GHID CLINIC din 11 noiembrie 2013

Vă rugăm să vă conectați la marcaj

Informatii Document

Emitent: MINISTERUL SANATATII
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 775 bis din 12 decembrie 2013

Actiuni Suferite

Actiuni Induse

Refera pe

Referit de

Actiuni suferite de acest act:

SECTIUNE ACT	TIP OPERATIUNE	ACT NORMATIV
Actul	ABROGAT DE	ORDIN 1241 09/08/2019

Nu exista actiuni induse de acest act

Acte referite de acest act:

SECTIUNE ACT	REFERA PE	ACT NORMATIV
Actul	REFERIRE LA	ORDIN 1347 11/11/2013

Acte care fac referire la acest act:

SECTIUNE ACT	REFERIT DE	ACT NORMATIV
Actul	ABROGAT DE	ORDIN 1241 09/08/2019
Actul	CONTINUT DE	ORDIN 1347 11/11/2013
Actul	REFERIT DE	ORDIN 1347 11/11/2013

Notă …
Conţinut de ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 775 din 12 decembrie 2013.

Inversiunea uterină Cuprins

Anexa nr. 1(Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1.524/2009)

1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
1. 3.1 Etapele procesului de elaborare
2. 3.2 Principii
3. 3.3 Data reviziei
4 Structură
5 Evaluare şi diagnostic
1. 5.1 Clasificare
2. 5.2 Factori de risc
3. 5.3 Diagnosticul formelor acute
4. 5.4 Diagnosticul formelor cronice
6 Conduită
1. 6.1 Profilaxia IU
2. 6.2 Obiectivele tratamentului
3. 6.3 Măsuri generale
  1. 6.3.1 Măsuri medicale generale
4. 6.4 Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute
5. 6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute
6. 6.6 Situaţii particulare
  1. 6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene
  2. 6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei
7. 6.7 Manevre controversate
7 Urmărire şi monitorizare
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
10 Anexe
1. 10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012
2. 10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
3. 10.3 Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
4. 10.4 Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.rosau www.ghiduriclinice.ro .

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Prof. Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conf. Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Conf. Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs

Integrator:

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori:

Profesor Dr. Decebal Hudiţă

Profesor Dr. Szabó Béla Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensivă

F Fiole

Hb Hemoglobină

HGP 3-4 Hemoragie în periodul 3 sau 4 Ht Hematocrit

HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină

i.m. intramuscular

I.O.M.C.

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti

IOT Intubaţie orotraheală

i.v. intravenos

IU Inversiunea uterină

Kg kilogram

KUI kilounităţi internaţionale

μg micrograme

mcg milicentigrame

mg miligrame

MgSO4 Sulfat de magneziu

min minut

ml mililitri

mUI miliunităţi internaţionale

μg micrograme

OG Obstetrică Ginecologie

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

p.e.v. perfuzie endovenoasă

Pic picături

p.o. Per os

Rh Rhesus

UI unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1 Introducere

Definiţie: IU reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (inversiunea acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (inversiunea subacută şi cronică) sau după aceasta (IU cronică).

Incidenţa: Este o complicaţie rară a naşterii: 1/2000-1/20.000 (1,2), dar cu potenţial letal. Supravieţuirea maternă este de 85%(1). Cauzele de deces matern sunt şocul şi hemoragia.

Clasificare(3):
1. 1. În funcţie de gravitate IU prezintă mai multe grade:
  -  inversiunea intrauterină: când fundul uterin rămâne intracavitar, dar în regiunea fundică se palpează un şant
  -  inversiunea intravaginală: când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului
  -  inversiune totală: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară
  -  inversiunea totală a uterului şi a vaginului prin fanta vulvară
2. 2. În funcţie de momentul producerii IU poate fi:
  -  Acută, dacă apare în primele 24 de ore după naştere
  -  Subacută, dacă se petrece între 24 ore şi 4 săptămâni de la naştere
  -  Cronică, după 4 săptămâni de la naştere
2 SCOP

Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.

Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă, medici de alte specialităţi care asistă naşteri: chirurgi generalişti, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
3 Metodologie de elaborare
1. 3.1 Etapele procesului de elaborare
  
  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
  
  În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
  
  Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
  
  După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
  
  Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
  
  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).
2. 3.2 Principii
  
  Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
  
  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
  
  Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s- a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
3. 3.3 Data reviziei
  
  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4 Structură

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
-  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
-  Conduită
-  Urmărire şi monitorizare
-  Aspecte administrative
5 Evaluare ,i diagnostic
1. 5.1 Clasificare
  
  Standard Medicul trebuie să cunoscă şi să diagnosticheze corect E formele de inversiune uterină(1):
  -  acută: la naştere sau în primele 24 de (7)ore după aceasta
  -  subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naştere
  -  cronică: peste intervalul de 28 de zile după naştere
  Argumentare Frecvenţa diverselor forme prezentate este următorea: (2) 83.4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută şi 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrenţă.
2. 5.2 Factori de risc
  
  Standard Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru E apariţia inversiunii uterine:
  -  dirijarea incorectă a delivrenţei
  -  tracţiunea excesivă pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei, produsă de către cel ce asistă naşterea (2,3)
  -  manevra Créde (presiune pe fundul uterin)
  -  placenta cu aderenţă anormală (accreta etc.)
  -  manevre brutale de extracţie manuală a placentei
  -  multiparitatea
  -  travalii prelungite
  -  travalii precipitate
  -  utilizarea medicamentelor care au şi acţiune miorelaxantă (MgSO4) în timpul travaliului
  -  tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naştere)
  -  cordonul ombilical scurt
  -  macrosomia fetală
  -  endometrita cronică în antecedente
  -  slăbiciuni constituţionale ale miometrului
  -  factori idiopatici (în aprox. 40% din cazuri) (4)
3. 5.3 Diagnosticul formelor acute
  
  Standard Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii E acute uterine.
  
  Argumentare Un diagnostic rapid permite o intervenţie precoce şi implicit
  
  salvarea vieţii sau a integrităţii uterului parturientei.
  
  >Recomandare
  
  >>Standard
  
  >>Argumentare
  
  Standard
  
  Opţiune Argumentare
  
  Standard
  
  Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice.
  
  Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele III sau IV ale naşterii: (1,5)
  -  hemoragie postpartum
  -  apariţia unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo- perineal
  -  durere pelviană violentă
  -  şoc cardio-vascular de intensitate variabilă
  -  la palparea transabdominală, nu se palpează uterul
    
    Şocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea şi pierderea de sânge. Hemoragia este în relaţie directă cu durata inversiunii uterine şi este mai mare dacă s-a produs deja delivrenţa. (6)
    
    Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută la apariţia la nivel cervical, vaginal sau vulvo- perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roşu închis în timpul delivrenţei, concomitent sau după apariţia placentei.
    
    Medicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.
    
    În secţiune transversă se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de ,,H”, hipoecogenă situată central. (8)
    
    Medicul trebuie să stabilească pe baza examenului clinic şi ecografic severitatea (gradul) inversiunii uterine:
  -  gradul I: fundul uterin este inversat dar nu depăşeşte canalul cervical
  -  gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne în vagin
  -  gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului
  -  gradul IV : vaginul este inversat şi exteriorizat împreună cu uterul
  E
  
  B
  
  III
  
  E
  
  B III
  
  E
  
  Recomandare Se recomandă medicului să efectueze următoarele E
  
  diagnostice diferenţiale:
  -  prolabarea unei tumori uterine (fibrom)
  -  polipi cervicali voluminoşi
  -  boala trofoblastică gestaţională
  -  dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale
  -  atonie uterină severă
  -  naşterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)
  -  corpi străini intravaginali (meşe, tampoane)
  Recomandare
  
  Argumentare
  
  Recomandare
  
  Argumentare
  
  Standard
  
  Se recomandă medicului a avea în vedere urmatoarele dificultăţi de diagnostic clinic:
  -  inversiunea parţială uterină în care fundul uterin nu depăşeşte nivelul colului
  -  obezitatea maternă
    
    În cazul inversiunii parţiale uterine diagnosticul se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic.
    
    Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferenţial al IU pe baza examenului clinic şi a celui ecografic transabdominal.
    
    Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină. (8)
    
    Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.
    
    E
    
    B
    
    III
    
    E
4. 5.4 Diagnosticul formelor cronice
  
  Recomandare Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de E inversiune uterină cronică la o pacientă care a născut cu mai
  
  mult de 28 de zile înainte în prezenţa următoarelor simptome:
  -  sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă
  -  scurgeri vaginale patologice
  -  presiune perineală
  -  dureri pelvine moderate
  -  subfebrilităţi
  Standard
  
  Recomandare
  
  Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune E uterină cronică prin următoarele semne:
  -  vizualizarea inversiunii uterului şi a
  -  lipsei de vizualizare a canalului cervical
  Se recomandă ca medicul să utilizeze examinarea E ultrasonografică pentru stabilirea diagnosticului de IU cronică.
6 Conduită
1. 6.1 Profilaxia IU
  
  Standard
  
  Medicul trebuie să prevină apariţia IU prin următoarele măsuri: E
  -  evitarea tracţiunii excesive pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei
  -  evitarea efectuării brutale a manevrei Créde
  -  evitarea manevrelor brutale de extracţie manuală a placentei
2. 6.2 Obiectivele tratamentului
  
  Standard Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea E următoarelor obiective: (1)
  -  tratamentul şocului
  -  limitarea pierderilor de sânge
  -  refacerea volumului sanguin
  -  în IU acută sau subacută:
    -  repoziţionarea de urgenţă a uterului inversat
    -  histerectomia totală de urgenţă în cazul eşecului mijloacelor conservative
  -  în IU cronică: histerectomia totală
  Recomandare
  
  >Standard
  
  În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să E efectueze procedurile de prevenire a recidivelor de IU, ulterioare repoziţionării uterului (vezi cap 6.5 şi 6.7).
  
  Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice E timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute sau subacute.
  -  Methylergometrinum
  -  Oxytocinum
  -  Misoprostolum
    
    >Argumentare Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU.
3. 6.3 Măsuri generale
  1. 6.3.1 Măsuri medicale generale
    
    Standard Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în E momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:
    -  abord venos multiplu
    -  determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare şi diagnostic)
    -  sondaj vezical
      
      Standard
      
      Tratamentul şocului trebuie efectuat conform protocoalelor şi E include:
      -  administrare de soluţii cristaloide
      -  administrare de sânge, preparate de sânge
      -  administrare de analgetice, sedative etc.
4. 6.4 Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute Standard Medicul trebuie să efectueze de urgenţă în cazul inversiunii E
  
  uterine acute sau subacute manoperele de repoziţionare ale uterului.
  
  Recomandare
  
  Argumentare
  
  Recomandare
  
  Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obţinerea relaxării uterine:
  -  Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg
  -  Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică
  -  MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min., repetat la 20 minute dacă nu s- a realizat repoziţionarea uterului
  -  Isofluranum
    
    Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziţionarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. (1,11,12)
    
    Adminstrarea de terbutalinum nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de şoc. (8)
    
    Se recomandă medicului să indice efectuarea anesteziei generale, în cazul eşecului repoziţionării uterului fără aceasta şi repetarea manoperelor de repoziţionare.
    
    B
    
    III
    
    B
    
    Argumentare Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului şi un III
    
    control mai eficient al funcţiilor vitale ale pacientei. (9)
    
    Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziţionarea uterului.
    
    Recomandare
    
    Standard
    
    Argumentare
    
    Standard
    
    Argumentare
    
    Standard
    
    Recomandare
    
    Se recomandă medicului să aplice principul: „ultima parte iesită, E prima parte repusă” în cadrul tentativei de repozitionare manuală a uterului (manevra Johnson).
    
    Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare E uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.
    
    Pentru a preveni desinserţia uterului de pe vagin. Şansele de repoziţionare imediată a uterului sunt de 22-43%. (7,8,9).
    
    În cazul eşecului manevrelor de repoziţionare manuală uterină E în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparotomia de urgenţă sub anestezie generală pentru a:
  -  repoziţiona sau
  -  a efectua histerectomia totală, în funcţie de vitalitatea uterului Procedeul Huntington presupune tracţionarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre
  interiorul zonei prolabate după care se repoziţionează pensele
  
  în acelaşi fel şi se tracţionează în continuare până când pas cu pas se repoziţionează uterul(14). Procedeul Haultain presupune incizia iniţială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului şi apoi repoziţionarea după procedeul Huntington(15)
  
  În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să E efectueze histerectomia totală.
  
  Se recomandă medicului să decidă intraoperator pentru E conservarea anexelor, în funcţie de aspectul acestora.
5. 6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute Standard În cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după E
  
  repoziţionarea uterului şi stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).
  
  Standard
  
  Argumentare
  
  În cazul în care delivrenţa s-a produs, medicul trebuie să E efectueze după repoziţionarea uterului şi stabilizarea hemodinamică a pacientei, controlul manual uterin.
  
  Pentru aprecierea şi asigurarea vacuităţii şi integrităţii uterine.
  
  Standard
  
  Standard
  
  Argumentare
  
  Standard Argumentare
  
  Medicul trebuie să evalueze leziunile de părţi moi (examen cu E valve şi tact vaginal) şi să efectueze sutura leziunilor canalului
  
  de naştere.
  
  Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice E timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute:
  -  Methylergometrinum
  -  Oxytocinum
  -  Misoprostolum
    
    Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU acute.
    
    Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu E spectru larg.
    
    Pentru profilaxia infecţiilor puerperale (vezi ghidul „Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie”)
    
    Standard
    
    Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrărea E pacientei şi monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfăşoare în cadrul secţiei ATI.
6. 6.6 Situaţii particulare
  1. 6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene
    
    Standard Medicul trebuie să efectueze repoziţionarea imediată a uterului, E extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranşei uterine şi administrarea de uterotone.
    
    >Standard
    
    Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în E care este vorba de o placentă accreta.
  2. 6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei Recomandare Se recomandă medicului repoziţionarea uterului urmată de
    
    extracţie manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I şi II.
    
    Argumentare Repoziţionarea uterului înaintea extracţiei manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută. (2,3,5,6)
7. 6.7 Manevre controversate
  
  Opţiune În cazul IU acute medicul poate să instileze soluţie izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O, Sullivan)
  
  B
  
  III
  
  E
  
  Argumentare Presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin ajută repoziţionarea acestuia.
  
  Opţiune Argumentare
  
  Medicul poate să aplice pense Museaux sau fire pe col pentru a E preveni repetarea IU acute sau subacute.
  
  Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat.
7 Urmărire ,i monitorizare

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în E serviciul ATI.

Standard

Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată: E
-  monitorizarea complexă a parametrilor vitali:
  -  puls
  -  temperatură
  -  tensiune arterială
  -  diureză,
  -  saturaţie în oxigen (pulsoximetria)
-  monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală:
  -  clinică şi
  -  paraclinică (hemograma)
8 Aspecte administrative

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează E tratamentul inversiunii uterine, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Standard

Recomandare Argumentare

Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgenţă E majoră medico – chirurgicală şi să acţioneze în consecinţă.

Medicul curânt trebuie să contacteze şi să informeze de urgenţă E şeful secţiei.

Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii E uterine acute în sala de operaţii.

Tratamentul are caracter de urgenţă. Transferul în sala de operaţii se va efectua în condiţiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.
9 Bibliografie

Introducere
1. 1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.
2. 2. Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.
3. 3. Turrentine J.E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.
Evaluare şi diagnostic
1. 1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:261–74.
2. 2. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319–25.
3. 3. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 120–3.
4. 4. Das P. Inversion of the uterus. Br J Obstet Gynaecol 1940;47: 525–47.
5. 5. Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency departement. Am J Emerg Med 1991; 9: 239–42.
6. 6. Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.
7. 7. Malposition of the uterus John P O'Grady, MD last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm
8. 8. Hsieh TT, Lee JD. Sonographic findings in acute puerperal uterine inversion. J Clin Ultrasound 1991; 19: 306–9.
Conduită
1. 1. Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.
2. 2. Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 953–956.
3. 3. Turrentine J.E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.
4. 4. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth , 1995; 75: 486±7
5. 5. Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal uterine inversion by the hydrostatic method: reports of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32: 281–5.
6. 6. Kochenour NK. Intrapartum obstetric emergencies. Crit Care Clin 1991; 7(4): 8516–4.
7. 7. Platt LD, Druzin ML. Acute puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 187±90
8. 8. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7
9. 9. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of
  
  acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7
10. 10. Beringer R. M., Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock British Journal of Anaesthesia 92 (3): 439±41 (2004)
11. 11. Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68: 7S±10S
12. 12. Dayan SS, Schwalbe SS. The use of small-dose intravenous nitroglycerine in a case of uterine inversion. Anesth Analg 1996; 82: 1091±3.

10 ANEXE

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi

Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic

„Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF

„Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr.

Dumitru Popescu" Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti

Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III

„Elena-Doamna" Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti

Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan” Bucuresti

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş

Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF

„Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

10.3 Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

1. Tocolitice:

Diagnosticul inversiunii uterine
1. 1. Tentarea repoziţionării manuale a uterului*concomitent cu
2. 2. Corectarea hipovolemiei sau a
şocului (prezente în 1/3 din cazuri)

Eşec
-  MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute sau
-  Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică (de evitat în şoc sau hipotensiune arterială)
-  Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg
2. Tentarea repoziţionării manuale (tehnica Johnson)

Reuşită

Eşec

Reuşită

Anestezie generală IOT Tentarea repoziţionării manuale

Extracţie manuală de placentă

Control manual al cavităţii uterine

Masaj uterin Uterotone Antibiotice (+/-)

TEHNICI CHIRURGICALE*:

1. Spinelli: abord transvaginal cu incizia inelului cervical anterior
2. Haultain: abord abdominal cu incizia inelului cervical posterior, repoziţionarea uterului şi sutura inciziei
3. Huntington: abord abdominal cu tracţiunea ligamentelor rotunde şi a fundului uterin pentru refacerea anatomiei uterine

*Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eşec se va aplica tehnica Haultain.

Denumirea medicamentului	OXYTOCINUM
Indicaţii	Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creşterii vârstei gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului; În doze mici determină creşterea frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine, în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor şi antidiuretic; f de 2ml/2 UI sau 1ml/ 5 UI
Doza pentru adulţi	Iniţial pev 1-2mUI/min, se creşte cu 1-2mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev! 2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei III 2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrenţa sau cu factori de risc pentru hemoragie în Perioada III sau IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin 2 UI i.v. = doza administrată în Perioada IV 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum 10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină 10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină şi colaps circulator
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)
Interacţiuni	Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare
Atenţie!	Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală

10.4 Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului OXITOCICE

Denumirea medicamentului	METHYLERGOMETRINUM
Indicaţii	Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului; fiole de 1ml/0.2mg
Doza pentru adulţi	0.2ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 0.2ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum În atonia uterină: 0.2ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2ml diluat în 500ml ser fiziologic şi administrat în debitul necesar efectului uteroton, sau 0.2ml i.m. (efectul apare în 7 minute) 0.2ml intracervical în caz de atonie uterină şi colaps circulator
Contraindicaţii	Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de methylergometrinum la parturiente şi lăuze cu:


Interacţiuni	Nu se asociază cu vasoconstrictoarele
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină şi travaliu pâna la degajarea umărului
Atenţie!	Efecte secundare: greţuri, vărsături

– hipertensiune indusă de sarcină
– eclampsie
– hipertensiune preexistentă sarcinii
– angina pectorală
– boli vasculare obliterante periferice

Denumirea medicamentului	MISOPROSTOLUM
Indicaţii	HGP3-4 severe; determina contractia tetanica a uterului la doze mari; tablete de 200mcg
Doza pentru adulţi	În HGP3-4 severe = doze de 200mcg p.o. şi 400mcg sublingual, sau 800-1000mcg intrarectal, pentru a obţine efect rapid 400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum
Contraindicaţii	Sarcina, paciente cu intoleranţă la prostaglandine
Interacţiuni	Poate creşte efectul oxytocinum-ului (trebuie aşteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxytocinum), fără interacţiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene
Sarcină şi alăptare	Categoria X – contraindicat în sarcină
Atenţie!	Determină contracţia tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie şi hipertensiune

Denumirea medicamentului	MAGNESII SULFAS
Indicaţii	Sulfatul de magneziu are acţiune spasmolitică, antianafilactică, anticonvulsivantă şi sedativă (de scurtă durată). Are acţiune spasmolitică asupra asupra tetaniei uterului. Acţionează asupra musculaturii bronşice. Exercită în acelaşi timp acţiune antiemetizantă şi antişoc
Doza pentru adulţi	Adulţi: 1-3 fiole zilnic, în injecţii intravenoase (lente), în cazuri grave (eclampsie, tetanos), 0,2ml/kg corp la 3-4 ore 4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute pentru tocoliză acută
Contraindicaţii	Boala Addison, intoxicaţii cu barbiturice, insuficienţă renală
Interacţiuni	Potenţarea efectului său de către nifedipinum. Toxicitatea sa este crescută de aminoglicozide. Depresia sistemului nervos central este crescută la asocierea de sedative. Cardiotoxicitatea sa este crescută de ritodrinum. Asocierea cu betamethasonum poate duce la edem pulmonar acut.
Sarcină şi alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile
Atenţie!	Monitorizarea tensiunii arteriale; magnezemia trebuie monitorizată pentru evitarea supradozării; diaree, aritmii, hipotensiune, depresie respiratorie şi nervoasă la administrare rapidă i.v.

Denumirea medicamentului	TERBUTALINUM
Indicaţii	Astm bronşic. Bronşita cronică, emfizem sau alte afecţiuni pulmonare în care bronhospasmul constituie un factor agravant. Relaxant al musculaturii netede uterine.
Doza pentru adulţi	0,100-0,250mg iv lent, în doză unică
Contraindicaţii	Hipersensibilitate la oricare dintre ingrediente
Interacţiuni	Blocantele receptorilor beta şi în special cele neselective pot inhiba total sau parţial actiunea beta-agoniştilor
Sarcină şi alăptare	Categoria B – deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile Nu s-au observat efecte teratogene la oameni sau la animale. Totuşi, se recomandă administrarea atentă în primul trimestru de sarcină. Terbutalinum trece în laptele matern, însa influenţa asupra copilului este improbabilă în limitele dozelor terapeutice.
Atenţie!	Risc de edem pulmonar acut, la hiperhidratare concomitentă

Denumirea medicamentului	NITROGLICERYNUM
Indicaţii	Tratamentul crizelor de angină pectorală, tratamentul preventiv pe termen foarte scurt (sau precritic) al crizelor anginoase. Relaxant al musculaturii netede uterine.
Doza pentru adulţi	100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doza totală de 250- 500μg
Contraindicaţii	Insuficienţă cardiacă, glaucom, tromboză coronariană acută, ramolisment cerebral, hipotensiune posturală, hipertensiune intracraniană, idiosincrazie; stări de şoc şi colaps, anemii grave.
Interacţiuni	Asocierea cu derivaţii de ergot poate duce la hipertensiune, de evitat. Administrarea la mai puţin de o ora de la ingestia de etanol poate cauza hipotensiune. Poate diminua efectul heparinumului.
Sarcină şi alăptare	Categoria C – siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Nu s-au observat efecte teratogene la oameni sau la animale. Totuşi, se recomandă administrarea atentă în primul trimestru de sarcină.
Atenţie!	Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului

Distocia umerală Cuprins

Anexa nr. 2(Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1.524/2009)

1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
1. 3.1 Etapele procesului de elaborare
2. 3.2 Principii
3. 3.3 Data reviziei
4 Structură
5 Evaluare Şi Diagnostic Riscului
1. 5.1 Evaluarea şi aprecierea riscului
2. 5.2 Diagnostic
6 Management
1. 6.1 Prevenţie
  1. 6.1.1 Suspiciunea de macrosomie fetală
2. 6.2 Conduita în DU
7 Urmărire şi monitorizare
1. 7.1 Postpartumul imediat
  1. 7.1.1 Evaluarea parturientei
2. 7.2 Consecinţele pe termen lung
8 Aspecte administrative
1. 8.1 Aprecierea riscului
  1. 8.1.1 Calificarea personalului
    1. 8.1.1.1 Recomandări privind instruirea personalului
9 Bibliografie
10 Anexe
1. 10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012
2. 10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
3. 10.3 Anexa 3. Algoritm în managementul DU
4. 10.4 Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU Precizări

clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Conf. Dr. Anca Daniela Stănescu

Scriitor

Prep.univ. Dr.Ileana-Maria Conea

Membri

Dr. Denise Diaconescu Dr. Gabriel Olaru

Dr. Mircea Poenaru

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori

Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)

ATI Anestezie şi terapie intensivă

CESDI The Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy –Studiu confidenţial privind decesele antepartum şi neonatale

DG/ DZG Diabet gestaţional

DU Distocia umerală

DZ Diabet zaharat

G Grame

GTE Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice) IMC Indice de masă corporală

I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti

Kg Kilograme

mg Miligrame

ml Mililitru

mm Milimetri

NICE The National Institute for Health and Clinical Excellence OC Operaţie cezariană

OG Obstetrică Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PPB Paralizie de plex brahial

pH "pondus hydrogenii" – logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1 Introducere

Distocia umerală (DU) este definită ca:

1. Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut (2).
2. O naştere vaginală în prezentaţie craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru naşterea fătului după ce a fost degajat capul fetal şi tracţiunea fetală blândă a eşuat (1).

Distocia umerală apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puţin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului.

Mecanismul normal al naşterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotaţia externă a acestuia, astfel încât se obţine un unghi drept între cap şi linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotaţiei externe a craniului fetal, diametrul biacromial – diametrul de angajare al toracelui fetal – va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare.

DU este consecinţa unei disproporţii între umerii fetali şi bazinul osos matern – torace fetal de dimensiuni mari sau absenţa rotaţiei trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obişnuit în situaţia în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvenţa distociei umerale este similară la primipare şi multipare, având incidenţă mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestaţional (3,4).

Caracterul de maximă urgenţă al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului şi pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul naşterii trunchiului fetal (5-7). Nu există însă un consens privind relaţia între intervalul de timp dintre naşterea capului şi cea a trunchiului şi echilibrul acido-bazic fetal (8) .

Incidenţa la nivel global a DU variază între 0.58 şi 3% (9-14).

Complicaţiile perinatale materne şi fetale asociate cu distocia umerală sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) şi laceraţii vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidenţa acestor complicaţii rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite (15).

Materne		Fetale
Hemoragii postpartum		Paralizie de plex brahial (PPB)
Laceraţii vaginale de grad III/IV		Fractură de claviculă
Ruptură uterină		Fractură de humerus
Diastazis de simfiză pubiană	cu/fără	Hipoxie fetală cu/fără	afectare
nuropatie femurală temporară		neurologică permanentă
Fistule recto-vaginale		Deces fetal

Tabel 1. Complicaţii ale DU

PPB este cea mai frecventă complicaţie fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din naşterile cu DU (11,15-17). Această incidenţă nu depinde de experienţa profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naştere a nou-născutului influenţează direct frecvenţa apariţiei DU (18,19). În majoritatea cazurilor leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncţii neurologice permanente într-un interval de 12 luni (15,17,20,21).

Deşi atât DU, cât şi manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauze ale PPB, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori etiologici – poziţia fătului in utero, precipitarea timpului 2 al naşterii, forţa expulzivă maternă (21,22,23). În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absenţa DU şi, uneori, chiar la naşteri prin operaţie cezariană (24-28).

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenţia, diagnosticul, complicaţiile ce pot apărea în cazul distociei umerale şi de a stabili o conduită clinică adecvată.

Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situaţia de a asista o naştere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situaţii de urgenţă obstetricală ce impun cunoaşterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii umerale.

Prezentul ghid clinic pentru distocia umerală se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgenţă, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă – ATI).

Prezentul ghid va descrie un protocol de manevre utilizat cel mai frecvent şi bazat pe experienţa personală a autorilor, precum şi pe date existente în literatura de specialitate.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-  creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
-  referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
-  reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
-  aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
-  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
-  creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
-  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-  ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
-  ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
-  ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
-  ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
-  armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
3 Metodologie de elaborare
1. 3.1 Etapele procesului de elaborare
  
  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
  
  În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
  
  Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
  
  După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
  
  Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
  
  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).
2. 3.2 Principii
  
  Ghidul clinic pe tema „Distocia umerală” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
  
  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
  
  Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
3. 3.3 Data reviziei
  
  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
4 Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
-  Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
-  Conduită (prevenţie şi tratament)
-  Urmărire şi monitorizare
-  Aspecte administrative

5 Evaluare ,i Diagnostic Riscului

5.1 Evaluarea şi aprecierea riscului

Standard Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru DU A (tabel 2).

Argumenta re

Literatura de specialitate menţionează o serie de factori de risc Ib pentru DU (1-4).

Materni	Fetali	Intrapartum
Anomalii ale bazinului osos	Macrosomie fetală	Naştere vaginală asistată (forceps/vacuum)
Diabet gestaţional		Prelungirea fazei active a travaliului
Distocie umerală în antecedente		Stimularea ocitocică
Statură mică – IMC matern 2		Travaliul indus

Tabel 2. Factori de risc pentru DU evaluaţi pentru a anticipa posibilitatea/ probabilitatea apariţiei acestei complicaţii în timpul naşterii.

În acelaşi timp, medicul trebuie să fie conştient că factorii de risc cunoscuţi pentru DU nu au o valoare predictivă pozitivă suficientă pentru a permite prevenţia DU pe scară largă (5).

Factorii de risc menţionaţi anterior au fost identificaţi numai în 16% din cazurile de DU soldate cu morbiditate neo-natală(6). Estimarea ecografică a greutăţii fetale, de exemplu, este un parametru luat în calcul în aprecierea riscului de DU (7). Totuşi, nu este considerată a avea o valoare predictivă înaltă din mai multe motive – nu poate fi determinată cu certitudine (estimare), majoritatea nou-născuţilor cu greutate>4500g nu dezvoltă DU, iar datele statistice sugerează că aproape jumătate (48%) din cazurile de DU se întâlnesc la copii cu greutate la naştere <4000g (8).

5.2 Diagnostic

Standard Medicul trebuie să caute de rutină semnele de distocie umerală: A
-  dificultate de degajare a feţei şi a bărbiei
Argumentare
-  capul blocat la nivelul vulvei sau chiar retragerea sa (semnul gât de broască ţestoasă)
-  eşecul mişcării de rotaţie externă a capului fetal eşecul de coborâre a umerilor pentru a diagnostica rapid DU.
DU este o urgenţă obstetricală, intervenţia medicală necesitând Ib promptitudine şi gestionarea sistematică a situaţiei. Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. Cercetări efectuate de foruri specializate au relevat faptul că 47% dintre decesele neo-natale înregistrate s-au produs în primele 5 minute după naşterea capului

(9), menţionând însă că o mare parte din aceste cazuri au prezentat înainte de naştere un traseu cardio-tocografic patologic.

Un studiu de la Hong Kong a raportat recent că există o rată foarte scăzută de leziune hipoxic-ischemică, în cazul în care timpul de degajare între cap şi corp a fost de mai puţin de cinci minute (10).

Este importantă, prin urmare, o gestionare cât mai eficientă a situaţiei pentru a evita acidoza hipoxică şi pentru a evita traumatismele inutile.

6 Management
1. 6.1 Prevenţie
  1. 6.1.1 Suspiciunea de macrosomie fetală
    1. 6.1.1.1 Operaţia cezariană
      
      Recomandare
      
      Argumentare
      
      Opţiune
      
      Argumentare
      
      Se recomandă medicului să nu efectueze operaţia cezariană în scop profilactic, pentru a preveni complicaţiile naşterii la pacientele nondiabetice cu suspiciune ecografică de făt macrosom.
      
      Estimarea greutăţii fetale nu este certă, iar marea majoritate a nou- născuţilor cu greutate >4500g nu prezintă DU (1).
      
      Operaţia cezariană electivă poate fi luată în considerare pentru reducerea morbidităţii materno-fetale în cazul sarcinilor complicate cu DZ preexistent, sau DZG, în condiţiile estimării ecografice a unei greutăţi fetale de >4500g.
      
      Nou-născuţii proveniţi din mame cu DZ/DZG au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta DU (2,3).
      
      C
      
      IV B
      
      III
  2. 6.1.2 Conduita în sarcinile consecutive unei DU
    
    Standard În sarcinile consecutive unei DU, medicul trebuie să decidă asupra modalităţii de naştere împreună cu pacienta şi familia acesteia, ţinând cont şi de greutatea fetală estimată ecografic.
    
    Argumentare Atât naşterea pe cale vaginală, cât şi operaţia cezariană sunt modalităţi de naştere acceptate la o pacientă cu antecedente de DU. Incidenţa DU este de 10 ori mai mare la femeile cu antecedente de DU decât în
    
    B
    
    III
    
    populaţia generală (4), rata de recurenţă variind între 1 şi 25 % (4-11). Modalitatea naşterii la o pacientă cu antecedente de DU va fi dictată de particularităţile materne şi fetale ale cazului.
2. 6.2 Conduita în DU
  
  Standard
  
  Standard
  
  >Argumentare
  
  Standard
  
  >Argumentare
  
  Standard Argumentare
  
  Recomandare
  
  >Argumentare
  
  Medicul trebuie să utilizeze următoarele manevre în DU:
  - – Manevra McRoberts
  - – Tracţiunea axială
  - – Presiune suprapubiană
  - – Manevra Gaskin
  - – Manevre obstetricale intravaginale (Woods şi Rubin)
  - – Degajarea braţului posterior
  Imediat după diagnosticarea DU, medicul trebuie să solicite ajutoare suplimentare. Situaţia de urgenţă trebuie specificată clar celorlalţi membri ai echipei medicale – de maniera "ESTE DISTOCIE UMERALĂ
  
  !", la sosirea echipei
  
  Gestionarea DU în echipă, respectând protocoalele a fost asociată cu rezultate bune perinatale (12). Un ajutor ar trebui chemat imediat. Într-un spital, acest lucru ar trebui să includă în continuare o moaşă cu experienţă, un obstetrician cu experienţă, o echipă de resuscitare neonatală şi un anestezist. (vezi Anexa 3)
  
  Imediat după recunoaşterea DU medicul trebuie să îi solicite pacientei:
  -  să înceteze efortul expulziv apoi
  -  să reia efortul expulziv după angajarea diametrului biacromial în unul din diametrele oblice ale bazinului.
    
    Presiunea exercitată de mamă asupra mobilului fetal nu face decât să agraveze situaţia prin accentuarea impactării umerilor fetali (13).
    
    Medicul trebuie să specifice în rubrica partogramei momentul în care a fost diagnosticată DU, iniţierea manevrelor obstetricale şi cât au durat.
    
    Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. În momentul apariţiei DU cordonul ombilical este comprimat între corpul fetal şi bazinul osos matern. În aceste condiţii s-a estimat că pH-ul fetal va avea o rată de scădere de 0.14/minut, până la terminarea naşterii, reprezentând un pericol pentru prognosticul fetal (14-16).
    
    Se recomandă medicului să încerce ca managementul distociei umerale să nu depăşească 5 minute.
    
    Este dificil de a recomanda o limită de timp absolută pentru managementul DU, deoarece nu sunt disponibile date concludente, dar
    
    E
    
    A
    
    Ib
    
    A
    
    Ib
    
    B III
    
    B III
    
    se pare că există o rată mai mică de leziuni hipoxic-ischemice în primele cinci minute (17).
    
    Opţiune
    
    Recomandare
    
    >Argumentare
    
    Standard Argumentare
    
    Recomandare
    
    Argumentare
    
    Standard Argumentare
    
    Recomandare
    
    Medicul poate să adapteze succesiunea manevrelor aplicate DU, fiecărui caz în parte.
    
    Se recomandă medicului să efectueze de primă intenţie Manevra Mc Roberts pentru degajarea umerilor fetali.(vezi Anexa 4)
    
    Manevra McRoberts este o intervenţie simplă, rapidă şi eficientă, cu rate de succes de peste 90% (18-21). Datorită ratei scăzute de complicaţii şi faptului că este una din cele mai puţin invazive manevre, trebuie să fie folosită de primă intenţie.
    
    Medicul trebuie să exercite tracţiunea de rutină aplicată la nivelul capului fetal (în timpul unei naşteri normale), în direcţie axială.
    
    Tracţiunea de rutină într-o direcţie axială poate fi folosită pentru a diagnostica distocia umerală (22) şi pentru a evalua dacă au fost eliberaţi umerii.
    
    Dovezile din studiile efectuate pe cadavre sugerează că tracţiunea laterală şi în jos, şi tracţiunea aplicată rapid, sunt mult mai susceptibile de a provoca leziuni nervoase. Studii efectuate sugerează că, tracţiunea în jos a capului fetal s-a asociat cu leziuni de plex brahial(23). Prin urmare, tracţiunea în jos pe capul fetal ar trebui evitată în toate naşterile.
    
    În scopul profilaxiei DU, se recomandă ca medicul să nu efectueze manevra McRoberts pentru poziţionarea parturientei înainte de naşterea capul fetal.
    
    Nu există suficiente dovezi care să susţină faptul că utilizarea manevrei McRoberts înainte de degajarea capului fetal previne distocia umerală
    
    (24).
    
    Medicul trebuie să nu dispună exercitarea unei presiuni la nivelul fundului uterin.
    
    Presiunea exercitată la nivelul fundului uterin se asociază cu cu o rată mare a complicaţiilor neonatale precum şi cu ruptura uterină (22,25,26).
    
    Se recomandă medicului să dispună / să efectueze exercitarea unei presiuni suprapubiane pentru a îmbunătăţi eficacitatea manevrei McRoberts. ( vezi Anexa 4.)
    
    E
    
    C IV
    
    A
    
    Ia
    
    IIb
    
    B
    
    III
    
    C IV
    
    C
    
    Argumentare Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal. IV
    
    Recomandare
    
    În cazurile în care manevra McRoberts şi aplicarea presiunii E suprapubiene eşuează, se recomandă ca medicul să efectueze manevre obstetricale intravaginale:
    -  rotaţia internă descrisă de Rubin şi Woods
    -  degajarea umărului posterior, şi/sau
    -  adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă – manevra Gaskin. (vezi Anexa 4)
      
      Recomandare
      
      Argumentare
      
      Recomandare Argumentare
      
      Opţiune Argumentare
      
      Standard
      
      Argumentare
      
      Standard
      
      Se recomandă ca în cursul efectuării manevrelor obstetricale intravaginale medicul să introducă întreaga mâna în vagin spre posterior după o epiziotomie largă.
      
      Întrucât partea cea mai spaţioasă din pelvis este la nivelul curburii sacrale, pentru a efectua rotaţia internă sau degajarea braţului posterior, întreaga mână trebuie să fie introdusă posterior.
      
      Dacă presiunea pe umărul posterior eşuează, se recomandă ca medicul să aplice presiune la nivelul feţei posterioare al umărului anterior.
      
      Pentru adducţia şi rotaţia umerilor fetali în diametrul oblic al bazinului matern.
      
      Medicul poate lua în considerare manevra Gaskin în caz de eşec al celorlalte manevre.
      
      Este o manevră eficientă folosită pentru rezolvarea DU (1), având o rată de reuşită de 83% (27). Studii radiologice au demonstrat că, prin adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă, diametrele bazinului osos cresc cu până la 10 mm în cazul diametrului util şi 20 mm în cazul diametrului antero-posterior al strâmtorii inferioare (28).
      
      Medicul trebuie să aleagă manevra terapeutică bazându-şi decizia pe formarea şi experienţa clinică personală, precum şi pe particularităţile cazului.
      
      Nu există studii randomizate comparative între degajarea braţului posterior şi rotaţia internă. Unii autori sunt în favoarea degajării braţului posterior faţă de alte manevre,
      
      în special în cazul în care mama este supraponderală. Alţii au raportat că metodele de rotaţie şi de degajare al braţului posterior sunt la fel de eficiente, dar manevrele de rotaţie au fost asociate cu o rată mai mică a leziunilor de plex brahial şi fracturi humerale, comparativ cu degajarea braţului posterior(21,29-31).
      
      Medicul trebuie să decidă oportunitatea şi beneficiile aduse de folosirea manevrelor considerate de linia a treia în rezolvarea DU:
  -  cleidotomia,
  -  fractura voluntară de claviculă,
  -  degajarea umărului posterior cu ajutorul unui laţ,
  -  simfizotomia,
  -  manevra Zavanelli
  E
  
  E
  
  B
  
  IIb
  
  C
  
  IV
  
  C
  
  Argumentare Manevrele considerate de linia a treia sunt foarte rar folosite în practica IV medicală curentă. Trebuie efectuate judicios, pentru a evita morbiditatea şi mortalitatea materne, în special de către personalul mai puţin experimentat (32-35).
7 Urmărire ,i monitorizare
1. 7.1 Postpartumul imediat
  1. 7.1.1 Evaluarea parturientei
    
    Standard Medicul trebuie să evalueze posibilitatea de hemoragie postpartum si de leziuni uterine, cervicale, vaginale, perineale, vezicale şi osoase.
    
    Argumentare Morbiditatea maternă asociată cu distocia umerală este semnificativă – hemoragie postpartum (11%) şi rupturi perineale de gradul trei şi patru (3,8%) (1). Alţi autori au raportat complicaţii ce includ laceraţii vaginale, rupturi de col uterin, ruptura vezicii urinare, rupturi uterine, dislocarea simfizei, dislocarea articulaţiei sacroiliace şi neuropatie cutanată femurală laterală (2-4).
    
    B
    
    IIb
  2. 7.1.2 Evaluarea nou-născutului
    
    Standard Medicul neonatolog prezent în sala de expulzie, trebuie să examineze nounăscutul pentru depistarea eventualelor traumatisme obstetricale.
    
    Argumentare Leziunea plexului brahial este una dintre complicaţiile cele mai importante ale distociei umerale, complicând 2,3% la 16% din astfel de naşteri (1,5-7). Alte leziuni fetale raportate asociate cu
    
    distocia umerală includ fracturi ale humerusului şi claviculei, pneumotorax şi leziuni cerebrale hipoxice (8-10).
2. 7.2 Consecinţele pe termen lung
  
  B
  
  III
  
  Standard
  
  Argumentare
  
  Medicul trebuie să explice părinţilor implicaţiile naşterii cu DU, E complicaţiile survenite şi să discute cu aceştia posibilele consecinţe pe termen lung.
  
  În momentul diagnosticării şi după naştere, părinţilor li se vor comunica eventualele complicaţii survenite, astfel încât, împreună cu o echipă pluridisciplinară calitatea vieţii copilului să fie îmbunătăţită, putând beneficia de înscrierea în diverse programe de supraveghere şi monitorizare a evoluţiei ulterioare pe termen lung
8 Aspecte administrative
1. 8.1 Aprecierea riscului
  1. 8.1.1 Calificarea personalului
    1. 8.1.1.1 Recomandări privind instruirea personalului
      
      ecomandare
      
      ecomandare
      
      Se recomandă ca fiecare unitate medicală, în care se efectuează E asistenţă la naştere, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.
      
      Se recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se E efectuează asistenţă la naştere să fie organizate cursuri de instruire în mod individual.
      
      Opţiune Argumentare
      
      Recomandare Argumentare
      
      Standard
      
      Toate cadrele medicale calificate din maternitate pot să participe la cursuri de instruire privind distocia umerală, cel puţin anual.
      
      Instruirea cel puţin anuală a personalului medical (medici, moaşe, asistente) a demonstrat îmbunătăţirea rezultatelor neonatale (1).
      
      Se recomandă ca medicul să demonstreze practic manevrele aplicate în cazul DU.
      
      Deoarece manevrele sunt complexe şi dificil de înţeles printr-o simplă descriere, practica de instruire folosind manechine, desene, exemplificări video, a fost asociată cu îmbunătăţirea administrării situaţiilor de urgenţă atât în cazul simulărilor cât şi în viaţa reală (1-4).
      
      Medicul trebuie să întocmească documentaţia cazului în mod exact şi complet în situaţia naşterilor complicate cu DU. Este important să se înregistreze în cadrul naşterii:
      -  timp de naştere al capului şi timpul de naştere a corpului
      -  timp de naştere al umărului anterior din momentul identificării distociei
      -  manevrele efectuate, sincronizarea acestora şi secvenţialitatea lor
      -  examinarea uterină, perineală şi vaginală maternă
      -  estimarea pierderilor de sânge
      -  personalul prezent şi momentul în care a ajuns
      -  starea generală a copilului (scorul Apgar)
        
        B III
        
        B III
        
        B
        
        Argumentare
        
        Recomandare Argumentare
      -  măsurătorile acido-bazice din sângele din cordonul ombilical (în măsura posibilităţii)
      -  evaluarea neonatală a copilului.
      Al şaselea raport anual CESDI a subliniat documentaţii inadecvate, în obstetrică, cu posibile consecinţe medico-legale(5) .
      
      Se recomandă medicului utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune în cazul DU.
      
      Utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune s-a asociat cu îmbunătăţirea rezultatelor, precum şi cu o creştere a acurateţei în evidenţa cazurilor.
      
      IIa E
9 Bibliografie

Introducere
1. 1. Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol 1980;23:559-64.
2. 2. Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition, 2010
3. 3. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.
4. 4. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:229-33.
5. 5. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.
6. 6. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time— an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.
7. 7. Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.
8. 8. Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:268-74.
9. 9. McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 1995;173:1211–4.
10. 10. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.
11. 11. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.
12. 12. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:219–24.
13. 13. Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933–5; discussion 1935–8.
14. 14. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.
15. 15. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61.
16. 16. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.
17. 17. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.
18. 18. Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol 2003;102:544–8.
19. 19. Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011; 118:1098–103.
20. 20. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6.
21. 21. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.
22. 22. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002;45:345–62.
23. 23. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.
24. 24. Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol 2000;95(6 pt 1):941-2.
25. 25. Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol 1997;177:1162-4.
26. 26. Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy without shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:253–6.
27. 27. Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol 2005;105:1210–2.
28. 28. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536–40
Evaluare şi diagnostic
1. 1. Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9.
2. 2. RCOG – Green –Top Guideline No. 42 – Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012
3. 3. ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. – Shoulder Dystocia, Am
  
  Fam Physician. 2004 Apr 1;69(7):1707-1714.
4. 4. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.
5. 5. Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia—is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:15-8.
6. 6. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476–80.
7. 7. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.
8. 8. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.
9. 9. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.
10. 10. Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474–9.
Management
1. 1. Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247–59.
2. 2. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.
3. 3. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476–80.
4. 4. Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729– 33.
5. 5. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.
6. 6. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.
7. 7. Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:868– 72.
8. 8. Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:992–7.
9. 9. Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1369–71.
10. 10. Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427–30.
11. 11. Lewis DF, Edwards MS, Asrat T, Adair CD, Brooks G, London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors. J Reprod Med 1998;43:654–8.
12. 12. RCOG – Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012.
13. 13. Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1068–72.
14. 14. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.
15. 15. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time—an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.
16. 16. Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.
17. 17. Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011; 118:474-9.
18. 18. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:219–24.
19. 19. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.
20. 20. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.
21. 21. O’Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5–9.
22. 22. Metaizeau JP, Gayet C, Plenat F. Les Lesions Obstetricales du Plexus Brachial. Chir Pediatr 1979;20:159–63.
23. 23. Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:198–204.
24. 24. Poggi SH, Allen RH, Patel CR, Ghidini A, Pezzullo JC, Spong CY. Randomized trial of McRoberts versus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:874–8.
25. 25. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.
26. 26. Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408–18.
27. 27. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998;43:439–43.
28. 28. Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9.
29. 29. Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011;117:1272–8.
30. 30. Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003;101:1068–72.
31. 31. Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90.
32. 32. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1985;152:479–84.
33. 33. Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674–5
34. 34. Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med 1995;40:543–4.
35. 35. Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol 2010;27:749–51.
Urmărire şi monitorizare
1. 1. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.
2. 2. Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11–5.
3. 3. Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297–305.
4. 4. Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient lateral femoral cutaneous neuropathy associated with McRoberts’ maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902–4.
5. 5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.
6. 6. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.
7. 7. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.
8. 8. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423– 7.
9. 9. Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139–41.
10. 10. Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1732–9.
Aspecte administrative
1. 1. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol 2006;108:1477–85.
2. 2. Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management among resident and attending physicians using simulations. Am J Obstet Gynecol 2008;199:294.e1–5.
3. 3. Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997–9.
4. 4. Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224–8.
5. 5. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.
Anexa 4
1. 1. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882–4.
2. 2. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts’ position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001;358:470–1.
3. 3. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.
4. 4. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.
5. 5. Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835–7.
6. 6. Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1943;45:796-804.
7. 7. Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London: RCOG Press; 2003. p. 165–74.
8. 8. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.
9. 9. Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia http://www.capefearvalley.com/outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulde rdystocia.htm
10. 10. Shoulder Dystocia Facts Evidemce and Conclusions, Henry Lerner MD, http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm
10 ANEXE

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritm în managementul DU

Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU
1. 10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012