GHID din 28 februarie 2008

privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate



1. Dispoziţii generale1.1. Prezentul ghid reprezintă un ansamblu de reguli şi dispoziţii care stabilesc tipurile de control, specifice Corpului de control, respectiv structurilor teritoriale de control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea şi finalizarea acţiunilor de control, modul de exercitare a controlului şi limitele acestuia.1.2. În raport cu etapele în care se derulează controlul, ghidul stabileşte coordonatele generale ale acestuia şi integrarea unei metodologii unitare în activitatea de control desfăşurată de personalul împuternicit al structurilor de control.2. Scopul şi obiectivele activităţii de control2.1. Activitatea de control a personalului care exercită atribuţii în acest domeniu are drept scop protejarea intereselor asiguraţilor şi buna gestiune financiară a fondului, prin:a) evidenţierea şi aducerea la cunoştinţa entităţii controlate a abaterilor şi faptelor care au generat încălcarea reglementarilor legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi a consecinţelor produse de această încălcare; … b) determinarea entităţilor controlate să îşi însuşească şi să respecte normele legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate; … c) cunoaşterea dinamicii şi a gradului de repetabilitate al aceloraşi fapte care contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicităţii intervenţiilor pentru înlăturarea deficienţelor şi limitarea efectelor patrimoniale negative; … d) dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalităţii şi evaluarea impactului şi a eficienţei măsurilor luate anterior; … e) conştientizarea entităţii controlate prin prezentarea riscurilor induse de nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei activităţi şi a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislaţia din domeniul asigurărilor sociale de sănătate. … 2.2. Stabilirea obiectivelor activităţii de control reprezintă o fază importantă în activitatea privind verificarea respectării legislaţiei de către persoanele din sistemul de asigurări sociale de sănătate care sunt supuse controlului caselor de asigurări de sănătate exercitat prin structurile de control.2.3. La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatelor activităţii anterioare, informaţiile provenite de la asiguraţi, furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la alte autorităţi, precum şi din constatările proprii.3. Tipuri de control. Limite ale activităţii de control3.1. În realizarea funcţiilor, a scopurilor şi a obiectivelor stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare, personalul din cadrul structurilor de control exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat şi tematic.3.2. Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, a unui contribuabil sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenţei sau inexistenţei unor încălcări ale reglementarilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate.3.2.1. Obiectivele concrete urmărite, de regulă, se referă la verificarea punctuală a respectării de către entitatea controlată a obligaţiilor ce îi revin conform prevederilor legale, verificarea conformităţii serviciilor prestate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale sau, în cazul apariţiei unui pericol iminent, verificarea menţinerii/sistării activităţii şi prestării serviciilor până la realizarea conformităţii, precum şi alte verificări dispuse de şeful ierarhic potrivit limitelor de competenţă.3.2.2. Controlul operativ se caracterizează prin rapiditate, rigoare şi eficienţă şi nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control tematic sau de altă natură. Controlul operativ poate fi însă inclus în controlul tematic, prin adăugarea obiectivelor urmărite la tematica de bază.3.2.3. Controlul operativ se dispune de preşedintele CNAS sau de preşedintele – director general al casei de asigurări de sănătate.3.3. Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau consecinţe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată a unei reglementări, care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.3.3.1. Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamaţie, sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorităţi sau din dispoziţia preşedintelui CNAS ori a preşedintelui – director general, după caz.3.3.2. Sunt considerate controale inopinate: controlul-ţintă, controlul de necesitate şi controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenţei dintre conţinutul şi limitele documentelor prevăzute în actele normative şi activitatea propriu-zisă a entităţii controlate.3.4. Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite şi cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformităţii cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele tematice acoperă un număr limitat de domenii din cele reglementate de legislaţia privind asigurările sociale de sănătate.3.4.1. Controlul tematic se execută pe baza planului anual de control al structurilor de control şi se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activităţi.3.4.2. Entităţile controlate vor fi anunţate printr-o notificare scrisă cu privire la acţiunea de control tematic ce urmează a fi întreprinsă, cu cel puţin 7 zile calendaristice înainte de efectuarea acesteia.3.4.3. Entităţilor controlate le vor fi aduse la cunoştinţă perioada supusă controlului, tematica de control, precum şi perioada în care se va desfăşura acţiunea şi li se va solicita desemnarea unor reprezentanţi, care pe toata durata controlului să răspundă solicitărilor echipei de control.3.5. Activitatea de control, indiferent de scopul, de obiectivele stabilite şi de tipul de control preconizat, este supusă unor condiţionări şi limitări, determinate, în principal, de:a) competenţele stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare ale CNAS şi ale caselor de asigurări de sănătate; … b) obligativitatea respectării principiilor ingerinţei minime în activitatea entităţii controlate şi a prezumţiei de nevinovăţie a personalului care acţionează în structurile de conducere sau de execuţie ale acesteia; … c) obiectul de activitate şi obiectul contractului sau obligaţia stabilită de lege faţă de CNAS ori casa de asigurări de sănătate pentru entitatea controlată. … 3.6. În cazul în care în acţiunile de control se constată fapte a căror cercetare nu este de competenţa structurilor de control, echipele de control vor consemna cele constatate şi vor sesiza autorităţile competente.4. Efectuarea controlului. Etape de desfăşurare. Caracterizare generală4.1. Activitatea de control se realizează în următoarele etape:4.1.1. prezentarea iniţială, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entităţii controlate i se comunică:a) echipa de control; … b) obiectivele avute în vedere; … c) perioada preconizată de desfăşurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire; … 4.1.2. controlul propriu-zis, care se execută prin verificarea concretă a existenţei conformităţii operaţiunilor şi serviciilor, pe bază de documente, observare şi raţionament, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor specifice;4.1.3. finalizarea acţiunii de control, materializată în constatări concrete ale faptelor în legătură cu fiecare dintre obiectivele avute în vedere şi aplicarea de sancţiuni contravenţionale, în condiţiile legii.5. Valorificarea actelor de control5.1. Actele de control încheiate în urma finalizării acţiunii de control, pentru a-şi produce efectele, urmează să fie valorificate prin punerea în aplicare a măsurilor stabilite.5.2. Actele de control pot fi supuse procedurilor de contestare conform prevederilor legale în vigoare.5.3. Pentru pagubele cauzate în activitatea de control, ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare a atribuţiilor, personalul cu atribuţii de control răspunde potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.6. Dispoziţii tranzitorii şi finale6.1. Prevederile prezentului ghid se completează cu reglementările specifice din actele normative privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum şi cu celelalte dispoziţii legale aplicabile activităţii de control.––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește