GHID din 4 ianuarie 2018

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

Notă …
Aprobat prin Ordinul nr. 6/2018, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I nr. 88 din 30 ianuarie 2018.

ANEXA II

GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TB LA COPII 2017

AUTORI:

Marilena Umbriţa CRIŞAN Medic primar pediatru Medic specialst pneumolog Doctor în Ştiinţe Medicale

Asist. Univ. Facultatea de Medicină şi Farmacie Oradea

Coordonator tehnic judeţean Bihor- Program Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei

Elena BARBU

Medic primar pneumologie peditrică

Consultant Organizaţia Mondială a Sănătăţii – Mauro Occhi

Anexa 1 – Efectuarea şi interpretarea testului la tuberculină

Anexa 2 – Recoltarea produselor biologice (Ghid metodologic-2015) Anexa 3 – Diagnosticul de laborator al tuberculozei

Anexa 4 – Diagnosticul diferenţial al opacităţilor hilare (după Ghidul 2006) Anexa 5 – Investigaţii în diagnosticul tuberculozei extrapulmonare la copil Anexa 6 – Diagnosticul diferenţial al meningitelor cu lichid clar

Anexa 7 – Diagnosticul diferenţial al pleureziei cu exudat

Anexa 8 – Medicamentele anti-tuberculoase de prima linie, forme de prezentare, cale de administrare, reacţii adverse, interacţiunea medicamentoasă, formule pediatrice combinate Anexa 9 – Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I şi managementul lor Anexa 10 – Reacţiile adverse ale medicaţiei antituberculoase şi managementul lor

Anexa 10-b – Noua clasificare OMS (aprilie 2016) a medicamentelor de linia a doua Anexa 11 – Fişa de tratament a tuberculozei

Anexa 12 – Fişa de evaluare a tratamentului

Anexa 13 – Fişa de tratament pentru cazul cu MDR TB Anexa 14 – Circuitul informaţional RAPI

Anexa 15 – Fişa de monitorizare MDR Anexa 16 – Anunţarea cazului de tuberculoză Anexa 17 – Fişa de declarare a cazului TB Anexa 18 – Fişa anunţării infirmării din spital Anexa 19 – Fişa anunţării decesului în spital Anexa 20 – Fişa de transfer a cazului TB Anexa 21 – Fişa de chimioprofilaxie

Anexa 22 – Fişa pentru ancheta epidemiologică

Abrevieri

ABG – Antibiogramă

ADA – Adenozin deaminază

AINS – Antiinflamatoarele nesteroidiene AK – Amikacină

ARV – Antiretroviral

ART – Tratament antiretroviral

AST – Aminotransferaza aspartat (transaminaza glutamică oxaloacetică) ATI – Anestezie terapie intensivă

BAAR – Bacili acid-alcoolo-rezistenţi BCG – Vaccin antituberculos

BK – Bacilul Koch CFZ – Clofazimină CLR – Claritromicină

CNSCBT – Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile CPM – Capreomicină

CS – Cicloserină

CT – Computer tomograf

CT-HR – tomograf computerizat de rezoluţie înaltă Dg – Diagnostic

DOT – Tratament direct observat

DPF – Dispensar de Pneumoftiziologie

DSPJ – Direcţia de Sănătate Publică Judeţeană

DSPMB – Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti E – Etambutol

ECDC – Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Cronice EDTA – Acid etilen-diamino-tetra-acetic

ETM – Etionamidă

FID – Fibroză interstiţială difuză FQ – Fluorochiuinolonă

H – Izoniazidă

HIV – Virusul imunodeficienţei umane HTP – Hipertensiune arterială pulmonară

IGRAs – Teste de detectare a interferonului gama INSP – Institutul Naţional de Sănătate Publică IP – Inhibitori ai proteazei

IRIS – Sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună ITBL – Infecţia tuberculoasă latentă

KM – Kanamicină

LBA – Lavaj bronho-alveolar LCR – Lichid cefalorahidian LDH – Lactat dehidrogenază LES – Lupus eritematos sistemic

LJ – Mediul de cultură Lowenstein Jensen LNR – Laborator Naţional de Referinţă

LPA – Line Probe Assay (metodă de hibridizare pe suport de nitroceluloză) Mt – Mycobacterium tuberculosis

NPI – Neuropsihiatrie infantilă NTB – Micobacterii atipice

NTM – Micobacterii non-tuberculoase OFX – Ofloxacină

OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii PAS – Acid Para-aminosalicylic

PCR – Reacţia de polimerizare în lanţ PF – Pneumoftiziologie

PMN – Polimorfonucleare

PNPSCT – Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al Tuberculozei PPD – Derivat proteic purificat (tuberculina)

PTM – Protionamidă QFT – Test Quantiferon R – Rifampicină

RAA – Reumatism articular acut RAI – Riscul anual de infecţie RFB – Rifabutină

RMN – Rezonanţă magnetică nucleară RMP – Rifampicină

S – Streptomicină

SIDA – Sindromul imunodeficienţei umane dobândite TB – Tuberculoză

TBP – TB pulmonară TBEP – TB extrapulmonară

TB/HIV – TB şi coinfecţie HIV TB DR – TB cu germeni rezistenţi

TB DS – TB cu germeni chimiosensibili

TB MDR – TB cu microorganisme rezistente cel puţin la H şi R

TB XDR – TB cu rezistenţă cel puţin la H, R, Q şi injectabil de linia a II-a TCT – Test cutanat la tuberculină

THA – Thionamida THZ – Thiocetazonă

TPI – Terapie preventivă cu izoniazdă TSH – Hormonul de stimulare tiroidiană TZD – Terizidonă

UATM – Unitatea de Asistenţă Tehnică şi Management UV – Radiaţie ultra-violet

WHO – Organizatia Mondială a Sănătăţi Z – Pirazinamidă

Cuvânt înainte

În România, tuberculoza reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Incidenţa globală, deşi în scădere continuă începând cu 2002 şi până în prezent, rămâne cea mai ridicată din Uniunea Europeană.

Tuberculoza copilului, deşi urmează trendul descendent al incidenţei globale, înregistrează aproximativ 600 de cazuri anual. Diagnosticul este laborios din cauza dificultăţilor legate de obţinerea specimenului necesar examenului bacteriologic, specificităţii joase a examenului radiologic, limitelelor testului cutanat la tuberculină. Din acest punct de vedere, ne confruntăm încă cu supradiagnostic sau subdiagnostic. Perioada îndelungată a tratamentului, formulele pediatrice şi datele de farmacocinetică puţine sunt câteva din elementele care afectează încă complianţa la tratament.

Posibilităţile moderne imagistice (CT, CT-HR, RMN), accesul, acolo unde se impune, la testul Quantiferon, utilizarea mediilor de cultură lichide precum şi a metodelor moleculare în diagnosticul bacteriologic, prezenţa unor combinaţii medicamentoase pediatrice mai uşor de adaptat greutăţii corporale a copilului sunt câteva din elementele care aduc un plus în diagnosticul şi tratamentul actual al tuberculozei copilului. Aceste motive ne-au determinat să iniţiem reactualizarea ghidului pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copil editat în 2006 , care rămâne o lucrare de referinţă în domeniul tuberculozei copilului.

Sperăm că această lucrare să ofere reţelei de pneumologie informaţiile necesare stabilirii diagnosticului, tratamentului şi managementului tuberculozei copilului.

I Diagnosticul tuberculozei la copil

În practică, problema diagnosticului tuberculozei copilului se pune de obicei în două circumstanţe:

• • copii cu simptome respiratorii cronice ridicând suspiciunea etiologiei tuberculoase

• • copii contacţi cu bolnavi de tuberculoză .

  Elementele necesare stabilirii diagnosticului tuberculozei la copil

• • context epidemiologic;

• • manifestări clinice;

• • TCT /IGRAs

• • examen imagistic;

• • examen bacteriologic;

• • teste de laborator şi investigaţii suplimentare;

1. 1.1 Contextul epidemiologic

   Contactul de tuberculoză este persoana care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză la distanţa necesară unei conversaţii pe o durată de minim 4 ore într-o zi.

   Contactul intradomiciliar:

   Adulţii bolnavi pot fi: părinţii, alţi membri ai familiei, alte persoane care îngrijesc copilul. Factori de risc:

   • • vârsta mică (sugarii şi copiii sub 5 ani în primul an de la expunere/infecţie)

   • • copil mic cu intercurenţe respiratorii frecvente/stări patologice asociate (diabet zaharat, neoplazii, malnutriţie protein-calorică, insuficienţă renală)/simptome respiratorii sugestive tuberculozei

   • • copilul cu HIV (necesitând şi verificarea coexistenţei TB), boli imunosupresive

   • • copil contact cu bolnavul sursă cu tuberculoză pulmonară intens baciliferă

   • • intimitatea, intensitatea şi durata contactului cu bolnavul caz index cu tuberculoză

   • • copil contact cu pacient suspect/confirmat cu tuberculoză rezistentă/MDR

   • • copii expuşi adulţilor din categoriile considerate la risc (condiţii socio-economice precare, consum excesiv de alcool, consum de droguri)

   • • copii instituţionalizaţi

     Contactul extradomiciliar:

     Este definit ca fiind reprezentat de persoana care a avut contact cu copilul mai mult de patru ore/zi în ultimele 3 luni anterioare diagnosticului. Adeseori, sursa poate fi adultul cu tuberculoză din colectivitatea frecventată de copil.

     Indiferent de relaţia intra/extradomiciliară a copilului cu bolnavul caz indez cu tuberculoză, acesta trebuie investigat în cadrul Anchetei Epidemiologice.

     În zonele cu prevalenţă crescută HIV toţi contacţii intradomiciliari/apropiaţi ai cazului index cu TB vor fi consiliaţi si testaţi HIV.

     În zonele cu prevalenţă medie/joasă HIV toţi contacţii intradomiciliari/apropiaţi ai cazului index, contacţi cu simptome sugestive de tuberculoză, pot fi consiliaţi şi testaţi HIV.

2. 1.2 Manifestări clinice sugestive

   În tuberculoză simptomatologia pulmonară este nespecifică şi dificil de diferenţiat de cea din infecţiile respiratorii non-tuberculoase. Simptomele se instalează progresiv, durează mai mult de 3-4 săptămâni şi nu cedează la medicaţia nespecifică.

   Modificări clinice comune:

   • • tuse persistentă de peste trei săptămâni (fără altă etiologie confirmată/cu răspuns terapeutic nesatisfăcător la antibioterapia administrată)

   • • scădere ponderală importantă

   • • sindrom febril (subfebril) prelungit

   • • inapetenţă/astenie/diminuarea activităţii de joacă

   • • sugarul/copilul mic care prezintă semne ale compresiei ganglio-bronşice, hepatosplenomegalie, convulsii sau alte semne meningo-encefalitice sugestive diseminărilor miliare

     La copiii mari şi în funcţie de forma de tuberculoză pot fi prezente şi alte simptome: hemoptizia, junghiul toracic, dispneea.

     În majoritatea cazurilor examenul fizic pulmonar este nespecific. În funcţie de vârsta copilului şi de gravitatea leziunilor bronşice/parenchimatoase pot fi puse în evidenţă: semne de condensare (modificări percutorii şi stetacustice sugestive proceselor de condensare), emfizem obstructiv, revărsat pleural, stenoze bronşice, detresă respiratorie.

     Uneori examenul fizic pulmonar este normal, deşi radiografia pulmonară evidenţiază prezenţa leziunilor sugestive primoinfecţiei (discordanţa radio-clinică).

     Modificările clinice în tuberculoza extrapulmonară interesează organele şi aparatele afectate:

   • • tumefierea ganglionilor (mai frecvent latero-cervicali) cu adenomegalii confluente, trenante care pot fistuliza

   • • deformări ale coloanei vertebrale: gibus, cifoscolioză (în special la copiii mari)

   • • sindrom meningo-encefalitic cu instalare bruscă şi risc sechelar/vital mai ales în depistarea tardivă (cel mai frecvent la sugar şi copilul mic)

   • • prezenţa exudatului pleural/pericardic/ascită (de obicei nedureroasă)

   • • tumefierea articulară, fără semne celsiene la nivelul unei articulaţii mari. Poate genera impotenţă funcţională şi sechele motorii, mai ales în depistarea tardivă.

Apariţia eritemului nodos, kerato-conjunctivitei flictenulare sau a tuberculilor coroidieni ridică suspiciunea etiologiei tuberculoase indiferent de vârsta copilului.

Aspectele clinice trebuie încadrate în contextul epidemiologic şi coroborate cu celelalte elemente de diagnostic ale tuberculozei.

1. 1.3.1 Testul cutanat la tuberculină (TCT)

   Reprezintă metoda convenţională curentă de evidenţiere a infecţiei cu Mt într-un organism. Se efectuează prin intradermoreacţia după metoda Mantoux şi constă în injectarea unei cantităţi de antigene din Mt (derivat de proteină purificată – PPD din tuberculina brută). Se produce la locul injectării o reacţie inflamatorie în cazul în care organismul este infectat cu Mt. Testul este standardizat pentru fiecare ţară, utilizând 5 UI/0,1 ml de PPD-S sau 2 UI/0,1 ml de PPD RT 23, ambele determinând răspunsuri similare la copiii infectaţi cu Mt. Reacţia relevă hiperreactivitatea tuberculinică (hiperreactivitate de tip întârziat) evidenţiată în 6-8 săptămâni (excepţional în 3 luni) de la momentul infectării iniţiale şi care uneori se păstrează toată viaţa. Testul cutanat la tuberculină măsoară răspunsul imun şi nu prezenţa/absenţa Mt în organism.

   Reacţia pozitivă

   Este considerată induraţia dermică 2 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 ore de la injectare. Ea poate semnifica nu numai infecţia cu Mt, dar şi cu M. bovis vaccinal sau natural. Interpretarea testului cutanat la 2 şi 5 U.I. PPD:

   • • Reacţia :S 9 mm semnifică alergie post-vaccinală BCG în primii ani după naştere sau infecţie cu micobacterii netuberculoase (excepţie: copilul infectat cu HIV/tratamentul cu anti alfa TNF);

   • • Reacţia moderată, de 10-14 mm, sugerează infecţia naturală cu Mt;

   • • Reacţia intensă, peste 15 mm (hiperergia), semnifică infecţia cu Mt, nu neapărat tuberculoză activă, probabil risc crescut de evolutivitate lezională.

     Reacţii fals-pozitive:

   • • vaccinarea BCG

   • • tehnică/interpretarea incorectă a TCT

   • • copil alergic la proteine

   • • infecţiile cu mycobacterii atipice

   • • efect booster

   • • tuberculină inactivată prin depozitare.

     Reacţia pozitivă la tuberculină este marker al infecţiei tuberculoase, fără corelaţie cu tuberculoza activă.

     Reacţia negativă sugerează:

   • • lipsa infecţiei organismului testat

   • • organismul este infectat şi se află în faza ante-alergică (dacă există suspiciunea unei tuberculoze, testarea se poate repeta la 6-8 săptămâni)

   • • infecţia există, dar testul s-a efectuat în timpul sau imediat după o boală anergizantă;

   • • negativarea unei reacţii Mantoux anterior pozitive spontan sau după tratament.

     Reacţii fals-negative:

   • • forme severe de tuberculoză la sugar şi copilul mic

   • • infecţie HIV, infecţii virale (varicelă, rujeolă)

   • • medicaţie imunosupresivă (corticoizi , anti alfa TNF)

   • • afecţiuni limfatice: limfom Hodgkin/ non-Hodgkin, leucemie, sarcoidoză

   • • imunodeficienţă primară

   • • vaccinări recente cu virusuri vii

   • • malnutriţie/hipoproteinemie

   • • stare de şoc

   • • tuberculina inactivată prin depozitare şi utilizare improprie

   • • tehnică/citire incorectă.

     TCT negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoză.

     Contraindicaţii: în principal TCT nu are contraindicaţii. Se recomandă amânarea în următoarele situaţii:

   • • stare febrilă/boală acută

   • • boli eruptive

   • • tratament cu corticosteroizi.

Incidente/accidente mai frecvent întâlnite: edem marcat, inflamaţie prin introducerea subcutanată a tuberculinei.

Toţi copiii seropozitivi HIV vor efectua TCT. Administrarea, citirea TCT sunt redate în Anexa 1.

1.3.2.Testele IGRAs

IGRAs utilizează proteine specifice Mt: ESAT 6 şi CTP 10 codificate de gene situate la nivelul secvenţei RD-1 din genomul Mt.

Rezultatele posibile sunt:

• • pozitiv, negativ sau nedeterminant pentru Quantiferon-TB

• • pozitiv, negativ, la limită şi nedeterminant pentru T-Spot. TB.

  În România testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAs) sunt reprezentate de Quantiferon-TB (Cellestis). Este un test modern care detectează imunitatea mediată celular şi este utilizat în diagnosticul infecţiei tuberculoase latente.

  Comparativ cu testul cutanat la tuberculină, acest test poate diferenţia între rezultatul TCT fals pozitiv, urmare a vaccinării BCG şi infecţia actuală cu Mt precum şi între infecţia cu Mt şi Mycobacterii netuberculoase.

  Nu permit diferenţierea infecţiei tuberculoase de tuberculoza boală, determinând dificultăţi în interpreterea şi monitorizarea cazurilor cu rezultate discordante: IGRAs pozitiv – TCT negativ

  Recomandări:

  Se pot efectua în aceeaşi zi cu TCT/la citirea TCT/la 3 luni de la efectuarea TCT

  Limite:

  • – nu este recomandat în evaluarea tratamentului ITBL

  • – un test negativ nu se repetă

  • – nu este recomandat copilului cu HIV-TB (rezultat nedeterminat)

  Inconvenietul financiar este deosebit de important, fiind necesară stabilirea unor grupuri ţintă cu risc crescut la tuberculoză.

  De reţinut:

• • testele IGRAs nu înlocuiesc TCT ca investigaţie în diagnosticul ITBL sau în cel de tuberculoză, indiferent de statusul HIV.

1.4. Examenul bacteriologic

Deşi dificil de efectuat la copil, identitificarea Mt în examenul bacteriologic reprezintă standardul de aur al diagnosticului. Confirmarea nu depăşeşte 10-15%, produsele biologice fiind nu doar mai greu de obţinut dar şi paucibacilare.

Efectuarea examenului bacteriologic la copil respectă aceleaşi procedee ca şi la adult: modul de prelevare, transportul produselor recoltate, timpul scurs de la recoltare până la prelucrare al aspiratului/lavajului gastric, protocolul de instruire al copilului mare/cadrului mediu (Anexa 2).

Sputa emisă spontan

• • Se recoltează în camera de recoltare sub stricta supraveghere a personalului medical, cu respectarea protocolului de recoltare şi a măsurilor de control al infecţiei tuberculoase.

• • Este recomandată copiilor mai mari de şase ani.

  Sputa indusă:

• • Recoltarea se face în camera de recoltare cu respectarea măsurilor de control al infecţiei tuberculoase.

• • Metoda se utilizează la copiii mai mari de 6 ani, sub supravegherea personalului medical.

• • Inducerea sputei prin nebulizarea soluţiei saline cu o concentraţie de 6-10% este o metodă eficientă şi bine tolerată. Sensibilitatea metodei este de 90%.

  Copiii excluşi acestui procedeu:

  • • Copiii intubaţi

  • • Copiii cu astm bronşic în exacerbare/criză de astm

  • • Copiii cu afecţiuni hemoragice/trombocitopenii. Incidente/accidente:

  • • epistaxis

  • • wheezing.

    Aspiratul gastric/lavajul gastric:

• • Produsul se recoltează copiilor cu vârsta între 0-6 ani cu suspiciune de tuberculoză, în condiţii de spitalizare, în două dimineţi consecutive, cu pauză de cel puţin 4-6 ore de la ultima masă.

• • Copiii cu trombocitopenie sunt excluşi de la această procedură.

• • Pe solicitarea examenului bacteriologic se completează obligatoriu ora recoltării pentru a putea fi prelucrat de personalul din laborator în maxim 4 ore de la recoltare.

  Aspiratul bronşic / lavajul bronhoalveolar

• • Se recoltează prin fibro- endoscopie bronşică, manevră cu indicaţie specială şi mai puţin utilizată la copil. Confirmarea bacteriologică din lavajul bronhoalveolar nu este superioară aspiratului gastric (33-40%).

  Aspirarea secreţiilor laringo-traheale

• • Se efectuează copiilor care, deşi au secreţii, nu le pot expectora.

• • Sensibilitatea metodei este de 30-33%.

  Prelevarea prin biopsie şi prelucrarea fragmentelor tisulare pentru investigaţia bacteriologică reprezintă metoda cu cea mai mare sensibilitate în diagnosticul tuberculozei extrapulmonare (ajungând până la 80%, în adenopatiile mediastinale)

  • • Prelevarea se efectuează în soluţii nesaline, contraindicată fiind utilizarea formolului sau al altor fixatori.

  • • Examinarea prelevatului bioptic se face prin amprentare, triturare, însămânţare. Produsele obţinute prin puncţie: lichid cefalorahidian/lichid pleural/lichid pericardic/lichid ascitic/lichid articular. Necesită tehnici şi condiţii speciale pentru prelucrare (Anexa 2). Testele comerciale pentru sero-diagnostic nu se utilizează în diagnosticul tuberculozei copilului, indiferent de statusul HIV al acestuia.

    Examenul microscopic de evidenţiere a BK (coloraţia Ziehl Neelsen) în produse biologice şi patologice este simplu, rapid şi ieftin. Metoda microscopiei oferă avantaje epidemiologice prin detectarea surselor intens bacilifere, contagioase.

    Rezultatul este pozitiv dacă produsul recoltat conţine peste 5000 bacili/ml. Dezavantaje:

  • • are sensibilitate redusă pentru produsele paucibacilare

  • • nu identifică tipul de mycobacterii

  • • nu identifică viabilitatea mycobacteriilor.

    Rezultatul depinde de calitatea recoltării, experienţa personalului din laborator şi nivelul endemiei din teritoriul din care provine pacientul.

    Prin comparaţie, microscopia cu fluorescenţă (auramină, rodamină) reduce timpul de examinare a frotiului şi prezintă sensibilitate mai mare.

    Un rezultat pozitiv al frotiului nu certifică tuberculoza. Un rezultat negativ al frotiului nu excude tuberculoza activă.

    Cultura BK este standardul de aur al diagnosticului. Are o sensibilitate mai mare dacât microscopia. Deşi majoritatea produselor sunt paucibacilare, permite genotiparea şi testarea chimio-sensibilităţii. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 10 bacili/ml. Examinarea unui număr mai mare de probe din produsul examinat creşte sensibilitatea metodei.

    Dezavantajul major al examinării prin cultură pe mediu solid (cel mai utilizat este mediul Lowenstein-Jensen) este întârzierea rezultatelor (3-8 săptămâni). La copil, sensibilitatea

    culturii este aproximativ 30%. Utilizarea mediilor lichide scurtează mult timpul până la rezultat (1-2 săptămâni) şi creşte rata confirmării.

    O singură cultură pozitivă, în coroborare cu elementele clinice şi imagistice sugestive este suficientă pentru a susţine diagnosticul de boală activă.

    Microscopia pozitivă-cultura negativă se poate întâlni în următoarele situaţii:

  • • eliminarea de Mt morţi după tratamentul antituberculos

  • • tehnica de decontaminare prea agresivă care alterează viabilitatea Mt

  • • medii de cultură necorespunzătoare, de calitate necontrolată

  • • deficienţe de recoltare,păstrare şi transport ale produselor biologice.

    Cultivarea pe mediu lichid constituie actualul standard de aur al diagnosticului tuberculozei copilului. Rezultatele sunt obţinute mai repede şi cu o creştere a pozitivităţii cu 10% faţă de cultivarea pe mediu solid. OMS recomandă utilizarea acestora pentru cultivare, alături de testele imunocromatografice pentru identificarea Mt dar şi pentru antibiograma rapidă. Cultivarea simultană pe mediu solid/mediu lichid în sistem automat permite creşterea tulpinilor cu exigenţe nutritive particulare în cel puţin unul dintre medii.

    Sistemul BACTEC MGIT 960 (actualul standard) utilizează mediul lichid Middlenbrook 7H9 modificat. Se bazează pe principiul fluorometric pentru a evidenţia scăderea concentraţiei oxigenului din mediul de cultură, eliminând dezavantajul radiometric al altor sisteme. Fluorescenţa este măsurată automat, fiind evidenţiată prin iluminarea cu raze ultraviolet. Sistemul permite şi testarea sensibilităţii la antibioticele antituberculoase a tulpinilor de Mt. izolate.

    Versa TREK este alt sistem de cultivare în mediu lichid Middlebrook 7H9 modificat, complet automatizat. Măsoară scăderea concentraţiei de oxigen datorată metabolismului microbian şi modificarea presiunii parţiale a bioxidului de carbon si azotului din mediul de cultură. Permite şi testarea sensibilităţii la antibioticele antituberculoase a tulpinilor de Mt. izolate.

    Pentru ambele sisteme de cultivare este necesară suplimentarea mediului de cultură cu factori de creştere pentru mycobacterii şi antibiotice care să limiteze contaminarea cu floră cu creştere rapidă.

    Complexă şi costisitoare, cultura în mediu lichid necesită personal instruit. Este o metodă calitativă (nu oferă informaţii asupra numărului de colonii) şi are o rată mai mare de contaminare decât cultura în mediu solid.

    Etapele de identificare după creşterea microbiană sunt:

    • • confirmarea microscopică a prezenţei BAAR (coloraţia Ziehl-Neelsen)

    • • confirmarea apartenenţei Mycobacteriilor izolate la Complexul Mt utilizând teste rapide – imunocromatografice sau teste de biologie moleculară

    • • testarea sensibilităţii la medicaţia antituberculoasă (antibiograma).

      Metoda culturii în mediu lichid este indicată pentru diagnostic în următoarele situaţii:

    • • copil cu suspiciune de tuberculoză

    • • copil infectat HIV suspect de tuberculoză

    • • copil contact cu sursa – caz index cu tuberculoză rezistenţă/MDR.

    Din fiecare produs recoltat se recomandă a se efectua examen microscopic, cultura în mediu lichid şi solid. Pentru culturile pozitive se efectuează şi antibiograma (ABG de linia I sau de linia I şi II la suspiciunea de TB-MDR). La eşantioanele prelucrate care indică modificări sugestive pentru rezistenţă la R se efectuează testele moleculare (GeneXpert MTB/Rif) respectiv rezistenţă R şi H (GenoTypeMTBDR plus).

    Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile de tuberculoză confirmate în cultură. Antibiogramele serie lungă pentru medicaţia de linia II se efectuează la LNR.

    Din prima cultură pozitivă a unui caz cu suspiciune de TB-MDR/XDR se va efectua antibiograma la medicamentele de linia a II-a în LNR. Se repetă ABG pentru culturile pozitive la T4.

    Metode rapide de identificare a Mycobacteriilor

    1. a) Metodele de amplificare ale acizilor nucleici utilizează tehnica PCR. Acurateţea şi sensibilitatea lor diferă în funcţie de secvenţa genomică pe care o vizează precum şi de produsul prelucrat. Cele mai cunoscute sunt: GenProbe şi Amplicor dar nu pot diferenţia speciile din cadrul Complexului Mycobacterium tuberculosis. Sensibilitatea este de 92% iar specificitatea de 99%.

       Limite: – nu identifică culturile mixte

       – nu discriminează între speciile Complexului Mycobacterium tuberculosis.

    2. b) Metode de amplificare genică în lanţ şi hibridizare liniară

       Reduc timpul de confirmare al tuberculozei/TB-MDR la 24-48 de ore. Aprobate de OMS în 2008 pentru detectarea TB-MDR la cazurile pozitive în microscopie sau doar în cultură, nu înlocuiesc metodele actuale standardizate pentru detectarea Complexului Mt şi nici a profilului de rezistenţă, ci doar completează prin diagnosticul precoce.

       1. 1) Reacţia de amplificare în lanţ în timp real, cantitativ, măsoară amplificarea PCR în timp real fiind utilizată în: genotipare, detecţia germenilor patogeni, validarea ţintei medicamentelor.

          Din acest grup face parte GeneXpert MTB/Rif care detectează simultan atât Complexul Mt cât şi rezistenţa la Rifampicină. Este un sistem închis, complet automatizat (cartuşe de unică folosinţă şi platformă specifică) şi analizează fragmentele de ADN amplificat în aproximativ 2 ore. Recomandat de OMS în zonele în care prevalenţa MDR este de peste 15%.

          În zonele în care prevalenţa MDR este sub 5%, necesită confirmarea prin orice alt test al diagnosticului definitiv de rezistenţă la Rifampicină.

          Poate fi utilizat cu prioritate, în următoarele situaţii:

          • • ca test de diagnostic iniţial la copiii cu suspiciune de tuberculoză rezistentă/ MDR sau de coinfecţie HIV

          • • ca test iniţial la copiii cu forme severe, extinse de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară (meningita) care necesită diagnostic rapid.

            Dacă resursele financiare permit, poate fi utilizat ca test iniţial de diagnostic al tuberculozei copilului.

            Copiii suspecţi de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară cu un singur test GeneXpert MTB/Rif negativ vor fi investigaţi în continuare coroborând şi criteriile clinice, astfel:

  • • cei cu suspiciune clinică înaltă de tuberculoză vor primi tratament chiar dacă rezultatul testului este negativ sau dacă testul nu este disponibil

  • • recomandările nu se aplică următoarelor produse biologice: sânge, urină, materii fecale, sau produselor patologice care conţin resturi alimentare.

1. 2) Testele Line Probe Assay (LPA) utilizează tehnologia revers hibridizării cu diferite sonde ADN specifice. Cuprind două metode: Inno-Lipa şi GenoType. Line Probe Assay testează şi rezistenţa la H (izoniazidă). Kitul Inno-Lipa Rif.TB detectează mutaţiile în gena rpoB a Complexului Mycobacterium tuberculosis aplicabil atât pe culturi din mediu lichid/solid dar şi direct din produsul patologic, evidenţiind şi rezistenţa la R (rifampicină). Testul GenoType MTBDRplus v2aplicabil direct sau culturilor din produse patologice detectează alături de Complexul Mt şi rezistenţa la Hidrazidă şi Rifampicină.

2. 3) Din 2009, OMS recomandă şi testul GenoType MDRDRsl care detectează prin test direct sau indirect şi rezistenţa la chinolonă şi aminoglicozid, contribuind astfel la urgentarea diagnosticului tuberculozei XDR.

Metoda de hibridizare liniară detectează şi identifică simultan Complexul Mt şi rezistenţa la R, H, Aminoglicozide şi Fluorochinolone. În funcţie de kitul utilizat, este posibilă identificarea speciilor în cadrul Complexului Mt sau a altor specii mycobacteriene mai frecvent izolate la om. GenoType Mycobacteria Hain Lifescience GmbH Nehren, Germany efectuează un ansamblu de teste bazate pe tehnologia hibridizării ADN pe stripuri (benzi).

Etapele de lucru includ extracţia de ADN urmată de denaturare, amplificare, hibridizare pe suport şi evaluarea testului.

Deşi cultivarea pe medii lichide şi metodele de hibridizare sunt considerate de către OMS un standard internaţional, nu se poate renunţa la cultivarea pe mediul solid şi efectuarea antibiogramei convenţionale.

Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TBP este detaliat în Anexa 3.

1.5 Modificările radiologice sugestive pentru tuberculoza copilului

Modificările radiologice, deşi nespecifice, ocupă un loc important în diagnosticului tuberculozei copilului.

Metoda cea mai des invocată în diagnostic este radiografia toraco-pulmonară în două incidenţe (postero-anterioară şi laterală). Efectuarea presupune condiţii tehnice şi de expunere corecte/adecvate vârstei şi greutăţii copilului. Interpretarea radiografiei necesită colaborare radiolog – pneumolog. Ideală este lectura separată a imaginilor de către cei doi specialişti şi coroborarea rezultatului cu datele epidemiologice, clinice, bacteriologice şi biologice.

În tuberculoză, modificările radiologice au dinamică lentă (pot persista până la 3 ani) şi nu dau relaţii despre activitatea leziunilor.

Limitele examinării radiologice pulmonare sunt date de:

• • dificultatea asigurării condiţiilor tehnice necesare unui examen de calitate

• • posibilitatea confundării elementelor vasculare ale hilului cu adenopatiile

• • supradiagnostic/subdiagnostic

  Metode imagistice suplimentare:

  • • Ecografia toracică pentru formaţiunile mediastinale superioare, patologia pleurală şi pericardică

  • • Ecografia trans-esofagiană câştigă teren în diagnosticul formaţiunilor mediastinale

  • • Ecografia Doppler cardiacă este utilizată pentru patologia pericardică

  • • Tomografia computerizată (CT) este metoda de diagnostic deosebit de importantă în tuberculoza copilului, net superioară radiografiei standard pentru că:

    • – localizează leziunile cu precizarea dimensiunilor, diferenţiindu-le de reperele anatomice

    • – evidenţiază atât modificările bronşice consecutive stenozelor/erodării peretelui bronşic, îngroşării pereţilor cât şi modificările parenchimatoase/pleurale.

  • • Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) permite explorarea mediastinului, a craniului şi sistemului osos.

    Poate discrimina între adenopatii şi structurile vasculare fără a necesita utilizarea substanţei de contrast.

    Modificări radiologice sugestive tuberculozei pulmonare:

  • • Adenopatiile hilare, mediastinale şi paratraheale, unice sau multiple, sunt situate cel mai frecvent în dreapta. Radiologic, adenopatia (mult mai frecventă, comparativ cu afectul primar) apare ca o formaţiune ovalară, bine conturată, evidenţiată mai bine pe radiografia de profil.

  • • Modificările parenchimatoase pulmonare (opacităţi) pot fi de sine stătătoare sau pot însoţi adenopatiile (omogene, sistematizate/nesistematizate, multifocale).

  • • Leziunile datorate adenopatiilor complicate: opacităţi pneumonice sau bronhopneumonice, atelectazii/ hiperinflaţie (prin compresiunea bronhiilor), caverne ganglionare (consecinţa deversării cazeumului în bronhie).

  • • Opacităţile lichidiene: pleureziile tuberculoase, majoritatea unilaterale, cu revărsat liber/închistat în marea cavitate (linia Damoiseau – limita superioară), au aspect omogen şi intensitate mare.

  • • Leziunile cu aspect miliar care pot fi evidenţiate precoce la examenul CT toracic. Micronodulii omogeni, uniformi, bine conturaţi şi diseminaţi în ambele arii pulmonare sunt evidenţiaţi mai ales la nivelul lobilor superiori.

  • • Pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă cu opacităţi parenchimatoase, neomogene, cu pierderi de substanţă.

Deşi invocată cel mai fecvent în diagnosticul tuberculozei copilului, modificarea radiologică, oricât de sugestivă ar fi, trebuie interpretată în contextul celorlalte criterii de diagnostic.

Radiografia toracică este rareori normală în primoinfecţia copilului. Diferenţierea între boala activă şi cea inactivă se poate efectua numai urmărind evoluţia în timp a leziunilor.

Diagnosticul diferenţial radiologic este complex şi dificil de făcut (Anexa 4).

1.6. Teste complementare pentru tuberculoza pulmonară/extrapulmonară Endoscopia bronşică

Este o metodă de investigaţie specială, care necesită o echipă medicală specializată, cu experienţă. La copil, efectuarea bronhoscopiei rămâne dificilă şi nu este recomandată de rutină, necesitând anestezie generală (mai ales pentru sugar şi copil mic).

Indicaţii:

• • Stenoze, compresii, sechele bronşice parţiale/totale

• • Fistule ganglio-bronşice

• • Bronşiectazii

• • Infecţii bronhopulmonare

• • Pneumopatii interstiţiale difuze

• • Suspiciune de polipi endobronşici

• • Recoltarea de probe pentru ex. bacteriologic (deşi proporţia confirmării bacteriologice din aspiratul bronşic nu este superioară aspiratului gastric)

• • Identificarea modificărilor endobronşice (compresii, fistule, sechele)

• • Diferenţiază între tumori, atelectazii prin corpi străini.

  În scop terapeutic endoscopia bronşică este utilă în: extracţia corpilor străini, tratament, bronhoaspiraţie, electrocoagulare, fotochimioterapie, laserterapie, brahiterapie şi crioterapie.

  Accidente/incidente:

• • spasm glotic/bronhospasm

• • somnolenţă prelungită

• • diploplie.

  În pneumologia pediatrică, investigaţia endobronşică este utilă în precizarea diagnosticului, localizarea leziunilor şi stabilirea tratamentului.

  Investigaţia funcţională pulmonară

  Este indicată copiilor mai mari (peste 6-7 ani) şi adolescenţilor care prezentă complianţă la efectuarea explorărilor funcţionale respiratorii speciale.

  Indicaţii:

• • în pleurezia tuberculoasă pentru monitorizarea terapeutică

• • în formele asociate cu bronhospasm,

• • în modificări de cifoscolioză/ sechele de rahitism.

  Investigaţiile biochimice şi serologice

  Nu sunt specifice diagnosticului de tuberculoză.

• • Reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogenul seric, proteina C reactivă) pot avea valori de la moderat crescute la foarte mari în formele de tuberculoză complicate, extinse sau asociate cu alte afecţiuni. Scad şi se normalizează sub tratament, exprimând şi eficienţa terapeutică.

• • Dozarea anticorpilor anti-mycobacterieni de tip IgG şi IgM cu utilitate în aprecierea caracterului evolutiv al tuberculozei.

Investigaţiile pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmopnare la copil se regăsesc în Anexa 5.

1. II Algoritm de diagnostic în tuberculoza copilului Suspiciune de tuberculoză

   • • copil simptomatic contact cu un caz confirmat de tuberculoză

   • • copil cu tuse cronică neinfluenţată de antibioterapia nespecifică

   • • copil cu imunodepresie prin HIV, boli anergizante, tratament imunosupresiv

   • • copil cu scădere în greutate/falimentul creşterii, malnutriţie

   • • copil cu adenopatie periferică nedureroasă.

     Diagnostic probabil de TB

     Un caz suspect la care se adaugă:

   • • TCT/IGRAs pozitiv

   • • modificare imagistică sugestivă

   • • modificare histologică sugestivă

   • • Evidenţierea unui acid nucleic care să aparţină complexului Mt.

     Diagnostic de certitudine al tuberculozei

   • • Identificarea Mt în cultură

   • • Evidenţierea unui acid nucleic care să aparţină complexului Mt + Rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic.

     Algoritm de diagnostic în tuberculoza copilului

     

     

2. III Forme clinice de tuberculoză ale copilului

   3.1 Definiţii

   Infecţia tuberculoasă (infecţie tuberculoasă latentă) este definită prin răspunsul pozitiv la tuberculină, în absenţa manifestărilor clinice, imagistice, bacteriologice.

   Tuberculoza este boala activă din punct de vedere clinic, bacteriologic (histologic) şi/sau imagistic.

   Tuberculoza primară apare consecutiv infecţiei, la copilul neinfectat anterior, însumând modificările: clinice, anatomo-radiologice, bacteriologice şi imunologice apărute ca urmare a contactului cu Mt.

   La copil, tuberculoza primară poate avea forme diferite de severitate în funcţie de:

   •  vârstă

   •  starea de imunizare (vaccin BCG)

   •  starea nutriţională

   •  asocierea altor afecţiuni cu risc (bolile infecţioase ale copilăriei, bolile imunosupresive, infecţia HIV/SIDA, corticoterapia de durată)

   •  importanţa/durata contactului infectant.

   Tuberculoza secundară apare la distanţă de momentul infecţiei fiind rezultatul fie al reactivării germenilor care au produs infecţia iniţială, fie al suprainfecţiei exogene de la o altă sursă cu tuberculoză.

   Tuberculoza primo-secundară apare ca urmare a deplasării momentului primoinfecţiei spre vârsta adolescenţei.

   Tuberculoza este o boală sistemică şi nu una strict pulmonară. Ea depinde pe de o parte de patogenitatea microorganismului şi pe de altă parte de capacitatea organismului de a elimina Mt.

   Diagnosticul tuberculozei, încadrarea cazurilor, tratamentul, monitorizarea şi evaluarea aparţin serviciilor specializate în controlul tuberculozei.

   3.2. Infecţia tuberculoasă latentă (Primoinfecţia ocultă)

   Consecinţă a interacţiunii dintre organismul indemn şi Mt, infecţia tuberculoasă latentă (ITBL) este definită prin răspunsul pozitiv la tuberculină neînsoţit de manifestări clinice, radiologice sau bacteriologice. Diagnosticul este de obicei retrospectiv, ITLB reprezentând rezervorul principal al viitoarelor cazuri de tuberculoză activă ale adultului.

   Diagnosticul se bazează pe TCT (standardul actual). TCT este utilizat în următoarele situaţii:

   • • În scop diagnostic este reprezentat de IDR la tuberculină (PPD) prin tehnica Mantoux în următoarele situaţii:

     • – copiii contacţi cu un caz index / focar de tuberculoză

     • – copiii cu infecţie HIV

     • – copiii aflaţi în tratament imunosupresor (corticoterapie îndelungată, chimioterapie, medicaţie anti-TNFalfa)

     • – copiii la intrarea în colectivităţile cu risc (centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie, etc.)

   • • Pentru aprecierea vaccinării BCG

   • • Ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI).

   Aproximativ 90% din copiii infectaţi rămân în stadiul de infecţie latentă şi nu se vor îmbolnăvi în următorii ani (majoritatea îmbolnăvirilor au loc în primii 2 ani de la infecţie).

   Riscul crescut de transformare a infecţiei în boală este prezent la următoarele categorii:

   • • Copii sub 5 ani

   • • Copii contacţi de tuberculoză prin expunere repetată şi masivă la sursa TB

   • • Copii cu afecţiuni clinice asociate cu progresie la tuberculoza activă (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, boli anergizante, neoplasm, transplant de organe)

   • • Copii expuşi unor factori precari socio-economici, ecologici de habitat şi alimentari.

   În cazul apariţiei virajului tuberculinic, nu putem şti dacă acest caz va rămâne biologic ocult sau va evolua spre o formă primară sau secundară de tuberculoză activă.

   Reacţia pozitivă la TCT este marker al infecţiei tuberculoase dar nu certifică tuberculoza activă.

   Reacţia negativă la TCT nu infirmă tuberculoza activă.

   Diagnosticul utilizează şi testele IGRAs, teste de detecţie a interferonului gamma. În România utilizăm Quantiferon TB Gold. Rezultatele posibile sunt: pozitiv, negativ sau nedeterminat. Se recomandă efectuarea lor în ziua citirii TCT, la cel mult 3 zile de la interpretarea acestuia sau după 3 luni de la efectuarea TCT.

   Avantaje:

   • • Diferenţiază între Mt versus mycobacterii non-tuberculoase

   • • Diferenţiază între Mt versus vaccinarea BCG

     Limite:

   • • Nu se efectuează copilului sub 5 ani

   • • Nu este recomandată repetarea lor dacă rezultatul este negativ

   • • Nu sunt recomandate în monitorizarea/evaluarea tratamentului ITBL

   • • Nu înlocuiesc TCT ca test de investigaţie al ITBL.

     Algoritm de diagnostic ffBLla oo;pi:ii oontacţi rn MDR/TB XDR

     

     

     

     GeneXpert

     Negativ

     Reeevaluare timp de 2 ani – la 3 luni – Examinare clinică

     La 6 luni– radiografie torace+ lCT (dacă iniţial negativ)

     îratamentTB

     TCTIla 6-8

     săptămâni

     Simptome TBsau radiografie torace cu modificări

     Normal Examinare clinică Radiografie torace

Copii contacţi îB MDR/XDR

1. 3.3 Primoinfecţia tuberculoasă manifestă benignă Primoinfecţia necomplicată

   Manifestări clinice: nu există o simptomatologie specifică, putând fi prezentă o subfebrilitate asociată cu semne de infecţie respiratorie nespecifică. Persistenţa tusei şi a altor manifestări clinice (adinamie, transpiraţii, scădere ponderală) impun efectuarea unei radiografii pulmonare. De cele mai multe ori însă, copilul poate fi asimptomatic. Prezenţa kerato- conjunctivitei flictenulare sau a eritemului nodos pot fi argumente în diagnosticul tuberculozei primare.

   Radiografia toracică rămâne principala investigaţie de depistare a tuberculozei primare prin evidenţierea elementelor complexului primar Ranke (adenopatie, traiect de limfangită, complex primar).

   Adenopatia hilară şi paratraheală, de obicei unilaterale, cu ganglioni de mărimi variabile, sunt cele mai frecvent întâlnite forme ale primoinfecţiei tuberculoase. TCT este de cele mai multe ori pozitiv.

   Reacţia negativă la un copil simptomatic impune repetarea lui după 4-6 săptămâni, când poate surveni virajul tuberculinic, ceea ce confirmă prezenţa infecţiei recente cu Mt. Interpretarea însă va ţine cont de posibilitatea reacţiei postvaccinale BCG.

   Testul IGRAs – Quantiferon poate tranşa între infecţia cu Mt actuală versus reacţia postvaccinală BCG /infecţie cu Mycobacterii atipice (NTB) – dar nu se efectuează de rutină.

   Confirmarea bacteriologică rară (10-15% din cazuri) din aspirat/lavaj gastric, aspirat bronşic (endoscopie bronşică), spută indusă sau spontană este îmbunătăţită prin cultivarea pe medii lichide (MGIT 90). Utilizarea metodelor genetice GeneXpert MTB/Rif va aduce un plus în rapiditatea şi confirmarea diagnostică. Ancheta epidemiologică poate identifica sursa cu tuberculoză pulmonară activă.

2. 3.4 Primoinfecţia cu complicaţii benigne

   Congestia perifocală (epituberculoza/proces inflamatoriu extensiv benign). Este o reacţie a organismului în perioada de hipersensiblitate la Mt, produs fie prin fistulizarea bronhiei, fie prin compresie extrinsecă ganglio-bronşică. Rezultă infiltrate tuberculoase fără cazeificare în conexiune cu elementele complexului Ranke. Diagnosticul este: clinic, imagistic, endoscopic.

   Pleurezia serofibrinoasă – este o reacţie de hipersensibilitate interpretată ca o complicaţie a complexului primar subpleural, cu evoluţie benignă şi resorbţie rapidă chiar şi fără tratament.

   Compresia gangliobronşică – datorată comprimării lumenului bronşic prin fenomene de stenoză se manifestată cu tuse iritativă, tiraj, cornaj, dispnee, wheezing. Evoluţia poate fi fie spre emfizem obstructiv, fie spre atelectazie. Diagnosticul este: clinic, imagistic, endoscopic.

   Fistula ganglio-bronşică – este reprezentată de complicaţia pornită de la ganglionul cazeificat şi fistulizat spre bronhie, cu evacuarea cazeumului. Diagnosticul de elecţie este endoscopia bronşică. Fistulizarea poate produce emfizem de subocluzie.

   Fistule: ganglio-esofagiene, ganglio-pericardice, ganglio-pleurale, ganglio-arteriale şi ganglio-venoase sunt produse prin însămânţare bronhogenă din ganglionul fistulizat.

   Caverna primară, deşi extrem de rară, este o complicaţie care apare în zona infiltratului parenchimatos.

   Deşi majoritatea primoinfecţiilor cu complicaţii benigne au o evoluţie favorabilă cu restabilire deplină, complicaţiile tardive rezultate în urma instalării sechelelor pot induce apariţia bronşiectaziilor, comprimării / stenozării unei bronhii lobare / segmentare, sindromului de lob mediu.

3. 3.5 Primoinfecţia cu complicaţii grave

   La vârste mici, primoinfecţia masivă cu Mt poate fi urmată de diseminare pe cale hematogenă sau bronhogenă, determinând forme severe de tuberculoză.

   1. a) Tuberculoza cazeos-extensivă, produsă prin diseminarea bronhogenă de la nivelul complexului primar, determină apariţia unui tablou clinic grav cu stare generală manifestată prin: febră, astenie, inapetenţă, pierdere ponderală, asociind sindrom funcţional (tuse productivă cu secreţii mucopurulente orofaringiene) şi fizic respirator (sindrom de condensare cu raluri crepitante/ subcrepitante). Imagistic, opacităţile parenchimatoase au aspect pneumonic sau bronhopneumonic (aspect de miez de pâine).

   2. b) Tuberculoza miliară şi meningita tuberculoasă, apanajul sugarului şi copilului mic, sunt produse prin diseminarea hematogenă de la nivelul elementelor complexului primar reprezentând principala cauză de mortalitate prin tuberculoză la aceste vârste.

      Tuberculoza miliară

      Este o boală sistemică produsă prin diseminarea limfhematogenă de la elementele complexului primar în diferite organe: plamân, ficat, splină. Există două forme clinice:

      • • Diseminare limfhematogenă ocultă asimptomatică de obicei, cu dezvoltarea leziunilor metastatice după luni/ani de la momentul infecţiei

      • • Tuberculoza miliară cu un tablou clinic care variază în funcţie de vârstă, importanţa contactului cu sursa şi factorii de risc (malnutriţia protein-calorică, varicelă, rujeolă, infecţie HIV, corticoterapie de durată/terapia imunosupresoare, standard socio- economic scăzut) este cel mai frecvent întâlnită în primii 3 ani de viaţă.

        Diagnosticul este suspectat în următoarele condiţii:

      • • copil cu sindrom febril prelungit, tuse persistentă nonresponsivă la tratament, sindrom fizic şi funcţional respirator sugestiv unui proces acut pneumonic/bronhopneumonic, staţionare/scădere ponderală

      • • uneori debutul este insidios cu subfebrilităţi, tuse persistentă, asociind ulterior febră, fenomene de detresă respiratorie (cianoză perioronazală, dispnee expiratorie cu balans toraco-abdominal), hepatosplenomegalie, ileus dinamic, meningism, sepsis

      • • context epidemiologic sugestiv

      • • TCT – negativ iniţial (37 – 74% ), dar cu pozitivare pe parcursul terapiei

      • • examen imagistic – microopacităţi nodulare, omogene, bine conturate, de aceeaşi dimensiune, diseminate bilateral (radiografie toracică/CT toracic)

      • • examen bacteriologic (mai fidel la copil pe medii lichide) care poate pune în evidenţă prezenţa Mt din lavaj/aspirat gastric, aspirat bronşic, LCR

      • • examenul fundului de ochi care poate pune în evidenţa prezenţa tuberculilor coroidieni

      • • biopsia hepatică/ganglionară.

        Diagnosticul de certitudine:

      • • identificarea în cultură a Mt din lavaj/aspirat gastric; lavaj bronho-alveolar; spută indusă/spontană

      • • culturi pozitive din fragmente bioptice.

        Factori de risc ai tuberculozei miliare:

      • • vârsta (nou-născut, sugar mic)

      • • absenţa vaccinării

      • • malnutriţia protein-calorică

      • • bolile infecto-contagioase ale copilăriei

      • • infecţia HIV/SIDA/corticoterapia de durată/terapia imunosupresoare

      • • standard socio-economic scăzut.

      Diagnosticul tuberculozei miliare este laborios necesitând coroborarea datelor: epidemiologice, clinice, imagistice, bateriologice / histologice şi imunologice.

      TCT la tuberculină negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoză miliară.

4. 3.6 Meningita tuberculoasă (meningoencefalita tuberculoasă)

   Este produsă prin diseminarea limfhematogenă a elementelor complexului primar la nivelul meningelui, straturilor cerebrale superficiale şi a plexurilor coroide.

   Indicele meningitic corelat cu prevalenţa surselor de infecţie bacilară este un important indicator al evoluţiei endemiei tuberculoase.

   Simptomatologia sugarului şi copilului mic este nespecifică/necaracteristică. Diagnosticul se pune prin coroborarea următoarelor elemente:

   • • context epidemiologic sugestiv

   • • examen clinic: febră, cefalee, vărsături, hiperestezie cutanată, fotofobie, redoarea cefei, Kernig şi Brudzinsky pozitiv. Uneori asociază paralizii de nervi cranieni şi/sau manifestări encefalitice

   • • examenul LCR (Pandy pozitiv, celularitate 200-500/mm3, predominanţă limfocitară, glicorahie scăzută, albuminorahie crescută, clorurorahie scăzută)

   • • examenul bacteriologic poate pune în evidenţă prezenţa Mt

   • • TCT de obicei negativ, dar cu pozitivare la 3-4 săptămâni de la iniţierea terapiei specifice

   • • examen imagistic (radiografie pulomnară, CT/RMN cranian)

   • • examenul fundului de ochi (prezenţa tuberculilor coroidieni, hipertensiune intracraniană).

     Prognosticul se apreciază în funcţie de:

   • • vârstă

   • • starea generală la internare

   • • precocitatea diagnosticului (iniţierea terapiei specifice)

   • • starea de nutriţie

   • • alte localizări/comorbidităţi.

   Formele diseminate, cazeificante precum şi orice formă de tuberculoză care evoluează sub tratament cu sindrom febril se însoţesc mai frecvent de meningită.

   Diagnosticul diferenţial al meningitelor cu lichid clar este prezentat în Anexa 6.

5. 3.7 Tuberculoza extrapulmonară

Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare este dificil, necesitând de cele mai multe ori excluderea altor etiologii. Include toate formele în care leziunile specifice tuberculoase se dezvoltă (şi) în afara plămânului. Necesită colaborarea între medicul de organ şi pneumolog. Manifestările clinice care sugerează tuberculoza extrapulmonară:

• • adenopatie laterocervicală/periferică cu evoluţie spre fistulizare

• • tumefiere articulară fără prezenţa semnelor celsiene

• • meningită/meningoencefalită nonresponsivă la antibioticoterapie

• • revărsat pleural cu lichid clar

• • revărsat pericardic, ascită

• • eritem nodos, keratoconjunctivită flictenulară.

1. a) Limfadenopatia tuberculoasă periferică afectează cel mai frecvent ganglionii cervicali. Deşi iniţial ganglionul/lanţul ganglionar afectat nu asociază semne celsiene, în timp, prin creşterea în volum şi inflamaţie, ganglionul poate fistuliza. Supuraţia poate deveni persistentă, neinfluenţată de antibioterapia nespecifică. TCT este de obicei pozitiv, iar contextul epidemiologic prezent (contact cu caz index de tuberculoză).

   Examenul bacteriologic din aspiratul ganglionar/examenul histopatologic al ţesutului ganglionar precizează diagnosticul.

   Examenul diferenţial se face cu:

   • • adenite infecţioase de altă etiologie (stafilococică, streptococică, mycobacterioze atipice, boala ghearelor de pisică, infecţia HIV)

   • • limfoame

   • • sarcoidoză.

2. b) Pleurezia tuberculoasă

   Rar întâlnită sub vârsta de 5 ani, pleurezia reprezintă, ca frecvenţă, a doua formă de tuberculoză extrapulmonară a copilului după adenopatia traheo-bronşică, survenind frecvent la 6-12 săptămâni după infecţia primară.

   Pleurezia exudativă apare precoce în evoluţia infecţiei tuberculoase, fiind de obicei asimptomatică, diagnosticul punându-se pe criterii imagistice şi de laborator (prezenţa exudatului şi creşterea ADA pleurală).

   Criterii de diagnostic:

   • • clince: febră, tuse spastică / iritativă, jungi toracic, sindrom fizic pulmonar cu matitate/submatitate şi abolire / iminuare a murmurului vezicular. Revărsatul pleural este de obicei unilateral ocupând marea cavitate pulmonară.

   • • radiologic (opacifiere omogenă / îngroşarea pleurei / infiltrare parenchimatoasă / atelectazie)

   • • pozitivarea TCT (peste 75%)

   • • prezenţa exudatului (lichid serocitrin, predominanţă limfocitară, glicopleurie scăzută, valori crescute ale ADA – peste 40 U/l, creşterea interferonului gamma în lichidul pleural cu sensibilitate 89-90%)

   • • examen bacteriologic pentru BK (rezultate pozitive <25%).

     Empiemul tuberculos apărut tardiv în evoluţia infecţiei specifice se întâlneşte rar şi la vârste mai mari.

     Diagnosticul diferenţial al pleureziei exudative este prezentat în Anexa 7.

3. c) Tuberculoza osteoarticulară:

   1. 1. Tuberculoza coloanei vertebrale (morbul Pott) este cea mai frecventă formă de tuberculoză osteo-articulară a copilului mare. Debutând la nivelul unui disc intervertebral poate difuza spre corpii vertebrali adiacenţi (abcesul rece paravertebral) sau spre regiunea mediastinală/retroperitoneală.

      Examenul imagistic (radiografie/CT/RMN) are un rol esenţial în diagnostic, necesitând excluderea spondilitelor de altă etiologie, a bolilor degenerative ale coloanei vertebrale, metastazelor.

   2. 2. Tuberculoza articulară afectează de obicei o singură articulaţie mare (şold, genunchi, cot) dezvoltându-se cel mai des în primii 3 ani de la momentul infecţiei primare. Debutul se manifestă prin limitarea mobilităţii articulaţiei (în absenţa semnelor celsiene), dar evoluează spre impotenţa funcţională a articulaţiei cu leziuni osoase extinse, fistulizare şi compromiterea definitivă a articulaţiei.

      Examenul imagistic (radiografie/CT/RMN) pune în evidenţă prezenţa leziunilor epifizare, afectarea regiunii subcondrale cu invazia cartilajului de creştere, sinovialei, îngustarea spaţiilor articulare, impunând diagnosticul diferenţial cu artritele infecţioase de altă etiologie, septicemii sau boli articulare degenerative.

   3. 3. Tuberculoza oaselor mici – spina-ventoza este un pseudochist osos cu metaplazie periostală. Poate evolua spre fistulizare cu elemente de sechestru.

4. d) Tuberculomul cerebral întâlnit extrem de rar, reflectă un răspuns imunologic activ.

   Se prezintă sub forma uneia sau mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu care determină crize convulsive generale/focale.

   CT cranian pune în evidenţă prezenţa leziunilor inelare ce fixează substanţa de contrast. RMN cranian relevă prezenţa modificărilor meningeene bazilare, de infarctizare, edem cerebral cu hipertensiune intracraniană care induce apariţia hidrocefaliei. Biopsia este elementul care certifică diagnosticul.

5. e) Tuberculoza abdominală:

   • – Tuberculoza peritoneală

     Recunoaşte ca punct de plecare limfadenita tuberculoasă retroperitoneală sau mezenterică. Diagnosticul se confirmă de obicei prin examenul bacteriologic al lichidului de ascită/examen histopatologic peritoneal sau laparoscopic.

   • – Tuberculoza intestinală este o formă rară la copil afectând în principal zona ileocecală. Mecanismele patogene incriminate sunt diseminarea hematogenă/însămânţarea directă din sputa înghiţită. Diagnosticul pozitiv se pune pe urmatoarele criterii:

   • • Clinice: febră, transpiraţii, adinamie, meteorism, diaree cronică, dureri abdominale nesistematizate

   • • examen imagistic: radiologic/CT

   • • endoscopie intestinală

   • • examen bacteriologic: lichid intraperitoneal/puroi din pustule

   • • examen histo-patologic: biopsie ganglionară/mucoasă intestinală/peritoneală.

6. f) Tuberculoza cutanată, formă foarte rară la copil (frecvent la cel sub 5 ani) apare prin inoculare directă / soluţie de contiguitate / diseminare limfhematogenă. Debutează sub forma unei papule/pustule care prin erodarea tegumentului obrazului se transformă într-o ulceraţie neregulată. La 3-4 săptămâni asociază adenopatie satelită care poate evolua cu abcedare. Interesează de obicei faţa dar şi membrele inferioare şi superioare.

   TCT de obicei negativ se poate pozitiva la 6-8 săptămâni. Diagnosticul diferenţial se face cu boala ghearelor de pisică, sporotricoză, tularemie, şancru sifilitic.

   Tuberculoza periorificială se produce prin propagarea soluţiei de contiguitate de la nivelul joncţiunii cutaneo-mucoase adiacentă organelor infectate, cel mai frecvent cavitate bucală, orofaringe, palatul moale/tare, laringe. Ulceraţia este dureroasă cu prezenţa unei pseudomembrane fibroase bazale şi asocierea tumefierii ganglionilor sateliţi.

   Tuberculoza cutanată miliară, goma tuberculoasă, tuberculoza verucoasă, tuberculidele şi lupusul tuberculos sunt forme extrem de rare la copil.

7. g) Tuberculoza uro-genitală apare ca urmare a diseminării limfohematogene sau prin diseminarea unui proces tuberculos de la structurile de vecinătate (coloană vertebrală, abces paravertebral) spre aparatul uro-genital.

   Diagnosticul se pune pe următoarele criterii:

   • • clinic – sindrom de impregnare bacliară

     • – manifestări renale (hematurie, polakiurie, disurie, dureri lombare)

     • – afectare genitală (metroanexită/epididimită)

   • • paraclinic – uroculturi negative pentru flora nespecifică (dar pozitive pentru BK)

     • – examen sumar de urină

   • • TCT – de obicei pozitiv

   • • Investigaţii imagisitice: radiografie pulmonară, radiogarafie reno-vezicală, urografie, ultrasonografie, cistoscopie, CT renal, RMN.

     Diagnosticul diferenţial se face cu: pielonefrita, cistita interstiţială, epididimita (post urliană/ altă etiologie), papilita necrozantă.

8. h) Tuberculoza otică apare fie prin diseminare pe cale limfhematogenă, fie prin propagare limfatică prin intermediul trompei lui Eustachio. Este o otită cronică supurată cu multiple perforaţii ale membranei timpanice, ţesut de granulaţie extins, hipoacuzie. Nediagnosticată la timp, se poate complica cu osteită (distrugerea labirintului osos şi afectarea nervului facial) sau otomastoidită.

Diagnosticul diferenţial se face cu: histoplasmocitoza, histiocitoza X, sifilis, limfom, nocardioză.

1. IV Tuberculoza şi infecţia HIV/SIDA la copil Introducere

   Infecţia HIV, prin deprimarea mecanismelor imune de apărare, reprezintă cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei la un copil infectat cu Mt. Pe de altă parte, tuberculoza accelerează şi influenţează nefavorabil infecţia HIV.

   1. 4.1 Diagnostic

      Diagnosticul de tuberculoză la un copil infectat HIV este dificil deoarece:

      • • există semne şi simptome comune ale celor două boli: sindrom febril, scădere ponderală, tuse persistentă

      • • confirmarea bacteriologică este scăzută deoarece leziunile tuberculoase se dezvoltă foarte rapid înainte ca Mycobacteriile tuberculoase să poată fi eliminate şi, prin urmare, evidenţiate la examenul bacteriologic

      • • TCT este mai puţin sensibil decât la copiii seronegativi. Diametrul induraţiei 2 5 mm este semnificativ. Testul Quantiferon este de evitat datorită rezultatelor nedeterminate

      • • majoritatea copiilor HIV seropozitivi prezintă în evoluţie manifestări clinico-radiologice pulmonare ale unor boli cu evoluţie cronică de altă etiologie decât tuberculoza

      • • tuberculoza la copilul infectat HIV are evoluţie particulară prin asocierea frecventă cu alte coinfecţii care pot masca răspunsul terapeutic

      • • scaderea importantă a limfocitelor CD4 favorizează formele diseminate de tuberculoză. Cu cât gradul imunosupresiei este mai mare cu atât modificările radiologice pulmonare sugerează mai puţin tuberculoza.

   2. 4.2 Prevenţia tuberculozei copilului infectat HIV

      În România, conform protocolului de colaborare dintre PNPSCT şi Programul Naţional HIV/SIDA, toţi copiii cu tuberculoză pulmonară/extrapulmonară sunt testaţi HIV (după consilierea şi avizul favorabil al aparţinătorilor). Totodată, indiferent de vârstă, toţi copiii cu infecţie HIV/SIDA sunt investigaţi pentru depistarea precoce a tuberculozei (detalii la capitolul Prevenţie).

      Toţi contacţii unui caz index de TB ce asociază coinfecţie HIV vor fi consiliaţi şi testaţi HIV.

      • • Copiii infectaţi HIV nu se vaccinează BCG (detalii la capitolul Vaccinare BCG)

      • • Tratamentul ITBL cu H – 10 mg/kg corp, maxim 300 mg/zi timp de 6 luni se adresează:

        • – tuturor copiilor infectaţi HIV contacţi cu un caz index de tuberculoză, chiar dacă sunt asimptomatici

        • – tuturor copiilor infectaţi HIV cu TCT 2 5 mm

          Copiii cu infecţie HIV efectuează TCT anual. Conform Ghidului Metodologic 2015, tratamentul ITBL se poate prelungi până la 9-12 luni.

   3. 4.3 Tratamentul copilului cu infecţie HIV/SIDA

   Tratamentul antituberculos al copilului infectat HIV, indiferent de forma de tuberculoză, va fi zilnic pe întreaga perioadă prescrisă, sub DOT (vezi detalii la capitolul Tratamentul formelor speciale de tuberculoză)

   Tratamentul ARV va fi instituit în primele 8 săptămâni de la iniţierea terapiei antituberculoase.

   Vârsta	Iniţiere tratament ARV
   Sugari	Tratament indiferent de nivelul CD4
   Copil 1-5 ani	Prioritari copii sub 2 ani aflaţi în stadiul OMS 3 sau 4 sau cu CD4 :S 750 celule/mm3
   Copil peste 5 ani	Copii în stadiul OMS 3 sau 4 sau cu CD4 :S 500 celule/mm3 (prioritari, copii cu CD4 :S 350 celule/mm3)

   Alegerea medicaţiei ARV aparţine medicului infecţionist (detalii în Ghidul coinfecţiei HIV/TB).

   IRIS-TB şi IRIS-BCG la copiii infectaţi HIV nu sunt asociate cu creşterea riscului mortalităţii.

   Algoritm al screeflirigiuluii tuberrnlozei şi tratamentului ITBl la copilul infectat HIV

   

   

   Investigat pentru TB având oricare dintre următoarele .simptome:

   –scădere ponderailă

   –sindrom febril

   -tus,e

   – contact rn un caz.index de TB

Copil peste 1 an HIV pozitiv

Negativ

<5mm

TCT

I

Evaluare rn activ

H 3 luni

A!lt dg, TB

îratTB

Urmărir,e * tratament ITBL

GerieXpert

Radiografie

Stop H* Sursa negativă

l

luni

7

t

H9 t:l

Trat TB

Ex, bad H6 lurii7

"'Evaluare diniică, imagistică, îCî la 6 luni dacă sursa rămâne pozitivă

Preluat din Adriana Socaci – "Infecţia tuberculoasă latentă"

1. V Tratamentul tuberculozei la copil

   1. 5.1 Tratamentul tuberculozei sensibile

      1. 5.1.1 Obiectivele tratamentului tuberculozei copilului sunt aceleaşi ca şi ale tratamentului tuberculozei adultului:

         • • vindecarea

         • • reducerea riscului de recidive

         • • prevenirea complicaţiilor

         • • prevenirea deceselor

         • • prevenirea apariţiei TB rezistente

         • • reducerea transmiterii bolii la contacţi.

           Principiile tratamentului:

         • • terapia standardizată

         • • terapia etapizată: fază de atac (intensivă) şi faza de continuare

         • • asocierea a cel puţin 3 medicamente antituberculoase

         • • regularitatea şi continuitatea administrării

         • • individualizarea terapiei acolo unde se impune.

           Particularităţile tratamentului tuberculozei la copil:

         • • formele cele mai frecvente de boală sunt cele paucibacilare, cu leziuni cazeoase închise.

         • • copilul tolerează bine medicamentele antituberculoase şi dezvoltă mult mai rar reacţii adverse decât adultul. Rata succesului terapeutic este mai mare decât a adultului.

         • • la sugar şi copilul mic, dozarea medicamentului este dificil de adaptat greutăţii (formule pediatrice puţine, iar combinaţiile fixe sunt mai greu adaptabile). Pe parcursul tratamentului dozele trebuie permanent ajustate greutăţii copilului, mai ales în primul an de viaţă.

         • • copilul dezvoltă tuberculoză extrapulmonară mai frecvent decât adultul.

         • • îmbolnăvirile copilului cu Mt rezistente se produc de obicei cu tulpinile dobândite de la adult.

   Regimurile terapeutice respectă regimurile adultului cu specificaţia că pentru tuberculoza extrapulmonară – adenopatii traheobronşice necomplicate/adenopatii ganglionare periferice – se utilizează regimul III (HRZ).

   5. 1.2. Medicamente antituberculoase de prima linie

   Medicamentele anti-tuberculoase esenţiale utilizate în terapia copilului sunt aceleaşi cu ale adultului.

   Medicamente anti-tuberculoase de prima linie, mod de acţiune, doze zilnice recomandate la copil

   Medicamentul	Mod de acţiune	Doza mg/kg	Doza maximă (mg)
   Izoniazida (H)	bactericid	10 (7-15)	300
   Rifampicina (R)	bactericid	15 (10-20)	600
   Pirazinamida (Z)	bactericid	35 (30-40)	2000
   Etambutol (E)	bacteriostatic	20 (15-25)	1600
   Streptomicina (S)	bactericid	15 (12-18)	1 g

   Medicamentele anti-tuberculoase de prima linie, formele de prezentare, calea de administrare, influenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente sunt prezentate în Anexa 8.

   Pe parcursul tratamentului dozele trebuie permanent ajustate în funcţie de creşterea în greutate a copilului. Studiile de farmacocinetică efectuate susţin şi recomandă dozajul revizuit ca având profil de siguranţă excelent şi fără creşterea riscului de toxicitate.

   Copilul cu infecţie HIV primeşte aceleaşi medicamente antituberculoase conform categoriei de încadrare cu menţiunea administrării lor zilnice şi în faza de continuare.

   5.1.3. Regimuri terapeutice recomandate:

   Regimurile terapeutice recomandate sunt aceleaşi cu ale adultului (asociere şi ritm)

   Este obligatorie administrarea sub directă observaţie în spital/dispensar antituberculos precum şi identificarea / instruirea persoanei care supraveghează administrarea medicaţia copilului (medic de familie /asistent social/ aparţinător) după externare, dacă domiciliul se află la distanţă mare de dispensarul TB.

   Regimuri de tratament în funcţie de forma de boală

   Diagnostic	Regimuri terapeutice anti-TB
   	Faza intensivă	Faza de continuare
   Copil cu TB HIV-negativ din zonele cu prevalenţă scăzută HIV sau cu prevalenţă scăzută a rezistenţei la Izoniazidă
   Limfadenopatie intratoracică/TB ganglionară periferică	2HRZ7/7	4HR3/7
   TBP cu BAAR negativ
   TBP BAAR pozitiv	2HRZE7/7
   TBP cu leziuni extinse
   TBEP forme severe (altele decât TB meningeală/osteoarticulară)
   Copil cu TB HIV-negativ din zonele cu prevalenţă crescută HIV sau cu prevalenţă crescută a rezistenţei la Izoniazidă
   TBP cu BAAR negativ	2HRZE7/7	4HR3/7
   TB ganglionară periferică/limfadenopatie intratoracică
   TBP cu leziuni extinse
   TBP BAAR pozitiv

   TBEP forme severe (altele decât TB meningeală/osteoarticulară)
   Copil cu tuberculoză HIV-negativ locuind în zone indiferent de prevalenţa HIV şi rezistenţa la Izoniazidă
   Meningită, Tuberculoză osteoarticulară	2HRZE7/7	10HR3/7
   Retratament	2HRZES7/7 1HRZE7/7	5HRE3/7
   Tuberculoză rezistentă MDR/XDR	Regim individualizat

   Recomandări:

   • • Streptomicina nu este recomandată de OMS în tratamentul tuberculozei pulmonare sau ganglionare periferice

   • • În formele severe de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară Ghidul metodologic 2015 recomandă utilizarea regimului 2HRZES7/7 urmat de 9-12HR3/7

   • • Etambutolul nu este recomandat la vârstele mici (sub 5 ani – conform prospectului medical) datorită posibilităţii instalării discromatopsiei. Decizia administrării aparţine pneumologului, doza recomandată fiind de 15 mg/kg corp/zi cu examen oftalmologic înaintea instituirii terapiei şi la încheierea fazei intensive.

   Medicamentele anti-tuberculoase esenţiale – doze la administrare intermitentă – 3/7 sunt prezentate în Anexa 8.

   Dintre formulele pediatrice, OMS recomandă (ianuarie 2016) următoarea combinaţie: H50, R75, Z150 pentru faza intensivă şi H50, R75 pentru faza de continuare (confom tabelului din Anexa 8). Aceste combinaţii sunt dispersabile, putându-se dizolva în 50 ml apă, cu administrare în maxim 10 minute de la dizolvare pe stomacul gol. Gustul este de portocală. Dezavantajul constă în faptul că sunt mai dificil de adaptat greutăţii reale a copilului. De aceea, în ceea ce priveşte formula de administrare în faza continuă, uneori trebuie completată doza de pirazinamidă pentru ajustarea dozajului calculat/ kg.corp, iar pentru formula din faza de continuare uneori trebuie completată doza de izoniazidă (Anexa 8).

   1. 5.1.4 Tratamentul adjuvant în tuberculoza copilului Corticosteroizii

      Indicaţii:

      •  meningita tuberculoasă – reduc mortalitatea şi influenţează favorabil evoluţia pe termen lung a complicaţiilor neurologice

      •  miliara severă/ formele diseminate de tuberculoză

      •  pericardita, pleurezia

      •  adenopatia bronşică complicată.

        Doze: 1-2 mg/kg/zi, nu se vor depăşi 60 mg/zi, timp de 4-6 săptămâni, cu sevraj al dozelor (1-0,5 mg/kg timp de 2-3 săptămâni).

        Tratamentul corticosteroid nu este indicat copilului HIV pozitiv deoarece favorizează infecţiile oportuniste.

        Piridoxina

        Indicaţii: pentru profilaxia nevritei periferice mai ales la copiii malnutriţi, copiii HIV pozitivi. Piridoxina se administrează în doze de 5-10 mg/kg/zi.

        Alimentaţia

        Se recomandă alimentaţie hipercalorică, adecvată vârstei.

        Se insistă pentru alimentaţia naturală a sugarilor şi, eventual, pentru suportul nutriţional acordat mamelor care alăptează.

        Kinetoterapia

        Este indicată în pleurezia tuberculoasă şi tuberculoza osteoarticulară (prevenirea viciilor de postură).

   2. 5.1.5 Tratamentul unor forme de tuberculoză extrapulmonară la copil Meningita tuberculoasă

      • • Etambutolul şi Streptomicina au penetrabilitatea bună în cazul meningelui inflamat. Ghidul Metodologic 2015 recomandă utilizarea schemei: 2HRZS7/7 şi 9-12HR3/7.

      • • Se utilizează doze mari mai ales în faza intensivă pentru asigurarea concentraţiilor eficiente în LCR: H- 15 mg/kg/zi, R- 20 mg/kg/zi, Z- 40 mg/kg/zi, E- 25 mg/kg/zi, S- 25 mg/kg/zi (fără a se depăşi doza maximă).

      • • Ca medicaţie adjuvantă se recomandă de rutină corticoterapia: Prednison- 2mg/kg/zi, max. 60 mg/zi. Tratamentul durează 3-4 săptămâni, cu sevrajul treptat al dozelor în 2-3 săptămâni. Tratamentul include şi măsuri complexe de îngrijire pe durată lungă, cu asocierea medicaţiei pentru reducerea hipertensiunii intracraniene, prevenţia/stoparea convulsiilor, tratament roborant, hidratare şi nutriţie adecvată.

      • • Monitorizarea tratamentului impune consult interdisciplinar cu departamentele specializate de pediatrie şi neurologie pediatrică.

        Tuberculoza generalizată, inclusiv miliară

        • • Copilul cu tuberculoză prin diseminare hematogenă urmează un regim terapeutic similar cu cel din tuberculoza meningelui. Durata de tratament este de 12 luni.

        • • Corticoterapia se efectuează în aceeaşi schemă.

          Pericardita TB

        • • Regimul terapeutic este cel menţionat în tabel (forme severe) cu menţiunea asocierii corticoterapiei.

        • • În caz de tamponadă se recomandă drenajul cavităţii pericardice.

        • • Se efectuează controlul şi monitorizarea EKG, ecografică doppler.

          TB osteoarticulară

        • • Durata totală 12 luni

        • • Se asociază tratament ortopedic, consilierea personalului medical/ familiei/ pentru supravegherea, creşterea aderenţei la tratament şi managementul sechelelor motorii / neurologice.

      Tuberculoza ganglionară periferică

      • • Ca urmare a penetraţiei dificile a medicaţiei antituberculoase la nivelul maselor ganglionare (cazeoase), tratamentul se poate prelungi 9-12 luni cu administrare zilnică şi în faza de continuare (acolo unde examenul clinic/bacteriologic impune).

      Fişa de tratament este prezentată în Anexa 11.

   3. 5.1.6 Tratamentul anti-tuberculos în situaţii speciale

      Tratamentul în tuberculoza congenitală se instituie rapid, cu aceeaşi schemă ca şi în meningita tuberculoasă. Investigaţiile bacteriologice şi imagistice se fac în paralel mamei şi nou născutului. Dozele se vor ajusta în funcţie de modificarea greutăţii coroporale.

      Separarea nou născutului de mamă nu este obligatorie, alăptarea este permisă (cu mască, pentru cazurile pozitive), deoarece riscul de transmitere a tuberculozei la copil prin laptele matern este neglijabil şi toate medicamentele anti-tuberculoase sunt compatibile cu alăptarea. Medicamentele anti-tuberculoase regăsite în laptele matern sunt în cantitate prea mică pentru a induce chimiorezistenţa.

      Excepţia o constituie mama diagnosticată cu tuberculoză MDR, pentru care alăptarea nu este permisă.

      Adolescentul cu TB

      Regimurile de tratament sunt aceleaşi ca şi ale adultului.Toleranţa la medicamentele antituberculoase, dozele necesare, riscul apariţiei MDR-TB sunt similare cu cele ale adultului. Complianţa la terapia TB este mai scăzută la vârsta adolescenţei necesitând preocupare continuă pentru înţelegerea informaţiilor medicale legate de boală, tratament, monitorizare, suport moral şi psihologic.

      Tuberculoza la copilul cu infecţie HIV

      Tratamentul antituberculos al pacientului HIV se stabileşte de către medicul pneumolog şi se instituie în colaborare cu medicul specialist infecţionist. Regimul terapeutic antituberculos este cel standard, zilnic, cu durata de până la 12 luni, în funcţie de forma clinică, de rezultatul examenului bacteriologic şi complianţa la tratament.

      Sub tratament, copilul este monitorizat clinic în primele două săptămâni, apoi lunar: simptome, curba ponderală (cu ajustarea dozei), reacţiile adverse, complianţa la tratament. În general, copiii cu tuberculoză sensibilă şi infecţie HIV răspund bine la tratament.

      Factorii de risc care influenţează răspunsul la tratament sunt:

      • • malnutriţia severă

      • • încărcătura virală înaltă

      • • infecţiile severe asociate

      • • tuberculoza rezistentă

      • • lipsa complianţei la terapie.

      Dacă medicaţia antiretrovirală aleasă de medicul infecţionist interferează cu Rifampicina, se va amâna pe cât posibil iniţierea terapiei ARV. Dacă acest lucru nu este posibil se vor utiliza inhibitori de protează, inhibitori ai reverstranscriptazei non-nucleozidice, iar Rifampicina va fi înlocuită cu Rifabutină 10-20 mg/kg corp/zi.

      Aderenţa copilului cu TB-HIV la medicaţia antituberculoasă este deosebit de importantă. Numărul mare de medicamente, numărul redus al formulelor pediatrice, efectele adverse posibile recomandă administrare şi supraveghere medicală atentă.

      Reacţia de deteriorare clinică temporară – IRIS poate să apară în primele 3 luni, cel mai frecvent în prima lună de la iniţierea terapiei ARV. Astfel forma de tuberculoză care apare poate fi mascată, iar evoluţia cazului va fi influenţată de înârzierea instituirii tratamentului antituberculos.

      Tuberculoza şi sarcina

      Tinerele gravide diagnosticate cu tuberculoză pot urma regimul terapeutic de linia I exceptând Streptomicina (teratogenă pentru făt). Se va asocia obligatoriu Piridoxina. În general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă indicaţie pentru avortul terapeutic, dar fiecare caz trebuie analizat minuţios.

      Tuberculoza şi contracepţia

      Este bine cunoscut faptul că Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală, scăzând nivelul protecţiei. Din acest motiv, tinerele cu tuberculoză care asociază tratamentului antituberculos şi contraceptive orale trebuie să adauge acestora şi alte metode contraceptive pentru creşterea siguranţei.

   4. 5.1.7 Managementul reacţiilor adverse la medicaţia anti-tuberculoasă de linia I

      La copil, reacţiile adverse ale terapiei antituberculoase apar mai rar decât la adult, toleranţa fiind mult mai bună. Reacţiile adverse la medicaţia antituberculoasă de linia I sunt prezentate în Anexa 9.

   5. 5.1.8 Monitorizarea tratamentului anti-TB

      Monitorizarea tratamentului tuberculozei copilului respectă acelaşi protocol ca şi în cazul tuberculozei adultului.

      • • controlul clinic: simptome, eventuale reacţii adverse, controlul curbei ponderale, obligatoriu în primele două săptămâni de la iniţierea tratamentului, apoi în funcţie de categoria de încadrare a cazului.

      • • examenul bacteriologic al sputei va fi monitorizat în funcţie de categoria de încadrare a cazului (CN-T2, T5, T6, iar pentru R- T3, T5,T8).

      • • controlul radiologic nu se recomandă de rutină drept criteriu de monitorizare, cunoscută fiind involuţia lentă radiologică a tuberculozei şi persistenţa de durată a leziunilor (mai ales în formele complicate şi cu leziuni parenchimatoase extinse). Radiografiile de control se pot efectua la 2-3 luni de la iniţierea medicaţiei şi la finalul terapiei.

      Monitorizarea este efectuată de către medicul pneumolog din dispensarul antituberculos. Datele controlului sunt consemnate în fişa copilului, iar controalele bacteriologice şi în baza de date electronică.

      Majoritatea copiilor prezintă evoluţie bună sub tratament, răspunsul favorabil la tratament fiind condiţionat de: aderenţă/infecţia HIV/tuberculoza rezistentă (MDR).

   6. 5.1.9 Evaluarea rezultatului tratamentului

      Evaluarea cazurilor de tuberculoză se efectuează cu încadrarea în aceleaşi categorii ca ale adultului: Vindecat, Tratament complet, Eşec, Abandon, Pierdut, Decedat, Continuă tratamentul (Ghid metodologic 2015). Cea mai frecventă situaţie a copiilor cu TB o reprezintă tratamentul complet.

      Fişa de evaluare a tratamentului este prezentată în anexa 12

   7. 5.1.10 Spitalizarea

   Copilul bolnav cu tuberculoză necesită internare din următoarele motive:

   • • recoltarea specimenelor pentru examenul bacteriologic

   • • forme de tuberculoză cu bacteriologie pozitivă/forme severe

   • • iniţierea terapiei cu monitorizarea toleranţei şi a eventualelor reacţii adverse

   • • malnutriţia sau alte comorbidităţi importante care impun asocierea unui tratament special

   • • cazurile cu probleme sociale deosebite

     Criterii de externare

     • • Clinice:

       • – ameliorarea simptomatologiei

       • – creşterea în greutate (indică şi răspunsul favorabil la terapie)

       • – toleranţă bună fără reacţii adverse

     • • Bacteriologice:

       • – negativarea examenului microscopic BAAR

   Se recomandă scurtarea perioadei de internare ţinand cont insa de gradul de severitate, reacţiile adverse, evoluţie şi rezultatul examenului bacteriologic.

   1. 5.2. Tratamentul tuberculozei rezistente (TB DR)

      1. 5.2.1 Medicamentele antituberculoase de linia a II-a şi dozele acestora

         Metodele moderne de testare genotipică şi fenotipică sunt destinate atât diagnosticului rapid cât şi ameliorării managementului tuberculozei MDR/XDR la adult şi copil. La copil, tuberculoza rezistentă este mai frecventă acolo unde sursa cu rezistenţă/ MDR este în anturajul său intim.

         Principiile terapeutice, regimurile şi medicamentele administrate copiilor cu tuberculoză rezistentă sunt aceleaşi ca şi ale adultului. Dozele utilizate vor fi maximale, ritmul de administrare va fi zilnic pe întreaga durată a tratamentului. În tabel sunt prezentate grupurile de medicamente recomandate cazurilor cu tuberculoză rezistentă.

         Dozele de medicamente la copii

         Medicamente de linia a II-a	Doze zilnice mg/kg corp	Doza zilnică maximă mg	Frecvenţa zilnică
         Aminoglicozide GRUP 2 Inj
         Streptomicina	20	1000	1
         Kanamicina	15-30	1000	1
         Amikacina	15-22	1000	1
         Polipeptide ciclice
         Capreomicina	15-30	1000	1
         Fluoroquinolone – GRUP 3
         Ofloxacina	15-20	800	2
         Levofloxacina	7,5-10	750	1
         Moxifloxacina	7,5-10	400	1
         Gatifloxacina	Nu sunt date privind siguranţa administrării sub 18 ani

         Medicamente de linia a II-a	Doze zilnice mg/kg corp	Doza zilnică maximă mg	Frecvenţa zilnică
         GRUP 4
         Etionamida/Protionamida	15-20	1000	2
         Cicloserina/Terizidona	10-20	1000	1-2
         PAS	150	12000	2-3
         GRUP 5
         Bedaquilina, Delamanid	Nu sunt date privind siguranţa administrării sub 18 ani
         Clofazimina	1	200	1
         Linezolid	10	600	2
         Imipenem/Cilastatin
         Amoxicilină-Clavulanat	15 amoxicilină	4000/500	3
         Meropenem	20-40/8 ore	6000	3
         Claritromicină	7,5 – 15	1000	2
         Thiocetazonă	3-4	150	1
         Izoniazidă	15-20	400	1

         Regimuri terapeutice

         • • Tratamentul tuberculozei rezistente trebuie adaptat rezultatului antibiogramei acolo unde cultura este pozitivă.

         • • Ori de câte ori ABG din cultură nu este disponibilă, tratamentul trebuie să ţină seama de ABG cazului sursă.

         • • Dacă ABG nu este disponibilă iar copilul aflat în tratament are frotiu pozitiv la T2 sau mai târziu, cu agravarea simptomelor şi scădere ponderală continuă, decizia schemei terapeutice trebuie să se bazeze pe sensibilitatea ABG a tulpinilor de TB MDR predominante în regiune.

         • • Schema recomandată combină cel puţin 4 medicamente de linia a II-a (la care probabilitatea sensibilităţii Mt este mare), din care unul injectabil, o fluorochinolonă, cu menţinerea acelor medicamente de linia I (doze mari) la care tulpina a rămas sensibilă.

         • • Dintre aminoglicozide:

           • – Amikacina este preferată în comparaţie cu Kanamicina datorită unei concentraţii minime inhibitorii mai reduse.

           • – Capreomicina este de obicei rezervată pentru tratamentul TB XDR.

         • • Dintre Fluorochinolone:

           • – Levofloxacina şi Moxifloxacina sunt superioare Ofloxacinei

           • – Levofloxacina – se regăseşte şi sub formă de suspensie (25mg/ml)

           • – se administrează de 2 ori/zi copilului sub 5 ani (rata de metabolizare crescută) şi o dată /zi copilului peste 5 ani

           • – Moxifloxacina – se poate prepara sub formă de suspensie – 20mg/ml.

         • • Tionamidele şi PAS – nu se asociază, având în vedere riscul crescut de hipotiroidism

           • – Etionamida – este greu tolerată din cauza reacţiilor adverse severe

         • • Cicloserina – capsula poate fi dizolvată în 10 ml de apă

           • – foarte greu de tolerat din cauza reacţiilor adverse

         • • Grupul 5 – nu este recomandat de rutină, eficacitatea nu este clar definită iar reacţiile adverse severe necesită consultarea unui expert TB-MDR.

           Dozarea medicamentului constituie o problemă la copii deoarece sunt disponibile puţine formule pediatrice şi puţine date despre farmacokinetica medicamentelor, iar capsulele trebuie dizolvate în apă pentru a fi administrate. Din aceste motive, pot exista probleme de subdozare/supradozare şi noncomplianţă.

           Divizarea tabletelor, administrarea dozelor divizate în mai multe prize zilnice sunt măsuri menite creşterii toleranţei şi complianţei la medicaţie.

           Spitalizarea copilului se face cel puţin în perioada administrării medicamentelor injectabile. Ca şi la adult, tratamentul ambulatoriu este recomandat bolnavilor negativaţi şi sub DOT, pe toată durata administrării medicamentelor.

           Monorezistenţa, polichimiorezistenţa, tuberculoza MDR/XDR recunosc aceleaşi scheme terapeutice cu acelaşi ritm de administrare şi aceeaşi durată ca în tuberculoza adultului (Ghid Metodologic 2015).

           În faza intensivă a tuberculozei MDR care durează 6-8 luni se vor utiliza 4-6 medicamente eficiente, din care unul injectabil. În faza de continuare se vor administra 4 medicamente la care există sensibilite păstrată. Durata va fi de 18 luni de la conversia în cultură. Durata totală a tratamentului este de 20-24 de luni.

           În aprilie 2016 OMS a elaborat un nou ghid privind clasificarea şi tratamentul tuberculozei MDR, ghid care prevede şi utilizarea la copil a unui regim scurt de 12 luni. (Anexa 10-b)

           De asemenea, există recomandarea pentru cazurile rezistente la R, de a utiliza H în doze mari şi E sau fluorochinolonă.

           Fişa de monitorizare a tratamentului este prezentată în Anexa 13.

           Tipul chimiorezistenţei	Regim terapeutic	Durata minimă a tratamentului (luni)	Comentarii
           H (±S)	R, Z, E	6-9	În formele extinse de boală se poate asocia FQ
           H, Z	R, E, FQ	9-12	La pacienţii cu forme extinse de boală, durata trebuie prelungită
           H, E	R, Z, FQ	9-12	La pacienţii cu forme extinse de boală, durata trebuie prelungită
           R (mono; MDR/XDR)	Z ±E + FQ + injectabil (8 luni) + medicamente orale de linia a II-a	20	Se tratează ca TB MDR/XDR
           H, E, Z (±S)	R, FQ + medicament oral de linia a II-a + injectabil (cel puţin 2-3 luni)	18	La pacienţii cu boală extinsă se poate prelungi administrarea injectabilului la 6 luni

           WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2008.

      2. 5.2.2 Managementul reacţiilor adverse

         Monitorizarea copilului cu tuberculoză rezistentă are în vedere: răspunsul la tratament, apariţia şi tratarea reacţiilor adverse, menţinerea aderenţei la terapie.

         Urmărirea evoluţiei sub tratament se efectuează prin monitorizarea bacteriologică, clinică, radiologică, biologică.

         Ca şi la adult, anunţarea, declararea şi înregistrarea copiilor cu tuberculoză rezistentă se face atât în registrul de TB cât şi în aplicaţia electronică.

         • • Monitorizarea unui pacient cu tratament de linia a II-a este esenţială nu numai pentru răspunsul terapeutic, dar si pentru managementul reacţiilor adverse.

         • • Creatinina serică, potasiul şi auzul trebuie monitorizate lunar atunci când se administrează un medicament injectabil.

         • • Testele funcţiei tiroidiene (TSH -hormon tireostimulant şi T4-tiroxina) trebuie monitorizate în cazul administrării de acid paraaminosalicilic sau thionamide.

         • • Testele funcţiei hepatice trebuie atent şi repetat monitorizate la pacienţii cu Z, H, R, THA, CFZ.

         • • Suspiciunea unui sindrom mielosupresiv ar trebui evaluată pentru pacienţii aflaţi sub Linezolid.

         • • Examenul oftalmologic este obligatoriu pentru pacienţii trataţi cu Etambutol. Fişa de monitorizare este prezentată în Anexa 15.

   5.3 Dispensarizarea

   Dispensarizarea cazurilor de tuberculoză la copil este integrată în strategia PNPSCT şi se efectuează la fel ca pentru cazurile de tuberculoză ale adultului.

   5.4 Metodologia DOTS. Consilierea

   Consilierea se iniţiază în momentul stabilirii diagnosticului şi are un rol determinant în succesul terapeutic.

   Caracterul stigmatizant, tratamentul de durată, cu schemă de medicaţie încărcată şi controale periodice obligatorii, riscul apariţiei tuberculozei MDR la copil, impun informarea repetată a familiei şi copilului.

   Consilierea se adresează de altfel tuturor persoanelor din anturajul copilului care deţin un rol important în tratamentul antituberculos. În cadrul consilierii pot fi incluşi şi copiii cu vârste peste 7 ani pentru a înţelege manifestările bolii, reacţiile adverse posibile, importanţa administrării tratamentului în ritmul şi pe durata indicată de medic. Copilul trebuie să devină partener activ al succesului terapeutic şi trebuie să înţeleagă că boala nu este o stigmă iar reintegrarea şcolară şi socială va avea loc la momentul indicat de medicul pneumolog.

   Persoanele responsabile pentru administrarea efectivă a dozei de medicaţie în cadrul DOT pot fi: cadrele medicale, părinţii, rudele, educatorii, asistenţii comunitari, mediatorii sanitari sau voluntarii desemnaţi.

   Corectarea informaţiilor neînţelese/greşite despre boală, reacţii adverse, tratament, vindecare şi riscul apariţiei tuberculozei rezistente se fac periodic adresându-se familiei, copilului, colectivităţii în care este inclus copilul (educatori/profesori/colegi).

   Este bine cunoscut faptul că membrii familiei sunt cei mai susceptibili la a renunţa la tratament când copilul se simte bine sau prezintă reacţii adverse. Din acest punct de vedere, suportul psihologic al copilului şi familiei este extrem de important.

   Pe lângă aceste informaţii, familia sau copilul mare sunt consiliaţi pre- şi post- testare HIV.

2. VI Managementul cazurilor de tuberculoză

   Conform definiţiei, cazul de tuberculoză este:

   •  bolnavul cu tuberculoză confirmat bacteriologic / histopatologic

   •  bolnavul fără confirmare, dar pentru care medicul pneumolog a decis iniţierea tratamentului antituberculos (în urma discuţiei în colectivul medical)

     Anunţarea – Orice caz de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară pentru care medicul pneumolog decide iniţierea terapiei antituberculoase va fi anunţat prin completarea "Fişei de anunţare a cazului de tuberculoză" (Anexa 16 ) în maximum 48 de ore de la iniţierea terapiei. Această fişă va fi transmisă prin fax sau poştă Dispensarului de Pneumoftiziologie pe teritoriul căruia locuieşte efectiv bolnavul (indiferent de adresa trecută în documentul de identitate). Pentru cazul TB MDR / XDR se completează "Fişa de anamneză terapeutică" împreună cu toate datele clinice, imagistice şi bacteriologice relevante. Aceasta este trimisă coordonatorului judeţean TB MDR şi Centrului de Excelenţă TB MDR (Centru care va aviza tratamentul acestei categorii de pacienţi).

     Declararea şi înregistrarea – după primirea Fişei de anunţare a cazului de tuberculoză, Dispensarul de Pneumoftiziologie va înregistra cazul atât în Registrul de tuberculoză cât şi în baza de date electronică. Cazul, odată înscris, va apărea atât în Unitatea Judeţeană cât şi în serverul de la UATM – PNPSCT. Cazul declarat este definit în funcţie de: localizare, confirmare bacteriologică/histopatologică şi istoricul terapeutic, utilizând cele 2 tipuri de definiţii OMS şi ECDC.

     În funcţie de istoricul terapeutic, cazul de TB poate fi:

   •  Caz Nou (N) – definind pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicaţie antituberculoasă în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Tratamentul ITBL nu este luat în considerare.

   •  Caz cu retratament – poate fi inclus într-una din următoarele categorii:

     • – Recidivă (R) – pacientul evaluat vindecat/tratament complet în urma unui tratament antituberculos şi care prezintă un nou episod de tuberculoză confirmată bacteriologic/histopatologic. Cazurile neconfirmate bacteriologic/histopatologic pot fi înregistrate numai în urma discuţiei colectivului medical.

     • – Retratament pentru eşec (E) – pacientul care începe retratamentul după ce a fost evaluat "eşec" al unui tratament anterior.

     • – Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe retratamentul după ce a fost evaluat "abandon"/"pierdut" al unui tratament anterior.

     • – Cronic (Cr) – pacient care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui retratament anterior.

       Din punct de vedere epidemiologic, ECDC recomandă următoarele criterii privind încadrareacazurilor de tuberculoză:

   •  Criterii clinice:

     1. a. semne/simptome sugestive

     2. b. modificări imagistice sugestive

     3. c. decizia clinicianului/colectivului medical de a trata

     4. d. caz diagnosticat post mortem prin modificărui histopatologice sugestive tuberculozei

   •  Criterii de laborator:

   1. a) microscopie cu prezenţa BAAR pe frotiu

   2. b) evidenţierea de acizi nucleici care să aparţină Complexului Mt

   3. c) aspect histopatologic de granulom tuberculos

   4. d) izolarea complexului Mt în cultură

   Astfel, ECDC recomandă următoarele încadrări:

   •  Confirmat: unul sau două din următoarele criterii de laborator:

     • – izolarea complexului Mt în cultură

     • – depistarea acidului nucleic aparţinând complexului Mt

   •  Probabil: prezenţa criteriilor clinice şi a celor bacteriologice sugestive:

     • – microscopie cu prezenţa BAAR pe frotiu

     • – evidenţierea unui acid nucleic care să aparţină Complexului Mt

     • – aspect histopatologic de granulom tuberculos

   •  Posibil: prezenţa criteriilor clinice

   În termen de 3 zile de la declararea şi înregistrarea cazului se declanşează Ancheta Epidemiologică coordonată de medicul din Dispensarul de Pneumoftiziologie pe teritoriul căruia locuieşte pacientul.

   Fişa de declarare a cazului de TB semnată şi parafată se trimite la sfârşitul lunii respective către DSPJ/DSPMB până cel târziu în primele 10 zile ale lunii următoare. Pacientul care nu locuieşte la adresa indicată şi al cărui domiciliu real nu poate fi identificat va fi înregistrat de către Dispensarul de Pneumoftiziologie în raza căruia declară că locuieşte. Detaliile privind Anunţarea, Înregistrarea şi Declararea cazului de tuberculoză se pot consulta în Anexa 17.

   Infirmarea – în cazul în care după înregistrarea cazului de tuberculoză medicul pneumolog deţine elementele infirmării acestuia (având alt diagnostic prin confirmarea altei etiologii), acest caz se poate opera în "Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului de tuberculoză" (Anexa 18), infirmarea fiind echivalentă cu categoria de evaluare finală.

   Decesul (D) – această categorie de evaluare poat fi întâlnită în două situaţii:

   • • Dacă decesul pacientului diagnosticat cu tuberculoză survine în spital, se completează în maxim 48 de ore „Fişa de anunţare a decesului în spital” şi se anunţă Dispensarul de Pneumoftiziologie pe raza căruia locuia pacientul (Anexa 19).

   • • Dacă diagnosticul de tuberculoză este pus urmare a necropsiei se completează „Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză” şi se transmite Dispensarului de Pneumoftiziologie în raza căruia locuia decedatul în vederea declanşării anchetei epidemiologice şi a declarării post-mortem.

     Transferul (T) – în cazul în care pacientul îşi schimbă domiciliul în perioada tratamentului antituberculos, va fi evaluat "Transferat" de către Dispensarul de Pneumoftiziologie din care pleacă, după primirea confirmării preluării sale de către Dispensarul de Pneumoftiziologie pe raza căruia s-a mutat. În cazul în care pacientul nu apare la noua adresă în maximum 2 luni,

     Dispensarul de Pneumoftiziologie care l-a înregistrat şi declarat îl va evalua "Pierdut" (P) (Anexa 20).

     Cazurile de TB MDR / XDR vor fi înregistrate atât într-o categorie din cazurile de tuberculoză enumerate mai sus cât şi într-una din următoarele categorii (ţinând cont de anamneza terapeutică):

     • • Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a luat niciodată medicaţie antituberculoasă în asociere pe o perioadă mai mare de o lună.

     • • Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicaţie de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos cu medicaţie de linia I, mai mult de o lună.

     • • Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos cu medicaţie de linia a II-a, indiferent dacă a utilizat şi medicaţie de linia I.

   Cazul de TB MDR suspect (copiii contacţi cu caz index TB MDR) pot primi tratament antituberculos individualizat numai cu acordul Comisiei MDR, urmând a fi reevaluat la obţinerea antibiogramei fenotipice. Evaluarea pacienţilor cu TB MDR /XDR se va efectua din 12 în 12 luni în categoria "Continuă tratamentul". Evaluarea finală va avea loc la 22-24 de luni de la instituirea tratamentului pentru TB MDR şi la 36 de luni pentru TB XDR, sau în oricare din următoarele situaţii: abandon, eşec, pacient pierdut, deces.

3. VII Controlul infecţiei tuberculoase

Controlul infecţiei tuberculoase prevede toate măsurile necesare limitării transmiterii tuberculozei de la sursele contagioase la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosoli infectanţi.

Diagnosticul precoce şi tratamentul sunt cele mai eficiente metode de control al transmisiei tuberculozei.

1. 7.1. Profilaxia vaccinală BCG

   Vaccinarea BCG (vaccin viu, atenuat) realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, protejând împotriva transformării infecţiei în boală. Vaccinarea nici nu întrerupe lanţul epidemiologic, nici nu împiedică infectarea cu Mt.

   Vaccinarea:

   • • previne diseminarea hematogenă

   • • previne metastazele postprimare

   • • creşte rezistenţa la suprainfecţiile exogene Gradul diferit al protecţiei este variabil:

   • • reduce riscul de îmbolnăvire cu 46 – 100% în meningita şi miliara TB

   • • reduce riscul de îmbolnăvire cu 53 – 74% la contacţii sursei index

   • • scade mortalitatea totală cu 6% Variabilitatea protecţiei se datorează:

   • • tulpinilor vaccinale diferite

   • • diferenţelor genetice şi nutriţionale ale populaţiei vaccinate

   • • expunerii la Mycobacterii atipice

   • • păstrării defectuase a vaccinului.

     În România, deşi nivelul endemiei tuberculoase este în scădere continuă, se impune vaccinarea tuturor nou născuţilor în primele 2-5 zile de la naştere (o singură doză vaccinală).

     Tehnica vaccinării BCG. Vaccinul se păstrează între 2 – 8 C, conţinând 2 flacoane (unul cu mediul de diluţie Sauton SSI). Seringa utilizată este de 1 ml. – uz intradermic, ac scurt cu bizoul tăiat oblic la 250. Reconstituirea vaccinului se face prin transferarea unui ml din mediul de diluţie Sauton în flaconul cu vaccin, fără a scoate dopul de cauciuc al acestuia. Se omogenizează suspensia cu mişcări blânde prin întoarcerea flaconului în sus şi în jos de câteva ori (se evită scuturarea). Suspensia rezultată va fi omogenă, uşor opacă.

     Injectarea este recomandată strict intradermic în regiunea deltoidiană a braţului stâng, deasupra inserţiei muşchiului deltoid astfel: – pentru nou-născut şi sugar 0,05 ml din vaccinul reconstituit

     – pentru copilul > 12 luni 0,1 ml din vaccinul reconstituit

     Acul se introduce stric intradermic iar injectarea se efectuează încet până la apariţia unei mici papule.

     Papula va dispărea după 10 – 15 minute. Dacă nu a apărut papula, NU se va administra a doua doză de vaccin. Vaccinul se utilizează în maxim 4 ore de la reconstituire.

     Vaccinarea BCG se poate efectua în aceeaşi zi cu alte vaccinări sau se păstrează intervalul liber de 30 de zile între vaccinarea BCG şi alte vaccinări.

     Vaccinarea se efectuează numai de către medic/personalul mediu special instruit sub responsabilitatea medicului.

     Contraindicaţiile relative:

     • • febra

     • • leziunile tegumentare eruptive

     • • imunodeficienţe congenitale/dobândite

     • • tratamente imunosupresoare.

       Prematuritatea/dismaturitatea şi malnutriţia proteincalorică nu mai reprezintă contraindicaţii, dar este prudent ca vaccinarea să fie temporizată până la atingerea greutăţii de 2500 g.

       Contraindicaţii definitive:

     • • antecedente bacilare confirmate

     • • TCT pozitiv

     • • copiii infectaţi HIV

       Vaccinarea respectă protocolul prevăzut în prospectul vaccinului.

       Controlul cicatricei BCG se va efectua după vârsta de 6 luni a sugarului. Studiile efectuate au pus în evidenţă faptul că nu există nici o corelaţie între diametrul cicatricei postvaccinale 2 3 mm şi puterea protectivă vaccinală. Din acest punct de vedere, revaccinarea nu se justifică. Recuperarea sugarilor nevaccinaţi la naştere se va efectua până la vârsta de 1 an astfel:

       • • până la vârsta de 3 luni fără TCT

       • • după vârsta de 3 luni cu TCT

         Recuperarea copiilor născuţi în străinătate nevaccinaţi BCG se va face până la vârsta de 4 ani, deoarece în România majoritatea formelor diseminate de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară aparţin categoriei de vârstă 0 – 4 ani.

         Copiii al căror status HIV nu este cunoscut, fără simptome sugestive pentru HIV, deşi provin din mame seropozitive HIV, pot fi vaccinaţi după o laborioasă analiză a factorilor locali de risc. Vaccinarea BCG poate induce sindromul IRIS-BCG copiilor seropozitivi HIV cărora terapia ARV le-a fost iniţiată precoce. Deşi acest sindrom poate induce forme diseminate de tuberculoză, mortalitatea este scăzută.

         În teritoriile cu prevalenţă crescută a infecţiei HIV, copiii seronegativi, fără manifestări clinice sugestive, pot fi vaccinaţi BCG după o atentă şi minuţioasă analiză a riscului.

         Reacţiile adverse postvaccinale (RAPI) sunt definite ca fiind incidentul medical care se produce după vaccinare, fiind considerat a se datora acesteia :

       • • ulceraţii trenante cu durata de peste 3 luni

       • • adenopatie axilară (de aceeaşi parte cu inocularea vaccinului), supraclaviculară, laterocervicală, cu cel puţin un ganglion cu diametrul  1,5 cm

       • • adeoflegmon şi/sau limfadenita supurată sau abcedantă şi/sau limfadenita necrozantă, care durează mai mult de 2-3 luni

       • • semne şi simptome respiratorii (tuse, dispnee), radiografie toracică anormală, semne şi simptome generale (scădere în greutate, febră), sindrom meningeal, limfadenopatii, hepatosplenomegalii, sugestive unui proces specific activ.

         Din punct de vedere al severităţii, reacţiile postvaccinale sunt astfel standardizate:

       • • uşoare: reacţii postvaccinale locale şi/sau adenopatia regională necomplicată

       • • moderate: abcese locale mari persistente/limfadenite supurate, limfadenite mari, fluctuente/ noduli cu creştere rapidă ce determină fistule/infiltrarea pielii, masă reziduală solidă > 2cm, masă ganglionară masivă >3cm, masă ganglionară masivă cu creştere rapidă şi herniere, ganglioni multiloculari/infiltrativi, adenita ce se dezvoltă rapid (sub 2 luni de la vaccinare)

       • • severe: BCG-ita sistemică, osteita/osteomielita, determinări grave pulmonare, meningită, lupus vulgar, eritem nodos.

         Tratament:

         •  reacţii postvaccinale locale şi/sau adenopatia regională necomplicată:

           • – supraveghere 3-6 luni

           • – eventual tratament local cu soluţie Rivanol

           • – nu necesită tratament chirurgical

           • – nu necesită tratament antituberculos

         •  abcese locale mari persistente/limfadenite supurate:

           • – puncţie aspirativă

           • – antibioterapie conform antibiogramei

           • – nu necesită tratament antituberculos

           • – Izoniazida NU şi-a dovedit utilitatea nici în scurtarea duratei de vindecare nici în evoluţia adenitei către supuraţie

         •  limfadenite mari, fluctuente/noduli cu creştere rapidă ce determină fistule/infiltrarea pielii:

           • – puncţie aspirativă care va scurta durata de vindecare, va evita fistulizarea necontrolată.

           • – se va evita intervenţia chirurgicală.

           • – eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 14 zile

         •  masă reziduală solidă > 2cm, masă ganglionară masivă > 3cm, masă ganglionară masivă cu creştere rapidă şi herniere, ganglioni multiloculari/infiltrativi, adenita ce se dezvoltă rapid (sub 2 luni de la vaccinare):

           • – tratament chirurgical hotărât de Comisia Locală TBC şi chirurgul pediatru

           • – nu se recomandă incizie pentru drenaj

         •  BCG-ita sistemică, osteita/osteomielita, determinări grave pulmonare, meningită, lupus vulgar, eritem nodos:

         –tratament 3HRE(S) 7/7 + 4 HR 3/7. În formele osoase sau cu determinări grave schema se poate prelungi (până la 10-12 luni).

         Diagnosticul obligă la izolarea în cultură a Mycobacteriei vaccinale (laboratorul naţional de referinţă). Totodată, copilul nu provine din focar TB, iar intervalul dintre vaccinare şi apariţia complicaţiilor exclude infecţia cu Mt.

         Circuitul informaţional al RAPI este prezentat în Anexa 17.

         Deoarece cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de tuberculoză activă, nu vor fi luate în evidenJă în Registrul TB. Monoterapia cu izoniazidă nu este recomandată de către OMS şi ECDC.

2. 7.2. Profilaxia medicamentoasă

Profilaxia primară se adresează copiilor sub 5 ani, fără simptome clinico-radiologice, cu TCT negativ, dar expuşi unui caz index de tuberculoză (pagina 15).

Profilaxia secundară vizează prevenirea evoluţiei infecţiei spre boală şi se adresează copiilor deja infectaţi. Gradul protecţiei este variabil, ajungând până la 65 – 70%. Tratamentul profilactic are în vedere: criteriile de interpretarea ale TCT, vârsta copilului, starea de imunitate.

Opţiuni profilactice:

•  nou-născutul în focar TB

  1. 1) Caz netratat, descoperit odată cu naşterea

     1. a) dacă cazul sursă (mama) şi nou-născutul se pot izola

        

     2. b) dacă cazul sursă şi nou-născutul nu pot fi izolaţi

        

  2. 2) Caz TB cunoscut aflat sub DOTS de minim 6 săptămâni

     

•  copii cu expunere la TB (vezi algoritm pag 15)

•  copii şi adolescenţi din focar TB: – cei cu TCT pozitiv – vor efectua tratamentul profilactic 6 luni

  – cei cu TCT negativ – vor efectua tratamentul profilactic 3 luni. Se repetă TCT. Dacă acesta este negativ se întrerupe tratamentul ITBL (dacă sursa s-a negativat). Dacă apare virajul tuberculinic se continuă tratamentul ITBL zilnic până la 6 luni.

•  copii cu terapie biologică imunosupresoare tip anti -TNFalfa şi infecţie tuberculoasă latentă.

Algoritm de diag ostic1TB la copiii sup şi terapiei biologice

Padent înainte de iniţierea terapiei biologice

Istoric medical-t Ex:amen clinic Radiografie torace

Sir ptome şi /sau radiografie to ace CLI modlificări

îrat:amBflt rnrativ""""

Evaluare pentru TB a,ctivă

*lsforiic meclical: întreba.i dacă B în ainteced e te, contact.HI rec:e t, traitamer,t curent im omodulator (cortimsteroizi) s;au im nosupresor, istoric dedrogmi IV/ detenţie/I-IIV– dacă da, risccrescut pentru 1TB .sau reactivarelB.

* 'OF – în cazul în car,e s ccede

Cîse r,ernr;•andă a se efectua în ziLr,a interpretării testuIui sa la cel mult 3 zile e la interpretare, pen rn a m.1fi infIuenţate rezultatele (posihiI

rezul ate falspioz" ive).

*· '*Luaţi î continuare i iţierea terapiei biologice la1-2 luni du ă

începereatra amentului ITBL(dacă este posibil amâ area până ce tr,atamentuI 1TBL este cornp,let)

*·*** În ca,z de B activă terapia biologică sepoate i iţia/rein·r_a după fir,alizarna .ratamentului TB şi

evaIuareaifinală.

Evaluare pentrn ITB-L

Pozitiv 2'5mm

Negativ

<'Smm

Negativ

CT la 5-8

:s.ăptăr âni

Pozitiv 2’5,mm

Negativ

H 10 rng/kgc, dozamai:!:.imă 300 mg/zi, admi istrarezilnică

Schema terapeutică

Profilaxia medicamentoasă este reprezentată de monoterapia cu izoniazidă (H) 7 – 15 mg/kg maxim 300 mg/zi. Se adresează următoarelor categorii de contacţi:

• – contacţilor cazului de TB sensibilă – monoterapie zilnică cu H -10 mg/kg max 300 mg/zi

• – 6 luni. Pentru imunodeprimaţi se poate administra (conform Ghidului Metodologic 2015) timp de 9-12 luni. Se asociază piridoxina (vitamina B6) 5-10 mg/kgc/zi.

  În ceea ce priveşte copilul infectat HIV cu vârsta de peste 1 an, care nu prezintă simptome sugestive pentru tuberculoză/care nu este contact cu un caz index de tuberculoză, OMS recomandă următoarele atitudini:

  • • necesită tratament cu H – 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 6 luni, dacă locuieşte într-un teritoriu cu prevalenţă crescută a tuberculozei

  • • poate primi tratament cu H – 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 6 luni, dacă locuieşte într-un teritoriu cu prevalenţă medie /joasă a tuberculozei

• – contacţilor cazului de TB H – rezistentă pot fi trataţi cu R 10-20 mg/kg/zi maxim 600 mg/zi pe o perioadă de 4-6 luni

• – contacţilor cazului TB MDR – deoarece nu există consens internaţional, decizia va fi luată de colectivul medical de specialitate astfel:

  • • în cazul contacţilor imunocompetenţi – supraveghere clinică şi imagistică timp de 2 ani

  • • în cazul contacţilor cu risc mare de progresie al infecţiei latente spre boală (status imun deficitar) se pot administra timp de 12 luni unul dintre regimurile zilnice:

Z (25-30 mg/ kg/zi) împreună cu E (15-25 mg/kg/zi)

Z (25-30 mg/ kg/zi) împreună cu fluorochinolonă (Ofloxin-15-20 mg/kg corp/zi/Levofloxacin – 7,5-10 mg/kg corp/zi).

Tratamentul preventiv se administrează o singură dată în viaţă. Dacă există dovada infecţiei cu o tulpină nouă la copiii infectaţi HIV/copiii contacţi apropiaţi cu un nou caz de tuberculoză microscopic pozitiv, se poate repeta tratamentul profilactic.

Fişa de profilaxie medicamentoasă este prezentată în Anexa 21.

7.3 Controlul infecţiei tuberculoase în unităţile sanitare

În Planul de Control al Infecţiei Tuberculoase, fiecare unitate sanitară/secţie/compartiment va evalua riscul de transmitere, ţinând cont de prezenţa surselor şi de procedurile efectuate în fiecare din spaţiile în care se desfăşoară activitate medicală.

Controlul infecţiei tuberculoase cuprinde un set de măsuri manageriale, administrative, inginereşti şi de protecţie respiratorie.

Activităţile mangeriale cuprind:

• • evaluarea riscului

• • elaborarea planului specific unităţii sanitare

• • reorganizarea/amenajarea spaţiilor, a circuitelor epidemiologice

• • numirea personalului responsabil pentru implementarea Controlului Infecţiei Tuberculoase, cu stabilirea responsabilităţilor

• • instruirea personalului privind controlul transmiterii tuberculoase

• • supravegherea apariţiei cazurilor de tuberculoză în rândul personalului angajat

• • monitorizarea şi evaluarea activităţilor de control al infecţiei tuberculoase

• • accesul la cercetare operaţională

  Măsurile administrative cuprind:

• • triajul pacienţilor

• • izolarea/separarea suspecţilor, pacientului TB negativ, TB pozitiv în microscopie cu sensibilitate, TB microscopic pozitiv cu rezistenţă

• • scurtarea timpului până la stabilirea diagnosticului (utilizarea metodelor rapide de depistare)

• • reducerea perioadei de spitalizare până la negativarea microscopiei şi monitorizarea efectelor adverse ale terapiei

• • recoltarea corespunzătoare a produselor de spută în spaţiile cu această destinaţie şi cu respectarea protocoalelor

• • educaţia aparţinătorilor/copiilor mai mari şi vizitatorilor

• • stabilirea unei politici pentru vizitatori

Măsuri inginereşti: se recomandă utilizarea ventilaţiei naturale cu stabilirea unui program zilnic, specific fiecărui spaţiu. Ventilaţia mecanică va fi utilizată în spaţiile şi zonele cu risc mare de transmitere a tuberculozei (secţii cu pacienţi contagioşi cu TB rezistentă, laboratoare de bacteriologie, servicii de endoscopie bronşică, servicii de probe funcţionale respiratorii, ATI).

Adiţional, în spaţiile unde pot exista aerosoli infectanţi se vor utiliza lămpile cu UV (cele cu scut fiind cele recomandate deoarece pot fi utilizate cu pacienţi/personal medical prezent). Indiferent de tipul de lampă UV utilizat (cele indicate fiind lampa UV cu iradiere spre partea superioară a încăperii şi lampa UV cu flux orizontal de radiaţie), se va ţine seama de faptul că o lampă UV de 30 W acoperă în medie 18 m2 din încăpere.

Se va întocmi un plan de funcţionare pentru fiecare lampă.

Protecţia respiratorie constă în utilizarea de către pacienţi în spaţiile închise a măştilor chirurgicale. Măştile cu filtru FFP2 vor fi utilizate de personalul medical în spaţiile în care există aerosoli infectanţi. Cei mai mulţi dintre copiii cu tuberculoză pulmonară nu sunt contagioşi şi nu reprezintă un pericol pentru unităţile sanitare. De aceea, este foarte importantă efectuarea triajului adulţilor care însoţesc/vizitează copiii, pentru că aceştia ar putea fi sursa index a cazului de tuberculoză. Dacă copilul este pozitiv, va urma aceleaşi măsuri de izolare şi controlul infecţiei ca şi adultul pozitiv. Anchetele epidemiologice au un rol determinant în identificarea cazului index de tuberculoză.

7.4. Ancheta epidemiologică

Ancheta epidemiologică de filiaţie este definită drept complexul de măsuri/acţiuni care au scopul depistării persoanelor care fac parte dintr-un lanţ de transmitere a infecţiei/bolii şi a relaţiilor de cauzalitate dintre ele. Este unul din elementele cheie ale Strategiei de Control a Tuberculozei.

Obiective:

• • depistarea persoanelor infectate/simptomatice respiratorii, contacţi cu un caz index

• • investigarea şi instituirea tratamentului (preventiv /curativ)

• • descoperirea precoce a cazurilor adiţionale unui caz index de tuberculoză pentru întreruperea lanţului epidemiologic.

  Ancheta epidemiologică poate fi:

  •  ascendentă – pornind de la un copil cu tuberculoză şi vizează găsirea sursei.

    Pentru sugar şi copilul mic sursa este cel mai frecvent intrafamilială / intradomiciliară. Uneori însă, găsirea sursei este dificilă, ea putând exista şi extradomilciliar.

  •  descendentă – declanşată de diagnosticarea unui caz de tuberculoză vizând depistarea persoanelor îmbolnăvite/infectate de cazul index.

  Cele două tipuri ale anchetei epidemiologice sunt intricate. Astfel, dacă ancheta epidemiologică ascendentă descoperă sursa, aceasta, tratată ca un caz nou, va declanşa o anchetă descendentă pentru a identifica şi alte cazuri infectate/îmbolnăvite (Anexa 22 ).

  

  Metodologia respectă aceiaşi parametri ca şi ancheta epidemiologică pentru un caz de tuberculoză a adultului:

• • se declanşează la maxim 72 de ore de la anunţarea unui caz de tuberculoză

• • respectă cele maximum 30 de zile până la finalizare (excepţia anchetei epidemiologice din focar)

• • utilizează date anamnestice, TCT, examene imagistice, bacteriologice pentru a putea stabili cronologia şi filiaţiunea îmbolnăvirilor.

• • este efectuată de reţeaua de medicină primară (medic de familie, medicină şcolară, medicina muncii) în colaborare cu medicul pneumolog din teritoriu şi medicul epidemiolog.

  Noţiunea de contact al unui bolnav cu tuberculoză defineşte persoana care stă în preajma acestuia, la distanţa necesară unei conversaţii, pe durata a cel puţin 4 ore. Contactul poate fi

  intradomiciliar sau extradomiciliar. Riscul de infecţie este cu atât mai mare cu cât contactul a fost mai intim şi mai prelungit. Riscul transformării infecţiei în boală este mult mai mare la sugar şi copilul mic decât la copiii mari.

  În ceea ce priveşte contagiozitatea, menţionăm binecunoscuta corelaţie între aceasta şi concentraţia de bacili viabili din secreţiile respiratorii.

  Deoarece majoritatea copiilor dezvoltă tuberculoză primară, care apare ca o complicaţie directă a infecţiei iniţiale, ei sunt rar contagioşi pentru anturaj. Puţinii copii cu tuberculoză cavitară/infiltrativ – extinsă sunt potenţial contagioşi, necesitând aplicarea aceloraşi măsuri de control ca şi în cazul adulţilor cu tuberculoză. În plus, în unităţile sanitare care îngrijesc copii cu tuberculoză, triajul vizitatorilor adulţi este obligatoriu pentru evitarea transmiterii Mt.

  Indicatorii utilizaţi în evaluarea anchetelor epidemiologice:

• • de promptitudine (intervalul de timp între diagnostic şi declanşarea anchetei epidemiologice)

• • numărul mediu de contacţi

• • procentul contacţilor examinaţi dintre cei identificaţi

• • procentul surselor identificate în cadrul anchetei epidemiologice ascendente efectuate la copii.

7.5. Educaţia pacientului cu tuberculoză

Educaţia pacientului cu tuberculoză are un rol extrem de important în succesul terapeutic. În procesul educaţional trebuie implicată atât familia cât şi colectivitatea copilului. Pentru copii mici, părinţii îşi vor asuma responsabilitatea îngrijirii copilului. Copii mari, însă, trebuie să primească toate informaţiile legate de boală, tratament, monitorizare. Ei trebuie să devină parteneri activi în toate acţiunile îndreptate spre succesul terapeutic şi să învingă prejudecăţile legate de tuberculoză. De asemnea şcoala trebuie informată privind riscul de îmbolnăvire pentru a lua măsurile preventive ce se impun şi a participa la desfăşurarea anchetei epidemiologice. Cadrele didactice trebuie informate privind boala, tratamentul, monitorizarea, pentru a integra copilul cu tuberculoză în colectivitate la momentul indicat de medicul pneumolog.

Obiective:

• • informaţii legate de boală

• • informaţii legate de tratament şi monitorizare

• • înlăturarea prejudecăţilor

• • implicarea aparţinătorilor /copilului tratat ca parteneri ai succesului terapeutic

  Cui se adresează:

• • medicilor (pneumologi, medici de familie, medici şcolari ,medici de medicina muncii)

• • asistentelor medicale şi îngrijitoarelor

• • asistenţilor comunitari/mediatorilor sanitari

• • părinţilor/educatorilor/cadrelor didactice/colegilor copilului bolnav

  Când se face:

• • la iniţierea tratamentului

• • în timpul derulării Anchetei Epidemiologice

• • în timpul monitorizării

• • la solicitare

Ce informaţii trebuie transmise:

• • despre boală:

  • – care este agentul cauzal

  • – care sunt organele care pot fi afectate

  • – care sunt condiţiile vindecării

• • despre calea de transmitere

  • – de la cine se transmite

  • – cum se transmite

  • – importanţa igienei tusei

  • – importanţa Anchetei Epidemiologice

• • despre diagnostic

  • – care sunt simptomele

  • – care sunt probele biologice/patologice care trebuie recoltate

  • – care sunt examenele paraclinice necesare punerii diagnosticului

• • despre tratament

  • – asociere medicamentoasă

  • – durată, ritm de administrare

  • – importanţa tratamentului sub directă observaţie

  • – reacţii adverse posibile şi abordarea lor

  • – monitorizare

• • informaţii despre prognosticul bolii

  • – boala vindecabilă prin tratament

  • – consecinţele întreruperii tratamentului

  • – consecinţele tratamentului incorect

  • – importanţa controlului contacţilor.

Este foarte important ca informaţiile să fie corecte, accesibile ca înţelegere şi repetate pentru a verifica însuşirea corectă. Atitudinea celui care face educaţia trebuie să fie prietenoasă, respectuoasă, permisivă. Spitalizarea de lungă durată nu este recomandată, având în vedere implicaţiile psihologice care pot apărea la scoaterea din familie a copilului pe o perioadă îndelungată.

Suportul psihologic din spital trebuie să fie continuat şi la nivelul dispensarului antituberculos şi la domiciliul copilului pentru a-l ajuta pe acesta să se adapteze cât mai bine bolii şi să devină partener activ al succesului terapeutic. Copiii, familiile acestora, colegii, cadrele didactice trebuie să elimine noţiunea de stigmă privind tuberculoza pentru o reinserţie socială uşoară şi fără repercursiuni asupra vieţii copilului.

Bibliografie

1. 1. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy statemnet, Geneva, WHO 2011

2. 2. Barbara S. Reisner, Alice M. Gatson, Gail L. Woods. Use of gen-Probe AccuProbes to Identify Mycobacterium Avium Complex, Mycobacterium Tuberculosis Complex, Mycobacterium kansasii and Mycobacterium gordonae Directly from BACTEC TB broth cultures. J Clin Microbiol 1994 32(12): 2995-2998

3. 3. Bercea O, Panghea P., – Breviar de tuberculoză: Prevenirea şi combaterea tuberculozei, p. 141-145. Tuberculoza primară p 35-47 Ed. Medicală Bucureşti, 1999

4. 4. Center for Disease Control and Prevention – Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers 2011

5. 5. ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients 2012

6. 6. Claudio Scarparo, Paola Piccoli, Alessandra Rigon, Giuliana Ruggiero, Domenico Nista, Claudio Piersimoni. Direct Identification of Mycobacteria from MB/Bact Alerd 3D Bottles: Comparative Evaluation of Two Commercial Probe Assays. J Clin Microbiol 2001; 39(9):3222-3227

7. 7. Enrico Tortoli, Alessandro Mariuottini, Gianna Mazzarelli. Evaluation of INNO-Lipa Mycobacteria v2: Improved Reverse Hybridisation Multiple DNA Probe Assay of Mycobacterial Identification. J. Clin Microbiol 2003 41(9):4418-20

8. 8. Ghidul pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copil. INCDS. Public H Press Bucureşti 2006

9. 9. Ghid medotologic privind aplicarea PNSCT 2015

10. 10. Ginsberg M ANN – What’s new in tuberculosis vaccines? Bull WHO 2002; 80: 483-488

11. 11. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd edition WHO 2014

12. 12. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis WHO/HTM/TB/2008. 402

13. 13. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac D., Muntean I. – Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, Bucureşti 2005: 5-12; 19-22; 32-33; 41-54

14. 14. A. Lancoma, N. Garcia-Sierra, C. Prat, J. Maldonado dJRuiz-Manzano, L. Haba, P.Gavin, S.Samper, V. Ausina, J.Domingueza. GenoType MTBDRsl for Molecular detection of second line drugs and Ethambutol-resistance in Mycobacterium tuberculosi Strain and Clinical Samples. Journal of Clinical Microbiology, Jan 2012, vol. 50. nr 1, 30-36

15. 15. Managementul cazurilor de tuberculoză multidrug rezistentă TB MDR. Ministerul Sănătăţii, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, 2005, Bucureşti

16. 16. Marius Barnard, Heidi Albert, Jerry Coetze, Richard O’Brian and Marlene E. Bosman. Rapid Molecular Screening for Multidrug Resistant Tuberculosis in a High-Volume Public Health Laboratory in South Africa. Am. J Respir Crit care Med Vol 177, pp 787-792, 2008

17. 17. Maureen Morgan, Shriprakash Kalantri, Laura Flores, Madhukar Pai. A commercial line probe assay for the rapid detection of Riffampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a sistematic review and metanalysis. BMS Infect Disease 2005; 5:62

18. 18. Ravglione M.C., O’ Brien R.J.-Tuberculosis Chap 169 in- Harrison’s Principles of Internal Medicine, vol. 1, 15th edition 2001 Mc Graw Hill Med Publishing Division N.Y. USA p 1024-1035

19. 19. Recomandation for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle -income countries. Geneva, WHO 2012.

20. 20. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, Infectia tuberculoasă latentă – Întrebări şi răsopunsuri – Ed. Partoş, Timişoara 2014, ISBN 978-606-8427-74-4

21. 21. WHO. BCG vaccine. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2004; 79: 27-38

22. 22. WHO policy guidance on drug susceptibility testing (DST) of second untituberculosis drugs, Geneva 2008. WHO/HTM/TB/2008. 392

23. 23. WHO/HTM/TB/ 2011.9. Non-commercial culture and drug-susceptibility testing methods of screening patients at risk of multidrug-resistant tuberculosis: policy statement

    ANEXA 1 EFECTUAREA ŞI INTERPRETAREA TESTULUI LA TUBERCULINĂ

    După „Ghidul pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copil”, 2006 Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux):

    •  produsul biologic – tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea macroscopică ale produsului biologic)

    •  seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt)

    •  Soluţie antiseptică – alcool de 75%

    •  Vată

      

      Locul inoculării: de preferat faţa anterioară a antebraţului stâng, la intâlnirea 1/3 superioare cu cea medie, în tegumentul sănătos.

      Tehnica administrării trebuie să fie riguroasă, cu efectuarea paşilor următori :

    •  verificarea valabilităţii şi calităţii macroscopice ale produsului biologic

    •  dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar

    •  întinderea pielii prin plierea tegumentelor de pe faţa dorsală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei

    •  se injectează ID 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect de „coajă de portocală”; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.

IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei.

Evoluţia intradermoreacţiei

La locul inoculării antigenului se dezvoltă o reacţie inflamatorie cu vasodilataţie, edem şi o infiltraţie de limfocite, monocite şi neutrofile. Procesul inflamator este generat de eliberarea unor limfokine de către limfocitele T sensibilizate în contact cu antigenul (tuberculina).

Reacţia la tuberculină poate fi locală, generală sau focală.

Reacţia locală: iniţial poate apare o reacţie nespecifică, care dispare sau nu în 24-48 de ore.

La cei la care testul este pozitiv, în 72 de ore se formează o papulă dermică dură, în relief faţă de planul dermic, de culoare roz-palidă până la roşu închis, care se diminuează în 4-7 zile, lăsând în loc o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee.

Reacţiile imediate (24 h) nu au importanţă epidemiologică şi nu indică infecţia tuberculoasă.

Uneori pot apărea: reacţii locale veziculare, ulceraţii, adenopatie regională sau limfangită (rar).

Reacţie generală: foarte rar, febră, astenie, curbatură. Fenomenele dispar în 1-2 zile.

Reacţiile focale sunt excepţionale şi se manifestă prin: congestia sau necroza leziunilor tuberculoase existente în organism în momentul testării.

Citirea testului este cantitativă.

Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal 72 h) de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare.

Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie cu ajutorul unei rigle transparente Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal . Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul.

Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) şi-a pierdut din actualitate.

Vaccinarea BCG induce obişnuit, pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm. O reacţie mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu Mt .

Citirea şi interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă care notează mărimea diametrului induraţiei şi data citirii.

Interpretarea testului

Interpretarea TCT la 2 U.I. PPD, respectiv la 5 U.I. PPD se regăseşte în textul paginii 7.

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ şi dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă.

Efectul booster – s-a constatat că repetarea IDR la intervale scurte poate genera creşterea intensităţii reacţiei. Fenomenul apare dacă testul se repetă într-un interval de până la 12 luni şi este întâlnit în special la persoanele în vârstă la care diametrul reacţiei poate să crească cu 3-8 mm faţă de reacţia anterioară.

Convertorii sunt subiecţii la care se constată o creştere a reacţiei cu peste 10 mm la o retestare, într- un interval de 2 ani. Se apreciază că fenomenul semnifică progresia infecţiei TB spre boală activă.

ANEXA 2 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE (GHID METODOLOGIC-2015)

Investigaţia bacteriologică are o poziţie centrală atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia – de la pregătirea pacientului şi recoltarea produsului patologic până la citirea şi interpretarea rezultatelor – trebuie tratate cu deosebită atenţie.

Aspecte generale

Calitatea produselor patologice este esenţială pentru obţinerea unor rezultate de încredere. În acest sens, trebuie să se ţină seama de următoarele:

1. 1. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât:

   1. a. să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic

   2. b. să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant

   3. c. să se evite infectarea personalului medical implicat.

2. 2. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat şi în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator.

3. 3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume:

• □ În cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos.

• □ Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonară se pot recolta până la 4 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menţine).

• □ Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:

  •  confecţionate din material plastic, incasabil, transparent – pentru a observa cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul

  •  cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) – pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori ai recipientului

  •  capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic

  •  cu capac cu filet care închide etanş recipientul

  •  cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă.

    Recoltarea sputei expectorate spontan, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:

• □ Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară

• □ Se efectuează în spaţii special destinate

• □ Se face după instruirea prealabilă a bolnavului

• □ Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare)

• □ Se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşa cu geam pentru supravegherea recoltării.

  Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării înaintea acesteia:

• □ Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare şi a bacteriilor contaminante

• □ Efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia

• □ Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine sub buza inferioară.

  Cadrul mediu trebuie să verifice după recoltare calitatea sputei. Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă şi mucoidă; poate fi fluidă, dar să conţină fragmente de ţesut necrozat; poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.

  • • Dacă sputa este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat să expectoreze din nou până la obţinerea rezultatului dorit (la unii pacienţi este nevoie de timp mai îndelungat pentru această manevră)

  • • Dacă nu obţineţi nici o expectoraţie, consideraţi recipientul deşeu infecţios şi îndepărtaţi-l ca atare

  • • Dacă s-a recoltat corect, asiguraţi-vă că recipientul este bine închis şi etichetaţi-l clar ( pe corp, nu pe capac)

  • • Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun

  • • Daţi un alt recipient pacientului şi asiguraţi-vă că acesta a înţeles că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de dimineaţă (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu)

  • • Arătaţi pacientului cum se închide etanş recipientul.

• □ Se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau una prin autorecoltare din prima spută emisă spontan dimineaţa.

  În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit expectoraţia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei:

• □ Aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%

• □ Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril

• □ Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn

• □ Aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

  Trimiterea probelor la laborator se face:

• □ Împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular.

• □ Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia.

• □ De către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu compartimente pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu spută.

• □ Transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).

  FACTORII care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi şi anume:

• □ Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicină, Streptomicină, Kanamicină, Amikacină, Ciprofloxacină, Ofloxacină, Claritromicină, Amoxicilină + Acid clavulanic, Azitromicina, Imipenem, Clofazimin, tetracicline, sulfonamide, Minociclina.

• □ Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA

• □ Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore)

• □ Păstrarea probelor la căldură sau lumină

• □ Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile)

• □ Congelarea prelevatelor.

  Metode speciale de recoltare în caz de suspiciune de tuberculoză pulmonară

  Se folosesc în cazul pacienţilor care nu expectorează, dar sunt suspecţi de tuberculoză pulmonară activă. Pe buletinul de solicitare se menţionează metoda de recoltare.

  Sputa indusă

  Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii şi determină tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemănător salivei, din profunzimea arborelui bronşic.

  Recoltarea:

• □ se începe cu o primă şedinţă de aerosoli cu durata de 10 minute

• □ dacă nu este provocată tusea, se recomandă bolnavului să facă efort de tuse voluntară în următoarele 10 minute

• □ în caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de încă 10-20 minute sau se recurge la altă procedură de recoltare.

  Lavajul laringo-traheal

• □ pacientul face gargară cu xilină 1%, repetat de 2 ori;

• □ cu o seringă cu canulă curbă, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic steril

• □ tusea productivă apare în cursul manevrei sau după dispariţia anesteziei

• □ se recoltează sputa, se verifică volumul şi calitatea ei (aspect grunjos, tulbure)

• □ se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 ore.

  Aspiratul bronşic şi lavajul bronho-alveolar

• □ Se efectueauă numai în unităţile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) şi personal cu competenţă în acest domeniu. Produsul se recoltează direct în recipiente sterile, în timpul manevrei de lavaj prin bronhoscop

• □ Se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 de ore.

  Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică), lavajul bronho-alveolar şi aspiratul bronşic au avantajul că ulterior acestora este posibil să se elimine spută de bună calitate.

  Lavajul gastric/aspiratul gastric este recomandat atunci când niciuna dintre metodele menţionate anterior nu este posibilă, pentru următoarele categorii de pacienţi:

• □ imagine radiologică sugestivă pentru tuberculoză, fără confirmare bacteriologică după examinarea unor produse patologice obţinute prin alte metode de recoltare

• □ pacienţi necooperanţi sau care îşi înghit sputa

• □ pacienţi care nu expectorează din cauza unor afecţiuni coexistente: comă, boli neurologice etc.

• □ copiii mici care nu ştiu să expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creşterea vârstei.

  Recoltarea se face dimineaţa la trezire, după repaus alimentar de 8-10 ore, înainte ca pacientul să mănânce. Prelucrarea acestui tip de produs se face în primele 4 ore de la recoltare.

  Recoltarea:

• □ se aspiră conţinutul stomacului dimineaţa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sonde de unică folosinţă adaptate la seringă (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn la adulţi)

• □ dacă volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sondă 5-10 ml ser fiziologic la copii, respectiv 20-30 ml la adulţi

• □ se aspiră conţinutul gastric cu o seringă sterilă de 50 ml

• □ lichidul aspirat se colectează în recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvată.

  Proba trebuie prelucrată cât mai curând după recoltare, deoarece micobacteriile sunt distruse rapid ca efect al acidităţii gastrice. Dacă nu se poate prelucra în primele 4 ore, se ajustează pH-ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin amestec în părţi egale de aspirat gastric şi fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, în prezenţa unui indicator de pH.

  Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmată în 30 de minute de lavaj/aspirat gastric creşte procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecăreia dintre cele două metode separat. Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

  Laboratorul poate să primească spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de produse biologice. Acestea se pot împărţi în 2 categorii:

• □ produse biologice din colecţii închise – de obicei fără microorganisme de contaminare

• □ produse biologice care conţin floră normală de contaminare sau produse care nu au fost recoltate aseptic.

  ColecJiile închise

  Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge), precum şi alte produse (puroi, măduvă osoasă), sunt recoltate de către medic, utilizând tehnici de aspiraţie sau proceduri chirurgicale. În majoritatea cazurilor de TB extrapulmonară numărul micobacteriilor din leziuni este mic, dar însămânţarea pe medii de cultură cu calităţi nutritive diferite poate creşte şansa izolării acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein – Jensen şi, în funcţie de dotarea laboratorului, mediul lichid în sistem automat de cultivare.

  Dacă produsele patologice cu consistenţă lichidă nu pot fi însămânţate imediat pe medii de cultură, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrină, la 10 ml lichid biologic se va adăuga o picătură de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparină. Nu se va folosi EDTA, care inhibă creşterea micobacteriilor. Transportul la laborator trebuie făcut cât mai repede. Dacă nu se poate asigura transportul imediat către laborator sau se întârzie prelucrarea, se va păstra la frigider la 4-80 C, dar nu se va congela.

  Fragmente tisulare (piese de biopsie)

  Produsul recoltat trebuie pus după recoltare în recipient steril, fără soluţie de fixare sau conservare. Pentru a preveni deshidratarea în cazul fragmentelor mici, se admite adăugarea unei cantităţi reduse de ser fiziologic steril, cu menţinerea la temperatură sub 100 C.

  Urina

  Examinarea mai multor eşantioane creşte şansa evidenţierii micobacteriilor. Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genitală trebuie să fie precedată de:

• □ Excluderea unei infecţii urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru micobacterii cu creştere rapidă.

• □ Cu 24-48 ore înaintea recoltării se recomandă regim hiposodat, reducerea cantităţii de lichide ingerate şi suspendarea administrării de produse care influenţează viabilitatea MT (vitamina C, aspirină, streptomicină, amikacină, kanamicină, chinolone, rifampicină, claritromicină, amoxicilină- clavulanat, imipenem).

  Recoltarea urinei:

• □ se face toaleta riguroasă a organelor genitale externe prin spălare cu apă şi săpun;

• □ se recoltează prima urină de dimineaţă, în 2-3 zile succesive

• □ se aruncă primul jet de urină, apoi se colectează într-un recipient steril de 120 ml restul urinii eliminate

• □ se transportă imediat la laborator pentru a fi prelucrat

• □ dacă nu se poate prelucra imediat se admite păstrarea urinei la frigider (-4 -80 C) cel mult 24 ore.

ANEXA 3

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TUBERCULOZEI

LEGENDA LPA – Geno Type, Line Probe Assay, Xpert – GeneXpertMTB/RIF, LJ – cultura pe mediul solid Lowenstein-Jensen, MGIT – sistem automat de cultivare in mediul lichid, Linia 1 – medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2 – medicamente antituberculoase de linia II

În funcţie de dotarea laboratorului, experienţa personalului şi solicitarea clinicianului, ţinând seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaţie:

1. a. Produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucrează obligatoriu pentru microscopie şi cultură pe mediul Lowenstein – Jensen, indiferent ce alte metode se pot folosi într-un laborator. Se prelucrează şi se însămânţează pe acest mediu toate tipurile de produse patologice, cu excepţia sângelui pentru hemoculturi, care necesită sistem special de cultivare (centrifugare-liză).

2. b. Dacă este un caz eligibil pentru cultivare în mediul lichid, respectiv suspect de TB cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de TB, copil suspect de TB, unul dintre produsele prelucrate se va însămânţa pe două tuburi cu mediul Lowenstein – Jensen şi un tub cu mediul lichid, celălalt produs însămânţându-se doar pe mediul Lowenstein – Jensen.

3. c. Produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice şi sângele nu se prelucrează folosind versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului microscopic. Ele vor fi prelucrate în funcţie de sediul leziunii, tehnica de recoltare şi de gradul de contaminare iniţială şi se însămânţează obligatoriu pe mediul Lowenstein – Jensen (mai puţin sângele).

4. d. Se exclud de la însămânţarea pe mediul lichid urina şi sângele (pentru acesta din urmă se folosesc sisteme speciale).

5. e. Produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT şi evidenţierea modificărilor indicatoare de rezistenţă la RMP sau RMP/H (GeneXpertRif TB, respectiv GenoType- LPA). Cazuri eligibile: suspect de tuberculoză cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de tuberculoză, copil suspect de tuberculoză. Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar care indică modificări sugestive pentru rezistenţă, imediat după pozitivarea culturii (preferabil mediul lichid), aceasta se trimite la LNR pentru a se va face test genetic indirect GenoType (linia a doua) şi antibiogramă fenotipică completă (linia I, linia a II-a).

6. f. Culturile de M. tuberculosis izolate de la toţi bolnavii cazuri noi şi retratamente se testează la RMP- H prin metoda convenţională sau folosind sistemul automat din dotare.

7. g. În caz de suspiciune de TB cu rezistenţă se poate folosi metodă fenotipică rapidă directă (mediul lichid, în sistem automat) pentru sputa pozitivă BAAR la examenul microscopic. Trebuie ţinut seama de faptul că rata de contaminare este comparabilă cu a culturilor, deci este necesară experienţă în folosirea sistemului automat de cultivare când se decide folosirea ABG directe.

8. h. În cazurile HIV pozitiv sau spută prelevată de la copii, se pot testa genetic (folosind GeneXpert RifTB) şi cazuri negative BAAR la microscopie.

9. i. Culturile pozitive după 4 luni de la începerea tratamentului şi toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenţei RMP/H şi prin metodă fenotipică rapidă în mediul lichid, urmată de metoda convenţională, faţă de substanţe de linia I şi linia a II-a.

10. j. Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri se poate face test genetic indirect (i), urmat de teste fenotipice.

11. k. Cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metodă convenţională faţă de substanţele antiTB de linia I şi linia a II-a imediat după pozitivare.

    75

12. l. Culturile izolate de la pacienţii MDR cunoscuţi se testează faţă de medicamentele de linia I şi linia a II-a prin metodă convenţională şi test genetic indirect pentru aminoglicozide/polipeptide şi fluorochinolone).

13. m. Orice cultură pozitivă (mai mult de 10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă fenotipică rapidă – mediul lichid, pentru substanţe de linia I.

14. n. Pentru supravegherea dinamicii prevalenţei MDR se vor efectua teste fenotipice de sensibilitate la H şi RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii, obţinute înainte de începerea tratamentului, chiar dacă testul genetic direct efectuat nu a pus în evidenţă modificări sugestive de rezistenţă. Antibiograma se efectuează în laboratoarele de nivel III care au implementat sistemul de management al calităţii, care au obţinut rezultate excelente şi foarte bune la controlul extern al calităţii cel puţin pentru RH.

    ANEXA 4

    DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL OPACITĂŢILOR HILARE (DUPĂ GHIDUL 2006)

    Substrat morfologic	Afecţiune	Elemente de diferenţiere
    Vasculare	anevrismul arterei pulmonare principale
    Ganglionare (adenopatiile hilare)	Boli infecţioase: bacteriene, virale, bacterii atipice, micotice şi parazitare	Examen bacteriologic Remitere rapidă sub tratament etiologic
    	Tumorale: brohopulmonare primitive, metastatice, boala Hodgkin, leucemii	Bronhoscopie, examen histopatologic, examen hematologic CT toracic
    	Sarcoidoză	Afectare concomitentă cutanată, oculară, osteoarticulară, neurologică Angiotensin covertază, biopsii diverse
    	Fibroză interstiţială difuză (FID) prin tracţiunea hilurilor şi dilatare de arteră pulmonară (HTP)	Clinic: dispnee progresivă şi febră Sindrom funcţional respirator restrictiv Biopsia pulmonară şi lavajul bronho – alveolar (LBA) au un aspect caracteristic
    	Hemosideroza pulmonară idiopatică (Acelaşi mecanism ca la FID)	Hemoptizii repetate, anemie feriprivă cronică şi fibroză interstiţială difuză În spută şi în lichidul de LBA se evidenţiază siderofage
    Infecţii bronho – pulmonare	Pneumonii cu localizare hilară şi perihilară	Examen bacteriologic Remitere rapidă sub tratament etiologic
    Opacităţi proiectate în hil prin suprapunerea unor structuri anatomice de vecinatate	Tumori mediastinale Hipertrofie de timus Anevrism de aortă ascendentă Deformări vertebrale	Brohhoscopie Echo Doppler Radiografie toracică de profil CT toracic

    •  Variante anormale ale arterei sau venei pulmonare principale

    •  Vase pulmonare ectatice

    •  Şunturi stânga dreapta (DSV/DSA)

    •  Hipoplazia pulmonară cu

    •  Radioscopie pulmonară

    •  Echografie Doppler

    •  CT toracic

    ANEXA 5

    INVESTIGAŢII ÎN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI EXTRAPULMONARE LA COPIL

    Forme de tuberculoză extrapulmonară	Investigaţie
    TB ganglionară periferică	Biopsie / aspirat ganglionar Ecografie
    TB miliară	Radiografie toracică / CT toracic Puncţie lombară
    Meningita TB	Puncţie lombară CT / RMN craniu; cultură şi Xpert
    Pleurezie TB	Radiografie toracică / ecografie toracică Punctie pleurală; cultură şi Xpert
    TB peritoneală (abdominală)	Ecografie abdominală / CT abdominal cu substanţă de contrast Puncţie peritoneală; cultură şi Xpert
    TB osteoarticulară	Radiografie osoasă / articulară CT / RMN osos / articular Puncţie biopsie osoasă / articulară
    TB pericardică	Ecografie Doppler cardiacă Puncţie pericardică Puncţie biopsie pericardică
    TB cutanată	Biopsie (examen histopatologic)
    TB otică	Puncţie aspirativă / examen bacteriologic Audiogramă RMN craniu
    TB oculară	Examen fund de ochi
    TB urogenitală	Examen sumar de urină Urocultură Radiografie reno-vezicală, urografie, ultrasonografie, cistoscopie, CT renal/RMN renal

    Etiologie	Presiune mm H2O	Celule/mm3	Proteine mg%	Glico-rahie mg%/ml	Examen bacteriologic
    LCR normal	70-200	0-5 limf.	20-45	50-75
    Tuberculoză	Crescută	50-500 limf.	45-500	0-45	Examen direct negativ Culturi pozitive la 12-30%
    Virale	Normală sau crescută	0-2000 limf.	Normale sau crescute	45-100	Negativ
    Bacteriene insuficient tratate	Crescută	500-2000 limf. Polinucleare alterate	50-1000	0-45	Germeni la examen direct şi cultură
    Meningococ	Crescută	200-500 polinucleare alterate	Normale	Normală	Sediment meningococ intra şi extracelular
    Meningite aseptice, traumatisme, abcese şi tromboză	Normală	Crescute	Normale sau crescute	Normală	Negativ
    Toxoplasmoză congenitală	Crescută	50-500 monocite	Crescute	Normală sau crescută	Serologie pozitivă
    Comă diabetică	Normală	Normale sau crescute	Normale	Crescută	–
    Meningism	Normală	Normale	Normale sau crescute	Normală	Negativ
    Sifilis	Crescută	10-500 limf.	45-400	15-75	Serologie pozitivă
    Scleroză multiplă	Normală/ crescută	Normale/cresc ute	Normale/ crescute	Normală	Gamaglobuline crescute

    ANEXA 6 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL MENINGITELOR CU LICHID CLAR

    ANEXA 7 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL PLEUREZIEI CU EXUDAT

    Exudat		Elemente de diagnostic diferenţial
    		Citologie	Bacteriologie	Examene speciale
    Proteine > 3 g/dl Prot pl/prot sg > 0,5 Glicopleurie 1000/mm3 LDH pl > 200 u/l LDH pl/LDH sg > 0,6	Tuberculoză	> 50% Ly	identif Mt	ADA pl > 40 u/l
    	Para-pneumonic	predominant PMN	± floră nespecifică	Examen bacteriologic spută
    	Viral	predominant Ly	lichid steril	Serologie pozitivă
    	Supuraţii subdiafragm.	predominant PMN	lichid steril	Echo abdomen, CT abdomen
    	Boli colagen	Nespecifică	lichid steril	serologie pozitivă (RAA, LES)
    	Pleurezie neoplazică	citologie tumorală	lichid steril	markeri tumorali

    ANEXA 8 MEDICAMENTELE ANTI-TUBERCULOASE DE PRIMA LINIE,

    FORME DE PREZENTARE, CALE DE ADMINISTRARE, REACŢII ADVERSE, INTERACŢIUNEA MEDICAMENTOASĂ, FORMULE PEDIATRICE COMBINATE

    Medicamentul	Forma de prezentare/ Cale de administrare	Reacţii adverse posibile
    Izoniazida (H)	tablete de 100 mg, 300 mg/ oral sirop 20mg/ml/oral – 100 ml/flacon soluţie 100 mg/ml/iv	Creştere moderată a enzimelor hepatice, greţuri, vărsături, hepatită, nevrită periferică, rush
    Rifampicina (R)	capsule de 150, 300 mg/oral soluţie injectabilă 50mg/ml	Colorarea în oranj a secreţiilor, vărsături, reacţii flu-like, hepatită, trombocitopenie, hipersensibilizare
    Pirazinamida (Z)	tablete 500 mg /oral	Hepatotoxicitate, hiperuricemie, artralgii, tulburări gastro-intestinale
    Etambutol (E)	tablete 100mg/ 250 mg, 400 mg /oral soluţie injectabilă 100 mg/ml i.v.	Nevrită optică potenţial reversibilă, discromatopsie, tulburări gastro-intestinale
    Streptomicina (S)	soluţie flacon 1 g/ im	Nevrită optică, nefrotoxicitate

    Influenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente

    Medicamentul	Interacţiunea medicamentoasă
    Izoniazida (H)
    Rifampicina (R)

    •  Influenţează metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoina, carbamazepina

    •  Creşte activitatea toxică a acetaminofenului, teofilinei

    •  Creşte concentraţia serică a diazepamului.

    •  Scade activitatea unor antibiotice (doxiciclina, cloramfenicol) şi a levotiroxinei

    •  Reduce concentraţia serică a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului, endoprilului, teofilinei

    •  Scade eficacitatea anticoncepţionalelor orale

    •  Poate interacţiona cu unele medicamente antiretrovirale, compromiţând atât tratamentul anti-TB cât şi pe cel antiretroviral.

    Medicamentele anti-tuberculoase esenţiale – doze la administrare intermitentă- 3/7*

    Medicamentul	Ritm de administrare 3/7
    	Doza	Doza maximă
    Izoniazida Rifampicina Pirazinamida*	10-15 mg/kg 10-20 mg/kg 35-40 mg/kg	600 mg 600 mg 2000 mg

    Administrarea intermitentă 3/7 nu se aplică copilului infectat HIV, acesta primind tratament zilnic pe întreaga durată a terapiei.

    *Pirazinamida se administrează numai în cazul monorezistenţei la izoniazidă sau la rifampicină.

    Formule pediatrice combinate recomandate de OMS

    Interval de greutate	Număr de comprimate
    	Fază intensivă		Fază de continuare
    	RZH	E	RH
    	75/50/150	100	75/50
    4-7 kg	1	1	1
    8-11 kg	2	2	2
    12-15 kg	3	3	3
    16-24 kg	4	4	4
    Peste 25 kg	Se utilizează medicaţia şi dozele caracteristice adultului

    ANEXA 9 REACŢII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE

    DE LINIA I ŞI MANAGEMENTUL LOR

    Efecte adverse	Medicaţie	Atitudine
    MINORE		Se continuă tratamentul, se verifică dozele.
    Anorexie, greaţă, dureri abdominale	Z, R	Se va efectua controlul funcţiei hepatice. Se administrează tratamentul în timpul prânzului sau la culcare.
    Dureri articulare	Z	Aspirina / AINS; se monitorizează acidul uric şi, dacă nivelurile sunt mari, se administrează Allopurinol.
    Senzaţia de arsură – membrele inferioare	H	Piridoxină 50-75 mg/zi (5-10 mg/kg).
    Colorarea în portocaliu a urinei	R	Se asigură pacientul că este un fenomen normal.
    Flu syndrom	R	Doze intermitente. Schimbarea ritmului de administrare din intermitent în zilnic.
    MAJORE		Se întrerupe medicamentul responsabil.
    Prurit, rash cutanat, peteşii	S, H, R, Z	Dacă nu este intens, se vor administra antihistaminice. Dacă este generalizat, se sistează medicamentele responsabile şi se reintroduc după remisiune, la 2-3 zile, în ordinea următoare: R, H, E şi Z. În cazul apariţiei rash-ului peteşial, se face controlul trombocitelor şi, dacă asociază trombocitopenie , se întrerupe administrarea Rifampicinei.
    Surditate	S	Se întrerupe S şi se înlocuieşte cu E.
    Vertij sau nistagmus	S	Se întrerupe S şi se înlocuieşte cu E.
    Icter, hepatită (excluderea altor cauze)	H, Z, R	Hepatita medicamentoasă este atestată de creşterea AST de 3 ori în cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau când AST creşte de 5 ori la pacientul asimptomatic. Se întrerupe medicamentul cauzator şi se utilizează medicamente cu hepatotoxicitate mică.
    Confuzie (suspiciune de insuficienţă hepatică acută)	Majoritatea medicamentelor anti TB	Se întrerupe tratamentul, se investighează funcţia hepatică şi protrombina.
    Alterarea acuităţii vizuale	E	Se întrerupe E.
    Şoc, purpură, insuficienţă renală acută	R	Se întrerupe R.

    ANEXA 10 REACŢIILE ADVERSE ALE MEDICAŢIEI ANTITUBERCULOASE ŞI

    MANAGEMENTUL LOR

    Reacţii adverse	Medicamente implicate	Sugestii pentru managementul reacţiei adverse	Comentarii
    Reacţii anafilactice	TOATE MEDICAMENTELE	se exclud alte cauze tratament: epinefrina 0,2-0,5 1:1000 sc, repetat/ hidratare/ corticoizi/ antihistaminice	Reacţiile apar în interval de minute de la administrarea medicamentului Simptome: dispnee, elemente maculo-papuloase, angioedem, hipotensiune, febră, şoc
    Simptome neuro- psihice	CS, H, TZD, OFX	se exclud alte cauze -se verifică doza din schemă -se reduce doza -dacă simptomele persistă/severe se întrerupe administrarea medicamentului suspicionat – se creşte doza de piridoxină la 300 mg/zi	Consult de specialitate NPI obligatoriu Istoricul medical cu antecedente de convulsii nu constituie contraindicaţie pentru a primi aceste medicamente dar poate fi factor de risc în apariţia convulsiilor pe perioada tratament TB DR
    Neuropatia periferică	H, S, KM, AK, ETM, OFX		Neuropatia este, în general, reversibilă
    Simptome psihotice	CS, OFX, H, ETM, PTM	-se exclude altă etiologie -consult NPI -se întrerupe agentul cauzal pentru o perioadă scurtă (1-4 săptămâni) până la controlul simptomelor, apoi se reintroduce medicamentul în doze mici -se creşte doza de piridoxină -dacă simptomele revin/persistă se înlocuieşte antituberculostaticul	Reacţii moderate: iritabilitate, anxietate, tulburări de comportament Reacţii severe: psihoze, depresii, tendinţe de suicid Unii pacienţi necesită medicaţie antipsihotică pentru întreaga perioadă a tratamentului pentru tuberculoză. Istoricul cu antecedente de afecţiuni psihiatrice nu constituie contraindicaţie în administrarea schemei terapeutice. Simptomele sunt, de obicei, reversibile
    Hepato- toxicitate	H, R, Z, ETM, OFX, CFZ	se sistează administrarea medicamentelor suspicionate -se asteaptă revenirea la valori fiziologice a funcţiei hepatice şi se reintoduc treptat, secvenţial,	Dacă se diagnostichează hepatită toxică post medicamentoasă se întrerupe administrarea medicamentului incriminat

    • – se creşte doza de piridoxină

    • – kinetofizioterapie

    • – vitamine

    • – dacă persistă/severă se întrerupe administrarea medicamentului

    		cu monitorizarea funcţiei hepatice -vitamine, hepatoprotectoare -se creşte doza de piridoxină
    Reacţii adverse	Medicamente implicate	Sugestii pentru managementul reacţiei adverse	Comentarii
    Greţuri Vărsături Diaree	PAS, H, E ,Z, PTM, ETM, CLR, THA	-rehidratare conform pierderilor (Astrup) şi a necesarului fiziologic -Tratament antispastic, antiemetic (atenţie la indicarea şi dozarea Metoclopramidului) se scad dozele medicamentelor implicate administrare PAS în 3 prize/zi (dacă este posibil plicurile cu granule) sau administrare seara	Simptomele sunt comune în timpul primei luni de tratament şi de obicei dispar la administrarea medicaţiei adjuvante. Monitorizarea nivelului de electroliţi (Astrup/ionograma, uree, creatinina, teste hepatice) Simptomele sunt reversibile după întreruperea agentului cauzal
    Gastrite	PAS, PTM, H, E, Z, THZ	– se administrează tratamentul în timpul mesei sau după masă -se evită administrarea alimentelor iritante -se scade doza medicamentului implicat sau întreruperea acestuia (1-7 zile) -se administrează antiacide -se efectuează în scop diagnostic examen imagistic abdominal, endoscopia digestivă	Simptomele sunt reversibile la întreruperea medicamentului suspectat Atenţie la administrarea antiacidelor pentru a nu interfera cu absorbţia medicaţiei anti-TB – PTM se poate administra seara, în doze scăzute, doze ce pot creşte treptat (2 săpt.) până la atingerea dozei optime
    Insuficienţă renală	S, KM, AK, CPM, E	-se elimină alte cauze -se monitorizează funcţia renală şi nivelul electroliţilor (atentie la K) -se întrerupe agentul cauzal -se înlocuieşte SM cu CPM -după normalizarea funcţiei renale se reintroduce noul anti- TB în doze reduse /discontinuu (3x/săptămână)	De obicei reversibilă la oprirea tratamentului. Factori de risc:
    Durere la locul injectării	S, KM, AK	-se adaugă anestezic local în seringă -se alternează locul injecţiei -se împarte doza şi se administrează în locuri diferite
    Nevrita optică	E	-se întrerupe EMB – se înlocuişte cu un	-Reversibilă la întreruperea EMB

    • – PAS: de la 12 g la 8 g

    • – PTM de la 1g la 0,75g la 0,5g PAS se administrează după celelalte medicamente cu lapte, iaurt

    • – dozele şi durata tratamentului

    • – hipokaliemia

    • – afecţiunile hepatice şi renale

    Discroma- topsie		antituberculos substitutiv	-Administrarea EMB sub 5 ani este contraindicată conform indexului de farmaco-vigilenţă
    Reacţii adverse	Medicamente implicate	Sugestii pentru managementul reacţiei adverse	Comentarii
    Artralgii	Z, OFX	-se verifică dozajul -se reduce /sistează doza medicamentului. -se tratează cu AINS -fizioterapie -Allopurinol	Simptomele se atenuează în timp chiar fără nici o intervenţie Nivelul acidului uric poate fi crescut, dar are relevanţă terapeutică redusă, iar terapia antigută nu a dovedit beneficii la aceşti pacienţi
    Dermatite alergice	Toate medicamentele antiTB	Uşoare: prurit, rash -trat.: antihistaminice, corticosteroizi topici Severe: -se întrerup medicamentele antituberculoase -se admin. antihistaminice, corticosteroizi, iar când simptomele dispar se reintroduc treptat antiTB unul cate unul la 2 zile interval, cu monitorizare clinică Sindrom Stevens Johnson: se întrerupe tratamentul
    Hipotiroi- dism	PAS, ETM,THA mai ales în combinaţii	se trat. cu levothyroxine şi se creşte doza cu0,05mg/zi la dg. clinic, sau când creste TSH si scade T4.Dacă TSH creşte dar T4este cu valori fiziologice se repetă testele peste o lună dacă simptomele nu se ameliorează se reduc dozele de PAS, ETM sau se întrerupe administrarea lor.	Normalizarea TSH după 2-3 luni când se întrerupe levothyroxin-ul Complet reversibil la întreruperea PAS sau ETM
    Hipoacuzia	S, KM, AK, CPM, CLR	audiograma la inceperea terapiei. se înlocuieşte SM, KM cu CPM. se reduc/întrerup dozele medicamentelor antituberculoase se monitorizează: audiograma	Influenţează aderenţa pacientului la tratament Pacientul trebuie informat asupra posibilităţii apariţiei hipoacuziei pe parcursul tratamentului. Hipoacuzia este ireversibilă, dar progresia ei poate fi prevenită

    ANEXA 10-b NOUA CLASIFICARE OMS (APRILIE 2016) A MEDICAMENTELOR

    DE LINIA A DOUA

    Medicines recommended for the treatment of rifampicin-resistant and multidrug-resistant TB1

    1. A. Fluoroquinolones2 Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin

    2. B. Second-line injectable agents Amikacin

       Capreomycin Kanamycin (Streptomycin)3

       Lfx Mfx Gfx Am Cm Km (S)

    3. C. Other core second-line agents2

    4. D. Add-on agents (not part of the core MDR- TB regimen)

Ethionamide / Prothionamide Cycloserine / Terizidone Linezolid

Clofazimine

D1 Pyrazinamide

Ethambutol

High-dose isoniazid

D2 Bedaquiline Delamanid

D3 p-aminosalicylic acid Imipenem-cilastatin4 Meropenem4 Amoxicillin-clavulanate4 (Thioacetazone)5

Eto / Pto Cs / Trd Lzd

Cfz Z E

Hh Bdq Dlm PAS

Ipm Mpm Amx-Clv (T)

1. 1 This regrouping is intended to guide the design of conventional regimens; for shorter regimens lasting 9-12 months the composition is usually standardised (See Section A)

2. 2 Medicines in Groups A and C are shown by decreasing order of usual preference for use (subject to other considerations; see text)

3. 3 Refer to the text for the conditions under which streptomycin may substitute other injectable agents. Resistance to streptomycin alone does not qualify for the definition of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) (26)

4. 4 Carbapenems and clavulanate are meant to be used together; clavulanate is only available in formulations combined with amoxicillin

5. 5 HIV-status must be tested and confirmed to be negative before thioacetazone is started

ANEXA 11

FIŞA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

ANEXA 12

FIŞA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI

ANEXA 13

FIŞA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU MDR TB

ANEXA 14

CIRCUITUL INFORMAŢIONAL RAPI

Toate semnele şi simptomele interpretate drept RAPI vor fi obligatoriu anunţate telefonic medicului epidemiolog din DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul. Raportarea se face conform HG 589/2007 şi Ordinul MS nr. 1466/2008 art 7, litera a.

DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI va completa fişa de supraveghere, după caz, împreună cu DSP din judeţul de domiciliu şi per/sau judeţul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ al judeţului care depistează cazul.

Formularul de Fişă de supraveghere a cazului RAPI, anexa metodologiei de supraveghere RAPI aflată pe site-ul INSP poate fi descărcat de pe site-ul web al INSP: http://www.insp.gov.ro/.

Acest formular va fi completat cu date preliminare de către medicul curant care a depistat cazul, va fi semnat de acesta şi va fi trimis în cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor (completări/modificări la orice rubrică a fişei) se va face imediat după ce acestea sunt disponibile.

DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fişa de supraveghere în cel mai scurt timp la CRSP la care este arondat şi la CNSCBT.

ANEXA 15

FIŞA DE MONITORIZARE MDR

ANEXA 16

ANUNŢAREA CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

Spitalul……………………………………..

Judeţul………………………………………

Către:

DISPENSATUL PNF………………………………………

JUDEŢUL……………………………………………………..

FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

Nume ……………………………..Prenume……………………………….Cod pacient……………………………………

CNP………………………………Sex M F Data naşterii (zz/ll/aaaa)……………………………………………..

Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii………………………………………………………………………………………….

Domiciliul real………………………………………………………………………………………………………………….

Domiciliul legal……………………………………………………………………………………………………………….. Asigurat Da Nu Medic de familie ……………………………………..Adresa MF……………………………

Data internării (zz/ll/aaaa) Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE

Diagnostic principal TB……………………………………………………………………………………………………..

Diagnostice secundare TB………………………………………………………………………………………………….

Boli asociate…………………………………………………………………………………………………………………….

Examen histopatologic……………………………………………………………………………………………………….

Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic………………………..

Data intrării produsului în laborator	Laboratorul	Nr. registru laborator	Rezultat microscopie	Rezultat cultură

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat		Identificare Genetică a Complexului M. tuberculosis		Identificare Genetică a indicatorilor de rezistenţă
GenoType		NU	DA	NU	R	H	Q	Agl/Cap
Data	Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data	Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate……………………………rezistenţă……………………………………………………..

Data începerii tramentului actual (zz/ll/aaaa)………………………………………………………………………. Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat medicamente/doze (mg)…………………………..

Ritm de administrare /

Anunţ post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa)…………………………………..

Data completării……………………….. MEDIC (semnătura şi parafa)……………………………..

*N – caz nou; R – recidivă; E – retratament după eşec; A – retratament după abandon; C-cronic

**P- pulmonară; E – extrapulmonară.

SCRISOARE MEDICALĂ

ANEXA 17

FIŞA DE DECLARARE A CAZULUI TB

ANEXA 18

FIŞA ANUNŢĂRII INFIRMĂRII CAZULUI

Spitalul……………………………………..

Judeţul………………………………………

Către:

DISPENSATUL PNF………………………………………

JUDEŢUL……………………………………………………..

FIŞA DE ANUNŢARE A INFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL* Nume ……………………………..Prenume……………………………….Cod pacient………………………………..

CNP………………………………Sex M F Data naşterii (zz/ll/aaaa)…………………………………………..

Domiciliul real……………………………………………………………………………………………………………..

Data internării (zz/ll/aaaa) Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE

Diagnostic principal TB………………………………………………………………………………………………

Diagnostice secundare TB……………………………………………………………………………………………

Examen histopatologic…………………………………………………………………………………………………….

Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic…………………….. Rezultat microscopie …………………………………………. Rezultat cultură…………………………………

Tip Test/Rezultat		Identificare Genetică a Complexului M. tuberculosis		Identificare Genetică a indicatorilor de rezistenţă
GenoType		NU	DA	NU	R	H	Q	Agl/Cap
Data	Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data	Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate………………………………..rezistenţă………………………………………………….

Data începerii trtamentului actual (zz/ll/aaaa)…………………………………………………………………… Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat

Data trimiterii fişei de anunţare a cazului………………………………………………………………………. Diagnostic final…………………………………………………………………………………………………………

Motivele infirmării…………………………………………………………………………………………………..

Data completării……………………….. MEDIC (semnătura şi parafa)……………………………..

*Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunţat anterior este infirmat în cursul internării

**N – caz nou; R – recidivă; E – retratament după eşec; A – retratament după abandon; C-cronic

***P- pulmonară; E – extrapulmonară.

ANEXA 19

FIŞA ANUNŢĂRII DECESULUI ÎN SPITAL

Spitalul……………………………………..

Judeţul………………………………………

Către:

DISPENSATUL PNF………………………………………

JUDEŢUL……………………………………………………..

FIŞA DE ANUNŢARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL*

Nume ……………………………..Prenume……………………………….Cod pacient……………………………….

CNP………………………………Sex M F Data naşterii (zz/ll/aaaa)…………………………………….

Domiciliul real……………………………………………………………………………………………………

Data internării (zz/ll/aaaa) Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE

Diagnostic principal TB………………………………………………………………………………………………

Diagnostice secundare TB………………………………………………………………………………………..

Boli asociate……………………………………………………………………………………………………………

Examen histopatologic……………………………………………………………………………………….

Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic………………… Rezultat microscopie ………………………………………………….. Rezultat cultură…………………………

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat		Identificare Genetică a Complexului M. tuberculosis		Identificare Genetică a indicatorilor de rezistenţă
GenoType		NU	DA	NU	R	H	Q	Agl/Cap
Data	Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data	Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate………………………………..rezistenţă…………………………………………….

Data începerii trtamentului actual (zz/ll/aaaa)……………………………………………………………… Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat

Data trimiterii fişei de anunţare a cazului……………………………………………………………………….

Data decesului……………………………………………… Cauza decesului: TB □ altă cazuză □

Data completării……………………….. MEDIC (semnătura şi parafa)……………………………..

*Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunţat anterior decedează în cursul internării

**N – caz nou; R – recidivă; E – retratament după eşec; A – retratament după abandon; C-cronic

***P- pulmonară; E – extrapulmonară.

ANEXA 20

FIŞA DE TRANSFER A CAZULUI TB

ANEXA 21

FIŞA DE CHIMIOPROFILAXIE

ANEXA 22

FIŞA PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ

ANEXA III

GHID NAŢIONAL MANAGEMENTUL CAZURILOR TB-HIV

2017

AUTORI:

Adriana SOCACI

Medic primar pneumolog Doctor în Ştiinţe Medicale

Coordonator tehnic judeţean Timiş – Program Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei

Coordonator Ambulatoriul de Specialitate – Dispensar TB, Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Pneumoftiziologie "Dr. Victor Babeş" Timişoara

Formator în domeniul pneumologiei – prevenirea şi terapia TB

Preşedinte Secţiunea de Tuberculoză -Societatea Română de Pneumologie

Adriana HRISTEA

Conf. Univ. Universitatea de Medicină şi Farmacie " Carol Davila" Bucureşti

Medic primar boli infecţioase Institutul Naţional de Boli Infecţioase " Prof. Dr. Matei Balş" Bucureşti

Doctor în Ştiinţe Medicale

Mulţumiri speciale domnului Dr. Alberto MATTEELLI, Consultant tehnic din partea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii pentru sprijinul acordat în realizarea acestui material.

Anexa nr. 1 Managementul colaborativ TB-HIV Anexa nr. 2 Fişa de anunţare a cazului TB

Anexa nr. 3 Testul cutanat la tuberculină – tehnică şi interpretare Anexa nr. 4 Măsuri de control al infecţiei tuberculoase

Anexa nr. 5 Clasificarea zonelor de risc infecţios

Anexa nr. 6 Algoritm diagnostic meningită/meningoencefalită TB la PIHIV Anexa nr. 7 Definirea cazului de TB, notificarea, înregistrarea şi raportarea Anexa nr. 8 Fişe consiliere pre/post-test HIV

Anexa nr. 9 Medicamente anti TB de linia I Anexa nr. 10. Fişa de tratament anti TB

Anexa nr.11.a Grupurile de medicamente utilizate în tratamentul TB DR

Anexa nr.11.b Medicamente anti TB de linia a II-a utilizate la adulţi şi copii în prezent în cadrul PNPSCT

Anexa nr. 12. Fişa de tratament/de monitorizare a evoluţiei sub tratament a pacientului cu TB MDR/XDR

Anexa nr. 13 Doze ARV

Anexa nr. 14. Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I şi linia a-II-a Anexa nr. 15. Reacţii adverse ale medicaţiei antiretrovirale

Anexa nr. 16 Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de TB DS Anexa nr.17 Categoriile de evaluare finală a pacienţilor cu MDR-TB

Listă abrevieri:

3TC = Lamivudina ABC = Abacavir ATV = Atazanavir

ATV/r =Atazanavir/Ritonavir ARV = Antiretroviral

ART = Tratament antiretroviral BAAR = Bacili acid-alcoolo-rezistenţi BCG = Bacil Calmette Guerin

CNLAS = Comisia Naţională de Luptă Anti-SIDA DAA= Antivirale cu acţiune directă

d4T = Stavudina ddI = Didanozina

DOT = Tratament direct observat DPF = Dispensar de Pneumoftiziologie DRV = Darunavir

DRV/r = Darunavir/Ritonavir DTG = Dolutegravir

E = Etambutol EFV = Efavirenz ETR = Etravirina

FPV = Fosamprenavir

FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir FTC = Emtricitabina

H = Izoniazidă

HAART = Highly active antiretroviral therapy HIV = Virusul imunodeficienţei umane

IDV = Indinavir

IGRA = Teste de detectare a interferonului gama IP = Inhibitori ai proteazei

IRIS = Immune reconstitution inflamatory syndrome (Sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună) ITBL = Infecţia tuberculoasă latentă

LNR = Laborator Naţional de Referinţă MT = Mycobacterium tuberculosis

MVC = Maraviroc NFV = Nelfinavir

NTM = Micobacterii non-tuberculoase NVP = Nevirapina

PCR = Reacţia de polimerizare în lanţ PIHIV = Persoane infectate cu HIV PF = Pneumoftiziologie

PPD = Derivat proteic purificat (tuberculina)

PNPSCT = Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al Tuberculozei PNPSCHS = Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al infecţiei HIV/SIDA R = Rifampicină

RFB = Rifabutină RAL = Raltegravir RTV = Ritonavir S = Streptomicină

SIDA = Sindromul imunodeficienţei umane dobândite SQV = Saquinavir

SQV/r = Saquinavir/Ritonavir TB = Tuberculoză

TBP = TB pulmonară TBEP = TB extrapulmonară

TB/HIV = TB şi coinfecţie HIV TB DR = TB cu germeni rezistenţi

TB DS = TB cu germeni chimiosensibili

TB MDR = TB cu microorganisme rezistente cel puţin la INH şi RMP

TB XDR = TB cu rezistenţă cel puţin la HIN, RMP, Q şi injectabil de linia a II-a TCT = Test cutanat la tuberculină

TDF = Tenofovir

TPI = Terapie preventivă cu izoniazdă TPV = Tipranavir

TPV/r = Tipranavir/Ritonavir

UDI = Utilizatorii de droguri injectabile ZDV = Zidovudina

Z = Pirazinamidă

1. 1 Introducere

   Tuberculoza (TB) şi infecţia HIV sunt probleme majore de sănătate publică în lume, cu o interacţiune mutuală considerabilă. La nivel mondial se constată o emergenţă a ambelor infecţii, infecţia HIV reprezentând o provocare pentru programul de control al tuberculozei. La persoanele infectate cu HIV (PIHIV), probabilitatea de a dezvolta TB este de peste 29 de ori mai mare faţă de subiecţii neinfectaţi din aceeaşi ţară. HIV favorizează progresia infecţiei cu M. tuberculosis la TB activă, atât la pacienţii recent infectaţi, cât şi la cei cu infecţie latentă. Infecţia HIV creşte numărul pacienţilor cu TB prin creşterea transmiterii TB atât în comunitate, cât şi la nivel nozocomial. În plus, creşte şi riscul de transmitere a TB multirezistente (MDR-TB), dacă nu se asigură măsuri eficiente şi continue pentru controlul infecţiei. Anumite grupuri populaţionale sunt în mod particular expuse, cum ar fi persoanele private de libertate, din cauza factorilor de mediu (aglomeratie, cu condiţii de ventilaţie proaste, iluminare inadecvată şi expunere la pacienţi bolnavi de TB), sau persoanele cu comportament la risc din cauza utilizării de droguri, tatuaje, sex neprotejat. TB este responsabilă de o treime din decesele în rândul PIHIV şi un sfert din toate decesele prin TB. Pe de altă parte, TB reprezintă o cauză de deces prevenibilă. Aceste date subliniază necesitatea unui diagnostic precoce şi a unui tratament adecvat al TB la toţi pacienţii infectaţi cu HIV.

   Epidemiologia coinfecţiei TB/HIV în Europa şi în România

   În 2014, se estimează că 1.2 milioane de oameni (12%) din 9.6 milioane care au dezvoltat TB în întreaga lume erau infectaţi cu HIV. Cele mai multe cazuri (74%) au fost diagnosticate în Africa. În 2004 au decedat 570.000 de pacienţi coinfectaţi HIV/TB, acest număr scăzând în 2014 la 390.000 (o scădere cu 32%). Global, în 2014, 51% din pacienţii cu TB aveau un test HIV pozitiv, ceea ce a reprezentat a mică creştere de la 49% în 2013.

   Situaţia epidemiologică a coinfecţiei HIV/TB nu este bine cunoscută în Europa, deoarece nu toate ţările raportează aceste date, iar în cele care raportează situaţia coinfecţiei este parţial cunoscută. În 2012, în EU/EEA, 16 ţări raportau 60,6% cazuri de TB cu status pentru infecţia HIV cunoscut, proporţia cazurilor cu coinfecţie HIV fiind de 5,5%. În 2013, erau raportate 64 844 cazuri de TB în 30 EU/EEA ţări, dintre care 4,9% cu coinfecţie HIV. În cele mai multe din ţările Europei, epidemiile HIV/SIDA şi TB sunt independente şi majoritatea pacienţilor cu TB nu sunt infectaţi cu HIV. În România, în 2014 proporţia cazurilor de TB cu status HIV cunoscut era 69,5% (11046/15899) cazuri cu 2,8% (311) cazuri de coinfecţie HIV/TB între cele cu status HIV cunoscut.

   Comunitatea internaţională recunoaşte importanţa luptei împotriva epidemiilor de TB şi HIV/SIDA şi recomandă o colaborare mai strânsă între programele de control TB şi HIV/SIDA. Consolidarea aspectelor de management comun al serviciilor de TB şi HIV la nivel de prevenire, diagnostic şi tratament, precum şi buna organizare a acestor servicii contribuie la atingerea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului precum şi a obiectivelor OMS referitoare la strategia END-TB.

2. 2 Organizarea serviciilor pentru persoanele cu coinfecţie TB/HIV

   Scopul managementului colaborativ TB/HIV este de a consolida capacitatea de răspuns a programelor TB şi HIV pentru prevenirea şi controlul coinfecţiei TB-HIV în România.

   Cadrul de lucru pentru colaborarea între cele două programe naţionale de sănătate (Anexa nr.1)

   La nivel naţional, activităţile comune TB/HIV vor fi coordonate de o comisie naţională comună PNPSCT-PNPSCHS, formată din specialişti din cele două programe şi din reprezentanţi ai factorilor de decizie (Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate etc.) precum şi din reprezentanţi ai organizaţiilor neguvernamentele şi asociaţii de pacienţi. Principalele responsabilităţi ale comisiei vor fi planificarea, coordonarea, colaborarea intersectorială/intrasectorială şi integrarea activităţilor comune TB-HIV în programele de luptă împotriva TB şi respectiv HIV/SIDA.

   

   La nivel judeţean, responsabilii pentru implementarea planului de activităţi comune TB/HIV vor fi coordonatorii tehnici judeţeni ai PNPSCT şi respectiv coordonatorii judeţeni ai PNPSCHS.

   

   La nivelul îngrijirilor locale TB/HIV, activităţile comune TB/HIV vor fi derulate prin unităţile medicale din reţelele celor două programe de sănătate, respectiv de pneumologie (spitalele/secţiile de pneumoftiziologie (PF) şi dispensare de PF (DPF) şi de boli infecţioase (spitale/secţii de boli infecţioase şi secţii de zi).

   Mod de colaborare: trimestrială, telefonic sau prin email şi întâlniri comune, trimestriale.

   •  Comunicare trimestrială telefonic sau prin email pentru:

     • – confruntarea listelor de cazuri noi HIV cu cele de cazuri noi TB

     • – confruntarea listelor de cazuri noi de TB la pacienţi cunoscuţi cu infecţie HIV

     • – confruntarea listelor de cazuri noi de HIV la pacienţii aflaţi în supravegherea reţelei de pneumologie

     • – stabilirea cazurilor noi de co-infecţii TB-HIV

     • – înregistrarea eşecurilor terapeutice ale TB la PIHIV

   • • Întâlniri comune trimestriale şi oricând este nevoie pentru:

     • – analiza datelor colectate trimestrial şi raportarea lor numeric către eşalonul superior (pentru PNPSCHS la Centrele Regionale HIV/SIDA, iar pentru PNPSCT la Institutul Marius Nasta)

     • – analiza eşecurilor terapeutice TB şi HIV

     • – verificarea raportărilor pe fişele tipizate pentru cele două infecţii în parte.

   Diagnosticul/confirmarea infecţie HIV vezi capitolul 5.2. Anunţarea cazului HIV

   • • La externarea pacientului cu TB din spitalul de PF, medicul pneumolog va scrie pe biletul de ieşire al acestuia dacă a fost testat HIV şi rezultatul testului (dacă a fost testat): „HIV negativ”, dacă rezultatul a fost negativ şi „infecţie H/S” (HIV/SIDA – pentru respectarea confldenţialităţii), dacă rezultatul a fost pozitiv.

   • • Medicul pneumolog din DPF în care este înregistrat pacientul va completa atât în fişa acestuia, cât şi în Registrul TB al dispensarului şi în baza electronică naţională TB, statusul HIV al cazului (indiferent dacă acesta este pozitiv, negativ sau netestat).

   • • Dacă infecţia HIV este confirmată la pacientul TB, pacientul va fi evaluat în cel mai scurt timp de medicul infecţionist în cadrul secţiei/spitalului TB unde este internat. Medicul infecţionist va stabili cât mai repede tratamentul antiretroviral pentru pacient şi va completa fişa de declarare a cazului HIV, care va fi transmisă atât la Centrul Regional HIV/SIDA căruia îi este arondat, cât şi la DSPJ.

   • • Centrele Regionale HIV/SIDA vor lua în evidenţă regional pacientul şi vor trimite fişele completate către Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA, din cadrul Institutului Naţional de Boli lnfecţioase „Matei Balş”, iar DSPJ vor trimite datele la direcţia de specialitate din Ministerul Sănătăţii.

   • • Nurnărul de testări efectuate la pacienţii cu TB de către cele două spitale de boli infecţioase din Bucureşti şi rezultatele testărilor vor fi comunicate lunar la DSP Bucureşti.

   • • Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene şi a Municipiului Bucureşti vor raporta la direcţia de specialitate din Ministerul Sănătăţii, la Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA şi la Unitatea Centrală de Coordonare a PNPSCT, trimestrial, urnătoarele date:

     • – Nr. total testări HIV efectuate la pacienţi TB;

     • – Nr. total pacienţi TB testaţi:

     • – Nr. teste HIV pozitive la pacienţi TB;

     • – Nr. total pacienţi TB cu un test HIV pozitiv.

       Aceste informaţii se raportează trimestrial şi la Unitatea de Asistenţă Tehnică şi Management (UATM) UATM – HIV.

       Buget, materiale consumabile, teste

   • • Materialele consumabile pentru recoltarea probelor de sânge în unităţile de PF (mănuşi, vacutainere, criotuburi etc.) vor fi achiziţionate din fondurile „Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al Tuberculozei” – secţiunea „Transferuri”.

   • • Testele ELISA pentru efectuarea testărilor HIV vor fi achiziţionate centralizat din fondurile „Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al infecţiei HIV/SIDA” şi vor fi repartizate către laboratoarele acreditate de program, respectiv laboratoarele specializate din cadrul DSPJ, Institutul „Ion Cantacuzino”, Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Matei Balş”, Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale „Victor Babeş” (de la DSPJ vor fi distribuite unităţilor sanitare

     • – spitalele/secţiile de PF şi DPF, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare pentru a efectua teste ELISA).

       •  Testele Western Blot nu se achiziţionează centralizat. Contravaloarea acestor teste lucrate la Institutul „Ion Cantacuzino” va fi solicitată lunar la decontare de la PNPSCHS de către DSPJ-ul care a trimis proba la Institutul „Ion Cantacuzino”.

       Diagnosticul TB vezi capitolul 5.1

       Anunţarea cazului TB:

   • • Anunţarea cazului de tuberculoză pulmonară (TBP) la PIHIV se face de către medicul pneumolog care a stabilit diagnosticul şi tratamentul anti TB, la DPF pe teritoriul caruia se află domiciliul real al pacientului, prin fişa de anunţare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convenţional, se va marca „HS” (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidenţialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primeşte ART sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.

   • • Anunţarea cazului de tuberculoză extrapulmonară (TBEP) (ex. meningită, ganglionară etc.) la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul, împreună cu medicul pneumolog cu care s-a efectuat consultul, acolo unde este posibil, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fişa de anunţare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convenţional, se va marca „HS” (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidenţialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primeşte tratament antiretroviral sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.

   • • La un pacient seropozitiv HIV cu TBP, TBEP, îngrijit într-un spital de boli infecţioase, instituirea tratamentului anti TB va fi anunţată de către medicul infecţionist, împreună cu medicul penumolog care a efectuat consultul, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fişa de anunţare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convenţional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la condifenţialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primeşte tratament antiretroviral (ART) sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.

   • • Fişa de anunţare a cazului TB (Anexa nr.2) se va transmite la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, în termen de 7 zile de la iniţierea tratamentului anti TB, prin fax sau poştă.

     În baza anunţării cazului, DPF va înregistra cazul şi va completa datele despre infecţia HIV, ART şi chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol atât în fişa pacientului, cât şi în Registrul TB al dispensarului şi în baza de date electronică naţională TB.

     Managementul cazurilor cu co-infecţie TB-HIV

     1. i. Tratamentul, monitorizarea şi evaluarea TB:

   • • În cazul confirmării TB la un pacient cu infecţie HIV, instituirea tratamentului anti TB are prioritate faţă de ART.

   • • Tratamentul bolnavilor cu infecţie HIV şi TBP frotiu pozitiv se va face în secţiile de PF din oraşele în care există Centre Regionale HIV/SIDA (Bucureşti, Braşov, Craiova, Constanţa, Cluj, Tg. Mureş, Iaşi, Timişoara), unde se va iniţia şi asigura în timp util ART.

   • • Pacienţii HIV pozitivi cu TBP cu frotiu negativ sau cu TBEP vor putea fi trataţi în secţiile de boli infecţioase din oraşele în care există Centre Regionale HIV/SIDA.

   • • Pacienţii cu TB DR (MDR/XDR) vor fi trataţi în Centrul MDR Bucureşti pentru a li se putea face evaluarea necesară iniţierii ART în Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş” şi Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr Victor Babeş”.

   • • Pentru PIHIV internaţi în spitalele de BI, specialistul de boli infecţioase va solicita consult de PF, ca urmare va iniţia tratamentul anti TB, cu monitorizare ulterioară la externare la DPF teritorial unde cazul a fost înregistrat.

   • • Orice tratament anti TB va fi monitorizat pe fişa de tratament anti TB tipizată (Anexa nr. 10 pentru TB DS/Anexa nr. 12 pentru TB MDR/DXR), întocmită odată cu stabilirea schemei terapeutice de către/împreună cu medicul pneumolog. Dacă iniţierea tratamentului anti TB s-a facut în serviciul de boli infecţioase, cei doi specialişti – de boli infecţioase şi pneumoftiziolog – vor semna fişa de monitorizare a tratamentului anti TB.

   • • În cazul în care secţiile de boli infecţioase nu sunt în acelaşi spital cu serviciul de pneumoftiziologie, medicaţia anti TB se va obţine, pe toată perioada internării pacientului, de la DPF din localitatea în care se află spitalul/secţia de boli infecţioase, unde este internat pacientul cu coinfecţie TB-HIV.

   • • Tratamentul va fi administrat zilnic şi în faza de continuare, iar durata tratamentului va fi în funcţie de categoria de caz tratată: TBDS sau TB DR (MDR/XDR).

   • • Externarea pacientului se va face atunci când acesta devine negativ la examenul microscopic al sputei, sau, în cazul pacientului cu TBP negativă la examenul microscopic al sputei, la decizia medicului care îl îngrijeşte, în urma consultului cu medicul pneumolog care a stabilit schema terapeutică.

   • • La externare pacientului

     •  i se vor înmâna biletul de ieşire şi fişa de tratament anti TB,

     •  va fi îndrumat la DPF teritorial la care a fost anunţat în prealabil existenţa cazului TB, pentru continuarea tratamentului, monitorizare şi evaluare,

     •  tratamentul anti TB, monitorizarea evoluţiei bacteriologice şi evaluarea rezultatului tratamentului vor fi asigurate de către DPF teritoriale, conform recornandărilor PNPSCT,

     •  va fi îndrumat pentru luarea în evidenţă la Centrul Regional HIV/SIDA, evaluare monitorizare şi tratament.

     1. ii. Tratamentul, monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV:

   • • Conduita de tratament şi gestionarea acestor cazuri va respecta protocoalele clinice stabilite prin ghidul naţional de tratament HIV/SIDA.

   • • ART şi urmărirea evoluţiei infecţiei HIV se vor asigura de către secţiile de boli infecţioase teritoriale, coordonate de Centrele Regionale HIV/SIDA.

   • • Medicaţia ARV va fi ridicată lunar pe semnătură de către pacienţi din secţiile de boli infecţioase teritoriale.

   • • Centrele Regionale HIV/SIDA vor asigură evaluarea clinică, irnunologică şi virusologică a pacientului la un interval de 6 luni sau ori de câte ori este nevoie.

     1. iii. Chimioprofilaxia

   • • Chimioprofilaxia anti TB la PIHIV se asigură conform ghidului naţional PNPSCT şi va fi monitorizată de medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul în colaborare cu medicul pneumolog.

   • • Chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol este recomandată şi monitorizată conform ghidului naţional de tratament HIV/SIDA, de către medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul.

     Legătura între cele două sisteme naţionale de înregistrare şi raportare a cazurilor cu TB şi respectiv HIV/SIDA

   • • La nivelul sistemelor naţionale electronice de înregistrare a cazurilor cu TB şi respectiv a cazurilor cu HIV/SIDA se va verifica trimestrial raportarea tuturor pacienţilor cu dublă infecţie în ambele baze de date. Verificarea se va face în cursul lunii următoare trimestrului care s-a încheiat, cu identificarea (CNP) pentru fiecare caz în parte şi precizarea formei clinice de TB.

   • • În cazul lipsei unor pacienţi sau a unor informaţii privind unii pacienţi dintr-una din cele două baze de date, aceasta va fi completată cu informaţiile din baza de date parteneră.

   • • În primul trimestru al anului, rapoartele extrase din bazele de date pentru anul precedent vor fi de asemenea confruntate, iar toate diferenţele vor fi identificate şi cauzele lor remediate.

   • • Rezultatele agreate de către ambele Comisii de specialitate vor fi publicate pe website-rile comisiilor şi în revistele de specialitate şi vor constitui baza calculării indicatorilor recomandaţi de OMS pentru monitorizarea şi evaluarea activităţilor TB/HIV.

3. 3 Managementul infecţiei tuberculoase latente (ITBL) la persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA

   1. 3.1 Diagnosticarea ITBL

      Infecţia HIV este unul dintre cei mai importanţi factori de risc cunoscuţi ai reactivării tuberculozei latente. Riscul de progresie a ITBL la boală TB este de 7- 10% în fiecare an pentru persoanele infectate HIV şi cu ITBL în absenţa ARV, în timp ce persoanele cu ITBL şi HIV negativ au un risc de boală TB de 10% pe parcusrul vieţii.

      Adulţii infectaţi cu HIV trebuie investigaţi pentru TB cu un algoritm clinic. Cei care nu au nici un simptom ca: tuse, febră, scădere în greutate sau transpiraţii nocturne nu este probabil să aibă TB şi trebuie să fie testaţi pentru ITBL. Cei care au cel puţin un simptom trebuie investigaţi pentru posibilitatea existenţei TB sau a altei infecţii.

      Copiii infectaţi cu HIV care au oricare din următoarele simptome: absenţa creşterii în greutate, febră, tuse sau contact cu TB, ar putea avea TB şi trebuie investigaţi pentru TB sau altă boală. Dacă evaluarea infirmă TB, acestor copii trebuie să li se ofere terapie preventivă cu izoniazidă (TPI) .

      Testele pentru diagnosticarea ITBL sunt testul cutanat la tuberculină (TCT) şi testele de detectare a interferonului gama (IGRA).

      TCT este utilizat ca instrument de screening (în scop diagnostic şi epidemiologic) pentru depistarea infecţiei cu M. tuberculosis; singurul test acceptat este IDR la tuberculină prin tehnica Mantoux, produsul biologic utilizat fiind derivatul proteic purificat (PPD) – tuberculina (Anexa nr. 3).

      TCT la persoanele infectate HIV este considerat pozitiv dacă diametrul induraţiei este 2 5mm.

      Testele IGRA au aceleaşi recomandări şi semnificaţie ca şi TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG şi a micobacteriilor non-tuberculoase (NTM); investigaţia nu se efectuează de rutină.

      PNPSCT recomandă utilizarea unui algoritm de screening al ITBL bazat pe simptome clinice, radiografie toracică şi TCT ca test uzual (în funcţie de posibilităţile financiare se poate utiliza şi IGRA) pentru diagnosticul ITBL la persoanle care trăiesc cu infecţie HIV, inclusiv la copii HIV pozitiv (figura 1).

      Testarea anuală ar trebui luată în considerare pentru persoanele infectate HIV care au avut inţial TCT negativ şi care sunt sau rămân în categoria "risc ridicat" de expunere la MT (contacţi ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranţi, persoane cu diabet); de asemenea, copiii infectaţi HIV ar trebui testaţi TCT anual, începând de la vârsta de 12 luni.

      Adulţi şi adolescenţi:

      tuse persistenă febră (subfebrilităţi) scădere în greutate transpiraţii nocturne

      Copii peste 12 luni : absenţacreşterii în greutate* febră

      tuse persistentă istoric de contact TB

      Figura 1 Algoritm pentru diagnostic ITBL la persoanele care trăiesc cu HIV

      Persoane care trăiesc cu HIV

Pozitiv
Radiografie torace

Investigare pentru TB şi alte boli***

*absenţa creşterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima vizită, sau aplatizarea curbei creşterii în greutate

** Persoanele pentru care tratamentul ITBL nu este indicat ar trebui să primească informaţii cu privire la TB, inclusiv importanţa de a solicita îngrijire dacă simptomele TB se dezvoltă.

*** Investigaţiile pentru TB ar trebui să fie efectuate în conformitate cu recomandările PNPSCT

1. 3.2 Tratamentul ITBL

   TPI este o intervenţie importantă pentru prevenirea şi reducerea riscului de TB activă la PIHIV. TPI ar trebui să se acorde PIHIV şi care prezintă ITBL indiferent de gradul de imunosupresie.

   Nu există dovezi că TPI creşte riscul dezvoltării rezistenţei la izoniazidă, de asemenea TPI este sigură şi la persoanele care au primit/primesc ART.

   Contraindicaţiile tratamentului ITBL includ:

   • ✓ copilul peste 12 luni cu hepatită activă (acută sau cronică) şi simptome de neuropatie periferică;

   • ✓ adolescentul şi adultul cu consum regulat de alcool, hepatită activă (acută sau cronică) şi simptome de neuropatie periferică.

     Conform PNPSCT, în acord cu recomandările OMS, pentru PIHIV, în funcţie de vârstă, TPI se administrează astfel:

     •  Adulţi şi adolescenţi, care au TCT pozitiv şi care nu este probabil să aibă TB activă – Izoniazidă (H), 5 mg/Kgc/zi, administrată zilnic timp de 6 luni (maxim 300 mg/zi). TPI trebuie considerată indiferent de gradul de imunosupresie şi, de asemenea, pacienţilor cu ART.

     •  Copii cu vârsta de peste 12 luni şi care este improbabil să aibă TB activă pe baza screeningului de simptome şi care nu au contact cu caz de TB – Izoniazidă (H), 10 mg/kgc/zi, administrată zilnic timp de 9 luni (10 mg/Kgc/zi, maxim 300 mg/zi).

1. 4 Controlul infecţiei TB în secţiile în care se tratează PIHIV

   Măsuri de control al infecţiilor ar trebui să fie o prioritate pentru a reduce transmiterea TB în toate unităţile care oferă îngrijiri de sănătate.

   Măsurile de prevenire a transmiterii TB urmăresc limitarea transmiterii bolii de la surse cu potenţial de contagiozitate (pacienţi cu examen microscopic pozitiv, ce elimină aerosoli care conţin particule infectante) la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosolii infectanţi.

   Cea mai eficientă metodă de control al transmiterii nozocomiale a TB este reprezentată de diagnosticul precoce şi tratamentul prompt şi eficient al cazurilor de TB la pacienţii internaţi.

   În fiecare unitate sanitară şi specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de transmitere a TB; acesta este dat de prezenţa surselor şi de procedurile efectuate în zona respectivă. În funcţie de gradul de risc, se stabilesc măsurile de control al transmiterii TB ce vor fi aplicate, acestea fiind prevăzute într-un plan de control al transmiterii TB în unitate.

   Plan de control al transmiterii TB cuprinde un set de activităţi manageriale, administrative şi măsuri de control al mediului precum şi măsuri de protecţie individuală (Anexa nr. 4):

   •  activităţi mangeriale sunt utilizate de către conducerea unităţii

     • – identificarea şi nominalizarea unei persoane responsabile cu controlul transmiterii TB în unitate/departament

     • – evaluarea riscului de transmitere a TB în unitate şi separat pentru fiecare departament

     • – reorganizarea sau amenajarea (dacă este cazul) a spaţiilor, circuitelor epidemiologice în funcţie de riscul de transmitere a TB

     • – monitorizarea şi evaluarea activităţii de control al transmiterii infecţiei TB

   •  activităţi administrative

     • o triajul pacienţilor

     • o stabilirea circuitului pacienţilor contagioşi în unitate/departament

     • o scurtarea timpului pentru diagnostic

     • o educaţia pacienţilor şi a vizitatorilor

     • o recoltarea corespunzătoare a probelor biologice

     • o izolarea pacienţilor contagioşi

     • o încurajarea pecienţilor să cunoască statusul HIV

   •  măsuri de control al mediului numite uneori şi "inginereşti" au drept scop reducerea concentraţiei de particule infectante din aer:

     • – ventilaţie naturală

     • – ventilaţie mecanică cu presiune negativă

     • – radiaţia UV

   •  protecţia respiratorie se aplică întotdeauna în spitalele în care sunt îngrijiţi pacienţi cu TB

     • – măşti respiratorii pentru personal medical, vizitatori

     • – măşti chirurgicale pentru pacienţi.

   Clasificarea riscului de transmitere a TB pentru fiecare zonă şi procedură se face în funcţie de

   probabilitatea de a întâlni sau de a se produce aerosoli infectanţi ce conţin M. tuberculosis în

   zonă sau în timpul procedurii respective. Gradul de risc depinde şi de măsurile de control a transmiterii TB deja instituite. Conform PNPSCT, riscul de îmbolnăvire prin TB se clasifică în următoarele categorii (Anexa nr.5):

   Risc scăzut (verde): o zonă sau o procedură dintr-o unitate sanitară cu probabilitate scăzută de expunere a personalului, vizitatorilor sau pacienţilor deserviţi la suspecţi sau pacienţi cu TB contagioasă sau probe de la astfel de pacienţi. Riscul în aceste zone este expunerea întâmplătoare şi foarte rară a unui angajat, pacient sau vizitator la TB.

   Risc mediu (galben): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu probabilitate medie de expunere a personalului, vizitatorilor, pacienţilor la suspecţi sau pacienţi cu TB sau la nuclei infectanţi ce conţin M. tuberculosis proveniţi de la pacienţi sau probe de la pacienţi cu TB contagioasă.

   Cazurile de TB sau procedurile cu risc mediu apar în aceste unităţi pe durate scurte de timp sau mai degrabă accidental.

   Risc înalt (portocaliu): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu mare probabilitate de a expune personalul la suspecţi sau pacienţi cu TB contagioasă sau la aerosoli infectanţi produşi de pacienţii cu TB sau produse biologice de la aceştia. Zonele sau procedurile cu risc înalt sunt acelea unde poate fi întâlnit pacientul cu TB sau unde acesta este supus unor proceduri cu risc înalt. În aceste locaţii se pot întâlni suspecţi sau pacienţi cu TB MDR sau XDR.

   Risc foarte înalt (roşu): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu o foarte mare probabilitate de expunere a personalului la suspecţi sau pacienţi cu TB sau la aerosoli infectanţi de la pacienţi cu TB contagioasă sau la probe biologice ale acestora. Zonele cu risc foarte înalt sunt acelea unde se găsesc mulţi suspecţi de TB contagioasă (nedetectaţi) sau unde pacienţi cu TB sunt prezenţi sau supuşi unor proceduri cu risc înalt. În aceste locuri putem întâlni un mare număr de suspecţi şi pacienţi cu TB MDR sau XDR.

   Trebuie avut în vedere că această clasificare este orientativă şi se bazează numai pe probabilitatea de a întâlni surse de infecţie într-o unitate sanitară; riscul poate însă varia după implementarea diferitelor intervenţii; de exemplu, riscul intr-un serviciu de tratament a tuberculozei MDR, care obişnuit este clasificat drept foarte înalt, poate scădea într-o categorie inferioară în cazul aplicării măsurilor de control al transmiterii infecţiei TB (administrative, ventilaţie, radiaţie UV).

   Există şi evaluări ale nivelului riscului ce au la bază criterii cantitative; PNPSCT recomandă evaluarea riscului într-o unitate spitalicească în funcţie de numărul de pacienţi cu TB ce pot fi întâlniţi în acea unitate, de exemplu:

   -Pentru o unitate sanitară cu mai mult de 200 paturi în care au fost mai puţin de 6 pacienţi cu TB în anul precedent, riscul este considerat scăzut; dacă numărul de pacienţi a fost mai mare de 6, unitatea va fi clasificată cu risc mediu.

   -Pentru o unitate sanitară cu mai puţin de 200 paturi în care în anul precedent au fost mai puţin de

   3 pacienţi, ricul este considerat scăzut; dacă numărul pacienţilor a depăşit 3, unitatea este considerată cu risc mediu.

   -Pentru un serviciu ambulatoriu, o unitate cu profil medico-social sau domiciliu familial, un număr mai mic de 3 pacienţi cu TB în unitate în anul precedent clasifică unitatea ca având un risc scăzut; un număr mai mare de 3 pacienţi o clasifică drept unitate cu risc mediu.

   -Dovedirea transmiterii TB în unitate sau apariţia unui caz la personal o clasează la "risc potenţial de transmitere a TB".

2. 5 Diagnosticul TB la PIHIV şi al HIV la pacienţi cu TB sau suspecţi de TB

   Toate PIHIV trebuie evaluate pentru TB la vizita iniţială şi la vizitele de monitorizare a infecţiei HIV. Testarea HIV, de asemenea, ar trebui efectuată la toate persoanele cu TB. Cele mai importante motive pentru care trebuie facute aceste lucruri sunt următoarele:

   •  PIHIV sunt la risc mai mare pentru a dezvolta TB activă;

   •  TB poate fi un semn indicator al infecţiei HIV avansată;

   •  TB este una dintre cele mai importante cauze de deces în rândul persoanelor HIV pozitive;

   •  TB influenţează progresia clinică a infecţiei HIV şi tratamentul acesteia.

   Probabilitatea de a obţine un test HIV pozitiv este mai mare în rândul persoanelor cu TB, în special la grupurile populaţionale cu "risc ridicat" (contacţi ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, irnigranţi, persoane cu diabet).

   1. 5.1. Diagnosticul TB la PIHIV

      TB activă poate apărea în orice stadiu al infecţiei HIV, dar manifestările sale variază în funcţie de stadiu:

      •  în stadiile incipiente ale infecţiei HIV când imunitatea celulară este doar partial compromisă, TBP se manifestă în cele mai multe cazuri prin aspectul tipic de infiltrate lobare superioare, cu prezenţa cavernelor, fără adenopatie semnificativă sau revărsat pleural.

      •  în stadiile avansate ale infecţiei HIV, este mai frecvent un aspect de tip TB primară, cu infiltrate interstiţiale difuze, adenopatii intratoracice sau aspect de miliară, prezenţa cavităţilor este rară, revărsate pleurale – aspect de TBEP. La persoanele sever imunodeprimate poate exista TBP cu aspect radiologic normal. TBEP este frecventă, asociată sau nu cu TBP

      Aspectele clinice ale TB, la PIHIV, sunt strâns legate de deficitul imun, pe măsură ce scade nivelul limfocitelor CD4+, aspectele se modifică de la forme tipice localizate, la forme atipice diseminate.

      Diagnosticul TB la PIHIV este principalul obiectiv în reducerea morbidităţii şi mortalităţii în rândul acestei populaţii.

      PIHIV ar trebui să fie testate pentru TB la fiecare viztă la o unitate sanitară.

      1. 5.1.1. Diagnosticul TBP la adulţii şi adolescenţii care trăiesc cu HIV

         Screening-ul pentru TBP ar trebui să înceapă în primul rând de la investigarea prezenţei următoarelor patru simptome:

         •  tuse persistentă

         •  febră (subfebrilităţi)

         •  scădere în greutate

         •  transpiraţii nocturne

           prezenţa unuia sau mai multora din aceste simptome impune aplicarea algoritmului de diagnostic pentru tuberculoză pulmonară (figura 2).

           Unităţi BI

Figura 2 Algoritm pentru diagnosticul TBP la adulţii/adolescenţii care trăiesc cu HIV

Radiografie torece±modificări BARR pozitiv/negativ
Xpert MTB+, RIF+	Xpert MTB+, RIF-

*Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar şi la suspecţii la care examenul radiologic pulmonar este normal. În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic şi suspiciunea de TB se menţine, se repetă recoltarea după manevre de provocare şi examinarea bacteriologică (maxim 4 specimene)

**reevaluare clinică, CT torace, repetare BAAR/ Xpert MTB/RIF, dacă se suspectează TBEP (meningită, limfoadenopatie etc) ar trebui să se obţină specimene extrapulmonare pentu examen Xpert MTB/RIF şi cultură

***antibiotic cu spectru larg 10-14 zile (cu excepţia fluorochinolonelor).

TBP la PIHIV prezintă aspecte clinic-radiologice diferite în funcţie de stadiul deficitului imun (tabel 1):

•  în stadiul precoce al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai mare de 200/mm3, semnele clinice şi radiologice ale TBP sunt similare cu cele ale pacienţilor fără infecţie HIV, predominând cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%).

•  în stadiul avansat al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai mic de 200/mm3, apar alte simptome şi TBP prezintă forme atipice, precum TB miliară, fără leziuni cavitare, asociată unei adenopatii mediastinale şi/sau pleurezii.

Tabel 1 Manifestări clinico-radiologice-bacteriologice la pacienţii TB/HIV

Manifestări	Deficit imun
	Stadiu precoce (>200CD4/mm3)	Stadiu avansat (3 )
Clinice	Tuberculoză pulmonară	Tuberculoză pulmonară severă
Radiologice	Afectare lobi superiori Cavităţi	Afectare interstiţială, miliară, adenopatii, pleurezie Absenţa cavităţilor
Bacteriologice	Frotiu frecvent pozitiv	Frotiu frecvent negativ

Confirmarea diagnosticului de TB la PIHIV şi iniţierea tratamentului se fac de către medicul pneumolog în colaborare cu medicul infecţiononist

1. 5.1.2. Diagnosticul TBP la copiii care trăiesc cu HIV

   Sursa de transmitere a TB la copil este de obicei adultul (adesea un membru al familie) cu TBP frotiu-pozitiv. Suspiciunea de TB la copil ar trebui să ducă la investigaţii ale mamei pentru TBP. TB la copii este în principal cauza unor disfuncţionalităţi în controlul TB la adulţi. Un program bun de control al TB este cel mai bun mod de a preveni TB la copii.

   Copiii care trăiesc cu HIV au un risc crescut de expunere la TB, infecţii, progresie a bolii şi morbiditate/mortalitate legate de TB, acest risc fiind influenţat de gradul de supresie imună.

   Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV este în esenţă aceeaşi ca pentru copii neinfectaţi HIV. Confirmarea bacteriologică a TBP la copii fiind dificilă, diagnosticul de cele mai multe ori este de excludere şi se bazează pe coroborarea mai multor elemente sugestive şi numai într- un număr redus de cazuri pe date microbiologice (tabel 2).

   Copii care trăiesc cu HIV şi care prezintă oricare din următoarele simptome: absenţa creşrerii în greutate, febră, tuse persistenă sau istoric de contact TB, ar putea avea TB şi ar trebui evaluaţi în acest sens.

   Tabel 2 Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV

   1. Istoric de contact TB cu un adult sau un copil mai mare cu TBP cu frotiu pozitiv De cele mai multe ori sursa de infecţie este mama copilului, sau persoana care petrece cel mai mult timp cu copilul (de reţinut: contactul cu sursa poate fi în urmă cu 6 luni până la 2 ani).

   2. Semne clinice Febră Tuse persistentă Apetit diminuat/anorexie Pierdere în greutate/absenţa creşterii în greutate* *Absenta creşterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima vizită, sau aplatizarea curbei creşterii în greutate. Nu există caracteristici specifice ale examenului clinic, care pot confirma că boala prezentă se datoreză TBP. Simptomele respiratorii şi bolile pulmonare sunt extrem de frecvente în copilărie, în special la vârsta <5ani. În cele mai multe cazuri de suspiciune de TBP, copilul a fost tratat cu antibiotic cu spectru larg, fără răspuns clinic.

   3. Test cutanat la tuberculină TCT pozitiv � 5mm TCT semnificativ – salt sau viraj tuberculinic Un test negativ nu exclude TB

   4. Radiografie torace Aspecte sugestive: imagini de tipul opacifiere persistentă cu extindere hilară şi aspect nodular. O radiografie toracică normală poate fi utilă pentru a exclude TBP sau TB miliară la un copil cu simptome sugestive. Copilul care a prezentat tuse persistentă şi a primit o cură de antibiotice cu spectru larg ar trebui să repete radiografia toracică după o lună.

   5. Confirmare bacteriologică ori de câte ori este posibil Produsele recoltate pentru diagnosticul TBP la copil pot fi: sputa expectorată spontan, sputa indusă, aspiratul gastric şi aspiratul bronşic. Se recoltează întotdeauna 2 probe de produs separate, chiar şi la suspecţii la care examenul radiologic pulmonar este normal. În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic şi suspiciunea de TB se menţine, se repetă recoltarea şi examinarea bacteriologică (maxim 4 specimene). Xpert MTB / RIF pote fi utilizat, mai degrabă decât examenul bacteriologic convenţional (microscopie şi cultură convenţională), ca test iniţial în diagnosticul TB la copii.

2. 5.1.3. Diagnosticul TBEP la copiii şi adulţii care trăiesc cu HIV

Abordarea diagnosticului de TBEP la copii este similară cu cea la adulţi şi necesită investigaţii speciale de diagnostic.

TBEP poate apărea la orice vârstă, copiii mici şi adulţii HIV pozitivi sunt deosebit de sensibili, astfel că până la 25% din cazurile de TB la această categorie de pacienţi pot fi TBEP. Copiii cu vârsta

<2 ani sunt la risc de a dezvolta boală tb diseminată tip miliară sau meningită.

Pacienţii de obicei prezintă simptome generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate) şi caracteristici legate de organul afectat, care sunt similare la adulţi şi copii.

Diagnosticul de TBEP este adesea dificil şi de cele mai multe ori este un diagnostic prezumtiv sau de excludere. Gradul de certitudine al diagnosticului depinde de disponibilitatea instrumentelor de diagnostic.

Cele mai comune forme de TBEP asociate cu infecţia HIV sunt: limfadenopatiile, meningita, miliara, revărsatul pleural, pericardita şi peritonita (tabel 3). Mulţi pacienţi cu TBEP şi infecţie HIV au asociată TBP sau prezintă tuberculoză diseminată, de aceea trebuie investigaţi şi pentru forma pulmonară de TB (radiografie toracică şi examen bacteriologic din spută).

Alte forme de TBEP sunt mai puţin frecvente; nu sunt informaţii dacă apar mai frecvent la PIHIV faţă de cele HIV negative.

Tabel 3 Forme comune de TBEP la PIHIV. Abordare diagnostică

Formă TBEP	Caracteristici clinice	Abordare practică a diagnosticului
TB ganglionară periferică (în special cervicală)	Adenopatie nedureroasă localizată (mai frecvent la nevelul ganglionilor laterocervicali şi supraclaviculari), de consistenţă elastică sau fermă, de obicei neaderentă de ţesuturile adiacente. Evoluţia este nedureroasă, cu apariţia fluctuenţei şi ulterior fistulizare cu eliminare de cazeum. Rareori se însoţeşte de manifestări generale	Radiografie torace (pentru a exclude localizarea pulmonară) Biopsie ganglionilor limfatici sau aspiratie cu ac fin (vezi tabel 4)
Meningita TB (vezi Anexa nr.6)	Semne generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate) Caracteristici clinice de meningită cronică: –debut progresiv cu cefalee şi tulburări de conştienţă, –adeseori examinarea relevă redoare de ceafă şi semn Kernig pozitiv, –fotofobie, convulsii, paralizii nervi cranieni, paralizii ale membrelor	Puncţie lombară CT cerebral (dacă este disponibil) Radiografie toracică (pentru a exclude localizarea pulmonară)

Formă TBEP	Caracteristici clinice	Abordare practică a diagnosticului
TB miliară	Simptome generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate) prezente mai frecvent decât simptome respiratorii De multe ori simptomatologia clincă marcată de o febră de origine necunoscută Hepatosplenomegalie Tuberculi coroidieni (identificaţi fluoroscopic)	Radiografie toracică Examen spută şi puncţie lombară (pentru a testa dacă nu există diseminarea bolii)
Pleurezie TB	Durere cu caracter pleural (junghi) iniţial puternică ce are tendinţa la diminuare odată cu acumularea lichidului Febră Tuse în general uscată, se exacerbează adesea cu modificarea poziţiei bolnavului Dispnee cu polipnee în relaţie directă cu volumul revărsatului pleural	Radiografie torace Puncţie pleurală±biopsie
Pericardită TB	Simptomatologia sugestivă reprezentată de semne de pericardită uscată, exudativă sau constrictivă Coexistenţa altor focare de TB în organism (exemplu TBP) În populaţia cu prevalenţă mare a coinfecţiei TB/HIV, TB este cea mai probabilă cauză a pericarditei chiar dacă nu există confirmarea bacteriologică sau histologică.	ECG Ecocadriografie Radiografie torace Puncţie pericardică
TB abdominală (peritoneală)	Semne generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate) Simptomatologie abdominală Ascită Triada: ascită + febră + TCT pozitiv, poate sugera ca probabilă etiologia tuberculoasă a ascitei.	Ecografie abdominală CT abdominal (dacă este posibil) Puncţie abdominală
Notă:  Toate fluidele recoltate (LCR, lichid pleural, pericardic, lichid de ascită) vor fi analizate şi biochimic şi citologic.  Toate produsele patologice recoltate vor fi examinate bacteriologic pentru TB prin metoda convenţională (frotiu şi cultură) şi în funcţie de dotarea laboratorului prin XpertMTB/RIF  În funcţie de localizarea bolii se va efectua şi examen histopatologic

Tabel 4 Algoritm de investigaţie a limfadenopatiei la PIHIV (în caz de caracteristici ale ganglionilor limfatici altele decât LPG*)

Procedură	Test	Rezultat	Diagnostic
Aspiraţie cu ac fin a ganglionului limfatic	aspect macroscopic aspirat	caseum	TB
	frotiu BAAR din aspirat	BAAR pozitiv	TB
	spută pentru citologie	celule maligne, limfom, carcinom	malignitate
dacă nu s-a stabilit diagnosticul în urma aspiratului:
Biopsie ganglion limfatic	aspect macroscopic piesă de biopsie	caseum	TB
	frotiu BAAR din piesă biopsie	BAAR pozitiv	TB
	cultură TB din piesă biopsie	cultură TB pozitivă	TB
	examen histologic	granulom şi BAAR granulom fără BAAR	TB
		celule maligne	malignitate
Aspectul histologic al ganglionilor limfatici în TB ganglionară la pacienţii HIV pozitivi depinde de gradul de imunosupresie şi se prezintă astfel:  imunosupresie redusă: ganglioni limfatici cu leziuni cazeificate cu sau fără BAAR  imunosupresie severă: ganglioni limfatici cu reacţie celulară redusă cu mulţi BAAR. *LPG-limfadenopatie generalizată caracteristică infecţiei HIV

Definiţiile de caz – TBP/TBEP, notificarea, înregistrarea şi raportarea vezi Anexa nr.7.

5.2. Diagnosticul infecţiei HIV la pacienţi cu TB sau suspectaţi a avea TB

Propunerea testării pentru infecţia HIV ar trebui să fie făcută de rutină în serviciile în care sunt investigaţi/trataţi pacienţi care au TB activă sau sunt suspectaţi a avea TB. Pacientului trebuie să i se explice motivele pentru care se propune testarea HIV şi importanţa cunoaşterii acestui rezultat pentru un corect management al bolii.

Testarea HIV a acestor pacienţi se efectuează conform legislaţiei în vigoare (consiliere pre şi post- testare Anexa nr. 8)

Pacientul are dreptul să refuze testarea HIV, iar în această situaţie se consemnează refuzul pacientului.

Evaluarea iniţială include (figura 3):

•  Consilierea pre-test HIV

•  Testarea serologică (ELISA şi/sau test rapid, urmate în cazul unui rezultat pozitiv sau indeterminat de test de confirmare Western Blot)

•  Consiliere post-test

Recoltarea probelor, diagnosticul şi confirmarea infecţiei HIV:

În judeţe:

• • Recoltarea pentru primul test ELISA se va efectua în spitalele/secţiile de PF/boli infecţioase/alte spitale unde este internat pacientul, iar probele de de sânge vor fi transportate şi testate la laboratoarele pentru testare HIV de pe lângă Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene (DSPJ) sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare.

• • Rezultatele primului test vor fi comunicate medicului care acordă asistenţă medicală de specialitate pacientului testat, cu respectarea confidenţialităţii şi în timpul cel mai scurt posibil.

• • În cazul unui test HIV pozitiv:

  – pacientului cu TB sau suspect de TB internat şi având un prim test HIV pozitiv i se vor recolta 2 eprubete cu sânge simplu (eprubete cu dop roşu), care vor fi trimise la DSPJ. O eprubetă va fi utilizată pentru test HIV ELISA. Dacă rezultatul la această determinare este pozitiv, cea de-a doua eprubetă va fi trimisă direct de către DSPJ la Institutul Cantacuzino pentru test de confirmare Western-Blot. Pacientul nu se va externa înainte de clarificarea statusului HIV.

  – pacientul suspect TB cu frotiu negativ, care nu necesită internare în reţeaua TB, se va îndruma către spitalul/secţia de boli infecţioase local pentru evaluare clinică şi confirmarea statusului HIV, conform protocolului de supraveghere şi monitorizare a infecţiei HIV.

  În Bucureşti:

• • Probele de de sânge vor fi recoltate în spitalele/secţiile de PF şi vor fi transportate pentru testare HIV în laboratoarele din Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale „Victor Babeş” (SBITVB) (pentru secţiile de pneumologie din acest spital), respectiv din Institutul Naţional de Boli lnfecţioase „Prof. Dr. Matei Balş” (INBIMB), pentru Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” şi Spitalul „Sf. Ştefan” sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare.

• • Laboratoarele din SBITVB şi din INBIMB vor efectua cel de-al doilea test ELISA în cazul unui test pozitiv, iar confirmarea prin testul Western Blot va fi efectuata de către laboratorul de referinţă INBIMB şi SBITVB. Confirmarea infecţiei HIV se poate face şi prin viremie HIV (ARN-HIV).

• • Rezultatele testelor HIV vor fi comunicate medicului care a solicitat testarea.

• • Se va asigura comunicarea rezultatelor pacientului şi consilierea post-testare, atât după primul test pozitiv, cât şi după confirmarea prin Western Blot, de către personalul medical în grija căruia se află pacientul la momentul respectiv.

• • Pacientul depistat HIV pozitiv va confirma în scris că a fost informat că este infectat cu HIV şi că a beneficiat de consilierea post-testare.

Trebuie subliniat faptul că durata până la instituirea tratamentului ARV trebuie să fie cât mai scurtă (2-4 săptămâni în funcţie de localizarea TB, vezi capitol 9), aşa încât este importantă asigurarea unui diagnostic al infecţiei HIV cât mai rapid.

Figura 3 Testare HIV la persoana cu TB suspect/confirmat şi confirmarea diagnosticului de infecţie cu HIV

*Valabil pentru unităţile de PF – de estimat numărul de teste HIV rapide şi ELISA care ar fi necesar pentru anul următor şi de anunţat la DSPJ-până la 30 iunie – anul în curs.

**/***Fişe de consiliere pre/post-testare a se vedea la anexe

1. 6 Tratamentul

   1. 6.1 Tratamentul TB pentru PIHIV

      Tratamentul TB la PIHIV este o prioritate şi ar trebui să înceapă cât mai curând după ce TB activă a fost diagnosticată; tratarea promptă a TB va reduce mortalitatea legată de TB şi riscul de transmitere a bolii.

      Tratament anti TB pentru PIHIV, indiferent de localizarea bolii trebuie instituit de medicul infecţionist în colaborare cu medicul pneumolog

      Regimurile terapeutice în funcţie de forma de TB, recomandate la pacienţii TB/HIV (copii şi adulţi) sunt regimurile standard ale PNPSCT (tabel 5), cu administrare zilnică pe toată durata tratamentului (faza intensivă şi faza de continuare). Medicamentele anti TB de linia I-a sunt redate în Anexa nr. 9. Pentru fiecare pacient cu TB DS care începe un tratamentul se completează „Fişa de tratament" (Anexa nr. 10).

      Tabel 5 Categorii de tratament în funcţie de forma de TB la pacienţii cu TB/HIV

      Regimul/ Categoria	Forma de TB	Asocierea de medicamente
      		Faza de atac 7/7 (zilnic)	Faza de continuare 7/7 (zilnic)
      I		2 HRZE sau 2 HRZS (se va administra la forme severe TBP şi TBEP) Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2: 3 HRZE(S)	4 HR 3 HR Obs: faza de continuare se prelungeşte până la o durată totală a tratamentului de 8-12 luni*
      II	cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezistenţă.	2 HRZSE + 1 HRZE Obs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic şi la cazurile încă pozitive la T3	5 HRE Obs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungeşte până la o durată totală a tratamentului de 12 luni*
      Individualizat		Pentru această categorie sunt recomandate regimuri individualizate (vezi Anexa nr. 9)
      Notă: Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata acesteia în luni *Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni pentru regimul I/5 luni pentru regimul II nu se vor interpreta ca regim individualizat. Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare) se prelungeşte la 10-12 luni.

      •  TBP caz nou

      •  TBEP caz nou

      •  TBP / TBP la retratament

      • – recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezistenţă;

      • – eşec al tratamentului iniţial;

      • – tratament după abandon la

      •  Reacţii adverse severe la medicamente de linia I-a

      •  Mono-/polirezistenţe

      Este obligatorie administrarea tratamentului sub directă observaţie pe toată durata acestuia!

      Recomandările de utilizare a glucocorticoizilor în coinfecţia TB/HIV: Glucocorticoizii sunt substanţe imunodepresive şi pot creşte riscul asocierii infecţiilor oportuniste la pacienţii cu TB infectaţi HIV. Cu toate acestea, utilizarea lor în cazurile descrise în tabelul nr. 6 este oportună cu un efect pozitiv asupra evoluţiei TB, chiar şi în cazul coinfecţiei HIV.

      Tabel 6 Indicaţiile de utilizare a glucocorticoizilor şi dozele la pacienţii TB/HIV

      Indicaţii de utilizare a glucocorticoizilor	DOZE DE PREDNISOLON/PREDNISON:
      	Adulţi	Copii
      Meningita TB	60 mg/zi 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.	1-2 mg la kg corp/zi 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.
      Pericardita TB	60 mg/zi 4 săptămâni, apoi 30 mg/zi încă 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.	1-2 mg la kg corp/zi 4 săptămâni, apoi 0,5-1 mg la kg corp/zi încă 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.

      6.2. Tratamentul TB MDR/XDR pentru PIHIV

      Tratamentul TB MDR/XDR are importanţă practică deosebită din cauza costurilor mari pe care le implică şi dificultăţilor provocate de durata prelungită, cu medicamente greu de tolerat.

      Toate cazurile de TB MDR/XDR indiferent de statusul HIV trebuie discutate în Comisia MDR, care funcţionează în cele două centre de excelenţă de la Bucureşti şi Bisericani.

      Se recomandă internarea tuturor pacienţilor pozitivi în unităţi spitaliceşti de profil. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente trebuie valorificate pentru tratamentul unui număr cât mai mare de pacienţi în faza intensivă.

      Se recomandă ca pacienţii să rămână spitalizaţi cel puţin până la negativarea microscopică a sputei, de preferat până la conversia în cultură (minim 2 culturi consecutive negative).

      Pentru pacienţii la care Comisiile Centrelor MDR nu identifică resurse terapeutice se impune luarea tuturor măsurilor necesare izolării cazurilor în scopul limitării transmiterii infecţiei, la domiciliu sau în unităţi spitaliceşti corespunzătoare.

      Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR/XDR se bazează pe ABG efectuată pentru medicamentele de linia I şi a II-a într-un LNR.

      În tratamentul TB MDR/XDR la pacienţii cu sau fără infecţie HIV se utilizează grupurile de medicamente redate în Anexele nr. 11 a şi 11 b.

      Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care începe un tratamentul se completează „Fişa de tratament" pentru cazul cu TB MDR/XDR şi „Fişa de monitorizare a evoluţiei sub tratament" a pacientului cu TB MDR/XDR (Anexa nr. 12).

      Schema terapeutică în cazul TB MDR/XDR la pacienţii cu/fără infecţie HIV se structurază astfel:

      •  Faza intensivă – definită prin utilizarea preparatului injectabil, în această fază se folosesc 4 medicamente considerate a fi eficiente plus Z.

        • ■ durata fazei intensive va fi de 8 luni de la negativarea culturii

        • ■ schema va cuprinde medicamentele din grupul 1-5 în ordine ierarhică bazată pe eficienţă:

          • – se va utiliza orice medicament de linia I-a la care sensibilitatea este păstrată (Z, E)

          • – se utilizează un preparat injectabil: AK, K sau CM; NU se utilizează Streptomicina chiar dacă antibiograma arată sensibilitate, din cauza riscului crescut de rezistenţă

          • – se va utiliza o fluorochinolonă de preferat de generaţie recentă (Ofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina). NU se va utiliza Ciprofloxacina!

          • – se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa până la 4 medicamente active, în ordinea: Etionamida/Protionamida – Cicloserina, sau PAS dacă Cicloserina nu poate fi folosită;

          • – pentru regimurile care au mai puţin de 4 medicamente active, luaţi în considerare 1-2 medicamente din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Bedaquilina, Clofazimina, Izoniazida în doze înalte). Regimurile, în funcţie de eficacitate, pot conţine 5-7 medicamente.

      •  Faza de continuare – se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea este păstrată.

        • ■ Durata fazei de continuare este de 18 luni după conversia în cultură.

        • ■ Conversia culturii se înregistrează în momentul în care pacientul, iniţial pozitiv în cultură, după începerea tratamentului pentru TB MDR/XDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative în cultură.

      Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie să conţină: Z ± E + injectabil de linia a II-a + FQ + ETM/PTM + CS/PAS

      Durata totală de tratament pentru pacienţii cu TB MDR este de 24 luni, iar pentru cazurile TB XDR de până la 36 luni, putând fi modificată (redusă) în funcţie de răspunsul la tratament (perioada în luni după conversia în cultură de 18 luni).

      6.3 Tratamentul HIV la pacienţii cu TB

      Adulţi

      Problemele legate de utilizarea ARV la pacientul cu TB activă includ:

      •  Când se începe tratamentul ARV

      •  Interacţiunile între rifampicină şi unele ARV

      •  Toxicitatea cumulativă între anti TB şi ARV

      •  Apariţia sindromului de reconstrucţie imună (immune reconstitution inflammatory syndrome-IRIS)

      •  Necesitatea unui suport pentru tratament, incluzând tratamentul direct supravegheat şi integrarea celor două tratamente în procesul îngrijirii pacienţilor.

        Când trebuie început tratamentul ARV

        Toţi pacienţii cu TB activă au boala HIV avansată şi sunt deci eligibili indiferent de numărul de CD4 pentru tratamentul antiretroviral (ARV), care trebuie început cât mai devreme după începerea tratamentului anti TB. Cu toate acestea, este preferabil să nu se iniţieze simultan tratament pentru HIV şi TB.

        Tratamentul anti TB trebuie iniţiat cât mai precoce:

      •  <50 cel mm3 – ARV se va începe îndată ce tratamentul anti TB este tolerat.*

      •  >50 cel/mm3 – începerea ARV îndată ce este posibil, în primele 8 săptămâni, mai ales când sunt probleme legate de interacţiuni, aderenţă sau toxicitate.

      *La persoanele care încep tratamentul ARV la CD4 scăzut şi relativ devreme după începerea tratamentului anti TB, riscul de sindrom de reconstrucţie imună (IRIS) este ridicat. (vezi capitolul 9).

      Trei studii clinice înrolând pacienţi cu CD43

      au arătat un beneficiu în termeni de mortalitate când tratamentul ARV a fost început precoce (2-4 săptămâni) faţă de tardiv (8 săptămâni) după începerea tratamentului anti TB.

      În meningita TB, tratamentul ARV început în primele două săptămâni nu reduce mortalitatea faţă de începerea ARV la 8 săptămâni, în schimb cu tratament ARV precoce există mai multe reacţii adverse de tip IRIS. Recomandăm începerea tratamentului ARV în meningita TB la 4 săptămâni după tratamentul anti TB.

      Ce tratament ARV?

      Factorii care trebuie luaţi în considerare în selectarea celui mai bun tratament ARV sunt:

      •  Potenţa

      •  Efectele adverse şi toxicitatea

      •  Aderenţa

        şi trebuie acordată atenţie:

      •  Interacţiunilor între rifampicină şi unele ARV

      •  Riscului de sindrom de reconstrucţie imună (IRIS)

      Regimuri HAART de prima linie:

      TDF/FTC + RAL ABC/3TC + RAL ZDV/3TC +RAL

      TDF/FTC +EFV ABC/3TC + EFV ZDV/3TC +EFV

      Alternative:

      • • TDF/FTC + DTG bid*** cu rifampicină (*** sunt disponibile numai date de farmacocinetică şi nu date din studii clinice, a se utiliza cu precauţie)

      • • Rifampicina plus doza dublă LPV/r sau cu RTV „super boosted” (400 mg bid) + LPV.

      • • Dacă rifabutina (RFB) va fi înregistrată, va fi posibilă utilizarea inhibitorilor de protează.

        Copii

        Când trebuie început tratamentul ARV?

        Toţi copiii aflaţi în stadiul 4 trebuie să înceapă tratament ARV indiferent de numărul de CD4.

        Ce tratament ARV?

        Regimurile ARV recomandate copiilor cu coinfecţie HIV/TB diferă puţin de recomăndarile pentru copiii monoinfectaţi cu HIV. Alegerea ARV este complicată de numărul limitat al formulărilor pediatrice şi/sau informaţiile privind dozele ce pot fi folosite, mai ales la copiii sub 3 ani.

        Consideraţii pentru ARV

        •  În cazul toxicităţii AZT sau al intoleranţei se poate folosi stavudina (d4T)

        •  Dacă NVP este administrată concomitent cu rifampicina, potenţiala toxicitate hepatică trebuie monitorizată atât clinic, cât şi prin teste hepatice

        •  EFV nu este recomandat copiilor sub 3 ani, şi nici fetelor active sexual care nu folosesc o metodă de contracepţie adecvată sau se află în primul trimestru de sarcină.

      Tabel 7 Regimuri HAART pentru copiii coinfectaţi TB/HIV trataţi cu rifampicină

      Vârsta copilului	Clase ARV	Combinaţii ARV
      <3 ani	2 NRTIs + 1NNRTI (preferat)	ZDV+3TC+NVP
      	3 NRTIs (alternativă)	ZDV+3TC+ABC
      >3 ani	2 NRTIs + 1NNRTI (preferat)	ZDV+3TC+EFV
      	3 NNRTIs (alternativă)	ZDV+3TC+ABC

      Dozele ARV sunt incluse în Anexa nr. 13.

      Tabel 8 Interacţiunile medicamentoase ale ART/R/RFB

      Clasa ARV	Medicaţie ARV	Comentarii
      INRT		R/RFB:doze standard
      IP/r	FPV, DRV, IDV, LPV/r, ATV	R: nerecomandată
      		RFB: 150mg/zi IP/r:doze standard Monitorizare transaminaze

      Clasa ARV	Medicaţie ARV	Comentarii
      INNRT	EFV	R: doze standard RFB: 450mg/zi EFV: doze standard
      	NVP	R/RFB: nerecomandate
      	ETV	R: nerecomandată RFB: doza standard ETV:doza standard
      Inhibitori integrază	RAL	R: doza standard, cu RAL 800mg/zi RFB: doza standard cu RAL doza standard
      	DTG	R: doza standard cu DTG 50mgx2/zi RFB: doza standard cu DTG doza standard
      Inhibitor CCR5	MVC	R: doza standard cu MVC 600mgx2/zi RFB: doza standard cu MVC doza standard (300mgx2/zi în absenţa tratamentului cu IP/r, 15mgx2/zi la pacienţii sub IP/r)
      Inhibitor de fuziune	T-20	R/RFB: doze standard

      RFB=rifabutina

      6.4. Asigurarea aderenţei la tratamentul anti TB şi anti HIV

      Monitorizarea aderenţei şi a menţinerii pacientului în tratament. Nu există un "standard de aur" pentru evaluarea aderenţei, dar supresia încărcăturii virale este unul din indicatorii cei mai adecvaţi. Când pacienţii nu ating nedetectabilitatea în 6 luni trebuie evaluată posibilitatea non-aderenţei, alături de alţi factori potenţial implicaţi. Aderenţa auto-raportată este cea mai folosită metodă de evaluare, dar aceasta trebuie atent judecată, ea depinzând de multe ori de cum este obţinută. Unii experţi sugerează ca întrebarea să vizeze numărul de doze uitate mai degrabă decât "V-aţi luat medicamentele?". Alţi experţi sugerează ca pacientului să i se ceară să-şi evalueze aderenţa din ultimele 4 săptămâni pe o scală Likert cu 5 sau 6 puncte. Strategii pentru a menţine pacientul în tratament vezi tabelul 9.

      Toţi membrii unei echipe implicate în tratarea unui pacient (medici, asistente, asistenţi sociali) au roluri în stabilirea şi menţinerea unei bune aderenţe la tratament.

      Individualizarea tratamentului ARV şi implicarea pacientului sunt esenţiale în planificarea tratamentului şi succesul terapeutic. Primul principiu al tratamentului este stabilirea unui plan de tratament pe care pacientul să-l înţeleagă. Modalitatea de administrare trebuie să ţină seama de informaţiile pacientului, aşa încât schema de tratament să se integreze în activităţile zilnice ale acestuia. Uneori ajutorul familiei este important în stabilirea unei bune aderenţe la tratament. Pacienţii naivi la ART trebuie să înţeleagă că de primele regimuri depinde succesul pe termen lung şi prevenirea

      rezistenţei. Stabilirea unei bune relaţii între medic şi pacient şi menţinerea comunicării va avea ca rezultat o bună aderenţă timp îndelungat. În cazul utilizatorilor de droguri, pentru a menţine o aderenţă adecvată este necesar să fie rezolvate abordate şi problemele legate de medicaţia de substituţie şi suportul social. Tratamentul ARV administrat sub directă observaţie (DOT) s-a dovedit eficace la utilizatorii de droguri injectabile, dar nu şi la populaţia generală.

      Spre deosebire de tratamentul ARV, tratamentul anti TB se recomandă a se administra sub directă observaţie pentru a consolida aderenţa la tratament, combinat cu sprijin centrat pe pacient. Cu toate că DOT este foarte solicitant pentru serviciile de sănătate a celor două programe, punerea în aplicare a strategiei DOT corespunzătoare ar trebui să fie prioritară şi să vizeze în mod specific grupurile cu "risc ridicat" (contacţi ai bolnavilor TB, deţinuţi, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, irnigranţi, persoane cu diabet) şi TB DR.

      Un pacient cu terapie dublă anti TB/ARV va avea o cantitate mai mare de pastile şi cel mai probabil va experimenta mai multe efecte secundare, de aceea este necesară o educaţie atentă a pacientului şi sprijin la fiecare schimbare de tratament. Pentru a creşte aderenţa, tratamentul anti TB se va administra dimineaţa iar cel ARV în cursul zilei.

      Astfel, evaluarea nivelului de aderenţă la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum şi identificarea factorilor asociaţi cu non-aderenţa şi rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătăţirea aderenţei şi rezultatele tratamentului la pacienţii TB/HIV.

      Astfel, evaluarea nivelului de aderenţă la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum şi identificarea factorilor asociaţi cu non-aderenţa şi rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătăţirea aderenţei şi rezultatele tratamentului la pacienţii TB/HIV.

      Pentru a estima dacă sunt necesare măsuri suplimentare de creştere a aderenţei trebuie evaluate de rutină încărcătura virală, medicamentele (ritmul eliberării şi stocurile, dacă este posibil) şi indicatori care măsoară reţinerea în tratament. Pacienţii cu istoric de non-aderenţă au un risc mai mare să aibă aderenţă slabă şi la tratamente noi, de aceea trebuie acordată atenţie motivelor de non-aderenţă anterioare. În tabelul nr. 9 sunt cuprinse câteva strategii şi exemple de acţiuni menite să menţină pacientul în tratament.DOT ar putea fi administrat în centrele în care se supraveghează eliberarea metadonei, concomitent cu programele de schimburi de seringi.

      Tabel 9 Strategii pentru a menţine pacientul în tratament ARV

      Strategia	Acţiuni
      Implicaţi echipa multidisciplinară
      Evaluaţi dorinţa pacientului de a începe tratamentul ARV
      Evaluaţi cunoştinţele pacientului despre HIV, prevenirea şi tratamentul acesteia, şi furnizaţi informaţii
      Identificaţi facilitatori, bariere potenţiale pentru aderenţă şi abilităţi de management necesare înainte de a începe medicaţia.	medicamente).

      • • Evaluarea pacientului privind competenţa cognitivă

      • • Evaluarea comportamentală şi psihosocială, inclusiv depresie, tulburări psihice, situaţie socială, consum problematic de alcool şi/sau droguri, non-divulgare a serostatusului HIV şi stigmatizarea.

      • • Informaţii despre medicamente, abilităţi şi provocări cu aderenţa (ex. efecte adverse la medicamente în tratamente anterioare, probleme de administrare a altor medicamente cronice, nevoia de memento-uri şi organizatori pentru

      Strategia	Acţiuni
      Asiguraţi resursele necesare	bază, locuinţe stabile, asistenţă socială, venituri şi securitatea alimentară.
      Implicaţi pacientul în alegerea tratamentului ARV
      Evaluarea aderenţei la fiecare vizită
      Utilizaţi mesaje pozitive pentru a promova aderenţa	de aderenţă
      Identificaţi tipul şi motivul nonaderenţei

      • • Evaluarea problemelor structurale, inclusiv locuinţe instabile, lipsa de venituri, program zilnic imprevizibil, lipsa de acces continuu la medicamente.

      • • Furnizarea tratamentelor psihiatrice şi/sau pentru tratarea abuzului de substanţe toxice

      • • Asigurarea resurselor pentru a obţine medicamentele de

      • • Revizuirea potenţei regimului, efecte secundare, doza, frecvenţa administrării, număr tablete, cerinţele de stocare, cerinţele de alimentare concomitentă şi consecinţele nonaderenţei.

      • • Evaluarea activităţilor zilnice şi adaptarea regimului la evenimente previzibile şi la rutina zilnică.

      • • Luarea în considerare a utilizării combinaţiilor.

      • • Monitorizarea încărcăturii virale.

      • • Folosirea unei scale simple de rating comportamental.

      • • Asigurarea că ceilalţi membri ai echipei de îngrijire evaluează aderenţa.

      • • Informarea pacienţilor despre niveluri nedetectabile de încărcături virale HIV şi creşteri în numărul de celule CD4.

      • • Atunci când este necesar, luarea în considerare a furnizării de stimulente şi recompense pentru a atinge un nivel ridicat

      • • Eşecul de a urma prescripţia

      • • Eşecul de a înţelege instrucţiunile de administrare

      • • Complexitatea regimului (de exemplu dimensiunea, programul de administrare, cerinţele de alimentare)

      • • Aversiunea pt pilule

      • • Oboseala de tratament

      • • Efecte adverse

      • • Înţelegere inadecvată a rezistenţei la medicament şi relaţia sa cu aderarea

      • • Probleme legate de depresie, consum de droguri, alcool

      • • Non-divulgarea statusului HIV

      • • Alte bariere potenţiale (sărăcie etc)

2. 7 Monitorizarea tratamentului pacienţilor cu coinfecţie TB/HIV

   7.1. Monitorizarea tratamentului TB

   Este important să se monitorizeze toţi pacienţii cu TB, adulţi şi copii, în timpul tratamentului; acest lucru are drept scop evaluarea progresului TB individual la pacienţi precum şi evaluarea preformanţei Programului. Monitorizarea evolutiei cazului TB sub tratament se face:

   •  Clinic: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei;

   •  Radiologic (cel puţin la sfârşitul fazei intensive şi la sfârşitul tratamentului, iar pentru cazurile MDR/XDR la 3 luni): reducerea cavităţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;

   •  Bacteriologic: la intervale bine precizate în funcţie de tipul cazului TB (tabel 10), se adresează formelor de TBP;

   •  Biologic (funcţia hepatică, funcţia renală, hemoleucogramă) – la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului şi în orice moment al tratamentului în cazul apariţiei simptomatologiei sugestive pentru reacţii adverse. Pentru pacienţii care au avut iniţial teste modificate şi pentru cazurile TB MDR/XDR monitorizarea se face lunar.

     Examenul clinic şi radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub tratament, iar examinarea biologică evidenţiază toleranţa la tratamentul anti TB.

     NB. Formele de TBEP se monitorizează clinic, radiologic şi biologic.

     Tabel 10 Monitorizarea evoluţiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie şi cultură)

     Momentul controlului	Categoria I/III	Categoria a II-a	Individualizat*
     La momentul diagnosticului (2 produse)	T0	T0	T0
     La sfârşitul fazei iniţiale (2 produse)	T2**	T3**	*
     În faza de continuare (2 produse)	T5	T5
     La sfârşitul tratamentului (2 produse)	T6	T8

     *Pentru pacienţii MDR/XDR şi pentru cazuri cu polichimiorezistenţă se recomandă efectuarea lunară a examenului microscopic şi culturilor în faza intensivă şi la 2 luni după conversia sputei; ABG nu se va repetă decât în caz de repozitivare după conversie, dar nu mai devreme de 4 luni de la testarea precedentă. Ceilalţi pacienţi cu tratament individualizat (monorezistenţe, reacţii adverse) vor fi monitorizaţi bacteriologic în funcţie de categoria de caz la încadrare.

     **În cazul pozitivităţii se repetă după o lună, timp în care se continuă faza intensivă.

     Evaluarea tratamentului TB. Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informaţiile necesare evaluării, dar numai după sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG dacă a fost solicitată), dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării. În caz de deces sau abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltată se va temporiza evaluarea până la sosirea rezultatelor.

     În România circuitul informaţional al pacienţilor cu TB se face electronic. În momentul evaluării se completează electronic „Fişa de evaluare a tratamentului antituberculos". Evaluarea se face de către

     DPF unde a fost înregistrat pacientul şi se ţine cont de tipul de pacient evaluat: pacient cu TB DS şi pacient cu TB DR, conform criteriilor de evluare (Anexele nr. 16 şi 17)

     Atitudinea de urmat în caz de abandon:

   •  caz pozitiv în microscopie: se reînregistrează cazul ca „retratament după abandon” şi se începe o nouă cură de tratament;

   •  caz negativ la microscopie – se aşteaptă rezultatul la cultură:

     • – dacă este pozitiv la cultură: se reînregistrează ca „retratament după abandon” şi se începe o nouă cură de tratament;

     • – dacă este negativ la cultură şi nu are alte criterii de activitate a bolii: se menţine în observaţie prin control bacteriologic trimestrial timp de un an şi ori de câte ori e nevoie; dacă se pozitivează în microscopie sau cultură, se reînregistrează ca „retratament după abandon” şi se începe un nou tratament.

   Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie să aibă o evaluare finală la 24 luni pentru MDR (respectiv 36 de luni pentru XDR). Până la acest termen, pacientul va trebui evaluat la fiecare 12 luni cu evaluarea intermediară "C" sau, dacă se realizează condiţiile unei evaluări finale, cu alte categorii de evaluare.

   Cazurile TB-MDR/XDR care continuă să fie pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni nu vor fi evaluate la sfârşitul acestora "Continuă tratamentul", ci "Eşec" şi vor fi redeclarate.

   7.2 Monitorizarea tratamentului HIV la pacienţii cu coinfecţie TB

   Monitorizarea pacienţilor ce primesc ART concomitent cu tratament anti TB include: semne şi simptome clinice, criterii imunologice şi virusologice, toxicitatea ART, efecte adverse, apariţia IRIS în asociere cu monitorizarea pentru tratamentul anti TB. Evaluările şi ritmul în care trebuie realizată monitorizarea terapiei duble la pacienţii TB/HIV este redată în tabelul 11.

   Tabel 11 Evaluarea pacientului TB/HIV în tratament anti TB şi ART

   Evaluare

   Săptămână

   Lună

   0

   2

   4

   8

   3

   4

   5

   6

   7

   8

   9

   10

   11

   12

   Istoric de infecţie HIV şi TB

   X

   X

   Examinare fizică

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   Comorbidităţi

   X

   X

   X

   X

   Examinare ginecologică

   X

   X

   X

   Teste de laborator de rutină

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   CD4

   X

   (X)

   (X)

   (X)

   (X)

   X

   Încărcătură virală (dacă este posibil)

   X

   (X)

   (X)

   X

   X

   X

   Radiografie torace

   X

   X

   X

   Test de sarcină

   X

   X

   Exament spută*

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   Aderenţă (tratament anti TB şi tratament ARV)

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   X

   • • Hemoleucogramă completă

   • • Teste funţionale hepatice (ALT,AST şi eventual bilirubine)

   • • Creatinină

   • • Uree

   • • Examen de urină

   X: necesar; (X): opţional

   * necesar la sfărşitul lunii a-3 a şi la sfârşitul lunii a 8 la un regim de tratament de 8 luni şi lunar la TB DR

   Testarea rezistenţei şi tropismul trebuie efectuate pentru selectarea regimului ART. Tropismul viral CCR5 trebuie efectuat, dacă este accesibil în momentul iniţierii ART sau în cazul eşecului. Testarea pentru HLA 5701 trebuie efectuată dacă se doreşte iniţierea tratamentului cu ABC.

3. 8 Identificarea şi managementul reacţiilor adverse

   8.1. Reacţii adverse la medicaţie anti TB

   Recunoaşterea promptă şi managementul adecvat al reacţiilor adverse la medicamentele anti TB reprezintă o parte importantă a programului de tratament. Este obligatoriu necesară o evaluare a reacţiilor adverse şi identificarea medicamentului incriminat pentru evitarea sistării unor medicamente de linia I-a (esenţiale). Reacţiile adverse la medicamentele anti TB sunt mai frecvente la pacienţii TB/HIV pozitiv decât la cei HIV negativ, pericolul de reacţii adverse creşte cu creşterea gradului de imunosupresie. Cele mai multe reacţii adverse apar în primele 2 luni de tratament anti TB.

   În funcţie de severitatea manifestărilor, reacţiile adverse la medicamentele anti-tuberculoase (de prima linie şi de linia a-II-a) sunt grupate în reacţii adverse majore ce impun întreruperea/înlocuirea medicamentului responsabil şi reacţii adverse minore ce permit continuarea terapiei anti TB şi necesită verificarea dozelor (Anexa nr. 14).

   8.2 Reacţii adverse la medicaţia ARV

   Reacţii adverse au fost raporate la utilizarea tuturor medicamentelor antiretrovirale (ARV) şi reprezintă cea mai frecventă cauză de modificare a regimului terapeutic, întrerupere sau non-aderenţă la terapie (Anexa nr 15). Din fericire, noile regimuri terapuetice sunt mai putin toxice. În general, mai puţin de 10% dintre pacienţii naivi la terapia ARV dezvoltă pe parcursul tratamentului reacţii adverse.

   Există o serie de factori ce predispun pacienţii la reacţii adverse secundare utilizării medicaţiei ARV. De exemplu, femeile (în mod particular cele naive la tratamentul ARV, cu un nivel CD4 > 250cel/mm3) au un risc mai mai mare comparativ cu bărbaţii de a dezvolta sdr Steven-Johnson, alergodermii, hepatotoxicitate secundare terapiei cu NVP şi acidoză lactică secundară administrării inhibitorilor nucleozidici de revers transcriptază.

   Alţi factori pot contribui la apariţia reacţiilor adverse:

   •  comorbidităţi ce determină o creştere/ exacerbare a riscului de reacţii adverse (ex: consumul problematic de alcool sau coinfecţiile cu virusurile hepatice cresc riscul de hepatotoxicitate)

   •  factori genetici care predispun pacienţii la reacţii de hipersensibilitate la ABC.

   

   Ambele terapii, ARV şi anti TB, pot determina reacţii adverse similare prin suprapunere/adiţie a toxicităţii drogurilor utilizate (tabel 12). Este importantă cunoaşterea acestor reacţii adverse, în special pruritul şi erupţiile cutanate, şi să se stabiliescă dacă acestea nu au fost prezente înainte de tratamentul pentru TB, deoarece multe persoane cu HIV suferă de leziuni ale pielii (scabie, micoze superficiale, dermatită eozinofil, etc.) sau sunt datorate altor medicamente care produc aceste reacţii cutanate (trimetoprim/ sulfametoxazol, pirimetamină etc.).

   Atunci când medicamentul responsabil pentru reacţia adversă nu este cunoscut, abordarea standard pentru reintroducerea medicamentelor anti TB de linia- I, în scopul de a găsi medicamentul responsabil, este cea redată în tabelul nr. 13.

   Tabel 12 Suprapunerea/adiţia toxicităţii ARV şi anti TB

   Reacţia adversă	Anti TB	ARV
   Hepatotoxicitate
   -hiperbilirubinemie izolată	–	ATV
   -citoliză hepatică cu/sau fără icter	Z, R, H, RFB	ART excepţie 3TC, ABC
   Neurologice
   -neuropatie periferică	H, E, ETM, CS	ddI, D4T, ABC
   -ameţeli şi vertij	Aminoglicozide	EFV
   -convulsii	H, CS	–
   -parestezii circumorale	SM	Amprenavir, RTV
   Psihiatrice
   -depresie	CS	EFV
   -pierderea memoriei, psihoză	CS, H	EFV
   Gastrointestinale
   -greaţă, vărsături,	ETM, H, Z, R	ZDV, ABC, TDF, ddI, IP
   -pancreatită	–	ddI, D4T
   -diaree	OFX, MFX, PTM	IP
   Acidoză lactică	–	ZDV, D4T, TDF
   Cutanate
   -rash	Z, H, R, ETM	NVP, ABC, EFV
   -dermatită exfoliantă	Aminoglicozide	NVP, ABC
   -erupţii acneiforme	R	–
   -hiperpigmentare	–	ZDV
   Hematologice
   -anemie	–	ZDV
   -leucopenie	–	ZDF, 3TC
   -trombocitopenie	R	–
   Musculoscheletice
   -creşterea CPK	–	ZDV, RAL
   -hiperuricemie/Gută	Z, E	–
   -hipofosfatemie		TDF
   -mialgii/artralgii/artropatie	R, Z, FQ	ZDV, ABC, RAL, RTV,
   Renale
   -insuficienţă renală acută	R, Aminoglicozide	–
   -nefrolitiază	–	ATV
   -sindrom Fanconi	–	TDF
   Endocrine
   -rezistenţă la insulină, diabet şi anomalii lipidice	–	IP, D4T, ABC
   -lipodistrofie	–	D4T, ZDV, IP
   -tiroida	PAS, ETM	–
   Oculare
   -nevrită retrobulbară	E	–
   Diverse
   -sindrom pseudogripal	RMP	–
   -afectare de nerv acustico-vestibular	SM, Aminoglicozide
   -ginecomastia	H	EFV, ddI

   Tabel 13 Reintroducerea secvenţială a medicamentelor anti TB de linia I după reacţii cutanate

   Medicament	Probabilitatea pentru cauza reacţiei	Doza de încercare
   		Ziua 1	Ziua 2	Ziua 3
   Izoniazidă	Mai puţin probabil	50 mg	300 mg	300 mg
   Rifampicină		75 mg	300 mg	Doză completă
   Pirazinamidă		250 mg	1000 mg	Doză completă
   Etambutol		100 mg	500 mg	Doză completă
   Streptomicină	Mai probabil	125 mg	500 mg	Doză completă

4. 9 Identificarea şi managementul sindromului de reconstrucţie inflamatorie imună (IRIS)

   Definiţie şi epidemiologie. Sindromul inflamator de reconstrucţie imună reprezintă un răspuns inflamator exagerat la M. tuberculosis, când există o trecere de la un status de imunodepresie, în care răspunsul inflamator este supresat, la o stare proinflamatorie ca rezultat al dispariţiei sau scăderii factorilor ce promovează imunosupresia. IRIS apare mai frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Mediana duratei până la apariţia IRIS a fost variabilă, între 56 zile, 86 de zile şi 107 zile. În 2007 a fost publicată o definiţie de consens, adaptată utilizării atât în ţările dezvoltate cât şi în cele cu resurse limitate, definiţie a International Network for the Study of HIV-associated IRIS. Au fost definite două tipuri de IRIS: IRIS ca reacţie paradoxală şi IRIS demascând o TB netratată.

   Pentru IRIS ca reacţie paradoxală definiţia include:

   1. 1) diagnostic de TB conform criteriilor OMS

   2. 2) răspuns favorabil iniţial la tratament anti TB

   3. 3) apariţia în 3 luni după iniţierea tratamentului ARV

   4. 4) excluderea altor cauze de deteriorare clinică (infecţii bacteriene, fungice, limfoame, sarcom Kaposi, rezistenţă la anti TB, aderenţă inadecvată la tratament, reacţii medicamentoase).

   Diagnosticul clinic constă într-un criteriu major şi două criterii minore. Criteriile majore sunt:

   •  Apariţia de noi adenopatii sau creşterea celor existente, abcese reci sau alte afectări tisulare

   •  Apariţia sau agravarea caracteristicilor radiologice ale TB

   •  Apariţia sau agravarea simptomelor TB SNC

   •  Apariţia sau agravarea serozitelor (pleurezie, ascită sau pericardită)

     Criteriile minore sunt:

   •  Apariţia sau agravarea simptomelor constituţionale (febră, transpiraţii etc.)

   •  Apariţia sau agravarea simptomelor respiratorii (tuse, dispnee etc.)

   •  Apariţia sau agravarea durerii abdominale însoţită de hepato-splenomegalie, adenopatii abdominale (ecografic)

   •  Rezoluţie clinică şi/sau radiologică fără modificarea tratamentului anti TB

   Pentru IRIS demascând o TB netratată diagnosticul presupune:

   1. 1. Absenţa tratamentului anti TB când se iniţiază medicaţia ARV

   2. 2. Apariţia în 3 luni după iniţierea ARV a cel puţin unui criteriu din:

      •  Modificări clinice incluzând o componentă inflamatorie marcată (ex: limfadenită/abces cu importantă inflamaţie; TBP complicată cu insuficienţă respiratorie, sindrom inflamator sistemic marcat)

      •  TB complicată de o reacţie paradoxală.

   Pentru diagnosticul IRIS, paradoxal, este crucial să se excludă alte diagnostice alternative, în special infecţii noi, TB rezistentă sau lipsa aderenţei.

   Factori de risc pentru IRIS la pacientul infectat cu HIV

   •  cu cât intervalul de timp între iniţierea tratamentului anti TB şi iniţierea tratamentului ARV este mai scurt, cu atât creşte probabilitatea apariţiei IRIS. De aceea, chiar şi la pacienţii cu CD4 sub 50 începerea tratamentului ARV este amânată cu cel puţin 2 săptamâni după începerea tratamentului anti TB. Există multe dovezi care sugerează că, deşi poate apărea IRIS, iniţierea precoce a ART trebuie să fie luată în considerare, mai degrabă decât întârzierea acesteia, deoarece ART precoce se asociază cu scăderea riscului global al mortalităţii.

   •  numărul de CD4 mic şi încărcatura virală peste 5 log10/ml, asociate cu o rapidă recuperare viro- imunologică sub tratament specific sunt factori de risc majori pentru IRIS.

   •  un alt factor de risc potenţial este TB diseminată.

   Aspecte clinice. Pacienţii cu IRIS pot avea diverse manifestări clinice, care interesează localizarea iniţială a tuberculozei sau să aibă altă localizare. Cel mai frecvent este vorba de adenopatii, de agravarea infiltratelor pulmonare pe radiografia pulmonară, cu sau fără recurenţa simptomelor respiratorii. Alte manifestări clinice cum sunt cele nervos centrale, serozita, manifestări cutanate sau subcutanate, gastro-intestinale au fost descrise cu frecvenţe sub 10%, în timp ce insuficienţa renală acută, orhi-epididimita, hipercalcemia şi manifestările oculare au fost descrise foarte rar.

   Prognostic. Cu excepţia IRIS care interesează SNC prognosticul este în general bun şi au fost raportate puţine decese. În general IRIS TB paradoxal se asociază cu o mortalitate scăzută – 3,2% într-o meta- analiză publicată în 2010. Cu toate acestea, neuro IRIS TB paradoxal este mai frecvent asociat cu deces, mortalitatea la 6-9 luni putând atinge 30%.

   Tratament. La PIHIV în cazurile uşoare sau moderate se pot folosi AINS, în timp ce în cazurile mai severe se utilizează corticoizi. Pacienţii trebuie să continue ART. Întreruperea temporară a ART poate fi considerată numai în situaţii ameninţătoare de viaţă, ca afectarea persistentă şi severă a conştienţei, şi deficienţe neurologice severe care nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi.

   Se utilizează prednison, doza de 1.5mg/Kgc timp de 2 săptămâni, urmată de 0.75mg/Kgc încă 2 săptămâni a dus la îmbunătăţirea simptomatologiei şi a scăzut spitalizarea. La pacienţii trataţi cu corticosteroizi au fost descrise hipertensiune, hiperglicemie, retenţie hidrosalină.

5. 10 Managementul TB/HIV în condiţii speciale

   1. 10.1 Insuficienţa renală

      Tratamentul anti TB

      Izoniazida, rifampicina şi pirazinamida sunt eliminate aproape în întregime prin excreţie biliară sau metabolizate în compuşi netoxici asfel aceste medicamente pot fi administrate în doze normale la pacienţii cu insuficienţă renală.

      Streptomicina şi Etambutolul se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie de clearance-ul la creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe durata tratamentului cu aceste medicamente (lunar nivelul creatininei). În cazul în care este necesară administrarea streptomicinei şi etambutolului, ele vor fi recomandate de 3 ori pe săptămână, dozele fiind reduse cu o treime.

      Regimurile recomandate în insuficienţa renală sunt prezentate în tabelul nr. 14.

      Tabel 14 Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienţii cu insuficienţă renală*

      Regim terapeutic	Faza de atac	Faza de continuare
      Preferenţial	HRZ 2luni	HR 4luni
      Alternativă	HRZE 2luni	HR 4luni

      * insuficienţa renală este definită când nivelul creatininei creşte la 130-160 micromoli/l.

      La bolnavii hemodializaţi, medicaţia antituberculoasă se administrează imediat după şedinţa de hemodializă.

      Terapia antiretrovirală la pacienţii cu insuficienţă renală

      În cazul unei afectări renale şi a administrării concomitente de inhibitor de CYP 3A4, Maravirocul trebuie dozat în funcţie de rata filtrării glomerulare (RFG). De asemenea, Tenofovirul (FTC) trebuie evitat la pacienţii cu RGF <50ml. T-20 (Fuzeonul) poate fi administrat fără modificarea dozelor până la un clearance al creatininei de 30 ml/min/1.73 m2; nu sunt disponibile date în cazul unei afectări renale severe.

      Tabel 15 Ajustarea ARV în afectarea renală

      RFG
      		50	30-49	10-20	<10	Hemodializă
      NRTI
      ABC		300 mg/12h	Fără modificarea dozelor
      ddI(1)	260kg	400mg/zi	200mg/zi	150mg/zi	100mg/zi	100mg/zi
      	<60kg	250mg/zi	125mg/zi	100mg/zi	75mg/zi	75mg/zi
      d4T	260kg	30mg/12h	15mg/12	15mg/zi	15mg/zi	15mg/zi
      	<60kg	40mg/12h	20mg/12h	20mg/zi	20mg/zi	20mg/zi
      FTC		200mg/24h	200mg/48	200mg/72	200mg/96h	200mg/96h

      RFG
      		50	30-49	10-20	<10	Hemodializă
      NRTI
      3TC		300mg /24h	150mg/24	100mg/24h (3)	50-25mg/24h (3)	50-25mg/24h (2,3)
      TDF		245mg/24h	245mg/48	Nerecomandat
      ZDV		300mg/12h	Fără modificarea dozelor		100mg/8h	100mg/8h (2)
      ABC/3TC		600/300mg/zi	Utilizare medicaţie individuală
      ZDV/3TC		300/150mg/12h
      NNRTI
      EFV		600mg/24h		Fără modificarea dozelor
      ETV		200mg/12h
      NVP		200mg/12h
      IP(4)
      ATV/r		300/100mg/zi		Fără modificarea dozelor (date limitate la pacienţii cu afectare renală; analiza farmacokinetică sugerează menţinerea dozelor)
      DRV/r		800/100mg/zi 600/100mg/12h
      FPV/r		700/100mg/12h
      LPV/r		40/100mg/12h
      SQV/r		1000/100mg/12h
      TPV/r		500/200mg/12h
      INHIBITORI INTEGRAZĂ
      RAL		400mg/12h		Fără modificarea dozelor (date limitate la pacienţii cu afectare renală; analiza farmacokinetică sugerează menţinerea dozelor)
      DTG		50mg/zi

      (1) Reducerea dozelor în co-administrare cu TDF, (2) După dializă., (4) Doza de încărcare de 150mg, (4) Utilizarea IP/r (boostati) se asociază cu nefrotoxicitatea.

   2. 10.2 Boala hepatică

      Tratamentul anti TB la pacienţii cu boală hepatică

      Izoniazida, rifampicina şi pirazinamida au efecte hepatotoxice fiind toate asociate cu hepatita indusă medicamentos. Dintre acestea, pirazinamida are cea mai mare activitate hepatotoxică, la pacienţii cu afecţiuni hepatice cu citoliză se recomandă evitarea administrării sale. Regimurile de tratament alternativ la pacienţii cu boli hepatice sunt prezentate în tabelul nr. 16.

      Tabel 16 Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienţii cu boli hepatice*

      Regim terapeutic	Faza de atac	Faza de continuare
      Preferenţial	SHRE 2luni	HR 6luni
      Prima alternativă	SHE 2luni	HE 10luni

      * boala hepatică este definită de valoarea ALT de 3ori mai mare decât nivelul normal, sau prezenţa hepatitei cronice sau

      cirozei hepatice.

      Monitorizarea clinică şi a probelor hepatice trebuie efectuată în mod regulat, la o frecvenţă care depinde de starea bolnavului. Dacă în timpul administrării tratamentului anti TB apare citoliza hepatică (cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, şi de cel puţin 3 ori

      mai mari la pacientul simptomatic), se întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7- 10 zile) şi se reia ulterior cu reintroducerea secvenţială a medicaţiei până la doza uzuală.

      ART la pacienţii cu boală hepatică

      Tabel 17 Ajustarea ARV în afectarea hepatică

      NRTI
      ABC	Child-Pugh clasa A: 200mgx2/zi
      	Child-Pugh clasaB/C: Contraindicat
      ddI	Contraindicat
      d4T	Contraindicat
      FTC	Fără modificarea dozelor
      3TC
      TDF
      ZDV	Reducerea dozelor la jumătate/dublarea intervalului dintre administrări Child-Pugh clasa C
      NNRTI
      EFV	Fără modificarea dozelor; utilizat cu precauţie la pacienţii cu afectare hepatică
      ETV	Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor
      	Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranţa administrării
      NVP	Child-Pugh clasa B/C: contraindicate
      IP
      ATV	Child-Pugh clasa B: 300mg/zi
      	Child-Pugh clasa C: nerecomandat
      DRV	Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor
      	Child-Pugh clasa C: nerecomandat
      FPV	Pacienţi naivi la terapia cu IP
      	Child-Pugh clasa A/B: 700mgx2/zi
      	Child-Pugh clasa C: 350mgx2/zi
      	Pacienţi experimentaţi la terapia cu IP
      	Child-Pugh clasa A: 700mgx2/zi + RTV 100mg/zi
      	Child-Pugh clasa B: 450mgx2/zi + RTV 100mg/zi
      	Child-Pugh clasa C: 300mgx2/zi + RTV 100mg/zi
      IDV	Child-Pugh clasa A/B: 600mg/8h
      	Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranţa administrării
      LPV/r	Fără modificarea dozelor; utilizat cu precauţie la pacienţii cu afectare hepatică
      SQV	Child-Pugh clasa A/B: utilizare cu precauţie
      	Child-Pugh clasa C: nerecomandat
      TPV	Child-Pugh clasa A: utilizare cu precauţie
      	Child-Pugh clasa B/C: contraindicate
      INHIBITORI FUZIUNE
      ENF (T-20)	Fără modificarea dozelor
      INHIBITORI CCR5
      MVC	Fără recomandări privind modificarea dozelor. Concentraţiile de medicament vor creşte la pacienţii cu afecatre hepatică
      INHIBITORI INTEGRAZĂ
      RAL	Fără modificarea dozelor
      DTG	Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor
      	Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranţa administrării

      Terapia ARV la pacienţii cu hepatită cu virus B (VHB). O mare parte din schemele terapeutice destinate infecţiei HIV conţin agenţi activi anti-VHB (ex: Lamivudina-3TC, Emtricitabina- FTC, Tenofovir-TDF), motiv pentru care pacienţii cu indicaţie de tratament VHB, vor fi iniţiaţi pe terapie ARV (cu regimuri ce conţin analogi nucleozidici/nucleotidici activi), indiferent de nivelul CD4. Similar, pacienţii coinfectaţi HIV/VHB cu indicaţie de terapie ARV vor primi medicaţie ARV incluzând agenţi activi anti-VHB. Asocierea TDF/3TC sau FTC este recomandată ca terapie eficace de prima linie anti-VHB.. Tratamentul cu FTC sau 3TC ca singuri agenţi activi anti-VHB în schema ARV nu este recomandat, din cauza riscului de dezvoltare a rezistenţei medicamentoase VHB.

      Terapia ARV la pacienţii cu hepatită cu virus C (VHC). Rata de progresie a afectării hepatice este acelerată la pacienţii coinfectaţi HIV/VHC, în mod particular la cei cu nivel CD4 :S 350cel/mm3. Totuşi, tratamentul ARV trebuie iniţiat la toţi pacienţii coinfectaţi HIV/VHC, indiferent de nivelul CD4. Regimurile ARV iniţiate la pacienţii naivi terapeutic vor fi similare cu cele ale pacienţilor noninfectaţi HIV. În momentul în care se iniţiază tratament, atât pentru infecţia HIV cât şi pentru VHC, se vor lua în considerare posibilele interacţiuni medicamentoase ( tabel 18).

      Tabel 18 Utilizarea concomitentă a medicaţiei ARV şi VHC la pacienţii coinfectaţi HIV/VHC

      	Antivirale cu acţiune directă (DAA)			Terapie HCV non-DAA
      ARV	Inhibitor NS5B	Coformulări NS5A/IP + NS5B	Inhibitor protează
      	Sofosbuvir	Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir + Dasabuvir	Simeprevir	Ribavirina	Peg-IFNa
      NRTI
      3TC	✓	✓	✓	✓	✓
      ABC	✓	✓	✓	✓	✓
      FTC	✓	✓	✓	✓	✓
      TDF	✓	✓	✓	✓	✓
      ZDV	✓	✓	✓	X	X
      NNRTI
      EFV	✓	X	X	✓	✓
      ETR	✓	X	X	✓	✓
      NVP	✓	X	X	✓	✓
      IP
      ATV/r	✓	✓ ATV 300mg se adm în acelaşi moment cu regimul DAA; RTV va fi oprit până la completarea terapiei VHC	X	✓	✓
      DRV/r	✓	X	X	✓	✓
      FPV/r	✓	X	X	✓	✓
      LPV/r	✓	X	X	✓	✓
      SQV/r	✓	X	X	✓	✓
      TPV/r	X	X	X	✓	✓
      INHIBITORI INTEGRAZĂ
      DTG	✓	?	✓	✓	✓
      RAL	✓	✓	✓	✓	✓
      INHIBITOR CCR5
      MVC	✓	X	✓	✓	✓

      10.3. Femeia de vârstă fertilă/însărcinată

      Terapia anti TB la femeia gravidă

      Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor, astfel se vor lua în considerare alte metode contraceptive ceea ce va pernite administrarea unui regim standard antituberculos.

      Cele mai multe medicamente antituberculoase de linia I sunt sigure pentru a fi utilizate în timpul sarcinii, excepţia este streptomicina care este teratogenă/ototoxică pentru făt şi nu trebuie utilizată în timpul sarcinii, regimul reomandat fiind HRZE.

      Întrucât siguranţa tratamentului cu anti TB de linia a-II-a în sarcină nu este suficient cunoscută, în funcţie de vârsta sarcinii, se poate lua în consideraţie avortul terapeutic.

      ART la femeia la vârstă fertilă/însărcinată

      Majoritatea studiilor nu au evidenţiat diferenţe ale utilizării regimurilor terapeutice între femei şi bărbaţi. Există însă diferenţe între sexe, secundare administrării terapiei ARV privind frecvenţa, modalitatea de prezentare şi severitatea reacţiilor adverse.

      Efecte adverse:

      • – Hepatotoxicitatea asociată utilizării Nevirapinei (NVP): Nu se recomandă administrarea NVP femeilor naive terapeutic, cu un nivel CD4>250cel/mm3;

      • – Acidoza lactică: Există o incidenţă crescută a acesteia la femeile aflate timp îndelungat sub regimuri ARV ce conţin NRTI. Acidoza lactică a fost mai frecventă la utilizarea Stavudinei (d4T), Didanozinei (ddI) şi Zidovudinei (ZDV).

      • – Complicaţii metabolice: Femeile HIV-pozitive, spre deosebire de bărbaţi, au un risc mai mare de a dezvolta obezitate abdominală, osteopenie/osteoporoză.

      Tabel 19 ART la femeia gravidă

      Femeie aflată sub ARV, ce plănuieşte sarcina	Se menţine schema terapeutică; excepţie fac regimurile ce conţin ddI, d4t şi tripla terapie cu NRTI
      Femeie aflată sub ARV, însărcinată	Se menţine schema terapeutică; excepţie fac regimurile ce conţin ddI, d4t şi tripla terapie cu NRTI
      Femeie fără ARV, însărcinată	Iniţiere rapidă a terapiei ARV (pe cât posibil, nu mai târziu de trimestrul II)
      Femeie fără ARV, care se prezintă peste 28 săptămâni de sarcină	Iniţiere imediată a terapiei ARV; dacă ARN-HIV este mare, se utilizează regimuri ce conţin inhibitori de integrază
      Femeie cu ARN-HIV nedetectabil în TIII	Testarea rezistenţei şi adăugarea la schema terapeutică a inhibitorului de integrază
      Regim ARV în sarcină	Acelaşi regim terapeutic anterior sarcinii
      	NVP nu se iniţiază, dar utilizarea sa este posibilă dacă a fost iniţiată anterior sarcinii

      	EFV se iniţiază în lipsa altor opţiuni medicamentoase; utilizarea sa este posibilă dacă a fost iniţiată anterior sarcinii
      	Dintre IP sunt preferaţi LPV/r şi ATV/r
      	Dacă se administrează RAL, DRV/r poate fi continuat
      Medicaţie contraindicată în sarcină	ddI, d4T, triplă asociere NRTI
      ZDV iv în travaliu	Nu este necesar la ARN-HIV
      Doză unică NVP în travaliu	Nerecomandată
      Operaţie cezariană	Recomandată dacă ARN-HIV > 50copii/ml în săpt 34-36

      10.4 Utilizatorii de droguri injectabile (UDI)

      Un consumator de droguri injectabile care prezintă şi coinfecţie TB HIV urmează acelaşi circuit ca orice alt pacient. În plus, dacă pacientul e în tratament substitutiv cu metadonă, aceasta e pusă la dispoziţia pacientului prin intermediul organizaţiei/instituţiei care l-a inclus pe pacient în programul substitutiv. Se recomandă ca medicul specialist care îl are în evidenţă pe pacient să contacteze organizaţii neguvernamentale care oferă servicii de reducere a riscurilor sau centre ale Agenţiei Naţionale Antidrog şi să trimită pacientul către aceste servicii, după externare, dacă pacientul nu le-a accesat deja.

      Tratamentul TB la UDI

      UDI au un risc mare de TB, care se adaugă la riscul mare de infecţie HIV şi hepatită C. OMS a elaborat recomandări specifice privind furnizarea de servicii colaborative TB-HIV pentru UDI. Astfel, următorii factori necesită abordări speciale pentru managementul clinic al TB/HIV la aceste persoane:

      • – selecţia atentă /doze adecvate a medicamentelor anti TB şi ARV şi monitorizarea atentă a funcţiei hepatice;

      • – cicloserina provoacă o mare parte din incidenţa efectelor adverse la UDI şi la persoanele dependente de alcool şi, din acest motiv, ar trebui evitată includerea cicloserinei în schema de tratament TBMDR/XDR la aceste persoane;

        • o rifampicina reduce substanţial concentraţia şi efectul metadonei. Astfel, doza de metadonă trebuie să fie ajustată (crescută) pentru a menţine efectul de substituţie; ca alternativă, rifampicina ar putea fi înlocuită cu rifabutina (deoarece aceasta nu intreacţionează cu metadona); Înlocuirea Rifampicinei cu Rifabutina poate permite asocierea medicaţiei antiretrovirale ce include inhibitori de protează sau de integrază, oferind mai multe opţiuni terapeutice pacienţilor coinfectaţi HIV-TB multiexperimentaţi la tratamentul antiretroviral. Rifabutina se administrează astfel, în conformitate cu recomandările CDC (tabel 20):

          Tabel 20 Utilizarea Rifabutinei în tratamentul pacienţilor coinfectaţi HIV-TB multieperimentaţi la tratamentul antiretroviral

          ARV	RIFABUTINA	METADONA	OBSERVATII
          Rifabutina + Metadona fara ARV
          	300 mg / zi	Aceeaşi doză Poate fi necesară creşterea dozei de metadonă, dacă apar semne de sevraj	Monitorizare pentru sevraj1 Dacă apar semne de sevraj, se creşte doza de metadonă
          Rifabutina + Metadona + ARV
          Atazanavir/r	150 mg /zi	Aceeaşi doză	Monitorizare pentru eventual sevraj (rar) şi ECG (prelungire interval QT)
          Darunavir/r	150 mg /zi	Aceeaşi doză Poate fi necesară creşterea dozei de metadonă, dacă apar semne de sevraj
          Lopinavir	150 mg / zi	Poate fi necesară creşterea dozei de metadonă, dacă apar semne de sevraj	Monitorizare pentru sevraj şi ECG (prelungire interval QT) Monitorizare toxicitate legată de rifabutin (uveita sau neutropenie)
          Raltegravir 400 x 2	300mg / zi	Aceeaşi doză
          Dolutegravir 50	300 mg / zi	Aceeaşi doză
          Zidovudina	300 mg / zi	Aceeaşi doză	Se creşte doza de Zidovudină Monitorizare pentru toxicitate
          Didanozina	300 mg / zi	Aceeaşi doză
          Lamivudina	300 mg / zi	Aceeaşi doză
          Abacavir	300 mg / zi	Aceeaşi doză Poate fi necesară creşterea dozei de metadonă (eventual)	Monitorizare pentru sevraj
          Tenofovir	300 mg / zi	Aceeaşi doză
          Emtricitabina	300 mg / zi	Aceeaşi doză
          Maraviroc 300 x 2	300 mg / zi	Aceeaşi doză	De evitat dacă este posibil Co-administrarea cu rifabutină nu a fost studiată Interacţunile cu metadona nu s-au studiat; nu se aşteaptă modificări
          Maraviroc 150 x 2 + Atazanavir/Darunavir	300 mg / zi	Aceeaşi doză	De evitat dacă este posibil. Se modifică doza de Maraviroc (150 x 2)
          Efavirenz 600	450 mg / zi	Se creşte doza de metadonă până la dublarea dozei	De evitat dacă este posibil Interacţiuni ce necesită monitorizare
          Nevirapina	Nerecomandată
          Etravirina	300 mg / zi	Aceeaşi doză	Monitorizare pentru simptome de sevraj
          Etravirina+Darunavir/ Lopinavir	Nerecomandată

          

          1 Sevrajul la metadonă real se obiectivează prin pupile midriatice (relativ la pupilele examinatorului în aceleaşi condiţii de lumină)

      • – aderenţa la tratament este importantă, astfel că terapia de substituire pentru opiacee (ex: metadona) ar trebui să fie integrată în servicile de tratament pentru coinfecţia TB/HIV deoarece creşte aderenţa la tratamentul anti TB şi ARV.

      ART la utilizatorii de droguri

      Managementul coinfecţiei TB/HIV la UDI este dificil şi necesită un efort mai mare din cauza următorilor factori:

      • • Interacţiunea între medicamentele anti TB şi ARV cu drogurile consumate, care duce la creşterea hepatotoxicităţii la cei care primesc terapie opioidă de substituţie

      • • Scăderea nivelului metadonei (33-68%) sau sevraj cauzat de administrarea concomitentă a rifampicinei (doza de metadonă ar putea fi necesar să fie crescută)

      • • Probabilitate mai mare de coinfecţie cu hepatită B şi C şi, astfel, potenţial de interacţiune crescut cu medicamentele utilizate în tratamentul hepatitei

      • • Scăderea aderenţei

      • • Acces limitat la sistemul de asigurări de sănătate.

      Tabel 21 Utilizarea concomitentă a terapiei de substituţie şi ARV la UDI

      	Metadona	Buprenorfina
      Doza necesară prevenţiei sevrajului în conformitate cu gradul de dependenţă	10-300mg/zi	Relaţie de dependenţă lineară, max 24mg/zi
      Interacţiunile cu terapia ARV	Concentraţiile plasmatice ale Metadonei sunt reduse în momentul utilizării concomitente a NNRTI şi IP:	Concentraţiile plasmatice ale Buprenorfinei sunt reduse în momentul utilizării concomitente a NNRTI şi crescute în asociere cu IP:
      Risc supradozaj	Da	Nu, în coformulare cu Naloxona
      Prelungirea intervalului QT	Da	Nu
      Risc constipaţie	Crescut	Crescut
      Mod de administrare	Tableta/sirop	Tabletă sublingual
      Risc de progresie a afectării hepatice	Da	Da

      • – NVP si EFV J 50%

      • – ETV J<10%

      • – LPV/r J 50%

      • – SQV/r, DRV/r, FPV/r J15-25%

      • – ATV,IDV J <10%

      • – EFV J până la 50%

      • – ATV/r, IDV,SQV/r ţ50- 100%

      Rifampicina nu trebuie administrată cu IP pacienţilor care primesc metadonă ca tratament de substituţie. Sunt necesare programe colaborative pentru organizarea eficientă a unor servicii în care să se realizeze educaţie, screening, tratament profilactic pentru TB, administrarea tratamentului anti TB ca DOT şi

      urmărirea recăderilor.

6. 11 Monitorizarea şi evaluarea activităţilor TB-HIV (indicatori)

Monitorizarea şi evaluarea activităţilor TB-HIV se bazează pe datele colectate de cel două programe şi compararea periodocă a acestora, în acest sens în cadrul activităţilor colaborative dintre cele două programe se colectează şi raportează inidicatorii din tabelul 21. Compararea periodocă a indicatorilor colectaţi de cele două programe se face trimestrial iar raportarea se face anual. Indicatorii colectaţi de cele două programe sunt utilizaţi pentru monitorizarea şi evoluţia coinfecţiei TB/HIV în România.

Tabel 22 Indicatori monitorizare şi evaluare a activităţi TB-HIV

Nr.	Indicator	PN care colectează datele
A.	Indicatori esenţiali pentru monitorizarea şi raportarea progresului la nivel national
A.1	Procentul cazurilor TB (noi şi recidive) înregistrate cu status HIV cunoscut	PN TB/HIV
A.2	Procentul cazurilor TB (noi şi recidive)înregistrate cu status HIV pozitiv	PN TB/HIV
A.3	Procentul cazurilor noi HIV înregistrate cu TB activă	PN HIV/HIV
A.4	Procentul cazurilor HIV cu coinfecţie TB (cazuri noi şi recidive) care se află în tratament ARV concomitant cu tratamentul anti TB.	PN HIV
A.5	Procentul cazurilor HIV nou înregistrate la serviciile de boli infecţioase care au început tratament preventiv anti TB.	PN HIV/TB
A.6	Mortalitatea în rândul pacienţilor HIV cu coinfecţie TB (cazuri noi şi recidive).	PN TB
A.7	Riscul de TB în rândul personalului medical comparativ cu populaţia general, pe grupe de vârstă şi sex	PN TB
B	Indicatori cheie pentru monitorizarea şi raportarea la nivel national
Indicatori care măsoară amploarea şi intensitatea identificării cazurilor TB la PIHIV
B.1.	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV testate pentru TB în cadrul serviciilor de boli infecţioase	PN HIV/TB
B.2	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care prezintă simptome de TB din totalul persoanelor evaluate	PN HIV/TB
B.3	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV testate pentru TB din totalul celor care prezintă simptome de TB	PN HIV/TB
B.4	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV diagnosticate cu TB activă din totalul persoanelor testate	PN HIV/TB

B.5	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care au început tratament TB din totalul persoanelor care trăiesc cu HIV diagnosticate cu TB activă	PN HIV/TB
B.6	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV şi care prezintă simptome de TB care sunt testate cu teste rapide moleculare ca prim test pentru TB	PN TB
B.7	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV şi care prezintă simptome TB care au fost testate cu teste de cultură ca prim test pentru TB	PN TB
Indicatori care măsoară accesul la diagnostic TB al persoanelor care trăiesc cu HIV
B.8	Procentul cazurilor HIV cu coinfecţie TB (cazuri noi şi recidive) care au început tratamentul ARV în maxim 8 săptămâni de la diagnosticul de TB	PN HIV
B.9	Procentul cazurilor HIV cu coinfecţie TB (cazuri noi şi recidive) cu imunitate scăzută (nivel CD4 <50) care au început tratamentul ARV în maxim 2 săpămâni de la diagnosticul TB	PN HIV
Alţi indicatori
B.10	Procentul cazurilor HIV cu coinfecţie TB (cazuri noi şi recidive) identificate şi notificate din numărul estimat de cazuri de coinfecţie HIV TB	PN HIV/TB
B.11	Procentul cazurilor HIV cu coinfecţie TB (cazuri noi şi recidive) care primesc tratament preventiv cu cotrimoxazol	PN HIV
B.12	Procentul serviciilor medicale care furnizează servicii medicale HIV şi care implementează măsuri de control al infecţiei TB	PN HIV
B.13	Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care au încheiat tratament profilactic anti TB	PN TB

Bibliografie selectivă

1. 1. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, WHO, ISBN: 978 92 4 150827 8, WHO reference number: WHO/HTM/TB/2015.02

2. 2. Accessibility and integration of HIV, TB and harm reduction services for people who inject drugs in Portugal. A rapid assessment. April 2012. World Health Organization 2012

3. 3. Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G. Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Current infectious disease reports. 2013;15(6):10.1007/s11908-013-0378-5. doi:10.1007/s11908-013-0378-5.

4. 4. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 29:S2-S10.

5. 5. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodeficiency virus-infected patients. Hepatology. 1999 Nov;30(5):1302-6.

6. 6. Carvalho AC, De Iaco G, Saleri N, Pini A, Capone S, Manfrin M, et al. Paradoxical reaction during tuberculosis treatment in HIV-seronegative patients. Clin Infect Dis. 2006 Mar 15;42(6):893-5. PubMed PMID: 16477577.

7. 7. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers, 2011.

8. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. April 10, 2009.

9. 9. Cheng VC, Yam WC, Woo PC, Lau SK, Hung IF, Wong SP, et al. Risk factors for development of paradoxical response during antituberculosis therapy in HIV-negative patients. European journal of clinical microbiology infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2003 Oct;22(10):597-602. PubMed PMID: 14508660.

10. 10. Clark RA, Squires KE. Gender-specific considerations in the antiretroviral management of HIV- infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(2):213-227.

11. 11. Collazos J, Asensi V, Carton JA. Sex differences in the clinical, immunological and virological parameters of HIV-infected patients treated with HAART. AIDS. 2007;21(7):835-843.

12. 12. Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, et al. Sex-based outcomes of darunavir-ritonavir therapy: a single-group trial. Ann Intern Med. 2010;153(6):349-357.

13. 13. EACS Guidelines 8.0, 2015

14. 14. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults.Version8.0. October 2015.

15. 15. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2014.

16. 16. Fardet L, Mary-Krause M, Heard I, Partisani M, Costagliola D. Influence of gender and HIV transmission group on initial highly active antiretroviral therapy prescription and treatment response. HIV Med. 2006;7(8):520-529.

17. 17. Fitzgerald D, Sterling T, Haas D. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th edn. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.

18. 18. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF. Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(6):555-62. PubMed PMID: 21865192. Epub 2011/08/26. eng.

19. 19. Galli M, Veglia F, Angarano G, et al. Gender differences in antiretroviral drug-related adipose tissue alterations. Women are at higher risk than men and develop particular lipodystrophy patterns. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34(1):58-61.

20. 20. Geri G, Passeron A, Heym B, Arlet JB, Pouchot J, Capron L, et al. Paradoxical reactions during treatment of tuberculosis with extrapulmonary manifestations in HIV-negative patients. Infection. 2013 Apr;41(2):537-43. PubMed PMID: 23203899.

21. 21. Ghid Metodologic de implementare a Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei, 2015

22. 22. Ghidul TARV România 2013-2014

23. 23. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8. PubMed PMID: 16300038. Epub 2005/11/23. eng.

24. 24. Grant PM, Komarow L, Andersen J, et al. Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome in a randomized study of early vs. deferred ART during an opportunistic infection. PLoS One 2010; 5:e11416.

25. 25. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd ed. World Health Organization 2014

26. 26. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.

    «WHO/HTM/TB/2008.402 »

27. 27. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, WHO, 2015

28. 28. HIV treatment and care for children. Clinical Protocol for the WHO European Region (2012 revision), World Health Organization 2012

29. 29. HIV/AIDS treatment and care.Clinical protocols for the WHO European Region. Cap.4. Management of tuberculosis and HIV Coinfection World Health Organization 2007

30. 30. Kwara A, Flanigan TP, Carter EJ. Highly active antiretroviral therapy (HAART) in adults with tuberculosis: current status. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Mar;9(3):248 57

31. 31. Impementing ColaborativeTB-HIV Activities. A programmatic Guide. International Union Against Tuberculosis and Lug Disease,2012

32. 32. Lactic Acidosis International Study Group (LAISG). Risk factors for lactic acidosis and severe hyperlactataemia in HIV-1-infected adults exposed to antiretroviral therapy. AIDS. 2007;21(18):2455-2464.

33. 33. Leone S, Nicastri E, Giglio S, Narciso P, Ippolito G, Acone N. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2010 Apr;14(4):e283-91. PubMed PMID: 19656712.

34. 34. Lorent N, Sebatunzi O, Mukeshimana G, Van den Ende J, Clerinx J. Incidence and risk factors of serious adverse events during antituberculous treatment in Rwanda: a prospective cohort study. PloS one. 2011;6(5):e19566. PubMed PMID: 21611117. Pubmed Central PMCID: 3097195.

35. 35. Manabe YC, Campbell JD, Sydnor E, Moore RD. Immune reconstitution inflammatory syndrome: risk factors and treatment implications. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2007 Dec 1;46(4):456-62. PubMed PMID: 18077835.

36. 36. Management of tuberculosis and HIV coinfection Clinical Protocol for the WHO European Region (2013 revision), World Health Organization 2013

37. 37. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Torok ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010 Nov;10(11):803-12. PubMed PMID: 20822958.

38. 38. Marais S, Wilkinson RJ, Pepper DJ, Meintjes G Management of patients with the immune reconstitution inflammatory syndrome Curr HIV/AIDS Rep. 2009 Aug;6(3):162-71

39. 39. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS. 2010; 24(15):2381-2390. [PubMed: 20808204]

40. 40. Muller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010; 10:251-261. [PubMed: 20334848]

41. 41. Nathan Bahr, David R. Boulware, Suzaan Marais, James Scriven, Robert J. Wilkinson, Graeme Meintjes Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Curr Infect Dis Rep. 2013 December; 15(6):10.1007/s11908-013-0378-5. doi: 10.1007/s11908-013-0378-5

42. 42. Ordinul ministrului sănătăţii nr. 386/2015 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2015 şi 2016

43. 43. Ormerod P. Clinical Tuberculosis. Chapter on non-respiratory tuberculosis. Fourth ed. Davies P, Barnes P, editors. London: Hachette UK; 2008.

44. 44. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed [10.24.2015] [K-4, table 13]

45. 45. Protocol de colaborare Comisia de Luptă Anti-SIDA şi Programul Naţional de control al Tuberculozei 2011

46. 46. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, „Tuberculoza de la diagnostic la tratament” – Ed. Partoş Timişoara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3

47. 47. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, „Infecţia tuberculoasă latentă- Întrebări şi răspunsuri” – Ed. Partoş Timişoara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4

48. 48. TB Infection Control Implementation Framework which is compiled to complement the 2009 WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities1, CongregateSettings and Households.

49. 49. Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries. Policy Statement, WHO 2011

50. 50. WHO Global tuberculosis report 2015, available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/9789241565059 eng.pdf?ua=1

51. 51. WHO Management of tuberculosis and HIV coinfection, 2014 available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hivaids/publications/pre- 2009/hivaids-treatment-and-care2.-clinical-protocols-for-the-european-region/protocol-4.- management-of-tuberculosis-and-hiv-coinfection

52. 52. WHO treatment guidelines for drug-resistent tuberculosis: 2016 update available at http://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/resources/en/

53. 53. Yin M, Dobkin J, Brudney K, et al. Bone mass and mineral metabolism in HIV+ postmenopausal women.Osteoporos Int. 2005;16(11):1345-1352

150

ANEXA NR. 1

MANAGEMENTUL COLABORATIV TB-HIV

MS UATM UATM PNPSCT La nivel naţional PNPSCHS Comisie Naţională comună PNPSCT-PNPSCHS Centre Regionale La nivel judeţean.Coordonatori tehnici judeţeni PNPSCHS PNPSCT PNPSCHS La nivel local Spitale/secţii de PF şi DPF Spitale/secţii de boli infecţioase (BI) şi secţii de zi Testare HIV la Screening TB la pacienţii TB pacienţii HIV Pacienţi TB Pacienţi TB Anunţare* Pacienţi HIV Pacienţi HIV HIV negativi HIV pozitivi caz TB/HIV cu TB fără TB DPF teritorial Spitale BI Tratament Tratament Monitorizare Monitorizare Evaluare Evaluare TB HIV

*Anunţare caz TB/HIV: – TBP la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul pneumolog care a stabilit diagnosticul şi schema terapeutică anti TB, – TBEP (ex.meningită, ganglionară etc) la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul, împreună cu medicul pneumolog, – TBP negativă şi TBEP se face de către medicul infecţionist, impreună cu medicul penumolog care a efectuat consultul şi s-a stabilit schema terapeutică, prin fişa de anunţare a cazului de TB, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, transmisă în termen de 7 zile de la iniţierea tratamentului anti TB, prin fax sau poştă. – Cazul HIV se anunţă prin fişa specială, prin fax, la DSPJ şi la Centrele Regionale HIV/SIDA teritoriale

ANEXA NR. 2

FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI TB

ANEXA NR. 3 TESTUL CUTANAT LA TUBERCULINĂ – TEHNICĂ ŞI INTERPRETARE

Această anexă oferă informaţii despre administrarea, citirea şi interpretarea testului cutanat la tuberculină(TCT). Metoda standard de identificare a persoanelor infectate cu M. tuberculosis este TCT folosind metoda Mantoux

Administrarea TCT

1. 1) localizaţi şi curăţaţi locul de inoculare

   •  de preferat faţa anterioară a antebraţului stâng, 1/3 medie, la 5-10 cm sub cot

   •  plasaţi antebraţul pe o suprafaţă solidă, bine luminată

   •  selectaţi o zonă în tegument sănătos (fără cicatrici, răni) pentru a putea efectua testul şi citi

   •  se dezinfectează cu un tampon cu alcool

2. 2) pregătiţi seringa

   •  verificati valabilitatea şi calitatea produsului biologic şi vă asiguraţi că flaconul conţine tuberculină PPD (5U/0,1ml)

   •  folosiţi seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injectare intradermică (de 10 mm, cu bizou scurt)

   •  curăţaţi partea de sus a flaconului cu un tampon steril

   •  introduceţi în seringă 0,1ml tuberculină

3. 3) injectaţi tuberculina

   •  se introduce acul încet, cu bizoul în sus, la 5-15 °

   •  bizoul acului ar trebui să fie vizibil chiar sub piele

   •  după injectare ar trebui să apară o papulă ischemică deasupra acului

4. 4) verificaţi locul de injectare

   •  după injectare ar trebui să apară intradermic o papulă ischemică de 6-10 mm cu aspect de „coajă de portocală”. TCT corect este confirmat de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei.

5. 5) Înregistrarea informaţiilor

   •  se înregistrează:datele personale ale persoanei testate,data efectuării testului, numărul lotului de tuberculină

Citirea TCT. Citirea rezultatului estr cantitativă şi se face la 72 de ore de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare, procedându-se astfel (figura nr.2):

•  verificare loc de inoculare

  se verifică vizual la locul de injectare, sub lumină bună, mărimea diametrul transversal al zonei de induraţie (îngroşarea a pielii), nu eritem (înroşirea pielii)

•  palpare induraţie

  utilizaţi vârfurile degetelor pentru a găsi limita de induraţie

•  marcare induraţie

  utilizaţi vârfurile degetelor ca un ghid pentru a delimita exact punctele extreme ale diametrului transversal, marcaţi eventual limitele induraţiei

•  măsurare induraţie folosind o riglă

  se măsoară cu ajutorul unei rigle transparente diametrul transversal al zonei de induraţie marcat

•  înregistrare diamentul induraţiei

  nu înregistraţi rezultatul ca fiind "pozitiv" sau "negativ" înregistraţi rezultatul doar în "mm", notaţi data citirii rezultatului

  în cazul în care nu găsiţi nici o induraţie, înregistrarea va fi de 0 mm.

  Figura nr. 1.Administrare TCT folosind metoda Mantoux

  1) localizaţi şi curăţaţi locul de inoculare

  2) pregătiţi seringa

  3) injectaţi tuberculina

  4) verificaţi locul de injectare

  Figura nr.2. Citirea TCT

  verificare loc de inoculare	palpare induraţie	marcare induraţie	măsurare induraţie

  Interpretarea testului. Interpretarea TCT depinde de doi factori:

  •  diametrul induraţiei (măsurat în mm)

  •  riscul persoanei de a fi infectată şi de a face boala, dacă a fost infectată

ReacJia TCT pozitivă: trei cut-offuri (recomandările OMS) definesc intervalele pentru o reacţie pozitivă:

5 mm, 10 mm sau 15 mm, în funcţie de riscul de infecţie TB, bolile asociate sau populaţia testată.

Clasificarea reacţiei pozitive TCT, conform OMS

TCT (mm)	Grup de risc
2 5 mm	Risc înalt:  persoană infectată HIV  contact recent cu un caz TB  persoane cu modificări fibrotice pe radiografia toracică în concordanţă cu TB în antecedente  beneficiarii de transplant de organe  pacienţi cu medicaţie imunosupresoare (echivalentul a cel puţin 15 mg/zi de prednison timp de 1 lună sau mai mult, tratament cu citostatice sau antagonişti de TNF-alfa).
2 10 mm	Risc mediu:  imigranţii recenţi (<5 ani) din ţările cu prevalenţă înaltă  utilizatorii de droguri injectabile  rezidenţii şi angajaţii instituţiilor cu risc înalt (penitenciare, facilităţi de îngrijire pentru bătrâni, spitale şi alte facilităţi de îngrijire a sănătăţii, centre pentru persoane fără adăpost)  personalul din laboratoarele de microbiologie  persoanele cu condiţii clinice care-i plasează la risc înalt (silicoză, diabet zaharat, insuficienţă renală cronică sau hemodializă, gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant de organ, neoplasm, condiţii care necesită utilizarea prelungită a corticosteroizilor sau alte imunosupresoare, cum ar fi TNF antagonişti)  copiii <5 ani  copiii şi adolescenţii expuşi la un risc înalt pentru TB
2 15 mm	 persoanele care nu au factori de risc cunoscuţi pentru TB

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă.

Saltul tuberculinic reprezintă creşterea diametrului reacţiei tuberculinice cu peste 10 mm faţă de testarea anterioară.

ReacJia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea intradermică a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:

•  organismul testat este neinfectat;

•  organismul este infectat şi se află în faza antealergică;

•  organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;

•  stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.

  ReacJiile fals-negative pot fi determinate de:

•  factori individuali (ex. imunodepresie);

•  factori legaţi de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumină şi căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei;

•  factori umani:

  •  tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin produs, tamponarea energică după injectare, sângerare;

  •  erori de citire.

    ReacJiile fals-pozitive pot fi cauzate de :

•  tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutanată a tuberculinei);

•  alte infecţii micobacteriene atipice;

•  vaccinare BCG;

•  reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).

Incidente, accidente. Testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutanată a tuberculinei.

ANEXA NR. 4

MĂSURI DE CONTROL AL INFECŢIEI TUBERCULOASE

ANEXA NR. 5

CLASIFICAREA ZONELOR DE RISC INFECŢIOS

Clasificarea unităţilor sanitare / secţiilor, pe grupe de risc, conform categoriilor de risc OMS
Locaţia din unitatea medicală	Risc scăzut	Risc mediu	Risc înalt	Risc foarte înalt
Zone administrative (fără contact cu pacienţi sau suspecţi – de ex. clădiri separate de zona pacienţilor)
Zone administrative (cu contact limitat cu pacienţi sau suspecţi sau cu posibilitate redusă de inhalare a aerului de la pacienţi)
MaternităJi, secJii de pediatrie
Ambulatorii pentru pacienţii cu infecţie HIV
Ambulatorii (săli de aşteptare, cabinete de consultaţii)
Camere de primiri urgenţe
Secţii de terapie intensivă sau de medicină internă
Dispensare TB
Secţii cu compartimente de PF
Secţii de tuberculoză multidrog-rezistentă (MDR TB )
Secţii cu tuberculoză XDR

Clasificarea procedurilor în funcţie de gradul de risc
Procedura efectuată în unitatea sanitară	Risc scăzut	Risc mediu	Risc înalt	Risc foarte înalt
Microscopie
Chirurgie (la pacienţi netuberculoşi)
Radiologie
Spirometrie, terapie respiratorie
Intubaţie oro-traheală
Bronhologie
Culturi şi antibiograme pentru Mycobacterium tuberculosis
Teste moleculare cu specimene de Mycobacterium tuberculosis
Colectarea sputei
Inducţia sputei

ANEXA NR. 6 ALGORITM DIAGNOSTIC MENINGITĂ/MENINGOENCEFALITĂ TB LA PIHIV

Meningita/Meningoencefalita Unităţi BI Semne/simptome frecvente TB-SNC Debut subacut febră, Redoare de ceafă Cefalee, Vărsături, Scădere ponderală Unităţi BI Convulsii, Confuzie/Coma Paralizie nervi cranieni, Hemipareză Continuare ARV Monitorizare LCR: BAAR+/PCR MTB+ NU DA Meningită TB SIGURĂ 2 din următoarele prezente: 1 factor risc pt TBEP- SNC Condiţie imunosupresivă -cu excepţia HIV Născut/reşedinţă actuală într-o ţară cu prevalenţă înaltă TB/Contact recent TBP 3 caracteristici sugestive pt MeningităTB DA Meningită TB Debutul simptomatologiei > 5 zile, PROBABILĂ Leucocitoza <15.000/mm3, Nr. elemente SNC 5-750, PMN-LCR <50% şi prezenţa limfocitelor mici, Glicorahie <50% glicemie, Imagistică cerebrală: hidrocefalie, infarct cerebral, abces/tuberculom, Dovada TBEP- SNC Pacient cu etiologie neprecizată a meningitei, DA Meningită TB cu hipoglicorahie, POSIBILĂ GCS <8, simptomatologie neurologică nou apărută Anunţare DPF Declarare Continuare tratament Monitorizare Evaluare

ANEXA NR. 7 DEFINIREA CAZULUI DE TB, NOTIFICAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI RAPORTAREA

Cazul de TB este:

•  bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

•  bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

  Cazul de TB este definit în funcţie de: localizarea bolii, istoricul terapeutic, confirmarea bacteriologică sau histopatologică şi statusul HIV:

  1. a) Localizarea bolii

     •  Tuberculoză pulmonară (TBP) – dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo- bronşic sau în laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.

     •  Tuberculoză extrapulmonară (TBEP) – dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.

       Cazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.

       Dacă nici una dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară.

       TB diseminată, dacă are şi localizare pulmonară, se va considera ca localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare.

       TB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidenţiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave).

       Adenopatia traheo-bronşică, neînsoţită de alte determinări va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară. Dacă însă la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa fistulei traheo- bronşice, chiar dacă aceasta nu a fost evidenţiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară.

  2. b) Istoricul terapeutic

     Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului medical. La încadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivă.

     Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:

     •  Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca "recidive" în baza deciziei colectivului medical.

     •  Retratament pentru eşec (E) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui tratament anterior.

     •  Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "abandon" sau "pierdut" la un tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.

     •  Cronic (Cr) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui retratament anterior.

  3. c) Confirmarea bacteriologică/histopatologică. Conform definiţiilor ECDC această calsificare se bazează pe următoarele criterii:

•  Criterii clinice. Orice persoană care prezintă următoarele două criterii:

  • – Semne, simptome şi/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activă care afectează orice sediu;

  • – Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cură completă de terapie anti TB,

    sau

  • – Cazul descoperit post mortem, prezentând modificări patologice comparabile cu tuberculoza activă şi care ar fi necesitat tratament antituberculos, în cazul în care pacientul ar fi fost diagnosticat înainte de deces.

•  Criterii de laborator

  • ■ Criterii pentru confirmarea cazului .Cel puţin una dintre următoarele situaţii:

    -Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluzând Mycobacterium bovis – BCG) dintr-o probă clinică;

    -Depistarea de acid nucleic aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică şi microscopie pozitivă pentru BAAR.

  • ■ Criterii de laborator pentru un caz probabil. Cel puţin unul dintre următoarele trei:

  -Microscopie pozitivă pentru BAAR;

  -Depistarea de acid nucleic aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică;

  -Aspect histologic de granulom tuberculos.

•  Criterii epidemiologice – neaplicabile

  Clasificarea cazurilor:

  1. A. Caz posibil

     Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice.

  2. B. Caz probabil

     Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi criteriile de laborator pentru un caz probabil.

  3. C. Caz confirmat

  Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi de laborator pentru confirmare

1. d) Statusul HIV

•  Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice şi care este HIV- pozitiv la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB, sau în orice altă ocazie anterioară (statusul HIV anterior trebuie susţinut de documente medicale cum ar fi cele care atestă terapia ARV).

•  Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice şi care este HIV- negativ la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB. În cazul în care la o testare ulterioară este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

  Cazurile de TB MDR vor fi încadrate atât într-o categorie de caz de TB, conform definiţiilor cazurilor la înregistrare, cât şi într-una din categoriile următoare, conform anamnezei terapeutice:

•  Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lună;

•  Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lună, dar numai cu medicamente de linia I;

•  Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lună cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacă a primit şi medicaţie de linia I.

  Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspectează multidrug – rezistenţa, dar la care nu există temporar confirmarea prin ABG, de ex:

  • – eşecul unui tratament/retratament pentru TB;

  • – recidivă la un pacient care a avut în antecedente un tratament pentru TB MDR;

  • – contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;

  • – copii cu TB din focare TB MDR;

  • – rezultat pozitiv cu rezistenţa RMP detectată GeneXpert.

Anunţarea. Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos se va completa "Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză" (vezi Anexa nr.2) în cel mult 48 ore de la iniţierea tratamentului. Fişa de anunţare este completată de către medicul pneumolog care a diagnosticat cazul şi/sau care a iniţiat tratamentul şi este imediat trimisă (prin fax sau prin poştă) DPF de pe teritoriul căruia locuieşte în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate. Pentru cazurile TB/HIV se acceptă transmiterea fişei de anunţarea a cazului de tuberculoză la DPF teritorial la 7 zile de la iniţierea tratamentului anti TB.

Declararea şi înregistrarea. După depistarea/primirea fişei de anunţare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuieşte la adresa comunicată, DPF anunţă în termen de 3 zile apariţia cazului – prin scrisoare medicală – medicului de familie al teritoriului, pentru declanşarea AE. Totodată, pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât şi în baza de date electronică din calculatorul unităţii.

Infirmarea. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin „Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului de TB” (existentă în unităţile PNF). Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării şi cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de TB, cât şi în bazele de date electronice, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.

Decesul. În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de maxim 48 ore se completează “Fişa de anunţare a decesului în spital” (existentă în unităţile PNF), care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completează fişa de anunţare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice şi declarării post-mortem a cazului de către DPF.

ANEXA NR. 8

FIŞE CONSILIERE PRE/POST-TEST HIV

FIŞĂ DE CONSILIERE PRE TEST HIV

Cod testare voluntară confidenţială anonimă …….. (ex. nr. /data)

Nume ……………… Prenume ………………. Vârstă …… Adresă………………………………………………………………………………………………………. Nr. telefon…………………………..

Motiv testare HIV ………………………….

Secţia PNF………….Medic curant…………..

Dacă solicitaţi sau dacă vi se propune o testare la HIV, este necesar să vă daţi consimţământul după ce aţi fost informat(ă) despre următoarele aspecte:

1. 1. Ce este infecţia cu virusul HIV.

   • • Este cauzată de un virus cunoscut sub numele de virusul imunodeficienţei umane (HIV).

   • • Oamenii infectaţi cu HIV pot trăi de obicei mulţi ani fără nici un simptom, dar orice persoană infectată cu HIV poate transmite virusul altor persoane.

   • • SIDA este ultima etapă a infecţiei cu HIV. Boala apare în medie după 7-10 ani de la momentul infectării. Ea nu poate fi vindecată, deşi au fost obţinute unele medicamente care pot prelungi şi îmbunătăţi calitatea vieţii bolnavilor.

2. 2. Informaţii despre căile de transmitere şi mijloacele de prevenire a infecţiei HIV

   • • HIV se poate transmite de la o persoană la alta printr-un număr limitat de căi:

     –calea sexuală (contacte sexuale neprotejate vaginale, anale sau orale);

     –calea parenterală (transfuzii de sânge infectat, utilizarea instrumentelor medicale/nemedicale tăioase/înţepătoare nesterile;utilizarea în comun a drogurilor injectabile);

     –expunerea profesională la sânge şi produse din sânge, produse biologice, dacă sângele sau alte produse nu au fost testate pentru HIV

     – transmiterea virusului de la mamă la făt în timpul sarcinii, naşterii sau alăptării la sân.

     •  ModalităJile de prevenire a infecJiei cu HIV vizează:

       1. a) Prevenirea transmiterii pe cale sexuală

          -Fidelitatea reciprocă între partenerii neinfectaţi îi protejează pe ambii de infecţia HIV.

          -Dacă nu aveţi contacte sexuale doar cu partenerul (a) D-voastră şi dacă nu sunteţi sigur(ă) că amândoi sunteţi neinfectaţi, trebuie să reduceţi riscul de a vă infecta cu HIV, practicând relaţii sexual protejate.

          -Cu cât aveţi mai mulţi parteneri sexuali, cu atât este mai mare riscul ca unul dintre ei să vă infecteze şi pe dvs. Cu cât partenerul dvs are mai mulţi parteneri sexuali, cu atât creşte riscul de a se infecta şi de a vă infecta şi pe dvs.

          -Riscul de infectare cu HIV poate fi redus prin folosirea prezervativelor din latex cu spermicide. Acestea trebuie folosite corect în timpul tuturor relaţiilor sexuale.

          -Metodele de control al sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecţiei HIV şi a infecţiilor transmisibile sexual.

       2. b) Prevenirea transmiterii pe cale parenterală (injectabilă):

          • – evitarea contactului direct cu sângele altei persoane;

          • – folosirea seringilor şi instrumentelor tăioase de unică folosinţă sau sterilizate corect;

          • – folosirea individuală a obiectelor de igienă personală (periuţa de dinţi, lame de ras, trusa de unghii);

          • – refuzarea tratamentelor chirurgicale, stomatologice fără să vă fi asigurat de sterilizarea corectă a instrumentarului folosit (cereţi ca trusa cu instrumente chirurgicale/stomatologice să fie deschisă în faţa dvs);

            -practicarea unor manevre nemedicale sângerânde (găuri pentru cercei, tatuare sau acupunctură, bărbierit) poate prezenta riscuri, dacă instrumentele folosite nu sunt sterilizate;

          • – evitarea transfuziilor atunci când nu există condiţii de testare a sângelui folosit.

          Riscul de transmitere a HIV prin utilizarea în comun a drogurilor injectabile este foarte mare. De aceea, este bine să abandonaţi aceste practici.

       3. c) Prevenirea transmiterii de la mamă la copil (verticală):

       -Riscul de transmitere a infecţiei HIV de la mamă la făt este de aproximativ 30-40%. Transmiterea virusului se poate face în timpul sarcinii, la naştere şi apoi prin alăptarea la sân. Aproape toţi copii infectaţi cu acest virus vor muri înainte de a împlinii vârsta de 3 ani. De aceea înainte de a aduce pe lume un copil, este bine să vă testaţi pentru HIV. Există astăzi o serie de mijloace care pot reduce riscul de transmitere a infecţiei HIV (administrarea de medicamente antiretrovirale mamei în timpul sarcinii şi apoi nou născutului, evitarea alăptării la sân, naşterea prin operaţie cezariană)

       -In afară de protecţia personală şi a partenerului dvs, trebuie să contribuiţi la protejarea copiilor dvs. împotriva HIV. Asiguraţivă că ştiu ce este infecţia HIV, cum se transmite şi care sunt mijloacele de prevenire.

     •  HIV nu se transmite prin: îmbrăţişări, strângeri de mână, tuse sau strănut, folosirea grupurilor sanitare publice în condiţii igienice, a telefonului, a farfuriilor, a paharelor, a tacâmurilor, a aşternuturilor de pat, a bazinelor de înot sau a băilor publice.

     •  Persoana infectată cu HIV nu prezintă un pericol public pentru sănătatea celorlalţi

3. 3. Testarea HIV

   Testul HIV cercetează prezenţa anticorpilor anti-HIV într-o probă de sânge. Recoltarea sângelui se face folosind ac şi seringă sterile

4. 4. Ce reprezintă un test HIV negativ. În marea majoritate a cazurilor, un test negativ înseamnă că persoana testată nu este infectată.

5. 5. Ce reprezintă un test HIV pozitiv

   • • Un test HIV-pozitiv arată că aţi fost expus (ă) infecţiei cu HIV şi sunteţi infectat (ă). La rândul dvs. puteţi infecta alte persoane prin căile prezentate mai sus.

   • • Un test HIV-pozitiv nu înseamnă că aveţi deja SIDA. Pentru precizarea stadiului infecţiei sunt necesare şi alte teste şi examene medicale.

6. 6. Tipuri de testare

   • • Testarea confidenJială anonimă – vor fi înregistrate datele dvs de identitate. Rezultatul testului va fi înscris în documentele dumneavoastră medicale şi păstrat confidenţial,. În cazul unui rezultat pozitiv veţi fi îndrumat către servicii medicale şi psiho-sociale specializate şi veţi putea beneficia de tratament specific gratuit.

   • • Testarea anonimă confidenJială – nu vi se cer datele de identitate, iar rezultatul nu va fi eliberat în scris (nu veţi putea face dovada testării). În cazul unui rezultat pozitiv nu veţi avea acces la servicii medicale şi psiho-sociale.

Legislaţia română protejază informaţia HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se va face cu acordul dvs. Există câteva excepţii care permit medicilor care vă acordă îngrijiri medicale să-şi comunice informaţii despre dvs. Infectarea unei alte persone cu bună ştiinţă este pedepsită prin lege

Am avut ocazia să pun orice întrebare şi mi s-a răspuns înainte de a fi testat(ă). Sunt de acord sa fiu testat(ă) pentru HIV, motiv pentru care semnez.

Data………………………….. Semnătura persoanei consiliate……….

Numele, prenumele şi funcţia persoanei care a făcut consilierea şi care a completat formularul pentru testare………………………

Semnătura consilierului……..

Timpul acordat consilierii pre testare a fost de. minute

Adaptare după „Fişa de consiliere pre-testare”, Ghid de consiliere în infecţia HIV/SIDA, 2001 şi Consilierea pre şi post HIV, 2011.

FIŞĂ DE CONSILIERE POST -TEST HIV

(pentru un rezultat pozitiv)

Cod testare voluntară confidenţială anonimă……… (ex. nr /data)

Nume…………….Prenume……… vârsta….

Adresa …………………………….

Motiv testare HIV ……

Consiliat pre-test în data……recoltat sânge pentru testul HIV în data……

1. 1. Semnificaţia testului pozitiv pentru HIV

   Un rezultat pozitiv al testului înseamnă :

   • – că sunteţi infectat cu HIV şi că organismul dumneavoastră a produs anticorpi anti-HIV;

   • – că sunteţi contagios şi puteţi infecta şi alte persoane prin sâinge şi unele secreţii Un rezultat pozitiv nu înseamnă că aveţi în mod automat SIDA.

2. 2. Importanţa unei supravegheri medicale adecvate

   Este important să intraţi într-o reţea medicală de îngrijire cât mai repede posibil, deoarece:

   •  Investigaţiile de laborator indică gradul de afectare a sistemului imunitar, existenţa unei infecţii oportuniste sau a unor cancere.

   •  Tratamentele existente pot încetini evoluţia infecţiei cu HIV, pot preveni sau vindeca unele infecţii asociate şi pot rezolva o serie de alte manifestări din cadrul infecţiei cu HIV. Nu există încă un tratament care să vindece complet infecţia cu HIV.

   •  Pentru a putea beneficia de o îngrijire medicală adecvată, este important să urmaţi sfaturile medicului dvs şi să apelaţi la ajutorul acestuia ori de câte ori este nevoie.

   •  Un test pozitiv înseamnă şi posibilitatea infectării partenerului şi chiar a copiilor. De aceea, vă sfătuim ca partenerul(a)/(partenerii) şi copiii dumneavoastră să fie testaţi pentru HIV.

   •  Adresaţi-vă celui mai apropiat serviciu de boli infecţioase. Medicii specialişti vă vor acorda asistenţa medicală de specialitate sau veţi fi îndrumat/ă către serviciile necesare.

3. 3. Prevenirea transmiterii HIV la alte persoane

•  Chiar dacă nu prezentaţi semne de boală, puteţi transmite infecţia:

  -pe cale sexuală – prin contacte sexuale neprotejate sau prin utilizarea incorectă a prezervativului;

  –pe cale parenterală – împrumutând ace sau seringi (infectate, nesterilizate sau incorect sterilizate) altor persoane pentru a-şi face injecţii (cu droguri sau în scop terapeutic); prin tratamente cosmetice (manichiură, pedichiură etc.) şi stomatologice în cazurile de nerespectare a regulilor de dezinfecţie a instrumentarului.

  –perinatal, de la mama seropozitivă la copilul ei (în timpul sarcinii, naşterii sau prin alăptarea la sân;

•  HIV nu se transmite în cadrul relaţiilor sociale obişnuite, în cursul vieţii de familie, în colectivităţi, prin strângere de mână, prin practicarea în comun a sportului etc.

•  Transmiterea HIV poate fi prevenită prin abstinenţă: lipsa relaţiilor sexuale vaginale, anale sau orale constiuie modalitatea cea mai sigură de prevenire.

•  Riscul de transmitere a infecţiei HIV în cadrul relaţiilor sexuale poate fi redus în cadrul relaţiilor sexual prin utilizarea corectă a prezervativelor de către parteneri (la fiecare contact sexual, corect aplicat/îndepărtat; nu se refoloseşte). Prezervativel reduc riscul, dar nu îl elimină 100%

•  Metodele de prevenire ale sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecţiei HIV şi a altor infecţii cu transmitere sexuală.

•  Transmiterea HIV poate fi prevenită dacă se foloseşte corect instrumentarul cu care se fac injecţii (ace şi seringi) şi respectiv dacă nu se împrumută.

•  Nu trebuie să donaţi sânge, ţesuturi, spermă, lapte.

•  Nu împrumutaţi periuţe de dinţi, aparate sau maşini de bărbierit, de epilat, instrumente de manichiură şi pedichiură sau alte obiecte care pot fi contaminate (chiar dacă nu s-a demonstrate că acestea ar transmite HIV).

•  Sunteţi sfătuit(ă) să spălaţi şi să dezinfectaţi suprafeţele murdărite de sânge sau de secreţii care ar conţine sânge sau spermă. Pentru aceasta, trebuie să folosiţi cloramina sau hipocloritul.

•  Dacă sunteţi sau doriţi să deveniţi gravidă, veţi primi toate informaţiile cu privire la riscul transmiterii infecţiei la copilul dumneavoastră. Veţi putea decide dacă păstraţi sarcina sau o întrerupeţi. Dacă hotărâţi să păstraţi sarcina, veţi primi tratament antiretroviral care reduce riscul de transmitere a infecţiei la copil.

•  Solicitaţi medicului dvs curant informaţii despre serviciile sociale din localitate, organizaţiile non-guvernamentale cu programe în acest sens, numere de telefon pentru informaţii şi suport psihologic cu respectarea confidenţialităţii.

•  Puteţi primi informaţii despre tratamentul specializat sau programe speciale pentru renunţarea la alcool sau droguri (dacă este cazul).

•  Este recomandabil să recomandaţi partenerilor sexuali pe care îi aveţi de asemenea să se testeze. Este important ca partenerul (partenerii) dumneavoastră să-şi cunoască statutul HIV, deoarece dacă sunt seropozitivi, pot beneficia de consult, evaluare clinică şi de laborator, precum şi de tratament adecvat.

•  Legislaţia română protejază informaţia HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se face cu acordul dvs. Este obligaţia dvs să deconspiraţi sau să acceptaţi deconspirarea rezultaului în unele situaţii. Există unele exepţii care permit medicilor ce vă acordă îngrijiri medicale să-şi comunice informaţiile despre infecţia HIV pe care o aveţi, fără a vi se cere consimţământul:

  • o discutarea între specialişti a atitudinii terapeutice corecte, pentru a vă putea acorda îngrijirile medicale adecvate

  • o medicul poate să-l informeze pe partenerul dvs. sexual fără a vă da numele, în scopul consilierii şi testării acestuia.

•  Răspândirea infecţiei HIV cu bună ştiinţă(cu intenţie) se pedepseşte prin Codul Penal, indiferent de modalitatea de transmitere ainfecţiei.

•  Dacă refuzaţi să daţi numele partenerilor sexuali, Departamentul de Medicină Preventivă al Poliţiei Sanitare va face investigaţii în acest sens, folosind numele dvs. fără a vă cere acordul.

Am citit şi am înţeles fişa de consiliere.

Am avut ocazia să pun orice întrebare şi mi s-a răspuns explicit.

Am primit rezultatul testului la HIV de la

……………………………..

(nume, prenume, funcţia) Mi s-a explicat semnificaţia rezultatului la HIV – pozitiv.

Îmi asum responsabilitatea să respect măsurile de prevenire a transmiterii infecţiei HIV, motiv pentru care semnez…………………….

Data………Semnătura consilierului……………… Timpul acordat consilierii post-testare a fost de minute

Adaptare după „Fişa de consiliere post-testare”, Ghid de consiliere în infecţia HIV/SIDA, 2001 şi Consilierea pre şi post HIV, 2011.

ANEXA NR. 9

MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA I

Medicamentele anti TB de linia I, utilizate în tuberculoza drogsensibilă (TB DS) sunt: Izoniazidă (H), Rifampicină (R), Pirazinamidă (Z), Streptomicină (S) şi Etambutolul (E); dozele administrate (la adult şi copil) şi calea de administrare sunt redate în tabel. Este recomandat un supliment de piridoxină de 250 mg/zi la adulţii şi 5-10 mg/Kgc/zi la copiii cu infecţie HIV. Pentru fiecare pacient care începe un tratament anti TB se completează fişa de tratament (Anexa nr. 10).

Medicamente anti TB esenţiale (de linia I) utilizate la pacienţii TB/HIV

Medicamentul	Forma de prezentare	Modul de acţiune	Calea de administrare	Ritmul de administrare 7/7 (zilnic)
				Adulţi (mg/kgc/zi)	Copii* (mg/kgc/zi)
Izoniazida (H)	tb. de 100 mg şi 300 mg; sol. inj (100 mg/ml fl a 5 ml); sirop 100mg /5ml fl. a 200ml	bactericid	oral / inj	5 (4-6)	10 (7-15)
Rifampicina (R)	cps. de 150, 300 mg, sol. inj. 30mg/ml, fl. a 20ml	bactericid	oral / inj	10 (8-12)	15 (10-20)
Pirazinamida (Z)	tb. de 500 mg	bactericid	oral	25 (20-30)	35 (30-40)
Etambutol (E)	tb. de 400 mg, cps. de 250 mg sol. inj. 100mg/ml, fl. a 10ml	bacteriostatic	oral / inj	15 (15-25)	20 (15-25)
Streptomicina (S)	sol. apoasă, fiole de 1 g	bactericid	i.m.	15 (12-18)	15

*dozele la copil trebuie ajustate în conformitate cu creşterea în greutate, la copii cu greutatea peste 25 kg se utilizează dozele recomandate la adult.

În caz de reacţii adverse la medicamentele de linia I, monorezistenţă sau polidrogrezistenţă, se utilizează, conform recomandărilor PNPSCT, medicamentele redate în tabelul următor.

Regimuri pentru mono şi polirezistenţă la pacienţii TB/HIV

Tipul chimiorezistenţei	Regim terapeutic	Durata minimă a tratamentului (luni)	Comentarii
H (± S)	R, Z, E	6 – 9	FQ poate fi asociată în formele extinse de boală
H, Z	R, E, FQ	9 – 12	Durata trebuie prelungită la pacienţii cu forme extinse de boală
H, E	R, Z, FQ	9 – 12	Durata trebuie prelungită la pacienţii cu forme extinse de boală
R (mono;TDR/XDR)	Z ± E + FQ + injectabil (8 luni) + medicamente orale de linia a II-a	20	Se tratează ca TB MDR/XDR
H, E, Z (±S)	R, FQ + medicament oral de linia a II-a + injectabil (cel puţin 2-3 luni)	18	Se poate prelungi administrarea injectabilului (6 luni) la pacienţii cu boală extinsă

ANEXA NR. 10

FIŞA DE TRATAMENT ANTI TB

ANEXA NR.11.a GRUPURILE DE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL TB DR

Grup	Medicamente antituberculoase
Grupul 1 Medicamente de linia întâi	Izoniazidă (H) Rifampicină (R) Pirazinamidă (Z) Etambutol (E)
Grupul 2 Medicamente injectabile	Streptomicină (S) Kanamicină (K) Amikacină (AK) Capreomicină (CM)
Grupul 3 Fluorochinolonele	Ofloxacină (OFX) Levofloxacină (LFX) Moxifloxacină (MFX) Gatifloxacină
Grupul 4 Bacteriostaticele orale de linia a doua	Etionamidă / Protionamidă (ETM/PTM) Cicloserină / Terizidonă (CS/TRD) Acid paraaminosalicilic (PAS)
Grupul 5 Medicamente nerecomandate de OMS pentru utilizarea de rutină	Bedaquilină Delamanid Linezolid (LZD) Clofazimină (CFM) Amoxicilină / Clavulanat (AMX/CLV) Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN) Meropenem Izoniazidă – doze mari (H) Tiacetazonă (THZ) Claritromicină (CLR)

ANEXA NR.11.b MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA A II-A UTILIZATE LA ADULŢI ŞI COPII

ÎN PREZENT ÎN CADRUL PNPSCT

Medicament	Mod de acţiune	Cale de administrare	Regim de admi istrare zilnic (7/7)
			Adulţi şi adolescenţi (mg/kgc/zi)	Copii (mg/kgc/zi)
Aminoglicozide: Kanamicina (K) Amikacina (AK) Capreomicina (CM)	bactericide	Injectabilă	15-20 mg/kgc/zi (1000 mg/zi)	15-30 mg/kgc/zi (1000 mg/zi)
Tiamide: Protionamida (PTM) Etionamida (ETM)	bactericide	orală	15-20 mg/kgc/zi (750 mg-1g/zi)	15-20 mg/kgc/zi (1g/zi)
Fluoroquinolone(FQ): Levofloxacina (LFX)	bactericide	orală	15-20 mg/kgc/zi (500-1000 mg/zi)	15-25 mg/kgc/zi (1000 mg/zi)
Ofloxacina (OFX)			15-20 mg/kgc/zi (600-800 mg/zi)	15-20 mg/kgc/zi (800 mg/zi)
Moxifloxacina (MFX)			7,5-10mg/kgc/zi (400-800 mg/zi)	7,5-10mg/kgc/zi (400 mg/zi)
Cicloserina (CS)	bacteriostatic	orală	15-20mg/kgc/zi (750 mg/zi-1000 mg/zi)	10-20mg/kgc/zi (1000 mg/zi)
Acid paraaminosalicilic (PAS)	bacteriostatic	orală	150 mg/kgc /zi (10-12g/zi)	150 mg/kgc /zi (8 g/zi)
Claritromicina (CLR)	bactericid	orală	15-20 mg/kgc/zi 1000 mg/zi	–
Bedaquilina	–	orală	2 săpt 400 mg/zi, 22 săpt 200 mg/doză, ritm 3/7; durată totală tratament 24 săpt	–

171

ANEXA NR. 12 FIŞA DE TRATAMENT/DE MONITORIZARE A EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TB MDR/XDR

ANEXA NR. 13

DOZE ARV

Medicament ARV	Doza/zi la adult	Doza/zi la copil
ABC	300 mgx2 600 mg	Numai peste vârsta de 3 luni 8mg/kgX2/zi Doza adult când G> 25 kg
3TC	150 mgx2 300 mg	2mg /kg X2/zi sub vârsta de 4 săptămâni 4 mg/kgX2/zi peste vârsta de 4 săptămâni Doza adult când G> 25 kg
FTC	200 mg	Numai după vârsta de 4 luni. 3mg/kg/zi; doza adult când G> 33 kg
TDF	300 mg	Numai după vârsta de 2 ani 8 mg/kg/zi; Doza adult când G > 35 kg
ZDV	300 mgx2	Prematuri Sub 30 săptămâni gestaţie -2 mg/kgX2/zi – de la naştere până la vârsta de 4 săptămâni -3 mg/kgX2/zi – Vârsta 4- 10 săptămâni -12 mg/kgX2/zi după 10 săptămâni până la 9 kg 30 – 35 săptămâni gestaţie 2 mg/kgX2/zi – de la naştere până la vârsta de 2 săptămâni – 3 mg/kgX2/zi – Vârsta 2-8 săptămâni – 12 mg/kgX2/zi după 8 săptămâni până la 9 kg Peste 35 săptămâni – 4 mg/kg/zi – sub vârsta de 4 săptămâni – 12mg/kgX2/zi peste vârsta de 4 săptămâni până la G= 9kg 9 mg/kgX2/zi dacă G= 9 – 30 kg Doza adult când G > 30kg
EFV	600 mg	Numai peste 3 ani şi 10 kg- 200 mg – 10- <15kg 250mg – 15- <20kg 300 mg – 20- <25kg 350mg – 25- 32,5 kg 400 mg – 32,5- <40 600 mg >40 kg
NVP	200 mgx2 400 mg	6mg/kgX2/zi – sub vârsta de 4 săptămâni fără lead in 200mg/m2 X2 – 4 săptămâni – 8 ani maxim doza adult 150 – 200 mg/m2 X2 – peste 8 ani maxim doza adult Peste 6 ani se poate folosi formularea cu eliberare lentă
RAL	400 mgx2	Numai dupa vârsta de 4 săptămâni 20 mgX2/zi – 3 <4kg 30mg X2/zi- 4- <6kg 40 mg x2 zi – 6- < 8kg 60mg 8- 11 kg 80 mgx2/zi soluţie sau 75mx2/zit b masticabile – 11- <14 100mgx2 zi – soluţie sau tb masticabile14-<20 kg 150 mgX2/zi 20-<28 kg tb masticabile 200 mgX2/zi 28 <40 kg tb masticabile 400 mgX2/zi >40 kg
DTG	50 mgx2	Doza adult la peste 12 ani şi 40 kg

ANEXA NR. 14 REACŢII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE

DE LINIA I ŞI LINIA A-II-A

REACŢII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I

Reacţii adverse	Medicamente responsabile	Conduită
MINORE		Se continuă tratamentul, se verifică dozele
anorexie, greaţă, dureri abdominale	Z, R	Se va efectua controlul funcţiei hepatice Se administrează tratamentul cu un prânz sau la culcare
dureri articulare	Z	Asipirină/AINS; se monitorizează acidul uric şi dacă nivelurile sunt mari se administrează Allopurinol
senzaţia de arsură la nivelul membrelor inferioare	H	Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)
colorarea în portocaliu a urinei	R	Se asigură pacientul că e un fenomen normal
flu syndrom	R – doze intermitente	Schimbarea ritmului de administrare din intermitent în zilnic
MAJORE		Se întrerupe medicamentul responsabil
prurit, rash cutanat, peteşii	S, H, R, Z	– dacă nu este intens şi nu influenţează calitatea vieţii, se va trata cu antihistaminice; – dacă este generalizat se opreşte medicamentul responsabil şi se reintroduc după remisiune la 2-3 zile în ordinea R, H, E şi Z; – în cazul apariţiei rashului peteşial, se face controlul trombocitelor şi dacă trombocitele sunt scăzute se întrerupe R.
surditate (fără dop de ceară)	S	Se întrerupe S, se foloseşte E
vertij sau nistagmus	S	Se întrerupe S, se foloseşte E
icter, hepatită (excluderea altor cauze)	H, Z, R	Hepatita medicamentoasă este atestată de creşterea AST de 3 ori în cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau când AST creşte de 5 ori la pacientul asimptomatic. Se întrerupe medicamentul cauzator şi se utilizează medicamente cu hepatotoxicitate mică.
confuzie (suspiciune de insuficienţă hepatică acută)	majoritatea medicamentelor anti TB	Se întrerupe tratamentul, se investighează funcţia hepatică şi protrombina
alterarea acuităţii vizuale	E	Se întrerupe E
şoc, purpură, IRA	R	Se întrerupe R

REACŢII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE DE LINIA A-II-A

Reacţii adverse	Medicamente responsabile	Conduită
MAJORE		Întreruperea/înlocuirea medicamentului responsabil
Tulburări vestibulare, auditve Nefrotoxicitaie Şoc anafilactic	Amikacina	Oprirea amikacinei
Toxicitate SNC: iritabilitate, instabilitate afectivă, anxietate, depresie, coşmaruri, convulsii, tremor, tulburări de vorbire	Cicloserina	-psihotereapie individuală sau de grup -administrat asociat antidepresive -creşte doza de piridoxină la 300 mg/zi -scădere doza de cicloserină -dacă simptomele sunt intense se intrerupe temporar medicamentul până la ameliorarea simptomatologiei
MINORE		Continuarea terapiei anti TB, verificarea dozelor
Parestezii periorale	Amikacina	-creşte doza de piridoxină la 300 mg/zi
Hipersalivaţie, disconfort digestiv (greaţă, vărsături, diaree) anorexie	Ofloxacina Moxifloxacina Claritomicina Protionamida	Se va efectua controlul funcţiei hepatice -consum de lichide > 2 litri/zi -monitorizarea nivelului de electroliti şi inlocuirea lor în vărsături severe -tratament antiemetic cu 30 minute înainte de administrarea tratamentului anti TB -administrarea drogului fracţionat în 2-3 prize
Rash, fotosensibilitate	Ofloxacina Moxifloxacina Cicloserina	-asociat tratament cu antihistaminice -dacă manifestările sunt severe se întrerupe tratamentul anti TB şi se administrază corticosteroizi, antihistaminice, iar când simptomele dispar se reintroduc treptat medicamentele anti TB
Rar artralgii	Ofloxacina Moxifloxacina Protionamida	Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi
Cefalee, vertij Ameţeli	Ofloxacina Moxifloxacina Claritomicina	Asociat tratament cu AINS, analgezice Administrarea drogurilor seara, la culcare sau în 2 prize (dimineaţa şi seara)
Neuropatie periferică	Cicloserina	Se creşte doza de piridoxină la 300 mg/zi +vitamine

ANEXA NR. 15.

REACŢII ADVERSE ALE MEDICAŢIEI ANTIRETROVIRALE

Efecte adverse	NRTI (Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază)	NNRTI (Inhibitori nonnucleozidici de revers transcriptază)	IP (Inhibitori de protează)	II (Inhibitori de integrază)	IF (Inhibitori de fuziune)
Hemoragii			Sângerări spontane- hemofilici; TPV:hemoragie intracraniană
Afectarea densităţii minerale osoase (DMO)	TDF: reducerea DMO, osteomalacie	Reducerea DMO după iniţierea medicaţiei ARV
Supresie medulară	ZDV: anemie, neutropenie
Afectare cardiovasculară	ABC,ddI: posibil risc crescut de infarct miocardic (IM)		Asociere cu IM şi AVC în unele studii. SQV/r,ATV/r,LP V/r: prelungirea intervalului PR. SQV/r,LPV/r: prelungirea intervalului QT.
Litiaza biliară			ATV
Rezistenţa la insulină/ Diabet zaharat	ZDV,d4t, ddI		IDV,LPV/r (raportări studii)
Dislipidemie	d4T>ZDV>ABC: ţLDL-Cho, TG	EFV ţTG,LDL- Cho,HDL-Cho	IP/r:ţLDL- Cho,TG,HDL- Cho LPV/r=FPV/r LPV/r>DRV/r, ATV/r: ţTG
Afectare gastrointestinală (GI)	Greaţă,vărsături: ddI, ZDV>restul NRTI Pancreatită: ddI		Intoleranţă GI Diaree: LPV/r > DRV/r şi ATV/r
Afectare hepatică	Majoritatea NRTI Steatoză: ZDV,d4t,ddI ddI:Hipertensiune portala Exacerbări acute severe ale hepatitei la persoanele cu co- infecţie VHB care întrerup 3TC,FTC,TDF	NVP > restul NNRTI NVP: hepatotoxicitate severă. Riscul este mai mare pt femeile cu CD4 preNVP >250cel/mm3 şi bărbaţii cu CD4 preNVP >400cel/mm3. Nu se administrează pacienţilor cu	IP: Hepatita post- medicamentoasă şi decompensarea hepatică au fost raportate: frecvenţă crescută TPV/r IDV,ATV/r:icter secundar hiperbilirubinemie indirectă		MVC: Hepato- toxicitate

Efecte adverse	NRTI (Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază)	NNRTI (Inhibitori nonnucleozidici de revers transcriptază)	IP (Inhibitori de protează)	II (Inhibitori de integrază)	IF (Inhibitori de fuziune)
		insuficienţă hepatică (Child- Pugh B/C)	TPV/r: contraindicate pacienţilor cu insuficienţă hepatică (Child- Pugh B/C)
Reacţii de hipersensibilitate	ABC: Contraindicat dacă HLA-B5701 pozitiv	NVP: Sdr hipersensibilitate cu hepatotoxicitate şi alergodermie		RAL: Alergo- dermie DTG: <1% raportări în studii	MVC: Alergo- dermie
Acidoza lactică	d4T, ZDV,ddI Femeile şi pacienţii cu obezitate au risc crescut
Lipodistrofie	Lipoatrofie: d4T>ZDV	Lipohipertrofie: EFV, IP, RAL
Miopatie/ţCK	ZDV: Miopatie			RAL: ţCK, rabdo- mioliza
Afectare SNC	Neuropatie periferică: d4T>ddI	EFV: Somnolenţă, insomnie, vertij,confuzie, cefalee, tulburări de vedere, depresie, ideaţie suicidală		II: Insomnie RAL: Depresie şi ideaţie suicidală (rar)
Rash	FTC: Hiperpigmentare	Toti NNRTI	ATV, DRV, FPV, LPV/r, TPV	RAL	MVC
Afectare renală/ nefrolitiază	TDF: Insuficienţă renală, sd Fanconi		ATV,LPV/r: risc afectare renală cronică într-un studiu de cohortă. IDV: Insuficienţă renală, piurie, hidronefroză. IDV, ATV: nefrolitiază
Sdr Steven- Johnson/ Necroliza toxică epidermică	ddi,ZDV:cazuri raportate	NVP>EFV, ETR	FPV, DRV, IDV, LPV/r, ATV: cazuri raportate	RAL

Abrevieri: 3TC = Lamivudina; ABC = Abacavir; ATV = Atazanavir; ATV/r =Aatazanavir/Ritonavir; d4T = Stavudina; ddI = Didanozina; DRV = Darunavir; DRV/r = Darunavir/Ritonavir; DTG = Dolutegravir; EFV = Efavirenz; ETR = Etravirina; FPV = Fosamprenavir; FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir; FTC = Emtricitabina; IDV =Indinavir; MVC = Maraviroc; NFV = Nelfinavir; NVP = Nevirapina; RAL = Raltegravir; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; SQV/r = Saquinavir/Ritonavir; TDF = Tenofovir ; TPV = Tipranavir; TPV/r = Tipranavir/Ritonavir; ZDV = Zidovudina.

ANEXA NR. 16 CATEGORIILE DE EVALUARE A REZULTATULUI TRATAMENTULUI

PENTRU CAZUL DE TB DS

Categorie	Descriere
Vindecat (V)	Pacientul cu TBP confirmat bacteriologic, care a urmat o cură completă de tratament şi care este negativ la cultură la sfârşitul tratamentului şi cel puţin la încă un control anterior.
Tratament complet (Tc)	Pacientul care a urmat o cură completă de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are două controale bacteriologice, din care unul la sfârşitul tratamentului şi celălalt cu o ocazie anterioară), sau localizarea bolii a fost extrapulmonară.
Eşec (E)	– Cazul care rămâne pozitiv la examenul bacteriologic în cultură sau redevine pozitiv în cultură în luna a 5-a de tratament corect administrat va fi evaluat ca „Eşec”. Pacientul va continua tratamentul în fază intensivă până la reluarea schemei pentru "Eşec". – Pacienţii care sunt identificaţi cu o tulpina MDR în orice moment în timpul respectivului episod de tratament sunt evaluaţi „Eşec”. – Cazurile evaluate ca „Eşec” vor fi reînregistrate imediat ca „Retratament pentru eşec” (sau cazuri „Cronice” dacă eşecul a fost constatat în cursul sau la sfârşitul unui retratament) şi vor începe o cură de retratament cu regimul II sau individualizat în funcţie de rezultatul ABG.
Abandon (A)	– Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult de 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate. – Pacienţii cu întreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, dar care nu au pierdut mai mult de 20% din numărul total al prizelor recomandate, vor recupera prizele omise la sfârşitul fazei de tratament în care acestea au fost înregistrate.
Decedat (D)	– Pacientul care decedează din orice cauză în timpul tratamentului pentru TB. La aceste cazuri se va menţiona într-o rubrică specială cauza decesului: TB sau altă cauză. – Cazurile declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese prin TB.
Transferat (T)	Pacientul transferat după înregistrare şi declarare, în timpul tratamentului anti TB, într-un alt DPF pentru continuarea tratamentului.
Pierdut (P)	Pacientul care a abandonat tratamentul şi care nu mai este găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat.
Continuă tratamentul (C)	Pacientul care are o evoluţie favorabilă sub tratament , dar care trebuie să continue tratamentul peste 12 luni (TBEP, monorezistenţă).*

ANEXA NR.17 CATEGORIILE DE EVALUARE FINALĂ A PACIENŢILOR CU MDR-TB

Categorie	Descriere
Vindecat (V)	Un pacient MDR care:  a efectuat o cură completă de tratament conform protocolului ţării (continuarea tratamentului încă 18 luni după conversie în cultură) şi  a avut minimum 5 culturi negative consecutive recoltate la minim 30 de zile, în ultimele 12 luni de tratament. Ca excepţie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dacă are numai o cultură pozitivă în acest interval, dar nu în ultimele trei produse recoltate.
Tratament complet (Tc)	Un pacient MDR care:  a încheiat o cură de tratament complet dar nu îndeplineşte criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eşec ca urmare a lipsei sau numărului insuficient de rezultate bacteriologice.
Eşec (E)	Un pacient care prezintă:  mai mult de o cultură pozitivă în ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate în ultimele 12 luni; sau  una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitivă; sau  absenţa connversiei în cultură la sfârşitul fazei intensive de tratament; sau  decizia colectivului medical pentru întreruperea definitivă a tratamentului, mai devreme decât prevede protocolul, din cauza evoluţiei clinico-radiologice defavorabile sau/şi a intoleranţelor la medicamente, sau/şi a dobândirii de noi chimiorezistenţe la fluorochinolone şi/sau injectabile de linia a II-a.
Abandon (A)	Un pacient care:  a întrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutiv sau mai mult;  este pierdut din evidenţă mai mult de 2 luni şi care nu este transfer.
Decedat (D)	Pacientul cu TB MDR care decedează pe parcursul tratamentului, indiferent de cauză (pentru aceste cazuri se va înscrie în rubrica specială din soft cauza decesului: TB sau altă cauză).
Transferat (T)	Pacientul cu TB MDR care se mută într-o altă unitate teritorială în timpul tratamentului.
Pierdut (P)	Pacientul cu TB MDR care întrerupe tratamentul şi care nu mai poate fi recuperat, întrucât nu mai locuieşte la adresa cunoscută.
Continuă tratamentul (C)	Pacientul având o evoluţie favorabilă la tratament şi care nu a îndeplinit criteriile unei evaluări finale pe parcursul ultimelor 12 luni.

ANEXA IV

GHIDUL NAŢIONAL PENTRU REŢEAUA LABORATOARELOR TB 2017

Autori:

Daniela HOMORODEAN, medic primar microbiologie, doctor în ştiinţe medicale, coordonator al reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie, şef Laboratorul Naţional de Referinţă Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

Adriana MOISOIU, medic primar medicină de laborator, doctor în ştiinţe medicale, şef Laboratorul Naţional de Referinţă Bucureşti, Institutul Naţional de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucureşti.

Anexa 1 Prepararea reactivilor

Abrevieri

ABG: antibiogramă ADS: Apă Distilată Sterilă Ag: antigen

AS: supliment antibiotic BAAR: bacili acido-alcoolo-rezistenţi CAP: Capreomicină

CC: controlul creşterii

CIC-M: control intern al calităţii pentru examenul microscopic CPM: Cabinet de Protecţie Microbiologică

EDTA: Etilen-Diamina Tetra-Acetică EMB: Etambutol

ENC: Extraction Negative Control FRC: forţă relativă de centrifugare

GS: supliment de creştere IL: instrucţiune de lucru INH: izoniazidă

LBS3: laborator cu nivel 3de biosiguranţă LBS2: laborator cu nivel 2 de biosiguranţă LJ: mediul de cultură Lowenstein Jensen

LPA: (Line Probe Assay), metodă de hibridizare pe suport de nitroceluloză MGIT: Mycobacterium Growth Indicator Tube

MOX: Moxifloxacină

MTB: Mycobacterium tuberculosis

NTM: micobacterii netuberculoase

OADC: Oleic acid, Albumină, Dextroză, Catalază OFL: Ofloxacină

PANTA: Polymixin B, Amphotericin B, Nalidixic Acid, Trimethoprim, Azlocillin PCR: (Polimerase Chain Reaction) reacţie de polimerizare în lanţ

PNPSCT: Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei RIE: RMP, INH, EMB

RMP: rifampicină

RT-PCR: (Real Time PCR) reacţie de polimerizare în lanţ în timp real SFS: Ser Fiziologic Steril

SIRE: SM, INH, RMP, EMB

TB: tuberculoză

TB-MDR: tuberculoză multidrog rezistentă TDD: timp de detecţie

UC: unităţi de creştere

UFC: unităţi formatoare de colonii U.V.: ultra-violet VT:VersaTREK

VTM: VersaTREK Myco ZN: coloraţia Ziehl Neelsen

1. 1. Recoltarea, păstrarea şi transportul probelor la laborator

   Se pot obţine rezultate de laborator de calitate bună doar dacă probele de la pacienţi sunt de calitate bună, recoltate de personal instruit, iar pacienţii au fost instruiţi asupra recoltării corecte. Probele trebuie să fie corect identificate şi etichetate, păstrate şi apoi transportate la laborator în condiţii corespunzătoare1,2, 2b.

   Recoltarea sputei de la persoanele suspecte de tuberculoză (TB) se face înainte de începerea tratamentului specific antituberculos. În cazul terapiei intermitente din faza de continuare a tratamentului, când medicaţia anti-TB se administrează de 2 sau 3 ori pe săptămână, se va recolta sputa în dimineaţa dinaintea administrării medicaţiei anti-tuberculoase 3,4,55a.

   Se recoltează câte două eşantioane de spută de la pacienţii suspecţi de TB atât pentru diagnostic, cât şi pentru monitorizarea tratamentului, la intervale de timp stabilite pentru fiecare categorie de bolnavi5. Pentru recoltare vor fi respectate recomandările din Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT5, prezentate în continuare.

   1. 1. Recoltarea şi mânuirea produselor patologice se fac astfel încât să fie evitată:

      •  contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic;

      •  diseminarea germenilor în mediul ambiant;

      •  infectarea personalului medical implicat.

   2. 2. Recoltarea şi mânuirea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit pentru practicile referitoare la Controlul infecţiei, care trebuie să se asigure că produsul recoltat provine de la un pacient corect identificat şi corespunde recomandărilor naţionale şi internaţionale.

   3. 3. Respectarea normelor generale de recoltare şi anume:

      •  în cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos.

      •  repetarea examenului bacteriologic în zile succesive. La suspecţii de TB pulmonară, dacă primele două examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menţine, se poate solicita recoltare şi examinare pentru încă 2 eşantioane de spută (dar până la maxim 4 spute suplimentare).

      •  caracteristicile recipientelor pentru recoltarea sputei:

   • o confecţionate din material plastic, incasabil, transparent – pentru a putea aprecia cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;

   • o cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) – pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori ai recipientului în timpul recoltării;

   • o capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic;

   • o cu capac cu filet care închide etanş recipientul;

   • o cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă pe corpul recipientului.

   Laboratorul poate să primească spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de produse biologice. Acestea se pot împărţi în 2 categorii:

   •  Produse biologice polimicrobiene care conţin floră normală de colonizare (spută, urină, secreţii din leziuni cutanate, sau produse care nu au fost recoltate aseptic).

   •  Material biologic steril, de obicei fără microorganisme de contaminare, provenit din colecţii închise.

     Factorii care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi şi evitaţi, indiferent de categoria de produs care va fi recoltat:

     •  administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: rifampicină, streptomicină, kanamicină, amikacină, ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacina, moxifloxacină, claritromicină, amoxicilină + acid clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimina, tetracicline, sulfonamide, minociclina.

     •  conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA;

     •  contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);

     •  păstrarea probelor la căldură sau lumină;

     •  întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);

     •  congelarea prelevatelor.

       Recoltarea sputei expectorate spontan

     •  se efectuează ori de câte ori se suspectează TB pulmonară;

     •  se efectuează în spaţiu special amenajat, „camera de recoltare”;

     •  se face după instruirea prealabilă a pacientului;

     •  se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la camera de recoltare);

     •  se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşă cu geam pentru supravegherea recoltării.

       Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării, înaintea acesteia:

     •  clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare şi a bacteriilor contaminante;

     •  efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat vor declanşa tusea care va uşura expectoraţia;

     •  depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine sub buza inferioară.

     •  spălarea mâinilor după recoltare

       Cadrul mediu sau persoana instruită care asistă recoltarea:

     •  instruieşte pacientul asupra modului de recoltare a sputei, deschiderea şi închiderea flaconului;

     •  înmânează pacientului flacon etichetat cu numele acestuia, scris clar (pe corp, nu pe capac);

     •  dacă sputa recoltată este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat să expectoreze din nou până la obţinerea rezultatului dorit (la unii pacienţi este nevoie de timp mai îndelungat pentru această manevră);

     •  dacă nu se obţine o expectoraţie de calitate, ci salivă, recipientul folosit va fi considerat deşeu infecţios şi trebuie îndepărtat ca atare;

     •  dacă s-a recoltat corect, asiguraţi-vă că recipientul este bine închis.

     •  spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun;

     •  daţi un alt recipient etichetat pacientului şi asiguraţi-vă că acesta a înţeles că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de dimineaţă (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu);

     •  arătaţi pacientului cum se închide etanş recipientul.

     •  se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau una dintre ele emisă spontan în dimineaţa zilei următoare, după instruirea pacientului suspect de TB asupra recoltării corecte.6,7

       Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă şi mucoidă; poate fi fluidă, dar să conţină fragmente de ţesut necrozat; poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde4.

Metode speciale de recoltare în caz de suspiciune de tuberculoză pulmonară

În cazul pacienţilor care nu expectorează, dar sunt suspecţi de TB pulmonară activă se folosesc alte metode de recoltare:

•  sputa indusă cu aerosoli expectoranţi;

•  lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril (SFS);

•  aspiratul gastric;

•  aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

  Pe buletinul de solicitare se menţionează metoda de recoltare/produsul biologic.

  Sputa indusă

  Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii şi determină tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemănător salivei, dar provenit din profunzimea arborelui bronşic.

  Recoltarea:

•  se începe cu o primă şedinţă de aerosoli cu durata de 10 minute;

•  dacă nu este provocată tusea, se recomandă bolnavului să facă efort de tuse voluntară în următoarele 10 minute.

•  în caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de încă 10-20 minute sau se recurge la altă procedură de recoltare.

  Lavajul laringo-traheal

•  pacientul face gargară cu xilină 1%, repetat de 2 ori;

•  cu o seringă cu canulă curbă, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic steril;

•  tusea productivă apare în cursul manevrei sau după dispariţia anesteziei;

•  se recoltează proba, se verifică volumul şi calitatea ei (aspect grunjos, tulbure);

•  se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 ore.

  Aspiratul bronşic şi lavajul bronho-alveolar

  Se efectueză numai în unităţile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) şi personal cu competenţă în acest domeniu. Produsul se recoltează direct în recipiente sterile, în timpul manevrei de lavaj, prin bronhoscop. Se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 de ore.

  Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică), lavajul bronho-alveolar şi aspiratul bronşic au avantajul că ulterior acestora este posibil să se elimine spontan spută de bună calitate, care se colectează pentru examinare de laborator.

Lavajul gastric/aspiratul gastric este recomandat atunci când niciuna dintre metodele menţionate anterior nu este posibilă, pentru următoarele categorii de pacienţi suspecţi de TB:

•  pacienţi necooperanţi sau care îşi înghit sputa;

•  pacienţi care nu expectorează din cauza unor condiţii coexistente: comă, boli neurologice etc.;

•  copiii mici care nu ştiu să expectoreze.

  Recoltarea se face dimineaţa la trezire, după repaus alimentar de 8-10 ore, înainte ca pacientul să mănânce, de către personal instruit pentru această procedură.

•  se aspiră conţinutul stomacului dimineaţa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sondă de unică folosinţă adaptată la seringă (sonda Nelaton la copii sau sonda Einhorn la adulţi);

•  dacă volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sondă 5-10 ml SFS la copii, respectiv 20-30 ml la adulţi;

•  se aspiră conţinutul gastric cu o seringă sterilă de 50 ml;

•  lichidul aspirat se colectează în recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvată.

  Proba trebuie prelucrată cât mai curînd după recoltare deoarece micobacteriile sunt distruse rapid datorită acidităţii gastrice. Dacă nu se poate prelucra în primele 4 ore, se ajustează pH- ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin amestec în părţi egale de aspirat gastric şi fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, în prezenţa unui indicator de pH. Sensibilitatea metodei scade cu creşterea vârstei.

  Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmată în 30 de minute de lavaj/aspirat gastric creşte procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecăreia dintre cele două metode separat.5a

  Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

  ColecJiile închise

  Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge), precum şi alte produse (puroi, măduvă osoasă), sunt recoltate de către medic, utilizând tehnici de aspiraţie sau proceduri chirurgicale.

  În majoritatea cazurilor de TB extrapulmonară numărul micobacteriilor din leziuni este mic, dar însămânţarea pe medii de cultură cu calităţi nutritive diferite poate creşte şansa izolării acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein – Jensen şi, în funcţie de dotarea laboratorului, mediul lichid Middlebrook 7H9 în sistem automat de cultivare.

  Dacă produsele patologice cu consistenţă lichidă nu pot fi însămânţate imediat pe medii de cultură, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrină, la 10 ml lichid biologic se va adăuga o picătură de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparină2. Nu se va folosi EDTA, care inhibă creşterea micobacteriilor.

  Transportul la laborator trebuie făcut cât mai repede.

  Dacă nu se poate asigura transportul imediat către laborator sau se întârzie prelucrarea, se vor păstra la frigider la 4-80 C, dar nu se vor congela.

  Hemocultura, măduva osoasă

  Izolarea micobacteriilor din sânge sau măduvă osooasă, în mod particular la cazurile cu infecţie HIV, la care şansa infecţiei diseminate cu micobacterii este mare, se face prin prelucrare specială, folosind sisteme de recoltare şi cultivare dedicate. Este vorba de sistem de centrifugare -liză, în care se realizează liza celulelor sanguine, urmată de centrifugare şi însămânţarea pe medii de cultură, preferabil lichide tip Middlebrook 7H9 (dar nu în sistem MGIT 960).

  Fragmente tisulare (piese de biopsie)

  Produsul recoltat trebuie pus după recoltare în recipient steril, fără soluţie de fixare sau conservare. Pentru a preveni deshidratarea în cazul fragmentelor mici, se admite adăugarea unei cantităţi de 0,5 ml ser fiziologic steril, cu menţinerea la temperatură sub +100 C 2,2b.

  Urina

  Examinarea mai multor eşantioane (3-4) creşte şansa izolării micobacteriilor. Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genitală trebuie să fie precedată de:

•  excluderea unei infecţii urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru microbii cu creştere rapidă.

•  cu 24-48 ore înaintea recoltării se recomandă regim hiposodat, reducerea cantităţii de lichide ingerate şi suspendarea administrării de produse care acidifiază urina şi influenţează viabilitatea MTB (vitamina C, aspirină, streptomicină, amikacină, kanamicină, chinolone, rifampicină, claritromicină, amoxicilină-clavulanat, imipenem).

  Recoltarea urinei:

•  se face toaleta riguroasă a organelor genitale externe prin spălare cu apă şi săpun;

•  se recoltează prima urină de dimineaţă, în 2-4 zile succesive;

•  se aruncă primul jet de urină, apoi se colectează într-un recipient steril de 120 ml restul urinii eliminate;

•  se transportă imediat la laborator pentru a fi prelucrat;

•  dacă nu se poate prelucra imediat se admite păstrarea urinei la frigider (+4 -80 C) cel mult 24 ore.

  Păstrarea probelor

  Dacă nu pot fi prelucrate imediat după recoltare, probele sunt păstrate la sediul recoltării (până la organizarea transportului la laborator) sau în laborator după recepţionare şi pâna la momentul prelucrării, în frigider special dedicat păstrării produselor biologice, la temperatura de +4-80 C, pentru cel mult 3-4 zile de la recoltare, în tăvi sau cutii care pot fi usor dezinfectate. Urina trebuie prelucrată cât mai curând posibil după recoltare, în aceeaşi zi.

  Nu se folosesc nici un fel de substanţe cu rol de conservare a probelor păstrate în vederea expedierii pentru prelucrare. Pentru evitarea deshidratării pieselor mici de biopsie, acestea se pot umecta cu câteva picături de SFS.

  Trimiterea probelor la laborator se face:

•  împreună cu formularul de solicitare standardizat, ultima revizuire aprobată în uz (anexa 8 din Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT 5 sau revizia comunicată ulterior), completat la toate rubricile;

•  un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular.

•  etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia.

•  de către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu compartimente pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu spută sau alte produse.

•  transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (la +40-80C maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie). Face excepţie urina, care trebuie recoltată şi prelucrată în aceeaşi zi.

  Transportul la distanţă a probelor de la pacienţi sau al culturilor

  Produsele recoltate de la pacienţi şi culturile de M. tuberculosis destinate testării pentru sensibilitate se încadrează în categoria B de marfă din punctul de vedere al riscului pe care îl reprezintă, fiind necesară ambalarea în sistem triplu stratificat8.

  La pregatirea unui transport de material categoria B este necesar să fie verificate etapele menţionate în tabelul I.8

  Tabel I Verificarea ambalării corecte a materialelor din categoria B în vederea transportului

  Verifică	Activitate
  1	Recipientul PRIMAR, care CONŢINE PROBA (sputa, cultura etc.) este bine închis cu capac filetat
  2	Fiecare capac este înfăşurat cu bandă adezivă
  3	Fiecare flacon este numerotat cu numărul complet din tabelul însoţitor
  4	Pentru probele lichide, recipientul este incasabil şi conţine maxim 500 ml.
  5	Pentru probele solide (ex. cu mediu de cultură solid) recipientele primare să fie rezistente, să conţină maxim 500g
  6	Recipientele primare să fie învelite individual sau separat şi plasate în RECIPIENTUL SECUNDAR. Acesta trebuie să fie complet închis, să nu permită scurgerea în caz de spargere accidentală sau prelingere din recipientul primar.
  7	Recipientul secundar să fie certificat de producător înainte de folosire.
  8	Materialul absorbant a fost plasat între recipientele primar şi secundar în cantitate suficientă ca să poată absorbi tot conţinutul tuturor recipientelor primare.
  9	Recipientul secundar nu este prea plin (poate fi introdus un creion între recipientele primare după introducerea materialului absorbant).
  10	Între ambalajul secundar şi terţiar se plasează acumulatorul rece furnizat odată cu cutia.
  11	Este inclusă o listă cu conţinutul pentru fiecare transport. Lista (tabel) să includă şi nr. de telefon, fax, adresa de e-mail a expeditorului şi destinatarului
  12	AMBALAJUL EXTERIOR, care conţine ambalajul primar şi secundar să fie robust, incasabil, rezistent, cu dimensiuni adecvate conţinutului.
  13	Ambalajul exterior nu trebuie să fie mai mare de 4 litri pentru transportul de lichide.
  14	În cazul probelor solide, ambalajul extern să nu fie mai mare decât pentru un total de 4 kg, iar fiecare din recipientele primare să nu conţină mai mult de 500 g.
  15	Pachetele se plasează în pungile de plastic oferite de transportator.
  16	Se vor folosi doar ambalaje autorizate, care au inscripţionată categoria B de material biologic şi marca UN 3373. Nu mai este necesară adăugarea pictogramei de pericol biologic.
  17	În afara ambalajului terţiar se plasează punga/plicul cu documentele însoţitoare.

  Notă: Pentru situaţiile în care este necesar transportul internaţional, acesta se face pe cale aeriană şi se consideră ca material infecţios de categorie A (UN2814), recipientul primar şi secundar trebuie să reziste fără spargere, la o diferenţă de presiune internă de până la 95kPa (14psi), la temperaturi de la -40°C la 55°C (-40°F la 130°F).

  Sistemul de bază al ambalajului triplu

  Se utilizează pentru toate substanţele infecţioase şi se compune din trei straturi, astfel:

•  Recipientul primar. Conţine proba învelită într-o cantitate suficientă de material absorbant care ar putea absorbi întreaga cantitate de lichid în caz de spargere.

•  Ambalajul secundar. Rezistent la şocuri mecanice şi înţepare, etanş, care conţine si protejează recipientul (ele) primar(e). Mai multe recipiente primare protejate cu material de amortizare pot fi plasate într-un singur ambalaj secundar, cu suficient material suplimentar absorbant pentru a absorbi întreaga cantitate de lichid în caz de spargere.

•  Ambalajul exterior. Ambalajele secundare sunt introduse în ambalaje exterioare de transport, protejate cu material adecvat de amortizare. Ambalajele exterioare protejează conţinutul lor de influenţele externe, respectiv deteriorarea fizică în timpul transportului şi trebuie să fie rigid. Cel puţin una dintre suprafeţele exterioare trebuie să aibă dimensiunea de minim 10×10 cm.

  Pe ambalajul exterior trebuie să fie scrise clar numele şi adresa completă a destinatarului şi expeditorului, inclusiv numerele de telefon. Trebuie să fie menţionat faptul că are în interior material infecţios din categoria B9,10,11,12.

  Refolosirea ambalajelor şi expedierea ambalajelor goale

  Ambalajele de transport pot fi refolosite numai după ce au fost dezinfectate corespunzător. Înainte de reutilizarea ambalajului, expeditorul trebuie să se asigure că toate marcajele şi etichetele indică substanţele care sunt expediate în acel transport.

  Dacă expeditorul trimite un colet gol, acesta trebuie să fie dezinfectat/sterilizat în prealabil, iar toate marcajele şi etichetele care nu mai sunt necesare trebuie să fie îndepartate sau acoperite.

  Transportul trebuie să fie planificat, destinatarul fiind înştiinţat despre intenţia de expediere a coletului, iar destinatarul trebuie să confirme primirea lui.

  La recepţia probelor în laborator acestea sunt verificate.

  Nu vor fi prelucrate şi vor fi raportate ca neconformităţi care se comunică imediat medicului solicitant, următoarele situaţii2,2b:

  •  Prezintă recipiente sparte sau fisurate, sau din care s-a scurs prelevatul clinic.

  •  Recipientul este neetichetat sau datele de pe eticheta prelevatului nu corespund cu datele de pe buletinul de cerere de analiză.

  •  Recipientul cu prelevat clinic nu este însoţit de buletin cu cererea de analiză.

  •  Prelevatul clinic a fost recoltat într-un recipient neconform (tub de medicamente, tub destinat recoltării sângelui etc.).

  •  Prelevatul clinic a fost recoltat pe formalină sau EDTA.

  •  Cantitatea de prelevat clinic este mult prea mică pentru efectuarea analizelor solicitate sau este uscat.

  •  Nu este corespondenţă între prelevatul clinic trimis şi prelevatul menţionat în foaia de cerere de analiză.

  •  Timpul scurs de la recoltarea sputei până la predarea la laborator este mai mare de 4 zile.

  •  Timpul scurs de la recoltarea urinei până la predarea la laborator este mai mare de 1 zi.

  •  Vor fi respinse de la prelucrare doar sputele intens sanghinolente deoarece există şanse mici de a obţine un rezultat de calitate.

  Criterii de acceptare a produselor pentru prelucrare2,2b

  •  Spută în cantitate de 3-5 ml, cu aspect purulent sau muco-purulent

  •  Produs recoltat în recipient adecvat produsului recoltat, fară conservanţi

  •  Recipient corect etichetat

  •  Transportul s-a realizat în condiţii care nu au afectat proba

  •  Formularul de însoţire este corect completat

Se acceptă spre prelucrare proba, dar este necesară menţionarea situaţiei particulare pe formularul de solicitare2b:

•  Spută cu striuri discrete de sânge – consemnată pe formular

•  Spută în cantitate mai mică de 2 ml, dar cu aspect purulent – menţionare pe formular

•  Aspect apos al produsului trimis ca spută, fără particule în suspensie – când se scie pe formularul de solicitare aceasta şi se solicită un eşantion corespunzător de spută sau recoltarea prin altă metodă.

•  Piesele de biopsie recoltate pe formalină pot fi folosite doar pentru metodele de biologie moleculară2a

•  LCR în cantitate mai mică de 2 ml

1. 2. Măsuri de biosiguranţă şi controlul infecţiilor

   M. tuberculosis este inclus în grupa III de risc, care cuprinde microorganisme asociate căii aeriene de pătrundere în organism. Controlul infecţiei în laborator presupune ansamblul măsurilor de reducere a producerii şi răspândirii aerosolilor şi particulelor infecţioase (1-5 µm diametru), cu prevenirea inhalării în timpul activităţii profesionale2.

   Măsurile pentru controlul infecţiei se pot grupa în:

   •  Administrative: reguli, reglementări şi practici pentru reducerea riscului de expunere la infecţie;

   •  Ecologice (sau inginereşti): reducerea concentraţiei aerosolilor infecţioşi prin ventilaţie naturală sau artificială, filtrare, iradiere;

   •  Protecţia personală folosind echipament adecvat;

   •  Evaluarea riscului şi instruirea personalului.

     Fiecare unitate sanitară trebuie să aibă reguli pentru controlul infecţiei în conformitate cu reglementările naţionale, iar acestea să fie cunoscute de către toţi angajaţii.

     La recoltarea probelor de la pacient este necesar să fie asigurate şanse maxime ca acestea să fie de bună calitate, dar în acelaşi timp să fie redus la minim riscul contaminării mediului ambiant sau al persoanelor care asistă recoltarea. Nu este acceptată recoltarea sputei în laborator6.

     Camerele/ boxele de recoltare trebuie să fie prevăzute cu sistem de exhaustare/aerisire, lampă UV, chiuvetă cu apă curentă, fereastră pentru observarea recoltării din exterior.

     Pe tot traseul probelor recoltate de la pacienţi până la laborator, iar aici pe toată durata prelucrării lor până la eliminarea ca deşeu inactivat, fiecare persoană trebuie să respecte normele de protecţie colectivă şi individuală pentru prevenirea infecţiei.

     Când se mânuieşte material infecţios este obligatorie folosirea echipamentului de protecţie individuală (halat cu mâneci lungi, mănuşi, mască cu filtru HEPA- FFP2 cu supapă, capelină).

     Probele care conţin sau ar putea conţine micobacterii se mânuiesc exclusiv în cabinet de protecţie microbiologică (CPM) de clasă II sau I2. Se include aici şi deschiderea coletelor cu probe primite din alt laborator/spital. Nu este permis lucrul cu material potenţial infecţios la masă.

     Infectarea cu micobacterii se poate produce pe cale aeriană, digestivă sau cutanată13. Cunoscând căille posibile de infectare, personalul se poate proteja prin folosirea corectă a echipamentului adecvat de protecţie individuală, prezentat în tabelul II2b.

     Infectarea pe cale aeriană în laborator are loc atunci când se produc aerosoli infecţioşi iar personalul nu are protecţie respiratorie adecvată. Următoarele activităţi sunt generatoare de aerosoli infecţioşi:

   •  deschiderea bruscă a recipientelor cu produs patologic sau/şi deschiderea lor imediat după agitare sau scoaterea din centrifugă;

   •  etalarea produsului pe lamă (prin strivire între 2 lame, cu pipeta sau cu ansa bacteriologică);

   •  însămânţarea cu pipeta a produsului patologic dar mai ales a suspensiei bacteriene apoase pentru antibiogramă, inclusiv realizarea diluţiilor pentru aceasta;

   •  pipetarea eşantionului extras pentru identificarea micobacteriilor;

   •  descărcarea flacoanelor / supernatantului în recipientul pentru colectare şi autoclavare;

   •  lucrul cu produs infecţios în faţa ferestrei deschise;

   •  centrifugarea, dar mai ales deschiderea centrifugii imediat după spargerea unui tub în interiorul centrifugii care nu are protecţie anti-aerosoli;

   •  extragerea acului seringii din dopul de cauciuc al flacoanelor de cultură în mediul lichid;

   •  spargerea/vărsarea unui recipient cu suspensie micobacteriană apoasă;

   •  recoltarea sputei în laborator;

     Infectarea pe cale digestivă (prin inghiţire)

   •  pipetarea cu gura a suspensiei bacteriene;

   •  ingestia de alimente şi lichide în laboratorul de micobacteriologie;

   •  răsfoirea documentelor cu degetele umezite în gură;

   •  sugerea de bomboane sau gumă de mestecat;

     Infectarea pe cale cutanată (prin înţepare)

   •  înţepare cu ace infectate, pipete Pasteur, cioburi de sticlă;

   •  plăgi cutanate (ale mâinilor în mod special) neprotejate.

   Tabel II. Protecţia individuală a personalului din laboratorul de diagnostic al TB

   Echipament	Caracteristicile echipamentului	Protejează şi previne	Comentarii
   Salopetele de laborator, halatele sau uniformele	Să aibă mâneci lungi, să fie încheiate la spate dacă se lucrează la CPM.	Contaminarea îmbracăminţii	Purtate tot timpul cât se lucrează în laborator. Halatul cu care se lucrează în LBS3/LBS2 nu trebuie să părăsească încăperea. Se pun în cuier diferit de cel în care se ţin halatele purtate în restul laboratorului.
   Şorţ	Impermeabil	Contaminarea îmbracăminţii	Purtate când se lucrează cu soluţii şi există riscul de stropire
   Mănuşile de protecţie	Impermeabile, să acopere manşeta halatului	Contaminarea tegumentelor mâinilor, zgârierea	Purtate în timpul tuturor procedurilor care pot implica contactul direct sau accidental cu sânge, alte fluide sau materiale potenţial infecţioase. Mănuşile se scot aseptic şi apoi se spală mâinile.
   Ochelarii de protecţie, ecranele de protecţie facială	Să nu distorsioneze imaginea, să aibă corecţia optică necesară operatorului	Contaminarea ochilor şi a feţei	Purtate ori de câte ori este necesară protecţia ochilor şi a feţei de stropi, obiecte impactante şi surse artificiale de radiaţii ultraviolete.
   Încălţăminte de laborator	Talpă flexibilă, închisă în faţă	Protejarea degetelor şi a labei piciorului	Purtată exclusiv în laborator
   Mască respiratorie	FFP2, cu filtru HEPA, cu supapă, pliantă	Purifică aerul inspirat şi previne contaminarea pe cale aeriană	Purtată când se prelucrează material înfecţios în proceduri cu risc de generare de aerosoli sau stropi infecţioşi.

   Se recomandă:

   •  diminuarea generării de aerosoli infecţiosi, prin manopere corecte, efectuate cu calm

   •  lucrul în CPM.

   •  purtarea măştilor tip HEPA – (high efficiency particulate air) – „respirator”, FFP2 cu supapă. Masca obişnuită, chirurgicală, nu conferă protecţie.

   •  exhaustarea aerului (6-12 schimbări ale aerului/oră) şi evitarea formării curenţilor turbulenţi de aer în încaperea de lucru. Aerisirea încăperilor în pauzele de lucru.

   •  folosirea perelor de cauciuc pentru aspirare / pipetare.

   •  se va mânca şi bea numai în încapere special amenajată în acest scop.

   •  personalul trebuie să se spele pe mâini după mânuirea materialelor infecţioase şi după scoaterea mănuşilor de protecţie, înainte de părăsirea zonei de lucru a laboratorului.

   •  dezinfectarea meselor la sfârşitul fiecărei etape de lucru.

   •  toate materialele (biologice, chimice, toxice) din laborator care ar putea pune în pericol sănătatea personalului trebuie să fie înregistrate în lista de inventariere, cu informaţii relevante despre fiecare agent în parte şi pericolul pe care îl poate produce.

   •  în laborator trebuie să existe scrise şi cunoscute de tot personalul procedura şi conduita în caz de accident, indiferent de natura lui.

     Sunt interzise:

     •  purtarea îmbrăcăminţii protectoare de laborator în afara laboratorului (în cantine, camera pentru personal, saloane cu bolnavi, biblioteci, toalete etc) – pentru a evita eventuale contaminari ale spatiilor respective.

     •  încălţămintea decupată în partea din faţă (sandale) sau cu talpă rigidă şi alunecoasă – pentru protejarea degetelor în caz de accident, respectiv pentru prevenirea alunecării.

     •  pipetarea cu gura- pentru evitarea contaminării pe cale digestivă.

     •  consumul de alimente, băuturi, machiajul şi mânuirea lentilelor de contact în zonele de lucru ale laboratorului – pentru a nu se produce contaminare pe cale digestivă sau cutanată.

     •  depozitarea de alimente sau băuturi oriunde în zona de lucru a laboratorului – pentru evitarea contaminării acestora

     •  mestecatul gumei, sugerea bomboanelor, a capetelor creioanelor în laborator, umezirea degetelor pe limbă – pentru evitarea contaminării digestive.

     •  ghivece cu flori în laborator – pentru a nu constitui surse de micobacterii non- tuberculoase sau alti microbi/mucegaiuri.

     •  folosirea cutiilor din carton ca suport de transport pentru recipientele cu material infecţios, în locul celor din material plastic deoarece acestea nu pot fi dezinfectate, iar in cazul prelingerii materialului infectios se poate contamina transportatorul sau / şi mediul ambiant.

     •  folosirea stativelor din lemn sau carton pentru incubarea culturilor deoarece acestea nu pot fi dezinfectate.

     •  depozitarea îmbrăcăminţii şi încălţămintei care a fost utilizată în laborator în aceleaşi dulapuri cu îmbrăcămintea şi încălţămintea de stradă.

       Cabinetele de protecţie microbiologică (CPM) şi modul de folosire a lor sunt descrise în "Standarde pentru laboratoarele de tuberculoză – condiţii minime pentru asigurarea siguranţei şi eficienţei activităţilor din laborator".

       Accidente posibile în laborator şi conduita

       Îndiferent de natura accidentului, nu trebuie să se producă panică. Se opreşte imediat lucrul, se anunţă şeful de laborator şi se aplică masurile de mai jos, în funcţie de cantitatea estimată de aerosoli generaţi. Accidentele se notează în caietul special pentru acest tip de eveniment.

Indiferent de natura lor (chimice, infecţioase), toate accidentele se consemnează în documente destinate acestei categorii de evenimente, cu consecinţele şi măsurile care au fost luate, numele persoanelor expuse. Se interzice accesul în zonă până la finalizarea neutralizării infecţiozităţii.

Accidentele se pot produce în spaţiul laboratorului sau în incinta CPM13.

În laborator (în afara CPM)

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mică: spargerea unui tub cu cultură în mediul solid, vărsarea unui produs patologic.

•  acoperă imediat cu prosop, şervete din hârtie sau halat pentru a limita aerosolizarea.

•  umezeşte cu dezinfectantul aflat la îndemână (soluţie hipoclorit de sodiu 3-5%, soluţie de fenol 5% în apă).

•  lasă să acţioneze cel puţin 2 ore, completând cu dezinfectant.

•  strânge materialul – folosind echipament de protecţie (halat, mănuşi, mască HEPA, botoşei) şi pune-l în sac autoclavabil.

•  şterge cu dezinfectant mesele şi duşumeaua.

  Accident cu producere de aerosoli în cantitate mare: spargerea unuia sau mai multor tuburi care conţin bacili în suspensie în mediul lichid în cantitate mare, spargerea unui tub în centrifugă.

•  părăseşte încăperea,

•  nu deschide centrifuga mai repede de 30 de minute,

•  opreşte exhaustarea (dacă există),

•  nebulizează dezinfectant – lasă să acţioneze cel puţin 2 ore,

•  intră în încăpere cu echipament de protecţie (halat, mănuşi, mască HEPA, botoşei),

•  acoperă cu prosop de hârtie, apoi îmbibă spărturile cu dezinfectant şi lasă 30 min,

•  strânge resturile şi pune-le în sac autoclavabil,

•  şterge cu dezinfectant mesele şi duşumeaua.

  În cabinetul de protecţie microbiologică

  Accident cu producere de aerosoli în cantitate mică: spargerea unui tub cu cultură în mediul solid, vărsarea unui produs patologic.

•  NU opri funcţionarea cabinetului,

•  acoperă imediat cu prosop, cârpă, şervete din hârtie,

•  îmbibă cu dezinfectant,

•  lasă să acţioneze cel puţin 30 de minute,

•  strânge resturile, cu atenţie la cioburi şi pune-le în sac autoclavabil,

•  şterge interiorul cabinetului cu dezinfectant, dar şi mesele şi duşumeaua.

  Accident cu producere de aerosoli în cantitate mare (vărsare suspensie bacteriană, cultură în mediul lichid)

•  NU opri funcţionarea cabinetului,

•  părăseşte încăperea imediat şi nu reveni mai repede de 4 ore,

•  nebulizează dezinfectant: hipoclorit de sodiu 3-5%, lasă să acţioneze cel puţin 2 ore,

•  intră în încăpere cu echipament de protecţie (mască HEPA, halat, mănuşi, botoşei),

•  strânge resturile şi pune-le în sac autoclavabil,

•  şterge cu dezinfectant mesele şi duşumeaua,

  

  Toate intervenţiile necesare pentru anularea efectelor unui accident cu potenţial infecţios în laborator se fac de către personal instruit, echipat special pentru a-i fi asigurată protecţia personală.

•  formolizează cabinetul.

Toate materialele folosite la neutralizarea focarului, deşeurile, echipamentul de protecţie folosit se autoclavează sau se dezinfectează la sfârşitul operaţiunii.

Departamentul de epidemiologie al spitalului trebuie să fie informat despre producerea accidentului şi să supravegheze împreună cu medicul de medicina muncii starea de sănătate a personalului expus, timp de 12 luni.

Instruirea referitoare la aspectele legate de biosiguranţa şi biosecuritatea în laboratorul de TB trebuie să se adreseze întregului personal din laborator şi să fie organizată anual.

1. 3. Recepţionarea şi înregistrarea probelor în laborator

   În laborator trebuie să fie amenajat un spaţiu special pentru recepţia probelor15.

   Persoana cu calificarea şi instruirea corespunzatoare, desemnată pentru recepţia probelor trebuie să:

   •  verifice buletinul de solicitare dacă este corect întocmit şi cuprinde toate datele de identificare ale pacientului, probelor, solicitantului şi ale locului prelevarii;

   •  înregistreze proba în Registrul de recepţie a probelor;

   •  verifice dacă proba este corespunzătoare cantitativ şi calitativ pentru analizele care se solicită;

   •  verifice dacă proba este ambalată corespunzător şi nu prezintă semne de depreciere datorate ambalării şi transportului necorespunzător.

   •  noteze ora primirii probei.

     Dacă proba nu corespunde calitativ (ex. semne vizibile de contaminare bacteriană sau fungică, recipient fisurat, spart, produs intens hematic etc.) sau cantitate insuficientă pentru prelucrarea prin metodele solicitate, ea se respinge de la prelucrare şi se menţionează în registrul de recepţie ca probă neconformă, cu menţionarea neconformităţilor constatate la receptie, se informează clientul, solicitându-se, dacă este posibil, repetarea prelevării altei probe. Nu se returnează curierului, ci se consideră deşeu infecţios şi va fi gestionată ca atare de către laborator. Se acceptă spre prelucrare sputa cu striuri rare de sânge, dar nu cea intens hematică (a se vedea mai sus, pag 17-18).

     Când există îndoieli referitoare la adecvarea unei probe sau atunci când aceasta nu este conformă cu descrierea furnizată pe buletinul de solicitare, ori analiza solicitată nu este descrisă cu detalii suficiente, laboratorul se consultă cu clientul pentru informaţii adiţionale, înainte de a respinge proba. Rezultatul discuţiei se va înregistra în documentele laboratorului4,15.

     Laboratorul trebuie să aibă un sistem pentru identificarea unică a probelor. Probele se codifică prin alocarea cronologică a numărului de ordine a comenzii din Registrul de laborator de Tuberculoză, care începe cu numărul 1 în fiecare an5, sau se recurge la sistemul local de identificare unică a probelor. Se acordă un indice (A;B) fiecărui eşantion provenit de la un bolnav, care este înregistrat la un anumit număr. Numărul şi indicele este scris şi pe ambalajul probei prin inscripţionare cu marker care nu se poate şterge în timpul mânuirii şi transportului. Identificarea alocată iniţial este păstrată pe toată durata existenţei probei în laborator, inclusiv a culturilor pozitive rezultate şi antibiogramelor efectuate.

     Sistemul trebuie proiectat şi aplicat astfel încât să asigure că probele nu pot fi confundate fizic sau atunci cand se face referire la acestea în înregistrări sau documente.

     Păstrarea probelor şi contraprobelor

     Din momentul recepţiei până la repartizarea pentru analiză, probele se păstrează pentru maxim 1 oră în condiţii care să nu afecteze rezultatele obţinute (frigider, masă), să nu se deterioreze probele, sau să nu se piardă.

     Dacă probele ajung târziu în laborator şi nu mai pot fi prelucrate în aceeaşi zi, ele trebuie să fie depozitate în frigiderul destinat păstrării lor, la temperatură cuprinsă între +40C şi + 80C, iar condiţiile de păstrare trebuie menţinute, monitorizate şi înregistrate.

     La mânuirea probelor trebuie avut în vedere că ambalajul şi etichetele ar putea fi contaminate şi se va evita orice diseminare în laborator a contaminării microbiene prin folosirea de suporturi/tăvi care pot fi dezinfectate, atât pentru depozitarea în frigider cât şi pe masa de lucru. Este recomandabil să fie păstrate contraprobe (produsul rămas în recipientul original după preluarea porţiunii de prelucrat) pentru cel puţin pentru 24 de ore, în frigider, separat de probele neprelucrate încă. Fiecare contraprobă este identificată cu numărul din registrul de laborator de TB. Aceasta poate fi folosită pentru repetarea aceleiaşi analize, în cadrul CIC, sau pentru efectuarea de teste adiţionale.

2. 4. Prelucrarea probelor pentru microscopie şi cultură Examenul microscopic

Examinarea microscopică are avantajul că este simplă, rapidă, economică şi contribuie la identificarea surselor de infecţie6. Chiar dacă specificitatea este înaltă, sensibilitatea metodei este limitată, rezultatul pozitiv fiind obţinut doar atunci când produsul examinat conţine mai mult de 5000 bacili/ml de produs patologic. Între limite trebuie amintit faptul că identifică bacilii acido-alcoolor rezistenţi dar nu identifică specia de micobacterii, nu face distincţie între bacilii viabili şi cei neviabili, nici între cei sensibili şi cei cu rezistenţă16.

În anul 1938 Hagemann creşte sensibilitatea examinării microscopice cu 10% prin colorarea fluorescentă cu auramină (şi examinare la microscopul cu lumină ultravioletă-UV), cu păstrarea aceleiaşi specificităţi cu coloraţia ZN. Devine astfel posibilă citirea unui număr mai mare de frotiuri (peste 35/zi). Microscopia fluorescentă tradiţională (examinarea în lumină ultravioletă emisă de lampi cu mercur) este scumpă, dar folosind microscoape cu LED-UV (light-emitting diodes) devine mai ieftină şi este la fel de sensibilă17.

Principiul metodei: Conţinutul bogat în acizi micolici din structura peretelui micobacterian face ca aceste bacterii să fixeze la cald compuşii de anilină (fuchsina), sau substanţe fluorescente – fără încălzire (auramina, auramina-rhodamina) colorantul rezistând la decolorarea cu alcool acidulat, de aici şi denumirea de bacili acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR)18. Pentru uşurarea examinării este necesară colorarea fondului preparatului (albastru de metilen în cazul coloraţiei ZN). În cazul coloraţiei fluorescente este necesară cuparea fluorescenţei preparatului (cu albastru de metilen sau permanganat de potasiu).

După recepţie, probele recoltate de la pacienţi sunt înregistrate şi identificate prin numerotare unică şi predate executanţilor de analiză.

Indiferent dacă laboratorul foloseşte metoda directă sau metoda cu centrifugare /concentrare, la pregătirea spaţiului de lucru se parcurg aceiaşi paşi:

1. 1. executantul trebuie să poarte echipamentul de protecţie individuală (halat cu mâneci lungi, închis la spate, mănuşi, mască FFP2 cu supapă, capelină),

2. 2. pregăteşte suprafaţa de lucru din CPM prin ştergere cu alcool 70% şi aşteaptă cel puţin 3 minute, după care poate şterge cu un şervet de hârtie,

3. 3. aşează în toată aria de lucru din interiorul CPM hârtie îmbibată cu dezinfectant tuberculicid (fără acoperirea orificiilor pentru recircularea aerului),

4. 4. pune în interiorul CPM strict materialele necesare, fără aglomerare inutilă,

5. 5. marchează lamele cu numărul complet din registru şi aşează-le în ordine în interiorul CPM,

6. 6. porneşte funcţionarea CPM şi aşteaptă stabilizarea fluxului de aer 3-5 min,

7. 7. nu ţine mai multe tuburi deschise la un moment dat – pentru a evita contaminarea încrucişată între probe

8. 8. ţine înclinate tuburile deschise, la cel puţin 15 cm de fanta frontală.

9. 9. aşază la îndemână recipientul pentru colectarea deşeurilor infecţioase.

Prepararea frotiurilor pentru examinarea directă1

1. 1. aşează în ordinea numerelor flacoanele cu produsele de prelucrat,

2. 2. aşează în ordine lamele numerotate,

3. 3. ia cu ansa bacteriologică de unică folosinţă sau cu pipeta de unică folosinţă porţiuni purulente din produs (spută), cca 100 µl şi etalează cât mai uniform pe centrul lamei

   pe o arie de 1x 2 cm, maxim 1×2,5 cm. Întinde produsul uniform pe lamă, în strat subţire astfel încât atunci când este uscat să permită să se vadă prin el literele unui text,

4. 4. pentru uscare şi fixare aşează lamele cu frotiuri pe plita cu termostatare (65-750C) şi aşteaptă cel puţin 2 ore înainte de etapa următoare.

   Prepararea frotiurilor pentru examinarea după concentrare/centrifugare: Petroff (NaOH/ HCl sau KH2PO4)1,2,16

   1. 1. aşează în ordinea numerelor flacoanele cu produsele de prelucrat în interiorul CPM,

   2. 2. aşează în interiorul CPM stativul cu tuburi de centrifugă (tip Falcon, de 50 ml) marcate cu numerele care corespund probelor de prelucrat,

   3. 3. transferă cu pipetă Pasteur sterilă, de unică folosinţă, cu pară integrată o cantitate cât mai mare din produsul de prelucrat (ideal 10 ml, minim 2 ml) în tubul de centrifugă, Pentru fiecare probă foloseşte câte o pipetă. Este de dorit să nu fie atinsă cu pipeta gura tubului pentru centrifugă,

   4. 4. repartizează în fiecare tub o cantitate egală cu cea a produsului, din soluţia de NaOH 4% (ţinută cel puţin 30 minute la temperatura camerei înainte de folosire) fără să atingi cu dispenserul gura sau peretele interior al tubului. Concentraţia finală a NaOH este de 2% în această etapă,

   5. 5. închide bine tuburile şi agită manual energic sau cu vortex la 2500 rpm. 15-30 secunde, pentru lichefiere. Inversează de câteva ori tubul astfel încât soluţia să vină în contact şi cu produsul de pe pereţii tubului. Reaşează tuburile în stativ,

   6. 6. fixează ceasul să sune la 15 minute de la adăugarea soluţiei decontaminante la prima probă,

   7. 7. verifică după 10 minute dacă proba este complet lichefiată. Dacă este necesar, mai agită manual sau la vortex timp de 15-30 secunde. Trebuie ca timpul total de contact produs/decontaminant să nu depăşească 20 minute,

   8. 8. la expirarea timpului de decontaminare/lichefiere se neutralizează conţinutul tuburilor cu soluţie HCl 8% sau soluţie de Na2KPO4, în prezenţa unui indicator de pH (albastru de bromtimol),

   9. 9. completează cu tampon fosfat sau apă distilată până la 50 ml (capacitatea tubului) aşează tuburile în centrifuga cu răcire setată la temperatura cuprinsă între 4-120 C, la FRC 3000xg şi durata de 20 minute,

   10. 10. la terminarea centrifugării scoate tuburile din centrifugă, decantează atent şi complet supernatantul (în recipient cu pâlnie, care conţine substanţă tuberculicidă) apoi adaugă 2,5 ml apă distilată sau tampon fosfat (pH 6,8) în care resuspenzi sedimentul prin agitare uşoară şi prin pipetare fără barbotare. Lucrează steril, cu pipetă nouă pentru fiecare probă. Foloseşte o parte din sediment pentru prepararea frotiului, iar restul pentru cultură,

   11. 11. însămânţează mai întâi 2 tuburi cu mediul LJ şi un tub cu mediul lichid, apoi, cu aceeaşi pipetă, efectuează frotiul,

   12. 12. ia cu pipeta una-două picături (cca 100 µl) şi dispersează lichidul pe partea centrală a lamei marcate cu numărul corespunzător al probei, pe o arie de 1×2 cm, maxim 1×2,5 cm. Suprafaţa pe care se usucă lamele trebuie să fie orizontală pentru a nu se prelinge lichidul,

   13. 13. pentru uscare completă şi fixare aşează lamele cu frotiuri pe plita cu termostatare (65-750C) şi aşteaptă cel puţin 2 ore înainte de etapa următoare.

Prepararea frotiurilor pentru examinarea după concentrare/centrifugare: NALC-NaOH1,

16,19,20,22

1. 1. aşează în ordinea numerelor flacoanele cu produsele de prelucrat în interiorul CPM,

2. 2. aşează în interiorul CPM stativul cu tuburi de centrifugă marcate cu numerele care corespund probelor de prelucrat,

3. 3. transferă cu pipetă Pasteur sterilă, de unică folosinţă, cu pară integrată o cantitate cât mai mare din produsul de prelucrat (ideal 10 ml, minim 2 ml) în tubul de centrifugă. Pentru fiecare probă foloseşte câte o pipetă. Este de dorit să nu fie atinsă cu pipeta gura tubului pentru centrifugă,

4. 4. repartizează în fiecare tub o cantitate egală cu cea a produsului, din soluţia de NALC- NaOH proaspăt preparată, fără să atingi gura tubului sau peretele interior al lui. Concentraţia finală a NaOH este de 1% în această etapă. Închide bine tuburile şi agită manual, blând, prin inversarea tubului de 3-4 ori sau cu vortex la 60-maxim 80 rpm (deoarece aerarea puternică determină oxidarea şi pierderea calităţii lichefiante a NALC), timp de 15-30 secunde pentru lichefiere. Inversează de câteva ori tubul astfel încât soluţia să vină în contact şi cu produsul de pe pereţii tubului sau de pe capac. Reaşează tuburile în stativ,

5. 5. fixează ceasul să sune la 15 minute de la adăugarea soluţiei decontaminante la prima probă,

6. 6. verifică după 10 minute dacă proba este complet lichefiată. Dacă este necesar, mai adaugă 50 mg pudră NALC şi agită la vortex 15-30 secunde. Trebuie ca timpul total de contact produs/decontaminant să nu depăşească 20 minute,

7. 7. la expirarea timpului de decontaminare/lichefiere, la conţinutul tuburilor se adaugă tampon fosfat steril (pH 6,8) până la marca de 50 ml (capacitatea tuburilor),

8. 8. aşează tuburile în centrifuga cu răcire setată la temperatura cuprinsă între 4-120 C, la FRC 3000xg şi durata de 20 minute,

9. 9. la terminarea centrifugării, scoate tuburile din centrifugă, decantează atent şi complet supernatantul (în recipient cu pâlnie, care conţine substanţă tuberculicidă) apoi adaugă 2,5 ml tampon fosfat (pH 6,8) în care resuspenzi sedimentul prin agitare uşoară şi prin pipetare fără barbotare. Lucrează steril, cu pipetă nouă pentru fiecare probă. O parte se foloseşte pentru prepararea frotiului, iar restul pentru cultură. Însămânţează mai întâi 2 tuburi cu mediul LJ şi un tub cu mediul lichid (sau 3 tuburi LJ), apoi, cu aceeaşi pipetă efectuează frotiul,

10. 10. ia cu pipeta una-două picături (cca 100 microlitri) şi dispersează lichidul pe partea centrală a lamei marcate cu numărul corespunzător al probei, pe o arie de 1×2 cm, maxim 1×2,5 cm. Suprafaţa pe care se usucă lamele trebuie să fie orizontală pentru a nu se prelinge lichidul, iar grosimea frotiului rezultat să fie uniformă,

11. 11. pentru uscare completă şi fixare aşează lamele cu frotiuri pe plita cu termostatare (65-750C) şi aşteaptă cel puţin 2 ore înainte de etapa următoare.

Colorarea frotiurilor

Coloraţia Ziehl Neelsen18,19

1. 1. pune lamele cu frotiurile fixate pe suportul de colorare fară să se atingă între ele.

2. 2. acoperă complet frotiurile cu soluţie 0.3% de fuchsină fenicată proaspăt filtrată.

3. 3. treci pe sub frotiuri flacăra unui bec de gaz pâna la emiterea de vapori, fără să fiarbă colorantul. Repetă acţiunea de 3-4 ori în primele 3 minute. Completează cu fuchsină dacă aceasta s-a uscat sau s-a scurs de pe lamă. Lasă până la 10 minute.

4. 4. spală cu jet slab de apă de robinet şi scurge apa.

5. 5. acoperă frotiul cu alcool-acidulat 3% şi lasă-l pentru decolorare maxim 3 min. Repetă decolorarea dacă frotiul ramâne roşu.

6. 6. spală din nou cu jet slab de apă de robinet şi scurge apa.

7. 7. acoperă frotiul cu albastru de metilen 0,3% timp de 30 sec., maximum 1 minut.

8. 8. spală blând sub jet de apă de robinet şi scurge apa.

9. 9. şterge colornatul de pe dosul lamei cu şervet îmbibat în alcool medicinal.

10. 10. usucă frotiurile în pozitie înclinată în suport de lame la temperatura camerei. Nu încălzi lamele pentru grăbirea uscării.

Coloraţia fluorescentă (Auramină O, sau Auramină-Rhodamină)2,16

1. 1. acoperă frotiul fixat cu soluţie 0,1% auramină O (sau Auramină-Rhodamină)

2. 2. lasă 15 minute la temperatura camerei, fără încălzire

3. 3. spală blând cu apă distilată, apoi scurge apa de pe lamă,

4. 4. acoperă frotiul cu acid – alcool 3% şi lasă pentru decolorare 2 minute,

5. 5. spală blând cu apă distilată, apoi scurge excesul de apă,

6. 6. acoperă frotiul cu permanganat de potasiu 0,5% sau albastru de metilen 0,3% timp de

   2 minute (pentru eliminarea fluorescenţei nespecifice a fondului). Prelungirea contactului cu permanganatul de potasiu peste 4 minute determină scăderea fluorescenţei BAAR!

7. 7. spală cu apă distilată apoi scurge excesul de apă,

8. 8. lasă la uscat în poziţie înclinată în suportul de lame, la aer. Nu forţa uscarea.

Note:

•  În toate etapele de spălare pentru coloraţia cu fluorocromi se foloseşte numai apa distilată. Nu se foloseşte apa de la robinet deoarece clorul conţinut de aceasta poate interfera cu fluorescenţa.

•  Indiferent de metoda de preparare a frotiurilor, ele trebuie lăsate să se usuce la aer, ferite de raze UV, pe plita cu termostatare din interiorul CPM, de unde sunt scoase pentru colorare.

•  Toate materialele folosite (pipete, anse, tuburi) se colectează în recipente pentru materiale infecţioase şi se autoclavează înainte de îndepărtarea din laborator.

•  Frotiurile pozitive BAAR în fluorescenţă se pot recolora ZN, pentru confirmarea rezultatelor. Nu este necesară decolorare prealabilă.

•  Dacă nu pot fi examinate imediat, frotiurile colorate cu fluorocromi se pot păstra la întuneric, la 4-80 C pentru 24 ore. Fluorescenţa scade după 24 de ore.

•  Odată colorate prin metoda ZN, frotiurile nu mai pot fi recolorate fluorescent.

•  Se colorează zilnic frotiu de control pozitiv BAAR, iar la schimbarea lotului de colorant se colorează şi frotiuri de control negativ BAAR.

  Examinarea frotiurilor

  La microscopul optic

  • • numără BAAR (care apar ca bastonaşe roşii pe fondul albastru al preparatului), din 100 câmpuri microscopice examinate (2 cm lungime).

  • • grupurile compacte de mai mulţi bacili se numără ca UFC şi se consemnează ca atare în caietul de lucru.

  • • examinează obligatoriu cu ocular 10x şi obiectiv 100x, folosind ulei pentru imersie.

  • • dacă nu vizualizezi nici un BAAR la 100 câmpuri examinate, consideră rezultat negativ BAAR doar după ce ai examinat 300 câmpuri microscopice.

  • • rezultatele se exprimă semicantitativ. (tabelul III)

    La microscopul cu fluorescenţă (UV)

  • • numără BAAR (care apar ca bastonaşe galben fluorescent pe fondul întunecat al preparatului).

  • • numără grupurile compacte de mai mulţi bacili ca UFC.

  • • examinează cu ocular de 10x şi obiectiv de 20 – 25x pentru orientare şi cu obiectiv 40- 45x pentru detalii.

  • • dacă nu vizualizezi nici un BAAR la 1000 câmpuri examinate (obiectiv 20-25x şi o lungime de 2 cm frotiu), consideră rezultat negativ BAAR. Rezultatele se exprimă semicantitativ. (tabelul III)

Interpretarea şi raportarea rezultatelor

Rezultatele se exprimă semicantitativ, conform tabelului III, iar raportarea se face pe buletinele de solictare tip PNPSCT, conform recomandărilor. Se marchează obligatoriu metoda folosită. 2,4

Tabel III. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor examenului microscopic şi raportarea rezultatelor

Scala IUATLD/ WHO	Ziehl-Neelsen, mărire 1000x: 1 lungime = 2 cm =100 CMEa	Mărirea în examinarea fluorescentă
		Mărire 200-250x: 1 lungime = 2 cm = corespund la 1000 CMEa din mărirea de 1000x	Mărire 400-x: 1 lungime = 2 cm = corespund la 400 CMEa din mărirea de 1000x
Rezultat
NEGATIV BAAR	0 BAAR/1 lungime	0 BAAR/1 lungime	0 BAAR/1 lungime
Numărul exact de BAAR / 1 lungime	1-9 BAAR/1 lungime	Împarte numărul BAAR observaţi la 10	Împarte numărul BAAR observaţi la 4
POZITIV BAAR 1+	10-99 BAAR / 1 lungime
POZITIV BAAR 2+	1-10 BAAR / câmp, în medie
POZITIV BAAR 3+	> 10 BAAR / câmp, în medie

a. CME: câmpuri microscopice examinate

La examinarea cu microscopul UV, la mărire de 200-250x, lungimea de 2 cm este acoperită de 30 câmpuri microscopice, care corespund la 1000 câmpuri examinate în microscopie optică; la mărire de 400x, lungimea de 2 cm este acoperită de 40 câmpuri microscopice, care corespund la 400 câmpuri examinate în microscopie optică.2, 16 Pentru a nu se crea confuzii la raportarea rezultatelor, în cazul folosirii coloraţiei fluorescente trebuie aplicat un factor de corecţie, astfel: se împarte numărul BAAR citiţi la 10 dacă citirea s-a făcut la mărirea 200- 250x, sau se împarte la 4, dacă citirea s-a făcut la mărire de 400-450x.16 Pentru frotiurile intens pozitive se citesc cel puţin 25 câmpuri microscopice înainte de formularea rezultatului (la mărire de 1000x).

Toate rezultatele eliberate trebuie să aibă calitatea asigurată, dar uneori este posibil să se producă erori, începând de la momentul recoltării produselor de la bolnavi, până la eliberarea rezultatelor. Erorile posibile constituie elemente de risc pentru calitate şi trebuie cunoscute de către personalul de laborator pentru a le putea preveni2,4,16,20 (tabelul IV).

Tabel IV. Evaluarea riscului examenului microscopic pentru evidenţierea BAAR

Etapa	Sursa erorii	Prevenirea erorii
Recoltarea produsului patologic, transportul	Produs patologic necorespunzător calitativ şi/sau cantitativ. Neglijenţă în etichetarea recipientului cu produsul patologic. Recipient inadecvat.	Instruirea personalului care recoltează sau supraveghează recoltarea. Instruirea pacienţilor. NU eticheta capacul. Lipeşte eticheta cu date de identificare pe corpul flaconului înainte de recoltare. Completează toate rubricile din biletul de solicitare tip.
Recepţie Înregistrare	Etichetă lipită pe capac. Date incomplete în biletul de solicitare.	Eticheta cu datele de identificare să fie lipită pe corpul flaconului. Înregistrează datele în registrul laboratorului, şi alocă fiecărui prelevat un număr unic, scris obligatoriu pe corpul flaconului.
Lama	Lamă refolosită, zgâriată, nedegresată sau cu fluorescenţă proprie.	Foloseşte lame noi, cu calitate verificată. Degresează lamele înainte de folosire.
Marcarea lamei	Cu tuş solubil în alcool- tip marker permanent, cu ştergerea în timpul colorării. Cu creion de ceară, pe dosul lamei, cu număr incomplet sau numărul zilei.	Marcare cu creion de grafit, pe faţa lamei, în porţiunea matisată de la capătul ei. Numărul complet din registru, cu indicele prelevatului (A,B) Prin zgârierea cu diamant a numărului.
Efectuarea frotiului	Frotiu prea subţire, prea gros. Frotiu prea mic, prea mare. Grosime neuniformă	Selectează fragmente purulente din spută. Etalează pe o arie de 1×2 cm, maxim1x3cm, în porţiunea centrală a lamei. Lucrează cu calm şi atenţie.
Fixarea	Fixarea la flacără înainte ca frotiul să fie complet uscat.	Aşteaptă uscarea completă a frotiurilor înainte fixarea la flacără. Uscarea şi fixarea folosind plită termostatată, la 65-750C, timp de 2 ore.
Colorarea	Lame puse lipite unele de altele pe suportul de colorare. Colorant nefiltrat. Soluţie de lucru cu	Aşează distanţat lamele pe suportul de colorare, soluţia de colorant să nu se prelingă de pe o lamă pe cele invecinate. Filtrează soluţia de lucru înainte de folosire. Schimbă zilnic hârtia folosită la filtrare.

Etapa	Sursa erorii	Prevenirea erorii
	concentraţie greşită. Capacitate colorantă slabă. Soluţia de fucsină fierbe sau se usucă pe lamă (ZN). Încălzire insuficientă a soluţiei de fucsină (ZN). Încălzirea soluţiei fluorescente.	Balanţă etalonată, verificată metrologic, sticlărie etalonată. Respectă reţetele de preparare a soluţiilor. Foloseşte soluţiile în termenul de valabilitate. Foloseşte reactivi cu certificat de calitate, cu puritate cunoscută. Colorează cu auramină fără încălzire.
Decolorare	Decolorant în concentraţie necorespunzătoare. Decolorare neuniformă sau insuficientă.	Scurge complet apa rămasă pe lamă după fiecare spălare. Verifică calitatea reactivilor folosiţi. Respectă reţeta de preparare a soluţiilor. Acoperă complet lama cu soluţia de decolorare.
Recolorare/ colorarea fondului	Concentraţie necorespunzătoare a soluţiei. Colorare prea intensă. Colorare insuficientă. Lame cu fluorescenţă proprie.	Scurge complet apa rămasă pe lamă după spălare. Verifică calitatea reactivilor folosiţi. Respectă reţeta de preparare şi timpii de colorare. Respectă instrucţiunile de colorare furnizate de producător împreună cu chitul de colorare. Verifică data preparării soluţiei şi foloseşte în termenul de valabilitate. Foloseşte reactivi cu certificat de calitate, cu puritate cunoscută. Acoperă complet lama se cu soluţia de albastru de metilen (sau permanganat). Verifică fluorescenţa lamelor înainte de folosirea unui lot nou.
Spălarea între etapele de colorare şi la final	Spălare energică, cu jet de apă pe mijlocul lamei, cu dezlipirea de fragmente de frotiu. Folosirea apei de robinet în cazul coloraţiei fluorescente.	Spală cu jet slab de apă, lăsat să se prelingă de la un capăt spre celălalt al lamei. Foloseşte apă distilată pentru coloraţia fluorescentă.
Uscarea finală	La termostat	În suport pentru lame, în poziţie înclinată, la temperatura camerei.
Examinarea la microscop	BAAR rămaşi pe obiectiv de la o examinare anterioară. Uleiul de imersie conţine BAAR (ZN). Numărul de identificare şters în timpul colorării. Citirea unui număr mic de câmpuri microscopice.	Curăţarea obiectivului după fiecare examinare. La aplicarea picăturii de ulei de imersie nu se atinge frotiul cu aplicatorul (ZN). Marcarea corectă a lamei. Pentru rezultat negativ se citesc cel puţin 300 câmpuri microscopice. Personal instruit şi verificat periodic. Sistem pentru CIC-M implementat.
Raportarea rezultatului	Transcrierea greşită a rezultatului în registru, în buletinul de analiză, în baza de date.	Lucrează cu calm şi atenţie. Instruirea personalului referitoare la consecinţele erorilor.

Cultivarea micobacteriilor

Cultura are sensibilitate mai mare decât microscopia (10-100 bacili/ml produs patologic)24, distinge bacilii viabili şi este necesară pentru monitorizarea tratamentului tuturor pacienţilor, dar în mod particular al celor cu multirezistenţă (TB-MDR), oferă diagnosticul definitiv de TB, creşte numărul cazurilor diagnosticate cu 30-50% (mediul LJ), permite detectarea cazurilor înainte ca ele sa devină infecţioase, oferă izolate pentru ABG2,25. Cultivarea micobacteriilor necesită condiţii de biosiguranţă de nivel 214,21.

Pentru cultivare sunt folosite medii solide, pe bază de ou sau pe bază de agar, dar şi medii lichide, care pot aduce un plus de pozitivitate de până la 10% faţă de mediul solid. Dintre mediile solide pe bază de ou amintim mediul LJ, folosit în ţara nostră, iar dintre cele lichide, mediul Middlebrook 7H9, folosit în sisteme automate de cultivare Bactec MGIT 960, BacT/ALERT(MB/BacT) şi mai recent la noi, VersaTREK.

Cultura în mediul lichid este complexă, costisitoare, necesită personal instruit, nu oferă informaţii asupra numărului de colonii precum mediul LJ, fiind calitativă, are o rată mai mare de contaminare decât cultura în mediul solid şi este mai scumpă decât aceasta.25,26

Metode de decontaminare

Sputa, produsul de elecţie pentru diagnosticul TB pulmonare, dar şi alte produse recoltate sunt contaminate cu microbi din microbiocenoza traseului de eliminare. Prezenţa acestora afectează calitatea mediilor folosite pentru cultură şi este necesară eliminarea lor înainte de însămânţare, prin prelucrare corespunzătoare.

Când cultivăm micobacteriile trebuie să avem în vedere trei aspecte importante25:

•  Eliberarea bacililor din mucusul şi detritusurile celulare care îi înconjoară,

•  Viabilitatea bacteriilor nu trebuie să fie afectată mai mult decât este necesar nici prin omogenizare, nici prin decontaminare sau centrifugare,

•  La omogenizare şi decontaminare trebuie să avem în vedere: rezistenţa MT la soluţii de baze şi acizi; durata expunerii la aceste substanţe; temperatura din timpul centrifugării; eficienţa centrifugii pentru sedimentarea bacililor.

  Nici una dintre metodele de decontaminare folosite nu reuşeşte să conserve micobacteriile în totalitate, chiar în condiţiile unei tehnici de lucru impecabile, de aceea trebuie să stabilim un echilibru între pierderea unei părţi a bacililor şi rata acceptabilă de contaminare a culturilor.

  Alegerea tehnicii pentru decontaminare trebuie să ţină seama de dotarea tehnică a laboratorului şi de calificarea personalului. Vor fi folosite doar metode verificate şi validate.

  Metoda de decontaminare cu NaOH (Petroff)3,4,20,22,25

  Principiu

  NaOH în soluţie 4% (concentraţie finală 2%) are atât efect mucolitic cât şi bactericid asupra majorităţii microbilor. Înainte de însămânţare este necesară neutralizarea NaOH cu soluţie de HCl 8% sau fosfat monopotasic 15% în prezenţa unui indicator de pH.

  Avantaj: Metoda este accesibilă din punct de vedere tehnic, reactivii sunt ieftini şi stabili câteva luni.

  Dezavantaje: timpul de contact cu hidroxidul trebuie să fie strict respectat; este destul de agresivă, distrugând până la 60% din bacilii tuberculozei, la care se adaugă bacilii omorâţi în timpul centrifugării (efectul încălzirii şi eficienţa centrifugii)..

  Timpul necesar prelucrării unei probe este de aproximativ 60 minute, iar prelucrarea a 20 de probe durează aproximativ 120 minute, capacitatea centrifugii fiind elementul limitativ.25

  Pregătirea spaţiului de lucru este aceeaşi indiferent de metoda folosită:

  1. 1. executantul trebuie să poarte echipamentul de protecţie individuală (halat cu mâneci lungi, închis la spate, mănuşi, mască FFP2 cu supapă, capelină),

  2. 2. pregăteşte suprafaţa de lucru din CPM prin ştergere cu alcool 70%, şi asteaptă cel puţin 3 minute, după care se şterge cu un şervet de hârtie,

  3. 3. aşează pe toată aria de lucru din interiorul CPM hârtie îmbibată cu dezinfectant tuberculicid (fără acoperirea orificiilor pentru recircularea aerului),

  4. 4. pune în interiorul CPM strict materialele necesare, fără aglomerare inutilă,

  5. 5. porneşte funcţionarea CPM şi aşteaptă 3- 5 min stabilizarea fluxului de aer,

  6. 6. nu ţine mai multe tuburi deschise la un moment dat pentru a evita contaminarea încrucişată între probe,

  7. 7. ţine înclinate tuburile deschise, la cel puţin 15 cm de fanta frontală.

  Prelucrarea probelor biologice pentru cultivarea după concentrare/centrifugare: metoda Petroff (NaOH/ HCl sau KH2PO4)1,2,20,25 este descrisă în capitolul "Examinarea microscopică"

  Metoda de decontaminare/omogenizare cu NALC-NaOH2,20,22,25

  Principiu

  N-acetil-L-cisteina (NALC) este un agent mucolitic utilizat pentru digestia rapidă, care permite ca agentul decontaminant, NaOH, să aibă o concentraţie finală de 1%. Tamponul fosfat neutralizează NaOH şi diluează omogenatul pentru a reduce vâscozitatea anterior centrifugării.

  Avantaj: sunt omorâte doar circa 30% din micobacteriile din proba clinică.

  Dezavantaje: NALC îşi pierde activitatea destul de repede, de aceea soluţia de lucru trebuie preparată zilnic. Ionii metalelor grele prezenţi în spută afectează efectul mucolitic al NALC şi pentru legarea lor este necesar adaosul de soluţie de citrat de sodiu. Agitarea prea energică, cu aerarea soluţiei NALC îi scade activitatea mucolitică.

  Pentru centrifugarea probei se foloseşte o FRC de 3000xg, timp de 20 minute pentru sedimentarea micobacteriilor, în centrifugă cu răcire, la 4-120 C.

  Timpul necesar procesării unei probe este de aproximativ 40 minute, iar procesarea a 20 de probe durează aproximativ 60 minute, elementul limitativ fiind capacitatea centrifugii.

  Metoda NALC-NaOH poate fi folosită doar dacă laboratorul este dotat cu centrifugă conformă, personalul a fost instruit, iar metoda a fost verificată şi validată în laborator, acest lucru trebuind să fie documentat.

  Etapa de centrifugare este obligatorie dacă se foloseşte această metodă de decontaminare.

  Este recomandată pentru folosire în cazul cultivării pe mediul Middlebrook 7H9.

Prelucrarea probelor biologice după concentrare/centrifugare: metoda NALC-NaOH1, 2,20,25

este escrisă în capitolul "Examinarea microscopică".

Însămânţarea

Probe prelucrate/ decontaminate cu NaOH 4%

•  Însămânţează câte 4 picături (0,2 ml) în câte 2 tuburi cu mediul LJ şi 0,5 ml într-un tub cu mediul lichid, (sau 3 tuburi cu mediul LJ) apoi, cu aceeaşi pipetă efectuează frotiul, în cazul metodei cu centrifugare.

•  Dacă nu s-a folosit centrifugarea, ci metoda „cu picătura”, însămânţează din omogenatul rezultat câte 4 picături (0,2 ml) în câte 2 tuburi cu mediul LJ şi 0,5 ml într-un tub cu mediul lichid (sau 3 tuburi cu mediul LJ).

  Probe prelucrate/decontaminate cu NaOH/NALC

•  Însămânţează 2 tuburi cu mediul LJ cu câte 4 picături (0,2 ml) şi 0,5 ml sau până la maxim 1 ml, într-un tub cu mediul lichid, în funcţie de recomandarea producătorului pentru fiecare tip de echipamentul folosit, (sau 3 tuburi cu mediu LJ).

  Incubarea

  Mediul LJ

•  Inundă suprafaţa mediului cu lichidul însămânţat şi aşează tuburile înclinat, cu suprafaţa mediului în sus, într-un suport special pentru incubare în primele 48-72 ore, cu capacul parţial deşurubat (o spiră).

•  După 48-72 ore examinează tuburile, elimină-le pe cele cu contaminare (scriind în caietul de lucru) şi incubează celelalte tuburi în poziţie verticală până la pozitivare sau până la maxim 60 de zile de la însămânţare. Se închid complet capacele.

  Mediul lichid Middlebrook 7H9

•  Incubarea se face în sistem automat şi se respectă instrucţiunile producătorului, prezentate în continuare.

  Citirea

  Mediul LJ

  •  manual, la 21, 30, 45, 60 zile. Dacă volumul de lucru permite, se poate face şi citire săptămânală.

    Mediul lichid

  •  automat, indiferent de sistemul de cultivare, cu raport pozitiv (la 1-42 zile) sau negativ (la 42 zile).

    Interpretarea rezultatelor

•  Apreciază morfologia macroscopică a coloniilor (descrie în caietul de lucru pentru citirea culturilor),

•  Prepară frotiu colorat ZN pentru a evidenţia prezenţa BAAR,

•  Efectuează obligatoriu test imunocromatografic rapid AgMPT64 pentru confirmarea apartenenJei la complexul M. tuberculosis2,26.

  Raportarea rezultatelor

  •  Rezultatele culturilor pe mediul LJ se exprimă semicantitativ (tabel V ) iar cele ale culturilor în mediul lichid, calitativ: pozitiv/negativ.

  •  Raportarea se face pe buletinele de solictare tip PNPSCT, conform recomandărilor. Trebuie menţionată/ marcată metoda folosită.

Tabel V. Exprimarea semicantitativa a rezultatelor culturii pe mediul solid tip Lowenstein Jensen

CRESTEREA MICOBACTERIILORa	NOTAREA REZULTATULUI
Creştere bacteriană absentăb	NEGATIV
Sub 30 colonii	POZITIV- număr exact de colonii
30-100 colonii	POZITIV 1+
Peste 100 colonii izolate	POZITIV 2+
Colonii confluente nenumarabile	POZITIV 3+
Creşterea altor microbi decât micobacterii	Cultură contaminată

Legenda: a- Complexul M. tuberculosis identificat sau NTM (cu precizarea speciei după identificare); b- Mediul sa nu fie deshidratat în exces, iar aspectul său să nu fie modificat.

Asemeni examenului microscopic, prin cultură trebuie să oferim rezultate cu calitate asigurată. În toate etapele de lucru sunt posibile erori care pot afecta calitatea rezultelelor finale, de aceea personalul trebuie să fie instruit, să cunoască greşelile posibile şi modalităţile de evitare a lor. (Tabelul VI)

Tabel VI. Riscuri de eroare la cultivarea în mediul solid Lowenstein Jensen

Etapa	Greşeli posibile	Prevenirea greşelii
Recoltarea produsului patologic, transportul	Produs patologic necorespunzător calitativ şi/sau cantitativ Neglijenţă în etichetarea recipientului în care s-a recoltat produsul patologic. Recipient inadecvat prelevatului.	Instruirea personalului care recoltează sau supraveghează recoltarea. Instruirea pacientilor. Nu eticheta capacul, ci corpul flaconului cu produs. Completează toate rubricile din biletul de solicitare tip.
Recepţia Înregistrarea	Etichetă lipită pe capac. Date incomplete în biletul de solicitare	Eticheta cu datele de identificare să fie lipită pe corpul flaconului. După scrierea datelor în registrul laboratorului, fiecărui prelevat i se alocă un număr, care va fi scris pe corpul flaconului şi nu pe capac.
Mediul Lowenstein Jensen	Mediu neverificat calitativ. Neefectuarea CIC-C.	Foloseşte medii verificate, cu certificat de calitate şi conformitate. Efectuează CIC pentru mediul de cultură. Participă la programe de CEC.
Marcarea tuburilor cu mediul de cultură	Număr incomplet, fără precizarea indicelui produsului, ştergerea lui de pe tub în timpul mânuirii. Scrisul maschează zona de creştere a coloniilor.	Scrie cu tuş solubil în alcool- tip marker permanent numărul complet din registru, cu indicele prelevatului ( A,B). Scrie numărul pe spatele tubului sau în partea de sus a lui.
Transferul sputei/produsu lui în tubul pt decontaminare	Cantitate insuficientă	Selectează fragmentele purulente din spută, cu evitarea părţii salivare. Prelucrează minim 2 ml de spută. Lucrează cu calm şi atenţie.
Decontaminare	Proporţie neadecvată între produs şi substanţa folosită pt. decontaminare. Concentraţie greşită a decontaminantului. Decontaminant nesteril. Agitare insuficientă, sau prea energică. Folosirea de soluţii reci (neechilibrate termic înainte de folosire)	Respectă reţeta de preparare şi condiţiile de lucru. Verifică data preparării soluţiilor şi foloseşte-le în termenul de valabilitate. Foloseşte reactivi cu calitate şi puritate verificate. Instruirea şi supravegherea personalului. Etalonare echipamente. Foloseşte materiale de unică folosinţă sterile. Dacă se doreşte o decontaminare mai agresivă poţi creşte cantitatea de decontaminant de până la de 2 ori mai mult decât sputa, dar nu prelungi timpul de contact peste 20 de minute. Lucrează cu calm şi atenţie.
Neutralizare	Concentraţie sau cantitate neadecvată a substanţei neutralizante	Instruirea şi supravegherea personalului. Etalonare balanţă, greutăţi, cilindri, pipete. Foloseşte materiale consumabile sterile, de unică folosinţă. Respectă reţetele de preparare. Verifică data preparării soluţiilor şi foloseşte-le în termenul de valabilitate.

Etapa	Greşeli posibile	Prevenirea greşelii
		Foloseşte reactivi cu certificat de calitate, cu puritate cunoscută. Nu amâna neutralizarea mai mult de 20 de minute de la contactul decontaminantului cu produsele de prelucrat. Lucrează cu calm şi atenţie.
Centrifugare	Forţa relativă de centrifugare neadecvată. Nerespectarea timpului de centrifugare.	Foloseşte centrifugă cu răcire, cu forţa relativă de centrifugare verificată (3000xg), 20 minute.
Însămânţare	Cantitate prea mică sau prea mare a inoculului. Contaminare.	Însămânţează cu pipete gradate. Lucrează calm, cu atenţie. Foloseşte pipete sterile, medii verificate.
Incubare	Închiderea necorespunzătoare a flaconanelor. Temperatură neadecvată, cu fluctuaţii.	Respectă recomandările referitoare la gradul de strângere a dopurilor pentru fiecare metodă. Etalonează termometrele şi monitorizează temperaturile.
Examinarea culturilor	Necunoaşterea morfologiei micobacteriilor. Nerespectarea planificării examinării/citirii culturilor	Instruirea şi reinstruirea personalului.
Raportarea rezultatului	Transcrierea greşită a rezultatului în registru, în buletinul de analiză, în baza de date.	Concentrarea atenţiei executantului. Instruirea şi reinstruirea personalului. Lucrează cu calm şi atenţie.

Sisteme automate de cultivare în mediul lichid

Principiu: micobacteriile consumă în timpul creşterii oxigenul dizolvat în mediul de cultură. Sistemul MGIT 960 foloseşte tuburi cu mediu de cultură care au la bază un buton de silicon care conţine substanţă fluorescentă, mascată de oxigenul dizolvat în mediu. Pe măsura consumării oxigenului în timpul creşterii bacteriene, fluorescenţa poate fi măsurată, iar sistemul declanşează semnalul pozitiv.

Sistemul VersaTREK monitorizează modificarea presiunii parţiale a gazelor din tubul de creştere (oxigen, azot, CO2); consumul de oxigen determină scăderea presiunii din flacon. Figura 1 prezentă algoritmul de cultivare în mediul lichid27.

Avantaj: scuratrea timpului de obţinere a rezultatului pozitiv.

Dezavantaj: rată de contaminare mai mare decât pentru cultivarea în mediul solid. Necesită personal bine instruit şi antrenat.

Precauţii generale la folosirea sistemelor automate de cultivare

•  Pentru sistemele automate de cultivare se va folosi exclusiv aplicaţia furnizată de producătorul echipamentului,

•  Nu se fac modificări în aplicaţie fără acordul producătorului,

•  Orice disfuncţionalitate se comunică reprezentantului naţional al producătorului,

•  Se vor respecta întocmai instrucţiunile de lucru şi de întreţinere furnizate de producător,

•  Este obligatorie respectarea precauţiilor universale referitoare la mânuirea probelor biologice, corespunzător clasei de risc 3,

•  Nu se folosesc materiale consumabile sau reactivi cu termenul de expirare depăşit.

Conectare la PC: Informaţii despre pacient, produs

Semnal negativ la 42 zile

Flacoane în curs de monitorizare

Semnal pozitiv la 1-42 zile

Se reia monitorizarea

Figura 1. Algoritmul de lucru pentru cultivarea în mediul lichid

"Rezervat" semnifică faptul că flaconul poate fi reintrodus în echipament, în poziţia iniţială.

Instrucţiune de lucru pentru folosirea sistemului automat MGIT 9601

Produsele biologice din care pot fi cultivate micobacteriile în sistemul BACTEC MGIT 960: probe respiratorii (spută, aspirat bronşic, lavaj bronşic), aspirat gastric, şi alte fluide ale corpului.

Nu se însămânţează în MGIT 960: sputa hemoptoică, sânge, măduvă osoasă, urină, fecale, ţesut de biopsie.

Prelucrarea probelor biologice se face ca şi pentru cultivarea în mediul solid, folosind metoda de decontaminare cu NaOH-NALC (sau Petroff, cu centrifugare).

Pregătirea şi însămânţarea culturii

1. 1. Reconstituie MGIT PANTA cu 15 ml supliment MGIT (aseptic). Amestecă până se dizolvă complet. Scrie data reconstituirii pe flacon. Este valabil 5 zile la 2-8°C.

2. 2. Pune câte 0,8 ml din acest mediu de îmbogăţire în fiecare tub MGIT numerotat/etichetat cu cod de bare specific probei pentru cultură, înaintea inoculării probei.

3. 3. Adaugă 0,5 ml din proba prelucrată (decontaminată).

4. 4. Strânge capacul cât mai bine şi inversează-l de câteva ori pentru a omogeniza conţinutul, fără să facă spumă.

5. 5. Decontaminează tuburile pe exterior cu alcool.

Introducerea tuburilor în aparatul MGIT:

1. 1. Deschide sertarul dorit

2. 2. Apasă „tub entry” (tub cu săgeata spre tub)

3. 3. Scanează codul de bare al tubului, apoi codul de bare al pacientului

   (semnal sonor la scanare)

4. 4. Introdu tubul acolo unde indică led-ul verde.

5. 5. Repetă punctele de mai sus pentru fiecare tub care trebuie introdus

6. 6. Închide sertarul şi apasă „exit” (simbol uşă), când ai terminat.

Culturile vor rămâne în echipament până când vor fi semnalate ca pozitive sau până la finalul protocolului pentru culturile negative (42 zile). Vezi algoritmul din Fig 1.

Dacă un tub va fi semnalat ca pozitiv dar frotiul colorat ZN este negativ pentru BAAR sau contaminanţi, acesta se poate reintroduce în aparatul MGIT cu condiţia să nu fi trecut mai mult

de 5 ore de la scoaterea acestuia din aparat (se scanează tubul atunci când e scos şi din nou când e reintrodus iar echipamentul va recunoaşte codul de bare şi va continua citirea de unde a rămas anterior scoaterii din aparat, cu condiţia să deschizi acelaşi sertar din care a fost scos).

Dacă trec cele 5 ore se va reintroduce în aparat, dar echipamentul îl va înregistra ca probă nouă. Se poate incuba în continuare şi în incubatorul obişnuit pentru culturi, la 370 C, încă 24 ore, după care se repetă verificarea macroscopică şi microscopică.

Scoaterea tuburilor negative (mai multe odată fără să se scaneze tub cu tub):

1. 1. Deschide sertarul care are aprind ledul verde

2. 2. Apasă „remove negative tubes”

3. 3. Apasă „remove negative batch”.

   Se dezactivează scanerul de cod de bare şi tuburile nu mai pot fi scanate individual.

4. 4. Celulele cu tuburi negative au led verde corespondent. Scoate toate tuburile negative înainte de a închide sertarul. Dacă rămân tuburile în continuare în sertar, aparatul le va percepe ca nou introduse.

5. 5. Când au fost scoase toate tuburile negative se aude „beep” de 3 ori, dispar led-urile verzi, scanner-ul se opreşte şi apare pictograma „ok”. Apasă „ok”

6. 6. Închide sertarul şi apasă „exit”

Scoaterea tuburilor negative (pe rând):

1. 1. Deschide sertarul unde este aprins ledul verde.

2. 2. Apasă „remove negative tubes”

3. 3. Celulele cu tuburi negative au led verde şi se activează scanerul de cod de bare.

4. 4. Imediat ce se scoate un tub, se scanează înainte de scoaterea următorului şi se stinge automat led-ul corespunzător.

   Scoaterea probele pozitive:

   1. 1. Apasă „silence” pentru a dezactiva alarma

   2. 2. Deschide sertarul cu ledul roşu (+) aprins

      

   3. 3. Apasă ” remove positive tubes”

   4. 4. Toate tuburile pozitive vor fi indicate cu led verde (verde în dreptul celulei şi roşu pe uşă!)

   5. 5. Scoate tub cu tub şi scanează-l pe fiecare.

   6. 6. Se vor dezactiva automat led-urile verzi din sertare şi cel roşu de pe mânerul uşii.

   7. 7. Când au fost scoase toate probele pozitive, aparatul va emite un semnal sonor de 3 ori.

   Managementul probelor pozitive:

   1. 1. Inspectează vizual tuburile: ca orientare, cele cu creştere micobacteriană vor avea granule/grunji, iar cele cu contaminanţi vor fi tulburi lăptoase.

   2. 2. Agită tubul MGIT şi extrage 200 µl (cca 4 picături), 2 picături pentru însămânţare pe mediul de cultură şi 1-2 picături pentru frotiu.

   3. 3. Prepară câte un frotiu pentru fiecare cultură, astfel: pregăteşte o lamă pentru o cultură cu câte două spoturi şi pune albumina adezivă în strat subţire, apoi, peste ea, câte o picătură din cultură, lasă la uscat pe uscătorul de lame, la 65-750 C cel puţin două ore, apoi colorează ZN şi examinează microscopic pentru prezenţa BAAR.

   4. 4. Însămânţează câte un tub cu mediul LJ pentru fiecare cultură pozitivă. Opţional, inoculează o placă cu mediu cu sânge (Agar Columbia cu sânge) pentru confirmarea prezenţei contaminanţilor.

   5. 5. Reintrodu tubul MGIT în aparat în maxim 5 ore, dacă nu vizualizezi microbi în frotiu.

   6. 6. Incubează la 36,5- 37°C tubul cu mediul LJ şi placa cu mediu geloză sânge şi urmăreşte creşterea bacteriană, în funcţie de caz (până la creştere, dar maxim 42 zile în cazurile BAAR pozitiv, sau 72 ore în cazul prezenţei altor microbi în frotiu).

   Citirea probelor MGIT

   Un tub pozitiv este semnalat automat prin algoritmi interni când UC (unităţile de creştere) au trecut de valoarea de 75. Această valoare este identificată ca probă pozitivă şi este confirmată prin teste suplimentare precum coloraţie ZN, identificare imunocromatografică şi verificări de contaminare.

   Dacă tubul este semnalat pozitiv în primele 2 zile de incubare înseamnă creştere foarte rapidă şi se suspectează o contaminare. Se poate produce semnal pozitiv precoce şi când pH -ul inoculului nu este cel corect.

   Un tub pozitiv pe MGIT conţine în mod obişnuit o biomasă de cca 105 până la 106 UFC/ml.

   Totuşi, un tub poate fi semnalat pozitiv pe MGIT şi atunci când numărul UFC este prea mic pentru a se putea obţine frotiu pozitiv BAAR în coloraţia ZN.

   Interpretarea rezultatelor pe MGIT:

   1.

   Rezultat ZN	Rezultat mediul de cultură Agar sânge	TDD (timp de detecţie) MGIT
   Negativ BAAR	Creştere bacteriană	Mai mult de 7 zile

   Interpretare: Tubul este contaminat. Cultura MGIT contaminată. Se comunică clinicianului cultura contaminată.

   2.

   Rezultat ZN	Rezultat mediul de cultură Agar sânge	TDD (timp de detecţie) MGIT
   Negativ BAAR	Creştere bacteriană	Mai puţin de 7 zile

   Interpretare/conduită: Reincubează tubul pentru încă 14 zile şi repetă coloraţia ZN şi însămânţarea pe agar sânge.

   Dacă ZN este pozitiv BAAR, urmează pct 3, dacă ZN este negativ, este confirmată cultura contaminată.

   3.

   Rezultat ZN	Rezultat mediul de cultură Agar sânge	TDD (timp de detecţie)
   Pozitiv BAAR	Creştere bacteriană	Oricare

   Interpretare/conduită: Prepară un frotiu colorat ZN şi însămânţează pe mediul LJ pentru a verifica dacă nu este o micobacterie cu creştere rapidă ca sursă de contaminare. Se face un test rapid de identificare Ag MPT64 din tubul MGIT pentru a confirma dacă aparţine complexului

   M. tuberculosis.

   •  Dacă ZN din mediul de cultură este pozitiv BAAR:

     1. a. iar testul imunocromatografic este negativ, reincubează tubul MGIT pentru încă 48 ore şi retestează pentru Ag MPT64.

     2. b. iar testul imunocromatografic este pozitiv, se raportează proba pozitivă pentru complexul

        M. tuberculosis şi contaminare.

     3. c. iar Ag MPT64 este negativ se identifică genetic specia de micobacterie (MTBC, CM).

   •  Dacă ZN din mediul de cultură lichid este negativ BAAR se ia în considerare rezultatul testului Ag MPT64:

     1. a. Dacă testul rapid este pozitiv, cultura este pozitivă pentru M. tuberculosis şi contaminare. Interpretare cu extremă prudenţă!. Preferabilă aşteptarea creşterii subculturii pe LJ, cu repetarea identificării.

     2. b. Dacă testul rapid este negativ, se reincubează şi se retestează ca mai sus (a).

   4.

   Rezultat ZN	Rezultat mediul de cultură Agar sânge	TDD (timp de detecţie)
   Pozitiv BAAR	Fără creştere	Oricare

   Interpretare/conduită: Testează pentru Ag MPT64 pentru confirmarea MT.

   1. a. Dacă este confirmat complex M. tuberculosis, raportează rezultatul ca atare.

   2. b. Dacă testul este negativ sau invalid, reincubează proba pentru încă 48 ore şi retestează pentru Ag MPT64.

      • ■ Dacă acum testul rapid este pozitiv se raportează complex M. tuberculosis

   Dacă este în continuare negativ, se continuă pentru identificare genetică a speciei.

   5.

   Rezultat ZN	Rezultat mediul de cultură Agar sânge	TDD (timp de detecţie)
   Negativ BAAR	Fără creştere	Oricare

   Interpretare/conduită: Deşi rară, această situaţie poate să apară şi necesită investigaţii suplimentare. Reincubează tubul pentru încă minim 3 zile sau până când este semnalat din nou pozitiv. Repetă ZN şi cultura pe mediul agar sânge.

   a. Dacă ZN este pozitiv şi cultura pe mediul agar sânge negativ, procedează ca la pct. 4.

   b. Dacă ZN este pozitiv şi cultura pe mediul agar sânge denotă contaminare, procedează ca la pct.3.

   c. Dacă ZN este negativ şi cultura pe mediul agar sânge denotă contaminare, procedează ca la pct.2.

   d. Dacă ZN este negativ şi cultura pe mediul agar sânge este fără creştere, reincubează tubul MGIT până la finalul protocolului de 42 zile. Dacă este semnalat din nou pozitiv, repetă ZN şi cultura pe mediul agar sânge.

   Decontaminarea tuburilor MGIT contaminate:

   Se aplică în următoarele situaţii

   •  Probă pozitivă pentru complex M. tuberculosis şi contaminare.

   •  Probă unică care nu se poate repeta (aspirat bronşic, gastric, LCR etc.)

     1. a. Vortexează tubul MGIT contaminat

     2. b. Transferă aseptic întregul volum de mediu într-un tub de centrifugă de 50 ml

     3. c. Adaugă o cantitate egală de MycoPrep sau NAOH 4% (vezi decontaminarea).

     4. d. Amestecă bine şi lasă în repaus 15-20 min (periodic se inversează tubul)

     5. e. Adaugă tampon fosfat pH 6.8 până la marcajul de 50 ml şi omogenizează bine; sau neutralizează cu HCl 8%, apoi adaugă SFS până la 50 ml.

     6. f. Centrifughează (centrifuga cu răcire) la 3000xg pentru 20 minute

     7. g. Îndepărtează supernatantul.

     8. h. Resuspendă sedimentul în 0.5 ml tampon fosfat sau SFS şi agită bine.

     9. i. Inoculează 0.5 ml într-un tub nou MGIT care deja conţine suplimentul nutritiv şi PANTA.

        Instrucţiune de lucru pentru folosirea sistemului VersaTREK

        Produsele biologice din care pot fi cultivate micobacteriile în sistemul VersaTREK: probe respiratorii (spută, aspirat bronşic, lavaj bronşic), aspirat gastric, sânge, măduvă osoasă şi alte fluide ale corpului, urină, fecale, ţesut de biopsie.

        Prelucrarea probelor biologice, altele decât sângele sau măduva osoasă, se face ca şi pentru cultivarea în mediul solid, folosind metoda de decontaminare cu NaOH-NALC sau Petroff.

        Probele de sânge şi măduvă osoasă trebuie să fie prelucrate prin una din următoarele metode înainte de inocularea flacoanelor VersaTREK Myco (VTM):

        1. a. Tuburi izolatoare: Urmează instrucţiunile producătorului tuburilor izolatoare pentru liză şi concentrare. Inoculează 1 ml de sediment în flaconul (VTM).

        2. b. Liza celulelor sanguine integrale cu ADS:

     •  Recoltează 5-10 ml de sânge integral într-o eprubetă Vacutainer care conţine polianetol- sulfonat de sodiu (SPS) sau heparină (eşantion minim de cel puţin 5 ml).

     •  Răstoarnă tubul de mai multe ori, fără agitare.

     •  Transferă steril tot conţinutul într-o eprubetă conică de 50 ml (tub Falcon) pentru centrifugă.

     •  Adăugă ADS până la marcajul de 40 ml de pe eprubetă. Se vor liza celulele.

     •  Centrifughează la 3000 x g timp de 20 de minute, temperatură 4-12 0C.

     •  Decantează supranatantul.

     •  Adăugă 1-2 ml de tampon fosfat la sediment şi resuspendă-l.

     •  Însămânţează 1 ml din proba rezultată în flaconului VTM pregătit.

   Însămânţarea flacoanelor de cultură VersaTREK Myco27

   1. 1. Dezinfectează dopul flaconului VTM AS (sau îndepartează-l cu atenţie).

   2. 2. Reconstitue aseptic VTM AS injectând 25 ml de ADS prin septul dezinfectat folosind ac şi seringă (sau pipetează aseptic ADS). Va fi suficient reactiv pentru 50 de flacoane.

   3. 3. Scrie data reconstituirii pe flacon. Poate fi folosit 5 zile cu păstrare la frigider, sau 3 luni prin congelare la -200 C (scrie data reconstituirii şi a expirării, pentru că termenul de păstrare trebuie să se incadreze în termenul de valabilitate menţionat pe flaconul original). Dacă nu foloseşti în 5 zile, repartizează pentru 5-10 culturi în tuburi pentru că odată decongelat nu se recongelează.

   4. 4. Etichetează flaconul de cultură VTM cu informaţiile pacientului.

   5. 5. Dezinfectează dopul flaconului VTM cu alcool. Aşteaptă să se evapore.

   6. 6. Adăugă aseptic 1 ml de VTM GS (supliment de creştere) injectând prin dop cu o seringă cu ac, sau deşurubează dopul şi pipetează aseptic, apoi strânge dopul.

   7. 7. Adăugă aseptic 0.5 ml de soluJie VTM AS (supliment antibiotic) prin injectare prin membrana cauciucată cu o seringă cu ac, sau deşurubează dopul şi pipetează aseptic, apoi strânge dopul.

   8. 8. Însămânţează cel mult 1 ml de probă clinică decontaminată, concentrată, cu o seringă cu ac, sau cu pipetă. Strânge bine dopul şi amestecă prin inversarea flaconului de 5-6 ori, fără agitare.

      Însămânţează suplimentar 0.1 ml de probă pe o placă de agar – sânge pentru aprecierea decontaminării în cadrul CIC, pentru probe selectate randomizat.

      •  Supraumplerea semnificativă a flaconului poate cauza rezultate fals pozitive, iar în cazul probelor de sânge prelucrate cu tuburi izolatoare este posibilă inhibarea creşterii micobacteriilor.

      •  Alternativ, etapele 2 şi 6-8 pentru pot fi efectuate prin deschiderea flacoanelor şi adăugarea de reactivi şi probe cu ajutorul pipetelor sterile. Trebuie avut grijă să se menţină tehnologia aseptică. Membrana cauciucată şi capacul trebuie să fie înşurubate bine pentru a garanta închiderea etanşă. Dacă membrana cauciucată şi capacul nu sunt aşezate corespunzător, se va produce eroare de scurgere a flaconului.

1. 9. Dezinfectează flaconul de cultură şi gâtul lui cu dezinfectant micobactericid (alcool).

2. 10. Îndepărtează sigiliul din partea de jos a unui conector VT. Aşează capătul conectorului cu ac pe gâtul flaconului de cultură şi apasă-l în jos pe verticală pentru a puncţiona membrana cauciucată a flaconului de cultură.

   Nu mai este permisă răsturnarea flaconului de cultură după montarea conectorului VT pe el. Lichidul din ac poate interfera cu citirile de presiune pentru flacon.

1. 11. Înregistrează informaţiile despre pacient în calculatorul VersaTREK/ESP Culture System II.

2. 12. Scanează codul de bare al flaconului şi aşează-l cu conectorul VT într-o poziţie liberă din instrument, pentru incubare, prin apăsare. Roteşte conectorul după poziţionare corectă.

3. 13. Când instrumentul indică cu led roşu constant că o anumită locaţie de flacon conţine cultură pozitivă, îndepărtează flaconul şi urmează algoritmul de identificare (fig 1).

4. 14. Lucrează în CPM. Scoate conectorul VT din flacon şi îndepărtaţi-l în recipientul pentru deşeuri infecţioase tăietoare-înţepătoare. Dezinfectează dopul de cauciuc cu alcool.

5. 15. Agită flaconul temeinic cu vortexul sau manual pentru a disloca organismele din materia spongioasă conţinută în flacon.

6. 16. Urmează algoritmul de identificare: frotiu ZN, test imunocromatografic, subcultură LJ:

   •  Dacă sunt prezenţi BAAR pe frotiu, continuă identificarea cu testul imunocromatografic AgMPT64.

   •  Pe frotiu nu se vizualizează microbi, ataşează un nou conector VT, reintrodu flaconul în instrument, în aceeaşi poziţie şi continuă incubarea.

   •  Pe frotiu sunt organisme non-acido-rezistente, conţinutul flaconului poate fi decontaminat (vezi la MGIT) şi inoculat într-un nou flacon VTM, sau poate fi considerat deşeu infecţios şi se prelucrează un alt produs. Rezultatul va fi cultură contaminată.

7. 17. La finalul perioadei de incubare (42 de zile), un flacon care nu a prezentat răspuns pozitiv de creştere bacteriană trebuie să fie inspectat vizual pentru a vedea dacă este tulbure sau are grunji. Dacă lichidul este tulbure sau cu grunji ori flocoane prepară un frotiu şi colorează ZN, însămânţează pe agar-sânge şi LJ. Dacă mediul este limpede, flaconul poate fi debarasat/ autoclavat. Rezultat: cultură negativă.

   REZULTATE

   Semnal pozitiv:

   •  Cu identificare de microbi din complexul M. tuberculosis: Există aproximativ 106 unităţi formatoare de colonii (UFC)/ml de micobacterii la momentul de detecţie.

   •  BAAR prezenţi, dar nu este identificat complexul M. tuberculosis. Subcultură şi identificare genetică a NTM în LNR. Rezultat: M. spp, cultură în curs de identificare la LNR.

   •  Cultură contaminată: sunt prezenţi microbi de contaminare. Semnal negativ: la sfârşitul perioadei de incubare.

Adăugarea informaţiilor pacientului DUPĂ scanarea flaconului

1. 1. La computer, selectează pictograma de căutare (lupa)

2. 2. FILTER (Filtrare)

3. 3. PENDING (Aşteaptă)

4. 4. ALL IN THE INSTRUMENT (Introdu toate flacoanele în instrument)

5. 5. SPLIT (Împărţire ecran – se poate să fie deja împărţit)

6. 6. Fă click pe bara colorată albastru din partea de sus a ecranului, de căutare, pentru a deschide un tabel, dacă acesta nu este deja deschis.

7. 7. Introdu codul de acces în câmpul Accession Id din tabel (numărul din registru).

8. 8. Fă click pe primul raport din partea stângă a ecranului.

9. 9. Introdu numele şi CNP pacient, împreună cu alte detalii.

Pentru înregistrări multiple: dă click pe următorul (next), (jos, în partea stângă a ecranului, pentru a salva informaţiile înregistrate anterior.

Pentru o singură înregistrare: selectează şi dă click pe butonul REFRESH (reîncărcare pagină).

Introducerea informaţiilor pacientului ÎNAINTE de scanarea unui flacon

1. 1. La computer, selectează pictograma pentru introducere probă

2. 2. NEW (Nou)

3. 3. Introdu codul ID de acces (numărul din registru)

4. 4. Selectează tipul testului (Myco)

5. 5. Mergi la câmpul ID pacient

6. 6. Scrie CNP-ul pacientului

7. 7. Scrie numele pacientului

8. 8. Scrie alte detalii necesare (produs, cine solicită, unitate sanitară)

9. 9. Selectează NEW (Nou) din nou, pentru adăugarea datelor pentru următorul pacient şi repetă paşii de mai sus.

   SAU

   Dacă ai terminat de introdus informaţiile, închide fereastra pentru a salva modificările făcute.

   ERORI POSIBILE ŞI SOLUŢII PENTRU CORECTARE

   Ca pentru orice metodă folosită, în timpul funcţionării echipamentului VersaTREK pot să apară probleme care ar putea conduce la rezultate cu calitate slabă.

   Verifică şi remediază problemele imediat ce survin. Sursele problemelor pot fi asociate cu componente hardware, temperatură, sertare sau flacoane. Semnalele de atenţionare pot fi acustice sau vizuale. Erorile constituie surse de risc pentru calitate şi trebuie să fie cunoscute de personalul care lucrează cu echipamentul VersaTREK pentru a le preveni, sau dacă ele au apărut, pentru a le recunoaşte şi corecta imediat.

   Sunt prezentate în continuare succint, problemele care pot să apară, cauzele şi modul de rezolvare a lor.

   1. a. Probleme întâlnite la flacoanele VersaTREK

      Problemă	Cauză posibilă	Soluţie
      În flacon este prea mult sânge (sau fluid corporal)	Flaconul nu a fost umplut corespunzător de către utilizator	Rezultatul poate fi fals-pozitiv. Confirmă rezultatul pozitiv prin examinarea frotiului ZN şi a subculturii. Respectă protocolul de lucru şi introdu în flacon cantităţile corecte pentru fiecare componentă necesară.

      Problemă	Cauză posibilă	Soluţie
      Flaconul figurează activ în sistem, după înlăturarea lui din echipament	Defecţiuni de ordin hardware sau la întrerupător	Apasă butonul întrerupător; urmăreşte pe ecran dacă flaconul dispare. Dacă nu obţii nici un rezultat, contactează reprezentantul tehnic.
      Apar erori repetate pentru acelaşi locaş	Conectare incorectă la senzor, de la întrerupător sau conexiune internă.	Printează graficul pentru locaşul respectiv; anuntă reprezentantul tehnic. Dezactivează locaşul.
      Locaţia flacoanelor nu coincide cu locaţia testului.	Flaconul VTM nu are garnitură de etanşare.	Pune garnitura de etanşare în locaşul respectiv.
      	Arcul este blocat sau nu se află la nivelul adaptorului.	Apasă adaptorul şi arcul pentru a le aduce la acelaşi nivel.
      	Este utilizat alt tip de flacon decât cel autorizat.	Foloseşt flacoane VT. Anunţă medicul; însămânţează altă probă în flacon nou VTM şi incubează separat flaconul neacceptat sau incompatibil

   2. b. Probleme la citirea codurilor de bare

      Factori ce pot afecta scanarea	Soluţii
      Etichetă aplicată peste codul de bare al flaconului.	Dacă găseşti un flacon al cărui cod de bare a fost acoperit sau distrus, foloseşte un alt flacon de acelaşi tip, din acelaşi lot, pentru scanare. Foloseşte eticheta unică a flaconului original pentru codul de acces.
      Flaconul poate fi prea aproape sau prea departe de lentila de citire.	Ţine flacoanele cu etichete mici aproape de lentila de citire, iar cele cu etichete mai mari la 1-2 cm de lentilă.
      Calitatea codului de bare de pe etichetă poate fi slabă.	Verifică dungile negre care formează codul de bare să nu aibă întreruperi sau imperfecţiuni. Verifică imprimanta pentru coduri de bare dacă printează corespunzător.
      Eticheta cu codul de bare trece prea rapid prin faţa lentilei laser.	Laserul de citire funcţionează cel mai bine dacă eticheta este ţinută staţionar în faţa acestuia.
      Lentila de citire poate fi murdară.	Praful si murdăria de pe mănuşile din latex pot obtura parţial lentila de citire. Curăţată lentila folosind numai produse de curăţare corespunzătoare (lavetă din silicon). Nu se folosesc şervetele de hârtie sau şerveţele umede pentru curăţarea lentilei.
      Laserul nu poate citi codul de bare întreg.	Laserul citeşte pe linie verticală, de sus în jos. Ţine flaconul în aşa fel încât eticheta să poată fi încadrată pe toată suprafaţa ei de raza laserului.

   3. c. Probleme de alimentare cu energie.

      Cauze posibile					Acţiuni corective
      Cablul conectat.	de	alimentare	nu	este	Conectează la o priză cu împământare.
      Siguranţa circuitului principal este ridicată (deconectată).					Îndepărtează panoul de protecţie; resetează siguranţa. Clapeta siguranţei are inscripţia On/Off pe partea dreaptă. Dacă siguranţa sare din nou, apelează la reprezentantul tehnic TREK.
      Siguranţa circuitului de alimentare electrică a clădirii este ridicată.					Contactează personalul de la serviciul tehnic al spitalului.

   4. d. Probleme la tastatură (tastatura nu funcţionează).

      Cauze posibile	Acţiuni corective
      Cablul de reţea nu este conectat la computer.	Opreşte alimentarea, reconectează cablul, reia alimentarea.
      Computerul este defect.	Apelează la reprezentantul tehnic TREK.
      Tastatura este defectă.
      În tastatură sunt blocate obiecte străine (agrafe de hârtie, etc.)	Întoarce tastatura şi bate uşor pe spatele acesteia sau aspiră uşor pentru a înlătura obiectele străine.

   5. e. Monitorul / ecranul tactil nu funcţionează.

      Cauze posibile	Acţiuni corective
      Pană de curent electric.	Apasă întrerupătorul pe poziţia ON.
      Cablul nu este conectat la sursa de alimentare.	Reconectează cablul.
      Contrastul/ luminozitatea au un nivel scăzut.	Ajustează opţiunile de contrast/ strălucire.
      Cablul nu este conectat la PC	Reconectează cablul.
      Imaginea nu este calibrată.	Calibrează imaginea.
      Monitorul este defect.	Apelează la reprezentantul tehnic TREK

   6. f. Mouse-ul nu funcţionează.

      Cauze posibile	Acţiuni corective
      Cursorul se află în afara imaginii.	Mişcă mouse-ul pentru a readuce cursorul în câmpul vizual.
      Cablul mouse-ului nu este conectat la computer.	Opreşte PC-ul, reconectează cablul, reporneşte computerul.
      Mouse-ul nu este compatibil cu PC	Utilizeaţă dispozitivul recomandat de TREK.
      Mouse-ul este defect.	Apelează la reprezentantul tehnic TREK.

   7. g. Imprimanta nu funcţionează.

      Cauze posibile	Acţiuni corective
      Imprimanta nu este pornită.	Porneşte imprimanta.
      Cablul nu este conectat la imprimantă.	Reconectează cablul.
      Cablul nu este conectat la PC	Reconectează cablul la PC.
      Imprimanta nu are hârtie.	Realimentează cu hârtie.
      Imprimanta este defectă.	Apelează la reprezentantul tehnic TREK
      Imprimanta nu este configurată ca imprimantă principală.

   8. h. Probleme legate de temperatura VersaTREK

      Problemă	Cauză posibilă	Soluţie
      Este declanşată alarma pentru temperatură	Temperatura în laborator este prea mare	Verifică termostatul încăperii. Resetează-l dacă trebuie.
      	Punctul de încălzire este ales greşit sau calibrarea este incorectă.	Apelează la reprezentantul tehnic TREK
      	Temperatura sistemului este prea mare.
      	Defecţiuni ale sistemului de alarmă.	Apasă butonul reset al alarmei. Dacă sună iar, apelează la reprezentantul tehnic TREK
      	Ventilatoarele nu funcţionează	Apelează la reprezentantul tehnic TREK
      Semnalul luminos pentru temperatură are culoarea chihlimbarului	Temperatura în laborator este prea mare.	Verifică termostatul. Resetaţi-l dacă este necesar.
      	Punctul de încălzire ales este greşit sau calibrarea este incorectă.	Apelează departamentul tehnic TREK.
      	Temperatura sistemului este prea înaltă.
      	Sistem de alarmă defect.	Apasă butonul reset al alarmei. Dacă alarma sună din nou, apelează departamentul de suport tehnic TREK.
      	Ventilatoarele nu funcţionează.	Apelează departamentul tehnic TREK.
      Ecranul de control pentru temperatură afişează valoare scăzută în interiorul echipamentului.	Sertar(e) deschise.	Închide sertar(e).
      	Punctul de încălzire este prea mic.	Apelează departamentul tehnic TREK.
      	Garnitura de izolare este crăpată/ nu izolează ermetic.
      	Defect placă AT.
      Alarma pentru temperatură nu se aude când comutatorul audio este pe poziţie deschis.	Temperatura este adecvată.	Nici o acţiune.
      	Defecţiune alarmă acustică.	Apelează departamentul tehnic TREK.

   9. i. Erori de sistem VersaTREK

      Problemă	Cauze posibile	Acţiuni corective
      Sertar deschis, lumină LED nefuncţională	LED ars.	Apelează departamentul tehnic TREK.
      	Defecţiuni ale circuitului electric.
      	Întrerupătorul magnetic este îndoit sau rupt.
      	Senzorul de activare pentru sertar nu este aliniat corespunzător.
      Lumină LED activată când sertarul pare să fie închis	Obiect care împiedică închiderea sertarului.	Inspectaţi uşa şi garnitura pentru a îndepărta orice fel de obiect străin.
      	LED-ul indicator nu funcţionează.	Apelează departamentul tehnic TREK.
      	Senzorul de activare pentru sertar nu este aliniat corespunzător.

   10. j. Erori la sertare

       Problema	Cauze posibile	Acţiuni corectoare
       Sertarele nu pot fi închise	Şinele sertarului sunt îndoite.	Apelează departamentul tehnic TREK.
       	În spatele sertarului se află obiecte străine.
       	Sertarul nu a fost reintrodus adecvat, după înlăturarea lui din echipament.
       	Mecanismul de blocare a fost repoziţionat greşit, după înlăturarea sertarului din echipament.
       Sertarele nu pot fi deschise	Şinele sertarului sunt îndoite.	Apelează departamentul tehnic TREK.
       	Şinele nu sunt aliniate.
       	În spatele sertarului se află obiecte străine
       Sertarele nu rămân deschise	În spatele sertarului se află obiecte străine.	Apelează departamentul tehnic TREK.
       	Garnitura de etanşare lipseşte sau este deteriorată.
       	Sertarul nu este aliniat la unitate.
       Curge lichid în sertare	Flacoane sparte sau crăpate.	Atenţie! Aplică măsuri de protecţie adecvate: mănuşi, mască FFP2, ochelari de protecţie. Adună cioburile, curăţă şi dezinfecteazăi suprafeţele afectate. Apelează departamentul tehnic TREK pentru scurgeri semnificative.
       	Aerosoli produşi de flacoane.	Foloseşte măsuri de protecţie adecvate (halat, mască, mănuşi)! Curăţă şi

       Problema	Cauze posibile	Acţiuni corectoare
       		dezinfectează suprafeţele afectate. Schimbă tamponul de absorbţie.
       Senzorul sau întrerupătorul sunt defecte	Senzorul sau întrerupătorul sunt defecte.	Dezactivează locaşul şi apelează departamentul tehnic TREK..

   11. k. Semnale luminoase

Problemă	Cauze posibile	Acţiuni corective
Luminile LED pentru locaşuri continuă să clipească şi după ce flacoanele au fost introduse	Flacoanele nu au fost introduse corespunzător în locaşuri.	Înlătură flaconul; ataşează conectorul VersaTREK. Repetă procesul de încărcare pentru flacoane. Aliniază conectorul VersaTREK la senzor.
	LED-urile nu funcţionează.	Apelează departamentul tehnic TREK.
	Senzorul pentru flacoane nu funcţionează.
Unul sau mai multe LED-uri sunt aprinse în mod constant: lumină continuă sau intermitentă	Flacon pozitiv.	Procesează flaconul pozitiv.
	Senzor flacon blocat.	Apasă întrerupătorul pentru ca lumina să dispară. Dacă semnalul luminos persistă, apelează departamentul tehnic TREK.
	Eroare de motor, convertor sau EEPROM.	Verifică detaliile locaşului şi tipul de avarie. Dezactivează locaşul.
	LED defect.	Apelează departamentul tehnic TREK.
LED-urile nu emit semnale luminoase pentru introducere/ înlăturare flacon după câteva încercări repetate.	LED-uri defecte.	Apelează departamentul tehnic TREK.
	Eroare de conexiune.
Luminile pentru status unitate nu funcţionează atunci când LED-ul roşu pentru sertar este activ.	În sistem nu se află nici un flacon pozitiv.	Verifică inventarul flacoanelor din sistem.
	Conexiunea/ comunicarea dintre sertar şi placa centrală este defectuoasă.	Apelează departamentul tehnic TREK.
Pictograma pentru Introducere flacon nu activează cititorul pentru coduri de bare.	Cititorul pentru coduri de bare nu funcţionează.
	Ecranul LCD este defect.

Identificarea culturilor

Fie că sunt culturi pe mediul LJ, pentru care citirea se face manual, fie că sunt culturi în mediul lichid obţinute prin cultivare în sisteme cu semnalare automată a pozitivării, finalizarea rezultatului este posibilă doar după parcurgerea etapelor de identificare a microbilor crescuţi26:

•  Examinare macroscopică (aspectul coloniilor, culoarea/aspectul mediului)

•  Examinarea microscopică în coloraţia ZN.

•  Test imunocromatografic rapid Ag MPT64, dacă pe frotiul colorat ZN sunt prezenţi BAAR.

  Morfologia macroscopică a coloniilor

  În funcţie de compoziţia mediului de cultură, morfologia macroscopică a coloniilor de micobacterii din complexul M. tuberculosis poate varia, de aceea vom descrie mai jos aspectul orientativ pe care îl putem vedea cel mai des pe mediile folosite în ţara noastră, la examinarea cu ochiul liber sau/şi cu lupa:

  Morfologia macroscopică a coloniilor pe mediul LJ care conţine glicerol4,18,22

•  colonii rugoase (R), de 1-4 mm diametru, crem-gălbui conopidiforme, uscate, cu margini bine definite, crenelate, uşor bombate sau uneori plate (M. tuberculosis). Coloniile tinere, pe mediu bine hidratat pot fi netede, bombate.

•  colonii netede (S), de 1-2 mm diametru, alb-gălbui (M. bovis)

•  culoarea mediului nu este modificată sau cel mult pare discret decolorat.

•  dacă mediul este intens decolorat sau verde-albăstrui se va suspecta contaminare cu alţi microbi; se face totuşi frotiu pentru verificare. Nu se face frotiu dacă mediul este lichefiat.

  Morfologia macroscopică a coloniilor crescute în mediul lichid Middlebrook 7H9.

•  mediul rămâne limpede şi are un depozit fin la fundul tubului; după agitarea tubului lichidul are suspensii granulare de dimensiuni diferite.

•  mediul este tulbure uniform sau se tulbură după agitare.

  Morfologia microscopică a coloniilor,3,4:

•  La prepararea frotiurilor se apreciază modul de emulsionare; grunjoasă-poate sugera MT; uniformă-poate sugera NTM sau alţi microbi.

•  colorează ZN şi examinează la microscopul optic

•  descrie în caietul de lucru:

  • ■ aşezarea în frotiu: corzi-serpentine, cu număr mic de BAAR izolaţi (PC = pozitiv corzi); grămezi de bacili, respectiv bacili aglomeraţi în mai multe zone, fără să se poată vedea continuitatea corzilor, cu puţini BAAR izolaţi (PG = pozitiv grămezi); BAAR distribuiţi nesistematizat, uniform (PN = BAAR pozitiv, nesistematizaţi); prezenţa de corzi laxe.

  • ■ lungimea bacililor: bacili mai lungi de 7 µm. Verifică dacă sunt şi bacili

    ramificaţi; bacili cu lungimea între 3-6 µm; bacili de 2 µm sau forme cocoide.

  • ■ tinctorialitatea bacililor: BAAR coloraţi uniform; BAAR coloraţi granular; BAAR incomplet coloraţi, albaştri, cianofili.

  • ■ Prezenţa altor microbi, singuri sau în asociere cu BAAR.

    Înregistrarea/Raportarea rezultatelor

    Rezultatul examinării microscopice efectuate pentru verificarea/identificarea culturii rămâne înregistrat doar în documentele laboratorului.

    În registrul laboratorului şi în buletinul eliberat către clinician va figura doar diagnosticul final, după caz: complex M. tuberculosis, sau NTM (micobacterii netuberculoase), cultură contaminată.

    În cazul culturilor din mediul lichid, pentru creşterea aderenţei microbilor la lamă se foloseşte albumină adezivă1, care ajută la fixarea preparatelor lichidiene cu celularitate săracă, pe lamă.

    Aplică pe lamă o peliculă foarte fină din unul din preparatele de mai jos. Pelicula groasă împiedică uscarea şi favorizează desprinderea preparatului de pe lamă.

    1. a. Albumina glicerinată Mayer28

•  50 ml albuş de ou (de la 2 ouă)

•  50 ml glicerină anhidră

•  1 g salicilat de sodiu umectat cu ADS

  Amestecă prin mişcări circulare, aseptic, într-un balon steril cu perle de sticlă. Filtrează prin hârtie de filtru sterilă. Rezultă un lichid translucid, slab gălbui, limpede.

  Verifică sterilitatea. Păstrează la temperatura camerei 2 – 6 luni. Lucrează steril, cu pipetă sau tampon.

  1. b. Albuş de ou acetic

•  1 albuş de ou agitat puternic câteva minute, prin mişcări circulare cu

•  150 ml ADS

•  adaugă apoi 3 ml acid acetic.

•  filtrează prin hârtie de filtru sterilă.

Verifică pentru sterilitate. Conservare indefinită, la temperatura camerei. Lucrează steril, cu pipetă sau tampon.

Etapele examenului microscopic pentru examinarea culturilor pozitive sunt descrise mai sus la "Examenul microscopic", coloraţia ZN.

Prepararea frotiurilor.

1. a. Cultură pe mediul LJ

   1. 1. marchează lama cu numărul culturii

   2. 2. pune o picătură de apă distilată sau albumină adezivă pe lamă folosind pipetă

   3. 3. ia cu ansa bacteriologică din 2-3 colonii şi amestecă blând în lichidul de pe lamă, fără să stropeşti

   4. 4. usucă la aer, pe plita cu termostatare (65-700C) şi aşteaptă cel puţin 2 ore înainte de etapa următoare

2. b. Cultură din mediul lichid Middlebrook 7H9

   1. 1. marchează lama cu numărul culturii

   2. 2. agită tubul cu cultură manual sau prin vortexare. Aşteaptă 5 minute să sedimenteze aerosolii infecţioşi.

   3. 3. pune o picătură de albumină adezivă pe lama folosind pipetă

   4. 4. ia cu pipeta cca 100 µl din cultură şi amestecă blând în lichidul de pe lamă, fără barbotare.

   5. 5. usucă la aer, pe plita cu termostatare (65-750C) şi aşteaptă cel puţin 2 ore înainte de etapa

următoare.

Colorarea frotiurilor. Coloraţia Ziehl Neelsen16

1. 1. pune lamele cu frotiurile fixate pe suportul de colorare fară să se atingă între ele.

2. 2. acoperă complet frotiurile cu soluţie 0.3% de fuchsină fenicată proaspăt filtrată.

3. 3. treci pe sub frotiuri flacăra unui bec de gaz pâna la emiterea de vapori, fără să fiarbă. Repetă acţiunea de 3-4 ori în primele 3 minute. Completează cu fuchsină dacă aceasta s-a uscat sau s-a scurs de pe lamă. Lasă până la 10 minute.

4. 4. spală cu jet slab de apă de robinet şi scurge apa.

5. 5. acoperă frotiul cu alcool-acidulat 3% şi lasă-l pentru decolorare maxim 3 min. Nu insista cu decolorarea dacă preparatul este efectuat din cultură (în peste 90 % din aceste preparate sunt prezenţi BAAR, care nu se vor decolora)

6. 6. spală din nou cu jet slab de apă de robinet şi scurge apa.

7. 7. acoperă frotiul cu albastru de metilen 0,3% timp de 30 sec., maximum 1 minut.

8. 8. spală blând sub jet de apă de robinet.

9. 9. Usucă la aer, fără să forţezi uscarea.

   Frotiurile din culturi se colorează exclusiv ZN. Culturile pentru care frotiul indică prezenţa BAAR se testează obligatoriu pentru confirmarea apartenenţei la complexul M. tuberculosis, folosind test rapid imunocromatografic Ag MPT64.

Testul imunocromatografic pentru identificarea complexului M.tuberculosis în cultură

Principiul testului

Caracterizarea biochimică, imunologică şi moleculară a MTB a dus la evidenţierea mai multor antigene utile în identificarea bacteriilor aparţinând complexului M. tuberculosis.1,29,30

Testul de identificare a Ag MPT64, pus în evidenţă în lichidul culturilor bacteriene de MTB, foloseste anticorpi monoclonali anti-MPT64 proveniţi de la şoareci, în test de tip sandwich.

Descrierea testului

•  Testul conţine un godeu pentru probă şi o porţiune absorbantă cu liniile T = test şi C = control

•  Linia control se foloseşte pentru validarea reacţiei, fiind colorată în roşu doar dacă tehnica a fost corect aplicată şi reactanţii sunt funcţionali

•  Linia test se colorează în roşu în cazul prezenţei de Ag MPT64 în suspensia bacteriană

  Păstrare

•  La temperatura camerei, între 1-30 0C (nu se congelează)

•  Nu se ţine la lumină directă, este sensibil la căldură şi umiditate

•  Testul se va folosi imediat după scoaterea din pachet

•  Nu se va utiliza după expirarea valabilităţii

  Prepararea suspensiei bacteriene

•  Culturile în mediu lichid pot fi folosite ca atare, depunând 100 µl în godeul pentru probă

•  Culturile în mediu solid se prepară astfel: se suspendă 3-4 colonii în 200 µl soluţie de extracţie; dacă există lichid de condens la baza pantei mediului solid, se folosesc 100 microlitri din acesta.

  Procedura de lucru

•  Se scoate caseta din pachet şi se aşează pe o suprafaţă netedă, uscată

•  Se marchează cu numărul culturii de cercetat

•  Se depun 100 µl (mediu lichid sau suspensie bacteriană în soluţia de extracţie) în godeul pentru probă

•  Se urmăreşte colorarea în roşu-violet a benzilor test şi control pe măsura absorbţiei probei

•  Interpretarea rezultatului are loc la 15 minute de la depunerea probei

Rezultat negativ : se colorează doar linia control C. Pot fi NTM (dacă frotiul colorat ZN arată prezenţa de BAAR) sau microbi de contaminare (coloraţi albastru).

Rezultat pozitiv : complexul M. tuberculosis, se colorează ambele linii, test T şi control C. Test invalid, neinterpretabil: nu se colorează linia C. Necesită repetare pe o altă casetă.

Înregistrări

Rezultatele testului se înregistrează în caietul de lucru pentru identificare. În registrul laboratorului şi în buletinul de rezultate se scrie doar rezultatul final, concluzia: MTB sau NTM, sau/şi cultură în curs de identificare, dacă cultura a fost trimisă la LNR pentru identificare de specie în cazul rezultatului negativ la cultura cu frotiu BAAR pozitiv la verificarea microscopică, ori cultură contaminată.

TEHNICA EFECTUĂRII ANTIBIOGRAMEI MICOBACTERIILOR

Principiu: Se compară creşterea MTB însămânţat în mediul care conţine substanţe anti-TB (tuburi test) cu creşterea pe tuburile de control (martor), care nu conţin aceste substanţe şi se apreciază creşterea, respectiv lipsa creşterii pe tuburile test2,4. Testarea se face pentru concentraţii diferite de substanţe anti-TB, denumite concentraţii critice care, cel puţin teoretic, corespund concentraţiilor realizate de substanţa respectivă în sângele pacienţilor32. Pentru ca o cultură să fie considerată cu rezistenţă la o substanţă anti-TB, trebuie să fie depăşită proporţia critică de creştere, care este stabilită pentru majoritatea substanţelor testate, la 1% din populaţia totală testată.

Rezultatele ABG au valoare orientativă şi exprimă comportamentul in vitro al micobacteriilor, cu puţine dovezi referitoare la relevanţa clinică a rezultatelor 32.

Dintre tehnicile standardizate recomandate de OMS26, prezentăm mai jos metoda concentraţiilor absolute, metoda proporţiilor în mediul LJ şi metoda proporţiilor în mediul lichid Middlebook 7H9. Concentraţiile critice faţă de care se face testarea sunt revizuite, aprobate şi comunicate de către OMS periodic şi trebuie adoptate de către laboratoarele care fac ABG32.

Metoda concentraţiei absolute3,4

1. 1. Numerotarea tuburilor martor şi test cu numărul din registru al tulpinii de testat. Odată cu numerotarea se verifică şi aspectul macroscopic al mediului, lotul şi data expirării. Tuburile se scot din frigider cu cel puţin 30 minute înainte de însămânţare, pentru echilibrare termică.

2. 2. Prepararea inoculului bacterian

   Foloseşte cultura de 21-30 zile de la data însămânţării:

   •  cultura primară cu creştere de 2+ sau3+,

   •  subcultura în cazul culturii primare îmbătrânite sau sărace, dar nu mai puţin de 10 colonii pe cultura iniţială. Pentru subcultură, indiferent de motiv, se prelevează din cât mai multe colonii pentru o cât mai bună reprezentare a populaţiei bacteriene.

3. 3. Prepararea suspensiei bacteriene

   •  Încarcă o ansă bacteriologică cu bacterii prelevate din cât mai multe colonii (cca 5 mg)

   •  Emulsionează în 2 ml ADS

   •  Aşteaptă 30 minute să sedimenteze

   •  Trece supernatantul în alt tub, cu pipetă sterilă

   •  Ajustează turbiditatea prin adăugare de ADS în timp ce compari cu etalon de turbiditate McFarland nr 1 (corespunde la 1 mg/ml masă micobacteriană, aproximativ 1×108 UFC/ml)32a.

     Foloseşte pentru prepararea suspensiei bacteriene acelaşi tip de tub cu tubul etalon. Păstrează etalonul la întuneric şi agită-l înainte de folosire. Înlocuieşte-l dacă apar grunji.

4. 4. Diluarea suspensiei bacteriene

   •  Ia din suspensia bacteriană de 1mg/ml (punct 3) o picătură (0.05ml) şi diluează în 10 ml ADS (rezultă o diluţie de 1/200 ).

   •  Schimbă pipeta la fiecare nouă diluţie. Pipetează numai cu para.

5. 5. Însămânţează câte 0.2 ml (4 picături) în fiecare tub martor şi în fiecare tub test.

6. 6. Inundă suprafaţa mediului şi incubează la 36,5-37C , timp de 48-72 ore înclinat, astfel încât suprafaţa pantei să fie orizontală, cu lichidul pe ea, cu capacul semi-înfiletat.

7. 7. Ridică tuburile în poziţie verticală şi incubează în continuare până la 21 zile, când vei face citirea/interpretarea rezultatelor. Dacă creşterea pe tuburile martor este slabă, cu colonii punctiforme, rare, prelungeşte incubarea până la 28 zile, când faci citirea finală.

8. 8. Citirea şi interpretarea rezultatelor ABG micobacteriilor.

   •  verifică seria de tuburi corespunzătoare tulpinii de control M. tuberculosis ATCC. Pe tuburile martor creşterea trebuie să fie cu colonii numeroase, dar numărabile. Pe tuburile test să nu crească colonii.

   •  examinează tuburile martor ale tulpinilor de testat şi notează creşterea bacteriană:

     • • 50-100 colonii = 1+,

     • • 100-200 colonii = 2+,

     • • creştere > 200 colonii până la colonii confluente = 3+.

•  Examinează creşterea de pe tuburile test şi se compară cu cea de pe tuburile martor.

•  Rezultate:

  •  SENSIBIL = absenţa creşterii bacteriene sau <20 colonii pe tubul test.

  •  REZISTENT = mai mult de 20 colonii pe tubul test, la o anumită concentraţie de substanţă antituberculoasă, creşterea fiind egală, comparabilă cu cea de pe tubul martor.

  •  NEINTERPRETABIL = creştere pe tubul martor a mai puţin de 50 colonii.

  •  CONTAMINAT = cresc microbi de contaminare.

Metoda proporţiilor, mediul LJ, tehnica indirectă2,3,4

1. 1. Numerotează tuburile martor şi test cu numărul din registru al tulpinii de testat. Odată cu numerotarea verifică şi aspectul macroscopic al mediului, lotul şi data expirării. Scoate din frigider tuburile cu cel puţin 30 minute înainte de însămânţare, pentru echilibrare termică.

2. 2. Prepararea inocului bacterian.

   Foloseşte cultura de 21-30 zile de la data însămânţarii:

   •  cultura primară cu creştere de 2+-3+,

   •  sau subcultura în cazul culturii primare îmbătrânite sau sărace dar nu mai puţin de 10 colonii. Pentru subcultură, indiferent de motiv, se prelevează din cât mai multe colonii.

3. 3. Pregătirea materialelor

   •  scoate din frigider mediile corespunzătoare numărului de tulpini care urmează să fie testate

   •  numerotează cu marker permanent câte o serie de tuburi pentru fiecare tulpină, cu numărul din registru al culturii şi cu diluţia inoculului, astfel: câte două tuburi martor pentru fiecare diluţie a inoculului şi câte un tub cu fiecare substanţă antituberculoasă pentru fiecare diluţie a inoculului.

   •  numerotează tuburile pentru prepararea suspensiei bacteriene, tuburile pentru prepararea inoculului standardizat şi tuburile pentru prepararea diluţiei de însămânţat (câte 5 tuburi pentru diluţii).

   •  repartizează câte 1 ml ADS în tuburile pentru prepararea suspensiei bacteriene şi câte 9 ml în tuburile pentru prepararea diluţiilor. Pregăteşte şi 2-3 tuburi ca rezervă.

   •  numerotează câte o lamă de microscop pentru fiecare cultură

   •  aşează la îndemână: – Flacon cu ADS

     • – Pipete sterile de 1 ml sau 2 ml cu pară

     • – Substanţe dezinfectate – alcool medicinal

4. 4. Prepararea şi etalonarea suspensiei bacteriene

   Deoarece toate manoperele sunt generatoare de aerosoli infecţioşi, se va lucra în CPM, cu echipament pentru protecţie personală. Pipetează numai cu pară. Schimbă pipeta la fiecare nouă diluţie.

   •  încarcă o ansă bacteriologică cu bacterii prelevate din cât mai multe colonii (cca 5 mg) de pe mediul LJ, fără să fie antrenat şi mediul.

   •  emulsionează în 1 ml ADS. La sfârşit etalează un spot pe lama cu numărul corespunzător al culturii. După uscare, fixează şi colorează ZN frotiul

   •  completează cu ADS până la cca 3 ml. Omogenizează fără a barbota.

   •  aşteaptă 30 minute să sedimenteze flocoanele mari.

   •  ia cu o pipeta sterilă supernatantul şi trece-l intr-un tub care are dimensiunile etalonului de turbiditate.

   •  ajustează turbiditatea prin comparare cu etalonul standard nr.1 McFarland. Suspensia micobacteriană astfel etalonată corespunde la aproximativ 1×108UFC/ml.32a

   •  păstrează etalonul în condiţiile specificate de producător. Este îndepărtat în momentul în care apar grunji de aglutinare. Înainte de utilizare etalonul este omogenizat prin agitare.

   •  Etalonarea suspensiei bacteriene:

     • • suspensia bacteriană din cele 2 eprubete (etalon şi test) se compară ţinându-le în faţa unei hârtii albe cu linii negre de 2-3 mm, paralele şi orizontale. Liniile trebuie să se vadă cu aceeaşi claritate prin cele 2 eprubete.

     • • dacă suspensia bacteriană are turbiditatea diferită de a etalonului, se adaugă masă

       bacteriană sau ADS, după caz.

     • • se poate folosi aparat (densimat) pentru aprecierea turbidităţii date de bacterii

     Citirea frotiurilor colorate ZN pentru confirmarea purităţii culturilor se face imediat după efectuare şi nu se vor însămânţa suspensiile bacteriene care conţin microbi de contaminare.

5. 5. Diluarea suspensiei bacteriene

   •  ia 1 ml din suspensia bacteriană de 1mg/ml cu o pipetă sterilă şi diluează în 9 ml ADS (diluţie 10-1).

   •  omogenizează cu altă pipetă, fără barbotare şi ia 1 ml din diluţia 10-1, transvazează în 9 ml ADS (diluţie 10-2).

   •  continuă în acelaşi fel până la realizarea diluţiei de 10-5.

     Schimbă pipeta după fiecare diluţie.

1. 6. Însămânţează din diluţia 10-3 câte 0.2 ml în fiecare din cele două tuburi martor şi în fiecare tub test marcat pentru această diluţie.

   Însămânţează din diluţia 10-5 câte 0.2 ml în fiecare din cele două tuburi martor şi în

   fiecare tub test marcat pentru această diluţie.

   •  inundă toată suprafaţa mediului cu atenţie, astfel încât inoculul să nu ajungă la dop,

   •  incubează la 36,5-37C, timp de 48-72 ore înclinat astfel încât suprafaţa pantei să fie orizontală, orientată în sus, cu capacul semi-înfiletat.

   •  după evaporarea lichidului, ridică tuburile în poziţie verticală, închide-le complet şi incubează în continuare până la 28 zile, când se face prima citire/interpretare a rezultatelor.

2. 7. Citirea şi interpretarea rezultatelor ABG prin metoda proporţiilor, pe mediu LJ

   Citire la 28 şi la 42 de zile (dacă este necesar).

   Citirea antibiogramei. Prima citire se face după 28 de zile de la însămânţare. Se începe cu citirea rezultatelor pentru tulpina M. tuberculosis ATCC 25177, H37 Ra pusă în lucru pentru fiecare lot nou de mediu.

   În interpretarea rezultatelor tuturor ABG care folosesc acelaşi lot se va face referire la această citire.

   •  numără coloniile crescute pe tuburile de control corespunzătoare diluţiilor 10-3 şi 10-5 notând media numărului de colonii.

   •  numără coloniile crescute pe tuburile test corespunzătoare diluţiilor 10-3 şi 10-5.

   •  scrie numărul exact de colonii în registru şi calculează proporţia dintre numărul coloniilor crescute pe tuburile test şi pe tuburile de control cu aceleaşi diluţii. Scrie proporţia calculată. În cadrul aceleiaşi diluţii: nr colonii de pe tubul test x 100/ media numărului de colonii de pe tuburile martor.

     Citire la 28 zile:

   •  Dacă pe tuburile test la nici una din diluţiile bacteriene nu este creştere bacteriană, se consideră tulpina SENSIBILĂ şi se poate elibera rezultatul. Se notează S.

   •  Dacă creşterea pe tuburile test este mai mare decât 1% din media numărului coloniilor de pe tuburile martor se consideră că tulpina este REZISTENTĂ la acea substanţă antituberculoasă. Se notează R.

     Citire la 42 zile:

   •  Dacă pe tuburile test creşterea este mai mică decât 1% din media numărului coloniilor de pe tuburile martor se vor reincuba tuburile corespunzătoare tulpinii respective până la 42 de zile, când se face citirea finală şi interpretarea rezultatelor ca la 28 de zile.

Metoda proporţiilor modificată, în sistem MGIT 960, tehnica indirectă

Testarea se poate face din cultura obţinută în mediul lichid sau pe mediul solid LJ. Etapele de lucru sunt identice de la momentul însămânţării inoculului, însă acesta se prepară diferit, în funcţie de mediul de creştere a culturii primare, fiind necesară parcurgerea etapelor prezentate în diagramele de mai jos (Tabel VII – X). Testarea folosind MGIT 960 se poate face pentru RMP, INH, SM, EMB, PZM, Ofl, CAP, MOX, K. Testarea substanţelor anti-TB de linia a 2-a se face doar în LNR.

Tabel VII. Diagrama de lucru pentru testarea substanţelor anti-tuberculoase de linia întâi în sistem MGIT, din cultura pozitivă în mediul solid

Etape	MGIT SIRE – din cultura pe mediul solid
Reconstituire SIRE	1. Adaugă câte 4 ml ADS la fiecare flacon cu substanţă anti-TB. (40 ABG) 2. Împarte câte 1 ml în criotuburi sterile (pt 10 ABG). Scrie data reconstituirii şi data expirării. Se pot distribui cantităţi diferite, în funcţie de volumul de lucru. 3. Congelare la – 200 C maxim 6 luni. 4. Decongelează pentru folosire şi ce rămâne se aruncă. Nu se recongelează!
Pregătire	1. Numerotează câte 5 tuburi MGIT pentru fiecare cultură şi scrie: CC, S, I, R, E. 2. Plasează tuburile în această ordine în suportul de incubare. 3. Adaugă aseptic câte 0,8 ml supliment de creştere pentru SIRE (acelaşi lot cu kitul anti-TB), la fiecare tub. 4. Pipetează aseptic câte 100 µl din soluţiile stoc de SIRE în tuburile corespunzătoare.
Preparare inocul	1. Pune 4 ml mediu Middlebrook 7H9 în 1 tub steril cu dop, care conţine 8- 10 perle de sticlă (2-3 mm). 2. Prelevează cu ansa din cât mai multe colonii tinere (nu mai veche de 14- 21 zile), evitând antrenarea mediului şi descarcă în mediu. 3. Agită 2-3 minute pentru ruperea corzilor. Suspensia să fie cu turbiditate mai mare de 1 McFarland. 4. Lasă să sedimenteze 20 minute. 5. Transferă supernatantul în alt tub steril cu dop şi lasă alte 15 minute să sedimenteze. 6. Transferă supernatantul (să nu mai aibă grunji sau corzi) în al treilea tub steril cu dop. Suspensia să fie mai intensă decât 0,5 McFarland. 7. Ajustează cu SFS la 0,5 McFarland prin comparare vizuală, dar nu mai puţin de 0,5 McFarland. 8. Diluează 1 ml din suspensia etalonată cu 4 ml SFS, şi rezultă DILUŢIE 1:5 din suspensia 0,5 McFarland, care reprezintă INOCULUL
Prepara Control creştere CC	 Pipetează aseptic 0,1 ml din suspensia bacteriană INOCUL în 10 ml SFS şi rezultă suspensia pentru control: 1:100. Omogenizează atent.  Însămânţează 0,5 ml din diluţia 1:100 în CC.

Etape	MGIT SIRE – din cultura pe mediul solid
Inocul tuburi SIRE	Însămânţează în fiecare tub cu substanţe anti-TB câte 0,5 ml (500 µl) din suspensia bacteriană preparată: INOCUL=DILUŢIE 1:5 din suspensia 0,5 McFarland.
CIC	Tulpina M. tuberculosis ATCC 25177. Preparată identic cu tulpinile test.
Control puritate cultură	Însămânţează 0,1 ml din suspensia bacteriană în placă cu agar sânge, pune în pungă de plastic şi incubează la 35-370 C, timp de 48 ore. Verifică placa cu agar sânge după 48 ore de incubare. Absenţa contaminării- corect, se lasă ABG în continuare la incubat în MGIT. Dacă este contaminare, se scoate ABG din incubator şi se repetă din cultură pură.
Incubare	În suport cu 5 poziţii, cu controlul în partea stângă.
Citire	Automată
Interpretare	Automată

Tabel VIII. Diagrama de lucru pentru testarea substanţelor anti-tuberculoase de linia întâi în sistem MGIT, din cultura pozitivă în sistem MGIT

Etape	MGIT SIRE – din cultura Pozitivă în sistem MGIT 960
Reconstituire SIRE	1. Adaugă câte 4 ml ADS la fiecare flacon cu substanţă anti-TB. (40 ABG) 2. Împarte câte 1 ml în criotuburi sterile (pt 10 ABG). Scrie data reconstituirii şi expirării. Se pot distribui cantităţi diferite, în funcţie de volumul de lucru. 3. Congelare la – 200 C, maxim 6 luni. 4. Decongelează pentru folosire şi ce rămâne se aruncă. Nu se recongelează!
Pregătire	Numerotează câte 5 tuburi MGIT pentru fiecare cultură şi scrie: CC, S, I, R, E. Plasează tuburile în această ordine în suportul de incubare. Adaugă aseptic câte 0,8 ml supliment de creştere pt SIRE (acelaşi lot cu kitul anti-TB), la fiecare tub. Pipetează aseptic câte 100 µl din soluţiile stoc de SIRE în tuburile corespunzătoare.
Prepararea inoculului	1. Prima zi de pozitivare se consideră ziua 0. Nu se face ABG în ziua 0! 2. Se face ABG doar în zilele 1-5 după pozitivare. Cultura mai veche de 5 zile se subcultivă în alt tub.
	Ziua de pozitivare	Conduita
	0	Nu se face ABG
	1 şi 2	Se foloseşte cultura ca atare, după agitare = INOCUL
	3, 4, 5	După agitare se diluează 1:5 (1 ml cultură la 4 ml SFS) = INOCUL
	6 sau mai mult	Nu se face ABG. Necesită subcultură în tub nou pentru cultură, pronind de la cultura primară.
Prepară CC	 Pipetează aseptic 0,1 ml din suspensia bacteriană INOCUL în 10 ml SFS şi rezultă suspensia pentru control: 1:100. Omogenizează atent.  Însămânţează 0,5 ml din diluţia 1:100 în CC.
Inocul tub SIRE	Însămânţează în fiecare tub cu substanţe antiTB câte 0,5 ml (500 µl) din suspensia bactriană preparată = INOCUL
CIC	Tulpina M tuberculosis ATCC 25177. Preparată identic cu tulpinile test
Control puritate cultură	Însămânţează 0,1 ml din suspensia bacteriană în placa cu agar sânge, pune în pungă de plastic şi incubează la 35-370 C, timp de 48 ore. Verifică placa cu agar sânge după 48 ore de incubare. Absenţa contaminării- corect, se lasă ABG în continuare la incubat în MGIT. Dacă este contaminare, se scoate ABG din incubator şi se repetă din cultură pură.
Incubare	În suport cu 5 poziţii, cu controlul în partea stângă. La introducerea în incubator se verifică ordinea tuburilor pe monitor.
Citire	Automată
Interpretare	Automată

Tabel IX. Diagrama de lucru pentru testarea pirazinamidei în sistem MGIT

Etape	MGIT PZM- din cultura Pozitivă MGIT
Reconstituire SIRE	Adaugă 2,5 ml ADS la flaconul cu PZM. (25 ABG) Împarte câte 0,5 ml în criotuburi sterile (pt 5 ABG). Scrie data reconstituirii şi data expirării. Congelare la – 200 C maxim 6 luni. Decongelează pentru folosire şi ce rămâne se aruncă! Nu se recongelează.
Pregătire	Numerotează câte 2 tuburi MGIT PZM pentru fiecare cultură şi scrie: CC, Z. Plasează tuburile în această ordine în suportul de incubare cu 2 poziţii. Adaugă aseptic câte 0,8 ml supliment de creştere pentru PZM (acelaşi lot cu kitul PZM), la fiecare tub. Pipetează aseptic 100 µl din soluţia reconstituită de PZM în tubul corespunzător.
Prepararea inoculului	1. Prima zi de pozitivare se consideră ziua 0. Nu se face ABG în ziua 0. 2. Se face ABG doar în zilele 1-5 după pozitivare. Cultura mai veche de 5 zile se subcultivă în alt tub.
	Ziua de pozitivare	Conduita
	0	Nu se face ABG
	1 şi 2	Se foloseşte cultura ca atare, după agitare. Se foloseşte ca inocul.
	3, 4, 5	După agitare se diluează 1:5 (1 ml cultură la 4 ml SFS). Se foloseşte ca inocul.
	6 sau mai mult	Nu se face ABG. Necesită subcultură în tub nou.
Prepară CC	 Pipetează aseptic 0,5 ml din suspensia bacteriană INOCUL în 4,5 ml SFS şi rezultă suspensia pentru control: diluţie 1:10. Omogenizează atent.  Însămânţează 0,5 ml din diluţia 1:10 in CC.
Inocul tubul PZM	Însămânţează în tubul cu PZM 0,5 ml (500 microlitri) din suspensia bactriană preparată = INOCUL
CIC	Tulpina M tuberculosis ATCC 25177. Preparată identic cu tulpinile test.
Control puritate cultură	Însămânţează 0,1 ml din suspensia bacteriană în placa cu geloză sânge, pune în punga de plastic şi incubează la 35-370 C, timp de 48 ore. Verifică placa cu geloză sânge după 48 ore de incubare. Absenţa contaminării- corect, se lasă ABG în continuare la incubat în MGIT. Dacă este contaminare, se scoate ABG din incubator şi se repetă din cultură pură.
Incubare	În suport cu 2 poziţii, controlul în partea stângă.
Citire	Automată
Interpretare	Automată

Tabel VII. Diluarea culturii pozitive pe MGIT între zilele 3-5 după pozitivare

Cultura MGIT 3-5 zile	Diluarea culturii	Însămânţare
Diluţie 1:5	4 ml SFS + 1 ml cultură	SIRE P test
Diluţie 1:10	4,5 ml SFS +0,5 ml Dil 1:5	0,5 ml CC- PZM
Diluţie 1:100	10 ml SFS + 0,1 ml Dil 1:5	0,5 ml CC- SIRE

Antibiograma în sistem VersaTREK

Kit-ul VersaTREK Myco este destinat testării sensibilităţii calitative in vitro a culturilor de M. tuberculosis la Rifampicină, Etambutol şi Izoniazidă, cu ajutorul instrumentului VersaTREK. 27 Se pot testa culturi obţinute pe mediul LJ sau culturi crescute în mediul lichid Middlebrook 7H9.

Pentru ABG în sistemul VT se utilizează simultan un mediu de cultură lichid (VersaTREK Myco Broth), un factor de creştere (VersaTREK Myco GS), concentraţii precise de antibiotice anti-TB şi un sistem de detecţie care permite incubarea automatizată şi monitorizarea continuă a tuburilor inoculate, cu citire a consumului de oxigen la fiecare 24 de minute. La finalul perioadei de incubare specifice, stabilită pentru fiecare probă testată, în funcţie de timpul de pozitivare al flaconului martor (fără antibiotic), proba este evaluată manual ca fiind sensibilă sau rezistentă la substanţa anti-TB.

Fiecărui flacon i se ataşează un conector VersaTREK, realizându-se astfel un sistem închis de monitorizare a flaconului cu instrumentul. O membrană hidrofobă din conectorul VersaTREK previne aerosolizarea. Informaţiile clinice sunt introduse în calculator, iar flacoanele sunt aşezate în instrument pentru incubare la temperatura de 35° C, în condiţii staţionare.

În tabelele XI- XV sunt detaliate instrucţiunile de lucru pentru antibiograma în sistem VersaTREK.

Tabel XI. Diagrama de lucru pentru testarea substanţelor anti-tuberculoase de linia întâi în sistem VersaTREK, din cultura pozitivă pe mediul solid

Etape	VersaTREK RIE – din cultura pe mediul solid
Reconstituire IRE	Adaugă câte 25 ml ADS la fiecare flacon cu substanţăa antiTB (40 ABG) Păstrează maxim 4 săptămâni la 2-80 C, sau împarte câte 5,5 ml în tuburi sterile (pt 10 ABG). Scrie data reconstituirii şi data expirării. Se pot distribui cantităţi diferite, în funcţie de volumul de lucru estimat Congelare la – 200 C şi foloseşte în maxim 3 luni. Decongelează pentru folosire şi aruncă ce rămâne. Nu se recongelează!
Pregătire	Numerotează câte 4 tuburi VTM pentru fiecare cultură. şi scrie: CC, R, I, E. Plasează tuburile în această ordine în suport. Adaugă aseptic câte 1ml supliment de creştere (Myco GS) pentru RIE (acelaşi lot cu kitul anti-TB), la fiecare tub, inclusiv CC. Pipetează aseptic câte 0,5 ml din soluţiile stoc de RIE în tuburile test şi 0,5 ml ADS în tubul CC (controlul creşterii)
Prepararea inoculului bacterian	Pune 4 ml ADS în 1 tub steril cu dop, care conţine 8-10 perle de sticlă (2-3 mm). Prelevează cu ansa din cât mai multe colonii tinere (nu mai veche de 14-21 zile), cultură pură, evitând antrenarea mediului şi descarcă în ADS. Agită 2-3 minute pentru ruperea corzilor. Suspensia să fie cu turbiditate mai mare de 1 McFarland. Lasă să sedimenteze 20 minute. Transferă supernatantul în alt tub steril cu dop şi lasă alte 15 minute să sedimenteze. Transferă supernatantul (să nu mai aibă corzi!) în al treilea tub steril cu dop. Suspensia să fie mai intensă decât 1 McFarland. Ajustează cu ADS la 1 McFarland prin comparare vizuală, dar nu mai puţin de 1 McFarland (1 (aproximativ 3×107 UFC/ml), Diluează 1:10 din suspensia etalonată: 9 ml ADS+ 1 ml suspensie etalonată) = INOCULUL.
Inoculare Control creştere	 Însămânţează 0,5 ml din diluţia 1:10 în tubul marcat CC.
Inoculare tuburi RIE	Însămânţează în fiecare tub cu substanţe anti-TB câte 0,5 ml (500 microlitri) din suspensia bacteriană preparată: INOCUL = DILUŢIE 1:10 din suspensia 1 McFarland. Amesctecare prin inversarea tubului de 3-5 ori.
CIC	Tulpina M. tuberculosis ATCC 25177. Preparată identic cu tulpinile test.

Etape	VersaTREK RIE – din cultura pe mediul solid
Control puritate cultură	Însămânţează 0,1 ml din suspensia bacteriană în placă cu geloză sânge, pune în pungă de plastic şi incubează la 35-370 C, timp de 48 ore. Verifică placa cu geloză sânge după 48 ore de incubare. Absenţa contaminării-corect, se lasă ABG în continuare la incubat în VT. Dacă este contaminare, se scoate ABG din incubator şi se repetă din cultură pură.
Incubare	În sertarele sistemului, după montarea conectorului la fiecare flacon. Tuburile nu se mai inversează după montarea conectorului!
Citire	Automată, la fiecare 24 minute. CC trebuie să fie pozitiv între > 3 zile, dar După pozitivarea CC testul mai durează 3 zile- cu urmărire de către executant (vezi detelii mai jos, la rezultate). Consemnare în caietul de lucru.
Interpretare	Rezistent: creştere pe tub test în interval de 3 zile după CC, Sensibil: fără creştere pe tub test în interval de 3 zile după CC. Creşterea după 3 zile nu indică rezistenţă.

Dacă se doreşte efectuarea ABG în sistem VT din cultură din mediul solid sau din mediul lichid, pentru obţinerea culturii de testat se procedează astfel:

•  Pune 4 ml ADS în 1 tub steril cu dop, care conţine 8-10 perle de sticlă (2-3 mm).

•  Prelevează cu ansa din cât mai multe colonii, cultură pură, evitând antrenarea mediului şi descarcă în ADS.

•  Agită 2-3 minute pentru ruperea corzilor. Suspensia să fie cu turbiditate mai mare de 1 McFarland; sau agită tubul cu cultura în VTM pe care doreşti să o testezi.

•  Lasă să sedimenteze 20 minute.

•  Transferă supernatantul în alt tub steril cu dop.

•  Ajustează cu ADS la 1 McFarland prin comparare vizuală.

•  Pipetează 0,5 ml suspensie în flacon VTM marcat şi 1 ml supliment GS.

•  Montează conectorul şi incubează în sistem până la pozitivare.

•  Efectuează ABG în interval de maxim 72 de ore de la pozitivare.

•  Agită flaconul 1-2 minute, transferă 1 ml din cultură în tub care conţine 9 ml ADS: diluţie 1:10 = INOCUL.

•  Pipetează 0,5 ml din inocul la tuburile pregatite ca mai sus (CC, RIE)

  Pentru măsurarea tuturor cantităţilor se folosesc pipete calibrate.

  Se lucrează în condiţii de asigurare a protecţiei personalului şi mediului (CPM, mască, halat de protecţie, mănuşi).

Dizolvarea substanţelor antiTB şi concentraţiile rezultate este prezentată în tabelul XI.

Tabel VIIIII. Dizolvarea substanţelor antiTB şi concentraţiile rezultate

Conc finală a substanţei în flaconul VTM	ADS pentru dizolvare/ rehidratare	Concentraţie după rehidratare	Cantitate introdusă în flacon VTM	Număr teste/flacon (x2= nr teste/chit)
RMP 1 µg/ml	25 ml	30 µg/ ml	0,5 ml	50
INH 0,4 µg/ml		12 µg/ ml		40
EMB 8 µg/ ml		240 µg/ ml		30

Notă: INH este substanţa cu rol limitativ. Chiar dacă mai sunt disponibile celelalte substanţe dizolvate din acelaşi lot, ele se vor debarasa. Nu se amestecă substanţe din loturi diferite.

Tabel IXII. Adăugarea reactivilor şi a substanţelor de inoculare la flacoanele de testare

VTM etichetat, numerotat	Volum de GS de pipetat	Volum de substanţă antiTB de pipetat	Diluţie 1:10 din cultură, INOCUL
1 µg/ ml Rifampicină	1 ml	0,5 ml RMP	0,5 ml
0,4 µg/ ml Izoniazidă	1 ml	0,5 ml INH	0,5 ml
5 µg/ ml Etambutol	1 ml	0,5 ml EMB	0,5 ml
Control creştere	1 ml	0,5 ml ADS	0,5 ml

Introducerea flacoanelor în sistem:

•  Scrie pe fiecare flacon numărul de identificare si substanţa anti-TB.

•  Formatul pentru numărul de acces este „Acces ” XY, unde „Acces” va fi echivalent cu numărul de accesări pentru o cultură; X este codul substantei (R, I, E), iar Y este concentraţia sa.

Exemplu: Control creştere Număr de acces = 1234 CC Rifampicină 1,0 µg/ml Număr de acces = 1234 R1

Izoniazidă 0,4 µg/ ml Număr de acces = 1234 I0.4

Etambutol 8 µg/ ml Număr de acces = 1234 E8

•  Plasează pe rând flacoanele de cultură cu conectorul VersaTREK în instrument.

•  Creşterea va fi semnalată de instrument. Momentul acesteia poate fi aflat prin urmărirea graficului cu rezultatul testării.

  Rezultate

•  Testul trebuie finalizat în maxim 13 zile, în funcţie de flaconul de control.

•  După ce CC se pozitivează, urmăreşte pe graficul de la flacoanele test corespunzătoare tulpinii, timpul scurs până la pozitivarea lor. Scrie şi în caietul de lucru.

•  După trei zile suplimentare de incubaţie, rotunjit la cel mai apropiat număr întreg, ulterior pozitivării CC, caută şi înregistrează rezultatele celorlalte flacoane corespunzătoare culturii.

Sensibil: cultura pură într-un flacon care conţine substanţă anti-TB, fără semnal pozitiv in intervalul de 3 zile după pozitivarea CC este considerată sensibilă la concentraţia de substanţă testată.

Rezistent: cultura pură într-un flacon care conţine substanţă anti-TB, este considerată rezistentă la acea concentraţie de substanţă testată atunci când timpul pana la semnal pozitiv este egal, sau în intervalul de trei zile (rotunjit până la cel mai apropiat număr întreg) de timpul până la pozitivare al CC.

În Tabelul XIII este prezentat un exemplu de evaluare şi interpretare a rezultatelor ABG TREK, cu identificarea erorilor posibile şi acţiunilor corective.

Tabel X. Observaţii asupra testării şi evaluarea testării

Flacon test	Rezultat obţinut	Cauze posibile	Acţiune
Control CC	<3 zile de la însămânţare	Contaminare sau inocul prea bogat; verifică puritatea plăcilor şi graficele de creştere	REPETĂ TESTUL din cultură pură
Control CC	> 10 zile de la însămânţare	Organism neviabil; inocul prea slab	REPETĂ TESTUL, cu atenţie la realizarea inocului
Control CC	Creştere detectată în interval între 3 şi 10 zile după inoculare		TEST VALID – verifică flacoanele test
Verificare puritate	Nu s-a observat nici un contaminant pe placa cu geloză sânge în intervalul de 18 ore Frotiu ZN: doar BAAR Nu s-a observat nici o variaţie colonială pe LJ Variaţie a morfologiei coloniiilor pe LJ	Cultura nu a fost pură Este prezentă mai mult de o specie de Mycobacterium	Test valid REPETAŢI TESTUL pentru a verifica rezultatele; anunţaţi medicul că rezultatul nu se poate finaliza.

Întotdeauna revedeţi graficul corespunzător fiecărei culturi pure înainte de a raporta un rezultat. Citiţi Manualul de Operare VersaTREK pentru detalii legate de analiza graficelor.

Verificaţi rezultatele subculturilor pe mediu LJ pentru a confirma prezenţa unei singure specii de

Mycobacterium. Se testează exclusiv complexul M. tuberculosis.

Tabel XI. Exemplu de rezultate pentru orientarea interpretării rezultatelor ABG VersaTREK

	Control creştere	Substanţa antiTB
		Izoniazidă	Rifampicină	Etambutol
Concentraţie substanţă	0	0,4µg/ ml	1,0 µg/ ml	8 µg/ ml
Zile până la semnalul pozitiv	6	12 fără creştere	6	10 fără creştere
Interpretare	–	Sensibil	Rezistent	Sensibil

Comentarii la exempul dat: Termenul de încheiere a testării este de 9 zile, raportat la CC care a generat semnalul pozitiv după 6 zile (timpul de Control pentru detecţie + 3 zile). Orice creştere observată după perioada de testare de 9 zile trebuie ignorată deoarece aceasta nu reprezintă un indicator al rezistenţei.

Remarci ale producătorului

Kit-ul pentru ABG VTM nu ar trebui să fie utilizat cu izolate obţinute direct din flacoanele cu specimene pozitive (flacoane primare).

Producătorul este responsabil pentru autorizarea componentelor sistemului.

Testarea fiecărui antibiotic din kit se va realiza numai cu loturi de mediu VersaTREK Myco şi VersaTREK Myco GS iar activitatea fiecărei substanţe va fi evaluată cantitativ.

În Certificatul de analiză al produsului este menţionat un interval pentru limitele de activitate pentru fiecare substanţă antiTB.

Producătorul va aproba şi furniza loturi de mediuVersaTREK Myco şi VersaTREK Myco GS care urmează să fie utilizate împreună cu fiecare lot al kit-ului pentru ABG Myco VersaTREK iar utilizatorul va folosi aceste loturi la efectuarea testării în laborator.

Utilizatorul va verifica dacă loturile de mediu VersaTREK Myco şi VersaTREK Myco GS au fost aprobate pentru a fi utilizate împreună cu kit-ul de ABG Myco VersaTREK înainte de începerea testării. Loturile aprobate sunt enumerate în Certificatul de analiză pentru fiecare kit în parte. Examinaţi vizual toate flacoanele pentru a detecta contaminarea, fisuri sau alte semne de deteriorare. Nu folosiţi flacoane care par tulburi sau deteriorate. Inocularea se poate realiza prin deschiderea flacoanelor şi adăugarea probelor cu ajutorul pipetelor sterile.

1. 5. Metode de biologie moleculară

   Pentru diagnosticul TB prin metode de biologie moleculară sunt disponibile mai multe metode bazate pe principii diferite, care pot identifica secvenţe genetice micobacteriene diverse. Dintre acestea, în laboratoarele reţelei naţionale de micobacteriologie se folosesc în condiţii de program de control al TB două sisteme. Unul bazat pe revers-hibridizare pe suport de nitroceluloză- LPA (GenoType-HAIN), celălalt bazat pe reacţie cantitativă de polimerizare în lanţ a ADN în timp real – RTPCR (GeneXpert MTB-Rif- Cepheid).

   Metodele moleculare de hibridizare pe suport permit detecţia rapidă a rezistenţei la RMP (singura sau în asociere cu INH) şi au fost aprobate de către OMS încă din anul 2008, când s-au emis ghiduri de introducere a lor la nivel naţional32,33. Dezavantajul metodelor de hibridizare este că la INH rezistenţa poate fi subestimată, se detectează doar MDR, fiind necesară ABG convenţională pentru detecţia TB extrem de rezistentă (XDR), iar pentru monitorizarea tratamentului cazurilor MDR este necesară cultura şi ABG convenţională pentru aflarea spectrului complet de rezistenţă33.

   Dacă se confirmă rezistenţa la RMP sau TB-MDR prin unul din testele de biologie moleculară folosit, se recomandă efectuarea imediată a testului GenoType MTBDRsl direct pentru identificarea rapidă a rezistenţei la aminoglicozide şi fluorochinolone.33a

   Sistemul GenoType foloseşte un ansamblu de echipamente, specifice pentru fiecare etapă de lucru, cu chituri de reacţie diferite în funcţie de scopul testării:

   •  MTBDRplus este kitul de analiză genetică folosit pentru identificarea simultană a complexului M.tuberculosis şi evidenţierea mutaţiilor de rezistenţă la RMP şi INH, iar în cazul MTBDRsl, pentru identificarea cazurilor de TB-XDR prin evidenţierea mutaţiilor de rezistenţă la aminoglicozide şi fluorochinolone.

   •  Kiturile MTBC şi CM sunt folosite pentru identificarea speciilor de Mycobacterium în culturile pozitive pe mediul solid LJ şi mediul lichid în sistem MGIT.

     Deoarece producătorul are o politică de îmbunătăţire continuă a performanţelor metodelor, acesta include o fişă de avertizare în ambalajul care conţine reactivii dintr-o versiune nouă şi este necesar să se acorde atenţie acestor informaţii. În această fişă se face trimitere la instrucţiunea de lucru care va trebui folosită în noile condiţii.

     Instrucţiune de lucru pentru GenoType34,35 EXTRACŢIA ADN

     Pregătirea materialului în vederea extracţiei ADN-ului micobacterian

   •  produsul patologic (specimen clinic), în cazul MTBDRplus şi sl

   •  cultura în mediul lichid

   •  cultura în mediul solid.

     Produsul patologic

     Produsele patologice (spută, lavaj bronho-alveolar, aspirat bronşic) trebuie păstrate la frigider la 2-8°C până la maximum 4 zile.

     După decontaminarea prin metoda Petroff sau NALC-NaOH se resuspendă sedimentul în 1 ml SFS până la un volum total maxim de 1,5 ml. Sedimentul astfel prelucrat poate fi păstrat la congelator la -20°C până la -80°C maxim 5 zile.

     Pregătirea extracţiei ADN

     Din sedimentul rezultat după decontaminare:

     •  transferă 500 µl în microtuburi conice de 1,5 ml cu capac înfiletat

     •  centrifughează 15 min la 10 000 x g

     •  îndepărtează complet cu pipeta supernatantul şi resuspendă sedimentul în 100 µl tampon Lys (A-Lys) prin vortexare scurtă.

     •  colectează materialul infecţios rezultat în timpul lucrului în recipiente dedicate care conţin dezinfectant micobactericid.

       Din cultura în mediu lichid

     •  transferă 1000 µl din cultura în mediul lichid omogenizat în prealabil prin agitare uşoară, în microtuburi conice de 1,5 ml cu capac înfiletat

     •  centrifughează 15 min la 10 000 x g

     •  îndepărtează complet supernatantul şi resuspendă sedimentul în 100 microlitri Lys Buffer (A-Lys) prin vortexare scurtă.

     •  colectează materialul infecţios rezultat în timpul lucrului în recipiente dedicate care conţin dezinfectant micobactericid.

       Din cultura în mediu solid

     •  prepară suspensia bacteriană prin colectarea cu ansa bacteriologică de unică folosinţă din cât mai multe colonii.

     •  resuspendă coloniile direct în 100 µl Lys Buffer (A-Lys), în microtuburi conice de 1,5 ml cu capac înfiletat, urmat de vortexare scurtă.

     În cazul kitului Mycobacterium CM ver 2.0, pentru fiecare probă se amestecă cei 100 microlitri Lysis Buffer (A-Lys) cu câte 2 microlitri control intern (IC) prin vortexare.

     Extracţia propriu-zisă a ADN se continuă cu următoarele etape, indiferent de natura produsului prelucrat în vederea extracţiei, prin metodă chimică sau fizică (ultrasonicare).

     Extracţie chimică

   •  incubează 5 min probele la 95°C în baie de apă

   •  agită puţin în microcentrifugă (spin-down)

   •  adaugă 100 µl tampon pentru neutralizare (A-NB) şi vortexează minim 5 sec.

   •  apoi pune pentru 5 min la viteza maximă a microcentrifugii (14 500 rpm)

   •  5 µl supernatant (soluţie ADN) se folosesc în reacţia PCR.

     Extracţie prin ultrasonicare

   •  Dacă ai resuspendat coloniile în apă PCR, incubează 25 minute în THERMOBLOCK pentru denaturare la 95°C.

   •  porneşte baia de ultrasonicare şi pune probele pentru 20 minute

   •  apoi pune pentru 5 min la viteza maximă a microcentrifugii (14 500 rpm)

   •  5 µl supernatant (solutie ADN) se folosesc în reacţia PCR.

     Pentru păstrarea de durată (indefinită) a ADN-ului extras, supernatantul rămas se transferă într-un tub nou, ADN free şi se congelează la -80°C. Alicotare dacă se consideră necesar.

AMPLIFICAREA PCR

•  În cazul kiturilor MTBDRplus, MTBDRsl, CM ver 2.0 şi MTBC se va prepara amestecul de nucleotide (mastermix) prin amestecarea Mixului de amplificare A cu B din componenta 2 a kitului, păstrată la -20°C. AM-A conţine tampon, nucleotide şi ADN polimeraza; AM-B conţine primeri biotinilaţi şi colorant.

•  După reechilibrarea termică a soluţiilor în aria prePCR, se amestecă pentru fiecare probă de testat câte 10 µl AM-A cu 35 µl AM-B (conform tabelului XVI).

  Amestecul este instabil şi este necesară preparare de fiecare dată când se lucrează, într-o zonă fără sursă posibilă de ADN contaminant.

  Se verifică de fiecare dată etichetele de pe flacoanele cu reactivi pentru amplificare astfel încât ampliconul rezultat să corespundă cu stripul specific folosit pentru testul dorit.

Conţinutul unui flacon AM-A cu al unui flacon AM-B în amestec este suficient pentru 26 probe.

Calcul AM-A+AM-B = număr probe + număr controale + rezervă o probă Control negativ, pentru controlul extracţiei (ENC): 5 µl apă PCR (în loc de ADN)

Control pozitiv MTBC sensibil (H37 Ra) sau MTBC cu rezistenţă cunoscută: 5 µl ADN

Prepararea amestecului de amplificare (tabelul XVI):

•  GenoType MTBDRplus ver 2.0

•  GenoType MTBDRsl ver 2.0

•  GenoType MTBC ver 1.x

  Tabel XVI. Cantităţile necesare pentru realizarea amestecului de nucleotide în funcţie de numărul de probe de testat

  Pipeta de folosit AM-A	AM-A (µl)	NR. PROBE	AM-B (µl)	Pipeta AM-B	Pipeta Mix
  10-100	10	1	35	10-100	10-100
  	50	5	175	100-1000	100-1000
  100-1000	100	10	350
  	120	12	420
  	150	15	525
  	200	20	700
  	240	24	840
  	480	48	1680

  Mix: amestec de nucleotide. Polimeraza este inclusă în reactivi.

  În cazul kitului CM versiunea 2.0 (Common Mycobacterium-specii comune, altele decât TB) prepararea amestecului de nucleotide se face tot conform tabelului XVI.

  Adu amestecul pregătit în camera pre-PCR spre camera de amplificare în cutii separate pentru fiecare tip de test şi aici adaugi ADN-ul extras în microtuburi şi începi amplificarea.

Conectează aparatul GTQ-Cycler 96 la reţeaua electrică. Aşează microtuburile de 0,2 ml cu probe în locaşurile centrale. Închide capacul.

Porneşte programul:

•  MDR-DIR.scr pentru testul MTBDRplus direct şi pentru testul MTBDRsl direct

•  MDR-CUL.scr pentru testul MTBDRplus indirect, MTBDRsl indirect MTBC sau CM

La volum/probă se introduce valoarea de 50 µl. Selectează RUN PROGRAM.

După terminarea ciclurilor scoate tuburile cu amplicon şi pastrează-le până a doua zi la frigiderul din camera de amplificare, în cutii separate, etichetate.

HIBRIDIZAREA PROBELOR CU GT-BLOT 48

Reactivii au dopuri colorate diferit pentru prevenirea confuziilor. În tabelul XVII sunt prezentate codurile de culori ale reactivilor folosiţi pentru hibridizare.

Tabel XIII. Codul de culori al reactivilor

Reactiv	Culoare	Reactiv	Culoare
HIBRIDIZANT	VERDE	CONJUGAT	PORTOCALIU
STRINGENT	ROŞU	APA	ALBASTRU
RINSE	ALB	SUBSTRAT	GALBEN

1. 1. Desfă tija de susţinere a tăviţei pentru stripuri (bandeletele de nitroceluloză)

2. 2. Ridică senzorul central şi poziţionează-l în interiorul tăviţei

3. 3. Apasă butonul START şi selectează GT FAST V2

4. 4. Pipetează 20 µl sol DEN în fiecare godeu şi 20 µl amplicon, începând cu primul godeu de sus, amestecând uşor cu vârful pipetei, fără barbotare.

5. 5. Pune reactivii HYB, STR şi RIN cu flaconul original în suportul aparatului şi imersează sonda corespunzătoare în soluţie.

6. 6. Apasă butonul START şi selectează numărul de godeuri de lucru cu săgeata (rândul 1 sus, rândul 2 jos)

7. 7. Dacă numărul de probe este mai mic de 22 şi senzorul nu are strip în godeul respectiv, aici trebuie puşi 5 µl soluţie HYB. Godeurile fără stripuri vor fi umplute cu apă de către sistem.

8. 8. Pune ADS în flaconul cu capac albastru.

9. 9. START. Închide capacul protector cu atenţie. Se porneşte automat pipetarea soluţiei

   HYB.

10. 10. Când pe ecran apare 'Add amplicon' ridică capacul, imersează cu pensa stripurile specifice fiecărui test în godeuri în sol HYB, fără contaminarea pensei.

11. 11. Închide capacul şi dă START.

12. 12. În partea stânga jos a GT Blot apare cu led verde temperatura de lucru setată şi cu led roşu temperatura realizată.

13. 13. Introdu sonda corespunzătoare în flaconul cu soluţia STR preîncălzită la 37°C în ultimele 10 minute de HYBRIDIZATION.

14. 14. Prepară amestecul de CON-C cu CON-D (amestec instabil, de preparat proaspăt de fiecare dată) şi SUB-C cu SUB-D (stabil 4 săptămâni la temperatura camerei, protejat de lumină). Calcularea volumului de reactivi se face conform tabelului XVIII:

    Tabel XVIII. Calcularea volumului de reactivi necesari în funcţie de numărul probelor

    Nr probe	Plus necesar de reactivi	CON-D ml	CON-C Ml	SUB-D ml	SUB-C µl
    1		1	10	1	10
    <10	Calculat ca pt. 20 probe	20	200	20	200
    10-15	+10	25	250	25	250
    16-25	+12	37	370	37	370
    26-35	+14	49	490	49	490
    36-39	+16	55	550	55	550
    40-43	+22	65	650	65	650
    44-48	+24	72	720	72	720

15. 15. În ultima etapă de reacţie cu substratul, stinge lumina pentru a proteja godeurile de lucru.

16. 16. După terminarea spălărilor scoate stripurile cu grijă, păstrând ordinea lor, usucă-le pe suport de hârtie absorbantă apoi lipeşte-le pe formularul pentru teste.

Curăţarea aparatului

1. 1. După ultima spălare, scoate sondele din toate flacoanele de lucru şi spală în recipientul cu ADS caldă; după uscare aşează-le înapoi în flacoanele aparatului, marcate în prealabil.

2. 2. Îndepărtează la deşeuri CON de lucru, spală flaconul aparatului cu ADS şi usucă.

3. 3. SUB de lucru rămas se poate păstra până la 4 săptămâni într-un flacon cu pereţi opaci, la temperatura camerei în spaţiu întunecos.

4. 4. Spală cu ADS flaconul aparatului, usucă şi aşează sonda în interior.

   La terminarea ciclurilor de spălare se poate începe o nouă serie de hibridizare, pentru alte probe. În cazul în care nu se doreşte o nouă hibridizare, aparatul se opreşte din butonul START/STOP de pe panoul din spate stânga.

   Cu ajutorul unei pensule se înlătură orice urmă de reactiv din godeurile de lucru ale aparatului şi ale tăviţei folosite.

   Scoate tăviţa din aparat şi pulverizeaz-o cu reactiv decontaminant LTK şi ADS. Un şir de godeuri al tăviţei se foloseşte de maxim două ori la hibridizare, de accea trebuie marcat pe laterală fiecare folosire.

   Spălarea aparatului

   Programul de spălare se poate porni doar după parcurgerea tuturor etapelor de lucru, folosind ADS caldă în loc de reactivi şi scurtând diferitele etape, după cum urmează:

   •  În etapele cu încălzire, apasă pe tasta QUIT, întrerupe alarma sonoră apăsând pe tasta START de două ori.

   •  În etapele fără încălzire, apasă lung pe tasta săgeată dreapta.

     Control intern al GT Blot 48 (aparatul atenţionează necesitatea)

     Din 3 în 3 luni se derulează ciclul de control OQ. În panoul SETTINGS, apasă pe OPEN în 'Cycler information', în 'Cycler Management' apasă pe CYCLER TESTS şi pe ENGINE TEST până când apare OK.

     Disfuncţionalităţile aparatelor se consemnează în fişele tehnice şi se comunică reprezentantului furnizorului.

EVALUAREA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Pentru evaluarea şi interpretarea reacţiei, stripurile trebuie uscate şi fixate în poziţie corectă pe fişa de lucru.

La fiecare probă se verifică:

•  apartenenţa la Complexul M.tuberculosis (banda TUB pozitivă),

•  martorul reacţiei de amplificare (AC) şi

•  martorul reacţiei de conjugare (CC).

Lipsa uneia dintre aceste benzi indică erori în cadrul procesului de amplificare, testul nu este validat şi se impune retestarea folosind altă probă.

În cazul controlului negativ (ENC – extraction negativ control) pe strip trebuie să apară doar benzile CC şi AC. Prezenţa de benzi suplimentate semnalează contaminarea, iar rezultatele pentru pacienţi nu pot fi interpretate corect. Se analizează sursa contaminării şi se fac corecţiile necesare.

Rezultate pentru GenoType MTBDRplus

După ce testul a fost validat, urmează verificarea prezenţei benzilor de control pentru genele

rpo/J, katG, inhA, a benzilor pentru tipurile sălbatice şi pentru mutaţii:

•  locus control (rpoB, katG, inhA)

•  wild type WT (lipsa acestora semnifică deleţie sau mutaţie în secvenţa respectivă)

•  mutaţii existente MUT atât la rpo/J (pentru RMP), cât şi la katG şi inhA (pentru INH).

  Locus control (rpo/J, katG, inhA)

  Prezenţa benzilor este obligatorie dacă zona TUB atestă prezenţa M. tuberculosis.

  În cazul unui rezultat pozitiv, semnalul acestor zone poate fi slab sau, în unele cazuri, inexistent. În cazuri rare, locusul katG poate lipsi complet (inclusiv banda Locus Control) semnificând rezistenţă la INH a tulpinii testate.

  Dacă benzile rpo/J şi/sau inhA nu sunt evidente, testul nu poate fi evaluat pentru aceste gene.

  Secvenţe tip sălbatic (wild type – WT)

  RMP

  Se iau în considerare doar benzile al căror semnal este la fel de puternic sau mai puternic decât semnalul din zona de control (AC). Sunt 8 secvenţe sălbatice notate de la WT1 până la WT8.

  Sondele rpo/J WT reprezintă o excepţie de la această schemă de evaluare.

  Un semnal mai slab decât zona (AC) în zona rpo/J WT8 trebuie considerat pozitiv dacă banda corespunzătoare mutaţiei rpo/J MUT3 nu este evidentă, (deci nu semnifică rezistenţă la RMP).

  INH

  Sunt luate în considerare doar benzile al căror semnal este la fel de puternic sau mai puternic decât semnalul exprimat în zona de control (AC). În zona katG există un singur WT, iar la inhA WT1 şi WT2.

  Rezistenţa de nivel înalt este indicată de mutaţiile în katG (codifică enzima activatoare: catalaza). Rezistenţa de nivel jos este indicată de mutaţiile în inhA (codifică enzima enoyl-ACP reductaza) şi regiunea promoter (gene reglatoare).

  Sonde de tip mutant

  Sondele tip mutant detectează cele mai frecvente mutaţii de rezistenţă.

  Sunt luate în considerare doar benzile al căror semnal este la fel de puternic sau mai puternic decât semnalul exprimat în zona AC.

  Comparativ cu alte sonde, semnalele pozitive pentru mutaţiile rpop MUT2A şi rpop MUT2B

  pot apărea mai slabe ca intensitate.

  Dacă banda rpop MUT3 este pozitivă, un semnal slab detectat în zona rpop WT8 trebuie considerat negativ (cu semnificaţie de rezistenţă la RMP).

  Variantele de rezultat la testul Genotype MTBDRplus:

  • • MTBC nedetectat – în cazul absenţei benzii TUB

  • • MTBC detectat cu rezultat invalid pentru mutaţii de rezistenţă la RMP şi/sau INH (absenţa benzilor locus/WT la rpo/J şi/sau inhA)

  • • MTBC detectat cu prezenţa benzilor TUB şi WT fără mutaţii; rezistenţe nedetectate.

  • • MTBC detectat cu prezenţa benzilor TUB cu absenţa WT şi prezenţa MUT la rpo/J şi

    katG sau inhA; rezistenţe detectate (MDR)

  • • MTBC detectat, cu test invalid pentru rpo/J, valid pentru katG şi inhA

  • • MTBC detectat, cu test valid pentru rpo/J şi invalid pentru inhA.

  Rezultate pentru GenoType MTBDRsl

  După ce testul a fost validat, urmează verificarea prezenţei benzilor de control pentru genele

  gyrA, gyrB, rrs şi eis, a benzilor pentru tipurile sălbatice şi pentru mutaţii:

•  locus control (gyrA, gyrB, rrs şi eis)

•  wild type WT (lipsa acestora semnifică modificări în secvenţa respectivă)

•  mutaţiile MUT existente, la gyr A şi/sau gyr B (pentru fluoroquinolone), rrs (pentru aminoglicozide), eis (pentru kanamicină)

  Locus control (gyr A, gyr B, rrs şi eis)

  Prezenţa lor este obligatorie dacă zona TUB atestă prezenţa M. tuberculosis.

  În cazul unui rezultat pozitiv, semnalul acestor zone poate fi slab sau, în unele cazuri, inexistent.

  Secvenţe tip salbatic (wild type – WT)

  Se iau în considerare doar benzile a căror intensitate este la fel de puternică sau mai puternică decât semnalul exprimat în zona de control pentru amplificare (AC).

  gyrA: 3 secvenţe notate de la WT1 la WT3.

  gyr B: 1 secvenţă notată WT1.

  rrs: 2 secvenţe WT1 şi WT2.

  eis: 3 secvenţe notate de la WT1 la WT3.

  Sonde tip mutant

  Sondele tip mutant detectează cele mai frecvente mutaţii de rezistenţă. Se iau în considerare doar benzile al căror semnal este la fel de puternic sau mai puternic decât semnalul exprimat în zona AC.

  Variantele de rezultat pentru testul Genotype MTBDRsl:

•  MTBC nedetectat – în cazul absenţei benzii TUB

•  MTBC detectat cu rezultat invalid pentru mutaţii de rezistenţă la Q şi/sau AG şi/sau K (absenţa benzilor locus/WT la gyr şi/sau rrs şi/sau eis)

•  MTBC detectat cu prezenţa benzilor TUB şi WT fără mutaţii

•  MTBC detectat cu prezenţa benzii TUB cu absenţa WT şi prezenţa MUT la gyrA şi/sau

  gyrB, la rrs şi/sau eis.

•  MTBC detectat cu prezenţa benzilor TUB şi WT pentru gyrA, gyrB şi absenţa WT cu prezenţa MUT la rrs şi/sau eis

•  MTBC detectat cu QrAGn – prezenţa benzilor TUB şi WT la rrs şi eis şi absenţa WT cu prezenţa MUT la gyrA şi/sau gyrB

  Rezultate pentru GenoType MTBC şi CM

  În cazul acestor teste de identificare a speciei de Mycobacterium se verifică:

•  Prezenţa benzilor control de CC şi UC

•  Prezenţa benzii de conjugare MTBC în cazul testului GenoType MTBC

•  Prezenţa benzii de conjugare GC în cazul testului GenoType CM

  După identificarea benzilor de control se citeşte combinaţia benzilor de conjugare cu intensitatea cel puţin egală cu a benzii control UC, se notează pe fişele de lucru şi se compară cu tabelul conţinând combinaţiile de benzi pentru speciile identificate.

  

  Figura 2. Algoritmul pentru sistemul GenoType

  Pe parcursul efectuării testelor pot să apară probleme care pot afecta calitatea rezultatelor, de aceea trebuie cunoscute şi prevenite sau corectate, în funcţie de situaţie. (tabelul XIX)

  Tabel XIII. Probleme care pot să apară şi rezolvarea lor

  Problema aparută	Etapa de lucru	Cauză posibilă	Rezolvarea problemei
  Colorare neomogenă a stripurilor	hibridizare	Stripuri acoperite incomplet de soluţiile de reactivi în timpul etapelor de incubare.	Repetă hibridizarea
  		Taviţa de hibridizare incorect agitată.
  Fondul colorat puternic	hibridizare	Reactivii CON-C şi/sau SUB-C nu au fost diluaţi corespunzător.	Repetă hibridizarea
  		Etape de spălare necorespunzătoare.
  		Soluţia de spălare a fost prea rece.
  Lipsă benzi sau benzi slabe (inclusiv CC)	hibridizare	Temperatura camerei prea scăzută sau reactivi neechilibraţi termic.	Repetă hibridizarea
  		Lipsa sau o cantitatea prea mică de CON-C si/sau SUB-C.
  Lipsa benzi sau benzi slabe (cu excepţia zonei CC)	extracţia ADN	Calitatea ADN-ului extras nu permite o amplificare eficientă.	Repetă extracţia.
  	preparare mix	Mixurile de amplificare (AM-A şi AM-B) au fost inversate, ori adăugate în cantităţi greşite, nu au fost agitate corespunzător.	Prepară un nou mix şi repetă testul.
  	hibridizare	Temperatura de incubare prea ridicată.	Repetă hibridizarea
  Rezultate neaşteptate	etapa pre- analitică	Condiţii necorespunzătoare pentru recoltarea, stocarea, transportul sau pregătirea probei.	Solicită altă probă şi repetă testarea
  	extracţia ADN	Erori în timpul extracţiei ADN.	Repetă extracţia .
  		Contaminarea ADN extras cu ADN extras sau amplificat anterior.
  		Folosirea unor culturi mixte.
  	amplificare	Contaminarea reactivilor de extracţie. În acest caz, controlul negativ (ENC) arată benzi suplimentare în afară de benzile CC si AC.	Repetă amplificarea folosind reactivi proaspeţi.
  			Atenţie la pipete!
  	hibridizare	Temperatura de incubare necorespunzătoare.	Repetă hibridizarea
  		Hybridization Buffer şi/sau Stringent Wash Solution necorespunzător preâncălzite sau agitate.

  Problema aparută	Etapa de lucru	Cauză posibilă	Rezolvarea problemei
  		Contaminarea probelor alăturate prin stropirea cu soluţia de hibridizare.
  	hibridizare	În funcţie de cantitatea ADN amplificată folosită în condiţii specifice de reacţie, apare colorare puternică şi rapidă a benzilor.	Întrerupe incubarea substratului îndată ce benzile devin evidente pentru prevenirea apariţiei benzilor de cross-hibridizare
  Lipsă semnal în zona TUB		Culturi mixte de M tuberculosis şi specii NTM, zona TUB rămâne cu semnal slab/lipsă din cauza competiţiei dintre diferitele specii bacteriene.	Reia cultura pentru a obţine cultură pură.

  Pentru fiecare lot de reactivi recepţionaţi în laborator se verifică dacă producătorul a adus îmbunătăţiri (fişa de alertare este inclusă în cutia cu reactivi), etapele de lucru fiind obligatoriu adaptate recomandărilor din instrucţiunea de lucru actualizată de către producător.

GeneXpert MTB-Rif

GeneXpertMTB/Rif este un sistem genetic pentru detectarea simultană a MTB şi a rezistenţei la RMP (prin mutaţii în gena rpo/J) prin metoda de amplificare semi-cantitativă în lanţ în timp real (RT-PCR). 36

Este un sistem complet integrat, cu cartuşe de unică folosinţă în care proba pregătită în prealabil este introdusă şi procesată în aparat.

Cartuşul conţine sisteme de control a procesării probei:

•  SPC: (sample processing control), control pentru prelucrarea probei care verifică prelucrarea adecvată a ei şi monitorizează prezenţa inhibitorilor reacţiei de polimerizare în lanţ (PCR)

•  PCC: (probe check control), verifică rehidratarea reactivilor, nivelul de umplere al cartuşului, integritatea probei şi stabilitatea colorantului.

  Primerii (secvenţe de ADN) conţinuţi amplifică porţiunea „core" de 81 perechi de baze a genei rpo/J. Testul are capacitatea să facă distincţie între secvenţele de tip sălbatic (fără mutaţii) şi secvenţele cu mutaţii din această regiune.

  Consideraţii generale

•  Înainte de a începe folosirea echipamentului trebuie să te asiguri că ai citit instrucţiunile de lucru şi ai înţeles informaţiile oferite în timpul instruirii.

•  Nu este permis lucrul fără instruire prealabilă. Se pot produce daune care conduc la pierderea garanţiei.

•  Prelucrarea tuturor probelor clinice trebuie să se facă respectând standardele de biosiguranţă.

•  Consideră toate sputele, inclusiv cartuşele folosite, ca potenţial infecţioase.

•  Foloseşte echipament personal de protecţie (halat, mănuşi) când mânuieşti sputa sau reactivii.

•  Spală mâinile cu grijă după mânuirea sputei sau reactivilor.

•  Toate mesele trebuie decontaminate la sfârşitul lucrului sau după scurgerea sau prelingerea din cartuş cu dezinfectant tuberculicid (hipoclorit de sodiu 1% urmat de stergere cu alcool 70%).

•  Nu deschide capacul cartuşului decât pentru introducerea probei.

•  Nu refolosi cartuşele.

•  Îndepărtează cartuşele folosite conform procedurii de colectare a materialului infecţios.

  Echipament şi materiale

•  Sistem GeneXpert Dx echipat cu GX2.1 software/computer/printer/cititor manual de cod de bare (Cepheid Inc, Sunnyvale, USA) (Cat Item No GXIV-4N1-6).

•  CPM (cabinet de protecţie microbiologică) de clasa II

•  Kitul Xpert MTB/RIF conţine câte 10 cartuşe ambalate împreună:

  • o Păstrează cartuşele şi reactivii Xpert MTB/RIF la 2-28°C.

  • o Nu deschide cartuşele decât atunci când eşti pregătit să faci testul.

  • o Foloseşte cartuşul în maxim 30 de minute după ce i-ai deschis capacul.

  • o Cartuşele sunt stabile până la 7 zile după deschiderea pachetului (notează data deschiderii pe ambalaj)

    •  Reactivul furnizat în kit conţine câte 8 ml pentru fiecare cartuş. Soluţia este limpede dar poate fi de la incoloră până la galben auriu.

    •  Foloseşte marker permanent pentru numerotarea cartuşelor.

    •  Foloseşte pipete sterile ambalate individual pentru prelucrare.

    •  Încarcă cartuşul cu pipetă de unică folosinţă furnizată odată cu kitul, marcată pentru volumul minim de pipetat (2 ml).

    •  Sputa trebuie să fie recoltată în recipient steril cu capac înfiletat.

    •  Toate materialele folosite şi sputa rămasă se îndepărtează urmând procedura de îndepărtare a deşeurilor infecţioase.

    •  Trebuie planificată prelucrarea ţinând cont că pot rula la un moment dat maxim 4 probe, cu durata testului de 2 ore.

    •  Datele pacientului se introduc în fişa de lucru.

    Procedura de lucru

    1. a. Sputa expectorată

•  Ia 1ml spută din recipientul de colectare cu pipetă sterilă şi pune-l în tubul de lucru; după folosire pune-o în recipientul de colectare a materialui infecţios.

•  Adaugă cu altă pipetă reactivul din kit în proporţie de 2:1 (2 ml reactive la 1 ml spută). Se pot prelucra 2-3 ml spută, dar trebuie să fie respectată proporţia reactiv: spută.

•  Strânge bine dopul tubului de lucru (să nu se scurgă).

•  Agită tubul prin inversare de 10-20 x.

•  Incubează la temperatura camerei până la 15 minute.

•  În perioada incubării agită cel puţin odată tubul, ca mai sus.

•  La sfârşitul incubării sputa trebuie să fie lichefiată complet, fără fragmente sau filamente vizibile.

•  Scrie pe cartuş, cu marker, numărul de registru (un cartuş pentru fiecare probă).

•  Scrie la baza frontală a tubului sau pe lateral, dar niciodată pe capac sau peste codul de bare.

1. b. Sediment (aspirat gastric, aspirat bronşic, lavaj bronşic, spută indusă)

• • proba clinică trebuie centrifugată pentru concentrare, la 3000x g, 20 minute.

• • Decantează supernatantul şi reţine 1 ml (sau 0,5 ml).

• • Ia 1ml din sediment cu pipetă sterilă şi pune-l în tubul de lucru; după folosire pune pipeta în recipientul de colectare a materialui infecţios

• • Adaugă cu altă pipetă reactivul din kit în proporţie de 3:1 (3 ml reactiv la 1 ml sediment. Dacă se prelucrează 0,5 ml sediment, se adaugă 1,5 ml reactiv, dar trebuie să fie respectată proporţia dintre reactiv şi sediment.

• • Strânge bine dopul tubului de lucru (să nu se scurgă)

• • Agită tubul prin inversare de 10-20 x.

• • Incubează la temperatura camerei până la 15 minute.

• • În perioada incubării agită cel puţin odată tubul, ca mai sus.

• • La sfârşitul incubării sputa trebuie să fie lichefiată complet, fără fragmente sau filamente vizibile

• • Scrie pe cartuş, cu marker numărul de registru (un cartus pentru fiecare probă).

• • Scrie la baza frontală a tubului sau pe lateral, dar niciodată pe capac sau peste codul de bare.

Prepararea cartuşului

Note:

1. a. introdu cartuşul în aparat în maxim 30 de minute după deschiderea lui şi adăugarea probei.

2. b. când mânuieşti cartuşul nu atinge niciodată partea din spate. Ţine-l din laterale.

Procedura de lucru

•  Foloseşte pipetă sterilă furnizată cu kitul, aspiră proba lichefiată astfel ca meniscul format să depăşească marcajul minim. Nu se procesează proba în continuare dacă volumul este insuficient – sub marcajul de pe pipetă!

•  Evită atingerea pipetei sterile. Deschide ambalajul pipetei la extremitatea cu pară şi scoate atent pipeta. Păstrează ambalajul pipetei.

•  Deschide capacul cartuşului şi transferă lent proba în cartuş prin orificiul de încărcare din colţul din dreapta, faţă. Minimizează riscul de formare de aerosoli prin pipetarea lentă.

•  Pune pipeta cu atenţie în ambalajul de plastic şi descarc-o în recipientul de colectare a materialului infecţios.

•  Închide ferm capacul cartuşului.

•  Proba lichefiată rămasă după umplerea cartuşului poate fi păstrată până la 12 ore la 2-8°C, pentru repetarea testului, dacă se consideră necesar. Pentru aceasta trebuie să ne asigurăm că a fost prelucrată cantitate suficientă din proba primară, adică cel puţin 2 ml spută.

•  Important: Asigură-te că introduci cartuşul în aparat în maxim 30 de minute după adăugarea probei şi că ai încărcat minim 2 ml de probă prelucrată.

  Pornirea testului

  Important: Înainte de începerea testului asigură-te că sistemul este conectat la o sursă de curent neîntreruptibilă (UPS).

•  Porneşte instrumentul

•  Porneşte computerul, cu parola „xxxx” , în fereastra cphd.

•  Dă dublu clic pe pictograma „GeneXpert Dx” de pe ecranul monitorului.

•  În fereastra GeneXpert Dx dă clic pe "Create Test" şi apare fereastra de dialog „Scan Cartridge Barcode”. Dă cancel sau ignoră introducerea manuală şi scanează codul de bare prin poziţionarea scanerului în zona centrală a acestuia.

•  Scrie numărul probei în fereastra „Sample ID” şi asigură-te că este corect.

•  Dă clic pe „Start test”

•  Se aude un clinchet şi la unul dintre module apare lumină verde. Deschide uşiţa respectivă şi introdu cu grijă cartuşul.

•  Închide ferm uşiţa modulului, încât să auzi un click.

•  Lumina verde nu mai pâlpâie ci rămâne aprinsă atunci când începe testul. La terminarea testului lumina verde se stinge.

•  Se introduc toate cartuşele urmând aceiaşi paşi. „Create test”..

  Un test complet durează 1 oră şi 55 minute. Rezultatul este generat automat, la terminarea testului.

•  Aşteaptă până când sistemul deblochează uşiţa la sfârşitul testului, deschide-o şi îndepărtează cartuşul folosit.

•  Depune cartuşul în recipientul pentru colectarea materialului infecţios.

•  Foloseşte formularul tipărit sau transcrie rezultatul în caietul de lucru pentru Xpert şi introdu rezultatul în buletinul de solicitare, semnează, parafează, datează.

  Controlul calităţii

  Fiecare cartuş are inclus un control pentru prelucrarea probei (Sample processing control – SPC) şi control pentru probă (Probe Check control – PCC) care ne asigură că proba a fost prelucrată corect.

  SPC = control pentru prelucrarea probei

  •  verifică prelucrarea adecvată a MTB.

  •  ar trebui să fie pozitiv pentru un produs negativ sau poate fi negativ sau pozitiv la un produs pozitiv.

  •  se consideră că testul de control al probei a trecut atunci când este validat criteriul de acceptare. Testul este „INVALID” dacă SPC nu este detectat în testul negativ.

    PCC = control pentru probă

  •  înainte de începerea reacţiei PCR sistemul măsoară semnalul fluorescent al probei pentru monitorizarea hidratării particulelor, umplerea tuburilor de reactivi, integritatea probei şi stabilitatea colorantului.

  •  Testul este trecut dacă întruneşte criteriile de acceptare.

    Erori

•  MTB-NO RESULT

•  SPC-NO RESULT

•  PCC-NA (ne aplicabil)

  Motive pentru repetarea probei

  Repetă testul folosind un cartuş nou dacă:

•  rezultatul „INVALID” indică faptul că testul SPC de control pentru prelucrarea probei nu a fost trecut.

•  Apare eroarea SPC când proba nu a fost prelucrată corect sau PCR a fost inhibată.

•  „ERROR”: mesaj care indică eşuarea controlului pentru probă (PCC) şi testul s-a înterupt datorită umplerii necorespunzătoare a cartuşului, sau a fost detectată o problemă de integritate a reactivilor, sau limita de presiune a fost depăşită sau modulul GeneXpert a eşuat.

•  „NO RESULT”, lipsa unui rezultat, indică faptul că au fost colectate prea puţine informaţii. De exemplu, operatorul a oprit testul care era în desfăşurare.

  Interpretarea rezultatelor GeneXpert MTB/RIF

  •  Fiind un test bazat pe detectarea ADN-ului MTB se adresează doar cazurilor noi de TB. Trebuie să ne asigurăm că nu se prelucrează probe la monitorizarea tratamentului.

  •  Rezultatele sunt interpretate de sistemul GeneXpert Dx prin măsurarea semnalului fluorescent şi calculul algoritmilor care apar în fereastra "View Results".

  •  Cea mai mică valoare Ct (numarul ciclurilor de amplificare) la pornire reprezintă cea mai mare concentraţie de ADN a matricei; cea mai mare valoare a Ct reprezintă cea mai mică concentraţie de ADN a matricei.

    MTB DETECTED = Mycobacterium tuberculosis detectat

  •  Dacă este detectat ADN ţintă în probă, rezultatul MTB afişat va fi „High, Medium, Low sau Very Low”, respectiv în cantitate mare, medie, mică sau foarte mică, depinzând de valoarea Ct a ţintei MTB prezentă în spută (tabel XX).

    Tabel XX. Valorile rangului Ct corespunzătoare rezultatelor MTB afişate

    Rezultat MTB	Rangul Ct
    High = mare	<16
    Medium = mediu	16-22
    Low = mic	22-28
    Very Low = foarte mic	>28

•  Când MTB este detectat, rezultatele pentru RMP pot fi:

  • o Rezistenţă la RMP DETECTATĂ (Rifampicin resistance DETECTED): a fost detectată mutaţie în gena rpo/J în intervalul valid de variaţie a Ct.

  • o Rezistenţă la RMP NEDETECTATĂ (Rifampicin resistance NOT DETECTED): nu a fost detectată nici o mutaţie în gena rpo/J.

  • o Rezistenţă la RMP INDETERMINATĂ (Rifampicin resistance INDETERMINATE): concentraţia MTB a fost foarte mică şi rezistenţa nu poate fi detectată.

  MTB NEDETECTAT (MTB NOT DETECTED)

•  Ţinta ADN – MTB nu este detectată. SPC are criterii de acceptare.

  • o MTB NOT DETECTED – MTB NEDETECTAT – ţinta AND- MTB nu este detectată.

  • o SPC – testul de verificare trecut dar variaţia Ct şi valoarea finală sunt sub nivelul minim stabilit.

  • o PCC – testul de verificare trecut: toate rezultatele verificate au fost acceptate.

  RIF NEDETECTAT (RIF NOT DETECTED)

•  Ţinta ADN pentru Rif (RMP) nu este detectată, SPC – are criteriu de acceptare.

  • o Rifampicină nedetectată (RIF NOT DETECTED) – ţinta ADN pentru RMP nu este detectată

  • o SPC – test trecut dar variaţia Ct şi valoarea finală sunt sub nivelul minim stabilit.

  • o PCC – testul de verificare trecut: toate rezultatele verificate au fost acceptate.

  INVALID – nu se poate lua în considerare

•  Prezenţa sau absenţa MTB nu poate fi determinată. Repetă testul din alt produs. SPC nu întruneşte criteriile de acceptare, proba nu a fost prelucrată corect sau PCR este inhibată.

  • o MTB INVALID- prezenţa sau absenţa ADN- MTB nu poate fi determinată.

  • o SPC-nu a trecut testul, a eşuat; rezultatul ţintei pentru MTB este negativ şi Ct pentru SPC nu se situează în limitele de acceptare.

  • o PCC- a trecut testul; toate verificarile pentru probă au trecut testul.

  Limitările testului de diagnostic in vitro

•  Testele se efectuează folosind această procedură şi instrucţiunile din kituri.

•  Calitatea rezultatelor depinde de recoltarea corectă a sputei, mânuirea şi păstrarea ei.

•  Rezultatul pozitiv nu indică neapărat MT viabil. Este doar un test prezumptiv pentru prezenţa MT şi a rezistenţei la RMP.

•  Rezultatul poate fi afectat de terapie anti-TB precedentă, sau terapie cu efect asupra micobacteriilor.

  

  Figura 3. Algoritmul pentru sistemul GeneXpert MTB-Rif

  6. Asigurarea calităţii

  Asigurarea calităţii este un proces continuu care are ca scop îmbunătăţirea şi menţinerea performanţelor laboratorului15.

  Componentele unui program de asigurare a calităţii sunt:

•  controlul intern al calităţii

•  control extern al calităţii, comparare între laboratoare

•  îmbunătăţirea calităţii

Existenţa unui sistem de asigurare a calităţii garantează că rezultatele oferite de laborator sunt exacte, de încredere şi reproductibile.

Laboratorul trebuie să monitorizeze toate activităţile şi să păstreze înregistrări referitoare la acestea.

Controlul calităţii constituie parte integrată în activitatea laboratorului şi este în responsabilitatea tuturor celor care lucrează în laborator.

Pentru aprecierea tendinţelor37 în privinţa performanţelor laboratorului, acesta trebuie să-şi monitorizeze şi analizeze periodic indicatorii de calitate, cu referire la ţinta propusă.

Un program de asigurare a calităţii nu se poate derula fără personal suficient numeric, instruit, interesat şi motivat, care foloseşte corect procedurile de lucru recomandate, care îşi recunoaşte greşelile şi acceptă să le corecteze, când activitatea din laborator se desfăşoară în atmosferă de calm şi bună-înţelegere, fără stres.

În fiecare laborator trebuie să existe scrise şi accesibile toate tehnicile de lucru corespunzătoare nivelului de competenţă a laboratorului.

Toate laboratoarele trebuie să respecte tehnicile de lucru recomandate şi să facă dovada participării la controlul extern al calităţii pentru toate tehnicile şi metodele folosite.

ANEXA 1

Prepararea reactivilor

1. 1. Metoda de decontaminare cu hidroxid de sodiu (metoda Petroff modificată)

   Materiale:

   •  dezinfectant tuberculicid: etanol 70%

   •  tuburi de 10 – 12 ml, 50 ml cu capac cu filet, în funcţie de dimensiunea cuvelor centrifugii

   •  soluţie sterilă de NaOH 4%

   •  soluţie sterilă de HCl 8% sau KH2PO4 15%

   •  balanţă analitică

   •  vortex

   •  stative adecvate pentru tuburi

   •  centrifugă cu răcire, cu rotor pentru tuburi de 10 – 12 ml, sau 50 ml

   •  ceas de laborator

   •  pipete din material plastic, de unică folosinţă, sterile, ambalate individual, de 3 ml

   •  plită pentru uscat lame

   •  etichete pentru tuburi

   •  marker permanent

   •  lame pentru microscop 26x76x1mm, cu un capăt mătuit, curate şi degresate

     Reactivi 3:

   •  Soluţie de NaOH 4%. Se dizolvă 4 g NaOH în 100 ml apă distilată şi se sterilizează prin autoclavare timp de 30 minute la 121°C.

   •  Soluţie de HCl 8%. Se diluează 8 ml de acid clorhidric în 92 ml apă distilată (prin turnarea acidului în apă şi nu invers!). Dacă se foloseşte metoda cu centrifugare, se poate neutraliza cu fosfat monopotasic (KH2PO4) în soluţie 15% (15 g KH2PO4 în 85 ml apă distilată).

   •  Soluţie de albastru de bromtimol (indicator). Albastrul de bromtimol se prepară adăugând 0,1 g albastru de bromtimol la 3,2 ml sol. NaOH N/2 şi 250 ml apă distilată. Soluţia de NaOH N/2 se prepară amestecând 1 ml NaOH 4% în 19 ml apă distilată. Se sterilizează prin autoclavare la 121°C timp de 30 minute. Se păstrează în sticlă brună. Culoarea albastră indică pH alcalin culoarea galbenă indică pH acid, iar o culoare galben-verzuie indică pH neutru. Soluţia de albastru de bromtimol poate fi înlocuită cu soluţie de roşu fenol (8 mg roşu de fenol se dizolvă în 20 ml NaOH 4% şi se adaugă apă distilată până la 1000 ml). Culoarea roşie indică pH alcalin; culoarea galbenă persistentă indică pH acid.

     Dacă există centrifugă conformă, cu cuve pentru tuburi Falcon de 50 ml se recomandă utilizarea acestora cu folosirea întregii probe clinice colectate şi, implicit, recuperarea unei cantităţi mai mari de bacili.

2. 2. Metoda de decontaminare NALC – NaOH20

   Materiale

   •  dezinfectant tuberculicid: etanol 70%

   •  tuburi Falcon de 50 ml, gradate, cu capac cu filet, sterile

   •  N-acetil L-cisteină (NALC), pulbere

   •  soluţie NaOH 4%

   •  citrat de sodiu soluţie 2,9%

   •  tampon fosfat, pH 6,8

   •  balanţă analitică

   •  vortex

   •  stative pentru tuburi de 10-12 ml, 50 ml

   •  centrifugă cu răcire şi rotor pentru tuburi de 10-12 ml sau 50 ml

   •  ceas de laborator

   •  pipete de plastic, de unică folosinţă, sterile, ambalate individual, de 3 ml

   •  pH metru

   •  plită pentru uscat lame

   •  etichete pentru tuburi

   •  marker permanent

   •  agitator plan

     Soluţie de NaOH 4%.

   •  Dizolvă 4 g NaOH în 100 ml ADS şi sterilizează prin autoclavare timp de 20 minute la 115°C. Etichetează.

     Soluţie citrat de sodiu 2,9%

   •  Dizolvă 2,9g citrat de sodiu hidratat (2H2O) în 100 ml ADS. Sterilizează prin autoclavare timp de 20 minute la 115°C. Etichetează.

Pentru lucru, cele două soluţii se amestecă în cantităţi egale şi se adaugă în ziua de lucru cantitatea necesară de NALC pulbere, în funcţie de numărul de produse de prelucrat, astfel:

Volum de lucru final	NaOH 4%	Citrat de sodiu 2,9%	NALC (g)
50 ml	25 ml	25 ml	0,25
100 ml	50 ml	50 ml	0,5
200 ml	100 ml	100 ml	1

NALC în soluţie este instabil şi trebuie folosit în ziua preparării. Cantitatea nefolosită se îndepărtează.

Bibliografie

1. 1. Mycobacteriology laboratory manual. GLI. First edition,April 2014, StopTB Partnership.

2. 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011.

   2a. I Solovic, J Jonsson, M Korzeniewska- Kosela, D I Chiotan, A Pace-Asciak, E Slump, R Rumetshofer, I Abubakar, S Kos, P Svetina-Sorli, W Haas, T Bauer, A Sandgren, M J van der Werf s inwww.eurosurveillance.org diagnosing extrapulmonary tuberculosis i

   2b. European Centre for Disease Prevention and Control. Handbook on TB laboratory diagnostic methods for the European Union. Stockholm: ECDC; 2015.

3. 3. Diaconescu C, Homorodean D, Popa MI, Banica D, coord. Bercea O- Ghid de diagnostic bacteriologic al tuberculozei, Bucuresti, 1998.

4. 4. Daniela Homorodean, Olga Moldovan, Daniela Diculencu, Graţiela Chiriac, Ionela Muntean, revizie tehnică de specialitate IM Popa. Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK- Bucureşti 2005, ISBN 973-0-04173-3

5. 5. Ghid metodologic de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei. Bucureşti, 2015. ISBN 978–973–139–325–4.

   5a. Meenu Singh, N.V. Ahsan Moosa, Lata Kumar and Meera Sharma. Indian Pediatrics 2000;37: 947-951

6. 6. Lumb R., Van Deun A., Bastian I, Fitz-Gerald M. Laboratory Diagnosis of Tuberculosis by Sputum Microscopy. The handbook. Global edition. 2012

7. 7. TB diagnostics and laboratory straeghtening – WHO policy, 2007. Proposed reduction of number of smears for the diagnosis of pulmonary TB: background document. www.who.int

8. 8. Ghid de reglementari pentru Transportul Substantelor Infecţioase 2011 – 2012. WHO/HSE/IHR/2010.8

9. 9. IATA Packing Instruction 650 – Biological Substances, Category B (http://www.iata.org/NR/rdonlyres/9C7E382B-2536-47CE-84B4-9A883ECFA040/0/ Guidance Doc62DGR 50.pdf)

10. 10. DOT 49 CFR Parts 171-180 (http://ecfr.gpoaccess.gov/cgi/t/text/text- idx?c=ecfr tpl=/ecfrbrowse/ Title49/49cfrv2 02.tpl)

11. 11. DOT Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration: How to transport infectious substances

    (https://hazmatonline.phmsa.dot.gov/services/publication documents/ Transporting.Infectious.Substances.Safely.pdf)

12. 12. Vessel Sanitation Program Operations Manual 2005 (http://www.cdc.gov/nceh/vsp/ operationsmanual/OPSManual2005.pdf)

13. 13. I.N. de Kantor, S. Jae Kim, T. Frieden, A. Laszlo, F. Luelmo, P-Y. Norval, H. Rieder, P. Valenzuela, K.Weyer. Laboratory services in tuberculosis control. Organization and management. Part I. WHO/TB/98.258

14. 14. Tuberculosis laboratory biosafety manual. WHO/HTM/TB/2012.11

15. 15. SR EN ISO 15189. Laboratoare medicale- cerinţe pentru calitate şi competenţă. ASRO.

16. 16. De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K. Laboratory services in tuberculosis control, part II: Microscopy, WHO/TB/98.258, 1998

17. 17. WHO. Policy statement on fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis. Geneva,

    2010.http://www.who.int/tb/laboratory/policy statements/en/

18. 18. Vincent Levy-Frebault V, Portaels F, Proposed minimal standards for the genus Mycobacterium and for description of new slowly growing Mycobacterium species, Int. j. of Systematic Bacteriology, Apr, 1992, 315-323

19. 19. Kent PT, Kubica GP. Public Health Mycobacteriology. A guide for the level III laboratory, 1985, Atlanta Georgia.

20. 20. Cornaglia G., Courcol R., Herrmann J-L. et al. European Manual of Clinical Microbiology. ESCMID, ed 1, 2012.

21. 21. Daniela Homorodean, Olga Moldovan, Mihaela Stoian, Mihaela Brojboiu, Graţiela Chiriac, Ionela Sorina Muntean, Domnica Ioana Chiotan, Iuliana Nicolae, Constantin Marica, Nicolae Galie. Organizarea şi managementul laboratorului de micobacteriologie. Bucureşti 2008. ISBN: 978-973-0-05558-0

22. 22. Murray P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology, vol. I, ed. 9, 2007. American Society of Microbiology, Washington D.C.

23. 23. Francis Varaine, Michael L. Rich. Tuberculosis. Practical guide for clinicians, nurses, laboratory technicians and medical auxiliaries, 2013, Medicins sans Frontieres and Partners in Health.

24. 24. De Kantor IN, şi col-Laboratory services in tuberculosis control, part III: Culture, WHO/TB/98.258, 1998

25. 25. K.M. Kam. Laboratory issues in the context of MDR TB. Malaysia, 2007.

26. 26. WHO. Policy Framework for Implementing New Tuberculosis Diagnostics. March 2010. http://www.who.int/

27. 27. R.Brown. Trek diagnostic systems. The new energy in microbiology.

28. 28. http://www.publicbookshelf.com

29. 29. Hyeon-Seop Byeon1, Mi Jung Ji, Shin-Seok Kang, Sang Woo Kim, Seung-Cheol Kim, Song-Yong Park, Geehyuk Kim, Jiro Kim, Jang-Eun Cho, Bok Kyung Ku, Jae-Myung Kim, Bo-Young Jeon. Performance of the SD Bioline TB Ag MPT64 Rapid test for quick confirmation of Mycobacterium bovis isolates from animals.JVet Sci 2015, 16(1), 31-35.

30. 30. Mi Young Park, Young Jin Kim, Sang Hyun Hwang, Hyoung Hoi Kim, Eun Yup Lee, Seok Hoon Jeong, Chulhun L. Chang. Evaluation of an Immunochromatographic Assay

    Kit for Rapid Identification of Mycobacterium tuberculosis Complex in Clinical Isolates. J Clin Microbiol, Feb. 2009, Vol. 47, No. 2: 481-484.

31. 31. Dominguez J, EC Boetger, D Cirillo, F Cobelens, KD Eisenach, S Gagneaux, D Hilleman, R Horsburgh, B Molina-Moya, S Nieman, E Tortoli, A Whitelaw, C Lange. Clinical implications of molecular drug resistance testing for Mycobacterium tuberculosis: a TBNET/RESIST TB consensus statement. Int J Tuberc Lung Dis 20(1):24-42.

32. 32. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis – 4th ed. WHO/HTM/TB/2009.422

    32a. M. LIGOZZI, E. PELOSI and R. FONTANA. Development of a rapid method for quantitative evaluation of Mycobacterium tuberculosis growth based on competitive polymerase chain reaction-technical note. J. Med. Microbiol. – Vol. 47 (1998), 933-936

33. 33. World Health Organization. Policy statement. Molecular line probe assay for rapid screening of patients at risk of multidrug-resistant (MDR) TB. Geneva, 2008.

    33a. WHO treatment guidelines for drug resistant tuberculosis-2016 update, WHO/HTM/TB/2016.04.

34. 34. Marinus Barnard, Linda Parsons, Paolo Miotto, Daniella Cirillo, Knut Feldmann, Cristina Gutierrez, Akos Somoskovi. Molecular Detection of Drug-Resistant Tuberculosis By Line Probe Assay. Laboratory Manual for Resource-Limited Settings. FIND, 2012. www.finddiagnostics.org

35. 35. IFU-3174-01/02.2015. GenoType MTBDRsl. www.hainlifescience.com

36. 36. Procedură dezvoltată de FIND pentru adoptarea şi folosirea în laboratoarele TB. Xpert MTB-Rif TB 06-03 V1.0.doc

37. 37. New technologies for tuberculosis control. A framework for their adoption, introduction and implementation. WHO/HTM/STB/2007.40

ANEXA V PLANUL CENTRALIZAT AL NECESARULUI DE ECHIPAMENTE ŞI

CONSUMABILE PENTRU REŢEAUA LABORATOARELOR TB 2017

AUTORI:

Daniela HOMORODEAN, medic primar microbiologie, doctor în ştiinţe medicale, coordonator al reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie, şef Laboratorul Naţional de Referinţă Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

Andreea MELINDA JODAL, medic primar medicină de laborator, Laboratorul Naţional de Referinţă Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

Abrevieri

Lab TB: laborator de micobacteriologie LNR: Laborator Naţional de Referinţă LRR: Laborator Regional de Referinţă MS: Ministerul Sănătăţii

OMS: Organizaţia Mondială a Sănătăţii

PNPSCT: Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei Rif sau RMP: Rifampicină

Structura reţelei de laboratoare pe nivele de competenţă şi responsabilităţi

Structura reţelei este prezentată în Ghidul metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei, aşa cum a funcţionat în anul 2014 şi 20151 , cu 105 laboratoare.

Pentru o cât mai bună organizare a activităţilor la nivelul reţelei, în vederea obţinerii rezultatelor de calitate, în acord cu prevederile din Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-20202, până în anul 2020 reţeaua de laboratoare va trebui să fie constituită din 2 laboratoare Naţionale de Referinţă, 8 laboratoare Regionale de Referinţă şi 30-35 laboratoare de nivel II (Fig 1), adică un total de 40-45 laboratoare.

30/35

Nivel II

Fig. 1. Structura reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie în anul 2020

Nivel II: laboratoare de nivel II, aşa cum sunt ele definite în Ghidul metodologic al PNPSCT

Dotarea cu aparate, instrumentar în funcţie de nivelul laboratorului

Datorită schimbării responsabilităţilor unora dintre laboratoare şi a faptului că o parte dintre echipamentele/aparatele disponibile în acest moment nu întrunesc caracteristicile prevăzute în standardele internaţionale în privinţa performanţelor tehnice sau a cerinţelor de biosiguranţă3,4, este necesar ca la procurarea echipamentelor să fie respectate câteva cerinţe minimale, prezentate în lucrarea de faţă.

În necesarul de dotare a laboratoarelor cu echipamente, mobilier şi materiale de folosinţă îndelungată pe nivele de competenţă a lor, se ţine seama de recomandările Strategiei Naţionale2, care au fost formulate în acord cu recomandările experţilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, dar şi de Ghidul de implementare a PNPSCT1, prezentate (în ordine alfabetică) în tabelele I şi II.

Tabel I. Dotarea cu echipament în funcţie de nivelul laboratorului 1,2,6,7

Denumire	Laborator Nivel
	II	LRR	LNR
Autoclav vertical pentru bacteriologie, cu anexe	1-2	1-2	1-2
Balanţă	1	1	1
Balanţă pentru echilibrarea tuburilor pentru centrifugă	1	1	1
Bec Bunsen	1	1-2	2-3
Cabinet de protecţie microbiologică clasa II	1	1	2
Centrifugă	1	2	2
Distilator pentru apă	1	1	1
Etuvă	1-2	1-2	1-2
Frigidere cu capacitate 140-240 litri	2-3	4-6	5-6
Incubator 36,5-37o C,	1	1	1
Lampă UV	2-3	3-4	3-4
Microscop binocular (obiective plan acromate)	1-2	1-2	2-3
Microscop UV (obiective plan acromate)	*	1-2	1-3
PC (computer) cu imprimantă	da	da	da
pHmetru	1	1	1
Sistem de cultivare în mediul lichid	da	da	da
Sistem genetic tip Line Probe Assay (GenoType)		da	da
Sistem genetic pentru metode de epidemiologie moleculară	–	–	da
Uscător pentru lame cu termostat, temperatura 65-75C, pentru curent alternativ	1	1-3	1-3
GeneXpert (chit MTB/Rif)	da	da	da

* În laboratoarele în care se efectuează mai mult de 35 – 50 frotiuri zilnic; da – cantitate în funcţie de volumul de lucru

Tabel II. Materiale de laborator şi mobilier în funcţie de nivelul laboratorului1,2,6,7

Denumire	Laborator Nivel
	II	LRR	LNR
Ceas semnalizator cu cadran gradat în minute până la 60 min.	3	3	4
Cilindri gradaţi de diferite capacităţi	da	da	da
Cutii cu capac pentru lame	da	da	da
Dispozitiv de pipetare cu cremalieră (10 ml)	3	3-4	4-5
Dulap pentru reactivi şi sticlărie	da	da	da
Lupă 6x, 8x	1	1	1-2
Mese de laborator	da	da	da
Pipetă automată	da	da	da
Recipiente pentru colectarea materialului infecţios	da	da	da
Scaune rotative, cu înălţime reglabilă	da	da	da
Stativ pentru uscat lame	da	da	da
Sticlărie de laborator	da	da	da
Suporturi pentru incubarea înclinată a tuburilor de cultură	5-10	5-15	10-15
Suporturi pentru incubarea verticală a tuburilor de cultură	5-10	20-30	25-50
Suport pentru colorare	1	1	1

Etapele procesului de achiziţie

Indiferent dacă achiziţia de echipamente şi materiale de laborator se face la nivel local sau centralizat, trebuie respectată legislaţia în vigoare referitoare la acest domeniu de activitate, cu parcurgerea etapelor următoare: 8,9,10,12

•  Întocmirea listei cu echipamente sau/ şi materiale necesare, cu stabilirea cantităţilor necesare şi estimarea costurilor.

•  Elaborarea documentaţiei cu specificaţiile tehnice ale produselor de către grupul de experţii de laborator desemnaţi pentru această activitate.

•  Selectarea din ofertele prezentate pentru ca produsele achiziţionate să realizeze condiţiile de eligibilitate, să corespundă cerinţelor tehnice formulate, deci scopului pentru care se achiziţionează.

•  Procurarea propriu-zisă şi distribuirea (dacă achiziţia este centralizată), cu finalizarea contractelor de atribuire.

•  Supravegherea folosirii bunurilor achiziţionate, inclusiv instruirea personalului pentru folosirea corectă, activităţile de service şi garanţie (dacă este vorba de echipamente).

LNR trebuie să stabilească standardele, să ofere servicii pentru asigurarea calităţii, să stabilească sistemul de evaluare a calităţii şi performanţelor echipamentelor şi materialelor şi a modului de raportare pentru aceste activităţi 5.

Caracteristicile echipamentelor

Toate aparatele folosite în laboratoarele reţelei naţionale trebuie să aibă caracteristici care să permită obţinerea rezultatelor aşteptate, care să poată susţine reţeaua clinică a PNPSCT.

Prezentăm în continuare, în ordine alfabetică, echipamentele de laborator cu caracteristicile lor.

1. 1. Aparat de cântărire (balanJă)

   Utilizare: cântărirea reactivilor necesari pentru prepararea soluţiilor necesare în laboratorul de micobacteriologie (lab TB).

   Specificaţii tehnice5

   Cântar electronic cu capacitate de măsurare a greutăţilor între 0,02 g şi 250-300 g. Sensibilitate 1 mg.

   Timpul necesar stabilizării :S5 secunde.

   Carcasă din material rezistent la acţiunea substanţelor chimice şi a soluţiilor de curăţare. Talerul din oţel inoxidabil, cu diametru de 110-120 mm.

   Picioare de susţinere cu înălţimea reglabilă.

   Afişaj şi tastatură rezistentă la apă, acoperită cu membrană flexibilă. Afişaj iluminat, cu mărimea cifrelor de cel puţin 15 mm.

   Meniu de operare uşor de utilizat, în limba română, sau engleză. Capacitate de calibrare internă automată a măsurării.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, 50 Hz. Sistem de conectare la reţeaua de curent.

   Conform cu standardele de siguranţă electrică.

   Clasa de protecţie (în conformitate cu EN 60529), fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Lista cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs.

   Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni de instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Certificat de garanţie al calibrării aparatului la producător. Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii

   Set de greutăţi etalonate pentru calibrarea aparatului (1 g şi 5 g). Husă de protecţie anti-praf.

   Lingură de măsurare de 90 mm din oţel inoxidabil.

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Garanţie: 5 ani.

   Notă pentru utilizator: Trebuie plasată pe suprafaţă antistatică, în cameră cu temperatură şi umiditate relativă constante ( 20-250 C, respectiv peste 65%).

2. 2. Autoclav vertical

   Utilizare: decontaminarea deşeurilor infecţioase, sterilizarea soluţiilor şi materialelor.

   Specificaţii tehnice5,15

   Construcţie, cu pereţi simpli, alcătuită dintr-o cameră,

   Capac din metal rezistent, cu garnitură care să asigure închiderea etanşă, şi şuruburi confecţionate din material rezistent la coroziune şi presiune.

   Vasul de presiune conform cu cerinţele standardelor internaţionale. Capacitate de 2 70-90 litri.

   Dispozitivul de încălzire, generatorul de aburi montat orizontal, de preferat separat de restul interiorului printr-un volum minim de apă de 4-7 litri.

   Deplasare progresivă în sus a aerului din interior. Alimentare automată de la sursă de apă demineralizată.

   Pompă integrată pentru egalizarea variaţiilor de presiune la liniile externe de alimentare. Funcţie automată de control al nivelului de apă înainte, în timpul şi după terminarea ciclului de sterilizare.

   Întrerupător în caz de nivel insuficient de apă.

   Posibilitate de blocaj rapid al capacului de siguranţă, cu garnitură circulară, cu rezistenţă de durată la căldură şi presiune.

   Comutator pentru oprirea ciclului de sterilizare dacă sesizează capac neînchis etanş.

   Sistem de control care să nu permită deschiderea capacului înainte de depresurizarea incintei. Limitator pentru protecţie de supraîncălzire sau suprapresiune.

   Presiunea maximă admisă: 2.5 bar. Temperatura maximă de utilizare: 134 °C Alarmă acustică, cu afişarea disfuncţionalităţii

   În cazul eşuării totale a controlului electric, componentele siguranţei mecanice trebuie să rămână intacte..

   Contor timp de sterilizare: 1- 120 minute.

   Posibilitate de identificare a presiunii din interior în lipsa sursei de curent electric (în caz de întreruperea curentului).

   Sistem de control operat prin microcalculator, montat astfel încât să fie protejat de căldură şi aburi.

   Afişaj LCD al tuturor parametrilor sterilizării:

   -temperatura,

   -presiunea aburilor

   -timpul sterilizării

   -etapa ciclului de sterilizare

   -semnale de alarmă

   Preselectare în limba romană pentru instrucţiuni sau în limba engleză. Tastatură protejată cu semnal acustic pentru confirmare.

   Acces controlat la meniu prin parolă pentru prevenirea modificărilor de parametri de către persoane neautorizate. Fără blocarea tastaturii.

   Preselectare de cel puţin 4 programe: două pentru lichide, unul pentru materiale solide şi unul pentru deşeuri.

   Capacitatea de încărcare: aproximativ 25 kg deşeuri sau materiale solide şi 20 litri lichide.

   Înregistrări ale lotului sterilizat (număr lot sterilizare, data, temperatura/presiunea/faza sterilizării), cu imprimantă montată sau dispozitiv de stocare date (RS 232).

   Filtrarea aerului evacuat, cu sterilizarea condensului pentru a nu răspândi patogeni infecţioşi; cartuş cu filtru cu pori de 0.2 µm, uşor de înlocuit.

   Supape de siguranţă (suprapresiune).

   Electricitate11-14: curent alternativ de 220 V, 50 Hz. Putere consumată: 3kW

   Siguranţe de rezervă

   Întrerupător resetabil pentru protejare de supracurent. Conform cu normele de securitate electrică

   Clasa de protecţie: conform EN 60529. Fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii ISO 9001.

   Certificat de garanţie al calibrării autoclavului la producător.

   Certificate de model şi conformitatea cu cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs.

   Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii

   Carcasă din metal, cu strat protector anticoroziune sau din oţel inoxidabil.

   Coşuri de sârmă din oţel inoxidabil în număr de 3, cu diametrul şi înălţimea potrivită astfel încât două dintre ele să se potrivească în interiorul autoclavului la acelaşi ciclu de sterilizare.

   Găleţi cu capac din oţel inoxidabil în număr de 3, cu diametrul şi înălţimea potrivită astfel încât două dintre ele să se potrivească în interiorul autoclavului la acelaşi ciclu de sterilizare. Dispozitiv de deschidere forţată a capacului în caz de pană de curent.

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Substanţe lubrifiante pentru părţile mobile şi garnitură.

   Siguranţe de rezervă.

   Garnituri pentru etanşare.

   Garanţie:

   pentru vasul de presiune şi pentru supape cel puţin 5 ani, pentru componentele de încălzire cel puţin 3 ani.

   Note pentru utilizator.

   Pentru fiecare ciclu de sterilizare se verifică eficienţa sterilizării cu Teste chimice indicatoare ale sterilizării, iar periodic, cu Teste biologice indicatoare ale sterilizării.

3. 3. Cabinet de protecJie microbiologică clasa I

   Utilizare: incintă pentru prelucrarea produselor biologice potenţial infecţioase şi mânuirea culturilor bacteriene. Protejează operatorul şi mediul ambiant, dar nu şi produsul prelucrat.

   Specificaţii tehnice5,15-17

   Cu filtru HEPA în onformitate cu cerinţele EN 12469.

   Înălţimea maximă de <2200 mm, cu o distanţă de minim 400 mm până la tavan (pentru a permite măsurarea vitezei aerului deasupra filtrului exhaustare, schimbarea filtrelor şi lucrările racordare tubulaturii exhaustare).

   Suprafaţa internă de lucru variabilă în funcţie de spaţiul disponibil şi de volumul de lucru al laboratorului:

   -Dimensiuni orientative 1150 mm (lungime) x 630 mm (adâncime) x 650-750 mm (înălţime), care asigură suprafaţa minimă necesară pentru lucru.

   -Dimensiuni: 1450 mm (lungime) x 630 mm (adâncime) x 650-750 mm (înălţime)

   Suprafaţa internă netedă, confecţionată din oţel inoxidabil, rezistent la acţiunea corozivă a dezinfectantelor şi altor substanţe chimice.

   Carcasa externă şi şuruburile confecţionate din oţel inoxidabil sau tablă zincată, rezistentă la căldură, cu grosime de minim 80 µm, rezistentă la abraziune şi acţiunea corozivă a dezinfectantelor şi a altor substanţe chimice.

   Deschiderea frontală prevăzută cu geam glisant vertical, securizat, confecţionat din material rezistent la aerosoli, transparent, de grosime >6,7 mm. Geamul confecţionat din material acrilic nu este acceptat.

   Deschiderea frontală de 2170 mm măsurată de la suprafaţa de lucru până la partea de jos a geamului.

   Deschiderea maximă a geamului glisant de 500 mm.

   Posibilitate de închidere etanşă a geamului glisant în cursul decontaminării filtrelor. Nivelul de zgomot :S 60 dbA.

   Două prize interioare pentru curent alternativ de 220 V, 50Hz, diferite de cea necesară pentru racordarea la electricitate.

   Sursă de lumină caldă, fără pâlpâire, de >1000 lux.

   Afişaj electronic pe panoul frontal, cu contorizarea indicatorilor.

   Control electronic al ventilaţiei.

   Debitmetru pentru măsurarea vitezei fluxului de aer la intrare. Contorizarea funcţionării în ore.

   Sistemul de filtre: cu sistem de prefiltru accesibil, uşor de schimbat.

   Filtre HEPA în cadran metalic pentru exhaustare, cel puţin clasa H14, conform standardului EN 1822.

   Viteza fluxului de aer 20,38 m/s.

   Volumul de aer evacuat/ volumul de aer din interior: 300-600 m3/h. Sistemul de ventilaţie neinfluenţat de mici fluctuaţii de tensiune.

   Sistem de alarmă (vizuală şi acustică) în caz de avarie a sistemului de evacuare. Posibilitate de oprire a semnalelor de alarmă în timpul activităţilor de curăţare şi întreţinere.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, 50 Hz. Sistem de conectare la reţeaua electrică.

   Putere consumată: de 600W- 800W, în funcţie de capacitate. Prizele interioare cu consum energetic de aproximativ 1000W.

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

   Specificaţii tehnice opţionale:

   Prevăzut cu lampă UV (UV-C), de 30 W (lungime de undă 253.7 nm), cu posibilitate de contorizare a funcţionării în ore. Funcţionare posibilă doar când sursa de lumină este închisă.

   Documente însoţitoare:

   Producătorul să deţină certificare pentru sistemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Producătorul trebuie să verifice individual fiecare cabinet de protecţie în parte şi să livreze copia testelor de verificare. Testele utilizate la calibrare trebuie să se refere la:

   -viteza fluxului de aer la intrare

   -integritatea şi eficienţa filtrului

   -protecţia operatorului conform cerinţelor standardelor EN 12469.

   Manual de operare, mentenanţă şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Lista cu accesoriile si piesele de schimb furnizate.

   Accesorii incluse

   Suport cu picioare, cu înălţime ajustabilă la 78 ± 2 cm (telescopic).

   Scaun de laborator, cu înălţime ajustabilă la 400-490 mm, spătar cu unghiul ajustabil, fără suport pentru braţe, picior cu 5 roţi, cu toate părţile metalice cromate, uşor de dezinfectat cu compuşi conţinând alcool.

   Conducta de evacuare a aerului din cabinetul de protecţie să aibă construcţie solidă şi să se potrivească la acesta.

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare).

   Un set sau două de filtre HEPA şi 3-5 prefiltre, cu accesorii necesare pentru schimbarea filtrelor.

   Testele de verificare la instalare trebuie efectuate de persoană autorizată (penetrarea de aerosoli în aerul evacuat, măsurătorile vitezei fluxului de aer) şi înregistrate pentru întreţinere.

   Garanţie: 3 ani începând de la data certificării la faţa locului, cu excepţia lămpii UV şi a filtrelor.

   Note pentru utilizator.

   Nu se foloseşte în cazul manipulării substanţelor chimice cu emitere de vapori toxici şi radionuclidelor.

   Este de preferat legarea la un UPS de capacitate mică în caz de întreruperi frecvente de curent. Înainte de dotarea cu cabinete de protecţie microbiologică trebuie verificate cerinţele inginereşti şi facilităţile laboratorului (spaţiul disponibil, amplasarea laboratorului).

   Re-certificarea periodică a cabinetelor se face de către firme autorizate.

4. 4. Cabinet de protecJie microbiologică clasa II

   Utilizare: pentru protecţia personalului, a mediului şi a materialului infecţios prelucrat.

   Specificaţii tehnice5,15-17

   Sistem de filtre HEPA conforme cu cerinţele EN 12469.

   Debitul fluxului de aer în interiorul cabinetului de >0,40 m/s (conform EN 12469:2000). Înălţimea maximă de <2200 mm, cu o distanţă de minim 400 mm până la tavan (pentru a permite măsurarea vitezei aerului deasupra filtrului exhaustare, schimbarea filtrelor şi lucrările racordare tubulaturii evacuare).

   Suprafaţa internă de lucru varianbilă în funcţie de spaţiul disponibil şi de volumul de lucru al laboratorului:

   -Dimensiuni: 1150 mm (lungime) x 630 mm (adâncime) x 650-750 mm (înălţime), care asigură suprafaţa minimă necesară pentru lucru.

   -Dimensiuni: 1450 mm (lungime) x 630 mm (adâncime)x 650-750 mm (înălţime)

   -Dimensiuni: 1700 mm (lungime) x 630 mm (adâncime)x 650-750 mm (înălţime)

   Suprafaţa internă netedă, confecţionată din oţel inoxidabil, rezistent la acţiunea corozivă a dezinfectantelor şi a altor substanţe chimice, detaşabilă cu uşurinţă pentru curăţare. Poate fi compusă din mai multe segmente, de preferat dintr-o singură bucată, cu grilaj pentru fluxul de aer vertical.

   Carcasa externă şi şuruburile confecţionate din oţel inoxidabil sau tablă zincată, rezistentă la căldură, cu grosime de minim 80 µm, rezistentă la abraziune şi acţiunea corozivă a dezinfectantelor şi a altor substanţe chimice.

   Deschiderea frontală prevăzută cu geam glisant vertical, securizat, confecţionat din material rezistent la aerosoli, transparent, cu reflexie minimă, de grosime >6,7 mm, ce permite transmitere optică, dar absoarbe lumina UV.

   Deschiderea frontală de 2170 mm măsurată de la suprafaţa de lucru până la geam. Deschiderea maximă a geamului glisant de 500 mm.

   Posibilitate de închidere etanşă a geamului glisant în cursul decontaminării filtrelor cu vapori. Nivelul de zgomot :S 60 dbA.

   Două prize interioare pentru curent alternativ de 220 V, 50Hz, diferite de cea necesară pentru racordarea la electricitate.

   Sursă de lumină caldă, fără pâlpâire, de >1000 lux.

   Afişaj electronic pe panoul frontal, de contorizare a indicatorilor. Control electronic al ventilaţiei.

   Debitmetru pentru măsurarea vitezei fluxului de aer (la intrare şi cel descendent).

   Contorizarea funcţionării în ore.

   Sistemul de filtre: cu sistem de prefiltru accesibil, uşor de schimbat.

   Filtre HEPA în cadran metalic pentru evacuare, clasa cel puţin H14, conform standardului EN 1822.

   Viteza fluxului de aer vertical:

   – Viteza fluxului de aer la intrare să fie de cel puţin 0.4 m/s (standard EN 12469) Sistemul de ventilaţie neinfluenţat de mici fluctuaţii de tensiune.

   Sistem de alarmă (vizuală şi acustică) în caz de avarie a sistemului de evacuare.

   Posibilitate de oprire a semnalelor de alarmă în timpul activităţilor de curăţare şi mentenanţă.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, 50 Hz.

   Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent.

   Putere consumată: de 600W- 800W, respectiv 1000W, în funcţie de capacitate. Prizele interioare cu consum energetic de aproximativ 1000W.

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

   Prevăzut cu lampă UV (UV-C), de 30 W (lungime de undă 253.7 nm), cu posibilitatea de contorizare a funcţionării în ore. Funcţionare posibilă doar când lumina este închisă.

   Documente însoţitoare:

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Producătorul trebuie să verifice individual fiecare cabinet de protecţie în parte şi să livreze copia testelor de verificare. Testele utilizate la calibrare trebuie să fie conform cerinţelor standardelor EN 12469 sau NSF 49 şi trebuie să conţină cel puţin informaţiile referitoare la:

   -viteza fluxului de aer la intrare

   -viteza fluxului de aer vertical

   -verificarea integrităţii şi eficienţei filtrelor.

   Manual de operare, mentenanţă şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Lista cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii incluse:

   Suport cu picioare, cu înălţime ajustabilă la 78 ± 2 cm (telescopic), pe roţi.

   Scaun de laborator, cu înălţime ajustabilă la 400-490 mm, spătar cu unghiul ajustabil, fără suport pentru braţe, picior cu 5 roţi, cu toate părţile metalice cromate, uşor de dezinfectat cu compuşi conţinând alcool.

   Conducta de evacuare a aerului din cabinetul de protecţie de construcţie solidă, să se potrivească la acesta, prevăzută cu o clapetă motorizată sau alt dispozitiv de reglare la nivelul ventilatorului extern.

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare).

   Un set sau două de filtre HEPA şi 3-5 prefiltre, cu accesorii necesare pentru schimbarea filtrelor.

   Testele de verificare la instalare trebuie efectuate de o persoană autorizată (penetrarea de aerosoli, filtrarea aerului recirculat, filtrarea aerului exhaustat, măsurătorile vitezei fluxului de aer) şi înregistrate pentru întreţinere.

   Garanţie: 3 ani începând de la data certificării la faţa locului, cu excepţia lămpii UV şi a filtrelor.

   Note pentru utilizator.

   Nu se foloseşte în cazul manipulării substanţelor chimice cu emitere de vapori toxici şi radionuclidelor.

   Este de preferat legarea la un UPS de capacitate mică în caz de întreruperi frecvente de curent. Înainte de dotarea cu cabinete de protecţie microbiologică trebuie verificate cerinţele inginereşti şi facilităţile laboratorului (spaţiul disponibil, amplasarea laboratorului).

   Re-certificarea periodică a cabinetelor se face de către firme autorizate.

5. 5. Centrifugă de laborator cu răcire

   Utilizare: pentru concentrarea micobacteriilor în probele biologice prelucrate.

   Specificaţii tehnice 5,18

   Forţa relativă de centrifugare 2500- 3000xg, la durata de centrifugare de 20 minute. Nivelul de zgomot la viteză maximă sub 60 dbA.

   Pornire lină, accelerare şi frânare în mai multe etape (1-9).

   Capacitatea de răcire la 4-12°C la viteză maximă, cu menţinerea temperaturii pe toată durata funcţionării.

   Rotor basculant cu cel puţin 4 braţe pentru cuve prevăzute cu capac transparent de protecţie împotriva răspândirii aerosolilor infecţioşi. Fiecare cuvă să poată fi încărcată cu 4 tuburi de lucru.

   Capacitate de încărcare simultană a 16-32 tuburi.

   Accesorii pentru adaptarea cuvelor la tuburi conice de 15 ml şi 50 ml, cu lungimea de 12cm. Camera interioară confecţionată din oţel inoxidabil.

   Motor de inducţie, fără perii.

   Posibilitate de programare a forţei relative (vitezei) şi a duratei de centrifugare. Posibilitate de programare şi memorare a 3- 5 programe diferite.

   Afişaj LCD al tuturor parametrilor centrifugării, protejat de stropirea cu lichide. Protecţie împotriva supraîncălzirii motorului şi a carcasei centrifugii.

   Capac cu închidere etanşă în timpul funcţionării centrifugii. Oprire automată în caz de dezechilibrare.

   Posibilitate de deschidere mecanică a capacului în caz de întrerupere a curentului electric.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ 220 V, 50 Hz.

   Accesorii pentru racordarea la reţeaua electrică. Putere consumată: 1800W

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare:

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Certificat de garanţie al calibrării centrifugii la producător.

   Listă cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs.

   Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii:

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Piesă pentru deschiderea manuală a capacului în caz de blocare.

   Substanţe lubrifiante pentru părţile mobile şi garnitură. Siguranţe de rezervă.

   Garanţie 3 ani de la punerea în funcţiune.

6. 6. Congelator

   Utilizare: păstrarea culturilor bacteriene şi reactivilor sensibili la temperatură.

   Specificaţii tehnice5:

   Clasa energetică A+.

   Agent de răcire 100% fără freon

   Model cu o singură uşă, stând pe picioare proprii, fără suport de susţinere.

   Capacitatea de încărcare: 500-1500 litri, în funcţie de numărul probelor care trebuie păstrate. Interiorul din material plastic.

   Sistem static de răcire.

   Decongelarea manuală.

   Intervalul de temperatură de la -20°C până la -80°C. Carcasa exterioară şi uşa din oţel acoperit, de culoare albă. Posibilitate de fixare a uşii în dreapta sau stînga, cu lacăt. Garnitura de la uşă tratată anti-fungic.

   Picioare reglabile pentru ajustarea înălţimii.

   Sertare 4-6 bucăţi, cel puţin 3 din ele închise cu uşiţă.

   Dispozitiv de măsurare a temperaturii interioare cu termometru cu fir. Semnal acustic al disfuncţionalităţii.

   Clasa de protecţie climatică SN-T.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Putere consumată: aproximativ 150W.

   Accesorii pentru racordarea la reţeaua electrică.

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare:

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Certificat de conformitate cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs (gazul folosit pentru răcire, clasa energetică şi climatică).

   Certificat de garanţie al calibrării aparatului la producător.

   Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Garanţie: 3 ani.

7. 7. Distilator apă

   Utilizare: îndepărtarea mineralelor din apa necesară la prepararea soluţiilor în laborator, deoarece calitatea soluţiilor, reactivilor şi mediilor de cultură preparate în laborator depinde de calitatea apei utilizate.

   Specificaţii tehnice:

   Distilator montat pe perete, cu pereţi dubli. Debitul minim de distilat: 0,8…1,2 l/ora;.

   Debitul maxim al apei de racire (temperatura max.20°C): 22 l/ora.

   Carcasa metalica de protectie din tablă de oţel rezistentă la rugină (galvanizată, cu răşini epoxidice).

   Constructie integrala din sticla pe traseul de distilare. Rezervor cu capacitatea de până la 6 litri.

   Bobina de răcire uşor accesibilă în cazul în care este necesară schimbarea.

   Reglator al nivelului de apă prin posibilitatea de deconectare când rezervorul este plin şi de pornire când nivelul apei distilate este în scădere.

   Posibilitate de oprire a distilării în cazul detectării unor impurităţi (indicator alarmă luminoasă sau sonoră pentru oprire).

   Furtun prevăzut cu robinet uşor accesibil pentru drenaj. Componenta de încălzire din oţel inoxidabil.

   Sistem de filtrare şi de control al scurgerii integrat. Oprire automată în caz de probleme în alimentarea cu apă.

   Compoziţia apei distilate corespunzătoare cerinţelor, fără pirogeni şi cu o conductibilitate de

   :S2.3 µS/cm la 20 °C. Greutate distilator: max.7 kg

   Dimensiuni de gabarit (HxlxL): 470-500×250-300×170-200 mm; Capacitatea utila a evaporatorului: 0,8 l

   Furtunul de alimentare să fie prevăzut cu filtru de apa din PE pentru retinerea impuritatilor mecanice.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent. Putere consumată: 700- 750 W.

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare:

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Lista cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs.

   Manual de operare, mentenanţă şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Lista cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii incluse în ofertă:

   Componenta de măsurare a conductibilităţii electrice.

   Furtun flexibil, rezistent la presiune (până la 10 bar) şi cleme pentru instalare. Rezervoare pentru apa distilată obţinută.

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Garanţie: 12 luni.

8. 8. Etuvă

   Utilizare: uscarea şi sterilizarea sticlăriei de laborator după spălare, respectiv înainte de reutilizare.

   Specificaţii tehnice:

   Interiorul confecţionat din oţel inoxidabil uşor de curăţat.

   Carcasa din oţel inoxidabil sau cel puţin din metal cu strat protector, rezistent la coroziune (tablă galvanizată, tratată termic).

   Capacitatea de încărcare: 200- 250 litri. Uşă dublă, cu blocare separată.

   Interval de temperatură: reglabil între 40°C şi 200°C. Ventilare forţată a aerului.

   Ventilatorul pentru aer cu viteza reglabilă, nivel de zgomot <58 db la viteza maximă. clapetă de aer ajustabilă pentru aportul proaspăt preîncălzit.

   Orificiu de ventilare cu clapetă restrictivă. Alarmă acustică, cu afişarea disfuncţionalităţii.

   Funcţie de oprire a ciclului de sterilizare la depăşirea cu 10°C a temperaturii setate. Limitator mecanic de temperatură la valoarea ce depăşeşte cu 10°C cea maximă (200°C). Control al temperaturii ajustabil electronic.

   Temporizator programabil integrat.

   Programe memorizate în cazul întreruperii curentului electric. Afişaj al temperaturii.

   Semnale ale funcţiilor în modul de operare.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent.

   Putere consumată: 2400W în timpul încălzirii şi cu adaptarea consumului în funcţie de temperatura presetată.

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică. Fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Certificat de garanţie al calibrării la producător.

   Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

   Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii:

   Un set de rafturi perforate, din oţel inoxidabil, fixabile în interiorul etuvei (dacă sunt mai puţin de două rafturi în etuvă).

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Siguranţe de rezervă dacă sunt folosite pentru reglări.

   Garanţie: 5 ani pentru bobinele de încălzire şi 3 ani pentru sistemul de reglaj.

9. 9. Frigider cu compartiment de congelator

   Utilizare: ca frigider pentru soluţii pe bază de apă, cu capacitate adaptată necesităţilor laboratorului, iar congelatorul pentru păstrarea soluţiilor congelate, reactivi care necesită congelare.

   Specificaţii tehnice:

   Clasa energetică A.

   Sistem de răcire 100% fără freon Capacitatea de încărcare: 2 300±20 litri

   Compartimentul de frigider reglabil pentru 4-8°C.

   Compartimentul de congelator reglat pentru cel puţin -22°C, cu un volum de 50±10 litri. Dispozitive de măsurare a temperaturilor pentru toate compartimentele.

   Funcţie automată a decongelării. Rafturi din sticlă securizată, 4 bucăţi. Reglarea umidităţii.

   Posibilitate de fixare a uşii în dreapta sau stânga. Funcţionabil la temperatură ambientală de până la 40°C. Picioare reglabile pentru ajustarea înălţimii.

   Garnitura de la uşă tratată anti-fungic.

   Electricitate11-14:

   Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent. Putere consumată: aproximativ 150W.

   Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

   Documente însoţitoare:

   Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

   Certificat de conformitate cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs (gazul folosit pentru răcire, clasa energetică şi climatică).

   Certificat de garanţie al calibrării aparatului la producător.

   Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinerea de rutină şi periodică.

   Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

   Accesorii:

   Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare).

   Garanţie: 3 ani.

10. 10. Incubator termostat pentru culturi bacteriene

    Utilizare: pentru realizarea condiţiilor termice necesare creşterii culturilor micobacteriene.

    Specificaţii tehnice:

    Interiorul confecţionat din material uşor de curăţat, rezistent la acţiunea substanţelor dezinfectante, preferabil oţel-inox.

    Carcasă rezistentă la coroziune şi căldură, din tablă de metal (oţel inoxidabil sau zinc galvanizat).

    Prevăzut cu uşă dublă, cu securizare.

    Cu rafturi (preferabil perforate) din material uşor de curăţat, rezistent la căldură şi acţiunea corozivă a dezinfectantelor utilizate în laborator.

    Capacitate de 6000- 8000 litri (6-8 m3) (care asigură incubarea pentru aproximativ 8000, respectiv 12 000 culturi /an). (1000 litri corespund la 1m3). Capacitatea solicitată trebuie să ţină seama de volumul de lucru al laboratorului.

    Rezistenţa componentelor la temperaturi de până la 70°C, cu temperatura reglabilă la 36,5 +/- 1°C, necesară pentru creşterea culturilor micobacteriene.

    Variaţia de <1°C a temperaturii asigurate la 37°C. Interval de reglare a temperaturii: între 30°C şi 40°C.

    Sistem de protecţie împotriva supraîncălzirii, cu decuplare la 38°C, sau cu limitator de temperatură electronic.

    Asigurarea uniformităţii temperaturii în incintă, cu deviaţie de :S0.2 °C. Senzori de temperatură de clasa A, 2 bucăţi.

    Afişaj electronic al temperaturii măsurate. Sistem de alarmă în cazul disfuncţionalităţilor. Semnale funcţionale în timpul operaţional.

    Electricitate11-14:

    Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent. Putere consumată: aproximativ: 2000W

    Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

    Opţional:

    Capacitate variabilă în funcţie de volumul de lucru al laboratorului (a se vedea mai sus). Sistem de înregistrare a datelor (temperaturi, erori înregistrate), eventual interfaţă cu software pentru stocarea datelor.

    Documente însoţitoare

    Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

    Certificat de garanţie al calibrării incubatorului la 37°C de la producător.

    Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

    Lista cu accesoriile si piesele de schimb furnizate.

    Accesorii:

    Unul sau două rafturi perforate de rezervă, din oţel inoxidabil, fixabile în incubator. Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare).

    Siguranţe de rezervă.

    Garanţie: 2 ani.

11. 11. Lampa UV bactericidă

    Utilizare: inactivarea şi omorârea microorganismelor de pe suprafeţe şi din aer după activităţile generatoare de aerosoli infecţioşi. Efectul bactericid este produs de radiaţii ultraviolete cu lungimea de undă de 254 nm (UV-C). Acţiune directă (în absenţa omului) sau indirectă, ecranată, fără emitere de ozon (în prezenţa omului).

    Specificaţii tehnice5-7,19:

    Carcasă exterioară din oţel acoperit, de culoare albă. Suport cu posibilitatea ajustării înălţimii, pe roţi.

    Accesorii: tuburi UV cu putere 15-30 W.

    Nivelul germicid al radiaţiei de minimum 10 UV Watts pentru o suprafaţă de 218.6 m2.

    La funcţionarea indirectă, în prezenţa omului: limita maximă admisă de radiaţie la nivelul ochilor să fie de 0,4µW/cm2, iar înălţimea de montare a tuburilor trebuie să fie mai sus de 2,44 metri.

    Electricitate11-14:

    Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent. Putere consumată: 15- 30 W pentru un tub.

    Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

    Documente însoţitoare:

    Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

    Certificat de conformitate cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs.

    Certificat de garanţie al calibrării radiaţiei la producător.

    Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinerea de rutină şi periodică.

    Listă cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

12. 12. Microscop optic binocular

    Utilizare: examinarea frotiurilor colorate Ziehl Neelsen pentru evidenţierea BAAR.

    Specificaţii tehnice:

    Corpul microscopului cu baza stabilă, acoperit cu material rezistent la acţiunea corozivă a reactivilor, solvenţilor şi dezinfectantelor folosite, cu plasarea optimă a tuturor componentelor necesare pentru focalizarea imaginii.

    Sistemul optic binocular, cu distanţa parafocală de 45mm şi lungimea tuburilor de 180±20 mm.

    Toate elementele sistemului optic prevăzute cu strat anti-reflex şi tratate anti-fungic cu valabilitate de cel puţin un an.

    Oculare adăpostite în tuburi cu înălţimea ajustabilă şi distanţa interpupilară reglabilă între 50- 75 mm, cu unghiul pentru vizualizare de 30°, acromatice cu mărire de 10x, acoperind 18- 20 câmpuri microscopice; cu ajustarea dioptriilor la cel puţin un ocular.

    Obiective plan-acromate în număr de 3, în sistem cu arcuri, identificate pe corpul lor:

    – 10x, NA: 0.25

    – 40x, NA: 0.65

    – 100x, NA: 1.25 (examinarea cu imersie)

    Obiectivele neataşate microscopului trebuie livrate în recipiente transparente, rezistente la spargere.

    Port-obiectiv rotativ pentru 3-4 obiective cu mărire diferită, poziţiile cu obiectiv neataşat acoperite cu un opercul (din metal sau material plastic). Schimbarea uşoară şi precisă a poziţiei obiectivelor, astfel încât în cazul reîntoarcerii la acelaşi obiectiv, imaginea din centrul câmpului microscopic să nu se deplaseze în nici o direcţie mai mult de 0,02 mm.

    Masa microscopului cu suprafaţa netedă, orizontală, latura de 140 ± 5 mm, prevăzută cu mecanism port-lamă cu arc pentru fixarea sigură şi deplasarea exactă a lamelor pe o distanţă de cel puţin 75 mm x 30 mm.

    Condensator reglabil tip Abbe 0.9/1.25 prevăzut cu iris-diafragmă.

    Sursa de lumină: – bec tip halogen de 20-30W şi 6V sau LED20 de 3W şi 6V cu lumină albă, într-un locaş uşor accesibil în caz de înlocuire, cu protecţie la supratensiune. Intensitatea luminii ajustabilă. Carcasa proiectată pentru prevenirea dispersiei luminii şi a supraîncălzirii corpului microscopului.

    Macroviza şi microviza de precizie, cu sensibilitatea de cel puţin 500 µm la învârtirea totală a microvizei şi de cel puţin 15 mm pentru macroviză, poziţionate în ambele părţi ale microscopului şi cu dispozitiv de oprire.

    Toate elementele din metal să fie rezistente la acţiunea corozivă a acizilor şi coloranţilor. Prevăzut cu sistem de conectare la sursa de curent, inclusiv acumulator de 6 V şi adaptoare pentru prize, dacă este cazul.

    Electricitate11-14:

    Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz.

    Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent şi acumulator de 6V incluse. Putere consumată: aproximativ 30 W.

    Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

    Documente însoţitoare:

    Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

    Certificarea părţilor optice şi mecanice relevante ale microscopului.

    Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinerea de rutină şi periodică.

    Lista cu accesoriile si piesele de schimb furnizate.

    Accesorii:

    Husă de protecţie din material antistatic.

    Perie antistatică pentru curăţarea microscopului. Cel puţin un filtru de culoare albastră.

    Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Siguranţe de rezervă pentru sursa de lumină.

    Becuri halogen de rezervă, mai puţin în cazul sursei de iluminare cu LED.

    Garanţie: cel puţin un an de la data instalării.

13. 13. Microscop binocular LED-UV pentru epifluorescenJă

    Utilizare: examinarea frotiurilor colorate cu auramină sau auramină-rhodamină pentru evidenţierea BAAR.

    Specificaţii tehnice20,21:

    Corpul microscopului cu baza stabilă, acoperit cu material rezistent la acţiunea corozivă a reactivilor, solvenţilor şi dezinfectantelor folosite, cu plasarea optimă a tuturor componentelor necesare pentru focalizarea imaginii.

    Sistemul optic binocular, cu distanţa parafocală de 45mm şi lungimea tuburilor de 180±20 mm.

    Toate elementele sistemului optic prevăzute cu strat anti-reflex şi tratate anti-fungic cu valabilitate de cel puţin un an.

    Oculare adăpostite în tuburi cu înălţimea ajustabilă şi distanţa interpupilară reglabilă între 50- 75 mm, cu unghiul pentru vizualizare de 30°, acromatice cu mărire de 10x, acoperind 18-20 câmpuri microscopice; cu ajustarea dioptriilor la unul din oculare.

    Obiective plan-acromate în număr de 3, în sistem cu arcuri, identificate pe corpul lor:

    – 20x, NA: 0.40

    – 40x, NA: 0.65

    – 50-60x, NA: 0.80 (îl poate înlocui pe cel de 40x)

    Obiectivele neataşate microscopului trebuie livrate în recipiente transparente, rezistente la spargere.

    Port-obiectiv rotativ pentru 3-4 obiective cu mărire diferită, poziţiile cu obiectiv neataşat acoperite cu un opercul (din metal sau plastic). Schimbarea uşoară şi precisă a poziţiei obiectivelor, astfel încât în cazul reîntoarcerii la acelaşi obiectiv, imaginea din centrul câmpului microscopic să nu se deplaseze în nici o direcţie mai mult de 0,02 mm.

    Masa microscopului cu suprafaţa netedă, orizontală, latura de 140 ± 5 mm, prevăzută cu mecanism port-lamă cu arc pentru fixarea sigură şi deplasarea exactă a lamelor pe o distanţă de cel puţin 75 mm x 30 mm.

    Condensator reglabil tip Abbe 0.9/1.25 prevăzut cu iris-diafragmă. Set de filtre de excitaţie şi baraj.

    Funcţionare în fluorescenţă:

    -LED cu lumină albastră cu lungime de undă de maxim 450 nm, încorporat pentru examinarea în lumină reflectată, cu acumulator.

    -LED cu lumina albastră cu lungime de undă de maxim 450 nm ataşat sistemului propriu de iluminare şi filtru pentru 510 nm pentru examinarea în lumină transmisă.

    Macroviza şi microviza de precizie, cu sensibilitatea de cel puţin 500 µm la învârtirea totală a microvizei şi de cel puţin 15 mm pentru macroviză, poziţionate în ambele părţi ale microscopului şi cu dispozitiv de oprire.

    Toate elementele din metal rezistente la acţiunea corozivă a acizilor şi coloranţilor.

    Electricitate11-14:

    Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz.

    Alimentare electrică şi accumulator de 6 V (folosit şi ca UPS). Cabluri pentru conectarea la sursa de alimentare cu energie electrică.

    Putere consumată: aproximativ 30 W.

    Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

    Documente însoţitoare:

    Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

    Certificarea părţilor optice şi mecanice relevante ale microscopului.

    Manual de operare, mentenanţă şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinerea de rutină şi cea periodică.

    Lista cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

    Accesorii:

    Husă de protecţie din material antistatic. Oculare prevăzute cu operculi de protecţie. Perie antistatică pentru curăţarea microscopului. Cel puţin un filtru de culoare albastră.

    Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Siguranţe de rezervă pentru sursa de lumină.

    Garanţie: cel puţin un an.

14. 14. pH metru

    Utilizare: măsurarea pHului soluţiilor tampon sau diferitelor componente ale mediilor de cultură.

    Specificaţii tehnice

    Aparat de măsurare pH portabil, cu carcasă din material rezistent la apă (conform clasei de protecţie 67).

    Rezoluţie: :S 0.01 unităţi pH.

    Acurateţe de măsurare pH: ± 0.001 unităţi pH la 200C.

    Calibrare internă (de preferat ca funcţie automată): cu cel puţin 3 tampoane standard (pH 4.0, pH 7.0 şi pH 10.0).

    Funcţie automată de reamintire a calibrării interne, cu perioada ajustabilă între 1 şi 999 zile. Capacitate de ajustare la temperatură, de preferat automată.

    Afişaj electronic iluminat, multifuncţional, cu indicator al măsurătorii finale.

    Carcasă de transport, compartimentat pentru componentele din sticlă cu electrodul de pH şi senzorul de temperatură integrat, pentru braţul mobil al electrodului şi pentru soluţiile tampon.

    Electricitate11-14:

    Curent alternativ de 220 V, 50 Hz. Sistem de conectare la reţeaua de curent.

    Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

    Documente însoţitoare:

    Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

    Lista cu standardele pentru cerinţele de calitate şi de siguranţă referitoare la produs.

    Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinerea de rutină şi periodică.

    Certificat de garanţie al calibrării aparatului la producător.

    Lista cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

    Accesorii:

    Husă de protecţie anti-praf.

    Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Soluţii tampon rezervă.

    Garanţie: 2 ani.

15. 15. Uscător pentru lame

    Utilizare: pentru uscarea şi fixarea frotiurilor înainte de colorare.

    Specificaţii tehnice:

    Rectangulară, cu suprafaţa plitei de 25-27cm x 40-42 cm. Înalţimea totală 8-15 cm.

    Carcasa construită din material rezistent la coroziune.

    Suprafaţa plitei confecţionată din material rezistent la coroziune şi variaţii de temperatură, de culoare meagră.

    Reglaj digital al temperaturii, încălzire între 50-800C, cu afişarea temperaturii realizate. Temperatura de lucru stabilă la valoarea programată, între 65-750C.

    Precizie de 0,50C.

    Buton de pornire/oprire, cu indicator luminos al funcţionării.

    Semnal sonor şi decuplare automată la depăşirea temperaturii programate. Greutate 2-5 kg

    Documente însoţitoare:

    Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

    Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

    Lista cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

    Accesorii:

    Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare).

    Garanţie: 2 ani.

    Electricitate11-14:

    Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent. Putere consumată: 800-1000 W.

    Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică. Fără interferenţe cu undele radio.

16. 16. Vortex – Agitator

Utilizare: omogenizarea probelor în cabinetul de protecţie microbiologică.

Specificaţii tehnice:

Carcasă robustă, din metal, acoperită cu strat rezistent la acţiunea substanţelor dezinfectante. Construcţie plană.

Cu mişcări orbitale puternice. Viteza de rotaţie: 0-2500 rpm. Traiectorie de 24 mm.

Cu 4 picioare de cauciuc pentru prevenirea alunecării în timpul funcţionării. Moduri de operare: funcţie continuă sau prin atingere.

Vârf de aproximativ 20 mm. Suport rezistent la alunecare. Protecţie supraîncălzire.

Variaţia factorilor de mediu: temperatura ambientală între 5-40°C şi umiditatea relativă :S80%. Greutatea de 1,5- 3 kg.

Electricitate11-14

Curent alternativ de 220 V, AC, 50 Hz. Accesorii pentru conectarea la reţeaua de curent. Putere consumată: 50-100W.

Să fie conform cu normele de protecţie şi securitate electrică Fără interferenţe cu undele radio.

Documente însoţitoare:

Producătorul să deţină certificare pentru sitemul de management al calităţii conform ISO 9001.

Manual de operare, întreţinere şi service în limba română, cu instrucţiuni referitoare la instalare, curăţare, întreţinere de rutină şi periodică.

Lista cu accesoriile şi piesele de schimb furnizate.

Accesorii:

Piese de schimb pentru întreţinere şi curăţare (număr specificat din fiecare). Siguranţe de rezervă.

Garanţie: 2 ani.

Pentru toate echipamentele:

Necesarul de materiale consumabile şi substanţe chimice pentru examinare microscopică şi o cultură pe mediul solid

Se poate calcula necesarul cantitativ de materiale şi substanţe chimice pentru o examinare, cunoscând consumul pentru fiecare tip de analiză. Ştiind preţul de achiziţie, se poate calcula şi consumul valoric pentru o analiză. În tabele III şi IV sunt prezentate consumurile cantitative pentru examenul microscopic, respectiv, pentru cultură7,22,23 .

Tabel III. Necesarul de materiale consumabile şi substanţe chimice pentru o examinare microscopică

Denumirea	Unit. măs.	consum/examinare
Acid clorhidric 37% p.a.	ml	0.15
Albastru de metilen	g	0.015
Alcool etilic 96	ml	5
Alcool medicinal	ml	0.01
Ambalaj de unică folosinţă pentru deşeuri infecţioase	buc	0.1
Ansă bacteriologică de unică folosinţă	buc	1
Container izoterm pentru transportul sputei	buc	0.0006
Creion grafit	buc	0.01
Cutii pentru lame (frotiuri)	buc	0.0014
Fenol	g	0.25
Formular solicitare	buc	1
Fuxină bazică	g	0.015
Halat examinare, unică folosinţă	buc	0.01
Hârtie de filtru-coale	buc	0.0008
Lamă port obiect	buc	1
Mănuşi protecţie	buc	0,02
Mască HEPA 3M FFP2	buc	0.02
Pâlnie sticlă diametru 80 mm	buc	0.001
Pipetă Pasteur (3 ml, sterilă)	buc	1
Pisetă (sticlă pentru spălare)	buc	0.001
Recoltor spută	buc	0.5
Registru de laborator	buc	0.0004
Saci autoclavabili	buc	0.01
Stative pentru lame, din aluminiu	buc	0.0001
Sticlă picurătoare albă 100 ml	buc	0.0001
Sticlă picurătoare brună 100 ml	buc	0.0002
Ulei imersie	ml	0.1
Xilen	ml	1

Tabel IV. Necesarul de materiale consumabile şi substanţe chimice pentru o cultură pe mediul Lowenstein Jensen

Denumirea	Unit. măs.	consum/cultură
Acid clorhidric p.a.	ml	1
Albastru de bromtimol	g	0.02
Alcool etilic 96	ml	5
Amoniac sol 35 %	ml	0.05
Cabinet de protecţie microbiologică clasa II (sau I)	buc	0.001
Ceas semnalizator	buc	0.002
Cilindru gradat	buc	0.0001
Creioane (Marker) permanente	buc	0.0013
Criotub steril (2 ml)	buc	0.003
Distilator apă	buc	0.00001
Dispozitiv de pipetare repetitivă pentru soluţie HCl	buc	0.0016
Dispozitiv de pipetare repetitivă pentru soluţie NaOH	buc	0.003
Dispozitiv de pipetare cu cremalieră, pentru 10 ml	buc	0,001
Eprubete sterile adaptabile la centrifugă	buc	1
Fenol	g	1
Frigider pentru medii de cultură	buc	0.0002
Recipient pentru colectare material infecţios	buc	0.0014
Halate examinare	buc	0.01178
Hârtie de filtru calitativă	coale	0.0008
Incubator pentru culturi	buc	0.001
Indicator eficienţă sterilizare	buc	0.00001
Lampă UV		0.00001
Mănuşi pentru protecţie	buc	0,04
Mască HEPA 3M FFP2	buc	0.2
Mediu Lowenstein – Jensen	tub	3
Hidroxid de sodiu, pa	g	5
Pâlnie sticlă diametru 80	buc	0.01
Pipetă sticlă	buc	0.01
Pipete Pasteur (3 ml, sterile)	buc	2
Recoltor spută	buc	0.5
Pipete gradate 2 ml, sticlă	buc	0.001
Lupă	buc	0.0003
Saci autoclavabili	buc	0.05
Suporturi pentru incubare culturi	buc	0.08
Test imunocromatografic AgMPT64*	buc	0,1

*S-a considerat o rată medie de pozitivitate de 10% pentru calculul consumului.

Specificaţii tehnice pentru principalele materialele de laborator necesare pentru examenul microscopic, cultura în mediul solid şi lichid, antibiograma în mediul solid şi lichid, teste genetice

Toate mediile de cultură şi materialele menţionate în tabelul de mai jos trebuie să fie însoţite de următoarele documente: Lotul, să deţină certificate de calitate şi conformitate. Producătorul să fie certificat ISO 9001 şi ISO 13485.

Furnizorul să asigure condiţii termice de transport care să nu influenţeze calităţile mediului sau reactivilor.

Furnizorul să fie autorizat de Ministerului Sănătăţii să comercializeze produsul în România. Livrarea materialelor şi reactivilor se va face eşalonat, în funcţie de consum şi stocurile existente în laborator.

Să nu fie condiţionată în nici un fel achiziţia sau şi distribuirea.

1. 1. Lame port obiect Utilizare: examenul microscopic Caracteristici:

   •  Lame din sticlă fără fluorescenţă proprie.

   •  Mătuite la un capăt.

   •  Dimensiuni: 76x26x1m

2. 2. Kit pentru coloraţia Ziehl Neelsen Utilizare: examenul microscopic Caracteristici22:

   •  Soluţie fuxină bazică fenolată 1%: Concentraţia de lucru 0,3% fuxină bazică (85-88%).

   •  Soluţie albastru de metilen: Concentraţia de lucru 0,3%

   •  Soluţie pentru decolorare alcool-acid:Concentraţia de lucru de 3% (3 ml acid clorhidric concentrat adăugat la 97 ml alcool etilic 95%)

   •  Fiecare soluţie ambalată în flacon de 1000 ml.

3. 3. Kit pentru coloraţia fluorescentă Utilizare: examenul microscopic Caracteristici22:

   •  Soluţia de auramină O fenolată 1%: Concentraţia de lucru 0,1% auramină O, sau Auramină O şi Rhodamină.

   •  Soluţia de permanganat de potasiu (poate fi înlocuit cu albastru de metilen 0,3%): Concentraţia de lucru 0,5%.

   •  Soluţia pentru decolorare alcool-acid: Concentraţia de lucru de 0,5%, ( 0,5 ml acid clorhidric concentrat adăugat la 100 ml alcool etilic 70%)

4. 4. Ulei pentru imersie

   Utilizare: examenul microscopic al preparatelor colorate Ziehl Neelsen

   Caracteristici:

   •  Ulei mineral

   •  Indice de refracţie 1,513+/-0,005. Vâscozitate 800- 1000 cSt.

5. 5. Hidroxid de sodiu

   Utilizare: examenul microscopic, metoda cu concentrare, decontaminare în vederea cultivării

   Caracteristici:

   •  NaOH, in rotulis, pa.

6. 6. Acid clorhidric

   Utilizare: examenul microscopic, metoda cu concentrare, decontaminare în vederea cultivării

   Caracteristici:

   •  HCl 36% pa

7. 7. Fosfat monopotasic

   Utilizare: examenul microscopic, metoda cu concentrare, decontaminare în vederea cultivării (în loc de HCl)

   Caracteristici:

   •  KH2PO4, pa

8. 8. Albastru de bromthimol

   Utilizare: indicator de pH în etapa de decontaminare în vederea cultivării

   Caracteristici:

   •  C27H28BR2O5S. Masa moleculară 624,4 g/mol.

   •  Interval de viraj 6-7,6 (galben- albastru).

   •  Garanţie 36 luni.

9. 9. Mediu Lowenstein -Jensen pentru izolarea/cultivarea micobacteriilor

   Utilizare: cultivarea micobacteriilor

   Caracteristici:

   •  Compoziţie: L-asparagina 3,6 g, fosfat monopotasic 2,4 g, sulfat de magneziu 0,24 g, citrat de magneziu 0,6 g, amidon de cartofi 30 g, verde malachit 0,4 g, glicerină 12 ml, apă distilată 600 ml, adaos de 1000 ml de omogenat de ouă întregi de găină. pH 7 +/- 0,2.

   •  Condiţionat în eprubete cu deschiderea de 1,5-1,6 cm, înalte de 10,5-11 cm din borosilicat, cu fund plat, închise cu capac filetat.

   •  Cantitate de 7-8 ml de mediu/tub. Mediul solidificat în pantă cu lungimea de 7-8 cm.

   •  Tuburile etichetate cu denumire, lot, data expirării, condiţii de păstrare.

   •  Termenul de valabilitate să fie de cel puţin 120 de zile de la data livrării.

     Respingere dacă tuburile au gura mai strâmtă de 1,5 cm, sau/ şi cantitatea mediului /tub mai mică de 7 ml.

10. 10. Test imunocromatografic AgMPT64

    Utilizare: identificarea rapidă a complexului M. tuberculosis din culturi

    Caracteristici:

    •  Prezentat sub formă de casetă cu membrană de nitroceluloză pentru identificarea complexului M. tuberculosis din culturi prin metoda imunocromatografică, bazată pe anticorpi monoclonali specifici pentru proteina MPT 64.

    •  Să diferenţieze Complexul Mycobacterium tuberculosis de micobacteriile non TB, cu sensibilitate şi specificitate de 99%.

    •  Să permită obţinerea unui rezultat rapid, în 15 minute.

    •  Utilizabil pentru culturi din mediul solid sau lichid.

    •  Furnizorul să asigure condiţii termice de transport care să nu influenţeze calităţile mediului şi ale suplimentelor necesare pentru teste.

    •  Fiecare transport/ lot să fie însoţit de certificat de calitate.

    •  Furnizorul să fie autorizat de MS să comercializeze produsul în România.

    •  Producătorul să fie certificat pentru sistemul de management al calităţii ISO 9001 Prezentare: Chit cu 10-25 casete (cartuşe) ambalate individual şi Tampon de extracţie. Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

11. 11. Trusa pentru antibiograma substanţelor anti-tuberculoase de linia întâi (Izoniazidă- Rifampicină)

    Utilizare: testarea sensibilităţii M. tuberculosis la substanţele anti-tuberculoase de linia întâi prin metoda concentraţiilor absolute.

    Caracteristici:

    •  Mediul Lowenstein Jensen. Compoziţie: 600 ml mediu de bază (acelaşi ca pentru izolare) + 1000 ml omogenat de ouă întregi de găină, pH 7 +/- 0,2, 8 ml/tub, condiţionat în eprubete de 1,5-1,6 cm x 10,5-11 cm din borosilicat, cu fund plat, închise cu capac filetat. Solidificat în pantă cu lungimea de 7-8 cm.

    •  Etichetat cu denumire, lot, data expirării, condiţii de păstrare.

    •  Termen de valabilitate cel putin 60 de zile de la data livrării.

    •  trusă conţine 2 tuburi control şi câte un tub pentru fiecare substanţă anti-TB cu concentraţia exprimată în micrograme / ml: Rifampicină 40, Izoniazidă 0,2

      Comentariu: se acceptă cu sau fără amidon de cartofi.

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

      Respingere: dacă gura eprubetei este cu diametrul mai mic de 1,5 cm.

12. 12. Trusa pentru antibiograma extinsă (linia 1 şi linia 2)

    Utilizare: testarea sensibilităţii M. tuberculosis la substanţele anti-tuberculoase de linia întâi şi linia a doua prin metoda proporţiilor.

    Caracteristici:

    •  Mediul Lowenstein Jensen. Compoziţie: 600 ml mediu de bază + 1000 ml omogenat de ouă întregi de găină, pH 7 +/- 0,2, 8 ml/tub. Solidificat în pantă cu lungimea de 7-8 cm.

    •  Etichetat cu denumire, lot, data expirării, condiţii de păstrare.

    •  Termen de valabilitate cel puţin 60 de zile de la data livrării. O trusă conţine 2 tuburi control şi câte un tub pentru fiecare substanţă anti-TB cu concentraţia exprimată în micrograme / ml de mediu: Izoniazida (INH) 0,2; Rifampicina (RMP) 40; Streptomicina 4; Etambutol 2; Ofloxacina 2; Kanamicina 30; Amikacina 30; Capreomicina 40;

      Ethionamida 40.

      Comentariu: se acceptă cu sau fără amidon de cartofi. Concentraţiile substanţelor se pot schimba în funcţie de recomandarea experţilor OMS la un moment dat. Vor fi anunţate furnizorului imediat după ce suntem informaţi asupra modificărilor survenite.

      Respingere: dacă gura eprubetei este cu diametrul mai mic de 1,5 cm.

      Valabilitate: cel puţin 2 luni de la data livrării.

13. 13. Medii şi reactivi pentru cultivare în sistem automat MGIT 960

    Utilizare: cultivarea rapidă a micobacteriilor în mediul lichid, în sistem automat de cultivare MGIT 960.

    Caracteristici:

    •  Tuburi BBL MGIT pentru folosire în sistem automat BACTEC MGIT 960. Compoziţie: Mediul de cultură lichid care conţine Middlebrook 7H9 modificat, bază şi peptone din caseină. pH 7 +/- 0,2. Condiţionat câte 7 ml mediu /tub de plastic de 16×100 mm, cu fund rotund, care au fixat la bază, în interior, silicon care poate emite fluorescenţă. Împachetare 100 tuburi/cutie. Tuburile etichetate cu denumire, lot, data expirării, condiţii de păstrare. Termenul de valabilitate să fie de cel puţin 120 de zile de la data livrării. Să permită însămânţarea produselor prelucrate standard prin tehnica de decontaminare cu NaOH/acetilcisteina sau/şi Petroff.

    •  Să asigure detecţia micobacteriilor în 7-14 zile. Rezultat negativ în maxim 45 zile.

    •  Chit cu Supliment de creştere (care conţine acid oleic, serum albumină bovină, dextroză, catalază şi polyoxyethylen stearat) şi Supliment antibiotic PANTA(care să conţină Polymyxina B, Amphotericina B, Acid Nalidixic, Trimethoprim, Azlocillina). Amestecul antibiotic să fie liofilizat,condiţionat în chituri a 6 tuburi, pentru 100 de teste, cu valabilitate de 5 zile după rehidratare.

    •  Mycoprep: chit pentru decontaminarea produselor în vederea cultivării, care conţine amestecul de decontaminare: 20 g NaOH şi 14,5 g Citrat trisodic în 500 ml apă purificată; fiecare ambalaj pentru decontaminare să aibă inclusă fiolă cu 0,375 g NALC (C5H9NO3S). Tampon fosfat: 2,37 g Na2HPO4 şi 2,27 g KH2PO4 în 500 ml apă purificată, cu pH final de 6,8. Prezentare: chit cu 10 flacoane care conţin fiecare câte 75 ml reactiv (NALC-NaOH în soluţie) şi 5 ambalaje cu tampon fosfat.

      Respingere: Dacă tuburile nu sunt compatibile cu sistemul MGIT 960, nu au piesa de silicon la bază, care să poată emite fluorescenţă.

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

14. 14. Medii şi reactivi pentru antibiograma substanţelor de linia întâi în sistem MGIT 960 Utilizare: testarea sensibilităţii M tuberculosis în mediul lichid, în sistem automat de cultivare MGIT 960, faţă de streptomicina, izoniazidă, rifampicina, etambutol.

    Caracteristici

    •  Flacoane cu mediul Middlebrook 7H9 compatibile cu sistemul BACTEC MGIT 960, 100 flacoane a 7 ml /ambalaj (vezi 13 a).

    •  Chit SIRE, cu supliment de creştere (OADC) şi flacoane cu substanţe antituberculoase liofilizate (streptomicina, izoniazidă, rifampicina, etambutol), 40 teste/chit.

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

15. 15. Medii şi reactivi pentru antibiograma substanţelor de linia a doua în sistem MGIT 960

    Utilizare: testarea sensibilităţii M tuberculosis în mediul lichid, în sistem automat de cultivare MGIT 960, faţă de Kanamicină, Amikacină, Capreomicină, Ofloxacină, Moxifloxacină.

    Caracteristici

    •  Flacoane cu mediul Middlebrook 7H9 compatibile cu sistemul BACTEC MGIT 960, 100 flacoane a 7 ml /ambalaj (vezi 13 a).

    •  Chit pentru testarea substanţelor anti-tuberculoase de linia a doua, cu supliment de creştere (OADC) şi flacoane cu substanţe antituberculoase liofilizate (Kanamicină, Amikacină, Capreomicină, Ofloxacină, Moxifloxacină), 40 teste/chit.

      Comentariu: Compoziţia trusei de substanţe anti-tuberculoase poate varia în funcţie de necesităţile PNPSCT la un moment dat şi va fi anunţată din timp furnizorului.

16. 16. Medii şi reactivi pentru antibiograma la pirazinamidă în sistem MGIT 960 Utilizare: testarea sensibilităţii M tuberculosis în mediul lichid, în sistem automat de cultivare MGIT 960, faţă de Pirazinamidă.

    Caracteristici

    •  Flacoane cu mediul Middlebrook 7H9 compatibile cu sistemul BACTEC MGIT 960, 100 flacoane a 7 ml /ambalaj (vezi 13 a).

    •  Chit PZM, cu supliment de creştere (OADC) şi flacoane cu PZM liofilizată (Pirazinamidă), 25 teste/chit.

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

17. 17. Medii şi reactivi pentru cultivare în sistem automat VersaTREK

    Utilizare: cultivarea rapidă a micobacteriilor în mediul lichid, în sistem automat de cultivare VersaTREK.

    Caracteristici:

    •  Flacoane cu mediul lichid Middlebrook 7H9, compatibil cu sistemul VersaTrek, etichetată şi identificabilă cu cod de bare confecţionate din material rezistent, capac înfiletat, cu structură spongioasă în interior, care imită structura alveolară. Să poată fi depozitate la temperatura camerei. Valabilitate cel puţin 6 luni de la data livrării. Să asigure timpul mediu de detecţie a creşterii micobacteriilor în 7-14 zile. Rezultatul

      negativ să fie raportat în maxim 45 zile de la însămânţare. Valabilitate cel puţin 6 luni de la data livrării. Să permită însămânţarea produselor prelucrate standard prin tehnica de decontaminare cu NaOH/acetilcisteina sau/şi Petroff.

    •  Supliment creştere. Compoziţie: albumină bovină, dextroză, acid oleic, catalază, clorură de sodiu. Valabilitate cel puţin 6 luni de la data livrării.

    •  Supliment antibiotice cu rol bactericid, fungicid asupra microbilor de asociere. Pulbere liofilizată care să conţină: Fosfomicină, Azlocilină, Polimixina B, Acid nalidixic, Amfotericina B.

    •  Sistem Conector cu rol de detectare a variaţiilor de presiune din flaconul de cultură. Să fie prevăzut cu membrană hidrofobă. Valabilitate cel puţin 3 ani

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

18. 18. Medii şi reactivi pentru antibiograma substanţelor de linia întâi în sistem VersaTREK

    Utilizare: testarea sensibilităţii M tuberculosis în mediul lichid, în sistem automat de cultivare VersTREK, faţă de izoniazidă, rifampicină, etambutol.

    Caracteristici:

    •  Flacoane cu mediul Middlebrook 7H9, prevăzute cu sistem conector compatibil cu sistemul automat de cultivare Versatrek., cu sistem conector. Să permită obţinerea de rezultate în 6-13 zile.

    •  Să conţină, sub formă liofilizată, substanţe antituberculoase pure: Rifampicină, Izoniazidă, Etambutol. Valabilitate de cel puţin 6 luni de la livrare. Să permită folosirea ca inocul a culturilor de pe mediul lichid sau solid. Furnizorul să asigure condiţii termice de transport care să nu influenţeze calităţile mediului şi ale suplimentelor necesare pentru teste. Fiecare transport/ lot să fie însoţit de certificat de calitate. Furnizorul să fie autorizat de MS să comercializeze produsul în România. Producătorul să fie certificat pentru sistemul de management al calităţii ISO 9001.

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

19. 19. Test pentru detecţia simultană a micobacteriilor din complexul M tuberculosis şi rezistenţa la rifampicină prin metodă genetică, în sistem GeneXpert MTB/Rif

    Utilizare: identificarea simultană, în spută, a micobacteriilor din Complexul M tuberculosis şi a rezistenţei la rifampicină prin metoda genetică Real-Time PCR (RT-PCR).

    Caracteristici:

    •  Casete (cartuşe) ambalate individual compatibile cu sistemul GeneXpert.

    •  Sa permită detectarea simultană a micobacteriilor Complexului M tuberculosis şi a rezistenţei la Rifampicină în spută.

    •  Casetă cu reactivi integraţi pentru reacţia PCR semicantitativă.

    •  Reactiv pentru prelucrarea probei.

    •  Să permită obţinerea de rezultat rapid, în 2 ore.

    •  Să aibă stabilitate 2 săptămâni după deschidere.

    •  Valabilitate de cel puţin 6 luni de la livrare.

    •  Furnizorul să asigure condiţii termice de transport care să nu influenţeze calităţile mediului şi ale suplimentelor necesare pentru teste.

    •  Fiecare transport/ lot sa fie însoţit de certificat de calitate.

    •  Furnizorul să fie autorizat de MS să comercializeze produsul în România.

    •  Producătorul să fie certificat pentru sistemul de management al calităţii ISO 9001.

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

20. 20. Test pentru detecţia simultană a micobacteriilor din complexul M tuberculosis şi rezistenţa la rifampicină şi izoniazidă prin metodă genetică, în sistem GenoType.

    Utilizare: identificarea simultană, în spută sau în culturi a micobacteriilor din Complexul M tuberculosis şi a rezistenţei la rifampicină şi izoniazidă prin metoda genetică de hibridizare pe suport, în sistemul GenoType-HAIN.

    Caracteristici:

    •  Ultima versiune realizată şi furnizată de către producător pentru:

    •  Chit de detectie GenoType MTBDRplus, 96 teste/chit (stripuri/bandelete de nitroceluloză).

    •  Chit GenoLyse pentru extracţia ADN, pentru 96 teste/chit inclus.

    •  Chit pentru amplificare inclus (soluţii de nucleotide pentru testul MTBDRplus şi Hot StarTaq polimeraza AND dependentă).

    •  Soluţii de tampoane necesare reacţiilor (denaturare, hibridizare, conjugare, spălare, soluţii substrat, soluţii pentru fixare).

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

21. 21. Test pentru detecţia simultană a micobacteriilor din complexul M tuberculosis şi rezistenţa la fluorochinolone şi aminoglicozide prin metodă genetică, în sistem GenoType.

    Utilizare: identificarea simultană, în spută sau în culturi a micobacteriilor din Complexul M tuberculosis şi a rezistenţei la fluorochinolone şi aminoglicozide prin metoda genetică de hibridizare pe suport, în sistemul GenoType-HAIN.

    Caracteristici:

    •  Ultima versiune realizată şi furnizată de către producător pentru:

    •  Chit de detectie GenoType MTBDRsl, 96 teste/chit (stripuri/bandelete de nitroceluloză).

    •  Chit GenoLyse inclus.

    •  Chit pentru amplificare inclus (soluţii de nucleotide pentru testul MTBDRsl şi Hot StarTaq polimeraza AND dependentă).

    •  Soluţii de tampoane necesare reacţiilor (denaturare, hibridizare, conjugare, spălare, soluţii substrat, soluţii pentru fixare).

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

22. 22. Test pentru diferenţierea între speciile de micobacterii din Complexul M tuberculosis prin metodă genetică, în sistem GenoType.

    Utilizare: diferenţierea în culturi între speciile de micobacterii din Complexul M tuberculosis

    prin metoda genetică de hibridizare pe suport, în sistemul GenoType-HAIN.

    Caracteristici:

    •  Ultima versiune realizată şi furnizată de către producător pentru:

    •  Să poată face diferenţierea speciilor în cadrul complexului M. tuberculosis:

    •  M. tuberculosis/M. canetti, M. africanum, M. microti, M. bovis subsp. bovis, M. bovis subsp. caprae si M. bovis BCG.

    •  Chit de detectie GenoType Mycobacterium MTBC, 96 teste/chit (stripuri /bandelete de nitroceluloză).

    •  GenoLyse : chit pentru extracţia ADN din cultura bacteriană pentru 96 teste/chit

    •  Chit pentru amplificare inclus (soluţii de nucleotide pentru testul Mycobacterium MTBC şi Hot StarTaq polimeraza AND dependentă).

    •  Soluţii de tampoane necesare reacţiilor (denaturare, hibridizare, conjugare, spălare, soluţii substrat, soluţii pentru fixare).

      Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

23. 23. Test pentru identificarea speciilor comune de micobacterii netuberculoase prin metodă genetică, în sistem GenoType.

    Utilizare: identificarea în culturi a speciilor comune de micobacterii netuberculoase prin metoda genetică de hibridizare pe suport, în sistemul GenoType-HAIN.

    Caracteristici:

    •  Ultima versiune realizată şi furnizată de către producător pentru speciile comune.

    •  Să poată identifica următoarele specii de mycobacterii din cultură: M. avium ssp., M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum,

      M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. peregrinum, M. marinum/M. ulcerans Complexul M. tuberculosis, M. xenopi (sau specii suplimentare, conform ultimei versiuni.

    •  GenoLyse: chit pentru extracţia ADN din cultura bacteriană pentru 96 teste/chit

    •  Polimeraza tip HotStar Taq DNA, 5U/µl, 250 U, dacă nu este deja inclusă în chit.

Valabilitate: cel puţin 6 luni de la data livrării.

Bibliografie

1. 1. Ghid metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei. Bucureşti, 2015. ISBN 978–973–139–325–4.

2. 2. Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020. Guvernul României Hotărâre nr. 121 din 25 februarie 2015.

3. 3. Review of the national tuberculosis programme in Romania, 10-21 March 2014. Pierpaolo de Colombani, Vahur Hollo, Niesje Jansen, Kristin Kremer, Soleil Labelle, Mavluda Makhmudova, Oriol Ramis, Andreas Sandgren, Jonathan Stillo, Nestan Tukvadze, AskarYedilbayev (Edited by: Pierpaolo de Colombani). WHO-Regional office for Europe/ ECDC.

4. 4. WHO (2012) Green Light Committee Mission Report 2012. ( http://stop-tb.raa.ro.)

5. 5. WHO/HTM/TB/2011.19 -Guidance for countries on the specifications for managing TB laboratory equipments and supplies.

6. 6. D.Homorodean, O.Moldovan, M.Stoian, M.Brojboiu, G.Chiriac, I.S.Muntean, D.I.Chiotan, I.Nicolae, C.Marica, N.Galie. Organizarea şi managementul laboratorului de micobacteriologie, Bucureşti, 2008

7. 7. Rieder HL, Chonde TM, Myking H, Urbanczik R, Laszlo A, Kim SJ, Van Deun A, Trebuck A- The public Health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network, IUATLD, 1998.

8. 8. Ord. MS 1.292 /18.12.2012, Privind aprobarea Normelor metodologice pentru achiziţia publică centralizată, la nivel naţional, de medicamente, materiale sanitare, echipamente medicale, echipamente de protecţie, servicii, combustibili şi lubrifianţi pentru parcul auto.

9. 9. Ord. MS. 109/17.02.2005. Proceduri prealabile de organizare a licitaţiilor.

10. 10. OUG nr. 34 din 19 aprilie 2006 (*actualizată*) privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii (actualizată până la data de 4 octombrie 2007*)

11. 11. www.nema.org/standards/ComplimentaryDocuments/ANSI-IEC 60529.

12. 12. TC 66/Publication 61010-1 (2010), Third edition/I-SH 01. Safety requirements for electrical equipment for measurement, control, and laboratory use. www.webstore.iec.ch/corrigenda/iec/61010-1.

13. 13. http://ec.europa.eu. Electromagnetic compatibility.

14. 14. www.osram.com.Technical application guide. IP codes in accordance with IEC 60529.

15. 15. IN De Kantor, SJ Kim, T Frieden, Alaszlo, F Luelmo, P-Y Norval, H Rieder, P Valenzuela, K Weber. Laboratory services in tuberculosis control. Part III-Culture. WHO/HTM/TB/98.258.

16. 16. EN 12469. European Standard :Biotechnology- Performance criteria for microbiological safety cabinets.

17. 17. Tuberculosis laboratory biosafety manual. WHO/HTM/TB/2012.11

18. 18. Kent PT, Kubica GP. Public Health Mycobacteriology. A guide for the level III laboratory, 1985, Atlanta Georgia.

19. 19. I.Coker, E.Nardell, B.Fourie, P.Brickner, S.Parsons, N.Bhagwandin, P.Onyebujoh: Guidelines for the utilisation of Ultraviolet germicidal irradiation (UVGI). Technology in controlling transmission of Tuberculosis in health care facilities in South Africa)

20. 20. WHO Policy Framework for Implementing New Tuberculosis Diagnostics, 2010

21. 21. WHO/HTM/TB/2011.8- Fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis: policy statement.

22. 22. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011

23. 23. Daniela Homorodean, Olga Moldovan, Daniela Diculencu, Graţiela Chiriac, Ionela Muntean, coord I.M.Popa. Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK- Bucureşti 2005, ISBN 973-0-04173-3

ANEXA VI PROCEDURA DE EVALUARE A STANDARDELOR ŞI A CRITERIILOR DE

PERFORMANŢĂ ÎNDEPLINITE DE LABORATOARELE DE MICOBACTERIOLOGIE

2017

Autori:

Daniela HOMORODEAN, medic primar microbiologie, doctor în ştiinţe medicale, coordonator al reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie, şef Laboratorul Naţional de Referinţă Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

Roxana MÎNDRU, medic primar medicină de laborator, Laboratorul Naţional de Referinţă Bucureşti, Institutul Naţional de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucureşti.

Abrevieri:

ABG: Antibiogramă

ATCC: American Type Culture Collection CC: controlul calităţii

CEC: Controlul Extern al Calităţii CIC: Controlul Intern al Calităţii

CIC-C: Controlul Intern al Calităţii pentru Cultură

CIC-M: Controlul Intern al Calităţii pentru examenul Microscopic C-LJ: cultura în mediul Lowenstein Jensen

CN: bolnav caz nou

CPM: Cabinet de Protecţie Microbiologică FRC: forţă relativă de centrifugare

HEPA: High Efficient Particulate Air, (tip de filtre cu mare putere de reţinere a particulelor) LJ: mediul de cultură Lowenstein Jensen

L2: substanţe anti-tuberculoase de linia a doua LNR: Laborator Naţional de Referinţă

LRR: Laborator Regional de Referinţă M: examen microscopic

MTB: Mycobacterium tuberculosis

NTM: Non Tuberculous Mycobacteria, micobacterii netuberculoase PC: computer

PNPSCT: Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei S / R: sensibil / rezistent TB: tuberculoză

UV: ultra-violet, radiaţii

Introducere

Laboratoarele de micobacteriologie ale reţelei nationale ar trebui să ofere rezultate cu calitate asigurată şi comparabile, astfel încât să nu existe diferenţe calitative în privinţa susţinerii de către acestea a programului naţional de control al TB. Este necesar să existe un sistem care să ne permită să apreciem în ce măsură performanţele realizate de laboratoare se conformează aşteptărilor noastre. În modul de formulare şi stabilire a indicatorilor, dar şi a criteriilor de evaluare, trebuie să ţinem seama de interesele domeniului în care îşi desfăşoară laboratorul activitatea şi deciziile care vor fi formulate în urma analizei. Ponderea indicatorilor de performanţă în luarea deciziilor nu este egală, dar se ţine seama de toate aspectele pentru armonizarea activităţilor. Impactul fiecărui indicator este diferit şi din perspectiva din care este evaluat (laborator, beneficiarul serviciilor oferite de laborator, finanţator, organizatorul serviciilor de sănătate)1, 2.

Lucrarea îşi propune să ofere informaţii atât pentru autoevaluarea performanţelor laboratorului, să constituie un instrument de lucru în ajutorul laboratorului, dar şi al PNPSCT pentru identificarea deficienţelor şi corectarea lor, stabilirea priorităţilor în luarea deciziilor pentru îmbunătăţirea activităţilor la nivel local şi naţional.

Indicatorii, care pot fi calitativi sau cantitativi, trebuie să acopere toate ariile de interes, începând cu recoltarea probelor de la pacienţi, prelucrarea lor în laborator – cu toate activităţile necesare susţinerii acesteia, până la eliberarea rezultatelor3.

Indicatorii reprezintă măsurarea specifică a performanţelor PNPSCT, urmărite în timp. Ei trebuie să reflecte obiectivele Programului şi să permită managerilor să urmărească progresul, raportat la referinţă.

Trebuie selectaţi şi folosiţi acei indicatori care sunt specifici (măsoară numai anumite condiţii sau evenimente), fiabili (oferă acelaşi rezultat când sunt folosiţi de mai multe ori pentru măsurarea aceloraşi condiţii sau activităţi), sensibili (reflectă schimbările parametrilor observaţi), operaţionali (măsurabili cu definiţiile dezvoltate la nivel de program), accesibili (costuri de măsurare accesibile), fezabili (permit colectarea datelor propuse), comparabili (în timp şi între laboratoarele de niveluri diferite, la un moment dat)4.

Înregistrările constau în chestionare pentru autoevaluare5, tabele (fişiere Excel) cu date care se analizează periodic (lunar la nivel local). Cu ocazia vizitelor de îndrumare (supervizare) se completează, de asemenea, chestionare de evaluare similare celor folosite pentru autoevaluare. Totodată se verifică imparţialitatea şi obiectivitatea autoevaluării.

Pe baza datelor înregistrate pe parcursul anului în fiecare laborator, se întocmeşte raportul anual de activitate care se trimite, după centralizare, la laboratorul supraordonat, respectiv judeţean, apoi LRR, care centralizează la rândul său datele din judeţele arondate şi le trimite la LNR în formatul solicitat de către acesta.

Criterii de evaluare a laboratorulul de micobacteriologie Chestionar pentru autoevaluarea laboratorului de micobacteriologie

Se completează cel puţin anual (dar se poate completa şi la fiecare 6 luni pentru aprecierea progresului), de către şeful de laborator şi se trimite la LRR, care centralizează informaţia din judeţe şi o trimite la LNR coordonator pentru monitorizarea şi evaluarea situaţiei6.

Dacă la aspectele care se referă la biosiguranţă (marcat cu B în tabel) există răspunsuri negative (NU), aceasta semnifică deficienţe care obligă la remedierea imediată sau suspendarea activităţii până la remediere5.

Aspectele care se referă la asigurarea calităţii (marcat cu C în ultima coloană din tabel) necesită remediere urgentă dacă răspunsul este NU sau doar parţial realizat 5,7. (Fişa 1).

Fişa 1. Autoevaluarea laboratorului de micobacteriologie

Laboratorul……………………………………..Data autoevaluării…………………Perioada evaluată………….

Nr crt	Aspect analizat	Detaliere	DA	NU	Comentarii (x=detaliere)	B/C
1	Funcţiile si responsabilităţile laboratorului	Microscopie şi cultură
		Microscopie, cultură, ABG
		Numai pentru TB
2	Laboratorul deserveşte..	DAT			x
		Spital PNF / secţie PNF			x
		Sanatoriul			x
		Alte unităţi sanitare			x
3	Programul de activitate	Expus la loc vizibil
		Produse prelucrate zilnic			x	C
4	Numărul încăperilor şi destinaţia lor	Spaţiu: recepţia produselor			x	B
		Spaţiu numai pentru TB				B
		Cameră pentru personal				B
		Vestiar			x
		Magazie chimicale
		Magazie consumabile				C
		Grup sanitar propriu			x
5	Personalul instruit în ultimele 12 luni, implicat în activitatea TB (nr total/nr instruit)	Medici			nr	C
		Biologi/chimişti/biotehnologi			nr	C
		Asistenţi			nr	C
		Necesar personal, calificare			x
		Îngrijitor curaţenie			nr
6	Registrul de laborator	Tipizat: PNPSCT revizia recentă			x	C
		Unic, pt toate prelevatele				C
	Completare registru	Corect				C
7	Biletele de trimitere, solicitare examinare	Tipizate: PNPSCT ultima revizuire			x	C
		Completate corect de solicitant				C
		Completate corect de laborator				C
8	Sistemul de notare pentru microscopie	Pozitiv BAAR 1-3 +, Negativ Nr exact de bacili (ex: 7 BAAR/100c) ?				C
9	Sistemul de notare pentru culturi în registru şi în buletinul de rezultat	Pozitiv 1-3 +, Negativ, Numărul exact de colonii, cultura contaminată			x	C
		Se scrie explicit M.tuberculosis				C

Nr crt	Aspect analizat	Detaliere		DA	NU	Comentarii (x=detaliere)	B/C
10	Sistem de notare a rezultatelor ABG în registru şi în buletinul de analiză	S / R				x	C
11	Volum de lucru anul anterior / cu rata de pozitivitate. Exclusiv pentru ce s-a lucrat în laborator	M pozitiv /total				x	C
		C LJ pozitiv/ total				x	C
		Contaminare culturi LJ (nr tuburi contaminate/ nr total tuburi folosite pentru cultivare)				x	C
		Cultura mediul lichid poz/total					C
		Contaminare culturi în mediul lichid (nr tuburi contaminate/ nr total tuburi folosite pentru cultivare)					C
		ABG LJ RH total				x	C
		ABG linia 1 mediul lichid					C
		Tulpini MDR trimise pt L2 la LNR				Lab: Nr	C
12	Examen microscopic	Frotiu direct				x	C
		Centrifugare după omogenizare				x
		Prelucrează 2 spute pt diagnostic şi 2 spute pt monitorizare					C
13	Frotiu- coloraţia pentru evidenţierea BAAR	Ziehl- Neelsen
		Auramina O
		Alte coloraţii					C
14	Cultura- metoda de omogenizare / decontaminare	NaOH 4% + HCl 8%
		NaOH 4%+ KH2PO4 15 %
		NAOH/NALC
		Altă metodă				x	C
		Însămânţează pe 2 sau pe 3 tuburi LJ (exclusiv cultura LJ)				x
		Însămânţează pe 2 tuburi LJ şi 1 tub mediul lichid
15	Cultura- tehnica	Cu picătura				x	C
		După centrifugare/concentrare
16	Mediul de cultură	Solid, Lowenstein -Jensen				Furnizor
		Lichid Middlebrook 7H9				Furnizor
17	Sistem automat de cultivare a micobacteriilor, funcţional	BACTEC MGIT 960
		VersaTrek
		Alt sistem :				x
18	Teste de biologie moleculară efectuate	GenoType (LPA)	MTBDR plus			x
			MTBDR sl			x

Nr crt	Aspect analizat	Detaliere		DA	NU	Comentarii (x=detaliere)	B/C
			CM			x
			MTBC			x
		GeneXpert MTB/ Rif				x
19	Ghidurile naţionale pentru metodele stadardizate	Disponibile în laborator					C
20	Procedurile de lucru standardizate, recomandate de PNPSCT	Expuse la punctele de lucru					C
21	Controlul intern al calităţii – microscopie	Neconformităţi la recepţia prod.				x	C
		Lame corect identificate					C
		Soluţii etichetate: substanţă, conc, data prepar/expir					C
		Pot fi identificate persoanele care au efectuat/ colorat/citit frotiurile?					C
		Evidenta CIC pt Microscopie				x	C
22	Controlul intern al calităţii- cultura	Evidenţa CC pentru mediile de cultură folosite (LJ, lichid)					C
		Evidenţa loturilor de mediu pt culturi					C
		Controlul creşterii în mediul solid şi în mediul lichid					C
		Tulpina M. tuberculosis ATCC					C
23	Controlul intern al calităţii- antibiograma	CIC ABG					C
		Etalon de turbiditate				Tip:	C
		Tulpina M. tuberculosis ATCC					C
24	Controlul intern al calităţii teste moleculare	GeneXpert
		GenoType MTBDRplus/MTBDRsl
		GenoType MTBC/CM
25	Controlul extern al calităţii	CEC microscopie					C
		CEC cultură LJ					C
		CEC cultură mediul lichid					C
		Participare la CEC ABG LJ-anul curent					C
		Participare la CEC ABG mediul lichid. Anul curent					C
		CEC teste de biologie moleculară. Anul curent.					C
26	APARATURA (folosită exclusiv pentru TB)	Microscop optic				Nr. buc
		Microscop LED-UV				Nr. buc
		Microscop UV cu lampă de mercur				Nr. buc

Nr crt	Aspect analizat	Detaliere	DA	NU	Comentarii (x=detaliere)	B/C
		Centrifugă conformă, cu răcire, (FRC realizată: 3000 x g), cu protecţie anti-aerosoli			Nr tuburi……… vol tub. ml	B,C
		Autoclav vertical			x	B
		Termostat 370 C (capacitate mc) cu temperatura verificată metrologic şi termometru etalonat				C
		Balanţa analitică sau tehnică			x	C
		Distilator pentru apă
		Vortex-agitator				C
		Plită cu termostatare 65-750C pentru uscarea/fixarea frotiurilor				C
		Lămpi UV (fixă/mobilă, nr)				B
		CPM clasa II, sau clasa I				B
		Frigider – pt medii de cultură-			x	C
		Frigider- pt pelevate-capacitate				C
		Service pentru aparatură				B,C
		Centrifuga verificată metrologic				C
		Etalonare termostat, termometre, balanţă, greutate, turbidimetru				C
27	Monitorizarea condiţiilor de mediu	Temperaturi				C
		Umiditate				C
		Lămpi UV				B
		Încărcătura microbiană suprafeţe				B
		Aeromicroflora				B,C
28	Evidenţa scrisă a controlului sterilizării	Autoclav: Test chimic / biologic				B
		Etuva cu aer cald (pupinel)			Testul:	B,C
		Teste de eficienţă a sterilizării disponibile în laborator			x	B
29	APROVIZIONARE Continuă, fără întreruperi	Materiale pentru microscopie				C
		Materiale pentru cultură, stocuri Mediul solid Mediul lichid				C
		Teste de identificare pt cultură (test AgMPT64 disponibil?)				C
		Materiale pentru antibiogramă Mediul solid Mediul lichid			Stoc medii x x	C
		Chituri pentru testele genetice				C
		Materiale pentru protecţia personalului- echipament (măşti- FFP2, mănuşi, halate)				B
		Substanţe dezinfectante (ce?)				B,C

Nr crt	Aspect analizat	Detaliere	DA	NU	Comentarii (x=detaliere)	B/C
30	Decontaminarea materialului infecţios	În laborator				B
		În afara laboratorului, dar în acelaşi spital, aceeaşi adresă				B
		Transportul materialului infecţios la alt laborator (cum, ritm, cine?)				B
31	Condiţii de protecţie a personalului din laborator	Cabinet protecţie microbiologică cu flux de aer laminar şi filtru HEPA				B,C
		Lămpi UV funcţionale				B
		Măşti HEPA, FFP2, cu supapă				B
		Halate cu mâneci lungi				B
		Mănuşi de protecţie				B
		Norme de biosiguranţă respectate				B
		Nici un fel de protecţie
32	Evidenţa scrisă a accidentelor şi a intervenţiilor tehnice	Accidente cu risc de contaminare				B
		Întreruperi de curent , apă, gaz				C
33	Evidenţa dezinfecţiei încăperilor, suprafeţelor	Substanţe folosite			Suprafeţe: Aer:	B
34	Monitorizarea stării de sănătate a personalului					B
	Nr persoanelor din laborator bolnave de TBC	în ultimul an / în ultimii 3 ani			/
35	Circuitul informaţional	PC cu imprimantă în lab				C
		Transmit rezultatele şi în baza naţională de date prin pagina WEB				C
		Transmit rezultate pe biletul de trimitere				C
		Transmit rezultatele prin fax sau telefon direct la medicul solicitant
36	Timp de eliberare a rezultatelor microscopiei	aceeaşi zi				C
		după 24 ore				C
		după 48 ore
37	Biosiguranţă/ biosecuritate	Acces controlat în laborator				B
		Posibilitate de transport autorizat al probelor de la bolnavi sau al culturilor				B
		Culturile pozitive sunt în spaţii încuiate cu cheie				B şi /bio- securita te

Nr crt	Aspect analizat	Detaliere	DA	NU	Comentarii (x=detaliere)	B/C
38	Autorizare	Autorizaţie de funcţionare a laboratorului valabilă, eliberată fără nici o condiţionare pentru activitatea de diagnostic a TB				B,C
39	Acreditare	Laborator acreditat conform ISO 15189			Data:	C

Note:

Rândul 18. Accesul la teste de biologie moleculară se poate realiza local sau prin trimiterea probelor la alt laborator. În evaluare se va face referire doar la testele care se efectuează în laborator, iar dacă nu există dotarea necesară realizării locale, se va menţiona laboratorul cu care se colaborează pentru efectuarea acestora.

Rândul 24 şi 25. Se va face referire doar la analizele pentru care există dotarea necesară în laborator.

Asigurarea calităţii Controlul intern al calităţii

CIC este un proces complex de monitorizare internă efectivă şi sistematică a performanţelor, care garantează că rezultatele oferite de laborator sunt corecte, de încredere şi reproductibile3,8,9,10.

Folosirea probelor de spută simulată este o metodă simplă pentru obţinerea de informaţii referitoare la erorile posibile în timpul prelucrării probelor pentru examen microscopic şi cultivare. Apreciem contaminarea încrucişată în laborator prin includerea de probe de spută artificială între probele de la pacienţi, identificate/numerotate ca şi când ar aparţine unor pacienţi. Probele vor fi prelucrate conform procedurilor de laborator. Se vor analiza rezultatele şi se calculează proporţia de probe fals pozitive pentru examen microscopic şi pentru culturi.

Sputa simulată se prepară astfel: la un litru de soluţie 1% de metilceluloză (foloseşte apă distilată sterilă) se adaugă un ou emulsionat. Soluţia se autoclavează şi se repartizează câte 25 ml în tuburi sterile pentru centrifugă. Acestea se păstrează la frigider şi din fiecare se distribuie în câte 5 recipiente pentru colectarea sputei, identificate cu date fictive. Recipientele cu această

„spută" se intercalează în zile succesive printre probele de la pacienţi11.

1. A. Examenul microscopic

   Controlul intern al calităţii examenului microscopic (CIC-M) trebuie să cuprindă toate aspectele care ar putea influenţa calitatea rezultatelor finale. Este necesar să existe înregistrări care să ateste această activitate, cu rezultatele şi măsurile corective dacă acestea au fost necesare, şi să poată fi identificată participarea fiecărei persoane din laborator la etapele de lucru2,8. Se realizează prin:

   •  aprecierea calităţii produselor patologice prelevate de la bolnavi, la recepţia în laborator

   •  monitorizarea performanţelor tehnicii de colorare

   •  monitorizarea calităţii reactivilor

   •  monitorizarea performanţelor echipamentului

   •  monitorizarea tehnicii de citire şi a corectitudinii rezultatelor.

   Deşi CIC-M nu se limitează doar la recitirea frotiurilor şi verificarea coloraţiei (a se vedea şi F1- fişa de autoevaluare), prezentăm mai jos un model de fişă pentru consemnarea rezultatelor CIC pentru microscopie. (Fişa 2).

   Fişa 2. Controlul intern al calităţii pentru examenul microscopic

   Nr crt	Prima citire					Recitire				Observaţii
   	Data	Coloraţi a	Nr frotiu	Rezultat	Iniţiale cititor	Data	Coloraţ ia	Rezulta t	Iniţiale cititor
   1
   2
   3
   4
   5

   La recitire se va completa dacă frotiul a fost recolorat ZN în situaţia în care coloraţia iniţială a fost cu auramină O sau auramină-rodamină (F=fluorescentă). În coloana pentru numărul frotiului se scrie numărul din registru sau Control pozitiv/Control negativ, în funcţie de situaţie. Semestrial se face analiza rezultatelor CIC-M cu încadrarea lor în categoriile de mai jos (Fişa 3).

   Fişa 3. Clasificarea erorilor pentru examenul microscopic12

   REZULTATE ORIGINALE	REZULTATELE RECITIRII
   	Negativ	1-9 BAAR/ 100 câmpuri microscopice	1+	2+	3+
   Negativ	CORECT	SFN	IFN	IFN	IFN
   1-9 BAAR/100 câmpuri microscopice	SFP	CORECT	CORECT	EN	EN
   1+	IFP	CORECT	CORECT	CORECT	EN
   2+	IFP	EN	CORECT	CORECT	CORECT
   3+	IFP	EN	EN	CORECT	CORECT

   CORECT = rezultat identic, sau diferenţe la limita de încadrare în categoria de rezultat, care ţin de inomogenitatea sputei, situaţie care se întâlneşte mai ales în cazul examenului direct. Exemplu: prima citire 8 BAAR/100 câmpuri microscopice, iar la recitire 1+, prin vizualizarea a 12 BAAR/ 100 câmpuri microscopice; în aceste situaţii se scrie numărul exact de bacili sau unitaţi formatoare de colonii (UFC) vizualizate. În acelaşi exemplu, dacă la recitire se vizualizează însă peste 50 BAAR/100 câmpuri microscopice, este neceară atenţionarea primului cititor deoarece în timp se poate ajunge la erori de numărare prin citirea unui număr insuficient de câmpuri.

   Greşeli minore (atrag atenţia asupra unui examen superficial şi necesită reinstruire pentru corectarea la timp).

   EN = eroare de numărare a BAAR SFP = slab fals pozitiv

   SFN = slab fals negativ

   Este necesară recitirea de către un alt evaluator pentru identificarea cauzei diferenţei de citire. De cele mai multe ori este vorba de citirea unui număr insuficient de câmpuri microscopice sau examinator neexperimentat.

   Greşeli majore (necesită corectare imediată, prin reinstruire practică în laboratorul supraordonat).

   IFP = înalt fals pozitiv

   IFN = înalt fals negativ

   Necesară recitirea de către alt evaluator pentru identificarea cauzei diferenţei de citire.

   Scorul calităţii pentru microscopie12

   1. 1. Se calculează acordând 10 puncte pentru fiecare rezultat corect, 0 puncte pentru rezultatele greşite şi câte 5 puncte pentru erorile de numărare. La recitirea a 10 frotiuri, scorul acceptat este de cel puţin 90. De obicei acest mod de apreciere se foloseşte pentru CEC atunci când se recitesc 10 frotiuri.

   2. 2. Dacă în intervalul de evaluare (6 luni) se recitesc mai mult de 50 frotiuri, se calculează procentul de concordanţă a rezultatelor: (total rezultate concordante pozitive şi negative x100)/ total frotiuri examinate. Concordanţa trebuie să fie mai mare de 90%12. Concordanţa mai mică de 90% impune analiza situaţiei şi aplicarea de măsuri corective, de cele mai multe ori fiind necesară reinstruirea personalului.

      Indiferent de modul de calcul al scorului, se menţionează erorile minore pentru aprecierea îmbunătăţirii în timp a calităţii examenului microscopic.

      Prepararea frotiurilor pentru CIC-M

      Frotiurile pentru CIC se prepară în laborator, astfel 8:

      Frotiuri BAAR pozitiv

      •  Se reţin eşantioane de spută (se pot amesteca mai multe spute cu rezultat intens pozitiv BAAR) în care au fost evidentiaţi BAAR şi se prepară după cum urmează, frotiuri pozitive pentru control, care se vor păstra după fixare în cutii închise, la intuneric, la temperatura camerei

      •  La 1 ml spută se adaugă 1 picătură (0,05 ml) formol 40%, se amestecă, se lasă 1 oră la temperatura camerei

      •  Se adaugă 1 ml NaOH 4%, se agită

      •  După 5 minute se adaugă apa distilată până la 20 ml

      •  Se amestecă

      •  Se incubează timp de o oră la 55-600 C pe plita termostatată, într-un vas cu apă

      •  Se adaugă apă distilată până la 40 ml, se agită

      •  Se centrifughează timp de 20 minute la 3000xg

      •  Se înlătură supernatantul

      •  Sedimentul se resuspendă în 3-5 ml apă distilată

      •  Se fac frotiuri subţiri, uniforme ca grosime şi dimensiune, care se usucă şi se fixează.

      •  Se marchează lamele: Control Pozitiv BAAR.

      •  Se păstrează la întuneric, în cutii speciale, marcate: Frotiuri BAAR pozitiv pentru CIC- M.

        Frotiuri BAAR negativ

      •  Se procedează ca mai sus, prelucrând spute pentru care s-au obţinut rezultate negativ BAAR.

      •  Singura diferenţă: incubarea la 55-600 C este de 10 minute pentru produsul negativ, faţă de 1 oră pentru cel pozitiv BAAR.

      •  Se marchează lamele : Control Negativ BAAR.Se păstrează la întuneric, în cutii speciale, marcate: Frotiuri BAAR negativ pentru CIC-M.

   Note:

   Dată fiind sensibilitatea mică a examenului microscopic şi a faptului că frotiurile de control sunt preparate din spută în care nu au fost vizualizaţi BAAR, nu este exclus ca unele frotiuri negative de control să conţină câţiva BAAR. În astfel de situaţii se va examina imediat câmpul respectiv şi de alt examinator. Prezenţa unui BAAR pe un frotiu de control negativ la un moment dat nu semnifică neaparat deficienţe de tehnică. Rezultatele se analizează critic.

   Chiar dacă sputele sunt inactivate iar frotiurile fixate, nu se poate garanta lipsa infectiozităţii acestora, motiv pentru care lamele cu frotiurile de control, ca de altfel şi lamele cu frotiurile preparate din produsele recoltate de la bolnavi, se vor mânui cu atenţie.

2. B. Cultura

   Este necesar să existe proceduri şi înregistrări care să documenteze realizarea CIC pentru culturi3. Trebuie verificate atât mediile de cultură solide cât şi cele lichide folosite în laborator. Vor fi prezentate în continuare modele (Fişa 4, Fişa 5) pentru acestea8.

   1. a. Calitatea mediilor de cultură

      •  Se ţine evidenţa datei intrării în laborator a mediilor de cultură

      •  Până la folosire, mediile solide se păstrează la frigider (4-80C)

      •  Mediile lichide se păstrează la temperatura camerei sau respectând recomandările producătorului.

      •  Se notează pentru fiecare zi de lucru lotul de mediu folosit

      •  Înainte de numerotarea tuburilor se verifică aspectul macroscopic al mediului (culoare, aspect, grad de hidratare pentru mediul solid, respectiv prezenţa suspensiilor sau aspectul tulbure al mediilor lichide), consemnând rezultatul în caietul de CIC- culturi

        Se vor elimina tuburile care au mediul deshidratat, cu pete de culoare galbenă sau verde închis, cu aspect spongios, suprafaţa pantei anfractuoasă, respectiv tuburile fisurate sau cu mediul lichid tulbure. Toate aspectele menţionate se scriu în caietul de CIC-C.

        În momentul ridicării tuburilor LJ însămânţate în poziţie verticală se va face programarea citirii culturilor, cu fixarea unei etichete pe stativul cu tuburi. După terminarea perioadei de incubare toate aceste etichete se păstrează în ordine, îndosariate, iar pe baza lor se completează datele în Fişa 4, prezentată mai jos.

   2. b. Controlul prelucrării probei se face la schimbarea lotului de soluţii folosite pentru decontaminare (NaOH 4 %, HCl 8% sau fosfat monopotasic 15 %, albastru de bromtimol; sau NaOH-NALC, tampon fosfat). Din produsul omogenizat rezultat după decontaminarea a 10 spute alese la întâmplare, după însămânţarea obişnuită pe tuburile cu mediu Lowenstein Jensen sau şi în mediul lichid, se însămânţează câte 10 microlitri pe mediul geloză – sânge (cu câte o ansă de unică folosinţă). După incubare la 370 C, a doua zi se numără coloniile crescute.

Este acceptabil să crească 1-3 colonii. Se notează rezultatul în caietul de CIC-C, cu numărul culturii.

Rezultatele furnizate din analiza calităţii mediului se vor corela cu rezultatele citirii culturilor şi cu rezultatele controlului decontaminării.

Fişa 4. Controlul intern al calităţii mediului de cultură Lowenstein Jensen

LUNA…………anul….ziua iniţierii controlului…….

Lot de mediu………produs data……..expiră data……….. Producător…………………………………………………………………………………………………………………

Data recepţiei în laborator……………………..

Data intrării în lucru a lotului……………………..Data epuizării lotului………

1. a. Controlul sterilităţii mediului Lowenstein Jensen

   Număr total de tuburi verificate înainte de folosire în luna în curs	Număr tuburi corespunzătoare la verificarea preliminară	Nr tuburi infectate		Mediu spongios, deshidratat, dezlipit de pereţii tubului
   		Înainte de folosire	După incubare, pentru verificarea sterilităţii
   100%	%	%	%	%

2. b. Controlul calităţii nutritive a mediului

   Control Zile	Nr.colonii crescute pe fiecare tub, câte 0.2 ml ATCC M.tuberculosis din diluţiile:
   	10-4	10-4	10-4	10-4	10-4	10-6	10-6	10-6	10-6	10-6
   21 zile
   30 zile

   Se foloseşte tulpina M tuberculosis ATCC 25177, suspensie de 1 mg/ml, în diluţii de 10-4 şi 10-6, cu însămânţarea a câte 0,2 ml în 4-5 tuburi din fiecare diluţie.

3. c. Timpul de creştere şi contaminarea culturilor8. Luna:………………………………………………………..Lotul de mediu…………………………..

   Total Nr culturi LJ	Total Nr tuburi LJ	Culturi pozitive la				Culturi Contam la			Tuburi Contam la
   		21	30	45	60	72h	21z	>30z	72h	21z	>30z
   100 %	100%	%	%	%	%	%	%	%	%	%	%

   Note: h: ore; z: zile

   Se va completa câte o astfel de fişă pentru fiecare lună, indiferent cât timp se foloseşte un lot de mediu. Dacă în aceeaşi lună se folosesc mai multe medii de cultură, se va completa cîte o fişă pentru fiecare lot, cu menţionarea intervalului de timp. Controlul calităţii nutritive a mediului se verifică o singură dată pentru un lot de mediu, la începutul folosirii lui şi doar suplimentar dacă este în apropierea perioadei de expirare.

   Datele se pot înregistra în bază de date Excel, fiind posibilă analiza tendinţei rezultatelor în timp.

4. d. Controlul intern al calităţii mediului de cultură Middlebrook 7H9 Fişa 5. Controlul intern al calităţii mediului de cultură Middlebrook 7H9

Sistemul automat de cultivare…………………..Data iniţierii controlului……………..

Timp de pozitivare Zile	0.5 ml ATCC M.tuberculosis din diluţiile:
	Lot vechi…….			Lot nou………			Lot vechi…….			Lot nou………
	10-4	10-4	10-4	10-4	10-4	10-4	10-5	10-5	10-5	10-5	10-5	10-5
<7
7-14
14-21
>21 zile
Media timpului realizat

Se însămânţează câte 0,5 ml din diluţiile zecimale ale tulpinii de referinţă ATCC M.tuberculosis 25177 la schimbarea lotului de mediu, însămânţând câte 3 tuburi din lotul vechi şi câte 3 tuburi din lotul nou din diluţiile 10-4 şi 10-5 a suspensiei bacteriene etalonate la turbiditate de 1 unitate McFarland. Se vor compara rezultatele care se obţin pentru acelaşi lot de mediu la începutul folosirii şi la terminarea lui. Rezultatele ar trebui să nu se modifice semnificativ statistic atâta timp cât mediul este în termen de valabilitate şi a fost păstrat în condiţiile recomandate de producător, iar controlul a fost efectuat de executant experimentat.

Datele se pot înregistra în bază de date Excel, fiind posibilă analiza tendinţei rezultatelor în timp.

Controlul extern al calităţii (CEC)

Permite verificarea obiectivă a performanţelor laboratorului prin compararea rezultatelor proprii cu cele obţinute în alte laboratoare. Evaluarea rezultatelor se poate face pentru o singură rundă de participare sau pentru mai multe participări, cu aprecierea evoluţiei în timp. Este parte indispensabilă a sistemului de management al laboratorului deoarece certifică rezultatele de calitate pe care acesta le oferă pentru analizele efectuate3. Evaluarea performanţelor (scorul) pentru rezultatele calitative, cum sunt cele oferite de laboratoarele de micobacteriologie, se face prin transformarea rezultatelor în date cuantificabile, conform unor criterii prestabilite13. Analiza rezultatelor CEC se poate face pentru o rundă de participare sau se poate face analiza evoluţiei rezultatelor în timp; în primul caz pot fi identificate probleme serioase de validare a metodelor sau în realizarea CIC; în timp ce analiza în timp identifică probleme potenţiale datorate erorilor umane sau erorilor sistematice17. Participarea la scheme de CEC ajută la îmbunătăţirea continuă a performanţelor laboratoarului, care trebuie să păstreze înregistrările respective.

Concordanţa rezultatelor trebuie să fie mai mare de 90% pentru examenul microscopic12.

Se consideră rezultate acceptabile ale antibiogramei în cadrul CEC atunci când concordanţa rezulatelor este de cel puţin 90% pentru toate substanţele testate. Rezultate cu valori mai mici decât acestea necesită acţiuni corective imediate. Sunt inacceptabile valori ale concordanţei mai mici de 80%. 14,14b. La aprecierea concordanţei rezultatelor obţinute trebuie să se ţină seama şi de

metoda de testare folosită în fiecare laborator, concentraţiile critice ale substanţelor anti-TB faţă de care s-a testat panelul de tulpini, criteriul de definire a rezistenţei/sensibilităţii, substanţele anti-TB pentru care se face compararea rezultatelor.14a, 14b

Fişa 6. Participarea la scheme de comparări interlaboratoare3,6, 9,10

Data		Organizatorul de schemă de control	Procedura evaluată	Rezultate		Comentarii
Primirii probei	Primirii evaluării			De referinţă	Raportate de laborator

Tabelul se completează pe măsura primirii rezultatelor de la organizatorul de schemă de comparare interlaboratoare. Întocmirea unui fişier Excel permite menţinerea la zi a situaţiei evaluărilor, cu tipărirea după fiecare înregistrare nouă. La comentarii se va nota succint dacă au fost necesare măsuri corective şi în ce au constat.

Monitorizarea tendinţelor

Este necesară în cadrul sistemului de asigurare a calităţii pentru a face posibilă evidenţierea deviaţiilor de la limitele stabilite şi orientează aplicarea acţiunilor corective3,6,15. (Fişele 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Populaţia deservită şi nivelul endemiei în zonă determină nivelul de bază în jurul căruia vor varia rezultatele. Centralizarea datelor se face la sfârşitul anului şi se comunică la LNR coordonator în formatul solicitat de către acesta.

Fiecare laborator îşi analizează lunar datele pentru volumul de lucru:

•  Nr. total de probe procesate prin fiecare metodă

•  Nr. total şi % de probe pozitive pentru fiecare metodă folosită

•  Nr. total şi % de probe negative pentru fiecare metodă folosită

•  Nr. total şi % de contaminare bacteriană a tuburilor de cultură Pentru culturile pozitive:

•  Nr. total şi % de culturi pozitive pentru Complex TB

•  Numărul total şi % de probe pozitive pentru Complex TB la cazurile noi

•  Nr. total şi % de culturi pozitive pentru NTM

•  Durata medie de detectare Complex TB

  Monitorizarea modificărilor sau devierilor de la modelul stabilit3:

•  Tendinţe în scădere: pot indica probleme de proceduri. Este necesară analiza şi aplicarea de măsuri corective. Scăderea ratei pozitivităţii microscopiei poate indica erori la prelucrarea produsului, erori de colorare sau citire; scăderea ratei pozitivităţii culturilor se poate datora deficienţelor de prelucrare (decontaminare agresivă), calităţii mediului de cultură sau deficienţelor în instruirea personalului, cu nerespectarea procedurii de lucru.

•  Constante: Uniformitate în procedurile de laborator. Nu necesită acţiuni.

•  Tendinţe în creştere: procedura s-a îmbunătăţit. Stabilirea de noi standarde/indicatori ţintă. Interpretarea trebuie să fie prudentă deoarece creşterea proporţiei rezultatelor

  pozitive pentru microscopie se poate datora unor rezultate fals pozitive prin contaminarea reactivilor, contaminarea încrucişată a lamelor, erori la citirea frotiurilor11; creşterea ratei pozitivităţii culturilor poate să fie datorată contaminării încrucişate11 (rezultat fals pozitiv), a contaminării reactivilor sau contaminare în timpul recoltării. Creşterea ratei contaminării culturilor semnifică deficienţe de tehnică sau calitate necorespunzătoare a mediului, fiind necesară corelarea cu rezultatele CIC efectuate pentru mediul de cultură.

•  Trebuie să existe concordanţă între rata de pozitivitate a examenului microscopic şi a culturilor.

•  În cazul rezistenţei detectate prin ABG, modificările de tendinţă pot indica deficienţe de tehnică, defecţiuni ale echipamentului folosit, calitatea necorespunzătoare a mediului folosit, erori de interpretare a rezultatelor.

Datele se pot centraliza în fişier Excel, fiind astfel uşurată analiza lor şi reprezentarea grafică.

Volumul de lucru

Aprecierea necesarului de personal, a instruirilor necesare pe categorii de investigaţii, dar şi calcularea cantităţilor de materiale de laborator necesare sunt posibile prin centralizarea datelor completate în Fişa 7 şi, acolo unde este cazul, în fişa 8.

320

Fişa 7. Volumul de lucru şi rezultatele pentru examenul microscopic şi culturi în mediul Lowenstein Jensen

Total M

Total rezultate Pozitiv BAAR

% rezultate BAAR pozitiv

Total bolnavi Cazuri noi (Suspect TB)

Total CN cu rezultat pozitiv BAAR

Total Cult LJ

Total rezultate Poz cult LJ

% rezultate pozitive Cult LJ

% tuburi LJ conta- minate

Total boln Cazuri noi cu Cult LJ

Total boln CN Cult LJ poz

% rezultate MTB pozitiv la CN

Ian

Feb

Mart

Apr

Mai

Iun

Iul

Aug

Sept

Oct

Nov

Dec

TOTAL

Deaorece toate laboratoarele sunt obligate să continue efectuarea de examinări microscopice şi culturi în mediul LJ la toţi bolnavii, vor completa datele în Fişa 7.

Fişa 8. Volumul de lucru şi rezultatele pentru examenul microscopic şi culturi în mediul lichid Middlebrook 7H9*

Total M

Total rezultate Pozitiv BAAR

% rezultate BAAR pozitiv

Total bolnavi Cazuri noi (Suspect TB)

Total CN cu rezultat pozitiv BAAR

Total Cult lichid

Total rezul- tate Poz cult lichid

% rezultate pozitive MTB Cult lichid

% rezultate NTM pozitiv în mediul lichid

% tuburi lichid conta- minate

Total boln Cazuri noi cu Cult lichid

Total boln CN Cult lichid poz

% rezultate MTB pozitiv în mediul lichid la CN

Ian

Feb

Mart

Apr

Mai

Iun

Iul

Aug

Sept

Oct

Nov

Dec

TOTAL

321

*Fiecare laborator care efectuează cultivare în mediul lichid va completa datele pentru sistemul de cultivare pe care îl deţine.

În Fişa 8 vor fi completate rezultatele pentru microscopie doar pentru cazurile şi produsele care au efectuată cultura în mediul lichid. Dacă se folosesc mai multe sisteme de cultivare, se vor completa fişe diferite cu datele pentru fiecare sistem în parte.

La numărul de cazuri pozitive la examenul microscopic sau cultură se consideră caz pozitiv indiferent dacă acelaşi pacient are rezultat pozitiv la unul sau mai multe eşantioane recoltate, indiferent de tipul de produs prelucrat.

CN: caz nou, examinat ca suspect de TB.

Rata (%) de pozitivitate a examenului microscopic al sputei pentru suspecţii de TB (examinaţi în categoria CN) ar trebui să fie în jur de 10%16.

Se va face analiza lunară separată pe tipuri de produse patologice prelucrate. Vor exista diferenţe de confirmări bacteriologice prin microscopie şi cultură atât pentru spută, dar mai ales pentru produsele patologice extrapulmonare.

Indicatori pentru înregistrări şi relaţii cu clienţii

Laboratorul trebuie să-şi monitorizeze performanţele realizate şi pentru activităţle pre şi post examinare, să le exprime ca indicatori ai calităţii, să facă analiza periodică a lor şi să aplice măsuri corective dacă este necesar3.

Fişa 9. Indicatori pentru înregistrări. Relaţii cu clienţii. Anul. ……

Luna

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

TOTAL

Indicator realizat/ ţinta

Număr probe acceptate şi prelucrate

Probe respinse/ Max. 1% / an

Erori la înregistrări preexaminare / Maxim 1% / an

Erori la înregistrări la procese postexaminare/maxim 1%/an

Număr buletine de analiză retrase/ Max 3 / an

Număr reclamaţii/ <10 /an

Satisfacţia clienţilor/ > 95% multumiţi

Indicatorii consemnaţi în înregistrări ne ajută să apreciem necesităţile de instruire a personalului (clinic şi de laborator) şi atenţia sa la completarea documentelor, la recepţia probelor şi în timpul înregistrărilor. Ţinta este orientativă şi va fi stabilită de fiecare laborator în parte după o perioadă de observare.

Timpul de diagnostic

Fişa 10. Timpul de eliberare a rezultatelor pentru examenul microscopic17 şi rata de detecţie a cazurilor noi prin microscopie şi cultură

Luna

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

TOTAL

Indicator realizat/ ţinta

Timpul de eliberare rezultat microscopie/ <= 24 h de la recepţia probei , 85%

Rata de pozitivitate pentru spută în microscopie la cazurile noi / >6%

Rata de pozitivitate în culturi LJ la cazuri noi / >8%

Este de dorit ca produsele recoltate de la pacienţi să ajungă la laborator în aceeaşi zi, pentru a putea fi prelucrate.

Pentru timpul de eliberare a rezultatelor microscopiei (fişa 10) se calculează media timpului de la recepţia probelor în laborator până la eliberearea rezultatelor, pentru toate probele prelucrate într-o lună.

Trebuie ca laboratorul să ofere rezultatul examenului microscopic cât mai repede posibil, chiar în aceeaşi zi17. Dezideratul este realizabil doar pentru probele care intră în laborator în intervalul de timp care permite prelucrarea lor în cadrul programului de activitate. Prelungirea intervalului datorită transportului întârziat la laborator necesită corectare prin colaborarea mai bună între clienţi şi laborator.

Fişa 11. Timpul de diagnostic pentru cultura în mediul Lowenstein Jensen. Ţinte.

Luna

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

TOTAL

Indicator realizat/ ţinta

Total culturi pozitive

la 21 zile/>65%

la 22-30 zile/>15%

la 45 zile/<10%

la 60 zile/<10%

Rata de contaminare (tuburi)/ 2-6%

Ratele de pozitivitate, respectiv procentul de depistare a cazurilor pozitive între suspecţii de TB, ne ajută la calcularea necesarului de materiale de laborator. Ele sunt diferite în zone geografice diferite, cu variaţii largi16 , fiind necesar să cunoaştem rata pentru ţara noastră.

Timpul de eliberare a rezultatelor pentru cultură (fişa 11) se extrage din fişa 4, punctul c.

Rata de contaminare calculată pe număr de tuburi cu mediul LJ însămânţate ar trebui să fie cuprinsă între 2-6%. Totuşi, dacă produsele nu sunt prelucrate în aceeaşi zi, chiar dacă sunt transportate şi păstrate în condiţii corespunzătoare, rata de contaminare poate ajunge până la 10%18. Valori <2% indică decontaminare agresivă prin prelungirea timpului de contact a sputei cu substanţele folosite pentru decontaminare, folosirea de reactivi reci (luaţi din frigider, fără echilibrare termică prealabilă), centrifuga fără răcire.

Fişa 12. Timpul de diagnostic pentru cultura în mediul Middlebrook 7H9 în sistemul……………….

Luna

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

TOTAL

Indicator realizat/ ţinta

Total tuburi însămânţate

Total tuburi pozitive MTB

Pozitiv la 1- 7 zile

Pozitiv la 8-14 zile

Pozitiv la 15-21 zile

Pozitiv la 22-30 zile

Pozitiv la 31-42 zile

Tuburi contaminate

Pozitiv NTM

Media timpului de pozitivitate a culturilor pe mediul lichid ar trebui să se situeze în jurul a 17 zile19.

Rata de contaminare, calculată ca: (număr de tuburi contaminate x100) împărţit la totalul tuburilor însămânţate, ar trebui să se situeze între 3-10%16. Valori > 10% semnifică prelucrarea incompletă a specimenului, mediu sau reactivi contaminaţi, prelungirea intervalului dintre recoltare şi prelucrare, păstrarea sau /şi transportul probei la temperatură mai mare de 10°C. Valori <3% indică decontaminare agresivă prin prelungirea timpului de contact al sputei cu substanţele folosite pentru decontaminare, folosirea de reactivi reci (luaţi din frigider, fără echilibrare termică prealabilă), centrifuga fără răcire.

Indicatori de performanţă pentru PNPSCT

Aprecierea performanţelor PNPSCT este posibilă prin analiza indicatorilor din Ghidul metodologic de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei20. Se va completa la nivel judeţean, cu trimitere trimestrială la LNR atât Fişa 13, cât şi fişa 14, pentru cazurile suspecte TB examinate, respectiv pentru pacienţii examinaţi pentru monitorizarea tratamenului.

326

Fişa 13. Numărul persoanelor suspecte de TB cărora li s-au efectuat examene bacteriologice pentru diagnostic

Indicatorul

Luna

A. Suspecţi de TB

I

II

II

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Total anual

1.1.Nr persoane cărora li s-au efectuat examinări prin met convenţională (microscopie şi cultură LJ)

1.2.Nr persoane cărora li s-a efectuat examen prin met convenţională ABG-LJ linia I

1.2.1. Număr personae cu ABG linia I depistate MDR

1.3.Nr persoane cărora li s-au efectuat examinări prin met convenţională ABG LJ linia I+ linia II

1.3.1. Număr persoane cu ABG linia I+ linia II depistate MDR

1.3.2. Număr persoane cu ABG linia I+ linia II depistate XDR

2. Nr persoane cărora li s-au efectuat cultura şi ABG folosind medii lichide

2.1. Nr persoane cărora li s-a efectuat cultura folosind medii lichide

2.2. Nr persoane cărora li s-a efectuat ABG folosind medii lichide

Indicatorul

Luna

A. Suspecţi de TB

I

II

II

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Total anual

2.3. Nr persoane depistate MDR prin ABG folosind medii lichide

3. Număr persoane cărora li s-au efectuat teste de biologie moleculară pentru diagnostic de TB

3.1.Număr pers examinate prin metoda GeneXpert MTB/Rif

3.1.1.Număr persoane examinate prin metoda GeneXpert MTB/Rif depistate cu MTBC

3.1.2.Număr persoane examinate prin metoda GeneXpert MTB/Rif depistate cu rezistenţă RMP

3.2.Număr persoane examinate prin metoda LPA (GenoType)

3.2.1. Număr personae examinate prin LPA MTBDRplus, depistate MDR

327

328

Fişa 14. Numărul persoanelor cu TB cărora li s-au efectuat examene bacteriologice pentru monitorizarea tratamentului

Indicatorul

Luna

B. Monitorizare

I

II

II

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Total anual

1.1.Nr persoane cărora li s-au efectuat examinări prin met convenţională (microscopie şi cultură LJ)

1.2.Nr persoane carora li s-a efectuat examen prin met convenţională ABG-LJ linia I

1.2.1. Număr persoane cu ABG linia I depistate MDR

1.3.Nr persoane cărora li s-au efectuat examinări prin met convenţională ABG LJ linia I+ linia II

1.3.1. Număr persoane cu ABG linia I+ linia II depistate MDR

1.3.2. Număr persoane cu ABG linia I+ linia II depistate XDR

2. Nr persoane cărora li s-au efectuat cultura şi ABG folosind medii lichide

2.1. Nr persoane cărora li s-a efectuat cultura folosind medii lichide

2.2. Nr persoane cărora li s-a efectuat ABG folosind medii lichide

Indicatorul

Luna

B. Monitorizare

I

II

II

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Total anual

2.3. Nr persoane depistate MDR prin ABG folosind medii lichide

3. Număr persoane cărora li s-au efectuat teste de biologie moleculară indirecte pentru diagnostic de TB (din culturi)

3.1.Număr persoane examinate prin metoda LPA (GenoType)

3.1.1. Număr persoane examinate prin LPA GenoType MTBDRplus, depistate MDR

APRECIEREA PERFORMANŢELOR TESTELOR DE DIAGNOSTIC

La introducerea de metode noi în practica de rutină, dar şi pentru evaluarea periodică a impactului rezultatelor testelor diagnostice folosite în mod curent este utilă calcularea unor indicatori de performanţă, cel puţin la nivelul laboratoarelor de referinţă.

Compararea rezultatelor examenului microscopic şi al culturilor, la cazurile noi, investigate pentru diagnostic Analiza se va face separat pentru cultura în mediul solid şi în mediul lichid, pentru fiecare sistem de cultivare.

Se vor analiza exclusiv rezultatele obţinute pentru sputa emisă spontan, trimisă în scop diagnostic, la T0, de la pacienţii adulţi.

1. a. Frotiu BAAR pozitiv- cultură pozitivă

2. b. Frotiu BAAR pozitiv – cultură neefectuată

3. c. Frotiu BAAR negativ- cultură pozitivă

4. d. Frotiu BAAR pozitiv- cultură negativă

5. e. Frotiu BAAR pozitiv- cultură contaminată

   329

6. f. Frotiu neefectuat şi cultură pozitivă

   Cultura este mai sensibilă decât microscopia şi este de aşteptat să contribuie cu cel puţin 20% la confirmarea bacteriologică a cazurilor de TB pulmonară la adulţi.

330

Din datele colectate se calculează următorii indicatori:

•  Contribuţia culturii la diagnostic: (c+f) x 100: (a + b + c + d + e + f)

•  Contribuţia culturii la diagnostic, în plus faţă de microscopie: c x 100 : (a + c + d + e)

•  Procentul rezultatelor frotiu pozitiv BAAR şi cultură negativă la momentul diagnostic (T0): d x 100: (a + c + d + e)

Acest procent ar trebui să fie extrem de scăzut, de până la 2-3 %. Pacienţi cu rezultate persistente de frotiu pozitiv BAAR şi cultură negativă la diagnostic sunt de obicei cazuri tratate deja, dar cu formulare de solicitare incorect completate, de aceea este necesară clarificarea situaţiei pacientului. Procentul mai mare se poate datora procedurii agresive de decontaminare sau transportului necorespunzător, întârziat al produselor la laborator.

Semnale de alarmă

Indicatorii care urmează (fişa 15 şi fişa 16) se aplică sputelor provenite de la cazurile suspecte de TB pulmonară la adulţi, investigate pentru diagnostic, şi nu se aplică pentru examinările din perioada de monitorizare.

Fişa 15. Indicatori de performanţă pentru culturi

Indicator	Valori acceptate (%)	Valori mai mari, se verificăa:	Valori mai mici, se verificăa:
Contribuţia culturii la diagnosticul bacteriologic al TB	20	A	B şi C
Procentul rezultatelor frotiu pozitiv BAAR şi cultură negativă	2-3	C şi D	Nici o acţiune necesară
Procentul tuburilor cu contaminare	2-10	E	F

a: vezi explicaţiile în Fişa 16.

Fişa 16. Activităţi care trebuie investigate în funcţie de valorile indicatorilor de performanţă pentru culturi

A	 Erori la citirea frotiurilor: fals negativ BAAR  Procent mare a cazurilor de TB pulmonară în fază incipientă sau spute de la copii
B	 Folosirea inadecvată a cultivării: examinarea unor pacienţi care nu sunt suspecţi de TB, mai degrabă decât forme incipiente de TB.
C	 Întârziere excesivă între colectarea sputei şi prelucrarea ei,  Decontaminare agresivă (concentraţie prea mare sau contact prelungit cu agentul decontaminant)  Forţă relative de centrifugare prea mica sau supraâncălzirea rotorului centrifugii.  Mediu de cultură cu calitate inadecvată (LJ inomogen, coagulat la temperature prea mare, concentraţie prea mare a verdelui malachit, pH prea acid), perioadă de expirare depăşită.  Incubare la temperature prea mare sau variaţii ale temperaturii în cursul incubării.  Încadrarea greşită a pacientului în categoria de caz (monitorizare trimisă ca T0)
D	 Erori la citirea frotiurilor: fals pozitiv BAAR
E	 Păstrarea sputelor la temperatură neadecvată  Întârziere excesivă între colectarea şi prelucrarea sputelor  Concentraţie mică a substanţei decontaminante  Timp de contact prea scurt între sputa şi substanţa decontaminantă  Deficienţe în procedura de sterilizare  Spaţiu aglomerat, cu miscarea persoanelor în zona de lucru, generarea de curenţi de aer prin fantele de aerisire sau siatemul de aer condiţionat
F	 Concentraţie prea mare a substanţei decontaminante  Timp de contact prea lung între sputa şi substanţa decontaminantă  Neutralizare incorectă a produsului decontaminat  Concentraţie prea mare a verdelui malachit în mediul LJ  Incubare la temperature prea mare sau variaţii ale temperaturii în cursul incubării.

331

Indicatorii sunt colectaţi la nivelul LNR şi contribuie la evaluarea întregii reţele de laboratoare sub aspectul eficienţei, acurateţei activităţii de diagnostic şi al cercetării operaţionale.

Bibliografie

1. 1. J. Zinn, A Zalokowski, L. Hunter. Identifying indicators of laboratory management performance: a multiple constituency approach. Health Care Manage Rev, 2001,26(1), 40-53.

2. 2. TB laboratory quality management systems toward accreditation harmonized checklist. FIND. TB SLMTA/v1.0/00/ Introduction/ TB LQMS.

3. 3. SR EN ISO 15189: 2013. Laboratoare medicale- cerinţe pentru calitate şi competenţă, ASRO.

4. 4. Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs.WHO/HTM/TB/2004.344

5. 5. Phyllis Della-Latta , Ken Jost, Glenn D. Roberts, Dale Schwabb, Anthony Tran, Gail Woods, Loretta Gjeltena, Beverly Metchock, Max Salfinger, Julie Tans-Kersten, David Warshauer, Kelly Wroblewski. Mycobacterium Tuberculosis: Assessing Your Laboratory, 2009 Edition

6. 6. A practical handbook for national TB laboratory strategic plan development. Febr.2014. TB care, USAID, KNCV, IUATLD, CDC, MSH, GLI.

7. 7. TB CARE I -EQA Package http://www.tbcare1.org/publications/tools EQA Overview Module

8. 8. Daniela Homorodean, Olga Moldovan, Daniela Diculencu, Graţiela Chiriac, Ionela Muntean, coord I.M.Popa. Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK- Bucureşti 2005, ISBN 973-0-04173-3

9. 9. CLSI. 2007. GP27-A2 Using Proficiency Testing to Improve the Clinical Laboratory; Approved Guideline – Second Edition. In M. Daniel W. Tholen (ed.). American Association for Laboratory Accreditation

10. 10. CLSI. 2010. GP35-A Development and Use of Quality Indicators for Process Improvement and Monitoring of Laboratory Quality; Approved Guideline Clinical Laboratory Standards Institute, First Edition ed. University of British Columbia

11. 11. A-M. Demers, A. Boulle, R. Warren, S. Verver, P. van Helden, M. A. Behr, D. Coetzee. Use of simulated sputum specimens to estimate the specifi city of laboratory-diagnosed tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2010,14(8):1016-1023

12. 12. John Ridderhof, Rosemary Humes, Fadila Boulahbal. External quality assessment for AFB smear microscopy. 2000. PHL, CDC, IUATLD, KNCV, RIT, WHO.

13. 13. Eurachem: Selection, use and interpretation of proficiency testing (PT) schemes. Second edition 2011.

14. 14. A. Laszlo, M. Rahman, M. Espinal, M. Raviglione. Quality assurance programme for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in the WHO/IUATLD Supranational Reference Laboratory Network: five rounds of proficiency testing, 1994- 1998. Int J Tuberc Lung Dis 202, 6(9):748-756

    14a. Sayera Banu, S. M. Mazidur Rahman, M. Siddiqur Rahman Khan, Sara Sabrina Ferdous, Shahriar Ahmed, Jean Gratz, Suzanne Stroup, Suporn Pholwat, Scott K. Heysell, Eric R. Houptb. Discordance across Several Methods for Drug Susceptibility Testing of Drug-Resistant Mycobacterium tuberculosis Isolates in a Single Laboratory. Journal of Clinical Microbiology, January 2014 Volume 52( 1), 156-163 .

    14b. David J.Horne, Lancelot M. Pinto, Matthew Arentz, S.Y. Grace Lin, Edward Desmond, Laura L. Flores, Karen R Steingart, Jessica Minion. Diagnostic accuracy and

    reproducibility of WHO endorsed phenotypic susceptibility testing methods for first-line and second line antituberculosis drugs. JCM, Febr 2013: 51(2), 393-401.

15. 15. McCarthy, K., Metchock B., et al. 2008. Monitoring the performance of mycobacteriology laboratories: a proposal for standardized indicators. Int J Tuberc Lung Dis Sept 12:1015-1020.

16. 16. Rieder HL, Chonde TM, Myking H, Urbanczik R, Laszlo A, Kim SJ, Van Deun A, Trebuck A- The public Health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network, IUATLD, 1998.

17. 17. World Health Organization, 2011. Same-day diagnosis of tuberculosis by microscopy: policy statement. ISBN 978 92 4 150160 6

18. 18. Concepcion F. Ang, RMT, Myrna T. Mendoza, MD, Heidi R. Santos, Regina Celada- Ong, Carmela P. Enrile, Wilma C. Bulatao and Aileen M. Aguila. Isolation Rates of Mycobacterium tuberculosis from Smear-negative and Smear-positive Sputum Specimen Using the Ogawa Culture Technique and the Standard Lowenstein Jensen Culture Technique.www.researchgate.net, Sept 2014.

19. 19. Frances C. Tyrrell, Gary E. Budnick, Thor Elliott, Laura Gillim-Ross, Mary V. Hildred, Peggy Mahlmeister, Nicole Parrish, Michael Pentella, Jolene Vanneste, Yun F. (Wayne) Wang, Angela M. Starks . Probability of Negative Mycobacterium tuberculosis Complex Cultures Based on Time to Detection of Positive Cultures: a Multicenter Evaluation of Commercial-Broth-Based Culture Systems. Journal of Clinical Microbiol. October 2012 Volume 50(10): 3275-3282

20. 20. Ghid metodologic de implementare a programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei. Bucureşti, 2015. ISBN 978–973–139–325–4.

ANEXA VII

STANDARDE PENTRU LABORATOARELE TB

CONDIŢII MINIME PENTRU ASIGURAREA SIGURANŢEI ŞI EFICIENŢEI ACTIVITĂŢILOR DIN LABORATOR

2017

Autori:

Daniela HOMORODEAN, medic primar microbiologie, doctor în ştiinţe medicale, coordonator al reţelei naţionale a laboratoarelor de micobacteriologie, şef Laboratorul Naţional de Referinţă Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

Adriana MOISOIU, medic primar medicină de laborator, doctor în ştiinţe medicale, şef Laboratorul Naţional de Referinţă Bucureşti, Institutul Naţional de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucureşti.

Abrevieri

ABG: Antibiograma

BAAR: Bacilli acido-alcoolo rezistenţi

C-LJ: Cultura în mediul Lowenstein Jensen CEC: Control Extern al Calităţii

CIC: Control Intern al Calităţii

CPM: Cabinet de Protecţie Microbiologică INH: Izoniazidă

LJ: Mediul Lowenstein Jensen

LNR: Laborator Naţional de Referinţă LPA: Line Probe Assay

LRR: Laborator Regional de Referinţă M: Examen microscopic

MGIT: Mycobacterium Growth Indicator Tubes MDR: Multidrug rezistenţă

MTB: Mycobacterium tuberculosis NTM: Micobacterii netuberculoase PZM: Pirazinamidă

PNPSCT: Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control a Tuberculozei RMP: Rifampicină

SIRE: Streptomicină, Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol TB: Tuberculoză

ZN: Ziehl Neelsen

Introducere

Diagnosticul tuberculozei (TB) a cunoscut în ultimii ani progrese remarcabile prin folosirea în practica de rutină a metodelor rapide de diagnostic fenotipic şi de biologie moleculară1, 2, 3.

Îngrijirea pacienţilor cu TB începe cu un diagnostic de laborator cu calitate asigurată. Diagnosticul neadecvat, cauzat de unele laboratoare care nu au capacitatea să ofere rezultate cu calitate controlată, poate constitui o barieră în controlul TB3,4 .

Tehnicile şi metodele recomandate pentru folosire în reţeaua naţională a laboratoarelor TB trebuie să ţină seama de necesităţile PNPSCT şi de Strategia naţională pentru controlulTB, astfel încât contribuţia laboratorului la realizarea obiectivelor să se situeze la nivelul aşteptărilor5,6 .

Introducerea de metode noi în practica de rutină generează situaţii complexe, fiind necesar să se ţină seama de infrastructura laboratoarelor, de posibilitatea realizării condiţiilor de biosiguranţă corespunzătoare gradului de risc, validarea echipamentelor şi asigurarea întreţinerii acestora, asigurarea furnizării neîntrerupte a reactivilor şi materialelor consumabile necesare, managementul fiecărui laborator în parte şi a reţelei de laboratoare ca un întreg, cu realizarea unui sistem de asigurare a calităţii la toate nivelurile. De asemenea, este necesară asigurarea resurselor umane adecvate pentru situaţia nou creată3.

1. 1. Structura şi funcţiile reţelei laboratoarelor de micobacteriologie

   Pornind de la obiectivele Strategiei naţionale pentru controlul TB6, faţă de 105 laboratoare funcţionale în reţeaua de laboratoare în anul 2014, până în anul 2020 vor trebui să ofere rezultate cu calitate asigurată, la nivelul necesităţilor PNPSCT, un număr de 40 – 45 laboratoare (fig 1).

   

   Figura 1. Structura actuală şi cea de perspectivă a reţelei de laboratoare TB.

   Existenţa reţelei laboratoarelor permite5:

   1. a. aplicarea tehnicilor recomandate de PNPSCT la nivelul întregii ţări, cu rezultate comparabile între laboratoare;

   2. b. asigurarea unor investigaţii speciale disponibile numai în laboratoarele specializate (ex. testarea sensibilităţii tulpinilor, teste de biologie moleculară, identificarea speciilor de micobacterii);

   3. c. obţinerea informaţiilor necesare planificării şi evaluării activităţii la toate nivelurile;

   4. d. obţinerea informaţiilor privind activitatea de diagnostic şi identificarea eventualelor deficienţe, cu aplicarea de măsuri corective;

   5. e. aprecierea tendinţelor (ex: a confirmărilor bacteriologice, care este unul din indicatorii de performanţă pentru programul de control al TB)

   6. f. asigurarea controlului intern şi extern al calităţii diagnosticului bacteriologic al TB. Categoriile de analize şi activităţile care trebuie să fie asigurate de laboratoarele reţelei sunt5:

      Laboratoare de nivel II:

      •  examenul microscopic pentru evidenţierea bacililor acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR) şi cultura micobacteriilor în mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea obligatorie a germenilor din complexul M. tuberculosis. Dacă există condiţii realizate pentru asigurarea cultivării în mediul lichid în sistem automat, aceste laboratoare pot folosi

        suplimentar şi această metodă, la cazurile suspecte de TB-MDR sau pentru monitorizarea tratamentului acestora, conform algoritmului de diagnostic5.

      •  trimit culturile izolate de la toate cazurile noi şi de la cele din cursul monitorizării tratamentului la laboratorul de nivel III, pentru efectuarea antibiogramei (a se vedea algoritmul de diagnostic) (ABG).

      •  trimit la laboratorul de referinţă, pentru identificare genetică, toate tulpinile de micobacterii netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).

      •  pot trimite spută recoltată de la pacienţii suspecţi de TB-MDR la laboratorul de arondare teritorială (LRR, LNR), în vederea efectuării de teste de biologie moleculară pentru diagnosticul rapid al TB-MDR.

      •  în zonele cu prevalenţă mare a TB-MDR sau/şi a infecţiei HIV, a TB la copii, dacă există dotarea (GeneXpert MTB/Rif) şi condiţiile locale asigurate, pot efectua testarea rapidă pentru evidenţierea TB/TB-MDR.

        Laboratoare de nivel III– Laboratoare Regionale de Referinţă (LRR)

      •  examenul microscopic pentru evidenţierea bacililor BAAR şi cultura micobacteriilor în mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea obligatorie a bacililor din complexul

        M. tuberculosis.

      •  asigură cultivarea în mediul lichid în sistem automat la cazurile suspecte de TB -MDR sau pentru monitorizarea tratamentului acestora, conform algoritmului de diagnostic (pag16).

      •  efectuează ABG MT pentru Rifampicină (RMP) şi Izoniazidă (INH) prin metoda concentraţiilor absolute sau prin metoda proporţiilor modificată – în mediul lichid Middlebrook 7H9, în sistemul automat de cultivare disponibil.

      •  efectuează teste de biologie moleculară pentru identificarea complexului MTB şi a rezistenţei la RMP (GeneXpert MTB/Rif) sau RMP şi INH (GenoType MTBDRplus)

      •  coordonează activitatea a 3 – 7 laboratoare judeţene arondate şi din municipiul Bucureşti;

      •  desfăşoară activitate de supervizare, asigurare a calităţii rezultatelor pentru examenul microscopic pentru laboratoarele arondate.

      •  colaborează cu LNR pentru toate activităţile desfăşurate.

        Laboratoarele Naţionale de Referinţă (LNR), din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie

        „Marius Nasta" şi din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie „Leon Danielo" – Cluj- Napoca:

      •  constituie nivelul la care se realizează coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea şi evaluarea reţelei, instruirea personalului cu studii superioare din laboratoarele reţelei.

      •  în plus faţă de LRR, testează sensibilitatea pentru substanţele anti-TB de linia a II-a prin metode fenotipice (metoda proporţiilor în mediul Lowenstein Jensen şi metoda proporţiilor modificată în mediul Middlebrook 7H9 în sistem MGIT 960) şi prin teste de biologie moleculară (GenoType MTBDRsl).

      •  identifică prin metode de biologie moleculară speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de micobacterii netuberculoase (NTM) comune şi efectuează teste de epidemiologie moleculară;

      •  desfăşoară activitate de supervizare, asigurare a calităţii rezultatelor, informare, educare – instruire, management al resurselor şi cercetare.Toate laboratoarele, indiferent de nivelul lor, pot participa la activitatea de cercetare ştiinţifică.

2. 2. Tehnici şi metode

   Toate laboratoarele vor respecta algoritmul de diagnostic recomandat de PNPSCT5.

   În tabelul I sunt prezentate metodele care sunt folosite în diferite niveluri de laboratoare:

   Tabel I. Metodele care sunt folosite în diferite niveluri de laboratoare

   Nivel ul lab	Nr lab	M	C-LJ	C- mediul lichid	AB G Lini a 1	ABG linia 1+2	GeneXpert MTB/Rif	GenoType LPA	Epidemio- logie molecula- ră
   LNR	2	x	x	MGIT 960 VersaTrek	x	MP	x	MTBDRplus MTBDRsl	x
   LRR	8	x	x	MGIT 960	x		x	MTBDRplus
   II	30- 35	x	x	MGIT 960 sau VersaTrek			x

   Examenul microscopic constituie prima etapă în identificarea cazurilor suspecte de TB, prin examinarea a 2 eşantioane de spută5.

   Cazul de TB este definit dacă se obţine rezultat pozitiv BAAR pentru cel puţin unul dintre eşantioanele examinate. Pentru monitorizarea tratamentului se examinează, de asemenea, câte 2 eşantioane de spută la intervalele de timp recomandate de PNPSCT pentru fiecare categorie de caz.

   Microscopia convenţională (optică)7

   Foloseşte coloraţia Ziehl Neelsen (ZN), cu examinare la microscopul optic, cu mărire de 1000x (obiectiv cu imersie) pentru evidenţierea BAAR.

   Poate să fie realizată direct, prin prelucrarea sputei sau, dacă există dotarea cu centrifugă conformă, după decontaminare/concentrare, prin colorarea frotiului efectuat din sediment.

   Microscopia fluorescentă convenţională

   Foloseşte lampă cu vapori de mercur ca sursă de lumină. Faţă de microscopia optică, are avantajul examinării unui câmp microscopic mai larg, folosind obiective de 20x şi 40-60x, permiţând scurtarea timpului necesar examinării.

   Necesită pregătire/instruire specială a personalului de laborator. De asemenea, costul este mai ridicat, comparativ cu microscopia optică.

   Este recomandată pentru laboratoare care efectuează zilnic un număr mare de examinări (35- 100)8,9.

   Poate să fie realizată direct, prin prelucrarea sputei sau, dacă există dotarea cu centrifugă conformă, după decontaminare/concentrare, prin colorarea frotiului efectuat din sediment.

   Microscopia fluorescentă cu microscop LED-UV10

   Spre deosebire de microscopia fluorescentă convenţională, acest tip de microscop foloseşte ca sursă de lumină o diodă emiţătoare de lumină (LED: Light-Emitting Diode), mai ieftină decât

   lampa cu vapori de mercur, nu necesită timp pentru încălzirea lămpii, iar în cazul spargerii nu generează vapori toxici. Performanţele sunt similare cu ale microscopului cu fluorescenţă convenţională, dar are avantajul că examinarea se face în încăpere luminată.

   Cultivarea micobacteriilor

   Se realizează prin însămânţarea produselor prelucrate în mediul solid Lowenstein Jensen (LJ) şi, acolo unde există dotarea şi se realizează condiţiile de calitate şi biosiguranţă necesare, în mediul lichid Middlebrook 7H9.

   Cultivarea în mediul lichid va fi folosită în mod special pentru cazurile noi, suspecte de TB- MDR, dar şi pentru cultivarea probelor în cursul monitorizării terapiei, pentru obţinerea rapidă a culturii în vederea testării sensibilităţii prin metodă fenotipică sau genetică. Trebuie reţinut că se obţin doar rezultate calitative (pozitiv/negativ), spre deosebire de cultivarea în mediul solid LJ, care oferă informaţii cantitative (număr de colonii) utile pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament. Pentru cazurile aflate la monitorizarea tratamentului, la controlul de la 4 luni este recomandabil ca sputa prelucrată să fie însămânţată şi pe mediul lichid ca să avem mai repede informaţia referitoare la rezistenţa dobândită, prin testare genetică şi fenotipică a culturii obţinute.

   Examenul microscopic şi cultura în mediul LJ rămân obligatorii pentru toate laboratoarele reţelei, indiferent de nivelul laboratorului şi de alte tipuri de teste folosite.

Pentru decontaminarea produselor potenţial contaminate în momentul recoltării, se folosesc exclusiv metodele recomandate de PNPSCT şi numai după ce personalul a fost instruit asupra tehnicii corecte. Introducerea în practica laboratorului a unei metode noi de decontaminare trebuie să fie precedată de instruirea personalului şi de validarea metodei. Dacă nu se obţin rezultatele scontate (cel puţin cu calitate similară metodei anterior folosite), ori se renuntă la metodă, ori se reia instruirea personalului. Se solicită asistenţa tehnică a LNR.

Identificarea microbilor crescuţi în mediul solid sau lichid se va face pentru toate culturile care, la verificarea microscopică în coloraţia ZN, evidenţiază prezenţa de BAAR (indiferent de aşezarea acestora în frotiu), folosind testul rapid imunocromatografic Ag MPT64, cu rezultat în 15 minute11. Identificarea genetică este rezervată situaţiilor în care testul imunocromatografic Ag MPT64 este cu rezultat negativ.

Antibiograma

ABG pentru substanţele anti-TB de linia I în mediul solid LJ se va limita la INH şi RMP, folosind metoda concentraţiilor absolute. Testarea în mediul lichid Middlebrook 7H9 în sistem automat se va face faţă de SIRE şi eventual la PZM în LNR în sistem Bactec MGIT 960 şi la RIE

în cazul sistemului VersaTREK. LNR vor testa şi substanţele anti-TB de linia a doua, atât în mediul solid, cât şi în mediul lichid (în sistem MGIT 960).

Este de reţinut că reproductibilitatea rezultatelor este foarte bună pentru RMP şi INH, dar mai slabă pentru SM şi EMB, de aceea mono-rezistenţa izolată doar la acestea din urmă trebuie interpretată cu prudenţă12,12a.

Toate laboratoarele care efectuează ABG trebuie să participle la scheme de control extern al calităţii/comparare între laboratoare, pentru a dovedi şi a putea menţine calitatea rezultatelor12.

Metodele de biologie moleculară

Metodele moleculare de diagnostic pot fi folosite ca test direct (din proba recoltată de la bolnav) exclusiv pentru cazurile noi, care nu au început tratamentul anti-TB sau sunt în primele 3 zile de tratament, deoarece se bazează pe detectarea ADN-ului bacterian şi nu se poate face distincţie între bacteriile vii (viabile) şi cele moarte (neviabile)13.

Pentru cazurile aflate în cursul terapiei specifice şi care necesită un rezultat rapid referitor la profilul de rezistenţă se va efectua test molecular indirect folosind cultura obţinută în mediul lichid sau solid.

Se vor folosi metode de identificare simultană a complexului M.tuberculosis şi a rezistenţei la RMP sau şi a rezistenţei la RMP şi INH. La nivelul LNR se va testa genetic rezistenţa la substanţele anti-TB de linia a doua, şi se identifică speciile de micobacterii în cadrul complexului M.tuberculosis sau speciile comune de NTM14.

Metodele de epidemiologie moleculară vor fi folosite în LNR pentru stabilirea filiaţiei cazurilor din focarele de TB.

1. 3. Conditii minime pentru asigurarea siguranţei şi eficienţei activităţilor din laborator

   BiosiguranJa

   Deoarece Mycobacterium tuberculosis este încadrat în grupul 3 de bacterii patogene din cauza riscului pe care îl reprezintă pentru persoanele care sunt expuse profesional sau accidental, este necesar ca toate activităţile de laborator să se realizeze în condiţii controlate, cu nivel de biosiguranţă adecvat (1, 2 sau 3), care asigură protecţia personalului şi a mediului.

   Spaţiul laboratorului trebuie să fie astfel dimensionat şi structurat încât să asigure realizarea de analize de calitate, activitatea să se desfăşoare în mod fluent şi să prevină riscul contaminării încrucişate a probelor, contaminarea mediului sau a personalului. Trebuie să se asigure circuite funcţionale pentru clienţi/solicitanţi, probe, personal şi deşeurile provenite din prelucrarea probelor15. Compartimentul pentru diagnosticul TB trebuie să fie separat de bacteriologia non- TB, dotat cu echipament care să poată susţine toate activităţile în condiţii de biosiguranţă16.

   În timpul activităţilor de diagnostic se generează cantităţi diferite de aerosoli infecţioşi în funcţie de metoda folosită dar, mai ales, în funcţie de cantitatea de micobacterii conţinută în materialul prelucrat.

   Fiecare laborator trebuie să-şi evalueze activităţile prin prisma riscului pe care îl prezintă pentru transmiterea TB, cu identificarea zonelor care necesită, în afară de accesul restricţionat, echipament pentru protecţia personală.

   În aprecierea riscului se ţine seama de cantitatea de micobacterii conţinută în materialul prelucrat (spută, fluid al corpului sau suspensie bacteriană din cultură), manopera care trebuie efectuată şi gradul în care aceasta poate fi generatoare de aerosoli, numărul manevrelor generatoare de aerosoli pentru fiecare metodă, volumul de lucru al laboratorului, profilul epidemiologic al pacienţilor pentru care se efectuează testele şi starea de sănătate a personalului din laborator.

   Trebuie să existe plan pentru controlul infecţiei, cu reguli pentru realizarea programului de curăţenie, dezinfecţie, colectarea, neutralizarea şi eliminarea deşeurilor în funcţie de natura lor17,18a,19,20.

   Cerinţe minime:

   •  Trebuie ca laboratorul de micobacterilogie să fie dotat cu cabinet de protecţie microbiologică (CPM) de clasa II sau I şi toate activităţile care presupun mânuirea de material cu conţinut de micobacterii să se realizeze în interiorul acestuia.

   •  Dacă este folosită centrifuga pentru concentrarea probelor, aceasta trebuie să aibă sistem de protecţie anti aerosoli.

   •  Accesul în laborator trebuie să fie controlat.

   •  Personalul trebuie să fie instruit asupra riscului de infecţie şi a manoperelor corecte, să lucreze cu calm, să reducă la minim cantitatea de aerosoli generaţi în timpul lucrului.

   •  Personalul trebuie să poarte echipamentul de protecţie individuală recomandat pentru fiecare tip de activitate.

     Cabinetele de protecţie microbiologică (CPM)

   •  sunt concepute pentru a proteja personalul, mediul înconjurăor sau/şi produsele prelucrate

   •  folosesc filtre de mare eficienţă în sistemul de exhaustare sau recirculare a aerului.

   •  filtrele HEPA (sau filtre ULPA) reţin particulele cu diametrul > 0.3µm (respectiv >0,1 µm), cu o eficienţă de 99,97 % (respectiv 99.99%). Pentru activitatea de rutină din laboratorul TB sunt recomandate CPM cu filtre tip HEPA.

   •  în bacteriologia TB se folosesc cabinetele de clasa II şi I2,14

   •  necesită întreţinere şi verificarea vitezei fluxului de aer pentru asigurarea funcţionării în parametri optimi

   •  este necesară verificare şi certificare anuală a funcţionării în paramentri de protecţie

   •  este necesară schimbarea filtrelor conform recomadării producătorului

   •  aşezare – departe de căile de acces, centrifugi; nu se lucrează cu fereastra deschisă; nu se deschide uşa în timpul lucrului; nu se circulă prin spatele celui care lucrează deoarece perdeaua protectoare de aer este fragilă

   •  în interior se pun numai lucruri strict necesare; nu se amestecă în aceeaşi zonă materiale curate, sterile, cu deşeurile infecţioase: stânga-zonă curată, în faţă- zona de lucru; la dereapta -zona cu deşeuri infecţioase.

   •  flacăra de gaz crează turbulenţe în interior, deci este preferabil lucrul cu materiale de unică folosinţă

   •  materialul infecţios se ţine la mai mult de 15 cm de deschiderea frontală, cu flacoanele în poziţie oblică, nu vertical

   •  nu se ţin deschise în acelaşi timp mai multe recipiente, iar cele cu material infecţios sunt închise cât mai repede.

     Pentru toate laboratoarele:

   •  La pregătirea frotiurilor, este preferabilă utilizarea anselor de unică folosinţă în locul anselor metalice reutilizabele care ar trebui sterilizate prin flambare.

   •  Dacă totuşi nu există posibilitatea folosirii acestora, flambarea anselor metalice trebuie să se facă într-un microincinerator sau la flacăra unui bec Bunsen protejat, iar bucla ansei metalice reutilizabile se descarcă înainte de sterilizare prin rotire într-un amestec de nisip şi alcool.

   •  Nu este permisă încălzirea sau fixarea la flacără a frotiurilor înainte ca ele să se fi uscat complet la aer.

     Factori care cresc riscul infecţiei în laborator:

   •  Lucrul în arii cu ventilaţie necorespunzătoare.

   •  Iluminare slabă a zonei de lucru.

   •  Utilizarea unor CPM necertificate, întreţinute necorespunzător.

   •  Echipament pentru protecţie personală neconform (halat cu mâneci scurte, închis în faţă, mască chirurgicală)

   •  Mediu cu mult praf care poate bloca filtrele CPM.

   •  Manevrare defectuoasă, neglijentă, a probelor, cu formare de aerosoli.

   •  Nu sunt luate toate măsurile de siguranţă la vortexarea/agitarea probelor.

   •  Spargerea în timpul centrifugării a tuburilor conţinând prelevate clinice.

   •  Formarea de aerosoli la deschiderea capacului blocat al unei centrifugi.

   •  Funcţionarea defectuoasă a sistemelor de răcire sau de încălzile.

     Folosirea tehnicilor microbiologice corecte este esenţială pentru reducerea la minim a riscului de formare a aerosolilor infecţioşi.

Pentru laboratoarele cu risc mediu şi mare de infecţie (efectuarea culturilor, identificarea culturilor, efectuarea ABG):

•  Este interzisă eliminarea forţată a lichidului din pipetă.

•  Este interzisă barbotarea (suflarea forţată a aerului într-un lichid cu conţinut potenţial infecţios).

•  La pipetarea unui reactiv într-un lichid potenţial infecţios, pipeta se plasează în apropierea peretelui intern al marginii superioare a recipientului şi lichidul se împinge uşor pentru a se prelinge în interior.

•  Centrifugarea unei probe sau a unei culturi trebuie făcută într-un rotor cu capac de siguranţă pentru a preveni împrăştierea aerosolilor din centrifugă în incinta laboratorului. Capacele cuvelor rotorului trebuie deschise în interiorul CPM.

•  După manevrele de centrifugare, vortexare sau după agitarea manuală a probelor, recipientele care le conţin trebuie să fie plasate în interiorul CPM şi lăsate în repaos pentru cca 10 minute pentru a permite depunerea aerosolilor înainte de deschiderea recipientelor.

•  Niciodată nu se vortexează sau agită manual un tub deschis; trebuie întotdeauna să ne asigurăm că filetul capacului este bine strâns. Niciodată nu se vortexează sau agită manual recipiente cu dop de vată sau cu dop de cauciuc.

•  Trebuie să ne asigurăm că la decantarea lichidelor tuburile sunt ţinute înclinat, astfel încât lichidul să se poată scurge, iar la depunerea recipientului în vasul colector al deşeurilor nu se formează stropi.

•  Zonele de lucru: Laboratorul trebuie să fie împărţit în arii curate şi arii potenţial contaminate. Ariile curate sunt destinate activităţilor administrative şi preparării materialelor necesare pentru procedurile de lucru.

•  Laboratorul trebuie să fie curat şi liber de materiale şi echipamente care nu sunt necesare activităţii de rutină.

•  Suprafeţele de lucru trebuie decontaminate după orice manevră formatoare de stropi potenţial infecţioşi şi la terminarea lucrului.

  Personalul de laborator

•  Erorile umane şi slaba pregătire tehnică a personalului pot compromite măsurile de biosiguranţă.

•  Tot personalul trebuie să fie instruit pentru respectarea atât a bunelor practici de laborator, cât şi a procedurilor operaţionale din manualul de control al infecţiilor în laborator.

•  Instruirile pentru controlul infecţiilor trebuie să cuprindă informaţii referitoare la practicile de biosiguranţă pentru a reduce la minim riscul de inhalare, ingerare sau inoculare, precum şi informaţii privitoare la colectarea, decontaminarea, depozitarea materialului infecţios şi eliminarea deşeurilor din laborator17,18, 18a.

Trebuie reţinut că:

Dezinfecţia şi curăţenia

Dezinfectanţii recomandaţi pentru laboratorul de micobacteriologie sunt cei care conţin fenol, clor şi alcool.

Pentru că fenolul este iritant pentru ochi, piele şi mucoase, în locul lui se folosesc derivaţii fenolici în soluţii apoase de 5%.

Clorul (hipocloriţii) se foloseşte în soluţie cu concentraţie de 5%, care poate fi diluată în apă pentru a obţine soluţii finale de lucru de 1%. Soluţia concentrată de clor poate fi păstrată într-un loc bine aerisit şi la întuneric pentru o perioadă de 3 luni. În soluţiile de lucru, diluate, clorul este instabil, deci se prepară zilnic; cantitatea nefolosită din ziua precedentă se îndepărtează la deşeuri chimice; nu se amestecă soluţie veche cu soluţie proaspătă. Fiind foarte corozive, soluţiile de clor nu sunt indicate pentru dezinfecţia componentelor metalice. Soluţia de lucru de hipoclorit de sodiu cu concentraţie de 1% se prepară amestecând 20 ml din soluţia cu concentraţie de 5% cu 80 ml apă distilată; sau 4 ml din soluţia de hipoclorit de sodiu în concentraţie de 25% cu 96 ml apă distilată.

Alcoolii, etanolul sau izopropil alcoolul trebuie folosiţi în soluţie de 70°. Alcoolii sunt volatili şi inflamabili şi este interzisă folosirea lor în apropierea flăcării. Soluţiile de alcooli se păstrează în recipiente bine închise spre a preveni evaporarea. Aceste recipiente trebuie etichetate corespunzător şi nu se autoclavează.

Alcoolul de 70° se utilizează pentru dezinfecţia curentă a CPM.

Soluţia de formalină pentru folosirea în vaporizatorul CPM se prepară astfel: 130 ml formalină 38-40% se amestecă cu 260 ml apă distilată. Rezultă 390 ml soluţie apoasă de lucru pentru vaporizator.

Colectarea deşeurilor rezultate din activităţile laboratorului trebuie să se facă urmând procedurile scrise care se conformează reglementărilor referitoare la curăţenie, dezinfecţie şi colectarea deşeurilor medicale 17,18.

Fiecare laborator trebuie să aibă proceduri scrise referitoare la conduita în caz de accident cu potential infecţios.

Asigurarea calităJii

Activitatea de asigurare a calităţii şi îmbunătăţire a ei are ca scop motivarea personalului din laborator şi ajută laboratorul în relaţiile sale externe (factori de decizie, finanţatori, organizaţii de certificare/acreditare)21,22. Numărul laboratoarelor care implementează standardul de calitate pentru laboratoare ISO 15189 este un indicator al calităţii pentru reţeaua de laboratoare21.

Indiferent dacă sunt sau nu acreditate conform ISO 15189, toate laboratoarele reţelei trebuie să efectueze CIC pentru toate testele şi metodele aplicate şi să păstreze documente doveditoare. De asemenea, este obligatorie participarea la scheme de comparare interlaboratoare (CEC), cu documentarea corespunzătoare.

Pentru a lua în considerare rezultatele oferite de un laborator, acesta trebuie să obţină la CEC concordanţă de cel puţin 90% a rezultatelor pentru examenul microscopic şi cultură. Pentru ABG fenotipică la RMP concordanţa trebuie să fie de cel puţin 95%, iar pentru INH cel puţin 90%.12,12a Concordanţa rezultatelor testelor genetice cu cele fenotipice trebuie să depăşească 90%.

Rezultate concordante între 80-90% denotă deficienţe de tehnică şi necesită corectare imediată prin instruirea/reinstruirea personalului în LNR. Concordanţa sub 80% nu este acceptabilă pentru nicio metodă sau tehnică şi este necesară verificarea imediată a condiţiilor de lucru din laborator şi pregătirea teoretică şi practică a personalului.

Timpul de diagnostic

TB, boală infecţioasă pentru care există tratament specific, are şanse maxime de vindecare dacă este diagnosticată precoce şi tratată corect. Timpul de diagnostic include, pe de o parte, intervalul de timp de la apariţia simptomelor până la prezentarea la consult medical, iar pe de altă parte, intervalul de timp dintre recoltarea produselor patologice şi obţinerea rezultatelor testelor de laborator 3,23,24,25. Timpul de diagnostic, din perspectiva laboratorului, este calculat de la data recepţiei probelor de la pacienţi în laborator (tabelul II).

Tabel II. Timpul de diagnostic

Testul	Limite de timp acceptabile
Examenul microscopic pentru evidenţierea BAAR	24 de ore
Cultura în mediul LJ	3-8 săptămâni
Cultura în mediul lichid	1-3 săptămâni (6 săptămâni pentru rezultatele negative)
Identificarea culturii pozitive	Imediat după pozitivare
ABG mediul lichid	14 zile de la data culturii pozitive
ABG linia întâi, mediul solid	30 zile de la data culturii pozitive
ABG linia a doua	4 săptămâni de la data culturii pozitive
Testele de biologie moleculară pentru diagnostic	48 ore

Rezultatele trebuie, de asemenea, să fie înregistrate imediat şi în baza naţională de date a PNPSCT pentru cunoaşterea în timp real a situaţiei din ţară.

Resursele umane

Corectitudinea rezultatelor analizelor efectuate de un laborator poate fi influenţată de mai mulţi factori, dintre care cel mai important este factorul uman15.

Calificarea şi numărul personalului necesar în fiecare laborator sunt dependente de funcţiile şi responsabilităţile care îi revin în cadrul laboratorului, dar şi al reţelei de micobacteriologie.

Pentru realizarea obiectivelor PNPSCT în condiţii de diagnostic cu calitate asigurată, este necesară încadrarea corespunzătoare cu personal calificat, în acord cu volumul de lucru realizat şi estimat.

Particularitatea activităţii în laboratoarele de micobacteriologie constă în faptul că15:

•  numărul de examene bacteriologice/pacient este standardizat,

•  necesarul de examene bacteriologice se poate estima pentru perioade îndelungate de timp,

•  cantitatea de muncă poate fi echitabil repartizată în cadrul laboratorului,

•  personalul acestor laboratoare este instruit special pentru folosirea tehnicilor standardizate de lucru pentru diagnosticul bacteriologic al TB,

•  personalul este instruit pentru a înţelege semnificaţia şi consecinţele rezultatelor eronate,

•  personalul lucrează în concordanţă cu sistemul de management al calităţii implementat în cadrul reţelei laboratoarelor de micobacteriologie.

  Numărul frotiurilor colorate ZN examinate zilnic de către un microscopist nu trebuie să depăşească 203, datorită oboselii care se instalează şi a riscului de deteriorare a calităţii rezultatelor. Totuşi, calitatea poate fi menţinută doar dacă microscopistul examinează săptămânal cel puţin 10-15 frotiuri3.

Activitatea de diagnostic trebuie să fie asigurată fară întrerupere, motiv pentru care este necesar ca într-un laborator să existe mai multe persoane instruite şi implicate în activitatea zilnică pentru tehnicile de lucru folosite.

La stabilirea necesarului de instruire trebuie avute în vedere9:

•  deficienţele în stăpânirea tehnicilor de lucru (apreciate prin participarea la scheme de comparare interlaboratoare, CIC – cu evaluarea periodică a indicatorilor realizaţi, observarea directă),

•  personal nou angajat, care necesită instruire referitoare la normele de biosiguranţă şi pregatire teoretică şi practică pentru metodele pe care le va efectua,

•  introducerea de metode noi în practica de rutină,

•  achiziţia de echipament nou,

•  modificări în situaţia epidemiologică locală,

•  modificarea statutului şi responsabilităţilor laboratorului.

Atragerea de personal spre laboratoarele de micobacteriologie se poate realiza prin introducerea unui modul dedicat diagnosticului TB în curricula de învătământ a medicilor rezidenţi, a biologilor/chimiştilor şi asistenţilor de laborator.

1. 4. Algoritmul de diagnostic al tuberculozei

   În activitatea de diagnostic trebuie să se ţină seama de algoritmul de diagnostic recomandat de PNPSCT 5 (fig. 2).

   În funcţie de dotarea laboratorului, experienţa personalului şi solicitarea clinicianului, ţinând seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaţie:

   1. a. Produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucrează obligatoriu pentru examen microscopic şi cultură pe mediul LJ, indiferent ce alte metode se pot folosi într-un laborator. Se prelucrează şi se însămânţează pe mediul LJ toate tipurile de produse patologice, cu excepţia sângelui pentru hemoculturi, care necesită sistem special de cultivare (centrifugare-liză).

   2. b. Este obligatorie folosirea testului imunocromatografic Ag MPT64 pentru confirmarea apartenenţei culturilor la complexul M. tuberculosis, atât pentru culturile pozitive din mediul lichid, cât şi pentru cele din mediul solid. Culturile cu rezultat negativ la acest test se trimit la LNR de arondare pentru identificare, cu această menţiune. Se va menţiona şi produsul patologic pentru care s-a facut cultura şi rezultatul semicantitativ al examenului microscopic şi al culturii din mediul solid sau dacă este pozitiv doar în mediul lichid.

   3. c. Dacă este un caz eligibil pentru cultivare în mediul lichid, respectiv suspect de tuberculoză cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de TB, copil suspect de TB, cel puţin unul dintre produsele prelucrate se va însămânţa atât pe două tuburi cu mediul LJ cât şi un tub cu mediul lichid în sistem automat (celălalt produs însămânţându-se doar pe mediul LJ).

   4. d. Se exclud de la însămânţarea în mediul lichid în sistem MGIT 960 urina şi sângele (pentru acesta din urmă se folosesc sisteme speciale).

   5. e. Produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MTB şi evidenţierea modificărilor indicatoare de rezistenţă la RMP sau RMP/INH (GeneXpert MTB/Rif, respectiv GenoType-MTBDRplus). Cazurile eligibile: suspect de TB cu rezistenţă14 (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de TB, copil suspect de TB.

   6. f. În cazurile HIV pozitiv sau spută de la copii, se pot testa genetic (folosind GeneXpert MTB/Rif) şi cazuri negative BAAR la microscopie.

   7. g. Culturile pozitive după 4 luni de la începerea tratamentului şi toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenţei RMP/INH şi prin metodă fenotipică rapidă folosind mediul lichid în sistem automat, urmată de metodă convenţională (metoda proporţiilor în mediul Lowenstein Jensen), faţă de substanţele anti-TB de linia I şi linia II. Testarea folosind cele două metode se va menţine până la câştigarea experienţei necesare obţinerii unor rezultate de încredere la testarea în mediul lichid.

   8. h. Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri se poate face test genetic indirect (i) folosind cultura din mediul lichid sau mediul solid, urmat de testele fenotipice pentru confirmarea rezistenţelor.

      

      

      

      

      BAAR POZITIV

      MTB pozitiv

      Sensibil

      Mono-rezistenţă R/H , MDR

      LPA- linia 2

      ABG- linia (1+2)- MP

BAAR NEGATIV

MTB negativ

Sensibil

Figura 2. Algoritm de selectare a cazurilor pentru teste rapide fenotipice şi de biologie moleculară

LEGENDĂ: LPA = Geno Type, line prabe assay, Xpert = GeneXpertMTB/Rif, LJ= cultură pe mediul solid Lowenstein Jensen, MGIT = sistem automat de cultivare în mediul lichid, MGIT 960 sau VersaTrek; Linia 1= medicamente antit-TB de linia I-a, Linia 2= medicamente anti-TB de linia a II-a; MP= metoda proporţiilor.

1. i. Cultura pozitivă de la T0 pentru cazul nou microscopic negativ, contact cu un caz TB – MDR se trimite la un laborator care are în dotare echipament GenoType-LPA sau GeneXpert pentru examinare preliminară. Dacă se evidenţiază modificări sugestive pentru rezistenţă la RMP sau/şi INH, laboratorul respectiv trimite imediat cultura respectivă la LNR de arondare pentru a fi testat prin metodă rapidă (GenoType MTBDRsl) şi metodă convenţională faţă de substanţele anti-TB de linia I şi linia II.

2. j. Pentru pacienţii cu rezistenţă confirmată la RMP (GeneXpert) sau TB-MDR (GenoType MTBDRplus) prin test direct, trebuie efectuată imediat testarea moleculară pentru linia a doua (GenoType MTBDRsl) ca test initial, pentru orientarea rapidă a terapiei, în loc de testarea fenotipică pentru detectarea rezistenţei la fluoroquinolone.14a Culturile de la

   pacienţii TB-MDR cunoscuţi se trimit imediat după izolare la LNR de arondare şi se efectuează test genetic indirect pentru detectarea rezistenţei la aminoglicozide/polipeptide şi fluoroquinolone (pentru orientarea rapidă a terapiei) şi se face ABG pentru substanţe de linia I şi linia a II-a prin metodă fenotipică rapidă (mediul lichid) şi prin metodă convenţională (mediul solid). (Rugăm revedeţi şi punctul g, referitor la intervalul de timp între testări) .

3. k. Orice cultură pozitivă (mai mult de 10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă genetică indirectă (GenoType-LPA) şi metodă fenotipică rapidă – mediul lichid, pentru substanţe de linia I;

4. l. Pentru supravegherea dinamicii prevalenţei MDR se vor efectua teste fenotipice de sensibilitate la INH şi RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii, obţinute din produsul recoltat înainte de începerea tratamentului, chiar dacă testul genetic direct efectuat nu a pus în evidenţă modificări sugestive de rezistenţă. ABG se efectuează în laboratoarele de nivel III care au implementat sistemul de management al calităţii, care au obţinut rezultate excelente şi foarte bune la controlul extern al calităţii cel puţin pentru RMP şi INH.

   Este posibil să fie semnalate situaţii epidemiologice noi, particulare pentru o anumită zonă, de aceea se vor lua în considerare recomandările referitoare la triajul pacienţilor, metodele folosite, a relaţiilor dintre clinică şi laborator, care vor fi comunicate de către PNPSCT.

1. 5. Înregistrări. Formulare de solicitare. Registre.

Pentru solicitarea examinărilor vor fi folosite formularele recomandate de PNPST, anexele 8, 9 şi 11 din Ghid metodologic de implementare a Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei. Bucureşti, 2015 5., sau ultima revizie a sa, recomandată de PNPSCT

Bibliografie

1. 1. F. Drobniewski, V. Nikolayevskyy, Y. Balabanova, D. Bang, D. Papaventsis. Diagnosis of tuberculosis and drug resistance: what can new tools bring us? INT J TUBERC LUNG DIS 16(7):860-870.

2. 2. Karin Weyer. Review of WHO TB diagnostics policy development. GLI Meeting: Les Pensierees, Annecy, France : 17 -19 April 2012.

3. 3. WHO.Policy Framework for Implementing New Tuberculosis Diagnostics, 2011, March.

4. 4. A Roadmap for Ensuring Quality Tuberculosis Diagnostics Services within National Laboratory Strategic Plans Prepared by The Global Laboratory Initiative Advancing TB Diagnosis. First Issue 20th January 2010, World Health Organization 2010.

5. 5. Ghid metodologic de implementare a Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei. Bucureşti, 2015. ISBN 978□973□139□325□4. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1171/21.09.2015

6. 6. Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020. Guvernul României Hotărâre nr. 121 din 25 februarie 2015.

   

7. 7. De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, and col. Laboratory services in tuberculosis control, part II: Microscopy, WHO/TB/98.258, 1998

8. 8. Rieder HL, Chonde TM, Myking H, Urbanczik R, Laszlo A, Kim SJ, Van Deun A, Trebuck A- The public Health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network, IUATLD, 1998.

9. 9. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Controlling Tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 1169-1227, 2005 DOI: 10.1164/rccm.2508001, Internet address: www.atsjournals.org

10. 10. WHO. Policy statement on fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis. Geneva, 2010.http://www.who.int/tb/laboratory/

11. 11. Andrew J. Brent, Daisy Mugo, Robert Musyimi, Agnes Mutiso, Susan Morpeth Michael Levin, J. Anthony G. Scott1. Performance of the MGIT TBc Identification Test and Meta-Analysis of MPT64 Assays for Identification of the Mycobacterium tuberculosis Complex in Liquid Culture. J.Clin.Microbiol, Dec. 2011, p. 4343-4346 Vol. 49, No. 12;

    0095-1137.

12. 12. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis – 4th ed. WHO/HTM/TB/2009.422

    12a. David J.Horne, Lancelot M. Pinto, Matthew Arentz, S.Y. Grace Lin, Edward Desmond, Laura L. Flores, Karen R Steingart, Jessica Minion. Diagnostic accuracy and reproducibility of WHO endorsed phenotypic susceptibility testing methods for first-line and second line antituberculosis drugs. JCM, Febr 2013: 51(2), 393-401.

13. 13. Dominguez J, EC Boetger, D Cirillo, F Cobelens, KD Eisenach, S Gagneaux, D Hilleman, R Horsburgh, B Molina-Moya, S Nieman, E Tortoli, A Whitelaw, C Lange. Clinical implications of molecular drug resistance testing for Mycobacterium tuberculosis: a TBNET/RESIST TB consensus statement. Int J Tuberc Lung Dis. 2015, 20(1):24-42.

14. 14. World Health Organization. Policy statement. Molecular line probe assay for rapid screening of patients at risk of multidrug-resistant (MDR) TB. Geneva, 2008.

    14a. The use of molecular line probe assays for the detection of mutations associated with resistance to fluoroquinolones (FQs) and second-line injectable drugs (SLIDs). Policy guidance. WHO/HTM/TB/2016.07

15. 15. Daniela Homorodean, Olga Moldovan, Mihaela Stoian, Mihaela Brojboiu,Graţiela Chiriac, Ionela Sorina Muntean, Domnica Ioana Chiotan, Iuliana Nicolae, Constantin Marica,Nicolae Galie. Organizarea si managementul laboratorului de micobacteriologie, Bucuresti 2008, Ed Totem, ISBN:978-973-0-05558-0.

    

16. 16. ORDIN MS nr. 1.301 din 20 iulie 2007 (*actualizat*) pentru aprobarea Normelor privind funcţionarea laboratoarelor de analize medicale (actualizat până la data de 2 aprilie 2008*).

17. 17. HG 856/2002. Clasificarea deşeurilor medicale

18. 18. Ord MS 261/ 2007. Curăţenia Dezinfecţia. Sterilizarea.

    18a. Ordinul nr. 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare publice şi private, tehnicii de lucru şi interpretare pentru testele de evaluare a eficienţei procedurii de curăţenie şi dezinfecţie, procedurilor recomandate pentru dezinfecţia mâinilor, în funcţie de nivelul de risc, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice în funcţie de suportul care urmează să fie tratat şi a metodelor de evaluare a derulării şi eficienţei procesului de sterilizare

19. 19. Tuberculosis Laboratory Biosafety Manual, WHO, 2012.

20. 20. Friedman C. Newsom W. Basic Concepts of Infection Control. International Federation of Infection Control, 2007.

21. 21. Linda Oskam, Tjeerd Datema, Paul Klatser..TB laboratory performance indicators to measure the effect of ISO 15189 QMS implementation. KIT Biomedical Research, Amsterdam, The Netherlands, www.kit.nl

22. 22. TB Microscopy Network Accreditation. An assessment tool. First English Edition, October 2013. A publication of the Global Laboratory Initiative a Working Group of the Stop TB Partnership.

    

23. 23. Chandrashekhar T Sreeramareddy, Kishore V Panduru, Joris Menten, J Van den Ende. Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature. BMC Infectious Diseases 2009, 9:91 doi:10.1186/1471-2334-9-91

24. 24. WHO. Noncommercial culture and drug-susceptibility testing methods for screening patients at risk for multidrugresistant tuberculosis. Policy statement. WHO/HTM/TB/2011.9

25. 25. S.R. Ritchie, A.C. Harrison, R.H. Vaughan, L. Calder” and A.J. Morris. New recommendations for duration of respiratory isolation based on time to detect Mycobacterium tuberculosis in liquid culture. Eur Respir J 2007; 30: 501-507

ANEXA VIII CONTROLUL TRANSMITERII TUBERCULOZEI ÎN UNITĂŢILE SANITARE DE

PNEUMOFTIZIOLOGIE ŞI ÎN ALTE INSTITUŢII CU RISC DIN ROMÂNIA 2017

Autorii ediţiilor anterioare:

Dr. Casandra Butu Dr. Cristian Popa Dr. Cristina Popa Dr. Elmira Ibrahim

Dr. Gilda Georgeta Popescu Dr. Odette Popovici

Dr. Mădălina Dragoş Dr. Valeriu Crudu

Ediţie revizuită şi adăugită de:

Dr. Grigory Volchenkov Dr. Mădălina Dragoş Dr. Cristian Popa

Dr. Amalia Şerban

Anexa 1 Roluri şi responsabilităţi ale personalului medical în controlul transmiterii TB Anexa 2 Calcularea numărului de schimburi de aer

Anexa 3 Formule de calcul utile şi valori de referinţă în cazul utilizării radiaţiei UV

Anexa 4 Roluri şi responsabilităţi în instalarea, exploatarea şi întreţinerea dispozitivelor de radiaţie UV

Anexa 5 Fişa tehnică de întreţinere a dispozitivului de radiaţie ultravioletă (lampă UV) Anexa 6 Metodologia utilizării corecte a măştilor de protecţia respiraţiei; teste de etanşeitate Anexa 7 Igiena tusei (materiale informative şi educaţionale)

Lista abrevierilor:

ABG = antibiogramă

ACH = schimburi de aer per oră (airchanges per hour) ACSM = advocacy, comunicare şi mobilizare socială BCG = Bacilul Calmette-Guerin

BK = Bacilul Koch

CE = Comunitatea Europeană CI = controlul infecţiei

CNAS = Casa Naţională de Asigurăril de Sănătate

CNEPSS = Centrul Naţional de Evaluare si Promovare a Stării de Sănătate CT TB =Controlul transmiterii tuberculozei

DOT = Tratament Direct Observat (Directly Observed Treatment) GFATM = The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria HEPA= High efficiency particulate air

HIV = Human Immunodeficiency Virus INH = isoniazidă

IDR = intradermoreacţie (test cutanat) IEC = Informare-Educare-Comunicare

INSP = Institutul Naţional de Sănătate Publică IGRA = interferon gamma release assay

LNR = Laborator National de Referinţă

MDR = multi-drog-resistenţă (resistenţă la isoniazidă şi rifampicină) MS = Ministerul Sănătăţii

OMS, WHO = Organizaţia Mondială a Sănătăţii, World Health Organization PNPSCT = Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei PPD= purified protein derivative (derivat proteic purificat)

PPE=personal protective equipment (Echipament de protecţie individual) TB = Tuberculoză

TB MDR = Tuberculoză multidrog-rezistentă TNF = tumor necrosis factor

UIR= unităţi de izolare respiratorie

UVGI = Ultraviolet germicidal irradiation (radiaţie ultravioletă cu efect germicid) XDR=Tuberculoză cu rezistenţă extremă (rezistenţă la isoniazidă, rifampicină, fluoroquinolonă, injectabil (aminoglicozid)

1. I. SCOP

   România este ţara cu cel mai mare număr de cazuri de TB din Uniunea Europeană, având incidenţa globală de aproximativ 70%000. Chiar dacă procentul de cazuri de TB MDR este de doar 2,5% din cazurile noi de TB, respectiv 10,9% din cazurile TB la retratament, rezervorul de aproximativ 1200 cazuri de TB MDR din prevalenţă ne încadrează între ţările cu cel mai mare număr de cazuri cu TB rezistentă din Europa.

   Transmiterea TB este importantă în comunitate, dar şi în unităţile medicale; datele disponibile arată că riscul relativ de îmbolnăvire prin tuberculoză este de 2,8 ori mai mare în rândul personalului din unităţile sanitare faţă de populaţia generală.

   Scopul acestui material este de a conştientiza asupra riscului de transmitere a TB şi de a face recomandări pentru reducerea acestuia în unităţile sanitare şi în alte locaţii cu aglomerări umane din România.

   Măsurile de control al transmiterii tuberculozei sunt clasificate în următoarele tipuri: manageriale, administrative, inginereşti şi de protecţie respiratorie.

   Prima în ierarhia de control este utilizarea măsurilor manageriale şi administrative pentru a reduce riscul de expunere a persoanelor la infecţia TB. Acest material include politici şi proceduri pentru a asigura detecţia rapidă, evaluare diagnostică şi tratament eficient al persoanelor cu risc de a avea TB.

   Al doilea nivel ierarhic este utilizarea măsurilor inginereşti de control care sunt menite să prevină răspândirea şi să reducă concentrarea de nuclee de picături infecţioase (droplet nuclei).

   Al treilea nivel ierarhic este utilizarea echipamentului personal de protecţie respiratorie în situaţii de risc mare.

   Materialul este în mod expres creat pentru TB, dar are numeroase aplicaţii comune cu orice altă boală cu transmitere aerogenă.

   În România există reglementări legale generale cu privire la supravegherea, prevenţia şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale, aprobate prin Ordin al Ministrului Sănătăţii nr. 1101 /2016, dar acesta nu include toate aspectele specfice referitoare la TB, care sunt prezentate în documentul de faţă.

   Documentul de faţă este destinat managerilor de la toate nivelurile sistemului sanitar, personalului care lucrează în domeniul TB şi în alte unităţi medicale, administratorilor şi agenţiilor internaţionale, şi poate fi util pentru căminele rezidenţiale pentru vârstnici, adăposturile sociale, centrele de reabilitate, unităţile de corecţie, penitenciare etc.

2. II. OBIECTIVE

   •  Cunoaşterea măsurilor de controlul al infecţiei tuberculoase în unităţile medicale şi în comunităţile cu risc crescut.

   •  Clasificarea unităţilor sanitare în funcţie de riscul transmiterii tuberculozei.

   •  Implementarea în toate unităţile TB a triajului, separării şi izolării pacienţilor cu risc mare de transmitere a TB;

   •  Introducerea ca regulă de bună practică a măsurilor inginereşti (ventilaţie, lămpi fixe UV), în conformitate cu factorul de risc.

   •  Implementarea programului de protecţie respiratorie în toate unităţile cu risc mediu şi mare de transmitere a TB.

   •  Creşterea cunoştinţelor privind măsurile de control al TB în rândul personalului medical, al celui tehnic şi administrativ din unităţile medicale cu risc mare.

   •  Elaborarea de materiale de informare, educare şi comunicare pentru pacienţi şi familiile acestora, cu privire la riscul transmiterii TB şi la igiena tusei.

   •  Armonizarea legislaţiei în ceea ce priveşte prevenţia şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale.

   •  Reducerea riscului transmiterii nosocomiale a tuberculozei în rândul pacienţilor şi vizitatorilor, precum şi a numărului de îmbolnăviri cu TB în rândul personalului medical.

3. III. INFORMAŢII GENERALE CU PRIVIRE LA TRANSMITEREA TUBERCULOZEI

   Căi prin care se transmite Mycobacterium tuberculosis

   Tuberculoza este o infecţie cauzată de Mycobacterium tuberculosis, microb ce se transmite pe cale aeriană. Când tuşesc sau vorbesc, oamenii care au în plămâni leziuni de tuberculoză pot elibera în aer aerosoli cu particule minuscule ce conţin Mycobacterium tuberculosis. Aceste particule se numesc nuclei de picătură (droplet nuclei). Majoritatea au diametrul mai mic de 10 microni, aşa încât nu se pot vedea cu ochiul liber. Nucleii de picătură pot rămâne în aer timp de multe ore, până când sunt eliminaţi (prin mişcarea aerului, produsă de ventilaţia naturală sau mecanică). Există mai multe mecanisme imune naturale care pot proteja eficient căile respiratorii de infecţia cu M. tuberculosis: bariera şi clearence-ul muco-ciliar, leucocitele, lizozimul, imunoglobinele. Doar particulele de aerosoli de 1 – 10 microni pot ajunge în alveolele pulmonare, particulele mai mari sau mai mici fiind oprite prin forţe aerodinamice în tractul respirator superior. Macrofagele colectează în mod activ aceste particule în alveole, pentru a le omorî şi distruge datorită proprietăţilor specifice ale membranei peretelui celular al M. tuberculosis, acesta poate supravieţui ani de zile în macrofagele alveolare, cauzând infecţia latentă sau activă cu tuberculoză. De aceea tuberculoza este numită „infecţia macrofagelor alveolare”.

   Pentru ca TB să se răspândească, trebuie să existe o sursă, o persoană cu tuberculoză activă nediagnosticată şi/sau netratată, care produce aerosoli de Mycobacterium tuberculosis, şi o persoană expusă care să inhaleze aerosolii cu droplet nuceli care conţin bacterii. Deşi de obicei TB nu se răspândeşte prin contact de scurtă durată, oricine respiră acelaşi aer cu o persoană cu TB pulmonară în stadiul în care aceasta este contagioasă este la risc.

   Singura cale semnificativă din punct de vedere epidemiologic de transmitere a TB este prin aerul care conţine aerosoli de nucleii de picătură; orice altă modalitate de transmitere a infecţiei TB (pe cale digestivă, prin contact direct al mucoaselor sau tegumentelor) este excepţională.

   Factori de risc pentru îmbolnăvirea prin tuberculoză (TB)

   Unele persoane fac tuberculoză la scurt timp după ce se infectează (în câteva săptămâni), înainte ca sistemul lor imunitar să „înveţe" să lupte cu bacilii de tuberculoză. Alţi oameni se pot îmbolnăvi după ani de zile, când sistemul lor imunitar este slăbit din alt motiv.

   În general, aproximativ 5-10% din persoanele infectate care nu primesc tratament pentru infecţia TB latentă vor face tuberculoză la un moment dat în viaţa lor.

   Pentru persoanele cu sistemul imunitar slăbit, în special cele cu infecţie HIV, riscul de a face tuberculoză este mult mai mare în comparaţie cu persoanele cu sistem imunitar normal. Alte cauze care compromit sistemul imun sunt:

   ႛ Abuzul de substanţe (droguri injectabile, alcool)

   ႛ Silicoza

   ႛ Diabetul zaharat

   ႛ Boală renală gravă, dializa renală

   ႛ Greutate corporală scăzută

   ႛ Transplantul de organe

   ႛ Cancerul, boli hematologice maligne

   ႛ Tratamente medicale care deprimă imunitatea, cum ar fi corticosteroizi,medicaţia anti- TNF alfa sau tratament imunosupresor pentru transplantul de organe

   ႛ Malnutriţia de orice fel, inclusiv afecţiuni după gastrectomie, bypass jejuno-ileal etc.

   Când este tuberculoza contagioasă ?

   TB poate fi contagioasă când este localizată în plămâni sau laringe. Din aceste localizări, generarea de aerosoli infecţioşi este mult mai probabilă. Prezenţa de cavităţi în plămâni şi formele extinse de tuberculoză pulmonară sau laringiană cresc contagiozitatea pacientului. Identificarea Mycobacterium tuberculosis prin examen microscopic în sputa pacienţilor netrataţi dovedeşte riscul de transmitere. Formele în care se elimină bacili prin spută sunt încadrate în clasificarea OMS în categoria de TB pulmonară indiferent dacă sunt localizate în plămân sau căi aeriene superioare.

   Tratamentul eficient al TB reduce foarte mult gradul de contagiozitate al pacientului chiar din primele zile după începerea acestuia. Medicamentele antituberculoase se concentrează în spută după primele doze administrate, concentraţia lor fiind şi mai mare în aerosolii expiraţi datorită deshidratării acestora.

   Tratamentul eficient este tratamentul iniţiat rapid după punerea diagnosticului, bazat pe testarea susceptibilităţii/rezistenţei la medicamente. În România, încă nu toţi pacienţii cu tuberculoză au acces la teste genotipice – GeneXpert şi antibiograme fenotipice ce pot evidenţia precoce rezistenţele medicamentoase.

   Dat fiind impactul dramatic al tratamentului eficient asupra contagiozităţii pacientului, riscul de transmitere a TB este prezent la suspecţii de TB, bolnavii nedetectaţi, nediagnosticaţi, netrataţi sau trataţi ineficient. În consecinţă, cea mai mare parte a transmiterii TB în comunitate sau în unităţile medicale apare înainte de iniţierea tratamentului.

   În general, o persoană cu TB pulmonară sau laringeană nu mai este considerată contagioasă

   dacă:

   ႛ a urmat câteva zile de tratament sub directă observaţie, pe baza rezultatului unui test rapid de identificare a sensibilităţii / rezistenţelor (ex GeneXpert) şi

   ႛ prezintă ameliorarea simptomelor (reducerea febrei, creşterea în greutate, diminuarea tusei, etc).

   Indicatorul de eficienţă al unui tratament antituberculos este negativarea bacteriologică (microbiologică) în microscopie şi cultură din sputa colectată în 2 zile diferite, cu una dintre probe recoltate dimineaţă. Din păcate, acest indicator nu reflectă contagiozitatea după iniţierea tratamentului, pentru a fi util pentru întreruperea izolării pacienţilor: examenul microscopic poate fi uneori pozitiv la pacienţi necontagioşi (bacili neviabili pot apărea în spută în prima parte a tratamentului) iar intervalul până la obţinerea rezultatului culturilor durează o perioadă mult prea mare de timp.

   Date fiind dovezile conform cărora contagiozitatea scade după iniţierea tratamentului eficient pentru TB, conform spectrului de sensibilitate identificat de testele genetice, acesta poate fi utilizat ca indicator pentru întreruperea izolării.

   Un suspect TB trebuie considerat contagios până la finalizarea investigaţiei diagnostice în urma căreia fie se stabileşte un alt diagnostic, fie se începe tratamentul antituberculos eficient, conform indicaţiilor antibiogramei (genotipice sau fenotipice).

   Prevenirea tuberculozei

   Vaccinarea BCG şi tratamentul tuberculozei latente sunt principalele măsuri care scad evoluţia infecţiei tuberculoase în boală. Aceste subiecte sunt discutate pe larg în Ghidul Metodologic pentru Implementarea Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei, aprobat prin Ordinul MS nr. 1171/21.09.2015 cu modificările ulterioare şi nu fac obiectul materialului de faţă.

4. IV. EVALUAREA RISCULUI

   Evaluarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este primul pas în realizarea planului de control al infecţiei şi dezvoltarea unui program eficient de control al transmiterii TB. Riscul nu este egal în toate unităţile şi secţiile. Nivelul de risc variază în funcţie de populaţia deservită, de algoritmul de diagnostic implementat, de eficienţa tratamentului pentru TB, tipul clădirii, procedurile efectuate şi alţi factori. Este important de menţionat că un program eficient de control al transmiterii TB, dacă este implementat şi este sustenabil, poate reduce substanţial riscul. Prin urmare, transmiterea TB poate fi controlată în mod eficient, chiar dacă riscul este mare.

   Este nevoie să existe o persoană responsabilizată pentru realizarea unei evaluări iniţiate a riscului în întreaga secţie medicală şi pentru zone specifice din cadrul unităţii. În plus, evaluările riscului trebuie făcute pentru categorii de lucrători medicali din fiecare secţie.

   Clasificarea riscului pentru o unitate medicală, zonă specifică şi grup ocupaţional specific trebuie să fie bazată pe numărul de pacienţi cu TB contagioşi la care personalul medical poate fi expus.

   Toate programele de control al transmiterii TB trebuie să includă reevaluări continue ale riscului de transmitere, care să aibă ca rezultat cel puţin o actualizare anuală a planului. Frecvenţa evaluărilor riscului trebuie să se bazeze pe rezultatele evaluărilor anterioare ale riscului şi pe evenimentele epidemiologice nou apărute.

   Tuberculoza ocupaţională (asociată asistenţei medicale) în rândul personalului medical este un indicator util al riscului transmiterii TB şi al programului de control al transmiterii TB.

   Colectarea şi monitorizarea datelor referitoare la îmbolnăvirile la personal permit identificarea zonelor şi procedurilor cu risc crescut unde trebuie implementate intervenţii de control al transmiterii TB menite să reducă riscul şi să ducă la evitarea posibilelor eşecuri ale programului.

   Pentru monitorizarea TB la personal sunt recomandaţi doi indicatori: incidenţa TB ocupaţională în rândul personalului medical şi riscul relativ. Deoarece numărul absolut de cazuri TB în grupuri mici de referinţă fluctuează, iar incidenţa TB ocupaţională este relativ redusă, indicatorii trebuie calculaţi pentru o perioadă de cel puţin 5 ani, conform formulei următoare:

   Număr de cazuri noi de TB activă în N ani x 100 000 Incidenţa TB ocupaţională = ––––––––––––––––––––––

   # de angajaţi x N ani

   De exemplu, în ultimii 5 ani, dintre 40 de angajaţi în sănătate, au fost notificate 2 cazuri de TB. Media calculată a incidenţei TB ocupaţionale va fi de 2000 la 100000:

   (2 x 100000) / (40 x 5) = 1000 per 100000.

   Pentru a calcula riscul relativ (RR) al TB ocupaţionale pentru personalul medical (sau alt grup profesional), se poate folosi următoarea formulă:

   Incidenţa TB ocupaţională

   RR = –––––––––––––––––––––––––-

   Incidenţa TB în populaţia rezidentă a judeţului

   De exemplu, dacă incidenţa TB în judeţul X este de 50 la 100000, Riscul Relativ de TB ocupaţională pentru personalul mai sus menţionat va fi

   RR = 1000 / 50 = 20.

   Înseamnă că riscul de îmbolnăvire cu TB activă pentru angajaţii din unitatea sanitară este de 20 de ori mai mare faţă de riscul celorlalţi locuitori ai judeţului X.

   Categorii la risc

   Clasificarea zonelor sau procedurilor în conformitate cu riscul transmiterii infecţiei TB se bazează pe probabilitatea de producere de aerosoli care conţin Mycobacterium tuberculosis în zonă sau în timpul procedurii. Riscul de infecţie depinde şi de măsurile de control al transmiterii TB în vigoare. Organizaţia Mondială a Sănătăţii propune următoarea clasificare a riscului:

   Risc mic

   O zonă sau o procedură în cadrul unităţii sanitare în care probabilitatea expunerii personalului, pacienţilor sau vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este limitată.

   Riscul principal în această zonă îl reprezintă expunerea rară şi ocazională la un angajat, pacient sau vizitator cu TB.

   Risc mediu

   O zonă sau procedură din unitatea sanitară în care probabilitatea de expunere a personalului, pacienţilor şi vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este moderată.

   Cazuri de TB sau procedurile cu risc mediu de TB pot fi prezente în aceste locuri, dar pentru perioade scurte de timp sau din cauze accidentale.

   Risc mare

   O zonă sau o procedură în unitatea sanitară în care probabilitate de expunere a personalului, pacienţilor sau vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este mare.

   Zonele, spaţiile şi procedurile cu risc crescut sunt acelea în care pot fi prezenţi mulţi suspecţi cu TB sau mulţi pacienţi cunoscuţi cu TB sau se practică proceduri cu risc crescut de

   elminare de aerosoli infectanţi. Aceste locuri pot avea şi un număr mare de suspecţi sau pacienţi cu TB MDR/ XDR.

   Risc foarte mare

   O zonă sau o procedură din unitatea sanitară în care probabilitatea de expunere a personalului, pacienţilor şi vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este foarte mare.

   Zonele şi procedurile cu risc foarte mare sunt acelea unde pot fi prezenţi sau supuşi unor proceduri cu risc crescut mulţi suspecţi infecţioşi cu TB (nedetectaţi) sau mulţi pacienţi infecţioşi cu TB fără tratament eficient anti-TB. Aceste zone pot avea şi un număr mare de suspecţi sau pacienţi cu TB-XDR şi TB-MDR.

   Deoarece persoanele imunocompromise au un risc foarte crescut de a dezvolta TB activă după infecţie, prezenţa lor în uitatea sanitară creşte, de fapt, riscul transmiterii TB.

   Nivelul actual de transmitere TB într-o anume unitate sau secţie depinde de riscul şi de eficienţa măsurilor de control al transmiterii TB implementate.

   Tabel I: Clasificarea unităţilor sanitare / secţiilor în funcţie de categoriile de risc.

   Zone din unitatea sanitară	Risc mic	Risc mediu	Risc mare	Risc foarte mare
   Zone administrative (nu există contact cu pacienţi su suspecţi – de ex. clădiri separate de cele pentru pacienţi)
   Zone administrative (contact limitat cu pacienţi sau suspecţi sau schimb de aer de la pacienţi)
   Maternităţi, secţii pediatrice
   Unităţi / servicii HIV
   Dispensare, policlinici, ambulatorii (camere de aşteptare şi camere de consultaţii)
   Camere de gardă
   Secţii de terapie intensivă sau secţii de medicină internă
   Dispensare TB

   Secţii spitalizare TB
   Secţii de tratament TB MDR
   Secţii asistenţă paliativă TB (pacienţi netrataţi)

   Tabel II: Clasificarea procedurilor pe bază de categorie de risc

   Procedură realizată în unitatea sanitară	Risc mic	Risc mediu	Risc mare	Risc foarte mare
   Microscopie spută
   Test molecular direct din spută (GeneXpert)
   Chirurgie (pacienţi non-TB)
   Radiologie
   Spirometrie, terapie respiratorie
   Intubare oro-traheală
   Proceduri de bronhologie
   Cultură pentru Mycobacterium tuberculosis
   ABG din specimene concentrate (culturi) pentru Mycobacterium tuberculosis
   Testare moleculară din probe vii, concentrate de Mycobacterium tuberculosis
   Colectarea sputei
   Inducţia sputei

5. V. ACTIVITĂŢI MANAGERIALE – COORDONARE ŞI ORGANIZARE LA NIVEL NAŢIONAL

   1. 1. Coordonarea activităţilor de control al tuberculozei (CT TB) este responsabilitatea:

      •  Ministerului Sănătăţii – Direcţia Generală de Asistenţă Medicală şi Sănătate Publică, Agenţia Naţională pentru Programe de Sănătate

      •  Institutului Naţional de Sănătate Publică

      •  Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (PNPSCT)

      •  Grupului de lucru pentru laboratoare TB

        Termenii de referinţă ai Departamenului de Control al Transmiterii Infecţiei TB (nivel PNPSCT)

      •  Dezvoltarea şi revizuirea anuală a planului de CT TB

      •  Dezvoltarea sau revizuirea ghidurilor tehnice, standardelor şi politicilor de CT TB

      •  Monitorizarea implementării planului de CT TB prin stabilirea şi monitorizarea indicatorilor de performanţă

      •  Medierea integrării activităţilor de control al infecţiei TB în activităţile generale de control al infecţiilor

      •  Estimarea bugetului necesar pentru implementarea planului

      •  Dezvoltarea unui plan de formare privind controlul transmiterii TB

      •  Elaborarea de ghiduri pentru menţinerea controlului transmiterii TB

      •  Dezvoltarea unui sistem pentru înregistrarea şi raportarea cazurilor TB în rândul personalului medical

      •  Integrarea aspectelor specifice de control al infecţiei TB în reglementările generale cu privire la controlul infecţiilor.

   2. 2. Dezvoltarea resurselor umane şi creşterea capacităţii pentru activităţile de control al infecţiei

      Activităţile specifice de control al transmiterii TB trebuie incluse în fişa postului pentru fiecare angajat medical din domeniul TB. Pentru dezvoltarea abilităţilor specifice şi pentru dobândirea cunoştinţelor specifice este nevoie de organizarea unor sesiuni de formare pentru personalul tehnic şi cel medical, precum şi pentru epidemiologi, manageri şi alte categorii de personal. Persoanele-cheie implicate în activităţile de control al transmiterii TB vor participa la cursuri de formare internaţionale specifice.

   3. 3. Dezvoltarea/revizuirea standardelor tehnice cu privire la planificarea, construcţia şi renovarea spaţiilor destinate diagnosticului şi asistenţei medicale pentru pacienţii cu TB Legislaţia română actuală prevede norme cu privire la condiţiile care trebuie îndeplinite de un spital pentru a obţine autorizaţia sanitară de funcţionare aprobate prin Ordin al Ministrului Sănătăţii nr. 914/26.07.2006, cu modificările şi completările uterioare ( Ord. MS nr. 1096/2016),

      care sunt aplicabile şi în cazul unităţilor pentru TB. Pentru specificaţiile cu privire la ventilaţia naturală şi mecanică şi a radiaţiei UV, care nu sunt specificate în mod particular în legislaţia în vigoare (Normativul NP 015-97 privind proiectarea şi verificarea construcţiilor spitaliceşti şi a instalaţiilor aferente acestora), se aplică recomandările internaţionale ale OMS.

   4. 4. Dezvoltarea unei strategii de ACSM (advocacy, comunicare, mobilizare socială) în domeniul controlului infecţiei TB

      Implicarea persoanelor cheie din sfera politică, societatea civilă şi ai altor lideri de opinie din activităţile medicale reprezintă o componentă esenţială a programelor moderne de sănătate. Acest lucru este valabil în special în activităţi precum control infecţiei TB, care uneori poate duce la conflicte între nevoile societăţii şi drepturile individuale şi percepţiile pacientului. Mobilizarea factorilor de decizie din diverse zone de activităţi pentru a asigura adoptarea şi implementarea politicilor de control al infecţiei TB pot duce la reducerea transmiterii TB în populaţie. Mesajele transmise vor fi clare, corecte şi bazate pe informaţii reale.

      În România există o strategie naţională de informare – educare – comunicare (IEC) în domeniul TB, elaborată în cadrul proiectelor finanţate de GFATM.

   5. 5. Realizarea de studii operaţionale în domeniul controlului transmiterii TB

      Rezultatele studiilor operaţionale oferă dovezile ştiinţifice pentru dezvoltarea şi implementarea planului naţional. Temele studiilor operaţionale trebuie adaptate la contextul particular din România şi la solicitările programului de control al TB. Acestea includ transmiterea nosocomială a tuberculozei, tuberculoza ca boală ocupaţională şi alte subiecte conexe.

   6. 6. Revizuirea politicii în ceea ce priveşte screeningul personalului din domeniul TB la angajare şi periodic

      Evaluarea îmbolnăvirilor TB la personalul medical din serviciile de pneumoftiziologie (număr absolut de cazuri, incidenţa TB ocupaţionale, departamente în care lucrează aceşti angajaţi) trebuie să fie o activitate permanentă. Rezultatele acestei activităţi trebuie să constituie o bază pentru intervenţiile de prevenire din unităţile medicale. Datele cu privire la cazurile de TB activă din rândul personalului medical, specialitatea medicală a acestora, secţia în care lucrează trebuie colectate în cadrul registrului naţional de TB pentru calcularea incidenţei TB ocupaţionale şi a riscului relativ, şi analizate în mod specific pentru evaluarea programelor de control al TB şi a intervenţiilor în unităţi, secţii şi grupuri profesionale specifice.

   7. 7. Examenul medical al angajaţilor este în prezent reglementat prin Hotărârea de Guvern nr. 1169/2011, care completează HG 355/2007. Examenul radiologic pentru screeningul TB al angajaţilor este reglementat de Ordinul MS 888/2006.

      În conformitate cu recomandările OMS, stabilirea investigaţiilor specifice pentru screeningul TB şi controlul periodic al personalului în secţiile de pneumoftiziologie trebuie să includă:

      • o Examen clinic

      • o Radiografie toracică

      • o Examen bacteriologic (microscopie şi cultură) la cei cu radiografie cu leziuni sugestive

      • o IDR la PPD – se va efectua pentru orice persoană angajată pentru prima oară într-

      o secţie de pneumoftiziologie, dacă acea persoană nu este cunoscută a avea rezultat pozitiv IGRA sau la IDR la PPD.

      Periodicitatea controlului medical al personalului este stabilit în funcţie de risc; în unităţile TB cu risc mediu şi mare, examenul clinic şi radiografia toracică se efectuează în fiecare an. Dacă este identificat un caz de TB activă în rândul personalului, fiecare angajat din secţie este monitorizat activ pentru simptome, semne clinice şi radiografie toracică timp de cel puţin 6 luni.

6. VI. ACTIVITĂŢI DE TIP MANAGERIAL – ORGANIZARE ŞI COORDONARE LA NIVELUL UNITĂŢII SANITARE

   1. 1. Nominalizarea unui responsabil pentru controlul transmiterii tuberculozei în fiecare unitate sanitară

      •  În unităţile sanitare cu paturi, responsabilităţile privind transmiterea tuberculozei vor intra în atribuţiile serviciului/compartimentului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale.

      •  Se recomandă instruirea în fiecare unitate sanitară a cel puţin două persoane în ceea ce priveşte controlul transmiterii tuberculozei

      •  Implicarea în activităţile de control al transmiterii TB nu trebuie să se limiteze la personalul medical: se recomandă implicarea în activitatea de coordonare a transmiterii tuberculozei a personalului tehnic, administrativ şi financiar-contabil.

      •  Fişa postului fiecărui angajat va include responsabilităţile acestuia privind controlul transmiterii tuberculozei.

   2. 2. Evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei în unitatea sanitară şi separat în fiecare serviciu/departament

      •  La evaluarea iniţială a transmiterii tuberculozei în unitatea sanitară se va lua în considerare apelarea la servicii specializate de consultanţă (din cadrul PNPSCT, directia de sănătate publică judeţeană/a mun.Bucureşti sau organisme internaţionale – OMS, CDC, etc.).

      •  Reevaluarea riscului se va face: periodic (anual), în situaţia modificării activităţilor derulate (implementarea unor proceduri cu risc) sau în cazul apariţiei de cazuri de TB în unitatea sanitară.

   3. 3. Elaborarea planului de control al transmiterii tuberculozei (CT TB) în unitatea sanitară Elaborarea planului de control al transmiterii tuberculozei se face pe baza rezultatelor evaluării riscului. Elaborarea planului sau integrarea măsurilor de control al transmiterii tuberculozei în planul general de control al infecţiilor asociate asistenţei medicale, deja existent este una dintre responsabilităţile comisiei de control al infecţiilor nosocomiale ce funcţionează în unitatea sanitară.

   4. 4. Reorganizarea sau dacă este cazul reabilitarea serviciilor şi circuitelor epidemiologice se va face în acord cu riscul de transmitere a tuberculozei şi cu legislaţia în vigoare, la recomandarea direcţiei de sănătate publica judeţeană/a mun.Bucureşti.

   5. 5. Calculul bugetului necesar pentru activităţi de control al transmiterii tuberculozei în unitatea sanitară.

      Estimarea bugetului va lua în considerare toate activităţile de control al tuberculozei ce se impun în unitatea sanitară. Acestea vor fi prioritizate într-un tabel ce va include costurile separate şi

      totalul acestora. Sumele rezultate şi justificarea lor vor fi aduse la cunoştiinţa serviciului financiar contabil şi managerului unităţii.

   6. 6. Elaborarea planului de instruire în controlul transmiterii tuberculozei

      Planul de instruire este responsabilitatea conducerii unităţii şi a coordonatorului activităţilor de control al transmiterii tuberculozei din unitatea sanitară. Instruirile se vor desfăşura periodic şi vor include toate categoriile de personal. Tematica abordată va fi în acord cu materialele elaborate de Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberclozei şi de INSP – CNEPPS..

   7. 7. Colaborarea cu Serviciul de Sănătate Publică şi alte instituţii pentru activităţi de comunicare şi mobilizare socială.

      În afară de activităţi medicale specifice (diagnostic şi tratament), controlul transmiterii tuberculozei necesită o serie de acţiuni menite să crească nivelul de cunoştiinţe şi aderenţa populaţiei la măsurile recomandate. Acest lucru se poate realiza prin implicarea serviciilor de sănătate publică, organizaţiilor neguvernamentale sau a factorilor de decizie din comunitate.

   8. 8. Colaborarea cu serviciul de medicina muncii pentru supravegherea transmiterii tuberculozei la personalul medical

      •  Screeningul personalului medical pentru tuberculoză în unităţile cu risc se va face cu periodicitate anuală.

      •  În cazul identificării de cazuri de tuberculoză în rândul personalului medical, angajaţii vor fi monitorizaţi activ şi screeningul se va repeta după 6 luni.

      •  Screeningul se va face prin chestionare ce urmăresc simptomele bolii, examen radiologic şi examen de sputa la simptomatici.

7. VII. ACTIVITĂŢI DE TIP ADMINISTRATIV DE CONTROL AL TRANSMITERII TUBERCULOZEI ÎN UNITĂŢILE SANITARE

   1. 1. Triajul pacienţilor cu semne sugestive pentru tuberculoză

      •  Personalul care lucrează la recepţie în ambulatorii sau unităţi cu paturi sau la camerele de primiri urgenţe va fi instruit pentru triajul pacienţilor cu simptome sugestive pentru tuberculoză (tuse mai mult de trei săptămâni, febră, transpiraţii, scădere în greutate).

      •  Suspecţii de tuberculoză şi cazurile cunoscute cu tuberculoză (forme contagioase) vor petrece cât mai puţin timp în spaţiile de aşteptare. Ei vor fi plasaţi în spaţii bine ventilate, separat de potenţial receptori.

   2. 2. Educaţia pentru igiena tusei

      •  Instruirea pacienţilor cu tuberculoză privind modul corect de protejare cu un şerveţel sau cu faţa interioară a antebraţului în timpul tusei (igiena tusei)

      •  Plasarea la loc vizibil de materiale educative privind igiena tusei

      •  Asigurarea mijloacelor de contenţie pentru aerosoli infectanţi (măşti chirurgicale, şerveţele de hârtie) şi punerea lor la dispoziţia tuşitorilor

   3. 3. Stabilirea circuitului pacientului contagios în unitatea sanitară

      •  Suspectul TB sau pacientul cu tuberculoză pulmonară netratată, incorect sau incomplet tratată (potenţial contagios) va purta mască chirurgicală pe parcursul încheierii formalităţilor de spitalizare, transportului între departamente sau investigaţiilor.

      •  Mişcarea pacienţilor potenţial contagioşi va fi limitată, evitând spaţiile aglomerate sau populate cu persoane receptive pentru tuberculoză. Investigaţiile care nu sunt urgente vor fi temporizate până după scăderea contagiozităţii.

      •  Cazurile de tuberculoză cu potenţial de contagiozitate vor fi spitalizate separat în camera de izolare.

   4. 4. Reducerea întârzierii diagnosticului de tuberculoză

      •  Investigaţiile pentru diagnostic se vor face în paralel şi nu secvenţial.

      •  Timpul necesar pentru obţinerea rezultatelor bacteriologice va trebui scăzut la minimum (rezultatul microscopiei va fi comunicat în aceeaşi zi sau în maxim 24 ore)

      •  Este de preferat să se cunoască rezultatul microscopiei înainte de spitalizarea pacientului

      •  Se recomandă utilizarea metodelor rapide de diagnostic – teste genetice (moleculare), culturi pe mediu lichid, implementând algoritmul de diagnostic prin teste rapide:

        Pentru fiecare suspect TB se va efectua din sputa examen microscopic, test molecular rapid (GeneXpert MTB/Rif) şi cultură pe mediu solid şi/sau lichid. Dacă se identifică rezistenţă la rifampicină, se va efectua test LPA cu testarea sensibilităţii pentru linia a II a, pentru iniţierea precoce a tratamentului eficient şi ajustarea schemei de tratament conform cu spectrul de rezistenţă identificat.

   5. 5. Colectarea sputei

      •  Procedura de colectare a sputei se va face numai în camere special destinate, bine ventilate sau în afara clădirilor (curte, balcon, terase)

      •  Procedurile de colectare a sputei trebuie afişate în spaţiile de recoltare

      •  Personalul care supervizează colectarea va fi instruit şi va respecta măsurile de protecţie respiratorie

      •  Se recomandă limitarea procedurilor de inducere a sputei (datorită producerii de aerosoli infectanţi şi persistenţei tusei după procedură); dacă nu pot fi evitate, vor fi efectuate doar în spaţii special amenajate, bine ventilate, cu respectarea măsurilor de control a tuberculozei (protecţia respiraţiei, radiaţie UV)

      •  Recipientele pentru colectarea sputei vor fi de unică folosinţă, vor avea capacul înfiletat şi gura suficient de largă pentru a asigura colectarea.

      •  Depozitarea probelor şi transportul lor în laborator se va face în containere speciale, cu capac, uşor de dezinfectat şi manevrat.

   6. 6. Izolarea şi separarea pacienţilor spitalizaţi

      Pacienţii cu suspiciune de tuberculoză ce necesită spitalizare vor fi plasaţi în unitatea de izolare respiratorie până la stabilirea statusului bacteriologic; fiecare secţie de pneumoftiziologie va avea cel puţin un spaţiu de acest tip, de preferat cu un singur pat.

      Unitatea de izolare respiratorie

      Secţiile de pneumoftiziologie trebuie să asigure condiţii sigure şi confortabile pentru pacienţii spitalizaţi şi lucrătorii sanitari. Tratamentul eficient reduce foarte rapid riscul de transmitere a TB, aşa încât pericolul cel mai mare de transmitere intraspitalicească în aceste unităţi îl prezintă suspecţii TB noi admişi, care nu au încă teste moleculare efectuate şi pacienţii cu tuberculoză înainte de iniţierea tratamentului antituberculos. Întrucât pacienţii cu tuberculoză sensibilă nu mai au risc de transmitere a bolii după câteva zile de tratament standard de linia I, eforturile trebuie îndreptate spre reducerea riscului de la cele două categorii de pacienţi menţionate mai sus, pentru o perioadă limitată de timp.

      Se recomandă asigurarea izolării temporare în unităţi special amenajate, cu un singur pat şi cu grup sanitar propriu. Pacienţii admişi în aceste unităţi trebuie să petreacă cel puţin 1-2 zile în izolare, înainte de transferul în altă secţie/salon (tuberculoză sensibilă, tuberculoză rezistentă, paliaţie). Transferul se va face după obţinerea rezultatelor testării rapide pentru identificarea M. tuberculosis şi a spectrului de rezistenţă (GeneXpert MTB/Rif şi/sau LPA) pe baza căruia s-a început tratamentul eficient.

      Limitarea în timp a izolării în aceste unităţi va fi bazată de următoarele:

      Criterii de admisie în unităţile de izolare respiratorie (UIR):

      • ► Suspecţi TB, fără confirmare bacteriologică

      • ► Pacienţi cu tuberculoză care nu au început tratament eficient din diferite motive

        Criterii de întrerupere a izolării în unităţile de izolare respiratorie:

      • ► Cazuri confirmate de tuberculoză sensibilă după cel puţin două zile de tratament de linia I

      • ► Cazurile confirmate de tuberculoză MDR/XDR trebuie să înceapă tratament individualizat eficient şi să fie transferate cât mai curând în secţii de TB MDR sau externaţi pentru a urma tratament direct observat la domiciliu, dacă se poate asigura izolarea.

      • ► Suspecţii TB cu rezultate negative la microscopie şi testele moleculare (GeneXpert) vor fi

        transferaţi în secţii de tuberculoză pentru pacienţi cu risc scăzut, servicii de pneumologie sau medicină internă sau externaţi, urmând să beneficieze de investigaţii suplimentare sau tratament în ambulatoriu.

      • ► Pacienţii cu TB contagioşi care nu sunt candidaţi pentru tratament eficient din orice motiv, ar

        trebui transferaţi în servicii paliative de izolare, care nu sunt disponibile pentru moment în ţară, sau izolaţi la domiciliu.

        Întrucât probabilitatea de multidrug rezistenţă între cazurile noi este relativ scăzută (2.5%) se recomandă iniţierea tratamentului standard de linia I imediat după admisie, la toate cazurile.

        Pacienţii vor fi informaţi asupra probabilităţii ridicate de contagiune (risc de transmisie către persoanele din proximitate) şi necesităţii de izolare temporară.

        Unităţile de izolare trebuie să fie etanşe, echipate cu sisteme automate de închidere a uşilor, ce vor fi închise tot timpul, pentru a nu permite pacienţilor să părăsească unitatea.

        La intrare şi în interiorul unităţii de izolare respiratorie vor fi plasate semne speciale de avertizare asupra riscului crescut de infecţie cu transmitere aeriană, acces limitat autorizat şi necesitatea utilizării echipamentelor de protectie respiratorie (măşti de protecţie a respiraţiei pentru personal, măşti chirurgicale pentru pacienţi).

        Camerele de izolare respiratorie vor fi prevăzute cu grup sanitar individual, duş, chiuvetă, TV; mesele vor fi servite în salon.

        Vizitatorii nu vor fi admişi în unitatea de izolare respiratorie decât echipaţi cu măşti FFP2 etanşe.

        Se va lua în considerare instalarea de ventilatoare de geam (exhaustoare) pentru evacuarea aerului din camera de izolare, în scopul menţinerii presiunii negative. Dacă instalarea şi menţinerea ventilaţiei mecanice nu este fezabilă în unitate, se vor depune eforturi pentru maximizarea ventilaţiei naturale dacă vremea/sezonul permit.

        Pacienţii pot avea acces la balcoane deschise, separate pentru fiecare unitate de izolare.

        În camera vor fi montate şi întreţinute profesionist lămpi UV cu putere nominală de 30W pentru iradierea părţii superioare a încăperii.

        •  În secţii, cazurile de TB vor fi cazate separat de pacienţii cu alte patologii.

        •  Cazurile de TB extrapulmonară şi cele cu rezultate negative la examenele bacteriologice nu necesită izolare.

        •  Cazurile suspecte sau confirmate a avea rezistenţe (TB mono sau polirezistentă, MDR, XDR) vor fi spitalizate separat, în spaţii speciale conform spectrului de rezistenţă, pentru a se evita transmiterea încrucişată a tulpinilor bacteriene. Camerele respective vor avea cât mai puţine paturi, unele studii arătând că numărul redus de paturi reprezintă cea mai eficientă măsură administrativă de scădere a transmiterii spitaliceşti.

   7. 7. Separarea pacienţilor cu coinfecţie HIV /TB

      •  Pacienţii cu coinfecţtie TB / HIV contagioşi şi pacienţii HIV pozitivi suspecţi de tuberculoză trebuie izolaţi pentru a preveni transmiterea TB la alţi pacienţi vulnerabili.

      •  Serviciile de boli infecţioase trebuie să dispună de unităţi de izolare respiratorie pentru suspecţii TB, care să respecte criteriile prezentate mai sus. Pe parcursul izolării, trebuie efectuată testarea bacteriologică a sputei pentru TB şi alţi oportunişti, inclusiv teste moleculare. Pacienţii trebuie consultaţi de un pneumolog pentru a stabili diagnosticul de tuberculoză şi planul de tratament. Dacă se confirmă diagnosticul de tuberculoză şi se iniţiază tratamentul eficient în unităţile de izolare respiratorie din serviciul de boli infecţioase, pacienţii stabili clinic pot fi externaţi pentru a primi tratament antituberculos direct observat în ambulatoriu sau pot fi transferaţi în serviciu de pneumoftiziologie până condiţia lor se stabilizează.

      •  Pacienţii TB/HIV care nu sunt contagioşi nu necesită izolare şi pot fi trataţi în ambulatoriu sau spitalizaţi în orice departament dacă este necesar.

   8. 8. Transportul pacienţilor contagioşi

      Transportul pacienţilor cu tuberculoză care sunt contagioşi (pozitivi în microscopie, nu s-a iniţiat tratament eficient antituberculos) sau al suspecţilor TB se face cu ambulanţe echipate cu măsuri adecvate de control al transmiterii tuberculozei:

      •  ventilaţie intensificată prin deschiderea ferestrelor,

      •  compartimente separate pentru şofer şi pasager,

      •  mască de protecţia respiraţiei pentru personalul care asigură transportul (inclusiv la deschiderea din exterior a uşii de la compartimentul pacientului)

      •  mască chirurgicală pentru pacient

        Ventilaţia mecanică este permisă pe parcursul transportului, dar nu pe modul recirculare Pacienţii contagioşi cu tuberculoză vor fi transportaţi individual şi nu împreună cu alţi

        pacienţi (cu tuberculoză sau alte afecţiuni).

        Personalul care asigură transportul, ca şi personalul din serviciul unde ajunge pacientul pentru investigaţii sau consult interdisciplinar trebuie informat asupra riscului de contagiozitate şi necesităţii utilizării protecţiei respiraotrii.

        Se va permite deplasarea pacienţilor contagioşi în afara unităţii de izolare respiratorie doar dacă este neapărat nevoie şi doar purtând o mască chirurgicală.

   9. 9. Iniţierea rapidă a tratamentului adecvat

      Este de preferat ca pacientul cu TB să aibă rezultatul bacteriologic la momentul spitalizării. Pentru orice suspect TB, clinicianul trebuie să urmeze algoritmul de diagnostic aprobat de Ministerul Sănătăţii în ghidurile Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (Vezi p4 – Reducerea întârzierii diagnosticului de tuberculoză).

      •  Tratamentul va fi iniţiat în ambulatoriu pentru pacienţii care nu necesită îngrijiri de terapie intensivă, monitorizare specială şi nu pun probleme speciale privind riscul de transmitere.

      •  Tratamentul antituberculos trebuie să înceapă cât de rapid după confirmarea diagnosticului. Pentru pacienţii spitalizaţi, tratamentul se va începe de preferat în prima zi.

      •  Regimul de tratament trebuie să fie eficient pentru a opri contagiozitatea.

      •  Spectrul de rezistenţă trebuie obţinut cât de curând posibil după iniţierea investigaţiilor.

      •  În cazul rezistenţelor medicamentoase cunoscute din investigaţii anterioare, tratamentul va fi iniţiat pe baza ultimului spectru de sensibilitate cunoscut până la obţinerea unui nou rezultat al testării sensibilităţii.

      •  Pentru cazurile cunoscute cu multidrug rezistenţă, va fi consultată Comisia MDR înainte de admiterea pacientului în tratament.

   10. 10. Reducerea timpului petrecut de către pacient în spital

       •  Indicaţiile de spitalizare pentru pacientul cu tuberculoză sunt:

         • o Indicaţii clinice, constând în nevoia de terapie intensivă şi/sau de monitorizare intensivă -pacienţi gravi, cu comorbidiţăţi, reacţii adverse severe

         • o Contagiozitate (risc de transmitere a TB).

       •  Dacă pacientul este considerat contagios, trebuie să i se asigure izolare de la începutul spitalizării, conform cu cerinţele privind structura şi funcţionarea unităţii de izolare respiratorie, menţionate anterior.

       •  Se recomandă tratarea în ambulatoriu a tuturor pacienţilor necontagioşi dacă li se poate asigura tratamentul direct observat în ambulatoriu. În acest grup sunt incluşi pacienţii cu microscopie negativă şi cazurile de tuberculoză extrapulmonară.

       •  Durata spitalizării la copii va fi limitată la perioada necesară pentru stabilirea diagnosticului şi iniţierea tratamentului.

       •  Datorită vulnerabilităţii pacienţilor HIV pozitivi la infecţia tuberculoasă, spitalizarea lor în servicii de pneumoftiziologie trebuie scurtată sau chiar evitată pe cât posibil. Se recomandă asigurarea posibilităţii consulturilor pentru diagnostic şi alte proceduri pe cât posibil în ambulatoriu sau în alte unităţi decât cele din reţeaua de pneumoftiziologie.

       •  Reducerea spitalizărilor trebuie compensată prin organizarea optima a tratamentului în ambulatoriu (tratament direct observat)

   11. 11. Elaborarea unei politici pentru cazurile contagioase de tuberculoză fără resurse terapeutice (îngrijiri paliative pentru pacientul cu tuberculoză)

       •  Acest grup de pacienţi are risc maxim de transmitere a tuberculozei. Ei nu trebuie plasaţi împreună cu alţi pacienţi cu tuberculoză care primesc tratament adecvat.

       •  Pacienţii TB cu resurse terapeutice limitate (spectru de rezistenţă prea extins), comorbidităţi severe, cazuri cronice care nu se negativează sub tratament vor fi de preferat izolaţi la domiciliu şi educaţi pentru a respecta măsuri de control al transmiterii tuberculozei în familie.

       •  În cazul în care la domiciliul pacientului locuiesc contacţi cu receptivitate crescută (copii, imunosupresaţi, infectaţi HIV) şi izolarea la locul de rezidenţă nu poate fi asigurat, se recomandă spitalizarea pacientului, cu asigurarea condiţiilor de izolare.

       •  Se recomandă identificarea unor unităţi sanitare cu paturi care să îndeplinească condiţii pentru asigurarea izolării respiratorii şi să aibă implementate măsuri de control al transmiterii tuberculozei, pentru amenajarea de centre de paliaţie pentru cazurile fără resurse terapeutice.

   12. 12. Politica privind accesul vizitatorilor în secţii cu pacienţi cu tuberculoză

       •  Accesul vizitatorilor trebuie limitat în secţiile cu pacienţi contagioşi cu TB şi MDR TB.

       •  Se interzice accesul copiilor şi al persoanelor imunodeprimate ca vizitatori în secţiile care îngrijesc pacienţi cu tuberculoză.

       •  Dacă accesul vizitatorilor în secţii de pneumoftiziologie este absolut necesar, aceştia trebuie informaţi asupra modului de transmitere a tuberculozei şi să poarte măşti de protecţia respiraţiei; fereastra camerei va fi deschisă şi pacientul va purta mască chirurgicală.

       •  Vizitele se vor face în programul alocat şi vor fi organizate de preferat în spaţii special amenajate afară sau în spaţii foarte bine ventilate.

       •  Vizitatorii vor fi informaţi despre riscul de a contacta boala, ariile unde nu au acces şi măsurile de protecţie respiratorie, prin semne plasate la locuri vizibile

   13. 13. Consideraţii privind rolul curăţării şi dezinfecţiei suprafeţelor în controlul transmiterii tuberculozei

       •  Curăţarea şi dezinfecţia suprafeţelor, ca şi alte intervenţii generale de control al transmiterii tuberculozei vor fi implementate pentru a scădea infecţiile transmite prin contact. Aceste măsuri nu au însă impact asupra transmiterii tuberculozei pe cale aeriană.

       •  Pentru programul de dezinfecţie în zonele cu risc mare vor fi selectate şi utilizate dezinfectante cu eficacitate demonstrate asupra Mycobacterium tuberculosis

8. VIII. ACTIVITĂŢI DE CONTROL AL MEDIULUI (INGINEREŞTI)

   1. 1. Sisteme de ventilaţie

      Ventilaţia este mişcarea aerului; este de preferat ca ea să se facă în mod controlat. Asigurarea ventilaţiei încăperilor este esenţială pentru prevenirea infecţiilor transmise pe cale aeriană. OMS recomandă implementarea ventilaţiei ca măsură de control al transmiterii tuberculozei cu eficacitate dovedită.

      Staţionarea aerului sau o rată scăzută a schimburilor de aer cresc riscul de transmitere a tuberculozei dacă în mediu este prezentă o sursă de aerosoli infectanţi. Este absolut necesară introducerea aerului proaspăt şi evacuarea aerului contaminat. Acest lucru poate fi obţinut prin utilizarea de factori naturali sau de mijloace mecanice.

      Cerinţele arhitecturale pentru designul, construcţia, întreţinerea şi operarea clădirilor destinate unităţilor sanitare ventilate natural sunt descrise în Ghidul OMS "Natural ventilation for infection control in health-care settings – 2009", ce va fi aplicat pentru clădirile noi sau existente. Ghidurile internaţionale destinate unităţilor sanitare ventilate natural unde există risc crescut de tuberculoză se bazează pe acest document. În România, construcţia structurilor sanitare se face conform Normativului NP 015-97 privind proiectarea şi verificarea construcţiilor spitaliceşti şi a instalaţiilor aferente acestora.

      Ventilaţia naturală implică costuri mici, fiind cea mai la îndemână măsură de prevenire a infecţiilor transmise aerian, dar depinde de factori naturali – vânt şi diferenţe de temperatură – care nu sunt stabili şi sunt independenţi de controlul uman. De exemplu pe vreme rece, eficienţa este scăzută din cauza folosirii limitate. OMS recomandă ventilarea mecanică a spaţiilor cu risc mare şi foarte mare, cum ar fi laboratoarele cu nivel 3 de biosecuritate (pentru efectuarea culturilor şi testelor de sensibilitate), a camerelor de izolare cu risc foarte înalt, a serviciilor de bronhoscopie, a spaţiilor de colectare a sputei sau pentru inducerea sputei, săli de autopsie, etc. Sistemele de ventilaţie mecanică proiectate, construite şi întreţinute corespunzător asigură atât controlul direcţiei fluxului de aer pentru diluarea şi îndepărtarea aerosolilor infectanţi, cât şi optimizarea temperaturii şi umidităţii (confortul termic). Dezavantajele majore ale ventilaţiei mecanice sunt costurile relativ mari de instalare şi întreţinere şi nevoia permanentă de întreţinere specializată. Lipsa asigurării finanţării dedicate întreţinerii pentru întreaga perioadă de operare duce adeseori la eşecul funcţionării sistemului şi risipirea resurselor şi aşa limitate ale sistemului sanitar. Pentru a fi cost-eficiente, sistemele de ventilaţie mecanică vor fi implementate alături de alte măsuri de tip adminstrativ în spaţii limitate, atent alese dintre zonele cu cel mai mare risc de transmitere a tuberculozei. După instalarea sistemelor de ventilaţie, acestea trebuie echilibrate si verificate regulat (lunar, trimestrial şi anual). Obişnuit, costul anual necesar pentru întreţinerea unui sistem de ventilaţie reprezintă 5-10% din costurile de capital; aceste fonduri trebuie alocate din bugetul unităţii sanitare dacă aceasta este dotată cu ventilaţie mecanică.

      Obiective: Să asigure o rată suficientă a schimburilor de aer şi controlul direcţiei fluxului de aer, pentru a reduce riscul de expunere la tuberculoză.

      În practica medicală se folosesc următoarele tipuri de ventilaţie:

      •  ventilaţia naturală

      •  ventilaţia de tip mixt

      •  ventilaţia mecanică

        

        Calculul ratei ventilaţiei (număr schimburi de aer per oră – ACH)

        ACH =

        Unde:

        ACH – Numărul de schimburi de aer per oră (Air changes per hour, h-1)

        3/h V- Volumul încăperii, m3

        În alegerea tipului de sistem de ventilaţie se vor lua în considerare condiţiile locale: structura clădirii, climă, legislaţia locală în construcţii şi amenajări de structuri medicale, cultură, costuri, calitatea aerului atmosferic. Orice sistem de ventilaţie trebuie să aibă asigurat un sistem regulat de mentenanţă şi să fie monitorizat periodic. Este importantă asigurarea de resurse adecvate pentru întreţinere. Standardele OMS actuale prevăd o rată a ventilaţiei de 12 schimburi de aer pe oră (12 ACH) pentru camera de izolare respiratorie.

        

        Pentru estimarea ratei ventilaţiei într-o încăpere, se calculează fluxurile de aer la nivelul fiecărei grille de ventilaţie (deschidere) prin următoarea formula:

        Calculul fluxului de aer

        = Vi x S x 3600,

        Unde:

        3/h,

        Vi –viteza medie a aerului prin grilă (deschidere), m/sec, S – suprafaţa (aria) grilei/deschiderii, m2,

        3600 – pentru convertirea secundelor în ore.

Fluxul total de aer este suma tuturor fluxurilor măsurate la grilele de evacuare (în încăperile cu presiune negativă) sau a grilelor de admisie (în încăperile cu presiune pozitivă). Pentru a determina presiunea relativă din cameră faţă de exterior, se poate utiliza un test simplu, ce se bazează pe deplasarea unei coloane de fum produs în cameră. Fumul, împreună cu aerul din camera, se deplasează întotdeauna de la presiune mare la presiune mica, astfel încăt, observat la nivelul deschiderilor, el părăseşte camera cu presiune pozitivă sau se deplasează spre interiorul camerei cu presiune negativă.

1. a. Ventilaţia naturală

   Reprezintă ventilaţia produsă prin intervenţia condiţiilor naturale (vânt, temperatură); se produce prin deschiderea uşilor, ferestrelor sau altor orificii de ventilaţie.

   Ventilaţia naturală poate asigura un număr mare de schimburi de aer pe oră şi o diluţie eficientă a particulelor infectante cu costuri scăzute.

   Ca dezavantaje, fluxul natural de aer este dificil de controlat ca intensitate şi direcţie, acest tip de ventilaţie fiind puţin eficientă în sezonul rece.

   În unităţile sanitare ce se bazează pe ventilaţia naturală, pentru a asigura eficienţa acesteia se va ţine seama de următoarele:

   •  Creşteţi la maxim ventilaţia naturală prin mărirea pe cât posibil a dimensiunilor ferestrelor şi plasarea lor pe pereţi opuşi. Suprafaţa operabilă a ferestrelor (suprafaţa care se poate deschide) trebuie să reprezinte cel puţin 20% din suprafaţa podelei încăperii.

   •  Folosiţi ventilaţia naturală cât de mult posibil în toate unităţile sanitare ce nu sunt prevăzute cu ventilaţie mecanică.

   •  Pentru a produce fluxuri de aer, se recomandă montarea de grille de ventilaţie pe pereţii opuşi ferestrelor (pe uşă sau sub uşă).

   •  Dacă se folosesc ferestre termopane, acestea vor fi astfel proiectate încât să se asigure suprafaţă maxima a deschiderii. Se recomandă proiectarea unor ochiuri ce se pot deschide în totalitate sau batant, plasate la partea superioară a ferestrelor.

   •  Ventilaţia fiecărui spaţiu trebuie monitorizată şi evaluată periodic; pentru măsurarea ventilaţiei, este nevoie de echipament special: kit de fum (urmărind coloana de fum, se poate stabili directia fluxului de aer), vaneometru (instrument ce măsoară viteza aerului), metru (pentru măsurarea suprafeţei încăperii şi suprafeţei deschiderilor).

   •  Un spaţiu bine ventilat este definit prin:

     • o Un număr de 12 schimburi de aer pe oră (12 ACH)

     • o 160l/s/pacient pentru camerele de izolare sau de proceduri

     • o 60l/s/ pacient pentru saloanele din secţii şi ambulatorii

     • o 2,5l/s/m2 pentru coridoare şi alte spaţii de trecere fără număr fix de pacienţi. Unele clădiri sunt prevăzute din faza de proiectare cu sisteme de ventilaţie pasivă (conducte de ventilaţie prin pereţi până pe acoperişul clădirii), care asigură ventilaţie suplimentară. Aceste sisteme pot fi periculoase dacă sunt interconectate, putând deplasa

       aerul contaminat dintr-un spaţiu către altul, de aceea se recomandă să asigure evacuarea pe acoperiş, independent pentru fiecare cameră.

2. b. Ventilaţia de tip mixt

   Ventilaţia de tip mixt constă din îmbunăţăţirea ventilaţiei naturale prin folosirea unor ventilatoare plasate de obicei pe fereastră.

   Utilizarea ventilaţiei de tip mixt este recomandată:

   •  În unităţi sanitare unde ventilaţia naturală nu poate atinge numărul optim de schimburi de aer pe oră (12 ACH);

   •  În spaţiile cu risc crescut de transmitere a tuberculozei: camera de primiri urgenţe, camera de izolare pentru suspecţii TB sau pentru cazurile contagioase, saloanele pacienţilor sau suspecţilor cu TB MDR, săli pentru proceduri în cursul cărora se pot produce aerosoli la suspecţii/pacienţii TB – camera de colectarea sputei, săli de bronhologie, spirometrie.

     Plasarea ventilatoarelor va lua în considerare destinaţia spaţiilor în care sunt plasate, putând produce presiune negativă (elimină aerul din spaţiile "contaminate" prin prezenţa de pacienţi sau produse biologice) sau pozitivă (introduce aer proaspăt în spaţiile "curate" destinate personalului sau altor persoane ce trebuie protejate de aerosoli infectanţi).

     Ventilatoarele se utilizează atunci când ferestrele sunt închise (în timpul nopţii sau sezonului rece), în spaţii aglomerate sau cu surse multiple de infecţie.

3. c. Ventilaţia mecanică

Sistemele de ventilaţie mecanică sunt concepute să mişte aerul din spaţiile cu risc scăzut ("zone curate") către spaţiile cu risc înalt ("zone murdare"). Ca să realizeze acest lucru, sistemul de ventilaţie scoate aer din zonele cu risc crescut (producând aici presiune negativă) şi introduce aer curat în zonele cu risc scăzut, unde produce presiune pozitivă. Aerul se mişcă din zonele cu presiune pozitivă către zonele cu presiune negativă.

Designul sistemelor de ventilaţie mecanică se bazează pe delimitarea administrativă a zonelor de risc. Ca să funcţioneze eficient şi să prevină transmiterea infecţiilor aerogene, sistemele de ventilaţie mecanică trebuie concepute, instalate şi testate în mod profesional. Exploatarea corectă, întreţinerea şi monitorizarea funcţionării sistemelor de ventilaţie sunt de asemenea esenţiale.

Ventilaţia mecanică implică utilizarea unor sisteme complexe (unităţi de tratare a aerului – sisteme de încălzire/răcire, motoare, filtre, umidificatoare, conducte, vane, grile difuzoare) ce controlează mişcarea aerului în clădire sau în diferite zone ale acesteia.

Ventilaţia mecanică este recomandată în zonele cu risc crescut de transmitere a tuberculozei, dacă ventilaţia naturală sau de tip mixt nu asigură suficiente schimburi de aer: camere de izolare respiratorie, saloane pentru pacienţii cu TB MDR/XDR, laboratoare unde se efectuează culturi pentru Mycobacterium tuberculosis.

Avantajele ventilaţiei mecanice constau din controlul eficient al direcţiei aerului şi temperaturii în interiorul camerei; poate fi folosită în orice tip de climă şi poate asigura un număr constant de schimburi de aer.

Dezavantajele ventilaţiei mecanice derivă din costurile crescute de construcţie şi exploatare, necesitatea unei expertize tehnice înalte din faza de proiectare până la întreţinere, precum şi din faptul că este greu acceptată de pacienţi datorită disconfortului dat de fluxurile mari de aer în interiorul încăperilor ventilate.

Curenţii externi de aer pot produce presiune negativă sau pozitivă la nivelul suprafeţei clădirilor şi indirect în interiorul acesteia, perturbând fluxul de aer produs de sistemele de ventilaţie. Pentru a evita acest efect, este obligatorie închiderea tuturor deschiderilor (uşi şi ferestre) în clădirile ventilate mecanic.

Dacă sistemul de ventilaţie nu este conceput să răcească aerul, funcţionalitatea sa poate fi afectată pe timpul sezonului cald, când este necesară deschiderea geamurilor; în aceste condiţii este obligatorie asocierea altor tipuri de măsuri de control la transmiterii tuberculozei (protecţie respiratorie, radiaţie UV, etc.) în zonele de risc mediu şi mare.

1. 2. Radiaţia ultravioletă cu efect germicid (UV-c)

   Radiaţia ultravioletă UV-c cu lungime de undă de 254nm are acţiune bactericidă pe microorganisme, inclusiv Mycobacterium tuberculosis. Ea este folosită ca măsură de mediu adiţională atunci când ventilaţia nu este suficientă pentru controlul transmiterii tuberculozei.

   Tipuri de dispozitive ce produc radiaţie UV-c

   Echipamentele medicale ce generează acest tip de radiaţie sunt cunoscute sub numele generic de lămpi UV sau lămpi cu radiaţie ultravioletă (UV) bactericidă. Există mai multe tipuri de lămpi UV ce pot fi folosite pentru dezinfecţia aerului sau suprafeţelor.

   1. a) Lămpi UV neprotejate (fără scut), ce iradiază întreg spaţiul în care sunt plasate

      

      -pot fi fixe, montate pe perete sau pe tavan sau mobile.

      -sunt folosite pentru dezinfecţia aerului numai în absenţa persoanelor în încăpere; din această cauză, utilizarea lor este limitată după programul de lucru sau între consultaţii/proceduri, după generarea masivă de aerosoli infectanţi (de exemplu în camerele de recoltare a sputei)

      -lămpile mobile pot fi deplasate la nevoie în orice punct al încăperii sau în orice spaţiu cu risc

      -lămpi UV neprotejate pot fi instalate în cabinele de biosecuritate pentru dezinfecţia suprafeţelor la încheierea lucrului sau în conducte de ventilaţie pentru dezinfecţia aerului, acţiune similară cu cea a unor filtre

   2. b) Lămpi UV protejate (cu scut), ce iradiază partea superioară a încăperii.

      -prin mişcarea naturală a aerului din partea inferioară a camerei spre tavan, acesta trece prin zona de acţiune a lămpii UV şi este dezinfectat.

      -au avantajul de a putea fi utilizate în prezenţa persoanelor în cameră, nivelul radiaţiei UV fiind scăzut în partea inferioară, locuită a acesteia.

      Tipuri de Lămpi UV protejate (cu scut) pentru partea superioară a încăperii:

      •  „lămpi cu flux orizontal de radiaţie UV” sunt prevăzute cu un sistem de fante ce direcţionează radiaţia UV în planul orizontal al lămpii, paralel cu tavanul; stratul de radiaţie UV bactericidă astfel format dezinfectează aerul în timpul pasajului ascendent al acestuia spre tavan.

        

      •  „lămpi UV cu scut (protejate) ce iradiază întreaga parte superioară a camerei” datorită unui scut protector ce dirijează radiaţia UV către tavan.

        

   3. c) „Purificatoare de aer”, ce utilizează radiaţia UV în interiorul unui sistem închis („UV in a box”); nu sunt recomandate în controlul transmiterii tuberculozei din cauza ineficienţei lor prin capacitatea limitată de a mixa aerul din cameră.

   

   Siguranţa utilizării radiaţiei UV

   Sistemele de radiaţie UV bine concepute şi întreţinute s-au dovedit a fi sigure în exploatare în unităţi sanitare sau alte spaţii cu risc (adăposturi pentru persoane fără locuinţă) unde au fost testate extensiv; dacă dispozitivele UV sunt inadecvate sau instalate necorespunzător poate apărea supraexpunerea ce produce temporar inflamaţie şi durere la nivelul ochiului (fotocheratită) şi inflamaţie a pielii (eritem), efecte ce se remit şi singure după 24 – 48 de ore. Nu au fost înregistrate efecte adverse ireversibile.

   Doza maximă acceptabilă pentru radiaţia UV cu lungime de undă 254 nm este de 6000µJ/cm2

   pentru 8 ore, adică un nivel de radiaţie instantanee de 0,2 µW/cm2/s în spaţiile cu grad mare de ocupare în timp; în spaţiile cu grad redus de ocupare (ex. coridoare), unde persoanele petrec un timp scurt, fiind doar în trecere, pot fi acceptate valori ale intensitătii radiaţiei instantanee (pe secundă) de peste 0,4 µW/cm2 (dar nu mai mult de 0,6 µW/cm2) . Măsurând cu un UVc-metru intensitatea instantanee, se poate determina, prin împărţirea acesteia la 0,2 µW/cm2 timpul maxim ce poate fi petrecut în spaţiul respectiv pentru a nu depăşi limita de expunere de 6000 µJ/cm2 pentru 8 ore.

   Eficacitatea radiaţiei UV

   Iradierea părţii superioare a camerei cu lămpi UV protejate cu scut este indicată în spaţii cu risc înalt de transmitere a TB (săli de aşteptare, camere de primiri urgenţe, holuri aglomerate, camere cu pacienţi contagioşi, camere de proceduri cu risc de producere de aerosoli infectanţi, spaţii cu ventilaţie insuficientă) şi este eficientă atunci când este utilizată permanent (24/24 ore).

   Pentru estimarea numărului optim de lămpi UV necesare pentru iradierea părţii superioare a camerei se poate lua în considerare suprafaţa camerei. O lampă UV cu putere nominală de 30W este necesară pentru acoperirea unei suprafeţe de 18 – 20 m2. Dacă producătorul lămpilor pune la dispoziţie valoarea emisiei totale de radiaţie UV-c pentru modelul respectiv de lampă (măsurată în mW), numărul de lămpi UV necesare într-un spaţiu poate fi estimat în acord cu recomanarea actuală OMS/CDC, care ia în considerare un necesar de cel puţin 10 – 15 mW / m3 din volumul camerei. Producătorii de lămpi UV trebuie să pună la dispoziţie emisia totală de radiaţie UV.

   Eficacitatea radiaţiei UV creşte prin creşterea ventilaţiei spaţiului în care este utilizată (prin mixarea aerului) şi scade în codiţii de umiditate crescută (peste 80%). În cazul utilizării permanente a radiaţiei UV, în prezenţa omului în încăpere, este obligatorie măsurarea nivelului radiaţiei UV cu un UV-c metru. Utilizarea în condiţii de eficienţă şi sigurnaţă a radiaţiei UV impune măsurarea acesteia la momentul instalării şi periodic pe durata funcţionării. Pentru măsurare este necesară expertiză tehnică şi achiziţia unui dispozitiv special de măsurare pentru radiaţia UV-c cu senzor pentru lungimea de undă de 254nm, capabil să măsoare în intervalul 0,1

   – 500 µW/cm2.

   Întreţinerea lămpilor UV

   Întreţinerea lămpilor UV se face conform unui plan scris, care trebuie să includă informaţii privind momentul şi locaţia instalării lămpilor, tipul de dispozitive folosite, verificarea periodică şi întreţinerea acesora, responsabilii pentru montare şi întreţinere.

   •  Intensitatea radiaţiei UV-c se măsoară cu UV-c metrul. Fiecare unitate sanitară care foloseşte radiaţie UV trebuie să aibă acces la un UV-c metru. O lampă eficientă va emite o intensitate a radiaţiei UV de cel puţin 100 µW/cm2 la distanţa de un metru de la sursă.

     Măsurarea radiaţiei UV se face:

     • o La instalarea iniţială

     • o După fiecare curăţare a lămpilor / tuburilor UV

     • o După instalarea unor tuburi noi

     • o Oricând se modifică plasarea lămpilor UV în cameră

   •  Curăţarea tuburilor ce emit radiaţia UV se face cu soluţie de alcool 70% cel puţin odată la 2- 3 luni; curăţarea cu apă şi detergent nu este recomandată, întrucât poate forma o peliculă pe suprafaţa tubului, scăzandu-I eficienţa

   •  Înlocuirea tubului ce emite radiaţia UV se face după atingerea timpului de funcţionare recomandat de producător; dacă se foloseşte un UV-metru pentru monitorizare, lămpile pot fi folosite până când intensitatea radiaţiei UV emise la distanţa de 1 m scade sub valoarea de 100 µW/cm2.

   •  Distrugerea lămpilor care nu mai sunt funcţionale se face respectând legislaţia actuală (Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului României nr 5/ 2 Aprilie 2015 şi Directiva Consiliului şi Parlamentului European 2012/19/UE privind distrugerea echipamentelor electronice).

   Monitorizarea lămpilor cu radiaţie UV deschisă (fără scut, neprotejate) va fi documentată într-un grafic în care se înregistrează timpul zilnic de înregistrare şi data curăţării lămpii.

   Este important să se asigure service-ul lămpilor UV şi disponibilitatea consumabilelor prin includerea acestora în contracte de mentenanţă.

1. IX. PROTECŢIA RESPIRATORIE

   Obiective: Scăderea la maximum a pătrunderii particulelor cu potenţial infecţios în căile respiratorii, prin utilizarea de bariere mecanice în calea fluxului de aer.

   Protecţia respiratorie este una din cele mai eficiente măsuri individuale de control al transmiterii tuberculozei la personalul medical. Mijloacele de protecţie respiratorie constau în:

   1. 1. Utilizarea măştilor pentru protecţia respiraţiei de tip FFP2 sau FFP3 de către persoanele ce intră în mediul cu potenţial infectant. Acest tip de dispozitiv protejează persoana care îl utilizează de aerosolii infectanţi.

      

   2. 2. Utilizarea măştilor chirurgicale de către pacienţii contagioşi limitează împrăştierea aerosolilor infectanţi în mediu, protejând eventualii contacţi: familia, prietenii, alţi pacienţi, personalul medical, etc.

      

      Planul de protecţie respiratorie este parte a planului de control al transmiterii tuberculozei.

      El include măsuri specifice, adaptate gradului de risc.

      •  Indicaţiile utilizărilor măştilor de protecţia respiratorie (FFP2 sau FFP3):

        • o Personalul medical (asistente medicale, medici), personalul de îngrijire, personalul tehnic, şoferii de ambulanţă, vizitatorii ce pătrund în zone cu risc

          pentru transmiterea tuberculozei trebuie să poarte masca de protecţie respiratorie pe durata şederii în spaţiul cu risc.

        • o Spaţiile în care este obligatorie purtarea măştilor de protecţie respiratorie trebuie marcate prin semne de atenţionare. Aceste spaţii sunt:

          • • unităţile de izolare respiratorie, saloanele pentru pacienţi sau suspecţi de tuberculoză contagioşi, servicii de îngrijire a pacienţilor cu tuberculoză rezistentă, servicii de bronhoscopie.

          • • unităţile de primiri urgenţe, cabinete de consultaţii, servicii de radiologie,

            explorări funcţionale, în prezenţa pacienţilor potenţial contagioşi.

          • • în zonele cu risc mare din laboratorul de bacteriologie pentru TB (efectuarea culturilor, antibiogramelor, inactivarea ADN-ului) se recomandă utilizarea măştilor pentru protecţia respiratorie “dacă nu sunt împlementate alte măsuri de control al tuberculozei”

      •  Specificaţiile tehnice ale echipamentelor de protecţie respiratorie:

        • o Clasificarea măştilor pentru protecţia respiratorie se face în funcţie de capacitatea lor de a filtra eficient particule cu dimensiunea de 0,3 microni (particulele cu această dimensiune având cea mai mare capacitate de a penetra un filtru).

        • o Eficienţa măştilor de protecţie respiratorie pentru controlul transmiterii tuberculozei este atestată de îndeplinirea standardelor europene FFP2 sau FFP3, echivalente cu standardele americane N95, respectiv N98. Măştile de protecţie respiratorie care îndeplinesc standarde inferioare (FFP1 sau N90) nu sunt eficiente pentru protecţia împotriva transmiterii tuberculozei.

      •  Modul de utilizare:

        • o Aplicarea şi utilizarea măştilor de protecţie respiratorie se face în acord cu recomandările producătorului

        • o Este important să se asigure etanşarea măştii pe faţă, pătrunderea aerului pe lângă mască ducând la ineficienţa sa

      •  Verificarea eficienţei măştii de protecţie respiratorie:

        • o Verificarea eficienţei măştii de protecţie respiratorie se face prin măsurarea etanşeităţii pe care o asigură la nivelul feţei.

        • o Testul de etanşeitate se poate face prin metode cantitative (dificil de efectuat, necesitând echipamente speciale – numărător de particule) sau prin teste calitative al căror principiu constă din perceperea gustului amar (testul cu bitrex) sau dulce (testul cu zaharină/sucroză) în cazul ineficienţei măştii

        • o Factorii ce pot influenţa etanşeitatea măştii şi implicit eficienţa sa sunt: aplicarea incorectă, formă şi dimensiuni necorespunzătoare, particularităţi ale feţei (barbă, cicatrici, machiaj în exces).

        • o Testul de etanşeitate trebuie efectuat de fiecare persoană care poartă masca de protecţie respiratorie înainte de prima utilizare, apoi periodic (anual) sau după modificarea trăsăturilor feţei sau schimbarea tipului de mască folosit.

      •  Durata de utilizare:

        • o Deşi specificaţiile tehnice ale producătorului precizează că măştile de protecţie respiratorie sunt „de unică folosinţă”, acestea pot fi reutilizate pentru protecţia împotriva tuberculozei de către aceeaşi persoană atâta timp cât asigură etanşeitatea şi nu sunt contaminate cu fluide ale organismului sau cu agenţi biologici ce se transmit prin contact.

        • o Eficacitatea filtrului nu este afectată de numărul de utilizări, scăderea etanşeităţii măştii la nivelul feţei fiind factorul ce le limitează folosirea.

      •  Depozitarea măştilor de protecţie respiratorie:

        • o Păstrarea măştilor de protecţie respiratorie după desigilare în spaţii curate, bine ventilate, în condiţii de umiditate scăzută împreună cu restul echipamentului medical (halate).

        • o Pe durata transportului, măştile de protecţie respiratorie, vor fi ţinute într-un şerveţel de hârtie. Nu se recomandă păstrarea sau transportul măştilor învelite în material impermeabil (de ex. ambalajul original).

      •  Distrugerea măştilor utilizate:

        • o Măştile utilizate sunt distruse în acord cu legislaţia în vigoare privind distrugerea materialului potenţial infecţios. Măştile de protecţia respiratorie nu implică risc de transmitere a tuberculozei, generarea de pe mască a particulelor fine în aerosoli conţinând M tuberculosis fiind foarte improbabilă. Totuşi, este posiblă contaminarea măştilor cu fluide ale organismului ce poate implica risc de transmitere prin contact.

      •  Durata de utilizare a măştii de protecţie respiratorie.

        • o În mod normal se acceptă o medie de utilizare a măştii de protecţie respiratorie de una – două săptămâni, dar în caz de utilizare intensivă aceasta poate fi mai mică. Atâta timp cât masca de protecţie respiratorie nu este contaminată, alterată fizic, deformată, nu crează rezistenţa excesivă la respiraţie şi asigură etanşeitate bună, ea poate fi reutilizată.

      •  Utilizarea măştilor chirurgicale:

        • o Măştile chirurgicale se utilizează de către suspecţii de tuberculoză, pacienţii cu tuberculoză pozitivi microscopic, pacienţii cu MDR/XDR contagioşi, în spaţii închise, în prezenţa altor persoane (pacienţi, personal medical, vizitatori)

        • o În afara clădirii nu este obligatorie purtarea măştii chirurgicale cu exceptia duratei transportului cu ambulanţa sau cu alte mijloace.

      •  Instruirea pentru protecţia respiratorie

        • o Lucrătorii sanitari, dar şi pacienţii necesită instruire pentru utilizarea corectă a echipamentului de protecţie respiratorie

        • o Pacienţilor li se va explica raţiunea utilizării echipamentului de protectie

        • o Inainte de aplicarea măştii şi la dezechipare se vor spăla corect mâinile

      •  Achiziţia măştilor de protecţie respiratorie:

        • o Pentru protecţia respiratorie în zone cu risc pentru tuberculoză se vor achiziţiona numai măşti de tip FFP2 sau FFP3 certificate conform standardelor EN 149:2001+A1:2009

        • o Selecţia modelului şi dimensiunilor trebuie bazată pe rezultatele testelor de etanşeitate aplicate lucrătorilor

        • o Fiecare lucrător sanitar implicat în activităţi cu risc de transmitere a tuberculozei trebuie să aibă oportunitatea şi să fie obligat să folosească modelul şi dimensiunea de mască de protecţia respiratorie care i se potriveşte (cu care a trecut cu succes testul de etanşeitate)

      •  Se recomandă monitorizarea permanentă a implementării programului de protecţie respiratorie în fiecare unitate sanitară.

2. X. CONSIDERAŢII SPECIALE PENTRU ALTE COMUNITĂŢI CU RISC MARE DE TRANSMITERE A TUBERCULOZEI

   În afară de unităţile medicale, există şi alte tipuri de structuri unde riscul de transmitere a TB poate fi prezent:

   • o Sistemul penitenciar

   • o Centrele pentru vârstnici

   • o Unităţi psihiatrice

   • o Adăposturi de noapte

   • o Tabere de refugiaţi

   • o Tabere de muncitori

   • o Cantine sociale

   • o Reşedinţele pacienţilor cu TB M/XDR care urmează tratament acasă

   • o Centre paliative pentru pacienţii cu TB M/XDR

   • o Alte structuri (cămine şcolare etc.)

   În aceste unităţi, în cazul prezenţei unei surse de infecţie în comunitate, există riscul transmiterii TB generate de aglomerare şi de prezenţa persoanelor vulnerabile în spaţii închise.

   Aceste unităţi trebuie să dezvolte şi să implementeze propriul plan de control al transmiterii

   TB.

   În România, cu excepţia sistemului penitenciar, în momentul elaborării prezentului

   document, nu există o evaluare iniţială a riscului de transmitere a TB în aceste unităţi. Evaluarea riscului în aceste unităţi trebuie să permită dezvoltarea de recomandări şi acţiuni specifice. Activităţile de informare, educare şi comunicare trebuie să aibă în vedere şi aceste tipuri de unităţi (igiena tusei, informaţii generale despre transmiterea TB şi alte măsuri de prevenire a infecţiei TB).

   Educarea contacţilor pacienţilor cu TB:

   Pacienţii TB şi contacţii lor de la domiciliu vor fi informaţi despre:

   • o Modalităţile de transmitere a TB (aeriană);

   • o Nevoia de izolare a sursei;

   • o Măsuri de igiena tusei;

   • o Nevoia de ventilare adecvată în încăpere;

   • o Nevoia de a limita contactul cu pacientul, prin evitarea spaţiilor comune şi a utilizării mijloacelor de transport în comun;

   • o Nevoia de atenţie specială pentru copiii cu vârsta mai mică de 5 ani; contactul lor cu pacientul sursă trebuie limitat cât de mult posibil.

   Referinţe bibliografice

   1. 1. Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households; A framework to plan, implement and scale-up TB infection control activities at country, facility and community level – dezvoltat de the Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA) sub auspiciile TB-Infection Control Sub-group of the Stop TB Partnership, World Health Organization, 2010

   2. 2. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care Settings, 2005 – MMWR 2005; 54 (No. RR-17, 1-141)

   3. 3. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings – edited by: James Atkinson, Yves Chartier, Carmen Lucia Pessoa-Silva, Paul Jensen, Yuguo Li and Wing- Hong Seto – World Health Organization, 2009

   4. 4. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households – World Health Organization, 2009

   5. 5. Upper-room ultraviolet light and negative air ionization to prevent tuberculosis transmission. PLoS Medicine, 2009, 6(3):e43. Escombe AR, et al.

   6. 6. Strategia Naţională de Informare-Educare-Comunicare pentru Controlul Tuberculozei, Bucuresti 2008

   7. 7. Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020, aprobată prin HG nr 121/2015

   8. 8. Ghid metodologic de implementare a Programului national de prevenire, supraveghere si control al tuberculozei, aprobat prin Odinul MS nr 1171/21.09.2015

   9. 9. Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment addendum World Health Organization (WHO). Geneva, WHO, 2006.

   10. 10. Infection prevention and control of epidemic and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care: WHO interim guidelines, Geneva, WHO, 2007 (WHO/CDS/EPR/2007.6).

   11. 11. Tuberculosis infection control – a practical manual for preventing TB – Francis J Curry, National Tuberculosis Center, 2007

   12. 12. Tuberculosis laboratory biosafety manual. World Health Organization, 2013, http://www.who.int/tb/publications/2012/tb biosafety/en/

   13. 13. ORDIN Nr. 1.101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire si limitare a infectiilor asociate asistentei medicale in unitatile sanitare

   14. 14. ORDIN□961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare

ANEXA 1

ROLURI ŞI RESPONSABILITĂŢI ALE PERSONALULUI MEDICAL ÎN CONTROLUL INFECŢIEI TB

Rolul medicului de familie:

•  Identificarea suspecţilor TB (persoane care tuşesc de peste 3 săptămâni, cu febră, pierderea greutăţii, hemoptizie, antecedente TB)

•  Trimiterea suspecţilor TB la specialistul TB pentru confirmarea diagnosticului

•  Educarea suspecţilor TB cu privire la transmiterea TB, igiena tusei

•  Administrarea tratamentului direct observat

•  Asigurarea tratamentului adjuvant, în cazul în care apar reacţii adverse la tratamentului TB

•  Participarea la ancheta epidemiologică după diagnosticarea unui caz TB

•  Participare la recuperarea cazurilor de abandon (pacienţi care abandonează tratamentul)

•  Verificarea timpurie a pacienţilor cu evoluţie clinică negativă la tratamentul TB, suspecţi de eşec terapeutic, care vor fi trimişi la pneumolog.

  Rolul medicului pneumolog:

•  Asigurarea diagnosticului rapid (cele mai bune proceduri şi practici disponibile pentru diagnosticul bacteriologic, aflarea rapidă a rezultatelor)

•  Iniţierea cât mai curând posibil a tratamentului adecvat

•  Amplasarea pacienţilor TB infecţioşi în zone separate pentru suspecţi TB, cu risc mare de transmitere a TB (pacienţi şi suspecţi în triaj)

•  Educarea pacientului cu privire la TB (transmitere, tratament, complicaţii)

•  Instruirea personalului (asistenţi medicali, alte tipuri de personal medical) cu privire la activităţi de controlul infecţiei TB

•  Informarea familiei pacientului cu privire la transmiterea TB

•  Respectarea măsurilor de control al infecţiei (administrative, de mediu şi de protecţie respiratorie) impuse în unitatea sanitară

•  Utilizarea măştii de protecţie respiratore în timpul contactului cu pacienţi infecţioşi cu TB, MDR sau XDR sau în timpul procedurilor cu risc mare de transmitere efectuate supecţilor sau pacienţilor cu TB.

  Rolul asistenţilor medicali în unităţile medicale generale:

•  Screeningul tuşitorilor cu simptome TB (pierderea greutăţii, febră, hemoptizie, antecedente TB)

•  Izolarea tuşitorilor cu suspiciune mare TB în spaţii bine ventilate ale sălii de aşteptare; aşezarea suspecţilor TB cu prioritate în programul de consultaţii (pentru a reduce timpul petrecut în zonele de aşteptare aglomerate)

•  Educarea tuşitorilor cu privire la igiena tusei

•  Asigurarea unei ventilaţii naturale adecvate a spaţiilor (deschiderea ferestrelor în zonele de aşteptare şi în camerele de consultaţie).

  Rolul asistenţilor medicali în unităţile de diagnostic şi tratament TB:

•  Identificarea pacienţilor cu suspiciune crescută de TB în zonele de aşteptare, izolarea acestora de ceilalţi pacienţi (în special copii), amplasarea acestora prioritar pe lista de consultaţii

•  Participare la izolarea pacienţilor TB infecţioşi în zonele dedicate

•  Educarea pacienţilor în ceea ce priveşte igiena tusei

•  Asigurarea unei cât mai mici împrăştieri de bacili pentru pacienţii infecţioşi (oferirea de măşti de protecţie respiratorie în timpul transportului sau celor care aşteaptă în zone interioare închise)

•  Asigurarea unei ventilaţii naturale bune a saloanelor pacienţilor, camerelor de consultare, zonelor de aşteptare, camerelor de proceduri

•  Utilizarea de măşti de protecţie respiratorie în timpul contactului cu pacienţii TB, MDR sau XDR infecţioşi în timpul procedurilor cu risc mare de transmitere efectuate suspecţilor sau pacienţilor cu TB

•  Participarea la sesiunile de training ogranizate în domeniul controlului infecţiei TB

•  Respectarea practicilor de CI impuse în unitate.

  Rolul altor categorii de personal medical din unităţi sanitare care au legătură cu TB:

  Rolul personalului de curăţenie, al personalului auxiliar:

•  Să cunoască şi să respecte practicile de CI din unitate

•  Să sigure o ventilaţie adecvată a spaţiilor, şi deschiderea ferestrelor ori de câte ori este posibil

•  Să folosească măşti de protecţie respiratorie în timpul contactului sau transportului pacienţilor TB, MDR sau XDR infecţioşi

•  Să folosească măşti chirugicale pentru pacienţi în timpul transportului în afara salonului, în spaţii închise

  Rolul personalului administrativ:

•  Minimizarea expunerii la aerosoli infectanţi, evitarea accesului în spaţii cu pacienţi TB

•  Dacă este absolut necesar, utilizarea de măşti de protecţie respiratorie în timpul accesului în spaţii cu potenţial de transmitere a TB.

  Rolul personalului tehnic:

  •  Să cunoască şi să respecte practicile de CI ale unităţii

  •  Să evalueze periodic şi să asigure o bună întreţinere a dispozitivelor legate de controlul infecţiei (ferestre, sisteme de ventilaţie mecanică, dispozitive UV, purificatoare de aer)

  •  Să folosească măşti de protecţie respiratorie în timpul accesului în spaţii cu potenţial de transmitere a TB.

    Rolul epidemiologului din spital în controlul infecţiei TB:

•  Epidemiologul spitalului va fi responsabil cu dezvoltarea şi monitorizarea implementării planului de control al infecţiei

•  Implementarea izolării pacienţilor TB infecţioşi

•  Participarea la cursurile de control al infecţiei pentru personal şi educarea pacienţilor şi vizitatorilor

•  Raportarea cazurilor TB din rândul personalului medical către echipa naţională de control al infecţiei TB.

ANEXA 2

CALCULAREA NUMĂRULUI DE SCHIMBURI DE AER

Mod de calcul:

Etapa 1: Cu ajutorul unei rulete, măsuraţi suprafaţa deschiderii (ferestrei) = A (m2)

Etapa 2: Cu ajutorul unui velocimetru sau a unui vaneometru, măsuraţi viteza medie a aerului care trece prin fereastra = v (m/s)

Etapa 3: Calculaţi fluxul de aer prin fereastră (?) multiplicând suprafaţa cu viteza (determinată anterior):

? (m2/s) = A(m2) x v(m/s)

Transformaţi fluxul calculat din m?/s în m?/h multiplicând valoarea anterioară cu 3600, obţinând valoarea ? (m?/oră)

Etapa 4: Măsuraţi volumul camerei =V (m?)

Etapa 5: Calculaţi numărul de schimburi de aer (ACH) împărţind fluxul de aer calculat la etapa 3 la volumul camerei, calculat în etapa 4

ACH = ? (m?/h) / V (m?)

Exemplu:

Calculaţi numărul de schimburi de aer pe oră (ACH) într-o încăpere cu următoarele dimensiuni: lungime

= 10m, lăţime = 3m, înălţime = 3m, ventilată printr-o fereastră cu laturile de 1 m, prin care viteza aerului măsurată cu un velocimetru este de 0,5m/s.

Etapa 1: Suprafaţa ferestrei (A)=1m x 1m =1m2

Etapa 2: Viteza aerului prin fereastră este deja cunoscută, v = 0,5m/s

Etapa 3: Valoarea fluxului de aer prin fereastră? = A x v =1m2 x 0,5m/s=0,5 m3/s Transformată în m3/h, valoarea fluxului de aer este 0,5 m?/s x 3600s = 1800 m3/h

Etapa 4: Volumul încăperii (V) = lungime x lăţime x înălţime = 10m x 3m x 3m = 90 m3

Etapa 5: Numărul de schimburi de aer pe oră (ACH) = ? (m3/h) / V (m3) – 1800 m3/h / 90 m3 = 20

Dispozitive necesare:

Ruletă Vaneometru / velocimetru calculator

ANEXA 3

FORMULE DE CALCUL UTILE ŞI VALORI DE REFERINŢĂ ÎN CAZUL UTILIZĂRII RADIAŢIEI UV

1. 1. Care este doza variaţiei UV necesară pentru inactivarea Mycobacterium tuberculosis?

   DOZA RADIAŢIEI UV	PROCENT DE Mycobacterium tuberculosis INACTIVAT
   6 200 μJ/cm2	90%
   10 000 μJ/cm2	99%
   13 800 μJ/cm2	99.9%
   17 600 μJ/cm2	99.99%

2. 2. Care este doza maximă admisă pentu 8 ore (limita de expunere ocupaţională)?

   Doza maximă admisă pentru o persoană expusă la radiaţia UV (254nm) este 6 000 μJ/cm2 pentru expunere de 8 ore of (echivalentul unei expuneri medii permanente de 8 ore cu radiaţie UV (254 nm) cu intensitatea radiaţiei de 0,2 μW/ cm3)

   Durată expunere

   Iradiaţie (254 nm)

   Limită de expunere ocupaţională (254 nm, timp de 8 ore)

   (ore, minute, secunde)	(□W/cm2)	□J/cm2 (□W x sec/cm2)
   8 ore	0.21	6 000
   4 ore	0.42	6 000
   1 oră	1.7	6 000
   30 minute	3.3	6 000
   15 minute	6.7	6 000
   1 minut	100	6 000
   15 secunde	400	6 000

3. 3. Când este eficientă o lampă UV?

În caz că nu există UV-metru disponibil, lampa UV este considerată eficientă atât timp cât nu depăşeşte numărul de ore de funcţionare recomandat de producător. În cazul în care este disponibil un UV-metru, lampa UV este eficientă atât timp cât radiaţia UV la 1 m distanţă de lampă are valoarea de cel puţin 100 μW/ cm2.

ANEXA 4

ROLURI ŞI RESPONSABILITĂŢI ÎN INSTALAREA, EXPLOATAREA ŞI ÎNTREŢINEREA DISPOZITIVELOR DE RADIAŢIE UV

•  Coordonatorul departamentului de control al transmiterii infecţie tuberculoase din cadrul Comisiei de prevenire a infecţiei nosocomiale

  • ► Analizează necesarul de dispozitive de radiaţie UV în funcţie de harta riscului de transmitere a

    tuberculozei

  • ► Propune includerea de dispozitive în planul de achiziţii, pentru a asigura câte o lampă de 30W pentru fiecare 20m2 suprafaţă a planşeului din fiecare spaţiu cu risc crescut de transmitere a tuberculozei.

  • ► Decide tipul de dispozitive necesare, numărul de dispozitive şi locul de plasare al fiecărui

    dispozitiv UV (locaţie, amplasarea dispozitivului)

  • ► Elaborează şi revizuieşte periodic planul de implementare al dezinfecţiei aerului folosind radiaţia UV

  • ► Elaborează materiale informative privind radiaţia UV

•  Directorul de îngrijiri medicale

  • ► Organizează sesiuni de instruire a personalului şi pacienţilor privind utilizarea radiaţiei UV (incluzând noţiuni de bază privind dezinfecţia aerului, eficacitate, siguranţă, efectele supraexpunerii)

  • ► Participă la revizuirea anuală a inventarului prin actualizarea listei şi locaţiilor fiecărui

    dispozitiv instalat

  • ► Se asigură că există aprovizionare corespunzătoare cu soluţie pentru curăţarea lămpilor (alcool etilic 70%, 2ml alcool pentru fiecare lampă/an) şi cu piese de schimb (tuburi cu radiaţie UV cu putere nominală de 30W, drossere).

  • ► Elaborează în colaborare cu coordonatorul departamentului CT TB materiale informative

    privind radiaţia UV, instrucţiuni de utilizare şi protecţie pentru supraexpunere şi decide locul de plasare al acestora

•  Asistenta Şefă din fiecare secţie sau compartiment unde se utilizează radiaţie UV

  • ► Organizează şi supervizează curăţarea periodică (la fiecare 2 luni sau după orice procedură ce produce praf) a fiecărei lămpi

  • ► Instruieşte personalul din subordine cu privire la funcţionarea, utilizarea şi întreţinerea lămpilor

    UV

  • ► Informează în cel mult 24 ore, în scris, compartimentul tehnic despre orice disfuncţionalitate constatată la dispozitivele UV

  • ► Informează în cel mult 24 ore de la debutul oricărui simptom compatibil cu supraexpunerea la

    radiaţie UV constatat la personalul medical, pacienţi sau aparţinătorii acestora care s-au expus la radiaţie UV

•  Personana desemnată pentru curăţarea dispozitivelor UV (îngrijitoare de curăţenie, infirmieră)

  • ► Curăţă periodic (la fiecare 2 luni) fiecare dispozitiv de radiaţie UV, respectând instrucţiunile privind întreţinerea acestuia:

    • o Întrerupe alimentarea cu tensiune a dispozitivului

    • o Îşi asigură o poziţie sigură (pe scară sau suprafaţă plană stabilă) în timpul procedurii

    • o Demontează scutul de protecţie al dispozitivului (în cazul dispozitivelor cu fante, care produc flux orizontal de radiaţie UV, care au fost prevăzute cu sisteme facile de demnotare – nu necesită instrumente adiţionale sau prezenţa personalului tehnic)

    • o Curăţă suprafaţa tubului UV şi suprafaţa de reflexie (oglinda) cu soluţie alcoolică (70%)

    • o Curăţă suprafaţa metalică a dispozitivului cu o cârpă de praf şi în funcţie de gradul de murdărie cu o cârpă cu apă şi detergente

    • o Aspiră (sau în lipsa aspiratorului curăţă cu cârpă uscată) blocul de fante

    • o Montează scutul de protecţie şi repune în funcţiune dispozitivul

  • ► Notează în graficul de curăţenie al dispozitivului data la care a efectuat operaţiunea

  • ► Informează asistenta şefă cu privire la orice disfuncţionalitate sau problema apărută pe parcursul procedurii de curăţare

•  Şeful serviciului tehnic

  • ► Desemnează un tehnician (şi încă o persoană de referinţă în absenţa titularului) responsabilă pentru montarea şi întreţinerea dispozitivelor UV

  • ► Participă la instruirea personalului din unitate cu privire la utilizarea radiaţiei UV

•  Tehnicianul/tehnicienii desemnaţi de serviciul tehnic pentru întreţinerea dispozitivelor UV

  • ► Verifică periodic (la instalare, apoi la fiecare 6 luni) funcţionarea dispozitivelor UV instalate prin măsurarea radiaţiei UVc cu ajutorul unui UV metru; măsurătorile se vor face:

    • o la 1 m de la lampă, în planul horizontal al lămpii (o intensitate a radiaţiei de peste 100uW/cm2/s indica eficienţa tubului)

    • o la 1,8m înălţime de la planul podelei, în diferite puncte din cameră (o intensitate a radiaţiei UV mai mică de 0,2uW/cm2/s în spaţiile locuite permanente sau de 0,4- 0,6uW/cm2/s în spaţiile de tranzit sau pupulate intermitent indica siguranţa în utilizarea radiaţiei UV şi exclude riscul de supraexpunere)

    • o pe parcursul efectuării măsurătorilor tehnicianul va purta ochelari de protecţie (cu lentila de sticlă sau plexiglas); măsurătorile se vor face după 10 minute de la pornirea lămpii şi alte persoane vor fi evacuate din cameră

  • ► Răspunde prompt (în maxim 12 ore dela solicitare) la sesizările asistentelor şefe cu privire la

    disfuncţionalităţi constatate sau bănuite ale sistemelor UV

  • ► Înlocuieşte tubul UV în cazul în care intensitatea radiaţiei UV este sub valoarea de 100uW/cm2/s la 1 m în planul lămpii

  • ► Ajustează sistemul de fante sau poziţia lămpii în cazul în care constată risc de supraexpunere

  • ► Anunţă Seful Serviciului tehnic cu privire la disfuncţionalităţi constatate sau remediate

•  Şeful Serviciului Financiar Contabil

  • ► Asigura fondurile necesare pentru achizitia de dispozitive UV si piese de schimb

•  Seful Serviciiului Achizitii

  • ► Asigură achiziţia la timp a dispozitivelor UV şi pieselor de schimb de calitate, conform solicitărilor serviciului tehnic, directorului de îngrijiri medicale şi coordonatorului departamentului de control al transmiterii tuberculozei

ANNEX 5

FIŞA TEHNICĂ DE ÎNTREŢINERE A DISPOZITIVULUI DE RADIAŢIE ULTRAVIOLETĂ (LAMPĂ UV)

•  Locaţia lămpii UV

  • ► locaţia ……………………………………………………………………………….

  • ► gradul de risc al zonei deservite: mare □ mediu □ scăzut □

  • ► suprafaţa zonei deservite (mp)………………………

  • ► amplasarea lămpii UV:

    • o pe tavan □

    • o pe peretele lateral □

      • • distanţă de la tavan ………….

      • • distanţa de la podea………….

•  Tipul lămpii UV

  • ► cu radiaţie deschisă (neprotejată) □

  • ► cu scut, iradiind întreaga suprafaţă superioară a încăperii □

  • ► cu scut, cu flux orizontal de radiaţie □

  • ► fixă □ mobilă □

•  Timpul mediu de utilizare zilnică …………….. / interval orar ………………………………

•  Data instalării ……………………………….

•  Data ultimei schimbări a tubului de radiaţie UV ……………………………………………..

•  Periodicitatea curăţării lămpii UV (ştergere cu soluţie alcoolică) ……………………….

•  Rezultatele măsurării intensităţii radiaţiei UV (uJ/cm2) în încăpere

Data verificării	Intensitate la 1m de la tub	Intensitate maximă la înălţimea de1,80 m de la podea	Intensitate minimă la înălţimea de1,80 m de la podea	Concluzie: corespunz ătoare / necorespu nzătoare	Observaţii

Responsabil verificare lampă ………………………………….

Responsabil întreţinere lampă …………………………………

Data curatarii	Semnatura	Data curatarii	Semnatura	Data curatarii	Semnatura

ANEXA 6 METODOLOGIA UTILIZĂRII CORECTE A MĂŞTILOR DE PROTECŢIA RESPIRAŢIEI;

TESTE DE ETANŞEITATE

InstrucJiuni de fixare pe faJă a măştii de protecJie a respiraJiei:

1. 1. Îndoiţi la mijloc banda metalică, creând o incizură corespunzătoare poziţiei nasului

2. 2. Ţineţi masca într-o mână, cu clema metalică situată la vârful degetelor, lăsând benzile elastice libere pe dosul mâinii

3. 3. Poziţionaţi masca sub bărbie, având clema de fixare in zona nasului orientată în sus

4. 4. Plasaţi banda elastică superioară pe coroana capului, iar banda elastică inferioară imediat sub urechi

5. 5. Benzile elastice pentru fixarea pe cap trebuie să fie nerăsucite

6. 6. Utilizând ambele mâini, modelaţi clema de fixare în zona nasului, asigurându-vă că este fixată bine, etanş; utilizarea unei singure mâini pentru modelarea clemei poate reduce performanţa protecţiei

7. 7. Înainte de intrarea în mediul de lucru trebuie testată fixarea etanşă pe faţă

   Verificarea rapidă a etanşeităJii

   1. 1. Acoperiţi masca de protecţie cu ambele palme, astfel încât să nu deranjaţi fixarea măştii pe faţă

   2. 2. a) FĂRĂ SUPAPĂ: EXPIRAŢI puternic

      b) CU SUPAPA: INSPIRAŢI puternic

   3. 3. Dacă aerul pătrunde / iese în zona nasului, reajustaţi clema de fixare pe nas. Repetaţi testul de verificare a etanşeităţii de mai sus

   4. 4. Dacă aerul pătrunde / iese între suprafaţa de etanşare a măştii şi faţă, reajustaţi benzile de fixare pe cap pentru eliminarea acestora. Repetaţi testul de verificare a etanşeităţii.

În cazul în care nu reuşiţi să obţineţi o etanşare corespunzătoare, nu intraţi în zona periculoasă. Aveţi nevoie de un alt model sau o altă mărime a măştii de protecţia respiraţiei

Verificarea etanşeităJii prin testul de adaptare calitativ:

Testul calitativ de verificare a etanşeităţii măştilor de protecţie a respiraţiei foloseşte agenţi chimici (zaharină sau bitrex). Pulverizaţi în interiorul unei hote (cagule) sub care persoana testată respiră şi se bazeaza pe capacitatea acesteia de a percepe gustul dulce sau amar al vaporilor respectivi, care au dimensiuni de peste 2µm.

Paşii necesari testării:

1. 1. Se testează capacitatea subiectului de a percepe gustul dulce/amar pulverizând în cagulă o soluţie diluată 1/100, fără mască de protecţie a respiraţiei

2. 2. Se aplică masca de protecţie a respiraţiei; subiectul este din nou poziţionat sub cagulă

3. 3. Se pulverizează sub hotă 10 puffuri de substanţă concentrată, subiectul respirând normal timp de 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor

4. 4. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, subiectul respirând adânc 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor

5. 5. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă subiectul mişcând capul de la dreapta la stânga, 30 de secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor

6. 6. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, subiectul mişcând capul în sus şi jos, 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor

7. 7. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, în timp ce subiectul vorbeşte 30 secunde ; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor

8. 8. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă în timp ce subiectul merge pe loc; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor

9. 9. Se pulverizează sub hotă 10 puffuri de substanţă, subiectul respirând normal timp de 30 secunde; dacă nu simte gustul, subiectul a trecut proba

Paşii de urmat în procedura de testare calitativă a etanşeităţii dispozitivelor de protecţie a repiraţiei

Timpul trecut (minute)	#de "Puffuri" în funcţie de testarea sesibilităţii (înaltă/medie/joasă)	Exercţiul
0:00	10 / 20 / 30	Respiraţie normală
0:30	5 / 10 / 15
1:00	5 / 10 / 15	Respiraţie profundă
1:30	5 / 10 / 15
2:00	5 / 10 / 15	Mişcare laterală a capului
2:30	5 / 10 / 15
3:00	5 / 10 / 15	Mişcare sus – jos a capului
3:30	5 / 10 / 15
4:00	5 / 10 / 15	Vorbit fără întrerupere
4:30	5 / 10 / 15
5:00	5 / 10 / 15	Mers pe loc

5:30	5 / 10 / 15
6:00	5 / 10 / 15	Respiraţie normală
6:30 7:00	5 / 10 / 15 Stop	Test încheiat!

Conţinul kitului de testare a etanşeităţii dispozitivelor de protecţie respiratorie: Nebulizator. Hotă/cagulă de testare; Guler: soluţie de testare a sensibilităţii (dulce amar), Soluţie de testare (dulce amar)

Soluţia de testare a sensibilităţii la bitrex poate fi preparată prin adăugarea a 13,5miligrame de benzoat dentatonium (Bitrex) la 100 ml soluţie salină (NaCl 5%). Soluţia de testare se prepară prin adăugarea a 337,5mg Bitrex la 200ml soluţie salină 5%.

ANEXA 7

IGIENA TUSEI (MATERIALE INFORMATIVE ŞI EDUCAŢIONALE)

Opriţi răspândirea microbilor către cei din jur !

Purtaţi masca dacă vi se cere de către personalul medical!

Acoperiţi nasul şi gura cu o batistă de hârtie când tuşiţi sau strănutaţi! Aruncaţi-o apoi la coşul de gunoi!

Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun !

Sau curăţaţi-le cu soluţie dezinfectantă pentru mâini pe bază de alcool!