Notă …
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 738 din 10 septembrie 2019.Editor: Prof. Dr. Daniel Mureșan(C) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ….. cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. +
PRECIZĂRIGhidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. +
CUPRINS1.Introducere … 2.Scop … 3.Metodologie de elaborare și revizie3.1.Etapele procesului de elaborare … 3.2.Principii … 3.3.Etapele procesului de revizie … 3.4.Data reviziei … … 4.Structură … 5.Evaluare și diagnostic … 6.Conduită6.1.Conduita profilactică6.1.1.Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii6.1.1.1.Conduita medicală profilactică – administrarea de medicamente uterotonice … 6.1.1.2.Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP … … 6.1.2.Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1.Conduita obstetricală6.1.2.1.1.Examinarea placento-membranară … 6.1.2.1.2.Masajul uterului … … … … 6.2.Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP … 6.3.Conduita curativă6.3.1.Conduita precoce în HPP6.3.1.1.Controlul uterin … … 6.3.2.Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1.Conduita în retenția de placentă încarcerată … 6.3.2.2.Conduita în hipotonia uterină … 6.3.2.3.Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane … 6.3.2.5.Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne … 6.3.2.5.Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate … 6.3.2.6.Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific … … 6.3.3.Conduita chirurgicală a HPP … 6.3.4.Conduita în hemoragia posthisterectomie … … … 7.Urmărire și monitorizare7.1.Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum … … 8.Aspecte administrative … 9.Bibliografie … 10.AnexeAnexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilorAnexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPPAnexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP … +
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății PubliceProfesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinteProfesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. Vlad Tica, președinteSocietatea de Obstetrică și Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. Florin Stamatian, președinteCasa Națională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreședinte – Profesor Dr. Florin StamatianCo-președinte – Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu +
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)CoordonatorProfesor Dr. Florin StamatianScriitorȘef Lucrări Dr. Daniel MureșanMembriȘef Lucrări Dr. Gheorghe CruciatDr. Gabriela CaracosteaDr. Tunde KovacsIntegratorDr. Alexandru EpureEvaluatori externiProfesor Dr. Radu VlădăreanuProfesor Dr. Bela Szabo +
Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)Societatea de Obstetrică și Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinteComisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului SănătățiiProfesor Dr. Nicolae Suciu, președinteComisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte +
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)CoordonatorProfesor Dr. Daniel MureșanScriitoriProfesor Dr. Daniel MureșanȘef Lucrări Dr. Ioana Cristina RotarMembriConferențiar Dr. Dan OnaȘef Lucrări Dr. Caracostea GabrielaDr. Mihaly Orsolya – medic ATIIntegratorDr. Alina-Gabriela MarinEvaluatori externiProfesor Dr. Liana PleșConferențiar Dr. Ștefania Tudorache +
ABREVIERIAGREE – Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)AV – Alură ventricularăATI – Anestezie și Terapie Intensivăbpm – Bătăi pe minutcm – CentimetriEKG – Electrocardiogramăf – FiolăFIGO – Federația Internațională de Obstetrică-Ginecologieg – GrameG – Gauge lenghtGTE – Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)GTR – Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice)HPP – Hemoragiile postpartumHTAIS – Hipertensiune arterială indusă de sarcinăi.m. – IntramuscularINR – International normalized ratio(i.v.) – IntravenosKUI – Kilounități internaționaleMER – Masă eritrocitarăml – Mililitruml/kg – Mililitru/kilogramμg – Microgramemmc – Milimetri cubimmHg – Milimetri coloană de mercurmUI – Miliunități internaționaleOG – Obstetrică-GinecologieOMS – Organizația Mondială a SănătățiiONU – Organizația Națiunilor Unitep.e.v. – Perfuzie endovenoasăpic/min – Picături pe minutp.o. – Per oralPPC – Plasmă proaspată congelatăRh – Factorul RhesusTA – Tensiune arterialăU.I. – Unități internaționaleVIIa – Factorul VII activatUNFPA – United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)1.INTRODUCEREHemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.*(1)Epidemiologie:Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente.*(2,3) HPP pot produce decesul mamei prin șoc hipovolemic și prin tulburări de coagulare.Definiție:– Sângerare în perioada a III-a și a IV-a care depășește 500 ml la o naștere pe cale naturală;*(3,4) … – Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depășește 1.000 ml. … Comentarii:– Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă. … – HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în fața unei hemoragii abundente.*(3,5) … – HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecție prin transfuzie. Există variații în funcție de atitudinea medicului și a pacientei față de transfuzii. … – Definiția rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a și IV care amenință stabilitatea hemodinamică a femeii.*(4,6) … Etiologie:*(7,8)– Perioda a III-a– Retenție de placentă– Decolată … – Parțial decolată … – Aderentă … … – Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale … – Coagulopatii congenitale sau dobândite … … – Perioada a IV-a– Resturi placentare … – Hipotonie uterină … – Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale … – Coagulopatii congenitale sau dobândite … … Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat și tulburări de coagulare).Factori de risc:Există anumiți factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum. Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge.*(4,5)În funcție de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenți sunt:*(3)– Hipotonia uterină:– Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformații fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale); … – Scăderea rezervelor funcționale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate; … – Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane; … – Anomalii funcționale și anatomice ale uterului: fibroame, malformații uterine; … – Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină);*(9) … – Hipotonia uterină la sarcinile anterioare; … – Mare multiparitate; … – Placenta praevia; … – După travaliu declanșat sau dirijat cu doze mari de oxitocină. … … – Retenție de fragmente placentare:– Placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta … – Retenție de lobi placentari aberanți; … – Chirurgie anterioară pe uter. … … – Leziuni traumatice ale tractului genital:– Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale; … – Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn; … – Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate. … – Tulburări ale coagulării. … … Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc.*(10) … 2.SCOPScopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul și a stabili o conduită clinică adecvată.Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, medicină de urgență, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale; … – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific; … – reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare); … – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice; … – aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice; … – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare); … – creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical; … – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni; … – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului; … – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente; … – ghidul permite structurarea documentației medicale; … – ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații; … – armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. … Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. … 3.METODOLOGIE DE ELABORARE 'I REVIZIE3.1.Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970-2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 – 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007. … 3.2.PrincipiiGhidul clinic pentru „Hemoragiile în postpartum” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2. … 3.3.Etapele procesului de revizieÎn luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul …… și de Colegiul Medicilor prin documentul ….. și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019. … 3.4.Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. … … 4.STRUCTURĂAcest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic … – Conduită (prevenție și tratament) … – Urmărire și monitorizare … – Aspecte administrative. … … 5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
| Standard |
Medicul trebuie să: – precizeze diagnosticul de hemoragie în postpartum și să – evalueze importanța/severitatea acesteia.*(1) |
B |
| Standard |
Medicul trebuie să cunoască faptul că o gravidă prezintă un volum de sânge total de 75 ml/kg față de 60 ml/kg la o femeie în afara sarcinii. |
B |
| Argumentare |
Hemoragia din postpartum se manifestă clinic prin sângerare pe cale genitală abundentă, rapidă și prin semnele șocului hipovolemic, manifestările acestuia fiind în corelație cu cantitatea de sânge pierdut, astfel:*(1,2) – pierdere de 500-1.000 ml de sânge (10-15% din masa circulantă): șocul e compensat: – nu apar modificări ale tensiunii arteriale – posibil palpitații, tahicardie– pierdere de 1.000-1.500 ml de sânge (15-25% din masa circulantă): șoc ușor: – apare o scădere ușoară a TA, cu maxima de 80-100 mmHg – pacientă cu: – astenie – transpirații – tahicardie – pierdere de 1.500-2.000 ml sânge (25-35% din masa circulantă): șoc moderat: – scăderea accentuată a TA, cu maxima de 70-80 mmHg,– tahicardie AV > 120/min, puls slab,– timp de reumplere capilară > 2 secunde – pacientă: – agitată – confuză – palidă – polipneică – oligurică – pierdere de 2.000-3.000 ml (35-45% din masa circulantă): șoc sever:– scăderea severă a TA, cu maxima de 50-70 mmHg – tahicardie AV > 120/min, slab filiform – timp de reumplere capilară nedetectabil – neurologic: confuz, comatos – pacienta este: – în colaps – dispneică – anurică. |
IIb |
| Standard |
Medicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau parturientă pentru existența factorilor de risc pentru HPP. |
B |
| Argumentare |
Dacă medicul identifică factori de risc pentru HPP, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de evaluare: – identificarea oricărei anomalii a nașterii și a oricărei patologii asociate care ar putea influența evoluția travaliului și a delivrenței – efectuarea unui bilanț biologic hematologic: – hemoglobină, hematocrit, trombocite, coagulogramă, fibrinogen – grup de sânge și factor Rh.*(3,4) |
IIb |
| >Opțiune |
Dacă este disponibilă, medicul poate solicita efectuarea unei trombelastograme. |
B |
| Argumentare |
Trombelastograma evaluează cel mai fidel și cel mai rapid coagulopatiile.*(6) |
IIb |
| >Recomandare |
În cazurile de rupturi extinse sau profunde de părți moi materne, se recomandă medicului obstetrician să solicite medicului ATI, să aleagă un tip de analgezie/anestezie cu acțiune rapidă, cel mai adecvat stării pacientei. Dacă se poate și mai ales dacă pacienta este la risc de a prezenta o HPP este indicat ca pacienta să nu consume alimente solide în faza de dilatare (riscurile anesteziei pe stomac plin). |
E |
| >Argumentare |
Pentru a facilita medicului OG inspecția amănunțită a părților moi materne și rezolvarea de către acesta a eventualelor soluții de continuitate.*(5,6) |
|
| Standard |
Dacă în postpartumul imediat apare o sângerare abundentă, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologică: – determinarea imediată a cauzei sângerării prin: – verificarea prezenței globului de siguranță – verificarea integrității părților moi – verificarea vacuității uterine – verificarea vacuității vezicii urinare prin montarea și menținerea unei sonde urinare – suplimentarea investigațiilor necesare, prin recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus) – determinarea grupului, Rh și anunțarea punctului de transfuzii – refacerea minuțioasă a anamnezei și recomandarea coagulogramei în scopul căutării unei deficiențe de coagulare a pacientei |
B |
| Argumentare |
Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament adaptat și eficient al acesteia.*(1,2,3,4) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să diagnosticheze placenta parțial decolată și încarcerată în perioada a III-a pe baza criteriilor: – neefectuarea delivrenței după 30 minute de la expulzie – apariția unei hemoragii importante în primele 30 minute după expulzie – uter ascensionat, relaxat – absența semnelor de decolare placentară (retenție de placentă). |
E |
| >Standard |
Medicul trebuie să diagnosticheze existența unei placente accreta când la tentativa de a efectua extracția manuală de placentă nu se poate identifica planul de clivaj între aceasta și peretele uterin. |
E |
| >Standard |
Medicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină în postpartumul imediat pe baza existenței: – unui uter moale, neretractat și – sângerării continue sau în valuri cu sânge roșu, fluid, coagulabil |
E |
| >Standard |
Medicul trebuie să diagnosticheze retenția de fragmente placentare în postpartumul imediat pe baza criteriilor: – placenta prezintă lipsuri și – sângerare activă (cu sânge roșu fluid)– uterul prezintă faze alternative de contracție și de relaxare. |
E |
| >Standard |
Medicul trebuie să efectueze inspecția canalului de naștere pe masa ginecologică, sub o iluminare bună, utilizând valve de dimensiuni adecvate, pentru evidențierea optimă a fundurilor de sac vaginale și a colului uterin pe întreaga sa circumferință. |
B |
| >Argumentare |
Lipsa unei examinări în condițiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de părți moi.*(2,3,5) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să suspecteze o tulburare de coagulare în absența cauzelor de sângerare menționate anterior, dacă sângerarea continuă. |
E |
| » Standard |
Medicul trebuie să diagnosticheze HPP, prin tulburări de coagulare pe baza: – anamnezei – a antecedentelor pacienteiși a – explorării echilibrului fluidocoagulant: – explorări paraclinice modificate (hemoleucogramă, coagulogramă, trombelastogramă)– aprecierea tendinței de coagulare a sângelui pierdut. |
E |
… 6.CONDUITĂ6.1.Conduita profilactică
| Recomandare |
Medicul le va recomanda pacientelor cu factori de risc pentru HPP să nască într-o unitate cu experiență și cu acces la o bancă de sânge.Anemia antenatală trebuie investigată și tratată corespunzător, deoarece astfel se reduce morbiditatea asociată cu HPP. |
E |
6.1.1.Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii
| Recomandare |
Se recomandă ca medicul să indice la toate nașterile dirijarea activă a perioadei a III-a. |
A |
| Argumentare |
Pe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii duce la scăderea frecvenței HPP, la scăderea cantității de sânge pierdut în această perioadă și la scăderea necesității de transfuzii.*(1,3,4,5,6,7) |
Ia |
6.1.1.1.Conduita medicală profilactică – administrarea de medicamente uterotonice
| >Standard |
În situația când se dirijează activ perioada a III-a, medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficiență clinică în prevenirea HPP. |
A |
| >Argumentare |
Atitudinea activă în perioada a III-a este superioară atitudinii pasive în ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut și celelalte complicații ale delivrenței.*(8,9) |
Ia |
| >Standard |
Medicul trebuie să indice administrarea, în momentul degajării umărului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare sau imediat dupa nașterea fătului și înainte de clamparea cordonului ombilical de: – oxitocină i.v, (vezi Anexa 3). În cazul lipsei oxitocinei, se poate administra: – metilergometrină i.v. (vezi Anexa 3) |
A |
| >Argumentare |
Administrarea uterotonicelor determină contracția bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei.*(2,10) În cazul în care se decide administrarea de metilergometrină pe cale intravenoasă se indică precauție maximă datorită riscului de a dezvolta un puseu hipertensiv, accident vascular cerebral. |
Ia |
| >Standard |
Medicul trebuie să nu indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lehuze cu una dintre următoarele afecțiuni: – hipertensiune indusă de sarcină – eclampsie – hipertensiune preexistentă sarcinii – angina pectorală – boli vasculare obliterante periferice |
A |
| Argumentare |
Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de metilergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii.*(11,12) |
Ia |
… 6.1.1.2.Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP
| Standard |
Medicul trebuie să indice urmărirea cantității de sânge pierdut (sângele se colectează în recipiente ce permit estimarea pierderilor, precum tăvița renală), a TA și a pulsului, statusul neurologic, culoarea tegumentelor, precum și a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute. |
C |
| Argumentare |
Depistarea unei afectări hemodinamice a parturientei sau lehuzei permite instituirea precoce a măsurilor terapeutice*(1) deoarece: – modificările valorilor TA pot fi uneori tardive – apariția unei tahicardii > 100 bpm constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă moderată în postpartumul imediat poate fi la fel de periculoasă ca și o sângerare abundentă bruscă. |
IV |
…
… 6.1.2.Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1.Conduita obstetricală
| Standard |
Medicul trebuie să efectueze următoarele manopere obstetricale după delivrență. |
E |
6.1.2.1.1.Examinarea placento-membranară
| >Standard |
Medicul trebuie să efectueze verificarea integrității placentei și a membranelor pentru orientarea asupra conduitei ulterioare. |
E |
… 6.1.2.1.2.Masajul uterului
| >Recomandare |
Se recomandă ca medicul să indice masajul uterului, până acesta se contractă și se formează globul de siguranță, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum. |
A |
| >Argumentare |
Masajul continuu al uterului determină menținerea contractată a acestuia și scade riscul de HPP.*(2,13) |
Ia |
… … … … 6.2.Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP
| Standard |
Medicul trebuie să indice la pacientele cu factori de risc prezenți pentru o HPP, următoarele măsuri profilactice: – abordarea unei linii venoase la toate gravidele de la o dilatație a orificiului uterin > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16-18 G) – efectuarea unui bilanț biologic (vezi cap. Evaluare) – pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz de anticipare a manoperelor chirurgicale. |
A |
| Argumentare |
Existența acestor măsuri profilactice permite o intervenție mai rapidă și mai eficientă în caz de HPP.*(7,14) |
Ia |
… 6.3.Conduita curativă6.3.1.Conduita precoce în HPP
| Standard |
Dacă în postpartum apare o sângerare abundentă, medicul trebuie să indice inițierea imediată a procedurilor de tratament. – abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă acest lucru nu a fost deja efectuat) – recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare) – administrarea de soluții cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluție Ringer, soluții macromoleculare, în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea arterială a pacientei – se anunță punctul de transfuzii – administrare de oxigen pe mască – monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare). |
E |
| Standard |
Medicul trebuie să indice administrarea de soluții perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge pierdut, în funcție de gravitatea șocului și a tulburărilor de coagulare: – în toate hemoragiile postpartum se indică administrarea de Acid Tranexamic 1g în 10 minute, urmat de 1g la 30 de minute (GHID OMS 2017);*(13) – decizia de inițiere a transfuziei cu MER, PPC, crioprecipitat sau masa trombocitară este justificată de gravitatea cazului, rezultatul investigațiilor și de ritmul de pierdere; – administrarea doar a soluțiilor cristaloide/coloide poate duce la dezvoltarea unei coagulopatii diluționale; – în caz de necesitate de administrare a 4 UI de MER într-o ora se activează protocolul de transfuzie masivă, ce presupune administrarea de PPC, masă trombocitară, crioprecipitat în raport 1:1; – administrarea de soluții cristaloide sau coloide se va face în funcție de cantitatea de sânge pierdut astfel: – cristaloide 3:1; – coloide 1:1. |
E |
6.3.1.1.Controlul uterin
| >Standard |
Medicul trebuie să indice și/sau să efectueze control uterin (manual sau intrumental) în caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau membranare. |
E |
| » Recomandare |
Se recomandă medicului să indice efectuarea controlului uterin în condiții de analgosedare de scurtă durată și administrând o doză profilactică de antibiotic. |
B |
| » Argumentare |
Existența unei analgosedări permite:*(15,16)– prevenirea șocului dureros;– relaxarea orificiului uterin;– efectuarea manevrei în condiții mai bune tehnice. |
IIb |
…
… 6.3.2.Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1.Conduita în retenția de placentă încarcerată
| Standard |
Medicul trebuie să indice în cazul placentei încarcerate cu hemoragie în perioada a III-a nașterii: – expresia placentară prin apăsarea fundului uterin dacă există semnele clinice ale decolării placentei – extracția manuală de placentă – control uterin. |
E |
… 6.3.2.2.Conduita în hipotonia uterină
| Standard |
Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei prin: – management obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu – management medical: administrarea de substanțe uterotone. |
B |
| Argumentare |
Realizarea contracției uterine realizează hemostaza și oprirea HGP3-4 prin hipotonie.*(1,4,11) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să indice administrarea, în caz de hipotonie, de oxitocină în perfuzie endovenoasă continuă. În caz de hemoragie prin hipotonie uterină, dacă este disponibil, se indică administrarea de primă intenție de carbetocină iv. (vezi Anexa 3). |
A |
| >Argumentare |
Administrarea in perfuzie permite menținerea unui nivel seric permanent ridicat și eficient, concomitent cu un aport volemic.*(3,4,6,8) |
Ia |
| >Standard |
Orice parturientă aflată în travaliu trebuie să aibă un abord venos de mare calibru. În cazul în care pacienta este șocată și nu are abord venos periferic funcțional echipa de anestezie va realiza un abord venos central. |
B |
| >Argumentare |
În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic.*(3,4,6) |
III |
| Recomandare |
Medicului îi este recomandată administrarea de metilergometrină dacă utilizarea oxitocinei singure nu este eficientă (vezi Anexa 3). |
B |
| Argumentare |
Administrarea asociată de metilergometrină și oxitocină sau carbetocină este mai eficientă în combatarea HPP *(2,9,7) decât administrarea lor separată.*(3,4,8,5) |
IIb |
| Opțiune |
Medicul poate să indice în caz de atonie administrarea de metilergometrină intracervical. |
A |
| Argumentare |
Evită efectele secundare sistemice și poate fi utilizată și în caz de colaps vascular.*(2,3,4,6) |
Ia |
| Optiune |
Medicul poate să indice administrarea de misoprostol sublingual sau intrarectal. |
A |
| Argumentare |
Se poate utiliza în caz de HPP severe prin hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid (vezi Anexa 3).*(9,11,12) |
Ia |
… 6.3.2.3.Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane
| Standard |
Medicul trebuie să indice tratamentul retenției de fragmente placentare sau membrane prin: – Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin: – controlul cavității uterine – manual sau – instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm) + – masaj uterinși – Conduită medicală: administrarea de uterotonice. |
E |
| Standard |
Medicul trebuie să efectueze controlul uterin manual în analgosedare dacă există medic ATI. |
E |
| Opțiune |
Manoperele instrumentale intrauterine se pot efectua sub control ecografic. |
E |
… 6.3.2.4.Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne
| Standard |
Medicul trebuie să efectueze sutura tuturor leziunilor identificate. |
C |
| >Argumentare |
Nedepistarea și nerezolvarea unor soluții de continuitate poate determina sângerări persistente postpartum. *(2,13) |
IV |
| >Recomandare |
Dacă leziunile părților moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă medicului să indice efectuarea intervenției în blocul operator, cu pacienta anesteziată. |
B |
| Argumentare |
Leziunile complexe necesită condiții de expunere și anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate.*(3,11,6) |
IIb |
| Standard |
Medicul trebuie să încerce să efectueze sutura leziunilor vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor și continuând distal.*(2,3,17) |
E |
| >Recomandare |
Dacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi abordarea unghiului superior. |
E |
| Standard |
Medicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin evacuare și realizarea hemostazei chirurgicale.*(13,17) |
B |
| Opțiune |
După efectuarea manevrelor de hemostază, medicul poate opta pentru meșaj intravaginal strâns. |
|
| Standard |
Dacă se suspectează existența unei rupturi uterine, medicul trebuie să indice demersurile medicale și administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgență. (vezi Ghidul "Ruptura uterină") |
C |
| Argumentare |
Lipsa intervenției adaptate situației obstetricale determină pierderea de timp prețios și pune în pericol viața pacientei.*(13,17) |
IV |
…
6.3.2.5.Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate
| Standard |
Medicul trebuie să indice efectuarea în succesiune rapidă a măsurilor de tratament ale: – hipotoniei – retenției de fragmente placentare – leziunilor de părți moi urmate de: – tratamentul specific al coagulopatiei. |
E |
| Recomandare |
Se recomandă medicului OG și ATI să diagnosticheze cât mai rapid și complet tipul coagulopatiei și gradul anemiei pentru a putea iniția un tratament adecvat. |
E |
| Recomandare |
Concomitent cu măsurile de hemostază și reechilibrare volemică, medicul OG și ATI trebuie să indice tratamenul specific al coagulopatiei în funcție de modificările hemoleucogramei, coagulogramei și trombelastogramei prin administrare de: – Factori de coagulare în funcție de deficitul specific (dacă este posibil) și/sau – Plasmă proaspată congelată 15 ml/kg la INR > 1,5 și/sau – Masă eritrocitară și/sau – Crioprecipitat la fibrinogen <100 mg dl și/sau – Masă trombocitară la valorile trombocitelor <50.000/mmc și/sau – Acid tranexamic. |
E |
| Opțiune |
Medicul poate să indice folosirea de factor VII activat, complex protrombină (vezi Anexa 3) sau anticoagulante. |
E |
… 6.3.2.6.Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific
| Opțiune |
Medicul poate să indice în situația hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea metodei și dacă există posibilitatea tehnică a efectuării acesteia. |
B |
| Argumentare |
Embolizarea angiografică a arterelor uterine permite realizarea hemostazei și conservarea uterului, dar necesită condiții de dotare tehnică și de personal complexe.*(17,18) |
III |
| Opțiune |
Medicul poate lua în considerare montarea unui balon intrauterin pentru realizarea hemostazei la pacientele la care cauza hemoragiei este atonia uterină. |
C |
| Argumentare |
Tamponada uterină poate fi utilizata ca un test de apreciere a oportunității efectuării unei interventii chirurgicale de hemostaza, în cazul în care hemoragia nu sistează prin montarea unui balon intrauterin.*(19) |
IV |
… … 6.3.3.Conduita chirurgicală a HPP
| Standard |
Dacă hemoragia nu se oprește în ciuda efectuării corecte a tuturor intervențiilor expuse anterior, iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să inițieze alte metode chirurgicale de hemostază. |
A |
| Argumentare |
Hemoragia din postpartum care nu răspunde la tratament medical rămâne una din cauzele majore ale mortalității materne.*(3,17) |
Ib |
| Standard |
În prezența unei hemoragii severe din postpartum, medicul trebuie să indice o atitudine și o tehnică chirurgicală care depinde de: – posibilitățile tehnice ale unității medicale; – experiența chirurgicală a obstetricianului; – situația clinică particulară. |
E |
| Standard |
Medicul trebuie să efectueze intervențiile chirurgicale de corectare a sângerării de cauză uterină, prin laparotomie. |
E |
| Recomandare |
În aceste situații se recomandă medicului să efectueze, în funcție de condițiile clinice și în funcție de experiență, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de hemostază: – ligatura vaselor uterine și utero-ovariene – ligatura arterelor iliace interne – histerectomia de hemostază – suturi hemostatice compresive uterine de tip turnichet, B-Linch. |
E |
…
6.3.4.Conduita în hemoragia posthisterectomie
| Recomandare |
Se recomandă medicului ca decizia de reintervenție în scop hemostatic să fie individualizată și decisă după anunțarea șefului de secție si după consult cu medicul ATI. |
B |
| Argumentare |
Dacă hemoragia continuă sau reapare, după intervențiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic, decizia de reintervenție în scop hemostatic reprezintă un act de maturitate profesională și va fi adoptată în urma unui consult interdisciplinar (în echipă mixtă, cu un chirurg generalist) într-o unitate medicală cu posibilități adecvate de terapie intensivă.*(8,13,15) |
III |
| Opțiune |
Medicul poate să efectueze în hemoragia posthisterectomie hemostaza de tip meșaj Miculicz al pelvisului. |
B |
| Argumentare |
Poate exista o sângerare abundentă posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din vase mici care se retractă în spațiul retroperitoneal și cărora nu li se poate efectua izolare și hemostază chirurgicală (ligatură sau coagulare).*(18) |
IIb |
| Opțiune |
Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte sau asociat cu efectuarea hemostazei de tip Miculicz a pelvisului. |
E |
| Opțiune |
Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic. |
E |
| Argumentare |
Administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic, are o bună eficiență în stoparea HPP posthisterectomie. |
|
… … … 7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE7.1.Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum
| Standard |
Medicul trebuie să indice: – Monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații, semne de conștiență, diureză, culoarea tegumentelor, timp de reumplere capilară.*(2) |
E |
| Opțiune |
Medicul poate să indice urmărirea stării pacientei și prin: – montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în permanență saturația în oxigen a lehuzei – internarea pe secție de terapie intensivă dacă hemoragia a fost bine controlată – asigurarea de căi periferice largi – utilizarea unui monitor mutifuncțional de terapie intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă centrală – montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei – documentarea tuturor manoperelor, analizelor si tratamentelor efectuate. |
E |
| Argumentare |
Evaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HPP permite ameliorarea atitudinii terapeutice. |
|
| Standard |
Pentru a urmări dinamica evoluției unei anomalii de coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea rapidă a testelor de coagulare (vezi cap. Evaluare și diagnostic). |
E |
| Standard |
După delivrență medicul trebuie să indice supravegherea lehuzei în sala de naștere în primele 2 ore post-partum. |
C |
| Argumentare |
Riscul apariției HPP este prezent în această perioadă și necesită o urmărire atentă a lehuzei.*(1,2) |
IV |
… … 8.ASPECTE ADMINISTRATIVE
| Standard |
Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei HPP să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Tot personalul de la sala de naștere: medici, moașe și infirmiere trebuie să fie instruiți în tratamentul HPP. Instruirea trebuie să fie multiprofesională: obstetrică și ATI. |
B |
| Recomandare |
Toate cazurile de hemoragie severă trebuie ulterior discutate și analizate. |
C |
| Standard |
Medicii din unitățile de nivel I care identifică gravide cu factori de risc pentru HPP, trebuie să le trimită înaintea travaliului în unități de nivel II sau III. |
E |
| Standard |
Medicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă cu HPP, care nu răspunde la tratamentul specific, trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanța într-o unitate de nivel III, cu anunțarea prealabilă telefonică a acesteia și cu continuarea manoperelor de reanimare pe parcursul transferului. |
E |
| Standard |
În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie să indice, efectuarea rapidă a următoarelor proceduri administrative: – formarea unei echipe medicale interdisciplinare în care trebuie inclus medicul ATI, eventual chirurgul și medicul de laborator– anunțarea medicului șef de secție – comandarea precoce a produselor de sânge de la Centrul de Transfuzii datorită existenței unui interval de timp până la primirea acestora. |
E |
| Standard |
Medicul trebuie să scadă mortalitatea și morbiditatea corelată cu HPP, prin: – profilaxie – diagnostic precoce – intervenție terapeutică rapidă, adecvată, sincronizată, etapizată. |
B |
| Argumentare |
Deoarece HPP e responsabilă de 25-30% din mortalitatea maternă.*(1,2) |
IIb |
… 9.BIBLIOGRAFIE +
Introducere1.Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58 … 2.SOGC, November 2003, nr. 136. “Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage”, pag 1-3 … 3.Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-21. … 4.Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828 … 5.Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13 … 6.Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical Gynecological Survey. 2010;65(4):211-212. … 7.Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26. … 8.Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie're C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice – method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933–5. … 9.Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie're C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931–2. … 10.Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December 2016. …
+
Evaluare și diagnostic1.Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98 … 2.Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828 … 3.SOGC December 2004, nr. 152, “FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100-1102 … 4.Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13 … 5.Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061. … 6.Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician Gynaecologist. 2017;19(2):189-189. … 7.World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/. …
+
Conduită1.Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326 … 2.Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13 … 3.Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828 … 4.ACOG Practice Bulletin „Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists – Postpartum Hemorrhage” 183, no.76, oct.2017 … 5.Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061. … 6.Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical Gynecological Survey. 2018;73(7):418-422. … 7.Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26. … 8.Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician Gynaecologist. 2017;19(2):189-189. … 9.Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract … 10.Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003249 … 11.Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951–65. … 12.Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966–97. … 13.World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf … 14.Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Initial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998–1008. … 15.Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Specificites obstetricales et anesthesiques de la prise en charge d’une hemorragie dupost-partum (HPP) associee a la cesarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1104-22. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.004 … 16.Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthesique d’unehemorragie du post-partum severe ouresistant au traitement medical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 ;43(10):1030-62. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.001 … 17.Haumonte J, Sentilhes L, Mace P, Cravello L, Boubli L, d’Ercole C. Prise en charge chirurgicale d’une hemorragie du post-partum. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43(10):1083-1103. … 18.Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356–61. … 19.Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116(6):748-57. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x. … +
Urmărire și monitorizare1.Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061 … 2.Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13 … +
Aspecte administrative1.Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 24nd ed., 2014, pag. 780-828 … 2.Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326. … … 10.ANEXEAnexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilorAnexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPPAnexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP … +
Anexa nr. 1
Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, BucureștiProf. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-NapocaProf. Dr. Nicolae Suciu, BucureștiProf. Dr. Gabriel Bănceanu, BucureștiProf. Dr. Elvira Bratilă, BucureștiProf. Dr. Ștefan Buțureanu, IașiProf. Dr. Crîngu Ionescu, BucureștiProf. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu MureșProf. Dr. Claudia Mehedințu, BucureștiProf. Dr. Dan Mihu, Cluj-NapocaProf. Dr. Marius Moga, BrașovProf. Dr. Mircea Onofriescu, IașiProf. Dr. Gheorghe Peltecu, BucureștiProf. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-MureșProf. Dr. Liana Pleș, BucureștiProf. Dr. Manuela Russu, BucureștiProf. Dr. Demetra Socolov, IașiProf. Dr. Răzvan Socolov, IașiProf. Dr. Florin Stamatian, Cluj-NapocaProf. Dr. Anca Stănescu, BucureștiProf. Dr. Vlad Tica, ConstanțaConf. Dr. Costin Berceanu, CraiovaConf. Dr. Elena Bernad, TimișoaraConf. Dr. Iuliana Ceaușu, BucureștiConf. Dr. Radu Chicea, SibiuConf. Dr. Alexandru Filipescu, BucureștiConf. Dr. Gheorghe Furău, AradConf. Dr. Dominic Iliescu, CraiovaConf. Dr. Laurentiu Pirtea, TimișoaraConf. Dr. Ștefania Tudorache, CraiovaȘL Dr. Șerban Nastasia, BucureștiDr. Marius Calomfirescu, BucureștiAsist. Univ. Dr. Mihaela Boț, BucureștiDr. Alina Marin, București +
Anexa nr. 2
Grade de recomandare și nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
| Standard |
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. |
| Recomandare |
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. |
| Opțiune |
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. |
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare
| Grad A |
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
| Grad B |
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). |
| Grad C |
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. |
| Grad E |
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
| Nivel Ia |
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate |
| Nivel Ib |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput |
| Nivel IIa |
Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute |
| Nivel IIb |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare |
| Nivel III |
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute |
| Nivel IV |
Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu |
+
Anexa nr. 3
Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP
| Numele medicamentului |
Oxitocină |
| Indicații |
Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine, în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic.f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI |
| Doze |
Inițial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.!2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei III2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu factori de risc pentru hemoragie în postpartum sau HPP, dacă se efectuează control uterin2 UI i.v. = doza administrată în postpartumul imediat10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1.000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator |
| Contraindicații |
Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia). |
| Interacțiuni |
Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. |
| Sarcină și alăptare |
Categoria X – contraindicat în sarcină; precauție în alăptare |
| Atenție! |
Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală. |
| Numele medicamentului |
Metilergometrină |
| Indicații |
Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1 ml/ 0,2 mg. |
| Doza pentru adulți |
0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei III 0,2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartumÎn hipotonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 min)0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator |
| Contraindicații |
Vezi 6.1.1.1. |
| Interacțiuni |
Nu se asociază cu vasoconstrictoarele. |
| Sarcină și alăptare |
Categoria X – contraindicat în sarcină și travaliu până la degajarea umărului |
| Atenție! |
Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasa rapidă (în mai puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro- vasculare), parestezii, amețeli, cefalee, tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sudorație; rareori erupții cutanate. |
| Numele medicamentului |
Misoprostol |
| Indicații |
HPP severe; determina contracția tetanica a uterului la doze mari;tablete de 200 μg. |
| Doza pentru adulți |
În HPP severe = doze de 200 μg p.o. și 400 μg sublingual, sau 800-1.000 μg intrarectal, pentru a obține efect rapid.400-600 μg p.o. în primul minut în postpartum |
| Contraindicații |
Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine. |
| Interacțiuni |
Poate crește efectul oxitocinei (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxitocină), fără interacțiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene. |
| Sarcină și alăptare |
Categoria X – contraindicat în sarcină |
| Atenție! |
Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune, bradicardie. |
| Numele medicamentului |
Acid tranexamic |
| Indicații |
Hemoragii de diferite cauze inclusiv menometroragii; fiole a 0,5 g/ 5ml |
| Doza pentru adulți |
Administrare iv lentă 2-4 g/zi în 2-4 prize |
| Contraindicații |
Insuficiență renală gravă Manifestări tromboemboliceStări fibrinolitice |
| Interacțiuni |
In vitro, etamsilatul diminuă acțiunea acidului tranexamic. Nu se amestecă cu preparate ce conțin urokinază.De asemenea, a se evita administrarea parenterală concomitentă cu vasopresoare, benzilpeniciline, tetracicline sau cu dipiridamol sau diazepam, deoarece pot să apară modificări de culoare sau precipitate. |
| Sarcină și alăptare |
Trece bariera placentară fără a avea efect teratogen la animale, la om nu există date. |
| Atenție! |
Reacțiile adverse apar în mod excepțional: vertij, vărsături, lipotimii, posibil erupții cutanate de tip alergic. |
| Numele medicamentului |
Factor de coagulare VIIa recombinant |
| Indicații |
Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX. |
| Doza pentru adulți |
După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecție bolus).Doze: 3-6 KUI (60-120 μg) per kg corp pe o singură doză. Doza inițială este în mod obișnuit de 4,5 KUI (90 μg) pe kg corp. |
| Contraindicații |
Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile. |
| Interacțiuni |
Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcinăTrebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experiență limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice. |
| Sarcină și alăptare |
Prudență în perioada de alăptare (nu se cunoaște dacă trece în laptele matern). |
| Atenție! |
Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacții ca urticarie, prurit, febră, greață, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în șapte cazuri (insuficiența renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială și șoc circulator). |
| Numele medicamentului |
Complex de protrombină umană |
| Indicații |
Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerării determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare II, VII, IX și X, respectiv proteina C și S. |
| Doza pentru adulți |
După reconstituire, soluția este stabilă până la 8 ore. Cu toate acestea se recomandă injectarea imediată (inițial 1 ml pe minut, ulterior nu mai rapid de 2-3 ml/minut).Doze: depinde de valoarea INR inițială– INR 2-2,5 – 0,9-1,3 ml/kg– INR 2,5-3 – 1,3-1,6 ml/kg– INR 3-3,5 – 1,6-1,9 ml/kg– INR > 3,5 – >1,9 ml/kg |
| Contraindicații |
Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile. |
| Interacțiuni |
Blochează efectele medicamentelor antagoniste ale vitaminei K. Nu sunt cunoscute alte interacțiuni.Conține 75-125 mg de sodiu și se recomandă prudență la pacientele ce urmează o dietă cu restricție de sodiu. |
| Sarcină și alăptare |
Poate fi administrat în sarcină și alăptare dacă este neapărat necesar. |
| Atenție! |
Dacă apar reacții alergice, administrarea trebuie oprită imediat.Când se administrează complexul de protrombină umană , crește riscul de tromboză sau coagulare intravasculară diseminată. Prudență la pacienții cu boală coronariană sau hepatică. Fiind un preparat derivat din plasmă există un risc de transmitere a virusurilor neîncapsulate: virusul hepatitei A și parvovirusul sau alte virusuri necunoscute.Reacții adverse:– Alergie și febră (rar)– Durere de cap– Risc de formare a cheagurilor de sânge– Creșterea temporară a transaminazelor– Trombocitopenie. |
| Numele medicamentului |
Carbetocină |
| Indicații |
Atonie uterină, hemoragie postpartum |
| Doza pentru adulți |
Doză unică de 100 μg i.v. |
| Contraindicații |
Hipersensibilitate dovedită, afecțiuni cardiovasculare severe, inducerea travaliului |
| Interacțiuni |
Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor |
| Sarcină și alăptare |
Categoria X – contraindicat în sarcină |
| Atenție! |
Risc de hipotensiune, aritmii |
+
Anexa nr. 4
Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP
| Materiale de acces/expunere |
Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi,Tampoane de vată și tifon de diferite dimensiuni |
| Material de sutură |
Fire cu ace curbe de 35-40 mm și ace drepteFire de sutură: acid poliglicocolic nr 1, acid poliglicocolic rapidAgenți hemostatici (bureți hemostatici) |
| Material de tamponament utero-vaginal |
Meșe lungi tip Mickulicz |
| Diagrame |
Diagrame cu:– protocoalele de tratament– ligatură de uterină și hipogastrică |
| Substanțe perfuzabile |
– ser fiziologic, glucoză 5%, Gelofusine, plasmă– truse de perfuzie cu branule cu debit mare |
| Medicamente |
– oxitocină– carbetocină– metilergometrină– calcii gluconas– petidină– misoprostol |
–-
