GHID din 4 decembrie 2009

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

Notă …

Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.

ORDIN

privind aprobarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie*)

Văzând Referatul de aprobare al Direcției generale de sănătate publică, asistență medicală și programe nr. A.V. 1.989/2009, având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările

și completările ulterioare,

în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății, interimar, emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă ghidurile clinice pentru obstetrică- ginecologie elaborate de Comisia de obstetrică-ginecologie a Ministerului Sănătății, prevăzute în anexele nr. 1—20, după cum urmează:

1. a) Hipertensiunea indusă de sarcină — anexa nr. 1;

2. b) Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie — anexa nr. 2;

3. c) Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh — anexa nr. 3;

4. d) Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie — anexa nr. 4;

5. e) Terapia menopauzei — anexa nr. 5;

6. f) Sarcina ectopică — anexa nr. 6;

7. g) Dezlipirea prematură de placentă normal inserată — anexa nr. 7;

8. h) Ruptura prematură și precoce de membrane — anexa nr. 8;

9. i) Embolia cu lichid amniotic — anexa nr. 9;

10. j) Hemoragiile severe în periodul III și IV al nașterii pe cale vaginală — anexa nr. 10;

11. k) Sarcina și valvulopatiile — anexa nr. 11;

12. l) Sarcina multiplă — anexa nr. 12;

13. m) Infecția HIV în sarcină — anexa nr. 13;

14. n) Cancerul de col uterin — anexa nr. 14;

15. o) Cancerul mamar — anexa nr. 15;

16. p) Placenta praevia — anexa nr. 16;

17. q) Ruptura uterină — anexa nr. 17;

18. r) Lehuzia patologică — anexa nr. 18;

19. s) Cancerul ovarian — anexa nr. 19;

20. t) Cancerul de endometru — anexa nr. 20.

    Art. 2. — Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare unitate sanitară are obligația de a elabora, până la data de 31 martie 2010, protocoalele terapeutice care vor sta la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.

    Art. 3. — Unitățile sanitare vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

    Art. 4. — Anexele nr. 1—20 fac parte integrantă din prezentul ordin.

    Art. 5. — La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă orice alte dispoziții contrare.

    Art. 6. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

    p. Ministrul sănătății, interimar,

    Cristian-Anton Irimie,

    secretar de stat

    București, 4 decembrie 2009.

    Nr. 1.524.

    

    *) Ordinul nr. 1.524/2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.

    Anexa 1

    Hipertensiunea indusă de sarcină

Cuprins

1. 1 Introducere (1-3)

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Definiții

   2. 5.2 Investigații diagnostice

   3. 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

   2. 6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie (1-8)

   3. 6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

   4. 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

   5. 6.5 Conduita în criza eclamptică

   6. 6.6 Terapia anticonvulsivantă

   7. 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

   8. 6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

7. 7 Urmărire și monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent, în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

ALT Alanil transaminaza

AST Aspartat transaminaza

AVC Accident vascular cerebral

ECG Electrocardiograma

HELLP Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie)

HLG Hemoleucogramă

HTA Hipertensiune arterială

HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină

ILA Indice de lichid amniotic

i.m. Intramuscular

IMC Indice de masă corporală

i.v. Intravenos

kgc Kilogramcorp

LDH Lactat dehidrogenaza

mEg Miliechivalent

pev Perfuzie endovenoasă

PI Index de pulsatilitate

p.o. Per os

PT Timp de protrombina

PTT Timp parțial de protrombina

RCIU Restricție de creștere intrauterină

RI Index de rezistență

RSM Ruptura spontană a membranelor

SGOT Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza

SGPT Serum Glutamic pyruvic transaminaza

TA Tensiune Arteriala

TADTensiune arterială diastolică

TASTensiune arterială sistolică

UI Unități internaționale

1. 1 Introducere (1-3)

   Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, cu sub-categoriile ei (HTA gestațională, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapusă HTA cronică), este una dintre complicațiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii.

   Anual în lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie și aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.

   Preeclapmpsia complică 2-3% din numărul total de sarcini (incidență de 5-7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

   Din nefericire doar nașterea rămâne tratamentul curativ al acestei afecțiuni și hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne în continuare o cauză importantă de mortalitate și morbiditate materno-fetală.

   Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină este conceput la nivel național.

   Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcina precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afecțiuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor ușoare/severe de preeclampsie, al monitorizării prenatale și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, cardiologie, medicină internă, ATI ) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale

      ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007 și la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru „Hipertensiunea indusă de sarcină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Standard

   1. 5.1 Definiții

      

      Următoarele definiții trebuie folosite de medic în abordarea afecțiunii. (1-7)E

      >Standard

      Standard

      Preeclampsia: E

      

      •  TAS≥ 140 mm Hg sau TAD≥ 90 mm Hg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestațională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă

        și

      •  proteinurie ≥ 0,3 g/24ore Eclampsia:

      •  apariția convulsiilor tip „grand mal” la o pacientă cunoscută cu preeclampsie

        și ale cărei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

      •  apariția pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3g/24ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestațională > 20 de săptămâni de amenoree

        sau

      •  creșterea TA (TAS≥ 160 mm Hg și/sau TAD≥ 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) la o pacientă cunoscută cu HTA și proteinurie dinainte de 20 de săptămâni de amenoree

        Sindromul HELLP:

      •  Bilirubina indirectă > 1,2 mg/dl

      •  LDH > 600 UI/l

      •  SGOT, SGPT crescute

      •  Trombocite <100.000/mm3 Hipertensiunea cronică:

        TAS≥ 140 mm Hg și / sau TAD≥ 90 mm Hg ce poate fi:

      •  preexistentă sarcinii

      •  diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree

      •  diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum.

        HTA gestațională:

      •  TAS≥ 140mm Hg și / sau TAD≥ 90 mm Hg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de săptămâni de amenoree la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă

      •  nu este însoțită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie

      •  dispare în mai puțin de 12 săptămâni postpartum

   2. 5.2 Investigații diagnostice

      

      Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în E

      evidență a gravidei: (1-20)

      •  nuliparitate

      •  preeclampsie la o sarcină anterioară

      •  vârsta >35 ani / <18 ani

      •  antecedente heredocolaterale de HTAIS

      •  HTA cronică

        Standard

      •  afecțiuni renale cronice

        

      •  sindrom antifosfolipidic

      •  boli de colagen

      •  diabet zaharat

      •  sarcină multiplă

      •  IMC > 35 Kg/m2

      •  trombofilie

      •  RCIU anterioară neexplicată

      •  Moarte fetală in utero

        

        Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat. (2,1-25)E

        >Standard

        Medicul trebuie să indice ca poziția pacientei să fie în decubit dorsal la 45sau A

        

        șezând, astfel încât manșeta tensiometrului să se găsească în dreptul inimii.

        

        Ia

        Argumentare În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase. (2,1-25)

        >Standard

        Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval A

        

        de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (~10min.) sau două

        determinări ale TA la interval de 6 ore.

        

        Ia

        Argumentare Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA datorită emotivității crescute față de medic („sindromul halatului alb”). (2,1-25)

        >Recomandare

        Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre manuale, cu manșetă A

        

        suficient de largă (1,5 x circumferința brațului).

        

        Ia

        Argumentare O manșetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA iar o manșeta prea lungă este posibil să subestimeze valoarea TA. (2,1-25)

        >Recomandare

        Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale față de cele E

        

        automate.

        

        Argumentare Tensiometrele automate subestimează în majoritatea cazurilor valoarea TA.

        Standard

        Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice C

        

        următoarele teste de laborator:

      •  Hematocrit

      •  Număr de trombocite

      •  Proteinurie

      •  Creatinină serică

      •  Acid uric seric

      •  ALT, AST

      •  LDH

        

        IV

        Argumentare Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. (26-40)

        >Standard

        Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea B

        

        

        acesteia pe un interval de 24 ore.

        >Argumentare Nici o altă măsurare a proteinuriei nu are aceeași semnificație diagnostică.

        

        A

        Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta. (45-48)

        III

        Recomandare

        Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical. (45,49-53)

        

        Argumentare Examenul ecografic este util pentru: (45,49-53)Ib

        •  evaluarea creșterii fetale

        •  ecografie Doppler pe artera ombilicală

        •  calcularea indicelui de lichid amniotic

        •  evaluarea aspectului ecografic al placentei

        •  evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine

          Recomandare

          Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca B

          

          fiind cel mai bun test predictiv al suferinței fetale în preeclampsie, și se

          urmăresc: (54-60)

      •  PI/RI

      •  fluxul pe artera ombilicală (absent sau inversat)

        

        Argumentare Indicii Doppler (PI și RI) reflectă indirect rezistența din circulația materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia și acidoza fetală.

        Absența fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de suferință fetală. (54-60)

        IIa

        Standard

        Standard

        >Recomandare

        Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecțiunii (forma ușoară/severă). (41-45)

        

        E

   3. 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie

      

      Diagnosticul de preeclampsie forma severă trebuie precizat de către medic în E

      față următoarelor criterii anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice asociate:(1-

      5)

      •  Creșterea TA: TAS≥ 160 mm Hg sau TAD≥ 110 mm Hg la cel puțin 2 măsurători efectuate la interval de minim 6 ore

        sau

        HTA + proteinurie + minim una din următoarele:

      •  Tulburări la nivelul sistemului nervos central:

        •  tulburări vizuale

        •  cefalee severă

        •  modificări ale statusului mental

      •  Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:

        •  durere în hipocondrul drept

        •  durere epigastrică

        •  greață, vărsături

      •  Afectare hepatocitară: AST, ALT cel puțin duble față de valorile normale

      •  Trombocitopenie: <100.000/mm3

      •  Proteinurie: > 5 g/24 ore

      •  Oligurie: <500 ml 24 ore

      •  RCIU

      •  Edem pulmonar/cianoză

        

        Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune de preeclampsie E

        severă în prezența asocierii mai multor criterii menționate anterior.

6. 6 Conduită

   Standard

   Standard

   Medicul trebuie să își aleagă atitudinea terapeutică ținând cont de: E

   

   •  forma preeclampsiei

   •  starea de sănătate a mamei și a fătului

   •  vârsta gestațională a sarcinii

   1. 6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

      

      Medicul trebuie să inducă nașterea pacientelor cu preeclampsie ușoară și E

      sarcina cu o vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree.

      

      Argumentare După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluției sarcinii.(1,4)

      >Standard

      Medicul trebuie să decidă modul de naștere (vaginală sau prin operație E

      

      cezariană) al pacientelor cu preeclampsie ușoară numai în funcție de indicațiile

      obstetricale.

      

      >Argumentare Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicație pentru operația cezariană. (1,2)

      Opțiune

      Medicul poate decide amânarea nașterii în interes fetal la pacientele cu A

      

      preeclampsie ușoară cu sarcină având vârsta gestațională <37 săptămâni de

      amenoree.

      

      Argumentare Preeclampsia nu accelerează maturizarea pulmonară fetală iar complicațiile Ia

      fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-

      necrotică au aceeași frecvență ca și la nou născuții prematuri din mame normotensive. (3)

      >Standard

      Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie ușoară a căror A

      

      vârsta gestațională este <37 săptămâni de amenoree. (vezi capitolul urmărire

      și Monitorizare)

      

      Ia

      >Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. (4)

      >Opțiune

      Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie ușoară și în C

      

      ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmărire și Monitorizare)

      

      IV

      >Argumentare Pentru situațiile în care complicațiile sunt mai puțin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluție mai ușor acceptată de către paciente. (3,5)

      >>Standard

      Medicul trebuie să consilieze pacientele cu preeclampsie ușoară în sensul E

      

      prezentării imediate la maternitatea cea mai apropiată în cazul apariției unor

      simptome ca:

      •  sângerare vaginală

      •  contracții uterine dureroase

      •  modificarea mișcărilor active fetale

      •  RSM

      •  creșteri ale TA

        

        >>Argumentare În cazul decolării premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fătului. Incidența decolării de placentă este 1% în formele ușoare.

        Standard

        Medicul trebuie să respecte următoarele indicații materne pentru nașterea C

        

        imediată a pacientelor cu preeclampsie ușoară:

      •  vârsta gestațională ≥ 38 de săptămâni de amenoree

        

      •  nr. de trombocite ≤ 100.000 / mm3

      •  alterarea funcției hepatice (AST, ALT crescute)

      •  deteriorarea funcției renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie)

      •  decolare prematură de placentă

      •  cefalee persistentă sau severă

      •  tulburări vizuale

      •  durere epigastrică persistentă sau severă

      

      Argumentare Între 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depășește IV

      beneficiul fetal al amânării nașterii > 38 săptămâni de amenoree.

      Toate semnele și simptomele menționate anterior (cu excepția vârstei gestaționale) indică un risc crescut de complicații materne și sau fetale. (4,6)

      Standard

      

      Medicul trebuie să respecte următoarele indicații fetale pentru nașterea imediată C

      a pacientelor cu preeclampsie ușoară:

      •  RCIU severă

      •  semne de suferință fetală (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal)

      •  oligohidramnios

        

        IV

        Argumentare Restricția de creștere intrauterină și oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentară și sunt corelate cu severitatea afecțiunii. (7)

        Standard

        >Recomandare

        >>Standard

        >>>Standard

        >>>Standard

        >>>Standard

        >Opțiune

   2. 6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

      (1-8)

      

      Medicul trebuie să respecte circumstanțele care permit evoluția sarcinii (amânarea E

      nașterii) în interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă.

      

      Se recomandă medicului să trateze conservator pacientele asimptomatice, cu E

      vârsta gestațională <34 de săptămâni amenoree, la care diagnosticul de

      preeclampsie severă a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), dacă valorile acestora revin la normal în 24- 48 ore de la internare. (9,10)

      

      În preeclampsia severă medicul trebuie să evalueze testele de laborator în E

      dinamică la interval de 6 ore.

      

      Dacă valorile parametrilor de laborator se deteriorează în 6 ore medicul trebuie să E

      indice finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie severă.

      

      Dacă după o inițială ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a E

      lor, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie

      severă.

      

      Dacă apar în plus și modificări (alterări) a stării clinice a pacientelor cu E

      preeclampsie severă, medicul trebuie să indice o reevaluare fetală imediată.

      

      Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie C

      severă a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absența altor

      semne/simptome de preeclampsie. (11,12)

      

      >Argumentare Numeroase studii clinice indică faptul că odată depășită limita proteinuriei IV

      semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei sau rata ei de

      creștere nu afectează prognosticul maternofetal. (13,14)

      >Opțiune

      Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie C

      

      severă a fost precizat pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite

      următoarele condiții: (15,16)

      •  RCIU cu Gestimată peste a-5-a percentilă, dar sub a-10-a percentilă

      •  vârsta gestațională <32 săptămâni de amenoree

      •  ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm

      •  evaluarea fetală indică:

        •  test de non stres normal (fără decelerări)

        •  flux diastolic pe artera ombilicală normal (NU absent sau inversat)

          

          >Argumentare Beneficiul fetal la <32 de săptămâni amenoree (atât timp cât evaluarea doppler IV

          nu indică un flux diastolic absent pe artera ombilicală) obținut prin prelungirea

          sarcinii depășește riscul matern determinat de amânarea nașterii.

          Recomandare

          Se recomandă medicului pentru pacientele la care HTA gestațională debutează la C

          

          <30 de săptămâni amenoree sau la care hta gestațională se însoțește de

          simptome caracteristice preeclampsiei severe, să adopte aceeași conduită ca și pentru preeclampsie, chiar și în lipsa proteinuriei.

          

          IV

          Argumentare Între 25-50% dintre pacientele care prezintă hipertensiune gestațională la <30 de săptămâni amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. (18-22)

          Standard

          Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu preeclampsie severă asupra riscului crescut de decolare de placentă. (23-26)

          

          

          E

          Argumentare Incidența decolării de placentă este 3% în preeclampsia severă.

          Standard

          În toate cazurile de preeclampsie severă în care vârsta gestațională este > 37 de săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice finalizarea imediată a nașterii.(27)

          

          

          E

          Argumentare Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicații fetale prin prematuritate.

          Recomandare

          Pentru gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă între 24–34 de săptămâni de E

          

          amenoree și cu preeclampsie severă, la care se tentează tratament conservator,

          se recomandă medicului o strategie atentă de monitorizare. (17,30,31)

          

          Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient.

          >Standard

          Medicul trebuie să contraindice tratamentul conservator la pacientele cu B

          

          preeclampsie severă, în caz de: (12,16,17,29,30)

      •  instabilitate hemodinamică a mamei

      •  semne de suferință fetală prezente

        •  test non stress non-reactiv sau cu decelerări patologice

        •  Gestimată sub a 5-a percentilă

        •  ILA <5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm

        •  flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală

        •  RCP (raport cerebro-placentar < 1)

      •  HTA persistentă sub tratament

      •  cefalee persistentă sau severă

      •  tulburări vizuale

      •  durere epigastrică

      •  durere în hipocondrul drept

      •  eclampsie

      •  edem pulmonar

      •  insuficiență renală:

        

      •  creșterea creatininei serice cu > 1 mg/dl față de nivelul de bază

      •  diureza <0,5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore

      •  modificări ale parametrilor de laborator:

        •  creșterea ALT, AST peste dublul valorilor normale

        •  nr. de trombocite <100.000/mm3

        •  modificări ale coagulogramei

      •  decolare prematură de placentă

      •  vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree

      •  sindrom HELLP

      

      Argumentare În cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic prost maternofetal, sancțiunea terapeutică fiind doar nașterea. (12, 16, 17, 29, 30)

      IIa

      Standard

      Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informării acesteia despre apariția E

      

      unor simptome ca: (3-7)

      •  cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă

      •  tulburări vizuale

      •  fotofobie

      •  durere la nivelul hipocondrului drept

      •  alterarea statusului mental

      

      Argumentare Deoarece în cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptică.

      Standard

      Recomandare

      La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie să indice instituirea tratamentului imediat cu Magnesii sulfas. (4)

      

      E

   3. 6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

      

      În formele ușoare de preeclampsie se recomandă medicului începerea A

      tratamentului la TAS≥ 160 mm Hg.

      

      Ia

      Argumentare Există o relație cauză-efect între TASși AVC iar prin scăderea valorilor TASscade riscul unui AVC. (1-6)

      Recomandare

      Se recomandă medicului începerea tratamentului antihipertensiv de la TAS≥ 150 C

      

      mm Hg sau TAD≥ 100 mm Hg:

      •  la adolescente

      •  la pacientele care prezintă simptome ale preeclampsiei

      •  la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioară sarcinii < 90/75mm Hg

        

        IV

        Argumentare Atingerea sau depășirea valorii de150/100 mm Hg reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste paciente. (5,6)

        >Standard

        Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv astfel încât să TA să se C

        

        încadreze în limitele de 140-155/90-105 mm Hg.

        

        IV

        >Argumentare Scăderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulația materno-fetală influențând negativ creșterea și bunăstarea fetală. (7,8,10,12-17)

        >Standard

        Medicul trebuie să indice următorul tratament medical antihipertensiv: (7,9,13,17-19)E

        

        >>Standard

        Medicul trebuie să indice Labetalolum ca medicament de primă intenție. (vezi B

        

        Anexa 3)

        >>Argumentare Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului și prin acțiunea sa betablocantă contribuie și la menținerea fluxului uteroplacentar. (20-23)

        III

        

        >>Standard

        În absența Labetalolum-ului, medicul trebuie să indice administrarea de E

        

        Methyldopum. (vezi Anexa 3)

        

        >>Argumentare Methyldopum este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului.

        >>Recomandare

        Dacă nu exista posibilitatea tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se C

        

        recomandă ca medicul să indice Nifedipinum. (vezi Anexa 3)

        

        >>Argumentare Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenți vasodilatatori. (15-23)IV

        

        >>>Recomandare

        Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipinum sublingual. C

        

        >>>Argumentare Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a TA. (24-27)IV

        >>>Recomandare

        Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor C

        

        aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas.

        

        IV

        >>>Argumentare Administrarea concomitentă de Nifedipinum și Magnesii Sulfas determină scăderea bruscă a TA. (21-23)

        >>Opțiune

        

        Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie medicul poate utiliza: C

        Verapamilum (vezi Anexa 3) sau

        Diltiazemum (vezi Anexa 3)

        

        IV

        >>Argumentare Antagoniștii canalelor de calciu sunt frecvent folosiți în tratamentul HTA și sunt considerați siguri în administrare pe parcursul sarcinii. (16,19,24)

        >>Standard

        Medicul trebuie să nu indice:

        

      •  restricția de sodiu (sare)

      •  diureticele*

        

      •  inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei B

      >>Argumentare Datorită efectelor negative asupra circulației materno-fetale (diureticele) și a posibilului efecte teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28)

      *Administrarea de diuretice este permisă doar în edemul pulmonar acut. (28)

      III IV

      >>Recomandare

      Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Atenololum. B

      

      

      >>Argumentare Atenololum-ul are efect de scădere a volumului plasmatic și a accentuării restricției de creștere intrauterină. (12-14)

      III

      Standard

   4. 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

      

      Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice A

      tratament cu Labetalolum:

      •  i.v. bolus

      •  perfuzie venoasă continuă

        

        Ib

        Argumentare Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu acțiune rapidă (<5 min.) și efectul său durează aproximativ 6 ore. (1-7)

        >Recomandare

        Se recomandă medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu C

        

        astm bronșic.

        

        >Argumentare Labetalolum-ul are atât efect alfa dar și beta blocant, agravând astmul bronșic. (1-3)IV

        Standard

        Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice A

        

        tratament cu Hydralazinum. (vezi Anexa 3)

        

        Ib

        Argumentare Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, fără efect asupra circulației venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce durează între 2-4 ore. (1-3,8-12)

        Opțiune

        Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica C

        

        Diazoxidum.

        

        

        IV

        Argumentare Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate că este sigur și eficient în tratamentul puseului acut hipertensiv. (1-3)

        Opțiune

        Pentru HTA refractară la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. C

        

        Argumentare Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament în urgențele IV

        hipertensive, efectul său începând în câteva secunde de la administrare și oprindu-

        

        se la câteva minute de la stoparea perfuziei. (13)

        >Standard

        Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore. C

        

        >Argumentare Datorită pericolului de intoxicație cu cianuri. (13)IV

        Standard

        Standard

        Standard

   5. 6.5 Conduita în criza eclamptică

      

      Medicul trebuie să: (1)E

      •  solicite ajutor de urgență pentru imobilizarea pacientei

      •  asigure eliberarea de secreții a căilor respiratorii și menținerea permeabilității lor cu ajutorul unei pipe Guedel

      •  asigure menținerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scădea riscul de aspirație pulmonară

      •  indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală

      •  indice cateterizarea de linii venoase și administrarea medicației

      •  indice anunțarea imediată a:

        •  medicului ATI

        •  medicului șef de secție obstetrică

        •  medicului neonatolog

        •  întreg personalul din blocul operator, în vederea pregătirii pentru o eventuală operație cezariană

      •  indice monitorizarea TA

      •  indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea exactă a diurezei

        

        Medicul trebuie să indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul E

        convulsiilor. (vezi protocol administrare)

        

        E

        Medicul trebuie să evalueze pacienta și fătul, în vederea alegerii modului de finalizare a nașterii. (1,2)

        

        Argumentare Nașterea reprezintă actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcină.

        >Standard

        Medicul trebuie să nu indice operație cezariană de urgență pe baza bradicardiei fetale apărute în primele 3-5 min. după administrarea Magnesii sulfas. (1,2)

        

        

        E

        >Argumentare Magnesii sulfas trece cu ușurință bariera feto-placentară, cauzând reducerea frecvenței și a variabilității ritmului fetal, fără semnificație clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează maxim

        

        3-5 minute după stabilizarea pacientei.

        >Standard

        Standard

        Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după 20-30 min. de tahicardie fetală E

        

        compensatorie apărută după administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie să

        evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferință fetală acută (decolarea de placentă). (1,2)

   6. 6.6 Terapia anticonvulsivantă

      

      Medicul trebuie să indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de elecție pentru: (1-3)A

      •  prevenirea apariției convulsiilor

      •  tratamentul convulsiilor

      •  prevenirea recurențelor convulsive

        

        Argumentare Incidența episoadelor convulsive este următoarea: (4,5)Ia

        •  38-55% antepartum

        •  13-36% intrapartum

        •  5-39% la <48 ore postpartum

        •  5-17% la > 48 ore postpartum

          Recomandare

          Se recomandă medicului să indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de A

          

          travaliu sau în inducția anestezică în cazul operației cezariene la pacientele cu

          preeclampsie severă.

          

          Argumentare Magnesii sulfas acționează prin mai multe cai benefice pentru mamă: (6,11)Ia

        •  vasodilatație cerebrală

        •  inhibă agregarea placentară

        •  protecția endoteliului față de acțiunea radicalilor liberi

          Recomandare

          Se recomandă medicului să indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 A

          

          ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.

          

          Ib

          Argumentare Studii randomizate arată scăderea cu 50-66% a incidenței convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas. (12-15)

          Recomandare

          Se recomandă medicului să indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severă la care se încearcă tratament conservator.

          

          7, 13, 14)

          (2, 6, C

          

          Argumentare Apariția convulsiilor reprezintă indicație de naștere imediată și Magnesii sulfas IV

          poate preveni apariția acestora și poate contribui astfel la menținerea tratamentului

          conservator.

          Standard

          Standard

          Opțiune

   7. 6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

      

      E

      Pentru administrarea intravenoasă a Magnesii sulfas medicul trebuie să indice unul dintre protocoale de administrare. (1-5) (vezi Anexa 3)

      

      E

      Medicul trebuie să indice menținerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă. (1) (vezi Anexa 3)

      

      Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculară a Magnesii E

      sulfas. (vezi Anexa 3)

      

      Argumentare Se recomandă mai rar administrarea intramusculară datorită efectului mai întârziat față de administrarea intravenoasă și datorită reacțiilor adverse la locul de injectare (în special durere). Datorită faptului că preparatul existent în România are o concentrație de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5g) este de evitat.

      >Standard

      >Standard

      Pe parcursul administrării Magnesii sulfas, medicul trebuie să indice monitorizare E

      

      astfel: (6,7)

      •  monitorizare continuă pulsoximetrică

      •  monitorizare diureză o dată/oră

      •  monitorizarea frecvenței respiratorii o dată/oră

      •  evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la 4 ore

      •  evaluarea stării de conștiență (scor Glasgow) o data la 4 ore

        

        Medicul trebuie să respecte condițiile de administrare a dozei de întreținere a E

        Mgnesii sulfas: (6,7)

      •  reflex patelar prezent

      •  respirații > 12/min.

        

      •  diureză > 100 ml/4 ore

        Standard

        Medicul trebuie să nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. A

        

        Argumentare Magnesii sulfas poate precipita apariția unei crize severe de miastenie. (10-13)Ia

        Recomandare

        Opțiune

        Opțiune

        Standard

        Dacă apar recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu E

        

        Magnesii sulfas se recomandă medicului, să indice administrarea unui nou bolus

        de Magnesii sulfas 20%. (1,4,5) (vezi Anexa 3)

        

        E

        Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2g Magnesii sulfas 20% în cazul recurențelor convulsive. (1)

        

        În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas E

        medicul poate indica administrarea următoarelor medicamente în următoarea

        ordine (vezi Anexa 3): (6)

      •  Diazepamum

      •  Amobarbitalum

      •  Phenytoinum

        

        Medicul trebuie să indice ca doza maximă de Diazepamum administrată să nu B

        depășească 30 mg/oră.

        

        Argumentare Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută respiratorie atât la făt cât și la mamă este întâlnit la doze > 30 mg/oră. (2)

        IIa

        Recomandare

        În cazul în care convulsiile se repetă și sub tratament cu Diazepamum, se E

        

        recomandă medicului să indice ventilație asistată prin intubația orotraheală.

        

        E

        Argumentare Ventilația asistată prin intubație orotraheală rămâne singura alternativă în cazul eșecului tratamentului medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum)

        

        Standard

        Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie să indice administrarea de Calcii gluconas 10% în doză de 1g/iv în 7 minute (1,5 ml/min.). (15)

        

        >Standard

        Medicul trebuie să indice administrarea de Calcii gluconas înaintea apariției E

        Recomandare

        Recomandare

        detresei respiratorii la pacienta aflată în tratament cu Magnesii sulfas dacă apar: (1,3-7)

        

      •  abolirea reflexelor osteotendinoase sau

      •  mioclonii sau

      •  modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută)

   8. 6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

      

      Când nu există indicații obstetricale pentru operația cezariană, se recomandă ca (1) E

      medicul să opteze pentru nașterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.

      

      Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice.(2-5)E

      Recomandare

      Pentru operația cezariană la pacientele preeclamptice se recomandă medicului ATI B

      

      utilizarea anesteziei: peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecție a

      

      hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser fiziologic).

      Argumentare Anestezia generală se evită în general datorită riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inducției. (6-13)

      III

      Standard

      Medicul ATI trebuie să respecte contraindicația anesteziei peridurale/rahidiene la A

      

      

      pacientele preeclamptice: nr. trombocite <70.000 – 100.000 /mm.

      Argumentare Datorită riscului apariției hematomului la locul de puncție lombară. (14)

      IIa

      Recomandare

      Se recomandă medicului să efectueze la pacientele preeclamptice operația C

      

      cezariană pentru:

      •  sarcinile cu vârsta gestațională <30 săptămâni de amenoree sau

      •  sarcinile cu scor Bishop nefavorabil

        

        Argumentare Distocia de dilatație și suferința fetală acută în travaliu sunt frecvent întâlnite la IV

        vârste gestaționale <30 săptămâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox.

        66%) necesitând operația cezariană de urgență. (4)

        Recomandare

        

        Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestațională de 23- C

        25 săptămâni de amenoree, refractară la tratament – se recomandă medicului a

        indica întreruperea evoluției sarcinii.

        

        Argumentare Datorită prognosticului materno-fetal rezervat. (15)IV

        Recomandare

        Se recomandă medicului să evite indicarea Methylergometrinum la pacientele cu B

        

        

        preeclampsie.

        Argumentare Maleatul de ergometrină determină vasoconstricție în teritoriile carotidiene. (18)

        III

        Standard

        Pacientelor preeclamptice cu sarcina <34 săptămâni de amenoree, medicul A

        

        trebuie să le indice corticoterapie.

        

        Argumentare Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară. (17)Ia

        >Recomandare

        

        Se recomandă medicului să indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu E

        sarcina <34 săptămâni de amenoree, astfel încât să existe cel puțin 24 ore între

        ultima administrare și momentului anticipat al nașterii.

        >Recomandare

        Se recomandă medicului să indice pacientelor preeclamptice cu sarcina <34 B

        

        săptămâni de amenoree:

      •  betamethasonum: două doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de primă intenție)

        sau

        

      •  dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (în lipsa betamethasonum)

      Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (6,7)

      E

7. 7 Urmărire și monitorizare

   III

   Standard

   Medicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la fiecare consultație prenatală pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA. (1)

   

   

   Argumentare Creșterea TA este în majoritatea cazurilor primul semn ce prevestește apariția preeclampsiei.

   Opțional

   Standard

   Standard

   Recomandare

   Medicul poate monitoriza și în ambulator pacientele cu vârsta gestațională <34 E

   

   săptămâni de amenoree care au factori de risc sau favorizanți pentru a dezvolta

   preeclampsie. (2,3)

   

   Medicul trebuie să respecte condițiile monitorizării ambulatorii: (2,3)E

   •  TAS<150 mm hg sau taD<100 mm hg

   •  proteinurie

   •  paciente:

     •  fără alte semne sau simptome de preeclampsie severă

     •  compliante

     •  care pot veni la control de 2 ori pe săptămînă

       

       Medicul trebuie să indice ca monitorizarea paraclinică a pacientelor cu E

       preeclampsie ușoară să fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor

       analize: (1-3)

   •  hemograma completă

   •  creatinina

   •  ASL, ALT

   •  LDH

   •  acidul uric

   •  proteinurie

     

     Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu preeclampsie ușoară B

     efectuarea testelor de coagulare atâta timp cât nr. de trombocite și ASL, AST sunt

     

     normale.

     Argumentare Testele de coagulare se modifică doar în stadiile avansate ale afecțiunii. (4)

     III

     Recomandare

     Dacă nr. de trombocitele este <100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul C

     

     valorilor normale la pacientele cu preeclampsie ușoară se recomandă medicului să

     indice determinarea:

   •  PT (timp de protrombină)

   •  PTT (timp parțial al tromboplastinei)

   •  fibrinogenului plasmatic

     

     IV

     Argumentare În cazul în care timpii de coagulare sunt modificați, echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă în vedere corectarea lor. (4)

     Standard

     Medicul curant trebuie să indice la pacientele cu preeclampsie ușoară repetarea săptămânală a analizelor de laborator menționate la recomandarea anterioară. (2,3)

     

     

     E

     Argumentare În cazul acestei afecțiuni, parametrii paraclinici se pot modifica în orice moment.

     Standard

     Medicul trebuie să instruiască pacienta cu preeclampsie ușoară în urmărirea mișcărilor active fetale. (2,3)

     

     

     E

     Argumentare Sporirea atenției pacientei în urmărirea propriei sarcini poate fi benefică pentru prognosticul maternofetal.

     Standard

     Medicul trebuie să indice examinarea ecografică obstetricală periodică la gravida E

     

     cu preeclampsie ușoară.

     

     Argumentare Pentru determinarea RCIU și a oligoamniosului care sunt parametri importanți ce reflectă starea fetală.

     >Recomandare

     În absența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea C

     

     examenului ecografic obstetrical la interval de 3 săptămâni.

     

     (5-7) IV

     >Argumentare În aceasta situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval <3 săptămâni este redus.

     >Recomandare

     În prezența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea C

     

     examenului ecografic de 2 ori pe săptămână.

     

     IV

     >Argumentare În aceasta situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval relativ scurt (3 zile)

     (5-7)este semnificativ.

     Recomandare

     Se recomandă medicului să indice efectuarea testului nonstress de 1-2 C

     

     ori/săptămână la pacienta cu preeclampsie ușoară.

     

     IV

     Argumentare Apariția decelerărilor la testul nonstres reprezintă un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii. (8-10)

     Recomandare

     Se recomandă medicului să indice efectuarea profilului biofizic săptămânal la C

     

     pacienta cu preeclampsie ușoară.

     

     Argumentare O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui indicație pentru naștere. (8-10)IV

     Standard

     Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă să fie E

     

     internate în spital.

     

     Argumentare Sarcinile cu preeclampsie severă au în general prognostic nefavorabil.

     >Standard

     

     Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă spitalizate să E

     fie urmărite din punct de vedere a modificărilor simptomatologiei. (8-10)

   •  Tulburări la nivelul sistemului nervos central

     •  tulburări vizuale

     •  cefalee severă

     •  modificări ale statusului mental.

   •  Simptome determinate de distensia capsulei hepatice

     •  durere în hipocondrul drept

     •  durere epigastrică

     •  greață, vărsături

       

       >Argumentare Modificarea simptomatologiei materne poate să preceadă criza eclamptică și se poate reflectă asupra statusului fetal.

       >Standard

       Medicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se efectueze la interval de 1 oră.(8-10)E

       

       

       >Argumentare Măsurarea TA furnizează informații importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv.

       >Standard

       Medicul trebuie să indice înregistrarea exactă în Foaia de Observație a: (8-10)E

       

   •  aportului de lichide

   •  greutății corporale

   •  diurezei

     

     >Argumentare Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să depășească 80ml/oră în condițiile unei diureze de minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariției edemului

     pulmonar.

     >Standard

     Medicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24 de ore pentru determinarea în C

     

     dinamică a:

   •  proteinuriei

   •  clearance-ului creatininei

     

     (8-10) IV

     >Argumentare Funcția renală este reflectată de valoarea proteinuriei și a clearance-ului creatininei.

     >Standard

     >Recomandare

     Medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator: (8-10)E

     

   •  hemogramă completă

   •  ionograma

   •  creatinina

   •  ASL, ALT

   •  LDH

   •  acid uric

     

     Se recomandă medicului să indice la gravidele cu preeclampsie severă efectuarea B

     velocimetriei Doppler pe artera ombilicală, săptămânal.

     

     >Argumentare Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent monitorizate cu un interval cuprins între 5-19 zile, cu îmbunătățirea prognosticului materno-fetal. (11-16)

     III

     Standard

     Dacă există semne de agravare a preeclampsiei: (8-10)E

     

   •  modificări ale parametrilor paraclinici

   •  semne de suferință fetală

   medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare și decizie în vederea nașterii.

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul E

   

   hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe

   prezentele standarde.

   

   Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusă de sarcină, medicul E

   trebuie să considere ca fiind urgențe medico-chirurgicale:

   •  criza eclamptică

     

     și

     •  forma severă de preeclampsie

   

   Argumentare Complicațiile materno-fetale apar cel mai frecvent în formele severe de preeclampsie și eclampsie.

   Standard

   Standard

   Pacienta cu eclampsie trebuie spirtalizată intr-o secție sau compartiment de terapie E

   

   intensivă.

   

   Medicul curant care suspectează sau stabilește diagnosticul de preeclampsie E

   severă – eclampsie, trebuie să contacteze urgent medicul șef de secție.

   

   Argumentare Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularităților cazului.

   Recomandare

   Se recomandă ca împreună cu medicul șef de secție, medicul curant să elaboreze E

   

   un plan de conduită.

   

   Argumentare Planul de conduită va fi elaborat în funcție de situația clinică a pacientei, de rezultatele examinărilor clinice și paraclinice și de experiența medicului curant.

   Recomandare

   >Standard

   Se recomandă medicului ca urmărirea și monitorizarea pacientelor cu E

   

   preeclampsie să se efectueze în maternități în care funcționează departamente de

   medicină materno-fetală.

   

   În cazul oferirii tratamentului medical conservator de către medic, acesta trebuie să E

   informeze clar pacientele despre riscurile amânării nașterii și să documenteze

   acest lucru.

9. 9 Bibliografie

Evaluare și diagnostic Definiții

1. 1. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.

2. 2. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715.

3. 3. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22

4. 4. Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422-423

5. 5. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

6. 6. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

7. 7. Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781.

Investigații diagnostice

1. 1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

2. 2. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

3. 3. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

4. 4. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline(PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576.

5. 5. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565.

6. 6. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432.

7. 7. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9.

8. 8. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781.

9. 9. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190.

10. 10. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359.

11. 11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

12. 12. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183.

13. 13. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

14. 14. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.

15. 15. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

16. 16. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200.

17. 17. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003.

18. 18. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.

19. 19. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15.

20. 20. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol

    1994; 171:940.

21. 21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076

22. 22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)

23. 23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.

24. 24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

25. 25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

26. 26. 6Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

27. 27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

28. 28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640.

29. 29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067.

30. 30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160.

31. 31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001

32. 32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

33. 33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

34. 34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.

35. 35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

36. 36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.

37. 37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

38. 38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976;1:1370-1373

39. 39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-509.

40. 40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985;66:657-660

41. 41. Barton, JR, O’Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

42. 42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

43. 43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

44. 44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

45. 45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

46. 46. Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

47. 47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958;65:536-539

48. 48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973;52:235-243

49. 49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

50. 50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003;101:626-632

51. 51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030-1038

52. 52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

53. 53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987;294:1641-1647

54. 54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200

55. 55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

56. 56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668

57. 57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120

58. 58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119

59. 59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387

60. 60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

1. 1. Barton, JR, O’Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

2. 2. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

3. 3. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

4. 4. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

5. 5. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

Conduită

Tratamentul formelor ușoare de preeclampsie

1. 1. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1210-1213

2. 2. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485-488

3. 3. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987;70:323-327

4. 4. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition 36-772-809

5. 5. Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803

6. 6. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

7. 7. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903

Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie

1. 1. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768.

2. 2. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O’Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978.

3. 3. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072.

4. 4. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506.

5. 5. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523.

6. 6. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17.

7. 7. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490.

8. 8. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet

   Gynecol 1989; 161:1443.

9. 9. Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070.

10. 10. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

11. 11. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

12. 12. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

13. 13. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

14. 14. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

15. 15. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

16. 16. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.

17. 17. Chari, RS, Friedman, SA, O’Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.

18. 18. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

19. 19. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

20. 20. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

21. 21. Barton, JR, O’Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

22. 22. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

23. 23. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45

24. 24. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963

25. 25. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118.

26. 26. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866

27. 27. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition

28. 28. Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257.

29. 29. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

30. 30. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.

31. 31. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of

239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

1. 1. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

2. 2. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

3. 3. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S

4. 4. Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257-265

5. 5. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of

   239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

6. 6. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.

7. 7. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390-396.

8. 8. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)

9. 9. Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a

   prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279.

10. 10. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.

11. 11. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181.

12. 12. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285.

13. 13. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

14. 14. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.

15. 15. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941.

16. 16. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjöberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946.

17. 17. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587.

18. 18. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541.

19. 19. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

20. 20. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S

21. 21. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333

22. 22. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35

23. 23. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26

24. 24. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.

25. 25. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.

26. 26. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616.

27. 27. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331.

28. 28. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299.

29. 29. O’Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185.

30. 30. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328.

31. 31. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.

32. 32. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443.

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA – terapia acuta i.v.

1. 1. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

2. 2. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;.

4. 4. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S

5. 5. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333

6. 6. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35

7. 7. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26

8. 8. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

9. 9. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985;161:240-244

10. 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610

11. 11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;158:453-458

12. 12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1053-1059

Conduita în criza eclamptică

1. 1. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.

2. 2. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165.

3. 3. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395.

4. 4. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;159:915-920

5. 5. Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960;39:469-526

6. 6. Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320-340.

7. 7. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609-613

Terapia anticonvulsivantă

1. 1. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

2. 2. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201.

3. 3. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

4. 4. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.

5. 5. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402

6. 6. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

7. 7. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903.

8. 8. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610

9. 9. Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-D- aspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:974-978

10. 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM,et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D- aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994;1:25-30

11. 11. Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D- aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996;175:575-581

12. 12. Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952.

13. 13. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75.

14. 14. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66.

15. 15. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788.

16. 16. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520

17. 17. Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983;5:77-85.

Protocol de administrare a sulfatului de magneziu

1. 1. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;

   92:883.

2. 2. The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995;345:1455-1463

3. 3. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998;105:300-303

4. 4. Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889

5. 5. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205

6. 6. Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987;1:1417- 1420.

7. 7. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S 8.

1. 9. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

2. 10. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175.

3. 11. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688.

4. 12. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469.

5. 13. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773.

6. 14. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453.

7. 15. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

1. 1. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.

2. 2. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.

3. 3. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485.

4. 4. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963

5. 5. Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251-288

6. 6. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

7. 7. Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

8. 8. Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams Wilkins, 1970, pp 158-163

9. 9. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976;45:670-674

10. 10. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;152:404-412

11. 11. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980;27:389-393

12. 12. Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:31-36

13. 13. Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982;9:95-111

14. 14. Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy–possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764.

15. 15. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790.

16. 16. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

17. 17. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

18. 18. WHO Department of Reproductive Health and Research – Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50

Monitorizare și Urmărire

1. 1. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356.

2. 2. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765.

3. 3. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224.

4. 4. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364.

5. 5. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200

6. 6. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

7. 7. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

8. 8. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

9. 9. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.

10. 10. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of

    239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

11. 11. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003.

12. 12. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668

13. 13. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120

14. 14. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119

15. 15. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387

16. 16. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430

Anexe

1. 1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

1. 1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

Numele medicamentului	Magnesii sulfas
Indicații	Criza eclamptică Preeclampsie severă Edem cerebral Tulburări de irigație cerebrală
Doza pentru adulți	Se administrează 4-6g i.v. lent doză de încărcare urmată de doză de întreținere de 2-3 g/oră Protocol Pritchard: Doza inițială de încărcare: 4g (20 ml soluție 20%) iv lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5g (10 ml soluție 50%) injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă. În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare se administrează din nou o doză de 2g în decurs de 2 min. Doza de întreținere: 5g (10 ml soluție 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ. Protocol Sibai: Doza de încărcare: 6g i.v. (60 ml soluție 20%) în decurs de 20 minute. Doza de întreținere: 2-3g/oră i.v. În cazul reapariției convulsiilor se administrează 2-4g bolus i.v. în decurs de 5 min Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă: P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% în ritmul 1-2g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă sau câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreținere de 5g intramuscular, la 4 ore. Recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomandă administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2g /15-20 minute i.v.
Contraindicații	Reacții alergice anterioare Boala Addison Hepatită Miastenia gravis
Interacțiuni	Administrat împreună cu Nifedipinum accentuează blocada neuromusculară Potențează efectele hipnoticelor și sedativelor Accentuează efectul toxic al Ritodrinum-ului
Sarcină	Categoria A Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară
Atenție!	Prudență în cazul disfuncțiilor renale Condiții de administrare:reflex patelar prezent, respirații > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore Reacții adverse: transpirație,roșeață, căldură, scăderea TA, grețuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitații, slăbiciune musculară Toxicitatea Mg: 8 – 10 mEq/l: dispariția reflexelor osteotendinoase,10 – 15 mEq/l :paralizie respiratorie, 20 – 25 mEq/l : stop cardiac
Numele medicamentului	Hydralazinum
Indicații	Asigură controlul HTA în 95% din cazurile de eclampsie Vasodilatator cu acțiune directă asupra arteriolelor Ameliorează perfuzia uterină
Doza pentru adulți	5 mg. i.v. în decurs de 15-20 min. SAU 5 mg/iv în 1-2 min. apoi (după 20min.) 5-10 mg bolus până la o doză maximă de 20 mg. Efectul apare în 15 min. efectul maxim se obține în 30-60 min. Durata de acțiune: 4-6 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită Stenoză mitrală

Interacțiuni	Crește toxicitatea IMAO și a betablocantelor Indometacinul scade efectul Hydralazinum
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Precauție în disfuncțiile miocardice, boli coronariene
Numele medicamentului	Diazepamum
Indicații	Tratamentul crizei eclamptice cu condiția existenței unui acces rapid la intubația orotraheală
Doza pentru adulți	5 mg i.v. în 60 de secunde SAU 0,1 – 3 mg/Kgc în 60sec. (Doza maximă: 30 mg)
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită Glaucom cu unghi închis
Interacțiuni	Potențează efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor și al alcoolului
Sarcină	Categoria D
Atenție!	Poate determina stop cardiorespirator matern și fatal atunci când este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-născut, hipotonie
Numele medicamentului	Phenytoinum
Indicații	Criza convulsivă eclamptică cu condiția monitorizării cardiace (determină bradicardie și hipotensiune)
Doza pentru adulți	Doză de încărcare de 10mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmată de o doză de întreținere de 5mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de încărcare SAU 20 mg/kgc iv
Contraindicații	Hipersensibilitate cunoscută Bloc sinoatrial Bloc atrioventricular gradul III
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor
Sarcină	Categoria D
Atenție!	Doza trebuie ajustata în cazul disfuncțiilor hepatice Stop cardiac la administrarea rapidă
Numele medicamentului	Labetalolum
Indicații	Alfa și betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu restricție de creștere.
Doza pentru adulți	IV: Se administrează 20 mg doza inițială bolus apoi doza se crește progresiv până la un maxim total de 300 mg (ex.: 20mg- 40mg – 80mg – 80mg-80mg) SAU 20 mg iv bolus, apoi doze de 20-80 mg la interval de 10 min. până la obținerea efectului sau până la o doză totală de 220-300 mg Poate fi administrat și în perfuzie continuă (1 mg/kgc/oră) SAU 1-2 mg/min. Efectul hipotensor apare în 5 min. este maxim în 10-20 de min. și durează între 45min.-6 ore Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maximă 2400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi)
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, insuficiență cardiacă decompensată, astm bronșic
Interacțiuni	Scade efectul diureticelor și creste toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicilați Diminuă tahicardia produsă de administrarea Nifedipinum-ului
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul insuficienței hepatice

Numele medicamentului	Nifedipinum
Indicații	Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină
Doza pentru adulți	Comprimate de 10 mg 30 – 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creșterii dozei la intervale de 7 – 14 zile până la doza maximă 120 mg/zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată la Nifedipinum
Interacțiuni	Betablocante, opioide, blocanți H2
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Poate determina hipotensiune severă, poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare De evitat în sarcinile cu RCIU severă
Numele medicamentului	Methyldopum
Indicații	Antihipertensiv de tip central, considerat de primă linie în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină
Doza pentru adulți	Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maximă 3g/zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată Hepatită acută
Interacțiuni	Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante
Sarcină	Categoria B
Atenție!	Poate induce somnolență Se recomandă prudență la pacientele cu disfuncție renală
Numele medicamentului	Nitroprusiatum
Indicații	Reduce rezistența periferică prin acțiune directă asupra muscularei arteriolare și venoase Antihipertensiv cu acțiune rapidă și de scurtă durată Rezervat cazurilor refractare la tratament
Doza	Doză: 0,25 mcg/kg/min pev continuă SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore Doză maximă : 5mcg/kg/min.
Contraindicații	Hipersensibilitate la Nitroprusiatum Fibrilație atrială, flutter atrial
Interacțiuni	Precauție în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colita pseudomembranoasă
Sarcina	Categoria C
Atenție!	Administrat > 4 ore există riscul intoxicației fetale cu cianuri Se recomanda doze mai mici la pacientele cu disfuncție hepatică, renală, hipotiroidism
Numele medicamentului	Verapamilum
Doza pentru adulți	Oral: 40- 80 mg p.o. sau de 3ori/zi I.V. 5-10 mg. urmată de o nouă doză de 5-10 mg după 15-30 de min. dacă tensiunea nu scade suficient
Contraindicații	Hipersensibitate dovedită Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TASsub 90 mm Hg)
Interacțiuni	Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum
Sarcină	Categoria B
Atenție!	Poate determina creșterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei Doze scăzute la pacientele cu insuficiență hepatică

Numele medicamentului	Diltiazemum
Doza pentru adulți	60 mg p.o. de 3 ori/zi
Contraindicații	Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului; Blocul atrioventricular grad II sau III, Boala nodului sinusal
Interacțiuni	Carbamazepinum, Digoxinum. Cimetidinum
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Insuficiență hepatică; insuficiență renală; Prudență la șoferi și persoane cu activități de precizie
Numele medicamentului	Diazoxid
Doza pentru adulți	15 mg i.v. din 3 în 3 min. până la o doză maximă de 300 mg
Contraindicații	Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice;
Interacțiuni	Nu sunt precizate
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Se asociază cu scăderea brusca a tensiunii arteriale și poate determina suferință fetală acută
Numele medicamentului	Amobarbitalum
Doza pentru adulți	250 mg iv/3-5 min.
Contraindicații	Alergie sau intoleranță la barbiturice, porfirie hepatică acută, insuficiență respiratorie, hepatică sau renală,
Interacțiuni	Prudență la asocierea cu alte deprimante de tip central, băuturi alcoolice, Poate scadea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor,
Sarcină	Catgoria D
Atenție!	Poate determina toleranță și dependență

Anexa 2

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice

   2. 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale

   3. 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene

   4. 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană

      1. 6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală

      2. 6.4.2 Miomectomia

      3. 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică)

      4. 6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin)

      5. 6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie)

      6. 6.4.6 Histerosalpingografie

      7. 6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii

   5. 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardită bacteriană

      1. 6.5.1 Operaţia cezariană

      2. 6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice

      3. 6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită

      4. 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau endometrită post-partum)

      5. 6.5.5 Alte proceduri

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   1. 7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie

   2. 7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie

Disclaimer

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

DIU dispozitiv intrauterin

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

kgc kilograme corp

SGA streptococ grup A

SGB streptococ grup B

DSA defect de sept interatrial

DSV defect de sept interventricular

mil milioane

UI unităţi internaţionale

1. 1 Introducere

   Intervenţiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecţiei postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau inflamaţiei pelviene, cazuri selectate de întrerupere a sarcinii şi chirurgia radicală asociată cancerelor din sfera genitală.

   Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate „aseptice” şi prezintă un risc scăzut (<5%) de infecţie post-operatorie a plăgii. (1) Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin.

   Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia antibiotică în cazul intervenţiilor ginecologice: (2)

   •  Operaţia trebuie să comporte un risc semnificativ de infecţie postoperatorie

   •  Operaţia trebuie să implice o contaminare bacteriană considerabilă

   •  Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie să fie eficient asupra majorităţii microorganismelor infectante

   •  Antibioticul trebuie să fie prezent în ţesuturi în momentul contaminării

   •  Trebuie administrata cea mai scurtă cură posibilă de profilaxie antibiotică

   •  Antibioticul profilactic ales nu trebuie să coincidă cu cel considerat în tratamentul unei posibile infecţii postoperatorii

   •  Riscul complicaţiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie scăzut

     Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie este conceput la nivel naţional.

     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

     Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.

     Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice în vederea scăderii numărului de infecţii postoperatorii.

   Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2–4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, în data de 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

   •  Conduită (prevenţie şi tratament)

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Standard

   1. 5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

      

      Medicul trebuie să evalueze riscul endocarditei bacteriene. (1,2,3)C

      >Standard

      >Recomandare

      >>Standard

      >>Standard

      >>>Standard

      Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a dezvolta endocardită bacteriană C

      

      este în strânsă legătură cu: (2)

      •  riscul bacteriemiei

      •  leziunea cardiacă existentă

        

        A

        Se recomandă medicului să aibă în vedere următoarele categorii de risc pentru endocardită bacteriană. (3)

        

        Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de A

        endocardită bacteriană: (3)

      •  proteze valvulare cardiace

      •  endocardita bacteriană anterioară

      •  malformaţii cardiace congenitale cianogene majore:

        •  ventricul unic

        •  transpoziţie de vase mari

        •  tetralogia Fallot (Cardiopatie congenitală care asociază defect septal ventricular larg, stenoză a arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept şi poziţia defectuoasă a aortei, călare pe septul interventricular)

      •  şunturi pulmonare operatorii

        

        Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de A

        endocardită bacteriană: (3)

      •  malformaţiile cardiace (exceptând cele menţionate anterior)

      •  afecţiuni cardiace dobândite – reumatism articular

      •  cardiomiopatie hipertrofică

      •  prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitaţie

        

        Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc scăzut de A

        endocardită bacteriană: (3)

      •  defect izolat de sept interatrial

      •  tratament chirurgical al:

        •  DSA

        •  DSV

        •  duct arterial persistent

      •  bypass coronarian

      •  prolaps al valvei mitrale fără regurgitare

      •  sulfuri cardiace funcţionale

      •  sindromul Kawasaki fără disfuncţie valvulară (vasculită autoimună, sindrom adeno-cutaneo-mucos, ce afectează copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, se asociază frecvent cu afectare cardiacă, în special anevrism coronarian)

      •  puseu reumatoid fără afectare valvulară

      •  pace-maker

6. 6 Conduită

   Standard

   1. 6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice

      

      Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei bacteriene tuturor pacientelor cu A

      risc crescut si intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu excepţia:

      •  conizaţie

      •  curetaj (pentru sarcină sau biopsic)

      •  sterilizare chirurgicală (clasică sau laparoscopică)

      •  inserţie/extracţie DIU

      

      Argumentare Aceste proceduri ginecologice nu determină bacteriemie semnificativă. (1)Ib

      Recomandare

      Recomandare

      Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxie cu antibiotice pentru pacientele C

      

      cu risc scăzut pentru endocardită bacteriană indiferent de intervenţia la care este

      supusă pacienta. (1)

   2. 6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale

      

      Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxia de rutină a endocarditei C

      bacteriene în cazul naşterii:

      •  pe cale vaginală sau

      •  prin operaţie cezariană necomplicată

      

      Argumentare Bacteriemia este scăzută pe parcursul naşterii vaginale/cezarienei necomplicate. (1)IV

      Recomandare

      Standard

      >Standard

      Se recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică doar la pacientele cu risc C

      

      crescut şi intermediar de endocardită, când se suspectează bacteriemie semnificativă

      pe parcursul naşterii vaginale/cezarienei. (1)

   3. 6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene

      

      În situaţiile cu risc crescut de endocardită bacteriană medicul trebuie să indice A

      administrarea: (1,2)

      •  cu 30’ înainte de începerea intervenţiei:

        •  Ampicillinum 2g intramuscular (i.m.)/intravenos (i.v.) plus

        •  Gentamicinum 1,5mg/Kg (maximum 120mg) i.v.

      •  apoi la 6h

        •  Ampicillinum 1g i.m./i.v. sau

        •  Amoxicillinum 1g oral

          

          În situaţiile cu risc crescut de endocardită bacteriană şi alergie la A

          Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie să indice administrarea: (1,2)

      •  în decurs de 1-2 h preoperator:

        •  Vancomycinum 1g i.v.

      •  apoi cu 30’ înainte de începerea operaţiei:

        •  Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v./i.m. (maximum 120mg)

          Standard

          >Standard

          În situaţiile cu risc intermediar de endocardită bacteriană medicul trebuie să indice C

          

          administrarea: (1,2)

      •  cu 1 oră înainte de procedură

        •  Amoxicillinum 2g oral sau

      •  cu 30’ înainte de operaţie

        •  Ampicillinum 2g i.m./i.v.

          

          În situaţiile cu risc intermediar de endocardită bacteriană şi alergie la C

          Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie să indice administrarea:

      •  în decurs de 1-2 h de

        •  Vancomycinum 1g i.v.

      terminată cu 30’ înainte de începerea operaţiei

      

      Argumentare Vancomycinum necesită un timp mai lung pentru pătrunderea în ţesuturi. (1,2)IV

      Standard

   4. 6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană

      

      Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură ginecologică, atunci când indică E

      profilaxia cu antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent.

      

      Argumentare Nivelul bacteriemiei diferă în funcţie de procedura ginecologică.

      Standard

      1. 6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală

         

         Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică la toate pacientele planificate pentru A

         histerectomie abdominală sau vaginală.

         

         Argumentare Probabilitatea contaminării microbiene la deschiderea vaginului este semnificativă.(1-3)Ib

         Recomandare

      2. 6.4.2 Miomectomia

         

         Medicului i se recomandă a indica profilaxie antibiotică doar pacientelor la care în C

         timpul miomectomiei se pătrunde în cavitatea uterină.

         

         Argumentare Deschiderea cavităţii uterine poate implica o contaminare microbiană semnificativă. (4)IV

         Recomandare

      3. 6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică)

         

         Medicului i se recomandă a nu indica profilaxie antibiotică exceptând cazul în care se B

         

         suspicionează existenţa unui abces tubo-ovarian.

         Argumentare Existenţa unui abces tuboovarian implică bacteriemie importantă. (4,5)

         IIb

         Standard

      4. 6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col,vulvă, vagin)

         

         Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică întotdeauna, în aceste cazuri. A

         

         Argumentare Operaţiile radicale au în plus faţă de histerectomia simpla şi alţi factori de risc pentru Ia

         dezvoltarea unei infecţii: durata mai mare a intervenţiei, pierderi de sânge mai

         importante, neutropenia preexistentă la pacientele care au fost tratate prin chimioterapie. (5,6)

         Standard

         Medicul trebuie să indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor pacientelor A

         

         planificate pentru histerectomie.

         

         

         Ib

         Argumentare Terapia cu antibiotice creşte mecanismele imune de apărare ale gazdei şi le ajută să distrugă bacteriile inoculate în plagă. (3)

         >Standard

         Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului cu 30’ înainte de incizie. (1,4,5)C

         

         Argumentare Momentul maxim de risc pentru infecţia postoperatorie începe cu incizia cutanată şi IV

         întârzierea iniţierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia.

         >>Opţiune

         Medicul poate opta între: C

         

         •  Ampicillinum 2g i.v.

         •  Cefazolinum 2g i.v.

         •  Cefuroxinum 1-2g i.v.

         •  Cefotaxinum 1g i.v.

           

           IV

           Argumentare Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor larg de acţiune, incidenţa scăzută a reacţiilor alergice şi a efectelor secundare, timp lung de înjumătăţire, cost scăzut. (4)

           >>Standard

           Medicul trebuie să indice administrarea unui alt antibiotic pacientelor planificate C

           

           pentru histerectomie şi cunoscute cu alergie la beta-lactamine.

           

           IV

           Argumentare Şocul anafilactic este complicaţia imediată cea mai periculoasă a profilaxiei cu antibiotice. (6)

           >>>Opţiune

           >Standard

           Medicul poate opta între: (4)C

           

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.

         •  Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.

         •  Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie

         

         Pentru proceduri (intervenţii) de lungă durată (>3h) medicul trebuie să indice B

         administrarea unei noi doze de antibiotic.

         

         Argumentare Nivelul tisular al antibioticului trebuie menţinut constant pe toată durata intervenţiei chirurgicale. (6)

         III

         

         >Standard

         O a doua doză de antibiotic trebuie indicată de asemenea, de medic, dacă hemoragia intraoperatorie este mai mare de 1500ml. (4)

         

         B

         Argumentare Hemodiluţia implică şi o concentraţie scăzută a antibioticului la nivel tisular.

         III

         Standard

      5. 6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator saumastectomie)

         

         Medicul trebuie să nu indice profilaxie antibiotică.(5)C

         

         Argumentare Nu s-a constat o reducere semnificativă a infecţiei prin administrarea profilactică de IV

         antibiotic în cazul mastectomiei.

         Opţiune

         >Recomandare

      6. 6.4.6 Histerosalpingografie

         

         B

         Pentru pacientele fără istoric de boală inflamatorie pelvină, histerosalpingografia se poate face fără ca medicul să indice administrarea prealabilă de antibiotic. (7)

         

         Dacă la histerosalpingografie se constată salpinge dilatate, se recomandă medicului C

         să indice Doxycyclinum 100mg p.o.de 2 ori/zi – 5 zile.

         

         IV

         Argumentare Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat în etiologia bolii inflamatorii pelvine.(8)

         Recomandare

         Pentru pacientele cu istoric de boală inflamatorie pelvină se recomandă medicului să C

         

         indice administrarea de Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 oră înainte de procedură şi

         continuarea tratamentului antibiotic timp de 5 zile (100mg p.o./12h), dacă se confirmă ca trompele sunt dilatate.

         

         IV

         Argumentare Endometrita este frecvent determinată de colonizarea ascendentă cu Chlamydia trachomatis de la nivelul colului uterin. (7,8)

         Standard

         Recomandare

         >Opţiune

         La pacientele la care se suspectează boala inflamatorie pelvină în puseu acut, medicul trebuie să contraindice histerosalpingografia. (8,9)

         

         C

      7. 6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii

         

         Se recomandă medicului să indice profilaxie cu Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 oră C

         înainte de avort electiv, urmată de 200mg p.o. doză unică de Doxycyclinum după

         procedură. (10,11)

         

         Medicul poate indica Metronidazolum 500mg p.o./12h, 5 zile, ca alternativă la C

         Doxycyclinum administrată după procedură.

         

         IV

         Argumentare Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor gram-pozitivi şi a germenilor anaerobi. (10)

         Recomandare

         Standard

         Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică pentru: (10-17)B

         

         •  Histeroscopie

         •  Ablaţia/biopsia endometrială

         •  Inserţia sau extragerea dispozitivului intrauterin

         •  Laparoscopia

         •  Laparotomia exploratorie (fără deschiderea vaginului/intestinului)

         •  Conizaţie

   5. 6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardită bacteriană

      

      Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură obstetricală atunci când indică E

      profilaxia cu antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent.

      Standard

      1. 6.5.1 Operaţia cezariană

         

         Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică în toate cazurile. A

         

         Ia

         Argumentare Folosirea antibioticelor reduce incidenţa infecţiilor severe post-cezariană şi are un beneficiu cert în evitarea endometritei post-cezariană. (1-3)

         >Standard

         Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului concomitent cu pensarea A

         

         cordonului ombilical.

         

         Argumentare Pentru evitarea pătrunderii antibioticului în circulaţia fetală. (1-8)Ia

         >Opţiune

         Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre antibioticele următoare: (1-8)C

         

         •  Ampicillinum 2g i.v.

         •  Cefazolinum 2g i.v.

         •  Cefuroxinum 1-2g i.v.

         •  Cefotaxinum 1g i.v.

         >>Opţiune

         Standard

         >Recomandare

         Standard

         În cazul alergiei la Ampicilillinum sau Cefalosporine medicul poate opta pentru C

         

         administrarea de (1,2,6)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.

         •  Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.

         •  Metronidazolum 500 mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

         •  Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie

      2. 6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice

         

         Medicul trebuie să indice profilaxie cu antibiotice în cazul în care apar oricare din C

         următoarele condiţii: (21)

         •  culturi din vagin pozitive pentru SGB

         •  bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini

         •  antecedente de nou-născuţi cu infecţie cu SGB

         •  vârsta gestaţională sub 37 săptămâni de amenoree

         •  interval > 12 ore de la ruperea membranelor

         •  febră >380C

           

           În cazul rupturii membranelor amniotice (în condiţiile menţionate anterior) se C

           recomandă medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu: (9-12,21)

         •  Ampicillinum 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h apoi

         •  Amoxicillinum 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile

      3. 6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită

         

         Când operaţia cezariană se practică după apariţia corioamniotitei, medicul trebuie să C

         indice tratament antibiotic în scopul prevenirii acesteia.

         

         IV

         Argumentare Riscul infecţiilor severe şi al endometritei post-cezariană este mult mai ridicat în această situaţie. (11-15,21)

         >Opţiune

         Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de antibiotice: C

         

         •  Ampicillinum 2g i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore sau

         •  Benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore

           

           Argumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum sau Benzylpenicillinum. (21)IV

           >Standard

           >>Standard

           Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice C

           

           cu: (21)

         •  Clindamycinum 900mg i.v./8h sau

         •  Metronidazolum 500mg i.v./12h

         

         Când operaţia cezariană se practică după apariţia corioamniotitei şi gravida are alergie la β-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum. (13-17) sau metroniudazolum.

         Standard

      4. 6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau endometrităpost-partum)

         Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică cu Ampicillinum 2g i.v. (18)C

      5. 6.5.5 Alte proceduri

         Recomandare

         Recomandare

         Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică de rutină în cazul C

         

         efectuării: (19, 20)

         •  cerclajului colului uterin

         •  amniocentezei

           

           Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică de rutină în cazul C

           efectuării manevrelor obstetricale (aplicaţie de forceps, vacuum extracţie) (5,6)

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   Standard

   >Recomandare

   >>Standard

   >>Opţiune

   >>>Standard

   Standard

   >Recomandare

   1. 7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie

      

      Post-operator, medicul curant trebuie să urmărească semnele clinice ale unei posibile E

      infecţii.

      

      Se recomandă medicului ca tratamentul infecţiei parietale postoperatorii să fie E

      efectuat prin:

      •  recoltarea de produs biologic pentru culturi din plagă cu antibiogramă

      •  deschiderea plăgii

      •  toaleta plăgii

      •  debridarea marginilor plăgii

        

        În cazul în care culturile din plagă evidenţiază prezenţa germenilor, medicul trebuie să E

        indice tratament antibiotic conform antibiogramei.

        

        În cazul unei simptomatologii sugestive pentru infecţia parietală, medicul poate indica E

        tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea

        rezultatului antibiogramei.

        

        Ulterior medicul trebuie să modifice tratamentul indicat iniţial în funcţie de rezultatul E

        antibiogramei.

        

        Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie să urmărească semnele E

        apariţiei celulitei pelvine.

        

        În cazul în care apar semnele celulitei pelvine, medicului i se recomandă să C

        procedeze astfel: (1-3)

      •  examinare cu atenţie a bontului vaginal (examen cu valve, tuşeu vaginal)

      •  deschiderea tranşei vaginale

      •  recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu aerob şi anaerob) de la nivelul tranşei vaginale

      •  tratament antibiotic conform antibiogramei

        

      •  drenaj transvaginal

      >>Standard

      În cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita pelvină, medicul trebuie să C

      

      indice tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic),

      înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei. (1-3)

      >>Standard

      >>Standard

      Medicul trebuie să modifice tratamentul iniţial în funcţie de rezultatul antibiogramei. E

      

      Medicul trebuie să indice tratament antibiotic i. v. până la 24-48 ore de afebrilitate. (1)C

      Standard

      Recomandare

      Medicul trebuie să indice post-operator, pentru toate pacientele la care sonda vezicală E

      

      a fost menţinută > 24 ore, recoltarea de urină, pentru urocultură cu antibiogramă

      înainte de îndepărtarea sondei.

      

      Se recomandă medicului să nu considere febra apărută în primele 24 ore E

      postoperator ca fiind un semn de alarmă pentru apariţia infecţiei postoperatorii.

      

      Argumentare Poate fi febra de resorbţie a produşilor de degradare a fibrinei.

      Standard

   2. 7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică

      

      Medicul trebuie să urmărească posibilele semne ale endometritei post-partum. (5-7)C

      >Standard

      În cazul în care se constată modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul curant C

      

      trebuie să indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob şi anaerob şi

      antibiogramă. (8)

      Standard

      În cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie să indice tratament antibiotic. E

      

      >>>Opţiune

      Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului E

      

      biologic), înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei.

      >>>Standard

      Medicul trebuie să modifice tratamentul ulterior în funcţie de rezultatul antibiogramei. E

      

      >>>Opţiune

      Recomandare

      Standard

      Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru larg: (7,9-11)C

      

      •  Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore + Metronidazolum 500mg i.v./12h

      •  Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore + Clindamycinum 900mg i.v./8h

      •  Cefalosporine (Cefazolinum/Cefuroximum/Cefotaximum 2g i.v.)

      •  Piperacilinum 3g i.v. la 6 ore + Tazobactamum 0,375g i.v./6h

      •  Ampicillinum 2g i.v. + Sulbactamum 1g i.v./6h

        

        În cazul în care manifestările clinice care nu dispar în 48-72h de la începerea E

        tratamentului, se recomandă medicului să reconsidere atât etiologia cât şi terapia.

        

        În cazul în care medicul constată apariţia febrei>380C neînsoţită de modificarea E

        lohiilor, medicul trebuie să suspecteze o altă cauză a acesteia, cum ar fi:

      •  infecţie urinară

      •  pneumonie

        

      •  infecţia plăgii

      •  mastită

      •  angorjare mamară etc.

      Standard

      Standard

      Medicul obstetrician trebuie să informeze medicul neonatolog despre suspiciunea de E

      

      infecţie postpartum şi despre tratamentul antibiotic recomandat lăuzei.

      

      C

      Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului antibiotic i.v. până la 24-48 ore de afebrilitate. (8)

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Recomandare

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează profilaxia cu antibiotice în E

   

   obstetrică–ginecologie să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

   standarde.

   

   Se recomanda ca medicul curant de specialitate OG să colaboreze cu medicul ATI şi E

   neonatolog în stabilirea deciziilor terapeutice optime.

   >Standard

   Medicul curant trebuie să informeze şeful de secţie în cazul modificării tratamentului. E

   

   Standard

   Standard

   Standard

   Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe formulare standard (existente în E

   

   spitale) de către medicul de specialitate obstetrică-ginecologie şi comunicate lunar

   către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat.

   

   Cazurile de corioamniotită trebuie prezentate atât şefului de secţie, medicului ATI, cât E

   şi neonatologului care preia nou-născutul.

   

   În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin E

   trebuie făcută cu aprobarea şefului de secţie.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Flynn NM. Reducing the risk of infection in surgical patients. In: Bolt RJ, ed Medical Evaluation of the Surgical Patient. Mt. Kisco, NY: Rutura Publishing Co., 1987:195-240.

2. 2. Ledger WJ, Gee, Lewis WP. Guidelines for antibiotic prophylaxis in Gyneccol 1975; 121:1083-45.

   Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

3. 3. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.

4. 4. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.

5. 5. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.

Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice

1. 1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.

Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale

1. 1. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.

   Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene

2. 2. ACOG Practice Bulletin – Clinical management guidelines for obstetrician- Gynecologists Number 23, January 2001- Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures.

   Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană

   1. 1. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobiol prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.

   2. 2. Mittendorf, R, Aronson, MP, Berry, RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1119.

   3. 3. Lofgren, M, Poromaa, IS, Stjerndahl, JH, Renstrom, B. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1202.

   4. 4. ACOG Practice Bulletin No. 74: Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225.

   5. 5. Bratzler, DW, Hunt, DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322.

   6. 6. 5.Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18: 422-427 (Level III).

   7. 7. Pittaway DE, Winfeld AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-626 (Level II-2).

   8. 8. Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor – Robinson D. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 1181-1187 (Level III).

   9. 9. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1994: 809-839 (Level III).

   10. 10. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case foruniversal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;884-890 (Meta-analysis).

   11. 11. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995;85:692-696 (Level I).

   12. 12. Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and operative hysterescopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999: 367-379.

   13. 13. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005- 1008 (Level I).

   14. 14. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994; 50:319-327 (Level I).

   15. 15. Lapido OA, Farr G, Otolorin E, Komje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43-54 (Level I).

   16. 16. Sinei SK, Schulz KF, Lamtey PR, Grimes DA, Mai JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412-419 (Level I).

   17. 17. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,2000. Oxford: Update Software.

   Profilaxia cu antibiotice obstetricală in absenţa riscului de endocardita bacteriană

   1. 1. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000;

      :CD000933.

   2. 2. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.

   3. 3. Faro, S, Martens, MG, Hammill, HA, et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference?. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:900.

   4. 4. Cunningham, FG, Leveno, KJ, DePalma, RT, et al. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: before or after cord clamping?. Obstet Gynecol 1983; 62:151.

   5. 5. Thigpen, BD, Hood, WA, Chauhan, S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1864.

   6. 6. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

   7. 7. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.

   8. 8. Berghella, V, Baxter, JK, Chauhan, SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607.

   9. 9. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979.

   10. 10. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989.

   11. 11. Morales, WJ, Angel, JL, O’Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721.

   12. 12. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001058.

   13. 13. Duff, P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:1.

   14. 14. Macy, E. Penicillin skin testing in pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:164.

   15. 15. Edwards, MS, Nizet, V, Baker, CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p. 403.

   16. 16. Early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease–United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:1205.

   17. 17. Puopolo, KM, Madoff, LC, Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005; 115:1240.

   18. 18. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.

   19. 19. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

   20. 20. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D’Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922.

   21. 21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005- 1008 (Level I)

   Urmărire şi monitorizare

   1. 1. Dicker, RC, Greenspan, JR, Strauss, LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:841.

   2. 2. Harris, WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:928.

   3. 3. Hemsell, DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:381.

   4. 4. MMWR August 16, 2002/51 (RR-11) 1-22. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised CDC Recommendations.

   5. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin 245. American College of Obstetricians and Gynecologists 1998, Washington, DC.

   6. 6. diZerega, G, Yonekura, L, Roy, S, et al. A comparison of clindamycin-gentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238.

   7. 7. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067.

   8. 8. Dinsmoor, MJ, Newton, ER, Gibbs, RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60.

   9. 9. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

   10. 10. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002;

       :CD000933.

   11. 11. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.

   12. 12. Mulic-Lutvica, A, Bekuretsion, M, Bakos, O, Axelsson, O. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:491.

   13. 13. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.

   14. 14. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

   Anexe

   1. 2.1. . Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   2. 2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie

1. 2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
   Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

2. 2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie

Numele medicamentului	Benzylpenicillinum
Indicaţii	Infecţii cu coci gram-pozitivi spirochete şi leptospire	şi	gram-negativi,	bacili	gram	pozitivi,
Doza pentru adulţi	Injectabil intramuscular 1,2-2,4mil. UI/zi o dată la 7-14 zile Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită)
Contraindicaţii	Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem angioneurotic, inflamaţii articulare, şoc anafilactic)
Interacţiuni	Probenecidul îi poate creşte efectele
Sarcină	Categoria B Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară
Atenţie	Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită
Numele medicamentului	Vancomycinum
Indicaţii	Antibioticul de elecţie pentru pacienţii alergici la Benzylpenicillinum şi endocardită streptococică Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la meticilinum Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam
Doza pentru adulţi	30mg/kg i.v./zi în 4 doze A nu se depăşi 2g/zi decât dacă nivelul seric este monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea nivelului maxim de 30-45mcg/ml după 1 oră de la terminarea infuziei
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
Interacţiuni	Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când se administrează cu agenţi anestezici Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creşte riscul de toxicitate renală
Sarcină	Categoria C
Atenţie!	Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie Hipotensiune la administrarea rapidă Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore în pev.

Numele medicamentului	Gentamicinum
Indicaţii	Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse în special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli
Doza pentru adulţi	1,5mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i.v., cu administrare la 8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită; insuficienţă renală
Interacţiuni	Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, peniciline, şi amfotericinum B poate creşte toxicitatea renală Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi muscular Co-administrarea cu diuretice poate creşte ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie monitorizat regulat)
Sarcină	Categoria C
Atenţie!	Nu este indicată pentru terapie pe termen lung) Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis, hipocalcemie, şi condiţii care scad transmisia neuro-musculară Nivelul maxim admis este de 10mcg/mL Administrarea în doza unică zilnică nu este recomandată; dozele trebuie calculate pe baza greutăţii corporale ideale, nu pe baza greutăţii reale a pacienţilor obezi
Numele medicamentului	Ampicillinum
Indicaţii	Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice, endometrite) Preoperator în profilaxia infecţiei Endocardita bacteriană
Doza pentru adulţi	2g i.v./zi (500mg/6 ore)
Contraindicaţii	Hipersensibilitate cunoscută
Interacţiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Doza trebuie ajustata în cazul disfuncţiilor renale
Numele medicamentului	Cefazolinum – cefalosporină de generaţia I
Indicaţii	Endocardite stafilococice sensibile la meticilinum/oxacilinum
Doza pentru adulţi	2g i.v.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată

Interacţiuni	Proenecidul prelungeşte efectele Co-administrarea cu aminoglicozide poate creşte toxicitatea renală Poate produce rezultate pozitive false pentru testul glucozei urinare
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei renale Pot apărea suprainfecţii şi rezistenţă bacteriană în cazul tratamentului prelungit sau repetat
Numele medicamentului	Cefuroxinum – cefalosporină de generaţia a- II-a
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	0,75-1,5g i.m./i.v. la interval de 6-8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la cefalosporine
Interacţiuni	Atenţie în cazul asocierii cu antiacide, blocante H1, antibiotice bacteriostatice, antibiotice aminoglicozidice, diuretice cu acţiune intensă
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Co-administrarea cu aminoglicozide/diuretice poate creşte toxicitatea renală
Numele medicamentului	Cefotaxinum – cefalosporină de generaţia a- III-a
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	1-2g i.m./i.v. la interval de 8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la cefalosporine
Interacţiuni	Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu hipersensibilitate la betalactamine, insuficienţă renală, colită pseudomembranoasă.
Numele medicamentului	Clindamycinum
Indicaţii	Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi bacteriile anaerobe Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi germeni anaerobi Acţiune intensă pe stafilococi
Doza	600-900mg i.v. la 8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate cunoscută

	Colita ulceroasă Insuficienţa hepatică
Interacţiuni	Precauţie în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colita pseudo-membranoasă
Sarcina	Categoria B
Atenţie!	Poate determina colita pseudo-membranoasă Poate determina selecţia de colonii rezistente (Clostridium difficile) Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncţie hepatică
Numele medicamentului	Metronidazolum
Doza pentru adulţi	500mg i.v. la 6 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
Interacţiuni	Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii tip disulfiram Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, phenytoinum
Sarcina	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
Atenţie!	Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică Poate determina convulsii, neuropatii periferice
Numele medicamentului	Doxycyclinum
Doza pentru adulţi	100mg oral/12 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită Insuficienţă hepatică severă
Interacţiuni	Antiacidele îi scad biodisponibilitatea Accentuează efectele anticoagulantelor Interacţionează cu contraceptivele orale putând determina sângerări şi pierderea efectului contraceptiv
Sarcină	Categoria D
Atenţie!	Reacţii de fotosensibilizare Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală
Numele medicamentului	Ciprofloxacinum
Doza	500mg oral/zi sau 400mg i.v.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită

Interacţiuni	Antiacidele îi scad biodisponibilitatea Accentuează efectele anticoagulantelor şi pentru teofilinum, cafeinum, ciclosporinum, digoxinum Reduce efectul Fenitoinum-ului
Sarcina	Categoria C
Atenţie!	Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală/hepatică Poate determina selecţia de colonii rezistente
Numele medicamentului	Aztreonamum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree
Doza pentru adulţi	0,5-2g i.v./i.m. la intervale de 8-12 ore, maxim 8g/24 ore.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
Interacţiuni	Nu sunt menţionate
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală
Numele medicamentului	Tazobactamum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice polimicrobiene, cu bacterii aerobe sau anaerobe
Doza pentru adulţi	2,25-4,5g i.v. la intervale de 6-12 ore, minim 5 zile.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la peniciline si/sau cefalosporine sau inhibitori de betalactamază
Interacţiuni	Probenecidum, Heparinum, Anticoagulante orale
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu rezerve scăzute de potasiu În caz de diaree persistentă trebuie luată în considerare posibilitatea unei colite pseudomembranoase indusă medicamentos şi tratamentul trebuie întrerupt imediat.
Numele medicamentului	Sulbactamum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	1,5-3g i.v. / i.m. la intervale de 6 ore, doza maximă 8g/24 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la peniciline în antecedente Infecţia cu virusul Epstein-Barr şi Citomegalovirus.

Interacţiuni	Nu sunt menţionate
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală, hepatică, hematopoetică
Numele medicamentului	Piperacilinum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	2g la 6-8 ore sau 4g la 12 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la peniciline şi/sau cefalosporine Uremie, hipokaliemie, insuficienţă renală
Interacţiuni	Nu sunt precizate.
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu mononucleoză şi colită pseudomembranoasă.

Anexa 3

Cuprins

1

1

1

1

2

2

2

3

3

3

3

3

4

6

7

7

9

11

12

13

16

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

      1. 6.1.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistem Rh

      2. 6.1.2 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

   2. 6.2 Profilaxia izoimunizării in sistem Rh

7. 7 Urmărire şi monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 3.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

3. 3.3. Valoarea Velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

MoM multiplii de median

μg micrograme

ml mililitru

UI unităţi internaţionale

OG obstetrică-ginecologie

Trim trimestru

1. 1 Introducere

   Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv.

   Înainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10 % din sarcini şi reprezenta o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate perinatală. (1,2)

   Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidenţa complicaţiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidopsul fetal). Totuşi, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini.(3)

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema incompatibilităţii în sistemul Rh este conceput la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii şi la scăderea mortalităţii şi a complicaţiilor perinatale.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2 – 4 februarie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi

      ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

   •  Conduită (prevenţie şi tratament)

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Standard

   Standard

   >Standard

   1. 5.1 Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

      

      C

      Medicul trebuie să indice determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei vizite prenatale. (1)

      

      C

      Medicul trebuie să evalueze posibilitatea existenţei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativă cu partener conceptual Rh pozitiv. (1)

      

      Dacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie să indice: (2)C

      •  determinarea Rh-ului partenerului conceptual

      •  dozarea anticorpilor anti D la gravidă

      

      Argumentare Chiar şi în cazul unei prime sarcini există riscul unei izoimunizări anterioare (avort, sarcină extrauterină, transfuzie etc.). (3-5)

      III

      >>Recomandare

      Recomandare

      Dacă Rh-ul partenerului conceptual este negativ şi paternitatea e sigură, nu se mai C

      

      recomandă medicului să indice determinări ulterioare ale anticorpilor anti D, la

      gravidă (2).

      

      C

      Se recomandă medicului să indice Testul Coombs indirect, ca metodă pentru determinarea anticorpilor anti D. (2)

      

      IV

      Argumentare Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în determinarea titrului de anticorpi anti D. (6)

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

      Recomandare

      Recomandare

      >Opţiune

      Standard

      1. 6.1.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi fără izoimunizare însistem Rh

         

         Dacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, şi anticorpii anti-D la gravidă sunt E

         absenţi, determinările ulterioare de anticorpi anti D se recomandă medicului să

         indice repetarea: (1)

         •  la 20 săptămâni de amenoree

         •  la 28 săptămâni de amenoree

         •  la 36 săptămâni de amenoree

           

           La 35 săptămâni de amenoree se recomandă medicului să indice şi monitorizare E

           fetală prin alte metode.

           

           Pentru monitorizarea fetală medicul poate indica la > 32 săptămâni de amenoree: E

         •  Test de nonstress

         •  Profil biofizic

         •  Măsurarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie prin ecografie Doppler

         

         În cazul apariţiei anticorpilor anti Rh (la o pacientă cu sarcina iniţial cu C

         incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistem Rh), medicul trebuie să aplice

         conduita din sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh. (3,4) (vezi Cap. 6.1.2)

         Standard

         Recomandare

         În cazul în care se poate anticipa naşterea prematură (iar sarcina este sub 35 B

         

         săptămâni de amenoree) medicul trebuie să indice corticoterapie pentru maturarea

         pulmonară fetală. (vezi Cap. 6.1.2)

         

         Se recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naştere în funcţie de indicaţiile E

         

         obstetricale, de situaţia locală şi de vârsta gestaţională.

         Standard

         Medicul trebuie să efectueze profilaxia izoimunizării în postpartum. (vezi Cap. 6.2) A

         Standard

         >Standard

         >>Standard

         >>Recomandare

         >>Standard

         >>Standard

         >>Opţiune

         >>Recomandare

      2. 6.1.2 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

         

         A

         Medicul trebuie să indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizită prenatală. (1,2)

         

         C

         Medicul trebuie să indice determinarea titrul anticorpilor anti D, în funcţie de valoarea primei determinări şi a dinamicii titrului de anticorpi. (3-5)

         

         Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este C

      indice repetarea în dinamică a dozării anticopilor anti Rh: (1-3)

      •  la 20 săptămâni de amenoree

        apoi, dacă titrul anticorpilor rămâne constant

      •  din 4 în 4 săptămâni până la naştere

        

        Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne <1:32 (15 ui ml), se recomandă medicului ca C

        sarcina să fie urmărită în continuare prin dozări de anticorpi, până la 32 săptămâni de

        amenoree. (4)

        

        Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne <1:32 (15 ui ml), de la >32 săptămâni de C

        amenoree, medicul trebuie să indice ca starea intrauterină a fătului să fie

        monitorizată şi prin profil biofizic şi test nonstress. (7,8).

        

        Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, medicul trebuie să C

        indice repetarea determinării titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4

        săptămâni. (1,3)

        

        În funcţie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai E

        frecvent.

        

        Se recomandă medicului a urmări sarcina în continuare prin dozări de anticorpi anti C

        D, până la 28 săptămâni de amenoree, la interval de 4 săptămâni, în următoarele

        situaţii: (5,6)

      •  Dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică rămâne constant

      •  Daca în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică, creşte la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial

      

      Argumentare Titrul staţionar sau creşterea la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial al anticorpilor IV

      anti D sugerează posibilitatea unui făt Rh negativ.

      >>>Standard

      În cazurile incluse în recomandarea precedentă, medicul trebuie să indice evaluarea E

      

      stării fetale la 28 de săptămâni de amenoree.

      >>>Recomandare

      Recomandare

      Recomandare

      Recomandare

      >Standard

      În cazurile incluse în recomandarea precedentă, se recomandă medicului să indice E

      

      evaluarea stării fetale după 28 de săptămâni de amenoree, individualizat, în funcţie

      de evoluţia stării fetale şi a titrului de anticorpi anti D.

      

      Se recomandă medicului reevaluarea stării fetale prin ecografie Doppler la interval de C

      7 zile, până la termen, dacă: (13,14)

      •  titrul anticorpilor anti D nu creşte de 4 ori sau mai mult faţă de titrul iniţial

        şi

      •  ecografia standard, scorul biofizic şi raportul cerebro-placentar nu indică o suferinţă fetală

        

        Dacă titrul anticorpilor anti D creşte cu mai mult de 4 ori faţă de titrul iniţial, se C

        recomandă medicului să indice evaluarea de urgenţă a stării fătului. (vezi Cap. 7)

        

        Dacă titrul anticorpilor anti D creşte cu mai mult de 4 ori faţă de titrul iniţial şi C

        velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este <1,5 MoM, medicul va

        recomanda urmărire săptămânală (prin ecografie Doppler) până la cel puţin 37 săptămâni de amenoree. (9-12)

        

        Dacă valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală medie se menţine <1,5 MoM C

        medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de amenoree.

        

        Argumentare Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale. (9-12)IV

        Standard

        Standard

        >Standard

        Dacă velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM şi sarcina este peste 35 săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice naşterea imediată. (9-12)

        

        

        C

        Dacă valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM şi B

        sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice corticoterapie

        pentru maturarea pulmonară fetală. (9-12)

        

        Medicul trebuie să indice următoarele doze de corticosteroizi: B

        •  Betamethasonum: două doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore sau

        •  Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore

      

      Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidenţiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (16,17)

      IIb

      >Standard

      Dacă nu există semne de suferinţă fetală acută, medicul trebuie să indice finalizarea E

      

      sarcinii după minim 24 ore de la ultima doză de corticoterpie.

      Standard

      Medicul trebuie să reevalueze starea fetală în cazul scăderii titrului anticorpilor anti D. E

      

      

      Argumentare Scăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă în cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în circulaţia fetală şi fixarea lor pe eritrocitele fetale.

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naştere în funcţie de indicaţiile E

      

      obstetricale, de situaţia locală şi de vârsta gestaţională.

      Standard

      Standard

   2. 6.2 Profilaxia izoimunizării in sistem Rh

      

      Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizării in sistem Rh, dacă sunt îndeplinite A

      condiţiile, in următoarele cazuri:

      •  avort spontan

      •  avort la cerere (17,19,20)

      •  sarcină extrauterină

      •  mola hidatiformă (21-25)

      •  biopsia de vilozităţi coriale

      •  amniocenteză

      •  cordocenteză

      •  deces intrauterin al fătului (trimestrul II sau III de sarcină) (26,27)

      •  embrioreducţie

      •  traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcină) (26,27)

      •  versiune cefalică externă

      •  proceduri intrauterine (plasare de şunturi, clampare cordon etc.)

      

      Medicul nu trebuie să recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru C

      ameninţarea/iminenţă de avort din trimestrul I în care fătul îşi păstrează viabilitatea.

      

      

      Argumentare Pentru că riscul imunizării este redus. (28,29)IV

      Standard

      Pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvată, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie administrată cât mai curând după naştere. (1,2)

      

      A

      Argumentare Momentul naşterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare. Ib

      >Standard

      >>Recomandare

      Medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 72 de A

      

      ore după naştere, în cazurile în care sunt îndeplinite următoarele condiţii: (1,2)

      •  lăuză Rh negativ

      •  nou-născut Rh pozitiv

      •  anticorpi anti D absenţi la mamă

      

      Dacă din diverse motive pacienta nu a fost vaccinată in primele 72 de ore, medicul va B

      recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10 zile (max. 28) de

      la naştere. (1,2)

      

      Argumentare S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile următoare, chiar şi în cazurile în care imunoglobulina anti D a fost administrată cu întârziere, faţă de cazurile în care nu s-a administrat deloc. (32-34)

      III

      Standard

      Opţiune

      Opţiune

      Medicul trebuie să nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulină anti D. (29,33)

      

      

      C

      Medicul poate opta pentru contraindicarea administrării imunoprofilaxiei cu E

      imunoglobulina anti D la pacientele care afirmă că nu mai doresc copii sau la care se

      practică sterilizare chirurgicală. (35,36)

      

      Medicul poate indica o doză dublă/triplă de imunoglobulină anti D i.m. în cazurile în B

      care naşterea a implicat hemoragie materno-fetală masivă.

      

      Argumentare Se consideră că 50mcg (250 UI) imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m. asigură protecţie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge fetal). (37)

      III

      >Recomandare

      >>Standard

      >>Opţiune

      În cazurile cu hemoragie maternofetală importantă, se recomandă medicului a indica C

      

      efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulină

      anti D administrată exclusiv i.m. (37) (vezi Anexa 3)

      

      Medicul trebuie să nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore E

      de imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m.

      

      În cazurile cu hemoragie masivă maternofetală medicul poate recomanda E

      imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară. (vezi Anexa

      3)

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   Standard

   Standard

   Medicul trebuie să indice urmărirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin B

   

   următoarele investigaţii paraclinice: (1-3)

   •  Dozarea în dinamică a anticorpilor anti D

   •  Explorări ecografice

     

     B

     Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe şi indirecte de afectare fetală: (1-3)

     

     Argumentare Următoarele modificări depistate ecografic, sunt semne de alarmă, ce impun o atentă urmărire a sarcinii: (4)

     •  grosimea placentei > 4 cm

     •  ILA > 18

     •  circumferinţa abdominală (apreciază indirect dimensiunea blocului hepato- splenic)

     •  diametrul venei ombilicale > 8 mm

   III

   Standard

   Medicul trebuie să indice ca monitorizarea Doppler să completeze ecografia A

   

   bidimensională, în aprecierea stării intrauterine a fătului şi a gradului de anemie.

   

   Argumentare Semnele hidropsului fetal (ascită, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente Ib

   când hemoglobina fetală este cu cel puţin 7g/dl sub limita normală corespunzătoare

   vârstei gestaţionale. (5)

   Măsurarea velocităţii maxime pe artera cerebrală medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale. (6-16)

   >Recomandare

   Se recomandă medicului să indice ca intervalul dintre evaluările ecografice Doppler E

   

   pentru depistarea anemiei fetale să fie între 7-14 zile, începând de la vârsta

   gestaţională de 28 de săptămâni, în cazurile cu izoimunizare.

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   >Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   gravidelor cu incompatibilitate în sistemul Rh, să redacteze protocoale proprii

   bazate pe prezentele standarde.

   

   Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistemul Rh, este o sarcină cu risc E

   şi monitorizarea sarcinii trebuie efectuată de către medicul de specialitate OG, în

   colaborare multidisciplinară. (1)

   

   Medicul trebuie să îndrume în vederea naşterii, gravidele cu izoimunizare prin E

   incompatibilitate în sistem Rh în sarcina actuală, intr-o maternitate de gradul II-III

   Matrom. (1)

   

   Standard

   

   Standard

   

   Standard

   

   Standard

   Medicul neonatolog care va prelua nou-născutul trebuie informat de către medicul E

   de specialitate OG, asupra particularităţilor cazului şi în special despre:

   •  nivelul titrului de anticorpi anti D

   •  vârsta gestaţională

   •  tratamente efectuate

   •  complicaţii apărute la sarcinile anterioare

   Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie E

   să fie efectuată de către personalul desemnat al sălii de naştere (moaşe, asistente

   OG) sau al secţiei de neonatologie.

   Imediat după naştere, medicul trebuie să indice ca unei lăuze cu Rh negativ şi nou- E

   născut Rh pozitiv, să i se determine prezenţa de anticorpi anti D, în vederea

   îndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrată exclusiv i.m.

   În cazul în care unitatea sanitară nu deţine imunoglobulină anti D, medicul curant E

   OG trebuie să elibereze, în timp util după naştere, o reţetă pacientei, cu prescrierea

   acestui produs.

   

   Argumentare Eliberarea reţetei este necesară pentru ca pacienta să poată procura imunoglobulină anti D din farmacie.

   Standard

   Standard

   Standard

   Medicul curant OG trebuie să explice pacientei atât necesitatea vaccinării cât şi E

   

   riscurile la care se expune în cazul în care nu beneficiază de imunoprofilaxie.

   

   În foaia de observaţie a pacientei, medicul curant OG trebuie să menţioneze toate E

   aspectele legate de vaccinare:

   •  data şi ora la care a fost efectuată vaccinarea

   •  persoana care a efectuat vaccinarea

   •  semnătura pacientei

   

   În cazul în care pacienta refuză vaccinarea, medicul curant OG trebuie să E

   menţioneze în foaia ei de observaţie acest lucru, pacienta asumându-şi

   răspunderea deplină pentru riscurile posibile.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486.

2. 2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.

3. 3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270.

Evaluare şi diagnostic

1. 1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457

2. 2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy – Management Options 2005 (14) 302-310.

3. 3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)

4. 4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.

5. 5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.

6. 6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009.

Conduită

1. 1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy – Management Options 2005 (14) 302-310.

2. 2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457

3. 3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a predictor of anemia and/ or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174: 547- 551.

4. 4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3): 251-256.

5. 5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19

6. 6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155.

7. 7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kell isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71: 393-398.

8. 8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies complicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6): 432-43

9. 9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.

10. 10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.

11. 11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.

12. 12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.

13. 13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict the severity of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926.

14. 14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance in the managemnet of the isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315: 430-432.

15. 15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.

16. 16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.

17. 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.

18. 18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)

19. 19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No 4 . American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896

20. 20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.

21. 21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1978; 51: 318-322 (Level II-1)

22. 22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III)

23. 23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rh0 (D) antigen in choriocarcinoma of the uterus in an Rh0(D) negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16: 1165-1167 (Level III)

24. 24. van’t Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh- D factor in human trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 1008-1010 (Level III)

25. 25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in human trophoblast determined by immunofluorescent method. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 707-712 (Level III)

26. 26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed. New York: Churchill Livingstone, 1998: 315-351 (Level III)

27. 27. National Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti D immunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III)

28. 28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1996 (Level III)

29. 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.1-6

30. 30. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy — routine anti-D prophylaxis for rhesus negative women (no 41). NICE, London, 2002.1-10

31. 31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728.

32. 32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600.

33. 33. Bowman, JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289.

34. 34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti- Rh. Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1)

35. 35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)

36. 36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol 1975; 46: 178-180 (Level II-3)

37. 37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.

Urmărire şi monitorizare

1. 1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.

2. 2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828.

3. 3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.

4. 4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.

5. 5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.

6. 6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.

7. 7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.

8. 8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.

9. 9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.

10. 10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.

11. 11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

12. 12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.

13. 13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.

14. 14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.

15. 15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.

16. 16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.

17. 17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus–time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192.

Aspecte administrative

1. 1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611.

Anexe

Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m.

1. 1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999;39:1160-68

2. 2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by monitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000;8:1-6.

3. 3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.

   Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v.

   o

   1. 1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rh (D) immune

      globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000, Vol 95, No. 8: 2523-2529.

   2. 2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/or hemoglobinuria following Rh (D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic

      o

      Purpura. Blood 2005 Sep 1;106(5):1532-7.

   3. 3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group

      V. Geneva 2001. Page 122.

   4. 4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000. (16,17)

      Multipli de mediană

      1. 1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al : Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14.

      Anexe

      1. 3.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

      2. 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

      3. 3.3. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM

1. 3.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
   Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

2. 3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

   Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramusculară

   Doza de 300μg (1500 UI) Doza de 50μg (250 UI)

   Soluţie sterilă injectabilă intramuscular (exclusiv) conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) Doza de 300μg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml sânge total)

   Doza de 50μg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge total)

   Sunt obţinute prin fracţionarea şi filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infecţiei cu HIV. HVB, HVC

   Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum.

   Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%.

   Administrarea dozei de 50μg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.

   Indicaţii ale administrării:

   La paciente Rh negativ:

   •  în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv

   •  iminenţa de avort

   •  tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive

   •  hemoragii antepartum (placenta praevia)

   •  biopsie de vili corionici

   •  cordocenteză

   •  versiune externă

   •  traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III de sarcină)

   •  deces intrauterin al fătului

   •  transfuzie de sânge incompatibil

     Doza de 50μg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestaţională ≤ 13 săptămâni de amenoree. Contraindicaţii ale administrării vaccinului:

   •  paciente cu reacţii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline în antecedente Administrare:

     Doza de 300μg (1500 UI) şi doza de 50μg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă. Se recomandă administrarea prin injecţie intragluteală.

     Nu se utilizează soluţii neclare sau care conţin particule nedizolvate. Nu trebuie administrat în amestec cu alte produse injectabile.

     Se recomandă păstrarea produsului la o temperatura de 2-8oC. Produsul nu se congelează.

     Reacţii adverse:

   •  la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem

   •  în unele cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee

   •  nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

     Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară

   •  Soluţie sterilă injectabilă intravenos sau intramuscular conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) şi 5μg /ml IgA

   •  se comercializează sub două forme:

     • o liofilizată: (conţine 0,1 moli glicină, 0,04 moli clorură de sodiu şi 0.01% polisorbat 80)

     • o soluţie: (conţine 10% maltoză, 0,03% polisorbat 80)

   •  300μg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total) Indicaţii ale administrării:

     La paciente Rh negativ:

   •  în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv

   •  iminenţa de avort

   •  tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive

   •  hemoragii antepartum (placenta praevia)

   •  biopsie de vili corionici

   •  cordocenteză

   •  versiune externă

   •  traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III)

   •  deces intrauterin al fătului

   •  transfuzie de sânge incompatibil

     Reacţii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoasă:

   •  la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem

   •  în rare cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee, ameţeală, febră, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree

   •  nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

   Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasă sau intramusculară trebuie reconstituit:

   Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.	Cantitatea de soluţie necesară
   Administrare intravenoasă
   120μg (600 UI)	2,5ml
   300μg (1500 UI)	2,5ml
   1000μg (5000 UI)	8,5ml
   Administrare intramusculară
   120μg (600 UI)	1,25ml
   300μg (1500 UI)	1,25ml
   1000μg (5000 UI)	8,5ml

   Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1000μg (5000 UI) să se facă în minim două zone musculare diferite.

   A nu se agita după preparare!

   Produsul reconstituit trebuie folosit în maxim 24 ore.

   Indicaţii şi doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:

   Indicaţia	Administrare i.m. sau i.v.
   28 de săptămâni de sarcină	300μg (1500 UI)
   În primele 72 ore postpartum	120μg (600 UI)
   Iminenţă de avort-naştere prematură cu sângerare	300μg (1500 UI)
   Amniocenteză/Biopsie de vili corionici la ≤ 34 săptămâni de amenoree	300μg (1500 UI)
   Amniocenteză/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la ≤ 34 săptămâni amenoree	120μg (600 UI)

   În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:

   Calea de administrare	Doza de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
   	Transfuzie cu sânge total Rh pozitiv	Transfuzie cu masă eritrocitară Rh pozitiv
   Intravenos	9μg (45 UI)/ml sânge	19μg (90 UI)/ml hematii
   Intramuscular	12μg (60 UI)/ml sânge	24μg (120 UI)/ml hematii

   Se pot administra maxim 600μg (3000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare.

   Se pot administra maxim 1200μg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare.

3. 3.3. Valoarea Velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM

Vârsta gestaţională (săptămâni)	Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie
	Multipli de median (MoM)
	1	1.3	1.5	1.7	2
15	20	26	30	34	40
16	21	27	32	36	42
17	22	29	33	37	44
18	23	30	35	39	46
19	24	31	36	41	48
20	25	33	38	43	50
21	26	34	39	44	52
22	28	36	42	48	56
23	29	38	44	49	58
24	30	39	45	51	60
25	32	42	48	54	64
26	33	43	50	56	66
27	35	46	53	60	70
28	37	48	56	63	74
29	38	49	57	65	76
30	40	52	60	68	80
31	42	55	63	71	84
32	44	57	66	75	88
33	46	60	69	78	92
34	48	62	72	82	96
35	50	65	75	85	100
36	53	69	80	90	106
37	55	72	83	94	110
38	58	75	87	99	116
39	61	79	92	104	122
40	63	82	95	107	126

Anexa 4

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Evaluare și grupe de risc

   2. 5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Tromboprofilaxia

      1. 6.1.1 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută

      2. 6.1.2 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie cunoscută

      3. 6.1.3 Paciente cu trombofilie fără episod tromboembolic în antecedente

         1. 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

         2. 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente

         3. 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi recurente

      4. 6.1.4 Paciente cu proteze valvulare

      5. 6.1.5 În postpartum

   2. 6.2 Conduita în cazul tromboembolismului venos

   3. 6.3 Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

7. 7 Urmărire și monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea maternă

      1. 7.1.1 Paciente cu risc de boală tromboembolică

      2. 7.1.2 Paciente cu boală tromboembolică în sarcină și lăuzie

   2. 7.2 Monitorizarea fetală

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 4.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 4.2. Posologia folosită în terapia anticoagulantă

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică, bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Scriitor

Dr. Alina Veduța

Membri

Profesor Dr. Leonida Gherasim Conferențiar Dr. Ana Maria Vlădăreanu Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Szabó Béla

Abrevieri
ALT	Alanin-aminotransferaza
aPTT	Timp de tromboplastină parțial activată
AST	Aspartat-aminotransferaza
COC	Contraceptive orale combinate
CTPA	Angiografia pulmonară computerizată
HLG	Hemoleucogramă
INR	International normalised ratio
iv	Intravenos
mg	Miligrame
mg/kg	Miligrame/kilogram
PCR	Polymerase chain reaction (reacția în lanț a polimerazei)
sc	Subcutan
UI	Unități internaționale
UI/ml	Unități internaționale/mililitru
UI/kg	Unități internaționale/kilogram
V/Q	Ventilație/perfuzie

1. 1 Introducere

   În cărțile de specialitate termenul de boală tromboembolică a fost înlocuit în ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar, considerate manifestări ale aceleiași boli – boala tromboembolică, sunt probleme majore de sănătate, generând serioase repercursiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonară.

   O complicație frecventă a trombozei venoase profunde este insuficiența venoasă cronică caracterizată prin reflux sangvin în venele sistemului venos profund și obstrucție venoasă ce duce la modificări tegumentare și chiar ulcerații cu un impact deosebit asupra calității vieții individului.

   Trombembolismul pulmonar este o cauză majoră de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an în Statele Unite). În ciuda progreselor importante în domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitalicească), trombembolismul rămâne cea mai importantă cauză de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.

   Trombembolismul pulmonar este, global, a două cauză de mortalitate maternă, după hemoragia obstetricală; în Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauză de mortalitate maternă.

   Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, intervențiile chirurgicale, infecțiile sistemice, sarcina și lăuzia.

   Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare decât cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problemă importantă mai ales la pacientele internate, care cumulează frecvent mai mulți factori de risc pentru boala tromboembolică.

   De asemenea, trebuie avut în vedere că sarcina crește riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezența celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelială, staza sangvină și hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales în travaliu, în special după naștere vaginală instrumentală sau operație cezariană, de aceea, postpartumul reprezintă perioada de risc maxim.

   Ghidul clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie” este conceput la nivel național.

   Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Prezentul Ghid clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie” se adresează personalului de specialitate de obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (terapie intensivă, neonatologie, cardiologi, medici din rețeaua de asistență primară) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Sunt urmărite:

   •  Standardizarea abordării într-o problemă importantă: cine/în ce cadru are competența să se ocupe de tromboprofilaxia și tratamentul bolii tromboembolice în cazurile de obstetrică și ginecologie. Întrebarea are implicații medico-legale, chiar dacă nu este vorba despre o problemă medico-legală în sine.

   •  Tromboprofilaxia și tratamentul bolii tromboembolice în sarcină, travaliu și postpartum.

   •  Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide și lăuze cu risc trombotic crescut este fundamentată, deși există puține studii randomizate pe baza cărora să se poată face recomandări. În cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecințelor materne directe ale acesteia, ci și din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolică, chiar frustă, le are asupra cursului sarcinii.

   •  Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice în sarcină a inclus doar 8 studii/649 paciente. Se concluzionează că nu există date suficiente pe baza cărora să se poată fundamenta recomandări (studii puține, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desfășurarea de studii randomizate mari, care să analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite în prezent în sarcină și în postpartum.

   •  Tratamentul bolii tromboembolice: Fără tratament, boala tromboembolică la gravide și lăuze poate fi fatală (trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecințe grave pe termen lung (hipertensiune pulmonară posttrombotică, sindrom posttrombotic). Una din situațiile în care se întâlnesc relativ frecvent manifestări foarte grave ale bolii tromboembolice este lăuzia.

   •  Anticoagularea în travaliu: Anticoagularea este recomandată peri/postoperator în cazul cezarienelor în urgență; recomandarea devine fermă la paciente care cumulează factori de risc pentru boală tromboembolică. Anticoagularea nu este recomandată concomitent cu analgezia neuraxială pe cateter peridural.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2–4 februarie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Recomandare

   1. 5.1 Evaluare și grupe de risc

      

      C

      Se recomandă medicului să efectueze o evaluare a riscului tromboembolic individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultație prenatală. (1,2,3,9,10,11)

      

      Argumentare Părerea unanimă este că riscul apariției tromboembolismului venos este crescut în IV

      sarcină. Apariția acestuia nu pare a fi preponderentă într-un anumit trimestru; există

      

      însă o anumită predispoziție pentru apariția trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior stâng (aproximativ 90%). Riscul crescut de apariție a tromboembolismului venos persistă postpartum (în special după operațiile cezariene).(11)

      Standard

      Medicul trebuie să efectueze evaluarea clinică a riscului tromboembolic la toate gravidele și lăuzele internate în spital. (10)

      

      C

      Argumentare Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai IV

      mare decât al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o

      preocupare majoră în mediul spitalicesc. (9)

      Standard

      Medicul trebuie să evalueze factorii determinanți ai riscului tromboembolic la gravide B

      

      și lăuze:

      •  factori majori:

        •  istoricul personal de boală tromboembolică

        •  trombofiliile

        •  protezele valvulare cardiace

      •  factori adiționali:

        •  vârsta peste 35 de ani

        •  obezitate

        •  multiparitate

        •  varice voluminoase

        •  imobilizare

        •  paraplegie

        •  patologie oncologică sau patologie hematologică care determină hipervâscozitate

        •  infecții severe (miometrită, sistemice)

        •  hiperemesis

        •  sindrom nefrotic

        •  preeclampsie

        •  insuficiență cardiacă congestivă

        •  pierdere importantă de sânge

        •  naștere instrumentală (mai ales cezariană de urgență după travaliu prelungit).(5,7,9,10)

          

          Argumentare Recurența trombembolismului venos în sarcină la paciente cu istoric personal de boală tromboembolică este de aproximativ 2-3%, față de o incidență a tromboembolismului la gravidele și lăuzele de 0.1% (incidența în postpartum după operație cezariană este aproximativ 0.9%). (10)

          III

          >Standard

          Medicul trebuie să considere următoarele situații ca fiind cu risc tromboembolic mare C

          

          în sarcină si lăuzie:

      •  istoric personal de boală tromboembolică

      •  proteze valvulare cardiace

      •  trombofilii (9,10)

      >Standard

      >Standard

      Recomandare

      Următoarele situații trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic C

      

      moderat în sarcină și lăuzie:

      •  factori de risc, alții decât cei majori:

        •  vârsta peste 35 de ani

        •  obezitate

        •  operație cezariană

        •  imobilizare

        •  multiparitate

        •  varice voluminoase

        •  paraplegie

        •  patologie oncologică sau patologie hematologică care determină hipervâscozitate

        •  infecții severe (endomiometrite, sistemice)

        •  hiperemesis

        •  sindrom nefrotic

        •  preeclampsie

        •  insuficiență cardiacă congestivă

        •  pierdere importantă de sânge (10)

          

          C

          Medicul trebuie să considere că o gravidă sau lăuză cu vârsta sub 35 de ani și fără factori de risc asociați, prezintă un risc tromboembolic mic. (9)

          

          Se recomandă ca medicul obstetrician să îndrume gravidele și lăuzele către medicul C

          hematolog pentru a fi evaluate existența trombofiliilor sau a sindromului

          antifosfolipidic în următoarele situații:

      •  gravide cu istoric personal (sau familial important) de boală tomboembolică

      •  feți morți cu retard de creștere și infarcte placentare

      •  avorturi spontane recurente în absența altor factori de risc (4,9)

        

        Argumentare În general, este acceptată de practicieni ideea că screeningul pentru trombofilii în IV

        populația generală/în populația obstetricală generală nu este cost-eficientă; există

        trombofilii congenitale pentru care screeningul/diagnosticul nu se poate face decât în afara sarcinii. (9)

        >Standard

        Medicul trebuie să încadreze gravida sau lăuza cu trombofilie congenitală, în una din C

        

        următoarele categorii, în funcție de frecvență și de gradul de risc tromboembolic:

        •  rezistența la proteina C activată/factor V Leiden:

          •  frecvență mare

          •  risc moderat (risc mare pentru homozigote)

        •  mutația 20210A a genei protrombinei:

          •  frecvență relativ mare

          •  risc moderat (risc mare pentru homozigote)

        •  deficit de antitrombină:

          •  frecvență mică

          •  risc mare

        •  deficit de proteină C:

          •  frecvență relativ mică (cazuri fals pozitive în sarcină)

          •  risc moderat

        •  deficit de proteină S:

          •  frecvență relativ mică (cazuri fals pozitive în sarcină)

          •  risc moderat (6,7,8)

        

        IV

        Argumentare Trombofiliile reprezintă unul din factorii importanți care pot crește riscul tromboembolic. Creșterea riscului este dependentă de tipul trombofiliei. (6,7,8)

        Standard

        Standard

        Recomandare

        Recomandare

        Opțiune

        Opțiune

        Medicul trebuie să efectueze preconcepțional consilierea la pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică și fără trombofilie cunoscută. (9)

        

        

        C

        B

        Medicul trebuie să indice evaluarea trombofiliilor, preconcepțional, la toate pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică și fără trombofilie cunoscută. (9,10)

        

        Se recomandă medicului să evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric C

        personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută care sunt internate

        pentru:

      •  hiperemesis

      •  preeclampsie

      patologie care necesită repaus prelungit la pat. (9)

   2. 5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice

      

      B

      Se recomandă medicului să indice investigarea de urgență, a gravidei și lăuzei, ce prezintă semne si simptome sugestive de boală tromboembolică. (1)

      

      C

      În caz de suspiciune clinică de tromboză venoasă profundă, medicul poate indica examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1)

      

      C

      În caz de suspiciune clinică de tromboembolism pulmonar medicul poate indica examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1)

      

      IV

      Argumentare Diagnosticul de tromboză venoasă profundă poate confirma indirect diagnosticul de tromboembolism pulmonar. (1)

      >Opțiune

      Dacă examenul ecografic Duplex Doppler nu confirmă diagnosticul de C

      

      tromboembolism pulmonar, dar există simptomatologie și semne clinice medicul

      poate indica efectuarea următoarelor investigații:

      scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie V/Q (componenta de ventilație poate fi omisă în sarcină)

      angiografia pulmonară CT (CTPA) (1)

      

      Argumentare Utilizarea acestor investigații depinde de dotările clinicii. British Thoracic Society IV

      recomandă CTPA ca primă investigație în cazul tromboembolismului pulmonar

      nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate și sensibilitate mai mare și iradiere mai redusă a fătului. Mulți autori recomandă în continuare scintigrafia pulmonară de ventilație/perfuzie ca investigație de prima linie în sarcină datorită riscului scăzut de iradiere a sânului. (1)

      >>Recomandare

      >Standard

      Se recomandă ca medicul să informeze (verbal și scris) pacientele cu suspiciune de B

      

      tromboembolism pulmonar că scintigrafia pulmonară V/Q are un risc crescut de

      cancer neonatal comparativ cu CTPA, în schimb prezintă un risc scăzut de cancer matern de sân. (1)

      

      C

      Medicul trebuie să nu utilizeze Testul D-dimeri pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar în sarcină. (1)

      

      Argumentare În sarcină, nivelul D-dimerilor este crescut datorită modificărilor fiziologice ale IV

      sistemului de coagulare, crescând la termen și în lăuzie chiar la gravidele sănătoase.

      Mai mult nivelul D-dimerilor crește dacă există o preeclampsie concomitentă. Un nivel scăzut de D-dimeri sugerează faptul că nu există tromboembolism venos. (1)

      Recomandare

      Standard

      >Opțiune

      >Recomandare

      Se recomandă medicului să indice următoarele investigații paraclinice înainte de a C

      

      începe terapia anticoagulantă:

      •  HLG

      •  Teste de coagulare: INR, aPTT

      •  Uree

      •  Electroliți

      •  ALT, AST (1)

        

        În cazul trombofiliilor congenitale prin: E

      •  rezistența la proteina C activată (factor V Leiden)

      •  mutația 20210A a genei protrombinei

      •  deficit de antitrombină

      •  deficit de proteină C

      •  deficit de proteină S

        medicul trebuie să indice diagnosticarea, numai în laboratoarele înalt specializate.

        

        Pentru mutațiile genei protombinei și prezența factorului V Leiden, medicul poate să E

        recomande efectuarea examenului genetic molecular.

        

        C

        Pentru deficitul de proteină S și rezistența la proteina C activată, se recomandă medicului să indice o evaluare în afara sarcinii. (2,3,4,5,6)

        

        Argumentare Rezistența la proteina C activată este fals detectată drept crescută în sarcină de către IV

        testele de screening. Nivelurile de proteină S, liberă și totală, sunt reduse cu 40%-

        60%, în majoritatea sarcinilor normale. (5,6)

6. 6 Conduită

   Standard

   Recomandare

   Opțiune

   1. 6.1 Tromboprofilaxia

      

      Medicul trebuie să indice mobilizarea activă și precoce in timpul sarcinii, travaliului și C

      evitarea deshidratării. (7,16)

      

      Se recomandă ca medicul să reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului C

      tromboembolic, în cazul spitalizării pentru patologii procoagulante:

      •  varice voluminoase

      •  hiperemesis

      •  patologie oncologică sau

      •  patologie hematologică care determina hipervâscozitate

      •  infecții severe

      •  sindrom nefrotic

      •  preeclampsie

      •  insuficiența cardiacă congestivă

      •  pierdere importantă de sânge.(2,10,14,15,17)

      1. 6.1.1 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofiliecunoscută

         

         La pacientele cu episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc C

         temporar, care nu mai persistă, fără factori de risc adiționali medicul poate opta

         pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradată pe parcursul sarcinii și în lăuzie. (1, 2, 3, 4, 5)

         Opțiune

         >Opțiune

         >Recomandare

         Recomandare

         >Recomandare

         >Opțiune

         La pacientele cu episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc C

         

         temporar, care nu mai persistă, fără factori de risc adiționali medicul poate opta

         pentru indicarea administrării de heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi Anexa 3), 6 săptămâni postpartum. (1,2,3,4,5,6)

         

         Dacă episodul tromboembolic anterior este în legătură cu sarcina, sau cu utilizarea C COC, sau cu factori de risc adiționali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrării de heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică, începând

         cât mai devreme în sarcină. (2,3,4,5)

         

         Se recomandă medicului să indice la lăuzele cu episod tromboembolic anterior în C

         legătură cu sarcina și cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiționali (obezitate):

         •  anticoagulante orale sau

         •  heparine cu greutate moleculară mică

         în doza profilactică (vezi Anexa 3), 6 săptămâni postpartum. (2,3,4,5,6)

      2. 6.1.2 Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofiliecunoscută

         

         Se recomandă medicului să indice la pacientele cu istoric personal de boală B

         tromboembolică, cu trombofilie cunoscuta, heparine cu greutate moleculară mică, cel

         puțin în doze profilactice (vezi Anexa 3), pe toată durata sarcinii și cel puțin 6 săptămâni postpartum. (2,7,13,17)

         

         La pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică, cu trombofilie cunoscută, B

         tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu

         episoade repetate de tromboembolism), se recomandă medicului să indice trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică, în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina. (2,7,13,17)

         

         La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic în afara sarcinii, medicul poate C

         opta pentru indicarea administrării tratamentului cu heparine cu greutate moleculară

         mică, în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina. (6,9,12)

         

         Argumentare Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în tratament pe termen lung cu IV

         anticoagulante orale. (6,9,12)

         >Recomandare

         >Opțiune

         Se recomandă medicului să indice tratament cu heparine cu greutate moleculară C mică, în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin:

         

         •  deficit de antitrombină (paciente cu risc foarte mare)

         •  trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu mutația 20210A a genei protrombinei (2,11)

           

           Medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu heparine cu C

           greutate moleculară mică (vezi Anexa 3), în dozele profilactice de la începutul sarcinii,

           la pacientele cu:

         •  deficit de proteină C

         •  factorul V Leiden

         •  mutația 20210A a genei protrombinei

         •  deficit de proteină S (risc moderat). (2,11)

         Opțiune

         Recomandare

         Standard

         Recomandare

         >Recomandare

         Opțiune

         Opțiune

      3. 6.1.3 Paciente cu trombofilie fără episod tromboembolic în antecedente

         1. 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

            

            La pacientele cu trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în antecedente, C

            medicul poate opta pentru:

            •  supraveghere

            •  tromboprofilaxia antenatală prin:

              •  ciorap elastic care face compresie gradată

              •  heparine cu greutate moleculară mică (vezi Anexa 3) (2,7,10)

                

                Se recomandă medicului să indice la pacientele cu trombofilii congenitale fără episod C tromboembolic în antecedente heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi Anexa 3), 6 săptămâni postpartum. (2,7,10)

         2. 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente

            

            La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente din momentul în care A

            este diagnosticată sarcina medicul trebuie să indice administrarea de:

            •  heparinum nefracționată – minidoze sau heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi Anexa 3)

              și

            •  acidum acetilsalicilicum – minidoze. (2,12)

              

              La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și avorturi recurente se recomandă medicului C

              să indice heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi Anexa 3), 2

              – 5 zile postpartum. (2,12)

              

              La pacientele cu sindrom antifosfolipidic și episod tromboembolic în antecedente se C

              recomandă medicului să continue tromboprofilaxia 6 săptămâni postpartum. (2,12)

         3. 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi recurente

            

            La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fără avorturi recurente medicul poate opta C

            pentru:

            •  supraveghere

            •  indicarea administrării tratamentului cu heparinum nefracționată în doze foarte mici (minidoze) (vezi Anexa 3)

            •  indicarea administrării tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică în doze profilactice(vezi Anexa 3)

            •  indicarea administrării tratamentului cu acid acetilsalicilicum, în doze mici. (6,12)

      4. 6.1.4 Paciente cu proteze valvulare

         

         La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrării C

         tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică în doză terapeutică, de 2 ori

         pe zi. (6) (vezi Anexa 3)

         

         IV

         Argumentare HGMM pot fi recomandate deoarece mențin un nivel stabil anticoagulant, dar siguranța și eficacitatea nu au fost demonstrate. (6)

         Opțiune

         La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrării C

         

         tratamentului cu heparinum nefracționată în doză terapeutică. (6)( vezi Anexa 3)

         

         Argumentare Dacă se folosește heparinum nefracționată i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, IV

         deoarece nu trece bariera placentară. Există riscuri relativ mari, chiar la folosirea

         dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecție, de trombocitopenie heparin-indusă și de osteoporoză. (6)

         Opțiune

         >Opțiune

         Recomandare

         Opțiune

         >Opțiune

         >Opțiune

         La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrării C

         

         tratamentului cu:

         •  heparinum nefracționată/heparine cu greutate moleculară mică (vezi Anexa 3) între săptămânile 6-12

           apoi din săptămâna 13

         •  tratament cu anticoagulante orale (vezi Anexa 3) până în săptămâna 36 de amenoree, (sau cu 2-3 săptămâni înaintea nașterii planificate)

           și continuând cu

         •  heparinum nefracționată/heparine cu greutate moleculară mică (6)

         

         La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta în trimestrul II și III pentru C

         asociere cu acidum acetilsalicilicum – minidoze. (6)

      5. 6.1.5 În postpartum

         

         În postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod B tromboembolic în antecedente sau trombofilii), se recomandă medicului să indice heparine cu greutate moleculară mică, o doză terapeutică (vezi Anexa 3), la 3 – 4 ore

         postpartum, apoi se continuă cu doze profilactice 6 săptămâni postpartum (vezi Anexa 3). (1,2)

         

         În postpartum, la lăuzele cu factori de risc, alții decât cei majori menționați, sau care B nu se mobilizează, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 3–4 ore

         postpartum, continuată 2–5 zile. (1,2)

         

         La lăuzele după operații cezariene, medicul poate indica administrarea de heparine C

         cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 3 ore

         după operație. (1,2,8)

         

         La lăuzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica C

         administrarea de heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică (vezi

         

         Anexa 3), cu începere la 4 ore după îndepărtarea cateterului peridural. (1,2,8)

         Standard

         Alăptarea trebuie încurajată de medicul neonatolog, sub tratament anticoagulant. (2)C

         Standard

         Recomandare

         Standard

   2. 6.2 Conduita în cazul tromboembolismului venos

      

      Medicul trebuie sa inițieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, în C timpul sarcinii din momentul diagnosticării, și să îl continue cel puțin 6 săptămâni postpartum. (6,8)

      

      Se recomandă medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide și lăuze, să E fie efectuat, în secțiile de obstetrică-ginecologie, cu excepția cazurilor în care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul.

      

      C

      Dacă examenul ecografic Duplex Doppler confirmă diagnosticul de tromboză venoasă profundă, medicul trebuie să inițieze tratamentul anticoagulant. (8)

      >Opțiune

      >>Opțiune

      Opțiune

      Dacă nu se confirmă diagnosticul ecografic dar persistă suspiciunea clinică, medicul C

      

      poate iniția anticoagularea și poate indica repetarea examenul ecografic la interval de

      o săptămână. (8)

      

      C

      Dacă nici la acest interval nu se confirmă diagnosticul medicul poate întrerupe tratamentul anticoagulant. (8)

      

      La gravide si lăuze, medicii pot opta pentru indicarea administrării de: C

      •  heparine cu greutate moleculară mică, în doză terapeutică ajustată (vezi Anexa 3), pe toată durata restantă a sarcinii și cel puțin 6 săptămâni postpartum

        sau

      •  heparinum nefracționată iv cel puțin 5 zile (bolus inițial urmat de perfuzie dozată astfel încât aPTT să ajungă cât mai repede și să se mențină între 50-70 sec.), apoi heparinum nefracționată sc pe toată durata sarcinii și cel puțin 6 săptămâni postpartum

        sau

      •  heparinum nefracționată iv cel puțin 5 zile (bolus inițial urmat de perfuzie dozată astfel încât aPTT să ajungă cât mai repede și să se mențină între 50-70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculară mică, în doză terapeutică ajustată, pe toată durata sarcinii și cel puțin 6 săptămâni postpartum. (6)

      Standard

   3. 6.3 Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

      

      Medicul curant trebuie să întrerupă anticoagularea la debutul travaliului. (8)C

      >Standard

      Recomandare

      În cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie să întrerupă anticoagularea în doze C

      

      terapeutice cu 24 de ore înainte de travaliu. (8)

      

      Atunci când situația obstetricală o permite, se recomandă medicului să indice C

      nașterea pe cale vaginală. (6)

      

      Argumentare Operația cezariană este un factor de risc pentru boala tromboembolică. (6)IV

      Recomandare

      >Recomandare

      În cazul în care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxială (epidurală sau C

      

      spinală) se recomandă medicului să indice efectuarea acestora:

      •  la peste 12 ore de la întreruperea dozelor profilactice de anticoagulante

      •  la peste 24 de ore de la întreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante. (2,8)

      

      Se recomandă ca medicul să indice administrarea de anticoagulante, la peste 4 ore C

      de la îndepărtarea cateterului peridural. (2,8)

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, știind că: E

   

   •  la gravidele și lăuzele care primesc warfarinum, INR trebuie să fie de 2.0-3.0

   •  la gravidele și lăuzele care primesc heparinum nefracționată aPTT trebuie să fie între 1.5-2.5 față de valoarea de referință a laboratorului (pentru un aPTT de bază de 27-35 sec. se consideră că tratamentul este eficace dacă aPTT este cuprins între 50-70 sec.

   •  la gravidele și lăuzele care primesc heparine cu greutate moleculară mică dozele trebuie ajustate pentru a o obține la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins între 0.3-0.7 UI/ml.

   1. 7.1 Monitorizarea maternă

      Recomandare

      Recomandare

      Recomandare

      Recomandare

      Recomandare

      >Opțiune

      1. 7.1.1 Paciente cu risc de boală tromboembolică

         

         Se recomandă medicului să indice HLG săptămânal în primele trei săptămâni de C administrare a heparinei și apoi lunar având în vedere potențialul heparinum-ului de a induce trombocitopenie. (1,2)

         

         Se recomandă medicului să consilieze pacientele pentru a recunoaște semnele și C

         simptomele bolii tromboembolice. (1,2)

      2. 7.1.2 Paciente cu boală tromboembolică în sarcină și lăuzie

         

         Se recomandă medicului să indice evaluarea hematologică a pacientei pentru a C

         determina preexistența unei trombofilii. (1,2)

         

         Se recomandă medicului să consilieze pacientele în vederea utilizării tratamentului C

         profilactic anticoagulant în sarcinile viitoare. (1,2)

   2. 7.2 Monitorizarea fetală

      

      Se recomandă medicului să indice monitorizarea seriata ecografică (la 4-6 săptămâni C

      interval începând cu săptămâna 18-20 de amenoree) pentru a evalua creșterea

      fetală. (1)

      

      Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard și Doppler fetale și uterine ca C

      adjuvant al monitorizării fetale în caz de retard de creștere intrauterină. (1)

      

      IV

      Argumentare Trombofiliile care reprezintă un factor de risc major pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc crescut de apariție a retardului de creștere intrauterină. (1)

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Recomandare

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul bolii E

   

   tromboembolice în sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

   standarde.

   

   Se recomandă ca medicii din rețeaua de asistență primară să efectueze demersurile E

   diagnostice pentru identificarea riscurilor de boala tromboembolică.

   

   Argumentare Pentru dirijarea tempestivă către serviciile de OG.

   Standard

   Recomandare

   Recomandare

   Diagnosticul de boală tromboembolică trebuie sa fie confirmat de cardiolog sau de E

   

   medicii de terapie intensivă.

   

   Se recomandă ca medicii cardiologii sau medicii de ATI să participe la stabilirea și E

   urmărirea tratamentului anticoagulant.

   

   Se recomandă ca tratamentul gravidelor sau lăuzelor cu tromboembolism pulmonar E

   să fie efectuat în secția de terapie intensivă sau în unitatea de terapie intensivă

   cardio-vasculară.

9. 9 Bibliografie

Introducere

Screening. Grupe de risc

1. 1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311

2. 2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697

3. 3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121

4. 4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 – 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001

5. 5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430

6. 6. Friederich, PW, Sanson,B-J, Simioni, P, et al.Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955

7. 7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183

8. 8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1324

9. 9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61

10. 10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004

11. 11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S

Diagnosticul bolii tromboembolice

1. 1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006

2. 2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26

3. 3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517

4. 4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947

5. 5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171

6. 6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754

Conduită

1. 1. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689

2. 2. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61

3. 3. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173

4. 4. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178

5. 5. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187

6. 6. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S

7. 7. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004

8. 8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006

9. 9. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002

10. 10. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000

11. 11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998

12. 12. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG educational bulletin 244, 1998

13. 13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401

14. 14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19

15. 15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26

16. 16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5

17. 17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430

Urmărire și monitorizare

1. 1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470

2. 2. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000

Anexe

1. 4.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 4.2. Medicamente folosite în boala tromboembolică

1. 4.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 4.2. Posologia folosită în terapia anticoagulantă

Doze ajustate

Doze foarte mici (minidoze)

Doze terapeutice

Dozele de heparinum nefracționată

Dozele de heparine cu greutate moleculară mică

Doze profilactice	 Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore sau  Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore
Doze terapeutice	 Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore sau  Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore
Doze ajustate	 Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore sau  Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore sau  Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore sau  Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore * în sarcină timpul de înjumătățire al heparinelor cu greutate moleculară mică este mai scurt astfel încât sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi, cel puțin în faza inițială a tratamentului

Dozele de anticoagulante orale

Anexa 5

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Evaluarea și diagnosticul stării de sănătate a femeilor la menopauză

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Indicațiile terapiei hormonale la menopauză

   2. 6.2 Contraindicațiile terapiei hormonale la menopauză

   3. 6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/riscurile terapiei la menopauză pe termen scurt, mediu

      și lung

   4. 6.4 Consilierea pacientelor în raport cu riscurile potențiale ale TH

      	6.4.1	Patologia veziculei biliare la menopauză și TH
      	6.4.2	Patologia cardiovasculară la menopauză
      	6.4.3	Boala Alzheimer și TH
      	6.4.4	Riscurile de cancer și terapia hormonală la menopauză
      6.5	Alegerea	terapiei la menopauză
      6.6	Regimuri	de terapie hormonală la menopauză
      	6.6.1	Alegerea între terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni
      	6.6.2	Alegerea între terapia hormonală pe termen scurt sau termen lung
      	6.6.3	Alegerea între terapia secvențială sau continuu – combinată în cadrul terapiei estro-progestreronice
      6.7	Conduita	în cazul efectelor adverse
      	6.7.1	Efecte adverse ale terapiei hormonale

      1. 6.8 Alternative la terapia hormonală la menopauză

      2. 6.9 Managementul sângerării anormale/amenoreei sub TH

      3. 6.10 Recomandări terapeutice la menopauză

         1. 6.10.1 Simptomele neurovegatative

         2. 6.10.2 Tulburările genito- urinare

         3. 6.10.3 Osteoporoza de menopauză

         4. 6.10.4 Calitatea vieții la femeile în menopauză sub terapia hormonală

         5. 6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauză și terapia hormonală

7. 7 Urmărire și monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

   1. 5.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   2. 5.2 TH la menopauză

   Precizări

   Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

   Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

   Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

   Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

   Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

   Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

   Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

   Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

   Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

   Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

   Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

   Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

   Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

   Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

   Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

   Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

   Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

   Coordonator

   Profesor Dr. Decebal Hudiță

   Scriitor

   Conferențiar Dr. Manuela Russu

   Membri

   Conferențiar Dr. Gh. Bacalbașa

   Șef lucrări Dr. Ruxandra Stănculescu Asistent Dr. Iuliana Ceaușu

   Asistent Dr. Șerban Nastasia Preparator Dr. Alina Ursuleanu

   Integrator

   Dr. Alexandru Epure

   Evaluatori Externi

   Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Profesor Dr. Nicolae Crișan

   Profesor Dr. Florentina Zenovia Pricop

   Abrevieri

   BA boala Alzheimer

   COC contraceptive orale combinate

   DXA dual energy x-ray absorptiometry (absorbțiometrie cu raze X cu energie duală) EEC estrogeni equini conjugați

   EKG electrocardiograma

   EPAT estrogen in the prevention of atherosclerosis

   FSH hormon foliculo-stimulant

   HDL colesterol high density lipoprotein colesterol

   HERS the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study

   HRT hormone replacement therapy (terapie hormonală de substituție)

   HTA hipertensiune arterială

   IMC index de masă corporală

   IC interval de confidență

   LDL-colesterol low density lipoprotein colesterol

   MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation randomized trial MPA medroxyprogesteronum acetat

   MWS Million Women Study

   NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NHS Nurses’ Health Study

   PAI inhibitorul activatorului plasminogenului

   PEPI the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions

   PERF Preventive Effects on bone mass and osteoporotic fractures PROSPER Pravastatinum in elderly individuals at risk of vascular disease RCT randomized controlled trial (trial controlat randomizat)

   RO ratia odds

   RR risc relativ

   RUTH Raloxifeneum Use for the Heart

   SERM Selective estrogen-receptor modulators (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici)

   STEAR Selective Tissue Estrogenic Activiy Regulator (regulatorul selectiv al activității tisulare estrogenice)

   TH terapie hormonală

   THS terapie hormonală de substituție

   VCAM – 1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (molecula de adeziune a celulei vasculare -1)

   WELL-HART Women's Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial Research Group

   WEST Women's Estrogen for Stroke trial

   WHI Women Health Initiative

   vs versus

   25(OH)D 25-hydroxy- vitamin D

   1. 1 Introducere

      Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema „Terapiei menopauzei” este conceput la nivel național. Acest ghid precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei în cazul femeii la menopauză, ce trebuiesc respectate de toți practicienii indiferent de nivelul unității sanitare unde activează.

      Menopauza sau climacteriul este perioada din viața fiecărei femei marcată de dispariția permanentă a menstruației din cauza reducerii secreției hormonale ovariene, ce apare natural sau indusă prin chirurgie, chimioterapie, iradiere. Menopauza naturală se recunoaște după o perioadă de 12 luni de amenoree, care nu este asociată cu o altă patologie. Vârsta medie a menopauzei este de 51 ani, cu variații individuale între 35 și 55 ani.

      Tranziția la menopauză poate acoperi câțiva ani din viața fiecărei femei, începând cu variațiile de lungime ale ciclului menstrual, ca răspuns al ovarului ce-și epuizează rezerva foliculară la nivelele crescute de hormon foliculo-stimulant (FSH).

      Vârsta medie a debutului perioadei de tranziție la menopauză este de 47,5 ani și durează de obicei 4-5 ani. (2,10)

      Menopauza se întinde până la 65 ani, după care urmează perioada de senescență.

      Manifestările menopauzei sunt consecința îmbătrânirii și disfuncției ovarului, care se instalează treptat și care în raport cu particularitățile persoanei determină intensitatea simptomatologiei și afectările organice. La femeile de vârstele menționate mai sus instalarea menopauzei se caracterizează prin apariția unei simptomatologii specifice:

      •  simptome vasomotorii (valuri de căldură, transpirații nocturne) – la 50% din femei

      •  uscăciune vaginală – la o treime din cazuri

      •  tulburări ale somnului (favorizate în special de simptomele vasomotorii ) la 40-50% din cazuri

      •  iritabilitate și

      •  altele inconstante și cu frecvență variabilă (tulburări menstruale, urinare, ale sexualității, ale calității vieții)

        Deficiența estrogenică are impact diferit asupra economiei organismului: manifestările patologice au grade diferite de la caz la caz și depind de intervalul de la instalarea menopauzei.

        Printre primele modificări instalate sunt cele de atrofie a epiteliului vaginal și vezical, elemente ce conduc la infecții vaginale și urinare frecvente, tulburări de micțiune și de continență, cum ar fi micțiuni frecvente și imperioase, dispareunie.

        Menopauza mai determină și alte modificări somatice care nu sunt imediat simptomatice, dar care au impact asupra sănătății pe termen lung:

      •  boala vasculară coronariană și cerebrală

      •  osteoporoza, așa numita „epidemie silențioasă”, precum și

      •  deteriorarea funcțiilor nervoase superioare: anxietate, depresie, tulburări ale memoriei, tulburări de concentrare

      •  prin creșterea ratei cancerelor în sfera genitală, și în afara ei. (3) Boala cardiovasculară este prima cauză de mortalitate și morbiditate în multe din țările lumii, printre care și România. (1) Debutul bolii coronariene apare de obicei cu 10-20 ani mai târziu la femei decât la bărbați, iar creșterea riscului la femei este legată de debutul menopauzei. (7,11) Deși în mod eronat în trecut a fost considerată „boala bărbaților”, boala coronariană este principalul ucigaș al femeilor la menopauză în întreaga lume. Scăderea producției estrogenice – în menopauza naturală sau indusă – a fost considerată de mulți cercetători drept cauza primară a creșterii riscului cardiac și este apreciată a se asocia cu multiple efecte negative asupra vaselor, profilului lipidic, metabolismului carbohidraților, sistemelor fibrinolitic și al coagulării. (7) Aceste date sunt substratul fiziopatologic al protocoalelor actuale (2006) ce susțin importanța terapiei hormonale estrogenice prococe, înaintea apariției și consolidării leziunilor aterosclerotice sau degenerative, în așa numita perioadă „fereastra de oportunitate”. (8)

        La menopauză, pierderea de os este mai mare decât osteoformarea datorită scăderii estrogenilor, ceea ce determină ca frecvența secvențelor osteoresorbție – osteoformare să fie crescută și în dauna cantității de os nou, scade densitatea osoasă cu aproximativ 2% în fiecare an din primii 5 ani postmenopauză, apoi cu 1% pe an până la sfârșitul vieții și apar osteopenia, apoi osteoporoza, cu schimbarea arhitecturii osoase, cu creșterea riscului fracturar. Pe această bază, până la 70% din femeile peste 80 ani suferă de osteoporoză. Peste vârsta de 50 ani o femeie din 3 are o fractură de os osteoporotic de-a lungul vieții și o femeie din 3 cu fractură de șold moare la 6 luni după accident prin complicațiile ei.

        Paralel cu aceste modificări anatomice și funcționale, se descriu la menopauză o serie de modificări metabolice, care constituie componentele unui presupus sindrom metabolic menopauzal, în care se menționează modificări lipoproteice, glucidice și de coagulare:

      •  creșterea concentrației serice a trigliceridelor și scăderea eliminării lor

      •  creșterea concentrației serice a LDL-colesterolului cu creșterea particulelor mici dense de LDL-colesterol, scăderea concentrației serice a HDL2-colesterolului

      •  creșterea concentrației insulinei cu scăderea eliminării ei și a secreției pancreatice de insulină, situații ce generează insulino-resistența (situație progresiv agravată prin scăderea nivelelor estrogenilor paralel cu avansarea în vârstă și cu creșterea ponderală)

      •  creșterea acidului uric

      •  creșterea fibrinogenului, factorului VII și VIIc, scăderea activității antitrombinei III (9), creșterea inhibitorului activatorului plasminogenului – 1 (PAI-1), modificări care se asociază cu creșterea adipozității centrale, situație asemănătoare celei masculine

        Aceste modificări se constituie într-o situație cât se poate de favorabilă dezvoltării aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat tip 2 (12) și sunt asemănătoare sindromului X, descris ca o asociere de 3 boli majore (diabet zaharat non-insulinodependent, hipertensiune esențială, boală arterială coronariană, unite prin insulino- rezistență). (4,5)

        Probabilitatea ca o femeie din 100 femei să dezvolte diferite boli cronice de-a lungul vieții s-a estimat în Statele Unite (6) a fi:

      •  46% pentru boala coronariană

      •  20% pentru accidente vasculare

      •  15% pentru fracturi de șold

      •  13,3% pentru cancer de sân

      •  2,6% pentru cancer endometrial

      •  1,7% pentru cancer ovarian

      •  6% pentru cancer colorectal, cu peste 90% după 50 ani (2)

        În America de Nord, un procent de 7-8% din femeile de 75 până la 84 de ani suferă de demență, femeile la postmenopauză având un risc pentru boala Alzheimer de 1,4-3 ori mai mare decât bărbații. (3)

        Acest ghid ia în considerare următoarele situații patologice:

      •  Sindromul vasomotor

      •  Tulburările urogenitale

      •  Prevenirea osteoporozei și a fracturilor osteoporotice

      •  Riscul patologiei coronariene, vasculare cerebrale

      •  Riscul tromboembolic

      •  Riscul patologiei veziculei biliare

      •  Riscul cancerului mamar, de endometru, ovar, colorectal

      •  Calitatea vieții

      •  Mortalitatea femeilor la menopauză

        Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare.

        Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

   2. 2 SCOP

      Prezentul Ghid Clinic pentru „Terapia menopauzei” se adresează medicilor de specialitatea obstetrică – ginecologie, și medicilor de familie ce tratează aspecte legate de patologia indusă/asociată de menopauză.

      Ghidul clinic propus este redactat pentru controlul patologiei specifice menopauzei, cu referiri la riscurile și beneficiile terapiei recomandate în raport cu patologia cronică asociată/agravată de menopauză.

      Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

      •  creșterea calității tratamentului menopauzei

      •  îmbunătățirea stării de sănătate a femeilor la menopauză în România

      •  scăderea morbidității și mortalității la menopauză

      •  reducerea variațiilor tratamentului menopauzei din practica medicală

      •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul menopauzei

      •  aplicarea evidențelor tratamentului menopauzei în practica medicală; diseminarea noutăților științifice legate de tratamentul menopauzei

      •  integrarea unor servicii sau proceduri furnizate în cadrul tratamentului menopauzei

      •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul tratamentului menopauzei

      •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni vis a vis de tratamentul menopauzei

      •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al acuzațiilor de malpraxis legate de tratamentul menopauzei

      •  ghidul permite structurarea documentației medicale legate de tratamentul menopauzei

      •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații legate de tratamentul menopauzei;

      armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate legate de tratamentul menopauzei

   3. 3 Metodologie de elaborare

      1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

         Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

         A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

         În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

         Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

         Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

         Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

         După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

         Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2–4 februarie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

         Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

         Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

      2. 3.2 Principii

         Ghidul clinic pentru „Terapia menopauzei” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

         Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

      3. 3.3 Data reviziei

         Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

   4. 4 Structură

      Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

      •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

      •  Conduită (prevenție și tratament)

      •  Urmărire și monitorizare

      •  Aspecte administrative

   5. 5 Evaluare și diagnostic

      Recomandare

      Standard

      1. 5.1 Evaluarea și diagnosticul stării de sănătate a femeilor la menopauză

   

   Se recomandă medicului, abordarea interdisciplinară a patologiei induse și/sau asociată E

   de menopauză.

   

   Medicul trebuie să stabilească diagnosticul menopauzei, a tulburărilor ei pe baza E

   următoarelor criterii clinice:

   •  debutul menopauzei: 35-55 ani

   •  amenoree de minim un an

   •  existența sindromului climacteric: valuri de căldură, transpirații, insomnie, iritabilitate

   •  manifestări de atrofie urogenitală

   •  suferințe osteoarticulare

   •  tulburări ale dispoziției, memoriei și cogniției

   •  scăderea libidoului, apariția dispareuniei

   •  anamneza

   •  examenul clinic general – talie, greutate, tensiune arterială

   

   Argumentare Acest context clinic nu impune dozări hormonale pentru dovedirea scăderii estrogenilor

   și creșterea FSH-ului.

   Standard

   În cazul inițierii unui TH, medicul trebuie să stabilească starea de sănătate și tulburările A

   

   induse de menopauză, indicând:

   •  glicemia

   •  trigliceride

   •  HDL și LDL colesterol

   •  funcția hepatică

   •  explorarea coagulării

   •  citologia cervico-vaginală

   •  mamografia ambii sâni și axile

   •  EKG

   

   Ib

   Argumentare Terapia hormonală la menopauză interferă cu patologia cardiovasculară, cu coagularea, cu funcția hepatică și crește riscul neoplaziilor estrogeno-dependente. (63)

   >Recomandare

   Se recomandă medicului să indice dozările estrogenilor și FSH-ului în cazuri particulare: A

   

   •  la femei sub vârsta recunoscută ca vârsta de menopauză

   •  după intervenții în sfera genitală (histerectomie, ovarectomie)

   •  după terapii oncologice

   Pentru evaluarea genitală medicul va recomanda ultrasonografie (transvaginal, unde este posibil, pentru mai mare acuratețe).

   

   Ia

   Argumentare Examenul ecografic pelvin permite aprecierea grosimii endometrului în dublu strat și a ovarelor. (99,100)

   Standard

   Recomandare

   Pentru aprecierea densității masei osoase medicul trebuie să recomande la toate E

   

   cazurile:

   •  măsurarea taliei

   •  greutății corporale

     

     Se recomandă ca medicul să indice pentru evaluarea osteopeniei/osteoporozei: E

   •  osteodensitometrie (falangiană/calcaneu)

   •  dual energy x-ray absorptiometry (DXA)

     

     Argumentare DXA este de preferat când este posibil pentru: șold, col femural, coloana lombară, cu stabilirea scorurilor de densitate minerală osoasă.

     

     Reco	mandare Se 	recomandă medicului să indice efectuarea DXA, în următoarele cazuri: la toate femeile ≥ 65 ani
     		la toate femeile cu istoric medical de pierdere osoasă
     		la femei sănătoase <65 ani, care au unul sau mai mulți factori de risc:
     		fracturi anterioare de la debutul menopauzei (altele decât ale craniului, oaselor feței, gleznei, degetelor mâinilor, halucelui)
     		femei slabe (greutate <58 kg) sau imc <21 kg m2
     		istoric de fracturi de șold la un părinte
     		fumătoare
     		consumatoare de alcool
     		sub terapie cortizonică de peste 3 luni pentru alte boli (17)
     6	Conduită
     	6.1	Indicațiile terapiei hormonale la menopauză

     C

     Recomandare

     Se recomandă ca medicul să indice terapia hormonală pentru femeile cu: A

     

   •  valuri de căldură moderate și severe sau alte simptome vasomotorii, femeilor aflate la menopauză cu vârsta până la 50 ani și femeilor în primii 5 ani după 50 ani, care nu au factori de risc evidențiați pentru leziuni ateromatoase instalate

   •  simptome genito-urinare

     

     Argumentare Studiile observaționale (Nurses’ Health Study) și RCT(PEPI, HERS I, WHI) ca și Ia

     Cohrane Systematic review au aratat eficacitatea TH în controlul simptomelor

     

     vasomotorii de menopauza. (30,33,36,52,66)

     >Opțiune

     Medicul poate recomanda TH în scopul prevenirii osteoporozei și reducerii fracturilor. A

     

     Argumentare Deși TH s-a dovedit eficientă pentru osteoporoză în creșterea densității osoase și Ib

     reducerii fracturilor (5,75,81) TH nu este indicație de primă linie datorită riscurilor și

     existenței altor medicamente alternative antiresorbtive eficiente. (8,9,60,78)

     >Opțiune

     Medicul poate să indice TH estrogenică/estroprogesteronică femeilor în primii ani de la B

     

     instalarea menopauzei pentru prevenirea tulburărilor cogniției și/sau psihologice.

     

     Argumentare Studiile experimentale umane și pe animale (66) ca și cele observaționale (59) au sugerat o reducere a dezvoltării bolii Alzheimer la femei la începutul menopauzei sub TH.

     Este neclar dacă există o vârstă critică sau o durată de terapie estrogenică pentru prevenție, putând exista o fereastră de oportunitate (36) în menopauza precoce, în primii 5 ani după 50 de ani, când procesul ce conduce la BA este inițiat și când TH poate avea efect preventiv. (6)

     IIa

     >Opțiune

     Pentru tulburările libidoului la femei în postmenopauză medicul poate să recomande: A

     

     •  tibolonum sau

     •  androgenii – pe termen scurt, în raport cu rezultatele terapeutice

       

       Argumentare Tibolonum are efecte estrogenice, progesteronice și slab androgenice. (78)Ib Terapia cu testosteron se poate recomanda pentru tulburările libidoului la femeile cu menopauză chirurgicală prin ooforectomie bilaterală. (103)

       Terapia de substituție testosteronică (pe cale orală, ca testosteron undecanoat, transdermic, injectabil – testosteron fenilpropionat asociat cu estradiol undecilat, pe cale vaginală ca testosteron propionat sau testosteron micronizat), se poate asocia cu efecte adverse clinice – legate de riscul masculinizării, și metabolice, iar consecințele pe termen lung nu sunt cunoscute. (104)

       Standard

       1. 6.2 Contraindicațiile terapiei hormonale la menopauză

          

          Medicul trebuie să contraindice terapia hormonală la menopauză, chiar dacă au valuri A

          de căldură intolerabile, femeilor cu:

          •  Sângerări vaginale neexplicate

          •  Boli hepatice active

          •  Tromboze active/istoric de tromboze venoase profunde sau pulmonare

          •  Boala cardiovasculară diagnosticată

          •  Lupus eritematos diseminat

          •  Femei cu antecedente de cancer mamar

          •  Femei cu cancer mamar sau de endometru

          

          Ib

          Argumentare Terapia hormonală la menopauză interferează cu patologia cardiovasculară, hepatică și crește riscul neoplaziilor estrogeno-dependente. (49,50,63)

          Recomandare

          Se recomandă medicului să contraindice terapia hormonală la menopauză, femeilor cu: A

          

   •  Boli active ale veziculei biliare

   •  Istoric de migrene

   •  Creșterea trigliceridelor serice

   •  Istoric puternic de cancer de sân (mai mult decât un caz la rude grad I)

   •  Istoric de fibroame

   •  Hiperplazie atipică ductală mamară

   

   Ib

   Argumentare Terapia hormonală la menopauză interferează cu patologia cardiovasculară, hepatică, crește riscul neoplaziilor mamare. (63)

   Standard

   1. 6.3 Consilierea pacientelor cu privire la beneficiile/riscurile terapiei la menopauză pe termen scurt, mediu și lung

      

      Pacienta căreia i se administrează TH în regim secvențial, trebuie informată de medic că A

      va sângera pe cale vaginală, în primele zile după terminarea

      progestativului/progesteronului.

      

      Ib

      Argumentare TH influențează endometrul într-un mod asemănător cu hormonii steroizi sexuali din perioada reproductivă activă și la oprirea TH apare hemoragia de privație. (29)

      Recomandare

      Se recomandă medicului să discute la intervale regulate subiectul întreruperii terapiei A

      

      hormonale.

      

      Argumentare Deși TH pe termen lung nu este recomandată, unele paciente decid să o continue, în Ia

      ciuda informațiilor despre efectele adverse.

      Standard

      Recomandare

      Recomandare

      Medicul trebuie să informeze pacienta asupra beneficiilor TH – altele decât indicațiile E

      

      pentru care se administrează femeilor la menopauză.

      

      Se recomandă medicului să abordeze interdisciplinar osteoporoza la femeile în E

      perimenopauză, menopauză și postmenopauză.

      

      Se recomandă medicului să nu recomande TH ca terapie de primă linie în prevenția și A

      terapia osteoporozei.

      

      Argumentare TH previne osteopenia și scade riscul fracturar. Ib

      WHI (2002, 2003) (13,81) arată scăderea riscului de fractură de șold la 10 per 10.000 femei – ani la cele sub TH combinată (în medie timp de 5 ani) față de riscul estimat de 15 cazuri per 10.000 femei – ani.

      La femei sănătoase, TH administrată pe 2-3 ani poate avea efecte pe termen lung de a reduce riscul fracturar. (5)

      Standard

      Înainte ca TH să fie inițiată sau continuată, femeile trebuie informate de către medic A

      

      asupra faptului că folosirea TH se asociază cu riscuri potențiale.

      

      Argumentare TH se asociază cu risc crescut de tromboembolie pulmonară, accidente vasculare Ia

      coronariene și cerebrale și cancer mamar. Aceste riscuri cresc cu vârsta femeii și durata

      folosirii, dar sunt variabile ca rată după preparatele folosite. La femeile ≥ 65 ani crește și riscul bolii Alzheimer.

      Standard

      Medicul trebuie să informeze pacienta căreia i se administrează TH în regim continuu – A

      

      combinat de tipul estrogen + progestativ/progesteron zilnic în doze mici:

      •  că în primul an poate apare sângerarea vaginală la intervale neregulate, impredictibile

      •  că în decurs de 9-12 luni endometrul devine atrofic – la aproximativ 75% din cazuri și sângerarea vaginală dispare

      

      Argumentare Dozele mici de estrogen și progestativ induc un aspect atrofic al endometrului, dar până Ib

      la instalarea acestei situații există un interval de timp de sângerare vaginală la intervale

      impredictibile. (29,37)

      Standard

      Medicul trebuie să informeze pacientele care încep TH după mulți ani de la instalarea menopauzei că nu vor avea sângerare de privație. (93)

      

      

      A

      Ib

      Argumentare Multe femei ce utilizează TH secvențială de mulți ani nu mai au sângerare de privație și acest fapt nu trebuie considerat ca anormal de către medic. (94)

      Standard

      Standard

      Medicul trebuie să solicite pacientei care va primi TH, să semneze un consimțământ E

      

      informat.

   2. 6.4 Consilierea pacientelor în raport cu riscurile potențiale ale TH

      1. 6.4.1 Patologia veziculei biliare la menopauză și TH

         

         Medicul trebuie să le recomande femeilor cu patologie veziculară simptomatică A

         începerea TH numai după colecistectomie.

         

         Argumentare Terapia hormonală la menopauză crește riscul patologiei veziculei biliare și a chirurgiei Ib

         de căi biliare (studiile Nurses’ Health (33), HERS I (36) și II (43), risc ce crește cu cât

         pacientele sunt mai vârstnice și cu obezitate. (43)

         Opțiune

      2. 6.4.2 Patologia cardiovasculară la menopauză

         1. 6.4.2.1 Boala coronariană la menopauză și TH

            

            Medicul poate recomanda TH cu precauție în prevenția bolii coronariene la femei tinere B

            

            (35-45 ani) cu menopauză prematură sau chirurgicală.

            Argumentare Există evidențe insuficiente asupra beneficiilor sau riscurilor. (35)

            III

            Opțiune

            Medicul poate indica TH in primii 5 ani de la instalarea menopauzei și pentru reducerea A

            

            riscului coronarian, la femei fără ateroscleroză instalată.

            

            Argumentare Deoarece sunt riscuri în raport cu vârsta și patologia asociată, tipul, doza de estrogeni, Ia

            de progestativ/progesteron folosite.

            Rezultatele studiilor RCT(33,42,43) sugerează fie nici un beneficiu cardiac fie un risc crescut de evenimente cardiovasculare, în ciuda datelor din studiul observațional – Nurses’ Health Study, ce arată că femeile tratate imediat după începutul menopauzei au un risc redus semnificativ de boală coronariană (RR = 0,66; IC 95% de 0,54-0,80 când primesc numai estrogeni și de 0,72; IC 95% de 0,56-0,92 când folosesc terapie estroprogesteronică, oral).

            Studiul WHI asupra 16.000 femei sănătoase (vârsta medie 63 ani) arată o creștere precoce, tranzitorie, mică a evenimentelor cardiovasculare sub TH estrogesteronică combinată. Per global nu s-au înregistrat efecte semnificative ale TH. Riscul absolut la

            

            50-59 ani a fost de 5, la 60-69 ani de 1 și la 70-79 ani de 23 cazuri de infarcte miocardice non – fatale și decese datorită bolii coronariene per 10.000 femei per an. (63)

            Studiul WHI numai cu estrogeni (EEC oral) la femei histerectomizate a arătat o reducere nesemnificativă a riscului de patologie coronariană, dar reducerea riscului a fost mai marcată la femei mai tinere (50-59 ani) (81,42). În acest subgrup s-a înregistrat o reducere semnificativă a evenimentelor coronariene și a procedurilor, și s-a mai arătat că nu a existat o creștere semnificativă a evenimentelor la femei mai vârstnice. Riscul absolut s- a redus cu 10 cazuri la grupa de vârstă 50-59 ani, cu 5 cazuri la 60-69 ani și a crescut cu 4 cazuri la femeile de 70- 79 ani. (81)

            Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial, Papworth HRT Atherosclerosis Study

            (15)a arătat de asemenea că TH nu are beneficii cardiovasculare.

            Reevaluarea studiului observațional Nurses’ Health Study (33) și a rezultatelor experimentale (2,3) a determinat să se afirme că în ecuația TH – boala coronariană/cardiovasculară „alegerea momentului de începere a TH înseamnă totul” (58,35). Autorii (35) s-au concentrat asupra subgrupelor de femei demografic similare celor din studiul WHI și au înregistrat că femeile mai tinere, la menopauză pot să-și reducă riscul bolii coronariene: cele care au luat fie estrogeni (risc relativ – RR de 0,66), fie estrogeni

            + progestativ (RR de 0,72) în primii 4 ani de la începutul menopauzei, au avut un risc cu 30% mai redus de boală coronariană față de femeile de aceeași vârstă ce nu au luat TH și că nu există beneficii coronariene la femeile ce încep TH la 10 ani de la începutul menopauzei sau după 60 ani.

            Studiul RCT (EPAT) (38) la femei la menopauză fără ateroscleroză instalată concluzionează că comparativ cu placebo, 17-estradiolum singur administrat oral a redus progresia grosimii intimă-medie pe carotidă.

            În RCT dublu – orb WELL-HART (39) după urmărirea anuală angiografică a coronarelor femeilor sub 75 ani, cu afectarea cel puțin a unei coronare, sub 17-estradiolum micronizat administrat singur oral sau sub 17 -estradiolum oral + MPA și placebo timp de 3 ani se femeile la menopauză cu ateroscleroză instalată nu beneficiază nici un regim de TH, chiar dacă se ameliorează profilul lipidic (scade LDL-c (38)

            s-a apreciat grosimea peretelui carotidei – o măsură precoce, subclinică a aterosclerozei asimptomatice, iar în WELL-HART (39) angiografia coronariană a evaluat stadii tardive de ateroscleroză simptomatică.

            O analiză statistică (65) a 23 trialuri cu peste 39.000 femei a arătat că dacă femeile au început la 50 ani pentru sindromul climacteric TH (estrogen cu sau fără progestativ) scad decesele cu 32% față de cele cu placebo sau netratate; în cazul femeilor peste 60 ani în primul an de TH crește riscul atacurilor cardiace, dar după 2 ani la femeile tratate riscul atacurilor cardiace începe să scadă.

            Recomandare

            Se recomandă medicului sa indice cu predilecție calea de administrare transdermică a A

            

            TH, în scopul reducerii riscului aterogenic.

            

            Argumentare TH orală crește nivelul trigliceridelor și a proteinei C- reactive (49,19) elemente de risc Ib

            aterogenic.

            TH transdermică are efecte reduse în dezvoltarea ateromatozei. (56,57,48,49,54,74,21)

            Standard

         2. 6.4.2.2 Accidentele vasculare cerebrale (stroke) la menopauză

            

            Medicul trebuie să nu recomande TH pentru prevenția accidentelor vasculare cerebrale, A

            cu cât au trecut mai mulți ani peste vârsta de 50 ani.

            

            Argumentare TH crește riscul de accident vascular cu cât vârsta pacientelor este mai avansată. Ib

            La femei de 50-79 ani s-a relevat un risc absolut de 34 cazuri noi la 10.000 femei pe an sub TH (în medie 5 ani) comparativ cu 16 cazuri/10.000 femei- ani la netratate. (63)

            Datele WHI (63) asupra TH combinată estroprogestativă infirmă studii observaționale suedeze că TH scade riscul de stroke și confirmă datele altor studii observaționale (33) sau RCT americane (80) de creștere a ratei de accidente vasculare cerebrale la femei sănătoase (creștere de 4,7%). La femei de 50-59 ani s-au înregistrat 4 cazuri noi, la 60- 69 ani 9 cazuri, iar la 70-79 ani 13 cazuri la 10.000 femei – ani.

            Riscul absolut al estrogenilor singuri (WHI, 2004) (81) arată creșterea riscului de stroke cu cât vârsta este mai avansată: la 50-59 ani nici un caz, la 60-69 ani 19 cazuri și la 70- 79 ani 14 cazuri per 10.000 femei – ani.

            Terapia cu estrogeni singuri la femei histerectomizate crește rata de accidente vasculare

            

            cerebrale non-fatale. (69)

            Standard

            Medicul trebuie să nu recomande terapia cu estrogeni singuri pentru a reduce riscul A

            

            recurenței accidentelor vasculare cerebrale.

            

            Argumentare Un RCT placebo – control, Women’s Estrogen for Stroke trial (WEST) (82) a relevat că Ib

            estrogenii nu reduc mortalitatea și recurența accidentelor vasculare ischemice la femei

            în postmenopauză care au avut un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitor, ci din contră, crește riscul de accident vascular fatal sau de mai multe tulburări în primele 90 zile după accident, decât sub placebo.

            Standard

         3. 6.4.2.3 Riscul tromboembolic la menopauză

            

            Medicul trebuie să nu recomande TH femeilor cu istoric de tromboembolism. A

            

            Argumentare TH s-a dovedit a dubla riscul de tromboembolism variabil cu tipul de estrogeni, durata folosirii, calea de administrare.

            Riscul absolut de tromboembolism venos și pulmonar este mai mare la femei cu boală Ia

            coronariană și crește cu folosirea TH combinate – 23 cazuri per 10.000 femei – ani la netratate față de 62 per 10.000 femei – ani la cele tratate (WHI, 2002). (81)

            Riscul este mai crescut în primii 2 ani de folosire. (81)

            Tromboembolismul venos profund și pulmonar crește aproximativ de 2 ori la femei Ib tratate cu estrogeni ecvini conjugați (EEC) și MPA, comparativ cu placebo (WHI, 2002)(81), cu estrogeni singuri (18), cu estrogeni esterificați (70) sau cu estrogeni transdermici. (76)

            Creșterea tromboembolismului este explicată prin efectele estrogenilor de a crește coagularea și prin scăderea fibrinolizei, evidente la terapia orală și absente cu terapia transdermică atât la femei sănătoase (57) [Ratia Odd de 3,5 (IC 95% de 1,8- 6,8) de tromboembolism pentru terapia orală și transdermică față de netratate, iar riscul estimat al terapiei orale vs. transdermice a fost de 4,0 (IC 95% de 1,9- 8,3] cât și la cele cu mutații trombotice. (76)

            Standard

            Medicul trebuie să recomande femeilor la menopauză să oprească TH perioperator în A

            

            cazul fracturilor membrelor inferioare sau pentru alte motive chirurgicale.

            

            Argumentare Pentru a preveni tromboembolismul pulmonar. Ib

            Există dovezi insuficiente și contradictorii în acest sens.

            Se arată că folosirea TH cu estrogeni transdermici în perioada perioperatorie nu are impact asupra riscului global postoperator de tromboembolism (RO = 0,66; IC 95% de 0,35 -1,18). (22)

            Recomandare

      3. 6.4.3 Boala Alzheimer și TH

         

         Se recomandă medicului să indice TH estrogenică/estroprogesteronică femeilor în primii B

         ani de la instalarea menopauzei, pentru tulburări ale cogniției.

         

         Argumentare Studiile experimentale umane și pe animale (66) ca și cele observaționale (59) au sugerat o reducere a dezvoltării bolii Alzheimer la femei la începutul menopauzei sub TH.

         Este neclar dacă există o vârstă critică sau o durată de terapie estrogenică pentru prevenție, putând exista o fereastră de oportunitate (36) în menopauza precoce, în primii 5 ani după 50 de ani, când procesul ce conduce la BA este inițiat și când TH poate avea efect preventiv. (6)

         IIa

         Standard

         Medicul trebuie să nu recomande terapia estrogenică la femei vârstnice (≥ 65 ani) cu A

         

         boala Alzheimer (BA) instalată (de intensitate ușoară sau medie).

         

         Argumentare TH nu ameliorează memoria, concentrarea și atenția, abilitățile verbale. Ia WHI (2002) (23,63,68) arată că la femei sub TH estroprogesteronică sau numai cu estrogeni, nu se observă îmbunătățiri ale cogniției și chiar apare o creștere a riscului de dezvoltare a demenței la femei peste 65 ani (RR de 2,05 la 10.000 femei – ani, la femei

         sub TH față de placebo).

         Dacă riscul demenței este de 22 la 10.000 femei – ani la cele ce nu fac TH, sub TH (în medie de 4 ani) rata demenței (BA) a fost de 45 la 10.000 femei – ani.

         Standard

      4. 6.4.4 Riscurile de cancer și terapia hormonală la menopauză

         1. 6.4.4.1 Hiperplazia și cancerul endometrial

            

            Medicul nu trebuie să recomande terapie numai cu estrogeni femeilor cu uter intact, A

            datorită riscului crescut de hiperplazie și carcinom endometrial.

            

            Argumentare PEPI trial (80) a arătat că estrogenii singuri cresc cu 34% incidența hiperplaziei atipice Ia

            endometriale – precursor de cancer.

            Meta-analiza (29) arată creșterea riscului hiperplaziei și cancerului endometrial în raport cu anii de folosire a TH fără progestativ sau cu mai puțin de 6 zile de progestativ/progesteron. Riscul de carcinom endometrial crește de aproximativ 10 ori când se folosesc estrogeni singuri pe o durată de 10 ani. (1;85)

            TH continuu – combinată nu crește RR de carcinom endometrial, fapt dovedit de RCT.

            (37, 86)

            Standard

            Recomandare

            Medicul trebuie să indice TH numai cu estrogeni femeilor histerectomizate, dacă această terapie este necesară. (24)

            

            

            A

            Se recomandă medicului să indice la femeile cu uter intact diferite regimuri A

            estroprogesteronice.

            

            Argumentare Pentru a evita fie sângerarea, fie sindromul premenstrual se poate opta pentru regimuri:

            •  secvențiale cu progesteronul/progestativul administrat pe 10-14 zile, lunar Ib

              sau

            •  secvențiale cu progesteronul/progestativul administrat pe 14 zile la interval de 3 luni

            (24) sau mai recent, secvențiale cu progesteronul/progestativul administrat câte 3 Ib

            zile/săptămână alături de estrogen administrat zilnic. (87)

            Ib

            Cea mai bună protecție este oferită de regimul estroprogesteronic continuu – combinat.

            (86)

            În formula de administrare ciclică pe termen lung în Cochrane Review (2004) (52) se Ia

            apreciază un risc mai mare de hiperplazie endometrială, dar nu și de cancer.

            Standard

         2. 6.4.4.2 Riscul cancerului ovarian sub TH

            

            Medicul trebuie să nu recomande TH pentru prevenția cancerului ovarian la menopauză. A

            

            Argumentare Sub TH există un risc de cancer de ovar variabil după tipul de regim de terapie estroprogesteronică, tipul estrogenilor administrați și durata folosirii, timpul scurs de la oprirea terapiei.

            Femeile cu istoric de cancer ovarian sub terapie estrogenică pe mai puțin de 4 ani nu au Ia

            risc crescut de recurență sau mortalitate, cum reiese dintr-un studiu prospectiv la femei

            peri și postmenopauzale. (62)

            Un studiu multicentric de cohortă (47) arată dublarea cancerului ovarian după folosirea peste 20 ani a terapiei estrogenice (3,2 față de RR de 1,8 la 10-19 ani de folosire).

            WHI nu a relevat un risc crescut de cancer ovarian sub terapia continuu – combinată estroprogestogenică. (63)

            Studiu retrospectiv suedez (59) arată creșterea RR de cancer ovarian la 1,43 la femei ce au folosit vreodată TH vs. femei netratate și la 1,54 sub TH secvențială vs. netratate, riscul crescând cu potența estrogenilor folosiți.

            Printre cele ce au folosit ≥ 10 ani, riscul s-a redus cu timpul care a trecut de la întrerupere la intrarea în studiu (risc crescut cu 105% pentru ultima folosire cu mai puțin de 15 ani; risc crescut cu 31% pentru folosirea anterioară cu 15 sau mai mulți ani). (95)

            Într-o meta-analiză (28) a 9 studii privind riscul carcinomului invaziv ovarian epitelial s-a arătat că folosirea vreodată a TH se asociază cu un risc crescut (rația odd [RO] 1,15; 95% IC 1,05 – 1,27). Folosirea TH pe mai mult de 10 ani s-a asociat cu cel mai crescut risc de cancer ovarian (RO 1,27; 95% IC: 1,00 la 1,61).

            >Opțiune

            Medicul poate recomanda femeilor la postmenopauză TH continuu – combinată în doze B

            

            mici.

            Argumentare Nu există studii suficiente asupra riscurilor de cancer ovarian cu doze mici. (47)

            IIb

            

            Standard

         3. 6.4.4.3 Riscul cancerului mamar sub TH

            

            A

            Medicul trebuie să informeze pacienta că sub TH există un risc de cancer mamar apropiat celui asociat menopauzei naturale (2,3% vs. 2,8%). (50)

            

            Argumentare The Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (16): a reanalizat datele Ib

            mondiale asupra studiilor observaționale asupra folosirii TH > 5 ani și a relevat o

            

            creștere a riscului la femei ce încep TH la vârste peste 50 ani (RR de 1,35; IC 95% 1,20- 1,49). În risc absolut există cu 2 mai multe cancere per 1000 femei ce iau TH de la vârsta de 50+, > 5 ani. Acest efect nu se observă la femei ce încep TH pentru menopauză prematură, indicând legătura între hormonii steroizi sexuali și durata expunerii la ei. Adăugarea progestativului crește riscul, dar el este necesar protecției endometriale. (85,4)

            Standard

            Medicul trebuie să nu recomande TH femeilor cu istoric de cancer mamar. A

            

            Argumentare Studiul WHI (63) a confirmat descoperirile studiilor observaționale anterioare, că terapia Ib

            estroprogesteronică se asociază cu o creștere a cancerului mamar, deși riscul absolut

            după o medie de urmărire de 5,2 ani a fost foarte redus (190 cazuri de cancer de sân invaziv printre 16.000 de femei, 166 apărute la femei sub TH sau o creștere de 26% a riscului la cele tratate comparativ cu placebo). Riscul a crescut după primii 3 ani de la randomizare, dar numai la cazurile care au mai folosit anterior TH.

            În partea WHI (81) de tratament numai cu estrogeni s-a înregistrat o rată mai redusă de cancer mamar la femeile tratate: cu 4 cazuri mai puțin la grupa 50-59 ani, cu 5 cazuri mai puțin la 60-69 ani și cu 1 caz mai puțin la 70-79 ani la 1000 femei.

            Se apreciază că dacă se analizează ambele studii WHI (2002, 2004) ambele regimuri terapeutice arată per global un beneficiu. (75)

            Million Women Study (MWS) (53) arată creșterea riscului de cancer mamar cu ambele regimuri (estrogeni singuri și estroprogestativ), iar riscul cel mai mare este cu regimul combinat, fără a exista deosebiri între căile de administrare a terapiei. Schimbarea estrogenului sau progestativului nu schimbă riscul, cum nu-l influențează nici regimul- secvențial sau continuu – combinat. Se apreciază că MWS- care este un studiu observațional a supraestimat riscul de cancer mamar, având în vedere rezultatele studiului WHI în partea cu estrogeni neopozați; de asemenea creșterea numărului cancerelor într-un interval scurt (de 1 la 2 ani) de la începerea studiului și depistarea cancerului mamar este apreciată prin rolul de promotor al terapiei și nu de inductor (73) ca și subestimării folosirii TH anterior înrolării. Pe de altă parte dispariția completă a riscului după 14 luni de la întrerupere, chiar după folosire îndelungată, pare a fi biologic implauzibilă. (73)

            Standard

            Indiferent de regimul prescris, medicul trebuie să informeze femeia că riscul de cancer A

            

            mamar scade după întreruperea TH, riscul nefiind mai mare după 5 ani de la

            întreruperea TH față de cel al femeilor netratate. (16)

            

            Argumentare Dimensiunile tumorilor și stadiul cancerului mamar sub TH estroprogesteronică sunt Ib

            similare celor cu placebo, supraviețuirea este ușor mai redusă la 10 ani, iar în cazurile

            tratate numai cu estrogeni dimensiunile tumorilor sunt mai mari, stadiile sunt asemănătoare celor cu placebo, cum este și supraviețuirea la 10 ani.

            Supraviețuirea după cancer mamar – se apreciază după rezultatele studiilor obsevaționale și/sau prin predicția prognostică stabilită prin caracteristicile biologice ale tumorii, deoarece nici un studiu randomizat, nici chiar WHI nu a fost suficient de lung pentru această apreciere. Marea majoritate a studiilor observaționale sugerează că TH nu influențează semnificativ supraviețuirea comparativ cu a femeilor netratate. (50) MWS(53) a raportat creșterea mortalității la cele ce folosesc curent TH, dar acest fapt se apreciază a fi de semnificație limită întrucât în absența informațiilor despre tumori, stadiu, tratament aplicat nu se pot trage concluzii definitive. Creșterea mortalității poate fi apreciată și prin aceea că s-au depistat cancere mai numeroase la cele sub TH. In studiul WHI, TH estroprogesteronică s-a asociat cu tumori în medie cu 2 mm mai mari decît la placebo, și mai multe cazuri cu ganglioni pozitivi, deși și acest fapt poate avea semnificație limită. (14) În partea de TH numai cu estrogeni tumorile au fost în medie cu 3 mm mai mari, fără să existe deosebiri în ceea ce privește pozitivitatea ganglionară, dar tumorile au fost de grad mai scăzut (de ex. I/II) comparativ cu grupul placebo. (73) În studiul WHI, diferența în supraviețuirea estimativă la 10 ani este foarte mică (1,5%) și

            

            arată un plus de 1,4 decese prin cancer la 1000 femei din grupa 50-59 ani cu istoric de expunere la TH estroprogesteronică cu 5 ani anterior diagnosticului. (14) Nu se consemnează nici o diferență în supraviețuire când se compară terapia numai cu estrogeni vs. placebo. (73)

            Standard

            Medicul trebuie să nu recomande femeilor cu istoric de cancer mamar nici un regim de A

            

            TH, nici un tip de preparat hormonal.

            

            Argumentare Creșterea riscului de cancer mamar invaziv este asociată tuturor formelor de preparate Ib

            (orale, transdermice, implanturi) și de regimuri terapeutice (secvențial, continuu –

            combinat).

            Standard

            Medicul trebuie să nu recomande tibolonum-ul femeilor cu istoric de cancer mamar sau B

            

            

            în investigație pentru cancer mamar.

            Argumentare Tibolonum se asociază unui risc crescut de cancer mamar (MWS). (53)

            IIa

            Standard

         4. 6.4.4.4 Riscul cancerului colorectal și TH

            

            Medicul trebuie să nu administreze, TH, de primă intenție, pentru prevenția cancerului A

            colorectal.

            

            Argumentare Revederea sistematică a studiilor epidemiologice (27) privind asocierea cancerului Ia

            colorectal cu TH a arătat în 7 studii tip cohortă un risc relativ de 1 sau sub 1, cu o

            asociere inversă între ele în 2 dintre studii; din 12 studii tip caz-control 5 au raportat o reducerea semnificativă a riscului la cele ce au folosit vreodată TH, în timp ce 2 au arătat numai o asociere inversă moderată, nesemnificativă statistic.

            Meta-analiza (34) a 23 trialuri observaționale sugerează că femeile în postmenopauză care au luat vreodată THS au un risc relativ de 0,80 (95% IC 0,72-0,92). Este o reducere de 20% a cancerului colorectal, dar se apreciază că acest rezultat este supus biasurilor non-randomizării. Efectul TH de reducere a incidenței cancerului colorectal la femeile sub tratament estro-progesteronic comparativ cu placebo, a fost confirmat de trialul larg randomizat placebo–control, WHI (63) (cu 6 cancere colorectale mai puțin decât la placebo); RO a fost 0,63 cu 95% IC: 0,43-0,92. A doua parte a WHI (81) a relevat că formele diagnosticate sub TH au fost mai avansate (regional și cu metastaze) decât la placebo și nu a confirmat efectul preventive al cancerului colorectal.

            Se știe foarte puțin ce se întâmplă cu acest risc când se oprește TH. Nu sunt informații asupra efectelor TH într-o populație cu risc crescut de cancer colorectal.

            Standard

            Standard

            Standard

   3. 6.5 Alegerea terapiei la menopauză

      

      Medicul trebuie să: E

      •  administreze TH în cea mai redusă doză și pentru intervalul cel mai scurt, necesar controlului simptomelor

      •  reevalueze necesitatea continuării TH la intervale de 6-12 luni

      •  limiteze prescrierea TH sistemic la maxim 5 ani

        

        Medicul trebuie să țină cont în procesul de stabilire a terapiei de urmatorii factori: E

      •  istoric

      •  evaluare și diagnostic

      •  riscurile

        și

      •  beneficiile terapiei propuse

      

      Medicul trebuie să recomande femeilor în menopauză, cu uter intact, terapie combinată A

      estroprogesteronică/estroprogestativă pentru substituție hormonală în raport cu perioada

      amenoreei.

      

      Argumentare TH influențează endometrul în mod variat după situația histopatologică – proliferare, Ib

      transformare secretorie sau atrofie (37) situația de atrofie se instalează la un interval

      mediu de 2 ani de amenoree.

      Standard

      Medicul trebuie să aleagă pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an pînă la 2 A

      

      ani preparate pentru administrare secvențială, cu progesteron/progestativ 10-14 zile.

      

      Argumentare TH influențează endometrul în mod variat după situația histopatologică – proliferare, Ib

      transformare secretorie, sau atrofie; progestativul/progesteronul previne

      hiperplazia/cancerul endometrial. (29,37)

      Standard

      Medicul trebuie să aleagă pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 ani A

      

      preparate pentru administrare continuu-combinată cu estrogen si

      progesteron/progestativ zilnic.

      

      Ib

      Argumentare Se apreciază că după 2 ani de la instalarea menopauzei endometrul este atrofic și TH continuu – combinată indicată. (24)

      >Recomandare

      >Opțiune

      Se recomandă medicului să indice medicamente adjuvante: A

      

      •  Suplimentare cu calciu

      •  Suplimentare cu vitamina D3

      •  Suplimentare cu vitamina E

      •  Suplimente de acid folic, vitamină B6.(7)

      

      Medicul poate să indice femeilor nefumătoare, sănătoase, între 35 -50 ani cu sindrom A

      climacteric estrogeni sintetici (2 μg ethinylestradiolum) + progestativ/zilnic x 28 zile, sub

      forma de contraceptiv oral combinat.

      

      Ib

      Argumentare Terapia cu COC controlează sindromul climacteric, este urmată de hemoragia de privație estroprogesteronică și previne cancerul endometrial. (71,79)

      >Opțiune

      Standard

      Medicul poate să indice tratamente cu administrare vaginală (altele decât cele E

      

      estroprogesteronice):

      •  promestrienum

      •  topice vaginale

   4. 6.6 Regimuri de terapie hormonală la menopauză

      1. 6.6.1 Alegerea între terapia cu estroprogestative sau numai cu estrogeni

         

         Femeilor cu uter intact, medicul trebuie să le administreze obligatoriu și A

         progestativ/progesteron.

         

         Ia

         Argumentare Administrarea progestativului/progesteronului evita riscul de hiperplazie/carcinom endometrial. (29,37)

         Standard

         Medicul trebuie sa indice tratament numai cu estrogeni la femeile care au suferit A

         

         histerectomie.

         

         Ia

         Argumentare Progestativ/progesteron se adaugă la terapia cu estrogeni pentru protecția endometrului de hiperplazie și cancer. (24,29)

         Standard

      2. 6.6.2 Alegerea între terapia hormonală pe termen scurt sau termen lung

         

         TH pe termen scurt reprezintă strategia care trebuie aleasă de medic pentru pacientele A

         cu valuri de căldură moderate/severe.

         

         Argumentare TH trebuie inițiată acestor paciente, cu explicarea completă a riscurilor (În WHI [63]Ia

         pacientele au fost urmărite numai pe interval de 5,2 ani, interval în care s-au înregistrat

         

         creșteri mici, dar semnificative, ale efectelor adverse, cum am arătat mai sus). Se apreciază că folosirea de maxim 5 ani este fără riscuri.

         Standard

         Medicul trebuie să întrerupă TH în cazul aparitiei sub TH a: A

         

         •  trombozelor venoase profunde

         •  infarctului miocardic

         •  accidentului vascular cerebral

         •  modificărilor metabolice cu risc crescut ateromatos

         •  cancerului mamar (33)

         

         Ib

         Argumentare TH crește riscul ateromatozei, a accidentelor trombotice, coronariene, cerebrale, a cancerelor hormono-dependente. (53,63,69,70)

         >Opțiune

         Medicul poate sa indice oprirea TH brusc sau lent. E

         

         

         Argumentare Nu exista date care să compare aceste două strategii.

         Opțiune

      3. 6.6.3 Alegerea între terapia secvențială sau continuu – combinată în cadrulterapiei estro-progestreronice

         

         Când se folosește terapia combinată, medicul poate opta pentru administrarea A

         progestativului/progesteronului secvențial sau continuu (vezi Anexa 3 ).

         

         Ib

         Argumentare Progesteronul/progestativul este necesar protectiei endometrului de hiperplazie/cancer.(29,37)

         >Opțiune

         Standard

         Standard

         Recomandare

         În cazurile în care progestativul este dificil de tolerat, medicul poate administra A

         

         progestativul – necesar protecției endometrului de hiperplazie și cancer, sub forma MPA

10. 10 mg/zi timp de 14 zile la fiecare 3 luni, (24,101) formulă în care prin administrarea ciclică pe termen lung se poate crește toleranța.

1. 6.7 Conduita în cazul efectelor adverse

   1. 6.7.1 Efecte adverse ale terapiei hormonale

      

      Medicul trebuie să informeze pacienta că cele mai frecvente efecte secundare ale E

      estrogenilor sunt:

      •  greață

      •  cefalee

      •  tensiune mamară

      •  sângerare vaginală

        

        Medicul trebuie să informeze pacienta că efectele secundare asociate progestativului E

        sunt:

      •  tensiune mamară

      •  creștere ponderală

      •  edeme

      •  sindrom asemănător celui premenstrual

      •  depresie

      •  iritabilitate

        

        Dacă efectele secundare terapiei hormonale persistă, se recomandă medicului: E

      •  să modifice combinația sau calea de administrare

      •  să reducă doza

      •  să întrerupă administrarea TH

      Opțiune

2. 6.8 Alternative la terapia hormonală la menopauză

   

   Medicul poate opta, la femeile cu sindrom climacteric care nu doresc terapia hormonală, E

   

   pentru recomandarea unuia dintre medicamentele alternative:

   •  STEAR – tibolonum

   •  SERM – raloxifenum

   •  Fitoestrogeni – isoflavonele derivate de soia sau de trifoi, lignani și cumestani

   •  androgeni

   •  antidepresive: venlafaxinum, paroxetinum sau fluoxetinum

   •  agoniști alfa 2 adrenergici: clonidinum oral

   

   Argumentare Tibolonum-ul combină activitatea estrogenică, progestogenică și o slabă acțiune androgenică, având efecte benefice în: tratamentul sindromului climacteric, osteoporozei și sexualității (53). Raloxifenum-ul are efect predominent in osteoporoza. (8) Sindromul vasomotor poate beneficia de tratament cu fitoestrogeni (46), antidrepresive sau cu agoniști alfa 2 adrenergici. (72) Terapia cu androgeni este opțională pentru pacientele cu ooforectomie bilaterală și cu tulburările sexualității. (103,104)

   Standard

   >Recomandare

   >Recomandare

3. 6.9 Managementul sângerării anormale/amenoreei sub TH

   

   Medicul trebuie să indice biopsia endometrială la pacientele sub TH la menopauză, A

   dacă:

   •  Pacientele sub TH secvențială au sângerare neprogramată sau înaintea zilei a 6-a de progestativ (96)

   •  Pacientele sub TH continuu – combinată, sângerează după 6-9 luni de tratament (95)

   •  Pacientele sângerează după instalarea amenoreei (93)

   •  Pacientele sub TH continuu – combinată sângerează abundent, mai mult decât în perioada menstruală naturală (95,97)

   

   Dacă biopsia endometrială arată endometru proliferativ, se recomandă medicului să A

   dubleze doza de progestativ/progesteron, sau pacienta poate fi trecută pe regim

   secvențial. (98)

   

   La pacientele cu sângerare anormală sub TH se recomandă medicului să indice A

   ultrasonografie transvaginală, considerând ca limită pentru grosimea endometrului în

   dublu strat valoarea de 4 mm. (99)

   

   Ib

   Argumentare Această limită are valoare predictivă negativă de 99% la femei sub TH continuu – combinată. (100)

   Recomandare

   Standard

   La pacientele cu o grosime endometrială > 4mm sub TH continuu – combinată se recomandă medicului să biopsieze endometrul. (24,86,100)

   

   

   A

   Dacă sub regimul continuu – combinat apare sângerare excesivă (mai mare decât în A

   perioada reproductivă) sau dacă apare sângerare înaintea zilei a 6-a sub regimul

   secvențial, medicul trebuie să efectueze biopsia endometrială. (24)

   Recomandare

4. 6.10 Recomandări terapeutice la menopauză

   

   Se recomandă ca medicul să indice tratamentul simptomatologiei menopauzei. E

   Recomandare

   1. 6.10.1 Simptomele neurovegatative

      

      Se recomandă ca medicul sa trateze simptomele neurovegatative: valuri de căldură, A

      transpirații nocturne, insomnie, iritabilitate, depresie.

      

      Argumentare TH controlează sindromul climacteric. (63)Ib

      Standard

      La femeile cu simptome neurovegatative moderate și severe, medicul trebuie să indice A

      

      TH (estroprogestativă/estroprogestogenică).

      

      Argumentare TH reduce semnificativ sindromul climacteric. (52,63)Ia

      Standard

      Medicul trebuie să indice TH în cea mai redusă doză și pentru cel mai scurt interval A

      

      necesar controlului simptomelor.

      

      Ib

      Argumentare TH reduce semnificativ sindromul climacteric, fapt dovedit și cu doze hormonale mai mici (35) doze necesare reducerii riscurilor. (63)

      Recomandare

      În cazul pacientelor cu menopauză prematură, se recomandă medicului să administreze A

      

      TH până la vârsta menopauzei (51-52 ani).

      

      Argumentare O meta-analiza a Cochrane Grup arată că TH sistemică estroprogesteronică reduce Ia

      semnificativ atât frecvența și severitatea valurilor de căldură comparativ cu placebo.(52)

      În studiul WHI, 2002 (63) s-a constatat reducerea semnificativă a valurilor de căldură, mai ales la cazurile recent în menopauză.

      >Opțiune

      Dacă femeile cu sindrom vasomotor sunt tinere, între 35-50 ani, nefumătoare A

      

      sănătoase, medicul poate să indice terapia cu contraceptive orale combinate (COC).

      

      Argumentare Se explică efectul prin doza mare de estrogen și progestativ din COC, efect asemănător Ib

      comparativ cu placebo, și asemănător cu preparatele propriu-zise de terapie hormonală

      a menopauzei placebo. (71,79)

      >Opțiune

      La pacientele care refuză TH medicul poate să indice tibolonum pentru terapia A

      

      sindromului vasomotor de menopauză.

      

      Ib

      Argumentare Tibolonum-ul este eficient pentru reducerea severității și a frecvenței valurilor de căldură și se recomandă pentru terapia sindromului vasomotor. (53)

      >Opțiune

      Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul poate să indice A

      

      Venlafaxinum.

      

      Argumentare Venlafaxinum oral: 37,5- 75 mg/zi, s-a dovedit a reduce semnificativ simptomele Ib

      vasomotorii vs. placebo, la femei cu istoric de cancer de sân sau care au refuzat TH cu

      estroprogestative. (26)

      >Opțiune

      Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul poate să indice Paroxetinum. A

      

      

      

      Ib

      Argumentare Paroxetinum-ul în doză de 12,5- 25 mg/zi, poate fi recomandat deoarece în studii RCT s-a dovedit a controla sindromul vasomotor menopauzal, comparativ cu placebo. (72)

      >Opțiune

      Femeilor cu cancer mamar cu sindrom vasomotor medicul poate să indice Fluoxetinum. A

      

      Argumentare Fluoxetinum-ul s-a dovedit în studii RCT că reduce semnificativ simptomele vasomotorii Ib

      vs. placebo. (45)

      Rezultatele sunt mai puțin bune decât cele cu venlafaxinum.

      >Opțiune

      Medicul poate să indice Clonidinum (agonist alfa 2 adrenergic) pentru sindromul A

      

      vasomotor al femeilor menopauzale, care refuză sau au contraindicații la TH.

      

      Argumentare Studii RCT arată reducerea frecvenței valurilor de căldură la femei sănătoase. (79)Ib

      >Opțiune

      Fitoestrogenii (isoflavonele, derivate de soia sau de trifoi, lignani și cumestani) pot fi A

      

      recomandați de către medic, femeilor cu sindrom vasomotor care refuză sau au

      contraindicații la terapia hormonală.

      

      Argumentare Sunt studii RCT limitate asupra eficacității și siguranței pe termen lung a unor tratamente Ib

      cu fitoestrogeni în alimente sau preparate farmaceutice.

      Despre extractele de black cohosh: un studiu RCT dublu – orb, placebo – control la 69 femei cu istoric de cancer de sân tratate 60 zile cu black cohosh nu a arătat superioritatea acesteia (45) fapt confirmat de un review sistematic. (11)

      O meta-analiză (46) arată că dieta cu soia, extractele de soia și de red clover (trifoi) nu Ia

      

      ameliorează valurile de căldură sau alte simptome menopauzale vs. placebo.

      Recomandare

      >Opțiune

      Recomandare

   2. 6.10.2 Tulburările genito- urinare

      

      Se recomandă ca medicul să trateze tulburările genito-urinare induse de menopauză A

      (uscăciune vaginală, dispareunie, micțiuni imperioase/incontinență urinară, infecții

      urinare recurente), prin estrogeni administrați pe cale vaginală. (12,102)

      

      Medicul poate recomanda femeilor cu atrofie vaginală administrarea de promestrienum E

      sau de preparate nehormonale de uz vaginal, cu efect de creștere a troficității vaginale.

      

      Se recomandă medicului a indica femeilor susceptibile de infecții urinare recurente A

      terapia vaginală cu estrogeni pe termen de 6-8 luni.

      

      Argumentare Pentru a scădea recurențele de infecții de tract urinar. (12)Ia

      Standard

      >Opțiune

      >Opțiune

      Medicul trebuie să nu indice terapia orală cu estrogeni pentru prevenția infecțiilor recurente ale tractului urinar. (12)

      

      

      B

      Medicul poate recomanda terapia orală/vaginală cu estrogeni, alături de alte terapii non- E

      hormonale pentru incontinența urinară la menopauză.

      

      A

      Medicul poate recomanda tibolonum pentru reducerea uscăciunii vaginale la menopauză. (53)

      Standard

   3. 6.10.3 Osteoporoza de menopauză

      

      Medicul trebuie să prevină și trateze osteoporoza printr-o abordare interdisciplinară. A

      

      Ib

      Argumentare Pierderea de os la perimenopauză, menopauză și postmenopauză poate fi prevenită. (5,9)

      Standard

      Medicul trebuie să nu recomande TH ca terapie de primă linie în prevenția și terapia A

      

      osteoporozei.

      

      Argumentare WHI (2002, 2003) (13,81) arată beneficiile TH în ceea ce privește osteopenia și riscul Ib

      fracturar.

      Standard

      Medicul trebuie să recomande Raloxifenum oral pentru prevenția și terapia osteoporozei A

      

      de menopauză.

      

      Argumentare Numeroase studii RCT (25), RUTH, MORE (8,9,10) arată că SERM cresc densitatea Ib

      osoasă (cu 2-3%) vertebrală, a șoldului, scad riscul de fractură vertebrală (nu și non-

      vertebrală), fără a avea efecte adverse metabolice – scad colesterol total și LDL colesterol, nu cresc HDL-colesterolul (20); nu reduc numărul atacurilor cardiace; nu crește rata de hiperplazii endometriale sau de sângerări vaginale. (20)

      •  Nu au influență pe sindromul vasomotor sau pe tulburările genito-urinare, cu posibila creștere a valurilor de căldură în unele cazuri. (11)

      •  Raloxifenum-ul scade riscul de cancer de sân (9,10,8) asemănător cu tamoxifenum-ul.

      •  Raloxifenum-ul crește riscul trombo-embolic (10) și riscul de accidente vasculare cerebrale fatale ceea ce determină ca efectele de prevenție a cancerului mamar să fie reduse de aceste riscuri.

      Recomandare

      Se recomandă medicului a indica bifosfonatele femeilor în menopauză (acidum A

      

      alendronicum).

      

      Argumentare Se asociază cu creșterea densității osoase și scad fracturile vertebrale (cu 40-50%) și Ib

      de șold. Sunt aprobate pentru prevenție și terapia osteoporozei.

      

      Spre deosebire de TH nu există studii care să arate că ele reduc riscul fracturar la femei cu densitate osoasă normală.

      Standard

      Medicul trebuie să recomande femeilor la menopauză suplimentare de calciu. E

      

      

      Argumentare Necesarul de calciu crește la menopauză, datorită reducerii absorbției și pierderii renale prin scăderea estrogenilor.

      Necesarul zilnic este de 1200-1500mg/zi. (7)

      Crește efectele protective ale estrogenilor asupra oaselor și un aport suficient de calciu este esențial terapiei în cazul osteoporozei instalate. (7)

      Este benefic și în alte patologii non-scheletice ca hipertensiunea primară, cancerul colorectal, obezitatea, nefrolitiaza, efecte care nu sunt suficient de bine elucidate.

      Standard

      Medicul trebuie să recomande femeilor la menopauză suplimentare de vitamină D. E

      

      

      Argumentare Administrarea adecvată de vitamina D este necesară obținerii beneficiilor nutriționale ale calciului. (7) Nivelul seric de ≥ 30 ng/mL de 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] se atinge cu un aport oral de minim 400-600 UI/zi. (7)

      Opțiune

      Standard

      Medicul poate recomanda Stronțium ranelate în prevenția și terapia osteoporozei la E

      

      menopauză.

      Nu este disponibil în România.

   4. 6.10.4 Calitatea vieții la femeile în menopauză sub terapia hormonală

      

      Medicul trebuie să nu recomande TH pentru îmbunătățirea calității vieții femeilor la A

      menopauză, deși TH are efecte benefice.

      

      Argumentare WHI nu a relevat nici un efect semnificativ asupra stării de sănătate generală, fiziologiei, Ib

      durerilor, stării de energie, adaptării sociale și mentale, cogniției sau satisfacțiilor

      sexuale la femei sub TH față de placebo. Este de luat în seamă că studiul nu a inclus femei cu simptomatologie severă de menopauză. (63,81)

      Standard

   5. 6.10.5 Mortalitatea femeilor la menopauză și terapia hormonală

Medicul trebuie să nu recomande TH pentru scăderea mortalității femeilor la A

menopauză.

Ib

Argumentare În studiul WHI nu a reieșit nici o diferență în mortalitate între femeile tratate hormonal și placebo. (63,81)

1. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Medicul trebuie să urmărească și să monitorizeze anual, TH sau alternativa ei la A

   

   pacientele aflate la menopauză.

   

   Ib

   Argumentare TH și alternativele ei au beneficii și riscuri variabile în raport cu intervalul de folosire. (46,49,52, 53, 55, 60, 63)

   Opțiune

   Medicul poate reevalua necesitatea continuării TH la intervale de 6 luni. E

   

   Standard

   În cadrul vizitei anuale medicul trebuie să efectueze urmărirea pacientelor, vizând A

   

   următoarele obiective:

   •  discutarea evoluției simptomatologiei pentru care s-a început terapia

   •  efectuarea examenului clinic general

   •  efectuarea examenului genito-mamar

   •  efectuarea examenului citologic Babeș-Papanicolau

   •  efectuarea examenului mamografic

     

   •  evaluarea ecografică a grosimii endometrului

   •  determinarea glicemiei

   •  determinarea LDL colesterol

   •  determinarea trigliceridelor

   •  determinarea transaminazelor

   

   Ia

   Argumentare TH are beneficii și riscuri de ateromatoza, tromboembolie, afectare hepatică, dezvoltare de cancere hormono-dependente. (28,34,37,49,53,63)

   Recomandare

   Se recomandă medicului să indice efectuarea osteodensitometriei A

   

   (falange/calcaneu/coloană vertebrală).

   Argumentare TH previne și trateaza osteoporoza de menopauză. (63)Ib

2. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul menopauzei să E

   

   redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

3. 9 Bibliografie

   Introducere

   1. 1. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al (2000) – Postmenopausal Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Mortality in Central-Eastern Europe The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences; 55: M160-M162.

   2. 2. North American Menopause Society (2005) – USA management in menopause. www.menopause.org.

   3. 3. American Cancer Society (2002) – Special Section: Colorectal Cancer and Early Detection. Cancer Facts Figures.

   4. 4. Godsland FI, Crook D, Stevenson JC, Collins P, Rosano GMC, Lees B, Sidhu M, Poole Wilson PA (1995)- The insulin resistence syndrome in postmenopausal women with cardiological syndrome X. Br.Heart J:74: 47-52.

   5. 5. Godsland FI, Stevenson JC (1995) – Insulin resistence: syndrome or tendency. Lancet: 346: 100-103.

   6. 6. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B, et al (1992 ) – Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med: 117: 1016-37.

   7. 7. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA (1997) – Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med: 336: 1769-1775.

   8. 8. Ho JE, Mosca L – Postmenopausal hormone replacement therapy and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep: 2002, 4 (5): 387-95.

   9. 9. Meade TW, Dyer S, Howarth DJ, Imeson JD, Stirling Y (1990) – Antithrombin III and procoagulant activity: sex differences and effects of the menopause. Br J. Haematol: 74: 77- 81.

   10. 10. McKinlay MS, Brambilla DJ, Posner JD (1992) – The normal menopause transition. Maturitas 14, 105-15.

   11. 11. Stevenson JC, Flather M, Collins P (2000) – Coronary heart disease in women. N Engl J Med; 343:1891–3.

   12. 12. Winkler UH (1992) – Menopause, hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a review of haemostareological findings. Fibrinolysis: 6 (suppl 3): 5-10.

Metodologie de elaborare

1. 1. Asociația Medicală de Menopauză din România (AMMR) – Consensul privind terapia hormonală pentru menopauză al Asociației Medicale de Menopauză din România. Sinaia, 27-29 februarie 2004.

2. 2. European Menopause and Andropause Society (EMAS) – Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. EMAS Congress, Bucharest (Romania), May 2003.

3. 3. The position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004 Jan-Feb;11(1):11-33.

4. 4. South African Menopause Society Council- Consensus statement on menopausal hormone therapy SAMJ 2004; 94: 760-762.

5. 5. International Menopause Society – Consensus on hormone therapy in postmenopausal women. International Congress on Menopause, Buenos- Aires (Argentina), October 2005.

6. 6. Gompel Anne, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO – The EMAS Executive Committe Updating The EMAS 2004/2005 clinical reccomendations on postmenopausal therapy following the recent publications: WHI and Nurses’ Health Study. Maturitas, vol. 55 , issue 1, 1-5, 20 August 2006.

7. 7. Maia H Jr., Albernaz MA, Baracat E.C, Barbosa I.C, Bossemeyer R, et al- Latin American position on current status of hormone therapy during the menopausal transition and thereafter. Maturitas, vol. 55 , issue 1, 5-13, 20 August 2006.

8. 8. International Menopause Society- Statement on hormone therapy in postmenopausal women. The XVIIIth FIGO World Congress on Obstetrics and Gynecology, Kuala- Lumpur (Malaysia) November 2006.

Evaluare și diagnostic. Conduită.

1. 1. Adami H-O, Persson I, Hoover R, Schairer Catharine, Bergkvist L (1989)- Risk of cancer in women receiving hormone replacement therapy. Int.J. Cancer; 44: 833-839.

2. 2. Adams MR, Kaplan JR, Manuck SB, Koritinik DR, Parks JS, Wolfe MS, Clarkson TB (1990) – Inhibition of coronary artery atherosclerosis by 17-ß estradiol in ovariectomized monkeys. Lack of an effect of added progesterone. Arteriosclerosis. 10: 1051–1057.

3. 3. Adams RM, Register C T, Golden L Deborah, Wagner D Janice, Williams J. K (1997) – Medroxyprogesterone Acetate Antagonizes Inhibitory Effects of Conjugated Equine Estrogens on Coronary Artery Atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 17: 217-221.

4. 4. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al; Women’s Health Initiative Investigators. (2003) – Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 290: 1739-48.

5. 5. Bagger YZ, Tankó LB, Alexandersen P, Hansen HB, Møllgaard A, Ravn P, Qvist P, Kanis JA, Christiansen C (2004). Two to three years of hormone replacement treatment in healthy women have long-term preventive effects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study. Bone; 34: 728-35.

6. 6. Barber B, Daley S, O’Brien J. (2005) Dementia. In Menopause, postmenopause and ageing. Eds Keith L, Rees M, Mander T. p.20-34

7. 7. Barclay Laurie (2006) – Updated Position Statement for Calcium Intake in Postmenopausal Women. Menopause; 13: 859-862.

8. 8. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rautaharju P, Harper KD; MORE Investigators (2002) – Raloxifine and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA; 287: 847–857.

9. 9. Barrett-Connor E, Cauley JA, Kulkarni PM, Sashegyi A, Cox DA, Geiger MJ. (2004) -Risk-benefit profile for raloxifene: 4-year data from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) randomized trial. J Bone Miner Res;19:1270-1275.

10. 10. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, et al. (2006) – Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med; 355:125-137.

11. 11. Borrelli F, Ernst E (2002)- Cimicifuga racemosa: a systematic review of its clinical efficacy. Eur J Clin Pharmacol: 58: 235–241.

12. 12. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L (1998) – Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol; 92:722-727.

13. 13. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. (2003) – Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA; 290:1729-1738.

14. 14. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. (2003) – Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA

    ; 289:3243-3253.

15. 15. Clarke SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, et al (2002) – A study of hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischaemic heart disease: the Papworth HRT atherosclerosis study. BJO;109:1056-1062.

16. 16. Collaborative Group on Hormone Factors in Breast Cancer (1997)- Breast cancer and HRT. Lancet: 350; 1047-59.

17. 17. Compston Juliet (2005)- Guidelines for the management of osteoporosis: the present and the future Osteoporosis International Journal vol 16, no. 10.

18. 18. Curb J. D, Prentice LR, Bray P, Langer DR, Van Horn Linda, Barnabei M.Vanessa, et al (2006) – Venous Thrombosis and Conjugated Equine Estrogen in Women Without a Uterus. Arch Intern Med;166: 772-780.

19. 19. Cushman M, Legault C, Barrett-Connor E, et al. Effect of postmenopausal hormones on inflammation- sensitive proteins: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Study. Circulation. 1999; 100: 717–722

20. 20. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al. (1997) – Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med; 337:1641- 1647.

21. 21. de Vries CS, Bromley S.E, Farmer RDT (2006) – Myocardial infarction risk and hormone replacement therapy. Differences between produces. Maturitas, 53, 3, 343-351.

22. 22. Douketis J (2005) – Hormone replacement therapy and risk for venous thromboembolism: what’s new and how do these findings influence clinical practice? Curr Opin Hematol; 12 (5): 395-400.

23. 23. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA,et al (2004) – Women’s Health Initiative Memory Study. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women’s Health Initiative Memory Study. JAMA; 291: 2959-68.

24. 24. Ettinger B, Li DK, Klein R (1998) – Unexpected vaginal bleeding and associated gynaecologic care in postmenopausal women using hormone replacement therapy; comparison of cyclic versus continuos combined schedules. Fertil- Steril, 69(5), 865-9.

25. 25. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. (1999) – Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA; 282:637-645.

26. 26. Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. (2005) Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol;105:161-166.

27. 27. Fernandez E , Franceschi Silvia, La Vecchia C (2000) Colorectal cancer and hormone replacement therapy. A review of epidemiologic studies. J Br Meno Soc: 6:1: 8-14.

28. 28. Garg PP, Kerlikowske K, Subak L, Grady D (1998) – Hormone replacement therapy and the risk of epithelial ovarian carcinoma: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 92 (3): 472-9

29. 29. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petiti D- HRT and endometrial cancer risk, a meta – analysis. Obst. – Gynecol.,1995, 85, 304-313

30. 30. Greendale GA, Reboussin BA, Sie A et al for the Postmenopausal Estrogen / Progestin Interventions (PEPI) Investigators (1999). Effects of estrogen and estrogen-progestin on mammographic parenchymal density. Ann Intern Med; 130: 262-9.

31. 31. Greendale GA, Reboussin BA, Slone S, et al. (2003) – Postmenopausal hormone therapy and change in mammographic density. Natl Cancer Inst; 95: 30-37.

32. 32. Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ (1994) – Postmenopausal hormone use and cholecystectomy in a large prospective study. Obstet Gynecol: 83:5-11.

33. 33. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al for Nurses’ Health Study (1997) – Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med: 336 (25): 1769-75.

34. 34. Grodstein F, Newcomb PA, et al. (1999) – Postmenopausal hormone therapy and the risk of colorectal cancer: A review and meta-analysis. Am J Med. 106: 574-582.

35. 35. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ (2006) – Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Women’s Health ; 15:35-44.

36. 36. Herrigton DM, Fong J, Sempos CT (1998) – Comparison of the Estrogen/Progestin replacement Study (HERS) cohort with coronary disease from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Amer. Heart J:136: 115-124.

37. 37. Hill A. Deirdre, Weiss NS, Beresford SA, Voigt LF, Daling JR, Stanford JL, Self S, National Cancer Institute (2000) – Continuous Combined HRT May Decrease Endometrial Cancer Risk . American Journal Obstetrics and Gynecology; 183: 1456-1461.

38. 38. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, et al (2001) – Estrogen in the prevention of atherosclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 2001;135: 939-953.

39. 39. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Lobo RA, et al for Women’s Estrogen-Progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial Research Group (2003)- Hormone therapy and the progression of coronary- artery atherosclerosis in postmenopausal women. N Engl J Med.; 349 (6): 535-45.

40. 40. Hoibraaten E, Abdelnoor M, Sandset PM (1999) – Hormone replacement therapy with estradiol and risk of venous thromboembolism: a population-based case-control study. Thromb Haemost: 82 (4): 1218-21.

41. 41. Hsia J, Langer RD , Manson JE, et al. (2006) – Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Intern Med; 166:357-65.

42. 42. Hulley S, Grady Deborah, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B; Vittinghoff E for the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group – Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. (1998) Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women.JAMA, Vol. 280 No. 7, 605-613.

43. 43. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al, for the HERS Research Group (2002) – Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA; 288:58-66.

44. 44. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J et al. (2001) – Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol;19:2739–2745.

45. 45. Kimmick GG, Lovato J, McQuellon R, Robinson E, Muss HB. (2006) – Randomized, double-blind, placebo- controlled, crossover study of sertraline (Zoloft) for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. Breast J; 12:114-122.

46. 46. Krebs EE, Ensrud KE, et al. (2004)- Phytoestrogens for Treatment of Menopausal Symptoms: A Systematic Review. Obstet Gynecol 104: 824-836.

47. 47. Lacey J, Mink Pamela, Lubin HJ, Sherman EM, Troisi Rebecca, Hartge Patricia, Schtzkin A, Schairer Catherine (2002) – Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer. JAMA: 288 (3): 334-341.

48. 48. Lacut K, Oger E, Abalain JH, et al; SARAH Investigators (2004) – Effects of oral and transdermal 17 beta- estradiol combined with progesterone on homocysteine metabolism in postmenopausal women: a randomised placebo-controlled trial. Atherosclerosis; 174 (1):173-80.

49. 49. Langer RD, Pradhan AD, Lewis CE, Manson JE, Rossouw JE, Hendrix SL, LaCroix AZ, Ridker PM (2005) – Baseline associations between postmenopausal hormone therapy and inflammatory, haemostatic, and lipid biomarkers of coronary heart disease. The Women’s Health Initiative Observational Study. Thromb Haemost.; 93(6):1108-16.

50. 50. La Vecchia C, Brinton LA, McTiernan A (2002) – Cancer risk in menopausal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 16:293-307.

51. 51. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. (2004) – Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3.

52. 52. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V (2004) – Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev.

53. 53. Million Women Study Collaborators (2003) – Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet; 362: 419-427.

54. 54. Modena MG, Sismondi P, Mueck AO, Kutten F, Lignieres B, Verhaeghe J, Foidart JM, Caufriez A, Genazzani AR, The TREAT (2005) – New evidence regarding hormone replacement therapies is urgently required transdermal postmenopausal hormone therapy differs from oral hormone therapy in risks and benefits. Maturitas 52-55.

55. 55. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Mendelsohn ME, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenck-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL (2004). Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation; 109: 672–693.

56. 56. Oger E, Alhenc – Gelas M, Plu-Bureau G, Mennen L, Cambillau M, Guize L, Pujol Y, Scarabin PY (2001) – Association of circulating cellular adhesion molecules with menopausal status and hormone replacement therapy. Time-dependent change in transdermal, but not oral estrogen users. Thromb Res; 101 (2): 35-43.

57. 57. Oger E, Alhenc – Gelas M, Lacut K, Scarabin PY, Mottier D, et al SARAH Investigators (2003) – Differential effects of oral and transdermal estrogen/progesterone regimens on sensitivity to activated protein C among postmenopausal women: a randomized trial. Atheroscl. Thromb Vasc Biol; 23(9):1671-6.

58. 58. Phillips LS, Langer DR – Emory and UCSD Researchers Offer New Unifying Hypothesis to Guide Postmenopausal Hormone Therapy. Fertility and Sterility, May, 2005.

59. 59. Rasgon NL, Magnusson C, Johansen A L, et al. (2005) – Endogenous and exogenous hormone exposure and risk of cognitive impairment in Swedish twins: a preliminary study. Psychoneuroendocrinology; 30: 558- 67.

60. 60. Riggs BL, Hartmann LC. (2003) – Selective estrogen-receptor modulators- mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med.; 348: 618–629.

61. 61. Riman T, Dickman PW, Nilsson S, Correia N, Nordlinder H, Magnusson CM, Weiderpass E, Persson IR (2002) – Hormone replacement therapy and the risk of invasive epithelial ovarian cancer in Swedish women J Natl Cancer Inst; 94 (7): 497-504.

62. 62. Rodriguez Carmen, Calle EE, Coates RJ, Miracle-McMahill HL, Thun MJ, Heath CW Jr (1995) Estrogen replacement therapy and fatal ovarian cancer. Am J Epidemiol 1; 141 (9): 828-35.

63. 63. Roussouw JE, Prentice RL et al (2002) – Risks and benefits of estrogen plus progestins in healthy postmenopausal women: principal results from the WHI randomized controlled trial. JAMA: 288: 321- 333.

64. 64. Salpeter E, Salpeter Shelley (2004)- HRT may Prevent Heart Attacks; Women Ivanhoe Newswire.

65. 65. Sesso HD, Paffenbarger RS, Ha T, et al. (1999) – Physical activity and cardiovascular disease risk in middle- aged and older women. Am J Epidemiol;150: 408–16.

66. 66. Shaywitz SE, Shaywitz BA, Pugh KR, et al (1999) – Effect of estrogen on brain activation patterns in postmenopausal women during working memory tasks. JAMA;281:1197-202.

67. 67. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. (2002) – Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet; 360: 1623–30.

68. 68. Shumaker SA, Legault C, et al. (2003) – Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 289(20):2651-62.

69. 69. Simon JA, Hsia J, Cauley JA, et al. (2001) – Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). Circulation; 103:638-642.

70. 70. Smith NL, Heckbert SR, Lemaitre RN, Reiner AP, Lumley T, Weiss NS, Larson FB, Rosendaal FR, Psaty BM (2004) – Esterified estrogens and conjugated equine estrogens and the risk of venous thrombosis JAMA; 292

    (13): 1581-7.

71. 71. Socièté d’Obstètrique et Gynecologie de Canada (SOGC) (1998) – Hormone Replacement Therapy: an update the benefits of HRT and counseling issues related to breast cancer. SOGC Clinical Practice Guidelines. Policy statement no.73.

72. 72. Stearns V, et al. (2003) – Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: A randomized controlled trial. JAMA, 289(21): 2827–2834.

73. 73. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. (2006) – Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA; 295:1647-57.

74. 74. Stevenson J (2005) – Hormone replacement therapy and cardiovascular disease. The Obstetrician Gynecologist, 7 (1), 1-4.

75. 75. Stevenson JC on behalf of the International Consensus Group on HRT and Regulatory Issues (2006) – HRT, osteoporosis and regulatory authorities. Quis custodiet ipsos custodes? Hum Reprod

76. 76. Straczek C, Oger E, Yon de Jonage – Canonico MB, Plu-Bureau G, Scarabin PY et al, Estrogen and THromboEmbolism Risk (ESTHER) Study Group (2005) – Prothrombotic mutations, hormone therapy, and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration. Circulation; 112 (22): 3495-500.

77. 77. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R (2003) – Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev; 4.

78. 78. Swegle JM, Kelly MW. (2004) – Tibolone: a unique version of hormone replacement therapy. Ann Pharmacother; 38: 874-81.

79. 79. The North American Menopause Society (2004) – Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause Jan-Feb;11(1):11-33.

80. 80. The Writing Group for the PEPI Trial (1995) – Effects of estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA, 273:199- 208.

81. 81. The Women’s Health Initiative Steering Committee (2004) – Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA; 291:1701-1712.

82. 82. Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI (2001) – A clinical trial of estrogen replacement therapy after ischemic stroke. New Engl. J. Med: 345: 1243-49.

83. 83. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. (2006) – Effects of tamoxifen vs. raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA; 295: E1-15.

84. 84. von Schoultz E, Rutqvist LE (2005) – Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst; 97: 533–535.

85. 85. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, Correia N, Persson I (1999) – Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Int: 91

    (13): 1131-7.

86. 86. Wells M, Sturdee WD, Barlow HD, Ulrich G Lian, O’Brien Karen, Campbell J M, Vessey P M, Bragg JA for the UK Continuous Combined Hormone Replacement Therapy Study Investigators (2002) – Effect on

    endometrium of long term treatment with continuous combined oestrogen-progestogen replacement therapy: follow up study BMJ; 325.

87. 87. Ylikorkala O, Wahlstrom T, Caubel P, Lane R (2002) – Intermittent progestin administration as part of hormone replacement therapy: long-term comparison between estradiol 1 mg combined with intermittent norgestimate and estradiol 2 mg combined with constant norethisterone acetate. Acta Obstet Gynecol Scand.; 81 (7):654-60.

88. 88. Cicinelli E, Borraccino V, Petruzzi D, Mazzotta N, Cerundolo ML, Schonauer LM. (1996) – Pharmacokinetics and endometrial effects of the vaginal administration of micronized progesterone in an oil-based solution to postmenopausal women. Fertil Steril; 65 (4): 860-2.

89. 89. Cicinelli E, Ziegler D, Bulletti C, Matteo Maria Giuseppina, Schonauer LM, Galantino P (2000) – Direct Transport of Progesterone From Vagina to Uterus: Obstetrics Gynecology; 95: 403-406.

90. 90. Fitzpatrick LA, Good A (1999)- Micronized progesterone: Clinical indications and comparison with current treatments. Fertility Sterility,: 72(3): 389–397.

91. 91. Minkin Marie Jeanne (2004) – Considerations in the choice of oral vs. transdermal hormone therapy: a review. J Reprod Med; 49(4): 311-20.

92. 92. Sunday Lorraine, Tran MM, Krause N. Diana, Duckles P. Sue (2006) – Estrogen and progestagens differentially modulate vascular proinflammatory factors. Am J Physiol Endocrinol Metab, 291: 261-7.

93. 93. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F (1994) – Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuos combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate, for the Menopause Study Group, Obstetrics Gynecol, 83, 686-693.

94. 94. Studd JW, Zakaria FBP (1997)- The management of hormone replacement therapy, bleeding and compliace, Gynaecol. Endocrinol., Vol 11, Suppl.2, 5-10.

95. 95. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS (2000) – Disturbances of endometrial bleeding with hormone replacement therapy. Hum. Reprod., 15, suppl 3: 7-17.

96. 96. Van de Weijer PHM, Barentsen P (1998)- Estrogen replacement and vaginal bleeding. Menopause Review; vol 3: 13-6.

97. 97. Sturdee DW, Barlow D H, Ulrich LG (1994)- Is the timing of withdrawl bleeding a guide to endometrial safety during sequential oestrogen- progestogen replacement therapy?, Lancet, , 344: 979-82.

98. 98. Whitehead M I, Hillard T C, Crook D (1990) – The role and use of progestogens, Obstet.Gynecol, 75:59-76

99. 99. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylöstalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L (1995) – Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding- a Nordic multicenter study. Am.J. of Obstetr. Gyn, 172, 1488-94.

100. 100. Granberg S, Wickland M, Karlsson B (1991) – Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasound for indentifying endometrial abnormality. Am. J. Obst.Gyn., 164; 47-52.

101. 101. Manuela Russu, D. Hudiță (2004)- Supravegherea endometrului sub terapia de substituție hormonală la menopauză Revista Societății Române de Obstetrică – Ginecologie, Vol LII, Nr. 1, ianuarie – martie 2004, 33-37.

102. 102. D. Hudiță, Manuela Russu, Ruxandra Dumitrescu, A. Filipescu, Dana Terzea (1997) – Effects of topical treatment with estriol on vaginal blood vessels in menopause. Menopause Review, vol II, No. 2, October 1997, 61.

103. 103. Davis S (1999) – Androgen replacement therapy. A commentary. J. Clin. Endocrinol. Metabol: 84 (6): 1886- 1891.

104. 104. Sherwin B, Gelfand MM (1985) – Androgen enhances sexual motivation in females. A prospective cross-over study of sex stroid administration in the surgical menopause. Psychosomatic Med: 7: 339- 351.

Anexe

1. 5.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 5.2 Opțiuni terapeutice la menopauză

1. 5.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 5.2 TH la menopauză

   1. 1. Alegerea terapiei la menopauză

      Medicul trebuie să aleagă din mai multe variante terapeutice ]n raport cu particularitățile pacientei: istoric, evaluare și diagnostic, riscurile și beneficiile terapiei propuse, răspunsul la tratament.

      Terapie hormonală de substituție

      1. A. Estrogeni naturali în preparate cu substanță unică:

         •  oral

         •  transdermic – gel, plasture, matrice

         •  implant subcutan

         •  vaginal: estriolum, estradiolum

      2. B. Progestativ/Progesteron

         •  oral

         •  vaginal

         •  Sistem intrauterin cu progestativ/progesteron

      3. C. Medicul trebuie să recomande femeilor în menopauză cu uter intact terapie combinată estroprogesteronică/estroprogestativă pentru substituție hormonală în raport cu perioada amenoree.

   2. 2. Alegerea între terapia secvențială sau continuu – combinată în cadrul terapiei estroprogestative/estro-progestreronice

      Medicul trebuie să aleagă pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an până la 2 ani:

      1. I. Preparate pentru administrare secvențială:

         •  estrogeni de administrare orală 21-28 zile + progestativ 10-14 zile

         •  estrogeni de administrare orală 21- 8 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron 10-14 zile administrat oral

         •  estrogeni de administrare orală 21-28 zile + progesteron micronizat vaginal 10-14 zile

         •  estrogeni de administrare transdermică 21-28 zile + progestativ 10-14 zile

         •  estrogeni de administrare transdermică 21-28 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron 10-14 zile administrat oral

         •  estrogeni de administrare transdermică 21-28 zile + progesteron micronizat vaginal 10- 14 zile

           Medicul trebuie să aleagă pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 ani:

      2. II. Preparate pentru administrare continuu – combinată:

         •  estrogeni naturali de administrare orală + progestativ/zilnic x 28 zile

         •  estrogeni naturali de administrare orală + progesteron micronizat/retroprogesteron administrat oral/zilnic x 28 zile

         •  estrogeni naturali de administrare orală + progesteron micronizat vaginal/zilnic x 28 zile

         •  estrogeni naturali de administrare transdermică + progestativ/zilnic x 28 zile

         •  estrogeni naturali de administrare transdermică 28 zile + progesteron micronizat/retroprogesteron zilnic x 28 zile

           Medicul trebuie să recomande femeilor la menopauză histerectomizate, terapie numai cu estrogeni.

           Estrogeni naturali în preparate cu substanță unică:

         •  oral

         •  transdermic – gel, plasture, matrice

         •  implant subcutan

Medicul trebuie să trateze femeile la menopauză cu acuze urogenitale, prin terapie estrogenică locală nebalansată cu progesteron/progestative:

•  vaginal: estriol, estradiol

Medicul trebuie să asocieze la femeia la menopauză cu uter intact, progestativ/progesteron minim 10 zile în condițiile administrării unui derivat de testosteron administrat transdermic sau injectabil, când se indică pentru ameliorarea libidoului.

Anexa 6

Cuprins

1

1

1

1

2

2

2

3

3

3

4

4

7

7

8

8

8

8

9

9

9

9

11

11

11

12

12

12

13

14

16

17

18

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Suspiciunea de SE

      1. 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

      2. 5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

   2. 5.2 Diagnostic paraclinic

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Tratamentul chirurgical al SE

      1. 6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

      2. 6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

         1. 6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

         2. 6.1.2.2 Salpingectomia

         3. 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopică

      3. 6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

      4. 6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

   2. 6.2 Tratamentul medical al SE tubare și cervicale

   3. 6.3 Expectativa

   4. 6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

   5. 6.5 Profilaxia antibiotică

7. 7 Urmărire și monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

   2. 7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 6.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Dr. Gabriela Caracostea

Membri

Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan

Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiță Profesor Dr. Béla Szabó Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri
Agree	Appraisal of Guidelines for Research Evaluation
BIP	Boală inflamatorie pelvină
DIU	Dispozitiv intrauterin
EEV	Ecografie endovaginală
FIV	Fertilizare in vitro
HCG	Human chorionic gonadothropin
i.m.	Intramuscular
kg	Kilogram
L	Litru
mg	Miligram
ng	Nanograme
p.o.	Per oral
RUA	Reproducere umană asistată
SE	Sarcină extrauterină
TA	Tensiune arterială
TV	Tușeu vaginal
OG	Obstetrică-ginecologie
OR	Odds ratio
UI	Unități internaționale

1. 1 Introducere

   Sarcina ectopică (SE) se definește ca implantarea și dezvoltarea unui blastocist în afara cavității uterine.

   Prevalența sarcinii ectopice variază între 6 si 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidența în creștere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca și a sarcinilor obținute după tehnici de reproducere asistată.(1,2,3)

   Conduita actuală are la baza diagnosticul și tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6.5% din totalul deceselor materne). (2)

   Forme anatomo-clinice:

   •  Sarcina tubară – sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porțiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)

     Forme rare:

   •  Sarcina interstițială – sarcina este localizată în porțiunea interstițială a trompei.

   •  Sarcina abdominală:

     •  primară – implantarea se realizează de la început pe suprafața peritoneală.

     •  secundară – implantarea inițială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar și reimplantarea pe suprafața peritoneală.

   •  Sarcina cervicală – implantarea produsului de concepție în canalul cervical.

   •  Sarcina ligamentară – forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele și se localizează între foițele ligamentului larg.

   •  Sarcina heterotopică – condiție în care coexistă o SE și una intrauterină.

   •  Sarcina ovariană – SE se implantează în cortexul ovarian. (2)

2. 2 SCOP

   Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea și mortalitatea maternă.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de urgență, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din rețeaua de asistență primară) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuata utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru conduita în SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Standard

   Standard

   Standard

   Standard

   Standard

   1. 5.1 Suspiciunea de SE

      

      Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în fața asocierii unora din următoarele E

      criterii:

      •  pacientă de vârsta reproductivă

      •  amenoree

      •  test de sarcină pozitiv (seric sau urinar)

      •  sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină

      •  durere abdominală și/sau sângerare vaginală, în primul trimestru de sarcină

      •  existența următorilor factori de risc:

        •  paciente cu SE în antecedente

        •  chirurgie tubară în antecedente

        •  BIP în antecedente

        •  DIU cu test de sarcină pozitiv

        •  sarcina este obținută prin tehnici de reproducere umană asistată

        •  Intervenții chirurgicale la nivel cervical sau uterin (in cazul sarcinii ectopice cervicale)

          

          Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE heterotopică în fața asocierii unora din E

          următoarele criterii:

      •  durere abdominală

      •  semne de iritație peritoneală

      •  masa anexială

      •  uter mărit de volum

      •  sarcină obținută după FIV

        

        Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală în fața asocierii unora din E

        următoarele criterii:

      •  sângerare vaginală abundentă nedureroasă

      •  durere in hipogastru

      •  crampe abdominale

        1. 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

           

           Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE, în fața următoarelor criterii E

           anamnestice (variabil asociate):

      •  amenoree de durată variabilă

      •  durere sub formă de colică în una din fosele iliace

      •  metroragie negricioasă, redusă cantitativ

      •  semne neurovegetative de sarcină

        

        Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE în fața următoarelor criterii E

        clinice/TV asociate:

      •  descoperirea modificărilor de sarcină la nivelul uterului

      •  discordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei

      •  decelarea unei formațiuni separate de uter, mobilă și dureroasă, într-una din zonele anexiale.

      Standard

      >Recomandare

      Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE cervicala în fața E

      

      următoarelor criterii clinice/TV asociate:

      •  la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizării de

        țesut ovular

      •  la tușeul vaginal: cervix de consistenta redusa mărit de volum disproporționat comparativ cu mărimea uterului

      

      În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă medicului evitarea explorării digitale E

      a canalului cervical.

      

      >Argumentare Explorarea digitala poate determina apariția unei hemoragii importante.

      Standard

      Recomandare

      Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE heterotopica în fața E

      

      următoarelor criterii clinice/TV asociate:

      •  durere abdominal

      •  masa anexială laterouterina

      •  uter mărit de volum

        

        Se recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea complicațiilor materne în cazul E

        formelor necomplicate de SE.

        

        Argumentare În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, salpinga se poate rupe, rezultând o hemoragie severă cu risc vital.

        Standard

        Standard

        Standard

        1. 5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

           

           Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în fața următoarelor criterii E

           anamnestice (asociate sau nu):

           •  amenoree sau metroragii capricioase negricioase

           •  durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace

           •  lipotimie

             

             Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în fața următoarelor criterii E

             clinice/TV (asociate sau nu):

             Pentru SE tubară sau heterotopică:

           •  TA și pulsul au caracteristicile unui șoc hipovolemic

           •  abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în hipogastru și într-o fosa iliacă

           •  semn Bloomberg pozitiv

           •  apărare musculară în etajul abdominal inferior

           •  zona anexială împăstată difuz și dureroasă

           •  formațiunea anexială nu poate fi palpată clar

           •  fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează către vagin și este foarte sensibil –„țipatul Douglas-ului”

             Pentru SE cervicală:

           •  sângerare vaginală importantă

           •  durere în etajul abdominal inferior

           •  cervix de consistență redusă mărit de volum, disproporționat comparativ cu mărimea uterului

   2. 5.2 Diagnostic paraclinic

      

      B

      Medicul trebuie să indice explorarea ecografică ca test diagnostic inițial la pacientele cu sângerare vaginală sau durere pelvină. (1,2,3,4)

      

      Argumentare Evidențierea unei mase anexiale sugestive pentru un sac ovular în prezența unui test de sarcină pozitiv și a unei cavități uterine fără sac ovular este înalt sugestivă pentru SE tubară (valoare predictivă pozitivă 96,3%, valoare predictivă negativă 94,8%, sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). (4)

      IIb

      Recomandare

      Recomandare

      În cazul pacientelor cu risc de SE și a pacientelor la care s-a practicat o tehnică de E

      

      reproducere asistată se recomandă medicului să indice monitorizarea acestora prin

      ecografie transvaginală cât mai curând după întârzierea menstrei și/sau pozitivarea HCG.

      

      Se recomandă medicului să indice utilizarea examenului ecografic endovaginal pentru B

      diagnosticarea semnelor directe și indirecte de SE tubară:

      •  absența sacului ovular în cavitatea uterină

      •  pseudosac gestațional

      •  formațiune anexială

      •  vizualizarea embrionului cu sau fără activitate cardiacă în afara cavității uterine

      •  vizualizarea veziculei ombilicale în afara cavității uterine

      •  lichid în Douglas. (5,6,7,8,9)

        

        Argumentare Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de cele mai multe ori prezența unei SE (excepție sarcina heterotopică, sarcina cornuală).(10,11)

        IIa IIb

        Standard

        Medicul trebuie să considere diagnosticul de SE în cazul vizualizării unui sac gestațional B

        

        ectopic cu sau fără activitate cardiacă embrionară.

        

        Argumentare Spectrul markerilor ecografici în SE este larg, de aceea identificarea sacului gestațional în afara cavității uterine ca și a activității cardiace embrionare impune diagnosticul de SE. (12)

        IIb

        

        >Recomandare

        

        Standard

        

        >Recomandare

        Când examenul ecografic endovaginal nu poate fi efectuat se recomandă medicului E

        utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziție, asociate cu examenul ecografic

        transabdominal.

        Medicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în fața unui examen ecografic E

        neconcludent.

        Când examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopică a sarcinii, se B

        recomandă medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziție.

        

        >Argumentare În cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetată a ß-hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea cazurilor (sensibilitate 40%, specificitate 90%). (13,14)

        III

        Opțiune

        Medicul poate utiliza tehnica ecografică Doppler color pentru a aprecia fluxul vascular B

        

        peritrofoblastic caracterizat prin impedanță redusă și viteză crescută.

        

        Argumentare Valoarea indicilor velocimetrici crește cu 20-45% la nivelul unei trompe ce conține un sac ovular ectopic comparativ cu trompa contralaterală. (15,16)

        III

        Recomandare

        Recomandare

        Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE heterotopică în cazul E

        

        vizualizării următoarelor elemente ecografice:

      •  evidențierea sacului ovular atât în cavitatea uterină cât și în afara acesteia

      •  evidențierea sacului ovular în cavitatea uterină și a hematocelului în fundul de sac Douglas

        

        Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE cervicală în cazul vizualizării E

        următoarelor elemente ecografice și Doppler:

      •  sac ovular înconjurat de un inel hiperecogen în interiorul canalului cervical

        

      •  orificiul intern al canalului cervical închis

      •  poziția sacului ovular sub nivelul arterelor uterine

      •  cavitate uterină goală

      •  decidualizarea endometrului

      Standard

      Medicul trebuie să considere o probabilitate crescută de SE în prezența unui test E

      

      imunologic seric de sarcină pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau clinice de SE.

      >Recomandare

      Se recomandă medicului sa indice determinări seriate la 48 ore ale ß-hCG. B

      

      

      >Argumentare ß-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile sau SE, în care ß-hCG se dublează mai lent. (17,18)

      IIa

      >Recomandare

      Se recomandă medicului să indice ca determinările seriate de ß-hCG să fie realizate la B

      

      același laborator.

      

      >Argumentare Se are în vedere variabilitatea determinărilor între diferite laboratoare și posibilitatea unor rezultate fals pozitive.(19,20,21)

      IIa

      Standard

      Medicul trebuie să considere SE, în cazul absenței sacului ovular din cavitatea uterină la concentrații ale ß-hCG peste 2000 UI/L. (22,23)

      

      

      B

      Argumentare Există un nivel al ß-hCG seric la care se presupune că toate sarcinile viabile intrauterine vor fi vizualizate prin ecografie endovaginală – așa numita zonă discriminatorie. Când nivelul ß-hCG seric este sub zonă discriminatorie (<1000 ui) și nu se vizualizează sarcină viabilă (intra sau extrauterină) prin ecografie endovaginală, sarcina este descrisă ca fiind cu localizare necunoscută..(24)

      În diagnosticul SE medicul consideră predictivă corelația între valoarea ß-hCG (zona discriminatorie) și prezența sau absența sacului gestațional în cavitatea uterină. (25)

      IIa

      >Opțiune

      Niveluri de ß-hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, și 2000 UI/L pot fi utilizate de medici, ca B

      

      niveluri discriminatorii.

      

      >Argumentare Acuratețea zonei discriminatorii depinde de calitatea echipamentului ecografic, experiența ecografistului, cunoașterea apriori a riscurilor și simptomatologiei pacientei, și de prezența unor factori fizici cum ar fi fibroamele sau sarcina multiplă. (24,26,25)

      III

      >Recomandare

      În absența sacului ovular din cavitatea uterină și a valorii ß-hCG sub 2000UI/L, se C

      

      recomandă medicului a avea în vedere următoarele posibilități:

      •  sarcina precoce intrauterină viabilă

      •  SE

      •  sarcina intrauterină neviabilă (27)

      

      IV

      Argumentare În absența sacului ovular din cavitatea uterină o singura valoare a ß-hCG sub 2000 UI/L nu poate exclude SE. (27)

      Recomandare

      Opțiune

      Se recomandă medicului ca, în cazurile în care nu poate fi determinat nivelul de ß-hCG, E

      

      ci doar existența sa, să se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziție.

      

      Determinarea seriată a progesteronemiei serice poate fi utilizată de medici pentru a B

      diferenția o sarcină normală intrauterină de o sarcină patologică, SE sau intrauterină

      neviabilă. (28)

      

      Argumentare Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu o sensibilitate 98-99%, și un nivel al progesteronemiei <5 ng l identifică o sarcină neviabilă cu sensibilitate de 99.8%.(29)

      IIb

      Standard

      Medicului trebuie să nu efectueze curetajul uterin pentru diagnosticul SE tubare. E

      

      

      Argumentare Efectuarea chiuretajului uterin, ca metodă de diagnostic a SE tubare, nu tranșează diagnosticul, și este grevată de complicații.

      Opțiune

      În precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul poate practica culdocenteza. E

      

      

      Argumentare Culdocenteza este considerată pozitivă atunci când se extrage sânge lacat, necoagulabil, cu hematocrit <15%.

      Recomandare

      Opțiune

      Standard

      Standard

      În prezența unei culdocenteze pozitive se recomandă medicului a avea în vedere (pe E

      

      baza celorlalte criterii avute la dispoziție) diagnosticul diferențial între SE tubară ruptă și

      altă sursă de hemoperitoneu.

      

      Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca și metodă de diagnostic al SE tubară când E

      examinarea ecografică transvaginală și determinările ß-hCG au fost neconcludente.

      1. 5.8 Diagnostic diferențial

         

         Diagnosticul diferențial al SE necomplicate trebuie efectuat de medic, cu următoarele E

         entități:

         •  sarcina intrauterină

         •  avort incomplet efectuat

         •  boala inflamatorie pelvină

         •  chistul ovarian complicat

         •  apendicita acută

         •  diverticulita

         •  colica reno-ureterală

           

           Diagnosticul diferențial al SE complicate trebuie efectuat de medic, cu următoarele E

           entități:

         •  peritonita

         •  infarct intestino-mezenteric

         •  pancreatita acută

         •  ocluzie intestinală

         •  alte cauze de hemoperitoneu

         •  cancer de col uterin (SE cervicală)

6. 6 Conduită

   Standard

   1. 6.1 Tratamentul chirurgical al SE

      

      Medicii trebuie să respecte indicațiile tratamentului chirurgical: E

      •  SE tubară ruptă, în special la paciente instabile hemodinamic

        și/sau

      •  lipsa complianței sau contraindicația tratamentului medical

        și/sau

      •  eșecul tratamentului medical

        și/sau

      •  ß-hCG peste 3000 UI/L înainte de tratament

        și/sau

      •  masă anexială > 3.5 cm

        și/sau

      •  activitate cardiacă embrionară evidențiată ecografic ectopic (1,2)

        Recomandare

        Recomandare

        1. 6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

           

           Se recomandă medicului, să aleagă modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau E

           laparotomie) în funcție de experiența sa.

           

           Se recomandă medicilor să practice abordul laparoscopic în locul laparotomiei, la A

           pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecție al SE tubare

           necomplicate.

           

           Argumentare Tehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea timpului intervenției chirurgicale, Ia

           reducerea cantității de sânge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus,

           durată de spitalizare mai mică. (3,4,5,6,7,8,9)

           Standard

        2. 6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

           

           Medicul trebuie sa țină cont de existența următorilor factori de risc pentru ruptura B

           tubară în diagnosticul formelor complicate de SE tubare:

      •  lipsa utilizării unei metode contraceptive (OR 1.7 [1.0 -3. 3])

      •  istoric de afectare tubară sau sterilitate (OR 1.6 [0.9 – 2.7])

      •  tratament de stimulare ovariană (OR 2.5 [1.1- 5. 6])

        

      •  ß-hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de SE (OR 2.9 [1. 5 -5.6])

      Argumentare Identificarea precoce a acestor factori de risc poate face posibilă stabilirea pacientelor care nu pot beneficia de conduita non-chirurgicala a SE. (1)

      IIb

      Standard

      Standard

      Argumentare

      Standard

      Argumentare

      Recomandare

      1. 6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

         

         Medicul trebuie să asigure reanimarea eventuală și transportul pacientei la o unitate E

         abilitată în managementul SE prin următoarele măsuri:

         •  asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care să permită administrarea medicației și echilibrarea volemică a pacientei

         •  monitorizarea pacientei în condiții de securitate până la eventuala sa rezolvare chirurgicală

         •  poziționarea pacientei în decubit dorsal

         •  transferarea pacientei într-o clinică/secție de ginecologie

           

           C

           Medicul nu trebuie să indice tratamentul medical al SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu semne ale șocului hipovolemic. (9)

           

           IV

           Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a stopa continuarea hemoragiei. (9,10)

           Abordul laparoscopic, în condițiile unui hemoperitoneu trebuie efectuat de medicii operatori cu experiență în acest domeniu. (10)

           

           La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă C

           metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

           

           IV

           Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid.(9)

      2. 6.1.2.2 Salpingectomia

         

         Se recomandă medicului, practicarea salpingectomiei în următoarele situații: B

         •  trompa este compromisă

         •  hemoragia este incontrolabilă

         •  SE este recurentă pe aceeași trompă

         •  sarcina tubară este >5cm

         •  trompa contralaterală absentă sau patologică

         

         Argumentare În aceste cazuri, șansa obținerii unei funcționalități tubare normale postoperator este redusă. (11, 12, 13, 14)

         La paciente cu trompa contralaterală absentă sau patologică rata redusa a sarcinilor după salpingotomie ca și necesitatea de monitorizare postoperatorie și de tratament pentru trofoblastul persistent, susțin practicarea salpingectomiei. (11,12,13,14)

         IIa

         Recomandare

      3. 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopică

         

         Se recomandă medicului să efectueze salpingotomia laparoscopică ca tratament B

         primar în cazul SE tubare ce se asociază cu trompă contralaterală patologică și există

         dorința de păstrare a fertilității.

         

         Argumentare Câteva studii de cohortă arată o incidență mai mare a unei sarcini consecutive intrauterine în cazul practicării salpingotomiei laparoscopice comparativ cu salpingectomia laparoscopică. (11,12,13,14)

         IIa

         Standard

         Opțiune

         >Opțiune

         >Recomandare

         >>Standard

         Opțiune

         Recomandare

         >Opțiune

         În cazul practicării salpingotomiei laparoscopice, medicul trebuie să conștientizeze E

         

         preoperator pacienta asupra riscului recidivei SE tubare.

      1. 6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

         

         

         La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica chiuretajul uterin ca metodă E

         de tratament.

         

         

         Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea arterelor uterine.

         

         

         Postoperator se recomandă medicului plasarea intracervicală a unui cateter cu E

         balonaș ca și metoda de tamponament local.

         

         

         Medicul trebuie să practice histerectomia de necesitate dacă nu poate fi realizată E

         hemostaza prin tamponament local.

         

         

         Medicul poate alege ca metodă de tratament histerectomia în următoarele situații: E

         • – paciente instabile hemodinamic

         • – paciente care și-au încheiat planificarea familială

         

      2. 6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

         

         Se recomandă medicului practicarea salpingectomiei pe cale laparoscopică în cazul E

         stabilirii diagnosticului de sarcină heterotopică la paciente hemodinamic stabile.

         

         Dacă nu se constată ruptura tubară medicul poate injecta local în sacul ovular soluție E

         de clorura de potasiu.

         

         Argumentare Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicata prin ghidaj ecografic, evitându-se astfel intervenția chirurgicală.

         Standard

         La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă C

         

         metodă terapeutică, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

         

         IV

         Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid.(9)

         Recomandare

   2. 6.2 Tratamentul medical al SE tubare și cervicale

      

      Se recomanda medicului să ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor E

      

      eligibile.

      Recomandare

      Opțiune

      În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare si cervicale, se recomandă E

      

      medicului ca acesta să fie inițiat în spital și efectuat doar în condiții de monitorizare a

      cazului.

      

      În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele în ambulator, atunci când A

      este posibil.

      

      Ib

      Argumentare Conduita medicală și urmărirea pacientei în condiții de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor de tratament. (1,15)

      Standard

      Standard

      Standard

      În cazul oferirii tratamentului medical, medicul trebuie să obțină consimțământul E

      

      informat (în scris) al pacientelor după informarea lor despre:

      •  efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului, consecutive tratamentului

      •  efectul teratogen al Methotrexatum-ului

      •  posibilitatea apariției durerii abdominale, sângerării vaginale sau spotting-ului

      •  posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior

        

        Pacienta trebuie instruită de către medicul curant să se prezinte de urgență la spital E

        în următoarele situații:

      •  dureri abdominale instalată brusc

      •  accentuarea unei dureri abdominale preexistente

      •  sângerare vaginală abundentă

      •  lipotimie sau tahicardie

        

        Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către medic în formele necomplicate de B

        SE tubare și cervicale când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

      •  pacienta hemodinamic stabilă

      •  pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică

      •  pacienta dorește păstrarea fertilității

      •  pacienta fără contraindicații la administrarea de Methotrexatum

        •  hemoleucogramă, trombocite, funcție hepatică, funcție renală-valori normale înaintea debutului tratamentului

        •  ß-hCG seric 3000 dacă pacienta solicită Methotrexatum)

        •  dimensiunea masei anexiale <3,5 cm

        •  fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV (3,16)

          

          Argumentare Prezența activității cardiace embrionare este asociată cu o șansă de succes scăzută a tratamentului medical.(3,16)

          IIa

          Standard

          Standard

          Medicul trebuie să respecte contraindicațiile administrării Methotrexatum-ului, doză E

          

          unică:

      •  Contraindicație absolută:

        •  sarcina heterotopică

      •  Contraindicații relative:

        •  ß-hCG seric peste 3000iu/l

        •  masă anexială > 3.5 cm

      •  Contraindicații specifice administrării Methotrexatum-ului (vezi Anexa 3)

        

        Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin B

        respectarea următoarelor criterii:

        •  abstinență alcool

          

          •  se contraindică vitaminele cu Acidum Folinicum până la resorbția SE tubare și cervicale

          •  se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene

          •  hidratare suficientă

          •  care va urma o metodă de contracepție eficientă 3 luni după administrarea de Methotrexatum

            

            Argumentare Contracepția eficientă trebuie urmată datorită posibilului risc teratogen. (3,16)

            IIa

            Standard

            Opțiune

            Opțiune

            Opțiune

            Opțiune

            Medicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientelor care îndeplinesc E

            

            parțial criteriile de eligibilitate asupra:

        •  riscului vital pe care și-l asumă

        •  posibilității unui tratament chirurgical ulterior și/sau a unui tratament medical ambulatoriu

        •  necesității monitorizării lor stricte în scopul depistării semnelor de alarmă

        •  efectelor adverse consecutive tratamentului

          

          Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Methotrexatum: E

      •  cu doză unică

      •  cu doze multiple (vezi Anexa 3)

        

        Medicul poate să indice regimul cu doze multiple când: E

      •  sarcină este cornuală

      •  sarcină este cervicală

      •  activitatea cordului fetal este prezentă

      •  ß-hCG > 3500 UI/L (17,18,19)

        

        În cazul unei sarcini cervicale medicul poate administra local intraovular E

        Methotrexatum sau soluție de clorura de potasiu.

   3. 6.3 Expectativa

      

      Conduita expectativă (vezi capitolul Urmărire și monitorizare) determinată de un B

      dubiu diagnostic, poate fi opțiunea medicului atunci când sunt îndeplinite concomitent

      următoarele criterii:

      •  paciente clinic stabile

      •  simptome minime sau asimptomatice

      •  sarcină cu localizare necunoscută sau semne ecografice indirecte de SE tubară

      •  cu un nivel descrescător de ß-hCG seric, inițial <1000 ui l

      •  lichid în Douglas <100 ml

      

      Argumentare Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes crește atunci când nivelul inițial al ß-hCG seric este <1000 ui l și în douglas există mai puțin de 100 ml lichid. (3)

      III

      Standard

   4. 6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

      

      La toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare, cu SE confirmată medicul trebuie E

      să recomande administrarea de imunoglobulină anti-D. (vezi Ghidul Clinic privind

      Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh)

      Recomandare

   5. 6.5 Profilaxia antibiotică

      

      Se recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică în cazul tratamentului E

      

      chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardită infecțioasă (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie).

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Evoluția pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ trebuie monitorizată de către B

   

   medicul curant, săptămânal:

   •  prin dozarea ß-hCG (până ce nivelul ß-hCG seric

     și

     

   •  ecografie transvaginală

     Argumentare S-au raportat cazuri de ruptură tubară la niveluri scăzute de ß-hCG. (1)

     III

     Standard

     Standard

     1. 7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

        

        Medicul trebuie să monitorizeze apariția semnelor de alarmă după administrarea E

        tratamentului medical:

   •  creșterea ß-hCG seric în următoarele 3 zile de la administrare

   •  pelvialgiile moderat-ușoare, de scurtă durată

   •  pelvialgiile severe indiferent de modificările concentrației ß-hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formării unui hematom cu distensia tubei)

   •  sângerarea vaginala in cazul SE cervicale

   •  instabilitatea hemodinamică

   •  concentrația ß-hCG nu scade cu mai mult de 15% între ziua a 4-a și ziua a 7-a de la administrare

   •  creșterea sau menținerea în platou a concentrației ß-hCG după prima săptămâna de tratament (12)

   

   Medicul trebuie să monitorizeze îndeaproape pacientele cu durere pelvină, B

   hemodinamic stabile.

   

   Argumentare Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe baza scăderii concentrației ß-hCG după terapia medicamentoasă. (3)

   IIa

   >Recomandare

   Standard

   Se recomandă medicului să indice reinternarea pentru monitorizare și evaluare E

   

   ecografică endovaginală după terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate în

   ambulatoriu, cu durere pelvină persistentă.

   

   Medicul trebuie să monitorizeze după tratamentul medical cu Metotrexatum, apariția E

   efectelor secundare: (4,5)

   •  stomatită

   •  grețuri, vărsături

   •  fotosensibilitate

   •  creșterea transaminazelor

   •  gastrită, enterită, dermatită

   •  pneumopatie

   •  neutropenie

   •  alopecie

   •  stare febrilă

   Standard

   1. 7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

      

      În cazul conduitei expectative medicul trebuie sa monitorizeze pacienta prin: B

      

      •  determinare in dinamică a ß-hCG de 2 ori pe săptămână

      •  ecografie transvaginală săptămânală

      

      Argumentare Acest protocol de monitorizare va urmări reducerea nivelului ß-hCG cu cel puțin 50% ca

      și reducerea în dimensiuni a formațiunii anexiale în următoarele 7 zile. (1)

      III

      Standard

      În cazul conduitei expectative medicul va indica determinarea ß-hCG seric în dinamică C

      

      

      până ce nivelul ß-hCG <20 ui l.

      Argumentare Se descriu cazuri de ruptură tubară la nivele scăzute ale ß-hCG. (6)

      III

      Standard

      În cazul conduitei expectative, determinată de un dubiu diagnostic, medicul trebuie să B

      

      intervină dacă:

      •  apare simptomatologia SE tubară

      •  dacă nivelul ß-hCG seric se ridică deasupra zonei discriminatorii (2000 UI/L)

      •  dacă nivelul ß-hCG seric se menține la aceeași valoare

      

      Argumentare Apariția simptomatologiei SE sau menținerea valorii ß-hCG peste nivelul zonei discriminatorii susțin diagnosticul de SE și impun o atitudine activă. (7,8)

8. 8 Aspecte administrative

   III

   Standard

   Standard

   Fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul SE își va redacta protocoale proprii E

   

   bazate pe prezentele standarde.

   

   Unitățile medicale trebuie să aibă la dispoziție protocoale de tratament și monitorizare E

   după tratament, pentru utilizarea Methotrexatum-ului în tratamentul SE tubare si cervicale.

   Standard

   SE trebuie considerată ca fiind o urgență medico-chirurgicală. E

   

   Recomandare

   Se recomandă ca împreună cu medicul șef de secție, medicul curant să elaboreze un plan E

   

   de conduită.

   Standard

   Medicii trebuie să alegă planul de conduită ținând cont și de opțiunea pacientei. E

   

   Standard

   Standard

   Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la monitorizarea tratamentului, prognostic, E

   

   riscuri, beneficii la fiecare din posibilitățile terapeutice.

   

   Medicul trebuie să consemneze opțiunea pacientei, în documentele medicale (foaia de E

   

   observație, registru de consultații), sub semnătura acesteia.

   Standard

   Consimțământul informat trebuie obținut de medic, înainte adoptării tratamentului. E

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

2. 2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.

3. 3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.

Evaluare și diagnostic

1. 1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.

2. 2. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404.

3. 3. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62.

4. 4. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.

5. 5. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.

6. 6. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200.

7. 7. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231.

8. 8. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382.

9. 9. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the „classic presentation” if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388.

10. 10. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.

11. 11. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1.

12. 12. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3.

13. 13. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

14. 14. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.

15. 15. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407.

16. 16. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561.

17. 17. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605.

18. 18. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156.

19. 19. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12;356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712.

20. 20. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325.

21. 21. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843.

22. 22. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylöstolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:297-300.

23. 23. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies : clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001;176:123-7.

24. 24. Cacciatore B, Stenman U, Ylöstolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8.

25. 25. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996;41:724-8.

26. 26. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998;70:594-5.

27. 27. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.

28. 28. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13:3220.

29. 29. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513.

Conduită

1. 1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

2. 2. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.

3. 3. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.

4. 4. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.

5. 5. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.

6. 6. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.

7. 7. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404.

8. 8. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62.

9. 9. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259.

10. 10. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223.

11. 11. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200.

12. 12. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231.

13. 13. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382.

14. 14. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the „classic presentation” if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388.

15. 15. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323.

16. 16. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1.

17. 17. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3.

18. 18. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42.

19. 19. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407.

Urmărire și monitorizare

1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London:RCOG Press;2004.

2. 2. ACOG . Medical management of tubal pregnancy . Practice bulletin No. 3 2005

3. 3. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590.

4. 4. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat.Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-8.

5. 5. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93: 590-3.

6. 6. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991;56:786-7.

7. 7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:231-6.

8. 8. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy : expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995;1:258-62.

   Anexe

   1. 6.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   2. 6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE

   1. 6.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

      Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
      Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
      Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

      Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

      Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
      Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
      Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
      Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

      Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

      Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
      Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
      Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
      Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
      Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
      Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

   2. 6.2 Medicamente utilizate în tratamentul SE

   Numele medicamentului	Methotrexatum
   Doza (regim) pentru SE
   Contraindicații	Alăptare, imunodeficiența, boala pulmonară activă, ulcer gastric, afectare hepatică renală sau hematologică semnificativă, hipersensibilitate la metotrexat. (1,3)
   Interacțiuni
   Sarcină	Categoria D
   Monitorizare Doză unică
   Doză multiplă

   •  Doză unică – cel mai frecvent folosit: Methotrexatum, 50mg/m2 i.m.; repetarea dozei, dacă în ziua 7 ß-hCG nu a scăzut cu peste 15% față de ziua 4 (1)

   •  Doze multiple: Methotrexatum, 1mg/kg i.m., o dată la 2 zile (zilele 1,3,5,7) + Calcii folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5mg p.o. o dată la 2 zile (30 ore după injecția de Methotrexatum) – zilele 2,4,6,8; continuă până ß-hCG scade >15% în 48 de ore SAU se administrează în total 4 doze de Methotrexatum (2)

   •  Riscul toxicității methotrexatului creste odată cu administrarea concomitenta de salicilați, fenitoină, probenecid și sulfonamide.

   •  Methotrexatul scade nivelul seric și efectul terapeutic al digoxinei în cazul administrării simultane.

   •  ß-hCG în zilele 4 și 7, apoi săptămânal până la o concentrație de 10- 15iu/l

   •  Hemoleucogramă, grup sangvin și Rh, trombocite și enzime hepatice, funcție renală – înaintea debutului tratamentului

   •  Examinarea ecografică săptămânală

   •  ß-hCG în zilele 4 și 7, apoi săptămânal până la o concentrație de10- 15iu/l

   •  Hemoleucogramă, grup sangvin si Rh, trombocite, enzime hepatice, funcție renală – înaintea debutului tratamentului

   •  Examinarea ecografică săptămânală

   Anexa 7

   Dezlipirea prematură de placentă normal inserată

Cuprins

1

1

1

1

2

2

2

3

3

3

4

5

5

5

5

6

6

6

8

8

8

10

10

11

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Suspiciunea de DPPNI

   2. 5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI

   3. 5.3 Evaluarea consecințelor DPPNI

   4. 5.4 Diagnosticul diferențial al DPPNI

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI

      1. 6.1.1 Conduita expectativă

   2. 6.2 Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

      1. 6.2.1 Conduita medicală de urgență

      2. 6.2.2 Conduita obstetricală – nașterea

   3. 6.3 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

7. 7 Urmărire și monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

7.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Dr. Gabriela Caracostea

Membri

Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiță Profesor Dr. Béla Szabó Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri
CID	Coagulare intravasculară diseminată
CTG	Cardiotocografie
dl	Decilitru
DPPNI	Dezlipirea prematură de placentă normal inserată
mg	Miligrame
ml	Mililitri
mmc	Milimetri cubi
mm Hg	Milimetri coloană de mercur
OG	Obstetrică-ginecologie
TA	Tensiune arterială

1. 1 Introducere

   Dezlipirea prematură de placentă normal inserată (DPPNI) reprezintă separarea prematură a unei placente normal implantate, după 26 de săptămâni de amenoree, dar înainte de nașterea fătului. DPPNI complică aproximativ 1% din nașteri, incidența sa fiind în creștere. (1)

   O treime din cazurile de hemoragie antepartum se datorează acestei patologii. (2,3)

   Precocitatea diagnosticului influențează semnificativ prognosticul matern și fetal. Mortalitatea perinatală, întârzierea de creștere intrauterină și prematuritatea sunt principalele complicații fetale. Morbiditatea și mortalitatea maternă se datorează importanței hemoragiei sau/și asocierii coagulării intravasculare diseminate (CID).

   DPPNI poate fi parțială sau totală. Conform clasificării lui Sexton, în funcție de suprafața placentară afectată, DPPNI prezintă următoarele forme clinice:

   •  Gradul 0 – diagnostic retrospectiv de DPPNI

   •  Gradul 1 – forma ușoară, decolarea interesează sub 1/6 din suprafața placentară

   •  Gradul 2 – forma moderată, decolarea interesează 1/6-1/2 din suprafața placentară

   •  Gradul 3 – forma severă, decolarea interesează peste1/2 din suprafața placentară

     Clasificarea de mai sus, dificil uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate/mortalitate materno-fetală și în stabilirea conduitei obstetricale. (2)

2. 2 SCOP

   Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul DPPNI pentru a îmbunătăți prognosticul matern și fetal.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în DPPNI, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de urgență, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline si Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind DPPNI. Majoritatea publicațiilor sunt studii retrospective, studii de caz și revizuiri sistematice.

      Cuvintele cheie utilizate au fost: abruptio placentae, hemoragie antepartum.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru conduita în DPPNI a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Standard

   Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul de DPPNI în principal pe criterii clinice. A

   

   

   Ia

   Argumentare Examenul ecografic obstetrical și testele de laborator (vezi mai jos) pot fi utilizate în susținerea diagnosticului. (1)

   Standard

   Medicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal. E

   

   

   Argumentare Evaluarea statusului matern se efectuează prin:

   •  examen clinic

   •  examen ecografic obstetrical

   •  teste de laborator

     Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:

   •  examen clinic-auscultarea BCF

   •  examen ecografic obstetrical

   •  examen cardiotocografic (vezi cap. Monitorizare și urmărire)

   Standard

   1. 5.1 Suspiciunea de DPPNI

      

      Medicul trebuie să ridice suspiciunea diagnosticului de DPPNI, în prezența unora din E

      următoarelor semne și simptome:

      •  sângerare vaginală

      •  durere abdominală

      •  dureri lombare în localizările posterioare ale placentei

      •  contracții uterine dureroase (hipertonie/hiperkinezie)

      •  tonus uterin crescut (tetanie uterină, „uter de lemn”)

      •  modificări ale stării generale materne (semne clinice ale șocului hemoragic)

        

      •  traseu cardiotocografic (CTG) de alarmă

      Standard

      În absența sângerării vaginale medicul trebuie să nu excludă DPPNI. A

      

      Argumentare Trebuie luat în considerare hematomul retroplacentar neexteriorizat pe cale vaginală. (1)Ia

      Standard

      Standard

   2. 5.2 Diagnosticul pozitiv al DPPNI

      

      În diagnosticul formelor ușoare de DPPNI medicul trebuie să țină seama de prezența E

      următorului tablou clinic:

      •  sângerare vaginală absentă sau redusă, uneori recurentă

      •  tonus uterin moderat crescut

      •  TA și pulsul matern cu valori normale

      •  coagulopatie absentă

      •  făt viu

      •  traseu cardiotocografic normal sau de alarma

        

        În diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI medicul trebuie țină seamă de E

        prezența următorului tablou clinic:

      •  sângerare vaginală prezentă (uneori sângerare importantă) sau absentă

      •  hipertonie uterină (”uter de lemn”)

      •  hipotensiune, tahicardie sau șoc hipovolemic

      •  hipofibrinogenemie (50-250mg/dl) sau CID

      •  status fetal:

        

        •  făt viu cu traseu CTG de alarmă sau

        •  deces in utero

      >Recomandare

      În susținerea diagnosticului DPPNI se recomanda medicului sa utilizeze următoarele A

      

      investigații paraclinice:

      •  examenul ecografic obstetrical

      •  teste de laborator pentru susținerea diagnosticului de coagulopatie:

        •  hemoglobină

        •  hematocrit

        •  număr de trombocite

        •  fibrinogenemie

        •  timp de protrombină,

        •  timp de tromboplastină parțial activată

        •  produși de degradare ai fibrinei

      

      Argumentare Diagnosticul DPPNI este în principal un diagnostic clinic determinat de existența tabloului Ia

      clinic descris mai sus și confirmat de evidențierea post-partum a hematomului

      retroplacentar. (1)

      >>Recomandare

      Standard

      În cazul unei examinări ecografice ce găsește aspecte normale, se recomandă medicului să nu excludă diagnosticul DPPNI. (2)

      

      E

   3. 5.3 Evaluarea consecințelor DPPNI

      

      Indiferent de prezența sau absența sângerării vaginale, medicul trebuie să evalueze A

      clinic și biologic pacienta în scopul aprecierii:

      •  statusului hemodinamic matern prin:

        •  determinarea TA și a frecvenței cardiace materne

      •  importanței hemoragiei

      •  apariției complicațiilor materne (șoc hemoragic, CID, insuficiență renală, insuficiență hepatică)

      

      Ia

      Argumentare Riscul matern major imediat este instalarea șocului hemoragic. Afectarea renală survine ulterior prin apariția necrozei tubulare sau corticale acute. (1)

      >Recomandare

      Se recomandă medicului a avea în vedere valorile TA și hematocritul pot fi normale la A

      

      paciente hipertensive cu sângerare acută.

      

      Ia

      >Argumentare Valorile normale ale TA și a hematocritului pot indica un fals status matern normal în cazul unei hemoragii importante la o pacientă hipertensivă. (3)

      Recomandare

      >Recomandare

      În evaluarea inițială a statusului matern se recomandă ca medicul să indice determinarea E

      

      următoarelor teste de laborator:

      •  hemoglobinei

      •  hematocritului

      •  număr de trombocite

      •  fibrinogenemiei

      •  timpului de protrombină

      •  timpului de tromboplastină parțial activată

      •  grupului sangvin și Rh-ului

      •  produși de degradare fibrină

      

      Se recomandă medicului a avea în vedere că fibrinogenul <200 mg dl și E

      trombocitopenia (<100 000 mmc) sunt înalt sugestive pentru o formă severă de dppni.

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice monitorizarea cardiotocografică. E

      

      

      Argumentare Lipsa reactivității, tahicardia fetală, decelerațiile tardive sau traseul sinusoidal reprezintă semne de alarmă datorate anemiei sau hipoxiei fetale.

      Standard

      Standard

   4. 5.4 Diagnosticul diferențial al DPPNI

      

      Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al DPPNI cu următoarele entități: E

      •  placenta praevia

      •  travaliul declanșat

      •  ruptura uterină

      •  vasa praevia

      •  neoplasm cervico-vaginal

      •  hidramnios acut

      •  apendicita acută

      •  chist ovarian torsionat

        

        Înainte de transferul la o unitate de nivel superior, în cazul maternităților în care nu poate E

        fi asigurată evaluarea paraclinică materno-fetală, medicul trebuie:

      •  să evalueze prin criterii clinice și dacă este posibil și prin investigații de laborator statusul hemodinamic matern și importanța hemoragiei

      •  să evalueze prin criterii clinice statusul fetal

6. 6 Conduită

   Standard

   >Standard

   >>Standard

   Standard

   Standard

   Standard

   Tratamentul trebuie să vizeze următoarele obiective: E

   

   •  tratamentul șocului hemoragic și a altor complicații materne

   •  nașterea

     

     În cazul maternităților în care nu pot fi asigurate obiectivele de mai sus medicul trebuie E

     să asigure reechilibrarea volemică maternă (vezi cap. 6.1.1).

     

     În aceste cazuri, medicul trebuie să asigure transferul pacientei în condiții de urgență la E

     cea mai apropiată unitate de nivel superior în următoarele condiții:

   •  pacienta stabilă hemodinamic

   •  acces venos dublu

   •  asistență medicală pe timpul transferului

   1. 6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de DPPNI

      1. 6.1.1 Conduita expectativă

         

         Medicul trebuie să stabilească diagnosticul formei clinice a DPPNI conform criteriilor E

         clinice (vezi cap. Evaluare și diagnostic).

         

         Medicul trebuie să evalueze statusul matern și fetal prin investigații paraclinice (vezi cap. Evaluare și diagnostic).

         

         Medicul trebuie să spitalizeze gravida pentru o conduită expectativă după evaluarea B

         statusului hemodinamic și al coagulogramei materne, ca și a statusului fetal.

         

         Argumentare Nu există un consens în ceea ce privește durata spitalizării în aceste situații. Pacienta poate rămâne internată până la dispariția sângerării dacă testele hematologice materne și cele de monitorizare fetală sunt normale. (4)

         III

   2. 6.2 Conduita în cazul formelor moderate și severe de DPPNI

      Standard

      1. 6.2.1 Conduita medicală de urgență

         

         Medicul trebuie să indice imediat asigurarea unui acces venos dublu. (1)E

         

         Argumentare Medicul trebuie să debuteze tratamentul concomitent cu evaluarea statusului hemodinamic matern și a statusului fetal (vezi cap. 5).

         Standard

         Standard

         Medicul trebuie să indice asigurarea urgentă a unei bune oxigenări fetale in utero prin: E

         

         •  poziționarea parturientei în decubit lateral stâng

         •  oxigenoterapie

         •  reechilibrare volemică maternă

           

           În cazul hipovolemiei severe, în prezența sau absența șocului hemoragic, medicul E

           trebuie să indice administrarea de:

         •  oxigen

         •  soluții cristaloide pentru corecția hipovolemiei și menținerea debitului urinar >30 ml/oră

         •  masă eritrocitară în caz de hemoragie persistentă sau anemie severă (hematocrit

           <30%)

         •  masă trombocitară la o trombocitopenie <50 000 mmc

         •  plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat la fibrinogenemie <100 mg/dl sau la timp de protrombină și timp de tromboplastină parțial activată prelungite peste 1,5 x valoarea normală (2,3,4,5)

         Standard

         Medicul trebuie să nu indice administrarea de Heparinum în CID datorat DPPNI. B

         

         

         Argumentare Nu există trialuri clinice controlate care să indice beneficiile utilizării de Heparinum în tratamentul CID asociat DPPNI. De asemenea, există o evidență restrânsă în ceea ce privește îmbunătățirea disfuncției de organ prin utilizarea de Heparinum. În plus, trebuie avut în vedere potențiala agravare a sângerării și efectul terapeutic redus al Heparinum-ului datorat nivelelor scăzute de antitrombină III. (6,7)

         III

         Recomandare

         Se recomandă medicului să practice ruptura artificială de membrane pentru scăderea E

         

         presiunii intrauterine și a pasajului tromboplastinei tisulare în circulația maternă.

         Standard

      2. 6.2.2 Conduita obstetricală – nașterea

         

         În DPPNI moderată sau severă medicul trebuie să asigure finalizarea rapidă a sarcinii A

         

         Ia

         Argumentare În cazul tonusului uterin de peste 25 mm Hg, având în vedere scăderea oxigenării fetale, finalizarea rapidă a sarcinii este considerată tratamentul optim. (8)

         >Standard

         Medicul trebuie să indice calea de naștere și momentul nașterii în funcție de următorii A

         

         parametrii:

         •  viabilitatea fetală

         •  vârsta gestațională

         •  statusul matern (hipotensiune, CID, hemoragie)

         •  dilatarea orificiului uterin

         •  paritate

           

           Ia

           Argumentare În cazul unui făt viabil alegerea căii de naștere are scopul de a minimaliza morbiditatea/mortalitatea materno-fetală. (8)

           Standard

           În cazul unui făt viabil medicul trebuie să practice operația cezariană în următoarele E

           

           situații:

         •  traseu cardiotocografic de alarmă

         •  hemoragie maternă importantă (cu alterarea statusului hemodinamic matern)

         •  CID

         •  alte indicații obstetricale (2,3)

           >Opțiune

           Medicul poate opta pentru operația cezariană și în cazul feților prematuri. E

           

           Standard

           Standard

           În cazul morții fetale in utero, medicul va practica operația cezariană în prezența E

           

           următoarelor indicații materne:

         •  hemoragie severă necontrolabilă prin tratament adecvat (transfuzie)

         •  CID moderată sau severă

         •  uter cicatricial cu iminență de ruptură uterină

         •  refuzul matern de a accepta administrarea preparatelor de sânge

         •  risc crescut hemoragic prin travaliu prelungit și expulzie a fătului pe cale vaginală, comparativ cu operația cezariană

           

           E

           Concomitent cu practicarea operației cezariene medicul trebuie să indice corectarea tulburărilor de coagulare. (8)

           

           Argumentare Corectarea tulburărilor de coagulare vizează: (8)

           •  menținerea fibrinogenului la o valoare de 150-200mg/dl

           •  menținerea hematocritului > 30%

           •  menținerea numărului de trombocite > 50000/mmc

         Standard

         În cazul operației cezariene, medicul trebuie să o practice sub anestezie generală. E

         

         

         Argumentare Anestezia generală permite un abord chirurgical rapid concomitent cu corectarea parametrilor hematologici.

         Opțiune

         Standard

         Recomandare

         Standard

         În cazul formelor severe de DPPNI, imposibilitatea asigurării hemostazei intraoperatorii E

         

         poate impune medicului manevre chirurgicale adiționale (vezi ghidul „Hemoragiile

         severe în Periodul III și IV”):

         •  ligatura arterelor uterine

         •  ligatura arterelor iliace interne sau

         •  histerectomia de necesitate

         

         În prezența apoplexiei utero-placentare, medicul trebuie să individualizeze decizia de E

         histerectomie totală.

         

         Se recomandă medicului să ia în considerare finalizarea nașterii pe cale vaginală în E

         condiții obstetricale favorabile, în absența suferinței fetale sau în cazul morții fetale in

         utero.

         

         E

         La paciente Rh negativ fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să indice administrarea de imunoglobulina anti-D. (7)

         Recomandare

         Recomandare

         Recomandare

   3. 6.3 Conduita în cazul unei sarcini cu antecedente de DPPNI

      

      La pacientele cu DPPNI în antecedente se recomandă medicului a avea în vedere: E

      •  riscul de recurență la sarcina actuală

      •  identificarea altor factori de risc pentru DPPNI

        •  hipertensiune arterială

        •  traumatism matern

        •  fumat, multiparitate

        •  fibrom uterin retroplacentar

        •  trombofilie ereditară sau dobândită

        •  consum de droguri (9)

      

      În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a E

      unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, se recomandă medicului să indice

      transferul acesteia la cea mai apropiată unitate de nivel superior.

      

      În cazul pacientelor cu antecedente de DPPNI se recomandă medicului ca la sarcina A

      actuală să aleagă calea de naștere în funcție de particularitățile obstetricale ale fiecărui

      caz.

      

      Ia

      Argumentare La pacientele cu DPPNI în antecedente exista un risc crescut de întârziere de creștere intrauterină, naștere prematură și de preeclampsie la o sarcina ulterioară. (8,9)

      Ib

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Standard

   Medicul OG și de medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată în postpartum-ul E

   

   imediat să fie urmărite următoarele aspecte:

   •  globul de siguranță uterin

   •  sângerarea vaginală

   •  statusul hemodinamic matern

   •  coagulograma în dinamică

   •  parametri biologici utili în aprecierea disfuncției de organ

   

   În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile unei suspiciuni de DPPNI E

   apărute pe parcursul monitorizării unui travaliu normal, medicul trebuie să indice

   transferul de urgență al pacientei în cea mai apropiată unitate de nivel superior.

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei E

   

   dezlipiri de placentă normal inserată să redacteze protocoale proprii bazate pe

   prezentele standarde.

   Standard

   Medicul trebuie să considere DPPNI o urgență obstetricală. E

   

   Standard

   Standard

   În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile prezentării pentru naștere a E

   

   unei paciente cu factori de risc pentru DPPNI, medicul care asigură transferul acesteia

   la cea mai apropiată unitate de nivel superior trebuie să consemneze în scris motivul transferului.

   

   Medicul trebuie să anunțe șeful de secție sau al gărzii, alți medici OG disponibili, E

   medicul neonatolog, medicul ATI, și echipa formată va decide planul terapeutic,

   

   metodele de reanimare, momentul și calea de naștere.

   

   Standard

   În cazul maternităților fără linie de gardă ATI, în condițiile unei suspiciuni de DPPNI E

   apărute pe parcursul monitorizării unui travaliu normal, medicul care asigură transferul

   de urgență al pacientei în cea mai apropiată unitate de nivel superior, trebuie să consemneze în scris motivul transferului în foaia de observație a pacientei.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191.

2. 2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J Reprod Med 1978;21:123

3. 3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 1999. p.624.

Evaluare și diagnostic

1. 1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

2. 2. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.

3. 3. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309.

Conduită

1. 1. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999;318:1342-5.

2. 2. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J reprod Med 1978; 21:123.

3. 3. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983; 61:467.

4. 4. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.

5. 5. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.

6. 6. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988;14:351.

7. 7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No. 22. London:RCOG;2002.

8. 8. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

9. 9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.

Monitorizare și urmărire

1. 1. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

   Anexe

   7.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   7.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

   Anexa 8

   Ruptura prematură și precoce de membrane

Cuprins

1

1

1

1

2

2

2

3

3

3

4

5

5

5

6

6

20

20

20

20

20

21

21

21

21

21

21

21

21

22

22

22

22

21

21

21

21

21

21

21

21

21

21

21

21

21

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Anamneza

   2. 5.2 Diagnosticul clinic

   3. 5.3 Diagnosticul paraclinic

   4. 5.4 Diagnosticul complicațiilor RPmM și RPcM

      1. 5.4.1 Diagnosticul corioamniotitei

         1. 5.4.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotită

         2. 5.4.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei

6. 6 Conduită

   1. 6.1 RPcM

      1. 6.1.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPcM

         1. 6.1.1.1 Evaluarea materno-fetală

         2. 6.1.1.2 Profilaxia cu antibiotice

         3. 6.1.1.3 Finalizarea sarcinii

   2. 6.2 RPmM

      1. 6.2.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPmM

      2. 6.2.2 RPmM între 26-31 săptămâni de amenoree

         1. 6.2.2.1 Evaluarea materno-fetală

         2. 6.2.2.2 Monitorizarea materno fetală

         3. 6.2.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

         4. 6.2.2.4 Corticoterapia

         5. 6.2.2.5 Tocoliza

         6. 6.2.2.6 Transferul gravidei

         7. 6.2.2.7 Finalizarea sarcinii

      3. 6.2.3 RPmM între 32-34 săptămâni de amenoree

         1. 6.2.3.1 Evaluarea materno-fetală

         2. 6.2.3.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2)

         3. 6.2.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

         4. 6.2.3.4 Corticoterapia

         5. 6.2.3.5 Amniocenteza

         6. 6.2.3.6 Tocoliza

         7. 6.2.3.7 Transferul gravidei

         8. 6.2.3.8 Finalizarea sarcinii

      4. 6.2.4 RPmM între 34-37 săptămâni de amenoree

         1. 6.2.4.1 Evaluarea materno-fetală

         2. 6.2.4.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2)

         3. 6.2.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

         4. 6.2.4.4 Corticoterapia

         5. 6.2.4.5 Amniocenteza

            21

            21

            21

            21

            21

            22

            22

            22

            23

            23

            23

            23

            24

            24

            24

            25

            21

            22

            23

            24

            

         6. 6.2.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5)

         7. 6.2.4.7 Transferul gravidei

         8. 6.2.4.8 Finalizarea sarcinii

   3. 6.3 Conduita în cazul corioamniotitei

      1. 6.3.1 Obiectivele conduitei în cazul corioamniotitei

         1. 6.3.1.1 Conduită medicală

         2. 6.3.1.2 Conduită obstetricală

         3. 6.3.1.3 Operația cezariană în caz de corioamniotită

7. 7 Urmărire și monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea maternă antepartum

   2. 7.2 Monitorizarea maternă postpartum

   3. 7.3 Monitorizarea fetală

8. 8 Aspecte administrative

   1. 8.1 Măsuri administrative generale

   2. 8.2 Măsuri administrative în caz de corioamniotită

9. 9 Bibliografie

10. 10 Anexe

1. 8.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 8.2. Scorul Bishop

3. 8.3. Medicația menționată în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiță Profesor Dr. Béla Szabó Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

ATI anestezie terapie intensivă

CA corioamniotită

f fiolă

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

Kg kilogram

LA lichid amniotic

mcg milicentigram

mg miligram

min minut

mil milioane

ml mililitru

mUI miliunități internaționale

p.e.v perfuzie endovenoasă

RCIU retard de creștere intrauterină

RM ruptură de membrane

RPcM ruptură precoce de membrane

RPmM ruptură prematură de membrane

UI unități internaționale

Introducere

Ruptură prematură de membrane (RPmM) – este definită ca ruperea membranelor la o vârsta gestațională de peste 26 săptămâni de amenoree și sub 37 săptămâni de amenoree complete, cu cel puțin o oră înainte de debutul travaliului. Afectează 2-3 % din sarcini. (1,2,3)

Ruptură precoce de membrane (RPcM) – este definită ca ruperea membranelor la o vârsta gestațională de peste 37 săptămâni complete de amenoree și se produce cu cel puțin o oră înainte de debutul travaliului. Afectează 4-8

% din sarcini. (1,2,3)

Frecvența ambelor forme este între 6-20% dintre totalul nașterilor. (1,2,3)

RPmM cauzează 40% din cazurile de prematuritate și expune pacienta și fătul în special la riscul patologiei infecțioase. (1)

Corioamniotita reprezintă din punct de vedere clinic procesul infecțios afectând conținutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utilizați termenii echivalenți: „infecție intraamniotică” sau „infecția lichidului amniotic”. Forma clinică afectează in jur de 1% din nașteri. (8) Incidența tuturor formelor de corioamniotită este cuprinsă între 13% și 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. (5) CA determină creșterea morbidității și mortalității materne și fetale. (6)

Corioamniotita prezintă trei forme: (7)

•  CA histologică caracterizată prin prezența markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum.

•  CA bacteriologică este definită de prezența germenilor în lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal.

•  CA clinică se asociază cu prezența semnelor și simptomelor precum și a modificărilor biologice caracteristice.

  Scop

  Obiectivul ghidului este de a standardiza diagnosticul și conduita în cazurile cu RPmM și RPcM.

  Prezentul Ghid clinic pentru conduita în cazurile de RPmM și RPcM, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezie-terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată.

  Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

•  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

•  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

•  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

•  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

•  aplicarea evidențelor în practica medicală, diseminarea unor noutăți științifice

•  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

•  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

•  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

•  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

•  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

•  ghidul permite structurarea documentației medicale

•  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

•  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

Metodologie de elaborare

1. 1.1 Etapele procesului de elaborare

   Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

   A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru

   și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

   În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

   Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

   Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

   După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

   Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

   Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

   Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

   Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

2. 1.2 Principii

   Ghidul clinic pentru „Ruptura prematură și precoce de membrane” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

   Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3. 1.3 Data reviziei

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi

științifice noi care modifică recomandările făcute.

Structură

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

•  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

•  Conduită (prevenție și tratament)

•  Urmărire și monitorizare

•  Aspecte administrative

  Evaluare și diagnostic

  Standard

  Opțiune

  Standard

  Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de RM pe baza: (1,2,3,4)B

  

  •  anamnezei

  •  examenului clinic

  •  pH vaginal

Medicul poate să precizeze diagnosticul de RM pe baza examinărilor paraclinice și de E

laborator.

1. 1.4 Anamneza

   

   Medicul trebuie să aibă în vedere diagnosticul de RM la o gravidă care acuză eliminare A

   pe cale vaginală de lichid.

   

   Argumentare Diagnosticul de certitudine este precizat anamnestic în 90% din cazurile de RM. (5,6)Ib

   Standard

   >Standard

   >Standard

   Medicul trebuie să suspecteze și să evalueze drept gravide cu risc pentru RPmM și C

   

   RPcM pacientele care prezintă următoarele date anamnestice: (16)

   •  sarcină multiplă

   •  polihidramnios

   •  incompetență cervico-istmică

   •  infecții vaginale

   •  orice sângerare pe cale vaginală în cursul sarcinii actuale

   •  placenta praevia cu/fără sângerare

   •  cerclaj cervical

   •  amniocenteză

   •  antecedente de RPM la sarcini anterioare

   •  multiparitate

   •  fibromatoză uterină

   •  malformații uterine:

     •  uter dublu

     •  uter septat

     •  uter didelf

   

   Medicul trebuie să își crească suspiciunea de RPmM și RPcM în fața asocierii mai multor E

   factori.

   

   Medicul trebuie să aibă în vedere ca RPmM și RPcM poate apărea și în absența oricărui B

   factor de risc menționat.

   

   >Argumentare Studiile au arătat că în aproximativ jumătate din cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM și RPcM. (12)

   IIb

   Standard

2. 1.5 Diagnosticul clinic

   

   Medicul trebuie să utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile. (5,6)B

   

   Argumentare Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar pentru a se evita contaminarea microbiană care este implicată în scurtarea intervalului dintre momentul RM și declanșarea nașterii. (5,6)

   IIa

   Recomandare

   Se recomandă medicului să nu efectueze tușeul vaginal pentru stabilirea diagnosticului B

   

   de RM.

   

   Argumentare Efectuarea tușeului vaginal la gravidele cu RM, scurtează în mod semnificativ intervalul dintre ruperea membranelor și naștere. Studiile arată că efectuarea tușeului vaginal nu aduce elemente suplimentare de diagnostic cu excepția situațiilor în care este vorba de altă prezentație decât cea cefalică. (7)

   IIb

   Standard

   Medicul trebuie să vizualizeze la examenul cu valve scurgerea de LA opalescent sau B

   

   meconial pentru diagnosticul clinic.

   

   Argumentare Diagnosticul clinic care constă în vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea diagnosticului in 90% din cazuri. (13)

   IIa

   >Standard

   Medicul trebuie să efectueze următoarele manevre în cazul în care pierderea de lichid nu B

   

   se produce spontan:

   •  apăsarea transabdominală pe fundul uterin

   •  să solicite pacientei să efectueze manevra Valsalva

   

   >Argumentare Pierderea de lichid nu este evidentă întotdeauna la examinarea clinică. Manevrele amintite produc creșterea presiunii intraabdominale și facilitează exteriorizarea lichidului amniotic în cazurile cu RM. (13)

   IIb

   Standard

   Medicul trebuie să stabilească prin examenul cu valve dacă există prolabarea cordonului B

   

   ombilical.

   

   Argumentare Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea fătului viu prin operație cezariană, intervenția având caracter de urgență. (14)

   IIa

   Recomandare

   Opțiune

   Se recomandă medicului, în cazurile de dubiu asupra RM, să indice aplicarea unui torșon E

   

   vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa îmbibarea cu LA.

3. 1.6 Diagnosticul paraclinic

   

   Medicul poate să efectueze examinarea ecografică obstetricală transabdominală în B

   cazurile cu suspiciune de RM.

   

   Argumentare Examinarea ultrasonografică obstetricală transabdominală este o metoda care orientează diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. (15)

   IIb

   >Standard

   În cazul efectuării examinării ecografice obstetricale transabdominale medicul trebuie să B

   

   precizeze următoarele date:

   •  cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic

   •  stabilirea vârstei gestaționale

   •  stabilirea dezvoltării fetale (biometria fetală)

   •  evolutivitatea sarcinii

   •  stabilirea prezentației

   •  localizarea placentei

   •  anomalii fetale, anexiale sau uterine

   

   >Argumentare Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu diferențiază un oligoamnios preexistent de o RM, dar reducerea indexului lichidului amniotic în prezența rinichilor fetali normali și absența RCIU impune diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea în vedere că o cantitate normală de lichid amniotic nu exclude diagnosticul de RM. (3)

   IIb

   Recomandare

   Opțiune

   Se recomandă medicului să verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM. E

   

   Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine pentru diagnosticul RM. A

   

   Argumentare Determinarea pH-ului vaginal cu testul la Nitrazine are o senzitivitate de 90% și 17% rată

   IIb

   

   fals pozitivă. (8)

   Opțiune

   Medicul poate indica determinarea fibronectinei și a factorului de creștere insuline-like A

   

   care leagă proteina-1.

   

   Ib

   Argumentare Senzivitatea celor două metode este ridicată: 94% pentru fibronectina fetală și respectiv 97% pentru factorul de creștere insuline-like care leagă proteina-1. (10,11)

   Recomandare

   Se recomandă medicului să indice efectuarea de culturi din secrețiile cervico-vaginale și B

   

   în special pentru depistarea Streptococului de grup B.

   

   Argumentare Prezența streptococului de grup B poate induce o patologie fetală infecțioasă severă și impune conduită specifică. Nu s-a dovedit în mod concludent beneficiul efectuării culturilor cervicale: acestea au doar 53% valoare predictivă și 25% rată fals pozitivă. (9)

   IIa

   Standard

4. 1.7 Diagnosticul complicațiilor RPmM și RPcM

   

   Medicul trebuie să diagnosticheze prin mijloace clinice și paraclinice specifice E

   complicațiile cele mai frecvente ale RPmM și RPcM.

   •  Fetale:

     •  proccidență sau prolabare de cordon ombilical

     •  moarte fetală in utero

     •  infecțiile fetale

   •  Materne:

     •  corioamniotita

     •  dezlipirea prematură de placentă normal inserată

       

       Argumentare RPmM și RPcM se însoțește de un grad crescut al complicațiilor materne sau fetale: (17-22)

       •  naștere în primele 7 zile după RPmM cu prematuritate în 50%-75% din cazuri

       •  tulburări respiratorii ale nou-născutului în 35% din cazuri

       •  patologia cordonului ombilical (proccidență sau prolabare) în 32% -76% din cazuri

       •  corioamniotită în 13%-76% din cazuri

       •  DPPNI în 4%-12% din cazuri

       •  moarte fetală antepartum în 1-2% din cazuri

   Aceasta implică depistarea activă și respectiv tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiecărei afecțiuni.

   Standard

   1. 1.7.1 Diagnosticul corioamniotitei

      

      Medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea apariției corioamniotitei la toate cazurile cu B

      

      RPmM și RpcM și să adopte o atitudine activă de depistare a acesteia.

      Argumentare CA reprezintă o complicație frecventă a RPmM și RPcM, dar formele grave sunt rare. (13)

      IIb

      Standard

      1. 1.7.1.1 Diagnosticul clinic de corioamniotită

         

         Medicul trebuie să suspecteze apariția corioamniotitei la orice gravidă cu RPmM și RpcM C

         care prezintă unul sau mai multe din semnele următoare:

         •  febră maternă (peste 37,8ºC) prezentă la două examinări succesive la interval de 4-6 ore

         •  tahicardie maternă

         •  scurgeri vaginale modificate

         •  leucocitoză maternă

         •  tahicardie fetală

           

           IV

           Argumentare Prezența semnelor amintite și a leucocitozei materne sunt sugestive pentru apariția corioamniotitei la o gravidă cu RPmM și RpcM. (23)

           Standard

           Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de corioamniotită dacă la semnele menționate C

           

           anterior se asociază scurgeri vaginale purulent-fetide.

           

           Argumentare Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea uterină crescută și scurgerile vaginale IV

           purulent-fetide sunt înalt sugestive pentru prezența CA, dar tablou clinic complet este

           prezent doar în 12,5% din cazuri. (23)

           Standard

      2. 1.7.1.2 Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei

         

         Medicul trebuie să indice recoltarea următoarelor probe biologice pentru susținerea B

         diagnosticului clinic de corioamniotită:

         •  hemoleucograma

         •  examinarea microscopică a frotiurilor colorate Gram, din lichidul amniotic necentrifugat

         •  culturi din lichidul amniotic (19,20)

           

           Argumentare Valoarea analizelor necesare în diagnosticul CA este următoarea:

           •  Leucocitoza peste 15000/mm³ semnalează riscul CA histologice (OR=14,2; p<0,05, sensibilitate 65%) și riscul de naștere în perioada imediat următoare. (24)

           •  Culturile din LA demonstrează germenii implicați în producerea infecției și sensibilitatea lor la antibiotice. Cel mai frecvent sunt regăsiți următorii germeni: Streptococul de grup B, Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis și Chlamydia trachomatis. (26,27,28)

           •  Examinarea microscopică a frotiurilor colorate Gram permite o orientare inițială privind tipul de germeni implicați. Aceasta este necesară pentru instituirea cât mai rapidă a unui tratament antibiotic etiologic. (19,20)

             IIa

             Recomandare

             Se recomandă medicului să indice determinarea proteinei C reactive pentru susținerea B

             

             diagnosticului clinic de corioamniotită.

             

             Argumentare Proteina C reactivă este considerată patologică în cursul sarcinii între 7-20 mg/l. O valoare peste 7 mg/l se asociază cu un risc crescut de CA (OR = 8,4; p <0,05; sensibilitate: 81%) (24,25) și pentru naștere prematură.

             IIa

             Conduită

             

             Recomandare

             Se recomandă medicului să acționeze pentru prevenirea RPmM și RPcM în situațiile în E

             care există factori de risc.

             

             Argumentare Există situații în care medicul poate acționa în scopul prevenirii RPmM și RPcM, în mod particular în funcție de patologia care poate duce la RPmM și RPcM.

             >Standard

             La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, în prezența contractilității uterine medicul B

             

             trebuie să indice administrarea de tocolitice.

             

             >Argumentare Administrarea de tocolitice la gravidele care prezintă contractilitate uterină previne modificările segmentului uterin și respectiv dilatarea colului uterin. Prin aceste acțiuni au rol și în prevenirea RPmM și RPcM. (23)

             IIa

             >Standard

             Medicul trebuie să trateze infecțiile vaginale conform antibiogramei. B

             

             

             >Argumentare Infecțiile vulvo-vaginale contribuie în colaborare cu ceilalți factori etiopatogenetici la producerea RPmM și RPcM. Dintre infecțiile vulvo-vaginale cea cu anaerobi (vaginozele bacteriene) pare să dețină un rol demonstrabil în etiopatogenia RPmM și RPcM, de aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de prevenire a RPmM și RPcM. (24,25)

             III

             >Recomandare

             Se recomandă medicului efectuarea cerclajului uterin în incompetența cervico-istmică, în C

             

             condițiile asanării florei patogene vaginale.

             

             >Argumentare Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic sau curativ („la cald”). Rolul său în IV prevenirea RPmM și RPcM și a nașterii premature este neclar. Se consideră că previne colonizarea microbiană a polului ovular inferior. Se recomandă asocierea antibioticelor și

             a tocoliticelor. (26,27)

             Standard

             În cazul RM confirmate, medicul trebuie să acționeze în funcție de următorii parametri: E

             

         •  vârsta gestațională

         •  examinarea ecografică actuală

         •  prezența sau nu a corioamniotitei

         •  prezența sau nu a travaliului

         •  starea fătului

           Standard

           Standard

           Standard

           Standard

5. 1.8 RPcM

   Medicul trebuie să recomande internarea pacientelor cu RPcM. E

   1. 1.8.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPcM

      Medicul trebuie să urmeze următorul protocol. E

      1. 1.8.1.1 Evaluarea materno-fetală

         Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi capitolul Evaluare și diagnostic). E

      2. 1.8.1.2 Profilaxia cu antibiotice

         

         Medicul trebuie să indice administrarea profilactică de antibiotice la 12 ore de la RPcM. (3)A

         

         Argumentare Utilizarea antibioticelor după RPcM este asociată cu scăderea semnificativă a Ia

         corioamniotitei (RR 0,57; 95% CI 0,37-0, 86). (3)

         >Recomandare

         Se recomandă medicului să administreze profilactic următoarele preparate: A

         

         •  Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore (vezi Ghidul „Profilaxia antibiotică în

           obstetrică-ginecologie”) sau

         •  Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore (12,13,21)

         

         >Argumentare Utilizarea antibioticelor după RPcM este asociată cu scăderea semnificativă a Ia

         corioamniotitei (RR 0,57; 95% CI 0,37-0,86), scăderea semnificativă a infecțiilor neo-

         natale și a anomaliilor cerebrale ale nou-născuților. (3)

         Recomandare

         >Standard

      3. 1.8.1.3 Finalizarea sarcinii

         

         Se recomandă medicului să finalizeze sarcina imediat după internare și stabilirea E

         diagnosticului.

         

         Medicul trebuie să finalizeze sarcina în RPcM: E

         •  prin operație cezariană în următoarele cazuri:

           •  eșecul declanșării farmacologice a travaliului

           •  prezentație pelviană

           •  uter cicatricial

             

           •  status fetal incert (suferință fetală)

           •  de urgență în caz de prolabare de cordon

         Recomandare

         Standard

         Se recomandă medicului să efectueze inducerea farmacologică a travaliului utilizând E

         

         Oxytocinum.

6. 1.9 RPmM

   1. 1.9.1 Etapizarea conduitei în cazul gravidelor internate cu RPmM

      Medicul trebuie să urmeze următorul protocol. E

   2. 1.9.2 RPmM între 26-31 săptămâni de amenoree

      Standard

      1. 1.9.2.1 Evaluarea materno-fetală

         

         Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi capitolul Evaluare și diagnostic). E

         Standard

      2. 1.9.2.2 Monitorizarea materno fetală

         

         Medicul trebuie să indice monitorizarea materno-fetală (vezi capitolul Monitorizare și E

         urmărire).

         Argumentare Se impune depistarea precoce a semnelor de corioamniotită sau de suferință fetală.

      3. 1.9.2.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

         Standard

      4. 1.9.2.4 Corticoterapia

         

         Între 26 și 31 SA, medicul trebuie să indice administrarea de corticosteroizi conform A

         protocoalelor actuale. (11) (vezi Ghidul „Nașterea prematură”)

         

         Argumentare Administrarea de corticosteroizi este urmată de scăderea riscului sindroamelor Ia respiratorii, hemoragiilor cerebrale și a enterocolitei necrotice a nou-născutului. De asemenea, s-a constatat că administrarea de corticosteroizi nu este urmată de creșterea

         infecțiilor materne sau fetale. (10)

         Standard

         Medicul trebuie să indice administrarea unei singure cure de corticosteroizi după cum A

         

         urmează:

         •  Betamethasonum 2 doze a 12 mg im, la 24 ore interval sau

         •  Dexamethasonum 4 doze a 6 mg im, la 12 ore interval

         

         Argumentare Administrarea antenatală de corticoizi reduce riscul tulburărilor respiratorii ale nou- Ia

         născutului, hemoragiile intraventriculare și enterocolita necrotică neonatală. (11)

         Repetarea curelor nu este benefică și poate avea riscuri fetale neurologice.

         Standard

      5. 1.9.2.5 Tocoliza

         

         Medicul trebuie să nu indice administrarea de preparate tocolitice în lipsa activității A

         contractile a uterului.

         

         Argumentare Administrarea de tocolitice la paciente fără activitate contractilă nu prelungește durata Ib

         sarcinii. (4,5,6)

         Standard

         Medicul trebuie să indice administrarea de preparate tocolitice conform protocoalelor în B

         

         situația în care apar contracții uterine. (vezi Ghidul „Nașterea prematură”)

         

         

         Argumentare Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM și contractilitate uterină este justificată pentru a permite instalarea efectului corticosteroizilor. Administrarea izolată a tocoliticelor nu a fost urmată de creșterea semnificativă a intervalului până la naștere sau de îmbunătățire a morbidității și mortalității neo-natale. (7,8,9)

         IIa

         Standard

         Medicul trebuie să recomande întreruperea tratamentului tocolitic la 24 de ore după A administrarea ultimei doze de corticosteroizi în cazul în care nu există contractilitate uterină.

         

         Argumentare Administrarea tocoliticelor în absența contractilității uterine nu și-a dovedit valoarea în Ib

         ameliorarea morbidității și mortalității neo-natale. (4,5,6)

         Se consideră necesar un interval de 24 de ore pentru acțiunea de maturare pulmonară fetală a corticosteroizilor. Obținerea acestui interval se va realiza prin administrarea de preparate tocolitice. Continuarea tocolizei după cele 24 de ore se va face strict legat de prezența contractilității uterine.

         Standard

         Medicul trebuie să recomande întreruperea administrării de preparate tocolitice în caz E

         

         instalare a:

         •  corioamniotitei

         •  status fetal incert (suferinței fetale)

         Standard

      6. 1.9.2.6 Transferul gravidei

         

         Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM într-o maternitate de nivel II sau III. E

         

         Argumentare Nașterea trebuie să se desfășoare într-o maternitate de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatură și are personal pregătit să asigure îngrijirea nou-născutului prematur.

         Standard

      7. 1.9.2.7 Finalizarea sarcinii

         

         Medicul trebuie să inducă nașterea prematură în caz de complicații materne sau fetale. E

         >Standard

         Medicul trebuie să aleagă calea de naștere în funcție de: E

         

         •  condițiile obstetricale

           și de

         •  starea fătului

   3. 1.9.3 RPmM între 32-34 săptămâni de amenoree

      Standard

      1. 1.9.3.1 Evaluarea materno-fetală

         

         Medicul trebuie să evalueze gravida și fătul (vezi capitolul Evaluare și diagnostic). E

      2. 1.9.3.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2)

      3. 1.9.3.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

         Standard

      4. 1.9.3.4 Corticoterapia

         

         A

         Între 32 și 34 SA medicul trebuie să indice administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor actuale (11) (vezi 6.2.1.4).

         Opțiune

      5. 1.9.3.5 Amniocenteza

         

         Medicul poate indica efectuarea amniocentezei. E

         

         Argumentare Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este foarte bine stabilit în scopul stabilirii maturității pulmonare fetale și determinării infecțiilor intraamniotice subclinice prin realizarea de colorații Gram. Se preferă administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturizării pulmonare. În ceea ce privește infecțiile intraamniotice subclinice prezența acestora nu modifică prognosticul fetal..(15,16,17,18)

         Standard

         Standard

         Standard

      6. 1.9.3.6 Tocoliza

         

         Medicul trebuie să indice efectuarea tocolizei până la 34 săptămâni de amenoree în caz E

         de apariție a contractilității uterine (vezi 6.2.1.5).

      7. 1.9.3.7 Transferul gravidei

         

         Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM într-o maternitate de nivel II sau III E

         (vezi 6.2.1.6).

      8. 1.9.3.8 Finalizarea sarcinii

         

         Medicul trebuie să finalizeze nașterea prematură în caz de complicații materne sau fetale E

         (vezi 6.2.1.7).

   4. 1.9.4 RPmM între 34-37 săptămâni de amenoree

      Standard

      1. 1.9.4.1 Evaluarea materno-fetală

         Medicul trebuie evalueze gravida și fătul (vezi capitolul Evaluare și diagnostic). E

      2. 1.9.4.2 Monitorizarea maternă și fetală (vezi 6.2.1.2)

      3. 1.9.4.3 Profilaxia cu antibiotice (vezi 6.1.1.2)

         Standard

      4. 1.9.4.4 Corticoterapia

         

         Medicul trebuie să nu indice administrarea de corticoizi în scopul maturării pulmonare A

         fetale.

         

         Argumentare Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce beneficii materne sau fetale. (22)Ia

         Standard

      5. 1.9.4.5 Amniocenteza

         

         Medicul trebuie să nu indice efectuarea amniocentezei după 34 de săptămâni. B

         

         >Argumentare Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA. Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de creșterea morbidității materne sau fetale. Se consideră în concluzie că efectuarea amniocentezei nu aduce elemente utile pentru diagnostic sau terapie..(17,18)

         IIa

         Standard

      6. 1.9.4.6 Tocoliza (vezi 6.2.1.5)

         

         Medicul trebuie să nu indice administrarea de preparate tocolitice. A

         

         Argumentare Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu RPmM nu este justificată din punct Ib de vedere medical. (25) Peste 34 SA maturitatea pulmonară fetală este atinsă. Prelungirea sarcinii expune la apariția CA.

         Standard

         >Standard

         Recomandare

      7. 1.9.4.7 Transferul gravidei

         

         Medicul trebuie să indice transferul gravidei cu RPmM într-o maternitate de nivel II sau III E

         (vezi 6.2.1.6).

      8. 1.9.4.8 Finalizarea sarcinii

         

         Medicul trebuie să aleagă calea de naștere în funcție de: E

         •  condițiile obstetricale

           și de

         •  starea fătului

7. 1.10 Conduita în cazul corioamniotitei

   1. 1.10.1 Obiectivele conduitei în cazul corioamniotitei

      

      Se recomandă medicului urmărirea următoarelor obiective: E

      •  tentativa de identificare a germenilor patogeni implicați (vezi capitolul Evaluare și Diagnostic)

      •  inițierea unui tratament antibiotic de primă intenție, cu spectru larg, bazat pe criterii statistice de probabilitate

      •  monitorizare atentă maternă și fetală (vezi capitolul Urmărire și Monitorizare)

      •  finalizarea sarcinii

      Standard

      >Recomandare

      1. 1.10.1.1 Conduită medicală

         

         Medicul trebuie să recomande instituirea unui tratament de primă intenție cu antibiotic cu E

         spectru larg, înainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene.

         

         Se recomandă medicului să indice administrarea următoarelor antibiotice în asociere E

         până la 3 zile după retrocedarea simptomelor:

         •  Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore

           +

           •  Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore)

         Opțiune

         Standard

         Medicul poate utiliza și alte combinații de antibiotice, de exemplu cefalosporine de E

         

         generația III în asociere cu metronidazolum, sau alte combinații.

         

         Medicul trebuie să modifice tratamentul în funcție de antibiogramă și răspunsul la E

         tratament.

         Recomandare

      2. 1.10.1.2 Conduită obstetricală

         

         Se recomandă medicului să finalizeze imediat sarcina. E

         >Recomandare

         Se recomandă medicului să indice administrarea de oxytocinum în travaliu pentru E

         

         corectarea tulburărilor de dinamică uterină.

         

         Argumentare Administrarea de ocitocice este necesară deoarece infecția intraamniotică se asociază cu scăderea contractilității uterine.

         Recomandare

         Standard

         >Standard

         Standard

         Se recomandă medicului să efectueze operația cezariană pentru: E

         

         •  CA clinic manifestă

         •  indicații obstetricale

         •  status fetal incert (suferință fetală)

         

         Medicul trebuie să suspecteze existența unei tromboflebite pelviene septice în condițiile E

         persistenței febrei sub un tratament antibiotic corect.

         

         Medicul trebuie să indice tratamentul specific (anticoagulant) în cazul suspiciunii sau E

         certitudinii unei tromboflebite pelviene septice.

      3. 1.10.1.3 Operația cezariană în caz de corioamniotită

      

      Când operația cezariană se practică după apariția corioamniotitei, medicul trebuie să C

      indice tratament antibiotic în scopul prevenirii complicațiilor acesteia.

      

      IV

      Argumentare Riscul infecțiilor severe și al endometritei post-cezariană este mult mai ridicat în această situație. (24,25)

      >Standard

      Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de antibiotice: C

      

      • – Ampicillinum 2g iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore sau

      • – Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore

      

      Argumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum sau Benzylpenicillinum. (19)IV

      >Opțiune

      >>Standard

      Recomandare

      Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu:

      

      C

      (21)

      •  Clindamycinum 900 mg iv / 8h sau

      •  Metronidazolum 500 mg iv / 12h

      

      Când operația cezariană se practică după apariția corioamniotitei și gravida are alergie la E

      β-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum (24,25)

      sau Metronidazolum.

      

      Se recomandă medicului să efectueze histerectomia după operație cezariană practicată E

      pentru corioamniotită, doar în situații de excepție și bine argumentate.

      Argumentare Corioamniotita evoluează în marea majoritate a cazurilor favorabil sub tratament medical.

      Urmărire și monitorizare

      Recomandare

      Standard

      Standard

      Standard

      Recomandare

8. 1.11 Monitorizarea maternă antepartum

   

   Se recomandă medicului, în cazurile de RPmM, să indice aplicarea unui torșon vulvar E

   steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa îmbibarea cu LA și caracterul

   acestuia.

   

   Medicul trebuie să supravegheze apariția corioamniotitei indicând să se efectueze de 4 E

   ori/24 ore:

   •  termometrizare

   •  determinarea pulsului matern

   •  urmărirea caracterului scurgerilor vaginale

   •  urmărirea caracterului durerilor abdominale

   

   Medicul trebuie să indice efectuarea în dinamică a analizelor paraclinice pentru E

   depistarea agravării corioamniotitei (vezi capitolul Evaluare și diagnostic).

9. 1.12 Monitorizarea maternă postpartum

   

   Medicul trebuie să urmărească apariția și evoluția semnelor clinice ale infecției puerperale E

   (vezi capitolul Evaluare și diagnostic).

10. 1.13 Monitorizarea fetală

    

    Se recomandă medicului să efectueze monitorizarea clinică și paraclinică a fătului B

    (cardiotocografia).

    

    Argumentare Prezența tahicardiei fetale (peste 160 bătăi/minut) reprezintă un semn tardiv al infecției intraamniotice. Valoarea predictivă a tahicardiei fetale este de 20-40%, cu o rată de rezultate fals pozitive de 3%. (1,6,7)

    IIa

    Opțiune

    Medicul poate să utilizeze scorul biofizic și examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru supravegherea stării de bine fetal. (8)

    

    

    B

    Argumentare Valoare predictivă a scorului biofizic pentru apariția corioamniotitei este cuprinsă între

    25-80% cu o rată de rezultate fals pozitive de 2-9%. (9-14) Modificările examinării Doppler a arterelor ombilicale nu sunt specifice pentru patologia infecțioasă. (6,15)

    Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate să arate creșterea raportului sistolă/diastolă dar acest semn nu este caracteristic infecției intraamniotice. (24)

    IIa

    Aspecte administrative

    Recomandare

    Standard

    >Standard

    >Standard

    Standard

    Standard

    Standard

    Standard

    Standard

11. 1.14 Măsuri administrative generale

    

    Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul RPmM și RPcM E

    să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

    

    Medicul trebuie să urmărească și să trateze cazurile cu RPmM în unități de obstetrică de E

    nivelul II sau III, care au condiții de îngrijire a nou-născutului prematur.

    

    Atunci când nașterea prematură se produce accidental în unități cu profil obstetrical de E

    nivelul I sau II (fără condiții de îngrijire a nou-născutului prematur), medicul trebuie să

    indice transferul nou-născutului prematur și al lăuzei cât mai curând posibil, spre un centru dotat și specializat în îngrijirea prematurilor.

    

    Transferul nou-născutului prematur și al lăuzei trebuie efectuat cu ambulanțe dotate E

    corespunzător.

    

    Modalitatea de urmărire și tratamentul cazurilor cu RPmM și RPcM trebuie să fie decisă E

    de către medicul curant și avizată de către șeful de secție sau locțiitorul acestuia.

12. 1.15 Măsuri administrative în caz de corioamniotită

Medicul trebuie să îndrume cazurile cu corioamniotită clinic manifestă către o unitate de E

obstetrică de nivel III.

Internarea trebuie să asigure izolarea pacientei față de cazurile aseptice, în saloane de E

profil.

Modalitatea de urmărire și tratamentul cazurilor cu CA trebuie să fie decisă de către E

medicul curant și avizată de către șeful de secție sau locțiitorul acestuia.

Pentru cazurile de RPmM și RPcM cu corioamniotită medicul trebuie să colaboreze cu E

medicul ATI și medicul neonatolog în urmărirea și tratamentul cazurilor cu CA.

Bibliografie

Introducere

1. 1. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576–83.

2. 2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:375–80.

3. 3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH,Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes.

4. 4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131–9.

5. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet1998; 63:75-84.

6. 6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 759-67.

7. 7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15: 41-56.

Evaluare și diagnostic

1. 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C–reactive protein levels in women withpremature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol1985; 151:541–4.

2. 2. Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81:61–4.

3. 3. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetalactivity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am JObstet Gynecol 1995; 172:1427–35.

4. 4. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1728– 31.

5. 5. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:576–83.

6. 6. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:375–80.

7. 7. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ.Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992; 80:630–4.

8. 8. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:688–90.

9. 9. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J,Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54–59.

10. 10. Gaucherand P, Guibaud S, Awada A, Rudigoz RC. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alpha-fetoprotein, diaminooxydase.Acta Obstet Gynecol Scand 1995, 74:118–21.

11. 11. Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulinli kegrowth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROM-check Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal membranes.Clin Chim Acta 1993; 214:73–81.

12. 12. Meis PJ, Ernest JM, Moore ML. Causes of low birth weight births in public and private patients. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1165-8.

13. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.

14. 14. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993;48:576–83.

15. 15. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991;34:715-22.

16. 16. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol1991; 164:467-71.

17. 17. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the

    membranes. Lancet 1995;346:1271-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84.

18. 18. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.

19. 19. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987; 32:1-4.

20. 20. Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at

    30-34 weeks’ gestation. ObstetGynecol 1995; 86:875-9.

21. 21. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;88:309-18.

22. 22. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm prematurerupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989; 74(3 pt 1):347-50.

23. 23. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15: 41-56.

24. 24. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count,and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol 1996; 87: 231-7.

25. 25. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of C-reactive protein.Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 642-5.

26. 26. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E,Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse).

27. 27. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175: 606-10.

28. 28. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization.J Infect Dis 1999; 179: 1410-5.

29. 29. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy.

    BJOG 2003;110:Suppl20:124–7

30. 30. Jacobsson B, Holst RM, Mattsby-Baltzer I, Nikolaitchouk N, Wennerholm UB, Hagberg H. Interleukin-18 in cervical mucus and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic inflammation and preterm delivery. BJOG 2003; 110:598–603.

31. 31. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1231–42.

Conduită

1. 1. Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm prematurerupture of membranes: a randomised study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993;81:61–4.

2. 2. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology,The Parthenon Publishing Group,2000,11-13,169-171.

3. 3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm ruptureof membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001058.

4. 4. How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998;7:8–12.

5. 5. Levy D, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985;66:621– 33.

6. 6. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, Hawkins DF. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynecol. 1986;7:92–6.

7. 7. Christensen KK, Ingemarsson I, Leiderman T, Solum H,Svenningsen N. Effect of ritodrine on labour after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980;55:187–90.

8. 8. Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and cost–effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am JObstet Gynecol 1988;159:216–22.

9. 9. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomised trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987;157:388–93.

10. 10. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001;184:131–9.

11. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004

12. 12. Kenyon,SL,Taylor,DJ,Tarnow-Mordi,W.Broad-spectrum antibiotics for preterm,prelabour rupture of fetal membranesthe ORACLE I randomised trial.ORACLE Collaborative Group.Lancet 2001;357:979.

13. 13. J.Kenyon,SL, Boulvain,M,Neilson,J.Antibiotics from preterm rupture of membranes.Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058.

14. 14. Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ.Effects of digital vaginal examination on latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 1992;80:630–4.

15. 15. Yoon BH, Park CW, Chaiworapongsa T. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy. BJOG 2003;110:Suppl 20:124–7.

16. 16. Carroll SG, Ville Y, Greenough A, Gamsu H, Patel B,Philpott–Howard J, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis: Intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd 1995; 72:F43–46.

17. 17. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the amniotic cavity. AmJ Obstet Gynecol 1992;167:1231–42.

18. 18. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra–amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11:541–47.

19. 19. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1985;66:316–21.

20. 20. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C–reactive protein levels in a women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985;151:541–4.

21. 21. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev

    2003;(2):CD001058.

22. 22. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:532–5.

23. 23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1b. London:RCOG; 2002.

24. 24. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The vaginal Infections and prematurity study group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42.

25. 25. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48: 885-92.

26. 26. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage : a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 555-8.

27. 27. Groom KM, Bennet PR, Maxwell DJ, Shennan AH. Successful cerclage at advanced cervical dilatation in the second trimester. BJOG 2001; 108: 1005-7.

Monitorizare și Urmărire

1. 1. Ismail A, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C–reactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:541–4.

2. 2. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Wener MH, Kiviat NB,Eschenbach DA. Characteristics of women in preterm labour associated with elevated C-reactive protein levels. Obstet Gynecol 1993; 82:509–14.

3. 3. Kurki T, Teramo K, Ylikorkala O, Paavonen J. C-reactive protein in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Obstet 1990; 247:31–7.

4. 4. Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:546–50.

5. 5. Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL, Philpott-Howard J,Nicolaides KH. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 1996; 103:54–59.

6. 6. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427–35.

7. 7. Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1995; 151:1058–61.

8. 8. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:532–5.

9. 9. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986; 68:488–94.

10. 10. Goldstein I, Romero R, Merrill S, O’Connor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements as predictors of intraamniotic infection in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:363–8.

11. 11. Roussis P, Rosemond RL, Glass C, Boehm F. Preterm premature rupture of membranes: detection of infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1099–104.

12. 12. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:106–10.

13. 13. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Biophysical profile as a predictor of amniotic fluid culture results. Obstet Gynecol 1992; 80:102–5.

14. 14. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1495–9.

15. 15. Carroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Doppler studies of the placental and fetal circulation in pregnancies with preterm prelabour amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:184–8.

Anexe

1. 8.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 8.2. Scorul Bishop

3. 8.3. Medicația utilizată în caz de RPmM și de RPcM

1. 8.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 8.2. Scorul Bishop

   Elementele scorului

   	PUNCTAJ
   COL	0	1	2	3
   Poziție	posterior	intermediar	anterior	–
   Consistență	ferm	intermediar	moale
   Scurtare (%)	0-30%	40-50%	60-70%	> 80%
   Dilatare (cm)	închis	1-2	3-4	> 5
   Nivelul prezentației (cm față de planul strâmtorii mijlocii)	-3	-2	-1	+1+2

   Modificarea scorului:

   •  Se va adăuga un punct pentru:

     • o preeclampsie

     • o câte un punct pentru fiecare naștere vaginală din antecedente

   •  Se va scădea un punct pentru:

     • o sarcina suprapurtată

     • o prematuritate

     • o ruperea prematură a membranelor amniotice

     • o nuliparitate

       Interpretarea scorului:

   •  Indicație pentru maturarea colului cu prostaglandine:

     • o Scor Bishop sub 5

     • o Membrane amniotice intacte

     • o Contracții uterine neregulate

   •  Indicație pentru inducerea travaliului cu ocitocină:

     • o Scor Bishop peste 5

     • o Membrane amniotice rupte

3. 8.3. Medicația menționată în ghid

Numele medicamentului	Oxytocinum
Indicații	Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic. f de 2ml/2 UI sau 1ml/ 5 UI
Doze	Inițial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min. la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min. (10 UI la 1000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu factori de risc pentru hemoragie în Periodului III sau IV sau HGP3- 4, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min. timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min. timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
Interacțiuni	Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
Atenție!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

Numele medicamentulu	Benzylpenicillinum
Indicații	Infecții cu coci gram-pozitivi și gram-negativi, bacili gram pozitivi, spirochete și leptospire
Doza pentru adulți	Injectabil intramuscular 1,2-2,4 mil.UI/zi o dată la 7-14 zile Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită)
Contraindicații	Reacții alergice anterioare (urticarie, edem angioneurotic, inflamații articulare, șoc anafilactic)
Interacțiuni	Probenecidul îi poate crește efectele
Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară.
Atenție!	Prudență în cazul disfuncțiilor renale Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită

Numele medicamentului	Vancomycinum
Indicații	Antibioticul de elecție pentru pacienții alergici la Benzylpenicillinum și endocardită streptococică Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la meticilinum Infecții cu gram-pozitivi rezistenți la betalactam
Doza pentru adulți	30mg/kg i.v./zi în 4 doze A nu se depăși 2g/zi decât dacă nivelul seric este monitorizat și doza este ajustată pentru atingerea nivelului maxim de 30-45mcg/ml după 1 oră de la terminarea administrării
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită
Interacțiuni	Eritem și reacții anafilactice pot apărea atunci când se administrează cu agenți anestezici Administrată simultan cu aminoglicozide, poate crește riscul de toxicitate renală
Sarcină	Categoria C -siguranță incertă a utilizării în sarcină
Atenție!	Precauție în disfuncțiile renale și neutropenie Hipotensiune la administrarea rapidă Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore p.e.v.

Numele medicamentului	Gentamicinum
Indicații	Infecții grave cu germeni rezistenți la alte antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse în special de piocianic, stafilococ, proteus, E. colli
Doza pentru adulți	1,5mg/kg (calculat pe baza greutății ideale) i.v., cu administrare la 8 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită; insuficiență renală
Interacțiuni	Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, peniciline, și amfotericinum B poate crește toxicitatea renală Aminoglicozidele măresc efectele agenților blocanți muscular Co-administrarea cu diuretice poate crește ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie monitorizat regulat)
Sarcină	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină
Atenție!	Nu este indicată pentru terapie pe termen lung) Precauție în disfuncțiile renale, miastenia gravis, hipocalcemie, și condiții care scad transmisia neuro-musculară Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml Administrarea în doza unică zilnică nu este recomandată; dozele trebuie calculate pe baza greutății corporale ideale, nu pe baza greutății reale a pacienților obezi.

Numele medicamentului	Ampicillinum
Indicații	Infecții genito-urinare (infecții gonococice, endometrite) Preoperator în profilaxia infecției Endocardita bacteriană
Doza pentru adulți	2g i.v./zi (500mg/6 ore)
Contraindicații	Hipersensibilitate cunoscut
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale
Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
Atenție!	Doza trebuie ajustata în cazul disfuncțiilor renale

Numele medicamentului	Clindamycinum
Indicații	Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv și bacteriile anaerobe Acțiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides și alți germeni anaerobi Acțiune intensă pe stafilococi
Doza	600-900mg i.v. la 8 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate cunoscută Colita ulceroasă Insuficiența hepatică
Interacțiuni	Precauție în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colita pseudo-membranoasă
Sarcina	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
Atenție!	Poate determina colita pseudo-membranoasă Poate determina selecția de colonii rezistente (Clostridium difficile) Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncție hepatică

Numele medicamentului	Metronidazolum
Doza pentru adulți	500mg i.v. la 6 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită
Interacțiuni	Consumul concomitent de alcool poate genera reacții tip disulfiram Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, fenitoinum
Sarcina	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
Atenție!	Prudență la pacientele cu insuficiență hepatică Poate determina convulsii, neuropatii periferice

Anexa 9

Cuprins

1

1

2

2

2

3

3

4

4

4

4

5

6

6

6

7

8

8

8

10

11

12

13

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Diagnosticul ELA

      1. 5.1.1 Diagnosticul clinic

      2. 5.1.2 Diagnosticul diferențial al ELA

      3. 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA

   2. 5.2 Evaluarea fetală

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduită de urgență

   2. 6.2 Conduita în cazul complicațiilor

   3. 6.3 Capcane de diagnostic și conduită

7. 7 Urmărire și monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

   1. 9.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   2. 9.2 Medicația menționată în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Profesor Dr. Iurie Acalovschi

Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiță Profesor Dr. Béla Szabó Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri
ATI	Anestezie terapie intensivă
BCF	Bătăi cord fetal
CID	Coagulare intravasculară diseminată
DIU	Dispozitiv intrauterin
ECG	Electrocardiografie
ELA	Embolia cu lichid amniotic
g	Gram
hcl	Hidroclorid
kg	Kilogram
KIU	Kilounități internaționale
mcg	Milicentigram
mg	Miligram
ml	Mililitru
SaO2	Saturația în oxigen

1. 1 Introducere

   Definiție: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezintă o complicație foarte gravă a sarcinii, nașterii, sau avortului, cu instalare cataclismică, caracterizată prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, șoc, CID și frecvent deces matern și sau fetal. Se presupune că ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic in circulația maternă. Evoluția se desfășoară teoretic în 3 faze:

   •  faza de hipoxie severă și insuficiență cardiacă dreaptă

   •  faza de insuficiență ventriculară stângă – hipotensiune

   •  faza de disfuncție neurologică, convulsii, comă Incidența: 1/8000- 1/80.000 de nașteri (1)

     Prognostic:

   •  Mortalitate maternă: 61 (2)-86% (1)

   •  Sechelaritatea neurologică: 85% la supraviețuitoare (2)

   •  Supraviețuirea neonatală: 70% (3)

     Raritatea afecțiunii și instalarea sa brutală nu oferă posibilitatea standardizării diagnosticului și tratamentului pe bază de dovezi științifice reproductibile. Managementul și tratamentul se efectuează mai mult pe baza regulilor de bună practică medicală.

     Factori favorizanți:

     Se recomandă medicului să evalueze prezența factorilor favorizanți ai ELA:

   •  multiparitatea

   •  vârsta înaintată a gravidei

   •  ruperea membranelor

   •  hipercontractilitate uterină, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine

   •  angajarea capului fetal

   •  feți macrosomi

   •  traumatisme abdominale

   •  utilizarea îndelungată a DIU, sarcina pe DIU

   •  amniocenteza

   •  amnioinfuzie

   •  operația cezariană

   •  placenta accreta

   •  ruptura uterină

   •  retenția placentară

     Multiparitatea reprezintă singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie să aibă în vedere ca ELA poate să apară în absența oricărui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilă aceasta fiind considerată un eveniment imprevizibil. (5) Datorită apariției imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricărui factor favorizant, este necesară cunoașterea simptomelor bolii pentru o intervenție terapeutică rapidă. Medicul trebuie să suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lăuzia imediată, în timpul sau după avorturi. ELA este o afecțiune severă cu instalare acută, mai rar subacută, care poate apare la aceste paciente (6,7,8) cu evoluție de multe ori foarte rapidă și care se poate termina prin deces materno-fetal.

2. 2 SCOP

   Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul și atitudinea în cazurile de ELA.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în ELA, se adresează personalului de specialitate obstetrică – ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (neonatologie, anestezie-terapie intensivă, medici de chirurgie generală) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru „Embolia cu lichid amniotic” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Diagnosticul ELA

      Recomandare

      1. 5.1.1 Diagnosticul clinic

         

         Se recomandă medicului să suspecteze apariția ELA în prezența următoarelor E

         simptome prodromale:

         •  senzație de frig

         •  anxietate

         •  tuse

           

           Argumentare La debutul simptomatologiei pacienta este conștientă.

           Recomandare

           Recomandare

           Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de ELA în prezența E

           

           următoarelor simptome: (6)

         •  hipotensiune prezentă în 100% din cazuri

         •  agitație, anxietate 100%

         •  suferință fetală acută 100%

         •  semne de edem pulmonar acut 93%

         •  stop cardio-respirator 89%

         •  cianoză circumorală și periferică și mucoasă 83%

         •  CID –coagulopatii 83%

         •  dispnee 49%

         •  convulsii sau alte semne neurologice 48%

         •  astenie 23%

         •  bronhospasm 15%

         •  cefalee 7%

         •  tuse 7%

         •  dureri toracice 2%

           

           B

           Se recomandă medicului în orice situație de șoc la o parturientă sau în lăuzia imediată să aibă în vedere și diagnosticul de ELA. (6)

           

           Argumentare Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomandă următoarele criterii de diagnostic: (10,11)

           •  hipotensiune acută sau insuficiență cardiacă acută

           •  hipoxie acută

           •  coagulopatie sau hemoragie acută masivă în absența altor explicații

           •  toate semnele menționate trebuie să apară în timpul nașterii, operației cezariene sau în primele 30 minute după naștere

             IIb

             Recomandare

      2. 5.1.2 Diagnosticul diferențial al ELA

         

         Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferențial cu următoarele E

         afecțiuni:(7,8)

         •  trombembolie pulmonară

         •  embolie grăsoasă sau gazoasă

         •  șoc septic

         •  infarct miocardic acut

         •  cardiomiopatie peripartum

         •  șoc anafilactic

           Recomandare

         •  sindrom de aspirație traheo-bronho-pulmonară (Mendelsohn)

           

         •  apoplexie uteroplacentară

         •  reacție posttransfuzională

      3. 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA

         

         Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării gazelor sangvine. C

         

         Argumentare Determinarea gazelor sangvine arată semne de hipoxie/hipoxemie: (9)IV

         •  scăderea pH (normal 7,35-7,45)

         •  scăderea pO2 (normal 100 mm Hg respirând aer atmosferic)

         •  creșterea pCO2 (normal 35-45 mm Hg)

         •  creșterea rezervei alcaline

           

           Recomandare

           Se recomandă medicului să indice efectuarea hemogramei. E

           

           Argumentare Hb, Ht pot fi normale

         •  rar apare trombocitopenie

           Recomandare

           Se recomandă medicului să indice efectuarea coagulogramei. E

           

           

           Argumentare În ELA crește timpul de protrombină și fibrinogenul.

           Recomandare

           Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării grupului sangvin și Rh-ului. E

           

           

           Argumentare Anticipativ pentru o transfuzie necesară.

           Recomandare

           Se recomandă medicului să indice efectuarea examenului radiografic pulmonar. E

           

           

           Argumentare Deși examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arăta semne ale edemului pulmonar acut.

           Recomandare

           Se recomandă medicului să indice efectuarea ECG-ului. E

           

           

           Argumentare ECG-ul poate să prezinte următoarele modificări în ELA:

         •  tahicardie

         •  modificări ale ST și undelor T

         •  devierea la dreapta a axului inimii

           

           Recomandare

           Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea arterei pulmonare. A

           

           Argumentare Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua și monitoriza starea pacientei și I b

           eficiența tratamentului prin determinarea:

         •  tensiunii arteriale pe cale sângerândă

         •  fracției de ejecție cardiacă

         •  determinarea gazelor sangvine

           și a

         •  gradului de oxigenare din artera pulmonară.(9,10,11)

           Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate măsura presiunea din artera pulmonară

           (de obstrucție a capilarului pulmonar) și se calculează debitul cardiac. De asemenea se recoltează sânge pentru determinarea gazelor sangvine și a saturației în oxigen a sângelui venos amestecat.

           Standard

   2. 5.2 Evaluarea fetală

      

      Medicul trebuie să evalueze starea fătului în cazul ELA survenite la parturiente: E

      •  cardiotocografic sau

      •  auscultator

      Opțiune

      Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical. E

      

      

      Argumentare Pentru a evalua starea fătului.

6. 6 Conduită

   Standard

   >Standard

   >Argumentare

   Standard

   Argumentare

   Standard

   1. 6.1 Conduită de urgență

      

      Medicul trebuie să efectueze un tratament simptomatic care vizează menținerea E

      funcțiilor vitale.

      

      Medicul trebuie să asigure împreună cu medicul ATI și cadrele medii abordarea mai E

      multor linii venoase periferice (v. safenă externă) sau de linii venoase centrale.

      

      Dacă accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14G) în vene periferice este mai eficientă decât cateterizarea de urgență a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este utilă și pentru monitorizarea presiunii venoase centrale.

      

      Medicul trebuie să acționeze în primul rând pentru tratarea: E

      •  insuficienței respiratorii acute

        și a

      •  hipotensiunii arteriale

      

      Asigurarea tratamentului insuficienței respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe mască sau intubarea orotraheală și ventilația mecanică) trebuie să preceadă tratamentul hipotensiunii arteriale.

      

      Medicul trebuie să indice administrarea de oxigen pe mască, pacientei până la o E

      eventuală intubare.

      

      Argumentare Administrarea de oxigen se efectuează pentru menținerea unei SaO2 normale (92- 100%).

      Standard

      >Standard

      >Standard

      Medicul ATI trebuie să evalueze cazul din punct de vedere respirator și tot el trebuie să E

      

      decidă protezarea respiratorie.

      

      Medicul trebuie să trateze hipotensiunea arterială prin administrare de substanțe E

      cristaloide și administrarea de sânge sau produse din sânge.

      

      E

      Medicul trebuie să indice, administrarea unei substanțe vasopresoare: Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau adrenalinum 2-4 mcg/min. (1)

      

      >Argumentare Vasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se poate obține stabilizarea tensiunii arteriale prin masurile standardului precedent.

      Standard

      În cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie să inițieze resuscitarea E

      

      cardio-pulmonară, după un protocol privind suportul vital cardiac.

      Standard

      Medicul trebuie să efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de A

      

      consum, individualizat, prin administrarea de:

      •  crioprecipitat, dacă fibrinogenul este sub 100 mg% (2,3)

      •  masă trombocitară, dacă trombocitele sunt sub -50.000/mm3

      •  factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, în toate situațiile

        

        Argumentare După începerea tratamentului vizând hipotensiunea arterială și insuficiența respiratorie Ib

        acută, se va avea în vedere posibilitatea apariției tulburărilor de coagulare.

        Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea următoarelor condiții:

        •  nr. de trombocite peste 50 000/mm3

        •  fibrinogen peste 50 mg%

          și

        •  pH≥7,20

          Opțiune

          Medicul poate să indice administrarea de preparate cortizonice în scopul modulării E

          

          răspunsului imun: Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore.

          

          Argumentare ELA este considerată ca fiind o reacție anafilactică la antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii pot să-și găsească rolul în tratamentul ELA. Nu există dovezi științifice concludente care să dovedească eficiența lor.

          Recomandare

          Se recomandă medicului să efectueze operația cezariană sub anestezie generală de îndată ce starea pacientei o permite. (7)

          

          

          E

          Argumentare Alegerea tipului de anestezie reprezintă decizia medicului ATI. Se recomandă efectuarea anesteziei generale din cel puțin 2 motive:

        •  controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic

          și

        •  evitarea riscului, existent în cazul anesteziilor de conducere, de apariție a hematoamelor

      Standard

      >Standard

      >Recomandare

      >Standard

      >Standard

   2. 6.2 Conduita în cazul complicațiilor

      

      Medicul trebuie să trateze complicațiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la E

      supraviețuitoare.

      

      În cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie să indice ca administrarea de lichide să E

      se efectueze cu prudență.

      

      În cazul insuficienței ventriculare stângi se recomandă medicului să indice administrarea E

      de inotrope.

      

      E

      În cazul hemoragiilor prin tulburări de coagulare medicul trebuie să indice administrarea în scop curativ de crioprecipitate, masă trombocitară și factor VII recombinat. (9)

      

      

      B

      Medicul trebuie să efectueze de urgență tratamentul chirurgical în cazul în care măsurile medicale nu sunt eficiente în oprirea hemoragiei uterine. (5,6)

      >Argumentare Amânarea deciziei de intervenție operatorie poate permite instalarea CID.

      III

      >>Opțiune

      În condițiile standardului de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: (5,6)E

      

      •  histerectomiei totale

      •  ligaturii arterelor hipogastrice

      •  embolizării arterelor uterine

        

        >>Argumentare Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. Împreună cu

        

        mijloacele medicale pot duce la stăpânirea hemoragiei. (9)

        Standard

        În absența condițiilor necesare pentru efectuarea intervenției chirurgicale de hemostază E

        

        medicul trebuie să:

      •  trateze prin mijloace medicale tulburările de coagulare

        și să

      •  asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat

      Standard

   3. 6.3 Capcane de diagnostic și conduită

      

      Medicul trebuie să nu ezite a acționa rapid în prezența ELA. E

      

      Argumentare ELA presupune un diagnostic clinic și anume diagnosticul de șoc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio- pulmonară.

      Standard

      În cazul ELA survenită în travaliu, medicul trebuie să nu ezite să efectueze operația A

      

      cezariană postmortem în cazul eșecului măsurilor de resuscitare maternă.

      

      Argumentare Cezariana trebuie efectuată după 5 minute de lipsă a răspunsului la resuscitarea Ia

      cardiopulmonară în scopul salvării fătului. (7) Efectuarea cezarienei postmortem este

      condiționată de prezența semnelor de viabilitate fetală (BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).

      Standard

      Medicul trebuie să nu ezite a diagnostica o ELA (și de a acționa în consecință) după un E

      

      avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Recomandare

   Standard

   Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea continuă E

   

   a acesteia (vezi cap. 5.2.3.).

   

   Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea E

   unei sonde Swan-Ganz în caz de instabilitate hemodinamică (vezi cap. Evaluare și

   diagnostic).

   

   Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea fetală E

   continuă (vezi cap. 5. 3.).

   Standard

   Medicul trebuie să indice un consult neurologic în cazul deficitelor neurologice. E

   

8. 8 Aspecte administrative

   

   Recomandare

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul unei ELA să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

   Standard

   Standard

   Medicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie să efectueze tratamentul E

   

   pacientei în secția ATI.

   

   Medicul curant trebuie să solicite de urgență șeful de secție Obstetrică, fiind responsabil E

   

   de măsurile adoptate în intervalul de timp până la venirea acestuia.

   Standard

   Medicul curant trebuie să asigure formarea unei echipe din care să facă parte medicul E

   

   ATI, neonatolog, alți medici OG, cadre medii, fiecare acționând conform competenței.

   Standard

   Medicul trebuie să realizeze dirijarea cazului câtre maternități de nivel III, doar în timpul E

   

   al doilea, după stabilizarea hemodinamică și cardiorespiratorie a pacientei.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20–32.

2. 2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–69.

3. 3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001,169-182.

4. 4. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–69.

5. 5. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).

6. 6. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735–40.

7. 7. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447–74.

8. 8. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343–5.

Evaluare și diagnostic

1. 1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–69.

2. 2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).

3. 3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735–40.

4. 4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447–74.

5. 5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343–5.

6. 6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.

7. 7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20–32

8. 8. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101–6.

9. 9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.

10. 10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–69.

11. 11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 760–6.

Conduită

1. 1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44: 107–11.

2. 2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76: 916–20

3. 3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):88–98.

4. 4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20–32

5. 5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101–6.

6. 6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 1951–1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 130–7

7. 7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 775–6

8. 8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.

9. 9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.

   Anexe

   1. 9.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   2. 9.2. Medicația menționată în ghid

1. 9.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 9.2 Medicația menționată în ghid

Numele medicamentului	Adrenalinum
Indicații	Dozele terapeutice diminuează congestia și edemul mucoaselor (prin vasoconstricție și micșorarea permeabilității capilare), stimulează inima și cresc ușor presiunea sistolică, au acțiune bronhodilatatoare; local provoacă vasoconstricție și poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc acțiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- și beta-adrenergică). Urgențe alergice – șoc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventriculară); accesul de astm bronșic. Fiole a 1 ml soluție apoasă injectabilă conținând epinephrinum hcl. 1 mg.
Doza pentru adulți	În șocul anafilactic, intravenos lent și cu multă prudență 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiolă), diluate cu 10 ml soluție salină izotonă; dacă nu este posibil, se injectează intramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă) sau se administrează perlingual 1 mg (20 picături din soluția pentru uz intern sau o fiolă). În sincopa cardiacă, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă), eventual repetat după 1-15 minute; dacă nu este posibil, se injectează în cavitatea inimii aceeași doză.
Contraindicații	Hipertensiune arterială, boli miocardice, cardiopatie ischemică, tahicardie și aritmii ectopice, ateroscleroză, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostată cu retenție de urină, insuficiență renală severă; prudență la diabetici, în stările de hipercalcemie și hipokaliemie.
Interacțiuni	Nu se administrează în timpul anesteziei cu ciclopropanum (scos de pe piață) și halothanum (aritmii grave); prudență când se asociază cu atropinum, în anestezie; antidepresivele triciclice și guanethidinum cresc acțiunile simpatomimetice (prudență în dozarea adrenalinei sau se evită).
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
Atenție!	Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosită numai la indicația medicului și sub control medical; contraindicațiile sunt relative în condiții de urgență, care pun viața în pericol.

Numele medicamentului	Dopaminum
Indicații	Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte directe și indirecte. Efectul inotrop asupra cordului se asociază cu un efect de accelerare a frecvenței cardiace, precum și o incidență a aritmiilor, ambele mai reduse decât cele ale isoprenalinum- ului. Această dublă acțiune a dopaminei prezintă avantajul că poate corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitând totodată un efect inotrop asupra cordului, fără tahicardie consecutivă și în același timp determinând ameliorarea perfuziei renale. Fiole a 10 ml, conținând soluție 0,5% clorhidrat de dopaminum.
Doza pentru adulți	Conținutul unei fiole (50 mg) se diluează în 250 ml soluție salină sau glucoză (soluții izotone) – (1 ml sau 20 picături conțin 200 mcg dopaminum); se introduce strict intravenos, în perfuzie cu debit constant. Doza se stabilește în funcție de starea hemodinamică și greutatea corporală: se începe cu 285 mcg/kg corp și minut (14-36 picături/minut la adultul de 70 kg), crescând progresiv – doza eficace uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg corp și minut (45-46 picături/minut la 70 kg greutate corporală) poate fi crescută, la nevoie, până la 15 mcg/kg corp și minut (105 picături/minut la 70 kg greutate corporală); la sfârșitul tratamentului doza se reduce progresiv (se înjumătățește la fiecare oră).
Contraindicații	Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricție periferică cu post-sarcină crescută, tireotoxicoză; prudență la bolnavii cu ateroscleroză, la cei cu boli vasculare și la diabetici (risc crescut de tulburări ischemice).
Interacțiuni	Inhibitorii de monoaminoxidază potențează efectele dopaminum-ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropanum, halothanum și alte anestezice halogenate favorizează aritmiile; guanethidinum mărește efectul vasoconstrictor alfa- adrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta antagonizează efectul antihipertensiv al guanethidinum-ului; soluția de dopaminum este incompatibilă cu soluțiile alcaline.

Sarcină și alăptare	Nu exista date care sa ateste teratogeneza la animalele de laborator. În clinica nu există date suficiente care să ateste apariția eventualelor malformații sau efecte fetotoxice în timpul gravidității. În situații de urgență, care impun utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris.
Atenție!	Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub supraveghere clinică și hemodinamică, corectând în prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza și dezechilibrele electrolitice eventuale.

Numele medicamentului	Hydrocortizonum
Indicații	Glucocorticoid de biosinteză cu acțiune antiinflamatoare-antialergică, utilizat predominant în terapia de urgență. Stări de șoc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecțios, cardiogen, din arsuri). Insuficiențe respiratorii: criză acută de astm bronșic, pneumonie prin aspirație, edem laringian. Edem Quincke. Insuficiențe cardio-respiratorii: edem pulmonar acut, gripe cu evoluție severă ș.a. Sindroame neurologice: stări comatoase, edem cerebral, encefalite și meningite acute. Insuficiență suprarenală acută: criză addisoniană acută, stare post-suprarenalectomie. O fiolă de 5 ml (sticlă transparentă) conține 0,025 g hidrocortizonum hemisuccinat într-un ml polietilenglicol 400 (soluția A) însoțită de o fiolă de solvent (soluția B) conținând soluție apoasă de hidrogenocarbonat de sodiu, în concentrație de 0,225%. În urma reacției dintre soluția de hidrocortizonum hemisuccinat și solvent rezultă hidrocortizonum hemisuccinat de sodiu.
Doza pentru adulți	Dozele uzuale variază, în funcție de gravitatea cazului, între 0,100 și 0,500 g; în stările foarte grave, de exemplu, în șoc, se administrează 1 g de preparat în decurs de câteva minute, iar apoi câte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dacă este nevoie.
Contraindicații	Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabilă nu se administrează în articulații intervertebrale, artrite infecțioase, infecții de vecinătate în special cu bacilul Koch. Prudență la sportivi deoarece Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe în parte (gluco-corticoizii administrați sistematic figurează pe lista substanțelor dopante).
Interacțiuni	Puțin importante
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
Atenție!	După administrare îndelungată a unor doze mari este posibilă apariția semnelor de epuizare corticosuprarenală și antehipofizară.

Numele medicamentului	Factor de coagulare VIIa recombinat
Indicații	Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
Doza pentru adulți	După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecție bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singură doză. Doza inițială este în mod obișnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
Contraindicații	Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile.
Interacțiuni	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină. Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experiență limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
Sarcină și alăptare	Prudență în perioada de alăptare (nu se cunoaște dacă trece în laptele matern).
Atenție!	Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacții ca urticarie, prurit, febră, greață, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în șapte cazuri (insuficiența renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială și șoc circulator).

Anexa 10

Cuprins

1

2

2

2

3

3

3

4

6

6

6

6

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduită profilactică

      1. 6.1.1 Dirijarea activă a Periodului III al nașterii

         1. 6.1.1.1 Conduită medicală profilactică – Administrarea de medicamente uterotonice

            7

            7

            7

            7

            7

            7

            8

            8

            8

            8

            8

            8

            9

            9

            10

            11

            11

            11

            12

            12

            12

            13

            18

            19

            20

            23

            

         2. 6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie în Periodul III și IV

      2. 6.1.2 Conduită profilactică în Periodul IV

         1. 6.1.2.1 Conduită obstetricală

            1. 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară

            2. 6.1.2.1.2 Masajul uterului

   2. 6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

   3. 6.3 Conduită curativă

      1. 6.3.1 Conduita precoce în HGP3-4

         6.3.1.2 Controlul uterin

      2. 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV

         1. 6.3.2.1 Conduita în retenția de placentă încarcerată

         2. 6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină

         3. 6.3.2.3 Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane

         4. 6.3.2.4 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne

         5. 6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate

         6. 6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

      3. 6.3.3 Conduita chirurgicală a HGP3-4

      4. 6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie (2,6,13)

7. 7 Urmărire și monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în Periodul III sau IV

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

   1. 9.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   2. 9.2 Medicația menționată în ghid

   3. 9.3 Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HGP3-4

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Șef de lucrări Dr. Daniel Mureșan

Membri

Șef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Béla Szabó

Abrevieri
HGP3-4	Hemoragiile genitale în periodul III și IV
i.m.	Intra-muscular
i.v.	Intra-venos
ml	Mililitru
mUI	Miliunități internaționale
p.e.v.	Perfuzie endovenoasă
U.I.	Unități internaționale
KIU	Kilounități internaționale

1. 1 Introducere

   Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.(1)

   Epidemiologie:

   Hemoragiile în periodul III și IV (HGP3-4) afectează între 5-15% dintre parturiente. (2,3)

   HGP3-4 pot produce decesul mamei prin șoc hipovolemic și prin tulburări de coagulare. Definiție

   •  sângerare în periodul III și IV care depășește 500 ml la o naștere pe cale naturală (3)

     Comentarii

   •  Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.

   •  HGP3-4 se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în fața unei hemoragii abundente. (3)

   •  HGP3-4 se poate defini (Coombs) ca orice sângerare care necesită corecție prin transfuzie. Există variații în funcție de atitudinea medicului și a pacientei față de transfuzii.

   •  definiția rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în periodul III și IV care amenință stabilitatea hemodinamică a femeii. (4)

     Etiologie (15,4)

   •  Periodul III

     •  Retenție de placentă

       •  Decolată

       •  Parțial decolată

       •  Aderentă

     •  Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

   •  Periodul IV

     •  Resturi placentare

     •  Hipotonie uterină

     •  Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

     •  Coagulopatii congenitale sau dobândite

       Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în periodul III și IV poate determina la un moment dat și tulburări de coagulare).

       Factori de risc

       Există anumiți factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în periodul III și IV.

       Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge. (5,4)

       În funcție de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecvenți sunt: (3)

   •  Hipotonia uterină:

     •  Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie

     •  Scăderea rezervelor funcționale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate

     •  Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane

     •  Anomalii funcționale și anatomice ale uterului: fibroame, malformații uterine

     •  Anestezii de conducere

     •  Hipotonia uterină la sarcinile anterioare

     •  Mare multiparitate

     •  Placenta praevia

     •  După travaliu declanșat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum

   •  Retenție de fragmente placentare:

     •  placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta

     •  reținere de lobi placentari aberanți

     •  chirurgie anterioară pe uter

   •  Leziuni traumatice ale tractului genital:

   •  leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale

   •  ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn

   •  inversiune uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate

   Tulburări ale coagulării:

   Există însă numeroase cazuri în care HGP3-4 apare în lipsa oricărui factor de risc.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HGP3-4, de a cuantifica riscul și a stabili o conduită clinică adecvată.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în HGP3-4, se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, medicină de urgență, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local și regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970-2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind HGP3-4.

      Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru „Hemoragiile severe în periodul III și IV al nașterii pe cale vaginală” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Standard

   Medicul trebuie să: B

   

   •  cunoască faptul ca o gravida prezintă un volum de sânge total de 75 ml./kg față de 60 de ml./kg la o femeie în afara sarcinii

   •  precizeze diagnosticul de hemoragie în Periodul III sau IV

     și să

   •  evalueze importanța acesteia.(1)

     

     Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV se manifestă clinic prin sângerare genitală abundentă, rapidă și prin semnele șocului hipovolemic, manifestările acestuia fiind în corelație cu cantitatea de sânge pierdut, astfel: (1,3)

     •  pierdere de 500-1000 ml de sânge (10-15% din masa circulantă): șocul e compensat:

       •  nu apar modificări ale tensiunii arteriale

       •  posibil palpitații, tahicardie

     •  pierdere de 1000-1500 ml de sânge (15-25% din masa circulantă): șoc ușor

       •  apare o scădere ușoară a TA, cu maxima de 80-100 mm Hg

       •  pacientă cu:

         •  astenie

         •  transpirații

         •  tahicardie

     •  pierdere de 1500-2000 ml sânge (25-35% din masa circulantă): șoc moderat:

       •  scădere accentuată a TA, cu maxima de 70-80 mm Hg

       •  pacienta este:

         •  agitată

         •  confuză

         •  palidă

         •  polipneică

         •  oligurică

     •  pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulantă): șoc sever:

       •  scădere severă a TA, cu maxima de 50-70 mm Hg

       •  pacienta este:

         •  în colaps

         •  dispneică

         •  anurică

           IIb

           Standard

           Medicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau parturientă pentru existența factorilor de risc pentru HGP3-4. (2)

           

           

           B

           Argumentare Dacă medicul identifică factori de risc pentru HGP3-4, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de evaluare:

     •  identificarea oricărei anomalii a nașterii și a oricărei patologii asociate care ar putea influența evoluția travaliului și a delivrenței

     •  efectuarea unui bilanț biologic hematologic

       IIb

       Standard

       Dacă în perioada delivrenței apare o sângerare abundentă medicul trebuie ca simultan B

       

       cu tratamentul să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: (3)

   •  determinarea imediată a cauzei sângerării prin:

     •  verificarea semnelor de decolare a placentei

     •  verificarea integrității părților moi

   •  efectuarea unui bilanț biologic hematologic

     

     Argumentare Orice sângerare masivă în Periodul III și IV poate determina rapid tulburări de coagulare, mai ales dacă există factori de risc. (3)

     IIb

     >Recomandare

     În cazurile de rupturi extensive sau profunde de părți moi materne, se recomandă medicului obstetrician sa solicite medicului ATI să aleagă un tip de analgezie/anestezie cu acțiune rapidă.

     

     

     >Argumentare Pentru a facilita medicului OG inspecția amănunțită a părților moi materne și rezolvarea de către acesta a eventualelor soluții de continuitate.

     >Opțiune

     >Standard

     Standard

     Dacă nu beneficiază de prezența medicului ATI, medicul poate opta pentru E

     

     administrarea de pethidinum i.v. lent (vezi Anexa 3), în completarea analgeziei locale.

     

     E

     Medicul trebuie să efectueze controlul uterin manual dacă există suspiciunea unei rupturi comisurale propagate. (3,7)

     

     Dacă în Periodul IV al nașterii apare o sângerare abundentă, medicul trebuie ca B

     simultan cu tratamentul de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei

     prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologică: (3,4)

   •  determinarea imediată a cauzei sângerării prin:

     •  verificarea prezenței globului de siguranță uterin

     •  verificarea integrității părților moi

     •  verificarea vacuității uterine:

   •  suplimentarea investigațiilor necesare, prin recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus)

   •  refacerea minuțioasă a anamnezei în scopul căutării unei deficiențe de coagulare a pacientei

     

     Argumentare Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament adaptat și eficient al acesteia. (1,2,3)

     IIb

     >Standard

     >Standard

     >Standard

     >Standard

     Medicul trebuie să diagnosticheze placenta parțial decolată și încarcerată în periodul III E

     

     pe baza criteriilor: (3,5)

   •  neefectuarea delivrenței după 30 minute după expulzie

   •  apariția unei hemoragii importante în primele 30 de minute după expulzie

   •  uter ascensionat, relaxat

   •  prezența semnelor de decolare placentară (retenție de placentă)

     

     Medicul trebuie să diagnosticheze existență unei placente accreta când la tentativa de a E

     efectua extracția manuală de placentă nu se poate identifica planul de clivaj între

     aceasta și peretele uterin.

     

     Medicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină în Periodul IV pe baza existenței: (3)E

   •  unui uter moale, neretractat

     și

   •  sângerării continue sau în valuri cu sânge roșu, fluid, coagulabil

     

     Medicul trebuie să diagnosticheze retenția de fragmente placentare în Periodul IV pe E

     baza criteriilor: (3)

   •  placenta prezintă lipsuri

   •  și

   •  sângerare activă (cu sânge roșu fluid)

     și

   •  uterul prezintă faze alternative de contracție și de relaxare

   >Standard

   Medicul trebuie să efectueze inspecția canalului de naștere pe masa ginecologică, sub o B

   

   iluminare bună, utilizând valve, pentru evidențierea optimă a fundurilor de sac vaginale

   și a colului uterin pe întreaga sa circumferință. (5,2,3)

   

   >Argumentare Lipsa unei examinări în condițiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de părți moi. (3,5)

   IIb

   >Standard

   >>Standard

   Medicul trebuie să suspecteze o tulburare de coagulare în absența cauzelor de sângerare menționate anterior, dacă sângerarea continuă. (3,5)

   

   

   E

   Medicul trebuie să diagnosticheze HGP3-4, prin tulburări de coagulare pe baza: (5,2)E

   •  anamnezei

   •  a antecedentelor pacientei

     și a

   •  explorării echilibrului fluidocoagulant

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduită profilactică

      Recomandare

      1. 6.1.1 Dirijarea activă a Periodului III al nașterii

         

         Se recomandă ca medicul să indice la toate nașterile dirijarea activă a Periodului III.(4,5)A

         

         Argumentare Pe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii Ia

         duce la scăderea frecvenței HGP3-4, la scăderea cantității de sânge pierdut în această

         perioadă și la scăderea necesității de transfuzii. (6,7,8,5)

         >Standard

         1. 6.1.1.1 Conduită medicală profilactică – Administrarea de medicamente uterotonice

            

            În situația când se dirijează activ Periodul III, medicul trebuie să recomande unul din A

            protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficiență clinică în

            prevenirea HGP3-4.

            

            Ia

            >Argumentare Atitudinea activă în Periodul III este superioară atitudinii pasive în ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut și celelalte complicații ale delivrenței. (5)

            >Opțiune

            Medicul poate indica administrarea, în momentul degajării umărului anterior la A

            

            primipare sau la degajarea capului la multipare, de:

            •  oxytocinum iv. (vezi Anexa 3) sau

            •  methylergometrinum iv. (vezi Anexa 3)

              

              Ia

              >Argumentare Administrarea uterotonicelor determină contracția bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei. (2,8)

              Standard

              Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de methylergometrinum la A

              

              parturiente și lăuze cu una dintre:

            •  hipertensiune indusă de sarcină

            •  eclampsie

            •  hipertensiune preexistentă sarcinii

            •  angina pectorală

            •  boli vasculare obliterante periferice

            

            Argumentare Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum la Ia

            pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau

            

            hipertensiune preexistentă sarcinii..(2,8)

            Standard

         2. 6.1.1.2 Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie în Periodul III și IV

            

            Medicul trebuie să indice urmărirea cantității de sânge pierdut, a TA și a pulsului, E

            precum și a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.

            

            Argumentare Sângele se colectează în recipiente (tăviță renală) pentru a putea fii măsurat. Depistarea unei afectări hemodinamice a parturientei sau lăuzei permite instituirea precoce a măsurilor terapeutice (1) deoarece:

            •  modificările valorilor TA pot fi uneori tardive

            •  apariția unei tahicardii > 100 bătăi/minut constituie un semn de alarmă

            sângerarea persistentă moderată în Periodul IV poate fi la fel de periculoasă ca și o sângerare abundentă bruscă

      2. 6.1.2 Conduită profilactică în Periodul IV

         Standard

         >Standard

         1. 6.1.2.1 Conduită obstetricală

            Medicul trebuie să efectueze următoarele manopere obstetricale după delivrență. (9)E

            1. 6.1.2.1.1 Examinarea placento-membranară

               

               Medicul trebuie să efectueze verificarea integrității placentei și a membranelor. E

               

               >Argumentare Manevra orientează medicul în conduita pe care o va adopta.

               >Recomandare

            2. 6.1.2.1.2 Masajul uterului

               

               Se recomandă ca medicul să indice masajul uterului, (1,2) până acesta se contractă și A

               se formează globul de siguranță, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum.

               

               Ia

               >Argumentare Masajul continuu al uterului determină menținerea contractată a acestuia și scade riscul de HGP3-4. (2)

               Standard

   2. 6.2 Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4

      

      Medicul trebuie să indice la pacientele cu factori de risc prezenți pentru o HGP3-4, A

      următoarele măsuri profilactice: (7)

      •  abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilatație a orificiului uterin > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16-18 G)

      •  efectuarea unui bilanț biologic (vezi cap. Evaluare)

      •  pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz de anticipare a manoperelor chirurgicale

      •  dirijarea farmacodinamică și/sau obstetricală a delivrenței

      

      Ia

      Argumentare Existența acestor măsuri profilactice permite o intervenție mai rapidă și mai eficientă în caz de HGP3-4. (8)

      1. 6.3 Conduită curativă

         Standard

         Standard

         >Standard

         >>Recomandare

         1. 6.3.1 Conduita precoce în HGP3-4

            

            Dacă în Periodul III sau în Periodul IV apare o sângerare abundentă, medicul trebuie să E

            indice inițierea imediată a procedurilor de tratament: (11)

            •  abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă acest lucru nu a fost deja efectuat)

            •  recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare)

            •  administrarea de soluții cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluție Ringer, Dextran, în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea arterială a pacientei

            •  administrare de oxigen pe mască

            •  monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare)

              

              Medicul trebuie să indice administrarea de soluții perfuzabile care să înlocuiască E

              cantitatea de sânge pierdut, astfel:

              • – până la o pierdere de 1500 ml sânge, se vor administra cristaloizi

              • – de la o pierdere mai mare de 1500 ml de sânge se vor administra cristaloizi și sânge în raport de 3:1

      6.3.1.2 Controlul uterin

      

      Medicul trebuie să indice și sau să efectueze control uterin (manual sau instrumental) E

      în caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane.

      

      B

      Se recomandă medicului să indice efectuarea controlului uterin în condiții de analgezie/anestezie de scurtă durată. (1,3)

      

      >>Argumentare Existența unei analgezie/anestezii permite: (3)

      •  prevenirea șocului dureros

      •  relaxarea orificiului uterin

      •  efectuarea manevrei în condiții mai bune tehnice, cu pacienta relaxată și oferă timpul necesar manevrei

      1. 6.3.2 Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV

         IIb

         Standard

         Standard

         1. 6.3.2.1 Conduita în retenția de placentă încarcerată

            

            Medicul trebuie să indice în cazul placentei încarcerate cu hemoragie în Periodul III al E

            nașterii: (2,3)

            •  expresia placentară prin apăsarea fundului uterin dacă există semnele clinice ale decolării placentei

            •  extracția manuală de placentă

            •  control uterin

         2. 6.3.2.2 Conduita în hipotonia uterină

            

            Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei prin: B

            •  Conduită obstetricală: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu

            •  Conduită medicală: administrarea de substanțe uterotonice (11,4)

              

              Argumentare Realizarea contracției uterine realizează hemostaza și oprirea HGP3-4 prin hipotonie. (1,4)

              IIb

              >Standard

              Medicul trebuie să indice administrarea în caz de hipotonie de oxytocinum în p.e.v. continuă. (vezi Anexa 3) (3,4,6)

              

              

              A

              Ia

              >Argumentare Administrarea in perfuzie permite menținerea unui nivel seric permanent ridicat și eficient, concomitent cu un aport volemic. (8)

              >Standard

              În colaps circulator, medicul trebuie să indice administrarea de oxytocinum i.m. și B

              

              

              methylergometrinum i.m. (vezi Anexa 3).

              >Argumentare În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic. (3,4,6)

              III

              

              Standard

              Medicul trebuie să indice administrarea de methylergometrinum dacă utilizarea oxytocinului singur nu este eficientă. (vezi Anexa 3) (3,4,8,5)

              

              

              B

              Argumentare Administarea asociată de methylergometrinum și oxytocinum este mai eficientă în combaterea HGP3-4 (2,9,7) decât administrarea lor separată.

              IIb

              Opțiune

              Medicul poate să indice în caz de colaps vascular administrarea de methylergometrinum intracervical. (2,6)

              

              

              A

              Ia

              Argumentare Evită efectele secundare sistemice și poate fi utilizată și în caz de colaps vascular..(3,4,6)

              Opțiune

              Medicul poate să indice administrarea de misoprostolum sublingual sau intrarectal. A

              

              Argumentare Se poate utiliza în caz de HGP3-4 severe prin hipotonie uterină, pentru că în doze mari Ia

              determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid. (11,9,12)

              (vezi Anexa 3)

              Standard

         3. 6.3.2.3 Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane

            

            Medicul trebuie să indice tratamentul retenției de fragmente placentare sau membrane E

            prin: (3)

            •  Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin:

              •  controlul cavității uterine

                •  manual sau

                •  instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm)

                  +

              •  masaj uterin

                și

            •  Conduită medicală: administrarea de uterotonice

            Standard

         4. 6.3.2.4 Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne

            

            Medicul trebuie să efectueze sutura tuturor leziunilor identificate. (2,1,3)E

            

            >Argumentare Nedepistarea și nerezolvarea unor soluții de continuitate poate determina sângerări persistente în postpartum.

            >Recomandare

            Dacă leziunile părților moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale B

            

            se recomandă medicului să indice efectuarea intervenției în blocul operator, cu

            pacienta anesteziată.

            

            Argumentare Leziunile complexe necesită condiții de expunere și anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate. (3,11,6)

            IIb

            Standard

            >Recomandare

            Standard

            Opțiune

            Standard

            Medicul trebuie să încerce să efectueze sutura leziunilor vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor și continuând distal. (2,3)

            

            

            E

            Dacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomandă medicului să E

            înceapă sutura din cel mai sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să

            servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi abordarea unghiului superior.

            

            B

            Medicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin evacuare și realizarea hemostazei chirurgicale. (2,3,6)

            

            

            După efectuarea manevrelor de hemostază, medicul poate opta pentru meșaj intravaginal strâns.

            

            Dacă se suspectează existența unei rupturi uterine, medicul trebuie să indice E

            demersurile medicale și administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgență.

            (vezi Ghidul „Ruptura uterină”)

            

            Argumentare Lipsa intervenției adaptate situației obstetricale determină pierderea de timp prețios și pune în pericol viața pacientei.

            Standard

            Recomandare

            Standard

            Opțiune

         5. 6.3.2.5 Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate

            

            Medicul trebuie să indice efectuarea în succesiune rapidă a măsurilor de tratament E

            ale:(1, 3)

            •  hipotoniei

            •  retenției de fragmente placentare

            •  leziunilor de părți moi urmate de:

            •  tratamentul specific al coagulopatiei

              

              Se recomandă medicului OG și ATI să inițieze cât mai curând posibil consultul medicului hematolog, în scopul diagnosticării și tratamentului coagulopatiei.

              

              Concomitent cu măsurile de hemostaza și reechilibrare volemică, medicul trebuie să E

              indice tratamentul specific al coagulopatiei în colaborare cu medicul ATI prin

              administrare de:

              •  factori de coagulare în funcție de deficitul specific (dacă este posibil)

              •  și/sau

              •  plasmă

              •  și/sau

              •  masă eritrocitară

              •  și/sau

              •  masă trombocitară

              

              Medicul poate sa indice folosirea de factor VII activat (vezi Anexa 3), sau anticoagulante.

              Standard

         6. 6.3.2.6 Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

            

            Medicul trebuie să nu indice/efectueze mesajul intrauterin în scop hemostatic. E

            >>Opțiune

            Medicul poate să indice în situația hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, B

            

            efectuarea embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă pacienta poate fi stabilizată

            până la efectuarea metodei și dacă există posibilitatea tehnică a efectuării acesteia.

            

            >>Argumentare Embolizarea angiografică a arterelor uterine permite realizarea hemostazei și conservarea uterului, dar necesită condiții de dotare tehnică și de personal complexe.(13)

            III

            Standard

      2. 6.3.3 Conduita chirurgicală a HGP3-4

         

         Dacă hemoragia nu se oprește în ciuda efectuării corecte a tuturor intervențiilor expuse A

         anterior, iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să inițieze alte

         metode chirurgicale de hemostază. (13)

         

         Ib

         Argumentare Hemoragia din Periodul III sau IV care nu răspunde la tratament medical rămâne una din cauzele majore ale mortalității materne. (3)

         Standard

         Standard

         În prezența unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie să indice o E

         

         atitudine și o tehnică chirurgicală care depinde de:

         •  de posibilitățile tehnice ale unității medicale

         •  de experiența chirurgicală a obstetricianului

         •  situația clinică particulară

         

         Medicul trebuie să efectueze intervențiile chirurgicale de corectare a sângerării de A

         cauză uterină, prin laparotomie mediană.

         

         Argumentare Laparotomia mediană asigură un câmp operator mai mare și permite cea mai rapidă Ia

         cale de soluționare chirurgicală a hemoragiei care nu răspunde la tratament medical

         (una din cauzele majore ale mortalității materne). (9)

         Recomandare

         Recomandare

         În aceste situații se recomandă medicului să efectueze, în funcție de condițiile clinice și E

         

         în funcție de experiență, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de

         hemostază:

         •  Ligatura vaselor uterine și utero-ovariene

         •  Ligatura arterei iliace interne

         •  Histerectomia de hemostază

      3. 6.3.4 Conduita în hemoragia posthisterectomie(2,6,13)

      

      Se recomandă medicului ca decizia de reintervenție în scop hemostatic să fie E

      individualizată.

      

      Argumentare Deoarece hemoragia poate continua sau reapare, după intervențiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic, decizia de reintervenție în scop hemostatic reprezintă un act de maturitate profesională și va fi adoptată în urma unui consult interdisciplinar într- o unitate medicală cu posibilități adecvate de terapie intensivă.

      Standard

      Medicul trebuie să indice în hemoragia posthisterectomie efectuarea hemostazei de tip B

      

      Miculitz a pelvisului.

      

      

      Argumentare Poate exista o sângerare abundentă posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din vase mici care se retractă în spațiul retroperitoneal și cărora nu li se poate efectua izolare și hemostază chirurgicală (ligatură sau coagulare). (10)

      IIb

      Opțiune

      Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte de efectuarea hemostazei de tip Miculitz a pelvisului.

      Opțiune

      Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa E

      

      recombinat activat i.v.

      

      Argumentare Administrarea de factor VIIa recombinant activat i.v., are o bună eficiență în stoparea HGP3-4 posthisterectomie.

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Opțiune

   1. 7.1 Monitorizarea pacientei cu hemoragie în Periodul III sau IV

      

      Medicul trebuie să indice: E

      •  monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații, semne de conștiență, diureză (2)

        

        Medicul poate să indice urmărirea stării pacientei și prin: E

      •  montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în permanență saturația în oxigen a lăuzei

      •  utilizarea unui monitor multifuncțional de terapie intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă centrală

      

      Argumentare Evaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HGP3-4 permite ameliorarea atitudinii terapeutice.

      Standard

      Standard

      Pentru a urmări dinamica evoluției unei anomalii de coagulare, medicul trebuie să indice E

      

      efectuarea rapidă a testelor de coagulare. (vezi cap. Evaluare și diagnostic)

      

      După delivrență medicul trebuie să indice (1,2) supravegherea lăuzei în sala de naștere în E

      primele 2 ore post-partum.

      

      Argumentare Riscul apariției HGP3-4 este prezent în această perioadă și necesită o urmărire atentă a lăuzei

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Standard

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul unei HGP3-4 să E

   

   redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

   

   Medicii din unitățile de nivel I care identifică gravide cu factori de risc pentru HGP3-4, E

   trebuie să le trimită înaintea travaliului în unități de nivel II sau III.

   

   Medicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă cu HGP3-4, care nu răspunde la E

   tratamentul specific, trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanța într-o unitate de

   nivel III, cu anunțarea prealabilă telefonică a acesteia.

   

   În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie să indice, E

   efectuarea rapidă a următoarelor proceduri administrative:

   •  formarea unei echipe medicale interdisciplinare

   •  anunțarea medicului șef de secție

     

     Medicul trebuie să scadă mortalitatea și morbiditatea corelată cu HGP3-4, prin: (1)B

   •  profilaxie

   •  diagnostic precoce

     

   •  intervenție terapeutică rapidă, adecvată, sincronizată, etapizată

   Argumentare Deoarece HGP3-4 e responsabilă de 25-30% din mortalitatea maternă. (2)

   IIb

9. 9 Bibliografie

   Introducere

   1. 1. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58

   2. 2. JOGC, November 2003, nr. 136. “Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage”, pag. 1-3

   3. 3. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine “Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

   4. 4. Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809-855

   5. 5. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

   Evaluare și diagnostic

   1. 1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine “Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

   2. 2. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98

   3. 3. Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809-855

   4. 4. JOGC December 2004, nr. 152, “FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100-1102

   5. 5. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

   Conduită

   1. 1. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326

   2. 2. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

   3. 3. Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809-855

   4. 4. JOGC December 2004, nr. 152, “ FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100-1102

   5. 5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. “Active versus expectant management in the third stage of labour” Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007

   6. 6. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine “Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

   7. 7. ACOG Practice Bulletin „Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists – Postpartum Hemorrhage” vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047

   8. 8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S „Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour” Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001808

   9. 9. Mousa HA, Alfirevic Z “Teatment for primary postpartum haemorrhage” Cochrane Library 2006, vol. 4

   10. 10. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S.Novak „Clinical Protocols in obstetrics and Gynecologt: the TAN book”, The Partenon Publishing Group, 2000

   11. 11. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. “Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494

   12. 12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J „Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review” BJOG, 2005 May;112(5):547-53

   13. 13. Sergent F., Resch B., “Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?” EMC –Gynecologie Obstetrique 2 (2005), pag. 125-136

   Urmărire și Monitorizare

   1. 1. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine “Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pag. 1-11

   2. 2. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

      Aspecte administrative

      1. 1. Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, pag. 809-855

      2. 2. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326

   Anexe

   1. 10.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   2. 10.2. Medicația menționată în ghid

   3. 10.3. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HGP3-4

   1. 9.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

      Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

      Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
      Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
      Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

      Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

      Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)
      Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
      Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV) Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
      Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

      Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

      Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
      Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
      Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
      Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
      Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
      Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

   2. 9.2 Medicația menționată în ghid

      Numele medicamentului	Oxytocinum
      Indicații	Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic. f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
      Doze	Inițial p.e.v. 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000 ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu factori de risc pentru hemoragie în Periodul III sau IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator
      Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
      Interacțiuni	Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
      Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
      Atenție!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

      Numele medicamentului	Methylergometrinum
      Indicații	Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1 ml/ 0.2 mg.
      Doza pentru adulți	0.2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 0.2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În hipotonia uterină: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m. (efectul apare in 7 min) 0.2 ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator
      Contraindicații	Vezi 6.1.1.1.
      Interacțiuni	Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.
      Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină și travaliu până la degajarea umărului
      Atenție!	Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasa rapidă (în mai puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro- vasculare), parestezii, amețeli, cefalee, tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sudorație; rareori erupții cutanate.

      Numele medicamentului	Misoprostolum
      Indicații	HGP3-4 severe; determina contracția tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200 mcg.
      Doza pentru adulți	În HGP3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. și 400 mcg sublingual, sau 800-1000 mcg intrarectal, pentru a obține efect rapid. 400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum
      Contraindicații	Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine.
      Interacțiuni	Poate crește efectul oxytocinum-ului (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolulum-ului pentru a se administra oxytocinum), fără interacțiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene.

      Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină
      Atenție!	Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune, bradicardie.

      Numele medicamentului	Factor de coagulare VIIa recombinant
      Indicații	Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervențiile chirurgicale. Acționează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determinate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
      Doza pentru adulți	După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecție bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singură doză. Doza inițială este în mod obișnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
      Contraindicații	Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluții perfuzabile.
      Interacțiuni	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experiență limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
      Sarcină și alăptare	Prudență în perioada de alăptare (nu se cunoaște dacă trece în laptele matern).
      Atenție!	Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacții ca urticarie, prurit, febră, greață, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în șapte cazuri (insuficiența renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială și șoc circulator).

      Numele medicamentului	Pethidinum
      Indicații	Dureri puternice în colici (asociat cu antispastice), infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii, pregătirea anesteziei generale și a intervențiilor chirurgicale, analgezia obstetricală (în special în prezența contracțiilor uterine); poate fi util în edemul pulmonar acut. Fiole 0,100 g.
      Doza pentru adulți	Analgezic: adulți: s.c. sau i.m. 25-100 mg sau 25-50 mg în injecție i.v. lentă. Analgezie în obstetrică: 50-100 mg i.m. sau s.c. (odată cu apariția contracțiilor uterine la intervale regulate). Această doză se poate repeta după 1-3 ore, dacă este necesar. Medicație preoperatorie: 50-100 mg i.m. sau s.c. cu aproximativ 1 oră înainte de operație; Ca adjuvant în anestezia generală IOT: 10-25 mg în injecție i.v. lentă. Dozele recomandate sunt 100 mg pentru o dată și 300 mg pentru 1 zi.
      Contraindicații	Hipersensibilitate la produs sau la oricare dintre excipienții săi. Insuficiență hepatocelulară gravă. Traumatisme craniene și hipertensiune intracraniană. Stări convulsive. Intoxicație alcoolică acută și delirum tremens. Tratament concomitent cu inhibitori de monoaminooxidază (IMAO), agoniști – antagoniști morfinici. Alăptare. Insuficiență respiratorie. Sindrom abdominal acut de etiologie necunoscută. Conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.
      Interacțiuni	Nu se asociază cu IMAO și neuroleptice fenotiazinice (risc mare de reacții toxice).
      Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Nu există suficiente date pentru a evalua eventualele malformații fetale determinate de administrarea de pethidinum în timpul sarcinii. Deoarece străbate bariera feto- placentară, administrarea sa în timpul travaliului determină la făt scăderea semnificativă a frecvenței cardiace, iar la nou născut poate determina deprimare respiratorie și dificultate la supt. În plus, metabolitul activ al pethidinum-ului (norpetidina), se acumulează la făt datorită timpului crescut de înjumătățire plasmatică. Acumularea depinde de doza totală administrată în timpul travaliului și de intervalul dintre administrări și poate determina influențarea funcțiilor

      neurocomportamentale ale nou-născutului. De aceea: Pethidinum 100 mg/2 ml este contraindicat femeilor care alăptează, deoarece se elimină în laptele matern. S-au raportat cazuri de hipotonie musculară și pauze respiratorii la sugarii alimentați la sân, ai căror mame au utilizat derivați morfinici în doze mai mari decât dozele terapeutice recomandate.

      Atenție!

      Pethidinum este un stupefiant care poate determina toxicomanie: dependență fizică și psihică, precum și toleranță în cazul administrării de doze repetate. Tratamentul cu pethidinum se va face sub strictă supraveghere medicală, avându-se în vedere în situații de urgență, utilizarea anticonvulsivantelor și a unui antagonist (naloxonum). Pethidinum nu trebuie administrat timp îndelungat datorită toxicității metabolitului său activ, norpetidina. Întreruperea bruscă a tratamentului cu pethidinum după o administrare îndelungată, poate determina sindrom de sevraj. În cazul administrării subcutanate există riscul de necroză tisulară. Atenție! Depășirea dozei de 200 mg pe zi poate determina fenomene de excitație centrală.

      • – în primul trimestru de sarcină nu se recomandă administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml.

      • – în al doilea și al treilea trimestru de sarcină administrarea de pethidinum 100 mg/2 ml (înainte de travaliu) trebuie făcută cu prudență și numai dacă potențialul beneficiu matern depășește riscul potențial fetal.

   3. 9.3 Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HGP3-4

Materiale de acces/expunere	Valve late, pense port-tampon, port-ace lungi Tampoane de vată și tifon de diferite dimensiuni
Material de sutură	Fire cu ace curbe de 35-40 mm și ace drepte Fire de sutură: acid poliglicocolic nr. 1, acid poliglicocolic rapid, catgut cromat 0,1,2
Material de tamponament utero-vaginal	Meșe lungi tip Mickulitz
Diagrame	Diagrame cu:  protocoalele de tratament  ligatură de uterină și hipogastrică
Substanțe perfuzabile	 ser fiziologic, glucoză 5%, Dextran, plasmă  truse de perfuzie cu branule cu debit mare
Medicamente	 oxytocinum  methylergometrinum  calcii gluconas  pethidinum  misoprostolum

Anexa 11

Cuprins

1

1

2

2

3

3

3

4

4

5

6

6

7

8

9

9

9

10

10

11

11

11

11

12

12

12

12

13

13

14

14

14

15

15

15

15

16

16

16

16

17

18

18

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Modificările hemodinamice gestaționale

   2. 5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor

   3. 5.3 Evaluarea clinică a gravidelor valvulopate

      1. 5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

      2. 5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

      3. 5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoză pulmonară (SAp)

      4. 5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitrală (RM)

      5. 5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

         1. 5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronică

      6. 5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

         1. 5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein

      7. 5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei

         1. 5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan

         2. 5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

         3. 5.3.7.3 Simptomatologia disecției acute de aortă produsă în sarcină

      8. 5.3.8 Criterii diagnostice în endocardita infecțioasă (bacteriană) (EI)

   4. 5.4 Investigarea paraclinică a gravidelor valvulopate

      1. 5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare

         1. 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

         2. 5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

         3. 5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoză de arteră pulmonară (SAp)

      2. 5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație valvulară

         1. 5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitație mitrală (RM)

         2. 5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație aortică (RAo)

         3. 5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

      3. 5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)

      4. 5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan

      5. 5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecție acută a aortei

      6. 5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctație de aortă (CoAo)

      7. 5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice

      8. 5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice

      9. 5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardită infecțioasă (EI)

   5. 5.5 Evaluarea fetală la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC)

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduită generală

      18

      19

      20

      20

      21

      22

      23

      23

      24

      24

      24

      24

      24

      25

      

   2. 6.2 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut

   3. 6.3 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

      1. 6.3.1 Particularitățile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonară (HTP)

         1. 6.3.1.1 Conduita medicală la gravidele cu hipertensiune pulmonară

         2. 6.3.1.2 Conduita obstetricală la pacientele cu hipertensiune pulmonară

      2. 6.3.2 Particularitățile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

         1. 6.3.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sdr. Eisenmenger

         2. 6.3.2.2 Conduita obstetricală la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

      3. 6.3.3 Particularitățile conduitei la pacientele cu stenoză aortică severă

      4. 6.3.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu stenoză pulmonară (SAp)

      5. 6.3.5 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene

         1. 6.3.5.1 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

            1. 6.3.5.1.1 Conduita medicală la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

            2. 6.3.5.1.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

               25

               25

               25

               26

               26

               26

               26

               26

               27

               27

               27

               28

               28

               29

               31

               31

               31

               32

               33

               33

               33

               33

               34

               34

               34

               34

               36

               36

               

         2. 6.3.5.2 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară

            1. 6.3.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu boli cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară

            2. 6.3.5.2.2 Conduita obstetricală la gravidele cu boli cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară

         3. 6.3.5.3 Particularitățile conduitei în Tetralogia Fallot (TF)

            1. 6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectată chirurgical pregestațional

            2. 6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectată chirurgical pregestațional

         4. 6.3.5.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu coarctația de aortă (CoAo)

            1. 6.3.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu coarctație de aortă (CoAo)

            2. 6.3.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu coarctație de aortă (CoAo)

            3. 6.3.5.4.3 Conduita obstetricală la gravidele cu coarctație de aortă (CoAo)

         5. 6.3.5.5 Particularitățile conduitei la paciente după corecția intraatrială a transpoziției de vase (artere) mari (TVM /TGA)

         6. 6.3.5.6 Particularitățile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectată congenital (TVMc/cTGA)

         7. 6.3.5.7 Particularitățile conduitei la pacientele cu operația Fontan

   4. 6.4 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC)

   5. 6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei

      1. 6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu sindrom Marfan

         1. 6.5.1.1 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu sindrom Marfan

         2. 6.5.1.2 Conduita medicală în cazul gravidelor cu sindrom Marfan

      2. 6.5.2 Conduita în cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos

         1. 6.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos

      3. 6.5.3 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu boli congenitale ale aortei

         1. 6.5.3.1 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu sindrom Marfan

         2. 6.5.3.2 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos

      4. 6.5.4 Conduita în cazul gravidelor cu disecție acută aortică

         1. 6.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu disecție acută aortică

         2. 6.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu disecție acută aortică

   6. 6.6 Conduita în cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobândite

      1. 6.6.1 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

         36

         37

         37

         37

         

         1. 6.6.1.1 Principii generale de conduită medicală în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

         2. 6.6.1.2 Principii generale de conduită chirurgicală în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

         3. 6.6.1.3 Principii generale de conduită obstetricală în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

      2. 6.6.2 Conduita particulară pacientelor cu regurgitare mitrală (RM)

         37

         37

         37

         38

         38

         38

         38

         38

         39

         39

         39

         40

         41

         42

         42

         43

         45

         46

         46

         49

         51

         51

         51

         52

         53

         53

         53

         55

         55

         55

         56

         57

         57

         57

         57

         58

         58

         59

         59

         59

         59

         60

         60

         61

         63

         75

         76

         77

         78

         79

         1. 6.6.2.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RM

         2. 6.6.2.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RM

      3. 6.6.3 Conduita particulară gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

         1. 6.6.3.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RAo

         2. 6.6.3.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu RAo

      4. 6.6.4 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

         1. 6.6.4.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RT

         2. 6.6.4.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RT

      5. 6.6.5 Conduita în cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite

         1. 6.6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză mitrală (SM)

            1. 6.6.5.1.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu SM

         2. 6.6.5.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu SM

         3. 6.6.5.3 Conduita obstetricală în cazul gravidelor cu SM

      6. 6.6.6 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză aortică (SAo)

         1. 6.6.6.1 Conduita medicală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

         2. 6.6.6.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

         3. 6.6.6.3 Conduita obstetricală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

      7. 6.6.7 Conduita în cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

         1. 6.6.7.1 Conduita medicală la pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

         2. 6.6.7.2 Conduita obstetricală la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

         3. 6.6.7.3 Conduita în cazul trombozării valvei mecanice la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM).

   7. 6.7 Profilaxia și tratamentul endocarditei infecțioase (bacteriene)(EI)

      1. 6.7.1 Profilaxia endocarditei infecțioase

      2. 6.7.2 Tratamentul endocarditei infecțioase

   8. 6.8 Contracepția la pacientele cu valvulopatii

      1. 6.8.1 Contracepția la pacientele cu valvulopatii necomplicate

      2. 6.8.2 Contracepția la pacientele cu valvulopatii complicate

7. 7 Urmărire și monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut

   2. 7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

      1. 7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)

      2. 7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) severă congenitală

      3. 7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene

      4. 7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)

      5. 7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei

         1. 7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan

         2. 7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

   3. 7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

      1. 7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

   4. 7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite

      1. 7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

      2. 7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

   5. 7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 11.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 11.2 Clasificarea funcțională NYHA a insuficienței cardiace (IC) (adaptată)

3. 11.3 Descrierea schematică a TVM, TVMC și a operației Fontan (adaptată)

4. 11.4 Medicamente menționate în ghid și utilizate la valvulopate

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Scriitor

Dr. Alexandru Radu Epure

Membri

Profesor Dr. Alexanadru Câmpeanu Dr. Simona Vișan

Dr. Cristian Popescu Dr. Matei Alexandru

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Tiberiu Nanea Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

ACC American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie) AD atriul drept

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

AHA American Heart Association (Asociația Americană a Inimii)

AHC antecedente heredocolaterale

AINS antiinflamatorii nesteroidiene

AP artera pulmonară

aPTT timpul parțial de tromboplastină activată (activated partial tromboplastin time) AS atriul stâng

ATI anestezie terapie intensivă

AV atrioventricular

AVC accident cardiovascular

AVK antagoniști ai vitaminei K

BAV bloc atrioventricular

BCC boli cardiace congenitale

bpm batai pe minut

cca. circa

CCPP cardiomiopatia peripartum

CCPT conectare cavo-pulmonară totală

cls. clasa

CMH cardiomiopatie hipertrofică / dilatativă

cm centimetru

CoAo coarctație de aortă

cp comprimat

cps capsulă

CT computer tomograf

CUD contracții uterine dureroase

DC debit cardiac

DIU dispozitiv intrauterin

DMPA medroxyprogesteronum acetas depot

DSA defect septal atrial

DSV defect septal ventricular

ECG electrocardiografie, electrocardiograf

EI endocardită infecțioasă (bacteriană)

ELBW extremely low birth weight (greutate la naștere extrem de mică) EP embolie pulmonară

EPA edem pulmonar acut

ESC European Society of Cardiology (Societatea Europeană de Cardiologie) ETE ecocardiografie transesofagiană

ETT ecocardiografie transtoracică

1. f fiolă

   FDA Food and Drug Agency (Agenția americană pentru controlul alimentelor și medicamentelor) FE fracție de ejecție

   FISH hibridizare fluorescentă in situ (fluorescent in situ hibridization)

   fl flacon

2. g gram

GPVM gravide cu proteze valvulare mecanice

Hb hemoglobină

Hg mercur

HGMM heparine cu greutate mică moleculară (LMWH – low-molecular-weight heparin) HNF heparină nefracționată

HTA hipertensiune arterială

HTIS hipertensiune arterială indusă de sarcină

HTP hipertensiune pulmonară

HVD hipertrofie de ventricul drept

HVS hipertrofie de ventricul stâng

IAo insuficiență aortică

IC insuficiență cardiacă

ICC insuficiență cardiacă congestivă

ICD insuficiență cardiacă dreaptă

ICS insuficiență cardiacă stângă

ILBW incredible low birth weight (greutate la naștere incredibil de mică)

IM insuficiență mitrală

i.m. intramuscular

IMAO inhibitori de monoaminooxidază

inj injectabil

INR international normalized ratio

i.v. intravenos

IVD insuficiență ventriculară dreaptă

IVS insuficiență ventriculară stângă

kg kilogram

kgc kilogramcorp

LNG levonorgestrelum

metHb methemoglobină

m/s metru/secundă

max maxim

mcg milicentigrame

metHb methemoglobină

mg miligrame

min minute

ml mililitri

mm milimetri

μg micrograme

NET-EN norethisteronum enantat

ng nanograme

NO2 dioxid de azot

NYHA New York Heart Association (Asociația Inimii din New York)

O2 oxigen

OG Obstetrică – Ginecologie

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONi oxid nitric inhalat

ONU Organizația Națiunilor Unite

OTVD obstrucția tractului de golire a ventriculului drept (RVOT- right ventricle outflow tract) PaO2 presiunea arterială de oxigen

PAp Presiunea în artera pulmonară

PGI2 Prostaciclina, prostaglandina I2

p.o. per oral

ppm parts per million (părți la milion)

PVM prolaps de valva mitrală

RAo regurgitare aortică

RCIU retard de creștere intrauterină

RM regurgitare mitrală

RMN rezonanță magnetică nucleară

ROC risc obstetrical crescut

RT regurgitare tricuspidiană

RVP rezistență vasculară pulmonară

RVS rezistență vasculară sistemică

s.a. săptămâni de amenoree

SAo stenoză aortică

SaO2 saturația capilară cu O2

SAp stenoză de arteră pulmonară

s.c. subcutanat

Sdr sindrom

SDRA sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS – acute respiratory distress syndrome) SM stenoză mitrală

ST Interval-ST (traseu ECG)

TA tensiune arterială

TAD tensiune arterială diastolică

TAM (PAM) tensiune (presiune) arterială medie TAS tensiune arterială sistolică

tb tabletă

TF tetralogie Fallot

trim trimestru

TVM transpoziție de vase mari (TGA – transposition of great arteries)

TVMc transpoziție de vase mari corectate (cTGA – corrected transposition of great arteries) VAB valva aortică bicuspidă

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) UTIC unitate de terapie intensivă cardiacă

VCI vena cavă inferioară

VD ventricul drept

VG vârstă gestațională

VM valva mitrală

VAPB valvulotomia/valvuloplastia aortică percutană cu balon

VMPB valvulotomia/valvuloplastia mitrală percutană cu balon (PMBV – percutaneous mitral balloon valvotomy)

VPPB valvulotomia/valvuloplastia pulmonară percutană cu balon

v.n. valori normale

VS ventricul stâng

vs versus

2D bidimensională

1. 1 Introducere

   Valvulopatiile reprezintă una din multiplele boli cardiovasculare, care afectează un număr mare de gravide, necesită proceduri standardizate de diagnostic, precum și o conduită terapeutică de durată.

   Valvulopatiile sunt frecvent diagnosticate în sarcină, atunci când solicitarea cardiacă le declanșează simptomatologia.

   Chirurgia neonatală actuală permite supraviețuirea, până la vârsta adultă, a fetițelor cu malformații cardiace congenitale, ele fiind mai numeroase decât cele cu boală cardiacă reumatismală (excepție – țările în curs de dezvoltare), 75% vs. 20%(1). Raritatea afectării reumatismale cardiace poate fi o cauză a omiterii diagnosticării ei, dispneea fiind atribuită în mod eronat sarcinii, astmului și nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (1).

   Cardiologii practică medicina pe baza evidențelor obținute din studii randomizate, dar în ceea ce privește managementul sarcinii nu există astfel de dovezi. Atât medicii cât și pacientele sunt probabil rezervați în a participa la astfel de studii și selectarea unui număr adecvat de paciente este dificilă(1).

   Medicamentele care sunt prescrise în sarcină au intrat în practica curentă fară studii clinice și continuă să fie utilizate atât timp cât nu apar efecte adverse majore. Anticoagulantele orale, se utilizează în continuare la pacientele cu proteze mecanice, și reprezintă o excepție pentru că nu exista în momentul de față nici o alternativă eficace(1).

   Medicul trebuie să obțină un consimțământ informat scris de la gravidele cu boli cardiace, mai ales la cu risc crescut, (cu informarea familiei) în cazul refuzului întreruperii cursului sarcinii.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema „Sarcina și valvulopatiile”, este conceput pentru aplicare la nivel național.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema „Sarcina și valvulopatiile”, precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea valvulopatiilor asociate sarcinii, mai ales din punctul de vedere al conduitei pluridisciplinare, al monitorizării prenatale, finalizării sarcinii și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.

   Ghidul clinic pentru tema „Sarcina și valvulopatiile” se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, cardiologie, chirurgie cardiacă, anestezie terapie intensivă, neonatologie, genetică, medicului de explorări funcționale, medicul radiolog (după caz), precum și medicilor de familie ale căror paciente doresc o sarcină, solicită consiliere în sarcină sau sunt depistate cu valvulopatii în timpul sarcinii. (1)

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie, este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni (de diferite specialități), argumentat de lipsa de dovezi legate de managementul gravidelor cu valvulopatii cardiace, explicată prin rezerva clinicienilor și a gravidelor de a participa la studii bazate pe evidențe, precum și prin dificultatea cooptării unui număr adecvat de astfel de paciente

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  efectuarea rapidă a consultației cardiologice, în cazul suspiciunii existenței unei valvulopatii

   •  organizarea serviciilor medicale prestate de către medicii obstetricieni, medicii de familie sau de altă specialitate, pentru monitorizarea sarcinilor la valvulopate, urmată de alegerea individualizată a momentului, locului și modalității de finalizare a sarcinii

   •  creșterea calității serviciilor medicale standardizate, integrate, interdisciplinare și a procedurilor medicale la gravidele cu valvulopatii cardiace

   •  facilitarea acțiunii practicianului, de evaluare a riscurilor și beneficiilor unui diagnostic specific, sau ale unei proceduri terapeutice, în scopul asumării unei decizii clinice, pertinentă legal

   •  abordarea celor mai frecvente aspecte întâlnite în practica medicală la gravidele cu valvulopatii cardiace:

     •  indicațiile ecocardiografiei

     •  indicațiile intervențiilor percutanate și ale chirurgiei cardiovasculare

     •  tratamentul antitrombotic în protezarea valvulară cardiacă

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      În elaborarea Ghidului clinic pe tema „Sarcina și valvulopatiile” au fost utilizate atât Documentul de consens al experților privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate, elaborat de Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate al Societății Europene de Cardiologie (2003), precum și Ghidul de conduită al pacienților cu boli cardiace valvulare; Raportul Colegiului American de Cardiologie/Grupul de lucru pentru Ghiduri de Practică al Asociației Americane a Inimii, dezvoltat în colaborare cu Societatea Anesteziștilor Cardiovasculari (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists).

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu, în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pe tema „Sarcina și valvulopatiile” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Standard

   1. 5.1 Modificările hemodinamice gestaționale

      

      Medicul trebuie să evalueze gravidele ținând cont de modificările hemodinamice C

      gestaționale.

      

      Argumentare Modificările hemodinamice gestaționale pot fi(2): IV

      1. A. Fiziologice

         •  Relaxarea musculaturii netede sub acțiunea hormonală progesteronică, concomitent cu placentația și formarea circulației fetale, determină creșterea gradată a volemiei începând din săptămâna a 5-a de sarcină, până la jumătatea sarcinii, apoi, în continuare, mai lent până la termen(2).

         •  La termen, volemia este crescută cu 50% comparativ cu statusul pre- gestațional, fiind mai mare în cazul sarcinilor gemelare comparativ cu cele mono-fetale(2).

         •  Scad rezistența vasculară sistemică (RVS) cu 21%, rezistența vasculară pulmonară (RVP) cu 34% și tensiunea arterială (TA) (2). TA sistolică (TAS) scade cu aproximativ 15 mm Hg în trimestrul II de sarcină și crește la normal sau peste normal în trimestrul III; TA diastolică (TAD) scade; TA diferențială crește iar frecvența cardiacă de repaus crește cu 10-20 bătăi pe minut (bpm), rezultând o creștere de 30-50% a debitului cardiac (DC), în special prin creșterea volumului- bătaie (2), până în săptămâna 34 de amenoree(1).

         •  Travaliul și nașterea cresc suplimentar DC și TA, mai ales concomitent contracțiilor uterine, cu creșterea consecutivă a consumului de oxigen(2).

         •  Modalitatea nașterii influențează semnificativ modificările hemodinamice(2).

         •  După naștere compresia venei cave inferioare (VCI) este îndepărtată, cu creșterea întoarcerii venoase, ceea ce duce la augmentarea debitului cardiac și la o suprasolicitare cardiacă.

         •  Normalizarea modificărilor hemodinamice durează 1-3 zile, în majoritatea cazurilor, dar această revenire poate dura până la o săptămână(2).

      2. B. Patologice la gravidele cu valvulopatii

         •  Tahicardizarea excesivă reprezintă expresia eșecului adaptativ cardiac la condițiile gestaționale(2).

         •  Pre-sarcina și debitul cardiac, în post-partum-ul precoce, sunt crescute prin sângele adus în circulație de contracțiile uterine, expunând lăuzele cu valvulopatii la riscul edemului pulmonar acut (EPA) (2).

      Observație: Tahicardizarea ușoară și creșterea debitului cardiac sunt fiziologice. Ele pot contribui la apariția unor complicații în contextul unei patologii cardiace preexistente, prin suprasolicitare de volum și creșterea consumului de oxigen al miocardului. Tahicardizarea excesivă demască o discrepanță între condițiile hemodinamice necesare unei sarcini fiziologice și cele pe care le poate oferi cordul patologic.

      Standard

   2. 5.2 Criterii de clasificare a valvulopatiilor

      

      Medicul trebuie să precizeze diagnosticul valvulopatiei la gravide folosind 2 criterii C

      de clasificare(2):

      1. A. Momentul apariției:

         1. 1. Boli cardiace congenitale (BCC):

            •  Hipertensiunea pulmonară

            •  Stenoză aortică severă

            •  Stenoză de arteră pulmonară

            •  Coarctația de aortă

            •  Boli cardiace cianogene:

              •  Tetralogia Fallot (TF)

              •  Corecția intraatrială a transpoziției de vase mari (TVM/TGA)

              •  Transpoziția de vase mari corectată congenital (TVMc/cTGA)

              •  Procedura Fontan

            •  Boli congenitale ale aortei:

              •  Sindromul Marfan

              •  Sindromul Ehlers Danlos

         2. 2. Boli cardiace dobândite:

            •  Insuficiențe valvulare cardiace (mitrală sau aortică)

            •  Stenoze valvulare cardiace (mitrală sau aortică)

      2. B. Gradul de risc al gravidelor valvulopate:

         1. 1. Criterii de risc scăzut:

            •  Asimptomatice-paucisimptomatice

            •  Cls. NYHA I-II (funcție ventriculară bună, fără compromitere hemodinamică)

            •  Fără stenoză mitrală, stenoză de arteră pulmonară sau stenoză aortică severă

            •  Fără hipertensiune pulmonară

            •  Nu necesită anticoagulare

         2. 2. Criterii de risc crescut:

            •  Absența criteriilor de încadrare în risc scăzut

            •  Cls. NYHA III-IV indiferent de cauză (fără rezervă cardiovasculară) sau NYHA II la stenoze valvulare mitrale

              

              Argumentare Modificările hemodinamice în timpul sarcinii pot exacerba problemele asociate cu IV

              bolile cardiace congenitale. Rezultatul este influențat de clasa funcțională (NYHA),

              natura bolii și intervențiile chirurgicale cardiace anterioare(2).

              >Standard

              Medicul trebuie să considere ca fiind cu risc crescut maternofetal, următoarele B

              

              situații:

            •  Valvulopatrie aortică sau mitrală cu hipertensiune pulmonară sau sindrom Eisenmenger

            •  Sindrom Marfan cu sau fără regurgitare aortică

            •  Regurgitație aortică sau mitrală cu insuficiență cardiacă clasa III-IV NYHA

            •  Stenoză mitrală cu insuficiență cardiacă clasa II-IV NYHA

            •  Stenoză aortică severă cu sau fără simptome

            •  Proteze valvulare mecanice ce necesită anticoagulare

            •  Boli cardiace cianogene

      

      Argumentare Insuficiența cardiacă clasa II-IV NYHA și obstrucția inimii stângi sunt predictori ai complicațiilor neonatale (naștere prematură, RCIU, sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară și deces) (2,3,4,5,6).

      IIb

      Standard

   3. 5.3 Evaluarea clinică a gravidelor valvulopate

      

      Medicul trebuie să analizeze simptomatologia cardiacă a gravidelor. E

      

      Argumentare Simptomatologia sarcinii normale o poate mima pe cea a bolilor valvulare. În sarcina normală pot apărea:

      •  dispnee de efort

      •  ortopnee

      •  astenie

      •  edeme declive

      •  presincopă

        Standard

        Medicul de specialitate OG, cel de medicină de familie și cel cardiolog trebuie să E

        

        efectueze cu atenție examenul fizic al aparatului cardiovascular.

        

        Argumentare Examenul fizic cardiac poate fi înșelător la gravidele sănătoase.

      •  pulsul este bine bătut, ușor tahicardic

      •  șocul apexian este hiperkinetic

      •  zgomotul I este accentuat, eventual dedublat

      •  zgomotului II este dedublat în mod fiziologic; dedublarea poate deveni fixă în stadiile avansate ale sarcinii

      •  zgomotul III este audibil la cca. 80% din gravide

      •  la cca. 90% dintre gravide se aude, pe marginea sternală stângă, un murmur mezosistolic

        Standard

        Medicul de specialitate OG și cel de medicină de familie, în urma examenului clinic E

        

        al aparatului cardiovascular, trebuie să ia în calcul o eventuală boală valvulară,

        atunci când evaluează răspunsul cardiac la modificările hemodinamice gestaționale

        

        Argumentare Simptomatologia sarcinii o poate mima pe cea a unei valvulopatii(2).

        >Standard

        Medicul de familie cel de specialitate OG și cel cardiolog, trebuie să caute criteriile E

        

        clinice de suspiciune ale valvulopatiilor.

        

        Argumentare Criteriile clinice de suspiciune ale valvulopatiilor sunt reprezentate practic de orice element auscultator diferit de ceea ce e menționat ca normal, dar mai ales:

      •  zgomot IV prezent

      •  murmur diastolic

      •  murmur sistolic > gradul 3/6, bine localizat, în alt focar decât parasternal stâng, iradiat, insoțit de freamăt

      >>Standard

      Medicul de specialitate OG și cel de medicină de familie trebuie să recomande E

      

      gravidei suspectată clinic ca fiind valvulopată efectuarea cât mai rapidă a unui

      consult cardiologic.

      

      Argumentare Afectarea reumatismală sau congenitală cardiacă pot fi omise, dispneea putând fi atribuită în mod eronat sarcinii, astmului și nu stenozei mitrale (SM) sau hipertensiunii pulmonare (HTP) (2).

      Standard

      1. 5.3.1 Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

         

         Medicul cardiolog trebuie să caute simptome de: B

         •  insuficiență a ventriculului stâng (IVS)

         •  hipertensiune pulmonară (HTP)

         •  insuficiență a ventriculului drept (IVD)

           

           Argumentare Simptomatologia gravidelor cu stenoză mitrală depinde de severitatea și vechimea acesteia(37,38).

           Simptomele de insuficiență cardiacă stângă (ICS) sunt:

           •  ortopnee

           •  dispnee paroxistică nocturnă

           •  dispnee la efort

           •  astenie la efort

             Simptomele insuficiență a ventriculului drept (IVD) sunt:

           •  hepatalgii

           •  discomfort postprandial cu meteorizare

           •  edeme gambiere

             Simptomele hipertensiunii pulmonare (HTP) sunt:

           •  dispnee și astenie de efort

           •  tuse cronică uscată

           •  hemoptizii

           •  sincopă la efort

             

             Hipertensiunea pulmonară severă (în sindromul Eisenmenger) cu sau fără defecte septale are cel mai mare risc de mortalitate maternă (30-50%) prin creșterea rezistenței vasculare pulmonare (cu risc vital), prin tromboze sau necroze fibrinoide și care are o evoluție accelerată în peripartum și postpartum, cu potențial letal. În timpul sarcinii prin vasodilatația sistemică și suprasarcina ventriculului drept, cresc șunturile dreapta stânga în sindromul Eisenmenger cu accentuarea cianozei și reducerea fluxului sanguin pulmonar(2).

             III

             Standard

             Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice ale stenozei mitrale: B

             

             Argumentare Acestea sunt(39,40):

             •  generale: facies mitral

             •  locale:

             •  zgomot I întărit

             •  clacment de deschidere a valvei mitrale

             •  murmur diastolic apexian cu accentuare presistolică, eventual însoțit de freamat

             •  de suprasolicitare de presiune a ventriculului drept (VD): pulsații sistolice ale VD în epigastru (semn Hartzer) sau în spațiul IV parasternal stâng)

             •  în caz de HTP:

               •  componenta pulmonară a zgomotului II este accentuată

               •  reducerea dedublării

               •  suflu de regurgitare tricuspidiană, pulmonară

               •  semne de congestie pulmonară (raluri de stază, ortopnee)

               •  congestie sistemică (jugulare turgide, hepatomegalie de stază, edeme gambiere)

             III

             Standard

             Medicul cardiolog trebuie să efecteze diagnosticul diferențial etiologic al stenozei C

             

             mitrale:

         •  reumatismală (aprox. 95%)

           și mult mai rar:

         •  congenitală (valvulară, inel fibros subvalvular, cor triatriatum)

         •  mixom atrial stâng

           

           IV

           Argumentare Stenoza mitrală este cea mai frecventă afectare a valvei mitrale (VM) la gravide (aproape întotdeauna de natura reumatică(39,40).

      2. 5.3.2 Simptomatologia gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie sa caute simptomele SAo: A

         

         •  simptome de insuficiență cardiacă stângă – dispnee și astenie de efort (vezi pag. 5)

         •  sincopă

         •  angină

         

         Argumentare La gravide, SAo este mai rară decât stenoza mitrală. Ia

         SAo sunt congenitale sau de natură reumatică (caz în care ea se poate asocia cu alte valvulopatii).

         

         Simptomatologia și semiologia SAo depind de gradul ei. Gravidele cu stenoză aortică ușoară sau moderată, asimptomatică anterior sarcinii, în general tolerează bine sarcina și sunt asimptomatice. Pacientele cu SAo severă (aria valvulară Ao <1 cm2, gradient mediu transvalvular peste 40 mm Hg, velocitatea jetului peste 4m/s (3,30)), simptomatică, de obicei prezintă agravarea ei în timpul sarcinii. În sarcină, SAo congenitală (bicuspidia) prezintă riscul disecției aortice.

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice ale SAo. A

         

         Argumentare Clasificarea funcțională pregestațională permite o bună apreciere a capacității Ia

         pacientelor de a tolera sarcina(30).

         Semnele clinice ale Sao sunt:

         •  Șoc apexian întârziat și susținut

         •  Freamăt sistolic la baza cordului

         •  Zgomot I normal

         •  Zgomot II diminuat, cu dedublare paradoxală în formele severe

         •  Eventual galop IV

         •  Clic de ejecție sistolic

         •  Suflu ejecțional sistolic în spațiul II parasternal drept, iradiat carotidian, parasternal stâng si uneori spre apex

         •  Puls parvus et tardus (slab și lent) cu TAS scăzută (SAo severe)

           Standard

           Medicul trebuie să încadreze toate pacientele aparținând cls. III-IV NYHA, în A

           

           grupul de ROC înalt, indiferent de condiția clinică subiacentă (vezi Anexa 3).

           

           

           Ib

           Argumentare Majoritatea, dar nu toate, pacientele din clasa I-II NYHA au o evoluție bună în sarcină(2,30).

           Standard

           Medicul cardiolog trebuie sa caute semnele ce sugereză decompensarea SAo. A

           

           Argumentare Semnele de debit mic cardiac prin decompensarea stenozei aortice sunt(3,30): Ib

         •  congestie pulmonară

         •  tahicardie

         •  dispariția freamatului

         •  puls slab și lent

         •  hipotensiune

         Standard

      3. 5.3.3 Simptomatologia gravidelor cu stenoză pulmonară (SAp)

         

         Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele de stenoză pulmonară în sarcină. C

         

         Argumentare Simptomele stenozei pulmonare: IV

         •  Semne de debit drept scăzut: astenie, dispnee, amețeli, presincopă de efort

         •  Aritmii atriale

         •  Eventual cianoza de tip central

         •  Simptome de insuficiență cardiacă dreaptă:

         •  Hepatomegalie dureroasă

           

         •  Discomfort abdominal postprandial

         •  Edeme gambiere

         Simptomele stenozei pulmonare sunt prezente în formele moderate-severe.

         Pacientele cu stenoză pulmonară ușoară-moderată, asimptomatice anterior sarcinii, tolerează bine sarcina.

         Observații: Simptomele insuficienței ventriculare drepte sunt greu de recunoscut în sarcină ca fiind legate de o valvulopatie(3,52).

         Standard

      4. 5.3.4 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare mitrală (RM)

         

         Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice de RM. C

         

         Argumentare Semnele clinice de RM(3,36): IV

         •  Șoc apexian amplu, deviat spre inferior și spre stânga; freamat sistolic apexian

         •  Aria matității cardiace marită spre sânga

         •  Zgomot I diminuat, zgomot III prezent întotdeauna în RM severă, suflu sistolic apexian iradiat axilar

           

         •  Semne de decompensare cardiacă stângă, de hipertensiune pulmonară și ulterior decompensare cardiacă dreaptă

           Standard

           Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice ale insuficienței (regurgitării) tricuspidiene asociate regurgitării mitrale (RM.) (3,36):

           

           C

           Argumentare Semnele clinice ale insuficienței (regurgitării) ricuspidiene IV

         •  Suprasolicitarea de volum a ventriculului drept (VD) (pulsații sistolice în spațiul IV parasternal stâng sau epigastrice)

         •  suflu sistolic în focarul Erb accentuat în inspir

         •  pulsații sistolice ale jugularelor, ficatului

         •  decompensarea cardiacă dreaptă (semne de congestie sistemică)

         Standard

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul diferențial etiologic al RM(3,36): E

         

         •  reumatismală

         •  cleft mitral

         •  prolaps de valva mitrală

         •  CMH (cardiomiopatie hipertrofică/dilatativă)

         •  dilatare de inel în boli de tesut conjunctiv (Marfan, Ehlers Danlos)

      5. 5.3.5 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

         

         În sarcină, medicul cardiolog trebuie să precizeze diagnosticul de RAo, ținând cont E

         de clasificarea acesteia(3,41):

         •  RAo cronică:

           • – Reumatismală

           • – Spondilită, sdr Reiter, artrita reumatoidă

           • – Congenitală (valvă aortică bicuspidă)

           • – Dilatare de inel aortic (idiopatică, boli de țesut conjunctiv)

           • – Prolaps de valva aortică

         •  RAo acută:

         • – Disecție de aortă

         • – Endocardită infecțioasă (bacteriană)(EI)

         • – Disfuncția protezelor valvulare mecanice

         1. 5.3.5.1 Simptomatologia gravidelor cu RAo cronică

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să caute simptomele RAo cronică: C

            

            •  dispnee, astenie de efort

            •  angină

            •  palpitații, pulsații la baza gâtului, cefalee

              

              Argumentare Regurgitarea aortică cronică este relativ bine tolerată în sarcină, deoarece are loc IV

              o scădere a rezistenței vasculare sistemice.

              

              Gravidele cu regurgitare aortică, aflate în cls. I-II NYHA pot fi în general compensate cardiac pe durata sarcinii; cele încadrate în clasa III NYHA sau cu disfuncție de ventricul stâng, nu(41,42).

              Standard

              Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice ale RAo. C

              

              Argumentare Cardiac(41,42): IV

              •  soc apexian amplu, lateralizat

              •  arie mărită a matității cardiace

              •  zgomot I și eventual zgomot II diminuate, galop III

              •  clic sistolic aortic

              •  suflu diastolic în focarul aortic și parasternal stâng caracteristic, eventual uruitura Austin Flint (mimând stenoza mitrală)

              •  suflu sistolic de debit crescut prin aortă Periferic:

              •  pulsații arteriale ample cu decelerare rapidă (puls amplu și rapid, dans carotidian)

              •  TA cu diferențiala mare

            Standard

      6. 5.3.6 Simptomatologia gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

         

         B

         Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice de regurgitare tricuspidiană (RT) (3, 44-48).

         

         Argumentare Semnele clinice de regurgitare tricuspidiană:

         •  suprasolicitarea de volum a ventriculului drept (pulsații sistolice în spațiul IV parasternal stâng sau epigastrice)

         •  suflu sistolic în focarul Erb accentuat în inspir

         •  pulsații sistolice ale jugularelor, ficatului

         •  decompensarea dreaptă (semne de congestie sistemică)

         III

         Standard

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să caute etiologia RT(3,44-48): E

         

         •  Reumatismală

         •  Endocardită infecțioasă

         •  degenerare mixomatoasă

         •  Boala Ebstein

         •  sindrom carcinoid

         •  fibroza endomiocardică

         •  secundară dilatării de ventricul drept

         •  secundară hipertensiunii pulmonare

         1. 5.3.6.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu boala Ebstein

            

            Medicul cardiolog trebuie să caute simptomatologia bolii Ebstein (RT prin atrezie E

            tricuspidiană) (3,49-51):

            •  astenie (prin debit mic)

            •  simptome de congestie sistemică (insuficiență tricuspidiană cu insuficiență cardiacă dreaptă)

              

              •  palpitații (prin eventuale aritmii atriale)

              •  cianozare de efort (prin deschidere foramen ovale)

              •  AVC (embolii paradoxale)

                Standard

                Medicul cardiolog trebuie să caute semnele clinice ale Bolii Ebstein(3,49-51): E

                

            •  congestie sistemică importantă

            •  jugulare nu foarte dilatate ci doar discret pulsatile

            •  cianoză de tip central

            •  zgomot1 dedublat, zgomot 2 dedublat, galop 3 drept, suflu și freamăt de insuficiență tricuspidiană, eventual uruitură diastolică tricuspidiană

      7. 5.3.7 Simptomatologia gravidelor cu boli congenitale ale aortei

         Standard

         1. 5.3.7.1 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Marfan

            

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să caute următoarele criterii C

            diagnostice:

            •  afectarea a cel puțin 2 dintre sistemele: cardiac (80%) (2), ocular, osos

            •  AHC pozitive

            

            Argumentare Afectarea cardiacă este reprezentată în majoritatea cazurilor de prolaps de valvă IV

            mitrală (PVM) cu insuficiență mitrală, dilatarea aortei ascendente și a inelului cu

            regurgitare aortică, iar anevrismul, ruptura sau disecția aortei constituie cele mai frecvente cauze de deces(2).

            Afecțiunea are incidența de 1/5000 în populația generală și este transmisă autosomal dominant (în 75% din cazuri) manifestându-se prin deficiența fibrilinei 1, cu afectarea tuturor sistemelor dar mai ales a celor menționate anterior. În 25 % sindromul apare prin mutație spontană(2,10,12-17).

            Standard

         2. 5.3.7.2 Criterii diagnostice ale gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

            

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să caute următoarele criterii B

            diagnostice:

            •  Clinice:

              • – hipermobilitate articulară

              • – hiperextensibilitate tegumentară

              • – fragilitate tisulară – aspect de „hârtie de țigarete”

              • – paciente scunde, slabe, cu fețe triunghiulare, ochi mari, nas ascuțit, urechi mici fără lobi, bărbii mici, mâini ridate

              • – Cardiac: prolaps de valvă mitrală, dilatarea rădăcinii aortice, stenoză pulmonară valvulară sau arterială, anevrisme sau rupturi artere medii și mari

              • – În timpul sarcinii: tendință crescută la echimoze, hernii, varice

            •  AHC pozitive

            

            Argumentare Aceste gravide au tendință la naștere prematură, travaliu precipitat, de hemoragii in periodul III și IV, de disecție acută aortică și de endocardită infecțioasă; afecțiunea are transmitere autosomal dominantă(2,7).

            IIb

            Standard

         3. 5.3.7.3 Simptomatologia disecției acute de aortă produsă în sarcină

            

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să suspecteze producerea unei C

            disecții acute de aortă în fața semnelor următoare apărute la o gravidă:

            •  durere (retrosternală sau interscapulară, cu extindere progresivă, atroce, uneori sincopală)

            •  semne de ischemie periferică (miocardică, renală, cerebrovasculară,

              

              membre), cu inegalități de puls și TA

              •  insuficiență aortică acută

              •  semne de compresie mediastinală

              •  șoc asociat cu elemente de pleurezie, tamponadă, hematemeză, hemoptizie

            

            IV

            Argumentare Disecția acută a aortei ascendente trebuie diagnosticată prompt deoarece expune gravida la riscul decesului matern (25%) și fetal(8,9,11).

            Standard

      8. 5.3.8 Criterii diagnostice în endocardita infecțioasă (bacteriană) (EI)

         

         Medicul cardiolog trebuie să stabilească rapid diagnosticul endocarditei infecțioase C

         în sarcină, la pacientele cu valvulopatii, în mod similar celui de la negravide.

         

         Argumentare Riscul fetal este dependent de starea maternă. Pot exista dificultăți de IV

         management al endocarditei infecțioase. Creșterea volumului sangvin și debitului

         

         pot precipita semnele de insuficiență determinate de febră și pot agrava distrugerile tisulare(2).

         

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să cuantifice riscul de EI. B

         Argumentare Următoarele situații trebuie considerate cu risc crescut de EI(3,18):

         •  proteze valvulare cardiace

         •  endocardita bacteriană anterioară

         •  malformații cardiace congenitale cianogene majore:

           •  ventricul unic

           •  transpozitie de vase mari

           •  tetralogia Fallot

         •  șunturi pulmonare operatorii

         •  naștere vaginală programată (2)

         •  operația cezariană (2)

         •  operații pe cord (2)

           Următoarele situații trebuie considerate cu risc intermediar de EI:

         •  malformațiile cardiace (exceptând cele menționate anterior)

         •  afecțiuni cardiace dobândite – reumatism articular

         •  prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitație Următoarele situații trebuie considerate cu risc scăzut de EI:

         •  bypass coronarian

         •  prolaps al valvei mitrale fără regurgitare

         •  sindromul Kawasaki fără disfuncție valvulară

         •  puseu reumatoid fără afectare valvulară

   4. 5.4 Investigarea paraclinică a gravidelor valvulopate

      1. 5.4.1 Evaluarea gravidelor cu stenoze valvulare

         III

         Standard

         1. 5.4.1.1 Evaluarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea gravidei cu stenoză mitrală cu B

            ajutorul ecocardiografiei și a ECG-ului.

            

            Argumentare Ecocardiografia și ECG susțin diagnosticul clinic de stenoză mitrală.

            Ecocardiografia cardiacă este sigură, non invazivă.

            Ecocardiografia și ECG permit evaluarea mecanismului, gradului stenozei mitrale, a consecințelor acesteia – dilatare a atriului stâng (AS), hipertensiune pulmonară

            (HTP), suprasolicitarea de presiune a ventricul drept (VD), decompensarea VD (3,27).

            Examenul radiologic toracopleurocardiopulmonar nu se recomandă a fi efectuat în

            III

            

            sarcină.

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să utilizeze ecocardiografia pentru aprecierea B

            

            probabilității succesului operației corectoare a stenozei mitrale – valvulotomia

            mitrală percutană cu balon (VMPB) sau comisurotomia chirurgicală.

            

            Argumentare Se poate aplica scorul Wilkins bazat pe flexibilitatea valvelor, fuziunile sub valvulare și calcificarea cordajelor(3,28,29).

            III

            Standard

         2. 5.4.1.2 Evaluarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea severității afectării valvulare la A

            gravida cu stenoză aortică cu ajutorul ecocardiografiei și a ECG-ului.

            

            Argumentare Ecografia 2D în SAo (3) este indicată pentru: Ia

            •  confirmarea SAo

            •  evaluarea mecanismului SAo

            •  aprecierea severității SAo

            •  aprecierea consecințelor: dimensiunile și funcția VS

            •  diagnosticarea altor valvulopatii asociate

            •  aprecierea severității modificărilor hemodinamice și ale funcției ventriculului stâng pe parcursul sarcinii

            •  evaluarea posibilităților terapeutice-valvulotomie cu balon sau chirurgicală

              Standard

              Medicul cardiolog trebuie să aprecieze severitatea SAo la gravide, ținând cont că B

              

              aprecierea ecografică a ariei valvulare este un criteriu orientativ mai bun decât

              gradientul presional transvalvular.

              

              Argumentare La gravide circulația hiperdinamică poate duce la supraestimarea gradientului presional transvalvular(19).

              Pacientele cu SAo simptomatică preconceptual, sau cu SAo severă au riscul insuficiență ventriculară stângă (IVS) acută (5), dacă:

            •  aria valvulară <0.5 cm2 m–2

            •  gradientul presional mediu transvalvular >50 mm Hg

            IIa

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să evalueze criteriile de probabilitate a B

            

            toleranței sarcinii gravidelor cu stenoză aortică:

            •  ECG – Normal în repaos sau doar amplitudine (voltaj) crescut; fără subdenivelare ST

            •  ECG de efort – Normal: creștere concordantă a TA și alurii ventriculare; fără modificări ST

            •  Funcție bună a VS

            •  Ecografia Doppler pre-gestațională a valvei aortice: (gradient presional de vârf <80 mm hg, gradientul presional mediu < 50 hg.

              

              Argumentare Gradientul presional transvalvular aortic trebuie să crească în sarcină, concordant cu volemia și DC. Medicul trebuie să țină cont că scăderea gradientului presional de vârf estimat prin examenul ecografic Doppler indică deteriorarea funcției VS(3).

              IIb

              Standard

              Medicul cardiolog trebuie să indice cateterizarea cardiacă la gravidele cu stenoză E

              

              aortică. în următoarele situații:

            •  Date noninvazive neconcludente

            •  Înaintea VAPB

         3. 5.4.1.3 Evaluarea gravidelor cu stenoză de arteră pulmonară (SAp)

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice examenul ecocardiografic pentru a confirma B

            

            

            diagnosticul SAp.

            Argumentare Confirmă diagnosticul fără a fi riscantă pentru mamă și făt(3).

            III

            Standard

            Standard

      2. 5.4.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație valvulară

         

         Medicul trebuie să țină cont că regurgitația mitrală (RM) și regurgitația aortică E

         (RAo) severe la gravidele tinere, sunt frecvent de natură reumatică sau

         congenitală.

         Medicul trebuie să țină cont că regurgitația mitrală (RM) și regurgitația aortică (RAo) severă prin valve degenerate, sunt rar întâlnite la gravidele tinere în absența sdr. Marfan sau a endocarditei infecțioase (EI) în antecedente.

         1. 5.4.2.1 Evaluarea gravidelor cu regurgitație mitrală (RM)

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice examenul ecografic Doppler pentru a susține A

            diagnosticul de insuficiență mitrală.

            

            Argumentare Prin examenul ecografic Doppler(3,20)se: Ib

            •  evaluează structural valva mitrală (VM), aparatul subvalvular al acesteia

            •  apreciază dimensiunile și funcția ventriculului stâng

            •  apreciază dimensiunile atriului stâng

            •  evaluează consecințele hemodinamice ale regurgitării mitrale (hipertensiunea pulmonară)

            Standard

         2. 5.4.2.2 Evaluarea gravidelor cu regurgitație aortică (RAo)

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice ecografia transtoracică (ETT) pentru a susține C

            diagnosticul de insuficiență aortică.

            

            Argumentare Conferă date morfofuncționale cardiace fără risc fetal(21,22,23). IV

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice ecografia Doppler pentru a aprecia severitatea B

            

            insuficienței aortice.

            

            Argumentare Examenul ecografic permite(3):

            •  diagnosticarea și aprecierea severității regurgitării aortice (RAo)

            •  aprecierea cauzei RAo cronice (morfologie valvulară, dimensiunile și morfologia rădăcinii aortei)

            •  evaluarea dimensiunilor și funcției ventriculului stâng la pacientele cu RAo

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să diagnosticheze prin CT sau ETE, disecția acută de B

            

            

            Aortă.

            Argumentare Diagnosticul pozitiv trebuie precizat cât mai rapid pentru o conduită optimă(3).

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să indice ecografia transesofagiană (ETE) E

            

            pentru detectarea disecției aortice sau în caz de suspiciune de endocardită

            infecțioasă.

            

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să indice RMN în evaluarea disecției de aortă. E

            

            Argumentare Nenocivă pentru făt și mai precisă decât ETT (ecografia transtoracică) în susținerea diagnosticului(3,24,25,26).

            Standard

         3. 5.4.2.3 Evaluarea gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea ecocardiografică a gravidelor cu B

            RT.

            

            Argumentare Examenul ecocardiografic trebuie efectuat pentru(3,31-35):

            •  Confirmarea diagnosticului

            •  Identificarea mecanismului, a leziunilor asociate

            •  Identificarea consecințelor hemodinamice, a dimensiunilor cavitare drepte și a funcției ventriculului drept

            III

            Standard

      3. 5.4.3 Evaluarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)

         

         Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea examinarea ecografică a cordului C

         gravidelor cu HTP.

         

         IV

         Argumentare Examenul ecografic trebuie efectuat pentru a se susține suspiciunea de insuficiență cardiacă dreaptă(53,54).

         Recomandare

         Se recomandă ca medicul cardiolog să indice pentru confirmarea HTP: E

         

         •  angiografie pulmonară sub tomografie computerizată

         •  cateterizarea inimii drepte și angiografie pulmonară

         

         Argumentare Aceste investigații evidențiază ventriculul drept hipertrofic și dilatat și regurgitarea tricuspidiană.

         HTP primară este definită clinic prin prezența presiunii crescute în artera pulmonară (PAp), presiunea medie în repaos > 25 mm Hg, fără o etiologie evidentă(53,54).

         Recomandare

      4. 5.4.4 Evaluarea gravidelor cu sindrom Marfan

         

         Se recomandă medicului cardiolog și celui de specialitate OG, să indice evaluarea C

         completă pre-gestațională a pacientelor cu Sindrom Marfan, prin examinarea

         ecografică a cordului și a întregii aorte.

         

         Argumentare Pentru a putea stadializa afectarea cardiacă(2). IV

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să caute criteriile ecografice, de diagnostic, ale afectării C

         

         cardiace minime.

         

         Argumentare Criteriile ecografice, în afectarea cardiacă minimă(2): IV

         •  diametrul rădăcinii aortei <4 cm

         •  absența regurgitării aortice semnificative

         •  absența regurgitării mitrale semnificative

         permit medicului consilierea pacientei cu sindrom Marfan asupra conduitei optime.

         Standard

         În cazul Sindromului Marfan medicul trebuie să indice efectuarea sfatului genetic. B

         

         

         Argumentare Sunt descrise cca. 200 mutații ale genei ce codifică fibrilina 1, aproape fiecare pacientă având o mutație unică(2).

         III

         >Recomandare

         Se recomandă medicului să indice efectuarea preconcepțională a sfatului genetic E

         

         la pacientele cu Sindrom Marfan.

      5. 5.4.5 Evaluarea gravidelor cu disecție acută a aortei

         Standard

         În cazul disecției acute a aortei situată după emergența arterei subclavii stângi și B

         

         fără afectarea aortei proximale, la gravidele cu sdr. Marfan medicul cardiolog

         

         trebuie să indice evaluarea și monitorizarea RMN a cordului și aortei.

         Argumentare Această evaluare permite conduita expectativă până în postpartum(2).

         III

         Standard

      6. 5.4.6 Evaluarea gravidelor cu coarctație de aortă (CoAo)

         

         Medicul cardiolog trebuie să indice examinarea RMN. C

         

         IV

         Argumentare Examinarea RMN este sigură și trebuie utilizată pentru evaluarea CoAo în sarcină, a recoarctației sau a formării unui anevrism(2,55).

         Recomandare

         Se recomandă medicului de explorări funcționale să efectueze examenul RMN cu B

         

         gravida în decubit lateral stâng.

         

         Argumentare Decubitul lateral stâng al gravidei permite evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de către uterul gravid.

         Există posibilitatea ca gravida aflată în trimestrul III de sarcină, să nu poată fi examinată RMN datorită dimensiunilor abdomenului destins de uterul gravid(2,55).

         III

         Standard

         Recomandare

         Standard

      7. 5.4.7 Evaluarea pacientelor cu proteze valvulare mecanice

         

         E

         Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea ecocardiografică pre-concepțională la toate valvulopatele cu proteze valvulare mecanice(3).

      8. 5.4.8 Evaluarea gravidelor cu tromboze ale valvei mecanice

         

         E

         Se recomandă medicului cardiolog cunoașterea contextului clinic pentru precizarea diagnosticului de trombozare a valvei mecanice(3).

         

         Medicul cardiolog trebuie să indice efectuarea examenului ecografic cardiac B

         pentru susținerea diagnosticului de trombozare a valvei mecanice.

         

         Argumentare Diagnosticul de trombozare a valvei mecanice este susținut ecocardiografic (mai ales prin ETE).

         Ecografia Doppler și ETT trebuie efectuate în suspiciunea de trombozare a valvei mecanice, pentru aprecierea severității afectării hemodinamice(3,56-61).

         Reprezintă o urgență chirurgicală indicată la pacientele cu proteze tombozate ale inimii stângi în insuficiență cardiacă, cls. III-IV NYHA și în caz de tromb obstructiv masiv (3, 56-61).

         III

         Standard

      9. 5.4.9 Evaluarea gravidelor cu endocardită infecțioasă (EI)

         

         Medicul cardiolog trebuie să indice efectuarea ecografiei cardiace în toate situațiile A

         cu risc de EI.

         

         Argumentare Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul în toate situațiile cu risc de EI. Ib

         Ecocardiografia transetoracică (ETT) sau ecocardiografia transesofagiană (ETE) susțin diagnosticul.(3,22-26).

         Recomandare

         Este recomandat medicului cardiolog să indice efectuarea ETE pentru susținerea A

         

         diagnosticului de EI.

         

         Argumentare ETE are sensibilitate mai mare decât ETT(3,22-26)..Ib

         Standard

         Medicul trebuie să indice prelevare de sînge pentru hemoculturi din locuri diferite, B

         

         la pacientele cu risc de EI, care au febră neexplicată ce durează mai mult de 48

         

         ore.

         Argumentare Pentru a descoperi agentul patogen cauzal(3).

         III

         Standard

   5. 5.5 Evaluarea fetală la gravidele cu Boli cardiace congenitale (BCC)

      

      Medicul trebuie să indice efectuarea evaluării cardiace fetale la toate gravidele cu B

      Boli cardiace congenitale (BCC), prin ecocardiografie fetală.

      

      

      Argumentare Există riscul de BCC la făt în 2-16% din cazuri(2). Incidența este mai mare în cazul afectării materne decât paterne, mai ales la bicuspidia valvei aortice (mai frecventă la sexul masculin). BCC sunt detectate în 75-85% în populațiile cu risc specific(2).

      III

      

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice depistarea BCC fetale până la 24 s.a. B

      Argumentare Oferă posibilitatea efectuării avortului terapeutic(2).

      III

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice evaluarea genetică prenatală a produsului de C

      

      concepție în cazul în care o mutație specifică Sindromului Marfan a fost

      descoperită la unul dintre genitori.

      

      IV

      Argumentare Diagnosticul precoce al unei eventuale afectări fetale influențează conduita medicală(2, 12-17).

      Opțiune

      Pentru diagnosticul prenatal al afectării fetale în cazul Sindromului Marfan, medicul B

      

      poate indica:

      •  biopsia de vilozități coriale la 13 s.a

      •  amniocenteza la peste 13 s.a

      

      Argumentare Biopsia de vilozități coriale și amniocenteza permit efectuarea de culturi celulare și a FISH-test-ului. Riscul de avort legat de aceste proceduri invazive este de cca 1- 2%(2, 3, 12-17, 62, 63).

      III

      Standard

      În cazul Tetralogiei Fallot medicul trebuie să indice efectuarea FISH-test-ului B

      

      

      pentru diagnosticarea sdr. Deleției 22q11.

      Argumentare Riscul fetal este scăzut (4%) în absența Sindromului Deleției 22q11(2,3,13).

      III

      Opțiune

      Medicul poate să nu indice profilaxie antibiotică în cazul efectuării (vezi ghidul C

      

      „Profilaxia cu antibiotice în obstetrică și ginecoogie”):

      •  amniocentezei

      •  biopsiei de vilozități coriale

      

      Argumentare Riscul infecțios al unor asemenea proceduri este minim(2,64-66). IV

      Standard

      Medicul radiolog trebuie să indice gravidei utilizarea unui șorț de protecție (din C

      

      plumb) pentru examinarea radiologică a acesteia.

      

      Argumentare Explorarea radiologică toracică efectuată în timpul sarcinii (pentru a obține IV

      informații imposibil de procurat altfel) obligă la adoptarea de măsuri de protecție

      fetală(2).

      Recomandare

      Se recomandă medicului cardiolog și de ATI să indice pulsoximetria la gravidele C

      

      cianotice.

      

      Argumentare Pentru aprecierea gradului de hipoxemie(2). IV

6. 6 Conduită

   Standard

   1. 6.1 Conduită generală

      

      Medicul trebuie să ofere consiliere pre-concepțională și/sau antenatală pacientelor B

      cunoscute ca valvulopate.

      

      Argumentare Consilierea pre-concepțională și/sau antenatală a pacientelor valvulopate vizează următoarele obiective(1,2):

      •  oferirea de informații privind riscurile materno-fetale

      •  obiectivarea statusului funcțional cardiac

      •  îndrumare către cardiolog pentru tratament de specialitate

      •  definirea unui plan scris de monitorizare prenatală

      •  recomandarea întreruperii de sarcină în cazul situațiilor cu risc considerat crescut

      •  obținerea unui consimțământ informat privitor la conduita aleasă

        III

        Recomandare

        Se recomandă medicului de specialitate OG și cardiolog să individualizeze conduita B

        

        în cazul gravidelor valvulopate.

        

        Argumentare Conduita în cazul valvulopatiilor la gravide este ghidată de studii observaționale corespunzătoare riscului legat de clasa funcțională (în conformitate cu clasificarea NYHA – Vezi Anexa 3)(3). Aceste studii evidențiază pericolele la care sunt expuse pacientele cu hipertensiune pulmonară.

        Trebuie avut în vedere că medicamentele prescrise în sarcină sunt utilizate fără studii clinice și continuă a fi folosite atâta timp cât nu apar efecte adverse semnificative, exceptând anticoagulantele orale folosite la gravidele valvulopate protezate, la care nu există o alternativă eficace(3).

        Medicul de specialitate OG și cardiolog trebuie să țină cont că problemele asociate bolilor cardiace congenitale pot fi exacerbate de modificările hemodinamice din timpul sarcinii, rezultînd un context influențat de:

      •  încadrarea în clasa funcțională NYHA

      •  natura bolii

      •  intervențiile chirurgicale cardiace anterioare

      IIb

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice efectuarea unui consult ATI, cât mai precoce, în C

      

      cazul gravidelor cu simptomatologie cardio-respiratorie acută.

      

      IV

      Argumentare Trebuie efectuat diagnosticul diferențial al bolii cardiace cu tromboembolismul, preeclampsia, hemoragia, sepsisul(4).

      Recomandare

      Recomandare

      Se recomandă medicului să diagnosticheze și să tratateze prompt afecțiunile E

      

      intercurente (mai ales anemia, HTAIS, infecțiile și hipertiroidismul).

      

      Nașterea pe cale vaginală este recomandată medicului pentru majoritatea B

      gravidelor valvulopate.

      

      Argumentare Nașterea vaginală sub anestezie regională (în doze progresiv crescătoare) este mai puțin riscantă pentru majoritatea gravidelor valvulopate(3).

      IIb

      Standard

   2. 6.2 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut

      

      Medicul trebuie să consilieze gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) cu risc B

      scăzut.

      

      Argumentare Sarcinile gravidelor cu BCC cu risc scăzut, sunt în general bine tolerate(3):

      •  la pacientele cu șunt mic-moderat, fără hipertensiune pulmonară – scad rezistențele vasculare sistemice

      •  la pacientele cu regurgitare valvulară ușoară-moderată – scad rezistențele vasculare sistemice

      •  la pacientele cu stenoză aortică ușoară-moderată – gradientul presional crește proporțional pe măsură ce crește volumul bătaie

      •  la pacientele cu stenoză pulmonară moderat-severă – necesită rar intervenție pe parcursul sarcinii

      •  majoritatea pacientelor la care s-a practicat o intervenție chirurgicală pe cord în copilărie, nepurtătoare de proteze mecanice valvulare

      IIb

      Standard

   3. 6.3 Conduita în cazul gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

      

      Medicii cardiologi și de specialitate OG trebuie să informeze pacienta cu BCC cu B

      

      risc crescut asupra riscurilor și complicațiilor menținerii sarcinii.

      Argumentare Există riscul unei mortalități materne de 8-35%(3) și al unei morbidități de 50%(3).

      III

      Standard

      Medicii cardiologi și de specialitate OG trebuie să recomande întreruperea cursului B

      

      sarcinilor gravidelor cu BCC cu risc crescut

      

      Argumentare Trebuie avut în vedere că întreruperea cursului sarcinii gravidelor cu valvulopatii congenitale cu risc crescut are riscuri adiacente prin vasodilatație și diminuarea anestezică a inotropismului cardiac matern(3).

      III

      >Standard

      Medicul trebuie să obțină un consimțământ informat scris de la gravidele cu BCC cu E

      

      risc crescut, (cu informarea familiei) în cazul refuzului întreruperii cursului sarcinii.

      Argumentare Pentru protejarea medicului față de litigiu în cazuri cu evoluție nefavorabilă(3).

      >>Standard

      Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să recomande gravidelor cu BCC B

      

      cu risc crescut și simptomatice, limitarea activității fizice și repaosul la pat.

      

      .

      Argumentare Pentru diminuarea efortului cardiac. Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de menținere a saturației materno-fetale de O2(3)

      III

      >>Standard

      Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să indice spitalizarea gravidelor B

      

      

      cu BCC cu risc crescut, în caz de hipoxemie evidentă.

      

      Argumentare În interes vital materno-fetal(3,5).

      III

      >Standard

      Medicii cardiologi și de specialitate OG trebuie să recomande întreruperea cursului sarcinii gravidelor cu BCC cu risc crescut în caz de hipoxemie severă(3).

      

      B

      Argumentare În interes vital materno fetal(3,5,6).. Chiar și întreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorită vasodilatației și scăderii contractilității miocardice determinate de anestezie(3).

      III

      >>Standard

      Medicul cardiolog trebuie să stabilească oportunitatea efectuării unui șunt în cazul B

      

      când întreruperea cursului sarcinii este refuzată de către gravidele cu BCC cu risc

      crescut și cu hipoxemie severă.

      

      

      Argumentare Oportunitatea efectuării unui șunt trebuie luată în calcul în scopul îmbunătățirii oxigenării maternofetale(3,5,6).

      IIb

      

      Recomandare

      Se recomandă medicului cardiolog și de specialitate OG să indice internarea gravidelor cu BCC cu risc crescut, anterior sfârșitului trimestrului II(3).

      B

      Argumentare Deoarece riscul matern este mare (mortalitate 8-35%, morbiditate 50%)(3).

      III

      >Standard

      Medicul cardiolog și cel ATI trebuie să indice profilaxia tromboembolismului B

      

      pulmonar, la gravidele cu cu BCC cu risc crescut.

      

      Argumentare Profilaxia tromboembolismului pulmonar trebuie efectuată cu HGMM administrate

      s.c. mai ales la gravidele cu BCC cu risc crescut și cianotice(3)(vezi Anexa 5).

      Riscul tromboembolic impune luarea în considerare a anticoagulării profilactice mai ales în perioada puerperală și după nașterea prin operație cezariană.

      IIb

      Recomandare

      Se recomandă medicului, să indice nașterea electivă prematură la 32–34 s.a. (după B

      

      administrarea de corticosteroizi).

      

      Argumentare Nașterea spontană prematură este regula la gravidele cu boli congenitale cardiace, cu risc înalt(3). Corticoterapia este indicată pentru accelerarea maturării surfactantului pulmonar fetal (vezi 6.4).

      III

      Recomandare

      Se recomandă medicului asistența nașterii premature declanșate spontan și să nu E

      

      recomande tocoliza la peste 32-34 s.a.

      

      Argumentare Nașterea prematură, pe cale vaginală, are un răsunet hemodinamic mai mic pentru mamă.

      Standard

      1. 6.3.1 Particularitățile conduitei la pacientele cu hipertensiune pulmonară (HTP)

         

         Medicul cardiolog trebuie să interneze gravida/lăuza cu HTP în UTIC (unitate de A

         terapie intensivă cardiacă).

         

         Ib

         Argumentare Gravida cu HTP secundară bolilor cardiace trebuie considerată ca fiind în stare critică(2,3,7).

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să trateze HTP secundară bolilor cardiace. B

         

         

         Argumentare HTP secundară bolilor cardiace este reversibilă dupa tratarea cauzei (ex. Valvulotomie mitrală pentru Stenoză mitrală). În caz contrar mortalitatea perinatală atinge 60%. HTP este prost tolerată în sarcină datorită adaptării insuficiente a inimii drepte la creșterea debitului cardiac, asociată vascularizației pulmonare necompliante. Insuficiența cardiaca dreaptă poate fi precipiată de solicitările crescute gestaționale și de creșterea debitului cardiac cu câte 50 ml/contracție în travaliu(2,3,7).

         IIb

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al HTP cu embolia E

         

         pulmonară.

         

         Argumentare Datorită conduitei diferite în cele două situații.

         Recomandare

         >Opțiune

         >Opțiune

         1. 6.3.1.1 Conduita medicală la gravidele cu hipertensiune pulmonară

            

            C

            Se recomandă ca medicul cardiolog și cel ATI trebuie să indice vasodilatatoare pulmonare în hipertensiunea pulmonară(9).

            

            E

            Medicul cardiolog și ATI poate opta în hipertensiunea pulmonară pentru tratament vasodilator oral cu Nifedipinum (vezi Anexa 5) (9).

            

            C

            Medicul cardiolog și ATI poate opta în hipertensiunea pulmonară pentru tratament parenteral vasodilator (prostaciclynum si Oxid Nitric inhalat) (8). (vezi Anexa 5)

            

            Argumentare Oxidul nitric inhalat (ONi) este un vasodilatator puternic selectiv pulmonar folosit cu IV

            succes la gravidele cu HTP. Poate fi folosit cu succes în travaliu și peripartum (9,10,

            11), administrat pe mască sau canulă nazală sau canulă traheală (dacă este administrat pe termen lung).

            >>Recomandare

            Se recomandă medicului ATI și de specialitate OG a evalua efectele secundare ale C

            

            Oxid-ului Nitric.

            

            Argumentare Oxidul nitric inhalat poate produce: IV

            •  prelungirea timpului de sângerare (hemoragia în postpartum non- responsivă la Oxytocinum, poate fi stopată prin schimbarea vasodilatatorului pulmonar (11))

            •  tahifilaxie (revesibilă la stoparea ONi)

            •  methemoglobinemie (cu potențială hipoxie fetală)

            Opțiune

            Medicul cardiolog și ATI pot opta pentru administrarea de epoprostenolum (PGI2) C

            

            (vezi Anexa 5), vasodilatator puternic selectiv pulmonar și are efect inhibitor pe

            agregarea trombocitară.

            

            Argumentare Epoprostenolum (PGI2 perfuzabilă)(12,13) reduce efectiv rezistența vasculară IV

            pulmonară, dar poate reduce parțial rezistență vasculară sistemică și presarcina

            ventricului drept.

            Iloprostum (vezi Anexa 5) este analogul sintetic al prostacyclinum-ului, este stabil și are un efect ce durează maxim 60–120 min., reduce efectiv rezistența vasculară pulmonară, crește debitul cardiac, are efect minim pe rezistența vasculară sistemică(12)..

            >Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să indice administrarea vasodilatatoarelor C

            

            pulmonare prin nebulizare.

            

            Argumentare Astfel administrate vasodilatatoarele pulmonare au efecte sistemice diminuate(12). IV

            Standard

         2. 6.3.1.2 Conduita obstetricală la pacientele cu hipertensiune pulmonară

            

            Medicul trebuie să respecte principiile conduitei în peri-partum la pacienta cu B

            hipertensiunea pulmonară.

            

            Argumentare Modul nașterii, tipul și tehnica anesteziei și modalitatea de monitorizare maternă sunt factori de risc semnificativi pentru prognosticul rezervat al gravidelor cu HTP(2,

            7).

            IIb

            Standard

            Medicul cardiolog sau ATI trebuie să evite creșterea rezistenței vasculare B

            

            pulmonare (RVP) în hipertensiunea pulmonară.

            

            Argumentare Creșterea rezistenței vasculare pulmonare (RVP) în hipertensiunea pulmonară se poate contracara prin(7,14):

            •  evitarea hipotermiei

            •  evitarea acidozei

            •  evitarea hipercarbiei

            •  evitarea presiunilor mari de ventilație

            •  evitarea simpatomimeticelor (epinephrinum și norepinephrinum)

            •  menținerea presarcinii ventricului drept

            •  menținerea inotropismului ventricului drept

            •  menținerea postsarcinii ventricului stâng

              IIb

              Recomandare

              Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina, la pacienta cu hipertensiune C

              

              pulmonară, prin naștere pe cale vaginală sub anestezie epidurală.

              

              IV

              Argumentare Anestezia epidurală reduce durerea, consumul de O2 și consecințele hemodinamice ale travaliului în hipertensiunea pulmonară(7,14).

              Standard

              La pacienta cu hipertensiune pulmonară, medicul trebuie să utilizeze cu prudență B

              

              Oxytocinum (vezi Anexa 5) pentru dirijarea travaliului sau pentru creșterea tonusului

              uterin în postpartum.

              

              Argumentare Perfuzia ocitocică poate diminua rezistența vasculară sistemică și crește rezistența

              IIb

              

              vasculară pulmonară, cu scăderea debitului cardiac(10,11,12)..

              Standard

              Medicul trebuie să evite, la pacienta cu hipertensiune pulmonară, utilizarea B

              

              

              prostaglandinei F2α – Dinoprostum (vezi Anexa 5) pentru inducerea travaliului.

              Argumentare Dinoprostum cauzează vasoconstricție pulmonară.

              III

              Standard

              La pacienta cu hipertensiune pulmonară medicul trebuie indice operația cezariană B

              

              doar pentru indicații obstetricale.

              

              Argumentare Operația cezariană este asociată cu mortalitate maternă crescută în caz de HTP(6), deoarece operația cezariană este mai des practicată la pacientele cu instabilitate cardiovasculară severă sau instabilitatea cardiovasculară este asociată operației abdominale(6).

              III

              Recomandare

              La pacienta cu hipertensiune pulmonară, medicul ATI trebuie să decidă C

              

              individualizat tipul anesteziei pentru operația cezariană.

              

              Argumentare Anestezia regională utilizată la operația cezariană poate duce la scăderea IV

              considerabilă a presarcinii ventriculului drept (VD) (11,12,15,16). Anestezia generală

              poate permite controlul efectiv al:

            •  presarcinii VD

            •  răspunsului presional în artera pulmonară dat de stimularea chirurgicală și al

            •  administrării controlate a vasodilatatoarelor pulmonare inhalatorii sau nebulizate (9)

            Recomandare

            Medicului ATI i se recomandă la pacienta cu hipertensiune pulmonară, utilizarea B

            

            opioidelor pentru anestezie.

            

            

            Argumentare Diminuă PAp (presiunea arterială pulmonară) crescută din timpul intubației și evită efectul inotrop negativ excesiv al agenților inhalatorii(17,18).

            III

            Recomandare

            Medicului ATI i se recomandă evitarea NO2 la pacienta cu hipertensiune pulmonară. C

            

            Argumentare NO2 crește rezistența vasculară pulmonară(10). IV

            Recomandare

            Medicului ATI i se recomandă utilizarea ventilației cu presiune pozitivă la pacienta C

            

            cu hipertensiune pulmonară.

            

            Argumentare Ventilația cu presiune pozitivă minimizează reducerea întoarcerii venoase(18). IV

            Standard

      2. 6.3.2 Particularitățile conduitei la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

         

         Medicii cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să nu recomande sarcina B

         pacientelor cu Sindrom Eisenmenger.

         

         Argumentare Sindromul Eisenmenger reprezintă stadiul final al HTP crescute până la valori sistemice, cu șunt inversat sau bidirecțional.

         HTP, de orice etiologie, asociază un risc de mortalitate maternă, chiar dacă presiunea din artera pulmonară este de 50% din cea sistemică(2,19,20,21).

         IIa

         Standard

         Medicul trebuie consilieze pacientele având Sdr. Eisenmenger asupra metodelor B

         

         contraceptive.

         

         Argumentare Sindromul Eisenmenger reprezintă stadiul final al unei hipertensiuni pulmonare crescute până la valori sistemice, cu șunt inversat sau bidirecțional, riscul de mortalitate maternă fiind de 30-50% (3).

         III

         Standard

         În eventualitatea apriției unei sarcini, la pacientele cu Sdr. Eisenmenger, medicul B

         

         trebuie să le ofere opțiunea întreruperii terapeutice a sarcinii.

         Argumentare Datorită riscului de mortalitate maternă(3,18,19,20,21).

         IIb

         Recomandare

         1. 6.3.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sdr. Eisenmenger

            

            

            Medicul cardiolog și de specialitate OG trebuie să recomande gravidelor cu Sdr. B

            Eisenmenger și care doresc să păstreze sarcina, internări prelungite, cu repaus la

            pat.

            

            Argumentare Pentru limitarea efortului cardiac și creșterea HTP cu risc vital(3,18,19,20,21). Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de menținere a saturației materno- fetale de O2.

            IIb

            Standard

            Standard

            În Sdr. Eisenmenger medicul cardiolog trebuie să acționeze în respectul E

            

            următoarelor principii:

            •  Tratamentul medical trebuie efectuat în UTIC

            •  Trebuie evitate modificările hemodinamice cu potențial de creștere a

              șuntului dreapta-stânga, cu hipoxemie consecutivă

            •  Trebuie redusă rezistența vasculară pulmonară

            •  Trebuie menținut debitul cardiac

            •  Trebuie menținută rezistența vasculară sistemică

            •  Trebuie să se trateze Insuficiența cordului drept (heparinoterapie, oxigenoterapie, vasodilatatoare pulmonare)

            

            Medicul cardiolog trebuie să informeze, verbal și în scris, gravida cu hipertensiunea B

            pulmonară și aflată în Sdr. Eisenmenger, asupra faptului că nu există evidențe

            asupra reducerii mortalității prin nicio intervenție medicală.

            

            Argumentare În hipertensiunea pulmonară și în Sdr. Eisenmenger riscul morții subite sau cu hipoxie ireversibilă, durează cel puțin 2 săptămâni postpartum. Aceasta se datorează în principal creșterii rezistenței vasculare pulmonare amenințătoare de viață, creștere datorată trombozelor sau necrozei fibrinoide, care are o evoluție accelerată în peripartum și postpartum(3,18,19,20,21). Vasodilatația sistemică poate fi rapid urmată de cianoză, hipotensiune, bradicardie și moarte, chiar la paciente monitorizate.

            IIb

            Recomandare

         2. 6.3.2.2 Conduita obstetricală la pacientele cu Sdr. Eisenmenger

            

            Se recomandă medicului să practice operația cezariană pentru finalizarea sarcinii C

            pacientelor cu Sdr. Eisenmenger.

            

            IV

            Argumentare Fac parte din categoria pacientelor cu risc înalt, cu cel mai mare risc (mortalitate maternă 30-50%). (3)

            >Recomandare

            Se recomandă medicului ATI practicarea operației cezariene sub anestezie B

            

            generală.

            

            Argumentare Datorită riscului de creștere bruscă a șuntului dreapta-stânga, asociat simpatectomiei anestezice regionale, mai ales epidurale, incidența estimată a mortalității materne peripartum, asociate travaliilor în care este utilizată anestezia regională este de 24%(3,22).

            Sunt descrise tehnici de anestezie regională pentru nașterea vaginală (epidurală) și operatorie (spinală) (16,23).

            III

            >>Standard

            Medicul de specialitate ATI, care a optat pentru folosirea anestezicelor regionale, C

            

            trebuie să respecte următoarele principii:

            •  Anestezicele regionale trebuie administrate în doze incrementate prudent

              și progresiv

            •  Trebuie adăugate doze scăzute de vasoconstrictoare sistemice (epinephrinum) (vezi Anexa 5) (16) și vasodilatatoare pulmonare

            •  Trebuie adăugate vasodilatatoare pulmonare (ONi și prostacicline) (24)

            

            Argumentare În sindromul Eisenmenger, șunturile dreapta stânga cresc în timpul sarcinii datorită IV

            vasodilatației sistemice și suprasarcinii ventriculului drept, cu creșterea cianozei și

            scăderea fluxului sanguin pulmonar(3).

      3. 6.3.3 Particularitățile conduitei la pacientele cu stenoză aortică severă

         (Vezi „Managementul gravidelor cu stenoză aortică”) (25)

         Standard

      4. 6.3.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu stenoză pulmonară (SAp)

         

         Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să informeze, verbal și în scris, B

         pre-concepțional, pacientele cu obstrucție a tractului de golire a ventriculului drept

         (OTVD) severă asupra riscurilor pe care le comportă o sarcină la acestea.

         

         Argumentare În SAp severă (gradient transvalvular pulmonar mai mare de 80 mm Hg), sarcina, chiar la pacientele anterior asimptomatice, poate precipita(3,26,27,28):

         •  insuficiență cardiacă dreaptă (ICD)

         •  aritmii

         •  regurgitare tricuspidiană

         IIb

         Standard

         Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să recomande pacientelor cu B

         

         OTVD severă corecția preconcepțională a SAp.

         

         Argumentare Recomandarea se bazează pe faptul că decesele materne sunt absente și complicațiile materne minore au o incidență de 15%(3). OTVD – este bine tolerată în

         sarcină, deși ventricul drept (VD) deja solicitat presional, este supraîncărcat volemic(3, 26, 29,30).

         III

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să indice valvluloplastia pulmonară percutană cu balon B

         

         (VPPB) gravidelor cu stenoză de arteră pulmonară severă și insuficiență cardiacă

         dreaptă.

         

         Argumentare Valvuloplastia pulmonară percutană cu balon, ecoghidată (26), este indicată în timpul sarcinii doar dacă pacientele rămân simptomatice în ciuda terapiei medicale(3).

      5. 6.3.5 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene

         III

         1. 6.3.5.1 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

            Standard

            1. 6.3.5.1.1 Conduita medicală la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

               

               Medicul cardiolog trebuie să indice administrarea de O2, în caz de hipoxemie C

               evidentă, la pacientele cu boli cardiace cianogene severe.

               

               Argumentare Saturația O2 maternă pregestațională <85% este asociată cu o șansă de naștere a IV

               unui făt viabil de 12%, în comparație cu 92% dacă saturația O2 > 90%(5,26).

               Standard

               Medicul cardiolog trebuie să recomande întreruperea cursului sarcinii la gravidele cu B

               

               

               boli cardiace cianogene severe și cu hipoxemia severă.

               Argumentare În interes vital materno fetal(3).

               III

               Standard

            2. 6.3.5.1.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu boli cardiace cianogene severe

               

               Medicul cardiolog trebuie să stabilească oportunitatea efectuării unui șunt în cazul B

               când întreruperea cursului sarcinii este refuzată de către gravidele cu valvulopatii

               congenitale cianogene și cu hipoxemie severă.

               

               Argumentare Oportunitatea efectuării unui șunt este luată în calcul în scopul îmbunătățirii oxigenării tisulare(3).

         2. 6.3.5.2 Particularitățile conduitei la gravidele cu boli cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară

            III

            Standard

            1. 6.3.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu boli cardiace cianogene fără

               hipertensiune pulmonară

               

               Medicul cardiolog și ATI trebuie să evalueze factorii ce determină riscurile materne E

               în bolile cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară:

               •  Funcția ventriculului stâng

               •  Hemoragia

               •  Embolia paradoxală

               •  Insuficiența cardiacă

               •  Cianoza progresivă

                 

                 Argumentare Gravidele cianotice cu presiune pulmonară sub-normală, nu sunt expuse riscului crescut de mortalitate al Sdr. Eisenmenger cu hipertensiune pulmonară.

                 Hemoragia se poate datora coagulopatiilor și patologiei funcției trombocitare.

                 Embolia paradoxală poate surveni la toate gravidele cianotice cu șunt dreapta stânga. Insuficiența cardiacă poate fi precipitată de supraîncărcarea volemică gestațională, pe un ventricul deja încărcat volemic. Cianoza progresivă este cauzată de vasodilatația gestațională.

                 Standard

                 Medicul cardiolog trebuie să decidă conduita medicală la pacientele cu boli cardiace B

                 

                 cianogene fără hipertensiune pulmonară, având în vedere riscurile fetale de:

               •  Avort

               •  RCIU

               •  Prematuritate

                 

                 Argumentare Riscurile sunt determinate de cianoza maternă și de decompensarea hemodinamică. Saturația O2 maternă pregestațională <85% este asociată cu o

                 șansă de naștere a unui făt viabil de 12%, în comparație cu 92% dacă saturația O2 > 90%(3, 5).

                 III

                 Recomandare

                 Pentru gravidele cu boli cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară se B

                 

                 recomandă medicului cardiolog și celui de specialitate OG să indice:

               •  internări prelungite

               •  repausul la pat

               

               Argumentare Repausul la pat reprezintă o metodă efectivă de menținere a saturației materno- fetale de O2 la gravidele cu boli cardiace cianogene fără hipertensiune pulmonară (HTP) (3).

               III

               Recomandare

            2. 6.3.5.2.2 Conduita obstetricală la gravidele cu boli cardiace cianogene fără

               hipertensiune pulmonară

               

               Se recomandă medicului să finalizeze sarcinile gravidelor cu boli cardiace B

               cianogene fără HTP, prin naștere pe cale vaginală.

               

               Argumentare Nașterea vaginală este considerată ca fiind cu cele mai puține riscuri pentru mamă, sub anestezie epidurală. (3)

               III

               Standard

               Standard

               Medicul trebuie să indice operația cezariană gravidelor cu boli cardiace cianogene fără HTP în caz de indicații strict obstetricale(26).

               

               

               E

               La pacientele cu boli cardiace cianogene fără HTP medicul ATI trebuie să evite C

               utilizarea dozelor mari de anestezice administrate epidural.

               Argumentare Dozele mari de anestezice administrate epidural cauzează vasodilatație. (26)IV

         3. 6.3.5.3 Particularitățile conduitei în Tetralogia Fallot (TF)

            Standard

            1. 6.3.5.3.1 Gravide cu Tetralogie Fallot corectată chirurgical pregestațional

               

               Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscul complicațiilor sarcinii în funcție de B

               statusul hemodinamic postoperator al pacientelor cu Tetralogie Fallot (TF).

               

               Argumentare Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenitală care asociază un defect septal ventricular (DSV) larg, o stenoză a arterei pulmonare (SAp), hipertrofia ventriculului drept (HVD) și poziția defectuoasă a aortei, călare pe septul interventricular.

               Riscul complicațiilor sarcinii este scăzut (asemănător cu cel al gravidelor necardiopate)(3), la o corecție chirurgicală pregestațională, datorită rezultatelor bune hemodinamice postoperatorii.

               Riscul complicațiilor sarcinii este crescut la pacientele cu obstrucția tractului de golire a ventriculului drept (OTVD) reziduală semnificativă, regurgitare pulmonară severă cu/fără regurgitare tricuspidiană (RT) și/sau disfuncție de ventricul drept.

               Creșterea volemiei la gravide poate duce la insuficiență cardiacă dreaptă (ICD) și aritmii(3, 26, 31-36).

               III

               Standard

            2. 6.3.5.3.2 Gravide cu Tetralogie Fallot necorectată chirurgical pregestațional

               

               Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu TF necorectată chirurgical B

               pregestațional:

               •  administrare de O2 în hipoxemia evidentă

               •  repaus la pat în hipoxemia evidentă

               •  evitarea administrării medicamentelor vasodilatatoare sistemice

                 

                 Argumentare Sarcina la pacientele neoperate pregestațional, are un risc de complicații materne și fetale care este dependent de gradul cianozei materne. Riscul este crescut atunci când saturația în oxigen este sub 85%. Creșterea volumului sanguin și a întoarcerii venoase în atriul drept cu scăderea rezistențelor vasculare sistemice crește șuntul dreapta-stânga și cianoza. Monitorizarea frecventă a tensiunii arteriale și a gazelor sanguine în timpul travaliului este necesară, și trebuie evitată orice vasodilatație sistemică indusă medicamentos (3,26,31-36).

                 IIb

                 Standard

         4. 6.3.5.4 Particularitățile conduitei la pacientele cu coarctația de aortă (CoAo)

            

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să recomande corecția B

            chirurgicală pregestațională a coarctației de aortă.

            

            Argumentare La gravidele cu CoAo neoperate pregestațional, managementul HTA în sarcină, este dificil; un tratament agresiv hipotensor poate duce la hipoperfuzarea segmentelor distale materne, cauzând avort sau moarte fetală in utero, chiar în condițiile creșterii la efort a TA în segmentele proximale(3,37).

            III

            Recomandare

            1. 6.3.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu coarctație de aortă (CoAo)

               

               Se recomandă medicului cardiolog și celui de specialitate OG să indice B

               restrângerea activității fizice a gravidelor.

               

               Argumentare Restrângerea activității fizice a gravidelor reprezintă o modalitate de scădere a efectelor potențial negative ale TA.

               Trebuie avut în vedere că spre diferență de HTAE, în CoAo preeclampsia nu apare

               și dezvoltarea fetală este de obicei normală(3,37).

               III

               Standard

               Medicul cardiolog trebuie să instituie, în sarcină, tratamentul betablocant pentru B

               

               controlul TA.

               

               Argumentare Managementul hipertensiunii arteriale este dificil la gravidele cu CoAo neoperată. Există riscul (4%) (38,39,37) de deces matern în trimestrul III prin disecție/ruptură a Ao, prin creșterea volemiei, a debitului cardiac și a TA.

               IIb

               Standard

               Argumentare

               >Standard

            2. 6.3.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu coarctație de aortă (CoAo)

               

               Medicul cardiolog trebuie să indice corecția chirurgicală a CoAo în sarcină, doar în caz de insuficiență cardiacă sau de TA necontrolabilă.

               În aceste situații riscul vital materno-fetal este foarte mare prin ruptura aortică (cea mai frecventă cauză de deces) în cursul sarcinii(3,37).

               

               Medicul cardiolog trebuie să contraindice angioplastia cu balon sau implantarea de stent în sarcină, la gravidele cu CoAo.

               B III

               B

               

               Argumentare Există riscul de disecție sau ruptură a Ao. Nu sunt dovezi că acest risc ar fi acceptabil prin implantare de stent(3,37).

               III

               Recomandare

               >Recomandare

               Standard

               Standard

            3. 6.3.5.4.3 Conduita obstetricală la gravidele cu coarctație de aortă (CoAo)

               

               E

               Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina gravidelor cu CoAo prin naștere pe cale vaginală(37).

               

               E

               Se recomandă ca medicul să scurteze durata periodului expulziv la parturientele cu CoAo, prin aplicare de forceps sau videx(37).

               

               E

               În caz de coarctației de aortă necorectată sau cu anevrism, medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operație cezariană electivă prematură (la cca. 35 s.a) (37).

         5. 6.3.5.5 Particularitățile conduitei la paciente după corecția intraatrială a transpoziției de vase (artere) mari (TVM /TGA)

            

            Definire: Transpoziția de vase (artere) mari (TVM /TGA) Senning sau Mustard este denumită și Concordanța atrioventriculară + Discordanța ventriculo-arterială (vezi Anexa 4).

            Schimbarea circulației sangvine la nivel atrial permite sângelui venos pulmonar să ajungă în aortă prin valva tricuspidă și ventriculul drept, iar sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară prin ventriculul stâng. TVM prezintă aceleași implicații în sarcină ca și TVMc (transpoziția de vase/artere mari corectată congenital).

            Gravidele operate aflate în cls. I-II NYHA tolerează bine sarcina(3,42,43).

            

            Medicul cardiolog trebuie să evalueze pregestațional permeabilitatea pasajului B

            venos pulmonar.

            

            Argumentare Diminuarea pasajului venos pulmonar poate deveni simptomatic doar postconcepțional, iar obstrucția fixă acționează ca un echivalent fiziologic al unei stenoze mitrală severe(3,42,43).

            III

            >Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să indice ETT (ecocardiografie transtoracică) B

            

            pentru evaluarea pregestațională a permeabilității pasajului venos pulmonar la

            pacientele cu TVM.

            

            Argumentare Metoda este neinvazivă și furnizează informații asupra statusului hemodinamic cardiac. (3, 42, 43)

            III

            >>Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să indice ETE (ecocardiografie transesofagiană) B

            

            pentru evaluarea pregestațională a permeabilității pasajului venos pulmonar la

            pacientele cu TVM.

            

            Argumentare Metoda este neinvazivă și furnizează informații asupra statusului hemodinamic cardiac, în caz de ETT neadecvată(3,42,43).

            III

            >>Opțiune

            În caz de ETT neadecvată medicul cardiolog poate indica evaluarea pregestațională B

            

            a permeabilității pasajului venos pulmonar la pacientele cu TVM, prin rezonanță

            magnetică nucleară (RMN) (3,42,43).

            

            Argumentare Metoda este neinvazivă și furnizează informații asupra statusului hemodinamic cardiac, în caz de ETT neadecvată(3,42,43).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să recomande pacientelor cu TVM oprirea pregestațională B

            

            sau cât mai precoce după diagnosticarea sarcinii a administrării a Inhibitorilor de

            enzimă de conversie.

            

            Argumentare Inhibitorilor de enzimă de conversie = Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină, D – trimestrul II și III de sarcină. (3,26,42,43)

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog, să indice reevaluări cardiace repetate frecvent, B

            

            la intervale individualizate, gravidelor cu TVM.

            

            Argumentare La 10% din cazuri, în gestație sau la scurt timp după aceasta are loc deteriorarea funcției ventriculului stâng la pacientele cu TVM(3,42,43).

         6. 6.3.5.6 Particularitățile conduitei la paciente cu TVM/TGA corectată congenital (TVMc/cTGA)

            Definire: TVMc este denumită și Discordanța atrioventriculară + Discordanța ventriculo-arterială (vezi Anexa 4). Sângele venos pulmonar ajunge în aortă prin valva tricuspidă și ventriculul drept, iar sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară prin ventriculul stâng. Trebuie avut în vedere că în absența altor defecte congenitale asociate, gravidele încadrate în clasa funcțională I-II NYHA au o evoluție bună(40,41,44).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să recomande pacientelor cu B

            

            TVM/TGA corectată congenital ca sarcina să fie programată după implantare de

            pace-maker.

            

            Argumentare Lipsa nodului AV (atrioventricular) poate fi cauză de bloc atrioventricular (BAV) complet inopinat. Complicațiile potențiale ale TVMc sunt reprezentate de embolii, BAV, aritmii supra-ventriculare(3,40,41,44).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să evite o creștere a regurgitației tricuspidiene (RT) la B

            

            pacientele cu TVM/TGA corectată congenital.

            

            Argumentare Creșterea RT poate cauza insuficiență de ventricul drept (IVD) (3,40,41,44). III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să adopte o conduită comună cu cea din cazul B

            

            pacientelelor cu insuficiență cardiacă și regurgitații atrioventriculare.

            

            Argumentare Datorită mecanismelor fiziopatologice comune(3,40,41,44).

         7. 6.3.5.7 Particularitățile conduitei la pacientele cu operația Fontan

            Definire: Operația Fontan – conectarea atriopulmonară în caz de atrezie

            III

            tricuspidiană, este o procedură definitivă paliativă indicată pacientelor cianotice cu un singur ventricul (vezi Anexa 4).

            Circulația sistemică și cea pulmonară sunt separate prin închiderea defectului septal atrial (DSA), urmată de ligatura arterei pulmonare și de anastomozarea atriului drept cu artera pulmonară.

            Operația Fontan reușită, cu un atriu drept mic sau cu conectare cavo-pulmonară totală (CCPT) permite ca pacientele în cls. I-II NYHA să poată duce o sarcină la termen cu nașterea unui făt viu. (3,45)

            Standard

            Pacientelor cu atriu drept mare și congestie venoasă, medicul cardiolog sau cel de B

            

            specialitate OG trebuie să le recomande efectuarea pregestațională a conectării

            cavopulmonară totală (CCPT).

            

            Argumentare Rata deceselor materne este de 2%(3). Avortul spontan are o incidență de 40% (3), iar în 55% nașterea se produce prematur.

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să informeze pacientele că, după operația Fontan se B

            

            creează un status cu:

            •  Potențial redus de creștere a debitului cardiac, dependent de presiunile venoase

            •  Circulație protrombotică

            •  Aritmii atriale prost tolerate

              

              Argumentare În sarcină are loc forțarea hemodinamică a AD și a ventriculului unic, cu apariția complicațiilor: deteriorarea funcției ventriculare și creșterea stazei venoase, apariția sau complicarea aritmiilor preexistente și formare de trombi în AD cu riscul embolismului paradoxal (în cazul unei operații Fontan fără filtru) (3,45,46).

              III

              Standard

              Medicul de specialitate OG si cel cardiolog trebuie să indice monitorizarea prenatală B

              

              

              foarte strictă a gravidelor cu atriu drept (AD) mare și stază venoasă.

              Argumentare Datorită riscului tromboembolic(3).

              III

              Standard

              Medicul cardiolog și ATI trebuie să indice anticoagularea profilactică a gravidelor cu B

              

              

              AD mare și congestie venoasă.

              Argumentare Datorită riscului tromboembolic(3,45,46).

              III

              Standard

              Recomandare

              Medicul de specialitate OG si cel cardiolog trebuie să informeze gravida asupra E

              

              opțiunilor anticoagulante în sarcină.

              

              Se recomandă medicului cardiolog să indice continuarea anti-aritmicelor în sarcină B

              

              (de ex. Amiodaronum) (vezi Anexa 5).

              Argumentare Riscul aritmiilor necontrolate depășește riscurile fetale(3,45,46).

              III

              Standard

              Medicul de specialitate ATI, cardiolog și OG cel trebuie să: B

              

            •  mențină presarcina cardiacă în timpul travaliului

            •  evite vasodilatatoarele în timpul nașterii

              

            •  evite deshidratarea în timpul nașterii

            Argumentare Datorită riscului tromboembolic(3,45,46).

            III

            Standard

   4. 6.4 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC)

      

      Medicul cardiolog și OG trebuie să stabilească din timp momentul și modalitatea B

      nașterii la gravidele cu boli cardiace congenitale (BCC) cu reconsiderarea conduitei

      la începutul travaliului.

      

      Argumentare Această atitudine individualizată rezultat al colaborării multidisciplinare permite minimalizarea mortalității și morbidității materno fetale(3).

      IIb

      Standard

      Medicul trebuie să indice ca nașterea feților depistați cu BCC să fie efectuată în B

      

      

      maternități de nivel III.

      Argumentare Prognosticul fetal este determinat în principal de(3):

      •  clasa funcțională NYHA în care este încadrată gravida

      •  gradul cianozei materne

      •  prematuritate

      IIb

      Standard

      Medicul trebuie să indice nașterea prematură electivă la gravidele cu BCC și B

      

      cianotice.

      

      Argumentare Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cu BCC cianozate, la care monitorizarea creșterii fetale este foarte importantă deoarece încetinește și se oprește anterior termenului nașterii (moment din care nu mai există beneficiu fetal în continuarea sarcinii ci doar riscuri și mediu intrauterin neprielnic) (3,5,50,51,52).

      III

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice nașterea prematură electivă de la 32 s.a. B

      

      împlinite la gravidele cu BCC:

      •  încadrate în clasa III-IV NYHA sau cu

      •  patologie cu risc înalt (stenoză aortică severă, sindrom Eisenmenger, etc.)

      

      Argumentare 95% dintre prematurii născuți la peste 32 s.a. împlinite supraviețuiesc, cu riscuri mici de sechele vitale(3).

      III

      Standard

      Medicul trebuie să decidă momentul nașterii gravidelor cu BCC, între 28-32 s.a. B

      

      

      împlinite, individualizat.

      Argumentare În funcție de evaluarea biometrică și de aprecierea maturizării fetale(3).

      III

      Recomandare

      Se recomandă medicului de specialitate OG și celui cardiolog să încerce în măsura B

      

      posibilului amânarea nașterii la gravidele cu BCC, până la 32 s.a. complete.

      

      Argumentare Tentativa de amânare a nașterii se materializează prin indicarea efectuării de proceduri percutanate (dacă sunt posibile) sau prin metode chirurgicale. Doar 75% dintre prematurii născuți sub 28 s.a. împlinite supraviețuiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice (10-14%)(3). Deși rata de supraviețuire a nou născutului sub 28

      s.a. a crescut, rata de supraviețuire fără sechele la nou născutul <700gr (ilbw – incredible low birth weight) sau <1000gr (elbw extremely se menține ridicată(3,5,50,51,52).

      III

      Standard

      Medicul trebuie să indice administrarea de corticosteroizi gravidei cu BCC care va A

      

      naște sub 34 s.a. împlinite.

      

      Ia

      Argumentare Maturarea pulmonară fetală este accelerată prin administrarea de corticoizi mamei(3,

      47, 48, 49).

      >Recomandare

      Se recomandată medicului să indice administrarea unei doze totale de A

      

      corticosteroizi de 24 mg (vezi Anexa 5):

      •  Betamethasonum: doua doze i.m. de câte 12 mg, la interval de 12 ore sau

      •  Dexamethasonum: patru doze injectabile i.m. de câte 6 mg la interval de 12 ore

      

      Argumentare Administrarea antenatală de corticoizi reduce riscul tulburărilor respiratorii ale nou- Ia

      născutului, hemoragiile intraventriculare și enterocolita necrotică neonatală(47,48,49). Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie.

      

      Repetarea curelor nu este benefică și poate avea riscuri fetale neurologice.

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice finalizarea sarcinii prin naștere pe cale vaginală B

      

      la majoritatea gravidelor cu BCC.

      

      Argumentare Nașterea pe cale vaginală prezintă mai puține riscuri la gravidele cu toleranță funcțională bună(3).

      IIa

      >Standard

      Medicul trebuie să dirijeze travaliul, indicând parturientei cu BCC decubitul lateral B

      

      stâng.

      

      Argumentare Decubitul lateral stâng și poziția semișezândă permite diminuarea compresiei uterului asupra aortei, a venei cave inferioare și evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de către uterul gravid(3).

      IIb

      Standard

      În timpul nașterii pacientelor cu BCC, medicul ATI trebuie să utilizeze anestezia B

      

      

      peridurală.

      Argumentare Evită stress-ul determinat de CUD din travaliu(3,4,8).

      IIb

      Standard

      Medicul ATI trebuie să contraindice anestezia peridurală la gravidele cianotice, sau B

      

      

      cu un volum bataie compromis.

      Argumentare Anestezia peridurală produce vasodilatație(3,4,8).

      IIb

      Opțiune

      Medicul ATI poate opta pentru anestezia peridurală cu Fentanylum (vezi Anexa 5) la B

      

      

      gravidele cianotice sau cu un volum bătaie compromis.

      Argumentare Fentanyl–ul nu scade rezistență vasculară pulmonară (RVP) (3,4,8).

      III

      Standard

      Medicul trebuie să scurteze și să faciliteze periodul expulziv al parturientei cu BCC B

      

      prin manevre obstetricale.

      

      Argumentare Dacă se dorește naștere pe cale vaginală, periodul II trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv) pentru a minimiza stressul asupra aortei(3).

      III

      Standard

      Medicul trebuie să practice operația cezariană programată prematur în interes B

      

      matern, la gravidele cu BCC cu risc înalt (boală vasculară pulmonară, inclusiv sdr.

      Eisenmenger) și/sau cianoză.

      

      Argumentare Inducerea unui travaliu prematur poate dura mult sau poate eșua. Operația cezariană în interes matern, evită stress-ul determinat de CUD din travaliu și facilitează menținerea unei hemodinamici materne stabile. Debitul cardiac crește cu 30% în operația cezariană (practicată sub anestezie generală sau peridurală), mai puțin decât la nașterea pe cale vaginală (50%)(3).

      III

      Opțiune

      Medicul poate practica operația cezariană chiar înaintea efectuării unei eventuale B

      

      intervenții chirurgicale cardiace (dacă este necesară).

      

      Argumentare Pentru diminuarea riscurilor materne dar in special fetale implicate de operația cardiacă(3).

   5. 6.5 Conduita la pacientele cu boli congenitale ale aortei

      1. 6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu sindrom Marfan

         III

         Standard

         1. 6.5.1.1 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu sindrom Marfan

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice pacientelor cu sindrom Marfan tratamentul B

            chirurgical pre-gestațional, la un diametru al rădăcinii aortei > 4.7 cm.

            

            Argumentare Tratamentul chirurgical pre-gestațional, constă în înlocuirea programată a rădăcinii Ib

            aortei, cu prezervarea valvei aortice sau înlocuirea sa cu homogrefă și scade

            

            riscurile la care este expusă gravida cu sindrom Marfan putând permite ca sarcina să fie dusă la termen (3,54,56,57,58,59,60,61,62,64,65,66), dar neânlăturând însă riscul disecției aortice.

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog și celui de specialitate OG să indice pacientelor B

            

            cu sindrom Marfan efectuarea pre-gestațională a corectării prolapsului de valva

            

            mitrală (PVM) cu insuficiență mitrală(3,67).

            Argumentare Pentru corectarea insuficienței mitrale.

            IIb

            Standard

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să informeze (documentat) A

            

            pacientele cu sindrom Marfan și afectare cardiacă minimă, asupra riscurilor legate

            de sarcină.

            

            Argumentare Afectarea cardiacă minimă în sindromul Marfan implică un risc de(3,54,56,57,58,59,61,Ia

            66):

            •  disecție de aortă (1%) mai ales în trimestrul III de sarcină și în post- partum

            •  endocardită infecțioasă

            •  Insuficiență cardiacă congestivă

              Standard

              Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să informeze (documentat) A

              

              pacientele cu sindrom Marfan și cu afectare cardiacă mare, asupra riscurilor în

              sarcină.

              

              Argumentare Afectare cardiacă mare (diametrul rădăcinii aortei > 4 cm) în sindromul Marfan Ia

              implică un risc de(3, 54, 56, 57,58, 59, 61, 66):

            •  disecție de aortă (10%) mai ales în trimestrul III și în post-partum

            •  endocardită infecțioasă

            •  insuficiență cardiacă congestivă

              Standard

              Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să informeze (documentat) B

              

              

              gravida asupra alternativelor existente.

              Argumentare Alternativele unei sarcini la pacientele cu sdr. Marfan sunt(3):

            •  acceptarea ideei de a nu avea copii

            •  mamă purtătoare

            •  adopție

            III

            Standard

            În sarcina incipientă, medicul trebuie să ofere gravidelor cu sdr. Marfan, opțiunea B

            

            

            întreruperii de sarcină.

            Argumentare Dat fiind riscurile la care este expusă gravida cu sindrom Marfan. (3,59,60,61,62)

            III

            Standard

         2. 6.5.1.2 Conduita medicală în cazul gravidelor cu sindrom Marfan

            

            Medicul cardiolog trebuie să individualizeze conduita medicală în sarcina gravidelor B

            cu sindromul Marfan.

            

            Argumentare Conduita va fi individualizată în funcție de:

            •  evoluția în timpul sarcinii a gravidelor afectate

            •  diametrul rădăcinii aortei în momentul disecției aortei sau al operației

            •  vârsta la care anevrismul aortei a apărut la alte femei co-sangvine afectate (element subiectiv) (54,57,58,59,60,61,65)

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA și aritmiile gravidelor cu sindrom C

            

            Marfan pe tot parcursul sarcinii.

            

            IV

            Argumentare Tratamentul medical profilactic oral (beta-blocante/Atenololum, Metoprololum) (vezi Anexa 5) permite controlul HTA, al aritmiilor și reduce rata dilatației aortice(3,54,57,58,

            

            59, 60, 61, 65).

      2. 6.5.2 Conduita în cazul pacientelor cu Sindrom Ehlers Danlos

         Standard

         1. 6.5.2.1 Conduita medicală la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul medical (beta-blocante), pe tot C

            parcursul sarcinii la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos.

            

            Argumentare Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul HTA și al aritmiilor(3,61,68,69). IV

            Standard

            Medicul trebuie să prevină riscul permanent de naștere prematură la gravidele cu B

            

            Sindrom Ehlers Danlos.

            

            Argumentare Nașterea prematură este frecventă la gravidele cu Sindrom Ehlers Danlos datorită membranelor amniotice subțiri și laxității țesutului conjunctiv cervical(3,61,68,69).

            III

            Recomandare

      3. 6.5.3 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu boli congenitale ale aortei

         

         Se recomandă medicului ca la gravidele cu boli congenitale ale aortei să: B

         •  utilizeze fire de sutură lent rezorbabile

         •  suprime firele la cel puțin 14 zile de la operație

         •  indice antibioterapie pe toată perioada până ce vor fi scoase firele

         

         Argumentare Plăgile pacientelor cu sindrom Marfan sau Ehlers Danlos se cicatrizează lent. Suprimarea precoce a firelor expune pacienta la riscul dehiscenței plăgilor. Trebuie avută în vedere și tendința la prolaps a organelor pelviene(3,53,54,58,59,60,61,68).

         III

         Standard

         Medicul trebuie să prevină hipotonia uterină în postpartum la pacientele cu boli B

         

         congenitale ale aortei.

         

         Argumentare Hipotonia uterină este frecventă, iar hemoragiile în post-partum pot fi severe (3,53,54,58, 59, 60, 61, 68).

         IIb

         Opțiune

         Argumentare

         >Standard

         1. 6.5.3.1 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu sindrom Marfan

            

            Medicul poate opta pentru finalizarea sarcinilor gravidelor cu sindrom Marfan și afectare cardiacă mică (Cls. I-II NYHA), prin naștere pe cale vaginală.

            Există un risc de 1% de disecție de aortă sau de alte complicații majore ca endocardita infecțioasă sau insuficiența cardiacă congestivă(3,53,54,58,59,60,61).

            

            Medicul trebuie să conducă travaliul cu parturienta cu sindrom Marfan aflată în decubit lateral stâng, sau în poziție semișezândă.

            B III

            B

            

            Argumentare Decubitul lateral stâng și poziția semișezândă permite diminuarea compresiei uterului asupra aortei(3, 53, 54, 58, 59, 60, 61).

            III

            >Standard

            Medicul trebuie să suprime efortul expulziv al parturientei cu sindrom Marfan, prin B

            

            

            aplicare de forceps sau videx.

            Argumentare Pentru scăderea stress-ului expulziv asupra aortei(3,53,54,58,59,60,61).

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului să efectueze operația cezariană la parturienta cu sindrom B

            

            Marfan dacă:

            •  diametrul rădăcinii aortei > 4.5 cm

              

            •  travaliul este prelungit

            Argumentare Pentru diminuarea riscului de ruptură sau disecție de aortă(3,53,54,58,59,60,61).

            III

            Standard

         2. 6.5.3.2 Momentul și modalitatea nașterii la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos

            

            Medicul trebuie să efectueze profilaxia travaliului precipitat la gravidele cu sindrom B

            Ehlers Danlos.

            

            Argumentare Travaliile precipitate sunt frecvente la gravidele cu sindrom Ehlers Danlos datorită laxității țesutului conjunctiv cervical(3,61,68,69).

      4. 6.5.4 Conduita în cazul gravidelor cu disecție acută aortică

         III

         Recomandare

         1. 6.5.4.1 Conduita medicală la gravidele cu disecție acută aortică

            

            Se recomandă medicului cardiolog să adopte o conduită medicală, pe tot parcursul B

            sarcinii, în cazul disecției acute a aortei situate după emergența arterei subclavii

            stângi, fără afectarea aortei proximale.

            

            Argumentare În cazul disecției acute a aortei după emergența arterei subclavii stângi, fără afectarea aortei proximale, se amână operația până în post-partum. De obicei nu necesită chirurgie și va fi monitorizată prin rezonanță magnetică nucleară(3,70-76).

            III

            >Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul medical (beta-blocante), pe tot C

            

            parcursul sarcinii.

            

            Argumentare Tratamentul medical (beta-blocante) permite controlul HTA și al aritmiilor(3,61,68,69). IV

            Standard

         2. 6.5.4.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu disecție acută aortică

            

            Medicul trebuie să considere disecția acută a aortei ascendente, în sarcină, ca o C

            urgență chirurgicală.

            

            IV

            Argumentare Disecția acută a aortei ascendente expune gravida la riscul decesului matern (25%)

            și fetal(54, 70-76).

            Recomandare

            Se recomandă medicului chirurg cardiovascular repararea disecției de aortă B

            

            produsă în sarcină, cu o proteză din material compozit.

            

            Argumentare Deseori decizia este determinată de starea critică maternă și de starea fătului(3,70-76).

            III

            Opțiune

            Medicul chirurg cardiovascular poate opta în cazul disecției acute aortice produsă în B

            

            sarcină pentru:

            •  păstrarea valvei aortice sau

              

            •  înlocuirea valvei aortice cu o homogrefă

              Argumentare Aceste opțiuni permit evitarea anti-coagulării pe termen lung(3,70-76).

              III

              Standard

              În cazul deciziei de a soluționa chirurgical disecția acută aortică produsă în sarcină, B

              

              medicii chirurg cardiovascular și cel de OG trebuie să reducă riscul crescut al

              

              mortalității fetale.

              Argumentare Acest lucru este posibil prin:

              •  efectuarea unui By-pass normotermic cardiopulmonar

              •  monitorizarea fetală continuă intraoperatorie(3,70-76).

              III

              Opțiune

              Medicul chirurg cardiovascular poate să efectueze un tratament chirurgical în C

              

              sarcină în cazul disecției acute a aortei după emergența arterei subclavii stângi, fără

              afectarea aortei proximale(3).

              

              Argumentare Dacă tratamentul medical nu permite controlul HTA și al aritmiilor(3,61,68,69). IV

              Recomandare

              Se recomandă medicului chirurg cardiovascular ca repararea chirurgicală a aortei, C

              

              cu fătul păstrat intrauterin, să fie practicată înainte de 28 s.a.

              

              Argumentare Mortalitatea maternă în absența operației atinge 80%(70,77). IV

              Standard

              

              Medicul cardiolog trebuie să indice by-pass-ul cardiopulmonar în disecția acută a B

              aortei, dacă există:

            •  dilatația progresivă a aortei ascendente > 5 cm

            •  durerea recurentă

            •  semne de ischemie a unui membru sau organ (semne de suspiciune a unei disecții recente de aortă)

              

              Argumentare By-pass-ul cardiopulmonar efectuat în trimestrul I de sarcină este asociat cu malformații congenitale. By-pass-ul cardio-pulmonar efectuat în trimestrul II și III de sarcină este mai sigur(3,70-76).

              IIb

              Recomandare

              Se recomandă medicului să finalizeze sarcina gravidelor cu disecție acută a aortei E

              

              într-o unitate de chirurgie cardiovasculară.

              

              Argumentare Pentru a se putea efectua urgent operația cezariană, înaintea sau concomitent efectuării by-pass-ului cardio-pulmonar.

              Standard

              Medicul trebuie să extragă fătul viabil (> 32 s.a.) prin operație cezariană înaintea B

              

              sau concomitent efectuării by-pass-ului cardio-pulmonar.

              

              Argumentare Această conduită permite un management anestezic ce menține o hemodinamica maternă optimă, cu minimalizarea efectelor sedative nocive asupra fătului(3,54,71,70).

              IIb

              >Opțiune

              Medicului ATI poate opta pentru diferite metode anestezice pentru operația C

              

              cezariană.

              

              Argumentare Medicului ATI nu i se recomandă o anumită metodă anestezică pentru operația IV

              cezariană. Metoda anestezică de ales pentru operația cezariană rămâne

              

              controversată. Anestezia generală este recomandată pacientelor anticoagulate, dar există riscul de HTA reflexă la intubare sau prin stimulare chirurgicală, cu creșterea sterss-ului cardiovascular ce favorizează progresia disecției preexistente(4,54,74).

              >>Opțiune

              Medicul ATI poate opta pentru anestezia epidurală sau rahianestezie. C

              

              Argumentare Anestezia epidurală sau rahianestezia reduce labilitatea cardiovasculară a aortei IV

              disecate. Anestezia epidurală sau rahianestezia vor fi considerate doar după

              evaluarea RMN a posibilității existenței ectaziei durale și a chistelor arahnoide (ce pot determina o diluție anestezică semnificativă) la pacientă(3,54,74).

              >Opțiune

              Medicul poate asista nașterea fătului viabil (> 32 s.a.) pe cale vaginală, sub C

              

              anestezie regională.

              

              Argumentare Anestezia epidurală reduce efectiv creșterea stress-ului vascular (debitul cardiac) și IV

              tensiunea parietală vasculară (tensiune arterială medie -TAM) din travaliu (3,19,54,74),

              dar există riscul de hipotensiune marcată și de hematom epidural (fragilitatea venelor epidurale).

              Recomandare

              Se recomandă medicului cardiolog și celui ATI să indice perfuzarea parturientei cu C

              

              α-ß-blocante.

              

              IV

              Argumentare α-ß-blocantele (labetalolum) (vezi Anexa 5) ar trebui administrate cu Injectomat-ul, pentru controlul rapid al TAM (tensiune arterială medie) în travaliu(54,74).

              Standard

              Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să individualizeze managementul B

              

              sarcinilor cu VG cuprinse între 28-32 s.a., în funcție de starea materno-fetală,

              primând interesul matern.

              

              Argumentare Doar 75% dintre prematurii născuți sub 28 s.a. împlinite supraviețuiesc, cu riscuri mari de sechele neurologice (10-14%)(3).

              III

              Standard

              Medicul trebuie să efectueze urgent operația cezariană, înaintea sau concomitent B

              

              efectuării by-pass-ului cardio-pulmonar la gravidele:

            •  cu instabilitate cardiovasculară

            •  cu semne de ischemie periferică sau uterină

              

            •  cu suferință fetală

            Argumentare Datorită riscului vital materno fetal(54,74).

            IIb

            Standard

   6. 6.6 Conduita în cazul pacientelor cu boli valvulare cardiace dobândite

      

      Medicul trebuie să considere bolile valvulare cardiace dobândite ca fiind o problemă B

      de sănătate publică.

      

      Argumentare Reumatismul articular acut rămâne o problemă majoră de sănătate publică în tările în curs de dezvoltare(3). Terapia anticoagulantă ridică problemele specifice ale femeilor gravide cu proteze valvulare mecanice(3).

      III

      Standard

      1. 6.6.1 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

         

         Medicul trebuie să informeze gravidele cu regurgitări valvulare cardiace că de obicei B

         sarcinile lor pot fi bine tolerate, chiar și la regurgitări valvulare severe.

         

         Argumentare Creșterea volemiei și a debitului cardiac duc la creșterea suprasarcinii de volum afectând regurgitarea mitrală (RM), dar fracția de regurgitare este compensată parțial de scăderea rezistenței vasculare periferice(3).

         În RAo (regurgitarea aortică), scurtarea diastolei consecutiv tahicardiei conduce la scăderea volumului regurgitat. RM și RAo sunt frecvent de origine reumatică(3).

         IIa

         Standard

         1. 6.6.1.1 Principii generale de conduită medicală în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

            

            Medicul cardiolog trebuie să asigure scăderea post-sarcinii la gravidele cu B

            regurgitări valvulare cardiace dobândite.

            

            Argumentare Scăderea post-sarcinii la gravidele cu regurgitări valvulare cardiace dobândite se efectuează prin tratament cu vasodilatatoare și diuretice(26) în cazul dezvoltării ICC (insuficienței cardiace congestive) mai ales in Trimestrul III de sarcină. Diureticele se indică chiar dacă tensiunea arterială este scăzută în aceste situații(3). Vasodilatatoarele nu trebuie administrate la valori normale sau scăzute ale TA(26).

            IIa

            >Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice utilizarea doar a vasodilatatoarelor permise în B

            

            sarcină.

            

            Argumentare Chiar cu riscul scăderii TA, vasodilatatoarele indicate nu trebuie să fie nocive pentru făt(3).

            III

            >>Recomandare

            Se recomandă medicilor cardiologi, utilizarea în scop vasodilatator în cazul B

            

            dezvoltării ICC la gravidele cu regurgitări valvulare cardiace dobândite, doar a:

            •  dihidropiridinelor

            •  nitraților

            

            Argumentare Dintre blocanții de calciu se pot utiliza doar dihidropiridinele (3), deoarece sunt vasodilatatoare arteriolare puternice, care reduc volumul și masa ventriculului stîng, cu creșterea FE (fracției de ejecție).

            Nitrații sunt permiși în trimestrele I-II de sarcină(3).

            III

            Standard

            Medicii cardiologi trebuie să NU utilizeze în scop vasodilatator în cazul dezvoltării C

            

            ICC la gravidele cu regurgitări valvulare cardiace dobândite:

            •  nitrații în trimestrul III de sarcină

            •  inhibitorii de enzimă de conversie (26)

            •  antagoniștii receptorilor de angiotensină II

            •  hydralazinum

            

            Argumentare Vezi Anexa 5 IV

            Standard

         2. 6.6.1.2 Principii generale de conduită chirurgicală în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu regurgitări valvulare cardiace B

            dobândite, tratamentul chirurgical valvular, în sarcină, doar în cazul ICC refractară.

            

            Argumentare În insuficiența cardiacă congestivă (ICC) refractară (rară în regurgitații) interesul matern primează deși chirurgia valvulară crește riscurile fetale(3).

            III

            Opțiune

         3. 6.6.1.3 Principii generale de conduită obstetricală în cazul gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

            

            Medicul poate să finalizeze sarcinile gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace B

            dobândite, prin naștere pe cale vaginală.

            

            Argumentare Nașterea vaginală poate avea loc în siguranță la marea majoritate a pacientelor, chiar și la cele ce au avut episoade de insuficiență cardiacă(3), monitorizarea hemodinamică fiind rezervată cazurilor severe(3).

      2. 6.6.2 Conduita particulară pacientelor cu regurgitare mitrală (RM)

         III

         Recomandare

         1. 6.6.2.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RM

            

            Medicul cardiolog sau ATI trebuie să indice Digoxinum atunci când funcția sistolică B

            a gravidelor cu regurgitare mitrală (RM) este alterată.

            

            Argumentare Digoxinum (vezi Anexa 5). Regurgitarea severă prin valvă degenerată este rar întâlnită la femeile tinere în absența sindromului Marfan sau a endocarditei infecțioase în antecedente. Toleranța hemodinamică este proastă în rarele cazuri de regurgitare acută datorită absenței dilatării ventriculului stâng(3,26,78).

            III

            Recomandare

         2. 6.6.2.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RM

            

            Medicii de specialitate OG sau cardiologie trebuie să recomande ca pacientele cu B

            PVM (prolaps de valva mitrală) și RM (regurgitare mitrală) severă și prost tolerată să

            fie operate preconcepțional.

            

            Argumentare Gravidele cu prolaps de valvă mitrală au un pronostic bun, în absența RM severe și prost tolerate(3).

            III

            Standard

            Medicul chirurg cardiovascular trebuie să efectueze repararea valvei mitrale la B

            

            gravida cu regurgitare mitrală dobândită și cu insuficiență cardiacă refractară.

            

            Argumentare Chirurgia valvulară este de evitat în sarcină datorită riscurilor asupra fătului și va fi luată în considerare doar la pacientele cu insuficiență cardiacă refractară, situație rar întâlnită în cazul regurgitărilor(3,26).

      3. 6.6.3 Conduita particulară gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

         III

         Standard

         Medicul trebuie să individualizeze conduita în cazul gravidelor cu RAo cronică în C

         

         funcție de severitatea ei clinică.

         

         Argumentare Toleranța hemodinamică este deficitară în rarele cazuri de RAo acută, datorită IV

         absenței dilatării ventriculului stâng (VS)(3). Regurgitarea severă prin valvă

         degenerată, este rar întâlnită la femeile tinere, în absența sindromului Marfan sau a endocarditei infecțioase în antecedente(79).

         Opțiune

         1. 6.6.3.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RAo

            

            Medicul cardiolog poate opta pentru monitorizarea gravidelor și parturientelor C

            asimptomatice cu RAo cronică.

            

            IV

            Argumentare Se monitorizează TA și funcția cardiacă, pentru decelarea eventualelor simptome sau semne de insuficiență ventriculară stângă(26).

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să trateze gravidele cu RAo cronică, simptomatice. B

            

            

            Argumentare RAo izolată poate fi tratată medical cu o combinație de diuretice și dacă este nevoie, vasodilatatoare. NU se vor administra inhibitori ai enzimei de conversie datorită riscurilor fetale(26,79).

            III

            Opțiune

            Medicul cardiolog sau cel ATI pot indica Digoxinum în caz de insuficiență B

            

            ventriculară stângă (IVS) la gravidele cu regurgitare aortică cronică.

            

            Argumentare Toleranța hemodinamică este proastă în rarele cazuri de regurgitare acută datorită absenței dilatării ventriculului stâng(3,26,78).

            III

            Standard

         2. 6.6.3.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu RAo

            

            Medicul chirurg cardiovascular trebuie să înlocuiască valva aortică în RAo acută sau B

            insuficiență cardică refractară.

            

            Argumentare RAo acută este un eveniment rar, considerat de către medici ca fiind o urgență chirurgicală, deoarece există riscul de EPA (edem pulmonar acut) și a șocului cardiogenic. Insuficiența cardiacă refractară, clasa III-IV NYHA, este rar întâlnită în cazul regurgitărilor(3,26,79).

            În insuficiența cardiacă refractară, păstrarea valvei aortice este rar posibilă exceptând sdr Marfan(3).

      4. 6.6.4 Conduita în cazul gravidelor cu regurgitare tricuspidiană (RT)

         III

         Standard

         1. 6.6.4.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu RT

            

            Medicul cardiolog, ATI sau cel de specialitate OG trebuie să indice gravidelor cu RT C

            să:

            •  evite eforturile fizice dacă cianoza este asociată cu semne de ICD (insuficiență cardiacă dreaptă)

            •  limiteze eforturile fizice

            •  utilizeze diuretice în ICD

            •  nu utilizeze vasodilatatoare

            •  nu utilizeze digoxinum

            

            IV

            Argumentare RT izolată nu ar trebui să ridice probleme semnificative în sarcină, dar impune grijă pentru prevenirea hipoperfuziei induse de diuretice(26).

            Recomandare

         2. 6.6.4.2 Conduita chirurgicală în cazul pacientelor cu RT

            

            Se recomandă medicului cardiolog să indice preconcepțional ablația cu E

            radiofrecvență a căilor de conducere ale impulsurilor cardiace la pacientele cu RT și

            cu aritmii simptomatice sau căi anormale de conducere.

      5. 6.6.5 Conduita în cazul gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite

         Recomandare

         1. 6.6.5.1 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză mitrală (SM)

            

            Medicul cardiolog și de specialitate OG trebuie să recomande la pacientele cu SM și B

            cu aria valvei mitrale (VM) <1,5 cm2, efectuarea preconcepțională a valvulotomei

            mitrale.

            

            Argumentare La pacientele cu SM având o arie a mitralei sub 1,5 cm2 (sau sub 1 cm2/ m2 arie corporeală) sarcina implică riscurile (3,26,80,81,82,83) de:

            •  edem pulmonar

            •  insuficiență cardiacă

            •  aritmii

            •  restricție de creștere intrauterină

            III

            Standard

            1. 6.6.5.1.1 Conduita medicală în cazul gravidelor cu SM

               

               Medicul cardiolog trebuie să aibă ca obiective ale tratamentului la gravidele cu SM: B

               •  evitarea decompensării cardiace

                 și

               •  monitorizarea regulată a supraîncărcării volemice și a edemului pulmonar acut (EPA)

                 

                 Argumentare Gradientul transmitral crește în mod particular în trimestrul II și III de sarcină și tahicardia, prin scurtarea diastolei, contribuie la o creștere suplimentară a presiunii în atriul stâng(3,89).

                 III

                 Standard

                 Medicul cardiolog trebuie să indice la gravidele cu SM respectarea următoarelor B

                 

                 principii:

               •  limitatarea activității fizice până la repaos la pat

               •  limitarea aportului de sare

               •  limitarea aportului lichidian

               •  oxigenoterapie

               •  administrarea de betablocante la gravidele(3):

                 • – simptomatice (toleranță funcțională slabă)

                 • – presiunea sistolică din artera pulmonară > 50 mmHg

                 • – tahicardice

               •  recomandarea de beta blocante selective (Atenololum, Metoprololum)(3)

                 

                 Argumentare Primele patru principii diminuează efortul cardiac(3). Beta blocantele selective au interacțiune redusă cu contractilitatea uterină (3,26,89) și previn sau tratează tahicardia pentru optimizarea umplerii diastolice(26,89).

                 Dozele de beta blocantele selective se ajustează în funcție de (vezi 7.4.1).

                 Doze crescute de beta blocantele selective sunt frecvent necesare spre sfârșitul sarcinii (3,89).

                 IIb

                 Standard

                 Medicul cardiolog trebuie să asocieze diureticele dacă persistă semnele edemului B

                 

                 pulmonar la gravidele cu SM.

                 

                 Argumentare Diureticele trebuie utilizate judicios pentru a diminua staza venoasă sistemică și pulmonară (26,89) cu grijă pentru a evita hipotensiunea și tahicardia(3), precum și perfuzia uteroplacentară(26,89).

                 IIb

                 Standard

                 Medicul cardiolog și cel OG trebuie să indice heparinoterapia: B

                 

               •  în timpul repaosului la pat

               •  în aritmii supraadăugate

               •  în caz de atriu stâng (AS) dilatat

                 Argumentare Pentru tromboprofilaxie(26).

                 III

                 

                 Standard

                 Medicul OG și cel cardiolog trebuie să informeze gravida cu stenoză mitrală B

                 

                 asupra riscurilor tratamentului medical ineficient:

               •  edem pulmonar acut

               •  deces matern intra- sau post-partum

               •  deces fetal intra- sau post-partum

               

               Argumentare Tratamentul medical ineficient impune o conduita chirurgicală (3,26,80-83,99-

               109, 111-122, 124).

               IIb

               Standard

         2. 6.6.5.2 Conduita chirurgicală în cazul gravidelor cu SM

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice corectarea stenozei mitrale în sarcină, dacă B

            tratamentul medical este ineficient.

            

            Argumentare Ineficiența tratamentului medical se materializează prin persistența HTP și/sau pacientele sunt simptomatice – cls. III-IV NYHA. Se recomandă corecția stenozei în aceste condiții deoarece există un risc crescut de edem pulmonar acut cu risc vital maternofetal intra- sau post-partum(3,26,80-83,99-109,111-122,124).

            IIb

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice corectarea valvulară, de urgență, la gravidele cu B

            

            SM aflate în stare critică.

            

            Argumentare Datorită riscurilor procedurii, operația de urgență este rezervată pacientelor cu risc vital(3, 26, 80- 83, 99-109, 111-122, 124).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să recomande în sarcină valvulotomia (valvuloplastia) B

            

            mitrală percutană cu balon (VMPB), pe cord închis, sub ghidaj ecografic.

            

            Argumentare VMPB este sigură pentru gravidă, cu risc minim de tamponadă cardiacă sau de EP. Aplicată la peste 200 paciente, cu rezultate bune hemodinamice, a înlocuit chirurgia valvei mitrale(26,102,107,112,116-120,123). Permite îmbunătățirea stării funcționale cardiace. Există un risc de deces fetal in-utero de 2-12%. Permite continuarea sarcinii până la nașterea pe cale vaginală a unui nou născut sănătos (3,26,97,98,80-83,

            99-109, 123, 125).

            IIb

            Standard

            Medicul cardiolog intervenționist rebuie să practice valvulotomia (valvuloplastia) A

            

            mitrală percutană cu balon doar în centrele de boli cardiovasculare.

            

            Argumentare Datorită riscurilor procedurii(3,26,125). Ib

            Standard

            Medicul cardiolog intervenționist rebuie să respecte indicațiile valvulotomiei A

            

            (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon.

            

            Argumentare Datorită riscurilor procedurii(3,26,125). Ib

            Standard

            Medicul cardiolog intervenționist trebuie să respecte contraindicațiile valvulotomiei C

            

            (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon:

            •  profilactic la gravide cu stenoză mitrală (SM) severă fără hipertensiune pumonară (HTP) și cu toleranță funcțională bună

            •  regurgitație mitrală (RM) moderată-severă

            •  valva mitrală (VM) calcificată

            •  tromb în atriul stâng (AS)

              

              Argumentare Datorită riscurilor procedurii(3,26,125). IV

              Standard

              Medicul cardiolog intervenționist trebuie să minimalizeze expunerea gravidei la C

              

              radiații.

              

              Argumentare Expunerea gravidei și fătului la radiații este redusă prin(3,26,123): IV

              •  protejarea abdomenului și pelvisului gravidei cu șorț de plumb

              •  evitarea angiografiei

              •  evitarea măsurătorilor hemodinamice

              •  limitarea timpului de expunere la radiații la sub 1-2 minute

                Recomandare

                Se recomandă medicului cardiolog intervenționist utilizarea balonul INOUE pentru B

                

                

                scurtarea procedurii.

                Argumentare Utilizarea balonului INOUE permite scurtarea procedurii VMPB(3,26,119-122).

                III

                Standard

                Medicul cardiolog intervenționist trebuie să informeze pacienta asupra riscului de: B

                

            •  regurgitare mitrală (RM) severă traumatică iatrogenă.

            •  tamponadă

            •  embolie

            

            Argumentare RM severă traumatică iatrogenă (5% din VMPB) fiind prost tolerată, necesită corecție chirurgicală urgentă sub by-pass cardiopulmonar, ceea ce expune la riscul intraoperator impredictibil al decesului fetal in utero(3). Riscul de tamponadă sau de embolie în timpul VMPB este foarte scăzut(3,26,101-107).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog intervenționist trebuie să nu recomande de rutină în sarcină B

            

            valvulotomia (comisurotomia) pe cord închis.

            

            Argumentare Exista un risc de deces fetal in utero intraoperator de 20-30%, impredictibil, în timpul by-pass-ului cardiopulmonar(26,97,98,101-109). Valvulotomia pe cord închis în scop profilactic este contraindicată la gravidele cu stenoză mitrală severă, fără hipertensiune pulmonară (HTP) și cu toleranță funcțională bună(3).

            III

            Standard

            Chirurgia pe cord deschis, în sarcină, trebuie efectuată de medicul chirurg B

            

            cardiovascular doar dacă există risc vital matern, cu condiția extragerii unui făt viabil

            (funcție de vârsta gestațională) în prealabil.

            

            Argumentare Chiar în condiții ideale, incluzînd tehnicile de by-pass cardiopulmonar care permit debite mari și perfuzări la temperaturi crescute există o incidență mare a suferinței fetale, RCIU sau pierderii sarcinii(26,83,87,93,95,124-127).

            III

            Opțiune

            Medicul chirurg cardiovascular poate opta pentru înlocuirea valvei mitrale (VM). B

            

            

            Argumentare În caz de indicații ale reparării valvulare, pentru pacientele cu contraindicații ale valvulotomiei (valvuloplastiei) mitrale percutane cu balon și ale valvulotomiei pe cord închis(26, 83, 87, 93, 95, 96, 124-127).

            III

            Recomandare

         3. 6.6.5.3 Conduita obstetricală în cazul gravidelor cu SM

            

            Se recomandă medicului să finalizeze sarcina prin naștere pe cale vaginală, sub B

            anestezie epidurală, în absența contraindicațiilor obstetricale.

            

            Argumentare Analgezia epidurală diminuă tahicardia, fară a modifica semnificativ hemodinamica pacientei(83-92, 110, 128).

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului efectuarea operației cezariene la pacientele cu stenoze B

            

            mitrale severe, strict pentru indicații obstetricale.

            

            Argumentare Pentru minimalizarea riscurilor modificărilor hemodinamice majore intraoperatorii(83-

            92, 110).

            III

            Standard

            La naștere, medicul cardiolog, ATI și de specialitate OG trebuie să recomande, B

            

            pentru reducerea rezistenței vasculare pulmonare:

            •  oxigenoterapia

              

            •  restricția lichidiană

            Argumentare Pentru minimalizarea riscurilor edemului pulmonar acut(83-92,110).

            

            

            III

            Opțiune

            La naștere, medicul cardiolog sau de specialitate OG pot recomanda diuretice(3,83-92) .

            

            B

            Argumentare Pentru minimalizarea riscurilor insuficienței cardiace și a edemului pulmonar acut (83-92, 110).

            III

            Recomandare

            La naștere, se recomandă medicului ATI să efectueze analgezia epidurală pentru B

            

            pacientele cu stenoză mitrală (SM).

            

            Argumentare Tahicardia cauzată de durerile travaliului, crește debitul trans-mitral cu creșterea bruscă a presiunii din atriul stâng și apare potențialul edemului pulmonar acut.

            Analgezia epidurală diminuă tahicardia, fară a modifica semnificativ hemodinamica pacientei(84, 85, 128).

            III

            Standard

            Medicul de specialitate OG sau ATI trebuie să asigure parturientei poziția C

            

            Trendelenburg variabilă (mai ales în timpul operației cezariene).

            

            Argumentare Pentru minimalizarea modificărilor hemodinamice majore intrapartum(86). IV

            Standard

            Medicul ATI trebuie să asigure monitorizarea invazivă hemodinamică a gravidelor C

            

            cu stenoze mitrale moderate și severe.

            

            

            IV

            Argumentare Pentru prevenirea scăderilor bruște ale RVS, prin administrare de epinephrinum (vezi Anexa 5) și expansionare volemică(85).

            

            Recomandare

            Se recomandă ca medicul să indice perfuzia ocitocică în postpartum. B

            

            Argumentare Pentru profilaxia hemoragiei excesive în postpartum(83-92).

            III

            

            Opțiune

            Se recomandă ca medicul să indice efectuarea masajului uterin. B

            Argumentare Pentru profilaxia hemoragiei excesive în postpartum(83-92).

            III

            Standard

      6. 6.6.6 Conduita în cazul pacientelor cu stenoză aortică (SAo)

         

         Medicul cardiolog și OG trebuie să recomande pacientelor cu stenoză aortică (SAo) B

         simptomatică sau moderată-severă, amânarea sarcinii până la corecția chirurgicală a acesteia(3, 26, 134, 136).

         

         Argumentare Riscurile SAo simptomatică sau moderată-severă (aria valvulară aortică <1 cm2 sau gradient transvalvular > 64 mm Hg) sunt (3,26,134,136) de:

         •  insuficiență cardiacă

         •  edem pulmonar

         •  aritmii

         •  RCIU

         •  moarte subită

         III

         Standard

         1. 6.6.6.1 Conduita medicală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

            

            Medicul cardiolog și cel de OG trebuie să recomande gravidelor cu SAo ușoară și B

            cu funcție normală sistolică a ventriculului stâng:

            •  evitarea eforturilor excesive

              

            •  repausul la pat

            Argumentare Pentru a diminua efortul cardiac(3,26).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să utilizeze ß-blocante în sarcină în cazul SAo severe B

            

            asimptomatice.

            

            Argumentare ß-blocantele permit umplerea coronariană. Li se asociază repaosul la pat și oxigenoterapia(26).

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicilor cardiologi, ATI și OG evitarea diureticelor în absența SAo B

            

            

            severă.

            Argumentare Accentuează hipotensiunea și tahicardia maternă. În plus scad perfuzia uteroplacentară(3,26,134,136).

            III

            Opțiune

            Medicul cardiolog sau ATI pot utiliza digoxinum la pacientele cu fracție de ejecție C

            

            redusă.

            

            Argumentare Ușurează efortul inimii(3,141). IV

            Standard

         2. 6.6.6.2 Conduita chirurgicală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

            

            Medicul cardiolog trebuie să respecte indicațiile de corecție prenatală a stenozei B

            aortice (SAo):

            •  gravide cu SAo severă, simptomatice

            •  gravide cu IC cls III-IV NYHA

              

              Argumentare Datorită riscurilor vitale materne și sau fetale(3) pe care le presupune intervenția chirurgicală corectoare. Medicul cardiolog trebuie să recomande valvuloplastia aortică percutană cu balonaș (VAPB) pre-concepțional la pacientele cu aria valvulară aortică <1 cm2(26).

              III

              Standard

              Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul chirurgical, în sarcină, la gravidele B

              

              cu stenoză aortică (SAo):

            •  dacă tratamentul medical este ineficient (persistă HTP și/sau paciente simptomatice)

              

            •  în urgență la gravidele în stare critică

              Argumentare În interes vital în special matern, înainte de travaliu(26,113,114,149).

              III

              Standard

              La gravidele cu stenoză aortică (SAo) și indicație chirurgicală, medicul cardiolog B

              

              trebuie să recomande un tratament invaziv: valvulotomia (valvuloplastia) aortică

              percutană cu balon (VAPB), pe cord închis.

              

              Argumentare Valvuloplastia percutană cu balon a aortei este de preferat, atunci când se poate efectua, înlocuirii valvulare, dar și ea este riscantă în timpul sarcinii(3,26,113,114).

              III

              Standard

              Medicul cardiolog intervenționist trebuie să respecte indicația de VAPB: stenoza C

              

              aortică (SAo) simptomatică și severă cu condiția ca valva aortică să fie pliabilă.

              

              Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale(3,139). IV

              Standard

              

              Medicul cardiolog intervenționist trebuie să contraindice VAPB dacă: C

            •  valva aortică este calcificată

            •  regurgitarea aortică (RAo) este severă

            

            Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale(3,129). IV

            Standard

            Medicul cardiolog intervenționist trebuie să efectueze VAPB doar în centre cu mare C

            

            experiență în chirurgie cardiovasculară.

            

            Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale(3,26,129). IV

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog intervenționist să aleagă momentul intervenției în B

            

            trimestrul II de sarcină.

            

            Argumentare Trimestrul II este momentul optim practicării intervenției, deoarece embriogeneza este finalizată și se evită acțiunea negativă a substanțelor ionice de contrast folosite, pe tiroida fătului în trimestrul III. Doza de radiații pe abdomenul matern: 0.05-0.2 rad.(3). Deasemenea există o asociere între prezența valvei aortice bicuspide și dilatarea rădăcinii aortei, cu risc de disecție spontană de aortă, uzual întâlnită în trimestrul III, mai ales dacă mai coexistă o coarctație de aortă(26,129,130).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog intervenționist trebuie să minimalizeze expunerea gravidei la B

            

            

            radiații.

            Argumentare Minimalizezarea expunerii gravidei la radiații se realizează prin:

            •  protejarea abdomenului gravidei cu șorț de plumb

            •  evitarea angiografiei

            •  evitarea măsurătorilor hemodinamice(3)

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog intervenționist utilizarea balonul INOUE pentru C

            

            scurtarea procedurii.

            

            Argumentare Pentru diminuarea riscurilor vitale materno fetale(3,131). IV

            Standard

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice By-pass-ul cardiopulmonar în SAo simptomatice C

            și severe ca alternativă la VAPB, cu condiția extragerii prin operație cezariană a

            unui făt viabil (în funcție de vârsta gestațională).

            

            

            IV

            Argumentare Atunci când nu se poate efectua valvuloplastia percutană cu balon a aortei, deși înlocuirea valvulară este mult mai riscantă în timpul sarcinii(3,26,113,114,130,131).

            >Standard

            Medicul trebuie să încerce menținerea sarcinii până la viabilitatea fetală. C

            

            Argumentare Pentru diminuarea mortalității fetale(3,26,130,131). IV

            Recomandare

            Medicului chirurg cardiovascular i se recomandă ca momentul intervenției să fie ales B

            

            după practicarea operației cezariene elective premature.

            

            Argumentare Practicarea By-pass cardiopulmonar în sarcină este asociată cu o mortalitate fetală 20%(3, 73, 74).

            III

            Standard

            

            Medicul chirurg cardiovascular trebuie să practice chirurgia pe cord deschis în B

            sarcină, doar dacă există risc vital matern, cu condiția extragerii unui făt viabil în

            prealabil.

            

            Argumentare Riscul mortalității operatorii materne este de 11% (3,77) și riscul pierderii fetale este de 30%( 77, 135, 140).

            III

            >Standard

            Medicul chirurg cardiovascular trebuie să respecte indicațiile chirurgiei valvulare pe B

            

            

            cord deschis.

            Argumentare Sunt similare cu contraindicațiile VAPB(77,135,140).

            III

            >Recomandare

            Se recomandă medicului chirurg cardiovascular să utilizeze valve aortice biologice. B

            

            

            

            Argumentare Evită anticoagularea de durată și deși se pot deteriora accelerat în sarcină ele nu expun la riscul de eșec sau reintervenție(26,75,77,135,140).

            III

            >Opțiune

            Medicul chirurg cardiovascular poate utiliza valve aortice mecanice. B

            Argumentare

            Valvele mecanice sunt mai trainice dar impun anticoagulare postoperatorie, ceea ce poate complica o sarcină prezentă sau viitoare(26,76)..

            III

            Recomandare

         3. 6.6.6.3 Conduita obstetricală la gravidele cu stenoză aortică (SAo)

            

            

            Medicului i se recomandă să finalizeze sarcina prin naștere pe cale vaginală. B

            Argumentare Nașterea pe cale vaginală este sigură la gravidele cu toleranță funcțională bună(3).

            III

            Standard

            Medicul de specialitate OG și ATI trebuie să evite la naștere: B

            

            •  vasodilatatoarele

            •  hipovolemia

            •  hipotensiunea arterială

              

              Argumentare Gravidele cu stenoze aortice nu tolerează pierderile de sânge, tahicardia și compresia venei cave inferioare (VCI) (3,26).

              III

              Standard

              În timpul nașterii medicul ATI trebuie să indice asigurarea: B

              

            •  monitorizării arteriale

            •  monitorizării centrale venoase

            •  decubitului lateral stâng

            •  aportului lichidian adecvat

            •  sedării parturientei

              

              Argumentare Încărcarea volemică adecvată este importantă, dar nu trebuie exagerat la paciente cu obstrucție a ventriculului stâng(3). Decubitul lateral permite evitarea sincopei cauzate de compresia VCI de către uterul gravid.

              III

              Standard

              Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei infecțioase la finalizarea sarcinii B

              

              

              gravidelor cu stenoză aortică (SAo) prin naștere planificată pe cale vaginală.

              Argumentare Există un risc intermediar-crescut de apariție a endocarditei infecțioase(26,76,135).

              III

              Standard

              Medicul trebuie să efectueze operația cezariană în cazul gravidelor cu stenoză C

              

              aortică ușoară, asociată cu o indicație obstetricală relativă.

              

              IV

              Argumentare Orice factor potențial distocic poate precipita modificări hemodinamice cu potențial vital(142)..

              >Opțiune

              >Standard

              Medicul ATI poate opta la operația cezariană, la gravidele cu stenoză aortică E

              

              ușoară-moderată pentru:

            •  analgezie/anestezie regională progresiv crescătoare

            •  anestezie epidurală (134,137,150)

            •  anestezie rahidiană (143)

            

            Medicul ATI trebuie să contraindice anestezia spinală “întro singură injectare” pentru C

            operația cezariană la gravidele cu stenoză aortică ușoară-moderată.

            

            IV

            Argumentare Deoarece anestezia administrată întro singură injectare nu permite controlul optim hemodinamic matern(17, 144, 145, 146, 150).

            Recomandare

            Se recomandă medicului finalizarea sarcinii prin operație cezariană electivă B

            

            prematură în cazul gravidelor cu stenoză aortică severă.

            

            Argumentare Gravidele cu stenoze aortice (și în special severe) nu tolerează pierderile de sânge, tahicardia și compresia venei cave inferioare (VCI), iar fătul nu mai beneficiază de mediul intrauterin favorabil și dezvoltă RCIU precoce(3).

            III

            >Recomandare

            În cazul gravidelor cu stenoză aortică severă medicului i se recomandă a indica E

            

            finalizarea sarcinii într-o unitate de chirurgie cardiovasculară.

            

            Argumentare Pentru a se putea efectua urgent operația cezariană, înaintea sau concomitent efectuării unei eventuale operații cardiace.

            >>Recomandare

            Medicului ATI îi este recomandată efectuarea anesteziei generale pentru operația B

            

            cezariană în cazul gravidelor cu stenoză aortică severă.

            

            Argumentare Epinephrinum (vezi Anexa 5) administrată pentru restabilirea prefuziei coronare nu are efecte asupra funcției ventriculului stâng (147) sau hemodinamice (148) la gravidele cu stenoză aortică, chiar severă, aflate sub anestezie generală(137)..

      7. 6.6.7 Conduita în cazul gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

         III

         Standard

         1. 6.6.7.1 Conduita medicală la pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

            

            Medicul cardiolog și de specialitate OG trebuie să recomande pacientelor cu B

            valvulopatii efectuarea pre-concepțională a tratamentul chirurgical valvular.

            

            Argumentare Protezarea valvulară în sarcină este grevată de un mare risc vital materno fetal(3).

            Există puține date despre eficacitatea anticoagulantelor în sarcină, iar recomandările privind utilizarea lor intragestațională se bazează în general pe extrapolări ale datelor provenite de la negravide, din raportări de cazuri și din studii pe serii de cazuri la gravide(26,76,151-154).

            III

            >Standard

            Când nu este posibilă efectuarea pre-concepțională a tratamentul chirurgical B

            

            valvular, medicul cardiolog trebuie evalueze oportunitatea efectuării

            intragestaționale a protezării valvulare cu valve biologice.

            

            Argumentare Deși se consideră că în general sarcina nu accelerează degenerarea bio-protezei (care nu este durabilă și o reintervenție e inevitabilă în câțiva ani, cu riscurile

            implicite) (3), există raportări ale degradării accelerate ale bioprotezelor valvulare în sarcină(26, 76, 151-155).

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să informeze pre-concepțional, valvulopatele cu B

            

            proteze valvulare mecanice, aflate în tratament de durată cu Warfarinum asupra

            conduitei terapeutice adecvate, individualizate.

            

            Argumentare Gravidele cu proteze valvulare mecanice anticoagulate, tolerează bine sarcina și nașterea din punct de vedere hemodinamic(3,26).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să discute individual cu B

            

            valvulopatele purtătoare de proteze valvulare mecanice, despre posibilitatea

            modificării terapiei anticoagulante în eventualitatea apariției unei sarcini.

            

            

            Argumentare Tratamentul anticoagulant trebuie să prevină trombozarea valvelor mecanice cu minime riscuri maternofetale(26).

            III

            Standard

            Gravidele cu proteze valvulare mecanice trebuie anticoagulate continuu. A

            

            Argumentare Nu există recomandări definitive pentru tratamentul anticoagulant al gravidelor cu Ib

            proteze valvulare mecanice, în special în primul trimestru(3,26).

            Alegerea anticoagulantului în primul trimestru, la GPVM, trebuie efectuată după informarea explicită a genitorilor asupra riscurilor diferitelor regimuri anticoagulante, cu punerea în balanță a riscului tromboembolic mare, a celui de mortalitate maternă (1-4%) prin trombozarea protezelor valvulare mecanice sub heparinoterapie, și a riscului de embriopatie sub antagoniștii de vitamina K (AVK) (3).

            >Standard

            Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să decidă tipul de anticoagulare B

            

            luând în considerare posibilele implicații medico-legale.

            

            

            Argumentare În prospectul Warfarinum-ului se recomandă a nu fi administrat în sarcină (3); Categoria X (26)/D – contraindicat/administrare doar când beneficiul depășește riscul.

            IIb

            Opțiune

            Medicul cardiolog poate indica oprirea preconcepțională a administrării B

            antagoniștilor de vitamină K (AVK), în interes fetal.

            

            Argumentare În trimestrul I de sarcină, administrarea AVK este controversată. AVK administrați între 6-12 s.a.. sunt asociați cu un risc (5% (3);5-67% (26,152,156,158) și o medie de 4-

            10% (26,152,156-159) dependentă de doză, de avort, embriopatie, prematuritate. Administrarea de antagoniști de vitamină K chiar și în primul trimestru de sarcină reprezintă soluția terapeutică cea mai sigură pentru mamă(3).

            AVK mențin cel mai sigur și mai stabil nivel de anticoagulare matern. INR-ul țintă

            pentru Warfarinum este același iar doza preconcepțională rămâne aceeași(3).

            Riscurile de avort și cel de embriopatie (hipoplazia osului nazal, patologie epifizară, anomalii ale sistemului nervos central) sunt scăzute la gravidele cu proteze valvulare mecanic, care primesc <5 mg warfarinum zi. (vezi anexa 5).(3,145).

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului cardiolog să indice evitarea Warfarinum-ului între 6-12 s.a.. la gravidele cu proteze valvulare mecanice.

            

            

            C

            IV

            Argumentare Warfarinum (vezi Anexa 5) este probabil sigur în primele 6 s.a., dar există riscul de embriopatie warfarinică, dacă este administrat între 6-12 s.a. (26,151,156,167).

            Opțiune

            În trimestrul I de sarcină medicul cardiolog poate indica heparină nefracționată B

            

            (HNF) s.c. sau heparine cu greutate mică moleculară (HGMM) (vezi Anexa 5).

            

            Argumentare Acest regim anulează riscul embriopatiilor, doar dacă Heparina nefracționată administrată s.c. este începută înainte de 6 s.a. (3). HGMM pot fi recomandate deoarece mențin un nivel stabil anticoagulant comparativ cu HNF, dar siguranța și eficacitatea lor nu au fost demonstrate, ele fiind folosite pe un număr mic de gravide cu proteze valvulare mecanice(3). Siguranța și eficacitatea HGMM nu au fost demonstrate nici la negravide cu proteze valvulare mecanice(3,160).. Deși utilizarea lor este menționată în recomandări recente (26,151-153,159), opinia autorilor ghidului ESC (European Society of Cardiology – Societatea Europeană de Cardiologie) este că heparinele cu greutate moleculară mică nu sunt recomandabile la momentul actual pacientelor însărcinate cu proteze valvulare mecanice(3).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice anticoagulante injectabile pentru gravidele cu B

            

            

            proteze valvulare mecanice, care optează pentru oprirea Warfarinum între 6-12 s.a.

            Argumentare Aceste gravide trebuie anticoagulate în mod permanent(26,160,161).

            III

            >Opțiune

            Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, care opteaza pentru oprirea B

            

            Warfarinei între 6-12 s.a. medicul cardiolog poate indica:

            •  HNF doze terapeutice ajustate s.c.

            •  HNF în p.e.v., continuu sau

              

            •  doze ajustate de HGMM s.c. în doză terapeutică, administrată de 2x/zi(26)

              Argumentare HGMM sunt mai avantajoase în sarcină decât HNF deoarece(26,160,162,163):

              •  produc mai rar trombocitopenie heparin indusă

              •  produc mai rar osteoporoză heparin indusă

              •  produc mai rar complicații hemoragice

              •  au o semiviață plasmatică mai lungă

              •  au un răspuns doză-dependent mai predictibil

              •  sunt mai facil de administrat, posibil și o singură dată pe zi

              •  nu necesită monitorizare de laborator

              •  nu traversează placenta

              •  probabil sigure pentru făt

                III

                Standard

                Medicul cardiolog trebuie să informeze explicit (scris și verbal) genitorii asupra B

                

                riscurilor în cazul optării pentru anti-coagulare în primul trimestru cu HNF în doze

                ajustate s.c.

                

                Argumentare Adițional discomfortului administrării, riscului de alergie, trombocitopenie și

                III

                

                osteoporoză, administrarea de heparinum s.c. sau HGMM în primul trimestru se asociază cu o incidență crescută a evenimentelor tromboembolice (12-24%) (26,156,164,165,166), în particular tromboze fatale de proteze valvulare mecanice (3). Utilizarea heparinei în trimestrul I dublează riscurile tromboembolice și mortalitatea gravidelor cu proteze valvulare mecanice(26,156,164,165,166). Aceste studii au fost criticate datorită includerii predominante a populației feminine cu proteze de generații mai vechi și mai trombogene, dozării inadecvate a heparinemiei și sau lipsei strategiilor meticuloase de monitorizare. Din păcate, eficacitatea dozelor ajustate de heparinum administrat s.c. nu a fost pe deplin stabilită(26,156,164,165,166).

                Standard

                Medicul cardiolog trebuie să informeze explicit (scris și verbal) gravidele cu proteze B

                

                valvulare mecanice asupra opțiunilor terapeutice existente între 13-36 s.a.

            •  HNF i.v., continuu sau

            •  HNF în doze terapeutice ajustate s.c. sau

            •  HGMM doze ajustate s.c. în doză terapeutică, administrată de 2x/zi sau

            •  Warfarinum

            

            Argumentare Dacă se folosește HNF i.v., continuu, riscul fetal este mai mic deoarece HNF nu trece bariera placentară(26,156,164,165,166). Astfel, HNF este mai sigură decât Warfarinum în din punctul de vedere al embriopatiilor(26,156,167).

            Dacă se utilizează HNF i.v., continuu sau chiar la folosirea dozelor ajustate de HNF

            s.c există riscuri relativ mari de:

            •  trombozare a protezelor valvulare mecanice

            •  boala tromboembolică

            •  infecție

            •  trombocitopenie Heparin-indusă

            •  osteoporoză

            HGMM pot fi recomandate deoarece mențin un nivel stabil anticoagulant, dar siguranța și eficacitatea nu au fost demonstrate(3).

            AVK sunt permise în trimestrul II și III de sarcină sau până la 2-3 săptămâni înaintea nașterii planificate(3, 26, 156, 164, 165, 166).

            III

            Opțiune

            Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice aflate în trimestrul II și III de C

            

            sarcină, medicul cardiolog poate indica administrarea de 75-100 mg/zi acidum

            acetilsalicilicum, ca antiagregant plachetar, adițional anticoagulării cu Warfarinum, HNF sau HGMM..

            

            Argumentare Pentru gravidele cu proteze valvulare mecanice, Dipiridamolum nu trebuie indicat de IV

            medici, ca antiagregant plachetar, în locul acidum-ului acetilsalicilicum, el fiind nociv

            

            fetal(26,164). Categoria D – risc de hipertensiune pulmonară persistentă la nou născut).

            Standard

            Antagoniștii de vitamină K trebuie opriți înaintea nașterii. B

            

            Argumentare Din a 36 – a s.a. (3) sau cu 2-3 săptămâni înaintea nașterii planificate, medicul cardiolog trebuie să indice sistarea administrării antivitaminelor K (AVK) (26,156,164,165,166) pentru evitarea riscului hemoragiei intracraniene la nou născut, în timpul nașterii.

            III

            >Opțiune

            Din a 36 – a s.a. sau cu 2-3 săptămâni înaintea nașterii planificate, medicul B

            

            cardiolog în colaborare cu medicul de specialitate OG pot opta pentru anti-

            

            coagulare cu HNF.

            Argumentare Anti-coagularea cu HNF p.e.v. continuu (3,26,156,160,162,163,164,165,166,167) sau s.c. (3) evită riscul hemoragiei intracraniene la nou născut, în timpul nașterii pe cale vaginală.

            III

            Standard

         2. 6.6.7.2 Conduita obstetricală la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM) Medicii cardiolog, obstetrician, anestezist-reanimator trebuie să discute cu gravidele B

            

            

            având proteze valvulare mecanice modalitatea monitorizării și finalizării sarcinii.

            Argumentare Toleranța hemodinamică a sarcinii și a nașterii este bună la femeile ce au suferit o protezare valvulară. Gravidele cu proteze valvulare mecanice necesită terapie anticoagulantă datorită statusului procoagulant gestațional(3).

            IIb

            >Standard

            Medicul trebuie să informeze medicul neonatolog asupra conduitei la naștere pentru E

            

            pacientele cu proteze valvulare mecanice (GPVM).

            

            Argumentare Pentru ca echipa de neonatologie să fie pregătită pentru a acorda suportul necesar nounăscutului.

            Standard

            La gravidele având proteze valvulare mecanice medicul trebuie să efectueze B

            

            profilaxia endocarditei infecțioase la debutul travaliului și în timpul nașterii.

            

            Argumentare Există un risc crescut de endocardită infecțioasă la această categorie de gravide (3,135).

            IIb

            Recomandare

            Se recomandă medicului finalizarea sarcinii, la gravidele având proteze valvulare B

            

            mecanice, prin operație cezariană programată la 36 s.a.

            

            Argumentare Decizia poate fi luată în colaboare cu medicul cardiolog, pentru a evita riscul hemoragiei intracraniene la nou-născut în timpul nașterii(3,26,152,154). Operația cezariană scurteză perioada de lipsă a anticoagulării peripartum, comparativ cu nașterea pe cale vaginală(3,26,152,154).

            III

            Recomandare

            Medicul poate finaliza sarcina, la gravidele având proteze valvulare mecanice, prin B

            

            naștere pe cale vaginală în situațiile obstetricale favorabile, după 36 s.a.

            

            Argumentare Nașterea pe cale vaginală este considerată sigură la gravidele cu proteze valvulare mecanice și clinic stabile(3,26,152,154).

            III

            Recomandare

            Dacă travaliul începe prematur, se recomandă medicului să finalizeze sarcina la B

            

            gravidele cu proteze valvulare mecanice, prin operație cezariană.

            

            Argumentare Fătul este anticoagulat și este fragil datorită perioadei scurte de heparinoterapie(3).

            Cezariana programată, evită stressul psihic matern indus de travaliul, dar comportă riscul tromboembolismului venos, iar hemodinamica se modifică sub anestezia generală cu ventilație asistată(3,26,168-171).

            III

            Recomandare

            Recomandare

            Recomandare

            Se recomandă medicului să finalizeze sarcina la gravidele având proteze valvulare E

            

            mecanice prin operație cezariană, atunci când starea mamei sau fatului o impune,

            indiferent de vărsta gestațională a acesteia.

            

            În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu AVK, și cu E

            amenințare de naștere prematură, se recomandă medicului să indice:

            •  sistarea anticoagulării orale

            •  debutarea heparinoterapiei

            •  tocoliza

            •  corticoterapia (în funcție de VG)

              

              În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu AVK, și cu E

              ruptură prematură de membrane, se recomandă medicului să indice:

            •  sistarea anticoagulării orale

            •  debutarea heparinoterapiei

            •  tocoliza

            •  corticoterapia (în funcție de VG)

              

            •  antibioterapia

            •  finalizarea sarcinii prin operație cezariană

            Recomandare

            Recomandare

            Recomandare

            Recomandare

            Standard

            În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, aflate în travaliu sub E

            

            anticoagulare cu AVK, se recomandă medicului să indice:

            •  sistarea anticoagulării orale

            •  finalizarea sarcinii prin operație cezariană

            •  administrarea de plasmă proaspăt congelată

              

              În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF sau E

              HGMM, și cu amenințare de naștere prematură, se recomandă medicului să indice:

            •  tocoliza

            •  corticoterapia (în funcție de VG)

              

              În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF sau E

              HGMM, și cu ruptură prematură de membrane, se recomandă medicului să indice:

            •  tocoliza

            •  corticoterapia (în funcție de VG)

            •  antibioterapia

            •  finalizarea sarcinii prin operație cezariană

              

              În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, aflate în travaliu sub E

              anticoagulate cu HNF sau HGMM, se recomandă medicului să indice:

            •  sistarea heparinoterapiei

            •  finalizarea sarcinii prin operație cezariană

            •  administrarea de plasmă proaspăt congelată

              

              În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HNF, B

              medicul trebuie să sisteze heparinoterapia cu 4 ore anterior operației cezariene

              programate sau la debutul travaliului.

              

              Argumentare Intervalul de timp până la naștere asigură un echilibru coagulant optim, cu riscuri mici de trombogeneză(3).

              III

              Standard

              Opțiune

              În cazul gravidelor având proteze valvulare mecanice, anticoagulate cu HGMM în E

              

              doze curative, medicul trebuie să sisteze heparinoterapia cu 24 ore anterior

              operației cezariene programate sau la debutul travaliului(194).

              

              Medicul de specialitate OG sau ATI pot indica reluarea heparinoterapiei cu HNF: B

            •  la 6-12 ore după naștere (3)

              

              Argumentare Intervalul de timp asigură un echilibru coagulant optim, cu riscuri mici de trombogeneză(3).

              III

              Opțiune

              La gravidele având proteze valvulare mecanice medicul cardiolog poate recomanda C

              

              la 4-6 ore post-partum, în absența hemoragiei materne semnificative:

            •  sistarea administrării HNF

            •  reînceperea administrării Warfarinum-ului

            

            IV

            Argumentare Pentru a scădea intervalul de timp până la anticoagularea eficace și stabilă (26,168-171).

            Standard

            Medicul neonatolog trebuie să încurajeze alăptarea la lăuzele cu proteze valvulare B

            

            mecanice aflate sub tratament anticoagulant.

            

            Argumentare Heparinum nu trece în laptele matern; concentrația de Warfarinum este mică în laptele matern(3).

            III

            Standard

         3. 6.6.7.3 Conduita în cazul trombozării valvei mecanice la gravidele cu proteze valvulare mecanice (GPVM).

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul fibrinolitic la pacientele cu proteze C

            trombozate ale inimii drepte, insuficiență cardiacă (IC) cls. III-IV NYHA și în caz de

            tromb ostructiv masiv.

            

            Argumentare Pentru prevenirea tromboembolismului pulmonar(26,172-188)..IV

            Standard

            Tratamentul fibrinolitic trebuie indicat de medicul cardiolog sau ATI la pacientele cu C

            

            proteze valvulare mecanice ale inimii stangi, trombozate.

            

            Argumentare Pacientele cu proteze valvulare mecanice trombozate ale inimii stangi în IC cls. III- IV

            IV NYHA și în caz de tromb ostructiv masiv constituie o urgență chirurgicală (26,172-188)..

            >Standard

            

            Medicul cardiolog trebuie să indice tratamentul fibrinolitic ca prima intenție pentru B

            GPVM trombozate cu:

            •  cls. I-II NYHA și tromb ostructiv mic

            •  cls. III-IV NYHA și tromb ostructiv mic, în caz de risc chirurgical sau imposibilitate a efectuării actului chirurgical

            •  cls. I-II NYHA și tromb ostructiv mare, în caz de risc chirurgical sau imposibilitate a efectuării actului chirurgical

            

            Argumentare Tratamentul fibrinolitic indicat ca prima intenție la pacientele cu proteze valvulare mecanice trombozate ale inimii stângi are un risc de 12-15% de embolie cerebrală(26, 172-188)..

            III

            Opțiune

            Medicul cardiolog sau ATI pot opta pentru Heparinum i.v ca alternativă la C

            

            tratamentul fibrinolitic în cazul pacientelor cu cls. I-II NYHA și în caz de tromb

            ostructiv mic.

            Argumentare Tromb cu dimensiuni între 5 și 10 mm, la ecografia transesofagiană(26,172-188)..IV

   7. 6.7 Profilaxia și tratamentul endocarditei infecțioase (bacteriene)(EI)

      Standard

      1. 6.7.1 Profilaxia endocarditei infecțioase

         

         Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie să cuantifice riscul de endocardită C

         infecțioasă ( bacteriană) la gravida/parturienta/lăuza cu valvulopatii.

         

         Argumentare Trebuie cunoscut faptul că riscul de a dezvolta endocardită bacteriană este în IV

         strânsă legătură cu(26,138):

         •  riscul bacteriemiei

         •  leziunea cardiacă existentă (189,190)

         Recomandare

         Se recomandă medicului OG sau cardiolog să indice profilaxia antibiotică a C

         

         endocarditei infecțioase, doar pentru pacientele cu risc crescut și intermediar de

         endocardită.

         

         IV

         Argumentare Profilaxia cu antibiotice trebuie utilizată la pacientele cu proteze valvulare sau la cele cu endocardită infecțioasă în antecedente(3,190).

         >Standard

         În situațiile cu risc crescut de endocardită infecțioasă (EI), medicul cardiolog sau de C specialitate OG trebuie să indice administrarea cu 30’ înainte de începerea intervenției: (189, 190, 191)

         

         •  Ampicilinum 2g i.m./i.v. (vezi Anexa 5)

           +

         •  Gentamicinum 1,5mg/Kg (maximum 120mg) i.v. (vezi Anexa 5) apoi după 6 ore trebuie administrată:

         •  Ampicilinum 1g i.m./i.v.

           >>Opțiune

           Medicul poate indica Amoxicillinum 1g p.o. (vezi Anexa 5) în locul Ampicilinum-ului. C

           

           >Standard

           >Standard

           În situațiile cu risc crescut de EI și alergie la Ampicilinum/Amoxicilinum, medicul C

           

           cardiolog sau de specialitate OG trebuie să indice administrarea în decurs de 1-2

           ore preoperator:

         •  Vancomycinum 1g i.v. (vezi Anexa 5)

           Cu 30 min. înainte de începerea operației se adaugă:

         •  Gentamicinum 1,5mg/Kg i.v./i.m. (maximum 120mg)

           

           În situațiile cu risc intermediar de EI medicul cardiolog sau de specialitate OG C

           trebuie să indice administrarea de:

         •  Amoxicilinum 2g p.o. cu 1 oră înainte de procedură

           sau

           •  Ampicilinum 2g i.m./i.v. administrată cu 30 min. înainte de operație

             >Standard

             >>Standard

             Standard

             În situațiile cu risc intermediar de EI și alergie la Ampicilinum/Amoxicilinum medicul C

             

             cardiolog sau de specialitate OG trebuie să indice administrarea în decurs de 1-2

             ore preoperator de:

         •  Vancomycinum 1g i.v.

         

         Medicul trebuie să indice ca (vezi Anexa 5) administrarea Vancomycinum-ului să fie finalizată cu 30 min. înainte de începerea operației.

      2. 6.7.2 Tratamentul endocarditei infecțioase

         

         Medicul cardiolog sau de specialitate OG trebuie să indice la C

         gravida/parturienta/lăuza cu endocardită infecțioasă, antibiotice care să:

         •  salveze viața mamei

         •  evite afectarea fetală

         •  acopere spectrul germenilor Gram pozitivi

           

           IV

           Argumentare Antibioticele trebuie alese astfel încât să salveze viața mamei și în același timp să se evite afectarea fetală(3).

           Recomandare

           Se recomandă medicului chirurg cardiovascular evitarea intervenției chirurgicale C

           

           valvulare la gravida cu EI.

           

           IV

           Argumentare Intervenția chirurgicală valvulară la gravida cu endocardită infecțioasă comportă riscul de pierdere fetală(3).

           Recomandare

           Se recomandă medicului chirurg cardiovascular să nu temporizeze intervenția C

           

           chirurgicală valvulară la gravida cu EI până după naștere dacă există:

         •  regurgitare acută

         •  obstrucție de șunt

         •  infecție cu Stafilococ la gravidă în stare toxică, non-responsivă la

         

         tratament

         

         IV

         Argumentare Temporizarea intervenției chirurgicale valvulare la gravida cu endocardită infecțioasă complicată comportă un risc vital matern și fetal(3).

         >Standard

         În cazul în care se decide practicarea intervenției chirurgicale valvulare la gravida cu C

         

         endocardită infecțioasă, medicul trebuie să nască fătul viabil înaintea efectuării

         acesteia.

         

         

         E

         Argumentare Pentru minimalizarea riscului de moarte fetală in utero în timpul operației pe cord(3). IV

         Standard

         Medicul trebuie să indice hemocultura și apoi administrare de antibiotice, la pacientele cu valvulopatii sau proteze valvulare, care au febră neexplicată(26).

         Standard

   8. 6.8 Contracepția la pacientele cu valvulopatii

      

      Medicul trebuie să recomande o metodă contraceptivă la pacientele cu valvulopatii. A

      

      Argumentare Funcția cardiacă se poate deteriora în anii consecutivi sarcinii(192,193). Ib

      Recomandare

      1. 6.8.1 Contracepția la pacientele cu valvulopatii necomplicate

         

         Se recomandă medicului să ofere una dintre următoarele metode contraceptive la A

         pacientele cu valvulopatii necomplicate:

         •  contraceptive orale numai cu progestative

         •  contraceptive injectabile numai cu progestative (DMPA – medroxyprogesteronum acetas depot, NET-EN- norethisteronum enantat)

         •  implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum

         •  DIU cu Cupru (inclusiv ca metodă contraceptivă de urgență)

         •  DIU cu LNG (levonorgestrelum)

         •  prezervative, spermicide, diafragme, cupola cervicală

         •  abstinență periodică, coit întrerupt

         •  metoda amenoreei de lactație

         •  sterilizare chirurgicală masculină

           

           Ib

           Argumentare Aceste metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii necomplicate nu prezintă risc tromboembolic(192,193).

           Opțiune

           Medicul poate opta pentru: A

           

         •  contraceptive estro-progestative orale sau injectabile, plasture transdermic, inel vaginal

         •  contracepția hormonală de urgență (inclusiv contraceptivele orale combinate)

           

           Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar crește riscul trombotic arterial(192,193). Ib

           Opțiune

           Medicul poate opta pentru sterilizare chirurgicală feminină. A

           

           

           Ib

           Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar operația necesită profilaxie antibiotică pentru endocarditei infecțioase(192,193).

      2. 6.8.2 Contracepția la pacientele cu valvulopatii complicate

         Recomandare

         Se recomandă medicului să ofere una dintre următoarele metode contraceptive la A

         

         pacientele cu valvulopatii complicate (hipertensiune pulmonară, fibrilație atrială,

         antecedente de endocardită):

         •  contraceptive orale numai cu progestative

         •  contraceptive injectabile numai cu progestative

         •  implant cu Levonorgestrelum sau etonogestrelum

         •  sterilizare chirurgicală masculină

           

           

           Ib

           Argumentare Aceste metode contraceptive la pacientele cu valvulopatii complicate nu prezintă risc tromboembolic(192,193).

           Opțiune

           Medicul poate opta pentru metoda amenoreei de lactație. A

           

           Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar afecțiunea valvulară poate împiedica Ib

           alăptatul. Alăptarea poate fi eventual nerecomandată datorită afecțiunii sau

           

           medicamentelor utilizate(192,193).

           Opțiune

           Medicul poate opta pentru sterilizarea chirurgicală feminină. A

           

           Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar risc mare de complicații anestezico- Ib

           chirurgicale. Procedura trebuie amânată la pacientele cu fibrilație atrială neconvertită

           sau endocardită infecțioasă subacută curentă)(192,193).

           Opțiune

           Medicul poate opta pentru indicarea: A

           

         •  DIU cu Cupru (inclusiv ca metodă contraceptivă de urgență)

         •  DIU cu LNG (levonorgestrelum)

           

           Ib

           Argumentare Metodă acceptabilă (sau tolerabilă) dar inserția necesită profilaxie antibiotică pentru prevenția endocarditei infecțioase(192,193).

           Opțiune

           Medicul poate opta pentru: A

           

         •  prezervative, spermicide, diafragme, cupola cervicală

         •  abstinență periodică, coit întrerupt

         

         Ib

         Argumentare Reprezintă metode contraceptive cu rată mare de eșec; pentru ultimele și risc crescut de infecție(192,193).

         Standard

         Medicul trebuie să contraindice în mod absolut la pacientele cu valvulopatii A

         

         complicate contracepția estro-progestativă.

         

         Argumentare Datorită riscului tromboembolic(192,193). Ib

         

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Medicul cardiolog și OG trebuie să indice monitorizarea ecocardiografică și ECG maternă, alături de monitorizarea dinamică fetală(1).

   

   C

   Argumentare Încadrarea funcțională NYHA pre-gestațională nu poate fi predictivă pentru impactul IV

   sarcină-valvulopatie. Stenoza mitrală (SM) sau aortică (SAo) asimptomatice sau

   nediagnosticate pre-gestațional se pot complica(2).

   Trebuie avut în vedere că gravidele clasificate III-IV NYHA au un risc mare de complicații(2).

   Majoritatea, dar nu toate gravidele clasificate I-II NYHA, au o evoluție bună(2). Trebuie avute în vedere cauzele majore de deces la valvulopate:

   •  Stenoza mitrală

   •  boala vasculară pulmonară (HTP)

   •  Sdr. Marfan

   •  obstrucțiile cardiace stângi

   •  ventricul stâng dilatat cu funcție contractilă deficitară

   Recomandare

   1. 7.1 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc scăzut

      

      Medicul cardiolog trebuie să recomande evaluarea trimestrială, cardiologică și C

      ecocardiografică a gravidelor cu BCC cu risc scăzut, operate în copilărie.

      

      Argumentare La acestea pot exista defecte reziduale postoperatorii în 2-50 %(2). IV

      Standard

      

      Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să monitorizeze individualizat C

      gravidele cu BCC cu risc scăzut respectând principiile(2):

      •  evaluare completă cardiacă

      •  ecografie de morfologie cardiaca fetală și de dinamică biometrică fetală

      •  monitorizare prenatală în unitatea sanitară locală

      •  asigurarea posibilității de contact permanent cu centrul de obstetrică (nivel III) și de cardiologie

      •  monitorizarea în postpartum trebuie efectuată minim 72 ore

      

      Argumentare Gravidele cu BCC cu risc scăzut în sarcină, sunt acelea asimptomatice sau cu IV

      simptome minore, au funcție ventriculară bună, nu au aritmii amenințătoare de viață

      sau cu compromitere hemodinamică. Acestea nu au obstrucție severă mitrală sau aortică, nu au hipertensiune semnificativă pulmonară sau sistemică și nu nevoie de terapie anticoagulantă.

      După evaluare cardiacă completă la luarea în evidență și trimestrială, gravidele cu BCC cu risc scăzut pot fi supravegheate local, cu menținerea legăturii cu centrul obstetrică-cardiologie de nivel 3 pentru orice problemă sau nelămurire care apare(2).

      Detectarea BCC fetale anterior VG 24 s.a. (2), la o gravidă cu BCC cu risc scăzut poate permite întreruperea de sarcină.

      Standard

   2. 7.2 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace congenitale cu risc crescut

      

      Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să monitorizeze individualizat C

      gravidele cu BCC cu risc crescut, respectând principiile(2):

      •  evaluare completă cardiacă

      •  monitorizare prenatală la centrul de referință obstetrică (nivel III) și de cardiologie

      •  tromboprofilaxie

      

      IV

      Argumentare Gravidele cu BCC cu risc crescut pot dezvolta complicații cu prognostic nefast maternofetal. Necesită terapie anticoagulantă(2).

      Standard

      În timpul nașterii, medicul ATI trebuie să monitorizeze parametrii hemodinamici și C

      

      gazele sanguine ale parturientei cu BCC.

      

      Argumentare Pentru a adopta conduita în caz de insuficiență cardiacă sau hipoxemie(2). IV

      Recomandare

      

      Se recomandă medicului cardiolog și celui de specialitate OG să interneze C

      pacientele cu cu BCC cu risc foarte mare, în centrul de cardiologie, în jurul VG de 20

      s.a.

      

      Argumentare Pentru a putea asigura o monitorizare maternofetală, continuă, interdisciplinară(2). IV

      Standard

      1. 7.2.1 Monitorizarea gravidelor cu hipertensiune pulmonară (HTP)

         

         Medicii, cardiolog și ATI trebuie să monitorizeze riguros gravidele cu hipertensiune C

         pulmonară.

         

         Argumentare Efectul vasodilatatoarelor pulmonare pe presiunea din artera pulmonară (AP) trebuie IV

         monitorizată pentru a le fi confirmată eficiența. Utilizarea cateterelor AP sunt

         controversate (unele studii susținând efectul lor negativ asupra prognosticului matern) (3,4). Montarea cateterelor în AP permite o monitorizare mai adecvată și în dinamică a presiunii din artera pulmonară, a rezistenței vasculare pulmonare (RVP), a rezistenței vasculare sistemice (RVS) și a debitului cardiac (DC) decât prin ecocardiografia transtoracică (ETT) seriată practicată intra sau postpartum.

         Cateterele din artera pulmonară pot fi utilizate pentru administrarea vasodilatatoarelor vasculare pulmonare in situ. În plus, dacă dacă nu se măsoară presiunea de închidere din artera pulmonară riscul procedural este redus.

         În realitate, numărul redus de paciente raportate nu a permis un consens privind conduita optimă.

         Standard

         Medicii cardiolog și ATI trebuie să monitorizeze riguros gravidele cu HTP severă. B

         

         

         Argumentare Mortalitatea maternă (30-50%) se explică prin creșterea rezistenței vasculare pulmonare datorată trombozelor sau necrozei fibrinoide, cu evoluție accelerată în peri- sau post-partum, cu riscul decesului gravidelor care anterior nu aveau, sau aveau doar un grad redus de disfuncție cardiovasculară(2,5,6).

         HTP severă (Sdr. Eisenmenger cu sau fără defecte septale) implică cel mai mare risc matern. În Sdr. Eisenmenger șunturile dreapta-stânga cresc în sarcină prin vasodilatația sistemică și prin suprasarcina ventriculului drept, cu creșterea cianozei și scăderea fluxului sanguin pulmonar.

         III

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea SaO2 în caz de hipoxemie B

         

         evidentă.

         

         Argumentare Hemoglobina și hematocritul matern nu sunt indicatori de încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluției gestaționale(2,5-7).

         III

         Recomandare

         Se recomandă medicului cardiolog, ATI și OG să indice monitorizarea peripartum și B

         

         postpartum (pulsoximetrie continuă) a HTP, 7 zile în UTIC, pentru pacientele cu risc

         înalt.

         

         Argumentare Aceasta e perioda de risc maxim când o creștere a rezistenței vasculare pulmonare necesită o combatere promptă și agresivă(2). Modificările hemodinamice din postpartum, rezultate dintr-o hemoragie sau diureză crescută sunt foarte prost tolerate. Decesul survine prin insuficiența ventriculară dreaptă (IVD) ireversibilă sau aritmii. Majoritatea deceselor survin între 2 și 9 zile postpartum(9), considerată ca fiind perioada cu cel mai mare risc vital.

         III

         >>Standard

         Medicul de specialitate ATI și cel de neonatologie trebuie să indice administrarea C

         

         ONi cu:

         •  monitorizarea metHb maternă, orar la doze mari de ONi

         •  determinarea metHb fetală postpartum

         

         IV

         Argumentare v.n. metHb maternă <5g %. nivelurile mari de methb fetală impun administrare albastru metilen i.v. (10) (vezi Anexa 5).

         Standard

      2. 7.2.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo) severă congenitală

         

         În SAo severă congenitală medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea TA și C

         ECG.

         

         Argumentare Monitorizarea TA și ECG este necesară pentru depistarea semnelor ce indică IV

         apariția sau creșterea suprasarcinii ventriculului stâng (VS).

         Rezistența fixă a tractului de ejecție a VS nu este adaptabilă creșterii volemiei, rezultând o insuficiență cardiacă, cu hiperpresiune consecutivă în VS și în capilarul pulmonar și un index cardiac scăzut cu congestie pulmonară(2).

         Standard

      3. 7.2.3 Monitorizarea gravidelor cu boli cardiace cianogene

         

         Medicii cardiolog și OG trebuie să monitorizeze atent gravidele cu boli cardiace C

         cianogene.

         

         Argumentare Datorită riscurilor(2)de: IV

         •  mortalitate maternă globală de cca 2%

         •  risc de complicații (30%): endocardită infecțioasă, aritmii, insuficiență cardiacă congestivă

         •  avort spontan 50%

         •  naștere prematură 30-50%

         •  RCIU prin hipoxemie maternă

         Standard

         Medicul trebuie să indice monitorizarea dinamică a biometriei fetale la gravidele B

         

         cianotice.

         

         Argumentare Creșterea fătului încetinește și stagnează înaintea termenului cronologic al sarcinii cu apariția unui RCIU prin hipoxemie maternă(2); din momentul stagnării creșterii fetale nu mai exista nici-un beneficiu fetal. Rămâne riscul expunerii fetale unui mediu ostil intrauterin.

         III

         >Standard

         Medicul cardiolog trebuie să indice monitorizarea SaO2 în caz de hipoxemie B

         

         evidentă la pacientele cu boli cardiace cianogene severe.

         

         Argumentare Hematocritul sau hemoglobina nu sunt indicatori de încredere ai hipoxemiei datorită hemodiluției gestaționale(2).

         III

         Standard

      4. 7.2.4 Monitorizarea gravidelor cu tetralogie Fallot (TF)

         

         La gravidele cu TF necorectată chirurgical pregestațional, medicul cardiolog trebuie B

         să monitorizeze SaO2.

         

         Argumentare Creșterea volemiei și a întoarcerii venoase în atriul drept (AD) cu scăderea rezistenței vasculare sistemice, crește șuntul drapta-stânga și cianoza. Riscul

         complicațiilor materno-fetale depinde de gradul cianozei (riscul crește la SaO2<85%)

      (2, 4, 11-16).

      III

      Standard

      Medicul ATI trebuie să indice monitorizarea frecventă a TA și gazelor sangvine în B

      

      travaliu la gravidele cu TF, în special la cele cu TF necorectată chirurgical

      

      pregestațional.

      Argumentare Riscul complicațiilor materno-fetale depinde de gradul SaO2(2,4,11-16).

      III

      Standard

      5. 7.2.5 Monitorizarea gravidelor cu boli congenitale ale aortei

         

         Medicul trebuie să includă sarcinile gravidelor cu boli congenitale ale aortei, în ROC. E

         

         Argumentare Medicul OG trebuie să supravegheze sarcinile gravidelor cu boli congenitale ale aortei în colaborare cu medicul cardiolog, fiind avizat asupra complicațiilor potențiale (vezi 6.5.1.1.) (2).

         Standard

         1. 7.2.5.1 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Marfan

            

            În cazul tratamentului chirurgical efectuat pre-gestațional, medicul cardiolog trebuie B

            să indice evaluarea regulată a gravidelor cu sindrom Marfan prin ecografie (cardiacă

            și a întregii aorte) la intervale de 6-8 săptămâni și încă 6 luni post-partum.

            

            Argumentare Pentru a depista eventualele complicații postoperatorii, cum ar fi anevrismul arcului aortic(2, 17-24).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să indice evaluarea regulată a gravidelor cu sdr. Marfan B

            

            neoperate, prin ecografie cardiacă și a întregii aorte la 6-8 săptămâni interval și

            

            încă 6 luni post-partum.

            Argumentare Pentru a depista eventualele complicații (vezi 6.5.1.1.) (2,17-24).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să urmărească apariția semnelor de alarmă ale disecției B

            

            de aortă la gravidele cu sdr. Marfan:

            •  durerea recurentă

            •  ischemie de organ sau membru (semne de disecție recentă de aortă)

            •  dilatația progresivă peste 5 cm (RMN)

              

              Argumentare Pentru a depista eventualele complicații medicul cardiolog trebuie să cerceteze existența la gravidele cu sdr. Marfan a:

              •  durerii recurente

              •  ischemiei de organ sau membru (semne de disecție recentă de aortă)

              •  dilatației progresivă peste 5 cm (RMN) (2,17-24)

            III

            Standard

            Medicul neonatolog trebuie să efectueze examinarea imediată postpartum a nou- C

            

            născuților mamelor cu sdr. Marfan.

            

            IV

            Argumentare Pentru a descoperi fenotipul Marfanoid (nou-născuți lungi, slabi, cu degete lungi și palat înalt) (2).

            Standard

            Medicul neonatolog trebuie să indice examinarea oftalmologică a nou-născuților C

            

            mamelor cu sdr. Marfan.

            

            Argumentare Pentru diagnosticarea luxației de cristalin (2). IV

            Standard

            Medicul neonatolog trebuie să indice efectuarea unei explorări ecocardiografice a E

            

            nou născutului unei mame cu sdr. Marfan.

            

            Argumentare Pentru diagnosticarea unei eventuale afecări cardiace fetale.

            Opțiune

            Medicul neonatolog poate decide prelevarea de sânge din cordonul ombilical, sau C

            

            de celule obținute prin periajul bucal al nou născutului unei mame cu sdr. Marfan.

            

            IV

            Argumentare Diagnosticul genetic postnatal al afectării marfanoide se poate baza pe FISH test; el permite evitarea riscului abortiv al manevrelor diagnostice practicate în sarcină(2).

            Standard

         2. 7.2.5.2 Monitorizarea gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos

            

            Medicul trebuie să monitorizeze atent gravida și parturienta cu sindrom Ehlers B

            Danlos.

            

            Argumentare Nașterile premature și precipitate sunt frecvente datorită laxității țesutului conjunctiv cervical și a membranelor subțiri(2,25-27).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să controleze HTA și aritmiile gravidelor cu sindrom Ehlers B

            

            Danlos.

            

            Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos poate surveni disecția de aortă spontană fără dilatație(2,25-27).

            III

            Standard

            Medicul cardiolog trebuie să evalueze riscurile legate de starea de gestație ale B

            

            

            gravidelor cu sindrom Ehlers Danlos.

            Argumentare În sarcină la pacientele cu sindrom Ehlers Danlos pot surveni(2,25-27):

            •  hernii

            •  varice

            •  echimoze

            •  rupturi vase mari

            •  disecție de aortă spontană, fără dilatație

            III

            Standard

            Medicul neonatolog trebuie să examineze imediat post-partum nou-născutul gravidei B

            

            

            cu sindrom Ehlers Danlos.

            Argumentare Pentru a descoperi(2,25-27):

            •  hiperextensibilitatea nou-născutului

            •  o luxație congenitală de șold (clinic + ecografie de șold)

            III

            Standard

   3. 7.3 Monitorizarea gravidelor cu regurgitări valvulare cardiace dobândite

      

      Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze complex hemodinamic doar cazurile C

      severe de regurgitație mitrală și de regurgitație aortică.

      

      IV

      Argumentare Medicul OG trebuie să fie avizat că insuficiența cardiacă congestivă se poate dezvolta mai ales in Trimestrul III(2).

      Standard

      1. 7.3.1 Monitorizarea gravidelor cu regurgitare aortică (RAo)

         

         Medicul ATI trebuie să monitorizeze atent volemic și presional gravidele cu C

         simptome sau semne de IVS (insuficiență ventriculară stângă) în timpul travaliului și

         nașterii.

         

         IV

         Argumentare Pentru a surprinde semnele decompensării cardiace sau ale EPA și a institui un tratament prompt(4).

         Standard

   4. 7.4 Monitorizarea gravidelor cu stenoze valvulare cardiace dobândite

      

      Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze gravidele cu stenoze valvulare cardiace C

      dobândite având în vedere că în stenozele aortice (SAo) sau cele mitrale (SM)

      severe, creșterea clasei funcționale NYHA apare cel mai des în trimestrul II.

      

      IV

      Argumentare Mărirea DC datorită creșterii gradientului transvalvular la pacientele cu SAo sau SM severă este greu tolerată în sarcină(2,4,28-33).

      Standard

      1. 7.4.1 Monitorizarea gravidelor cu stenoză mitrală (SM)

         

         Medicul cardiolog trebuie evalueze creșterea gradientului transmitral în SM în B

         trimestrele II și III de sarcină.

         

         Argumentare Prin scurtarea diastolei apare tahicardia ce contribuie la hiperpresiunea din atriul stâng(2, 4, 28-33).

         III

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SM strânse (chiar asimptomatice B

         

         pregestațional sau în Trimestrul I) prin ecografie Doppler în luna III, V, apoi lunar

         (gradient transmitral, presiunea în AP).

         

         Argumentare Ecografia Doppler evaluează gradientul transmitral și presiunea în artera pulmonară(2, 4, 31-33).

         III

         Standard

         Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze criteriile de modulare a dozelor de beta B

         

         blocante selective:

         •  presiunea în artera pulmonară

         •  gradientul transmitral mediu

         •  toleranța funcțională

           

         •  vârsta sarcinii

         Argumentare În trimestrul III pot fi necesare doze crescute de beta blocante selective(2,4,31-33).

         III

         Standard

         Medicul trebuie să indice monitorizarea perioperatorie fetală în cazul practicării B

         

         

         valvulotomiei mitrale percutane cu balon (VMPB).

         Argumentare Monitorizarea perioperatorie fetală crește siguranța procedurii VMPB(2,4,28-30,34,35).

         III

         Standard

      2. 7.4.2 Monitorizarea gravidelor cu stenoză aortică (SAo)

         

         Medicul cardiolog trebuie să monitorizeze atent SAo (chiar asimptomatice pre- C

         gestațional sau în Trimestrul I prin ecografie Doppler în luna III, V, apoi lunar.

         

         Argumentare Riscurile SAo severă (aria valvulară aortică < 1 cm2 sau gradient transvalvular > 64 IV

         mm Hg) sunt(4):

         •  insuficiență cardiacă

         •  edem pulmonar

         •  aritmii

         •  RCIU

         Standard

         Medicii ATI și OG trebuie să asigure evitarea: C

         

         •  compresiei VCI în trimestrul III

         •  anestezicelor vasodilatatoare

         •  hemoragiilor peripartum

         

         Argumentare Acestea produc scăderea exagerată a DC cu hipotensiune(2). IV

         Recomandare

         Se recomandă medicului cardiolog sau ATI să monitorizeze digoxinemia(2). E

         >Standard

         

         

         Medicul ATI trebuie să monitorizeze invaziv gravidele cu stenoză aortică ușoară- B

         moderată în timpul operației cezariene practicată sub analgezie/anestezie

         

         regională.

         Argumentare Încărcarea volemică adecvată este importantă(4,36-38).

         III

         Standard

   5. 7.5 Monitorizarea gravidelor cu proteze valvulare mecanice (GPVM)

      

      Medicul cardiolog și cel de specialitate OG trebuie să monitorizeze hematologic, B

      GPVM, funcție de anticoagulantul utilizat.

      

      Argumentare Sarcina reprezintă un status pro-coagulant, cu risc de deces matern de 1-4% (2)

      datorat trombozelor de proteză mecanică (survenite mai ales sub heparinoterapie).

      III

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul hematolog să conducă tratamentul anticoagulant la C

      

      GVPM, știind că:

      •  la GPVM care primesc Warfarinum, INR trebuie să fie de 3 (2.5-3.5) (4)

      •  la GPVM care primesc doze ajustate de HNF, aPTT trebuie să fie > 2x control (4)

      •  la GPVM care primesc doze ajustate de HGMM s.c., trebuie monitorizată menținerea unui nivel anti-Xa 0.7-1.2 unități/ml la 4-6 ore după administrare (4)

      

      Argumentare Utilizarea HGMM în sarcină rămâne controversată. Nu există date privind IV

      recomandările de utilizare a HGMM la GVPM(39). FDA a specificat în 2004 că

      utilizarea HGMM pentru tromboprofilaxie la GVPM nu a fost încă studiată adecvat(4).

      Utilizarea derivaților cumarinici în sarcină pentru menținerea INR-ului țintă conferă protecția maternă maximă (5.7% risc de deces sau de tromboembolism). Utilizarea heparinei în trimestrul I conferă un grad mai mic de protecție. Din păcate aceste

      medicamente sunt asociate cu un risc mare de pierdere fetală (de până la 30%)(40,41).

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   valvulopatiilor în sarcină, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

   standarde.

   

   Medicul trebuie să: E

   •  efectueze consultațiile prenatale în mod corect

   •  îndrume oportun gravidele cu valvulopatii la centrele cardiologice de referință

   •  indice nașterea la momentul optim cu suport medical multidisciplinar

   

   Argumentare Pentru diminuarea consecințelor valvulopatiilor ne- sau parțial controlate în sarcină.

   Standard

   Medicul trebuie să colaboreze cu medicii cardiologi, chirurgi cardiologi, anesteziști, B

   

   neonatologi, geneticieni, infecționiști, hematologi, de explorări funcționale, radiologi

   (după caz) și medicii de familie.

   

   Argumentare Aceștia trebuie avizați, pentru a decide conduita optimă și prioritățile necesare pentru diminuarea riscului matern și fetal(2).

   III

   Standard

   >Standard

   >>Standard

   Conduita la gravidele cu valvulopatii cunoscute pre-gestațional trebuie să fie stabilită E

   

   de echipe multidisciplinare în cadrul centrelor de referință (maternități de nivel III –

   /Institute de boli cardiovasculare).

   

   Centrele de referință trebuie să furnizeze medici consultanți cu experiență (din E

   specialitățile OG și cardiologie, ATI, neonatologie, genetică, hematologie, chirurgie

   cardiovasculară, explorări funcționale, infecționiști, hematologi, cu cunoștiințe medicale obstetricale(1).

   

   Echipa multidisciplinară trebuie să se întâlnească cu pacientele valvulopate, cât mai B

   precoce în sarcină, pentru elaborarea (scrisă) a unui plan de conduită.

   

   Argumentare Aceștia trebuie avizați, pentru a decide conduita optimă și prioritățile necesare pentru diminuarea riscului matern și fetal(2).

   III

   >>>Recomandare

   >>>Standard

   >>>Standard

   Se recomandă medicului cardiolog și de specialitate OG ca gravidele cu valvulopatii E

   

   cunoscute cu risc scăzut să fie monitorizate prenatal în spitalele locale, cu

   informarea centrelor de referință.

   

   Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu valvulopatii cu risc neprecizat, o E

   consultație la un centru de referință cardiologic.

   

   Medicul trebuie să indice pentru gravidele cu valvulopatii cu risc crescut internarea și E

   consultul interdisciplinar în centre de referință.

   

   Argumentare Pentru stabilirea conduitei optime.

   >>Standard

   >>Standard

   Echipa multidisciplinară trebuie să decidă din timp modalitatea nașterii pentru E

   

   gravidele cu valvulopatii ce necesită îngrijiri speciale, monitorizare invazivă și terapie

   intensivă.

   

   Echipa multidisciplinară trebuie să decidă în mod individualizat locul nașterii pentru E

   gravidele cu valvulopatii cardiace.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare și tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

Scopul ghidului

1. 1. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare și tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

Evaluare și diagnostic

1. 1. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992;68(6):540-3

2. 2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare și tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

3. 3. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)

4. 4. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:223–30.

5. 5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10.

6. 6. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue ballooncatheter. Cardiology 1992;81:182–5.

7. 7. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers–Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351–457

8. 8. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201–6

9. 9. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac

10. 10. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191–205.

11. 11. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642–81.

12. 12. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417–26.

13. 13. Child AH. Marfan syndrome — current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997;12(Suppl):131–6.

14. 14. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997,

    p. 153–62.

15. 15. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:784–90.

16. 16. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599–606.

17. 17. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:201–6.

18. 18. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.

19. 19. Hustead ST, Quick A, Gibbs HR, Werner CA, Maulik D. ‘Pseudo-critical’ aortic stenosis during pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am Heart J 1989; 117: 1383–5

20. 20. Castello R, Fagan L Jr., Lenzen P, Pearson AC, Labovitz AJ.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiographyfor assessment of left-sided valvular regurgitation. Am J Cardiol1991;68:1677– 80.

21. 21. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection: old standards and new directions. N Engl J Med 1993;328:35– 43.

22. 22. Nienaber CA, von KY, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993;328:1–9.

23. 23. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med 1995;332:356–62.

24. 24. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol 1989;14:631– 8.

25. 25. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005;111:e394–434.

26. 26. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994;105:377– 82.

27. 27. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993;270:1731– 6.

28. 28. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299 –308.

29. 29. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996;27:407–14.

30. 30. Munt B, Legget ME, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Fujioka M, Otto CM. Physical examination in valvular aortic stenosis: correlation with stenosis severity and prediction of clinical outcome. Am Heart J 1999;137:298 –306.

31. 31. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normal subjects. Circulation1988;78:840 –7.

32. 32. Sahn DJ, Maciel BC. Physiological valvular regurgitation: Doppler echocardiography and the potential for iatrogenic heart disease. Circulation 1988;78:1075–7.

33. 33. Choong CY, Abascal VM, Weyman J, et al. Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1989;117:636–42.

34. 34. Klein AL, Burstow DJ, Tajik AJ, et al. Age-related prevalence of valvular regurgitation in normal subjects: a comprehensive color flow examination of 118 volunteers. J Am Soc Echocardiogr 1990;3:54–63.

35. 35. Fink JC, Schmid CH, Selker HP. A decision aid for referring patients with systolic murmurs for echocardiography. J Gen InternMed 1994;9:479–84.

36. 36. Rosen SE, Borer JS, Hochreiter C, et al. Natural history of the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe mitralregurgitation secondary to mitral valve prolapse and normal right and left ventricular performance. Am J Cardiol 1994;74:374–80.

37. 37. Hugenholtz PG, Ryan TJ, Stein SW, Belmann WH. The spectrum of pure mitral stenosis: hemodynamic studies in relation to clinical disability. Am J Cardiol 1962;10:773– 84.

38. 38. Kasalicky J, Hurych J, Widimsky J, Dejdar R, Metys R, Stanek V. Left heart haemodynamics at rest and during exercise in patients with mitral stenosis. Br Heart J 1968;30:188 –95.

39. 39. Gorlin R. The mechanism of the signs and symptoms of mitral valve disease. Br Heart J 1954;16:375– 80.

40. 40. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, II: investigations and results. Br Med J 1954;4871:1113–24.

41. 41. Ricci DR. Afterload mismatch and preload reserve in chronic aortic regurgitation. Circulation 1982;66:826 –34.

42. 42. Bonow RO, Rosing DR, McIntosh CL, et al. The natural history of asymptomatic patients with aortic regurgitation and normal left ventricular function. Circulation 1983;68:509 –17.

43. 43. Ishii K, Hirota Y, Suwa M, Kita Y, Onaka H, Kawamura K. Natural history and left ventricular response in chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol 1996;78:357– 61. 275. Borer JS, Hochreiter C, Herrold

44. 44. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation—part

    III. Clin Cardiol 1995;18: 225–30.

45. 45. Naylor CD. Systolic propulsion of the eyeballs in tricuspid regurgitation. Lancet 1995;346:1706.

46. 46. Hollins GW, Engeset J. Pulsatile varicose veins associated with tricuspid regurgitation. Br J Surg 1989;76:207.

47. 47. Amidi M, Irwin JM, Salerni R, et al. Venous systolic thrill and murmur in the neck: a consequence of severe tricuspid insufficiency. J Am Coll Cardiol 1986;7:942–5.

48. 48. Rivera JM, Vandervoort PM, Vazquez de Prada JA, et al. Which physical factors determine tricuspid regurgitation jet area in the clinical setting? Am J Cardiol 1993;72:1305–9

49. 49. Attie F, Rosas M, Rijlaarsdam M, et al. The adult patient with Ebstein anomaly: outcome in 72 unoperated patients. Medicine (Baltimore) 2000;79:27–36.

50. 50. Celermajer DS, Cullen S, Sullivan ID, Spiegelhalter DJ, Wyse RK, Deanfield JE. Outcome in neonates with Ebstein’s anomaly. J Am Coll Cardiol 1992;19:1041– 6.

51. 51. Celermajer DS, Bull C, Till JA, et al. Ebstein’s anomaly: presentation and outcome from fetus to adult. J Am Coll Cardiol 1994;23:170–6.

52. 52. O’Fallon WM, Weidman WH. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect: report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87 Suppl I:I1–126.

53. 53. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Lancet 1998; 352: 719–25

54. 54. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral valve disease: natural history and results of surgery. Br Heart J 1975;37:74–8.

55. 55. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973;78:706–10.

56. 56. Shapira Y, Herz I, Vaturi M, et al. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high-risk thrombi. J Am Coll Cardiol 2000;35:1874–80.

57. 57. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881–9

58. 58. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol 2004;43:77– 84.

59. 59. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991;18:1829 –33.

60. 60. Gueret P, Vignon P, Fournier P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation 1995; 91:103–10.

61. 61. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol 1998;32:1410 –7.

62. 62. Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, Murphy EA, Pyeritz RE. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1599–606.

63. 63. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995;123:117–22.

64. 64. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

65. 65. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D’Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922.

66. 66. Mid-trimester amniocentesis and antibiotic prophylaxis. Gramellini D, Fieni S, Casilla G, Raboni S, Nardelli GB. Prenat Diagn. 2007 Oct;27(10):956-9.

Conduită

1. 1. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 137–43

2. 2. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management strategies, and perspectives. Eur Heart J 2000; 21: 104–15

3. 3. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare și tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

4. 4. Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 507–22

5. 5. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Circulation 1994;89:2673–6. Retrospective analysis of 96 pregnancies in women with cyanotic congenital heart disease

6. 6. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000;61:259–68.

7. 7. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a

   systematic overview from 1978–1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650–7

8. 8. Mangano DT. Anaesthesia for the pregnant cardiac patient. In: Shnider SM, Levinsin G, eds. Anaesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983; 502–8

9. 9. Decoene C, Bourzoufi K, Moreau D, Narducci F, Crepin F, Krivosic-Horber R. Use of inhaled nitric oxide for emergency Cesarean section in a woman with unexpected primary pulmonary hypertension. Can J Anaesth 2001; 48: 584–7

10. 10. Lam GK, Stafford RE, Thorp J, Moise KJ Jr, Cairns BA. Inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 98: 895–8

11. 11. Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. Br J Anaesth 2001; 87: 295–8

12. 12. O’Hare R, McLoughlin C, Milligan K, McNamee D, Sidhu H. Anaesthesia for Caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81: 790–2

13. 13. Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte AG. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119: 973–5

14. 14. Robinson DE, Leicht CH. Epidural analgesia with low dose bupivacaine and fentanyl for labour and delivery in a parturient with severe pulmonary hypertension. Anesthesiology 1988; 68: 285–8

15. 15. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH. Pulmonary hypertension and pregnancy. A series of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41: 502–12

16. 16. Cole PJ, Cross MH, Dresner M. Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in a patient with Eisenmenger’s syndrome. Br J Anaesth 2001; 86: 723–6

17. 17. Olofsson CH, Bremme K, Forssell G, Öhqvist G. Cesarean section under epidural ropivacaine 0.75% in a parturient with severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 258–60

18. 18. Weiss B, Atanassoff P. Cyanotic congenital heart disease and pregnancy: natural selection, pulmonary hypertension, and anesthesia. J Clin Anesth 1993: 5: 332–9

19. 19. Anon. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 though 1996. J Am Coll Cardiol 1998;31:1650–7

20. 20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Why mothers die 1997–1999, the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: Royal College of Obstetricians Gynaecologist, 2001. An analysis of all UK maternal deaths published every three years. Each cardiac death, and the adequacy of management, is examined in detail

21. 21. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:921–2.S

22. 22. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anesthesia in Eisenmenger’s syndrome. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 509–13

23. 23. Goodwin TM, Gherman RB, Hameed A, Elkayam U. Favourable response of Eisenmenger syndrome to inhaled nitric oxide during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 64–7

24. 24. Lust KM, Boots RJ, Dooris M, Wilson J. Management of labor in Eisenmenger syndrome with inhaled nitric oxide. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 419–23

25. 25. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32:1486–1588

26. 26. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)

27. 27. Nadas AS, Ellison RC, Weidman WH. Report from the Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects. Circulation 1977;56 Suppl I:I1– 87.

28. 28. Koretzky ED, Moller JH, Korns ME, Schwartz CJ, Edwards JE. Congenital pulmonary stenosis resulting from dysplasia of valve. Circulation 1969;40:43–53.

29. 29. O’Fallon WM, Weidman WH. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect: report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87 Suppl I:I1–126.

30. 30. Driscoll D, Allen HD, Atkins DL, et al. Guidelines for evaluation and management of common congenital cardiac problems in infants, children, and adolescents: a statement for healthcare professionals from the Committee on Congenital Cardiac Defects of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 1994;90:2180–8.

31. 31. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med 1993;329:593–9.

32. 32. Gatzoulis MA, Clark AL, Cullen S, Newman CG, Redington AN. Right ventricular diastolic function 15 to 35 years after repair of tetralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise performance. Circulation 1995;91:1775– 81.

33. 33. Therrien J, Siu SC, Harris L, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001;103:2489 –94.

34. 34. Hazekamp MG, Kurvers MM, Schoof PH, et al. Pulmonary valve insertion late after repair of Fallot’s tetralogy. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:667–70.

35. 35. Vliegen HW, van Straten A, de Roos A, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002;106:1703–7.

36. 36. Therrien J, Siu SC, McLaughlin PR, Liu PP, Williams WG, Webb GD. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot: are we operating too late? J Am Coll Cardiol 2000;36:1670 – 5.

37. 37. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973;78:706–10.

38. 38. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:2789–2794

39. 39. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenterstudy of pregnancy outcomes in women with heart disease.Circulation 2001; 104:515–521

40. 40. Connolly H, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999;33:1692–5. Retrospective analysis of 60 pregnancies in women with congenitally corrected transposition of the great arteries

41. 41. Therrien J, Barnes I, Somerville J. Outcome of pregnancy in patients with congenitally corrected transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1999;84:820–4

42. 42. Clarkson PM, Wilson NJ, Neutze JM, et al. Outcome of pregnancy after the Mustard operation for transposition of the great arteries with intact ventricular septum. J Am Coll Cardiol 1994;24:190–3

43. 43. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:276–7.

44. 44. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999;84:820–4.

45. 45. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, et al. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996;28:763–7. Retrospective analysis of 33 pregnancies in women post-Fontan procedure

46. 46. Pregnancy in heart disease S A Thorne Heart 2004;90:450-456, 2004 by BMJ Publishing Group British Cardiac Society

47. 47. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001;184:131–9

48. 48. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004

49. 49. Antenatal use of corticosteroids in women at risk for preterm delivery Men-Jean Lee, MD Debra Guinn, MD UpToDate;

50. 50. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, et al. Task force 1: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001;37:1170 –5.

51. 51. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol 1982;50:641–51.

52. 52. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 63–82.

53. 53. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesia for simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994;8:451–4.

54. 54. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201–6

55. 55. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191–205.

56. 56. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417–26.

57. 57. Child AH. Marfan syndrome — current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997;12(Suppl):131–6.

58. 58. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997,

    p. 153–62.

59. 59. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med

    1981;71:784–90.

60. 60. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599–606.

61. 61. Child A. Management of pregnancy in Marfan syndrome, Ehlers–Danlos syndrome and the other heritable connective tissue diseases. In: Oakley C, ed. Heart Disease in Pregnancy. London: BMJ Publishing, 1997; 153–63

62. 62. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: results of composite-graft repair in 50 patients. N Engl J Med 1986;314:1070–4.

63. 63. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115(5):1080–90

64. 64. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia is a common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988;43(5):726–32. Olson LJ, Subramanian R, Edwards WD. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a study of 225 cases. Mayo Clin Proc 1984;59:835– 41.

65. 65. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of long- term beta-adrenergic blockade in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994;330:1335– 41.

66. 66. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995;123:117–22

67. 67. Lucas RV Jr., Edwards JE. The floppy mitral valve. Curr Probl Cardiol 1982;7:1– 48.

68. 68. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers–Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351–457

69. 69. Leier CV, Call TD, Fulkerson PK, Wooley CF. The spectrum of cardiac defects in the Ehlers-Danlos syndrome, types I and III. Ann Intern Med 1980;92:171– 8.

70. 70. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac

71. 71. Mayet J, Thorpe-Beeson G, Pepper J, Somerville J. Aortic dissection and triplets: treble the trouble. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 601–4

72. 72. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003;76:309 –14.

73. 73. Wahlers T, Laas J, Alken A, Borst HG. Repair of acute type A aortic dissection after cesarean section in the thirty-ninth week of pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:314 –5.

74. 74. Jayaram A, Carp HM, Davis L, Jacobson SL. Pregnancy complicated by aortic dissection: caesarean delivery during extradural anaesthesia. Br J Anaesth 1995;75:358–60.

75. 75. Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995;60:S282– 6.

76. 76. Dore A, Somerville J. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement. Eur Heart J 1997;18:1659–62.

77. 77. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina M. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1643–53

78. 78. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol 1995;12:111–2.

79. 79. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C, Smith HS, O’Leary AM. Management of the parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9:575–7.

80. 80. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993;270:1731– 6.

81. 81. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299 –308.

82. 82. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996;27:407–14.

83. 83. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinscmidt I. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 953–8

84. 84. Clarke SL, Phelan JP, Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 984–8

85. 85. Hemmings GT, Whalley DG, O’Connor PJ, Benjamin A, Dunn C. Invasive monitoring and anaesthetic management of a parturient with mitral stenosis. Can J Anaesth 1987; 34: 182–5

86. 86. Ziskind Z, Etchin A, Frenkel Y, et al. Epidural anaesthesia with the Trendelenburg position is optimal for caesarean section with or without cardiac surgical procedure in patients with severe mitral stenosis: a hemodynamic study. J Cardiothoracic Anaesth 1990; 4: 354–9

87. 87. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancy on pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:384–6.

88. 88. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course of women with mitral valve stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 1992;58:359–64.

89. 89. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990;163:37–40.

90. 90. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985;152:984–8.

91. 91. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine contractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitral stenosis. Br Med J 1989;298:27.

92. 92. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe mitral stenosis and pulmonary hypertension during labor and delivery. Intensive Care Med 1989;15:192–5.

93. 93. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy and open-heart surgery. Circulation 1969;39(Suppl 1):257–62.

94. 94. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:1–6.

95. 95. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:59–75.

96. 96. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:1172–4.

97. 97. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980;56:112–5.

98. 98. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981;88:669–74.

99. 99. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:708–10.

100. 100. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvotomy in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:675–9.

101. 101. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1988;22:11–5.

102. 102. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991;68:930–4.

103. 103. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993;125:1106–9.

104. 104. Iung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J Cardiol 1994;73:398–400. Management of cardiovascular diseases 779

105. 105. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral commissurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:28–30.

106. 106. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitral valvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998;187:409–15.

107. 107. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997;77:564–7.

108. 108. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:900–3.

109. 109. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with intractable heart failure. Br Heart J 1995; 73:555–8.

110. 110. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mitral stenosis. Anaesth Intensive Care 1999;27:523–6.

111. 111. Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Rediker DE, Daggett WM. Percutaneous mitral balloon valvotomy during pregnancy in a patient with severe mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988; 15:109 –11.

112. 112. Safian RD, Berman AD, Sachs B, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in a pregnant woman with mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1988;15:103– 8.

113. 113. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatation of the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis. Br Heart J 1993;70:544 –5.

114. 114. Lao TT, Adelman AG, Sermer M, Colman JM. Balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:1141–2.

115. 115. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U, et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy: a 20–year experience. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988;22:11–5.

116. 116. Iung B, Cormier B, Elias J, et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis

     during pregnancy. Am J Cardiol 1994;73:398–400.

117. 117. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993;125:1106 –9.

118. 118. Ruzyllo W, Dabrowski M, Woroszylska M, Rydlewska-Sadowska W. Percutaneous mitral commissurotomy with the Inoue balloon for severe mitral stenosis during pregnancy. J Heart Valve Dis 1992;1:209 –12.

119. 119. Ribeiro PA, Fawzy ME, Awad M, Dunn B, Duran CG. Balloon valvotomy for pregnant patients with severe pliable mitral stenosis using the Inoue technique with total abdominal and pelvic shielding. Am Heart J 1992;124:1558–62.

120. 120. Chow WH, Chow TC, Wat MS, Cheung KL. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnancy using the Inoue balloon catheter. Cardiology 1992;81:182–5.

121. 121. Ben Farhat M, Maatouk F, Betbout F, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in eight pregnant women with severe mitral stenosis. Eur Heart J 1992;13:1658–64.

122. 122. Esteves CA, Ramos AI, Braga SL, Harrison JK, Sousa JE. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991;68:930–4.

123. 123. Kultursay H, Turkoglu C, Akin M, Payzin S, Soydas C, Akilli A. Mitral balloon valvuloplasty with transesophageal echocardiography without using fluoroscopy. Cathet Cardiovasc Diagn 1992;27:317–21

124. 124. Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno I. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002;106:1183– 8.

125. 125. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761– 81.

126. 126. Goldstein I, Jakobi P, Gutterman E, Milo S. Umbilical artery flow velocity during maternal cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995;60:1116–8.

127. 127. Zyl WP. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993;55:1172– 4.

128. 128. Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography. Obstet Gynecol 1999; 94: 311–6

129. 129. O’Keefe JH Jr., Shub C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clin Proc 1989; 64:400 –5.

130. 130. Torsher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998;81:448 –52.

131. 131. Raymer K, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Can J Anaesth 1998;45:855–9.

132. 132. Brighouse D. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for regional anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53:107–9.

133. 133. Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest 2005;128:2944 –53.

134. 134. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154–7.

135. 135. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.

136. 136. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777– 802.

137. 137. Colclough GW, Ackermann WE 3rd, Walmsley PN, Hessel EA 2nd, Colclough G. Epidural anesthesia for cesarean delivery in a parturient with aortic stenosis. Reg Anesth 1990; 15: 273–4

138. 138. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association

139. 139. Gopal K, Huson IM, Ludmir J, et al. Homograft aortic root replacement during pregnancy. Ann Thorac Surg 2002;74:243–5

140. 140. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:651–3.

141. 141. Ross J Jr., Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38:61–7.

142. 142. Yentis SM, Dob DP. Caesarean section in the presence of aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53: 606–7

143. 143. Pittard A, Vucevic M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Caesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53: 169–73

144. 144. Naidoo DP, Moodley J. Management of the critically ill cardiac patient. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol 2001; 15: 523–44

145. 145. Hustead ST, Quick A, Gibbs HR, Werner CA, Maulik D. ‘Pseudo-critical’ aortic stenosis during

     pregnancy: role for Doppler assessment of aortic valve area. Am Heart J 1989; 117: 1383–5

146. 146. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1

147. 147. Goertz AW, Lindner KH, Seefelder C, Schirmer U, Beyer M, Georgieff M. Effect of phenylephrine bolus administration on global left ventricular function in patients with coronary artery disease and patients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1993; 78: 834–41

148. 148. Goertz AW, Lindner KH, Schutz W, Schirmer U, Beyer M, Georgieff M. Influence of phenylephrine bolus administration on left ventricular filling dynamics in patients with coronary artery disease and patients with valvular aortic stenosis. Anesthesiology 1994; 81: 49–58

149. 149. Torscher LC, Shub C, Rettke SR, Brown DL. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81: 448–52

150. 150. Brian JE Jr, Seifen AB, Clark RB, Robertson DM, Quirk JG. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:

151. 151. Iturbe-Alessio I, Fonseca MC, Mutchinik O, Santos MA, Zajarias A, Salazar E. Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artificial heart valves. N Engl J Med 1986;315:1390 –3.

152. 152. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994;71:196 –201.

153. 153. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003;107:1240–6.

154. 154. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10.

155. 155. Jamieson WR, Miller DC, Akins CW, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg 1995;60:S282–6

156. 156. Hirsh J, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy, part 2: oral anticoagulants. American Heart Association. Circulation 1994;89: 1469–80.

157. 157. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996;27:1698 –703.

158. 158. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003;107:1240–6. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993;45:17–21.

159. 159. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003;41:1633–52.

160. 160. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, et al. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003;163:694–8.

161. 161. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993;45:17–21.

162. 162. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S– 44S.

163. 163. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease—native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:457S– 82S.

164. 164. Turpie AG, Gent M, Laupacis A, et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993;329:524 –9.

165. 165. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet 1994; 344:1643– 4.

166. 166. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996;27:1704–6.

167. 167. Ginsberg JS, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy.Chest 1995;108:305S–11S.

168. 168. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med 1997;336:1506 –11.

169. 169. Bryan AJ, Butchart EG. Prosthetic heart valves and anticoagulant management during non-cardiac surgery. Br J Surg 1995;82:577– 8.

170. 170. Busuttil WJ, Fabri BM. The management of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves undergoing non-cardiac operations. Postgrad Med J 1995;71:390 –2.

171. 171. Tinker JH, Tarhan S. Discontinuing anticoagulant therapy in surgical patients with cardiac valve prostheses: observations in 180 operations. JAMA 1978;239:738 –9.

172. 172. Shapira Y, Herz I, Vaturi M, et al. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high-risk thrombi. J Am Coll Cardiol 2000;35:1874–80.

173. 173. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881–9.

174. 174. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol 2004;43:77– 84.

175. 175. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991;18:1829 –33.

176. 176. Gueret P, Vignon P, Fournier P, et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation 1995; 91:103–10.

177. 177. Horstkotte D, Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 1995;4:141–53.

178. 178. Hurrell DG, Schaff HV, Tajik A. Thrombolytic therapy for obstruction of mechanical prosthetic valves. Mayo Clin Proc 1996; 71:605–13

179. 179. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, et al. Guidelines for management of left-sided prosthetic valve thrombosis: a role for thrombolytic therapy: Consensus Conference on Prosthetic Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol 1997;30:1521– 6.

180. 180. Moreno-Cabral RJ, McNamara JJ, Mamiya RT, Brainard SC, Chung GK. Acute thrombotic obstruction with Bjork-Shiley valves: diagnostic and surgical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:321–30.

181. 181. Copans H, Lakier JB, Kinsley RH, Colsen PR, Fritz VU, Barlow JB. Thrombosed Bjork-Shiley mitral prostheses. Circulation 1980; 61:169 –74.

182. 182. Kontos GJ Jr., Schaff HV. Thrombotic occlusion of a prosthetic heart valve: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 1985;60: 118–22.

183. 183. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation 2004;110:1658–63.

184. 184. Morton MJ, McAnulty JH, Rahimtoola SH, Ahuja N. Risks and benefits of postoperative cardiac catheterization in patients with ball valve prostheses. Am J Cardiol 1977;40:870 –5.

185. 185. Birdi I, Angelini GD, Bryan AJ. Thrombolytic therapy for left sided prosthetic heart valve thrombosis. J Heart Valve Dis 1995;4:154 –9.

186. 186. Gupta D, Kothari SS, Bahl VK, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis: short- and long-term results. Am Heart J 2000;140:906 –16.

187. 187. Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve: current recommendations based on evidence from the literature. J Am Coll Cardiol 2003;41:659–60.

188. 188. Roudaut R, Lafitte S, Roudaut MF, et al. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: a single- center study of 127 cases. J Am Coll Cardiol 2003;41:653– 8.

189. 189. ACOG Practice Bulletin – Clinical management guidelines for obstetrician- Gynecologists Number 23, January 2001- Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures

190. 190. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.

191. 191. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation

192. 192. www.gfmer.ch/Livres/Contraception_cas_particuliers/Index_Contraception.htm (1 sur 3) 19.12.2002

193. 193. WHO: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Third edition – 2004*

194. 194. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006

Urmărire și monitorizare

1. 1. Naidoo DP, Moodley J. Management of the critically ill cardiac patient. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol 2001; 15: 523–44

2. 2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare și tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

3. 3. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978–1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650–7

4. 4. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)

5. 5. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:223–30.

6. 6. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10.

7. 7. Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Circulation 1994;89:2673–6. Retrospective analysis of 96 pregnancies in women with cyanotic congenital heart disease

8. 8. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978–1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650–7

9. 9. Mangano DT. Anaesthesia for the pregnant cardiac patient. In: Shnider SM, Levinsin G, eds. Anaesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983; 502–8

10. 10. Monnery L, Nanson J, Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. Br J Anaesth 2001; 87: 295–8

11. 11. Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot. N Engl J Med 1993;329:593–9.

12. 12. Gatzoulis MA, Clark AL, Cullen S, Newman CG, Redington AN. Right ventricular diastolic function 15 to 35 years after repair of tetralogy of Fallot. Restrictive physiology predicts superior exercise performance. Circulation 1995;91:1775– 81.

13. 13. Therrien J, Siu SC, Harris L, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001;103:2489 –94.

14. 14. Hazekamp MG, Kurvers MM, Schoof PH, et al. Pulmonary valve insertion late after repair of Fallot’s tetralogy. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:667–70.

15. 15. Vliegen HW, van Straten A, de Roos A, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2002;106:1703–7.

16. 16. Therrien J, Siu SC, McLaughlin PR, Liu PP, Williams WG, Webb GD. Pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of Fallot: are we operating too late? J Am Coll Cardiol 2000;36:1670 – 5.

17. 17. Lipscomb KJ, Clayton Smith J, Clarke B, Donnai P, Harris R. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201–6

18. 18. Child AH. Marfan syndrome — current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997;12(Suppl):131–6.

19. 19. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997,

    p. 153–62.

20. 20. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:784–90.

21. 21. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599–606.

22. 22. Child A. Management of pregnancy in Marfan syndrome, Ehlers–Danlos syndrome and the other heritable connective tissue diseases. In: Oakley C, ed. Heart Disease in Pregnancy. London: BMJ Publishing, 1997; 153–63

23. 23. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of long- term beta-adrenergic blockade in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994;330:1335– 41.

24. 24. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med 1995;123:117–22

25. 25. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers–Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351–457

26. 26. Leier CV, Call TD, Fulkerson PK, Wooley CF. The spectrum of cardiac defects in the Ehlers-Danlos syndrome, types I and III. Ann Intern Med 1980;92:171– 8.

27. 27. Zeebregts CJ, Schepens MA, Hameeteman TM, Morshuis WJ, de la Riviere AB. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac

28. 28. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy andthe new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993;270:1731– 6.

29. 29. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299 –308.

30. 30. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, et al. Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996;27:407–14.

31. 31. Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinscmidt I. Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 953–8

32. 32. Clarke SL, Phelan JP, Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 984–8

33. 33. Hemmings GT, Whalley DG, O’Connor PJ, Benjamin A, Dunn C. Invasive monitoring and anaesthetic management of a parturient with mitral stenosis. Can J Anaesth 1987; 34: 182–5

34. 34. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980;56:112–5.

35. 35. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981;88:669–74.

36. 36. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154–7.

37. 37. Colclough GW, Ackermann WE 3rd, Walmsley PN, Hessel EA 2nd, Colclough G. Epidural anesthesia for cesarean delivery in a parturient with aortic stenosis. Reg Anesth 1990; 15: 273–4

38. 38. Pittard A, Vucevic M. Regional anaesthesia with a subarachnoid microcatheter for Caesarean section in a parturient with aortic stenosis. Anaesthesia 1998; 53: 169–73

39. 39. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996;27:1704–6.

40. 40. Topol EJ. Anticoagulation with prosthetic cardiac valves. Arch Intern Med 2003;163:2251–2.

41. 41. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191– 6.

Aspecte administrative

1. 1. de Swiet M. Cardiac disease. In: Lewis G, Drife J, eds. Why Mothers Die 1997–1999. The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001; 153–64

2. 2. European Society of Cardiology. Ghid de evaluare și tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stării de graviditate; European Heart Journal (2003), 24:761-781, tradus în Revista română de cardiologie, Vol XX, nr.1, 2005

Anexe

1. 1. Heart 2004;90:450-456 2004 by BMJ Publishing Group British Cardiac Society EDUCATION IN HEART Pregnancy in heart disease S A Thorne

2. 2. Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis Article Last Updated: Oct 16, 2007www.emedicine.com/emerg/topic122.htm

3. 3. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003;163:694–8.

4. 4. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S– 44S.

5. 5. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapyin valvular heart disease—native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:457S– 82S.

6. 6. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (endorsements pending)

7. 7. www.rxlist.com/cgi/generic/daltep_wcp.htm

8. 8. Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte AG. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119: 973– 5

9. 9. O’Hare R, McLoughlin C, Milligan K, McNamee D, Sidhu H. Anaesthesia for Caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. Br J Anaesth 1998; 81: 790–2

10. 10. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina M. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1643–53

11. 11. www.drugs.com/pro/fentanyl-injection.html

12. 12. www.merck.com/mmpe/lexicomp/metoprolol.html

13. 13. www.fda.gov/cder/pediatric/labels/Enalapri.PDF

Anexe

Anexa 11.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 11.2 Clasificarea funcțională NYHA a insuficienței cardiace (IC) (adaptată) Anexa 11.3. Descrierea schematică a TVM, TVMC și operației Fontan

Anexa 11.4. Medicamente menționate în ghid și utilizate la valvulopate

1. 11.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 11.2 Clasificarea funcțională NYHA a insuficienței cardiace (IC) (adaptată)

   Cls. I	Boală cardiacă prezentă + fără limitarea activității fizice Activitățile uzuale nu cauzează oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase
   Cls. II	Boală cardiacă prezentă + cu limitarea ușoară a activității fizice Asimptomatice la repaus Activitățile uzuale cauzează oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase
   Cls. III	Boală cardiacă prezentă + cu limitarea marcată a activității fizice Asimptomatice la repaus Activitățile mai ușoare decât cele uzuale cauzează oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase
   Cls. IV	Boală cardiacă prezentă + cu limitarea totală a activității fizice prin discomfort Simptome de insuficiență cardiacă posibil prezente și în repaus Discomfortul crește la orice activitate fizică

3. 11.3 Descrierea schematică a TVM, TVMC și a operației Fontan (adaptată)

   TVM /TGA corectată congenital (TVMc/cTGA) (1) Discordanța atrioventriculară + Discordanța ventriculo-arterială Sângele venos pulmonar ajunge în aortă prin valva tricuspidă și ventriculul drept, iar sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară prin ventriculul stâng
   Corecția intraatrială a transpoziției de vase (artere) mari (TVM /TGA) Senning sau Mustard (1)Concordanța atrioventriculară + Discordanța ventriculo-arterială Schimbarea circulației sangvine la nivel atrial permite sângelui venos pulmonar să ajungă în aortă prin valva tricuspidă și ventriculul drept, iar sângele venos sistemic ajunge la artera pulmonară prin ventriculul stâng
   Operația FONTAN (1) Circulația sistemică și cea pulmonară sunt separate prin închiderea defectului septal atrial (DSA), ligatura arterei pulmoare și anastomozarea atriului drept cu artera pulmonară

4. 11.4 Medicamente menționate în ghid și utilizate la valvulopate

1. 1. ANTICOAGULANTE

   Numele medicamentului	HEPARINUM
   Indicații	De prima intenție în tratamentul tromboemboliilor acute sau înaintea administrării anticoagulantelor orale. Heparinum-ul mediază și crește efectul anticoagulant al antitrombinei III, prevenind conversia fibrinogenului în fibrină. Nu lizează cheagurile dar inhibă trombogeneza ulterioară, prevenind reformarea cheagului după fibrinoliză spontană (2); fl 25000 UI/5ml sau f 5000 UI/1ml
   Doza pentru adulți	Profilaxia bolii tromboembolice la gravidele cu proteze valvulare mecanice: posologia trebuie ajustată în funcție de nomogramă/greutate corporeală, astfel încât nivelul heparinemiei circulante sa fie 0.7– 1.2 UI/ml, sau media intervalului aPTT sa fie în limitele terapeutice (> 2-2,5 x control, între 50-70 sec) Tratamentul bolii tromboembolice la gravidele cu proteze valvulare mecanice: sau
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; endocardită bacteriană subacută, afecțiuni hepatice severe, hemofilie,hemoragie activă, istoric de trombocitopenie heparin-indusă. (2)
   Interacțiuni	Antihistaminicele, digoxinum, nicotinum și tetracyclinum îi pot scadea efectul (2); antiinflamatoarele nesteroidiene, dextranul, dipiridamolum și hydroxychloroquinum îi poate crește toxicitatea
   Sarcină și alăptare	Categoria A – studiile controlate efectuate pe subiecți umani nu a fost relevat risc fetal (2)/C(6) —siguranță incertă a utilizării în sarcină; compatibil cu alăptarea; compatibilă cu alăptarea
   Atenție!	La bolnavii sensibili la heparinum: astm, urticarie, rinita, febră, hemoragii, care se remit, de obicei, după întreruperea tratamentului; în cazuri grave se foloseste ca antidot protamini sulfas (5-10ml din solutia 1% i.v.); prudență la hipotensiune severă și șoc; monitorizarea sângerării la boala ulceroasă, permeabilitate capilară crescută și în caz de administrare i.m.; monitorizarea nivelului antitrombinei III, nr. trombocite, aPTT. (2)
   Numele medicamentului	DALTEPARINUM
   Indicații	HGMM utilizată în tratamentul trombozei venoase profunde acute si al emboliei pulmonare; f de 0,2ml cu 2500 sau 5000 UI anti Xa, de 0,3 ml cu 7500 UI anti Xa, de 0,6ml cu 15000 UI anti Xa de 1ml cu 10000 UI anti Xa, de 9,5ml cu 95000 UI anti Xa
   Doza pentru adulți	Doze profilactice: 2500-5000 UI sc la 24 ore Doze terapeutice: 5000 UI sc la 12 ore Doze ajustate: 200 UI/kg la 24 ore sau 100 UI/kg la 12 ore
   Contraindicații	Hipersensibilitate la dalteparină; ulcer gastroduodenal acut, endocardită septică, forme grave de coagulopatii; anestezia regională datorită riscului crescut de hemoragie, trombocitopenie
   Interacțiuni	AINS, antagoniști ai vitaminei K, dextranul cresc riscul de sângerare
   Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile; precauție în alăptare (7)
   Atenție!	Hemoragie, hematoame subcutanate la locul injecției și ușoară trombocitopenie, creștere ușoară a transaminazelor Antidot: protamini sulfas (1mg din solutia 1% i.v./1mg dalteparinum)
   Numele medicamentului	ENOXAPARINUM
   Indicații	HGMM utilizată în tratamentul tromboemboliilor acute sau înaintea administrării anticoagulantelor orale. (2) HGMM inhibă factorul Xa și trombina prin creșterea activității antitrombinei III, dar au un efect f de 20, 40, 60, 80, 100mg (10mg/0,1ml/1000 UI anti Xa)
   Doza pentru adulți	Doze profilactice: 40mg sc la 24 ore Doze terapeutice: 40mg sc la 12 ore

   •  Minidoze HNF s.c.

   •  p.e.v. continuă

   •  Doză inițială, 80 UI/kg i.v. bolus apoi pev intreținere 18 UI/kg/oră i.v. (2); sau

   •  Doză inițială 50 UI/kg/oră i.v., apoi pev continuă cu 15-25 UI/kg/oră; se crește doza cu 5 UI/kg/oră la fiecare 4 ore funcție de aPTT

   •  Doză inițială mare s.c. (3,4,5) 17500-20000 UI/la intervale de 12 ore și ajustată astfel încât aPTT să fie cel puțin dublu la 6 ore după administrare

   	Doze ajustate: 1mg/kg s.c. la 12 ore (sau 1,5mg/kg s.c. la 24 ore)
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, hemoragie majoră, trombocitopenie
   Interacțiuni	Antiagregantele plachetare sau anticoagulantele orale pot crește riscul hemoragic
   Sarcină și alăptare	Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile; precauție în alăptare
   Atenție!	Evenimentul tromboembolic survenit sub HGMM în doză profilactică impune oprirea lor și inițierea unei terapii alternative; hemoragie, hematoame subcutanate la locul injecției, trombocitopenie, creșterea tranzitorie a transaminazelor hepatice; Antidot: protamini sulfas (1mg din solutia 1% i.v./1mg enoxaparinum)
   Numele medicamentului	TINZAPARINUM
   Indicații	HGMM ce crește efectul inhibitor al factorului Xa și al trombinei prin sporirea activității antitrombinei III (2); f 2ml cu 10000 sau 20000 UI antiXa/ml sau 3500 UI antiXa/0.35ml
   Doza pentru adulți	Doze ajustate: 175 UI anti Xa/kgc, s.c. la 24 ore
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, hemoragie majoră, trombocitopenie
   Interacțiuni	Antiagregantele plachetare sau anticoagulantele orale pot crește riscul hemoragic
   Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile; precauție în alăptare. (2)
   Atenție!	Trombocitopenie, creșterea tranzitorie a transaminazelor hepatice, HTA necontrolată, retinopatie diabetică, hemoragii
   Numele medicamentului	WARFARINUM
   Indicații	Cel mai utilizat anticoagulant oral, antivitamină K, indicat în tratamentul si profilaxia bolii tromboembolice, tb 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg, funcție de producător; Flacoane 5mg inj i.v.
   Doza pentru adulți	Inițial: 5-10mg/zi p.o., 2 zile; se ajustează doza (2-10mg/zi) până la un nivel al INR- ului intre 2.0 -3.5 (11) funcție de afecțiunea tratată; i.v. bolus lent (1-2 minute) 2-5mg/zi
   Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită, afectare hepatică sau renală severă, plăgi, ulcer gastrointestinal, endocardită bacteriană subacută, HTA
   Interacțiuni	Barbituricele, carbamazepinum, colestyraminum, contraceptivele orale, estrogenii, fenitoinum, griseofulvinum, rifampicinum, spironolactonum, și vitamina K, pot diminua efectele anticoagulante; acetaminofen-ul, acidul etacrinic, acidul nalidixic, allopurinol- ul, antibioticele orale, clofibrat-ul, cloral hidrat-ul, cloramfenicol-ul, cimetidina, diazoxid-ul, disulfiram-ul, fenilbutazona, ketoconazolul, miconazolul, metronidazol-ul, salicilații, steroizii anabolizanți, sulfonamidele, sulfonilureea, sulindac-ul pot crește efectele anticoagulante
   Sarcină și alăptare	Categoria X (6) /D – contraindicat/administrare doar când beneficiul depășește riscul; compatibil cu alăptarea
   Atenție!	Dozele trebuie ajustate în funcție de INR.; pacientele cu deficit de proteină S sau C au risc de necroză tegumentară; alergice, stări hipocoagulante, HTA malignă, hemoragii active, greață, vărsături Fetal: la administrarea în Trim II și III: risc de hemoragie fatală fetală inutero, retard mental, cecitate, anomalii sistem nervos central; embriopatie (la administrarea în Trim I) condrodisplazie punctată, agenezia corpului calos, sdr. Dandy Walker, atrofie optică, malformații oculare; posibil rar: agenezie renală, asplenie, anencefalie, spina bifida, hidrocefalie, defecte cardiace, boli congenitale cardiace, polidactilie, hernie diafragmatică, leucom cornean, palatoskizis, skizencefalie, microcefalie; avort spontan, moarte fetal[ in utero, RCIU

2. 2. VASODILATATOARE

   Numele medicamentului	NIFEDIPINUM
   Indicații	Dihidropiridină, blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca tocolitic și în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină, reduce volumul și masa VS, crește FE(fracția de ejecție), întârzie necesitatea înlocuirii valvei Ao, în RAo severe cu funcție normală a VS Nifedipinum retard cp 20mg
   Doza pentru adulți	Terapia vasodilatatoare: inițial cps sub lingual 20mg la câte 30 minute până la obținerea răspunsului favorabil (reducerea cu 20% apresiunii în artera pulmonară) apoi necesită ajustarea dozelor la scăderea TA. Doza maximă 240mg/zi. În HTP: 20– 80mg/zi.
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată la nifedipina, șoc cardiogenic, infarct acut de miocard

   Interacțiuni	Betablocante, opioide; alcoolul și blocanții H2 (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc biodisponibilitatea și efectul; efect aditiv cu alte anti-HTA; poate crește digoxin-emia și scădea quinidin-emia; Fenobarbitalum, Fenitoinum și Rifampicinum îi scad efectul
   Sarcină și alăptare	Categoria C(6) – siguranță incertă a utilizării în sarcină; compatibil cu alăptarea
   Atenție!	Cp de 10mg poate determina hipotensiune severă maternă, cu posibila suferință fetală; poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare, alterarea funcției hepatice sau renale; rar hepatită alergică. De evitat în sarcinile cu RCIU severă
   Numele medicamentului	EPOPROSTENOLUM
   Indicații	Analog de prostacyclinum (PGI2) utilizat ca vasodilatator potent, în HTP; cu semiviață de cca 5 min; antiagregant plachetar și inhibitor al proliferării musculaturii netede, cu remodelare benefică a patului vascular pulmonar Administrare i.v. continuă prin cateter central venos prin Injectomat sau pompă autonomă (cu baterii) la purtător; fl. cu pulbere pentru reconstituire de 0,5 sau 1,5mg
   Doza pentru adulți	Doza inițială: 2-4ng/kgc/min, inițierea tratamentului sub strictă monitorizare în UTIC. Dozarea ulterioară dependentă de răspunsul inițial se crește cu 2ng/kgc/min la câte 15 min; ajustată pe baza evaluării pacientei în ambulatoriu; nu a fost definită o doză maximă; răspunsul e favorabil pentru majoritatea cazurilor cu doze de 25- 40ng/kgc/min (nu e neobișnuită o doză > 40ng/kgc/min, după 1 an de tratament) Prostacyclinum (PGI2) perfuzabilă în doză de 0–10 ng/kgc/min (8) reduce efectiv RVP, dar poate reduce parțial RVS și presarcina VD. Doza recomandată medicului cardiolog: epoprostenolum 60µg/h. (9)
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; șunt stânga-dreapta dominant; edem pulmonar acut necardiogen (SDRA)
   Interacțiuni	Asocierea cu anticoagulantele, antiagregantele crește riscul hemoragic
   Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile; precauție în alăptare
   Atenție!	Asocierea cu anticoagulantele, oricând este posibil, reduce riscul tromboembolic; oprirea sau reducerea bruscă a dozelor poate duce la agravarea HTP
   Numele medicamentului	TREPROSTINIL SODIUM
   Indicații	Utilizat ca vasodilatator pulmonar în HTP și sistemic, cu scăderea post sarcinii VD și VS, cu creșterea DC și a volumului bătaie; stabil la temperatura camerei are o semiviață > decât a Epoprostenolum-ului; administrare s.c. continuă (pompă autonomă); antiagregant plachetar; f de20ml cu 1 sau 2,5 sau 5 sau 10mg/ml
   Doza pentru adulți	Doza inițială: 1.25ng/kg/min s.c.; poate fi crescută cu 1.25ng/kg/min săptămânal, 4 săptămâni, apoi poate fi crescută cu 2.5ng/kg/min săptămânal; netolerarea dozei inițiale, impune scăderea la 0.625ng/kg/min, cu titrare lent crescătoare; reducerea bruscă a dozelor poate duce la agravarea HTP, cu risc vital. Dozarea ulterioară: idem Epoprostenolum. Posologia i.v. este identică celei s.c.
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
   Interacțiuni	Efect aditiv hipotensor la asocierea cu diureticele sau antihipertensivele. Asocierea cu anticoagulantele, antiagregantele crește riscul hemoragic.
   Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile; precauție în alăptare
   Atenție!	Posibila durere și iritare a locului de injectare; uzual diaree, edeme, grețuri, dureri mandibulo-maxilare. A nu se sista brusc administrarea
   Numele medicamentului	ILOPROSTUM
   Indicații	Analog sintetic de prostacyclinum (PGI2), vasodilatator arterial sistemic și pulmonar indicat în HTP, pacientelor cu simptomatologie NYHA III-IV; f de 2ml cu 10mcg/ml
   Doza pentru adulți	Doza inițială: 2.5mcg prin nebulizator; Doza de întreținere: dacă doza inițială este tolerată, se administrează 5mcg prin nebulizator de 6-9 (maxim 12) ori/zi. Doza recomandată medicului cardiolog: 20µg diluat în NaCl 0.9% 2ml x maxim 6 ori/zi (10) – Evidență de nivel C.
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
   Interacțiuni	Efect aditiv hipotensor la asocierea cu diureticele sau antihipertensivele. Asocierea cu anticoagulantele, antiagregantele crește riscul hemoragic
   Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; precauție în alăptare
   Atenție!	Monitorizarea semnelor vitale în timpul tratamentului inițial, scade riscul de sincopă. Evită contactul cu ochii și pielea, precum și ingestia orală

   Numele medicamentului	OXID NITRIC inhalat –ONi
   Indicații	Vasodilatator direct pulmonar, fără a da hipotensiune sistemică, indicat în insuficiența respiratorie hipoxemică; gaz pentru inhalații 100 ppm (0,01%) sau 8oo ppm(0,08%)
   Doza pentru adulți	Inițial 20 ppm; funcție de răspuns se scade la 5 ppm sau se crește până la 80 ppm
   Contraindicații	Șunt dreapta –stânga; deficiență de methemoglobin-reductază
   Interacțiuni	Asocierea cu Nitroglicerinum sau Nitroprusiatum-ul crește riscul methemoblobinemiei
   Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; precauție în alăptare
   Atenție!	Risc de methemoblobinemie (la >20 ppm) și de inflamație pulmonară toxică prin produșii intermediari; trombocitopenie, anemie, leucopenie, coagulopatii: necesită monitorizarea PaO2, methemoglobinemiei; oprirea bruscă provoacă HTP Antidot: Albastru de metilen (soluție 1%, 10mg/ml); Categoria C; Doza pentru adulți: 1-2mg/kgc (0.1-0.2ml/kgc) i.v. lent, în 3-5 min; repetare la 1 oră dacă simptomatologia persistă sau în methemoglobinemie semnificativă. Doza maximă: 7mg/kgc. Majoritatea pacienților necesită o singură doză. Rezoluția toxicității trebuie să apară în <1 oră, cel mai des în < 20 min.

3. 3. OXITOCICE

   Numele medicamentului	OXYTOCINUM
   Indicații	Produce contracții ritmice ale uterului gravid; vasopresor și antidiuretic; f de 2ml/2 UI sau 1ml/ 5 UI
   Doza pentru adulți	Inițial pev 1-2mUI/min, se crește cu 1-2mUI/min la fiecare 30 min. până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20mUI/min. (10 UI la 1000ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev!; i.m. în postpartum 10 UI
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)
   Interacțiuni	Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
   Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauție în alăptare
   Atenție!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală
   Numele medicamentului	DINOPROSTUM
   Indicații	În trimestrul II de sarcină, PGF2α este utilizat pentru inducerea contracțiilor uterine sau pentru „înmuierea” colului; f de 4 sau 8ml cu 5mg/ml, administrat i.v. sau intraamniotic
   Doza pentru adulți	Doza test: 2.5mg urmată de 17.5-35mg; 20-40mg transabdominal intraamniotic
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, boală inflamatorie pelvină, sarcină dorită
   Interacțiuni	Potențează efectul sau toxicitatea Oxytocinum-ului
   Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat
   Atenție!	Precauție la anemice, astmatice, diabet zaharat, uter fibromatos, cicatricial, boală cardiovasculară, hiper și hipotensiune, disfuncții hepatice sau renale; posibile disfuncții gastro-intestinale, cefalee, dispnee, wheezing, vedere încețoșată, aritmii, ruptură uterină

4. 4. ALFA-BETA MIMETICE

   Numele medicamentului	EPINEPHRINUM
   Indicații	Adrenalinum (Epinephrinum (12,13)) Șoc anafilactic; efecte alfa-agoniste cu creșterea rezistenței vasculare sistemice, scade vasodilatația periferică, crește TA, scade permeabilitatea vasculară. Efecte beta-agoniste cu bronhodilatație, creșterea cronotropismului și inotropismului cardiac; f de 1ml cu 1mg/ml
   Doza pentru adulți	s.c.: 0.3-0.5ml (0.3-0.5mg) din soluția 1:1000; repetabilă i.v.: 1-2ml (0.1-0.2mg) din soluția 1:10 000 (0.1mg/mL) la câte 5-20 min sau pev. cu 2-10mcg/min pentru situații critice
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, aritmii, glaucom cu unghi închis, travaliu (prelungește periodul II al nașterii)
   Interacțiuni	Beta-blocantele îi antagonizează efectele fiziologice; Crește toxicitatea alfa- blocantelor și a anestezicelor halogenate inhalatorii; antidepresivele triciclice și IMAO

   	îi potențează efectele; digoxinum-ul îi potențiază efectul aritmogen
   Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; compatibil cu alăptarea
   Atenție!	Precauție la hipertensive, boli cardiovasculare, diabet zaharat, hipertiroidism; pev. în ritm rapid pot cauza decesul prin hemoragie cerebrovasculară sau aritmii; Posibil: anxietate, cefalee, palpitații și hipertensiune

5. 5. ANTIARITMICE

   Numele medicamentului	AMIODARONUM
   Indicații	Antiaritmicul de elecție în aritmii ventriculare instabile; f de 3ml cu 50mg/ml și tb de, 200mg
   Doza pentru adulți	i.v.: 150mg/15 min doză de încărcare; apoi pev 600-900mg/24ore, sau 1mg/min, 6 h, apoi doză de întreținere de 0.5mg/min; următoarele 18 ore p.o.: 800-1600mg/zi doză de încărcare, 1-3 săptămâni apoi 600-800mg/zi 1 lună, întreținere (200-400)mg/zi
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; boala nodului sinusal, blocuri AV, hepatopatii, tireopatii, pneumopatii.
   Interacțiuni	Crește efectul pentru teophylinum, quinidinum, procainamidum, fenitoinum, flecainidi acetas, digoxinum, betablocantelor, anticoagulantelor; toxicitatea îi este crescută de sparfloxacinum, diisopiramidum; efect aditiv cu blocantele canelelor de calciu, scăzând contractilitatea cardiacă; cimetidinum îi crește nivelul plasmatic.
   Sarcină și alăptare	Categoria C (6) siguranță incertă a utilizării în sarcină; nerecomandat în alăptare
   Atenție!	Mamă: Bradicardie, hipotensiune(mai ales la calea i.v.), bloc AV; toxicitate hepatică și pulmonară, necesită monitorizarea transaminazelor și/sau TSH; nevrită optică cu posibilă cecitate, la administrare cronică; Făt/nou-născut (6): posibil RCIU, prematuritate, hiper sau hipotiroidie, bradicardie tranzitorie, interval QT prelungit

6. 6. GLUCOCORTICOIZI

   Numele medicamentului	BETAMETHASONUM
   Indicații	Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, prin administrare la gravidă; f de 1ml cu 4mg/ml, 7mg/ml
   Doza pentru adulți	Maturare pulmonară fetală: doua doze i.m. de câte 12mg, la interval de 12 ore
   Contraindicații	>37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă, hipersensibilitate documentată, infecții fungice sistemice
   Interacțiuni	Barbituricelele, fenitoinum-ul, rifampicinum-ul. le scad efectul. Scade efectul salicilaților și vaccinurilor
   Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; precauție în alăptare
   Atenție!	Crește riscul infecțios; hiperglicemie, hipokaliemie, edeme, euforie, fenomene psihotice
   Numele medicamentului	DEXAMETHASONUM
   Indicații	Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, prin administrare la gravidă; f 2ml cu 4mg/ml
   Doza pentru adulți	Maturare pulmonară fetală: patru doze injectabile i.m. de câte 6mg la interval de 12 ore
   Contraindicații	>37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă, hipersensibilitate documentată, infecții bacteriene sau fungice sistemice
   Interacțiuni	Barbituricelele, fenitoinum-ul, rifampicinum-ul. le scad efectul. Scade efectul salicilaților și vaccinurilor
   Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; nu sunt date despre alăptare
   Atenție!	Crește riscul infecțios; hiperglicemie, hipokaliemie, edeme, euforie, fenomene psihotice

7. 7. ANESTEZICE

   Numele medicamentului	FENTANYLUM
   Indicații	Opioid potent (11) analgezic, sedativ, anestezic, cu durată de acțiune de cca 30 min,
   Doza pentru adulți	Analgezic i.v.: 0,002-0,05mg/kgc; întreținere: doze adiționale de 0,025 – 0,25mg/kgc (0,5 – 5ml), în funcție de necesitățile pacientei și de durata intervenției chirurgicale. Anestezic i.v.: 0,05 – 0,1 – max 0,15mg/kgc Adjuvant epidurală: 1-2μg/kg bolus intermitent sau 0,5-1μg/kg/oră/cateter
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, hipotensiune, obstrucție căi respiratorii, înainte de extragerea fătului prin operație cezariană (la administrarea i.v. în dozele uzuale)
   Interacțiuni	Barbituricele au efect aditiv; fenotiazinele pot antagoniza efectul analgezic; Anti depresivele triciclice îi potențează efectele adverse
   Sarcină și alăptare	Categoria C/D – siguranță incertă a utilizării în sarcină; dependent de durata administrării sau doză; compatibil cu alăptarea
   Atenție!	Potențială depresie respiratorie, bradicardie și hipotensiune; precauție la constipate, cu retenție urinară sau emezice; sindromul de perete toracic rigid poate necesita blocadă neuromusculară pentru asigurarea ventilației; lăuza nu va alăpta 24 ore după folosirea Fentanylum-ului; antagonist specific (nalorfinum, levallorfanum, naloxonum)

8. 8. BETABLOCANTE

   Numele medicamentului	ATENOLOLUM
   Indicații	Beta1 blocant selectiv, cu minim efect beta 2 blocant, indicat în hipertensiune, aritmii materne, stenoza mitrală, cardiomiopatie hipertrofică, sindrom Marfan cp 25, 50 sau 100mg, f de 5mg/10ml
   Doza pentru adulți	25-100mg p.o./zi; i.v. 50mg x2/zi sau 100 mgx1/zi
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, insuficiență cardiacă congestivă, edem pulmonar, șoc cardiogenic, bloc atrioventricular (fără pacemaker)
   Interacțiuni	Efect diminuat de barbiturice, săruri de aluminiu sau calciu, penicilinum, AINS, rifampicinum, colestyraminum; toxicitatea e potențial crescută de haloperidolum, hydralazinum, diuretice de ansă, IMAO
   Sarcină și alăptare	Categoria C/D – siguranță incertă/administrare doar când beneficiul depășește riscul în sarcină; compatibil cu alăptarea dar de evitat în prima lună de viață
   Atenție!	Betablocada adrenergică poate diminua simptomele hipoglicemiei acute sau ale hipertiroidismului; oprirea bruscă a administrării poate exacerba simptomele hipertiroidismului cu tireotoxicoză; monitorizarea riguroasă e necesară mai ales la administrare i.v.: TA, puls, ECG Făt/nou-născut (necesită monitorizarea ritmului cardiac): posibilă bradicardie fetală, RCIU, hipoglicemie, placentă cu greutate mică
   Numele medicamentului	METOPROLOLUM
   Indicații	Beta1 blocant selectiv ce diminuează automatismul, indicat în hipertensiune, aritmii materne, stenoza mitrală, cardiomiopatie hipertrofică, sindrom Marfan (6) cp 25, 50, 100mg; cp retard 25, 50, 100, 200mg; f 5ml cu 1mg/ml (inj i.v.)
   Doza pentru adulți	p.o.: doza inițială: 100mg/zi în 1-2administrări, crescută, dacă e necesar, la intervale de 1 săptămână până la maxim 200 mg/zi (12) i.v.: doză inițială 1,25mg/2-3 min, repetabil la 5 min până la obținerea efectului (în general 10-15mg)
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, insuficiență cardiacă congestivă, bradicardie<45 bpm, astm, șoc cardiogenic, bloc atrioventricular(fără pacemaker)
   Interacțiuni	Efect diminuat de barbiturice, săruri de aluminiu sau calcium, penicilinum, AINS, rifampicinum, colestyraminum; toxicitatea e potențial crescută de sparfloxacinum, fenotiazine, haloperidolum, blocantele canalelor de calciu, quinidinum, flecainidum, contreceptive; poate potența toxicitatea pentru digoxinum, flecainidum, clonidinum, adrenalinum, nifedipinum, prazosinum, verapamilum și lidocainum
   Sarcină și alăptare	Categoria C(trim I)/D (trim II sau III – evidență de nivel E) (13) – siguranță incertă/administrare doar când beneficiul depășește riscul în sarcină; compatibil cu alăptarea

   Atenție!	Betablocada adrenergică poate diminua simptomele hipoglicemiei acute sau ale hipertiroidismului; oprirea bruscă a administrării poate exacerba simptomele hipertiroidismului cu tireotoxicoză; monitorizarea riguroasă e necesară mai ales la administrare i.v.: TA, puls, ECG Făt/nou-născut (6) (necesită monitorizarea ritmului cardiac): posibilă bradicardie fetală, RCIU, hipoglicemie, placentă cu greutate mică
   Numele medicamentului	LABETALOLUM
   Indicații	Alfa1 și betablocant neselectiv și beta 2 agonist, vasodilatator sistemic, folosit în tratamentul crizei eclamptice, în hipertensiune, aritmii materne, SM, cardiomiopatie hipertrofică, sindrom Marfan. Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu restricție de creștere; f de 5mg/ml cu 4, 5, 8, 20, 40ml sau tb de 100, 200, 300mg
   Doza pentru adulți	i.v.: doza inițială: 20mg în >2 min, apoi 40-80mg la câte 10 min; maxim total 300mg pev. continuă (injectomat) inițial 2mg/min, apoi 1mg/kgc/oră; maxim total 300mg p.o.: inițial 100mg de 2 ori/zi; la nevoie, se poate crește la câte 2-3 zile cu 100mg; întreținere: 200-400mg de 2x/zi (maxim: 2400mg/zi)
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; șoc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, IC decompensată, astm bronșic
   Interacțiuni	Scade efectul diureticelor și creste toxicitatea methotrexatum-ului, litium-ului și a salicilaților; diminuă tahicardia produsă de administrarea de nytroglicerinum fără a-i diminua efectul hipotensor
   Sarcină și alăptare	Categoria C(6) /D (trim II sau III – evidență de nivel E) – siguranță incertă/administrare doar când beneficiul depășește riscul în sarcină; compatibil cu alăptarea
   Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul insuficienței hepatice; posibil bronhospasm, temur extremități; Făt/nou-născut (6) (necesită monitorizarea ritmului cardiac): posibilă bradicardie fetală, hipoglicemie

9. 9. ANTIHIPERTENSIVE

   Numele medicamentului	HYDRALAZINUM
   Indicații	Nu este în ghid farmaceutic Antihipertensiv prin efect vasodilatator direct arteriolar; tahicardizant. Ameliorează perfuzia uterină. Tablete 10, 25, 50, 100mg, f 1ml cu 20mg/ml Asigură controlul HTA în 95% din cazurile de eclampsie
   Doza pentru adulți	5mg. i.v. în > 1 min, repetabil la 20 min; maxim 60mg. Efectul apare în 15 min, efectul maxim se obține în 30-60 min. Durata de acțiune: 4-6 ore
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; Stenoză mitrală; anevrism disecant de Ao
   Interacțiuni	Crește toxicitatea IMAO și a betablocantelor (astenie, bronhospasm, bradicardie); Indometacinum-ul îi scade efectul
   Sarcină și alăptare	Categoria C (6) – siguranță incertă a utilizării în sarcină; compatibil cu alăptarea
   Atenție!	Precauție în disfuncțiile miocardice, boli coronariene, renale; posibile: cefalee, hipotensiune exagerată, edeme periferice, sindrom lupic, infarct miocardic
   Numele medicamentului	ENALAPRINUM
   Indicații	Inhibitor de enzimă de conversie, antihipertensiv ce produce o mică mărire a FE și o scădere semnificativă a volumului și masei VS; efectul vasodilatator eficient necesită doze ajustate pentru scăderea TA ; tb de 2,5 , 5, 10, 20mg, f de 1 sau 2ml cu 1,25mg/ml
   Doza pentru adulți	Doza inițială: 5mg p.o. de 2 ori/zi, 2 săptămâni; dacă pacienta este hemodinamic stabilă se crește doza la 10mg p.o. de 2 ori/zi, 2 săptămâni, apoi la 20mg p.o. de 2 ori/zi, ca doză de întreținere; i.v.: 1,25mg în > 5 min, repetabil la 6 ore
   Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, trimestrul II și III de sarcină, perioada lactației; antecedente de edem angioneurotic, stenoză arteră renală severă
   Interacțiuni	AINS reduce efectul hipotensor iar diureticele îl pot crește; mărește nivelul plasmatic al digoxinum-ului, litium-ului, allopurinolum-ului; rifampicinum îi scade nivelul plasmatic iar probenecidum îl poate crește
   Sarcină și alăptare	Categoria C (6) – siguranță incertă a utilizării în sarcină, D – trimestrul II și III de sarcină; compatibilă cu alăptarea

   Atenție!

   Precauție în insuficiența renală, stenoze valvulare, ICC, angioedem; Fetal: (6)posibil oligohodramnios, RCIU, prematuritate, hipotensiune neonatală, insuficiență renală fetală, anemie, deces, defecte de osificare craniene, contractura membrelor, persistența ductului arterial

10. 10. TONICARDIACE

    Numele medicamentului	DIGOXINUM
    Indicații	Antiaritmic prin acțiune inotropă cu bradicardizare și incetinirea conducerii prin nodul atrioventricular (AV); reduce cu 25% necesitatea spitalizării pacientelor cu insuficiență cardiacă (6) Comprimate 0,25mg, f 0,5 mg/2ml
    Doza pentru adulți	Digitalizare rapidă la funcție renală bună: 0.25- 0.5mg x3/zi p.o.; la insuficiență renală 0.0625mg x 3/zi p.o.; apoi întreținere 0,125-0,5mg/zi (medie de 0,250mg/zi) Digitalizare rapidă 0,4-0,6mg i.v.; efectul apare în 5-30 min; doze adiționale de 0,1- 0,3mg pot fi administrate cu atenție la intervale de 6-8 ore până la efect clinic adecvat; apoi 0,1-0,4mg/zi
    Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, fibrilație ventriculară, fibrilație atrială paroxistică sau flutter cu căi accesorii atrioventriculare neblocate farmacologic sau chirurgical
    Interacțiuni	Toxicitatea este crescută de diureticele ce elimină potasiul; amiodaronum, alprazolamum-ul, indometacinum-ul, itraconazolum-ul, verapamilum-ul, propofenonum, quinidinum și spironolactonum cresc digoxinemia
    Sarcină și alăptare	Categoria C (6) – siguranță incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea
    Atenție!	Alungește intervalul PR; bradicardie sinusală severă sau bloc sinoatrial posibil la boala de nod sinusal; agravează sau totalizează blocul atrioventricular Făt/nou-născut: fără efecte

11. 11. ANTIBIOTICE

Numele medicamentului	AMPICILLINUM
Indicații	Endocardita bacteriană; preoperator; cps 250 sau 500mg, fl de 125, 250, 500, 1000mg
Doza pentru adulți	2g i.v./zi (500mg/6 ore); maxim 12g/zi în 6 doze
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale; probenecidum-ul și disulfiranum-ul îi crește nivelul plasmatic, allopurinolum-ul îi scade efectul
Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea
Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale; posibil eritem ce trebuie diferențiat de hipersensibilizare Durata tratamentului (săptămâni): 4 în EI penicilin-sensibilă și 4-6 în caz de EI enterococică, stafilococică sau GVPM
Numele medicamentului	AMOXICILLINUM
Indicații	Spectru: similar ampicilinum-ului, pe germeni gram pozitivi și negativi (mai ales); mai larg decât al penicilinum-ului; tulpinile penicilin-rezistente sunt rezistente și la amoxicilinum; cps 250 sau 500mg, fl de 100mg/ml sau 125, 250, 375mg/5ml
Doza pentru adulți	500-1000mg p.o./i.v. la 8 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale
Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea
Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale
Numele medicamentului	GENTAMICINUM
Indicații	EI cu germeni rezistenți la alte antibiotice produse în special de piocianic, enterococ, stafilococ, proteus, E. Colli, streptococ, pentru scurtarea duratei tratamentului EI cu streptococ penicilin-sensibil și pentru EI stafilococică la GVPM; f cu 40 sau 80mg
Doza pentru adulți	1-1,5mg/kgc(calculat pe baza greutății ideale) i.m./i.v., cu administrare la câte 8 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită; insuficiență renală
Interacțiuni	Asocierea altor aminoglicozide, cefalosporine, peniciline și a amfotericin-ei B crește nefrotoxicitatea; aminoglicozidele cresc blocada neuro-musculară a miorelaxantelor nedepolarizante, cu potențială depresie respiratorie. Asocierea diureticelor de ansă

	poate crește ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile ale auzului de diverse grade
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea (monitorizare nounăscut pentru diaree)
Atenție!	Nu este indicată pentru terapie pe termen lung (trebuie monitorizat regulat nivelul plasmatic pentru reducerea toxicității; nivelul de 3-4mcg/ml determinat de 3 ori pe zi asigură acțiunea bactericidă; nivelul maxim admis este de 10mcg/ml); Precauție în disfuncțiile renale➔nr.ore între administrări = creatinină serică (mg/100ml)x8, miastenia gravis, hipocalcemie și condițiile care scad transmisia neuro-musculară; administrarea în doză cotidiană unică nu este recomandată; dozele trebuie calculate pe baza greutății corporale ideale, nu pe baza greutății reale a pacienților obezi. Durata tratamentului (săptămâni): 2 în EI streptococică penicilin-sensibilă și 4-6 în caz de EI enterococică sau streptococică penicilin-rezistentă
Numele medicamentului	VANCOMYCINUM
Indicații	Antibioticul de electie pentru: pacienții alergici la penicilină și endocardită streptococică sau enterococică, endocardită stafilococică meticilin-rezistentă, endocardită cu germeni grampozitivi betalactam-rezistenți; fl 500, 1000mg
Doza pentru adulți	30mg/kg i.v./zi, în 2 doze, la paciente cu funcție renală bună (Clearence Creatinină>60ml/min); 15mg/kg i.v. /zi, în 1 doză, la paciente cu Clearence Creatinină 40-60ml/min; la intervale mai mari sub monitorizarea nivelului seric la Clearence Creatinină de 30-45mcg/ml după 1 oră de la terminarea perfuziei
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită
Interacțiuni	Eritem și reacții anafilactice pot apărea atunci când se administrează cu anestezice; Administrată simultan cu aminoglicozide le poate crește riscul de nefrotoxicitate, crește blocada neuro-musculară la asocierea de miorelaxante nedepolarizante
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; nu sunt date în alăptare
Atenție!	Precauție în insuficiența renală și neutropenie; hipotensiune la administrarea rapidă Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore pev. Durata tratamentului (săptămâni): 4 în EI penicilin-sensibilă și 4-6 în caz de EI enterococică, stafilococică, sau GVPM

Anexa 12

Cuprins

1

1

2

2

2

2

2

3

3

4

5

5

7

7

7

7

8

8

8

8

10

10

11

12

13

14

15

16

21

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Diagnosticul sarcinii multiple

   2. 5.2 Diagnosticul complicațiilor

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Conduita în amenințarea de naștere prematură

   2. 6.2 Conduita în cazul complicațiilor

      1. 6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat

      2. 6.2.2 Moartea fetală in utero

      3. 6.2.3 Sarcinile monoamniotice

      4. 6.2.4 Geamăn acardiac

      5. 6.2.5 Nașterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A

   3. 6.3 Nașterea

   4. 6.4 Conduita în cazul nașterii pe cale vaginală

7. 7 Urmărire și monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

   2. 7.2 Monitorizarea complicațiilor sarcinii multiple

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

12.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

12.2 Medicamente menționate în ghid și utilizate în cazul sarcinii multiple

12.3 Testul non-stress

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Scriitor

Dr. Mircea Gabriel Preda

Membri

Dr. Dorina Codreanu

Dr. Beatrice Grigoraș-Vultur

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Abrevieri

AC circumferința abdominală

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

Ao aortă

ATI anestezie terapie intensiva

BPD diametrul biparietal

bpm bătăi pe minut

CID coagulare intravasculară diseminată

cm centimetri

cp comprimate

cps capsule

FE fracție de ejecție

FIV fertilizare in vitro

fl flacoane

FL lungimea femurului (femur lenght)

g grame

hCG human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

HGP 3-4 hemoragiile genitale în periodul 3 și 4

im intramuscular

IR indice de rezistență

iv intravenos

mcg milicentrigrame

mg miligrame

min minut

ml mililitru

MoM multiplu de mediană

MSP Ministerul Sănătății Publice

mUI miliunități internaționale

OG obstetrică-ginecologie

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONU Organizația Națiunilor Unite

PAPP-A proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy associated plasma protein A) pev perfuzie endovenoasă

pic picături

po per oral

RCIU retard de creștere intrauterină

Rh Rhesus

RPcM ruptura precoce de membrane

RPpM ruptura prematură de membrane

s.a. săptămâni de amenoree

SGB Streptococ de grup B

TORCH Toxoplasma; Rubeolă; Citomegalovirus; Herpes

UI unități internaționale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) VS ventricul stâng

1. 1 Introducere

   Odată cu apariția reproducerii umane asistate și a creșterii vârstei de procreare, incidența sarcinilor multiple a crescut cu 50-60% în cazul sarcinilor gemelare și de 4-7 ori în cazul sarcinilor cu tripleți în ultimii 20 de ani, având totodată un risc crescut de naștere prematură și de complicații ale nașterii(2).

   Incidența este:

   •  Sarcinile gemelare 1-1,5% din care:

     • ■ Sarcinile gemelare dizigotice 0,8%

     • ■ Sarcinile gemelare monozigotice 0,4%

     • ■ Gemenii conjugați 1/50000

   •  Sarcinile cu tripleți 1/570 (1)

   •  Multe aspecte ale sarcinii multiple nu pot fi extrapolate pornind de la sarcina unică. De aceea, este nevoie de un ghid clinic special privind aceste sarcini cu risc(3).

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema conduitei în sarcina multiplă este conceput la nivel național.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema conduitei în sarcina multiplă precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor și a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în sarcina multiplă se adresează personalului de specialitate obstetrică – ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, ATI, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pe tema „Sarcina multiplă” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită (prevenție și tratament)

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Standard

   1. 5.1 Diagnosticul sarcinii multiple

      

      Medicul trebuie să stabilească precoce (în Trimestrul I) diagnosticul de sarcină multiplă. B

      

      Argumentare Diagnosticul precoce de sarcină multiplă asigură o bună îngrijire și un bun prognostic. Diagnosticul tardiv, în trimestrul III, sau în travaliu, anulează orice oportunitate de tratament preventiv. Actualmente, peste 90% din sarcinile multiple sunt diagnosticate antenatal.(4)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de sarcină multiplă pe baza: A

      

      • – anamnezei

      • – a examenului clinic obstetrical

        și

      • – a examenului ecografic obstetrical

      

      Argumentare Examenul ecografic obstetrical este cel mai fiabil examen în stabilirea diagnosticului de Ia

      sarcină multiplă. Anamneza și examenul clinic obstetrical au valoare îndeosebi în

      trimestrul III la o gravidă, sau în travaliu la o parturientă a cărei sarcină nu a fost dispensarizată. (2)

      Standard

      Medicul trebuie să urmărească următoarele elemente în anamneza unei gravide: B

      

      •  istoric familial sau personal de sarcină multiplă

      •  tratament pentru sterilitate:

        • – stimularea ovulației sau

        • – FIV

      •  vârsta crescută

        

      •  paritate înaltă

        Argumentare Toate sunt factori favorizanți în apariția unei sarcini multiple. (2)

        III

        Standard

        În examinarea unei gravide cu sarcină multiplă în trimestrul II, medicul trebuie să B

        

        obiectiveze următoarele elemente:

      •  fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm față de cât ar trebui să fie corespunzător vârstei gestaționale

        și

        •  palparea a mai mult de 2 poli fetali

          și

        •  auscultarea a cel puțin 2 focare cardiace fetale independente cu ritm diferit prin cel puțin 10-15 bpm

        

        Argumentare Acestea sunt elementele clinice de diagnostic ale unei sarcini multiple. (2)

        IIa

        Standard

        La găsirea unui uter mai mare decât vârsta gestațională calculată, medicul trebuie să B

        

        efectueze diagnosticul diferențial al sarcinii multiple cu:

      •  vezica urinară în plenitudine

      •  sarcină cu ultima menstruație datată greșit

      •  hidramnios

      •  mola hidatiformă

      •  fibrom uterin

      •  masă anexială

      •  macrosomie

      

      Argumentare În lipsa unui ecograf disponibil și a rezultatelor ecografiilor obstetricale efectuate anterior în sarcina actuală, pentru medic, anamneza și examenul clinic sunt singurele elemente

      III

      

      ajutătoare în stabilirea unui diagnostic și adoptarea unei decizii rapide. (2)

      Standard

      Medicul trebuie să indice examenul ecografic obstetrical într-o sarcină multiplă. B

      

      

      Argumentare Pentru a obiectiva următoarele elemente:

      •  stabili diagnosticul pozitiv de sarcină multiplă la 6-9 s.a.

      •  determina corionicitatea, amnionicitatea la 9-13 s.a.

      •  aprecia dimensiunile translucenței nuchale între 11-14 s.a.

      •  preciza diagnosticul complicațiilor în trimestrul II și III:

        •  RCIU

        •  discordanța în creșterea feților

        •  sindromul transfuzor-transfuzat

        •  anomaliile fetale

      •  aprecia dimensiunile pliului nuchal în trimestrul II la 20-24 s.a.

      •  efectua velocimetria Doppler pe arterele uterine la 20-24 s.a.

      •  diagnostica malpozițiile fetale în trimestrul III

      •  monitoriza sarcina prin biometrie fetală mai ales in trimestrul III

      •  măsura lungimea colului uterin după 20 s.a.

      •  efectua velocimetria Doppler pe arterele ombilicale, cerebrale medii, de la 28-30 s.a.

      Stabilirea corionicității, diagnosticul anomaliilor fetale și diagnosticul precoce al complicațiilor sunt printre cele mai importante elemente în urmărirea unei sarcini multiple.(2)

      III

      Standard

   2. 5.2 Diagnosticul complicațiilor

      

      Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru sindromul Vanishing twin C

      (geamănul dispărut) – în cazul apariției în primul trimestru de sarcină, a unei mici

      sângerări la o gravidă diagnosticată anterior cu sarcină multiplă.

      

      Argumentare Diagnosticul sindromului Vanishing twin este dat de constatarea ecografică în primul IV

      trimestru de sarcină a transformării unei sarcini gemelare diagnosticate ecografic anterior,

      într-o sarcină unică, gravida relatând eventual o ușoară metroragie. În 20% din sarcinile multiple apare acest fenomen, fără repercusiuni asupra mersului ulterior al sarcinii. (2) O ecografie ulterioară confirmă diagnosticul prin dispariția unuia dintre embrioni sau oprirea sa în evoluție.

      Standard

      

      Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru sindromul transfuzat- B

      transfuzor – prin căutarea următoarelor criterii de diagnostic:

      •  feți de același sex,

      •  placenta monocorială,

      •  poli/oligoamnios,

      •  diferența în greutatea estimată a celor doi feți > 20%,

      •  vezica urinară destinsă a transfuzatului și absentă a donorului (transfuzorului)

      •  hidropsul fătului receptor (1)

        

        Argumentare Deși incidența este mică – 5-10% din sarcinile monocorionice, mortalitatea fetală datorată sindromului transfuzat-transfuzor reprezintă aproximativ 15% din mortalitatea fetală generată de sarcinile multiple. (2)

        IIa

        Standard

        Medicul trebuie să efectueze demersurile diagnostice pentru RCIU al unuia din feți, pe B

        

        baza următorilor parametri:

      •  diferența în circumferința abdominală > 20 mm

      •  diferența în greutatea fetală estimată bazată pe DBP și CA sau LF și CA mai mare de 20% (1)

      

      Argumentare În sarcinile monocorionice RCIU se datorează sindromului transfuzat-transfuzor; iar în sarcinile dicorionice unui potențial genetic diferit sau unei placente implantate suboptimal

      IIa

      

      cu insuficiență placentară. Dacă apare devreme în trimestrul II, RCIU este simetric cu risc crescut de malformații fetale. Dacă apare în trimestrul III, RCIU este asimetric. (2)

      Standard

      Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de monoamnionicitate pe baza următoarelor B

      

      criterii ecografice:

      •  înnodarea cordoanelor ombilicale

      •  absența membranei despărțitoare,

      •  feți de același sex,

      •  feți cu mișcări libere în toata cavitatea uterină,

      •  lichid amniotic în cantitate corespunzătoare fiecărui făt (1)

      

      Argumentare Deși incidența este de doar 1% din sarcinile gemelare, mortalitatea este > 50% datorită înnodării cordoanelor, prematurității și anomaliilor congenitale. (1)

      IIa

      Standard

      Medicul trebuie să informeze gravida asupra riscurilor materno-fetale crescute față de o C

      

      sarcină monofetală.

      

      Argumentare Sarcina multiplă fiind o sarcină cu risc este nevoie ca gravida să ia la cunoștință pe baza IV

      unui consimțământ informat despre riscurile crescute ce pot apărea în cadrul unei

      asemenea sarcini și în ce proporție:

      •  naștere prematură risc x 6

      •  eclampsie risc x 4

      •  preeclampsie risc x 3

      •  RCIU risc x 3

      •  anemie risc x 2

      •  hemoragie antepartum risc x 2

      •  hemoragie postpartum risc x 2

      •  operație cezariană risc x 2 (3)

6. 6 Conduită

   Standard

   1. 6.1 Conduita în amenințarea de naștere prematură

      

      Medicul trebuie: B

      •  să prevină nașterea prematură

      •  să identifice suferința fetală

      •  să elimine traumatismul fetal la naștere

      

      Argumentare Toate măsurile luate pentru a asigura aceste obiective îmbunătățesc prognosticul fetal în sarcina multiplă. (2)

      III

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să nu indice de rutină: A

      

      •  repausul la pat în regim de spital

      •  cerclajul cervical profilactic

      •  tratamentul tocolitic profilactic

      

      Argumentare Repausul la pat în regim de spital, tratamentul tocolitic profilactic și cerclajul cervical, în Ia

      afara cazurilor de incompetență cervicală dovedită, nu aduc vreun beneficiu în

      prelungirea sarcinii, a creșterii greutății fetale la naștere sau a scăderii mortalității neonatale. (1)

      Standard

      În situația unei amenințări sau iminențe de naștere prematură medicul trebuie să instituie E

      

      de urgență următoarele măsuri:

      •  repaus la pat

      •  tocoliză

        Recomandare

        Se recomandă ca medicul să indice unul sau o asociere din următoarele tocolitice:

        

        1. 1. Blocantele de calciu – nifedipinum A

           

           Ia

           Argumentare Sunt preferate de primă intenție în tocoliza, în cazul sarcinilor multiple datorită ratei scăzute a efectelor adverse cardiovasculare(7). Se pot asocia cu atosibanum-ul.

           

        2. 2. Beta-mimeticele B

           

           Argumentare În cazul administrării beta-mimeticelor in perfuzie, datorită volumului sanguin crescut din sarcinile multiple, există un risc crescut de complicații cardiovasculare și mai ales de edem pulmonar acut, de aceea, acestea trebuie administrate cu prudență. Se continuă după dispariția simptomatologiei cu tratament de întreținere pe cale orală. (8)

           IIa

           

        3. 3. Atosibanum B

           

           Argumentare Atosibanum-ul determină o frecvență scăzută a tahicardiei materne și a complicațiilor cardio-vasculare, fiind mai bine tolerat și de către făt, eficacitatea fiind identică cu a beta- mimeticelor. (5)

           IIa

           

        4. 4. Magnesii sulfas C

           

           Argumentare Magnesii sulfas administrat cu cel mult 24 de ore înainte de nașterea prematură în sarcinile mai mici de 30 săptămâni de amenoree, reduce complicațiile cerebrale ale fătului; pe termen lung, însă, asociat cu repausul prelungit la pat, crește riscul de osteoporoză și fracturi patologice de calcaneu. (15)

           III

           

        5. 5. Indometacinum A

        

        Argumentare Medicul trebuie să-l administreze mai ales în hidramnios unde este de elecție, dar nu Ia

        mai mult de 48-72 de ore, în sarcini mai mici de 32 săptămâni de amenoree. (16)

        S-au constatat următoarele reacții adverse: oligoamnios, moarte in utero sau închiderea prematură a canalului arterial, de aceea nu se administrează pe o durată mai lungă de 72 de ore sau după 32 de săptămâni de amenoree.

        Standard

        În amenințarea de naștere prematură, medicul trebuie să administreze corticosteroizi în A

        

        aceeași doză ca în sarcinile cu făt unic:

      •  Betamethasonum 2 doze câte 12 mg i.m. la 24 de ore interval sau

      •  Dexamethasonum 4 doze a 6 mg i.m. la 12 ore interval (17-18)

        

        Argumentare Conform studiilor efectuate până în prezent corticosteroizii nu cresc riscul matern de Ia

        corioamniotită sau sepsis puerperal și reduc riscul fetal de detresă respiratorie,

        hemoragie cerebrală, enterocolită necrozantă, septicemie, deces.

        Standard

        Medicul trebuie să indice în cazul RPpM sau RPcM, profilaxie cu antibiotice în cazul în A

        

        care apar oricare din următoarele condiții: (13)

      •  vârsta gestațională sub 37 săptămâni de amenoree

      •  interval > 12 ore de la ruperea membranelor

      •  febră > 380C

      •  culturi din vagin pozitive pentru SGB

      •  bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini

      •  antecedente de nou-născuți cu infecție cu SGB

      

      Argumentare Utilizarea antibioticelor în primele trei cazuri este asociată cu scăderea semnificativă a Ia

      corioamniotitei, a infecțiilor neo-natale și a anomaliilor cerebrale ale nou-născuților. (15)

      În ceea ce privește ultimele trei situații, există o suspiciune foarte mare a infecției cu SBG, iar antibioterapia are rolul de a preveni complicațiile infecției cu SBG ale nou- născutului.

      >Recomandare

      În cazul rupturii membranelor amniotice (în condițiile menționate anterior) se A

      

      recomandă medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu: (9-13)

      Ampicillinum 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h

      apoi sau

      •  Amoxicillinum 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile

      •  Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore (12,15)

      

      Argumentare Antibioticele menționate anterior sunt cele mai eficace în cazul infecțiilor cu SBG, și au Ia

      riscurile cele mai scăzute. Eritromicina se administrează în caz de alergie la ampicilină.

      (12, 15)

   2. 6.2 Conduita în cazul complicațiilor

      Recomandare

      1. 6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat

         

         Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele variante de tratament cu B

         următoarele șanse de supraviețuire:

         •  conservator cu supraveghere ecografică și test non-stress – 0-30%

         •  amniocenteză în caz de polihidramnios – 64% ambii; 74% cel puțin unul dintre feți

         •  septostomie – efectuarea unui orificiu de mici dimensiuni la nivelul membranei amniotice despărțitoare – 83% cel puțin unul

         •  fotocoagulare laser a anastomozelor placentare – 73%

         •  diatermia bipolară cu ocluzia cordonului ombilical al fătului donor

         •  nașterea electivă (1)

           

           Argumentare Deși este cel mai ușor de efectuat, amniocenteza are cel mai prost prognostic dintre variantele de tratament, la ora actuală cele mai bune rezultate obținându-se prin fotocoagularea laser sau septostomie. (1)

           III

           Standard

      2. 6.2.2 Moartea fetală in utero

         

         Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operație cezariană de urgență în cazul în care B

         în urma monitorizării fetale sau imediat după moartea primului făt, se constată o

         suferința fetală la fătul supraviețuitor, in sarcinile monocorionice.

         

         Argumentare S-a constatat că în cazul sarcinilor monocorionice, odată cu moartea primului făt se produce, în cele mai multe cazuri, o hemoragie acută de la geamănul supraviețuitor la cel mort prin intermediul anastomozelor placentare, aceasta explicând rata mare de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al doilea făt. (1)

         IIa

         Recomandare

      3. 6.2.3 Sarcinile monoamniotice

         

         În cazul sarcinilor monoamniotice se recomandă medicului: C

         •  să indice internarea gravidei de la 24 de săptămâni de amenoree într-o maternitate de gradul III

           și

         •  să indice administrarea de corticosteroizi antenatal

           și

         •  să indice finalizarea sarcinii la 32-33 săptămâni de amenoree, prin operație cezariană electivă

           

           Argumentare Prin practicarea operației cezariene la 32-33 săptămâni de amenoree în sarcinile IV

           monoamniotice s-a constatat o reducere a mortalității perinatale. (6) În aceste situații, rata

           mortalității crește după această vârstă gestațională prin mărirea riscului de înnodare a cordoanelor ombilicale.

           Recomandare

      4. 6.2.4 Geamăn acardiac

         

         Dacă s-a diagnosticat prezența unui geamăn acardiac, se recomandă ca medicul să C

         practice:

         • – monitorizare maternofetală

         • – nașterea electivă sau

         • – ligaturarea fetoscopică sub ghidaj ecografic a cordonului ombilical

         

         IV

         Argumentare Ligaturarea selectivă este cea mai bună opțiune, din păcate dificil de realizat; necesită experiență în efectuarea unor astfel de proceduri, având un risc crescut de avort. (1)

         Opțiune

      5. 6.2.5 Nașterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A

         

         Medicul poate realiza nașterea întârziată a geamănului B după avortul geamănului A C

         prin triada:

         • – cerclaj cervical

         • – tocoliză și

         • – antibioticoterapie

         

         Argumentare Prin această combinație s-au raportat cazuri de prelungire a sarcinii cu nașterea celui IV

         de-al doilea făt aproape de termen. Această atitudine este posibilă numai în cazul

         sarcinilor biamniotice bicorionice. (2)

         Recomandare

   3. 6.3 Nașterea

      

      Se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina prin operație cezariană în următoarele B

      cazuri:

      • – Sarcinile monoamniotice

      • – Gemenii conjugați

      • – Fătul A în prezentație cefalică și fătul B în prezentație non-cefalică, dacă feții au mai puțin de 1500g și / sau sarcina este mai mică de 34 de săptămâni de amenoree

      • – Fătul A în prezentație non-cefalică (pelviană sau transversă)

      • – Mai mult de trei feți

      • – Indicațiile valabile și în cazul sarcinii unice

      

      Argumentare În timpul travaliului și mai ales a expulziei există riscul crescut de acroșare, coliziune, impacție, compacție și de înnodare a cordoanelor ombilicale. (1)

      Pasajul feților conjugați prin canalul obstetrical este dificil și riscant. (1)

      Analizând datele obținute din studiile clinice s-a observat o incidență crescută a traumatismului fetal și o creștere a morbidității și mortalității neonatale la nașterea acestor feți pe cale vaginală(1).

      Dacă feții au între 1500-4000 g nașterea pe cale vaginală este asociată cu un prognostic fetal mai bun decât în cazul operației cezariene. (1)

      Medicul poate să decidă în funcție de condițiile obstetricale și medicale individuale o altă atitudine, decât cea chirurgicală

      Creșterea mortalității neonatale în nașterea pe cale vaginală datorită riscului crescut de acroșare în situația fătul A in prezentație non-cefalică. (3)

      Datorită dificultății de efectuare a manevrelor obstetricale și a riscurilor crescute de traumatism fetal în cazul existenței a mai mult de trei feți. (4)

      III

      Standard

   4. 6.4 Conduita în cazul nașterii pe cale vaginală

      

      La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze un diagnostic al prezentației fiecărui B

      

      făt și al factorilor de risc materno-fetali.

      Argumentare Precizarea prezentației feților este obligatorie pentru desemnarea căii de naștere(1).

      IIa

      Recomandare

      În cazul sarcinilor gemelare se recomandă medicului alegerea căii vaginale atunci când B

      

      nu există contraindicații absolute.

      

      Argumentare În aceste cazuri nașterea vaginală este asociată cu un prognostic materno-fetal mai bun decât operația cezariană. (1)

      III

      Opțiune

      Medicul poate solicita medicului ATI, analgezia peridurală mai ales dacă al doilea făt C

      

      este în prezentație non-cefalică și există posibilitatea efectuării unei manevre

      obstetricale.

      

      IV

      Argumentare Prin relaxarea uterină și analgezia pe care o asigură, peridurala favorizează versiunea internă. (1)

      Opțiune

      Medicul poate indica: B

      

      • – utilizarea perfuziei ocitocice în cazul hipokineziilor uterine

      • – utilizarea unei forme de analgezie în caz de manevre obstetricale

      

      Argumentare Studiile clinice au relevat că nu există un risc semnificativ statistic crescut de ruptură uterină în cazul utilizării perfuziei ocitocice. (1)

      III

      Recomandare

      În cazul în care ambii feți sunt în prezentație craniană se recomandă medicului să B

      

      scurteze intervalul de naștere între cei doi feți prin amniotomie și indicarea unei

      augmentări a dinamicii uterine prin perfuzie cu oxytocinum.

      

      Argumentare Prelungirea peste 30 de minute a intervalului între nașteri se corelează cu scăderea scorului Apgar al celui de-al doilea făt. (1)

      III

      Recomandare

      Recomandare

      Se recomandă medicului, dacă geamănul B este în prezentație pelviană, a se efectua E

      

      cât mai rapid nașterea prin augmentarea perfuziei ocitocice sau operație cezariană în

      caz de status fetal incert.

      

      Se recomandă medicului, dacă geamănul B este în prezentație transversă, a se tenta E

      cât mai rapid nașterea prin:

      • – versiune cefalică externă

      • – operație cezariană

      • – versiune internă cu marea extracție pelviană

      

      Argumentare Scurtarea intervalului intre nașteri ameliorează prognosticul celui de-al doilea geamăn. (1)

      Opțiune

      În cazul în care geamănul B este în prezentație cefalică și expulzia sa se prelungește B

      

      medicul poate să efectueze una din următoarele intervenții obstetricale:

      •  aplicație de forceps

      •  aplicație de vacuum extractor

      •  operație cezariană

      

      Argumentare S-a constatat că odată cu prelungirea intervalului de naștere dintre feți, scade pH-ul sanguin al celui de-al doilea făt, proporțional cu mărimea timpului scurs. (1)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să prevină și să trateze hemoragia din post-partum prin indicarea de A

      

      oxytocinum sau methylergometrinum în perioada a treia a nașterii.

      

      Argumentare În sarcinile multiple, datorită distensiei exagerate a uterului, miometrul nu mai are Ia

      capacitatea de a se contracta eficient și accidentele de tipul hemoragiei în postpartum

      prin atonie uterină sunt foarte frecvente. (1)

      >Standard

      În caz de eșec medicul poate indica asocierea celor două sau utilizarea misoprostolum A

      

      sublingual sau intrarectal.

      

      >Argumentare Administarea asociată de methylergometrinum și oxytocinum este mai eficientă în Ia

      combaterea HGP 3-4 (19-21) decât administrarea lor separată. Misoprostolum în doze mari

      determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid. (21-23)

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Recomandare

   1. 7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

      

      Consultațiile prenatale la medic se recomandă a fi efectuate: B

      •  până la 20 de săptămâni de amenoree la intervale de câte câte 4 săptămâni

      •  după 20 de săptămâni de amenoree la intervale de câte 2 săptămâni

      •  dupa 32 de saptamani de amenoree, săptămânal

        

        Argumentare Sunt intervalele optime pentru monitorizarea unei sarcini multiple pentru ca medicul să surprindă în timp util eventualele complicații ce pot apărea în cursul sarcinii. (1)

        III

        Recomandare

        Standard

        Cu ocazia primei consultații prenatale se recomandă medicului să vizeze următoarele E

        

        obiective:

      •  diagnosticul ecografic al sarcinii multiple

      •  efectuarea bilanțului complet conform normelor MSP

        

        Cu ocazia consultației de la 10-14 săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice B

        

        examenul ecografic obstetrical.

        Argumentare Examenul ecografic obstetrical permite la această vârstă gestațională:

        •  verificarea diagnosticului de sarcină multiplă

        •  determinarea corionicității

        •  măsurarea translucenței nuchale: (1)

          •  folositoare pentru identificarea sarcinilor cu risc crescut de aneuploidie

          •  un semn precoce de apariție a sindromului transfuzat-transfuzor

            IIa

            Recomandare

            Se recomandă medicului să indice efectuarea testului integrat gravidelor cu vârsta mai B

            

            mare de 32 de ani și celor cu antecedente familiale de maladii genetice, sau

            cosanguinitate.

            

            Argumentare Testul integrat (măsurarea translucenței nuchale și a β-hCG + PAPP-A, la 11-13 săptămâni și 6 zile de amenoree s-a dovedit cel mai fidel în diagnosticarea sarcinilor cu risc de aneuploidie. (4)

            α-fetoproteina serică maternă crescută peste 4-5 MoM (multipli de mediană) are un rol predictiv în depistarea defectelor de tub neural. (1)

            III

            Opțiune

            Medicul poate să indice amniocenteza în următoarele cazuri: C

            

            •  valori ale testului integrat, triplului test sau cvadruplului test ce indică un risc crescut de maladii genetice

            •  depistarea la ecografia de morfologie fetală din al doilea trimestru de sarcină, a unor anomalii fetale

            •  cosanguinitate

            •  vârsta părinților peste 32 de ani

            

            Argumentare În sarcinile monocorionice riscul de anomalii genetice este identic cu cel din sarcinile cu IV

            făt unic, pe când în sarcinile dicorionice este dublu, având în vedere că sunt doi feți

            fiecare cu factor de risc independent.(1) De asemenea, în sarcinile monocorionice riscul de malformații este mult crescut față de sarcinile unice, deoarece a existat un eveniment potențial teratogen ce a dus la apariția sarcinii monocorionice.

            Pe ansamblu, riscul unei gravide de 32 de ani cu sarcină gemelară de a avea un copil cu sindrom Down este echivalent cu al unei gravide de 35 de ani cu sarcina unică. (1)

            Riscul de avort este 1-2% peste riscul de avort spontan conform vârstei gestaționale.

            Standard

            Între 20 si 24 de săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice efectuarea C

            

            examenului ecografic obstetrical pentru aprecierea morfologiei fetale.

            

            Argumentare Examenul ecografic obstetrical permite la această vârstă gestațională evaluarea IV

            

            amănunțită a morfologiei feților și descrierea eventualelor malformații ale acestora. (1)

            Standard

            La fiecare consultație prenatală din al treilea trimestru medicul trebuie să indice B

            

            efectuarea examenului ecografic obstetrical cu măsurarea biometriilor fetale și a

            lungimii colului uterin.

            

            Argumentare Creșterea fetală este similară cu cea din sarcinile unice până la 30-32 de săptămâni de amenoree; lungimea corpului și circumferința capului rămân concordante cu cele din sarcinile monofetale până la finalul sarcinii. (1)

            Examinarea ecografică obstetricală permite depistarea precoce a sindromului transfuzat-transfuzor, a RCIU, precum și a riscului crescut de naștere prematură (lungimea colului uterin <2,5 cm și pâlnierea orificiului intern cu mai mult de 0,5 cm). (1)

            III

            Opțiune

            După 28-30 de săptămâni de amenoree medicul poate să indice efectuarea B

            

            săptămânală a testului non-stress.

            

            Argumentare Este o investigație cu costuri mici, ușor de efectuat și cu o bună valoare predictivă.

            Valabilitatea sa este de o săptămână. (1)

            III

            Standard

            Dacă examinarea ecografică demonstrează o creștere fetală discordantă sau testul B

            

            non-stress este echivoc sau areactiv, medicul trebuie să indice efectuarea unei

            ecografii Doppler cu velocimetria arterei ombilicale și a arterei cerebrale medii.

            

            Argumentare Testul non-stress și velocimetria Doppler cu măsurarea fluxurilor pe arteră ombilicală sunt testele cu valoarea predictivă cea mai mare în privința suferinței fetale și insuficienței placentare. Daca IR a arterei ombilicale este peste 0,6 se măsoară și IR al arterei cerebrale medii. (2)

   2. 7.2 Monitorizarea complicațiilor sarcinii multiple

      III

      Recomandare

      Se recomandă medicului să urmărească următorii parametri predictivi pentru travaliul B

      

      prematur:

      •  lungimea colului uterin sub 2,5 cm:

      • – la 24 săptămâni de amenoree în cazul sarcinilor gemelare

        și

        

      • – la 20 de săptămâni de amenoree în cazul sarcinilor cu tripleți

      Argumentare Pentru a nu fi luat prin surprindere de un travaliu prematur. (1)

      III

      Opțiune

      Medicul poate indica determinarea nivelului de fibronectina fetală. E

      

      

      Argumentare Nivelul crescut al fibronectinei la 28 săptămâni de amenoree este predictiv pentru travaliul prematur.

      Standard

      În situația prezenței sindromului transfuzor-transfuzat, RCIU, a geamănului acardiac, a B

      

      sarcinii monoamniotice, medicul trebuie să indice, începând cu împlinirea a 28

      săptămâni de amenoree, efectuarea bisăptămânală a unui test non-stress și a velocimetriei Doppler cu măsurarea fluxurilor pe artera ombilicală și artera cerebrală medie.

      

      Argumentare S-a constatat că acestea au cea mai bună valoare predictivă în ceea ce privește evoluția pe termen scurt a sarcinii. (1)

      III

      Recomandare

      În cazul morții in utero a unuia din feți, în cazul sarcinilor dicorionice, se recomandă B

      

      medicului:

      • – să indice monitorizarea materno-fetală prin test non-stress și velocimetrie Doppler săptămânal

      • – să urmărească coagulograma maternă săptămânal

      

      Argumentare În cazul sarcinilor dicorionice, spre deosebire de cele monocorionice nu există riscul de transfuzie interfetală cu anemierea fătului supraviețuitor și atunci se poate supraveghea în continuare sarcina, fără a se interveni de urgență.

      Procentul de CID matern este mult mai scăzut decât în sarcinile cu feți unici. (1)

      III

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul sarcinii E

   

   multiple, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

   

   Sarcina multiplă trebuie dispensarizată de medicul de specialitate obstetrică- B

   

   ginecologie și nu de către medicul de familie.

   Argumentare Deoarece sarcina multiplă este o sarcină cu risc. (1)

   IIa

   Standard

   Medicul trebuie să indice transferul într-o maternitate de nivel III a gravidei cu sarcină E

   

   multiplă dacă aceasta este complicată prin:

   •  creștere discordantă,

   •  RCIU,

   •  sindromul transfuzat – transfuzor,

   •  moartea in utero al unuia dintre feți,

   •  sarcina multiplă monoamniotică

   

   Argumentare Într-o maternitate de nivel III poate fi asigurat tratamentul corespunzător(1).

   Standard

   Medicul trebuie să indice ca gravidele cu sarcină multiplă având vârsta gestațională mai B

   

   mare de 34 de săptămâni de amenoree să nască într-o maternitate de nivel II sau III.

   

   Argumentare Datorită complicațiilor atât materne cât și fetale ce pot apare oricând, atât în timpul travaliului cât și postpartum sau în perioada neonatală, este nevoie de un personal calificat și cu experiență în domeniu, ca și de o dotare corespunzătoare. (2)

   IIa

   Standard

   Medicul trebuie să indice ca gravidele cu sarcină multiplă având vârsta gestațională B

   

   între 28 și 34 de săptămâni de amenoree și amenințare de naștere prematură să fie

   internate în maternități de nivel III.

   

   Argumentare Maternitățile de nivel III sunt dotate obligatoriu cu unități de terapie intensivă neonatală.(2)

   IIa

   Standard

   Unitatea de nivel II sau III, trebuie să asigure în sala de nașteri disponibilitatea a cel B

   

   puțin două cardiotocografe și a unui ecograf pentru o eventuală versiune externă.

   

   Argumentare Este necesară monitorizarea simultană a ritmului cardiac al tuturor feților, iar versiunea externă se efectuează obligatoriu sub supraveghere ecografică. (1)

   IIa

   Standard

   Medicul trebuie să informeze medicul ATI si medicul neonatolog despre existența unei E

   

   parturientă cu sarcina multiplă.

   

   Argumentare Există oricând posibilitatea unei cezariene de urgență, iar feții au un risc crescut de protezare respiratorie față de cei proveniți dintr-o sarcină unică.

   Standard

   În momentul nașterii, în sala de nașteri trebuie să existe: B

   

   • – doi medici obstetricieni, din care cel puțin unul antrenat în efectuarea manevrelor obstetricale

   • – minim un medic neonatolog

     și

   • – un medic ATI

   • – o moașă

   • – o asistentă ATI

   • – o asistentă a secției de neonatologie

   • – o infirmieră

   

   Argumentare Nașterea unei sarcini multiple este o naștere cu risc, de aceea este nevoie de acest personal pentru a asigura bunul mers al nașterii, ca și intervenția promptă în cazul apariției unor complicații. (1)

   IIa

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology – second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l

2. 2. Trends in the occurrence, determinants, and consequences of multiple births- Blondel B, Kaminski M,- Semin Perinatol. 2002 Aug; 26(4): 239-49

3. 3. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

Evaluare și diagnostic

1. 1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

2. 2. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765-810

3. 3. Management of Twin Pregnancies 2003 – British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

4. 4. Danforth’s Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402

Conduită

1. 1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

2. 2. Management of Twin Pregnancies 2003 – British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

3. 3. Danforth’s Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402

4. 4. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology – second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l

5. 5. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765-810

6. 6. John E. Turrentine, MD – Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology – second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 332-333

7. 7. Management of Twin Pregnancies 2003 – British Columbia Reproductive Care Program www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

8. 8. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labor. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study group – BJOG, 2001 Feb; 108(2); 133- 42

9. 9. Intensive management and early delivery reduce antenatal mortality in monoamniotic twin pregnancies – Ezra Y, Shveiky D, Ophir E, Nadjari M – Acta Obstet Gynecol Scand, 2005 May; 84(5); 432-5

10. 10. King, J.F., Flenady, V.J., Papatsonis, D.N.M., Dekker, G.A., Carbonne, B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, (1), CD 002255

11. 11. Dodd, J.M., crowther, C.A., Dare, M.R., Middleton, P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Jan 25, (1), CD003927

12. 12. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979

13. 13. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989

14. 14. Morales, WJ, Angel, JL, O’Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721

15. 15. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001058

16. 16. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005- 1008 (Level I)

17. 17. Murphy, D.J., Fowlie, P.W., McGuire, W. Obstetric issues in preterm birth. BMJ, volume 329, 02/10/2004

18. 18. Crowther, C.A., Hiller, J.E., Doyle, L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002 (4), CD001060

19. 19. King, J., Flenady, V., Cole, S., Thornton, S. Cyclo-oxygenaze (COX) inhibitors for treating preterm labour (Cochrane Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005 Apr 18, (2), CD001992

20. 20. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503

21. 21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Green-top Guideline No.7. London: RCOG; 2004

22. 22. Allan J. Jacobs, Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, pag. 1-13

23. 23. ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists – Postpartum Hemorrhage, vol. 108, no.4, oct.2006, pag 1039-1047

24. 24. Mousa HA, Alfirevic Z, Teatment for primary postpartum haemorrhage, Cochrane Library 2006, vol. 4

25. 25. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J., Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494

26. 26. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J, Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review, BJOG, 2005 May;112(5):547-53

Urmărire și monitorizare

1. 1. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

2. 2. Williams Obstetrics 21st Edition, 2001; cap. Multifetal Pregnancy; pg. 765-810

3. 3. SURUSS in perspective – Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Rudnicka A.- BJOG. 2004 Jun; 111(6): 521-31

4. 4. Scanning for chorionicity: comparison between sonographers and perinatologists. Weisz B, Pandya P, Dave R, Jauniaux E- Prenat Diagn, 2005 Sep; 25(9); 835-8

Aspecte administrative

1. 1. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march 2005. Preterm labour www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

2. 2. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

Anexe

1. 12.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 12.2 Medicamente menționate în ghid și utilizate în cazul sarcinii multiple

3. 12.3 Testul de non-stress

12.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

12.2 Medicamente menționate în ghid și utilizate în cazul sarcinii multiple

Numele medicamentului	NIFEDIPINUM
Indicații	Dihidropiridină, blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca tocolitic și în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină, reduce volumul și masa VS, crește FE(fracția de ejecție), întârzie necesitatea înlocuirii valvei Ao, în RAo severe cu funcție normală a VS; cps 10mg, cp 10mg; Nifedipinum retard cp 20mg; cp30mg
Doza pentru adulți	Terapia vasodilatatoare: inițial cps 10mg x 3/zi sau cp 30mg/zi sau cp 20mg x 2/zi apoi necesită ajustarea dozelor la scăderea TA. Doza maximă 120- 180mg/zi. Doza în tocoliză: 20mg nifedipinum per os; dacă persistă contracțiile sau modificările de col progresează medicul trebuie să mai administreze o doză de 20mg la 30 de minute, urmată de câte 20mg la 3-8 ore timp de 48-72 de ore, maxim 160 mg pe zi. După 72 de ore se trece la doza de întreținere de 30-60 mg pe zi.
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată la nifedipinum, șoc cardiogenic, infarct acut de miocard.
Interacțiuni	Betablocante, opioide; alcoolul și blocanții H2 (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc biodisponibilitatea și efectul; efect aditiv cu alte anti-HTA; poate crește digoxin-emia și scădea quinidin-emia; Phenobarbitalum, Fenytoinum și Rifampicinum îi scad efectul.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; compatibil cu alăptarea
Atenție!	Cp de 10mg poate determina hipotensiune severă maternă, cu posibila suferință fetală; poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare, alterarea funcției hepatice sau renale; rar hepatită alergică. De evitat în sarcinile cu RCIU severă.
Numele medicamentului	ATOSIBANUM
Indicații	Atosibanum-ul este indicat pentru întârzierea iminenței de naștere prematură la gravidele cu:  contracții uterine regulate, cu durata de cel puțin 30 secunde, cu o frecvență de ≥ 4 în 30 minute  dilatație cervicală de 1 până la 3 cm (0-3 cm la nulipare) și ștergere a colului uterin de ≥ 50%  vârsta ≥ 18 ani  vârsta sarcinii cuprinsă între 24 și 33 de săptămâni de amenoree complete  frecvență normală a bătăilor cardiace fetale
Doza pentru adulți	Atosibanum-ul se administrează intravenos în trei etape succesive: o doză inițială (6,75mg) in bolus utilizând 7,5mg/ml soluție injectabilă, urmată imediat de perfuzie continuă cu doze mari (perfuzie de încărcare cu viteza de 300 micrograme/minut) de Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru soluție perfuzabilă cu durata de trei ore, apoi de doze mai mici de Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru soluție perfuzabilă (perfuzii ulterioare cu viteza de 100 micrograme/minut) până la 45 ore. Durata tratamentului nu trebuie să depășească 48 ore. Doza totală de Atosibanum administrată în decursul unui ciclu terapeutic complet nu trebuie să depășească 330 mg substanță activă.
Contraindicații	vârsta gestațională mai mică de 24 sau mai mare de 33 de săptămâni de amenoree complete ruptură prematură de membrane la > 30 săptămâni de amenoree întârzierea creșterii intrauterine și frecvență anormală a bătăilor cardiace fetale hemoragie uterină antepartum, care impune naștere imediată eclampsie sau preeclampsie severă, care impune naștere imediată moarte fetală intrauterină suspiciune de infecție intrauterină placentă praevia dezlipire de placentă

	orice altă afecțiune a mamei sau fătului, în condițiile căreia menținerea sarcinii prezintă risc crescut hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
Interacțiuni	Nu au fost observate interacțiuni relevante clinic între Atosibanum și betamethazonum și labetalolum . Nu s-au efectuat studii privind interacțiunile cu antibiotice, alcaloizii din ergot și alte antihipertensive decât labetalolum.
Sarcina si alăptare	Nu există date privind clasificarea medicamentului – Totuși în studiile clinice efectuate cu Atosibanum nu au fost observate efecte asupra lactației. S-a dovedit faptul că mici cantități de Atosibanum trec din plasmă în laptele femeilor care alăptează. Studiile de embriotoxicitate nu au evidențiat efecte toxice ale Atosibanum-ului.
Atenție!	Atosibanum-ul trebuie utilizat numai când nașterea prematură a fost diagnosticată la o vârstă gestațională cuprinsă între 24 și 33 săptămâni de amenoree complete.
Numele medicamentului	HEXOPRENALINUM
Indicații	Iminența de avort si de naștere prematură.
Doza pentru adulți	10mg hexoprenalinum in bolus i.v. lent urmat de pev. (6 fiole hexoprenalinum i în 500ml ser fiziologic – 10 pic./min și se crește ritmul cu 5 pic. la fiecare 10 minute) până când simptomatologia încetează sau alura ventriculară maternă ajunge la 120 bpm.
Contraindicații	Hexoprenalinum nu se administrează în caz de: hiperfuncție tiroidiana, boli cardiace, mai ales inflamatorii ale miocardului, disfuncții cardiace cu frecvență cardiacă mare și anumite valvulopatii; boli severe hepatice și renale, glaucom, hemoragii uterine severe (dezlipire prematură de placentă), infecții uterine.
Interacțiuni	Hexoprenalinum poate interacționa cu unele medicamente. Unele preparate antihipertensoare ca beta-blocantele reduc sau anulează efectul. Acțiunea medicamentelor antidiabetice este redusă. Hexoprenalinum nu se folosește împreună cu alcaloizi ergotaminici.
Sarcină și alăptare	Categoria B Medicamentul nu se va folosi în timpul perioadei de alăptare.
Atenție!	Se recomandă monitorizarea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale a mamei și alura ventriculară a fătului în timpul folosirii de Hexoprenalinum. La pacienții care prezintă o creștere marcată a frecvenței cardiace (mai mult de 130/minut) și în cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale, dozarea trebuie redusă, iar în cazurile care prezintă acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzație de presiune toracică sau semne de insuficiență cardiacă, trebuie imediat întrerupt. La gravide cu diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului glucidic, deoarece Hexoprenalinum poate produce creșteri individuale variabile ale glicemiei. În timpul tratamentului cu Hexoprenalinum diureza este redusă și trebuie avută în vedere posibilitatea formării de edeme. A se preveni orice aport excesiv de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să depășească 1500 ml. A se reduce aportul de sare. Se impune oprirea folosirii de Hexoprenalinum înainte de începerea anesteziei cu halothanum. În cazuri ce prezintă o ruptură a membranelor fetale și o dilatare a colului uterin mai mult de 2 – 3 cm, șansele pentru folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt mici.
Numele medicamentului	MAGNESII SULFAS
Indicații	Criza eclamptică Preeclampsie severă Edem cerebral Tulburări de irigație cerebrală Iminență de avort și de naștere prematură Dezlipire de placentă normal inserată
Doza pentru adulți	Se administrează 2-4g i.v. in bolus sau perfuzie rapidă, 0,5-1g/minut în 20 de minute; apoi perfuzie lentă 1-2g/ora timp de 48-72 de ore. Protocol Pritchard: Doza inițială de încărcare: 4 g (20 ml soluție 20%) i.v. lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5 g (10 ml soluție 50%) injectabil intramuscular profund, în

	fiecare fesă. În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare se administrează din nou o doză de 2 g în decurs de 2 min. Doza de întreținere: 5 g (10 ml soluție 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ. Protocol Sibai: Doza de încărcare: 6 g i.v. (60 ml soluție 20%) în decurs de 20 minute. Doza de întreținere: 2-3 g/oră i.v. În cazul reapariției convulsiilor se administrează 2-4g bolus i.v. în decurs de 5 min. Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă: p.e.v. cu Magnesii sulfas 20% în ritmul 1-2g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă sau câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreținere de 5g intramuscular, la 4 ore. Recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomandă administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2 g /15-20 minute i.v.
Contraindicații	Reacții alergice anterioare Boala Addison Hepatită Miastenia gravis
Interacțiuni	Administrat împreună cu Nifedipinum accentuează blocada neuromusculară. Potențează efectele hipnoticelor și sedativelor. Accentuează efectul toxic al Ritodrinum-ului.
Sarcină	Categoria A- Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară.
Atenție!	Prudență în cazul disfuncțiilor renale. Condiții de administrare:reflex patelar prezent, respirații > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore. Reacții adverse: transpirație, roșeață, căldură, scăderea TA, grețuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitații, slăbiciune musculară. Toxicitatea Mg: 8 – 10mEq/l: dispariția reflexelor osteotendinoase,10 – 15mEq/l: paralizie respiratorie, 20 – 25mEq/l: stop cardiac.
Numele medicamentului	INDOMETACINUM
Indicații	Este un inhibitor puternic al sintezei prostaglandinelor, principalii mediatori ai inflamației. Acțiunea lui se explică prin scăderea concentrației de prostaglandine la nivel periferic. Se administrează în iminența de avort și de naștere prematură și mai ales în hidramnios, unde este de elecție.
Doze	100mg inițial, apoi 50mg la 6 ore, maxim 8 doze
Contraindicații	Alergie la indometacin. Rectită și hemoragie rectală recentă. Insuficiență renală sau hepatică gravă. Sarcină peste 32 de săptămâni de amenoree.
Interacțiuni	Anticoagulante: poate accentua efectul anticoagulantelor orale și pe cel al heparinei (creșterea riscului hemoragic prin inhibarea funcției plachetare). Când asocierea cu antivitaminele K este necesară, trebuie urmărit indicele de protrombină. Sulfamide hipoglicemiante: poate antrena o creștere a efectului hipoglicemiant al sulfamidelor (deplasarea legării lor de proteinele plasmatice). Diuretice: poate diminua activitatea diureticelor (efectul antidiuretic și antihipertensiv).
Sarcina si alăptare	Categoria C Contraindicat în sarcină și alăptare.
Atenție!	S-au constatat reacții adverse: oligoamnios, moarte in utero sau închiderea prematură a canalului arterial, de aceea nu se administrează pe o durată mai lungă de 72 de ore sau după 32 de săptămâni de amenoree.

Numele medicamentului	OXYTOCINUM
Indicații	Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic. f de 2ml/2 UI sau 1ml/5 UI
Doze	Inițial p.e.v. 1-2mUI/min, se crește cu 1-2mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20mUI/min (10 UI la 1000ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrență sau cu factori de risc pentru hemoragie în Periodul III sau IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în Periodul IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000ml glucoza 5% în ritm de 10- 15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
Interacțiuni	Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauție în alăptare.
Atenție!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.
Numele medicamentului	METHYLERGOMETRINUM
Indicații	Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1ml/0.2mg.
Doza pentru adulți	0.2ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 0.2ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În hipotonia uterină: 0.2ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2ml diluat în 500ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2ml i.m. (efectul apare in 7 min) 0.2ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator
Contraindicații	Nu se administrează în hipertensiune indusă de sarcină, hipertensiune preexistentă sarcinii, eclampsie, angină pectorală, boli vasculare obliterante periferice.
Interacțiuni	Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.
Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină și travaliu până la degajarea umărului.
Atenție!	Efecte secundare: dozele mari pot provoca greață, vomă, dureri pelviene, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasa rapidă (în mai puțin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, amețeli, cefalee, tinitus, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sudorație; rareori erupții cutanate.
Numele medicamentului	MISOPROSTOLUM
Indicații	HGP 3-4 severe; determina contracția tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200mcg.
Doza pentru adulți	În HGP 3-4 severe = doze de 200mcg p.o. și 400mcg sublingual, sau 800- 1000mcg intrarectal, pentru a obține efect rapid. 400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum
Contraindicații	Sarcină, paciente cu intoleranță la prostaglandine.
Interacțiuni	Poate crește efectul oxytocinum-ului (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolulum-ului pentru a se administra oxytocinum), fără interacțiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene.

Sarcină și alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină.
Atenție!	Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune, bradicardie.
Numele medicamentului	AMPICILLINUM
Indicații	Endocardita bacteriană; preoperator; cps 250 sau 500mg, fl de 125, 250, 500, 1000mg
Doza pentru adulți	2g i.v./zi (500mg/6 ore); maxim 12g/zi în 6 doze
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale; probenecid-ul și disulfiram-ul îi crește nivelul plasmatic, allopurinol-ul îi scade efectul.
Sarcină și alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea.
Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale; posibil eritem ce trebuie diferențiat de hipersensibilizare. Durata tratamentului (săptămâni): 4 în EI penicilin-sensibilă și 4-6 în caz de EI enterococică, stafilococică sau GVPM.
Numele medicamentului	AMOXICILLINUM
Indicații	Spectru: similar ampicilinei, pe germeni gram pozitivi și negativi (mai ales); mai larg decât al penicilinei; tulpinile penicilin rezistente sunt rezistente și la amoxicilină; cps 250 sau 500mg, fl de 100mg/ml sau 125, 250, 375mg/5ml
Doza pentru adulți	500-1000mg p.o./i.v. la 8 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale.
Sarcină și alăptare	Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile, compatibil cu alăptarea.
Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul disfuncțiilor renale.
Numele medicamentului	BETAMETHASONUM
Indicații	Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, prin administrare la gravidă; f de 1ml cu 4mg/ml, 7mg/ml
Doza pentru adulți	Maturare pulmonară fetală: doua doze i.m. de câte 12mg, la interval de 12 ore
Contraindicații	> 37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă, hipersensibilitate documentată, infecții fungice sistemice
Interacțiuni	Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le scad efectul. Scade efectul salicilaților și vaccinurilor.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; precauție în alăptare
Atenție!	Crește riscul infecțios; hiperglicemie, hipokaliemie, edeme, euforie, fenomene psihotice.
Numele medicamentului	DEXAMETHASONUM
Indicații	Glucocorticoid ce ajută maturarea pulmonară fetală, prin administrare la gravidă; f 2ml cu 4mg/ml
Doza pentru adulți	Maturare pulmonară fetală: patru doze injectabile i.m. de câte 6mg la interval de 12 ore
Contraindicații	> 37 s.a., sângerare vaginală continuă sau abundentă, hipersensibilitate documentată, infecții bacteriene sau fungice sistemice
Interacțiuni	Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le scad efectul. Scade efectul salicilaților și vaccinurilor.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină; nu sunt date despre alăptare.
Atenție!	Crește riscul infecțios; hiperglicemie, hipokaliemie, edeme, euforie, fenomene psihotice.

12.3 Testul non-stress

Criteriile cardiotocogramei normale in perioada antenatală:

• – ritmul bazal în limitele 120-160 bătăi/minut

• – amplitudinea variabilității ritmului bazal (amplitudinea oscilațiilor) – 10-25 bătăi/minut

• – decelerațiile lipsesc sau se observă sporadic, de mică amplitudine și foarte scurte

• – se înregistrează 2 accelerații și mai multe pe parcurs a 20 de minute de investigare

• – dacă astfel de cardiotocogramă a fost determinată chiar și pe o perioadă scurtă de investigare, atunci înregistrarea poate fi întreruptă

  Pentru cardiotocograma suspectă este caracteristic:

• – ritmul bazal în limitele de la 120 până la 110 bătăi/minut sau de la 160 până la 170 bătăi/minut

• – amplitudinea variabilității ritmului bazal – mai puțin de 10 bătăi/min. sau mai mult de 25 bătăi/minut, timp de 40 minute de investigare

• – lipsa accelerației timp de 40 minute de înregistrare

• – decelerații sporadice de orice tip, excluzând cele grave

  La tipul patologic al cardiotocogramelor se referă următoarele fenomene:

• – ritmul bazal mai puțin de 110 sau mai mult de 170 bătăi/minut

• – variabilitatea ritmului bazal mai puțin de 5 bătăi/min., observată pe parcursul a mai mult de 40 minute de înregistrare

• – decelerații variabile manifeste sau decelerații precoce repetate manifeste

• – decelerații tardive de orice tip

• – decelerații prelungite

• – tip sinusoid, ale cărui caracteristice sunt prezența curbelor de tip sinusoidal, cu amplitudini mai mari de 25 de bătăi pe minut și absența unui ritm de bază

Anexa 13

Cuprins

1

1

2

2

3

3

3

4

4

4

6

7

7

7

7

8

10

10

11

12

12

12

14

14

14

14

14

15

17

21

22

23

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Conduita pregestațională

6. 6 Asistența prenatală

   1. 6.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   2. 6.2 Conduită

   3. 6.3 Urmărire și monitorizare

   4. 6.4 Aspecte administrative

7. 7 Terapia antiretrovirală în sarcină

   1. 7.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   2. 7.2 Conduită

   3. 7.3 Urmărire și monitorizare

      1. 7.3.1 Supravegherea evoluției gravidei seropozitive

   4. 7.4 Aspecte administrative

8. 8 Modul de naștere, asistența la naștere

   1. 8.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   2. 8.2 Conduită

9. 9 Conduita maternă în lăuzie

   1. 9.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   2. 9.2 Conduită

10. 10 Conduita neonatală

    1. 10.1 Conduită

    2. 10.2 Urmărire și monitorizare

11. 11 Bibliografie Anexe

1. 13.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 13.2 Medicația menționată în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Profesor Dr. Vlad I. Tica

Membri

Conferențiar Dr. Sorin Rugină Dr. Metin Beghim

Dr. Stelian Bafani

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Conferențiar Dr. Iulian Diaconescu Conferențiar Dr. Petre Calistru

Dr. Gheorghe Haber Dr. Teodora Bucur

Abrevieri

3TC Lamivudinum

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

ARV Antiretrovirale

CD4T Limfocite CD4T

cel Celule

d4T Stavudinum

ddC Zalcitabinum

ddI Didanosinum

EFV Efavirenzum

GTE Grupul Tehnic de Elaborare

HAART Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală înalt activă) HBV Hepatita cu virus B

HCV Hepatita cu virus C

HIV Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienței umane)

ICSI Injecție intracitoplasmatică de spermatozoid

IDV Indinavirum

IFN α Interferon alfa

INRTI Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptază

IP Inhibitor de protează

IP/r Inhibitor de protează boostat cu Ritonavirum

kg Kilograme

LPV/r Lopinavir

MeSH Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE) mg Miligrame

ml Mililitru

mmc Milimetru cub

NFV Nelfinavir

NVP Nevirapinum

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONU	Organizația Națiunilor Unite
PCR	Polymerase chain reaction (reacție de polimerizare în lanț)
PPC	Pneumonie cu pneumocystis carinii
RNA	Acid ribonucleic
RTV	Ritonavirum
SA	Săptămâni de amenoree
SIDA	Sindromul imunodeficienței dobândite
SMX	Sulfametoxazol
SQV	Saquinavir
START	Short-term anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală de durată scurtă)
TARV	Tratament antiretroviral
TMP	Trimetoprim
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)
ZDV	Zidovudinum

1. 1 Introducere

   Infecția HIV în sarcină – reflectată prin numărul femeilor gravide HIV pozitive – are o prevalență în creștere datorită eficacității tratamentului antiretroviral (TARV), în special a celui foarte activ – highly active anti-retroviral therapy (HAART) (terapie antiretrovirală înalt activă) – cu prelungirea consecutivă a duratei vieții pacientelor HIV pozitive, datorită creșterii incidenței transmiterii pe cale heterosexuală și a numărului semnificativ (o treime în Marea Britanie) de persoane infectate și în necunoștință de aceasta. (1) În Marea Britanie prevalența infecției HIV la femeile care au născut în 2002, a fost de 0,06% – dar 0,38% în Londra. (1)

   În România, în anul 2005 au fost înregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei între 15-49 de ani. (2) La 30.09.2006 erau înregistrate un număr de 2.190 femei de vârstă fertilă (15-49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive și 1.192 cu SIDA); la 1.543 femei infectarea s-a făcut heterosexual, iar 572 copii erau în evidență cu infecție HIV prin transmitere verticală (de la mamă la copil). (3) Ultimele date epidemiologice arată, pe primele luni ale anului 2006, 115 noi cazuri de infecție HIV la femei între 15-49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexuală) și 7 cazuri de copii infectați prin transmitere verticală. (3)

   Date legate de epidemiologia și managementul HIV pot fi găsite, în România, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com.

   Infecția HIV este încă asociată cu o mare morbiditate și mortalitate maternă, feto-neonatală și infantilă. (4)

   Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variază între 15-20% la femeile europene care nu alăptează și 25-40% la mamele africane care alăptează. (5) În absența tratamentului se estimează că peste 80% din cazurile de transmitere au loc după 36 săptămâni de amenoree (SA), în timpul travaliului sau nașterii și doar 2% din transmiteri apar în primele două trimestre de sarcină. (6) Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale este încărcătura virală HIV plasmatică maternă. (7-9) Deși două studii mari nu au identificat transmitere corespunzătoare unei încărcături virale plasmatice sub 1000 copii/ml, (8,9) au fost contrazise de o recentă metaanaliză a 7 studii prospective. (10) Deși nu există studii realizate cu metodele actuale de detecție (cu sensibilitate de 50 copii/ml), nu există date care să certifice absența transmiterii verticale HIV sub un anumit nivel al încărcăturii virale. (4) Alți factori de risc pergestaționali sunt boala avansată maternă (SIDA) și nivelul plasmatic matern scăzut al limfocitelor CD4 T (CD4T). (7) Principalii factori de risc obstetricali sunt nașterea pe cale vaginală, durata perioadei de membrane rupte și nașterea prematură. (11) Alăptarea la sân crește riscul transmiterii verticale cu 14-28% la pacientele fără HAART. (12)

   Transmiterea verticală poate fi în mare măsură prevenită prin screening prenatal, TARV pergestațional, atitudine obstetricală adaptată și alimentație exclusiv artificială a sugarului. (4,13)

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema Infecției HIV în sarcină este conceput la nivel național.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema Infecției HIV în sarcină precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita în cazul pacientelor gravide infectate HIV, în scopul îmbunătățirii prognosticului matern și diminuării către minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil.

   Întrebările clinice la care acest ghid și-a propus să răspundă sunt:

   •  care este atitudinea în fața unui cuplu HIV discordant care își dorește o sarcină?

   •  care este managementul adaptat femeii cunoscută HIV pozitivă sau cu SIDA și care devine gravidă?

   •  care este managementul cel mai bine susținut de evidențele științifice contemporane în privința perioadei prenatale, a nașterii și lăuziei la femeia HIV pozitivă?

   •  care sunt principiile terapiei antiretrovirale în acest caz și care este atitudinea față de nou-născutul provenit din mamă HIV pozitivă?

     În fine, interogația clinică se referă, în general, la posibilitatea/modalitățile de reducere a transmiterii verticale și la asistența pacientei în perspectiva sănătății sale.

     Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (Boli Infecțioase, Medicină de Familie, Neonatologie, Moașe etc.), care se confruntă cu problematica abordată.

     Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, în scopul îmbunătățirii prognosticului matern și a diminuării către minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil – datorită managementului dovedit eficient

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și moașe

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      Au fost utilizate metode sistematice de căutare a evidențelor. Investigarea literaturii a fost realizată prin căutare în baza de date Medline, în baza de date de revizii sistematice Cochrane și din proveniență Medscape. Au fost incluse publicațiile de limbă engleză din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH „pregnancy”,

      „HIV”, „vertical transmission” și „maternal-fetal transmission” cu restricția „human”. Articolele și revistele relevante au fost investigate manual/in extenso și au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaționale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidență dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV în sarcină, în țarile în curs de dezvoltare.

      Au fost consultate Ghidurile/recomandările/rapoartele relevante ale altor organizații: Organizația Mondială a Sănătății; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force.

      Ghidul Terapeutic în infecția HIV/SIDA la adolescenți și adulți elaborat de Dr. Elisabeta Benea și Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sănătății Publice, proiect finanțat de Uniunea Europeană, reeditat în 2006, a constituit un îndreptar foarte util în abordarea terapiei antiretrovirale în sarcină.

      Au fost realizate recenzii sistematice pentru obținerea dovezilor și au fost analizate dovezile disponibile.

      Informațiile legate de perspectiva și preferințele pacienților au fost obținute prin informații din literatură, interviuri și din informațiile oferite de Asociația Romanian Angel Appeal.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pentru „Infecția HIV în sarcină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid este structurat în 6 părți specifice temei abordate:

   •  Conduita pregestațională

   •  Asistența prenatală

   •  Terapia antiretrovirală în sarcină

   •  Modul de naștere, asistența la naștere

   •  Conduita maternă în lăuzie

   •  Conduita neonatală

     Fiecare parte este, la rândul ei, subîmpărțită (acolo unde este cazul) în subcapitole:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Conduita pregestațională

   Standard

   Medicul (inclusiv medicul de familie) și echipa medicală trebuie să consilieze cuplurile B

   

   HIV discordante care doresc o sarcină, în vederea minimizării riscului transmiterii

   sexuale, în condițiile optimizării șanselor de concepție.

   

   Argumentare Cuplul discordant cu partenera HIV pozitivă, poate beneficia de inseminare artificială în momentul ovulației. (1)

   În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv, riscul de transmitere este de 1/500 per raport sexual și poate fi redus prin limitarea actului sexual în preajma ovulației (2) sau prin inseminare cu spermă preparată (spălată), pentru separarea spermatozoizilor de plasma infectată. (3)

   Nu au fost raportate seroconversii la paciente inseminate cu spermă spălată de la partenerul HIV pozitiv. (4)

   III

   

   >Recomandare

   Se recomandă personalului cu pregătire corespunzătoare să efectueze consilierea. (1)C

   Recomandare

   În cazul cuplurilor HIV discordante cu partener HIV pozitiv, cu dorință de sarcină, se B

   

   

   recomandă medicului să indice inseminarea artificială – cu spermă preparată.

   Argumentare Argumentația a fost prezentată la primul standard din acest capitol. (3,4)

   III

   >Opțiune

   Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizării in vitro. C

   

   

   IV

   Argumentare Fertilizarea in vitro este în prezent considerată etic acceptabilă datorită diminuării transmiterii verticale sub 2% și a speranței de viață sub HAART. (5)

   >>Opțiune

   În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv și cu oligospermie, medicul poate opta pentru injecția intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI).(6)

   B III

   

6. 6 Asistența prenatală

   Standard

   1. 6.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

      

      Oricărei femei gravide care intenționează să păstreze sarcina, medicul (inclusiv A

      medicul de familie) trebuie să îi recomande cât mai devreme în sarcină (1) testarea

      HIV, cu consiliere adecvată.

      

      Argumentare Diagnosticul infecției HIV la femeia gravidă este esențial pentru prevenirea infecției Ib

      produsului său de concepție. (1)

      Rata identificării HIV la gravide este corelată cu recomandarea screeningului voluntar HIV la toate parturientele. (2-4)

      Identificarea infecției HIV la gravidă oferă posibilitatea intervențiilor descrise în acest Ghid și demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale. (5,6)

      Ghiduri reprezentative de conduită internaționale au inclusă expres această recomandare. (7-9)

      În primele 9 luni ale anului 2006 au fost identificate în România, prin screening, 60 gravide HIV pozitive (din 62.046 testate). (10)

      >Recomandare

      Se recomandă medicului să indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major C

      

      de infectare cu HIV, în trimestrul trei – preferabil înainte de 36 SA.

      

      Argumentare Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boală cu transmitere sexuală în timpul IV

      sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV. (8,12)

      Standard

      >Recomandare

      Rezultatul pozitiv al testării trebuie comunicat direct pacientei, dacă are discernământ, de către cel care a recomandat testul (1)

      

      

      E

      Se recomandă echipei medicale care ia contact cu pacienta să realizeze consilierea E

      post-testare pe parcursul a mai multor întâlniri.

      

      Argumentare Consilierea post-testare va include toate consecintele materno-fetale ale infecției HIV, factorii de risc ai transmiterii verticale, modalitățile de prevenire a acesteia și rezultatele așteptate.

      >Standard

      >>Standard

      >>Standard

      >>Standard

      Standard

      Statusul HIV al pacientei trebuie dezvăluit de către medic și de echipa medicală C

      

      numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidențialității

      și în condițiile legii. (1,11,15)

      

      C

      Medicul și echipa medicală trebuie să asigure pacienta în legătură cu respectarea confidențialității statusului ei HIV. (1,11,15)

      

      Medicul și echipa medicală trebuie să nu presupună că partenerul, familia sau C

      prietenii (chiar dacă o însoțesc la consultații sau naștere) sunt încunoștiințați de acest

      status. (1)

      

      C

      Medicul și echipa medicală trebuie să comunice statusul HIV al pacientei, membrilor echipei medicale direct implicați în asistența acesteia. (1)

      

      Medicul trebuie să indice ca toate gravidele HIV pozitive să fie investigate pentru B

      diagnosticul unor eventuale infecții genitale cu:

      •  Chlamydia trachomatis

      •  Neisseria gonorrhoeae

      •  Gardnerella vaginalis

      •  Treponema pallidum

      

      Argumentare Încărcătura virală cervico-vaginală (care este corelată cu riscul transmiterii verticale

      (16)și care oglindește încărcătura plasmatică (17,18)) poate fi modificată de infecțiile (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (19)sau ulcerațiile (20)genitale.

      Agenții patogeni din vaginoză stimulează HIV-1 in vitro (21,22) și par a crește riscul transmiterii verticale. (23) Există o strânsă corelație între vaginoză și nașterea prematură. (24,25) Corioamniotita, membranele rupte pe o perioadă lungă și

      prematuritatea sunt factori independenți și asociați de risc a transmiterii verticale. (22-26)

      IIb III

      >Standard

      Standard

      Medicul trebuie să indice testarea HIV trebuie făcută cât mai devreme în sarcină și repetată la aproximativ 28 SA. (1,12)

      

      

      C

      Medicul trebuie să indice realizarea unui screening pentru sindromul Down și alte B

      anomalii fetale.

      

      Argumentare O ecografie cu morfologie fetală detailată este necesară după tratamentul cu HAART sau medicamentele utilizate pentru profilaxia PPC.(1) În primul trimestru este contraindicată administrarea de cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim) și dapsonum, fiind permisă doar utilizarea de pentamidinum în aerosoli (indisponibilă în România).

      Nu există date care să releve creșterea incidenței anomaliilor fetale după TARV. (27,28)

      Tratamentul cu antagoniști de acid folic nu a fost suficient investigat din această perspectivă iar un studiu (mic în dimensiuni) raportează o creștere a anomaliilor congenitale în cazul asocierii cu TARV. (28)

      Nu există informații legate de un posibil beneficiu al administrării folaților la pacientele tratate cu antagoniști de acid folic în reducerea anomaliilor de tub neural.

      III

      

      >Recomandare

      Se recomandă medicului să informeze pacienta despre potențialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe baza datelor existente. (1)

      Standard

   2. 6.2 Conduită

      

      C

      O echipă multidisciplinară trebuie să îngrijească gravida HIV pozitivă. C

      

      Argumentare Există norme clare de luare în evidență, trimitere a pacientei, de comunicare și de IV

      colaborare între specialiști. (13)

      Echipa multidisciplinară va fi compusă din:

      •  medici de specialitate

        •  boli infecțioase

        •  obstetrică ginecologie

        •  neonatologie

        •  anestezie – terapie intensivă

        •  medic psihiatru cu pregătire în dependența la droguri

        •  medicină de familie

      •  psiholog

      •  asistent social

      •  grupuri de suport (14)

      Recomandare

      Se recomandă medicului să efectueze profilaxia pneumoniei cu pneumocystis carinii C

      

      (PPC).

      

      Argumentare Necesitatea acestei profilaxii este stabilită de medicul infecționist, de obicei la valori IV

      ale CD4T sub 200 cel/mm3.

      Terapia de primă linie este cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim), un antagonist de acid folic. (1)

      În primul trimestru, din cauza potențialului teratogen, profilaxia poate fi întreruptă sau se preferă administrarea de pentamidinum aerosoli – posibilitate neexistentă în România, unde pentamidinum nu este înregistrată și comercializată.

      Opțiune

      Dacă se intentionează practicarea unei metode invazive de diagnostic prenatal, C

      

      medicul poate indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART (tripla terapie) cu 12

      zile înaintea efectuării acesteia.

      

      IV

      Argumentare Datele legate de riscul iatrogen al transmiterii verticale datorită biopsiei de vilozități coriale sau a amniocentezei sunt puține, iar riscul este nesigur. (14)

      Standard

      În cazul apariției unor simptome/semne de: B

      

      •  preeclampsie

      •  colestază

      •  disfuncție hepatică

      •  disfuncție gastro-intestinală

      •  rash

      •  intoleranță la glucoză sau diabet

      •  anemie medicul trebuie:

      •  să evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicității) TARV

      •  să contacteze medicul de specialitate boli infecțioase

        și

        •  să evalueze situația

      

      Argumentare Deși preeclampsia pare a fi mai frecventă la gravidele tratate cu HAART (29,30), acidoza lactică – complicație recunoscută a HAART – poate mima tabloul pre- eclampsiei, cu tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, febră și dispnee. (1)

      Zidovudinum ca monoterapie nu induce o toxicitate semnificativă, deși se poate observa o anemie moderată. (14)

      III

      Standard

      Standard

   3. 6.3 Urmărire și monitorizare

      

      Încărcătura virală și nivelul CD4T trebuie obținute și analizate de către medicul de C

      specialitate – boli infecțioase – la intervale regulate pe parcursul sarcinii (lunare până

      în 28 SA, la câte 2 săptămâni până la 36 SA și apoi săptămânal până la naștere). (1)

      

      Medicul trebuie să indice pacientelor la care se va efectua TARV, un bilanț: (1)C

      •  hemoleucogramă completă

      •  explorarea funcției hepatice

      •  glicemie

      •  determinarea în sânge:

        •  a ureei

        •  electroliților

        •  lactatului

      

      Argumentare Bilanțul preterapeutic este necesar pentru monitorizarea toxicității tratamentului. IV

      Standard

   4. 6.4 Aspecte administrative

      

      Testarea HIV trebuie să fie oferită gratuit oricând gravidelor care intenționează să C

      păstreze sarcina, de către sistemul sanitar.

      

      IV

      Argumentare Prevederile testării HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevăzute, în România, inclusiv prin lege. (11)

7. 7 Terapia antiretrovirală în sarcină

   Standard

   1. 7.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

      

      Medicul trebuie să indice tuturor gravidelor HIV pozitive TARV. A

      

      Argumentare TARV la gravida HIV pozitivă se indică în primul rând pentru prevenția transmiterii IV

      verticale (1,2) (și este oprită la scurt timp după naștere) și în al doilea rând, pentru

      împiedicarea evoluției bolii materne (caz în care este continuată indefinit). (3)

      TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar luându-se în considerație și beneficiul fetal.

      Zidovudinum ca monoterapie, inițiată după primul trimestru și continuată pe parcursul Ib

      sarcinii și la nou-născut (6 săptămâni) reduce la 1/3 riscul transmiterii verticale în cazul mamelor care nu alăptează (4). Studiile clinice inițiale au demonstrat că terapia cu ZDV scade transmiterea HIV la 8,3% (13); ulterior și alte antiretrovirale și-au demonstrat eficacitatea în profilaxia transmiterii materno-fetale a infecției HIV. Astfel, utilizarea schemelor HAART a permis reducerea transmiterii materno-fetale a infecției HIV la valori<2%. (13)

      În România nu se recomandă monoterapia cu Zidovudinum (sau biterapia) deoarece rezultatele sunt suboptimale și riscă să compromită alternativele terapeutice atât ale mamei cât și ale copilului.(13)

      Reducerea riscului de transmitere verticală a infecției HIV de la 25% la valori sub 2%

      se poate realiza prin: IV

      

      •  reducerea încărcăturii virale materne plasmatice și genitale (administrarea de antiretrovirale mamei)

      •  reducerea expunerii fătului la sfârșitul sarcinii și în timpul travaliului (cezariană programată)

      •  profilaxia post-expunere (pasajul transplacentar al tratamentului matern și inițierea TARV la nou-născut)

      •  suprimarea expunerii postnatale (alimentație artificială, cu interzicerea alăptării la sân) (13)

      În România, TARV în sarcină este, prin lege, gratuit. (5)

      Standard

   2. 7.2 Conduită

      

      Medicul de boli infecțioase trebuie să decidă TARV optim adaptat cazului clinic. C Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de medicul de boli infecțioase în echipă cu medicii de specialitate obstetrician și neonatolog.

      

      Argumentare Este foarte important ca medicația antiretrovirală să fie utilizată antepartum, IV

      intrapartum și postpartum:

      •  Datorită riscul de transmitere materno-fetală a infecției HIV, tratamentul antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-imunologic

      •  Decizia de a utiliza medicație antiretrovirală în timpul sarcinii trebuie să fie acceptată de femeia gravidă doar după ce a discutat cu medicul de boli infecțioase specialist în HIV/SIDA despre beneficiile și riscurile unei astfel de terapii. (13)

      Recomandare

      La gravidele care nu necesită TARV în interes matern, se recomandă medicului să A

      

      indice începerea acestuia la 28 SA și oprirea lui la scurt timp după naștere.

      

      Argumentare Pentru profilaxia transmiterii verticale pragul este de 28 SA. Zidovudinum în combinație cu nașterea prin operație cezariană, este foarte eficientă în prevenirea transmiterii verticale. (4)

      O metaanaliză a 7 studii prospective (USA și Europa) la paciente cu încărcătură virală sub 1000 copii/ml la naștere, raportează o transmitere verticală de 1% la pacientele sub TARV (tripla terapie HAART), comparativ cu 9,8% la cele netratate. (7)

      

      Riscul a fost dependent invers proporțional de nașterea prin operație cezariană, greutatea nou-născutului și nivelul CD4T.

      Ib IIb

      Opțiune

      La gravidele cu naștere prematură, medicul poate iniția TARV după 14 s.a. C

      

      Argumentare Obiectivul inițierii mai precoce a TARV este obținerea unui nivel viral plasmatic IV

      matern nedetectabil prin metodele actuale (sub 50 copii/ml) la naștere.

      Cu excepția unei discordanțe între nivelele din plasmă și tractul genital, în această situație transmiterea verticală este foarte rară. (6)

      Opțiune

      Medicul poate opta în tratamentul profilactic la gravida seropozitivă fără indicație de A

      

      TARV pentru:

      •  Zidovudinum monoterapie 500-600 mg/zi din săptămâna 28 de amenoree până în momentul operației cezariene programate

        sau

        •  TARV scurt (short-term anti-retroviral therapy – START) conținând tripla terapie cu 2 INRTI (obligatoriu ZDV) și un IP/r sau NVP – dacă operația cezariană nu poate fi efectuată

      

      Ib

      Argumentare Zidovudinum este eficient în administrare per os de două ori pe zi, intravenos peripartum și oprită la scurt timp după naștere. (4)

      

      IV

      START implică HAART pregestațional și oprirea acestuia după naștere, în cazul unui nivel viral plasmatic matern nedetectabil. (6)

      Standard

      Medicul trebuie să indice determinarea încărcăturii virale plasmatice la naștere (6), la C

      

      gravidele la care se utilizează TARV în interes profilactic.

      Standard

      Medicul trebuie să indice ca TARV să fie continuat și după naștere la gravidele luate C

      

      in evidență tardiv, depistate a fi seropozitive.

      

      IV

      Argumentare O preocupare, în acest caz, este tratamentul corect în timpul nașterii, stabilit împreuna cu medicul de boli infecțioase. (2)

      Recomandare

      Medicul trebuie să recomande TARV: C

      

      •  în interes matern (2)

        •  la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm3

        •  HIV-RNA>100.000 copii/ml

      •  la gravida simptomatică

        

        IV

        Argumentare Ghidul românesc recomandă terapia HAART la toate gravidele care au nivel viral>1000 copii/ml. (13)

        Recomandare

        Se recomandă medicului să: B

        

      •  întârzie inițierea HAART după primul trimestru, dacă este posibil

      •  includă Zidovudinum în HAART

      •  înceapă TARV după încheierea primului trimestru de sarcină

        

        Argumentare Zidovudinum este agentul antiretroviral cu cea mai mare cantitate de date referitoare la securitatea (fetală) a utilizării în sarcină. Se recomandă includerea sa în HAART (chiar dacă este depistată rezistență la Zidovudinum). (8)

        III

        Recomandare

        Se recomandă medicului să indice tratamentul optim. B

        

        

        Argumentare Tratamentul optim urmărește supresia viremiei plasmatice (la nivele nedetectabile). Este menționat mai sus riscul foarte mic de transmitere verticală la valori de sub 50 copii/ml, în afara unei discordanțe între nivelul plasmatic și cel din tractul genital. (13)

        IIb

        Standard

        Medicul trebuie să realizeze TARV, pentru gravidele care necesită tratament în C

        

        interesul lor, prin asocierea mai multor agenți terapeutici.

        

        Argumentare Monoterapia la aceste paciente este considerată suboptimală. (9)IV

        Recomandare

        

        Medicul trebuie să utilizeze ca agenți terapeutici de primă intenție la gravide: B

      •  Zidovudinum

      •  Lamivudinum sau

      •  Emtricitabinum la care se asociază:

      •  IP/r sau

      •  INNRT (Nevirapinum)

        

        Argumentare Acestea sunt medicamentele ce pot fi utilizate in sarcina. Emtricitabinum nu este disponibilă în prezent în România.

        IIb

        Opțiune

        Medicul poate opta pentru indicarea cu prudență de Nevirapinum în sarcină. B

        

        

        Argumentare Prudența se impune mai ales la dacă nivelul CD4>250 cel/mmc. Această opțiune este susținută de posibilele efecte adverse hepatice ale Nevirapinum-ului. (10)

        •  Nevirapinum se introduce inițial în doză unică de 200 mg/zi timp de 14 zile, apoi se cresc dozele la 200mg x 2/zi cu monitorizarea mai frecventă a transaminazelor hepatice.

        •  Deoarece NVP adăugată intrapartum la o schemă stabilită și eficientă nu scade rata transmiterii și are potențial crescut de apariție a rezistenței,

      III

      

      adăugarea ei în travaliu la femeile care primesc deja TARV nu este recomandată. (13)

      

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice triterapie ARV. C

      

      Argumentare Deoarece monoterapia cu ZDV nu este suficientă. În România regimul constituit din IV

      ZDV (300 mg de 2 ori/zi), 3TC (150 mg de 2 ori/zi) și IP/r sau NVP trebuie să fie

      recomandat tuturor gravidelor care necesită TARV sau care au RNA-HIV>1.000 copii/ml, indiferent de statusul clinic sau imunologic. (13,14)

      Recomandare

      Pentru pacientele la care se identifică HIV târziu în timpul sarcinii sau la naștere, se C

      

      recomandă medicului să indice HAART ce include Zidovudinum administrat

      intravenos intrapartum.(1)

      

      Argumentare Pentru pacientele la care se identifică HIV târziu în timpul sarcinii sau la naștere nu IV

      

      se poate preciza statusul lor imunologic.

      >Standard

      Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului în lăuzie. (1)C

      

      Argumentare Până la obținerea rezultatelor încărcăturii virale și a CD4T. (1)IV

      Standard

      La pacientele care devin gravide în timpul HAART medicul trebuie să continue A

      

      tratamentul dacă acesta menține viremia plasmatică nedetectabilă.

      

      Argumentare HAART continuat postconcepțional, dacă este eficient, îmbunătățește morbiditatea și Ia

      mortalitatea maternă precum și reduce transmiterea verticală. (11,12) Se modifică

      numai ARV contraindicate în sarcină, fie pentru că sunt teratogene (EFV, ddC, IDV) sau fie pentru că acestea pot crește mortalitatea maternă (asocierea ddI + d4T care determină acidoza lactică).

      Recomandare

      Pentru pacientele seropozitive care devin gravide în timpul HAART, sub care nu se B

      

      obține supresie virală, se recomandă medicului să indice efectuarea unui test de

      rezistență genotipică cu modificarea schemei terapeutice numai cu ARV permise in sarcina.(13,15)

      

      Argumentare Se optimizeaza terapia în încercarea de a obține supresia virală așa încât să scadă posibilitatea transmiterii materno-fetale. Zidovudinum va fi menținut sau va fi introdus (după caz), în noua schemă.

      IIb

      Standard

      Standard

      În cazul gravidelor care refuză în deplină cunoștință de cauză schema TARV E

      

      

      maximală, medicul trebuie să indice:

      •  profilaxia cu ZDV începând cu săptămâna 28 de amenoree

      •  finalizarea sarcinii prin operație cezariană programată (13,14)

   3. 7.3 Urmărire și monitorizare

      1. 7.3.1 Supravegherea evoluției gravidei seropozitive

         

         Medicul de boli infecțioase trebuie să supravegheze evoluția infecției HIV la gravidă și C

         modul de aplicare a măsurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale.

         

         Argumentare Până la naștere gravida seropozitivă se va prezenta periodic la medicul de boli IV

         infecțioase în vederea:

         •  continuării TARV/ profilaxiei ARV a infecției HIV

         •  monitorizării aderenței la terapie

         •  monitorizării apariției principalelor reacții adverse asociate cu medicația ARV utilizată

           și a

         •  managementului adecvat al acestor reacții adverse (13)

         Standard

         În intervalul dintre consultațiile prenatale stabilit conform rutinei standard, medicul C

         

         trebuie să adauge vizite suplimentare dacă apar complicații.

         

         Argumentare De obicei, consultațiile prenatale sunt lunare până în săptămâna 28 de amenoree, IV

         apoi la fiecare 14 zile până în săptămâna 36 de amenoree, după care, săptămânale,

         

         până la naștere. Dacă apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre vizite va fi individualizat. (13)

         >Standard

         Medicul trebuie să încerce prevenirea nașterii premature C

         

         Argumentare Nașterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infecției HIV. (13)IV

         >>Standard

         În caz de risc crescut sau de amenințare de naștere prematură medicul trebuie să C

         

         indice profilaxia precoce cu antiretrovirale a transmiterii materno-fetale a infecției HIV.

         

         IV

         Argumentare Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obținerea și menținerea la valori nedetectabile a încărcăturii virale. (13)

         >Standard

         Medicul trebuie să detecteze și să indice tratamentul infecțiilor transmisibile sexual. C

         

         

         IV

         Argumentare Infecțiile transmisibile sexual cresc riscul de naștere prematură – care, la rândul ei, crește riscul transmiterii verticale a HIV. (13)

         >Standard

         >>Standard

         Medicul trebuie să evalueze judicios și să discute cu gravida eventualele indicații de C

         

         amniocenteză sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

         

         Medicul trebuie să efectueze procedurile menționate în standardul precedent doar C

         după profilaxie antiretrovirală inițiată cu minimum 15 zile înainte de intervenția

         respectivă.

         

         Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecției HIV. (13)IV

         

         >Recomandare

         Se recomandă ca medicul să evite în momentul nașterii manevrele obstetricale. C

         

         Argumentare Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale. (13)IV

         Standard

   4. 7.4 Aspecte administrative

      

      Medicul trebuie să efectueze depistarea cât mai precoce a infecției HIV. C

      

      IV

      Argumentare Instituirea cât mai precoce a TARV asigură premisele unei viremii nedetectabile în momentul travaliului care minimalizează riscul transmiterii materno-fetale. (13)

      Standard

      

      Medicul trebuie să acționeze pentru: C

      •  recomandarea testării HIV preconcepțional

      •  convingerea fiecărei gravide luate în evidență de a se testa HIV

      •  convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesității TARV pentru prevenirea transmiterii materno-fetale

      •  supravegherea clinico-biologică periodică a sarcinii la gravida sub TARV

      •  pregătirea nașterii împreună cu echipa multidisciplinară

      •  asigurarea tratamentului nou-născutului de către medicul de boli infecțioase

      •  asigurarea trusei de urgență (test rapid HIV și tratament pentru o zi) în cazul gravidelor nesupravegheate și care se prezintă direct la naștere

      

      Argumentare Măsurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetală. (13)IV

8. 8 Modul de naștere, asistența la naștere

   Standard

   1. 8.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

      

      Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie indicată de medic la naștere. (11)C

      Standard

   2. 8.2 Conduită

      

      Medicul trebuie să indice nașterea prin operație cezariană programată, înaintea A

      debutului travaliului, pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu nivele

      detectabile virale plasmatice și/sau care nu sunt tratate cu HAART.

      

      Argumentare Nașterea prin operație cezariană programată la 38 SA scade semnificativ (cu 70- 80%) riscul transmiterii verticale în comparație cu nașterea programată, pe cale vaginală, la pacientele care nu alăptează; observația este valabilă și în cazul pacientelor cu TARV. (1,2) Beneficiul nu este păstrat în cazul intervenției chirurgicale de urgență. (3)

      O metaanaliză a 15 studii prospective de cohortă raportează o reducere a transmiterii verticale cu 50% în cazul operației cezariene programate, înaintea debutului travaliului sau a ruperii membranelor; efectul benefic s-a păstrat și în cazul TARV. (4) Nașterea prin operație cezariană programată reduce riscul transmiterii verticale și în cazul gravidelor cu încărcătură virală mică – sub 1000 copii/ml. (5)

      Deși unii autori atestă o morbiditate crescută (în special septică) asociată operației cezariene la femeile HIV pozitive (dependentă de gradul de imunodepresie) față de gravidele neinfectate (6-8), alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu raportează nici o diferență. (3)

      Este posibil ca limitarea contactului intraoperator al sângelui matern cu fătul (eventual prin utilizarea unor staplere care realizează simultan histerotomia și hemostaza) ar putea reduce și mai mult riscul transmiterii verticale. (9)

      Ib

      IIb

      III

      III

      

      >Recomandare

      Se recomandă medicului să planifice operația cezariană la/după 38 SA. B

      

      Argumentare Echipa medicală trebuie să ia în considerație cele două aspecte contradictorii:

      •  riscul transmiterii verticale în travaliu

        și

      •  riscul complicațiilor prematurității (2,10)

      III

      Standard

      >Standard

      >>Standard

      Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice în scop profilactic la toate B

      

      pacientele HIV pozitive la care se practică operație cezariană. (Vezi Ghidul 02

      Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie) (11)

      

      Medicul trebuie să indice ca administrarea în perfuzie a Zidovudinum-ului să fie C

      începută cu 4 ore înaintea intervenției și continuată până la clamparea cordonului

      ombilical. (11)

      

      Medicul trebuie să indice administrarea formei orale de Zidovudinum, 600 mg/zi, E

      (atunci când nu dispune de Zidovudinum pentru administrare i.v.) începând cu 4 ore

      înaintea intervenției și până la clamparea cordonului ombilical. (11)

      

      Argumentare În România neexistând Zidovudinum pentru administrare i.v. se va indica administrarea formei sale orale.

      Opțiune

      La pacientele cu nivele virale nedetectabile la naștere, sub HAART, medicul poate să B

      

      opteze pentru nașterea prin operație cezariană programată.

      

      Argumentare Nu este clar dacă operația cezariană programată reduce riscul transmiterii verticale IV

      la gravidele cu nivele virale nedetectabile la naștere și/sau sub HAART. (11)

      Studiile controlate randomizate disponibile au fost realizate înaintea introducerii HAART și nu sunt date despre încărcătura virală.

      

      Standard

      Există date (limitate) provenite din studii care nu raportează un efect protector al nașterii prin operație cezariană la paciente sub HAART. (12,13)

      

      Un argument pentru operația cezariană este necesitatea evitării travaliilor prelungite, cu perioadă lungă de membrane rupte sau cele care se termină prin cezariană de urgență. (11)

      Medicul trebuie să informeze pacienta infectată cu HIV, cu viremie nedetectabilă, că riscul de transmitere perinatală a infecției este foarte mic, sub 2%, chiar în cazul nașterii pe cale vaginală și că nu există date actuale care să certifice că alegerea operației cezariene scade riscul transmiterii infecției sub această valoare.

      III

      IIb

      A

      

      Argumentare Operația cezariană prezintă un risc crescut comparativ cu nașterea pe cale vaginală Ib

      și aceste riscuri trebuie apreciate în comparație cu beneficiul efectuării operației

      cezariene în această situație. (5,14-19)

      >Standard

      Medicul trebuie să țină cont în strategia terapeutică de opțiunea gravidei de a naște C

      

      pe cale vaginală.

      

      Argumentare Unele paciente pot alege nașterea pe cale vaginală datorită dorinței de sarcini IV

      ulterioare, în condițiile dificultății/imposibilității unei intervenții chirurgicale

      consecutive.(2)

      >Opțiune

      Medicul poate opta pentru acest tip de naștere la multiparele (marile multipare în A

      

      special) cu antecedente de naștere pe cale vaginală, daca au HIV-RNA<50 copii ml

      și dacă pacientele o solicită.

      

      Ib

      Argumentare Pacientele cu nașteri pe cale vaginală în antecedente pot fi bune candidate pentru această opțiune (2) și pot opta pentru ea. (3)

      Recomandare

      Standard

      Se recomandă medicului să asiste nașterea pe cale vaginală (3) la pacientele HIV C

      

      pozitive care intră în travaliu și la care acesta progresează rapid sau la cele care se

      prezintă în expulzie.

      

      C

      Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale vaginală să le păstreze membranele intacte în travaliu cât mai mult timp. (11)

      >Standard

      >Standard

      Medicul trebuie să clampeze cordonul ombilical cât mai repede. (11)C

      

      Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naștere. (11)

      >Standard

      >Standard

      Medicul trebuie să evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal. (11)

      

      

      C

      La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginală, medicul trebuie să indice ca A

      HAART să fie continuat în timpul travaliului, chiar dacă nivelul viral este nedetectabil.

      

      Argumentare În cazul necesității administrării de Zidovudinum (exemplu: în cazul unui nivel viral Ib

      detectabil), aceasta trebuie făcută de la debutul travaliului și până la clamparea

      cordonului ombilical. (11) ZDV 600 mg se administrează p.o. (sau i.v.) la începutul travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu 3TC 150 mg inițial, apoi 150 mg la 12 ore).

      >Opțiune

      >Standard

      În cazul nașterii pe cale vaginală, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu substanțe ocitocice pentru a dirija nașterea. (11)

      

      

      C

      La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, medicul trebuie să finalizeze nașterea E

      prin operație cezariană în caz de indicații obstetricale materno-fetale.

      >Opțiune

      La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, medicul poate finaliza nașterea prin B

      

      operație cezariană (în afara indicațiilor nelegate de infecția cu HIV):

      •  pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (în cazul unei dilatații mici) sau

      •  când se anticipează un travaliu prelungit (11)

      

      Argumentare În studii realizate înaintea introducerii HAART, membranele rupte de peste 4 ore sunt asociate cu dublarea riscului de transmitere verticală; fiecare oră în plus de membrane rupte, până la 24 ore, se asociază cu o creștere a riscului cu 2%. (20) Nu se cunoaște relevanța acestor aserțiuni în cazul pacientelor sub HAART. (11)

      IIa

      Standard

      În cazul membranelor rupte prematur (în travaliu sau nu) medicul trebuie să pună în B

      

      balanță riscul transmiterii verticale cu cel al prematurității.

      

      Argumentare Analiza comparativă a celor doi factori de risc cu implicații terapeutice opuse (3) va

      ține seama și de faptul că nou născuții prematuri au un risc crescut de infectare.

      Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente (21) sau susceptibilității crescute de infectare din cauza imaturității imunologice, incompetenței barierelor mucoase sau nivelului redus de anticorpi materni. (11)

      IIa

      >Standard

      În cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie să indice corticoterapia pentru C

      

      inducerea maturității pulmonare fetale, conform ghidului de practică respectiv.

      

      IV

      Agumentare Nu se cunosc contraindicații ale tratamentului de scurtă durată cu glucocorticoizi la gravidele HIV pozitive. (11)

9. 9 Conduita maternă în lăuzie

   Standard

   Standard

   1. 9.1 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

      

      Monitorizarea clinică și paraclinică și tratamentul antiretroviral în interes matern al C

      pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de către medicul de specialitate boli

      infecțioase și după naștere. (2)

   2. 9.2 Conduită

      

      Medicul trebuie să consilieze pacientele să nu își alăpteze copiii în lăuzie și, în cazul A

      acceptului acestora, să indice tratament pentru ablactare.

      

      Ib

      Argumentare Alăptarea la sân crește riscul de transmitere verticală HIV cu 14% în cazul mamelor infectate pergestațional și cu 30% în cazul mamelor infectate în lăuzie. (1-4)

      Standard

      Recomandare

      Medicul și personalul medical trebuie să acorde lehuzei HIV pozitivă o îngrijire C

      

      medicală similară cu cea a lehuzelor seronegative și o atenție deosebită acordată

      susceptibilității crescute la infecție. (2-4)

      

      C

      Se recomandă medicului să indice, pentru mama HIV pozitivă, o metodă contraceptivă eficientă (2,3) înainte de reluarea vieții sexuale de către aceasta.

10. 10 Conduita neonatală

    Recomandare

    1. 10.1 Conduită

       

       Se recomandă medicului neonatolog să preia imediat de la naștere nou-născutul C

       care, împreună cu medicul de specialitate boli infecțioase, îi vor acorda toate îngrijirile

       

       medicale necesare. (1)

       >Standard

       Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naștere. (1)C

       Standard

       Toți nou-născuții mamelor HIV pozitive trebuie tratați de către medicul neonatolog și A

       

       de specialitate boli infecțioase cu TARV de la naștere.

       

       Argumentare Profilaxia post-expunere în postpartum oferă protecție împotriva infecției HIV și pentru Ib

       nou-născuții proveniți din mame care nu au putut fi cuprinse în programul de

       management al infecției HIV în timpul sarcinii sau pe parcursul nașterii. (2)

       Standard

       Opțiune

       Opțiune

       Opțiune

       Nou-născuții proveniți din mame care au primit Zidovudinum antenatal sau C

       

       intrapartum – singură sau în combinație cu alte antiretrovirale – trebuie tratați de către

       medicul neonatolog și de specialitate boli infecțioase cu Zidovudinum în monoterapie.(1)

       

       Nevirapinum administrat în doză unică în primele 3 zile de viață ale nou-născutului A poate fi utilizată la nevoie, în locul Zidovudinum-ului de către medicul neonatolog la recomandarea medicului de specialitate boli infecțioase. (3)Ia

       

       Medicul poate opta pentru profilaxia antiretrovirală sub forma unui regim cu două C

       antiretrovirale (inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptază): Zidovudinum și

       Lamivudinum. (4)

       

       Nou-născuții pot fi tratați cu HAART de către medicul neonatolog și de specialitate C

       boli infecțioase în cazul mamelor care au început TARV târziu în timpul sarcinii (cu cel

       mult 4 săptămâni înainte de naștere).

       

       IV

       Argumentare Copii bolnavi sau născuți prematur pot să nu tolereze terapia per os – iar Zidovudinum este singurul antiretroviral disponibil în formă intravenoasă. (5)

       >Recomandare

       Standard

       La mamele care nu au început TARV târziu în timpul sarcinii, se recomandă oprirea A

       

       tratamentului nou-născutului de către medicul neonatolog și de specialitate boli

       infecțioase după 6 săptămâni. (3,6)

       

       Medicul neonatolog și de specialitate boli infecțioase trebuie să indice evitarea A

       alăptării nou-născutului cu laptele matern.

       

       Ib

       Argumentare Alimentația cu lapte matern este considerată un factor de risc al transmiterii verticale, iar evitarea acesteia este demonstrată a reduce acest risc. (7,8)

       Recomandare

       >Standard

    2. 10.2 Urmărire și monitorizare

       

       Se recomandă medicului neonatolog și de specialitate boli infecțioase să indice E

       testarea nou-născuților:

       •  la naștere

       •  în primele 2 zile

       •  apoi la:

         •  2 săptămâni

         •  2 luni

           și la

         •  4-6 luni

       La fiecare 6 luni până la 18 luni se realizează teste ELISA si Western-Blot. (1)

       

       Medicul de specialitate boli infecțioase trebuie să confirme absența infectării copilului C

       printr-un test negativ la 18 luni.

       

       IV

       Argumentare În cazul copiilor care nu sunt alăptați la sân, 99% dintre cei confirmați negativi prin PCR (polymerase chain reaction) la 18 luni nu sunt infectați. (1)

       >Standard

       Medicul trebuie să indice ca diagnosticul infecției neonatale să fie realizat prin C

       

       amplificare virală directă (PCR).

       

       IV

       Argumentare Anticorpii materni traversează bariera placentară și sunt detectați la majoritatea nou- născuților proveniți din mame HIV pozitive. (1)

11. 11 Bibliografie

Introducere

1. 1. Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections Reviewed on 24 November 2003 Renewing the focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003. htm).

2. 2. Centrul Național pentru Organizarea și Asigurarea Sistemului Informațional și Informatic în Domeniul Sănătății. http://www.ms.ro/

3. 3. Institutul de boli infecțioase „Prof. Dr. Matei Bals” Compartimentul pentru monitorizarea și evaluarea infecției HIV / SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

4. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

5. 5. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa,America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:506–10.

6. 6. Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001;285:709–12.

7. 7. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one.The European Collaborative Study. AIDS 1999;13:1377–85.

8. 8. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394–402.

9. 9. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:385–93.

10. 10. Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies ml. j infect dis 2001;183:539–45.

11. 11. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative Study. Lancet 1992;339: 1007–12.

12. 12. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.

13. 13. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676 nbr=004475 string=Management+A ND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestațională

1. 1. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:1447–50.

2. 2. Mandelbrot L,Heard I,Henrion-Geant E,Henrion R.Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997;349:850–1.

3. 3. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M,Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV- negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992;340:1317–19.

4. 4. Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIVdiscordant couples. AIDS Read 2000;10:581–7.

5. 5. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There’s no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:566–7.

6. 6. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:3247–9.

Asistența prenatală

1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

2. 2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.

3. 3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:376–7.

4. 4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

5. 5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:484–94.

6. 6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035–9.

7. 7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.

8. 8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf

9. 9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799 nbr=005246 string=%22 Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+% 22pregnant+women+in+health-care+settings%22

10. 10. Institutul de boli infecțioase „Prof. Dr. Matei Bals” Compartimentul pentru monitorizarea și evaluarea infecției HIV / SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

11. 11. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România și de protecție a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm

12. 12. CDC – Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm

13. 13. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf

14. 14. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.

15. 15. Art. 196, Codul Penal – republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 și modificările din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).

16. 16. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99–106.

17. 17. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871–82.

18. 18. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593–601.

19. 19. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997;11:85–93.

20. 20. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:1950–6.

21. 21. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574– 80.

22. 22. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:924–30.

23. 23. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699– 706.

24. 24. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500–7.

25. 25. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737–42.

26. 26. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262–9.

27. 27. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 – 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002.

28. 28. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:441–3.

29. 29. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre- eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152–4.

30. 30. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx.

http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit videx_letter.ht

Terapia antiretrovirală în sarcină

1. 1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

2. 2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.

3. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. October 12, 2006. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm

4. 4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal- infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:1173–80.

5. 5. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html

6. 6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

7. 7. Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies ml. j infect dis 2001;183:539–45.

8. 8. Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the International AIDS Society – USA Panel, JAMA, 2006; 296: 827-843.

9. 9. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, October 29, 2004 – accessed February 10, 2005 at http://AIDSinfo.nih.gov.

10. 10. Baylor MS, Johan – Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine use. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35: S21-S33.

11. 11. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394–402.

12. 12. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:385–93.

13. 13. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;

14. 14. BartlettG.J.,GallantE.J,Medical Management oh HIV Infection,Jonhs Hopkins Medicine,2005- 2006,114-123;

15. 15. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States -Public Health Service Task Force,Oct.12;2006.

Modul de naștere, asistența la naștere

1. 1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

2. 2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.

3. 3. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999;353:1035–9.

4. 4. The International Perinatal HIV Group.The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1–a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340: 977–87.

5. 5. Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies ml. j infect dis 2001;183:539–45.

6. 6. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIVpositive women. AIDS 1995;9:913–7.

7. 7. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad- Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-caesarean section morbidity in HIVpositive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:789–92.

8. 8. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999;354:1612– 3.

9. 9. Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A “bloodless cesarean section” and perinatal

   transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1998;179:708–14.

10. 10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 692-5.

11. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

12. 12. Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999;341:205–6.

13. 13. Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children. Determinants of mother to infant human immunodeficiency virus 1 transmission before and after the introduction of zidovudine prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 915–21.

14. 14. Mofenson LM,Lambert JS,Stiehm ER,et al.Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 2005.106(3):665-6 .

15. 15. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L,et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol ,2002.29(5):484-94.

16. 16. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. European collaborative study.AIDS , 2001.15(6):761-70.

17. 17. Harris NH,Thompson SJ,Ball R,et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach . Pediatrics , 2002.109(4):e60. URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60

18. 18. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med,1999.341(6):394-402.

19. 19. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team .N Engl J Med ,1999.341(6):385-93.

20. 20. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357–68.

21. 21. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262–9.

Conduita maternă în lăuzie

1. 1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.

2. 2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M – Manual de îngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, București 2002; 177.

3. 3. Tica V. Rolul medicului obstetrician în prevenirea transmiterii verticale a infecției HIV. București 2002; 31.

4. 4. Tica V. Rolul moașei în prevenirea transmiterii verticale a infecției HIV. București 2002; 31.

Conduita neonatală

1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

2. 2. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868.

3. 3. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Issue 4. www.cochrane.org/reviews/en/ab003510.html

4. 4. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;

5. 5. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.

6. 6. Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS,1998.12(2):205-10.

7. 7. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.

8. 8. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171-1177.

Anexe

13.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

13.2. Medicația menționată în ghid

1. 13.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 13.2 Medicația menționată în ghid

Numele medicamentului	NELFINAVIRUM (NFV)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri Este retras momentan de pe piață. Nu se administrează decât dacă nu există altă alternativă terapeutică (ghid revizuit în 2 noe. 2007) fiind teratogen, mutagen și carcinogen la animale fără a se putea demonstra aceste efecte la om
Doza pentru adulți	Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie
Contraindicații	Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice, derivați de Ergotaminum, Amiodaronum, Chinidinum, Rifampicinum , Lovastatinum, Simvastatinum
Interacțiuni	Crește nivelurile serice ale IDV,SQV, Rifabutinum, Atorvastatinum, Ciclosporinum, Sildenafilum
Sarcină și alăptare	Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1
Atenție!	Diaree, erupții cutanate, flatulență, greață, dureri abdominale, astenie, neutropenie, creșterea enzimelor hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie, lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza metabolica.
Numele medicamentului	ZIDOVUDINUM (ZDV)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri. Se poate administra împreună cu alimentele.
Doza pentru adulți	Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluție perfuzabilă 300 mgx2/zi Profilaxie antiretrovirală: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 săptămâni
Contraindicații	Asocierea cu d4T, Ribavirinum
Interacțiuni	Cresterea toxicitatii ZDV in asocierile cu Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX, Acyclovirum, Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,9
Atenție!	Grețuri, vărsături, cefalee, afectare hepatică, anemie macrocitară, afectare cardiacă, dureri musculare, granulocitopenie
Numele medicamentului	LAMIVUDINUM (3TC)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri Se poate administra împreună cu alimentele.
Doza pentru adulți	Administrare orală: comprimate și soluție/sirop 150 mgx2/zi sau 300 mg/zi – priză unică Profilaxie antiretrovirală: Lamivudinum 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 săptămâni
Contraindicații	Nu sunt citate.
Interacțiuni	Asocierea cu TMP/SMX creste nivelurile serice ale 3TC.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mama (pasaj transplacentar) – 1
Atenție!	Erupții cutanate, febră, dureri abdominale, grețuri, vărsături, afectare neurologică periferică, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatită, căderea părului, anemie, leucopenie, acidoză lactică cu steatoză hepatică; foarte rar insuficiență hepatică fulminantă, rabdomioliză.

Numele medicamentului	ZALCITABINUM (ddC)
Indicații	Scoasă din uz
Doza pentru adulți	Administrare orală: tablete
Contraindicații	Asocierea cu ddI
Interacțiuni	Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele, Foscarnetum-ul îi scad clearence-ul renal. Antiacidele scad absorbția.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,3-0,5
Atenție!	Neuropatie periferică, ulcerații orale și esofagiene, stomatită aftoasă, disfagie, dureri abdominale, pancreatită, anemie, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie, acidoză lactică, hepatomegalie cu steatoză severă, creșteri ale transaminazelor, cefalee, astenie, febră, erupții cutanate, mialgii, cardiomiopatie, artralgii
Numele medicamentului	DIDANOSINUM (ddI)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri.
Doza pentru adulți	Administrare orală: tablete, pudră pediatrică pentru soluție orală, capsule enterice >60 kg. – 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi – priză unică <60 kg. – 125 mgx2 zi sau 250 mg priză unică
Contraindicații	Nu sunt citate.
Interacțiuni	Scade absorbția ketoconazolum-ului, Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului, Tetraciclinelor, Sărurilor de fier, Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV; Tenofovirum-ul crește nivelurile serice de ddI.
Sarcină și alăptare	Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,5
Atenție!	Polineuropatie periferică senzitivă, pancreatită acută, diaree, vărsături, dureri abdominale, creșteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, creșteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, nevrită optică, cefalee, erupții cutanate, hiperuricemie, insomnie, ulcerații esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrită optică, pancreatită acută
Numele medicamentului	STAVUDINUM (d4T)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri.
Doza pentru adulți	Administrare orală: soluție, capsule >60 kg. – 40 mgx2/zi <60 kg. – 30 mgx2 zi
Contraindicații	Nu sunt citate.
Interacțiuni	Nu sunt citate.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,8
Atenție!	Neuropatie periferică, manifestări de tip sindrom Guillain Barre, grețuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, pancreatită acută, creșteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, sindrom lipodistrofic, tulburări de somn, erupții cutanate, cefalee, ulcerații esofagiene, macrocitoză

Numele medicamentului	RITONAVIRUM (RTV)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri. Administrarea cu alimente crește absorbția. Se utilizează de regulă pentru potențarea (boostarea) activității celorlalți inhibitori de protează.
Doza pentru adulți	Administrare orală: capsule, soluție 600 mgx2/zi; terapia se inițiază cu doze de 300 mgx2/zi cu creștere progresivă la interval de cate 5 zile În situația de potențare (boostare) a celorlalți IP,doza este de 100 mgx2/zi.
Contraindicații	Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotaminum, Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum, Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, Simvastatinum, Neuroleptice
Interacțiuni	Crește nivelurile serice de: Claritromicinum, Ketoconazolum, Rifabutinum, Sildenafilum, ATV, SQV, NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum,Ciclosporinum, Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, Verapamilum, Diazepamum, Flurazepamum
Sarcină și alăptare	Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,15 – 0,64
Atenție!	Grețuri, vărsături, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatită, parestezii periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoză diabetică, sindrom lipodistrofic, creșteri ale transaminazelor, reacții alergice, osteonecroză, toxicitate hepatică crescută la pacienții coinfectați cu HBV sau HCV.
Numele medicamentului	NEVIRAPINUM (NVP)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri.
Doza pentru adulți	Administrare orală: suspensie orală, tablete 400 mg/zi – în priză unică sau 200 x2/zi; se începe cu ½ din doză, timp de 2 săptămâni
Contraindicații	Nu sunt citate.
Interacțiuni	Scade concentrațiile serice ale: Ketoconazolum-ului, Metadonum, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepționalelor orale. Rifampicinum, Rifabutinum scad concentrația serica a NVP.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 1
Atenție!	Erupții cutanate, uneori severe, ce impun întreruperea tratamentului, grețuri, vărsături, diaree, hepatită postmedicamentoasă și colestatică, febră, cefalee, somnolență, astenie; hepatotoxicitate la femeile „naive” cu CD4>250 cel./mmc și la bărbatul cu CD4>400 cel./mmc, fapt ce impune monitorizarea atentă a funcției hepatice în primele 4-6 săptămâni de tratament; febra, cefalee
	EFAVIRENZUM (EFV)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri.
Doza pentru adulți	Administrare orală: capsule, tablete 600 mg/zi – priză unică, seara la culcare
Contraindicații	Efect teratogen – contraindicat la femeia gravidă Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivați de Ergotaminum, Warfarinum, Anticoncepționale orale
Interacțiuni	Scade concentrația serică a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r. Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, Fenitoinumul, scad concentrația serică a EFV.
Sarcină și alăptare	Categoria D – administrare doar când beneficiul depășește riscul în sarcină Trece transplacentar
Atenție!	Stare confuzională, tulburări de gândire, amețeli, cefalee, depresie, tulburări de vedere, anxietate, reacții paranoide, maniacale, erupții cutanate morbiliforme,

	creșterea transaminazelor, creșterea colesterolului, grețuri, diaree, dureri abdominale, pancreatită, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipație, malabsorbție, mialgii, miopatii, dispnee.
Numele medicamentului	INDINAVIRUM (IDV)
Indicații	Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV – uri.
Doza pentru adulți	800 mg x 3 ori/zi
Contraindicații	Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivati de Ergotaminum, Rifampicinum, ATV.
Interacțiuni	Crește nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, SQV. Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, NFV cresc nivelurile serice de IDV.
Sarcină și alăptare	Categoria C – siguranță incertă a utilizării în sarcină
Atenție!	Nefrolitiază, colică renală, hematurie, dureri abdominale, grețuri, hiperglicemie, pancreatită, cetoacidoză diabetică, hiperbilirubinemie, creșterea transaminazelor serice, pancitopenie, cefalee, reacții alergice cutanate, gust metalic, ginecomastie, artralgii, parestezii orale, depresie, foarte rar hepatite severe.
Numele medicamentului	PENTAMIDINUM
Indicații	Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci ( PCP ) –forma de administrare în aerosoli: tratamentul pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos
Doza pentru adulți	300 mg/lună prin nebulizare (300 mg în 6 ml apa distilată sterilă, debit 6 l/min , nebulizator tip Respirgard II ); iv 3-4 mg/kg in minim 1 oră, 21 zile
Contraindicații	Aerosoli: TBC pulmonar ( se trateaza anterior administrării de pentamidina existând risc de transmitere TB la personalul medical și pacienți)
Interacțiuni	Forma de administrare parenterală nu se asociază cu medicamente nefrotoxice (aminoglicozide, amfotericina B, foscarnet, cidofovir)
Sarcină și alăptare	Categoria C -siguranța incertă a utilizării in sarcină
Atenție!	Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringită, durere retrosternală Forma iv: toxicitate renală, hipotensiune arterială, aritmii ventriculare, hipo/hiperglicemie, leucopenie, trombocitopenie, erupții cutanate, tulburări digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, anorexie, hepatită, creșterea amilazelor), febră, confuzie, reacție anafilactică
Numele medicamentului	EMTRICITABINUM
Indicații	În tratamentul infecției HIV asociat altor antiretrovirale; activ și pe VHB Face parte din clasa INRT
Doza pentru adulți	Administrare orală, capsule 200 mg Doza unică 200 mg/zi
Contraindicații	Nu sunt citate
Interacțiuni	Nu se cunosc
Sarcină și alăptare	Categoria B
Atenție!	Toxicitate minimă. Ocazional: grețuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoză lactică și steatoză. În cazul co-infecției HIV- VHB, sistarea poate determina creșterea transaminazelor

Anexa14

Cuprins

1

1

2

2

2

2

3

3

3

3

4

4

4

5

5

5

5

7

7

8

8

9

10

10

10

11

11

11

11

12

12

13

13

13

13

13

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive

      1. 5.1.1 Examenul citologic Babeș-Papanicolaou (BP)

      2. 5.1.2 Screeningul HPV

      3. 5.1.3 Colposcopia

      4. 5.1.4 Curetajul endocervical

      5. 5.1.5 ERAD

      6. 5.1.6 Conizația cervicală

   2. 5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

   3. 5.3 Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

   2. 6.2 Stadiul IA

      	6.2.1	Stadiul IA1
      6.3	6.2.2 Stadiul	Stadiul IA2 IB
      	6.3.1	Stadiul IB1
      6.4	6.3.2 Stadiul	Stadiul IB2 II
      	6.4.1	Stadiul IIA 6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni <4 cm
      		6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm
      6.5	6.4.2 Stadiul	Stadiul IIB III
      6.6	Stadiul	IV
      	6.6.1	Stadiul IVA
      6.7	6.6.2 Situații	Stadiul IV B particulare
      	6.7.1	Cancerul colului uterin restant
      	6.7.2	Cancerul de col uterin asociat sarcinii 6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ
      		6.7.2.2 Stadiul IA1
      		6.7.2.3 Trimestrul I de sarcină
      		6.7.2.4 Trimestrul II de sarcină
      		6.7.2.5 Trimestrul III de sarcină
      	6.7.3	Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă
      	6.7.4	Cancer de col uterin recidivat sau metastazat
      	6.7.5	Cancer de col uterin cu complicații hemoragice

7. 7 Urmărire și monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

   19

   25

   26

   27

   28

   29

   30

   31

   32

   

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 14.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

3. 14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

4. 14.4 Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

5. 14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col

6. 14.6 Clasificarea histologică a cancerului de col

7. 14.7 Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Integrator

Dr. Alex Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Viorica Nagy Profesor Dr. Nicolae Ghilezan

Abrevieri

ADN acid dezoxiribonucleic

ACE antigen carcinoembrionar

AGC Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

ASC Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-H atypical scuamous cells – High grade lesions

ASC-US atypical scuamous cells – undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată)

BP Babeș-Papanicolaou

CIN Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelială cervicală) cm centimetri

DT doza totală

ERAD Electrorezecție cu ansa diatermică extended-field Câmp extins (tehnica)

FIGO Federatia Internatională de Ginecologie și Obstetrică (Federation Internationale de Gynécologie et Obstétrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics)

ggl ganglioni

Gy Gray

HCL Histero-colpectomie lărgită cu limfadenectomie pelvină

HG-SIL High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad înalt)

HRLP histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

i.v. intravenos

LG-SIL Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

MDACC MD Anderson Cancer Center

mg miligrame

mm milimetri

m2 metru pătrat

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONU Organizația Națiunilor Unite

RTE radioterapie externă

Std stadiul

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1. 1 Introducere

   Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei. (1)

   Introducerea în SUA si țările din vestul Europei a programului de screening, constând în examen clinic și citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a morbidității și mortalității prin cancer de col uterin.

   În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) și a doua cauză de deces prin cancer la femei. (1)

   Incidența cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:

   •  status socio-economic scăzut

   •  debut precoce a vieții sexuale

   •  promiscuitate sexuală

   •  sarcini – nașteri multiple

   •  fumătoare

     Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin și al precursorilor săi este virusul Papilloma uman-Human Papilloma Virus (HPV).

     HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin și leziunile lor precursoare (2)

     Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecția HPV trebuie să aibă un caracter persistent. Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului. Principalii factori de prognostic sunt:

   •  stadiul și volumul tumorii

   •  invazia ganglionară pelvină și para-aortică

   •  tipul histologic și gradul de malignitate

   •  invazia vasculară și limfatică

   Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel național.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin pentru scăderea mortalității și a morbidității.

   Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de col uterin.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pe tema „Cancerul de col uterin” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare și diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive

      Recomandare

      1. 5.1.1 Examenul citologic Babeș-Papanicolaou (BP)

         

         Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomandă medicului să indice A

         pacientelor efectuarea examenului citologic Babeș-Papanicolaou (BP) de la vârsta de

         18 ani până la vârsta de 65 ani.

         

         Argumentare Depistarea precoce, în fază preinvazivă a leziunilor colului uterin și tratamentul lor Ia

         adecvat contribuie la reducerea prevalenței cancerului invaziv și la scăderea

         mortalității. Pacientele cu vârsta de peste 65 de ani au un risc scăzut de a dezvolta cancer de col. (1-4)

         >Recomandare

         După 3 examinări citologice BP consecutive anuale normale, se recomandă B

         

         medicului să indice ca examinările citologice BP să fie efectuate la un interval de 2-3

         ani.

         

         Argumentare Studiile efectuate arată că beneficiul screeninului anual prin examen citologic Babeș- Papanicolaou (BP) nu este mai mare. (9-12,24,26)

         III

         >Standard

         Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP pentru B

         

         pacientele care au în antecedente CIN II/III.

         

         Argumentare Pacientele cu CINII/CIN III sunt încadrate în categoria cu risc crescut de a dezvolta cancer de col. (13,14,24)

         III

         >Standard

         Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP pentru B

         

         pacientele care sunt imunodeprimate.

         Argumentare Imnosupresia reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col. (15-17)III

         >Standard

         Medicul trebuie să indice urmărirea bianuală prin examen citologic BP pentru B

         

         pacientele HIV – pozitive, în primul an de la depistare și apoi anual.

         Argumentare Infecția HIV repezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col. (18-23)IIb

         >Standard

         În cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotală, medicul trebuie să B

         

         indice examenul citologic BP anual.

         Argumentare Persistența bontului cervical implică aceleași riscuri de a dezvolta cancer de col. (5-11)III

         >>Recomandare

         După 3 examinări citologice consecutive anuale normale, în cazul pacientelor la care B

         

         s-a practicat histerectomie subtotală, se recomandă mediculului să indice ca

         examinările citologice BP să fie efectuate la interval de 2-3 ani.

         

         Argumentare Riscul de a dezvolta cancer de col scade semnificativ după 3 examinări citologice BP consecutive normale..(9-12,24-26)

         III

         >Standard

         În cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie totală pentru afecțiuni benigne B

         

         (leiomiom, hiperplazie endometrială), medicul trebuie să nu mai indice examenul

         citologic BP.

         Argumentare Riscul de a dezvolta cancer de col la aceste paciente este absent. (27-30)III

         >Standard

         În cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la care s-a practicat histerectomie C

         

         totală medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP.

         

         IV

         Argumentare Pacientele cu CIN II/CIN III sunt încadrate în categoria cu risc crescut, existând posibilitatea dezvoltării leziunilor preinvazive la nivelul vaginului. (31-34)

         Opțiune

         După vârsta de 65 ani, dacă mai multe examinări consecutive anuale sunt normale, B

         

         medicul poate indica întreruperea screeningului de depistare a cancerului cervical

         prin examen citologic BP.

         

         Argumentare Pacientele cu vârsta peste 65 de ani au risc scăzut de a dezvolta cancer de col. (5-8,25)

         III

         Standard

         Medicul trebuie să solicite ca descrierea citologică BP să specifice: B

         

         •  prezența sau absența anomaliilor celulare epiteliale

         •  originea celulelor (scuamoasă sau glandulară)

         •  prezența sau absența unor microorganisme ce sugerează un potențial infecțios (Trichomonas, Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis)

         

         Argumentare Atitudinea terapeutică variază în funcție de tipul celulelor prezente pe frotiu, uneori rezultatul putând fi modificat prin prezența unei infecții sau de prezența sângelui. (9-11)

         III

         Standard

      2. 5.1.2 Screeningul HPV

         

         Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomandă medicului să indice B

         pacientelor efectuarea screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la vârsta de 25 ani

         până la vârsta de 65 ani.

         

         Argumentare Depistarea precoce, în fază preinvazivă a leziunilor colului uterin și tratamentul lor adecvat contribuie la reducerea prevalenței cancerului invaziv și la scăderea mortalității. Pacientele cu vârsta de peste 65 de ani au un risc scăzut de a dezvolta cancer de col. Screeningul HPV are o specificitate și sensibilitate mai mare pentru cancerul de col uterin decât examenul citologic BP.(35)

         III

         Standard

      3. 5.1.3 Colposcopia

         

         În cazul pacientelor cu citologie BP anormală și sau prezența infecției HPV, fără B

         leziune macroscopică cervicală, medicul trebuie să indice:

         •  examinarea colposcopică și

         •  biopsia cervicală

           Argumentare Acestea completeaza informația furnizată de citologia BP. (36,37)III

           Standard

           Medicul trebuie să considere ca nesatisfăcătoare examinarea colposcopică dacă: B

           

         •  zona de tranziție nu se vizualizează complet

         •  leziunea vizibilă se extinde în canalul endocervical

         •  chiuretajul endocervical evidențiază fragmente de displazie cervicală

         •  există discordanță între diversele metode de diagnostic

         

         Argumentare Vizualizarea în întregime a zonei de tranziție este importantă pentru a putea dianostica sau exclude o leziune cervicală. Când leziunea se extinde către canalul cervical curetajul endocervical devine necesar. (37-39)

         III

         Standard

      4. 5.1.4 Curetajul endocervical

         

         Dacă la examenul colposcopic nu se evidențiază modificări patologice și pacienta C

         prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să practice chiuretajul endocervical.

         Argumentare Practicarea curetajul endocervical poate contribui la stabilirea originii celulelor IV

         

         atipice.(37)

         Standard

         Dacă la examenul colposcopic nu se vizualizează întreaga joncțiune scuamo- B

         

         cilindrică, și pacienta prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să practice

         chiuretajul endocervical.

         

         Argumentare Majoritatea leziunilor își au originea la nivelul joncțiunii scuamo-cilindrice, vizualizarea acesteia în timpul colposcopiei fiind obligatorie. (37-39)

         III

      5. 5.1.5 ERAD

         Recomandare Dacă testarea HPV este pozitivă, se recomanda medicului să practice ERAD. B

         

         Argumentare ERAD este o metodă de tratament a leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin și a infecției HPV.(40)

         III

         Standard

      6. 5.1.6 Conizația cervicală

         

         Medicul trebuie să indice conizația în următoarele situații: B

         •  nici chiuretajul endocervical nu evidențiază o leziune care să explice citologia BP anormală

         •  în toate cazurile în care colposcopia este nesatisfăcătoare și citologia BP este anormală

         •  Citologia exfoliativă evidențiază o leziune displazică persistentă (LG-SIL, ASC- US, ASC-H), dar colposcopia nu poate evidenția întreaga leziune

         •  în orice leziune de tip HG-SIL

         •  în orice leziune de tip ASC-H

         •  biopsia cervicală evidențiază carcinom cervical in situ

         •  biopsia cervicală evidențiază carcinom microinvaziv

         •  discordanță între chiuretajul endocervical, citologia BP și colposcopie

         •  citologic se suspectează adenocarcinom cervical in situ

         

         Argumentare Conizația are acuratețe superioară chiuretajului endocervical în diagnosticarea leziunilor cervicale. Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv. (38,39,41-43)

         III

         Standard

   2. 5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

      

      Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu parcurgerea următoarelor etape B

      obligatorii, în diagnosticul cancerului cervical invaziv:

      •  examen cu valvele

      •  tușeu vaginal

      •  tușeu rectal

        

        Argumentare Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin iar tușeul vaginal și cel rectal aduc informații despre invazia țesuturilor vecine. (44-46)

        III

        Standard

        Medicul trebuie să indice biopsierea oricărei leziuni macroscopice suspecte de la B

        

        nivelul colului pentru confirmarea histologică a diagnosticului.

        

        Argumentare Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care ridică suspiciunea de carcinom invaziv. (37-49)

        IIb

        >Opțiune

        Medicul poate indica chiuretajul biopsic fracționat de la nivelul canalului endocervical B

        

        și a endometrului.

        

        Argumentare Deoarece există posibilitatea extensiei cervicale a unui evantual neoplasm de endometru ceea ce ar modifica planul terapeutic. (37)

        IIb

   3. 5.3 Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

      Recomandare Se recomandă medicului să indice ca examenul clinic, constând în examenul vaginal B

      și rectal, să fi efectuat de către doi examinatori.

      

      Argumentare Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot rezulta din evaluarea subiectivă a dimensiunii tumorii dar mai ales din aprecierea afectării parametrelor. (44,45)

      III

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice ca pacientele candidate pentru radioterapie să fie E

      

      examinate clinic de către un ginecolog si un radioterapeut.

      

      Argumentare Examinarea de către radioterapeut este necesară acestuia pentru alegerea protocolului radioterapeutic optim. (45)

      >Opțiune

      Medicul poate solicita efectuarea examinării clinice a pacientei sub anestezie B

      

      generală.

      

      Argumentare Anestezia generală are avantajul examinării clinice de către mai mulți examinatori și beneficiul adus de relaxarea musculară. (47,48)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să indice cistoscopia în stadiile IIB, III și IVA ca examinări B

      

      complementare.

      

      Argumentare În stadiile IIB, III și IVA afectarea vezicii urinare este posibilă și cistoscopia este

      necesară pentru încadrarea stadială corectă a cancerului invaziv al colului uterin. (46,47)

      III

      Opțiune

      Medicul poate solicita cistoscopia în stadiile IB și IIA cu tumoră voluminoasă (cu B

      

      diametrul mai mare de 4 cm).

      

      Argumentare Tumorile voluminoase pot determina afectarea vezicii urinare datorită vecinătății anatomice. (46,47)

      III

      Opțiune

      Medicul poate solicita rectoscopia în prezenta simptomatologiei rectale indiferent de B

      

      stadiul bolii.

      

      Argumentare Prezența simptomatologiei rectale poate sugera fie o afectere rectală precoce fie poate orienta catre un diagnostic diferențial cu un neoplasm rectal. (45-47)

      III

      Opțiune Medicul poate solicita rectoscopia în stadiul IVA. B

      

      Argumentare În stadiul IVA afectarea rectală este posibilă și rectoscopia este necesară pentru încadrarea stadială corectă a cancerului invaziv al colului uterin. (45-47)

      III

      Standard

      În cadrul evaluării preterapeutice a cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie E

      

      să indice următoarele examinări de laborator:

      •  hemoleucogramă

      •  uree

      •  creatinină serică

      •  glicemie

      •  transaminaze hepatice

      •  examen sumar de urină

        

        Argumentare Este obligatorie o minimă evaluare a funcției hematologice, hepatice și renale. (48)

        Standard

        În cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie să indice următoarele examinări B

        

        imagistice:

      •  radiografia pulmonară

      •  urografia i.v.

        

        Argumentare Radiografia pulmonară este indicată pentru depistarea eventualeleor metastaze pulmonare. Urografia este indicată pentru evidențierea modificărilor renale: stază, hidronefroză, rinichi nefuncțional. (46-48)

        III

        Opțiune

        În cancerul invaziv al colului uterin medicul poate solicita tomografia computerizată cu B

        

        substanță de contrast i.v.

        Argumentare Tomografia computerizată evidențiază modificările aparatului urinar (poate înlocui III

        

        urografia), precum și adenopatiile pelvine (are o specificitate de 97% și sensibilitate de 25%) și lomboaortice (sensibilitate de 75% și specificitate de 91%). (49,50)

        Opțiune

        Medicul poate să indice în evaluarea preterapeutică a cancerului invaziv al colului B

        

        uterin:

      •  imagistica prin rezonanță magnetică

      •  ecografia abdominală sau intravaginală

      •  limfografia

      

      Argumentare Aceste investigații nu sunt considerate standard în evaluarea preterapeutică a cancerului invaziv al colului uterin, neavând acuratețe în depistarea adenopatiilor și nu trebuie recomandate ca investigații de rutină. (49,50)

      III

      Standard

      Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul trebuie să utilizeze stadializarea B

      

      FIGO.

      Argumentare Stadializarea FIGO are avantajul unei largi răspândiri și întrebuințări. (44,46)III

      Opțiune

      Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul poate utiliza și stadializarea B

      

      FIGO modificată de MD Anderson Cancer Center (MDACC).

      

      Argumentare Această stadializare permite evaluarea mai precisă a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale în Std. II (1/3 medială sau 2/3 mediale) și invazia uni- sau bilaterală a parametrului în Std. III. (44,46,47)

      III

      Standard

      Când există o incertitudine în stadializarea cancerului de col uterin, medicul trebuie B

      

      să includă bolnava în stadiul mai puțin avansat.

      

      Argumentare Excesul terapuetic este dăunător. Supratratamentul nu este întotdeauna folositor, generând mai ales complicații. (45)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să indice ca suspiciunea de invazie vezicală sau rectală să fie B

      

      confirmate biopsic.

      

      Argumentare Confirmarea biopsică este necesară pentru includerea pacientelor în stadiul IV și adaptarea strategiei terapautice. (46-48)

      III

      >Standard

      Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare și îngroșarea mucoasei rectale trebuie să B

      

      nu fie considerate de către medic drept criterii definitorii pentru stadializarea

      cancerului de col.

      

      Argumentare Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare și îngroșarea mucoasei rectale pot avea și alte cauze decât invazia neoplazică. (46-48)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să includă pacientele cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, B

      

      determinat de extinderea tumorii în stadiul IIIB, indiferent de constatările de la nivelul

      pelvisului.

      

      Argumentare Exceptând cazurile de hidronefroză/rinichi nefuncțional de cauză cunoscută, acestea trebuie interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la peretele pelvin și incluse în stadiul IIIB. (46,47)

6. 6 Conduită

   III

   Standard

   1. 6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

      

      Înaintea începerii tratamentului, medicul trebuie să cunoască rezultatul examenului B

      histologic al piesei obținute prin biopsia dirijată colposcopic sau al piesei de

      

      conizație.

      

      Argumentare Rezultatul histopatologic este necesar pentru a exclude o leziune invazivă. (1)

      III

      Standard

      Pentru tratamentul carcinomului in situ medicul trebuie să indice conizația. B

      

      Argumentare In cazul carcinomului in situ, conizatia este considerată în același timp diagnostică și terapeutică. (2-4)

      III

      >Opțiune

      Medicul poate realiza conizația cu acul diatermic, ansa diatermică sau cu bisturiul B

      

      clasic.

      

      Argumentare Nu s-a putut stabili superioritatea unei metode față de alta, conizația cu bisturiul clasic având avantajul unui examen histopatologic mai clar (margini clare), dar și dezavantajul unei sângerări mai abundente. (3,8)

      III

      >Standard

      Medicul trebuie să solicite în mod obligatoriu medicului anatomopatolog verificarea B

      

      histopatologică a marginilor fragmentului excizat.

      

      Argumentare Examinarea atentă a marginilor piesei operatorii este extrem de importantă pentru stabilirea conduitei terapeutice definitive și a urmăririi postoperatorii. (2,4)

      IIa

      >>Standard

      Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative, medicul trebuie să considere că B

      

      

      intervenția are un caracter curativ.

      Argumentare Incidența recurențelor postconizație cu margini negative este foarte redusă. (4)

      IIa

      >>Opțiune

      Dacă marginile fragmentului excizat sunt pozitive și pacienta nu dorește B

      

      conservarea fertilității sau preferă histerectomia medicul poate să indice

      histerectomie totală simplă, cu sau fără conservarea anexelor.

      

      Argumentare Existența marginilor pozitive implică un risc crescut de recurență a leziunii invazive. În cazul în care pacienta nu doreste păstrarea fertilității, sau în cazurile în care urmărirea postoperatorie este incertă histerectomia poate fi considerată o soluție terapeutică mai sigură. (2,9,10)

      III

      >>Standard

      Dacă marginile fragmentului excizat sunt pozitive și pacienta dorește conservarea B

      

      fertilității sau refuză histerectomia, medicul trebuie să indice o intervenție mai largă

      și un nou examen histopatologic.

      

      Argumentare Există cazuri în care zona de transformare este extinsă și nu se pot obține margini negative după conizație, dar acestea se pot obține prin reintervenție. (7,9,10)

   2. 6.2 Stadiul IA

      IIb

      Standard

      1. 6.2.1 Stadiul IA1

         

         Medicul trebuie să considere conizația ca tratament de elecție pentru femeile care B

         doresc păstrarea fertilității.

         

         Argumentare Riscul diseminării metastatice în stadiul IA1 este <1%, iar riscul de recidivă locală invazivă de 2%. (11-14,17)

         IIa

         >Standard

         Medicul trebuie să solicite în mod obligatoriu medicului anatomopatolog verificarea A

         

         histopatologică a marginilor fragmentului excizat.

         

         Ia

         Argumentare Examinarea marginilor piesei operatorii permite stabilirea conduitei terapeutice definitive și a urmăririi postoperatorii. (15)

         >>Standard

         Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative, medicul trebuie să considere că B

         

         intervenția efectuată are un caracter curativ.

         

         Argumentare În cazul pacientelor cu margini negative ale fragmentului excizat și curetaj endocervical negativ riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%. (13-17)

         IIb

         Recomandare

         Pentru pacientele care nu doresc păstrarea fertilității se recomandă ca medicul să B

         

         indice histerectomia totală simplă.

         

         Argumentare Îndepărtarea în totalitate a colului uterin reduce la maxim riscul apariției metastazelor ganglionare/recidivei locale. (14-17)

         III

         >Recomandare

         Pentru femeile aflate în premenopauză se recomandă ca medicul să indice B

         

         conservarea anexelor.

         

         Argumentare Beneficiile păstrării funcției ovariene depășesc posibilele riscuri de apariție a metastazelor ovariene. (14-17)

         III

         >Recomandare

         Se recomandă ca medicul să indice anexectomia bilaterală în următoarele situații: B

         

         •  pacienta aflată la menopauză

         •  existența unei patologii anexiale asociate

         •  pacienta nu dorește păstrarea anexelor

         

         Argumentare Conduita chirurgicală trebuie adaptată și situației intraoperatorii (prezența patologiei asociate anexiale), vârsta pacientei, dorința acesteia. (14-17)

         III

         Standard

         În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie să îndrume B

         

         pacienta către serviciul oncologic (pentru brahiterapie intracavitară).

         

         Argumentare În lipsa unui tratament adecvat evoluția către un stadiu mai avansat este certă, radioterapia putând împiedica acest lucru. (5,17)

         III

         Standard

      2. 6.2.2 Stadiul IA2

         

         Medicul trebuie să considere histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină B

         (HRLP) ca fiind tratamentul de elecție.

         

         Argumentare În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul metastazelor ganglionare este > 5% și riscul de recidivă invazivă local este de 3,6%. (18-21)

         IIa

         >Standard

         În cadrul histerectomiei radicale medicul trebuie să aibă ca obiectiv rezecția jumătății B

         

         interne a parametrelor.

         

         Argumentare Extinderea cancerului cervical la parametre se produce din aproape în aproape. Invazia parametrială în stadiile operabile se corelează cu riscul de recidivă locală.(20)

         III

         >Opțiune

         În cazul femeilor aflate în premenopauză și care nu au patologie anexială asociată, B

         

         medicul poate indica conservarea anexelor.

         

         Argumentare Beneficiile păstrării funcției ovariene depășesc posibilele riscuri de apariție a metastazelor ovariene. (17,18)

         III

         >>Standard

         În cazul conservării anexelor, medicul trebuie să efectueze transpoziția anexelor la B

         

         nivelul șanțurilor parietocolice și marcarea lor cu clipuri radioopace.

         

         Argumentare În cazul în care se decide radioterapia postoperatorie, transpoziția ovarelor și marcarea lor cu clipuri radioopace contribuie la excluderea lor din câmpul de iradiere și deci la conservarea funcției ovariene. (11-14)

         III

         Standard

         În cazul invaziei tumorale între 3-5 mm medicul trebuie să indice histerectomie B

         

         radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP).

         

         Argumentare În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2 cu invazie tumorala între 3-5 mm, riscul metastazelor ganglionare este > 10 %. (14)

         III

         Standard

         În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie să îndrume B

         

         pacienta către serviciul oncologic (pentru brahiterapie intracavitară).

         

         Argumentare Radioterapia (brahiterapia intracavitară) reprezintă o alternativă de tratament în lipsa posibilității aplicării tratamentului chirurgical. (22,23)

         IIb

         Opțiune

         În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea fertilității, medicul poate practica B

         

         trahelectomie radicală și limfadenectomie pelvină bilaterală.

         

         Argumentare Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc păstrarea fertilității, rezultatele din punctul de vedere al supraviețuirii fiind similare cu cele în care s-a practicat histerectomia. (24-30)

   3. 6.3 Stadiul IB

      IIa

      Standard

      1. 6.3.1 Stadiul IB1

         

         Medicul trebuie să considere histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină B

         (HRLP), fără iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecție.

         

         Argumentare Pacienta aflată în stadiul IB1 este considerată a fi candidata ideală pentru HRLP, chirurgia având avantajul unei stadializări postchirurgicale de mare acuratețe, care se va reflecta într-o terapie adecvată. (33,34)

         IIa

         Opțiune

         În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea fertilității, medicul poate practica B

         

         trahelectomia redicală și limfadenectomie pelvină bilaterală.

         

         Argumentare Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc păstrarea fertilității, rezultatele din punctul de vedere al supraviețuirii fiind similare cu cele în care s-a practicat histerectomia. (24-30)

         IIa

         Standard

         În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică: B

         

         •  ganglioni pelvini pozitivi

         •  margini chirurgicale pozitive

         •  parametre invadate

           medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (iradiere pelvină externă postoperatorie (DT = 50 Gy) asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatinum).

           

           Argumentare Radioterapia este eficientă pe zone mai greu accesibile chirurgiei (zona externă a pediculilor subureterali, paracolpos) și sterilizează oncologic ganglionii limfatici. (35-38)

           IIa

           Opțiune

           Medicul poate să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradierea B

           

           postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy), în cazul:

         •  tumorii cervicale > 4 cm sau

         •  în prezența ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de HRLP

         

         Argumentare Prezența ganglionilor pelvini pozitivi și dimensiunea crescută a tumorii încadrează pacienta în grupul de risc intermediar iar asocierea radioterapiei postoperatorii determină creșterea semnificativă a intervalului liber de boală și scăderea mortalității. (35-38)

         IIb

         Standard

      2. 6.3.2 Stadiul IB2

         

         Medicul trebuie să indice histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP), B

         fără iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecție.

         

         Argumentare Incidența complicațiilor post-radioterapie este mai redusă datorită utilizării unor doze mai mici de radiații, iar incidența recidivei centrale pelvine este de asemenea redusă datorită chirurgiei. (39-42)

         IIa

         Standard

         Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradierea B

         

         postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy), dacă la intervenția

         

         chirurgicală se evidențiază ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) și tumora pelvină este controlabilă.

         Argumentare Pacientele cu ganglioni paraaortici pozitivi au prognostic mai rezervat. (43,44,46)

         IIb

         >Opțiune

         În cazul în care intervenția este contraindicată sau refuzată, medicul poate îndruma B

         

         pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie (iradiere externă, brahiterapie

         intracavitară).

         

         Argumentare Radioterapia poate avea aceeași rata de vindecare ca și chirurgia primară și poate fi indicată în cazurile inoperabile din motive medicale sau în cazul pacientelor care acceptă mai ușor radioterapia decât intervenția chirurgicală. (40-42)

         IIb

         >>Standard

         Medicul trebuie să reevalueze pacienta la doza de 46+10 Gy. B

         

         

         Argumentare Doza de 46+10 Gy, este considerată ca fiind suficientă pentru sancțiunea terapeutică în majoritatea cazurilor (46 Gy radioterapie externă, 10 Gy brahiterapie intracavitară). (45)

   4. 6.4 Stadiul II

      1. 6.4.1 Stadiul IIA

         III

         Standard

         1. 6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni <4 cm

            

            Medicul trebuie să considere histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină B

            (HRLP), fără iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecție.

            

            Argumentare Deși clasificarea FIGO nu face referire la dimensiunea tumorii cervicale, aceasta este un factor prognostic important și conduita terapeutică va fi stabilită similar stadiului IB. În cazul pacientelor tinere tratamentul chirurgical prezintă mai multe avantaje: conservarea funcției ovariene și vaginale, rezecția ganglionilor limfatici și o stadializare corectă. (47,50)

            IIb

            Standard

            În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică: A

            

            •  ganglioni pelvini pozitivi sau

            •  margini chirurgicale pozitive sau

            •  parametre invadate

              medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie (DT = 50 Gy) asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatinum.

              

              Ia

              Argumentare Aceste caracteristici histopatologice încadrează pacientele în grupul cu risc crescut de recurență a cancerului cervical. (47,48)

              >Standard

              În cazul in care rezultatul examenului histopatologic indică: B

              

            •  ganglioni pelvini pozitivi sau

            •  ganglioni paraaortici cu invazie confirmată histologic și tumora pelvină este controlabilă

            medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy)

            

            Argumentare Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei și a metastazelor la distanță.(46,49)

            III

            Standard

         2. 6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

            

            Medicul trebuie să indice ca tratament inițial chimioradioterapia. B

            

            Argumentare Dimensiunea tumorii este un factor prognostic important și intervenția chirurgicală pentru tumori cu dimensiuni peste 4 cm. poate fi dificilă. (50)

            III

            >Standard

            Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (radioterapie externă B

            

            pelvină asociată cu chimioterapie pe bază de cisplatinum și supraimpresiune pe

            

            colul tumoral prin brahiterapie utero-vaginală).

            

            Argumentare Terapia combinată are ca scop scăderea dimensiunii tumorale. (51,53-55)

            IIb

            Standard

            Medicul trebuie să practice histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină B

            (HRLP) la interval de 4-6 săptămâni de la încheierea radioterapiei.

            Argumentare Intervalul de 4-6 săptămâni este necesar pentru refacerea țesuturilor iradiate. (52,56)

            

            III

            >Standard

            În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică: B

            

            •  ganglioni pelvini pozitivi sau

            •  ganglioni paraaortici cu invazie confirmată histologic și tumora pelvină este controlabilă

            medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy)

            

            Argumentare Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei și a metastazelor la distanță.(46, 49, 50)

            IIb

            Standard

      2. 6.4.2 Stadiul IIB

         

         Medicul trebuie să indice radiochimioterapia ca și conduită standard în stadiul IIB. B

         

         Argumentare Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat de boală, necesitând radiochimioterapie ca prima secvență terapeutică. (55,56)

         IIa

         Standard

         Medicul trebuie să indice intervenția chirurgicală (HRLP) numai în cazuri bine B

         

         selecționate, evaluate după radioterapie.

         

         Argumentare În cazurile cu răspuns bun la radioterapie (scăderea dimensiunii tumorale, scăderea invaziei parametriale) intervenția chirurgicală este următorul pas terapeutic. (50-52)

         III

         Opțiune

         Medicul poate să indice iradiere paraaortică profilactică și chimioterapie bazată pe B

         

         cisplatinum la bolnavele operate, dacă examenul histologic al piesei operatorii

         evidențiază > 3 ganglioni pelvini pozitivi.

         

         Argumentare Prezența a mai mult de 3 ganglioni pelvini pozitivi include pacienta în grupul cu risc crescut. (59,60)

         III

         Opțiune

         În cazul în care la examenul computer tomografic se constată ganglioni paraaortici B

         

         măriți (>1 cm) medicul poate să indice iradierea profilactică a ganglionilor paraaortici

         (44-50 Gy).

         

         Argumentare Afectarea ganglionilor paraaortici reprezintă un factor prognostic negativ. Dacă există șansa obținerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie se aplică tehnica „extended-field“ asociată cu chimioterapie cu cisplatinum. (61)

         IIb

         Standard

   5. 6.5 Stadiul III

      

      Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie B

      asociată cu chimioterapie cu cisplatinum.

      

      Argumentare Stadiul III este un stadiu avansat de boală, tratamentul chirurgical primar fiind exclus. (62-64)

      III

      >Opțiune

      Medicul poate să reevalueze pacienta la doza de 46+10 Gy (46 Gy radioterapie B

      

      externă, 10 Gy brahiterapie intracavitară).

      

      Argumentare Prin radioterapie, tumorile cu răspuns favorabil pot deveni operabile în cazuri bine selecționate. (65)

      III

      >>Recomandare

      Se recomandă medicului ca intervenția chirurgicală să fie practicată după un interval E

      

      de 4-6 săptămâni de la încheierea radioterapiei.

      

      Argumentare Intervalul de 4-6 săptămâni este necesar pentru refacerea țesuturilor iradiate. (64)

      Opțiune

      În cazul în care la examenul computer tomografic se constată ganglioni paraaortici B

      

      măriți (>1 cm) medicul poate să indice iradierea profilactică a ganglionilor paraaortici

      (44-50 Gy).

      

      Argumentare Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei și a metastazelor la distanță. Dacă există șansa obținerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie se aplică tehnica „extended-field“ asociată cu chimioterapie cu cisplatinum. (67,68)

   6. 6.6 Stadiul IV

      IIb

      Standard

      1. 6.6.1 Stadiul IVA

         

         Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie și B

         

         chimioterapie bazată pe cisplatinum.

         Argumentare Stadiul IV este stadiul cel mai avansat al cancerului de col. (65,66)

         IIa

         Standard

      2. 6.6.2 Stadiul IV B

         

         Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie B

         paliativă – pentru tumora primară sau metastaze la distanță (osoase, cerebrale etc.)

         

         și chimioterapie bazată pe cisplatinum.

         Argumentare În stadiul IVB tratamentul vizează doar îmbunătățirea calității vieții. (69,70)

   7. 6.7 Situații particulare

      III

      Standard

      1. 6.7.1 Cancerul colului uterin restant

         

         Medicul trebuie să utilizeze aceeași stadializare și aceleași indicații terapeutice ca B

         

         cele ale cancerului de col uterin pe uter intact.

         Argumentare Absența corpului uterin nu modifică planul terapeutic. (5,6)

         III

         Standard

      2. 6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii

         

         Medicul trebuie să stabilească indicația terapeutică în funcție de stadiul bolii și de B

         vârsta sarcinii, precum și de dorința pacientei.

         

         Argumentare Tratamentul va fi individualizat în funcție de stadiul bolii și de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului, după obținerea consimțământului informat al gravidei. (71,72)

         IIb

         Standard

         Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice B

         

         practicarea biopsiei cervicale.

         

         Argumentare Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu crește semnificativ riscul de avort și de aceea este recomandată ca metodă de elecție în stabilirea diagnosticului de cancer cervical. (72,79)

         IIa

         Standard

         Medicul trebuie să nu indice practicarea curetajului endocervical la gravide pentru B

         

         stabilirea diagnosticului cancerului de col.

         

         Argumentare Curetajul endocervical poate determina avort sau naștere prematură prin hemoragie, ruptură prematură de membrane, infecție. (72,79)

         IIa

         Opțiune

         1. 6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ

            

            În cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ, diagnosticat histopatologic prin B

            biopsie cervicală, și care doresc păstrarea sarcinii, medicul poate amâna

            tratamentul până după naștere.

            

            Argumentare Amânarea terapiei cu câteva luni nu modifică semnificativ prognosticul bolii, evoluția

            IIb

            

            carcinomului in situ fiind lentă. (77)

            >Opțiune

            În cazul pacientelor cu carcinom in situ, medicul poate indica nașterea pe cale B

            

            vaginală, în lipsa unor indicații obstetricale pentru operația cezariană.

            

            Argumentare Prezența carcinomului cervical in situ nu prezintă riscuri suplimentare pentru mamă/făt pe parcursul nașterii. (77-80)

            III

            Standard

            Medicul trebuie să realizeze reevaluarea pacientelor cu carcinom cervical in situ la 6 B

            

            săptămâni postpartum.

            

            Argumentare După terminarea perioadei de lehuzie eventualul tratament poate fi aplicat cu riscuri mai mici de apariție a complicațiilor. (77,78)

            III

            Standard

         2. 6.7.2.2 Stadiul IA1

            

            În cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul IA1, diagnosticat histopatologic B

            prin practicarea unei conizații cervicale în urma căreia s-au obținut margini negative,

            medicul trebuie să indice doar urmărirea sarcinii până la termen.

            

            Argumentare Conizația poate fi efectuată și pe parcursul sarcinii, având același efect terapeutic ca

            și la pacientele negravide. (73,74)

            IIb

            Opțiune

            În cazul pacientelor gravide la care s-a practicat conizația cervicală, medicul poate B

            

            

            indica și practicarea cerclajului colului uterin.

            Argumentare Practicarea cerclajului poate preveni incontinența cervico-istmică. (75,76)

         3. 6.7.2.3 Trimestrul I de sarcină

            III

            Standard

            1. 6.7.2.3.1 Stadiul IA2 și IIA

               

               Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical: Histerectomie radicală (cu produsul B

               de concepție in utero) cu limfadenectomie pelvină.

               

               Argumentare Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu îngreunează practicarea histerectomiei. (73,79,84)

               IIb

               Standard

               În cazurile în care intraoperator se constată invazie ganglionară sau parametrială, B

               

               medicul trebuie să îndrume postoperator pacienta către serviciul oncologic pentru

               radioterapie.

               

               Argumentare Radioterapia postoperatorie (radioterapie externă pelvis, tehnica „box“+ brahiterapie) are caracter adjuvant și reduce riscul de recidivă pelvină și de metastaze la distanță. (88)

               IIa

               Standard

            2. 6.7.2.3.2 Stadiu IIB și III

               

               Medicul trebuie să indice ca etapă inițială a tratamentului avortul terapeutic medical. B

               

               Argumentare În stadiile IIB și III tratamentul constă în radioterapie (RTE + intracavitară) și chimioterapie. Radioterapia induce moartea produsului de concepție și se consideră neetică aplicarea acesteia cu produsul de concepție in utero. (73,79)

               IIb

               >Recomandare

               Pentru avortul terapeutic medical se recomandă medicului utilizarea B

               

               

               prostaglandinelor.

               Argumentare Efectuarea curetajului în lipsa unei pregătiri prealabile a colului uterin poate fi dificil da efectuat datorită modificărilor induse de procesul neoplazic. (83,84,88,93)

               III

               >Standard

               După avortul terapeutic medical, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul B

               

               oncologic pentru radioterapie (RTE + intracavitară) + chimioterapie.

               Argumentare Se va aplica aceeași conduită ca și în cazul pacientelor negravide. (91,92)

               IIb

               Standard

         4. 6.7.2.4 Trimestrul II de sarcină

            

            

            Medicul trebuie să țină cont de dorința mamei în asumarea deciziei terapeutice. B

            

            Argumentare Trimestrul al II-lea de sarcină este perioda cea mai dificilă din punctul de vedere al

            asumării unei decizii terapeutice. Riscurile prematurității iatrogene sunt mari. (71,77,78, 84)

            III

            Standard

            Medicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientei înaintea aplicării E

            

            tratamentului.

            

            Argumentare Amânarea cu câteva săptămâni a finalizării sarcinii (până la viabilitatea fetală) și implicit a terapiei nu pare să afecteze prognosticul bolii.

            Amânarea finalizării sarcinii trebuie decisă de medic doar cu consimțământul informat al gravidei. Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina. (84)

            Recomandare

            În cazul în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii, se B

            

            recomandă medicului utilizarea de prostaglandine pentru evacuarea fătului.

            

            Argumentare În trimestrul al II-lea de sarcină este necesară maturarea colului pentru a face posibilă evacuarea fătului. (93)

            III

            Standard

            În stadiile IA2-IIA în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii B

            

            medicul trebuie să indice HRLP și radiochimioterapie ulterioară.

            

            Argumentare Se va aplica astfel același tratament ca și în cazul pacientelor negravide aflate în stadiul IA2-IIA. (73,79,84)

            III

            Standard

            În stadiile IA2-IIA în care pacienta optează pentru menținerea sarcinii până la B

            

            atingerea viabilității fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație

            cezariană la 32-34 săptămâni de amenoree urmată de HRLP.

            

            Argumentare Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal cât și pentru că terapia în acest stadiu va fi practicarea HRLP. (73,79,84,94-99)

            III

            Standard

            În stadiile IIB-III în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii B

            

            medicul trebuie să indice evacuarea fetală, urmată de radiochimioterapie.

            

            Argumentare Radioterapia induce moartea produsului de concepție și se consideră neetică aplicarea acesteia cu produsul de concepție in utero. (83,84-89,90)

            III

            Standard

            În stadiile IIB-III în care pacienta optează pentru menținerea cursului sarcinii până la B

            

            atingerea viabilității fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație

            cezariană la 32-34 săptămâni de amenoree urmată de radiochimioterapie.

            

            Argumentare Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. (88-92,94-99)

            IIb

            Standard

            După finalizarea sarcinii, medicul trebuie să indice strategia terapeutică în funcție de B

            

            

            stadiul bolii.

            Argumentare După naștere radioterapi și chimioterapia pot fi folosite conform acelorași recomandări ca și în cazul pacientelor negravide. (87-92)

         5. 6.7.2.5 Trimestrul III de sarcină

            III

            Recomandare

            În std IA1 medicului i se recomandă practicarea unei conizații cervicale la 6 B

            

            săptămâni:

            •  după nașterea naturală (la termen) sau

            •  după operația cezariană (impusă de condiții obstetricale)

            

            Argumentare Diagnosticul de cancer per se nu este o indicație de operație cezariană. În postpartumul tardiv, când uterul a involuat și riscul de hemoragie este mult redus, se va face conizația. Aceasta va fi diagnostică, iar dacă marginile rezecției sunt negative, poate avea și valoare terapeutică în cazul unei leziuni IA1. (73,74,77-82)

            IIb

            Standard

            Pentru stadiile IA2, IB-IIA, medicul trebuie să practice HRLP în continuarea operației B

            

            cezariene.

            

            Argumentare Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica același tratament corespunzător stadiului ca și în cazul pacientelor negravide. (73,79,84)

            IIb

            Standard

            În stadiile IIB-IIIB medicul trebuie să practice operația cezariană și apoi trebuie să B

            

            îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie și chimioterapie.

            

            Argumentare Se va aplica același tratament corespunzător stadiului ca și în cazul pacientelor negravide. (73, 879, 84, 89, 90)

            IIb

            >Standard

            Medicul trebuie să practice operația cezariană începând cu 32-34 săptămâni de B

            

            amenoree.

            

            Argumentare Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal (prematuritate) cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. (94-99)

            IIa

            Standard

      3. 6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

         

         În cazul în care examenul histopatologic definitiv al piesei de histerectomie arată B

         doar un carcinom în stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie să nu indice terapie

         

         adjuvantă.

         Argumentare Histerectomia este considerată ca fiind suficientă în stadiile 0 și IA1. (11-14)

         III

         Standard

         În cazul unei leziuni invazive medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul B

         

         oncologic (radioterapie externă + chimioterapie concomitentă ± brahiterapie).

         

         Argumentare Tratamentul chirurgial constă într-o reintervenție pentru radicalizarea histerectomiei, incluzând limfadenectomie pelvină, extirparea parametrelor și a treimii superioare a vaginului și este dificilă și grevată de complicații (fistule, sângerare). (11,17-19)

         III

         Standard

      4. 6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

         

         Medicul trebuie să indice conduita în funcție de localizarea recidivei și de B

         tratamentul anterior.

         

         Argumentare Localizarea recidivei poate fi accesibilă chirurgiei în unele cazuri. În situația în care nu se poate practica tratamentul chirurgical, se poate aplica radioterapie externă sau brahiterapie intracavitară cu condiția ca doza totală să nu o depășească pe cea maxim admisă. (100-102)

         III

         >Recomandare

         În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost tratată prin brahiterapie sau B

         

         chirurgie, se recomanda ca medicul să indice radioterapie externă + chimioterapie.

         

         Argumentare Prin alternarea metodelor terapeutice se încearcă obținerea unui efect terapeutic mai bun. (102, 103)

         III

         >Opțiune

         În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost tratată prin radioterapie externă ± B

         

         brahiterapie, medicul poate să indice secvența chirurgicală, dacă este posibilă

         tehnic.

         

         Argumentare Secvența chirurgicală este indicată deoarece dozele mari de radiații determină complicații importante (fistule intestinale sau vezicale, cancere post-iradiere). (101,102)

         III

         >Opțiune

         În cazul metastazelor la distanță, medicul poate indica chimioterapie sau iradiere B

         

         antialgică.

         

         Argumentare Chimioterapia sau iradierea antialgică poate ameliora simptomatologia și evoluția clinică a pacientelor cu metastaze osoase). (100,102)

         IIb

         Standard

      5. 6.7.5 Cancer de col uterin cu complicații hemoragice

         

         În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să indice B

         radioterapia ca primă intenție de tratament.

         

         Argumentare Radioterapia controlează hemoragia și progresia tumorală, iar tumorile cu răspuns favorabil pot deveni operabile în cazuri bine selecționate.(104)

         IIb

         Standard

         În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să controleze B

         

         sângerarea prin meșaj, ligatura extraperitoneală a arterelor hipogastrice sau

         embolizari selective a vaselor interesate.

         

         Argumentare Aceste metode oferă timpul necesar aparitiei efectului hemostatic al radioterapiei.(105)

7. 7 Urmărire și monitorizare

   IIb

   Standard

   Medicul trebuie să umărească pacientele tratate pentru cancer de col astfel: B

   

   •  o dată la 3 luni în primii doi ani

   •  la fiecare 4 luni în al treilea an

   •  la fiecare 6 luni în următorii doi ani

     

   •  anual după cinci ani

   Argumentare Riscul de recidivă locală și la distanță este maxim în primii doi ani după tratament și apoi scade în timp. (1,2)

   IIa

   >Standard

   Medicul trebuie să efectueze la fiecare control un examen ginecologic și un examen B

   

   clinic care să includă palparea ggl. supraclaviculari și inghinali.

   

   Argumentare Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului și la nivelul ganglionilor inghinali.(1,3,4)

   III

   >Standard

   Medicul trebuie să indice efectuarea examenului citologic la fiecare control pentru B

   

   diagnosticarea unor posibile recidive vaginale.

   

   Argumentare Depistarea recurențelor vaginale în stadii incipiente prin examen citologic va permite tratament prompt, cu rezultate mai bune. (1,3,4)

   IIb

   >Standard

   Medicul trebuie să indice cistoscopia sau rectoscopia în cazurile cu simptomatologie B

   

   sugestivă pentru afectarea vezicală/rectală.

   

   Argumentare Datorită situației anatomice, invazia neoplazică vezicală sau rectală este frecventă și uneori nediagnosticată inițial. Deasemenea, fistulele vezicale sau rectale pot să apară ca urmare a radioterapiei. (3,4)

   III

   Opțiune

   Medicul poate indica și dozarea de ACE în cazul pacientelor tratate pentru cancer B

   

   

   de col.

   Argumentare Creșterea nivelului de ACE poate precede apariția recidivei cu 4-6 luni. (5-8)

   III

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Opțiune

   Standard

   Standard

   >Standard

   >Standard

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   cancerului de col uterin, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

   standarde.

   

   Pentru tratamentul cancerului de col uterin medicul trebuie să colaboreze E

   interdisciplinar cu medicul oncolog chimioterapeut, radiolog și anatomopatolog.

   

   Medicul poate îndruma pre sau post-tratament către consiliere psihologică E

   pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin, în cadrul spitalului sau extern.

   

   Medicul/chirurgul generalist cu supraspecializare în oncologie trebuie să trateze E

   chirurgical pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin.

   

   Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de E

   sân trebuie să aibă un laborator anatomo – patologic funcțional

   

   Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure: E

   •  examen extemporaneu al piesei tumorale

   •  examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor

   •  imunohistochimie

   

   În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există E

   posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume

   pacienta cu cancer de col către un alt spital cu dotarea necesară, cu care spitalul are contract.

   

   Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de E

   col trebuie să aibă posibilități financiare pentru spitalizare mai îndelungată.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documantare Medicală: Registrul Naþional de Cancer, MS, București.

2. 2. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15

Evaluare și diagnostic

1. 1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening in adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885.

2. 2. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:167

3. 3. Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening in adolescents–at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642.

4. 4. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866.

5. 5. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer in the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644.

6. 6. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear screening in socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc 1995; 43:267

7. 7. Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989.

8. 8. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.

9. 9. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.

10. 10. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. Available at: www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20, 2007).

11. 11. Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.

12. 12. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295.

13. 13. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406

14. 14. Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of cervical intraepithelial neoplasia in women with systemic lupus erythematosus treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763.

15. 15. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894.

16. 16. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection in renal transplant patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:127.

17. 17. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377.

18. 18. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729.

19. 19. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76.

20. 20. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591.

21. 21. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion in HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413.

22. 22. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031.

23. 23. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.

24. 24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003; 89:88.

25. 25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501.

26. 26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1104.

27. 27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559.

28. 28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424.

29. 29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing in post-hysterectomy patients with benign uterine conditions: when is it indicated?. J Am

30. 30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188.

31. 31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93.

32. 32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:907.

33. 33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58.

34. 34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626.

35. 35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention – The Reality of HPV Vaccines SS6- 2,SS6-3,SS6-5:45-46.

36. 36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430.

37. 37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.

38. 38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424.

39. 39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion in pregnant women. Cancer 2006; 108:282.

40. 40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention – The Reality of HPV Vaccines SS9-5:51.

41. 41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120.

42. 42. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.

43. 43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319.

44. 44. Eifel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Semin Oncol, 1994, 4(1): 1.

45. 45. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.

46. 46. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).

47. 47. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.

48. 48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.

49. 49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59.

Conduită

1. 1. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182.

2. 2. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease in subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.

3. 3. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214.

4. 4. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193.

5. 5. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15

6. 6. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.

7. 7. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potential of carcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.

8. 8. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.

9. 9. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318.

10. 10. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potential pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332

11. 11. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

12. 12. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.

13. 13. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

14. 14. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.

15. 15. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.

16. 16. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

17. 17. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).

18. 18. Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337-395.

19. 19. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169.

20. 20. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265.

21. 21. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655.

22. 22. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.

23. 23. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.

24. 24. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273.

25. 25. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.

26. 26. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.

27. 27. Burnett, AF, Roman, LD, O’Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.

28. 28. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002.

29. 29. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.

30. 30. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.

31. 31. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1.

32. 32. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.

33. 33. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169.

34. 34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.

35. 35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping in stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.

36. 36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;

    :61.

37. 37. Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low- dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.

38. 38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.

39. 39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535.

40. 40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet Gynecol 1976; 126:785.

41. 41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.

42. 42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.

43. 43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.

44. 44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases in cervical carcinoma stage IB. Gynecol Oncol 1990; 39:175.

45. 45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.

46. 46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.

47. 47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early- stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606.

48. 48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225.

49. 49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.

50. 50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523.

51. 51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery in stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703.

52. 52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB: complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654.

53. 53. Eifel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome in patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113.

54. 54. Thoms, WW Jr, Eifel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491.

55. 55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343.

56. 56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, in ‘t, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligible for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699.

57. 57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

58. 58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.

59. 59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.

60. 60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015.

61. 61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081.

62. 62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.

63. 63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim’s hysterectomy after neoadjuvant carboplatin- based chemotherapy in patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.

64. 64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539.

65. 65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211.

66. 66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470.

67. 67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243.

68. 68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74.

69. 69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9:150.

70. 70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :123.

71. 71. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

72. 72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.

73. 73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

74. 74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.

75. 75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.

76. 76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage in pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.

77. 77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.

78. 78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.

79. 79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

80. 80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

81. 81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.

82. 82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.

83. 83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.

84. 84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.

85. 85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence in episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850.

86. 86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation in the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.

87. 87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832.

88. 88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.

89. 89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.

90. 90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.

91. 91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

92. 92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

93. 93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.

94. 94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.

95. 95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.

96. 96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979.

97. 97. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.

98. 98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.

99. 99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.

100. 100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197.

101. 101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354.

102. 102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.

103. 103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.

104. 104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978;2:2–44

105. 105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak’s Gynecology 2002;31

Urmărire și monitorizare

1. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).

2. 2. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.

3. 3. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eifel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.

4. 4. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology in the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.

5. 5. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring in invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4.

6. 6. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol Oncol 2002; 84:7.

7. 7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960.

8. 8. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen in the follow-up after radiotherapy in patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113.

Anexe Anexa 2

1. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114.

Anexa 3

1. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.

Anexa 4

1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

Anexa 5

1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

Anexa 6

1. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207.

Anexa 7

1. Cisplatin: Drug information Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc.

Anexe

14.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

1. 14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

2. 14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

3. 14.4. Stadializarea FIGO modifcată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

4. 14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col

5. 14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col

6. 14.7. Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

1. 14.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
   Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

2. 14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

   Sistemul Bethesda(TBS)*	Sistemul Displazie/CIN	Sistemul Papanicolau
   Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate		Clasa I-II
   Anomalii celulare epiteliale
   Celule scuamoase
   ASC
   ASC-US
   ASC-H	Displazie moderată sau severă ( CIN I, CIN II)
   LGSIL	Displazie ușoară (CIN I și Atipia condilomatoasă)	Clasa III
   HGSIL	Displazie moderată (CIN II)	Clasa III
   	Displazie severă (CIN III)	Clasa IV
   Carcinom scuamos invaziv	Carcinom scuamos invaziv	Clasa V
   Celule glandulare
   AGC
   Adenocarcinom	Adenocarcinom	Clasa V

   * New Bethesda 2001 Classification System

   Legenda:

   AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

   ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

   ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată)

   ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)

   LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

   HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad ridicat)

3. 14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

   Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial.

   Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

   Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

   IA1: invazie stromală <3 mm în profunzime și < 7 suprafață

   IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, și <7 mm în suprafață

   Stadiu IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA

   IB1: leziune cu dimensiune <4 cm

   IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

   Stadiu II: carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară

   IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.

   IIB: invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin

   Stadiu III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional.

   IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin

   IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

   Stadiu IV: tumora extinsă înafara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.

   IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)

   IVB: propagare la organe la distanță

4. 14.4 Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

   Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial

   Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

   IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

   IA1: invazie stromală <3 mm în profunzime și < 7 suprafață

   IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, și <7 mm în suprafață

   IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St. IA

   IB1: leziune cu dimensiunea <4 cm

   IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm

   Stadiu II

   IIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau porțiunea medială a parametrului IIB: tumora infiltrează parametrul mai mult decât jumătatea distanței până la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col „în butoiaș“> 6 cm)

   Stadiu III

   IIIA: tumora infiltrează un parametru până la peretele pelvin sau treimea inferioară a vaginului IIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui parametru până la perete și a treimii inferioare a vaginului

   Stadiu IV: tumora extinsă înafara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St. IV.

   IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)

   IVB: propagare la organe situate la distanță

5. 14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col

   • • Tumora primară (T)

     Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial

     T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului

     T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromală incipientă)

     T1a1: invazie stromală <3 mm în profunzime și < 7 suprafață

     T1a2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime și <7 mm în suprafață

     T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se notează „occ“

     T2: Carcinom extins înafara colului, dar nu până la peretele pelvin

     T2a: Fără invazie parametrială

     T2b: Invazie parametrială

     T3: Tumora extinsă până la peretele pelvin. La tușeul rectal nu există spațiu liber între tumoră și peretele pelvin. Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, cu excepția celor cunoscute a avea altă cauză

     T3a: Fără extensie la peretele pelvin

     T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

     T4: Tumora extinsă înafara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se consideră T4.

     T4a: Invazia organelor vecine

   • • Ganglioni limfatici (N)

     Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

     N0: Fără invazia ganglionilor regionali

     N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali

     Notă: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun si presacrat.

   • • Metastaze la distanță (M)

     M0: fără metastaze la disantă

     M1: Metastaze la distanță prezente.

     Notă: Adenopatia lombo-aortică are semnificație de metastază.

     Evaluarea chirurgicală a extinderii regionale

     Nu se utilizează de rutină, decât în cadrul unor trialuri clinice. Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.

     Clasificarea TNM a tumorilor maligne specifică pentru pN0, necesitatea examinării a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpați cu ocazia limfadenectomiei pelvine.

     Tot aici sunt precizate categoriile:

     N1:

     N1a: metastaze în 1-2 ganglioni limfatici situați sub artera iliacă comună

     N1b: metastaze în 3 sau mai mulți ganglioni situați sub artera iliacă comună

     N1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune

6. 14.6 Clasificarea histologică a cancerului de col

   Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv

   Reprezintă 80-90% din cancerele de col uterin.

   Standard

   Sistemul cel mai frecvent utilizat împarte carcinomul scuamos în:

   • – keratinizant cu celule mari

   • – nekeratinizant cu celule mari

   • – cu celule mici

     Opțiuni

     Carcinomul scuamos poate fi clasificat:

   • – bine diferențiat

   • – moderat diferențiat

   • – slab diferențiat

     Adenocarcinomul invaziv

     Reprezintă aproximativ 15-20 % din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta următoarele forme histopatologice:

   • – adenocarcinom pur

   • – carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)

   • – endometrioid

   • – cu celule clare

   • – adenocarcinom mucinos

   • – adenocarcinom seros

7. 14.7 Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

Numele medicamentului	CISPLATINUM
Indicații	Interferă link-ajul încrucișat al ADN și inhibă precursorii ADN. Utilizat în combinație cu radioterapia
Doza pentru adulți	50-100 mg/m2 I.V. la câte 3 săptămâni 40 mg/m2 I.V. săptămânal, timp de 5 săptămâni
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; insuficiență renală; neuropatie; mielosupresie medulară
Interacțiuni	Diminuează eliminarea Bleomycinum Sulfas. Când se administrează concomitent cu antibiotice aminoglicozidice poate potența efectele nefrotoxice.
Reacții adverse	Nefrotoxicitate, ototoxicitate, neurotoxicitate, leucopenie, trombopenie, anemie, anorexie, greață, vărsături, hipomagnezemie, hipocalcemie, hipofosfatemie, hiperuricemie.
Sarcină	D – nesigur în sarcină
Atenție!	Posibilă neuropatie periferică și mielosupresie; hidratarea i.v. scade riscul de nefrotoxicitate; antagoniștii selectivi serotoninici și steroizii pot fi utilizați pentru profilaxia grețurilor și vărsăturilor

Anexa 15

Cuprins

1

1

1

1

2

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

6

6

6

7

8

8

9

9

10

10

12

12

14

14

15

15

16

17

17

17

18

18

19

19

20

21

33

34

35

37

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare

   2. 5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar

      1. 5.2.1 Cancerul mamar operabil

      2. 5.2.2 Cancerul mamar inoperabil

      3. 5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Strategii şi mijloace terapeutice

      1. 6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile

         1. 6.1.1.1 Tratamente loco-regionale

            1. 6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator

            2. 6.1.1.1.2 Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator

            3. 6.1.1.1.3 Mastectomia radicală modificată

            4. 6.1.1.1.4 Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată

            5. 6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)

            6. 6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)

         2. 6.1.1.2 Tratamente sistemice

            1. 6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia

            2. 6.1.1.2.2 Hormonoterapia

      2. 6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile

      3. 6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate

         1. 6.1.3.1 Principii de tratament

         2. 6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice

            1. 6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice

            2. 6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare

   2. 6.2 Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum

      1. 6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I

      2. 6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II şi III de sarcină

   3. 6.3 Sarcina după cancer mamar

   4. 6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar

   5. 6.5 Boala Paget a sânului

7. 7 Urmărire şi monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 15.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân

3. 15.3 Tabele

37

37

37

38

38

39

40

40

40

40

40

Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+

Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0 Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0

Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă Tabel VI: Tratamentul hormonal

Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi Tabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonaţi

41

41

42

Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]

Tabel XIII: Gradingul tumoral

15.4 Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Dr. Victor Preda

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Viorica Nagy Profesor Dr. Nicolae Ghilezan Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Abrevieri

A Doxorubicinum

AC Cură cu Doxorubicinum şi Ciclofosfamidum

ACE Antigen carcinoembrionar

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

C Ciclofosfamidum

CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3

cca circa

CDIS Carcinomul ductal in situ

CLIS Carcinomul lobular in situ

cm Centimetri

CMF Cură cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum

CMT Chimioterapie

cTNM Stadializare clinică TNM

DT Doza totală

E Epirubicinum

E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)

EC Cură cu Epirubicinum şi Ciclofosfamidum

ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare oncologică) FAC Cură cu 5- Fluorouracilum şi Doxorubicinum

FDA Food and Drug Agency (Agenţia Americană pentru controlul alimentelor şi medicamentelor)

FEC Cură cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum

ggl Ganglion(i)

GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine) Gy Gray

HE Hematoxilineozină

HER2/neu Oncogena cunoscută şi sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2, şi c-erb-B2 IHC Imunohistochimie

i.v. Intravenos

Kg Kilogram

LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de hormon luteinizant) mg Miligrame

mic Microinvazie

min Minute

mm Milimetri

mol Moleculare

MRM Mastectomie radicală modificată

MS Mastectomie simplă

MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici

Nr. număr

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PCT Polichimioterapie

p.o. Per os

pTNM Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNM

RE Receptori estrogenici

RP Receptori progesteronici

RT Radioterapie

RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacţia de Polimerizare în lanţ a Revers Transcriptazei)

s.c. Subcutanat

TNM Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1. 1 Introducere

   Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în ţara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi şi 3.000 decese în anul 2001. Aceste cifre reprezintă o incidenţă 58/100.000 şi o mortalitate 26/100.000 în populaţia feminină. Tendinţa incidenţei este de continuă creştere, fără modificarea mortalităţii, care se menţine constantă în ultimii 20 ani la cca. 60-70%. (1)

   Ca specific pentru România, menţionăm predominanţa stadiilor avansate III-IV, procentajul scăzut al formelor noninvazive şi al stadiilor I-II, numărul mic de laboratoare de anatomie patologică, personalul insuficient al acestora şi accesibilitatea redusă la radioterapie.

   Cancerul mamar este vindecabil în proporţii importante în stadiile iniţiale şi poate fi ameliorat frecvent şi pe lungă durată în stadiile avansate.

   Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal şi prezenţa receptorilor hormonali. (2)

   Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului mamar precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a creşte numărul cazurilor de cancer depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.

   Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de sân.

   Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale

      ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pe tema „Cancerul mamar” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare şi diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Standard

   1. 5.1 Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare

      

      Medicul trebuie să indice ca primă etapă în abordarea cancerului mamar B

      confirmarea diagnosticului de malignitate al unei tumori mamare.

      

      Argumentare După confirmarea diagnosticului de malignitate, devine posibilă realizarea următoarelor etape de tratament, iar tratamentele alternative pot fi discutate cu pacienta. (1,2)

      III

      >Standard

      Medicul trebuie să indice ca suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân să B

      

      fie confirmată prin una din următoarele metode:

      •  citologic prin: puncţie cu ac fin

      •  histopatologic prin:

        • – biopsie deschisă (incizională) sau

        • – ac tru-cut

          

          Argumentare Evaluarea diagnostică ideală se va baza pe metode minim invazive. Puncţia aspirativă cu ac fin şi puncţia biopsie cu ac gros se pot efectua rapid, fiind frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar de la prima examinare a pacientei. (2-11)

          IIb

          >>Opţiune

          În suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân medicul poate practica B

          

          puncţia/biopsia din tumoră sau din ganglioni.

          

          Argumentare Puncţia/biopsia pot fi folosite şi în cazul pacientelor ce prezintă ganglioni axilari palpabili. (1-3, 8-11)

          IIb

          >Opţiune

          În cazul în care formaţiunea tumorală îndeplineşte caracterele clinice şi paraclinice B

          

          de malignitate, medicul poate începe tratamentul chirurgical fără confirmarea

          preoperatorie (citologică sau histopatologică) a diagnosticului de cancer de sân.

          

          Argumentare În cazul în care chirurgia este prima secvenţă terapeutică, informaţia adusă de examenul histopatologic al piesei de exereză completează stadializarea clinică (cTNM) şi apoi pe cea histopatologică (pTNM). (1,2)

          III

          >>Standard

          În cazul în care tratamentul cancerului de sân începe cu etapa chirurgicală, B

          

          medicul trebuie să efectueze o biopsie excizională extemporanee intra-operatorie.

          

          Argumentare Biopsia excizională extemporanee intraoperatorie va constitui etapa diagnostică în aceste cazuri. (12,13)

          III

          >>>Standard

          În cazul în care există incertitudini în legătură cu malignitatea piesei de biopsie B

          

          extemporanee, medicul trebuie să limiteze intervenţia la excizia locală a tumorii.

          

          Argumentare Este preferabil ca în lipsa unui diagnostic cert de malignitate să se limiteze amploarea intervenţiei chirurgicale pentru scăderea morbidităţii postoperatorii. (1)

          III

          >>>Standard

          Medicul trebuie să îşi modifice atitudinea terapeutică ulterioară postoperatorie, în B

          

          funcţie de diagnosticul definitiv obţinut după prelucrarea la parafină a piesei

          extirpate.

          

          Argumentare Completarea intervenţiei chirurgicale (limfadenectomie axilară) în cazul confirmării diagnosticului de malignitate poate fi efectuată cu succes intr-un timp ulterior. (14)

          III

          >>>>Recomandare

          Se recomandă medicului să indice ca biopsiile efectuate în afara serviciilor cu E

          

          personal acreditat în oncologie, să fie reevaluate în centre oncologice de referinţă.

          Argumentare Doar în cazul unui diagnostic cert de malignitate se poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau chimioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals pozitive în cazul anatomopatologilor cu experienţă variază între 0-0,4%. (14,15)

          >>>Standard

          Medicul trebuie să solicite post-operator, medicului anatomopatolog precizarea A

          

          expresiei receptorilor hormonali estrogenici şi progesteronici.

          

          Ib

          Argumentare Determinarea nivelelor receptorilor hormonali permite o mai bună selectare a pacientelor cu tumori hormonosensibile. (16-18)

          Standard

          Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să cuprindă ca investigaţii B

          

          minime obligatorii:

      •  examen clinic al sânilor

      •  examinare mamografică bilaterală, faţă şi profil sau examinare ecografică bilaterală mamară

      •  examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte

      •  radioscopia pulmonară

      •  ecografie hepatică

      •  analize de laborator

        • – hemoleucograma

          

        • – fosfataza alcalină

          Argumentare Aceste investigaţii pot încadra pacienta în diferite stadii de boală. (19-28)

          III

          Opţiune

          Medicul poate să indice şi alte investigaţii precum: B

          

      •  radiografii osoase

      •  scintigrafie osoasă

      •  tomografie computerizată (torace, abdomen, cutie craniană, etc.)

      •  orice altă investigaţie justificată de simptomatologia bolnavei în următoarele situaţii:

        • – în prezenţa unui sindrom biochimic sau/şi clinic sugestiv pentru metastaze la distanţă, în stadiile I şi II

        • – în stadiile avansate loco-regional

      

      Argumentare Prezenţa metastazelor la distanţă modifică planul terapeutic chiar şi în cazuri aparent încadrabile în stadii incipiente local. (19-28)

   2. 5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar

      III

      Standard

      1. 5.2.1 Cancerul mamar operabil

         

         Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar operabil leziunile din B

         

         stadiile 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1) şi IIIC (T1–3N3a-b).

         Argumentare Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii. (19-21,26)

         IIb

         >Standard

         Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul B

         

         cancerului mamar operabil.

         

         Argumentare Tratamentul cancerului mamar operabil are două obiective: controlul local şi controlul la distanţă al bolii. (26)

         III

         >>Standard

         Medicul trebuie să indice ca secvenţa terapeutică iniţială să fie cea chirurgicală, cu B

         

         precizarea conduitei ulterioare în funcţie de informaţiile histopatologice

         

         postoperatorii.

         Argumentare Tratamentul locoregional este o primă condiţie pentru obţinerea vindecării. (29-31)

         IIa

         Standard

      2. 5.2.2 Cancerul mamar inoperabil

         

         Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar inoperabil leziunile B

         

         stadializate IIIA (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) şi IIIC (T0–3N3c).

         Argumentare Aceste categorii reprezintă forme avansate ale cancerului mamar.(26,32)

         IIb

         >Standard

         Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul B

         

         cancerului mamar inoperabil.

         

         Argumentare Chiar şi în cazurile avansate, obiectivul terapeutic poate fi vindecarea prin răspuns favorabil la terapia sistemică, urmat de remisie clinică şi histopatologică. (33-40)

         III

         >>Standard

         Medicul trebuie să îndrume pacientele cuprinse în categoria cancerului mamar B

         

         

         inoperabil către serviciul oncologic, pentru tratament sistemic iniţial.

         Argumentare Tratamentul sistemic are ca obiectiv scăderea dimensiunii tumorale şi controlul metastazelor (regionale şi/sau la distanţă). (41-43)

         III

         >>>Standard

         În cazul unui răspuns favorabil la tratamentul sistemic, medicul trebuie să indice B

         

         tratamentul chirurgical ulterior.

         

         Argumentare Tratamentul chirurgical are rolul de a îndepărta posibilele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o leziune reziduală. (46,53,58)

         IIb

         >>>>Opţiune

         Medicul poate practica un tratament conservator sau o mastectomie radicală B

         

         

         modificată.

         Argumentare Prognosticul este asemănător în cazul ambelor proceduri chirurgicale.(49,50)

         IIa

         >>>>Standard

         Post-operator, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru B

         

         radioterapie.

         

         Argumentare Radioterapia postoperatorie este indicată deoarece ameliorează controlul local şi supravieţuirea pacientelor. (46-48,56)

         IIb

         >>>Standard

         În cazul unui răspuns nefavorabil la tratamentul sistemic (citostatic sau hormonal), B

         

         medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie

         (DT = 50Gy) în continuarea tratamentului sistemic.

         

         Argumentare Aplicarea tratamentului chirurgical în cazurile avansate ce nu răspund la tratament sistemic, nu se poate efectua, radioterapia fiind tratamenul ales. (44,45)

         III

         >>>>Standard

         În cazul unui răspuns favorabil la radioterapie, medicul trebuie să indice B

         

         

         mastectomia radicală modificată (MRM).

         Argumentare MRM se va practica pentru obţinerea unui control bun locoregional. (53,54)

         IIb

         >>Standard

         În cazul în care răspunsul la radioterapie nu este suficient de favorabil pentru a B

         

         practica intervenţia chirurgicală, medicul trebuie să îndrume pacienta către

         

         serviciul oncologic pentru continuarea radioterapiei până la DT = 70 Gy.

         Argumentare Există tumori mamare care răspund doar la doze mai mari de radiaţii. (50)

         III

         Standard

      3. 5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat

         

         Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar metastazat sau recidivat: B

         •  stadiile IV (M+)

         •  cazurile recidivate loco-regional după tratamente anterioare

         •  cazurile recidivate la distanţă după tratamente anterioare

         

         Argumentare Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidivă locoregională sau la distanţă constituie o categorie aparte prin prognosticul nefavorabil. (32)

         III

         >Standard

         Medicul trebuie să stabilească paliaţia drept obiectiv terapeutic în cazul cancerul B

         

         mamar metastazat sau recidivat.

         

         Argumentare În cazurile de cancer metastazat sau recidivat obţinerea unui control al bolii este practic imposibilă dar trebuie asigurată o calitate acceptabilă a vieţii. (60,61)

         III

         >Opţiune

         Medicul poate să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul B

         

         pacientelor cu recidivă locoregională (sân, perete toracic, ganglioni axilari).

         

         Argumentare Există o minoritate de paciente, mai ales între cele cu recidivă locoregională, la care obiectivul terapeutic este vindecarea. În aceste cazuri secvenţa terapeutică iniţială poate fi sistemică (polichimioterapia) sau iradiantă, aceasta din urmă precedată sau nu de o excizia chirurgicală a recidivelor locoregionale. (62,63)

         III

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Strategii şi mijloace terapeutice

      1. 6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile

         Standard

         1. 6.1.1.1 Tratamente loco-regionale

            

            Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ca prima secvenţă a terapiei. B

            

            Argumentare Calitatea tratamentului locoregional este o primă condiţie pentru obţinerea vindecării.(1-

            3)

            IIa

            >Opţiune

            Medicul poate practica tratamentul conservator sau mastectomia radicală modificată, B

            

            funcţie de opţiunea pacientei.

            

            Argumentare Chirurgia conservatoare şi mastectomia radicală modificată au valoare egală în ceea ce priveşte supravieţuirea, controlul local fiind inferior cu circa 8-10% în cazul tratamentului conservator. (4)

            IIb

            Recomandare

            1. 6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator

               

               În cazul pacientelor care doresc un tratament conservator, însă acesta nu poate fi B

               efectuat cu rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport nefavorabil tumoră/sân (tumoră

               mare, sân mic), se recomandă medicului să indice tratamentul sistemic iniţial (citostatic) neo-adjuvant.

               

               Argumentare Alegerea tipului de tratament local depinde de localizarea şi dimensiunile tumorii primare, mărimea sânului şi de dorinţa pacientei de a i se păstra sau nu sânul. (4-7)

               IIb

               >Standard

               Medicul trebuie să nu indice mai mult de 4 serii de chimioterapie. B

               

               

               Argumentare Remisia completă clinică şi mamografică a tumorii face foarte dificilă practicarea unei intervenţii conservatoare. (8)

               III

               Standard

               În cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie să practice: B

               

               •  excizia locală largă a tumorii

               •  verificarea marginilor de rezecţie a tumorii

               •  evidarea ganglionară a nivelelor axilare I şi II

               

               Argumentare Marginile de rezecţie libere de tumoră reprezintă o cerinţă esenţială pentru obţinerea controlului local iar pentru stadializarea morfopatologică a axilei medicul anatomopatolog trebuie să examineze cel puţin ganglionii nivelului I. Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionară şi

               IIa

               

               este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare. (9-11)

               Standard

               Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile absolute ale chirurgiei conservatoare. B

               

               

               Argumentare Contraindicaţiile absolute sunt:

               •  existenţa a două sau mai multe tumori situate în cadrane diferite

               •  prezenţa de micro-calcificări difuze cu aspect malign

               •  iradierea regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doză care cumulată cu doza post-operatorie necesară de 50 Gy ar duce la o doză totală inacceptabilă (>70 Gy)

               •  sarcina

               •  existenţa unor margini pozitive, ale piesei de excizie locala largă, în situaţia în care o nouă excizie ar compromite rezultatul cosmetic al intervenţiei

                 şi apar din imposibilitatea obţinerii unui control local adecvat sau datorită contraindicaţiilor radioterapiei. (12-15,19-24)

                 IIb

                 Standard

                 Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile relative ale chirurgiei conservatoare. B

                 

                 

                 Argumentare Contraindicaţiile relative ale chirurgiei conservatoare sunt:

               •  prezenţa mai multor tumori macroscopice în acelaşi cadran al sânului

               •  prezenţa unor micro-calcificări cu semnificaţie incertă

               •  existenţa unui sân mare, cu ptoză de gradul III la care reproductibilitatea poziţiei pe masa de iradiere şi omogenitatea dozei nu pot fi asigurate

               •  existenţa unei colagenoze (de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos)

               Radioterapia nu este lipsită de efecte secundare-alterează structura ţesuturilor sânului făcând mai dificil de interpretat o mamografie ulterioară şi examinarea sânului. Utilizarea ei excude posibilitatea iradierii ulterioare şi conservarea sânului în cazul dezvoltării unui cancer metacron. (17,18)

               IIb

               Standard

            2. 6.1.1.1.2 Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator

               

               În toate cazurile în care se practică tratament conservator, medicul trebuie să îndrume A

               pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapia sânului (DT = 50 Gy/5 săptămâni,

               cu supraimpresie de 16-18 Gy la nivelul patului tumoral).

               

               Ia

               Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator. (25-28)

               Standard

               În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi, B

               

               

               medicul trebuie să indice şi radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari.

               Argumentare Prezenţa metastazelor ganglionare reprezintă un factor prognostic negativ. (29,30)

               IIb

               Opţiune

               În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4 ganglioni axilari pozitivi, B

               

               medicul poate să indice şi radioterapie externă a ganglionilor mamari interni.

               

               Argumentare Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ mortalitatea prin cancer mamar dar s-a constatat o creştere a mortalităţii cardiovasculare, ceea ce a făcut ca în final supravieţuirea bolnavelor iradiate să fie cu numai 1,2% mai mare decât la cele neiradiate. (29,30,34)

               III

               Opţiune

               În cazul în care postoperator se constată între 1-3 ganglioni axilari pozitivi, medicul B

               

               poate să indice şi radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari şi mamari interni.

               

               Argumentare Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomandă atunci când este afectată şi staţia a doua ganglionară sau în caz de interesare ganglionară masivă.

               Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei unor factori de risc. (32-34)

               III

               Standard

               În cazul în care postoperator se constată ganglioni axilari negativi, medicul trebuie să B

               

               indice şi radioterapie externă a ganglionilor mamari interni doar dacă:

               • – tumora are diametrul mai mare de 2 cm.

               • – tumora este situată în cadrane interne sau central

               • – sunt prezente semne clinice sau imagistice de invazie a ganglionilor mamari interni

                 

                 Argumentare Radioterapia excesivă la nivelul ganglionilor mamari interni poate determina afectare cordului.

                 Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei unor factori de risc. (30,32-34).

                 IIb

                 Standard

            3. 6.1.1.1.3 Mastectomia radicală modificată

               

               În mastectomia radicală modificată medicul trebuie să includă pe lângă excizia glandei B

               mamare în totalitate şi evidarea axilară de nivel I şi II.

               

               Argumentare Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionară şi este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare.

               O axilă complet evidată, cu peste 10 ganglioni extirpaţi şi sub 4 ganglioni invadaţi, fără interesarea staţiei a doua şi fără extensie extracapsulară, nu va trebui iradiată. (35,36)

               IIb

               Standard

               Medicul trebuie să extirpe nivelul III ganglionar doar în cazul în care intra-operator se B

               

               evidenţiază adenomegalii sugestive pentru metastaze.

               

               Argumentare Limfadenectomia la nivelul staţiei a treia ganglionare este dificilă şi implică riscuri mai mari (edemul braţului, anchiloză scapulo-humerală). (38-40)

               III

               Standard

            4. 6.1.1.1.4 Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată

               

               Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie A

               (perete toracic) post-mastectomie radicală în următoarele situaţii:

               •  tumoră mai mare decât 5 cm

               •  mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi

               •  ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracţie capsulară

               •  margine de rezecţie pozitivă

               •  margine de rezecţie la distanţă mai mică de 1 mm faţă de tumoră

                 

                 Argumentare Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de recidivă. Riscul de recidivă Ib

                 ganglionară regională variază cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl. axilari pozitivi, şi

                 tipul disecţiei axilare folosite.

                 Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radicală modificată nu reduce numai recidivă loco-regională, dar creşte şi intervalul liber de boală şi supravieturiea globală, chiar în conditiile CMT adjuvante sistemice. (37-43)

                 Opţiune

                 Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic şi pentru radioterapie B

                 

                 supraclaviculară post-mastectomie radicală în următoarele situaţii:

                 • – minim un gangion axilar pozitiv

                 • – ganglioni negativi dar tumoră cu diametrul mai mare de 5 cm. sau margini pozitive

                 

                 Argumentare În cele mai multe studii, recidiva ggl axilară sau supraclaviculară este rară după limfadenectomia staţiilor I şi II, când ggl. sunt negativi sau 1-3 pozitivi. (38-40)

                 IIb

                 Opţiune

                 Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic şi pentru radioterapie la B

                 

                 nivelul gangionilor mamari interni post-mastectomie radicală în cazul în care există

                 minim un gangion axilar pozitiv.

                 

                 Argumentare Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de recidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei unor factori de risc. (40-43)

                 III

                 Standard

            5. 6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)

               

               În cazul carcinomului ductal in situ (CDIS) medicul trebuie să indice şi să practice B

               tratamentul chirurgical prin excizie locală largă mamară, fără limfadenectomie axilară.

               

               Argumentare Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus (sub 4%). (44,48-53)

               IIb

               >Standard

               Medicul trebuie să asigure obligatoriu la practicarea exciziei locale largi, margini de B

               

               rezecţie libere de tumoră.

               

               Argumentare Marginile de rezecţie libere de tumoră reprezintă o cerinţă esenţială pentru obţinerea controlului local. (45-48)

               III

               >Standard

               În cazul CDIS cu leziune nonpalpabilă, medicul trebuie să practice chirurgia B

               

               conservatoare după reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu fire metalice

               tip harpon.

               

               Argumentare Reperarea preoperatorie a zonei are o acurateţe mare (>90%), ajutând astfel la practicarea cu succes a intervenţiei chirurgicale conservatoare. (49)

               III

               >Standard

               Medicul trebuie să indice asocierea radioterapiei mamare postoperatorii (în DT = 50 Gy B

               

               

               pe o durată de 5 săptămâni)

               Argumentare Asocierea radioterapiei reduce riscul recurenţelor locale. (50-55)

               IIb

               >Standard

               Medicul trebuie să nu indice radioterapia mamară postoperatorie în cazurile de B

               

               

               carcinom ductal in situ (CDIS) cu tumoră unicentrică mai mică de 5 mm şi grad G1.

               Argumentare În aceste cazuri riscul de recidivă locală este scăzut. (56-59)

               III

               Standard

               Medicul trebuie să indice mastectomia (totală) simplă (MS) în următoarele situaţii: B

               

               •  în cazurile de CDIS în care nu se poate ajunge la margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun

               •  în cazul unor leziuni întinse pe două sau mai multe cadrane

               

               Argumentare Mastectomia este preferabilă în aceste cazuri pentru un control locoregional mai bun.(56-59)

               IIa

               Standard

            6. 6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)

               

               În cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul trebuie să indice: B

               •  excizia locală largă fără limfadenectomie

                 şi

                 •  urmărirea postoperatorie

                   

                   Argumentare Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de metastaze ganglionare este redus. Urmărirea postoperatorie este necesară datorită riscului crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul aceluiaşi sân, contralateral sau la ambii sâni. (60-65)

                   III

                   Opţiune

                   Medicul poate recomanda şi tratament cu Tamoxifenum pentru profilaxia carcinoamelor B

                   

                   invazive.

                   

                   Argumentare CLIS reprezintă un risc crescut de a dezvolta ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut de cancer de sân ipsilateral după CLIS este 17% după 5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariţiei cancerului invaziv. (66-70)

                   IIb

                   Standard

                   Post-operator în cazul CLIS, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul B

                   

                   oncologic pentru radioterapie după intervenţia chirurgicală conservatoare.

                   

                   Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat este o componentă obligatorie a tratamentului conservator. (68,71-73)

                   III

                   >Recomandare

                   Se recomandă medicului să indice începerea radioterapiei postoperatorii imediat, atunci E

                   

                   când plaga operatorie este cicatrizată.

                   

                   Argumentare Radioterapia poate încetini procesul de vindecare. (68)

         2. 6.1.1.2 Tratamente sistemice

            Standard

            1. 6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia

               

               Medicul trebuie să solicite medicului anatomopatolog ca examenul histopatologic al B

               piesei să specifice:

               •  existenţa factorilor de risc pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă (vezi Tabel 1 anexa 4)

               •  prezenţa sau absenţa receptorilor hormonali

                 

                 Argumentare Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau hormonoterapie este indicată de rezultatul examenului histopatologic. (74-76)

                 III

                 Standard

                 Medicul trebuie să îndrume pacienta pentru chimioterapie în toate cazurile în care B

                 

                 există metastaze ganglionare axilare.

                 

                 Argumentare Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionară: cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare, cu atât creşte riscul de recidivă locoregională şi de evoluţie la distanţă. (75-79)

                 IIa

                 >Optiune

                 Medicul poate indica diferite scheme de tratament citostatic în funcţie de grupele de B

                 

                 

                 risc.

                 Argumentare Vezi Tabel 2 – Anexa 4. (77)

                 III

                 >Opţiune

                 Medicul poate să îndrume pacienta pentru chimioterapie chiar dacă nu există E

                 

                 metastaze ganglionare axilare, în funcţie de grupul de risc în care se încadrează

                 pacienta.

                 

                 Argumentare Pacientele cu ganglioni neafectaţi (N0), deşi cu prognostic net favorabil, vor avea totuşi o incidenţă a recidivei la distanţă de aproximativ 20%. (81)

                 >>Standard

                 Medicul trebuie să considere obligatorie chimioterapia în cazul pacientelor cu risc B

                 

                 crescut.

                 

                 Argumentare Stabilirea conduitei terapeutice trebuie să se bazeze pe totalitatea factorilor prognostici şi predictivi proprii cazului respectiv, identificaţi postoperator şi preterapeutic. Factorii prognostici sunt caracteristici măsurabile ale pacientei, disponibili în momentul diagnosticului sau al intervenţiei chirurgicale, care în absenţa unui tratament adjuvant sunt asociaţi cu riscul de recidivă sau de deces, iar factorii predictivi sunt asociaţi cu răspunsul la diferite tratamente.

                 Singurii factori prognostici şi predictivi cu valoare unanim recunoscută de Conferinţa de consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a Institutului Naţional de Sănătate al SUA sunt: vârsta, dimensiunile tumorii primare, statusul histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic, gradul de malignitate şi statusul receptorilor hormonali.

                 Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care:

                 •  dimensiunea tumorii > 2 cm sau

                 •  receptorii hormonali sunt negativi sau

                 •  gradul histologic 2 (în prezenţa alor factori de risc)

                 •  sau

                   IIb

                   

                 •  gradul histologic 3 sau

                 •  vârsta <35 de ani (78-81)

                   

                   >>Opţiune

                   Medicul poate să nu indice chimioterapia în cazul pacientelor cu risc intermediar. B

                   

                   Argumentare Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele la care:

                 •  dimensiunea tumorii 1-2 cm

                 •  receptori hormonali pozitivi

                 •  grad histologic 1-2

                 •  vârsta 35-50 de ani (78-81)

                   IIb

                   >>Standard

                   Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în cazul pacientelor la care sunt prezenţi toţi B

                   

                   

                   cei patru factori de risc scăzut.

                   Argumentare Cei patru factori de risc scăzut sunt:

                 •  dimensiunea tumorii <1 cm

                 •  receptori hormonali pozitivi

                 •  grad histologic 1

                 •  vârsta >50 de ani (78-81)

                 IIb

                 Recomandare

                 Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi B

                 

                 receptori pozitivi in următoarele condiţii:

                 •  tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm

                 •  boală microinvazivă

                 •  tumoră cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1 cm., G1, fără alţi factori histologici negativi

                 •  tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid

                 

                 Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii şi gradingul histologic G I reprezină factori de risc scăzut pentru agresivitatea tumorală. (78-81)

                 III

                 >Opţiune

                 Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi receptori pozitivi B

                 

                 in următoarele condiţii:

                 •  tumora cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1cm., G 2-3, factori histologici negativi (invazie angiolimfatică, HER2/neu +++)

                   

                 •  tumora cu dimensiuni sub 1-2,9 cm. tip tubular, coloid

                 Argumentare Gradingul histologic este un factor prognostic important. (82-86)

                 III

                 >Recomandare

                 Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi B

                 

                 receptori negativi în următoarele condiţii:

                 •  tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm

                 •  boală microinvazivă

                 •  tumoră cu dimensiuni sub 1 cm. tip tubular, coloid

                 

                 Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii şi gradingul histologic G I reprezină factori de risc scăzut pentru agresivitatea tumorală. (82-86)

                 IIb

                 >Opţiune

                 Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu ganglioni negativi şi receptori pozitivi B

                 

                 

                 dacă tumora are dimensiunile de 1-2,9 cm. şi este de tip tubular, coloid.

                 Argumentare Tipurile histologice tubular şi coloid sunt considerate a fi mai puţin agresive. (82-86)

                 III

                 Standard

            2. 6.1.1.2.2 Hormonoterapia

               

               Medicul trebuie să indice tratamentul hormonal în toate cazurile de cancer mamar cu A

               receptori pozitivi.

               

               Argumentare Tratamentul hormonal în cazul pacientele diagnosticate cu tumori mamare cu receptori Ia

               pozitivi are o eficienţă semnificativă, obţinându-se o scădere a progresiei bolii şi o

               scădere a mortalităţii. (87-92)

               >Opţiune

               În cazul pacientelor cu cancer mamar aflate în premenopauză medicul poate indica B

               

               ablaţie ovariană urmată de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum).

               

               Argumentare În cazul pacientelor aflate în premenopauză, ablaţia ovariană elimină o sursă importantă de estrogeni endogeni. (95-99)

               IIa

               >>Opţiune

               În cazul pacientelor la care se practică ablaţia ovariana, medicul poate indica B

               

               practicarea acesteia prin una din următoarele metode:

               •  chimică (analogi GnRH)

               •  chirurgicală (clasică/laparoscopică)

               •  radiologică

               

               Argumentare Agoniştii de GnRH reprezintă o alternativă în cazul pacientelor ce nu acceptă intervenţia chirurgicală, realizând o inhibare profundă a axului hipofizo-ovarian.

               Metoda radiologică de ablaţie a funcţiei ovariene se indică în cazuri excepţionale. (100-105)

               III

               >Standard

               În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul trebuie să indice ca primă linie de A

               

               tratament Tamoxifenum.

               

               Argumentare Tamoxifenum-ul inhibă creşterea celulelor tumorale mamare prin mecanism competitiv Ia

               la nivelul receptorilor estrogenici. Eficienţa sa a fost dovedită de numeroase studii

               clinice, ramânând prima opţiune de tratament. (93-97)

               >Opţiune

               În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul poate să indice ca primă linie de A

               

               tratament inhibitorii de aromatază.

               

               Argumentare Inhibitorii de aromatază scad conversia periferică a testosteronului şi androstendionului Ia

               în estriol şi estronă, scăzând astefel nivelul estrogenilor circulanţi, indiferent de originea

               lor ( gonadală sau extragonadală). (100-101)

               >Opţiune

               În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, sau care au ajuns în postmenopauză A

               

               după un tratament de 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate să indice pacientei

               continuarea tratamentului pentru încă 5 ani cu un inhibitor de aromatază.

               

               Ia

               Argumentare Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezistenţă secundară la Tamoxifenum, ceea ce poate necesita abordarea unei alte terapii hormonale. (93-96)

               Standard

      2. 6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile

         

         Medicul trebuie să indice ca secvenţa terapeutică iniţială să fie chimioterapia. B

         

         Argumentare Încadrarea pacientelor în stadiul cancerului mamar inoperabil implică necesitatea unui tratament sistemic iniţial, el fiind considerat un stadiu avansat de boală.(106-110)

         IIb

         Opţiune

         Medicul poate indica şi hormonoterapie în funcţie de statusul menopauzal şi prezenţa B

         

         receptorilor hormonali.

         

         Argumentare Hormonoterapia are efecte benefice în special în cazul pacientelor cu receptor hormonali pozitivi. (111-114)

         IIb

         >Standard

         Medicul trebuie să reevalueze pacienta după 4 cicluri de chimioterapie (+/- B

         

         hormonoterapie).

         

         Argumentare În unele cazuri răspunsul la terapia sistemică este favorabil şi se poate practica tratament chirurgical. (113)

         III

         >>Standard

         În cazul in care la reevaluarea postchimioterapie se constată o regresiune a tumorii B

         

         primare medicul trebuie să indice:

         •  excizie locală largă + evidare axilară urmată de

         •  radioterapia externă a sânului (50 Gy/5 săptămâni)

           şi

         •  radioterapia externă a regiunilor ganglionare (40 Gy)

           şi apoi

         •  completarea chimioterapiei până la 6 cicluri

         

         Argumentare Practicarea tratamentului conservator este posibilă după terapia sistemică chiar şi în cazul stadiilor avansate. (115-120)

         III

         >>Opţiune

         În cazul în care medicul constată o regresiune a tumorii primare, el poate indica B

         

         mastectomie radicală modificată + radioterapia externă postoperatorie a peretelui

         toracic şi a regiunilor ganglionare.

         

         Argumentare Mastectomia radicală modificată reprezintă doar opţiune de tratment pentru că este mai frecvent însoţită de complicaţii (sângerare mai importantă, dehiscenţa plăgii, efect cosmetic absent). (118-121)

         III

         >>Standard

         În cazurile stadializate iniţial ca T4 medicul trebuie să indice o mastectomie radicală B

         

         modificată (MRM).

         

         Argumentare În cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de recidivă locală este mai mare. (123)

         III

         >>Standard

         În cazurile cu: B

         

         •  risc de exulcerare

         •  răspuns parţial la chimioterapie

         •  boală staţionară

           medicul trebuie să indice mastectomie simplă (MS)

           

           Argumentare Mastectomia radicală modificată sau mastectomia simplă asigură un control local superior chirurgiei conservatoare, necesar în aceste cazuri. (121-123)

           III

           >>Opţiune

           În cazul: B

           

           •  unui răspuns parţial la chimioterapie

           •  unei boli staţionare sau

           •  unei boli evolutive medicul poate indica:

           •  radioterapie exclusivă sau

           •  chimioterapie sau

           •  hormonoterapie de linia a doua

             

             Argumentare Chimioterapia (combinaţie mai agresivă) sau în unele cazuri completarea radioterapiei până la o doză totală de 45-50 Gy poate avea un efect favorabil în aceste cazuri.

             Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi de aromatază) are în unele cazuri efecte favorabile. (115-117, 120-122)

             III

             1. 6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate

                Standard

                1. 6.1.3.1 Principii de tratament

                   

                   Pentru cazurile care se prezintă iniţial cu metastaze, fără nici un tratament anterior, B

                   medicul trebuie să aleagă decizia terapeutică funcţie de:

           •  starea generală a bolnavei

           •  numărul şi tipul localizărilor metastatice

           •  statusul receptorilor hormonali la nivelul recidivelor tumorale

         

         Argumentare Starea generală a bolnavei este exprimată prin indicele de performanţă (vezi Anexa 4 Tabel 11.)

         Numărul şi tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele viscerale, ca şi localizările unice versus multiple.

         Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor (locală, regională sau la distanţă), de intervalul liber şi de tratamentul iniţial. Ca regulă, fiecare recidivă indică un proces sistemic şi întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. Opinia radioterapeutului este obligatorie. (124-126)

         IIb

         Standard

         Medicul trebuie să considere că principalul obiectiv al tratamentului este ameliorarea B

         

         calităţii vieţii bolnavei.

         

         Argumentare Deoarece fiecare recidivă indică un proces sistemic prognosticul acestor paciente este în general rezervat, supravieţuirea fiind redusă. (125)

         III

         Standard

         Medicul trebuie să indice hormonoterapia ca tratament de elecţie. B

         

         

         Argumentare Scopul acestui tratament este prelungire supravieţuirii fără boală şi scăderea riscului de cancer controlateral. (124,127)

         IIb

         >Opţiune

         Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu hormonoterapia. B

         

         

         Argumentare În special în cazul recidivelor precoce, acestea pot fi considerate ca fiind o dovadă a rezistenţei bolii la chimioterapie şi/sau hormoterapie prin prezenţa unor clone celulare

         rezistente, prezente de la început şi care au început să prolifereze la un moment dat.(124, 127)

         III

         Standard

         Medicul trebuie să indice mastectomia simplă pentru tratamentul recidivei locale B

         

         apărute după tratament conservator.

         

         Argumentare Studiile existente nu arată o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte supravieţuirea pe termen lung între mastectomia „de salvare” în comparaţie cu reexciziile repetate.

         Mastectomia este însă întotdeauna indicată atunci când este suspectată multicentricitatea. (128-130)

         IIb

         Opţiune

         Medicul poate indica practicarea unei noi sectorectomii dacă pacienta solicită B

         

         conservarea sânului.

         

         Argumentare În cazurile în care recidiva locală este asociată cu metastaze la distanţă, prognosticul nu mai este influenţat de terapia locală, mutilantă, motiv pentru care operaţiile radicale pot fi evitate. (130,131)

         III

         >Standard

         Medicul trebuie să îi explice pacientei riscul mai mare de recidivă în cazul conservării B

         

         sânului.

         

         

         Argumentare Opţional se poate face din nou o excizie locală largă, însă rata de noi recidive locale este mare şi pacienta trebuie să îşi asume acest risc. (130,131)

         III

         

         Standard

         Medicul trebuie să excizeze în ţesut sănătos recidivele locale după MRM. B

         Argumentare Obţinerea marginilor negative este esenţială pentru controlul local. (128,130)

         III

         >Standard

         Medicul trebuie să indice post-operator radioterapia externă a peretelui toracic în cazul B

         

         în care aceasta nu a fost efectuată la tratamentul iniţial.

         

         Argumentare Dacă tratamentul primar de conservare a sânului a inclus şi iradierea postoperatorie, repetarea acesteia este posibilă doar după câţiva ani (în medie 5 ani), altfel rata complicaţiilor datorate iradierii este inacceptabil de mare. (115,116)

         IIb

         Recomandare

         În cazurile în care se poate aplica tratament chirurgical se recomandă medicului: B

         

         •  să extirpe pe cât posibil recidivele ganglionare regionale apoi

         •  să indice radioterapia externă a ariilor regionale ganglionare interesate dacă acest tratament nu a fost efectuat iniţial

         

         Argumentare Radioterapia contribuie la scăderea ratei de recidivă locală însă poate fi aplicată doar

         după un interval de timp suficient de lung (în medie 5 ani) de la tratamentul iniţial. (115,116, 139)

         III

         Standard

         1. 6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice

            

            Medicul trebuie să considere că tratamentul sistemic al bolii metastatice depinde de B

            statusul receptorilor estrogenici şi de tipul de metastaze.

            

            Argumentare Numărul şi tipul localizărilor metastatice: localizările osoase au un prognostic mai favorabil decât cele viscerale, ca şi localizările unice versus multiple.

            Fiecare recidivă indică un proces sistemic şi întotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general. (139)

            IIb

            Standard

            1. 6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice

               

               Medicul trebuie să indice Hormonoterapie de linia a doua (inhibitori de aromatază), B

               dacă pacienta a efectuat tratament antiestrogenic cu durata de sub un an (indiferent

               dacă pacienta este în pre/post-menopauză).

               

               Argumentare Apariţia recidivelor la un interval mai mic de un an de la începerea tratamentului antiestrogenic necesită apliicarea unui tratament mai eficient. (132-134)

               IIb

               Standard

               În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul trebuie să indice inhibitori de B

               

               aromatază, dacă pacienta:

               • – nu a efectuat tratament antiestrogenic sau

               • – a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă

                 

                 Argumentare Inhibitorii de aromatază sunt consideraţi superiori ca tratment în cazul pacientelor aflate în postmenopauză, cu determinări secundare metastatice, faţă de Tamoxifenum..(140-145)

                 IIa

                 Opţiune

                 În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul poate indica antiestrogeni dacă B

                 

                 pacienta:

                 •  nu a efectuat tratament antiestrogenic sau

                   

                 •  a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă

                   Argumentare Metastazele au în general receptori hormonali ca şi tumora primară. (140-145)

                   III

                   Standard

                   În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul trebuie să indice antiestrogeni B

                   

                   dacă pacienta:

                 •  nu a efectuat tratament antiestrogenic sau

                 •  a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă

                   

                   Argumentare Tamoxifenumul inhibă creşterea celulelor metastatice prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor estrogenici. (135-138)

                   IIb

                   Opţiune

                   În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul poate indica şi inhibiţia funcţiei B

                   

                   ovariene dacă pacienta:

                 •  nu a efectuat tratament antiestrogenic sau

                 •  a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în urmă

                 

                 Argumentare Terapia combinată este preferată pentru că s-a constat o rată de răspuns mai bună la tratament, scăderea semnificativă a progresiei bolii şi deci scăderea mortalităţii prin cancer de sân.

                 Asocierea GnRH nu determină efecte secundare mai accentuate. (137)

                 III

                 Standard

                 Medicul trebuie: B

                 

               • – să indice întreruperea tratamentului hormonal

                 şi

                 • – să indice chimioterapie

                   în următoarele circumstanţe:

                   •  progresia bolii

                   •  în absenţa beneficiului clinic după 3 luni

                   •  apariţia metastazelor viscerale

               

               Argumentare În aceste cazuri este necesar un tratament mai agresiv, chimioterapia acţionând la nivelul metastazelor viscerale. (146,147)

               III

               Standard

               În cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie să indice administrarea unor inhibitori B

               

               de osteoclaste (bisfosfonaţi) în asociere cu calcium şi Ergocalciferolum (vitamina D2)

               

               Argumentare Bisfosfonaţii previn sau întârzie apariţia complicaţiilor osoase la pacientele cu metastaze osoase, au efect antialgic şi citotoxic asupra celulelor tumorale. (Vezi Anexa 4 Tabel 10). (148)

               III

               Standard

            2. 6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare

         

         În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice administrarea B

         Trastuzumab.

         

         Argumentare Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 are un rol esenţial în identificarea pacientelor care pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab. (149-151)

         IIb

         Opţiune

         În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul poate indica şi chimioterapie. B

         

         

         Argumentare Există studii retrospective care sugerează că supraexpresia oncogenei HER2 poate constitui un factor predictiv al răspunsului la chimioterapie.S-a constatat o prelungire semnificativă a intervalului liber de boală şi o prelungire a supravieţuirii în cazul pacientelor cu supraexpresia HER2 cărora li s-au administrat scheme de tratament bazate pe antracicline. (149-151)

         III

         Standard

         În cazul în care nu există supraexpresia HER2 medicul trebuie să indice doar B

         

         chimioterapie.

         

         Argumentare Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab în aceste cazuri nu are efect. (149-151)

         IIa

         >Standard

         Dacă după 3 serii de chimioterapie nu există răspuns sau statusul de performanţă B

         

         ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie să indice doar tratament

         simptomatic.

         

         Argumentare În aceste cazuri efortul terapeutic se concentrează doar asupra îmbunătăţirii calităţii vieţii. (152)

         III

         Standard

   2. 6.2 Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum

      

      Medicul trebuie să adapteze conduita terapeutică în funcţie de vârsta sarcinii şi de B

      solicitarea exprimată în scris de pacientă, după consilierea sa.

      

      Argumentare Abordarea medicală a gravidei cu cancer de sân implică o comunicare apropiată cu pacienta, familia ei şi cu echipa medicală implicată în îngrijirea ei. (160-162)

      IIa

      Standard

      Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul sarcinii medicul trebuie să obţină E

      

      consimţământul informat al pacientei.

      

      Argumentare Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina. (160-162)

      Recomandare

      1. 6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I

         

         În cazurile în care neoplasmul de sân este diagnosticat în primul trimestru de sarcină, B

         se recomandă ca medicul să indice avortul terapeutic.

         

         Argumentare Avortul terapeutic se recomandă în special dacă există riscul afectării produsului de concepţie secundar tratamentelor propuse (citostatic şi iradiant). (153-159)

         IIa

         >Standard

         După efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie să respecte aceleaşi principii B

         

         terapeutice ca la femeia negravidă, pentru tratamentul cancerului mamar.

         

         >Argumentare Tratamentul cancerului de sân trebuie să adere la aceleaşi criterii şi nu trebuie amânat din cauza sarcinii/întreruperii sarcinii. (159-161)

         III

         Standard

         Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în trimestrul I de sarcină, dacă pacienta B

         

         doreşte păstrarea sarcinii,

         

         Argumentare Administrarea chimioterapiei în primul trimestru de sarcină se asociază cu o incidenţă crescută de moarte fetală in utero şi de malformaţii congenitale. (155-158)

         III

         Recomandare

      2. 6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II şi III de sarcină

         

         Dacă neoplasmul mamar este diagnosticat în trimestrul II sau III de sarcină, se B

         recomandă ca medicul să indice chimioterapie urmată de tratament chirurgical.

         

         Argumentare Agenţii chimioterapeutici utilizaţi curent în tratamentul iniţial al pacientelor cu cancer de sân sunt relativ siguri (clasa D după FDA) atunci când sunt administraţi in trimestrul II şi III de sarcină. (154-158)

         IIb

         Standard

         Pentru cazurile de cancer de sân diagnosticate în timpul sarcinii, medicul trebuie să B

         

         indice mastectomia radicală modificată (MRM).

         

         Argumentare Mastectomia radicală modificată are avantajul că în majoritatea cazurilor nu necesită radioterapie ulterioară, dăunătoare fătului. (159-162)

         III

         Opţiune

         Medicul poate indica în cazuri bine individualizate tratamentul conservator. B

         

         

         Argumentare Tratamentul conservator poate fi o opţiune în cazul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân la sfârşitul trimestrului II sau începutul trimestrului III de sarcină, când radioterapia poate fi amânată până după naştere.

         

         Efectul cosmetic al tratamentului conservator la gravide este scăzut datorită modificărilor arhitecturale fiziologice ce apar în sarcină. (163-165)

         III

         

         Standard

         Medicul trebuie sa indice ca radioterapia să fie utilizată doar după naştere. B

         Argumentare Riscul fetal consecutiv radioterapiei este important. (166-175)

         III

         Recomandare

   3. 6.3 Sarcina după cancer mamar

      

      Se recomandă ca medicul să indice o perioada de aşteptare de 2,5-3 ani de la B

      terminarea terapiei, înaintea permiterii unei sarcini.

      

      Argumentare Majoritatea recurenţelor bolii apar în primii doi ani de la tratament.

      Sarcina nu se recomandă pe durata tratamentului cu Tamoxifenum datorita posibilelor efecte teratogene.

      În cazul pacientelor tratate pentru cancer de sân, contracepţia hormonală este contraindicată, recomandându-se în general metode tip „barieră”. (176-178)

      III

      Standard

      1. 6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar

         

         În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie să precizeze B

         diagnosticul prin practicarea biopsiei ganglionare axilare.

         

         Argumentare În faţa unei adenopatii axilare atitudinea corectă vizează depistarea etiologiei maligne a acesteia. (179-182)

         III

         Standard

         În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie să excludă alte B

         

         posibile tumori primare care pot da metastaze axilare.

         

         Argumentare Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar, gastric, pancreatic şi colorectal pot determina metastaze axilare cu histologie asemănătoare. (185)

         III

         Opţiune

         Pentru evidenţierea tumorii mamare medicul poate indica: B

         

         •  mamografie bilaterală faţă şi profil

         •  ecografie mamară

         •  tomografie computerizată

         •  rezonanţă magnetică nucleară

           

           Argumentare Deşi există numeroase cauze ale adenopatiei axilare (limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) sânul trebuie explorat înaintea altor organe.(185,188-194)

           III

           >Standard

           În cazul în care se identifică tumora primară, medicul trebuie să indice acelaşi B

           

           tratament ca în cazul cancerului mamar operabil.

           

           Argumentare Identificarea tumorii primare reprezintă primul pas în stabilirea conduitei terapeutice.(183)

           III

           >Standard

           În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în care tumora primară nu a putut fi B

           

           identificată, medicul trebuie să indice:

         •  practicarea mastectomiei radicale modificate. sau

         •  să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapia externă a întregului sân (DT = 50-55 Gy).

         

         Argumentare Leziunile pot fi infraclinice, însă plurifocale, sau multicentrice, ceea ce justifică practicarea mastectomiei radicale modificate. (195)

         Radioterapia poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical, oferind rezultate asemănătoare mastectomiei în ceea ce priveşte supravieţuirea. (196-198)

         III

         IIb

         >>Opţiune

         În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în care tumora primară nu a putut fi B

         

         identificată medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic şi pentru

         radioterapia axilei (DT = 50-55Gy).

         

         

         Argumentare Rolul radioterapiei axilare în cancerul mamar ocult cu debut axilar este de a micşora rata metastazelor la distanţă. (196-198)

         IIb

         Standard

         Medicul trebuie să indice tratamentul sistemic conform recomandărilor din stadiului IIB. B

         

         Argumentare Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilară prezentă se încadrează în stadiul T1 N1-

         2M0. (195-197)

         III

         Recomandare

      2. 6.5 Boala Paget a sânului

      

      Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine în boala Paget se recomandă medicului B

      să practice examen citologic şi/sau examen histopatologic (biopsie mamelonară).

      

      Argumentare Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic, prin evidenţierea celulelor Paget. Produsul biologic ideal trebuie să furnizeze anatomopatologului material vizând atât canalele galactofore cât şi epidermul. (199)

      IIa

      Standard

      În cazul în care pacienta nu doreşte conservarea sânului, medicul trebuie să practice C

      

      mastectomie simplă.

      

      IV

      Argumentare Mastectomia simplă este cea mai folosită tehnică, limfadenectomia axilară nefiind necesară. (200-203)

      Standard

      În cazul în care pacienta doreşte conservarea sânului, pentru tratamentul bolii Paget, B

      

      medicul trebuie să practice o excizie largă a cadranului central asociată cu radioterapia

      postoperatorie.

      

      Argumentare Radioterapia postoperatorie creşte eficacitatea intervenţiei conservatoare, scăzând rata de recidivă locală (de la 40% la 11%). (204-209,211,212)

      IIb

      Standard

      În prezenţa unei componente invazive, medicul trebuie să practice şi limfadenectomia B

      

      axilară (nivel I şi II).

      

      Argumentare Prezenţa unei componente invazive reprezintă un risc crescut de afectare a ganglionilor axilari. (210)

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   IIb

   Standard

   Medicul trebuie să urmărească bolnavele tratate pentru cancer mamar prin examen B

   

   

   clinic şi mamografic.

   Argumentare Examenul clinic şi mamografic permit identificarea unor posibile recidive locale. (1-4)

   III

   Standard

   În cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze la distanţă (semnalată de B

   

   obicei de bolnavă), medicul trebuie să indice şi alte metode de investigare.

   

   Argumentare Posibila prezenţă a metastazelor la distanţa trebuie investigată în vederea instituirii tratamentului adecvat. (1-4)

   III

   Standard

   Medicul trebuie să indice ca examinări de rutină: B

   

   •  hemoleucograma

   •  fosfataza alcalină

   •  mamografie la 6 luni după încheierea tratamentului iniţial şi apoi anual

   •  radioscopie pulmonară anual

   •  ecografie de abdomen superior anual

   •  examen ginecologic anual

     

     Argumentare Aceste investigaţii se recomandă pentru depistarea celor mai frecvente localizări metastatice (sân operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice). Examinarea ginecologică este obligatorie în special în cazul pacientelor aflate sub tratament cu Tamoxifenum. (5-9,12-15)

     III

     Standard

     Medicul trebuie să indice control prin examen clinic astfel: B

     

   •  în primul an la intervale de 3 luni

   •  în al doilea an la intervale de 6 luni

     

   •  începând cu al 3 -lea an, la intervale anuale

   Argumentare Majoritatea recurenţelor bolii apar în primii doi ani de la tratamentul primar. (1-3)

   

   III

   Recomandare

   Se recomandă medicului să nu indice determinarea CA15 – 3 şi ACE ca examinări de B

   

   

   rutină.

   Argumentare CA15 – 3 şi ACE au semnificaţie limitată. (9-11)

8. 8 Aspecte administrative

   III

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Standard

   Standard

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   pacientelor cu cancer mamar, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

   standarde.

   

   Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie să colaboreze cu oncologul E

   (chimioterapeut, radiolog) şi anatomopatolog.

   

   Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer mamar pre sau post- E

   tratament către consiliere psihologică (în cadrul spitalului sau extern).

   

   Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu cancer mamar trebuie efectuat E

   numai de medicul ginecolog /chirurg generalist cu supraspecializare în oncologie.

   

   Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân E

   trebuie să aibă un laborator anatomo – patologic funcţional

   

   Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:

   •  examen extemporaneu al piesei tumorale

   •  examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor

   •  imunohistochimie

   

   În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există E

   posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume

   pacienta către un alt spital cu dotarea necesară, şi cu care spitalul trimiţător are contract.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Centrul de Calcul, Statisticã Sanitarã şi Documantare Medicalã: Registrul Naþional de Cancer, MS, Bucureşti.

2. 2. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26

Evaluare şi diagnostic

1. 1. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26

2. 2. Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb, Bottles K. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. Cancer1993;72:1642-1651

3. 3. Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-946

4. 4. Koss LG. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. The role of the needle aspiration biopsy. Cancer 1993;72:1499-1502

5. 5. Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy in diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-262.

6. 6. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer: Experience at the Foundation Curie. Cancer 1975;35:499-506.

7. 7. Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings in 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;14:370-376

8. 8. Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, in fine needle aspiration cytology and its clinical application. Chicago, American Society of Clinical Pathologists Press, 1985:27-43

9. 9. Abati A, Abele J, Bacus S, et al. National cancer Institute Conference, Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg 1997;174:371-385

10. 10. Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of the breast – Importance of the aspirator. Acta Cytologica 1987;31:281-284

11. 11. Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-354

12. 12. Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast masses. In: Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow, M, Hellman, S (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996.

13. 13. Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates between open biopsy, cutting- needle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:3.

14. 14. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation Oncologists [see comments]. CMAJ 1998; 158 Suppl 3:S3.

15. 15. Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745.

16. 16. National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer. Version 2.2005.

17. 17. Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen in premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:4614.

18. 18. Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen receptor analysis in primary breast tumors by ligand-binding assay, immunocytochemical assay, and northern blot: a comparison. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:263.

19. 19. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106. 2.

20. 20. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database: Mortality – All COD, Public-use with state, total US (1969-2003). www.seer.cancer.gov.

21. 21. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes in women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106:732.

22. 22. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence

    for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:347.

23. 23. Nyström, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:909.

24. 24. Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33:43.

25. 25. Breast cancer screening. In: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002.

26. 26. National Cancer Institute. Breast Cancer (PDQ®): Screening. Available at: cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional (Accessed November 15, 2006).

27. 27. Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001877.

28. 28. Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et al. Efficacy of breast cancer screening in the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1035.

29. 29. Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:277.

30. 30. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.

31. 31. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.

32. 32. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p.223.

33. 33. Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:628.

34. 34. Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:851.

35. 35. Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:490.

36. 36. Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term cause-specific survival of patients with inflammatory breast cancer. BMC Cancer 2005; 5:137.

37. 37. Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:134.

38. 38. Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds) 2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.

39. 39. Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer in Saudi Arabia: high frequency of stage III in a young population. Med Oncol 1999; 16:95.

40. 40. Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:966.

41. 41. Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:667.

42. 42. Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of chemotherapy versus endocrine therapy in patients presenting with locally advanced breast cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991; 63:279.

43. 43. Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:207.

44. 44. Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20:1456.

45. 45. Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary chemotherapy in breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11).

46. 46. Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in stage III breast cancer. Cancer 1984; 54:670.

47. 47. Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:1229.

48. 48. Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in stage III breast cancer. II. 5-year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60:936.

49. 49. Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:57.

50. 50. Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy in the management of operable locally advanced breast carcinoma. Result of a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79:1138.

51. 51. Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:3889.

52. 52. Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy in locally advanced breast carcinoma. A prospective, randomized study. Am J Clin Oncol 1990; 13:226.

53. 53. Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:

54. 54. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983.

55. 55. Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives in breast cancer, in Breast Cancer: New horizons in research and treatment, editori: JS Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-29

56. 56. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control in the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249

57. 57. Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;17:1689-1700

58. 58. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997

59. 59. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507.

60. 60. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93.

61. 61. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.

62. 62. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction in the requirements for mastectomy in a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.

63. 63. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019.

Conduită

1. 1. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control in the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249

2. 2. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997

3. 3. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.

4. 4. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.

5. 5. Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:356.

6. 6. Mills, JM, Schultz, DJ, Solin, LJ. Preservation of cosmesis with low complication risk after conservative surgery and radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:637.

7. 7. Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:2911.

8. 8. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).

9. 9. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment in patients

   undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458.

10. 10. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.

11. 11. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control in the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35.

12. 12. Fleck, R, McNeese, MD, Ellerbroek, NA, et al. Consequences of breast irradiation in patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:829.

13. 13. Morris, MM, Powell, SN. Irradiation in the setting of collagen vascular disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:2728.

14. 14. Ross, JG, Hussey, DH, Mayr, NA, Davis, CS. Acute and late reactions to radiation therapy in patients with collagen vascular diseases. Cancer 1993; 71:3744.

15. 15. Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy in the setting of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:480.

16. 16. Phan, C, Mindrum, M, Silverman, C, et al. Matched-control retrospective study of the acute and late complications in patients with collagen vascular diseases treated with radiation therapy. Cancer J 2003; 9:461.

17. 17. Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:2563.

18. 18. Peiro, G, Bornstein, BA, Connolly, JL, et al. The influence of infiltrating lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:49.

19. 19. Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery achieving >or=2 mm tumor-free margins results in decreased local-regional recurrence rates. Breast J 2006; 12:28.

20. 20. McIntosh, A, Freedman, G, Eisenberg, D, Anderson, P. Recurrence rates and analysis of close or positive margins in patients treated without re-excision before radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2007; 30:146.

21. 21. Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity re- excision for breast lumpectomy specimens with positive margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:693.

22. 22. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment in patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458.

23. 23. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.

24. 24. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control in the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35.

25. 25. Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378.

26. 26. Romestaing, P, Lehingue, Y, Carrie, C, et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963.

27. 27. Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:545.

28. 28. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).

29. 29. Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of uninvolved nodes on survival in early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:363. 61. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265:391.

30. 30. Arriagada, R, Rutqvist, LE, Mattsson, A, et al. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 1995; 13:2869.

31. 31. Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16 GY on the local control and cosmesis in patients with early breast cancer: The EORTC „boost versus no boost” trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl):111.

32. 32. Hayward, J, Caleffi, M. The significance of local control in the primary treatment of breast cancer. Lucy Wortham James clinical research award. Arch Surg 1987; 122:1244.

33. 33. Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18:1696.

34. 34. Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087.

35. 35. Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing

    radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:674.

36. 36. Fisher, B, Jeong, JH, Anderson, S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347:567.

37. 37. Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:2817.

38. 38. Strom, EA, Woodward, WA, Katz, A, et al. Clinical investigation: regional nodal failure patterns in breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1508.

39. 39. Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial in breast cancer. Cancer 1983; 51:1941.

40. 40. Smith, BD, Smith, GL, Haffty, BG. Postmastectomy radiation and mortality in women with T1-2 node- positive breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:1409.

41. 41. Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure in node-negative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62:1035.

42. 42. Taghian, AG, Jeong, JH, Mamounas, EP, et al. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results from five national surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2006; 24:3927.

43. 43. Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation in node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:358.

44. 44. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-628

45. 45. Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the national surgical adjuvant breast and bowel project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-452

46. 46. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et al: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy group. Lancet 2000; 355:528-533

47. 47. Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma in situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses’ Health Study. Cancer 2005; 103:1778.

48. 48. Fisher, B, Costantino, J, Redmond, C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328:1581.

49. 49. Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:400.

50. 50. Julien, JP, Bijker, N, Fentiman, IS. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: First results of the EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet 2000; 355:528.

51. 51. Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of „risk-adapted” therapy of ductal carcinoma in situ. In: Ductal Carcinoma In Situ of the Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2002. p.354.

52. 52. Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, et al. Findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441.

53. 53. Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1514.

54. 54. McCormick, B, Rosen, PP, Kinne, D, et al. Duct carcinoma in situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:289.

55. 55. Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma in situ of the breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:105.

56. 56. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conserving surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 2001; 91:1090.

57. 57. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:991.

58. 58. Cutuli, B, Cohen-Solal-le Nir, C, de Lafontan, B, et al. Breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ of the breast: the French Cancer Centers’ experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:868.

59. 59. Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and pathologic features with outcome in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1331.

60. 60. Frykberg, ER. Lobular carcinoma in situ of the breast. Breast J 1999; 5:296.

61. 61. Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma in situ increases the risk of local recurrence in selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:1862.

62. 62. Abner, AL, Connolly, JL, Recht, A, et al. The relation between the presence and extent of lobular carcinoma in situ and the risk of local recurrence for patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2000; 88:1072.

63. 63. Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma in situ in the surgical specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:818.

64. 64. Li, CI, Anderson, BO, Daling, JR, Moe, RE. Changing incidence of lobular carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:259.

65. 65. Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma in situ. Arch Surg 1992; 127:904.

66. 66. Bur, ME, Zimarowski, MJ, Schnitt, JS, et al. Estrogen receptor immunohistochemistry in carcinoma in situ of the breast. Cancer 1992; 69:1174.

67. 67. Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors for carcinoma in situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9:697.

68. 68. Frykberg, ER, Bland, KI. Management of in situ and minimally invasive breast carcinoma. World J Surg 1994; 18:45.

69. 69. Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004; 100:238.

70. 70. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.

71. 71. Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534.

72. 72. Salvadori, B, Bartoli, C, Zurrida, S, et al. Risk of invasive cancer in women with lobular carcinoma in situ of the breast. Eur J Cancer 1991; 27:35.

73. 73. Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma in situ and lobular carcinoma in situ, 1988-2001. Cancer 2006; 106:2104.

74. 74. Berry, DA, Cronin, KA, Plevritis, SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:1784.

75. 75. Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295:1658.

76. 76. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687.

77. 77. Basser, R, O’Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing up-front, multi-cycle dose- intensive chemotherapy versus standard dose CT in women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 15-95 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.

78. 78. Colleoni, M, Gelber, S, Goldhirsch, A, et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast cancer: International Breast Cancer Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006; 24:1332.

79. 79. Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival analysis. Lancet 2001; 358:277.

80. 80. Misset, JL, di Palma, M, Delgado, M, et al. Adjuvant treatment of node-positive breast cancer with cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, and vincristine versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: final report after a 16-year median follow-up duration. J Clin Oncol 1996; 14:1136.

81. 81. Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide, doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, node-negative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-0102. J Clin Oncol 2005; 23:8313.

82. 82. Fisher, B, Anderson, S, Tan-Chiu, E, et al. Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 2001; 19:931.

83. 83. Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node- positive breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3103.

84. 84. Bast, RC Jr, Ravdin, P, Hayes, DF, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1865.

85. 85. Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF in breast cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:2.

86. 86. Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive premenopausal breast cancer patients. International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:1885.

87. 87. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687.

88. 88. Fisher, B, Bryant, J, Dignam, JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20:4141.

89. 89. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.

90. 90. Li, CI, Malone, KE, Weiss, NS, Daling, JR. Tamoxifen therapy for primary breast cancer and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93:1008.

91. 91. Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:456.

92. 92. Delozier, T, Spielmann, M, Mace-Lesec’h, J, et al. Tamoxifen adjuvant treatment duration in early breast cancer: initial results of a randomized study comparing short-term treatment with long-term treatment. Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Breast Group. J Clin Oncol 2000; 18:3507.

93. 93. Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1543.

94. 94. Belfiglio, M, Valentini, M, Pellegrini, F, et al. Twelve-year mortality results of a randomized trial of 2 versus 5 years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early-stage breast carcinoma patients (SITAM 01). Cancer 2005; 104:2334.

95. 95. Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93:684.

96. 96. Stewart, HJ, Forrest, AP, Everington, D, et al. Randomised comparison of 5 years of adjuvant tamoxifen with continuous therapy for operable breast cancer. The Scottish Cancer Trials Breast Group. Br J Cancer 1996; 74:297.

97. 97. Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years in patients with lymph node-positive breast cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1828.

98. 98. Partridge, AH, Wang, PS, Winer, EP, Avorn, J. Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy in women with primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:602.

99. 99. Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832.

100. 100. Smith, IE, Dowsett, M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431.

101. 101. Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy in breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1

102. 102. Boccardo, F, Rubagotti, A, Perrotta, A, et al. Ovarian ablation versus goserelin with or without tamoxifen in pre-perimenopausal patients with advanced breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol 1994; 5:337.

103. 103. Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen in premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:178.

104. 104. Crump, M, Sawka, CA, DeBoer, G, et al. An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997; 44:201.

105. 105. Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy in premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1326.

106. 106. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.

107. 107. Chia, SK, Speers, CH, D’yachkova, Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival in a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973.

108. 108. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy in advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928.

109. 109. Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to chemotherapy as a potential surrogate end point of survival in metastatic breast cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:5117.

110. 110. Coates, A, Gebski, V, Bishop, JF, et al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and continuous treatment strategies. N Engl J Med 1987; 317:1490.

111. 111. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44.

112. 112. Anderson, JR, Cain, KC, Gelber, RD. Analysis of survival by tumor response. J Clin Oncol 1983; 1:710.

113. 113. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy in advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928.

114. 114. Buzdar, A, Jonat, W, Howell, A, et al. Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate in postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase III trials. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:2000.

115. 115. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507.

116. 116. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019.

117. 117. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93.

118. 118. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.

119. 119. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction in the requirements for mastectomy in a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.

120. 120. Hobar, PC, Jones, RC, Schouten, J, et al. Multimodality treatment of locally advanced breast carcinoma. Arch Surg 1988; 123:951.

121. 121. Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:261.

122. 122. Baldini, E, Gardin, G, Giannessi, P, et al. A randomized trial of chemotherapy with or without estrogenic recruitment in locally advanced breast cancer. North-West Oncology Group (GONO) Study, Italy. Tumori 1997; 83:829.

123. 123. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983.

124. 124. Chia, SK, Speers, C, Kang, A, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormonal agents on the survival of women with metastatic breast cancer in a population based cohort (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.

125. 125. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44.

126. 126. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.

127. 127. Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus tamoxifen as a function of age in postmenopausal women with advanced breast cancer. Oncologist 2004; 9:497.

128. 128. Carmichael, AR, Anderson, ED, Chetty, U, Dixon, JM. Does local surgery have a role in the management of stage IV breast cancer?. Eur J Surg Oncol 2003; 29:17.

129. 129. Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy improve survival in metastatic breast cancer?. Surgery 2002; 132:620.

130. 130. Rapiti, E, Verkooijen, HM, Vlastos, G, et al. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24:2743.

131. 131. Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006; 13:776.

132. 132. Mauri, D, Pavlidis, N, Polyzos, NP, Ioannidis, JP. Survival with aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy in advanced breast cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1285.

133. 133. Thurlimann, B, Robertson, JF, Nabholtz, JM, et al. Efficacy of tamoxifen following anastrozole

     ('Arimidex') compared with anastrozole following tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer in postmenopausal women. Eur J Cancer 2003; 39:2310.

134. 134. Lonning, PE, Taylor, PD, Anker, G, et al. High-dose estrogen treatment in postmenopausal breast cancer patients heavily exposed to endocrine therapy. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:111.

135. 135. Veronesi, U, Pizzocaro, G, Rossi, A. Oophorectomy for advanced carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1975; 141:569.

136. 136. Saphner, T, Troxel, AB, Tormey, DC, et al. Phase II study of goserelin for patients with postmenopausal metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1993; 11:1529.

137. 137. Klijn, JG, Blamey, RW, Boccardo, F, et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19:343.

138. 138. Muss, HB, Case, LD, Atkins, JN, et al. Tamoxifen versus high-dose oral medroxyprogesterone acetate as initial endocrine therapy for patients with metastatic breast cancer: a Piedmont Oncology Association study. J Clin Oncol 1994; 12:1630.

139. 139. Clark, GM, Osborne, CK, McGuire, WL. Correlations between estrogen receptor, progesterone receptor, and patient characteristics in human breast cancer. J Clin Oncol 1984; 2:1102.

140. 140. Bonneterre, J, Thurlimann, B, Robertson, JF, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the tamoxifen or arimidex randomized group efficacy and tolerability study. J Clin Oncol 2000; 138:3748.

141. 141. Nabholtz, JM, Buzdar, A, Pollak, M, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18:3758.

142. 142. Milla-Santos, A, Milla, L, Portella, J, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy in postmenopausal patients with hormone-dependent advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin Oncol 2003; 26:317.

143. 143. Castelazo Rico, G, Molotla Xolalpa, D, Basavilvazo Rodriguez, MA, et al. [Survival of breast cancer patients treated with inhibitors of the aromatase vs tamoxifen]. Ginecol Obstet Mex 2004; 72:493.

144. 144. Mouridsen, H, Gershanovich, M, Sun, Y, et al. Phase III Study of Letrozole Versus Tamoxifen as First- Line Therapy of Advanced Breast Cancer in Postmenopausal Women: Analysis of Survival and Update of Efficacy From the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2003; 21:2101.

145. 145. Paridaens, R, Therasse, P, Dirix, L, et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen in postmenopausal patients- a randomized phase III trial of the EORTC Breast Group (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:6a.

146. 146. Mavroudis, D, Malamos, N, Alexopoulos, A, et al. Salvage chemotherapy in anthracycline-pretreated metastatic breast cancer patients with docetaxel and gemcitabine: a multicenter phase II trial. Greek Breast Cancer Cooperative Group. Ann Oncol 1999; 10:211.

147. 147. Kornek, GV,Haider, K, Kwasny, W, et al. Treatment of advanced breast cancer with docetaxel and gemcitabine with and without human granulocyte colony-stimulating factor. Clin Cancer Res 2002; 8:1051.

148. 148. Tralongo, P, Repetto, L, Di Mari, A, et al. Safety of long-term administration of bisphosphonates in elderly cancer patients. Oncology 2004; 67:112.

149. 149. Baselga, J, Tripathy, D, Mendelsohn, J, et al. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody in patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:737.

150. 150. Cobleigh, MA, Vogel, CL, Tripathy, D, et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody in women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J CLin Oncol 1999; 17:2639.

151. 151. Pegram, MD, Lipton, A, Hayes, DF, et al. Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin in patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol 1998; 16:2659.

152. 152. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.

153. 153. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obset Gynecol 1989;161:1178

154. 154. Hall EJ. Effects of radiation on the developing embryo. In: Hall EJ, ed. Radiobiology for the radiologist. NewYork, Harper Row, 1973:231

155. 155. Doll DC, Ringenberg S, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337

156. 156. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Fetal outcome after in utero exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 1992;152:573

157. 157. Glantz JC. reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol Surv 1994;49:709

158. 158. Turchi JJ, Villasis C. Anthracyclines in the treatment of malignancy in pregnancy. Cancer 1988;61:435

159. 159. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standard protocol. J Clin Oncol. 1999;17:855

160. 160. Barron, WM. The pregnant surgical patient: medical evaluation and management. Ann Intern Med 1984; 101:683.

161. 161. Saunders, CM, Baum, M. Breast cancer and pregnancy: a review. J R Soc Med 1993; 86:162.

162. 162. Berry, DL, Theriault, RL, Holmes, FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 17:855.

163. 163. Kuerer, HM, Gwyn, K, Ames, FC, Theriault, RL. Conservative surgery and chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 2002; 131:108.

164. 164. Kuerer, HM, Cunningham, JD, Bleiweiss, IJ, et al. Conservative surgery for breast carcinoma associated with pregnancy. Breast J 1998; 4:171.

165. 165. Annane, K, Bellocq, JP, Brettes, JP, Mathelin, C. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 2005; 20:442.

166. 166. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.

167. 167. Greskovich, JF Jr, Macklis, RM. Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633

168. 168. Petrek, JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74:518.

169. 169. Antypas, C, Sandilos, P, Kouvaris, J, et al. Fetal dose evaluation during breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:995.

170. 170. Gemignani, ML, Petrek, JA, Borgen, PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am 1999; 79:1157.

171. 171. Miller, RW, Mulvihill, JJ. Small head size after atomic irradiation. Teratology 1976; 14:355.

172. 172. Otake, M, Schull, WJ, Yoshimaru, H. A review of forty-five years study of Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors. Brain damage among the prenatally exposed. J Radiat Res (Tokyo) 1991; 32 Suppl:249.

173. 173. Ngu, SL, Duval, P, Collins, C. Foetal radiation dose in radiotherapy for breast cancer. Australas Radiol 1992; 36:321.

174. 174. Mayr, NA, Wen, BC, Saw, CB. Radiation therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:301.

175. 175. Fenig, E, Mishaeli, M, Kalish, Y, Lishner, M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001; 27:1.

176. 176. Ives, A, Saunders, C, Bulsara, M, Semmens, J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 2007; 334:194.

177. 177. Mueller, BA, Simon, MS, Deapen, D, et al. Childbearing and survival after breast carcinoma in young women. Cancer 2003; 98:1131.

178. 178. Kroman, N, Jensen, MB, Melbye, M, et al. Should women be advised against pregnancy after breast- cancer treatment?. Lancet 1997; 350:319.

179. 179. Gupta, RK, Naran, S, Lallu, S, Fauck, R. Diagnostic value of needle aspiration cytology in the assessment of palpable axillary lymph nodes. A study of 336 cases. Acta Cytol 2003; 47:550.

180. 180. Foroudi, F, Tiver, KW. Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:143.

181. 181. Haupt, HM, Rosen, PP, Kinne, DW. Breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. An analysis of specific histopathologic features. Am J Surg Pathol 1985; 9:165.

182. 182. Kemeny, MM, Rivera, DE, Terz, JJ, Benfield, JR. Occult primary adenocarcinoma with axillary metastases. Am J Surg 1986; 152:43.

183. 183. Vilcoq, JR, Calle, R, Ferme, F, Veith, F. Conservative treatment of axillary adenopathy due to probable subclinical breast cancer. Arch Surg 1982; 117:1136

184. 184. Walsh, R, Kornguth, PJ, Soo, MS, et al. Axillary lymph nodes: mammographic, pathologic, and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:33.

185. 185. de Andrade, JM, Marana, HR, Sarmento Filho, JM, et al. Differential diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596.

186. 186. Blanchard, DK, Farley, DR. Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma. World J Surg 2004; 28:535.

187. 187. Namba, N, Hiraki, A, Tabata, M, et al. Axillary metastasis as the first manifestation of occult breast cancer in a man: a case report. Anticancer Res 2002; 22:3611.

188. 188. Leibman, AJ, Kossoff, MB. Mammography in women with axillary lymphadenopathy and normal breasts on physical examination: value in detecting occult breast carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:493.

189. 189. Kolb, TM, Lichy, J, Newhouse, JH. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US–diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:191.

190. 190. Stevens, KJ, Smith, SL, Denley, H, et al. Is mammography of value in women with disseminated cancer of unknown origin?. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1999; 11:90.

191. 191. Olson, JA Jr, Morris, EA, Van Zee, KJ, et al. Magnetic resonance imaging facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7:411.

192. 192. Chen, C, Orel, SG, Harris, E, et al. Outcome after treatment of patients with mammographically occult, magnetic resonance imaging-detected breast cancer presenting with axillary lymphadenopathy. Clin Breast Cancer 2004; 5:72.

193. 193. Obdeijn, IM, Brouwers-Kuyper, EM, Tilanus-Linthorst, MM, et al. MR imaging-guided sonography followed by fine-needle aspiration cytology in occult carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1079.

194. 194. Buchanan, CL, Morris, EA, Dorn, PL, et al. Utility of breast magnetic resonance imaging in patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12:1045.

195. 195. Vlastos, G, Jean, ME, Mirza, AN, et al. Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases. Ann Surg Oncol 2001; 8:425.

196. 196. Medina-Franco, H, Urist, MM. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. Rev Invest Clin 2002; 54:204.

197. 197. Campana, F, Fourquet, A, Ashby, MA, et al. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0 N1b breast cancer): experience at Institut Curie. Radiother Oncol 1989; 15:321.

198. 198. van Ooijen, B, Bontenbal, M, Henzen-Logmans, SC, Koper, PC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinoma. Br J Surg 1993; 80:1299.

199. 199. Mai, KT, Yazdi, HM, Perkins, DG. Mammary Paget’s disease: evidence of diverse origin of the disease with a subgroup of Paget’s disease developing from the superficial portion of lactiferous duct and a discontinuous pattern of tumor spread. Pathol Int 1999; 49:956.

200. 200. Ashikari R, Park K, Huvos AG, si altii. Paget’s disease of the breast. Cancer 1970;26:680

201. 201. Burke ET, Braeuning MP, McLelland R, Pisano ED, CooperLL. Paget disease of the breast: a pictorial essay. Radiographics 1998;18(6):1459-64

202. 202. Schelhoud VR, Coene ED, Delaey B, Thys S, Page DL, DePotter CR. Pathogenesis of Paget’s disease epidermal herengulin-alpha, motility factor, and the HER-receptor family. J Natl Cancer Just 2000;92(8):622-8

203. 203. Carolyn M. Kaelin. – Paget’s Disease. Disease o fthe Breast 2nd ed. edited by Jay R. Harris, Lippincott Williams Wilkins Philadelphia 2000, chapter 42 – pag 677

204. 204. Bulens P, Vanuytsel L, Rijnders A. Breast conserving treatment of Paget’s disease . Radiother Oncol 1990;17:305

205. 205. Solin, LJ, Kurtz, J, Fourquet, A, et al. Fifteen year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14:754.

206. 206. Cabioglu, N, Krishnamurthy, S, Kuerer, HM, et al. Feasibility of breast-conserving surgery for patients with breast carcinoma associated with nipple discharge. Cancer 2004; 101:508

207. 207. Fourquet, A, Campana, F, Vielh, P, et al. Paget’s disease of the nipple without detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:1463.

208. 208. Bulens, P, Vanuytsel, L, Rijnders, A, van der, Schueren E. Breast conserving treatment of Paget’s disease. Radiother Oncol 1990; 17:305.

209. 209. Stockdale, AD, Brierley, JD, White, WF, et al. Radiotherapy for Paget’s disease of the nipple: a conservative alternative. Lancet 1989; 2:664.

210. 210. Rissanen, PM, Holsti, P. Paget’s disease of the breast: the influence of the presence or absence of an underlying palpable tumor on the prognosis and on the choice of treatment. Oncology 1969; 23:209.

211. 211. Bijker, N, Rutgers, EJ, Duchateau, L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple. A prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001: 91:472.

212. 212. Perez, CA, Taylor, ME. Breast: stage Tis, T1, and T2 tumors. In: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed, Perez, CA, Brady, LW (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. p.1305.

Urmărire şi monitorizare

1. 1. Saslow, D, Boetes, C, Burke, W, et al. American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57:75.

2. 2. Khatcheressian, JL, Wolff, AC, Smith, TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006; 24:5091.

3. 3. Rojas, MP, Telaro, E, Russo, A, et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001768.

4. 4. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587.

5. 5. Pandya, KJ, McFadden, ET, Kalish, LA, et al. A retrospective study of earliest indicators of recurrence in patients on Eastern Cooperative Oncology Group adjuvant chemotherapy trials for breast cancer. Cancer 1985; 55:202.

6. 6. Pedrazzini, A, Gelber, R, Isley, M, et al. First repeated bone scan in the observation of patients with operable breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:389.

7. 7. Kauczor, HU, Voges, EM, Wieland-Schneider, C, et al. Value of routine abdominal and lymph node sonography in the follow-up of breast cancer patients. Eur J Radiol 1994; 18:104.

8. 8. Drotman, MB, Machnicki, SC, Schwartz, LH, et al. Breast cancer: assessing the use of routine pelvic CT in patient evaluation. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1433.

9. 9. Molina, R, Zanon, G, Filella, X, et al. Use of serial carcinoembryonic antigen and CA 15.3 assays in detecting relapses in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1995; 36:41.

10. 10. Jager, W, Kramer, S, Palapelas, V, Norbert, L. Breast cancer and clinical utility of CA 15-3 and CEA. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1995; 221:87.

11. 11. Kokko, R, Holli, K, Hakama, M. Ca 15-3 in the follow-up of localised breast cancer: a prospective study. Eur J Cancer 2002; 38:1189.

12. 12. Hurria, A, Leung, D, Trainor, K, et al. Screening chest imaging studies are not effective in the follow-up of breast cancer patients. J Oncol Manag 2003; 12:13.

13. 13. Chaudary, MA, Maisey, MN, Shaw, PJ, et al. Sequential bone scans and chest radiographs in the postoperative management of early breast cancer. Br J Surg 1983; 70:517.

14. 14. Kokko, R, Hakama, M, Holli, K. Role of chest X-ray in diagnosis of the first breast cancer relapse: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2003; 81:33.

15. 15. Isaacs, RJ, Ford, JM, Allan, SG, et al. Role of computed tomography in the staging of primary breast cancer. Br J Surg 1993; 80:1137.

    Anexe Anexa 2

    1. 1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240.

    2. 2. Singletary, SE, Allred, C, Ashley, P, et al. Revision of the american joint committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628.

    3. 3. Woodward, WA, Strom, EA, Tucker, SL, et al. Changes in the 2003 american joint committee on cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 2003; 21:3244.

    Anexa 3

    Tabele I-XI

    1. 1. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26.

    Tabel XII

    1. 1. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649. Tabel XIII

    1. 1. Li, CI, Uribe, DJ, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93:1046.

    Anexa 4

    1. 1. www.emedicine.com

    Anexe

    1. 15.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    2. 15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân

    3. 15.3 Tabele

       Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+

       Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0 Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0

       Tabel V: Tratamentul hormonal

       Tabel VI: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori negativi Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori pozitivi Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în postmenopauză,receptori negativi Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori pozitivi Tabel X: Scheme de chimioterapie adjuvantă

       Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonaţi Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG Tabel XIII: Gradingul tumoral

    4. 15.4 Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid

1. 15.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
   Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

2. 15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân

   TUMORA PRIMARĂ (T)
   Tx	Tumora primară nu poate fi evaluată
   To	Fără evidenţa tumorii primare
   Tis	Carcinom in situ
   	Tis (CDIS)	Carcinom ductal in situ
   	Tis (CLIS)	Carcinom lobular in situ
   	Tis (Paget)	Boala Paget a mamelonului fără tumoră
   		Notă: Boala Paget asociată cu tumoră este clasificată în funcţie de dimensiunea tumorii
   T1		Tumoră ≤ 2 cm în cea mai mare dimensiune
   	T1mic	Microinvazie > 0,l cm în cea rnai mare dimensiune
   	T1a	Tumoră > 0,l cm, dar nu > 0,5 cm în cea mai mare dimensiune
   	T1b	Tumoră > 0,5 cm, dar nu > 1 cm în cea rnai mare dimensiune
   	T1c	Tumoră > 1 cm, dar nu > 2 cm în cea rnai mare dimensiune
   T2		Tumoră > 2 cm, dar nu > 5 cm în cea rnai mare dimensiune
   T3		Tumoră > 5 cm în cea mai mare dimensiune
   T4		Tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la:
   	T4a	Extensia la torace nu include muşchiul pectoral
   	T4b	Edem (inclusiv pielea "de portocală') sau ulceraţia pielii sau noduli de permeaţie limitaţi la nivelul aceluiaşi sân
   	T4c	Ca in T4a si T4b
   		Carcinom inflamator
   GANGLIONII LIMFATlCI REGIONAL1(N)
   Nx		Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi (ex. Extirpaţi anterior)
   N0		Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
   N1		Metastaze în ganglioni limfatici axilari ipsilaterali mobili
   N2		Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixaţi sau bloc adenopatic, sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic* în absenţa unor metastaze evidente clinic în ganglionii limfatici axilari
   	N2a	Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixaţi la alte structuri sau bloc adenopatic
   	N2b	Metastaze numai în ganglionii mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic* şi în absenţa unor metastaze evidente clinic în ganglionii limfatici axilari
   N3		Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali, sau în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic* şi în prezenţa metastazelor în ganglionii limfatici axilari evidenţi clinic; sau metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici axilari sau mamari interni
   	N3a	Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali şi în ganglionii limfatici axilari
   	N3b	Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali şi în ganglionii limfatici axilari
   	N3c	Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali
   GANGLIONII LIMFATlCI REGIONAL1 (pN) **
   pN		Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi (ex. extirpaţi anterior sau neexcizaţi pentru studiul anatomopatologic)
   pN0		Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, fără examinări adiţionale pentru celule tumorale izolate*
   	pNO(i-)	Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, IHC negativă
   	pNO(i+)	Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, IHC pozitiva, fără grupări IHC > 0,2 mm
   	pNO(mol-)	Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, cercetări moleculare negative (RT-PCR)
   	pNO(mol+)	Fără metastaze ganglionare limfatice regionale demonstrate histologic, cercetări moleculare pozitive(RT-PCR)
   	pN1mic	Micrometastaze (>0,2 mm, nici una > 2,0 mm)
   pN1		Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari şi/sau în ganglioni mamari

   1. (a) peretele toracic sau

   2. (b) piele, respectînd însă numai descrierea care urmează

   		injterni cu boală microscopică evidenţiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic***
   	pN1a	Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari
   	pN1b	Metastaze în ganglionii mamari interni cu boală microscopică evidenţiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic***
   	pN1c	Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari şi în ganglionii limfatici mamari interni cu boală microscopică evidenţiată prin biopsia ganglionului sentinelă, dar nu evidente clinic****
   PN2		Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari, sau în ganglioni limfatici mamari interni evidenţi clinic* în absenţa metastazelor în ganglionii limfatici axilari
   	pN2a	Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari (cel puţin un depozit tumoral > 2,0 mm)
   	pN2b	Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni evidenţi clinic* în absenţa metastazelor în ganglionii limfatici axilari
   PN3		Metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni limfatici axilari, sau în ganglioni limfatici subclaviculari, sau în ganglioni limfatici mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic* în prezenţa unuia sau a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice în ganglionii mamari interni clinic negativi; sau în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali
   	pN3a	Metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni limfatici axilari (cel puţin un depozit tumoral > 2,o mm), sau metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari
   	pN3b	Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic* în prezenţa unuia sau a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari şi mamari interni cu boală microscopică evidenţiată prin biopsia ganglionului sentinelă dar fără evidenţă clinică***
   	pN3c	Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali
   METASTAZE LA DISTANŢĂ (M)
   Mx		Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
   M0		Fără metastaze la distanţă
   M1		Metastaze la distanţă
   Notă: Folosită cu permisiunea American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, IL. Sursa originală a acestui material este AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) publicat de Springer-Verlag New York, wwwspringer-ny.com Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase chain reaction "Evidenţi clinic": detectaţi prin investigaţii imagistice (excluzând limfoscintigrafia) sau examenul clinic. "Clasificarea se bazează pe limfadenectomia axilară cu sau fără biopsia ganglionului sentinelă. Clasificarea bazată numai pe biopsia ganglionului sentinelă fără limfadenectomie axilarăde completare se noteaziă(sn) semnificând "ganglion sentinelă" (ex. pNO(i+)(sn). "'Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare sau celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC sau metode metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin coloraţie HE. în mod obişnuit celulele tumorale izolate nu fac dovada unei activităţi metastatice (ex. proliferare sau reacţie stromală) "" "Fără evidenţă clinică": nedetectate prin studii imagistice (excluzând limfoscintigrafia) sau examen clinic 3 Dacă sunt asociaţi cu mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari pozitivi, ganglionii mamari interni sunt clasificaţi pN3b, pentru a reflecta o răspândire tumorală crescută.

3. 15.3 Tabele

   Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă

   Factori histologici de risc pentru recidiva locală	Factori histologici de risc pentru recidiva la distanţă
   – tumoră > 5cm diametru	– tumoră > 2cm
   – tumori multicentrice	– invazie vasculară
   – invazie în ţesutul mamar peritumoral	– G 2/3 de malignitate
   – invazie microscopică cutanată/mamelonară	– N+
   – margini de rezecţie pozitive	– receptori hormonali negativi
   – componentă intraductală extensivă
   – G 2/3 de malignitate
   – 4N+
   Factori clinici de risc pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă
   – vârsta <35 ani
   – incertitudini asupra corectitudinii bilanţului iniţial a examenului histopatologic sau calităţii intervenţiei

   Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+

   Risc	Nr. ganglioni invadaţi	Tip chimioterapie
   – Scăzut	1-3	CMF
   – Intermediar	4-9	Antracicline (combinaţii diverse: AC/EC, FAC/FEC)
   – Ridicat	>10	Antracicline => CMF Modalităţi noi de administrare: Dose density

   Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0

   Factor de risc	Risc scăzut	Risc intermediar	Risc crescut
   – Dimensiunea tumorii (cm)	<1	1-2	>2
   – Receptori hormonali	pozitivi	pozitivi	negativi
   – Grad histologic	1	1-2	2-3
   – Vârsta (ani)	>50	35-50	<35

   Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0

   N0, RE+	N0, RE-
   PCT adjuvantă nu este recomandată:	PCT adjuvantă nu este recomandată:
   PCT adjuvantă se ia în considerare:	PCT adjuvantă se ia în considerare:
   	– T 0.6 – 1 cm – T 1 – 2.9 cm, tubular, coloid

   • – T <0.5 cm, boală microinvazivă

   • – T 0.6 – 1 cm, G1, fără alţi factori histologici negativi

   • – T <1 cm, tubular, coloid

   • – T <0.5 cm• boală microinvazivă

   • – T <1 cm, tubular, coloid

   • – T 0.6 – 1 cm, G2-3, factori histologici negativi(invazie angiolimfatică, HER2/neu +++)

   • – T 1 – 2.9 cm, tubular, coloid

   Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă

   Scheme de chimioterapie adjuvantă
   Schemă/Compus	mg/m2	Administrare	Ziua	Interval (zile)
   1.CMF(a): intensitate ridicată
   – Ciclofosfamidum- CTX	600	i.v.	1+8	28
   – Metothrexatum-MTX	40	i.v.	1+8	28
   – 5-Fluorouracilum-5FU	600	i.v.	1+8	28
   2. CMF(b): intensitate redusă
   – CTX	600	i.v.	1	21
   – MTX	40	i.v.	1	21
   – 5FU	600	i.v.	1	21
   3. Antracicline: FEC
   – 5FU	600	i.v.	1	21
   – Epidoxorubicinum-E	75-100	i.v.	1	21
   – CTX	600	i.v.	1	21
   4. EC
   – E	60-100	i.v.	1	21
   – CTX	600	i.v.	1
   5. Intensificare: E(A)=>CMF
   – E(A)	60-100 (75)	i.v.	1	21
   – CMF (1 sau 2)		i.v.		4 cicluri sau 3 cicluri

   Tabel VI: Tratamentul hormonal

   Compus	mg	Ziua	Interval/durată
   Premenopauză:
   – Analog LH RH	3,6	1	28 zile/2 ani
   – Tamoxifenum	20	zilnic	5 ani
   Postmenopauză:
   – Inhibitori de aromatază	*	*	*
   – Tamoxifenum	20	zilnic	5 ani

   Hormonoterapia – postmenopauză

   Compus	Doza
   Inhibitori de aromatază
   – Anastrozolum	1 mg p.o. zilnic
   – Letrozolum	2.5 mg p.o. zilnic
   – Exemestanum	25 mg p.o. zilnic
   Antiestrogeni “puri”
   – Fulvestrant	250 mg i.m. lunar
   MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)
   – Tamoxifenum	20 mg p.o. zilnic
   – Toremifenum	60 mg p.o. zilnic
   Progestative
   – Megestrolum acetat	40 mg p.o. zilnic
   Androgeni
   – Fluoxymesteronum	10-40 mg p.o. zilnic
   Diethylstilbestrol	15 mg zilnic

   Hormonoterapia – premenopauză

   Compus	Doza
   Analogi LH RH
   – Goserelinum	3.6 mg s.c. la 28 zile, 10.8 mg s.c. la 12 săptămâni.
   – Leuprorelinum	3.75 mg s.c. la 28 zile, 11.25 mg s.c. la 3 luni
   MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)
   – Tamoxifenum	20 mg p.o. zilnic
   – Toremifenum	60 mg p.o. zilnic
   Progestative
   – Megestrolum acetat	40 mg p.o. zilnic
   Androgeni
   – Fluoxymesteronum	10-40 mg p.o. zilnic

   Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi

   Caracteristici	Indicaţii
   – N0 – risc scăzut	– fără tratament
   – N0 – risc intermediar şi ridicat
   – 1-3N+
   – > 4N+

   • – CMF 1 sau 2

   • – EC x 4

   • – FEC x 4

   • – CMF

   • – EC x 4

   • – FEC x 4

   • – EC sau FEC x 6

   • – E(A) => CMF

   Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi

   Caracteristici	Indicaţii
   – N0 – risc scăzut	– Tamoxifenum
   – N0 – risc intermediar şi ridicat
   – 1-3N+
   – > 4N+

   • – CMF + Tamoxifenum

   • – EC x 4

   • – FEC x 4

   • – CMF+ Tamoxifenum

   • – EC x 4+ Tamoxifenum

   • – FEC x 4+ Tamoxifenum

   • – EC sau FEC x 6+ Tamoxifenum

   • – E(A) => CMF+ Tamoxifenum

   Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi

   Caracteristici	Indicaţii
   – N0 – risc scăzut	– fără tratament sistemic
   – N0 – risc intermediar şi ridicat	– CMF
   – 1-3N+	– CMF
   – > 4N+

   • – EC sau FEC x 6

   • – E(A) => CMF

   Tabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi

   Caracteristici	Indicaţii
   – N0	– Tamoxifenum
   – 1-3N+
   – > 4N+	– EC sau E(A) => CMF

   • – CMF+ Tamoxifenum

   • – FEC+ Tamoxifenum

   Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonaţi

   Compus	Doză
   – Acidum clodronicum	– p.o. 1600 mg/zi, – i.v. 1500 mg la 21 zile
   – Acidum Pamidronicum	– 90 mg i.v. la 21 de zile
   – Acidum Zoledronicum	– 4 mg i.v. la 28 de zile
   – Acidum Ibandronicum	– în curs de aprobare pentru utilizare în România

   Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod)performance scale]

   Valoare	Caracteristici
   0	Nu sunt prezente nici un fel de modificări ale capacităţii de activitate
   1	Pacienta este capabilă să îşi îndeplinească activităţile zilnice şi activităţi cu grad mediu de dificultate
   2	Pacienta este capabilă de autoîngrijire dar nu poate îndeplini alte activităţi. Pacienta este validă (în ortostatism) mai mult de 50% din timpul zilei.
   3	Pacienta este capabilă de autoîngrijire parţială. Pacienta îşi petrece mai mult de 50 % din activitatea zilnică în pat
   4	Pacienta necesită asistenţă pentru autoîngrijire, fiind în permanenţă reţinută la pat

   Tabel XIII: Gradingul tumoral

   Gx: Gradul nu poate fi stabilit G1: Bine diferenţiat

   G2: Moderat diferenţiat G3: Slab diferenţiat G4: Nediferenţiat

4. 15.4 Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid

   Numele medicamentului	TRASTUZUMABUM
   Indicaţii	Anticorp monoclonal cu indicaţie în tratamentul cancerului mamar metastazat, ca tratament adjuvant în cazul tumorilor cu supraexpresie a genei HER2
   Doza pentru adulţi	Doza de încărcare: 4 mg/kg în perfuzie timp de 90 de min. Doza de întreţinere: 2 mg/kg timp de 90 de min. săptămânal
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate la Trastuzumabum
   Interacţiuni	În combinaţie cu antraciclinele poate accentua insuficienţa cardiacă.
   Sarcină	Clasa B
   Atenţie	Necesită monitorizare cardiacă pe durata administrării perfuziei.
   Reacţii adverse	Febră, frison, cefalee, insomnie, vertij, rush eczematiform, greaţă, diaree, vărsături, dureri abdominale, anorexie, slăbiciune musculară, tuse, dispnee, edeme periferice, tahicardie, depresie

   Numele medicamentului	TAMOXIFENUM
   Indicaţii	Antiestrogen selectiv indicat în tratamentul cancerului de sân
   Doza pentru adulţi	20-40 mg/zi Dozele mai mari de 20 mg, trebuie fracţionate în două prize.
   Contraindicaţii	Sarcină şi alăptare
   Interacţiuni	Precauţie atunci când se asociază cu agenţi citotoxici sau anticoagulante de tip cumarinic.
   Sarcină	Clasa D
   Atenţie	Orice pacientă care raportează sângerare vaginală anormală în timpul tratamentului trebuie investigată prompt.
   Reacţii adverse	Metroragii, secreţie vaginală abundentă şi prurit vulvar, hiperplazie endometrială, endometrioză, creşterea dimensiunilor fibroamelor uterine, chisturi ovariene, valuri de căldură, edeme periferice, modificări ale dispoziţiei, depresie, reacţii cutanate eritematoase, retenţie hidrică, tulburări de vedere, greaţă, scădere ponderală, accidente tromboembolice, insomnie, vertij, cefalee, alopecie, modificări ale enzimelor hepatice

   Anexa16

   Placenta praevia

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia

   2. 5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

      1. 5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară

         1. 5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală

         2. 5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală

         3. 5.2.1.3 Rezonanţa magnetică nucleară

      2. 5.2.2 Examenul clinic obstetrical

   3. 5.3 Diagnosticul de placenta acreta

   4. 5.4 Diagnosticul diferenţial al placentei praevia

   5. 5.5 Evaluarea statusului maternofetal

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Asistenţa prenatală

      1. 6.1.1 Consilierea

      2. 6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate prenatal în condiţii de ambulator

      3. 6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia

         1. 6.1.3.1 Măsuri nespecifice

         2. 6.1.3.2 Corticoterapia

         3. 6.1.3.3 Profilaxia izoimunizării Rh

         4. 6.1.3.4 Tocoliza

         5. 6.1.3.5 Cerclajul cervical

         6. 6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice

         7. 6.1.3.7 Reapariţia sau continuarea hemoragiei

   2. 6.2 Naşterea la pacienta cu placenta praevia

      1. 6.2.1 Consiliere preoperatorie

      2. 6.2.2 Alegerea căii de naştere

         1. 6.2.2.1 Operaţia cezariană

         2. 6.2.2.2 Naşterea pe cale vaginală

      3. 6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice

      4. 6.2.4 Măsuri medicale în postpartum

   3. 6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

      1. 6.3.1 Măsuri urgente

      2. 6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   1. 7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

   2. 7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia

   3. 7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia

   4. 7.4 Monitorizarea fetală

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 16.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 16.2. Algoritm de conduită în placenta praevia

16.3 Medicaţia menţionată în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Dr. Gabriela Caracostea

Membri

Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Preparator Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Béla Szabó Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

ATI Anestezie-terapie intensivă

BCF Bătăile cordului fetal

β-HCG β-Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

CTG cardiotocografie

γ –GT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropină corionică umană)

l litru

MAF Mişcări active fetale

mg miligrame

OG Obstetrică – Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Săptămâni de amenoree

TA Tensiune arterială

UI Unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1. 1 Introducere

   Placenta praevia, reprezintă placenta implantată în totalitate sau parţial la nivelul segmentului uterin inferior(1) , fiind o cauză majoră de hemoragie antepartum.

   Mortalitatea maternă prin hemoragie antepartum în placenta praevia este scăzută în ţările dezvoltate (4 cazuri între 2000-2002 raportate în Marea Britanie).(3) În schimb, în ţările cu nivel socio-economic scăzut şi numeroase restricţii în sistemele de sănătate publică, placenta praevia continuă să rămâna o cauză importantă de deces matern. (1)

   Decesul fetal intrapartum este mai frecvent în cazul naşterilor premature asociate cu hemoragie intrapartum. Mortalitatea perinatală asociată cu placenta praevia este în jur de 2-3%. (1)

   Creşterea incidenţei operaţiei cezariene, combinată cu vârsta maternă avansată la naştere, determină o continuă creştere a cazurilor de placenta praevia şi a complicaţiilor sale. (4)

   După gradul în care orificiul cervical intern este acoperit de placenta praevia, entitatea se clasifică în:

   •  centrală – zona de implantare a placentei acoperă în întregime orificiul cervical intern

   •  parţială – placenta acoperă parţial orificiul cervical intern

   •  marginală – placenta este în contact cu marginea orificiului cervical intern

   •  laterală – acest termen este utilizat pentru a descrie:

   •  o placentaţie joasă în trimestrul al II-lea de sarcină

   •  o placentă inserată pe segmentul inferior şi având marginea inferioară a ţesutului placentar la 2-3 cm de orificiul cervical intern. (5,6,7,8,9)

   Clasificarea de mai sus, dificilă uneori de aplicat în practica curentă, este importantă în aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate materno-fetală. (3)

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Placenta praevia”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Placenta praevia”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor şi a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita adecvată antepartum şi peripartum în cazurile cu placenta praevia pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în în cazurile cu placenta praevia, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de urgenţă, terapie intensivă, neonatologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006, precum şi ghidul în vigoare al Societăţii Britanice de Obstetrica şi Ginecologie privind placenta praevia. Există un număr mic de studii prospective, studii clinice randomizate şi metaanalize privind placenta praevia. Majoritatea publicaţiilor sunt studii retrospective, studiu de caz şi revizuiri sistematice.

      Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic „Placenta praevia” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Standard

   >Recomandare

   Standard

   1. 5.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia

      

      Medicul trebuie să suspecteze clinic placenta praevia în următoarele cazuri: E

      •  pacientă cu sângerare pe cale vaginală după 24 săptămâni de amenoree, neprovocată

        asociată cu:

        • – absenţa contracţiilor uterine dureroase

        • – tonus uterin normal

        • – prezentaţie distocică

        • – MAF şi BCF prezente, normale

      •  condiţii asociate:

        • – ruptura prematură de membrane

        • – întârziere de creştere intrauterină

        • – factori de risc materni (de ex. antecedente de placenta praevia) (1)

      

      Se recomandă medicului ca suspiciunea de placenta praevia să fie crescută odată cu E

      asocierea mai multor criterii din cele menţionate anterior, indiferent de examinările

      ecografice anterioare. (1)

   2. 5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

      

      În cazul suspiciunii clinice de placenta praevia, medicul trebuie să stabilească C

      diagnosticul pozitiv pe baza examenului ecografic obstetrical.

      Argumentare Examenul ecografic obstetrical va fi luat în considerare în susţinerea diagnosticului. (1)IV

      1. 5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentară

         Standard

         1. 5.2.1.1 Ecografia obstetricală transabdominală

            

            Medicul care practică examinarea ecografică obstetricală transabdominală a placentei E

            trebuie să o cuprindă pe aceasta în secţiuni sagitale, parasagitale şi transverse.

            

            Argumentare Pentru a putea aprecia raportul între marginea inferioară a placentei şi orificiul cervical intern.

            >Recomandare

            Se recomandă medicului identificarea inserţiei cordonului ombilical. E

            

            

            Argumentare În absenţa inserţiei centrale, distribuţia vaselor la periferia placentei este înalt sugestivă pentru inserţia velamentoasă a cordonului ombilical.

            Opţiune

            Medicul poate opta pentru utilizarea ecografiei Doppler color. B

            

            

            Argumentare Ecografia Doppler color poate ajuta în precizarea inserţiei velamentoase de cordon ombilical. (2,3,4)

            IIb III

            Recomandare

         2. 5.2.1.2 Ecografia obstetricală transvaginală

            

            Se recomandă medicului să indice examinarea ecografică transvaginală pentru B

            diagnosticul placentei praevia.

            

            Argumentare Examinarea ecografică transvaginală pentru diagnosticul placentei praevia, constituie o metodă sigură şi mai fiabilă decât cea transabdominală, în localizarea ariei placentare.(5-11) Transductorul vaginal poate oferi o imagine clară fără a veni în contact cu colul uterin.

            Ib III

            >Opţiune

            Medicul care începe transabdominal examinarea ecografică în cazul suspiciunii de B

            

            

            placenta praevia poate să o continue cu ecografie transvaginală.

            >Argumentare Schimbarea transductorului permite o stabilire mai exactă a poziţiei placentei. (12,13)

            III

            Recomandare

            Se recomandă medicului indicarea examinării ecografice obstetricale preoperatorii. E

            

            

            Argumentare Pentru aprecierea limitei inferioare a placentei, în relaţie cu nivelul inciziei ulterioare a uterului.

            Opţiune

         3. 5.2.1.3 Rezonanţa magnetică nucleară

            

            Rezonanţa magnetică nucleară poate fi indicată de medic în diagnosticul placentei B

            praevia, atunci când imaginile ecografice transabdominale şi transvaginale ale

            acesteia sunt nesatisfăcătoare.

            

            Argumentare Rezonanţa magnetică nucleară s-a dovedit a fi utilă mai ales în localizările placentare

            posterioare, dar în acest moment ea este utilizată doar în context de cercetare. (14,15,16)

            III IV

            Standard

            >Recomandare

      2. 5.2.2 Examenul clinic obstetrical

         

         În cazul unităţilor medicale ce nu dispun de un echipament ecografic corespunzător E

         sau al hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei

         spre o astfel de facilitate, medicul trebuie să formuleze diagnosticul de placenta praevia pe baza examenului clinic obstetrical şi în special a celui vaginal.

         

         În cazul suspiciunii de placenta praevia, se recomandă ca medicul să realizeze E

         examenul vaginal concomitent cu:

         •  determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului al gravidei

         •  pregătirea mijloacelor:

           • – de reanimare

           • – de transfuzie

           • – de intervenţie chirurgicală

           • – sălii de operaţie

           • – personalului necesar operaţiei cezariene de urgenţă

         

         >Argumentare Examinarea trebuie efectuată cu pacienta având abord venos prezent, cu sânge izogrup-izoRh pregătit, în sala de operaţii, cu echipa operatorie pregătită pentru o operaţie cezariană de urgenţă.

         >Standard

         Medicul trebuie să efectueze cu blândeţe examenul cu valve/specul. E

         

         

         >Argumentare Examenul cu valve/specul permite diagnosticul diferenţial al placentei praevia cu entităţile descrise la cap. 5.4. Prezenţa acestora totuşi, nu înlătură diagnosticul de placenta praevia. Examenul cu valve/specul poate permite vizualizarea ţesutului placentar dacă cervixul uterin este parţial dilatat.

         >Standard

         În cazul unui col nedilatat, medicul trebuie să palpeze cu prudenţă fornixurile vaginale. E

         

         

         >Argumentare Dacă se palpează ţesut spongios, diagnosticul de placenta praevia este confirmat.

         Palparea capului fetal îndepărtează diagnosticul de placenta praevia centrală.

         >Opţiune

         În cazul dubiului diagnostic, în prezenţa unui col dilatat, medicul poate să practice cu E

         

         prudenţă explorarea digitală intracervicală.

         

         >Argumentare În cazul dubiului diagnostic se practică explorarea digitală intracervicală (doar cu condiţia îndeplinirii prealabile a măsurilor de la recomandarea 2/cap. 5.2.2) şi dacă se palpează ţesut spongios intracervical, diagnosticul de placenta praevia centrală este confirmat. Palparea intracervicală a membranelor şi/sau părţilor fetale atât central cât şi marginal îndepărtează diagnosticul de placenta praevia centrală sau marginală.(17)

         >Standard

         Recomandare

         Medicul trebuie să nu repete: E

         

         •  tuşeul vaginal

         •  explorarea digitală intracervicală

   3. 5.3 Diagnosticul de placenta acreta

      

      Se recomandă medicului să indice examinarea ecografică Doppler color la toate B

      pacientele cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de

      placenta acreta.

      

      Argumentare Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de placenta acreta mai ales în următoarele situaţii:

      •  uter cicatricial (cu interval scăzut între operaţia cezariană şi momentul concepţiei)

      •  placenta praevia cu localizare anterioară (18-23)

      III

      Standard

      Diagnosticul de placenta acreta trebuie confirmat intraoperator. C

      

      

      IV

      Argumentare Pentru a evita un tratament inadecvat deoarece diagnosticul ecografic de placenta acreta poate fi unul fals pozitiv. (24)

      Standard

   4. 5.4 Diagnosticul diferenţial al placentei praevia

      

      Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial al placentei praevia cu E

      următoarele entităţi:

      •  decolare prematură de placentă normal inserată

      •  ruptura uterină

      •  cervicite

      •  polipi cervicali

      •  neoplasm cervical

      •  leziunile traumatice ale colului uterin

      •  ruptura prematură de membrane

      •  travaliu prematur

      •  vasa praevia

      •  leziunile traumatice ale peretelui vaginal

      •  avort spontan

      •  sângerare pe cale vaginală, de etiologie nonobstetricală

      Standard

      Standard

      Standard

   5. 5.5 Evaluarea statusului maternofetal

      

      Medicul trebuie să evalueze statusul matern şi fetal astfel: E

      Evaluarea statusului matern se efectuează prin:

      •  examen clinic

      •  examen ecografic obstetrical

      •  teste de laborator

        Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:

      •  examen clinic-auscultarea BCF

      •  examen ecografic obstetrical

      •  examen cardiotocografic (vezi cap. Urmărire şi Monitorizare)

        

        Medicul trebuie să indice evaluarea următorilor parametrii biologici: E

      •  Grup sangvin, factor Rh (Rhesus)

      •  hemoleucogramă cu nr. trombocite

      •  coagulograma

        

        În cazul maternităţilor în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică E

        maternofetală, medicul trebuie:

      •  să evalueze prin criterii clinice statusul hemodinamic matern şi importanţa hemoragiei

      •  să evalueze prin criterii clinice statusul fetal

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Asistenţa prenatală

      Standard

      Recomandare

      1. 6.1.1 Consilierea

         

         De la 24 SA, medicul trebuie să consilieze pacienta cu placenta praevia pentru ca E

         aceasta:

         •  să scadă intensitatea activităţilor zilnice

         •  să evite:

           •  contactul sexual

           •  exerciţiul fizic

         •  să se adreseze imediat medicului în cazul apariţiei:

           •  sângerării pe cale vaginală

           •  contracţiilor uterine (1)

      2. 6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate prenatal în condiţiide ambulator

         

         Se recomandă medicului să acorde asistenţă prenatală pacientelor cu placenta E

         praevia, în condiţii de ambulator, doar dacă:

         •  pacienta se poate prezenta la un serviciu medical de specialitate, în cel mai scurt timp posibil

         •  pacienta poate respecta repausul la pat la domiciliu

         •  pacienta este informată asupra adresării imediate în serviciul medical în caz de:

           •  sângerare vaginală

           •  contracţii uterine dureroase

             

             •  pacienta este informată asupra riscurilor pe care le presupune absenţa spitalizării. (2)

         Standard

         În trimestrul III de sarcină medicul care asigură asistenţa prenatală a unei gravide cu A

         

         placenta praevia trebuie să:

         •  indice confirmarea ecografică a localizării placentare în cazul suspiciunii preexistente de placenta praevia

         •  evite tuşeul vaginal

         •  internarea în spital de a gravidei cu placenta praevia centrală sau parţial centrală şi cu antecedente de hemoragie antenatală.

         

         Argumentare La pacientele cu placenta praevia este cunoscut riscul major al unei sângerări masive, Ia

         brutale în trimestrul III de sarcină, care necesită de cele mai multe ori intervenţie

         chirurgicală de urgenţă. (3)

      3. 6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară saumoderată asociate placentei praevia

         Standard

         >Standard

         1. 6.1.3.1 Măsuri nespecifice

            

            Medicul trebuie ca, în tratamentul pacientei cu placenta praevia cu sângerare uşoară E

            sau moderată, internate în spital, să vizeze următoarele aspecte:

            •  repausul la pat

            •  evitarea constipaţiei printr-o dieta bogată în fibre vegetale

            •  asigurarea de sânge izogrup, izoRh disponibil

            •  corectarea anemiei prin:

              • – administrarea unui preparat de fier parenteral şi / sau oral

              • – administrarea transfuziei în cazul în care hematocritul rămâne <30%

                

                La paciente cu particularităţi de crază sangvină (de ex. Trombofiliile, Sindromul C

                anticorpilor antifosfolipidici) medicul trebuie să colaboreze cu medicul de specialitate

                hematolog.

                

                IV

                >Argumentare Pacientele cu particularităţi de crază sangvină şi placenta praevia reprezintă un grup particular cu risc înalt tromboembolic . (2)

                Standard

                Standard

                >Opţiune

                Standard

         2. 6.1.3.2 Corticoterapia

            

            Medicul trebuie să indice administrarea de corticosteroizi, la paciente cu vârstă E

            gestaţională sub 34 săptămâni de amenoree şi cu sângerare vaginală. (4) (vezi Ghidul

            20 „Ruptura prematură şi precoce de membrane”)

         3. 6.1.3.3 Profilaxia izoimunizării Rh

            

            Medicul trebuie să indice administrarea a 300 micrograme imunoglobulina anti-Rh la E

            paciente cu sângerare vaginală antepartum, fără izoimunizare.(vezi Ghidul 03

            “Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh”)

            

            E

            Medicul poate să nu indice readministrarea de imunoglobulina anti-Rh dacă naşterea sau un nou episod hemoragic survin în următoarele 3 săptămâni. (5)

         4. 6.1.3.4 Tocoliza

            

            Medicul trebuie să indice tocoliza în următoarele condiţii: A

            •  între 24-37 săptămâni de amenoree în caz de membrane intacte.

            •  orificiu uterin dilatat sub 3 cm

              

            •  corioamniotită absentă

            •  contracţii uterine dureroase

            •  sângerare vaginală absentă sau moderată

            •  valori tensionale normale

            •  dacă nu există indicaţii materne sau fetale de finalizare a sarcinii

              

              Argumentare Etiologia sângerării în placenta praevia este datorată atât procesului dinamic de Ib

              formare a segmentului inferior cât şi dinamicii uterine. Se justifică astfel administrarea

              medicaţiei tocolitice în contextul acestei patologii. (6,7,8)

              >Standard

              Standard

              În cazul rupturii premature de membrane, medicul trebuie să indice tocoliza, pentru a E

              

              permite administrarea de corticosteroizi:

              •  la paciente stabile hemodinamic

              •  sub 34 săptămâni de amenoree

              •  în absenţa corioamniotitei. (vezi Ghidul 20 „Ruptura prematură şi precoce de membrane”)

         5. 6.1.3.5 Cerclajul cervical

            

            Medicul nu trebuie să efectueze cerclajul cervical pentru a reduce sângerarea în A

            placenta praevia şi a prelungi sarcina.

            

            Ib

            Argumentare În prezent, numărul redus de trialuri clinice şi rezultatele discordante nu susţin includerea metodei în conduita standard. (3)

            Recomandare

         6. 6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice

            

            Se recomandă medicului să efectueze profilaxia bolii tromboembolice la pacientele E

            internate multă vreme şi cu repaos la pat. (vezi Ghidul 04 „Boala trombembolică în

            sarcină şi lăuzie”)

            

            Argumentare În cazul pacientelor internate pe o periodă lungă, imobilizarea prelungita la pat creşte riscul de trombembolism. Se recomandă:

            •  mobilizare uşoară

              şi

            •  utilizarea contenţiei elastice a membrelor inferioare

            >Recomandare

            Standard

            Standard

            La pacientele cu risc trombembolic înalt se recomandă medicului să indice E

            

            

            anticoagulare profilactică individualizată (vezi Ghidul 04 „Boala trombembolică în

            sarcină şi lăuzie”).

            În această situaţie este preferată heparina nefracţionată în locul acţiunii heparinei cu greutate moleculară mică cu timp de acţiune prelungit. (2)

         7. 6.1.3.7 Reapariţia sau continuarea hemoragiei

            

            Medicul trebuie să aprecieze riscurile şi beneficiile materno-fetale ale conduitei E

            ulterioare conservatoare faţă de finalizarea sarcinii.

   2. 6.2 Naşterea la pacienta cu placenta praevia

      1. 6.2.1 Consiliere preoperatorie

         

         Înainte de momentul naşterii medicul trebuie să consilieze pacienta cu placenta C

         praevia asupra următoarelor aspecte:

         •  alegerea căii de naştere

         •  implicaţiile hemoragiei

           

         •  acceptul pentru o posibilă transfuzie

         •  acceptul pentru o intervenţie chirurgicală majoră eventual necesară (de ex. histerectomie)

         

         IV

         Argumentare Diagnosticul preoperator de placenta praevia şi în special acreta, increta şi percreta implică un risc crescut de hemoragie, necesitate de transfuzie şi histerectomie..(2)

         Standard

         >Recomandare

         Standard

      2. 6.2.2 Alegerea căii de naştere

         

         E

         Calea de naştere trebuie decisă de medic pe baza examenului clinic şi a examinării ecografice obstetricale. (2)

         

         Se recomandă medicului că în decizia asupra căii de naştere să ia în considerare: E

         •  amploarea hemoragiei

         •  raportul între marginea placentei şi orificiul cervical intern

         •  dilataţia orificiului uterin

         1. 6.2.2.1 Operaţia cezariană

            

            Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi cale de naştere în următoarele B

            situaţii:

            •  indicaţiile de la cap. 6.3.2.

            •  raport intim între marginea inferioară a placentei şi orificiul cervical intern

              

              Argumentare Raportul intim se defineşte atunci când marginea inferioară a placentei se află la mai

              puţin de 2 cm de orificiul cervical intern, mai ales în localizările posterioare. (2,9,10,11,12,13)

              III

              >Recomandare

              În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se recomandă medicului să indice C

              

              operaţia cezariană electivă la 38 de săptămâni de amenoree.

              

              

              >Argumentare Morbiditatea neonatală creşte semnificativ după această vârstă de gestaţie. (2)IV

              >>Standard

              Medicul trebuie să evite dilacerarea ţesutului placentar. C

              

              >>Argumentare Această manevră poate agrava sângerarea la nivelul patului placentar. (14)IV

              >>>Standard

              Opţiune

              În cazul imposibilităţii asigurării hemostazei, medicul trebuie să efectueze manevre E

              

              chirurgicale adiţionale particularizate pacientei (de la cele conservatoare până la

              histerectomia totală de hemostază)(2)

              

              În cazuri individualizate şi la solicitarea informată a pacientei cu placenta praevia B

              acreta, medicul poate opta şi pentru o conduită conservativă.

              

              Argumentare În vederea păstrării fertilităţii pacientei, medicul poate decide în cazul placentei praevia acreta:

              •  lăsarea pe loc a placentei în timpul operaţiei cezariene, asociat cu embolizarea selectivă a arterelor uterine sau ligatura arterelor iliace interne

              •  monitorizarea seriată săptămânală în postpartum a β-HCG seric

              •  administrarea postpartum de methotrexatum (15-19)

              III

              >Standard

              Medicul trebuie să informeze preoperator pacienta asupra riscurilor conduitei E

              

              conservative.

              

              >Argumentare În cazul conduitei conservative, există riscul unei hemoragii tardive care poate necesita practicarea histerectomiei de necesitate.

              Opţiune

              Standard

              >Standard

         2. 6.2.2.2 Naşterea pe cale vaginală

            

            Naşterea pe cale vaginală poate fi luată în considerare de către medic atât timp cât E

            statusul hemodinamic matern este stabil, în următoarele situaţii:

            •  placenta praevia laterală, când capul fetal depăşeşte marginea inferioară a placentei

            •  placenta praevia marginală, când capul fetal poate comprima placenta, prevenind hemoragia (48)

      3. 6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice

         

         Medicul ATI în colaborare cu medicul OG trebuie să aleagă tehnica optimă de E

         anestezie particularizată cazului şi acest lucru trebuie comunicat pacientei, pentru

         obţinerea consimţământului ei.

         

         B

         În cazul pacientelor instabile hemodinamic, operaţia cezariană trebuie efectuată de medic sub anestezie generală. (20,21,22,23)

         

         >Argumentare Anestezia generală permite un abord chirurgical rapid concomitent cu corectarea parametrilor hematologici. (20,21,22,23)

         IIb

         >Recomandare

         Se recomandă medicului practicarea operaţiei cezariene sub anestezie regională în A

         

         cazul pacientelor stabile hemodinamic, în absenţa urgenţei obstetricale.

         

         >Argumentare Necesitatea administrării de sânge post-partum s-a dovedit a fi mai crescută la pacientele la care s-a practicat operaţia cezariană sub anestezie generală. (23,24)

         Ib IIb

         Recomandare

         6.2.4 Măsuri medicale în postpartum

         

         Post-partum, în caz de hemoragie masivă se recomandă medicului să indice E

         administrarea agenţilor uterotonici.

         

         Argumentare În scopul reducerii pierderilor de sânge datorate hipotoniei uterine. (25)

         Recomandare

         Se recomandă medicului să indice administrarea profilactică de antibiotice în caz de: C

         

         •  operaţie cezariană

         •  extracţie manuală de placentă (vezi Ghidul 02 „Profilaxia cu antibiotice în obstetrică–ginecologie”)

         Argumentare Morbiditatea infecţioasă maternă creşte semnificativ în aceste situaţii. (26,27)IV

   3. 6.3 Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia

      Standard

      Standard

      1. 6.3.1 Măsuri urgente

         Medicul trebuie să indice asigurarea unui abord venos multiplu. E

         

         Medicul trebuie să solicite sânge izogrup/izoRh. E

         Standard

      2. 6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei praevia Medicul trebuie să indice naşterea în următoarele situaţii: E

         

         •  traseu cardiotocografic de alarmă care nu răspunde la:

           • – administrarea de oxigen la mamă

           • – decubit lateral stâng şi

           • – refacerea volemiei materne

             >Standard

         •  hemoragie maternă nestăpânită prin mijloacele menţionate

           

         •  hemoragie survenită după 34 de săptămâni de amenoree, când se consideră prezentă maturarea pulmonară fetală

         

         Medicul trebuie să indice ca naşterea să se desfăşoare prin operaţie cezariană. E

         >>Recomandare

         Standard

         Se recomandă ca intervenţia chirurgicală să fie efectuată cât mai rapid, de un medic E

         

         experimentat.

         

         În faţa unei suspiciuni de placenta acreta medicul trebuie să anticipeze orice conduită E

         chirurgicală.

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   Standard

   Standard

   Recomandare

   Medicul trebuie să monitorizeze statusul matern şi fetal. (vezi Cap. Evaluare şi E

   

   Diagnostic)

   

   În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în condiţiile diagnosticării clinice sau E

   ecografice de placenta praevia, medicul trebuie:

   •  să determine statusul hemodinamic matern (vezi Cap. Evaluare şi Diagnostic)

   •  să asigure stabilitatea hemodinamică maternă (vezi Cap. Conduită)

   •  să aprecieze statusul fetal (vezi Cap. Evaluare şi Diagnostic)

   •  să asigure transferul de urgenţă al pacientei în cea mai apropiată unitate de nivel superior

   1. 7.1 Monitorizarea ecografică a placentei praevia

      

      În faţa diagnosticului de placenta praevia precizat după 24 SA, se recomandă ca medic E

      să indice urmărirea acesteia prin examinări ecografice seriate după cum urmează:

      •  la pacientele cu placenta praevia laterală sau marginală, asimptomatică – examinarea trebuie repetată lunar

      •  la pacientele cu placenta praevia centrală şi parţial centrală, asimptomatică – examinarea ecografică trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni

      •  pacientele cu placenta praevia şi sângerare vaginală – vor fi monitorizate ecografic la intervale individualizate, în funcţie de importanţa hemoragiei

      

      Argumentare Examinarea ecografică seriată este utilă pentru a clarifica diagnosticul şi a putea stabili conduita în trimestrul al III-lea de sarcină şi la naştere precum şi pentru a modifica atitudinea terapeutică în funcţie de importanţa hemoragiei. (1,2)

      III IV

      Standard

   2. 7.2 Monitorizarea maternă în hemoragiile uşoare-moderate asociate placentei praevia

      

      Medicul trebuie să monitorizeze statusul hemodinamic matern prin determinarea: E

      •  zilnică a TA, pulsului

      •  săptămânală a investigaţiilor de laborator – (vezi Cap. Evaluare şi Diagnostic)

      Recomandare

   3. 7.3 Monitorizarea maternă în hemoragiile severe asociate placentei praevia

      

      Se recomanda medicului să indice monitorizarea TA şi a frecvenţei cardiace materne. E

      Standard

      Medicul trebuie să indice monitorizarea debitului urinar. E

      

      Recomandare

      Standard

      Standard

      Se recomandă medicului să indice evaluarea periodică a următorilor parametrii E

      

      biologici:

      •  hemoglobina, hematocrit, coagulogramă

      •  ionogramă serică, creatinină, acid uric, clearence creatinină

        

        Medicul OG şi medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată în postpartum-ul E

        imediat să fie urmărite următoarele aspecte:

      •  statusul hemodinamic matern

      •  corectarea tulburărilor de coagulare

      •  retracţia uterină

      •  sângerarea vaginală

   4. 7.4 Monitorizarea fetală

      

      În cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placenta praevia, medicul trebuie să E

      indice monitorizarea cardiotocografică fetală, concomitent cu cea maternă în absenţa

      sângerării vaginale.

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Recomandare

   >Recomandare

   Standard

   >Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   pacientelor cu placenta praevia, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe

   prezentele standarde.

   

   Medicul trebuie să considere placenta praevia ca o sarcină cu ROC şi ca pe o E

   urgenţă obstetricală.

   

   Medicul din ambulator sau din unităţile fără linie de gardă ATI, trebuie să indice E

   supravegherea pacientelor cu diagnostic de placenta praevia, pe toată durata sarcinii

   şi a travaliului într-o unitate de nivel superior.

   

   În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în condiţiile unei suspiciuni clinice sau E

   ecografice de placenta praevia cu sângerare, se recomandă ca medicul să indice transferul de urgenţă al pacientei în cea mai apropiată unitate obstetricală de nivel superior.

   

   În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, atunci când transferul într-o unitate de E

   nivel superior nu poate fi asigurat în condiţii optime, medicul trebuie:

   •  să consemneze în foaia de observaţie a pacientei motivul menţinerii pacientei în unitatea spitalicească respectivă

   •  să decidă conduita obstetricală optimă vizând un risc vital matern minim

   

   Medicul trebuie să indice ca gravida cu placenta previa şi hemoragie severă să fie E

   preluată direct în sala de operaţii.

   

   Medicul trebuie să anunţe seful secţiei (sau al gărzii), alţi medici OG disponibili, E

   medicul ATI şi neonatolog despre caz, iar echipa formată va decide planul terapeutic,

   metodele de reanimare, momentul şi calea de naştere.

   Standard

   Standard

   Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la monitorizarea şi tratamentul E

   

   tulburărilor de coagulare, prognosticul fetal, decizia alegerii căii de naştere.

   

   În foaia de observaţie a pacientei medicul curant OG trebuie să menţioneze toate E

   aspectele legate de vaccinarea cu imunoglobulina anti-D (conform ghidului 03/2007

   ”Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh”

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

2. 2. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.

3. 3. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet Gynecol 1985;65:176-82.

4. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

5. 5. Lavery, JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:414.

6. 6. Laughon SK, Wolfe HM, Visco, AG. Prior cesarean and the risk for placenta previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol 2005; 105:962.

7. 7. Ananth, CV, Demissie, K, Smulian, JC, Vintzileos, AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: A comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275.

8. 8. Predanic, M, Perni, SC, Baergen, RN, et al. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa „migration” in the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24:773.

9. 9. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036.

Evaluare şi Diagnostic

1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27. London:RCOG; 2005. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

2. 2. Sepulveda, W, Rojas, I, Robert, JA, et al. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:564.

3. 3. Kouyoumdjian, A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol 1980; 56:737.

4. 4. Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:426.

5. 5. Oleyese KO, Holden D, Awadh a, Coates S, Campbell S. – Placenta praevia: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynecol 1999;11:257-61.

6. 6. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:22-4.

7. 7. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold MJC, Wladimiroff JW.Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990;76:759-62.

8. 8. Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee w, et al. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta praevia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:337-40.

9. 9. Oppenheimer LW, Farine D, Knox Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991;165:1-36-8.

10. 10. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:256-60.

11. 11. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib . Transvaginal ultrasonography in predicting placenta praevia at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:356-9.

12. 12. Timor-Tritsch, IE, Monteagudo, A. Diagnosis of placenta previa by transvaginal sonography. Ann Med 1993; 25:279.

13. 13. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.

14. 14. Powel MC, Buckley J, Price H, Worthington BS, Symonds EM. Magnetic resonance imaging and placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1986;154:656-9.

15. 15. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002;9:37-40.

16. 16. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

17. 17. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf

18. 18. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-14.

19. 19. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89-92.

20. 20. Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Interpregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn med 2000;64:659-61.

21. 21. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta praevia and prior cesarean section.JultrasoundMed1992;11:333-43

22. 22. Chou MM, Ho ESC. Prenatal diagnosis of placenta praevia/accreta with power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1523-5.

23. 23. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89.

24. 24. Russ PD, Tomaszewski G, Coffin C. Pelvic varices mimicking placenta percreta at sonography. Journal of Diagnostic Medical Sonography 2000;16:183-8.

Conduită

1. 1. Faiz, AS, Ananth, CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.

2. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnostic and management. Guideline No. 27 http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/placenta_previa_accreta.pdf

3. 3. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006,

   . http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

4. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal coticoteroids to prevent respiratory distress syndrome.GuidelineNo.7.London.http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_corticosteroids_No7. pdf

5. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D immunoglobulin for rhesus prophilaxys. Guideline No. 22. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972

6. 6. Silver R, Deep R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. Placenta praevia: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol 1984;150:15-22.

7. 7. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta praevia. Int J Gynecol Obstet 2004;84:109-13.

8. 8. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fishes SG, Tomich PG. The effect of tocolytic use in management of symptomatic placenta praevia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1770-8.

9. 9. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-8.

10. 10. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1036.

11. 11. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.

12. 12. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.

13. 13. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.

14. 14. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-40.

15. 15. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:637-8.

16. 16. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-54.

17. 17. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta:a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:108-9.

18. 18. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrxate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981-2.

19. 19. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003;10:158-62.

20. 20. Chervenak, FA, Lee, Y, Hendler, MA, et al. Role of attempted vaginal delivery in the management of placenta previa. Obstet Gynecol 1984; 64:798.

21. 21. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika cs. Placenta praevia: a 22 year analisys. Am J Obstet Gynecol

    1999;180:1432-7.

22. 22. Bonner SM, Haynes SR, Ryall D. The anesthetic management of caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anasthesia 1995;50:992-4.

23. 23. Parekh N, Husaini SW, Russell IE. Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br j Anaesth 2000;84:725-30.

24. 24. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ, Kim SM. Comparison of general and epidural anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth. 2003 Jan;12(1):12-6.

25. 25. Merrikay AO, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum haemorrage with Hembate sterile solution. Am J Obstet Gynecol 1990;162:205-8.

26. 26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women requesting Induced Abortion. Evidence-Based Clinical Guideline No.7. London http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=662

27. 27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Effective Procedures in Maternity Caree Suitable for Audit. London, www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1418

Urmărire şi monitorizare

1. 1. Becker RH, Vonk R, Mende BC, Ragosch V, Entezami . The relevance of placental location at 20-23 weeks for prediction of placenta praevia at delivery: evaluationof 8650 cases. Ulrasound Obstet Gynecol. 2001;17:496-501.

2. 2. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta praevia according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002;99:692-7.

3. 3. Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME, Albar HAM, Gerias a. Risk factors and morbidity in patiens with placenta praevia/accreta compared to placenta praevia non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand1998;77:391-4.

Anexa 2

1. 1. Adaptat după “Accute Antepartum Management Framework – Clinical Guidelines/The Royal Women Hospital 2005” http://www.rwh.org.au/rwhcpg/womenshealth.cfm?doc_id=5081.

Anexa 3

1. 1. Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Investigation 2002;9:37-40.

2. 2. The Cochrane Library, Interventions for suspected placenta praevia The Cochrane Collaboration Vol.4, 2006, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001998.html

3. 3. Making_Pregnancy_Safer http://www.whoindia.org/LinkFiles/Making_Pregnancy_Safer_MCPC_Section2.pdf

4. 4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin t. Clinical risk factors for placenta praevia-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-14.

5. 5. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta praevia/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89-92.

Anexe

1. 16.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 16.2 Algoritm de conduită în placenta praevia

3. 16.3 Medicaţia menţionată în ghid

1. 16.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
   Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

   

   

   

   

   

   

   

   

   Conduita ulterioara va fi stabilita ţinând cont de vârsta gestaţională, diagnostic şi statusul materno-fetal.

1. 16.2. Algoritm de conduită în placenta praevia

	EVALUARE
 Evaluare semne vitale/intensitatea durerii  Estimarea cantităţii de sânge pierdut  Istoric  Evaluarea tonusului uterin

16.3 Medicaţia menţionată în ghid

Numele medicamentului	Methotrexatum
Indicaţia	Placenta praevia accreta
Doza (regim)	200mg în 4 prize (50mg/zi) intramuscular (1,2,3,4,5)
Contraindicaţii	Alăptare, imunodeficienţa, boala pulmonară activă, ulcer gastric, afectare hepatică renală sau hematologică semnificativă, hipersensibilitate la methotrexatum
Interacţiuni	Riscul toxicităţii methotrexatum-ului creşte odată cu administrarea concomitentă de salicilaţi, phenytoinum, probenecidum şi sulfonamide. Methotrexatum-ul scade nivelul seric şi efectul terapeutic al digoxinum- ului în cazul administrării simultane.
Sarcină	Categoria D
Monitorizare	 ß-hCG săptămânal pâna la o concentraţie de 10-15UI/l  Hemoleucorgamă, grup sangvin şi Rh, trombocite şi enzime hepatice, funcţie renală – înaintea debutului şi în timpul tratamentului  Examinarea ecografică săptămânală

Anexa 17

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

   2. 5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

      1. 5.2.1 Clinica sindromului de preruptura uterină

      2. 5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

      3. 5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

   3. 5.3 Diagnosticul diferenţial al rupturii uterine

   4. 5.4 Evaluarea paraclinică în caz de ruptură uterină

   5. 5.5 Evaluarea fetală în caz de ruptură uterină

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Profilaxia rupturii uterine

   2. 6.2 Sindromul de preruptură uterină

   3. 6.3 Naşterea vaginală după operaţie cezariană

   4. 6.4 Ruptura uterină pe uter cicatriceal

   5. 6.5 Ruptura uterină pe uter integru

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   1. 7.1 Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Urmărire şi monitorizare Aspecte administrative Anexe

17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan

Membri

Dr. Gabriela Caracostea

Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Kovacs Tunde

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Béla Szabó

Abrevieri
AGREE	Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)
ATI	Anestezie-terapie intensivă
CTG	Cardiotocogramă
NN	Neonatologie
OG	Obstetrică-ginecologie
OMS	Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU	Organizaţia Naţiunilor Unite
NVOC	Naştere Vaginală după Operaţie Cezariană
Rh	(Factor) Rhesus
RU	Ruptură uterină
SA	Săptămâni de amenoree
TA	Tensiune arterială
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1. 1 Introducere

   Ruptură uterină – este o urgenţă obstetricală majoră deoarece este ameninţată atât viaţa fătului cât şi a mamei. Formele majore din păcate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea ajungând la 60-70%. (1,2)

   Incidenţa – după datele furnizate de OMS incidenţa rupturii uterine variază de la 1/1514 până la 1/11365 naşteri, fiind invers proporţională cu nivelul socio-economic al ţării. În România se descrie o incidenţă de aproximativ 1/705 naşteri. (3,4,5)

   Clasificare:

   •  Completă – interesează toate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducând la hemoragie intraperitoneală

   •  Incompletă – în care este respectat unul din straturi, în special cel seros, localizate mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungându-se la formarea unui hematom important subperitoneal (1,4)

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Ruptura uterină”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Ruptura uterină”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul rupturii uterine pentru a îmbunătăţii prognosticul matern şi fetal.

   Prezentul Ghid clinic pentru conduita în Ruptura uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, medicina de urgenţă, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntă cu problematica abordată.

   Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor

      clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost făcută utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic „Ruptura uterină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Standard

   Standard

   Standard

   1. 5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

      

      Medicul trebuie să suspecteze posibilitatea unei rupturi uterine atunci când sunt prezenţi E

      următorii factori de risc: (1)

      •  Uter cicatriceal prin:

      •  cezariană

      •  histerotomie

      •  miomectomie

      •  metroplastie

        •  Traumatisme:

      •  accident rutier

      •  avort

      •  travaliu hiperton

      •  plăgi penetrante

      •  extracţie manuală de placentă

      •  manipulări uterine

      •  naşteri instrumentale prin aplicare de forceps sau vidextractor

        •  Utilizare incorectă a ocitocicelor, sau a prostaglandinelor

        •  Multiparitate

        •  Naşteri distocice: perioada de dilatare mai lungă de 12 ore şi perioada de expulzie mai lungă de 3 ore

        •  Factori fetali:

      •  macrosomie

      •  malpoziţii

      •  malformaţii care induc un exces de volum fetal localizat

        •  Malformaţii uterine

        •  Patologie neoplazică

        •  Adenomioza

        •  Consum de cocaină

        •  Hiperdistensia uterului

      •  hidramnios

      •  sarcina multiplă (2,3,4)

   2. 5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

      

      E

      Medicul trebuie să precizeze diagnosticul de ruptură uterină atunci când sunt prezente următoarele semne clinice. (2,4)

      1. 5.2.1 Clinica sindromului de preruptura uterină

         

         Medicul trebuie să diagnosticheze sindromul de preruptură uterină la o parturientă cu uter E

         integru, atunci când constată: (3,4)

         •  Triada Bandl-Frommel:

         •  hipertonie uterină şi

         •  ascensionarea inelul de retracţie Bandl, situat la limita dintre segmentul inferior şi segmentul superior uterin

           şi

           

           •  tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca două cordoane întinse, dureroase

             •  la care se pot asocia:

               • – durere suprasimfizară, sensibilitate intensă a segmentului inferior

               • – sângerare uterină redusă, provenită din extravazări şi leziuni ale deciduei

               • – modificări plastice ale prezentaţiei (bose voluminoase)

               • – distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)

               • – hematurie

               • – suferinţă fetală (2,3,4)

               Standard

               Standard

               Standard

      2. 5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

         

         Medicul trebuie să suspecteze ruptura uterină constituită la o parturientă, atunci când E

         constată: (4)

         •  sângerare pe cale vaginală

         •  stare de şoc matern

         •  oprirea travaliului

         •  ascensionarea prezentaţiei: fătul poate fi parţial sau total expulzat intraperitoneal

         •  abdomen meteorizat, dureros la palpare (2,3,4)

         •  ruptură cervicală propagată la segmentul inferior după expulzia fătului

         •  suferinţă sau deces fetal

      3. 5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

         

         Medicul trebuie să suspecteze o ruptură a unui uter cicatriceal atunci când constată unul E

         dintre următoarele elemente: (5)

         •  anomalii ale cardiotocografiei

         •  durere neobişnuită suprasimfizară însoţită de anxietate maternă şi oprirea contracţiilor uterine (2,3,4)

         •  sângerare pe cale vaginală

         •  palparea extrauterină a prezentaţiei sau a fătului

           

           

           B

           Medicul trebuie să indice efectuarea unui control uterin manual după delivrenţă la pacientele cu uter cicatriceal care au născut pe cale vaginală. (3,4)

           Argumentare Pentru a exclude diagnosticul de ruptura uterină. (3,4)

           IIb

           Standard

           Standard

   3. 5.3 Diagnosticul diferenţial al rupturii uterine

      

      Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial al rupturii uterine cu următoarele E

      entităţi clinice:

      •  dezlipirea prematură de placentă normal inserată

      •  placenta praevia

   4. 5.4 Evaluarea paraclinică în caz de ruptură uterină

      

      Medicul trebuie să indice evaluarea de urgenţă a următorilor parametrii paraclinici materni E

      în cazul unei rupturi uterine (dacă nu a fost deja efectuată):

      •  grupul de sânge şi Rh-ul

      •  hemoleucograma completă

      •  coagulograma

      Standard

   5. 5.5 Evaluarea fetală în caz de ruptură uterină

      

      Medicul trebuie să indice evaluarea urgentă a stării fetale prin: (2,4)B

      •  auscultaţia cordului fetal sau

      •  cardiotocografie sau

        

      •  ecografie obstetricală

      Argumentare Starea fătului se alterează rapid, până la deces fetal. (2,4)

6. 6 Conduită

   IIb

   Standard

   1. 6.1 Profilaxia rupturii uterine

      

      Medicul trebuie să facă profilaxia RU prin: (4)B

      •  recunoaşterea la timp a unei probe de travaliu negative

      •  cunoaşterea factorilor de risc pentru RU (vezi cap. 5.2)

      •  evaluarea posibilităţii naşterii pe cale vaginală în caz de uter cicatricial după Operaţie Cezariană

      •  evitarea hiperstimularii uterine (oxitocina, prostaglandine)

      •  contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial

      

      Argumentare Respectarea acestor indicaţii scade riscul unei RU pe uter integru şi pe uter cicatriceal. IIb

      Standard

      >Standard

      Standard

      Standard

   2. 6.2 Sindromul de preruptură uterină

      

      Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului de preruptură uterină: E

      corectarea dinamicii uterine:

      •  oprirea perfuziei ocitocice sau/şi

      •  administrarea de tocolitice

        •  decubit lateral stâng

        •  administrare de oxigen

        •  mobilizarea personalului ATI, NN şi al sălii de operaţie

          

          În caz de distocie mecanică medicul trebuie să indice finalizarea naşterii prin operaţie E

          cezariană.

          

          Dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene de urgenţă, medicul trebuie să E

          indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III.

          

          Medicul trebuie să indice transferul pacientei cu: E

        •  salvare dotată anti-şoc

        •  însoţită de personal medical calificat

        •  administrare de oxigen pe mască

        •  cu 2 linii venoase abordate

        •  administrarea de soluţii cristaloide pentru a menţine echilibrul hemo-dinamic al pacientei până la destinaţie

        •  tocoliza contractilităţii uterine excesive

        •  anunţarea telefonică prealabilă a unităţii către care se face transferul, pentru a

      Opţiune

      pregăti şi organiza activităţile obstetricale şi chirurgicale necesare

      

   3. 6.3 Naşterea vaginală după operaţie cezariană

      

      Medicului poate să indice utilizarea analgeziei peridurale în NVOC. B

      

      Argumentare Analgezia peridurală optimizează evoluţia travaliului şi nu maschează simptomele unei rupturi uterine. (5-8)

      IIa

      Standard

      Medicul trebuie să nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervicală sau B

      

      pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial.

      

      Argumentare Utilizarea prostaglandinelor este asociată cu o frecvenţă mai mare a rupturii uterine şi a eşecului NVOC. (7,8) O probă de naştere negativă la o parturientă cu uter cicatriceal creşte semnificativ riscul de ruptură uterină. (1,2,3,4)

      IIa

      Standard

   4. 6.4 Ruptura uterină pe uter cicatriceal

      

      Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului de ruptură a uterului cicatricial: B

      •  abordul a două linii venoase

      •  reechilibrare volemică

      •  administrare de oxigen

      •  mobilizarea personalului ATI, NN şi al sălii de operaţie

      •  efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă

      

      Argumentare Cu cât intervalul de la producerea rupturii uterine până la diagnostic şi tratamentul definitiv chirurgical e mai scurt, cu atât rezultatele sunt mai bune.(7)

      Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente. (7,8)

      IIb IIb

      Recomandare

      Se recomandă medicului să practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominală mediană pubo-subombilicală. (5,6)

      

      

      B

      Argumentare Incizia pe linie mediana asigura un abord rapid, pentru realizarea rapida a hemostazei şi permite o explorare abdominală mai bună.(5)

      IIb

      Recomandare

      Se recomandă medicului să exploreze complet uterul şi organele intraperitoneale învecinate, precum şi ligamentele largi şi spaţiul retroperitoneal. (6,7)

      

      

      B

      Argumentare Bilanţul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor soluţii de continuitate sau a unor hematoame la organele învecinate.

      IIb

      Recomandare

      Opţiune

      Se recomandă medicului să indice administrarea de antibiotice intra şi postoperator. (vezi A

      

      Ghidul „Profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie”, subcapitolul 6.5.1)

      

      Cu ocazia intervenţiei medicul poate opta pentru practicarea în continuarea operaţiei E

      cezariene a următoarelor proceduri chirurgicale: (1,3)

      •  refacerea defectului structural

      •  histerectomie de necesitate

      •  drenajul eventualelor hematoame subperitoneale

      •  repararea leziunilor viscerelor din jur

        

        Argumentare Refacerea defectului structural reprezintă o opţiune a medicului dacă ruptura uterină este liniară şi limitată la cicatricea uterină:

        •  ruptura este liniară, transversă şi limitată la nivelul segmentului inferior

        •  hemoragia este uşor controlabilă

        •  starea generală maternă este bună

        •  există dorinţa unor sarcini ulterioare

          

        •  nu există semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii Histerectomia de necesitate se justifică atunci când:

        •  ruptura este anfractuoasă şi interesează arterele uterine

        •  există:

        •  atonie uterină

        •  hemoragie masivă (alterarea statusului hemodinamic matern)

        •  aderenţă anormală a placentei

          Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta.

          Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuată dacă leziunea s-a propagat la acestea.

          Standard

          Medicul trebuie să indice efectuarea unei probe de naştere vaginală după o operaţie A

          

          cezariană numai după consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor şi riscurilor potenţiale

          şi obţinerea acordului scris al acesteia. (2,3)

          

          Ia

          Argumentare Medicul trebuie să prezinte pacientei următoarele beneficii potenţiale ale NVOC reuşite:(2,

          3)

          •  durată mai scurtă de spitalizare

          •  pierderea unei cantităţi mai mici de sânge la naştere

          •  recuperare mai rapidă după naştere vaginală

          •  frecvenţă mai mică a complicaţiilor infecţioase şi tromboembolice

            Medicul trebuie să prezinte pacientei următoarele riscuri potenţiale ale NVOC eşuate:

          •  complicaţii materne majore: ruptură uterină, histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecvenţă mai mare a complicaţiilor infecţioase şi a hemoragiilor

          •  morbiditate neo-natală crescută demonstrată prin scor Apgar <7 la 5 minute şi ph-ul din sângele ombilical

          •  deşi incidenţă mortalităţii perinatale este mică (<1%), apare mai frecvent după o NVOC eşuată decât după o cezariană electivă

          •  deces matern (0-1% în ţările dezvoltate, dar mai mare în ţările în curs de dezvoltare)

      Nu există recomandări bazate pe evidenţe asupra modalităţii optime de prezentare a riscurilor şi beneficiilor NVOC către paciente.

      Standard

      Medicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dacă nu E

      

      are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a procedurilor chirurgicale de urgenţă. (vezi 6.2)

      Standard

   5. 6.5 Ruptura uterină pe uter integru

      

      Medicul trebuie să indice efectuarea de urgenţă a protocolului de la subcapitolul 6.4 A

      

      Argumentare Medicul trebuie să considere frecvenţa crescută a histerectomiilor de hemostază în Ia

      aceste condiţii. Prognosticul matern şi fetal în ruptura uterină completă este în relaţie cu

      integritatea preexistentă a peretelui uterin. (2,3,6,8)

      Uter integru:

      •  mortalitate maternă 13.5%

      •  mortalitate fetală 76%;

        •  Uter cicatricial:

      •  mortalitate maternă 0%

      •  mortalitate fetală 32%

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau E

      

      III, dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a procedurilor chirurgicale de urgenţă. (vezi 6.2)

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   Standard

   Standard

   Medicul trebuie să indice monitorizarea următorilor parametrii clinici materni în cazul unei E

   

   rupturi uterine:

   •  starea generală a pacientei

   •  parametrii hemodinamici: TA şi pulsul

   •  sângerarea exteriorizată pe cale vaginală

   •  diureza

     

     Medicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametri paraclinici E

     materni în cazul unei rupturi uterine:

   •  hemoleucograma

   •  coagulograma

     

     Argumentare Permite urmărirea răsunetului hemoragiei asupra pacientei.

     

     Recomandare

     Se recomandă ca medicul să evalueze starea fetală în situaţia unei rupturi uterine. E

     Opţiune

     Medicul OG şi/sau neonatolog pot să indice efectuarea determinării parametrilor Astrup E

     

     

     şi pH-ului din sângele cordonului ombilical la nou născut.

     Standard

     Medicul trebuie să indice monitorizarea atentă în lăuzie a pacientei. C

     

     Argumentare Lăuza prezintă un risc crescut de: IV

     •  anemie

     •  infecţii puerperale

     •  tromboflebite (1,2,3)

   Recomandare

   7.1 Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei

   

   Se recomandă medicului să indice pacientelor cu sindrom de preruptură uterină, care au B

   născut prin operaţie cezariană, un interval de contracepţie de cel puţin 18-24 de luni

   

   până la o viitoare sarcină dorită. (4)

   Argumentare Acest interval este necesar consolidării cicatricei uterine. Sub această durată, riscul apariţiei unei noi rupturi uterine este crescut de 3 ori. (4)

   IIb

   Recomandare

   Se recomandă medicului să indice, cu acordul prealabil al pacientei, contracepţia E

   

   definitivă prin ligatură tubară bilaterală în caz de ruptură uterină pe uter cicatriceal.

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   rupturii uterine să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

   

   Medicii obstetricieni sau chirurgi din unităţile medicale fără serviciu de ATI B

   permanent şi reanimare neo-natală, când identifică la o gravidă factorii de risc ai

   rupturii uterine (menţionaţi la cap. Evaluare şi diagnostic), trebuie să o trimită însoţită de cadru medical de specialitate OG, cu ambulanţa, la o maternitate de gradul II sau III. (1)

   

   

   Argumentare Apariţia unei rupturi uterine într-o unitate nedotată corespunzător agravează prognosticul matern şi fetal.

   IIb

   Recomandare

   Dacă opţiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflată la termen, este de a naşte prin E

   

   operaţie cezariană electivă, se recomandă ca medicul să o efectueze înainte de declanşarea travaliului. (1,2,3)

   

   Argumentare Studiile existente nu indică nici un beneficiu matern sau fetal al efectuării operaţiei cezariene după debutul travaliului (4)

   Efectuarea operaţiei cezariene planificate la 39 SA permite organizarea mai eficientă a resurselor şi permite pacientei sa evite stresul nejustificat al unei operaţii cu moment nedeterminat.(5)

   Standard

   Medicul trebuie să indice asistarea naşterii pe cale vaginală a unei parturiente cu B

   

   factori de risc pentru ruptura uterină (inclusiv NVOC) numai în unităţi obstetricale

   care pot efectua de urgenţă o operaţie, dotate cu serviciu permanent de ATI şi reanimare neo-natală.

   

   Argumentare Apariţia unei rupturi uterine necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă şi deseori

   şi reanimare neo-natală. (1,2,3)

   III

   Standard

   Recomandare

   În cazul apariţiei unui sindrom de preruptură uterină sau a unei rupturi uterine într- E

   

   o unitate obstetricală fără posibilităţi de intervenţie chirurgicală imediată, medicul

   trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene de urgenţă (vezi 6.2).

   •  transportul de urgenţă a pacientei în cea mai apropiată unitate de gradul II sau III, în salvare anti-şoc, însoţită cu personal medical calificat

   •  montarea a două linii venoase şi administrarea de soluţii crisataloide pentru a menţine echilibrul hemo-dinamic al pacientei până la destinaţie

   •  administrarea de oxigen pe mască pacientei

   •  anunţarea prealabilă telefonică a unităţii primitoare, pentru a pregăti şi organiza activităţile obstetricale şi chirurgicale necesare

   

   Se recomandă medicului să discute fiecare caz de ruptură uterină cu întreaga E

   echipă din sala de naştere.

   

   Argumentare Analiza fiecărui caz poate îmbunătăţii activitatea ulterioară a secţiei.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, paginile 17-34, Dapiens Publishing 2006

2. 2. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. „Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor” Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun.;184(7):1576-81

3. 3. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, paginile1-13

4. 4. Cunningham F.G., “Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809-855

5. 5. Gerard G Nahum “Uterine Rupture in Pregnancy” eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Last Updated: April 27, 2006

Evaluare şi diagnostic

1. 1. Sergent F., Resch B., “Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?” EMC – Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125-136

2. 2. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, paginile1-13

3. 3. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, paginile 17-34, Dapiens Publishing 2006, paginile 11-17, 70-80, 312-316

4. 4. Cunningham F.G., “Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809-855

5. 5. “WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture” BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 1221–1228

6. 6. Gerard G Nahum “Uterine Rupture in Pregnancy” eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Last Updated: April 27, 2006

Conduită

1. 1. Mousa HA, Alfirevic Z, “Treatment for primary postpartum haemorrhage” Cochrane Library 2007 Jan. 24; (1):CD003249

2. 2. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine “Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage”, SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, paginile 1-11

3. 3. Sergent F., Resch B., “Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation?” EMC – Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125-136

4. 4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005

5. 5. World Health Organisation, Department of Reproductive Health and Research , Section 3 „Repair of ruptured uterus”

6. 6. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006, paginile 70-80

7. 7. Cunningham F.G., “Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809-855

8. 8. “WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 1221–1228”

Urmărire şi monitorizare

1. 1. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, paginile1-13

2. 2. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, paginile 17-34, Dapiens Publishing 2006

3. 3. Cunningham F.G., “Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809-855

4. 4. Gerard G Nahum,„Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties” Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Obstetrics/gynecology

Aspecte administrative

1. 1. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American

   Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005

2. 2. Cunningham F.G., “Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics – 22nd ed., 2005, paginile 809-855

3. 3. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, – Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006, paginile17-35, 35-45, 45-58

4. 4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, „Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery.” N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 14

5. 5. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.” Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth” J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):164-88

Anexe

17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Anexa 18

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale

   2. 5.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană

   3. 5.3 Infecţiile uterine

   4. 5.4 Infecţiile peri şi parauterine

   5. 5.5 Peritonita puerperală

   6. 5.6 Sepsisul şi şocul septic în lehuzie

   7. 5.7 Infecţiile sânului

   8. 5.8 Depresia postpartum

   9. 5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Prevenirea infecţiei puerperale

      1. 6.1.1 Asepsia şi antisepsia

      2. 6.1.2 Profilaxia cu antibiotice

      3. 6.1.3 Aspecte de Tehnica chirurgicală

   2. 6.2 Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale

   3. 6.3 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană

   4. 6.4 Tratamentul curativ al infecţiilor uterine

   5. 6.5 Tratamentul curativ al infecţiilor para şi periuterine

   6. 6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

   7. 6.7 Tratamentul curativ al sepsisul şi şocului septic în lehuzie

      1. 6.7.1 Suprimarea focarului septic

      2. 6.7.2 Măsuri de terapie intensivă

      3. 6.7.3 Terapia cu antibiotice

      4. 6.7.4 Tratamentul antiinflamator

      5. 6.7.5 Tratamentul anticoagulant

   8. 6.8 Infecţiile sânului

   9. 6.9 Depresia postpartum

   10. 6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   1. 7.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale

   2. 7.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană

   3. 7.3 Infecţiile uterine

   4. 7.4 Infecţiile para şi periuterine

   5. 7.5 Peritonita puerperală

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Urmărire şi monitorizare Anexe

1. 18.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 18.2 Medicamente utilizate în lehuzia patologică

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic ;şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Nicolae Cernea

Scriitor

Dr. Alexandru Comănescu

Membri

Profesor Dr. Liliana Novac Dr. Ştefania Tudorache

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Florentina Pricop

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

AINS Antinflamatorii nesteroidiene

APTT Timp partial de tromboplastină

ATI Anestezie terapie intensivă

bpm Bătăi pe minut

cp Comprimat

CT Tomografie Computerizată

• ○ C (grade) Celsius

EKG Electrocardiogramă

EEG Electroencefalogramă

1. f Fiolă

2. g Gram

HTAIS Hipertensiune indusă de sarcină

i.m. Intramuscular

i.v. Intravenos

kg Kilogram

kgc Kilogramcorp

mcg Microgram

mg Miligram

mil Milion

min Minut

ml Mililitru

mmc Milimetru cub

OG Obstetrică – Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

pev Perfuzie endovenoasă

pic Picătură

Rgf Radiografie

RMN	Rezonanţa Magnetică Nucleară
SDRA	Sindrom de detresă respiratorie a adultului
SGB	Streptococul de grup B
tb	Tabletă
TV	Tuşeu vaginal
UE	Uniunea Europeană
UI	Unităţi internaţionale
UNFPA	United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1. 1 Introducere

   Se defineşte lehuzia fiziologică ca perioada de timp după naştere în care organismul matern îşi revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii. (1)

   Au fost stabilite trei etape importante:

   •  Lehuzia imediată – 24 de ore după periodul IV al naşterii

   •  Lehuzia propriu-zisă – 7 zile după naştere

   •  Lehuzia tardivă – de la ziua 7 după naştere până la 6 saptămâni (1)

   Patologia puerperală cuprinde toate complicaţiile consecutive stării de lehuzie şi poate fi împărţită în:

   1. 1. Patologia infecţioasă – febra puerperală Definiţie:

      Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38○C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) şi care se menţine minim 48 de ore. (5)

      În România, unde mortalitatea maternă se menţine încă ridicată în comparaţie cu ţările din UE, moartea prin infecţie puerperală reprezintă a 2-a, a 3-a cauză de moarte maternă. (5)

   2. 2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul 04/2007 “Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie”)

   3. 3. Situaţii particulare:

      1. 3.1. Depresia postpartum – un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de nou-născut. Există, de asemenea, tendinţa de agravare a unei suferinţe psihiatrice preexistente. (2,3)

      2. 3.2. Hemoragiile uterine în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea drept cauză o involuţie anormală a zonei de inserţie a placentei, cu retenţie de resturi placentare sau un polip placentar. (4)

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Lehuzia patologică”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Lehuzia patologică”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică şi ginecologie cât şi personalului din secţiile de obstetrică şi ginecologie – asistente şi moaşe – care au un rol important în menţinerea unei rate scăzute a infecţiilor puerperale, medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie, pentru un diagnostic şi un tratament corect în cazul patologiei puerperale.

   Prezentul hid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  scăderea indicelui de mortalitate maternă

   •  scăderea frecvenţei infecţiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE

   •  reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii corecte a acestora

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – în special în privinţa tratamentelor antibiotice

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice prin integrarea în practica medicală a rezultatelor unor studii care să asigure un management modern al profilaxiei infecţiilor puerperale

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  stabilirea unor principii de tratament care să întrunească acordul obstetricienilor şi medicilor ATI în cazurile de sepsis şi şoc septic

   •  stabilirea unei atitudini corecte, atunci când medicul se confruntă cu febre persistente postpartum

   •  aducerea în discuţie a rezultatelor unor studii în privinţa tratamentului

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  asigurarea unui sprijin statistic deciziilor medicului/asistentei/moaşei

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic „Lehuzia patologică” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Standard

   1. 5.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale

      

      Medicul trebuie să suspecteze o infecţie vulvo-vagino-perineală la o lehuză care acuză C

      durere perineală, febră, simptomatologie urinară.

      

      Argumentare În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră. (2)IV

      Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie. (2,4)

      Standard

      

      Medicul trebuie să suspecteze o infecţie a plăgii de perineotomie sau epiziotomie dacă C

      plaga prezintă:

      •  margini edemaţiate, roşii, indurate, foarte dureroase sau/şi

      •  dehiscenţa plăgii sau/şi

      •  prezintă secreţie seroasă, sanguinolentă sau purulentă

      •  cu sau fără febră

      

      Argumentare Cea mai simplă formă de infecţie locală este dezunirea plăgilor suturate. Marginile plăgii IV

      sunt edemaţiate, roşii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea plăgii se exteriorizează o

      secreţie seroasă sau sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră. (2)

      Recomandare

      

      Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă când la nivelul plăgii de C

      perineotomie observă:

      •  eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii

      •  din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid

      •  leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc)

      •  semne de şoc în prezenţa unei celulite a plăgii

      

      Argumentare Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie, a unei plăgi, care se întinde rapid. IV

      Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur cu progresie rapidă (se găsesc dincolo de

      graniţa normală într-o plagă infectată), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoză importantă. Spontan, la deschiderea sau debridarea plăgii (sub anestezie generală) din plagă se exteriorizează lichid apos murdar uneori brun fetid.

      Orice pacientă care prezintă şoc septic în prezenţa unei celulite trebuie considerată ca având fasceită necrozantă. (2)

      Recomandare

   2. 5.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană

      

      Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie a plăgii parietale, după operaţia B

      cezariană, dacă sunt prezente următoarele semne şi simptome în prezenţa unei involuţii

      uterine normale şi a unor lohii de aspect normal: (2)

      •  febră

      •  semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii

        

      •  la exprimarea plăgii postoperatorii – secreţie sero-sanguinolentă/purulentă

        Argumentare În absenţa unei etiologii uterine a febrei după operaţia cezariană, prezenţa semnelor menţionate orientează diagnosticul spre infecţia plăgii de cezariană. (2)

        III

        Standard

        Medicul trebuie sa indice când suspectează o infecţie a plăgii postoperatorii: E

        

        •  hemoleucogramă

        •  cultură şi antibiogramă din secreţia plăgii

        •  lohiocultură

        •  examen ecografic

          

          Argumentare Investigaţiile orientează atitudinea terapeutică.

          Recomandare

          Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă când la nivelul plăgii de C

          

          operaţie cezariană observă:

      •  eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii

      •  din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid

      •  leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc)

      •  semne de şoc în prezenţa unei celulite a plăgii postoperatorii

      

      Argumentare Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie a unei plăgi care se întinde rapid. IV

      Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur cu progresie rapidă (se găsesc dincolo de

      graniţa normală într-o plagă infectată), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar uneori brun fetid.

      Orice pacientă prezintă şoc septic în prezenţa unei celulite trebuie considerată ca având fasceită necrozantă. (2)

      Recomandare

   3. 5.3 Infecţiile uterine

      

      Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie uterină la o lehuză care prezintă: B

      •  febră, frison, puls accelerat (90-100-120 bpm)

      •  dureri abdominale

        

      •  uter subinvoluat sensibil/dureros la mobilizare, lohii modificate

      Argumentare Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o infecţie uterină în lehuzie. (2)

      III

      Standard

      Standard

      În cazul în care se constată modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul E

      

      trebuie să indice recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob şi anaerob

      şi să solicite antibiograma.

      

      Medicul trebuie să recomande efectuarea unei hemoleucograme complete în toate E

      

      cazurile de febră puerperală.

      Opţiune

      Medicul poate opta în infecţiile uterine pentru efectuarea unei hemoculturi. C

      

      Argumentare Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecţie uterină în 5 – 24% din cazuri. (1,9)IV

      Standard

      Medicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecţii uterine C

      

      postpartum.

      

      IV

      Argumentare Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită. (13)

      Recomandare

      Recomandare

   4. 5.4 Infecţiile peri şi parauterine

      

      Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită puerperală la o lehuză cu următorul E

      tablou clinic:

      •  semne de infecţie uterină

      •  dureri în fosele iliace

      •  masă anexială cu contur imprecis

      •  parametre împăstate (2)

        

        Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon parametrial sau un abces pelvin C

        dacă febra persistă peste 48 – 72 ore de terapie cu antibiotice i.v.

        

        Argumentare În caz de flegmon parametrial sau de abces pelvin, febra persistă peste 48 – 72 ore de IV

        terapie cu antibiotice i.v. şi la examenul clinic se decelează o indurare a parametrului sau

        o masă latero-uterină greu delimitabila. (4,10)

        Standard

        Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecţie peri/para uterină. E

        

        Standard

        Opţiune

        Medicul trebuie să indice efctuarea examenului ecografic în diagnosticul unei colecţii E

        

        pelvine.

        

        Medicul poate recomanda examenul CT sau RMN pentru a pune în evidenţă un flegmon C

        sau un abces pelvin.

        

        IV

        Argumentare Explorarea imagistică CT sau RMN poate arăta cauza unei febre puerperale, în special după operaţia cezariană.(5,6)

        Recomandare

        Se recomandă ca medicul să indice cultură şi antibiogramă din produsul recoltat dintr-un E

        

        abces/flegmon pelvin.

        

        Argumentare Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai ţintit.

        Recomandare

        Standard

        Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita la o lehuză cu următorul tablou E

        

        clinic:

      •  durere vie, iradiată în pelvis

      •  alterarea stării generale

      •  TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redusă a uterului, fluctuenţă a fundului de sac Douglas – în caz de abces pelvian (2)

   5. 5.5 Peritonita puerperală

      

      Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la pacientele cu: E

      •  febră

      •  durere abdominală

      •  meteorism

      •  apărare musculară

      •  vărsături

      •  tulburări de tranzit intestinal

      •  semne concomitente de infecţie uterină (2)

      Standard

      Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de peritonită puerperală. E

      

      

      Argumentare Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză dar este de asemenea un marker al capacităţii de răspuns a organismului.

      Opţiune

      Medicul poate recomanda examenul examen ecografic, examen radiografic abdominal E

      

      “pe gol”, CT , RMN dacă suspectează o peritonită puerperală.

      

      Argumentare Explorarea imagistică poate arăta cauza unei peritonite puerperale.

      Standard

      Medicul trebuie să indice cultură şi antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în cazul E

      

      unei intervenţii chirurgicale pentru peritonită puerperală.

      

      Argumentare Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat.

      Standard

   6. 5.6 Sepsisul şi şocul septic în lehuzie

      

      Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezenţa următorului tablou clinic în B

      postpartum:

      •  febră nesistematizată

      •  frisoane

        

      •  alterarea stării generale

        

      •  semnele implicării diferitelor aparate şi sisteme în sindromul toxico-septic Argumentare Generalizarea sanguină a infecţiei puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de

      declanşare, de la mai puţin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum şi se manifestă prin febră nesistematizată ce poate fi însoţită de frisoane şi de alterarea stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate şi urmează de obicei unei endometrite puerperale. (7)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau şoc septic în lehuzie: E

      

      •  hemoleucogramă

      •  hemocultură

      •  lohiocultură

      •  cultură şi antibiogramă – de la nivelul abceselor, plăgilor infectate

      

      Argumentare HLG – poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent) dar şi leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare intravasculară diseminată şi în evaluarea acesteia.

      Hemocultura – recoltată în frison – poate pune în evidenţă germenii cauzatori ai infecţiei. Lohiocultura – sursa sepsisului este de obicei o infecţie uterină.

      Cultura şi antibiograma pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat.

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să asigure explorarea sistemelor afectate la lehuzele în C

      

      sepsis/şoc septic:

      •  reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură

      •  pulmonar: Rgf pulmonară, gaze sanguine

      •  cord: EKG

      •  digestiv: transaminaze, bilirubină

      •  ionogramă

      •  glicemie

      •  coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produşi de degradare ai fibrinei) (7)

        

        Argumentare Sepsis şi şocul septic poate afecta toate organele şi sistemele. (7)IV

        Opţiune

        

        Medicul poate să recomande împreună cu medicul ATI în completarea explorărilor: E

        •  Ecografie de cord

        •  Cateterism pulmonar

      

      Argumentare Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular în şoc poate fi necesară o echipă interdisciplinară – obstetrician – medic ATI – cardiolog.

      Standard

   7. 5.7 Infecţiile sânului

      

      Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezenţa următorului tablou clinic în C

      postpartum:

      •  frison

      •  febră (peste 38○C)

      •  tahicardie asociate cu:

      •  durere locală

      •  modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu ragade areolo- mamelonare)

      •  cu sau fără adenopatie axilară

      

      Argumentare Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută. (3,8)IV

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice hemoleucograma completă atunci când suspectează E

      

      o mastită acută la o lehuză.

      

      Argumentare Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză.

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice efectuarea examenului ecografic mamar la o C

      

      pacientă cu mastită acută, dacă suspectează o evoluţie nefavorabilă (abces).

      

      IV

      Argumentare Ecografia completează examenul clinic şi poate fi utilă şi în abordarea unui tratament conservator. (11,14,15)

      Recomandare

      Opţiune

      Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar atunci când nu se remite febra C

      

      după 48 -72 ore de terapie cu antibiotice sau se decelează o zonă de fluctuenţă la o

      lehuză cu mastită acută. (16)

      

      Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar, pentru: E

      •  Cultură şi antibiogramă din secreţia lactată

      •  RMN, CT

      

      Argumentare Cultura şi antibiograma din secreţia lactată – orientarea tratamentului antibiotic.

      RMN, CT – pot furniza informaţii importante, în special în abcesele cu localizare atipică.

      Standard

   8. 5.8 Depresia postpartum

      

      Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la o lăuză care prezintă astenie, C

      anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de nou-născut.

      

      Argumentare Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus pentru o perioadă mai scurtă sau IV

      mai lungă (în formele severe săptămâni – luni). O evaluare atentă permite un diagnostic

      precoce al formelor severe şi o atitudine terapeutică corectă. (3,12)

      Recomandare

      

      Se recomandă ca medicul să solicite un consult psihiatric dacă pacientele prezintă un C

      episod depresiv mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres faţă de copil, halucinaţii,

      comportament psihotic.

      

      IV

      Argumentare Majoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de o boală psihică preexistentă şi necesită tratament psihiatric şi psihoterapie. (3,12)

      Recomandare

   9. 5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

      

      Se recomandă ca medicul să suspecteze existenţa unui rest placentar sau o dehiscenţă a C

      tranşei uterine, la o lăuză care pierde sânge pe cale vaginală, la peste 24 de ore de la

      naştere.

      

      Argumentare Un rest placentar este o cauză obişnuită de apariţie a sângerării în lehuzie(16). IV

      O sângerare pe cale vaginală la o lauză după operaţie cezariană poate fi cauzată de o dehiscenţă a tranşei uterine.

      C

      Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze existenţa unui polip placentar, la o lăuză care pierde sânge pe cale vaginalăin lehuzia tardiva (16).

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice efetuarea unui examen ecografic în evaluarea unei C

      

      sângerări uterine postpartum.

      

      IV

      Argumentare Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest placentar sau un polip placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită. (13)

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Prevenirea infecţiei puerperale

      Standard

      1. 6.1.1 Asepsia şi antisepsia

         

         Medicul trebuie să respecte asepsia şi antisepsia atât la naşterea prin operaţie cezariană E

         cât şi la naşterea pe cale vaginală.

         

         

         Argumentare Nerespectarea normelor de asepsie şi antisepsie reprezintă una din cauzele cele mai importante de infecţie puerperală.

         Standard

         Medicul trebuie sa consilieze lehuza cu privire la igiena lactaţiei. E

         

         Argumentare Educaţia corectă a mamei privind igiena lactaţiei scade riscul de infecţie a sânului.

         Standard

      2. 6.1.2 Profilaxia cu antibiotice

         

         Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice preoperatorii la operaţia A

         cezariană.

         

         Argumentare Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus substanţial rata infecţiilor puerperale după Ib

         operaţia cezariană (unele studii arată o reducere cu până la 70-80% a endometritei

         puerperale). S-au observat atât reducerea endometritei cât şi a infecţiilor parietale, atât în cezarienele de urgenţă cât şi în cele elective. (1,3,12)

         Opţiune

         Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică următoarea schema terapeutică: C

         

         2 g beta-lactamină – cefalosporină/penicilină cu spectru larg În doză unică preoperator la toate pacientele: (2)

         •  Ampicillinum 2 g i.v.

         •  Cefazolinum 2 g i.v.

         sau

         •  Cefuroxinum 1-2g i.v.

         •  Cefotaxinum 1g i.v.

           

           IV

           Argumentare Ampicilinum şi cefalosporinele de generaţia I sunt ideale pentru profilaxia antibiotică, putându-se folosi şi cefalosporine de altă generatie. (4,35)

           Optiune

           Opţiune

           La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate opta pentru: C

           

           •  Metronidazolum 500 mg i.v. sau

           •  Clindamycinum (900 mg) cu sau fară Gentamicinum (1,5 mg/kgc) doză unică (16)

      3. 6.1.3 Aspecte de Tehnica chirurgicală

         

         Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală pentru C

         histerorafie, în timpul operaţiei cezariene.

         

         IV

         Argumentare Histerorafia după exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală nu influenţează frecvenţa endometritei puerperale. (2,5)

         Opţiune

         Medicul poate opta pentru histerorafia într-un strat sau în două straturi. C

         

         

         IV

         Argumentare Între histerorafia într-un strat şi histerorafia în două straturi nu s-a constatat nicio deosebire în ceea ce priveşte frecvenţa infecţiilor puerperale. (5,6)

         Recomandare

   2. 6.2 Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale

      

      Se recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor, debridarea, toaleta locală cu E

      

      soluţii antiseptice în infecţiile plăgii de epiziotomie, urmată de refacerea perineului când condiţiile locale o permit.

      

      Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esenţială pentru o evoluţie favorabilă.

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice terapie cu antibiotice cu spectru larg. C

      

      

      IV

      Argumentare Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit utilă în refacerea precoce a perineului, iar în unele forme nesupurative s-a dovedit suficientă. (2)

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să efectueze refacerea perineului după dispariţia semnelor de B

      

      

      infecţie.

      Argumentare Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe termen pe lung. (7,8,9)

      III

      Recomandare

      Se recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să efectueze tratamentul chirurgical cât B

      

      mai precoce sub:

      •  protecţie antibiotică

        iar în rupturile perineale de gradul 4 şi

        

      •  pregătirea tubului digestiv

      Argumentare Mortalitatea a fost mult mai mare în cazurile unde intervenţia a întârziat mai mult de 48 de ore. (10,11)

      IIa

      Recomandare

   3. 6.3 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană

      

      Se recomandă medicului să practice deschiderea plăgii parietale cu debridarea şi E

      asigurarea unui drenaj chirurgical corect sub protecţia unui antibiotic cu spectru larg.

      

      Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esenţială pentru o evoluţie favorabilă.

      Recomandare

      În caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului să practice tratamentul B

      

      

      chirurgical.

      Argumentare Esenţial în succesul tratamentului fasceitei necrozante este diagnosticul precoce, tratamentul chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu antibiotice şi suportul terapiei intensive. (10,11)

      IIa

      Opţiune

      Medicul poate opta în cazul în care se suspectează sau se stabileşte diagnosticul de C

      

      fasceită necrozantă, pentru asocierea de Clindamycinum şi beta-lactamine.

      

      

      IV

      Argumentare Un studiu retrospectiv pe 14 ani arată ca pacientele care au primit această combinaţie de antibiotice au avut o evoluţie mai bună. (13)

      Opţiune

      Medicul poate opta în caz de fasceită necrozantă pentru asocierea aminoglicozide- gentamicinum sau cefalosporine de generaţia III-a şi metronidazolum. (14)

      

      C

      Argumentare Combinaţia aminoglicozide-gentamicinum sau cefalosporine de generaţia III-a şi IV

      metronidazolum poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă.

      Standard

   4. 6.4 Tratamentul curativ al infecţiilor uterine

      

      Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în toate cazurile suspectate sau confirmate C

      de infecţie uterină.

      

      IV

      Argumentare Ameliorarea apare în cazurile de infecţie uterină la 48-72 ore după instituirea tratamentului antibiotic. (2)

      Opţiune

      Medicul poate să indice în cazurile de infecţii uterine: E

      

      •  Antiinflamatorii(30)

      •  Anticoagulante parenterale

        

      •  antipiretice(30)

      •  efectuarea toaletei vulvo-vaginale(30),

      •  tratament de susţinere (echilibrare hidro-electrolitică, nutriţională) acolo unde este cazul. (30)

      •  ocitocice (30)

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele scheme de tratament antibiotic B

      

      în infecţiile uterine, pănă la obţinerea antibiogramei care permite tratamentul ţintit

      etiologic:

      •  Ampicillinum + Gentamicinum

      •  Clindamycinum + Gentamicinum

      •  Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicillinum

      •  Clindamycinum + Aztreonamum

      •  Penicilină cu spectru larg

      •  Cefalosporine

      •  Imipenemum + Cilastatinum

      

      Argumentare 90% din infecţiile uterine consecutive unei naşteri pe cale vaginală vor răspunde la Ampicillinum + Gentamicinum. (2)

      În infecţiile uterine după operaţie cezariană este necesară folosirea şi a unui antibiotic cu acţiune pe anaerobi. (2)

      

      Regimurile ce includ un antibiotic cu acţiune pe anaerobi penicilinorezistenţi sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic. (19) S-a demonstrat că asocierea Clindamycinum + Gentamicinum, asigură cel mai mare procent de succese. Regimurile ce includ un antibiotic cu acţiune pe anaerobi penicilinorezistenţi sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic. (19)

      IIb

      

      Optiune

      Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicinum într-o singura administrare pe zi. B

      Argumentare Gentamicinum are aceeaşi eficienţă într-o singură administrare pe zi. (17,18)

      III

      Standard

      Medicul trebuie să efectueze controlul instrumental uterin pentru evacuarea de resturi C

      

      membranare/placentare doar după dispariţia febrei.

      

      IV

      Argumentare Golirea cavităţii uterine de resturi placentare şi/sau membranare este indicată numai după ameliorarea fenomenelor inflamatorii, precedată de antibioterapie i.v. (30)

      Standard

      Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică sau continuarea tratamentului antibiotic E

      

      deja indicat în cazul controlului instrumental uterin practicat în postpartum.

      

      Argumentare Controlul instrumental postpartum este o manevră invazivă la o lehuză care prezintă infecţie uterină şi necesită protecţie antibiotică.

      Standard

      Medicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de abcese uterine, endomiometrite C

      

      parenchimatoase rebele la tratament, gangrenă uterină, infecţie uterină cu dehiscenţa

      tranşei de cezariană, într-o unitate de nivel II sau III.

      

      IV

      Argumentare Medicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste situaţii întrucât tratamentul medical este considerat insuficient iar controlul instrumental poate complica boala. (2,30)

      Standard

      Standard

   5. 6.5 Tratamentul curativ al infecţiilor para şi periuterine

      

      Medicul trebuie să instituie tratament antibiotic şi heparinoterapie în toate cazurile de E

      infecţie peri/para uterină.

      

      În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu antibiotice, medicul trebuie să efectueze E

      evacuarea abcesului prin:

      

      •  colpotomie sau

      •  intervenţie chirurgicală cu drenaj larg(2,40)

      Recomandare

      Se recomandă ca în formele nesupurative de infecţii para şi periuterine, medicul să indice B

      

      iniţial un tratament conservator (antibiotic, AINS).

      

      Argumentare În majoritatea formelor nesupurative de infecţii para şi periuterine (de ex. forma edematoasă a flegmonului) tratamentul antibiotic, heparinoterapie, AINS, sunt suficiente pentru a îi asigura remisia. (30)

      III

      Standard

      Standard

      Medicul trebuie să indice în pelviperitonite: C

      

      •  tratament antibiotic

        şi

      •  tratament de susţinere şi reechilibrare hidro-electrolitică iar în plus în formele abcedate:

      •  intervenţia chirurgicală cu drenaj larg (30)

   6. 6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

      

      Medicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce peritonita a fost diagnosticată şi să C

      practice:

      •  extirparea sursei de infecţie

      •  aspiraţia/evacuarea lichidului peritoneal infectat;

      •  drenaj al cavităţii abdominale.

      

      IV

      Argumentare Excluderea focarului infecţios este un principiu de bază al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din lichidul aspirat se va efectua cultură şi antibiogramă. (30)

   7. 6.7 Tratamentul curativ al sepsisul şi şocului septic în lehuzie

      Standard

      1. 6.7.1 Suprimarea focarului septic

         

         Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului septic. E

         

         Argumentare Considerăm că suprimarea focarului septic va asigura o evoluţie mai bună a pacientelor prin excluderea sursei de septicemie.

         Standard

         Standard

      2. 6.7.2 Măsuri de terapie intensivă

         

         Medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI – în sepsisul sever, pentru instituirea E

         măsurilor de terapie intensivă.

      3. 6.7.3 Terapia cu antibiotice

         

         Medicul trebuie să indice tratamentul antibiotic conform antibiogramei sau cu spectru larg E

         (până la obţinerea antibiogramei).

         Recomandare

      4. 6.7.4 Tratamentul antiinflamator

         

         Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament antiinflamator în sepsis. A

         

         Argumentare Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al tratamentului antiinflamator în sepsis. (20,21,22)Ib

         Opţiune

         Recomandare

      5. 6.7.5 Tratamentul anticoagulant

         

         Medicul poate opta pentru administrarea heparinoterapiei la pacientele cu tulburări de E

         coagulare sepsis/şoc septic numai după consultarea cu medicul de terapie intensivă.

   8. 6.8 Infecţiile sânului

      

      Se recomandă ca medicul să indice un antibiotic ce acţionează pe stafilococ sau impus C

      de antibiogramă.

      

      Argumentare Stafilococul este cel mai frecvent sursa infecţiei. (32)IV

      Opţiune

      

      Medicul poate opta în infectiile sânului pentru: C

      •  Oxacilinum

      •  Benzylpenicillinum

      •  Erytromycinum

      •  Cefalosporină iar în caz de rezistenţă:

      •  Vancomycinum

      

      Argumentare Oxacilinum, Benzylpenicillinum, Erytromycinum, cefalosporinele acţionează eficient pe IV

      flora obişnuită întâlnită în infecţiile sânului. În caz de rezistenţă se recomandă

      Vancomycinum. (28,32)

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să practice tratamentul chirurgical al abcesului mamar C

      

      diagnosticat.

      

      IV

      Argumentare Tratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă fluctuenţă, debridare, drenaj) este recomandat pentru o evoluţie favorabilă. (23,32)

      Opţiune

      Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru puncţie evacuatorie ghidată B

      

      ecografic, sub anestezie locală.

      

      Argumentare Eficienţa de 80-90 % îl recomandă în aceeaşi măsură ca tratamentul chirurgical. (24,25,26)

      III

      

      Opţiune

      Medicul poate să indice alăptarea la ambii sâni în formele nesupurative de mastită. B

      

      Argumentare Antibioticoterapia precoce şi continuarea alăptării este suficientă pentru prevenirea abceselor mamare. (31)

      III

      Recomandare

      

      Se recomandă ca în formele nesupurative de mastită acută, atunci când alăptarea este C

      imposibilă la sânul afectat, medicul să indice alăptarea numai la sânul neafectat, iar sânul

      afectat să fie golit mecanic (mulgere, pompă).

      

      Argumentare Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluţie favorabilă a mastitei. (23)IV

      

      Recomandare

      Se recomandă ca medicul să indice ablactarea pacientelor cu abces mamar. E

      Opţiune

      

      Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu mastită acută sau abces mamar E

      pentru:

      •  Bromcriptinum sau

      •  Cabergolinum

      

      Argumentare Bromcriptinum şi Cabergolinum asigură în aceeaşi măsură întreruperea lactaţiei, dar în intervale de timp diferite.

      Recomandare

   9. 6.9 Depresia postpartum

      

      Se recomande ca în formele uşoare de depresie, medicul să asigure: C

      •  educarea pacientei cu privire la îngrijirea copilului

      •  solicitarea sprijinului familial

      •  psihoterapie

      

      IV

      Argumentare Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare psihiatrică, ci doar de sprijin psihologic

      şi de educaţie în privinţa îngrijirii copilului. (33,34)

      Recomandare

      Se recomandă ca în depresiile medii şi severe medicul obstetrician să indice efectuarea C

      

      unui consult psihiatric.

      

      IV

      Argumentare O parte din depresiile medii şi severe sunt secundare unei afecţiuni psihice preexistente, făcând necesară evaluarea şi tratamentul psihiatric. (33,34)

      Recomandare

   10. 6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine în lehuzie)

       

       Se recomandă ca medicul să indice tratament medical cu oxytocinum, C

       methylergometrinum sau prostaglandine.

       

       Argumentare Tratamentul medical este eficient la o parte din cazuri.(23)IV

       Standard

       

       Medicul trebuie să nu indice administrarea de methylergometrinum la C

       lăuzele care prezintă:

       •  hipertensiune indusă de sarcină

       •  eclampsie

       •  hipertensiune preexistentă sarcinii

       •  angina pectorală

       •  boli vasculare obliterante periferice

       

       Argumentare Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de methylergometrinum la IV

       pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau

       hipertensiune preexistentă sarcinii. (36)

       Standard

       

       Medicul trebuie să efectueze controlul uterin instrumental dacă hemoragia este C

       abundentă, tratamentul medical este ineficient sau dacă evaluarea clinică şi ecografică

       arată prezenţa de resturi placentare sau polip placentar.

       

       IV

       Argumentare Controlul instrumental opreşte o hemoragie abundentă şi evacuează resturile placentare sau un polip placentar ce pot întreţine sângerarea. (23)

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   Standard

   1. 7.1 Infecţiile vulvo-vagino-perineale

      

      Medicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a plăgii de perineotomie/epiziotomie. E

      

      Argumentare Monitorizarea evoluţiei plăgii are rolul de a sesiza o evoluţie nefavorabilă.

      

      Recomandare

      Se recomandă medicului să indice efectuarea toaletei locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie (minim de 2 ori pe zi şi de câte ori este nevoie). (1)

      

      C

      Argumentare Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluţie favorabilă. (1)IV

      Recomandare

   2. 7.2 Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană

      

      Se recomandă medicului să: E

      efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale

      

      indice până la externare, efectuarea toaletei locale a plăgii

      

      Argumentare Monitorizarea evoluţiei plăgii pentru a sesiza o evoluţie nefavorabilă. Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluţie favorabilă.

      Recomandare

      Se recomandă medicului să: E

      

      •  indice monitorizarea pulsului şi a curbei febrile a lăuzei

      •  reevalueze oportunitatea administrării antibioticului după obţinerea antibiogramei

      

      Argumentare Pentru a asigura o terapie cu antibiotice corectă.

      Recomandare

   3. 7.3 Infecţiile uterine

      

      Se recomandă ca medicul să nu indice continuarea terapiei cu antibiotice pe cale orală A

      după remiterea simptomelor şi semnelor clinice prin terapia parenterală.

      

      Argumentare Absenţa complicaţiilor la pacientele cu risc crescut la care nu s-a suplimentat tratamentul Ib

      (cu antibiotice pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice i.v. arată că utilizarea

      acestuia nu este necesară. (2)

      Recomandare

      În cazul persistenţei febrei după 48-72 ore de terapie cu antibiotice, se recomandă ca C

      

      medicul să suspecteze o complicaţie a infecţiei uterine.

      

      Argumentare În 90% din cazuri febra scade după 48-72 ore de terapie cu antibiotice. (1)IV

      Standard

   4. 7.4 Infecţiile para şi periuterine

      

      Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări corecte a curbelor biologice şi a E

      

      drenajului postoperator (în situaţiile în care s-a intervenit chirurgical).

      Standard

      Medicul trebuie să reevalueze oportunitatea antibioticului după obţinerea antibiogramei. E

      Standard

   5. 7.5 Peritonita puerperală

      

      Medicul trebuie să asigure postoperator în colaborare cu medicul ATI, în peritonita E

      puerperală:

      •  profilaxia şi tratamentul ileusului postoperator

      •  restaurarea echilibrului fluido-coagulant

      •  menţinerea aportului de oxigen

      •  menţinerea unei diureze convenabile

      •  terapia cu antibiotice(3)

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul infecţiei E

   

   puerperale să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

   

   Medicul trebuie să trateze cazurile de infecţie puerperală gravă în spitale de nivel II sau E

   III.

   

   În cazul şocului septic în lehuzie, medicul trebuie să decidă conduita în colaborare cu E

   medicul de anestezie terapie intensivă şi echipă interdisciplinară.

   

   Medicul trebuie să practice intervenţiile chirurgicale la pacientele cu infecţie puerperală E

   numai cu avizul medicului şef de secţie OG.

   Standard

   Standard

   Recomandare

   Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe formulare standard (existente E

   

   în spitale) de catre medic, şi comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de

   către personalul desemnat.

   

   În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin E

   trebuie efectuată cu aprobarea şefului de secţie.

   

   Se recomandă ca sectiile de obstetrică ginecologie să asigure accesul lehuzelor la un E

   psihoterapeut pentru consilierea celor cu depresie post partum.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Râcă N.: Lehuzia fiziologică: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 405:414

2. 2. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

3. 3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

4. 4. Cunningham FG.: The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710

5. 5. Luca V.: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

Evaluare şi diagnostic

1. 1. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta obstet Gynecol Scand 82:730, 2003

2. 2. Luca V.: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof.dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

3. 3. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

4. 4. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724

5. 5. Brown CEL., Dunn DH., Harrell R., Setiawan H., Cunningham FG.: Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991

6. 6. Maldjian C., Adam R., Maldjian J., Smith R.: MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999

7. 7. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766

8. 8. Pricop F., Crauciuc E.: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

9. 9. Cunningham FG., Hauth JC., Strong JD., et al: Infectious morbidity following cesarean section: comparison of two regimens. Obstet Gynecol. 52:656, 1978

10. 10. DePalma RT., Cunningham FG., Levono KJ., et al: Continuing investigation of women at high risk for infection following cesarean delivery; Obstet Gynecol 60:63; 1982

11. 11. Crişan N.: Examenul ecografic al sânilor – Ecografie obstetricală şi ginecologică, Ed. Ştiinţă şi tehnică S.A. 1998; 152:160

12. 12. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

13. 13. Richenberg J., Coopenberg P.: Ultrasund of the Uterus – Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846

14. 14. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993

15. 15. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996

16. 16. Cunningham FG.:The Puerperium; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710

Conduită

1. 1. Chelmov D., Ruehli MS., Huang E.: Prophylactic use of antibiotics for non laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184:656, 2001

2. 2. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724

3. 3. Smaill F., Hofmeyr GJ.: Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2003

4. 4. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester

   , Wiley Issue 1, 2003

5. 5. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002

6. 6. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992

7. 7. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986

8. 8. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990

9. 9. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992

10. 10. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004

11. 11. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999

12. 12. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 2003

13. 13. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999

14. 14. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:336

15. 15. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prophylactic antibiotics in labor and delivery, Practice Bulletin No. 47, Octomber 2003

16. 16. Duff P.: Puerperal Endometritis; Gabbe Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, 4th ed.; Churchill Livingstone Inc. 2002; 1303:1305

17. 17. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999

18. 18. Livingston JC., Liata E., Rinehart E., et al: Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis. The efficacy of daily dosing versus every dosing 8 hours. Am J Obstet Gynecol 188:149, 2003

19. 19. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4

20. 20. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004

21. 21. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997

22. 22. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995

23. 23. Cunningham FG.: The Puerperium ; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 695:710

24. 24. Karstrup S,. Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993

25. 25. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment.Br J Surg 83: 1413, 1996

26. 26. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001

27. 27. Corey JC., Klebanoff MA., Hauth JC., et al: Metronidazole 18op revent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis N engl J Med, 342:534, 2000

28. 28. American College of Obstetricians and Gynecologists Breast feeding: Maternal and infants aspects, Practice Bulletin No. 258, July 2000

29. 29. Schenker JG.: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766

30. 30. Luca V.: Infecţia puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof.dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

31. 31. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 1978

32. 32. Pricop F., Crauciuc E.: Infecţiile sânului; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

33. 33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

34. 34. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

35. 35. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 – 470

36. 36. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

Urmărire şi monitorizare

1. 1. Cunningham FG.: Puerperal Infection; Williams Obstetrics, 22nd edition, Mc Graw Hill, 2005; 711:724

2. 2. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991

3. 3. Luca V.: Infecţia puerperală; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

Anexe

1. 18.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 18.2. Medicamentele folosite în lehuzia patologică

1. 18.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
   Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

2. 18.2 Medicamente utilizate în lehuzia patologică

   Numele medicamentului	Cabergolinum
   Indicaţii	Prevenirea sau suprimarea lactaţiei. tb de 500 mg
   Doza pentru adulţi	Prevenirea lactaţiei: Doză unică (2 tablete în prima zi după naştere). Suprimarea lactaţiei: 1/2 tabletă la fiecare 12 ore timp de 2 zile.
   Contraindicaţii	Cabergolinum nu va fi administrat la persoane care au prezentat reacţii neobişnuite sau alergice la cabergolinum sau orice alt derivat alcaloid de ergot. Este contraindicat la pacientele cu insuficienţă hepatică şi cu sarcină toxică. Nu se va administra cabergolinum în acelaşi timp cu medicamente antipsihotice sau la femei cu psihoză post-partum.
   Interacţiuni	Există medicamente (ca antiemetice, antihipertensive, psihotrope şi antibiotice macrolide, cum este eritromycinum) care pot afecta activitatea şi tolerabilitatea cabergolinum-ului.
   Sarcină	Categoria C – nu există studii pe animale sau subiecţi umani care să arate efectele negative ale medicamentului. Deoarece medicamentul are un timp de înjumătăţire lung, odată ce s-au obţinut cicluri ovulatorii regulate, se recomandă ca pacientele ce doresc să rămână însărcinate, să întrerupă tratamentul cu o lună înainte de concepţie pentru a preveni expunerea fetală la medicament.
   Atenţie	În caz de administrare accidentalã a unei doze foarte mari, pot apărea reacţii adverse intense cum ar fi: greaţa, voma, tulburări gastrice, hipotensiune sau confuzie, psihoză sau halucinaţii.

   Numele medicamentului	Bromocriptinum
   Indicaţii	Inhibiţia lactaţiei – prevenirea sau suprimarea lactaţiei postpartum din motive medicale; prevenirea lactaţiei postabortum; congestia sânilor postpartum; mastita post-partum incipientă. Cp de 2,5 mg
   Doza pentru adulţi	Inhibiţia lactaţiei: 2,5 mg de douã ori pe zi la micul dejun şi la cină, timp de 14 zile. Congestia sânilor post-partum: Dozã unică de 2,5 mg; poate fi repetată după 6-12 ore fără riscul de a produce suprimarea nedorită a lactaţiei. Mastită puerperalã incipientă: Aceleaşi doze ca şi pentru inhibarea lactaţiei.
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate la bromocriptină sau la alţi alcaloizi ai ergotului. Hipertensiune în timpul sarcinii sau perinatal Bromocriptinum nu trebuie administrat postpartum femeilor cu hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică sau cu manifestãri şi/sau antecedente de tulburare psihotică majoră.
   Interacţiuni	Administrarea concomitentă de eritromycinum sau josamicinum poate creşte concentraţia plasmatică a bromocriptinei.
   Sarcină	Categoria C – nu există studii pe animale sau subiecţi umani care să arate efectele negative ale medicamentului.
   Atenţie	În cazuri rare (aproximativ o femeie din 100.000 tratate postpartum cu Bromocriptinum pentru prevenirea lactaţiei) au fost descrise reacţii adverse severe între care hipertensiune, infarct miocardic, convulsii, accidente vasculare cerebrale şi tulburãri psihotice. La unele paciente, criza convulsivă sau accidentul vascular cerebral au fost precedate de cefalee severă şi/sau tulburări tranzitorii de vedere.

   Numele medicamentului	Benzylpenicillinum
   Indicaţii	Infecţii cu coci gram-pozitivi şi gram-negativi, bacili gram pozitivi, spirochete şi leptospire
   Doza pentru adulţi	Injectabil intramuscular 1,2-2,4mil. UI/zi Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită)
   Contraindicaţii	Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem angioneurotic, inflamaţii articulare, şoc anafilactic)
   Interacţiuni	Probenecidum-ul îi poate creşte efectele
   Sarcină	Categoria B– De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile Traversează cu usurinţă bariera fetoplacentară
   Atenţie	Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită

   Numele medicamentului	Vancomycinum
   Indicaţii	Antibioticul de elecţie pentru pacientele alergice la Benzylpenicillinum Endocardita streptococică Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la meticilinum Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam
   Doza pentru adulţi	30mg/kg i.v./zi în 4 doze A nu se depăşi 2g/zi decât dacă nivelul seric este monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea nivelului maxim de 30-45mcg/ml dupa 1 oră de la terminarea perfuziei
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
   Interacţiuni	Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când se administrează cu agenţi anestezici Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creste riscul de toxicitate renală
   Sarcină	Categoria C – nu există studii pe animale sau subiecţi umani care să arate efectele negative ale medicamentului.
   Atenţie	Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie Hipotensiune la administrarea rapidă Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore în pev.

   Numele medicamentului	Gentamicinum
   Indicaţii	Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse în special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli
   Doza pentru adulţi	1,5mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i. v.
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită; insuficienţa renală
   Interacţiuni	Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, peniciline, şi amfotericinum B poate creşte toxicitatea renală Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi muscular Co-administrarea cu diuretice poate creşte ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie monitorizat regulat)
   Sarcină	Categoria C – nu există studii pe animale sau subiecţi umani care să arate efectul negativ al medicamentului
   Atenţie	Nu este indicată pentru terapie pe termen lung. Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis, hipocalcemie şi condiţii care scad transmisia neuro-musculară. Nivelul maxim admis este de 10mcg/ml. Administrarea în doza unică zilnică nu este recomandată; dozele trebuie calculate pe baza greutaţii corporale ideale, nu pe baza greutăţii reale a pacientelor obeze.

   Numele medicamentului	Ampicillinum
   Indicaţii	Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice, endometrite) Preoperator în profilaxia infecţiei Endocardita bacteriană
   Doza pentru adulţi	2g i.v./zi (500mg/6 ore)
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate cunoscută
   Interacţiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale
   Sarcină	Categoria B– De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Doza trebuie ajustată în cazul disfuncţiilor renale

   Numele medicamentului	Cefazolinum – cefalosporina de generaţia I
   Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale
   Doza pentru adulţi	2g i.v.
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată
   Interacţiuni	Probenecidum-ul îi prelungeşte efectele Co-administrarea cu aminoglicozide poate creşte toxicitatea renală Poate produce rezultate pozitive false pentru testul glucozei urinare
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei renale Pot apărea suprainfecţii şi rezistenţa bacteriană în cazul tratamentului prelungit sau repetat

   Numele medicamentului	Cefuroxinum – cefalosporina de generaţia a- II-a
   Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale
   Doza pentru adulţi	0,75-1,5g i.m./i.v. la interval de 6-8 ore
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la cefalosporine
   Interacţiuni	Atenţie în cazul asocierii cu antiacide, blocante H1, antibiotice bacteriostatice, antibiotice aminoglicozidice, diuretice cu acţiune intensă
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Co-administrarea de aminoglicozide sau diuretice poate creşte toxicitatea renală

   Numele medicamentului	Cefotaxinum – cefalosporină de generaţia a- III-a
   Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale
   Doza pentru adulţi	1-2g i.m./i.v. la interval de 8 ore
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la cefalosporine
   Interacţiuni	Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Precauţie la pacientele cu hipersensibilitate la betalactamine, insuficienţă renală, colită pseudomembranoasă.

   Numele medicamentului	Clindamycinum
   Indicaţii	Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi bacteriile anaerobe Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi germeni anaerobi Acţiune intensă pe stafilococi
   Doza pentru adulţi	600-900mg i.v. la 8 ore
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate cunoscută Colită ulceroasă Insuficienţă hepatică
   Interacţiuni	Precauţie în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colită pseudo-membranoasă
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Poate determina colită pseudo-membranoasă Poate determina selecţia de colonii rezistente (Clostridium difficile) Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncţie hepatică

   Numele medicamentului	Metronidazolum
   Indicaţii	Stări septice grave datorate anaerobilor, cu sau fără asocierea altor germeni (septicemii postabortum, abces cerebral, pneumonie necrozantã, osteomielită, abces pelvin, peritonită, infecţii postintervenţii chirurgicale etc.). Profilactic: în profilaxia preoperatorie la pacienţii cu risc crescut de infecţie cu germeni anaerobi.
   Doza pentru adulţi	500mg i.v. la 6 ore
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
   Interacţiuni	Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii tip disulfiram Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, phenytoinum
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică Poate determina convulsii, neuropatii periferice

   Numele medicamentului	Erythromycinum
   Indicaţii	Spectrul antimicrobian este asemănător celui al Benzylpenicillinum, cuprinzând şi stafilococul secretor de penicilinază.
   Doza pentru adulţi	Doza terapeutică uzuală este de 250 mg la 6 ore.
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate la Eritromycinum. Afecţiuni hepatice. Infecţii cu germeni rezistenţi la macrolide.
   Interacţiuni	Se recomandă prudenţă sau se evită, dupã caz, administrarea concomitentă cu: terfenadină, probenecidum, lincomicinum şi clindamicinum în infecţii cu germeni rezistenţi la eritromycinum, teofilinum, digoxinum, anticoagulante

   	orale, dihidroergotamine, triazolamum şi midazolamum, medicamente metabolizate de către sistemul citocrom P-450.
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Deoarece eritromicinum este excretatã în principal la nivelul ficatului, se recomandã precauţie în administrarea antibioticului la pacienţii cu tulburări hepatice.

   Numele medicamentului	Oxacillinum
   Indicaţii	Infecţii cu stafilococi penicilinorezistenţi. Infecţii mixte cu stafilococi rezistenţi şi cu alţi germeni penicilinosensibili.
   Doza pentru adulţi	250 mg-500 mg la fiecare 4-6 ore
   Contraindicaţii	La bolnavi cu antecedente de alergie la alte peniciline.
   Interacţiuni	Cu antiacide per os şi cărbune activat: scade absorbţia digestivă, cu scăderea efectului antibioticului. Trebuie respectat un interval de minim 2 ore între priza celor douã medicamente. Cu macrolide, cloramfenicolum, tetracyclinum, sulfamide antiinfecţioase: existã un antagonism între acţiunea bacteriostaticã a primelor, care opreşte diviziunea bacteriană şi cea bactericidã a oxacilinei, care acţioneazã bactericid doar asupra germenilor în diviziune. Aceastã asociere trebuie evitată.
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile Oxacilina traverseazã placenta şi trece în laptele matern. Se va administra cu prudenţã şi doar în caz de strictă necesitate la femeia însărcinatã, deşi studiile de reproducere la animale nu au demonstrat risc fetal sau teratogenic.
   Atenţie	Utilizarea prelungitã a penicilinei, ca şi a altor antibiotice, poate duce la dezvoltarea microorganismelor nesusceptibile, incluzând fungi, ceea ce necesitã măsuri terapeutice imediate.

   Numele medicamentului	Aztreonamum
   Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree
   Doza pentru adulţi	0,5-2g i.v./i.m. la intervale de 8-12 ore, maxim 8g/24 ore.
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
   Interacţiuni	Nu sunt menţionate
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală

   Numele medicamentului	Clorhexidinum
   Indicaţii	Soluţie de detergent de culoare roşie, conţinând 4% clorhexidinum gluconat preparat antimicrobian pentru dezinfecţia pre-operatorie a mâinilor în serviciile de chirurgie, pentru spălarea mâinilor în cabinetele şi oficiile medicale şi pentru dezinfecţia pre- şi post-operatorie a tegumentelor pacienţilor în cazul intervenţiilor chirurgicale.
   Doza pentru adulţi	25 ml (cantitatea medie)
   Contraindicaţii	Antecedente reacţii de hipersensibilitate la clorhexidinum
   Interacţiuni	Nu sunt menţionate.
   Sarcină	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
   Atenţie	Indicat numai pentru uz extern. Se vor feri ochii. Dacă soluţia de clorhexidinum vine în contact cu globul ocular, acesta trebuie spălat cu apă din abundenţă cât mai rapid.

   Numele medicamentului	Polyvidonum
   Indicaţii	Dezinfecţia pielii şi mucoaselor înainte de injecţii, puncţii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfecţia preoperatorie a pielii şi mucoaselor; tratamentul plăgilor aseptice; tratamentul infecţiilor cutanate bacteriene şi fungice; dezinfecţia preoperatorie corporală totală sau parţială (băi dezinfectante).
   Doza pentru adulţi	Soluţia poate fi folosită ca atare, nediluată, sau în diluţie 1/10 în funcţie de aplicaţie; (în forma nediluată când se urmăreşte o asepsie perfectă, cu o expunere de 1-2 minute). Pentru tratamentul rănilor, arsurilor, infecţiilor cutanate şi ale mucoaselor, în diluţie 1/10; pentru băile preoperatorii în diluţie 1/100 (expunere uniformă timp de cel puţin 2 minute, apoi spălare cu apă caldă).
   Contraindicaţii	Sensibilitatea la iod; patologia tiroidiană, dermatită herpetiformă, înainte de

   	tratamente cu iod radioactiv; insuficienţa renală gravă; tratamentul copiilor prematuri şi al nou născuţilor, gravidelor după a treia lună de sarcină şi în timpul lactaţiei (eventual numai după o evaluare medicală individuală şi sub control continuu).
   Interacţiuni	Este contraindicată folosirea concomitentă a dezinfectantelor pe bază de mercur.
   Sarcină	Categoria X – contraindicat după a treia lună de sarcină şi în timpul lactaţiei (eventual numai după o evaluare medicală individuală şi sub control continuu).
   Atenţie	Datorită anumitor cazuri de sensibilitate, se recomandă testarea produsului înainte.

   Numele medicamentului	Imipenemum + cilastatinum
   Indicaţii	Activitatea împotriva unui spectru neobişnuit de larg de patogeni îl face deosebit de util în tratamentul infecţiilor polimicrobiene şi mixte cu agenţi aerobi/anaerobi, precum şi în tratamentul iniţial, înainte de identificarea agenţilor etiologici microbieni. Este indicat pentru tratamentul următoarelor infecţii cauzate de microorganisme sensibile: infecţii abdominale, infecţii ale căilor respiratorii inferioare; infecţii ginecologice, septicemii; infecţii ale tractului genitourinar; infecţii ale oaselor şi articulaţiilor; infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi; endocardite. Imipenemum + cilastatinum este indicat pentru tratamentul infecţiilor mixte cauzate de tipuri sensibile de bacterii aerobe şi anaerobe. Majoritatea acestor infecţii sunt legate de contaminarea cu floră fecală, floră vaginală, floră cutanată sau floră bucală. Este de asemenea indicat pentru prevenirea anumitor infecţii postoperatorii la pacienţii supuşi unor proceduri chirurgicale cu timp septic sau cu potenţial de contaminare (septic) sau atunci când apariţia unor infecţii postoperatorii ar fi foarte gravã. Cutii cu 5 flacoane, fiecare flacon conţinând 500 mg imipenem şi 500 mg cilastatin sodic.
   Doza pentru adulţi	Doza zilnicã de trebuie stabilitã pe baza tipului şi/sau gravităţii infecţiei şi se va administra în doze egale, luându-se în considerare gradul sensibilitãţii germenelui(ilor) patogen(i), funcţia renalã şi greutatea corporalã. Majoritatea infecţiilor răspund la o doză zilnică de 1-2 g, administrată i.v. divizat în 3-4 doze. Pentru tratamentul infecţiilor de gravitate medie se poate folosi de asemenea un regim de administrare de 1 g de două ori pe zi. În infecţii datorate unor germeni mai puţin sensibili, doza zilnică poate fi crescută până la maximum 4 g/zi sau 50 mg/kg/zi, alegând valoarea mai micã. Fiecare doză mai mică sau egală cu 500 mg trebuie administratã în perfuzie intravenoasă cu durata de 20 pânã la 30 de minute. Fiecare doză mai mare de 500 mg trebuie administrată în perfuzie cu durata de 40 pânã la 60 de minute. La pacientele la care apare greaţă în timpul administrării, debitul perfuziei poate fi redus.
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate la oricare dintre componentele acestui produs.
   Interacţiuni	La asocierea cu ganciclovirum au fost raportate crize de convulsii generalizate. Aceste medicamente nu vor fi administrate concomitent decât dacă beneficiile terapiei depăşesc riscurile asocierii.
   Sarcină	Categoria C – Utilizarea în sarcină: Nu existã studii adecvate, bine controlate, despre utilizarea la femeile gravide. Imipenemum + cilastatinum trebuie folosit în sarcină numai dacă beneficiile terapiei justifică riscul afectării potenţiale a fătului. Mame care alăpteazã: imipenemum a fost pus în evidenţă în laptele matern. Dacă utilizarea este considerată esenţială, pacienta trebuie să întrerupă alăptarea.
   Atenţie	Există unele date clinice şi de laborator care susţin o hipersensibilitate încrucişată parţială între imipenemum + cilastatimum şi alte antibiotice – lactamice: peniciline şi cefalosporine. Pentru majoritatea antibioticelor – lactamice au fost raportate reacţii severe (inclusiv şoc anafilactic). Dozele trebuie reajustate la pacientele cu insuficienţă renală.

   Numele medicamentului	Oxytocinum
   Indicaţii	Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe masură creşterii vârstei gestaţionale şi a aparitiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. În doze mici determină creşterea frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine; în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor şi antidiuretic. f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI

   Doza pentru adulţi	Iniţial p.e.v. 1-2 mUI/min, se creşte cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min pâna la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000 ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu doar în p.e.v.! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea periodului III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrenţă sau cu factori de risc pentru hemoragie în Periodul III sau IV sau HGP3 – 4, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în periodul IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000 ml glucoză 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină şi colaps circulator
   Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia).
   Interacţiuni	Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor.
   Sarcină	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare
   Atenţie	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală.

   Numele medicamentului	Methylergometrinum
   Indicaţii	Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului; fiole de 1 ml/ 0.2 mg.
   Doza pentru adulţi	0.2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea periodului III 0.2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În hipotonia uterină: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic şi administrat în debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m. (efectul apare în 7 min) 0.2 ml intracervical în caz de atonie uterină şi colaps circulator
   Contraindicaţii	Conform textului ghidului
   Interacţiuni	Nu se asociază cu vasoconstrictoarele.
   Sarcină	Categoria X – contraindicat în sarcina şi travaliu până la degajarea umărului
   Atenţie	Efecte secundare: dozele mari pot provoca greaţă, vomă, dureri pelvine, hipertensiune arterială trecătoare; injectarea intravenoasă rapidă (în mai puţin de 1 minut) poate fi cauză de hipertensiune arterială bruscă (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, ameţeli, cefalee, tinitus, palpitaţii, dureri precordiale, dispnee, sudoraţie; rareori erupţii cutanate.

   Anexa 19

   Cancerul ovarian

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   1. 5.1 Screening

   2. 5.2 Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializare

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Tratamentul cancerului de ovar

   2. 6.2 Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian

      1. 6.2.1 Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii

      2. 6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarcinii

      3. 6.2.3 Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator (anatomo-patologic)

   3. 6.3 Tratamentul cancerului ovarian recidivat

7. 7 Urmărire şi monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

1. 19.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2. 19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)

3. 19.3 Scorul RMI (2)

4. 19.4 Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce (1)

5. 19.5 Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene (2003)(3)

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Florin Paul Popescu – Ilioniu

Membri

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr Nicolae Ghilezan Profesor Dr. Viorica Nagy Conferenţiar Dr. Alin Rancea

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

APTT Timpul de tromboplastină parţial activată

BRCA Breast Cancer gene

CA 125 Cancer antigen 125

CO Contraceptive orale

cm Centimetri

HLG Hemoleucograma

HP Histo-patologic

INR International Normalised Ratio

iv Intravenos

l Litri

m2 Metri pătraţi

mg Miligrame

min Minut

ml Mililitri

mm Milimetri

mm3 Milimetri cubi

NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

ORL Otorinolaringologie

RMI (The) Risk of Malignancy Index (Indexul riscului de malignitate)

RMN Rezonanţă magnetică nucleară

TC Tomografie computerizată

TQ Timpul Quick

TS Timpul de sângerare

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) U/ml Unitaţi per mililitru

1. 1 Introducere

   Cancerul ovarian se află pe locul 7 ca incidenţă a tumorilor maligne ce pot să apară la sexul feminin şi survine cu incidenţă maximă între 40 şi 65 de ani. Riscul său de apariţie pe parcursul vieţii unei femei este de 1,4-1,8%, cu o incidenţă anuală de aprox. 57,3/100.000 femei care ating vârsta de 75-79 de ani, reprezintând a cincea cauză de deces feminin prin cancer. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru toate stadiile este cuprinsă între 35-38%. (1)

   În SUA, cancerul de ovar ocupă locul 5 ca şi cauză de mortalitate prin cancer la femei şi locul 1 ca şi cauză de mortalitate în rândul cancerelor ginecologice. Cancerul ovarian este al doilea ca frecvenţă în rândul cancerelor ginecologice. (1)

   În Romania, cancerul ovarian se află pe locul 5 în categoria cancerelor feminine, după cancerul de sân, cel al colului uterin, colo-rectal şi pulmonar. Incidenţa sa este de 4% în rândul cancerelor femeii, iar supravieţuirea la 5 ani depinde de stadiul bolii în momentul diagnosticului, variind între 50-55%. (2)

   Incidenţa cancerului ovarian este mai crescută la:

   • – Nulipare

   • – Primipare în vârstă

   • – Femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovar

     Au fost identificaţi şi o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar:

   • – Folosirea CO

   • – Multiparitatea

   • – Ligatură tubară

   • – Tratamentul cu progestative

   • – Alăptarea

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului ovarian este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

   Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului ovarian precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului ovarian, pentru a creşte numărul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.

   Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului ovarian.

   Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

   •  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pe tema „Cancerul ovarian” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare şi diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire şi monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare şi diagnostic

   Recomandare

   1. 5.1 Screening

      

      Se recomandă medicului să nu practice screening-ul de rutină pentru depistarea A

      cancerului ovarian.

      

      Argumentare Studiile clinice au demonstrat că screeningul (prin examen clinic, ecografie Ib

      transvaginală sau CA 125) nu este util în depistarea precoce a cancerului ovarian

      decât în cazurile cu risc crescut (istoric familial). (3-5)

      Standard

   2. 5.2 Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializare

      

      În cazul descoperirii unei formaţiuni tumorale suspecte la nivelul pelvisului, medicul B

      trebuie să indice efectuarea unei examinări ecografice transvaginale, cu examen

      Doppler color.

      

      Argumentare Ecografia transvaginală are acurateţe mai mare decât cea abdominală (6-9) şi examinarea Doppler creşte specificitatea examenului ecografic pentru identificarea unei tumori maligne ovariene. (10,11)

      IIa

      Standard

      În cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian, medicul trebuie să indice B

      

      determinarea CA 125.

      

      Argumentare CA 125 este crescut în 80% din cancerele de ovar în stadii avansate şi în 50% în stadiul I. CA 125 este mai util însă pentru monitorizarea post-terapeutică. (12-16)

      IIb

      Standard

      Standard

      În cazul diagnosticării unei mase tumorale ovariene suspecte, medicul trebuie să E

      

      calculeze RMI. Dacă RMI > 200 (vezi Anexa 4), pacienta trebuie să fie îndrumată

      spre un centru cu experienţă în conduita legată de cancerului ovarian. (17-21)

      

      Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic al pacientei să cuprindă ca B

      investigaţii minime obligatorii:

      •  radioscopia pulmonară

      •  ecografia hepatică

      •  electrocardiograma

      •  analize de laborator: HLG completă, teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS), CA 125, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree

        

        Argumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea unor eventuale metastaze, dar şi a statusului biologic al pacientei. (22)

        IIa

        Opţiune

        În funcţie de simptomatologie, medicul poate solicita medicului de specialitate B

        

        imagistică efectuarea TC, RMN, scintigrafia osoasă, colonoscopia.

        

        

        Argumentare Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei bolii. (23)

        III

        

        Standard

        Medicul trebuie să efectueze examenul senologic al pacientei. B

        Argumentare Tumora ovariană poate să fie o metastază a unui cancer mamar. (24)

        IIb

        Standard

        La descoperirea unei formaţiuni tumorale mamare medicul trebuie să solicite B

        

        medicului de specialitate imagistică efectuarea unei mamografii bilaterale.

        

        Ib

        Argumentare Este relativ frecventă asocierea cancerului mamar cu cel ovarian în mutaţiile genetice BRCA1 şi BRCA2. (25-28)

        Standard

        Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie să practice laparotomia B

        

        exploratorie.

        

        Argumentare Explorarea chirurgicală trebuie să fie minuţioasă pentru stadializarea corectă a cancerului de ovar. Tratamentul depinde de stadiul clinic. (29)

        IIa

        Standard

        Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian, medicul trebuie să practice B

        

        laparotomia exploratorie printr-o incizie mediană.

        

        Argumentare Diagnosticul de cancer este un diagnostic anatomo-patologic. (29) Incizia mediană oferă un acces larg. (55-57)

        IIa

        Standard

        Odată stabilit diagnosticul intraoperator de cancer ovarian prin examen B

        

        histopatologic extemporaneu, medicul trebuie să realizeze stadializarea

        chirurgicală prin:

      •  citologie din lavaj peritoneal / ascită

      •  biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide parietocolice, diafragm)

      •  limfadenectomie pelvină

      •  biopsie ganglionară lomboaortică

        

      •  omentectomie

      Argumentare Stadializarea chirurgicală este factor prognostic şi terapeutic (29).

6. 6 Conduită

   IIa

   Recomandare

   1. 6.1 Tratamentul cancerului de ovar

      

      Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg oncolog să efectueze A

      tratamentul chirurgical al cancerului ovarian suspectat preoperator.

      

      Ia

      Argumentare Şansele de vindecare ale pacientei depind de corectitudinea stadializării şi a tratamentului iniţial. (1-14)

      Recomandare

      Standard

      Se recomandă medicului care nu are supraspecializare în oncologie şi care E

      

      

      depistează intraoperator un cancer de ovar, să stabilească diagnosticul de

      certitudine prin examen HP şi să îndrume pacienta către un centru de specialitate.

      

      Preoperator, medicul trebuie să efectueze profilaxia bolii tromboembolice cu A

      heparinum sau heparine cu greutate moleculară mică.

      

      

      Argumentare Riscul de tromboembolism creşte în operaţiile ginecologice extinse. (15,16)Ib

      Standard

      Preoperator, medicul trebuie să efectueze antibioprofilaxie. A

      

      Argumentare Riscul de infecţie este crescut datorită timpului septic al intervenţiei (deschiderea Ib

      intraoperatorie a vaginului) şi duratei crescute a intervenţiei chirurgicale. (17) (A se

      vedea Ghidul 02 “Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie”).

      Standard

      În toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie să practice citoreducţie: B

      

      •  histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

      •  omentectomie

      •  rezecţia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm

        

        

        

        Argumentare Citoreducţia îmbunătăţeşte supravieţuirea şi oferă condiţii optime pentru chimioterapie. (22,23)

        IIb

        Standard

        În cazurile constatate intraoperator ca fiind inoperabile tehnic, medicul trebuie să E

        Standard

        practice numai biopsia diagnostică şi să îndrume pacienta pentru chimioterapie.

        

        În cazul unei tumori ovariene încapsulate, medicul trebuie să încerce extirparea B

        intactă a acesteia.

        

        

        Argumentare Extirparea intactă a tumorii ovariene limitează posibila diseminare a celulelor neoplazice. Efracţia intraoperatorie a capsulei unei tumori ovariene cu componentă chistică, nu modifică stadiul bolii, însă înrăutăţeşte prognosticul(24) şi impune chimioterapia.

        III

        

        Standard

        În tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie să practice apendicectomia. B

        Argumentare Apendicele este interesat în 15% din cazurile de tumori ovariene mucinoase. (25-27)

        III

        Standard

        Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv terapeutic în cazul A

        

        cancerului de ovar avansat.

        

        Ia

        Argumentare Chiar şi în cazurile avansate, vindecarea se poate obţine prin răspuns favorabil la terapia sistemică, după chirurgia citoreductivă. (29-31)

        Standard

        Medicul trebuie să fixeze ca obiectiv citoreducţia optimală, care înseamnă masă A

        

        reziduală tumorală cu dimensiuni sub 1 cm. Aceasta poate include:

      •  rezecţia implantelor tumorale peritoneale

      •  rezecţia organelor invadate tumoral

      

      Ia

      Argumentare Citoreducţia optimală este factorul cel mai important în creşterea supravieţuirii pacientei. (28, 32, 33)

      Standard

      Medicul trebuie să recomande pacientei chimioterapia pentru tumorile ovariene E

      

      încadrate în stadiile II, III, IV şi pentru cele aflate în stadiul I cu gradul 3 de

      diferenţiere, în serviciile de specialitate oncologice.

   2. 6.2 Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian

      Opţiune

      1. 6.2.1 Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii

         

         La pacientele aflate în stadiul Ia şi care doresc păstrarea fertilităţii, medicul poate B

         practica anexectomia unilaterală, dacă ovarul contralateral este de aspect normal.

         

         Argumentare Riscul de recidivă este de aproximativ 10%, iar după naştere, medicul trebuie să completeze intervenţia chirurgicală cu histerectomie totală şi anexectomie controlaterală. (47)

         III

         Standard

         Dacă pacienta doreşte păstrarea fertilităţii, medicul trebuie să practice o stadializare B

         

         

         corectă prin biopsii peritoneale, omentectomie, limfadenectomie pelvină bilaterală.

         Argumentare Păstrarea fertilităţii necesită o stadializare corectă şi este posibilă în stadiul Ia. (48)

         IIb

         Standard

      2. 6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarcinii

         

         În cazul diagnosticării unei mase tumorale anexiale în timpul sarcinii, medicul trebuie B

         să indice ecografie pelvină Doppler sau transvaginală (în trimestrul I) şi determinarea

         CA 125.

         

         Argumentare Până la 2% din sarcini se complică cu apariţia unei formaţiuni tumorale anexiale, iar dintre acestea 3-5% sunt maligne. (49-51)

         IIb

         Standard

         Medicul trebuie să intervină chirurgical dacă există o suspiciune mare de cancer B

         

         ovarian (masă solidă sau mixtă, cu caractere ecografice puternic sugestive pentru

         neoplazie)

         

         Argumentare Intervenţia chirurgicală este justificată pentru diagnosticul de certitudine al cancerului

         IIa

         

         ovarian, pentru evitarea complicaţiilor (ruptură, torsiune) şi în cazurile de urgenţă când a apărut o complicaţie. (52-54)

         Standard

         Dacă este posibil, medicul trebuie să intervină chirurgical între săptămânile 16 şi 24 B

         

         de amenoree.

         

         Argumentare În această perioadă riscul de avort este scăzut, iar dimensiunile uterului permit încă un acces bun în cavitatea peritoneală. (54,58)

         III

         Standard

         În cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de cancer ovarian, medicul B

         

         trebuie să practice o stadializare corectă, iar în cazurile avansate să îşi fixeze ca

         obiectiv citoreducţia optimală, cu păstrarea sarcinii în funcţie de opţiunea pacientei şi de vârsta gestaţională.

         

         Argumentare Chirurgia cu intenţie de radicalitate poate fi amânată până în momentul naşterii. (59-61)

         III

         Standard

         După 6 săptămâni de la naştere, medicul trebuie să recomande completarea A

         

         intervenţiei chirurgicale cu histerectomie şi anexectomie contralaterală dacă aceasta

         din urmă nu s-a efectuat iniţial.

         

         Argumentare Citoreducţia optimală este cel mai important factor prognostic. (28,32,33)Ia

         Standard

         In trimestrul I de sarcină medicul trebuie să recomande pacientei întreruperea cursului sarcinii.

         

         Argumentare Chimioterapia în trimestrul I de sarcină are efecte teratogene.

         Recomandare

         Dacă este indicată chimioterapia, şi pacienta refuză întreruperea sarcinii, se B

         

         recomandă medicului să amâne chimioterapia până în trimestrul al doilea de sarcină.

         

         Argumentare În general, chimioterapia este indicată. Raportul risc/beneficii este în favoarea începerii tratamentului după încheierea organogenezei. (62-70)

         IIb

         

         Standard

         Medicul trebuie să contraindice alăptarea în cursul chimioterapiei. B

         

         Argumentare Medicamentele chimioterapice trec în lapte şi pot determina la copil:

         •  imunosupresie

         •  efecte negative asupra creşterii

         •  pot avea un rol în carcinogeneză (71,72)

         III

         Standard

      3. 6.2.3 Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator (anatomo-patologic)

         

         Când diagnosticul de cancer ovarian este stabilit postoperator (nu a fost posibil B

         examenul histo-patologic extemporaneu), medicul trebuie să reevalueze cazul.

         

         Argumentare Prognosticul pacientei se îmbunataţeşte dacă se efectuează o stadializare corectă care permite un tratament complet. (21)

         IIb

         Standard

         Standard

         Dacă s-a practicat o stadializare corectă intraoperatorie a tumorii ovariene, medicul E

         

         trebuie să indice pacientei chimioterapie pentru stadiile IC, II, III, IV şi pentru stadiul I

         cu gradul 3 de diferenţiere.

         

         Dacă nu s-a practicat o stadializare corectă intraoperatorie, medicul trebuie să A

         reintervină chirurgical: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală,

         limfadanectomie pelvină bilaterală, omentectomie, biopsii peritoneale, citoreducţie optimală.

         

         Ia

         Argumentare Citoreducţia optimală este cel mai important factor prognostic. Supravieţuirea pacientei depinde de stadializarea şi tratamentul corect efectuate. (28,32,33)

   3. 6.3 Tratamentul cancerului ovarian recidivat

      Standard

      În recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie să intervină chirurgical pentru B

      

      citoreducţie secundară sau chirurgie paliativă.

      

      Argumentare Citoreducţia oferă şanse mai bune chimioterapiei, iar chirurgia paliativă are ca scop prelungirea supravieţuirii şi creşterea calităţii vieţii. (73-76)

      IIb

      Standard

      Medicul trebuie să practice citoreducţie secundară dacă există: B

      

      •  un interval liber de boală de cel puţin 12 luni

      •  implante neoplazice potenţial rezecabile

      •  un răspuns bun la terapia de primă linie

      •  recidivă locală

      •  un status biologic bun

      

      Argumentare Excizia bolii reziduale este cel mai important factor prognostic. După citoreducţia secundară optimală supravieţuirea pacientei creşte cu 8-34 luni. (77-82)

      IIa

      Standard

      Când apare recidiva cancerului ovarian după terminarea terapiei iniţiale, medicul E

      

      trebuie să indrume pacienta către un serviciu de oncologie.

7. 7 Urmărire şi monitorizare

   Standard

   Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru cancer ovarian să revină la B

   

   controale periodice astfel:

   •  în primul an – la 3 luni

   •  în al doilea an – la 4-6 luni

   •  în anul al treilea – la 6 luni

   •  ulterior – anual

   

   Argumentare Depistarea precoce a recidivei creşte şansele de vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de recidivă scade. (1,2)

   IIb

   Standard

   La fiecare vizită, medicul trebuie să efectueze examinarea clinică a pacientei, să B

   

   indice ecografia abdominală şi pelvină endovaginală, şi să indice dozarea CA125.

   

   Argumentare Ecografia poate să evidenţieze o recidivă locală sau o metastază hepatică.(1) Creşterea CA125, după normalizarea valorilor post-terapie iniţială, semnifică recidiva.

   (3, 4)

   IIb

   Opţiune

   În funcţie de simptomatologie, medicul poate să indice efectuarea unui examen TC B

   

   

   sau RMN.

   Argumentare TC şi RMN sunt utile mai ales în diagnosticarea metastazelor. (5)

   IIb

   Recomandare

   Se recomandă medicului să nu practice laparotomie second-look la pacientele B

   

   asimptomatice.

   

   Argumentare Studiile clinice nu au arătat o îmbunătăţire a supravieţuirii după second-look, iar aproximativ 40% dintre pacientele aparent indemne la second-look au dezvoltat recidivă în urmatoarele luni. (6-9)

   IIa

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   pacientelor cu cancer de ovar, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

   standarde.

   

   Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie să colaboreze cu oncologul E

   (chimioterapeut, radiolog), şi anatomopatolog.

   

   Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer ovarian pre- sau post- E

   tratament către consiliere psihologică.

   

   Se recomandă ca medicul ginecolog / chirurg generalist să deţină supraspecializare în E

   oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu cancer de ovar.

   

   Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de ovar E

   trebuie să aibă un laborator anatomo-patologic funcţional.

   Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:

   •  examenul extemporaneu,

   •  examinarea la parafină a piesei tumorale şi a ganglionilor

   •  imunohistochimie

   

   În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamenul chirurgical nu există laborator E

   de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele chirurgicale către un

   laborator anatomopatologic, să obţină rezultatul şi să informeze pacienta asupra acestuia.

   

   În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există E

   posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către o

   unitate specializată.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57:43.

2. 2. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2003

Evaluare şi diagnostic

1. 1. Rulin MC, Preston AL. Adnexal masses in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1987;70:578-581.

2. 2. Jacobs IJ, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurements and ultrasonography. BMJ 1993;306:1030-1034.

3. 3. NHS Executive. Guidance oncommissioningcancer services: improving outcomes in gynecological cancer: the research evidence. London : The executive; 1999;27-28. Available from url: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/38/46/04083846.pdf

4. 4. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffael LJ, Barbuto D, Narod S, et al. Peritoneal serous papillary carcinoma, a phenotypic variant of familian ovarian cancer: implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1999;180(4);917-28.

5. 5. Moller P, Borg A, Heimdal K, Apold J, Vallon-Christersson J, Hovrig E, et al. The BRCA1 syndrome and other inherited breast or breast-ovarian cancers in a Norwegian prosrective series. Eur J Cancer 2001;37(8):1027- 32.

6. 6. van Nagell JR Jr, Gallion HH, Pavlik EJ, DePriest PD. Ovarian cancer screening. Cancer 1995;76:286-291.

7. 7. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994; 55:S4.

8. 8. Aslam, N, Banerjee, S, Carr, JV, et al. Prospective evaluation of logistic regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000; 96:75.

9. 9. Aslam, N, Tailor, A, Lawton, F, Carr, J. Prospective evaluation of three different models for the pre-operative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000.

10. 10. Ueland FR, DePriest PD, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morphology indexing and Dopper flow sonography. Gynecol Oncol 2003;91:46-50.

11. 11. Malkasian, GD Jr, Knapp, RC, Lavin, PT, et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:341; 107:1347.

12. 12. Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121:124.

13. 13. Brooks, SE. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55:S80.

14. 14. Cooper, BC, Sood, AK, Davis, CS, et al. Preoperative CA 125 levels: An independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 100:59.

15. 15. Saygili, U, Guclu, S, Uslu, T, et al. Can Serum CA-125 Levels Predict the Optimal Primary Cytoreduction in Patients with Advanced Ovarian Carcinoma?. Gynecol Oncol 2002; 86:57.

16. 16. Gemer, O, Segal, S, Kopmar, A. Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:583.

17. 17. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. B J Obstet Gynaecol 1990; 97(10):922-9.

18. 18. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.

19. 19. Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of two malignancy risk indices based on serum CA 125,ultrasound score and menopausal status in the diagnosis of ovarian masses.

20. 20. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective evaluation of three different models for the preoperative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000; 107(11):1347-53.

21. 21. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. B J Obstet Gynaecol 1997;10(1):41-7.

22. 22. Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005; 105:35-41.

23. 23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Epithelial ovarian cancer. Edinburgh: SIGN 2003. SIGN Publication no. 75. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/75/index.html.

24. 24. Tserkezoglou, A, Kontou, S, Hadjieleftheriou, G, et al. Primary and metastatic ovarian cancer in patients with prior breast carcinoma. Pre-operative markers and treatment results. Anticancer Res 2006; 26:2339.

25. 25. Wilson, CA, Ramos, L, Villasenor, MR, et al. Localization of human BRCA1 and its loss in high-grade, non- inherited breast carcinomas. Nat Genet 1999; 21:236.

26. 26. Bieche, I, Nogues, C, Lidereau, R. Overexpression of BRCA2 gene in sporadic breast tumours. Oncogene 1999; 18:5232.

27. 27. Chan, KY, Ozcelik, H, Cheung, AN, et al. Epigenetic factors controlling the BRCA1 and BRCA2 genes in sporadic ovarian cancer. Cancer Res 2002; 62:4151.

28. 28. Hughes-Davies, L, Huntsman, D, Ruas, M, et al. EMSY links the BRCA2 pathway to sporadic breast and ovarian cancer. Cell 2003; 115:523.

29. 29. NIH Consensus Conference: Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. JAMA 1995; 273:491.

Conduită

1. 1. Goff, BA, Matthews, BJ, Larson, EH, et al. Predictors of comprehensive surgical treatment in patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:2031.

2. 2. Petignat, P, Vajda, D, Joris, F, Obrist, R. Surgical management of epithelial ovarian cancer at community hospitals: A population-based study. J Surg Oncol 2000; 75:19.

3. 3. Munstedt, K, Georgi, R, Misselwitz, B, et al. Centralizing surgery for gynecologic oncology-A strategy assuring better quality treatment?. Gynecol Oncol 2003; 89:4.

4. 4. Giede, KC, Kieser, K, Dodge, J, Rosen, B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol 2005; 99:447.

5. 5. Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: rationale and benefits. The Society of Gynecologic Oncologists. Gynecol Oncol 2000; 78:S1.

6. 6. Schrag, D, Earle, C, Xu, F, et al. Associations between hospital and surgeon procedure volumes and patient outcomes after ovarian cancer resection. J Natl Cancer Inst 2006; 98:163.

7. 7. Earle, CC, Schrag, D, Neville, BA, et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 2006; 98:172.

8. 8. Engelen, MJ, Kos, HE, Willemse, PH, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:589.

9. 9. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995; 273:491.

10. 10. Bristow, RE, Berek, JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet 2006; 367:1558.

11. 11. Paulsen, T, Kjaerheim, K, Kaern, J, et al. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1:11.

12. 12. Vernooij, F, Heintz, P, Witteveen, E, van der, Graaf Y. The outcomes of ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists and in specialized hospitals: A systematic review. Gynecol Oncol 2007; 105:801.

13. 13. Chan, JK, Kapp, DS, Shin, JY, et al. Influence of the Gynecologic Oncologist on the Survival of Ovarian Cancer Patients. Obstet Gynecol 2007; 109:1342.

14. 14. du Bois A,Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol 2005; 16 Suppl 8:viii7-viii12.

15. 15. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).

16. 16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.

17. 17. Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetrică–ginecologie.2007;5-6. http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.

18. 18. Young, RC, Decker, DG, Wharton, JT, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072.

19. 19. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery in the management of ovarian cancer:primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:326.

20. 20. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer–Japan Multinational Trial Organization OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.

21. 21. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian cancer.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.

22. 22. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S91.

23. 23. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams Wilkins, 2005: 919-922.

24. 24. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cystic rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357:176-182.

25. 25. Ramirez PT; Slomovitz BM; McQuinn L; Levenback C; Coleman RL. Role of appendectomy at the time of primary surgery in patients with early-stage ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):888-90. Epub 2006 Jun 27.

26. 26. Ayhan A; Gultekin M; Taskiran C; Salman MC; Celik NY; Yuce K; Usubutun A; Kucukali T. Routine appendectomy in epithelial ovarian carcinoma: is it necessary? Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):719-24.

27. 27. Westermann C; Mann WJ; Chumas J; Rochelson B; Stone ML. Routine appendectomy in extensive gynecologic operations. Surg Gynecol Obstet 1986 Apr;162(4):307-12.

28. 28. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-analysis of prognostic factors in advanced ovarian cancer with median survival and overall survival measured with the log(relative risk) as main objectives. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25(4):711-20.

29. 29. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A meta-analysis of residual disease and survival in stage III and IV carcinoma of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 1995;16(5):349-56.

30. 30. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival in advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 352:2489-2497.

31. 31. Chi, DS, Franklin, CC, Levine, DA, et al. Improved optimal cytoreduction rates for stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: a change in surgical approach. Gynecol Oncol 2004; 94:650.

32. 32. Aletti, GD, Dowdy, SC, Gostout, BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival in advanced- stage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:77.

33. 33. Eisenhauer, EL, Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, et al. The addition of extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival in patients with stages IIIC-IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:1083.

34. 34. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced ovarian cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.Oxford: Update Software.

35. 35. Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, Sørensen PG, Hansen M, Sessa C, de Swart CM, et al. Exploratory Phase III Study of Paclitaxel and Cisplatin Versus Paclitaxel and Carboplatin in Advanced Ovarian Cancer. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 17 (September), 2000: 3084-3092.

36. 36. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et al. Randomised intergroup trial of cisplatin – paxitaxel versus cisplatin – cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer; three-year results. J Nat Cancer Inst 2000; 92(9):699-708.

37. 37. ICON2: randomized trial of single – agent carboplatin against three – drug combination of CAP in women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet 1998;352(9140):1571-6.

38. 38. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, Sutton G, Niemann TH, Lentz SL, et al. Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus paclitaxel and cisplatin in patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2000; 18(1):106-15.

39. 39. Bristow, RE, Tomacruz, RS, Armstrong, DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:1248.

40. 40. Armstrong, DK, Bundy, B, Wenzel, L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354:34.

41. 41. Marth, C, Walker, JL, Barakat, RR, et al. Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy in patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:645.

42. 42. Markman, M, Walker, JI. Intraperitoneal Chemotherapy of Ovarian Cancer: A Review, With a Focus on Practical Aspects of Treatment. J Clin Oncol 2006; 24:988.

43. 43. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS: Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials. N Engl J Med, 1990; 322: 1021.

44. 44. Hepp R, Baeza R, Olfos P: Adjuvant whole abdominal radiotherapy in epithelial cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002; 53: 360.

45. 45. Sedlacek TV, Spyropoulus P, Cifaldi R: Whole-abdomen radiation therapy as salvage treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am, 1997; 3: 358.

46. 46. Corn BW, Lanciano RM, Boente M: Recurrent ovarian cancer. Effective radiotherapeutic palliation after chemotherapy failure. Cancer, 1994; 74: 2979.

47. 47. Kottemeir HL. Surgical treatement – conservative surgery. In:Gentil F, Junqueira AC, editors. Ovarian cancer.

    New York: Springer Verlag 1968. IUCC monograph series no. 11.

48. 48. Zanetta G, Chiari S, Rota S, Bratina G, Maneo A, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(9):1030-5.

49. 49. Leiserowitz, GS, Xing, G, Cress, R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315.

50. 50. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.

51. 51. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1504.

52. 52. Wang, PH, Chao, HT, Yuan, CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279.

53. 53. Lee, GS, Hur, SY, Shin, JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250.

54. 54. Leiserowitz, GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:463.

55. 55. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.

56. 56. Buller, RE, Darrow, V, Manetta, A, et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:887.

57. 57. Horbelt, D, Delmore, J, Meisel, R, et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:662.

58. 58. El-Shawarby SA, Henderson AF, Mossa MA. Ovarian cysts during pregnancy: dilemmas in diagnosis and management. J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;25(7):669-75.

59. 59. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.

60. 60. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.

61. 61. Machado, F, Vegas, C, Leon, J, et al. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol Oncol 2007; 105:446.

62. 62. Leslie, KK, Koil, C, Rayburn, WF. Chemotherapeutic drugs in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:627.

63. 63. Ebert, U, Loffler, H, Kirch, W. Cytotoxic therapy and pregnancy. Pharmacol Ther 1997; 74:207.

64. 64. Nicholson, HO. Cytotoxic drugs in pregnancy. Review of reported cases. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75:307.

65. 65. Doll, DC, Ringenberg, QS, Yarbro, JW. Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med 1988; 148:2058.

66. 66. Mendez, LE, Mueller, A, Salom, E, Gonzalez-Quintero, VH. Paclitaxel and carboplatin chemotherapy administered during pregnancy for advanced epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2003; 102:1200.

67. 67. Sood, AK, Shahin, MS, Sorosky, JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 83:599.

68. 68. Henderson, CE, Elia, G, Garfinkel, D, et al. Platinum chemotherapy during pregnancy for serous cystadenocarcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1993; 49:92.

69. 69. Raffles, A, Williams, J, Costeloe, K, Clark, P. Transplacental effects of maternal cancer chemotherapy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1099.

70. 70. Picone, O, Lhomme, C, Tournaire, M, et al. Preservation of pregnancy in a patient with a stage IIIB ovarian epithelial carcinoma diagnosed at 22 weeks of gestation and treated with initial chemotherapy: case report and literature review. Gynecol Oncol 2004; 94:600.

71. 71. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:776.

72. 72. Egan, PC, Costanza, ME, Dodion, P, et al. Doxorubicin and cisplatin excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:1387.

73. 73. Jong, P, Sturgeon, J, Jamieson, CG. Benefit of palliative surgery for bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Can J Surg 1995; 38:454.

74. 74. Gungor, M, Ortac, F, Arvas, M, et al. The role of secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:74.

75. 75. Berek, JS, Bertelsen, K, du Bois, A, et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 1:87.

76. 76. Benedetti Panici, P, De Vivo, A, Bellati, F, et al. Secondary cytoreductive surgery in patients with platinum- sensitive recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14:1136.

77. 77. Munkarah, AR, Coleman, RL. Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent ovarian cancer.

    Gynecol Oncol 2004; 95:273.

78. 78. Onda, T, Yoshikawa, H, Yasugi, T, et al. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian carcinoma: proposal for patients selection. Br J Cancer 2005; 92:1026.

79. 79. Salani, R, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Secondary cytoreductive surgery for localized, recurrent epithelial ovarian cancer: analysis of prognostic factors and survival outcome. Cancer 2007; 109:685.

80. 80. Chi, DS, McCaughty, K, Diaz, JP, et al. Guidelines and selection criteria for secondary cytoreductive surgery in patients with recurrent, platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:1933.

81. 81. Tebes, SJ, Sayer, RA, Palmer, JM, et al. Cytoreductive surgery for patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2007; 106:482.

82. 82. Santillan, A, Karam, AK, Li, AJ, et al. Secondary cytoreductive surgery for isolated nodal recurrence in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007; 104:686.

83. 83. Feuer, DJ, Broadley, KE, Shepherd, JH, Barton, DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000; CD002764.

84. 84. Pothuri, B, Vaidya, A, Aghajanian, C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.

85. 85. Tamussino, KF, Lim, PC, Webb, MJ, et al. Gastrointestinal surgery in patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:79.

86. 86. Pothuri, B, Montemarano, M, Gerardi, M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.

87. 87. Harter, P, Bois, A, Hahmann, M, et al. Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:1702.

88. 88. Markman, M, Markman, J, Webster, K, et al. Duration of response to second-line, platinum-based chemotherapy for ovarian cancer: implications for patient management and clinical trial design. J Clin Oncol 2004; 22:3120.

89. 89. Doyle, C, Crump, M, Pintilie, M, Oza, AM. Does palliative chemotherapy palliate? Evaluation of expectations, outcomes, and costs in women receiving chemotherapy for advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:1266.

90. 90. Blackledge G, Lawton F, Redman C, Kelly K. Response of patients in phase II studies of chemotherapy in ovarian cancer: implications for patient treatement and the design of phase II trials. Br J Cancer 1989; 59(4):650-3.

91. 91. Cantu MG, Buda A, Parma G, Rossi R, Floriani I, et al. Randomised controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to firs-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20(5):1232-7.

92. 92. 125.Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB,et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR2.2 trialLancet 2003;361(9375):2099-106.

93. 93. Cantu, MG, Buda, A, Parma, G, et al. Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, Doxorubicin, and Cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20:1232.

94. 94. Ferrandina, G, Ludovisi, M, De Vincenzo, R, et al. Docetaxel and oxaliplatin in the second-line treatment of platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: a phase II study. Ann Oncol 2007

95. 95. Sehouli, J, Sommer, H, Klare, P, et al. A randomized multicenter phase III trial of topotecan monotherapy versus topotecan + etoposide versus topotecan + gemcitabine for second-line treatment of recurrent ovarian cancer (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:18s. (Abstract available online at www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD vmview=abst_detail_view confID=40 abstractID=31169, accessed July 23, 2007).

96. 96. Bolis, G, Parazzini, F, Scarfone, G, et al. Paclitaxel vs epidoxorubicin plus paclitaxel as second-line therapy for platinum-refractory and -resistant ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:60

97. 97. Eisenhauer EA, ten Bokkel Huinink, WW, Swenerton, KD, et al. European-Canadian randomized trial of paclitaxel in relapsed ovarian cancer: high-dose versus low-dose and long versus short infusion. J Clin Oncol 1994; 12:2654.

98. 98. Kushner, DM, Connor, JP, Sanchez, F, et al. Weekly docetaxel and carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol Oncol 2007; 105:358.

99. 99. Rose, PG, Blessing, JA, Mayer, AR, Homesley, HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998; 16:405.

100. 100. Gordon, AN, Fleagle, JT, Guthrie, D, et al. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:3312.

101. 101. Rose, PG, Maxson, JH, Fusco, N, et al. Liposomal doxorubicin in ovarian, peritoneal, and tubal carcinoma: a retrospective comparative study of single-agent dosages. Gynecol Oncol 2001; 82:323.

102. 102. Clarke-Pearson, DL, Van Le, L, Iveson, T, et al. Oral topotecan as single-agent second-line chemotherapy in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3967.

103. 103. Williams CJ, Simera I. Tamoxifen for relapse of ovarian cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

Urmărire şi monitorizare

1. 1. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination, and CA125 measurement for the detection of recurrence after conservative surgery for early borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 2001; 81(1):63-6.

2. 2. Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters. Br J Cancer 1994;70(2):363-70.

3. 3. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a north Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996;7(4):361-4.

4. 4. Van der Berg ME, Lammes FB, Verweij J. The role of CA 125 in the early diagnosis of progressive disease in ovarian cancer. Ann Oncol 1990;1(4):301-2.

5. 5. Low RN, Saleh F, Song SY, Shiftan TA, Barone RM, Lacey CG, Goldfarb PM. Treated ovarian cancer: comparison of MR imaging with serum CA125 level and physical examination – a longitudinal study. Radiology 1999;211(2):519-28.

6. 6. Dowdy SC, Constantinou CL, Hartmann LC, Keeney GL, Suman VJ, Hillman DW, Podratz KC. Long-term follow-up of women with ovarian cancer after positive second-look laparotomy. Gynecol Oncol 2003; 91:563- 568.

7. 7. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Poth T, Resnick B, Nieberg RK. Secon-look laparotomy in stage III epithelial ovarian cancer: clinical variables associated with disease status. Obstet Gynecol 1984; 64:207-212.

8. 8. Bolis G, Villa A, Guarnerio P, Ferraris C, Gavoni N, Giardina G, et al. Survival of women with advanced ovarian cancer and complete pathologic response at second-look laparotomy. Cancer 1996; 77:128-131.

9. 9. Friedman JB, Weiss NS. Second thoughts about second-look laparotomy in advanced ovarian cancer. N Engl J Med 1990; 322:1079-1082.

Anexe

1. 1. Modificată după Berek JS, Epithelial Ovarian Cancer in Practical Gynecologic Oncology, 4th Edition. Berek JS, Hacker NF (eds), 2005; pag. 458.

2. 2. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.

Anexe

1. 19.1 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)

2. 19.2 Scorul RMI

3. 19.3 Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce

4. 19.4 Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene (2003)

1. 19.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

   Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

   Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
   Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
   Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

   Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

   Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
   Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
   Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
   Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

   Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

   Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
   Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
   Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
   Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
   Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
   Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

2. 19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)

   Stadiul I	Tumora limitată la ovare.
   	Stadiul IA	Tumora limitată la un ovar. Fără ascită malignă. Capsula tumorală intactă, fără vegetaţii externe.
   	Stadiul IB	Tumora limitată la ambele ovare. Fără ascită malignă. Capsula intactă, fără vegetaţii externe.
   	Stadiul IC	Tumora în stadiul IA sau IB, dar cu vegetaţii capsulare externe pe unul sau ambele ovare; sau ruptura capsulei; sau ascită malignă sau lavaj peritoneal pozitiv.
   Stadiul II	Tumora afectând unul sau ambele ovare cu extensie pelvină
   	Stadiul IIA	Extensie şi/sau metastaze uterine şi/sau tubare.
   	Stadiul IIB	Extensie la alte structuri pelvine.
   	Stadiul IIC	Tumora în stadiile IIA sau IIB, dar cu vegetaţii pe capsula externă a unuia sau ambelor ovare; sau efracţie capsulară; sau ascită malignă sau lavaj peritoneal pozitiv.
   Stadiul III	Tumora afectează unul sau ambele ovare, existând implante peritoneale în afara pelvisului şi/sau metastaze ganglionare retroperitoneale sau inghinale. Metastazele capsulare hepatice caracterizează de asemenea stadiul III. Tumora este limitată la pelvis, dar exista o extensie probată histologic la intestinul subţire şi epiplon.
   	Stadiul IIIA	Tumora limitată la pelvis, cu ganglioni negativi, dar cu extensie, probată histologic, la peritoneul cavităţii abdominale.
   	Stadiul IIIB	Tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implante peritoneale abdominale confirmate histologic cu diametru <2 cm. Ganglioni negativi.
   	Stadiul IIIC	Implante abdominale > 2 cm şi/sau ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi.
   Stadiul IV	Tumora afectează unul sau ambele ovare, cu metastaze la distanţă. Dacă pleurezia este prezentă, ea trebuie obiectivată prin citologie pozitivă pentru a considera cazul în stadiul IV.

3. 19.3 Scorul RMI (2)

   ECOGRAFIE:	0 = nicio anomalie ecografică 1 = o anomalie 4 = 2 sau mai multe anomalii
   Premenopauză Postmenopauză	1 4
   CA 125	U/ml
   RMI = SCOR ECOGRAFIC x SCOR MENOPAUZAL x NIVELUL CA 125 (U/ml)

   • – chisturi multiloculare

   • – zone tumorale solide

   • – leziuni bilaterale

   • – ascita

   • – metastaze intraabdomilale

   Sensibilitate – 74-80%

   Specificitate – 89-92%

   Valoare predictivă pozitivă – 80%

4. 19.4 Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce (1)

   Risc scăzut	Risc crescut
   – Grad HP scăzut	– Grad HP crescut
   – Tip HP altul decat cu celulă clară	– Tip HP cu celulă clară
   – Capsulă intactă	– Excrescenţe capsulare
   – Ascita absentă	– Ascita prezentă
   – Citologie peritoneală negativă	– Citologie peritoneală pozitivă
   – Capsula intactă sau ruptă intraoperator	– Ruptură capsulară preoperatorie
   – Fără aderenţe dense	– Aderenţe dense
   – Tumora diploidă	– Tumora aneuploidă

5. 19.5 Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene (2003)(3)

   Tumori epiteliale comune:

   1. 1. Tumori seroase

      •  Benigne

        • – Chistadenom

        • – Chistadenom papilar

        • – Papilom de suprafaţă

        • – Adenofibrom

        • – Chistadenofibrom

      •  Borderline

        • – Chistadenom

        • – Chistadenom papilar

        • – Papilom de suprafaţă

        • – Adenofibrom

        • – Chistadenofibrom

      •  Maligne

        • – Adenocarcinom

        • – Carcinoma papilar de suprafaţă

        • – Adenocarcinofibrom (adenofibrom malignizat)

   2. 2. Tumori mucinoase

      •  Benigne

        • – Chistadenom

        • – Adenofibrom

        • – Chistadenofibrom

        • – Tumoră mucinoasă chistică cu pseudomixoma peritonei

      •  Borderline

        • – Tip intestinal

        • – Tip mullerian (endocervical-like)

      •  Maligne

        • – Adenocarcinom

        • – Adenocarcinofibrom

   3. 3. Tumori endometrioide

      •  Benigne

        • – Chistadenom

        • – Chistadenofibrom

      •  Borderline

        • – Chistadenom

        • – Chistadenofibrom

      •  Maligne

        • – Adenocarcinom

        • – Adenocarcinofibrom

        • – Tumoră mixtă mulleriană

        • – Sacom endometrioid stromal de grad scăzut

        • – Sarcom nediferenţiat

   4. 4. Tumori cu celule clare

      •  Benigne

        • – Adenofibrom

      •  Borderline

        • – Adenofibrom

      •  Maligne

        • – Adenocarcinom

   5. 5. Tumori Brenner (tumora cu celule de tranziţie)

      •  Benigne

        • – Tumora Brenner

      •  Borderline

        • – Tumora Brenner proliferantă

      •  Maligne

        • – Tumora Brenner malignă

        • – Tumora cu celule tranziţionale non-Brenner

   6. 6. Tumori mixte epiteliale maligne (benigne, borderline, maligne)

   7. 7. Tumori maligne nediferenţiate (carcinoame nediferenţiate)

Tumori ale mezenchimului şi ale cordoanelor sexuale:

1. 1. Tumori cu celule granuloase şi stromale

   •  Tumori cu celule de granuloasă

     • – Tumora de granuloasă de tip juvenil

     • – Tumora de granuloasă de tip adult

   •  Tumori de tip fibrotecal

     • – Tecom

     • – Fibrom

     • – Fibrom cellular

     • – Fibrosarcom

     • – Tumoră stromală sclerogenă

     • – Fibrotecom

2. 2. Tumora cu celula Sertoli şi Leydig (androblastoame)

   • – Bine diferebţiate

   • – Cu diferenţiere intermediară

   • – Slab diferenţiate (sarcomatoid)

   • – Tumori cu celule Sertoli

   • – Tumora de cordoane sexuale tubulară

3. 3. Ginandroblastom

Tumori cu celule lipidice:

1. 1. Luteom stromal

Tumori cu celule germinale:

1. 1. Disgerminom

2. 2. Tumora de sinus endodermic

3. 3. Carcinom embrionar

4. 4. Coriocarcinom

5. 5. Teratoame

   • – Imatur

   • – Matur(chist dermoid)

   • – Monodermice şi înalt specializate

6. 6. Forme mixte Gonadoblastom Tumori neclasificabile

Tumori secundare (metastatice)

Anexa 20

Cuprins

1. 1 Introducere

2. 2 Scop

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

   2. 3.2 Principii

   3. 3.3 Data reviziei

4. 4 Structură

5. 5 Evaluare și diagnostic

   1. 5.1 Screening

   2. 5.2 Diagnostic și bilanț pre-terapeutic și stadializare

6. 6 Conduită

   1. 6.1 Tratamentul cancerului de endometru operabil

      1. 6.1.1 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut de recidivă

      2. 6.1.2 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar de recidivă

      3. 6.1.3 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut de recidivă

   2. 6.2 Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical / chirurgical

   3. 6.3 Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru

      1. 6.3.1 Tratamentul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros

      2. 6.3.2 Tratamentul sarcomului uterin

      3. 6.3.3 Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarian

      4. 6.3.4 Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivat

7. 7 Urmărire și monitorizare

8. 8 Aspecte administrative

9. 9 Bibliografie Anexe

20.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

1. 20.2 Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (1)

2. 20.3 Stadializarea FIGO și TNM a cancerului de endometru (2)

3. 20.4 Variabile prognostice în cancerul de endometru (3,4)

4. 20.5 Medicamente menționate în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bănceanu, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Florin Paul Popescu – Ilioniu

Membri

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Integrator

Dr. Alex Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Nicolae Ghilezan Profesor Dr. Viorica Nagy Conferențiar Dr. Alin Rancea

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

APTT Timpul de tromboplastină parțial activată

BRCA Breast Cancer gene

CA 125 Cancer Antigen 125

FIGO Federatia Internatională de Ginecologie și Obstetrică (Federation Internationale de Gynécologie et Obstétrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics

GTE Grupul Tehnic de Elaborare

HLG Hemoleucograma

HNPCC Cancer colorectal ereditar nonpolipozic (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer)

INR International Normalised Ratio

mg miligrame

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONU Organizația Națiunilor Unite

RMN Rezonanță magnetică nucleară

RT Radioterapie

SIDA Sindromul imunodeficienței dobândite

TC Tomografie computerizată

TNM Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază

TQ Timpul Quick

TS Timpul de sângerare

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1. 1 Introducere

   În Romania, cancerul de endometru ocupă locul 4 în rândul cancerelor ginecologice, reprezentând 7,8% dintre acestea. Cancerul de endometru ocupă locul 4 în rândul cauzelor de mortalitate prin cancer genital (5,7%-5,9%)(3) În SUA cancerul de endometru ocupă locul 1 ca frecvență în rândul cancerelor ginecologice, fiind într-o continuă creștere. Are o frecvență de 0,3 %, care crește la 0,5% dacă este corectată cu prevalența histerectomiei.(1,2)

   Au fost identificați o serie de factori de risc pentru cancerul de endometru:(4-6)

   • – Obezitatea

   • – Diabetul

   • – Hipertensiunea arterială

   • – Infertilitatea anovulatorie

   • – Menopauza tardivă

   • – Istoricul familial – sindromul Lynch II 47, mutații ale genei BRCA

   • – Expunerea prelungită la estrogeni

   • – Tratamentul cu tamoxifenum

     Au fost identificați și o serie de factori protectori pentru cancerul de endometru:

   • – Folosirea contraceptivelor orale combinate

   • – Folosirea terapiei hormonale combinate de substituție în menopauză

   • – Activitatea fizică

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de endometru este conceput pentru aplicare la nivel național.

   Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de endometru precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

   Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

   Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. 2 SCOP

   Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului de endometru, pentru a crește numărul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.

   Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului ovarian.

   Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

   •  creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

   •  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

   •  reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

   •  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

   •  aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

   •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

   •  creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

   •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

   •  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

   •  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

   •  ghidul permite structurarea documentației medicale

   •  ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

   •  armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. 3 Metodologie de elaborare

   1. 3.1 Etapele procesului de elaborare

      Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

      A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

      În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

      Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

      Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

      Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică – Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

      După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

      Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

      Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

   2. 3.2 Principii

      Ghidul clinic pe tema „Cancerul de endometru” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

      Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

   3. 3.3 Data reviziei

      Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. 4 Structură

   Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

   •  Evaluare și diagnostic

   •  Conduită

   •  Urmărire și monitorizare

   •  Aspecte administrative

5. 5 Evaluare și diagnostic

   Recomandare

   1. 5.1 Screening

      

      Se recomandă medicului să nu practice screening-ul de rutină pentru depistarea B

      cancerului de endometru.

      

      Argumentare Sensibilitatea examenului citologic este de aprox. 50% (1-5). În plus, 70-75% dintre cazurile de cancer de endometru sunt diagnosticate fără screening în stadiul I datorită metroragiei. (6)

      IIb

      Recomandare

      Se recomandă medicului să efectueze screening pentru cancerul de endometru B

      

      pacientelor cu istoric familial de cancer colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC),

      

      sau celor cunoscute ca fiind purtatoare a unei mutații genice pentru HNPCC.

      Argumentare Riscul de a dezvolta cancer de endometru este de 40-60% în aceste cazuri. (7-9)

      IIb

      Standard

   2. 5.2 Diagnostic și bilanț pre-terapeutic și stadializare

      

      În cazul unei sângerari uterine anormale în perioada de tranziție la menopauză și B

      în postmenopauză, medicul trebuie să investigheze starea endometrului prin:

      •  Ecografie transvaginală

      •  Histeroscopie diagnostică

      •  Aspirația uterină

      •  Chiuretaj uterin cu examenul histopatologic al fragmentelor tisulare obținute.

      

      Argumentare Metroragia apare la 90% din cazurile de cancer de endometru, diagnosticul de cancer putând fi precizat numai histo-patologic. (6)

      IIb

      Standard

      Medicul trebuie să indice ca bilanțul pre-terapeutic să cuprindă ca investigații B

      

      minime obligatorii:

      •  radioscopia pulmonară

      •  ecografia abdomenului superior și inferior

      •  electrocardiograma

      •  analize de laborator:

      •  HLG completă

      •  teste de coagulare(TQ, INR, APTT, TS)

      •  glicemia

      •  transaminaze, bilirubină, creatinină, uree

      

      Argumentare Aceste investigații sunt utile pentru determinarea unor eventuale metastaze, dar și a statusului biologic al pacientei. (10)

      IIb

      Opțiune

      În funcție de simptomatologie, medicul poate indica RMN, TC, scintigrafie osoasă, B

      

      colonoscopie, cistoscopie.

      

      Argumentare Aceste investigații sunt utile în evidențierea unor metastaze și pentru aprecierea corectă a extensiei bolii. (11,12)

      III

      Opțiune

      În cazul suspicionării extensiei procesului tumoral la nivelul colului uterin, medicul B

      

      poate să indice efectuarea unui examen TC/RMN.

      

      Argumentare TC/RMN oferă informații despre extensia procesului neoplazic la nivelul colului și invazia miometrului (13-15), fapt important pentru intervenția chirurgicală.

      III

      Standard

      Pentru a stadializa corect cancerul de endometru, medicul trebuie să practice B

      

      laparotomia exploratorie și operatorie, exceptând extensia juxtauterină.

      

      Argumentare Invazia miometrului și afectarea ganglionară poate fii stabilită cu certitudine postoperator. (10)

      IIa

      Standard

      Pentru stadializarea chirurgicală, medicul trebuie să practice: A

      

      •  aspirația sau lavajul peritoneal pentru citologie din produsul recoltat

      •  histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

      •  limfadenectomia pelvină bilaterală – ganglioni iliaci externi și obturatori (este opțională dacă este documentat stadiul IA sau IB și grading tumoral 1 sau 2)

      •  biopsii peritoneale din zonele suspecte

      •  biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide parietocolice, diafragm)

      •  biopsie ganglionară lomboaortică

      •  omentectomie

      

      Ib

      Argumentare Vindecarea și supraviețuirea depind de tipul histologic, invazia miometrială, invazia ganglionară,extinderea în afara uterului, dimensiunea tumorii. (16-21)

      Standard

      Medicul trebuie să secționeze piesa în sala de operație pentru o stadializare și o B

      

      conduită terapeutică corecte.

      

      Argumentare Evaluarea macroscopică a invadării miometrului are o sensibilitate și o specificitate de 75-90%; o invadare de peste 50% din miometru face obligatorie limfadenectomia. (22)

      IIa

6. 6 Conduită

   Recomandare

   1. 6.1 Tratamentul cancerului de endometru operabil

      

      Se recomandă ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg oncolog să efetueze B

      

      tratamentul chirurgical al cancerului de endometru suspectat preoperator.

      Argumentare Șansele de vindecare depind de corectitudinea stadializării și a tratamentului. (1)

      IIa

      Standard

      Preoperator, medicul trebuie să efectueze profilaxia bolii tromboembolice cu B

      

      

      heparină nefracționată sau heparine cu greutate moleculară mică.

      Argumentare Riscul de tromboembolism crește în operațiile ginecologice extensive. (2,3)

      IIa

      Standard

      Preoperator, medicul trebuie sa efectueze antibioprofilaxie. B

      

      

      Argumentare A se vedea Ghidul 02 “Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie” cap 6.4.4. Operații radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin). Riscul de infecție este crescut datorită timpului septic al intervenției (deschiderea intraoperatorie a vaginului și durata crescută a intervenției chirurgicale). (4)

      IIa

      Standard

      În toate cazurile de cancer de endometru, medicul trebuie să practice: A

      

      •  aspirația sau lavajul peritoneal pentru citologie din produsul recoltat

      •  histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

      •  limfadenectomia pelvină bilaterală – ganglioni iliaci externi și obturatori (este opțională dacă este documentat stadiul IA sau IB și grading tumoral 1 sau 2)

      •  biopsii peritoneale din zonele suspecte

      •  biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide parietocolice, diafragm)

      •  biopsie ganglionară lomboaortică

      •  omentectomie

      

      Ib

      Argumentare Șansele de vindecare depind de stadializarea corectă și tratamentul adecvat, conform stadiului de boală. (5-15)

      Standard

      1. 6.1.1 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut derecidivă

         

         La pacientele cu risc scăzut de recidivă (vezi Anexa 5), medicul trebuie să nu B

         recomande chimioterapie adjuvantă, terapie progesteronică sau RT.

         

         Argumentare Datorită riscului scăzut de recidivă și interesării rare a ganglionilor limfatici, nu se justifică un tratament agresiv pentru pacientă. (16,17)

         IIb

         Recomandare

         Se recomandă medicului să indice RT adjuvantă (brahiterapie intravaginală) la B

         

         

         pacientele în stadiul IA cu grading tumoral 3.

         Argumentare La aceste paciente există un risc crescut de recidivă vaginală. (16,17)

         IIb

         Recomandare

      2. 6.1.2 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar derecidivă

         Se recomandă medicului să indice RT adjuvantă la aceste paciente. E

         

      3. 6.1.3 Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut derecidivă

         

         Standard

         La pacientele cu risc crescut de recidivă, medicul trebuie să indice RT. B

         

         Argumentare RT reduce rata de recidivă locală și îmbunătățește supraviețuirea. (18-22)

         IIa

         

         Opțiune

         La pacientele cu risc crescut de recidivă, medicul poate să indice chimioterapie B

         Argumentare Beneficiul este similar cu al RT, dar efectele secundare sunt mai importante. (23-27)

         IIb

         Standard

         Standard

   2. 6.2 Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical / chirurgical

      

      Medicul trebuie să îndrume toate cazurile evaluate ca inoperabile (din cauze E

      medicale sau chirurgicale) către RT, radiochimioterapie, și/sau hormonoterapie.

   3. 6.3 Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru

      1. 6.3.1 Tratamentul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros

         

         În cazul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros, medicul trebuie B

         să practice:

         •  histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

         •  omentectomie

         •  limfadenectomie pelvină bilaterală

         •  citologie peritonelă

         •  citoreducție (excizia diseminărilor tumorale)

           

         •  biopsii peritoneale din zonele suspecte

           Argumentare Cel mai important factor prognostic este mărimea bolii reziduale. (28-31)

           Stadializarea corectă influențeză strategia terapeutică postoperatorie. (32-34)

           IIa

           Standard

           În cazul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros, medicul trebuie A

           

           să indice chimioterapie adjuvantă.

           

           Argumentare Chimioterapia este o componentă importantă a tratamentului, studiile arătând Ib

           creșterea supraviețuirii. Pentru un efect maxim este necesară citoreducția

           optimală. (35-40)

           Opțiune

           La pacientele diagnosticate cu cancer de endometru cu celulă clară sau papilar B

           

           seros, medicul poate să indice radioterapie.

           

           Argumentare Rezultatele studiilor sunt contradictorii, arătând totuși o creștere a supraviețuirii. (40-45)

           III

           Standard

      2. 6.3.2 Tratamentul sarcomului uterin

         

         La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin, medicul trebuie să practice în B

         stadiile I până la IVa:

         •  citologie peritoneală

         •  histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

           

         •  limfadenectomie pelvină bilaterală

           Argumentare Tratamentul inițial corect și stadializarea corectă oferă cele mai mari șanse pentru o evoluție favorabilă a pacientei. În stadiile avansate, citoreducția crește supraviețuirea. (46,47)

           Limfadenectomia pelvină bilaterală nu este necesară în leiomiosarcom, deoarece invazia ganglionară este excepțională.

           IIa

           Standard

           La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile I și II, medicul trebuie să A

           

           indice RT adjuvantă.

           

           Argumentare RT adjuvantă duce la creșterea supraviețuirii și scăderea recidivei locale. (48-56)Ib

           Opțiune

           La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile I și II, medicul poate să indice B

           

           

           chimioterapie adjuvantă.

           Argumentare Diverse studii au arătat îmbunătățirea supraviețuirii la aceste paciente. (57-61)

           III

           Standard

           La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin stadiile III și IVa, medicul B

           

           

           trebuie să indice chimioterapie adjuvantă și terapie hormonală.

           Argumentare În stadiile avansate de sarcom stromal uterin, chimioterapia adjuvantă și hormonoterapia (megestrolum acetat), au dus la creșterea supraviețuirii și scăderea recidivei locale. (62-66)

           IIa

           Recomandare

           La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile III și IVa, se recomandă B

           

           

           medicului să indice RT adjuvantă.

           Argumentare RT adjuvantă duce la creșterea supraviețuirii și scăderea recidivei locale. (67-69)

           IIb

           Recomandare

           Standard

           La pacientele diagnosticate în stadiul IVb, se recomandă medicului să îndrume E

           

           pacienta către serviciul de oncologie.

      3. 6.3.3 Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarian

         

         La pacientele cu tumori sincrone de ovar și endometru, medicul trebuie să instituie B

         un tratament combinat al ambelor tipuri de cancer.

         

         Argumentare Cancerul sincron apare la 10% dintre cazurile de cancer ovarian și 5% dintre cazurile de cancer de endometru. (70-73)

         IIa

         Standard

         La aceste paciente, medicul trebuie să practice: A

         

         •  citologia peritoneală

         •  histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

         •  biopsii peritoneale

         •  limfadenectomie pelviana

         •  biopsii ganglionare lomboaortice

         •  omentectomie

         •  să îndrume pacienta către serviciul de oncologie pentru chimioterapie și RT adjuvantă

         

         Ia

         Argumentare Supraviețuirea, vindecarea și controlul local al bolii depind de stadializare și tratament corect efectuate. (74-78,31-38)

         Standard

      4. 6.3.4 Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivat

         

         La pacientele cu recidivă vaginală izolată, rezecabilă chirurgical, medicul trebuie B

         

         să practice excizia tumorii, urmată de chimio/radioterapie.

         Argumentare Chirurgia în aceste cazuri crește supraviețuirea cu aproximativ 2 ani. (79-83)

         IIb

         Standard

         Standard

         În cazul leziunilor nerezecabile, medicul trebuie să practice biopsia tumorii urmată E

         

         de chimio/radioterapie.

         

         La pacientele cu boală avanstă, netratabilă chirurgical, medicul trebuie să B

         recomande RT, terapie sistemică, chimioterapie sau/și hormonoterapie.

         

         Argumentare Deși este un tratament paliativ, s-a observat o creștere a supraviețuirii și o stopare a progresiunii bolii semnificative. (84-89)

         IIa

         Standard

         Dacă tumora are receptori progesteron (+), prima secvență terapeutică trebuie să B

         

         

         fie hormonoterapia (megestrolum acetat).

         Argumentare După tratament, supraviețuirea este de 8-11 luni. (90-96)

         IIa

         Standard

         Dacă tumora are receptori progesteron (-), prima secvență terapeutică trebuie să B

         

         

         fie chimioterapia.

         Argumentare Chimioterapia crește supraviețuirea și intervalul liber de boală. (97-102)

         IIa

7. 7 Urmărire și monitorizare

   Standard

   Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru cancer de endometru, să revină la B

   

   controale periodice astfel:

   •  în primul an – la 3 luni

   •  în al doilea an – la 6 luni

   •  ulterior – anual

   

   Argumentare Depistarea precoce a recidivei crește șansele de vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de recidivă scade. (1-3)

   IIa

   Standard

   Medicul trebuie să recomande radioscopie, sau radiografie pulmonară, anual. B

   

   

   Argumentare Metastaza pulmonară este cea mai frecventă, iar descoperirea precoce a acesteia favorizează tratamentul chirurgical. (4)

   IIb

   Standard

   Medicul trebie să recomande citologie vaginală la 6 luni în primii 2 ani, apoi anual. B

   

   

   Argumentare Recidiva vaginală descoperită într-un stadiu rezecabil chirurgical, este vindecabilă în proporție de 90%. (5-7)

   IIb

   Opțiune

   Medicul poate să recomande determinarea CA 125 la cazurile la care acesta a fost B

   

   crescut inițial.

   

   Argumentare CA 125 crescut anunță recidiva, fără a oferi informații despre localizare și extindere.(8-

   10)

   IIb

8. 8 Aspecte administrative

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Recomandare

   Standard

   Standard

   Standard

   Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul E

   

   pacientelor cu cancer de endometru, să își redacteze protocoale proprii bazate pe

   prezentele standarde.

   

   Pentru tratamentul cancerului de endometru medicul trebuie să colaboreze cu E

   oncologul (chimioterapeut, radiolog), și anatomopatolog.

   

   Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer de endometru pre- sau E

   post-tratament, către consiliere psihologică.

   

   Se recomandă ca medicul ginecolog / chirurg generalist să dețină supraspecializare în E

   oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu cancer

   endometrial.

   

   Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer E

   endometrial trebuie să aibă un laborator anatomo-patologic funcțional.

   Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:

   •  examenul extemporaneu,

   •  examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor

   •  imunohistochimie

   

   În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamenul chirurgical nu există laborator E

   de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele chirurgicale către un

   laborator anatomopatologic, să obțină rezultatul și să informeze pacienta asupra acestuia.

   

   În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există E

   posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către o

   unitate specializată.

9. 9 Bibliografie

Introducere

1. 1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57:43.

2. 2. Sherman, ME, Carreon, JD, Lacey, JV Jr, Devesa, SS. Impact of hysterectomy on endometrial carcinoma rates in the United States. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1700.

3. 3. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MSP, București.2004.

4. 4. Henderson, BE. The cancer question: An overview of recent epidemiologic and retrospective data. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1859.

5. 5. Potischman, N, Swanson, CA, Siiteri, PK, Hoover, RN. Reversal of relation between body mass and endogenous estrogen concentrations with menopausal status. J Natl Cancer Inst 1996; 88:756.

6. 6. Soliman, PT, Oh, JC, Schmeler, KM, et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 105:575.

Evaluare și diagnostic

1. 1. Dash, RC, Doud LG. Correlation of pap smear abnormalities in endometrial adenocarcinomas (Abstract). Acta Cytol 2001; 45:835.

2. 2. Gu, M, Shi, W, Barakat, RR, et al. Pap smears in women with endometrial carcinoma. Acta Cytol 2001; 45:555.

3. 3. Schorge, JO, Hossein Saboorian, M, Hynan, L, Ashfaq, R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer 2002; 96:338.

4. 4. Guidos, BJ, Selvaggi, SM. Detection of endometrial adenocarcinoma with the ThinPrep Pap test. Diagn Cytopathol 2000; 23:260.

5. 5. Burk, JR, Lehman, HF, Wolf, FS. Inadequacy of papanicolaou smears in the detection of endometrial cancer. N Engl J Med 1974; 291:191.

6. 6. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 106:413.

7. 7. Lu, KH, Dinh, M, Kohlmann, W, et al. Gynecologic cancer as a „sentinel cancer” for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol 2005; 105:569.

8. 8. Aarnio, M, Sankila, R, Pukkala, E, et al. Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81:214.

9. 9. Smith, RA, von Eschenbach, AC, Wender, R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 2001; 51:38.

10. 10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Uterine neoplasms.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf

11. 11. Connor, JP, Andrews, JI, Anderson, B, Buller, RE. Computed tomography in endometrial cancer. Obstet Gynecol 2000; 95:692.

12. 12. Zerbe, MJ, Bristow, R, Grumbine, FC, Montz, FJ. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 78:67.

13. 13. Kinkel, K, Kaji, Y, Yu, KK, et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology 1999; 212:711.

14. 14. Frei, KA, Kinkel, K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2001; 13:850.

15. 15. Cunha, TM, Felix, A, Cabral, I. Preoperative assessment of deep myometrial and cervical invasion in endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging and gross visual inspection. Int J Gynecol Cancer 2001; 11:130.

16. 16. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

17. 17. Creasman, WT, Odicino, F, Maisonneuve, P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:45.

18. 18. Boronow, RC, Morrow, CP, Creasman, WT, et al. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63:825.

19. 19. Creasman, WT, Morrow, CP, Bundy, BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60:2035.

20. 20. Chan, JK, Loizzi, V, Youssef, M, et al. Significance of comprehensive surgical staging in noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 2003; 90:181.

21. 21. Gehrig, PA, Groben, PA, Fowler, WC Jr, et al. Noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 2001; 97:153.

22. 22. Franchi, M, Ghezzi, F, Melpignano, M, et al. Clinical value of intraoperative gross examination in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76:357.

Conduită

1. 1. Lee, NK, Cheung, MK, Shin, JY, et al. Prognostic factors for uterine cancer in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2007; 109:655.

2. 2. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).

3. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.

4. 4. Seria Ghiduri Clinice Pentru Obstetrică și Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetrica–ginecologie.2007;5-6. http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.

5. 5. Society of Gynecologic Oncologists (SGO) publication entitled Management of Endometrial Cancer available online at: www.sgo.org/publications/EndoGuidelines.doc.

6. 6. Naumann, RW, Coleman, RL. The use of adjuvant radiation therapy in early endometrial cancer by members of the Society of Gynecologic Oncologists in 2005. Gynecol Oncol 2007; 105:7.

7. 7. Larson, DM, Johnson, KK. Pelvic and para-aortic lymphadenectomy for surgical staging of high-risk endometrioid adenocarcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1993; 51:345.

8. 8. Yokoyama, Y, Maruyama, H, Sato, S, Saito, Y. Indispensability of pelvic and paraaortic lymphadenectomy in endometrial cancers. Gynecol Oncol 1997; 64:411.

9. 9. McMeekin, DS, Lashbrook, D, Gold, M, et al. Nodal distribution and its significance in FIGO stage IIIc endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001; 82:375.

10. 10. Mariani, A, Webb, MJ, Keeney, GL, et al. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary?. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1506.

11. 11. ASTEC – A Study in the Treatment of Endometrial Cancer: A Randomised Trial of Lymphadenectomy in the Treatment of Endometrial Cancer. Abstract 45.

12. 12. Chan, JK, Wu, H, Cheung, MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106:282.

13. 13. Chan, JK, Cheung, MK, Huh, WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer 2006; 107:1823.

14. 14. Pierga, JY, Dieras, V, Paraiso, D, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with combination of etoposide, cisplatin, and 5-fluorouracil: a phase II study. Gynecol Oncol 1996; 60:59.

15. 15. Grigsby, PW, Perez, CA, Kuten, A, et al. Clinical stage I endometrial cancer: results of adjuvant irradiation and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:379.

16. 16. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).

17. 17. Nag, S, Erickson, B, Parikh, S, et al. The american brachytherapy society recommendations for high-dose- rate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:779.

18. 18. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

19. 19. Schorge, JO, Molpus, KL, Goodman, A, et al. The effect of postsurgical therapy on stage III endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 63:34.

20. 20. Chadha, M, Nanavati, PJ, Liu, P, et al. Patterns of failure in endometrial carcinoma stage IB grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75:103.

21. 21. Anderson, JM, Stea, B, Hallum, AV, et al. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46:417.

22. 22. Rose, PG, Cha, SD, Tak, WK, et al. Radiation therapy for surgically proven para-aortic node metastasis in endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:229.

23. 23. Burke, TW, Gershenson, DM, Morris, M, et al. Postoperative adjuvant cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC) chemotherapy in women with high-risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55:47.

24. 24. Takeshima, N, Umayahara, K, Fujiwara, K, et al. Effectiveness of postoperative chemotherapy for para-aortic lymph node metastasis of endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:214.

25. 25. Sovak, MA, Hensley, ML, Dupont, J, et al. Paclitaxel and carboplatin in the adjuvant treatment of patients with high-risk stage III and IV endometrial cancer: a retrospective study. Gynecol Oncol 2006; 103:451.

26. 26. Maggi, R, Lissoni, A, Spina, F, et al. Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer 2006; 95:266.

27. 27. Hogberg, T, Rosenberg, P, Kristensen, G, et al. A randomized phase III study on adjuvant treatment with radiation (RT) ± chemotherapy (CT) in early stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991) (abstract). J Clin Oncol 2007; 25:274s. (Abstract available online at: www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD vmview=abst_detail_view confID=47 abstractID=33323, accesesesd July 23, 2007).

28. 28. Bristow, RE, Duska, LR, Montz, FJ. The role of cytoreductive surgery in the management of stage IV uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2001; 81:92.

29. 29. Moller, KA, Gehrig, PA, Van Le, L, et al. The role of optimal debulking in advanced stage serous carcinoma of the uterus. Gynecol Oncol 2004; 94:170.

30. 30. Sutton, G, Axelrod, JH, Bundy, BN, et al. Whole abdominal radiotherapy in the adjuvant treatment of patients with stage III and IV endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2005; 97:755.

31. 31. Marchetti, M, Vasile, C, Chiarelli, S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial findings. Characteristics of postmenopausal endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26:479.

32. 32. Podratz, KC, Mariani, A. Uterine papillary serous carcinomas: the exigency for clinical trials. Gynecol Oncol 2003; 91:461.

33. 33. Goff, BA. Uterine papillary serous carcinoma: What have we learned over the past quarter century?. Gynecol Oncol 2005; 98:341.

34. 34. Slomovitz, BM, Burke, TW, Eifel, PJ, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution review of 129 cases. Gynecol Oncol 2003; 91:463.

35. 35. Huh, WK, Powell, M, Leath CA, 3rd, et al. Uterine papillary serous carcinoma: comparisons of outcomes in surgical stage I patients with and without adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003; 91:470.

36. 36. Kelly, MG, O’Malley, DM, Hui, P, et al. Improved survival in surgical stage I patients with uterine papillary serous carcinoma (UPSC) treated with adjuvant platinum-based chemotherapy. Gynecol Oncol 2005; 98:353.

37. 37. Randall, ME, Filiaci, VL, Muss, H, et al. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006; 24:36.

38. 38. Fleming, G. Systemic management of endometrial cancers with unusual histology. American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, 40th Annual Meeting, p. 293.

39. 39. Hamilton, CA, Liou, WS, Osann, K, et al. Impact of adjuvant therapy on survival of patients with early-stage uterine papillary serous carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:839.

40. 40. Turner, BC, Knisely, JP, Kacinski, BM, et al. Effective treatment of stage I uterine papillary serous carcinoma with high dose-rate vaginal apex radiation (192Ir) and chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:77.

41. 41. Mehta, N, Yamada, SD, Rotmensch, J, Mundt, AJ. Outcome and pattern of failure in pathologic stage I-II papillary serous carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1004.

42. 42. Martinez, AA, Weiner, S, Podratz, K, et al. Improved outcome at 10 years for serous-papillary/clear cell or high-risk endometrial cancer patients treated by adjuvant high-dose whole abdomino-pelvic irradiation. Gynecol Oncol 2003; 90:537.

43. 43. Hamilton, CA, Cheung, MK, Osann, K, et al. The effect of chemotherapy versus whole abdominopelvic radiation on the survival of patients with advanced stage uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 103:679.

44. 44. Murphy, KT, Rotmensch, J, Yamada, SD, Mundt, AJ. Outcome and patterns of failure in pathologic stages I- IV clear-cell carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55:1272.

45. 45. Smith, RS, Kapp, DS, Chen, Q, Teng, NN. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:767.

46. 46. Berek, JS, Hacker, NF. Practical Gynecologic Oncology. 4th ed, Lipincott, Williams Wilkins, Philadelphia, 2005.

47. 47. Leath CA, 3rd, Huh, WK, Hyde, J Jr, et al. A multi-institutional review of outcomes of endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol 2007; 105:630.

48. 48. Reed, NS, Mangioni, C, Malmstrom, H, et al. First results of a randomized trial comparing radiotherapy versus observation postoperatively in patients with uterine sarcomas. An EORTC-GCG Study (abstract). Int J

    Gynecol Cancer 2003; 13(suppl 1); 4.

49. 49. Vongtama, V, Karlen, JR, Piver, SM, et al. Treatment, results and prognostic factors in stage I and II sarcomas of the corpus uteri. AJR Am J Roentgenol 1976; 126:139.

50. 50. Sorbe, B. Radiotherapy and/or chemotherapy as adjuvant treatment of uterine sarcomas. Gynecol Oncol 1985; 20:281.

51. 51. Salazar, OM, Dunne, ME. The role of radiation therapy in the management of uterine sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6:899.

52. 52. Hornback, NB, Omura, G, Major, FJ. Observations on the use of adjuvant radiation therapy in patients with stage I and II uterine sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12:2127.

53. 53. Dusenbery, KE, Potish, RA, Argenta, PA, Judson, PL. On the apparent failure of adjuvant pelvic radiotherapy to improve survival for women with uterine sarcomas confined to the uterus. Am J Clin Oncol 2005; 28:295.

54. 54. Moskovic, E, MacSweeney, E, Law, M, Price, A. Survival, patterns of spread and prognostic factors in uterine sarcoma: a study of 76 patients. Br J Radiol 1993; 66:1009.

55. 55. Knocke, TH, Kucera, H, Dorfler, D, et al. Results of postoperative radiotherapy in the treatment of sarcoma of the corpus uteri. Cancer 1998; 83:1972.

56. 56. Livi, L, Andreopoulou, E, Shah, N, et al. Treatment of uterine sarcoma at the Royal Marsden Hospital from 1974 to 1998. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2004; 16:261.

57. 57. Wolfson, AH, Brady, MF, Mannel, RS, et al. A Gynecologic Oncology Group randomized trial of whole abdominal irradiation (WAI) vs cisplatin-ifosfamide+mesna (CIM) in optimally debulked stage I-IV carcinosarcoma (CS) of the uterus (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:256s. Meeting presentation available online at: http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.64cfbd0f85cb37b2eda2be0aee37a01d/?vgnextoid=09f8201 eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD vmview=vm_session_presentations_view index=y confID=40 trackID=5 sessionID=355, accessed August 3, 2006.

58. 58. Giuntoli, RL, Metzinger, DS, DiMarco, CS, et al. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:460.

59. 59. Wheelock, JB, Krebs, HB, Schneider, V, Goplerud, DR. Uterine sarcoma: analysis of prognostic variables in 71 cases. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1016.

60. 60. Gadducci, A, Landoni, F, Sartori, E, et al. Uterine leiomyosarcoma: analysis of treatment failures and survival. Gynecol Oncol 1996; 62:25.

61. 61. Chauveinc, L, Deniaud, E, Plancher, C, et al. Uterine sarcomas: the Curie Institut experience. Prognosis factors and adjuvant treatments. Gynecol Oncol 1999; 72:232.

62. 62. National Comprehensive Cancer Network guidelines available online at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp.

63. 63. van Nagell, JR Jr, Hanson, MB, Donaldson, ES, Gallion, HH. Adjuvant vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide therapy in stage I uterine sarcomas. A pilot study. Cancer 1986; 57:1451.

64. 64. Odunsi, K, Moneke, V, Tammela, J, et al. Efficacy of adjuvant CYVADIC chemotherapy in early-stage uterine sarcomas: results of long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:659.

65. 65. Riddle, PJ, Echeta, CB, Manek, S, et al. Retrospective study of management of uterine sarcomas at Oxford 1990-1998: role of adjuvant treatment. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:54.

66. 66. Peters WA, 3rd, Rivkin, SE, Smith, MR, Tesh, DE. Cisplatin and adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors. Gynecol Oncol 1989; 34:323.

67. 67. Menczer, J, Levy, T, Piura, B, et al. A comparison between different postoperative treatment modalities of uterine carcinosarcoma. Gynecol Oncol 2005; 97:166.

68. 68. Tore, G, Topuz, E, Bilce, N, et al. The role of adjuvant chemotherapy in the treatment of uterine sarcoma patients. Eur J Gynaecol Oncol 1990; 11:307.

69. 69. Manolitsas, TP, Wain, GV, Williams, KE, et al. Multimodality therapy for patients with clinical Stage I and II malignant mixed Mullerian tumors of the uterus. Cancer 2001; 91:1437.

70. 70. Zaino, R, Whitney, C, Brady, MF, et al. Simultaneously detected endometrial and ovarian carcinomas–a prospective clinicopathologic study of 74 cases: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2001; 83:355.

71. 71. Soliman, PT, Slomovitz, BM, Broaddus, RR, et al. Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases. Gynecol Oncol 2004; 94:456.

72. 72. Walsh, C, Holschneider, C, Hoang, Y, et al. Coexisting Ovarian Malignancy in Young Women With Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 2005; 106:693.

73. 73. Ulbright, TM, Roth, LM. Metastatic and independent cancers of the endometrium and ovary: a clinicopathologic study of 34 cases. Hum Pathol 1985; 16:28.

74. 74. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery in the management of ovarian cancer:primary and

    interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:326.

75. 75. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer–Japan Multinational Trial Organization OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.

76. 76. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian cancer.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.

77. 77. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S91.

78. 78. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams Wilkins, 2005:919-922.

79. 79. Awtrey, CS, Cadungog, MG, Leitao, MM, et al. Surgical resection of recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 102:480.

80. 80. Scarabelli, C, Campagnutta, E, Giorda, G, et al. Maximal cytoreductive surgery as a reasonable therapeutic alternative for recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1998; 70:90.

81. 81. Bristow, RE, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Salvage cytoreductive surgery for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:281.

82. 82. Campagnutta, E, Giorda, G, De Piero, G, et al. Surgical treatment of recurrent endometrial carcinoma. Cancer 2004; 100:89.

83. 83. Huh, WK, Straughnn, JM Jr, Mariani, A, et al. Salvage of isolated vaginal recurrences in women with surgical stage I endometrial cancer: a multiinstitutional experience.. Int J Gynecol Cancer 2007; February 14

84. 84. Markman, M. Hormonal therapy of endometrial cancer. Eur J Cancer 2005; 41:673.

85. 85. Bafaloukos, D, Aravantinos, G, Samonis, G, et al. Carboplatin, methotrexate and 5-fluorouracil in combination with medroxyprogesterone acetate (JMF-M) in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Hellenic cooperative oncology group study. Oncology 1999; 56:198.

86. 86. Cornelison, TL, Baker, TR, Piver, MS, Driscoll, DL. Cisplatin, adriamycin, etoposide, megestrol acetate versus melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:243.

87. 87. Hoffman, MS, Roberts, WS, Cavanagh, D, et al. Treatment of recurrent and metastatic endometrial cancer with cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, and megestrol acetate. Gynecol Oncol 1989; 35:75.

88. 88. Lovecchio, JL, Averette, HE, Lichtinger, M, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial adenocarcinoma with cyclophosphamide, doxorubicin, cis-Platinum, and megestrol acetate. Obstet Gynecol 1984; 63:557.

89. 89. Ayoub, J, Audet-Lapointe, P, Methot, Y, et al. Efficacy of sequential cyclical hormonal therapy in endometrial cancer and its correlation with steroid hormone receptor status. Gynecol Oncol 1988; 31:327.

90. 90. Kelley, RM, Baker, WH. Progestational agents in the treatment of carcinoma of the endometrium. N Engl J Med 1961; 264:216.

91. 91. Piver, MS, Barlow, JJ, Lurain, JR, Blumenson, LE. Medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera) vs. hydroxyprogesterone caproate (Delalutin) in women with metastatic endometrial adenocarcinoma. Cancer 1980; 45:268.

92. 92. Reifenstein, EC Jr. The treatment of advanced endometrial cancer with hydroxyprogesterone caproate. Gynecol Oncol 1974; 2:377.

93. 93. Podratz, KC, O’Brien, PC, Malkasian, GD Jr, et al. Effects of progestational agents in treatment of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1985; 66:106.

94. 94. Elit, L, Hirte, H. Current status and future innovations of hormonal agents, chemotherapy and investigational agents in endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:67.

95. 95. Thigpen, JT, Brady, MF, Alvarez, RD, et al. Oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999; 17:1736.

96. 96. Lentz, SS, Brady, MF, Major, FJ, et al. High-dose megestrol acetate in advanced or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1996; 14:357.

97. 97. Carey, MS, Gawlik, C, Fung-Kee-Fung, M, et al. Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 101:158.

98. 98. Hoskins, PJ, Swenerton, KD, Pike, JA, et al. Paclitaxel and Carboplatin, Alone or With Irradiation, in Advanced or Recurrent Endometrial Cancer: A Phase II Study. J Clin Oncol 2001; 19:4048.

99. 99. Dimopoulos, MA, Papadimitriou, CA, Georgoulias, V, et al. Paclitaxel and cisplatin in advanced or recurrent carcinoma of the endometrium: long-term results of a phase II multicenter study. Gynecol Oncol 2000; 78:52.

100. 100. Akram, T, Maseelall, P, Fanning, J. Carboplatin and paclitaxel for the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1365.

101. 101. Sovak, MA, Dupont, J, Hensley, ML, et al. Paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer: a large retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:197.

102. 102. Fleming, GF, Brunetto, VL, Cella, D, et al. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgrastim in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2004; 22:2159.

Urmărire și monitorizare

1. 1. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

2. 2. Fung-Kee-Fung, M, Dodge, J, Elit, L, et al. Follow-up after primary therapy for endometrial cancer: A systematic review. Gynecol Oncol 2006; 101:520.

3. 3. Shumsky, AG, Brasher, PM, Stuart, GC, Nation, JG. Risk-specific follow-up for endometrial carcinoma patients. Gynecol Oncol 1997; 65:379.

4. 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Uterine neoplasms.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf

5. 5. Cooper, AL, Dornfeld-Finke, JM, Banks, HW, et al. Is cytologic screening an effective surveillance method for detection of vaginal recurrence of uterine cancer?. Obstet Gynecol 2006; 107:71.

6. 6. Berchuck, A, Anspach, C, Evans, AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:20.

7. 7. Bristow, RE, Purinton, SC, Santillan, A, et al. Cost-effectiveness of routine vaginal cytology for endometrial cancer surveillance. Gynecol Oncol 2006; 103:709.

8. 8. Podczaski E, Kaminski P,Gurski K, et al. Detection and patterns of treatement failure in 300 consecutive cases of “early” endometrial cancer after primary surgery. Gynecol Oncol 1992; 47:323-327.

9. 9. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, et al. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 59:229-233.

10. 10. Berchuck A, Anspach C, Evans AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 597:20-22.

Anexe

1. 1. Tavassoli, F.A., Fattaneh, A, DeVilee, T P. Tumours of the Breast and Female Genital Organs, WHO/IARC Classification of Tumours, IARCPress-WHO, Lyon, France 2003

2. 2. FIGO Committee onGynecologic Oncology. Int J Gynecol Obstet 2000;70:209-262.

3. 3. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

4. 4. Creasman, WT, Odicino, F, Maisonneuve, P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:45.

Anexe

1. 20.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

2. 20.2. Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin

3. 20.3. Stadializarea FIGO și TNM a cancerului de endometru

4. 20.4. Variabile prognostice în cancerul de endometru

5. 20.5. Medicamente menționate în ghid

20.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

1. 20.2 Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (1)

   • – Adenocarcinomul endometrioid:

     • – Viloglandular

     • – Secretor

     • – Cu celule ciliate

     • – Cu metaplazie scuamoasă (cu diferențiere scuamoasă)

       •  adenoacantom

       •  carcinom adenoscuamos

       •  “glassy cell carcinoma”

   • – Adenocarcinomul seros

   • – Adenocarcinomul cu celule clare

   • – Adenocarcinomul mucinos

   • – Adenocarcinomul mixt

   • – Carcinomul scuamos

   • – Carcinomul tranzițional

   • – Carcinomul cu celule mici

   • – Carcinomul nediferențiat

1. 20.3 Stadializarea FIGO și TNM a cancerului de endometru (2)

   FIGO		TNM
   	Tumora primară nu a fost investigată	Tx
   	Tumora primară nu este evidențiată	T0
   0	Carcinom „in situ” (carcinom preinvaziv)	Tis
   I	Tumoră limitată la corpul uterin	T1
   IA	Tumoră limitată la endometru	T1a
   IB	Tumora invadează mai puțin de 50% din miometru	T1b
   IC	Tumora invadează mai mult de 50% din miometru	T1c
   II	Tumora invadează cervixul, dar nu se extinde în afara uterului	T2
   IIA	Invadarea glandelor endocervicale	T2a
   IIB	Invazie stromală cervicală	T2b
   III	Invazia locoregională specificată IIIA, B, C	T3 sau/și N1
   IIIA	Tumora invadează seroasa sau/și anexa (prin extindere directă sau metastatic), sau/și există citologie peritoneală pozitivă	T3a
   IIIB	Extinderea neoplasmului la nivelul vaginului (extindere directă sau metastatică)	T3b
   IIIC	Metastaze ganglionare pelvine sau para-aortice	N1
   IVA	Tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau a intestinului (edemul bulos al vezicii urinare se clasifică stadiul III)	T4
   IVB	Metastaze la distanță (exclude metastazele de la nivelul anexelor, vaginului, peritoneului pelvin și include metastazele ganglionare intra-abdominale, mai puțin cele para-aortice)	M1

2. 20.4 Variabile prognostice în cancerul de endometru (3,4)

   Riscul de recidivă
   Scăzut	Intermediar	Crescut
   		istmului, cervixului sau vaginului
   tumora limitată la nivelul fundului uterin
   		metastaze la nivelul pelvisului sau anexelor
   fără invadare limfo- ganglionară		cu invadare limfo- ganglionară

   •  grad histologic 1 sau 2 în stadiile IA, IB

   •  grad histologic 3 în stadiul IA

   •  grad histologic 1 sau 2 în stadiile IC

   •  invadarea istmului sau a colului uterin

   •  fără metastaze

   •  fără invadare limfo- ganglionară

   •  grad histologic 3 cu invadarea miometrului

   •  grad histologic 2 cu invazia miometrului 50% și invadarea

3. 20.5 Medicamente menționate în ghid

Numele medicamentului	MEGESTROLUM ACETAT
Indicația	Comprimate de 40 și 160 mg. Tratamentul paleativ al cancerului endometrial sau de sân, stadiu avansat. Nu trebuie să înlocuiască chimioterapia, radioterapia sau chirurgia. Suspensie orală. Tratamentul anorexiei, cașexiei și scăderii ponderale severe idiopatice, la pacientele cu diagnostic de SIDA.
Doza	Cancer de sân: 160 mg/zi (în doză unică sau divizată). Cancer de endometru: 40-320 mg/zi în doze divizate. Pentru determinarea eficacității megestrolului sunt necesare cel puțin 2 luni de tratament continuu.
Contraindicații	Ca test de diagnostic pentru sarcină. Antecedente de hipersensibilitate la megestrol acetat sau alt component al preparatului.
Interacțiuni	Nu se cunosc interacțiuni de semnificație clinică.
Sarcină	Categoria – D. Există dovezi clinice și experimentale ale riscului fetal, dar beneficiul potențial poate să justifice folosirea la gravide în ciuda riscului.
Monitorizare	Administrat la gravide, megestrolum acetat poate afecta negativ produsul de concepție. Studii de fertilitate și reproducere cu doze mari de megestrol acetat au demonstrat un efect feminizant reversibil asupra fetușilor de șobolan. Nu există studii adecvate și bine controlate asupra femeii gravide. Dacă acest medicament este utilizat în timpul sarcinii sau dacă pacienta rămâne gravidă în timpul tratamentului, ea trebuie avertizată de pericolul potențial asupra fătului. Femeile în perioada fertilă trebuie avertizate să evite sarcina. Utilizarea megestrolum-ului acetat în alte tipuri de neoplazii nu este recomandată. La orice pacientă tratată pentru cancer metastatic sau recurent, este indicată o supraveghere atentă. Se va utiliza cu precauție la pacientele cu antecedente de boli trombo-embolice. Utilizarea la diabetice: în asociere cu administrarea megestrolum acetat, s-a descris exacerbarea diabetului preexistent, cu creșterea necesarului de insulină.