GHID DE PRACTICĂ MEDICALĂ din 23 februarie 2021

Notă …

Aprobat de ORDINUL nr. 219 din 23 februarie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 189 din 25 februarie 2021.
TRANSPLANT MEDULAREtapele transplantului de celule stem hematopoetice (din măduvă sau periferie):1.Propunerea pacientului pentru procedura de transplant. … 2.Stabilirea indicației de transplant de celule stem. … 3.Evaluarea pacientului/donatorului sănătos în vederea stabilirii posibilității efectuării transplantului de celule stem … 4.Mobilizarea, prelevarea, prelucrarea și crioprezervarea celulelor stem. … 5.Tratamentul de condiționare … 6.Administrarea de celule stem (transplantul propriu zis) și îngrijirea pacientului până la externare … 7.Urmărirea post-transplant … 1.PROPUNEREA PACIENTULUI PENTRU PROCEDURA DE TRANSPLANTPropunerea pacientului pentru procedura de transplant de către medicul curant în urma completării unui dosar care să conțină date generale despre pacient cât și despre statusul bolii. … 2.STABILIREA INDICAȚIEI DE TRANSPLANT DE CELULE STEMIndicații pentru autotransplantul de celule stem hematopoietice (ASCT):A.Limfomul Hodgkina.Remisiune parțială (RP); … b.Primar refractar; … c.Oricare recădere chimiosensibilă. …  … B.Limfoame Maligne NonHodgkiniene (LMNH)a.LMNH Folicular– Refractar la prima linie de chimioterapie standard, chimiosensibil la terapia de salvare … – Prima sau alta recidivă, chimiosensibilă … – A doua sau următoarea (mai mult de a doua) remisiune completă (≥RC2) … – Transformarea în limfom cu grad înalt de malignitate …  … b.LMNH cu celula mare B– Prima remisiune completă cu factori de prognostic negativ la diagnostic (scor IPI înalt) … – Remisiune parțială … – Refractar la prima linie de chimioterapie standard, chimiosensibil la terapia de salvare … – A doua sau următoarea (mai mult de a doua) remisiune completă … – Orice recădere, chimiosensibilă …  … c.LMNH cu celule de Manta– Prima remisiune completă (RC1) sau prima remisiune parțială … – A doua sau următoarea (mai mult de a doua) remisiune completă sau parțial …  … d.LMNH cu celule T– Prima remisiune completă … – Orice recădere, chimiosensibilă – dacă nu se poate efectua un allotransplant … – A doua sau următoarea (mai mult de a doua) remisiune completă – dacă nu se poate efectua un allotransplant …  … e.LMNH Burkitt– Prima remisiune parțială … – Orice recădere, chimiosensibilă …  … f.LMNH limfoplasmocitic (Macroglobulinemia Waldenstrom)– Prima remisiune parțială … – Refractar la prima linie de chimioterapie standard, chimiosensibil la terapia de salvare … – Orice recădere, chimiosensibilă …  … g.LMNH primitiv cerebrale – consolidarea primei remisiuni complete … h.LMNH plasmablastic– Prima remisiune completă … – Recădere chimiosensibilă … ● LMNH refractare, fără chimiosensibilitate, nu au indicație de transplant autolog de celule stem hematopoietice.● LMNH recăzute după un transplant autolog de celule stem hematopoietice nu au indicație de al doilea transplant autolog. …  … C.Mielomul Multiplu– Mielomul Multiplu, după chimioterapia de inducție … – Mielom Multiplu, recădere sensibilă … – Sindromul POEMS … – Mielom Multiplu recădere după primul transplant autolog … – Leucemia cu Plasmocite …  … D.Leucemia acută promiclocitară – ≥ a II-a remisiune completă BMR negativă … E.Amiloidoza … F.Tumori solidea.Tumori cu celule germinate -primar refractare, a doua sau următoarea recădere; linia doua de tratament pentru pacientul cu risc înalt … b.Sarcom Ewing – în boala avansată sau metastatică chimiosensibilă … c.Neuroblastom – formele cu risc crescut – consolidare în prima remisiune completă sau remisiune parțială … d.De asemenea în situații particulare, autotransplantul poate fi indicat și la nefroblastom. …  … G.Boli autoimune (transplantul se va efectua în strânsă colaborare cu specialiștii în boli autoimune, în echipa interdisciplinară; criteriile sunt diferite și specifice pentru fiecare boala în parte; experiența este restrânsă și este recomandat ca transplantul în aceste boli să fie făcut într-un centru cu experiență)– Scleroza multiplăPentru bolile: Lupus eritematos sistemic, Boala Crohn, Artrita reumatoidă, Vasculita, Sclerodermie, Polimiozita-dermatomiozita, Polineuropatia cronică demielinizanta, Neuromielita optică indicația de autotransplant este la opțiunea clinicianului și se va discuta pe fiecare caz în parte.Indicații pentru allotransplantul de celule stein hematopoietice (HSCT):● Cazurile cu Index de Comorbidități (HCT-CI peste 4) și boala cu risc înalt/ prognostic nefavorabil cytogenetic au un prognostic extrem de nefavorabil, astfel se va analiza fiecare dosar separat.A.Leucemia Acuta Mieloblastica (LAM), în următoarele situații:a.Eșecul terapiei de inducție (> 1 ciclu de chimioterapie de inducție pentru a obține remisiunea completă- RC1), la care s-a obținut o remisiune morfologică (<5% blaști în măduva osoasă MO); … b.LAM secundară (unui tratament anterior, sindrom mielodisplazic, boli mieloproliferative cronice); … c.LAM de novo cu risc intermediar (citogenetic) în prima remisiune completă (RC) are indicație de sibling, indicația de neînrudit sau transplant cu mismatch se va discuta la fiecare caz în parte; … d.LAM de novo cu risc înalt (citogenetic sau molecular) în prima remisiune completă; … e.LAM ≥ RC2. …  … B.Sindrom Mielodisplazic (SMD)a.Anemia refractară; … b.Citopenia refractară cu displazie multiliniară; … c.Anemia refractară cu exces de blaști I; … d.Anemia refractară cu exces de blaști II. …  … C.Leucemia Mieloidă Cronică (LMC) au indicație standard de sibling sau de neînrudit următoarele:a.Prima faza cronică, după eșecul terapiei cu inhibitori de tirozinkinaza (TKI) (>/=2), cu mutație rezistentă (ex T3151) sau cu intoleranță la terapia cu TKI; … b.Progresie către faza accelerată sau blastică, după obținerea remisiunii complete morfologice (<5% blaști în MO), cu sau fără boala minimă reziduală (BMR); … c.Determinare extramedulară de boală, cu obținerea remisiunii complete înainte de transplant. …  … ● Indicația de transplant cu mismatch pentru LMC se va analiza la fiecare caz în parte;D.Leucemia acută Limfoblastică (LAL) la adulți:a.LAL fără cromozom Philadelphia în RC1 cu factori de prognostic standard și BMR pozitivă se va analiza fiecare dosar în parte; … b.LAL fără cromozom Philadelphia în RC1 cu factori de prognostic negativ are indicație standard de sibling sau de neînrudit, pentru transplantul cu mismatch se va analiza fiecare dosar în parte; … c.LAL cu cromozom Philadelphia în RC1 și BMR negativă are indicație standard de sibling sau de neînrudit, pentru transplantul cu mismatch se va analiza fiecare dosar în parte; … d.LAL cu cromozom Philadelphia în RC1 și BMR pozitivă; … e.LAL ≥ RC 2. …  … E.Leucemia acută Limfoblastică (LAL) la copii:a.LAL în RC 1:– Absenta RC în ziua 33 … – t(4; 11) … – hipoploidie <44 cromozomi … – PRP (răspuns nefavorabil la cortizon în Z 8) +LAL cu celula T … – Boala minimă reziduală pozitivă …  … b.LAL în RC2:– Grupa de risc S2 +boala minima reziduală pozitivă … – Grupa de risc S2 + recădere extramedulara (SNC sau testicul) … – Grupele de risc S3 și S4 …  … c.LAL în >RC2. …  … F.Limfoame Malignea.Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin) cu recădere chimiosensibilă (răspuns complet sau parțial) după transplant autolog de celule stem hematopoietice, fără determinare masivă de boală (> 10 cm diametru); … b.Limfoame primitiv refractare, cu răspuns cel puțin parțial la chimioterapie/imunoterapie; … c.ATLL forma limfomatoasă – prima sau orice remisiune completă. …  … G.Leucemia Limfatică Cronică (LLC) are indicație standard de sibling sau de neînrudit următoarele:a.LLC persistentă sau recăzută după chimioterapie care conține Fludarabina și/sau Ibrutinib; boala trebuie să fie chimiosensibilă, fără determinare masivă de boală (>10 cm diametru) și cu <30% limfocite de boală în măduva osoasă; … b.Sindromul Richter. …  … ● Indicația de transplant cu mismatch pentru LLC se va analiza la fiecare caz în parte;H.Anemia Aplasticăa.Anemia Aplastică Severă sub 40 de ani – de prima intenție … b.Anemia Aplastică cu număr absolut de neutrofile  …  … I.Mielofibroza idiopatică (Metaplazia Mieloidă cu Miclofibroză)a.Grupul de prognostic D1PSS intermediar-2 sau mai mare … b.Grupul de prognostic DIPSS intermediar-1 cu mutații de risc înalt (ex: ASXL1) … c.MMM care a progresat către leucemie acută; după obținerea remisiunii complete morfologice a leucemiei acute (<5% blaști în MO) …  … J.Leucemia MieloMonocitară Cronică (CMML)a.CMML1 sau CMML2 (cu >20% blaști în MO) … b.CMML care a progresat spre o leucemie acută; după obținerea remisiunii complete morfologice a leucemiei acute (<5% blaști în MO) …  … K.Leucemia mielo-monocitara cronică juvenilă (JMML) … L.Mielomul Multiplua.Mielomul Multiplu cu factor de prognostic nefavorabili : del 13, del 17p, t( 1; 14) sau t( 14; 16) sau hipodiploidie, cu boala avansată (stadiu ISS >/=2) după recădere post transplant autolog de celule stem hematopoietice … b.Leucemia cu Plasmocite …  … M.Sindroame de insuficiență medulară congenitalăa.Anemia Fanconi – dependenta de transfuzii … b.Anemia Blackfan Diamond – dependenta de transfuzii … c.Diskeratoza congenitală – dependenta de transfuzii … d.Neutropenia severă congenitală – infecții severe, recurente … e.Trombocitopenii congenital – severe …  … N.HemoglobinopatiiBeta Talasemia majora … O.Imundeficiențe primarea.Imunodeficiența combinată severă SCID … b.Boala cronică granulomatoasa– Infecții severe, frecvente …  … c.Hemolimfohistiocitoza HLH– Familială, în prima remisiune completă … – Secundară, în a 2a remisiune completă …  …  … P.Alte indicații:a.Boala recăzută la >6 luni de la primul allotransplant și la care s-a obținut remisiune completă; la pacienți sub 60 ani; în absența Bolii de grefă contra gazdă (BGcG) semnificative clinic; … b.Eșecul de grefare după transplant; … c.Proasta funcționare a grefei; în absența BGcG semnificative clinic. …  …  …  … Contraindicații ale transplantului de celule stem hematopoietice:A.Infecții active necontrolabile în momentul începerii tratamentului de condiționare:a.Sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) sau alte forme de infecții grave active care pun viața în pericol, la pacientul HIV pozitiv active; … b.Infecțiile sistemice necontrolate, inclusiv sepsisul; … c.Hepatitele virale B, C cu viremie detectabilă. …  … B.Condiții medicale grave care nu pot fi corectate și care limitează statusul de performanță al pacientului (Indice Karnofsky <70%). … C.Insuficiența severă de organ – sau în stadiu final, incluzând, dar nu se limitează la:a.Diabet zaharat sever, cu leziuni la nivelul organelor; … b.Fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) ≤ 45%, sau semne de Insuficiență cardiacă congestivă, sau aritmii necontrolate. … c.Debitul expirator maxim în prima secundă (VEMS sau FEV l) ≤ 60% … d.Clearance-ul creatininei (CrCl) ≤ 50% … e.Transaminaze (alaninaminotransferaza sau glutamate piruvat transaminaza- ALT sau GPT; asparataminotransferaza sau transaminaza glutamat oxalacetică – AST sau GOT) > 3 x limita superioară a normalului (LSN); Bilirubina totală (BT) > 2 x LSN (excepție antecedentele de Sindrom Gilbert) …  … D.Leziuni ireversibile, grave ale creierului; … E.Fumatul activ; … F.Altă boală malignă activă, cu tratament specific în ultimii 2 ani; … G.Aspecte sociale și psihiatrice: este de așteptat ca un pacient să respecte planul de tratament, programările la controale medicale, complianță la manevrele și procedurile medicale. … Fiecare caz trebuie evaluat psihologic și/ sau psihiatric pentru îndrumare în oricare dintre următoarele situații:– capacitatea de a da consimțământul în cunoștință de cauză; … – instabilitatea emoțională, depresia semnificativă sau alte afecțiuni psihiatrice care nu pot fi controlate, care ar avea impact asupra capacității de a se conforma unui proces complex de evaluare, procedurii de transplant și planului de îngrijire posttransplant; … – capacitatea cognitivă limitată (pierderea de memorie, demența, etc.) care ar putea afecta capacitatea de a se conforma unui proces complex de evaluare, procedurii de transplant și planului de îngrijire posttransplant; … – lipsa suportului psihosocial; este necesar ca fiecare pacient să identifice o persoană care să reprezinte un îngrijitor în momentul externării; … – istoria neaderenței la tratament care nu a fost remediată cu succesH.Contraindicații universal: … a.Boala limfoproliferativă post-transplant (PTLD), cu excepția cazului în care este demonstrată lipsa unei boli active (PET negativ); … b.Speranța de viață mică dată de alte afecțiuni decât malignitatea pentru care are indicație de transplant; … c.Vârsta peste 75 ani; … d.Graviditatea sau test pozitiv pentru beta HCG în cazul pacientelor premenopauză. …  …  … 3.EVALUAREA PACIENTULUI/DONATORULUI SĂNĂTOS ÎN VEDEREA STABILIRII EFECTUĂRII TRANSPLANTULUI DE CELULE STEMAlegerea Donatorului:A.HLA sibling (frate/sora) (transplant de la donator înrudit HLA compatibil 10/10)/ HLA singeneic (frate/soră univitelini) reprezintă prima alegere; … B.HLA neînrudit (transplant de la donator neînrudit HLA compatibil 10/10); … C.HLA neînrudit cu mismatch (transplant de la donator neînrudit HLA compatibil 9/10); … D.Haploidentic (transplant de la donator înrudit cu mismatch, compatibilitate minim 5/10 și mai mică de 9/10) – dacă nu există un HLA sibling și transplantul are indicație de urgență (ex: într-o lună). Pentru Limfoamele maligne, transplantul haploidentic poate fi o opțiune prioritară, datorită rezultatelor similare sau chiar mai bune (cu rata mai mică de apariție a BGcG) comparativ cu HLA neînrudit. …  … 4.MOBILIZAREA, PRELEVAREA, PRELUCRAREA ȘI CRIOPREZERVAREA CELULELOR STEM.Mobilizarea reprezintă procedura prin care celulele stem sunt mobilizate din măduva osoasă în sângele periferic prin administrarea de factori de creștere hematopoietici singuri sau în combinație cu chimioterapie. Regimul de mobilizare este diferit în funcție de boala de bază, utilizându-se diferite protocoale de chimioterapie asociate cu G-CSF. Regimul standard de mobilizare a celulelor stem la donatorii alogeneici constă în administrarea subcutanată a factorilor de creștere granulocitari în doză de 10-15 μg/kgC/zi, cu determinarea numărului de celule stem CD34+ în sângele periferic începând cu ziua 4 de administrare.Prelevarea se face conform ordinului M.S. nr 855/2017 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prelevarea de organe, țesuturi și celule de origine umană de la donatorii vii și/sau decedați.Procedura de prelevare de celule stem hematopoietice se referă la două surse de celule stem:a.celule stem hematopoietice recoltate prin afereză din sângele periferic; … b.celulele stem hematopoietice recoltate din măduva osoasă, mai exact din crestele iliace posterioare, sub anestezie generală. … Prelevarea de celule stem hematopoietice se poate face numai de la donator viu înrudit sau neînrudit cu pacientul, în cazul procedurii de allotransplant, sau de la pacient în cazul procedurii de autotransplant. Procedura de prelevare de celule stem hematopoietice periferice (afereza de celule stem hematopoietice) este procedura prin care, cu ajutorul separatoarelor celulare în flux continuu se recoltează celulele stem hematopoietice din sângele periferic.Procedura de prelevare de celule stem hematopoietice din măduva osoasă este procedura prin care, prin aspirații multiple la nivelul crestelor iliace posterioare, într-o sală de operație, donatorul fiind sub anestezie generală, se obține un grefon medular necesar procedurii de transplant de celule stem hematopoietice.Prelucrarea și crioprezervarea se efectuează în Băncile de Celule Stem acreditate de Ministerul Sănătății. … 5.TRATAMENTUL DE CONDIȚIONARECondiționarea este o componentă esențială în procedura de TCSH, reprezentând tratamentul efectuat cu 2-10 zile înainte de transplant și care constă în administrarea de citostatice asociate sau nu cu iradiere corporeală totală.Rolul condiționării este :– în cazul transplantului autolog, de a distruge celulele tumorale și astfel a eradica boala malignă; … – în cazul transplantului allogeneic, pe lângă rolul de a distruge celulele tumorale (în funcție de intensitatea regimului de condiționare), se mai adaugă următoarele:● asigură imunosupresia gazdei necesară prevenirii rejetului de grefa;● permite reconstituirea imună;● controlează boala de grefa contra gazdă … Recomandările privind criteriile de selecție pentru alegerea regimului de condiționare în vederea transplantului allogeneic de celule stem hematopoietice, trebuie să țină cont de:● toxicitatea regimului de condiționare● tipul de boală ( ex mielom multiplu – Melphalan etc)● statusul bolii la transplant (ex. o afectare SNC de boală în antecedente, implică alegerea unui regim de condiționare care să includă fie iradiere corporeală totală, fie un citostatic care trece bariera hematoencefalică)● vârsta (se reduce intensitatea condiționării, odată cu vârsta pacientului)● statusul de performanță și indicele de comorbidități (la HCT CI <4, se poate efectua condiționare mieloablativă)● prezența în antecedente a unui transplant autolog (a doua condiționare va fi cu intensitate redusă)● experiența centrului de transplant!!! Alegerea unui anumit regim de condiționare se face ținând cont și de alte aspecte medicale ale fiecărui caz în parte, nu numai de criteriile generale enumerate mai sus. … 6.TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR POST-TRANSPLANTAllo-transplantul de celule stem hematopoietice necesită tratament imunosupresor o perioada variabilă de timp (3-6 luni – până la ani.) Acest tratament este obligatoriu pentru a se preveni reacțiile imunologice bidirecționale între o populație celulară imunocompetentă transplantată (grefonul celular propriu-zis care poate ataca gazda prin boala de grefă contra gazdă și organismul primitorului (care la rându-i este un organism imunocompetent capabil să rejeteze celulele transplantate).Protocoalele de profilaxie cele mai folosite pentru a preveni reacțiile imunologice sunt:a.combinația Ciclosporina A +Metotrexat. Ciclosporina A este un inhibitor de calcineurina care scade producția de II-2 și astfel scade proliferarea și activarea limfocitelor T răspunzătoare de reacția imunologică bidirecțională sus- amintită. Metotrexatul este un inhibitor enzimatic care nu permite proliferarea limfocitelor. … b.combinația Tacrolimus + Metotrexat. Tacrolimusul este tot un inhibitor de calcineurina, dar toxicitatea renală este redusa. … c.combinația Tacrolimus + Micofenolat mofetil (MMF). Micofenolatul inhibă proliferarea atât a limfocitelor T cât și ale limfocitelor B. Toxicitatea principală este gastro-intestinală. … d.combinația Tacrolimus + Sirolimus. Sirolimusul este o macrolida care inhiba mTOR și prin aceasta inhibă proliferarea limfocitelor T și B. Cele mai frecvente efecte adverse ale sirolimusului sunt: cefalee, hipertensiune, edeme, hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie. … e.Combinația între ciclofosfamida, tacrolimus is MMF. Ciclofosfamida post-transplant (PTCy) în care în ziua 3 și 4 după transplant se face chimioterapie cu cyclofosfamidă, iar din a cincea zi se introduce combinația de la punctul 3. Acest tip de imunosupresie este folosită cu predilecție în transplanturile haploidentice (compatibilitate 50%), dar se poate folosi și în cazul transplanturilor cu alți donatori … f.Antitimoglobulina de iepure (ATG) se administrează în regimul de condiționare în doza de 10-40 mg/kgc, împărțite în 3-4 zile. Toxicitatea principala este boala serului. … Protocoale folosite pentru tratamentul bolii de grefă contra gazdă nu sunt la fel de standardizate ca și metodele de profilaxie. Decizia alegerii unui imunosupresor sau unei combinații de imunosupresoare se face în funcție de mai mulți factori: imunosupresia inițială din schema de profilaxie, momentul apariției reacție imunologice, statusul clinic, toleranța pacientului pentru diferite clase de imunosupresoare, boala de bază, felul de manifestare și gravitatea reacției imunologice. Standardul de prima linie al tratamentului bolii de grefă contra gazdă este Metilprednisolonul 1-5 mg/kgc.Pentru linia a doua se pot alege dintre următoarele:a.anti-thymoglobulina (ATG) … b.inhibitori de calcineurina sau inhibitori mTOR. … c.diverși anticorpi monoclonali : antireceptor- IL2, anti-TNFalfa, anti CD52, anti CD20. … d.corticoizi cu eliberare locală: Budenofalk, Fluticasone … e.fotofereza extracorporeală … f.chimioterapie în doze mici: Metotrexatul. … g.alți agenți: inhibitori de tirozinkinaza, inhibitor de Janus Kinaze, Thalidomida, Lenalidomida. etc … Aceste medicamente se pot folosi singure sau în combinație dubla, triplă, cvadruplă în funcție de studiile clinice din domeniu și de indicațiile aprobate. … 7.ADMINISTRAREA PE CELULE STEM (TRANSPLANTUL PROPRIU ZIS) ȘI ÎNGRIJIREA PACIENTULUI PÂNĂ LA EXTERNAREAdministrarea de celule stem (transplantul propriu zis) și îngrijirea pacientului până la externare reprezintă o multitudine de tratamente imunosupresive, profilactice, anti-infecțioase, transfuzionale, de susținere cât și simptomatice; precum și tratamentele eventualelor complicații apărute la fiecare caz în parte. Scopul este grefarea sigură și susținută a celulelor infuzate, precum și salvarea vieții pacientului.În perioada imediată transplantului (până când pacientul grefează) se va efectua monitorizare clinico- biologică, a funcțiilor vitale, cât și monitorizarea hemogramei, a funcției hepatice, a funcției renale, pentru dezechilibre acido-bazice, dezechilibre ionice, infecțioase și alte investigații în funcție de complicațiile apărute. La pacienții cu allotransplant se va monitoriza periodic și nivelul de imunosupresie. … 8.URMĂRIREA POST-TRANSPLANTUrmărirea post-transplant reprezintă un cumul de analize și investigații clinice și paraclinice periodice cu scopul de a asigura un diagnostic și un tratament cât mai precoce al complicațiilor post-transplant de CSH. Scopul final este obținerea unei bune funcționari a grefei cât și o calitate buna a vieții pacientului.După grefare urmărirea post-transplant se face diferit pentru pacienții cu autotransplant versus pacienții cu allotransplant:a.Autotransplant de CSHPacientul post-autotransplant va fi monitorizat în perioada imediata externării – până la recuperarea hematologică cu: controale clinico-biologice (examen clinic pe aparate și organe, hemoleucograma, monitorizare pentru toxicități de organ, infecții oportuniste, etc). Periodicitatea controalelor se va face în funcție de starea de sănătate a pacientului.Evaluarea statusului bolii se va efectua la 100 de zile de la transplant prin analize specifice fiecărei boli. … b.Allotransplant de CSHMonitorizarea se va face prin:● controale clinico-biologice (examen clinic pe aparate și organe, hemoleucograma, monitorizare pentru toxicități de organ, infecții oportuniste, nivel de imunosupresie, analize specifice pentru reactivări virale ex: ADN-CMV, chimerismul, schimbare de grup sangvin, etc.)● evaluarea statusului bolii● investigații paraclinice/imagistice în funcție de complicațiile apărute. … Periodicitatea controalelor va fi în funcție de starea de sănătate a pacientului. În primele 100 de zile controalele se vor face la 7-10 zile, apoi la 2 săptămâni, ulterior lunar; după 6 luni controalele se vor face la 3 luni, apoi la 6 luni, ulterior anual, sau la nevoie.După 6 luni se recomandă screening anual sau la nevoie pentru complicații tardive (ex: boala de grefa contra gazda cronică, hipotiroidism, insuficiență cardiacă, hipovitaminoza D, aritmii, neoplazii secundare, afectare pulmonară, osteoporoza, insuficiență gonadiană secundara, status imun, insuficiență hepatică, insuficiență renală etc.).După 6 luni se recomanda vaccinarea pacientului conform schemelor standardizate.Protocolul va fi actualizat la solicitarea centrelor de transplant medular, de câte ori va fi nevoie. … 

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește