GHID din 2 septembrie 2009

Notă …

Aprobat prin ORDINUL nr. 1.059 din 2 septembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial nr. 608 din 3 septembrie 2009.RESPONSABIL: Prof. Dr. Dragos Vinereanu, Presedinte Comisia de Cardiologie a Ministerului SănătățiiGrupul de Lucru asupra managementului infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST al Societatii Europene de CardiologieAutori/Membrii Grupului de Lucru: Frans Van de Werf, Presedinte (Belgia), Jeroen Bax (Olanda), Amadeo Betriu (Spania), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk(Germania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (UK), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Germania), Annika Rosengren (Suedia), P. Gabriel Steg (Franța), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Olanda), Franz Weidinger (Austria), Michael Weis (Germania)Commitetul ECS pentru Ghidurile Practice (CPG): Alec Vahanian, Presedinte (Fran), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franța), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franța), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franța), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silver (Germania), Michal Tendera (Polonius), Petr Widimsky (Republica Ceha), Jose' Luis Zamorano (Spain)Revizori: Sigmund Silver (Revizor Coordonator) (Germania), Frank V. Aguirre (USA), Newer Al-Attar (Franța), Eduardo Algeria (Spania), Felicia Amoretti (Italia), Werner Bender (Austria), Ole Reinhardt (Germania), Nicholas Danchin (Franța), Carlo Did Mario (UK), Radius Dude (Polonia), Dietrich Gulag (Germania), Siren Halverson (Norvegia), Philip Kaufmann (Elvetia), Ran Kornowski (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Frans Rutten (Olanda)Cuvinte-cheie Infarct miocardic acut – Supradenivelare de segment ST – Boala cardiaca ischemica Terapie de reperfuzie – Preventie secundaA.PREAMBULGhidurile și documentele elaborate prin consensul expertilor rezuma și evalueaza toate dovezile disponibile actual pe o anumita tema, cu scopul de a ajuta medicii în alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacientii cu o patologie specifică, ținând cont de impactul asupra stării de sănătate, de raportul risc-beneficiu al unei explorari diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezinta substitute pentru tratatele medicale. Implicatiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior.Un numar mare de ghiduri și documente elaborate prin consensul expertilor au aparut în ultimii ani, sub egida Societatii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizații și societăți. Datorita impactului ghidurilor asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandarile ESC pentru alcatuirea și tematica ghidurilor pot fi gasite pe pagina ESC (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules ).Pe scurt, sunt aleși experti în domeniu care realizează o recenzie cuprinzatoare a dovezilor publicate pentru managementul și/sau prevenirea unei anumite stari patologice. Nu sunt luate în considerare rezultatele studiilor clinice nepublicate. Este realizata o evaluare critica a mijloacelor de diagnostic și a procedurilor terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/beneficiu. Acolo unde exista date, sunt incluse aprecieri asupra stării de sănătate în populatiile largi. Puterea evidentelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecata conform unor scale de gradare a recomandarilor și niveluri de evidenta, asa cum este aratat mai jos în Tabelul 1 și 2.Expertilor aleși în grupul de redactare li se cere sa furnizeze declaratii asupra oricăror relatii ce pot fi privite ca un potențial sau real conflict de interese. Aceste declaratii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificari survin în timpul perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul Grupului de Lucru a fost finanțat în întregime de către ESC, fără nicio implicare din partea altei organizații.Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaza și coordonează redactarea unor noi ghiduri și documente elaborate prin consensul expertilor, produse de grupurile de lucru sau la întruniri de consens. Comitetul este responsabil și de aprobarea acestor ghiduri și documente de consens sau declaratii. În momentul în care documentul a fost finalizat și aprobat de către toți expertii implicati în Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialistilor din afara pentru recenzie. Documentul este revizuit și în final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice și apoi publicat.După publicare, difuzarea mesajului este de o importanța covârsitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar și a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totusi, inspectorii au raportat ca potentialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informati de existenta acestora sau pur și simplu nu le aplica în practica. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare și reprezinta o componenta importanța în difuzarea cunoștințelor. În acest sens sunt organizate întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza și la nivel național, odata ce ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC și chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat ca prognosticul poate fi influentat favorabil de aplicarea temeinica a recomandarilor.De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor și documentelor elaborate prin consensul expertilor nu au ca ținta doar integrarea celor mai recente date, dar constituie și o metoda didactica și de implementare a recomandarilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidurilor și implementarea lor în practica clinica poate fi integra doar dacă se raporteaza aplicarea ghidurilor în clinica. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementarii ghidurilor asupra stării de sănătate a pacientilor. Ghidurile și recomandarile trebuie să ajute medicii în deciziile de zi cu zi; totusi decizia terapeutica finala asupra unui pacient individual trebuie luata de către medic.Pentru ca acest ghid să fie util practicienilor, rezultatele studiilor pe care se bazeaza ghidul nu sunt discutate în detaliu, în mod special cele care au fost publicate cu ani în urma.Pentru detalii, cititorii pot consulta publicatiile din lista bibliografica.Trebuie recunoscut ca, fie și cu aceste studii clinice excelente, rezultatele rămân deschise interpretarilor, iar optiunile terapeutice pot fi limitate în functie de resurse. Grupul de Lucru îsi da seama de faptul ca mijloacele de diagnostic și optiunile terapeutice nu pot fi disponibile în toate tarile. Chiar și în tarile dezvoltate, raportul cost-eficienta devine o problemă de importanța din ce în ce mai mare când se ia în discutie decizia asupra strategiilor terapeutice. Valabil pentru orice ghid, acesta nu este unul prescriptiv. Pacientii variaza de la unul la celalalt, în consecința abordarea individuala este vitala, și, de asemenea revin roluri importante judecatii clinice, experientei și bunului-simt.Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai importanța din documentul de fața se referă la terapia antitrombotică și la alegerea între reperfuzia mecanica versus reperfuzia farmacologica.Tabelul 1 Clase de recomandare

Tabelul 2 Nivele de evidenta

 … B.INTRODUCERE1.Definitia infarctului miocardic acutInfarctul miocardic acut poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice și patologice. Ghidul de fața se referă la pacientii care se prezinta cu simptome de ischemie și supradenivelare de segment ST persistenta pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacienti va prezenta o crestere tipica a biomarkerilor de necroza miocardica și va progresa către infarct miocardic cu unda Q. Un alt ghid a fost conceput de către un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacientii care se prezinta cu simptome de ischemie, dar fără supradenivelare de segment ST persistenta. … 2.Patogeneza infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment STMajoritatea cazurilor de STEMI sunt produse prin ocluzia unei artere coronare principale. Ocluzia coronariana și reducerea fluxului sangvin coronarian sunt produse de obicei prin ruptura unei placi de aterom și formarea consecutiva a unui tromb ocluziv. Într-o anumita măsura, pot fi implicate vasoconstricția coronariana concomitenta și microembolizarea. Mai puțin frecvent, un tromb se poate forma la nivelul unei eroziuni superficiale ale suprafetei endoteliale.Riscul de ruptura a placii depinde de compozitia acesteia și vulnerabilitatea ei (tipul de placa) și gradul de stenoza (marimea placii). Trei sferturi din infarctele cu trombi evolueaza la nivelul placilor ce realizeza stenoze usoare-moderate. Chiar părți ale arborelui coronarian care sunt normale după criterii angiografice, ascund potentiale substantiale de ateroscleroza. În mod particular, placile cu remodelare semnificativa exterioara, sau 'crestere compensatorie' pot avea capsula subtire, fibroasa și continut lipidic crescut, fără a invada lumenul. Totusi, stenozele severe sunt la fel de dispuse evenimentelor de ruptura a placii, ca și stenozele usoare. Exista adesea o întârziere (pâna la 2 saptamâni) între ruptura placii și consecintele clinice. Inflamația joaca un rol important în instabilitatea placii, și, de aceea, în patogeneza sindroamelor coronariene acute. Nivelurile circulante ale markerilor inflamatori precum proteina C reactiva (CRP) și interleukina-[6] se coreleaza cu evolutia clinica și prognosticul în sindroamele coronariene acute.[7-9]Variatia circadiana a STEMI, cu o incidența crescuta la primele ore ale diminetii, poate fi explicata prin combinatia dintre stimularea beta-adrenergică (crește tonusul vascular și presiunea sangvina), hipercoagulabilitatea sângelui și hiperreactivitatea trombocitelor. Activitățile care se asociaza cu cresterea stimularii simpatice și vasoconstrictie, precum stresul fizic și emotional, pot constitui de asemenea triggeri ai rupturii placii și trombozei coronariene.[10]Necroza miocardica determinata de ocluzia completa a arterei coronare începe să se dezvolte după 15-30 min de ischemie severa (în lipsa fluxului anterograd sau din colaterale) și progreseaza dinspre subendocard spre subepicard într-o maniera dependenta de timp ('fenomenul valului'). Reperfuzia, inclusiv recrutarea vaselor colaterale, poate salva miocardul la risc în a dezvolta necroza, iar fluxul anterograd subcritic, dar persistent, poate extinde fereastra de timp pentru salvarea miocardului.Răspunsul trombotic la ruperea placii este unul dinamic: tromboza și liza cheagului, adesea asociata cu vasospasmul, se produc simultan și pot provoca obstructia intermitenta a fluxului și embolizare distala.[11] Absenta vindecarii unei placi vechi (reendotelizare incompleta) și formarea trombilor joaca un rol important în aparitia trombozei ocluzive bruste. La ~25-30% din pacientii care au fost supuși interventiei percutanate primare (PCI), angiografia initiala a aratat o artera responsabila de infarct patenta.[12] La acesti pacienti se banuieste o liza endogena spontana înainte de efectuarea angiografiei.Atât trombocitele, cât și fibrina sunt implicate în evolutia trombului coronar persistent. În timp ce adeziunea și agregarea plachetara initiaza formarea trombului mural, fibrina are un rol important în stabilizarea ulterioară a trombului proaspăt și fragil. … 3.Istoria naturala a STEMIIstoria naturala a STEMI este greu de stabilit, dintr-o serie de motive: existenta obisnuita a infarctelor silentioase, frecventa mortii subite în afara spitalului, precum și variatele metode și definitii utilizate în diagnostic. Studiile desfășurate în comunitati au aratat ca rata de fatalitate la pacientii cu un presupus infarct miocardic sau sindrom coronarian acut în prima luna este de ~50%, iar dintre aceste decese, aproximativ o jumătate apar în primele 2 ore.[13] Mortalitatea initiala înalta se pare ca a suferit puține modificari în ultimii ani, în contrast cu mortalitatea intraspitaliceasca.[14] În opozitie cu mortalitatea din comunitate, s-a înregistrat o scadere semnificativa a mortalitatii la pacientii tratati în spital. Înainte de introducerea unităților de terapie intensiva coronariana în anii '60, mortalitatea intraspitaliceasca era în medie de ~25-30%. O recenzie sistematica a studiilor de mortalitate din era pre-reperfuzie de la mijlocul anilor '80 a aratat o medie de fatalitate intraspitaliceasca de ~16%. Odata cu raspândirea folosirii interventiilor coronariene, a agentilor fibrinolitici, terapiei antitrombotice și preventiei secundare, mortalitatea la o luna s-a redus la 4-6%, cel puțin în situația centrelor care au participat la ultimele trialuri pe scara larga randomizate și care sunt calificati pentru fibrinoliza și/sau interventii coronariene.[15,16] Totusi, datele de mortalitate din registre sunt mult mai mari, sugerând ca pacientii inclusi în studiile randomizate[17] sunt la risc mai mic comparativ cu pacientii 'reali'. …  … C.PRIMUL CONTACT MEDICAL ȘI AJUTORUL MEDICAL DE URGENTATratamentul optim al STEMI ar trebui să fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgenta (EMS) care să supravegheze o retea între spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulanta (sau elicopter). (Figura 1).Figura 1 Managementul pre-spitalCaracteristicile de baza ale unei asemenea retele sunt: definirea clara a ariilor geografice de interes, protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului și transportul cu ambulante (sau elicoptere) dotate cu echipamentul și echipele corespunzătoare. Echipamentul logistic al unei asemenea retele este discutat în secțiunea I. Un astfel de sistem de ingrijire regional, bazat pe diagnosticul în prespital, triajul și transportul rapid spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului și îmbunatateste semnificativ prognosticul.[18,19] Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.1.Diagnosticul initial și stratificarea precoce a risculuiDiagnosticul rapid și stratificarea precoce a riscului la pacientii care se prezinta cu durere toracica acuta, sunt importante pentru a identifica pacientii la care interventiile precoce pot îmbunatati prognosticul. Pe de altă parte, atunci când diagnosticul de STEMI a fost exclus, atenția se poate concentra asupra identificarii altor cauze cardiace sau non-cardiace de simptomatologie asemanatoare, precum disectia de aortă, tromboembolismul pulmonar și pericardita. În primul rand trebuie efectuat un diagnostic de lucru al STEMI (Tabelul 3).Tabelul 3 Diagnosticul initial

CK-MB creatinkinaza izoenzima MBAcesta se bazeaza de obicei pe istoricul de durere/disconfort thoracic cu durata de 10-20 min, sau mai mult (care nu raspunde complet la nitroglicerina). Sunt posibile și alte localizari precum regiunea epigastrica sau interscapulovertebrala. Indicii importante le reprezinta istoricul anterior de boala arteriala coronariana și iradierea durerii spre gît, mandibula, membrul superior stâng. Durerea poate să nu fie severa, și în mod particular la pacientii vârstnici, pot fi obisnuite alte forme de prezentare, precum fatigabilitatea, dispneea, lipotimia sau sincopa. Nu exista semne fizice individuale pentru diagnosticul STEMI, însa mulți pacienti prezinta semne ale activarii sistemului nervos autonom (paloare, transpiratii), sau hipotensiune ori puls slab. Se pot întâlni, de asemenea, puls neregulat, bradicardie sau tahicardie, zgomotul 3, și raluri bazale. Un traseu ECG trebuie obținut cât de curând posibil. Chiar și în stadiul precoce, ECG-ul poate fi rareori normal. În cazul STEMI sau în caz de bloc major de ramura stânga presupus nou, trebuie instituită terapia de reperfuzie, iar masurile pentru inițierea tratamentului trebuie luate cât de rapid cu putinta. Totusi, ECG-ul poate fi echivoc în primele ore, și chiar și în infarctele dovedite pot sa nu apara semnele clasice de supradenivelare de segment ST și unde Q nou aparute. Trebuie efectuate înregistrari ECG seriate și, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie comparat cu înregistrarile precedente. Înregistrari suplimentare ale derivatiilor V7 -V8 sau V4R sunt utile pentru a pune diagnosticul în anumite cazuri (infarct posterior, respectiv infarct de ventricul drept). Monitorizarea ECG trebuie initiata cât de curând posibil pentru a identifica aritmiile amenintatoare de viața. La pacientii cu evolutie lenta sau infarct miocardic dubitabil, trebuie obtinute ECG-uri seriate pentru a observa evolutia infarctului. În faza acuta sunt prelevate probe sangvine pentru markerii serici de necroza, dar nu trebuie asteptat rezultatul acestora pentru inițierea tratamentului de reperfuzie. Descoperirea nivelurilor crescute ale markerilor de necroza pot fi uneori de folos în decizia de a efectua coronarografia (de exemplu, la pacientii cu bloc major de ramura stânga). Ecocardiografia bidimensionala a devenit o tehnica utila la patul bolnavului, pentru triajul pacientilor cu durere toracica acuta. Tulburarile regionale de kinetica apar la câteva secunde după producerea ocluziei coronariene, înainte de producerea necrozei. Totusi, tulburarile de kinetica nu sunt specifice pentru STEMI și pot fi cauzate de ischemie sau infarct vechi. Ecocardiografia bidimensionala este în mod particular valoroasa atunci când diagnosticul de STEMI este incert, și sunt luate în considerare și alte cause de durere toracica, precum disectia de aorta, revarsatul pericardic sau embolia pulmonara. Efectuarea ecocardiografiei nu ar trebui sa întârzie inițierea tratamentului. Absenta tulburarilor de kinetica exclude ischemia miocardica majoră.Vârsta înaintata, clasa Killip înalta, frecventa cardiaca crescuta, tensiunea sistolica scazuta și localizarea anterioara a infarctului au fost identificati ca cei mai importanti predictori independenti de mortalitate precoce în studiile clinice[20] și registre.[17-21] Aceste caracteristici conțin majoritatea informațiilor prognostice și sunt obtinute din datele clinice disponibile la momentul primului contact medical. Alti predictori independenti sunt infarctul în antecedente, înaltimea, durata pâna la inițierea terapiei, diabetul, greutatea, fumatul.[20] … 2.Ameliorarea durerii, dificultatii în respiratie și a anxietatiiAmeliorarea durerii este de importanța vitala, nu numai din ratiuni umanitare, dar și deoarece durerea se asociaza cu activarea simpatica care determina vasoconstricție și cresterea lucrului mecanic. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite în acest context (de exemplu, 4-8 mg morfina, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5-15 min, pâna la ameliorarea durerii); injectiile intramusculare trebuie evitate (Tabelul 4). Efectele secundare includ greata și varsatura, hipotensiune și bradicardie și depresie respiratorie. Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5-10 mg i.v.) pot fi administrate simultan cu opioizii.Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei și anxietatii

*a) Clasa de recomandare*b) Nivel de evidentaHipotensiunea și bradicardia raspund de obicei la atropina (0.5-1 mg i.v., pâna la o doza totala de 2 mg), iar depresia respiratorie poate necesita support ventilator. Oxigenul (2-4L/min, administrat pe masca faciala sau narine) trebuie administrat la pacientii dispneici sau care prezinta alte semne de insuficienta cardiaca sau soc (vezi de asemenea Tabelul 15). Monitorizarea neinvaziva a saturatiei în oxigen este de ajutor în decizia de administrare a oxigenului, sau, în cazurile severe, de necesarul suportului ventilator. Antiinflamatoarele nonsterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice.Anxietatea este răspunsul natural la durere și la circumstantele care deriva din producerea infarctului. Discutia cu pacientii și rudele lor este de mare importanța. Dacă pacientul devine excesiv de agitat, poate fi necesară administrarea unui tranchilizant, însa doar opioizii pot fi suficienti în majoritatea cazurilor.

 … 3.Stopul cardiacÎn primele ore după STEMI se produc multe decese prin fibrilatie ventriculara (FV). Implementarea unui sistem care să se ocupe de stopul cardiac în afara spitalului este esențială pentru efectuarea resuscitarii cardiopulmonare prompte, defibrilarii precoce, dacă este necesar și al suportului avansat al vietii. Disponibilitatea defibrilatoarelor automate externe este un factor cheie în cresterea supravietuirii. Cititorii sunt trimisi la ultimul ghid de resuscitare cardiopulmonara oferit de Consiliul European de Resuscitare.[22] …  … D.ÎNGRIJIREA ÎN PRE-SPITAL SAU ÎNGRIJIREA INTRASPITALICEASCA PRECOCE1.Restaurarea fluxului coronarian și reperfuzia tisulara miocardicaLa pacientii cu prezentare clinica de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor și cu supradenivelare persistenta de segment ST sau bloc major de ramura stânga nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuata reperfuzie mecanica precoce (PCI) sau farmacologica. Exista un acord general ca terapia de reperfuzie (PCI primara) trebuie avuta în vedere dacă exista dovezi clinice și/sau electrocardiografice de ischemie în desfășurare, chiar dacă, anamnestic, simptomatologia a început cu >12 ore anterior, deoarece debutul precis al simptomelor ramâne adesea neclar. Totusi, nu exista accord cu privire la beneficiul PCI la pacientii care se prezinta la >12 ore de la debutul simptomatologiei, în absenta dovezilor clinice și/sau electrocardiografice de ischemie în desfășurare. Într-un studiu randomizat, la pacientii cu STEMI care s-au prezentat fără simptome persistente, între 12 și 48 ore de la debut (n=347), PCI a fost asociat cu salvarea semnificativa a miocardului, conferind un suport pentru o strategie invaziva la acesti pacienti, dar prognosticul clinic nu a fost mai bun.[23] În studiul OAT care a inclus 2166 pacienti stabili cu un vas ocluzionat responsabil de infarct, la 3-28 zile de la debut, PCI nu a îmbunătățit prognosticul clinic[24], inclusiv în subgrupul celor 331 pacienti randomizati între 24 și 72 ore de la debutul infarctului.[25] Nicio recomandare ferma nu poate fi facuta, având în vedere datele actuale limitate (Tabelul 5).Tabelul 5. Terapia de reperfuzie

^a Clasa de recomandare^b Nivel de evidenta^c Pentru doze, vezi Tabelele 8, 9 și 10Diferite strategii de reperfuzie sunt prezentate în Figura 2. În aceasta figura primul contact medical este locul (ambulanta sau spital) unde, cel puțin în principiu, terapia de reperfuzie trebuie administrata. Limitele de timp (în crestere) pentru diverse strategii de reperfuzie sunt, de asemenea, descrise schematic.

a.Interventia coronariana percutanataRolul PCI în primele ore ale STEMI poate fi divizat în PCI primara, PCI combinata cu terapia farmacologica de reperfuzie (PCI facilitata) și PCI de salvare după esecul reperfuziei farmacologice. Un Ghid ESC separat acoperind toate indicatiile de PCI, a fost publicat anterior.[26]PCI primara și întârzierea de timpPCI primara este definita ca angioplastie și/sau montare de stent fără terapie fibrinolitica anterioara sau concomitenta, și reprezinta opțiunea terapeutica preferata atunci când poate fi efectuata rapid de o echipa experimentata (Tabelul 5). O echipa experimentata include nu doar cardiologi intervenționiști, ci și ajutoare pricepute. Aceasta înseamnă ca doar spitalele cu un program stabilit de cardiologie interventionala (24ore/7 zile) ar trebui sa foloseasca PCI primara drept optiune terapeutica de rutina la pacientii care se prezinta cu simptome și semne de STEMI. Rate mai scazute ale mortalitatii printre pacientii supuși PCI primare au fost constatate în centrele cu un volum mare de proceduri PCI.[27,28] PCI primara este eficienta în asigurarea și menținerea patentei arterei coronare și evita o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. Trialuri clinice randomizate ce au comparat PCI primara dependenta de timp cu fibrinoliza intra-spital, au aratat eficacitate mai mare în restaurarea patentei, rata mai mica de reocluzie, îmbunătățirea functiei reziduale a ventriculului stâng (VS) și prognostic clinic mai bun în cazul PCI primara.[29] Implantarea de rutina a stenturilor coronariene la pacientii cu STEMI, scade nevoia de revascularizare, dar nu este asociata cu reducerea mortalitatii sau ratei de reinfarctizare[30,31] când este comparata cu angioplastia primara. În plus, câteva trialuri clinice randomizate cu urmărire pe termen mediu, incluzând pacientii cu STEMI, au aratat ca stenturile acoperite reduc riscul de reinterventie comparativ cu stenturile metalice, fără a avea un impact semnificativ asupra trombozei intrastent, infarctului miocardic recurent și decesului.[32-34] Ca și în cazul altor prezentari clinice ale bolii arteriale coronariene, datele pe termen lung asupra eficacitatii și sigurantei stenturilor acoperite la pacientii cu STEMI, sunt înca asteptate.Atât studiile randomizate, cât și registrele au indicat ca întârzierea îndelungata de timp pâna la PCI primara se asociaza cu un prognostic clinic mai prost.[35,36] Întârzierea de timp poate fi definita ca: timpul de la debutul simptomelor la primul contact medical (PCM), timpul de la PCM la sosirea în laboratorul de cateterism, timpul de la PCM la introducerea tecii, timpul de la PCM la inflatia balonului. 'Întârzierea de timp pâna la PCI' reprezinta diferența teoretica între timpul de la PCM la inflatia balonului minus timpul de la primul contact medical la terapia fibrinolitica (= 'usa-balon' minus 'usa-ac'). Extensia conform careia întârzierea de timp pâna la PCI diminueaza avantajele PCI comparativ cu fibrinoliza, a constituit subiectul multor analize și dezbateri. Datorita faptului ca niciun studiu nu fost destinat acestei probleme, este nevoie de precautie în interpretarea rezultatelor acestor analize post hoc. Din trialuri randomizate s-a calculat ca întârzierea de timp pâna la PCI care poate atenua beneficiile interventiei mecanice variaza între 6037 și 11038 minute, în functie de agentul fibrinolitic folosit.[39] Într-o alta analiza a acestor trialuri, a reiesit un beneficiu al PCI primara comparativ cu terapia fibrinolitica pâna la o întârziere de timp pâna la PCI de 120 minute.[40] Pentru 192 509 pacienti inclusi în registrul NRMI 2-441, media calculată a întârzierii de timp pâna la PCI la care ratele de mortalitate ale celor două strategii de reperfuzie au fost egale, a fost de 114 min. Acest studiu a indicat de asemenea ca aceasta întârziere de timp a variat considerabil în functie de vârsta, durata simptomelor, localizarea infarctului: de la <1 ora pentru un infarct anterior la pacient <65 ani, care s-a prezentat 65 ani, prezentat la >2 ore de la debut. Desi aceste rezultate au derivat din analize post hoc ale unui registru iar întârzierile de timp raportate au fost uneori inexacte, acest studiu sugereaza ca este adecvata mai degraba o abordare individuala față de una uniforma în alegerea modalitatii optime de reperfuzie, atunci când PCI nu poate fi efectuat cu o întârziere scurta de timp. Ținând cont de studiile și registrele sus-menționate, PCI primara (inflația balonului) trebuie efectuata în toate cazurile în doua ore de la PCM . La pacientii prezentati precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, întârzierea trebuie să fie mai mica. Desi nu au fost efectuate studii specifice, o întârziere maxima de 90 min de la PCM pare a fi o recomandare rezonabila la acesti pacienti.Pacientii care prezinta contraindicatii la terapia fibrinolitica au o morbiditate și o mortalitate mai mare decât cei eligibili pentru aceasta terapie. PCI primara poate fi efectuata cu succes la acesti pacienti.[42] PCI primara este terapia de preferat la pacientii cu soc.[43] Cu excepția pacientilor în soc cardiogen, doar leziunea responsabila poate fi dilatata în faza acuta. Revascularizarea completa a leziunilor neresponsabile poate fi efectuata într-un timp ulterior, în functie de ischemia reziduala.PCI facilitataPCI facilitata este definita ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat înainte de PCI planificata, cu scopul de a acoperi întârzierea de timp pâna la PCI. Terapia litica cu doza întreaga, terapia litica cu jumătate de doza împreuna cu inhibitor de glicoproteina GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoproteina GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceasta indicatie. Nu exista nicio dovada a vreunui beneficiu clinc semnificativ cu niciunul dintre acesti agenti.[16,12,44,45] În ciuda faptului ca pre-PCI ratele de patenta au fost mai înalte cu terapie litica, nu a fost constatat niciun beneficiu asupra mortalitatii, dar și mai multe complicatii hemoragice. Ratele de patenta pre-PCI cu abciximab sau doza mare de tirofiban nu au fost mai mari comparativ cu placebo. PCI facilitata nu este recomandata, asa cum a fost testata în aceste studii.PCI de salvarePCI de salvare este definita ca PCI efectuata la nivelul unei artere coronare care a ramas ocluzionată în ciuda terapiei fibrinolitice. Identificarea noninvaziva a esecului fibrinolizei ramâne o provocare, dar rezolutia <50% a supradenivelării de segment ST în derivatiile cu cea mai mare supradenivelare la 60-90 min de la debutul trombolizei a fost folosit ca un surogat. PCI de salvare s-a dovedit a fi fezabila și relativ sigura. Într-un studiu randomizat ce cuprinde 427 pacienti (REACT), evenimentul supravietuire la 6 luni de la esecul fibrinolizei a fost semnificativ mai mare cu PCI de salvare comparativ cu repetarea administrarii de agent fibrinolitic sau tratament conservator.[46] O meta-analiza recenta, inclusiv REACT, a aratat ca PCI de salvare se asociaza cu o reducere semnificativa a insuficientei cardiace și reinfarctizarii și cu o tendinta de scădere a tuturor cauzelor de mortalitate, comparativ cu strategia conservatoare, cu un cost, totusi, al cresterii riscului de accident vascular cerebral și complicatii hemoragice.[47] PCI de salvare trebuie avuta în vedere atunci când exista dovezi de esec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice și rezolutie insuficienta a supradenivelării de segment ST (<50%), dacă exista dovada clinica sau ECG de infarct mare, și dacă procedura poate fi efectuata cu o întârziere rezonabila de timp (pâna la 12 ore de la debutul simptomelor).Terapia antitrombotică și dispozitive adjuvante (Tabelele 6 și 9)Aspirina, AINS, inhibitorii COX-2. Aspirina trebuie administrata tuturor pacientilor cu STEMI cât de curând după ce diagnosticul este probabil. Exista doar câteva contraindicatii de utilizare a aspirinei, însa aceasta nu trebuie administrata pacientilor cu hipersensibilitate cunoscuta la aspirina, hemoragie gastrointestinala activa, tulburari de coagulare cunoscute, sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate declansa bronhospasmul la pacientii astmatici. Aspirina trebuie initiata la o doza de 150-325 mg în forma masticabila (formulele enterice nu trebuie administrate din cauza debutului lent al actiunii). O abordare alternativa, în special dacă ingestia orala nu este posibila, este administrarea aspirinei i.v. în doza de 250-500 mg, desi nu exista date disponibile ale acestei strategii. O doza mai mica (75-160 mg) va fi administrata apoi oral, zilnic, pentru toata viața. S-a demonstrat ca AINS (altele decât aspirina) și inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, ruptura cardiaca și alte complicatii la pacientii cu STEMI: este indicată oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI.[48,49]Clopidogrel. Desi clopidogrelul este mai puțin studiat la pacientii cu STEMI tratati cu PCI primara, exista numeroase dovezi ale eficacitatii acestuia ca terapie antiplachetară adjuvantă deasupra aspirinei la pacientii care efectueaza PCI.[50-52] Bazat pe aceste date, clopidogrelul trebuie administrat la toți pacientii cu STEMI care vor efectua PCI. Se începe cu o doza de încărcare de cel puțin 300 mg, însa o doza de încărcare de 600 mg realizează o inhibare mai rapida și mai puternica a agregarii plachetare.[53,54] Aceasta trebuie urmata de o doza zilnica de 75 mg.Tabelul 6. Tratamentul antitrombotic fără terapie de reperfuzie

*a) Clasa de recomandare*b) Nivel de evidenta*c) Pentru doze vezi tabelele 9 și 10Tabelul 7. Contraindicatii ale terapiei fibrinolitice

Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscută în orice moment Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni Traumatisme ale sistemului nervos central sau neoplasme Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (în ultimele 3 săptămâni) Hemoragie gastrointestinală în ultima lună Coagulopatii cunoscute Disectie de aorta Punctii necompresibile (de ex. Biopsie hepatica, punctie lombara)

Antagonistii de GP IIb/IIIa. Inhibitorii plachetari de GP IIb/IIIa blocheaza calea finala a agregarii plachetare. Cele mai multe studii asupra antagonistilor de GP IIb/IIIa în STEMI s-au concentrat pe abciximab, comparativ cu ceilalti doi membri ai familiei, tirofiban și eptifibatida. Câteva trialuri randomizate au apreciat valoarea periprocedurală a administrarii i.v. de abciximab plus aspirina și heparina.Tabelul 8. Doze ale agenților fibrinolitici

Tabelul 9. Doze ale co-terapiei antiplachetare

O recenzie sistematica a acestor trialuri a aratat ca abciximabul reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fără sa influenteze riscul de accident vascular cerebral hemoragic și sângerare majoră.[55] Abciximabul nu are un impact semnificativ asupra patentei vaselor responsabile de infarct,iar administrarea lui înainte de o procedură PCI planificata nu ofera avantaje comparativ cu administrarea lui în laboratorul de cateterism.[44] Abciximabul se administreaza i.v. ca bolus de 0.25 mg/kg, apoi perfuzie 0.125 æg/kg/min (maxim 10 æg/min pentru 12 ore). Totusi, ramâne de elucidat dacă abciximabul conferă un beneficiu suplimentar pacientilor cu STEMI care au primit un tratament optim cu clopidogrel înainte de PCI. În studiul on-TIME 2 (n=984)inițierea în pre-spital a bolusului de tirofiban în doza mare, în asociere cu aspirina, clopidogrel (600 mg) și heparina a îmbunatatit rezolutia segmentului ST, dar nu a fost asociat cu o patenta mai mare a vasului responsabil de infarct sau cu un beneficiu clinic semnificativ în comparatie cu placebo.[45]Heparina. Heparina reprezinta terapia anticoagulanta standard în timpul PCI. Lipsa trialurilor clinice randomizate cu heparina vs. placebo în timpul PCI în STEMI se datorează convingerii puternice ca terapia anticoagulanta reprezinta o cerința în timpul procedurii. Heparina se administreaza ca un bolus i.v., cu o doza de start obisnuita de 100 U/kg (60 U/kg dacă sunt folositi antagonisti de GP IIb/IIIa). Se recomanda efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrata în doze care mentin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dacă sunt folositi antagonisti de GP IIb/IIIa).Heparinele cu greutate moleculara mica (LMWH) au fost studiate într-un numar limitat de pacienti cu STEMI ce au efectuat PCI primara. De aceea, exista puține date care să sustina folosirea lor în locul heparinei în acest context.Bivalirudină. Inhibitorul direct al trombinei, bivalirudină, a fost investigata ca și tratament antitrombotic adjuvant la pacientii care efectueaza PCI. În studiul 'Armonizarea prognosticului cu revascularizarea și implantarea stenturilor în infarctul miocardic acut' (HORIZONS-AMI), 3602 pacienti care au efectuat PCI au fost randomizati orb pentru a primi fie bivalirudină și provizoriu inhibitor GP IIb/IIIa, fie heparina (sau enoxaparina) plus inhibitor GP IIb/IIIa.[56] End-point-ul primar, indicele compozit la 30 zile a incidentei de evenimente adverse cardiace majore sau sângerare semnificativa, a fost semnificativ mai mic cu bivalirudină, datorita unei reduceri de 40% a sângerarilor majore (P<0.001). Mortalitatea de toate cauzele la 30 zile a fost cu 1% mai mica (P<0.0047), dar tromboza acuta intrastent a aparut mai frecvent (P<0.001). Bivalirudină se administreaza ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/ora, fără a fi ajustata în functie de ACT și terminata de obicei la sfârsitul procedurii.Fondaparinux. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, a fost comparat cu heparina sau placebo la 12 092 pacienti cu STEMI, tratati cu agenti fibrinolitici sau PCI, sau fără terapie de reperfuzie.[57] În subsetul pacientilor cu PCI, fondaparinuxul s-a asociat cu o incidența nesemnificativ mai crescuta de 1% de deces sau infarct recurent la 30 zile. Aceasta descoperire, împreuna cu tromboza de cateter, nu permit folosirea fondaparinuxului ca unic anticoagulant la pacientii care fectueaza PCI.Dispozitive auxiliare. Dispozitive auxiliare care au ca scop prevenirea embolizării distale, au fost investigate în câteva studii randomizate. Meta-analizele derivate din aceste studii au aratat rezultate heterogene, fără niciun beneficiu clinic în ciuda ratei mici de embolizare distala angiografic.[58] Într-un studiu recent randomizat cu 1071 pacienti, aspirarea trombului înainte de PCI s-a asociat cu îmbunătățirea reperfuziei tisulare (grad de blush miocardic, MBGs) și îmbunătățirea supravietuirii la 1 an comparativ cu PCI conventionala.[59,60] Vezi de asemenea secțiunea D.1.d. și Tabelul 13. … b.Tratamentul fibrinoliticDovezi ale beneficiuluiBeneficiul terapiei fibrinolitice este bine stabilit61: sunt prevenite aproximativ 30 decese precoce la 1000 pacienti tratati, cu 20 decese prevenite la 1000 pacienti tratati între 7 și 12 ore de la debut. Cel mai mare beneficiu absolut apare la pacientii cu risc crescut, desi beneficiul proportional poate fi similar. Într-un subgrup de 3300 pacienti cu vârste peste 75 ani prezentati în primele 12 ore de la debut cu supradenivelare de segment ST sau bloc major de ramură stângă, ratele de mortalitate au fost semnificativ scăzute cu terapie fibrinolitica.[62]Timpul pentru administrarea tratamentuluiAnalize ale studiilor în care >6000 pacienti au fost randomizati care au beneficiat de fibrinoliza în pre-spital sau intraspitaliceasca, au aratat o reducere semnificativa (17%) a mortalitatii precoce cu tratamentul în pre-spital.[63] Într-o metaanaliza a 22 trialuri[64], s-a constatat o reducere mult mai semnificativa a mortalitatii la pacientii tratati în primele 2 ore, comparativ cu cei tratati mai târziu. Aceste date sustin inițierea tratamentului fibrinolitic în prespital, dacă aceasta strategie de reperfuzie este indicată. Mai multe analize recente post hoc ale unor trialuri randomizate și registre, au confirmat utilitatea clinica a fibrinolizei în pre-spital.[16,65-67] Cele mai multe studii au raportat date prognostice similare celor cu PCI primara, angiografia precoce și PCI fiind efectuate celor care au necesitat interventia. Totusi, în timp ce fibrinoliza în pre-spital se asociaza cu prognostic clinic similar sau mai bun comparativ cu PCI primara la pacientii prezentati precoce, nu a fost efectuata o analiza prospectiva randomizata.Riscurile fibrinolizeiTerapia fibrinolitica se asociaza cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale[61], cu riscul cel mai mare în prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebrale precoce sunt în general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai târziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice.Vârsta avansată, subponderalitatea, sexul feminin, boli cerebrovasculare anterioare și hipertensiunea sistolica și diastolica la prezentare sunt predictori importanti ai hemoragiei intracraniene.[68] În ultimele trialuri, hemoragia intracraniana apare în 0.9-1.0% din populatia totala studiata.[69,70] Hemoragiile majore non-cerebrale (complicatiile hemoragice care necesita transfuzii sangvine sau care sunt amenintatoare de viața) pot să apară la 4-13% din pacientii tratati.[69,71] Cele mai frecvente surse de sângerare sunt periprocedurale. Predictori independenti ai hemoragiei non-cerebrale și la pacientii care nu efectueaza PCI sunt vârsta înaintata, subponderalitatea, și sexul feminin.Administrarea de streptokinaza poate fi asociata cu hipotensiune, dar reactiile alergice severe sunt rare. Administrarea de rutina a hidrocortizonului nu este indicată. Când apare hipotensiunea, aceasta trebuie tratata prin oprirea perfuziei și ridicarea picioarelor pacientului. Ocazional, poate fi nevoie de atropina sau expansiunea volumului intravascular. Streptokinaza nu ar trebui readministrată niciodata, din cauza anticorpilor care-i pot altera actiunea și din cauza riscului de reactii alergice.Comparatie între agentii fibrinoliticiÎn studiul GUSTO[72] o perfuzie accelerata de agent fibrin-specific, t-PA (activatorul tisular al plasminogenului, alteplaza), concomitent cu heparina i.v. ajustata în functie de aPTT (timp parțial de tromboplastina activata), au determinat 10 decese mai puțin la 1000 pacienti tratati comparativ cu streptokinaza, dar cu prețul a trei accident vasculare cerebrale. În evaluarea beneficiului clinic net al t-PA (supravietuirea fără deficit neurologic), trebuie luat în considerare faptul ca doar unul dintre aceste trei accidente vasculare cerebrale a supravietuit cu un deficit neurologic rezidual. Mai multe variante ale t-PA au fost studiate. Bolusul dublu de r-PA (reteplaza) nu ofera niciun avantaj comparativ cu regimul accelerat de t-PA, cu excepția administrarii mai usoare.[70] Bolusul unic ajustat în functie de greutate de TNK-tPA (tenecteplaza) este echivalent cu regimul accelerat de t-PA în ceea ce priveste mortalitatea la 30 zile și cu o rata semnificativ mai mica a hemoragiilor non-cerebrale și necesar mai mic de transfuzii sangvine.[69] Terapia fibrinolitica cu bolusuri este mai usor de folosit în pre-spital.Implicatii cliniceAcolo unde exista dotarile adecvate, cu o echipa antrenata de medici sau paramedici capabili sa analizeze sau sa transmita unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza în pre-spital este recomandata dacă aceasta reprezinta cea mai adecvata strategie de reperfuzie. Scopul este de a începe terapia fibrinolitica în 30 min de la sosirea ambulantei (Tabelul 5). Pentru pacientii care au ajuns la spital, scopul este de a initia fibrinoliza în 30 min (timp usa-ac).Contraindicatii ale terapiei fibrinolitice (Tabelul 7)Contraindicatiile absolute și relative ale terapiei fibrinolitice sunt prezentate în Tabelul 7. Diabetul (și în mod particular retinopatia diabetica) și resuscitarea cu succes nu reprezinta contraindicatii ale terapiei fibrinolitice. Terapia fibrinolitica nu trebuie administrata pacientilor refractari la resuscitare.[73]Repetarea administrarii unui agent fibrinoliticDacă exista dovada de ocluzie persistenta, reocluzie sau reinfarctizare cu recurenta supradenivelării de segment ST, pacientul trebuie transferat imediat într-un spital cu facilități pentru PCI. Dacă PCI de salvare nu este disponibil, poate fi avuta în vedere o a doua administrare de agent fibrinolitic nonimunogenic, în caz de infarct mare și dacă riscul de sângerare nu este crescut,[74] desi în studiul REACT readministrarea unui agent fibrinolitic nu a fost mai avantajoasă față de terapia conservatoare.[46]Angiografia după terapia fibrinolitica (Tabelul 11)Dacă terapia de reperfuzie a avut succes (rezolutia segmentului ST cu >50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariția durerii toracice), angiografia este recomandata dacă nu exista contraindicatii. În studiul CARESS, o strategie mai conservatoare cu trimiterea pacientilor pentru explorare angiografica doar în caz de esec al fibrinolizei, s-a asociat cu un prognostic clinic mai prost comparativ cu strategia care trimitea toți pacientii pentru angiografie și PCI (dacă exista indicatie).[75] Cu scopul de a evita o PCI precoce în timpul perioadei protrombotice care urmeaza fibrinolizei, pe de o parte , iar pe de altă parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandata o fereastra de timp de 3-24 ore după fibrinoliza cu succes.[16,76-78]Tabelul 11. Angiografia în timpul spitalizarii după terapie fibrinolitica și la pacientii care nu au primit terapie de reperfuzie

Terapia anticoagulanta și antiplachetară adjuvantă (Tabelele 5, 9 și 10) . Dovezile convingatoare ale eficientei aspirinei au fost oferite de studiul ISIS-2,[79] în care beneficiile aspirinei și streptokinazei erau aditive. Prima doza de aspirina de 150-325 mg trebuie mestecataTabelul 10. Doze ale co-terapiei antitrombotice

(nu formule enterice din cauza debutului lent al actiunii), apoi trebuie administrata o doza orala mai mica (75-100 mg) zilnic. Dacă ingestia orala nu este posibila, aspirina poate fi administrata i.v. (250-500 mg). În studiul CLARITY, pacienti <75 ani au fost tratati cu un regim fibrinolitic standard și randomizati clopidogrel în doza de încărcare 300 mg, urmat 75 mg pe zi sau placebo aspirina, inclusiv ziua angiografiei, maximum 8 zile (în medie 3 zile). la 30 zile, terapia a redus indicele compozit deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic recurent ischemie recurenta, determinând reducerea necesarului revascularizare urgenta 20%. ratele sângerare majoră hemoragie intracraniana similare ambele grupuri. În studiul commit,[80] 45 852 pacienti chinezi orice vârsta (dar 75 ani) cu suspiciune de infarct miocardic (93% cu STEMI) au fost randomizati pe clopidogrel 75 mg (fără doza de încărcare) sau placebo plus aspirina. Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, ceea ce corespunde la 9 evenimente mai puțin la 1000 pacienti tratati pentru ~ 2 saptamâni. Corespunzător celor prezentate, este recomandata folosirea de rutina a clopidogrelului în faza acuta.În doua studii mari randomizate, o combinație cu jumătate de doza de agent fibrinolitic și doza întreaga de abciximab nu reduce mortalitatea, dar s-a asociat cu un risc crescut de complicatii hemoragice, în mod special la vârstnici comparativ cu doza întreaga de terapie litica.

Heparina este larg folosita în timpul și după fibrinoliza, mai ales cu alteplaza. Heparina nu îmbunatateste liza imediata a trombului, dar patenta coronariana evaluata în orele sau zilele de după fibrinoliza cu alteplaza pare a fi mai buna cu heparina i.v.[83] Nicio diferența de patenta nu a fost semnalata la pacientii tratati cu heparina i.v. sau s.c și streptokinaza.[84] Administrarea heparinei i.v. pâna la externare nu s-a dovedit a preveni reocluzia după demonstrarea angiografica a succesului fibrinolizei.[85] Perfuzia de heparina după terapia fibrinolitica poate fi întrerupta la 24-48 ore. Monitorizarea atenta a terapiei cu heparina i.v.este absolut necesară; valori ale aPTT >70 se asociaza cu probabilitate mai mare de deces, sângerare și reinfarctizare.[86] Ajustarea dozei de heparina în functie de greutate poate scadea riscul de complicatii hemoragice non-cerebrale.[82]În studiul ASSENT-3 (n=6095), o doza standard de enoxaparina în asociere cu tenecteplaza pentru maxim 7 zile[82] a redus riscul de reinfarctizare intra-spital sau ischemie refractara intra-spital comparativ cu heparina. Totusi, în ASSENT-3 PLUS (n=1639),[87] administrarea în pre-spital a aceleiasi doze de enoxaparina a avut ca urmare cresterea semnificativa a ratei de hemoragie intracraniana la pacientii vârstnici. În studiul larg ExTRACT (n=20 506), s-a administrat o doza mai mica de enoxaparina pacientilor > 75 ani și celor cu functie renala afectată (clearance creatinina estimat În studiul mare OASIS-6, o doza mica de fondaparinux, un inhibitor indirect sintetic al factorului Xa, s-a dovedit superior comparativ cu placebo sau heparina în prevenirea decesului și a reinfarctizarii la 5436 pacienti care au primit terapie fibrinolitica.[57] În subgrupul de 1021 pacienti unde s-a administrat concomitent heparina, fondaparinux nu a fost superior heparinei în prevenirea decesului, reinfarctizarii sau complicatiilor hemoragice majore.[90]Într-un studiu mare cu streptokinaza,[91] nu s-a constatat nicio reducere a mortalitatii la 30 zile, dar semnificativ mai puține reinfarctizari cu bivalirudină, inhibitor direct al trombinei, administrata pentru 48 ore, comparativ cu heparina, totusi cu prețul unei cresteri modeste și nesemnificative a complicatiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudină nu a fost studiata în asociere cu agentii fibrin-specifici. Inhibitorii direcți ai trombinei nu sunt recomandati ca medicatie adjuvantă a terapiei fibrinolitice. … c.Terapia antitrombotică fără tratament de reperfuzieLa pacientii care se prezinta în interval de 12 ore de la debutul simptomelor, și la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie, sau la pacientii prezentati după 12 ore, aspirina, cliopidogrelul și un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate cât de curând posibil[92-94] (Tabelul 8). În OASIS-6 s-a dovedit superioara heparinei într-un subgrup de 1641 pacienti și poate fi antitromboticul de preferat pentru aceasta indicatie.[95] Dacă coronarografia/PCI este necesară la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux, este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparina pentru evitarea trombozei de cateter. Dozele recomandate sunt ilustrate în Tabelele 9 și 10. La majoritatea pacientilor care nu a primit terapie de reperfuzie, angiografia înainte de externare este recomandata, similar pacientilor cu fibrinoliza reusita (Tabelul 11), dacă nu exista contraindicatii. … d.Prevenirea și tratamentul obstructiei microvasculare și leziunii de reperfuzieFenomenul de 'no-reflow' la pacientii cu STEMI se caracterizeaza prin reperfuzie miocardica inadecvata după re-deschiderea cu succes a arterei coronare epicardice responsabila de infarct.În functie de tehnica folosita, 10-40% din pacientii supuși terapiei de reperfuzie pentru STEMI pot avea semne de 'no-reflow'.[96-99]Fenomenul de 'no-reflow' poate aparea ca și consecința a embolizărilor microvasculare formate din resturile trombotice sau ateromatoase (bogate în lipide), leziunilor de reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfunctiei endoteliale, inflamatiei și edemului miocardic.[100,101]Fenomenul de 'no-reflow' poate determina ischemie miocardică prelungita, poate avea drept consecința aritmii severe sau deteriorare hemodinamica critica și se asociaza cu un risc semnificativ crescut de complicatii clinice.[97,102] Anularea fenomenului de 'no-reflow' se asociaza cu un efect favorabil asupra remodelarii ventriculului stâng, chiar și în absenta îmbunatatirii semnificative a functiei contractile regionale.[103]Tehnicile diagnostice[104] de identificare a fenomenului de 'no-reflow' după PCI includ gradarea angiografica a fluxului în vasul responsabil de infarct și a 'blushului' (vezi Tabelul 12) și masurarea velocității fluxului intracoronar (decelerarea rapida a velocității fluxului diastolic)[105]. Tehnicile noninvazive care au fost utilizate sunt analiza rezolutiei segmentului ST, ecocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de fotoni, tomografia cu emisie de pozitroni (PET)și rezonanta magnetica cu contrast îmbunatatit (RMN). Diagnosticul de 'no-reflow' se pune când postprocedural fluxul TIMIȘ este <3 sau dacă fluxul timiȘ este 3, când mbg (grad de blush miocardic) 0 1, atunci rezolutia segmentului st la 4 ore procedura <70%.[102]Tabelul 12. Gradarea fluxului coronar și a blushului miocardic

Gradele de flux în vasul responsabil de infarct realizat de grupul TIMIȘ.Gradul de blush miocardic (MBG) este un parametru densitometric, semicantitativ, care depinde de faza tisulara a perfuziei miocardice care apare ca și 'blush' sau 'ground-glass' după o achizitie radiologica suficient de lunga, cu 25 cadre/sec. MBG se masoara la pacientii cu flux TIMIȘ 3 și are la baza principiul conform caruia un pat microvascular conservat permite trecerea facila a substantei de contrast din sistemul arterial în sistemul venos al circulației coronare, ceea ce corespunde unui 'blush' semnificativ la nivel miocardic.Administrarea intracoronariană de vasodilatatoare precum adenozina, verapamilul, nicorandilul, papaverina și nitroprusiatul, în timpul și după PCI primara, s-a dovedit ca îmbunatateste fluxul în artera coronara responsabila de infarct și perfuzia miocardica, și/sau reduce dimensiunea infarctului, dar lipsesc studiile mari randomizate prospective.[104,108] Perfuzia i.v. cu doza mare de adenozina s-a asociat, de asemenea, cu o reduce a dimensiunilor zonei de infarct, dar prognosticul clinic nu s-a îmbunatatit semnificativ (Tabelul 13).[109]Abciximabul, antagonistul receptorilor GP IIb/IIIa sa demonstrat ca îmbunatateste perfuzia tisulara[110,111] și este recomandat ca co-terapie antitrombotică în PCI primara (vezi secțiunea D.1.a.). Folosirea dispozitivelor adjuvante pentru prevenirea embolizării distale este discutata în secțiunea D.1.d.Tabelul 13. Recomandări pentru prevenirea și tratamentul fenomenului de 'no-reflow'

*a) Clasa de recomandare*b) Nivel de evidenta … e.Bypassul coronarianNumărul de pacienti care necesita bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) în faza acuta, este limitat, dar CABG poate fi indicat după esecul PCI, ocluzie coronariana care nu se preteaza la PCI, prezenta simptomelor refractare după PCI, soc cardiogen sau complicatii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitrala acuta, sau defectul septal interventricular.[112,113]Dacă pacientul necesita implantare de stent de urgenta pentru leziunea responsabila, dar revascularizare chirurgicala ulterioară, este recomandata folosirea stenturilor metalice în locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacientii cu indicatie de CABG, de exemplu boala multivasculară, se recomanda tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI și efectuarea ulterioară a CABG, în condiții mai stabile. … 

 … 2.Insuficienta de pompa și socula.Caracteristici cliniceInsuficiența cardiacă se datorează afectării miocardice, dar poate fi și consecința aritmiei și a complicațiilor mecanice precum regurgitarea mitrală sau defectul septal interventricular. Insuficiența cardiacă în timpul fazei acute a STEMI se asociaza cu un prognostic prost pe termen scurt și lung.[114] Caracteristicile clinice constau în dificultate în respirație, tahicardie sinusala, zgomot trei și raluri pulmonare, bazale sau extinse la întreaga arie pulmonara. Gradul de insuficienta poate fi încadrat conform clasificarii Killip: clasa 1, fără raluri sau zgomot trei; clasa 2, congestie pulmonara cu raluri <50% din câmpul pulmonar sau zgomot trei; clasa 3, edem pulmonar cu raluri peste 50% din câmpul pulmonar; clasa 4, soc. Categoriile hemodinamice care pot să apară în STEMI sunt ilustrate în Tabelul 14.Masurile generale includ monitorizarea pentru aritmii, verificarea anomaliilor electrolitice și prezenta condițiilor concomitente precum valvulopatii sau boala pulmonara. Congestia pulmonara poate fi evaluata cu ajutorul aparatelor radiologice portabile. Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic și trebuie efectuata pentru aprecierea extensiei afectarii miocardice și posibile complicatii, precum regurgitarea mitrala și defectul septal ventricular. … b.Insuficienta cardiaca usoara (clasa Killip II)Oxigenul trebuie administrat precoce pe masca sau sonda nazala , dar trebuie precautie în cazul prezentei bolii pulmonare cronice. Este indicată monitorizarea saturatiei în oxigen a sângelui periferic.Grade usoare de insuficienta raspund adesea rapid la nitrati și diuretice, precum furosemid 20-40 mg i.v. lent, repetat la 1-4 ore interval, dacă este necesar. Doze mai mari pot fi necesare la pacienti cu insuficienta renala sau uz cronic de diuretice. Dacă nu este prezenta hipotensiunea, sunt indicati nitratii i.v. Doza de nitrati trebuie ajustata în functie de tensiunea arteriala pentru evitarea hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensina (BRA) dacă IECA nu este tolerat, trebuie initiat în 24 ore în absenta hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficientei renale semnificative (Tabelul 15). Vezi de asemenea secțiunea D.5. … c.Insuficienta cardiaca severa și socul (clasele Killip III și IV)Trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicată pentru monitorizarea saturatiei în oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat și poate fi necesar ventilatia pe masca de CPAP sau intubare orotraheală și suport ventilator. Ventilatia noninvaziva trebuie luata în considerare cât de curând posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen. Intubarea și ventilatia mecanica trebuie restrânse la pacienti la care oxigenarea nu este adecvata cu administrarea de oxigen pe masca faciala sau ventilatie non-invaziva sau la pacientii epuizati respirator cu hipercapnie.[115]Tabelul 14. Categorii hemodinamice

Dacă pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrata nitroglicerina i.v., începând cu 0.25 µg/kg/min și crescând la fiecare 5 min, pâna apare o scadere a tensiunii arteriale sistolice ≥30 mm Hg sau pâna tensiunea arteriala sistolica scade <90 mm hg. agentii inotropi pot fi valorosi în condiții de hipotensiune. dopamina este preferata atunci când presiunea sangvina foarte scazuta într-o doza 5-15 µg kg min. dacă sunt prezente semne hipoperfuzie renala, trebuie avuta vedere <3.0 dovezile din studiile clinice limitate (tabelul 15).Tabelul 15. Tratamentul insuficientei de pompa și socului cardiogen

*a) Clasa de recomandare*b) Nivel de evidentaCateterizarea arterei pulmonare poate fi avuta în vedere la pacientii care nu raspund la tratament.Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu întârzierea recuperării functiei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea miocardului viabil urmata de revascularizare poate conduce la îmbunătățirea functiei VS.Socul cardiogenSocul cardiogen reprezinta starea clinica de hipoperfuzie caracterizata prin presiune sistolica 20 mm Hg sau un index cardiac 90 mm Hg și un index cardiac > 1.8 L/min/mp.Diagnosticul de soc cardiogen trebuie pus atunci când alte cauze de hipotensiune au fost excluse, precum hipovolemia, reactii vasovagale, tulburari electrolitice, efecte secundare farmacologice, tamponada sau aritmii. Se asociaza de obicei cu afectare extensiva a VS, dar poate aparea și în infarctul de ventricul drept (vezi mai sus). Functia ventriculului stâng și complicatiile mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler bidimensionala. Evaluarea hemodinamica cu cateter cu balon flotant trebuie avuta în vedere. O presiune de umplere (în capilarul pulmonar) de cel puțin 15 mm Hg trebuie avuta în vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min. În anumite cazuri de soc cardiogen, agentii inotropi pot stabiliza pacientii la risc de colaps hemodinamic progresiv sau pot servi ca punte către o terapie definitivă. Dopamina <3 µg kg min poate fi administrata pentru îmbunătățirea functiei renale. dopamina în doze mai mari sau dobutamina 5-20 stabilizarea statusului hemodinamic.Tratamentul suportiv cu balon pompa este recomandat ca punte către interventiile mecanice.PCI de urgenta sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de viața și pot fi avute în vedere într-un stadiu precoce.[43,116] Dacă niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot fi folosite după o întârziere lunga, trebuie administrata terapia trombolitica.Figura 2 Strategii de reperfuzieDispozitivele de sustinere a VS au fost folosite la pacienti care nu au răspuns la tratamentul standard, inclusiv balonul de contrapulsatie intraaortic și ca o punte către transplantul cardiac, dar experienta este limitata.[117-119] …  … 3.Complicatiile mecanice: Ruptura miocardica și insuficienta mitralaa.Ruptura miocardicaRuptura acuta de perete liberEste caracterizata prin colaps cardiovascular cu disociatie electromecanica, respectiv activitate electrica cu pierderea debitului cardiac și a pulsului. Este de obicei fatala în câteva minute și nu raspunde la manevrele standard de resuscitare cardio-respiratorie.Foarte rar exista timp suficient pentru a aduce pacientul în sala de chirurgie.Ruptura subacuta de perete liberÎn aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacuta (tromboza sau adeziuni închizând ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea interventiei. Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivei dureroase și a supradenivelării segmentelor ST, dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamica brusca cu hipotensiune tranzitorie sau persistenta. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot aparea , aceasta putând fi confirmata ecocardiografic. Doar prezenta revarsatului lichidian pericardic nu este suficienta pentru a diagnostica ruptura subacuta de perete liber, deoarece prezenta lichidului este relativ frecventa după un infarct miocardic acut.Tipic se descrie o masa intrapericardica ecodensa compatibila cu un tromb (hemopericard).Interventia chirurgicala imediata este recomandata.Ruptura de sept interventricularDiagnosticul rupturii de sept interventricular , initial suspectat în fața unei deteriorari clinice brutale severe , este confirmat de auscultatia unui suflu sistolic intens, ecocardiografic și/sau detectând o crestere a oxigenarii sângelui din ventriculul drept.Ecocardiografia precizeaza localizarea și dimensiunea defectului septal ventricular. Un sunt stânga – dreapta poate fi evidentiat prin Doppler color și poate fi cuantificat prin Doppler pulsat. Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina iv, poate aduce ameliorari dacă pacientul nu se afla în soc cardiogenic, dar cea mai eficienta metoda de suport hemodinamic este BCPIA , în asteptarea interventiei chirurgicale. Interventia chirurgicala în urgenta este singura metoda ce ofera o sansa de supravietuire în cazurile defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu soc cardiogenic.[120,121] Chiar dacă nu exista instabilitate hemodinamica, interventia chirurgicala este de obicei indicată precoce din cauza riscului de crestere a defectului.[122] Cu toate acestea înca nu exista un consens cu privire la momentul optim pentru interventia chirurgicala reparatorie, ce poate fi dificila în prezenta tesutului necrotic friabil. Închiderea percutanata cu succes a defectului a fost descrisa dar este nevoie de mai multa experienta pentru a putea fi recomandata. … b.Insuficienta mitralaInsuficienta mitrala este frecventa și survine de obicei în primele 2 pâna la 7 zile după infarct. Exista 3 mecanisme ale insuficientei mitrale acute în acest context: (i) dilatarea inelului valvei mitrale secundar disfunctiei și dilatarii ventriculului stâng; (îi) disfunctia muschilor papilari, de obicei secundara unui infarct miocardic inferior; (iii) ruptura trunchiului sau vârfului muschiului papilar. În majoritatea cazurilor, insuficienta mitrala acuta este secundara disfunctiei muschilor papilari mai frecvent decat rupturii. Cea mai frecventa cauza a rupturii partiale sau totale de muschi papilar este infarctul mic al muschiului papilar posteromedial, irigat de o ramura a arterei coronare drepte sau circumflexe.[123] Ruptura muschiului papilar se prezinta tipic ca o deteriorare hemodinamica brusca. Secundar cresterii abrupte și severe a presiunii din atriul stâng, suflul este de obicei puțin intens. Radiografia toracica arata congestie pulmonara (putând fi unilaterala). Prezenta și severitatea insuficientei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie Doppler color. Initial poate fi observat un ventricul stâng hiperkinetic.Atriul stâng este de obicei de dimensiuni normale sau usor marit. La unii pacienti ecocardiografia transesofagiana este necesară pentru a stabili un diagnostic de certitudine. Cateterismul arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de presiune capilara pulmonara blocata poate arata unde v largi.Majoritatea pacientilor cu insuficienta mitrala acuta trebuie operați precoce deoarece se pot deteriora rapid.Socul cardiogenic și edemul pulmonar cu insuficienta mitrala severa necesita interventie chirurgicala de urgenta. Majoritatea pacientilor necesita introducerea BCPIA în timpul pregatirilor pentru coronarografie și chirurgie.Înlocuirea valvulara este interventia de electie pentru ruptura muschiului papilar cu posibilitatea efectuării unei plastii în cazuri selectionate.[124] … 

 … 4.Aritmii și tulburari de conducere în faza acutaO aritmie amenintatoare de viața, cum ar fi tahicardia ventriculara (TV) , fibrilatia ventriculara (FV) și blocul atrioventricular total, poate fi prima manifestare a unei ischemii miocardice și necesita corectie imediata. Aceste aritmii sunt principala cauza de moarte subita cardiaca (MSC) la pacientii cu sindrom coronarian acut. FV sau TV sustinuta au fost raportate la 20% din pacientii diagnosticati cu STEMI.[125]Mecanismele aritmiei în faza ischemica acuta pot fi diferite de cele observate în bolile cardiace ischemice cronice stabile. Deseori aritmiile sunt manifestarea unei tulburari subiacente severe cum ar fi ischemie persistenta , insuficienta de pompa sau dezechilibrele unor factori endogeni cum ar fi niveluri anormale ale potasiului , dezechilibre autonome , hipoxia și dezechilibre acido-bazice, ce pot necesita măsuri corective . Necesitatea și urgenta tratarii aritmiei depind în principal de consecintele hemodinamice ale tulburarii de ritm. Recomandarile sunt redate în tabelele 16 și 17 .a.Aritmiile ventriculareIncidența FV în primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi în scadere multumita folosirii în crestere a terapiei de reperfuzie și a beta-blocantelor.[126] FV survenind precoce la debutul unui STEMI a fost asociata cu o crestere a mortalitatii intraspitalicesti dar nu și a mortalitatii pe termen lung. Determinantii majori ai riscului de MSC se coreleaza mai mult cu severitatea bolii cardiace decât cu frecventa sau clasificarea aritmiilor ventriculare.[127,128]Folosirea profilactica a beta-blocantelor în STEMI reduce incidența FV.[129] Similar, corectia hipomagneziemiei și a hipokaliemiei este încurajata din cauza contributiei potentiale a tulburarilor electrolitice la aparitia FV. Profilaxia cu lidocaina reduce incidența FV dar pare a fi asociata unei mortalitati crescute probabil secundar bradicardiei și asistolei și de aceea a fost abandonata. În general tratamentul este indicat pentru a preveni morbiditatea potentiala și pentru a reduce riscul de MSC. Nu exista ratiune pentru a trata aritmiile ventriculare asimptomatice în absenta acestor beneficii potentiale.Ritmuri ventriculare ectopiceExtrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza initiala a infarctului. Indiferent de complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen R/T), valoarea lor predictiva pentru FV este chestionabila. Nu necesita terapie specifică.Tahicardia ventriculara și fibrilatia ventricularaTV nesustinuta (sub 30 sec ) și ritmul idioventricular accelerat, survenind în contextul unui STEMI, nu reprezinta marcari predictivi valizi pentru FV precoce. În consecința, aceste aritmii nu necesita tratament antiaritmic profilactic. TV sustinuta sau cu deteriorare hemodinamica (survenind în aproximativ 3% din cazuri) necesita terapie de supresie, enumerata în tabelul 16 și redata în ghidurile de tratament ale aritmiilor ventriculare.[130] TV fără puls și FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare.[22]Tratamentul intravenos profilactic cu amiodarona plus un betablocant poate fi continuat după resuscitare.[Tabelul 16]Tabelul 16. Managementul aritmiilor și al tulburarilor de conducere din faza acuta

 … b.Aritmiile supraventriculareFibrilatia atriala (FA) care complica pâna la 10 – 20 % din STEMI, este mai prevalenta la pacientii vârstnici și la cei cu leziune severa de ventricul stâng și insuficienta cardiaca.Incidența accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacientii cu STEMI și FA în comparatie cu cei fără FA. FA este asociata cu o mortalitate intra-spitaliceasca crescuta.[131] Recomandarile specifice tratamentului pacientilor cu FA în contextul unui STEMI sunt bazate în principal pe consens.[132]În multe cazuri aritmia este bine tolerată și nu necesita tratament. În alte cazuri frecventa cardiaca rapida contribuie la insuficienta cardica și necesita un tratament prompt (tabelul 16). Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui anticoagulant este indicată la pacientii care nu primeau deja.Alte tahicardii supraventriculare sunt rare și de obicei auto remisive. Pot raspunde la manevra de palpare a sinusului carotidian.Beta-blocantele pot fi eficace dacă nu sunt contraindicate. Adenozina iv poate fi administrata dacă starea hemodinamica este stabila; ECG-ul trebuie monitorizat în timpul administrarii. … c.Bradicardia sinusala și blocul atrioventricularBradicardia sinusalaBradicardia sinusala este frecventa (9-25%) în prima ora, în special în infarctele inferioare.[133] În unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dacă se asociaza unei degradari hemodinamice, trebuie tratata (tabelul 16).Blocul atrioventricularInformații provenind din patru studii mari randomizate sugereaza ca blocul atrioventricular (BAV) survine în aproape 7 %[134] ai blocul de ramura persistent în pâna la 5,3 % din cazurile de STEMI.[135] Pacientii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intra-spitaliceasca și tardiva, față de cei cu conducere AV păstrată.[134] Mortalitatea crescuta este corelata mai mult cu extensia leziunii miocardice necesară aparitiei blocului, decât cu blocul în sine.Desi stimularea cardiaca nu a aratat o crestere a supravietuirii pe termen lung, poate în continuare fi indicată în bradiaritmii simptomatice asociate STEMI.[136]BAV de gradul I nu necesita tratament.BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS înguste, cu ritm de scapare peste 40 bpm și mortalitate joasa, în timp ce BAV asociat infarctului anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV și se asociaza cu un ritm de scapare instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroza miocardica.Un bloc major de ramura stânga (BRS) nou aparut indica necroza anterioara întinsa cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet și insuficienta cardiaca. Implantarea preventiva a unui electrod de stimulare cardiaca temporara poate fi necesară. Abordul venei subclavii stangi trebuie evitat după fibrinoliza sau în prezenta tratamentului antitrombinic.Recomandarile de stimulare cardiaca permanenta pentru tulburari persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI se regăsesc în ghidul ESC pentru stimulare cardiaca.[137][Tabelul 17]Tabelul 17. Dozele antiaritmice recomandate intravenos

 …  … 5.Terapii profilactice de rutina în faza acuta a infarctului miocardicRecomandarile sunt enumerate în tabelul 18.a.Medicamente antitrombotice: aspirina, clopidogrel și antitrombiniceVezi tratamente de reperfuzie (tabelul 5) … b.Medicamente antiaritmiceTratamentul antiaritmic profilactic nu este justificat.[Tabelul 18]Tabelul 18. Terapii profilactice de rutina în faza acuta a STEMI

 … c.Beta-blocanteleBeneficiul pe termen lung al beta-blocantelor după STEMI a fost bine stabilit (vezi mai jos); rolul utilizarii de rutina intravenos este mai puțin clar stabilit. Doua studii randomizate folosind beta-blocante intravenos la pacientii primind tromboliza[138,139] au fost prea mici pentru a permite niste concluzii clare.O analiza post hoc a utilizarii atenololului în studiul GUSTO-I și o re-evaluare sistematica a mai multor studii nu a sustinut folosirea beta-blocantelor intravenos de rutina.[140,141]În trialul COMMIT CCS 2, metoprololul intravenos urmat de administrarea peros pâna la externare sau pâna la 4 saptamâni la 45852 de pacienti suspecti de infarct,[142] nu a ameliorat supravietuirea în comparatie cu placebo. Mai puțini pacienți dintre cei tratați cu metoprolol au suferit re-infarctare sau FV, dar efectul benefic a fost contrabalansat de o creștere semnificativă a incidenței șocului cardiogenic. Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicată la pacienții cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienta cardiaca congestiva. Folosirea precoce poate fi asociata cu un beneficiu modest la pacientii stabili hemodinamic și la risc scăzut. Totuși, la majoritatea pacienților este prudent a se aștepta stabilizarea înainte de a începe terapia beta-blocantă orala. … d.NitratiiTrialul GISSI-3[143] a evaluat la 19394 de pacienti utilizarea de rutina a unei terapii folosind nitrati în patch-uri transdermice, în comparatie cu folosirea lor în cazuri selectionate pe baza persistentei ischemiei miocardice. Nu s-a observat o reducere semnificativa a mortalitatii în cazul administrarii de rutina. Trialul ISIS-4[144], în care mononitratul oral a fost administrat în acut și continuat o luna nu a aratat la rândul lui nici un beneficiu. Folosirea de rutina a nitratilor în faza a acuta a unui STEMI nu și-a demonstrat în mod convingator utilitatea și, ca atare, nu este recomandata. … e.Inhibitorii calciciO meta-analiza a trialurilor folosind inhibitorii calcici în fazele precoce ale unui STEMI a aratat o tendinta adversa nesemnificativa.[145] Nu exista justificare pentru folosirea profilactica a inhibitorilor calcici în faza acuta. … f.Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) și blocanții receptorilor de angiotensina (BRA)Este actualmente clar stabilit faptul ca IEC ar trebui administrati la pacientii cu fractie de ejectie alterata (FE <40%) sau care au prezentat insuficienta cardiaca precoce post-infarct. GISSI-3,[143] ISIS-4[144] și Studiul Chinezesc [146] au aratat ca administrarea din prima zi a IEC reduce mortalitatea în urmatoarele 4 pâna la 6 saptamâni post-infarct – cu un procent mic dar semnificativ. O evaluare sistematica a trialurilor folosind IEC precoce în STEMI indica faptul ca acest tratament este sigur, bine tolerat, și asociat cu o reducere mica dar semnificativa a mortalitatii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat în prima saptamâna.[144] IEC ar trebui administrati în primele 24 de ore, în absenta contraindicatiilor.[147] Opiniile difera în continuare în ceea ce priveste administrarea de IEC la toți pacientii sau doar la cei la risc înalt. Pacientii care nu tolereaza IEC ar trebui sa primeasca BRA (vezi Sectia H). Dozele sunt precizate în tabelul 19.[Tabelul 19]Tabelul 19. Dozele inhibitorilor sistemului renina-angiotensina-aldosteron în trialurile post-infarct miocardic

 … g.MagneziuTrialul ISIS-4[144] nu sprijina folosirea magneziului, desi s-a remarcat ca dozele folosite în trial nu au fost cele optime. Trialul larg MAGIC a confirmat că nu exista o indicatie clara pentru administrarea de rutina de magneziu i.v. la pacientii cu STEMI.[148] … h.Glucoza-insulina-potasiuDesi studii mici au aratat un efect favorabil asupra metabolismului ischemiei miocardice, o infuzie cu doze mari de glucoza-insulina-potasiu a avut un efect neutru asupra mortalitatii, stopului cardiac și socului cardiogenic la cei peste 20000 de pacienti urmariti în trialul CREATE-ECLA.[94] Ca o consecința, nu are indicatie în tratamentul STEMI. …  … 6.Gestionarea tipurilor specifice de infarcta.Infarctul de ventricul dreptRecunoasterea infarctului de ventricul drept este importanța deoarece se poate manifesta ca un soc cardiogenic, dar strategia terapeutica adecvata este destul de diferita de cea din socul datorat disfunctiei severe de ventricul stâng.Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat în fața triadei specifice dar puțin sensibile: hipotensiune, câmpuri pulmonare fără raluri și presiune venoasa jugulara crescuta la un pacient cu STEMI inferior. Supradenivelarea segmentului ST în V4R este foarte sugestiva pentru diagnostic; aceasta derivatie trebuie înregistrata în toate cazurile de infarct miocardic acut inferior cu soc, dacă nu este efectuata de rutina. Unde Q și supradenivelarea segmentului ST în V1-V3 de asemenea sugereaza infarct de ventricul drept. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului drept pot fi gasite în STEMI inferior.Când infarctul de ventricul drept poate fi implicat în hipotensiune sau soc, este importanța menținerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dacă posibil) folosirea medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitratii, diureticele și IEC/BRA. Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace în multe cazuri; initial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea hemodinamica atenta este necesară în timpul umplerii intravenoase. Infarctul de ventricul drept deseori se complica cu FA. Aceasta trebuie rapid corectata, întrucât contribuția pompei atriale la umplerea ventriculara este importanța dat fiind contextul. De asemenea, dacă apare un BAV, stimularea bi-camerala ar trebui efectuata. Angioplastia trebuie efectuata cât de devreme posibil întrucât poate duce la o îmbunătățire rapida a stării hemodinamice.[149] Au fost câteva întrebari legate de eficacitatea tratamentului trombolitic în cazurile de infarct de ventricul drept,[150] dar cu siguranța ca este indicată în cazurile în care angioplastia nu este disponibila. … b.Infarctul miocardic la pacientii diabeticiPâna la 20% din pacientii cu infarct au diabet, și aceasta cifra este în crestere.[151-153] Fapt important, pacientii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice și insuficienta cardiaca la ei este o complicatie frecventa. Pacientii diabetici care suferă un STEMI au o mortalitate dubla în comparatie cu pacientii non-diabetici.[154,155] În ciuda acestui fapt, pacientii cu diabet nu beneficiaza de acelasi tratament extins ca și pacientii non-diabetici. Aceasta s-a demonstrat a se asocia cu un rezultat mai prost, și se presupune a fi în legătură cu teama complicatiilor legate de tratament.[156,157] Tromboliza nu trebuie evitata la pacientii cu diabet la care este indicată, chiar și în prezenta retinopatiei.[158] Mai mult, tratamentul cu statine, beta-blocante, și IEC pare a fi cel puțin la fel de eficace și de sigur la pacientii diabetici ca și la cei non-diabetici.[157,159-161]Deteriorarea metabolismului glucidic la pacientii internati pentru un sindrom coronarian acut, reflectând răspunsul la stresul acut legat de disfunctia brusca a functiei ventriculare stângi, pare a avea un efect asupra evolutiei. Niveluri înalte ale glicemiei la internare se asociaza cu rate crescute ale mortalitatii la pacientii diabetici cu STEMI.[162,163] O atenție stricta la controlul glicemiei folosind infuzie cu insulina urmata de un tratament mulți-doze cu insulina, s-a aratat a reduce mortalitatea pe termen lung în comparatie cu antidiabeticele orale folosite de rutina la pacientii diabetici.[164-166] În studiul mai recent DIGAMI-2 (1253 pacienti), mortalitatea nu a diferit în mod semnificativ între pacientii diabetici randomizati fie tratamentului cu infuzie acuta de insulina urmata de insulino-terapie pe termen lung, fie tratamentului cu infuzie de insulina urmata de control standard al glicemiei, fie controlului standard al metabolismului glucidic, reflectând cel mai probabil o lipsa a diferenței în controlul glicemic între cele trei grupuri.[167] Deoarece hiperglicemia ramâne unul din cei mai importanti predictori ai prognosticului în acest studiu, putem considera rezonabila menținerea nivelurilor glicemiei în limite normale la pacientii diabetici. Niveluri ținta pentru glicemie între 90 și 140 mg/dl (5-7,8 mmol/l), au fost sugerate.[168] O atenție speciala trebuie acordată evitarii scaderii glicemiei sub 80-90 mg/dl (4,4-5 mmol/l), întrucât ischemia indusa de hipoglicemie poate de asemenea influența negativ prognosticul în sindroamele coronariene acute la pacientii diabetici.[169] … c.Pacientii cu disfunctie renalaRata mortalitatii la 2 ani la pacientii cu STEMI cu boala renala terminala (clearance al creatininei sub 30 ml/min) este mult mai mare decât în populatia generală,[170] ceea ce poate fi explicat pe de o parte printr-o prevalenta mai mare a factorilor de risc cardio-vasculari la acesti pacienti și pe de altă parte de faptul ca strategiile de reperfuzie acuta sunt oferite mai rar acestor pacienti din pricina riscului hemoragic crescut și al insuficientei renale secundare substantei de contrast.[171,172]Desi recomandarile pentru pacientii cu STEMI și disfunctie renala sunt în esenta aceleasi ca cele pentru pacientii fără disfunctie renala, riscul unei degradari ulterioare a functiei renale trebuie luat în considerare în momentul administrarii substantei de contrast pentru angioplastia primara și în momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA și diuretice. …  …  … E.GESTIUNEA EVOLUTIEI ULTERIOARE INTRASPITALICESTIGestiunea evolutiei ulterioare intraspitalicesti va fi determinata de marimea miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacientilor și de prezenta/absenta comorbidităților. În timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minima leziune miocardica, poate părăsi spitalul după câteva zile, în special după o angioplastie reusita, pacientii cu disfunctie ventriculara stânga semnificativa sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durată mai lunga de spitalizare.1.MobilizareaPacientii cu leziune miocardica semnificativa ar trebui să respecte un repaus strict la pat în primele 12-24 de ore, rastimp în care se poate vedea dacă infarctul se va complica sau nu. În cazurile necomplicate, pacientul poate sta în pozitie sezânda la marginea patului târziu în cursul primei zile și i se poate permite auto-îngrijirea și auto-alimentarea. Deplasarea poate începe ziua urmatoare și astfel de pacienti pot merge 200 m pe plat și urca scari după câteva zile. Cei care au prezentat insuficienta cardiaca, soc sau aritmii semnificative ar trebui să respecte repausul la pat o perioadă mai lunga și activitatea lor fizica ar trebui crescuta progresiv, depinzând de simptome și de extinderea leziunii miocardice. … 2.Gestiunea complicatiilor specifice intraspitalicestia.Tromboza venoasa profunda și trombembolismul pulmonarAceste complicatii sunt relativ rare după un infarct, exceptând la pacientii mentinuti mult timp la pat secundar insuficientei cardiace. Astfel de pacienti pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparina fractionata și de folosirea ciorapilor elastici. Atunci când survin, ar trebui tratati cu doze anticoagulante de heparina fractionata, urmat de anticoagulare orala timp de 3-6 luni. … b.Tromboza intraventriculara și embolie sistemicaEcocardiografia poate arata prezenta de trombi intraventriculari, în special la pacienti cu infarct intins anterior. Dacă trombii sunt mobili și protuberanți, ar trebui tratati initial cu heparina nefractionata i.v. sau heparina fractionata, și ulterior cu anticoagulant oral timp de 3-6 luni cel puțin. … c.PericarditaPericardita acuta poate complica STEMI cu necroza transmurală. Produce cresterea durerii toracice și poate fi interpretat greșit ca re-infarctizare sau angina. Durerea se distinge prin caracterul sau ascutit și prin influentarea sa de către pozitia corpului și respiratie. Diagnosticul poate fi confirmat de frecatura pericardica. Dacă durerea este semnificativa, poate fi tratat cu doze înalte de aspirina i.v. (1000 mg/24 ore) sau AINS. Revarsatul hemoragic cu tamponada este rar și este în principal asociat tratamentului antitrombinic. Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este pericardiocenteza în cazul compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie întrerupt mai puțin în situația în care exista o indicatie absoluta pentru continuarea sa. … d.Aritmii ventriculare tardiveTV și FV survenind în primele 24-48 de ore au o valoare predictiva scazuta pentru riscul de recurenta aritmică pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc de recurenta și sunt asociate cu un risc crescut de MSC.[173]Insuficienta cardiaca trebuie tratata agresiv, și trebuie cautata și corectata ischemia miocardica la pacientii cu tahiaritmii ventriculare. Revascularizarea miocardica ar trebui efectuata, atunci când este adecvata, pentru reducerea riscului de MSC la pacientii cu FV sau TV polimorfa.[130] Nu exista studii controlate de evaluare a efectului revascularizarii miocardice asupra TV sau FV după STEMI. Studii observationale sugereaza ca revascularizarea este puțin probabil sa previna stopul cardiac recurent la pacientii cu disfunctie ventriculara stânga marcată sau cu TV monomorfa sustinuta, chiar dacă aritmia initiala pare a fi rezultatul unei ischemii tranzitorii.[174,175]Mai multe studii clinice prospective multicentrice au documentat ameliorarea supravietuirii folosind defibrilatorul cardiac implantabil (DCI) la pacienții la risc înalt, cu disfunctie sistolica ventriculara stânga (FE<40%) secundara unui infarct.[176-178] În comparatie cu terapia conventionala folosind medicamente antiaritmice, terapia folosind DCI a fost asociata cu reducerea mortalitatii între 23 și 55% în functie de gradul de risc al grupului de pacienti analizati. De aceea DCI este terapia de electie pentru reducerea mortalitatii la pacientii cu disfunctie sistolica ventriculara stânga semnificativa, care prezinta TV sustinuta hemodinamic instabila sau care au fost resuscitati în urma unei FV ce nu a survenit în primele 24-48 de ore post-infarct.[130] Ablatia cu unde de radio-frecventa poate fi utila în cazuri selectionate – în momentul punerii în evidenta al unei aritmii ventriculare curabile, cum ar fi TV fasciculara.Pacientii cu TV monomorfa sustinuta fără instabilitate hemodinamica au în general – dar nu întotdeauna, un risc relativ scăzut pentru MSC (2% pe an).[179] Dacă episoadele sunt relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivita terapie, cu scopul de a reduce relativa ineficacitate și riscul efectelor secundare tratamentelor medicamentoase antiaritmice. Implantarea DCI este în acest context o alternativa terapeutica rezonabila pentru tratamentul TV recurente susținute la pacientii cu functie ventriculara stânga normala sau aproape normala. Testarile medicamentoase ghidate de studiul electrofiziologic pentru evaluarea eficacitatii tratamentului antiaritmic au fost abandonate.Având în vedere că nu exista dovezi ca supresia Tv-urilor nesustinute asimptomatice poate prelungi viața, nu exista indicatie de tratament al TV nesustinuta, exceptând situația când se asociaza cu instabilitate hemodinamica. Sotalolul și amiodarona ar fi în acest caz cele mai adecvate, dacă TV urile nesustinute sunt neresponsive la tratamentul beta-blocant.În studiile mari randomizate, cu excepția beta-blocantelor, medicamentele antiaritmice nu au aratat o eficacitate în gestionarea pacientilor suferind de aritmii ventriculare sau în prevenirea MSC, și nu ar trebui folosite ca terapie primara în acest scop. Tratamentul cu amiodarona poate fi luat în considerare în anumite situații speciale. Studiul SCD-HeFT nu a aratat beneficiul utilizarii amiodaronei la pacientii cu insuficienta cardiaca în clasa functionala NYHA II (New Tork Heart Association) și chiar a aratat un potențial efect negativ al amiodaronei la pacientii cu insuficienta cardiaca clasa NYHA III, cu fractie de ejectie a ventriculului stâng sub 35%.[176] … e.Ischemia și angina post-infarctAngina sau ischemia recurenta sau reinfarctizarea în faza precoce post-infarct, urmând unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicatie absoluta pentru o angiografie coronariana în urgenta și, dacă e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgicala.Desi analizele mai multor trialuri au identificat prezenta permeabilitatii vasului responsabil de infarct ca un bun marcăr prognostic pe termen lung, nu s-a demonstrat ca benefica angioplastia tardiva având ca unic scop restaurarea fluxului coronarian. În studiul OAT, angioplastia arterei închise responsabile de infarct, în zilele 3 pâna la 28 după evenimentul acut, efectuata la 2166 de pacienti stabili (fără durere toracica sau semne de ischemie miocardica persistenta), nu a redus mortalitatea, rata de reinfarctizare sau incidența insuficientei cardiace, și a fost asociata cu un exces de reinfarctizare în cursul celor 4 ani de urmărire.[24]Revascularizarea chirurgicala prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicată dacă simptomele nu sunt controlate de alte metode sau dacă angiografia coronariana arata leziuni cum ar fi stenoza de TC sau boala de trei vase cu disfunctie sistolica VS. …  …  … F.EVALUAREA RISCULUI1.Indicatii și planificareMai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri usor identificabili în faza acuta anterior reperfuziei.[20,21,180] După tratamentul de reperfuzie, sunt importante identificarea pacientilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare sau deces, și interventia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicată. Dacs nu a fost evaluata prin ventriculografie în faza acuta a infarctului, dimensiunea zonei de infarct și functia VS în repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic în primele 24-48 de ore. Planificarea investigatiilor ulterioare depinde de posibilitatile tehnice locale și de faptul dacă a beneficiat de angiografie și angioplastie. Având în vedere utilizarea crescuta a angioplastiei primare, evaluarea riscului înainte de externare a devenit mai puțin importanța din moment ce se poate presupune ca leziunea coronariana responsabila de infarct a fost tratata și ca prezenta sau absenta altor leziuni semnificative a fost deja evaluata.Dacă în ciuda angiografiei efectuate în faza acuta exista îndoieli legate de prezenta unei posibile ischemii inductibile în zona infarctata sau neinfarctată, un test de efort (pe bicicleta sau covor rulant) sau evaluare imagistica de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN) este indicat în extern în urmatoarele 4-6 saptamâni (tabelul 20). Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacientii post-STEMI nu sunt bine stabilite. Dacă principala îngrijorare este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare înaintea externarii (vezi mai jos).Toți pacientii necesita un bilant al marcarilor de risc metabolic incluzând colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele și glicemie plasmatica, cât și functia renala. S-a demonstrat ca nivelul mediu al lipidelor variaza puțin în primele 4 zile după un sindrom coronarian acut și poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare.[181] … 2.Evaluarea viabilitatii miocardiceDisfunctia VS după STEMI poate fi secundara necrozei, siderarii miocardului viabil persistent în zona infarctata, hibernării miocardului viabil, sau unei combinatii ale celor trei.[181b] Siderarea simpla recupereaza în mod obisnuit în 2 saptamâni după leziunea ischemica acuta, dacă reperfuzia a fost realizata, dar, dacă episoade ischemice persista, siderarea recurenta se poate transforma în hibernare și necesita revascularizare pentru recuperarea functiei. Aceste concepte au o mare importanța la pacientul cu disfunctie sistolica VS severa secundara unui STEMI atunci când este evaluata necesitatea revascularizarii în vederea ameliorarii functiei cardiace.Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia miocardica de perfuzie conventionals (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau ecocardiografia de stres (de obicei cu dobutamins) sunt cele mai larg răspândite, în timp ce RMN-ul și PET-scanul sunt mai puțin disponibile.[Tabelul 20]Tabelul 20. Evaluari imagistice: momentul efectuării lor și utilitatea lor

PET = tomografie cu emisie de pozitroniRMN = rezonanta magnetica nuclearaVS = ventricul stâng … 3.Evaluarea riscului aritmic pentru preventia MSCPreventia primara (profilaxia) se referă la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu au prezentat niciodata aritmie ventriculara amenintatoare de viața sau un episod de MSC.Pacientii fără aritmii simptomatice și cei la care fractia de ejectie VS este >40% sunt la un risc foarte scăzut de MSC și nu necesita explorari suplimentare. Tratamentul profilactic nu este indicat în acest caz.Factorii care în plus de o fractie de ejectie VS scazuta au fost aratati a contribui la cresterea riscului de MSC includ prezenta de TV nesustinuta, insuficienta cardiaca simptomatica, TV monomorfa sustinuta inductibila la studiul electrofiziologic. Este important de subliniat faptul ca abilitatea clinicianului de a stratifica pacientii folosind marcari de risc altii decât cei menționați este relativ limitata din pricina absentei unor studii largi prospective. Desi alternanta undelor T și alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulenta frecventei cardiace, dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potentialele tardive) pot fi utile, studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora în evaluarea riscului de MSC în diferite situații clinice. …  … G.REABILITARE CARDIACA ȘI SFATURI LA EXTERNAREReabilitarea are ca scop recuperarea unei vieti cât mai normale posibil, inclusiv întoarcerea la munca. Trebuie sa ia în calcul factori fizici, psihologici și socio-economici. Reabilitarea ar trebui oferita pacientilor după STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui început cât de curând posibil după internare și continuat în saptamânile și lunile urmatoare. Programele de reabilitare ar trebui să fie multidisciplinare și sa urmareasca reducerea factorilor de risc pentru boala cardiaca ischemica (vezi secțiunea H[183]). Programele de reabilitare la domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare.[184] Detaliile programelor de reabilitare sunt discutate într-o lucrare publicata de grupul de lucru ESC despre reabilitarea cardiaca și exercitiul fiziologic.[185]1.Aspecte psihologice și socio-economiceAnxietatea este aproape inevitabila, atât la pacienti cât și la anturaj, astfel încât comunicarea explicatiilor adecvate cu privire la boala și o atitudine reconfortantă sunt de mare importanța. Este de asemenea necesar să se previna asupra starilor de iritabilitate și depresie ce survin frecvent la întoarcerea acasa. Negarea bolii este de asemenea frecventa; desi în faza acuta poate avea un efect protectiv, face dificila acceptarea ulterioară a diagnosticului. Studii largi au aratat rolul factorilor psihosociali ca factori de prognostic în boala cardiovasculara,[186] cu nivelul de evidenta cel mai ridicat în ceea ce priveste depresia post-infarct ca factor negativ. Cu toate acestea, nu este înca clar dacă depresia este un factor de risc independent (după ajustare în functie de factorii de risc conventionali), și nu sunt înca dovezi ca tratamentul specific vizând acesti factori îmbunatateste prognosticul.[187,188]Problema întoarcerii la munca și reluarea activităților cotidiene ar trebui discutate anterior externarii. … 2.Sfaturi pentru modul de viațaCauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacientii și partenerii lor în timpul spitalizarii, și oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sanatos, controlul greutatii, fumat și exercitiu fizic (vezi secțiunea H).[183] … 3.Activitatea fizicaToți pacientii ar trebui sa primeasca sfaturi cu privire la activitatea fizica în functie de gradul lor de recuperare după evenimentul acut, luând în considerare vârsta lor, nivelul activității lor fizice anterior infarctului și limitarile lor fizice. În cazuri selectionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai ca va oferi informații clinice utile dar poate și re-asigura un pacient anxios. O meta-analiza a programelor de reabilitare efectuata în epoca anterioara reperfuziei miocardice care includea exercitiul fizic, sugera o reducere semnificativa a mortalitatii,[189] rezultat recent confirmat de o alta meta-analiza cuprinzând studii efectuate pâna în 2003.[190] …  … H.PREVENTIA SECUNDARA.Boala cardiaca ischemica este o boala cronica și pacientii care au recuperat după un STEMI sunt la risc înalt pentru noi evenimente coronariene și moarte prematura. Opt pâna la 10% din pacientii sechelari de infarct prezinta un infarct recurent în primul an după externare,[191] și mortalitatea după externare ramâne mult mai mare decât în populatia generală.Mai multe interventii bazate pe dovezi pot îmbunatati prognosticul. Desi gestiunea pe termen lung a acestui larg grup de pacienti va fi responsabilitatea medicului de familie și generalist, aceste interventii vor avea o sansa mai mare de a fi implementate dacă sunt initiate în timpul spitalizarii. În plus, modificările stilului de viața ar trebui explicate și propuse pacientului înaintea externarii. Cu toate acestea, obiceiurile de o viața nu sunt usor de schimbat, și implementarea și urmarirea în timp a acestor schimbari sunt o misiune pe termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiata între cardiolog și medicul generalist este extrem de importanța. Recomandarile sunt redate în tabelele 21 și 22.1.Încetarea fumatuluiPacientii neselectionati prezentând un sindrom coronarian acut care fumeaza au un risc de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI față de cei nefumatori,[192] indicând un puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observationale arata ca cei care opresc fumatul au o mortalitate mai redusa cu cel puțin o treime în urmatorul an, în comparatie cu cei care continua sa fumeze.[193] Opritul fumatului este probabil una din cele mai eficace măsuri de preventie secundara și multa energie trebuie dedicata acestui scop. Pacientii nu fumeaza în faza acuta a STEMI și perioada de convalescenta este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a interveni în ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecventa odata cu întoarcerea la domiciliu, și necesita un suport continuu și sfaturi în timpul reabilitarii. Tratamentul substitutiv nicotinic, bupropione și antidepresivele pot fi utile.[183] Patch-urile cu nicotina pot fi folosite în siguranța în sindroamele coronariene acute.[194] Un studiu randomizat a demonstrat eficacitatea programului ghidat de asistența.[195] Un protocol de încetare a fumatului ar trebui adoptat în fiecare spital. … 2.Dieta, suplimente dietetice și controlul ponderalDovezi provenind din analiza unor studii randomizate asupra alimentatiei în preventia secundara au fost recent publicate.[196] Ghidurile actuale de preventie[183] recomanda (i) consumul unei game variate de alimente; (îi) ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiva; (iii) consumul crescut de fructe și legume, cereale integrale, peste (în special cel uleios), carne alba, și produse degresate; (iv) înlocuirea grăsimilor saturate și trans cu grăsimi mononesaturate și polinesaturate din legume și surse marine, și reducerea grăsimilor la <30% din aportul caloric total, din care mai puțin de o treime ar trebui să fie saturate; (v) reducerea aportului de sare dacă tensiunea arteriala este crescuta. Multe alimente semi-preparate și preparate au un continut bogat în sare și grasimi de o calitate indoielnica.Nu exista dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive anti-oxidante, unor diete cu index glicemic scăzut sau terapii de scadere a homocisteinemiei după STEMI. Rolul suplimentelor cu acizi grasi omega 3 în preventia secundara este înca neclar.[183] În singurul studiu randomizat efectuat la pacienti post-infarct miocardic, trialul GISSI prevenzione, s-a aratat ca 1 g de ulei de peste suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea totala și cardiovasculara.[197] Cu toate acestea o meta-analiza ce a inclus studiul GISSI prevenzione nu a aratat nici un efect asupra mortalitatii sau evenimentelor cardiovasculare.[198] Obezitatea este o problemă în crestere la pacientii cu STEMI. Cel puțin o treime din femeile europene și unul din patru barbati cu sindroame coronariene acute, cu vârsta sub 65 de ani, au un indice de masa corporala – IMC, de peste 30 kg/mp.[199]Ghidurile actuale ESC[183] definesc un IMC sub 25 kg/mp ca fiind optim și recomanda scaderea în greutate atunci când IMC depășește 30 kg/mp sau atunci când circumferinta abdominala este >102/88 cm (barbati/femei), deoarece scaderea în greutate poate ameliora mulți din factorii de risc legati de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat ca scaderea în greutate per se reduce mortalitatea.[Tabelul 21]Tabelul 21. Tratamentul medical pe termen lung după STEMI

 … 3.Activitatea fizicaExercitiul terapeutic a fost mult timp folosit în scopuri de reabilitare în urma unui STEMI, și beneficiul exercitiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacientii cu boala cardiaca ischemica stabila. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importanti în reducerea incidentei evenimentelor cardiace: (i) ameliorarea functiei endoteliale; (îi) reducerea progresiei leziunilor coronariene; (iii) reducerea riscului trombogenic; (iv) ameliorarea circulației colaterale. Într-o meta-analiza larga, antrenamentul fizic – ca parte din programul de reabilitare coronariana, a fost asociat cu o reducere de 26% a mortalitatii cardiace la pacientii cu boala cardiaca ischemica.[200] Trebuie apreciat ca pe lânga efectul benefic asupra mortalitatii, exercitiul fizic de reabilitare are și alte efecte benefice. Capacitatea de efort, toleranta cardio-respiratorie la efort și perceptia unei stari de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puțin în timpul perioadei de antrenament, chiar la pacientii vârstnici. Treizeci de minute de exercitiu fizic de intensitate moderata, aerob, cel puțin de 5 ori pe saptamâna, sunt recomandate.[183] Fiecare crestere cu un stadiu al capacității de efort este asociata cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%. … 4.Tratamentul antiagregant și anticoagulantMeta-analiza "The Antiplatelet Trialist Collaboration"[201] a aratat o reducere de 25% a reinfarctizarii și decesului la pacientii post-infarct. În trialurile analizate, dozele de aspirina au variat între 75 și 325 mg zilnic. Exista dovezi ca dozele mici sunt eficace și cu mai puține efecte secundare.[201] Studiile clinice folosind anticoagulant oral (antagonist de vitamina K) la pacienti post-infarct, efectuate înaintea folosirii aspirinei pe scara larga, au aratat un efect benefic în preventia reinfarctizarii și a decesului.[202,203] Aspirina poate fi înlocuita cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat în functie de patologia asociata (ex: fibrilatie atriala, tromb de ventricul stâng, valve mecanice). Într-o meta-analiza larga pe pacienti cu sindrom coronarian acut urmariti timp de 5 ani (incluzând peste 10000 de pacienti cu infarct), combinatia de aspirina cu anticoagulare orala la un INR între 2 și 3 a prevenit 3 evenimente adverse majore și a cauzat o hemoragie majoră, la 100 de pacienti tratati, în comparatie cu aspirina folosita singura.[204] Aceasta combinație pare a fi rezonabila în tratamentul supravietuitorilor unui STEMI care sunt la risc înalt tromboembolic. La unii pacienti, exista indicatie pentru o dubla antiagregare și tratament anticoagulant oral (ex: implantare de stent și FA). În absenta unor studii prospective randomizate, nici o recomandare ferma nu poate fi facuta.[205-207] Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atâta timp cât coterapia cu clopidogrel este pe termen scurt și riscul de sângerare este scăzut.[205,206] Anticoagulantele orale împreuna cu o terapie cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativa la pacientii cu risc mai mare de sângerare.[205] Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacientii care necesita anticoagulare orala.[Tabelul 22]Tabelul 22. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni și a disfunctiei VS

Anticoagulantele orale pot fi luate în considerare la pacientii care nu tolereaza aspirina sau clopidogrelul.Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni) a fost studiat în preventia secundara la 12562 de pacienti după un sindrom coronarian acut fără supradenivelare persistenta de segment ST.[208]S-a constatat o scadere de 20% a riscului relativ în ceea ce priveste obiectivul compozit de deces din cauze cardio-vasculare, infarct miocardic non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate acestea, a fost un numar semnificativ mai mare de hemoragii în grupul tratat cu clopidogrel, desi episoadele hemoragice amenintatoare de viața sau AVC-urile hemoragice au avut o incidența similara în cele 2 grupuri. Utilizarea clopidogrelului pentru angioplastia primara și în asociere cu terapia fibrinolitica a fost descrisa mai sus (vezi terapia de reperfuzie secțiunea D.1.). Durata optima a tratamentului cu clopidogrel după STEMI nu a fost determinata. Luând în considerare efectul pe termen lung al clopidogrelului la pacientii după un sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST din trialul CURE și luând în considerare recomandarile actuale pentru pacientii non-STEMI,[2] un tratament de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent.[50,208] Pacientii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durată mai lunga de tratament tienopiridinic, desi aceasta problema înca nu a fost clarificata de studii specifice.

 … 5.Beta-blocanteleMai multe trialuri și meta-analize au demonstrat ca beta-blocantele reduc mortalitatea și reinfarctizarea cu 20-25% la pacientii ce au recuperat după un infarct. Majoritatea trialurilor au fost efectuate înaintea erei reperfuziei. O meta-analiza a 82 de trialuri randomizate ofera dovezi puternice în favoarea folosirii pe termen lung a beta-blocantelor pentru reducerea mortalitatii și morbiditatii după STEMI chiar și în condițiile coadministrării de IEC.[141] Reducerea semnificativa a mortalitatii observata sub beta-blocante în insuficienta cardiaca în general sprijina în plus utilizarea lor după STEMI. Dovezi din toate studiile disponibile sugereaza ca beta-blocantele ar trebui folosite pe termen nedefinit la toți pacientii care au recuperat după un STEMI și care nu prezinta contraindicatie.[141] … 

6.Inhibitorii calciciTrialurile cu verapamil[209] și diltiazem[210] au sugerat ca pot preveni reinfarctizarea și decesul. Într-un trial de 874 de pacienti cu STEMI tratati cu fibrinoliza dar fără insuficienta cardiaca, folosirea 6 luni a diltiazemului (300 mg/zi) a redus incidența interventiilor coronariene.[211] Folosirea verapamilului și a diltiazemului poate fi adecvata când beta-blocantele sunt contraindicate, în special în bolile pulmonare obstructive. Prudenta trebuie avuta în prezenta disfunctiei de VS. Trialurile folosind dihidropiridinice au esuat în a arata un beneficiu în termeni de ameliorare al prognosticului; acestea ar trebui folosite doar în cazul unor indicatii clinice clare cum ar fi HTA sau angina.[145] … 7.NitratiiNu exista dovada ca nitratii orali sau transdermici amelioreaza prognosticul. Studiile ISIS-4[144] și GISSI-3[143] au esuat în a arata vreun beneficiu la 4-6 saptamâni după eveniment. Nitratii sunt în continuare prima linie de tratament în angina pectorala. … 8.Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei și blocanții de receptor al angiotensineiMai multe trialuri au demonstrat ca IEC reduc mortalitatea după STEMI complicat cu disfunctie sistolica (FE <40%).[212-215] Exista o indicatie în favoarea folosirii IEC la pacientii: care au prezentat insuficienta cardiaca în faza acuta, chiar dacă simptomele/semnele nu mai persista; care au o FE 1.2, în absenta contraindicatiilor. Asa cum s-a discutat mai sus, exista o indicatie pentru administrarea de IEC la toți pacientii cu STEMI chiar de la momentul internarii, în absenta contraindicatiilor.[143,144,216] Se opun acestei strategii terapeutice incidența crescuta a hipotensiunii și insuficientei renale le cei care au primit IEC în faza acuta, și slabul beneficiu al pacientilor având un risc relativ scăzut, cum ar fi pacientii cu un infarct inferior limitat. În favoarea folosirii lor sunt observatiile provenind din studii pe populatii cu boala cardiovasculara stabila dar fără disfunctie VS care au un beneficiu, incluzând reducerea mortalitatii și a incidentei AVC-urilor.[217-219] Folosirea IEC trebuie luata în considerare la toți pacientii cu ateroscleroza, dar, având în vedere efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerata ca obligatorie la pacientii post-STEMI care sunt normotensivi, fără insuficienta cardiaca sau disfunctie sistolica de VS.Doua trialuri au evaluat BRA în contextul STEMI ca o alternativa la IEC: studiul OPTIMAAL cu losartan (50mg) a esuat în a demonstra superioritate sau non-inferioritate față de captopril (50 mg x3/zi).[220] Studiul VALIANT a comparat valsartan singur (160 mg x2/zi), doza maxima de captopril (50 mg x3/zi) și asocierea celor două (valsartan – 80 mg x2/zi și captopril – 50 mg x3/zi). Mortalitatea a fost similara în cele 3 grupuri, dar întreruperea tratamentului a fost mai frecventa în grupurile primind captopril.[221] În concluzie, valsartanul folosit în dozele din studiu reprezinta o alternativa la IEC la pacientii care nu tolereaza IEC și au semne clinice de insuficienta cardiaca sau/și o FE <40%. … 9.Blocada aldosteronuluiStudiul EPHESUS a randomizat 6642 de pacienti post-STEMI cu disfunctie sistolica de VS (FE <=40%) și insuficienta cardiaca sau diabet, la un tratament cu eplerenone, un blocant selectiv al receptorului de aldosteron, sau placebo. După o urmărire în medie de 16 luni, s-a constatat o reducere relativa de 15% a mortalitatii totale și o reducere de 13% a criteriului compus din deces și spitalizare pentru evenimente cardiovasculare.[222] Cu toate acestea, hiperkaliemia a fost mai frecventa în grupul primind eplerenone. Rezultatele sugereaza ca blocarea aldosteronului poate fi luata în considerare la pacientii post-STEMI cu FE <40% și insuficienta cardiaca sau diabet, atâta timp cât creatinina este <2.5 mg/dl la barbati și <2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este  … 10.Controlul tensiunii arterialeConform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este obtinerea unei tensiuni arteriale  … 11.Gestiunea diabetuluiTulburarile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacientii cu boala coronariana și trebuie cautate în mod activ. Din moment ce un test de toleranta la glucoza anormal este un factor de risc semnificativ pentru aparitia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic,[224] este importanța testarea tolerantei înainte sau imediat după externare.[225]La pacientii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c <6.5%. Aceasta necesita modificari importante ale stilului de viața (dieta, activitate fizica, pierdere ponderala), de obicei în aditie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este recomandata. La pacienti cu glicemii a jeun anormale sau toleranta alterata la glucoza, sunt indicate actualmente doar modificările stilului de viața.[225] … 12.Interventiile asupra profilului lipidicMai multe trialuri au demonstrat fără echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a statinelor în preventia unor noi accidente ischemice și a mortalitatii la pacientii cu boala cardiaca ischemica. Obiectivele ținta stabilite de "the Fourth Joint Task Force of the ESC and other societies" la pacientii după infarct sunt: colesterol total – 175 mg/dl (4.5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dacă este realizabil, și pentru LDL cholesterol – 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l), dacă este realizabil.[183] Desi tratamentul farmacologic este foarte eficient în tratamentul dislipidemiei din boala cardiaca, dieta ramâne în continuare necesară la toți pacientii cu boala coronariana. Cele mai recente controverse privind tratamentul hipo-lipemiant au fost concentrate asupra strategiilor intensive vs. terapie hipo-lipemiantă standard. O meta-analiza recenta a studiilor randomizate ce au comparat diferitele intensitati ale terapiei cu statine a identificat 7 astfel de studii, cu un total de 29395 de pacienti cu boala cardiaca ischemica.[226] Comparativ cu regimurile de statina mai puțin intensive, regimurile mai intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol și reduc riscul de infarct miocardic și de AVC. Desi nu s-a observat nici un efect pe mortalitate la pacientii cu boala cardiaca ischemica cronica [odds ratio (OR) 0.96, interval de încredere (CI) 95% 0.80-1.14], mortalitatea de toate cauzele a fost redusa la pacientii cu sindrom coronarian acut, secundar regimului intensiv cu statine (OR 0.75; CI 0.61-0.93). Toate cele 7 trialuri au raportat evenimentele în functie de bratul randomizat mai degraba decât în functie de nivelul de LDL colesterol atins. Aproximativ jumătate din pacientii tratati cu regimuri mai intensive cu statine nu au atins nivelul ținta pentru LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l), și nici unul dintre trialuri nu a testat terapii combinate. Analiza sprijina folosirea unor regimuri mai intensive cu statina la pacientii cu boala coronariana documentata. Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea pâna la atingerea anumitor niveluri ținta de LDL colesterol, folosind terapii hipo-lipemiante combinate pentru a obtine aceste niveluri. La pacientii cu intoleranta la statine sau cu contraindicatie, pot fi luate în considerare alte terapii hipolipemiante. Într-un studiu folosind gemfibrozil (un fibrat),[227] pacientii cu niveluri ale HDL colesterol <40 mg dl (1.04 mmol l) dar cu ldl colesterol <140 (3.6 și trigliceride <300 (7.7 antecedent de infarct, au beneficiat pe urma gemfibrozil, o scadere 24% a obiectivului combinat deces secundar unei boli coronariene, infarct non-fatal avc. În studiul bip, administrarea bezafibrate-ului la pacienti sau angina stabila hdl scăzut [< 45 (1.2 l)] fost asociata nesemnificativa 7.3% incidentei re-infarctizarii fatale non-fatale msc. un beneficiu mai important vazut pentru acest obiectiv pacientii niveluri bazale înalte ale trigliceridelor.[228]Ezetimibe, un produs care reduce absorbtia intestinala a colesterolului, scade LDL colesterolul (și proteina C reactiva), dar nu exista dovezi clinice care să sprijine folosirea sa curenta la supravietuitorii unui STEMI. … 13.Vaccinare pentru influenzaImunizarea pentru influenza este indicată la toți pacientii cu boala coronariana și deci și la cei care au supravietuit unui STEMI.[229,230] … 14.Terapia de resincronizare cardiacaLa pacientii suferind de insuficienta cardiaca, ce rămân simptomatici în clasele III și IV NYHA în ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE <35%, dilatatie de VS, ritm sinusal și complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiaca (CRT) este o optiune terapeutica acceptabila, în cazul în care se estimeaza o supravietuire de minim un an într-o clasa functionala rezonabila.[137] Pacientii pot fi evaluați în vederea CRT ori de cate ori siderarea de miocard viabil poate fi exclusa. … 15.Implantarea profilactica de defibrilator cardiac implantabilDCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace în reducerea riscului de MSC și a mortalitatii globale. Terapia preventiva folosind DCI a fost aratata a reduce riscul de MSC la doua grupuri de pacienti: (I) pacienti cu FE <40% și care au TV nesustinute spontane și TV sustinuta monomorfa inductibila de studiul electrofiziologic[231] și (îi) pacientii cu FE <30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puțin 40 de zile în urma, atunci când se afla în clasa functionala II sau III NYHA.[176,232-234] Având în vedere cele de mai sus, terapia cu DCI după STEMI este rezonabila la pacientii cu FE <=30% pâna la 35% și care se prezinta în clasa functionala I NYHA sub tratament medical optimal. În general, implantarea unui DCI ar trebui decalata la minim 40 de zile după evenimentul acut. Evaluarea necesității unui DCI și implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni după procedura de revascularizare, pentru a oferi functiei ventriculare timpul necesar recuperării. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalitatii. …  … I.LOGISTICA INGRIJIRILOR1.Ingrijirea pre-spitaliceascaa.Intarzierea datorata pacientuluiPerioada cea mai critica din evolutia unui STEMI este faza foarte precoce, la debut, când pacientul prezinta frecvent durere intensa și este la risc pentru stop cardiac. Mai mult, cu cât anumite terapii sunt administrate mai precoce – respectiv terapia de reperfuzie, cu atât efectul benefic este mai mare ("time is muscle"). Da, în general trece o ora sau mai mult pâna la solicitarea asistentei medicale. Pacientii vârstnici, femeile, diabeticii și pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva sunt la risc de a întârzia solicitarea ajutorului medical.Oferirea informațiilor necesare pacientului și familiei sale privind simptomele bolii coronariene și ale infarctului, și cum ar trebui sa reactioneze în cazul aparitiei lor, ar trebui sa faca parte din îngrijirea fireasca a pacientilor suferind de boala cardiaca ischemica. Beneficiul educatiei publicului general în a reduce timpul de întârziere datorat pacientului este nesigur. Publicul trebuie macar să fie constient de cum poate apela ambulanta. … b.Sistemul medical de urgenteUn sistem de urgente cu un numar telefonic de apelare unic doar pentru urgentele medicale este important pentru a evita întârzieri suplimentare.[235] Dispecerii au grade variabile de pregatire medicală. O tele-consultatie cu un centru de referința cardiologic ar fi ideala dar este disponibila într-un numar limitat de tari. Un protocol scris de gestiune a acestei patologii, adus la zi și distribuit, este extrem de important.[236] Desi folosirea sistemului medical de urgente scade timpul necesar prezentarii,[237] acest sistem este sub-folosit[238] în numeroase tari. … c.Educatia medicală a publicului în resuscitarea cardio-respiratorieServiciul de ambulanta (elicopterul) are un rol critic în gestiunea STEMI,[239] și ar trebui privit nu doar ca un mod de transport ci și ca un loc de diagnostic precoce, triaj și tratament.[240] Ambulantele ar trebui să fie capabile sa ajunga la pacientii cu dureri toracice în maximum 15 minute de la efectuarea apelului telefonic. Calitatea îngrijirilor oferite depinde de nivelul de pregatire al personalului implicat. La un nivel foarte simplu, întregul personal al ambulantei ar trebui pregatit pentru recunoasterea simptomelor unui STEMI, administrarea de oxigen, ameliorarea durerii și oferirea manevrelor de resuscitare de BL. S la nevoie. Toate ambulantele de urgenta (elicoptere) ar trebui echipate cu aparate de ECG cu 12 derivatii și defibrilatoare, și cel puțin o persoană din echipa ar trebui să fie antrenata în efectuarea manevrelor de ALS.Echipajul ambulantei ar trebui să fie capabil sa recunoasca un ECG diagnostic și sa îl interpreteze sau sa îl transmita astfel încât acesta să poată fi evaluat de un personal experimentat dintr-o unitate de terapie intensiva cardiaca sau de altundeva.Înregistrarea unui ECG anterior internarii poate accelera semnificativ gestiunea tratamentului[241,242] și crește semnificativ probabilitatea terapiei de reperfuzie.[243,244]Ambulantele cu medici, disponibile doar în anumite tari, pot oferi servicii diagnostice și terapeutice mai avansate, incluzând administrarea de opioizi și de fibrinoliza. Având în vedere ca administrarea tromboliticelor pre-spital este cea mai eficace metoda de scurtare a intervalelor de timp pentru acest tip de terapie de reperfuzie,[245] pregătirea personalului para-medical pentru a asuma aceste functii este recomandata.[246] În anumite regiuni, sisteme de ambulanta aeriene pot ameliora semnificativ intervalele de timp și prognosticul.[247] … e.ReteleAsa cum este indicat mai sus, implementarea unei retele de spitale conectate printr-un sistem eficient de ambulante (elicopter) și folosind un protocol comun este cheia unei gestiuni optime a pacientilor cu STEMI.Cu o astfel de retea implementata, intervalele de timp ținta ar trebui să fie: <10 min pentru transmiterea ecg-ului; <5 tele-consultatie; <30min de la ajungerea ambulantei și demararea tratamentului trombolitic; <120min pâna prima inflatie a balonului intra-coronarian. calitatea îngrijirii, folosirea terapiei reperfuzie adecvate, intervalele timp, evolutia pacientului ar trebui masurate comparativ intervale regulate timp permite luarea masurilor adecvate îmbunătățirea sistemului. … f.Medicii generalistiÎn multe tari, medicii generalisti joaca înca un rol important în îngrijirea precoce în STEMI. În aceste tari ei sunt deseori primii apelati de pacient. Dacă raspund repede, pot fi foarte eficienti din moment ce cunosc pacientii la un nivel personal și pot efectua și interpreta ECG-ul, pot administra opioizi, pot suna ambulanta și pot efectua defibrilare în cazurile necesare.[242,248] În alte circumstanțe, consultatia cu un medic generalist este une din cauzele cresterii intervalului de timp pre-spital.[249,250] … g.Procedurile de internareProcesarea pacientilor odata ajunsi la spital trebuie să fie rapida, ținând cont în mod particular de diagnostic și necesitatea administrarii de tromboliza sau a efectuării unei angioplastii primare – dacă este indicată. Candidatii pentru angioplastie primara trebuie admisi direct în sala de cateterism, scurt-circuitând camera de urgenta și/sau terapia intensiva cardiaca, în timp ce pacientii candidati la tromboliza trebuie tratati direct în camera de urgenta.[251] …  … 2.Unitatea de terapie intensiva cardiaca (UTIC)Pacientii cu STEMI ar trebui internati în UTIC, după terapia de reperfuzie, care este administrata în ambulanta, în camera de urgenta sau în laboratorul de cateterism. UTIC-ul ar trebui să fie echipat în mod adecvat și deservit de un personal specializat – incluzând medici și asistente, având în vedere complexitatea crescânda a pacientilor din ce în ce mai vârstnici și mai bolnavi.a.Monitorizare non-invazivaMonitorizarea ECG pentru aritmii și variatii de segment ST ar trebui initiata imediat la orice pacient suferind de STEMI. Aceasta ar trebui continuata cel puțin 24 de ore. Monitorizarea ECG suplimentara pentru aritmii depinde de riscul evaluat și de posibilitatile tehnice. Când un pacient paraseste UTIC-ul, monitorizarea ritmului poate fi continuata, dacă e necesar, prin telemetrie. O sedere prelungita în UTIC este adecvata la pacientii cu insuficienta cardiaca persistenta, soc, aritmii severe de faza acuta, întrucât riscul unor evenimente ulterioare este înalt. … b.Monitorizare invazivaToate UTIC-urile ar trebui să aibă posibilitatea logistica și aptitudinea personalului necesare unei monitorizari invaziva ale presiunilor arteriale sistemica și pulmonara. Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar trebui efectuata la pacientii aflati în soc cardiogenic. Cateterele arteriale pulmonare au fost folosite mult timp în UTIC la pacienti instabili hemodinamici. Cu toate acestea, studii recente[252-254] nu au aratat un beneficiu al folosirii acestora de rutina, asupra mortalitatii sau duratei de sedere la spital. O utilizare mai restrânsa este recomandata. …  … 3.Perioada după externareServicii de reabilitare multidisciplinara ar trebui să fie disponibile și o urmărire a programului de preventie secundara ar trebui organizata înaintea externarii. …  … J.LIPSA DE DOVEZIExista putina experienta legat de folosirea angioplastiei primare la pacientii cu STEMI la mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor. Transportul pacientilor din comunitatea de proveniență într-un centru capabil de angioplastie primara ramâne o provocare. Chiar și în cele mai bune retele, mulți pacienti sunt tratati prin angioplastie primara în afara ferestrei de timp recomandate. Nu se stie dacă fibrinoliza pre-spital, în timpul transportului către un centru de angioplastie primara, la pacientii care se prezinta devreme de la debutul simptomelor, ar putea fi benefica dacă interventia de angioplastie nu poate fi efectuata în fereastra de timp recomandata. Cardiologii din spitalele regionale sunt înca nesiguri în legătură cu ce tratamente farmacologice ar trebui sa debuteze înainte de transport. Un numar de pacienti necesita anticoagulare orala după o angioplastie primara cu stent. Nu se stie dacă asocierea aspirinei și/sau antagonittilor de ADP, cu cumarinice este eficace și sigura la toți pacientii, la fel cum necunoscuta rămâne și durata de recomandat a acestei asocieri. Studii randomizate la pacienti cu complicatii mecanice lipsesc. … K.PROCEDURILE GRUPULUI DE LUCRUAcest Grup de Lucru a fost creat de ESC în 2006. Membrii individuali au fost invitati sa aduca la zi secțiunile ghidului din 2003 în domeniile lor de expertiza. Acestea au fost discutate la întâlnirile din Frankfurt – 16 martie 2007 și 8 ianuarie 2008. După mai multe revizuiri , documentul final a fost propus pentru aprobare în data de 19 august 2008, Comitetului de Ghiduri de Practica Medicală. Asistența procesarii acestui document a fost oferita de Veronica Dean, Karine Piellard (ESC), Krista Bogaert, Anita Meuris și Roos Struyven (Universitatea din Leuven). Ghidurile au fost dezvoltate fără implicare din partea industriei.Recomandarile și ghidurile deseori nu au fost implementate în practica, și tratamente a caror slaba utilitate a fost demonstrata continua să fie larg folosite. De exemplu, registre mari au demonstrat ca aproximativ 30% din toți pacientii cu STEMI nu au beneficiat de terapia de reperfuzie.[255-257] Este o mare nevoie de a continua educatia medicală continua și de folosire a unui audit permanent pentru asigurarea implementării ghidurilor. Grupurile de Lucru ar trebui sa joace un rol activ în acest sens.Versiunea electronică a acestui document este disponibila în limba engleza pe situl Societatii Europene de Cardiologie: www.escardio.org la secțiunea "Informații stiintifice"/Ghiduri. … 

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește