor sume plătite în plus de instituţii competente din alte state membre, casa teritorială de pensii va emite o decizie de pensionare provizorie, ce nu va fi pusă în plată, pe care o va transmite instituţiilor creditoare în cauză, împreună cu un formular european de legătură, pentru ca acestea din urmă să poată calcula sumele plătite în plus beneficiarului.

2. (2). După confirmarea stării de fapt sau după transmiterea fişei de decontare, prevăzute la articolul 14 alin. (3), respectiv la articolul 15 alin. (6) din cadrul prezentelor Instrucţiuni casa teritorială de pensii competentă va emite decizia de pensionare şi decizia de debit prevăzută la articolul 14 alin. (5) şi 15 alin. (8).

Art. 17

Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor legate de rambursarea/restituirea sumelor plătite în plus în aplicarea articolului 111 al Regulamentului 574/72

(1).Operaţiunile privind plăţile sau recuperările (încasări) menţionate în cadrul prezentului capitol se înregistrează în contabilitate la cursul zilei, comunicat de Banca Naţională a României.

1. (2). Operaţiunile de vânzare – cumpărare de valută se înregistrează în contabilitate la cursul oficial al băncii, potrivit prevederilor convenţiei încheiate de Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale şi bancă, la data efectuării plăţii.

2. (3). Pentru rambursarea cheltuielilor prevăzute la articolele 14 şi 15 din cadrul prezentelor Instrucţiuni, angajamentul legal îl constituie fişa de decontare menţionată la art. 14 alin. (3) şi 15 alin. (6). Formularele „Propunere de angajare a unei cheltuieli” şi „Angajamentul bugetar individual/global” se întocmesc în baza fişei de decontare. Viza „Bun de plată” şi viza la rubrica „Compartimentul de specialitate” se acordă de către Compartimentul/Serviciul Pensii Internaţionale în baza fişei de decontare.

CAPITOLUL III DISPOZIŢII FINALE

Art. 18

Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor financiare

Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor prevăzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni se efectuează potrivit monografiei contabile prevăzute în anexa 1 care face parte integrantă din acestea.

Art. 19

Extinderea câmpului de aplicare

Prevederile prezentelor Instrucţiuni se aplică mutatis mutandis şi instrumentelor juridice bilaterale în domeniul securităţii/asigurărilor sociale la care România este parte.

Art. 20

Cheltuielile aferente transferului în străinătate al sumelor datorate de casele teritoriale de pensii

Cheltuielile generate de transferul în străinătate al sumelor datorate de casele teritoriale de pensii în conformitate cu prezentele Instrucţiuni se suportă de către acestea.

Art. 21

Convenirea altor aranjamente

Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale poate conveni cu organismele de legătură şi/sau instituţiile competente din celelalte state membre alte modalităţi de aplicare, respectiv aspecte suplimentare legate de aplicarea dispoziţiilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi 574/72 care fac obiectul prezentelor Instrucţiuni.

Partea a-VII-a – Anexa .1

MONOGRAFIA PRIVIND INREGISTRAREA IN CONTABILITATE A OPERATIUNILOR PRIVIND RAMBURSAREA SI RECUPERAREA CHELTUIELILOR REPREZENTAND COSTURILE AFERENTE EXPERTIZARII MEDICALE CA URMARE A APLICARII REGULAMENTELOR COMUNITARE REFERITOARE LA COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALA – REGULAMENTUL ( CEE) NR.1408/71 SI REGULAMENTUL ( CEE) NR.574/72

CAP.I MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de decontare a costurilor aferente expertizarii medicale de catre institutiile de la locul de rezidenta sau de sedere a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestatii de asigurari sociale
Inregistrarea cheltuielii aferente costurilor privind expertizele medicale efectuate de catre furnizorii de servicii medicale din alte state	628.20.01.09	401/analitic
Inregistrarea viramentului in lei a costurilor privind expertizele medicale din contul de finantare in contul de disponibil in lei , deschis la banca comerciala pentru tipul de valuta corespunzator	581	7703.20.01.09
Inregistrarea incasarii sumelor in contul de disponibil in lei de la banca comerciala, pentru tipul de valuta corespunzator	5121/analitic	581
Inregistrarea schimbului valutar	581	5121/analitic
	5124/analitic	581
Inregistrarea platii serviciilor catre furnizorii de servicii din alte state si evidentierea diferentelor de curs nefavorabile	%	5124/analitic
	401/analitic
	665/analitic
Inregistrarea platii serviciilor catre furnizorii de servicii din alte state si evidentierea diferentelor de curs favorabile	401/analitic	%
		5124/analitic
		765
Inregistrarea cheltuielii aferente comisioanelor bancare pentru operatiunile efectuate	627/analitic	5121(5124/analitic)
Inregistrarea dobanzii datorate de incasat pentru disponibilitatile din contul in lei care urmeaza a se vira la bugetul asigurarilor sociale de stat	5187	4481
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul in lei	5121/analitic	5187

ce urmeaza a se vira la buget
Inregistrarea virarii la bugetul asigurarilor sociale de stat a dobanzii incasate in contul de lei de la banca comerciala	4481	5121/analitic
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul de venituri de la bugetul asigurarilor sociale de stat	5251.31.03.05	766.31.03.05
Inregistrarea dobanzii de incasat pentru disponibilitatile din contul in valuta, care urmeaza a se vira la bugetul asigurarilor sociale de stat	5187	4481
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul in valuta ce urmeaza a se vira la bugetul asigurarilor sociale de stat	5124/analitic	5187
Inregistrarea schimbului valutar	581	5124/analitic
	5121/analitic	581
Inregistrarea virarii dobanzii incasate din contul de lei de la banca comerciala	4481	5121/analitic
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul de venituri de la bugetul asigurarilor sociale de stat	5251.31.03.05	766.31.03.05
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	5124/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	665/analitic	5124/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii furnizorilor in valuta	401/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii furnizorilor in valuta	665/analitic	401/analitic
La sfarsitul anului , inchiderea conturilor deschise in valuta la banca comerciala	581	5124/analitic

	5121/analitic	581
La sfarsitul anului , inchiderea conturilor deschise in lei la banca comerciala	581	5121/analitic
	7703.20.01.09	581
CAP.I MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de decontare a costurilor aferente expertizarii medicale a persoanelor pe teritoriul Romaniei la solicitarea institutiilor competente din alte state
1.Monografia privind inregistrarea sumelor ce urmeaza a se recupera de la institutiile competente din alte state urmare a costurilor suportate privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei, la solicitarea acestora, cand acestea reprezinta venituri ale bugetului asigurarilor sociale de stat
Inregistrarea sumelor ce urmeaza a se recupera de la institutiile competente din alte state ca urmare costurilor suportate privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei, la solicitarea acestora	4611/analitic	4481
Evidentierea debitelor de recuperat mai mari de un an	4612/analitic	4611/analitic
Inregistrarea incasarii sumelor reprezentand costurile suportate privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei de la organismul corespunzator din strainatate si evidentierea diferentelor de curs nefavorabile	%	461/analitic
	5124/analitic
	665/analitic
Inregistrarea incasarii sumelor reprezentand costurile suportate privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei de la organismul corespunzator din strainatate si evidentierea diferentelor de curs favorabile	5124/analitic	%
		765
		461/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	5124/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	665/analitic	5124/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii debitorilor in valuta	461/analitic	765

La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii debitorilor in valuta	665/analitic	461/analitic
Inregistrarea schimbului valutar a sumelor incasate de la organismul corespunzator din strainatate	581	5124/analitic
	5121/analitic	581
Inregistrarea virarii sumelor recuperate in contul de venituri ale bugetului asigurarilor sociale de stat	4481	5121/analitic
Inregistrarea incasarii sumelor recuperate ca venituri ale bugetului asigurarilor sociale de stat	5251.36.50.01	7514.36.50.01
2.Monografia privind inregistrarea sumelor ce urmeaza a se recupera de la institutiile competente din alte state ca urmare a costurilor suportate privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei, la solicitarea acestora in vederea recuperarii cheltuielilor suportate
Inregistrarea sumelor ce urmeaza a se recupera de la institutiile competente din alte state ca urmare costurilor suportate privind expertizarea medicala a persoanelor pe teritoriul Romaniei, la solicitarea acestora	4611/analitic	401/analitic
Inregistrarea platii in lei a costurilor privind expertizarea medicala din contul de finantare	401/analitic	7703.57/analitic
Evidentierea debitelor de recuperat mai mari de un an	4612/analitic	4611/analitic
Inregistrarea incasarii sumelor reprezentand costurile suportate privind expertizarea medicala a personelor pe Teritoriul Romaniei de la organismul corespunzator din strainatate si evidentierea diferentelor de curs nefavorabile	%	461/analitic
	5124/analitic
	665/analitic
Inregistrarea incasarii sumelor reprezentand costurile suportate privind expertizarea medicala a personelor pe Teritoriul Romaniei de la organismul corespunzator din strainatate si evidentierea diferentelor de curs favorabile	5124/analitic	%
		765
		461/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	5124/analitic	765

La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	665/analitic	5124/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii debitorilor in valuta	461/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii debitorilor in valuta	665/analitic	461/analitic
Inregistrarea schimbului valutar a sumelor incasate de la organismul corespunzator din strainatate	581	5124/analitic
	5121/analitic	581
Inregistrarea virarii sumelor recuperate in contul de finantare	581	5121/analitic
	%	581
cand apartin anului curent	7703.20/analitic
cand apartin anilor precedenti	7703.85.01
CAP.II MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de decontare a sumelor restante datorate catre institutia care a platit in plus o suma mai mare decat avea dreptul beneficiarul de prestatii de asigurari sociale, la solicitarea acesteia
1.MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de decontare a sumelor restante catre institutia care a platit in plus o suma mai mare decat avea dreptul beneficiarul de prestatii de asigurari sociale, la solicitarea acesteia, de catre institutiile competente din Romania
Inregistrarea sumei ce urmeaza a se retine din prestatiile de asigurari sociale cuvenite beneficiarului acesteia, in baza deciziei de debit emisa de casa teritoriala de pensii	4611/analitic	4481
Inregistrarea sumei ce urmeaza a se recupera din prestatiile de asigurari sociale si a se vira institutiei creditoare care a platit in plus sume nedatorate	4481	4621/analitic
Evidentierea debitelor de recuperat mai mari de un an	4611/analitic	4612/analitic
Evidentierea creditorilor mai mari de un an	4621/analitic	4622/analitic
Inregistrarea cheltuielii aferente pensiei de asigurari sociale de stat	676.57.01.03	4221

Inregistrarea sumelor ce trebuiesc retinute din pensiile de asigurari sociale, ce reprezinta debite ce trebuiesc virate organismului din strainatate	4221	461/analitic
Inregistrarea efectuarii viramentului in lei a sumelor retinute din pensiile de asigurari sociale din contul de finantare in contul in lei deschis la banca pentru tipul de valuta corespunzator	581	7703.57.01.03
Inregistrarea incasarii sumelor in contul de disponibil in lei de la banca comerciala, pentru tipul de valuta corespunzator	5121/analitic	581
Inregistrarea schimbului valutar	581	5121/analitic
Inregistrarea convertirii in valuta a sumelor retinute din pensiile de asigurari sociale	5124/analitic	581
Inregistrarea virarii sumelor retinute catre institutia creditoare din alt stat menbru si evidentierea diferentelor de curs nefavorabile	%	5124/analitic
	462/analitic
	665/analitic
Inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii debitelor in valuta	665/analitic	461/analitic
Inregistrarea virarii sumelor retinute catre institutia creditoare din alt stat menbru si evidentierea diferentelor de curs favorabile	462/analitic	%
		5124/analitic
		765
Inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii debitelor in valuta	461/analitic	765
Inregistrarea cheltuielii aferente comisioanelor bancare pentru operatiunile efectuate	627/analitic	5121(5124/analitic)
Inregistrarea dobanzii datorate de incasat pentru disponibilitatile din contul in lei care urmeaza a se vira la bugetul asigurarilor sociale de stat	5187	4481
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul in lei ce urmeaza a se vira la buget	5121/analitic	5187
Inregistrarea virarii la bugetul asigurarilor sociale de stat a dobanzii incasate in contul de lei de la banca comerciala	4481	5121/analitic

Inregistrarea incasarii dobanzii in contul de venituri de la bugetul asigurarilor sociale de stat	5251.31.03.05	766.31.03.05
Inregistrarea dobanzii de incasat pentru disponibilitatile din contul in valuta, care urmeaza a se vira la bugetul asigurarilor sociale de stat	5187	4481
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul in valuta ce urmeaza a se vira la bugetul asigurarilor sociale de stat	5124/analitic	5187
Inregistrarea schimbului valutar	581	5124/analitic
	5121/analitic	581
Inregistrarea virarii dobanzii incasate din contul de lei de la banca comerciala	4481	5121/analitic
Inregistrarea incasarii dobanzii in contul de venituri de la bugetul asigurarilor sociale de stat	5251.31.03.05	766.31.03.05
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	5124/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	665/analitic	5124/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii debitelor in valuta	461/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii debitelor in valuta	665/analitic	461/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii creditorilor in valuta	462/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii creditorilor in valuta	665/analitic	462/analitic

La sfarsitul anului , inchiderea conturilor deschise in valuta la banca comerciala	581	5124/analitic
	5121/analitic	581
La sfarsitul anului , inchiderea conturilor deschise in lei la banca comerciala	581	5121/analitic
	7703/analitic	581
2.MONOGRAFIA privind inregistrarea in contabilitate a operatiunilor de decontare a sumelor restante catre institutia competenta din Romania care a platit in plus o suma mai mare decat avea dreptul beneficiarul de prestatii de asigurari sociale, la solicitarea acesteia, de catre institutiile competente din alte state membre
Inregistrarea debitelor provenite din pensiile de asigurari sociale, care apartin anului curent ,ce trebuiesc recuperate de casele teritoriale de pensii de la institutiile competente din alte state membre	%	4221
in negru	4611.1
in rosu	676.57.01.03
Inregistrarea debitelor provenite din pensiile de asigurari sociale, care apartin anilor precedenti ,ce trebuiesc recuperate de casele teritoriale de pensii de la institutiile competente din alte state membre	4611.1	117/analitic
Evidentirea debitelor mai mari de un an	4612.1	4611.1
Inregistrarea incasarii sumelor restante de la organismul corespunzator din strainatate si evidentierea diferentelor de curs nefavorabile	%	461/analitic
	5124/analitic
	665/analitic
Inregistrarea incasarii sumelor restante de la organismul corespunzator din strainatate si evidentierea diferentelor de curs favorabile	5124/analitic	%
		765
		461/analitic
Inregistrarea schimbului valutar a sumelor incasate de la organismul corespunzator din strainatate	581	5124/analitic
	5121/analitic	581
Inregistrarea virarii sumelor recuperate din prestatii in contul de finantare	581	5121/analitic
	%	581
cand apartin anului curent	7703.57/analitic

cand apartin anilor precedenti	7703.85.01
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	5124/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare, inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii disponibilitatilor in valuta	665/analitic	5124/analitic
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar favorabile rezultate in urma reevaluarii debitorilor in valuta	461/analitic	765
La sfarsitul perioadei de raportare , inregistrarea diferentelor de curs valutar nefavorabile rezultate in urma reevaluarii debitorilor in valuta	665/analitic	461/analitic