GHID din 8 noiembrie 2010

de practică medicală pentru specialitatea medicină internă – "Managementul pacienților cu boală arterială periferică"*) – Anexa nr. 2.



Notă …
*) Aprobat de Ordinul nr. 1.391 din 8 noiembrie 2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 din 4 februarie 2011.Conform:● ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)● Inter-Society Consensus for the Management of PADCUPRINSCLASE DE RECOMANDARE ȘI NIVELE DE EVIDENȚĂEPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICEANAMNEZA PACIENȚILOR ȘI EXAMINAREA CLINICĂ – PRINCIPII FUNDAMENTALEEVALUAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂBOALA ARTERIALA PERIFERICA ASIMPTOMATICABOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE● CLAUDICAȚIE● ISCHEMIE CRITICĂ DE MEMBRE INFERIOARE● ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRE INFERIOARE● URMĂRIREA PACIENȚILOR DE REVASCULARIZARE PERIFERICĂAFECTAREA ARTEREI RENALEBOALA ARTERIALĂ MEZENTERICĂANEVRISMUL DE AORTĂ ABDOMINALĂ ȘI A RAMURILOR SALE.Boala arterială periferică este termenul clinic ce definește stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare și arterele cerebrale. Acest ghid practic are rolul de a ajuta medicul în decizia clinică prezentând date generale în ceea ce privește diagnosticul și managementul pacienților cu boală arterială periferică. Acest ghid se limitează la afecțiunile aortei abdominale, arterelor renale și mezenterică și arterele membrelor inferioare. Este important de precizat însă că pacienții cu boală arterială periferică asociază frecvent afecțiuni cardiace sau cerebrovasculare, astfel încât au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic , având o mortalitate crescută datorată acestor cauze. Așadar, luarea în discuție a întregului sistem cardio-vascular și reducerea factorilor de risc reprezintă aspecte foarte importante.CLASE DE RECOMANDARE ȘI NIVELE DE EVIDENȚĂClase de recomandareClasa I – condiție pentru care există dovezi sau/ și acordul general că o anumită procedură sau tratament este benefică, utilă și eficientă.Clasa II – condiție pentru care există dovezi contradictorii și/sau opinii divergente legate de utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratamentClasa II a – cele mai multe dovezi /opinii sunt în favoarea utilității/eficacității.Clasa II b – utilitatea/eficacitatea sunt mai puțin bine susținute de dovezi/opinii.Clasa III – condiție pentru care există dovezi și /sau acordul general că o procedură/tratament nu este util/eficient și în unele cazuri poate fi dăunător.Nivele de evidențăNivel de evidență A – datele provin din studii clinice multiple randomizate sau metaanalize.Nivel de evidență B – datele provin dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate.Nivel de evidență C – doar opinia experților sau studii de caz.EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICEDatele de epidemiologie apreciază că în 2008 existau în Europa și America de Nord aproximativ 27 de milioane de pacienți cu boală arterială periferică, dintre care 10,5 milioane erau simptomatici și 16,5 milioane asimptomatici.Prevalența bolii arteriale periferice crește cu vârsta de la 3% la grupul de vârstă sub 40 de ani, la 6% la grupul peste 60 de ani, ajungând până la 14,5% la cei peste 70 de ani. Diferența între sexe există în cazul pacienților mai tineri cu o pondere mai mare în rândul sexului masculin, în cazul pacieților vârstnici raporturile fiind egale.Datele existente la ora actuala referitoare la pacienții din Europa și America de Nord arată că 10-50% dintre pacienții simptomatici nu au consultat un medic cu privire la acest aspect și că doar aproximativ 25% din pacienții cu boală arterială periferică urmează tratament specific.În ceea ce privește prognosticul pacienților cu boală arterială periferică se apreciază cu supraviețuirea la 5, 10 și 15 ani este de 30%, 50% și respectiv 70%.Analizând datele epidemiologice putem concluziona că boala arterială periferică reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică.ANAMNEZA PACIENȚILOR ȘI EXAMINAREA CLINICĂ – PRINCIPII FUNDAMENTALEIdentificarea persoanelor la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare reprezintă o etapă fundamentală a examenului sistemului vascular.ETAPELE DE DIAGNOSTIC ÎN BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ (figura 1)┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ Pacienții la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor ││ inferioare ││ ● Pacient cu vârsta mai mică de 50 de ani care asociază diabet și un alt ││ factor de risc pentru ateroscleroză (fumat, dislipidemie, hipertensiune, ││ hiperhomocisteinemie) ││ ● Pacient cu vârsta între 50 și 69 de ani care asociază diabet sau istoric ││ de fumat. ││ ● Pacient cu vârsta peste 70 de ani. ││ ● Simptome la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru ││ claudicație sau durere ischemică de repaus. ││ ● Pulsatii anormale (de amplitudine scăzută) )ale arterelor membrelor ││ inferioare. ││ ● Boală aterosclerotică cunoscută la nivel coronarian, carotidian sau arterei││ renale. │└───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┘                                    │                                    │                                    v           ┌──────────────────────────────────────────────────────┐           │ Elemente anamnestice care să sugereze ischemia │           │ periferică: │           │ ● Disconfort care apare la mers │           │ ● Durere de repaus la nivelul membrului inferior, │           │ răni │           └─────────────────────────┬────────────────────────────┘                                     │                                     │    ┌─────────┬──────────────────────┼───────────────────┬────────────────────┐    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    │ │ ┌────────────────┴──────────┐ ┌──────┴─────────┐ │    │ │ │Simptomatologie clasică de │ │Durere ischemică│ ┌────────┴────────┐ ┌──┴───┐ ┌───┴───┐ │claudicație: disconfort sau│ │ de repaus │ │Semne și simptome│ │ Fără │ │Durere │ │durere francă localizată la│ │Leziuni care nu │ │de ischemie acută│ │durere│ │atipică│ │nivelul grupelor musculare │ │se vindecă │ └────────┬────────┘ └──┬───┘ └──┬────┘ │ale membrelor inferioare │ │Gangrenă │ │    │ │ │cu ameliorare în repaus. │ └──────┬─────────┘ │    │ │ └────────────┬──────────────┘ │ │    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    v v v v v ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ │Figura│ │Figura│ │Figura│ │Figura│ │Figura│ │ 2 │ │ 2 │ │3 și 4│ │ 5 │ │6 și 7│ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └──────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Determinarea indicelui gleznă braț de repaus │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Observații:Durerea atipică la nivelul membrelor inferioare este definită ca disonfort la nivelul acestora, care apare la efort dar nu cedează obligatoriu în repaus, nu limitează efortul la o distanță reproductibilă sau nu îndeplinește toate criteriile din Chestionarul Rose.Cei cinci P care sugerează ischemia acută sunt: pain- durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii și paralizie.ELEMENTELE CHEIE ALE SIMPTOMATOLOGIEI SISTEMULU VASCULAR● Orice limitare a mișcării la nivelul mușchilor membrelor inferioare sau îngreunarea mersului (descrisă ca oboseală).● Orice leziune care se vindecă greu sau nu se vindecă la nivelul piciorului.● Orice durere de repaus localizată la nivelul membrelor inferoare sau piciorului.● Durere abdominală postprandială care poate fi reprodusă prin alimentație și se asociză cu scădere în greutate.● Istoric familial a rudelor de gradul I de anevrism de aortă abdominală.ELEMENTE CHEIE ALE EXAMINARII SISTEMULUI VASCULAR● Măsurărea tensiunii arteriale la nivelul ambelor brațe și notarea oricărei asimetrii.● Palparea pulsului carotidian, recunoașterea prezenței suflurilor.● Auscultația abdomenului și flancului pentru sufluri vasculare.● Palparea abdomenului și determinarea pulsațiilor aortei abdominale precum și a diametrului său maxim.● Palparea pulsului arterelor brahială, radială, ulnară, femurală, poplitee, pedioasă dorsală și tibială posterioară. Efectuarea testului Allen când determinarea perfuziei la nivelul mâinii e necesară.● Auscultația ambelor artere femurale pentru determinarea sulfurilor.● Amplitudinea pulsațiilor arterelor periferice trebuie clasificată numeric astfel: 0puls absent/ 1- puls diminuat/ 3- puls normal /4- puls amplificat.● Încălțămintea și șosetele trebuie îndepărtate în momentul examinării. Picioarele vor fi analizate din punctul de vedere al culorii (prezența sau nu a palorii sau cianozei), temperaturii, integrității tegumentare.● Elemente suplimentare care ar trebui analizate și consemnate, sugerând boală arterială periferică severă sunt reprezentate de pierderea distală a pilozității, modificări tegumentare trofice, pahionicoză.EVALUAREA PACIENȚILOR CARE PREZINTĂ SAU SUNT LA RISC DE A DEZVOLTA BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂTestele neinvazive obiectivează boala arterială periferică și oferă posibilitatea realizării unui plan terapeutic. Deși există o gamă variată de teste neinvazive, prezentarea clinică a fiecărui pacient indică strategia diagnostică specifică și eficientă.TESTE NEINVAZIVE ADECVATE FIECĂRUI PACIENT ÎN FUNCȚIE DE PREZENTAREA CLINICĂ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐│ Prezentarea clinică │ Teste neinvazive recomandate │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│ Boală arterială periferică │ ││ asimptomatică │ Indice gleznă-braț │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│ Claudicație │ Indice gleznă-braț, inregistrarea puls- ││ │ volum sau presiunea segmentala, ││ │ ││ │ Ecografie Doppler ││ │ ││ │ Test de efort cu determinarea indicelui││ │ gleznă-braț pentru stabilirea statusului││ │ funcțional │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Posibil pseudoclaudicație │Test de efort cu determinarea indicelui ││ │ gleznă-braț │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Urmărirea unui graft venos │ ││ postoperator │ Ecografie Doppler │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Pseudoanevrism femural, anevrism │ ││iliac sau popliteu │ Ecografie Doppler │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Suspiciune de anevrism de aortă │ Ecografie abdominala, CT sau RMN │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Candidați pentru revascularizare │ Ecografie Doppler, RMN sau CT │└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘METODE DE DIAGNOSTIC IN BOALA ARTERIALA PERIFERICADiagnosticul de boală arterială periferică este sugerat de anamneza și examenul fizic al pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exactă a localizarii anatomice a leziunii aterosclerotice precum și gradului stenozei.Testele de diagnostic pentru boala arterială periferică trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici: acuratețe mare, cost acceptabil, accesibilitate crescută, ușor de realizat și preferabil neinvaziv.Pacienții cu boală arterială periferică au grade diferite de severitate a bolii și factori de risc diferiți astfel încât pentru fiecare pacient e necesară crearea unei strategii de diagnostic și plan terapeutic.Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienților cu boală arterială periferică:● Teste noninvasive vasculare● Tehnici imagisticeTestele paraclinice în cazul pacienților cu boală arterială periferică vor stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor, progresia temporală a bolii și răspunsul la tratament.TESTELE NONINVASIVE VASCULARETestele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului precum și în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informații privind localizarea și severitatea bolii arteriale. Pot fi ușor repetate în timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date vitale sunt obținute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.Principalele teste neinvazive sunt:1. Indicele gleznă-braț.2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls-volum.4. Indexul deget-braț.5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.Indicele glezna- bratDiagnosticul de boala arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului clinic și a indicelui -gleznă -braț.Indicele gleznă braț se definește ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei și cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un sfingomanometru și un instrument Doppler. Se calculează împărțind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stânga sau dreapta).O valoare mai mica de 0,9 este considerată anormală. Pacienții cu o valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate și necesită examinări suplimentare (de exemplu indicele deget-braț).Dacă indicele gleznă-braț este normal dar suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele glezna-braț după efort: inițial e măsurat în repaus după care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudicația și se repetă măsurătoarea după efort. O scădere a indicelui de 15-20% indică boala arterială periferică.Determinarea indicelui gleznă-brațMăsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite niveleMăsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizată pe scară largă pentru detectarea și localizarea segmentală a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele gleznă- braț, măsurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii.Metoda se realizează astfel: manșeta unui sfingomanometru este plasată la diverse nivele și se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându-se astfel presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în funcție de apariția gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă.Gradientul între coapsă inferior și gambă superior indică leziune de arteră femurală superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior și inferior indică leziune infrapoplitee.Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate- mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienții cu diabet și artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferența pe baza acestei metode între stenoză și ocluzie.Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentarePletismografia segmentară sau determinarea puls-volum:În vederea efectuării acestui test manșeta este plasată la un anumit nivel al membrului inferior și se conectează la un pletismograf pentru a determina modificările de volum. Manșeta se umflă până la 60-65 mmHg, o presiune suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie arterială și se măsoară curba presiune-volum.Pletismografia segmentarăPletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât în diagnosticul pacientilor cu boala arterial periferica cat și în urmarirea după revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica și de amputare.Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală și determinarea presiunii sistolice la diferite nivele au o acuratețe de 85% în determinarea și localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinație acuratețea lor atinge 95%.Măsurarea presiunii la nivelul degetului și indicele braț-degetPacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte afecțiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se definește ca o presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă-braț mai mare de 1.4. În aceste situații este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului, măsurătoare cu o acuratețe mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.Se utilizează o manșetă specială de dimensiuni mici care se montează la nivelul primului sau celui de-al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei. Indicele deget- braț anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele deget-braț sunt rare.Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet manșeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 și 2 datorită leziunilor inflamatorii, ulcerațiilor sau leziunilor cutanate.Analiza curbei de velocitateCurba velocității arteriale poate fi obținută ultilizând ecografia Doppler continuu la diferite nivele ale circulației periferice.Unda normală a velocității Doppler este trifazică, corespunzând celor trei component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf în timpul sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei și fluxul anterograd slab în timpul telediastolei. Componenta fluxului retrograd – expresie a rezistenței periferice vasculare este absentă în prezența unei stenoze semnificative . Deci curba Doppler se modifică de la curba normală trifazică la un aspent bifazic și ulterior monofazic, în cazul pacienților cu boală arterială semnfiicativă hemodinamic. Limitarea metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această metodă poate fi utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.Analiza curbei de velocitateTEHNICILE IMAGISTICETestele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicație de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.Testele imagistice folosite sunt:1. Angiografia2. Ecografie Doppler Color3. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară4. Angiografia prin computer tomografAngiografiaAngiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă și larg răspândită tehnică imagistică. Totuși această metodă prezintă o serie de dezavantaje:● Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterială- sângerare, infecție, leziuni la nivelul vasului de acces.● Ateroembolism.● Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).● Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.● Mortalitate (0,16%).● Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă arterio-venoasă).● Cost ridicat.Ecografia Doppler colorEcografia Doppler color a fost propusă ca un test imgistic alternativ angiografiei. În comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin și poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale precum și informații funcționale (gradienții de velocitate la nivelul stenozei).Arborele arterial de la nivelul membrel r inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului și localizarea stenozei precum și măsurarea velocităților arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare, dependența de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea localizării leziunii și în diferențierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.Angiografia prin rezonanață magnetică nuclearăRezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic și stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre. Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenție și în decizia privind modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de înaltă rezolutie 3D a întregului abdomen , pelvis și membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotație și secționate la diverse nivele.Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a înlocuit în ultima perioadă RMN-ul fără substanță de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fără artefacte.Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienților cu defibrilatoare, șunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum și de examinarea dificilă a pacienților ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedați. O altă limitare este reprezentată de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).Angiografia prin computer tomografÎmbunătățirea rezoluției imaginii precum și dezvoltarea mulți-slice detector a permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul și stabilirea schemei terapeutice a bolii arteriale periferice.Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor inferioare și abdomenului la o rezoluție înaltă. Limitările metodei sunt reprezentate de utilizarea substanței de contrast iodate, expunerea la radiații și dificultățile de interpretare datorită prezenței depunerilor de calciu. Prezența stenturilor reprezintă de asemenea o sursă de artefacte.Angiografia prin RMNAngiografia prin CTBOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂPrezența simptomatologiei clasice în boala arterială periferică se întâlnește doar la 10% din cazuri.DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL BOLII ARTERIALE PERIFERICEASIMPTOMATICE SAU DURERII ATIPICE LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE(figura 2)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Pacienți cu risc pentru boală arterială periferică dar fără simptomatologie ││ sau dureri atipice la nivelul │└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┘                               │                               v            ┌────────────────────────────────────────────┐            │ Măsurarea indicelui gleznă braț de │            └───────────────────┬────────────────────────┘                                │            ┌───────────────────┴───────────┬──────────────────────┐            │ │ │   ┌────────┴───────┐ ┌────────┴─────────┐ ┌─────┴────────┐   │ │ │ │ │ │   │IGB mai mare de │ │ IGB între 0.9 și │ │IGB mai mic de│   │ 1.3 │ │ 1.3 │ │ 0.9 │   │ (anormal) │ └───────┬──────────┘ │ (anormal) │   └──────┬─────────┘ │ └────┬─────────┘          │ │ │          v v │ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Măsuratoarea puls-volum │ │ Măsurarea indicelui│ │ │Indice braț-deget │ │ gleznă- braț după │ │ │Examinare Doppler*1) │ │ exercițiu fizic │ │ └─────┬──────────────┬───┘ └──┬──────────────┬──┘ │       │ │ │ │ │       │ │ v v │       │ │ ┌──────┐ ┌──────┐ │       │ │ │normal│ │scăzut│ │       v v └───┬──┘ └──┬───┘ │    ┌──────┐ ┌───────┐ │ │ │    │normal│ │anormal│ v │ │    └──┬───┘ └─────┬─┘┌────────────────────┐ │ │       v │ │ Fără boală │ │ │┌────────────────────┐ │ │arterială periferică│ │ ││ Fără boală │ │ └────────┬───────────┘ │ ││arterială periferică│ │ │ │ │└────────────────────┘ │ v │ │                        │ ┌────────────────────┐ │ │                        │ │ Evaluarea altor │ │ │                        │ │ cauze de durere*2) │ │ │                        │ └────────────────────┘ │ │                        v v v       ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐       │Confirmarea diagnosticul de boală arterială periferică │       └──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┘                              │                              v   ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐   │ Corectarea factorilor de risc: renunțarea la fumat, tratamentul│   │ hipertensiunii, tratamentul diabetului │   │(hemoglobina glicozilată sub 7%)*3), tratamentul dislipidemiei │   └────────────────────┬────────────────────────────────────────────┘                        │                        v   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐   │ Tratament farmacologic: antiagregare plachetară, inhibitor │   │ de enzimă de conversie │   └───────────────────────────────────────────────────────────────┘Observații:1. Examinarea Doppler este rezervată pacienților la care e necesară determinarea localizării leziunii.2. Alte cauze de durere la nivelul membrelor inferioare includ: durere lombară, sciatica, radiculopatie, neuropatie, afectare musculară, sindrom de compartiment.3. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi fermen în direcția recuderii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însă conform ghidurilor.4. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populatiei la risc.RECOMANDARE DE EVALUARE ȘI TRATAMENT A PACIENȚILOR LA RISC PENTRU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ SAU CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂClasa I1. Date anamnestice privind: afectarea mersului, claudicație, durere ischemică de repaus și/sau leziuni care nu se vindecă sunt elemente esențiale ale anamnezei oricărui pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani și factori de risc pentru ateroscleroză sau a oricărui pacient cu vârsta mai mare de 70 de ani ( nivel de evidență C);2. Pacienții cu boală arterială periferică asimptomatică trebuie identificați prin examinare clinică sau determinarea indicelui gleznă-braț. Stabilirea diagnosticului e importantă și pentru a se putea interveni terapeutic în scăderea riscului pentru alte afecțiuni asociate bolii arteriale periferice, cum ar fi infarctul miocardic, accident vascular cerebral (nivel de evidență B);3. Oprirea fumatului, tratamentul dislipidemie, al diabetului și hipertensiunii conform ghidurilor actuale sunt recomandate în cazul pacienților cu boală arterială periferică (nivel de evidență B);4. Terapia antiagreganta este recomandată în cazul pacienților cu boală arterială periferică pentru reducerea evenimentelor ischemice cardio- vasculare (nivel de evidență C).BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOAREA. ClaudicațiaClaudicația reprezintă oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe musculare în timpul utilizării mușchilor respectivi datorită ischemie induse de exercițiu.MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU CLAUDICAȚIEClasa I1. Pacienții care prezintă simptome de claudicație intermitentă trebuie examinați din punctul de vedere al sistemului vascular, inclusiv realizarea indicelui gleznăbraț. (nivel de evidență B);2. Pacienții cu simptome de claudicație intermitentă la care indicele gleznă-braț măsurat în repaus e normal, necesită determinarea acestuia și după exercițiu (nivel de evidență B);3. În cazul pacienților cu claudicație intermitentă, înaintea evaluării pentru decizia de revascularizare e necesar a se estima o probabiliate mare de îmbunătățire a simptomelor precum și absența altei afecțiuni care ar putea limita exercițiul fizic, chiar dacă claudicația ar fi ameliorată (nivel de evidență C).4. Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru îmbunătățirea simptomelor și creșterea perimetrului de mers la pacienții cu boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare și claudicație intermitentă (în absența insuficienței cardiace) (nivel de evidență A).5. Cilostazol-ul reprezintă o obțiune la toți pacienții cu claudicație ce le afectează stilul de viața- în absența insuficienței cardiace (nivel de evidență A).Clasa II1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezintă a doua alternativă după cilostazol pentru îmbunătătirea perimetrului de mers la pacienții cu claudicație intermitentă (nivel de evidență A);2. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei pentru claudicație nu este bine stabilită (nivel de evidență C).3. Eficacitatea L-argininei pentru pacienții cu claudicație intermitentă nu este bine stabilită (nivel de evidență B);4. Eficacitatea propionil-L-carnitinei sau ginkgo biloba pentru îmbunătătirea perimetrului de mers la pacienții cu claudicație intermitentă nu e bine stabilită (nivel de evidență B).Clasa III1. prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost și iloprost) nu sunt eficiente și nu îmbunătătesc perimetru de mers la persoanele cu claudicație intermitentă (nivel de evidență A);2. Vitamina A nu este recomandată ca tratament pentru pacienții cu claudicație intermitentă (nivel de evidență C);3. Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetraacetic) nu sunt indicați pentru tratamentul claudicației intermitente și pot chiar avea reacții adverse importante (nivel de evidență A).STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CLAUDICAȚIE (figura 3)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Prezența simptomelor clasice pentru claudicație: oboseala musculara, crampe ││sau durere care debutează la efort muscular și cedează în repaus │└──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┘           v┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Detalii referitoare la afectarea mersului: perimetru de mers liber de durere ││și perimetrul total de mers precum și afectarea specifică a stilului de viața│└──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┘           v ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │Indice gleznă- braț la│ │ Examinarea pulsului│ │efort (indice gleznă- │ └─────────┬──────────┘ │ deget, presiunea │           │ │ segmentală sau │           v │examinarea ecografică │ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ Doppler) │ │ Determinarea ├────>│Indice gleznă braț├────>│ │ │indicelui gleznă-braț│ │ mai mare de 0,9 │ │ │ └─────────┬───────────┘ └──────────────────┘ └─┬─────────────┬──────┘           v │ │  ┌────────────────┐ v v  │ Indice glezana │ ┌───────────┐ ┌───────────┐  │braț mai mic sau│ │ Rezultate │ │ Rezultate │  │ egal cu 0,9 │ │ anormale │ │ normale │  └────────────┬───┘ └────┬──────┘ └────┬──────┘               │ │ │               │ │ │               v v │        ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │        │Confirma diagnosticul de boală arteriala periferica│ v        └───────────────────┬───────────────────────────────┘ ┌──────────┐                            │ │Fără boală│                            │ └──────────┘                            v  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Corecția factorilor de risc: renunțarea la fumat, tratamentul│  │hipertensiunii, tratamentul dislipidimiei, tratamentul │  │ diabetului zaharat (Hemoglobina ținta sub 7%) │  └─────────────────────────┬───────────────────────────────────┘                            │                            v   ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐   │ Tratament farmacologic: antiagregare plachetară, inhibitor │   │ de enzima de conversie │   └────────────────────────┬───────────────────────────────────┘                            │                            v          ┌──────────────────────────────────────┐          │ Tratamentul claudicației (figura 4) │          └──────────────────────────────────────┘Observații:1. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi ferme în direcția reducerii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însă conform ghidurilor.2. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populației la risc.                      TRATAMENTUL CLAUDICAȚIEI (figura 4)                 ┌────────────────────────────────────────────┐                 │ Diagnosticul de boală arteriala periferică │                 └─────────────────────┬──────────────────────┘              ┌─────────────────────┬──┴─────────────────────────┐  ┌───────────┴────────────┐ ┌──────┴────────────────┐ ┌─────────┴─────────────┐  │ Fără dizabilități │ │ Prezența simptomelor │ │ Prezența simptomelor │  │funcționale importante │ │ ce afectează stilul de│ │ ce afectează stilul │  └───────────┬────────────┘ │ viață al pacientului │ │ de viață și dovezi ale│              │ └───┬────────────┬──────┘ │ bolii de tip inflow. │              │ │ │ └───────────┬───────────┘              │ │ │ │              ↓ ↓ ↓ ↓  ┌────────────────────────┐┌──────────┐┌────────────┐┌────────────────────────┐  │Nu e necesar tratamentul││Program de││Tratament ││Determinarea localizării│  │claudicației ││exerciții ││farmacologic││anatomice a leziunii │  │Control anual în vederea│└──────┬───┘│ ││prin teste neinvazive │  │monitorizării pentru │┌──────┤ └─────────┬──┘│sau invazive │  │dezvoltarea bolii ││3 luni│ ┌──────┤ └────────────┬───────────┘  │vasculare periferice, │└──────┤ │3 luni│ ↓  │afecțiunilor coronariene│ ↓ └──────┤ ┌────────────────────┐  │sau cerebrovasculare │┌───────────┐ │ │ Revascularizare │  └────────────────────────┘│Testare pre│ │ │ endovasculară sau │                            │și post │ │ └──────────┬─────────┘                            │program │ │ │                            └─────┬─────┘ │ │                                  ↓ ↓ ↓                                  ───┬─────────────────────┬────────                                     ↓ ↓             ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐             │ Îmbunătățirea clinică a │ │Menținerea dizabilității fizice │             │simptomatologiei: urmărire│ │importante după tratament │             │ la cel puțin 1 an │ │medicamentos și/sau tratament │             └──────────────────────────┘ │endovascular sau chirurgical al │                                             │leziunilor de tip inflow- în │                                             │condițiile co-existenței │                                             │leziunilor de tip outflow cu │                                             │localizare anatomică favorabilă │                                             │și raport risc/beneficiu │                                             │procedural favorabil. │                                             └─────────────┬──────────────────┘                                                           ↓                                             ┌────────────────────────────────┐                                             │Evaluare în vederea │                                             │revascularizării endovasculare │                                             │sau chirurgicale. │                                             └────────────────────────────────┘Observații:Leziunile de tip inflow trebuie suspectate la pacienții cu claudicație la nivel fesier sau coapsă, cu diminuarea pulsului femural și sufluri la acest nivel și trebuie puse în evidență prin teste noninvazive (leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuropopliteu sau infrapopliteu (leziuni la nivelul extremității inferioare sub ligamentul inghinal).PROGRAMULUI TERAPEUTIC DE EXERCIȚIU FIZIC DIN CLAUDICAȚIE:Rolul clinicianului:● Stabilirea diagnosticului de boală arterială periferică utilizând indicele gleznă-braț sau alte evaluări vasculare obiective.● Determinarea claudicației ca factorul major ce limitează activitatea fizică.● Luarea în discuție a raportului beneficiu/risc în cazul alternativelor terapeutice pentru claudicație: tratament farmacologic, intervențional sau chirurgical.● Reducerea factorilor de risc pentru ateroscleroză.● Aducerea în discuție a unui program de exerciții fizice de reabilitare.Ghidul de exerciții pentru claudicație● Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 și 10 minute.Tipul de exercițiu● Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciții pentru claudicație.● Exercițiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecțiuni cardiovasculare; acest tip de exercițiu este complementar dar nu poateîinlocui mersul pe jos în claudicație.Intensitatea● Inițial covorul rulant este setat la o angulație și viteză care să provoace claudicația în 3 – 5 minute.● Pacienții vor face acest exercițiu până la apariția claudicației moderate apoi urmează repausul pentru o scurtă perioadă, până la dispariția simptomelor.Durata● Ciclulul exercițiu fizic- repaus se repetă de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;● Durata inițială este de 35 de minute de mers intermitent și este crescut la fiecare sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.Frecvența● Sesiune se repetă de 3-5 ori pe saptamână.Rolul coordonatorului direct● Pe măsură ce pacientul își îmbunătățește perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificată prin creșterea angulației sau vitezei astfel încât să apară durerea în timpul exercițiului.● Pe măsură ce pacientul își îimbunătățește perimetrul de mers pot să apară simptome cardiace: angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL CLAUDICAȚIEIClasa I1. Procedurile endovasculare sunt indicate pentru pacienții la care claudicația intermitentă le afectează stilul de viață personal sau profesional și există elemente clinice ce sugerează o probabilitate mare de îmbunătațire a simptomatologiei după intervenție, în condițiile în care a existat un răspuns inadecvat la tratamentul farmacologic sau programul de exercitii fizice și/sau există un raport risc/beneficiu favorabil (nivel de evidență A);2. Procedurile endovasculare sunt recomandate ca și tehnici de revascularizare pentru leziunile de tip A conform clasificarii TransAtlantic Inter Society (vezi mai jos), la nivel iliac sau femuro-popliteu (nivel de evidență B);3. Gradientul de presiune translezional (cu sau fără vasodilatator) este necesar pentru evaluarea semnificației stenozelor de 50-75% la nivelul arterei iliace înainte de intervenție (nivel de evidență C).Clasa II a1. Stenturile ( sau alte tehnici adjuvante: lasere, cutting-ballon, device-uri de aterectomie sau device-uri termale) pot fi folosite în cazul leziunilor de arteră femurală, poplitee sau tibială ca terapie de salvare pentru cazurile în care s-au obținut rezultate suboptimale prin dilatarea cu balon (exemplu: persistenta gradientului translezional, stenoza reziduală mai mare de 50% sau disecție limitatoare de flux) (nivel de evidență C);Clasa II b2. Eficacitatea stenturilor, aterectomiei, cutting-ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziuilor arteriale femuro-poplitee (cu excepția intervenției de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilatația cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de evidență A);3. Eficacitatea stenturilor acoperite/neacoperite, aterectomiei, cutting -ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziunilor infrapoplitee cu excepția intervenției de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilatația cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de evidență C);Clasa III1. Intervențiile endovasculare nu sunt indicate dacă nu există gradient semnificativ presional trasstenotic- chiar în condițiile administăarii de substanțe vasodilatatoare (nivel de evidență C);2. Montarea per primam de stent nu este recomandată la nivelul arterelor femurale, poplitee sau tibiale (nivel de evidență C);3. Intervențiile endovasculare nu sunt indicate ca tratament profilactic în cazul unui pacient cu boală arterială periferică asimptomatică (nivel de evidență C).CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR ARTEREIILIACE CONFORM TRANS-ATLANTIC INTER- SOCIETY CONSENSUSTipul A de leziuni iliace:1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei iliace comune sau arterei iliace externe (unilaterală/bilaterală)Tipul B de leziuni iliace:2. Leziune stenotică unică între 3 și 10 cm care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.3. Un total de 2 stenoze mai mici de 5 cm la nivelul arterei iliace comune sau arterei iliace externe care nu se extind la nivelul arterei femurale comune.4. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă comună.Tipul C de leziuni iliace:5. Stenoză bilaterală între 5 și 10 cm a arterei iliace comune și/sau arterei iliace externe care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.6. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă externă care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.7. Stenoză unilaterală de arteră iliacă externă care se extinde la nivelul arterei femurale comune.8. Ocluzie bilaterală de arteră iliacă comună.Tipul D de leziuni iliace:9. Stenoze difuze, multiple unilaterale ce afectează artera iliacă comună, artera iliacă externă și artera femurală comună (de obicei mai lungă de 10cm).10. Ocluzie unilaterală ce afectează artera iliacă comună sau artera iliacă externă.11. Ocluzie de arteră iliacă externă bilaterală.12. Afectare difuză afectând aorta și ambele artere iliace.13. Stenoze iliace la pacienții cu anevrism de aortă abdominală sau alte leziuni ce necesită tratament chirurgical la nivelul aortei sau arterelor iliace.OBS: tratamentul endovascular este obțiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni și chirurgia este obțiunea pentru tipul D. Pentru tipul B și C nu exista o indicație clară.CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR FEMURO-POPLITEECONFORM TRANS-ATLANTIC INTER- SOCIETY CONSENSUSTipul A de leziuni femuropoplitee:1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei femural e superficiale sau poplitee.Tipul B de leziuni femuropoplitee:2. Leziune stenotică unică între 3 și 10 cm care nu afectează artera poplitee distală.3. Stenoze calcificate mai mari de 3 cm.4. Leziuni multiple, fiecare mai mică de 3 cm (stenoze sau ocluzii).5. Leziuni multiple sau unice dar fără distalitate tibială care să permită realizarea unui by-pass.Tipul C de leziuni femuropoplitee:6. Stenoză unică sau ocluzie mai mare de 5 cm.7. Stenoze multiple sau ocluzii, între 3 și 5 cm, cu sau fără calcificari.Tipul D de leziuni femuropoplitee:8. Ocluzie completă de arteră femurală comună sau superficială sau ocluzie completă de poplitee și trifurcație proximală.OBS: tratamentul endovascular este obțiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni și chirurgia este obțiunea pentru tipul D. Pentru tipul B și C nu există o indicație clară.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CLAUDICAȚIEClasa I1. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienților la care claudicatia intermitentă provoacă o afectare importantă a stilului de viața personal și profesional, care sunt neresponsivi la programul de antrenament fizic și terapia farmacologică și la care există o probabilitate mare de îmbunătățire a simptomatologiei (nivel de evidență B).2. Evaluarea riscului cardio- vascular preoperator este necesară în cazul pacienților cu boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare la care este propusă o intervenție vasculară majoră (nivel de evidență B).Clasa II b1. Deoarece prezența bolii aterosclerotice severe ocluzive la pacienții cu vârste mai mici de 50 de ani este asociată cu rezultate postoperatorii favorabile de durată scăzută, eficacitatea tratamentului chirurgical nefiind clar stabilită în acest caz (nivel de evidență B).Clasa III1. Intervenția chirurgicala nu este recomandată în cazul pacienților la care viabiliatea membrului inferior respectiv este afectată (nivel de evidență B).B. ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOAREIschemia critică la nivelul membrelor inferioare se definește ca durere de repaus sau viabilitate afectată a membrului inferior respectiv în condițiile existenței unui flux sanguin sever compromis la acel nivel. Aceasta categorie include pacienții cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangrenă atribuite bolii arteriale ocluzive obiectivate.DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIACRITICĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 5)  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Simptomatologie clinică: durere ischemică de repaus, gangrenă, răni care nu │  │se vindeca (etiologia ischemică trebuie stabilită rapid). │  │Implicații: menținerea viabilității membrului inferior respectiv. │  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘                                       ↓  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Anamneza și examen clinic: puls la nivel membre inferioare, prezența │  │ulcerelor sau a infecțiilor │  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘                                       ↓  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Evaluarea factorilor de risc: diabet, neuropatie, insuficiență renală │  │cronica, infecții. │  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘                                       ↓  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Determinarea indicelui gleznă-braț, indicelui deget-braț și ecografie │  │Doppler │  └──────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────┘                 ↓ ↓  ┌────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐  │Boală arterialaperferica severă │ │ Fără boală aterosclerotica │  │ documentată. │ │ocluzivă sau în formă minimă│  └──────────────┬─────────────────┘ └─────────────────┬──────────┘                 ↓ ↓  ┌─────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐  │Antibioticoterapie sistemică dacă│ │ Luarea în discuție a: │  │există ulcerații sau infecție la │ │ ateroembolismului, │  │nivelul membrului inferior │ │ tromboembolismului │  │respectiv │ │ phlegmasia cerulea dolens. │  └──────────────┬──────────────────┘ └─────────────────┬──────────┘                 ↓ │          ┌──────────────────────┐ │          │ Consult de │ │          │ specialitate │ │          └───┬────────────────┬─┘ ↓              │ │ ┌────────────────────────┐              ↓ ↓ │Evaluarea cauzei (EKG, │ ┌──────────────────────────┐┌───────────────────────┐│Holter EKG, TEE, │ │Pacientul nu este candidat││Pacientul este candidat││ecografie abdominala, CT│ │pentru revascularizare ││pentru revascularizare ││sau RMN) │ └───────────┬──────────────┘└─────────┬─────────────┘└────────────────────────┘             │ │             ↓ ↓ ┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │Tratament medicamentos│ │Determinarea anatomiei │ │sau amputația – dacă e│ │leziunilor │ │necesar │ └───┬───────────────┬───┘ └──────────────────────┘ │ │                                 ↓ ↓             ┌───────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐             │Revascularizarea e posibilă│ │Revascularizarea nu e posibilă│             └───────────────────────────┘ └──────────────────────────────┘TRATAMENTUL ENDOVASCULAR ÎN ISCHEMIACRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOAREClasa I1. Pentru pacienții care prezintă leziuni combinate de tip În-flow și Out-flow în ischemia critică de membru inferior, leziunile de tip inflow vor fi tratate primele (nivel de evidență C).2. La pacienții care prezintă leziuni de tip în-flow asociate cu leziuni de tip out-flow, la care simptomele de ischemie critică sau infecția persistă după revascularizarea leziunilor în-flow, vor fi luate în discutie și procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidență B).3. Dacă existența leziunilor de tip inflow cu semnificație hemodinamică este incertă, măsurarea presiunii intra-arteriale la nivelul leziunii suprainghinale ar trebui efectuată înainte și după administrare de vasodilatator (nivel de evidență C).TROMBOLIZA ÎN ISCHEMIA ACUTĂ ȘI CRONICĂClasa I1. Tromboliza pe cateter reprezintă o modalitate de tratament eficientă și este indicată în cazurile de ischemie acută mai recentă de 14 zile (nivel de evidență A).Clasa II a1. Device-urile de trombectomie mecanică pot fi utilizate ca tratament adjuvant în ischemia acută de membru inferior datorată ocluziei arteriale periferice (nivel de evidență B).Clasa II b1. Tromboliza pe cateter și trombectomia poate fi luată în discutie în cazurile de ischemie acută mai veche de 14 zile (nivel de evidență B).TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ISCHEMIE CRITICĂClasa I1. În cazul pacienților cu leziuni de tip inflow și outflow cu ischemie critică, leziunile inflow trebuie tratate primele (nivel de evidență B).2. La pacienții care prezintă leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care simptomele de ischemie critică sau infecîia persistă după revascularizare leziunilor în-flow, for fi luate în discuție și procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidență B).3. Pacienții care au necroză semnificativă a zonelor de maximă susținere a greutății de la nivelul piciorului, contractură în flexie necorectabilă, parestezii, durere datorită ischemie în repaus, sepsis sau speranță de viață redusă datorită comorbidităților vor fi evaluați pentru o eventuală amputare a membrului inferior respectiv (nivel de evidență C).Clasa III1. Intervenția chirurgicală sau endovasculară nu este indicată în cazul pacienților cu scădere severă a perfuziei periferice (IGB mai mic de 0,4) în absentă simptomelor clinice de ischemie critică de membru inferior (nivel de evidență C).C. ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIORIschemia acută de membru inferior este definită ca scădere rapidă și bruscă a perfuziei periferice care afectează viabilitatea membrului respectiv. Cei cinci de P care sugerează pericolul afectării viabilității membrului respectiv sunt: pain (durere), paralizie, parestezie, lipsa pulsului și paloare.DIAGNOSTICUL în ISCHEMIA ACUTĂDE MEMBRU INFERIOR (figura 6)      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Scăderea rapidă și bruscă în perfuzia tisulară periferică la │      │nivelul membrului inferior respectiv ce afectează viabilitatea sa│      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘                                     ↓      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │ Anamneza stabilește debutul simptomatologiei │      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘                                     ↓      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Stabilirea rapidă a gradului de afectare: │      │ ● Absența pulsului │      │ ● Pierderea funcției motorii sau senzitive │      │ ● Teste vasculare │      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘                                     ↓      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Determinarea indicelui gleznă-braț, indicelui deget-braț și │      │ecografie Doppler │      └────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────┘               ↓ │  ┌──────────────────────────┐ ↓  │Fără boală aterosclerotica│ ┌─────────────────────────────────────────────┐  │ ocluzivă sau în formă │ │Boală arteriala perferica severă documentată:│  │ minimă │ │ ● IGB mai mic 0,4 │  └────────────┬─────────────┘ │ ● Unda plată a curbei presiune volum │               ↓ │ ● Absența fluxului la nivel podal │  ┌──────────────────────────┐ └──────────────────────────────────┬──────────┘  │ Luarea în discutie a: │ │  │ ateroembolismului, │ ┌────────────────────────┐ │  │ tromboembolismului │ │Evaluarea cauzei (EKG, │ ↓  │ phlegmasia cerulea ├─>│Holter EKG, TEE, │ ┌─────────┐  │ dolens. │ │ecografie abdominală, CT│ │tratament│  └──────────────────────────┘ │sau RMN) │ └─────────┘                                └────────────────────────┘MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIORClasa I1. Pacienții cu ischemie acută de membru inferior a căror membru poate fi salvat trebuie evaluați rapid în vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei și supuși revascularizării endovasculare sau chirurgicale (nivel de evidență B).Clasa III1. Pacienții cu ischemie acută a căror membru inferior nu poate fi salvat nu vor fi supuși evaluării pentru determinarea sediului anatomic al ocluziei și nici încercărilor de revascularizare (nivel de evidență B).TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA ACUTĂDE MEMBRU INFERIOR (figura 7)┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Boală arteriala periferica severă documentată: ││IGB mai mic 0,4, unda plată a curbei presiune volum, absența fuxului la││ nivel podal │└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘                                      ↓┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Tratament anticoagulant: heparină nefractionată sau heparină cu ││ greutate moleculara mică │└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘                                      ↓┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Consult de specialitate: stabilirea diagnosticului și plan de terapie │└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘                                      ↓┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Stabilirea etiologiei: ││ ● Embolie (cardiacă, aortică, infrainghinală) ││ ● Boală arteriala periferică progresivă cu tromboză în situ – ││ antecedente de claudicație ││ ● Tromboză de by-pass- graft ││ ● Traumă arterială/ Chist popliteu/ Phlegmasia cerulea dolens/ ││ Ergotism/ Status hipercoagulant ├─┐│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │└──┤Membru viabil (nu este amenințată pierderea sa): fără pierdere ├──┘ │   │de sensibilitate, fără slăbiciune musculară, sistem arterial și │ │┌─>│venos audibil la Doppler. │ ││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ││ │Membrul poate fi salvat dacă este tratat în urgență amânată – │ │├─>│ischemie reversibilă (poate fi salvat dacă e tratat rapid): ├────┤│ │afectare minimă a a sensibilității -la nivelul degetelor, fără │ ├─┐│ │slăbiciune musculară, semnal arterial absent la Doppler, semnal │ │ ││ │venos prezent. │ │ ││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││ │Membrul poate fi salvat dacă e tratat în urgență imediată – │ │ ││ │ischemie reversibilă (poate fi salvat dacă e tratat imediat): │ │ │├─>│afectarea sensibilității asociată cu durere de repaus, slăbiciune│ │ ││ │musculară moderată, semnal arterial inexistent la Doppler, semnal│ │ ││ │venos prezent. │ │ ││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ││ │Membru neviabil (ischemie ireversibilă): pierderea țesuturilor și│ │└─>│leziuni nervoase, pierderea sensibilității profunde, paralizie, │ │   │semnal arterial și venos inexistente la Doppler │ │   └────┬────────────────────────────────────────────────────────────┘ │        ↓ │   ┌────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │   │amputare│ │Plan terapeutic: │ │   └────────┘ │determinarea localizării anatomice a ocluziei, │ │               │artera nativa vs by-pass venos, comorbidități, │ │               │embolie vs tromboză, durata ischemiei, │<───────┘               │contraindicații de tromboliză sau chirurgie. │               └──────────────────────┬────────────────────────────┘                                      ↓               ┌───────────────────────────────────────────────────┐               │Revascularizare: tromboliză, endovascular, │               │chirurgical. │               └───────────────────────────────────────────────────┘D. URMĂRIREA PACIENȚILOR DUPĂ REVASCULARIZARE PERIFERICĂPacienții care sunt supuși revascularizării necesită urmărire pe termen lung în vederea detectării recurenței leziunilor cu aceeași localizare sau noi localizări.Recomandări:Clasa I:1. Patența pe termen lung a by-pass-urilor infra-inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include anamneza, indice gleznă-braț de repaus, examen fizic și examinare Doppler la intervale regulate în cazul utilizării grafturilor venoase (nivel de evidență B).2. Examinarea Doppler este recomandată în urmărirea pacienților cu by-pass cu grefon venos la nivel femuro-popliteu sau femuro-tibio-podal. Intervalele de urmărire sunt la 3,6,12 luni și ulterior la 1 an (nivel de evidență A).Clasa II a1. Patența pe termen lung a by-pass-urilor infra inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include incidice gleznă-braț la efort și alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidență B).2. Eficacitatea revascularizării endovasculare infra-inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include incidicele gleznă-braț la efort și alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidență B).PROGRAMUL DE URMARIRE A BY-PASS-URILOR VENOASE INFRA-INGHINALEPacienții care au fost revascularizați periferic chirurgical prin intermediul by-passurilor venoase la nivelul membrelor inferioare pentru tratamentul claudicației sau ischemiei critice trebuie supuși unui program de urmărire. Acesta presupune:● Anamneza cu menționarea simptomelor nou apărute,● Examinarea din punct de vedere vascular a piciorului cu palparea pulsului proximal, graftului și vaselor outflow.● Măsurărea periodică a indicelui gleznă braț de repaus și dacă e posibil de efort.● Examenul Doppler a întregului graft venos cu calculul maximului velocității sistolice și raportului velocităților la nivelul leziunilor identificate.● Programul de urmărire trebuie efectuat imediat postoperator și apoi la intervale regulate timp de 2 ani. By-pass-urile venoase femuro-poplitee sau femuro-tibiale trebuie urmărite la 3,6,12 luni și ulterior anual.AFECTAREA ARTEREI RENALEStenoza de arteră renală reprezintă o afecțiune frecvent întâlnită și cu evoluție progresivă în cazul pacienților cu ateroscleroză, fiind în același timp și o cauză rară de hipertensiune.INDICAȚII CLINICEClasa I1. Sunt recomandate investigații pentru identificarea stenozei de arteră renală la următoarele categorii de pacienți:● Debutul hipertensiunii arteriale la vârste mai tinere de 30 de ani (nivel de evidență B),● Debutul hipertensiunii arteriale severe la vârste mai mari de 55 de ani (nivel de evidență B),● Hipertensiune cu următoarele caracteristici:– Hipertensiune accelerată- hipertensiune arterială controlată anterior care brusc nu mai poate fi controlată,– Hipertensiune rezistentă- lipsa atingerii țintei pentru valorile tensiunii arteriale la un pacient la care se folosesc trei clase de medicamente în doze maxime, inclusiv un diuretic,– Hipertensiune malignă – hipertensiune care asociază leziune acută de organ țintă: insuficiență renală acută, insuficiență cardiacă decompensată, afectare neurologică și/sau retinopatie avansată : gradul III sau IV (nivel de evidență C).● Insuficiență renală nou aparută sau agravarea insuficienței renale preexistente la inițierea tratamentului cu inhibitor de enzimă de conversie sau blocant de receptor de angiotensină (nivel de evidență B).● Rinichi atrofic fără o cauză decelabilă sau diferența de dimensiune între cei doi rinichi mai mare de 1.5cm (nivel de evidență B).● Edem pulmonar acut fără o cauză decelabilă – mai ales la pacienți cu insuficiență renală (nivel de evidență B).Clasa II a1. Investigații pentru determinarea stenozei de artera renală sunt recomandate la pacienții cu insuficiență renală fără cauză decelabilă inclusiv în cazul pacienților care vor fi supuși terapiei de substituție renală: dializă sau transplant renal.Clasa II b1. Efectuarea arteriografiei pentru identificarea stenozei de arteră renală poate fi indicată în cazul pacienților cu afecatare aterosclerotică multivasculară fără nici o suspiciune clinică de stenoză de arteră renală sau în cazul pacienților cu boală arterială periferică a membrelor inferioare care efectuează oricum arteriografie la nivelul arterelor membrelor inferioare. (nivel de evidență B).2. Efectuarea investigatiilor suplimentare pentru stenoză de arteră renală poate fi indicată în cazul pacienților cu insuficientă cardiacă fără o cauză decelabilă sau angină refractara. (nivel de evidență C).MANAGEMENTUL PACIENȚILOR ÎN STENOZADE ARTERĂ RENALĂ (figura 8)      ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Elemente clinice ce ridică suspiciunea de stenoză de arteră renală│      └──────────────────────────────┬───────────────────────────────────┘                                     ↓                                ┌──────────┐                                │ Teste de │                                │diagnostic│                                └────┬─────┘            ┌────────────────────────┴──────────────────────────┐    ┌───────┴─────────────┐ ┌────────────┴─────────────┐    │ Teste imagistice │ │Teste imagistice invazive:│    │ noninvazive: │ │Aortografie abdominală cu │    │ ● Ecografie Doppler│ │vizualizarea arterelor │    │ ● RMN (gadolinium) │ │renale la pacienții la │    │ ● Angio- CT │ │care se efectuează │    └─────────┬──────────┬┘ │coronarografie sau │              ↓ │ │arteriografie periferica │    ┌──────────────────┐ │ └───┬──────────────────────┘    │Teste neinvazive │ │ │    │negative dar │ │ │    │suspiciune clinică│ │ │    └─────────┬────────┘ │ │              ↓ │ │    ┌────────────────┐ │ │    │Arteriografie de│ │ │    │artere │ │ │    └──────────────┬─┘ │ │                   ↓ ↓ ↓                  ┌──────────────────────────────────────┐                  │Obiectivarea stenozei de arteră renală│                  └──────────────────┬───────────────────┘                                     ↓                                ┌─────────┐                                │tratament│                                └─────────┘METODE DE DIAGNOSTIC A STENOZEI DE ARTERA RENALĂClasa I1. Ecografie Doppler este recomandată ca și test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoza de arteră renală (nivel de evidență B).2. Angio- computer tomograf este recomandat ca și test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).3. Angio- rezonanța magnetică nucleară este recomandată ca și test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).4. Când suspiciunea clinică de afectare de arteră renală este foarte mare iar testele imagistice neinvazive sunt neconcluzive se recomandă angiografia invazivă pentru stabilirea diagnosticului (nivel de evidență B).Clasa III1. Scintigrama renală cu captopril nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență C).2. Măsurarea reninei în venele renale nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnsoticlu de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).3. Determinarea activității plasmatice a reninei nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidență B).4. Testul la captopril (măsurarea activității plasmatice a reninei după administrarea de captopril ) nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnoticului de stenoza de arteră renală (nivel de evidență B).INDICATII DE REVASCULARIZARE LA PACIENȚII CUSTENOZA DE ARTERA RENALĂ SEMNIFICATIVĂ HEMODINAMICStenoza asimptomaticăClasa IIb1. Revascularizarea percutanată poate fi recomandată în cazul pacienților cu stenoză bilaterală de artere renale asimptomatică sau a pacienților cu rinichi unic și stenoză de arteră renală cu semnificație hemodinamică (nivel de evidență C).2. Beneficiul revascularizării percutanate a stenozei unilaterale de arteră renală semnificativă hemodinamic asimptomatică nu a fost stabilit și nu e clinic dovedit (nivel de evidență C).Hipertensiune arterialăClasa IIa1. Revascularizarea percutanată este recomandată în cazul stenozei de artera renală semnificativă hemodinamic care asociază: hipertensiune accelerată, hipertensiune rezistentă, hipertensiune malignă, hipertensiune și rinichi mic unilateral fără cauză decelabilă, hipertensiune și intoleranță la medicație (nivel de evidență B).Insuficiență renalăClasa II a1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienților cu insuficiență renală cronică progresivă și stenoză bilaterală de arteră renală sau prezența stenozei la nivelul rinichiului unic funcțional (nivel de evidență B ).Clasa II b1. Revascularizare percutanată poate fi luată în discuție și în cazul pacienților cu stenoză unilaterală de arteră renală și insuficiență renală cronică.Insuficiență cardiacă congestivă și angină instabilăClasa I1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienților cu stenoză de arteră renală semnificativă hemodinamic și insuficiență cardiacă congestivă recurentă, de cauză nedecelabilă sau edem pulmonar acut de cauza nedecelabila (nivel de evidență B)Clasa II a1. Revascularizare percutanata este recomandată în cazul pacienților cu stenoza de artera renală semnificativa hemodinamic și angina instabila (nivel de evidență B).TRATAMENTUL STENOZEI DE ARTERĂ RENALĂ:MEDICAL, ENDOVASCULAR și CHIRURGICALTratamentul farmacologic în stenoza de arteră renalăMultiple studii au arătat faptul că inhibitorii de enzimă de conversie și blocanții de canale de calciu sunt medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii în prezența stenozei de arteră renală. Oricum, atingirea țintelor tensiunii arteriale cu orice clasă de medicamente antihipertensive reprezintă unul din elementele esețiale ale strategiei terapeutice.Clasa I1. Inhibitorii de enzima de conversie reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoza de arteră renală (nivel de evidență A).2. Blocanții de receptori de angiotensină reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoza unilaterală de arteră renală (nivel de evidență B).3. Blocanții canalelor de calciu reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoză unilaterală de arteră renală (nivel de evidență A4. Beta blocantele reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoză de arteră renală (nivel de evidență A).Tratamentul intervențional în stenoza de arteră renalăClasa I1. Revascularizarea prin montare de stent este indicată în cazul leziunilor aterosclerotice ostiale care îndeplinesc criteriile pentru revascularizare (nivel de evidență B)2. Angioplastia cu balon și montarea de stent Bail out dacă e necesar e recomandată în cazul displaziei fibromusculare (nivel de evidență B)3.Tratamentul chirurgical în stenoza de arteră renalăClasa IRevascularizarea chirurgicala în stenoza de arteră renală este indicată la urmatoarele categorii de pacienți:1. Pacienții ce prezintă stenoza de artera renală prin leziuni de displazie fibromusculara care au indicație clinică de revascularizare, mai ales în cazul celor ce prezintă leziuni complexe ce se extind spre artere segmentare sau prezintă macroanevrisme (nivel de evidență B).2. Pacienții ce prezintă stenoză de arteră renală prin leziuni aterosclerotice care au indicație de revascularizare, mai ales în cazul celor cu artere renale multiple sau ramuri ce se desprind precoce din artera renală principală (nivel de evidență B ).3. Pacienții cu stenoză de arteră renală aterosclerotică ce necesită reconstrucțe aortică pararenală (pentru tratamentul anevrismului de aorta sau a bolii severe oclusive aorto-iliace) (nivel de evidență C).4.BOALĂ ARTERIALĂ MEZENTERICĂIschemia mezenterică acută poate fi datorată trombembolismului, statusului hipercoagulant, disecției arteriale sau fluxului sanguin scăzut de cauză non-ocluzivă. Ischemia intestinală cronică se datorează aproapte întotdeauna obstrucției arteriale.ISCHEMIE INTESTINALĂ ACUTĂDiagnosticul ischemiei intestinale acuteClasa I1. Pacienții care prezintă durere abdominala acută, severă, disproporționată față de datele examenului clinic și care au istoric de afecțiuni cardio-vasculare ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterica (nivel de evidență B).2. Pacienții care prezintă durere abdominală acută după manevre invazive în care cateterul a traversat aorta abdominală viscerală, pacienții cu durere abdominală acută care prezintă aritmii (fibrilație atrială) sau infarct miocardic recent ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterică (nivel de evidență C).Clasa III1. Spre deosebire de ischemia mezenterica cronică, în cazul ischemiei mezenterice acute diagnosticul nu poate fi stabilit prin ecografie Doppler (nivel de evidență C).Tratamentul chirurgical în ischemie mezenterica acutăClasa I1. Tratamentul chirurgical în ischemie acută mezenterica include revascularizare și rezectia portiunii de intestin necrozata. Uneori este necesară reintervenția la 24 -48 de ore după revascularizarea initiala Second look. (nivel de evidență B).Tratamentul endovascular în ischemie mezenterica acutăClasa II b1. Tratamentul intervențional (tromboliză pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de stent) reprezintă o variantă terapeutică pentru categorii selecționate de pacienți. Acești pacienți necesită totuși laparotomie ulterior (nivel de evidență C).ISCHEMIE INSTESTINALA ACUTĂ NONCOCLUZIVĂDiagnosticul și tratamentul ischemiei intestinale acute nonocluziveClasa I1. Ischemia intestinală acută nonocluzivă este suspicionată la următorii pacienții:● Pacienții ce prezintă flux sanguin scăzut sau șoc ( mai ales șoc cardiogen) și acuză durere abdominala acută (nivel de evidență B).● Pacietii cu durere abdominală acută ce primesc medicamente sau alte substanțe vasoconstrictoare: cocaină, vasopresină, norepinefrină (nivel de evidență B).● Pacienții ce prezintă durere abdominală după intervenția chirurgicală de reparare a coarctației de aortă sau de revascularizare intestinală în cadrul ischemiei mezenterice cronice obstructive (nivel de evidență B).2. Arteriografia este indicată în cazul pacieților cu suspiciune de ishemie acută intestinală non-ocluzivă a căror evoluție clinică e nefavorabilă în ciuda tratamentului bolii de bază (nivel de evidență B).3. Tratamentul șocului este etapa cea mai importantă în cadrul tratamentului ischemie acute intestinale nonocluzive (nivel de evidență C).4. Laparotomia și rezecția intestinului non-viabil este indicată în cazul pacienților cu ischemie intestinală non-ocluzivă la care simptomele persistă în ciuda tratamentului (nivel de evidență B).Clasa II a1. Administrarea de substanțe vasodilatatoare pe cateter în aria de vasospasm este indicată în cazul pacienților cu ischemie acută intestinală non-ocluzivă care nu răspund la terapia sistemică suportivă sau în cazul pacienților la care ischemia se datorează intoxicației cu cocaină sau ergotamină (nivel de evidență B).ISCHEMIA INTESTINALĂ CRONICĂDiagnosticul ischemiei cronice intestinaleClasa I1. Ischemia cronică intestinală este suspectată clinic la pacienții cu durere abdominală și pierdere în greutate fără o alta explicație, în special la cei ce asociază boli cardio- vasculare (nivel de evidență B).2. Ecografia Doppler, angio-CT și RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru stabilirea diagnosticului de ischemie cronică intestinală (nivel de evidență B).3. Angiografia diagnostică, inclusiv aortografia laterală, este indicată la pacienții cu suspiciune clinică de ischemie intestinală cronică la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt neconcludente (nivel de evidență B).Tratamentul ischemiei cronice intestinaleClasa I1. Tratamentul endovascular percutanat al stenozei arterei mezenterice este indicat la pacienții cu ischemie intestinală cronică (nivel de evidență B).2. Tratamentul chirurgical de revascularizare este indicat la pacienții cu ischemie intestinală cronică (nivel de evidență B).Clasa IIB1. Revascularizarea pentru obstrucție de arteră ce irigă instestinul poate fi luată în discuție la pacienții care suferă o intervenție chirurgicală la nivel aortic sau renal (nivel de evidență B).Clasa III1. Revascularizarea chirurgicală nu este indicată în cazul pacienților asimptomatici cu obstrucția unei artere intestinale (excepție fac pacienții care suferă o intervenție chirurgicală de revascularizare în sfera arterei aorte sau renale) (nivel de evidență B).ANEVRISMUL LA NIVELUL AORTEI ABDOMINALE, RAMURILOR SALE SAU ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOAREBoala anevrismală arterială prezintă aceeași factori de risc aterosclerotici ca și boală arterială ocluzivă. Prezența unui anevrism poate fi suspicionată pe baza examenului clinic și confirmată ulterior pe baza examinărilor imagistice neinvazive.Anevrismul de aorta abdominalăAnevrismul de aortă abdominală este definit printr-un diametrul minim anteroposterior la nivelul aortei de 3cm. Factorii de risc pentru anevrismul de aortă abdominală includ vârsta avansată, istoricul familial (în special rude de gradul I), sexul masculin și fumatul.Screeningul populației la risc înalt pentru anevrismul de aortă abdominală Clasa I1. Bărbați cu vârsta mai mare de 60 de ani care au antecedente heredo-colaterale (rude de gradul I ) cu anevrism de aortă abdominală au indicația de screening pentru determinarea anevrismului de aortă abdominală examinare clinica și ecografie (nivel de evidență B).Clasa II a1. Bărbați cu vârsta cuprinsă între 65 și 75 de ani, fumători au indicația de screening pentru determinarea anevrismului de aortă abdominală: examinare clinica și ecografie (nivel de evidență B).Managementul general al pacientuluiClasa I1. Pacienții cu anevrism de aortă abdominală, hipertensiune arterială și dislipidemie trebuie monitorizați conform recomandărilor pentru pacienții cu boală aterosclerotică (nivel de evidență C).2. Pacienții cu anevrism sau istoric familial de anevrism trebuie sfătuiți să renunțe la fumat și să li se ofere un program în acest sens: psihoterapie, tratament cu nicotina sau bupropion (nivel de evidență B).3. Pacienții care prezintă următoarea triadă clinică: durere abdominală sau dorsală, masă pulsatilă abdominală și hipotensiune necesită evaluarea chirurgicală imediată (nivel de evidență B).4. În cazul pacienților cu anevrism aortic simptomatic repararea chirurgicală este indicată în funcție de diametru (nivel de evidență C).5. Administrarea preoperatorie a beta-blocantelor, în absența contraindicațiilor este indicată pentru reducerea riscului evenimente adverse cardio-vasculare și a mortalitătii la pacienții cu boală coronariană care suferă o intervenție chirurgicală de reparare a unui anevrism de aortă (nivel de evidență A).Clasa II b1. Beta blocantele pot reduce rata de creștere a anevrismului la pacienții cu anevrism aortic (nivel de evidență B).Tratamentul anevrismului de aortă abdominalăClasa I1. Pacienții ce prezintă un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni de 5,5 cm sau mai mari au indicația de reparare chirurgicală pentru a evita riscul de ruptură (nivel de evidență B).2. Pacienții cu anevrism de aorta abdominală infrarenal sau juxtarenal care măsoara între 4 și 5,4 cm în diametru trebuie monitorizați prin examen ecografic sau computer tomograf la fiecare 6-12 luni pentru aprecierea gradului de creștere (nivel de evidență A).Clasa II a1. Repararea chirurgicală a anevrismului de aorta abdominala infra sau juxta renal de dimensiuni între 5 și 5,4 cm poate aduce beneficiu (nivel de evidență B).2. Repararea chirurgicală este recomandată la pacienții cu anevrism suprarenal sau anevrism aortic toracoabdominal tip IV cu diametrul de 5,5- 6 cm (nivel de evidență B).3. Pacienții cu anevrism de aorta abdominală cu diametrul mai mic de 4 cm au recomandarea de urmărire ecografică o dată la 2-3 ani (nivel de evidență B).Clasa III1. Intervenția terapeutică nu este recomandată în cazul anevrismelor asimptomatice infra sau juxta renală dacă măsoară mai puțin de 5 cm în cazul bărbaților și mai puțin de 4,5 cm în cazul femeilor (nivel de evidență A).Prevenția rupturii anevrismului de aortă abdominalăClasa I1. Repararea chirurgicală deschisă a anevrismului de aortă abdominală sau /și anevrismului de arteră iliacă este indicată în cazul pacienților care sunt candidați buni/medii pentru chirurgie (nivel evidență B).2. Urmărirea periodică trebuie efectuată în vederea punerii în evidență a unui defect intern – endoleak, a micșorării sau stabilității anevrismului exclus și pentru stabilirea necesității unei eventuale intervenții în cazul pacienților tratați endovascular pentru anevrism aortic infrarenal sau iliac (nivel de evidență B).Clasa II a1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal sau /și anevrismul de arteră iliacă comună este recomandată în cazul pacienților cu risc înalt operator în cazul intervenției chirurgicale datorită afecțiunilor cardio-pulmonare sau altor afecțiuni asociate (nivel de evidență B).Clasa II b1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal și/sau anevrismului de arteră iliacă comună poate fi luată în discutie și în cazul pacienților cu risc chirurgical mediu sau scăzut (nivel de evidență B).MANAGEMENTUL ANEVRISMULUI DE AORTĂABDOMINALĂ (figura 9)                            ┌────────────────────────────┐                            │Anevrism de aortă abdominală│                            └─────────────┬──────────────┘             ┌────────────────────────────┴──────────────────┐             │ │        ┌────┴─────┐ ┌───────────┴─────────────┐        │infrarenal│ │Pararenal, suprarenal sau│        └───────┬──┘ │tip IV toracaoabdominal │                │ └──────────┬──────────────┘        ┌───────┴───────────┬────────────────┐ ┌────────────┴──┬─────────┐┌───────┴──────────┐ ┌──────┴─────┐ ┌─┴─┴───┐ ┌─────────┴──┐┌─────┴────────────┐│Simptomatic intact│ │asimptomatic│ │ Rupt │ │asimptomatic││Simptomatic intact│├──────────────────┘ └─┬──────────┘ └──┬────┘ └──────────┬─┘└──────────────────┘│ ┌───────────┬────┴───────┐ │ ┌────────┴────┬───────────────┐│ ┌───┴───┐┌──────┴───┐┌───────┴───────┐ │ ┌──┴────┐ ┌──────┴───┐┌──────────┴────┐│ │Mai mic││Între 4 și││Mai mare sau │ │ │Mai mic│ │Între 4 și││ Mai mare sau ││ │de 4 cm││ 5,4 cm ││egal cu 5,5 │ │ │de 4 cm│ │ 5,4 cm ││ egal cu 5,5 ││ └───┬───┘└───────┬──┘│ cm sau cu │ │ └──┬────┘ └─────┬────┘│ cm sau cu ││ │ │ │creștere rapidă│ │ │ │ │creștere rapidă││ ↓ │ └──────┬────────┘ │ ↓ │ └───┬───────────┘│ ┌───────┐ │ │ │ ┌───────┐ │ ││ │Doppler│ │ │ │ │Doppler│ │ ││ │ 2 ani │ │ │ │ │ 1 an │ │ ││ └───┬───┘ │ │ │ └────┬──┘ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││ ↓ ↓ │ │ ↓ ↓ ││ ┌──────────┐ ┌──────────┐ │ │ ┌──────────┐ ┌─────────┐ ││ │Între 4 și├>│Doppler la├──>│ │ │Între 4 și├─>│ CT/RMN ├───>││ │ 5,4 cm │ │6-12 luni │ │ │ │ 5,4 cm │ │6-12 luni│ ││ └──────────┘ └──────────┘ │ │ └──────────┘ └─────────┘ ││ │ │ ││ ↓ │ ↓│ ┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────┐│ │CT cu contrast sau RMN│ │ │ Evaluare ││ └───────────┬──────────┘ │ └──────┬───────┘│ │ │ ┌─────┴──────┐│ ↓ │ ┌─────┴─────┐ ┌────┴─────┐│ ┌──────────────┐ │ │Risc scăzut│ │Risc înalt││ │ Evaluare │ │ │ sau mediu │ │ ││ └───────┬──────┘ │ └─────┬─────┘ └─────┬────┘│ ┌───────┴────┐ │ ↓ ││ ┌──────┴────┐ ┌─────┴────┐ │ ┌───────────┐ ││ │Risc scăzut│ │Risc înalt│ │ │ Tratament │ ││ │ sau mediu │ │ │ │ │chirurgical│ ││ └─┬─────────┘ └───┬──────┘ │ └───────────┘ ↓│ ↓ ┌─────┴──────┐ │ ┌────────────┐│ ┌───────────┐┌──────┴───────┐┌───┴────────┐ │ │Supraveghere││ │ Tratament ││ Tratament ││Supraveghere│ │ │ CT/RMN ││ │chirurgical││intervențional││ CT/RMN │ │ └─────┬──────┘│ └───────────┘└──────────────┘└────┬───────┘ │ ↓│ ↑ ↓ │ ┌───────────────┐│ ┌─────┴────┐ ┌───────────────┐ │ │ Simptome sau │├──────────>│Risc înalt│ │ Simptome sau │ │ │creștere rapida││ └──────────┘ │creștere rapidă│ │ └─┬─────────────┘│ └──────┬────────┘ │ ││ ┌───────────┐ │ │ ││ │Risc scăzut│ │ │ │└─────────>│ sau mediu │ │ │ │           └───────────┘ ↓ ↓ ↓                            ┌────────────────────────────────────────────────┐                            │ Tratament chirurgical URGENT │                            └────────────────────────────────────────────────┘Anevrismul de artere visceraleAnevrismele arterelor viscerale sunt diagnosticate mai greu datorită faptului cu nu pot fi detectate la examinarea clinică și sunt mai dificil de detectat la examenul CT sau RMN. Aproximativ jumătate din ele sunt descoperite o dată cu ruperea lor iar mortalitatea este de 25% sau mai mult. Factorii de risc includ hipertensiune portală, transplantul hepatic în antecedente sau multiparitatea.Clasa I1. Repararea prin chirurgie deschisa sau prin tehnici intervenționala este indicată în cazul anevrismelor viscerala care au diametrul de 2 cm ( sau mai mult în cazul femeilor de vârsta fertila cae nu sunt insarcinate și în cazul pacienților care au suferit un transplant hepatic), (nivel de evidență B).Clasa II a1. Repararea prin chirurgie deschisă sau prin tehnici intervenționale este recomandată pentru anevrismele viscerale cu diametrul de 2 cm sau mai mare în cazul femeilor înainte de vârsta fertilă și a bărbaților (nivel de evidență B).Anevrisme ale arterelor membrelor inferioareÎn general, anevrismele arterelor membrelor inferioarea sunt considerate semnificative când au diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune ) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezența unui anevrism la nivelul arterelor membrelor inferioarea impune examinarea în vederea determinării prezenței anevrismului de aortă abdominală.Spre deosebire de anevrismul de aortă abdominală, istoria naturală a anevrismului arterelor membrelor inferioare nu este spre creștere și ruptură ci spre tromboembolism și tromboză.Recomandări privind managementul anevrismului arterelor membrelor inferioareClasa I1. În cazul pacienților cu anevrism de arteră femurală sau poplitee, examenul ecografic sau CT sau RMN sunt recomandate pentru excluderea anevrismului contralateral sau anevrismului de aortă abdominală (nivel de evidență B).2. Pacienții care prezintă o masă popliteală palpabilă au recomandarea de examinare ecografică pentru excluderea unui anevrism de arteră poplitee (nivel de evidență B).3. Pacienții cu anevrism de arteră poplitee de 2 cm în diametru sau mai mare au recomdarea de reparare a anevrismului pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice (nivel de evidență B).4. Pacienții cu pseudoanevrism anastomotic sau anevrism simptomatic de arteră femurală au indicația de reparare (nivel de evidență A).Clasa II a1. Urmărirea ecografică anuală este recomandată în cazul pacienților cu anevrism asimptomatic de arteră femurală mai mic de 3 cm în diametru (nivel de evidență C).2. În cazul pacienților cu ischemie acută și anevrism de arteră poplitee, tromboliză pe cateter și /sau trombectomia mecanică sunt indicate pentru restabilirea fluxului distal și rezolvarea emboliei (nivel de evidență B).3. În cazul pacienților care au diametrul arterei poplitee dublu față de cel corespunzător pentru vârsta și sex, urmărirea ecografică anuală este recomandată (nivel de evidență C).4. Pacienții cu anevrism de arteră femurală sau poplitee au indicație de tratament antiagregant (nivel de evidență C).ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CAZULUNEI FORMAȚIUNI ÎN FOSA POPLITEE (figura 10)                      ┌─────────────────────────────────────┐                      │Formațiune palpabilă în fosa poplitee│                      └───────────────┬─────────────────────┘                                      ↓                             ┌─────────────────┐                             │Ecografie Doppler│                             └────────┬────────┘                                      │            ┌──────────────────────┬──┴───────────────────────────┐   ┌────────┴───────────┐ ┌──────┴────────────┐ ┌─────────────┴───────────┐   │Formațiune vasculară├──>│ Screening pentru │ │Formațiune non- vasculară│   └────────┬───────────┘ │anevrismul de aortă│ └─────────────────────────┘            │ └───────────────────┘            │            ↓      ┌───────────────┐ ┌────┐ ┌───────────────────┐      │simptomatologie├───────────>│ da ├────────────>│CT sau arteriogramă│      └─────┬─────────┘ └────┘ └────────┬──────────┘            │ │            ↓ ↓         ┌────┐ ┌────────────────┐         │ nu │ │Distalitate bună│         └──┬─┘ └──┬──────────┬──┘            │ │ │            ↓ │ │    ┌──────────────────┐ │ │    │Diametrul mai mare│ │ │    │ de 2 cm │ │ │    └─┬────────────┬───┘ │ │      │ │ │ │      ↓ ↓ ↓ ↓   ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐   │ nu │ │ da │ │ da │ │ nu │   └──┬─┘ └──┬─┘ └─┬──┘ └──┬─┘      │ │ │ │      ↓ │ │ │ ┌──────────┐ ↓ ↓ ↓ │Doppler în│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │fiecare an│ │ Intervenție chirurgicală │ │Tromboliză│ └──────────┘ └──────────────────────────────────────────┘ │pe cateter│                                                               └──────────┘Pseudoanevrismele de artera femuralăPseudoanevrismele de artera femurală se pot forma după traumatisme, procedurile ce implică cateterizarea arterei femurale, leziuni în urma puncțiilor pentru injectare de droguri sau la locul unei linii de sutura.Atitudinea în pseudoanevrismul de artera femurală post cateterizareClasa I1. Pacienții cu suspiciune de pseudoanevrism de arteră femurală post cateterizare trebuie evaluați ecografic – Doppler (nivel de indicatie B).2. Tratamentul inițial recomandat pacienților cu pseudoanevrism mare și /sau simptomatic este compresia ghidata ecografic și injectarea de trombină (nivel de evidență B).Clasa II a1. Repararea chirurgicală este recomandată în cazul pacienților cu pseudoanevrism mai mare sau egal cu 2 cm în diametru care persistă după tratamentul compresiv și injectare de trombină (nivel de evidență B).2. Reevaluarea la o luna este utilă în cazul pacienților cu pseudoanevrism mai mic de 2 cm asimptomatic (nivel de evidență B).DIAGNOSTICUL și TRATAMENTUL PSEUDOANEVRISMULUIDE ARTERA FEMURALĂ (figura 11)        ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐        │Suspiciunea de pseudoanevrism post cateterizarea arteri femurale│        └───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘                                        ↓                               ┌─────────────────┐                               │Ecografie Doppler│                               └───────┬─────────┘                ┌──────────────────────┴───────────────────┐    ┌───────────┴───────────────┐ ┌──────────────┴───────────┐    │Pseudoanevrism asimptomatic│ │Pseudoanevrism simptomatic│    └──────────────┬────────────┘ └────────────────┬─────────┘                   │ │          ┌────────┴─────────┐ ┌────────┴─────┐ ┌────────┴────────┐ ┌───────┴───────────┐ ┌────────┴───────┐┌─────┴─────────┐ │ Mic │ │ Mare │ │Disconfort local││Eroziunea │ │(mai mic de 2 cm)│ │și/sau multiloculat│ │ minor ││tegumentului │ └────────┬────────┘ └───────┬───────────┘ └───────┬────────┘│Fistula │          │ │ │ │arterio-venoasă│          ↓ │ │ │Compresie pe │ ┌─────────────────┐ │ │ │nerv │ │Examinare Doppler│ │ │ │Hematom în │ │ 1 luna │ │ │ │creștere │ └────────┬────────┘ │ │ └──────┬────────┘          ↓ │ │ │ ┌──────────────────┐ │ │ │ │ Persistența │ │ │ │ │pseudoanevrismului│ │ │ │ └────────┬─────────┘ │ │ │          ↓ ↓ ↓ │       ┌──────────────────────────────────────────────┐ │       │ Fără intervenție chirurgicală │ │       └─────────┬─────────────────────────┬──────────┘ │                 ↓ ↓ │      ┌───────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │      │ Compresie │ │Injectare de trombina│ │      │(ghidată ecografic)│ │ (ghidată ecografic) │ │      └──────────┬────────┘ └──────┬──────────────┘ │                 └───────────┬─────────┘ │                             │ │                    ┌────────┴────────┐ │                    │Examinare Doppler│ │                    └────────┬────────┘ ↓                             ↓ ┌─────────────────┐                    ┌─────────────────┐ │ Intervenție │                    │ Fără rezultat ├──────────────────>│ chirurgicala │                    └─────────────────┘ └─────────────────┘Notă …
––––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește