GHID din 2 septembrie 2009

Notă …

Aprobat prin ORDINUL nr. 1.059 din 2 septembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al nr. 608 din 3 septembrie 2009.RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Președinte al Comisiei de Pneumologie, Alergologie și Imunologie Clinică a Ministerului SănătățiiCoordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologieComitet științific: Dr. Andra Bulucea – medic primar medicină de familie, Prof. Traian Mihaescu – medic primar pneumologie, Dr. Roxana Nernes – medic primar pneumologie, Prof. Monica Pop – medic primar pneumologie, Dr. Irina Strambu – medic primar pneumologie, Prof. Voicu Tudorache – medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu – medic primar pneumologieRevizori externi: Conf. Doina Todea – Cluj, Conf Mimi Nitu – Craiova1.DEFINIȚIA BPOC (GOLD 2008)Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este caracterizată de obstrucția căilor aeriene.Obstrucția căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă și asociază un răspuns inflamator anormal la particulele toxice și gaze la nivel pulmonar.Obstrucția căilor aeriene se datorează unei combinații de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii și ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de țigară.
Figura 1 – Mecanismul care stă la baza limitării fluxului de aer în BPOC3BPOC este considerată de către ghidurile clinice internaționale o patologie care poate fi prevenită și tratată.Cercetările ultimilor ani au demonstrat ca BPOC este o patologie complexă, cu o componentă pulmonară bine definită dar și cu multiple manifestări extrapulmonare și importante comorbidități, care pot accentua severitatea.BPOC trebuie privită ca patologie pulmonară, dar trebuie luate obligatoriu în considerare manifestarile extrapulmonare și comorbiditățile.Această evaluare în ansamblu este extrem de utilă când se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.BPOC produce simptome, scaderea toleranței la efort și reducerea calității vieții; acești parametrii pot răspunde la terapia farmacologică.BPOC este în prezent termenul preferat pentru afecțiunile pacienților cu obstrucție cronică a căilor aeriene diagnosticați anterior ca având bronșită cronică sau emfizem pulmonar.În afară de fumul de țigară, alți factori, în special expunerile ocupaționale, pot contribui la apariția BPOC. … 2.BPOC – PROBLEMA DE SĂNĂTATE PUBLICĂBPOC a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere social și economic pentru sistemele de sănătate la nivel mondial prin creșterea vertiginoasă atât a prevalenței cât și a morbidității și mortalității.Astfel, o prioritate esențială devine abordarea în mod unitar și structurat a managementului acestei patologii.Deși nu este vindecabilă, BPOC poate fi prevenită și tratată eficient, cu importante beneficii atât pentru pacient cât și pentru sistemele de sănătate.2.1.PrevalentaLa nivel mondial se estimează peste 600 de milioane de pacienți cu BPOC.La nivel european aceasta patologie afectează în acest moment 2,5% din populația cu vârstă de peste 30 de ani. Prevalența BPOC la nivel global este în continuă creștere. BPOC a fost considerată multa vreme o patologie a vârstnicului.Date recente arată o prevalență crescută și în rândul adulților tineri (20-44 ani), cu o rată accentuată de creștere în rândul femeilor. … 2.2.MortalitateaBronho-pneumopatia obstructivă cronică reprezintă în acest moment a 5-a cauză de mortalitate la nivel mondial și se estimează că va ajunge a 3-a cauză de mortalitate până în 2020.Aproximativ 200 000 – 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC în Europa.Rata mortalității în BPOC reprezintă o problemă îngrijorătoare, în condițiile în care, în cazul altor patologii cronice majore (ex. afecțiuni cardiovasculare), rata mortalității a înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani.România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalității prin BPOC la bărbați, după Ungaria și Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori. … 2.3.Exacerbările în BPOCPe lângă riscul imediat de mortalitate, exacerbările au un impact negativ important și asupra progresiei bolii.Analize recente arată următoarele valori ale mortalității pentru exacerbările severe (cu spitalizare) în BPOC:– 11% decese intraspitalicesti … – 22-40% la 1 an de la externare … – 47% la 3 ani de la externare … Exacerbările au un impact important asupra calității vieții.O frecvență crescută a exacerbărilor se asociază cu o pierdere accentuată a calității vieții.Pacienții cu 1-2 exacerbări pe an prezintă un scor al calității vieții semnificativ superior comparativ cu pacienții ce dezvoltă mai mult de 3 exacerbări pe an.Comorbiditățile pot accentua severitatea bolii și implicit impactul asupra calității vieții.Majoritatea pacienților cu BPOC începând cu stadiile moderat/sever prezintă cel puțin o comorbiditate. … 2.4.Subdiagnosticarea BPOCMajoritatea pacienților sunt diagnosticați în stadii avansate de boală.Deși simptomatici, doar jumătate din pacienții cu BPOC sever sunt diagnosticați corect.O analiză desfășurată în Spania, a demonstrat o prevalență a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior. … 2.5.Povara economica a BPOCSubdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente datorate exacerbărilor și absența tratamentului continuu pentru aceasta afecțiune cronică.* În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizări pe an de cauza BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru acești pacienți.* În Uniunea Europeană, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezintă aproximativ 6% din bugetul total de sănătate, din care BPOC consumă peste jumătate (56% reprezentând 38,6 miliarde EUR)* În Olanda, costul mediu al unei exacerbări severe este de aproximativ 4 000 EUR.* În România, pacienții cu BPOC prezintă cel puțin 2 exacerbări ce necesită spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)* BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism și se estimează că pierderile în productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.* În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situează pe primul loc în această categorie.* Comorbiditățile generează creșteri importante ale costurilor și a utilizării resurselor sistemelor de sănătate.* În România, mai mult de 60% din pacienții cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată. … 2.6.BPOC usor și moderat – povara importanța asupra societatii și sistemelor de sănătate.* S-a constatat că nu numai formele avansate de boală au un impact major nefavorabil asupra pacienților și societății, dar și formele de BPOC ușor și moderat pot genera costuri importante.Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbărilor.* Aceste exacerbări apar cu o frecvență semnificativă și în cazul pacienților cu un VEMS > 50% din valoarea prezisă. … 2.7.Impactul asupra calității vieții pacienților.BPOC se asociază cu un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților.Acest aspect a fost identificat chiar și în cazul pacienților cu o funcție pulmonară ce se încadra în stadiul de boală ușoara/moderată.Peste 80% din pacienții cu BPOC raportează dificultăți la urcatul scărilor. Majoritatea pacienților necesită ajutor în desfășurarea activităților zilnice uzuale.Analize utilizând chestionare de evaluare a stării de sănătate au demonstrat ca impactul asupra calității vieții cauzată de BPOC este comparabilă cu cea cauzată de cancer sau insuficiență cardiacă congestivă.BPOC s-a asociat cu o calitate a vieții mai redusă comparativ cu cea a pacienților cu patologie cardiovasculară.Impactul asupra calității vieții este mult mai evident pe măsură ce boala avansează în severitate.BPOC reprezintă o cauză importantă de invaliditate, estimandu-se a ocupa al 5-lea loc în cadrul acestei clasificări până în anul 2020. … 2.8.ConcluziiPovara importantă asociată acestei patologii demonstrează importanța implementării unui management unitar și structurat care să îmbunătățească starea de sănătate a pacienților cu BPOC, în același timp reducând utilizarea crescută a resurselor sistemelor de sănătate!Identificarea și diagnosticarea pacienților în faze incipiente de boală și inițierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcției pulmonare ar putea încetini progresia bolii și ar putea crește calitatea vieții acestor pacienți. Astfel se vor obține importante beneficii economice în sistemul de sănătate al țării respective. …  … 3.PARTICULARITĂȚI ALE BPOC ÎN ROMÂNIAComparativ cu alte piețe din Europa, piața românească de boli obstructive respiratorii este dominată de xantine și în mod special de aminofiline – cu acțiune de scurtă durată. Un studiu efectuat pe pacienți internați cu BPOC a arătat că ei folosesc în tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durată scurtă de acțiune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilina și teofilina retard (45 și 46% respectiv). Se constată și utilizarea prednisonului ca terapie cronică de un număr mic de pacienți.Dintr-un chestionar aplicat unei populații neselecționate, se constată că pacienții cu boli respiratorii cronice se tratează mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii, și numai 12% cu corticoizi inhalatori.La noi în țară, medicația inhalatorie de fond nu reprezintă mai mult de 12-14% din totalul medicațiilor utilizate în bolile obstructive respiratorii.Un tratament inhalator de fond inițiat precoce la pacienții cu BPOC ar putea încetini progresia bolii și ar reduce semnificativ rata exacerbărilor la acești pacienți, contribuind astfel la o reducere importantă a costurilor generate de exacerbări. + 
Aderența la tratament în RomâniaUn studiu din 2006 arată că majoritatea pacienților cu BPOC fac în medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant. + 
Monitorizarea în ambulator în RomâniaÎn țara noastră, 40% din pacienții cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentările la medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regula pentru repetarea prescripției medicale; majoritatea covârșitoare a pacienților care fac controale la specialist este din mediu urban. + 
Exacerbările în RomâniaAnual se înregistrează peste 80.000 de internări pentru exacerbările BPOC, ele constituind în 2006 1,76% din totalul internărilor (DRG). Numărul exacerbărilor tratate în ambulator în România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienții cu BPOC s-a demonstrat ca aceștia au avut în medie 2,3 exacerbări într-un an, din care două treimi au necesitat internare în spital. + 
Costuri cu spitalizările BPOC în RomâniaUn studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observație ale bolnavilor internați cu exacerbări ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienții cu BPOC moderat și sever, costul exacerbărilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând povara cea mai importantă a managementului bolii. … 4.PRIORITĂȚI ÎN MANAGEMENTUL BPOC ÎN ROMÂNIAUrmătoarele recomandări trebuie considerate priorități în managementul BPOC pentru România:A.Diagnosticul BPOC … B.Renunțarea la fumat … C.Tratamentul farmacologic … D.Managementul exacerbărilor … E.Educația pacienților … F.Optimizarea managementului BPOC … A.Diagnosticul BPOCDiagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacienți în vârsta peste 35 de ani care au un factor de risc (în general fumatul) și care se prezintă cu dispnee de efort, tuse cronică, producție zilnică de spută, episoade frecvente de "bronșita" sau wheezing.Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.Medicii specialiști (pneumologie și medicină internă) care tratează pacienți cu BPOC trebuie să aibă acces la spirometrie și competență în interpretarea rezultatelor.Medicii de familie identifică pacienții simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor îndruma acești pacienți la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)
Figura 2 – Circuitul pacientului cu BPOCUlterior, medicul de familie urmărește evoluția bolii pacientului cu BPOC ce urmează tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizează de către medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever și foarte sever, și la 12 luni pentru BPOC ușor și moderat. (Fig. 2)Dacă simptomele și calitatea vieții nu se ameliorează semnificativ, reevaluarea de către medicul specialist va fi efectuată la maximum 3 luni. (Fig. 2)Momentul aparitiei unei exacerbari presupune obligatoriu evaluarea de către medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2) … B.Renunțarea la fumatTrebuie încurajate politici cuprinzătoare de control a tutunului și programe cu mesaje clare consistente și repetitive.Trebuie promovate legi ce să interzică fumatul în școli, locuri publice și locul de muncă și sfatuiți parinții să nu fumeze acasă. … C.Tratamentul farmacologic trebuie inițiat precoce în vederea reducerii ratei exacerbărilor, îmbunătățirii calității vieții și încetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC. … D.Managementul exacerbărilorFrecvența exacerbărilor trebuie redusă prin utilizarea adecvată a corticosteroizilor inhalatori și a bronhodilatatoarelor, precum și prin vaccinuri.Impactul exacerbărilor va fi diminuat prin:– educația pacienților în vederea recunoașterii simptomelor exacerbării … – inițierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali și/sau antibiotice … – folosirea ventilației non-invazive (VNI) dacă există indicație … – utilizarea cronică a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil în funcție de gradul de severitate al bolii …  … E.Educația pacienților reprezintă o metodă importantă de a îmbunătăți capacitatea acestora de a înțelege aspectele bolii, de a îmbunătăți rata de succes în cazul ședințelor de renunțare la fumat, de a accepta și înțelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate și de a face față mai ușor exacerbărilor. … F.Optimizarea managementului BPOCExistența unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calității vieții pacienților permite îmbunătățirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic și pacientul cu BPOC. …  … 5.DIAGNOSTICUL POZITIV ÎN BPOCSuspiciunea de BPOC este ridicată pe baza următorilor parametri:a.Vârsta … b.Simptome în BPOC … c.Factori de risc pentru BPOC … d.Examenul fizic … a.Vârsta > 35-40 ani … b.Simptome în BPOC■ Tuse– cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronșită cronică … – deseori productivă, cu spută mucoasă și uneori mucopurulentă … – predominant matinală ("toaleta bronșică") … – poate fi absentă … ■ Dispnee– simptomul central în BPOC … – apare inițial la eforturi mari: alergat, cărat greutăți mari, muncă fizică grea; pacientul nu mai poate face aceleași eforturi ca persoanele de aceeași vârstă cu el! ATENȚIE: fumătorii au tendința de a minimaliza simptomele și de a le considera normale pentru un fumător de o anumită vârstă … – lent progresivă (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) și chiar în repaus … – uneori poate apare și în crize diurne sau nocturne, uneori însoțite de wheezing … – NU este proporțională cu gradul afectării funcției ventilatorii (spirometrie) …  … c.Factori de risc pentru BPOC:– fumatul de țigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete- an (*+ Pachetul- an (PA) este definit ca un pachet de țigarete (20 țigarete) fumat pe zi timp de un an. Numărul de pachete- an fumate se calculează înmulțind numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1x 10) sau 10 țigarete pe zi 20 de ani (0,5x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x 5) înseamnă la toți 10 pachete- an. … – riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete- an … – expunerea profesională la pulberi sau gaze …  … d.Examenul fizic! ATENȚIE: examenul fizic poate fi normal în formele ușoare de boalăÎn BPOC se pot întâlni următoarele anomalii:– obezitate sau hipoponderalitate … – semne de obstrucție: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală sau mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante și ronflante, expir cu buzele țuguiate … – semne de hiperinflație: torace "în butoi" (diametru anteroposterior mărit), hipersonoritate la percuție, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace … – semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă), hepatomegalie de stază, jugulare turgescente … – semne de insuficiență respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea stării de conștiență … Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele ușoare și moderate de boală.De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus și stadializarea bolii.În absența spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. + 
Spirometria. Recurgeți la spirometrie în cazul în care suspectați diagnosticul de BPOCObstrucția căilor aeriene este definită ca:o VEMS <80% din valoarea prezisă șio VEMS/CVF <70% din valoarea prezisăVEMS – volum expirator maxim în prima secundăCVF – capacitate vitală forțatăUn element esențial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferențial cu astmul bronșic. (Fig. 3)

Figura 3 Manifestari clinice care stau la baza diagnosticului diferential între BPOC și astm (NICE 2004)Dacă nu sunteți sigur de diagnostic, gândiți-vă la următoarele indicii:Dacă VEMS și raportul VEMS/CVF se normalizează în urma terapiei medicamentoase, nu se confirmă diagnosticul de BPOC.Astmul poate fi prezent în cazul în care:– există un răspuns > 400 ml la bronhodilatatoare … – măsurătorile repetate cu peak-flowmetrul indică variabilitate semnificativă diurnă sau de la o zi la alta … – există un răspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 săptămâni … Severitatea BPOC este clasificată în patru stadii în funcție de valoarea procentuală a VEMS (din valoarea prezisă în funcție de vârstă, înălțime și sex). (Fig 4)

* VEMS este exprimat procentual din valoarea prezisă pentru vârstă, înălțime și sex* GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseFigura 4 Clasificarea BPOC după GOLD*

 …  … 6.EVALUAREA BPOC STABILEvaluarea pacientului cu BPOC se realizează la fiecare vizită de către medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni.Se evaluează:– statusul de fumat: fumător/ex-fumător/nefumător și gradul intoxicației tabagice (în pachete-an) … – gradul de dispnee (gradul de toleranță la efort) – eventual test de mers 6 minute … – simptome asociate (tuse, expectorație) … – funcția ventilatorie prin spirometrie cel puțin anual pentru BPOC ușor și moderat și la 3-6 luni pentru pacienții cu BPOC sever și foarte sever … – apariția complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, cord pulmonar cronic) … – frecvența exacerbărilor, al internarilor în spital și al prezentărilor la camera de gardă … Medicul de familie trebuie să dispună de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):– suspiciune BPOC (Fig 1) … – control periodic de specialitate:o BPOC ușoară și moderată – anual (include examinare Clinică, spirometrie, eventual test de mers 6 minute)o BPOC severă și foarte severă – la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbări frecvente și/sau simptome severe (include examinare clinică, spirometrie, gazometrie arteriala, ECG, hemoglobină și hematocrit, eventual test de mers 6 minute) … – boală insuficient controlată de tratament:o simptome persistente (tuse, expectorație purulentă, dispnee)o exacerbări frecvente și/sau severeo apariția manifestărilor complicațiilor bolii (insuficiență respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie)o simptome de apnee în somn: somnolență diurnă, treziri nocturne, apnee observată de partener … – asistență în vederea sevrajului tabagic … Criterii pentru îndrumarea la alți medici specialiști și departamente a pacientului cu BPOC confirmat:– Fizioterapia – pacienții cu producție excesivă de spută – tehnici respiratorii … – Consiliere nutrițională – pacienții cu un IMC mare, scăzut sau care oscileaza în timp … – Medicina muncii – pacienți cu expunere profesională … – Departamentul de servicii sociale – pacienți cu BPOC invalidantă … – Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativă – pacienți cu BPOC în stadiu terminal, familiile și îngrijitorii acestora …  … 7.MANAGEMENTUL BPOC STABILObiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:– reducerea simptomelor … – prevenirea progresiei bolii … – creșterea toleranței la efort … – creșterea calității vieții … – prevenirea și tratamentul complicațiilor … – prevenirea și tratamentul exacerbărilor … – reducerea mortalității … – prevenirea și reducerea efectelor adverse produse de tratament … Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmatoarele principii:– determinarea severității bolii ținând cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucție, frecvență și severitatea exacerbărilor, complicații, prezența insuficienței respiratorii, comorbidități și statusul general al pacientului. … – implementarea unui plan de tratament în trepte care să reflecte evaluarea gradului de severitate. … – alegerea tratamentului adaptat recomandărilor naționale și culturale, preferințelor și îndemnării pacientului și medicației existente la nivel local. … Oprirea fumatului și evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandată tuturor pacienților cu BPOC.Sfatul minimal pentru renunțarea la fumat trebuie acordat de către toți medicii de familie. (PAL 2009) Chiar și o consultație minimă de 3 minute poate fi eficientă și să determine un fumător să renunțe la fumat. Aceasta trebuie aplicată fiecărui pacient și susținută de întreg personalul sanitar. (GOLD 2008)Managementul BPOC se face în funcție de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC în funcție de treptele de severitateConsilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordată de către medicul de familie cu competență în domeniu sau de către medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)Tratamentul farmacologic (terapia de substituție cu nicotină, bupropionul/nortriptilina și/sau vareniclina) este recomandat atunci când consilierea nu este eficientă.Vaccinarea antigripală anuală este recomandată tuturor pacienților cu BPOC (Nivel de evidență A). Vaccinarea antipneumococică este recomandată pacienților cu BPOC cu vârsta > 65 ani sau VEMS <40%. (Nivel de evidență B)Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla și preveni simptomele, reduce frecvența și severitatea exacerbărilor, ameliorează calitatea vieții pacientului și toleranța la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorită acțiunii topice, locale și datorită efectelor adverse sistemice reduse.A.Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC. (Nivel de evidență A)Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune (BADSA) se administrează la nevoie pentru ameliorarea simptomelor și relativ regulat în exacerbări. (GOLD 2008)– beta 2-agonist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, fenoterol; durata de actiune este de 4-6 ore … – anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6-8 ore … – se pot administra și combinat în acelasi inhalator … Bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune (BADLA – anticolinergice și beta 2-adrenergice) se administrează regulat pentru prevenirea simptomelor și a exacerbărilor și ameliorarea calității vieții. (Nivel de evidență A).Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungă durată este mai eficient și mai convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurtă durată. (Nivel de evidență A)– Anticolinergic inhalator cu durată lungă de acțiune: tiotropium 18 æg x 1/zi; durata de acțiune este de 24 de ore … – Beta 2-agonist cu durată lungă de acțiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 æg x 2/zi, ormoterol 18 æg x 2/zi; durata de acțiune este de 12 ore … – Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore … – Toxicitatea teofilinelor este direct proporțională cu doza administrată. Indexul terapeutic este scăzut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administrarii dozelor mari, apropiate de doza toxică. (Nivel de evidență A) … – Deoarece este necesară monitorizarea concentrațiilor plasmatice și a interacțiunilor medicamentoase se recomandă prescrierea teofilinei numai după ce s-a încercat un tratament cu bronhodilatatoare inhalatorii. … – Se recomandă precauție la pacienții vârstnici. … Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de acțiune diferite pentru a obține un grad superior de bronhodilatație. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creșterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de evidență A) … B.GlucocorticosteroiziSe recomandă tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienții simptomatici cu BPOC cu VEMS <50%, care au exacerbări repetate (ex. 3 exacerbări în ultimii 3 ani). (Nivel de evidență A)Prescrierea acestei medicații la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de evidență A) … C.Terapie combinată dintre BADLA și CSIAsocierea dintre un bronhodilatator cu durată lungă de acțiune și un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficientă decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea exacerbărilor, îmbunătățirea funcției pulmonare și a calității vieții. (Nivel de evidență A)Conform evidențelor recente, combinația dintre salmeterol și fluticazona propionat, reprezintă una dintre opțiunile terapeutice pentru pacienții cu BPOC moderat spre sever cu VEMS ≤ 60% din prezisă, care rămân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare și cu istoric de exacerbări. … D.AntibioticeNu sunt recomandate de rutină. Își găsesc utilitatea în cazul exacerbărilor infecțioase sau a altor infecții bacteriene. (Nivel de evidență A) … E.Agenți mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)Nu este recomandată utilizarea de rutină și profilactic. Pacienții cu spută vâscoasă pot beneficia de mucolitic. Se continuă terapia dacă simptomele se atenuează la această categorie de pacienți. (Nivel de evidență D) … F.AntitusiveUtilizarea regulată de antitusive este contraindicată la pacienții cu BPOC. (Nivel de evidență D)Tratamentul non-farmacologic include:– reabilitare … – oxigenoterapia … – intervențiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare … Reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu și indicația chirurgicală sunt modalități terapeutice speciale care necesită o evaluare complexă a pacientului, costuri ridicate și uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist. … A.Reabilitarea pulmonarăProgramele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente: pregatire fizică, consiliere nutrițională și educație.Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătățirea calității vieții și creșterea participării pacientului la rutină zilnică. (Nivel de evidență A) … B.Oxigenoterapia de lungă durată (> 15 ore/zi) este recomandată pacienților cu insuficiență respiratorie cronică, cărora le crește supraviețuirea prin îmbunătățirea hemodinamicii și mecanicii pulmonare, a statusului mental și capacității de efort și scăderea policitemiei.Scopul oxigenoterapiei de lungă durată este acela de a crește valoarea PaO2 la cel puțin 60 mmHg (8.0 kPa) și/sau obținerea unei SaO2 ≥ 90% care asigură o cantitate suficientă de oxigen necesară conservării funcțiilor vitale.Oxigenoterapia poate fi inițiată la pacienții cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dacă:– PaO2 ≤ 55mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 ≤ 88% cu sau fără hipercapnie … – PaO2 între 55mmHg (7.3kPa) și 60mmHg (8.0kPa) sau SaO2 = 88% dacă există semne de hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficiențe cardiace congestive sau policitemie (hematocrit > 55%). …  … C.Tratamentul chirurgical sau endoscopicBulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopică trebuie recomandate, cu atenție, în cazuri selecționate de pacienți cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu există încă dovezi suficiente privind recomandarea de rutină a chirurgiei de reducție pulmonară (LVRS) sau a intervențiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC. …  … 8.MANAGEMENTUL EXACERBĂRILOR BPOCExacerbarea BPOC este definită ca fiind orice eveniment apărut în evoluția naturală a bolii caracterizată prin modificarea gradului de dispnee, a tusei și/sau expectorației pacientului, în afara variațiilor zilnice.Exacerbarea este un eveniment acut și poate necesita o modificare a medicației pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infecțiile traheobronsice și poluarea atmosferică, dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.Necesită internare pacientul cu exacerbare?Nu există reguli precise și validate pentru decizia de internare sau de tratament în ambulator a pacienților cu exacerbări BPOC, această decizie fiind responsabilitatea medicului care examinează pacientul.În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel să fie luată decizia de internare sau din contra, de tratament în ambulator.Ca regulă generală vor fi trimiși la UPU pentru a fi evaluați și eventual internați pacienții cu exacerbare severă:– dispnee importantă de repaus … – tulburări de conștiență (scăderea vigilenței până la somnolență) … – cianoză agravată sau nou instalată … – folosirea mușchilor accesori … – mișcări paradoxale abdominale … – semne de insuficiență cardiacă dreaptă (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescență jugulară) … – instabilitate hemodinamică … – FR > 25/min … – AV > 110/min … – SaO2 * <90% … De asemenea, vor fi trimiși la UPU pentru a fi evaluați, și eventual internați, și pacienții cu: (PAL 2009)– vârsta înaintată … – boala severă de fond (stadiul IV) … – comorbidități semnificative … – lipsa suportului la domiciliu … – diagnostic incert … – opțiunea pacientului … A.Managementul exacerbării BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26 )Investigații:– radiografie toracică … – SaO2 (de explicat prescurtarea și definiția)*SaO2 – saturația în oxigen … – gazometrie – dacă este posibil … – ECG … – hemoleucogramă, uree, electroliți … – determinare teofilinemie (dacă este accesibilă) dacă pacientul era în tratament cu teofilină la internare … – examen microscopic (frotiu gram) din spută și cultura din spută dacă aceasta este purulentă … Tratament non-farmacologic:– se administrează oxigeno-terapie pentru a menține SaO2 > 90% (se repetă gazometria la 30-60 min) … – se evaluează necesitatea ventilației non-invazive (VNI) – dacă este accesibilă * VNI trebuie folosită ca tratament de elecție pentru insuficiență ventilatorie persistent hipercapnică din timpul exacerbărilor care nu răspund la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil (Nivel de evidență A) … – trebuie efectuată de personal calificat … Tratament farmacologic:Bronhodilatatoare– se preferă BADSA (salbutamol) (Nivel de evidență A) … – se cresc dozele și/sau frecvența administrărilor … – se pot combina beta 2 agonilti cu anticolinergice … – se recomandă utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor … – se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui răspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; deși sunt utilizate pe scară largă, rolul teofilinelor în tratamentul exacerbărilor din BPOC rămâne controversat … Glucocorticosteroizi– se administrează oral sau IV ca terapie asociata la bronhodilatatoare (Nivel de evidență A) … – 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durată de 7-10 zile … Antibiotice:– se recomandă în caz de: (Nivel de evidență B) … – agravarea dispneei … – intensificare volumului sputei … – creșterea purulenței sputei … – administrarea pe cale orală și IV depinde de pacient și de farmacologia antibioticului … – administrarea orală este preferată; dacă este necesară administrarea IV se recomandă trecerea la administrarea orală imediat ce pacientul este stabilizat … – uzual terapia antibiotică în exacerbările BPOC se recomandă empiric … – cultura și antibiograma din spută sau/și din aspiratul bronșic este recomandată numai în cazurile cu exacerbări severe sau dacă terapia antibiotică inițială recomandată empiric nu a dat rezultate … – antibiotice recomandate empiric:– exacerbari ușoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol … – exacerbari moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid clavulanic) … – exacerbari severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid clavulanic)/cefalosporine generația II și III/fluorochinolone …  … Alte recomandări:– se monitorizează echilibrul hidro-electrolitic și starea de nutriție a pacientului … – se ia în considerare administrarea subcutanată de heparine cu greutate moleculară mică … – se identifică și se tratează comorbiditățile asociate (insuficiență cardiacă, aritmii) … – se monitorizează atent evoluția bolii pe toată perioada internării … – se stabilesc recomandările și schema de tratament de urmat la domiciliu … – se are în vedere consult multidisciplinar dacă este cazul …  … B.Tratamentul exacerbării BPOC în ambulator … O proporție considerabilă a pacienților cu BPOC și exacerbări pot fi tratați la domiciliu.Reperele pentru tratamentul în ambulator al unei exacerbări BPOC sunt următoarele:– Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator … – Antibiotic … – Evaluarea raspunsului la tratament … – Corticosteroid oral … a)Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de evidență A)– salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doză în cabinet) – 2 pufuri prin camera de inhalare sau nebulizare 2,5 mg în 2 ml (dacă pacientul are nebulizator personal) … – asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore …  … b)Antibiotic (Nivel de evidență B)– indicație: spută purulentă plus accentuarea dispneei și/sau creșterea volumului sputei. … – cale administrare: per os; administrare parenterală de excepție la cei cu intoleranță digestivă … – fără factori de risc pentru germeni rezistenți:o de primă intenție: amoxicilină 1 g x 3/zi per oso alternativă: amoxicilina + acid clavulanic 1 g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generație nouă: claritromicina 500 mg x 2/zi … – cu factori de risc pentru germeni rezistenți (comorbidități, BPOC severă > 3 exacerbări/an, tratament antibiotic în ultimele 3 luni):o de primă intenție: (amoxicilină + acid clavulanic) cu eliberare prelungită/SR 2 g x 2/zi – alternativă: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zio fluorochinolone respiratorii (levofloxacină 500 mg/zi sau moxifloxacină 400mg/zi) în alergia la penicilină … – durata tratamentului: 5-7 zile …  … c)Evaluarea răspunsului la tratament– la interval de 24-48 h, la cabinet sau domiciliu, în funcție de context … – ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectorație), continuă tratamentul, reevaluare peste 7 zile … – fără ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dacă a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU … – semne de severitate (vezi 8) – trimitere UPU …  … d)Corticosteroid oral (Nivel de evidență A)– cale de administrare: per os; prin excepție parenteral la cei cu intoleranță digestivă … – doza: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon în doza zilnică unică dimineața … – durata: 7-10 zile … – se asociază pe perioada administrării regim hiposodat și eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal … – principalul efect advers: creșterea glicemiei …  …  … 9.EDUCAȚIA PACIENTULUI CU BPOCEducația pacientului ajută la îmbunătățirea modului de înțelegere a bolii, a abilității de a se împăca cu boala.Educația principala modalitate de susținere a renunțării la fumat, inițiere de discuții, aprofundare a recomandărilor și în final un management mai bun al exacerbărilor.Educația pacientului cuprinde mai multe elemente:– răspunsuri la întrebările pacientului (și ale familiei) despre boală, restricții și medicație (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) … – informații și sfaturi pentru evitarea factorilor de risc … – instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicației (anexa 1, pag. 21) … – asigurarea că pacientul are un plan scris de management al bolii … – recunoașterea exacerbărilor și tratamentul acestora … – stimularea activității fizice …  … 10.IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NAȚIONALE DE DIAGNOSTIC ȘI MANAGEMENT AL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE IN ROMÂNIAGhidurile de practică clinică reprezintă un instrument important în luarea deciziilor esențiale pentru îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și a stării de sănătate a populației în general. Implementarea acestor ghiduri realizează creșterea eficienței serviciilor de sănătate și de reducerea a costurilor serviciilor medicale. Eficiența ghidurilor se datorează standardului științific medical înalt, capacității de a acoperi toate aspectele cu implicații sociale, legale și etice și modului de implementare al acestora. Investiția în realizarea ghidurilor de pratică medicală fără o implementare eficientă și susținută a acestora în teren este fără utilitate.Metode de implementare:– ghidurile de practică elaborate trebuie afișate pe site-urile forurilor ce guvernează aceste activități (Ministerul Sănătății, Colegiul Medicilor, Societăți de Specialitate) … – forurile abilitate trebuie să contribuie la introducerea informațiilor din aceste ghiduri de pratică, în sistemul de învățământ universitar dar și în cel de pregătire profesională continuă … – ghidurile trebuie să fie puse la dispoziția clinicianului în formate variate: tiparite, electronic … – ghidurile trebuie să fie concepute și în variante scurte, de buzunar, pentru a fi accesibile … – reprezentări schematice ce descriu algoritmuri esențiale trebuie reproduse și puse la dispoziția clinicianului … – materiale informative pentru pacienți trebuie elaborate odată cu ghidurile de practică și trebuie puse la dispoziția clinicianului pentru a fi popularizate …  … 11.DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE1.Inhalatoare– Majoritatea pacienților, indiferent de vârstă, pot învăța modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepția cazurilor în care au disfuncție cognitivă semnificativă. … – Dispozitivele portabile sunt de regulă cele mai bune; dacă este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). … – Dacă un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul. … – Instruiți pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un inhalator și verificați regulat cum o aplică.A.Cum sa utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray")?1.Se îndepărtează capacul piesei bucale. … 2.Se controlează inhaler-ul și piesa bucală în interior și exterior pentru a depista prezența unor eventuale obiecte libere în aceste spații. … 3.Se agită energic flaconul. … 4.Se ține flaconul în poziție verticală. Se expiră cât mai mult, dar fără a forța. … 5.Se plasează piesa bucală în cavitatea bucală între dinți și se strâng buzele în jurul ei. … 6.Imediat după ce pacientul începe să inspire pe gură, se apasă pe capătul superior al flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspiră calm și profund. … 7.Pacientul își ține respirația, scoate flaconul din cavitatea bucală. Pacientul trebuie să continue să își țină respirația atât timp cât poate, fără a forța. … Pentru a administra un al doilea puf, se păstrează flaconul în poziție verticală și se așteaptă aproximativ o jumătate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. După utilizare atașați întotdeauna capacul piesei bucale, prin apăsare fermă, până când se aude un mic zgomot. … B.Cum să utilizezi corect dispozitivul HandiHaler? … C.Cum să utilizezi corect dispozitivul Diskus?

NU UITAȚIP Mențineti Diskusul uscat.P Țineți-l închis când nu este folosit.P Nu expirați niciodată în Diskus.P Acționați pârghia de încărcare când sunteți pregătiți să inhalați o doză.

 … D.Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler? …  …  … 2.Spacer (camera de inhalație)Spacerul se atașează spray-urilor și funcționează ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Asigurați-vă că este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizării spacerului:– îmbunătățește considerabil distribuirea medicației inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare … – reduce impactul cu peretele faringelui și absorbția bucală, reducând astfel efectele sistemice … – elimină cantitatea de pulbere pierdută prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului) … – nu mai este necesară coordonarea inspirului cu declanșarea dispozitivului inhalator … Pacienții trebuie să acționeze o singură dată inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie să inhaleze imediat, repetând acțiunea ori de câte ori este necesar. Respirația profundă este la fel de eficientă ca un singur inspir. + 
Tipuri de spacere … 3.Nebulizatoare– Se va avea în vedere un nebulizator pentru pacienții cu dispnee supărătoare sau invalidantă în pofida tratamentului inhalator maximal. … – Evaluați capacitatea pacientului și/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator înainte de a prescrie folosirea acestuia și luați măsurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere și suport. … – Permiteți pacientului să aleagă între masca facială și piesa bucală, cu excepția cazurilor în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesită piesă bucală. … – Continuați tratamentul cu aerosoli doar dacă se obține o atenuare a simptomelor sau o îmbunătățire a capacității de efectuare a activităților zilnice, a capacității de efort sau a funcției pulmonare …  … 1.CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC … 1.DIAGNOSTICUL BPOCDefiniția BPOC – BPOC se caracterizeazî prin obstrucția căilor aeriene. Obstrucția căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă și nu se modifică marcat în decursul mai multor luni. Boala este cauzată în principal de fumat. + 
Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferențial între BPOC și astm

 … 3.MANAGEMENTUL BPOC STABILManagementul pacientului cu BPOC stabil trebuie să fie rezultatul activității unei echipe multidisciplinare. …  … ––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește