---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

Notă …
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.529/2010 din 23 decembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 235 din 4 aprilie 2011.

ANEXA Nr. 1

Anestezia în imagistica prin rezonanţă magnetică

Recomandări Societatea Română de ATI (SRATI) 2009

Ioana Grigoraş1, Dorel Săndesc2, Ioana Grinţescu3, Mihai Grigoraş4, BogdanŢuţuianu5, Dan Corneci6*

Introducere

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este o modalitate neinvazivă de formare a imaginilor secţionale (tomografice) prin corpului uman, bazată pe proprietăţile magnetice ale ţesuturilor.

Pacienţii examinaţi IRM necesită din ce în ce mai frecvent asistenţa de anestezie-terapie intensivă, fie pentru asigurarea imobilităţii pacientului, necesară achiziţionării unor imagini de calitate, fie pentru managementul pacientului cu risc înalt sau a pacientului critic. Iniţial utilizată doar in dia- gnosticul morfologic, IRM şi-a lărgit aplicaţiile în domeniul diagnosticului funcţional, al radiologiei intervenţionale, precum şi în chirurgia ghidată imagistic, toate acestea de neconceput fără o anestezie corespunzătoare (1).

Mediul IRM are numeroase particularităţi fizice, care supun pacientul şi personalul medical la numeroase riscuri (1,2,3). Particularităţile şi riscurile trebuie cunoscute de către personalul de anestezie, pentru siguranţa proprie şi a pacientului. Uzual în cursul examinarii IRM anestezistul este prezent fie în proximitatea pacientului, în sala de examinare (4), fie la distanţă, urmă- rind pacientul şi monitoarele prin fereastra ce separă sala de examinare de cea a consolei (1,3). O camera TV urmăreşte pacientul, iar imaginile sunt

1. 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi

2. 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie, Timişoara

3. 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

4. 4 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi

5. 5 Spitalul Universitar de Urgenţă „Sf. Spiridon”, Iaşi

6. 6 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

   redate pe monitoare aflate lângă magnet sau în camera consolei. Atunci când se află în sala de examinare, anestezistul lucrează într-un spaţiu în- chis, cu lumină puţină şi temperatură scăzută, cu nivel ridicat de zgomot, la distanţă de pacient şi cu acces dificil la pacient atât timp cât acesta este introdus în tunel. Monitorizarea pacientului este mai solicitantă decât în practica obişnuită fiind şi supusă erorilor de funcţionare a aparaturii în acest mediu particular. Accesul dificil la pacient poate influenţa calitatea îngriji- rilor acordate pacientului mai ales în perioadele cele mai dificile, în cursul agravarii stării pacientului sau a incidentelor tehnice generate de funcţi- onarea defectuoasă a aparaturii imagistice. Interventia in caz de urgenţă este dificilă şi atipică (acţiunea câmpului magnetic nu încetează chiar dacă s-a oprit examinarea!), iar locaţia este de cele mai multe ori îndepărtată de secţiile spitalului unde se realizează obisnuit asistenţa de anestezie-terapie intensivă (bloc operator, unitatea de terapie intensivă (1,2,4-15).

   De aceea, specificitatea mediului de examinare IRM impune particularităţi organizatorice, tehnice şi de management privind asistenţa anestezică şi de terapie intensivă, particularităţi ce trebuie cunoscute şi aplicate.

   Scopurile recomandărilor privind anestezia în IRM:

   • – cunoaşterea principiilor generale de funcţionare şi a particularităţilor unităţilor IRM, particularităţi extrem de speciale faţă de alte sectoare ale spitalului şi care sunt încă puţin cunoscute în afara specialităţii de Radiologie;

   • – organizarea asistenţei de anestezie şi terapie intensivă conform acestor particularităţi;

   • – dotarea cu aparatura şi echipamentele necesare “compatibile IRM” pen- tru siguranţa pacientului, a personalului şi pentru o asistare de calita- te;

   • – uniformizarea practicii la nivel naţional în domeniul asistenţei anestezi- ce în IRM.

     Metodologia de lucru

     Recomandările au fost elaborate de un grup de lucru alcătuit din 6 membri, 5 medici primari Anestezie-Terapie Intensivă (ATI), cadre universitare şi un medic primar Radiologie şi Imagistică Medicală după următoarea metodologie:

   • – căutare pe internet în bazele de date cu următoarele perechi de cuvinte cheie: “MRI anesthesia recommendations”, “monitoring MRI”, “MRI an- esthesia machine”, “ anesthesia outside OR”;

   • – articolele au fost selectate după relevanţă şi după anul publicării, în special, după anul 2000;

   • – în momentul de faţă nu există la nivel internaţional ghiduri de practică elaborate de societăţile de profil;

   • – la baza elaborării acestui text au stat, în principal, recomandările ela- borate de societăţile de profil americane şi europene: Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging (A Report by the American Society of Anesthesiologists Taskforce on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging)(2009)(3) şi Provision of Anaesthetic Ser- vices in Magnetic Resonance Units (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002)(1).

   • – pe baza recomandărilor societăţilor de profil şi a articolelor selectate a fost elaborat un text, care a fost supus analizei membrilor grupului până la obţinerea consensului.

   De precizat că recomandările de practică mai sus menţionate nu fac gradarea recomandărilor, de aceea, aceasta nu se regăseşte nici în aceste recomandări.

   Structura recomandărilor

   1. I. Date generale despre investigaţia prin rezonanţă magnetică

      • • Principiul formării imaginilor în IRM

      • • Particularităţi ale mediului IRM. Riscuri asociate.

        • – Arhitectura scanerul IRM

        • – Câmpul magnetic static

        • – Undele de radiofrecvenţă

        • – Câmpurile magnetice variabile

        • – Zgomotul

        • – Riscurile asociate “quenching-ului”

        • – Riscul administrării substanţelor de contrast specifice IRM

        • – Riscuri nemedicale asociate examinării IRM

        • – Riscul teratogen

   2. II. Date despre asistenţa de anestezie în IRM

      • • Dotarea pentru asistenţa anestezică în IRM

        • – Planificare

        • – Echipamentele pentru anestezie

        • – Echipamentele de resuscitare

        • – Personalul

      • • Indicaţiile asistenţei ATI în IRM

      • • Evaluarea pacientului

      • • Asistenţa ATI în IRM

      • • Particularităţile asistenţei ATI la copil în cursul IRM

   3. III. Recomandări privind anestezia în IRM

1. I. Date generale despre investigaţia prin rezonanţă magnetică

   Principiul formării imaginilor în IRM (1,5,12,13)

   Nucleul atomilor este format din protoni si neutroni. Doar hidrogenul are nucleul format dintr-un singur proton. Plasaţi într-un câmp magnetic unii nuclei au proprietăţi speciale: se aliniiază pe direcţia liniilor de forţă ale câm- pului magnetic („magnetizare”), pot absorbi şi apoi reiradia energia primită („rezonanţă”). Proprietăţile magnetice intrinseci ale nucleilor diferă foarte mult de la un element chimic la altul, ceea ce face ca doar o mică parte dintre elementele chimice care intră în compoziţia corpului uman să poată fi utile diagnosticului prin IRM. Dintre acestea, la baza majorităţii aplicaţiilor medicale din IRM stă nucleul de hidrogen („protonul”), aflat abundent în corpul uman (apă, lipide) şi care posedă aceste proprietăţi speciale.

   În cursul examinării pacientul este introdus într-o incintă de examinare aflată în centrul scannerului IRM. Componenta principală a scannerului, nu- mită magnet, generează câmpul magnetic static, intens şi permanent. Sub influenţa câmpului static protonii se aliniază după direcţia liniilor de forţă. Un emiţător radio supune protonii la acţiunea unor pulsuri de unde de ra- diofrecvenţă (RF). Undele transmit energie care modifică alinierea protoni- lor („excitaţie”). Odată cu încetarea acţiunii undelor de RF protonii cedează energia acumulată („relaxare”) şi revin la alinierea iniţială, cea impusă de câmpul magnetic static. Energia emisă, tot sub formă de RF, este recepţio- nată de antenele scannerului sub forma unor semnale foarte slabe. Semnalul cules trebuie amplificat prin repetarea de mai multe ori a secvenţei de exci- taţie-relaxare. Acesta este motivul pentru care pacientul trebuie să păstreze cu stricteţe poziţia imobilă în cursul examinării, pentru a se realiza o supra- punere perfectă a semnalelor culese din acelaşi punct. Formarea imaginii, pe lângă culegerea semnalului, implică şi localizarea sursei acestuia, astfel ca pentru fiecare punct-obiect al corpului să se formeze un singur punct-ima- gine pe imaginile secţionale IRM. Pentru aceasta se aplică corpului uman examinat, pentru perioade scurte de timp, câmpuri magnetice suplimentare, dirijate în cele trei direcţii ale spaţiului. Aceste câmpuri suprapuse acţiunii câmpului static variază liniar în intensitate (”gradienţi de câmp magnetic”) după o distribuţie spaţială dictată de protocolul de examinare (grosimea şi distanţa dintre secţiuni). Deschiderea şi închiderea „gradienţilor de câmp magnetic”, precum şi suprapunerea acţiunii gradienţilor peste cea a câmpul static generează zgomotul caracteristic examinării IRM.

   Particularităţi ale mediului IRM. Riscuri asociate

   •  Arhitectura scanerului IRM (7,8,16)

     Scanerul IRM poate avea două variante constructive pentru incinta de examinare a pacientului: scanner „închis”, în forma de tunel („gantry”) sau scanner „deschis”.

     1. a) Gantry-ul este o incintă cilindrică, îngustă, mai lungă decât în CT, care cuprinde aproape în întregime corpul pacientului. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp, imobil şi respiră liniştit sau controlat, pe durata examinării. Tunelul este ventilat şi supravegheat vi- deo. Temperatura în tunel şi în camera de examinare este controlată, în general scăzută, sub nivelul de confort chiar şi pentru un om sănătos.

        Riscuri asociate arhitecturii scannerului:

        • – risc de claustrofobie, cu cât scannerul este mai îngust;

        • – acces dificil pentru personalul ATI (supraveghere dificilă, adeseori de la distanţă, cu vizualizare limitată a pacientului, acces imposibil în cursul examinarii, monitorizare cu restricţii dictate de îngustimea şi lungimea tunelului);

        • – risc de accident generat de prezenţa în gantry, în contact cu pacientul, a conductorilor electrici ai antenelor de examinare şi ai aparaturii de monitorizare;

        • – risc de hipotermie pentru pacientul imobilizat pentru un timp relativ lung (examinarea durează de obicei între 30 şi 60 de minute).

        O variantă constructivă este cea a gantry-ului deschis parţial doar pe o latură, pentru accesul chirurgului. Pentru pacient şi anestezist prezintă aceleaşi inconveniente ca şi gantry-ul clasic.

     2. b) Scannerele deschise, încă puţin răspândite în prezent, asigură accesul larg la pacient şi sunt utile în examinarea claustrofobilor, a copiilor în general precum şi în radiologia intervenţională, chirurgia ghidată IRM.

   •  Câmpul magnetic static (5,8,16,17)

     Magnetul scanner-ului IRM generează un câmp magnetic static, puter- nic şi permanent. Aplicaţiile medicale cele mai obişnuite se desfăşoară în scannere cu câmpuri de la 0,5T până la 4T (1T = 10.000 gauss), iar aplicaţiile din spectroscopie în câmpuri de până la 9T. Prin comparaţie, intensitatea magnetismului terestru nu depăşeşte 0,5 gauss.

     Prezenţa permanentă a câmpului magnetic static şi intensitatea sa im- pun restricţii de acces în serviciul de IRM pentru pacienţi, precum şi pentru personalul medical, diferenţiat pe zone, în funcţie de apropierea de camera magnetului, respectiv în funcţie de descreşterea proporţională a intensităţii câmpului cu distanţa.

     Riscurile asociate prezenţei câmpului magnetic static constau în:

     • – atracţia magnetică a corpurilor ferometalice implantate în corp inci- dental sau în scop medical sau a obiecte admise în incinta de examina- re odată cu pacientul sau cu personalul medical. Corpii străini (de ex. intraoculari sau subcutanaţi), clipurile vasculare feromagnetice se vor deplasa de la locul lor, putând rupe vasele sau deveni veritabile proiec- tile. Obiectele feromagnetice confecţionate din fier, nichel, cobalt pot fi rotate sau translate în câmp, deplasate de la locul lor („efect de pro- iectil”). Acest inconvenient se referă şi la funcţionarea aparaturii, care poate conţine astfel de piese metalice (supape, regulatoare de debit) care pot funcţiona defectuos sau deloc.

     • – efectul negativ asupra funcţionării unor dispozitive medicale implantate în corp (pacemaker, stimulator neural, implant cohlear, pompe implan- tate, defibrilatoare automate interne) sau folosite la monitorizarea pa- cientului (baterii, ceasuri, dispozitive metalice de dozare sau direcţiona- re a gazelor şi anestezicelor, memorii magnetice).

     Toate situaţiile enumerate mai sus constituie contraindicaţii absolute pen- tru admiterea pacientului şi a instrumentarului/echipamentelor neconforme IRM în camera de examinare. Personalul se va supune aceloraşi restricţii ca şi pacientul.

     Dispozitivele medicale metalice, folosite în camera magnetului, trebuie să fie confecţionate din materiale non-feromagnetice (oţel inoxidabil, titan, tantal). Orice obiect metalic, instrument sau echipament medical destinat a fi admis în camera de examinare trebuie construit special şi etichetat relativ la siguranţa folosirii lui în câmp („compatibil IRM”). Se mai admite folosirea instrumentelor care nu sunt construite special, dar au fost testate şi eti- chetate corespunzător. Toate celelalte instrumente care nu sunt construite special sau nu trec testul de conformitate nu vor fi admise în camera de examinare.

     Recomandarea generală este de a obţine informaţii exacte de la pacient cu privire la situaţia sa particulară şi de a consulta listele de compatibilitate IRM pentru fiecare dispozitiv implantabil (vezi www.MRIsafety.com).

     Multe din dispozitivele implantate sunt contraindicaţii pentru examinarea IRM pentru că nu există studii care să ateste securitatea pacientului. Unele din contraindicaţii sunt în curs de reevaluare (M).

     Descreşterea la distanţă a intensităţii câmpului determină constituirea în interiorul serviciului IRM a unor zone de securitate. Agenţia americană Food and Drug Administration impune accesul controlat dincolo de curba de 5 gauss. În practică aceste zone sunt desemnate prin măsurarea intensităţii şi studiul distribuţiei câmpului sau de la început, prin proiectarea clădirii

     în funcţie de geometria câmpului magnetic generat de scanner-ul care ur- mează să fie instalat. Această ultimă situaţie, presupune ca anesteziştii să participe la proiectarea spaţiilor serviciului de IRM, oferind soluţia optimă pentru configurarea zonelor din punctul lor de vedere (1,2).

     Zona I – acces fără restricţii.

     Zona II – zona de tranziţie: spaţiul de recepţie. Pacienţii rămân sub strictă supraveghere a personalului IRM. Activităţi permise: anamneză, com- pletarea chestionarelor.

     Zona III – zona strict controlată. Accesul este permis doar pentru pacienţii, personalul medical şi obiectele medicale care au trecut inspecţia de sigu- ranţă şi conformitate IRM. Corespunde periferiei câmpului magnetic.

     Zona IV – camera de examinare care conţine magnetul. Este zona cu me- diul fizic cel mai neprielnic, cu riscurile cele mai mari asociate prezenţei câmpului static, gradienţilor de câmp magnetic, undelor de radiofrec- venţă şi condiţiilor speciale de desfăşurare a manevrelor de examinare, sedare/anestezie şi monitorizare.

   •  Undele de radiofrecvenţă (RF) (6,8)

     Sunt emise şi recepţionate de către o antenă plasată în peretele tunelului. În prezent cele mai multe aplicaţii clinice utilizează antene aplicate în con- tact cu corpul pacientului, conectate la scanner prin fire conductoare. Pul- surile de unde RF transmit energie corpului întreg sau regiunii examinate, iar absorbţia acestei energii poate determina încălzirea ţesuturilor sau chiar dezechilibru termic, în cazul pacienţilor cu probleme de termoreglare (pre- maturi, copii, bolnavi critici) (18). Transferul de energie este definit ca rată de absorbţie specifică şi se măsoară în waţi per kilogram (W/kg corp). Canti- tăţile maxime de energie care pot fi transmise corpului uman sunt limitate de normele de protecţie ale pacientului. Tehnicianul imagist este responsabil de configurarea protocolului de examinare, care trebuie să realizeze un ra- port optim între calitatea imaginii şi cantitatea energiei transmise („cea mai bună imagine obţinută cu cea mai scăzută energie transmisă”). (19). Rezultă importanţa cântăririi exacte a pacientului înainte de examinare, urmând ca softul aparatului şi tehnicianul IRM să configureze programul de examinare în limitele de siguranţă. Orice abatere de la regulă poate fi acceptată numai în nişte limite, apropierea de aceste limite fiind comunicată anestezistului, pentru măsuri corespunzătoare.

     Riscuri asociate acţiunii undelor de RF:

     • – transferul de energie, cu risc de supraîncălzire a ţesuturilor/corpului, risc de dezechilibru termic;

     • – risc de arsură cutanată acolo unde firele conductoare ale antenelor sau

       echipamentului de monitorizare ating pielea, mai ales dacă realizează bucle, care acţioneză ele însele, suplimentar, ca nişte antene;

       • – prin extensie, riscul de arsură cutanată poate fi prezent în cazul orică- rui obiect metalic aflat în contact cu pielea, ascuns în haine sau aflat în materialele de protecţie termică ale pacientului (de exemplu, agrafa care fixează un tub de dren).

       • – risc de arsură internă generat de dispozitivele implantate sau introduse în cord, vase, trahee, etc. şi care nu sunt conforme IRM.

       • – risc de funţionare deficitară a aparaturii de monitorizare sau tratament, care se utilizează în cursul examinării (debite generate sau măsurate incorect, semnale culese incorect, etc.)

         – risc interferenţă a undelor RF emise de aparatura de monitorizare şi tratament cu procesul de emitere şi recepţie a undelor de RF specific formării imaginii. Ecranarea aparatelor şi conductorilor cu cupru poate elimina acest tip de interferenţă.

         •  Câmpurile magnetice variabile (8,16,18)

           Gradienţii de câmp magnetic pot induce curenţi electrici în ţesuturile corpului, rezultând stimularea nervoasă şi musculară periferică, durere sau, în condiţii extreme, chiar stimularea cardiacă (20). Deşi nu poate fi igno- rat, acest risc este mai mult teoretic pentru că aplicaţiile clinice IRM sunt proiectate să se desfăşoare în limitele de siguranţă, iar măsurarea exactă a greutăţii pacientului asigură eliminarea riscurilor (19).

         •  Zgomotul (1,8,16,18,21)

           Este produs de prezenţa gradienţilor de câmp şi interacţiunea acestora cu câmpul magnetic static. Riscurile generate de zgomot privesc atât pacientul cât şi pe cei ce sunt nevoiţi să asiste de aproape pacientul examinat. Toţi cei ce staţionează în camera de examinare în cursul secvenţelor imagistice vor purta antifoane. În aceste condiţii comunicarea este imposibilă chiar şi în cazul examinării pacienţilor conştienţi. Singura posibilitate este comunica- rea prin căştile purtate de pacient peste antifoane, microfonul fiind plasat în consola de examinare.

           Nivelul de zgomot este particular fiecărei secvenţe imagistice, situîndu-se în general până la 93 dB, cu valori extreme de 110 dB doar în unele aplicaţii. Nivelul maxim de expunere acceptat, evaluat în condiţiile utilizării antifoa- nelor, este de 99dB (18). Protecţia împotriva zgomotului este cu atât mai importantă cu cât nu se poate preciza cu siguranţă cine este susceptibil la efectul zgomotului, cei aflaţi în această situaţie putând ajunge la pierderea definitivă a auzului (21).

   •  Riscurile asociate “quenching-ului” (1,3,16)

     Scannerele moderne genereaza câmpul magnetic cu ajutorul unei bob- ine electice confectionată din metale speciale, care devin superconductoare atunci când sunt plasate într-un mediu cu temperatură apropiată de zero absolut (-273,15 º C). Temperatura redusă este obţinută prin plasarea bobi- nei într-un cryogen, de obicei heliu lichid, ansamblul bobină-criogen fiind conţinut într-un “termos” de oţel. Evaporarea rapidă a criogenului, care poate interveni în anumite situaţii, se numeste “quenching”. Volumul imens de gaz rezultat prin evaporare trebuie preluat de un sistem de evacuare şi dirijat către exteriorul clădirii. Nu este exclus ca tubulatura sistemului de evacuare să cedeze, iar gazele să fie evacuate în camera de examinare, rea- lizând hiperpresiune, inlocuirea aerului din incăpere sau răcirea extremă a metalelor, la care se adaugă efectele fizico-biologice directe asupra pacien- tului sau personalului.

     Riscuri asociate eliminării criogenului în camera de examinare:

     • – criogenul lichid sau vaporii săi reci pot determina leziuni similare arsu- rilor termice sau degerăturilor;

     • – gazele reci respirate pot leza plămânii, iar în condiţiile în care în came- ra magnetului nu există aer sau oxigen suficient pot provoca asfixia şi chiar moartea pacientuluiş

     • – pielea neprotejată aderă la metalele răcite prin eliberarea helium-ului, rezultând plagi prin detaşarea ţesuturilor aderente la metal.

     • – risc de leziuni prin hiperpresiune, dacă uşa camerei de examinare nu se deschide.

       Fiecare serviciu IRM trebuie să aibă implementată o procedură de evacu- are a celor din camera magnetului.

   •  Riscul administrării substanţelor de contrast specifice IRM (1,16,22- 25)

     Categoria de substanţe de contrast cea mai utilizată în adimistrare i.v. în diagnosticul IRM este reprezentată de compuşii gadolinium-ului. Adminis- trarea lor se însoţeşte de simptome (greaţă, vărsături, alterarea gustului, transpiraţii, senzaţie de căldură, anxietate), care sunt considerate ca răs- puns fiziologic la administrarea substanţei de contrast. Reacţiile adverse acute la aceste substanţe pot fi asemănătoare reacţiilor alergice şi sunt rare (0,07%)(22). Ele pot fi clasificate în:

     • – reacţii uşoare: prurit, rush cutanat, urticarie, tuse, nas înfundat, strănut, uşor edem al pleoapelor şi feţei.

     • – reacţii medii: dispnee, bronhospasm, edem laringian uşor, tahicardie sau bradicardie simptomatică, hipertensiune sau hipotensiune.

     • – reacţii severe: angioedem progresiv, insuficienţă respiratorie severă, pierderea stării de conştienţă, convulsii, aritmii, stop cardio-respirator.

     Reacţiile uşoare, obicei, nu necesită intervenţie terapeutică, cele medii trebuie tratate, iar în cazul celor severe este necesară intervenţia perso- nalului de anestezie-terapie intensivă. este necesară doar în ~7% dintre cazurile injectate, atunci când apar reacţii severe.

     Reacţiile la gadolinium sunt mai rare decât cele la substanţele de contrast iodate. Factorii de risc pentru acestea sunt istoric de reacţii la administrarea substanţelor de contrast (fie gadolinium, fie iodate) sau istoric de alte ma- nifestări alergice.

     Un alt risc asociat administrării de gadolinium este fibroza sistemică ne- frogenică, o afecţiune nou descrisă, foarte rară, care apare la distanţă de la administrare, eventual după administrări repetate. Apare mai ales la bolnavii cu afectare renală preexistrentă şi are un pronostic rezervat (22-25).

     •  Riscuri nemedicale asociate examinării IRM (16)

       Privesc deteriorarea dispozitivelor care stochează date folosind tehnologie magnetică. Nu vor fi admise în zona de acţiune a câmpului magnetic căr- ţile de credit, cartele magnetice, prin extensie orice dispozitiv cu memorie magnetică. Dacă ceasurile mecanice pot fi distruse prin magnetizare, cele cu quarţ se pot opri din funcţionare în cursul staţionării în câmp.

     •  Riscul teratogen (1)

       IRM nu foloseşte radiaţii ionizante şi din acest motiv este metoda imagis- tică alternativă pentru examinarea femeilor însărcinate. Deşi nu există date sigure care să dovedească existenţa unui astfel de risc este prudent ca paci- entele insărcinate să nu fie examinate IRM în primul trimestru de sarcină.

2. II. Date despre asistenţa de anestezie în IRM

   Dotarea pentru asistenţa anestezică în IRM

   •  Planificare

     Dacă până acum în literatura de specialitate s-a vorbit de management anestezic „compatibil IRM”, acum începe să se discute despre IRM „compa- tibil cu anestezia”. Aceasta înseamnă că nu numai anestezistul trebuie să îndeplinească cerinţele specifice IRM, ci şi serviciile IRM trebuie concepute a fi „compatibile cu anestezia”, adică să ofere condiţii pentru managementul optim şi în condiţii de securitate a pacientului (17,26,27).

     De aceea, când se planifică instalarea unui aparat de IRM este necesară consilierea în specialitatea Anestezie-Terapie Intensivă pentru proiectarea

     spaţiului astfel încât acesta să corespundă cerinţelor de securitate şi mana- gement impuse de asistarea anestezică a pacienţilor (1). Din proiect trebuie prevăzut spaţii cu amplasare, dimensiuni, dotări şi acces adecvate pentru desfăşurarea activităţii ATI – spaţiu de preanestezie şi resuscitare. Această încăpere este un spaţiu de preluare a bolnavului, de inducţie a sedării sau anesteziei şi de management al urgenţelor şi resuscitare (1). Acest spaţiu trebuie să fie aproape de camera magnetului, cu acces larg şi direct la aceas- ta pentru a permite mutarea imediată a pacientului din camera magnetului în caz de urgenţă majoră (1). Într-o altă spaţiu se va asigura supravegherea postanestezică a pacientului. În funcţie de tipul de pacienţi deserviţi, de tipurile de asistare anestezică şi de numărul mediu de proceduri cu aneste- zie în acea unitate, aceste două spaţii pot fi într-o singură încăpere sau în camere diferite.

     Proiectarea să ia în considerare de la început circuitul de alimentare cu energie electrică şi sistemele de transport şi livrare a fluidelor medicale, ca şi locurile şi modalităţile de pasaj a conductelor, cablurilor, firelor electrice, tuburilor înspre şi dinspre camera magnetului. Tuburile de fluide medicale trebuie sa fie confectionate din aluminiu.

     Alimentarea cu fluide medicinale (oxigen, aer comprimat, protoxid de azot) trebuie să fie disponibilă în camera magnetului şi în spaţiul de pre/postan- estezie şi resuscitare. De asemenea, trebuie să existe un sistem de evacuare a anestezicelor inhalatorii. Trebuie să existe un sistem de alarmă pentru cazuri de urgenţă şi o procedură bine definită pentru acţiune în acest caz.

     În planificarea iniţială a bugetului pentru instalarea şi funcţionarea unui aparat IRM este necesară includerea echipamentelor „compatibile IRM” pentru anestezie, a echipamentelor de urgenţă şi resuscitare, a personalului, dispozabilelor şi medicamentelor necesare asistenţei de anestezie aferente noii unităţi(1).

     Up-gradarea aparaturii IRM (de exemplu, trecerea de la un aparat de 1,5T la unul de 3T) nu presupune automat că echipamentele compatibile cu pri- mul vor fi compatibile şi cu al doilea. Compatibilitatea IRM trebuie evaluată în concordanţă cu caracteristicile fiecărui aparat (1).

     •  Echipamentele pentru anestezie (5,8,28)

     Toate materialele care intră în componenţa circuitelor pentru fluide me- dicale (oxigen, aer comprimat, protoxid de azot), a echipamentelor folosite pentru realizarea procedurii anestezice, precum şi cele pentru monitorizare trebuie să fie în acord cu standardul de siguranţă elaborat de American Society for Testing and Materials (2006) şi acceptat de US Food and Drug Administration. Standardele de siguranţă clasifică materialele în trei cate-

     gorii. În cursul utilizării materialele şi instrumentele trebuie să fie etichetate corespunzător:

     • – “sigur în utilizarea la IRM” (“MR-Safe”) – echipamente, instrumente sau implanturi complet neferomagnetice, neconductoare electric şi indife- rente la efectul undelor de radiofrecvenţă. Acestea nu prezinta nici un pericol în timpul procedurii MRI.

     • – “compatibil IRM” (“MR-Compatible”) – echipamente, instrumente sau implanturi care conţin materiale slab magnetice, conductoare electric sau reactive la radiofrecvenţă. Acestea pot fi folosite în siguranţă în ve- cinatatea magnetului, cu condiţia să existe şi să fie respectate anumite reguli de operare (29).

     • – “incompatibil IRM” (“MR-Unsafe”) – echipamente, instrumente sau im- planturi care datorită proprietăţilor feromagnetice reprezintă un pericol evident pentru persoanele şi echipamentele din camera magnetului.

     Toate echipamentele pentru asistarea anestezică, care vor fi utilizate în camera magnetului, trebuie să corespundă standardului “sigur în utilizarea la IRM” sau “compatibil IRM”. Responsabilitatea pentru această compatibi- litate revine tehnicianului IRM, care trebuie să avizeze orice persoană sau echipament, ce intră în camera de examinare IRM.

     APARATUL DE ANESTEZIE (5,8,28)

     Trebuie să fie « sigur în utilizarea la IRM » sau « compatibil IRM », adică să funcţioneze corect în câmp magnetic şi să nu afecteze calitatea imaginii prin apropierea de gantry, prin tubulatură, conectori sau alte componente.

     În prezent există aparate de anestezie “compatibile IRM” confecţionate din materiale neferomagnetice (oţel inoxidabil, alamă, aluminiu şi plastic). Ele pot fi utilizate cu condiţia să fie cunoscută intensitatea maximă a câm- pului magnetic până la care acestea operează în siguranţă. Locul aparatului de anestezie în sala de examinare trebuie să fie stabilit de un bioinginer împreună cu un anestezist. În funcţie de specificul unităţii IRM, aparatul de anestezie trebuie să fie performant, având în vedere că pacienţi investigaţi pot fi de la nou-născuţi la adulţi sau bolnavi în stare critică, cu necesităţi de ventilaţie speciale. Vaporizoarele şi cilindrii de gaz de pe aparatul de aneste- zie trebuie să fie “compatibile IM” şi nu vor fi schimbate cu altele standard. Vaporizoarele sunt puţin afectate de câmpul magnetic şi funcţionează co- respunzător.

     O caracteristică a acestor aparate este lungimea circuitului (6-10 m) pen- tru a se acomoda cu distanţa mare dintre pacientul situat în gantry şi apa- ratul de anestezie, care stă la distanţă de pacient în camera magnetului. Aceasta poate afecta securitatea anesteziei la copil.

     APARATURA DE MONITORIZARE (5,8,28)

     Toată aparatura de monitorizare trebuie să fie “compabilă IRM”. Monito- rizarea pacientului investigat MRI trebuie beneficieze de aceeaşi dotare şi să se desfăşoare după aceleaşi standarde ca şi în sala de operaţie. Responsabili- tatea amplasării corecte a dispozitivelor şi cablurilor de monitorizare trebuie stabilită explicit (medic sau asistentă de anestezie sau tehnician IRM).

     Toate monitoarele trebuie să beneficieze de modalităţi clare de alarmare vizuală, având în vedere că alarmele auditive pot să nu fie auzite pentru că personalul din camera magnetului trebuie să poarte antifoane în cursul examinării.

     Pulsoximetria

     Deşi multe tipuri de pulsoximetre pot functiona în timpul IRM, au avut loc accidente (arsuri ale extremităţilor) datorită inducerii unui curent electric într-o buclă a firului. Pentru evitarea acestor incidente se indică utilizarea puloximetrelor cu fibre optice (care nu se încălzesc), senzorul se plasează pe extremitatea aflată distal de magnet, păstrând cablurile întinse şi protejând degetul cu o folie transparentă de plastic.

     Monitorul ECG

     Caracteristicile monitorului pot afecta calitatea imaginii, cablurile functi- onând ca antene, dar şi calitatea ECG şi siguranţa pacientului, care poate fi supus arsurilor sau unor şocuri electrice.

     Sângele este un fluid bun conductor şi la trecerea sa prin cord interac- ţionează cu câmpul magnetic. Rezultatul poate fi reprezentat de semnale electrice care să distorsioneze unda ECG. Cel mai modificat este segmentul ST, ischemia fiind astfel dificil de identificat, dar şi amplitudinea undei T creşte, interferând cu detectarea de către monitor a complexelor QRS, ca alternativă existând citirea valorii frecvenţei cardiace prin pulsoximetrie. Alte artefacte care pot apare sunt legate de impedanţa crescută a cablurilor ECG, pentru a diminua riscul de arsuri. Electrozii recomandaţi sunt din grafit. Aceştia au rezistenţă scăzută, sunt neferomagnetici şi nu interferează cu undele de radiofrecvenţă.

     Tensiunea arterială

     Manşeta, tuburile şi conectoarele trebuie să fie neferomagnetice, iar mo- nitorul trebuie să stea cât mai departe de magnet. Măsurarea noninvazivă a TA se face prin metoda oscilometrică, evitandu-se astfel interferenţele electromagnetice. Măsurarea invazivă a presiunii arteriale poate fi utilizată cu celule de presiune conventionale, dar dispunerea transductorului de pre- siune trebuie stabilită de către un bioinginer.

     Monitorizarea gazelor anestezice şi capnografia

     Sunt disponibile pe aparatele de anestezie “compatibile IRM” moderne.

     Lungimea tuburilor poate creşte latenţa afisării cu până la 20 secunde, nu alterează sensibilitatea determinării.

     Temperatura

     Temperatura pacientului trebuie monitorizată datorita variaţiilor în tem- peratura mediului ambiant – încălzire datorită radiofrecvenţei sau răcire datorită temperaturii scăzute, care trebuie menţinută în camera magnetu- lui pentru a proteja superconductorii. Deşi nu au fost raportate incidente, ţesuturile mai expuse sunt cele care nu disipează căldura – ochiul, scrotul, etc. Folosirea termistorului nu a fost recomandată datorită conţinutului fe- romagnetic al cablurilor. A fost totuşi propusă monitorizarea intermitentă a temperaturii (pentru a scădea riscul de arsuri) la pacienţii critici şi în cursul explorărilor de lungă durată.

     Având în vedere că disponibilul de monitoare “compatibile IRM” este încă limitat şi, chiar atunci când există, monitorizarea este dificilă (localizarea monitorului la distanţă, buclele firelor, etc.) se aşteaptă în viitor soluţii simple şi sigure. În acest sens sunt în curs cercetări privind realizarea unor senzori optici plasaţi în material textil, astfel monitorizarea complexă (respiraţie, circulaţie, temperatură, etc.) să se facă prin “haine” de monitorizare, iar una din aplicaţii vizează anestezia în IRM (30).

     •  Echipamentele de resuscitare

       Pentru moment echipamentele de resuscitare „compatibile IRM” sunt încă rare. Există laringoscoape integral din plastic sau defibrilatoare „compatibile IRM”. Echipamentele şi materialele de resuscitare se găsesc în camera de preanestezie şi resuscitare. Anestezistul are obligaţia să cunoască caracterul

       „compatibil IRM” sau „incompatibil IRM” al fiecăruia în parte înainte de a începe orice procedură anestezică.

       În marea majoritate a cazurilor echipamentele de resuscitare sunt „incom- patibile IRM”. De aceea, în caz de stop cardio-respirator anestezistul va iniţia suportul vital bazal în camera de examinare şi suportul vital avansat după extragerea pacientului din camera magnetului.

     •  Personalul

     Personalul (medici, asistente medicale), care asigură anestezia la IRM tre- buie să fie instruit asupra particularităţilor şi riscurilor în cursul IRM, să recunoască aparatura specială “compatibilă IRM”, să cunoască manipularea ei şi să cunoască particularităţile anesteziei la IRM, să cunoască amplasarea tuturor echipamentelor de resuscitare şi de intervenţie în caz de urgenţă. Responsabilitatea instruirii personalului de anestezie revine şefului secţiei de Anestezie-Terapie Intensivă (1,2).

     Personalul de anestezie trebuie să lucreze în echipă cu personalul de la IRM pentru cunoaşterea particularităţilor pacientului şi examinării, pentru intervenţie în caz de urgenţă, pentru comunicarea rapidă cu alte secţii ale spitalului (1,2).

     Indicaţiile asistenţei ATI în IRM (1,28,31)

     • – copii sub 7 ani

     • – pacienţii de orice vârstă, care din cauza anxietăţii, claustrofobiei sau din motive patologice nu pot păstra imobilitatea în cursul examinării

     • – pacientii critici.

       Evaluarea pacientului

       Anestezistul trebuie sa evalueze atent pacientul pentru a stabili gradul de risc asociat anesteziei la RMN. Pacienţii cu risc crescut sunt pacienţii critici cu instabilitate hemodinamică, nou-născuţii, sugarii, pacienţii cu comorbi- dităţi şi cei la care se preconizează sedare cu diverse grade de profunzime (2).

       În fiecare caz anestezistul trebuie să elaboreze un plan de asistenţă anes- tezică adecvat particularităţilor cazului şi particularităţilor de mediu IRM.

       Responsabilitatea evaluării contraindicaţiilor pentru IRM aparţine radio- logului, responsabilitatea pentru securitatea pătrunderii în zona IV aparţine tehnicianului IRM, dar anestezistul trebuie să se asigure că aceste evaluări au fost făcute. (3).

       Asistenţa ATI în IRM

       Scopurile asistenţei de anestezie-terapie intensivă la RMN sunt siguran- ţa pacientului pe tot parcursul explorării şi în perioada imediat următoare, imobilitatea pacientului pentru asigurarea achiziţionării unor imagini de ca- litate şi o recuperare rapidă.

       Asistenţa de anestezie-terapie intensivă la RMN cuprinde sedarea mode- rată sau profundă, monitorizarea asistată de anestezist, anestezia generală şi suportul ventilator şi de terapie intensivă pentru bolnavul critic.

       Asistenţa anestezică, dar mai ales a pacientului critic presupune utilizarea a unei game largi de echipamente (ventilatoare, seringi automate, moni- toare), care nu sunt întotdeauna disponibile în varianta “compatibil IRM”, ceea ce forţează anestezistul la compromisuri între siguranţa pacientului prin continuarea tratamentului şi examinarea IRM. (27).

       Anestezistul poate sta în camera magnetului în proximitatea pacientului sau la distanţă, în camera consolei, urmărind pacientul prin monitorizare

       video şi prin urmărirea monitoarelor, a căror display, în acest caz, trebuie amplasat aici. Recomandarea The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002) permite staţionarea anestezistului în camera consolei, atunci când pacientul este stabil şi dacă display-ul monitoarelor este acolo (1). Totuşi au fost raportate accidente (4,32), uneori mortale, care puteau fi prevenite dacă anestezistul era prezent în proximitatea pacien- tului în camera magnetului. Cum până în prezent nu au fost dovedite efecte negative ale IRM asupra personalului medical, este puternic recomandată prezenţa anestezistului în camera de examinare (4), mai ales că aceasta este în concordanţă cu standardul ASA de monitorizare (prezenţa anestezistului în proximitatea pacientului)

       Sedarea este o formă de asistenţă anestezică, care teoretic răspunde foarte bine cerinţelor examinării IRM: induce imobilitate, amnezie, permite adaptarea la zgomot şi spaţiul închis, iar analgezia nu e necesară pentru că examinarea nu induce durere. Sedarea este împărţită în patru nivele: sedare minimă (anxioliză), superficială (sedare conştientă), stare indusă farmacolo- gic, în care pacientul doarme, dar este capabil de răspuns adecvat la coman- dă verbală sau stimulare, are amnezie şi imobilitate, reflexele de protecţie şi patenţa căii aeriene sunt intacte, sedare profundă, în care conştienţa paci- entului este deprimată, iar stimularea nu determină trezirea pacientului şi se poate asocia cu pierderea parţială sau completă a reflexelor protective sau a patenţei căii aeriene şi anestezia generală. Sedarea are însă caracte- ristici, de care trebuie ţinut cont: este un continuum de depresie a stării de conştienţă, astfel încât limita dintre cele două forme, teoretic disctincte, este în realitate mult mai discretă, iar răspunsul pacientului la o doză, care teoretic vizează un grad de sedare superficială, poate fi imprevizibil astfel oricând se poate ajunge în zone profunde, periculoase ale sedării. De aceea, este necesară monitorizarea atentă şi adecvată a pacientului, iar experienţa anestezistului este extrem de valoroasă în acest mediu atât de diferit de sala de operaţie.

       Dacă se optează pentru anestezie generală, toate exigenţele privind secu- ritatea pacientului trebuie respectate, după aceleaşi standarde ca în sala de operaţie. Ceea ce e particular este adaptarea modului de realizare a securi- tăţii (de exemplu, monitorizare) la particularităţile IRM. Inducţia anesteziei generale trebuie făcută în spaţiul de preanestezie şi resuscitare. Pacientul va fi mutat în camera de examinare numai după atingerea unui grad adecvat de anestezie şi cu stabilitatea funcţiilor vitale.

       Indiferent dacă pacientul a primit sedare sau anestezie, după procedură el va fi supravegheat adecvat până la recuperarea completă. În cazul pacien- ţilor examinaţi în ambulator, este necesar să existe un protocol scris privind condiţiile în care pacientul poate părăsi unitatea IRM (scale de externare, persoană de însoţire, etc) (33).

       Particularităţile asistenţei ATI la copil în cursul IRM

       Scopurile sedării/anesteziei la pacientul pediatric sunt:

     • – să asigure confortul şi siguranţa pacientului

     • – să diminue reacţiile psihologice negative şi reacţiile motorii la stimulii din laboratorul IRM

     • – să ţină sub control comportamentul pacientului în cursul investigaţiei

     • – să asigure condiţiile necesare pentru obţinerea unei imagini corecte, fără artefacte (imobilitate) (28).

     Atingerea scopurilor enumerate mai sus se realizează prin aplicarea corec- tă şi minuţioasă a principiilor generale de anestezie la pacientul pediatric.

     Particularităţi fiziologice

     Trebuie conştientizat că pacientul pediatric are necesităţi fizice şi psiholo- gice speciale. El nu poate fi considerat un pacient adult în miniatură. Chiar şi în cadrul populaţiei de pacienti pediatrici (care nu este omogenă), necesităţile fizice şi psihologice, ca şi caracteristicile patologiei variază în funcţie de grupa de vârstă. Particularităţile pacienţilor pediatrici trebuie să guverneze manage- mentul asistării anestezice: variabilitatea datelor antropometrice, insuficienta dezvoltare a unor mecanisme (de exemplu, termoreglarea), fiziologia şi fizio- patologia specifice copiilor (volumul de distribuţie, statusul hemodinamic, re- activitatea căilor aeriene, etc), particularităţile psiho-comportamentale, etc.

     Dotarea cu echipamente şi materiale

     Trebuie să fie corespunzătoare. Materialele şi aparatura trebuie să acope- re toate grupele de vârstă: lame de diferite dimensiuni pentru laringoscop, sonde IOT cu şi fără balonaş, măşti laringiene, circuit Bain la pacienţii de vârstă mică pentru a evita creşterea spaţiului mort, complianţa mare a cir- cuitului şi livrarea impredictibilă/incorectă a volumelor mici prin circuitul circular foarte lung, manşete de monitorizare a TA adaptate vârstei, etc.

     Personalul de anestezie

     Trebuie să aibă experienţă în anestezia pediatrică şi să fie numeric cores- punzător pentru a asigura securitatea pacienţilor (evaluare preoperatorie, monitorizare intraprocedurală, supraveghere postanestezică).

     Alegerea procedurii anestezice

     Alegerea tipului de asistare anestezică trebuie făcută de către anestezist în colaborare cu radiologul şi medicul curant (pediatru, chirurg, neurolog, etc.). şi depinde de mai mulţi factori: vârsta pacientului, patologia pacien- tului şi afecţiunile asociate, experienţa anestezistului în tehnicile de aneste- zie pediatrică, experienţa radiologului, existenţa unei asistente specializate, durata, complexitatea şi riscurile procedurii, dotarea laboratorului de IRM (aparatura anestezică şi de resuscitare, medicaţie), etc. (34).

     Astfel, se va putea opta pentru o paletă relativ largă de proceduri, pornind de la sedarea superficială şi terminând cu anestezia generală cu intubaţie orotraheală.

     Gradul de complexitate al procedurii anestezice va fi cu atât mai mic cu cât vârsta pacientului este mai mare (cooperare mai bună), cu cât experienţa radiologului este mai mare (scurtează durata investigaţiei) şi cu cât durata şi complexitatea investigaţiei sunt mai reduse .

     În orice situaţie trebuie avut în vedere că sedarea/anestezia sunt procese dinamice, a căror profunzime se modifică permanent şi a căror evoluţie tre- buie monitorizată şi evaluată continuu, cu atât mai mult cu cât este puţin predictibilă la pacienţii pediatrici, la care volumul de distribuţie este consi- derabil mai mare şi procesele metabolice sunt mai intense. Studiile relevă că sedarea pacientului pediatric se poate face iv sau oral, de obicei, cu combi- naţii de droguri (35-37).

     Examenul preanestezic

     Înaintea începerii oricărei proceduri de sedare/anestezie trebuie obţinut consimţământul informat al părinţilor. De asemenea, va fi efectuată anam- neza ca în orice examen preanestezic (vârstă, greutate, înalţime, alergii, an- tecedente, etc)(38)

     Se va opri aportul de lapte sau solide cu 6 ore înainte, aportul de lapte matern cu 4 ore înainte, în timp ce lichide clare (apă, suc de mere, etc) pot fi consumate cu până cu 2 ore înaintea IRM (37,39). Pacienţii cu risc de as- piraţie pulmonară (reflux gastro-esofagian, etc) vor primi medicaţie pentru accelerarea evacuării gastrice, pentru creşterea pH-ului gastric şi vor trebui intubaţi (40).

     Siguranţa pacientului

     Siguranţa pacientului trebuie să primeze întotdeauna. Ea are prioritate faţă de inperativele examinării IRM.

     Indiferent de gradul intenţionat de profunzime a sedării/anesteziei echi- pamentul pentru protezarea căii aeriene şi echipamentul pentru resuscitare

     şi medicamentele adecvate tuturor grupelor de vârstă trebuie să fie la dis- poziţie (38).

     Protocolul de intervenţie în caz de urgenţă (facilităţile, personalul şi echi- pamentele necesare şi disponibile în caz de urgenţă) trebuie să fie bine cu- noscut atât de către cei care lucrează în laboratorul IRM, cât şi de personalul ATI.

3. III. Recomandări privind anestezia în IRM

Când se planifică instalarea unui aparat de IRM este necesară consilie- rea în specialitatea Anestezie-Terapie Intensivă pentru proiectarea spaţiului astfel încât acesta să corespundă cerinţelor de securitate şi management impuse de asistarea anestezică a pacienţilor.

Personalul de anestezie (medic, asistente), care asigura proceduri aneste- zice în cursul examinării IRM trebuie să fie instruit pentru a cunoaşte par- ticularităţile de mediu, ale echipamentelor şi riscurile specifice şi pentru a adapta managementul pacientului la acestea.

Un medic anestezist trebuie să fie continuu prezent în proximitatea pa- cientului în cursul procedurilor anestezice din timpul examinării IRM şi în perioada imediat următoare.

Anestezistul trebuie să comunice cu pacientul/familia acestuia, să aibă acces la şi să studieze actele medicale ale pacientului pentru a evalua par- ticularităţile sale fiziologice şi patologice şi pentru încadrarea într-un grad de risc.

Anestezistul trebuie să comunice cu echipa IRM (medic radiolog, asisten- te) pentru a cunoaşte particularităţile examinării (durată, poziţie, care parte a corpului va fi în gantry, locaţia antenelor).

Anestezistul are obligaţia să verifice înainte de începerea procedurii dacă echipamentele în curs de utilizare sau care vor fi utilizate în camera magne- tului sunt “compatibile IRM” şi sunt în condiţii normale de funcţionare.

Anestezistul are datoria să verifice echipamentele pentru urgenţă şi re- suscitare, care se găsesc în spaţiul destinat anesteziei sunt complete şi în condiţii normale de funcţionare.

În cursul procedurii de examinare IRM anestezistul este recomandat să fie prezent în proximitatea pacientului în camera magnetului pentru a asigura

supravegherea optimă a pacientului şi a echipamentelor (aparat de aneste- zie, monitoare).

Anestezistul are obligaţia de a monitoriza continuu pacientul, clinic, în măsura posibilului, şi cu ajutorul echipamentelor specifice. Gradul de mo- nitorizare este impus de gradul de risc al pacientului şi trebuie să se supună aceloraşi exigenţe ca şi în cazul sălii de operaţie.

Standardul minim de monitorizare în cursul sedării/anesteziei şi în cursul supravegherii postanestezice include pulsoximetrie, ECG şi măsurarea non- invazivă a TA.

Anestezistul trebuie să asigure imobilitatea pacientului în cursul exami- nării IRM, dar aceasta nu poate avea priritate faţă de siguranţa pacientului. Procedura de asistenţă de anestezie-terapie intensivă va fi aleasă de anes- tezist în funcţie de particularităţile pacientului şi ale dotării cu echipamente

specifice, având ca principal scop siguranţa pacientului.

După terminarea examinării IRM anestezistul trebuie să asigure suprave- gherea adecvată a pacientului de către personal calificat (medic sau asis- tentă de anestezie) până la epuizarea efectelor sedării/anesteziei sau, dacă e cazul, până la predarea pacientului personalului dintr-o secţie adecvată (unitate de terapie intensivă, unitate de îngrijiri intermediare). În cazul pa- cienţilor examinaţi în ambulator, este necesar să existe un protocol scris privind condiţiile în care pacientul poate părăsi unitatea IRM (scale de exter- nare, persoană de însoţire, etc) şi acesta trebuie respectat cu stricteţe.

În caz de urgenţă anestezistul trebuie să cunoască pe cine solicită pentru întreruperea procedurii, unde este echipamentul pentru managementul si- tuaţiilor de urgenţă, cum se acţionează în caz de complicaţii specifice (quen- ching, etc,, tu stii mai bine ce..) şi cum comunică cu ale secţii ale spitalului (UTI, UTIIP).

În caz de urgenţă majoră, inclusiv stop cardio-respirator, se impune între- ruperea de urgenţă a examinării, chemarea de ajutoare şi se trece la evacu- area pacientului din sala magnetului. Atenţie! Acţiunea câmpului magnetic nu încetează chiar dacă s-a oprit examinarea! Nu este permisă aducerea în camera magnetului a buteliilor de oxigen, a defibrilatorului sau laringo- scopului, chiar dacă examinarea este întreruptă! Unele aparate IRM permit evacuarea rapidă a pacientului cu masa de examinare pe care se găseşte pacientul către spaţiul de pre/postanestezie şi resuscitare. Dacă este cazul, se începe resuscitarea în camera magnetului şi se continuă pe timpul evacu-

ării. În spaţiul de pre/postanestezie şi resuscitare se va aplica managementul corespunzător stării pacientului.

Fiecare unitate IRM trebuie să aibă protocoale specifice de intervenţie în caz de complicaţii specifice (incendiu sau quencing).

BILIOGRAFIE

1. 1. *** Provision of Anaesthetic Services in Magnetic Resonance Units. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. www.aagbi.org May 2002

2. 2. *** Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Reviewed. The American Society of Anesthesiolo- gists (ASA) Task Force on Anesthetic Care. http://lnx.mednemo.it/?p=1458

3. 3. *** A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging: Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Anesthesio- logy 2009; 110:459–79.

4. 4. Kempen PM. To the Editor: Stand Near By in the MRI. http://www.apsf.org/resource_center/news- letter/2005/summer/05mri.htm

5. 5. Bell Charlote. Anesthesia in MRI. Clinical window www.gasnet.org

6. 6. Boidin MP, WolffGR, Doelman C. The technique of MRI under general anesthesia. Clinical window www. gasnet.org

7. 7. Boidin MP, WolffGR, Doelman C. Sedation versus general anesthesia. Clinical window www.gasnet.org

8. 8. Miettinen S. Safety precautions in MRI environments. Clinical window www.gasnet.org

9. 9. Boidin MP, Wolff GR, Doelman C. A working protocol for MRI under general anesthesia. Clinical win- dow www.gasnet.org

10. 10. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Anaesthesia outside the operating room Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room. Current Opinion in Anaesthesiology.2006; 19

    (4): 436-442.

11. 11. Kotur PF. Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Anaesthesia Indian J. Anaesth. 2003; 47 (6): 424-426.

12. 12. Puybasset L, Muller JC, Dormont D, Zouaoui A: L’IRM cérébrale en neuro-réanimation. Journées d’Enseignement Post Universitaire d’Anesthésie Réanimation. http://www.jepu.net/pdf/2002-05-14.pdf.

13. 13. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Monitoring during magnetic resonance imaging – Case discussion. Lange Clinical Anesthesiology. 3rd edition. 6th chapter: 123-126.2002.

14. 14. Kempen PM. Let us make MRI anesthesia safe! Letters to the Editor Anesth Analg 2007; 104:1602.

15. 15. *** Rethinking Anesthesia Care During MRI ASA newsletter 2005; 69(5). http://www.asahq.org/News- letters/2005/05-05/lte05_05.html

16. 16. Baert AL. Encyclopedia of Diagnostic Imaging, Springer 2008.

17. 17. Litt L, Cauldwell C. ASA newsletter. Being Extra Safe When Providing Anesthesia for MRI Examinations. http://www.asahq.org/Newsletters/2002/6_02/litt.html

18. 18. Dempsey MF, Condon B. Thermal injuries associated with MRI: a review. Clin Radiol 2001;56:457- 465.

19. 19. Center for Devices and Radiological Health. Guidance for industry and FDA staff. Criteria for significant risk investigations of magnetic resonance diagnostic devices. U.S. Food and Drug Administration, 2003. Available at: http://www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/793.pdf. Accessed January 5, 2004.

20. 20. Groenendaal F, Leusink C, Nijenhuis M, Janssen MJ. Neonatal life support during magnetic resonance imaging. J Med Engin Technol 2002;26:71-74.

21. 21. McJury M, Shellock FG. Auditory noise associated with MR procedures: a review. J Magn Reson Imaging 2000;12:37-45.

22. 22. Dillman JR, Ellis JH, Cohan RH, Strouse PJ, Jan Sophia C. frequency and severity of acute allergic-like reactions to gadolinium-containing iv contrast media in children and adults. AJR 2007; 189:1533– 1538.

23. 23. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, Wentland AL, Garrett AL, Garrett RW, Djamali A. Nephrogenic Systemic Fibrosis: Risk factors and incidence estimation. Radiology 2007; 243(1): 148-157.

24. 24. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.

25. 25. Thakral C, et al. Long-term retention of gadolinium in tissues from nephrogenic systemic fibrosis pati- ent after multiple gadolinium-enhanced MRI scans: case report and implications. Contrast Media Mol Imaging 2007; 2:199–205.

26. 26. Katsuyuki M, Yoichi K, Takako T, Hirokazu S. Anesthesia-compatible Magnetic Resonance Imaging- Cor-

    respondence. Anesthesiology 2005; 102:235.

27. 27. Litt L. Invited commentary. Anesthesiology 2005; 102:236.

28. 28. Wellis Vinit. Practice Guidelines for MRI and MRS. Pediatric anaesthesia and pain management. De- partment of anaesthesia and pain management. Lucile Packard Children’s Hospital. Stanford University Medical Center.

29. 29. Andres J De, Valia JC, Cerda-Olmedo G, Quiroz C, et al. magnetic resonance imaging in patients with spinal neurostimulation Systems Anesthesiology 2007; 106:779–86.

30. 30. *** Optical Fibre Sensors Embedded into technical Textile for Healthcare EU Specific Targeted Research Project (STREP) FP6-IST-2005-027869 www.ofseth.org

31. 31. *** MR with Anesthesia http://www.csmc.edu/pf_9450.html

32. 32. Zimmer C, Janssen MN, Treschan TA, Peters J. Near-miss accident during Magnetic resonance imaging by a “flying sevoflurane vaporizer” due to ferromagnetism undetectable by handheld magnet. Corres- pondence. Anesthesiology 2004; 100:1329–30.

33. 33. Berlin L. Malpractice Issues in Radiology: Sedation and Analgesia in MR Imaging. AJR 2001; 177: 293–295.

34. 34. Kaye RD, Sane SS, Towbin RB. Pediatric Intervention: An Update Part I. State of the Art JVIR 2000; 11:683–697.

35. 35. Mason KP, Zurakowski D, Karian VE, et al. Sedatives used in pediatric imaging: comparison of iv pento- barbital with iv pentobarbital with midazolam added. AJR 2001; 177: 427–430.

36. 36. Rooks VJ, Chung T, Connor L, et al. Comparison of Oral Pentobarbital Sodium (Nembutal) and Oral Chloral Hydrate for edation of Infants During Radiologic Imaging: Preliminary Results. AJR 2003; 180: 1125–1128.

37. 37. Tellier Ph, Mason KP, et al. Infant sedation for MR imaging and CT: oral versus intravenous pentobarbi- tal. Radiology 2004; 233: 723-728.

38. 38. Frush DP,Bisset GS, Hall SC. Pediatric sedation in radiology: The practice of safe sleep. AJR 1996;167:1381-1387.

39. 39. *** Anesthesia with MRI http://www.csmc.edu/pf_14438.html

40. 40. *** Anesthesia for MRI in pediatric patients PAC list November 2006 RE http://metrohealthanesthesia. com/edu/ped/pedsAnesMRI.doc

Anexa 1

Obiecte şi dispozitive interzise în zona III şi IV a IRM

Anexa 2

Semnalizarea complianţei la standardele de securitate în IRM

ANEXA Nr. 2

Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos Ediţia a II-a

Leonida Gherasim1, Dinu Antonescu1, Dan Tulbure1*

Introducere

Recent a fost publicată în revista Chest (2008, 133, suppl. iunie), a 8a edi- ţie a American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines, consacrată terapiei antitrombotice. Ca şi precedentele ediţii care s-au succedat regulat la 4 ani, actuala ediţie ACCP asupra terapiei antitrom- botice reactualizează recomandările pe baza analizei studiilor şi cercetărilor publicate din ultimii 20 de ani şi până în prezent. Lucrarea care se întinde pe 800 de pagini, abordează toate domeniile de patologie în care terapia antitrombotică, înţeleasă în sens larg (antiplachetară, anticoagulantă, fibri- nolitică) îşi găseşte indicaţii. Temele abordate se întind de la farmacologia medicaţiei antitrombotice – în uz sau de perspectivă – până la domeniile cele mai specializate (medicale, chirurgicale, intervenţionale etc) în care me- dicaţia antitrombotică îşi găseşte indicaţile şi limitele.

În lumina datelor din ACCP VIII şi a studiilor publicate în ultimul an, am considerat necesară actualizarea „Ghidului de prevenţie a tromboembolis- mului venos” elaborat de un colectiv multidisciplinar în 2007, şi adoptat de numeroase Societăţi Ştiinţifice de specialitate din România. Unele idei şi recomandări noi din ACCP VIII privind profilaxia TEV merită subliniate în introducere.

1. 1. O problemă de bază în orice ghid priveşte gradarea recomandărilor şi calitatea probelor pe baza cărora se face recomandarea. În ACCP VIII se folosesc numai 2 grade de recomandări: grad 1 – recomandare puternică;

   

   * Conţinutul ghidului a fost avizat de următoarele societăţi ştiintifice:

   Anestezie şi Terapie Intensivă • Chirurgie • Hematologie • Medicină Internă • Neurolo- gie • Obstetrică şi Ginecologie • Ortopedie şi Traumatologie

   1 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

   grad 2 – recomandare mai puţin puternică, cu beneficii şi riscuri. Dovezile pentru fiecare recomandare sunt menţinute: A (dovezi de înaltă calitate), B (dovezi moderate) şi C (dovezi „slabe”). Este astfel eliminată în ACCP VIII recomandarea grad 3, care se referea anterior la situaţiile majore cu reco- mandare negativă.

2. 2. Strategia folosită în tromboprofilaxie este special subliniată la începu- tul capitolului de prevenţie a TEV. Autorii, specialişti de înaltă clasă interna- ţională, recomandă ca fiecare spital să-şi formuleze o strategie locală pentru tromboprofilaxie folosind forme variate (tipărite, electronice), în plus de me- todele pasive de distribuire a materialelor sau a conferinţelor educaţionale. Strategia trebuie să urmărească creşterea aderenţei la tromboprofilaxie.

3. 3. Metodele mecanice de tromboprofilaxie, compresia elastică (ciorapi elastici sau compresie gradată) sau compresia pneumatică intermitentă sunt în prezentul ghid larg recomandate în profilaxie. Ele şi-au dovedit eficienţa la pacienţii cu risc înalt de sângerare – grad 1A sau, posibil, ca adjuvant în tromboprofilaxia farmacologică – grad 2A. Chirurgia majoră ortopedică, ne- urochirurgia, chirurgia generală, pacienţii din terapie intensivă sunt printre indicaţiile cele mai utile ale metodelor mecanice de tromboprofilaxie.

4. 4. Tromboprofilaxia farmacologică foloseşte, de regulă, HGMM sau HNF; ambele au indicaţii de grad 1A în toate situaţiile, în afară pacienţilor cu risc înalt hemoragic. Fondaparina, pentazaharid cu acţiune indirectă pe factorul Xa, mai recent introdus în terapia antitrombotică, a dovedit efecte benefice în tromboprofilaxie, unele similare heparinelor. În ghidul ACCP VIII, fon- daparina are recomandări de folosire în tromboprofilaxie, ca alternativă la HGMM sau HNF, cu grad de recomandare 1A. În acelaşi timp, sunt prevăzute situaţiile în care sunt recomandate, în profilaxie, numai HGMM sau HNF.

5. 5. În ultimii 2-3 ani noi antitrombotice cu efecte anti-factor Xa (rivaro- xaban, idraparinux) şi anti factor IIa (dabigatran) – cu administrare orală sau injectabilă – au studii publicate. Rivaroxabanul si dabigatranul au deja indicaţii în tromboprofilaxie, până în prezent numai în chirurgia ortopedică majoră (proteză de şold, genunchi).

6. 6. Durata tromboprofilaxiei, este un element esenţial care determină efi- cienţa acesteia şi riscul de recurenţă al TEV. Până în ultimii ani, cel puţin pentru condiţiile chirurgicale, tromboprofilaxia farmacologică era recoman- dată câteva zile postoperator, şi până la mobilizarea pacientului. Experienţa căpătată în chirurgia ortopedică majoră cu tromboprofilaxia extinsă, a con- dus la reevaluări mai largi privind durata tromboprofilaxiei, cel puţin la gru- pe selecţionate de pacienţi cu risc trombotic foarte înalt. În raport cu gradul de risc individual, în ghidul ACCP VIII, sunt prevăzute durate diferitenţiate de tromboprofilaxie farmacologică postoperatorie. De ex:

   • – pacienţii la care se efectuează intervenţii de chirurgie generală majoră: tromboprofilaxie până la externare;

   • – pacienţii cu risc trombotic mare, inclusiv cei la care se efectuează chi- rurgia majoră a cancerului sau au istoric de TEV: tromboprofilaxie şi după externare, posibil până la 28 zile;

   • – pacienţii cu chirurgie ginecologică majoră: tromboprofilaxie până la 28 zile;

   • – pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră (proteză de şold, proteză de genunchi, fractură chirurgicală de femur): tromboprofilaxie cel puţin 10 zile în spital; se recomandă extinderea până la 35 zile – grad 1A.

7. 7. Ghidul ACCP VIII menţine sau schimbă, după caz, recomandările de tromboprofilaxie pentru specialităţile medicale şi chirurgicale, cu menţiuni speciale pentru pacienţii neoplazici, politraumatizaţi sau cei din serviciile de terapie intensivă. În raport cu dezvoltarea şi experienţa unor noi domenii chirurgicale, în actualul ghid sunt adăugate recomandările de trombopro- filaxie pentru chirurgia bariatrică, chirurgia toracică şi chirurgia de bypass coronarian.

În spiritul ghidului ACCP VIII şi a studiilor clinice recent publicate de trom- boprofilaxie am revizuit ghidul de faţă, în speranţa îmbunătăţirii trombo- profilaxiei în unităţile sanitare din ţara noastră.

1. 1. Date generale

   1. 1.1 Date epidemiologice

      Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboză venoasă profun- dă (TVP) sau embolie pulmonară (EP), reprezintă cea mai frecventă cauză prevenibilă de deces la pacienţii spitalizaţi. Astfel, fără profilaxie, incidenţa TVP survenite în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproxima- tiv 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore (tabelul 1). Un sfert până la o treime dintre trombii venoşi afectea- ză venele profunde proximale, iar trombii cu această localizare produc mai frecvent simptome şi EP.

      Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienţii spitalizaţi*

      Grupa de pacienţi	Prevalenţa TVP (%)
      Pacienţi cu afecţiuni medicale	10-20
      Chirurgie generală	15-40
      Intervenţii chirurgicale ginecologice majore	15-40

      Intervenţii chirurgicale urologice majore	15-40
      Neurochirurgie	15-40
      Accidente vasculare cerebrale	20-50
      Artroplastie de şold sau genunchi, chirurgia şoldului	40-60
      Traumatisme majore	40-80
      Leziuni ale măduvei spinării	60-80
      Pacienţi critici	10-80

      *Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacienţi care nu primesc tromboprofilaxie.

      Sindromul post-trombotic reprezintă o complicaţie frecventă a TVP, având o frecvenţă de 20-50% după TVP simptomatică, iar formele sale severe pot fi intâlnite la 5-10% dintre pacienţii cu TVP. Hipertensiunea pulmonară este o altă complicaţie redutabilă ce apare la 3,8% dintre pacienţii cu EP la 2 ani.

   2. 1.2 Motivaţia tromboprofilaxiei

      Prevalenţa crescută a TEV la pacienţii spitalizaţi, din servicii medicale, chi- rugicale sau de terapie intensivă, împreună cu rata crescută a complicaţiilor fatale şi non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea prevenţiei instalării bolii tromboembolice venoase.

      Un număr mare de studii a confirmat eficienţa măsurilor de trombopro- filaxie, atât în prevenţia TVP distale sau proximale, cât şi a EP fatal şi non- fatal, cu un raport cost-eficienţă favorabil. Este de asemenea dovedit că abordarea bazată pe screening urmată de tratament a cazurilor de TEV de- pistate este scumpă, cu sensibilitate scăzută şi raport nefavorabil cost-efici- enţă. Dovezile pentru beneficiile tromboprofilaxiei la pacienţii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Eficienţa prevenţiei TVP, apreciată prin scintigrafia cu fibrinogen în chirurgia generală este consemnată în tabelul 2.

      Tabelul 2. Prevenţia TVP în chirurgia generală

      Regim terapeutic	Nr.studii	Nr.pacienţi	Prevalenţa TVP (%)	RRR (%)
      Aspirina	5	372	20	20
      HNF	47	10339	8	68
      HGMM	21	9364	6	76

      În studii recente (tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost recon- firmată pentru HGMM.

      Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo

      Studiu	RRR (%)	Tratament	Pacienţi cu TEV(%)	p
      MEDENOX	63	Placebo Enoxaparină	14.9 5.5	<0.001
      PREVENT	49	Placebo Dalteparină	5.0 2.8	0.0015
      ARTEMIS	47	Placebo Fondaparinux	10.5 5.6	0.029

      Cu toate acestea, în pofida dovezilor acumulate pentru eficienţa şi impor- tanţa sa, tromboprofilaxia este subutilizată atât în Europa cât şi în Statele Unite ale Americii, datorită insuficientei cunoaşteri a indicaţiilor şi metode- lor de aplicare.

   3. 1.3 Stratificarea riscului de tromboembolism venos

      Stratificarea riscului pentru TEV reprezintă o etapă esenţială pentru stabi- lirea strategiei şi a metodelor de tromboprofilaxie (farmacologice şi nefar- macologice), precum şi pentru estimarea prognosticului pacienţilor. Strati- ficarea trebuie efectuată la pacienţii internaţi pentru intervenţii chirugicale de orice tip, pacienţii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenţii chirurgicale), pacienţii cu traumatisme majore, cei internaţi în serviciile de terapie intensivă, precum şi pacienţii internaţi pentru afecţiuni medicale acute sau cei oncologici.

      Evaluarea riscului individual al pacienţilor începe cu identificarea factori- lor de risc prezenţi la fiecare pacient. Aceştia sunt fie factori de risc preexis- tenţi, prezenţi la pacienţi înainte de condiţia patologică actuală, fie factori de risc precipitanti determinati de boala actuală (medicală, chirurgicală, or- topedică, etc.). La majoritatea pacienţilor coexistă mai mulţi factori de risc, astfel încât apare un risc global cumulat care permite încadrarea pacientului într-un nivel de risc (mic, moderat, mare).

      Principalii factori de risc pentru TEV şi pe baza cărora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizaţi în tabelul 4.

      Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos

      Intervenţiile chirurgicale sau ortopedice Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare) Imobilizarea (>3 zile) Accidentul vascular cerebral (în special asociat cu deficit motor) Neoplaziile Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie) Antecedentele de TEV Vârsta peste 40 ani Sarcina şi perioada postpartum Tratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituţie hormonală pe bază de estrogeni Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc) Afecţiunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afecţiuni medicale cronice) Insuficienţa cardiacă sau respiratorie Infarctul miocardic acut Bolile inflamatorii intestinale Sindromul nefrotic Infecţii acute severe Sepsisul Trombofilia ereditară sau dobândită Anticorpii antifosfolipidici Deficitul de proteina C, S, antitrombină III Rezistenţa la proteina C activată (factor V Leiden) Afecţiunile mieloproliferative Hemoglobinuria paroxistică nocturnă Obezitatea Fumatul Varicele la membrele inferioare Cateterizarea venoasă centrală

      În practică se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezenţi, fiecare nivel de risc având modalităţi de tromboprofilaxie diferenţiate.

      Există şi o altă abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia în considerare factorii de risc prezenţi şi ponderea sau ierarhizarea acestora într- o scară de risc. Se construieşte astfel un scor de risc individual, iar profilaxia se stabileşte pe baza acestui scor. Un model de stratificare a riscului individu- al, aplicabil pentru pacienţii medicali şi chirurgicali, este redat în anexa 1.

      În stratificarea riscului şi în stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar să fie identificaţi şi factorii de risc hemoragic, pe care trombopro- filaxia îi poate amplifica. Principalii factori asociaţi cu un risc hemoragic crescut sunt: existenţa unei sângerări active, coagulopatie cunoscută, trom-

      bocitopenia (inclusiv cea indusă de heparină), tratamentul antiagregant, prezenţa insuficienţei renale.

   4. 1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos

      Metodele de screening pe baza cărora s-a stabilit incidenţa TEV sunt scin- tigrafia cu fibrinogen radiomarcat, pletismografia de impedanţă, venografia de contrast şi ecografia duplex. În practica medicală curentă aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografia de contrast, metodă de referinţă, este relevantă clinic, cu excepţia prezenţei trombilor mici sau distali; ea asociază inconvenientele unei metode invazive cu sub- stanţă de contrast.

      În prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizată este ultrasonografia Doppler venoasă, deoarece are o mare acurateţe în TVP simptomatică şi asimptomatică, este disponibilă pe scară largă, este neinvazivă şi repetabilă. Ghidul ACCP menţionează că TVP proximală depistată ecografic este cea care prezintă relevanţă clinică, datorită asocierii cunoscute între TVP pro- ximală şi EP. O limită a metodei o reprezintă sensibilitatea mai mică în de- tectarea TVP distale, mici şi/sau neocluzive. O problemă importantă pentru acurateţea rezultatelor investigaţiei ultrasonografice o reprezintă standar- dizarea tehnicii şi pregătirea unui număr mai mare de specialişti în domeniul ultrasonografiei vasculare.

      Indicaţiile şi metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezul- tatelor screeningului, ci pe baza stratificării riscului şi a datelor clinice pre- zente la pacientul medical sau chirurgical.

2. 2. Metode de profilaxie a TEV

   Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient în parte trebuie făcută prin combinarea datelor furnizate de recomandările bazate pe evi- denţe (care se referă în special la un grup de pacienţi) cu evaluarea indivi- dualizată a factorilor de risc şi a efectelor secundare ale tromboprofilaxiei, ţinând cont şi de metodele de profilaxie disponibile.

   Metodele de profilaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eficienţă limi- tată, şi metodele farmacologice. Ele se aplică în raport cu nivelul de risc al pacientului şi cu beneficiul maxim aşteptat. Metodele de profilaxie se aplică concomitent cu măsurile generale valabile la toţi pacienţii cu risc, precum şi cu măsurile specifice bolii care predispune la TEV.

   1. 2.1 Metode generale

      Este demonstrat că imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, şi poate creşte incidenţa acestuia de până la 10 ori. Astfel, mobiliza-

      rea precoce şi susţinută sau la pacienţii la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activă şi pasivă a membrelor inferioare, are un rol important în tromboprofilaxie.

      Hemoconcentraţia creşte şi ea riscul de TEV, ca urmare, în special, la paci- enţii imobilizaţi trebuie asigurată o hidratare adecvată.

   2. 2.2 Metode mecanice

      Metodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici (CE) şi utilizarea dispozitivelor de compresie pneumatică intermitentă (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP). Aceste metode cresc întoarcerea venoasă şi/sau re- duc staza în venele membrelor inferioare. Există puţine studii privind efi- cienţa acestor metode şi chiar dacă aceste metode pot preveni apariţia de TVP la pacienţii imobilizaţi, nu s-a dovedit eficienţa lor în reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absenţa potenţialului hemoragic pot fi utilizate singure la pacienţii cu risc crescut de sângerare. La pacienţii fără risc de sângerare eficienţa lor creşte prin asocierea cu tromboprofilaxia farmacologică.

      Dintre metodele mecanice de profilaxie a TEV, cea mai utilizată este repre- zentată de ciorapii elastici externi. Aceştia sunt contraindicaţi la pacienţii cu arteriopatie periferică severă, neuropatie periferică severă, dermatită sau alte afecţiuni dermatologice localizate la membrele inferioare.

      Din punct de vedere practic, este necesar să se aleagă dispozitive mecani- ce de dimensiuni adecvate, care să nu împiedice mobilizarea membrelor şi să se efectueze scurte pauze ale utilizării acestora în decurs de 24 ore.

      Se recomandă ca metodele mecanice de profilaxie să fie utilizate în principal la pacienţii cu risc crescut de sângerare – grad 1A*, sau ca metode asociate la profilaxia cu anticoagulante – grad 2A*. Se recomandă acordarea unei atenţii deosebite utilizării corecte şi complianţei optime la dispozitivele mecanice – grad 1A*.

   3. 2.3 Metode farmacologice

      1. 2.3.1. Agenţii antiplachetari (aspirina)

         Aspirina nu şi-a dovedit utilitatea în profilaxia TEV. În plus s-a identificat şi o creştere mică, dar semnificativă, a riscului de hemoragii majore, în spe- cial în cazul asocierii cu alţi agenţi antitrombotici.

         Nu se recomandă utilizarea aspirinei în monoterapie pentru profilaxia TEV la toate grupele de pacienţi – grad 1A*.

      2. 2.3.2. Heparine

         Heparinele sunt agenţi anticoagulanţi care inactivează trombina şi facto- rul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII).

         În România au în acest moment (septembrie 2008) aprobarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului pentru profilaxia TEV: heparina nefracţionată, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina şi tinzaparina (cu anumite indicaţii specifice pentru fiecare HGMM).

         Faţă de heparina nefracţionată (HNF), heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetică mai pre- vizibilă, sunt uşor de administrat, nu necesită monitorizare de laborator şi, în plus, produc mai rar trombocitopenie la heparină.

         1. 2.3.2.1. Heparina nefracţionată

            Pentru profilaxia TEV, HNF se administrează subcutanat, doza fiind de 5000 U la 8-12 ore. Nu necesită monitorizare de laborator.

            Contraindicaţiile administrării HNF sunt reprezentate de afecţiunile he- moragipare (hemofilie, trombocitopenii etc) şi afecţiunile cu risc crescut de sângerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau în alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterială necontrolată şi insuficienţa hepatică severă reprezintă situaţii în care administrarea de he- parină trebuie făcută cu precauţie.

            Riscul de trombocitopenie indusă de heparină, care poate apărea la orice doză de HNF, în special în administrare prelungită (>5 zile), impune numă- rătoarea trombocitelor înainte de tratament şi apoi periodic.

         2. 2.3.2.2. Heparinele cu greutate moleculară mică

            Sunt în prezent larg utilizate în profilaxia TEV. Dozele şi ritmul lor de ad- ministrare sunt sintetizate în tabelul 5 şi anexa 3.

            Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM în profilaxia tromboembolismului venos (a se ţine seama şi de recomandările producătorului)

            Tipul HGMM	Doza şi ritm de administrare
            Enoxaparina (Clexane)	4000 UI (40 mg – 0,4 mL) /zi s.c.
            Dalteparina (Fragmin)	5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.
            Nadroparina (Fraxiparine)	2850 – 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c. (în funcţie de gradul de risc şi de greutatea pacientului)
            Tinzaparina (Innohep)	3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc moderat 4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mare sau foarte mare
            Reviparina (Clivarin)	4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mare sau foarte mare 1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mic-moderat

            HGMM sunt preferate pentru că:

            • • la aceeaşi eficacitate, asigură o securitate superioară

            • • scad mortalitatea, în special la pacienţii cu cancer concomitent

            • • au risc redus de trombocitopenie indusă de heparină

            • • nu necesită monitorizare de laborator

            • • oferă posibilitatea de a trata pacienţii, parţial sau integral, la domiciliu.

              Fiecare HGMM are o farmacocinetică unică şi de aceea nu se recomandă schimbarea lor în timpul tromboprofilaxiei.

              Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renală. În cazul dis- funcţiei renale severe (clearance creatinină <30 ml min), efectul acestor medicamente se poate acumula crescând riscul de sângerare. pentru pre- venirea situaţii, în ghidul accp viii (2008), recomandă evaluarea funcţiei renale înaintea prescrierii antitromboticelor care elimină pe cale renală, special la vârstnici, persoane cu diabet zaharat şi cele risc înalt sângerare (grad 1a). În raport circumstanţele este recomandată una din opţiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului acumulează disfuncţia folosirea doze mai mici monitorizarea nivelului al efectului anticoagulant 1b).

      3. 2.3.3. Anticoagulantele orale

         Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate în profilaxia TEV, în special în profilaxia pe termen lung, de ex. în chirurgia ortopedică majoră sau la pacienţii la care persistă nedefinit factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc). Dezavantajele profilaxiei cu AVK constau în instalarea tardivă a efectului, necesitatea de monitorizare frecventă prin INR (International Normalized Ratio), precum şi un risc crescut de sânge- rare în special la pacienţii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip rahianestezie sau epidurală. Ea este înlocuită în practică prin administrarea de HGMM. În România, este autorizat pentru tromboprofilaxie acenocuma- rolul.

      4. 2.3.4. Pentazaharidele

         Fondaparina este un inhibitor sintetic, înalt selectiv al factorului Xa. Se administrează subcutanat, are răspuns rapid şi timp de înjumătăţire pre- lungit. Fondaparina este recomandătă în profilaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de şold şi de protezare şold şi genunchi, existând dovezi privind superioritatea sa faţă de enoxaparină în aceste situaţii. Indicaţiile sale sunt în extensie şi pot fi o altenativă la HNF şi HGMM. Doza de fondaparină fo- losită în tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o dată pe zi.

         2.4. Strategia profilaxiei TEV

         Metoda de profilaxie aleasă depinde de nivelul de risc stabilit pentru pa- cient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplică diferenţiat în funcţie de recomandările de la fiecare capitol privind populaţiile speciale. Gradul de recomandare a tromboprofilaxiei – conform ACCP VIII – se regăseşte în anexa 2.

         2.5 Durata profilaxiei TEV

         Ca regulă generală, profilaxia tromboembolismului venos se efectuează până în momentul în care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, până la mobilizarea pacienţilor). De obicei, durata profilaxiei este în medie de 7-10 zile sau până când a dispărut factorul care a declanşat evenimentul trombotic. În situaţii speciale când riscul se menţine pe o pe- rioadă mai lungă pacienţii necesită continuarea profilaxiei şi în ambulator. Profilaxia prelungită se face cu HGMM, iar în cazuri selectate cu AVK (în special atunci când durata profilaxiei este nedefinită).

         Particularităţile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale ghidului.

3. 3. Profilaxia TEV la pacienţii cu afecţiuni medicale

1. 3.1. Riscul şi factorii de risc specifici

   Afecţiunile medicale, extrem de diverse ca severite şi durată au risc de TEV, în special în condiţii de spitalizare. După unele studii, 70% din evenimen- tele tromboembolice simptomatice şi 70-80% din EP fatale, survin la paci- enţi nechirurgicali. Prevalenţa TVP la pacienţii medicali este relativ mică, de 5%-6%, dar este mult crescută (20%-33%) în serviciile de terapie intensivă medicale. Prevalenţa este variată, în raport cu boala de bază şi metoda de diagnostic a TVP. La pacienţii internaţi, marea majoritate a trombilor sunt localizaţi la venele gambei şi rămân asimptomatici; tromboza venoasă se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptoma- tică şi producând EP masive şi fatale.

   Afecţiunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase (tabelul 6). Mulţi pacienţi din secţiile medicale au factori de risc multipli şi riscul global de TEV este mult mai mare decât cel estimat pentru boala de bază.

   Tabelul 6. Afecţiuni medicale cu risc de TEV

   Insuficienţă cardiacă congestivă

   Insuficienţă respiratorie (severă)

   Cancer

   Infarct miocardic acut

   Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)

   Boli inflamatorii intestinale

   Boli acute severe

   Mieloproliferări

   Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici

   Trombofilii congenitale

   Sindrom nefrotic

   Pacienţi medicali în stare critică

   Trombofiliile congenitale şi sindromul antifosfolipidic primar sau secun- dar, sunt condiţii patologice din ce în ce mai mult cercetate, la pacienţii cu TEV asa numit idiopatic şi la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalenţa factorilor de risc trombofilici în populaţia generală şi incidenţa TVP sunt consemnate în tabelul 7.

   Tabelul 7. Prevalenţa factorilor de risc trombofilici şi incidenţa TVP în populaţia generală

   Factor de risc	Prevalenţa(%)	Bolnavi TVP ( %)	RR(%)
   Deficit de proteină C	0,2-0,4	4	15
   Deficit de proteină S	necunoscută	1	necunoscut
   Deficit de ATIII	0,01	1	50
   Factorul V Leiden	5	20	3
   Protrombina 20210A	2	6	3
   Factorul VIII (conc > 1500 UI/L)	11	25	2,3

   *RR=risc relativ

   Stratificarea riscului de TEV la pacienţii medicali se face tot în trei grade de risc: mic, moderat, mare. Încadrarea într-un grad de risc este necesar să se facă individualizat. Vârsta avansată (>75 ani), reducerea prelungită a mobilităţii, neoplazia prezentă, TEV în antecedente sau istoric familial de TEV

   sau prezenţa factorilor de trombofilie încadrează pacientul, de la început, la un grad de risc mare sau foarte mare.

2. 3.2. Mijloace de profilaxie

   Mijloacele de profilaxie la pacienţii medicali sunt comune cu cele folosite la pacienţii chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitată şi o eficienţă nedovedită în studii clinice randomizate. HGMM şi HNF au fost cercetate în studii clinice controlate şi şi-au dovedit eficienţa inclusiv pe mortalitate şi siguranţă. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie folosind HGMM, HFN sau fondaparină şi consemnate în ACCP VIII sunt:

   • • profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparină scade cu cel puţin 50% riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienţii medicali) ver- sus absenţa profilaxiei;

   • • în studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o dată/zi, dalteparinei 5 000 UI/zi şi fondaparinei 2,5 mg/zi în comparaţie cu placebo;

   • • profilaxia cu HGMM se asociază cu o incidenţa mai mică a sângerărilor majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);

   • • trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioadă mai mare de o săptămână apare la 1,4% dintre pacienţi.

   Deşi există probe evidente de eficienţă şi siguranţă a profilaxiei cu HGMM, HNF sau fondaparină a TVP, profilaxia este subutilizată la pacienţii medicali, comparativ cu cei chirurgicali.

   Durata optimă a tromboprofilaxiei la pacienţii medicali trebuie stabilită individual, în raport cu persistenţa factorilor de risc la care este expus paci- entul (boala actuală) şi prezenţa sau absenţa factorilor de risc preexistenţi bolii, în general nemodificabili (ex. vârstă, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacienţi necesită tromboprofilaxie extinsă (10-14 zile, ambulator)

3. 3.3. Recomandări

   1. 1. La pacienţii cu afecţiuni medicale acute, internaţi în spital cu in- suficienţă cardiacă congestivă sau cu afecţiuni respiratorii severe, sau care sunt imobilizaţi la pat sau care au unul sau mai mulţi factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis, afecţiuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se recoman- dă profilaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparină 40 mg sc/zi sau HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparină 2,5 mg/zi – grad 1A*.

   2. 2. La pacienţii cu afecţiuni medicale care au factori de risc pentru TEV şi la care există o contraindicaţie pentru profilaxie farmacologică, se recomandă utilizarea profilaxiei mecanice cu CE sau CPI – grad 1A*.

4. 3.4. Profilaxia TEV la pacienţii neurologici

   1. 3.4.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Bolile neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imo- bilizare cu durată prelungită reprezintă o condiţie medicală cu risc înalt de TEV (incidenţă 20% – 60%). Accidentul vascular ischemic acut este principa- la afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite şi care se asociază cu risc major de TEV. În absenţa tromboprofilaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP.

   2. 3.4.2. Mijloace de profilaxie

      În AVC acut ischemic, HGMM şi HNF reduc TVP asimptomatică în compa- raţie cu absenţa profilaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ; 0,49 – 0,77). Redu- cerea semnificativă a TVP şi EP cu heparine se însoţeşte de creşterea minimă a riscului de complicaţii hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a arătat că enoxaparina a fost superioară HNF în profilaxia TEV la pacienţii cu accident vascular ischemic acut.

      Folosirea CE şi CPI s-a dovedit utilă, în puţine studii, în tromboprofilaxie la pacienţii cu AVC acut hemoragic.

   3. 3.4.3. Recomandări

1. 1. La pacienţii cu stroke ischemic şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM sau HNF – grad 1A*

2. 2. La pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboprofilaxie farmacologică se recomandă CPI sau CE – grad 1B*

3. 3. La pacienţii cu hematom intracerebral acut, se recomandă folosirea, iniţial, de CPI – grad 1B*. La pacienţii stabili, se sugerează doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei – grad 2C*

4. 4. Profilaxia TEV la pacienţii oncologici

   1. 4.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Pacienţii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare decât popula- ţia generală. TEV odată dezvoltată are o rată mai mare de recurenţă chiar sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabil în funcţie de tipul neoplaziei, stadiul său evolutiv şi tipul de tratament (chimioterapie, intervenţie chirur- gicală, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plămân, prostată şi rinichi, neoplaziile hematologice reprezintă neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.

      Pacienţii neoplazici supuşi intervenţiilor chirurgicale au un risc dublu de TVP şi cel puţin triplu de EP fatală, comparativ cu pacienţii fără cancer şi intervenţii similare. Rata de EP fatale este între 1% şi 5%, iar rata TVP asimp-

      tomatice este de 30% – 50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al eşecului tromboprofilaxiei, deşi în majoritatea cazurilor este eficace.

      Pacienţii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rată crescută de TEV; o astfel de situaţie se întâlneşte la pacientele cu cancer de sân tratate profilactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaţia de manipulare hormonală, inhibitorii de aro- matază, talidomida şi lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibi- torii de angiogeneză. Cateterul venos central à demeure pentru tratamente specifice, produce un risc suplimentar de TEV.

      Cancerul, prin factorii biologici pe care îi promovează este şi un factor predictiv independent pentru lipsa de răspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV.

   2. 4.2. Mijloace de profilaxie

      Profilaxia TEV la pacienţii neoplazici se face pe baza evaluării individuale a gradului de risc, ţinând seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenţia TEV în cancer este importantă sub multiple aspecte: boala are prin ea însăşi risc foarte înalt, tratamentul TEV este mai puţin eficace şi se asoci- ază relativ frecvent cu complicaţii hemoragice.

      Pacienţii oncologici imobilizaţi la pat sau cu mobilitate limitată, cu afec- ţiuni acute, trebuie să primească profilaxie conform recomandărilor pentru pacienţii cu afecţiuni medicale.

      La pacienţii chirurgicali, cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunză- tor nivelului actual de risc (mare).

   3. 4.3. Recomandări

      ACCP 8 (2008) şi Societatea Americană de Oncologie (2007) au elaborat recomandări specifice pentru tromboprofilaxia şi tratamentul TEV în cazul pacienţilor neoplazici. Recomandările cele mai importante privind indicaţii- le, metodele şi durata profilaxiei pot fi altfel sintetizate:

      1. 1. Pacienţii spitalizaţi cu cancer trebuie consideraţi candidaţi pentru pro- filaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparină), în absenţa sân- gerării sau a altor contraindicaţii pentru anticoagulare.

      2. 2. Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirugicale au recomandare de profilaxie cu HGMM, HNF sau fondaparină, corespunzător gradului de risc, stabilit individual – grad 1A*. Profilaxia se începe cu 8 ore preoperator. Profilaxia ar trebui continuată cel puţin 7-10 zile postoperator.

         La pacienţii cu risc foarte înalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric de tromboembolism în antecedente), tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operaţie.

      3. 3. Pacienţii care vor fi supuşi unei laparatomii, laparoscopii sau toraco- tomii cu o durată mai mare de 30 minute trebuie să primească trombopro- filaxie farmacologică cu HNF sc sau HGMM, cu excepţia contraindicaţiilor pentru risc mare de sângerare sau sângerări active.

      4. 4. Pacienţii oncologici spitalizaţi cu o boală acută: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF trebuie să se bazeze pe riscul de TEV determinat de comor- biditatea acută medicală – grad 1A*.

      5. 5. Pacienţii care primesc talidomidă sau lenalidomidă + chimioterapie sau dexametazonă au risc crescut de tromboză şi necesită tromboprofilaxie (HGMM sau AVK – INR 1,5)

      6. 6. La pacienţii cu cancer şi cateter venos central nu se recomandă trombo- profilaxia cu HGMM sau minidoză de warfarină pentru prevenţia trombozei cateterului – grad 1B*.

      7. 7. Asocierea de metode farmacologice şi mecanice de tromboprofilaxie, pot fi mai eficace, mai ales la pacienţii oncologici cu risc trombotic crescut.

      8. 8. La pacienţii cu cancer care sunt trataţi cu chimioterapie sau terapie hormonală nu se recomandă tromboprofilaxia pentru prevenţia primară a TEV – grad 1C*.

5. 5. La pacienţii cu cancer nu se recomandă tromboprofilaxie primară de rutină cu scopul de a prelungi supravieţuirea – grad 1B*.

1. 5. Profilaxia TEV la pacienţii chirurgicali

   1. 5.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uşor de efectuat şi mult mai puţin costisitoare decât diagnosticul şi tratamentul TEV. Pacienţii chirurgicali reprezintă o categorie heterogenă de pacienţi care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentaţi, pe de o parte de tipul şi durata intervenţiei chirurgicale în sine, iar pe de altă parte de factorii adiţionali de risc, frecvent asociaţi (boala canceroasă, TEV în antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vârsta, anestezia). Incidenţa TEV este diferită în funcţie de combinarea acestor factori.

      Abordul clasic de stratificare a riscului recomandă împărţirea pacienţilor chirurgicali în una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea profilaxiei se va face în acord cu nivelul de risc. Această abordare permi- te ca metodele de profilaxie adecvate să fie aplicate în mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa încadrare în grupa de risc corespunzătoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienţii cu risc mic, mediu si mare.

      Pentru unii din pacienţii cu risc tromboembolic mare, precum şi pentru pacienţii cu risc mare de sângerare, indiferent de grupa de risc, decizia de

      folosire a profilaxiei TEV trebuie luată individual pe baza combinării datelor furnizate de recomandări cu evaluarea factorilor de risc şi a efectelor secun- dare ale profilaxiei, specifici fiecărui pacient, ţinând cont şi de metodele de profilaxie disponibile local.

      Factorii de risc în chirurgie:

      1. 1. Intervenţia chirurgicală – reprezintă un factor de risc tromboembolic specific pentru fiecare tip de chirurgie;

      2. 2. Factorii adiţionali de risc decid, împreună cu intervenţia chirurgicală stratificarea riscului şi încadrarea pacientului chirurgical într-una din cate- goriile de risc.

      Pentru pacienţii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, mo- derat, mare, pe baza cărora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau în considerare vârsta pacienţilor, tipul de intervenţie chi- rurgicală şi factorii de risc adiţionali prezenţi. Strategia de tromboprofilaxie ia în considerare, în principal, grupa de risc în care se găseşte un pacient.

      Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos

      Nivel de risc	Riscul aproxi- mativ de TVP în absenţa trombo- profilaxiei (%)	Opţiuni de tromboprofilaxie
      Risc mic
      Chirurgie minoră la pacient mobilizat	<10	Fără tromboprofilaxie
      Pacienţi nechirurgicali cu mobilitate		specifică
      păstrată		Mobilizare precoce şi
      		“agresivă”
      Risc moderat Chirurgie generală, chirurgie deschisă ginecologică sau urologică Pacienţi nechirurgicali imobilizaţi la pat Risc moderat de TEV+risc mare de sângerare	10 – 40	HGMM (doze recoman- date), HNF bid sau tid, fonda- parină
      		Tromboprofilaxie mecanică
      Risc mare Artroplastie şold sau genunchi, fractură de şold Traumatisme majore, leziunea măduvei spinării Risc mare de TEV+risc mare de sângerare	40 – 80	HGMM (doze recomanda- te), fondaparină, AVK (INR 2-3) Tromboprofilaxie mecanică

      Anestezia neuraxială (anestezia subarahnoidiană şi anestezia peridurală) este frecvent utilizată în chirurgie. Relaţia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie definită separat.

      Terapia intensivă – grupează bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic şi risc de sângerare mare, prezent frecvent.

   2. 5.2. Mijloace de profilaxie 5.2.1.Mijloace non-farmacologice

      Mobilizarea precoce rămâne cea mai importantă măsura non-farmacolo- gică în prevenirea TEV la pacientul chirurgical.

      Mijloacele mecanice cresc întoarcerea venoasă şi reduc staza la nivelul ve- nelor membrelor inferioare: CE, reprezintă cea mai simplă metodă mecanică, dispozitivele de CPI şi PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot fi utile la pacienţii care necesită imobilizare prelungită.

      Recomandări:

      • • Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eficienţă limitată.

      • • CE sunt indicaţi împreună cu mobilizarea precoce la pacienţii cu risc mic.

      • • Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienţii cu risc mare de sângerare – grad 1A*.

      • • Eficienta mijloacelor mecanice este crescuta de asocierea cu heparinele.

        – grad 2A*.

      • • În situaţia folosirii mijloacelor mecanice se recomandă atenţie sporită la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, întreruperi scurte în 24 ore, evitarea limitării mobilităţii) – grad 1A*.

      1. 5.2.2. Mijloace farmacologice

         1. 5.2.2.1. Aspirina

            Nu se recomandă utilizarea aspirinei în profilaxia tromboembolismului ve- nos la nici o categorie de pacienţi – grad 1A*.

         2. 5.2.2.2. Heparinele, heparinele cu greutate moleculară mică şi heparina nefracţionată reprezintă principalele metode farmacologice utilizate în pre- zent în profilaxia TEV.

            Recomandări generale de utilizare şi dozaj în perioda perioperatorie: HNF – se folosesc două regimuri de doze mici şi fixe:

            1. I – 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operaţiei, continuată cu 5000 UI sc la 12 ore; durata medie 7 – 10 zile;

            2. II – 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operaţiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore post- operator, în continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;

               HGMM – pentru HGMM trebuie consultate recomandările de dozaj ale fiecărui producător (vezi şi tabelul 9). Dozele trebuie reduse în prezenţa dis- funcţiilor renale şi la vârstnici (> 75 ani):

               Tabelul 9 . Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM:

               Doza admi- nistrată	Enoxaparină (100 UI = 1mg)	Dalteparină	Nadroparină
               Chirurgie	2000 UI sc 1-2 h preope-	2500 UI sc, 1-2 h pre-	2850 UI sc 2-4 h
               generală (risc	rator apoi 2000 UI sc o	operator, apoi 2500 UI	preoperator, apoi
               moderat)	dată pe zi postoperator	sc o dată/zi la 24 de ore	2850 UI sc o dată
               		postoperator	pe zi postoperator
               Chirurgia	4000 UI sc 1-2 h preope-	5000 UI sc la 8-12 h preo-
               generală (risc	rator apoi 4000 UI sc o	perator, apoi o dată la 24
               mare)	dată la 24 de ore	de ore postoperator

         3. 5.2.2.3. Pentazaharide:

      Fondaparina doză unică zilnică 2,5 mg (indiferent de greutatea pacien- tului), la 6-8 ore postoperator. Administrată preoperator creşte riscul de sângerare.

      5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK)

      AVK au indicaţii limitate în perioda perioperatorie, în special pentru anu- mite categorii de pacienţi chirurgicali care necesită o profilaxie de durată.

      1. 5.3. CHIRURGIA GENERALĂ

         1. 5.3.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            Tipul şi durata intervenţiei chirurgicale reprezintă determinante incontes- tabile ale riscului de TVP. Intervenţiile chirurgicale majore sunt considerate intervenţiile abdominale sau toracice cu durată mai mare de 45 de minute desfăşurate sub anestezie generală.

            Factori adiţionali de risc:

            • • factorii de risc “tradiţionali”: cancer, tromboembolism în antecedente, obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc.

            • • vârsta reprezintă un factor independent de risc;

            • • tipul anesteziei: în absenţa profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic după anestezia subarahnoidiana/peridurală decât după anestezia generală;

            • • îngrijirea perioperatorie generală: mobilizarea, echilibrul fluidic, practi- cile transfuzionale.

         2. 5.3.2. Recomandări la pacientul cu chirurgie generală

            1. 1. La pacienţii chirurgicali cu risc scăzut, care sunt supuşi unei intervenţii minore, au <40 ani şi nu prezintă factori adiţionali de risc se recomandă măsuri specifice profilaxie (farmacologice sau mecanice). mobilizarea precoce persistentă – grad 1a*.

            2. 2. La pacienţii chirurgicali cu risc mediu – pacienţii cu vârsta între 40- 60 de ani, cu factori de risc adiţionali care nu sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale majore, sau pacienţii cu <40 de ani, fără factori adiţionali risc supuşi unei intervenţii chirurgicale majore pentru o afecţiune benignă

               – se recomandă utilizarea HGMM o dată pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau fondaparină – grad 1A*

            3. 3. La pacienţii chirurgicali cu risc mare – pacienţii care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale majore şi care au > 60 ani sau pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore, care au > 40 de ani şi factori de risc adiţio- nali – se recomandă tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3 / 24 ore) sau fondaparină – grad 1A*

            4. 4. La pacienţii chirurgicali cu risc mare şi factori adiţionali de risc multipli se recomandă ca metodele farmacologice să fie asociate cu metode mecani- ce de profilaxie – grad 1C*

            5. 5. La pacienţii chirurgicali cu risc foarte mare de sângerare se recomandă, utilizarea metodelor mecanice de profilaxie cel puţin până la reducerea ris- cului de sângerare – grad 1A*

            6. 6. La pacienţii supuşi unei intervenţii chrurgicale majore se recomandă con- tinuarea tromboprofilaxiei până la externare – grad 1A*. La pacienţii cu risc mare – chirurgie majoră pentru cancer, istoric de TEV, se sugereză continuarea tromboprofilaxiei după externare cu HGMM până la 28 zile – grad 2A* .

      2. 5.4. Chirurgia vasculară

         1. 5.4.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            Majoritatea pacienţilor supuşi unei intervenţii de chirurgie vasculară pri- mesc unul sau mai multi agenţi antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirină, clopidogrel) şi heparina sau dextran intraoperator înain- tea clampării vasculare. Administrarea postoperatorie de heparină, AVK sau heparine cu greutate moleculară mică sunt frecvent folosite.

            Factori potenţiali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt: vârsta înaintată, prezenţa ischemiei, durata intervenţiei chirurgicale, trauma locală intraoperatorie, inclusiv trauma venoasă, ateroscleroza.

         2. 5.4.2. Recomandări

            1. 1. La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc adiţionali nu se recomandă utilizarea de rutină a profilaxiei

               tromboembolice – grad 2B*.

            2. 2. La pacienţii cu intervenţii majore de chirurgie vasculară şi factori adi- ţionali de risc tromboembolic se recomandă profilaxia cu HGMM, HNF doze mici sau fondaparină – grad 1C*.

      3. 5.5. Chirurgia ginecologică

         1. 5.5.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            Chirurgia ginecologică majoră are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia generală majoră.

            Factori de risc specifici: malignitatea, vârstă înaintată, TEV în antecedente, radioterapia pelvină în antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.

         2. 5.5.2. Recomandări

            1. 1. În chirurgia ginecologică cu durata <30 de minute pentru afecţiuni benigne nu se recomandă măsuri specifice profilaxie. mo- bilizarea precoce şi susţinută – grad 1a*.

            2. 2. Pentru intervenţii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente cu factori adiţionali de risc se recomandă tromboprofilaxia cu HGMM, HNF sau mijloace mecanice – grad 1C*.

            3. 3. În chirurgia ginecologică majoră se recomandă tromboprofilaxia de ru- tină – grad 1 A*.

            4. 4. Pentru pacientele cu intervenţie chirurgicală ginecologică majoră pen- tru afecţiune benignă, care nu au factori de risc adiţionali se recomandă HGMM (priză unică) sau HNF 5000 UI x 2/zi sc – grad 1A*. Alternativa: CPI începută imediat înaintea intervenţiei chirurgicale şi continuată până când pacienta se mobilizează – grad 1B*.

            5. 5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenţii chirurgicale gine- cologice extensive pentru o afecţiune neoplazică şi pacientele cu factori de risc adiţionali se recomandă tromboprofilaxie de rutină cu HGMM sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc – grad 1A* . Alternative: CPI până la externarea din spital – grad 1A* – sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele mecanice – grad 1C*.

            6. 6. Pentru pacientele cu intervenţii chirurgicale ginecologice majore se re- comandă continuarea profilaxiei până la externare – grad 1A*. Pentru paci- entele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologică şi vârstă > 60 ani sau TEV în antecedente se sugerează continuarea profilaxiei până la 28 zile după externare – grad 2C*.

      4. 5.6. Chirurgia urologică

         1. 5.6.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            Tromboembolismul este considerat cea mai importantă complicaţie non- chirurgicală ce apare după chirurgia urologică majoră.

            Factori de risc specifici: vârstă înaintată, malignitatea, poziţia de litotomie pe masa de operaţie, chirurgia pelvină cu sau fără evidare ganglionară, chi- rurgia deschisă, durata intervenţiei.

         2. 5.6.2. Recomandări

            1. 1. La pacienţii supuşi unei intervenţii transuretrale sau alte proceduri cu risc scăzut nu se recomandă măsuri specifice de profilaxie. Se recomandă mobilizarea precoce – grad 1A*.

            2. 2. Pentru intervenţiile chirurgicale urologice majore deschise se recoman- dă utilizarea de rutină a mijloacelor de tromboprofilaxie – grad 1A*, cu HNF de 2 sau 3 ori pe zi – grad 1B*. Alternative: HGMM – grad 1C* sau fon- daparină – grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice – grad 1C* .

            3. 3. Pentru chirurgia urologică cu risc foarte mare de sângerare sau pacienţi cu sângerare activă se recomandă mijloacele mecanice de tromboprofilaxie cel puţin până la reducerea riscului de sângerare – grad 1A*.

      5. 5.7. Chirurgia laparoscopică

         1. 5.7.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            În ultimele două decenii procedurile diagnostice şi/sau terapeutice laparo- scopice s-au diversificat şi sunt folosite pe scara extinsă. Trauma chirurgicală este în general mai mică în intervenţiile laparoscopice decât în chirurgia abdominală deschisă. Deşi durata intervenţiilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul şi poziţia anti-Trendelenburg reduc întoarcerea venoasă realizând stază la nivelul membrelor inferioare, totuşi studiile controlate atestă un risc tromboembolic mic. De ex. în colecistecto- mia laparoscopică, pe un număr de peste 100000 de intervenţii rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% şi a EP fatale de 0,02%.

            Unele societăţi sau asociaţii de chirurgie gastrointestinală endoscopică recomandă tromboprofilaxie în procedurile laparoscopice similară celei apli- cate în procedurile echivalente cu chirurgie deschisă.

         2. 5.7.2. Recomandări

            În ACCP VIII, recomandările sunt nuanţate, în raport cu nivelul de risc:

            1. 1. La pacienţii la care se efectuează proceduri laparoscopice şi nu au fac- tori de risc tromboembolic adiţionali nu se recomandă – de rutină – folosi-

               rea tromboprofilaxiei, în afara mobilizării precoce – grad 1B *.

            2. 2. Pentru pacienţii cu factori de risc adiţionali se recomandă trombopro- filaxia farmacologică (HGMM, HNF, fondaparină) sau mecanică (CE sau CPI)

            – grad 1C*.

      6. 5.8. Chirurgia bariatrică

         1. 5.8.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            În ultimii 15 ani, chirurgia bariatrică pentru obezitatea morbidă, ocupă un loc din ce în ce mai mare în chirurgia abdominală. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric se efectuează în condiţii potenţiale de risc trombotic prin obezitate sau alţi factori de risc cumulaţi. Datele raportate privind incidenţa TEV în chirurgia bariatrică în timpul spitalizării şi în urmă- rirea la 3 luni, arată cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenţii chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea Americană de Chirurgie Bariatrică consideră chirurgia bariatrică a fi cu risc înalt, necesitând tromboprofilaxie.

         2. 5.8.2. Recomandări. În ACCP VIII, se fac următoarele recomandări:

            1. 1. Pentru pacienţii spitalizaţi cu chirurgie bariatrică, se recomandă trom- boprofilaxie de rutină cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparină sau combi- narea unei metode farmacologice cu CPI – grad 1C*.

            2. 2. Pentru pacienţii cu chirurgie bariatrică se sugerează folosirea de doze mai mari de HGMM sau HNF decât dozele pentru pacienţii non-obezi – grad 2C*.

            Observaţie: la persoanele obeze, tromboprofilaxia pentru diverse condiţii medicale sau chirurgicale, se efectuează cu doze de heparină adaptate la greutatea corporală.

      7. 5.9. Chirurgia toracică

         1. 5.9.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            Chirurgia toracică se efectuează în prezent în majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, la persoane vârstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat şi recuperare. Incidenţa TVP şi a EP este raportată diferit în puţinele studii riguroase, şi variază între 7-14% pentru TVP şi 1,3- 5% pentru EP. Astfel chirurgia toracică apare ca având risc de TEV similar celui întâlnit după chirurgia generală majoră.

         2. 5.9.2. Recomandări

            1. 1. La pacienţii la care se efectuează o chirurgie toracică majoră, se reco- mandă tromboprofilaxie de rutină cu HGMM, HNF sau fondaparină – grad 1C*.

            2. 2. Pentru pacienţii cu chirurgie toracică şi risc înalt de sângerare se reco- mandă folosirea optimă a tromboprofilaxiei mecanice – grad 1C*.

      8. 5.10. Chirurgia de bypass coronarian

         1. 5.10.1. Riscul şi factorii de risc specifici

            Necesarul de tromboprofilaxie în chirurgia cardiacă este controversat. Chi- rurgia valvulară, în general, necesită anticoagulare terapeutică postopera- torie, iar chirurgia coronară – de departe cea mai frecventă – se efectuează sub anticoagulare sistemică cu heparină. Totuşi pacienţii coronarieni operaţi sunt cel mai adesea vârstnici, au multipli factori de risc asociaţi pentru TEV sau au evoluţie postoperatorie cu spitalizare mai prelungită sau mobilitate limitată.

            Datele raportate privind incidenţa TEV sunt disparate şi limitate. Mai mul- te studii cumulate semnalează o incidenţă scăzută a TEV simptomatic: 0,5 – 3,9% pentru TEV, 0,3 – 0,5% pentru TVP, 0,2 – 3,9% pentru EP fatală. Diversitatea cifrelor este explicată de perioadele în care s-au efectuat cerce- tările (înainte sau după anul 2000), criteriile de selecţie a pacienţilor pentru bypass, metodele de tromboprofilaxie folosite, durata urmăririi etc.

         2. 5.10.2. Recomandările ACCP 8 pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:

      1. 1. Pentru pacienţii la care se efectuează CABG, se recomandă folosirea tromboprofilaxiei cu HGMM, HNF sau profilaxie mecanică bilaterală (CE sau CPI) – grad 1C*.

      2. 2. Pentru pacienţii cu CABG, se sugerează folosirea HGMM în loc de HNF (pentru a evita HIT) – grad 2B*.

      3. 3. Pentru pacienţii cu CABG şi risc mare de sângerare se recomandă folo- sirea optimă a tromboprofilaxiei mecanice – grad 1C*.

2. 6. Chirurgia ortopedică

   În chirurgia ortopedică majoră, care include artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia coloanei vertebrale, chi- rurgia tumorală etc, profilaxia complicaţiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat fiind riscul ridicat de apariţie a acestora.

   1. 6.1. Artroplastii

      1. 6.1.1. Recomandări

         În artroplastia şoldului este indicată profilaxia cu:

         1. 1. HGMM în doza obişnuită pentru pacienţii cu risc înalt – grad 1A*.

         2. 2. Fondaparină în doză de 2,5 mg, început la 6-24 ore după intervenţia chirurgicală – grad 1A*.

         3. 3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR – grad 1A*.

         4. 4. Este contraindicată utilizarea, ca unică metodă profilactică, a aspirinei, dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefiind eficiente- grad 1A*.

         5. 5. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandă utiliza- rea optimală a profilaxiei mecanice (CPI sau PVP) – grad 1A*. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singure sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*

         În artroplastia genunchiului este indicată profilaxia cu:

         1. 1. HGMM în doza obişnuită pentru pacienţii cu risc înalt – grad 1A*.

         2. 2. Fondaparină în doză de 2,5 mg, început la 6-24 ore după intervenţia chirurgicală – grad 1A*.

         3. 3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR – grad 1A*.

         4. 4. O opţiune profilactică alternativă este utilizarea CPI – grad 1B*.

         5. 5. Este contraindicată utilizarea, ca unică metodă profilactică a aspirinei, HNF – grad 1A* sau a PVP – grad 1B*.

         6. 6. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandă utili- zarea optimală a mijloacelor mecanice de profilaxie: CPI – grad 1A* sau PVP – grad 1B*. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea trom- boprofilaxiei farmacologice singure sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*.

         Comentarii

         Pentru tromboprofilaxie este preferabilă utilizarea HGMM imediat posto- perator, dat fiind riscul mai mic de sângerare şi controlul mai uşor al efica- cităţii antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postope-rator; dat fiind riscul crescut de sângerare în cazul utilizării preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfârşitul spitalizării, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomandă doar în cazurile în care pacientul nu-şi poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau când perioada de profilaxie prelungită este nedefinită (datorită persis- tenţei riscului tromboembolic), cu condiţia existenţei posibilităţii controlu- lui periodic (la 10 – 14 zile) al INR.

   2. 6.2. Chirurgia fracturilor de şold

      1. 6.2.1. Recomandări

         1. 1. Fondaparină în doză de 2,5 mg, început la 6-24 ore după intervenţia chirurgicală – grad 1A*.

         2. 2. HGMM în dozele uzuale pentru pacienţi cu risc înalt – grad 1B*.

         3. 3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR – grad 1B*.

         4. 4. HNF în doze uzuale pentru pacienţii cu risc înalt – grad 1B*.

         5. 5. Este contraindicată utilizarea profilactică unică a aspirinei – grad 1A*

         6. 6. Dacă este necesară temporizarea intervenţiei chirugicale se impune în- ceperea profilaxiei, imediat la internarea in spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C *.

         7. 7. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandă utiliza- rea optimală a mijloacelor mecanice de profilaxie – grad 1A*. Când riscul de sângerare diminuă se recomandă utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singure sau asociată cu cea mecanică – grad 1C*.

            Comentarii

            • • În tromboprofilaxia fracturilor de şold este recomandabilă utilizarea HGMM, HNF este din ce în ce mai puţin utilizată din cauza nesiguranţei sau inconsistenţei rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore.

            • • În chirurgia fracturilor de şold, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 A* pentru tromboprofilaxie se adresează fon- daparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, în lumina experienţei internaţionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foişor Bucu- reşti.

   3. 6.3. Chirurgia spinală

      1. 6.3.1. Recomandări

         1. 1. În cazurile utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazii, deficite neurologice,TEV în antecedente) este indicată utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI – grad 1B* sau CE – grad 2B*.

         2. 2. La pacienţii cu multipli factori de risc se recomandă asocierea meto- delor de profilaxie farmacologică (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimală a metodelor mecanice (CE sau/şi CPI) – grad 2C*.

         3. 3. La pacienţii fără factori de risc suplimentari nu este indicată nici o me- todă profilactică, cu excepţia mobilizării precoce – grad 2C*.

   4. 6.4. Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare

      1. 6.4.1. Recomandări

         Tromboprofilaxia de rutină nu este indicată – grad 2A*.

         Comentarii

         Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicată numai dacă există factori de risc suplimentari (evaluare individuală).

   5. 6.5. Chirurgia artroscopică

      1. 6.5.1. Recomandări

         În chirurgia artroscopică a genunchiului:

         1. 1. La pacienţii cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelun- gite sau complicate, este indicată tromboprofilaxia cu HGMM – grad 1B* .

         2. 2. La pacienţii fără factori de risc suplimentari nu este indicată nici o me- todă profilactică, cu excepţia mobilizării precoce – grad 2B*.

         Comentarii

         Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicată în funcţie de evaluarea individuală – la pacienţii cu factori de risc suplimentari, la cei la care manşe- ta pneumatică hemostatică a fost menţinută un timp mai îndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioasă sau complicată (durata peste o oră).

   6. 6.6. Momentul iniţierii profilaxiei farmacologice

      Se bazează pe raportul eficacitate/risc hemoragic al fiecărui agent farma- cologic în parte

      1. 1. Pentru pacienţii care primesc tromboprofilaxie cu HGMM se recomandă începerea administrării fie preoperator, fie postoperator. Diferenţele între iniţierea preoperatorie şi cea postoperatorie nu sunt semnificative, ambele opţiuni fiind posibile – grad 1A*.

      2. 2. Pentru pacienţii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparină, se re- comandă începerea administrării la 6-24 ore după intervenţie – grad 1A*.

         Comentarii

         • • În chirurgia spinală, în special cea endocanalară, apariţia unei hemoragii fiind de o gravitate foarte mare, se recomandă începerea tromboprofi- laxiei farmacologice postoperator.

         • • Artroplastiile de şold şi de genunchi, ca şi chirurgia fracturilor de şold, se execută frecvent sub anestezie spinală (rahianestezie/anestezie peri- durală) ceea ce reduce incidenţa complicaţiilor tromboembolice. Există însă riscul, dacă anestezia spinală se execută sub influenţa efectului anticoagulantelor, să apară un hematom intrarahidian, ce poate deter- mina paralizii ireversibile. Acelaşi risc, apariţia hematomului peridural şi a paraliziilor ireversibile, există şi în cazul montării unui cateter peridu- ral. Anestezia spinală şi aplicarea cateterului peridural vor fi efectuate la 10 – 12 ore după ultima administrare de HGMM, iar următoarea doză de HGMM nu va fi administrată mai curând de 2 ore. Aceleaşi reguli trebuie respectate la îndepărtarea catererului peridural (vezi şi capitolul tromboprofilaxia pacientului chirurgical).

   7. 6.7. Durata profilaxiei

      1. 1. Pentru pacienţii care au suferit o artroplastie totală de şold, se reco- mandă extinderea profilaxiei până la 35 de zile după intervenţie – grad 1A*. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM – grad 1A*, AVK – grad 1B* sau fondaparină – grad 1C*.

      2. 2. Pentru pacienţii care au suferit o artroplastie totală de genunchi, se recomandă extinderea profilaxiei până la 35 de zile după intervenţie – grad 2B*. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM – grad 1A*, AVK – grad 1B* sau fondaparină – grad 1C*.

      3. 3. Pentru pacienţii care au suferit o intervenţie pentru fractură de şold, se recomandă extinderea profilaxiei până la 35 de zile după intervenţie – grad 1A*. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ fondaparină – grad 1A*, HGMM – grad 1C* sau AVK – grad 1C*.

      Comentarii

      În special în chirurgia ortopedică sunt subliniate avantajele HGMM (uşu- rinţă în administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) şi mai recent a fondaparinei. Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectu- ează în cazuri speciale (durata nedefinită a tromboprofilaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM).

      Dintre cele 5 HGMM existente pe piaţa românească (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine şi Fragmine sunt înregistrate pentru profilaxie de lungă durată (35 zile).

3. 7. Neurochirurgia

   1. 7.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Pacienţii supuşi unor intervenţii neurochirurgicale majore sunt conside- raţi cu risc moderat de tromboembolism. Pacienţii neurochirurgicali au în acelaşi timp însă factori de risc tromboembolic şi factori de risc de sângerare intracraniană postoperatorie. Chirurgia intracraniană sau spinală, tumorile maligne, intervenţiile prelungite, paraliziile membrelor inferioare şi vârsta, cresc rata TEV la aceşti pacienţi. Hemoragia intracraniană în primele zile după intervenţie se produce la aproximativ 1,1% din pacienţii fără trom- boprofilaxie.

      Tromboprofilaxia mecanică este larg recomandată ca metodă comună după intervenţiile de neurochirurgie majoră. Alte opţiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboprofilaxi- ei mecanice cu cea farmacologică. În unele centre specializate tromboprofi- laxia mecanică se începe în timpul intervenţiei chirurgicale; dacă în primele zile postoperator examenul CT nu indică sângerare, se adaugă tromboprofi- laxie farmacologică.

   2. 7.2. Recomandări

      1. 1. Pentru pacienţii cu neurochirurgie majoră, se recomandă ca trombo- profilaxia să fie folosită de rutină – grad 1A*.

      2. 2. Se recomandă CPI (cu sau fără CE) pentru neurochirurgia intracraniană

         – grad 1A*.

      3. 3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM – grad 2A* sau HNF – grad 2B*.

      4. 4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomandă combinarea mij- loacelor mecanice cu cele farmacologice – grad 2B*.

4. 8. Profilaxia TEV la pacienţii politraumatizaţi

   1. 8.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Pacienţii cu politraumă au cel mai mare risc de tromboembolism venos în- tre pacienţii spitalizaţi. Tromboza venoasă profundă apare la peste 50% din pacienţi, iar embolia pulmonară reprezintă a treia cauză de deces la pacienţii care supravieţuiesc primelor 24 de ore.

      Factorii independenţi de risc specifici pacienţilor cu politrauma sunt: tra- umatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenţii chirurgicale, vârsta, cateterul venos femural sau sutura de vena majoră, imobilizarea prelungită, durata mare de spitalizare.

   2. 8.2. Recomandări

      1. 1. Se recomandă profilaxia TEV la toţi pacienţii traumatizati care au un factor de risc – grad 1A*.

      2. 2. În absenţa contraindicaţiilor majore se recomandă începerea profilaxiei cu HGMM cât mai precoce posibil – grad 1A*.

      3. 3. Se recomandă ca mijloacele mecanice singure să fie utilizate numai în situaţia în care profilaxia cu HGMM este amânată sau contraindicată dato- rită sângerării active sau riscului hemoragic mare – grad 1B*.

      4. 4. Se recomandă screeningul cu echografie Doppler la pacienţii cu risc crescut de TEV (traumatism medular, fractură de membru inferior sau bazin, traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut profilaxie sau aceasta a fost suboptimală – grad 1C*.

      5. 5. Nu se recomandă utilizarea filtrelor de vena cavă ca profilaxie primară la pacienţii cu traumă – grad 1C*.

      6. 6. Se recomandă continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizării, in- clusiv perioada de recuperare – grad 1C*. La pacienţii cu afectarea majoră a mobilităţii se sugerează prelungirea profilaxiei cu HGMM sau AVK (INR = 2,0 -3,0) şi după externare – grad 2C*.

   3. 8.3. Traumatisme medulare acute (TMA)

      1. 8.3.1. Riscul şi factorii de risc specifici

         La pacienţii cu politraumă prezenţa TMA reprezintă factorul de risc cel mai mare pentru TVP. Fără profilaxie pacienţii cu TMA au cel mai mare risc de TVP între pacienţii spitalizaţi, EP reprezintă a treia cauza de deces la

         pacienţii cu TMA.

         Factori de risc particulari la pacienţii cu TMA:

         • • Concomitenţa cu fracturi ale membrelor inferioare

         • • Întârziarea tromboprofilaxiei

           Tromboembolismul venos după TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de recuperare, datorita ritmului scăzut de recanalizare venoasă şi frecventa complicaţiilor hemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.

      2. 8.3.2. Recomandări

         1. 1. Se recomandă profilaxia tromboembolismului venos la toţi pacienţii cu traumatim medular acut – grad 1A *.

         2. 2. Se recomandă profilaxia cu HGMM imediat după ce hemostaza primară este evidentă – grad 1B*.

         3. 3. Se recomandă utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar în perioda pre- coce posttraumă spinală când profilaxia cu anticoagulante este contraindi- cată – grad 1A* .

         4. 4. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0

         -3,0) – grad 1C*.

5. 9. Profilaxia TEV la pacienţii cu arsuri

   1. 9.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Pacienţii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezenţa unei stări hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgi- cale repetate, asocierea cu sepsis recurent.

      Factorii de risc specifici: vârsta înaintată, obezitatea, concomitenţa cu tra- umatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezenţa infecţiei, imobilizarea prelungită.

   2. 9.2. Recomandări

      1. 1. În absenţa contraindicaţiilor se recomandă începerea profilaxiei cu he- parine cât mai precoce posibil – grad 1C*.

      2. 2. Se recomandă profilaxia TEV la pacienţii cu arsuri care au factori de risc asociaţi (vârstă înaintată, obezitate morbidă, arsuri extinse, arsuri ale mem- brelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungită) – grad 1A*.

6. 10. Anestezia / analgezia neuraxială şi profilaxia TEV

   1. 10.1. Recomandări:

      1. 1. Pentru evitarea riscului de apariţie a hematomului peridural, se reco- mandă atenţie la utilizarea profilaxiei TEV concomitent cu anestezia/anal-

         gezia spinală – grad 1A*.

      2. 2. Anestezia/analgezia neuraxială este contraindicată la pacienţii cu tul- burări cunoscute de hemostază.

      3. 3. Anestezia/analgezia neuraxială este, în general contraindicată la paci- enţi cu hemostază preoperatorie afectată de unele medicamente antitrom- botice:

         1. a. Clopidogrelul şi ticlopidina trebuie întrerupte cu 5 -14 zile înaintea procedurii

         2. b. Aspirina nu creşte riscul de hematom perispinal

      4. 4. La pacienţii sub tratament cu anticoagulante, puncţia spinală sau in- serţia cateterului peridural vor fi efectuate când efectul anticoagulant este minim:

         1. i. 8-12 ore după HGMM utilizată de 2 ori pe zi subcutanat

         2. ii. cel puţin 18 ore după HGMM utilizată subcutanat o dată pe zi.

      5. 5. Profilaxia cu anticoagulante este amânată dacă aspiratul la puncţia spinala este hemoragic.

      6. 6. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cand efectul anticoa- gulant este minim (în mod obişnuit imediat înaintea următoarei doze).

      7. 7. Profilaxia cu heparine va fi amânată cu cel puţin 2 ore după puncţia spinală sau suprimarea cateterului peridural.

      8. 8. Dacă profilaxia este efectuată cu AVK analgezia peridurală continuă va fi efectuată la 24 – 48 de ore după ultima administrare. Dacă profilaxia cu AVK este folosită concomitent cu analgezia peridurală, INR trebuie să fie <1,5 în momentul suprimării cateterului.

      9. 9. Analgezia peridurală nu va fi folosită concomitent cu administrarea de fondaparină.

7. 11. Terapia intensivă ( TI ) şi profilaxia TEV

   1. 11.1. Riscul şi factorii de risc specifici

      Pacienţii de terapie intensiva reprezintă o categorie heterogenă la care se întălnesc numeroşi factori de risc anteriori internării în TI, precum şi nume- roşi factori de risc dobândiţi pe parcursul îngrijirii în TI.

      Factori de risc anteriori internării în TI: intervenţii chirurgicale recente, traumă, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vârstă înaintată, insuficienţă cardiacă sau respiratorie, TEV în antecedente, sarcină.

      Factori de risc dobândiţi în timpul internării in TI: imobilizarea , utilizarea sedării sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenţii chirurgicale, sepsis, ventilaţie mecanică, utilizarea de vasopresoare, insufi- cienţă cardiacă, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenală, depleţia de factori anticoagulanţi endogeni.

      Selectia metodelor de profilaxie în aceste condiţii trebuie făcută prin eva- luarea repetată a riscului de TEV şi a riscului de sângerare pentru fiecare pacient în parte.

   2. 11.2. Recomandări

      1. 1. Se recomandă ca toti pacienţii sa fie evaluaţi pentru riscul TEV la inter- narea în TI – grad 1A*.

      2. 2. Pentru pacienţii cu risc mare de sângerare se recomandă utilizarea mij- loacelor mecanice (CE / CPI) – grad 1A*.

      3. 3. La pacienţii cu risc moderat (pacienţi medicali sau pacienţi în postope- rator) se recomandă utilizarea dozelor mici de heparine – grad 1A*.

      4. 4. La pacienţii cu risc mai mare (politraumă, intervenţii chirurgicale orto- pedice majore) se recomandă utilizarea HGMM – grad 1A *.

8. 12. Tromboprofilaxia în sarcină, travaliu şi postpartum

   1. 12.1. Riscul şi factorii de risc

      Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea creşte riscul trom- boembolic de 10 ori, comparativ cu femeile neînsărcinate. Puerperium re- prezintă perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, în special după naşterea vaginală instrumentată sau operaţia cezariană.

      Factorii de risc pentru TEV, în afară celor convenţionali, şi care cresc cel mai mult riscul în sarcină şi puerperium sunt:

      • – existenţa unui episod de TEV în antecedentele personale

      • – trombofiliile manifeste sau recent identificate

      • – prezenţa protezelor valvulare cardiace

      Se pot adăuga, în plus: vârsta peste 35 ani, obezitatea, operaţia cezariană şi procedurile chirurgicale efectuate în timpul sarcinii şi puerperium.

      Femeile cu TEV în antecedente sau cu istoric familial de TEV – când acesta se produce la o vârstă tânără, trebuie să fie evaluate pentru trombofilie înaintea sarcinii. Consilierea preconcepţională este recomandată în aceste situaţii. Ideal, ar trebui ca toate femeile să fie supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce în sarcină sau chiar preconcepţional.

      Riscul de TEV în sarcină la femeile trombofilice variază cu tipul de tromb- ofilie congenitală sau câştigată. Riscul de TEV este major în sindromul anti- fosfolipidic (prezenţa anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardioli- pinici) din LES şi în unele trombofilii congenitale (tabelul 13).

      Recurenţa TVP în timpul sarcinii este relativ frecventă (2-3%) şi este mai mare (6%) în condiţiile unei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopati- ce.

      În obstetrică se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica trom- boprofilaxiei (Tabelul 11).

      Tabelul 11. Grupele de risc în obstetrică

      Risc mic	Vârsta sub 35 de ani, fără nici un factor de risc
      Risc moderat	Vârsta peste 35 de ani Obezitate Operaţie cezariană
      Risc mare	Istoric personal TVP/EP Trombofilii

      Studiile retrospective şi datele actuale, subliniază unanim, că HGMM con- stituie tratamentul de elecţie în sarcină, în comparaţie cu HNF; eficacitatea şi siguranţa tratamentului sunt mai mari. În acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele profilactice antenatale şi terapeutice de HGMM (Tabelul 12)

      Tabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM

      Doza administrată	Enoxaparină (100 UI/1 mg)	Dalteparină	Tinzaparină
      Profilactică GC normală GC 90 Kg	40 mg/zi 20 mg/zi 40 mg la 12 ore	5000 UI/zi 2500 UI/zi 5000 UI la 12 ore	4500 UI/zi 3500 UI/zi 4500 UI la 12 ore

      GC – greutate corporală

   2. 12.2. Recomandări de tromboprofilaxie în sarcină

      1. 12.2.1. Tromboprofilaxia după operaţia cezariană

         1. 1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandată la toate sar- cinile care urmează să sufere operaţie cezariană. În absenţa unui risc adi- ţional, nu se recomandă tromboprofilaxie specifică, alta decât mobilizarea precoce – grad 1B*.

         2. 2. La prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, la sarcină sau inter- venţie cezariană, se sugerează tromboprofilaxia farmacologică (HGMM sau HNF) sau profilaxia mecanică (CE sau CPI) – grad 2C*.

         3. 3. La femeia cu multipli factori de risc adiţionali pentru tromboembolism şi la care se apreciază un risc foarte înalt de TEV, se sugerează ca profilaxia farmacologică să fie combinată cu profilaxia mecanică – grad 2C*.

         4. 4. Pentru pacientele cu risc foarte mare şi la care factorii de risc persistă după naştere, se sugerează extinderea profilaxiei (până la 4-6 săptămâni) şi după spitalizare – grad 2C*.

      2. 12.2.2. Istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută

         1. 1. Episod anterior de TEV, în asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persistă: se recomandă supraveghere clinică antepartum şi profilaxie anticoagulantă postpartum (4-6 săptămâni) – grad 1C*.

         2. 2. Episod anterior de TEV idiopatic şi care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomandă una din următoarele: tromboprofilaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere clinică plus anticoagulare postpartum (4-6 săptămâni) – grad 1C*.

         3. 3. Mai multe episoade de TEV (2), fără terapie anticoagulantă pe termen lung: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmată de terapie anticoagu- lantă postpartum (4-6 săptămâni) – grad 2C*.

         4. 4. Gravida care primeşte anticoagulare pe termen lung pentru TEV anteri- or, se recomandă HGMM sau HNF în timpul sarcinii, urmată postpartum de reintroducerea anticoagulării pe termen lung – grad 1C*.

         5. 5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP, se sugerează folosirea de CE antepartum şi postpartum – grad 2C*.

      3. 12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie

         1. 1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur epi- sod anterior de TEV şi care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomandă una din următoarele: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM/ HNF sau supraveghere în timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum – grad 1C*.

         2. 2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) şi care a avut un singur episod de TEV şi nu a primit anticoagulare prelungită, se sugerează profilaxie antepartum (doze profilactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartum – grad 2C*.

         3. 3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) şi cu tra- tament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomandă trecerea pe HGMM în doze terapeutice – grad 1C*.

      4. 12.2.4. Trombofilie congenitală fără episod de TEV în istoric

         1. 1. Gravidă cu deficit de antitrombină, se sugerează tromboprofilaxie ante- partum, extinsă postpartum – grad 2C*.

         2. 2. Gravidă cu alte tipuri de trombofilie congenitală, se sugerează antepar- tum fie supraveghere clinică, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare post- partum – grad 2C*.

         Într-un Consens Internaţional privind Trombofilia şi TEV (IUA), recoman- dările de tromboprofilaxie sunt diferenţiate în raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale şi istoricul de TEV (tabelul 13).

         Tabelul 13. Tromboprofilaxia în sarcină, în prezenţa trombofiliei

         Riscul de TEV	Fără istoric de TEV	Cu istoric de TEV
         Foarte mare Deficit de AT	HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)	HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI X 2/zi)
         Mare Deficit de proteină C Deficit de proteină S Factor V Leiden homozigot Mutaţia factorului II homo- zigot Deficit combinat al factorilor V şi II	HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)	HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)
         Moderat Factor V Leiden heterozigot Mutaţia factorului II hetero- zigot	Supraveghere clinică	HGMM pe toată durata sarcinii sau o parte a sa (4000 – 5000 UI/zi)

         Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabileşte în raport cu naş- terea pe cale vaginală sau prin intervenţie cezariană şi cu evaluarea riscului global de TEV. De regulă, se adoptă următoarele reguli de conduită:

         1. a) naşterea pe cale vaginală: dacă sunt prezenţi 2 sau mai mulţi factori de risc adiţionali, se recomandă tromboprofilaxie, cu sau fără CPI, cel puţin până la externarea din spital;

         2. b) naştere cu operaţie cezariană: în prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, se sugerează tromboprofilaxie farmacologică (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanică. HGMM se va administra la 3 ore după operaţie, respectiv la 4 ore după îndepărtarea cateterului peridural;

         3. c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV în istoric, trombofilie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie far- macologică 6 săptămâni postpartum;

         4. d) paciente cu alţi factori de risc (decât cei menţionaţi anterior), lăuze care nu se mobilizează: HGMM în doză profilactică la 3-4 ore postpar- tum şi continuată pentru 2-5 zile.

         Obs: Pentru evaluarea riscului de TEV în puerperium, se iau în considerare, pe lângă istoricul de TEV şi trombofilie, alţi factori: vârsta peste 35 ani, obe- zitatea, varice mari, voluminoase, preeclampsia şi imobilizarea.

9. 13. Tromboprofilaxia în cazul călătoriilor pe distanţe lungi

   1. 13.1. Riscul şi factorii de risc

      Călătoriile pe distanţe lungi, în special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV, deşi riscul este mic. Tipul şi durata călătoriei peste 8-10 ore, imobilitatea în timpul zborului cu avionul şi factorii de risc individual pentru tromboză, ar putea constitui elemente posibile în favoarea trombo- profilaxiei.

      Datele raportate în diverse studii sunt în majoritate negative, atât pentru riscul imediat de tromboză , cât şi în primele săptămâni după călătorie. În studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombo- zele venoase identificate au fost asimptomatice şi localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile după călătoria cu avionul pe lungă distanţă a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciază astfel în ACCP VIII (2008) că există insuficiente probe pentru a susţine necesitatea măsurilor de trombo- profilaxie activă.

   2. 13.2. Recomandări

1. 1. Pentru călătorii cu avionul > 8 ore, se recomandă măsuri generale: evi- tarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvată şi efectuarea de contracţii musculare frecvente, la gambe – grad 1C*.

2. 2. Dacă există factori de risc înalt pentru TEV, pe lângă măsurile genera- le se sugerează folosirea CE – grad 2C* sau o singură doză profilactică de HGMM înainte de călătorie – grad 2C*.

3. 3. Nu se recomandă folosirea aspirinei pentru prevenţia TEV – grad 1B*.

ANEXA 1

Ierarhizarea factorilor de risc

Fiecare factor de risc = 1 punct

• Vârsta 41-60 ani • Intervenţie chirurgicală minoră planificată • Intervenţie chirurgicală majoră în antecedente (<1 lună) • Varice venoase • Boală inflamatorie intestinală • Edeme ale membrelor inferioare (frecvent) • Obezitate (IMC>25 kg/m2) • Infarct miocardic acut • Insuficienţă cardiacă congestivă (<1 lună) • Sepsis (<1 lună) • Boală pulmonară severă, inclusiv pneumonie (<1 lună) • Disfuncţie ventilatorie (BPOC) • Pacient cu afecţiune medicală aflat în repaus, la pat

Fiecare factor de risc = 2 puncte

• Vârsta 60-74 ani • Intervenţie chirugicală artroscopică • Afecţiune malignă (în prezent sau în antecedente) • Intervenţie chirurgicală majoră (>45 minute) • Intervenţie laparoscopică (>45 minute) • Imobilizare la pat (>72 ore) • Aparat gipsat de imobilizare (<1 lună) • Cateter venos central

Fiecare factor de risc = 3 puncte

• Vârsta peste 75 ani • TVP / EP în antecedente • Tromboză în antecedentele heredocolaterale • Factor V Leiden prezent • Tip 20210 de protrombină prezent • Hiperhomocisteinemie • Anticoagulant lupic prezent • Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici • Trombocitopenie indusă de heparină Alte tipuri congenitale sau dobândite de trombofilie

Fiecare factor de risc = 5 puncte

• Artroplastie majoră electivă la nivelul unui membru inferior • Fractură de şold, pelvină sau de membru inferior (<1 lună) • Accident vascular cerebral (<1 lună) • Traumatism multiplu (<1 lună) • Leziune medulară acută (paralizie) (<1 lună)

Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)

• Contraceptive orale sau terapie hormonală de substituţie • Sarcină sau lăuzie (<1 lună) • În antecedente: naştere de făt mort de cauză inexplicabilă, avorturi spontane repetate (3), naştere prematură însoţită de toxemie sau făt cu restricţie de creştere

Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus

Scor total al factorilor de risc	Incidenţa TVP (%)	Nivel de risc
0-1	<10	Mic
2	10-20	Moderat
3-4 / 5	20-40/40-80	Mare/ foarte mare

ANEXA 2

Gradarea recomandărilor

Gradarea recomandărilor pentru profilaxia tromboembolismului venos este adaptata după cele din a 8-a Conferinţă a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008:

Grad recomandare	Risc / beneficiu şi importanţă	Calitatea metodo- logică a dovezilor	Implicaţii
Recomandare pu- ternică, evidenţe de calitate inaltă	Efectele benefice clar > efectele nedorite	Evidenţe consistente din SCR fără limitări importante sau, excepţional, evidenţe puternice din studii observaţionale	Recomandărle pot fi aplicate la majoritatea pacienţilor şi în cele mai multe dintre situaţii; este foarte puţin probabil ca viitoarele rezultate să ne schimbe încrederea în efectul deja evaluat
Recomandare pu- ternică, evidenţe de calitate medie	Efectele benefice clar > efectele nedorite	SCR cu limitări importante (rezultate inconsistente, pro- bleme metodologice, rezultate indirecte sau imprecise) sau eviden- ţe foarte puternice din studii observaţionale	Recomandărle pot fi aplicate la majoritatea pacienţilor şi în cele mai multe dintre situaţii; rezultatele studiilor de calitate înaltă ar putea avea avea un im- pact important asupra încrederii noastre în efectul deja evaluat şi pot schimba această estimare
Recomandare pu- ternică, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă	Efectele benefice clar > efectele nedorite	Dovezi din studii observaţionale, în care există cel puţin un obiectiv primar “critic” sau din SCR cu probleme serioase sau evidenţe indirecte	Recomandărle pot fi aplicate la majoritatea pacienţilor şi în cele mai multe dintre situaţii; rezultatele studiilor de calitate înaltă este probabil să aibă un impact important asupra încrederii noastre în efectul deja evaluat şi pot foarte bine să schimbe această estimare

Recomandare slabă, evidenţe de calitate înaltă	Efectele be- nefice aprox egale cu cele nedorite	Evidente consistente din SCR fără limitări importante sau ex- cepţional evidente puternice din studii observaţionale	Opţiunea cea mai bună poate diferi în funcţie de circumstanţe sau pacient sau recomandările companiei; este foarte puţin probabil ca viitoarele rezultate să ne schimbe încrederea în efectul deja evaluat
Recomandare slabă, evidenţe de calitate medie	Efectele be- nefice aprox egale cu cele nedorite	SCR cu limitări importante (rezultate inconsistente, pro- bleme metodologice, rezultate indirecte sau imprecise) sau eviden- ţe foarte puternice din studii observaţionale	Opţiunea bună poate diferi în funcţie de circumstanţe sau pacient sau valori sociale; rezultatele studiilor de calitate înaltă ar putea avea avea un impact important asupra în- crederii noastre în efectul deja evaluat şi pot schimba această estimare
Recomandare slabă, evidenţe de calitate redusă sau foarte redusă	Efectele be- nefice aprox egale cu cele nedorite	Dovezi din studii observaţionale, în care există cel puţin un obiectiv primar “critic” sau din SCR cu probleme serioase sau evidenţe indirecte	Alte alternative pot fi la fel de rezonabile, rezultatele studiilor de calitate înaltă ar putea avea avea un impact important asupra încrederii noastre în efectul deja evaluat şi pot foarte bine să schimbe această estimare

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness:analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004; 164:963-968.

2. 2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10.

3. 3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S.

4. 4. Bates SM, Greer IA, et al. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Preg- nancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: 381S-453S.

5. 5. Bergqvist D. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174.

6. 6. Chopard P, Dörffler-Melly J, Hess N, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005; 257:352-357.

7. 7. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183.

8. 8. Gates S, et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689.

9. 9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S- 400S.

10. 10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S.

11. 11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Prevention of venous thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy). Am J Cardiol 1995; 76:993- 996 .

12. 12. Goldhaber SZ, Turpie AG – prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical pati- ents. Circulation 2005; 111:1-3.

13. 13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thrombiprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy:a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106: 401-407.

14. 14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embo- lism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.

15. 15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the communi- ty. Thromb Haemost 2001; 86:452-463.

16. 16. Iorio A, Agneli S. Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thrombo- embolism in neurosurgery:a meta-analysis. Arch Intern Med 2000; 160:2327-2332.

17. 17. Kröger K, Weiland D, Ose C, et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients. Ann Oncol 2006; 17:297-309.

18. 18. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospita- lized Patients. N Engl J Med 2005; 352:969-977.

19. 19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG. et al. PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group randomized,placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879.

20. 20. Lymann GH, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline:Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. J Clin Oncol 2007, 25.

21. 21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy:an independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 135:710-718.

22. 22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ, et al. The effect of a computerised remainder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism. Chest 2004;125:1635-1641.

23. 23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26.

24. 24. Nicolaides AN, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161.

25. 25. Oger E, Bressolette L, Nonent M, et al.high prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admis- sion in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002;88:592-597.

26. 26. Rasmussen NS. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211.

27. 27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P, et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70.

28. 28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800.

29. 29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006; 23:95-116.

30. 30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002.

31. 31. Sherman DG, on behalf of PREVAIL Investigators. Prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke with Enoxaparin versus Unfractioned Heparin and the Impact of Stroke Severity – 48th American Society of Hematology, Orlando 2006.

32. 32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ, et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501.

33. 33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68.

34. 34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005; 240:397-415.

35. 35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455.

ANEXA Nr. 3

Profilaxia antibiotica perioperatorie

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Dorel Sandesc1, Petru Deutsch*, Ioana Grigoras2, Cristina Brinzeu3, Raluca Alda Duma***,Gabriela Droc4, Dan Corneci5, Sanda Copotoiu6

Introducere

Infectiile chirurgicale (IC) reprezinta o importanta problema de sanatate publica, clasandu-se pe locul 2-3 in randul infectiilor nosocomiale (1,2).

Conform US Center for Disease Control and Prevention (CDC), in USA se inregistreaza peste 500.000 de infectii chirurgicale anual, avand o incidenta de 2-5% in cazul operatiilor extraabdominale curate si de pana la 20% in operatiile intraabdominale (3). IC cresc cu 60% timpul de internare in te- rapie intensiva, de 5 ori riscul reinternarii si dubleaza riscul de mortalitate comparativ cu pacientii operati care nu se infecteaza (4). Studiul lui Astag- neau demonstreaza ca 38% din decesele la pacientii chirurgicali in Franta au fost atribuite IC (23). De asemenea impactul economic este semnificativ, fiecare IC determinand o crestere medie a costurilor intre 3.800-11.000 de USD, in functie de tipul operatiei chirurgicale (5). In acest context elabora- rea unor ghiduri de antibioprofilaxie este deosebit de importanta, in vederea scaderii incidentei IC, prevenirii aparitiei rezistentei la antibiotice si reducerii costurilor.

Antibioprofilaxia este definita ca administrarea de antibiotic inaintea contaminarii bacteriene potentiale in timpul unui gest chirurgical. Inca din 1939 Garloch si Seeley arata ca administrarea preoperatorie de sulfonilami- de scade incidenta infectiilor de perete dupa chirurgia colorectala. Urmeaza

1. 1 Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” Timisoara

2. 2 Universitatea de Medicina si Farmacie”Gr. T. Popa” Iasi

3. 3 Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara

4. 4 Institutul Clinic Fundeni Bucuresti

5. 5 Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

6. 6 Universitatea de Medicina si Farmacie Targu-Mures

   o perioada euforica de administrare de antibiotic perioperator la toate ti- purile de chirurgie cu rezultate dezamagitoare si selectare de rezistenta. In 1955 Altemeier elaboreaza principiile de antibioprofilaxie rationala.

   Strategia de elaborare a ghidurilor

   Scopurile administrarii profilactice de antibiotic pacientilor supusi inter- ventiilor chirurgicale sunt:

   • – reducerea incidentei IC;

   • – utilizarea antibioticelor intr-o maniera ce este obiectivata de evidente si eficienta;

   • – minimalizarea efectului antibioticelor asupra florei bacteriene normale a pacientilor;

   • – minimalizarea efectelor adverse;

   • – modificari minime asupra mecanismelor de aparare a pacientilor. Antibioprofilaxia este un adjuvant nu un substitut pentru tehnicile chi-

   rurgicale corecte si trebuie privita ca un component al politicii de control a infectiilor nosocomiale.

   Ghidul trebuie sa se adreseze chirurgilor, anestezistilor, asistentelor din blocul operator, farmacistilor, microbiologilor, specialistilor in controlul in- fectiilor nosocomiale si specialistilor in sanatate publica (21).

   Etapele de elaborare a ghidurilor:

   1. 1. Consultarea ghidurilor elaborate de principalele societati stiintifice de profil sau de institutii, universitati, spitale de referinta:

      • • US Center for Disease Control and Prevention (3)

      • • US National Surgical Infection Preventions Project (4)

      • • Surgical Infection Society (SIS)

      • • Infectious Disease Society of America (IDSA)

      • • Sanford Guide 2009 (5)

      • • Protocoles 2007 Departement d’Anestesie-Reanimation. Hopital de Bi- cetre (6)

      • • University Hospitals of Cleveland. Deparment of Anesthesiology. http:// uhcaanesthesia.com

      • • Antibioprophilaxie en chirurgie a l’hopital Saint-Luis. 2006 (18)

      • • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (21)

        In general, protocoalele propuse de institutiile mentionate sunt concor- dante in ceea ce priveste principiile de baza si procedurile recomandate. Unele discrepante in ceea ce priveste dozele recomandate, intervalul de ad- ministrare sau – mai rar – antibioticele recomandate sunt nesemnificative,

        subliniindu-se importanta existentei acestor ghiduri si aplicarii corecte a acestora.

   2. 2. Adaptarea acestor ghiduri la “realitatile” din tara noastra, tinand cont ca in unele ghiduri se recomanda antibiotice ce nu sunt in uz in Romania (de exemplu Aztreonam). Am constatat de asemenea ca principalul antibiotic din ghidurile internationale, Cefazolin, a fost retras de pe piata romaneasca de aproape toate companiile farmaceutice, datorita lipsei de utilizare, ceea ce spune foarte mult despre corectitudinea antibioprofilaxiei efectuate in present.

   3. 3. Discutarea propunerilor de ghiduri cu factorii implicati (medici chirurgi de diferite specialitati, anestezisti-reanimatori) si consultul unui comitet de experti.

   4. 4. Protocolul elaborat trebuie scris, validat si afisat in salile de operatie.

Clasificarea tipului de interventie chirurgicala si a riscului de IC

Factorii de risc pentru IC sunt:

1. 1. Legati de pacient: statusul imunologic si nutritional, varsta, diabet, fu- mat, corticoterapie, spitalizare lunga preoperator

2. 2. Legati de procedura: prezenta corp strain, gradul de traumatizare tisu- lara, gradul de contaminare (Clasa Altemeier), organul tinta

3. 3. Legati de microorganismele potential contaminante: virulenta, incarca- re bacteriana, sensibilitate la antibiotice

   Tabel 1. Clasificarea Altemeier (6)

   Chirurgie	Interventie	Risc infectios
   		fara antibiotic	cu antibiotic
   Clasa I: Chirurgie curata	Plaga operatorie inchisa in mod primar, nedrenata, non-trau- matica, non-inflamata. Viscere cu continut infectant nu au fost deschise (tub digestiv, cai respiratorii sau genito-urinare). Greseli de asepsie – absente	1 pana la 5%	<1%
   Clasa II: Chirurgie curata contaminata	Deschiderea unui viscer cu continut infectant urmata de contaminare minima. Greseli minore de asepsie. Drenaj me- canic simplu	5 pana la 15%	<7%

   Clasa III: Chirurgie conta- minata	Contaminare importanta cu continut digestiv, biliar sau cu urina non-sterila. Plagi trauma- tice recente (<6 h). interventii in prezenta unei inflamatii acute non-purulente. greseli importante de asepsie	> 15%	<15%
   Clasa IV: Chirurgie murdara sau infectata	Plagi traumatice murdare sau tratate tardiv (> 6 h). Inflama- tia sau infectia bacteriana pu- rulenta. Perforatia unui viscer. Prezenta de tesuturi devitaliza- te sau ischemice	> 30%	<30%
   Antibioprofilaxia este inutila pentru clasa I, cu exceptia montarii de proteze intraarticulare, intracardiace, sau vasculare. Antibioprofilaxia este indicata in toate interventiile de clasa II. Antibioterapia curativa este indicata in clasele III si IV.

   Riscul de IC – Scorul NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance)

   Este elaborat de Center for Disease Control and Prevention (CDC), luind in calcul 3 factori de risc, pentru fiecare putandu-se acorda 1 punct (3):

   • • Clasa Altemeier III sau IV: 1 punct

   • • Clasa ASA III, IV sau V: 1 punct (vezi tab. 2)

   • • Durata interventiei depaseste cu 25% timpul standard stabilit (T point): 1 punct (vezi tab. 3)

   Tabel 2. Clasificarea ASA (Conform American Society of Anesthesiologists) (8)

   Clasa I	Pacient cu stare de sanatate buna
   Clasa II	Pacient cu patologie sistemica usoara, fara afectare functionala
   Clasa III	Pacient cu patologie sistemica severa, care limiteaza activitatea dar nu este incapacitanta
   Clasa IV	Pacient cu patologie sistemica severa ce reprezinta o amenintare con- stanta pentru viata
   Clasa V	Pacient muribund, cu probabilitate redusa de supravietuire peste 24 de ore

   Tabel 3. Timpul standard pentru durata interventiei chirurgicale (8)

   Interventia chirurgicala	T Point (ore)
   By-pass coronarian	5
   Chirurgia tractului biliar, hepatica sau pancreatica	4
   Colecistectomie	2
   Chirurgie gastrica sau intestinala	3
   Apendicectomie	1
   Laparatomie, hernie, splenectomie	2
   Proteza articulara, chirurgia coloanei	3
   Fractura deschisa	2
   Amputatie membru	1
   Histerectomie	2
   Cezariana	1
   Prostatectomie	4
   Nefrectomie	3
   Chirurgie intracraniana	4
   Derivatie ventriculara	2
   Chirurgie oftalmologica	2
   Chirurgie endocrinologica	2

   Tabelul 4 arata riscul IC in functie de Scorul NNIS.

   Tabel 4. Riscul IC (8)

   Scorul NNIS (puncte)	Riscul IC (%)
   0	1,5
   1	2,6
   2	6,8
   3	13

   Definitia si clasificarea infectiilor chirurgicale (3)

   Cele mai standardizate criterii de definire si clasificare sunt realizate tot de CDC si NNIS.

   1. 1. Infectii superficiale ale plagii operatorii:

      • • Apar in primele 30 de zile dupa operatie;

      • • Intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat si

      • • Prezinta cel putin 1 criteriu din urmatoarele:

        • – drenaj purulent (documentarea prin cultura nu este obligatorie);

        • – culturi pozitive izolate de la nivelul plagii;

        • – cel putin 1 semn de inflamatie (durere, eritem, caldura, fluctuatie sau induratie la nivelul plagii);

        • – plaga este deliberat deschisa de catre chirurg;

        • – medicul curant declara plaga infectata.

          Infectia nu este considerata superficiala daca este localizata la nivelul unei epiziotomii, circumcizii sau arsuri.

   2. 2. Infectii profunde ale plagii operatorii:

      • • Apare in primele 30 de zile dupa operatie sau in primul an daca este prezent un implant;

      • • Cuprinde tesuturi mai profunde ale plagii (fascia si/sau muschi) si

      • • Prezinta cel putin 1 criteriu din urmatoarele:

        • – drenaj purulent din plaga profunda, dar fara interesare de organe/ cavitati;

        • – fascie dehiscenta sau deliberat separata de chirurg datorita semnelor clinice;

        • – abces profund identificat prin examinare directa, examen histopatologic sau radiologic

        • – medicul chirurg declara infectia profunda a plagii.

   3. 3. Infectia chirurgicala de organ/cavitate:

      • • Apare in primele 30 de zile dupa operatie sau in primul an daca este prezent un implant;

      • • Intereseaza structuri anatomice nedeschise sau manipulate in timpul operatiei si

      • • Prezinta cel putin 1 criteriu din urmatoarele:

        • – drenaj purulent de la nivelul unui organ/cavitate;

        • – culturi pozitive izolate la nivelul organului/cavitatii;

        • – identificarea unui abces la nivelul organului/cavitatii prin examinare directa, examen histopatologic sau radiologic;

        • – medicul curant declara diagnosticul.

   Pentru majoritatea IC sursa patogenilor este flora endogena de pe mu-

   coase si tegumentul pacientului sau din viscerele cavitare. (3) Pentru a se produce IC plaga chirurgicala este initial contaminata microbian.

   Riscul de IC = Doza contaminanta x virulenta / mecanism de rezistenta ale pacientului (3)

   Conform NNIS cei mai frecventi patogeni izolati in IC sunt S. aureus, S. coagulazo negativi, Enterococcus spp., E. Coli. O proportie tot mai mare a IC este data de patogenii rezistenti la antibiotice ca MRSA sau C. Albicans (3).

   Recomandari generale privind ghidurile de antibioprofilaxie

   Descrierea gradelor de recomandare conform Centrului de Medicina Baza- ta pe Dovezi din Oxford(24):

   Nivelul dovezii

   Nivelul 1

   1. 1.a. Sinteza sistematica a unor studii clinice randomizate (RCT)

   2. 1.b. Studiu clinic randomizat (RCT).

   3. 1.c. Studiu tip “toti sau niciunul” (serie de cazuri).

   Nivelul 2

   1. 2.a. Sinteza sistematica a unor studii de cohorta.

   2. 2.b. Studii de cohorta individuale (sau RCT de calitate slaba, de exemplu cu urmarire <80%).

   3. 2.c. Studii ecologice.

   Nivelul 3

   1. 3.a. Sinteza sistematica a unor studii caz-martor.

   2. 3.b. Studiu caz-martor individual.

      Nivelul 4: Serii de cazuri (sau studii de cohorta ori caz-martor de calitate slaba).

      Nivelul 5: Opinia expertului, sau bazata pe cercetarea preclinica.

      Gradele de recomandare

      Gradul A: studii de nivelul 1.

      Gradul B: studii de nivelul 2 sau 3 sau extrapolari de la nivelul 1. Gradul C: studii de nivelul 4 sau extrapolari de la nivelul 2 sau 3. Gradul D: dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

      1. 1. Indicatia antibioprofilaxiei

         Antibioprofilaxia este recomandata pentru interventiile chirurgicale din clasa Altemeier I si II.

         In cazul claselor III si IV antibioterapia are mai degraba un caracter curativ; daca antibioterapia este instituita rapid (in primele sase ore) tratamentul cura- tiv precoce este echivalent cu profilaxia evolutiei unei infectii deja existente.

         Gradul de recomandare al antibioprofilaxiei variaza cu tipul chirurgiei (20).

         A – pentru interventiile pe tractul gastro-intestinal, orofaringe, chirurgie cardiaca, histerectomie, cezariana;

         B – chirurgia sanului, hernie, implanturi prostetice, chirurgia cailor bili- are;

         C – chirurgia minim invaziva; proceduri laparoscopice;

      2. 2. Alegerea antibioticului

         Antibioticul ales trebuie sa acopere patogenii asteptati pentru un anumit site chirurgical (Rec C) (21). Trebuie sa se tina cont de flora bacteriana cea mai probabila ce poate cauza IC, de susceptibilitatea la antibiotice si de costuri.

         Antibiotice cu spectru ingust, ieftine, ar trebui sa fie de prima alegere pentru profilaxia IC (21). Antibioticul ales pentru profilaxie nu va mai fi fo- losit si in scop terapeutic, fiind rezervat doar pentru profilaxia IC.

         Mupirocinul intranazal ar trebui utilizat profilactic la pacientii identificati cu S. aureus sau MRSA (Methicilin-Resistant S. Aureus) supusi chirurgiei cu risc crescut de morbiditate (Rec B) (21).

         Un glicopeptid trebuie considerat la pacientii MRSA pozitivi supusi chirur- giei cu risc crescut (Rec A) (21).

         La pacientii potentiali colonizati cu flora nosocomiala de tip enterobac- terii MDR (Multi-Drug Resistant) si MRSA (din reanimare, centre de ingrijire de lunga durata) antibioprofilaxia obisnuita poate fi modificata, cu introdu- cerea antibioticelor utilizate in tratamentul curativ (18).

      3. 3. Prima doza de antibiotic-timing: se recomanda a se administra cu 30- 60 de minute inainte de incizia chirurgicala (Rec B) (21), de catre echipa de anestezie, ideal la inductia anesteziei. Cand este indicata administrarea de Vancomicina sau Fluoroquinolone in perfuzie, aceasta va fi pornita cu cel mult 120 de minute inainte de incizie, recomandandu-se ca sa fie terminata in momentul inductiei anesteziei.

      Scopul administrarii profilactice a antibioticului este sa atinga in timpul operatiei, nivele serice care sa depaseasca MIC-ul (Minimum Inhibitory Con- centration) microorganismelor ce ar putea fi prezente. Studii experimenta- le au aratat ca datorita antibioprofilaxiei, inciziile contaminate au avut o evolutie similara cu cele necontaminate (8). Pe de alta parte, administrarea primei doze post-operator a rezultat intr-o rata a IC aproape identica cu a pacientilor care nu au primit antibioprofilaxie (9).

4. 4. Calea de administrare si doza

   Antibioprofilaxia trebuie administrate intravenos. Se pot utiliza si alte cai, cum este cea orala pentru antibioprofilaxie la intreruperea de sarcina, intra- nazala pentru administrarea de mupirocin. La protezele articulare pe langa antibiotic iv se recomanda (Rec B) si impregnarea cimentului cu antibiotic. In chirurgia cataractei este recomandata (Rec A) utilizarea intracanerala (21).

   Doza necesara pentru profilaxie este aceeasi cu doza standard utilizata pentru terapie, tinand cont de greutatea pacientului. O singura doza stan- dard este suficienta pentru profilaxie in majoritatea cazurilor. Unele ghiduri

   (18) recomanda ca doza de antibioprofilaxie sa fie dublul dozei terapeutice cu repetare la interval egal cu 2xT1/2 (timpul de injumatatire) a aceleiasi doze sau a jumatate din aceasta.

5. 5. Durata antibioprofilaxiei

   Majoritatea studiilor si protocoalelor arata ca antibioprofilaxia dupa inchiderea plagii operatorii nu mai este justificata (10), recomandand ca aceasta sa nu depaseasca 24 de ore post-operator. Exista insa exceptii de la aceasta recomandare in unele ghiduri: American Society of Health – System Pharmacists (ASHP) recomanda 72 de ore de antibioprofilaxie in chirurgia cardiotoracica, acceptand insa ca scurtarea duratei sub 24 de ore este de asemenea corecta (11) in cazul chirurgiei din clasele III si IV, antibioterapia, daca este instituita precoce (sub 6 ore) are valoare de profilaxie a evolutiei infectiei (plaga fiind deja contaminata) si durata sa poate depasi 24 de ore; unele ghiduri (6) recomanda o durata de 48 de ore pentru antibioprofilaxia in cazul protezelor articulare.

   Nu exista dovezi ca administrarea de antibiotic pe durata pastrarii dre- nurilor la nivelul plagii ar scadea incidenta IC, deci aceasta practica nu este recomandata.

   Se recomanda ca indicatia privind durata antibioprofilaxiei sa fie facuta, in foaia de observatie, de catre medicul anestezist, in consult cu medicul chirurg.

6. 6. Readministrarea intraoperatorie a antibioticului – se impune daca durata operatiei depaseste dublul timpului de injumatatire a antibioticului in plasma, cu scopul de a preveni scaderea nivelului plasmatic sub MIC-ul microorganismelor (12). Doze aditionale pot fi indicate la interventiile cu pierderi sanguine >1500 ml.

7. 7. In situatia in care recomandarile privind antibioprofilaxia endocarditei bacteriene nu se suprapun cu antibioprofilaxia in functie de tipul chirurgiei, se va alege antibioprofilaxia endocarditei bacteriene.

8. 8. Marea majoritate a ghidurilor ofera variante de antibiotice din aceeasi categorie (de ex. cefalosporine, peniciline cu inhibitori de betalactamaze etc.). Am considerat cu atat mai necesar aceasta in ghidurile noastre, tinand cont de problemele privind aprovizionarea constanta cu medicamente.

In concluzie antibioprofilaxia ideala trebuie sa aibe urmatoarele caracte- ristici (18):

• – monoterapie

• – toleranta buna

• – ieftina

• – bactericida

• – inducere scazuta a rezistentei bacteriene

• – spectru ingust, acoperind bacteriile ce contamineaza in mod obisnuit situl chirurgical

• – durata scurta (pe durata interventiei, uneori 24 h, exceptional 48 h)

• – utilizare pe cale iv

• – sa nu modifice ecosistemul

• – farmacocinetica adaptata tipului de chirurgie.

Alte masuri pentru profilaxia IC

1. 1. Administrarea de oxigen suplimentar peri-operator

   Un studiu dublu-orb pe 800 de pacienti supusi chirurgiei colo-rectale (14) a aratat o incidenta mai scazuta a IC la cei care au respirat intraopera- tor si in primele doua ore postoperator oxigen inspirator cu o concentratie de 80% comparativ cu cei cu o concentratie inspiratorie de 35% (5,2% vs. 11,2%, p = 0,01). Date mai recente din mai multe studii nu mai confirma insa acest efect.

2. 2. Controlul strans al glicemiei peroperator

   Glicemia mai mare de 200 mg% pre-operator s-a dovedit un factor de risc pentru IC. Intr-un alt studiu prospectiv pe 2467 pacienti diabetici cu chi- rurgie cardiaca, administrarea peroperatorie de insulina subcutanat versus intravenos pentru controlul glicemiei a determinat o rata mai mare a IC (15

   – 17).

3. 3. Prevenirea hipotermiei

Hipotermia pe durata interventiei chirurgicale creste riscul de producere a IC. Kurz efectueaza un studiu pe 200 pacienti grupati in 2 loturi: un lot con- trol la care sunt luate masuri de rutina de mentinerea normotermiei la care T medie=34,7ºC si un lot cu incalzire activa cu T medie=36,6ºC. Incidenta IC a fost de 19% la lotul control si de 6% la lotul cu incalzire activa (19).

Concluzii

Antibioprofilaxia adecvata asigura concentratii optimale ale antibioticului in sange, tesuturi si plaga operatorie, pe intreaga perioada in care exista ris- cul unei contaminari bacteriene, avand un important rol in reducerea ratei infectiilor chirurgicale.

Desi aderenta la ghiduri este buna, complianta in aplicarea lor este inca scazuta. O analiza din 2006 ce compara date din 2001 si din perioada 2004- 2005 arata ca practica de administrare a antibioticului la 1 ora preoperator a crescut semnificativ in 2004-2005 fata de 2001 ajungand la 71%, dar nu si respectarea duratei antibioprofilaxiei de 24 de ore care este corecta doar in 65% din cazuri. Desi performantele se imbunatatesc, 1/3 din pacienti nu primesc totusi antibioprofilaxie adecvata (22).

Aplicarea ghidurilor de antibioprofilaxie este de natura sa determine pe langa reducerea ratei IC si prevenirea aparitiei rezistentei la antibiotice si reducerea costurilor.

Desigur, antibioprofilaxia corecta trebuie integrata intr-un ansamblu mai larg de masuri destinate reducerii infectiilor chirurgicale (controlul strict al glicemiei, administrarea de oxigen perioperator, mentinerea normotermi- ei, masuri de dezinfectie si asepsie adecvate la nivelul zonei operatorii si a echipei chirurgicale, conditii optime in blocul operator, hemostaza adecvata, scurtarea duratei interventiei chirurgicale, indepartarea parului din zona in- ciziei prin taiere si nu prin radere etc.).

Un aspect deosebit de important este reprezentat de masurile luate in vederea implementarii ghidurilor in practica medicala, dintre care mentio- nam: implicarea a cat mai multi membri intr-o echipa pluridisciplinara de realizare a ghidurilor, diseminarea eficienta si clara a informatiei, analiza rezultatelor si beneficiilor aduse de aplicarea lor

Antibioprofilaxia in functie de tipul chirurgiei

ORTOPEDIE – TRAUMATOLOGIE
Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
Proteza articulara	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h), apoi 1 g la 8 h	48 h
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	48 h
	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h	48 h

Chirurgia ortope- dica + material de osteosinteza, grefa osoasa, ligamen- toplastie, fractura inchisa, artroscopie diagnostica	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica
	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop	Doza unica
Chirurgia coloanei	Vezi sectiunea neurochirurgie
Fractura deschisa (I si II), plaga articu- lara, plaga intepata, muscatura umana	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h	48 h
	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h	48 h
	Alergie: Vancomicina + Metronidazol	15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h	48 h
Fractura deschisa III	Amoxicilina/Cla- vulanat Sau: Ampicili- na/Sulbactam + Gentamicina	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h Sau: 1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h + 3mg/kg/24h	48 h
	Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina	15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h	48 h
Politraumatisme cu soc hemoragic, plagi simple	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)	Doza unica
	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	Sau: 1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h
	Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina	15 mg/kg preop + 7 mg/kg preop + 3mg/kg	Doza unica
Muscatura caine/ pisica	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h	21 zile
	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h	21 zile
	Alergie: Doxici- clina	100 mg preop, apoi 100 mg / 12 h	15 zile
Amputatia	Vezi sectiunea chirurgie cardio-toracica si vasculara

1 Cefazolin 1 g la pacienti ce cantaresc mai putin de 80 Kg si 2 g la pacienti ce cantaresc peste 80 Kg

NEUROCHIRURGIE
Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
Drenaj intern sau extern	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 ore)	Doza unica
	Sau: Oxacilina	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)	Doza unica
	Sau Vancomicina	15 mg/kg preop
Craniotomia	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica
	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg iv preop	Doza unica
Neurochirurgia pe cale trans-sfenoidala sau trans-labirintica	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)	Doza unica
	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore)	Doza unica
	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg iv preop	Doza unica
Chirurgia coloanei fara material de osteosinteza	Oxacilina	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)	Doza unica
	Sau: Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
Chirurgia coloanei cu material de osteosinteza	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica
	Alergie: Vancomicina	15 mg/kg preop	Doza unica
Chirurgia tumorala a coloanei: biopsie	Nu necesita antibioprofilaxie
Chirurgia tumorala a coloanei: rezectie tumorala	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica
	Alergie: Vancomicina	15 mg/kg preop	Doza unica

Plagi cranio-ce- rebrale, fractura de baza craniu cu rinoree	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop, apoi 1 g la 6 h	48 h
	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g preop, apoi 0.75 g la 6 h	48 h
	Alergie: Vancomicina	15 mg/kg/12h	48 h

CHIRURGIE CARDIOTORACICA SI VASCULARA
Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
Chirurgia cardiaca, a aortei, chirurgia vasculara a mem- brelor inferioare si a vaselor mari si chirurgia carotidi- ana cu angioplastie protetica, montarea de stimulator cardiac	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica sau la 8 ore pt 24- 48 ore
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica sau la 12 ore pana la doza de 6 g
	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop	Doza unica sau la 12 ore pt 24- 48 ore
Chirurgia venoasa	Nu necesita antibioprofilaxie
Amputatia de membre	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop, apoi 1 g la 6 h	48 h
	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h	48 h
	Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina	15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h	48 h
Rezectia pulmonara (inclusiv cea video- asistata) Chirurgia medias- tinului	Vezi sectiunea chirurgia cardiaca		Doza unica
Plagi toracice operate	Vezi sectiunea chirurgia cardiaca		48 h

Drenajul toracic Mediastinoscopia	Nu necesita antibioprofilaxie
Chirurgia caroti- diana	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica

CHIRURGIA DIGESTIVA
Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
Chirurgia gastro- duodenala (inclusiv gastrotomia endosco- pica). Chirurgia biliara (inclusiv colecistec- tomia laparoscopica). Chirurgia pancreasului. Chirurgia hepatica. Chirurgia esofagului (fara plastie colica). Hernia/eventratia cu montarea unei plase de substitutie.	Cefazolin	1-2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h)	Doza unica
	Sau: Cefuroxim	1,5 g preop. (reinjectare perop. 0,75 g la 2 h)	Doza unica
	Alergie: Clindami- cina + Gentami- cina Sau: Vancomicina + Gentamicina	600 mg preop. + 3 mg/kg 15 mg/kg preop. + 3 mg/kg	Doza unica
Apendicectomia (apen- dicita acuta neperfo- rata)	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop. ( + 1 g daca durata este peste 2 h)	Doza unica
	Sau Ampicilina/Sul- bactam	1,5 g preop. (reinjectare perop. 0,75 g la 2 ore)	Doza unica
	Sau Cefazolin + Metronidazol	1-2 g preop (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop.	Doza unica
	Alergie: Metroni- dazol + Genta- micina	7 mg/kg preop. + 3 mg/kg	Doza unica

Chirurgia colo-rectala electiva	1. Pregatire mecanica
	2. Oral Neomicina + Eritromicina	1 g + 1 g la orele 13, 14 si 23 din preziua interventiei
	Sau: Intravenos Cefazolin + Me- tronidazol	2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop.	Doza unica
	Sau Ampicilina/ Sulbactam	3 g preoperator(reinjectare 1.5 g la 2 ore)	Doza unica
	Sau Ertapenem	1 g	Doza unica
Chirurgia colo-rectala de urgenta	Cefazolin + Metronidazol + Gentamicina	1-2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop. + 3 mg/kg	24 h
	Sau Ampicilina/ Sulbactam	3 g preoperator(reinjectare 1.5 g la 2 ore)	24 h
	sau Ertapenem	1 g	24 h
	Alergie: Clindami- cina + Gentami- cina Sau Vancomicina + Metronidazol + Gentamicina	600 mg preop. (reinjectare 600 mg/4 h) + 3 mg/kg 15 mg/kg + 7 mg/kg preop. + 3 mg/kg	24 h
Chirurgia proctologica	Metronidazol	0,5 g preop.	Doza unica
Plagi abdominale penetrante	Cefazolin + Metronidazol + Gentamicina	1-2 g preop. (reinjectare perop. 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop. + 3 mg/kg	24 h
	Alergie: Clindami- cina + Gentami- cina Sau Vancomicina + Metronidazol + Gentamicina	600 mg preop. (reinjectare 600 mg/6 h) + 3 mg/kg 15 mg/kg + 7 mg/kg preop. + 3 mg/kg	24 h
Montare cateter de dializa peritoneala	Vancomicina	1 g cu 12 ore inaintea procedurii	Doza unica

Act chirurgical Produs Posologie Durata

Chirurgia plastica si reconstructiva: clasa I Altemeier

Cefazolina 1-2 g preop1 (reinjectare perop 1

g la 4 h)

Sau: Cefuroxime 1.5 g preop (reinjectare perop 0.75

g la 2 h)

Doza unica Doza unica

Alergie: Vanco- micina

15 mg/kg preop Doza unica

Chirurgia plastica si reconstructiva: clasa II Altemeier

Amoxicilina/Cla- vulanat

Sau: Ampicilina/ Sulbactam

1. 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)

   1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore)

   Doza unica Doza unica

   Alergie: Vancomicina + Metronidazol

   15 mg/kg preop + 7 mg/kg preop Doza unica

   CHIRURGIA GINECOLOGICA SI OBSTETRICALA
   Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
   Histerecto- mie si alte interventii pe cale vaginala. Histerecto- mie pe cale abdominala. Chirurgia lapa- roscopica	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
   	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica
   	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop	Doza unica
   Cezariana electiva (pro- gramata)	Cefazolina	1-2 g1 dupa clamparea cordonului	Doza unica
   	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h) dupa clamparea cordonului	Doza unica
   	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg dupa clamparea cordonului	Doza unica

   Cezariana in urgenta (hematom retroplacentar, procidenta de cordon ombilical, sac amniotic rupt de > 8 h)	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g dupa clamparea cordonului	24 h
   	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g dupa clamparea cordonului, apoi 0.75 g la 6 h	24 h
   	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg dupa clamparea cordonului	24 h
   Revizie uterina	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g	Doza unica
   	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g	Doza unica
   Intreruperea sarcinii la cerere	Doxyciclina	200 mg per os	1 ora inaintea procedurii
   	Cefazolina	1-2 g1 iv
   Chirurgie mamara: sanului	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
   	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h) dupa clamparea cordonului	Doza unica
   	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop	Doza unica
   Plastie areolo- mamelonara	Nu necesita antibioprofilaxie
   Montare de dispozitiv intrauterin	Nu necesita antibioprofilaxie
   Ginecomastie	Nu necesita antibioprofilaxie

   • – tumora de san

   • – reconstrucite mamara

   • – chirurgia plastica a

   CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGICA SI CERVICO-FACIALA
   Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
   Chirurgia rinologica cu montarea unui grefon	Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
   	Sau: Cefuroxime	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 h)	Doza unica

   Chirurgia cervico- faciala cu deschidere buco-faringiana. Chirurgie naso-sinu- sala cu mesaj	Amoxicilina/Cla- vulanat	2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h)	48 h
   	Sau: Ampicilina/ Sulbactam	1.5 g preop (reinjectare perop 0.75 g la 2 ore), apoi 0.75 g la 6 h	48 h
   	Alergie: Vancomi- cina + Metronida- zol + Gentamicina	15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h	48 h
   Chirurgia alveolara. Chirurgia glandelor salivare. Chirurgia velo-palatina. Amig- dalectomia	Conform schemei pentru profilaxia endocarditei:
   	Oral: Amoxicilina	2 g cu 1 ora inainte de procedura si 1.5 g la 6 ore dupa	Doza se re- peta dupa cum este sprecificat
   	Parenteral: Am- picilina	2 g im sau iv cu 30 min inainte de procedura	Doza unica
   	Alergic la penicili- na: Vancomicina	1 g iv infuzie lenta 1 ora inainte de procedura
   	Alternativ, la pacienti ce nu prezinta hiper- sensibilitate de tip imediat la penici- line: Cefazolin	1 g iv cu 30 min inainte de pro- cedura
   Cervicotomia. Extir- parea ganglionara	Nu necesita antibioprofilaxie

   MANEVRE ENDOSCOPICE SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
   Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
   Endoscopia de cai biliare pentru diverse procese obstructive. Scleroza de varice esofagiene. Ligatura de varice esofagiene sangerande. Gastros- tomie endoscopica	Ciprofloxacina	750 mg oral cu 2 h inaintea proce- durii	Doza unica
   	Sau: Cefazolina	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
   	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop	Doza unica
   ERCP	Ciprofloxacina	750 mg oral cu 2 h inaintea proce- durii	Doza unica

   CHIRURGIE UROLOGICA (Urina sterila fara semne clinice si bacteriologice de infectie urinara)
   Act chirurgical	Produs	Posologie	Durata
   Rezectia endosco- pica a prostatei si a tumorilor vezicale. Proceduri endoscopi- ce in litiaza renala + ureterala	Cefazolin	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
   	Alergie: Genta- micina	3 mg/kg preop	Doza unica
   Nefrectomie si pros- tatectomie radicala	Cefazolin	1-2 g preop1 (reinjectare perop 1 g la 4 h)	Doza unica
   	Alergie: Genta- micina	3 mg/kg preop	Doza unica
   Biopsie prostatica trans-rectala	Ciprofloxacina 500 mg per os (+ pregatire rectala)		Doza unica (1 ora inaintea procedurii)
   Cistectomie	Vezi chirurgia abdominala, protocoale in chirurgia colo-rectala
   Proteza peniana, sfincter artificial. Chirurgia scrotala. Chirurgia inconti- nentei urinare	Cefazolina	1-2 g preop1	Doza unica
   	Alergie: Vanco- micina	15 mg/kg preop	Doza unica
   Uretrotomie, cisto- scopie, fibroscopie uretrala	Conform schemei pentru profilaxia endocarditei:		Doza unica
   	Amoxicilina	2 g oral cu 1 ora ininte de proce- dura
   	Sau: Ampicilina	2 g iv sau im cu 30 min inainte de procedura
   	Alergie: Vanco- micina	1 g iv infuzie lenta timp de 1 ora inainte de procedura (care sa se fi terminat cu 30 min inainte de procedura)
   Litotritie	Nu necesita antibioprofilaxie

   Nu necesita antibioprofilaxie

CHIRURGIE OFTALMOLOGICA
Implant ocular, cata- racta diabetica	Fluorochinolona per os	Doza unica
Plagi oculare	Fluorochinolona	24 h
Alte tipuri de chirur- gie de corectie	Nu necesita antibioprofilaxie

Timpii de injumatatire plasmatica pentru principalele antibiotice utilizate in profilaxie
Antibiotic	T1/2 (ore)
Oxacilina	0.5 – 1
Amoxicilina/Clavulanat	1
Cefazolin	1.5 – 2
Cefamandol	1.5 – 2
Cefuroxime	1 pana la 1.5
Cefoxitin	1
Cefotetan	3 – 4.5
Eritromicina	1.5

Conditii si proceduri in care este/nu este indicata antibioprofilaxia pentru prevenirea endo- carditei bacteriene

Situatii in care profilaxia endocarditei bacteriene este recomandata

Afectiuni cardiace asociate cu endocardita • afectiuni cu risc inalt: 1 – proteze valvulare – proteze biologice si homogrefe, ca si proteze mecanice – endocardita bacteriana in antecedente – afectiune cardica congenitala cianogena complexa (ex.: ventricul unic, transpozitie de mari vase, tetralogia Fallot) – sunturi sau conducturi pulmonare construite chirurgical • afectiuni cu risc moderat: – majoritatea celorlalte boli cardiace congenitale sau defectelor valvulare dobandite; cardi- omiopatia hipertrofica; prolapsul mitral cu regurgitare

Proceduri dentare sau alte proceduri in care profilaxia trebuie considerata la pacienti cu afectiuni cardiace cu risc moderat sau inalt • dentare: – extractii, proceduri periodontale 1 – implant, tratamentele de canal, montarea de dispozitive antibiotice subgingivale – benzi ortodontice initiale; administrarea de anestezic local intraligamentar – proceduri de curatare a dintilor/implanturilor in situatia in care este anticipata sangerare • respiratorii: – tosilectomie/adenoidectomie, chirurgia la nivelul mucoasei respiratorii, bronhoscopia rigida • gastro-intestinale: – scleroterapia varicelor esofagiene; dilatatia de stricturi esofagiene; ERCP cu obstructie biliara – chirurgia tractului biliar; chirurgia pe/prin mucoasa intestinala • genito-urinare: – chirurgia prostatei; cistoscopia; dilatatia uretrei

Situatii in care profilaxia endocarditei bacteriene nu este recomandata

Afectiuni cardiace cu risc neglijabil (similar cu populatia ce nu prezinta afectiune cardiaca): – defect septal atrial (ostium secundum) sau defect septal atrial/ventricular reparat, sau persistenta de duct arterial (dupa varsta de sase luni) – by-pass coronarian in antecedente; prolaps mitral fara insuficienta mitrala – sufluri cardiace fiziologice, functionale, sau inocente – febra Kawasaki sau febra reumatica in antecedente fara disfunctie valvulara – prezenta de stimulatoare cardiace (de toate tipurile) si defibrilatoare implantate

Proceduri dentare sau alte proceduri in care profilaxia nu este necesara • dentare: – umplerea cavitatilor cu anestezic local – montarea de punti cauciucate, indepartarea firelor de sutura, indepartarea aparatelor ortodontice – ajustari ortodontice, radiografii dentare – slefuirea dintilor primari • respiratorii: – intubatia traheala, bronhoscopia cu bronhoscop flexibil2, montarea tubului de timpanos- tomie • gastro-intestinale: – echografia cardiaca transesofagiana2, gastro-duodeno-scopia fara prelevarea de biopsie2 • genito-urinare: – histerectomia pe cale vaginala2, nasterea vaginala2, operatia cezariana – in cazul in care nu sunt infectate: cateterizarea vezicii urinare, dilatatia si chiuretajul uterin, avortul terapeutic, ligatura tubara, insertia/indepartarea dispozitivului intrauterin • altele: – cateterismul cardiac, angioplastia cu balon, implantarea de stimulator cardiac sau defibri- lator, montarea de stent coronarian – biopsia cutanata, circumcizia

1 Unele surse recomanda ca pentru adulti profilaxia inaintea procedurilor dentare sa fie realizata doar pentru extractii si chirurgie gingivala (incluzand inlocuirea implantului) si doar pentru pacienti cu valve cardiace prostetice sau endocardita in antecedente

2 Profilaxia este optionala la pacientii cu risc inalt

Regimuri antibiotice recomandate pentru profilaxia endocarditei bacteriene*
	Doze pentru pacienti adulti	Doze pediatrice (a nu se depasi in nici un caz dozele pentru adulti)
Proceduri dentare si la nivelul tractului respirator superior ce produc bacteriemie (tonsilec- tomie, bronhoscopie, intubatie nazala, montarea sondei nazo-gastrice)
Oral
Amoxicilina	2 g cu 1 ora inainte de procedura si 1.5 g la 6 ore dupa	50 mg/kg cu 1 ora inainte de procedura
Parenteral
Ampicilina	2 g im sau iv cu 30 min inainte de procedura	50 mg/kg im sau iv 30 min inainte de procedura

Alergic la penicilina: Oral: Clindamicina sau Azi- tromicina/Claritromicina Parenteral: Clindamicina sau Vancomicina	600 mg cu 1 ora inainte 500mg cu 1 ora inainte 600 mg iv cu 30min inainte de procedura 1 g iv infuzie lenta 1 ora inainte de procedura	20 mg/kg oral cu 1 ora inainte 15 mg/kg cu 1 ora inainte 20 mg/kg iv cu 30 min inainte de procedura 20 mg/kg iv infuzat lent timp de o ora incepand cu o ora inainte de procedura
Alternativ, la pacienti ce nu prezinta hipersensibilitate de tip imediat la peniciline: cefazolin	1 g iv cu 30 min inainte de procedura	25 mg/kg iv cu 30 min inainte de procedura
Proceduri gastro-intestinale si genito-urinare (chirurgia tractului gastro-intestinal sau a celui genito-urinar, sau instrumentarea sau chirurgia unui tesut posibil contaminat cu continut gastro-intestinal sau genito-urinar)
Pacienti cu risc inalt
Ampicilina	2 g im sau iv sau im cu 30 min inainte de procedura	50 mg/kg im sau iv 30 min iainte de procedura
PLUS Gentamicina	1.5 mg/kg (a nu se depasi 120 mg) im sau iv 30 min inainte de procedura	1.5 mg/kg im sau iv 30 min inainte de procedura
PLUS Amoxicilina	1 g oral 6 ore mai tarziu (sau repeta ampicilina 1 g iv sau im)	25 mg/kg oral 6 ore mai tarziu (sau repeta ampicilina 25 mg/kg iv sau im)
Pacienti cu risc inalt alergici la ampicilina/amoxicilina
Vancomicina	1 g iv infuzie lenta 1 ora inainte de procedura	20 mg/kg infuzie lenta 1 ora inainte de procedura
PLUS Gentamicina	1.5 mg/kg (a nu se depasi 120 mg) im sau iv 30 min inainte de procedura	1.5 mg/kg im sau iv 30 min inainte de procedura
Pacienti cu risc moderat
Amoxicilina	2 g oral cu 1 ora ininte de procedura	50 mg/kg oral cu 1 ora inainte de procedura
SAU Ampicilina	2 g iv sau im cu 30 min inainte de procedura	50 mg/kg iv sau im cu 30 min iniante de procedura
Pacienti cu risc moderat alergici la ampicilina/amoxicilina

Vancomicina	1 g iv infuzie lenta timp de 1 ora inainte de procedura (care sa se fi terminat cu 30 min inainte de procedura)	20 mg/kg infuzie lenta 1 ora inainte de procedura (care sa se fi terminat cu 30 min inainte de procedura)
*Cefalosporinele frecvent utilizate nu sunt recomandate. O doza unica administrata parenteral este probabil adecvata pentru ca cele mai multe bacteriemii dupa diverse proceduri orale si diagnostice sunt de scurta durata. Totusi, una sau doua doze ulterioare pot fi administrate la 8-12 ore dupa procedura la pacienti speciali cum sunt cei spitalizati si care sunt considerati a fi cu risc crescut.

BIBLIOGRAFIE

1. 1. National Nosocomia Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 – April 1996. Ann J Infect Control 1996; 24: 380-8.

2. 2. Burke JP. Infection control – a problem for patient safety. N Engl J Med 2003; 348: 651-6.

3. 3. Center for Disease Control and Prevention, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Ann J Infect Control 1999; 27: 97-134.

4. 4. Bratzler DW, et al. The Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup.Antimicrobial Pro- phylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-1715.

5. 5. Gilbert DN, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009, 39th edition: 169-172.

6. 6. Protocoles 2007, Departement d’Anesthesie-Reanimation, Hopital de Bicetre, MAPAR Editions, 2004, p. 356-382.

7. 7. Kirkland KB, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725-730.

8. 8. Culver DH, Horan TC, et al. Surgical wound infection rate by wound class, operative procedure, and patient risk index. Ann J Med 1991; 91 (suppl 3B): S152-S157.

9. 9. Polk HC, et al. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and preventi- on. Surgery 1969; 66: 97-103.

10. 10. Stone HH, et al. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976; 184: 443- 452.

11. 11. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 2001; 43: 92-97.

12. 12. American Society of Health – System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial pro- phylaxis in surgery. Ann J Health System Pharm 1999; 56: 1839-1888.

13. 13. Scher KS. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis. Ann Surg 1997; 63: 59-62.

14. 14. Grief R, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med 2000; 342: 161-7.

15. 15. Zerr KJ, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operati- ons. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356-61.

16. 16. Furnary R, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352-60.

17. 17. Lathan R, et al. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 607-12.

18. 18. Antibioprophilaxie en chirurgie a l’hospital Saint-Louis Mars 2006. Recomandations du GRAI (Groupe de Reflexion sur les Agents anti-Infectieux).

19. 19. Kurz A, et al. N Engl J Med 1996; 334:1209-1215.

20. 20. Salzer B. Antibiotic Prophylaxis for Surgical Procedures University of Missouri-Columbia 9/29/07.

21. 21. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guide- line. July 2008

22. 22. McCarthy D. Case Study: The National Surgical Quality Improvement Program. Quality Matters, New York, The Commonwealth Fund, 2005.

23. 23. Astagneau P, Rioux C, Golliot F, et al. Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results from the 1997–1999 INCISO surveillance. J Hosp Infect 2001; 48:267–274.

24. 24. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009http://www.cebm.net/in- dex.aspx?o=1025.

ANEXA Nr. 4

Profilaxia hemoragiei digestive superioare si ulcerului de stress la pacientul critic si chirurgical

Recomandari Societatea Româna de ATI (SRATI) 2009

Dorel Sandesc1, Petru Deutsch1, Ovidiu Bedreag1, Marius Papuri- ca1, Ioan Nediglea2, Claudiu Macarie2, Agripina Vaduva2, Serban Bubenek3, Natalia Hagau4, Calin Mitre4, Leonard Azamfirei51

Introducere

Hemoragia digestiva superioara (HDS) si ulceratiile gastrice de stress (UGS) au fost descrise pentru prima data de catre Lucas in 1970 (1). Acestea re- prezinta complicatii redutabile in evolutia pacientului critic si chirurgical, aparitia lor fiind asociata cu prelungirea spitalizarii, cresterea costurilor si cresterea mortalitatii (fara ca aceasta sa fie complet atribuabila HDS sau UGS).

Ulceratiile gastrice de stress reprezinta leziuni superficiale care implica de obicei stratul mucos de la nivelul stomacului, prezentandu-se ca o forma a gastritei hemoragice, ce poate apare la pacientii cu trauma, sepsis, leziuni termice, insuficienta de organ sau interventii chirurgicale. Leziunile sunt de obicei multiple la nivel gastroduodenal, ceea ce le diferentiaza de ulcerul Cushing, asociat hipersecretiei acide aparute in urma leziunilor SNC, ce se prezinta ca o leziune singulara majora situata in duoden sau stomac si de ulcerul Curling, asociat leziunilor termice, localizat la nivelul esofagului, sto- macului, intestinului subtire si colonului (2).

Hemoragia digestiva superioara se defineste prin pierderea de sange din leziuni produse la nivelul segmentelor superioare ale tractului digestiv, si-

1. 1 1 UMF “V. Babes” Timisoara

2. 2 Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara

3. 3 UMF “Carol Davilla” Bucuresti

4. 4 UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

5. 5 UMF Targu Mures

tuate deasupra ligamentului Treitz. Hematemeza este reprezentata de var- satura cu sange rosu, rosu-brun, cu cheaguri sau “in zat de cafea” (sange partial digerat). Melena – scaunul negru, “ca pacura”, moale, lucios si urat mirositor – este rezultatul degradarii sangelui de-a lungul tubului digestiv la un tranzit de cel putin 8 ore. In cazul in care cantitatea de sange pierduta este mare (~ 1L) in mai putin de 8 ore, apare hematochezia – sange partial digerat, rosu lucios.

Patogeneza HDS si UGS este multifactoriala, printre mecanismele impli- cate facand parte hipersecretia acida gastrica, reducerea fluxului sanguin la nivelul mucoasei gastro-duodenale, alterarea mecanismelor de protectie ale mucoasei gastro-duodenale, afectarea turn-over-ului celulelor epitaliale, reducerea secretiei de mucus si bicarbonat, eliberarea de diversi mediatori (citokine, metaboliti ai acidului arahidonic, radicali liberi de oxigen), rolul Helicobacter pylori, etc.(2, 3, 4, 5).

Incidenta HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical are o tendinta de scadere importanta in ultimii ani, aceasta tendinta fiind determinata de cresterea calitatii ingrijirilor medicale. Pe de alta parte, utilizarea metodelor farmacologice de profilaxie a HDS si UGS s-a impus pe scara larga, fiind considerata aproape unanim ca un criteriu de buna practica medicala. Exista evidente care demonstreaza ca utilizarea profilaxiei farmacologice a HDS si UGS se face excesiv, fara beneficii pentru pacienti, cu riscul aparitiei unor efecte secundare si cu cresterea considerabila a costurilor.

Toate aceste aspecte sustin necesitatea realizarii unor recomandari de profilaxie adecvata a HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical. Trebuie spus de la inceput ca exista putine ghiduri si recomandari in acest dome- niu in literatura de specialitate, principalele documente, de referinta, care au constituit si sursele principale pentru realizarea acestui material, fiind reprezentate de: ghidurile de profilaxie a UGS la pacientul critic realizate de American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) in 1999, reco- mandarile de profilaxie a UGS la pacientul chirurgical realizate in 2004 de aceeasi societate stiintifica si recomandarile de profilaxie la pacientul cu sepsis sever cuprinse in ghidurile Surviving Sepsis Campaign 2008 (6, 7, 8).

Metodologie

Grupul de lucru a realizat prezentele recomandari dupa urmatoarea me- todologie:

• – documentul initial utilizat este reprezentat de conferinta pe aceasta tema prezentata si publicata in volumul editiei a 6-a a Cursului National de Ghiduri si Protocoale in ATI si Medicina de Urgenta (9);

• – cautare pe internet in bazele de date de specialitate a articolelor rele-

vante din domeniu, utilizand perechi de cuvinte cheie specifice (upper gastrointestinal bleeding prevention, peptic ulcer prophylaxis, intensive care, postoperative period etc.);

– realizarea unui text, care in urma analizei membrilor grupului de lucru a capatat forma finala.

Grade de recomandare

Descrierea gradelor de recomandare conform Centrului de Medicină Baza- tă pe Dovezi din Oxford (10):

Nivelul dovezii:

Nivelul 1

1. 1.a. Sinteză sistematică a unor studii clinice randomizate (RCT)

2. 1.b. Studiu clinic randomizat (RCT).

3. 1.c. Studiu tip “toţi sau niciunul” (serie de cazuri).

Nivelul 2

1. 2.a. Sinteză sistematică a unor studii de cohortă.

2. 2.b. Studii de cohortă individuale (sau RCT de calitate slabă, de exemplu cu urmărire <80%).

3. 2.c. Studii ecologice.

Nivelul 3

1. 3.a. Sinteză sistematică a unor studii caz-martor.

2. 3.b. Studiu caz-martor individual.

Nivelul 4: Serii de cazuri (sau studii de cohortă ori caz-martor de calitate slabă).

Nivelul 5: Opinia expertului, sau bazată pe cercetarea preclinică.

Gradele de recomandare

Gradul A : studii de nivelul 1.

Gradul B : studii de nivelul 2 sau 3 sau extrapolări de la nivelul 1. Gradul C : studii de nivelul 4 sau extrapolări de la nivelul 2 sau 3. Gradul D : dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

Incidenta HDS si UGS la pacientul critic si chirurgical. Factori de risc

O problemă în aprecierea incidenţei reale a HDS/UGS o reprezintă neuti- lizarea unor criterii uniforme de diagnostic în diferitele studii efectuate. În majoritatea studiilor, HDS este clasificată în trei categorii: ocultă (evidenţia- tă doar prin detectarea sângelui în scaun prin metode specifice de laborator); clinică (hematemeză, aspirat nazogastric hemoragic/în zaţ de cafea, melenă, hematochezie); majoră (care se asociază cu instabilitate hemodinamică, ce

impune măsuri de resuscitare volemică, transfuzii sanguine sau interventie chirurgicala). Estimarea frecventei reale a hemoragiilor clinic semnificative este complicata de dificultatile aparute in stabilirea obiectivelor urmarite, variabilitatea acestora si heterogenitatea pacientilor. Pe de alta parte, chiar simpla pozitionare a unor sonde in tractul gastro-intestinal poate determina lezarea mucoasei si conduce la o sangerare microscopica sau macroscopica. Datorita faptului ca nu toate episoadele de hemoragii microscopice sunt relevante din punct de vedere clinic, studiile care au inclus si aceste cazuri, tind sa supraestimeze frecventa hemoragiilor gastro-intestinale.

Intr-un studiu endoscopic se arata ca in primele 24 de ore de la internarea in sectia de terapie intensiva, peste 74% dintre pacienti dezvolta leziuni gastrice decelabile endoscopic (11). Incidenta manifestarilor clinice este in schimb mult mai mica. In studiile mai vechi acestea erau evaluate la 5 – 25% (12, 13). Studii mai recente estimeaza incidenta acestora la 0,1% pentru pacientii cu risc scazut si la 2 – 3% pentru pacientii severi, ventilati meca- nic (14-16). Cresterea calitatii ingrijirilor specifice de terapie intensiva este considerat principalul factor ce a determinat acest trend. Studiile aparute dupa publicarea, in 1999, a ghidurilor ASHP (American Society of Health System Pharmacists) confirma in mare aceste rezultate. Trei mari trialuri prospective (17-19) si doua minore (20, 21) au raportat incidenta acestora la pacientii care au primit profilaxie specifica ca fiind intre 1-2,8%, respectiv intre 0-1%.

Incidenta hemoragiilor digestive in cadrul populatiei pediatrice nu a fost estimata anterior publicarii ghidurilor ASHP. La fel ca si in cazul adultilor, exista o mare variabilitate in definirea sangerarilor gastro-intestinale, in ra- portari fiind incluse atat sangerarile minime observate la nivelul aspiratului din sondele nasogastrice, cat si sangerarile insotite de alterari hemodina- mice. Astfel o serie de studii ale populatiei pediatrice si neonatale indica o incidenta a sangerarilor intre 2.2-20% (22, 23).

Factorii de risc. Informatiile obtinute din investigatiile mari, prospective, observationale, la copii si adulti au relevat ca factorii de risc pentru HDS sau UGS la pacientii medicali si chirurgicali din TI sunt: coagulopatia (definita prin scaderea trombocitelor sub 50.000 /mm3, o valoare a INR-International Normalized Ratio-mai mare de 1,5 sau un timp partial de tromboplastina cel putin dublu fata de valoarea de control), insuficienta respiratorie nece- sitand ventilatie mecanica pentru cel putin 48 de ore sau valori crescute ale creatininei. Alt factor de risc in cazul copiilor este reprezentat de Pediatric Risk of Mortality Score > 10 (19). Un numar de alti factori a fost asociat cu hemoragia evidenta clinic, in studii izolate: internare prelungita in terapie intensiva, hemoragii oculte, administrarea unor doze mari de corticoizi la

adulti, stare de soc prelungit, interventie chirurgicala de durata, trauma la copii etc; nu este evident insa daca acestia constituie factori predictivi inde- pendenti pentru hemoragiile majore. Numarul de factori de risc asociati este considerat direct proportional cu incidenta hemoragiilor majore.

Concluzii. Incidenta HDS si a UGS este mica la pacientii critici, internati in serviciile de terapie intensiva si foarte mica la pacientii chirurgicali, fara factori de risc asociati.

In ultimii ani se constata o tendinta descrescatoare a acestei incidente, pe fondul cresterii calitatii ingrijirilor medicale.

Profilaxia farmacologica a HDS si UGS: incidenta, eficienta, efecte secundare

Utilizarea profilaxiei farmacologice a HDS/UGS a devenit aproape uni- versala in anii ‘80 -’90, constituind un fel de „standard de practica” acceptat ca atare de lumea medicala, fara a exista studii sau metaanalize importante care sa confirme eficienta acestora. In acest sens, un studiu (14) important a fost publicat de Cook in 1994 in New England Journal of Medicine, rezul- tatele sale, surprinzatoare si pe alocuri socante, fiind de natura sa zdruncine obiceiurile din practica clinica. Studiul, prospectiv si multicentric, a inclus 2252 de pacienti. Principalele rezultate au aratat urmatoarele: incidenta HDS la pacientii critici este mica (100 pacienti/2252 evaluati, dintre care semnificative clinic 1,5%). Mijloacele profilactice pot determina o scadere a riscului de sangerare (pana la 50%) dar NNT (number needed to treat = numarul de pacienti care trebuie sa primeasca profilaxie pentru a preveni o sangerare) este foarte mare, de pana la 900 de pacienti; aparitia HDS este asociata cu o crestere considerabila a mortalitatii (48,5% versus 9,5%), dar fara ca aceasta sa poata fi atribuita exclusiv HDS. Principalele concluzii ale studiului au fost: incidenta foarte scazuta a HDS la pacientii critici si eficien- ta limitata a mijloacelor profilactice. Un alt studiu (12) publicat tot in 1994 analizand 300 de pacienti dintr-un serviciu de terapie intensiva si urmarind influenta mijloacelor profilactice farmacologice si a nutritiei enterale asupra incidentei HDS, a evidentiat urmatoarele: mijloacele farmacologice utilizate (ranitidina si sucralfatul) nu au influentat semnificativ incidenta HDS com- parativ cu grupul placebo; alimentatia enterala nu influenteaza incidenta HDS la pacientul critic. Cook, autorul primului studiu din 1994 citat anterior, revine in 1998 cu un nou studiu (24) amplu, prospectiv, multicentric, rando- mizat care a evaluat influenta mijloacelor profilactice in incidenta HDS si a pneumoniei nosocomiale (una din complicatiile redutabile ale acestor cate- gorii de medicamente). Este de remarcat ca pacientii inclusi in acest studiu au avut un grad de severitate crescut, toti necesitand ventilatie mecanica.

Principalele rezultate: nu exista diferente in ceea ce priveste incidenta pneu- moniei nosocomiale intre grupurile ranitidina-sucralfat; ranitidina a deter- minat o scadere mai importanta a incidentei HDS comparativ cu sucralfatul (1,8% / 3,8%); NNT este pentru ranitidina de 47; mijloacele farmacologice profilactice nu influenteaza mortalitatea sau durata internarii pe terapie in- tensiva. Trebuie precizat ca in toate aceste studii nu au fost inclusi pacientii cu anumiti factori de risc (traumatisme majore, mari arsi, coagulopatie, HDS activ sau in antecedente, TCC sever, etc) la care s-a considerat din start ca se impune profilaxia farmacologica.

Nu exista date consistente in ceea ce priveste influenta profilaxiei farma- cologice asupra incidentei mortalitatii sau a altor indicatori majori de pro- gnostic. Cel mai mare studiu (24) controlat randomizat pana in prezent, nu a putut demonstra o diferenta semnificativa in ceea ce priveste mortalitatea la pacientii carora li s-a administrat ranitidina si cei carora li s-a administrat sucralfat, in ciuda unei frecvente mai reduse a HDS clinic-importanta in cazul ranitidinei. Intr-o meta-analiza (25) din 1991 (Tryba), sucralfatul s-a asociat cu o rata a mortalitatii mai scazuta fata de antagonistii H2 sau anti- acidele. Nu au fost gasite diferente semnificative ale ratei mortalitatii intre diversii agenti farmacologici in meta-analiza din 1991 a lui Cook et al (26). Spre deosebire de meta-analiza din 1991, alte doua meta-analize (27, 28) efectuate de Cook et al. (1994 si 1996) au asociat sucralfatul cu o rata mai scazuta de mortalitate decat antiacizii.

Tinand astfel cont de acumularea de evidente in ceea ce priveste incidenta scazuta a HDS/UGS, in multe centre s-a constatat ulterior o scadere a utili- zarii profilaxiei farmacologice, asa cum evidentiaza un studiu (29) efectuat intre 1993 – 1996 intr-un centru universitar in care profilaxia a scazut de la 71% in 1993 la 25% in 1996. Cu toate acestea intr-un alt intr-un studiu prospectiv publicat in anul 2000 de catre Pimentel, in care au fost analizati peste 7000 de pacienti critici, rata administrarii medicatiei profilactice cu ranitidina sau sucralfat a fost de 59,9-71% (16).

Dupa cum se observa, in studiile citate anterior s-a analizat eficienta a doua grupe de medicamente in profilaxia HDS/UGS: antagonisti ai recep- torilor H2 si sucralfatul, fara includerea inhibitorilor de pompa de protoni (IPP) aparuti mai recent in terapeutica. Desi studii ample, randomizate, mul- ticentrice asupra IPP lipsesc, o serie de studii mai mici, dar metodologic foarte bine realizate, confirma cel putin noninferioritatea, daca nu frecvent noi avantaje ale acestei categorii. Printre aceste avantaje ale IPP trebuie mentionate: mentinerea intr-o proportie mai mare de timp si la un numar mai mare de pacienti a ph-ului gastric > 4 (o conditie pentru realizarea unei hemostaze eficiente); nu induce toleranta in timp (ca in cazul antagonistilor

H2); mai putine interactiuni medicamentoase si in general mai putine efecte adverse; rezultate clinice cel putin egale; un bun raport cost-eficienta; sin- gura categorie recomandata in ghidurile de terapie a HDS (non-variceale) (30-33). Trebuie precizat faptul ca utilizarea IPP pentru profilaxia HDS si a UGS nu face parte din indicatiile oficiale ale acestei categorii de medica- mente. Pe de alta parte, incepand cu luna mai a anului 2009, esomeprazolul a fost licentiat ca fiind primul IPP recomandat in Europa, pentru profilaxia resangerarilor ce pot sa apara dupa tratamentul endoscopic al sangerarile active din ulcerul gastric sau duodenal (34).

Efecte adverse

Majoritatea efectelor adverse atribuabile antiacizilor, inhibitorilor H2 si sucralfatului sunt putin grave si apar la mai putin de 1% din pacienti. Frec- venta cu care apar efectele adverse poate creste atunci cand exista alte afectiuni asociate. Desi prezentarea extensiva a profilului farmacologic al medicamentelor nu face parte din obiectivele prezentelor recomandari, vom face totusi o trecere rapida in revista a principalelor efecte edverse, insis- tand pe faptul ca pentru o informare corecta este necesara consultarea pro- spectelor produselor.

Sucralfatul poate cauza cresteri ale concentratiei aluminiului seric la paci- entii adulti sau copii cu insuficienta renala cronica sau la varstnici. Antiacizii continatori de aluminiu si sucralfatul pot da constipatie iar antiacidele con- tinatoare de magneziu – diaree. Sucralfatul si antiacizi pot obstrua sondele de nutritie enterala.

Exista potentiale interactiuni intre produsii de nutritie enterala si me- dicatia profilactica administrata enteral ce pot cauza ocluzia tuburilor de administrare a nutritiei sau scadea eficienta medicatiei (de ex. prin preve- nirea efectelor locale ale sucralfatului sau interferente cu absorbtia altor medicamente). Cand se alege nutritia enterala intermitenta, interactiunile pot fi reduse la minim prin administrarea hranei si a medicamentelor la in- tervale diferite de timp. Cand nutritia enterala este administrata continuu, ea trebuie intrerupta in momentul administrarii medicamentelor. Sonda de alimentatie trebuie clatita cu apa inainte de a administra medicatia si dupa ce aceasta a fost administrata, pentru a asigura patenta sa. Probabil ca opri- rea alimentatiei administrate postpiloric (jejunal) in cazul tratamentului cu sucralfat nu este necesara, deoarece sucralfatul se ataseaza de mucoasa gas- trica. S-a sugerat ca sucralfatul ar putea contribui la formarea de bezoari la nivel esofagian si gastro-intestinal, mai ales daca este administrat in paralel cu nutritia enterala la pacientii cu tulburari de motilitate. De asemenea, au fost raportate complicatii precum ocluzie intestinala si perforatie in cazul

pacientilor pediatrici. Bezoarii, hipermagnezemia si perforatiile intestinale au fost sesizate in cazul folosirii antiacizilor lichizi la nou-nascuti si prema- turi. Din acest motiv, sucralfatul si antiacizii ar trebui folositi cu precautie mai ales la prematuri (35, 36, 37).

Efectele adverse ale inhibitorilor H2 includ hepatita, citopenia si toxici- tatea cardiovasculara si a sistemului nervos central, dar cu o frecventa si severitate scazute. Lipsa studiilor la populatia pediatrica exclude o evaluare exacta a frecventei aparitei efectelor secundare. Exista posibilitatea ca pa- cientii pediatrici sa fie mai susceptibili decat adultii la cateva din efectele adverse (de exemplu, trombocitopenia asociata cu cimetidina). Cimetidina poate creste creatinina serica, fara a avea efect asupra ratei filtrarii glome- rulare prin competitie pentru secretia tubulara a rinichilor. Trombocitopenia asociata administrarii de antagonisti ai receptorilor de H2 este un subiect controversat. Factorii independenti de risc asociati cu trombocitopenia in- clud: sepsisul, sangerarile sau transfuziile de sange si un scor APACHE II de

> 15. Cele mai multe studii au sugerat ca dezvoltarea trombocitopeniei la pacientii critici este mai degraba multifactoriala si ca probabilitatea ca blo- cantii H2 sa cauzeze trombocitopenie este relativ mica (38).

Antagonistii H2 si inhibitorii pompei de protoni au potential de interac- tiuni medicamentoase sau cu alimentatia. Desi unele interactiuni, media- te prin efecte asupra citocromului P-450 din ficat pot fi ingrijoratoare (de exemplu, warfarina, ketoconazolul, fenitoina, teofilina), putine sunt clinic importante, daca pacientul este monitorizat adecvat. Sucralfatul si antiacizii pot afecta absorbtia de medicamente. Biodisponibilitatea chinolonelor este redusa substantial de catre sucralfat chiar si atunci cand cele doua medi- camente se adminstreaza la distanta de doua sau mai multe ore. Chiar daca majoritatea problemelor pot fi evitate prin separarea administrarii de sucral- fat sau antiacizi de administrarea substantelor cu potential de interactiune, aceasta practica nu se intalneste decat rareori. Medicamente cu potential de interactiune ar trebui administrate cu una sau doua ore inainte de adminis- trarea dozei de sucralfat.

Inhibitorii pompei de protoni au putine efecte secundare clinic importan- te. De mentionat sunt toxicitati usoare la nivel gastroduodenal sau nervos central, un posibil risc crescut de infectie cu Clostridium difficile si aparitia asa numitei “dependente de IPP”, care apare dupa administrare indelungata si care este determinata de modificari complexe hormonale intestinale si de cresterea (reactiva) importanta a suprafetei parietale gastrice (39).

Pneumonia nosocomiala asociata profilaxiei ulcerului de stress este in- delung dezbatuta. Pe langa morbiditate si probleme de ordin economic, rata

mortalitatii datorate pneumoniei poate atinge 70%. Colonizarea gastrica a fost constant observata la pacientii cu continut stomacal alcalinizat. Totusi, o corelatie pozitiva intre pH-ul gastric crescut si colonizarea bacteriana nu dovedeste existenta unei relatii liniare intre medicamentele supresoare ale secretiei acide si pneumonie.

Mai multe studii prospective au evaluat aparitia pneumoniei la pacientii critici ce au primit profilaxie impotriva ulcerului de stress si a hemoragiei di- gestive superioare. O analiza multivariata a identificat traheostomia, inser- tiile multiple de linii venoase centrale, reintubarea si utilizarea antiacidelor ca factori de risc independenti pentru aparitia VAP. Datele rezultate din stu- dii si metaanalize sunt contradictorii in ceea ce priveste rolul diverselor cat- egorii de medicamente in aparitia pneumoniei nosocomiale. O meta-analiza a unor studii randomizate controlate a evaluat diferentele dintre frecventa pneumoniei la pacientii ce au primit profilaxie impotriva ulcerului de stress (sucralfat sau ranitidina) si cei ce au primit placebo. Aceasta a descoperit o rata semnificativ mai mare la cei tratati cu ranitidina decat la cei tratati cu sucralfat (24). O meta-analiza efectuata de Cook et al. in 1994 a implicat 6 investigatii si a descoperit ca pacientii tratati cu sucralfat au avut o rata mai scazuta a pneumoniei decat pacientii carora le-a fost administrat un anti- acid sau un inhibitor al receptorilor H2 (27). In celelalte doua meta-analize ale lui Cook et al. nu au fost descoperite diferente semnificative intre vari- antele de tratament (28, 40). Marea majoritate a studiilor care au investigat o posibila legatura intre pneumonie si profilaxia ulcerului de stress s-au efectuat la adulti. In cele cateva studii ce au inclus pacienti pediatrici ce au primit profilaxie impotriva ulcerului de stress, nu a fost urmarita si aparitia pneumoniei.

Cateva studii recente arata rezultate ingrijoratoare in ceea ce priveste rolul IPP in aparitia pneumoniei. Astfel, un studiu publicat in 2007 arata ca utilizarea IPP determina o crestere semnificativa a incidentei pneumoniei comunitare (pe cand antagonistii H2 nu), iar un studiu publicat in 2009 raporteaza o crestere cu 30 % a pneumoniei nosocomiale datorita IPP (41, 42).

Concluzii. Aparitia HDS la pacientii critici este asociata cu o crestere semnificativa a mortalitatii (fara a se putea considera ca aceasta crestere a mortalitatii este atribuabila HDS).

Utilizarea mijloacelor farmacologice de profilaxie a HDS/UGS se face in general in exces, fara utilizarea de criterii si standarde clare, atat in serviciile de terapie intensiva cat si in alte specialitati.

Mijloacele farmacologice de profilaxie a HDS/UGS pot determina reduce- rea incidentei HDS/UGS la pacientii critici dar nu par sa influenteze semni-

ficativ indicatorii majori de prognostic (mortalitate, durata de internare in terapie intensiva). Efectul profilactic este relativ modest, necomfirmat de toate studiile, necesitant un NNT relativ mare (45-92); efectul profilactic este mai evident la pacientii cu factori de risc prezenti.

Recomandari

La ora actuala, pe plan mondial, exista putine ghiduri care sa standardizeze atitudinea in acest domeniu. In acest sens la redactarea acestor recomandari vom utiliza ca baza de referinta Ghidurile ASHP (American Society of Health System Pharmacists) de prevenire a ulcerului de stress la pacientul critic (6), Ghidurile ASHP de prevenire a ulcerului de stress in perioada postoperatorie (7), Ghidurile de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc septic elaborate in cadrul Surviving Sepsis Campaign 2008 (8), atat pentru pacientul adult cat si pentru cel pediatric.

1. V.1. Recomandari de prevenire a ulcerului de stress si HDS la pacientul critic

   1. V.1.1. Utilizarea profilaxiei farmacologice a HDS/UGS la pacientii critici (internati in sectiiile de terapie intensiva)

      Recomandari pentru pacientii adulti: Avand in vedere rezultatele in con- tradictoriu a diferitelor meta-analize, nu se recomanda profilaxia genera- lizata la toti pacientii din serviciile de terapie intensiva, ci una tintita la acele categorii de pacienti ce prezinta factori de risc (tabel 1) iar alegerea unuia dintre agenti (antagonistii receptorilor H2, sucralfatul si antiacidele) ca si profilaxie ar trebui facuta pe baza unor ghiduri locale, ale institutiei respective. Aceasta alegere trebuie sa tina cont de calea de administrare (de ex. functionalitatea tractului gastro-intestinal), efectele adverse si costurile totale (Nivel de evidenta = D). Datele insuficiente privind misoprostolul si inhibitorii pompei de protoni, nu permit formularea unor recomandari pri- vind acesti agenti.

      Factori de risc asociati	Grad de recomandare
      Coagulopatie	C
      Ventilatie mecanica > 48h	C
      Istoric de UG duodenal sau HDS in ultimul an	D

      Tabel 1. Indicatiile administrarii profilaxiei in functie de factorii de risc asociati (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

      Cel putin doi factori de risc:	D
      Suferinta neurologica cu GCS<12	B
      Hepatectomie partiala	C
      Trauma multipla (Injury Severity Score>16) Pacient transplantat Insuficienta hepatica Traumatisme moderate Arsuri > 35% BSA (Body Surface Area)	D

      • ■ sepsis

      • ■ stationare TI>1 saptamana

      • ■ sangerare oculta > 6 zile

      • ■ corticoterapie (HHC>250mg/zi)

      Recomandari in pediatrie si la categorii speciale de pacienti: Lipsa unor trialuri comparative la copii si la categoriile speciale de pacienti (de exemplu: arsi, traumatizati, cu interventii neurochirurgicale, afectiuni neurologice sau transplantati) privind actiunea acestor agenti (antagonistii receptorilor H2, sucralfatul si antiacidele), exclude formularea de recomandari definitive. Alegerea agentului farmacologic utilizat trebuie facuta conform cu specifi- cul institutiei respective si in functie de calea de administrare (functionali- tatea tractului gastro-intestinal), efectele adverse si costurile totale. Factorii de risc asociati HDS la pacientul pediatric includ insuficienta respiratorie, coagulopatiile si Pediatric Risk of Mortality Score > 10.

   2. V.1.2. Medicatie recomandata pentru profilaxie

      Recomandarile ASHP pentru adulti, copii si categorii speciale sunt similare.

      Pentru profilaxia HDS/UGS se recomanda trei categorii de medicamente:

      •  antagonisti ai receptorilor H2;

      •  sucralfat;

      •  IPP

        Factori de risc	Grad de evidenta/profilaxie administrata
        Populatia generala a sectiei de TI (medicala, chirurgicala)	A/antiH2, antiacide B/sucralfat
        Trauma cerebrala (CGS<10 sau incapacitate de a executa comenzi)	B/antiH2 D/antiacide, sucralfat

        Tabel 2. Indicatiile tipului de profilaxie in functie de factorul de risc asociat (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

        Arsuri >35% din BSA	B/antiacide D/antiH2, sucralfat
        Hepatectomie partiala	C/antiH2 D/antiacide, sucralfat
        Transplant hepatic, renal	D/antiH2, antiacide, sucralfat
        Trauma multipla sau Injury Severity Score >16	D/antiH2, antiacide, sucralfat
        Traumatisme vertebrale	D/antiH2, antiacide, sucralfat
        Insuficienta hepatica	D/antiH2, antiacide, sucralfat
        Istoric de ulcer gastric sau sangerare in ultimul an	D/antiH2, antiacide, sucralfat
        Prezenta a cel putin doua dintre urmatoarele: sepsis, stationare pe TI >7 zile, sangerare oculta sau evidenta clinic mai mult de 6 zile, corticoterapie in doza >250 mg HHC sau echivalentul	D/antiH2, antiacide, sucralfat

        Nu a fost raportata o doza maxima bine documentata pentru fiecare me- dicament in parte, desi in studiile care au implicat determinarea pH-ului de multe ori s-a stabilit o limita superioara arbitrara. Studii farmacocinetice au sugerat o eliminare mai rapida a antagonistilor receptorilor H2 si un volum de distributie mai mare la copii decat la adulti, iar dozele de medicament ar trebui administrate prin infuzie continua sau la intervale mai mici de timp decat la adulti. Dozele de antagonisti ai receptorilor H2 sunt de multe ori reduse (sau intervalul intre administrari crescut) in cazul pacientilor cu disfunctie renala, datorita faptului ca aceste medicamente au o rata a elimi- narii mai lenta si un timp de injumatatire mai lung in cazul acestor pacienti. Nu se cunoaste daca dozele sau intervalele de administrare a antagonistilor H2 trebuiesc ajustate la pacientii cu disfunctie hepatica severa sau alte boli care ar putea modifica proprietatile farmacocinetice ale acestor agenti. Nu exista ghiduri de dozaj adaptate pentru copiii cu disfunctie renala. Moni- torizarea pH-ului gastric poate ajuta la dezvoltarea regimului de dozare, in special la pacientii cu disfunctie renala sau la sugarii prematuri. In ceea ce priveste pacientii aflati in program de dializa, este recomandata administra- rea medicamentelor dupa sedinta de dializa pentru a evita eliminarea rapida a lor in timpul procedurii. Nu au fost identificate dovezi care sa sustina efi- cienta superioara a terapiei combinate in comparatie cu cea simpla in ceea ce priveste profilaxia initiala, insa s-a constatat ca riscul potentialelor efecte adverse creste in cazul terapiei combinate. Prin urmare, terapia combinata nu este recomandata pentru profilaxia initiala.

        Medicament	Functia renala normala	Afectare renala
        Cimetidina		ClCr
        Famotidina		ClCr
        Ranitidina		ClCr
        Omeprazol		nu este necesara ajustarea dozei
        Esomeprazol		nu este necesara ajustarea dozei
        Sucralfat		nu este necesara ajustarea dozei

        • ■ 300mg x 4/zi (po, ng, iv)

        • ■ 50 mg/h pev

        • ■ 300mg x 2/zi

        • ■ 25mg/h

        • ■ 20mg x 2/zi (po, ng, iv)

        • ■ 1,5 mg/h pev

        • ■ 20mg x 2/zi (po, ng, iv)

        • ■ 0,85mg/h pev

        • ■ 150mg x 2/zi (po, ng)

        • ■ 50mg la 6-8h iv

        • ■ 6,25mg/h pev

        • ■ 150mg x 1-2/zi (po, ng)

        • ■ 50mg la 12-24h iv

        • ■ 2-4mg/h pev

        • ■ 40mg incarcare, apoi 20-40mg/ zi

        • ■ 40mg/zi, dz unica (po, ng, iv)

        • ■ 1g x 4/zi (po, ng)

        Tabel 3. Posologie in profilaxia HDS/UGS la adulti (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

        ng = sonda nazogastrica; po = per os; iv = intravenos; pev = perfuzie continua endovenoasa; ClCr = clereance creatinina

        Medicament	Nou-nascuti	Sugari	Copii
        Cimetidina	10(5-20) mg/kg/zi iv, in 2-3 dz	20-40 mg/kgc/zi in 3-4 dz	30-40 mg/kgc/zi (max. 1200 mg/zi) in 6 dz
        Famotidina	nerecomandat	1-2 mg/kgc/zi iv in 2-3 dz	3-6 mg/kgc/zi iv (max. 40mg/zi) in 3 dz
        Ranitidina	pev 0,0625-0,2mg/ kgc/h iv 1,5-3mg/kgc/zi (nn la termen) 0,5mg/kgc/zi la prematur	3-6 mg/kgc/zi iv in 3 dz	3-6 mg/kgc/zi iv (max. 200mg/zi) in 4 dz
        Sucralfat	nerecomandat	40 mg/kgc/zi (po, ng) in 4 dz	40-80 mg/kgc/zi (po, ng) (max. 4000mg/zi) in 4 dz

        Tabel 4. Posologie in profilaxia HDS/UGS la copii (ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer prophylaxis) (6)

        1. V.1.3 Monitorizare

           Recomandari (adulti si pediatrie). Este recomandat ca toti pacientii care primesc medicatie pentru profilaxia ulcerului de stress, sa fie montorizati in ceea ce priveste hemoragia si efectele adverse ale medicatiei. In ciuda lipsei de date care sa sustina acest lucru, monitorizarea pH-ului in cazul antiaci- delor poate fi utila (valoare tinta >3.5 – 4). O astfel de monitorizare poate fi de folos si pentru antagonistii receptorilor H2, atunci cand doza standard nu este corespunzatoare (in cazul disfunctiei renale, al unei doze crescute datorita esecului terapeutic, la pacientii pediatrici) (Nivel de evidenta = D).

        2. V.1.4 Alternative de profilaxie

           Recomandari (adulti si pediatrie): Este prematura recomandarea utilizarii unor terapii noi (de exemplu, scavenger-ii de radicali liberi), in locul agenti- lor conventionali pentru profilaxia ulcerului indus de stress, desi un numar limitat de studii au avut rezultate promitatoare in privinta acestora (Nivel de evidenta = D).

        3. V.1.5 Prevenirea recurentelor

        Recomandari (adulti si copii). Lipsa unor trialuri impiedica formularea unor recomandari definitive pentru prevenirea hemoragiei recurente dupa un episod de sangerare indusa de stress la nivelul tractului GI, desi pot fi luate in cosiderare cresterea dozei agentului profilactic utilizat, adaugarea altuia suplimentar sau inlocuirea lui totala cu un altul diferit. Esomeproma- zolul este singurul medicament IPP omologat in Europa pentru profilaxia recurentelor (Grad de evidenta = D).

2. V.2. Ghidurile ASHP de prevenire a ulcerului de stress in perioada postoperatorie

   La baza acestor recomandari stau ghidurile ASHP din 2004 care evalueaza utilitatea metodelor de profilaxie in perioada postoperatorie utilizand cri- teriile si ghidurile aceleiasi institutii publicate in 1999, destinate pacientilor critici (7).

   Exista posibilitatea ca pacientii internati in alte sectii decat terapie inten- siva sa prezinte coagulopatie sau alte afectiuni indentificate ca factori de risc pentru hemoragie (de exemplu, transplant). Exista un singur studiu ce s- a adresat profilaxiei ulcerului de stress in afara sectiei de TI (43). Sangerarea a fost mai putin frecventa in cazul profilaxiei cu antiacide, decat in cazul placebo, dar s-a urmarit ca si factor obiectiv final scaderea Hb, indiferent de prezenta necesitatii transfuziei. Frecventa tuturor tipurilor de sangerare (de exemplu, evidenta clinic, importanta clinic) a fost semnificativ mai mica

   in cazul profilaxiei doar daca au existat doi sau mai multi factori de risc asociati inainte de initierea profilaxiei. Sondajele efectuate arata ca trata- mentul profilactic al ulcerului de stress, odata initiat, deseori este continuat si dincolo de perioada de risc crescut. Sangerarea datorata acestuia poate surveni si in afara sectiei de TI, dar frecventa acesteia este foarte scazuta si nu exista dovezi ca utilizarea agentilor profilactici ar aduce vreun beneficiu acestor pacienti.

   Profilaxia de rutina a HDS/UGS in perioada postoperatorie nu este reco- mandata, neexistand date concludente care sa sustina eficienta sa. In peri- oada postoperatorie profilaxia este recomandata doar la pacienti ce prezinta factori de risc (se adauga un singur factor de risc: creatinina crescuta peste valorile normale), dar acestia de obicei intra in categoria pacientilor critici ce necesita admisie in terapie intensiva.

   Recomandare adulti: Profilaxia ulcerului indus de stres nu este recoman- dabila pacientilor adulti internati in afara sectiei de TI (Nivel de evidenta = B pentru pacientii medicali si chirurgicali care prezinta mai putin de 2 factori de risc pentru hemoragia clinic-semnificativa; Nivel de evidenta = D pentru pacientii cu 2 sau mai multi factori de risc).

   Recomandari pediatrice. Profilaxia ulcerului indus de stres nu este re- comandata pacientilor medicali si chirurgicali sau categoriilor speciale (de exemplu, transplant) in afara sectiei de TI, daca sunt prezenti mai putin de 2 factori de risc pentru hemoragie (Nivel de evidenta = D). Datele stiintifi- ce sunt insuficente pentru a permite elaborarea recomandarilor in ceea ce priveste profilaxia la copiii cu mai mult de 2 factori de risc prezenti. Daca se administreaza profilaxie, atunci aceasta ar trebui intrerupta odata cu rezol- varea factorilor de risc. (Nivel de evidenta = D)

3. V.3. Ghiduri de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc septic (International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008) (8)

Recomandare: se recomanda profilaxia ulcerului de stress si a HDS cu an- tagonisti ai receptorilor H2 (recomandare 1A) sau IPP (recomandare 1B). Be- neficiul prevenirii HDS/UGS trebuie cantarit impotriva riscului de aparitie al pneumoniei asociate ventilatiei mecanice, asociate cresterii pH-ului gastric. Nu exista grad de recomandare pentru pacientul pediatric.

Bibliografie

1. 1. Lucas C, Sugawa C, Riddle J, Rector F, Rosenberg B, Walt A. Natural History and surgical dilemma of

   „stress” gastric bleeding. Arch Surgery 1971; 102:266-73.

2. 2. Sloan JM, Correa P, Lindeman J, et al. The stomach: part I. Acute haemorrhagic gastritis and acute infec-

   tive gastritis; gastritis caused by physical agents and corrosives; uraemic gastritis. In: Whitehead R, ed. Gastrointestinal and oesophageal pathology. New York: Churchill Livingstone; 1995; 461-85.

3. 3. Menguy R, Desbaillets L, Masters YF. Mechanism of stress ulcer: influence of hypovolemic shock on energy metabolism in the gastric mucosa. Gastroenterology. 1974; 66:46-55.

4. 4. Ellison RT, Perez-Perez G, Welsh CH, et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit patients: role of Helicobacter pylori. Crit Care Med. 1996; 24:1974-81

5. 5. Van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in stress-induced gastric mucosal injury. Intensive Care Med. 2001; 27:68-73.

6. 6. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis American Society of Health-System Pharma- cists, Inc. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-79

7. 7. Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period Prophylaxis, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. Volume 61(6), 2004, 588-596

8. 8. Dellinger RP, Levy M, Carlet J, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327

9. 9. Sandesc D, Ghiduri de profilaxie a hemoragiei digestive superioare (HDS) si a ulcerului de stress la pacientul critic; Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta 2008, Editura Mirton; 326-333

10. 10. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

11. 11. Brian FM. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30(6):S351-S355.

12. 12. Ben-Menachem T, Fogel R, Patel R, Touchette M, Zarowitz B, Hadzijahic N, et al. Prophylaxis for stres- srelated gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med 1994; 21:568-75.

13. 13. Shuman R, Schuster D, Zuckerman G. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Int Med 1987;106:562-7

14. 14. Cook D, Fuller H, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994;330:377-81.

15. 15. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulcera- tion in the severely burned patient. Burns 1997;23:313-8.

16. 16. Pimentel M, Roberts D, Bernstein C, Hoppensack M, Duerksen D. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients in an era of prophylaxis. Am J Gastroenterol 2000; 95:2801-6.

17. 17. Schilling D, Haisch G, Sloot N, et al. Low seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients with stress ulcer bleeding. Intensive Care Med. 2000; 26:1832-6.

18. 18. Stchepinsky OA, Theodose YV, Huisman JP, et al. Prevention of gastrointestinal bleeding after a cardiac operation. Ann Thorac Surg. 1998; 66:296-7. Letter.

19. 19. Cook D, Heyland D, Griffith L, et al. Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999; 27:2812-7.

20. 20. Robertson MS, Cade JF, Clancy RL. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection. Crit Care Med. 1999; 27:1276-80.

21. 21. Devlin JW, Claire KS, Dulchavsky SA, et al. Impact of trauma stress ulcer prophylaxis guidelines on drug cost and frequency of major gastrointestinal bleeding. Pharmacotherapy. 1999; 19:452-60.

22. 22. Kuusela AL, Maki M, Ruuska T, et al. Stress-induced gastric findings in critically ill newborn infants: frequency and risk factors. Intensive Care Med. 2000; 26:1501-6.

23. 23. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL. Occurrence of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated pediatric intensive care patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate, ranitidine, and omeprazole. J Crit Care 2002; 17:240-5.

24. 24. Cook DJ, Guyat G, Marshall J, et al. Comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338:791-7.

25. 25. Tryba M, Prophylaxis of stress ulcer bleeding: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 1991; 13(suppl 2): S44-55.

26. 26. Cook DJ, Witt LG, Cook RJ et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am J Med 1991; 91:519-27.

27. 27. Cook DJ, Reeve BK, Scholes LC. Histamine-2-receptor antagonists and antacids in the critically ill popu- lation: stress ulceration versus nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15:437-42.

28. 28. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discor- dant meta-analyses. JAMA 1996; 275:308-14.

29. 29. Foxworth JP. Strees Ulcer Prophylaxia in Intensive Care Patients: An Evidence-Practice Mismatch? Critical Care Quaterly 2000; 22(4):39-46.

30. 30. Gens W, de Haas J, Sier J, et al. Effect of intravenous omeprazole 80 mg once daily and intravenous ranitidine 50 mg qid on intragastric ph in postoperative intensive care unit patients. Gastroenterology

    1996; 110; A115.

31. 31. Somberg L, Morris JJ, Fautus R, et al. Intermittent Intravenous Pantoprazole and Continuos Cimetidine Infusion : Effect on Gastric ph controll in Critically Ill Patients at Risk of Developing Stress – Related Mucosal Disease. Trauma 2008; 64(5): 1202-1210.

32. 32. Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33: 760-765.

33. 33. Barkun A, Bardon M, Marshall JK, et al. Consensus Recommendations for Managing Patients with Non- Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann of Int Med 2003; 139 (10): 843-857

34. 34. Nexium.net. Retrieved March 2008.

35. 35. Tryba M, Kurz-Muller K, Donner B. Plasma aluminum concentrations in long-term mechanically ventila- ted patients receiving stress ulcer prophylaxis with sucralfate. Crit Care Med 1994; 22:1769-73

36. 36. Baines PB, Ratcliffe J, Petros A. Aluminum concentrations in critically ill children with renal impair- ment. Crit Care Med 1995; 23:1931.

37. 37. Beckwith MC, Barton RG, Graves C. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 1997; 32:57-64.

38. 38. Dal Negro R. Pharmacokinetic drug interactions with anti-ulcer drugs. Clin Pharmacokinet 1998; 35:135-50.

39. 39. Pittet D. Predicting nosocomial pneumonia in the ICU an ongoing challenge. Intensive Care Med 1996; 22:1139-40.

40. 40. Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, et al. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH. Chest 1991; 100:7-13.

41. 41. Gulmeg SE, Holm E, Frederiksen H, et al. Use of PPIs and the Risk of Community Acquired Pneumonia. A population – based case control study. Archives of Internal Medicine 2007; 167(9): 950-955.

42. 42. Herzig S, Howell MD, Ngo LH, et al. Acid – Supressive Medication Use and the Risk for Hospital Acquired Pneumonia. JAMA 2009; 301 (20):2120-2128.

43. 43. Estruch R, Pedrol E, Castells A, et al. Prophylaxis of gastrointestinal tract bleeding with magaldrate in patients admitted to a general hospital ward. Scand J Gastroenterol 1991; 26:819-26.

ANEXA Nr. 5

Diagnosticul şi menţinerea donorului aflat în moarte cerebrală

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Ioana Grinţescu1,2, Dan Tulbure2,3, Liliana Mirea1,2, Raluca Ungureanu1,2, Daniela Ologoiu1*

Introducere

În prezent se poate vorbi de deces în două situaţii diferite: când apare întreruperea ireversibilă a funcţiilor respiratorie şi circulatorie sau când sunt întrerupte ireversibil toate funcţiile sistemului nervos central, inclusiv cea a trunchiului cerebral (1). În cel din urmă caz vorbim de moarte cerebra- lă, situaţie consecutivă dezvoltării tehnicilor de terapie intensivă. Când se produce iniţial moartea creierului, ventilaţia mecanică poate suplini funcţia respiratorie, iar cordul poate continua să funcţioneze încă multe zile. Astfel moartea a căpătat un nou înţeles la pacienţii cu leziuni neurologice catas- trofale, deoarece terapia intensivă poate suplini celelalte funcţii vitale.

Ideea prelevării de organe de la pacienţii aflaţi în moarte cerebrală s-a conturat în a doua jumătate a secolului trecut, când Joseph Murray, mem- bru al Şcolii Medicale de la Harvard şi viitor laureat al premiului Nobel, a publicat în 1966 primele observaţii pe această temă (2). Doi ani mai târziu, Şcoala Medicală de la Harvard a publicat, în Journal of the American Me- dical Association, definiţia şi criteriile de moarte cerebrală, document care a reprezentat baza etică a realizării transplantului de organ (3). Criteriile de moarte cerebrală au fost utilizate în acel moment în primul rând pentru decizia de a întrerupe tratamentul şi mai puţin pentru a facilita prelevarea de organe (4).

Ulterior termenul de moarte cerebrală a fost schimbat în cel de moarte a trunchiului cerebral. Conferinţa Colegiului Medical Regal din Marea Britanie

* 1 Clinica de Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

3 Centrul de Anestezie si Terapie Intensiva, Institutul Clinic Fundeni

din 1976 stipulează următoarele: „dacă trunchiul cerebral este mort, atunci creierul este mort, iar dacă creierul este mort, atunci şi persoana respectivă este moartă”(5). Criteriile actuale şi definiţia morţii cerebrale, au fost publi- cate în anul 1995 de către Academia Americană de Neurologie, acestea fiind sumarizate în tabelul nr. 1 (6).

Tabelul nr. 1 Criteriile de diagnostic ale morţii cerebrale, 1995 (modificat după (6))

Criterii de diagnostic ale morţii cerebrale

 Stare de comă  Etiologie cunoscută a comei  Excluderea cauzelor reversibile de comă: hipotermie, medicamente, toxice, tulburări hidro-electrolitice, tulburări endocrine  Absenţa reflexelor de trunchi cerebral  Absenţa răspunsului motor  Apnee  Evaluarea pacientului trebuie repetată la 6 ore, cu menţinerea diagnosticului  Testele adiţionale paraclinice sunt necesare doar când examinarea clinică nu este pe deplin concludentă

Ghidul îşi propunere să prezinte succint principalele elemente legate de diagnosticul şi menţinerea în terapie intensivă a donorului aflat în moarte cerebrală, bazându-se pe trecerea în revistă a literaturii actuale în domeniu, adaptată evident legislaţiei româneşti.

S-a folosit ca model ghidul canadian de optimizare al managementului potenţialului donor publicat în anul 2006 (7).

Metodologie

Considerăm necesară respectarea în primul rând a legislaţiei româneşti, care stabileşte norme clare în domeniul diagnosticului de moarte cerebrală, organizării şi coordonării activităţii de prelevare de organe şi ţesuturi (legea 2 / 13 ianuarie 1998).

Declarea diagnosticului de moarte cerebrală se face pe baza unor formu- lare tipizate care sunt prezentate în anexa nr.1.

Deoarece subiectul prezentului protocol este greu de adaptat la un design de studiu prospectiv, randomizat, „dublu-orb”, este greu şi de stabilit grade de recomandare, după modelul GRADE.

Protocol de diagnostic şi menţinere al donorului aflat în moarte cerebrală

Pentru succesul transformării unui potenţial donor de organe într-un do-

nator efectiv trebuiesc urmăriţi o serie de paşi obligatorii, care se succed sub forma unui protocol:

1. A. Identificarea potenţialului donor

2. B. Diagnosticul morţii cerebrale

3. C. Declararea diagnosticului de moarte cerebrală

4. D. Anunţarea medicului coordonator de transplant, obţinerea acordului familiei

5. E. Monitorizarea şi menţinerea potenţialului donor în terapie intensivă

6. F. Monitorizarea şi menţinerea potenţialului donor în timpul prelevării

   Identificarea potenţialului donor

   Unul dintre criteriile esenţiale ale diagnosticului de moarte cerebrală este cunoaşterea etiologiei comei în cazul respectiv. Principalele afecţiuni care pot duce la instalarea morţii cerebrale sunt: traumatismele cranio-cerebrale (hemoragia subarahnoidiană, hematomul subdural sau intraparenchimatos, dilacerarea cerebrală), accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemo- ragice, encefalopatia ischemică (post stop cardio-respirator resuscitat, înec sau asfixie), tumori cerebrale primitive, toxice (după negativarea testelor toxicologice şi excluderea altor cauze potenţial reversibile de comă). Identi- ficarea potenţialului donor trebuie să fie un proces activ, astfel încât trebuie avut în vedere că orice pacient cu scor Glasgow <7, al cărui status neuro- logic se degradează progresiv, poate evolua spre apariţia morţii cerebrale şi necesită o supraveghere strictă.

   Există şi contraindicaţii ale efectuării transplantului de organe. Aceastea se împart în absolute sau definitive.

   Contraindicaţiile absolute ale transplantului de organe sunt: hipotensiu- nea prelungită, apariţia semnelor de suferinţă organică, sepsis sever, sin- drom de disfuncţie organică multiplă, leziuni preexistente sau dobândite ale organului ce urmează a fi transplantat, neoplazii (cu excepţia tumorilor cerebrale primitive, carcinoamelor cutanate, neoplasmele de col uterin in situ), infecţii: infecţie HIV (exceptând transplantul la recipient HIV pozitiv), TBC incomplet tratat, infecţii ale SNC (meningite acute bacteriene şi virale, encefalite, abces cerebral sau subdural, infecţii cu virusuri lente ale SNC, boli degenerative ale SNC cu posibilă etiologie virală), vârsta > 55 ani doar pentru transplantul de cord şi pancreas (nu există limită de vârstă pentru alte tipuri de transplant), boli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmează a fi transplantate (colagenoze, vasculite) şi refuzul familiei.

   Contraindicaţiile relative ale transplantului de organe sunt: obiceiuri indi- viduale ale donatorului ce compromit funcţia diferitelor organe (etilism cro- nic, droguri, medicamente hepato- sau nefrotoxice, prostituţie etc), HTA tra-

   tată, fără repercursiuni viscerale, diabetul zaharat recent instalat, fără efecte sistemice, doze crescute de substanţe vasoactive utilizate pentru menţinerea donorului, stop cardiac resuscitat, fără a se putea identifica protocolul co- rect de resuscitare, boli infecţioase: boli cu transmitere sexuală, în funcţie de stadiu, hepatita cu virus A, B, C, D (cu excluderea ficatului de la donare, dar cu posibilitatea donării altor organe la recipienţi pozitivi), infecţie herpetică, citomegalovirus, virus Epstein-Barr (transplant posibil doar la recipienţii po- zitivi), tratament medicamentos cronic, cu posibile leziuni organice.

   Criteriile specifice de excludere pentru prelevarea cordului sunt: endocar- dita, boala corornariană severă, funcţia ventriculară alterată.

   Organul “ideal” ar trebui să provină de la o persoană tânără, între 18 şi 40 de ani, fără afecţiuni în antecedente, aflată în moarte cerebrală, consecutiv unui traumatism craniocerebral grav. Din păcate aceste condiţii nu se întâl- nesc decât în mai puţin de o treime din cazuri (8).

   De exemplu în unele centre se acceptă la donare ficat provenit de la un pacient cu infecţie cu virus C, dar fără semne de infecţie activă, pentru transplant la pacienti pozitivi cu acelasi virus, iar în cazul infecţiei inactive cu virus hepatitic B, ficatul se poate transplanta la orice recipient (9,10).

   Ficatul se prelevează în primul rând de la donorii aflaţi în moarte cerebra- lă, dar în ultimii ani a devenit posibilă, cu rezultate chiar similare, prelevarea de la donori după stop cardiac (11). Încadrarea contraindicaţiilor în una din cele două categorii, absolute sau relative, este din ce în ce mai disputată în ultima perioadă, în ideea creşterii numărului de potenţiali donatori, vorbin- du-se din ce în ce mai frecvent de donatori marginali – donatori aflaţi la limită, cu risc însă mai crescut de rejet acut.

   Diagnosticul de moarte cerebrală

   Diagnosticul de moarte cerebrală include obligatoriu trei elemente: diag- nosticul de leziune, diagnosticul clinic şi diagnosticul paraclinic.

   Diagnosticul de leziune

   • • cauza leziunii cerebrale trebuie să fie cunoscută şi ireversibilă sau

   • • cauza leziunii cerebrale e necunoscută, dar s-a scurs suficient timp pen- tru eliminarea cauzelor revesibile (hipotermie, hipotensiune, intoxicaţii etc.)

   Diagnosticul clinic

   •  comă profundă, flască, areactivă

   •  absenţa ventilaţiei spontane

   •  absenţa tuturor reflexelor de trunchi (ciliar, cornean, fotomotor, ocu- locefalogir, oculovestibular, tuse, deglutiţie, vomă, absenţa clipitului, absenţa miscărilor oculare spontan sau provocate, pupile în poziţie in- termediară sau midriatice)

   •  absenţa mişcărilor spontane

   Pot exista reflexe musculare de întindere sau reflexe nociceptive. Acestea sunt reflexe care se “închid” la nivel spinal, nu presupun paticiparea în arcul reflex a structurilor corticale sau a trunchiului cerebral, fiind compatibile cu diagnosticul de moarte cerebrală. Sunt denumite generic “semnele lui Laza- rus”. Mişcările sunt în general lente, durează 10-20 secunde, se diferenţiază astfel net de mişcările obişnuite, apar rar, pot fi spontane, însă de obicei sunt provocate de flexia gâtului sau de rotaţia trunchiului.

   Examenul clinic se repetă de minim două ori, la interval de minim 6 ore.

   Diagnosticul paraclinic

   Elementele de diagnostic paraclinic se împart în obligatorii (diferite în fiecare ţară, în funcţie de legislaţia în vigoare; există ţări în care examenul clinic este suficient pentru diagnostic, acesta nu trebuie susţinut de nici o investigaţie paraclinică) şi opţionale, pentru confirmarea diagnosticului.

   În ţara noastră acest domeniu este reglementat prin legea nr.2/1998, pri- vind prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe umane, obligatorii fiind pentru diagnostic: examenul clinic, testul de apnee şi înregistrarea electro- encefalografică.

   Teste diagnostice:

   1. a. Testul de apnee investighează prezenţa mişcărilor respiratorii atunci când pacientul este decuplat de la ventilator. Testul se efectuează după întreruperea analgosedării, la un interval variabil în funcţie de substan- ţele folosite (în medie 6 ore), în cazul instituirii tratamentului anterior apariţiei tabloului clinic de moarte cerebrală. Temperatura corporeala a pacientului trebuie să fie de peste 35˚C. Este considerat diagnostic pentru moartea cerebrală atunci când se constată absenţa ventilaţiei spontane la creşteri ale paCO2 peste 60mmHg.

   2. b. Electroencefalograma (EEG) este diagnostică pentru moarte cerebrală dacă traseul este plat în toate derivaţiile, atestându-se lipsa electroge- nezei corticale. Pentru ca investigaţia să fie diagostică trebuiesc elimi- nate toate cauzele potenţial reversibile de deprimare a traseului EEG sau cauzele posibile de artefactare a traseului. EEG se repetă de minim 2 ori, la un interval de minim 6 ore.

   3. c. Angiografia trebuie să vizualizeze cele 4 axe vasculare carotidiene şi

      vertebrale; la pacienţii în moarte cerebrală se constată absenţa fluxului sanguin cerebral (este cel mai specific element de diagnostic).

   4. d. Echo Doppler transcranian şi scintigrafia cerebrală atestă deasemenea absenţa fluxului sanguin cerebral.

   5. e. Potenţialele evocate vizuale, auditive sau somatosenzitive arată absen- ţa undelor specifice la pacienţii în moarte cerebrală.

   6. f. Dozarea acidului lactic în LCR şi măsurarea consumului de oxigen ce- rebral sunt teste sofisticate, folosite în general în scop de cercetare, care demonstrează absenţa metabolismului cerebral.

La acestea se adaugă o serie de teste pentru precizarea diagnosticului de leziune şi pentru excluderea cauzelor potential reversibile de comă (CT cere- bral, teste toxicologice etc.).

Declararea morţii cerebrale

Examenul neurologic complet, care atestă lipsa activităţii cerebrale şi a trunchiului cerebral, împreună cu testele de moarte cerebral pozitive se repetă la un interval de minimum 6 ore. Momentul obţinerii celui de al doilea set de teste pozitive este considerat momentul decesului. Acesta este consemnat în foaia de observaţie şi în fişa de declarare a morţii cerebrale (vezi anexa nr. 1)

Anunţarea medicului coordonator de transplant, obţinerea acordului familiei

Odată formulat diagnosticul de moarte cerebrală trebuie anunţat medicul coordonator de transplant, care va obţine acordul scris al familiei, apoi se va putea realiza prelevarea de organe. Familia trebuie să precísese în scris pentru prelevarea caror organe sau ţesuturi permite prelevarea. In cazurile medico-legale trebuie consultat şi medicul legist, pentru ca procedura de prelevare să nu interfere cu ancheta medico-legală.

Obţinerea consimţământului intră în atribuţiile coordonatorului de trans- plant, care se ocupă exclusiv de această problemă. Dacă dintr-un motiv sau altul prelevarea nu se realizează sau dacă familia nu este de acord cu efec- tuarea transplantului se poate înceta suportul avansat al funcţiilor vitale, decesul fiind consemnat la data şi ora când s-a formulat diagnosticul defi- nitiv de moarte cerebrală.

Monitorizarea şi menţinerea potenţialului donor în terapie intensivă

Protocolul de menţinere al potenţialului donor are ca deziderat: menţine- rea în parametrii optimi a funcţiilor organelor ce urmează a fi transplantate, implicit a cordului, în acest scop fiind necesară menţinerea homeostaziei ge-

nerale. Din acest punct de vedere obiectivul principal al terapiei va fi men- ţinerea unei perfuzii şi oxigenări de organ optime (11, 12).

Monitorizarea pacientului cu moarte cerebrală

1. 1. Determinare de grup sanguin şi Rh

2. 2. Teste laborator efectuate în dinamică: hemoleucograma completă, gaze sanguine, ionogramă serică şi urinară, lactat seric, uree, creatinină serice şi urinare, bilirubina, transaminaze, (GTP, proteine, albumine, glicemie, teste de coagulare, amilazemie (lipaza serică este mai specifică pentru funcţionalitatea pancreasului)

3. 3. Probe bacteriologice de screening: secreţii traheale, urocultură, hemo- cultură (iniţial şi apoi repetat la 24h). Testele biochimice se repetă ori de câte ori este nevoie (cele necesare conducerii terapiei de susţinere şi cele care atestă funcţionalitatea organelor care urmează să fie tras- plantate).

4. 4. Teste virusologice: HIV, AgHBs, Ac-anti HVC, CMV (citomegalovirus), VDRL, toxoplasma, herpes simplex (importante pentru criteriile de in- cludere, excludere)

5. 5. Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor – recipient

6. 6. Monitorizarea neinvaziva: EKG, tensiune arterială, pulsoximetrie, tem- peratură, diureza orară, aspirat gastric, capnografie, ecocardiografie transesofagiană

7. 7. Monitorizare invazivă a tensiunii arteriale medii, presiunii venoase cen- trale, a saturaţiei în sângele venos central, a presiunii în artera pulmo- nară (opţional, în cazuri selecţionate)

   Indicaţiile monitorizării presiunii în artera pulmonară sunt (7,13):

   • • fracţia de ejecţie a ventricului stâng sub 40% (la echocardiografia bidimensională)

   • • necesar crescut de substanţe inotrope (> 10 μg/kg/min pentru dopa- mină, dobutamină)

   • • doze progresiv crescute de substanţe vasopresoare (vezi algoritmul din figura 1)

8. 8. Angiografia coronariană are următoarele indicaţii (7):

   • • la potenţialii donori în vârstă de peste 55 ani pentru bărbaţi sau 60 ani pentru femei

   • • vârsta peste 40 ani şi prezenţa de factori de risc pentru boală coronari- ană

   • • prezenţa a mai mult de 2 factori de risc pentru boală coronariană, indi- ferent de vârstă

   • • istoricul de abuz de cocaină

     Angiografia trebuie efectuată cu agenţi de contrast cu risc redus (noni- onici sau izoosmolari), utilizând cantitatea minim necesară, eventual fără ventriculogramă.

     Se recomandă administrarea de N-acetil cisteină profilactic, odată ce se anticipează efectuarea unei angiografii. N-acetil cisteina se poate adminis- tra enteral – 600-1000 mg, de două ori pe zi sau parenteral – 150 mg/kg în 500 ml ser fiziologic, cu 30 minute înaintea administrării substanţei de constrast, apoi încă 50 mg/kgc în următoarele 4 ore (7).

     Angiografia trebuie completată de angiogramă ori de câte ori acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic. Nu este stabilit un prag limită pen- tru gradul de obstrucţie coronariană. Decizia trebuie luată în coroborare cu ceilalţi factori: statusul recipientului, funcţionalitatea miocardului, posibili- tatea efectuării unui by pass coronarian sau a stentării. Absenţa angiografiei nu trebuie să contraindice transplantul. Cordul trebuie prelevat dacă fracţia de ejecţie este de peste 40%, se poate asigura stabilitate hemodinamică. Evident un rol esenţial revine evaluării chirurgicale directe.

9. 9. Biopsie hepatică se face doar în cazuri selecţionate

Indicaţiile biopsiei hepatice sunt: vârsta peste 70 ani (60 ani la cei diabe- tici), indice de masă corporală peste 32, istoric medical sugestiv de afecţiuni hepatice, alcoolismul, serologie pozitivă pentru virusurile hepatitice, aspect imagistic sugestiv de infiltrare grasă a ficatului. Ghidul canadian de ma- nagement al donorilor de organe (7) are criterii mult mai restrânse pentru biopsia hepatică. Se recomandă puncţie biopsie hepatică ghidată ecografic la pacienţii obezi sau cu infecţie cu virusuri hepatitice doar în cazul în care ficatul va fi transplantat în alt centru, iar chirurgul nu poate face o evaluare anterioară a acestuia.

Menţinerea potenţialului donor în terapie intesivă

Protocolul de menţinere a potenţialului donor are următoarele trepte obligatorii:

•  susţinerea hemodinamicii şi a ventilaţiei (perfuzia şi oxigenarea tisulară)

•  menţinerea temperaturii

•  menţinerea homeostaziei metabolice

1. 1. Menţinerea funcţiei respiratorii

   Mişcările respiratorii spontane sunt complet abolite, prin distrugerea cen- trilor respiratori bulbo-pontini. Astfel pacientul trebuie să fie ventilat meca- nic, într-un mod de ventilaţie controlat în volum sau în presiune, cu men- ţinerea pH-ului fiziologic, a normoxemiei şi normocapniei (pCO235mmHg, pO2100mmHg), la cel mai mic FiO2 posibil şi cu cel mai mic PEEP. Frecvent

   managementul respirator este dificil datorită patologiei pulmonare asociate: contuzie pulmonară, ARDS, edem pulmonar acut neurogen, complicaţii res- piratorii (pneumonie asociată ventilaţiei mecanice, atelectazie etc.).

   Este importantă terapia de prevenire a atelectaziilor, menţinerea asepsiei căilor respiratorii. Atelectazia şi resuscitarea volemică excesivă sunt princi- palele cauze de hipoxemie. Astfel se recomandă pentru prevenirea atelecta- ziei aspiraţia frecventă a secreţiilor traheale, kinetoterapie respiratorie (dre- naj postural, manevre de expansionare a plămânilor, tapotaj toracic, percuţii toracice), bronhoscopie precoce. Modificările minime ale presiunii hidrosta- tice pot duce la modificări dramatice ale conţinutul de apă în plămâni, în condiţiile alterării permeabilităţii membranei alveolo-capilare (consecinta a hipersimpaticotoniei indusă de angajare). Terapia de repleţie volemică tre- buie ghidată astfel încât: presiunea venoasă centrală să fie menţinută în jur de 8 mmHg, iar presiunea în capilarul pulmonar blocată 8-12 mmHg. Studii experimentale au arătat că albuterolul, împreună cu terapia diuretică accentuează clerance-ul apei pulmonare (12).

   Se iau măsuri de combatere a transmiterii orizontale a germenilor şi se face antibioterapie în caz de semne clinice de infecţie pe baza evidentelor bacteriologice. La pacienţi cu edem pulmonar acut neurogen se indică de monitorizarea hemodinamică invazivă, cu cateter tip Swan-Ganz.

   Sumar: Normoxemie, normocapnie

2. 2. Menţinerea funcţiei cardiocirculatorii

   Modificările cardio-vasculare se împart în două faze distincte:

   1. 1) Faza hiperdinamică, legată de hiperreactivitatea simpatică tranzitorie – „furtuna catecolaminică”

      În practică aceasta nu este întotdeauna evidentă şi se traduce hemodi- namic prin: tahicardie, hipertensiune arterială, creşterea debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare periferice, într-un cuvânt disfuncţie miocardică neurogenă. Această fază este urmată rapid de epuizarea rezervelor de cate- colamine şi vasodilataţie.

   2. 2) Faza de colaps cardio-vascular caracterizată prin hipotensiune arterială, de obicei multifactorială

   Scopurile suportului cardio-vascular sunt: menţinerea normovolemiei, menţinerea presiunii arteriale, optimizarea debitului cardiac astfel încât să fie menţinută presiunea optimă de perfuzie coronariană. După producerea morţii cerebrale, în faza de colaps cardio-vascular scade presiunea de per- fuzie tisulară, mai ales în condiţii de hipotensiune arterială, hipovolemie sau utilizarea excesivă de catecolamine –adrenergice (dopamină > 10μg/kgc/ min).

   

   Figura nr.1 Algoritm de management hemodinamic în moartea cerebrală (modificat după (13))

   Probleme specifice suportului hemodinamic

   Hipotensiunea arteriala

   Hipotensiunea arteriala apare la peste 80% din cazuri şi are cauze multi- ple. Până la 20% din potenţialii donori au hipotensiune persistentă în ciuda suportului vasopresor. (14) Hipotensiunea este în mod evident asociată cu afectarea funcţionalităţii organelor ce urmează a fi transplantate, inclusiv a cordului. (15)

   Tratamentul constă în:

   •  repleţie volemică

   •  suport vasopresor şi inotrop

   •  corectarea cauzelor reversibile (16,17)

   Repleţia volemică trebuie ghidată asfel încât tensiunea arterială medie să se menţină peste 70 mmHg, tensiunea arterială sistolică peste 100 mmHg, presiunea blocată în capilarul pulmonar în jur de 8-12 mmHg, presiunea venoasă centrală de 6-10 mmHg, alura ventriculară 60-100/min (în ritm sinusal), indexul cardiac > 2.4 l/min/m2 şi diureza orară 1ml/kgc.

   Se pot utiliza ca soluţii de repleţie volemică soluţii cristaloide, soluţii se- mimolare şi colozi. Soluţiile semimolare se folosesc în special la pacienţii cu hipernatremie (diabet insipid) în contexul unei repleţii volemice adecvate. Administrarea unor cantităţi mari de dextroză sau glucoză, pentru înlocui- rea deficitului de apă liberă poate determina hiperglicemie, diureză osmoti- că şi diselectrolitemie.

   Dintre coloizi se preferă derivaţii de amidon de ultimă generaţie, tip HES 130/0.4, datorită remanenţei intravasculare crescute, cu efect de volum per- sistent şi impactului minim asupra coagularii şi funcţiei renale.

   În caz de hemoragii importante, în context etiologic, se înlocuiesc pierde- rile cu masă eritrocitară, astfel încât hematocritul să fie menţinut în jur de 30% (hemoglobina 8-10mg/dl). Nivelul minim acceptabil al hemoglobinei este de 7 mg/dl (16).

   Repleţia volemică adecvată este „cheia succesului” în menţinerea poten- ţialului donor (17). Toate fluidele se administrează încălzite la temperatura corpului pentru a limita riscul de hipotermie.

   Datorită absenţei activării sistemului catecolaminic endogen apare frec- vent sindromul de debit cardiac scăzut, absolut sau relativ, asociat sau nu cu bradiaritmii severe, ce nu răspund la atropină, datorită distrugerii nucleului ambiguu. În acest context stimularea cardio-vasculară prin catecolamine poate fi indispensabilă (16).

   Sumar

   Resuscitare volemică: soluţii cristaloide, soluţii semimolare, coloizi

   Scopuri: alura ventriculară: 60-100 /min • ritm sinusal • tensiunea arte- rială sistolică 100 mmHg • tensiunea arterială medie 70 mmHg • pre- siunea venoasă centrală 6-10 mmHg • saturaţia în sângele venos central

   60%

   Suportul vasoactiv şi inotrop este necesar dacă instabilitatea hemodina- mică persistă în ciuda repleţiei volemice adecvate.

   Alegerea sau combinarea catecolaminelor este un subiect controversat. Noradrenalina este prima alegere ca substanţă vasopresoare, în doze de

   0,05-0,5g/kg/min pentru a obţine o tensiune arterială medie de 65-90

   mmHg. Aceasta are efecte net favorabile pe circulaţia splanhnica şi renală, comparativ cu toate celelalte catecolamine.

   Dopamina, în doze de peste 5 g/kg/min, dobutamina şi adrenalina pot

   induce modificări funcţionale ale cordului într-o măsură mai accentuată comparativ cu noradrenalina, de aceea trebuiesc administrate pe perioa- de cât mai scurte, sub monitorizare hemodinamică invazivă şi reevaluare la intervale scurte, în doze cât mai mici (17). Studiile efectuate la volun- tarii sanătoşi au demonstrat o variabilitate individuală de 10 până la 75% a nivelului seric de dopamină, în diverse regimuri de doze, astfel încât se recomandă titrarea acestora, în funcţie de parametrii hemodinamici ţintă prestabiliţi (18).

   Rolul dopaminei în ameliorarea perfuziei splanhnice şi în îmbunătăţirea funcţiei renale sunt din ce în ce mai contestate de studiile publicate în ul- timii ani. La doze mici, sub 3 g/kg/min, dopamina creşte aparent diureza, din punct de vedere cantitativ, dar şi natriureza, cu creşterea consecutivă a consumului de ATP la nivel renal. La doze de peste 10g/kg/min dopamina poate induce necroză tubulară acută, alterarea potenţialului redox celu- lar şi modificări morfologice şi funcţionale ale miocardului, prin fenome- nul de „down regulation” a receptorilor -adrenergici(19). Până la 60% din efectele hemodinamice ale dopaminei se datorează eliberării periferice de noradrenalină, un motiv în plus ca aceasta din urmă să fie de primă alege- re. Utilizarea de rutină a dopaminei nu este astfel justificată în menţinerea potenţialului donor.

   Dopamina se poate administra în doze sub 10g/kg/min; dacă sunt nece-

   sare doze mai mari de regulă se asociază cu dobutamină.

   Dobutamina se administrează în doze de 5-10g /kg/min; este indicată la donatorii cu patologie pulmonară, contuzie miocardică, insuficienţă cardia- că, pentru efectele sale pe circulaţia pulmonară şi pentru creşterea debitului cardiac (20).

   Adrenalina este utilizată doar când nu există răspuns la celalalte catecola-

   mine, în doze sub 0,1g /kgc. Riscurile posibile asociate cu administrarea de adrenalină sunt: creşterea consumului miocardic de oxigen, într-o măsură mult mai pronunţată, comparativ cu ceilalţi -agonişti, risc crescut de de- senzitivizare a receptorilor – adrenergici. Adrenalina compromite semnifi- cativ perfuzia splanhnică şi duce la creşterea nivelului seric de lactat.

   Combinarea diferitelor tipuri de catecolamine este, cum am mai spus, controversată, deşi astfel pot fi scăzute dozele, acestea trebuie administrate cu precauţie şi în mod specific, în funcţie de profilul hemodinamic al fiecărui caz în parte şi pentru intervale de timp cât mai scurte posibil.

   Dacă hipotensiunea arterială persistă în ciuda repleţiei volemice şi a su- portului vasoactiv, ghidate de monitorizarea invazivă prin cateter de tip Swan-Ganz, atunci trebuie luată în considerare terapia de substituţie hor- monală. Există numeroase studii experimentale, atât pe modele animale, cât şi pe om, care susţin apariţia unei disfuncţii hipotalamo-hipofizo-suprare- naliene în caz de moarte cerebrală, însoţită de depleţie de hormoni tiroidieni şi cortizol (21).

   Terapia de substituţie hormonală rămâne deasemenea o problemă con- troversată, existând o serie de studii care au arătat absenţa unei corelaţii semnificative între disfuncţia endocrină şi hipotensiunea arterială, necesa- rul de catocolamine, nivelul seric de lactat etc sau a unei îmbunătăţiri a parametrilor hemodinamici după terapia de substituţie hormonală (7, 22- 24). Până când vor fi disponibile rezultatele unor trialuri clinice controlate, randomizate referitoare la eficacitatea şi momentul optim de administrare a terapiei de substituţie hormonală, atitudinea cea mai indicată este de a utiliza acest tip de terapie doar în cazurile selecţionate.

   Se pot administra: corticosteroizi, hormoni tiroidieni, vasopresina, insulină.

   Sumar

   Prima linie: vasopresina

   A doua linie: noradrenalina

   Doze: noradrenalină 0,5g/kg/min • dopamină 10 g/kg/min • dobutamină 10 g/kg/min • vasopresină 4U/h • adrenalină 0.10 g/kg

   Hipertensiunea arterială

   Hipertensiunea arterială apare în momentul „angajării” creierului, înainte de moartea cerebrală propriu-zisă sau ca o consecinţă a hipersimpaticotoni- ei („furtuna catecolaminică”), fiind de regulă de scurtă durată.

   La nivel celular „furtuna catecolaminică” se traduce prin contracţia ben- zilor de necroză, producerea de radicali liberi de oxigen, fenomenul de up-regulation a citokinelor şi a moleculelor complexului major de histo- compatibilitate clasa I (25). Cu alte cuvinte, cu cât creşterea de presiune

   intracraniană este mai mare până în momentul morţii trunchiului cerebral cu atât eliberarea de catecolamine este mai accentuată, cu risc marcat de compromitere a funcţionalităţii cordului. Disfuncţia miocardică de cauză neurogenă determină pierderea unor potenţiali donori de cord, în ciuda ab- senţei unei patologii anterioare.

   Se consideră hipertensiune valori de peste 160 mmHg pentru tensiunea ar- terială sistolică sau peste 90 mmHg pentru tensiunea arterială medie.Aceas- ta trebuie tratată cu blocante cu durată scurtă de acţiune, tip esmolol. În absenţa acestui tip de preparat, se pot utiliza blocante selective parenteral sau labetalol (cu dezavantajul unui timp de înjumătăţire lung de 4-6 h). Se mai poate folosi nitroprusiat de sodiu în doză de 0.5-5 g/kg/min.

   Sumar Valori prag:

   >160 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică

   >90 mmHg pentru tensiunea arterială medie Medicaţie de elecţie: esmolol

   Tulburări de ritm

   Pot să apară tulburări de ritm supraventriculare sau ventriculare; de re- gulă apar în perioada de hiperreactivitate simpatică, în momentul angajă- rii, în momentul iniţierii suportului vasoactiv sau ca eveniment terminal, la 48-72 de ore de la instalarea morţii cerebrale. Acestea se pot remite prin corectarea cauzelor: tulburări electrolitice, hipotermie, hipovolemie, hipo- xie, ischemie miocardică, exces de catecolamine etc. În caz contrar se face tratament antiaritmic uzual: amiodarona pentru aritmii supraventriculare, xilina pentru aritmii ventriculare, sulfat de magneziu pentru torsada vârfu- rilor, adrenalină, isoproterenol sau electrostimulare pentru bradicardia sinu- sală. Bradicardia nu răspunde la atropină, datorită abolirii tonusului vagal, secundar leziunilor de trunchi cerebral.

   Stopul cardiac

   Poate apare la 10% din donori înainte de prelevarea organelor. Stopul cardiac apare în special la pacienţii cu hipotensiune persistentă, în ciuda su- portului vasopresor. Resuscitarea se face după protocolul clasic, cu evitarea injecţiilor intracardiace. Este posibilă recoltarea organelor abdominale de la “non heart beating donor” (rinichi,ficat, pancreas,intestin), chiar şi a plă- mânului, însă este obligatorie consemnarea detaliată în foaia de observaţie a protocolului de resuscitare (26). Dacă inima îşi reia activitatea spontană prelevarea se poate face ulterior cu succes. În cele mai multe centre, cordul este însă exclus de la donare.

3. 3. Menţinerea temperaturii

   Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglării şi imposibilitatea compensării pierderilor de căldură prin frison, organismul devine poikilo- term cu apariţia complicaţiilor: vasoconstricţie cu depresie miocardică, arit- mii, tulburări de coagulare, tulburări hidroelectrolitice prin inhibiţia pompei Na+-K+ ATP-dependente, scăderea activitaţii enzimatice, deplasarea la stân- ga a curbei de disociere a oxihemoglobinei, creşterea afinităţii hemoglobinei pentru oxigen şi scăderea eliberării de oxigen la ţesuturi, scăderea filtrării glomerulare şi a capacităţii rinichiului de a menţine gradientele de concen- traţie tubulară, poliurie. Hipotermia poate fi accentuată iatrogen: tempera- tură ambiantă redusă, soluţii perfuzabile sau produse de sânge reci etc.

   Temperatura corpului trebuie menţinută peste 35C prin: încălzire externă (încălzitor extern, folii, pături cu aer cald), încălzirea lichidelor perfuzate (dispozitive de încălzire şi administrare rapidă a soluţiilor perfuzate tip Level 1), umidificarea şi încălzirea gazelor respiratorii, creşterea temperaturii am- bientale. Nu sunt recomandate mijloacele empirice (sticle cu apă caldă, per- ne încălzite, pături electrice etc.), datorită riscului de leziuni tisulare extinse sau lavajele cu lichide încălzite, cu riscului crescut de infecţie.

   Hipotermia este mai uşor de prevenit decât de tratat, iar la o temperatură sub 35C nu se poate declara diagnosticul de moarte cerebrală.

4. 4. Diabetul insipid

   Deficitul producerii şi eliberării de ADH, prin leziuni hipotalamo-hipofi- zare, are ca rezultat instalarea diabetului insipid, care se manifestă prin: poliurie (diureză orară >4ml/kg/h), urina hipotonă (densitate urinara sub 1005), tulburări hidroelectrolitice severe: hipernatremie, hipopotasemie, hi- pocalcemie, hipofosfatemie şi hipomagnezemie, datorită pierderilor urinare masive de apă liberă.

   Trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu poliuria indusă de manitol, diu- retice sau hiperglicemie.

   Tratamentul trebuie să urmărească: înlocuirea pierderilor urinare de vo- lum, compensarea pierderilor electrolitice, administrarea preparatelor de ADH (arginin vasopresina, 1-deamino-8-D-arginina) la diureza peste 5ml/ kg/h.

   Arginin-vasopresina acţionează atât pe receptorii V1, cât şi pe receptorii V2 şi determină vasocontricţie şi efect antidiuretic. Se administrează de obicei în perfuzie continuă.

   1-deamino-8-D-arginina (desmopresina) este un agonist specific al recep- torilor V2, având efect predominant antidiuretic. Se poate administra subcu- tanat, intramuscular, sublingual, în instilatii nazale sau intravenos, în doze

   de 0,5-2g la 8 –12h şi are durată lungă de acţiune (6-20 h). Se urmăreşte obţinerea unui debit urinar în jur de 1ml/kg/h, cu densitate urinară 1005, osmolaritate serică

   Sumar

   Criterii de diagnostic: debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie 150 mmoli/l şi/sau osmolaritate plasmatică 300 mosm/l şi/sau osmolaritate urinară 200 mosm/l

   Tratament (doze titrate ca diureza

5. 5. Menţinerea euglicemiei

   În general acest tip de pacient dezvoltă hiperglicemie din cauze multiple: administrarea de soluţii glucozate, eliberarea endogenă de catecolamine, administrarea exogenă a acestora, eliberarea hormonilor de contrareglare, rezistenţă periferică la insulină, hipotermie, tratament corticoid. Consecin- ţele acesteia sunt: acidoză metabolică prin cetoacidoză, hiperosmolaritate plasmatică, diureză osmotică, deshidratare celulară şi tulburări electrolitice. Tratamentul se face cu insulină în administrare continuă intravenoasă (nu intramuscular sau subcutanat) minim 1 U/h, pentru a menţine valorile gli- cemiei sub 150mg/dl.

6. 6. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice

   Cele mai frecvente sunt tulburărilor hidroelectrolitice ce caracterizează diabetul insipid: hipernatremie prin contracţie de spaţiu intravascular şi hi- popotasemie.

   Hipernatremia determină acumularea progresivă de sarcini osmolare în celulele hepatice. In momentul transplantării acestora, în condiţiile unei na- tremii normale, va apărea balonizarea acestor celule şi liza acestora, cu dis- trugerea progresivă a grefei. Astfel, menţinerea natremiei la valori sub 150 mmoli/l reprezintă un element esenţial în optimizarea managementului po- tenţialului donor. Valorile peste 150 mmoli/l impun tratament imediat (7).

   Cauza principală de hipopotasemie este pierderea urinară excesivă de po- tasiu la nivel urinar, consecinţa lipsei de ADH. Alte cauze pot fi: pierderi digestive, tratament cu insulină, alcaloză.

   Tratamentul se adresează cauzei – vezi tratamentul diabetul insipid. Se face un bilanţ hidric orar, cu monitorizarea frecventă a electroliţilor serici. Datorită fenomenului de redistribuţie intracelulară a potasiului, determinat de stimularea -adrenergică, si a tulburărilor acidobazice, se administrează potasiu cu prudenţă (doar la valori ale potasemiei sub 2 mEq/l sau când apar tulburări de ritm sugestive). Pierderile volemice se compensează cu soluţii

   semimolare şi coloizi, iar cele de electroliţi cu soluţii molare, ghidate de ionogramă.

   În cazurile mai rare de hiperpotasemie corecţia se face cu soluţii de gluco- ză tamponate cu insulină, calciu gluconic, bicarbonat de sodiu.

   Se corectează acidoza metabolică cu menţinerea normală a excesului de baze, a nivelului seric de lactat sub 1.5 mmol/l; în cazuri de acidoză me- tabolică severă se poate administra bicarbonat de sodiu, soluţie molară, în doză de 1 ml/kgc.

   Sumar

   Natremie <150 mmoli l

   Se administrează K+ doar la valori <2 meq l sau când apar tulburări de ritm sugestive

   Lactatul <1.5 mmol/l

7. 7. Corectarea tulburărilor de coagulare

   Cauzele care induc tulburări de coagulare sunt: hipotermia, pierderile mari sanguine, eliberarea de agenţi fibrinolitici din ţesutul cerebral necrotic, hemodiluţia iatrogenă(27) Tratamentul constă în terapie de substituţie cu plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, în func- ţie de tulburările care apar. INR-ul trebuie mentinut sub 2, iar trombocitele peste 80000/mm3. Utilizarea de agenţi antifibrinolitici (aprotinină, acid tra- nexamic) se face cu multă precauţie, datorită posibilităţii apariţiei efecte- lor trombotice microvasculare, cu posibilitatea compromiterii circulaţiei la nivelul organelor transplantabile. Hemoglobina trebuie menţinută la valori în jur de 10 mg/dl, minimul acceptabil fiind de 7 mg/dl., sub care se fac transfuzii de masă eritrocitară

   Sumar

   Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl • Terapie specifică în cazul tulburărilor de coagulare a.î INR <2, trombocite

   > 80000/mm3

8. 8. Suportul nutriţional

   Necesarul caloric este extrem de redus. Se foloseşte cu predilecţie calea enterală. Administrarea de nutrienţi la nivelul lumenului intestinal conservă funcţionalitatea mucoasei digestive, previne translocaţia bacteriană şi posi- bilitatea iniţierii unui sepsis cu punct de plecare digestiv, cu compromiterea procedurii de prelevare. Se folosesc formule enterale standard, cu molecule proteice întregi, administrate fie continuu, fie în bolusuri repetate. Nutriţia parenterală nu trebuie iniţiată.

   Sumar

   Nutriţie enterală (în bolusuri repetate sau continuu, în funcţie de tole- ranţă, pe sondă nazogastrică sau jejunală) • 20-25 kcal/kg/zi • Formule enterale standard • Insulină minim 1U/h în perfuzie continuă , glicemia <150 mg dl

9. 9. Nursing

Se recomandă aplicarea riguroasă a protocoalelor de control pentru in- fecţiile asociate îngrijirilor medicale, fără a se practică antibioprofilaxie de rutină. Se evită transmiterea orizontală a germenilor, prin spălarea şi dez- infecţia cu alcool a mâinilor personalului medical înainte şi după fiecare examinare, manevrele invazive se efectuează în condiţii de sterilitate, capul se menţine ridicat la 30-45, mai ales în cursul alimentaţiei enterale, pentru prevenirea aspiraţiei traheobronşice şi reducerea riscului de pneumonie aso- ciată ventilaţiei mecanice. Ridicarea capului se poate face doar la pacienţii stabili hemodinamic.

Sumar

Zilnic culturi de supraveghere epidemiologică Fără antibioprofilaxie cu spectru larg de rutină

Menţinerea donorilor cu moarte cerebrală în timpul prelevării

În perioada prelevării de organe este necesară continuarea asigurării unei perfuzii şi a unei oxigenări tisulare adecvate. De aceea se vor continua toate măsurile anterioare de monitorizare şi menţinere a donatorului de organe (cu menţinerea parametrilor hemodinamici, ventilatori şi biologici în limitele amintite).

Se înlocuiesc pierderile de fluide ca urmare a expunerii peritoneului şi suprafeţei pericardice sau a pierderilor sanguine intraoperatorii. Se monito- rizează continuu: frecvenţa şi ritmul cardiac, electrocardiograma, tensiunea arterială medie, presiunea venoasă centrală, capnografia, saturaţia în sânge- le periferic, diureza, temperatura.

Utilizarea anestezicelor este necesară pentru a inhiba răspunsul simpatic din timpul operaţiei, mai exact pentru cuparea reflexelor cauzate de stimu- larea medulosuprarenalei şi a vasocontricţiei neurogene, prin arc reflex spi- nal. Acestea se manifestă clinic prin tahicardie, hipertensiune, transpiraţii, mişcări reflexe mediate spinal. Se administrează opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculare, în funcţie de parametrii hemodinamici. Relaxan- tele musculare se utilizează pentru asigurarea relaxării abdominale adecvate şi pentru abolirea contracţiilor pe anumite grupe musculare (semnele lui Lazarus)(4,5,6).

Alte intervenţii farmacologice în timpul prelevării sunt heparinizarea sis-

temică (300-500u/kg) înainte de canularea aortei, manitol (0,25-0,5g/kg) şi furosemid (0.5-1mg/kc) pentru inducerea diurezei înainte de disecţia pedi- cului renal şi prevenirea ischemiei cu risc de necroză tubulară renala.

Se notează momentul clampării aortei, după care ventilaţia mecanică şi monitorizarea se întrerup.

Organele se prelevează în următoarea ordine: cord, plămân, ficat, pan- creas, intestine, rinichi – organele perfuzabile. Pielea, cornea, dura, valvele cardiace şi ţesutul osos – organele neperfuzabile se recoltează ultimele, după încetarea ventilaţei mecanice. Prelevarea multiplă de organe trebuie să fie o procedură sterilă, cu durata medie de 3-4 ore.

În final este prezentat un protocol simplificat pentru menţinerea donori- lor aflaţi în moarte cerebrală, adaptat după (7).

Protocol simplificat pentru menţinerea donorilor aflaţi în moarte cerebrală

1. A. Monitorizare standard

   semne vitale – la fiecare oră • pulsoximetrie; EKG în trei derivaţii • pre- siunea venoasă centrală (cateter venos central) • tensiunea arterială medie (cateter arterial) • presiunea în artera pulmonară (cateter tip Swan-Ganz) – opţional, în anumite circumstanţe • diureza orară – bilanţ hidric orar

2. B. Investigaţii de laborator

   ionograma, analiza gazelor sanguine, glicemia – la fiecare 4 ore sau mai des • hemoleucograma, uree, creatinina – la fiecare 8h sau mai des • AST, ALT, bilirubina şi fracţiuni, teste de coagulare – la fiecare 8h sau mai des • lactat seric – la fiecare 4 ore sau mai des

3. C. Resuscitare volemică: soluţii cristaloide, soluţii semimolare, coloizi

   Scopuri: alura ventriculară: 60-100 /min • ritm sinusal • tensiunea arterială sistolică 100 mmHg • tensiunea arterială medie 70 mmHg • presiunea venoasă centrală 6-10 mmHg • saturaţia în sângele venos central

   60%

4. D. Substanţe vasoactive

   noradrenalină 0,5g/kg/min • dopamină 10 g/kg/min • dobutamină

   10 g/kg/min • vasopresină 4U/h • adrenalină 0.10 g/kg

   Indicaţii de cateterizare a arterei pulmonar:

   fracţia de ejecţie a ventriculului stâng 10 g/kg/min

5. E. Diabetul insipid

   Criterii de diagnostic: debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie 150 mmoli/l şi/sau osmolaritate plasmatică 300 mosm/l şi/sau osmolaritate urinară 200 mosm/l

   Tratament (doze titrate ca diureza

6. F. Fluide şi electroliţi

   natremie 130-150 mmoli/l • valori normale pentru potasemie, calcemie, magnezemie, fosfatemie • diureză 0.5 – 3 ml/kg/h

7. G. Terapie de substituţie hormonală (controversată)

Indicaţii: fracţia de ejecţie a ventriculului stâng <40% • instabilitate hemodinamică • (hipotensiune persistentă, şoc în ciuda repleţiei volemice adecvate şi a suportului vasoactiv)

Substanţe: T3 – 4 g iv bolus, apoi 3 g/h perfuzie continuă • T4 – 20 g iv

bolus, apoi 10 g/h perfuzie continuă • Vasopresină – 1U bolus sau 0.5-4U/h în perfuzie continuă • Metilprednisolon – 15 mg/kg iv la fiecare 24h

I. Suportul nutriţional şi glicemia

Nutriţie enterală (în bolusuri repetate sau continuu, în funcţie de toleran- ţă, pe sondă nazogastrică sau jejunală) • 20-25 kcal/kg/zi • Formule ente- rale standard • Insulină minim 1U/h în perfuzie continuă ca glicemia <150 mg dl

J. Sânge şi derivate

Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl

• • Terapie specifică în cazul tulburărilor de coagulare INR 80000/mm3

K. Screening bacteriologic

Recoltare: urocultură • secreţii traheale • hemocultură (iniţial, apoi la fiecare 24h) • Antibioterapie ţintită dacă apar semne clinice de infecţie

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Shoemaker WC. Brain Death – definition, determination and physiologic effects on donor organs în Textbook of Critical Care 4th edition, 2000, p.1895-1899.

2. 2. Organ transplantation: the practical possibilities. In: Wolstenholme GEW, O Conner M, eds. CibaFonda- tion Symposium: Ethics in medical proggress. Boston: Little, Brown Co 1966, p.54-77.

3. 3. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.

4. 4. Beecher HK, Adams RD, Sweet WH. Procedures for the appropriate management of patients who may have supportive measures withdrawn. JAMA 1969;209:405.

5. 5. Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom. Diagnosis of brain death. BMJ 1976;2:1187-1188.

6. 6. American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.

7. 7. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al., on behalf of the Pediatric Recommendations Group. Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ 2006;174(6):S13-30.

8. 8. Feng S, et al. Definitions and outcomes of transplants using expanded criteria donors. Hepatology 2003; 38: 158A.

9. 9. Chung R, et al. Approach to the management of allograft recipients following the detection of hepati- tis B virus in the prospective organ donor. Am J Transplant 2001; 1: 185–191.

10. 10. Feng S, et al. Selecting Livers for Transplantation: Can Beggars be Choosers? Nat Clin Pract Gastroente- rol Hepatol 2005; 2(11):496-497.

11. 11. D’Alessandro AM, Fernandez LA, Chin LT, et al. Donation after cardiac death: The University of Wiscon- sin experience. Ann Transplant 2004; 9: 68-71.

12. 12. American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.

13. 13. Wood K, Becker BN, McCartney JG, D’Alessandro AM, Coursin DB. Care of Potential Organ Donor. NEJM 2004;351:2730-9

14. 14. Wood K, Becker BN, McCartney JG, D’Alessandro AM, Coursin DB. Care of Potential Organ Donor. NEJM 2004;351:2730-9.

15. 15. Sakuma T, Folkesson HG, Suzuki S, Okaniwa G, Fujimura S, Matthay MA. Betaadrenergic agonist stimula- ted alveolar fluid clearance in ex vivo human and rat lungs. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:506-12.

16. 16. Stocker R, Burgi U, Rohling R. Intensive Care of the Multiorgan Donor, E J of Trauma 2000;2:53-61.

17. 17. Stocker R, Rohling R. Life support for homeostasis in organ donors. Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1044-1050.

18. 18. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000;92:303.

19. 19. Whelchel JD, Diethelm AG, Philipps MG, et al. The effect of high-dose dopamine in cadaver donor management on delayed graft function and graft survival following renal transplantation. Transplant Proc 1986;18:523-8.

20. 20. Robertson JM, Cook DR. Perioperative management of multiorgan donor. Anesth Analg 1990;70:546- 56.

21. 21. Townley SA. Management of the brainstem dead organ donor:Pathophysiology and donor optimization. Clin Intensive Care 2005;16(3/4):137-144.

22. 22. Totsuka E, Fung JJ, Ishii T. Influence of donor condition on postoperative graft survival and function in human liver transplantation. Transplant Proc 2000;32:322-6.

23. 23. Reilly PM, Grossman MD, Rosengard BR. Lung procurement from solid organ donors: role of fluid resuscitation in procurement failures. Chest 1996;110:222S.

24. 24. Koning OH, Ploeg RJ, van Bockel JH. Risk factors for delayed graft function in cadaveric kidney trans- plantation: a prospective study of renal function and graft survival after preservation with University of Wisconsin solution in multi-organ donors. Transplantation 1997;63:1620-8.

25. 25. Cooper DK, Novitzky D, Wicomb WN. The pathophysiological effects of brain death on potential organ donors, with particular reference to the heart. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:261.

26. 26. Schnuelle P, Berger S, de Boer J, Persijn G. Effects of catecholamine application to brain-dead donors on graft survival in solid organ transplantation. Transplantation 2001;72:455-63.

27. 27. Howlett TA, Keogh AM, Perry L, Touzel R, Rees LH. Anterior and posterior pituitary function in brain- stem dead donors: a posible role for hormonal replacement therapy. Transplantation 1989;47:828-34.

Anexa 1

Formular de declarare al mor'ii cerebrale

MINISTERUL SANATATII

COMISIA NATIONALA DE TRANSPLANT

CRITERII DE DIAGNOSTICARE A MORTII CEREBRALE

Numele donatorului ……………………………………………………………………………………………. vârsta …………………

FO nr………………………….. Cauza mor’ii cerebrale ………………………………………………………………………………..

Debutul comei: Data ……………………………….. Ora: ………………..

EXAMEN NEUROLOGIC Ziua Ora	EVALUARE
	I			II
1. R.pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternica)
2. R. cornean
3. R. de vomă
4. R. de tuse
5. R. Motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, şantul nazo-genian şi zona supraciliară)
6. R.oculo-cefalic (deviatie conjugată a privirii la miscarea bruscă a capului în plan orinzontal şi vertical)
R. oculo-vestibular (deviatie conjugată a privirii când se irigă 7. conductul auditiv extern cu 50 ml apă la 4C; atenţie- timpanul trebuie sa fie integru)
8. Evaluarea respiraţiei spontane
– prezenţa mişcărilor respiratorii spontane
– testul de apnee 1. se preoxigenează pacientul timp de 10 min cu O2 100% 2. se realizează gazometria; paCO2 bazal trebuie sa fie 36-40 mmHg 3. se deconectează pacientul de la ventilator.; se menţine sonda de oxigen cu un debit de 6-12 L/min pe sonda endotraheala 4. se realizeaza din nou gazometria: paCO2 trebuie sa fie minim 60 mmHg la sfarsitul perioadei de deconectare			paCO2	pH	paO2
	0 min	I
		II
	5 min	I
		II
	10 min	I
		II
	15 min	I
		II

Electroencefalograma:

A = medic primar ATI B = medic primar neurolog, neurochirurg sau ATI

ANEXA Nr. 6

Diagnosticul şi tratamentul hipertensiunii intraabdominale şi sindromul de

compartiment abdominal

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Ioana Grinţescu1,2, Raluca Ungureanu1,2, Liliana Mirea1,2, Ioana Grigoraş3,4, Florin Iordache5,2*

Introducere

Hipertensiunea intraabdominală (HIA) şi sindromul de compartiment ab- dominal (SCA) sunt recunoscute ca fiind entităţi patologice cu prevalenţa ridicată la pacientul critic, crescând semnificativ morbiditatea şi mortali- tatea în aceste circumstanţe clinice. În ultima perioadă, datorita eforturilor de standardizare a diagnosticului şi tratamentului HIA şi respectiv SCA, s-au obţinut rezultate favorabile în ceea ce priveşte supravieţuirea acestor paci- enti(1, 2).

Definiţii şi clasificare

Cavitatea abdominală poate fi considerată ca un spaţiu închis, cu pereţi parţial rigizi (coloana vertebrală, pelvisul, arcurile costale) sau parţial flexi- bili (perete abdominal şi diafragm), ce se supune legilor hidrostatice, având o complianţă limitată. Presiunea intraabdominala (PIA) este determinată de elasticitatea peretelui intraabdominal precum şi de continutul abdominal la un moment dat.

PIA este definită ca presiunea din interiorul cavităţii abdominale (3). Dato- rită mai multor factori fiziologici precum: mişcarile diafragmului sau cutiei toracice, tonusul bazal sau contracţiile musculaturii peretelui abdominal,

* 1 Clinica de Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

3 Clinica de Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul “Sfântul Spiridon” Iaşi

4 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

5 Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

obezitatea, variabilitatea în conţinutul intestinal (aer, fluid, materii feca- le), valoarea presiunii intraabdominale are fluctuaţii importante. Ea variază cu mişcarile respiratorii, creşte în inspir datorită contracţiei diafragmului şi scade in expir. PIA trebuie exprimată în mmHg şi întotdeauna masurată la sfârşitul expirului, în pozitia complet orizontala (supine) (4).

În mod normal, valoarea PIA este zero sau subatmosferică. Anumite condiţii fiziologice precum obezitatea sau sarcina asociază o creştere cronică a PIA la valori de 10-15 mmHg. Ȋn schimb, la copii, valoarea PIA are valori mult mai scăzute faţa de adult. Semnificaţia clinică a măsurarii PIA trebuie apreciată în raport cu valoarea de bază a acesteia, caracteristică pentru fiecare individ in parte. Dintre tehnicile de masurare indirecte a presiunii intraabdomina- le, cea mai utilizată datorită simplicităţii şi costurilor scăzute este metoda transvezicală.

Prin analogie cu conceptul de presiune de perfuzie cerebrală, a apărut noţiunea de presiune de perfuzie abdominală (PPA) ca fiind un factor de predicţie mai potrivit pentru aprecierea bunei funcţionalităti a organelor abdominale. În general, cele mai multe din organe sunt capabile să-şi asi- gure un flux sangvin relativ constant, în ciuda unor variaţii importante a presiunii de perfuzie. Eficienţa acestui mecanism diferă însa de la un organ la altul, fiind maximă pentru creier şi rinichi. Aşadar, toate organele au ca- pacitatea de autoreglare, în cele mai multe cazuri menţinându-se un flux sangvin eficient la variaţii ale tensiunii arteriale medii (TAM) între 60 şi 160 mmHg. Numeroase studii au încercat să definească valoarea optimă a PPA, existând deja multe dovezi care susţin că valoarea PPA peste 60 mmHg se corelează cu creşterea supravieţuirii pacienţilor cu HIA şi SCA (5,6).

Orice modificare de volum a unui compartiment intraabdominal are im- pact asupra celorlalte, cu modificări ale presiunii de perfuzie abdominale şi a presiunii intraabdominale. Relaţia matematică între aceste mărimi este următoarea:

PPA = TAM – PIA

In acest compartiment, variaţiile iniţiale de volum sunt compensate, astfel încât presiunea intraabdominală rămâne cvasiconstantă până la un anumit punct, considerat critic. Dacă acest volum critic este depăsit, atunci presiu- nea intraabdominală va creşte exponenţial, cu dezvoltarea HIA şi SCA.

La pacientul critic, PIA are frecvent valori ridicate faţa de normal datorită patologiei asociate: chirurgia abdominala recentă, sepsisul, disfuncţia multiplă de organe, ventilaţia mecanica, etc.. Astfel, valoarea normala a PIA la aceştia este de 5-7 mmHg.

Valorile patologice ale PIA variază de la creşteri minore fără efecte se- cundare semnificative clinic până la creşteri majore ale PIA cu consecinţe

severe şi disfuncţie multiplă de organe. Ȋn urma consensului de experţi din 2006, hipertensiunea intraabdominala este definita ca valori ale PIA peste 12 mmHg, obtinute în urma a două măsurători la interval de 1-6 ore.

Clasificarea HIA

Pentru a stratifica riscul şi pentru a ghida terapia au fost propuse încă din 1996 de către Burch et al. (initial exprimate în cmH20; 1 cmH2O = 0,74 mmHg) următoarele grade de severitate ale hipertensiunii intraabdominale (1,7) :

•  Grad I: PIA 12-15 mmHg

•  Grad II: PIA 16-20 mmHg

•  Grad III: PIA 21-25 mmHg

•  Grad IV: PIA > 25 mmHg

} tratament conservator

} tratament chirurgical

Ȋn general, se recomandă tratamentul conservator pentrul gradul I şi II al HIA, şi luarea in considerare pentru gradul III si IV a tratamentului chirurgical.

O altă clasificare HIA se poate face în funcţie de durata simptomelor în:

• • Hiperacută: creşteri ale PIA de ordinul secundelor-minutelor ce apare în anumite situaţii: râs, tuse, strănut, defecaţie sau alte activităţi fizice

• • Acută: HIA cu durată de cateva ore, la pacientul chirurgical cu traumă sau hemoragie intraabdominală; acestă entitate poate avea evoluţie fulminantă în câteva ore spre SCA

• • Subacută: HIA ce apare progresiv în zile, exemplul tipic fiind pacienţii cu patologie medicală internaţi in Secţia de Terapie Intensivă (în context de resuscitare masivă la pacientul cu arsuri severe, sindrom de leakage capilar asociat sepsisului, etc)

• • Cronică: HIA ce se dezvoltă progresiv în luni, ani în context de: sarcină, obezitate morbidă, dializă peritoneală, ciroză hepatică cu ascită, tumori intraabdominale masive); aceşti pacienţi au risc de a dezvolta HIA acută în situaţia unei boli critice.

HIA şi SCA sunt noţiuni diferite, care nu se suprapun, dar care reprezintă etape evolutive ale aceluiaşi proces fiziopatologic. Deşi de-a lungul anilor au fost propuse diverse definiţii pentru SCA, cea mai acceptată este aşa nu- mita triadă a sindromului de compartiment caracterizată prin (8,9):

1. 1. stare patologică produsă de o creştere acută a PIA peste 20 – 25 mmHg (27,2 – 34 cmH2O)

2. 2. afectarea funcţiei organelor şi sistemelor cu apariţia complicaţiilor se- vere lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemie-reperfuzie

3. 3. decomprimarea abdominală chirurgicală are rezultate favorabile

   Ca urmare a consensului din 2006 şi în urma rezultatelor ultimelor studii s-a propus urmatoare definiţie (1):

   SCA reprezinta creşterea sustinută a PIA peste 20 mmHg (care se însoţeşte sau nu cu PPA>60 mmHg) ce se asociază cu apariţia unei noi disfuncţii/ insuficienţe de organ. Evaluarea disfuncţiei de organ se face pe baza sco- rului SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), fiind necesar un scor de insuficienţa de organ 3.

   Clasificarea SCA

   SCA era considerat iniţial o patologie asociată doar pacientului cu injurie traumatică severă. Actualmente, se apreciază că această entitate reprezintă o patologie cu morbiditate şi mortalitate semnificativ crescută caracteristică tuturor pacienţilor critici. Datorită multitudinii de factori predispozanţi ce pot duce la acest sindrom, s-a considerat util clasificarea SCA în funcţie de durată şi etiologie în următoarele categorii (10):

   • • SCA primar (terminologie veche: chirurgical/postoperator/abdominal)

     – se caracterizeaza prin creşterea acută/subacută a PIA în anumite cir- cumstanţe: trauma abdominală, disecţie de anevrism abdominal, hemo- peritoneu, pancreatita acută, peritonita secundară, hemoragie retrope- ritoneală, transplant hepatic; necesita frecvent intervenţie chirurgicală precoce sau terapie intervenţională radiologică.

   • • SCA secundar (terminologie veche: medical/extraabdominal) – se carac- terizează prin creşterea subacută/cronică a PIA ce apare secundar unei cauze extraabdominale: sepsis, leakage capilar, arsuri severe sau alte condiţii ce necesită resuscitare masivă

   • • SCA recurent (terminologie veche: terţiar) – reprezintă reapariţia SCA după rezoluţia unui episod anterior de SCA primar sau secundar; se aso- ciază cu HIA acută la un pacient aflat în perioada de refacere după un SCA/HIA, fiind echivalent cu un “second-hit”, având morbiditate şi mortalitate semnificativ crescute.

Recomandări terapeutice în HIA/SCA

Medicina bazată pe dovezi trebuie sa reprezinte standardul de aur în abor- darea modernă a tratamentului HIA şi SCA. Măsurarea presiunii intraabdo- minale este cheia în diagnosticul HIA şi SCA. Totuşi, până nu de mult nu existau protocoale standard de definiţie şi terapie. Societatea Mondiala a Sindromului de Compartiment Abdominal (WSACS, www.wsacs.org) a ela- borat de curând un consens de definiţii şi un ghid de diagnostic, terapie şi prevenire a HIA şi SCA bazat pe cele mai bune evidenţe clinice şi pe seama recomandărilor experţilor (1, 2).

Metodologie

Pentru simplificarea aplicării clinice a acestui recomandări, s-a utilizat sistemul modificat GRADE de clasificare astfel: recomandare puternică (grad 1) si slabă (grad 2) în cooncordanţa cu balanţa risc-beneficiu. Calitatea evi- denţei este clasificată în: înaltă (grad A), medie (grad B) sau slabă (grad C) în conformitate cu calitatea şi design-ul studiilor, consistenţa şi claritatea rezultatelor. Astfel, o recomandare puternică este cea cu grad IA, iar reco- mandarea slabă are grad 2C. De menţionat că datorita lipsei până nu de- mult a unor definiţii clare şi uniforme pentru SCA/ HIA, a severitaţii acestei patologii, a lipsei consimţamantului informat sunt foarte greu de obţinut trialuri clinice prospective randomizate de buna calitate şi deci recomandari de nivel ridicat. Ȋn consecinţă, recomandările actuale se bazează pe studii observaţionale, retrospective, raportări de caz şi opinia experţilor.

Evaluarea factorilor de risc pentru HIA/SCA

Actualmente, se recunoaşte apartenenţa acestei entitaţi unei populaţii largi de pacienţi, nu doar asociat pacientului traumatic. Ȋn decursul timpului au fost propuşi o serie de factori de risc pentru apariţia HIA/SCA. Studiul lui Malbrain (11), a identificat următorii factorii de risc pentru HIA: chirurgia abdominală, resuscitarea volemica masivă, ileusul, disfuncţia respiratorie, renală sau hepatică. Ivatury et al. (12) subliniază rolul severitaţii traumei abdominale, nivelul de lactat seric şi utilizarea unei metode de închidere temporară a abdomenului ca factori de predicţie a supravieţuirii la pacienţii cu traumă abdominală penetrantă şi SCA. De asemenea, în studiul lui Balogh et al. (13) pe pacienţi cu traumă abdominală nepenetranta s-au identificat si alţi factori de risc pentru apariţia SCA: hipotermia, acidoza, anemia, oliguria, resuscitarea volemica masivă cu cristaloizi. O sistematizare fiziopatologica a factorilor de risc asociaţi HIA/SCA este prezentată în continuare:

1. 1. Diminuarea complianţei peretelui abdominal:

   •  insuficienţa respiratorie acută, asociată cu creşterea presiunii intratora- cice

   •  chirurgia abdominală cu inchiderea fascială per-primam

   •  trauma multiplă / arsurile

   •  pozitia pronă

2. 2. Creşterea conţinutului intraluminal

   •  gastropareza

   •  ileus

   •  pseudo-obstrucţia colonică

3. 3. Creşterea conţinutului intraabdominal

   •  hemo/pneumo-peritoneu

   •  ascita/ disfunctia hepatică

     1. 7. Sindrom de leakage capilar / resuscitare volemică

        •  acidoza (pH<7,2)

        •  hipotensiune

        •  hipotermie (<33o

        C)

        •  transfuzia masivă

        •  coagulopatie

        •  resuscitare volemica masivă

        •  oligurie

        •  sepsis

        •  trauma multiplă / arsurile

        •  laparotomia tip “damage-control”

     

     Figura 1. Algoritm de evaluare a hipertensiunii intraabdominale

     Ȋn consecinta, pe baza datelor existente se recomandă ca pacienţii sa fie evaluaţi pentru factorii de risc asociaţi HIA/SCA la admisia in Terapie In- tensiva şi in condiţiiile apariţiei unei noi disfuncţii de organ sau a agravării uneia preexistente (grad 1B).

     Măsurarea presiunii intraabdominale

     Monitorizarea PIA crescute pe baza doar a examenului clinic are o sensibili- tate foarte mică (40-60%). Astfel, s-a dovedit necesar utilizarea unor metode obiective standardizate de măsurare a PIA. Pe baza profilului risc-beneficiu favorabil al monitorizarii PIA şi datorita morbiditatii si mortalitatii semnifica- tive asociate HIA /SCA se pot face urmatoarele recomandari (14, 15):

   •  daca sunt prezenţi cel puţin doi factori de risc asociaţi HIA/SCA, trebuie masurată PIA intială (grad 1B)

   •  dacă este prezentă HIA, atunci PIA trebuie monitorizată sistematic pe

perioada evoluţiei bolii critice (grad 1C)

Metoda de elecţie pentru monitorizarea PIA este măsurarea presiunii intravezicale, metodă relativ simplă, minim invazivă, uşor accesibilă şi re- productibilă la pacientul din terapie intensivă, acesta având în mod uzual inserat o sondă urinară tip Foley. Vezica urinară acţionează ca un diafragm, atunci când volumul ei este între 50-100 ml. În vezica goală se introduc în- tre 50 ml. apă sterilă sau soluţie salină, iar punga colectoare este clampată. Ulterior, se introduce un ac de 18 G în sonda Foley (în porţiunea de drenaj a acesteia) şi acesta este conectat la un manometru cu apă sau la un trans- ductor de presiune. Ca alternativă, se poate utiliza un sistem de robineţi cu trei căi între sondă, sistemul de umplere, transducer şi punga colectoare. Punctul de referinţă zero este situat la nivelul linia axilară medie cu pacien- tul în decubit dorsal. După echilibrarea presiunii, se măsoară coloana de apă ce reprezintă PIA (în cmH2O, fiind necesar conversia ulterioară în mmHg), sau se citeşte valoarea acesteia pe monitorul conectat la transductorul de presiune integrat în circuit.

La ora actuală dispunem de kituri de monitorizare a presiunii intraabdo- minale în circuit închis, care se montează la sonda Foley. Celula de presiune (transducerul integrat in montaj) se ataşeaza cablului şi monitorului hemo- dinamic, care va afişa valoarea şi curba de presiune pe ecran. O data montat sistemul rămâne în aceaşi poziţie atât timp cât este necesara monitorizarea acestei valori.

Avantajele sistemului sunt numeroase: trusa conţine toate materialele necesare procedurii, este o evaluare standardizate care elimină erorile, este reproductibilă, simplă, usor de folosit, prin care obţii rezultatele în 30 sec, este un sistem inchis, care elimină riscul de contaminare.

Există şi contraindicaţii privind utilizarea acestei metode: trauma vezicii urinare, compresia vezicii urinare, infecţii urinare.

Modalitatea de utilizare a datelor obţinute prin monitorizarea este ilus- trată în Figura 1.

Managementul terapeutic al HIA/SCA

Datorita diversităţii populaţiei de pacienţi aflaţi la risc de HIA/SCA în aso- ciaţie cu varietatea mare a patologiei de baza este dificilă elaborarea unui protocol terapeutic standard. Totusi, au fost enunţate câteva concepte de management fundamentale. Chiar dacă interventia chirurgicală ramane de bază în terapia SCA, în ultima perioadă se acordă un rol important terapiei medicale nechirurgicale în prevenirea şi tratamentul disfuncţiei/insuficien- ţei de organ ce se asociază cu PIA crescută (16, 17, 18).

Adordarea terapeutică a HIA/SCA se bazează pe următoarele patru prin- cipii:

•  monitorizarea seriată a PIA

•  optimizarea hemodinamică şi a perfuziei tisulare

•  instituirea de măsuri terapeutice specifice nechirurgicale de scădere a PIA şi a consecinţelor negative a HIA/SCA pe organe

•  intervenţie chirurgicala promptă in situaţia HIA refractare

  Menţinerea presiunii de perfuzie abdominale

  Valoarea critică a presiunii intraabdominale ce induce disfuncţia de or- gane are variabilitate inter-individuală, în funcţie de diferenţele fiziologice şi bolile asociate. Astfel, este dificil a fi enunţată o valoare prag a PIA peste care este necesară intervenţia terapeutică. Prin analogie cu presiunea de perfuzie cerebrală, a fost acceptat un nou concept al calcului presiunii de perfuzie abdominala (PPA): PPA=MAP-PIA. Acest nou parametru, ca marker al unei bune resuscitări a fost evaluat în numeroase studii, fiind demonstrate diferenţe semnificative între supravieţuitori şi non-supravietuitori. Ȋn stu- diul retrospectiv a lui Cheatham et al. pe pacienţi chirurgicali şi traumatici cu HIA s-a observat că menţinerea unei PPA peste 50 mmHg se asociază cu creşterea supravieţuirii (19). Ulterior, şi alte studii au arătat că menţinerea PPA peste 60 mmHg reprezintă un obiectiv adecvat al unei resuscitari vole- mice optime (20, 21).

  Ţinând cont de avantajele semnificative şi riscurile minime, se recomandă ca PPA să fie menţinută între 50-60 mmHg la pacienţii cu HIA/SCA (grad 1C).

  Algoritmul de resuscitare HIA/SCA este ilustrat în Figura 2.

  

  Figura 2. Algoritm de resuscitare pentru HIA-PIA

  Terapia de resuscitare volemică

  Resuscitarea volemică rămâne o treaptă terapeutică esenţială în comba- terea hipovolemiei şi a evitării apariţiei disfuncţiei de organ. Chiar şi la pa- cienţii cu HIA/SCA, se aplică conceptul de resuscitare “early-goal directed therapy”. Menţinerea unui volum intravascular adecvat, mai ales la pacienţii ventilaţi mecanic are drept consecinţă agravarea efectelor fiziopatologice ale PIA crescute. Astfel, resuscitarea excesivă trebuie evitată, ştiind asocierea acesteia cu HIA/SCA, mai ales cu SCA secundar. Impactul resuscitarii volemi- ce reprezinta obiectul a numeroase studii, cu rezultate mult controversate.

  Rezultatele studiul retrospectiv a lui Balogh et al. ce compară două stra- tegii diferite de resuscitare la pacienţii traumatici, demonstrează o creştere

  semnificativă a incidenţei HIA/SCA, a disfuncţiei de organ şi mortalitaţii în grupul pacienţilor cu resuscitare “supranormală” (26). Analiza retrospectivă facută de McNelis et al. pe pacienţii chirurgicali non-traumatici, subliniază rolul balanţei hidrice pe 24 ore ca factor de risc independent pentru apariţia SCA (27). De asemenea, tipul de soluţie de resuscitare utilizat influenţează dezvoltarea HIA/SCA. Ȋn studiul lui Oda et al. (28) pe pacienţii cu arsuri se- vere, se arată că resuscitarea cu soluţii cristaloide hipertone se asociază cu necesar volemic mai mic, cu presiuni inspiratorii mai scăzute şi cu PPA semnificativ mai mare spre deosebire de resuscitarea cu soluţii cristaloide izotone care s-a asociat cu creşterea de 3,5 ori a riscului de apariţie a HIA. Ȋn studiul prospectiv a lui O’Mara et al. (29) ce evaluează regimuri diferite de resuscitare la pacientul ars (soluţii cristaloide vs. coloide), s-a observat că pacienţii din grupul cristaloizilor au avut nevoie de volume de fluide semni- ficativ mai mare pentru menţinerea unui debit urinar adecvat şi au dezvoltat PIA semnificativ mai mari.

  Pe baza acestor evidenţe clinica se recomandă următoarele:

•  resuscitarea volemica trebuie atent monitorizată pentru evitarea re- suscitării excesive (supra-resuscitare) la pacienţii cu risc de a dezvolta HIA/SCA (grad 1B)

•  resuscitarea cu soluţii cristaloide hipertone şi coloidale trebuie luată

  în considerare la pacienţii cu HIA instalată, pentru a evita apariţia SCA secundar (grad 1C)

  Terapia diuretică şi hemofiltrarea / ultrafiltrarea veno-venoasă

  Datorită naturii bolii şi a leziunilor asociate SCA, aceşti pacienţi au reten- ţie masivă de apă şi sodiu, ceea ce duce la agravarea edemelor, HIA şi SCA. Ȋn fazele precoce, terapia diuretică nu este o soluţie datorită preexistentei unui deficit intravascular prin leakage capilar asociat raspunsului inflamator sistemic. Astfel, în acesta etapă se utilizează volume mari de fluide pentru o resuscitarea adecvată.

  Ȋn cazul pacienţilor cu HIA ce dezvoltă oligo-anurie în pofida resuscitării adecvate, se impune iniţierea terapiei de substituţie renală asociată cu eli- minarea de fluide. Acestă atitudine pare mai raţională decât continuarea încărcării volemice ce poate promova apariţia SCA secundar.

  Terapia diuretică asociată soluţiilor coloidale reprezintă o opţiune de a înlătura lichidele din spaţiul trei la pacienţii stabili hemodinamici.

  Nici una din aceste terapii nu a fost subiectul studilor clinice, astfel că nu poate fi facută nici o recomandare.

  Sedarea şi analgezia

  Se ştie că la creşterea PIA contribuie semnificativ durerea, agitaţia, asin- cronismul cu ventilaţia mecanică, utilizarea musculaturii respiratorii acce- sorii (10,11). Sedarea şi o bună analgezie scade tonusul muscular, creşte confortul pacientului şi astfel duce la scădere PIA la valori mai puţin nocive. Datorită lipsei unui trial prospectiv de evaluare a rolului sedării şi analgeziei la pacientii cu HIA/SCA, momentan nu poate fi facută nici o recomandare în acest sens.

  Blocantele neuromusculare

  Scăderea complianţei peretelui abdominal secundar durerii, acumularii de lichide în spatiul trei, suturi prea strânse ale plăgii pot duce la creşterea PIA. Există câteva raportări ale rolului utilizarii blocantelor neuromusculare în controlul PIA crescute (HIA grad I-II). Recent, au fost publicate rezultatele studiului prospectiv a lui De Waele et al. privind utilizarea blocantelor ne- uromusculare, astfel la nouă din zece pacienţi s-a obţinut scăderea semni- ficativă a PIA după administarea de curară (cisatracurium) (22). Beneficiul scăderii PIA prin utilizarea curarelor trebuie pus în balanţa cu riscurile aso- ciate unei paralizii musculare prelungite.

  Datele preliminare sugerează ca utilizarea blocantelor neuromusculare pe durată scurtă poate fi utilizată pentru controlul HIA uşoare-moderate, con- comitent cu alte măsuri terapeutice specifice (grad 2C).

  Poziţia pacientului

  Monitorizarea clasică a PIA se face cu pacientul în decubit dorsal, la ori- zontală (poziţia supină). Studii recente arată că menţinerea ridicată a capu- lui reduce riscul de pneumonie de aspiraţie. Aceasta poziţie duce la creşterea semnificativa PIA, lucru demonstrat şi de rezultatele studiul lui Cheatham et al. (23), dar pentru a caracteriza complet impactul poziţiei corpului asupra măsurarii PIA sunt necesare studii viitoare. De asemenea, poziţia pronă se asociază cu creşterea semnificativă a PIA. Totuşi, se sugerează a fi luată în considerare influenţa poziţiei corpului asupra creşterii PIA, mai ales la paci- enţii cu HIA severă (grad 2C).

  Decompresia nasogastrică / colonică, agenţii prokinetici

  Ileusul paralitic este frecvent asociat pacienţilor operaţi pe abdomen, peritonitei, traumei multiple, resuscitării volemice importante, tulburărilor electrolitice, unii din aceşti factori fiind şi factori de risc pentru HIA/SCA. Creşterea continutului lichidian sau aeric în organele cavitare creşte PIA şi poate duce la HIA/SCA. Pentru tratamentul HIA uşoare-moderate se utilizea- za metode diverse precum drenajul nasogastric sau clisma evacuatorie (24).

  Ȋn plus, medicamentele prokinetice precum eritromicina, metoclopramidul sau neostigmina ar putea avea impact pe evacuarea conţinutului intestinal şi implicit la scăderea PIA (25).

  Totuşi, datorită lipsei de trialuri clinice prospective care să confirme efecte- le benefice ale acestor terapii, nu se pot face recomandări în acest sens.

  Decompresia percutană pe cateter

  Luând în considerare morbiditatea asociată chirurgiei de decompresie ab- dominala deschisa, utilizarea de metode mai puţin invazive de scădere a PIA ar părea promiţatoare. Decompresia percutană pe cateter (ghidată ecografic sau computer tomografic) poate fi folosită ca metoda de scădere a HIA şi de minimizare a apariţiei disfuncţiei de organ în caz de ascită masivă, aer, abcese sau sânge intraadbominal. Există în literatura studii care au subliniat eficienţa acestei metode, atât la pacienţii arşi (30) cât si la pacientele cu ascită de origine ovariană (31).

  Având în vedere beneficiile potenţiale ale evitării complicaţiilor asociate decompresiei abdominale clasice, se sugerează utilizarea decompresiei per- cutane pe cateter la pacienţii cu lichid intraabdominal, abces sau sange care prezintă simptome de HIA sau SCA (grad 2C).

  Decompresia abdominală chirurgicală

  Decompresia chirurgicală reprezintă terapia standard la pacienţii care dezvoltă SCA, fiind o terapie salvatoare în caz de HIA refractară la terapia medicală şi în condiţiile apariţiei de disfuncţie/insuficienţă de organ. Amâ- narea decompresiei abdomenului în caz de SCA se asociază cu creşterea exponentială a mortalităţii.

  Decompresia precoce şi păstrarea deschisă a abdomenului la pacientii chi- rurgicali aflaţi la risc, reduce semnificativ apariţia HIA/SCA şi imbunatateste supravieţuirea acestora (32). Ȋn plus, Cheatham et al. arată o recuperare fizică si mentală foarte bună pe termen lung a pacienţilor ce au necesitat decompresie chirurgicală (33).

  Pe baza datelor din literatură, a morbidităţii şi mortalitaţii excesive în caz de SCA netratat se recomandă urmatoarele:

•  decompresia chirurgicală trebuie facută la pacienţii cu SCA refractar la

  terapiile medicale (grad 1B)

•  decompresia precoce trebuie luată în considerare la pacienţii cu factori de risc multiplii pentru HIA/SCA încă din momentul laparotomiei iniţiale (grad 1C)

Închiderea definitiva a abdomenului

Urmatoarea treaptă terapeutică dupa decompresia chirurgicală şi rezo- luţia SCA este închiderea definitivă a abdomenului. Pacienţii la care s-a practicat precoce în evoluţia HIA decompresia chirurgicală, pot tolera bine închiderea per-primam a fasciei dupa 5-7 zile. Majoritatea pacienţilor care au o evoluţie îndelungată a fazei critice, asociază pierderea de domiciliu pentru organele abdominale fiind necesar adesea utilizarea de tehnici ar- tificiale de acoperire a defectului de perete abdominal. Numeroase studii observationale au descris succesul diferitelor tehnicii de refacere a peretelui abdominal cu impact pe termen lung (34). Totuşi, lipsesc studiile prospective care sa evalueze metoda optimă de tratament, astfel că nu pot fi făcute recomandări în acest sens.

Concluzii

Ȋn ultimul deceniu au fost făcute progrese semnificative în înţelegerea etiologiei şi fiziopatologiei HIA/SCA. Absenţa de consens în ceea ce priveşte definiţiile precum şi ghidurilor de terapie au dus la confuzii privind atât pre- valenţa HIA şi a SCA cât şi tratamentul optim al acestor pacienţi. Ȋntalnirea comitetului de experţi din 2004 a pus bazele elaborării consensului privind definiţiile şi managementul terapeutic al HIA/SCA bazat pe dovezi (1,2).

Algoritmul pentru diagnosticul si tratamentul HIA/SCA este prezentat în Figura 3.

Figura 3. Algoritm de diagnostic şi tratament al HIA-SCA

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, D’Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2006) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart- ment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 32:1722–1732

2. 2. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, D’Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2007) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart- ment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med

3. 3. Malbrain ML (2001) Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: Clinical tool or toy? In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 547–585

4. 4. Malbrain M, Jones F (2006) Intraabdominal pressure measurement techniques. In: Ivatury R, Cheatham

   M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 19–68

5. 5. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

6. 6. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertensi- on. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 792–814

7. 7. Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R (1996) The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 6:833–842

8. 8. Eddy V, Nunn C, Morris JA Jr (1997) Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience. Surg Clin North Am 77:801–812

9. 9. Eddy VA, Key SP, Morris JA Jr (1994) Abdominal compartment syndrome: etiology, detection, and mana- gement. J Tenn Med Assoc 87:55–57

10. 10. Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML, Sugrue M (2006) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown

11. 11. Malbrain ML et al. (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed populati- on of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 33:315–322

12. 12. Ivatury RR et al (1998) Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal tra- uma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment syndrome. J Trauma 44:1016–1021

13. 13. Balogh Z et al. (2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848–859

14. 14. DeWaele J et al. (2006) Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough. Intensive Care Med 32:455–459

15. 15. Fusco MA et al. (2001) Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement: validity and methodology. J Trauma 50:297–302

16. 16. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Holcomb JB, Ware DN, Moore FA (2002) Secondary abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resuscitation. Am J Surg 184:538–543

17. 17. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, Miller CC, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Ware DN, Moore FA (2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848–859

18. 18. Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG, Ahmed N, Chun R, McBeth P, Kirby A, Zygun DA (2006) The seconda- ry abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 202:668–679

19. 19. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

20. 20. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hyperten- sion. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 792–814

21. 21. Cheatham ML, Malbrain MLNG (2006) Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, pp 69–81

22. 22. De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S (2006) The effect of neuromuscular blockers on intra- abdominal pressure. Crit Care Med 34:A70

23. 23. Cheatham ML et al. (2009) The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis. Crit Care Med 37(7):2187-90

24. 24. Madl C, Druml W (2003) Gastrointestinal disorders of the critically ill. Systemic consequences of ileus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 17:445–456

25. 25. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Stoutenbeek CP, Bosman RJ, Zandstra DF (2001) Neostig- mine resolves critical illnessrelated colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure-A prospective, double-blind, placebocontrolled trial. Intensive Care Med 27:822–827

26. 26. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Sailors RM, Moore FA (2003) Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 138:637–642

27. 27. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A Fields S, Caplin D, Stein D, Ritter G, Nathan I, Simms HH (2002) Pre- dictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Arch Surg 137:133–136

28. 28. Oda J, Ueyama M, Yamashita K, Inoue T, Noborio M, Ode Y, Aoki Y, Sugimoto H (2006) Hypertonic lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned patients. J Trauma 60:64–71

29. 29. O’Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF (2005) A prospective, randomized evaluation of intra-

    abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 58:1011–1018

30. 30. Latenser BA, Kowal-Vern A, Kimball D, Chakrin A, Dujovny N (2002) A pilot study comparing percuta- neous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in thermal injury. J Burn Care Rehabil 23:190–195

31. 31. Gotlieb WH, Feldman B, Feldman-Moran O, Zmira N, Kreizer D, Segal Y, Elran E, Ben-Baruch G (1998) Intraperitoneal pressures and clinical parameters of total paracentesis for palliation of symptomatic ascites in ovarian cancer. Gynecol Oncol 71:381–385

32. 32. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621–626

33. 33. Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Block EFJ (2004) Longterm physical, mental, and functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 56:237–242

34. 34. Balogh Z, Moore FA, Goettler CE, Rotondo MF, Schwab CW, Kaplan MJ (2006) Surgical management of abdominal compartment syndrome. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, pp 266–296

ANEXA Nr. 7

Managementul anestezic al pacienţilor suferinzi de Sindromul Apneei

Obstructive de Somn (SAOS)

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Sanda-Maria Copotoiu, Klara Brânzaniuc, Leonard Azamfirei, Ruxandra Copotoiu, Ioana Ghiţescu, Judit Kovacs, Szerejesi Ioan, Luminiţa Câmpean, Adriana Neagoş, Muhlfay Gheorghe, Jimboreanu Gabriela*

Declaraţie de interese

Grupul declară că ordinea autorilor nu reflectă contribuţia lor în domeniu, doar afilierea lor şi că nu există conflicte de interese în raport cu elaborarea acestor recomandări.

Introducere

Sindromul Apneei Obstructive de Somn compromite deseori permeabili- tatea căilor aeriene şi funcţia respiratorie în timpul somnului (6). Declarată problemă semnificativă de sănătate publică, SAOS a fost gratificată şi cu engrama pandemie perioperatorie silenţioasă (1).

SAOS se caracterizează prin obstrucţia periodică parţială sau completă a căilor respiratorii superioare (CRS) în timpul somnului, cu treziri repetate pentru restabilirea libertăţii CRS şi hipersomnolenţă consecutivă în timpul zilei. Acestora li se asociază manifestări evocatoare ale întreruperii somnu- lui, ca de exemplu comportamentul agresiv sau distrat, expresie a modifică- rilor cognitive şi de personalitate. Din cauza obstrucţiilor repetitive ale CRS, hemoglobina se desaturează în timpul somnului, pot apare hipercarbii cu caracter episodic şi tulburări cardiovasculare (13).

Prevalenţa tulburărilor respiratorii legate de somn la adult este estimată în laboratoarele de studiu al somnului la 9% la femei şi 24% la bărbaţi, în

* Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş

timp ce prevalenţa SAOS manifeste s-a raportat ca fiind de 2% la femei şi de 4% la bărbaţi (13).

Asocierea dintre obezitate şi SAOS este indiscutabilă, dar se acumulează evidenţe în sprijinul subdiagnosticării acestei suferinţe la pacienţi normo sau chiar subponderali (8).

Un studiu prospectiv al anului 2004, lega SAOS de fibrilaţia atrială, nouta- tea studiului constând în descrierea prevalenţei decisive a SAOS la pacienţii cu fibrilaţie atrială comparativ cu pacienţii cu risc ridicat cu nenumărate alte boli cardiovasculare. S-a exprimat temerea că epidemiologia obezităţii superpozabilă epidemiologiei fibrilaţiei atriale va subevalua importanţa cli- nică a acestor cercetări (10).

Studii de cercetare fundamentală au pătruns profunzimile suferinţei en- doteliale a suferinţei vasculare din SAOS /OSA (5).

Ştiind că SAOS se datorează în parte creşterii cantităţii de ţesut faringian, de unde riscul legat de instrumentarea CRS, dar şi că asocierea complicaţi- ilor legate de utilizarea sedativelor şi opioidelor – colabarea faringelui este de evitat, trebuie formulată o atitudine care să diminueze riscurile actului anestezic(7).

În absenţa unor recomandări ferme cu caracter naţional pentru Sindromul Apneei Obstructive de Somn, SAOS, având în vedere caracterul incidental al înregistrărilor polisomnografice în scop diagnostic, şi riscul confruntărilor cu pacienţi cu semne fizice de SAOS în condiţiile creşterii conştientizării acestei suferinţe în lumea medicală, am acceptat provocarea de a iniţia un grup de lucru care să emită o serie de recomandări pentru armonizarea atitudinii medicale a anesteziştilor români cu performanţa societăţilor internaţionale de profil.

Societatea Europeană de Anestezie nu a emis nicio recomandare recentă, orice publicaţie făcând trimitere la Ghidurile ASA publicate în anul 2006

(3). Reţeaua Scoţiană de Ghiduri Interdisciplinare (1) susţinută de Socie- tatea Britanică de Chirurgie Toracică, emite în anul 2003 propriile ghiduri. Acestea sunt cuprinzătoare, clare, cu evaluarea evidenţelor la 8 nivele şi 4 grade de recomandare, de la A la D. Se precizează că gradul recomandării reflectă puterea evidenţelor pe care se sprijină recomandarea, chiar dacă nu şi importanţa clinică a recomandării. Acestora le-au fost adăgate puncte de bună practică clinică susţinute de experienţa clinică a grupului care a dezvoltat ghidurile (1). În iulie 2005, în Columbia Britanică, Ministerul Sănă- tăţii publică GPAC, adică ghiduri şi protocoale ale Comitetului de Consiliere pentru SAOS cu obiectiv evaluarea şi managementul pacienţilor suferinzi de SAOS (2). La acestea se asociază caracterul tangenţial al recomandări- lor Societăţilor de Otorinolaringologie, de Neurologie şi de Pneumologie

(direct interesate în studiul patologiei somnului), recomandări care vizează diagnosticul şi strategiile operatorii, dar nu privesc implicaţiile anestezice. Având în vedere acestea, ne-am orientat spre studiul şi adaptarea în limitele aplicabilităţii a recomandărilor Societăţii Americane de Anestezie, ca fiind cele mai recente şi solid argumentate, în ciuda relativei paucităţi a studiilor de răsunet (3).

Grupul nostru de lucru şi-a declarat următoarele obiective:

•  Redactarea unor recomandări în interesul adulţilor suferinzi de SAOS care vor fi supuşi unor intervenţii chirurgicale cu intenţie curativă pen- tru SAOS, sau care vor fi operaţi pentru alte afecţiuni, exceptând alte suferinţe cu acuze comune: sindromul apneei centrale, alte cauze de somnolenţă diurnă sau obezitatea neasociată SAOS.

•  Adresarea recomandărilor catre medicii anestezişti care se ocupă de managementul perioperator a pacienţilor cu SAOS, dar şi chirurgilor implicaţi

•  Recunoaşterea caracterului flexibil al recomandărilor, susceptibile de

individualizare şi care nu se vor constitui în standard de îngrijiri me- dicale, dar vor putea fi utilizate în spiritul bunei practici clinice pentru manegementul perioperator al adulţilor suferinzi de SAOS

Metodologie

Am constituit un grup de lucru format din 7 medici anestezişti cu atri- buţii universitare, un anatomist, un pneumolog şi din 2 medici cu speciali- tatea ORL şi prestigiu universitar cu preocupări pentru SAOS, materializate inclusiv prin specializări în Germania, experienţă operatorie, participări la manifestări ştiinţifice de profil şi organizatori de simpozioane ştiinţifice în această problemă (Tg.Mureş, 2006, 2009).

Sarcina acestora a fost aceea de a căuta evidenţe ale atitudinilor terape- utice şi recomandări, ghiduri şi protocoale referitoare la SAOS în literatura de specialitate, alegând cuvintele cheie OSA + management, OSA + clinical trials, şi OSA + guidelines, respectiv OSA+perioperative management. Toto- dată au fost analizate ghidurile emise de societăţile europene şi americane. A fost studiat obiectivul ghidurilor formulat de ASA la subtitlul Focus, vizând managementul perioperator al pacienţilor suferinzi de SAOS, cu ris- curi ridicate legate de dificultatea potenţială a menţinerii libertăţii CRS, de unde impactul asupra morbiditatăţii şi mortalitatăţii perioperatorii. Popula- ţia vizată include, dar nu se limitează la SAOS datorată obezităţii, sarcinii, patologiei de ţesuturi moi sau sindroamelor musculare şi cartilaginoase care pot determina obstrucţia CRS. A fost exclusă următoarea patologie: apneea centrală pură de somn, anomaliile CRS sau inferioare care nu se asociază cu

SAOS (deviaţia de sept nazal), hipersomnia diurnă de alte cauze şi obezita- tea în absenţa SAOS. Copiii sub 1 an au fost excluşi şi ei din ghidurile ASA. Comparativ cu această publicaţie, ghidurile scoţiene sunt mai simple, dar se adresează populaţiei care a depăşit vârsta de 16 ani.

Am avut în vedere orientarea liderilor de opinie în domeniu, ale căror obiective au fost cele de:

•  formulare a celor mai adecvate atitudini pentru situaţii medicale comune

•  a recomanda acţiuni cu caracter suficient şi eficient, nici în exces, nici în deficit

•  a permite excepţiile atunci când sunt justificate de circumstanţele clini-

ce (2)

Timpul de lucru alocat se extinde pe perioada a trei ani, cu intermitenţe, având în vedere colaborarea grupului de lucru în organizarea unor manifes- tări cu acest subiect în Centrul Universitar Tg. Mureş.

Ne-am recunoscut opiniile în punctul de vedere al ASA: recomandările pot fi adoptate, modificate, rejetate în funcţie de necesităţile clinice sau de limitele întâmpinate. Ghidurile nu au intenţia de a se constitui în standarde sau cerinţe absolute. Mai mult, utilizarea acestor ghiduri nu poate garanta un anumit rezultat specific (3).

Rezultatul acestui efort comun a fost consensul asupra adoptării atitudinii exprimate în Ghidurile ASA (3), armonizându-le cu recomandările europene

(1) pentru adulţi, modificate în funcţie de argumentaţia membrilor grupu- lui.

Deşi nu am beneficiat de screeningul populaţiei sau de date furnizate de puţinele centre de somnologie din ţară – în număr de 11, aşa cum rezultă din datele furnizate de site-ul Societăţii Române de Pneumologie (4), obiectivul declarat al recomandărilor formulate este cel de a ameliora prognosticul perioperator al pacienţilor suferinzi de SAOS prin armonizarea atitudinii medicale.

Cu toate acestea, activitatea Centrului de Somnologie din Tg.Mureş con- semnează 100 de pacienţi în evidenţe.

Stabilirea puterii de argumentare a evidenţelor aşa cum a fost ea promo- vată de ASA şi neînsuşită de noi din motive de evitare a pedanteriei inutile, este următoarea:

Suportivă – meta-analize care evaluează un număr destul de mare de stu- dii clinice cu design adecvat care să indice o relaţie cu semnificaţie statistică (p<0,01) între o intervenţie clinică şi un rezultat clinic.

Sugestivă informaţii derivate din prezentări de cazuri şi studii descriptive care permit presupunerea existenţei unei legături între o intervenţie clinică

şi un rezultat anume. Acest tip de informaţie calitativă nu permite evaluarea statistică a semnificaţiei intervenţiei în cauză.

Echivocă dacă datele calitative nu permit presupunerea existenţei unei legături între o intervenţie şi un rezultat anume şi (1) informaţia cantitativă este insuficientă sau dacă (2) studiile agregate comparative nu au identificat diferenţe semnificative între grupuri sau condiţii.

Absenţa evidenţelor ştiinţifice din literatură este descrisă astfel:

Silenţioasă pentru că nu au fost identificate studii care să se adreseze relaţiei specifice dintre o intervenţie şi un rezultat.

Insuficientă dacă sunt prea puţine studii publicate pentru investigarea relaţiei dintre o intervenţie şi un rezultat.

Inadecvată când studiile disponibile nu pot fi utilizate pentru a evalua re- laţia dintre o intervenţie şi un rezultat, fie pentru că nu îndeplinesc criteriile de conţinut aşa cum au fost ele definite în obiectivele ghidurilor, fie pentru că nu permit interpretarea cauzală clară a rezultatelor din cauza deficien- ţelor metodologice.

Cuantificarea puterii de acord a autorilor ghidului s-a realizat prin punc- tarea puterii opiniei pe o scară de 5 puncte variind de la 1 (dezacord puter- nic) la 5 (acord puternic).

Scara de evaluare a intensităţii acordului autorilor asupra recomandărilor:

Acord puternic: scor median de 5

Acord: scor median de 4

Poziţie echivocă: scor median de 3 Dezacord: scor median de 2 Dezacord puternic: scor median de 1

Diagnosticul SAOS în accepţiunea scoţiană vizează identificarea factori- lor predispozanţi – vârsta înaintată, sexul masculin, obezitatea, medicaţia sedativă, fumatul şi consumul de alcool, la care se adaugă examenul fizic. Acesta va consemna date antropometrice – greutate, înălţime, circumfe- rinţa gâtului, dimensiunile mandibulei, permeabilitatea nazală, obstrucţia CRS, cavitatea bucală – macroglosie, dentiţie, aspectul faringelui, tensiunea arterială, consemnarea modelului respirator, examen de rutină cardio-vas- cular şi neurologic.

Diagnosticul şi evaluarea SAOS conform ASA

1. A. Semne clinice şi simptome de suspiciune a SAOS

   1. 1. Constituţie predispusă

      1. a. IMC 35mg/mp

      2. b. circumferinţa gâtului de 43cm la bărbaţi şi de 40,6 cm la femei

      3. c. anomalii craniofaciale care afectează CRS

      4. d. obstrucţie anatomică a nasului

      5. e. tonsile apropiate cotangente sau atingându-se pe linia mediană

   2. 2. Anamneză evocatoare pentru obstrucţia aparentă a CRS în timpul som- nului – dacă cel puţin două din următoarele sunt prezente (în cazul paci- entului care trăieşte singur sau la care somnul nu poate fi urmărit de o altă persoană, este necesară prezenţa unui singur criteriu din cele de mai jos)

      1. a. sforăit destul de puternic încât să fie auzit printr-o uşă deschisă

      2. b. sforăit frecvent

      3. c. observarea pauzelor respiratorii în timpul somnului

      4. d. trezire din somn cu senzaţia de sufocare

      5. e. treziri frecvente

      6. f. vorbeşte frecvent în timpul somnului

      7. g. părinţii raportează somnul neliniştit, dificultăţile respiratorii sau eforturile respiratorii în timpul somnului

         (Subpunctele f. şi g. se referă la copii)

   3. 3. Somnolenţa – minim un criteriu din următoarele:

      1. a. somnolenţă şi/sau oboseală în ciuda duratei adecvate a somnului

      2. b. adormire frecventă într-un mediu liniştit (la televizor, citit, călărie sau condusul maşinii) în ciuda duratei adecvate a somnului

      3. c. părinţii sau profesorii observă somnolenţa diurnă a copilului, lipsa concentrării, agresivitatea exagerată sau distracţia,

      4. d. copil dificil de trezit dimineaţa

         Probabilitate semnificativă de SAOS: asocierea semnelor şi simptomelor a cel puţin 2 categorii de mai sus.

         Severitatea suferinţei se determină prin studii somnografice. În absenţa acestora, pacientul va fi abordat ca şi cum ar suferi de o formă moderată de SAOS. Dacă cel puţin unul din semnele sau simptomele de mai sus sunt severe (ex: valori mari de IMC, gât gros, apnee severă, adormire de rutină în câteva minute de absenţă a stimulilor externi), SAOS va fi considerată formă severă şi tratată în consecinţă.

2. B. Studii somnografice. Dacă ele sunt disponibile, managementul aneste- zic le va lua în considerare. Întrucât variabilitatea criteriilor de detectare a episoadelor de apnee/hipopnee la nivelul laboratoarelor de somnografie este considerabilă, se recomandă recunoaşterea formei de gravitate formulată de

laboratorul în cauză: absentă, uşoară, moderată, severă. Aceasta va fi pre- ferată în relaţie cu indicele de apnee/hipopnee (IAH sau AHI) care sumează numărul episoadelor tulburări ale respiraţiei pe oră de somn. În cazul în care severitatea nu este indicată, se recomandă utilizarea tabelului de mai jos:

Tabel de evaluare a severităţii SAOS

Severitatea SAOS	IAH adult	IAH copil
Absentă	0-5	0
Uşoară	6-20	1-5
Moderată	21-40	6-10
Severă	>40	>10

Scorul SAOS

1. A. Severitatea SAOS bazat pe studii somnografice sau în absenţa lor pe indicatori clinici

   Scorul posibil: 0-3

   Severitatea SAOS (tabel anterior Absentă

   Uşoară Moderată Severă

2. B. Invazivitatea chirurgiei sau anesteziei Scor posibil: 0-3

   Tipul chirurgiei şi anesteziei

   Intervenţie mică sub anestezie locală sau blocaj nervos periferic fără sedare Intervenţie mică cu sedare moderată sau anestezie generală

   Intervenţie periferică cu anestezie spinală sau peridurală eventual cu sedare moderată

   Intervenţie periferică în anestezie generală Intervenţii pe căile respiratorii cu sedare moderată Intervenţii majore în anestezie generală

   Intervenţii pe căile respiratorii în anestezie generală

3. C. Necesarul de opioizi postoperator Scor posibil: 0-3

   Deloc

   Opioizi oral în doze mici

   Opioizi în doze mari oral, parenteral sau neuraxial

4. D. Estimarea riscului perioperator.

   Scor global = Suma scorurilor A + cea mai mare valoare pentru B şi C Scor posibil: 0-6

   Puncte

   0

   1

   2

   3

   0

   1

   1

   2

   2

   3

   3

   0

   1

   3

   

   

   Sistemul de scor propus are valoarea orientativă a unui ghid, este lipsit de putere probatorie, nu este validat clinic şi nu poate substitui judecata clinică în evaluarea unui pacient.

   În cazul în care pacientul este pe CPAP sau NIPPV preoperator sau se anticipează necesitatea utilizării consistente postoperatorii a acestor dispozitive, se poate scade un punct din scorul de severitate al SAOS.

   Se va adăuga un punct scorului de severitate la pacienţii cu forme uşoare sau moderate de SAOS, dar care au o presiune parţială de CO2 de repaus >50mmHg.

   Scorului de risc perioperator de 4 i se poate asocia un risc perioperator datorat SAOS ridicat, în timp ce scorurile de 5 sau 6 se pot asocia cu un risc perioperator semnificativ crescut.

   

   Recomandările scoţiene pentru instrumentele de diagnostic al SAOS pre- văd rezervarea studiilor PSG pentru pacienţii referiţi centrelor regionale de somnografie, dacă aceşti pacienţi manifestă somnolenţă excesivă diurnă, dar nu şi evidenţe obiective de SAOS la testarea limitată. Mai mult, se consideră că oximetria nu poate exclude SAOS, dar se recunosc limitele semnificative ale oximetriei neinvazive înaintea utilizării sale în scop diagnostic şi tera- peutic. Această asociere de recomandări aste destul de puternică – B (pe o scară unde A este recomandarea cea mai puternică).

   Se continuă cu recomandări de modificare a modului de viaţă: se sugerea- ză încurajarea pierderii excesului ponderal, mai ales ca tratament adjuvant pentru CPAP sau în cazul utilizării dispozitivelor orale, pe considerentul că ar permite întreruperea terapiei. Este încurajată oprirea fumatului, evitarea alcoolului şi a sedativelor, se recomandă evitarea somnului în decubit dorsal pentru cei care sforăie. Gradul de recomandare este însă C, fără susţinerea prin RCT, deşi cu probabilitate moderată ca relaţia evidenţelor să fie cauza- lă.

   Intervenţiile terapeutice nechirurgicale se referă la CPAP, dispozitive in- traorale şi tratamentul farmacologic. Reţinem că CPAP este recomandat ca prima opţiune pentru pacienţii cu SAOS destul de evidentă ca să necesite intervenţie. Gradul de recomandare este maxim – A.

   În cazul în care este necesară utilizarea perisitentă a CPAP cu valori mici, mai puţin de două ore pe noapte timp de 6 luni ar trebui să impună revizu- irea tratamentului. Gradul de susţinere este modest însă – C, adică studii tip caz-control pe cohorte şi probabilitate moderată ca relaţia să fie cauzală, în ciuda riscului redus de bias.

   Se recomandă pentru buna practică clinică sevrajul la CPAP sub suprave- gherea unei nurse, după efectuarea autotitrării şi utilizarea umidificatoare- lor încălzite.

   Dispozitivele orale sunt recomandate celor care sforăie, au forme modera- te de SAOS cu stare de veghe normală diurnă – A.

   Se consideră bună practică clinică tonsilectomia promptă la pacienţii SAOS cu amigdale hipertrofiate. Ştiind că efectul anesteziei poate accen- tua severitatea apneei postoperatorii, se recomandă continuarea CPAP dacă pacientul utiliza CPAP preoperator şi monitorizarea oximetriei postoperator pentru toţi pacienţii cu SAOS, cu individualizarea în continuare a tratamen- tului.

   Luînd în considerare răspunsurile experţilor nord americani participanţi la elaborarea ghidurilor, reţinem 10 mănunchiuri de recomandări, recoman- dări la care acordul puternic nu a fost dominanta, se exprimă incertitudini în procente de până la 45.6%, iar dezacordul puternic întruneşte maximum 24,2% din răspunsuri. Procentajul maxim al acordului puternic a fost de 80,6% şi se referea la necesitatea disponibilităţii echipamentului destinat IOT dificile în serviciile de chirurgie ambulatorie şi la verificarea reversiei complete a blocului neuromuscular înaintea detubării.

   Recomandările propuse spre adoptare SRATI

   Grupul de lucru menţine definiţiile europene pentru SAOS, apnee şi hipo- pnee, recunoscând că diferenţele vis a vis de formulările americane nu sunt importante.

   Apneea adultului va fi definită printr-o pauză respiratorie de 10 secunde. Hipopneea este un eveniment cu durata de 10 secunde caracterizat prin reducerea ventilaţiei cu cel puţin 50% faţă de linia de bază în timpul som- nului, deşi respiraţia continuă. Ea se poate asocia cu desaturări ale hemoglo-

   binei sau cu un traseu de trezire pe EEG.

   Aceste definiţii au un caracter arbitrar, dar ordonează stratificarea paci- enţilor.

   În privinţa severităţii SAOS, grupul de lucru optează pentru adoptarea formulei de severitate promovată de ASA.

   Severitatea SAOS	IAH
   Formă uşoară	6-20/h
   Formă medie	21-40/h
   Formă severă	>40/h

   Diagnosticul de SAOS va fi suspicionat la consemnarea anamnezei în cazul pacienţilor obezi, care suferă de hipersomnie, trec prin episoade de sufo- care în timpul somnului, se concentrează cu dificultate, sforăie, manifestă somnolenţă diurnă în ciuda duratei adecvate de somn, se trezesc obosiţi,

   şi-au pierdut apetitul sexual, sunt irascibili sau îşi modifică uşor dispoziţia, se concentrează cu dificultate.

   Pentru formularea diagnosticului nu este necesară asocierea tuturor simptomelor.

   În completarea diagnosticului vor fi excluse alte cauze de somnolenţă diurnă exagerată: depresia, hipotiroidismul, stilul de viaţă haotic, sindro- mul picioarelor neliniştite, surmenajul, efectul medicaţiei (sedative, beta- blocante, inhibitori ai preluării serotoninei, cafeină, teofilină, amfetamine), alcoolismul, patologia neurologică – encefalitele, antecedentele traumatice cerebrale, parkinsonismul, distrofia miotonică.

   O asemenea suspiciune va impune examenul clinic conform protocolului preanestezic, cu consemnarea antecedentelor cardiovasculare şi metabolice, ştiind că diabetul, HTA şi BPCO sunt asocieri relativ frecvente care suplimen- tează riscurile anestezice.

   Vor fi consemnate datele antropometrice relevante: înălţimea, greutatea, indicele de masă corporală, circumferinţa gâtului – dacă timpul o permite, dinamica ponderală. Examenul preanestezic nu va omite evaluarea dificul- tăţii intubaţiei, ştiind că există studii care asociază dicicultatea IOT cu dia- gnosticul ulterior al SAOS (9).

   Recomandăm consultul ORL dacă pacientul nu a mai fost evaluat de spe- cialist, dacă există suspiciunea unor suferinţe de alarmă, ca de exemplu: epistaxis unilateral, modificarea vocii, obstrucţie nazală severă, disfagie sau instalarea rapidă a simptomatologiei în absenţa ascensiunii ponderale.

   Aceste recomandări preliminare nu sunt susţinute de evidenţe, dar sunt sugestive pentru expertiza autorilor.

   În spiritul concilierii perspectivei europene şi americane, în absenţa unei vaste experienţe naţionale, grupul a adoptat un sistem simplu de ierarhizare a informaţiei după cum urmează.

   Nivele de evidenţă:

   1. 1. Metaanalize de foarte bună calitate, revizii ale RCT sau RCT cu riscuri reduse de bias

   2. 2. Metaanalize şi RCT sau revizii de RCT discutabile

   3. 3. Studii caz control sau cohorte şi/sau revizii de foarte bună calitate a acestora şi probabilitate mare de existenţă a unor relaţii cauzale

   4. 4. Studii caz control sau cohorte cu risc sau bias şi probabilitate discutabi- lă de existenţă a unor relaţii cauzale

   5. 5. Opinii ale experţilor

Acestora le-am asociat patru grade de recomandare: A1 – calitatea studiilor este de nivel1

A2 – calitatea studiilor este de nivel 2

B pentru nivelul 3

C pentru nivelul 4

D pentru nivelul 5

Ordinea puterii argumentării descreşte de la A1 la D.

Am grupat recomandările destinate pregătirii preoperatorii, managemen- tului intraoperator şi postoperator după cum urmează.

Preoperator:

Recomandarea 1

Consemnarea suspiciunii sau diagnosticului de SAOS în fişa de examen preanestezic. Stabilirea severităţii sindromului în absenţa IAH nu este obli- gatorie, fiind imprecisă.

Se recomandă obţinerea informaţiilor despre modelul somnului de la par- tenerul de pat. Fără grad de evidenţă, în spiritul bunei practici clinice.

Recomandarea 2

Solicitarea unui consult de cardiologie şi de boli de nutriţie şi metabolism dacă starea pacientului şi urgenţa intervenţiei chirurgicale o permite. B

Recomandarea 3

În cazul suspiciunii de SAOS anamnestice, confirmată la examenul fizic se vor lua măsuri suplimentare de precauţie similare intubaţiei dificile. B

Recomandarea 4

Se recomandă ca anestezistul să informeze chirurgul asupra riscurilor le- gate de anestezia pacientului cu SAOS şi să întocmească un plan comun de manageriere pre şi intraoperatorie a pacientului. B

Recomandarea 5

Stabilirea riscului anestezico-chirurgical pentru pacientul cu SAOS poate fi efectuată prin utilizarea tabelului de risc preoperator promovat de ASA, fără ca acest lucru să fie mandator. D

Recomandarea 6

Numai dacă este posibilă şi cu acordul pacientului, în interesul său, acesta va fi referit unui centru regional de somnologie pentru evaluare aprofunda- tă şi stabilirea unui plan terapeutic ulterior în colaborare interdisciplinară: ORL, pneumologie. D

Recomandarea 7

Ştiind că utilizarea preoperatorie a dispozitivelor de CPAP sau NIPPV poa- te ameliora starea pacientului cu risc ridicat evaluat preoperator, că dispo-

zitivele de contenţie mandibulară crează obişnuinţe şi pot reduce valoarea indicelui AHI, se recomandă menţinerea acestora preoperator şi postopera- tor dacă este posibil. Pacienţii care nu răspund bine la CPAP, vor fi venti- laţi neinvaziv. Pacienţii cu antecedente de chirurgie corectivă a CRS pentru SAOS vor fi consideraţi în continuare ca fiind cu risc ridicat de complicaţii cu excepţia studiilor somnografice recente probatorii pentru normalitate şi a dispariţiei simptomelor de SAOS. B

Intraoperator

Recomandarea 8

Opţiunea anestezică va fi făcută prin evaluarea riscului global: medical, chirurgical şi anestezic. Deşi nu există argumente suficiente pentru tranşa- rea deciziei anestezice, experţii preferă anesteziile cu impactul cel mai redus asupra funcţiei respiratorii. Sunt de preferat anesteziile locale, de conducere (spinale, peridurale), blocurile nervoase periferice vs anesteziile generale în chirurgia periferică.

Pentru chirurgia abdomenului, nu am formulat recomandări ferme în favoarea anesteziilor majore de conducere (epidurale sau spinale înalte, combinate sau majore). Totuşi, când sunt posibile dpdv tehnic, anesteziile de conducere corect monitorizate par a fi legate de mai puţine complicaţii postoperatorii. D

Recomandarea 9

Detubarea se va face numai când pacientul este treaz, cu reversia comple- tă a blocului muscular şi în poziţie semişezând. D

Recomandarea 10

Se preferă securizarea CRS – IOT sau mască laringiană şi administrarea unei anestezii generale pentru procedeele chirurgicale care se desfăşoară în proximitatea CRS în defavoarea sedării, fie ea moderată sau severă. D

Recomandarea 11

Având în vedere riscurile depresiei respiratorii şi al obstrucţiei CRS sub- simptomatice, se recomandă respectarea standardului de monitorizare a respiraţiei, aşa cum este el precizat în proiectul de lege al SRATI: pulsoxime- trie, capnografie. B

Recomandarea 12

Pacienţii care necesită exclusiv sedare cu analgezie cu opioide, vor con- tinua să utilizeze CPAP intraoperator dacă erau obişnuiţi cu acest mod de creştere a ofertei de oxigen. B

Recomandarea 13

Relativ la alegerea locului de efectuare a anesteziei şi a intervenţiei chi- rurgicale, experţii au fost de acord că amploarea intervenţiei, caracterul cu

intenţie corectivă a SAOS sau nu al acesteia şi tipul de anestezie ales vor dicta preferinţa pentru chirugia de o zi sau nu. C

Postoperator

Recomandarea 14

Pentru analgezia postoperatorie, utilizarea AINS dacă este acceptabilă, este de preferat prin efectul de cruţare a opioizilor. C

Recomandarea 15

Utilizarea de rutină a CPAP sau NIPPV nu este necesară, dar se recoman- dă administrarea oxigenului suplimentar pe mască sau dispozitive nazale în funcţie de tolernţă, cu monitorizarea oxigenării de rutină. C

Recomandarea 16

Procedeele chirurgicale care sunt fezabile în chirurgia de o zi sunt cele cu impactul şi riscurile cele mai reduse: chirugie periferică cu anestezie loca- lă sau regională, intervenţii minore de ortopedie sau chirurgie în anestezie regională sau lititripsia. Nu se recomandă efectuarea intervenţiilor medii şi mari în chirurgia de o zi chiar dacă există posibilitatea monitorizării conti- nue şi a unei facilităţi de urmărire postanestezică sub 6 ore postoperator. D

Recomandarea 17

Se recomandă ca pacienţii cu SAOS să nu fie operaţi în chirurgia de o zi în absenţa următoarelor facilităţi: truse destinate intubaţiei dificile în urgenţă, echipament de îngrijiri respiratorii: nebulizoare, CPAP, aparate de ventilaţie mecanică, trusă de traheostomie sau cricotirotomie. D

Perspective

Pe plan internaţional, sunt în curs de desfăşurare 137 de trialuri clinice cu focus spre SAOS vizând pacienţii adulţi şi copii.

Cu relevanţă în domeniul anestezie terapie intensivă sunt:

•  Effect of Obstructive Sleep Apnea on Central Blood Pressure and Kidney and Endothelial Function, NCT00947479

•  Effects of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Patients

  With Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea (OSA), NCT00812695, studiu de fază III

•  Autonomic Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00681161

•  Cardiovascular Impact of Obstructive Sleep Apnea in Normotensive Pa- tients, NCT00741520, studiu de fază IV

•  The Effect of Obstructive Sleep Apnea on Medical Outcomes After Gas-

  tric Bypass Surgery, NCT00671983, studiu de fază I/II

•  Study to Assess the Changes in Blood Clotting Factors and Blood Vessel Wall Function in Obstructive Sleep Apnea, NCT00936481

  •  Biomarkers for Obstructive Sleep Apnea, NCT00834509

  •  Evaluating Behavioral Treatments to Improve Adherence to Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy in People With Obstructive Sle- ep Apnea (The BREATHE Study), NCT00623246

  •  Cardiovascular Risk Stratification in Patients With Obstructive Sleep

    Apnea, NCT00768625

  •  Burden of Obstructive Sleep Apnea in Stroke (BOSAST), NCT00952211

  •  The Impact of Obstructive Sleep Apnea on the Outcomes in Patients of First-Time Acute Myocardial Infarction, NCT00854997

  •  Sleep Apnea Treatment After Stroke (SATS), NCT00282815, studiu de

    fază II

  •  Study of Provent Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Patients Who Are Non-compliant With CPAP, NCT00901771

  •  Preventive Effects of Bosentan on the Systemic Cardiovascular Con-

    sequence of Sleep Apnea, NCT00777985, studiu de fază II

  •  Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients With Sleep Apnea, NCT00300599

  •  Effect of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) on Systemic Blood

    Pressure, Coagulability and Carotid Intima-media Thickness in Patients With Sleep Apnea, NCT00300599

  •  Prevalence of Sleep Apnea in Patients Presenting for Hip or Knee Repla-

    cement Surgery, NCT00874822

  •  Donepezil Treatment for Sleep Apnea Patients, NCT00912457, studiuo de fază IV

Există tendinţa puternică de dezvoltare a Centrelor de studiu a patologiei somnului, numite în general centre de somnologie, dotate cu mijloace mo- derne pentru monitorizarea polisomnografică.

Ne dorim iniţierea unui screening la nivelul centrelor de somnologie care să permită estimarea incidenţei SAOS în România, al asocierilor patologice, care să portretizeze manifestarea acestui sindrom pe plan naţional. În po- sesia acestor date vom putea iniţia un program naţional de management al SAOS. Propunem ca atare înfiinţarea unui grup de lucru la nivel naţional, care să cuprindă medici anestezişti reanimatori, ORL-işti şi pneumologi, dar şi pediatri.

Observaţii

Se remarcă numărul dominant al recomandărilor bazate pe evidenţe cu putere de argumentare modestă sau pe opiniile experţilor. Cauza se regă-

seşte în numărul redus de trialuri sau de metaanalize prestigioase care să permită alocarea unui grad puternic de recomandare. Pe de altă parte, nu avem nevoie de RCTuri pentru a sesiza iminenţa pericolului de hipoxemie în absenţa echipamentelor de instrumentare adecvată a CRS. Pentru acest tip de recomandare, nu vor fi necesare trialuri clinice, raportările de caz cu rezultate letale sau de supravieţuire fiind argumentaţia suficientă. Nu este moral să-ţi imaginezi măcar un studiu cu comparator în care pacienţilor li s-ar asigura doar un surogat de manevră de reanimare.

Mulţumiri

Mulţumim iniţiatorilor ideii de recomandări naţionale, Senatului SRATI pentru accelerare şi flexibilitate, colectivului de medici anestezişti de la Ti- mişoara pentru consistenţa manifestărilor profesionale devenite tradiţionale şi grupului de lucru de la clinicile ATI I UMF Tg.Mureş, Disciplinei de Ana- tomie UMF Tg.Mureş, Clinica ORL UMF Tg.Mureş, Clinica de Pneumologie Tg.Mureş şi Spitalului Clinic judeţean de Urgenţă Mureş, pentru investiţia de timp, disponibilitate şi răbdare într-un context foarte aglomerat de solicitări profesionale.

Listă de abrevieri

AHI Apneea Hypopneea Index, sau IAH Indice de Apnee Hipopnee

ASA American Society of Anesthesiology, Societatea Americană de Anestezie cf conform

CRS Căile Respiratorii (Aeriene) Superioare dpdv din punct de vedere

EEG electroencefalogramă IOT intubatie oro-traheala OCRS Obstrucţia CRS

ORL Oto-rino-laringologie

OSA Obstructive Sleep Apneea sau SAOS Sindromul Apneei Obstructive de Somn PSG polisomnografie

RCT trial clinic randomizat

SRATI Societatea Română de Anestezie Terapie Intensivă

BIBLIOGRAFIE

1. 1. *** Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 73, Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hy- popnoea Syndrome in Adults, A national clinical guideline, June 2003, Royal College of Physicians, Edinburgh, www.sign.ac.uk

2. 2. *** GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee Sleep Apneea – Assessment and Management of OSA in Adults http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_apnea.html

3. 3. *** Practice guidelines for the perioperative management of patients with Obstructive Sleep Apnea,

   A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006; 104:1081-93.

4. 4. *** Societatea Română de Pneumologie. www.srp.ro

5. 5. Atkeson A, Jelic S. Mechanisms of endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea, vascular health risk management. 2008:4 (6) 1327-1335.

6. 6. Bangbade OA, Chung AS, Khalaf WM, et al. Survey of perioperative care of adults with obstructive sleep apnoea. European Journal of Anesthesia 2009; 26 (8):706-708.

7. 7. Benumof JL. OSA in the adult obese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 2001; 13:144-156.

8. 8. Cadavid JC, Ganesamn M, Braitman L. Clinical predictors of obstructive sleep apnea in nonobese indi- viduals: are we heading towards universal screening? Chest 2009; 136(4): 59S.

9. 9. Cheng F, Yegneswaran B, Herrera F, et al. Patients with difficult intubation may need referral to sleep clinic. Anesth Analg 2008; 107: 915-20.

10. 10. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364-367.

11. 11. Kim JH, Kwon MS, Song HM, et al. Compliance with positive airway pressure treatment for OSA. Clinical and Experimental Otorhinolaringology 2009; 2 (2):90-96.

12. 12. Remick HE, Redline S, Shahar E, et al. Diabetes and sleep disturbances, findings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes Care 2003; 26:702-709.

13. 13. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-5.

ANEXA Nr. 8

Monitorizarea hemodinamica in soc

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Daniela Filipescu1, Dana Tomescu1, Gabriela Droc2, Ioana Grigoras3, Natalia Hagau4 si Dan Tulbure1,2

Definitia si clasificarea socului

Socul este un sindrom multifactorial sever care declanseaza disfunctii multiple de organ si are mortalitate ridicata (1). El este rezultatul perfuziei si oxigenarii tisulare insuficiente, care determina o microcirculatie inadecvata sustinerii nevoilor tisulare de oxigen si care induce disoxie celulara (2).

Perfuzia poate fi scazuta sistemic (hipotensiune arteriala) sau doar regio- nal (maldistributie) dar rezultatul este acelasi: aportul este inadecvat cererii metabolismului celular (3). Scaderea perfuziei la nivelul unui organ conduce la hipoxie tisulara, metabolism anaerob, activarea cascadei inflamatiei si, in final, disfunctia organului respectiv. Severitatea socului depinde de durata si gradul hipoperfuziei, numarul de organe afectate si disfunctiile preexis- tente.

Clasic, socul este clasificat in 4 categorii, redate in tabelul 1.

Tabelul 1. Forme de soc (dupa ref. 3,4 si 5)

Soc	Circumstante de aparitie
Soc hipovolemic	Hemoragic Hemoragie externa Hemoragie oculta Nonhemoragic Pierderi renale Pierderi gastrointestinale Transudare (spatiul 3)

1. 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

2. 2 Institutul Clinic Fundeni Bucuresti

3. 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi

4. 4 Universitatea de Medicina si Farmacie”Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

   Soc obstructive	Tamponada cardiaca Pneumotorax in tensiune Embolie pulmonara
   Soc cardiogen	Infarctul miocardic acut Cardiomiopatie Obstructia caii de iesire din VS (stenoza aortica, disectie) Anomalii de umplere ventriculara (stenoza mitrala, mixom) Disfunctie valvulara acuta (insuficienta aortica sau mitrala) Aritmii Defect septal ventricular acut Contuzie cardiaca
   Soc distributiv	Sepsis Insuficienta corticosuprarenala Soc anafilactic Leziune spinala Disfunctie hepatica severa

   Socul hipovolemic este cea mai comuna forma. La randul sau, socul hemo- ragic este clasificat in 4 clase, in functie de pierderea de volum (tabelul 2). Hipovolemia poate fi cauzata de hemoragie sau de pierderea altor fluide.

   Tabelul 2. Clase de soc hipovolemic (dupa ref. 6)

   Parametru	clasa I	clasa II	Clasa III	clasa IV
   Clinic	Fără Modificări	modificări ortostatice ale tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace hipoperfuzie splahnica	Soc hipovo- lemic	soc cu potenţial ireversibil
   Pierdere de sange	<750 ml	750-1500 ml	1500 – 2000 ml	>2000 ml
   Scăderea volemiei	<15%	15-30%	30-40%	> 40%
   Frecvenţa cardiacă		> 100/min	> 120/min	> 140/min
   Presiune arteriala în decubit	normala	normala	scazuta	scazuta
   Umplere capilara	normala	scazuta	scazuta	scazuta
   Frecventa respiratorie	14-20	20-30	30-40	>35
   Debit urinar	> 30 ml/ora	20-30 ml/ora	5-15 ml/ora	<5 ml ora
   Status mental	anxietate	agitatie	confuzie	letargie

   In socul obstructiv, hipoperfuzia sistemica este datorata unei obstructii mecanice a fluxului de sange spre periferie. In socul cardiogen, defectul pri- mar este al functiei de pompa a inimii, cel mai frecvent datorat infarctului miocardic acut de ventricul stang (VS). In acest caz, prezenta socului semni- fica pierderea a 40% din functia contractila a VS (4). Socul cardiogen apare in 6-9% din cazurile de infarct miocardic acut (7).

   Socul distributiv se caracterizeaza printr-un tablou hiperdinamic (debit cardiac crescut, hipotensiune arteriala) (4). Cel mai frecvent este datorat sepsisului. Socul anafilactic este mai rar (2). Socul septic are o incidenta in sectiile de terapie intensiva (STI) de 6-15%, in crestere in ultimii ani (8). La pacienti cu trauma este descris in 20% din cazuri (1). Socul septic poate sa apara si asociat altor forme de soc (5). Astfel, in studiul SHOCK, 18% dintre pacientii cu soc cardiogen au dezvoltat ulterior si sepsis (9). De altfel, tabloul initial al socului cardiogen cuprinde frecvent vasodilatatie anormala, dato- rata activarii cascadei proinflamatorii (1).

   In unele forme de soc, in special septic, hipoperfuzia nu este suficienta pentru a explica disfunctia celulara, fiind implicate disfunctia mitocondriala si alte mecanisme (10).

   Strategia in soc cuprinde diagnosticul rapid, identificarea etiologiei si te- rapia tintita pentru reversarea hipoperfuziei (5). Aceasta strategie implica metode de monitorizare hemodinamica, care din pacate nu sunt standar- dizate.

   Monitorizarea hemodinamica in soc

   1. 1. Indicatorii clinici ai hipoperfuziei

      Definitia socului este centrata pe perfuzia tisulara inadecvata. Din pacate, mai ales in stadii intiale ale socului, detectarea hipoperfuziei este dificila deoarece mecanismele fiziologice compensatorii tind sa previna colapsul vascular (2). Raspunsul simpatic predomina insa la nivelul tesuturilor perife- rice, ceea ce face ca perfuzia cutanata si temperatura sa scada (11). Semnele clinice de perfuzie periferica deficitara s-au dovedit a fi un marker precoce al perfuziei tisulare insuficiente in soc (12). De aceea, mai mult decat in alte sindroame intalnite in STI, urmarirea clinica este esentiala. Indicatorii hipo- perfuziei sunt sintetizati in tabelul 3.

      Tabelul 3. Indicatori ai hipoperfuziei (modificat dupa ref. 3 si 5)

      Monitorizare	Indicatori
      Examen fizic	Piele rece, cleioasa Modificarea starii de constienta (anxietate, confuzie, letagie, obnubilare, coma) Timp de umplere capilara prelungit
      Semne vitale	Tahicardie, bradicardie Hipotensiune Tahipnee Hipotermie Index de soc (frecventa/presiune) > 0,9 Scaderea debitului urinar

      Cel mai frecvent utilizati sunt: hipotensiunea arteriala, umplerea capilara si modificarile de temperatura ale pielii sau extremitatilor (3). Ei sunt eva- luati in cadrul examenului fizic. Acesta poate fi efectuat la orice pacient in soc si, desi are sensibilitate si specificitate mica cand este interpretat izolat, prezinta riscuri mici si poate furniza informatii importante (1). Absenta unor semne clinice de soc nu exclude insa existenta acestuia.

      Aspectul tegumentelor sugestiv pentru soc (marmorat,cleios,cianotic) se poate observa cel mai bine la nivelul extemitatilor si al genunchilor. Din pacate, nu exista studii care sa fi evaluat aspectul tegumentelor ca semn de hipoperfuzie tisulara, cu exceptia celui al lui Grissom si colab.(13) care a observat o corelatie semnificativa intre prezenta marmorarii genunchilor si scaderea saturatiei venoase in oxigen (SVO2).

      In schimb, s-a dovedit ca temperatura pielii poate indica hipoperfuzia si ca are valoare prognostica (14). Temperatura pielii poate fi apreciata subiectiv prin palpare sau obiectiv, prin masurarea la diverse nivele (varful policelui, antebrat etc) si deteminarea gradientilor. Recent, s-a aratat ca metodele subiective si obiective de apreciere a temperaturii pielii sunt concordante (15).

      Desi valoarea predictiva pozitiva a unei temperaturi scazute este mica (39%), valoarea predictiva negativa este mai buna (92%) si poate fi imbu- natatita prin adaugarea valorii scazute a bicarbonatului seric (16). Asocierea temperaturii periferice scazute (extremitati reci) cu hiperlactatemie indica prezenta disfunctiilor de organ (15).

      Timpul de umplere capilara se poate masura cu un cronometru dupa apli- carea unei presiuni ferme timp de 15 secunde la nivelul falangei distale a indexului si observarea timpului de recolorare care este normal <2 secunde

      (15). El nu pare sa aiba o valoare diagnostica la adulti cu hipovolemie (17) si

      nu este predictibil pentru debitul cardiac (DC) sau SVO2 scazute (13). El este insa sugestiv pentru hipoperfuzia datorata hipovolemiei la copii (18).

      Recent, s-a aratat ca evaluarea subiectiva a perfuziei periferice prin apre- cierea temperaturii extremitatilor (reci) si prin timpul de umplere capilara

      > 4,5 secunde, identifica pacientii care dezvolta disfunctii severe de organ si prezinta hiperlactatemie dupa stabilizarea hemodinamica din primele 24 de ore de la admisie (15). Se confirma astfel ideea conform careia prezenta anomaliilor perfuziei periferice este predictiva pentru progresia disfunctiilor de organ, chiar si in lipsa altor semne de soc. Absenta anomaliilor perfuzi- ei periferice dupa resuscitarea initiala identifica pacientii care vor avea un prognostic mai favorabil. In acest fel, evaluarea clinica a perfuziei periferice contribuie la optimizarea strategiei de resuscitare.

      Pe de alta parte, semnele fizice de hipoperfuzie (umplere capilara > 2 se- cunde si extremitatile reci) nu au fost predictibile pentru DC sau SVO2, sca- zute intr-o populatie de pacienti cu leziune pulmonara acuta, inclusiv cu soc

      (13). Din pacate, datorita prevalentei scazute la acesti pacienti a indexului cardiac scazut (IC <2,5 l/min/m2) si a SvO2<60%, studiul nu a avut puterea sa demonstreze valoarea predictiva negativa a absentei semnelor fizice de hipoperfuzie. Explicatia discordantei acestor rezultate cu cele care sugerau corelatia extremitatilor reci cu scaderea DC, a SVO2 si a pH-ului la pacienti chirurgicali aflati in STI (16), este legata de populatiile diferite de pacienti analizati. Extremitatile reci ar fi mai predictive pentru socul hipovolemic decat pentru cel septic iar, socul hipovolemic este mai frecvent la pacientii critici chirurgicali (13).

      Desi anomaliile semnelor vitale nu mai constituie elemente de definitie a socului, monitorizarea lor (frecventa cardiaca, presiune arteriala, tempera- tura, debit urinar, pulsoximetrie) reprezinta prima etapa de diagnostic (5).

      Frecventa cardiaca (FC) este de obicei modificata in soc, adesea in sens tahicardic. Tahicardia reflecta de obicei pierderea de volum intravascular si reprezinta un mecanism compensator care intervine pentru mentinerea DC

      (3). Ea este considerata un indicator fidel al perfuziei inadecvate dar studii efectuate pe pacienti traumatizati au aratat ca pana la 35% dintre cei cu hi- potensiune arteriala pot sa nu prezinte tahicardie (19). Pacientii cu hipovo- lemie pot prezenta chiar o bradicardie relativa datorita cresterii paradoxale a tonusului parasimpatic, varstei inaintate sau medicatiei betablocante (20). Prezenta bradicardiei la un pacient in soc este un semn de gravitate care necesita interventie rapida (3).

      Presiunea arteriala (PA) a fost intotdeauna considerata un element de diagnostic al socului desi nu exista date suficiente care sa sustina un anumit nivel al PA ca fiind patologic. Hipotensiunea arteriala este arbitrar definita

      ca o valoare a PA sistolice (PAS) mai mica de 90 mmHg, scaderea cu 40-50 mmHg fata de valoarea de baza sau ca PA medie (PAM) mai mica de 65 mmHg (21).

      Recent, s-a aratat insa ca o PAS de 110 mmHg este predictiva pentru progresia sepsisului spre soc (22), iar pacientii traumatizati, cu valori ale PAS intre 91 si 109 mmHg, au mortalitate crescuta (23). Mai mult, la cei cu traumatisme inchise, s-a aratat ca PAS mai mica de 95 de mmHg nu este un parametru sensibil pentru hemoragie, sensibilitatea pentru pierderea mode- rata de sange fiind de 13 % iar pentru cea importanta, de doar 33% (24). Deasemeni, intr-o baza de date de > 80 000 de pacienti cu trauma, PAS <110 mmhg s-a corelat cu mortalitatea crescuta iar fiecare scadere a pas 10 crescut rata mortalitatii (25). in prezent, se considera ca pragul de 109 ar fi mai adecvat pentru definirea socului (23).

      Nici in socul cardiogen, nu a fost investigat nivelul optim al PA dar se recomanda mentinerea unei PAS > 100 mmHg (26). Post-chirurgie cardiaca PAS tinta este de 80 mmHg (27). In socul septic, o PAM > 65 mmHg pare sa fie suficienta in majoritatea cazurilor (28) desi unii autori sustin valori mai ridicate, de 75 mmHg (21).

      Hipotensiunea arteriala poate fi datorata hipovolemiei, scaderii contrac- tilitatii miocardice sau vasodilatatiei (3). S-a aratat ca o crestere a presiunii de perfuzie sistemice prin cresterea dozelor de noradrenalina induce, pe lan- ga cresterea presiunii arteriale, cresterea DC si a transportului de oxigen si imbunatatirea fluxului cutanat si a tensiunii oxigenului la nivel tisular insa fluxul sublingual ramane nemodificat (29). Aceste rezultate sugereaza ca dozele crescande de noradrenalina sunt bine tolerate si fara reactii adverse la nivelul microcirculatiei insa cresterea transcutanata a oxigenului repre- zinta “perfuzie de lux”, fara beneficiu aparent (30).

      Revenirea PA la normal nu este echivalenta cu corectarea maldistributiei din organele vitale, care poate persista (soc criptic) iar inomogenitatile mi- crocirculatiei joaca un rol crucial in dezvoltarea disfunctiilor de organ (1). Pe de alta parte, valoarea PA nu constituie o tinta terapeutica la pacientii cu soc. Astfel, la cei cu soc traumatic si hemoragic, strategia traditionala de resuscitare (advanced trauma life support) (31), strategia intarziata (32) sau cea precoce cu administrare masiva de produse de sange (33), este aleasa in functie de gravitatea cazului (5). Este cunoscut faptul ca la pacientii cu tra- uma si leziuni penetrante se recomanda tolerarea hipotensiunii si evitarea resuscitarii volemice agresive pana la oprirea chirugicala a sangerarii (32).

      Absenta hipotensiunii arteriale nu exclude diagnosticul de soc (5). Astfel, in studiul lui Rivers si colab. (34) pacientii aveau PAS normala dar semne clare de soc, atat in lotul control, cat si in cel tratat. In schimb, prezenta

      hipotensiunii semnifica starea de soc decompensat si este definitorie in cla- sificarea hemoragiei (tabelul 2). Se considera chiar ca hipotensiunea arte- riala este un semn tardiv al socului si ca ea este precedata de hipoperfuzie tisulara (35). Astfel, la pacientii cu soc traumatic monitorizati, PAS mai mica de 90 mm Hg a fost inregistrata abia cand deficitul de baze a fost de -20 si s-a asociat cu o mortalitate de 65 %.

      Aceste evidente medicale ale ultimilor ani explica absenta hipotensi- unii arteriale din definitia moderna a socului: disfunctie circulatorie si celulara datorata insuficientei aportului si/sau utilizarii unor cantitati suficiente de oxigen, manifestata prin markeri de hipoperfuize cu sau fara hipotensiune arteriala (1).

      La pacientii instabili hemodinamic, PA ar trebui monitorizata la fiecare 5 minute, cel mai bine continuu si invaziv (21). Deoarece PAS si PA diastolica (PAD) pot varia in functie de tehnica de masurare, se recomanda utilizarea PAM ([PAM = PAS+ 2PAD]:3) (3).

      Intre PA masurata direct si indirect, noninvaziv, exista diferente, mai ales in conditii de rezistenta vasculara crescuta (35) insa, desi acuratetea masu- ratorilor indirecte este mai mica in soc, ele sunt acceptate in fazele initiale ale evaluarii (1,26). Masurarea invaziva a PA este indicata cat mai rapid posibil si devine obligatorie in socul refractar (1). Ea este utila si pentru aprecierea responsivitatii la fluide (36).

      Pe de alta parte, trebuie remarcat ca presiunea masurata invaziv poate fi diferita la nivel central fata de periferie (37). Ceea ce determina insa presi- unea de perfuzie la nivelul organelor este presiunea la nivel central (aorta, femurala) si aceasta este recomandata pentru monitorizare in soc, in cursul administrarii de doze mari de vasoconstrictoare sau in prezenta balonului de contrapulsatie.

      Indexul de soc de refera la raportul intre FC si PAS si poate identifica pa- cienti cu hipoperfuzie daca este > 0,9 (5). Valoarea acestui raport in compa- ratie cu semnele linice clasice este controversata, nefiind dovedita in studii prospective. Modificarea raportului in dinamica, de exemplu prin cresterea FC si scaderea PAS la schimbarea pozitiei de decubit dorsal cu cea de sedere (modificari posturale) este mult mai utila in aprecierea hipovolemiei (38).

      Debitul urinar scazut (oliguria) este un semn precoce de perfuzie ina- decvata la nivel tisular (3). In hipovolemie, se instaleaza inaintea tahicardiei sau hipotensiunii arteriale. Debitul urinar este si un parametru important de monitorizare non-invaziva a resuscitarii in soc, care are ca scop mentinerea unei valori > 0,5 ml/kg/ora (5,39). El are insa valoare limitata ca indice al perfuziei, deoarece este afectat si de alti factori decat de fluxul renal si tre- buie interpretat in context.

      Pulsoximetria este considerata al 5-lea semn vital a carui monitorizare este standard in STI (3). Ea reprezinta un indicator global de oxigenare si, in acelasi timp, o tinta terapeutica in resuscitare.

   2. 2. Indicatorii metabolici ai hipoperfuziei

      Parametrii clinici conventionali prezentati mai sus sunt considerati markeri insensibili ai alterarilor fluxului microcirculator si tisular (1). Astfel, alterarea semnelor vitale poate semnifica prezenta socului, insa absenta modificarilor nu exclude hipoperfuzia oculta, care este definita ca hipoperfuzie tisulara si de organ in prezenta unor semne vitale cvasi-normale (40). Ea poate fi evi- dentiata printr-un examen fizic atent si prin evaluarea markerilor metabolici ai hipoperfuziei tisulare, care sunt reprezentati de: acidoza lactica, scaderea bicarbonatului seric si deficitul de baze (5). Ei au avantajul ca se pot deter- mina la patul bolnavului. Gradul si durata cresterii acidului lactic, scaderii pH-ului si deficitului de baze se coreleaza cu aparitia disfunctiilor de organ si prognosticul nefavorabil al pacientilor (41).

      Acidoza lactica poate indica hipoperfuzia tisulara chiar cand semnele vitale sunt normale (42). Perfuzia inadecvata si transportul insuficient de oxigen induc glicoliza anaeroba si generare de lactat si ioni de hidrogen care ajung in circulatie si determina acidemie (43). Nivelul acidului lactic in soc este asociat hipoxiei tisulare dar el nu reflecta numai productia crescuta ci si metabolizarea inadecvata sau alti factori (4). Astfel, la pacientii cu insufi- cienta hepatica nivelul lactatului poate ramane ridicat timp mai indelungat. Exista si situatii de hipoperfuzie fara lactatemie sau situatii de crestere a nivelului lactatului fara hipoperfuzie (convulsii, frison, detresa respiratorie, diverse medicatii, deficit de tiamina, cetoacidoza, boala neoplazica exten- siva), ceea ce limiteaza valoarea lactatului ca marker metabolic al socului (4,5). Un lactat mai mare de 2 mmol/l trebuie insa sa atraga atentia asupra posibilitatii hipoxiei tisulare (4).

      Hiperlactatemia se coreleaza, mai ales in stadii precoce, cu scorul SOFA si este un marker timpuriu al disfunctiei de organ (44). Deasemeni, este un predictor al mortalitatii (45), chiar si in absenta socului (46), iar un gradi- ent pozitiv al lactatului intre vena cava superioara si artera pulmonara se coreleaza cu supravietuirea pacientilor critici (47) Reducerea lactatului si corectarea acidozei semnifica restaurarea fluxului corect, si pot fi utilizate in aprecierea severitatii socului si a raspunsului la tratament (48). Cu toate acestea, exista un singur studiu controlat-randomizat care a introdus co- rectarea nivelului lactatului in algoritmul de tratament (49). Acesta a aratat ca imbunatatirea transportului de oxigen la pacienti cu valori crescute ale lactatului sau care nu se normalizasera, s-a corelat cu scaderea morbiditatii

      si a sederii in spital post chirurgie cardiaca.

      O analiza recenta a literaturii arata ca lactatul este util in stratificarea pacientilor critici si recomanda, desi fara evidente medicale suficiente, de- terminarea sa de rutina (50).

      Deficitul de baze este un alt paramentru util in monitorizarea socului. In acidozele induse de hipoperfuzie, deficitul de baze reflecta cantitatea de baze necesara pentru a aduce 1 l de sange total la un pH normal, in conditii de PaO2, PaCO2 si temperatura normale (2). Similar lactatemiei, pH-ul scazut si deficitul de baze pot avea si cauze non-hipoxice, care pot fi concomitente socului si care includ disfunctia hepatica, renala, boala pulmonara croni- ca, hipotermia, pierderea de bicarbonat, hipercloremia, cocaina (1,50). Ele reprezinta insa surogate acceptabile ale perfuziei inadecvate in soc (51). Valoarea predictiva a deficitului de baze in soc este insa mai mica decat a lactatului, intre cei 2 parametri existand discordante in aproximativ o treime din cazuri (52).

      Cu toate aceste limite, nivelul acidului lactic si deficitul de baze sunt in prezent cei mai buni markeri metabolici ai hipoperfuziei (5).

   3. 3. Alti biomarkeri ai hipoperfuziei

      Saturatia venoasa in oxigen in sangele venos mixt (SVO2) reprezinta un parametru global al oxigenarii, un indicator al “suficientei circulatorii” care nu poate fi folosit pentru caracterizarea unui anumit teritoriu (38).

      SVO2 este estimat dupa formula: SVO2 = SaO2 -Vo2/Hb x1,34 x DC. Rezulta ca modificarile SVO2 reflecta alterarile DC in conditiile in care continutul

      arterial in oxigen (CaO2), determinat de SaO2 si Hb si VO2, nu se modifica

      (21). Ca si alti parametri de monitorizare, el trebuie interpretat in context. Valoarea normala a SVO2 este 68-77% (3). Valorile normale sau crescute sunt mai greu de interpretat dar cele scazute reflecta o tulburare a balantei intre cererea si oferta de oxigen (1). Disoxia tisulara este sugerata de valori mai mici de 45-50% (21). Ea poate fi insa prezenta si la valori mai mari, daca extractia tisulara de oxigen (O2ER) este afectata. Aceasta este estimata dupa formula: O2ER = 1 – SVO2, considerand ca SaO2 = 1. In conditiile afectarii O2ER, hiperlactatemia poate fi un marker de hipoperfuzie mai fidel decat SVO2 (46).

      Avantajul major al monitorizarii SVO2 este detectarea la patul bolnavului a tendintelor si a modificarilor abrupte ale raportului global cerere-aport de oxigen (2).

      ScVO2 este un surogat al SVO2 (53). El masoara saturatia venoasa intr- o vena centrala si se coreleaza in anumite conditii cu SVO2 (54). Valoarea normala este cu 5% mai mare decat a SVO2 (21). Utilitatea clinica a acestei

      corelatii este insa controversata (55). Recent, Grissom si colab.(13) au evi- dentiat cel mai mare numar de valori pereche SVO2-ScVO2 la o populatie de pacienti cu leziune pulmonara acuta, inclusiv cu soc. Marea variabilitate a valorilor (intervale largi de confidenta) fac insa ca aceasta corelatie sa nu aiba valoare practica. Totusi, se poate spune ca la aceast grup de pacienti (leziune pulmonara acuta), un ScVO2 > 70 % exclude posibilitatea ca SVO2 sa fie mai mic de 60%. Din pacate, in practica ar fi interesanta valoarea predic- tiva a unui ScVO2<70 %, asociat, eventual, unei cresteri a lactatului.

      Diferenta veno-arteriala a presiunii partiale a bioxidului de carbon (PCO2) este un alt surogat al evaluarii perfuziei. Astfel, s-a aratat ca atunci cand tinta terapeutica a saturatiei in oxigen in sangele venos central (ScvO2) este atinsa (> 70%) un gradient P(cv-a)CO2 > 6 mmHg poate identifica pa- cientii care nu au fost suficient resuscitati (56).

   4. 4. Monitorizarea circulatiei regionale si microcirculatiei

      Avand in vedere ca in soc exista maldistributie a perfuziei la nivel tisular, masuratorile circulatiei regionale si microcirculatiei ar fi utile in aprecierea prognosticului iar imbunatatirea lor ar putea fi in beneficiul pacientului cu soc (1). Observatii recente sugereaza ca alterarile microcirculatiei in soc sunt independente de variabilele sistemice si ca acestea din urma nu sunt sufici- ent de sensibile pentru a reflecta modificarile fluxului periferic (57). Studiile care au masurat fluxul si oxigenarea in tesuturile periferice sugereaza ca vasoconstrictia compensatorie rezulta in maldistributie la nivel microcircu- lator si ca aceasta este asociata cu disfunctia multipla de organe (58). Pe de alta parte, modificarile microcirculatiei sunt mai accentuate in socul septic decat in alte forme de soc, in ciuda modificarilor sistemice similare (59).

      Metodele care sunt utilizate in prezent pentru monitorizarea circulatiei si/sau oxigenarii regionale sunt cuprinse in tabelul 4. Cele mai multe sunt inca experimentale si nu au fost inca introduse in practica.

      Tabelul 4. Metode de determinare a circulatiei si oxigenarii tisulare (dupa ref. 1 si 59)

      Macroscopice	Microscopice
      Tonometria gastrica Capnometria sublinguala Fluxmetria cu laser Doppler Clearence-ul verdelui de indocianina Metabolismul lidocainei	Polarizarea ortogonala spectrala (OPS) Vizualizarea campurilor intunecate (SDF) Microscopia intravitala Spectroscopia in infrarosu (NIRS)

      Tonometria gastrica a fost prima metoda de apreciere a circulatiei regi- onale utilizata in practica. Ea presupune masurarea pH-ului intramucos sau

      a diferentei de PCO2 la nivel intramucos si arterial (59). Tonometria gastrica s-a dovedit a avea valoare prognostica la pacienti critici si la cei in soc, dar tehnica nu este inca standardizata (60). Astfel, intreruperea nutritiei ente- rale si administrarea concomitenta de blocanti de H2 ii limiteaza utilizarea

      (59). Studiile prospective recente nu sustin vreun beneficiu al resuscitarii ghidate de aceste masuratori (61) si utilizarea de rutina nu este recomanda- ta (1). Mai mult, studii experimentale sustin ca o crestere a gradientilor de PCO2 intre tesut si artera sau vena si artera ar reflecta hipoperfuzia (stagna- rea circulatiei) si nu disoxia tisulara (62).

      Capnografia sublinguala este tehnic mai simpla, ieftina si noninvaziva

      (1). Ea este corelata cu severitatea bolii (63) si este utila in triajul pacientilor cu soc (64). Deasemeni, se coreleaza cu tonometria gastrica (65). Astfel, la pacientii critici, PCO2 sublingual si gradientul intre PCO2 sublingual si arte- rial s-au corelat cu tonometria gastrica si au fost semnificativ mai mari la nonsupravietuitori. Din pacate, aceasta tehnica nu este suficient validata in practica (62).

      Tehnicile mai noi de vizualizare a microcirculatiei dau posibilitatea studie- rii directe, la patul bolnavului, a tulburarilor microcirculatiei in soc si a efec- telor diverselor terapii (66) insa valoarea lor in imbunatatirea prognosticului ramane de dovedit. Microscopia intravitala a fost utilizata experimental insa la om nu s-a putut aplica decat la nivelul degetelor, regiune a carei micro- circulatie este influentata si de factori externi (59).

      Polarizarea spectrala ortogonala (OPS) si vizualizarea campurilor intu- necate (SDF) au fost recent introduse in practica. Ele se bazeaza pe prin- cipiul aplicarii unei lumini suficiente la nivelul organelor superficiale, care datorita difuziei si reflectiei luminii la nivelul straturilor profunde sa devina translucide (59). Lumina este absorbita de hemoglobina (Hb) continuta in eritrocite si va permite vizualizarea microcirculatiei. Tesuturile care pot fi studiate trebuie sa fie protejate de un strat epitelial subtire. Cel mai accesi- bil tesut este mucoasa sublinguala, insa tehnicile se pot utiliza si la nivelul colostomelor, ileostomelor, mucoasei rectale sau vaginale. Utilizand OPS s-a dovedit ca supravietuitorii starilor de soc au perfuzia capilara restabilita mai rapid si ca imbunatatirea acesteia reprezinta un factor de prognostic mai bun decat nivelul lactatului sau hemodinamica globala (63).

      Spectroscopia in infrarosu (NIRS) utilizeaza spectrul apropiat de infraro- su pentru a masura saturatia tisulara in oxigen (59). Ea nu este sensibila sau specifica pentru hipoperfuzie ca valoare statica, insa modificarea in dinami- ca, mai ales in timpul reoxigenarii, este emblematica (67).

   5. 5. Aprecierea responsivitatii la administrarea de fluide

      Administrarea de fluide constituie prima linie de tratament la pacientul instabil hemodinamic (39). La cei mai multi pacienti, socul poate fi rapid re- versat prin administrare de fluide si utilizand metode simple de monitorizare (semne clinice, presiune arteriala, debit urinar) (2). Totusi nu toti pacientii raspund la “proba de umplere” (68), iar balanta hidrica cumulativa reprezin- ta un factor de prognostic nefavorabil (69). Teoretic, proba de umplere are ca scop cresterea debitului bataie (DB) sau a DC (70). Aceasta presupune ca ventriculul stang (VS) se afla pe partea ascendenta a curbei Frank-Starling si ca DC poate fi crescut prin cresterea volumului. Daca VS se afla pe partea plata a curbei, incarcarea cu volum va determina edem si disoxie tisulara. Rezulta ca aprecierea raspunsului la administrarea de fluide in faza de resus- citare a socului este cruciala.

      Aprecierea responsivitatii la fluide face parte din conceptul de monito- rizare hemodinamica functionala, care presupune masurarea DC in timpul unei modificari a presarcinii si administrare de fluide daca modificarea de presarcina a indus modificari ale DC (38).

      Din pacate, semnele clinice (turgor, presiune arteriala, frecventa cardiaca, debit urinar, examen pulmonar) nu reflecta responsivitatea la administrarea de fluide. Necesitatea terapiei cu fluide poate fi insa apreciata clinic, obser- vand raspunsul la o proba de umplere sau la ridicarea pasiva a membrelor inferioare (69).

      Proba de umplere consta in administrarea rapida (in 10-15 minute), even- tual repetata, a 250 ml de solutie cristaloida (sau a unei cantitati echivalente de coloid) sau in ridicarea membrelor inferioare, in scopul cresterii PVC cu cel putin 2 mmHg (1). Raspunsul pozitiv presupune imbunatatirea functiei cardiace (DB sau DC) sau a perfuziei tisulare (70). In acest caz, se poate con- sidera ca pacientul se afla pe partea ascendenta a curbei Frank-Starling si ca DC poate fi inca crescut prin administrare de fluide.

      Proba ridicarii membrelor inferioare (passive leg rising – PLR) se reali- zeaza prin ridicarea pasiva a acestora la 90˚ (69) sau prin ridicarea la 45˚ pentru 4 minute, cu mentinerea trunchiului in pozitie de decubit dorsal (1). Cresterea imediata a DC sau a masuratorilor de presarcina este interpretata ca responsivitate la fluide. PLR este o alternativa a testelor dinamice (vezi mai jos) la pacienti cu aritmie sau ventilatie spontana (71), la care valoarea predictiva a responsivitatii la fluide a fost dovedita, fara riscurile incarcarii volemice (72). PLR este echivalenta cu o proba de umplere endogena (apro- ximativ 300 ml), care transfera sange de la nivelul membrelor la nivelul to- racelui (72). Ea se poate realiza, cu efect volemic crescut, si din pozitia asezat la 45˚ si trecerea in decubit dorsal si apoi ridicarea membrelor la 45˚ (73). In

      aceasta situatie este recrutat si rezervorul volemic splanhnic. Sensibilitatea acestei probe pentru responsivitatea la fluide este mai mare decat a celei realizate numai din pozitia de decubit dorsal.

      In ultimii 30 de ani, principala metoda de apreciere a hipovolemiei si a necesitatii umplerii volemice, a fost determinarea presarcinii. Presarcina este definita, conform legii Frank-Starling, de lungimea fibrelor miocardice inainte de inceperea contractiei ventriculare (sfarsitul diastolei) (36). In mod obisnuit, ea este apreciata pe baza presiunilor de umplere cardiace (presiune venoasa centrala si presiune de ocluzie a arterei pulmonare) sau a volumului ventricular la sfarsitul diastolei.

      Presiunea venoasa centrala (PVC) este presiunea masurata la nivelul atri- ului drept sau in vena cava superioara (74). Ea este considerata o masura indirecta a volemiei, care este influentata de o multitudine de factori si a carei interpretare trebuie sa ia in calcul caracteristicile pacientului, alte variabile hemodinamice si factori fiziologici externi (75). Astfel, un individ normal cu un volum normal poate avea un PVC mic si sa nu necesite admi- nistrare de volum. In schimb, alt individ, cu valori inalte, poate beneficia de crestererea volumului. Pe de alta parte, PVC poate fi crescuta la cei cu boli pulmonare obstructive, la pacienti ventilati mecanic cu presiune pozitiva, la cei cu tratament vasopresor sau cu acidoza (care determina vasoconstrictie vasculara centrala) (74).

      PVC nu reprezinta o masura a perfuziei. Valorile pot fi normale (0-6 mmHg), in conditii de perfuzie inadecvata sau scazute, in prezenta unei per- fuzii normale (5). Mult mai utila este urmarirea presiunilor in dinamica, ca urmare a unor interventii terapeutice (38).

      Dogma conform careia PVC reflecta volumul intravascular a fost recent in- firmata de o analiza sistematica a literaturii, care a demonstrat ca PVC nu este corelata cu volemia si ca nu este predictibila pentru raspunsul hemodinamic la administrarea de fluide (68). Avand in vedere aceste rezultate, monitorizarea PVC nu este recomandata trebuie in decizia clinica a terapiei volemice.

      Presiunea de ocluzie in artera pulmonara (POAP) se obtine prin umflarea balonasului de la varful cateterului introdus pe cale venos centrala intr-o ramura a arterei pulmonare. POAP reflecta, in conditii de contractilitate mi- ocardica si functie pulmonara normale, presiunea din atriul stang iar, daca valva mitrala este sanatoasa, presiunea tele-diastolica a VS (LVEDP) (76). In conditii de complianta ventriculara normala, aceasta este proportionala cu volumul tele-diastolic al VS (LVEDV), iar POAP poate fi considerata un indicator al presarcinii. Daca ventriculul are complianta diminuata, POAP corespunde insa unei presarcini crescute si relatia de proportionalitate din- tre presiune si volum este pierduta.

      Acuratetea masuratorilor POAP este esentiala pentru o interpretare co- recta. Ea este influentata de pozitionarea cateterului arterial pulmonar (CAP) si de respiratie (77). Varful cateterului trebuie sa se afle intr-o zona pulmonara West III, in care presiunea pulmonara tele-diastolica este mai mare decat presiunea venoasa pulmonara si decat presiunea alveolara. La pacientii cu ventilatie mecanica, cresterea presiuniii intratoracice in inspir se transmite vascularizatiei pulmonare si POAP este fals crescuta. In schimb, scaderea presiunii intratoracice din respiratia spontana se insoteste de o scadere a acesteia. Pentru ca masuratorile sa poata fi reproductibile, oricare ar fi modul de ventilatie, POAP se determina la finalul expirului. Pe de alta parte, PEEP–ul sau auto-PEEP-ul pot determina supraestimarea presiunii la sfarsitul expirului dar aceasta contributie poate fi calculata si este posibil sa obtinem valoarea corectata a POAP (77).

      Din cele prezentate mai sus, rezulta ca, datorita erorilor de inregistrare, discrepantei intre masuratori si presiunile transmurale si modificarilor de complianta ventriculara, presiunile de umplere cardiaca nu reprezinta in- dicatori fideli ai presarcinii ventriculare (68). De altfel, este dovedit ca, la indivizi sanatosi, spre deosebire de volumul ventricular, atat PVC cat si POAP nu se coreleaza cu presarcina ventriculara, performanta cardiaca si modi- ficarea acesteia dupa administrare de fluide (78). Ele sunt insa utile pentru titrarea terapiei la pacienti cu insuficienta cardiaca severa, cardiomiopatie, hipovolemie (79).

      Desi masuratorile presiunilor de umplere cardiaca sunt recomandate in ghidurile existente pentru resuscitarea volemica (39), ele reprezinta valori statice si nu sunt predictibile pentru raspunsul la administrarea de fluide (80), mai ales daca nu sunt repetate si corelate cu alti parametri (69).

      Indicatorii volumetrici propusi in ultimii ani pentru evaluarea presarcinii la patul bolnavului sunt: aria tele-diastolica a VS (LVEDA), masurata ecogra- fic, volumul tele-diastolic al VD (RVEDV), masurat cu un cateter pulmonar modificat (cu raspuns rapid) si volumul sanguin intratoracic (ITBV) si volu- mul global end-diastolic (GEDV) masurate prin termodilutie transpulmonara (TD TP) (76).

      Masurarea ecografica a volumului ventricular end-diastolic nu este sim- pla, mai ales pentru VD, este dependenta de operator si costisitoare (1). Ea este insa o metoda mai buna de apreciere a presarcinii decat masurarea presiunilor de umplere la diverse categorii de pacienti critici (81), desi nu s-a dovedit a fi predictiva pentru responsivitatea la administrarea de fluide (68).

      Masurarea indexului volumului tele-diastolic al VD (RVEDVI) se reali- zeaza cu generatiile noi de CAP cu termistor cu raspuns rapid si electrozi

      pentru electrocardiograma intracardiaca, care permit masurarea continua a DC si a fractiei de ejectie a VD (FEVD)(76). Prin calcularea DB si a raportului DB/FEVD se poate deriva volumul tele-diastolic al VD (RVEDV) iar din dife- renta RVEDV-DB, volumul tele-sistolic al VD. RVEDV este un parametru util in aprecierea presarcinii VD, mai ales la pacientii ventilati mecanic cu pre- siune pozitiva la sfarsitul expirului, la care cresterea presiunii intratoracice determina valori fals crescute ale PVC si POAP (77). Desi RVEDV reflecta mai bine presarcina decat presiunile de umplere si chiar decat LVEDA, el nu este predicitibil pentru responsivitatea la fluide (82).

      Indicatorii volumetrici masurati prin TD-TP sunt GEDV si ITBV (83). TD-TP presupune injectarea unui indicator intr-o vena centrala si citirea modifica- rii de temperatura intr-o artera. GEDV este o valoare masurata iar ITBV este estimat dupa formula: 1,25 x GEDV. ITBV a fost considerat si confirmat ca un indicator sensibil al presarcinii ventriculare, deoarece modificarea volemiei altereaza preferential compartimentul intratoracic, care este un rezervor de volum pentru VS (36). Desi acesti parametri reflecta adecvat presarcina ven- triculara si s-au dovedit superiori masuratorilor statice in numeroase studii (76), ei nu s-au dovedit utili in aprecierea raspunsului la administrarea de lichide (68).

      In ultimii 10 ani, testele dinamice de evaluare a hipovolemiei au cunos- cut o utilizare crescanda. Ele au la baza impactul pe care modificarile presi- unii pleurale datorate ventilatiei le au asupra intoarcerii venoase si, implicit, asupra DC (70). Astfel, inspirul mecanic scade presarcina VD si creste post- sarcina VD. Ambele fenomene duc la scaderea DB al VD, care este minim la sfarsitul inspirului. Presarcina VD este scazuta datorita scaderii gradientului de presiune al intoarcerii venoase, care este dependent de cresterea inspi- ratorie a presiunii pleurale. Cresterea postsarcinii VD este datorata cresterii inspiratorii a presiunii transpulmonare. Scaderea ejectiei VD duce la scade- rea umplerii VS, cu o intarziere de cateva batai, datorita timpului de tranzit pulmonar. Scaderea presarcinii VS conduce la scaderea DB al VS, care este minim la sfarsitul expirulul.

      Modificarile ciclice respiratorii descrise sunt mai ample cand ventriculul opereaza pe partea ascendenta a curbei Frank-Starling si amplitudinea lor descrie dependenta de presarcina a ambilor ventriculi (38). Aceste teste di- namice permit aprecierea pozitiei pacientului pe curba Frank-Starling, inde- pendent de functia ventriculara si complianta, ca si de presiunile si mecanica pulmonara (68). Rezulta ca ele ar putea fi utilizate in ghidarea tratamentului cu fluide.

      Testele dinamice cele mai cunoscute sunt: variatia presiunii sistolice (SPV), variatia presiunii pulsului (PPV) si variatia DB (SVV)(36). Variatia presiuniii

      sistolice in cursul VM poate fi analizata manual pe unda de presiune ar- teriala (84). In ventilatia cu presiune pozitiva, debitul VS creste ca urma- re a cresterii returului venos de la nivel pulmonar si se` produce cresterea presiunii sistolice (delta up). In schimb, umplerea ventriculului drept (VD) poate sa scada cu 20-70%, conducand la scaderea debitului bataie (DB) si a debitului VD si, implicit, a PAS (delta down). Suma delta up si delta down, care este diferenta intre valoarea maxima si minima a PAS in timpul unei respiratii mecanice, constituie SPV. Delta down este amplificata la pacientul hipovolemic si masurarea SPV poate fi utila in aprecierea raspunsului la ad- ministrarea de fluide (65). Astfel, o valoare delta down mai mare de 5 mmHg are valori predictive negative si pozitive mai mari de 90% pentru aprecierea cresterii DB prin administrare de fluide (1).

      Testele dinamice reprezinta indicatori mai buni al responsivitatii la fluide decat masuratorile statice, ale presiunilor si volumelor ventriculare (85) dar, in practica, au o valoare limitata fiind aplicabile doar la pacientii venti- lati mecanic controlat, fara respiratie spontana si in conditii relativ stabile. Astfel, o metanaliza recenta a utilizarii modificarilor dinamice ale undei de presiune arteriala in timpul ventilatiei mecanice in scopul detectarii hipo- volemiei la pacientul critic, a aratat ca SPV, PPV si SVV au sensibilitate si specificitate mari in determinarea raspunsului la fluide la pacienti critici cu ritm sinusal, sedati si care sunt ventilati controlat cu un volum curent de 8-10 ml/kg (68). Valorile “prag” ale PPV si SVV care identifica pacientii care vor raspunde la administrarea de fluide sunt intre 11 si 13%. Dintre cei 3 pa- rametrii, PPV are acuratetea cea mai buna. Explicatia este tehnica, PPV fiind determinat digital si cu cel mai mic risc de eroare. Deasemeni, meta-analiza a confirmat faptul ca valorile statice ale presarcinii nu au putere predictiva pentru hipovolemie. Este important insa de observat ca, numai 50% dintre pacientii studiati au raspuns la proba de umplere, ceea ce subliniza impor- tanta determinarii responsivitatii la fluide.

      Trebuie remarcat insa ca, atat PPV cat si SVV, s-au dovedit performante in aprecierea rasponsivitatii la fluide, atat la pacienti cu functie cardiaca normala (85), cat si la cei cu functie alterara (86). Pe de alta parte, trebuie subliniat ca absenta raspunsului la o proba de umplere (absenta cresterii DB in urma administariii de volum), in special la pacientii cu ARDS, poate fi datorata disfunctiei de VD (87). Deoarece aceste metode nu dau informatii despre functia ventriculara, se recomanda suplimentarea informatiilor cu ecocardiografia efectuata la patul pacientului (88). Din pacate, ele nu sunt utile in conditii de sternotomie (89) iar importanta lor la pacienti in soc ramane de dovedit (1).

      La pacienti cu respiratie spontana testele dinamice par sa nu aiba valoare

      predictiva pentru umplerea volemica (86’) insa un studiu recent a aratat ca, la pacienti cu soc, ritm neregulat si ventilati mecanic dar cu respiratie spon- tana de amplitudine mica, raspunsul hemodinamic la o manevra de ocluzie end-expiratorie este predictiv pentru raspunsul la fluide, acuratetea fiind mai buna decat in cazul testul ridicarii pasive a membrelor inferioare (90).

      Alti parametri dinamici derivati sunt: testul variatiei respiratorii sistolice, variatia fluxului aortic, modificarea presiunii atriale drepte si contractia sau colapsul venei cave. Variatia respiratorie a venei cave poate fi masurata eco- grafic dar performanta in detectarea responsivitatii la fluide este mai mica decat a PPV/SVV (86).

   6. 6. Monitorizarea functiei cardiace

      La unii pacienti, socul persista dupa 30-120 de minute de resuscitare (3). La acesti “non-responders” poate fi utila monitorizarea functiei cardiace pentru orientarea terapiei in continuare: beta agonisti pentru imbunatati- rea contractilitatii, oprirea umplerii volemice la cei cu insuficienta cardiaca si hipoxemie etc. (1). Functia cardiaca poate fi apreciata cu ajutorul ecoca- diografiei sau prin determinarea debitului cardiac.

      Ecocardiografia transtoracica reprezinta o metoda rapida de evaluare a contractilitatii, functiei valvulare si pericardice si de estimare calitativa a umplerii ventriculare (81). Daca este efectuata si interpretata corect, ea aju- ta la identificarea cauzelor socului si la interventia terapeutica rapida insa, pana in prezent, nu s-a dovedit ca imbunatateste prognosticul pacientilor in soc (1). Ea este indicata in socul persistent, in ciuda umplerii volemice.

      Monitorizarea DC nu este recomandata de rutina (1). Ea are valoare doar in cazul in care poate ghida terapia care poate imbunatati prognosticul pa- cientilor. Exista mai multe metode de determinare cantitativa a DC insa, neavand un ‘‘gold standard’’, nu se poate afirma care este cea mai buna. In general, toate metodele de determinare cantitativa a DC au limite si sunt, in multe cazuri, dependente de operator (91). In plus, studiile clinice au in- clus, in general, un numar mic de pacienti in soc, facand analiza diverselor metode si mai dificila.

      De obicei, noile metode sunt comparate cu metoda clasica a masurarii DC prin termodilutie (TD) pulmonara (TD-P), care presupune injectarea unui bolus de lichid intr-o vena centrala si masurarea temperaturii in artera pul- monara (92). DC este calculat pe baza curbelor de scadere a temperaturii in timpul pasajului de la locul injectarii la locul masurarii. Termodiluţia are tendinţa de a supraestima DC în situaţiile de flux scăzut, problemă com- pensată prin folosirea injectatului rece. DC poate fi măsurat continuu cu un cateter arterial pulmonar care are un filament special care încălzeşte

      sângele la temperatură de 43°C (91). Principiul metodei este acelaşi ca în TD cu injectat rece dar se elimină erorile de tehnică care ţin de volumul şi temperatura injectatului.

      In cazul tehnicilor de termodilutie transpulmonara (TD-TP), masurarea se face in loc de artera pulmonara in artera femurala sau brahiala (91). Aceste metode de determinare a DC dau rezultate similare la pacienti cu soc si se coreleaza satisfacator si cu rezultatele masuratorilor care utilizeaza dilutia diversilor markeri (93). Din pacate, numarul de pacienti din aceste studii este prea mic pentru a le recomanda in soc.

      Analiza conturului undei de puls determină DC prin folosirea unui al- goritm care are la baza ipoteza conform careia conturul undei de presiune arteriala este dependent de DB iar acesta poate fi estimat pe baza integralei modificarii presiunii in timp, intervalul considerat fiind de la sfarsitul diasto- lei la sfarsitul sistolei (94). Valorile se coreleaza cu cele obtinute prin TD-TP, dar necesita calibrare frecventa, care se realizeaza prin TD (95). Principalele aparate care utilizeaza analiza curbei presiunii arteriale intravasculare pen- tru determinarea DC la patul bolnavului sunt: PiCCO, LiDCO si Vigileo.

      PiCCO este un monitor cardiac care masoara DC continuu, prin TD-TP, care este utilizata pentru calibrarea algoritmului de analiza a conturului curbei de presiune arteriala (91). El a fost validat prin comparatie cu DC obtinut prin TD-P (96). Recalibrarea nu este necesara decat in cazul unor modificari majore ale hemodinamicii (94). Avantajul acestui tip de monitor este ca poa- te determina si ITBV si volumul de apa extravasculara (EVLW).

      LiDCO este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei transpulmonare a litiului, utilizata pentru calibrarea algoritmului de analiza a curbei arteriale (91). El a fost validat la diverse categorii de pacienti (94).

      Vigileo este un monitor care incorporeaza un transducer specific (FloTrac) care determina DC continuu, pe baza analizei curbei de presiune care, spre deosebire de celelalte 2 monitoare prezentate mai sus, nu necesita calibrare

      (94). Validarea sa in comparatie cu TD clasica este insa controversata.

      Monitorizarea continuă a DC prin tehnica Doppler poate fi obţinută prin plasarea unui dispozitiv esofagian printr-un tub nazogastric rigid (92). Inserţia dispozitivului poate fi realizată de asistentă şi de obicei necesită sedarea pacientului. Riscurile includ perforarea esofagului şi posibila lezare a mucoasei din cauza probei prea lungi, ca şi hipoxemia în timpul inserţiei. Metoda este contraindicată în coarctaţia de aortă, leziuni ale esofagului, terapia cu balon de contrapulsaţie intraaortică (BCIA) şi la pacienţii cu co- agulopatie.

      Metoda Doppler esofagian permite insa monitorizarea in timp real a flu- xului de sange in aorta ascendenta sau descendenta (97). Aceasta, cuplată

      cu date despre aria aortică, obtinute ecografic sau din nomograme, permite calcularea DB şi a DC. Cu această metodă există însă tendinţa subestimării DC (91). Compararea măsurătorilor DC prin metoda TD şi prin Doppler esofa- gian arată o bună corelaţie, cu excepţia cazurilor de aritmii. Aplicabilitatea metodei este limitată si de prezenţa unui status hemodinamic sever alterat, a regurgitării aortice, obezităţii (index de masă corporală mai mare de 40) şi la vârste mici. Determinarea DC prin Doppler esofagian a fost putin studiata in soc (98). Modificarile induse de respiratie pot fi insa predictibile pentru responsivitatea la fluide (99).

      Bioimpedanţa electrică transtoracică (BET) măsoară DB folosind un cu- rent alternativ de amplitudine mica si frecventa mare care este descărcat prin torace si detectat de 2 seturi de electrozi asezati in regiunea gatului si pe toracele lateral (100). Sângele este un bun conductor al impulsului. De- oarece volumul sanguin este mai mare în sistolă, conducerea electrică este îmbunătăţită, în timp ce în timpul diastolei, cantitatea de sânge este mai mică şi conducerea scade. Schimbările de volum sanguin în aortă, vasul cu cel mai mare volum sanguin şi schimbările fazei ulterioare în bioimpedanţă sunt utilizate pentru determinarea DB. DC este calculat ca produs DB x AV. Determinările DC prin intermediul BET se corelează bine cu măsurătorile prin Doppler vascular şi metoda TD (92). Bioimpedanta electrica reprezinta o metoda promitatoare de monitorizare a DC la pacienti cu soc (1).

      Optimizarea DC si a transportului de oxigen se asociaza cu un prognostic mai bun la pacienti cu risc crescut (101), dar la pacientii cu soc, nu sunt date suficiente care sa sustina beneficiul. Astfel, in studiul lui Rivers si colab.(34), pacientii cu soc septic beneficiaza de resuscitarea precoce, protocolizata, care cuprinde si cresterea DC insa acesta nu este, in sine, o tinta terapeutica. Totusi, la pacientii care nu raspund la terapia initiala, determinarea functiei cardiace este justificata pentru clarificarea mecanismelor socului (1). Astfel, in socul cardiogen, cunoasterea DC poate fi utila, atat pentru diagnosticul cauzei, cat si pentru tratament, care difera in functie de etiologie si care trebuie sa fie administrat intr-un timp scurt pentru a fi eficace: revascula- rizatie in sindroamele coronariene acute, drenaj pericardic in tamponada, tromboliza in embolia pulmonara masiva (26). In aceste situatii, examenul clinic efectuat la patul bolnavului nu este suficient pentru estimarea DC.

   7. 7. Monitorizarea cu cateter pulmonar

      Dupa introducerea in practica in anii ’70, cateterul pulmonar arterial (CAP) a fost larg utilizat, inclusiv in soc, pentru optimizarea DC si a transportului de oxigen (1). Cu ajutorul lui se pot masura presiuni (PVC, POAP, presiunea in artera pulmonara – PAP), DC prin metoda TD si saturatia in oxigen a

      sangelui venos mixt (SVO2) (92). Cateterele arteriale pulmonare speciale, cu fibra optica, pot masura continuu SVO2. Pe baza acestor masuratori se pot calcula: DB, indicii de contractilitate ai ventriculilor, rezistentele vasculare sistemice (RVS), rezistentele vasculare pulmonare (RVP) si parametrii oxige- narii (transportul de oxigen – DO2, consumul de oxigen – VO2, extractia de oxigen – EO2). Importanta relatiei dintre parametrii oxigenarii obtinuti cu CAP este insa criticata datorita fenomenului de cuplare matematica (formu- lele de determinare contin aceleasi variabile).

      Cu toate ca infomatiile obtinute cu ajutorul CAP stau la baza tratamentu- lui hemodinamic al pacientilor critici, cu sau fara boala cardiaca, nu exista evidente clare ale beneficiului sau. Testul final al oricarei tehnologii de mo- nitorizare este imbunatatirea prognosticului pacientilor la care este utilizata

      (102). El poate fi facut in doua moduri: prin evaluarea utilizarii sau prin integrarea datelor obtinute intr-o strategie terapeutica. Din prima categorie fac parte studiile care au raportat morbiditatea si mortalitatea la pacienti tratati sau nu cu CAP. Din a doua categorie fac parte studiile care au rapor- tat efectul unei terapii tintite bazate pe parametrii obtinuti cu CAP.

      Studiul lui Connors si colab.(103) publicat in 1996 a declansat o larga disputa in literatura. Acest studiu observational, care a inclus o populatie de 5735 pacienti de terapie intensiva generala, a aratat o crestere a mortalitatii, a costurilor si a spitalizarii la pacientii care aveau CAP. Aceste rezultate au fost ulterior confirmate sau infirmate, accentuand confuzia legata de utili- tatea CAP (104). Ulterior, o metaanaliza care a inclus peste 5000 de pacienti a aratat ca monitorizarea cu CAP nu influenteaza mortalitatea sau sederea in spital (105). Dupa ani de dezbateri, cinci studii prospective, randomizate (106-110) care au inclus si pacienti cu soc septic sau cardiogen au analizat efectul CAP asupra morbiditatii si mortalitatii si au aratat ca acesta nu are efecte negative. Aceste rezultate nu dovedesc insa beneficiul CAP.

      Pe baza parametrilor hemodinamici obtinuti cu CAP se poate interveni terapeutic in 2 moduri: 1) maximizarea deliberata a acestor parametri sau 2) optimizarea lor individualizata.

      1. 1. Ipoteza conform careia, terapia care are ca tinta obtinerea periopera- torie a unor valori supranormale ale DC si ale transportului de oxigen ar avea beneficii la pacientii cu risc crescut a fost formulata de Shoemaker si colab.(111). Studiind bolnavi chirurgicali cu risc mare, ei au observat ca supravietuitorii au avut in primele 12 ore postoperator valori mai mari ale indexului cardiac, DO2 si VO2, in comparatie cu cei care nu au supravietu- it, desi parametrii uzuali erau asemanatori in ambele grupuri. Ei au consi- derat ca aceste valori hemodinamice “supranormale” ale supravietuitorilor reprezinta o compensare fiziologica a necesarului metabolic crescut si le-au

         recomandat ca tinte terapeutice pentru imbunatatirea prognosticului paci- entilor chirurgicali cu risc crescut. Intervenind terapeutic prin administrare de volum, inotrop pozitiv si vasoconstrictoare pentru obtinerea valorilor he- modinamice supra-normale, Shoemaker si colab.(112) au obtinut o reducere dramatica a mortalitatii, de la 33% la 4%. Desi rezultate asemanatoare au fost obtinute si de alte echipe, un studiu recent, multicentric, randomizat si controlat, pe 1994 de bolnavi ASA III si IV, cu varsta peste 60 de ani si cu operatii majore programate sau urgente, nu a confirmat aceste beneficii (113).

         Terapia pentru obtinerea parametrilor hemodinamici si de oxigenarea su- pranormali, condusa cu ajutorul CAP, a dat rezultate negative si la pacientii critici (114,115). Astfel, in studiul lui Hayes si colab. (114) mortalitatea a fost mai mare la pacientii care au fost tratati cu doze mari de inotrop pozitive pentru a ajunge la valori supranormale ale DC. Aceste studii au insa nume- roase limite metodologice, ca de exemplu, faptul ca tintele terapeutice sunt atinse intr-un numar limitat de cazuri din loturile cu CAP si ca terapia de optimizare hemodinamica este administrata cu intarziere, 48 de ore in stu- diul lui Gattinoni (115). Pe de alta parte, in studiul lui Rivers si colab. (34), in care resuscitarea precoce si agresiva ghidata de PVC, PAM si ScVO2 a redus mortalitatea in sepsisul sever si socul sepic de la 46,5 la 30,5 %, inrolarea pacientilor a fost facuta in prima ora de la stabilirea diagnosticului. Pacientii tratati precoce au primit mai multe fluide, dobutamina si inotrop pozitive in primele 6 ore si au avut o recuperare mai rapida si mai importanta a func- tiilor. Acest studiu este considerat de experti ca o dovada indirecta a bene- ficiului tratamentului ghidat de parametrii hemodinamici obtinuti cu CAP

         (116) si aduce in discutie importanta momentului interventiei terapeutice.

         De altfel, din meta-analiza lui Boyd si Bennett (117) reiese ca prognosticul pacientilor cu sepsis este ameliorat de imbunatatirea precoce a perfuziei tisulare, inainte de instalarea disfunctiilor de organ iar meta-analiza lui Kern si Shoemaker (118), evidentiaza scaderea mortalitatii la grupurile de pacien- ti la care optimizarea hemodinamica se face inainte de instalarea disfuncti- ilor de organ. Mai mult, beneficiul optimizarii hemodinamice este evident la grupurile cu risc crescut, cu mortalitate peste 20 %.

      2. 2. Daca obtinerea parametrilor supranormali la pacientii cu risc mare este controversata, utilizarea CAP pentru optimizarea individualizata a statusu- lui hemodinamic si a oxigenarii tisulare, pare rationala (116). Aceasta abor- dare terapeutica porneste de la premisa ca medicul curant intelege perfect elementele de fiziologie circulatorie cat si capcanele care pot apare in cursul masuratorilor si interpretarilor parametrilor monitorizati prin intermediul CAP. Este cunoscut faptul ca, principalele dezavantaje ale monitorizarii cu

         CAP sunt legate, pe langa cele datorate invazivitatii metodei, de erorile de masurare si de interpretare a datelor obtinute (119,120).

         In concluzie, desi controversata, monitorizarea cu CAP joaca inca un rol important la anumite categorii de pacienti critici, in special la cei cu insta- bilitate hemodinamica si la care raspunsul la tratament nu este cel asteptat (tabelul 5)(79). Terapia orientata de utilizarea CAP poate genera protocoale standardizate care sa propuna, pe baza unor algoritmuri, decizii specifice statusului hemodinamic observat (116).

         Tabelul 5. Indicatiile actuale ale monitorizarii cu cateter arterial pulmonar (dupa ref. 79)

         

         1. 1. Pacient instabil hemodinamic care nu raspunde conform asteptarilor la tratamentul con- ventional

         2. 2. Pacient refractat la terapia initiala

         3. 3. Pacienti care prezinta concomitent hipoperfuzie si congestie pulmonara

         4. 4. Pacienti la care statusul volemic si presiunile de umplere sunt neclare

         5. 5. Pacienti cu hipotensiune arteriala semnificativa si functie renala in agravare

      

   8. 8. Comentarii finale

      O analiza recenta a strategiei aplicate in socul septic precoce in STI din Canada, a aratat ca o exista o diversitate de practici (121). Cel mai frecvent, parametrii monitorizati sunt: SaO2 (100%), debitul urinar (100%), PAM in- vaziva (96,6%) si PVC (89,2%). Telemetria este utilizata in 94,3% din cazuri. CAP este utilizat in 24,7% din cazuri iar ScVO2 in doar 9,8% din cazuri. De obicei, tintele resuscitarii sunt debitul urinar (96,5%) si presiunea arteriala (91,8%). O explicatie a subutilizarii ScVO2 este oferita de ipoteza conform careia rezultatele obtinute de Rivers (34) a fi datorate precocitatii resuscita- rii si nu monitorizarii continue a ScVO2.

      O analiza similara efectuata in SUA in 30 de centre academice a aratat aceeasi subutilizare a ScVO2 (122). Doar 7 % dintre medicii din departamen- tele de primiri urgente utilizau protocolul propus de Rivers (34). Principalele bariere erau considerate: necesitatea monitorizarii speciale, necesitatea ca- nularii venoase centrale, resursele implicate si timpul solicitat.

      Datele de mai sus atrag atentia asupra lipsei evidentelor medicale care sa sustina beneficiul unui tip de monitorizare in soc si necesitatea studiilor prospective care sa verifice utilitatea unor algoritmuri de resuscitare.

      Cu toate acestea, algoritmul propus de Rivers este in prezent baza terapiei socului septic iar tinta terapeutica a ScVo2 este din ce in ce mai mult utliza- ta in practica (123). Tendinta actuala este insa de a inlocui in algoritmul de tratament parametrii statici ai presarcinii (PVC) cu indicii de responsivitate la fluide, de a creste pragul PAM la care sunt indicati agentii vasoactivi la

      75-85 mmHg si de a adauga la ScVO2 un indicator ai perfuziei tisulare, de tipul P(cv-a)CO2 (21).

   9. 9. Recomandari pentru monitorizarea hemodinamica in soc

Avand in vedere gravitatea diagnosticului de soc si necesitatea interven- tiei rapide pentru ameliorarea prognosticului pacientilor care dezvolta acest sindrom, Conferinta Internationala de Consens din aprilie 2006 de la Paris, a avut ca scop stabilirea unor recomandari pentru monitorizarea hemodi- namica in soc si a implicatiilor acestora pentru strategia terapeutica (1). Recomandarilor au fost formulate de un juriu alcatuit din 11 persoane din 5 Societati de profil.

Metodologia de lucru a fost urmatoarea: au fost audiate 25 de prezentari ale unor experti in domeniu, care au avut ca obiectiv raspunsul la cateva intrebari prestabilite. Acestea au fost:

1. 1. Care sunt caracteristicile epidemiologice si fiziopatologice ale socului la pacientii internati in STI ?

2. 2. Trebuie monitorizata in soc presarcina si raspunsul la umplerea vole- mica ?

3. 3. Cand si cum trebuie sa monitorizam in soc DC sau DB ?

4. 4. Care sunt markerii circulatiei regionale si ai microcirculatiei care pot fi monitorizati si cum poate fi evaluata functia celulara in soc?

5. 5. Care sunt evidentele medicale ale utilizarii monitorizarii hemodinamice in terapia socului?

   Ulterior, a fost revazuta literatura si s-a stabilit nivelul de recomandare si calitatea evidentelor medicale conform sistemului GRADE, care are avanta- jul ca permite formularea unor recomandari puternice, in ciuda existentei unor evidente medicale de calitate slaba (124). Nivelul N1 – puternic sau N2 – slab al recomandarilor se bazeaza pe balanta dintre beneficii, riscuri, cos- turi si resurse. Calitatea evidentelor (CE) medicale se clasifica astfel: inalta – grad A, moderata – grad B, slaba – grad C, foarte slaba – grad D.

   In urma acestui proces de analiza, au fost formulate 17 recomandari. Acestea sunt cuprinse in tabelul 6. Una dintre cele mai importante ca im- pact clinic este legata de definita socului, care pune accentul pe semnele de hipo-perfuzie tisulara prezente la examenul fizic si elimina hipotensiunea arteriala ca element definitoriu al socului. Pe de alta parte, singurul mar- ker biologic recomandat pentru diagnosticul si stadializarea socului ramane lactatul seric. Utilizarea de rutina a cateterului arterial pulmonar a debitului cardiac sau a parametrilor statici ai presarcinii, pentru aprecierea raspunsu- lui la administrarea de fluide, nu sunt recomandate.

   Tabelul 6. Recomandari pentru monitorizarea hemodinamica in soc si implicatiile aces- tora (modificat dupa ref. 1)

   

   1. 1. Socul este definit ca o maldistributie generalizata a fluxului sanguin care impiedica dis- tributia sau utilizarea cantitatilor suficiente de oxigen, rezultand disoxie tisulara si care poate pune viata in pericol N1, CE B

   2. 2. Hipotensiunea arteriala ( PAS <90 mmhg, pas cu 40 mmhg mai mica fata de cea baza sau pam < 65 mmhg) este frecventa in soc, dar prezenta ei nu obligatorie; schimb, definitia socului presupune evidentierea perfuziei tisulare inadecvate la examenul fizic

      N1, CE B

   3. 3. Presiunea arteriala tinta in resuscitarea initiala in soc depinde de situatia clinica:

      • – PAM 40 mmHg – in hemoragia necontrolata datorata traumei, pana la controlul chirur- gical a sangerarii N1, CE B

      • – PAM 90 mmHg – in leziuni cerebrale traumatice fara hemoragie sistemica N1, CE C

      • – PAM > 65 mmHg – in toate celelalte situatii N1, CE B

   4. 4. La pacientii cu istoric sau semne clinice de soc, se recomanda monitorizarea frecventa a presiunii arteriale si parametrilor examenului fizic (semne de hipo-perfuzie, debit urinar, status mental). La cei cu soc refractar se recomanda monitorizarea invaziva a presiunii arteriale N1, CE D

   5. 5. In absenta hipotensiunii arteriale , daca diagnosticul de soc este sugerat de anamneza sau examenul fizic, se recomanda masurarea unui marker al perfuziei inadecvate (scaderea ScVO2 sau a SVO2, cresterea lactatului seric, cresterea excesului de baze, scaderea pH-ului indusa de un deficit de perfuzie) N1, CE B

   6. 6. Masuratorile seriate ale lactatului si/sau ale deficitului de baze sunt utile in aprecierea prognosticului N2, CE B

   7. 7. Cu exceptia lactatului seric si a deficitului de baze, nu se recomanda determinarea de rutina a altor bio-markeri pentru diagnosticul sau stadializarea socului N1, CE A

   8. 8. Tonometria gastrica, capnografia sublinguala, polarizarea ortogonala spectrala precum si alte tehnici de apreciere a microcirculatiei sau a circulatiei regionale, nu sunt recomanda- te de rutina N1, CE B

   9. 9. Raspunsul la fluide nu poate fi apreciat numai pe baza masurarii presarcinii N1, CE B

   10. 10. In soc, valori joase ale parametrilor statici obisnuiti ai presarcinii ca PVC, PAD, sau POAP (de exemplu <4 mmhg) si ale volumelor ventriculare, reprezinta o indicatie imediata a resuscitarii volemice, atent monitorizate n1, ce c

   11. 11. Raspunsul la administrarea de fluide poate fi apreciat printr-o proba de umplere. Aceasta consta in administrarea rapida (in 10-15 minute), eventual repetata, a 250 ml de solutie cristaloida (sau a unei cantitati echivalente de coloid) sau in ridicarea membrelor inferi- oare, in scopul cresterii PVC cu cel putin 2 mmHg. Raspunsul pozitiv presupune imbuna- tatirea functiei cardiace sau a perfuziei tisulare. N1, CE C

   12. 12. Utilizarea masuratorilor dinamice ale raspunsului la fluide (variatia presiunii pulsului, modificarea fluxului aortic, variatia presiunii sistolice, variatia sistolica respiratorie, colap- sul venei cave) nu este recomandata de rutina N1, CE A La anumiti pacienti, aceste masuratori pot fi insa avantajoase. N1, CE B

   13. 13. In soc, nu se recomanda utilizarea de rutina a cateterului arterial pulmonar N1, CE A

   14. 14. In soc, masurarea debitului cardiac nu este recomandata de rutina N1, CE B

   15. 15. Ecocardiografia sau masurarea DC trebuie avute in vedere la cei cu disfunctie ventricu- lara evidenta clinic si la care socul persista in ciuda resuscitarii volemice N2, CE B

   16. 16. La pacientii cu soc septic, se recomanda instituirea de urgenta (in 6 ore sau, ideal, mai rapid) a terapiei cu obiective hemodinamice, mai ales daca ScVO2 este <70% N1, CE B

   17. 17. In soc, nu se recomanda atingerea unor valori supranormale ale transportului de oxigen

N1, CE A

In concluzie, in ciuda numeroaselor studii care sustin utilitatea diverselor tehnici de monitorizare la bolnavul critic, evidentele medicale care sa le re- comande in soc sunt putine. Parametrii clinici ai hipoperfuziei constituie in continuare baza evaluarii initiale. Directiile de cercetare care se desprind in urma Conferintei de Consens privind monitorizarea in soc sunt urmatoarele (1):

1. 1. Compararea metodelor statice si dinamice de determinare a presarci- nii ca factor de predictie a raspunsului la terapia fluidica, in contextul unor interventii cu obiective hemodinamice care sa imbunatateasca prognosticul pacientilor critici

2. 2. Evaluarea titrarii tratamentului pentru obtinerea unor anumite valori ale DC, cu sau fara asocierea cu tinte de ScVO2 pentru ameliorarea pro- gnosticului pacientilor cu soc

3. 3. Definirea celei mai bune metode de determinare a DC, daca acesta are un rol in prognostic

4. 4. Evaluarea monitorizarii microcirculatiei si a circulatiei regionale ca obiective terapeutice la pacienti in soc.

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for manage- ment. International Consensus Conference, Paris, France 27-28 April 2006. Intensive Care Med 2007; 33:575-590.

2. 2. Todd SR, Turner KL, Moore FA. Shock: general. In: Gabrielli A, Layon JA, Yu M (editori) “Civetta, Taylor, Kirby’s: Critical Care”, 4th Edition, Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2009; cap 55.

3. 3. Cheatham ML, Block EFJ, Promes JY et al. Shock: an overview. In: Irwin RS si Rippe JM (editori) “Intensive care medicine”. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 6th edition, 2008, p.1831-1842.

4. 4. Vincent JL. Shock. In: Yearbook in intensive care. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin 2007: 261-267.

5. 5. Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock. Emergency Medicine Clinics of North America 2007; 25:623-642.

6. 6. Cinat ME, Hoyt DB. Hemorrhagic shock. In: Gabrielli A, Layon JA, Yu M (editori) “Civetta, Taylor, Kirby’s: Critical Care”, 4th Edition, Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2009; cap 58.

7. 7. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patiens with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448-454.

8. 8. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Sepsis in Euro- pean intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34:344–353.

9. 9. Kohsaka S, Menon V, Lowe AM, et al. Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Arch Intern Med 2005; 165:1643-1650.

10. 10. Singer M. Mithocondrial function in sepsis: acute phase versus multiple organ failure. Crit Care Med 2007;35:S441-S4448.

11. 11. Ikossi DG, Knudson MM, Morabito DJ, et al. Continuous muscle tissue oxygenation in critically injured patients: A prospective observational study. J Trauma 2006; 61:780–788.

12. 12. Chien LC, Lu KJ, Wo CC, et al. Hemodynamic patterns preceding circulatory deterioration and death after trauma. J Trauma 2007; 62:928–932.

13. 13. Grissom C, Morris AH, Lanken PN, et al. Association of physical examination with pulmonary artery catheter parameters in acute lung injury. Crit Care Med 2009; 37:2720-2726.

14. 14. Vincent JL, Moraine JJ, van der Linden P. Toe temperature versus transcutaneous oxygen tension moni- toring during acute circulatory failure. Intensive Care Med 1988;14:64–68.

15. 15. Lima A, Jansen TC, van Bommel J, Ince C,Bakker J. The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2009; 37:934 –938.

16. 16. Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, Trooskin SZ. Start with a subjective assessment of skin tempera- ture to identify hypoperfusion in intensive care unit patients. J Trauma 2001;50:620–627.

17. 17. McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL: The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999; 281:1022–1029.

18. 18. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004; 291:2746–2754.

19. 19. Victorino GP, Battistella FD, Wisner D. Does tachicardia correlate with hypotension after trauma? J Am Coll Surg 2001;196:679-684.

20. 20. Brown CV, Velmahos GC, Neville AL, et al. Hemodynamically “stable” patients with peritonitis after pe- netrating abdominal trauma: identifying those who are bleeding. Ann Emerg Med 2005;140:767-772.

21. 21. Kipnis E, Robin E, Vallet B. Refining the tools for early goal-directed therapy in septic shock. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 205-218.

22. 22. Alberti C, Brun-Buisson C, Chevret S, et al. Systemic inflammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:461-468.

23. 23. Edelman DA, White MT, Tyburski JG, et al. Post-traumatic hypotension: should systolic blood pressure of 90-109 mmHg be included? Shock 2007;27:134-138.

24. 24. Stern SA, Dronsen SC, Birrer P, et al. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993;22:155-163.

25. 25. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, et al. Hypotension begins at 110 mmHg: redefining “hypotension” with data. J Trauma 2007;63:291-297.

26. 26. Iakobishvili Z, Hasdai D. Cardiogenic shock: treatment. Med Clin North Am 2007;91:713-727.

27. 27. Carl M, Alms A, Braun J, et al. Guidelines for intensive care in cardiac surgery patients: haemodynamic monitoring and cardio-circulatory treatment guidelines of the German Society for Thoracic and Car- diovascular Surgery and the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(2):130-48.

28. 28. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, et al. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005;33:78-786.

29. 29. Jhanji S, Stirling S, Patel N, et al. The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic shock. Crit Care Med 2009; 37:1961–1966.

30. 30. Knotzer H, Hasibeder WR. In search of the optimal perfusion pressure – Does the microcirculation give us the answer? Crit Care Med 2009;37:2120-2121

31. 31. Marino PL. Hemorrhage and hypovolemia. In: “The ICU book”. Lippincott Williams Wilkins, Philadel- phia, 3rd edition, 2007:211- 232.

32. 32. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive pati- ents with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-1109.

33. 33. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagu- lopathy of trauma. J Trauma 2007;62:307-310.

34. 34. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

35. 35. Parks JK, Elliott AC, Gentilello LM, et al. Systemic hypotension is a late marker of shock after trauma: a validation study of advanced trauma life support principles in a large national sample. Am J Surg 2006;192:7270731.

36. 36. Monnet X, Teboul JL. Volume responsiveness. Curr Opin Crit Care 2007; 13:549–553.

37. 37. Smith J, Camporota L, Beale R. Monitoring arterial blood pressure and cardiac output using central or peripheral arterial pressure waveforms. Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 285-296.

38. 38. Pinski MR. Functional hemodynamic monitoring: a personal perspective. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook

    of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009, p. 306-310.

39. 39. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for man- agement of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327.

40. 40. Blow O, Magliore L, Claridge JA, et al. The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from major trauma. J Trauma 1999; 47:964–969.

41. 41. Cerovic O, Golubovic V, Spec-Marn A, et al. Relationship between injury severity and lactate levels in severely injured patients. Intensive Care Med 2003;29:1300–1305.

42. 42. Marino PL. Acid-base interpretation. In: “The ICU book”, Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 3rd edition, 2007:531-546.

43. 43. Revelly JP, Tappy L, Martinez A, et al. Lactate and glucose metabolism in severe sepsis and cardiogenic shock. Crit Care Med 2005;33:2235–2240.

44. 44. Jansen TC, van Bommel J, MD, Woodward R, Mulder PGH, Jan Bakker. Association between blood lactate levels, Sequential Organ Failure Assessment subscores, and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: A retrospective observational study. Crit Care Med 2009; 37:2369 –2374.

45. 45. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al: Serum lactate as a predictor of mortality inpatients with infection. Intensive Care Med 2007; 33:970–977.

46. 46. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009; 37:1670–1677.

47. 47. Gutierrez G, Comignani P, Huespe L, et al. Central venous to mixed venous blood oxygen and lactate gradients are associated with outcome in critically ill patients. Intensive Care Med 2008; 34:1662–1668.

48. 48. Husain FA, Martin MJ, Mullenix PS, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. Am J Surg 2003;185:485–491.

49. 49. Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemo- dynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000;90:1052–1059.

50. 50. Jansen TC, van Bommel J, Bakker J, Jansen TC, Bommel JV, Bakker J. Blood lactate monitoring in critical- ly ill patients: A systematic Health Technology Assessment. Crit Care Med 2009; 37:2827–2838.

51. 51. Paladino L, Sinert R, Wallace D, et al. The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs. Resuscitation 2008; 77:363–368.

52. 52. Martin MJ, FitzSullivan E, Salim A, et al. Discordance between lactate and base deficit in the surgical intensive care unit: which one do you trust? Am J Surg 2006;191:625-630.

53. 53. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturati- on monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:1572–1578.

54. 54. Dueck MH, Klimek M, Appenrodt S, et al. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions. Anesthesiology 2005; 103:249-257.

55. 55. Varpula M, Karlsson S, Ruokonen E, et al. Mixed venous oxygen saturation cannot be estimated by central venous oxygen saturation in septic shock. Intensive Care Med 2006; 32:1336–1343.

56. 56. Vallee F, Valet B, Mathe O, et al. Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock. Intensive Care Med 2008;34:2218-2225.

57. 57. De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, et al. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 2006; 34:403–408.

58. 58. Knotzer H, Hasibeder W. Microcirculatory function monitoring at the bedside—A view from the inten- sive care. Physiol Measure 2007; 28:R65–R86.

59. 59. De Backer D. Monitoring microcirculation: the next frontier? In: Yearbook in intensive care medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 2007, p.301-305.

60. 60. Poeze M, Solberg BC, Greve JW, Ramsay G. Monitoring global volume-related hemodynamic or regional variables after initial resuscitation: What is a better predictor of outcome in critically ill septic pati- ents? Crit Care Med 2005; 33:2494–500.

61. 61. Group TMTCT. Splanchnic hypoperfusion-directed therapies in trauma: a prospective, randomized trial. Am Surg 2005; 71:252–260.

62. 62. Dubin A, Edui VSK, Ince C. Determinants of tissue PCO2 in shock and sepsis: relationship to the micro- circulation. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009, p.195-204.

63. 63. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, et al. Persistent microvasculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004; 32:1825–1831.

64. 64. Weil MH, Nakagawa Y, Tang W, et al. Sublingual capnometry: a new noninvasive measurement for diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock. Crit Care Med 1999; 27:1225–1229.

65. 65. Marik PE, Bankov A. Sublingual capnometry versus traditional markers of tissue oxygenation in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31:818–822.

66. 66. Ince C. Sidestream dark field (SDF) imaging: an improved technique to observe sublingual microcircula- tion. Crit Care 2005;8 [Suppl 1]:P72.

67. 67. Gomez H, Torres A, Zenker S, et al. Use of noninvasive NIRS during a vascular occlusion test to assess dynamic tissue O2 saturation response. Intensive Care Med 2008;34:1600-1607.

68. 68. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642–2647.

69. 69. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006;34:1333–1337.

70. 70. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: A critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121:2000–2008.

71. 71. Monnet X, Teboul JL: Passive leg raising. Intensive Care Med 2008; 34:659–663.

72. 72. Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006; 34:1402-1407.

73. 73. Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicitng fluid responsiveness: impor- tance of the postural change. Intensive Care Med 2009;35:85-90.

74. 74. Magder S. Central venous pressure monitoring. Curr Opin Crit Care 2006;12:219-227.

75. 75. Breukers RM, Trof RJ, Groenveld ABJ. Cardiac filing volumes and pressures in assessing preload responsiveness during fluid challenge. JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 265-274.

76. 76. Della Rocca G, Costa MG, Spagnesi L. Update on preload indexes: more volume than pressure. In: JL Vincent (ed), 2009 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2009: 275-284.

77. 77. Marini JJ, Leatherman JW. Pulmonary artery occlusion pressure: measurement, significance, and clincal uses. In: Pinsky MR, Payen D (eds). Functional hemodynamic monitoring. Springer, Heidelberg, 2005:111-134.

78. 78. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004;32(3):691–699.

79. 79. Mebazaa A, Gheoghiade M, Piña IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospi- tal management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129.

80. 80. Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007; 35:64–68.

81. 81. Viellard-Baron A, Slama M, Cholley B, et al. Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to revolution. Intensive Care Med 2008; 34(2):243-249.

82. 82. Wiesenack C, Fiegl C, Keyser A, Prasser C, Keyl C. Assessment of fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22(9):658-665.

83. 83. Hofer CK, Furrer L, Matter-Ensner S, et al: Volumetric preload measurement by thermodilution: A com- parison with transoesophageal echocardiography. Br J Anaesth 2005; 94:748–755.

84. 84. Perel A. The physiological basis of arterial pressure variation during positive-pressure ventilation. Réanimation 2005;14:162–171.

85. 85. Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery: functional hemodynamic parameters including the respiratory systolic variation test and static preload indicators. Br J Anesth 2005;95:746-755.

86. 86. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to as- sess fluid responsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit Care Med 2003; 31:1399–1404.

    86’. Cavallaro E, Sandroni C, Antonelli M. Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness. Minerva Anesthesiol 2008; 74:123-135.

87. 87. Vieillard-Baron A, Charron C. Preload responsiveness or right ventricular dysfunction? Crit Care Med 2009;37.

88. 88. Charron C, Caille V, Jardin F, et al. Echocardiographic measurement of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2006; 12:249–254.

89. 89. de Waal EEC, Rex S, Kruitwagen CLJJ, Kalkman CJ, Buhre WF. Dynamic preload indicators fail to predict fluid responsiveness in open-chest conditions. Crit Care Med 2009; 37:510 –515.

90. 90. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2009;37951-956.

91. 91. de Waal EEC, Wappler F, Buhre WF. Cardiac output monitoring. Curr Opin Anesthesiol 2009;22;71-77.

92. 92. Gerhardt MA, Skeehan TM. Monitoring the cardiac surgical patient. In: Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP (eds) “A practical approach to cardiac anesthesia” Lippincott Williams Wilkins, 4th edition, Phila- delphia, 2008:104-141

93. 93. Sakka SG, Reinhart K, Weigsheider K, Meier-Hellman A. Comparison of cardiac output and circulatory blood volumes by transpulmonary thermo-dye dilution and transcutaneous indocyanine green measu- rement in critically ill patients. Chest 2002;121:559–65.

94. 94. Cecconi M, Rhodes A, Della Rocca G. From arterial pressures to cardiac output. JL Vincent (ed), 2008 Yearbook of intensive care and emergency medicine, Springer-Verlag, Berlin 2008, p. 591-600.

95. 95. Hamzaoui O, Monnet X, Richard C, et al. Effects of changes in vascular tone on the agreement between pulse contour and transpulmonary thermodilution cardiac output measurements within an up to 6- hour calibration-free period. Crit Care Med 2008;36:435–440.

96. 96. Goedje O, Friedl R, Hannekum A. Accuracy of beat-to-beat cardiac output monitoring by pulse contour analysis in hemodynamical unstable patients. Med Sci Monit 2001;7:1344-1350.

97. 97. Schober P, Loer SA, Schwarte LA. Perioperative hemodynamic monitoring with transesophageal Doppler technology. Anesth Analg 2009 Aug;109(2):340-353.

98. 98. Sharma J, Bhise M, Singh A, et al. Hemodynamic measurements after cardiac surgery: transesophageal Doppler versus pulmonary artery catheter. Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:746–750.

99. 99. Poelaert J, Roosens C. Non-invasive haemodynamic monitoring. In: Yearbook in intensive care medicine. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 2007: 269-285.

100. 100. Sodolski T, Kutarski A. Impedance cardiography: A valuable method of evaluating haemodynamic parameters. Cardiol J. 2007;14(2):115-26.

101. 101. Poeze M, Greve JW, Ramsay G. Meta-analysis of hemodynamic optimization: relationship to methodo- logical quality. Crit Care 2005; 9:R771–779.

102. 102. Ospina-Tascón GA, Cordioli RL, Vincent JL. What type of monitoring has been shown to improve outcomes in acutely ill patients? Intensive Care Med 2008 34:800–820.

103. 103. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-897.

104. 104. Monnet X, Richard C, Teboul JL. The pulmonary artery catheter in critically ill patients. Does it change outcome? Minerva Anestesiol 2004; 70(4):219-24.

105. 105. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients. JAMA 2005; 294:1664–1669.

106. 106. Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, et al. A randomised, controlled trial of the pulmonary artery ca- theter in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:256-264.

107. 107. Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome – A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290(20):2713-2720.

108. 108. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:472-477.

109. 109. ARDSnet. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2213–2224.

110. 110. Binanay C, Califf RM, Hasselbld V, et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625-1633.

111. 111. Shoemaker WC. Cardiorespiratory patterns of surviving and nonsurviving postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 1972; 134:810-814.

112. 112. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as thera- peutic goals in high risk surgical patients. Chest 1988; 94:1176-1186.

113. 113. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348(1):5-14.

114. 114. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of criti- cally ill patients. N Engl J Med 1994;330:1717–1722.

115. 115. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-directed hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025–1032.

116. 116. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33(5): 1119-1122.

117. 117. Boyd O, Bennett D. Enhancement of perioperative tissue perfusion as a therapeutic strategy for major surgery. New Horiz 1996; 4:453-465.

118. 118. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002; 30(8):1686-1692.

119. 119. Jain M, Canham M, Upadhyay D, Corbridge T. Variability in interventions with pulmonary artery catheter data. Intensive Care Med 2003; 29:2059-2062.

120. 120. Johnston IG, Jane R, Fraser JF, Kruger P, Hickling K. Survey of intensive care nurses’ knowledge relating to the pulmonary artery catheter. Anaesth Intensive Care 2004; 32(4):564-8.

121. 121. McIntyre LA, Hebert PC, Fergusson D, et al. A survey of Canadian intensivists’ resuscitation practices in early septic shock. Critical Care 2007; 11:R74.

122. 122. Jones A, Kline J. Use of goal-directed therapy for severe sepsis shock in academic emergency depart- ments. Crit Care Med 2005; 33:1888-1889.

123. 123. Rivers E. Mixed vs central venous oxygen saturation may not be numerically equal, but both are still clinically useful. Chest 2006; 129:507-508.

124. 124. GRADE working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328:1490-1498.

ANEXA Nr. 9

Nutriţia clinică la pacientul critic

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

si Societatea Românã de Nutritie Parenterala (ROSPEN) 2009

Irina Grecu, Daniela Ologoiu, Ioana Grinţescu1

Introducere

Aceste recomandări ROSPEN reprezintă traducerea, adaptarea şi combi- narea ghidurilor de nutriţie enterală şi parenterală pentru pacientţi critici, elaborate de Societatea Europeană de Nutriţie Clinică şi Metabolism (ESPEN) în 2006 (1), respectiv 2009 (2). Scopul declarat al acestor ghiduri este de a fi adoptate de către toate Societăţile Naţionale de profil membre ale Consiliu- lui ESPEN, cu scopul implementării în practica nutriţională şi al uniformizării acestei practici la nivel european şi internaţional. De altfel, ROSPEN a primit aprobarea în Consiliul ESPEN de a traduce şi adopta aceste ghiduri, care au fost publicate şi în jurnalul său oficial, Revista Română de Nutriţie Clinică (3,4).

Populaţia ţintă căreia i se adresează aceste recomandări este reprezentată de pacienţii din Terapie Intensivă (TI) care au APACHE II > 10 la internare şi durata estimată de şedere în TI de cel puţin 3 zile. Definirea populaţiei ţintă este necesară pentru elaborarea unor ghiduri specifice, deoarece termenul de “pacienţi din Terapie Intensivă” nu include exclusiv pacienţii cu adevarat critici, asa cum reiese din mai multe studii în care nu se face referire la se- veritatea bolii (1).

Tabelul 1. Grade de recomandare (5,6) ~

Grad de Recomandare	Nivel de evidenţă	Trialuri necesare
A	Ia	Meta-analiză cuprinzând doar trialuri randomizate şi controlate
	Ib	Cel puţin un studiu randomizat şi controlat

1 Clinica Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

B	IIa	Cel puţin un studiu controlat şi cu design bine făcut, nerando- mizat
	IIb	Cel puţin un studiu cu design bine făcut, cvasiexperimental
	III	Studii descriptive non-experimentale, de ex. studii comparative, corelaţionale, sau studii de caz
C		Opinia experţilor şi/sau experienţa clinică a unor autorităţi recunoscute

Aceste grade de recomandare au fost acordate pe baza criteriilor SIGN (7) şi ale Agenţiei pentru Politici de Sănătate şi Cercetare (8) şi sunt folosite în multe dintre ghidurile şi recomandările existente la ora actuală în practica medicală.

Abrevieri:

NS – suport nutriţional; EN – nutriţie enterală; EEN – nutriţie enterală precoce; PN – nutriţie parenterală; TI – Terapie Intensivă; LCT – triglideride cu lanţ lung; MCT – trigliceride cu lanţ mediu; PUFA – acizi graşi polinesaturaţi; EPA – acid eicosapentanoic; DHA – acid docosahexanoic; CHO – carbohidraţi.

Tabelul 2. Sumarul al recomandărilor

Subiect	Recomandări	Grad
Indicaţii	Pacienţii critici trebuie să primească NS, deoarece înfometa- rea sau subnutriţia la aceşti pacienţi se asociază cu creşterea morbidităţii şi a mortalităţii	C
Momentul începerii NS	Toţi pacienţii la care nu se anticipează reluarea integrală a alimentaţiei orale în 3 zile de la internare trebuie să primească EN sau, dacă aceasta nu este posibilă sau nu este tolerată, PN. Începerea EN sau PN trebuie facută precoce (în primele 24 de ore de la admisia în TI).	C
Calea de administrare	Nutriţia enterală precoce (EEN) este calea preferată de admi- nistrare a NS la pacienţii critici. Pacienţii critici stabili hemodinamic şi cu tract digestiv funcţi- onal trebuie să primească EEN. La pacienţii care tolerează EN în cantitate apropiată de cea necesară, nu este indicată asocierea PN. Pacienţii la care nu s-a atins necesarul caloric după 2 zile de la începerea EEN trebuie să primeasca PN suplimentar, până la atingerea necesarului caloric. La pacienţii cu subnutriţie sau cu boli cronice preexistente, este indicată asocierea PN la EN încă de la început.	C C A C C

Necesarul energetic	În timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie să asigure un aport caloric cât mai apropiat de consumul energetic măsurat, cu scopul de a micşora cât mai mult balanţa energetică nega- tivă caracteristică acestor pacienţi. În absenţa calorimetriei indirecte, pacienţii critici trebuie să primească 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest necesar trebuie atins în primele 2-3 zile de la începerea NS.	B C
Compoziţia SN	Pacienţii critici trebuie să primească formule enterale industri- ale complete, standard sau (în rare cazuri) adaptate, îmbogăţi- te sau nu cu anumiţi farmaconutrienţi (vezi mai jos). Pacienţii care au indicaţie pentru PN trebuie să primească o soluţie completă (aminoacizi, glucoză, trigliceride) cu scopul de a acoperi complet nevoile organismului.	C
Aminoacizi	Pacienţii critici trebuie să primească 1,3 – 1,5 g/kg corp greutate ideală/zi de aminoacizi, în combinaţie cu un aport energetic (lipide şi carbohidraţi) adecvat. La pacienţii care primesc PN, soluţia de aminoacizi trebuie să conţină 0,2 – 0,4 g/kg/zi de glutamină (corespunzător la 0,3 – 0,6 g/kg/zi de Ala-Gln Pe cale enterală, glutamina este recomandată la pacienţii cu traumă şi la cei cu arsuri.	B A A
Lipide	Lipidele trebuie să constituie 40 – 60% din totalul caloriilor non-proteice şi trebuie administrate ca parte integrantă a NS, pentru a preveni apariţia deficitului de acizi graşi esenţiali la pacienţii critici. Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot fi administrate zilnic, timp de 12-24 de ore, în cantitate de 0,7 – 1,5 g/kg/zi. Se recomandă folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a scădea cantitatea de LCT administrate. Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienţii critici, deşi studiile nu au putut demonstra un beneficiu clar faţă de emulsiile LCT clasice. Emulsiile care conţin ulei de masline sunt bine tolerate la pacienţii critici. Adăugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de peşte) la emulsiile lipidice determină efecte măsurabile asupra membra- nelor celulare şi proceselor inflamatorii. Emulsiile care conţin ulei de peşte scad probabil durata de spitalizare la pacienţii critici.	B B C B B

Carbohidraţi	Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi. Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la cresterea mortalitatii si a complicatiilor infectioase la pacientii critici. Efecte contrare asupra ratei mortalitatii au fost observate la pacientii la care glicemia a fost mentinuta strict intre 80 si 110 mg/dl si de aceea nu se mai poate face o recomandare clara la ora actuala in favoarea controlului strict al glicemiei la acesti pacienti. Exista o tendinta crescuta de a dezvolta hipoglicemie severa la pacientii tratati intre limitele stricte ale glicemiei.	B B C A
Micronutrienţi	Formulele enterale industriale conţin echivalentul unei doze zilnice standard de micronutrienţi (recomandată la adultul sănătos). La pacienţii arşi, este recomandată suplimentarea cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) în doză mai mare decât cea standard. Toate soluţiile de PN trebuie să conţină o doză zilnică de vitamine şi oligoelemente.	A C
Tipul de formulă (EN)	Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majo- ritate a pacienţilor critici, deoarece nu a putut fi demonstrat vreun avantaj al formulelor oligopeptidice la aceşti pacienţi. Formulele imunomodulatoare ce conţin arginină, nucleotide şi acizi graşi omega 3 nu sunt indicate la pacienţii critici, deoare- ce pot creşte rata mortalităţii. La pacienţii cu ARDS, este indicată o formulă îmbogăţită cu PUFA n-3 şi antioxidanţi.	C B B
Tipul de soluţie (PN)	PN trebuie administrată sub forma unei pungi tricamerale complete (3-in-1), care conţine aminoacizi, lipide şi carbohi- draţi.	B
Calea de administrare a EN	Nu s-au putut demonstra diferenţe semnificative în ceea ce priveşte eficacitatea EN, dacă aceasta se administrează intra- gastric sau intrajejunal. La pacienţii la care accesul jejunal poate fi obţinut în primele 24 de ore de la internarea în TI, este indicată nutriţia intraje- junală. La ceilalţi pacienţi, este recomandată nutriţia intragastrică de primă intenţie, cea jejunală fiind indicată doar dacă pacientul dezvolta intoleranţă gastrică dovedită. La pacienţii cu intoleranţă la EN (reziduu gastric crescut), se poate administra metoclopramid sau eritromicina i.v.	C C C C

Calea de admnistrare a PN

La pacienţii critici, PN se administrează de obicei pe cateter venos central. PN se poate administra pe cale periferică doar pentru scurt timp şi utilizând soluţii cu osmolaritate redusă (<850 mosm l); de regulă, aceasta se face atunci când pn este suplimentată la en, cu scopul administrării întregului necesar caloric. Dacă PN periferică nu poate asigura întregul necesar caloric al pacientului, atunci este indicată PN pe venă centrală.

C C C

Indicaţiile suportului nutriţional

Pacientii critici trebuie să primească NS, deoarece înfometarea sau subnutriţia la aceşti pacienţi se asociază cu creşterea morbidităţii şi a mortalităţii (Grad C).

Nu a fost investigat vreodată timpul maxim de supravieţuire a unui paci- ent critic în lipsa NS (un astfel de studiu ar fi neetic şi nu ar putea fi aprobat în zilele noastre), dar se estimează că acesta este mult mai scurt decât la un om sănătos aflat în greva foamei, de exemplu. Această afirmaţie se bazează pe faptul că metabolismul pacienţilor critici este caracterizat prin hiperca- tabolism pe toate liniile metabolice (numit şi autocanibalism, la această ca- tegorie de pacienţi), ceea ce este în mod esenţial deosebit de metabolismul de înfometare la omul sănătos, în care procesele metabolice sunt încetinite şi apare un hipocatabolism de cruţare.

Un studiu randomizat mai vechi (9), în care pacienţi supuşi chirurgiei ma- jore au primit nutriţie parenterală totală continuă, iar cei din grupul control au primit doar glucoză i.v. (250 – 300 g/zi), a arătat că pacienţii care au primit PN completă au avut o rată a mortalităţii de 10 ori mai mică decât cei care au primit doar glucoză postoperator.

Într-un studiu prospectiv ce a inclus 129 de pacienţi, un alt autor a arătat că terapia nutriţională influenţează favorabil morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii critici (10). În acelaşi studiu, pacienţii cu un grad mai scăzut de severitate a bolii, dar cu malnutriţie preexistentă, au avut o evoluţie a bolii mai nefavorabilă în comparaţie cu cei care nu au prezentat malnutriţie la internare.

Un studiu extrem de citat, care a investigat corelaţia dintre deficitul de energie acumulat de-a lungul şederii în TI (deficit datorat diferenţei dintre aportul şi consumul de calorii) şi prognosticul pacienţilor critici, a arătat că după 7 zile de internare în TI, se acumulează un deficit de energie de 12,600

10,520 kcal). Acest deficit s-a corelat semnificativ cu rata totală a compli- caţiilor şi cu cea a complicaţiilor infecţioase, cu durata ventilaţiei mecanice, a antibioterapiei şi a internării în TI (11).

Momentul începerii administrării suportului nutriţional

Toţi pacienţii la care nu se anticipează reluarea integrală a alimentaţiei orale în 3 zile de la internare trebuie să primească EN sau, dacă aceasta nu este posibilă sau nu este tolerată, PN( Grad C).

Începerea EN sau PN trebuie facută precoce (în primele 24 de ore de la admisia în TI (Grad C).

Datorită faptului că, la pacienţii critici, răspunsul inflamator şi catabolis- mul indus de acesta este accentuat şi prezent încă de la început, întârzierea acordării suportului caloric necesar duce la consumarea propriilor rezerve ale organismului, ceea ce se asociază cu un prognostic nefavorabil, aşa cum s-a arătat mai sus. Majoritatea studiilor care au investigat eficienţa NS au comparat nutriţia (enterală sau parenterală) precoce (începută în primele 24 – 48 de ore de la internare) cu cea tardivă (începută după primele 4-6 zile). Întrucât în majoritatea studiilor, nutriţia precoce, fie ea enterală, fie paren- terală, s-a asociat cu beneficii clinice semnificative, recomandarea ESPEN şi a Societăţii Canadiene de Nutriţie Clinică (12) este ca administrarea NS să fie începută în primele 24 (maxim 48) de ore de la internarea în TI.

Calea de administrare a suportului nutriţional

Nutriţia enterală precoce este calea preferată de administrare a NS la pa- cienţii critici (Grad C).

Pacienţii critici, stabili hemodinamic şi cu tract digestiv funcţional trebuie să primească EEN (Grad C).

La pacienţii care tolerează EN în cantitate apropiată de cea necesară, nu este indicată asocierea PN (Grad A).

Pacienţii la care nu s-a atins necesarul caloric după 2 zile de la începerea EEN trebuie să primească PN suplimentar, pentru atingerea necesarului ca- loric (Grad C).

La pacienţii cu subnutriţie sau cu boli cronice preexistente, este indicată asocierea PN la EN încă de la început (Grad C).

Nutriţia enterală reprezintă o cale de administrare a NS mai fiziologică şi cu mai puţine complicaţii decât cea parenterală si constituie în consecinţă prima indicaţie atunci când este necesară nutriţie artificială (1,2,12). Mai exact, nutriţia enterală precoce (EEN) reprezintă indicaţia de elecţie la paci- enţii critici, deoarece aceasta se asociază cu scăderea complicaţiilor infecţi- oase şi a duratei de spitalizare, în comparaţie atât cu nutriţia enterală tar- divă (13), cât şi cu cea parenterală precoce (14) sau tardivă (15). În cazul în

care EEN nu poate fi iniţiată în primele 24-48 de ore, atunci trebuie începută PN, întrucât o metaanaliză a demonstrat că mortalitatea este mai mică la pacienţii care primesc PN precoce faţă de cei care primesc EN tardivă (16).

Trebuie remarcat gradul maxim de recomandare, A, al neasocierii PN la EN, dacă aceasta din urmă este tolerată la valori apropiate de necesarul estimat sau calculat (1). Acest grad de recomandare se datorează riscului de supra-alimentare (atunci când se administrează un numar mai mare de calorii decât cel necesar) şi a complicaţiilor asociate acesteia (hiperglicemie, retenţie azotată, hipertrigliceridemie, steatoză hepatică, infecţii, etc.). Pe de altă parte, trebuie să ţinem cont de faptul că nutriţia hipocalorică prelungi- tă (> 96 de ore de la admisie) se asociază cu un prognostic nefavorabil (17) şi trebuie evitată prin asocierea precoce a PN suplimentar la EN, mai ales la pacienţii cu subnutriţie preexistentă(1).

Necesarul energetic la pacientul critic

În timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie să asigure un aport caloric cat mai apropiat de consumul energetic măsurat, cu scopul de a micşora cât mai mult balanţa energetică negativă caracteristică acestor pacienţi (Grad B).

În absenţa calorimetriei indirecte, pacienţii critici trebuie să primească 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest necesar trebuie atins în primele 2-3 zile de la începerea NS (Grad C).

Deşi EEN este recomandată de rutină la pacienţii critici, mulţi autori au descris dificultăţile existente în practică pentru aplicarea EEN, datorită in- stabilităţii hemodinamice şi a dozelor crescute de vasopresoare, procedurilor diagnostice şi terapeutice la distanţă, gastroparezei postoperatorii sau celei asociate catecolaminelor sau opioidelor, absenţei protocoalelor si reticenţei prescripiţiei medicale (18-21). Aceste impedimente duc de cele mai multe ori la nutriţie hipocalorică şi creşterea deficitului energetic în prima săpta- mână de la internarea în TI (11).

La ora actuală, cea mai bună metodă de determinare a necesarului ener- getic este calorimetria indirectă, dar aceasta nu este disponibilă în multe secţii de TI (22). Ecuaţiile recomandate în practică, cum ar fi clasica Harris- Benedict, nu sunt relevante la pacientul critic, acestea putând supra- sau subestima semnificativ necesarul caloric (23,24).

“Cifra magică” de 25 kcal/kg/zi a fost dedusă din măsurători repetate cu ajutorul calorimetriei indirecte şi reprezinta o metodă simplă şi rapidă de utilizat în practică. Recent, această valoare a fost contestată într-un stu- diu pilot care a comparat măsurarea necesarului caloric prin calorimetrie

indirectă cu estimarea pe baza cifrei de 25 kcal/kg/zi. Rezultatele acestui studiu au arătat că pacienţii trataţi pe baza măsurării necesarului energetic (control strict zilnic al aportului caloric) au avut o mortalitate şi o durată de spitalizare de două ori mai mică decât pacienţii care au primit necesa- rul estimat pe baza cifrei magice (25). Totodată, pacientii din grupul cu 25 kcal/kg/zi au primit semnificativ mai puţine calorii decât cei din grupul cu calorimetrie indirectă zilnică, ceea ce explică influenţa asupra mortalităţii şi duratei de spitalizare. Aceste rezultate pledează în favoarea suplimentării precoce cu PN la EEN, pentru atingerea întregului necesar caloric cât mai repede posibil după internarea în TI (26).

Totuşi, trebuie subliniat încă odată faptul că hiperalimentaţia are efecte nefavorabile asupra prognosticului pacienţilor critici şi trebuie evitată prin orice mijloace (27,28).

Compoziţia suportului nutriţional Aminoacizii

Pacienţii critici trebuie să primească 1,3 – 1,5 g/kg corp greutate ideală/zi de aminoacizi, în combinaţie cu un aport energetic (lipide şi carbohidraţi) adecvat (Grad B).

La pacienţii care primesc PN, soluţia de aminoacizi trebuie să conţină 0,2 – 0,4 g/kg/zi de glutamină (corespunzator la 0,3 – 0,6 g/kg/zi de Ala-Gln Grad A).

Pe cale enterală, glutamina este recomandată la pacienţii cu traumă şi la cei cu arsuri (Grad A).

Scopul prinicpal al administrării de proteine sau aminoacizi este de a asi- gura precursori pentru sinteza proteică la nivelul sistemului imun şi al mu- coasei digestive, economisind astfel rezervele de proteine ale organismului (de la nivelul muşchilor scheletici). În timp ce necesarul caloric poate fi mă- surat prin calorimetrie indirectă, necesarul de proteine nu poate fi decât es- timat, întrucât balanţa de azot nu este o masură fidelă a acestui necesar, ci mai degrabă o măsură a catabolismului proteic, adică a severităţii bolii acute

(2). Estimarea necesarului se face pe kg corp greutate ideală, întrucât greu- tatea actuală la pacienţii critici poate fi fals crescută, datorită edemelor.

Infuzia de aminoacizi pe cale intravenoasă are cel mai bun efect ana- bolic atunci când se face în combinaţie cu glucoză şi insulină (29). În condiţii de boală critică, sinteza crescută de hormoni de stress şi mediatori ai inflamaţiei inhibă efectul anabolic al insulinei şi aminoacizilor, ceea ce conduce inevitabil, împreună cu repausul la pat (lipsa activităţii fizice), la pierderea importantă a masei musculare la pacienţi cu traumă severă sau

sepsis, în ciuda suportului nutriţional agresiv (30). S-a observat că efec- tul anabolic maxim este atins la o rata de infuzie a aminoacizilor de 1,3 – 1,5 g/kg/zi. Un aport peste această valoare nu stimulează în plus sinte- za proteică, dar poate creşte gradul de retenţie azotată şi chiar precipita o insuficienţă renală incipientă. Acelaşi necesar este recomandat şi pentru nutriţia enterală (2). Necesarul este crescut la pacienţii cu insuficienţă renală şi epurare extrarenală continuă, la cei care primesc nutriţie hipocalorică (de ex. la obezi), sau la cei cu subnutriţie preexistentă, dar nu se cunoaşte exact care este acesta.

Glutamina este cel mai abundent aminoacid din organismul uman, fiind predominent stocată în muşchii scheletici şi în mai mică masură în plămâni şi rinichi. Funcţiile sale sunt multiple: substrat energetic principal în ţesuturi cu replicare rapidă, cum ar fi mucoasa intestinală şi celulele imune, crescând astfel capacitatea de aparare imună a organismului, donor de atomi de car- bon în ciclul Krebs, precursor de glutation (crescând astfel capacitatea de apărare la stresul oxidativ), inhibitor al sintezei de citokine (prin stimularea proteinelor de şoc caloric, HSP), scade incidenţa hiperglicemiei şi necesarul de insulină la pacienţii critici, etc (32-34).

La pacientul critic, există un deficit între necesarul de glutamină la nivelul ficatului şi celulelor imune şi capacitatea de sinteză a acesteia la nivelul musculaturii scheletice. În astfel de condiţii, glutamina devine în consecinţă un aminoacid “condiţionat esenţial” şi este necesară suplimentarea sa exo- genă (35,36). Într-adevăr, concentraţia plasmatică a glutaminei este sca- zută precoce, încă de la internarea în TI şi aceasta se asociază cu creşterea mortalităţii în TI (37). De aceea, glutamina poate fi considerată, alături de albumina sau colesterol, un biomarker.

Deşi rolul glutaminei începea să fie cunoscut încă din anii ’60 ai secolului trecut, administrarea sa a fost împiedicată de lipsa de stabilitate în soluţie a glutaminei pure. Această problemă a fost depăşită odată cu utilizarea glu- taminei sub formă de dipeptid, legată de alanină sau de glicină (38). Forma comercială care există pe piaţă la ora actuală este Ala-Gln.

În ultimii ani, au fost publicate mai multe studii care demonstrează be- neficiile clinice ale administrării de glutamină şi chiar metaanalize. Pe baza acestora, toate ghidurile de nutriţie clinică la pacientul critic (2,12) reco- mandă administrarea de rutină a glutaminei, pe cale parenterală, la toţi pa- cienţii critici care primesc nutriţie parenterală (totală sau parţială), datorită beneficiilor sale clinice în sensul scăderii mortalităţii, a complicaţiilor şi a duratei de spitalizare la aceşti pacienţi.

În ceea ce priveşte glutamina administrată pe cale enterală, recomandările

actuale sunt doar pentru pacienţii cu traumă şi cei cu arsuri (1), pe baza stu- diilor care au demonstrat scăderea infecţiilor severe la pacienţii traumatici (40), iar la pacienţii arşi scăderea mortalităţii (41), a duratei de spitalizare şi de vindecare a plagilor (42,43).

Lipidele

Lipidele trebuie să constituie 40 – 60% din totalul caloriilor non-proteice şi trebuie administrate ca parte integrantă a NS, pentru a preveni apariţia deficitului de acizi graşi esenţiali la pacienţii critici (Grad B).

Pacienţii cu ARDS trebuie să primească EN îmbogăţită cu acizi graşi poli- nesaturaţi omega 3 şi antioxidanţi (Grad B).

Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot fi administrate zilnic, timp de 12-24 de ore, în cantitate de 0,7 – 1,5 g/kg/zi (Grad B).

Se recomandă folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a scădea cantita- tea de LCT administrate.

Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienţii critici, deşi studiile nu au putut demonstra un beneficiu clar faţă de emulsiile LCT clasice (Grad C).

Emulsiile care conţin ulei de masline sunt bine tolerate la pacienţii critici (Grad B).

Adăugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de peşte) la emulsiile lipidi- ce determină efecte măsurabile asupra membranelor celulare şi proceselor inflamatorii. Emulsiile care conţin ulei de peşte scad probabil durata de spi- talizare la pacienţii critici (Grad B).

Lipidele sunt parte integranta a NS, enteral sau parenteral, constituind sursă de energie şi de acizi graşi esenţiali. Administrarea de lipide permi- te scăderea aportului de carbohidraţi şi un mai bun control al glicemiei la pacienţii critici (2). În plus, anumite tipuri de lipide sunt utilizate în scop imunomodulator. Într-adevăr, acizii graşi pot influenţa procesele inflamato- rii şi imunitatea prin efectele asupra structurii şi funcţiei membranelor celu- lare, modificări ale profilului mediatorilor inflamaţiei şi alterări de expresie a genelor (44-46).

Aşadar, tipul şi cantitatea de lipide administrate la pacienţii critici pot juca un rol important asupra prognosticului clinic (46).

Efectele administrării unei formule enterale cu conţinut crescut de lipide de tipul EPA, acid -linolenic (precursor de EPA şi DHA) şi antioxidanţi au fost investigate într-un singur studiu prospectiv, randomizat, controlat, du- blu-orb (47). În acest studiu au fost evaluaţi 98 de pacienţi; cei din grupul de studiu au avut un număr semnificativ mai mic de neutrofile în lichidul de

lavaj bronhoalveolar şi o reducere semnificativă a incidenţei insuficienţelor de organ, a duratei de ventilaţie mecanică şi de internare în TI (47).

În ceea ce priveşte administrarea pe cale parenterală, emulsiile lipidice comerciale utilizate în PN conţin trigliceride şi fosfolipide (ca emulsificator). Există mai multe astfel de emulsii:

• – din ulei de soia: acestea se mai numesc si LCT (triglcieride cu lanţ lung);

• – mixturi farmaceutice (de obicei 50/50) de LCT din ulei de soia şi MCT din ulei de cocos;

• – mixturi farmacologice: acestea sunt mixturi de trigliceride în care fieca- re moleculă de glicerol are o distribuţie fixă sau aleatorie de acizi graşi cu lanţ de lungime variabilă;

• – mixturi (20:80) de ulei de soia şi de măsline;

• – mixturi de lipide “balansate”, de ex. mixtura 30:30:25:15 ulei de soia, MCT, ulei de măsline şi ulei de peşte.

• – uleiul de peşte este, de asemenea, disponibil şi separat, ca emulsie 10 sau 20 % ; acesta se foloseşte ca supliment intravenos, indiferent dacă pacientul primeşte EN sau PN.

Administrarea de lipide la pacientul critic, cel puţin în fazele iniţiale ale bolii, a fost la un moment dat prohibită, după ce o metaanaliză mai veche, ce a inclus la un loc studii la pacienţi chirurgicali şi pacienţi critici, a sugerat că emulsiile lipidice cresc rata complicaţiilor (45). Din păcate, în această metaanaliză, numarul total de calorii şi de carbohidraţi administrat nu a fost bine controlat, în multe cazuri fiind vorba de hiperalimentaţie, ceea ce ar putea explica rezultatele. Alte două revizii sistematice ulterioare (46,48) nu au putut demonstra vreun beneficiu semnificativ al unei emulsii lipidice faţă de celelalte asupra parametrilor imuni.

Cu toate că nu există o diferenţă clară în aceste metaanalize şi revizii sistematice în ceea ce priveşte tipul de emulsii lipidice, ţinând cont de faptul că lipidele de tip LCT sunt precursori de acid arachidonic si deci de mediatori ai inflamaţiei, Societatea Americană de Nutriţie Clinică (ASPEN) recomandă ca în prima săptămână de spitalizare în TI, la pacienţii care primesc PN sa se administreze o emulsie lipidica ce nu conţne doar LCT (grad D – opinia experţilor).

Primele emulsii lipidice utilizate în practică ce nu conţin exclusiv LCT au fost mixturile MCT/LCT. MCT sunt mai uşor metabolizabile şi încorporate în membranele celulare decât LCT. Aceste mixturi au fost intens studiate în ultimele 2 decenii, demonstrându-se suficient toleranţa lor în utilizarea de scurtă sau lungă durată la diverse categorii de pacienţi, inclusiv la cei critici

(46). Deşi unele studii au aratat în plus efecte benefice, cu ameliorarea func- ţiei respiratorii la pacienţii critici ventilaţi mecanic (50-52), numărul mic de pacienţi inclus în aceste studii împiedică o recomandare fermă în ceea ce priveşte utilizarea de rutină a emulsiilor mixte MCT/LCT (2).

Uleiul de măsline, cunoscut component al dietei mediteraneene, a fost de curând inclus în emulsiile lipidice folosite la pacienţii critici, dovedind efecte benefice asupra funcţiei hepatice (prin scăderea nivelului de TNF-) (53) şi toleranţă bună în utilizare atât de scurtă (54), cât şi de lungă durată (55). Uleiul de peşte, ce contine precursori de EPA şi DHA a fost intens studiat în ultimii ani, datorită proprietăţilor sale imunomodulatoare dovedite. Me- canismele sale de acţiune în cazul bolii critice sunt multiple şi incomplet elucidate, deşi majoritatea acestora au fost descrise recent (56). În principal, acestea sunt reprezentate de scăderea sintezei de prostaglandine şi leucotri- ene proinflamatorii (prin competiţie metabolică, PUFA n-3 având afinitate enzimatică mai mare decât PUFA n-6, ceea ce conduce la o proporţie mai mare de EPA şi DHA în membranele celulare şi o reducere consecutivă a pro- porţiei de acid arachidonic), scăderea sintezei de citokine, cum ar fi TNF-,

IL-6 şi IL-8 şi scăderea amplitudinii reacţiei proinflamatorii de stress (57).

În ceea ce priveşte parametrii clinici, câteva studii au demonstrat scăderea complicaţiilor infecţioase, a necesarului de antibiotice, a duratei de spita- lizare şi chiar scăderea ratei mortalităţii la pacienţii la care s-a administrat ulei de peşte în doză de 0,1 – 0,2 g/kg/zi (58). Cele mai importante beneficii s-au obţinut la pacienţii cu sepsis abdominal (58-60).

O revizie recentă a literaturii privind suplimentarea cu ulei de peşte la pa- cienţii critici a concluzionat scăderea semnificativă a duratei de spitalizare la aceşti pacienţi (61).

Emulsiile lipidice balansate, conţinând LCT, MCT, ulei de peşte ulei de

măsline au început recent a fi utilizate în practică. O astfel de emulsie, con- ţinând LCT:MCT:ulei de masline:ulei de peşte 30:30:25:15, este mai bine to- lerată din punct de vedere hepatic şi oferă un status antioxidant mai bun la pacienţii critici decât o emulsie care conţine exclusiv LCT (62,63).

Carbohidraţii

Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi (Grad B).

Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la creşterea mortalităţii şi a compli- caţiilor infecţioase la pacienţii critici (Grad B).

Efecte contrare asupra ratei mortalităţii au fost observate la pacienţii la care glicemia a fost menţinută strict între 80 şi 110 mg/dl şi de aceea nu se mai poate face o recomandare clară la ora actuală în favoarea controlului strict al glicemiei la aceşti pacienţi (Grad C).

Există o tendinţă crescută de a dezvolta hipoglicemie severă la pacienţii trataţi între limitele stricte ale glicemiei (Grad A).

Carbohidraţii nu sunt nutrienţi esenţiali pentru organismul uman, aşa cum sunt anumiţi aminoacizi, acizi graşi sau micronutrienţi (64). Capacita- tea metabolică de gluconeogeneză din lactat, glicerol şi aminoacizi la nivelul ficatului (65), dar şi în alte organe, cum ar fi muşchiul şi intestinul (66) este suficientă pentru a asigura necesarul de glucoză. Cu toate acestea, glucoza este o sursă de energie sigură şi convenabilă în cadrul NS. În plus, intervine şi în homeostazia stresului oxidativ, prin sinteza NADPH în cadrul şuntului pentozofosfaţilor şi stimulează sinteza de aminoacizi prin furnizarea de in- termediari în ciclul Krebs. O cantitate minimă de 2 g/kg/zi de glucoză exoge- nă este necesară pentru a împiedica gluconeogeneza din aminoacizi, pentru ţesuturile dependente de glucoză (de ex. creierul) (2).

Hiperglicemia este un semnal proinflamator şi prooxidant şi se datorează rezistenţei la insulină caracteristică reacţiei de stress (2). Aceste efecte se traduc clinic prin creşterea incidenţei infecţiilor severe, a disfuncţiilor de organe şi a mortalităţii. Prevenirea hiperglicemiei prin administrarea de insulină s-a dovedit a scădea incidenţa complicaţiilor infecţioase şi durata de spitalizare la pacienţii supusi chirurgiei cardiace (67) şi la cei cu boli critice medicale (68), dar ulterior mai multe studii care au investigat con- trolul strict al glicemiei la pacienţii critici au fost oprite prematur, datorită incidenţei mari a hipoglicemiei severe. Ultimul studiu multicentric publicat, NICE SUGAR, a inclus 6104 pacienţi critici medicali şi chirurgicali, la care gli- cemia a fost menţinută strict între 80 şi 110 mg/dl, sau între limite mai largi, de până la 180 mg/dl. Mortalitatea a fost semnificativ mai mare la grupul cu control strict al glicemiei, ca şi episoadele de hipoglicemie severă (69).

Micronutrienţii

Formulele enterale industriale conţin echivalentul unei doze zilnice stan- dard de micronutrienţi (recomandate la adultul sănătos). La pacienţii arşi, este recomandată suplimentarea cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) în doză mai mare decât cea standard (Grad A).

Toate soluţiile de PN trebuie să conţină o doză zilnică de vitamine şi oli- goelemente (Grad C).

Micronutrienţii (vitamine şi oligoelemente) constituie parte integrantă a NS. În plus, multe vitamine şi oligoelemente joacă un rol important antio- xidant, acesta fiind esenţial la pacientul critic, la care stresul oxidativ este crescut (70). Formulele enterale industriale conţin echivalentul unei doze

zilnice de micronutrienţi recomandată la adultul sănătos, dar la pacientul critic acest necesar este crescut. Soluţiile parenterale industriale nu conţin micronutrienţi, datorită problemelor de degradare a vitaminelor fotosen- sibile şi de stabilitate a soluţiei cu adaos de oligoelemente. Aceştia trebuie adăugaţi zilnic, chiar înainte de începerea perfuziei intravenoase a soluţiei de PN. Din păcate, acest lucru nu este respectat cu stricteţe nici chiar în spitalele universitare, astfel încât aproape 50% dintre pacienţii care primesc PN nu primesc şi micronutrienţi (71). În plus, dacă necesarul de calorii şi macronutrienţi poate fi determinat cu ajutorul calorimetriei indirecte, ne- cesarul de oligoemelente şi vitamine nu poate fi măsurat la majoritatea pa- cienţilor critici, de aceea se recomandă în general “o doză zilnică”, indiferent de statusul catabolic sau greutatea corporală a pacientului (2).

Dintre oligoelemente, deficitul de seleniu este cel mai puternic corelat cu stresul oxidativ crescut la pacienţii critici (72). La pacienţii arşi, suplimen- tarea timp de 30 de zile pe cale enterală cu 2,9 mol Se, 40,4 mol Cu şi 406 mol Zn, a dus la scăderea infecţiilor pulmonare şi a duratei totale de spitalizare (73). Aceleaşi beneficii au fost obţinute la pacienţii arşi şi dacă Se, Cu şi Zn au fost administrate pe cale parenterală (74).

De-a lungul ultimului deceniu, mai multe studii au căutat să demonstre- ze beneficiile suplimentării parenterale cu Se, în doze variabile. Rezultatele acestor studii, prezentate într-o meta-analiză (75) şi o revizie sistematică (76), au fost însă contradictorii, arătând chiar dezavantajele suplimentării cu Se în doză crescută, de 4000g/zi (77).

Pe baza acestor evidenţe, la ora actuală nu se poate face o recomandare separata în ceea ce priveşte suplimentarea seleniului la pacienţii critici, în afara celei de a suplimenta PN cu o doză zilnică de vitamine şi oligoelemente (2, 12).

O menţiune aparte trebuie făcută pentru pacienţii cu dializă renală con- tinuă, la care pierderile de micronutrienţi hidrosolubili pot fi importante. Aceşti pacienţi au nevoie de 1, până la 2 doze zilnice de Se, Zn şi vitamina B1 (78), iar acestea trebuie suplimentate în consecinţă.

Problema majoră a suplimentării cu oligoelemente este că acestea nu se găsesc în fiole separate, ci ca un amestec, iar administrarea repetată de doze crescute poate produce toxicitatea unora dintre aceste oligoelemente, cum ar fi manganul (79). În viitor, se caută soluţii pentru condiţionarea separată a oligoementelor.

Vitaminele trebuie suplimentate la pacienţii critici care primesc PN sau care prezintă deficienţe la internare în TI. O atenţie specială trebuie acordată vitaminei B1 (tiamina), care este frecvent deficitară la pacienţii internaţi în urgenţă. Aceşti pacienţi, ca şi cei consumatori cronici de etanol, trebuie să

primească în primele 3 zile de la internare tiamină în doză de 100-300 mg/zi, cu scopul de a preveni eventualele efecte adverse neurologice asociate cu administrarea de glucoză din PN (Grad B).

Vitamina E, în particular izoforma sa, -tocoferol, este conţinută în toate emulsiile lipidice comerciale, de aceea, suplimentarea sa nu este în general necesară.

Ca şi pentru oligoelemente, anumite categorii de pacienţi, cum ar fi cei cu arsuri majore, sau cei aflaţi în dializă continuă sunt la risc crescut de deficit sever de vitamine hidrosolubile (mai ales C şi B1) (78), de aceea acestea trebuie suplimentate în doze mai mari de 2-3 ori decât cele recomandate în general la pacienţii critici (Grad C).

Tipul de formulă enterală

Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majoritate a pacien- ţilor critici, deoarece nu a putut fi demonstrat vreun avantaj al formulelor oligopeptidice la aceşti pacienţi (Grad C).

Formulele imunomodulatoare ce conţin arginină, nucleotide şi acizi graşi omega 3 nu sunt indicate la pacienţii critici, deoarece pot creşte rata mor- talităţii (Grad B).

La pacienţii cu ARDS, este indicată o formulă îmbogăţită cu PUFA n-3 şi antioxidanţi (Grad B).

Formulele oligopeptidice sau chiar elementale au fost investigate la paci- enţii critici în 4 studii prospective randomizate şi controlate (80-83), pe baza prezumţiei că insuficienţa intestinală frecvent prezentă la aceşti pacienţi se asociază şi cu o insuficienţă enzimatică, ceea ce ar îngreuna digestia prote- inelor integrale (prezente în formulele polimerice standard). Niciunul dintre aceste studii nu a putut demonstra vreun beneficiu asupra prognosticului clinic, două studii au demonstrat scăderea incidenţei diareei (81,83), în timp ce unul a demonstrat efectul contrar asupra diareei (84), iar al patrulea niciun efect (80). Deoarece aceste formule oligopeptidice sunt semnificativ mai scumpe decât cele polimerice standard şi niciun beneficiu clinic nu a putut fi susţinut până acum, folosirea lor la pacienţii critici nu este reco- mandată (Grad C).

Formulele imunomodulatoare au apărut după demonstrarea efectelor asupra răspunsului imun, cel puţin la nivel experimental, al unor nutrienţi (denumiţi imunonutrienţi), cum ar fi arginina, acizii graşi polinesaturaţi omega-3, nucleotidele ARN, glutamina, etc. Din păcate, cele mai invesigate în practică au fost formulele ce conţin un anumit amestec de imunonutri- enţi: arginină, nucleotide ARN şi PUFA n-3. Acest lucru nu a permis distinge-

rea între efectele clinice ale unuia sau altuia dintre imunonutrienţi, şi, deşi o astfel de formulă s-a dovedit a scădea incidenţa complicaţiilor infecţioase şi a duratei de spitalizare la pacienţii neoplazici chirurgicali (84), la pacienţii critici (APACHE > 15), utilizarea acestei formule poate creşte rata mortalită- ţii şi este de aceea contraindicată (Grad B) (84-86).

Pentru pacienţii cu ARDS, evidenţele pentru recomandarea de a folosi o formulă enterală îmbogăţită în ulei de peşte şi antioxidanţi (46) au fost pre- zentate mai sus, în subcapitolul “Lipide” (Grad B).

Tipul de soluţie parenterală

PN trebuie administrată sub forma unei pungi tricamerale complete (3-în- 1), care conţine aminoacizi, lipide şi carbohidraţi (Grad B).

Soluţiile de macro- şi micronutrienţi pot fi administrate separat, sau îm- preună, sub formă de “all in one”, sau “3 în 1”. Punga sau recipientul care conţine “3 in 1” se prepară fie în farmacia spitalului (fiind necesare condiţii de sterilitate absolută – soba cu flux laminar, etc.), fie industrial, ca pungi tricamerale, ce conţin separat aminoacizii şi electrolitii, glucoza şi emulsia lipidică. Aceste pungi tricamerale se amestecă exact înainte de administrare, la patul bolnavului, când se adaugă şi soluţiile de vitamine şi oligoelemen- te.

Administrarea separată a soluţiilor de aminoacizi, glucoză lipide şi elec- troliţi este necesară în foarte rare cazuri, atunci când pacientul prezintă alterări metabolice şi electrolitice particulare. De asemenea, acest mod de administrare necesită manipulari multiple ale liniilor venoase şi se asociază cu creşterea riscului de erori de administrare, complicaţii septice sau meta- bolice (87).

S-a demonstrat faptul că utilizarea soluţiilor industriale de tipul “3 în 1” are costul cel mai redus faţă de administrarea separată sau prepararea în farmacia spitalului a pungii de “3 în 1” şi este cel mai agreat mod de administrare de către personalul mediu (88). Un consens ASPEN recent (89) recomandă un proces standardizat pentru administrarea PN, cu scopul de a creşte siguranţa şi beneficiile pacientului şi în acelaşi timp, de a eficientiza utilizarea resurselor.

Calea de administrare a nutriţiei enterale

Nu s-au putut demonstra diferenţe semnificative în ceea ce priveşte eficaci- tatea EN, dacă aceasta se administrează intragastric sau intrajejunal (Grad C).

La pacienţii la care accesul jejunal este obţinut în primele 24 de ore de la internarea în TI, este indicată nutriţia intrajejunală (Grad C).

La ceilalţi pacienţi este recomandată nutriţia intragastrică de primă in- tenţie, cea jejunală fiind indicată doar dacă pacientul dezvoltă intoleranţă gastrică dovedită (Grad C).

La pacienţii cu intoleranţă la EN (reziduu gastric crescut), se poate admi- nistra metoclopramid sau eritromicina i.v. (Grad C).

Nutriţia intrajejunală a fost calea preferată de administrare a EEN în ma- joritatea studiilor care au arătat beneficiile acesteia din urmă. Cu toate aces- tea, s-a arătat în 11 studii randomizate că nu există diferenţe semnificative între cele două metode în ceea ce priveşte cantitatea de NS administrată (90), mortalitatea sau durata de spitalizare, deşi în unele studii incidenţa pneumoniei a fost mai mică la pacienţii care au primit nutriţie jejunală (91- 93). Pacienţii chirurgicali (laparotomizaţi recent) prezintă de obicei into- leranţă gastrică în primele 48-72 de ore postoperator. De aceea, la aceştia este recomandată inserţia unei sonde nazojejunale sau a unei jejunostomii minime pe cateter pentru EEN (Grad C). De asemenea, pacienţii critici la care inserţia unei sonde nazojejunale, cu sau fără control endoscopic este feza- bilă în primele 24 de ore de la internare, au indicaţie de EEN intrajejunală (Grad C). La restul pacienţilor critici, nu este indicată nutriţia intrajejunală, atât timp cât nu au intoleranţă gastrică dovedită (Grad C).

Prokineticele au fost mult timp folosite la pacienţii critici, dar o metaana- liză care a inclus 18 studii randomizate publicate înainte de 2002 nu a avut rezultate concludente (94). Studiile ulterioare nu au putut, de asemenea, demonstra beneficii semnificative (95-97). Acest lucru recomandă ca pro- kineticele să nu fie administrate de rutină la pacienţii critici (Grad A). În conditiile în care cisapridul a fost scos de pe piaţă, doar metoclopramidul sau eritromicina pot fi folosite, dar numai pe cale intravenoasă, la aceşti pacienţi (Grad C).

Calea de administrare a nutriţiei parenterale

La pacienţii critici, PN se administrează de obicei pe cateter venos central (Grad C).

PN se poate administra pe cale periferică doar pentru scurt timp şi uti- lizând soluţii cu osmolaritate redusă (<850 mosm l); de regulă, aceasta se face atunci când pn este suplimentată la en, cu scopul administrării între- gului necesar caloric (grad c)

Dacă PN periferică nu poate asigura întregul necesar caloric al pacientu- lui, atunci este indicată PN centrală (de regulă, atunci când se administrează nutriţie parenterală totală) (Grad C).

În general, osmolaritatea soluţiei de PN complete depăşeşte 850 mOsm/l, ceea ce face necesară administrarea sa pe cateter venos central, de regulă multiluminal, cu un lumen dedicat pentru PN, separat faţă de cel pentru soluţii de repleţie volemica, medicaţie sau pentru monitorizare. PN poate fi administrată şi pe venă periferică, de regulă una dintre venele antebraţului, dar volumul şi cantitatea de nutrienţi administrate sunt limitate de calibrul mai mic al venei (faţă de al venei centrale) şi de osmolaritatea redusă (

O altă abordare a unei vene centrale, de regula vena subclaviculara, este cu ajutorul cateterului central cu inserţie periferică (PICC), la nivelul venei cefalice a braţului. Şi în acest caz, fluxul de administrare este limitat de lungimea cateterului, dar este posibilă utilizarea soluţiilor de PN cu osmo- laritate crescută şi deci permite nutriţie parenterală totală, atunci când este indicată. O revizie sistematică a literaturii care compară PICC cu cateterele venoase clasice pentru PN la pacienţii chirurgicali (98) concluzionează că PICC se asociază mai frecvent şi mai rapid cu episoade trombotice, flebita de cateter fiind mai frecventă, iar aproximativ 40% dintre PICC au trebuit suprimate de aceea, înainte de terminarea terapiei nutriţionale.

Un studiu prospectiv care a analizat factorii de risc pentru infecţii de cate- ter la pacienţii care primesc PN a arătat că incidenţa acestora poate fi scăzu- tă cu 66% prin utilizarea de catetere impregnate cu antibiotic, iar riscul de infecţie este mai mic la PICC decât la cateterul venos central clasic (99).

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2006; 25:210-23.

2. 2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2009; 28:387-400.

3. 3. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. Recomandari privind nutritia clinica la pacientii critici. Rom J Clin Nutr 2006; 1:295-304.

4. 4. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. Recomandari pentru nurtitia parenterala la pacientii critici. Rom J Clin Nutr 2009; vol 4, in press.

5. 5. Schütz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Eenteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25:203-9.

6. 6. Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clin Nutr 2009; 28:359-64.

7. 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines – an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-besed clinical guidelines, Edinburgh, SIGN Publication No. 39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh, 1999.

8. 8. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline No. 1. AHCPR Publication No.

   92-0023, 1993.

9. 9. Sandström R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:185–95.

10. 10. Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:23–9.

11. 11. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502–9.

12. 12. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Updated recommendations, January 2009. www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf

13. 13. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-2270.

14. 14. Peter JV, Moran JL, Philips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33:213-220.

15. 15. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta- analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-542.

16. 16. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31:12-23.

17. 17. Berger MM, Chiolero RL. Hypocaloric feeding: pros and cons. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-186.

18. 18. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med 1998;24:848–59.

19. 19. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impe- ding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:1252–6.

20. 20. Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446–57.

21. 21. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicen- ter study. The nutritional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.

22. 22. Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 2003. p. 912–22.

23. 23. White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28:2307–12.

24. 24. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition 2003;19:233–9.

25. 25. Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008;27:S11.

26. 26. Heiddeger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963–5.

27. 27. Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Con- sistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297–305.

28. 28. Elke G, Schadler D, Engel L, et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients. Results from a national prospective, multicenter study. Crit Care Med 2008;36:1762–7.

29. 29. Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exercise on muscle protein. Am J Phys 1997;273:E122–9.

30. 30. Streat SJ, Beddoe AH, Hill GL. Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients. J Trauma 1987;27:262–6.

31. 31. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:1529–35.

32. 32. Griffiths RD. Evidence for glutamine use in the critically ill. Proc Nutr Soc 2001;60:403–10.

33. 33. Dechelotte P, Grecu I. Intravenous glutamine in ICU patients: clinical evidence and mechanisms of action. Rom J Clin Nutr 2008;3:175-9.

34. 34. Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:155–9.

35. 35. Soeters PB, Hulsewe K. Scientific basis for glutamine shortage. A clinician’s view. Rom J Clin Nutr 2007;2:34-41.

36. 36. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? Crit Care Med 2007;35: S553–6.

37. 37. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001;27:84–90.

38. 38. Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997;13:731–7.

39. 39. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med 2006;32:1741–4.

40. 40. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998;352:772–6.

41. 41. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, et al. Decreased mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supplements: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med 2003;31: 2444– 9.

42. 42. Peng X, Yan H, You Z, Wang P, Wang S. Effects of enteral supplementation with glutamine granules on intestinal mucosal barrier function in severe burned patients. Burns 2004;30:135–9.

43. 43. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D. The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and outcome in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:241–5.

44. 44. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids 2003;38:343–52.

45. 45. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases. Am J Clin Nutr 2006;83:1505S–19S.

46. 46. Wanten GJA, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions.Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84.

47. 47. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 1999;27:1409–20.

48. 48. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in humans: a systematic review with metaanalysis. Clin Nutr 2007;26:302–13.

49. 49. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. the ASPEN Board of Directors and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277.

50. 50. Masclans JR, Iglesia R, Bermejo B, Pico M, Rodriguez-Roisin R, Planas M. Gas exchange and pulmonary haemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1998;24:918–23.

51. 51. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemody- namics and gas exchange. Clin Nutr 2001;20:139–43.

52. 52. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest 2003;124:285–91.

53. 53. Garcia-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion vs. medium/longchain triacylglycerols. Br J Nutr 2005;94:221–30.

54. 54. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165–74.

55. 55. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Brun AL, Farthing M, Forbes A. Safe and efficacious prolonged of olive oil based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr 2004;23:697–703.

56. 56. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti inflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med 2008;34:1580–9.

57. 57. Wachtler P, Konig W, Senkal M, Kemen M, Koller M. Influence of a total parenteral nutrition enriched with omega-3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patients with major surgery. J Trauma 1997;42:191–8.

58. 58. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosisrelated clinical outcome. Critical Care Med 2006;34:972–9.

59. 59. Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr 2006;25:588–95.

60. 60. Grecu I, Mirea L, Grintescu I. Parenteral fish oil in patients with abdominal sepsis. Clin Nutr 2003;22: S23.

61. 61. Mayer K, Seeger W. Fish oil in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:121–7.

62. 62. Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) a double cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004;48:263–8.

63. 63. Antebi H, Mansoor O, Ferrier C, et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit patients requiring total parenteral nutrition: comparison of 2 fat emulsions. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:142–8.

64. 64. Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr 2002;75:951–3.

65. 65. Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensa- tes for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes 2000;49:450–6.

66. 66. Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:267–71.

67. 67. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

68. 68. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med 2006;354:449–61.

69. 69. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–97.

70. 70. Alonso de Vega JM, Diaz J, Serrano E, Carbonell LF. Plasma redox status relates to the severity in criti- cally ill patients. Crit Care Med 2000;28:1812–4.

71. 71. Kyle U, Jetzer G, Schwarz G, Pichard C. Utilization of total parenteral nutrition (TPN) in a university hospital: a prospective quality control study in 180 patients. Clin Nutr 1997;17(Suppl. 1):48.

72. 72. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, Combes A, Lahilaire P, Chappuis P. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:1536–44.

73. 73. Berger MM, Spertini F, Shenkin A, et al. Trace element supplementation modulates pulmonary infection rates after major burns: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 1998;68:365–71.

74. 74. Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplements after major burns modulate antioxi- dant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentration. Am J Clin Nutr 2007;85:1293–300.

75. 75. Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care. 2007;11:153.

76. 76. Berger MM, Shenkin A. Selenium in intensive care: probably not a magic bullet but an important adjuvant therapy. Crit Care Med 2007;35:306–7.

77. 77. Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, et al. Copper, selenium, zinc and thiamine balances during continuo- us venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr 2004;80:410–6.

78. 78. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy tissue trace elements in 8 long-term parenteral nutriti- on patients who received the current U.S. Food and drug administration formulation. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:388–96.

79. 79. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Crit Care 2006;10:R153.

80. 80. Mowatt-Larssen CA, Brown RO, Wojtysiak SL, Kudsk KA. Comparison of tolerance and nutritional outcome between a peptide and a standard enteral formula in critically ill, hypoalbuminemic patients. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:20–4.

81. 81. Brinson RR, Kolts BE. Diarrhea associated with severe hypoalbuminemia: a comparison of a peptide-ba- sed chemically defined diet and standard enteral alimentation. Crit Care Med 1988;16:130–6.

82. 82. Heimburger DC, Geels VJ, Bilbrey J, Redden DT, Keeney C. Effects of small-peptide and whole-protein enteral feedings on serum proteins and diarrhea in critically ill patients: a randomized trial. J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:162–7.

83. 83. Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. J Trauma 1990;30:825-8.

84. 84. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. J Am Med Assoc 2001;286:944–53.

85. 85. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A syste- matic review and consensus statement. Clin Nutr 2003;22:221–33.

86. 86. Nitenberg G. Nutritional support in sepsis: still sceptical? Curr Opin Crit Care 2000;6:253–66.

87. 87. Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and cost- effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:183–8.

88. 88. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of three compartment total parenteral nutrition bag: a prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19:245– 51.

89. 89. Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:441–8.

90. 90. Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med 2001;29:1916–9.

91. 91. Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: a randomized controlled trial. J Trauma 1999;46:992–6.

92. 92. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care

    patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. The Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992;20:1377–87.

93. 93. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;27:2525–31.

94. 94. Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002;30:1429–35.

95. 95. Berne JD, Norwood SH, McAuley CE, et al. Erythromycin reduces delayed gastric emptying in critically ill trauma patients: a randomized, controlled trial. J Trauma 2002;53:422–5.

96. 96. Curry JI, Lander AD, Stringer MD. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the prokinetic agent erythromycin in the postoperative recovery of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg 2004;39:565–9.

97. 97. Marino LV, Kiratu EM, French S, Nathoo N. To determine the effect of metoclopramide on gastric emptying in severe head injuries: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Br J Neurosurg 2003;17:24–8.

98. 98. Turcotte S, Dube´ S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not supe- rior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg 2006;30:1605–19.

99. 99. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impreg- nated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:916–25.

ANEXA Nr. 10

Sedarea şi analgezia la pacientul critic

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Claudiu Zdrehuş*

Pacienţii critici sunt deseori trataţi cu sedative şi analgetice prin admi- nistrare continuă sau de doze mici la intervale regulate. Aceasta se asociază deseori cu riscul unei sedări excesive, ceea ce determină prelungirea internă- rii pacienţilor în terapie intensivă sau se asociază cu o analgezie ineficientă crescând disconfortul şi anxietatea pacienţilor.

Introducerea întreruperii zilnice a analgosedării şi a utilizării agenţilor cu acţiune scurtă s-a dovedit foarte utilă în terapie intensivă. În mod ideal analgo-sedarea trebuie să menţină un pacient calm, confortabil si cooperant (regula celor 3 C).

Obiectiv: În acest capitol am încercat să dezbatem utilizarea optimă a se- dativelor şi analgeticelor la pacientul critic din terapie intensivă, prin prisma recomandărilor din literatură. Ne vom referi în principal la sedarea şi anal- gezia de lungă durată, la pacienţii critici adulţi din terapia intensivă.

Design: Studii bazate în principal pe ghidurile elaborate de American Col- lege of Critical Care Medicine (ACCM) şi de Society of Critical Care Medicine (SCCM) (1,2). Astfel am luat în considerare ghiduri şi protocoale utile în practică, bazate pe trialuri clinice, prospective, randomizate.

Material si metodă: În elaborarea recomandărilor clinice sau terapeutice, s-au folosit gradele de recomandare în sistem GRADE, sistem ce asigură o calitate a evidenţelor de la foarte bună (grad A), la foarte mică (grad D), ceea ce determină de fapt puterea recomandării.

* Universitatea de Medicina si Farmacie”Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

Gradul A: există dovezi şi/sau consens general că procedura/tratamentul este benefic, util şi eficient.

Gradul B: există dovezi controversate şi/sau opinii divergente care înclină în favoarea procedurii/tratamentului.

Gradul C: există dovezi controversate şi/sau opinii divergente care înclină în defavoareaprocedurii/tratamentului.

Gradul D: nu există nici o dovadă că procedura/tratamentul ar fi benefic sau există dovezi că procedura/tratamentul este dăunător.

Rezultat: Recomandări. Toţi pacienţii critici au dreptul la o analgezie şi un management al durerii cât mai adecvate (1C). Evaluarea durerii şi răs- punsul la terapie trebuie efectuate cu regularitate utilizând scale adecvate grupului respectiv de pacienţi şi documentate sistematic (1C). Nivelul durerii exprimată de pacient trebuie considerat un standard curent de evaluare al durerii şi al răspunsului la terapia analgetică ori de câte ori este posibil. Se recomandă utilizarea scalelor pentru evaluarea durerii (1B). Pacienţii care nu pot comunica, se vor evalua prin observarea subiectivă a comportamen- telor legate de durere (mişcările, expresia facială, postura), a indicatorilor fiziologici (frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, frecvenţa respiratorie) şi a oricărei modificări a acestor parametri apărută în urma terapiei analge- tice (2B). Este necesară stabilirea unui plan terapeutic şi a nivelelor dorite de analgezie pentru fiecare pacient, acestea fiind comunicate tuturor celor implicaţi în îngrijirea pacientului critic, pentru a asigura o terapie analge- tică eficientă (1C). Dacă este nevoie de administrarea unui opioid pentru asigurarea analgeziei se preferă utilizarea fentanylului sau a morfinei (2C). Se preferă administrarea opioizilor în doze administrate la intervale regu- late sau în infuzie continuă pentru a asigura o analgezie eficientă. Se poate utiliza un sistem PCA pentru administrarea opioidelor dacă pacientul este capabil să înţeleagă şi să utilizeze un astfel de sistem (2B). Fentanylul şi alfentanilul sunt preferate pentru tratamentul durerii acute datorită insta- lării rapide a efectului lor analgetic (1C). Fentanylul, alfentanilul, remifen- tanilul sau hidromorfonul sunt opioidele de preferat la pacienţii instabili hemodinamic sau cu insuficienţă renală (2C). Morfina şi hidromorfonul sunt de preferat pentru un tratament intermitent datorită duratei lor lungi de acţiune(1C). Remifentanilul poate fi utilizat pentru analgezie şi sedare la majoritatea pacienţilor critici adulţi din terapie intensivă, aceasta permiţând evaluarea rapidă şi predictibilă a epuizării efectului său (1B). Analgetice- le nonsteroidale sau acetaminofenul pot fi utilizate ca adjuvanţi analgetici în asociere cu opioidele la pacienţi selectaţi (1B). Tratamentul cu ketorolac trebuie limitat la maximum 5 zile, cu monitorizarea atentă a funcţiei renale

şi a hemoragiilor digestive (1B). Sedarea pacienţilor agitaţi trebuie începută doar după o analgezie adecvată, şi după ce au fost tratate alte cauze ce au generat agitaţia (1C). Nivelul sedării trebuie stabilit şi reevaluat sistematic la fiecare pacient. Evaluarea sistematică a răspunsului terapeutic trebuie do- cumentată permanent (1C). Se recomandă utilizarea scalelor de evaluare a sedării care şi-au demonstrat eficienţa (1C). Metodele obiective de evaluare a sedării, cum este BIS, nu au fost pe deplin studiate şi nu şi-au demonstrat încă eficienţa la pacienţii din TI (2C). Midazolamul sau diazepamul pot fi uti- lizate atunci când este nevoie de sedare la un pacient cu agitaţie acută (2C). Sedativul de preferat atunci când avem nevoie de o trezire rapidă a pacien- tului (evaluare neurologică sau extubare) este propofolul (1B). Midazolamul se recomandă a fi folosit pentru sedarea de scurtă durată deoarece timpii de trezire şi de extubare sunt impredictibili în cazul administrării sale continue, pe o perioadă mai lungă de 48-72 ore (2A). Lorazepamul se recomandă a fi utilizat pentru sedare la majoritatea pacienţilor, prin administrare intrave- noasă intermitentă sau infuzie continuă (2B). Pentru a minimaliza efectele sedative prelungite, se recomandă titrarea dozelor sedative şi adaptarea lor zilnică în funcţie de nivelul sedării şi chiar întreruperea zilnică pe o perioadă limitată de timp (1A). După două zile de administrare continuă a propofo- lului, se impune monitorizarea concentraţiei serice a lipidelor, iar în bilanţul caloric trebuie să fie incluse şi caloriile administrate o dată cu propofolul (1B). În caz de utilizare a sedării la pacientul critic se recomandă utilizarea ghidurilor, a algoritmelor sau a protocoalelor de administrare (1B). Opri- rea bruscă a administrării de opioide, benzodiazepine sau propofol după o perioadă mai mare de 7 zile este contraindicată. Se recomandă reducerea treptată a dozelor administrate pentru a preveni sindromul de sevraj (1B). Se recomandă evaluarea de rutină a prezenţei delirului la pacienţii din TI (2B). Haloperidolul este medicamentul de preferat pentru tratamentul delirului la pacientul critic (1C). În timpul tratamentului cu haloperidol se monitorizea- ză modificările ce pot apărea pe ECG (prelungirea intervalului QT, aritmii) (2B). Asigurarea unui somn adecvat pacientului critic se face prin ameliora- rea mediului înconjurător şi utilizarea metodelor nonfarmacologice care să realizeze relaxarea pacientului, cu posibila asociere a hipnoticelor (2B).

Concluzii: Analgo-sedarea a cunoscut o amploare rapidă în terapia inten- sivă prin noile strategiile de implementare, iar menţinerea unui nivel optim de confort şi siguranţă la pacientul critic este un obiectiv permanent. Du- rerea se află la originea apariţiei stării de disconfort pe care pacienţii din terapie intensivă o pot prezenta (3), dar anxietatea, dispneea, delirul, lipsa de somn, ca şi alţi factori pot contribui la aceasta şi foarte frecvent au efect

aditiv sau sinergic (4). Factorii predispozanţi sau cei care provoacă apariţia componentelor starii de disconfort, sunt multipli şi pot include existenţa unor afecţiuni asociate (artrită, durere cronică), afecţiuni medicale sau chi- rurgicale acute, ca şi multe alte aspecte legate de activitatea de rutină din terapie intensivă cum sunt ventilaţia mecanică, drenajele şi cateterele, afec- ţiunile iatrogene, efectele secundare ale medicaţiei, manoperele efectuate de cadrele medii cum sunt intoarcerea pacientului, aspirarea căilor aeriene şi excesul de zgomot şi lumină din terapie intensivă. Astfel este foarte im- portant de a asigura pacientului confort şi tolerabilitate şi a evita apariţia stresului şi a starii de disconfort în terapie intensivă (5).

Cuvinte cheie: analgezie; sedare; medicină bazată pe evidenţe; evaluarea sedării; tratament sedativ; analgetice; delir; somnul; tulburările de somn; recomandări

Obiectivul primar al analgo-sedării este confortul pacientului, reducerea anxietăţii şi a stresului evaluată prin asigurarea unui somn adecvat, evitând pe cât posibil suprasedarea; controlul ineficient al analgeziei şi sedării are impact negativ asupra pacientului determinând creşterea costurilor. La pa- cientul ventilat mecanic, alegerea sedativelor şi analgeticelor se va face în funcţie de durata estimată a necesităţii ventilaţiei; sedarea excesivă poate fi evitată prin utilizare de medicamente cu durata scurtă de acţiune; tul- burările de somn sunt una din cauzele majore de delir la pacienţii ventilaţi mecanic; sedarea trebuie individualizată în funcţie de necesităţile pacien- tului, adesea fiind necesară o combinaţie de medicamente; administrarea continuă de benzodiazepine a determinat creşterea duratei ventilaţiei me- canice şi staţionarea îndelungată în terapie intensivă; scorurile de sedare trebuie utilizate pentru a evalua nivelul sedarii; întreruperea zilnică a sedarii a determinat scăderea duratei ventilaţiei mecanice şi a staţionării în terapie intensivă.

Analgezia şi sedarea sunt utilizate de rutină la pacienţii din terapie in- tensivă de foarte mulţi ani mai ales la pacienţii ventilaţi mecanic. Studiile care au urmărit metodele de sedare şi analgezie au indicat o varietate largă şi diversă de abordări ca şi în utilizarea medicamentelor, a monitorizarii, a protocoalelor şi a altor parametri clinici (6).

Heterogenitatea practicii clinice în diferitele regiuni ale lumii a fost de- monstrată, utilizarea analgeticelor şi sedativelor fiind de rutină in ţăriile europene şi mai puţin frecventă în ţăriile Americii latine. Există şi variaţii considerabile în ţăriile europene în ceea ce priveşte utilizarea sedativelor (midazolamul şi propofolul) şi medicaţia analgetică (morfina şi fentanilul)

(7). Un studiu observaţional recent efectuat in Franţa in 44 de secţii de terapie intensivă a arătat mai frecventă utilizarea opioidelor (90%) în com- paraţie cu sedativele (72%), fentanylul şi sufentanilul au fost preferate ca analgetice, sub monitorizare continuă şi doar 40% dintre pacienţi au primit analgezie şi sedare (6).

Utilizarea scalelor de sedare şi a ghidurilor de sedare de asemenea vari- ază mult de la o ţară la alta (7). Studiile efectuate între anii 1990-2004 au arătat că mai puţin de jumătate dintre practicieni au utilizat de rutină scale de sedare (6,7).

Asigurarea unui mediu confortabil pacientului în terapie intensivă necesi- tă recunoaşerea şi tratarea factorilor predispozanţi, utilizarea măsurilor ne- farmacologice de reducere a stresului şi disconfortului, utilizarea medicaţiei analgetice şi sedative pentru combaterea durerii şi a anxietaţii. Durerea şi anxietatea sunt larg recunoscute ca şi factori importanţi şi de aceea terapia trebuie să se focalizeze asupra lor. Pe lângă acestea există evidenţe care ara- tă că delirul apare frecvent şi se asociază cu evoluţie nefavorabilă a pacien- ţiilor din terapie intensivă ventilaţi mecanic (8). O componentă importantă a mananagementului pacientului din terapie intensivă este detectarea şi tra- tamentul delirului, a durerii, ca şi evaluarea raspunsului la terapie, evitarea suprasedarii şi monitorizarea adecvată (9,10). Pentru aceasta trebuie utiliza- te raţional scale pentru evaluarea durerii, scale pentru sedare, scale pentru evaluarea agitaţiei şi a delirului, ca şi monitorizarea funcţiei cerebrale (11). Este foarte important a lua în considerare variabilitatea pacienţiilor în ceea ce priveşte managementul farmacologic. Acesta trebuie să ia în consi- derare anumite particularitaţi ale pacienţilor cum sunt vârsta şi disfuncţia de organe. Există evidenţe tot mai multe care arată că este prezentă o vari- abilitate genetică în ceea ce priveşte susceptibilitatea la opioide şi probabil şi la alte clase de medicamente (12,13). De asemenea starea pacienţilor se modifică in cursul internării în terapie intensivă ca şi necesarul de analgezie şi sedare. De exemplu ventilaţia cu volume curente mici la pacienţii cu ARDS nu se asociază cu necesar crescut de sedare, pe când utilizarea ventilaţiei cu

oscilaţii cu frecvenţă înaltă poate necesită sedare profundă (14,15).

Este acceptat astăzi că tipul analgeticelor folosite joacă un rol important in conceptele moderne de analgezie şi sedare (16). Administrarea intrave- noasă continuă a opioidelor convenţionale poate duce la acumularea lor cu efecte prelungite, necesitînd creşterea duratei ventilaţiei mecanice, creşte- rea duratei de internare în terapie intensivă şi creşterea riscului de apariţie a pneumoniei de ventilator. Remifentanilul, un opioid cu acţiune scurtă care este metabolizat la nivel sanguin şi tisular independent de durata adminis- trării sau de disfuncţia de organe, are un debut şi efect rapid şi predictibil

permiţând reducerea timpilor de desprindere de ventilator şi extubare (17). Alte avantaje majore în managementul analgeziei şi sedării au putut fi obţinute utilizând strategii noi, care au demonstrat în studii prospective că îmbunătăţesc evoluţia, cel puţin în ceea ce priveşte durata ventilaţiei mecanice. Un concept modern în aplicarea acestor strategii este titrarea medicaţiei pentru atingerea unor ţinte, evitând astfel sedarea excesivă (18). Un alt concept este realizarea unor perioade de stare de alertă prin întreru- perea medicaţiei sedative, astfel evitându-se acumularea medicamentelor şi

asigurăndu-se oportunităţi pentru desprinderea de ventilator (19).

Deşi trebuie acordată o atenţie considerabilă pentru iniţierea şi menţi- nerea unui tratament sedativ eficient, dezescalarea şi întreruperea terapiei este de asemenea o arie de interes deosebit. Astfel se iau in considerare şi alte alternative la tratamentul parenteral, cum este şi administrarea ente- rală pentru tratamentul de lungă durată sau terapia de dezescaladare (20). Sindromul de sevraj după opioide şi sedative poate apare în faza de recupe- rare la un bolnav critic, dar incidenţa şi momentul apariţiei sunt încă neclare

(21). Efectele pe termen lung ale terapiei cu analgetice şi sedative asupra funcţiei neuropsihice ramân încă insuficient studiate (22).

Un management eficient, bine structurat al sedarii asigură beneficii im- portante cum sunt un control precis al analgeziei şi sedării, scurtarea duratei de ventilaţie mecanică, complicaţii mai puţine şi externare mai rapidă din terapie intensivă (23).

Analgezia

Analgezia este definită ca şi absenţa percepţiei durerii sau a altor stimuli nociceptivi. Pacienţii critici din terapie intensivă, în mod obişnuit, prezintă durere sau diferite grade de disconfort fizic, datorate unor factori multipli cum ar fi bolile preexistente, procedeele invazive sau traumatismele. Dure- rea şi disconfortul pacienţilor pot fi generate şi de: dispozitivele terapeutice (catetere, drenuri, dispozitive de ventilaţie noninvazive sau sonde endotra- heale), nursingul (aspirarea căilor aeriene, fizioterapia, schimbarea pansa- mentelor sau mobilizarea), cât şi de imobilizarea prelungită (24). Durerea persistentă poate determina tulburări de somn cu epuizare şi dezorientare. Agitaţia apărută la pacienţii din terapia intensivă se poate datora şi unui tratament inadecvat al durerii. Prezenţa durerii duce la apariţia unui stres caracterizat prin tahicardie, consum crescut de oxigen la nivel miocardic, hipercoagulabilitate, imunosupresie sau catabolism exagerat (25). O com- binaţie judicioasă între analgetice şi sedative poate ameliora răspunsul la stres al pacientului critic (26). Durerea poate genera şi disfuncţie pulmonară prin ridigizarea sau spasmul musculaturii respiratorii, ceeea ce poate duce

la limitarea mişcărilor peretelui toracic şi ale diafragmului (27). O analgezie eficientă poate diminua complicaţiile pulmonare, mai ales în perioada post- operatorie (28).

Percepţia durerii poate fi influenţată de mai mulţi factori cum ar fi aştep- tarea unei experienţe dureroase, o experienţă dureroasă anterioară, statusul emoţional şi procesele cognitive ale pacientului (29). Este foarte important să se stabilească un program adecvat de management al durerii (30).

Evaluarea durerii

Toate studiile din literatură, care se referă la durerea pacienţilor critici, subliniază importanţa unei documentări consistente şi a unei evaluări sis- tematice (31). Cel mai bun indicator al prezenţei durerii este relatarea pa- cientului (32). Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau ameliorare şi intensitatea durerii trebuie evaluate ulterior. Evaluarea intensităţii durerii se poate realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale pentru durere: scala verbală (VRS), scala analogă vizuală (VAS) şi scala numerică (NRS). VAS este reprezentată de o riglă de 10 cm, la capete având indicate în scris lipsa du- rerii şi, respectiv durerea severă. Deşi nu a fost specific testată pentru terapia intensivă ea este frecvent utilizată la pacientul critic, dar pacienţii vârstnici pot avea dificultăţi de evaluare (33). NRS este o scală gradată de la 0 la 10, numărul indicat descriind intensitatea durerii, cifra 10 reprezentând intensi- tatea maximă a durerii. NRS este de asemenea folosită în combinaţie cu VAS pentru evaluarea durerii la pacienţii din chirurgia cardiacă (34). Datorită faptului că pacienţii pot completa NRS prin scris sau verbal şi pentru că este aplicabilă la pacienţii din toate grupele de vârstă, NRS este de preferat în locul VAS la pacienţii critici (35).

Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii, cum sunt McGill Pain Questionaire (MPQ) şi Wisconsin Brief Pain Questionaire (BPQ), şi care măsoară intensitatea durerii, dar şi componetele senzorială, afectivă şi com- portamentală ale sale, prin faptul că sunt greu de administrat nu sunt prac- tic aplicabile la pacienţii din terapia intensivă (36).

Cel mai eficient indicator al intesităţii durerii rămâne relatarea pacien- tului, dar pacientul critic este de cele mai multe ori în imposibilitatea de a comunica nivelul durerii sale, mai ales dacă este sub influenţa sedativelor, anesteziei sau a relaxantelor musculare. Nici VAS şi nici NRS nu sunt capa- bile să evalueze corect durerea fiind bazate pe capacitatea pacienţilor de a comunica cu personalul de îngrijire. O încercare de evaluare a durerii la pacienţii din terapie intensivă a fost combinarea VAS cu scala facială, dar nu a avut eficienţa scontată pe măsură ce durerea creştea în intensitate

(33). Într-un alt studiu s-a folosit scala descriptivă verbală (VDS) combinată

cu scala comportamentală a durerii, această combinaţie arătând o corelare moderată cu intensitatea durerii la pacienţii aflaţi în perioada postoperato- rie (37). Scala bazată pe parametri fiziologici şi comportamentali evaluează comportamentul legat de durere (mişcările, expresia facială, postura) şi in- dicatorii fiziologici (frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, frecvenţa respi- ratorie). Evaluarea acestor parametri nespecifici poate duce la interpretări eronate ce pot avea ca rezultat subestimarea intensităţii durerii suferite de pacient (38).

Evaluarea cea mai eficientă a durerii se pare că depinde de capacitatea pacientului de a comunica şi de capacitatea personalului de ingrijire de a evalua corect durerea prin prisma parametrilor comportamentali şi a indi- catorilor fiziologici (35).

Terapia analgetică

Pentru menţinerea confortului pacientului în terapie intensivă sunt foarte importante şi măsurile nonfarmacologice cum sunt: poziţionarea adecvată, stabilizarea fracturilor şi eliminarea stimulilor fizici iritativi (de ex. poziţio- narea corectă a tubului endotraheal conectat la ventilator pentru a evita tracţionarea sa). De asemenea confortul termic al pacientului. prin încălzire sau răcire adecvate. este foarte util.

Analgezia se administrează în funcţie de necesităţile individuale ale fi- ecărui pacient. Planul individual de tratament, în mod uzual, constă din- tr-un tratament bazal care este adaptat nivelului de percepţie al durerii şi caracteristicilor generale ale pacientului (vârsta, greutatea), în combinaţie cu doze suplimentare la nevoie pentru durerea incidentală sau procedurală. Analgeticele pot fi administrate enteral, transcutanat sau parenteral. Totuşi întârzierea evacuării gastrice, aspiratul gastric abundent, funcţia intestinală diminuată, edemele generalizate şi utilizarea vasopresoarelor fac calea pa- renterală de preferat la pacientul critic din terapie intensivă. Analgeticele parenterale pot fi administrate continuu, în bolusuri sau prin tehnici de an- algezie controlată de pacient. În plus, administrarea peridurală continuă de anestezice locale, frecvent în combinaţie cu opioide, poate asigura o anal- gezie eficientă, ca de exemplu în cazul fracturilor costale, a plagilor toracice sau abdominale (39).

Analgezia regională

Analgezia peridurală este utilizată pe scară largă în practica anestezică modernă. O metaanaliză efectuată la mai mult de 5000 de pacienţi chirur- gicali a arătat că analgezia peridurală postoperatorie reduce timpul de ex- tubare, durata internării în terapie intensivă, incidenţa insuficienţei renale,

consumul de opioide pe 24 ore şi asigură nivele mai scăzute ale concentra- ţiei sanguine ale glucozei şi cortizolului şi de asemenea îmbunătăţeşte capa- citatea vitală (40). Aceste beneficii ale anlgeziei peridurale sau demonstrat şi la pacienţii din terapie intensivă după intervenţiile de chirurgie cardiacă şi la pacienţii cu traumatisme toracice (41). Eficienţa analgeziei peridurale a fost de asemenea demonstrată la pacienţii cu pancreatită acută severă (42). Dacă analgezia peridurală are o contraindicaţie absolută la pacienţii cu sepsis cu sau fară hemoculturi pozitive, constituie încă un aspect controversat. Sunt necesare mai multe studii pentru a putea stabili rolul analgeziei peridurale la acest grup de pacienţi cu risc înalt (43).

Anestezicele locale administrate topic sau subcutanat sunt utilizate frec- vent la pacienţii din terapie intensivă atunci când se efectuează manopere dureroase. Dar, în afară de analgezia peridurală, mult mai frecvent se utili- zează blocurile de nervi periferici.

Măsurile farmacologice

Măsurile farmacologice includ: opioidele, antiinflamatoarele nonsteroidi- ene (NSAID), acetaminofenul.

Selectarea unui anumit medicament analgetic depinde de farmacologia sa şi de potenţialele efecte adverse. Cele mai importante caracteristici ale celor mai utilizate analgetice opioide şi nonopioide sunt prezentate în tabelul 1 (44). Atributele dorite ale unui analgetic opioid sunt instalarea rapidă a efectului, dozarea uşoară, acumulare scăzută şi costul scăzut. Fentanylul are durata de instalare a efectului cea mai rapidă, dar repetarea dozelor poate duce la acumulare şi efecte prelungite. Morfina are o durată de acţiune lungă, aşa că se preferă utilizarea unor doze intermitente, deşi poate apare hipotensiunea arterială datorată vasodilataţiei şi formarea unui metabolit activ care duce la sedare prelungită în cazul coexistenţei unei insuficienţe renale. Petidina produce un metabolit activ care este neurotoxic (putând determina agitaţie, tremurături, delir şi convulsii) şi poate interacţiona cu antidepresivele (fiind contraindicată la pacienţii cu tratament cu inhibitori de monoaminoxidază sau cu antiserotoninice selective) (45). Codeina, dato- rită efectului său slab analgetic, nu este foarte utilă. Remifentanilul utilizat în infuzie continuă poate fi eficient în terapia intensivă, mai ales la pacienţii la care se doreşte evaluarea neurologică, având durată foarte scurtă de ac- ţiune (46).

Existenţa insuficienţei renale şi a insuficienţei hepatice pot altera elimi- narea opioidelor sau a metaboliţilor lor, în aceste cazuri fiind necesară ajus- tarea dozelor şi urmărirea riguroasă a efectelor prelungite. De asemenea pacienţii vârstnici au necesar mai scăzut de opioide (47).

Efectele adverse ale opioidelor sunt foarte importante în terapia intensivă pentru că apar frecvent şi pot influenţa negativ evoluţia pacienţilor. Îngri- jorătoare sunt efectele respiratorii, hemodinamice, asupra sistemului nervos central şi cele gastrointestinale. Depresia respiratorie fiind de maximă im- portanţă la pacienţii în respiraţie spontană sau la cei cu suport ventilator parţial. Hipotensiunea arterială poate surveni în special la pacienţii instabili hemodinamic, la cei hipovolemici sau la cei cu un tonus simpatic crescut

(48). Hipotensiunea determinată de opioide, la un pacient normovolemic, este rezultatul unei combinaţii între simpaticoliză, bradicardie mediată va- gal şi eliberare de histamină (atunci când sunt folosite morfina, codeina sau petidina) (49). Deprimarea conştienţei poate impieta asupra evaluării pacientului în stare critică, iar halucinaţiile pot determina agravarea stării de agitaţie la unii pacienţi. Staza gastrică şi ileusul dinamic, prezente frec- vent la pacientul în stare critică, pot fi agravate de opioide (50). În aceste cazuri profilaxia constipaţiei cu laxative şi alimentaţia pe sondă enterală pot fi utile (51). Opioidele pot determina şi creşterea presiunii intracraniene la pacienţii cu traumatisme cranio-cerebrale, dar nu se cunoaşte cu precizie semnificaţia clinică (52).

Tehnici de administrare a opioidelor

Profilaxia durerii este mult mai eficientă decât tratarea ei după ce a apă- rut. Atunci când pacientului i se face terapia durerii la cerere, de cele mai multe ori dozele sunt insuficiente şi administrate cu oarecare întârziere, deşi impactul asupra evoluţiei nu este încă pe deplin documentat (53). Analge- ticele ar trebui administrate în mod continuu sau la intervale regulate, cu administrarea unor doze suplimentare la cerere. Administrarea intravenoasă presupune utilizarea unor doze mai mici decât cele pentru administrarea intramusculară. Administrarea intramusculară a opioidelor este contraindi- cată la pacienţii instabili hemodinamic datorită perfuziei tisulare alterate şi a absorbţiei variabile. În administrarea intravenoasă continuă, stabilirea unui protocol care include trezirea zilnică prin întreruperea analgeticului şi a sedării, a dus la o mai bună titrare a analgeticului şi utilizarea unor doze mai reduse (54). De asemenea, trezirea zilnică a permis scurtarea perioadei de ventilaţie mecanică şi a duratei de internare în terapia intensivă (54). În figura 1 prezentăm un algoritm de utilizare a analgeticelor la pacientul ventilat mecanic.

La pacientul noncritic, analgezia controlată de pacient (PCA) are avantajul că asigură o concentraţie constantă de analgetic, o analgezie de calitate, sedare minimă, consum mic de opioid şi efecte adverse mai puţine, inclusiv depresia respiratorie (55). De asemenea se poate utiliza un ritm bazal de

225

Tabel 1. Farmacologia analgeticelor

Analgetic	Doza echivalentă	T 1/2	Metabolizare	Metaboliţi	Efecte adverse	Doza bolus	Administrare continuă
Fentanyl Hidromorfon Morfină Petidină Codeină Remifentanil Ketorolac Ibuprofen Acetaminofen	200 μg 1,5 mg 10 mg 75-100 mg 120 mg ….. ….. ….. …..	1,5-6 ore 2-3 ore 3-7 ore 3-4 ore 3 ore 3-10 min 2,4-8,6 ore 1,8-2,5 ore 2 ore	Oxidare Glicuronoconjugare Glicuronoconjugare Demetilare şi hidro- xilare Demetilare şi glicuro- noconjugare Esterificare plasmatică Renală Oxidare Conjugare	Nu are metaboliţi, cumulează Nu Da (sedare) Da (neuroexci- tator) Da (sedare, anal- gezie) Nu Nu Nu nu	Rigiditate musculară la doze mari ……. Eliberare de histamină De evitat cu IMAO şi IS Eliberare de histamină, an- algezie slabă ….. HDS, insuf renală HDS, insuf renală …..	0,35-1,5 μg/kg i.v. la ½-1 oră 10-30 μg/kg i.v. la 1-2 ore 0,01-0,15 mg/kg i.v. la 1-2 ore Nu se reco- mandă Nu se reco- mandă ….. 15-30 mg iv la 6 ore, se scade doza la peste 65 ani sau gr sub 50 kg, nu mai mult de 5 zile 400 mg po la 4-6 ore 325-650 mg po la 4-6 oreore	0,7-10 μg/kg/oră 7-15 μg/kg/oră 0,07-0,5 mg/ kg/oră Nu se recomandă Nu se recomandă 0,6-15 μg/kg/oră ….. ….. …..

perfuzie care să asigure confortul nocturn al pacientului. Dispozitivul PCA poate fi utilizat în sistemul „nurse-controlled analgesia”.

Analgezia cu fentanyl poate fi administrată cu ajutorul unui plasture (patch), mai ales la pacienţii stabili hemodinamic care au necesar analgetic cronic. Patch-ul asigură o administrare continuă, dar absorbţia analgeti- cului variază în funcţie de permeabilitate, temperatură, perfuzia tisulară şi de grosimea dermului. Astfel că există variaţii mari între pacienţi în ceea ce priveşte concentraţia plasmatică. Patch-ul cu fentanyl nu se recomandă pentru tratamentul durerii acute, deoarece efectul său maxim apare de abia după 12-24 de ore.

Remifentanilul este un agonist selectiv potent pe receptorii miu ai opioi- delor. Este cel mai recent opioid din clasa 4-aminopiridinelor. În anul 2002 a primit aprobarea pentru utilizarea în analgezia pacientiilor ventilati me- canic pe o durată mai mare de 3 zile. Principalul sediu de metabolizare sunt hematiile, debutul acţiunii este rapid, cu restabilirea promptă a conştienţei şi a respiraţiei spontane. Terminarea efectului este rezultatul clearance-ului şi nu al redistribuţiei. Clearance-ul este influenţat în mică măsură de vârstă şi greutate şi este independent de funcţia hepatică şi renală. Dozele reco- mandate pentru initierea administrării sale sunt între 0,1-0,15 μg/kg/min (0,4-0,6mg/h) pentru un pacient de 70 kg. Produce analgezie dependentă de doză. Întrucât durata sa de acţiune depinde de rata metabolizării şi nu al redistribuţiei, nu există riscul de cumulare prin administrare repetată sau infuzie prelungită (17).

Utilizarea antagoniştilor de opioide, cum este naloxonul, nu se recomandă la pacienţii care au primit tratament analgetic de durată cu opioide, putând determina fenomene de sevraj cu greţuri, tulburări cardio-circulatorii sau aritmii. Analgeticele agonist-antagoniste cum sunt nalbufina, butorfanolul sau buprenorfina, pot determina şi ele fenomene de sevraj şi trebuie evitate după utilizarea de durată a opioidelor (19).

Analgeticele nonopioide

Ketamina este un anestezic şi analgetic nonopioid cu durată scurtă de acţiune, producând sedare, hipnoză şi amnezie. Efectele ketaminei nu sunt dependente de doză, odată atins pragul critic şi anestezia disociativă apa- rută, administrarea unei doze suplimentare nu aprofundează această stare. Efectul său este unic deoarece produce anestezia cu menţinerea respiraţiei şi a reflexelor căilor aeriene, în timp ce pacientul este indiferent faţă de mediul înconjurător, produce şi creşterea tensiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace. La doze mici pacienţii pot răspunde la comenzi simple, dar nu răspund la sti- mulii dureroşi. Ketamina este administrată parenteral, dar există şi preparat

pentru administrare orală. În administrare intravenosă efectul apare în 1-5 minute şi durează 25-35 minute. Ketamina este indicată pentru proceduri diagnostice şi chirurgicale scurte care au un potenţial dureros, dar care nu necesită relaxarea musculaturii scheletice. Ketamina creste presiunea intra- craniană şi rezistenţa vasculară pulmonară şi este contraindicată la pacienţii cu traumatisme cranio-cerebrale sau hipertensiune pulmonară.

Antiinflamatoarele nonsteroidale (NASIDs) produc analgezie prin inhiba- rea competitivă, neselectivă a ciclooxigenazei (COX), dar pot determina şi reacţii adverse ca hemoragii digestive, tulburări de coagulare prin inhibare plachetară sau insuficienţă renală. Pacienţii hipovolemici, cei vârstnici sau cei cu afecţiuni renale preexistente sunt mult mai susceptibili să dezvolte insuficienţă renală la administrarea de NASIDs (56).

Utilizarea prelungită, mai mult de 5 zile, a ketorolacului s-a asociat cu creşterea de două ori a riscului de hemoragii digestive sau hemoragii la ni- velul plăgii operatorii. De asemenea NASIDs sunt contraindicate la pacienţii astmatici şi la cei cu alergie la aspirină (57).

Utilizarea NASIDs reduce necesarul de opioide, cu toate că beneficiul an- algetic al acestora la pacientul critic nu a fost pe deplin demonstrat încă. Efectul benefic al inhibitorilor COX-2 la pacientul critic este încă în curs de studiu, cu toate că aceştia produc complicaţii digestive mai puţine chiar la utilizarea de durată, spre deosebire de celelealte NASIDs (58).

Acetaminofenul este un analgetic care se utilizează în tratamentul durerii de intensitate moderată. În combinaţie cu un opioid, acetaminofenul are un efect analgetic mult mai mare decât doze mari din opioidul respectiv (59). Totuşi rolul acetaminofenului la pacientul critic se rezumă la tratamentul durerii de intensitate mică sau ca antipiretic. Precauţii trebuie luate în le- gătură cu hepatotoxicitatea sa la doze mari, astfel că la pacienţii denutriţi sau cu insuficienţă hepatică trebuie evitat, iar la pacienţii cu antecedente de consum de alcool dozele se reduc la maximum 2g/zi (60).

Tramadolul, utilizat mai ales pentru tratamentul durerii postoperatorii de mică intensitate, nu determină depresie respiratorie, nu are efecte majore toxice sau potenţial de a crea dependenţă. Este de real folos la pacienţii care sunt alergici la NASID, la vârstnici şi în chirurgia de o zi (56).

Algoritm pentru sedare si analgezie la pacientul ventilat mecanic

Este pacientul confortabil şi fără dureri?

NU

Dg şi tratamentul cauzelor reversibile

DA

Evaluare zilnică Trezire zilnică Continuuarea terapiei

1. 1. Tratament nonfarmacologic, ambianţă adecvată

   Bolusuri mai dese de 2 ore – admnistrare continuă de opioid sau sedativ

2. 2. Evaluarea durerii cu scalele pt durere

   Există durere: Pacient instabil hemodinamic

   -Fentanyl 25-100µg iv la 5-15 min

   -Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv Pacient stabil hemodinamic

   -Morfină 2-5 mg iv

   Pacient stabil hemodinamic Morfină 2-5 mg la 5-15 min

3. 3. Evaluarea sedării în caz de anxietate şi agitaţie

   (scale pt sedare)

   Agitaţie acută: Midazolam 2-5 mg iv la 5-15 min

   -propofol 5 µg/kg/min, evaluare la 5 min

   -lorazepam 1-4 mg iv la 10-20 min

4. 4. evaluarea delirului (scale pt delir)

Haloperidol 2-10 mg iv la 20-30 min, apoi 25% din doza la 6 ore

Sedarea

Sedativele se utilizează ca adjuvanţi pentru tratamentul agitaţiei şi al an- xietăţii. Cauzele anxietăţii la pacientul critic sunt multifactoriale şi de cele mai multe ori secundare faptului că pacientul nu poate comunica eficient, existenţei zgomotului continuu (alarme, personal gălăgios, aparatură zgo- motoasă), lumină permanentă şi unei stimulări permanente (ca analgezie in- adecvată, repoziţionare, lipsa de mobilitate sau temperatura camerei). Lipsa de somn sau alte motive care duc la internarea în terapie intensivă deter- mină creşterea anxietăţii pacienţilor, peste 50% dintre pacienţii din terapie intensivă prezentând anxietate sau tulburări de somn (47).

Agitaţia este des întâlnită la pacienţii din terapie intensivă, indiferent de vârstă, incidenţa sa putând ajunge la 71% (47). Agitaţia are şi ea cauze mul- tiple cum ar fi: anxietatea extremă, delirul, efectele adverse ale medicaţiei sau durerea (47). Totuşi nu toţi pacienţii anxioşi vor deveni agitaţi. Atunci când unul din pacienţi prezintă semne de anxietate sau agitaţie, prima prio- ritate este să se deceleze şi să se trateze tulburările fiziopatologice care pot fi cauza lor cum ar fi: hipoxemia, hipoglicemia, hipotensiunea, durerea sau sindroamele de sevraj la alcool sau droguri (61).

Studiile recente au confirmat că agitaţia poate avea efecte negative asu- pra pacienţilor determinând disfuncţie ventilatorie, creşterea consumului de oxigen şi scoaterea accidentală a sondelor şi cateterelor (62). Utilizarea sedativelor poate îmbunătăţii toleranţa pacienţilor faţă de mediul şi proce- deele specifice din terapia intensivă, reducând răspunsul la stres (63). Uti- lizarea sedativelor pentru menţinerea confortului şi siguranţei pacienţilor este esenţială şi face parte integrantă din orice plan terapeutic din terapia intensivă (TI). Sedarea pacienţilor ventilaţi mecanic este frecvent necesară, dar trebuie adaptată fiecărui pacient în parte şi evaluată individual. Seda- tivele pot fi administrate intermitent, la intervale regulate, sau atunci când este nevoie, astfel încât să asigure o sedare eficientă.

Administrarea unui analgetic poate fi cea mai adecvată măsură terapeutică acolo unde durerea este cauza agitaţiei. Cu toate că opioidele produc sedare, ele nu diminuă starea vigilă şi nu produc amnezia evenimentelor stresante tră- ite de pacient sau produse în prezenţa sa (64). Fără a utiliza sedative pentru efectul lor amnezic, foarte mulţi pacienţi vor rămâne cu amintiri neplăcute şi chiar înfricoşătoare despre internarea în TI, ceea ce poate conduce la apariţia simptomelor unui stres posttraumatic (65). Datele din literatură sugerează că 4- 15% dintre pacienţii externaţi din TI, pot dezvolta simptomele unui stres post- traumatic (66). Pe de altă parte există cazuri în care pacienţii trataţi cu sedative amnezice, paradoxal pot deveni agitaţi şi chiar dezorientaţi pentru că nu-şi pot aminti unde se află sau care este motivul pentru care sunt internaţi în TI.

Evaluarea sedării

Evaluarea subiectivă a sedării şi agitaţiei. Evaluarea cât mai frecventă a gradului de sedare sau agitaţie poate ameliora considerabil terapia cu se- dative, astfel încât să obţinem efectul dorit (67). O scală ideală de evaluare a sedării ar trebui să dea informaţii care se pot uşor înregistra, descriu cu acurateţe gradul de sedare sau agitaţie, fiind un ghid util pentru terapia cu sedative şi se pot aplica pacientului critic din TI. Există multe scale ale sedă- rii, dar nu există încă una care să fie pe deplin infailibilă (67). Totuşi există studii care arată că scala Ramsay combinată cu un protocol de sedare a redus perioada de ventilaţie mecanică şi timpul de internare în TI (67). Scala Ramsay măsoară trei nivele a stării de conştienţă şi trei nivele ale stării de somn (tabelul 2). Se pare că are o acuitate acceptabilă comparativ cu SAS, dar nu poate face o departajare prea clară şi o descriere specifică a fiecărui nivel în parte (68), dar rămâne larg utilizată în clinică.

Scala Riker de sedare-agitaţie (SAS) s-a dovedit a fi prima scală utilizabi- lă la pacientul critic adult (68). SAS acordă scoruri în funcţie de starea de conştienţă şi agitaţie a pacientului, folosind 7 nivele care descriu comporta- mentul (tabelul 2). Scala de evaluare a activităţii motorii (MAAS), adaptată după SAS, şi-a dovedit şi ea valoarea şi utilitatea la pacientul critic (69). Foloseşte 6 parametri care descriu comportamentul motor al pacientului la stimulare (tabelul 2). Scala Vancouver şi Calmness (VICS) poate fi folosită de asemenea la evaluarea sedării pacientului critic adult (70). Cu scala VICS pa- cienţii pot fi evaluaţi independent în legătură cu abiliatea de a interacţiona şi comunica şi de asemenea se poate evalua nivelul activităţii şi a repausului. Scala Comfort, a fost şi continuă să fie larg utilizată în TI, dar poate fi aplica- tă doar la copii (71). Scala Richmond de agitaţie şi sedare (RASS), bazată pe evaluarea a 5 niveluri de sedare, cu scoruri de 0-10, are şi ea anumite limite. Se bazează pe capacitatea vizuală şi auditivă a pacienţilor şi astfel nu poate fi utilizată cu acurateţe la pacienţii critici (72).

Tabel 2. Scalele utilizate pentru evaluarea sedării şi agitaţiei

Scor	Parametri	Descriere
Scala Riker (SAS) 7 6 5 4 3 2 1 Scala de evaluare motorie (MAAS) 6 5 4 3 2 1 0 Scala Ramsay 1 2 3 4 5 6	Periculos, agitat Foarte agitat Agitat Calm, cooperant Sedat Foarte sedat Netrezibil Periculos, agitat Agitat Neliniştit în pat, dar cooperant Calm şi cooperant Răspunde la atingere sau la apelarea numelui Răspunde doar la stimuli nociceptivi Nu răspunde Treaz Doarme	Pacientul trage de tubul tra- heal, catetere, se ridică din pat, agresiv cu personalul Agitat în pat, necesită con- tenţie, muşcă sonda Anxios sau uşor agitat, încearcă să se ridice, se cal- mează la indicaţia verbală Calm, se trezeşte uşor, răspunde la comenzi Se trezeşte greu la stimuli verbali sau atingere, dar adoarme la loc, urmează comenzi uşoare Se trezeşte la stimuli fizici, dar nu comunică sau urmează comenzi, se poate mişca spontan Răspuns minim sau absent la stimuli nociceptivi, nu comunică Pacientul trage de tubul traheal, catetere, se ridică din pat, agresiv cu perso- nalul, nu se calmează când este rugat Tendinţa de a se ridica, scoate membrele din pat şi nu răspunde la comenzi sistematic Se mişcă fără stimul extern, se dezveleşte, trage de aşternuturi, dar răspunde la comenzi Se mişcă fără stimul extern, îşi aranjează singur hainele, răspunde la comenzi Deschide ochii sau întoarce capul spre stimul, mişcă membrele la atingere sau la apelarea numelui Deschide ochii sau întoarce capul spre stimul, mişcă membrele la stimuli noci- ceptivi Nu se mişcă la stimuli nociceptivi

Scala Richmond (RASS) +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5

Combativ Foarte agitat Agitat Neliniştit Alert şi calm Uşor ameţit Sedare uşoară Sedare moderată Sedare profundă Netrezibil

Anxios şi agitat Cooperant, orientat şi liniştit Răspunde doar la comenzi Răspuns promt la lumi- nă sau la stimuli verbali puternici Răspuns slab la lumină sau la stimuli verbali puternici Nu răspunde la lumină sau la stimuli verbali puternici Combativ sau violent, periculos pt personalul de îngrijire Trage de tubul traheal, cate- tere, agresiv cu personalul Se mobilizează frecvent în pat fără motiv sau prezintă asincronie cu ventilatorul Anxios, fără mişcări agresive Nu este pe deplin alert, dar poate stă treaz mai mult de 10 sec, priveşte spre vocea care îl apelează Nu poate sta treaz mai mult de 10 sec, priveşte spre vocea care îl apelează Se mişcă, dar nu priveşte spre cel ce-l apelează Nu răspunde la voce, dar se mişcă la stimuli nociceptivi Nu răspunde la stimuli verbali sau nociceptivi

Nivelul optim de sedare al unui pacient în terapie intensivă este atins când avem un pacient calm, care poate fi trezit uşor şi îşi păstrează ciclul normal de veghe şi somn. Unii pacienţi pot avea nevoie de o sedare mai puternică pentru a facilita ventilaţia mecanică. Nivelul de sedare se stabileşte la în- ceputul administrării sedativelor şi trebuie reevaluat periodic în funcţie de schimbările care se produc în evoluţia pacientului.

Evaluarea obiectivă a sedării. Evaluarea prin teste obiective a nivelu- lui sedării unui pacient poate fi utilă atunci când pacientul este profund sedat sau când terapia cu blocante neuromusculare împiedică evaluarea comportamentală. Semnele vitale, cum sunt frecvenţa cardiacă şi tensiunea

arterială, nu sunt parametri specifici sau destul de sensibili pentru a deter- mina nivelul sedării la pacienţii critici. Parametri obiectivi care se folosesc în aceste cazuri sunt contractilitatea esofagului inferior şi, în special, elec- troencefalograma (EEG) pacientului. De exemplu, indicele bispectral (BIS) este o metodă care a demonstrat o evaluare eficientă a hipnozei la pacienţii anesteziaţi (73). Deşi BIS poate reprezenta o metodă obiectivă de evaluare a sedării sau de determinare a efectelor hipnoticelor, ea pare să aibă unele limite atunci când se utilizează la pacienţii din TI (74). Scorul BIS poate va- ria foarte mult la pacienţii care au acelaşi scor subiectiv de sedare, scalele subiective de evaluare fiind mult mai fidele în a evalua sedarea uşoară (74). Totuşi BIS pare să fie util la pacienţii comatoşi sau la cei cu bloc neuromus- cular, dar utilizarea sa de rutină nu a confirmat încă. Într-un studiu recent, Mc Dermott şi colab. au evaluat utilizarea BIS în cursul sedării la copiii ce au fost sedaţi pentru diferite procedee terapeutice sau diagnostice de elecţie şi au costatat că există o bună corelaţie între BIS şi alte scale de sedare (75). De asemenea s-a constatat o corelaţie statistic semnificativă între valorile BIS şi cele date de RASS, SAS şi scala de comă Glasgow la pacienţii critici cu traumatisme cranio-cerebrale (76). BIS s-a corelat cu RASS şi la pacienţi critici care au fost sedaţi cu dexmedetomidină în TI (77).

Evaluarea cât mai eficientă a sedării la pacienţii din terapie intensivă ar putea fi făcută combinând metodele obiective de evaluare a sedării (BIS) cu cele subiective.

Terapia sedativă

Terapia sedativă trebuie să se ghideze pe baza evaluărilor prin metode subiective şi obiective, pentru a evita cât mai mult posibil sedarea prea pro- fundă sau pe cea insuficientă. Sedarea prea profundă poate determina pre- lungirea perioadelor de ventilaţie mecanică, iar sedarea superficială poate fi şi ea dezavantajoasă (77).

Benzodiazepine. Benzodiazepinele sunt sedative şi hipnotice care blo- chează recepţionarea şi înmagazinarea informaţiilor noi şi a experienţelor potenţial neplăcute producând o amnezie anterogradă, dar fără a produce o amnezie retrogradă. Deşi nu au proprietăţi analgetice ele modulează efec- tul analgetic al opioidelor (76). Benzodiazepinele diferă între ele în ceea ce priveşte potenţa, debutul efectului, durata de acţiune, absorbţia, distribuţia, metabolismul şi prezenţa sau absenţa metaboliţilor activi (tabel 3). Intensi- tatea şi durata de acţiune a benzodiazepinelor depind de vârsta pacienţilor, patologia asociată, abuzul de alcool în antecedente şi de medicaţia asociată, necesitând titrarea individuală a dozelor. Pacienţii vârstnici au un clearence scăzut al benzodiazepinelor sau al metaboliţilor lor, au un volum de distri-

buţie mai mare ceea ce duce la o eliminare prelungită a lor (78). Alterările funcţiei hepatice sau renale pot de asemenea să încetinească clearence-ul benzodiazepinelor şi al metaboliţilor lor (79).

Tratamentul cu benzodiazepine trebuie titrat adecvat, de cele mai multe ori necesitând doze de incărcare repetate. Pacienţii instabili hemodinamic pot prezenta hipotensiune la administrarea sedării cu benzodiazepine. Men- ţinerea sedării cu doze intermitente, regulate sau la nevoie de diazepam, lorazepam sau midazolam pot fi utile în atingerea nivelului de sedare dorit

(80). Totuşi pacienţii care au nevoie de doze bolus frecvente pentru a men- ţine nivelul de sedare dorit pot beneficia de administrarea sedativelor în in- fuzie continuă, utilizând la început dozele minime. Infuzia continuă trebuie utilizată cu precauţie deoarece acumularea sedativului sau a metabolitului său activ poate produce un nivel prea ridicat şi nedorit al sedării. Pentru a preveni efectele sedative prelungite, nedorite necesarul de sedare al pacien- ţilor trebuie reevaluat frecvent (67). Totuşi perioadele de trezire care apar după câteva zile de sedare pot fi total imprevizibile în activitatea clinică. Pe de altă parte s-au raportat cazuri de tahifilaxie la benzodiazepine care pot apărea de la câteva ore la câteva zile de tratament, necesitând creşterea dozelor (80). Deşi sunt puţine date în literatură s-au observat cazuri de agi- taţie paradoxală în cursul sedării uşoare, acestea putând fii puse pe seama amneziei şi dezorientării determinate de benzodiazepine.

Diazepamul s-a demonstrat că are un debut şi o trezire rapidă după admi- nistrarea unei singure doze (tabelul 3) (81). Datorită metaboliţilor săi, care au acţiune de lungă durată, poate apare un efect sedativ prelungit la doze repetate, dar acest fapt poate fi acceptabil atunci când avem nevoie de o sedare de durată (81).

Lorazepamul are un debut mai lent, dar doar câteva potenţiale interac- ţiuni medicamentoase datorită metabolizării sale prin glicuronoconjugare

(79). Debutul lent al acţiunii lorazepamului îl face mai puţin utilizabil pentru tratamentul agitaţiei acute. Lorazepamul are un timp de înjumătăţire de 12- 15 ore astfel că nu se recomandă utilizarea sa în administrare continuă. Ca şi alternativă atât lorazepamul cât şi diazepamul pot fi administrate pe cale enterala sub formă de comprimat sau soluţie (82). De menţionat că doze mari de soluţie de lorazepam (60 mg din soluţia 2 mg/ml la fiecare 6 ore) pot determina diaree din cauza conţinutului ridicat de solvent, polietilenglicol şi propilenglicol (83).

Tabel 3. Farmacologia sedativelor

Sedativul	De- bu- tul do- zei iv	T 1/2	Metabo- lism	Metabolit activ	Efecte adverse	Doza bolus	Admi- nistrare continuă
Diazepam	2-5	20-120	Demetilare	Da pre-	Flebită	0,03-0,1	…..
	min	ore	şi hidroxi-	lungeşte		mg/kg
			lare	acţiunea		la ½-
Lorazepam		8-15		Nu	Acidoză,	6ore	0,01-0,1
	5-20	ore	Glicurono-		insuficien-	0,02-	mg/kg/oră
	min		conjugare		ţă renală în	0,06
					doze mari	mg/kg
Midazolam		3-11		Da pre-	……	la 2-6	0,04-0,2
		ore		lungeşte		ore	mg/kg/oră
	2-5		Oxidare	acţiunea
Propofol	min	26-32		Nu	Creşterea	0,02-	5-80 mg/
		ore			triglice-	0,08mg/	kg/min
			Oxidare		ridelor,	kg la
	1-2				durere la	½-2ore
Halope-	min	18-54		Da	injectare	……	0,04-0,15
ridol		ore			Prelungirea		mg/kg/oră
			Oxidare		intervalului
					QT
	3-20					0,03-
	min					0,15
						mg/kg
						la ½-6
						ore

Midazolamul are un debut rapid şi o durată scurtă de acţiune fiind simi- lar diazepamului (tabelul 3) (81). Debutul rapid al midazolamului îl face să fie preferat pentru tratamentul agitaţiei acute. Efecte cumulative şi efecte sedative prelungite s-au raportat la pacienţii critici sedaţi cu midazolam care erau obezi, cu hipoalbuminemie şi la cei cu insuficienţă renală (84). Efectele sedative prelungite ale midazolamului se pot datora şi acumulării unui metabolit activ, alfa-hidroxi-midazolam mai ales la pacienţii cu insufi- cienţă renală (78). Inhibarea metabolizării midazolamului s-a demonstrat şi în asocierile sale cu propofol, diltiazem, antibioticele macrolide şi inhibitori ai citocromului P450, ceea ce a influenţat durata acţiunii sale (79). Întreru- perea zilnică a midazolamului cu trezirea pacienţilor şi reevaluarea sedării utilizând scala Ramsay, a determinat reducerea necesarului de midazolam şi s-a asociat cu o reducere a duratei ventilaţiei mecanice şi a timpului de in-

ternare in TI (54). În timpul trezirilor zilnice pacientul trebuie supravegheat îndeaproape pentru a nu îşi extrage accidental sondele sau cateterele.

Utilizarea de rutină a antagoniştilor de benzodiazepine, cum ar fi flumaze- nilul, nu se recomandă la pacienţii cu terapie prelungită cu benzodiazepine din cauza riscului crescut de apariţie a simptomelor de sevraj şi creşterea consumului de oxigen miocardic (85). Totuşi dozele mici de flumazenil, de 0,15 mg, se asociază cu puţine fenomene de sevraj dacă se administrează pacienţilor care au primit midazolam în infuzie continuă (86). Dacă dorim să utilizăm flumazenilul pentru a testa o potenţială sedare prelungită, după câteva zile de terapie cu benzodiazepine, se recomandă utilizarea unei doze mici, unice.

Propofolul. Comparativ cu benzodiazepinele, propofolul produce un nivel similar de amnezie la doze echisedative (87). Totuşi în studiile efectuate le pacienţii din TI propofolul nu a produs amnezie la fel de frecvent ca şi mi- dazolamul (64). La fel ca şi benzodiazepinele, propofolul nu are proprietăţi analgetice. Avantajul propofolului constă în debutul rapid şi durata scurtă de acţiune (tabelul 3). Cu toate acestea s-au raportat şi cazuri de trezire întârziată la pacienţii la care s-a administrat propofol continuu, mai mult de 12 ore (88). Farmacocinetica propofolului nu este influenţată de tulburările funcţiei renale sau hepatice. Propofolul fiind o soluţie de emulsie fosfolipi- dică cu o capacitate energetică de 1,1 kcal-ml trebuie considerată sursă de calorii, utilizarea de durată a unor doze mari putând determina hipertrigli- ceridemie (89). Alte efecte adverse care apar în urma utilizării propofolului pot fi reprezentate de hipotensiune , bradicardie şi durere la injectare. Hipo- tensiune arterială apare mai frecvent la administrarea dozelor mari în bolus. S-au raportat şi creşteri ale enzimelor pancreatice la pacienţii care au primit propofol pe o perioadă lungă de timp (88). Deşi au fost raportate cazuri de pancreatită acută după anestezia cu propofol, nu s-a putut stabili o relaţie de cauzalitate (90). De asemenea utilizarea unor doze mari (>66 μg/min) şi pe perioade mai mari de 48 ore s-a asociat cu acidoză lactică, bradicardie şi lipidemie crescută la copii, iar dozele >83 μg/min s-au asociat cu un risc crescut de stop cardiac la adulţi (91,92). De aceea este necesar ca pacienţii care primesc doze mari de propofol să fie monitorizaţi din punct de vedere al acidozei metabolice şi al aritmiilor cardiace. În timp ce propofolul pare să aibă acţiune anticonvulsivantă, s-au descris totuşi şi fenomene excitatorii ca mioclonii şi mişcări extrapiramidale. Există şi câteva prezentări de ca- zuri care descriu eficacitatea propofolului în status epilepticus, acolo unde tratamentul clasic nu a avut efect sau nu a fost tolerat şi, de asemenea, în terapia electroconvulsivantă (93,94). S-au raportat şi cazuri de tratament eficient cu propofol la pacienţi cu delirium tremens refractari la doze mari

de benzodiazepine (95). Propofolul a fost utilizat pentru sedarea pacienţilor neurochirurgicali având ca efect benefic reducerea presiunii intracraniene (PIC) (96). Un alt avantaj al sedării cu propofol la pacienţii neurochirurgicali rezidă şi în faptul că întreruperea sa poate permite în scurt timp evaluare neurologică. Propofolul scade fluxul sanguin cerebral şi rata metabolismului cerebral (97).

Alfaagoniştii adrenergici. Clonidina este utilizată în anestezia generală pentru a augmenta efectele anestezicelor şi de asemenea este utilizată pen- tru tratamentul sindroamelor de sevraj în TI (98,99). Se utilizează frecvent pentru sedarea pacienţiilor critici în Marea Britanie. Este un alfa2 receptor agonist care determină sedare fară depresie respiratorie, conferă stabilita- te hemodinamică, iar efectul anxiolitic este comparabil cu cel al benzodia- zepinelor. Are şi efect analgetic, care este probabil mediat prin eliberarea substanţei P. Efectele adverse ale utilizarii clonidinei includ bradicardia şi hipotensiunea. Este interzisă întreruperea bruscă a administrării sale.

Un alt alfa2-agonist selectiv, dexmedetonidina, este utilizată ca sedativ pentru perioade scurte de timp (sub 24 de ore) la pacienţii ventilaţi mecanic. Este similară cu clonidina, dar cu o mai mare afinitate pe receptorii alfa2 faţă de alfa1. Proprietăţile sedative sunt facilitate de receptorii din locus ca- eruleus situat în SNC, iar efectul analgetic este realizat prin intermediul re- ceptorilor afa2 care potenţează acţiunea opioidelor (100). Dexmetetomidina are un efect bifazic asupra sistemului cadiovascular. Un bolus iniţial este asociat cu un efect vasoconstrictor, determinând bradicardie şi hipertensi- une. Infuzia continuă este asociată cu hipotensiune secundară vasodilata- ţiei datorată simpaticolizei. Studiile efectuate în postoperator pe pacienţii din terapie intensivă au demonstrat eficacitatea pe termen scurt a efectului analgetic şi sedativ (101). Deşi dexmetetomidina se utilizează în unele ţări pentru sedarea cu o durată mai mică de 24 ore, nu au apărut studii care să arate eficacitatea utilizării ei pentru lungă durată la pacienţii cu afectiuni severe, ventilaţi mecanic (102).

Dexmedetomidina reduce necesarul de analgetice şi sedative şi produce o anxioliză comparabilă cu a benzodiazepinelor având avantajul că pacienţii astfel sedaţi se pot trezi uşor la stimulare minimă (100,101). Totuşi pacienţii mentinuţi sedaţi cu dexmedetomidină pot prezenta bradicardie şi hipoten- siune mai ales dacă este prezentă hipovolemia.

Sedarea cu anestezice inhalatorii

Isofluranul a fost utilizat cu succes pentru sedarea pacienţilor dependenţi de ventilator. Sunt câteva studii care au comparat isofluranul cu midazola- mul si propofolul şi au arătat că pacienţii au beneficiat de o sedare adecvată

cu posibilitatea unei treziri rapide şi predictibile, fără a fi raportate fenome- ne de tahifilaxie sau simptome de sevraj. Inţial, datorită faptului că nu exista un echipament adecvat utilizarea anestezicelor volatile ca sedative în tera- pie intensivă a fost limitată, dar odată cu progresele tehnologice, mai ales prin introducerea AnaConDa, administrarea anestezicelor volatile în terapie intensivă sa simplificat foarte mult. Acest dispozitiv se conectează între pa- cient şi ventilator şi menţine 90% din anestezicul volatil, cu acţiune analogă cu cea a unui umidificator (103). Inhalarea de isofluran cu ajutorul acestui dispozitiv este o metodă de sedare eficientă şi sigură la pacienţii din terapie intensivă, cu un timp de trezire foarte scurt(<25 min) prin comparaţie cu midazolamul la care timpul de trezire variază între 57 şi 837 minute. toate că anestezicele volatile nu sunt utilzate pe scară largă pentru sedare în terapie intensivă aceasta metodă pare să fie o alternativă promiţătaore pacienţii ventilaţi mecanic, dar este nevoie mai multe studii clini- ce evalueze această temă (39).

Protoxidul de azot inhalat într-o concentraţie de 30-70% în amestec cu oxigen are efect sedativ şi analgetic. Se caracterizează printr-un debut rapid al efectului său (1-2 min) şi o durată scurtă de acţiune (5min). Se presupune că acţionează la nivelul receptoriilor opioizi de la nivelul SNC. Proprietăţile sedative ale protoxidului de azot sunt mai evidente clinic decât efectele analgetice, de aceea în afară de procedurile minore se recomandă adminis- trarea unui coanalgetic.

Durata tratamentului sedativ. Există o multitudine de studii referitoare la tratamentul sedativ prelungit efectuat pacienţilor critici, dar toate au limite prin faptul că nu au fost efectuate orb. Este nevoie de studii mai largi, ran- domizate pentru a demonstra eficacitatea diferiţilor agenţi sedativi (102). Studiile randomizate efectuate la pacienţi sedaţi pentru scurtă perioadă de timp (sub 24 de ore) au comparat în principal sedarea cu propofol faţă de cea cu midazolam. Timpul de trezire pentru pacienţii care au fost sedaţi cu propofol a variat între 1 şi 105 minute, spre deosebire de cei care au fost sedaţi cu midazolam la care timpul de trezire a variat de la 1 la 405 minute

(104). Studii efectuate la pacienţi care au fost sedaţi pentru o perioadă in- termediară (1-3 zile) au arătat că timpul de trezire al pacienţilor sedaţi cu propofol este mai predictibil decât la cei sedaţi cu midazolam. Totuşi dife- renţele acestea nu au dus la o externare mai rapidă a pacienţilor din TI (104). Un alt studiu care a comparat utilizarea midazolamului, lorazepamului şi a propofolului pentru sedarea pacienţilor chirurgicali din TI a concluzionat că lorazepamul ar fi sedativul de preferat (105). Aceste trei sedative au de- terminat acelaşi nivel de sedare, timpi similari necesari atingerii unei sedări adecvate şi un număr similar de doze pe zi. Totuşi midazolamul se pare că

produce sedare pe o perioadă mai lungă de timp în timp ce propofolul a fost asociat cu perioade mai multe de sedare insuficientă, iar lorazepamul cu perioade mai mari de sedare prea profundă (105).

Raportul cost-beneficiu al tratamentului sedativ. Costurile crescute de- terminate de prelungirea perioadei de ventilaţie mecanică sau a internării în TI prin utilizarea sedativelor nu au arătat o diferenţă între benzodiazepine şi propofol (106). Dezvoltarea şi implementarea unor ghiduri pentru sedarea pacienţilor în TI au dus la scăderea costurilor per pacient şi pe zi, scăderea timpului necesar ventilaţiei mecanice (de la 317 la 167 ore) şi scăderea du- ratei de internare în TI de la 19,1 la 9,9 zile, fără a afecta mortalitatea (107). Este evident astfel că evaluarea multidisciplinară şi implementarea ghiduri- lor pentru sedare şi analgezie au ca rezultat beneficii clinice şi economice.

Întreruperea tratamentului sedativ şi analgetic

Pacienţii care au fost trataţi un timp mai îndelungat de o săptămână cu doze mari de opioide sau sedative pot dezvolta dependenţă psihică sau fizică. Întreruperea bruscă a unui astfel de tratament poate duce la apariţia unor simptome legate de sevraj. Întreruperea bruscă a tratamentului cu opioide poate determina apariţia unor semne şi simptome ca: midriază, transpiraţii, lacrimaţie, rinoree, piloerecţie, tahicardie, vărsături, diaree, hipertensiune arterială, febră, tahipnee, agitaţie, iritabilitate, sensibilitate crescută la dure- re, contracturi musculare şi anxietate. Întreruperea bruscă a benzodiazepi- nelor poate determina semne şi simptome ca: disforie, tremurături, cefalee, greţuri, transpiraţii, fatigabilitate, anxietate, agitaţie, sensibilitate crescută la lumină şi zgomot, parestezii, contracturi musculare, mioclonii, tulburări ale somnului, delir şi chiar convulsii. Întreruperea propofolului se pare că ar avea aceleaşi efecte ca şi cele care apar în urma întreruperii benzodiazepi- nelor (108,109). Se recomandă ca reducerea dozelor de opioide să nu fie mai mare de 5-10% din doza zilnică. Dacă medicamentul s-a administrat inter- mitent schimbarea tratamentului cu un alt medicament cu acţiune de lungă durată poate atenua simptomele sindromului de sevraj. O altă recomandare, în cazul utilizării opioidelor continuu, este reducerea duratei de administra- re cu 20-40% iniţial şi apoi reducerea cu 10% la fiecare 12-24 ore în funcţie de starea pacientului (110).

Delirul

80% din pacienţii internaţi în TI pot dezvolta delir caracterizat prin altera- rea acută a statusului mental, lipsa atenţiei, gândire dezordonată şi diferite grade de alterare a stării de conştienţă care pot fi sau nu asociate cu stare de agitaţie (111). Delirul poate fi asociat cu confuzie şi diferite tulburări motorii ca hipomobilitate sau hipermobilitate sau o combinaţie a celor două

(112). Delirul hipomobil, asociat cu un prognostic infaust, se caracterizează printr-o retardare psihomotorie manifestată prin calm aparent, neatenţie şi imobilitate. Delirul hiperactiv se caracterizează prin stare de agitaţie, com- portament combativ, dezorientare şi confuzie după terapia sedativă.

Factorii de risc in apariţia delirului la pacienţii din terapie intensivă

Varsta	Acidoza	Imobilizare
Alcoolul	Anemia	Medicatie (opioide, benzo-
ApolipoproteinaE	Febra/infectia/sepsis	diazepine)
Disfunctiile cocnitive	Hipotensiunea	Tulburari ale somnului
Depresia	Tulburari
Hipertensiunea	Metabolice (sodiu,calciu,
Fumatul	ureea, bilirubina)
Surditatea	Tulburari respiratorii
Lipsa vederii

Tratamentul cu fentanyl, morfină, propofol nu au fost asociate, semnifica- tiv, cu riscul apariţiei delirului. Midazolamul a fost asociat cu riscul crescut de apariţie al delirului într-un studiu recent efectuat pe pacientii chirurgi- cali din terapie intensivă.

Sedativele care actionează pe receptorii GABA, cum sunt opioidele, dex- metetomidina (2-receptor agonist), propofolul pot reduce riscul delirului

la pacienţii din terapie intesivă în comparaţie cu riscul atribuit benzodiaze- pinelor.

Evaluarea delirului. Pentru evaluarea delirului la pacienţi internaţi în TI se foloseşte metoda de evaluare a confuziei, elaborată şi utilizată la pacienţii internaţi în TI (CAM-ICU) (113,114). Metoda de evaluare a delirului CAM- ICU este uşor de utilizat şi şi-a justificat aplicarea în clinică (tabelul 4) (115). Evaluarea delirului şi a altor forme de tulburări cognitive la pacienţii venti- laţi mecanic şi la cei cu risc pentru sechele neuropsihologice ce pot apărea după internarea în TI, pare a fi de importanţă majoră în monitorizarea şi tratarea pacienţilor critici.

Tabel 4. Metoda de diagnostic al delirului în terapie intensivă (CAM-ICU) (diagnosticul de delir presupune prezenţa lui 1şi 2 sau 3 sau 4)

Parametri

Evaluare

1. Tulburare acută a statu- sului mental 2. Lipsa atenţiei 3. Gândire dezorganizată 4. Alterarea stării de conştienţă (vigil, letargic, stuporos sau comatos)

Este evidentă o scimbare a statusului mental? Această tulburare apărută are tendinţa la fluctuaţii? Scorurile de sedare (SAS sau MAAS) sau scorul comei (GCS) au variat în ultimele24 ore? Are pacientul dificultăţi de atenţie? Are o capacitate redusă de a menţine sau comuta atenţia? Ce scor are la examinarea atenţiei prin scala vizuală ASE? (ASE testează atenţia vizuală a pacienţilor prin capacitatea de a reproduce din memorie o înşiruire de 10 figuri, sau testează componenta auditivă prin strângerea mâinii ori de câte ori se aude litera A) Conversaţie irelevantă sau fără obiect Pentru pacienţii intubaţi test cu 4 întrebări: 1. Pluteşte piatra pe apă? 2. Există peşti în mare? 3. Un kg este mai greu ca 2 kg? 4. Poţi utiliza un ciocan ca să baţi un cui? Pentru a evalua dacă pacientul urmăreşte întrebarea sau comanda: 1. Îţi este ceva neclar? 2. Ridică atâtea degete câte îţi arăt 3. Apoi şi cu mâna cealaltă Alert: normal, orientat spontan, reacţionează normal Vigil: hiperalert Letargic: ameţit, dar uşor de trezit, uşor dezorientat, nu interacţionează spontan Stuporos: dificil de trezit, dezorientat, nu reacţionează spon- tan, poate fi făcut atent doar cu stimuli viguroşi şi repetaţi, după încetarea stimulării devin din nou aresponsivi Comatos: nu poate fi trezit, fără rescţii spontane, nu se poate comunica cu pacientul nici cu stimulări viguroase

Tratamentul delirului. Tratamentul neadecvat, sedativ sau analgetic, poate exacerba simptomatologia delirantă. Un pacient psihotic sau delirant poate să îşi agraveze simptomatologia devenind mai confuz şi agitat în urma tratamentului sedativ.

Medicamentele neuroleptice (clorpromazina şi haloperidolul) sunt cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul pacienţilor cu delir. Se pare că ele au un efect de stabilizare a funcţiilor cerebrale prin antagonizarea neurotrans-

miţătorului dopaminergic la nivelul sinapselor cerebrale şi al nucleilor bazali. Neurolepticele pot să accentueze simptomele extrapiramidale. Simptomele ca halucinaţiile, iluziile sunt inhibate dar interesul pacientului pentru mediul înconjurător diminuă. Aceste medicamente au şi un efect sedativ. Clorpro- mazina nu este utilizată de rutină la pacientul critic din cauza efectelor sale colinergice, sedative şi alfablocante. Haloperidolul are un efect sedativ mai mic şi un risc mai redus de a induce hipotensiune prin comparaţie cu clor- promazina (116). Pentru haloperidol doza de încărcare este de 2 mg urmată de doze repetate de două ori mai mari la fiecare 15-20 minute administrate atâta timp cât persistă starea de agitaţie. Dozele mari de haloperidol (>400 mg/zi) pot determina pelungirea intervalului QT. O dată cu dispariţia deliru- lui se poate trece la doza de întreţinere (la 4-6 ore) pentru câteva zile. Ad- ministrarea în infuzie continuă a haloperidolului (3-25 mg/oră ) s-a utilizat pentru a atinge o concentraţie plasmatică mai rapidă (117). Medicamentele neuroleptice pot determina prelungirea intervalului QT crescând riscul de aritmii ventriculare inclusiv torsada vârfurilor (118). Se pare că anteceden- tele cardiace predispun pacienţii la astfel de reacţii adverse.

Somnul

Lipsa de somn întârzie vindecarea plăgilor şi afectează funcţia imună ce- lulară inducând un stress adiţional pacienţilor critici (119). Asigurarea unui somn adecvat pacienţilor din TI este, de cele mai multe ori, dificil de realizat. Somnul pacienţilor din TI se caracterizează prin existenţa a numeroase tre- ziri şi perioade rare de somn REM (120). Pacienţii critici trataţi cu doze mari de sedative pot prezenta tulburări atipice de somn (121).

Evaluarea somnului. Similar cu evaluarea durerii, relatarea pacientului este cel mai bun indicator al existenţei tulburărilor de somn. Dacă relatarea personală nu este posibilă, un alt criteriu de evaluare al somnului pare să fie observarea sistematică a somnului pacientului de către personalul de îngrijire .

Măsuri nonfarmacologice de terapie a somnului. Ameliorarea somnu- lui la pacientul critic poate fi realizată prin metode nonfarmacologice cum sunt: creşterea confortului pacientului prin realizarea unui ambient adecvat, măsuri de relaxare, masaj şi meloterapie. O atenţie deosebită trebuie acor- dată existenţei zgomotelor nedorite din jurul pacientului critic care ar putea produce tulburări ale somnului. Sursa zgomotelor poate fi alarma monitoa- relor, aparatura, telefoanele, funcţionarea ventilatoarelor şi personalul de îngrijire. Pentru a putea dormi eficient pacienţii au nevoie de mai puţin de 35 de decibelli (120). Terapia relaxantă poate avea un beneficiu deosebit la pacientul critic prin efectul său parasimpatic, prin scăderea frecvenţei res-

piratorii, a frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale. Tehnicile de relaxare includ respiraţiile profunde cu relaxarea secvenţială a diferitelor grupe mus- culare. S-a demonstrat că tehnicile de relaxare în combinaţie cu meloterapia pot influenţa favorabil somnul pacienţilor din TI. Terapia prin masaj este un adjuvant la terapia farmacologică a pacientului critic, masajul relaxant efectuat timp de 5-10 minute are efecte benefice şi creşte perioadele de somn (123).

Terapia farmacologică a tulburărilor de somn. Pacienţii care nu îşi ame- liorează somnul în urma măsurilor nefarmacologice pot beneficia de aso- cierea unei combinaţii de analgetice şi sedative care să combată durerea, anxietatea şi să permită un somn adecvat (124).

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995; 23:1596–1600.

2. 2. Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists. Sedative, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: Revised clinical practice guidelines for 2002. Crit Care Med 2002; 30:117–118.

3. 3. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an inten- sive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 1691-1699.

4. 4. Cooper AB, Thomley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-818.

5. 5. Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM. Multidisciplinary management of sedation and analgesia in critical care. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 211-225.

6. 6. Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106: 687-695.

7. 7. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedation and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-192.

8. 8. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

9. 9. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in intensive care unit. Crit Care 2008; 12(suppl 3): S3.

10. 10. Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest 2004; 126: 1727-1730.

11. 11. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MAE. Evaluation and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S2.

12. 12. Oertel BG, Schmidt R, Schneider A, et al. The mu-opioid receptor gene polymorphism depletes alfentanil induced analgesia and protects against respiratory depression in homozigous carriers. Pharmacogenet Genomics 2006; 16: 625-636.

13. 13. Chua MV, Tsueda K, Doufas AG. Midazolam causes less sedation in volunteers with red hair. Can J Anesth 2004; 51: 25-30.

14. 14. Kahn JM, Andersson L, Karir V, et al. Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 766-771.

15. 15. Sessler CN. Sedation, analgesia and neuromuscular blockade foe high-frecvency oscillatory ventilation. Crit Care Med 2005; 33: 209-216.

16. 16. Richman PS, Baram D, Varela M, et al. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med 2006; 34: 1395-1401.

17. 17. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short acting opioids: special emphasis on remifentanil. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S5.

18. 18. Brattebo G, Hofoss D, Flatten H, et al. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients need for ventilator support in a surgical intensive care unit. Oual Saf Health Care 2004; 13: 203-205.

19. 19. Schweickert WD, Kress JP. Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S6.

20. 20. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et al. Seadtion in the criticallz ill ventilated patient: possible role of enteral drugs. Intensive Care Med 2005; 31: 482-486.

21. 21. Korak-Leiter M, Likar R, Oher M, et al. Withdrawal following sufentanil/propofol and sufentanil/mida- zolam sedation in surgical ICU patients: correlation with central nervous parameters and endogenous opioids. Intensive Care Med 2005; 31: 380-387.

22. 22. Jones C, Backman C, Capuzzo M, et al. Precipitans of post-traumatic sterss disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Med 2007; 33: 978-985.

23. 23. Sessler CN, Wilhelm W. Analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview of the issues. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S1.

24. 24. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al. Stressors in ICU: Perception of the patient, relatives and healthca- re team. Intensive Care Med 1999; 25:1421–1426.

25. 25. Epstein J, Breslow MJ. The stress response of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:17–33.

26. 26. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al. Catecholamine and cortisol responses to lower extremity revas- cularization: Correlation with outcome variables. Crit Care Med 1995; 23:1954–1961.

27. 27. Desai PM. Pain management and pulmonary dysfunction. Crit Care Clin 1999;15:151–166.

28. 28. Gust R, Pecher S, Gust A, et al. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after coronary artery-bypass grafting. Crit Care Med 1999; 27:2218–2223.

29. 29. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, et al. Pain assessment and management in critically ill postoperative and trauma patients: A multisite study. Am J Crit Care 1999; 8:105–117.

30. 30. Caswell DR, Williams JP, Vallejo M, et al. Improving pain management in critical care. Jt Comm J Qual Improvement 1996; 22:702–712.

31. 31. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin 1999; 15:35–54.

32. 32. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1992; AHCPR publication no. 92-0032.

33. 33. Terai T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in the intensive care unit: Observerreported faces scale compared with selfreported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147–151.

34. 34. Meehan DA, McRae ME, Rourke DA, et al. Analgesia administration, pain intensity, and patient satisfac- tion in cardiac surgical patients. Am J Crit Care 1995; 4:435–442.

35. 35. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141.

36. 36. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain management tools. Ann Emerg Med 1996; 27:427–432.

37. 37. Mateo OM, Krenzischek DA. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations of pain and self-report of pain in post anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992; 7:15–21.

38. 38. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Pain and distress among elderly intensive care unit patients: Compari- son of patients experiences and nurses assessments. Heart Lung 1998; 27:123–132.

39. 39. Gommers D, Bakker J. Medication for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview. Crit Care 2008; 12: S4.

40. 40. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006; 20: 335-340.

41. 41. Bulger EM, Edwards E, Klotz P, et al. Epidural analgesia imptoves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426-430.

42. 42. Bernhardt A, Kortgen A, Niessel HCh, et al. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis: prospective study of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27: 16-22.

43. 43. Low JHS. Survey of epidural analgesia management in general intensive care units in England. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 45: 799-805.

44. 44. Wagner BKJ, O’Hara DA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives and analgesics in the treatment of agitated critically ill patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33:426–453.

45. 45. Danziger LH, Martin SJ, Blum RA. Central nervous system toxicity associated with meperidine use in hepatic disease. Pharmacotherapy 1994; 14:235–238.

46. 46. Tipps LB, Coplin WM, Murry KR, et al. Safety and feasibility of continuous infusion of remifentanil in the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery 2000; 46:596–602.

47. 47. Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:75–82.

48. 48. McArdle P. Intravenous analgesia. Crit Care Clin 1999; 15:89–105.

49. 49. Grossman M, Abiose A, Tangphao O, et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clin Pharmacol Ther 1996; 60:554–560

50. 50. Yuan C, Foss JF, O’Connor MF, et al. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in healthy volun- teers. J Clin Pharmacol 1998; 38:1017–1020

51. 51. Bosscha K, Nieuwenhuijs VB, Vos A, et al. Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998; 26:1510–1517

52. 52. DeNaal M, Munar F, Poca MA, et al. Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients with severe head injury. Anesthesiology 2000; 92:11–19.

53. 53. Dasta JF, Fuhrman TM, McCandles C. Patterns of prescribing and administering drugs for agitation and pain in patients in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1994; 22:974–980.

54. 54. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471–1477.

55. 55. Boldt J, Thaler E, Lehmann A, et al. Pain management in cardiac surgery patients: Comparison between standard therapy and patient-controlled analgesia regimen. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:654–658.

56. 56. Budd K, Langford R. Tramadol revisited. Br J Anaesth 1999; 82: 493-495.

57. 57. Feldman HI, Kinman JL, Berlin JA, et al. Parenteral ketorolac: The risk for acute renal failure. Ann Intern Med 1997; 126:193–199.

58. 58. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity

    of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343:1520–1528.

59. 59. Peduta VA, Ballabio M, Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Morphine sparing effect in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:293–298.

60. 60. Zimmerman HJ, Maddrey W. Acetaminophen hepatotoxicity with regular intake of alcohol. Analysis of instances of therapeutic misadventure. Hepatology 1995; 22:767–773.

61. 61. Jenkins DH. Substance abuse and withdrawal in the intensive care unit: Contemporary issues. Surg Clin North Am 2000; 80:1033–1053.

62. 62. Fraser GL, Riker RR, Prato BS, et al. The frequency and cost of patient-initiated device removal in the ICU. Pharmacotherapy 2001; 21:1–6.

63. 63. Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmo- nary responses to stressful intensive care unit procedures. Crit Care Med 1996; 24:612–617.

64. 64. Weinbroum AA, Halpern P, Rudick V, et al. Midazolam versus propofol for long-term sedation in the ICU: A randomized prospective comparison. Intensive Care Med 1997; 23:1258–1263.

65. 65. Schelling G, Stoll C, Meier M, et al. Healthrelated quality of life and post-traumatic stress disorder in survivors of adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998; 26:651–659.

66. 66. Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et al. Memory, delusions, and the development of acute post-trau- matic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573–580.

67. 67. DeJonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, et al. Using and understanding sedation scoring systems: A systematic review. Intensive Care Med 2000; 26: 275–285.

68. 68. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27:1325–1329.

69. 69. Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:1271–1275.

70. 70. DeLemos J, Tweeddale M, Chittock DR. Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated critically ill patients: The Vancouver Interaction and Calmness Scale. J Clin Epidemiol 2000; 53:908– 919.

71. 71. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: The COMFORT scale. J Pediatr Psychol 1992; 17:95–109.

72. 72. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma ICU patients. J Trauma 2007, 104:21-26.

73. 73. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-in- duced sedation. Anesthesiology 1996; 84:64–69.

74. 74. Riker RR, Simmons LE, Fraser GL, et al. Validating the sedation-agitation scale with

    the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2001; 27:853–858.

75. 75. Mc Dermott NB, VanSickle T, Motas D, Friesen RH. Validation of bispectral index monitor during con- scious sedation and deep sedation in children. Anesth Analg 2003; 97:39-43.

76. 76. Deogaonkar A, Gupta R, DeGeorgia M, et al. Bispectral index monitoring correlates with sedation scales in brain-injured patients. Crit Care Med 2004; 32: 2403-2406.

77. 77. Turkmen A, Altan A, Turgut N, et al. The correlation between the Richmond agitation-sedation scale and bispectral index during dexmedetomidine sedation. Eur J Anaesth 2006; 23: 300-304.

78. 78. Fujisawa T, Takuma S, Koseki H, et al. Recovery of intentional dynamic balance function after intraveno- us sedation with midazolam in young and elderly subjects. Eur J Anaesth 2006; 23:422-425.

79. 79. Michalets EL. Update: Clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy 1999; 18:84–112.

80. 80. Nishiyama T. Sedation during artificial ventilation by continuous intravenous infusion of midazolam: Effects of hepatocellular or renal damage. J Intensive Care Med 1997; 12:40–44.

81. 81. Ariano RE, Kassum DA, Aronson KJ. Comparison of sedative recovery time after midazolam versus diazepam administration. Crit Care Med 1994; 22:1492–1496.

82. 82. Lugo RA, Chester EA, Cash J, et al. A cost analysis of enterally administered lorazepam in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:417–421.

83. 83. Shepherd MF, Felt-Gunderson PA. Diarrhea associated with lorazepam solution in a tubefed patient. Nutr Clin Pract 1996; 11:117–120.

84. 84. Driessen JJ, Vree TB, Guelen PJ. The effects of acute changes in renal function on the pharmacokinetics of midazolam during long-term infusion in ICU patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:149–155.

85. 85. Kamijo Y, Masuda T, Nishikawa T, et al. Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injec- tion in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28:318–323.

86. 86. Breheny FX. Reversal of midazolam sedation with flumazenil. Crit Care Med 1992; 20:736–739.

87. 87. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, et al. The comparative amnestic effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl at equi-sedative concentrations. Anesthesiology 1997; 87:749–764.

88. 88. Kowalski SD, Rayfield CA. A post hoc descriptive study of patients receiving propofol. Am J Crit Care 1999; 8:507–513.

89. 89. Kumar AN, Achwartz DE, Lim KG. Propofol-induced pancreatitis: Recurrence of pancreatitis after rechallenge. Chest 1999; 115: 1198–1199.

90. 90. Leisure GS, O’Flaherty J, Green L, et al. Propofol and postoperative pancreatitis. Anesthesiology 1996; 84:224–227.

91. 91. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998; 8:491–499

92. 92. Cremer OL, Moons KGM, Bouman EAC, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet 2001; 357:117–118.

93. 93. Avramov MN, Husain MM, White PF. The comparative effects of methohexital, propofol, and etomidate for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1995; 81:596–602.

94. 94. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, et al. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: Clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998; 39:18–26.

95. 95. McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit Care Med 2000; 28:1781–1784

96. 96. Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: A randomized, prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:1042–1052.

97. 97. Zdrehuş C. Fiziologia cerebrală. În: Anestezie Clinică (Sub red. I. Acalovschi), Ed. Clussium, Cluj-Napoca 2005, 39-58.

98. 98. Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: Results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; 24:414–422.

99. 99. Ip Yam PC, Forbes A, Kox WJ. Clonidine in the treatment of alcohol withdrawal in the intensive care unit. Br J Anaesth 1992; 69:328.

100. 100. Szumita PM, Baroletti SA, Anger KE, Wechsler ME. Sedation and analgesia in the intensive care unit: evaluating the role of dexmedetomidine. Am J Health Syst Pharm 2007; 64:37–44.

101. 101. Hall JE, Uhrich TD, Barnet JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexme- detomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90:699–705.

102. 102. Osterman ME, Keenan SP, Seiferling RA, et al. Sedation in the intensive care unit, a systematic review. JAMA 2000; 283:1451–1459.

103. 103. Berton J, Sangentini C, Nguyen JL, et al. AnaConDa reflection filter: bench and patient evaluation of safety and volatile anesthetic conservation. Anesth Analg 2007; 104:130-134.

104. 104. Hall RI, Sandham D, Cardinal P, et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001; 119:1151–1159.

105. 105. McCollam JS, O’Neil MG, Norcross ED, et al. Continuous infusions of lorazepam,midazolam and propo- fol for sedation of the critically-ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27:2454–2458.

106. 106. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541–548.

107. 107. Mascia MF, Koch M, Medicis JJ: Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in critical care. Crit Care Med 2000; 28:2300–2306.

108. 108. Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, et al. Acute withdrawal syndrome related to the administrati- on of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998; 26:676–684.

109. 109. Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Occurrence of withdrawal in critically ill children. Crit Care Med 1999; 27:196–199.

110. 110. Tobias JD. Subcutaneous administration of fentanyl and midazolam to prevent withdrawal after prolonged sedation in children. Crit Care Med 1999; 27:2262–2265.

111. 111. Koolhoven I, Tjon-A-Tsien MRS, van der Mast RC. Early diagnosis of delirium after cardiac surgery. Gen Hosp Psychiatry 1996;18:448–451.

112. 112. Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5:75–85.

113. 113. Ely EW, Siegel MD, Inouye S. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Resp Crit Care Med 2001; 22:115–126.

114. 114. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001; 29:1370– 1379.

115. 115. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669–676.

116. 116. Frye MA, Coudreaut MF, Hakeman SM, et al. Continuous droperidol infusion for management of agitated delirium in an intensive care unit. Psychosomatics 1995; 36:301–305.

117. 117. Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al. Torsades de pointes associated with intravenous haloperidol in critically ill patients. Am J Cardiol 1998; 81:238–240.

118. 118. Lawrence KR, Nasraway SA: Conduction disturbances associated with administration of butyropheno- ne antipsychotics in the critically ill: A review of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17:531–537.

119. 119. Stein-Parbury J, McKinley S. Patients’ experiences of being in an intensive care unit: A select literature review. Am J Crit Care 2000; 9:20–27.

120. 120. Redeker NS. Sleep in acute care settings: An integrative review. J Nurs Scholarsh 2000; 32:31–38.

121. 121. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilati- on. Chest 2000; 117: 809–818.

122. 122. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ: Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disrupti- on in the intensive care unit. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 1155–1162.

123. 123. Richards KC. Effect of a back massage and relaxation intervention on sleep in critically ill patients. Am J Crit Care 1998; 7:288–299.

124. 124. Krachman SL, D’Alonzo GE, Criner GJ. Sleep in the intensive care unit. Chest 1995; 107:1713–1720.

ANEXA Nr. 11

Anestezia regională

neuraxială şi terapia cu inhibitori ai hemostazei

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Natalia Hagău, Daniela Filipescu1, Constantin Bodolea, Ionel Alb, Simona Cocu2

Rolul blocului neuraxial ca tehnică anestezico-analgetică este bine definit în diferite specialităţi chirurgicale: ortopedie, chirurgie abdominală, urolo- gie, ginecologie, chirurgie vasculară etc.

Incidenţa perioperatorie crescută a trombozei venoase profunde (TVP), re- spectiv a tromb-embolismului pulmonar, impune profilaxie corecta cu anticoa- gulante. Pe de altă parte, creşterea indicaţiilor terapiei anticoagulante în rândul populaţiei (ex. postinfarct miocardic, fibrilaţie atrială, accident vascular cerebral) a dus la creşterea utilizării medicamentelor inhibitorii ale hemostazei.

Asocierea medicaţiei anticoagulante (profilactic sau cronic) cu anestezia regională, mai ales blocul neuraxial poate fi urmată de complicaţii hemo- ragice, cel mai de temut fiind hematomul spinal compresiv cu consecinţe neurologice grave.

Ca urmare, devine necesară publicarea unor recomandări privind sigu- ranţa anesteziei regionale sub terapie anticoagulantă. În timp ce Societatea Americană de Anestezie Regională (ASRA) publică ghiduri privind utilizarea sigură a terapiei anticoagulante în anestezia regională, în Europa nu există un consens general. Cel mai recent ghid a fost publicat în 2005 de Societa- tea Spaniolă de Anestezie Terapie Intensivă şi Terapia Durerii (SEDAR) (1). În ianuarie 2007 European Journal of Anaestheology (EJA) publică un review care compară recomandările SEDAR cu ale altor societăţi (2). Autorii menţi- onează că aceste recomandări nu garantează siguranţă absolută nici măcar acolo unde toate societăţile sunt întru totul de acord.

1. 1 Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Bucureşti

2. 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Un alt aspect deloc de neglijat este acela că aceste recomandări nu ţin cont de riscul hemoragic legat de tipul de intervenţie chirurgicală la paci- enţii aflaţi sub o anumită terapie antihemostatică şi nici de riscul suprimă- rii acestei terapii, ci doar de posibilitatea dezvoltării hematomului epidural post tehnică neuraxială.

Întrucât la noi în ţară nu există studii controlate care să stea la baza emi- terii unui ghid propriu de recomandări al Societăţii Române de Anestezie Terapie Intensivă (SRATI) recomandările noastre se suprapun cu recoman- dările celor 5 societăţi de anestezie: ASRA (3), SEDAR (2), DGAI (Societatea Germană de Anestezie Terapie Intensivă) (4), ÖGARI (Societatea Austriacă de Anestezie şi Terapie Intensivă) (5) şi BARA (Societatea Belgiană de Anestezie Regională) (6).

Conform ghidului ACCP a-8-a ediţie, pacienţii supuşi anesteziei sau an- algeziei neuraxiale sunt selectaţi corespunzător şi se recomandă atenţie la folosirea anticoagulantelor administrate pentru tromboprofilaxie (recoman- dare Grad 1A) (7).

În cazul efectuării blocurilor profunde de nervi periferici, se recomandă ace- leaşi precauţii ca şi pentru tehnicile neuraxiale (recomandare Grad 1C) (7).

Societatea Spaniolă de Anestezie Terapie Intensivă şi Terapia Durerii îşi defineşte nivelele de evidenţă pe care le utilizăm în recomandările făcute, SEDAR (1,2).

Nivele de evidenţă:

1. I. Evidenţe bazate pe metaanalize pe studii clinice aleatorii

2. II. Evidenţe bazate pe cel puţin un studiu clinic aleator

3. III. Evidenţe bazate pe cel puţin un studiu clinic bine realizat fără a fi aleator

4. IV. Evidenţe clinice bazate pe opinia unei autorităţi din domeniu, bazate pe experienţa clinică

   Condiţiile hemostatice minime obligatorii care permit efectuarea unui bloc neuraxial analgetic sau anestezic cu sau fără inserţie de cateter sunt (2,8):

   1. 1. Numar trombocite 50000 mm3

   2. 2. INR 1.5

   3. 3. aPTT <45s

Observaţii!

1. 1. Nici un test care explorează funcţia plachetară nu a fost validat ca pre- dictor al unei posibile sângerări (2,3,9,10).

2. 2. Prezenţa unei comorbidităţi care modifică coagulograma sau terapia cu medicamente care interferă cu aceasta, individualizează decizia aneste- ziei neuraxiale versus anestezie generală.

Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu heparină nefracţionată

De reţinut!

1. 1. Administrată i.v. sau s.c., are biodisponibilitate variabilă între 22-40% (2).

2. 2. T1/2 variază între 30min (25UI kg-1), 60 min (100UI), 150min (400UI kg-1) în funcţie de doză şi calea de administrare; administrată i.v îşi exercită acţiunea imediat în timp ce injecţia s.c la 1-2 h (3,11).

3. 3. Deoarece sindromul HITT (tromboză şi trombocitopenie induse de he- parină) apare la 4-5 zile după iniţierea terapiei cu heparină, la aceşti pacienţi se impune determinarea numarului de trombocite înainte de efectuarea blocului neuraxial (12).

   Heparina administrată subcutan Recomandări:

   •  Se consideră că nu există contraindicaţii pentru tehnica regională dacă

     heparina se administrează s.c. (5000 UI s.c. la 12h este considerată efi- cientă pentru profilaxia TVP), ASRA (2,3,11).

   •  În administrarea subcutanată a heparinei anestezia regională poate fi

     efectuată dacă coagulograma şi numarul de trombocite sunt în limite normale, SEDAR (1, 2).

   •  Este de preferat administrarea heparinei după efectuarea blocului ne-

     uraxial (BN), ASRA (2, 3, 11).

   •  Profilaxia cu 5000UI cu 2h preoperator nu contraindică BN, ASRA (2, 3, 11).

   •  După efectuarea BN heparina se administrează în doză profilactică la

     1-2 h posttehnică nontraumatică, ASRA (2, 3, 11).

   •  Cateterul epidural se suprimă cu 1h înainte de administrarea heparinei

     s.c sau la 2-4h după ultima doză de heparină, ASRA (2, 3, 11).

     Heparina administrată intravenos Recomandări:

   •  La administrarea i.v. a heparinei în doză terapeutică de 20.000-30.000

     UI /24h se evită blocul neuraxial, ASRA (2, 3, 11).

   •  În chirurgia vasculară se acceptă combinarea BN cu heparinizarea siste- mică dacă se respectă următoarele condiţii:

     1. 1. Se evită la pacienţii cu coagulopatii asociate – ASRA, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), ÖGARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14).

     2. 2. Heparina se administrează la 1h după puncţie cu sau fără cateter – ASRA non-traumatică, SEDAR, DGAI (2, 4, 13), ÖGARI (2, 4, 5), BARA (2, 6, 14,

        15).

     3. 3. Heparina se administrează la 6-12h, dacă puncţia este traumatică, nivel de evidenţă IV pentru SEDAR şi DGAI.

     4. 4. Cateterul epidural se suprimă la 4h după ultima doză de heparină, după evaluarea coagulogramei şi reheparinizarea poate fi începută la 1h după efectuarea manoperei – ASRA, SEDAR (nivel de evidenţă III-IV), DGAI, ÖGARI, BARA.

     5. 5. Monitorizare neurologică postoperatorie cel puţin 12h – ASRA.

        Observaţii!

        •  toate recomandările subliniază obligativitatea valorilor normale a APTT şi/sau ACT şi a valorilor normale ale trombocitelor

     Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM)

     De reţinut !

     1. 1. După administrare s.c. peak-ul plasmatic este atins la 4h, în timp ce activitatea lor persistă chiar şi peste 24h.

     2. 2. Deoarece au proprietăţi farmacologice şi clinice diferite, se recomandă menţinerea aceluiaşi tip de heparină pe toată durata terapiei.

     3. 3. T1/2 creşte în insuficienţa renală; FDA (American Food and Drug Admi- nistration) recomandă înjumătăţirea dozei în caz de insuficienţă renală severă.

     4. 4. Riscul hematomului spinal creşte la asocierea cu medicamente care afectează hemostaza (chiar şi AINS cu acţiune semnificativă antiagre- gantă ca de ex. ibuprofen).

     5. 5. Pacienţii cu istoric de HITT nu vor fi trataţi cu HGMM (2,3,12, 13,16,17).

        Recomandări:

        •  BN (cu sau fără cateter) se poate efectua la 10-12h după administrare de HGMM în doză profilactică şi la 24h după doză terapeutică – ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA.

        •  BN nu se efectuează dacă HGMM se administreză în doză profilactică cu

          2h înainte de momentul operator – ASRA.

        •  HGMM se poate administra postoperator la 6-8h după puncţie non- traumatică (cu sau fără cateter) – ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA.

        •  Tehnica traumatică (prezenţa sângelui la nivelul acului de puncţie ra-

     hidiană sau a cateterului epidural) nu necesită amânarea intervenţiei chirurgicale; iniţierea terapiei cu HGMM se amână în acest caz la 24h postoperator – ASRA, SEDAR (nivel de evidenţă IV).

   •  Cateterul epidural poate fi îndepărtat la 12h după administrare de

     HGMM – ASRA, SEDAR (nivel de evidentă III-IV), DGAI, BARA.

   •  HGMM se administrează la 6h după suprimarea cateterului epidural – SEDAR.

Observaţii:

În cazul unei puncţii hemoragice, ghidurile recomandă amânarea admi- nistrării HGMM la 24h; obiecţiile acestei recomandări ar fi acelea că deşi ar reduce riscul hematomului spinal, ar subestima riscul TVP, realizând un pro- tocol de tromboprofilaxie suboptimal. Decizia aparţine anestezistului după o evaluare rezonabilă individuală a cazului (2). Se adaugă obligatoriu un mijloc mecanic de tromboprofilaxie.

Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu fondaparinux (inhibitor de factor Xa)

De reţinut!

1. 1. Pentazaharid sintetic, fondaparinux are biodisponibilitate 100% după administare s.c.

2. 2. Nu se metabolizează hepatic, se excretă aproape nemodificat la nivel renal, nu suferă transfer placentar in vivo.

3. 3. Deşi nu are risc pentru HITT, nu se va administra la o valoare a trombo- citelor sub 100.000 mm3 (poate determina trombocitopenie neindusă de autoanticorpi).

4. 4. T1/2 variază între 17-21 h.

5. 5. Nu trebuie utilizat la pacienţi cu clearance al creatininei

   până la un clearance de 50 ml/min se reduce doza la 1,5 mg dacă profi- laxia este pe termen scurt.

6. 6. Doza se reduce şi la vârsta peste 75 ani şi greutatea corporală sub 50 kg (12,15,19,20).

   Recomandări:

   •  Începerea profilaxiei cu fondaparinux se face postoperator la 6-8h, în doză de 2,5mg s.c. – ASRA.

   •  Se recomandă puncţie unică, tehnică non-traumatică, evitarea inserţiei

     de cateter epidural sub terapie cu fondaparinux – ASRA. Dacă puncţia a fost hemoragică se indică schimbarea metodei tromboprofilactice, SE- DAR (1,2,3,18) (nivel de evidenţă IV).

     •  Administrarea fondaparinux se face la 12h după suprimarea unui cate- ter epidural – SEDAR, BARA.

       Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu anticoagulante orale (AO)

       De reţinut!

       1. 1. In Europa se foloseşte acenocumarol, în timp ce în Statele Unite – war- farina.

       2. 2. Diferenţa dintre ele o constituie durata de acţiune, timpul necesar pen- tru normalizarea coagulogramei după suprimarea medicamentului fiind de 3 zile pentru acenocumarol şi de 5 zile pentru warfarină (2, 21).

          Recomandări:

          •  Suprimarea medicamentului cu 3-5 zile preoperator – SEDAR, (nivel de evidenţă II)

          •  Monitorizarea obligatorie a INR – ASRA, SEDAR (nivel de evidenţă IV),

            DGAI, ÖGARI, BARA.

          •  Puncţie cu/fără cateter la un INR 1,4 – SEDAR (nivel de evidenţă III/IV), DGAI, ÖGARI, BARA.

          •  Suprimarea cateterului la INR <1,5; iniţierea terapiei cu AO imediat

       după suprimarea cateterului – SEDAR, ASRA, BARA (2,6,14,15).

       Observaţii!

       1. 1. Blocul neuraxial se recomandă dacă anticoagulantul a fost întrerupt cu 3-5 zile preoperator (dicumarinicul se înlocuieşte cu HGMM).

       2. 2. Dacă totuşi intervenţia chirurgicală este de relativă urgenţă şi blocul neuraxial este electiv, efectul AO poate fi reversat cu PPC, vitamina K. Factorul VII recombinat, poate fi folosit tot pentru reversia efectului AO dacă pacientul nu tolerează umplerea volemică cu PPC sau intervenţia nu poate fi amânată 12-24h, timp necesar pentru ca vitamina K să-şi exercite acţiunea – ASRA.

       3. 3. Datorită mecanismului de acţiune readministrarea AO se poate începe imediat postoperator (2, 3, 12).

          Anestezia regională la pacieţii anticoagulaţi cu antiagregante plachetare

          De reţinut!

          În funcţie de mecanismul lor de acţiune sunt 4 grupe distincte:

          1. i) antagonişti ai receptorilor ADP (adenozin difosfat), ca de ex. ticlopidină şi clopidogrel, care îşi exercită acţiunea după 3-5 zile de la iniţierea te- rapiei şi produc un efect antiagregant plachetar prelungit de 7-10 zile; efectul ticlidului poate fi reversat după 2h dacă se administrază masă

             trombocitară sau 20mg de metilprednisolon i.v.

          2. ii) antagonişti ai receptorilor GPIIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatide; exercită un efect antiagregant cu durată de aproximativ 24h.

          3. iii) compuşi care cresc nivelul intraplachetar de cAMP, promovând meca- nismul endogen antiagregant: prostacicline sau epoprostenol (efect an- tiagregant mai puţin de 3h) şi dipiridamol (efect antiagregant moderat, ce durează în jur de 24h).

          4. iv) medicamente care inhibă ireversibil enzima ciclooxigenaza 1 (COX 1): acidul acetilsalicilic (AAS) şi trifusal al căror efect durează cât viaţa pla- chetelor 7-10 zile; antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) care inhibă reversibil COX 1, funcţia plachetară revenind la normal după eliminarea lor.

          5. v) determinarea timpului de sângerare înainte de efectuarea blocului ne- uraxial nu este indicată deoarece este considerată lipsită de valoare (2, 3, 12, 22, 23).

             Recomandări:

   •  BN se poate efectua fară pauză de AAS sau AINS dacă acestea se admi- nistrează ca antihemostatice unice – ASRA, SEDAR, DGAI, BARA, SFAR (10).

   •  Se recomandă reintroducerea AAS imediat postoperator, între 6-24h,

     luând totuşi în calcul precauţiile legate de tipul intervenţiei chirurgicale

     – SEDAR, (1,2,18).

   •  BN nu este recomandat sub terapie cu clopidogrel, ticlopidină, inhibitori GPIIb/IIIa – ASRA, SEDAR, DGAI, ÖGARI, BARA, SFAR.

   •  Terapia cu clopidogrel, ticlopidină poate fi introdusă imediat după teh-

nica regională – SEDAR, (nivel de evidenţă IV).

Observaţii!

1. 1. BN nu este recomandat sub terapie cu inhibitori GPIIb/III; dacă se de- cide totuşi efectuarea acestuia se ţine cont de intervalul liber între ad- ministrarea lor şi efectuarea BN şi anume: 24h pentru abciximab şi 8h pentru eptifibatide şi tirofiban – SEDAR (nivel de evidenţă IV).

2. 2. Tehnicile regionale se pot efectua în siguranţă la 7 zile după sistarea clopidogrelului şi la 10 zile după sistarea ticlopidinei; acestea pot fi re- introduse în terapie imediat postoperator.

3. 3. În cazul asocierii medicaţiei care alterează hemostaza se impune mare atenţie la efectuarea anesteziei regionale, impunându-se o evaluare in- dividuală a cazului şi necesitatea unei valori normale a trombocitelor (1-6).

   Anestezia regională la pacieţii trataţi cu fibrinolitice

   Recomandări:

   •  În general nu se recomandă administrarea fibrinoliticelor timp de 10 zile după puncţia unui vas necompresibil.

   •  Deşi unele societăţi fac sugestii în legătură cu blocul neuraxial şi te-

     rapia fibrinolitică, concluzia autorilor este că această practică creşte riscul hematomului epidural; ca urmare nu există o recomandare sigură, tehnica anestezică fiind indicată doar în cazuri excepţionale necesitând testarea coagulogramei, inclusiv determinarea fibrinogenului, trombe- lastogramei, precum şi o monitorizare neurologică în dinamică (2,4-6).

     Anestezia regională la pacieţii trataţi cu inhibitori direcţi ai trombinei

     Recomandări:

   •  În momentul de faţă nu există destulă experienţă legată de asocierea acestora cu anestezia regională, motiv pentru care practica este contra- indicată de către ASRA; celelalte societăţi fac recomandări în funcţie de medicamentul folosit (2,3).

Recomandare SEDAR (1,2,18):

Intervalul liber între administrarea de hirudine (lepirudin, desirudin) şi blocul neuraxial va fi de 24h şi readministrare la 6h (nivel de evidenţă IV); BN se poate efectua la 8-10 h după administrare de melegatran/ximelaga- tran; se pot administra la 2-4 h după BN; în cazul danaparoid nu se reco- mandă puncţie.

Recomandare BARA (2,6,14):

BN (cu sau fără cateter) şi suprimarea cateterului pot fi efectuate cînd inhibitorii direcţi de trombină nu mai sunt activi farmacologic: cel puţin la 8-10 h după ultima doză administrată; pot fi introduşi în terapie la 2-4 h postpuncţie.

Recomandare ÖGARI (2,5):

BN se poate efectua la 10 h după lepirudin, desirudin şi la 8 h după mele- gatran/ximelagatran; pot fi administraţi la 4 h după puncţie.

Anestezia regională la pacieţii trataţi cu medicaţie naturistă

De reţinut!

1. 1. Morbiditatea şi mortalitatea legate de acest tip de medicaţie apare cel mai frecvent perioperator datorită efectelor imprevizibile şi nedorite.

2. 2. Cele mai folosite sunt usturoiul, ginko şi ginseng care interacţionează cu agregarea plachetară in vitro şi cu efectul anticoagulant al cumari- nicelor

3. 3. Nu există evidenţe suficiente care să indice creşterea complicaţiilor he-

   moragice perioperatorii şi care să justifice suprimarea lor preoperato- rie(3,4).

4. 4. Medicaţia naturistă ca terapie unică nu interferă cu performanţa BN; asocierea cu medicaţie anticoagulantă creşte riscul complicaţiilor sân- gerânde; nu există un test acceptat care să evalueze hemostaza la paci- enţii trataţi cu acest tip de medicaţie; nu se sisteaza medicaţia preope- rator; nu se face corelaţie cu efectuare BN, ASRA (3)

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Llau Pitarch JV, J. De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish). Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420.

2. 2. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Ana- esth 2007; 24: 387-398.

3. 3. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al . Regional anesthesia in the anticoagulatednpatient: Defining the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-197.

4. 4. Gogarten Wiebke, Van Aken H, Büttner J, Riess H, Wulf H, Burkle H. Rückenmarksnhe Regionalanästesi- en und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation. Überarbeitete Leitlinien der Deust- chen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2003; 44: 218-230.

5. 5. Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gütl M et al. Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation. Anaesthesist 2005; 54:476-484.

6. 6. Vandermeulen E, Singelyin F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, Gautier P. Belgian guidelines concer- ning central neural blockade in patiens with drug induced alteration of coagulation: an update. Acta Anaesthesiol Belg 2005; 56:139-146.

7. 7. Antitrhrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines. Chest 2008; 133, 6 (suppl): 394S.

8. 8. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neurazial blocks and anzicoagulation; a review of currenz trends. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 317-329.

9. 9. Franchini M. The platelet function analyzer (PFA-100): an updatebon its clinical use. Clin Lab 2005; 51:367-372.

10. 10. Samama CM, Bastien O, Forestier F et al, and the expert group. Antiplatelet agents in the perioperative period. Expert recomandations of the French Society Of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – Summary statement. Can J Anesth 2002; 49:s26-s35.

11. 11. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin: mechanism of action, pharma- cokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1995; 108: 258S-275S.

12. 12. Broadman LM. Anticoagulation and Regional Anesthesia. The American Society of Anaestesiologists, vol 33, cap 4: 31-47.

13. 13. Gogarten Wiebke. The influence of new antitrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesth 2006, 19: 545-550.

14. 14. Vandermeulen E. Guidelines on anticoagulants and the use of locoregional anesthesia. Minerva An- esthesiol 2003;69: 407-411.

15. 15. Vandermeulen E. Anaesthesia and new antithrombotic drugs. Curr Opin Anaesth 2005; 18;353-359.

16. 16. Cosmi B, Hirsh J. Low molecular weigh heparins. Curr Opin Cardiol 1994; 9:612-618.

17. 17. Antonescu D, Gherasim L, Tulbure D, Jurcut R. Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos. Medici- nă Internă 2007;5(1): 23-39.

18. 18. Llau Pitarch JV, De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez-Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres Morera LM. Farmacos que alteran la hemostasis y tecnicas regionales anestesicas y analgesicas: reco- mendaciones de sequiridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137-142.

19. 19. Keam SJ, Goa KL. Foondarinux sodium. Drugs 2002; 62: 1673-1685.

20. 20. Sanofi-Sxnthelabo, Organon N. Org31540/Sr90107a. Clinical Investigator Brochure; April 2001.

21. 21. Dunn A, Turpie AGG. Perioperative management of patients on oral anticoagulants. A systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908.

22. 22. Montvale NJ, Thompson PDR. Ticlopidine hydrochloride (Ticlid). Physicians’ Desk Reference (Edition 58).

    2004: 2963-6.

23. 23. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest 2004; 126: 234S-264S.

ANEXA Nr. 12

Anestezia

la pacientul cu stomac plin

Recomandări Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Daniela Ionescu1, Calin Mitre1, Dan Corneci2, Dorel Săndesc3, A. Răduţ1, E. Gurămare1

Importanţa recomandărilor

Regurgitarea pasivă a conţinutului gastric şi aspirarea acestuia în plămâni poate fi urmată de producerea pneumoniei de aspiraţie, afecţiune grevată de o mortalitate ridicată, al cărui tratament este costisitor şi de lungă du- rată. Incidenţa acestui fenomen în perioada perianstezică este raportată la 0,7-5/ 10 000 anestezii (1).

Severitatea şi letalitatea afecţiunii cresc drastic în cazul unui pH acid (pH 2,5) şi a aspirării unui volum peste 30 ml. Aspirarea particulelor solide din conţinutul gastric este urmată de obstruarea căilor aeriene cu calibru egal cu dimensinea particulelor şi producerea unor atelectazii consecutive (2).

Regurgitarea conţinutului gastric se produce în condiţiile în care sfincte- rul gastro-esofagian nu mai funcţionează normal şi atunci când presiunea intra-abdominală (şi implicit cea intragastrică) depăşeşte presiunea de în- chidere a sfincterului gastro-esofagian (cardiei).

Situaţiile fiziologice sau patologice care predispun la regurgitare sunt: diabetul ( se pierde controlul sfincterului esofagian inferior datorită neuro- patiei), obezitatea, hernia hiatală,sarcina, existenţa maselor abdominale care cresc presiunea intra-abdominală, traumatismele şi administrarea opioidelor în scop analgetic, poziţia Trendelenburg sau de litotripsie.

Pentru ca să aibă loc aspirarea conţinutului gastric în plămâni trebuie însă ca reflexele de protecţie ale căii aeriene să fie deprimate sau absente, acest lucru producându-se în situaţiile în care este alterată sau se pierde starea de

1. 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

2. 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

3. 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara

conştienţă, ca în cazul inducţiei anesteziei sau a tuturor afecţiunilor însoţite de alterarea conştienţei (come, AVC, intoxicaţii, stop cardiac etc.).

Riscul regurgitării şi aspirării conţinutului unui stomac plin în condiţiile anesteziei a condus la recomandarea postului preanestezic ori de câte ori este posibil înaintea unei intervenţii chirurgicale. Acest risc a dus totodată şi la formularea recomandărilor de conduită anestezică în cazul pacienţilor socotiţi “cu stomac plin”, recomandări elaborate de societăţi profesionale sau de specialişti în domeniu.

În cele ce urmează redăm principalele gesturi care trebuie respectate în cazul anesteziei la pacientul cu stomac plin, aşa cum rezultă din datele din literatură în momentul de fată. Menţionăm că aceste recomandări sunt ori- entative şi nu au caracter de argument juridic. Mai mult aceste recomandări se pot modifica în timp odată cu apariţia unor studii în literatura de specia- litate care să justifice modificarea sau cu apariţia unor substanţe cu calităţi superioare care să îndeplinească dezideratele impuse de recomandări.

Scopul recomandărilor

Scopul elaborării acestor recomandări este conştientizarea anesteziştilor şi a medicilor specialişti în urgenţe asupra seriozităţii cu care trebuie abor- dată această problemă din cauza riscurilor pe care le presupune, informarea anestezistului asupra paşilor care trebuie parcurşi în contextul anesteziei la pacientul considerat cu stomac plin, precum şi asupra potenţialelor compli- caţii care pot apare pe parcursul acesteia.

Ne-am propus de asemenea actualizarea cunoştinţelor referitoare la acest subiect pe baza evidenţelor din literatură cunoscut fiind faptul că studii serioase apărute în literatură pot modifica uneori conduita anestezică în direcţia creşterii gradului de siguranţă pentru pacient.

Metodologia de elaborare

Metodologia de elaborare a presupus ca prim pas formarea unui grup de lucru care să studieze literatura dedicată acestui subiect şi apărută în ulti- mii ani. Grupul de lucru ales a inclus profesori şi conferenţiari universitari, personalităţi cu experienă şi publicaţii în domeniu, dar şi tineri rezidenţi în ideea deprinderii cunoştinţelor şi metodologiei de elaborare.

Grupul de lucru a fost constituit de: Conf. Dr. D. Ionescu, Conf. Dr. C. Mitre, Sef Lucr. Dr. D. Corneci, Prof. Dr. D. Săndesc, Dr. A. Răduţ, Dr. E. Gurămare. Grupul de lucru a făcut revista literaturii în domeniu, selectând acele studii publicate de colective prestigioase, studii efectuate pe un număr mare de pacienţi şi protocoalele unor societăţi în domeniu.

S-au elaborat astfel recomandările grupului de lucru referitoare la an-

estezia la pacientul cu stomac plin, care au fost analizate de toţi membrii grupului de lucru (seniori) care şi-au exprimat consensul sau observaţiile. Recomandările finale au întrunit consensul tuturor membrilor grupului de lucru şi au ţinut cont de observaţiile acestora.

Observaţiile grupului de lucru

Suntem datori să informăm utilizatorii acestor recomandări că ele au va- loare ştiinţifică şi nu au puterea şi rolul de argumente sau instrumente juri- dice. Mai mult aceste recomandări trebuie actualizate periodic (aşa cum de altfel se procedează în literatura internaţională în domeniu) în baza studiilor care apar ulterior în literatură, ceea ce face posibilă modificarea nivelului de evidenţă al unor recomandări.

Ca în cazul tuturor recomandărilor, acestea nu vor putea fi folosite în toa- te cazurile fără excepţie.La decizia de a le respecta sau nu, clinicianul va ţine cont de protocoalele locale, experienţa personală şi condiţia pacientului.

NB. Elaborarea recomandărilor nu a implicat nici un ajutor financiar de la companiile producătoare de medicamente sau cooperarea cu acestea.

Recomandările grupului de lucru referitoare la anestezia pacientului cu stomac plin

Postul preanestezic

Având în vedere gravitatea aspiraţiei pulmonare a conţinutului gastric, se impune respectarea postului anestezic ori de câte ori acest lucru este posibil. Acesta este obligatoriu pentru pacienţii operaţi electiv. La pacienţii operaţi în urgenţă perioada de post preoperator este dictată de gravitatea urgenţei chirurgicale.

Nu trebuie uitat că în urgenţă, chiar dacă se respectă intervalul de post preoperator, pacientul poate fi considerat cu stomac plin din cauza afecţiu- nii de bază: distensie abdominală, durere şi administare de opioizi etc.

Pe de altă parte, chiar dacă se respectă durata postului, unii pacienţi ope- raţi electiv vor fi consideraţi cu stomac plin: pacienţii obezi, cei cu hernie hiatală, pacienţii cu neuropatie diabetică etc.

Durata postului s-a redus în prezent la 2 h pentru lichide clare şi la 6 h pentru alimente solide (3,4) atât pentru adulţi cât şi pentru copii.

La copii, în plus se va putea administra lapte matern până la 4 h pre- operator, iar laptele din formule sau laptele de vacă se va considera similar alimentelor solide (4).

Referitor la natura alimentelor ingurgitate trebuie precizate următoarele:

• – administrarea de apă sau ceai până la 2 h înaintea intervenţiei creşte

  satisfacţia pacientului şi ameliorează evoluţia postoperatorie. Mai mult, administrarea de lichide dulci până la acelaşi interval diminuează stresul perioperator, evoluţia glicemiei şi nu determină creşterea cantităţii de suc gastric (5,6,7);

  • – ceaiul sau cafeaua sunt considerate de unele protocoale similar lichide- lor clare (4); alte protocoale includ cafeaua la alimente;

  • – ceaiul / cafeaua cu lapte sunt considerate în categoria alimentelor so- lide;

  • – guma de mestecat nu va fi permisă pacientului în ziua intervenţiei (4);

  • – bomboanele şi alte dulciuri se vor considera alimente solide.

    Identificarea pacienţilor cu risc de aspiraţie

    Orice pacient operat în urgenţă va fi considerat cu risc de aspiraţie. Dintre pacienţii operaţi electiv,vor fi consideraţi cu potenţial risc de as-

    piraţie cei la care există risc de reflux mecanic datorat presiunii intra-ab- dominale crescute sau refluxului, precum şi cei cu disfuncţii ale sfincterului esofagian inferior.Astfel pacienţii cu:

  • – obezitate

  • – reflux gastroesofagian, hernie hiatală

  • – poziţie de litotomie pe masa de operaţie (şi LMA)

  • – neuropatie diabetică

  • – tratamente cu opioide, nicotină, antidepresive trciclice, beta-agonişti, anticolinergice

vor fi consideraţi cu potenţial risc de aspiraţie (4,6).

Măsuri pentru diminuarea acidităţii şi volumului secreţiei gastrice

În ceea ce priveşte realizarea acestui deziderat se pune problema:

A – care sunt cele mai eficiente substanţe?

B – care este timing-ul optim pentru atingerea acestei eficienţe maxime?

C -care sunt asocierile de substanţe care să realizeze ambele deziderate?

1. A. La această întrebare răspunsul este relativ uşor de dat având în vedere că cele mai eficiente şi mai studiate substanţe sunt antagoniştii H2 şi inhibi- torii de pompă protonică (IPP) (8,9,10).

   Ambele categorii de substanţe reduc volumul sucului gastric cu cel puţin 11 ml, iar pH-ul creşte cu 2,3-3,4 unitati (4).

   Dintre antagoniştii H2 disponibili în România, famotidina şi ranitidina (i.v.) au făcut obiectul celor mai multe studii. Unele dintre acestea au demonstrat că efectul famotidinei este mai pronunţat decât cel al ranitidinei, atât din punctul de vedere al pH-ului cât şi al volumului sucului gastric (11) şi că

   administrarea unei singure substanţe are acelaşi efect ca şi asocierea mai multora (12).

   În cazul IPP, rabeprazolul, lansoprazolul şi omeprazolul au fost cele mai studiate substanţe (6,8,9,10) fără ca să existe până în prezent o concluzie fermă privind eficienţa comparativă a acestor substanţe..

2. B. Concluziile studiilor sunt acelea că aceste substanţe au eficienţă maxi- mă dacă sunt administrate în 2 doze, în noaptea dinaintea şi în dimineaţa intervenţiei. Dacă totuşi ele trebuie administrate numai înaintea intervenţiei atunci cele mai eficiente sunt rabeprazolul şi lansoprazolul. Omeprazolul trebuie administrat în seara dinaintea intervenţiei pentru o eficienţă maxi- mă în ceea ce priveşte riscul de aspiraţie.

   Menţiuni ale grupului de lucru. Majoritatea acestor studii s-au făcut pe pacienţi operaţi electiv şi puţine s-au concentrat asupra pacienţilor operaţi în urgenţă,fapt care poate duce la rezultate diferite faţă de cele menţionate mai sus. Apreciem că sunt necesare în continuare studii pe grupuri mai largi de pacienţi operaţi în urgenţă pentru ca cele enunţate mai sus să aibă un grad de evidenţă mai mare.

   Mai menţionăm că rezultatele obţinute în cazul profilaxiei aspiraţiei pul- monare nu se aplică în cazul tratamentului bolii ulceroase,când IPP sunt de departe substanţele de elecţie.

3. C. Asocierea metoclopramid/famotidină/citrat sau metoclopramid/IPP/ci- trat pare să confere o secreţie gastrică cu pH semnificativ crescut şi volum semnificativ scăzut (13).

Concluzia grupului de lucru.La pacienţii operaţi în urgenţă ca şi la cei operaţi electiv dar socotiţi cu risc pentru regurgitare şi aspiraţie pe lângă postul preanestezic (dacă este posibil) se va administa pregătirea preope- ratorie cu anti H2/IPP ± citrat (30 ml) + metoclopramid cu aproximativ 2 h

preoperator.

Măsuri pentru reducerea volumului gastric. Sonda de aspiraţie naso-gastrică (SNG)

În toate situaţiile de stomac plin,înaintea inducţiei anestezice se va plasa SNG. Aceasta va fi menţinută şi în cursul inducţiei anestezice şi ulterior pe durata anesteziei (6,14,15,16), deoarece s-a demonstrat ca prezenţa acesteia nu afectează calitatea manevrei Sellick şi nu creşte riscul de regurgitare în cursul inducţiei. Mai mult există păreri conform cărora prezenţa SNG asi- gură posibilitatea evacuării lichidelor care au tendinţa de a regurgita din stomac, micşorând astfel presiunea exercitată asupra sfincterului esofagian inferior.

Anestezia la pacientul cu stomac plin

Inducţia

Pregătirea sălii de operaţie

Se verifică aparatul de anestezie şi se aşează la îndemână, se verifică 2 lame de laringoscop şi 2 sonde traheale de dimensiuni diferite, bujia şi as- piratorul care trebuie să asigure o presiune negativă până la 100 KPa ( 760 mmHg) pentru a putea aspira lichidele vâscoase sau în cantitate mare.

Se verifică etanşeitatea circuitului de aspiraţie şi dacă este posibil se pre- găteşte şi un aspirator de rezervă. Se verifică targa sau masa de operaţie pentru a fi siguri că acestea permit aşezarea rapidă a pacientului în poziţie Trendelenburg în cazul în care regurgitează.

Se pregătesc substanţele anestezice necesare.

Poziţia pe masa de operatie

Pacientul va fi aşezat pe masa de operaţie în poziţie anti-Trendelenburg (cu capul uşor ridicat) pentru a preveni pasiv regurgitarea lichidelor gastrice datorită efectului gravitaţional şi reducerii presiunii intragastrice (17,18).

În plus poziţia anti-Trendelenburg contribuie la scăderea presiunii intra- craniane şi intraoculare la acei pacienţi la care acest lucru este indicat (19). Se practică abordul venos periferic, dacă nu a fost în prealabil practicat, deşi în majoritatea covârşitoare a cazurilor pacienţii din urgenţă sunt supuşi

unei pregătiri preoperatorii minime fie în UPU, fie în secţiile de chirurgie.

Monitorizarea este cea standard impusă de condiţia pacientului (ECG, SpO2, TA, PVC, CO2 etc.) şi nu face obiectul recomandărilor de faţă.

Pre-oxigenarea

Preoxigenarea are rolul de a crea un rezervor de oxigen pulmonar care să asigure nevoile organismului pe perioada inducţiei, cât pacientul nu este intubat şi ventilat.

Preoxigenarea se va face cu O2 100% 3-5 min,cu masca ţinută etanş pe faţa pacientului (după ce acesta a expirat profund) şi debitmetrul deschis la 6-8l/min. Dacă balonul circuitului devine umflat excesiv sau creşte presiu- nea din circuit, se poate deschide valva circuitului la 30 cm H2O (20).

În cursul inducţiei şi al instalării efectului relaxantului neuro-muscular pacientul nu se va ventila. În acele situaţii în care se apreciază că situaţia acestuia se poate deteriora în absenţa ventilaţiei, pacientul va putea fi ven- tilat cu volume mici până în momentul efectuării laringoscopiei.

Inducţia anestezică

Se face prin administrarea agenţilor de inducţie adecvaţi fiecărui pacient dar care trebuie să aibă acţiune rapidă. Pentru alegerea agentului de in- ducţie nu există recomandări speciale; acesta va fi selectat de către fiecare anestezist în funcţie de patologia fiecărui pacient, de starea sa în momentul inducţei şi de experienţa clinică a anestezistului. În principiu se va alege una dintre substanţele care vor fi pe scurt prezentate mai jos.

Atropina

În prezent se admite că atropina trebuie să fie pregătită şi se administrea- ză în pre-inducţie în următoarele situaţii:

• – copii 0-8 ani la care în inducţie se foloseşte suxametoniu

• – adulţi şi adolescenţi dacă există o bradicardie exprimată de fond sau dacă se administrează doze multiple de suxametoniu în condiţiile unei intubaţii dificile.

  Opioidele

  În prezent există mai multe păreri în favoarea folosirii opioizilor în inducţia la pacientul cu stomac plin, având în vedere că atenuează creşterile TA şi ale FC determinate de IOT, la fel ca şi creşterile PIC la pacienţii neurochirurgicali (21,22). În plus, s-a demonstrat că utilizarea opioizilor nu modifică tonusul sfincterului esofagian inferior şi poate ameliora condiţiile de intubaţie (21).

  Etomidatul

  Doza de inducţie este de 0,2 — 0,3 mg/kg. Este probabil agentul de elecţie pentru majoritatea pacienţilor cu traumatisme, cardiaci, hipovolemici etc. Această substanţă determină pe lângă un profil cardiovascular favorabil, un efect cerebroprotector şi scade metabolismul cerebral fără a reduce presi- unea de perfuzie cerebrală. Dintre efectele secundare, cele mai importante sunt hipotensiunea în cazul pacienţilor hipovolemici şi supresia suprarenalei (23).

  Thiopentalul

  Doza de inducţie este de 2-4 mg/kg. Thiopentalul atenuează creşterea TA şi FC produse în cursul IOT în condiţiile în care (la pacienţii cu traumatisme cerebrale) scade fluxul cerebral, metabolismul şi consumul cerebral de oxi- gen, fără a creşte PIC. Astfel thiopentalul este ideal la pacienţii cu PIC cres- cută, normovolemici şi/sau hipertensivi. Aceastà substanţă nu va fi utilizată la pacienţii cu hipotensiune şi/sau hipovolemie. Poate determina eliberarea de histamină (23).

  Propofol

  Doza standard este l,5-2 mg/kg. Are aproximativ acelaşi profil cardiovas- cular şi cerebral ca şi thiopentalul. Acţiunea sa se produce uşor mai lent de- cât cea a thiopentalului, dar diferenţa de timp este fără semnificaţie clinică. Aboleşte în schimb reflexele laringiene şi determină bronhodilataţie. Nu se va folosi la pacienţii cu hipovolemie şi/sau hipotensiune (23).

  Ketamina

  Doza de inducţie este de 1-2 mg/kg.

  Ketamina are efecte stimulante cardiovasculare, determină creşterea TA şi a FC. Are efect bronhodilatator şi nu determină depresie respiratorie. Aceas- tă substanţă poate determina creşterea PIC, deşi susţinătorii substanţei afir- mă că această creştere este atenuată, ca efect fiziopatologic, de absenţa hipotensiunii.

  Ketamina se va folosi în special în prespital, la pacienţii cu status astmati- cus şi cei cu instabilitate hemodinamică şi şoc. Nu este recomandată la pa- cienţii cu PIC crescută, boală coronariană, stenoză aortică. În cazul folosirii ketaminei, se mai recomandă (deşi nu toţi autorii sunt de acord) asocierea acesteia cu doze mici de benzodiazepine pentru evitarea efectelor psihomi- metice (23).

  Benzodiazepinele

  Datorită debutului relativ prelungit al acţiunii comparativ cu cel al agen- ţilor mai sus menţionaţi, benzodiazepinele nu sunt recomandate pentru in- ducţia cu secvenţă rapidă.

  Recomandarea grupului de lucru. Selectarea agentului de inducţie se va face pe baze clince, ţinând cont de starea pacientului, de afecţiunile sale co-existente precum şi de experienţa şi judecata clinică a anestezistului. Este important ca agentul de inducţie ales să aibă un debut de acţiune rapid şi să afecteze cât mai puţin hemodinamica pacientului. În cazul în care se pre- supune o afectare hemodinamică, substanţele vasoconstrictoare vor trebui pregătite în prealabil.

  Manevra Sellick (presiunea pe cricoid)

  Manevra Sellick este o practică standard în inducţia cu secvenţă rapidă de peste 48 de ani. Rolul acesteia este de a comprima esofagul între cricoid şi coloana cervicală şi de a împiedica astfel ajungerea lichidelor regurgitate în faringe şi apoi în calea aeriană (24,25,26). Presiunea pe cricoid creşte tonu- sul sfincterului esofagian superior (24,25,26).

  Unele cercetări apărute în ultimii ani au demonstrat inutilitatea acestei ma- nevre în prevenirea aspiraţiei,datorată aplicării adesea incorecte (poziţia de- getelor în cursul compesiunii,forţa compresiunii,etc), faptului că nu comprimă eficient esofagul şi faptului că poate fi însoţită de unele complicaţii (27, 28).

  Contra-argumentele la aceste afirmaţii au apărut tot recent şi susţin fap- tul că de fapt,în cursul manevrei Sellick,se comprimă hipofaringele (post- cricoidian) care se comportă de fapt ca o structură anatomică separată,ce împiedică regurgitarea prin comprimarea esofagului,poziţia acestuia nefiind de fapt importantă în cursul inducţiei (18,29,30).

  Recomandările grupului de lucru. Având în vedere argumentele din li- teratură apreciem că manevra Sellick este indicată în cursul inducţiei cu secvenţă rapidă la pacienţii cu risc de aspiraţie.

  Manevra se va aplica respectând următoarele reguli:

• – ajutorul care practică manopera trebuie instruit în acest sens

• – manevra se va practica progresiv de când pacientul începe să adoarmă, forţa de aplicare fiind maximă atunci când pacientul a adormit

• – forţa maximă cu care se apasă este de 40 N (1kg = 10N). Această forţă se va putea menţine mai mult de 2-3 min dacă braţul este in extensie,de aceea se recomandă ca dacă intubaţia durează mai mult de 2-3 min braţele să se plaseze în extensie (6, 32).

• – în cursul apăsării se va menţine cricoidul în poziţie mediană. Poziţia corectă este către cranial şi posterior – postero – cranial – în raport cu paci- entul. Dacă în cursul inducţiei ventilaţia pacientului devine necesară, atunci direcţia de apăsare este exclusiv posterior (6,31,33).

• – apăsarea încetează atunci când pacientul este intubat, balonaşul sondei este umflat şi intubaţia corectă este confirmată.

• – contraindicaţiile manevrei: leziunile de coloană cervicală, voma activă.

Masca laringiană. Locul LMA în inducţia cu secvenţă rapidă

LMA îşi are locul în cadrul inducţiei cu secvenţă rapidă în cazul intubaţiei dificile. Nu trebuie însă pierdut din vedere că LMA scade tonusul sfincterului esofagian inferior, favorizând regurgitarea (34,35) şi că plasarea LMA nu etanşeizează calea aeriană faţă de riscul aspiraţiei, cel puţin în varianta cla- sică. Anestezia superficială şi plasarea incorectă a LMA favorizează refluxul în cazul anesteziilor pentru proceduri superficiale de elecţie în respiraţie spontană, la pacienţii cu risc.

În schimb LMA poate asigura ventilaţia în cazul IOT dificile, poate permite etanşeizarea căii aeriene (în varianta Pro-seal) (36,37) şi poate permite IOT prin introducerea unei sonde OT prin LMA (38,39).

Relaxantele musculare pentru inducţia cu secvenţă rapidă

Până în urmă cu câţiva ani curara de elecţie în cazul inducţiei cu secvenţă rapidă era succinilcolina. Apariţia pe piaţă a rocuroniumului a creat o alter- nativă de luat în seamă la inducţia cu secvenţă rapidă.

Succinilcolina

Doza standard este 1— l,5 mg/kg. Succinilcolina este un agent depolari- zant cu debut rapid al acţiunii şi o durată scurtă de acţiune (6 — l2 min). În cursul fasciculaţiilor se poate produce o creştere a PIC, a presiunii intraocu- lare şi intragastrice (fără a se relaxa sfincterul esofagian inferior).

Avantajele folosirii succinilcolinei constau în acţiunea rapidă şi de scurtă durată (în cazul unei intubaţii dificile).

Dezavantajele sunt constituite de efectele secundare:

• – stimularea muscarinică;

• – hiperpotasemia;

• – spasmul maseterian;

• – fasciculaţiile;

  -declanşarea hipertermiei maligne în asociere cu anestezicele inhalato- rii;

• – creşterea PIC, a presiunii intraoculare şi intragastrice;

• – badicardia (în special la a doua doză).

  În aceste condiţii, succinilcolina nu se va putea folosi sau se va folosi cu precauţie în caz de:

• – hiperkaliemie;

• – sindrom de strivire;

• – rabdomioliză;

• – leziuni de glob ocular;

• – arsuri;

• – pacienţii suspecţi de hipertermie malignă, deficit sau reducerea activită- ţii pseudo- colinesterazei (afecţiuni hepatice, cancer, agenţi citotoxici, sarcina etc.);

• – pacienţi cu sindrom de denervare.

Cu toate aceste dezavantaje, succinilcolina va continua să fie standardul în ceea ce priveşte curare de elecţie în inducţia cu secvenţă rapidă.

Rocuroniul

Rocuroniul este un miorelaxant non-depolarizant cu debut al acţiunii uşor mai lent, dar cu durată de acţiune mai lungă decât a succinilcolinei, fapt care constituie un dezavantaj în cazul intubaţiilor dificile. În schimb rocu- roniul nu are efectele secundare ale succinilcolinei şi se poate folosi în situ-

aţiile în care aceasta este contraindicată. În ultimii ani au existat numeroase comparaţii în literatură între rocuroniu şi succinilcolină din punct de vedere al condiţiilor de intubaţie oferite şi al efectelor secundare (40-47).

Concluzia celor mai multe studii este că nu există diferenţe semnificative între condiţiile de intubaţie oferite de cele două substanţe, în special dacă la rocuroniu se adaugă efectele propofolului folosit ca agent de inducţie. Doza de intubaţie în cazul inducţiei cu secvenţă rapidă este de 0,9-1,2 mg/ kg. Cu această doză efectul clinic se instalează în 60-90 sec.

Un alt inconvenient al rocuroniului în cazul inducţiei cu secvenţă rapidă era durata lungă de acţiune, care l-ar fi contraindicat în cazul pacienţilor cu intubaţie dificilă.

Din acest punct de vedere, apariţia sugammadexului a anulat acest nea- juns, oferind psibilitatea reversării rapide a blocului în cazul unei IOT difi- cile.

Recomandarea grupului de lucru. Alegerea curarei – succinilcolină sau rocuroniu- pentru intubaţia pacientului cu stomac plin se va face în funcţie de situaţia pacientului, experienţa şi judecata clinică a anestezistului şi de posibilităţile de reversare a blocului neuro-muscular în cazul unei intubaţii dificile neprevăzute.

Trezirea din anestezie

Deşi nu comportă diferenţe majore faţă de o trezire ,,clasică”, la trezirea unui pacient cu risc de regurgitare trebuie luate următoarele precauţii:

• – înainte de trezire, stomacul pacientului trebuie aspirat prin intermediul sondei nasogastrice, înainte ca aceasta să fie suprimată sau înainte de trezirea cu SNG lasată pe loc;

• – pacientul se va detuba numai când este complet treaz şi reflexele de pro- tecţie ale căii aeriene sunt complet reluate. Apariţia reflexului de tuse sau screamăt nu garantează protecţia căii aeriene faţă de regurgitare şi adesea pacientul poate fi detubat periculos de precoce în prezenţa acestor semne pentru ca regurgitarea să apară ulterior detubării.

• – poziţia în care se aşează pacientul după trezire este din nou subiect de dezbatere. Se recomandă fie poziţia culcat în decubit lateral, fie poziţia în semişezând. Nu este recomandatà poziţia în decubit dorsal şi cu pa- cientul la orizontală. Probabil că cea mai corectă abordare este aceea în care optăm pentru una din cele două poziţii în funciţe de pacient şi patologie (ex. un pacient obez, normotensiv se va aşeza în semişezând etc.).

Anestezia regională la pacientul cu stomac plin

Ori de câte ori este posibil se va prefera anestezia regională la pacientul cu risc de aspiraţie şi regurgitare. Astfel blocurile nervoase şi anestezia regi- onală sunt de elecţie în ortopedie dar şi în alte domenii chirugicale care se pretează la acest tip de anestezie.

Nu trebuie însă uitat că în cazul pacienţilor hipovolemici sau instabili he- modinamic, anestezia regională poate precipita prăbuşirea TA cu consecinţe grave pentru pacient.

Recomandările grupului de lucru. Ori de câte ori este posibil la pacientul cu risc de regurgitare se va prefera anestezia regională. Alegerea acesteia se va face însă ţinând cont de afecţiunea pacientului,afecţiunile coexistente, experienţa clinică a anestezistului şi eventuale protocoale locale.

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 84–92.

2. 2. Cephas M. Anaesthesia for the patient with a full stomach.Update in anesthesia 1994.

3. 3. Benington S, Severn A. Preventing aspiration and regurgitation. Anaesth Int Care Med 2007; 8:368-72.

4. 4. RCN. Clinical practice guidelines. Preoperative fasting in adults and children. A RCN guideline for multi- disciplinary team.2005.Disponibil la: http://www.rcn.org.uk/  data/assets/pdf_file/0009/78678/002800. pdf

5. 5. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Are there any benefits from minimizing fasting and optimization of nutrition and fluid management for patients undergoing day surgery? Curr Opin Anesthesiol 2007; 20:540-544.

6. 6. Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93:494-513.

7. 7. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004423. DOI: 10.1002/14651858. CD004423.

8. 8. Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, et al. A comparison of lansoprazole, omeprazole and ranitidine for reducing preoperative gastric secretion in adult patients undergoing elective surgery. Anesth Analg 1996; 82: 832–6.

9. 9. Escolano F, Castano J, Lopez R, et al. Effects of omeprezole, ranitidine, famotidine and placebo on gastric secretion in patients undergoing elective surgery. Br J Anaesth 1992; 69: 404–6.

10. 10. Nishina K, Mikawa K, Takao Y, et al. A comparison of rabeprazole, lansoprazole and ranitidine for im- proving preoperative gastric fluid property in adults undergoing elective surgery. Anesth Analg 2000; 90: 717–21.

11. 11. Kulkarni PN, Batra YK, Wig J. Effects of different combinations of H2 receptor antagonist with gas- trokinetic drugs on gastric fluid pH and volume in children–a comparative study. Int J Pharmacol Ther 1997; 35: 561–4.

12. 12. Maltby JR, Elliott RH, Warnell I, et al. Gastric fluid volume and pH in elective surgical patients: triple prophylaxis is not superior to ranitidine alone. Can J Anaesth 1990; 37: 650–5.

13. 13. Stuart JC, Kan AF, Rowbottom SJ, et al. Acid aspiration prophylaxis for emergency caesarean section. Anaesthesia 1996; 51: 415–21.

14. 14. Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992; 47: 732–5.

15. 15. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, et al. Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology 1985; 63: 443–6.

16. 16. Sinclair RCF, Luxton MC. Rapid sequence induction. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care Pain 2005 5(2):45-48; doi:10.1093/bjaceaccp/mki016.

17. 17. www.aagbi.org.AAGBI Safety guideline pre-hospital anaesthesia 2009.

18. 18. Ovassapian A, Salem MR. Sellick’s maneuver: to do or not do. Anesth Analg 2009; 109:1360-1362.

19. 19. Dixon BJ, Dixon JB, Carden YR, et al. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up positi- on than in the spine position in the severely obese patient:a randomized controlled study. Anesthesio- logy 2005; 102:1110-5.

20. 20. Baraka AS, Taha SK, El-Katib MF, et al. Oxygenation using tidal volumes breathing after maximal exha- lation. Anesth Analg 2003; 97:1533-55.

21. 21. Abou-Arab MH, Heier T, Caldwell JE. Dose of alfentanil needed to obtain optimal intubation conditions during rapid-sequence induction of anaesthesia with thiopentone and rocuronium. Br J Anaesth 2007; 98:604–10.

22. 22. Lavazais S, Debaene B. Choice of the hypnotic and the opioid for rapid-sequence induction. Eur J Anaesthesiol 2001; 23:66–70.

23. 23. Ionescu D. Agenţii anestezici intravenoşi. In Ionescu D (sub red) Anestezia totală intravenoasă, Academic Pres Cluj-Napoca 2007, p.51-137.

24. 24. Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure, gastric insufflation and rapid sequence induction. Br J Anaesth 1987; 59: 315–8.

25. 25. Asai T, Barclay K, McBeth C, Vaughan RS. Cricoid pressure applied after placement of the laryngeal mask prevents gastric insufflation but inhibits ventilation. Br J Anaesth 1996; 76: 772–6.

26. 26. Vanner RG, O’Dwyer JP, Pryle BJ, Reynolds F. Upper oesophageal sphincter pressure and the effect of cricoid pressure. Anaesthesia 1992; 47: 95–100.

27. 27. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997; 44: 414–25.

28. 28. Lerman J. On cricoid pressure: May force be with you. Anesth Analg 2009; 109:1363-66.

29. 29. Rice MJ, Mancusso AA, Gibbs C, Morey TE, Gravenstein N, Deitte LA. Cricoid pressure results in com- pression of the postcricoid hypopharynx; the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg 2009; 109:1546-52.

30. 30. Tran DO. The correct position of the head and neck for rapid sequence induction. Anesthesiology 1987;67:861.

31. 31. Hartsilver EL, Vanner RG. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia 2000; 55: 208–11.

32. 32. Meek T, Vincent A, Duggan JE. Cricoid pressure: can protective force be sustained? Br J Anaesth 1998; 80: 672–4.

33. 33. Vanner RG, Clarke P, Moore WJ, Raftery S. The effect of cricoid pressure and neck support on the view at laryngoscopy. Anaesthesia 1997; 52: 896–900.

34. 34. Akhtar TM, Street MK. Risk of aspiration with the laryngeal masks. Br J Anaesth 1994; 72: 447–50.

35. 35. Skinner HJ, Ho BYM, Mahajan RP. Gastroeophageal reflux with the laryngeal mask during day-case gynaecological laparoscopy. Br J Anaesth 1998; 80: 675–6.

36. 36. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’ – a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650–4.

37. 37. Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus the laryngeal mask airway in anaesthetized, paralysed patients. Br J Anaesth 2000; 85: 262–6.

38. 38. Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II: a preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 704–9.

39. 39. Kilhara S, Watanabe S, Taguchi N, et al. A comparison of blind and lightwand-guided tracheal intubati- on through the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 2000; 55: 427–31.

40. 40. Karcioglu O. Dilemma in rapid sequence intubation: succinilcholine vs. rocuronium. Internet J Emerg Int Care Med 2003;7.

41. 41. Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J. A comparison of succinylcholine and rocuronium for rapid-sequence intubation of emergency department patients. Acad Emerg Med 2000;7(12):1362-9.

42. 42. Mitra S, Gombar KK, Gombar S. The effect of rocuronium on intraocular pressure: a comparison with succinylcholine. Eur J Anaesthesiol 2001; 18(12):836-838.

43. 43. Engbaek J, Viby-Mogensen J. Can rocuronium replace succinylcholine in a rapid-sequence induction of anaesthesia? Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(1):1-3.

44. 44. Mazurek AJ, Rae B, Hann S, Kim JI, Castro B, Cote CJ. Rocuronium vs succinylcholine: are they equally effective during rapid-sequence induction of anaesthesia? Anesth Analg 1998; 87(6):1259-62.

45. 45. Chung YT, Yeh LT. Effectiveness and safety of rocuronium-hypnotic sequence for rapid-sequence induc- tion. Acta Anaesthesiol Scan 2001; 39(1):3-9.

46. 46. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002788.

47. 47. Halai M, Ramnarine N, McGuire B. Rapid sequence induction: an evolving beast. Anaesthesia 2009; 64: 781 – 792.

ANEXA Nr. 13

Managementul

greţurilor si vărsăturilor postoperatorii (PONV)

Recomandãri Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Daniela Ionescu1, Dorel Sandesc2, Dan Corneci3, Ioana Grigoraş4, A. Roucaciu1

PONV constituie un efect secundar postoperator minor, dar care prin am- plitudinea consecinţelor sale clinice şi efectul său psihologic asupra paci- entului poate afecta evoluţia acestuia, poate întârzia externarea (în cazul chirurgiei de o zi), este consumator de resurse financiare şi reduce satis- facţia pacientului referitoare la perioada postoperatorie. PONV apar cu o incidenţă medie de 20-30%, dar în cazul pacienţilor cu risc crescut pentru PONV incidenţa poate ajunge până la 70-80% (1,2,3,4). PONV nu au efecte clinice majore, dar, în afara impactului psihologic puternic, pot avea o serie de efecte clinice asupra altor aparate şi sisteme. Astfel, PONV aceentuează durerea postoperatorie, ceea ce poate duce la cresterea cantităţii de opioide administrate cu menţinerea cercului vicios (PONV durere opioide PONV).

Independent sau în legatură cu acest efect, PONV pot determina efecte cardiovasculare – aritmii, tahicardie, bradicardie, HTA – efecte care pot fi periculoase, în special pentru pacienţii cardiaci. Prezenţa PONV poate întâr- zia reluarea alimentaţiei şi mobilizarea completă a pacienţilor, ceea ce poate prelungi spitalizarea cu până la 25% (5), în special în cazul chirurgiei în ambulator sau poate constitui motiv de reinternare în spital. De asemenea, efectele PONV pot compromite rezultatul intervenţiilor chirurgicale, în cazul intervenţiilor neurochirurgicale, oftalmologice, de chirurgie maxilo-facială sau ORL.

1. 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

2. 2 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara

3. 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

4. 4 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi

   La acestea se adaugă şi creşterea costurilor de tratament (pentru tratarea PONV deja instalate în cazul pacienţilor cu risc la care nu s-a folosit profila- xia) şi uneori de spitalizare.

   Nu în ultimul rând trebuie menţionat şi impactul psihologic negativ şi reducerea gradului de satisfacţie a pacientului. De altfel se pare că pacienţii intervievaţi în acest sens se tem mai mult de PONV decât de durere, părere care se transcrie în disponibilitatea pacienţilor de a plăti mai mult pentru a nu avea PONV decât pentru a nu avea durere, aşa cum reiese din studiile publicate pe aceasta temă (6,7).

   Toate aceste aspecte conduc la importanţa abordării fenomenului cu seri- ozitate şi la necesitatea formulării acestor recomandări de profilaxie şi tra- tament PONV adaptate la medicaţia disponibilă în România.

   Scopurile elaborării recomandărilor de profilaxie şi tratament ale PONV

   Scopurile acestor recomandări sunt acelea de a atrage atenţia că acest fenomen trebuie privit cu seriozitate, că incidenţa sa poate fi apreciată şi că există posibilităţi de profilaxie şi tratament.Recomandările îşi propun în final avansarea unei strategii de management al PONV bazat pe evidenţe medicale.

   Vor fi aşadar prezentate în cele ce urmează:

   1. 1. Identificarea riscului de a dezvolta PONV

   2. 2. Portofoliul celor mai eficiente substanţe antiemetice folosite (ca mono- terapie sau în asociaţie) în profilaxia şi tratamentul PONV

   3. 3. Strategii de reducere a riscului PONV ce decurg din identificarea facto- rilor de risc

   4. 4. Profilaxia PONV. Recomandări privind dozele optime şi timing-ul profi- laxiei antiemetice

   5. 5. Posibilităţile de tratament al PONV declanşate cu sau fără administrarea profilaxiei

   6. 6. Algoritmul de identificare a riscurilor individuale pentru PONV la fiecare pacient si sugerarea unei strategii de management

   7. 7. Evaluarea raportului cost/ eficienţa al diverselor strategii de manage- ment al PONV ţinând cont de costurile din Romania

   Grupul de lucru ales a inclus profesori si conferenţiari universitari, perso- nalităţi cu preocupări şi publicaţii în domeniu (8,9,10,11), dar şi tineri rezi- denţi în ideea deprinderii cunoştinţelor şi metodologiei de elaborare.

   Grupul de lucru a fost constituit de: conf. dr. D. Ionescu, prof. dr. D. San- desc, sef de lucrări dr. D. Corneci, conf. dr. I. Grigoraş, dr. A. Roucaciu

   Metodologia de elaborare

   Grupul de lucru a făcut revista literaturii în domeniu, selectând în special trialurile multicentrice randomizate, meta-analizele şi referatele sistemati- ce, după care au urmat studiile clinice prospective randomizate şi, în ultimul rând, studiile clinice pe grupuri mici populaţionale, studiile observaţionale şi studiile efectuate de unii din membrii grupului de lucru.

   O pondere importantă în formularea recomandărilor au avut-o recoman- dările deja elaborate ale unor societăţi internaţionale în domeniu: Societa- tea Internaţională de Anestezie în Ambulator (SAMBA), Societatea Obstreti- cienilor si Ginecologilor Canadiana (SoGC).

   S-au elaborat astfel recomandările de profilaxie si tratament al PONV, care au fost analizate de toţi membrii grupului de lucru (seniori) care şi-au exprimat consensul sau observaţiile. Recomandările finale au întrunit con- sensul tuturor membrilor grupului de lucru şi au ţinut cont de observaţiile acestora.

   În elaborarea recomandărilor au fost formulate următoarele grade de evidenţă:

   1. 1 – Efect clar dovedit, confirmat de numeroase studii, fără dubii asupra rezultatului, recomandat de ghiduri internaţionale.

   2. 2 – Efect dovedit în studii cu putere statistică mai mică, recomandat ca atare în ghiduri internaţionale.

   3. 3 – Efect inconsistent raportat în unele studii nesistematice sau cohortă.

      Fiecare din aceste niveluri de evidenţă a fost subclasat în diverse grade în funcţie de categoria studiilor din care a reieşit:

      A – TCR (putere statistică bună,sample size mari de peste 1000 pacienţi), MA, RS

      B – TCR de mai slabă putere, MA (sample size-uri de regulă între 500- 1000 pacienţi)

      C – SCR pe grupuri mari, SO bine efectuate pe grupuri populaţionale mari

      D – SCR pe grupuri populaţionale reduse, părerea experţilor

      Prescurtări folosite:

      TCR – Trialuri clinice randomizate MA – Meta-analize

      RS – Review-uri sistematice

      SCR – Studii clinice randomizate SO – Studii observaţionale

      Menţionăm că în încadrarea recomandărilor am ţinut cont de calitatea studiilor, natura acestora, de numarul de pacienţi/lot şi de claritatea con- cluziilor autorilor.

      Observaţiile grupului de lucru

      In elaborarea recomandărilor şi a nivelelor de evidenţă am ţinut cont şi de alte codificări similare din literatură (referinţa75, programul PROSPECT

      – www.postoppain.org, protocoalele SAMBA 2004 etc.). Am crescut însă ni- velul de exigenţă în ceea ce priveşte numărul de pacienţi din loturile de studiu.

      Fiind prima codificare originală de acest gen din literatura noastră, sun- tem conştienţi de faptul că aceasta este perfectibilă şi suntem deschişi su- gestiilor bine întemeiate.

      Suntem de asemenea datori să informăm utilizatorii acestor recomandări că ele au valoare ştiinţifică şi nu au puterea şi rolul de argumente sau in- strumente juridice.Mai mult, aceste recomandări trebuie actualizate perio- dic (aşa cum de altfel se procedează în literatura internaţională în domeniu) în baza studiilor care apar ulterior în literatură, ceea ce face posibilă modi- ficarea nivelului de evidenţă al unor recomandări.

      NB. Elaborarea recomandărilor nu a implicat nici un ajutor financiar de la companiile producătoare de medicamente sau cooperarea cu acestea.

      1. 1. Identificarea riscului de a prezenta PONV

         Numeroşi factori fiziologici au fost incriminaţi de-a lungul anilor în de- clanşarea PONV. Unii dintre aceştia au fost confirmaţi în numeroase studii pe grupuri largi populaţionale şi sunt deja incluşi în sisteme de scor, alţi fac- tori au fost raportaţi doar ocazional sau în studii observaţionale pe grupuri mici populaţionale.

         Factorii de risc pentru dezvoltarea PONV sunt factori care depind de paci- ent şi factori care depind de procedurile anestezico-chirurgicale. Principalii factori de risc pentru PONV la adult precum şi gradul lor de evidenţă con- form clasificării noastre sunt redaţi în Tabelul 1(1) .

         Tabel 1. Factorii de risc pentru PONV la adulţi

         

         1. A. Factorii de risc dependenţi de pacient (3,12,13,14)

            1. 1. Sexul feminin (1A)

            2. 2. Nefumatori (1A)

            3. 3. Antecedente de PONV/rău de mişcare (1A)

         2. B. Factorii de risc anestezici (2,3,13,14) 1.Utilizarea anestezicelor volatile (1A) (1,3,14)

      2. 2. Utilizarea Protoxidului de azot (1A) (14,15,16)

      3. 3. Administrarea intraoperatorie şi postoperatorie a opioidelor (1A,C) (3,17,18)

1. C. Factorii de risc chirurgicali (13,17,19)

   1. 1. Durata interventiei chirurgicale (3C,D) (17)

   2. 2. Tipul interventiei chirurgicale (1A,2B,3C)* (1,2,13)

      

      * în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale

      Factorii de risc dependenţi de pacient precum şi scorul de risc ce derivă din aceşti factori au fost formulaţi de Apfel (Tabelul 2) şi sunt incluşi ca atare în toate recomandările internaţionale.

      Tabel 2 .Scorul Apfel simplificat de risc pentru PONV la adult (1,2)

      Factorul de risc	Punctaj
      Sexul feminin	1
      Nefumatori	1
      Antecedente de PONV	1
      Folosirea de opioide postoperator	1
      Total factor de risc	0 4

      Corelaţia între scorul Apfel şi incidenţa PONV este următoarea: 0=10%, 1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% (1,2,3).

      După cum rezultă din analiza incidenţei PONV şi a riscului responsabil de această incidenţă, rezultă 3 grade de risc: risc redus pentru PONV cu scor Apfel 0-1, risc mediu cu scor Apfel 2-3 şi risc crescut cu scor Apfel 4.

      Similar pacientului adult au fost formulaţi şi factorii de risc pentru PONV la copil (1,20)

      Tabel 3. Scorul Eberhart simplificat de risc la copil (20)

      Factorul de risc	Punctaj
      Durata intervenţiei chirurgicale de 30 minute	1
      Vârsta de 3 ani	1
      Intervenţia chirurgicală pentru strabism	1
      Antecedente de PONV si PONV relatate	1
      Total factor de risc	1

      Corelaţia între scorul Eberhart si incidenţa PONV la copil este următoarea: 1=10%, 2=30%, 3=55%, 4=70%. (1,20).

      Alături de aceşti factori au mai fost incriminaţi şi alţi factori potentiali de risc pentru PONV dar confirmarea in studii multiple este inconstantă sau nivelurile de evidentă sunt mai reduse. Dintre aceşti factori independenţi de risc enumerăm: gradul de anxietate preoperatorie (2B), riscul redus ASA, obezitatea, migrena în antecedente (3C), vârsta tânără.

      1. 2. Portofoliul celor mai eficiente substanţe antiemetice disponibile în Romania folosite în profilaxia şi tratamentul PONV

         Dexametazona

         Dexametazona este corticoidul cu un efect profilactic faţă de PONV cert dovedit în numeroase TCR cu putere statistică mare, în MA sau în RS (1A) (3,21,22). Doza recomandată pentru profilaxie este de 4-5 mg (în Romania se poate folosi doza de 4 mg având în vedere formularea în fiole de 8mg). Dexametazona este singurul antiemetic cu eficienţă comparabilă atât asu- pra greţurilor cât şi a vărsăturilor. Cu această doză nu s-au raportat până în prezent efecte secundare datorate administrării de corticoid (infecţii ale plă- gii, infecţii, efecte gastrointestinale, cardio-vasculare etc.) (21,22); incidenţa efectelor secundare după o doză profilactică de dexametazonă este aceeaşi cu cea a efectelor secundare determinate de celelalte substanţe profilactice (droperidol, ondansetron) (23,24). Apreciem însă că încă sunt necesare studii asupra profilului de siguranţă, cel puţin în cazul pacienţilor cu risc de a dez- volta efecte secundare la administrarea de corticoizi.

         Antagoniştii de 5-HT3

         Sunt una dintre cele mai eficiente clase de substanţe utilizate în scop pro- filactic şi curativ în managementul PONV. Dintre cele 4 substanţe aparţinând acestei clase- ondansetronul, granisetronul , dolasetronul şi tropisetronul- şi care sunt egal eficiente în combaterea PONV, în România sunt disponibile ondansetronul,granisetronul (Kytril) şi tropisetronul (Navoban).

         Ondansetronul se va administra în doze de 4-8 mg atât pentru profi- laxie cât şi pentru tratament (NNT 4-6); doza se poate repeta.Ondansetronul este eficient atât în tratarea greţurilor cât şi a vărsăturilor,dar eficienţa sa este mai crescută în cazul vărsăturilor. Profilul de siguranţă al ondansetro- nului este foarte bun, efectele secundare raportate fiind minore şi cu o in- cidenţă redusă. Cele mai raportate au fost cefaleea, constipaţia şi creşterea enzimelor hepatice (25). Pentru celelalte substanţe dozele sunt de 0,35-1,5 mg i.v. pentru ganisetron şi de 2 mg i.v. pentru tropisetron.

         Butirofenone

         Dintre butirofenone, substanţele folosite în profilaxia şi tratamentul PONV sunt droperidolul şi haloperidolul. Droperidolul a fost retras de pe piaţă în unele ţări, este în continuare în uz în altele, iar în SUA FDA a emis o aten- ţionare tip black box referitoare la efectele sale secundare – care este însă criticată de unii autori (1,26).

         Efectele secundare posibile în cazul droperidolului sunt alungirea segmen- tului QT, efecte extrapiramidale, ameţelile şi sedarea, însă aceste efecte au o incidenţă redusă în cazul folosirii dozelor reduse pentru profilaxia PONV. Cercetări apărute în ultimii ani referitoare la droperidol au dus la reapariţia droperidolului nu numai în studii dar şi în arsenalul terapeutic, cel puţin în cazul PONV unde efectul său profilactic este de necontestat. În Româ- nia droperidolul nu este oficial comercializat, dar vecinătatea cu ţări care îl mai produc face posibil ca acesta să se mai găsească ocazional. Doze de droperidol de 0,625-1,25 mg au eficienţă similară cu cea a ondansetronului în profilaxia PONV (cu un NNT de 5) şi un preţ mult mai redus decât acesta (27,28,29).

         Haloperidolul este o altă butirofenonă cu proprietăţi antiemetice dacă este administrată în doze mici, de 0,5-2 mg i.m. (30,31). Datorită potenţia- lelor efecte secundare, printre care fenomenele extrapiramidale şi alungirea segmentului QT (însă fără să existe o atenţionare de tip black box), halo- peridolul nu va fi folosit ca medicament de primă alegere în profilaxia şi tratamentul PONV, ci ca o variantă de rezervă.

         Metoclopramidul

         Substanţă cu eficacitate limitată dar cu un istoric de peste 40 de ani de utilizare, metoclopramidul se poate folosi pentru profilaxia şi tratamentul PONV în absenţa altor variante medicamentoase superioare ca eficienţă (32). Dozele clinice uzuale sunt de 10 mg i.m sau i.v. dar există păreri conform cărora doze mai mari de 20-40 mg sunt mai eficiente în combaterea PONV, cel puţin în cazul celor determinate de chimioterapie (33). Metoclopramidul este eficient în special asupra vărsăturilor. Concluziile meta-analizelor pri- vind metoclopramidul se referă la eficacitatea sa limitată (NNT = 10-16 pen- tru dozele clinice uzuale) care se poate datora parţial dozelor prea mici, dar şi la incidenţa redusă a efectelor secundare în cazul folosirii acestor doze.

         Alte substanţe cu eficienţă limitată Scopolamina

         În aplicare transdermică scopolamina are efecte antiemetice relativ pu- ternice (NNT=6). Patch-urile se vor aplica în seara dinaintea operaţiei sau cu

         2-4 h anterior terminării operaţiei (34). Incidenţa efectelor secundare este redusă, iar acestea sunt în general minore: uscăciunea mucoaselor, tulburări de vedere şi ameţeli. Scopolamina patch se va putea folosi şi pe durata apli- cării patient controled analgesia, tot cu scopul reducerii PONV (35).

         Diverse substanţe

         Proclorperazina (2,5-5 mg i.v.) (36), prometazina (12,5-25 mg i.v.) (37),efe- drina (0,5 mg/kg i.m.) (38) şi dimenhidrinatul (1mg/kg i.v.) (39) au mai fost administrate cu scop antiemetic, eficienţa lor fiind raportată ocazional în unele studii, fără ca evidenţele să susţină administrarea lor de rutină.

      2. 3. Strategii de reducere a riscului PONV ce decurg din identificarea factorilor de risc

         Strategiile de reducere a riscului PONV decurg din enumerarea factorilor de risc anestezico-chirurgicali, aşa cum rezultă din evidenţe (Tabelul1). Este de la sine înţeles că nu se vor putea influenţa factorii ce ţin de pacient,ci doar cei anestezico-chirurgicali.

         Care sunt strategiile/intervenţiile menite să reducă PONV la pacienţii cu risc crescut de a prezenta acest fenomen în perioada postoperatorie?

         1. A. Se va evita anestezia generală în favoarea anesteziei regionale la paci- enţii cu risc pentru PONV atunci când ambele variante sunt posibile atât la adulţi cât şi la copii 1A (1,17,40).

         2. B. La pacienţii cu risc crescut pentru PONV se va opta pentru TIVA 1A,B (1,13,41,42,43,44). Aceasta presupune automat evitarea anestezicelor volatile 1A (15,45)

         3. C. Se va evita folosirea protoxidului de azot 1A (1,3,15,16,41)

         4. D. Referitor la folosirea neostigminei, părerile sunt împărţite. Există păreri conform cărora doza de neostigmină nu trebuie sa depăşească 2,5 mg

            (46) şi opinii conform cărora administrarea neostigminei nu influen- ţează incidenţa PONV (47). Opinia grupului de lucru este că vom lua în considerare cu grad de evidenţă 1A referinţa 47.

         5. E. Reducerea pe cât posibil a dozelor de opioide intra şi postoperatorii. 1A

            Aceasta presupune adoptarea unor strategii de abordare multimodală a durerii care să includă administrarea intra şi postoperatorie a NSAID, a paracetamolului, a ketaminei în doză unică şi a tehnicilor de analge- zie regională sau locală (infiltrarea plăgii,blocaje de nervi periferici etc) (2,14,15,18,48,50 51,52).

         6. F. Hidratarea adecvată a pacientului 2B (trial multimodal), D (43,53)

         7. G. Folosirea oxigenului suplimentar pentru reducerea PONV nu mai este susţinută de evidenţe (54) şi nu este recomandată de grupul de lucru.

      3. 4. Profilaxia PONV. Recomandări privind dozele optime şi timing-ul profilaxiei antiemetice

         Profilaxia PONV se face în primul rând la pacienţii cu risc mediu/mare de a dezvolta acest fenomen în perioada perioperatorie. Această regulă a fost impusă în primul rând de raţiuni economice, având în vedere costul crescut al celor mai importante substanţe folosite în profilaxia PONV (ondansetron, dexametazonă). Odată cu apariţia genericelor este însă posibil ca această profilaxie să se aplice tuturor pacienţilor,cu atât mai mult cu cât în prezent scorurile de risc cuantificabile nu includ decât factorii care ţin de pacient şi nu şi ceilalţi factori care pot influenţa incidenţa PONV, ca de exemplu tipul şi durata intervenţiei chirurgicale.

         Profilaxia PONV se va face cu una sau mai multe substanţe din portofoliul descris anterior al căror regim de administrare şi timing al administrării în raport de timpii intervenţiei chirurgicale sunt redate în Tabelul 4.

         Tabelul 4. Dozele antiemetice si timpul adecvat administrarii lor la adult in PONV(1)

         Substanţa	Doza	Momentul administrării
         Dexametazona	4-5mg iv (21, 22)	La inducţie (55)
         Droperidol	0.625-1.25mg iv (27,28)	Sfârşitul intervenţiei chirurgicale (27,28)
         Haloperidol	0.5-2mg iv/im (56)
         Proclorperazina	5-10mg iv/im (36)	Sfârşitul intervenţiei chirurgicale (36)
         Ondasentron	4mg iv (25,27,28)	Sfârşitul intervenţiei chirurgicale (25)
         Tropisetron	2 mg i.v. (57)	Sfârşitul intervenţiei chirurgicale
         Granisetron	0,35-1,5 mg i.v. (58,59)	Sfârşitul intervenţiei chirurgicale (58,59)
         Scopolamina	Patch (34)	Seara dinainte /4h înainte de sf. operaţiei (60)
         Efedrina	0.5mg im (38)	Sfârşitul intervenţiei chirurgicale (38)

         La pacienţii cu risc crescut pentru PONV se vor administra întotdeauna combinaţii de 2 sau chiar 3 antiemetice (Tabel 5) la care se adaugă 2 in- tervenţii care să reducă riscul PONV.

         Combinarea a 2 antiemetice (dexametazona, anti 5-HT3, droperidol) se bazează pe faptul că deşi folosite separat, acestea reduc fiecare incidenţa PONV cu 25% (3), iar asocierea acestora are efect sinergic superior fiecărei substanţe considerate separat, ceea ce reduce şi mai mult incidenţa emezei postoperatorii (1,3,21,61). Mai trebuie reţinut că studiile au demonstrat că în combinaţii cu alte substanţe, metoclopramidul nu are o eficienţă crescută comparativ cu cea a metoclopramidului considerat separat (62,63,64).

         Ca şi în cazul durerii postoperatorii şi în cazul PONV vorbim de abordare multimodală care vizează atât profilaxia cu antiemetice, dar şi strategiile de reducere a incidenţei acestui fenomen.

         Tabel 5. Terapia farmacologică combinată la adult si la copil

         

         Adult Droperidol + Dexametazonă Ondansetron + Dexametazonă Ondasetron + Droperidol

         Droperidol + Dexametazonă+Ondansetron

         Copil Ondansetron 0.05mg/kg + Dexametazonă 0.015mg/kg Ondansetron 0.1mg/kg + Droperidol 0.015mg/kg Tropisetron 0,1 mg/kg + Dexametazonă 0,5 mg/kg

         

         Profilaxia şi tratamentul PONV la copil

         Copiii prezintă vărsături postoperatorii (POV) a căror incidenţă este rapor- tată a fi de 2 ori mai mare faţă de adulţi. Raportarea greţurilor este dificil de evaluat la copiii care nu vorbesc, astfel încât studiile în domeniu iau în considerare în special incidenţa vărsăturilor.

         Această incidenţă crescută justifică administrarea profilaxiei POV cu atât mai mult faţă de adulţi. Ca şi în cazul adulţilor şi în cazul copiilor cu risc crescut pentru POV (Tabelul 3) este recomandată administrarea a 2 sau trei antiemetice (Tabelul 5) în cadrul profilaxiei, având în vedere efectul clinic su- perior al asocierilor faţă de administrarea unei singure substanţe (1). Dozele de substanţe antiemetice recomandate la copii sunt redate în Tabelul 6.

         Tabel.5. Dozele medicamentelor antiemetice în profilaxia vărsăturilor postoperatorii (POV) la copil

         Substanţa	Doza
         Dexametazona	150 μg/kg pana la 5mg (21,67,68)
         Droperidol	10-15μg/kg pana la 1.25mg (69)
         Ondansentron	50-100μg/kg pana la 4mg (65,66)

         Recomandările administrării profilaxiei POV la copii sunt următoarele:

         1. 1. Substanţa de primă alegere este ondansetronul, singurul antagonist 5-HT3 acceptat inclusiv pentru copiii sub 1 an (65,66).Această recoman- dare se datorează eficacităţii crescute a acestei clase în special asupra vărsăturilor, fapt care constituie încă un argument.1B.

            Pentru celelalte substanţe din această clasă nu există suficiente date pen- tru a recomanda administrarea lor în siguranţă la copii (dolasetronul pentru care există câteva studii nu este disponibil în România). Men- ţionăm însă că există studii care raportează administrarea de grani- şi respectiv tropisetron la copii.

         2. 2. Dexametazona este următoarea opţiune de profilaxie şi tratament (21,7,68) 1B

         3. 3. Droperidolul se va administra numai în cazul în care celelate opţiuni de tratament nu au dat rezultate -opţiune de rezervă- datorită riscului efectelor secundare. Doza de administrare de prudenţă este de 10-15 μg/kg 2B (1,69)

         4. 4. Alte variante de rezervă cu eficienţă limitată sunt metoclopramidul şi perfenazina. Ca şi în cazul adulţilor, administrarea metoclopramidului în combinaţii de antiemetice nu a crescut eficienţa acestuia faţă de administrarea ca unică substanţă.

         5. 5. Posibilităţile de tratament al PONV declanşate cu sau fără administrarea profilaxiei

            Atunci când apar PONV cu sau fără administrarea profilaxiei, regulile ad- ministrării sunt următoarele:

            1. A. Dacă s-a aplicat profilaxia, atunci se vor folosi, de preferinţă, substanţe dintr-o clasă diferită de cea din care fac parte antiemeticele folosite profi- lactic. Dexametazona şi scopolamina nu se mai repetă. Celelalte antiemetice se vor putea readministra la un interval de cel puţin 6h de la prima admi- nistrare.

               Dacă nu s-a administrat profilaxia atunci antagoniştii 5-HT3 sunt clasa cu efect demonstrat asupra PONV declanşate. 1A (1,70,71)

               • – nu sunt suficiente date clinice care să susţină care este doza cea mai eficientă în aceste situaţii.În aceste condiţii se recomandă cea mai mică doză eficientă demonstrată

               • – în această situaţie efectul clinic al antagoniştilor 5-HT3 este mai puternic asupra văsăturilor şi mai puţin eficient asupra greţurilor

               • – incidenţa efectelor secundare (cefalee, ameţeli, sedare) este însă propor- ţională cu doza

            2. B. Dozele de antiemetice folosite terapeutic sunt, în general, mai mici decât cele folosite profilactic: ondansetron 1.0 mg; granisetron 0.1 mg; tro- pisetron 0.5 mg (1,15,70) 1A

               Tratament alternativ: dexametazonă, 2–4 mg i.v. 2C, D; droperidol, 0.625 mg i.v. (70,71,72) 1B

               Propofolul poate fi utilizat în camera de trezire în doze de 20 mg i.v. dar efectul său este de scurtă durată şi inconstant raportat – 3D (73).

               Alte alternative cu efect inconstant: prometazina, proclorperazina, halo- peridolul, metoclopramid.

               Există de altfel mult mai puţine studii care abordează PONV deja declan- şate şi posibilităţile de tratament ale acestora în raport cu numărul studiilor axate asupra profilaxiei PONV.

               Tratamentul PDNV declanşate la domiciliu (PDNV = post discharge nausea and vomiting)

               Această problemă de tratament apare în special în cazul pacienţilor ope- raţi în regim de chirurgie de o zi.Tratamentul PDNV pune probleme pen- tru că pacientul este la domiciliu, cu/fără abord venos, cu/fără explicaţii şi informaţii corespunzătoare referitor la ceea ce se întâmplă.PDNV pot fi responsabile de declanşarea durerilor la domiciliu sau chiar de reinternarea pacientului atunci când acestea sunt rezistente la tratament şi persistă.În plus, o serie dintre substanţele administrate ca profilaxie îşi vor înceta acţi- unea până în momentul externării pacientului.

               În aceste situaţii, studiile concentrate pe această problemă recomandă administrarea profilaxiei cu ondansetron asociat sau nu cu dexametazonă în dozele recomandate mai sus ca fiind cea mai eficientă profilaxie a PDNV 1A

               (74). Această profilaxie se administrează de regulă în spital şi îşi va menţine eficienţa şi la domiciliu, în special atunci când administrarea acesteia se sincronizează perfect cu externarea pacientului.

               Pacienţii vor fi informaţi asupra posibilităţii apariţiei acestui feno- men şi vor avea asigurată la domiciliu medicaţia necesară sau posibilita- tea administrării la domiciliu, dacă se apreciază riscul crescut de apariţie a PDNV(75).

         6. 6. Evaluarea raportului cost/eficienţă al diverselor strategii de management al PONV ţinând cont de costurile din România

            Este dificil de formulat o concluzie privind raportul cost/eficienţă al pro- filaxiei şi/sau tratamentului PONV în România deoarece, cu mici excepţii (8,10), lipsesc studiile româneşti pe această temă a raportului cost/eficienţă. Cele mai multe studii publicate în literatura românească vizează incidenţa fenomenului şi modalităţile de reducere a acesteia.

            Pe de altă parte nu sunt încă deplin cuantificate costurile prelungirii exter- nării în cazul chirurgiei de o zi şi nu există suficiente studii privind satisfacţia pacienţilor şi locul pe care PONV îl ocupă printre motivele de insatisfacţie perioperatorie. Nu sunt pe deplin cuantificate nici costurile manoperelor

            medicale ale asistentelor şi nici încărcarea cu manoperă/asistent medical. Nu trebuie pierdut din vedere că declanşarea PONV la un pacient presupune durere şi insatisfacţie pentru pacient, risc de complicaţii de cele mai multe ori minore, încărcare cu manopere medicale pentru personal şi creşterea costurilor pentru tratamentul PONV deja declanşate.

            În contextul actual al literaturii şi al costurilor exact calculate, apreci- em că profilaxia cu dexametazonă este cea cu raportul optim cost/eficienţă având în vedere costul prezent de 5 RON/fiolă 8 mg şi eficienţa profilaxiei. Asocierea dexametazonă-ondansetron va fi rezervată cazurilor cu risc foarte mare pentru PONV, costul unei fiole de ondansetron generic fiind de apro- ximativ 7 RON/fiolă 8 mg.

            Apreciem în final că pentru o mai bună evaluare a raportului cost/be- neficiu sunt necesare studii adaptate la populaţia şi costurile din România precum şi studii de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.Aceste rezultate vor putea fi încadrate în recomandările actualizate viitoare.

         7. 7. Posibilităţi viitoare de influenţare a PONV

      Administrarea de glucoză

      Raportări recente (2009) arată că administarea precoce a glucozei, încă din camera de trezire reduce semnificativ incidenţa PONV (76). De altfel şi în cazul protocoalelor fast-track administrarea de lichide dulci în dimineaţa intevenţi- ei este inclusă între recomandări şi pare să reducă semnificativ stresul perio- perator ca şi răspunsul inflamator, cel puţin parţial responsabil de declanşarea PONV. Confirmarea în studii viitoare a acestei observaţii ar putea conduce la includerea acestei posibiltăţi terapeutice în recomandările viitoare.

      Acupunctura

      Este deja inclusă în unele recomandări (1), însă având în vedere accesibi- litatea redusă la această metodă în România, ne determină s-o includem în contextul posibilităţilor de viitor de influenţare a PONV, deşi conform gradelor noastre de evidenţă se încadrează la recomandare de grad 1A (77). Se pare că stimularea acupunctului P6 determină reducerea incidenţei PONV de manieră comparabilă cu antiemeticele. Aceasta a dus la încercarea unor companii de a perfecta dispozitive de stimulare automată a P6 care să fie utilizate în viitor pentru acest scop.

      Antagoniştii NK1

      Antagoniştii receptorilor neurokinină-1 acţionează asupra stimulilor eme- togeni centrali şi periferici blocând acţiunea acestora. Dintre antagoniştii NK1, Aprepitant-ul este cel care s-a dovedit mai eficient în profilaxia vărsă-

      turilor decât ondansetronul şi cu aceeaşi eficienţă ca a acestuia în combate- rea greţurilor şi a PONV deja declanşate (78). Rămâne ca studii ulterioare să confirme în continuare aceste efecte, ceea ce va duce la includerea antago- niştilor NK1 în recomandările viitoare.

      BIBLIOGRAFIE

      1. 1. Gan JT, Meyer AT, Apfel CC et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Perioperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105(6):1615-1628.

      2. 2. Apfel CC, Laara E,Koivuranta M,Greim CA,Roewer N.A simplfied risk for predicting postoperative nausea and vomiting.Anesthesiology 1999;91:693-700.

      3. 3. Apfel CC, Kortila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N, for the IMPACT Investigators: A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350:2441-51.

      4. 4. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea and vomiting:evidence fro systematic reviews.Part I.Efficacy and harm of antiemetic intervention and methodological issues. Acta Anesthesiol Scand 2001;45:4-13.

      5. 5. Chung F, Mezei F. Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 89:1352-9.

      6. 6. Mahadevia PJ, Coop AJ, Baran RW, Kunaprayoon D, Gan TJ. Which surgcal patients should receive post- operative nausea and vomiting (PONV) prophylaxis with 5-HT3 receptor antagonists? A cost-effective- ness and decision analysis. Anesthesiology 2004; 101:A 48.

      7. 7. Gan TJ, Sloan F, Dear G de L, El-Moalem HE, Lubrasky DA. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2001; 92:392-400.

      8. 8. Ionescu D, Vlad L, Iancu C, Margarit S, Alexe A, Deac D, Rãdut A,Tudoricã G, Necula A, Pop T. TIVA-TCI vs. anestezia inhalatorie pentru colecistectomia laparoscopicã. Incidenţa sindromului emetic postoperator si satisfactia pacientilor. Chirugia 2009; 104 (2):167-172.

      9. 9. Ionescu D, Bădescu C, Acalovschi I. Nicotine patch for the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a prospective randomized trial. Clin Drug Investig 2007; 27(8): 559-564.

      10. 10. Ionescu D, Mitre C, Leuke L, Bertianu C, Paskarenko G, Puia C, Bertianu M. Procedures for preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: dexamethasone and ondanse- tron. Anesteziol Reanimatol 2007; 2:50-52.

      11. 11. Ionescu D, Bădescu C, Maican D, Acalovschi I. Does smoking have an influence on postoperative nausea and vomiting? Southern African Journal of Anaesthesia Analgesia (SAJAA) 2007;13(4): 29-35.

      12. 12. Cohen MM, Duncan PG, DeBoer DP, Tweed WA. The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg 1994;78:7–16.

      13. 13. Choi DH, Ko JS, Ahn HJ. A Korean predictive model for postoperative nausea and vomiting. J Korean Med Sci 2005; 20:811–5.

      14. 14. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88:234-240.

      15. 15. Tramèr M, Moore A, McQuay H. Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for post- operative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs. omitting nitrous oxide vs. total i.v. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 1997; 78:256–9.

      16. 16. Tramèr M, Moore A, McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth 1996; 76:186–93.

      17. 17. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109–18.

      18. 18. Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, Moffatt CH, Slattery PJ, McClure AF. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg 2005; 101:1343–8.

      19. 19. Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Albert A, Boogaerts JG. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 2003; 98:46–52.

      20. 20. Eberhart LH,Geldner G, Kranke P, Morin AM, Schauffelen A, Treiber H, Wulf H. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients.

          Anesth Analg 2004; 99:1630–7.

      21. 21. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000; 90:186–94.

      22. 22. Wang JJ, Ho ST, Lee SC, Liu YC, Ho CM. The use of dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting in females undergoing thyroidectomy: a dose-ranging study. Anesth Analg 2000; 91:1404–7.

      23. 23. Leslie JB, Gan TJ. Meta-Analysis of the Safety of 5-HT3 Antagonists with dexamethasone or droperidol for prevention of PONV. Ann Pharmacother 2006; 40(5):856-872.

      24. 24. Madan R, Bhatia A,Chakithandy S, et al. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery: a dose ranging and safety evaluation study. Anesth. Analg 2005; 100(6):1622-1626.

      25. 25. Tramèr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy, dose-response, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a qualitative systematic review of randomized placebo-controlled trials. Anesthesiology 1997; 87:1277–89.

      26. 26. Habib AS, Gan TJ. PRO: The Food and Drug Administration Black Box warning on droperidol is not justified. Anesth Analg 2008; 106(5):1414-1417.

      27. 27. Fortney JT, Gan JT, Graczyk S, et al. A comparison of the efficacy, safety, and patient satisfaction of ondansetron versus droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical procedures. S3A-409 and S3A-410 Study Groups. Anesth Analg 1998; 86:731–8.

      28. 28. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:1370–9.

      29. 29. White PF, Song MD, Abrao J, Klein KW, Navarette B. Effect of low-dose droperidol on the QT interval during and after general anesthesia. Anesthesiology 2005; 102:1101-5.

      30. 30. Buttner M, Walder B, von Elm E, Tramer MR. Is low-dose haloperidol a useful antiemetic? a meta-ana- lysis of published and unpublished randomized trials. Anesthesiology 2004; 101:1454–63.

      31. 31. Smith JC, Wright EL. Haloperidol: an alternative butyrophenone for nausea and vomiting prophylaxis in anesthesia. AANA J 2005; 73:273–5.

      32. 32. Henzi J, Walder B, Tramèr MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled studies. Br J Anaesth 1999; 83:761–71.

      33. 33. Saller R, Hellenbrecht D, Hellstern A, Hess H. Improved benefit/ risk ratio of higher-dose metocloprami- de therapy during cisplatin-induced emesis.Eur J Clin Pharmacol 1985; 29;311-12.

      34. 34. Kranke P, Morin AM, Roewer N, Wulf H, Eberhart LH. The efficacy and safety of transdermal scopolami- ne for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2002; 95:133–43.

      35. 35. Semple P, Madej TH, Wheatley RG, Jackson IJ, Stevens J. Transdermal hyoscine with patient-controlled analgesia. Anesthesia 1992; 47:399–401.

      36. 36. Chen JJ, Frame DG, White TJ. Efficacy of ondansetron and prochlorperazine for the prevention of postoperative nausea and vomiting after total hip replacement or total knee replacement procedures: a randomized, double-blind, comparative trial. Arch Intern Med 1998; 158:2124–8.

      37. 37. Khalil S, Philbrook L, Rabb M, Wells L, Aves T, Villanueva G, Amhan M, Chuang AZ, Lemak NA. Ondanse- tron/promethazine combination or promethazine alone reduces nausea and vomiting after middle ear surgery. J Clin Anesth 1999; 11:596–600.

      38. 38. Hagemann E, Halvorsen A, Holgersen O, Tviet T, Raeder JC. Intramuscular ephedrine reduces emesis during the first three hours after abdominal hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:107–11.

      39. 39. Kranke P, Morin AM, Roewer N, Eberhart LH. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:238–44.

      40. 40. Khalil SN, Farag A, Hanna E, Govindaraj R, Chuang AZ. Regional analgesia combined with avoidance of narcotics may reduce the incidence of postoperative vomiting in children. Middle East J Anesthesiol 2005; 18:123–32.

      41. 41. Tramèr M, Moore A, McQuay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantita- tive systematic review of randomized controlled studies. Br J Anaesth 1997; 78:247–55.

      42. 42. Gan TJ, Glass PSA, Howell ST, Canada AT, Grant AP, Ginsberg B. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea. Anesthesiology 1997; 87:779–84.

      43. 43. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR III. Multimodal antiemetic management prevents early postope- rative vomiting after outpatient laparoscopy. Anesth Analg 2000; 91: 1408–14.

      44. 44. Eberhart LH, Mauch M, Morin AM, et al. Impact of a multimodal anti-emetic prophylaxis on patient satisfaction in high-risk patients for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 2002; 57: 1022–7.

      45. 45. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88:659–68.

      46. 46. Tramèr MR, Fuchs-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular blockade: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review. Br J Anaesth 1999; 82:379–86.

      47. 47. Cheng CR,Sessler D, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2005; 101:1349-55.

      48. 48. Møiniche S, Rømsing J, Dahl JB, Tramèr MR. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy—a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003; 96:68–77.

      1. 50. Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does multimogal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiin- flammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005; 103:1296–304.

      2. 51. Gan TJ, Joshi GP, Zhao SZ, Hanna DB, Cheung RY, Chen C. Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48:1194–207.

      3. 52. Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain—a quantitative systematic review of randomized trials. Pain 2005; 113:61–70.

      4. 53. Yogendran S, Asokumar B, Cheng DC, Chung F. A prospective randomized double-blinded study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes on outpatient surgery. Anesth Analg 1995; 80:682–6.

      5. 54. Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D, Apfel CC. Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2008; 106:1733-1738.

      6. 55. Wang JJ, Ho ST, Tzeng JI, Tang CS. The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000; 91:136–9.

      7. 56. Buttner M, Walder B, von Elm E, Tramer MR. Is low-dose haloperidol a useful antiemetic? a meta-analy- sis of published and unpublished randomized trials. Anesthesiology 2004; 101:1454–63.

      8. 57. Kranke P, Eberhart LH, Apfel CC, Broscheit J, Geldner G, Roewer N. Tropisetron for prevention of posto- perative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anaesthesist. 2002 ;51(10):805-14.

      9. 58. D’Angelo R, Philip B, Gan TJ, Kovac A, Hantler C, Doblar D, Melson T, Minkowitz H, Dalby P, Coop A. A randomized, double-blind, close-ranging, pilot study of intravenous granisetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:774–9.

      10. 59. Cieslak GD, Watcha MF, Phillips MB, Pennant JH. The dose-response relation and cost-effectiveness of granisetron for the prophylaxis of pediatric postoperative emesis. Anesthesiology 1996; 85:1076–85.

      11. 60. Sah N, Ramesh V, Kaul B, Dalby P, Shestak K, Vallejo M. Transdermal scopolamine patch in addition to ondansetron for postoperative nausea and vomiting prophylaxis in patients undergoing ambulatory cosmetic surgery. J Clin Anesth 2009; 21: 249-252.

      12. 61. Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ. The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with dro- peridol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2004; 51:311–9.

      13. 62. Habib AS, Gan TJ. Combination therapy for postoperative nausea and vomiting–a more effective pro- phylaxis? Ambul Surg 2001;9:59–71.

      14. 63. Eberhart LH, Seeling W, Ulrich B, Morin AM, Georgieff M. Dimenhydrinate and metoclopramide alone or in combination for prophylaxis of PONV. Can J Anaesth 2000; 47:780–5.

      15. 64. Maddali MM, Mathew J, Fahr J, Zarroug AW. Postoperative nausea and vomiting in diagnostic gynaeco- logical laparoscopic procedures: comparison of the efficacy of the combination of dexamethasone and metoclopramide with that of dexamethasone and ondansetron. J Postgrad Med 2003; 49:302–6.

      16. 65. Tramèr M, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. A quantitative systemic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997; 314:1088–92.

      17. 66. Khalil SN, Roth AG, Cohen IT, et al. A double-blind comparison of intravenous ondansetron and placebo for preventing postoperative emesis in 1- to 24-month-old pediatric patients after surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2005; 101:356–61.

      18. 67. Mathew PJ, Madan R, Subramaniam R, Bhatia A, Mala CG, Soodan A, Kaul HL. Efficacy of low-dose dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting following strabismus repair in children. Anaesth Intensive Care 2004; 32:372–6

      19. 68. Madan R, Bhatia A, Chakithandy S, Subramaniam R, Rammohan G, Deshpande S, Singh M, Kaul HL. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus surgery: a

          dose ranging and safety evaluation study. Anesth Analg 2005; 100:1622–6.

      20. 69. Henzi I, Sonderegger J, Tramèr MR. Efficacy, dose response, and adverse effects of droperidol for pre- vention of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000; 47:537–51.

      21. 70. Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramèr MR. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systemic review. BMC Anesthesiol 2001;1:2. Available at http://www.biomedcentral. com/1471-2253/1/2.

      22. 71. Habib AS, Gan TJ. The effectiveness of rescue antiemetics after failure of prophylaxis with ondansetron or droperidol: a preliminary report. J Clin Anesth 2005; 17:62–5.

      23. 72. Kovac A. Meta-Analysis of the use of rescue antiemetics following PONV prophylactic failure with 5- HT3 antagonist/dexamethasone versus single-agent therapies.Annals Pharmacother 2006; 40(5):873- 887.

      24. 73. Unlugenc H, Guler T, Gunes Y, Isik G. Comparative study of the antiemetic efficacy of ondansetron, propofol and midazolam in the early postoperative period. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:60–5.

      25. 74. Warltier D, Gupta A, Wu C, Elkassabany N, Krug C, Parker S, Fleisher L. Does the routine use of anti- emetics afect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery? A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 2003; 99:488-495.

      26. 75. Mc Cracken G, Houston P, Lefebvre G.Guideline for the management of postoperative nausea and vomiting.JOGC SOGC Clinical Practice Guideline 2008; 209:600-607.

      27. 76. Dabu-Bondoc S, Vadivelu N, Shimono C, Kosarussavadi B, Feinleib J. Postoperative administration of dextrose decreases postoperative nausea and vomiting. Proceedings of the 2009 Annual Meeting of the American Society Anesthesiologists.A494.

      28. 77. Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003281.

      29. 78. Gan TJ, Apfel C, Kovac A, et al. Aprepitant-PONV Study Group. A randomized, double-blind comparison of the NK1 antagonist, aprepitant versus ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007; 104:1082–9.

      ANEXA Nr. 14

      Hipertermia malignã

      Recomandari Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

      Constantin Bodolea1, Natalia Hagau1, Leonard Azamfirei2, Ioana Grigoras3, Dorel Sandesc4*

      Definitie

      Hipertermia malignă (HM) este o afecţiune a fibrei musculare scheleti- ce cu determinism farmacogenetic, apărută la indivizi susceptibili, expuşi la anumiţi agenţi anestezici consideraţi “triggeri” şi care induc o eliberare masiva intramioplasmatica de ioni de calciu de la nivelul reticulului sarco- plasmatic.

      Incidenţa HM

      Incidenţa este scazută, chiar în prezenţa succinilcolinei, fiind 1:15.000 de copii şi adolescenţi sau 1:40.000-150.000 la adulţi, si chiar mai scazută, de 1:250.000, când este utilizat numai volatilul ca şi agent anestezic. Incidenta hipertermiei maligne în România nu este cunoscută.

      Factorii de risc ai HM

      Susceptibilitatea unei persoane de a dezvolta HM trebuie menţinută chiar în condiţiile unei anestezii anterioare fără complicaţii. Susceptibilitatea tre- buie bănuită dacă o rudă de gradul întîi a dezvoltat un episod hipertermic legat de o anestezie generala în antecedente.

      Diagnosticul ştiinţific definitiv de susceptibilitate la a dezvolta HM este obţinut prin testul genetic de evidenţiere a mutaţilor genetice (peste 170 de variante dintre care 29 mutaţii „cauzative”) ale receptorului de tip 1 de

      

      * 1UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca

      2 UMF Targu Mures

      3 UMF Iasi

      4 UMF Timisoara

      ryanodină (RYR1) sau prin test pozitiv de contractură musculară la cofeina – halotan (realizabil în USA) sau test de contractură in vitro (realizabil în Euro- pa). Deoarece efectuarea oricăror dintre aceste teste este foarte costisitoare, realizabilă doar în puţine centre performante, iar recent au fost identificate noi mutaţii genetice care nu beneficiază de teste curente, este recomandabil ca susceptibilitatea la HM să fie investigată la pacienţii cu risc înalt şi la cei cu diferite suferinţe musculare care au dezvoltat intraanestezic cel puţin una dintre manifestările înalt sugestive de HM (febră,tahicardie,episoade de hipercapnie şi/sau hiperpotasemie).

      Tabelul 1. Factori triggeri ai HM

      Medicamente trigger pentru hipertermia malignă	Medicamente sigure, neimplicate în producerea hipertermiei maligne
      Volatile inhalatorii Halotan, Izofluran Enfluran Sevofluran Desfluran	Protoxid de azot Narcotice Benzodiazepine Barbiturice Propofol Ketamina Miorelaxante nedepolarizante Anticolinesterazice şi anticolinergice Anestezice locale Antiinflamatoare non-steroidiene Calciu şi magneziu
      Miorelaxante depolarizante Succinilcolina
      Blocanţii canalelor de calciu??

      Cîteva categorii de afecţiuni sau manifestări asociază cu un risc variabil de HM:

      1. a. Central Core Disease: miopatie autozomal dominantă manifestă din copilarie caracterizată prin hipotonie şi oboseală musculară proximală. (Suferinţa se asociază cu risc crescut de HM).

      2. b. Miotonii distrofice (Asociază risc scăzut de HM)

         1. a. Tip 1 (boala Steinert)

         2. b. Tip 2 (miopatie miotonică proximala, distrofie miotonica proximala)

         3. c. Miotonii nondistrofice. (Asociază risc scăzut de HM)

            1. a. disfuncţii ale canalului de Clor: miotonia congenita, boala Thomsen, boala Becker.

            2. b. disfuncţii ale canalului de Natriu: Paralizia periodică hiperkaliemică,

               Paramiotonia congenitală, miotonia agravată de potasiu (care include 3 entităţi: miotonia fluctuans, miotonia permanens şi miotonia acetazo- lamidă sensibilă)

            3. c. disfuncţii ale canalului de Calciu: Paralizia peiodică hipokaliemică

            4. d. Sindromul King Denborough (Risc crescut de HM)

            5. e. Osteogeneza imperfecta (Risc crescut de HM)

            6. f. Rigiditatea maseteriană indusă de succinilcolina (RMIS): apare în 1% la copii anesteziaţi cu halotan (şi probabil orice alt volatil) şi succinilcolină. Incidenta HM este de 15 %, iar biopsia musculară arată o susceptibili- tate pentru HM de 50% după RMIS. In prezenţa RMIS se recomandă următoarea conduită:

               1. a. Pentru operaţiile elective se întrerupe anestezia şi pacientul este in- vestigat în direcţia unei susceptibilităţi la HM

               2. b. Pentru operaţiile de urgenţă se continuă anestezia cu agenţi aneste- zici consideraţi „non-trigger” pentru HM, la sfîrşitul intervenţiei paci- entul este monitorizat in terapie intensivă deoarece rabdomioliza apare frecvent la pacienţii care dezvoltă RMIS. Pacientul este investigat în cel mai scurt timp în direcţia unei susceptibilităţi la HM.

      Distrofia musculară Duchenne şi Becker, afecţiuni cauzate de mutaţii recesive legate de cromozomul X, caracterizate prin pierderea totală sau parţială a integrităţii sarcolemice, au fost socotite ca fiind factori de risc semnificativi pentru apariţia HM.

      Recent se consideră că pacienţii purtători ai acestor defecte nu prezin- tă o susceptibilitate mai mare decît populaţia generală de a dezvolta HM, deşi expunerea lor la anestezicele volatile poate induce complicaţii cardiace şi mai degrabă manifestări asemănătoare HM (caracterizate în special prin rabdomioliză intra sau postoperatorie).

      În schimb, administrarea de succinilcolină acestor pacienţi, se soldează frecvent cu oprire cardiacă indusă de hiperpotasemie.

      Anumite operaţii sunt asociate de asemena cu un risc crescut de HM: ortopedie (corecţia unor disjuncţii, dislocări articulare), chirurgie oftalmolo- gică (strabism, ptoză palpebrală), ORL (palatoschizis, tonsilectomie, adenio- dectomie), chirurgie dentară.

      Orice istoric familial de eveniment anestezic, febră inexplicabilă, contrac- tură patologică, trebuie sa trezească suspiciunea unei crize de HM si obligă la investigaţii suplimentare în această direcţie.

      Fiziopatologia crizei de HM

      Din punct de vedere patogenetic, în HM defectul primar este localizat la nivelul sarcolemei fibrei musculare striate, mai precis la nivelul receptorului de ryanodină (RYR1), defect transmis genetic autosomal dominant în legă- tură cu locusul 13.1 de pe cromozomul 19q. Cu toate acestea, studii recente demonstrează că o mare parte dintre pacienţii cu HM au un receptor RYR1 integru funcţional, iar anormalităţile electrofiziologice ale calciului intrami- ocitar pot fi datorate altor cauze, precum anomalii ale metabolismului aci- zilor graşi şi fosfatidil-inozitolului din structura sarcolemică, sau disfunctiei altor canale ionice precum cel de sodiu.

      Expunerea muşchiului scheletic la agenţii trigger (Tabelul 1) induce o eliberare masivă de ioni de calciu din reticulul sarcoplasmic, cu creşterea concentraţiei intracitoplasmatice, prelungirea procesului de excitaţie-con- tracţie, care pe plan clinic se caracterizează prin contractură musculară prelungită, consum metabolic exacerbat, ischemie musculară, metabolism anaerob prin decuplarea fosforilării oxidative, hiperproducţie de bioxid de carbon. Contractura musculară prelungită şi masivă este răspunzătoare de producerea de căldură şi hipertermie până la peste 42ºC. Distrucţia masivă a miocitelor ca urmare a ischemiei prelungite induce un sindrom de rabdomi- oliză severă cu eliberarea in circulaţie a ionilor de potasiu, calciu, a compo- nentelor enzimatice celulare precum creatinin kinaza şi mioglobina.

      Manifestările clinice ale HM

      În funcţie de momentul apariţiei manifestărilor clinice sunt descrise 3 for- me de manifestare ale HM: fulminantă (supraacută), intermediară şi tardi- vă.

      Tabelul 2. Forme de manifestare

      Foma clinică	Semne clinice	Modificări ale variabilelor monitorizate	Modificări biou- morale
      Fulminantă	Spasm maseterian după succinilcolină Ineficienţa calcei sodate Incălzirea rapidă a calcei sodate Tahicardie, Aritmii Hipertermie	Creşterea end tidal CO2 Tahicardie Aritmii (extrasistole ventri- culare) Unde T înalte pe ECG Creşterea temperaturii centrale Desaturarea hemoglobinei în O2	Creşterea PaCO2 Acidoză metaboli- că şi respiratorie Hiperpotasiemie

      Intermediară	Febră Cianoză Sînge închis la culoare în plaga operatorie Tahicardie, Aritmii	Tahicardie Aritmii (extrasistole ventri- culare) Unde T înalte pe ECG Creşterea temperaturii centrale	Hipoxemie Hiperpotasiemie
      Tardivă	Contractură mus- culară Sîngerare prelungită Urină închisă la culoare Oligurie, Anurie, Aritmii	Aritmii (extrasistole ventri- culare) Unde T înalte pe ECG	Creşterea creatin kinazei, lactat dehidrogenazei şi aldolazei Mioglobinurie Hiperpotasiemie

      Tabloul clinic al HM include manifestări de hipermetabolism, hiperactivi- tate simpatoadrenergică, rabdomioliză şi hipertermie.

      Tabelul 3. Tabloul clinic al HM

      Hipermetabolism

      Creşterea producţiei de CO2 Creşterea consumului de O2 Scăderea SvO2 Acidoza metabolică si respiratorie Cianoză Marmorare tegumentară

      Creşterea activitatii simpatice

      Tahicardie Hipertensiune Aritmii

      Manifestări de afectare musculară

      Spasm maseterian Rigiditate generalizată Creşterea creatin kinazei Hiperpotasiemie

      Hipersodemie Hiperfosfatemie Mioglobinemie Mioglobinurie

      Hipertermie

      Febră (crestere de 2-5ºC/oră) Transpiraţii

      Diagnosticul pozitiv al HM

      Se realizează pe seama tabloului clinic de HM. Daca pacientul supravie- ţuieşte unui episod inechivoc de HM este considerat înalt susceptibil pentru viitoare episoade de HM. Dacă diagnosticul de HM este îndoielnic dar există suspiciuni, pacientul este supus biopsiei musculare urmate de testul de con- tractură la cafeină halotan sau testului de contractură in vitro.

      Atît protocolul European cît şi cel Nord American definesc testul pozitiv de contractură la cafeină prin apariţia contracturii musculare de peste 0,2g în prezenţa unei concentraţii de cafeină de ≤2 mmol/L. Protocolul European defineşte testul pozitiv de contractură la halotan prin dezvoltarea unei ten- siuni mai mari de 0,2g în prezenţa unei concentraţii de halotan de 0,5%, 1% şi 2%. Protocolul Nord American consideră testul la halotan pozitiv dacă tensiunea musculară atinge 0,2-0,7g în prezenţa unei concentraţii de ha- lotan de 3%.

      În accepţiunea protocolului European atît testul pentru cafeină cît si cel pentru halotan trebuie să fie pozitive pentru a defini starea de susceptibi- litate a pacientului pentru apariţia HM. Pozitivarea numai a unuia dintre teste încadrează pacientul ca fiind cu risc „echivoc” de a dezvolta HM.

      Conform protocolului Nord American, pozitivarea oricăruia dintre teste încadrează pacientul în categoria de susceptibil pentru a dezvolta HM.

      Testul de cafeină halotan poate avea o rată de rezultate fals pozitive la 10-20% dintre pacienţii investigaţi, dar rata rezultatelor fals negative este aproape nulă.

      Diagnosticul diferenţial al crizei de HM

      Elementele clinice comune HM şi altor suferinţe care trebuie diferenţiate sunt hipertermia, contractura musculară, manifestări de hipermetabolism şi manifestări hemodinamice.

      Tabelul 4. Diagnostic diferential HM

      Manifestarea clinică

      Caracteristicile clinice

      Indus de agenţi antidopaminergici sau retragerea agoniştilor dopaminergici. Debut insidios, manifestări disautonomice, de la forme uşoare la forme severe. Tratament prin reintroducerea terapiei de bază, miorelaxante, dantrolene, tratament suportiv. Manifestari hemodinamice severe, hiperter- mie, hipopotasemie, apariţie postoperatorie Menifestări hemodinamice severe, rareori creşterea temperaturii. Semne de SIRS la care se adaugă un focar infecţios decelabil sau nedecelabil. Sindromul serotoninergic (hipertermie, confuzie, frison, transpiraţii, mioclonii, manifestări induse de combinaţia între me- dicaţie inhibitoare de monoaminooxidază şi petidină sau inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei). Administrarea de medica- mente ilicite (ectasy, cocaină, amfetamine, fenilciclidine, LSD Malfuncţionarea ventilatoarelor, umidifica- toarelor, blanketelor şi lămpilor de incălzire. Leziuni neurologice de trunchi cerebral sau hipotalamus

      1. 1. Sindromul neuroleptic malign

      2. 2. Criza tireotoxică

      3. 3. Criza de feocromocitom 4.Sepsis

      1. 5. Hipertermia indusa de medicamente Sidromul serotoninergic

      2. 6. Hipertermia indusă de supraincăzirea din săli de operaţie

      3. 7. Hipertermie de cauze neurologice centrale

      Tratamentul crizei de HM

      Următoarele măsuri trebuie luate de maximă urgenţă:

      Tabelul 5. Tratamentul crizei de HM

      Măsura efectuată	Comentariu
      	Circuitele anestezice şi calcea sodată trebuie înlocuite pentru a elimina orice sursa supli- mentară de gaz anestezic volatil şi a creşte capacitatea adsorbantă de CO2. Intervenţia chirurgicala trebuie amînată sau terminată cît mai repede cu putinţă. Creşterea volum minutului de 2-3 ori permi- te exhaustarea CO2 sub controlul capnome- tric sau al gazometriei sanghine.

      1. 1. Întreruperea administrării de volatil şi succinilcolină. Se solicită ajutor!!!

      2. 2. Hiperventilaţie cu oxigen 100%

      3.Administrare de bicarbonat de sodiu 4.Administrare de dantrolene

      Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg în scopul combaterii acidozei metabolice severe. Dantrolenul (derivat de hidantoină care favorizează legarea ionului de calciu de receptorul de ryanodină) se administrează intravenos în doze iniţiale de 2,5 mg/kg repetate la intervale de 5-10 min., până la reversarea dezordinilor metabolice, dar nu peste o doză totală mai mare de 10 mg/kg. Dantrolenul poate fi repetat în doză de 1-2 mg/kg/zi în doze divizate la 4 ore în urma- toarele 1-3 zile, şi apoi continuat per os dacă este în continuare necesar Dantrolenul este condiţionat în flacoane de 20 mg si trebuie dizolvat în apă distilată (20 mg dantrolene la 60 mL apă distilată). Măsurile se iniţiază la o temperatură internă peste 39 C şi sunt oprite la scăderea tempe- raturii centrale sub 38,5 C. Măsurile externe (aplicaţii pe tegumente) sau interne, (irigarea stomacului şi a vezicii urinare cu lichide reci sau intravenos 15 mL/ kg soluţie salină administrată în 10-15 min ) sunt de obicei eficiente dar uneori sunt ne- cesare măsuri mai complexe precum răcirea prin dializă sau by-pass cardiopulmonar. Administrarea de glucoză şi insulină (10 unităţi Insulină cristalină în 250 mL glucoză 10%), calciu gluconic (administrat numai ca ultimă soluţie în hiperkalemia amenintătoare de viaţă!!), beta-agonist adrenergic. Administrarea de inotropice sau antiaritmice Permite recoltarea frecventă (se recomandă la fiecare 15 minute) a probelor biologice şi optimizarea statusului fluidic, administrarea de catecolamine, etc. Se urmăreşte realizarea unei diureze de 2 mL/kg /oră prin administrarea de furosemid 0,5-1 mg/kg sau/ şi manitol 0,3 g/kg (de no- tat faptul că dantrolenul mai conţine 0,15g manitol per mg substanţă activă). Specialişti contactabili permanent, consult on line. Te- lefon 1-800-644-9737, Contact online www.mhaus. org pentru USA sau www.emhg.org pentru Europa.

      1. 5. Instituirea de măsuri de răcire

      2. 6. Tratamentul hiperpotasemiei severe

      3. 7. Tratamentul hipotensiunii sau tulburărilor de ritm 8.Monitorizare invazivă arterială şi venoasă centrală

      1. 9. Monitorizarea debitului urinar şi a probelor biologice (analiza gazelor de sânge, electro- liţi, enzime de citoliză şi rabdomioliză, probe de coagulare)

      2. 10. Contactează şi consultă centrele speciali- zate în diagnosticul şi tratamentul HM

      În perioada postmergătoare crizei de HM pacienţii vor fi transpuşi in te- rapie intensivă pentru minimum 72 ore pentru monitorizare intensivă a funcţiilor vitale, tratamentul de prevenţie al recăderilor episoadelor de HM, corectarea tuturor dezechilibrelor hidrice, ionice, coagulării, disfuncţiilor de organ (renale!!).

      Recomandări privind tehnica anestezică la pacienţii susceptibili la HM

      Există 3 circumstanţe anestezice care pot ridica dificultăţi legate de riscul unui episod de HM.

      1. a. Pacient cu un episod anterior de HM căruia i-a supravieţuit şi care ur- mează să fie operat.

      2. b. Pacient susceptibil de a dezvolta HM şi care necesită anestezie pentru biopsie musculară în vederea efectuarii testelor de contractură muscu- lară

      3. c. Gravidă care necesită secţiune cezariană, purtătoare al unui copil cu tată susceptibil pentru HM.

         În oricare dintre cele 3 situaţii, aplicarea unei tehnici de anestezie de conducere este sigură. În situaţia necesităţii anesteziei generale, se va evita utilizarea oricăruia dintre agenţii volatili (cu excepţia protoxidului de azot) şi a succinilcolinei. Utilizarea unei tehnici de anestezie totală intravenoasă este sigură.

         Recomandările privitoare la managementul gravidei purtatoare de copil al cărui tată este MS susceptibil, se referă la perioade distincte ale sarcinii, după cum urmează:

         1. a. Înainte de perioada travaliului susceptibilitatea HM a fătului poate fi investigată prin teste genetice facilitate de amniocenteză. Hotărîrea acestei investigaţii va fi luată prin consult interdisciplinar incluzînd me- dicul ginecolog, anestezist şi un expert în probleme de HM sau membru al Societăţilor de HM din USA sau Europa.

         2. b. Managementul anestezic din perioada travaliului impune respectarea aceloraşi principii: evitarea medicaţiei trigger pentru HM, administra- rea oricărei anestezii locoregionale, de conducere sau blocuri centrale, utilizarea anesteziei generale cu o tehnică intravenoasă totală (TIVA). Monitorizarea gravidei şi a fătului este cea standard, cu recomandarea monitorizării temperaturii centrale la gravidă. Nu se administrează dan- trolen profilactic. Dacă se impune inducţie în secvenţă rapidă, se prefe- ra rocuronium, iar cind acesta este contraindicat, se poate administra chiar şi succinilcolină, care nu traversează bariera placentară decât în cantităţi nesemnificative. După clamparea cordonului ombilical se poa-

            te administra mamei orice agent volatil. Dacă este necesară relaxarea uterului înainte de delivrenţă, se poate administra în siguranţă nitrogli- cerină 250 μg IV, sau terbutaline 2,5 mg SC.

         3. c. După delivrenţă se recoltează o probă din sîngele ombilical al fătului în scopul analizei genetice a susceptibilităţii la HM.

      BIBLIOGRAFIE

      1. 1. Gurnaney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyperthermia and Muscular Dystrophies. Anaesth Analg 2009;109:1043-48.

      2. 2. Benca J, Hogan K. Malignant Hyperthermia, Coexisting Disorders, and Enzymopathies :Risks and Manage- ment Options. Anaesth Analg 2009;109:1049-53.

      3. 3. Ali SZ, Taguchi A, Rosenberg H. Malignant hyperthermia. Best Practice Research Clinical Anaesthesio- logy 2003;17: 519–533.

      4. 4. Brandom BW. In Malignant Hyperthermia. Smiths Anesthesia for Infants and Children. Motoyama EK, Davies PJ, 7th Ed., Mosby Elsevier 2006, p.1015-1031.

      5. 5. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Orphanet Journal of Rare Diseases.2007;2:21-35.

      6. 6. Pediatric Anaesthesia In Clinical Anesthesology.(red) Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, 4th ed.2, Lange Medical Books/Mc Graw-Hill 2006;922-950.

      7. 7. Strazis KP, Fox AW. Malignant hyperthermia: a review of published cases. Anesthesia and Analgesia 1993;77: 297–304.

      8. 8. Abecassis P, Aidan K, Baujard C, et al. Hypertermie maligne. In Protocoles 2004 Anesthesie, Reanimation, Urgences. Benhamou D (red). 10th Edition, Mapar Paris, 2004, p.234-235.

      9. 9. Guidelines for the Management of a Malignant Hyperthermia Crisis. AAGBI 1998.

      10. 10. Hopkins PM. Malignant Hyperthermia: advances in clinical diagnosis and management. British J Anaesth 2000;85(1):118-128.

      11. 11. Hussein A. Thermal disorders. In OH’s Intensive Care Manual. Bersten AD, Soni N, E Oh T, 5th Edition, Butherworth Heinemann 2003, p.767-769.

      12. 12. Mills SL, Maguire SL, Barker JM. Malignant Hyperthermia. In The Clinical Anaesthesia. Viva Book. First Edition, GMM London 2002, p.89-91.

      13. 13. Trevor AJ, White PF. General Anesthetics. In Basic Clinical Pharmacology. Katzung BG (red).9th Edition, Mc Graw-Hill, 2004, p.410-411.

      14. 14. Nanson JK, Seikh A. Anaesthesia for emergency cesarean section in a parturient with bleeding placenta praevia and a potentially malignant hyperthermia-susceptible fetus. Int J Obst Anesth 2000; 9:276-78.

      15. 15. Stowell K, Pollock N, Langton E. Perinatal diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility. Anaesth Intensive Care 2007;35:454-55.

      16. 16. www.mhaus.org

      17. 17. www.emhg.org

      ANEXA Nr. 15

      Supravegherea postanestezică

      Recomandări Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

      Ioana Grigoraş1, Anca Isloi2, Dorel Săndesc3, Daniela Filipescu4, Daniela Ionescu5

      Supravegherea postanestezică este o parte componentă a activităţii de anestezie. Perioada postanestezică imediată este o perioadă critică, în care se pot manifesta consecinţele reziduale ale anesteziei şi efecte ale interven- ţiei chirurgicale, ceea ce poate implica un risc vital pentru pacient. Mana- gementul pacientului în perioada postanestezică imediată include evalu- area şi monitorizarea funcţiilor vitale şi a plăgii chirurgicale (hemoragie), tratamentul simptomelor postoperatorii (durere, greţuri şi vărsături, frison) şi tratamentul de antagonizare a efectelor reziduale ale anesteziei. Suprave- gherea postanestezică se desfăşoară într-un spaţiu special destinat denumit salon de supraveghere postanestezică (SSPA) şi care va asigura manage- mentul pacienţilor cu evoluţie postoperatorie/postanestezică normală pe o durată limitată de timp (ore).

      Scopurile recomandărilor privind supravegherea postanestezică Recomandările privind supravegherea poatanestezică au ca scopuri:

      • – asigurarea unui standard minim de monitorizare a funcţiilor vitale şi tra- tament/profilaxie a simptomelor asociate constant perioadei postanes- tezice/postoperatorii

      • – uniformizarea practicii la nivel naţional privind supravegherea postanes- tezică

      

      1. 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi

      2. 2 Spitalul Universitar de Urgenţă „Sf. Spiridon”, Iaşi

      3. 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie, Timişoara

      4. 4 Universitatea de Medicină şi Farmacie, Bucureşti

      5. 5 Universitatea de Medicină şi Farmacie, Cluj

         • – asigurarea unui standard minim de organizare şi dotare a spaţiilor des- tinate acestui scop.

           Metodologia de elaborare a recomandărilor

           Recomandările au fost elaborate de un grup de lucru alcătuit din 5 mem- bri, medici primari anestezie-terapie intensivă (ATI) şi cadre universitare după următoarea metodologie:

         • – căutare pe internet în bazele de date cu următoarele cuvinte cheie: postanesthetic recovery, recovery room, postanesthesia care, post- anesthesia care unit, standards of care, postoperative nausea and vo- miting prophylaxis, postoprerative hypothermia, postoperative shive- ring, reversal of anesthetic agents, postoperative analgesia;

         • – articolele au fost selectate după relevanţă şi după anul publicării, în special, după anul 2000;

         • – la baza elaborării recomandărilor au stat, în principal, ghidurile ela- borate de societăţile de profil europene şi americane: Quality and safety guidelines of postanesthesia care. Working Party on Post An- esthesia Care (aproved by the European Board and Section of Ana- esthesiology, Union Europeenne des Medecins Specialistes) (2009)(1), Immediate Postanesthetic Recovery (published by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland)(2002)(2), Practice Guideli- nes for Postanesthetic Care. A Report by the American Society of An- esthesiologists Task Force on Postanesthetic Care (2002)(3) şi ASPAN Standards for Postanesthesia Care (American Society of PeriAnesthesia Nurses)(2004)(4);

         • – pe baza acestor ghiduri şi a articolelor selectate a fost elaborat un text, care a fost supus analizei membrilor grupului până la obţinerea con- sensului.

      De precizat că ghidurile de practică susmenţionate nu fac gradarea reco- mandărilor, de aceea, aceasta nu se regăseşte nici în aceste recomandări.

      Structura recomandărilor

      1. 1. Definiţii

      2. 2. Organizarea şi dotarea SSPA

         • – amplasare

         • – dimensiuni

         • – dotare

         • – personal

      3. 3. Funcţionarea SSPA

         • – transportul pacienţilor în SSPA

      • – monitorizare

      • – tratamente

      • – externarea din SSPA

      Definitii

      SSPA este acel spaţiu destinat supravegherii, monitorizării şi tratamen- tului pacienţilor care au primit anestezie generală, anestezie regională sau sedare medie/profundă şi care necesită supraveghere de scurtă durată (ore). Nu se includ pacienţii care au primit anestezie locală fără sedare şi cei care au primit sedare minimă /anxioliză (3).

      SSPA este parte componentă a serviciului de anestezie-terapie intensivă. Supravegherea medicală generală şi coordonarea îngrijirilor acordate pa- cientului este responsabilitatea unui medic ATI. Toate protocoalele care se aplică în SSPA vor fi redactate de către secţia ATI din spitalul respectiv (1- 4).

      SSPA are ca scop monitorizarea funcţiilor vitale şi a plăgii chirurgicale (he- moragie) cu scopul de a identifica precoce şi de a trata imediat orice com- plicaţie, înainte ca aceasta să se agraveze, precum şi tratamentul/profilaxia simptomelor asociate constant perioadei postanestezice/postoperatorii.

      Organizarea şi dotarea SSPA

      Amplasare

      SSPA va fi plasată într-o poziţie centrală în zona sălilor de operaţie astfel încât să permită accesul facil din sălile de operaţie şi va avea o cale sepa- rată pentru externarea pacienţilor spre alte zone. Încăperea va fi deschisă, fără pereţi despărţitori, pentru a facilita supravegherea pacienţilor, dar va fi dotata cu perdele pentru a asigura intimitatea pacienţilor atunci când aceştia o solicită. Alte facilităţi includ: zona de depozitare a echipamentului, acces rapid la medicaţie, accesul la chiuvetă şi toaletă, zona de depozitare a deşeurilor (1-2,5).

      Dimensiuni

      Se recomandă o suprafaţă de 12 m² pentru fiecare pat, aşezat astfel încât să nu fie obstrucţionat pe ambele laturi accesul personalului, al aparatelor de radiologie sau al echipamentului de resuscitare. Numărul de paturi, ca şi dimensiunile SSPA, vor fi adaptate numărului de cazuri, tipului de chirurgie şi timpului mediu petrecut de pacienţi în SSPA, dar nu va fi mai mic de 1-2 paturi pentru o sală de operaţie (1-2,7).

      Dotare

      Fiecare pat din SSPA va fi dotat cu o sursă de oxigen, o sursă de aspiraţie (vid) şi un număr de prize de alimentare cu curent electric (minim 2). Fiecare

      pat trebuie dotat minim cu pulsoximetru şi monitor pentru măsurarea non- invazivă a TA. Pentru situaţii speciale trebuie asigurat accesul imediat la un monitor EKG, un stimulator de nerv periferic şi un capnograf. Pentru spitale în care specificul o impune, în SSPA trebuie să fie posturi dotate cu aparat de ventilaţie mecanică şi cu monitorizare adecvată tipului de chirurgie /pa- cienţi trataţi. În mod ideal ar trebui să existe compatibilitate între aparatura utilizată în sălile de operaţie, SSPA şi alte servicii. SSPA va avea la dispoziţie toate medicaţiile, soluţiile perfuzabile şi echipamentele necesare tratamen- tului în caz de complicaţii post-anestezice sau chirurgicale. Va fi imediat dis- ponibil accesul la echipamentul pentru resuscitare cardio-respiratorie. Vor fi asigurate modalităţi eficiente de comunicare (telefon/interfon, sonerie de alarmă) cu alte servicii: terapie intensivă, punct de transfuzie, saloane către care se face externarea pacienţilor. Telefoanele mobile nu sunt recomandate datorită posibilelor interferenţe electromagnetice cu aparatura electronică folosită (aparat de ventilaţie mecanică, monitor, etc.). Întreg personalul tre- buie să fie avertizat de existenţa sistemului de alarmă, iar un medic va fi totdeauna disponibil pentru a interveni în astfel de situaţii (1-3,8).

      Personal

      Ideal va exista un medic ATI, degrevat de alte responsabilităţi, care va co- ordona activitatea personalului din SSPA. Dacă nu, medicul anestezist care a efectuat anestezia/sedarea are responsabilitatea cazului. Responsabilitatea detubării pacientului revine medicului (1,2).

      Asistentele medicale care lucrează în SSPA vor avea experienţă în aneste- zie/terapie intensivă. Raportul dintre numărul de asistentele ATI şi numărul de paturi din SSPA va fi 1-1 până la 1-4 în funcţie de tipul de anestezii

      /pacienţi /intervenţii din serviciul respectiv. Nu mai puţin de 2 membri ai personalului vor fi prezenţi ori de câte ori în SSPA se află un pacient care nu îndeplineşte normele de externare (1-3,5).

      SSPA trebuie să funcţioneze 24 de ore, personalul alocat fiind adaptat nu- mărului mediu de intervenţii care se desfăşoară pe parcursul diferitelor peri- oade ale zilei. În situaţiile în care SSPA nu poate funcţiona sau nu se justifică funcţionarea sa pe anumite perioade ale zilei, supravegherea pacienţilor va fi asigurată, menţinând aceleaşi standarde, în servicii similare (unităţi de terapie intermediară sau unităţi de terapie intensivă) (1-2,9).

   3. 3. Functionarea SSPA

Transportul pacienţilor în SSPA

Decizia de a transfera un pacient în SSPA aparţine medicului anestezist. Pacientul trebuie să fie stabil fiziologic înainte de plecarea din sala de ope- raţie/locaţia unde i s-a administrat anestezia/sedarea. Medicul anestezist

va decide asupra necesităţii de a menţine monitorizarea sau administrarea unor terapii specifice pe parcursul transportului, funcţie de proximitatea SSPA şi de starea pacientului (1,2).

Transferul pacientului nu se va face dacă nu există personal competent şi care poate prelua pacientul în SSPA. În aceste cazuri medicul anestezist va supraveghea pacientul fie în locaţia unde s-a administrat anestezia/sedarea, fie în SSPA până când acesta îndeplineşte criteriile de externare (2,4).

Pe parcursul transportului pacientul va fi însoţit de medicul anestezist sau de o persoană desemnată de acesta şi care cunoaşte starea pacientului şi poate asigura pe perioada transportului siguranţa acestuia. Dacă SSPA nu se află în proximitate sau starea pacientului o impune se vor asigura, pe lângă monitorizarea clinică, pulsoximetrie şi măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale, alte modalităţi de monitorizare adaptate circumstanţelor (1-2,4).

La sosirea în SSPA, persoana care a însoţit pacientul va face o nouă eva- luare a stării acestuia şi se va asigura că pacientul are o linie de acces venos funcţională. Pacientul va fi supravegheat până când unul din membrii SSPA este disponibil pentru preluarea cazului. Se va face un raport verbal asu- pra stării pacientului, a tipului de anestezie/sedare şi a operaţiei/manevrelor pentru care aceasta a fost necesară, a eventualelor incidente pe parcursul acestora, a comorbidităţilor pacientului (inclusiv alergii), a indicaţiilor spe- ciale de monitorizare şi tratament. Aceleaşi informaţii vor fi predate şi sub forma scrisă, pe o fişă de supraveghere postanestezică, care va mai include şi datele de identificare a pacientului, precum şi numele medicilor care au asigurat administrarea anesteziei

/sedarii şi a operaţiei/manevrei pentru care aceasta a fost necesară (1- 2,4).

Internarea în SSPA: monitorizarea

Pe toată durata internării în SSAP pacientul va beneficia de monitorizare şi terapie conformă stării sale şi indicaţiilor medicului anestezist. Standardul minim de monitorizare în SSPA (1-3) trebuie să cuprindă funcţia respiratorie (frecvenţa respiratorie, patenţa căilor aeriene şi saturaţia în oxigen)(11,12), funcţia cardiovasculară (13) (TA noninvaziv, frecvenţa şi ritmicitatea pulsu- lui), funcţia neuromusculară (examinare clinică), statusul mental (exami- nare clinică), temperatură, durerea, greaţă /vărsături şi drenaje /sângerare. Opţional, gradul de monitorizare se diversifică în concordanţă cu particula- rităţile cazului (14,15).

Tabelul 1. Monitorizarea de rutină şi selectivă a pacienţilor în SSPA

	De rutina	Pentru pacienţi selectaţi
Funcţia respiratorie	frecvenţa respiratorie patenţa căilor aeriene saturaţia în oxigen	capnografie, ş.a.
Funcţia cardiovasculară	TA noninvaziv Frecvenţa pulsului	electrocardiografie evaluarea statusului volemic
Funcţia neuromusculară	clinic	stimulator de nerv periferic
Status mental	clinic
Durerea	scală de durere
Greaţa şi vărsături	clinic
Drenaje şi sângerare	clinic
Temperatura
Diureza		capacitatea de a urina volumul urinar

Internarea în SSPA: terapia

Tratamentul durerii postoperatorii: Evaluarea durerii trebuie să se facă prin utilizarea unei scale a durerii, iniţial la fiecare 10 minute, apoi adaptat. Rezultatul evaluării trebuie să fie notat în foaia de supraveghere postanes- tezică. Medicaţia analgetică utilizată postoperator include opioide (morfină, meperidină, pentazocină, ş.a.), analgetice/antiinflamatorii non-steriodieene (ketoprofen, dexketoprofen, diclofenac, ş.a.), altele (paracetamol, tramadol, anestezice locale, ş.a.). Căile de administrare a analgeticelor sunt parenteral (intravenos, intramuscular, subcutan), pe catetere loco-regionale (peridural, blocaj de plexuri nervoase), transdermic, sublingual, intrarectal, ş.a. Pentru potenţarea efectului analgetic, pentru evitarea efectelor secundare ale me- dicaţiei, pentru evitarea hiperalgeziei şi a cronicizării durerii se recomandă utilizarea analgeziei multi-modale prin asocierea de analgetice din diverse clase şi pe diverse căi de administrare. În cazul utilizării analgeziei controlate de pacient, asistenta trebuie să fie familiarizată cu utilizarea dispozitivelor/ aparatelor specifice (16-23).

Profilaxia si tratamentul gretei/varsaturilor:: Se recomandă utilizarea pre- şi intra-operatorie a agenţilor antiemetici (antagonoşti 5-HT3, drope- ridol, dexametazonă, metoclopramid), singuri sau în asociere. Aceaşi agenţi pot fi folosiţi şi în perioada post-operatorie (24-33).

Administratrea de oxigen suplimentar:: Este eficientă în prevenirea şi tra- tarea hipoxemiei. Oxigen suplimentar se va administra pe parcursul trans- portului şi în SSAP oridecâte ori pacientul prezintă risc pentru dezvoltarea hipoxemiei (anestezie generală sau alţi factori) (34).

Normalizarea temperaturii: Normotermia trebuie să reprezinte un scop în perioada post-anestezică. Când sunt disponibile se vor folosi sisteme de insuflare de aer cald (35-41).

Agenţi farmacologici pentru cuparea frisonului: Meperidina este drogul de elecţie în tratarea frisonului. Când aceasta nu este disponibilă sau este contraindicată, se pot utiliza alţi agonişti sau agonişti-antagonişti ai opioi- delor. Frisonul cauzat de hipotermie va fi tratat prin reîncălzire (42-49).

Administrarea de fluide intra-venos: Se va face de rutină în SSPA. Pentru anumite proceduri care implică pierderi semnificative de sânge sau fluide este necesară evaluarea statusului volemic şi administrarea de fluide supli- mentare (1-3).

Antagonizarea efectelor sedativelor, analgezicelor si a relaxantelor neu- ro-musculare:

• – antagonizarea benzodiazepinelor: Flumazenilul trebuie sa fie disponibil dar nu se recomandă utilizarea sa de rutină. Flumazenilul poate fi utili- zat pentru a reversa sedarea şi depresia respiratorie. Oridecâte ori va fi folosit, pacientul va fi supravegheat un timp suficient de lung pentru a avea siguranţa că depresia respiratorie nu reapare (1-3,50).

• – antagonizarea opiodelor: Antagoniştii (naloxon) trebuie sa fie dispo- nibili, dar nu se vor utiliza de rutină. Naloxonul poate fi utilizat pen- tru a reversa depresia respiratorie şi sedarea. Oridecâte ori va fi folosit, pacientul va fi supravegheat un timp suficient de lung pentru a avea siguranţa că depresia respiratorie nu reapare (1-3).

• – antagonizarea blocadei neuro-musculare: Antagoniştii specifici (neos- tigmina, sugamadex, edrofoniu) vor fi administraţi pentru reversarea blocadei neuro-musculare reziduale atunci când monitorizarea clinică sau cu ajutorul stimulatorului de nerv periferic decelează efecte rezidu- ale ale blocării neuro-musculare (1-3,51).

  Pe tot parcursul internării în SSPA se vor nota pe fişa de supraveghere postanestezică (1-4):

• – starea pacientului în momentul preluării de către personalul SSPA

• – valorile parametrilor monitorizaţi la intervale prestabilite

• – tratamentele administrate

• – starea pacientului la externarea din SSPA, îndeplinirea criteriilor de ex- ternare

  • – numele medicului care a avizat externarea

  • – locul în care a fost externat pacientul

Externarea din SSPA

Fiecare SSPA trebuie să beneficieze de criterii de externare precis stabili- te, în elaborarea cărora este recomandată utilizarea scorurilor. Criteriile de externare vor fi redactate de Secţia ATI din spitalul respectiv şi vor fi afisate în fiecare SSPA (1-4,52).

Responsabilitatea externării din SSPA revine unui medic ATI, fie medicul responsabil de SSPA, fie medicul care a administrat anestezia/sedarea. Când un medic nu este disponibil, externarea poate fi decisă de personalul mediu din SSPA dacă sunt îndeplinite criteriile de externare. Oridecâte ori există dubii se va cere părerea unui medic (1-4).

Criteriile de externare diferă funcţie de locul spre care se face externarea (salon obişnuit, terapie intensivă, la domiciliu)(53,54). Ele pot fi suplimenta- te prin recomandări speciale ale medicului anestezist funcţie de particula- rităţile pacientului. Nu există o durată de timp minimală pe care pacientul trebuie să o petreacă în SSPA (1-4,55-57).

Scoruri de externare (exemple)

•  Scorul Aldrete modificat

Activitate motorie

2 Mişcă voluntar/la comandă toate cele 4 extremităţi

1 Mişcă voluntar/la comandă 2 extremităţi

0 Incapabil să-şi mişte extremităţile

Respirator

2 Respiră profund, tuşeşte eficient

1 Respiraţii limitate sau superficiale

0 Apnee

Cardio-circulator

2 TA ± 20 mm Hg faţă de nivelul preanestezic

1 TA ± 20 -50 mm Hg faţă de nivelul preanestezic

0 TA ±50 mmHg faţă de nivelul preanestezic

Status mental

2 Complet treaz

1 Se trezeşte când este stimulat verbal

0 Nu răspunde la stimulare

Saturaţia în oxigen a sângelui arterial

2 SaO2fără oxigen suplimentar

1 Este necesar oxigen suplimentar pentru a menţine SaO2 90%

0 SpO290% cu oxigen suplimentar

•  Sistem de scoruri pentru externarea postanestezică

Semne vitale

2 ± 20% faţă de nivelul preanestezic

1 ± 20 – 40% faţă de nivelul preanestezic

0 ± 40% faţă de nivelul preanestezic

Activitate

2 Se poate mobiliza, nu prezintă ameţeli

1 Necesită asistenţă pentru a se mobiliza

0 Incapabil de mobilizare

Greaţa şi vărsături

2 Tratabile cu medicaţie administrată per os

1 Necesită tratament im

0 Necesită tratamente repetate

Durere

2 Acceptabilă pentru pacient; controlabilă cu medicaţia uzuală

1 Inacceptabilă pentru pacient; nu este controlată cu medicaţia obişnuită

0 –

Sângerare post-operatorie

2 Minimă: nu necesită schimbarea pansamentului

1 Moderată: necesită 2 schimbări de pansament

0 Severă: mai mult de 3 schimbări ale pansamentului

Pentru ambele sisteme de scoruri scor 9 – 10 permite externarea, iar scor

8 necesită transferul pacientului la un nivel superior de îngrijire (unitate de terapie intermediară, unitate de terapie intensivă).

Criteriile de externare variază funcţie de locul unde este externat pacien- tul. Exemple de criterii de externare :

Pentru pacientul externat la domiciliu:

•  este capabil să facă câţiva paşi

•  poate bea lichide fără să verse

•  poate urina

•  este capabil să repete indicaţiile postoperatorii

•  îşi poate identifica familia/persoana de însoţire

  Pentru externarea la domiciliu trebuie să existe un adult care îl escortează şi care a înţeles indicaţiile postoperatorii. Acesta va primi un număr de tele- fon la care poate suna în caz de nevoie şi informaţii scrise despre activităţile, dieta şi medicaţia indicate (1-3).

  Pentru pacientul externat într-o secţie de spital:

  •  uşor de trezit

  •  complet orientat

  •  capabil să-şi menţină patenţa şi protecţia căilor aeriene

  •  semne vitale stabile pentru cel puţin 15 -30 de minute

  •  capacitate de a solicita ajutorul la nevoie

  •  nu există complicaţii chirurgicale evidente (sângerare)

Externarea pacientului din SSPA către o secţie de spital presupune în- soţirea pacientului de către un membru al personalului SSAP (medic sau asistentă). Pacientul va fi predat unui membru al personalului din secţia respectivă. Membrul SSAP care a însoţit pacientul va preda informaţii scrise care privesc situaţia clinică a pacientului precum şi informaţii ce privesc recomandările de monitorizare şi tratament (1-4).

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care. Eur J Anaesth 2009; 26:715-721.

2. 2. Immediate postanaesthesic recovery. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002). www.aagbi.org

3. 3. Practice Guidelines for Postanethetic Care. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002; 96:742-752.

4. 4. ASPAN Standards for Postanesthesia Care; www.ASPAN.org

5. 5. Mellin-Olsen J, O’Sullivan E, Balogh D, et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesth 2007:479-482.

6. 6. Marcon E, Kharraja S, Smolski N, et al. Determining the number of beds in the postanesthesia care unit

   : a computer simulatio flow approach. Anesth Analg 2003; 96:1415-1423.

7. 7. Tessler MJ, Mitmaker L, Wahba RM, Covert CR. Patient flow in the Postanaesthesia care unit: an obser- vational study. Can J Anaesth 1999; 46(4):348-351.

8. 8. Barone CP, Pablo CS, Barone GW. Postanesthetic Care in the Critical Care Unit. Crit Care Nurse 2004; 24:38-45.

9. 9. Prien T, Van Aken H. The perioperative phase as a part of anesthesia. Tasks of the recovery room. Ana- esthesist 1997; 46 (Suppl 2):S109-113.

10. 10. Macario A, Weinger M, Carney S,and Kim A. Which Clinical Anesthesia Outcomes Are Important to Avoid. Anesth Analg 1999; 89:652-658.

11. 11. Dibenedetto RJ, Graves SA, Gravenstein N, Konk C. Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 1994; 78(2):365-368.

12. 12. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW. Supplemental Oxygen Impairs Detection of Hypoventilation by Pulse Oximetry. Chest 2004; 126:1552-1558.

13. 13. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery

    : Executive Summary. Circulation 2007; 107:1969-1996.

14. 14. Cappuzo M, Gilli G,Paparello L, et al. Factors Predictive of Patient Satisfaction with Anesthesia. Anesth Analg 2007; 105:435-442.

15. 15. Myles PS, Williams DL, Hondrata M, et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery; Br J Anaesth 2000; 84:6-10.

16. 16. ASPAN Standards: Pain and Comfort Clinical Guideline; www.ASPAN.org

17. 17. Aubrun F, Valade N, Coriat P, and Riom B. Predictive factors of Severe Postoperative Pain in the Postha- nesthesia Care Unit; Anesth Analg 2008; 106:1535-1541.

18. 18. Gan TJ, Lubarsky DA, Flood EM. Patient preferences for acute pain treatment; Br J Anaesth 2004; 92(5):681-688.

19. 19. Grass JA. Patient-controlled Analgesia; Anesth Analg 2005; 101(5S_Suppl):S44-61.

20. 20. Hong D, Plood P, Diaz G. The Side Effects of Morphine and Hydromorphone Patient-Controlled Analge-

    sia. Anesth Analg 2008; 107:1384-1389.

21. 21. Strassels SA, Mcnicol E, Suleman R. Postoperative pain management: A practical review. Am J Health Syst Pharmac 2005. 62(19):2019-2025.

22. 22. Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, et al. Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anesth Analg 2008; 106:287-293.

23. 23. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the managemant of postoperative pain. Anaesth Analg 2005; 101(5S_Suppl):S5-22.

24. 24. ASPAN Standards. PONV/PDNV Clinical Guideline; www.ASPAN.org

25. 25. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of odansetron, drope- ridol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting : a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:1370-1381.

26. 26. Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006; 102(6):1884-1898.

27. 27. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007; 105:1615-1628.

28. 28. Gan TJ, Meyer TA, Appfel CC, et al. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2003; 97(1):62-71.

29. 29. Glass PSA, White PF. Practice guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting: past, present, and future. Anesth Analg 2007; 105(6):1528-1529.

30. 30. Golembiewski JA, O’Brien D. A systematic approach to the management of postoperative nausea and vomiting. J Perianest Nurs 2002; 17(6):364-376.

31. 31. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomi- ting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. Br J Anaest 1999; 83: 761-771.

32. 32. Meyer TA, Robertson CR, Rajab MH, et al. Dolansetron versus odansetron for the treatment of postop- erative nausea and vomiting. Anesth Analg 2005; 100(2):373-377.

33. 33. Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclo- pramide combined with dexametasone; randomized double blind multicentre trial. BMJ 2006; 333:324- 342.

34. 34. Stoller J, Kester L. Respiratory care protocols in postanesthesia care. J Perianesth Nurs 2006; 13(6):449- 358.

35. 35. ASPAN Standards. Evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative nor- mothermia; www.ASPAN.org.

36. 36. Abelha FJ, Castro MA, Neves AM, et al. Hypothermia in a surgical intensive care unit; BMC Anesthesiol- ogy 2005; 5:7.

37. 37. Jones T, Roy RC. Should patients be normothermic in the immediate postoperative period? Am Thorac Surg 1999; 68:1454-1455.

38. 38. Kasai T, Hirase M, Yaegashik N, et al. Postoperative risk factors of intraoperative hypothermia in major surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002; 95:1381-1383.

39. 39. Macario A, Dexter F. What are the most important risk factors for a patient developing intraoperative hypothermia? Anesth Analg 2002; 94:215-220.

40. 40. Negishi C, Hasegawa K, Mukai S, et al. Resistive-heating and forced-air warming are comparably effec- tive. Anesth Analg 2003; 96:1683-1687.

41. 41. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1992; 336(24):1730-1737.

42. 42. Bicer C, Esnaoglu A, Akin A, Boyaci A. Dexmedetomidine and meperidine prevent posthanesthetic shivering. European J Anest 2006; 23(2):149-153.

43. 43. Ikedo T, Sessler DI, Tayefeh F, et al. Meperidine and Alfentanil do not reduce the gain or maximum intensity of shivering; Anesthesiology 1998; 88(4):858-865.

44. 44. Kranke P, Eberhardt LH, Norbert R, Tramer MR. Single-dose parenteral pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering : a quantitative systematic review of randomized control- led trials. Anesth Analg 2004; 99:718-727.

45. 45. Kurtz M, Belani KG, Sessler DI, et al. Naloxone, meperidine and shivering. Anesthesiology 1993;79(6):1193-1201.

46. 46. Mokhtarani M, Mahgroub N, Morioka N, et al. Buspirone and Meperidine Synergistically Reduce the Shivering Threshold. Anesth Analg 2001; 93:1233-1239.

47. 47. Paris A, Ohlendorf C, Marquardt M, et al. The effect of meperidine on thermoregulation in mice : involvement of alfa2-adrenoceptors. Anesth Analg 2005; 100:102-106.

48. 48. Swen N, Piper MD, Wolfgang HN, et al. A comparison of urapidil, clonidine, meperidine and placebo in preventing postanesthetic shivering. Anesth Analg 2000; 90:954-957.

49. 49. Wang JJ, Host AE, Lee SC, Lin YC A. Comparison among nalbuphine, meperidine, and placebo for trea-

    ting posthanesthetic shivering. Anesth Analg 1999; 88:686-689.

50. 50. Ghouri AF, Ruiz MA, White PF. Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81(2):333-339.

51. 51. Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, et al. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs : a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuroni- um or recuronium. Anesth Analg 2004; 98(1):193-200.

52. 52. Scottish Intercolllegiate Guidelines Network – Postoperative management in adults (2004); www.sign. ac.uk

53. 53. Ead H. From Aldrete to PADSS: Reviewing discharge criteria after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2006; 21(4):243-244.

54. 54. Awald IT, Chung F. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can J Anaesth 2006; 53:858-872.

55. 55. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49:924-933.

56. 56. Aldrete JA. The post anesthesia recovery score revised. J Clin Anesth 1995; 7:89-91.

57. 57. Brown I, Jellish WS, Kleinman B, et al. Use of postanesthesia discharge criteria to reduce discharge delays for inpatients in the postaesthesia care unit. J Clin Anesth 2008; 20:175-179.

ANEXA Nr. 16

Sindromul hepato-renal

Recomandări Societatea Românã de ATI (SRATI) 2009

Dan Corneci*, Şerban Marinescu1, Dorel Săndesc2, Leonard Azamfirei3, Ioana Grigoraş4, Daniela Ionescu5,

Dana Tomescu*, Cristina Corneci6, Georgeta Rely Manolescu7

Termenul de sindrom hepato-renal (SHR) a fost introdus prima oară în 1932 (1) pentru a descrie insuficienţa renală apărută după chirurgia tractu- lui biliar şi a fost utilizat într-un sens foarte larg pentru orice asociere între o boală hepatică severă şi afectarea renală secundară. De fapt, sindromul a fost descris prima oară în 1863 (2) ca disfuncţia renală care apare la pacien- ţii în fazele avansate ale bolilor hepatice. Astfel, sindromul hepato-renal a fost definit ca insuficienţa renală care apare în prezenţa unei boli hepatice severe acute sau cronice, în absenţa unei patologii renale preexistente. Ulte- rior s-a constatat că SHR are caracteristicile unei insuficienţe prerenale, dar la care vasoconstricţia arteriolară este atât de intensă încât nu mai răspunde la repleţie volemică. Insuficienţa renală care apare în ciroza decompensată cu ascită nu este catalogată ca sindrom hepato-renal decât în aprox. 20% din cazuri, în celelalte situaţii fiind vorba de insuficienţă prerenală (42%) sau necroză tubulară acută (38%) (1,3,4).

Incidenţa exactă a SHR nu este cunoscută datorită dificultăţilor de di- agnostic. Probabilitatea apariţiei sindromului hepato-renal la pacienţii cu ciroză şi ascită este 18% la 1 an, 39% la 5 ani şi peste 40% peste 5 ani, prognosticul fiind extrem de rezervat în absenţa transplantului hepatic

1. 1 UMF Carol Davila Bucureşti

2. 2 UMF Timişoara

3. 3 UMF Tg. Mureş

4. 4 UMF Iaşi

5. 5 UMF Cluj-Napoca

6. 6 Institutul Clinic de Endocrinologie „CI Parhon” Bucureşti

7. 7 Spitalul Universitar de Urgenţă Elias Bucureşti

   (3,5,6,7,8,9). SHR este a treia cauză de internare în terapie intensivă a paci- enţilor cu ciroză după hemoragia digestivă superioară şi encefalopatie (6).

   În peste 70% din cazurile de SHR sunt identificaţi factori precipitanţi: infecţia bacteriană (57%), hemoragia gastro-intestinală (36%), paracenteza (7%) sau hepatita alcoolică acută (3,8,9,10). Sindromul hepato-renal a fost considerat mult timp un diagnostic de excludere în care se impunea eliminarea hipovolemi- ei, nefrotoxicităţii medicamentelor, sepsisului şi glomerulonefritei (3,8,9). Impli- carea sepsisului în agravarea mecanismelor SHR şi rolul său ca factor precipitant al SHR a eliminat recent această obligativitate de excludere din definiţia SHR. Deşi este considerat un sindrom cu mortalitate ridicată – aproape de 100% la 2 săptămâni de la diagnostic în urmă cu câţiva ani – introducerea unor metode noi de tratament a scăzut această cifră la aprox. 80% (1).

   Metodologie de studiu

   Societatea Română de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI) a desemnat un grup de lucru alcătuit din specialişti de prestigiu care să colaboreze la redactarea unor recomandări de diagnostic şi tratament pentru sindromul hepato-renal. Recomandările privind metodele de prevenţie şi tratament în sindromul hepato-renal expuse în acest material s-au bazat pe următoarele:

   1. 1. Analiza literaturii de specialitate prin căutare manuală şi în baza de date PubMed-Medline articolele apărute în perioada 1998-2009 (cuvin- te cheie: „hepatorenal syndrome”, „tense ascites”, „refractory ascites”)

   2. 2. Studierea ghidurilor de diagnostic şi tratament pentru ciroză compli- cată, ascită, sindrom hepato-renal din National Guideline Clearingho- use (NGC) (11), American Association for the Study of Liver Diseases’ (AASLD) Policy Statement on Development and Use of Practice Gui- deline (12), International Club of Ascites Guidelines (ICA) (13), World Gastroenterology Organisation Practice Guideline (WGO) (14), American Family Physician (AFP) (15,16), American Gastroenterological Associati- on (17), Oxford Centre for Evidence-based Medicine (18)

   3. 3. Identificarea nivelelor de evidenţă şi gradelor de recomandare utilizate de aceste societăţi de prestigiu în studiul ficatului şi adaptarea într-un sistem unitar de prezentare

   4. 4. Experienţa membrilor grupului de lucru constituit de Societatea Ro- mână de Anestezie şi Terapie Intensivă în patologia hepatică şi renală a pacientului critic

      Studiile referitoare la sindromul hepato-renal au fost identificate şi gru- pate astfel încât să poată fi analizate nivelele de evidenţă privind diagnosti- cul şi metodele de prevenire şi tratament a SHR. Având în vedere că eviden- ţele publicate până acum pentru SHR folosesc sisteme diferite de etalonare,

      am încercat să deducem un sistem unitar care să fie valabil pentru practica medicală din ţara noastră pe această temă (tabel nr. 1). Varianta finală ac- ceptată pentru stabilirea nivelelor de evidenţă şi a gradelor de recomandare a fost apropiată de cea a American Family Physician (AFP), care a utilizat sistemul SORT (Strength-of-Recommendation-Taxonomy) cu trei nivele de evidenţă (1,2,3) şi trei grade de recomandare A, B şi C (16). Corespondenţa cu alte sisteme de evaluare prezentate în tabelul nr. 1 a fost precizată în text prin specificaţia bibliografică corespunzătoare.

      Tabel nr. 1. Nivele de evidenţă şi grade de recomandare pentru prevenirea şi tratamentul sindromului hepato-renal (6,11,12,15,16,18)

      Nivele de evidenţă				Grade de recomandare SORT16/Oxford18/SRATI
      SORT (Strength-of Recommendation- Taxonomy) 16/ SRATI	AASLD/ NGC 11,12	Oxford Centre for Eviden- ce-based Medicine 18	Genzini T et. al 6
      1 – Evidenţe de calitate bună, orientate pe pacient: analiza sistematică a litera- turii/meta-analize, trialuri controlate randomizate, studii cohortă de înaltă calitate 2 – Evidenţe cu calitate limita- tă, orientate pe pacient 3 – Ghiduri rezul- tate prin consens, extrapolări din cercetare, practica uzuală, opinia experţilor, evidenţe orientate pe boală	I I I II-1 II-2 II-2 II-3 III	1 a 1 b, 1 c 2 a, 2 b, 2 c 3 a, 3 b, 4 5		A – Evidenţele sunt suficient de puternice pentru a indica metoda. Evidenţe consistente*, de calitate bună, orien- tate pe pacient B – Evidenţele nu pot stabili dacă metoda este indicată sau contrain- dicată. Evidenţe incon- sistente** sau orientate pe pacient, de calitate limitată C – Evidenţele sunt suficient de puternice să contraindice metoda. Consensuri, evidenţe orientate pe boală („end-points”), practica uzuală, opinia experţilor

      1. I – Analiza sistema- tică a literaturii cu meta-analiză

      2. II – Trialuri clinice randomizate cu peste 1000 pacienţi III – Trialuri clinice randomizate <1000 pacienţi

      1. IV – Cohortă (studiu nerandomizat)

      2. V – Studii caz-control

      3. VI – Studii pe serii de cazuri fără grup de control

      4. VII – Opinia experţilor

      * Consistent: majoritatea studiilor au concluzii similare sau coerente (diferenţele sunt explicabile sau revizia sistematică a literaturii/meta-analiza sunt de calitate ridicată şi susţin recomandarea

      ** Inconsistent: variaţii considerabile între studii şi fără coerenţă sau dacă analiza sistematică a literaturii/ meta-analizele nu găsesc evidenţe consistente în favoarea recomandării

      Diagnostic

      Delimitarea SHR de alte forme de insuficienţă renală întâlnite în afectarea hepatică severă, în special în ciroza decompensată, este o problema esenţială de diagnostic. SHR este o formă de insuficienţă renală potenţial reversibilă în care vasoconstricţia renală marcată însoţită de scăderea fluxului sanguin renal şi a ratei de filtrare glomerulară (asemănător cu insuficienţa prerenală) nu răspunde la măsurile de repleţie volemică, deşi nu este vorba nici de ne- croză tubulară acută şi nici de alt gen de afectare renală intrinsecă sesizabilă histopatologic.

      SHR este o formă specifică de nefropatie vasomotorie caracterizată prin oligurie prerenală severă, sodiu urinar scăzut (10 mEq/l) şi azotemie pro- gresivă – creatinină serică peste 1,5 mg/dl sau clearance-ul creatininei sub 40 ml/min (8,9,19,20). Rinichii sunt normali structural şi cel puţin în prima parte a evoluţiei funcţia tubulară este normală. Evoluţia necontrolată tera- peutic a sindromului va conduce la necroză tubulară acută, moment în care diagnosticul diferenţial este mai dificil (tabel nr. 2).

      Tabel nr. 2. Diagnosticul diferenţial al SHR cu alte forme de insuficienţă renală în ciroză (3)

      Criterii de diagnostic diferenţial	Insuficienţa prerenală	Sindromul hepato-renal	Necroza tubulară acută
      Na urinar (mEq/l)	<10	<10	> 30
      Fracţia de excreţie a sodiului	<1	<1	> 1
      Osmolalitate urinară/plasmatică	> 1	> 1	<1
      Răspunsul la expansiune volemică	Da	Nu	Nu

      Prima încercare de organizare a criteriilor de diagnostic a aparţinut Inter- national Ascites Club (1996), aceasta constând în gruparea în criterii majore (1-5) şi criterii adiţionale sau minore (tabel nr. 3) (9,13,21,22).

      Utilizarea acestor criterii a arătat în timp că nu erau suficient de precise în diagnosticarea SHR, lăsând practic ambiguităţi chiar în definirea SHR. Din acest motiv International Ascites Club prin grupul de lucru reunit la San Francisco în 2006 redefineşte mai clar SHR prin prisma procedurilor de diagnostic necesare, dar este mai puţin strict cu prezenţa infecţiei, aceas- ta nemaifiind un criteriu de excludere din diagnostic (tabel nr. 4) (1,24). Această permisivitate în acceptarea şi a infecţiei în definirea SHR a avut urmări şi în scăderea mortalităţii la pacienţii cu SHR, numai simpla lărgire prin definiţie a grupului de pacienţi scăzând mortalitatea raportată de la 80% la 65% (1).

      Tabel nr. 3. Criterii clasice de diagnostic a SHR conform International Ascites Club – 1996

      Criterii majore: himului renal Criterii adiţionale (minore) care nu sunt necesare pentru diagnostic, dar sunt prezente în mod obişnuit:

      1. 1. Boală hepatică cronică sau acută cu insuficienţă hepatică severă şi hipertensiune portală

      2. 2. Rată scăzută a filtratului glomerular indicată de creatinina serică >225μM (>1,5 mg/dl) sau clearance la creatinină 40 ml/min

      3. 3. Absenţa şocului, infecţiei bacteriene, a tratamentului recent cu droguri nefrotoxice (AINS, aminoglicozide), a pierderilor excesive de fluide (hemoragia gastro-intestinală, diureza ex- cesivă: pierdere ponderală câteva zile > 500 g/zi la pacientul ascitic fără edeme periferice sau > 1 kg/zi la pacientul cu ascită şi edeme)

      4. 4. Lipsa de răspuns susţinut după întreruperea diureticelor şi administrarea de 1,5 l soluţie salină izotonă

      5. 5. Proteinurie 0,5 g/zi, fără date ecografice de uropatie obstructivă sau nefropatie a paren-

         1. a. Volum urinar 500 ml/zi

         2. b. Sodiu urinar 10 mM/l

         3. c. Osmolalitatea urinară > osmolalitatea plasmatică

         4. d. Eritrocite urinare 50/câmp

         5. e. Sodiu seric 130 mM/l

      Tabel nr. 4. Noile criterii de diagnostic a SHR conform International Ascites Club (1,24)

      1. 1. Ciroză cu ascită

      2. 2. Creatinina serică > 1,5 mg/dl

      3. 3. Absenţa ameliorării nivelului creatininei serice (scădere sub 1,5 mg/dl) după cel puţin două zile de la întreruperea diureticului şi repleţie volemică cu albumină. Doza reco- mandată de albumină este de 1 g/kgc/zi, maximum 100 g/zi

      4. 4. Absenţa şocului

      5. 5. Fără tratament curent sau recent cu droguri nefrotoxice

      6. 6. Absenţa unei boli renale parenhimatoase indicată de proteinurie > 500 mg/zi, microhe- maturie (<50 eritrocite câmp) şi sau ecografie renală anormală

      În practica clinică sunt întâlnite două forme de manifestare catalogate de International Ascites Club ca (1,3,6,9,13,20,24):

      •  SHR tip 1: forma acută a SHR în care insuficienţa renală apare spontan

        la pacienţii cu boală hepatică severă şi este rapid progresivă: creatinina serică ajunge la > 2,5 mg/dl şi clearance-ul la creatinină <20 ml min în mai puţin de 2 săptămâni. prognosticul este sever, cu mortalitate peste 80% săptămâni şi 90% la 3 luni (10,25) prin insuficienţă hepatică renală sau hemoragie din varice esofagiene. ameliorarea funcţiei he- patice insuficienţa acută, hepatita alcoolică cadrul

        decompensării cirozei poate conduce la recuperarea spontană a funcţiei renale.

        •  SHR tip 2: apare la pacienţii cu ascită rezistentă la diuretice. Insufici-

          enţa renală apare lent, în câteva luni, este moderată (creatinină serică 1,25-2,5 mg/dl sau 113-226 μM/l), iar prognosticul este asemănător cu tipul 1, dar după o perioadă de câteva luni de evoluţie (aprox. 4-6 luni).

          Dacă nu se poate spune încă dacă există diferenţe între mecanismele fi- ziopatologice ale SHR 1 şi 2, s-a observat că în tipul 1 sunt implicaţi o serie de factori precipitanţi. Aceştia includ infecţia bacteriană, în special peri- tonita bacteriană spontană, paracenteza cu volume mari fără substituţie plasmatică corespunzătoare, hemoragia gastro-intestinală şi hepatita alco- olică. Deseori factorii precipitanţi rămân necunoscuţi. De altfel, au existat controverse în a subdivide SHR tip 1 (forma acută) în două forme, cu factori precipitanţi prezenţi şi fără factori precipitanţi (3,9,10), rezultatul fiind ac- ceptarea infecţiei ca element constitutiv posibil al diagnosticului SHR şi nu ca diagnostic de excludere (1). Peritonita bacteriană spontană este cauza infecţioasă cea mai frecventă, dar orice tip de infecţie poate fi considerată factor precipitant al SHR (26,27). Factorii de risc pentru dezvoltarea disfunc- ţiei renale secundar infecţiei sunt consideraţi: severitatea infecţiei, scorul MELD şi absenţa răspunsului la antibioterapie (1,26,27). Mai mult, apariţia infecţiei la un pacient cu SHR tip 2 poate precipita un SHR tip 1, ceea ce se explică printr-o deteriorare suplimentară a disfuncţiei hemodinamice (cir- culaţie splanhnică, renală, debit cardiac) (1,28).

          Sindromul este observat şi în icterul obstructiv sever (bilirubină totală > 8 mg/dl) cu insuficienţă hepatică. Sărurile biliare leagă endotoxinele din intestin, absenţa lor permiţând accesul endotoxinelor în circulaţia portală. Endotoxinele ajung în circulaţia sistemică datorită incapacităţii funcţionale a celulelor Kupffer şi prin intermediul şunturilor porto-sistemice. La nivelul rinichiului endotoxinele induc vasoconstricţie renală cu activarea intensă a retenţiei tubulare de sare şi apă (19).

          Necroza tubulară acută poate complica insuficienţa hepatică independent sau concomitent cu SHR întrucât endotoxinele au şi efecte nefrotoxice di- recte. Ascita în tensiune exacerbează disfuncţia renală prin creşterea presi- unii în venele renale şi afectarea consecutivă a filtrării glomerulare. Necroza tubulară acută ischemică sau toxică sau sepsisul pot determina insuficienţă renală. Hemoragia masivă din varicele esofagiene însoţită de şoc hemoragic este una din numeroasele injurii care pot induce necroză tubulară acută ischemică. Mai mult, SHR necontrolat terapeutic poate evolua spre necroză tubulară acută de cauză ischemică (4,19).

          În insuficienţa hepatică avansată BUN („blood urea nitrogen”) rămâne scăzut (10 mg/dl), chiar în prezenţa hemoragiei gastro-intestinale sau in- suficienţei renale acute. Producţia de creatinină este scăzută la pacientul caşectic cu insuficienţă hepatică, în această situaţie creatinina serică subes- timând severitatea scăderii ratei de filtrare glomerulară. Acurateţea estimă- rii ratei filtrării glomerulare şi a rezervei renale poate impune măsurători ale clearance-ului creatininei.

          Indici predictivi şi de prognostic

          Au fost sugeraţi ca factori predictivi pentru dezvoltarea SHR dimensiunile ficatului (absenţa hepatomegaliei), nivelele crescute de renină plasmatică (> 3,5 ng/ml/h), concentraţia sodiului seric <133 mmol l şi creşterea indexului rezistiv doppler al arterelor arcuate interlobare renale peste 0,7. scorul child-pugh sau componentele sale nu s-au dovedit în toate studiile a fi factori predictivi pentru shr (2,10,29), dar meld pot instrumente de evaluare prognosticului pacienţilor cu (30,31).

          Valoarea prognostică a scorului MELD (Model of end-stage liver disease), sistem folosit pentru alocarea organelor pentru transplantul de ficat, este un predictor independent de deces pentru pacienţii cu SHR: rată de supravie- ţuire 1 lună pentru scor MELD >20, comparativ cu 8 luni pentru scor MELD

          <20. Rata de supravieţuire medie a pacienţilor cu SHR tip 1 este indepen- dentă de scorul MELD (10).

          Fiziopatologie

          Rinichii sunt normali funcţional în prima parte a evoluţiei sindromului, funcţia tubulară intactă fiind reflectată în retenţia de sodiu şi oligurie. Un argument suplimentar este faptul că rinichiul pacientului cu SHR dacă este transplantat la un pacient cu insuficienţă renală avansată şi ficat sănătos va funcţiona normal (9).

          Trei teorii au fost vehiculate pentru a explica dezvoltarea SHR la pacienţii cu suferinţă hepatică severă (2):

      •  ipoteza „overflow”: rezistenţa vasculară portală crescută activează re-

        flexul hepato-renal de vasoconstricţie cu creşterea volumului sanguin circulant şi acumularea de lichid de ascită

      •  ipoteza „underfilling”: acumularea de sânge în circulaţia splanhnică şi

        creşterea producţiei de limfă sunt defecte primare care contribuie la scăderea volumului sanguin efectiv şi stimularea sistemului renină-an- giotensină

      •  ipoteza vasodilataţiei periferice arteriale – teoria cel mai mult accepta-

        tă în prezent

        Baza tulburărilor fiziopatologice din SHR este reprezentată de vasocon- stricţia extremă a circulaţiei renale apărută secundar scăderii volumului sanguin circulant prin vasodilataţie arterială sistemică. În patogeneza vaso- constricţiei renale reversibile sunt implicaţi trei factori importanţi:

        •  tulburările hemodinamice care scad presiunea de perfuzie renală

        •  stimularea sistemului nervos simpatic

        •  creşterea sintezei mediatorilor vasoactivi umorali şi renali

      1. A. Tulburările hemodinamice. Vasodilataţia sistemică este tulburarea he- modinamică predominantă în hipertensiunea portală şi insuficienţa hepatică acută. Vasodilataţia creşte fluxul sanguin regional predominant în circulaţia splanhnică şi creşte compensator debitul cardiac (circulaţie hiperdinamică). Progresia bolii hepatice cu accentuarea hipertensiunii portale şi a insufici- enţei hepatice nu mai permite o adaptare corespunzătoare a răspunsului compensator cardiac la scăderea volumului sanguin eficient scăzut secundar vasodilataţiei splanhnice. Reducerea extremă a volumului sanguin eficient conduce la o vasoconstricţie extremă ceea ce determină apariţia SHR în fa- zele avansate ale bolii hepatice. În acest fel se explică de ce un factor preci- pitant precum infecţia agravează hipovolemia relativă, intensifică răspunsul vasoconstrictor renal şi precipită SHR.

         În fazele finale ale bolii hepatice cronice intervine cardiomiopatia care în corelaţie cu acţiunea mediatorilor vasodilatatori agravează discrepanţa între volumul sanguin circulant şi capacitatea mecanismelor compensatorii

         (32). Disfuncţia cardiacă din cadrul SHR necesită studii ulterioare care să precizeze dacă este un factor activ în patogenia SHR sau doar un marker al unui factor alternativ implicat în apariţia SHR (10).

         La pacienţii cu ascită masivă creşterea presiunii intraabdominale scade fluxul sanguin renal, dar sindromul a fost observat şi la pacienţii fără ascită importantă. Deteriorarea funcţiei renale la un pacient cu boală hepatică pare să se datoreze unor nefrotoxine necunoscute care nu sunt metabolizate şi eliminate de către ficat.

         Reactivitatea vasculară este scăzută în ciroză în special în circulaţia splanhnică, dar şi în patul vascular muscular sau cutanat, la aceasta adău- gându-se acţiunea unor mediatori vasodilatatori precum oxidul nitric, mo- noxidul de carbon, prostaciclina, glucagonul, opioizii endogeni sau alterarea activării canalelor de potasiu.

         Oxidul nitric sintetizat de celulele endoteliale şi celulele musculare netede vasculare determină vasodilataţie ca răspuns la nivelul crescut de endotoxi- ne circulante prezent la pacienţii cu ciroză. Se va stabili prin studii ulterioare în ce proporţie acest mecanism este responsabil de apariţia SHR (3,6).

         Endotoxemia crescută din ciroză se datorează probabil translocaţiei bac- teriene şi şunturilor porto-sistemice. Nivelul crescut de endotoxine va creşte sinteza de oxid nitric şi va determina un răspuns inflamator în care citoki- nele circulante (TNF, Il-6) au acţiune vasodilatatoare la nivelul circulaţiei splanhnice. Prostaciclina este un alt vasodilatator sistemic ale cărui nivele plasmatice sunt crescute în ciroza decompensată (9).

         Glucagonul, hormon de asemenea crescut în ciroză, are efect vasodila- tator prin mai multe mecanisme: desensibilizează circulaţia mezenterică la efectul catecolaminelor şi angiotensinei II, creşte nivelul de AMPc intracelu- lar şi acţionează astfel sinergic cu endotoxinele pentru creşterea sintezei de NO în celulele musculare netede vasculare.

         Canalele de potasiu activate pot determina vasodilataţie prin hiperpola- rizarea celulei musculare netede vasculare (6). Factori activatori în ciroză sunt hipoxia, prostaciclinele, neuropeptidele sau oxidul nitric. Mecanismul exact de activare nu este cunoscut şi nici care din cele trei tipuri de canale de potasiu este implicat (ATP dependent, voltaj dependent sau calciu de- pendent).

      2. B. Mecanismele vasoconstrictoare

         Odată cu agravarea suferinţei hepatice circulaţia hiperdinamică nu mai este eficientă în compensarea scăderii volumului sanguin eficient. Inter- venţia mecanismelor vasoconstrictoare (sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotensină-aldosteron şi vasopresina) va avea consecinţe ce dau caracteristicile bolii hepatice severe: retenţia de sodiu cu ascită, retenţia de apă cu hiponatremie şi vasoconstricţie renală severă asociată cu SHR.

         Sistemul nervos simpatic este activat rapid şi intens la pacienţii cu SHR, catecolaminele determinând vasoconstricţie renală şi retenţie de sodiu. Exis- tă o corelaţie strânsă între creşterea presiunii portale şi activitatea simpatică la nivel renal, vasoconstricţia arteriolei aferente glomerulare determinând scăderea ratei de filtrare glomerulară. Presiunea arterială medie scade de obicei la 60-65 mm Hg şi se activează reflex sistemul nervos simpatic. Rini- chiul nu se poate adapta întrucât mecanismele de autoreglare a circulaţiei renale sunt funcţionale doar la presiuni arteriale medii peste 70-75 mm Hg. Curba autoreglatorie a rinchiului este deviată la dreapta, fluxul sanguin renal fiind mult mai dependent de variaţiile presiunii sanguine sistemice. În aceste condiţii, tensiunea arterială medie scăzută este considerată un pre- dictor al supravieţuirii pacienţilor cu ciroză şi ascită (9). Inervaţia hepato-re- nală reprezintă astfel un element important, dar nu determinant, în apariţia SHR.

         Mediatori vasoactivi umorali şi renali. Doar vasoconstricţia simpatică nu

         poate justifica apariţia SHR. Glomerulii renali sunt structuri dinamice asupra cărora celulele mezangiale pot acţiona prin contracţie. Sub acţiunea unor mediatori vasoactivi care au şi efect direct pe circulaţia renală (endoteline, leukotriene, tromboxan A2, isoprostan F2) celulele mezangiale răspund prin contracţie şi scad coeficientul de ultrafiltrare capilară glomerulară (6).

         1. 1. Endotelina 1 (ET-1) este un potent vasoconstrictor renal şi de aseme- nea un agonist potent pentru contracţia celulelor mezangiale. ET-1 este prezentă în concentraţii plasmatice crescute în SHR (producţia locală renală este importantă), mecanismul de stimulare a sintezei fiind neclar (33,34).

         2. 2. Leukotrienele C4 şi D4au acţiuni similare renale cu ET-1. În SHR sunt sintetizate sistemic şi probabil renal în cantităţi crescute ca răspuns la endotoxemie, activarea complementului sau citokine.

         3. 3. Tromboxanul A2este stimulat de ischemia renală, are efect constrictor vascular şi mezangial renal, dar se pare că excreţia renală de TXB2 se corelează mai bine cu gradul de severitate al afectării hepatice.

         4. 4. Prostaglandina F2sintetizată în cantitate mare în SHR prin peroxidarea lipidică este un potent vasoconstrictor renal.

      3. C. Alte mecanisme de protecţie renală

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) este activat la pacien- ţii cu ciroză şi ascită pentru a compensa statusul hipovolemic, dar în SHR activarea angiotensinei II protejează funcţia renală prin vasoconstricţia se- lectivă a arteriolei glomerulare eferente. În acest fel, deşi fluxul sanguin renal este scăzut (acţiunea sistemului nervos simpatic şi al reninei), rata de filtrare glomerulară este prezervată prin creşterea fracţiei de filtrare (9,35). Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie în această situaţie determină hipotensiune sistemică şi scăderea filtratului glomerular.

Hormonul antidiuretic (vasopresina) este crescut ca răspuns la creşte- rea activităţii simpatice şi va determina retenţie non-osmotică de apă prin stimularea receptorilor V2 de la nivelul ductelor colectoare din medulara renală (deşi sodiul plasmatic este constant scăzut). Activarea receptorilor vasopresinei V1 determină vasoconstricţie preferenţial splanhnică şi mai pu- ţin renală (9,35).

Prostaglandina E2 şi prostaciclina sunt crescute în bolile hepatice, proba- bil secundar creşterii vasoconstrictoarelor plasmatice care determină ische- mie renală. Pacienţii cu ciroză şi ascită fără insuficienţă renală au producţie crescută de factori vasoconstrictori asociată cu o creştere de prostaglandine vasodilatatoare (9,35), în timp ce în SHR sinteza acestor prostaglandine este redusă (21,35). Administrarea de inhibitori de ciclooxigenază (AINS) afec-

tează funcţia renală la pacienţii cu ciroză pentru că este interferată sinteza de prostaglandine vasodilatatoare, efect reversibil la întreruperea acestora.

Managementul sindromului hepato-renal

Prevenirea SHR

Identificarea rapidă a infecţiei şi antibioterapia adecvată a scăzut rata mortalităţii în peritonita bacteriană spontană de la 50% la aprox. 18-20%

(3). Infecţia bacteriană, prezentă la aprox. 50% din pacienţii cu hemoragie variceală, este o cauză importantă de disfuncţie renală la pacientul cu ciro- ză. La pacienţii cu ciroză şi SHR se recomandă paracenteza cu scopul evalu- ării precoce a prezenţei peritonitei bacteriene spontane – recomandare A1. Profilaxia antibiotică se recomandă în două situaţii clinice: hemoragia din varicele esofagiene şi antecedente de peritonită bacteriană spontană (tabel

nr. 5).

Prezenţa peritonitei bacteriene spontane va impune administrarea pre- ventivă de albumină 20% 1 g/kg iniţial, apoi 1,5 g/Kg în ziua 3 (7,12,15)- recomandare A2. Albumina previne reducerea suplimentară a volumului sanguin circulant eficient, dar intervine şi prin legarea oxidului nitric şi a citokinelor eliberate în infecţie care au efect inotrop negativ şi vasodilatator sistemic.

Expansiunea volemică cu albumină umană în scopul prevenirii SHR se va face şi în cazul paracentezei cu volume mari – peste 5 l (8 g/litrul de lichid de ascită evacuat) (3,7,9,12) – recomandare A2.

Utilizarea judicioasă a diureticelor (efectul nefrotoxic apare la aprox. 20- 50% din pacienţii cu ascită) înseamnă utilizarea dozelor minime eficiente care să evite ca diureza să depăşească ritmul de reabsorbţie al ascitei şi să se ajungă la hipovolemie (9,35). Se va utiliza cea mai mică doză eficientă întrucât SHR poate fi precipitat prin acţiunea directă renală a drogului sau prin crearea unui dezechilibru volemic (diureza depăşeşte rata de absorbţie a lichidului de ascită).

Alegerea diureticului se poate face în funcţie de concentraţia sodiului urinar, scopul fiind să se realizeze un bilanţ negativ al sodiului: restricţia aportului la 50 mEq şi diuretice pentru ca sodiul urinar să fie peste 80 mEq/l, concomitent cu restricţie lichidiană (1500 ml/zi). Dacă excreţie iniţială a sodiului este de peste 30 mEq/l se va administra doar spironolactonă, între 10-30 mEq/l se va asocia şi furosemidul, iar sub 10 mEq/l se va indica în plus şi paracenteza. Furosemidul se va administra numai în asociere cu spirono- lactona în proporţie de 40 mg:100 mg spironolactonă (doze maxime 160 mg furosemid : 400 mg spironolactonă – recomandare A1 (12,18). În afara

sodiului urinar se mai poate monitoriza pierderea ponderală care trebuie să fie până la 1 kg/zi la pacienţii cu ascită şi edeme periferice şi 0,5 kg/zi la cei fără edeme periferice (5,35).

Hiponatremia sub 120-125 mEq/l va impune restricţia de apă (<1000 ml zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic fiind relativ bine tolerate de pacient (nivel evidenţă III). Diagnosticul de SHR poate impune oprirea diureticelor dacă se consideră hipovolemia indusă de acestea ca factor pre- cipitant şi asocierea paracentezelor cu volume mari şi infuzie de albumină (10).

Ciroza avansată cu ascită refractară la terapia diuretică se complică în aprox. 20% din cazuri cu sindrom hepato-renal, mortalitatea la 1 an fiind de aprox. 50% (6). Diagnosticul de „ascită refractară” la diuretice semnalează conturarea viitoarei posibile complicaţii care este SHR, International Ascites Club definind astfel această situaţie terapeutică (7,21,34):

•  Ascită rezistentă la diuretice: ascita care nu poate fi mobilizată (în de- curs de 1 săptămână sau pierdere ponderala a 200g/zi timp de 4 zile) cu restricţie sodică (50 mEq/zi) şi tratament diuretic intensiv (spironolacto- nă 400 mg/zi plus furosemid 160 mg/zi), sau care se reface precoce după acest tratament

•  Ascita netratabilă cu diuretice: ascita care nu poate fi tratată sau nu poate fi prevenită recurenţa datorită dezvoltării unor complicaţii legate de terapia diuretică, care nu permit utilizarea unui dozaj eficient (hipo- natremie, hipopotasemie, disfuncţie renală, encefalopatie hepatică).

În general cauza cea mai frecventă de rezistenţă la diuretice este aportul de sodiu prea mare, dar în condiţii de restricţie sodică se vor lua în conside- rare şi alte cauze: agravarea funcţiei hepatice, peritonita bacteriană sponta- nă, utilizarea de AINS sau aminoglicozide (21,35). În aceste condiţii opţiunile terapeutice permise sunt paracenteza cu volume mari (14,34), cel mai vechi şi frecvent tratament, sau alte opţiuni cu rezultate mai puţin satisfăcătoare (TIPS, şunt porto-sistemic chirurgical, şunt peritoneo-venos, filtrarea şi re- infuzia lichidului de ascită) (tabel nr. 5). Administrarea de peptid natriuretic atrial în combinaţie cu terlipresina pentru a contracara efectul hipotensiv al acestuia cresc fluxul sanguin renal, filtratul glomerular şi natriureza la pacienţii cu ascită refractară (21). Pentoxifilina a fost studiată cu rezulta- te încurajatoare în hepatita acută alcoolică pentru prevenţia SHR (36,37). Se vor evita antiinflamatoarele nesteroidiene şi aminoglicozidele, ultimele având riscul de a precipita necroza tubulară acută în aprox. 33% din cazuri, în comparaţie cu populaţia generală în care riscul este de doar 3-5% (tabel nr. 5) (9,38).

Tabel nr. 5. Prevenirea sindromului hepato-renal – nivele de evidenţă şi grade de reco- mandare

Prevenirea SHR 1. Profilaxia infecţiei bacteriene ca factor precipitant al SHR este recomandată în cazul hemoragiei din varicele esofagiene sau antecedente de peritonită bacteriană spontană a. Paracenteza diagnostică este recomandată la pacienţii cu ciroză şi ascită pentru iden- tificarea precoce a peritonitei bacteriene spontane (PBS) – A 1 b. Pacienţii la care se identifică în lichidul de ascită leucocite peste 250/mm3 trebuie să primească antibioterapie empirică – A 1 c. Pacienţii cu peritonită bacteriană spontană vor primi tratament cu cefalosporine gen. III – A 1 d. Pacienţii care au supravieţuit unui episod de peritonită bacteriană spontană trebuie să primească profilaxie de lungă durată cu norfloxacin/ciprofloxacin sau trimetoprim/ sulfametoxazol – A 1 (B 118) 2. Expansiunea volemică cu albumină 20% a. Pacienţii cu peritonită bacteriană spontană şi semne de disfuncţie renală trebuie să primească albumină (1,5 g/Kg în primele 6 ore după detecţie şi 1 g/kg în ziua 3) – A 2 (B 218) b. În cazul paracentezei <5 l nu se recomandă albumină – B 218. c. În paracenteza cu volume mari (>5 l) se vor administra 8 g albumină/litrul de lichid de ascită evacuat – A 218 (nivel de evidenţă II-2 11,12). 3. Utilizarea judicioasă a diureticelor: se va utiliza cea mai mică doză eficientă, furosemid în asociere cu spironolactonă obligatoriu în proporţie de 40 mg:100 mg – A 1. Hipona- tremia sub 120-125 mEq/l va impune restricţia de apă (<1000 ml zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic fiind relativ bine tolerate de pacient – nivel de evidenţă III11,12. 4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice: aminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidiene 5. Paracenteza terapeutică este tratament de primă linie în ascita masivă/refractară – A1 6. TIPS va fi luat în considerare la pacienţii cu ascită refractară care necesită paracenteze repetate sau ar putea beneficia de transplant hepatic – B 1 7. Şuntul peritoneo-venos va fi indicat la pacienţii cu ascită refractară care nu sunt can- didaţi pentru paracenteză, TIPS sau transplant hepatic – B 1

Tratamentul iniţial al SHR

Riscul apariţiei SHR la pacienţii cu boală hepatică avansată impune în primul rând un management lichidian optim pentru a evita hipovolemia: administrarea a 1500 ml albumină sau ser fiziologic poate fi eficientă la pa- cienţii cu hipovolemie subclinică. Se va exclude astfel o insuficienţă renală funcţională şi se va diminua amploarea mecanismelor reactive vasoconstric- torii care deteriorează funcţia renală până la recuperarea funcţiei hepatice. Repleţia volemică se va face sub strictă monitorizare, deşi se pare că aceşti pacienţi au o complianţă venoasă crescută care permite administrarea flu-

idelor test fără riscuri importante. Se vor trata, de asemenea, toţi factorii precipitanţi precum hemoragia sau sepsisul şi se vor întrerupe drogurile ne- frotoxice. Abordarea sepsisului se va face prin terapie antibacteriană preco- ce cu spectru larg şi nonnefrotoxică, culturi din sânge, urină şi lichidul de ascită şi dezescaladare ulterioară a antibioticului (tabel nr. 6).

Tabel nr. 6. Atitudinea terapeutică iniţială în sindromul hepato-renal

Tratament iniţial al SHR

1. 1. Repleţie volemică optimă: testul de încărcare volemică cu până la 1,5 l ser fiziologic sau albumină umană (B IV) (6)

2. 2. Diagnosticul şi tratamentul factorilor precipitanţi (hipovolemia secundară hemoragiei gastro-intestinale sau diureticelor, sepsisul)

3. 3. Întreruperea drogurilor nefrotoxice (AINS, aminoglicozide)

În timp ce monitorizarea pacienţilor cu SHR 1 se va face numai în spital, fiind necesar un cateter central pentru monitorizare şi administrare de flu- ide, urmărirea pacienţilor cu SHR tip 2 se poate face în regim ambulator, acordându-se o atenţie deosebită terapiei diuretice şi sesizării precoce a apariţiei factorilor precipitanţi cu scopul identificării momentului deterio- rării spre SHR tip 1 (10,39,40).

Tratamentul SHR

În cazul pacienţilor cu ciroză şi SHR tip 2 transplantul hepatic ortotopic este singurul tratament în aşteptarea căruia se poate justifica orice efort terapeutic (cauze reversibile sau tratabile de insuficienţă renală). Dacă aceşti pacienţi nu sunt candidaţi pentru transplant hepatic o terapie mai puţin agresivă este justificată. Atitudinea este puţin diferenţiată în cazul SHR tip 1: dacă în insuficienţa hepatică acută există posibilitatea recuperării funcţiei hepatice şi atunci se justifică un efort terapeutic ridicat, în cazul acutizării insuficienţei hepatice din ciroză de către un factor precipitant trebuie iden- tificată şi tratată cauza decompensării hepatice concomitent cu susţinerea funcţiilor hepatice şi renale (a nu se face confuzia cu faza avansată, termi- nală, a cirozei hepatice).

Optimizarea hemodinamicii

Tratamentul medical adresat indirect vasoconstricţiei renale prin creşterea rezistenţei vasculare splanhnice a fost prima oară utilizat pentru SHR în 1998 (33): analogi de vasopresină (terlipresină, ornipresină), octreotid (ana-

log de somatostatină) şi agonişti alfa-adrenergici (noradrenalină, midodrină) în combinaţie cu albumina ca plasma expander (tabel nr. 7). Dintre acestea ornipresina a fost abandonată pentru complicaţiile sale ischemice (7,33), iar noradrenalina şi agoniştii receptorilor de angiotensină I nu au demonstrat nici un beneficiu semnificativ în tratamentul SHR (34). Tratamentul va avea ca scop creşterea presiunii arteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sau ame- liorarea debitului urinar cu normalizarea retenţiei azotate.

Utilizarea de vasoconstrictoare sistemice în asociere cu albumină 1 g/kg prima zi urmat de 20-40 g/zi a fost asociată cu rezultate satisfăcătoare în SHR tip 1 (recuperarea funcţiei renale în 40-60% din cazuri), dar nu sunt trialuri mari care să stabilească eficienţa acestora, acţiunea vasoconstrictoa- re renală fiind posibilă şi încă neevaluată. În SHR tip 2 procentul recuperării funcţiei renale este asemănător cu tipul 1, dar cu o rată a supravieţuirii la 3 luni de 100%, cifre încurajatoare, dar obţinute prin studii mici nerandomi- zate (1,6,41,42,43,44,45,46,47,48).

Terlipresina (glypressin) este un analog sintetic al vasopresinei cu acţiune vasoconstrictoare la nivelul receptorilor V1 splanhnici. În comparaţie cu va- sopresina are avantajul unui timp de înjumătăţire mai lung care permite ad- ministrarea la 4 ore (0,5-2 mg la 4-12 ore) sau în infuzie continuă, maximum 12 mg/zi (1,40,48,49,50). Efectul posibil asupra excreţiei de potasiu la nivel tubular poate contribui la ameliorarea hiperpotasemiei asociate SHR (44). Analiza sistematică a literaturii apărută în Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 care include 645 de pacienţi şi 6 trialuri randomizate sugerează că terlipresina poate ameliora funcţia renală şi reduce mortali- tatea în SHR, dar co-intervenţiile terapeutice şi necesitatea efectuării unor studii pe loturi mari de pacienţi nu a permis formularea unor recomandări de tratament (51). Recent, Fabrizi et al într-o meta-analiză a trialurilor cli- nice concluzionează eficienţa şi siguranţa terlipresinei în SHR (52).

Octreotidul este un analog al somatostatinei cu acţiune prelungită şi efect variabil pe circulaţia splanhnică în doză de 100-200 μg de trei ori pe zi s.c. Noradrenalina (0,5-3 mg/h) sau midodrina (7,5-12,5 mg de trei ori pe zi p.o.) sunt alternative alfa-agoniste (48). Prin administrarea de midodrină singură sau în asociere cu octreotidul s-au obţinut rezultate încurajatoare în SHR (45,46) (grad de recomandare şi nivel de evidenţă A3). Rezultate bune (recuperarea funcţiei renale în 60-80% din cazuri) au fost obţinute în ultimii ani în SHR tip 1 prin asocierea între vasoconstrictoare şi obligatoriu albumină pe o durată de 10-15 zile (nivel de evidenţă II-111,12). Rezultatele favorabile trebuie privite prin prisma prelungirii duratei de viaţă la aprox. 12 săptămâni în comparaţie cu 2 săptămâni la pacienţii netrataţi sau trataţi cu albumină şi dopamină (3). De altfel, o funcţie hepatică sever alterată (ex.

scor Child-Pugh > 11) alterează grav prognosticul pacientului cu SHR tip 1 independent de administrarea terapiei vasoconstrictoare.

Terlipresina şi implantarea de TIPS au fost asociate cu cele mai bune re- zultate (8,9). Mai multe studii recente au înregistrat rezultate promiţătoa- re în terapia SHR: terlipresină în asociere cu albumină, numai albumină în asociere sau nu cu furosemid sub controlul presiunii venoase centrale şi noradrenalină în asociere cu albumină şi furosemid(7,53,54).

Perioada de urmărire a ameliorării funcţiei renale după administrarea de vasoconstrictoare ar fi trebuit prelungită în multe studii la 2-3 săptămâni, perioada de vindecare a injuriei tubulare acute şi necrozei care poate apare în evoluţia unui SHR, chiar dacă iniţial disfuncţia renală tipică din SHR s-a bazat pe vasoconstricţia extremă reversibilă. Acest aspect nu a fost luat în conside- rare, majoritatea studiilor oprindu-se la observarea efectelor terapiei pe un interval de ordinul zilelor ceea ce limitează interpretarea rezultatelor (55).

Întrucât SHR este de fapt un indicator al deteriorării funcţiei hepatice, decizia de a utiliza un vasoconstrictor ar trebui să se bazeze pe posibilitatea reală de ameliorare a funcţiei hepatice, fie prin întreruperea consumului de alcool, fie ca o punte spre transplantul hepatic. Dacă pacientul nu îndepli- neşte aceste condiţii este posibil ca tratamentul vasoconstrictor să aibă doar rolul de a prelungi evoluţia fatală într-un moment când ar fi fost indicate tehnici de îngrijire paleativă (9). Această ultimă situaţie este mai des întâl- nită în SHR tip 2 în care utilizarea de vasoconstrictoare a fost mai puţin studiată. Tratamentul farmacologic al SHR tip 1 prelungeşte supravieţuirea nu întotdeauna ca punte spre transplantul hepatic, atitudinea terapeutică fiind justificată întrucât creşte numărul candidaţilor pentru transplant la care costurile şi rata de supravieţuire perioperatorie sunt mai bune.

Optimizarea vasoconstricţiei renale

Paracenteza poate ameliora tranzitor SHR la pacienţii cu ascită în tensiune prin creşterea fluxului sanguin renal. Paracenteza cu volume mari (> 5 litri) este asociată cu alterare hemodinamică în 20% din cazuri, agravarea hipo- natremiei şi activarea suplimentară a catecolaminelor şi reninei (6). Amelio- rarea funcţiei renale prin paracenteză sau repleţie volemică este tranzitorie, un efect mai susţinut putând fi obţinut prin utilizarea de vasoconstrictoare sistemice. Nu există un consens în recomandarea paracentezei cu volume mari plus administrare de albumină la pacienţii cu SHR tip 1 (39,56).

Dopamina a fost primul drog utilizat în scop vasodilatator renal, dar re- zultatele nu au fost convingătoare (38). Dopamina în doze mici are un efect vasodilatator renal tranzitor la aprox. 5% din pacienţi, fiind recomandată de unii autori pentru utilizare limitată la 12 ore şi oprirea acesteia în cazul în

care nu apare răspunsul de creştere a diurezei (9,41,57) – recomandare B IV

(6). Dopamina nu mai este recomandată în tratamentul SHR datorită efecte- lor sale secundare şi lipsei evidenţelor care să sprijine utilizarea lor (7,34).

Antagoniştii de endoteline par să amelioreze funcţia renală, fără amelio- rarea prognosticului SHR (9). Pentru ameliorarea hemodinamicii intrarenale au mai fost studiate pe loturi mici de pacienţi misoprostolul (analog sinte- tic de prostaglandina E1), antagoniştii de endoteline şi N-acetilcisteina, dar sunt necesare studii ulterioare (recomandare B IV (6)) (7,34).

Antagoniştii de endoteline şi N-acetilcisteina nu au fost încă testate ex- tensiv (7). Tratamentul cu losartan, un antagonist înalt selectiv de receptori tip I de angiotensină II a ameliorat funcţia renală la pacienţii cu ciroză, cu sau fără ascită, fiind necesare alte studii pentru a evalua rolul losartanului în tratamentul SHR (34).

Suportul artificial hepato-renal

Decizia de a institui suportul renal trebuie să se bazeze pe posibilităţi realiste de regenerare hepatică, recuperare a funcţiei hepatice sau trans- plant hepatic. Acesta este motivul pentru care un pacient cu SHR tip 2 va fi dializat doar dacă există posibilitatea unui transplant hepatic în viitorul apropiat, atitudinea terapeutică fiind orientată mai mult pe prevenirea apa- riţiei SHR printr-un tratament corect al sindromului ascitic (fig. nr. 1) (7,58). În cazul SHR tip 1 decizia este mai dificilă, evaluarea posibilităţii recuperă- rii spontane a funcţiei hepatice cu tratament suportiv general fiind uneori imposibilă, dar rezultatele sunt superioare celor din SHR tip 2. Indicaţia de transplant hepatic în insuficienţa hepatică acută cu SHR tip 1 poate jus- tifica suportul artificial hepato-renal ca punte terapeutică spre transplant (8,9,35). În aceste situaţii este recomandată hemofiltrarea continuă şi hemo- dializa continuă veno-venoasă, dializa convenţională putând induce tulbu- rări hemodinamice la unii pacienţi. Asocierea albuminei la dializat („single pass albumin dyalisis” – SPAD) poate fi o variantă la fel de eficientă şi mai ieftină decât MARS (59).

Dializa hepatică adăugată tratamentului farmacologic şi de suport renal poate ameliora prognosticul pacienţilor cu SHR: sistemul de recirculare cu absorbant molecular şi dializat cu albumină MARS sau Prometheus sunt sis- temele de suport artificial hepatic disponibile la noi în ţară (60,61,62,63). Capacitatea albuminei de a lega molecule endogene toxice care sunt crescu- te în afectarea hepatică severă fac din aceasta un agent de dializă eficient, sistemul MARS fiind superior hemodializei şi hemofiltrării în privinţa ratei supravieţuirii pacienţilor cu SHR (64,65,66).

Şuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular (TIPS) a înregistrat rezul- tate încurajatoare în special în SHR tip 2 prin ameliorarea hemodinamicii renale, a ratei filtratului glomerular şi a natriurezei (reduce activitatea sim- patică), scăderea nivelelor de renină şi aldosteron (67), dar metoda necesi- tă studii ulterioare prospective randomizate, rezultatele înregistrate până acum fiind pe loturi mici de pacienţi (68,69). Raportul risc/beneficiu nu jus- tifică utilizarea TIPS în comparaţie cu terlipresina (8,9,35), iar comparaţia cu paracenteza repetată în care TIPS este utilizată ca metodă alternativă are rezultate discutabile. S-a demonstrat în studiile comparative între paracen- teza repetată şi TIPS că ultima metodă este eficientă în controlul ascitei, dar riscul de encefalopatie este mai mare (30%) şi nu pare să crească rata de supravieţuire. În plus, TIPS are o serie de contraindicaţii care reduc utilizarea metodei: scor Child-Pugh >11, bilirubina serică > 5 mg/dl, encefalopatia hepatică, vârsta > 70 ani, disfuncţia cardiacă, tromboza venei porte (3). Pa- cienţii cu rezervă funcţională hepatică scăzută, obiectivată prin bilirubină > 3 mg/dl, creatinină > 2 mg/dl şi timp de protrombină > 20 sec., au o morta- litate de peste 90% în primele 3 luni de la efectuarea TIPS (6,70).

Eficienţa TIPS în SHR tip 1 este limitată, în primul rând pentru că a fost evaluată în doar câteva studii pilot (recomandare B IV) (6). Aceste au respec- tat criteriile de excludere menţionate şi au obţinut reversia SHR în 57-71% din cazuri, dar nu s-a demonstrat un avantaj prin prisma ratei de supravie- ţuire (1,7).

Dezavantajele prezentate ale utilizării TIPS fac ca această metodă să fie în prezent acceptată doar ca variantă temporară care precede transplantul hepatic, datele actuale nepermiţând recomandarea TIPS ca metodă de tra- tament a SHR fără a urma un transplant hepatic (6,12,67,71).

Şuntul venos peritoneal previne creşterile de presiune abdominală, menţi- ne expansiunea volemică şi creşte producţia de factor natriuretic atrial prin distensia atriului drept, ceea ce are un efect pozitiv în tratamentul SHR. Rata mare a complicaţiilor (peste 40% din cazuri) limitează utilizarea metodei la pacienţi care nu sunt candidaţi pentru transplantul hepatic, iar pentru ascita refractară, la pacienţii care nu sunt candidaţi la paracenteză, TIPS sau transplant (nivel de evidenţă I) (6,11,12,14).

De asemenea, pe lângă şuntul peritoneo-venos şi TIPS a fost studiată şi simpatectomia ca opţiune chirurgicală paleativă de tratament a SHR, dar studiul a fost efectuat pe un lot mic de pacienţi (recomandare B VI )(72).

Transplantul hepatic ortotopic reprezintă singura metodă de tratament permanentă şi eficientă a sindromului hepato-renal (12). Pacienţii cu ciro-

ză şi ascită refractară sau ascită şi SHR au indicaţie de transplant hepatic – recomandare A 3 (nivel de evidenţă II-3 (11,12) pentru SHR tip 1). Totuşi, prezenţa SHR în momentul transplantului hepatic creşte costurile şi scade rata de supravieţuire. Declinul rapid al funcţiei renale în SHR tip 1 (2 săptă- mâni) face deseori imposibil transplantul hepatic într-un timp atât de scurt, acutizarea cirozei hepatice în acest caz putând beneficia de alte metode de tratament-punte spre transplant: TIPS, vasoconstrictoare + albumină sau dializă hepatică (tabel nr. 7)(3,8). Dacă se poate efectua transplantul la pacienţii cu SHR trataţi cu albumină şi vasoconstrictoare supravieţuirea la 3 ani este similară cu cea a pacienţilor transplantaţi cu ciroză şi fără SHR (33), dar la 5 ani rata supravieţuirii pare să fie mai mică (7).

La pacienţii cu insuficienţă severă hepatică şi renală se poate impune transplantul combinat de ficat şi rinichi (73) – nivel de evidenţă III. Doar di- agnosticul de SHR nu reprezintă o indicaţie de transplant combinat de ficat şi rinichi, iar biopsia renală poate fi utilă în identificarea cauzei insuficienţei renale. Transplantul combinat ar trebui rezervat pacienţilor cu insuficien- ţă renală ireversibilă, inclusiv pacienţii cu SHR aflaţi pe dializă de peste 8 săptămâni şi cei cu boală renală primară progresivă (7). United Network of Organ Sharing (UNOS) a raportat o supravieţuire la 5 ani de 62% pentru pacienţii cu transplant combinat în comparaţie cu 50% la pacienţii care asociau suferinţa renală şi s-a efectuat numai transplantul hepatic (7,29). În concluzie, sunt necesare studii ulterioare pentru a putea decide dacă este indicat la un pacient transplantul combinat de ficat şi rinichi sau numai transplant de ficat.

O parcurgere sistematică a literaturii pe tema impactului reversiei SHR pretransplant efectuată de Tandon P. et al în 2007 arată o reducere a ra- tei complicaţiilor post-transplant, dar nu reuşeşte să clarifice impactul final asupra morbidităţii şi mortalităţii (74). Analiza subliniază designul defectuos al studiilor, nerandomizarea, puterea slabă a studiilor, populaţia heterogenă înrolată şi obiectivele discutabile propuse. „Goal-directed therapy” în sin- dromul hepato-renal trebuie să ţină cont că în acest domeniu există instru- mente terapeutice, dar acestea au nevoie de trialuri randomizate pentru a fi validate (75).

O schemă simplificată de diagnostic diferenţial al sindromului hepato- renal bazată pe fracţia de excreţie a sodiului (FE Na) poate ajuta în principal la separarea SHR de necroza tubulară acută de alte cauze (35). O fracţie de excreţie de 1% nu înseamnă decât că avem necroză tubulară acută (insuficienţă rena- lă organică) care poate avea cauze iniţiale multiple. Atitudinea terapeutică

este orientată în principal de posibilitatea realizării sau nu a transplantului hepatic (fig. nr. 1).

Tabel nr. 7. Tratamentul sindromului hepato-renal – nivele de evidenţă şi grade de recomandare

Tratamentul SHR 1. Optimizarea tensiunii arteriale:  repleţie volemică (B IV), albumină (B III)(6)  vasoconstrictoare sistemice: terlipresină (analog de vasopresină) – A 3, octreotid (ana- log de somatostatină) – A 3 şi midodrină (agonist alfa-adrenergic) – A 3  octreotid + midodrină – A 3  albumină 10-15 zile + octreotid/midodrină – nivel de evidenţă II-1 (11,12) 2. Administrarea de vasodilatatoare renale directe: misoprostol, antagonişti de endoteline, N-acetilcisteină – sunt necesare studii ulterioare (B IV) (6) 3. Suportul artificial hepato-renal: ultrafiltrare continuă – B IV (6), dializă hepatică – B III (6) (MARS, Prometheus) – numai în cazurile în care sunt posibile regenerarea hepatică sau transplantul hepatic 4. TIPS ca punte spre transplant hepatic – necesită studii ulterioare (B IV) (6) 5. Transplantul hepatic A 3 (nivel de evidenţă II-3)sau transplantul combinat de ficat şi rinichi (nivel de evidenţă III) (11,12)

Terapii potenţiale în SHR

Tratamentul adiţional posibil în SHR include agenţi care scad nivelul bi- lirubinei, translocaţia bacteriană sau consecinţele endotoxemiei şi inflama- ţiei. Acidul ursodeoxicolic scade toxicitatea acizilor biliari, nivelele de en- dotoxine, ICAM1, TNF-şi producţia intestinală de oxid nitric. Dializa cu albumină şi hemofiltrare (MARS) scade nivelul de TNF-şi IL-6. În limitarea injuriei renale par să fie interesanţi inhibitorii complementului (anti C5, anti C1N) sau inactivarea acestuia prin infuzia de IgG (55). Toate aceste strategii antiinflamatorii în SHR necesită studii prospective controlate suplimentare.

Fig. nr. 1. Prezentarea schematică a diagnosticului diferenţial şi atitudinii terapeutice în sindromul hepato-renal tip 2 – după Menon şi Roberts (5,35)

(FE Na = fracţia de excreţie a sodiului; GNA = glomerulonefrită acută; NTA = necroză tubulară acută)

Ciroză hepatică Oligurie Azotemie FE Na 1% IRA SHR GNA NTA Obstrucţie prerenală urinară Repleţie volemică Repleţie (ser fiziologic, volemică albumină Ameliorarea funcţiei renale Da Nu Evaluare pt. Candidat pt. transplant hepatic transplant hepatic ? Da Nu Dializă Prognostic nefavorabil Transplant hepatic (posibil TIPS, şunt peritoneo-venos)

Concluzii

Recuperarea pacienţilor cu SHR este variabilă, raportările fiind diferite în funcţie de centrul de studiu, ceea ce reflectă dificultăţile de diagnostic al SHR, subutilizarea biopsiei renale şi lipsa de consens în asocierea diferitelor metode terapeutice.

Având în vedere mortalitatea apropiată de 100% în absenţa transplantului hepatic şi costurile ridicate pe care le presupun metodele de suport artificial hepatic, atitudinea cea mai indicată şi adaptată condiţiilor economice din

ţara noastră trebuie axată în primul rând pe prevenirea apariţiei sindromului hepato-renal. Administarea de vasoconstrictoare în asociere cu albumina, precum şi utilizarea şuntului porto-sistemic transjugular nu sunt metode disponibile în toate unităţile spitaliceşti care se ocupă de pacienţii cu ciroză hepatică decompensată. Din aceste motive prevenirea SHR prin repleţie vo- lemică optimă, utilizarea judicioasă a diureticelor, terapia promptă şi adec- vată a infecţiei lichidului de ascită şi evitarea medicamentelor nefrotoxice reprezintă o atitudine medicală realistă şi cu impact favorabil asupra ratei supravieţuirii pe termen scurt a pacienţilor cu afectare hepatică severă.

Diversitatea de opinii privind eficienţa metodelor de tratament în SHR şi lipsa de suport a acestora prin studii largi controlate şi randomizate fac ca acest material să se constituie în recomandări de bună practică medicală ale Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI) bazate pe cunoştiinţele actuale în domeniu şi nu se poate substitui unor reglementări cu consecinţe juridice.

BIBLIOGRAFIE

1. 1. Angeli P, Merkel Carlo. Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology, 48 (2008): S93–S103.

2. 2. Pham PT, Pham PC, Rastogi A, Wilkinson AH. Current management of renal dysfunction in the cirrhotic patient. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Apr 15;21(8):949-61.

3. 3. Angeli P. Hepatorenal syndrome. In Vincent J-L „2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine”, Ed. Springer-Verlag Berlin 2006, 661-670.

4. 4. Moreau R, Lebrec D. Hepatorenal syndrome–definitions and diagnosis. Alimentary Pharmacology Therapeutics 2004, 20(suppl. 3):24-28.

5. 5. Menon KVN, Kamath PS. Managing the complications of cirrhosis. Mayo Clin Proc 2000, vol 75(5): 501- 509.

6. 6. Genzini T, Torricelli FC. Hepatorenal syndrome: an update. Sao Paulo Med J. 2007 Jan 4;125(1):50-6.

7. 7. Turban S, Thuluvath PJ, Atta MG. Hepatorenal syndrome. World J Gastroenterol. 2007 Aug 14;13(30):4046-55.

8. 8. Nietsch HH. Management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2005, 39(3): 232-236.

9. 9. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001, 49: 729-737.

10. 10. Wadei HM, Mai ML, Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Sep;1(5):1066-79.

11. 11. *** National Guideline Clearinghouse (NGC). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. www.guideline.gov (accessed Oct 2009).

12. 12. Runyon BA. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis. AASLD Practice Guideline. Hepatology, Vol. 39, No. 3, 2004:1-16.

13. 13. *** International Club of Ascites Guidelines. www.icascites.org (accesed Nov 2009).

14. 14. *** WGO Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults. guide- lines@worldgastroenterology.org

15. 15. Heidelbaugh JJ, Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver failure: part II. Complications and treatment. Am Fam Physician 2006;74(5):767-76.

16. 16. *** Strength-of-Recommendation-Taxonomy. American Family Physician www.aafp.org/afp

17. 17. *** Position and policy statement: American Gastroenterological Association policy statement on the use of medical practice guidelines by managed care organizations and insurance carriers. Gastroentero- logy 1995;108: 925-926.

18. 18. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites incirrhosis. Gut 2006;55:1-12.

19. 19. Sladen RN. Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease. ASA Refresher Courses 2001, 29:213-228.

20. 20. Betrosian AP, Agarwal B, Douzinas EE. Acute renal dysfunction in liver diseases. World J Gastroenterol. 2007 Nov 14;13(42):5552-9.

21. 21. Suzuki H, Stanley AJ. Current management and novel therapeutic strategies for refractory ascites and hepatorenal syndrome. Quarterly Journal of Medicine 2001; 94(6):293-300.

22. 22. Ginès P, Arroyo V. Hepatorenal Syndrome. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1833–1839.

23. 23. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of the hepato- renal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310–1318.

24. 24. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepato-renal syndrome. Lancet 2003; 362:1819–1827.

25. 25. Gerbes AL, Gulberg V. Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal syndrome. World J Gastroenterol 2006;12(4):516-9.

26. 26. Fasolato S, Angeli P, Dallagnese L, Maresio G, Zola E, Mazza E, et al. Renal failure and bacterial infecti- ons in patients with cirrhosis: epidemiology and clinical features. Hepatology 2007;45:223–229.

27. 27. Terra C, Guevara M, Torre A, Gilabert R, Fernandez J, Martin-Llahi M, et al. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score. Gastroentero- logy 2005; 129:1944–1953.

28. 28. Angeli P, Guarda S, Fasolato S, Miola E, Craighero R, Piccolo F, et al. Switch therapy with ciprofloxacin versus intravenous ceftazidime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: similar efficacy at lower cost. Alimentary Pharmacol Ther 2006; 23:75–84.

29. 29. Schepke M. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol Dial Trans- plant 2007;22 Suppl 8:viii2-viii4.

30. 30. Appenrodt B, Zielinski J, Brensing KA, Heller J, Sauerbruch T, Schepke M. Degree of hepatic dysfunction and improvement of renal function predict survival in patients with HRS type I: a retrospective analy- sis. Eur Journal Gastroenterol Hepatol. 2009, www.pubmed.gov

31. 31. Angeli P. Review article: prognosis of hepatorenal syndrome–has it changed with current practice? Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 3:44-6; discussion 47-8.

32. 32. Baik SK, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:15.

33. 33. Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW. Hepatorenal syndrome. Clin Biochem Rev 2007; 28(1):11-7.

34. 34. Kashani A, Landaverde C, Medici V, Rossaro L. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and mana- gement. QJM 2008;101(2):71-85.

35. 35. Roberts LR, Kamath PS. Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Mayo Clin Proc 1996; 71(9):874-881

36. 36. Assimakopoulos SF, Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C. Pentoxifylline: a first line treatment opti- on for severe alcoholic hepatitis and hepatorenal syndrome? World J Gastroenterol 2009; 15(25):3194-5.

37. 37. De BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani A, Ghosh P. Pentoxifylline versus prednisolone for severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled trial. World J Gastroenterol 2009; 15(13): 1613-9

38. 38. Møller S, Henriksen JH. Review article: pathogenesis and pathophysiology of hepatorenal syndrome–is there scope for prevention? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Sep;20 Suppl 3:31-41; discussion 42-3.

39. 39. Kuiper JJ, van Buuren HR, de Man RA. Ascites in cirrhosis: a review of management and complications. Neth J Med 2007; 65(8):283-8.

40. 40. Volk ML, Marrero JA. Advances in critical care hepatology. Minerva Anestesiol 2006; 72(5):269-81.

41. 41. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type 1 with ornipressin and dopamine. Hepatology 1999; 30(4):870-5.

42. 42. Hadengue A, Gadano A, Moreau R, et al. Beneficial effects of the 2-day administration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol 1998; 29(4):565-70.

43. 43. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33(1):43-8.

44. 44. Kalambokis G, Milionis H, Elisaf M, Tsianos EV. Terlipressin avoids hemodialysis in the treatment of refractory hyperkalemia associated with renal dysfunction in cirrhosis. Am J Med 2005; 118(9):1051-2.

45. 45. Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29(6):1690-7.

46. 46. Angeli P, Volpin R, Piovan D, et al. Acute effects of the oral administration of midodrine, an alpha- adrenergic agonist, on renal hemodynamics and renal function in cirrhotic patients with ascites. Hepatology 1998; 28(4):937-43.

47. 47. Ginès P, Torre A, Terra C, Guevara M. Review article: pharmacological treatment of hepatorenal syndro- me. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 3:57-62; discussion 63-4.

48. 48. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo M, Rodés MJ. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004; 350:1646-54.

49. 49. Kiser TH, Fish DN, Obritsch MD, Jung R, MacLaren R, Parikh CR. Vasopressin, not octreotide, may be beneficial in the treatment of hepatorenal syndrome: a retrospective study. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20(9):1813-20.

50. 50. Burnham H. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Alimentary Pharmacolo- gy and Therapeutics 2006; 24(6): 935-944. DARE Abstract 2009

51. 51. Gluud LL, Kjaer MS, Christensen E. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database of Syste- matic Reviews 2009, Issue 3.

52. 52. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(6):935-44.

53. 53. Peron JM, Bureau C, Gonzalez L, et al. Treatment of hepatorenal syndrome as defined by Internatio- nal Ascites Club by albumin and furosemide infusion according to the central venous pressure. Am J Gastroenterol 2006, 100(12): 2702-2707.

54. 54. Martín–Llahí M, Pépin M-N, Guevara M, et al. TAHRS Investigators. Terlipressin and Albumin vs Albumin in Patients With Cirrhosis and Hepatorenal Syndrome: A Randomized Study. Gastroenterology 2008; 5 (134): 1352-1359.

55. 55. Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Pathophysiology of Renal Disease Associated With Liver Disorders: Implications for Liver Transplantation. Part I. Liver Transpl 2002; 8:91-109.

56. 56. Umgelter A, Reindl W, Wagner KS, Franzen M, Stock K, Schmid RM, Huber W. Effects of plasma expan- sion with albumin and paracentesis on haemodynamics and kidney function in critically ill cirrhotic patients with tense ascites and hepatorenal syndrome: a prospective uncontrolled trial. Crit Care. 2008; 12(1):R4.

57. 57. Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rosch J, Porter GA. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med 1975; 135(7):964-71.

58. 58. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kid- ney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294(7):813-8.

59. 59. Rahman E, Al Suwaida AK, Askar A. Single pass albumin dialysis in hepatorenal syndrome. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(3):479-84.

60. 60. Kaptanoglu L, Blei AT. Current status of liver support systems. Clinics in liver disease vol 4(3), Aug. 2000.

61. 61. Voiculescu M. Sisteme suportive hepatice. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti 2004, p. 981-991.

62. 62. Adham M. Extracorporeal liver support: waiting for the deciding vote. Am Soc Artif Intern Org Journ 2003; 6(49): 621-632.

63. 63. Maguire PJ, Stevens C, Humes HD, Shander A, Halpern NA, Pastores SM. Bioartificial organ support for hepatic, renal and hematologic failure. Critical Care Clinics 2000; 4 (16).

64. 64. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal al- bumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000; 6(3):277-86.

65. 65. Marrero J, Martinez FJ, Hyzy R. Advances in critical care hepatology. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12):1421-6.

66. 66. Sen S, Mookerjee RP, Davies NA, Williams R, Jalan R. Review article: the molecular adsorbents recircula- ting system (MARS) in liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 Suppl 5:32-8.

67. 67. Rosado B, Kamath PS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update. Liver Transpl 2003; 9(3):207-17.

68. 68. Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent- shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47:288-95.

69. 69. Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sort P, Jimenez W, et al. Transjugular intrahepatic portosys- temic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28:416-22.

70. 70. Dib N, Oberti F, Calès P. Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites. CMAJ 2006;174(10):1433-43.

71. 71. Sandhu BS, Sanyal AJ. Management of ascites in cirrhosis. Clin Liver Dis 2005; 9(4):715-32, viii.

72. 72. Solis-Herruzo JA, Duran A, Favela V, et al. Effects of lumbar sympathetic block on kidney function in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome. J Hepatol 1987; 5(2):167-73.

73. 73. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med 2004; 4

    (32) (Suppl.):106-115.

74. 74. Tandon P, Bain VG, Tsuyuki RT, Klarenbach S. Systematic review: renal and other clinically relevant outcomes in hepatorenal syndrome trials. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(9):1017-28.

75. 75. Mookerjee RP, Jalan R. Towards goal-directed therapy of hepatorenal syndrome: we have the tools but we need the trials. Critical Care 2008; 12:119.