HOTĂRÂRE nr. 938 din 28 septembrie 2011

pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011



În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. + 
Articolul UNICAnexele nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din 23 septembrie 2011, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.PRIM-MINISTRUEMIL BOCContrasemnează:–––––Ministrul muncii, familieişi protecţiei sociale,Sulfina BarbuMinistrul administraţiei şi internelor,Constantin-Traian IgaşMinistrul finanţelor publice,Gheorghe IalomiţianuBucureşti, 28 septembrie 2011.Nr. 938. + 
Anexa 1(Anexa nr. 1 la normele metodologice)┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ ││ României FAMILIEI ŞI PENTRU ││ PROTECŢIEI SOCIALE PRESTAŢII SOCIALE ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────┐ CERERE│CERTIFICARE PRIMAR│ ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE│ (L.S.) │└──────────────────┘ pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea                                                locuinţei┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A. Date personale ale solicitantului: ││ ––––––––––––- ││ Numele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Cetăţenia ? [] UE ┐ ││ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ………………. ││ ┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Starea civilă a [] căsătorit(ă) [] uniune ││solicitantului? consensuală ││ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) ││ în fapt │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Act de identitate/ Seria Nr. ││ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Eliberat de La data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z)l l a a a a) ││ ││(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: ││––––––––– –––––––––––––- ││BI – buletin de identitate PST – permis de şedere temporară ││CI – carte de identitate DI – document de identitate ││CIP – carte de identitate PSTL – permis de şedere pe termen lung ││ provizorie ││P – paşaport ││ ││ Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţiană: ││ –––––––––––––––––- ││ CIN – certificat înregistrare ││ CR – carte de rezidenţă │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Date de contact ale solicitantului: ││ ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Judeţ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Telefon Mobil ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuită) în afara României? ││ [] NU ││ [] DA, în localitatea …………………….. ţara …………………. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează [] Da ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Nu ││ [] lucrător ocazional ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘[] În nume propriu[] În calitate de reprezentant al familiei mele[] În numele persoanei îndreptăţiteVă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei pentru:┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: ││ –––––––––––––––––––- ││ Numele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Cetăţenia ? [] UE ┐ ││ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ………………. ││ ┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Starea civilă a partenerului/ [] căsătorit(ă) [] uniune ││persoanei îndreptăţite? consensuală ││ ││ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) ││ în fapt │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Act de identitate/ Seria Nr. ││ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Eliberat de La data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a a a) ││(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: ││––––––––– –––––––––––––- ││BI – buletin de identitate PST – permis de şedere temporară ││CI – carte de identitate DI – document de identitate ││CIP – carte de identitate PSTL – permis de şedere pe termen lung ││ provizorie ││P – paşaport ││ ││ Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: ││ ––––––––––––––––- ││ CIN – certificat înregistrare ││ CR – carte de rezidenţă │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: ││ ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ ││ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Judeţ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Telefon Mobil ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) ││ în afara României? ││ [] NU ││ [] DA, în localitatea …………………….. ţara …………………. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Date privind familia ––––––––  (*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:  ––––––––– –––––––––––––-  BI – buletin de identitate PST – permis de şedere temporară  CI – carte de identitate DI – document de identitate  CIP – carte de identitate PSTL – permis de şedere pe termen lung        provizorie  P – paşaport                    Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţiană:                   –––––––––––––––––-                   CIN – certificat înregistrare                   CR – carte de rezidenţă┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite: ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │││ │Casă cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Regimul juridic ││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ [] Proprietate │││ │Casă fără curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ personală ││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] În închiriere ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ public/privat │││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Modul de dobândire ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │││ │Locuinţă socială │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ [] Cumpărare ││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] Moştenire ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ Altele ………….. │││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ ││┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ ││┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │││ │Instituţionalizat/nu are locuinţă │ ││└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ ││[] Energie termică Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ –––––– ││ Codul titularului de contract └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││[] Gaze naturale Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ––––– ││ Cod client └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││[] Combustibili solizi sau lichizi ││ ––––––––––- │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă: │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│BUNURI IMOBILE*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ ││ │alte imobile aflate în proprietate, cu excepţia locuinţei de domiciliu │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│BUNURI MOBILE │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│MIJLOACE TRANSPORT*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Autoturisme care depăşesc 1600 cmc │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 2│Autoutilitare │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 3│Autocamioane şi remorci │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 4│Şalupe │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 5│Bărci cu motor │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 6│Scutere de apă │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 7│Iahturi │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 8│Autobuze │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 9│Microbuze │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE AGRICOLE*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│12│Tractor │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│13│Combină autopropulsată │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│14│Presă de ulei │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│15│Moară de cereale │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de │ ││ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘(*) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren │ ││ │intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona │ ││ │rurală │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘(**) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤│ 2│Arabil şi fâneaţă │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 3│Forestier │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 4│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤│ 5│Forestier │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 6│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 7│Păşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ANIMALE/PĂSĂRI***) │├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤│ 1│Bovine │ buc│ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 2│Porcine │ buc│ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘(***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate      în posesie┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: ││ ┌ ││ │ [ ] singură ││ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) ││ │ │ [ ] împreună cu altă(e) ││ │ familie(i) ││ └ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┴─┴─┤│Cod│ Categoria de venituri │ Venitul ││ │ │realizat* lei│├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din │ │ │ │ │ │ │ ││ │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor │ │ │ │ │ │ │ ││ │financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil │ │ │ │ │ │ │ ││ │autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, │ │ │ │ │ │ │ ││ │arhitect sau a altor profesii reglementate, desfăşurate în │ │ │ │ │ │ │ ││ │mod independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │ ││ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │ ││ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor │ │ │ │ │ │ │ ││ │de proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │ ││ │desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │ ││ │procedee tehnice, know-hovv, din drepturi de autor şi │ │ │ │ │ │ │ ││ │drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de │ │ │ │ │ │ │ ││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │ ││ │dependente │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │ │ │ │ │ │ │ ││ │autorizată să desfăşoare o activitate independentă │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ ││ │funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ ││ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop │ │ │ │ │ │ │ ││ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele premiile│ │ │ │ │ │ │ ││ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, │ │ │ │ │ │ │ ││ │acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │ ││ │cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │ ││ │societăţi comercialela care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │ ││ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, │ │ │ │ │ │ │ ││ │precum şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │ ││ │mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprie- │ │ │ │ │ │ │ ││ │tari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, │ │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit legii privind înfiinţarea organizarea şi │ │ │ │ │ │ │ ││ │funcţionarea asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor │ │ │ │ │ │ │ ││ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a │ │ │ │ │ │ │ ││ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii │ │ │ │ │ │ │ ││ │directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi │ │ │ │ │ │ │ ││ │în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │ ││ │înscrise în declaraţia de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi│ │ │ │ │ │ │ ││ │neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │ ││ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe │ │ │ │ │ │ │ ││ │perioada delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi în străinătate în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ ││ │salariaţii din instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ ││ │net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │ ││ │generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite│ │ │ │ │ │ │ ││ │în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi │ │ │ │ │ │ │ ││ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │ ││ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe│ │ │ │ │ │ │ ││ │perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │ ││ │individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată ori │ │ │ │ │ │ │ ││ │asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │ ││ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de câtre │ │ │ │ │ │ │ ││ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele │ │ │ │ │ │ │ ││ │decât veniturile din activităţi independente │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN INVESTIŢII │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 26│Dividende │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 27│Venituri impozabile din dobânzi │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 28│Câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 29│Venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ ││ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ │ │ │ │ │ │ ││ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 30│Venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│PENSII │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│PENSII DE STAT │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 31│Pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 32│Pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 33│Pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 35│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│PENSII AGRICULTORI │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 36│Pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│PENSII MILITARE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 37│Pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 38│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 39│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│INDEMNIZAŢII │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │ ││ │parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la │ │ │ │ │ │ │ ││ │revoluţie şi pt. urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │ │ │ │ │ │ │ ││ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de muncă │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ ││ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │ │ │ │ │ │ │ ││ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 49│Indemnizaţia lunara acordată magistraţilor înlătu- │ │ │ │ │ │ │ ││ │raţi din justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │ │ │ │ │ │ │ ││ │tate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor │ │ │ │ │ │ │ ││ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec- │ │ │ │ │ │ │ ││ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a │ │ │ │ │ │ │ ││ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ ││ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ ││ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ ││ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 56│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 57│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ ││ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 58│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor│ │ │ │ │ │ │ ││ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │ ││ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │ ││ │plantelor decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole │ │ │ │ │ │ │ ││ │şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute │ │ │ │ │ │ │ ││ │după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole│ │ │ │ │ │ │ ││ │proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi │ │ │ │ │ │ │ ││ │specializate pentru colectare, unităţi de procesare │ │ │ │ │ │ │ ││ │industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca │ │ │ │ │ │ │ ││ │atare │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │ ││ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │ ││ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ││ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │ ││ │dezmembrămintelor acestuia, altele decăt cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │ ││ │ moştenire │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN ALTE SURSE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 66│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ │ │ │ │ │ │ ││ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei │ │ │ │ │ │ │ ││ │activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care │ │ │ │ │ │ │ ││ │suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri │ │ │ │ │ │ │ ││ │din salarii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 67│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare │ │ │ │ │ │ │ ││ │a contractului de asigurare încheiat între părţi cu │ │ │ │ │ │ │ ││ │ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 68│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │ ││ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │ ││ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │ ││ │contractului de muncă sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ ││ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 70│Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │ ││ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 71│Venituri obţinute din străinătate │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ ALOCAŢII │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 73│Alocaţia lunară de plasament │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 74│Alocaţie de întreţinere │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│BURSE*) │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 75│Pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 76│Pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a ││ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│AJUTOARE │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 77│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │ ││ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse │ │ │ │ │ │ │ ││ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ALTE SURSE DE VENIT │├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 79│Rentă viageră agricolă │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor │ │ │ │ │ │ │ ││ │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) │ │ │ │ │ │ │ │├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘––-    *) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a       acestora.    **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│G. Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile ││prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă în ││scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare a situaţiei mai sus ││prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. ││ ││ ││ Data…………….. Numele solicitantului……………….. ││ ││ ││ Semnătura solicitantului ………………………………………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + 
Anexa 2(Anexa nr. 21 la normele metodologice)┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [Stema] ││ României CONSILIUL LOCAL ……………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────┐│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ│ (L.S.) │ pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea└──────────────────┘ locuinţei Efectuată la data de pentru acordarea ajutorului pentru                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ încălzirea locuinţei                      (z z l l a a) Urmare a cererii la data a [] Dlui [] Dnei înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A. Date personale ale solicitantului: ││ ––––––––––––- ││ Numele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Cetăţenia ? [] UE ┐ ││ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ………………. ││ ┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Starea civilă a [] căsătorit(ă) [] uniune ││solicitantului? consensuală ││ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) ││ în fapt │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Act de identitate/ Seria Nr. ││ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Eliberat de La data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: ││––––––––– –––––––––––––- ││BI – buletin de identitate PST – permis de şedere temporară ││CI – carte de identitate DI – document de identitate ││CIP – carte de identitate PSTL – permis de şedere pe termen lung ││ provizorie ││P – paşaport ││ ││ *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: ││ ––––––––––––––––- ││ CIN – certificat înregistrare ││ CR – carte de rezidenţă │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Date de contact ale solicitantului: ││ ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ ││ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Judeţ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Telefon Mobil ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuită) în afara României? ││ [] NU [] DA, în localitatea ……………. ţara ……………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează [] lucrător ocazional ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare ││ ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: ││ –––––––––––––––––––- ││ Numele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Cetăţenia ? [] UE ┐ ││ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ………………. ││ ┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Starea civilă a partenerului/ [] căsătorit(ă) [] uniune ││persoanei îndreptăţite? consensuală ││ ││ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) ││ în fapt │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Act de identitate/ Seria Nr. ││ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Eliberat de La data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: ││––––––––– –––––––––––––- ││BI – buletin de identitate PST – permis de şedere temporară ││CI – carte de identitate DI – document de identitate ││CIP – carte de identitate PSTL – permis de şedere pe termen lung ││ provizorie ││P – paşaport ││ ││ *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: ││ ––––––––––––––––- ││ CIN – certificat înregistrare ││ CR – carte de rezidenţă │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: ││ ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ ││ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Judeţ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Telefon Mobil ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) ││ în afara României? ││ [] NU [] DA, în localitatea ………………… ţara …………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Date privind familia ––––––––  (*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:  ––––––––– –––––––––––––-  BI – buletin de identitate PST – permis de şedere temporară  CI – carte de identitate DI – document de identitate  CIP – carte de identitate PSTL – permis de şedere pe termen lung        provizorie  P – paşaport                   *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană:                   ––––––––––––––––-                   CIN – certificat înregistrare                   CR – carte de rezidenţă┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele ││ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenumele ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ [] părinte [] partener uniune ││Relaţia cu [] copil adoptat consensuală ││solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament ││persoana [] copil natural curatelă familial ││îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în ││ vederea adopţiei ││ Altele ……………………………………………….. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia şcolară? ││ ││ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Situaţia profesională? ││ ││ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student ││ [] independent [] elev care urmează ││ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da ││ [] lucrător ocazional [] Nu ││ Altele …………………………………………………………… │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? ││ ││ ┌ În perioada …………. Ţara …………. ││ [] Nu []Da <││ └ În perioada …………. Ţara …………. ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ││ ││ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna ││ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii ││ └─┴─┴─┴─┘ lei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │││ │Casă cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Tipul de încălzire ││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei ││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ ┌──────────────────┬─┐│││ │Casă fără curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │Energie termică în│ │││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │sistem centralizat│ │││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Gaze naturale │ │││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│││ │Locuinţă socială │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Lemne, cărbuni, │ │││┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │combustibili │ ││││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │petrolieri │ ││││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─┘││└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Regimul juridic ││┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌─┬───────┐┌─┬───────┐│││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Propri-││ │ În │││└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │etate ││ │închi- │││┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │perso- ││ │ riere ││││ │Instituţionalizat/nu are locuinţă │ │ │nală ││ │public/│││└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ ││ │privat │││ └─┴───────┘└─┴───────┘│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ:┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│BUNURI IMOBILE*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ ││ │alte imobile aflate în proprietate │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│BUNURI MOBILE │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│MIJLOACE TRANSPORT*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Autoturisme care depăşesc 1.600 cmc │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 2│Autoutilitare │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 3│Autocamioane şi remorci │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 4│Şalupe │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 5│Bărci cu motor │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 6│Scutere de apă │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 7│Iahturi │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 8│Autobuze │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 9│Microbuze │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE AGRICOLE*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│12│Tractor │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│13│Combină autopropulsată │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│14│Presă de ulei │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│15│Moară de cereale │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de │ ││ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│17│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘–––    *) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravi- │ ││ │lan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘–––    **) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤│ 2│Arabil şi fâneaţă │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 3│Forestier │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 4│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤│ 5│Forestier │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 6│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 7│Păşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ANIMALE/PĂSĂRI***) │├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤│ 1│Bovine │ buc│ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 2│Porcine │ buc│ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤│ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘–––    ***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflateîn posesie┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: ││ ┌ ││ │ [ ] singură ││ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) ││ │ │ [ ] împreună cu altă(e) ││ │ familie(i) ││ └ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐│Cod│ Categoria de venituri │ Venitul ││ │ │ realizat*)││ │ │ lei │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exerci- │ │ │ │ │ │ ││ │tarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor finan- │ │ │ │ │ │ ││ │ciar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, │ │ │ │ │ │ ││ │consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a │ │ │ │ │ │ ││ │altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, │ │ │ │ │ │ ││ │în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ ││ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ ││ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor de │ │ │ │ │ │ ││ │proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ ││ │desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ ││ │procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi │ │ │ │ │ │ ││ │conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de │ │ │ │ │ │ ││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ ││ │dependente │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │ │ │ │ │ │ ││ │autorizată să desfăşoare o activitate independentă │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 9│indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 10│indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ ││ │funcţii de demnitate publică, stabilite potrivite legii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 11│indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ ││ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop │ │ │ │ │ │ ││ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile,│ │ │ │ │ │ ││ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 13│indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ ││ │cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, │ │ │ │ │ │ ││ │societăţi comerciale la care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ ││ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum │ │ │ │ │ │ ││ │şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 14│remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ ││ │mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 15│remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari │ │ │ │ │ │ ││ │sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit│ │ │ │ │ │ ││ │legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea │ │ │ │ │ │ ││ │asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comerciale│ │ │ │ │ │ ││ │constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a │ │ │ │ │ │ ││ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directo- │ │ │ │ │ │ ││ │ratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în │ │ │ │ │ │ ││ │comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 19│indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ ││ │înscrise în declaraţia de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi │ │ │ │ │ │ ││ │neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ ││ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada│ │ │ │ │ │ ││ │delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară şi în │ │ │ │ │ │ ││ │străinătate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ ││ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ ││ │net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ ││ │generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite │ │ │ │ │ │ ││ │în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi │ │ │ │ │ │ ││ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ ││ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 23│indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe │ │ │ │ │ │ ││ │perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ ││ │individual de muncă │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate│ │ │ │ │ │ ││ │salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 25│veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ ││ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către │ │ │ │ │ │ ││ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât │ │ │ │ │ │ ││ │veniturile din activităţi independente │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN INVESTIŢII │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 26│dividende │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 27│venituri impozabile din dozânzi │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la │ │ │ │ │ │ ││ │termen, pe bază de contract, precum şi orice alte operaţiuni │ │ │ │ │ │ ││ │similare │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│PENSII │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│PENSII DE STAT │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 31│pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 32│pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│PENSII AGRICULTORI │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 36│pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│PENSII MILITARE │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 37│pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 38│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 39│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│INDEMNIZAŢII │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ ││ │parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la │ │ │ │ │ │ ││ │revoluţie şi pentru urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pt. pensionarii gr. I invaliditate/ │ │ │ │ │ │ ││ │nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitate temporară de muncă │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist │ │ │ │ │ │ ││ │a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de │ │ │ │ │ │ ││ │1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu │ │ │ │ │ │ ││ │handicap │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din │ │ │ │ │ │ ││ │justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din │ │ │ │ │ │ ││ │motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, │ │ │ │ │ │ ││ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat │ │ │ │ │ │ ││ │stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │ │ │ │ │ ││ │Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, │ │ │ │ │ │ ││ │membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi │ │ │ │ │ │ ││ │recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 56│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 57│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 58│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor │ │ │ │ │ │ ││ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ ││ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor│ │ │ │ │ │ ││ │decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi │ │ │ │ │ │ ││ │altele asemenea │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după │ │ │ │ │ │ ││ │recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole │ │ │ │ │ │ ││ │proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi │ │ │ │ │ │ ││ │specializate pentru colectare, unităţi de procesare │ │ │ │ │ │ ││ │industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ ││ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ ││ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI ││AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ ││ │dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ ││ │moştenire │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI DIN ALTE SURSE │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 66│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă│ │ │ │ │ │ ││ │sau de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru │ │ │ │ │ │ ││ │o persoană fizică în legatură cu care suportatorul nu are o │ │ │ │ │ │ ││ │relaţie generatoare de venituri din salarii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 67│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a │ │ │ │ │ │ ││ │contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia │ │ │ │ │ │ ││ │tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 68│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ ││ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ ││ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ ││ │contractului de muncă sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii │ │ │ │ │ │ ││ │din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 70│Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ ││ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 71│Venituri obţinute din străinătate │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ALOCAŢII │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 73│Alocaţia lunară de plasament │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 74│Alocaţia de întreţinere │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│BURSE*) │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 75│pentru elevi │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 76│pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│––– ││ *) Cu excepţia burselor de studii şi a burselor sociale precum şi ││sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│AJUTOARE │├──┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│77│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ ││ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse │ │ │ │ │ │ ││ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │└──┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ALTE SURSE DE VENIT │├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 79│Rentă viageră agricolă │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri │ │ │ │ │ │ ││ │mobile şi imobile (conform HGL**) │ │ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘–––    *) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a       acestora.    **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU ││ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU ││ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ I. ALTE ASPECTE ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ J. CONCLUZII ││ ││ ││ ││ Se propune [] acordarea …………… ││ [] neacordarea …………… ││ ││ ││ ││ MOTIVAŢIA: ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ………… ││ ││ SOLICITANT ………. ││ ││ SEMNĂTURA ……….. SEMNĂTURA ……….. ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘––––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește