Notă …
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 din 9 februarie 2010. +
Cuprins1.Introducere … 2.Scop ... 3.Metodologie de elaborare … 3.1.Etapele procesului de elaborare ... 3.2.Principii … 3.3.Data reviziei ... 4.Structură … 5.Evaluare și diagnostic5.1Bilanț pre-terapeutic și stadializare … 5.2Categorii terapeutice de cancer mamar5.2.1.Cancerul mamar operabil … 5.2.2.Cancerul mamar inoperabil ... 5.2.3.Cancerul mamar metastazat sau recidivat … … … 6.Conduită6.1.Strategii și mijloace terapeutice6.1.1.Categoria cancerelor mamare operabile6.1.1.1.Tratamente loco-regionale6.1.1.1.1.Tratamentul chirurgical conservator ... 6.1.1.1.2.Indicațiile radioterapiei post-tratament conservator … 6.1.1.1.3.Mastectomia radicală modificată ... 6.1.1.1.4.Indicațiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată … 6.1.1.1.5.Carcinomul ductal în situ (CDIS) ... 6.1.1.1.6.Carcinomul lobular în situ (CLIS) … … 6.1.1.2.Tratamente sistemice6.1.1.2.1.Tratamentul citostatic/Polichimioterapia … 6.1.1.2.2.Hormonoterapia ... ... ... 6.1.2.Categoria cancerelor mamare inoperabile … 6.1.3.Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate6.1.3.1.Principii de tratament … 6.1.3.2.Tratamentul sistemic al bolii metastatice6.1.3.2.1.Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/țesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice … 6.1.3.2.2.Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare ... ... ... ... 6.2.Cancerul mamar în timpul sarcinii și în postpartum6.2.1.Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I ... 6.2.2.Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II și III de sarcină … … 6.3.Sarcina după cancer mamar ... 6.4.Cancerul mamar ocult cu debut axilar … 6.5.Boala Paget a sânului ... ... 7.Urmărire și monitorizare … 8.Aspecte administrative ... 9.Bibliografie … +
Anexe15.1.Grade de recomandare și nivele ale dovezilor … 15.2.Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân ... 15.3.TabeleTabel I: Factori de risc histopatologici și clinici pentru recidiva locală sau evoluție la distanțăTabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N+Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N0Tabel IV: Indicațiile chimioterapiei pentru cazurile N0Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantăTabel VI: Tratamentul hormonalTabel VII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativiTabel VIII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitiviTabel IX: Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativiTabel X: Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitiviTabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonațiTabel XII: Statusul de performanță conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]Tabel XIII: Gradingul tumoral ... 15.4.Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar și menționate în ghid … +
PrecizăriGhidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. +
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorComisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății PubliceProfesor Dr. Gh. Peltecu, președinteProfesor Dr. R. Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. V. Tica, președinteSocietatea de Obstetrică și Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. F. Stamatian, președinteCasa Națională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreședinte - Profesor Dr. Florin StamatianCo-președinte – Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu +
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonatorProfesor Dr. Gheorghe PeltecuScriitorDr. Laura GiurcăneanuMembriProfesor Dr. Dimitrie NanuProfesor Dr. Radu VlădăreanuDr. Victor PredaIntegratorDr. Alexandru EpureEvaluatori externiProfesor Dr. Viorica NagyProfesor Dr. Nicolae GhilezanProfesor Dr. Bogdan Marinescu +
AbrevieriA DoxorubicinumAC Cură cu Doxorubicinum și CiclofosfamidumACE Antigen carcinoembrionarAGREE Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation (ReviziaGhidurilor pentru Cercetare amp; Evaluare)C CiclofosfamidumCA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3cca circaCDIS Carcinomul ductal în situCLIS Carcinomul lobular în situcm CentimetriCMF Cură cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- FluorouracilumCMT ChimioterapiecTNM Stadializare clinică TNMDT Doza totalăE EpirubicinumE(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)EC Cură cu Epirubicinum și CiclofosfamidumECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare oncologică)FAC Cură cu 5- Fluorouracilum și DoxorubicinumFDA Food and Drug Agency (Agenția Americană pentru controlulalimentelor și medicamentelor)FEC Cură cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinumggl Ganglion(i)GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine)Gy GrayHE HematoxilineozinăHER2/neu Oncogena cunoscută și sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2,și c-erb-B2IHC Imunohistochimiei.v. IntravenosKg KilogramLHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator dehormon luteinizant)mg Miligramemic Microinvaziemin Minutemm Milimetrimol MoleculareMRM Mastectomie radicală modificatăMS Mastectomie simplăMSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogeniciNr. numărOMS Organizația Mondială a SănătățiiONU Organizația Națiunilor UnitePCT Polichimioterapiep.o. Per ospTNM Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNMRE Receptori estrogeniciRP Receptori progesteroniciRT RadioterapieRT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacția dePolimerizare în lanț a Revers Transcriptazei)s.c. SubcutanatTNM Stadializare Tumoră, Nodul, MetastazăUNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)1.INTRODUCERECancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în țara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi și 3.000 decese în anul 2001. Aceste cifre reprezintă o incidență 58/100.000 și o mortalitate 26/100.000 în populația feminină. Tendința incidenței este de continuă creștere, fără modificarea mortalității, care se menține constantă în ultimii 20 ani la cca. 60-70%. (1)Ca specific pentru România, menționăm predominanța stadiilor avansate III-IV, procentajul scăzut al formelor noninvazive și al stadiilor I-II, numărul mic de laboratoare de anatomie patologică, personalul insuficient al acestora și accesibilitatea redusă la radioterapie.Cancerul mamar este vindecabil în proporții importante în stadiile inițiale și poate fi ameliorat frecvent și pe lungă durată în stadiile avansate.Conduita terapeutică este condiționată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal și prezența receptorilor hormonali.(2)Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel național.Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului mamar precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. … 2.SCOPScopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a crește numărul cazurilor de cancer depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de sân.Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale ... – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific ... – reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) ... – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice ... – aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice ... – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) ... – creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical ... – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni ... – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ... – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente ... – ghidul permite structurarea documentației medicale ... – ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații ... – armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate ... Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional. ... 3.METODOLOGIE DE ELABORARE3.1.Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. ... 3.2.PrincipiiGhidul clinic pe tema "Cancerul mamar" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2. … 3.3.Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. … … 4.STRUCTURĂAcest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare și diagnostic ... – Conduită ... – Urmărire și monitorizare ... – Aspecte administrative ... … 5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1.Bilanț pre-terapeutic și stadializare
| Standard |
Medicul trebuie să indice ca primă etapă în abordarea cancerului mamar confirmarea diagnosticului de malignitate al unei tumori mamare. |
B |
| Argumentare |
După confirmarea diagnosticului de malignitate, devine posibilă realizarea următoarelor etape de tratament, iar tratamentele alternative pot fi discutate cu pacienta. (1, 2) |
III |
| >Standard |
Medicul trebuie să indice ca suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân să fie confirmată prin una din următoarele metode: |
B |
|
- citologic prin: puncție cu ac fin |
|
|
– histopatologic prin: |
|
|
|
- biopsie deschisă (incizională) sau |
|
|
|
– ac tru-cut |
|
| Argumentare |
Evaluarea diagnostică ideală se va baza pe metode minim invazive. Puncția aspirativă cu ac fin și puncția biopsie cu ac gros se pot efectua rapid, fiind frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar de la prima examinare a pacientei. (2-11) |
IIb |
| » Opțiune |
În suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân medicul poate practica puncția/biopsia din tumoră sau din ganglioni. |
B |
| Argumentare |
Puncția/biopsia pot fi folosite și în cazul pacientelor ce prezintă ganglioni axilari palpabili. (1-3, 8-11) |
IIb |
| >Opțiune |
În cazul în care formațiunea tumorală îndeplinește caracterele clinice și paraclinice de malignitate, medicul poate începe tratamentul chirurgical fără confirmarea preoperatorie (citologică sau histopatologică) a diagnosticului de cancer de sân. |
B |
| Argumentare |
În cazul în care chirurgia este prima secvență terapeutică, informația adusă de examenul histopatologic al piesei de exereză completează stadializarea clinică (cTNM) și apoi pe cea histopatologică (pTNM). (1, 2) |
III |
| » Standard |
În cazul în care tratamentul cancerului de sân începe cu etapa chirurgicală, medicul trebuie să efectueze o biopsie excizională extemporanee intra-operatorie. |
B |
| Argumentare |
Biopsia excizională extemporanee intraoperatorie va constitui etapa diagnostică în aceste cazuri. (12, 13) |
III |
| » >Standard |
În cazul în care există incertitudini în legătură cu malignitatea piesei de biopsie extemporanee, medicul trebuie să limiteze intervenția la excizia locală a tumorii. |
B |
| Argumentare |
Este preferabil ca în lipsa unui diagnostic cert de malignitate să se limiteze amploarea intervenției chirurgicale pentru scăderea morbidității postoperatorii. (1) |
III |
| » >Standard |
Medicul trebuie să își modifice atitudinea terapeutică ulterioară postoperatorie, în funcție de diagnosticul definitiv obținut după prelucrarea la parafină a piesei extirpate. |
B |
| Argumentare |
Completarea intervenției chirurgicale (limfadenectomie axilară) în cazul confirmării diagnosticului de malignitate poate fi efectuată cu succes intr-un timp ulterior. (14) |
III |
| » » Recomandare |
Se recomandă medicului să indice ca biopsiile efectuate în afara serviciilor cu personal acreditat în oncologie, să fie reevaluate în centre oncologice de referință. |
E |
| Argumentare |
Doar în cazul unui diagnostic cert de malignitate se poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau chimioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals pozitive în cazul anatomopatologilor cu experiență variază între 0-0,4%. (14, 15) |
|
| » >Standard |
Medicul trebuie să solicite post-operator, medicului anatomopatolog precizarea expresiei receptorilor hormonali estrogenici și progesteronici. |
A |
| Argumentare |
Determinarea nivelelor receptorilor hormonali permite o mai bună selectare a pacientelor cu tumori hormonosensibile. (16-18) |
Ib |
| Standard |
Medicul trebuie să indice ca bilanțul pre-terapeutic să cuprindă ca investigații minime obligatorii: |
B |
|
– examen clinic al sânilor |
|
|
- examinare mamografică bilaterală, față și profil sau examinare ecografică bilaterală mamară |
|
|
– examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte |
|
|
- radioscopia pulmonară |
|
|
– ecografie hepatică |
|
|
- analize de laborator |
|
|
|
– hemoleucograma |
|
|
|
- fosfataza alcalină |
|
| Argumentare |
Aceste investigații pot încadra pacienta în diferite stadii de boală. (19-28) |
III |
| Opțiune |
Medicul poate să indice și alte investigații precum: |
B |
|
– radiografii osoase |
|
|
- scintigrafie osoasă |
|
|
– tomografie computerizată (torace, abdomen, cutie craniană, etc.) |
|
|
- orice altă investigație justificată de simptomatologia bolnavei în următoarele situații: |
|
|
|
– în prezența unui sindrom biochimic sau/și clinic sugestiv pentru metastaze la distanță, în stadiile I și II |
|
|
|
- în stadiile avansate loco-regional |
|
| Argumentare |
Prezența metastazelor la distanță modifică planul terapeutic chiar și în cazuri aparent încadrabile în stadii incipiente local. (19-28) |
III |
... 5.2.Categorii terapeutice de cancer mamar5.2.1.Cancerul mamar operabil
| Standard |
Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar operabil leziunile din stadiile 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1) și IIIC (T1-3N3a-b). |
B |
| Argumentare |
Conduita terapeutică este condiționată de stadiul bolii. (19-21, 26) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul cancerului mamar operabil. |
B |
| Argumentare |
Tratamentul cancerului mamar operabil are două obiective: controlul local și controlul la distanță al bolii. (26) |
III |
| » Standard |
Medicul trebuie să indice ca secvența terapeutică inițială să fie cea chirurgicală, cu precizarea conduitei ulterioare în funcție de informațiile histopatologice postoperatorii. |
B |
| Argumentare |
Tratamentul locoregional este o primă condiție pentru obținerea vindecării. (29-31) |
IIa |
... 5.2.2.Cancerul mamar inoperabil
| Standard |
Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar inoperabil leziunile stadializate IIIA (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) și IIIC (T0-3N3c). |
B |
| Argumentare |
Aceste categorii reprezintă forme avansate ale cancerului mamar.(26, 32) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul cancerului mamar inoperabil. |
B |
| Argumentare |
Chiar și în cazurile avansate, obiectivul terapeutic poate fi vindecarea prin răspuns favorabil la terapia sistemică, urmat de remisie clinică și histopatologică. (33-40) |
III |
| » Standard |
Medicul trebuie să îndrume pacientele cuprinse în categoria cancerului mamar inoperabil către serviciul oncologic, pentru tratament sistemic inițial. |
B |
| Argumentare |
Tratamentul sistemic are ca obiectiv scăderea dimensiunii tumorale și controlul metastazelor (regionale și/sau la distanță). (41-43) |
III |
| » >Standard |
În cazul unui răspuns favorabil la tratamentul sistemic, medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ulterior. |
B |
| Argumentare |
Tratamentul chirurgical are rolul de a îndepărta posibilele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o leziune reziduală. (46, 53, 58) |
IIb |
| » » Opțiune |
Medicul poate practica un tratament conservator sau o mastectomie radicală modificată. |
B |
| Argumentare |
Prognosticul este asemănător în cazul ambelor proceduri chirurgicale.(49, 50) |
IIa |
| » » Standard |
Post-operator, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie. |
B |
| Argumentare |
Radioterapia postoperatorie este indicată deoarece ameliorează controlul local și supraviețuirea pacientelor. (46-48, 56) |
IIb |
| » >Standard |
În cazul unui răspuns nefavorabil la tratamentul sistemic (citostatic sau hormonal), medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie (DT = 50 Gy) în continuarea tratamentului sistemic. |
B |
| Argumentare |
Aplicarea tratamentului chirurgical în cazurile avansate ce nu răspund la tratament sistemic, nu se poate efectua, radioterapia fiind tratamenul ales. (44, 45) |
III |
| » » Standard |
În cazul unui răspuns favorabil la radioterapie, medicul trebuie să indice mastectomia radicală modificată (MRM). |
B |
| Argumentare |
MRM se va practica pentru obținerea unui control bun locoregional. (53, 54) |
IIb |
| » Standard |
În cazul în care răspunsul la radioterapie nu este suficient de favorabil pentru a practica intervenția chirurgicală, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru continuarea radioterapiei până la DT = 70 Gy. |
B |
| Argumentare |
Există tumori mamare care răspund doar la doze mai mari de radiații. (50) |
III |
… 5.2.3.Cancerul mamar metastazat sau recidivat
| Standard |
Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar metastazat sau recidivat: |
B |
|
– stadiile IV (M+) |
|
|
- cazurile recidivate loco-regional după tratamente anterioare |
|
|
– cazurile recidivate la distanță după tratamente anterioare |
|
| Argumentare |
Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidivă locoregională sau la distanță constituie o categorie aparte prin prognosticul nefavorabil. (32) |
III |
| >Standard |
Medicul trebuie să stabilească paliația drept obiectiv terapeutic în cazul cancerul mamar metastazat sau recidivat. |
B |
| Argumentare |
În cazurile de cancer metastazat sau recidivat obținerea unui control al bolii este practic imposibilă dar trebuie asigurată o calitate acceptabilă a vieții. (60, 61) |
III |
| >Opțiune |
Medicul poate să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul pacientelor cu recidivă locoregională (sân, perete toracic, ganglioni axilari). |
B |
| Argumentare |
Există o minoritate de paciente, mai ales între cele cu recidivă locoregională, la care obiectivul terapeutic este vindecarea. În aceste cazuri secvența terapeutică inițială poate fi sistemică (polichimioterapia) sau iradiantă, aceasta din urmă precedată sau nu de o excizia chirurgicală a recidivelor locoregionale. (62, 63) |
III |
… … … 6.CONDUITĂ6.1.Strategii și mijloace terapeutice6.1.1.Categoria cancerelor mamare operabile6.1.1.1.Tratamente loco-regionale
| Standard |
Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ca prima secvență a terapiei. |
B |
| Argumentare |
Calitatea tratamentului locoregional este o primă condiție pentru obținerea vindecării.(1-3) |
IIa |
| >Opțiune |
Medicul poate practica tratamentul conservator sau mastectomia radicală modificată, funcție de opțiunea pacientei. |
B |
| Argumentare |
Chirurgia conservatoare și mastectomia radicală modificată au valoare egală în ceea ce privește supraviețuirea, controlul local fiind inferior cu circa 8-10% în cazul tratamentului conservator. (4) |
IIb |
6.1.1.1.1.Tratamentul chirurgical conservator
| Recomandare |
În cazul pacientelor care doresc un tratament conservator, însă acesta nu poate fi efectuat cu rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport nefavorabil tumoră/sân (tumoră mare, sân mic), se recomandă medicului să indice tratamentul sistemic inițial (citostatic) neo-adjuvant. |
B |
| Argumentare |
Alegerea tipului de tratament local depinde de localizarea și dimensiunile tumorii primare, mărimea sânului și de dorința pacientei de a i se păstra sau nu sânul. (4-7) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să nu indice mai mult de 4 serii de chimioterapie. |
B |
| Argumentare |
Remisia completă clinică și mamografică a tumorii face foarte dificilă practicarea unei intervenții conservatoare. (8) |
III |
| Standard |
În cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie să practice: |
B |
|
– excizia locală largă a tumorii |
|
|
- verificarea marginilor de rezecție a tumorii |
|
|
– evidarea ganglionară a nivelelor axilare I și II |
|
| Argumentare |
Marginile de rezecție libere de tumoră reprezintă o cerință esențială pentru obținerea controlului local iar pentru stadializarea morfopatologică a axilei medicul anatomopatolog trebuie să examineze cel puțin ganglionii nivelului I. Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionară și este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare. (9-11) |
IIa |
| Standard |
Medicul trebuie să respecte contraindicațiile absolute ale chirurgiei conservatoare. |
B |
| Argumentare |
Contraindicațiile absolute sunt: |
IIb |
|
– existența a două sau mai multe tumori situate în cadrane diferite |
|
|
- prezența de micro-calcificări difuze cu aspect malign |
|
|
– iradierea regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doză care cumulată cu doza post-operatorie necesară de 50 Gy ar duce la o doză totală inacceptabilă (> 70 Gy) |
|
|
- sarcina |
|
|
– existența unor margini pozitive, ale piesei de excizie locala largă, în situația în care o nouă excizie ar compromite rezultatul cosmetic al intervenției și apar din imposibilitatea obținerii unui control local adecvat sau datorită contraindicațiilor radioterapiei. (12-15, 19-24) |
|
| Standard |
Medicul trebuie să respecte contraindicațiile relative ale chirurgiei conservatoare. |
B |
| Argumentare |
Contraindicațiile relative ale chirurgiei conservatoare sunt: |
IIb |
|
- prezența mai multor tumori macroscopice în același cadran al sânului |
|
|
– prezența unor micro-calcificări cu semnificație incertă |
|
|
- existența unui sân mare, cu ptoză de gradul III la care reproductibilitatea poziției pe masa de iradiere și omogenitatea dozei nu pot fi asigurate |
|
|
– existența unei colagenoze (de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos) |
|
|
Radioterapia nu este lipsită de efecte secundare-alterează structura țesuturilor sânului făcând mai dificil de interpretat o mamografie ulterioară și examinarea sânului. |
|
|
Utilizarea ei excude posibilitatea iradierii ulterioare și conservarea sânului în cazul dezvoltării unui cancer metacron. (17, 18) |
|
... 6.1.1.1.2.Indicațiile radioterapiei post-tratament conservator
| Standard |
În toate cazurile în care se practică tratament conservator, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapia sânului (DT = 50 Gy/5 săptămâni, cu supraimpresie de 16-18 Gy la nivelul patului tumoral). |
A |
| Argumentare |
Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator. (25-28) |
Ia |
| Standard |
În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul trebuie să indice și radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari. |
B |
| Argumentare |
Prezența metastazelor ganglionare reprezintă un factor prognostic negativ. (29, 30) |
IIb |
| Opțiune |
În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice și radioterapie externă a ganglionilor mamari interni. |
B |
| Argumentare |
Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ mortalitatea prin cancer mamar dar s-a constatat o creștere a mortalității cardiovasculare, ceea ce a făcut ca în final supraviețuirea bolnavelor iradiate să fie cu numai 1,2% mai mare decât la cele neiradiate. (29, 30, 34) |
III |
| Opțiune |
În cazul în care postoperator se constată între 1-3 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice și radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari și mamari interni. |
B |
| Argumentare |
Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomandă atunci când este afectată și stația a doua ganglionară sau în caz de interesare ganglionară masivă. |
III |
|
Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul existenței unor factori de risc. (32-34) |
|
| Standard |
În cazul în care postoperator se constată ganglioni axilari negativi, medicul trebuie să indice și radioterapie externă a ganglionilor mamari interni doar dacă: |
B |
|
– tumora are diametrul mai mare de 2 cm. |
|
|
- tumora este situată în cadrane interne sau central |
|
|
– sunt prezente semne clinice sau imagistice de invazie a ganglionilor mamari interni |
|
| Argumentare |
Radioterapia excesivă la nivelul ganglionilor mamari interni poate determina afectare cordului. |
IIb |
|
Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul existenței unor factori de risc. (30, 32-34). |
|
... 6.1.1.1.3.Mastectomia radicală modificată
| Standard |
În mastectomia radicală modificată medicul trebuie să includă pe lângă excizia glandei mamare în totalitate și evidarea axilară de nivel I și II. |
B |
| Argumentare |
Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionară și este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare. |
IIb |
|
O axilă complet evidată, cu peste 10 ganglioni extirpați și sub 4 ganglioni invadați, fără interesarea stației a doua și fără extensie extracapsulară, nu va trebui iradiată. (35, 36) |
|
| Standard |
Medicul trebuie să extirpe nivelul III ganglionar doar în cazul în care intra-operator se evidențiază adenomegalii sugestive pentru metastaze. |
B |
| Argumentare |
Limfadenectomia la nivelul stației a treia ganglionare este dificilă și implică riscuri mai mari (edemul brațului, anchiloză scapulo-humerală). (38-40) |
III |
... 6.1.1.1.4.Indicațiile radioterapiei post-mastectomie
| Standard |
Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie (perete toracic) post-mastectomie radicală în următoarele situații: |
A |
|
- tumoră mai mare decât 5 cm |
|
|
– mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi |
|
|
- ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracție capsulară |
|
|
– margine de rezecție pozitivă |
|
|
- margine de rezecție la distanță mai mică de 1 mm față de tumoră |
|
| Argumentare |
Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de recidivă. Riscul de recidivă ganglionară regională variază cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl. axilari pozitivi, și tipul disecției axilare folosite. Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radicală modificată nu reduce numai recidivă loco-regională, dar crește și intervalul liber de boală și supravieturiea globală, chiar în conditiile CMT adjuvante sistemice. (37-43) |
Ib |
| Opțiune |
Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic și pentru radioterapie supraclaviculară post-mastectomie radicală în următoarele situații: |
B |
|
– minim un gangion axilar pozitiv |
|
|
- ganglioni negativi dar tumoră cu diametrul mai mare de 5 cm. sau margini pozitive |
|
| Argumentare |
În cele mai multe studii, recidiva ggl axilară sau supraclaviculară este rară după limfadenectomia stațiilor I și II, când ggl. sunt negativi sau 1-3 pozitivi. (38-40) |
IIb |
| Opțiune |
Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic și pentru radioterapie la nivelul gangionilor mamari interni post-mastectomie radicală în cazul în care există minim un gangion axilar pozitiv. |
B |
| Argumentare |
Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă și nu trebuie iradiați decât în cazul existenței unor factori de risc. (40-43) |
III |
... 6.1.1.1.5.Carcinomul ductal în situ (CDIS)
| Standard |
În cazul carcinomului ductal în situ (CDIS) medicul trebuie să indice și să practice tratamentul chirurgical prin excizie locală largă mamară, fără limfadenectomie axilară. |
B |
| Argumentare |
Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus (sub 4%). (44, 48-53) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să asigure obligatoriu la practicarea exciziei locale largi, margini de rezecție libere de tumoră. |
B |
| Argumentare |
Marginile de rezecție libere de tumoră reprezintă o cerință esențială pentru obținerea controlului local. (45-48) |
III |
| >Standard |
În cazul CDIS cu leziune nonpalpabilă, medicul trebuie să practice chirurgia conservatoare după reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu fire metalice tip harpon. |
B |
| Argumentare |
Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratețe mare (> 90%), ajutând astfel la practicarea cu succes a intervenției chirurgicale conservatoare. (49) |
III |
| >Standard |
Medicul trebuie să indice asocierea radioterapiei mamare postoperatorii (în DT = 50 Gy pe o durată de 5 săptămâni) |
B |
| Argumentare |
Asocierea radioterapiei reduce riscul recurențelor locale. (50-55) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să nu indice radioterapia mamară postoperatorie în cazurile de carcinom ductal în situ (CDIS) cu tumoră unicentrică mai mică de 5 mm și grad G1. |
B |
| Argumentare |
În aceste cazuri riscul de recidivă locală este scăzut. (56-59) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să indice mastectomia (totală) simplă (MS) în următoarele situații: |
B |
|
- în cazurile de CDIS în care nu se poate ajunge la margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun |
|
|
– în cazul unor leziuni întinse pe două sau mai multe cadrane |
|
| Argumentare |
Mastectomia este preferabilă în aceste cazuri pentru un control locoregional mai bun.(56-59) |
IIa |
… 6.1.1.1.6.Carcinomul lobular în situ (CLIS)
| Standard |
În cazul unui carcinom lobular în situ (CLIS) medicul trebuie să indice: |
B |
|
– excizia locală largă fără limfadenectomie |
|
|
și |
|
|
– urmărirea postoperatorie |
|
| Argumentare |
Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus. Urmărirea postoperatorie este necesară datorită riscului crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul aceluiași sân, contralateral sau la ambii sâni. (60-65) |
III |
| Opțiune |
Medicul poate recomanda și tratament cu Tamoxifenum pentru profilaxia carcinoamelor invazive. |
B |
| Argumentare |
CLIS reprezintă un risc crescut de a dezvolta ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut de cancer de sân ipsilateral după CLIS este 17% după 5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariției cancerului invaziv. (66-70) |
IIb |
| Standard |
Post-operator în cazul CLIS, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie după intervenția chirurgicală conservatoare. |
B |
| Argumentare |
Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator. (68, 71-73) |
III |
| >Recomandare |
Se recomandă medicului să indice începerea radioterapiei postoperatorii imediat, atunci când plaga operatorie este cicatrizată. |
E |
| Argumentare |
Radioterapia poate încetini procesul de vindecare. (68) |
|
... ... 6.1.1.2.Tratamente sistemice6.1.1.2.1.Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
| Standard |
Medicul trebuie să solicite medicului anatomopatolog ca examenul histopatologic al piesei să specifice: |
B |
|
– existența factorilor de risc pentru recidiva locală sau evoluție la distanță (vezi Tabel 1 anexa 4) |
|
|
- prezența sau absența receptorilor hormonali |
|
| Argumentare |
Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau hormonoterapie este indicată de rezultatul examenului histopatologic. (74-76) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să îndrume pacienta pentru chimioterapie în toate cazurile în care există metastaze ganglionare axilare. |
B |
| Argumentare |
Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionară: cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare, cu atât crește riscul de recidivă locoregională și de evoluție la distanță. (75-79) |
IIa |
| >Optiune |
Medicul poate indica diferite scheme de tratament citostatic în funcție de grupele de risc. |
B |
| Argumentare |
Vezi Tabel 2 - Anexa 4. (77) |
III |
| >Opțiune |
Medicul poate să îndrume pacienta pentru chimioterapie chiar dacă nu există metastaze ganglionare axilare, în funcție de grupul de risc în care se încadrează pacienta. |
E |
| Argumentare |
Pacientele cu ganglioni neafectați (N0), deși cu prognostic net favorabil, vor avea totuși o incidență a recidivei la distanță de aproximativ 20%. (81) |
|
| » Standard |
Medicul trebuie să considere obligatorie chimioterapia în cazul pacientelor cu risc crescut. |
B |
| Argumentare |
Stabilirea conduitei terapeutice trebuie să se bazeze pe totalitatea factorilor prognostici și predictivi proprii cazului respectiv, identificați postoperator și preterapeutic. Factorii prognostici sunt caracteristici măsurabile ale pacientei, disponibili în momentul diagnosticului sau al intervenției chirurgicale, care în absența unui tratament adjuvant sunt asociați cu riscul de recidivă sau de deces, iar factorii predictivi sunt asociați cu răspunsul la diferite tratamente. |
IIb |
|
Singurii factori prognostici și predictivi cu valoare unanim recunoscută de Conferința de consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a Institutului Național de Sănătate al SUA sunt: vârsta, dimensiunile tumorii primare, statusul histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic, gradul de malignitate și statusul receptorilor hormonali. |
|
|
Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care: |
|
|
– dimensiunea tumorii > 2 cm |
|
|
sau |
|
|
– receptorii hormonali sunt negativi |
|
|
sau |
|
|
– gradul histologic 2 (în prezența alor factori de risc) |
|
|
- sau |
|
|
– gradul histologic 3 |
|
|
sau |
|
|
– vârsta <35 de ani (78-81) |
|
| » Opțiune |
Medicul poate să nu indice chimioterapia în cazul pacientelor cu risc intermediar. |
B |
| Argumentare |
Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele la care: |
IIb |
|
- dimensiunea tumorii 1-2 cm |
|
|
– receptori hormonali pozitivi |
|
|
- grad histologic 1-2 |
|
|
– vârsta 35-50 de ani (78-81) |
|
| » Standard |
Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în cazul pacientelor la care sunt prezenți toți cei patru factori de risc scăzut. |
B |
| Argumentare |
Cei patru factori de risc scăzut sunt: |
IIb |
|
- dimensiunea tumorii <1 cm |
|
|
– receptori hormonali pozitivi |
|
|
- grad histologic 1 |
|
|
– vârsta > 50 de ani (78-81) |
|
| Recomandare |
Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori pozitivi în următoarele condiții: |
B |
|
– tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm |
|
|
- boală microinvazivă |
|
|
– tumoră cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1 cm., G1, fără alți factori histologici negativi |
|
|
- tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid |
|
| Argumentare |
Dimensiunile reduse ale tumorii și gradingul histologic G I reprezină factori de risc scăzut pentru agresivitatea tumorală. (78-81) |
III |
| >Opțiune |
Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori pozitivi în următoarele condiții: |
B |
|
– tumora cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1cm., G 2-3, factori histologici negativi (invazie angiolimfatică, HER2/neu +++) |
|
|
- tumora cu dimensiuni sub 1-2,9 cm. tip tubular, coloid |
|
| Argumentare |
Gradingul histologic este un factor prognostic important. (82-86) |
III |
| >Recomandare |
Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori negativi în următoarele condiții: |
B |
|
– tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm |
|
|
- boală microinvazivă |
|
|
– tumoră cu dimensiuni sub 1 cm. tip tubular, coloid |
|
| Argumentare |
Dimensiunile reduse ale tumorii și gradingul histologic G I reprezină factori de risc scăzut pentru agresivitatea tumorală. (82-86) |
IIb |
| >Opțiune |
Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi și receptori pozitivi dacă tumora are dimensiunile de 1-2,9 cm. și este de tip tubular, coloid. |
B |
| Argumentare |
Tipurile histologice tubular și coloid sunt considerate a fi mai puțin agresive. (82-86) |
III |
… 6.1.1.2.2.Hormonoterapia
| Standard |
Medicul trebuie să indice tratamentul hormonal în toate cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi. |
A |
| Argumentare |
Tratamentul hormonal în cazul pacientele diagnosticate cu tumori mamare cu receptori pozitivi are o eficiență semnificativă, obținându-se o scădere a progresiei bolii și o scădere a mortalității. (87-92) |
Ia |
| >Opțiune |
În cazul pacientelor cu cancer mamar aflate în premenopauză medicul poate indica ablație ovariană urmată de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum). |
B |
| Argumentare |
În cazul pacientelor aflate în premenopauză, ablația ovariană elimină o sursă importantă de estrogeni endogeni. (9 -99) |
IIa |
| » Opțiune |
În cazul pacientelor la care se practică ablația ovariana, medicul poate indica practicarea acesteia prin una din următoarele metode: |
B |
|
– chimică (analogi GnRH) |
|
|
- chirurgicală (clasică/laparoscopică) |
|
|
– radiologică |
|
| Argumentare |
Agoniștii de GnRH reprezintă o alternativă în cazul pacientelor ce nu acceptă intervenția chirurgicală, realizând o inhibare profundă a axului hipofizo-ovarian. Metoda radiologică de ablație a funcției ovariene se indică în cazuri excepționale. (100-105) |
III |
| >Standard |
În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul trebuie să indice ca primă linie de tratament Tamoxifenum. |
A |
| Argumentare |
Tamoxifenum-ul inhibă creșterea celulelor tumorale mamare prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici. Eficiența sa a fost dovedită de numeroase studii clinice, ramânând prima opțiune de tratament. (93-97) |
Ia |
| >Opțiune |
În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul poate să indice ca primă linie de tratament inhibitorii de aromatază. |
A |
| Argumentare |
Inhibitorii de aromatază scad conversia periferică a testosteronului și androstendionului în estriol și estronă, scăzând astefel nivelul estrogenilor circulanți, indiferent de originea lor (gonadală sau extragonadală). (100-101) |
Ia |
| >Opțiune |
În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, sau care au ajuns în postmenopauză după un tratament de 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate să indice pacientei continuarea tratamentului pentru încă 5 ani cu un inhibitor de aromatază. |
A |
| Argumentare |
Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezistență secundară la Tamoxifenum, ceea ce poate necesita abordarea unei alte terapii hormonale. (93-96) |
Ia |
… … … 6.1.2.Categoria cancerelor mamare inoperabile
| Standard |
Medicul trebuie să indice ca secvența terapeutică inițială să fie chimioterapia. |
B |
| Argumentare |
Încadrarea pacientelor în stadiul cancerului mamar inoperabil implică necesitatea unui tratament sistemic inițial, el fiind considerat un stadiu avansat de boală.(106-110) |
IIb |
| Opțiune |
Medicul poate indica și hormonoterapie în funcție de statusul menopauzal și prezența receptorilor hormonali. |
B |
| Argumentare |
Hormonoterapia are efecte benefice în special în cazul pacientelor cu receptor hormonali pozitivi. (111-114) |
IIb |
| >Standard |
Medicul trebuie să reevalueze pacienta după 4 cicluri de chimioterapie (+/- hormonoterapie). |
B |
| Argumentare |
În unele cazuri răspunsul la terapia sistemică este favorabil și se poate practica tratament chirurgical. (113) |
III |
| » Standard |
În cazul în care la reevaluarea postchimioterapie se constată o regresiune a tumorii primare medicul trebuie să indice: |
B |
|
– excizie locală largă + evidare axilară |
|
|
urmată de |
|
|
– radioterapia externă a sânului (50 Gy/5 săptămâni) |
|
|
și |
|
|
– radioterapia externă a regiunilor ganglionare (40 Gy) |
|
|
și apoi |
|
|
– completarea chimioterapiei până la 6 cicluri |
|
| Argumentare |
Practicarea tratamentului conservator este posibilă după terapia sistemică chiar și în cazul stadiilor avansate. (115-120) |
III |
| » Opțiune |
În cazul în care medicul constată o regresiune a tumorii primare, el poate indica mastectomie radicală modificată + radioterapia externă postoperatorie a peretelui toracic și a regiunilor ganglionare. |
B |
| Argumentare |
Mastectomia radicală modificată reprezintă doar opțiune de tratment pentru că este mai frecvent însoțită de complicații (sângerare mai importantă, dehiscența plăgii, efect cosmetic absent). (118-121) |
III |
| » Standard |
În cazurile stadializate inițial ca T4 medicul trebuie să indice o mastectomie radicală modificată (MRM). |
B |
| Argumentare |
În cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de recidivă locală este mai mare. (123) |
III |
| » Standard |
În cazurile cu: |
B |
|
- risc de exulcerare |
|
|
– răspuns parțial la chimioterapie |
|
|
- boală staționară |
|
|
medicul trebuie să indice mastectomie simplă (MS) |
|
| Argumentare |
Mastectomia radicală modificată sau mastectomia simplă asigură un control local superior chirurgiei conservatoare, necesar în aceste cazuri. (121-123) |
III |
| » Opțiune |
În cazul: |
B |
|
- unui răspuns parțial la chimioterapie |
|
|
– unei boli staționare |
|
|
sau |
|
|
– unei boli evolutive |
|
|
medicul poate indica: |
|
|
– radioterapie exclusivă |
|
|
sau |
|
|
– chimioterapie |
|
|
sau |
|
|
– hormonoterapie de linia a doua |
|
| Argumentare |
Chimioterapia (combinație mai agresivă) sau în unele cazuri completarea radioterapiei până la o doză totală de 45-50 Gy poate avea un efect favorabil în aceste cazuri. Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi de aromatază) are în unele cazuri efecte favorabile. (115-117, 120-122) |
III |
… 6.1.3.Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate6.1.3.1.Principii de tratament
| Standard |
Pentru cazurile care se prezintă inițial cu metastaze, fără nici un tratament anterior, medicul trebuie să aleagă decizia terapeutică funcție de: |
B |
|
- starea generală a bolnavei |
|
|
– numărul și tipul localizărilor metastatice |
|
|
- statusul receptorilor hormonali la nivelul recidivelor tumorale |
|
| Argumentare |
Starea generală a bolnavei este exprimată prin indicele de performanță (vezi Anexa 4 Tabel 11.) |
IIb |
|
Numărul și tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele viscerale, ca și localizările unice versus multiple. |
|
|
Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor (locală, regională sau la distanță), de intervalul liber și de tratamentul inițial. Ca regulă, fiecare recidivă indică un proces sistemic și întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. Opinia radioterapeutului este obligatorie. (124-126) |
|
| Standard |
Medicul trebuie să considere că principalul obiectiv al tratamentului este ameliorarea calității vieții bolnavei. |
B |
| Argumentare |
Deoarece fiecare recidivă indică un proces sistemic prognosticul acestor paciente este în general rezervat, supraviețuirea fiind redusă. (125) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să indice hormonoterapia ca tratament de elecție. |
B |
| Argumentare |
Scopul acestui tratament este prelungire supraviețuirii fără boală și scăderea riscului de cancer controlateral. (124, 127) |
IIb |
| >Opțiune |
Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu hormonoterapia. |
B |
| Argumentare |
În special în cazul recidivelor precoce, acestea pot fi considerate ca fiind o dovadă a rezistenței bolii la chimioterapie și/sau hormoterapie prin prezența unor clone celulare rezistente, prezente de la început și care au început să prolifereze la un moment dat.(124, 127) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să indice mastectomia simplă pentru tratamentul recidivei locale apărute după tratament conservator. |
B |
| Argumentare |
Studiile existente nu arată o diferență semnificativă în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung între mastectomia "de salvare" în comparație cu reexciziile repetate. |
IIb |
|
Mastectomia este însă întotdeauna indicată atunci când este suspectată multicentricitatea. (128-130) |
|
| Opțiune |
Medicul poate indica practicarea unei noi sectorectomii dacă pacienta solicită conservarea sânului. |
B |
| Argumentare |
În cazurile în care recidiva locală este asociată cu metastaze la distanță, prognosticul nu mai este influențat de terapia locală, mutilantă, motiv pentru care operațiile radicale pot fi evitate. (130, 131) |
III |
| >Standard |
Medicul trebuie să îi explice pacientei riscul mai mare de recidivă în cazul conservării sânului. |
B |
| Argumentare |
Opțional se poate face din nou o excizie locală largă, însă rata de noi recidive locale este mare și pacienta trebuie să își asume acest risc. (130, 131) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să excizeze în țesut sănătos recidivele locale după MRM. |
B |
| Argumentare |
Obținerea marginilor negative este esențială pentru controlul local. (128, 130) |
III |
| >Standard |
Medicul trebuie să indice post-operator radioterapia externă a peretelui toracic în cazul în care aceasta nu a fost efectuată la tratamentul inițial. |
B |
| Argumentare |
Dacă tratamentul primar de conservare a sânului a inclus și iradierea postoperatorie, repetarea acesteia este posibilă doar după câțiva ani (în medie 5 ani), altfel rata complicațiilor datorate iradierii este inacceptabil de mare. (115, 116) |
IIb |
| Recomandare |
În cazurile în care se poate aplica tratament chirurgical se recomandă medicului: |
B |
|
- să extirpe pe cât posibil recidivele ganglionare regionale |
|
|
apoi |
|
|
- să indice radioterapia externă a ariilor regionale ganglionare interesate dacă acest tratament nu a fost efectuat inițial |
|
| Argumentare |
Radioterapia contribuie la scăderea ratei de recidivă locală însă poate fi aplicată doar după un interval de timp suficient de lung (în medie 5 ani) de la tratamentul inițial. (115, 116, 139) |
III |
... 6.1.3.2.Tratamentul sistemic al bolii metastatice
| Standard |
Medicul trebuie să considere că tratamentul sistemic al bolii metastatice depinde de statusul receptorilor estrogenici și de tipul de metastaze. |
B |
| Argumentare |
Numărul și tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele viscerale, ca și localizările unice versus multiple. |
IIb |
|
Fiecare recidivă indică un proces sistemic și întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. (139) |
|
6.1.3.2.1.Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări
| Standard |
Medicul trebuie să indice Hormonoterapie de linia a doua (inhibitori de aromatază), dacă pacienta a efectuat tratament antiestrogenic cu durata de sub un an (indiferent dacă pacienta este în pre/post-menopauză). |
B |
| Argumentare |
Apariția recidivelor la un interval mai mic de un an de la începerea tratamentului antiestrogenic necesită apliicarea unui tratament mai eficient. (132-134) |
IIb |
| Standard |
În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul trebuie să indice inhibitori de aromatază, dacă pacienta: |
B |
|
- nu a efectuat tratament antiestrogenic |
|
|
sau |
|
|
- a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă |
|
| Argumentare |
Inhibitorii de aromatază sunt considerați superiori ca tratment în cazul pacientelor aflate în postmenopauză, cu determinări secundare metastatice, față de Tamoxifenum.(140-145) |
IIa |
| Opțiune |
În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul poate indica antiestrogeni dacă pacienta: |
B |
|
– nu a efectuat tratament antiestrogenic |
|
|
sau |
|
|
– a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă |
|
| Argumentare |
Metastazele au în general receptori hormonali ca și tumora primară. (140-145) |
III |
| Standard |
În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul trebuie să indice antiestrogeni dacă pacienta: |
B |
|
- nu a efectuat tratament antiestrogenic |
|
|
sau |
|
|
- a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă |
|
| Argumentare |
Tamoxifenumul inhibă creșterea celulelor metastatice prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici. (135-138) |
IIb |
| Opțiune |
În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul poate indica și inhibiția funcției ovariene dacă pacienta: |
B |
|
– nu a efectuat tratament antiestrogenic |
|
|
sau |
|
|
– a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă |
|
| Argumentare |
Terapia combinată este preferată pentru că s-a constat o rată de răspuns mai bună la tratament, scăderea semnificativă a progresiei bolii și deci scăderea mortalității prin cancer de sân. |
III |
|
Asocierea GnRH nu determină efecte secundare mai accentuate. (137) |
|
| Standard |
Medicul trebuie: |
B |
|
– să indice întreruperea tratamentului hormonal |
|
|
și |
|
|
– să indice chimioterapie |
|
|
în următoarele circumstanțe: |
|
|
– progresia bolii |
|
|
- în absența beneficiului clinic după 3 luni |
|
|
– apariția metastazelor viscerale |
|
| Argumentare |
În aceste cazuri este necesar un tratament mai agresiv, chimioterapia acționând la nivelul metastazelor viscerale. (146, 147) |
III |
| Standard |
În cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie să indice administrarea unor inhibitori de osteoclaste (bisfosfonați) în asociere cu calcium și Ergocalciferolum (vitamina D2) |
B |
| Argumentare |
Bisfosfonații previn sau întârzie apariția complicațiilor osoase la pacientele cu metastaze osoase, au efect antialgic și citotoxic asupra celulelor tumorale. (Vezi Anexa 4 Tabel 10). (148) |
III |
… 6.1.3.2.2.Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare
| Standard |
În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice administrarea Trastuzumab. |
B |
| Argumentare |
Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 are un rol esențial în identificarea pacientelor care pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab. (149-151) |
IIb |
| Opțiune |
În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul poate indica și chimioterapie. |
B |
| Argumentare |
Există studii retrospective care sugerează că supraexpresia oncogenei HER2 poate constitui un factor predictiv al răspunsului la chimioterapie. S-a constatat o prelungire semnificativă a intervalului liber de boală și o prelungire a supraviețuirii în cazul pacientelor cu supraexpresia HER2 cărora li s-au administrat scheme de tratament bazate pe antracicline. (149-151) |
III |
| Standard |
În cazul în care nu există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice doar chimioterapie. |
B |
| Argumentare |
Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab în aceste cazuri nu are efect. (149-151) |
IIa |
| >Standard |
Dacă după 3 serii de chimioterapie nu există răspuns sau statusul de performanță ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie să indice doar tratament simptomatic. |
B |
| Argumentare |
În aceste cazuri efortul terapeutic se concentrează doar asupra îmbunătățirii calității vieții. (152) |
III |
... ... ... ... 6.2.Cancerul mamar în timpul sarcinii și în postpartum
| Standard |
Medicul trebuie să adapteze conduita terapeutică în funcție de vârsta sarcinii și de solicitarea exprimată în scris de pacientă, după consilierea sa. |
B |
| Argumentare |
Abordarea medicală a gravidei cu cancer de sân implică o comunicare apropiată cu pacienta, familia ei și cu echipa medicală implicată în îngrijirea ei. (160-162) |
IIa |
| Standard |
Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul sarcinii medicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientei. |
E |
| Argumentare |
Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina. (160-162) |
|
6.2.1.Cancerul mamar diagnosticat în timpul
| Recomandare |
În cazurile în care neoplasmul de sân este diagnosticat în primul trimestru de sarcină, se recomandă ca medicul să indice avortul terapeutic. |
B |
| Argumentare |
Avortul terapeutic se recomandă în special dacă există riscul afectării produsului de concepție secundar tratamentelor propuse (citostatic și iradiant). (153-159) |
IIa |
| >Standard |
După efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie să respecte aceleași principii terapeutice ca la femeia negravidă, pentru tratamentul cancerului mamar. |
B |
| >Argumentare |
Tratamentul cancerului de sân trebuie să adere la aceleași criterii și nu trebuie amânat din cauza sarcinii/întreruperii sarcinii. (159-161) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în trimestrul I de sarcină, dacă pacienta dorește păstrarea sarcinii. |
B |
| Argumentare |
Administrarea chimioterapiei în primul trimestru de sarcină se asociază cu o incidență crescută de moarte fetală în utero și de malformații congenitale. (155-158) |
III |
… 6.2.2.Cancerul mamar diagnosticat în timpul
| Recomandare |
Dacă neoplasmul mamar este diagnosticat în trimestrul II sau III de sarcină, se recomandă ca medicul să indice chimioterapie urmată de tratament chirurgical. |
B |
| Argumentare |
Agenții chimioterapeutici utilizați curent în tratamentul inițial al pacientelor cu cancer de sân sunt relativ siguri (clasa D după FDA) atunci când sunt administrați în trimestrul II și III de sarcină. (154-158) |
IIb |
| Standard |
Pentru cazurile de cancer de sân diagnosticate în timpul sarcinii, medicul trebuie să indice mastectomia radicală modificată (MRM). |
B |
| Argumentare |
Mastectomia radicală modificată are avantajul că în majoritatea cazurilor nu necesită radioterapie ulterioară, dăunătoare fătului. (159-162) |
III |
| Opțiune |
Medicul poate indica în cazuri bine individualizate tratamentul conservator. |
B |
| Argumentare |
Tratamentul conservator poate fi o opțiune în cazul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân la sfârșitul trimestrului II sau începutul trimestrului III de sarcină, când radioterapia poate fi amânată până după naștere. |
III |
|
Efectul cosmetic al tratamentului conservator la gravide este scăzut datorită modificărilor arhitecturale fiziologice ce apar în sarcină. (163-165) |
|
| Standard |
Medicul trebuie sa indice ca radioterapia să fie utilizată doar după naștere. |
B |
| Argumentare |
Riscul fetal consecutiv radioterapiei este important. (166-175) |
III |
… … 6.3.Sarcina după cancer mamar
| Recomandare |
Se recomandă ca medicul să indice o perioada de așteptare de 2,5-3 ani de la terminarea terapiei, înaintea permiterii unei sarcini. |
B |
| Argumentare |
Majoritatea recurențelor bolii apar în primii doi ani de la tratament. |
III |
|
Sarcina nu se recomandă pe durata tratamentului cu Tamoxifenum datorita posibilelor efecte teratogene. |
|
|
În cazul pacientelor tratate pentru cancer de sân, contracepția hormonală este contraindicată, recomandându-se în general metode tip "barieră". (176-178) |
|
... 6.4.Cancerul mamar ocult cu debut axilar
| Standard |
În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie să precizeze diagnosticul prin practicarea biopsiei ganglionare axilare. |
B |
| Argumentare |
În fața unei adenopatii axilare atitudinea corectă vizează depistarea etiologiei maligne a acesteia. (179-182) |
III |
| Standard |
În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie să excludă alte posibile tumori primare care pot da metastaze axilare. |
B |
| Argumentare |
Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar, gastric, pancreatic și colorectal pot determina metastaze axilare cu histologie asemănătoare. (185) |
III |
| Opțiune |
Pentru evidențierea tumorii mamare medicul poate indica: |
B |
|
- mamografie bilaterală față și profil |
|
|
– ecografie mamară |
|
|
- tomografie computerizată |
|
|
– rezonanță magnetică nucleară |
|
| Argumentare |
Deși există numeroase cauze ale adenopatiei axilare (limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) sânul trebuie explorat înaintea altor organe.(185, 188-194) |
III |
| >Standard |
În cazul în care se identifică tumora primară, medicul trebuie să indice același tratament ca în cazul cancerului mamar operabil. |
B |
| Argumentare |
Identificarea tumorii primare reprezintă primul pas în stabilirea conduitei terapeutice.(183) |
III |
| >Standard |
În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în care tumora primară nu a putut fi identificată, medicul trebuie să indice: |
B |
|
- practicarea mastectomiei radicale modificate. |
|
|
sau |
|
|
- să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapia externă a întregului sân (DT = 50-55 Gy). |
|
| Argumentare |
Leziunile pot fi infraclinice, însă plurifocale, sau multicentrice, ceea ce justifică practicarea mastectomiei radicale modificate. (195) |
III |
| Radioterapia poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical, oferind rezultate asemănătoare mastectomiei în ceea ce privește supraviețuirea. (196-198) |
IIb |
| » Opțiune |
În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în care tumora primară nu a putut fi identificată medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic și pentru radioterapia axilei (DT = 50-55Gy). |
B |
| Argumentare |
Rolul radioterapiei axilare în cancerul mamar ocult cu debut axilar este de a micșora rata metastazelor la distanță. (196-198) |
IIb |
| Standard |
Medicul trebuie să indice tratamentul sistemic conform recomandărilor din stadiului IIB. |
B |
| Argumentare |
Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilară prezentă se încadrează în stadiul T1 N1-2M0.(195-197) |
III |
... 6.5.Boala Paget a sânului
| Recomandare |
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine în boala Paget se recomandă medicului să practice examen citologic și/sau examen histopatologic (biopsie mamelonară). |
B |
| Argumentare |
Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic, prin evidențierea celulelor Paget. |
IIa |
|
Produsul biologic ideal trebuie să furnizeze anatomopatologului material vizând atât canalele galactofore cât și epidermul. (199) |
|
| Standard |
În cazul în care pacienta nu dorește conservarea sânului, medicul trebuie să practice mastectomie simplă. |
C |
| Argumentare |
Mastectomia simplă este cea mai folosită tehnică, limfadenectomia axilară nefiind necesară. (200-203) |
IV |
| Standard |
În cazul în care pacienta dorește conservarea sânului, pentru tratamentul bolii Paget, medicul trebuie să practice o excizie largă a cadranului central asociată cu radioterapia postoperatorie. |
B |
| Argumentare |
Radioterapia postoperatorie crește eficacitatea intervenției conservatoare, scăzând rata de recidivă locală (de la 40% la 11%). (204-209, 211, 212) |
IIb |
| Standard |
În prezența unei componente invazive, medicul trebuie să practice și limfadenectomia axilară (nivel I și II). |
B |
| Argumentare |
Prezența unei componente invazive reprezintă un risc crescut de afectare a ganglionilor axilari. (210) |
IIb |
... ... 7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
| Standard |
Medicul trebuie să urmărească bolnavele tratate pentru cancer mamar prin examen clinic și mamografic. |
B |
| Argumentare |
Examenul clinic și mamografic permit identificarea unor posibile recidive locale. (1-4) |
III |
| Standard |
În cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze la distanță (semnalată de obicei de bolnavă), medicul trebuie să indice și alte metode de investigare. |
B |
| Argumentare |
Posibila prezență a metastazelor la distanța trebuie investigată în vederea instituirii tratamentului adecvat. (1-4) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să indice ca examinări de rutină: |
B |
|
- hemoleucograma |
|
|
– fosfataza alcalină |
|
|
- mamografie la 6 luni după încheierea tratamentului inițial și apoi anual |
|
|
– radioscopie pulmonară anual |
|
|
- ecografie de abdomen superior anual |
|
|
– examen ginecologic anual |
|
| Argumentare |
Aceste investigații se recomandă pentru depistarea celor mai frecvente localizări metastatice (sân operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice). Examinarea ginecologică este obligatorie în special în cazul pacientelor aflate sub tratament cu Tamoxifenum. (5-9, 12-15) |
III |
| Standard |
Medicul trebuie să indice control prin examen clinic astfel: |
B |
|
- în primul an la intervale de 3 luni |
|
|
– în al doilea an la intervale de 6 luni |
|
|
- începând cu al 3 -lea an, la intervale anuale |
|
| Argumentare |
Majoritatea recurențelor bolii apar în primii doi ani de la tratamentul primar. (1-3) |
III |
| Recomandare |
Se recomandă medicului să nu indice determinarea CA15 – 3 și ACE ca examinări de rutină. |
B |
| Argumentare |
CA15 - 3 și ACE au semnificație limitată. (9-11) |
III |
... 8.ASPECTE ADMINISTRATIVE
| Recomandare |
Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu cancer mamar, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. |
E |
| Standard |
Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog) și anatomopatolog. |
E |
| Standard |
Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer mamar pre sau posttratament către consiliere psihologică (în cadrul spitalului sau extern). |
E |
| Standard |
Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu cancer mamar trebuie efectuat numai de medicul ginecolog/chirurg generalist cu supraspecializare în oncologie. |
E |
| Standard |
Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân trebuie să aibă un laborator anatomo - patologic funcțional |
E |
|
Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure: |
|
|
– examen extemporaneu al piesei tumorale |
|
|
- examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor |
|
|
– imunohistochimie |
|
| Standard |
În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către un alt spital cu dotarea necesară, și cu care spitalul trimițător are contract. |
E |
… 9.BIBLIOGRAFIE +
Introducere1.Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MS, București. … 2.N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:16-26 … +
Evaluare și diagnostic1.N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:16-26 … 2.Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb, Bottles K. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. Cancer1993;72:1642-1651 ... 3.Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-946 … 4.Koss LG. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. The role of the needle aspiration biopsy. Cancer 1993;72:1499-1502 ... 5.Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy în diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-262. … 6.Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology în the diagnosis of breast cancer: Experience at the Foundation Curie. Cancer 1975;35:499-506. ... 7.Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings în 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;14:370-376 … 8.Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, în fine needle aspiration cytology and its clinical application. Chicago, American Society of Clinical Pathologists Press, 1985:27-43 ... 9.Abati A, Abele J, Bacus S, et al. Național cancer Institute Conference, Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg 1997;174:371-385 … 10.Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of the breast - Importance of the aspirator. Acta Cytologica 1987;31:281-284 ... 11.Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-354 … 12.Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast masses. În: Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow, M, Hellman, S (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. ... 13.Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates between open biopsy, cuttingneedle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:3. … 14.The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation Oncologists [see comments]. CMAJ 1998; 158 Suppl 3:S3. ... 15.Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. În: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745. … 16.Național Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines în Oncology. Breast cancer. Version 2.2005. ... 17.Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen în premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:4614. … 18.Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen receptor analysis în primary breast tumors by ligand-binding assay, immunocytochemical assay, and northern blot: a comparison. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:263. ... 19.Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106. 2. … 20.Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database: Mortality - All COD, Public-use with state, total US (1969-2003). www.seer.cancer.gov. ... 21.Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes în women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106:732. … 22.Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:347. ... 23.Nystrțm, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:909. … 24.Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33:43. ... 25.Breast cancer screening. În: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002. … 26.Național Cancer Institute. Breast Cancer (PDQ(r)): Screening. Available at: cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional (Accessed November 15, 2006). ... 27.Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001877. … 28.Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et al. Efficacy of breast cancer screening în the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1035. ... 29.Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation therapy în the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:277. … 30.Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437. ... 31.Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154. … 32.AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p.223. ... 33.Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:628. … 34.Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:851. ... 35.Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:490. … 36.Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term cause-specific survival of patients with inflammatory breast cancer. BMC Cancer 2005; 5:137. ... 37.Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:134. … 38.Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. În: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds) 2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000. ... 39.Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer în Saudi Arabia: high frequency of stage III în a young population. Med Oncol 1999; 16:95. … 40.Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends în inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the Național Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:966. ... 41.Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:667. … 42.Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of chemotherapy versus endocrine therapy în patients presenting with locally advanced breast cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991; 63:279. ... 43.Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal therapy prolongs survival în irradiated locally advanced breast cancer: a European Organizațion for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:207. … 44.Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy în breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20:1456. ... 45.Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary chemotherapy în breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11). … 46.Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. Cancer 1984; 54:670. ... 47.Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:1229. … 48.Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. II. 5-year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60:936. ... 49.Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:57. … 50.Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy în the management of operable locally advanced breast carcinoma. Result of a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79:1138. ... 51.Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:3889. … 52.Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy în locally advanced breast carcinoma. A prospective, randomized study. Am J Clin Oncol 1990; 13:226. ... 53.Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: … 54.Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983. ... 55.Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives în breast cancer, în Breast Cancer: New horizons în research and treatment, editori: JS Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-29 … 56.Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249 ... 57.Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;17:1689-1700 … 58.Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997 ... 59.Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507. … 60.Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93. ... 61.Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873. … 62.Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179. ... 63.Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019. … +
Conduită1.Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249 … 2.Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997 ... 3.Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437. … 4.Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154. ... 5.Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:356. … 6.Mills, JM, Schultz, DJ, Solin, LJ. Preservation of cosmesis with low complication risk after conservative surgery and radiotherapy for ductal carcinoma în situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:637. ... 7.Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:2911. … 8.Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4). ... 9.Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458. … 10.Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267. ... 11.Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35. … 12.Fleck, R, McNeese, MD, Ellerbroek, NA, et al. Consequences of breast irradiation în patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:829. ... 13.Morris, MM, Powell, SN. Irradiation în the setting of collagen vascular disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:2728. … 14.Ross, JG, Hussey, DH, Mayr, NA, Davis, CS. Acute and late reactions to radiation therapy în patients with collagen vascular diseases. Cancer 1993; 71:3744. ... 15.Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy în the setting of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:480. … 16.Phan, C, Mindrum, M, Silverman, C, et al. Matched-control retrospective study of the acute and late complications în patients with collagen vascular diseases treated with radiation therapy. Cancer J 2003; 9:461. ... 17.Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:2563. … 18.Peiro, G, Bornstein, BA, Connolly, JL, et al. The influence of infiltrating lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:49. ... 19.Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery achieving >or=2 mm tumor-free margins results în decreased local-regional recurrence rates. Breast J 2006; 12:28. … 20.McIntosh, A, Freedman, G, Eisenberg, D, Anderson, P. Recurrence rates and analysis of close or positive margins în patients treated without re-excision before radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2007; 30:146. ... 21.Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity reexcision for breast lumpectomy specimens with positive margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:693. … 22.Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458. ... 23.Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267. … 24.Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35. ... 25.Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378. … 26.Romestaing, P, Lehingue, Y, Carrie, C, et al. Role of a 10-Gy boost în the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial în Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963. ... 27.Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:545. … 28.Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4). ... 29.Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of uninvolved nodes on survival în early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:363. 61. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265:391. … 30.Arriagada, R, Rutqvist, LE, Mattsson, A, et al. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 1995; 13:2869. ... 31.Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16 GY on the local control and cosmesis în patients with early breast cancer: The EORTC "boost versus no boost" trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl):111. … 32.Hayward, J, Caleffi, M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Lucy Wortham James clinical research award. Arch Surg 1987; 122:1244. ... 33.Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18:1696. … 34.Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences în the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087. ... 35.Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:674. … 36.Fisher, B, Jeong, JH, Anderson, S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347:567. ... 37.Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:2817. … 38.Strom, EA, Woodward, WA, Katz, A, et al. Clinical investigation: regional nodal failure patterns în breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1508. ... 39.Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial în breast cancer. Cancer 1983; 51:1941. … 40.Smith, BD, Smith, GL, Haffty, BG. Postmastectomy radiation and mortality în women with T1-2 nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:1409. ... 41.Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure în node-negative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62:1035. … 42.Taghian, AG, Jeong, JH, Mamounas, EP, et al. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results from five național surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2006; 24:3927. ... 43.Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation în node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:358. … 44.Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma în situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-628 ... 45.Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the național surgical adjuvant breast and bowel project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-452 … 46.Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et al: Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy group. Lancet 2000; 355:528-533 ... 47.Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma în situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses' Health Study. Cancer 2005; 103:1778. … 48.Fisher, B, Costantino, J, Redmond, C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328:1581. ... 49.Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast cancer în women with ductal carcinoma în situ: an update of the național surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:400. … 50.Julien, JP, Bijker, N, Fentiman, IS. Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: First results of the EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet 2000; 355:528. ... 51.Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of "risk-adapted" therapy of ductal carcinoma în situ. În: Ductal Carcinoma În Situ of the Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2002. p.354. … 52.Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, et al. Findings from Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441. ... 53.Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1514. … 54.McCormick, B, Rosen, PP, Kinne, D, et al. Duct carcinoma în situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:289. ... 55.Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma în situ of the breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:105. … 56.Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conserving surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast. Cancer 2001; 91:1090. ... 57.Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:991. … 58.Cutuli, B, Cohen-Solal-le Nir, C, de Lafontan, B, et al. Breast-conserving therapy for ductal carcinoma în situ of the breast: the French Cancer Centers' experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:868. ... 59.Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and pathologic features with outcome în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1331. … 60.Frykberg, ER. Lobular carcinoma în situ of the breast. Breast J 1999; 5:296. ... 61.Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma în situ increases the risk of local recurrence în selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:1862. … 62.Abner, AL, Connolly, JL, Recht, A, et al. The relation between the presence and extent of lobular carcinoma în situ and the risk of local recurrence for patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2000; 88:1072. ... 63.Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma în situ în the surgical specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:818. … 64.Li, CI, Anderson, BO, Daling, JR, Moe, RE. Changing incidence of lobular carcinoma în situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:259. ... 65.Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma în situ. Arch Surg 1992; 127:904. … 66.Bur, ME, Zimarowski, MJ, Schnitt, JS, et al. Estrogen receptor immunohistochemistry în carcinoma în situ of the breast. Cancer 1992; 69:1174. ... 67.Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors for carcinoma în situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9:697. … 68.Frykberg, ER, Bland, KI. Management of în situ and minimally invasive breast carcinoma. World J Surg 1994; 18:45. ... 69.Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma în situ. Cancer 2004; 100:238. … 70.Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652. ... 71.Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-în-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534. … 72.Salvadori, B, Bartoli, C, Zurrida, S, et al. Risk of invasive cancer în women with lobular carcinoma în situ of the breast. Eur J Cancer 1991; 27:35. ... 73.Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma în situ and lobular carcinoma în situ, 1988-2001. Cancer 2006; 106:2104. … 74.Berry, DA, Cronin, KA, Plevritis, SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:1784. ... 75.Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295:1658. … 76.Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687. ... 77.Basser, R, O'Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing up-front, mulți-cycle doseintensive chemotherapy versus standard dose CT în women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 15-95 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a. … 78.Colleoni, M, Gelber, S, Goldhirsch, A, et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast cancer: International Breast Cancer Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006; 24:1332. ... 79.Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival analysis. Lancet 2001; 358:277. … 80.Misset, JL, di Palma, M, Delgado, M, et al. Adjuvant treatment of node-positive breast cancer with cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, and vincristine versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: final report after a 16-year median follow-up duration. J Clin Oncol 1996; 14:1136. ... 81.Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide, doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, node-negative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-0102. J Clin Oncol 2005; 23:8313. … 82.Fisher, B, Anderson, S, Tan-Chiu, E, et al. Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 2001; 19:931. ... 83.Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil în nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3103. … 84.Bast, RC Jr, Ravdin, P, Hayes, DF, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers în breast and colorectal cancer: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1865. ... 85.Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF în breast cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:2. … 86.Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive premenopausal breast cancer patients. International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:1885. ... 87.Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687. … 88.Fisher, B, Bryant, J, Dignam, JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy în women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20:4141. ... 89.Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652. … 90.Li, CI, Malone, KE, Weiss, NS, Daling, JR. Tamoxifen therapy for primary breast cancer and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93:1008. ... 91.Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:456. … 92.Delozier, T, Spielmann, M, Mace-Lesec'h, J, et al. Tamoxifen adjuvant treatment duration în early breast cancer: initial results of a randomized study comparing short-term treatment with long-term treatment. Federation Naționale des Centres de Lutte Contre le Cancer Breast Group. J Clin Oncol 2000; 18:3507. ... 93.Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1543. … 94.Belfiglio, M, Valentini, M, Pellegrini, F, et al. Twelve-year mortality results of a randomized trial of 2 versus 5 years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early-stage breast carcinoma patients (SITAM 01). Cancer 2005; 104:2334. ... 95.Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from the Național Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93:684. … 96.Stewart, HJ, Forrest, AP, Everington, D, et al. Randomised comparison of 5 years of adjuvant tamoxifen with continuous therapy for operable breast cancer. The Scottish Cancer Trials Breast Group. Br J Cancer 1996; 74:297. ... 97.Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years în patients with lymph node-positive breast cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1828. … 98.Partridge, AH, Wang, PS, Winer, EP, Avorn, J. Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy în women with primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:602. ... 99.Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832. … 100.Smith, IE, Dowsett, M. Aromatase inhibitors în breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431. ... 101.Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy în breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1 … 102.Boccardo, F, Rubagotti, A, Perrotta, A, et al. Ovarian ablation versus goserelin with or without tamoxifen în pre-perimenopausal patients with advanced breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol 1994; 5:337. ... 103.Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen în premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:178. … 104.Crump, M, Sawka, CA, DeBoer, G, et al. An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997; 44:201. ... 105.Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy în premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1326. … 106.Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742. ... 107.Chia, SK, Speers, CH, D'yachkova, Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival în a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973. … 108.Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928. ... 109.Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to chemotherapy as a potențial surrogate end point of survival în metastatic breast cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:5117. … 110.Coates, A, Gebski, V, Bishop, JF, et al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and continuous treatment strategies. N Engl J Med 1987; 317:1490. ... 111.Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44. … 112.Anderson, JR, Cain, KC, Gelber, RD. Analysis of survival by tumor response. J Clin Oncol 1983; 1:710. ... 113.Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928. … 114.Buzdar, A, Jonat, W, Howell, A, et al. Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate în postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase III trials. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:2000. ... 115.Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507. … 116.Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019. ... 117.Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93. … 118.Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873. ... 119.Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179. … 120.Hobar, PC, Jones, RC, Schouten, J, et al. Multimodality treatment of locally advanced breast carcinoma. Arch Surg 1988; 123:951. ... 121.Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:261. … 122.Baldini, E, Gardin, G, Giannessi, P, et al. A randomized trial of chemotherapy with or without estrogenic recruitment în locally advanced breast cancer. North-West Oncology Group (GONO) Study, Italy. Tumori 1997; 83:829. ... 123.Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983. … 124.Chia, SK, Speers, C, Kang, A, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormonal agents on the survival of women with metastatic breast cancer în a population based cohort (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a. ... 125.Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44. … 126.Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742. ... 127.Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus tamoxifen as a function of age în postmenopausal women with advanced breast cancer. Oncologist 2004; 9:497. … 128.Carmichael, AR, Anderson, ED, Chetty, U, Dixon, JM. Does local surgery have a role în the management of stage IV breast cancer?. Eur J Surg Oncol 2003; 29:17. ... 129.Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy improve survival în metastatic breast cancer?. Surgery 2002; 132:620. … 130.Rapiti, E, Verkooijen, HM, Vlastos, G, et al. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24:2743. ... 131.Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation în breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006; 13:776. … 132.Mauri, D, Pavlidis, N, Polyzos, NP, Ioannidis, JP. Survival with aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy în advanced breast cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1285. ... 133.Thurlimann, B, Robertson, JF, Nabholtz, JM, et al. Efficacy of tamoxifen following anastrozole ('Arimidex') compared with anastrozole following tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer în postmenopausal women. Eur J Cancer 2003; 39:2310. … 134.Lonning, PE, Taylor, PD, Anker, G, et al. High-dose estrogen treatment în postmenopausal breast cancer patients heavily exposed to endocrine therapy. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:111. ... 135.Veronesi, U, Pizzocaro, G, Rossi, A. Oophorectomy for advanced carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1975; 141:569. … 136.Saphner, T, Troxel, AB, Tormey, DC, et al. Phase II study of goserelin for patients with postmenopausal metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1993; 11:1529. ... 137.Klijn, JG, Blamey, RW, Boccardo, F, et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone în premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19:343. … 138.Muss, HB, Case, LD, Atkins, JN, et al. Tamoxifen versus high-dose oral medroxyprogesterone acetate as initial endocrine therapy for patients with metastatic breast cancer: a Piedmont Oncology Association study. J Clin Oncol 1994; 12:1630. ... 139.Clark, GM, Osborne, CK, McGuire, WL. Correlations between estrogen receptor, progesterone receptor, and patient characteristics în human breast cancer. J Clin Oncol 1984; 2:1102. … 140.Bonneterre, J, Thurlimann, B, Robertson, JF, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în 668 postmenopausal women: results of the tamoxifen or arimidex randomized group efficacy and tolerability study. J Clin Oncol 2000; 138:3748. ... 141.Nabholtz, JM, Buzdar, A, Pollak, M, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18:3758. … 142.Milla-Santos, A, Milla, L, Portella, J, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy în postmenopausal patients with hormone-dependent advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin Oncol 2003; 26:317. ... 143.Castelazo Rico, G, Molotla Xolalpa, D, Basavilvazo Rodriguez, MA, et al. [Survival of breast cancer patients treated with inhibitors of the aromatase vs tamoxifen]. Ginecol Obstet Mex 2004; 72:493. … 144.Mouridsen, H, Gershanovich, M, Sun, Y, et al. Phase III Study of Letrozole Versus Tamoxifen as FirstLine Therapy of Advanced Breast Cancer în Postmenopausal Women: Analysis of Survival and Update of Efficacy From the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2003; 21:2101. ... 145.Paridaens, R, Therasse, P, Dirix, L, et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen în postmenopausal patients- a randomized phase III trial of the EORTC Breast Group (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:6a. … 146.Mavroudis, D, Malamos, N, Alexopoulos, A, et al. Salvage chemotherapy în anthracycline-pretreated metastatic breast cancer patients with docetaxel and gemcitabine: a multicenter phase II trial. Greek Breast Cancer Cooperative Group. Ann Oncol 1999; 10:211. ... 147.Kornek, GV,Haider, K, Kwasny, W, et al. Treatment of advanced breast cancer with docetaxel and gemcitabine with and without human granulocyte colony-stimulating factor. Clin Cancer Res 2002; 8:1051. … 148.Tralongo, P, Repetto, L, Di Mari, A, et al. Safety of long-term administration of bisphosphonates în elderly cancer patients. Oncology 2004; 67:112. ... 149.Baselga, J, Tripathy, D, Mendelsohn, J, et al. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:737. … 150.Cobleigh, MA, Vogel, CL, Tripathy, D, et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody în women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J CLin Oncol 1999; 17:2639. ... 151.Pegram, MD, Lipton, A, Hayes, DF, et al. Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol 1998; 16:2659. … 152.Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649. ... 153.Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obset Gynecol 1989;161:1178 … 154.Hall EJ. Effects of radiation on the developing embryo. În: Hall EJ, ed. Radiobiology for the radiologist. NewYork, Harper amp; Row, 1973:231 ... 155.Doll DC, Ringenberg S, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337 … 156.Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Fetal outcome after în utero exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 1992;152:573 ... 157.Glantz JC. reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol Surv 1994;49:709 … 158.Turchi JJ, Villasis C. Anthracyclines în the treatment of malignancy în pregnancy. Cancer 1988;61:435 ... 159.Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standard protocol. J Clin Oncol. 1999;17:855 … 160.Barron, WM. The pregnant surgical patient: medical evaluation and management. Ann Intern Med 1984; 101:683. ... 161.Saunders, CM, Baum, M. Breast cancer and pregnancy: a review. J R Soc Med 1993; 86:162. … 162.Berry, DL, Theriault, RL, Holmes, FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 17:855. ... 163.Kuerer, HM, Gwyn, K, Ames, FC, Theriault, RL. Conservative surgery and chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 2002; 131:108. … 164.Kuerer, HM, Cunningham, JD, Bleiweiss, IJ, et al. Conservative surgery for breast carcinoma associated with pregnancy. Breast J 1998; 4:171. ... 165.Annane, K, Bellocq, JP, Brettes, JP, Mathelin, C. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 2005; 20:442. … 166.Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328. ... 167.Greskovich, JF Jr, Macklis, RM. Radiation therapy în pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633 … 168.Petrek, JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74:518. ... 169.Antypas, C, Sandilos, P, Kouvaris, J, et al. Fetal dose evaluation during breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:995. … 170.Gemignani, ML, Petrek, JA, Borgen, PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am 1999; 79:1157. ... 171.Miller, RW, Mulvihill, JJ. Small head size after atomic irradiation. Teratology 1976; 14:355. … 172.Otake, M, Schull, WJ, Yoshimaru, H. A review of forty-five years study of Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors. Brain damage among the prenatally exposed. J Radiat Res (Tokyo) 1991; 32 Suppl:249. ... 173.Ngu, SL, Duval, P, Collins, C. Foetal radiation dose în radiotherapy for breast cancer. Australas Radiol 1992; 36:321. … 174.Mayr, NA, Wen, BC, Saw, CB. Radiation therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:301. ... 175.Fenig, E, Mishaeli, M, Kalish, Y, Lishner, M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001; 27:1. … 176.Ives, A, Saunders, C, Bulsara, M, Semmens, J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 2007; 334:194. ... 177.Mueller, BA, Simon, MS, Deapen, D, et al. Childbearing and survival after breast carcinoma în young women. Cancer 2003; 98:1131. … 178.Kroman, N, Jensen, MB, Melbye, M, et al. Should women be advised against pregnancy after breastcancer treatment?. Lancet 1997; 350:319. ... 179.Gupta, RK, Naran, S, Lallu, S, Fauck, R. Diagnostic value of needle aspiration cytology în the assessment of palpable axillary lymph nodes. A study of 336 cases. Acta Cytol 2003; 47:550. … 180.Foroudi, F, Tiver, KW. Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:143. ... 181.Haupt, HM, Rosen, PP, Kinne, DW. Breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. An analysis of specific histopathologic features. Am J Surg Pathol 1985; 9:165. … 182.Kemeny, MM, Rivera, DE, Terz, JJ, Benfield, JR. Occult primary adenocarcinoma with axillary metastases. Am J Surg 1986; 152:43. ... 183.Vilcoq, JR, Calle, R, Ferme, F, Veith, F. Conservative treatment of axillary adenopathy due to probable subclinical breast cancer. Arch Surg 1982; 117:1136 … 184.Walsh, R, Kornguth, PJ, Soo, MS, et al. Axillary lymph nodes: mammographic, pathologic, and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:33. ... 185.de Andrade, JM, Marana, HR, Sarmento Filho, JM, et al. Differential diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596. … 186.Blanchard, DK, Farley, DR. Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma. World J Surg 2004; 28:535. ... 187.Namba, N, Hiraki, A, Tabata, M, et al. Axillary metastasis as the first manifestation of occult breast cancer în a man: a case report. Anticancer Res 2002; 22:3611. … 188.Leibman, AJ, Kossoff, MB. Mammography în women with axillary lymphadenopathy and normal breasts on physical examination: value în detecting occult breast carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:493. ... 189.Kolb, TM, Lichy, J, Newhouse, JH. Occult cancer în women with dense breasts: detection with screening US–diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:191. … 190.Stevens, KJ, Smith, SL, Denley, H, et al. Is mammography of value în women with disseminated cancer of unknown origin?. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1999; 11:90. ... 191.Olson, JA Jr, Morris, EA, Van Zee, KJ, et al. Magnetic resonance imaging facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7:411. … 192.Chen, C, Orel, SG, Harris, E, et al. Outcome after treatment of patients with mammographically occult, magnetic resonance imaging-detected breast cancer presenting with axillary lymphadenopathy. Clin Breast Cancer 2004; 5:72. ... 193.Obdeijn, IM, Brouwers-Kuyper, EM, Tilanus-Linthorst, MM, et al. MR imaging-guided sonography followed by fine-needle aspiration cytology în occult carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1079. … 194.Buchanan, CL, Morris, EA, Dorn, PL, et al. Utility of breast magnetic resonance imaging în patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12:1045. ... 195.Vlastos, G, Jean, ME, Mirza, AN, et al. Feasibility of breast preservation în the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases. Ann Surg Oncol 2001; 8:425. … 196.Medina-Franco, H, Urist, MM. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. Rev Invest Clin 2002; 54:204. ... 197.Campana, F, Fourquet, A, Ashby, MA, et al. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0 N1b breast cancer): experience at Institut Curie. Radiother Oncol 1989; 15:321. … 198.van Ooijen, B, Bontenbal, M, Henzen-Logmans, SC, Koper, PC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinoma. Br J Surg 1993; 80:1299. ... 199.Mai, KT, Yazdi, HM, Perkins, DG. Mammary Paget's disease: evidence of diverse origin of the disease with a subgroup of Paget's disease developing from the superficial portion of lactiferous duct and a discontinuous pattern of tumor spread. Pathol Int 1999; 49:956. … 200.Ashikari R, Park K, Huvos AG, și altii. Paget's disease of the breast. Cancer 1970;26:680 ... 201.Burke ET, Braeuning MP, McLelland R, Pisano ED, CooperLL. Paget disease of the breast: a pictorial essay. Radiographics 1998;18(6):1459-64 … 202.Schelhoud VR, Coene ED, Delaey B, Thys S, Page DL, DePotter CR. Pathogenesis of Paget's disease epidermal herengulin-alpha, motility factor, and the HER-receptor family. J Natl Cancer Just 2000;92(8):622-8 ... 203.Carolyn M. Kaelin. – Paget's Disease. Disease o the Breast 2nd ed. edited by Jay R. Harris, Lippincott Williams amp;Wilkins Philadelphia 2000, chapter 42 – pag 677 … 204.Bulens P, Vanuytsel L, Rijnders A. Breast conserving treatment of Paget's disease . Radiother Oncol 1990;17:305 ... 205.Solin, LJ, Kurtz, J, Fourquet, A, et al. Fifteen year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma în situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14:754. … 206.Cabioglu, N, Krishnamurthy, S, Kuerer, HM, et al. Feasibility of breast-conserving surgery for patients with breast carcinoma associated with nipple discharge. Cancer 2004; 101:508 ... 207.Fourquet, A, Campana, F, Vielh, P, et al. Paget's disease of the nipple without detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:1463. … 208.Bulens, P, Vanuytsel, L, Rijnders, A, van der, Schueren E. Breast conserving treatment of Paget's disease. Radiother Oncol 1990; 17:305. ... 209.Stockdale, AD, Brierley, JD, White, WF, et al. Radiotherapy for Paget's disease of the nipple: a conservative alternative. Lancet 1989; 2:664. … 210.Rissanen, PM, Holsti, P. Paget's disease of the breast: the influence of the presence or absence of an underlying palpable tumor on the prognosis and on the choice of treatment. Oncology 1969; 23:209. ... 211.Bijker, N, Rutgers, EJ, Duchateau, L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple. A prospective European Organizațion for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001: 91:472. … 212.Perez, CA, Taylor, ME. Breast: stage Tis, T1, and T2 tumors. În: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed, Perez, CA, Brady, LW (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. p.1305. … +
Urmărire și monitorizare1.Saslow, D, Boetes, C, Burke, W, et al. American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57:75. … 2.Khatcheressian, JL, Wolff, AC, Smith, TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines în the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006; 24:5091. ... 3.Rojas, MP, Telaro, E, Russo, A, et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001768. … 4.Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life în breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587. ... 5.Pandya, KJ, McFadden, ET, Kalish, LA, et al. A retrospective study of earliest indicators of recurrence în patients on Eastern Cooperative Oncology Group adjuvant chemotherapy trials for breast cancer. Cancer 1985; 55:202. … 6.Pedrazzini, A, Gelber, R, Isley, M, et al. First repeated bone scan în the observation of patients with operable breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:389. ... 7.Kauczor, HU, Voges, EM, Wieland-Schneider, C, et al. Value of routine abdominal and lymph node sonography în the follow-up of breast cancer patients. Eur J Radiol 1994; 18:104. … 8.Drotman, MB, Machnicki, SC, Schwartz, LH, et al. Breast cancer: assessing the use of routine pelvic CT în patient evaluation. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1433. ... 9.Molina, R, Zanon, G, Filella, X, et al. Use of serial carcinoembryonic antigen and CA 15.3 assays în detecting relapses în breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1995; 36:41. … 10.Jager, W, Kramer, S, Palapelas, V, Norbert, L. Breast cancer and clinical utility of CA 15-3 and CEA. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1995; 221:87. ... 11.Kokko, R, Holli, K, Hakama, M. Ca 15-3 în the follow-up of localised breast cancer: a prospective study. Eur J Cancer 2002; 38:1189. … 12.Hurria, A, Leung, D, Trainor, K, et al. Screening chest imaging studies are not effective în the follow-up of breast cancer patients. J Oncol Manag 2003; 12:13. ... 13.Chaudary, MA, Maisey, MN, Shaw, PJ, et al. Sequential bone scans and chest radiographs în the postoperative management of early breast cancer. Br J Surg 1983; 70:517. … 14.Kokko, R, Hakama, M, Holli, K. Role of chest X-ray în diagnosis of the first breast cancer relapse: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2003; 81:33. ... 15.Isaacs, RJ, Ford, JM, Allan, SG, et al. Role of computed tomography în the staging of primary breast cancer. Br J Surg 1993; 80:1137. … +
Anexe +
Anexa 21.AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240. … 2.Singletary, SE, Allred, C, Ashley, P, et al. Revision of the american joint committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628. ... 3.Woodward, WA, Strom, EA, Tucker, SL, et al. Changes în the 2003 american joint committee on cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 2003; 21:3244. … +
Anexa 3Tabele I-XI1.Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:16-26. … Tabel XII1.Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649. … Tabel XIII1.Li, CI, Uribe, DJ, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93:1046. … +
Anexa 41.www.emedicine.com … … +
ANEXE15.1.Grade de recomandare și nivele ale dovezilor … 15.2.Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân ... 15.3.TabeleTabel I: Factori de risc histopatologici și clinici pentru recidiva locală sau evoluție la distanțăTabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N+Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N0Tabel IV: Indicațiile chimioterapiei pentru cazurile N0Tabel V: Tratamentul hormonalTabel VI: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori negativiTabel VII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori pozitiviTabel VIII: Indicații terapeutice în postmenopauză,receptori negativiTabel IX: Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori pozitiviTabel X: Scheme de chimioterapie adjuvantăTabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonațiTabel XII: Statusul de performanță conform ECOGTabel XIII: Gradingul tumoral ... 15.4.Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar și menționate în ghid … 15.1.Grade de recomandare și nivele ale dovezilor +
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
| Standard |
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. |
| Recomandare |
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. |
| Opțiune |
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. |
+
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
| Grad A |
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
| Grad B |
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). |
| Grad C |
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. |
| Grad E |
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
+
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
| Nivel Ia |
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate. |
| Nivel Ib |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput. |
| Nivel IIa |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput. |
| Nivel IIb |
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. |
| Nivel III |
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute. |
| Nivel IV |
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu. |
... 15.2.Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân
| TUMORA PRIMARĂ (T) |
|
|
| Tx |
Tumora primară nu poate fi evaluată |
| To |
Fără evidența tumorii primare |
| Tis |
Carcinom în situ |
|
Tis (CDIS) |
Carcinom ductal în situ |
|
Tis (CLIS) |
Carcinom lobular în situ |
|
Tis (Paget) |
Boala Paget a mamelonului fără tumoră |
|
|
Notă: Boala Paget asociată cu tumoră este clasificată în funcție de dimensiunea tumorii |
| T1 |
|
Tumoră ≤ 2 cm în cea mai mare dimensiune |
|
T1mic |
Microinvazie > 0,l cm în cea mai mare dimensiune |
|
T1a |
Tumoră > 0,l cm, dar nu > 0,5 cm în cea mai mare dimensiune |
|
T1b |
Tumoră > 0,5 cm, dar nu > 1 cm în cea mai mare dimensiune |
|
T1c |
Tumoră > 1 cm, dar nu > 2 cm în cea mai mare dimensiune |
| T2 |
|
Tumoră > 2 cm, dar nu > 5 cm în cea mai mare dimensiune |
| T3 |
|
Tumoră > 5 cm în cea mai mare dimensiune |
| T4 |
|
Tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la: (a) peretele toracic sau (b) piele, respectînd însă numai descrierea care urmează |
|
T4a |
Extensia la torace nu include mușchiul pectoral |
|
T4b |
Edem (inclusiv pielea "de portocală') sau ulcerația pielii sau noduli de permeație limitați la nivelul aceluiași sân |
|
T4c |
Ca în T4a și T4b |
|
Carcinom inflamator |
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1(N) |
| Nx |
|
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați (ex. Extirpați anterior) |
| N0 |
|
Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali |
| N1 |
|
Metastaze în ganglioni limfatici axilari ipsilaterali mobili |
| N2 |
|
Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixați sau bloc adenopatic, sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali evidenți clinic* în absența unor metastaze evidente clinic în ganglionii limfatici axilari |
|
N2a |
Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixați la alte structuri sau bloc adenopatic |
|
N2b |
Metastaze numai în ganglionii mamari interni ipsilaterali evidenți clinic* și în absența unor metastaze evidente clinic în ganglionii limfatici axilari |
| N3 |
|
Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali, sau în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali evidenți clinic* și în prezența metastazelor în ganglionii limfatici axilari evidenți clinic; sau metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici axilari sau mamariinterni |
|
N3a |
Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali și în ganglionii limfatici axilari |
|
N3b |
Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali și în ganglionii limfatici axilari |
|
N3c |
Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
|
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1 (pN)**) |
| pN |
|
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați (ex. extirpați anterior sau neexcizați pentru studiul anatomopatologic) |
| pN(0) |
|
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, fără examinări adiționale pentru celule tumorale izolate* |
|
pN(O)(i-) |
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, IHC negativă |
|
pN(O)(i+) |
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, IHC pozitiva, fără grupări IHC > 0,2 mm |
|
pN(O)(mol-) |
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, cercetări moleculare negative (RT-PCR) |
|
pN(O)(mol+) |
Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, cercetări moleculare pozitive(RT-PCR) |
|
pN1mic |
Micrometastaze (>0,2 mm, nici una > 2,0 mm) |
| pN1 |
|
Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari și/sau în ganglioni mamari interni cu boală microscopică evidențiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic***) |
|
pN1a |
Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari |
|
pN1b |
Metastaze în ganglionii mamari interni cu boală microscopică evidențiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic***) |
|
pN1c |
Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari și în ganglionii limfatici mamari interni cu boală microscopică evidențiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic****) |
| PN2 |
|
Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari, sau în ganglioni limfatici mamari interni evidenți clinic*) în absența metastazelor în ganglionii limfatici axilari |
|
pN2a |
Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari (cel puțin un depozit tumoral > 2,0 mm) |
|
pN2b |
Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni evidenți clinic*) în absența metastazelor în ganglionii limfatici axilari |
| PN3 |
|
Metastaze în 10 sau mai mulți ganglioni limfatici axilari, sau în ganglioni limfatici subclaviculari,sau în ganglioni limfatici mamari interni ipsilaterali evidenți clinic*) în prezența unuia sau a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice în ganglionii mamari interni clinic negativi; sau în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
|
pN3a |
Metastaze în 10 sau mai mulți ganglioni limfatici axilari (cel puțin un depozit tumoral > 2,0 mm), sau metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari |
|
pN3b |
Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali evidenți clinic* în prezența unuia sau a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari și mamari interni cu boală microscopică evidențiată prin biopsia ganglionului sentinelă dar fără evidență clinică***) |
|
pN3c |
Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
|
| METASTAZE LA DISTANȚĂ (M) |
| Mx |
|
Metastazele la distanță nu pot fi evaluate |
| M0 |
|
Fără metastaze la distanță |
| M1 |
|
Metastaze la distanță |
|
| Notă: Folosită cu permisiunea American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, IL. Sursa originală a acestui material este AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) publicat de Springer-Verlag New York, wwwspringer-ny.com Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerasechain reaction "Evidenți clinic": detectați prin investigații imagistice (excluzând limfoscintigrafia) sau examenul clinic. "Clasificarea se bazează pe limfadenectomia axilară cu sau fără biopsia ganglionului sentinelă. Clasificarea bazată numai pe biopsia ganglionului sentinelă fără limfadenectomie axilară de completare se notează (sn) semnificând "ganglion sentinelă" (ex. pNO(i+)(sn). "'Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare sau celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC sau metode metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin colorație HE. în mod obișnuit celulele tumorale izolate nu fac dovada unei activități metastatice (ex. proliferare sau reacție stromală) "" "Fără evidență clinică": nedetectate prin studii imagistice (excluzând limfoscintigrafia) sau examen clinic 3 Dacă sunt asociați cu mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari pozitivi, ganglionii mamari interni sunt clasificați pN3b, pentru a reflecta o răspândire tumorală crescută. |
... 15.3.Tabele +
Tabel I: Factori de risc histopatologici și clinici pentru recidiva locală sau evoluție la distanță
| Factori histologici de risc pentru recidiva locală |
Factori histologici de risc pentru recidiva la distanță |
| - tumoră > 5cm diametru |
– tumoră > 2cm |
| - tumori multicentrice |
– invazie vasculară |
| - invazie în țesutul mamar peritumoral |
– G 2/3 de malignitate |
| - invazie microscopică cutanată/mamelonară |
– N+ |
| - margini de rezecție pozitive |
– receptori hormonali negativi |
| - componentă intraductală extensivă |
|
| - G 2/3 de malignitate |
| – 4N+ |
|
| Factori clinici de risc pentru recidiva locală sau evoluție la distanță |
| - vârsta <35 ani |
| – incertitudini asupra corectitudinii bilanțului inițial a examenului histopatologic sau calității intervenției |
+
Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N+
| Risc |
Nr. ganglioni invadați |
Tip chimioterapie |
| – Scăzut |
1-3 |
CMF |
| - Intermediar |
4-9 |
Antracicline (combinații diverse: AC/EC, FAC/FEC) |
| – Ridicat |
>10 |
Antracicline ≥ CMF Modalități noi de administrare: Dose density |
+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanță în cancerul mamar N(0)
| Factor de risc |
Risc scăzut |
Risc intermediar |
Risc crescut |
| – Dimensiunea tumorii (cm) |
<1
|
| 1-2 |
>2 |
| – Receptori hormonali |
pozitivi |
pozitivi |
negativi |
| – Grad histologic |
1 |
1-2 |
2-3 |
| – Vârsta (ani) |
>50 |
35-50 |
<35
| |
+
Tabel IV: Indicațiile chimioterapiei pentru cazurile N(0)
| N(0), RE+ |
N(0), RE- |
| PCT adjuvantă nu este recomandată: |
PCT adjuvantă nu este recomandată: |
| - T <0.5 cm, boală microinvazivă – T 0.6 – 1 cm, G1, fără alți factori histologici negativi - T <1 cm, tubular, coloid |
– T <0.5 cmȚ boală microinvazivă - T <1 cm, tubular, coloid |
| PCT adjuvantă se ia în considerare: |
PCT adjuvantă se ia în considerare: |
| – T 0.6 – 1 cm, G2-3, factori histologici negativi(invazie angiolimfatică, HER2/neu +++) – T 1 – 2.9 cm, tubular, coloid |
- T 0.6 - 1 cm – T 1 – 2.9 cm, tubular, coloid |
+
Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă
| Scheme de chimioterapie adjuvantă |
| Schemă/Compus |
mg/mý |
Administrare |
Ziua |
Interval (zile) |
| 1.CMF(a): intensitate ridicată |
|
|
|
|
| – Ciclofosfamidum- CTX |
600 |
i.v. |
1+8 |
28 |
| - Metothrexatum-MTX |
40 |
i.v. |
1+8 |
28 |
| – 5-Fluorouracilum-5FU |
600 |
i.v. |
1+8 |
28 |
| 2. CMF(b): intensitate redusă |
|
|
|
|
| - CTX |
600 |
i.v. |
1 |
21 |
| – MTX |
40 |
i.v. |
1 |
21 |
| - 5FU |
600 |
i.v. |
1 |
21 |
| 3. Antracicline: FEC |
|
| – 5FU |
600 |
i.v. |
1 |
21 |
| - Epidoxorubicinum-E |
75-100 |
i.v. |
1 |
21 |
| – CTX |
600 |
i.v. |
1 |
21 |
| 4. EC |
|
| - E |
60-100 |
i.v. |
1 |
21 |
| – CTX |
600 |
i.v. |
1 |
|
| 5. Intensificare: E(A)=>CMF |
|
| - E(A) |
60-100 (75 |
i.v. |
1 |
21 |
| – CMF (1 sau 2) |
|
i.v. |
4 |
cicluri sau 3 cicluri |
+
Tabel VI: Tratamentul hormonal
| Compus |
mg |
Ziua |
Interval/durată |
| Premenopauză: |
|
| - Analog LH RH |
3,6 |
1 |
28 zile/2 ani |
| - Tamoxifenum |
20 |
zilnic |
5 ani |
| Postmenopauză: |
|
| - Inhibitori de aromatază |
* |
* |
* |
| – Tamoxifenum |
20 |
zilnic |
5 ani |
+
Hormonoterapia – postmenopauză
| Compus |
Doza |
| Inhibitori de aromatază |
|
| – Anastrozolum |
1 mg p.o. zilnic |
| – Letrozolum |
2.5 mg p.o. zilnic |
| – Exemestanum |
25 mg p.o. zilnic |
| Antiestrogeni "puri" |
|
| - Fulvestrant |
250 mg i.m. lunar |
| MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici) |
|
| – Tamoxifenum |
20 mg p.o. zilnic |
| – Toremifenum |
60 mg p.o. zilnic |
| Progestative |
|
| - Megestrolum acetat |
40 mg p.o. zilnic |
| Androgeni |
|
| – Fluoxymesteronum |
10-40 mg p.o. zilnic |
| Diethylstilbestrol |
15 mg zilnic |
+
Hormonoterapia – premenopauză
| Compus |
Doza |
| Analogi LH RH |
| - Goserelinum |
3.6 mg s.c. la 28 zile, 10.8 mg s.c. la 12 săptămâni. |
| – Leuprorelinum |
3.75 mg s.c. la 28 zile, 11.25 mg s.c. la 3 luni |
| MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici) |
| – Tamoxifenum |
20 mg p.o. zilnic |
| – Toremifenum |
60 mg p.o. zilnic |
| Progestative |
| – Megestrolum acetat |
40 mg p.o. zilnic |
| Androgeni |
| – Fluoxymesteronum |
10-40 mg p.o. zilnic |
+
Tabel VII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi
| Caracteristici |
Indicații |
| - N(0) - risc scăzut |
– fără tratament |
| - N(0) - risc intermediar și rididicat |
– CMF 1 sau 2 - EC x 4 – FEC x 4 |
| - 1-3N+ - CMF |
– EC x 4 - FEC x 4 |
| – > 4N+ |
- EC sau FEC x 6 – E(A) => CMF |
+
Tabel VIII: Indicații terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi
| Caracteristici |
Indicații |
| - N(0) - risc scăzut |
– Tamoxifenum |
| - N(0) - risc intermediar și ridicat |
– CMF + Tamoxifenum - EC x 4 – FEC x 4 |
| - 1-3N+ |
– CMF+ Tamoxifenum - EC x 4+ Tamoxifenum – FEC x 4+ Tamoxifenum |
| - > 4N+ |
– EC sau FEC x 6+ Tamoxifenum - E(A) => CMF+ Tamoxifenum |
+
Tabel IX: Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi
| Caracteristici |
Indicații |
| - N(0) - risc scăzut |
- fără tratament sistemic |
| - N(0) - risc intermediar și ridicat |
- CMF |
| - 1-3N+ |
- CMF |
| - > 4N+ |
- EC sau FEC x 6 – E(A) => CMF |
+
Tabel X: Indicații terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi
| Caracteristici |
Indicații |
| - N(0) |
- Tamoxifenum |
| - 1-3N+ – FEC+ Tamoxifenum |
– CMF+ Tamoxifenum |
| – > 4N+ |
– EC sau E(A) => CMF |
+
Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonați
| Compus |
Doză |
| - Acidum clodronicum |
– p.o. 1600 mg/zi, - i.v. 1500 mg la 21 zile |
| – Acidum Pamidronicum |
- 90 mg i.v. la 21 de zile |
| – Acidum Zoledronicum |
- 4 mg i.v. la 28 de zile |
| – Acidum Ibandronicum |
- în curs de aprobare pentru utilizare în România |
+
Tabel XII: Statusul de performanță conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]
| Valoare |
Caracteristici |
| 0 |
Nu sunt prezente nici un fel de modificări ale capacității de activitate |
| 1 |
Pacienta este capabilă să își îndeplinească activitățile zilnice și activități cu grad mediu de dificultate |
| 2 |
Pacienta este capabilă de autoîngrijire dar nu poate îndeplini alte activități. Pacienta este validă (în ortostatism) mai mult de 50% din timpul zilei. |
| 3 |
Pacienta este capabilă de autoîngrijire parțială. Pacienta își petrece mai mult de 50 % din activitatea zilnică în pat |
| 4 |
Pacienta necesită asistență pentru autoîngrijire, fiind în permanență reținută la pat |
+
Tabel XIII: Gradingul tumoralGx: Gradul nu poate fi stabilitG1: Bine diferențiatG2: Moderat diferențiatG3: Slab diferențiatG4: Nediferențiat … 15.4Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar și menționate în ghid
| Numele medicamentului |
TRASTUZUMABUM |
| Indicații |
Anticorp monoclonal cu indicație în tratamentul cancerului mamar metastazat, ca tratament adjuvant în cazul tumorilor cu supraexpresie a genei HER2 |
| Doza pentru adulți |
Doza de încărcare: 4 mg/kg în perfuzie timp de 90 de min. |
|
Doza de întreținere: 2 mg/kg timp de 90 de min. săptămânal |
| Contraindicații |
Hipersensibilitate la Trastuzumabum |
| Interacțiuni |
În combinație cu antraciclinele poate accentua insuficiența cardiacă. |
| Sarcină |
Clasa B |
| Atenție |
Necesită monitorizare cardiacă pe durata administrării perfuziei. |
| Reacții adverse |
Febră, frison, cefalee, insomnie, vertij, rush eczematiform, greață, diaree, vărsături, dureri abdominale, anorexie, slăbiciune musculară, tuse, dispnee, edeme periferice, tahicardie, depresie |
| Numele medicamentului |
TAMOXIFENUM |
| Indicații |
Antiestrogen selectiv indicat în tratamentul cancerului de sân |
| Doza pentru adulți |
20-40 mg/zi Dozele mai mari de 20 mg, trebuie fracționate în două prize. |
| Contraindicații |
Sarcină și alăptare |
| Interacțiuni |
Precauție atunci când se asociază cu agenți citotoxici sau anticoagulante de tip cumarinic. |
| Sarcină |
Clasa D |
| Atenție |
Orice pacientă care raportează sângerare vaginală anormală în timpul tratamentului trebuie investigată prompt. |
| Reacții adverse |
Metroragii, secreție vaginală abundentă și prurit vulvar, hiperplazie endometrială, endometrioză, creșterea dimensiunilor fibroamelor uterine, chisturi ovariene, valuri de căldură, edeme periferice, modificări ale dispoziției, depresie, reacții cutanate eritematoase, retenție hidrică, tulburări de vedere, greață, scădere ponderală, accidente tromboembolice, insomnie, vertij, cefalee, alopecie, modificări ale enzimelor hepatice |
… –––
