DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale



Având în vedere:– art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;– Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005;– Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGA/IV/109 din 21 februarie 2005, în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie: + 
Articolul 1(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i. … (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2n şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a, 5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a, 6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără T.V.A. în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate. …  + 
Articolul 2(1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie. … (2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip. …  + 
Articolul 3Raportările efectuate de furnizorii de servicii medicale în baza contractelor de furnizare încheiate de aceştia cu casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti în anul 2005, în vederea decontării serviciilor medicale prestate, se realizează potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie. + 
Articolul 4Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 51/2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 şi 76 bis din 29 ianuarie 2004, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea. + 
Articolul 5Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii. + 
Articolul 6Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Cristian VlădescuBucureşti, 18 martie 2005.Nr. 77. + 
Anexa 1aCasa de asigurări de sănătate………………………..Cabinet medical …………. Reprezentantul legal al cabinetuluiLocalitate ……………… ……………………………..Judeţ ………………….. Medic de familie ………………(nume prenume)CNP medic de familie …………..                    LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI                          Grupa de vârsta ………..*)┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐│ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura ││ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului ││ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz ││Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │iesi- │a apartina- ││crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal││ │ mele │personal│ ratului │2005*)│care │ erii │de pe │sau a repre- ││ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului ││ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al ││ │ │ │ │ │asigu- │ │ │institutiei ││ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤│ . │ │ │ │ │ │ │ │ ││ . │ │ │ │ │ │ │ │ ││ . │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘                          Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Semnatura şi parafa medicului de familie,                           ……………………………….    Notă:    *) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1    din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor    metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordarii    asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate    pentru anul 2005. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni    la data inscrierii pe lista.    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa    de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, de către reprezentantul    legal al cabinetului medical şi se actualizeaza la solicitarea casei de    asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + 
Anexa 1b                     CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │COD │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Copil în cadrul familiei │ 01 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat │02*)││ori unui organism privat autorizat │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Salariat │ 03 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Pensionar pentru limita de vârsta │ 04 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Pensionar de invaliditate │05*)│├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici şi care │ 07 ││nu realizează venituri din munca │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ 08 ││venituri │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreţinerea unei │ 09 ││persoane asigurate │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege │ 10 ││nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobata prin Legea │ ││nr. 189/2000 │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Militari în termen │ 13 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 ││de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest preventiv│ 15 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Liber profesionisti │ 16 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contributiei la │ 17 ││asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa care nu │18*)││au medic incadrat │ │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │19 │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Alte (ex. magistraţi-judecatori, procurori, etc.) │ 20 │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘–––    *) Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situaţii       se vor atasa actele doveditoare + 
Anexa 1cCasa de asigurări de sănătate………………………..Cabinet medical …………. Reprezentantul legal al cabinetuluiLocalitate ……………… ……………………………..Judeţ ………………….. Medic de familie ………………(nume prenume)CNP medic de familie …………..                    MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI                        PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE                          IN LUNA …….. ANUL ……    A. Intrari/Iesiri în/din lista┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐│ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura ││ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului ││ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz ││Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │iesi- │a apartina- ││crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal││ │ mele │personal│ ratului │2005*)│care │ erii │de pe │sau a repre- ││ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului ││ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al ││ │ │ │ │ │asigu- │ │ │institutiei ││ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘ + 
Anexa 1c(continuare)    B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie                          IN LUNA ……….. ANUL ……..┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐│ │ Numar asigurati ││ ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤│ Grupa de vârsta │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în ││ │ evidenta la │ Intrari │ Iesiri │ evidenta la ││ │sfârşitul lunii │ │ │ sfârşitul ││ │ precedente │ │ │lunii în curs│├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│sub 1 an – │ │ │ │ ││ total din care: │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│copii incredintati sau │ │ │ │ ││dati în plasament │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│1-4 ani – │ │ │ │ ││ total din care │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│copii incredintati sau │ │ │ │ ││dati în plasament │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│5-59 ani – │ │ │ │ ││ total din care │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│copii incredintati sau │ │ │ │ ││dati în plasament │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│pensionari de invalidi- │ │ │ │ ││tate (care nu au implinit│ │ │ │ ││vârsta de pensionare şi │ │ │ │ ││care au fost pensionati │ │ │ │ ││din motive de boala) │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│60 ani şi peste – │ │ │ │ ││ total din care: │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│persoane institutiona- │ │ │ │ ││lizate în centre de │ │ │ │ ││ingrijire şi asistenţa │ │ │ │ ││fără medic incadrat │ │ │ │ │├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤│TOTAL │ │ │ │ │└─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘                          Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                             Semnatura şi parafa medicului de familie,                                 ………………………..    Notă:    Miscarea asiguratilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1    ianuarie, luand în considerare vârsta implinita la acea data. Excepţie fac    asiguratii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face    lunar, până la implinirea varstei de 1 an.    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la data    inscrierii pe lista.    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b    La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau    dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa    de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului    medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + 
Anexa 1dCătre Cabinet medical …………………….Localitatea ………………………..Judeţ ……………………………..STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢISUB 1 AN ……………din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ……………1-4 ANI ……………din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ……………5-59 ANI ……………din care:– copii încredinţaţi sau daţi în plasament ……………– pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şicare au fost pensionaţi din motive de boală) ……………60 ANI ŞI PESTE ……………din care:– persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medicîncadrat ……………TOTAL ……………Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţă……………………….. …………………Data: ………………….. Data: ……………–––    *) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi    care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în    urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" – pe    grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a    asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea    obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare    de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate    din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical    până la data urmatoarei raportări. + 
Anexa 1eCasa de asigurări de sănătate…………………………….Cabinet medical ……………… Reprezentantul legal al cabinetuluiLocalitate ………………….. ……………………………..Judeţ ………………………. Medic de familie ………………(nume prenume)CNP medic de familie …………..                             DESFASURATORUL         punctajului activităţii lunare a medicului de familie                    LUNA ……………… ANUL ……….   1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârşitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 – 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 – 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘Numar puncte pentru calculul sumei cuveniteI.)a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ……….. … b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 23.000 + (Total col.4 – 23.000) x 0,25 = …………… … II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 Total col.4 = ……… … b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 35.000 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = …………… … III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:– 80 % din numărul total de puncte rezultat conformpct. I, lit. a) sau b) = ………………Număr puncte pe lună …. = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cugradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de ││ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1││ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) ││activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ ││ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ ││ familie │ x procent de │ │ ││ │majorare/diminuare) │ │ │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.    OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic    angajat cu contract individual de muncă┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar││ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte ││ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar ││activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± ││ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± ││ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + ││ │ │angajat**) │ │ col. 4) │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘–––    *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică    la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;    **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică    pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele    la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului    titular; (23.000 puncte).3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe listaîn functie de perioada de activitate┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" ││ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor││lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 ││ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 – │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- ││ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 ││ │ │ │sau pct.│ ││ │ │ │2b)col.5│ │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘    Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep    sau intrerup activitatea în cursul unei luni.4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale de baza┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐│ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. ││ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de ││ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte ││ │ confirmat │de ore │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│1. Imunizari conform programului naţional│ X │ X │ *) ││de imunizari │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│ 2. Examen de bilant copii: │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 1 luna │ 15 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 2 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 4 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 6 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 9 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 12 luni │ 8 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 15 luni │ 6 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- la 18 luni │ 6 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│3. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ ││ cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani │ 3 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│4. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ ││ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ ││confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ ││urmarirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ ││strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ ││din evidenta │ 40/luna │ │ ││ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ ││medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ ││de specialist │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│7. Supravegherea gravidei şi urmarirea │ X │ X │ **) ││lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ ││4 saptamani │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ ││centrelor de permanenta │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ ││de familie care locuieste în localităţile│ │ │ ││rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ ││de permanenta │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- între orele 20,00 – 8,00 │20/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘––––    *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate      pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale      de bază    **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis    Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct    pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza    conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal    (CNP) a serviciilor medicale efectuate5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimalde servicii medicale┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. ││ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de ││ │ sau pe caz │ luna │ puncte ││ │ confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ ││ de urgenta │6/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ ││ endemo-epidemic │confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│3. Servicii de planificare familiala │4/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘Notă:1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. ││ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de ││ │ sau pe caz │ luna │ puncte ││ │ confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ ││ de urgenta │6/solicitare│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ ││ endemo-epidemic │confirmat │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│4. Imunizari conform programului │ │ │ ││ naţional de imunizari │ X │ X │ ****) │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ ││PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘    Notă:    1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru     fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;    2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct    pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza    conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de    identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale–––-    ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis    ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de    activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii    medicale pentru persoanele care se asigură facultativ                  Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al cabinetului                         ………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 1f*Font 7*  Casa de asigurări de sănătate  …………………………  Cabinet medical ……………. Reprezentantul legal al cabinetului  Localitate ………………… ……………………………..  Judet …………………….. Medic de familie ………………                                                         (nume prenume)                                       CNP medic de familie …………..        DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI         DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE                  PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV   PENTRU LUNA ……………….┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ ││ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ ││ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ ││ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ ││ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ ││ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. ││ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total ││ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte ││ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna││ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ ││ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) ││ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = ││ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + ││ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antituberculoasa│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│revaccinare BCG,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││convulsive – DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││antirujeolica – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││tetanosului – DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤│TOTAL │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘–––    *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie    dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor    în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005    **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.    În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11    Notă:    1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe    tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare,    acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă    explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea    respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică    2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii    medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale    pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările    conform programului naţional de imunizări;    Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie    pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale    de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură    facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul    legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare,    ca anexă la factura lunară;    Formularul va fi insotit de lista cuprinzând raportările nominale şi pe    cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate;                     Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                        Semnatura şi parafa medicului de familie                      ………………………………………. + 
Anexa 1f bis*Font 7*  Casa de asigurări de sănătate  …………………………  Cabinet medical ……………. Reprezentantul legal al cabinetului  Localitate ………………… ……………………………..  Judet …………………….. Medic de familie ………………                                                         (nume prenume)                                       CNP medic de familie …………..                          DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII                                     MEDICALE*) LUNA …………..┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total││ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe││ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3×4 │├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ ││la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ ││cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ – între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ ││ 20,00 – 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ – până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ ││ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ + 
Anexa 1f bis(continuare)*Font 8*┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐│6. Supravegherea│ Total gravide │ Total gravide │ Nr. │ Nr. total │ Nr. total ││gravidei │asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe luna -││ │proprie consultate │pachetului de servi-│ │ pachet baza │pachet de servi-││ │ │cii medicale pentru │ │ │cii medicale ││ │ │persoanele care se │ │ │pentru persoane-││ │ │asigura facultativ │ │ │le care se asi- ││ │ │ │ │ │gura facultativ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ ││denta în primul │ │ │ │ │ ││trimestru │ │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Supravegherea: │ │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Urmarirea │ │ │ │ │ ││lehuzei: │ │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ ││maternitate │ │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│la 4 saptamani │ │ │ 8 │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │└────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘––-    *) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări    de sănătate de către fiecare medic de familie.    **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta                      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Semnatura şi parafa medicului de familie                           ………………………………Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunara. + 
Anexa 1g    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..           Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate                 către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate               Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara       trimestrul ….. pentru stabilirea valorii definitive a punctului┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ Numar puncte*1) pe trimestru ││ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤│ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii ││ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) ││ │ calculul drepturilor*) │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│I. │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│II. │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│III. │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL │ │ │├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤│Nr. puncte*1) │ │ ││raportate în plus│ │ ││sau în minus**) │ │ │└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘––––    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele    existente după virgula sunt 0    *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3    după caz din anexa 1-e    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru    anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus    numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat    pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4    punctul 6 din Anexa 1-e.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor      PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                       Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 1h          Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti          intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi                         funcţionarii acestor cabinete┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┐│ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │Total sume ││ zile │ zile │lunar│ chelt. de │luate în ││lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi│calculul ││ale lunii │ │ │ functionare a │drepturilor││ │ │ │cabinetului**) │(col.3 + ││ │ │ │ col. 3 x 1,5 │col.4) x ││ │ │ │ │col.2/col.1│├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┘    Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1–––    *) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile    acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de    sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005    **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul    nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a    Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul    sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor          PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                    Întocmit,Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i. + 
Anexa 1i    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..        Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către                    Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate         Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate                            trimestrul …….┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume ││ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ ││ │ │ │administrare şi│ ││ │ │ │ functionare a │ ││ │ │ │ cabinetului**)│ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│TOTAL │ │ │ │ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤│Sume │ │ │ │ ││raportate în │ │ │ │ ││plus sau în │ │ │ │ ││minus***) │ │ │ │ │└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘–––    *) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între    salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru    gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în    condiţiile stabilite în norme.    **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.    56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a    Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în    cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate pentru anul 2005.    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru    anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu    minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate    pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor             PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                        Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2a*Font 7*    Casa de asigurări de sănătate …………. Medic de specialitate……………    Cabinetul medical ……………………. (nume prenume)    Localitatea …………………………. CNP medic de specialitate………..    Judeţul ……………………………..    Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate         Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale        de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ             LUNA …………. ANUL ………..┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. ││ │ │ │con- │puncte*) │to- ││Nr. │Specialitatea*) ………..│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal ││crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-││ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = ││ │ │ │ │ │4×5 │├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ ││ │medicale de baza │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘––    *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,     lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005    **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din     Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile consultatiilor din     anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor  Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului                                                   de specialitate,  …………………………….. ……………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2a bis*Font 7*Casa de asigurări de sănătate ……….Cabinetul medical …………………. Medic de specialitate…………..Localitatea ………………………. (nume prenume)Judeţul ……………………. CNP medic de specialitate……….                Desfasurator lunar al serviciilor medicale             şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate               LUNA ………….. ANUL ……..┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. ││Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total ││crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte ││ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘––    *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la     Ordinul nr. 56/45/2005, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai     codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate    **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani,    conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005.                    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor    Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului                                                        de specialitate,            ………………… ……………………….Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2b*Font 7*Casa de asigurări de sănătate ……….Cabinetul medical …………………. Medic de specialitate…………..Localitatea ………………………. (nume prenume)Judeţul ……………………. Specialitate…………………..                                                            CNP medic de specialitate……….       DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR           IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA………..┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nr. │ CNP │ Numar │ Pachetul de servicii medicale de baza*) ││crt.│ asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤│ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total ││ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente │ puncte ││ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici- │ ││ │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┤tatiilor │ │ilor │ ││ │ │ │initiale│ de │initiale│ de │ │ │medicale │ ││ │ │ │ │control │ │control │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10 │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘––––    *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,    lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai    codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate.    Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;    Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a    Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a    Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a    Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a    Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis    Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis    Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A    TOTAL din Anexa 2-a    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la    casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului    medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.  Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa                                               medicului de specialitate,      …………………….. ……………………. + 
Anexa 2b bis*Font 7*Casa de asigurări de sănătate ……….Cabinetul medical …………………. Medic de specialitate…………..Localitatea ………………………. (nume prenume)Judeţul ……………………. Specialitate…………………..                                                            CNP medic de specialitate……….             DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR          MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE                      DE SPECIALITATE PENTRU LUNA………┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐│Nr. │ CNP/ │ Numar │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ ││crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ ││ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total ││ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte ││ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ ││ │ │ │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│ ││ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ ││ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ ││ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ ││ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ ││ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ ││ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ ││ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ ││ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘––––    *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din    Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa    cu acordul casei de asigurări de sănătate.    Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;    Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a    Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a    Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a    Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a    Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a    Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a    Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis    Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis    Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL    din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune    la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al    cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.  Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa                                               medicului de specialitate,      …………………….. ……………………. + 
Anexa 2cCasa de asigurări de sănătate………………………..Cabinet medical ………….. Reprezentantul legal al cabinetuluiLocalitate ………………. ……………………………..Judet …………………… Medic de specialitate ………….                                                              (nume prenume)                                        CNP medic de specialitate……….          Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate        din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condiţiile        deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)      şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐│Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total ││ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte ││ consultaţii │luna pentru│puncte/│ functie de │ functie de │ realizate ││ initiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna ││ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ ││ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ ││ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘–––    *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6    **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6    ***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se    tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.    De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor    care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi    planificare familiala.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor   Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului                                                      de specialitate,    …………………………. …………………………..    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la    casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al    cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2d    Casa de asigurări de sănătate    ………………………..            Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate                 către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate         Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate                                   trimestrul …..                 pentru stabilirea valorii definitive a punctului┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐│ Luna │ Total puncte*1) pe trimestru realizate în ││ │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│ 1. │ 2. │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│I. │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│II. │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│III. │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│TOTAL │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤│Nr. puncte*1) raportate în plus│ ││sau în minus*) │ │└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘–––    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă    cifrele existente după virgula sunt 0    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un    trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece    cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru    anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor   PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,                                                           Întocmit,    NOTĂ:    Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări    de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari    de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.    Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2e    Casa de asigurări de sănătate ………………    Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. şi    tratament (aparţinând ministerelor cu retele    sanitare proprii)    ……………………………….    Localitatea ………………………………    Judeţul ………………………………….        1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN             AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA                           EFECTUEZE ACESTE SERVICII   LUNA/TRIM. ………..┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐│ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ ││medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma││pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata ││ la Ordinul comun │ │ │*)/ │ │ ││ nr. 56/45/2005 │ │ │serviciu│ │ │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘––––    *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la    Ordinul comun nr. 56/45/20052. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTIEFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE,DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICIILUNA/TRIM. ……….. ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fisa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie │ │spitalicesti/ │ │Anexa nr.17 la │ │ │şedinţe realizate │ │Ordinul comun │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘   Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor     Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului     ………………. ……………………….Notă:Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2f    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara**) ………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….              1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice              din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie    LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘–––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul    comun nr. 56/45/2005    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice dinpachetul de servicii medicale de baza, efectuate înambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate   LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ X │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘––-    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun    nr. 56/45/2005.    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la    recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea    sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către    reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.–––––    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional    la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,    vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2g    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara**) ………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….       1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ            (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie    LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ │ X │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘–––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la    Ordinul comun nr. 56/45/2005    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de    asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetulde servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate    LUNA ……….. ANUL ………..┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) ││Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ ││crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ ││ │ (codul) │ │ contractare │ │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤│ TOTAL │ │ X │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘––––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la     Ordinul comun nr. 56/45/2005    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de     asigurări de sănătate    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la    recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare.–––––    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional    la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,    vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2h    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara**) ………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….      1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice      din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul         de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor                        din ambulatoriul de specialitate    LUNA……….. ANUL……….. ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigatiei│ Tariful │ │crt.│ │paraclinice │ investigatiei │ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘––––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul     comun nr. 56/45/2005.    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei     de asigurări de sănătate    Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă     performanta (RMN şi CT)    Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)     din Anexa 2-f    Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)     din Anexa 2-f2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinicedin pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurafacultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor defamilie/medicilor din ambulatoriul de specialitate    LUNA……….. ANUL……….. ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ │Tipul investigatiei│ Tariful │ │crt.│ Codul de │paraclinice │ investigatiei │ │ │ identificare │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘–––-    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul     comun nr. 56/45/2005.    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de     asigurări de sănătate    Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă     performanta (RMN şi CT)    Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)     din Anexa 2-g    Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)     din Anexa 2-g                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă:    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare.–––––    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional    la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,    vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2i    Casa de asigurări de sănătate……….    Unitatea sanitara …………………    Localitatea……………………….    Judeţul ………………………….        Fisa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor       medicale prestate în centrele de referinţa de diagnostic imagistic    1. Nume şi prenumele asiguratului………………………………    2. Domiciliul………………………………………………..    3. Codul Numeric Personal al asiguratului……………………….    4. Numele medicului care a prescris investigaţia/investigaţiile …..    5. Codul medicului ………………………………………….. ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigatiei │ Data efectuării │ │crt.│paraclinice efectuate*/ │ investigatiei │ │ │ │ paraclinice │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘–––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la    Ordinul comun nr. 56/45/2005.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii    urmatoare. + 
Anexa 2j    Casa de asigurări de sănătate……………    Unitatea sanitara………………………    Localitatea……………………………    Judeţul ………………………………      Desfăşurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii     sumei fixe negociate cu centrele de referinţă de diagnostic imagistic    LUNA………. ANUL……….. ┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigatiei │ Numărul │ Numărul │ │crt.│ paraclinice*) │ investigatiilor │ investigatiilor │ │ │ │paraclinice estimat │ paraclinice │ │ │ │ ca necesar │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ SUMA FIXA NEGOCIATA │ │ │ └──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘–––    *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la    Ordinul comun nr. 56/45/2005.                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor          Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului          ………………. ……………………    Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne     la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de     sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare     ale lunii urmatoare. + 
Anexa 2k*Font 9*Judeţul ……….. Cabinet medical …………………………………..Localitatea ……. Reprezentant legal ………………………………..Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                      dentara/dentist………. dentara/dentist………                                (nume prenume) (nume prenume)                      Grad profesional medic…… Grad profesional medic……                      CNP medic/dentist ………. CNP medic/dentist ………         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA                     DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │asigurat*)│ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ │                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘───────────    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara    preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii    medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara    preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de    servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ    Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al    cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa    de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic                               ………………………………………… + 
Anexa 2l*Font 9*Judeţul ……….. Cabinet medical …………………………………..Localitatea ……. Reprezentant legal ………………………………..Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                      dentara/dentist………. dentara/dentist………                                      (nume prenume) (nume prenume)                      Grad profesional medic…… Grad profesional medic……                      CNP medic/dentist ………. CNP medic/dentist ………         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA    PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA                   DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬────────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ % │ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6xC7 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘─────────────    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005    Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al    cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa    de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare                               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic                               ………………………………………… + 
Anexa 2mJudeţul ……….. Cabinet medical …………………………………..Localitatea ……. Reprezentant legal ………………………………..Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                      dentara/dentist………. dentara/dentist………                                      (nume prenume) (nume prenume)                      Grad profesional medic…… Grad profesional medic……                      CNP medic ……………… CNP medic ……………..         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA       PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE                    SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA                   ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤│ │ TOTAL │ X │ │ X │ │└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘────────────────    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun    nr. 56/45/2005    Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta    la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii    următoare.                           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic                         ………………………………………….. + 
Anexa 2nJudeţul ……….. Cabinet medical …………………………………..Localitatea ……. Reprezentant legal ………………………………..Luna …… anul …. Medic de medicina Medic de medicina                      dentara/dentist………. dentara/dentist………                                      (nume prenume) (nume prenume)                      Grad profesional medic…… Grad profesional medic……                      CNP medic ……………… CNP medic ……………..            DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE                MEDICINA DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE    SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE   SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP* │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei ││ │consultaţii │ │ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤│ │ TOTAL │ X │ │ X │ │└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘––––    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun      nr. 56/45/2005    Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la    Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta    de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii    medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina    dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru    persoanele care se asigura facultativ    Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către    acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale    lunii următoare.                                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                                        Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic                                       ………………………………………….. + 
Anexa 3a    Judeţul …………….    Localitatea …………    Spitalul ……………           1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE                             PENTRU LUNA ………….. 2004┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐│ │ Nr. cazuri externate ││ Secţia │ raportate ││ │ în aplicaţia " DRG ││ │ Naţional" │├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ……… de la spital    către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările    şi completările ulterioare                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                        Reprezentantul legal al unităţii sanitare                        …………………………………..    Notă:    Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite     la INCDS + 
Anexa 3a(continuare)    Judeţul …………….    Localitatea …………    Spitalul ……………           1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*)               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………..2005┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐│ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate ││ │ │ raportate ││ │ │ în aplicaţia " DRG ││ │ │ Naţional" │├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘──────────────    *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate     din lunile anterioare    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ………….. de la spital    către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu    modificările şi completările ulterioare                            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal al unităţii sanitare                              …………………………………..    Notă:    Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite    la INCDS + 
Anexa 3a bis    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE        2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE              AL SPITALULUI ………………………………                         LUNA ………….. 2005┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat ││Sectia │nate raportate │raportate şi │externate │ ││ │în aplicatia │validate de INCDS │raportate │ ││ │"DRG Naţional" │ │şi nevalidate│ │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate       CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE                    Director general          INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE                       IN SĂNĂTATE                     Director general + 
Anexa 3a bis(continuare)    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE            2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                 AL SPITALULUI ……………………………..                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. 2005┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul││Sectia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurile ││ │în aplicatia │validate │ │ extreme -││ │"DRG Naţional" │ │ │ K │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate       CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE                    Director general          INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE                       IN SĂNĂTATE                     Director general + 
Anexa 3b    Judeţul …………………….    Localitatea …………………    Spitalul…………………….       3.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR           MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                  PE LUNA ………… 2005┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐│Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ │ │ │ Suma ││externate, │externate, │contrac- │cazuri │Tarif │Suma │ suma │ rămasă ││raportate │raportate │tat*3) │ponde- │pe caz│con- │ reali- │de plată││luna curenta*1)│şi nevali- │ │rate │ponde-│trac-│ zata*) │ pentru ││ │date în │ │ │rat*4)│tata │ │ luna ││ │luna anteri│ │ │ │ │ │curenta ││ │oara*2) │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2)x│ 5 │ 6 │ 7=4×5 │ 8 ││ │ │ │3 │ │ │ │ │├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data   prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti––––    *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7    alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005                           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal al unităţii sanitare                              …………………………………._____________    *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1    *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1    *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005    *4) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 + 
Anexa 3b bis    Judeţul …………………….    Localitatea …………………    Spitalul ……………………             3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                 PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……………. 2005┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐│Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │Coeficientul│ │ ││externate, │reali- │cazuri │ pe caz │ cazurilor │ Suma │Suma ││raportate │zat*2) │ponderate│ponderat*3)│ extreme │contrac-│reali- ││şi validate*1) │ │validate │ │ – K*4) │ tata │zata*) ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3=1×2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5││ │ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti––-    *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7    alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005    *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2    *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2    *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005    *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     …………………………………. + 
Anexa 3b bis    Judeţul …………………….    Localitatea …………………    Spitalul ……………………             3.3 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                  PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ……. 2005┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐│Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │ ││externate, │contrac- │cazuri │ pe caz │ Suma ││în perioada …│ tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată││ │ │ │ │ *) ││ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤│ 1 │ 2 │ 3=1×2 │ 4 │ 5=3×4 ││ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤│ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti––-    *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7    alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005    *1) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005    *2) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     …………………………………. + 
Anexa 3c    Judeţul ………………….    Localitatea ………………    Spitalul …………………    Luna …………… anul ….       DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI       ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI       PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE              ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. …………┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐│ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ ││Sectia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma ││compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare/│suma │realizata││timent│te con- │ │realizate**│spita-│ secţie/ │contrac-│**** ││*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ ││ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 ││ │ │ │ │ │ │ │sau ││ │ │ │ │ │ │ │ 7=3×5 │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘–––    *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului    sănătăţii în structura spitalelor    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-    distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu    internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113    şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul    judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita    asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia    în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent    pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie    de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma    realizată col.7 = col. 3 x col. 5    ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005. În cazul    secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru    bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele    dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi    penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală    spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare    efectiv realizata în anul precedent    ****) Lunar şi trimestrial se decontează suma realizata cu respectarea    prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul    nr. 56/45/2005.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. …………*Font 9*┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ Sectia/ │Nr. │ CNP** – persoana externata realizata │ ││compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la ││*) │obs. ├total din │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │care este ││ │ │care │a pachetului│pachetului │pachetului de │luat în ││ │ │ │de servicii │minimal de │servicii │evidenta ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale pentru│asiguratul││ │ │ │baza │medicale │pers. care │ *** ││ │ │ │ │ │se asigura │ ││ │ │ │ │ │facultativ │ │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘–––    *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii    în structura spitalelor    **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale     de baza    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1     din tab. 1                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                         Reprezentantul legal al unităţii sanitare                         …………………………………..    Notă:    Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi    cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în    contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3d    Judeţul ………………………………………    Localitatea …………………………………..    Spitalul………………………………………   DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE              PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE                      PREVĂZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL    56/45/2005, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI        LUNA/TRIM. …………┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐│ │Nr. │Nr. │ │ │ ││ Sectia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma ││compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizata**)││ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ ││ │tate │ │contractat │tata │ ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │ 5=2×3 ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│TOTAL │ │ │ x │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘–––    *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al    ministrului sănătăţii în structura spitalelor    *) Lunar se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7    alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005,    iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,    pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul menţionat anterior2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. …………*Font 9*┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│ Sectia/ │Nr. │ CNP** – persoana externata realizata │ ││compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la ││*) │obs. ├total din │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │care este ││ │ │care │a pachetului│pachetului │pachetului de │luat în ││ │ │ │de servicii │minimal de │servicii │evidenta ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale pentru│asiguratul││ │ │ │baza │medicale │pers. care │ *** ││ │ │ │ │ │se asigura │ ││ │ │ │ │ │facultativ │ │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘––––    *) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului    sănătăţii în structura spitalelor    **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ    ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii     medicale de baza    Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al unităţii sanitare                      …………………………………..    Notă:    Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi    cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate    de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în    contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3e    Judeţul ……………………………………..    Localitatea ………………………………….    Spitalul …………………………………….        1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE           SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI   LUNA/TRIM. …………….┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma││serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata │realizata ││medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** ││spitalicesc │ │*** │medicale │ │ ││ *) │ │ │spitali- │ │ ││ │ │ │cesti │ │ │├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 5=1×3 │ 6=2×3 │├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ x │ │ │└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘───────────────    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS     nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a     pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociază în     conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul     nr. 56/45/2005    ***) Lunar suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor     art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.    Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor    art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la    Ordinul nr. 56/45/20052. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALESPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI        LUNA/TRIM. …………┌────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────────────────────────┐│Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii ││serviciu │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti││medical │zare de zi │ │ evidenta │ realizate ││spitalicesc │ │ │asiguratului│ ││ *) │ │ │ │ │├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤│ TOTAL │ x │ x │ │ │└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘–––    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS    nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacienţilor    care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi    Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 13. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ININSUFICIENTA RENALA CRONICA       LUNA/TRIM. …………┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐│Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│ realizata** ││Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ ││contrac│reali- │ │** │ │ │ ││tate │zate │ │ │ │ │ │├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘–––    *) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul     nr. 56/45/2005    **) Lunar suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor     art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.    Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor    art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la    Ordinul nr. 56/45/2005    Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe    pe săptămâna pe bolnav4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ININSUFICIENTA RENALA CRONICA        LUNA/TRIM ………….      ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐      │ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │      │ beneficiar │ fisa pentru │este luat în │Numar şedinţe │      │ │ spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │      │ │ │ asiguratul │ │      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤      │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤┌─────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤│Total│ │ x │ │ │└─────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘    Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3    Total col.4 din tab.4 = total col.4 din tab.3                  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                  Reprezentantul legal al unităţii sanitare                  ………………………………….    Notă:    Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)    şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de    sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data    prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3f    Judeţul……………………….    Localitatea …………………..    Spitalul ……………………..    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,    laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare    familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru   asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice      Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘      Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi      materiale sanitare pentru trusa de urgenta      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Cheltuieli întreţinere │      │şi functionare aferente │      │activităţii (inclusiv │      │medicamente şi materiale │      │pentru trusa de urgenta),│      │ contractate │      ├─────────────────────────┤      │ │      │ │      └─────────────────────────┘––––    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii    medicale spitaliceşti2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*–––-Notă …
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă:Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice + 
Anexa 3f(continuare)    3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente – unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda – , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca       Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘      Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi      materiale sanitare pentru trusa de urgenta      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Cheltuieli întreţinere │      │şi functionare aferente │      │activităţii (inclusiv │      │medicamente şi materiale │      │pentru trusa de urgenta),│      │ contractate │      ├─────────────────────────┤      │ │      │ │      └─────────────────────────┘    *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii     medicale spitaliceşti4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*–––Notă …
*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi medicii dentisti rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca*Font 7*┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐│ An │ │ Profil │ Cheltuieli de ││rezidential/│ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal ││personal de │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ ││ cercetare ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤│ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│Personal de │ │ │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ ││cercetare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐      │ │ │ │ Din care │Contribuţia │Suma supor- │      │ Nr. │ Profil │Cheltuieli │suma supor- │asupra │tata de casa│      │stagiari│ │ cu │tata din │fondului │de asigurări│      │ │ │ salarii │ fondul de │ de │ de │      │ │ │ │ şomaj │salarii │ sănătate │      │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤      │ │ │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│      │ │ │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │      │ │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9=3- │10=4-6│      │ │ │ │ │ │ │ │ │5+7 │+8 │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ │Farmacist │ │ │ │ │ │ │ │ │      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤      │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │      │ │dentist │ │ │ │ │ │ │ │ │┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤│Total│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘_______________    * Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii     medicale spitaliceşti6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca       Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘    *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii      medicale spitaliceşti7. Sume acordate pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Sume pentru reabilitarea │      │şi modernizarea aparate- │      │lor radiologice tip ELTEX│      │400 şi a instalaţiilor de│      │ sterilizare tip ISM │      ├─────────────────────────┤      │ │      │ │      └─────────────────────────┘    *) Conform Actului adiţional VII la Contractul de furnizare de servicii    medicale spitaliceşti                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     ………………………………….Notă:Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3g    Judeţul ………………………………    Localitatea …………………………..    Unitate medico-sociala …………………    Luna ……………… anul ……………      DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI                  INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi    medicali din unităţile medico-sociala      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘_____________    * Conform contractului de furnizare de servicii medicale    B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare      ┌─────────────────┐      │ │      │ Total sume │      │ │      ├────────┬────────┤      │Contrac-│Realizat│      │ tat* │** │┌─────┼────────┼────────┤│Total│ │ │└─────┴────────┴────────┘────────────    *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale    **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                    Reprezentantul legal al unităţii sanitare                    ……………………………………..Notă:Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 4a*Font 9*    Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara …………    ……………………….. Localitatea ………………                                    Judeţul ………………….                    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE                      PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE   Luna/Trim …………….┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐│ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ ││ │în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ ││ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontata ││auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractata│Realizata│acor-│ ***) ││vehi-│ │parcursi │ │parcursi │ │ │ ***) │dat**│ ││cul │ │ │ │ │nego- │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2×6+4×6 │6=3×6+5×6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤│TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘––––    *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din      Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005    **) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului     de realizare a promptitudinii.                     Numar de solicitări incadrate în promptitudineGrad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = …%a promptitudinii Numar total de solicitări    Procent de diminuare a sumei decontate = …. %    ***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile    art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005    Unitatile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii    de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7,    situaţie în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).                         Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                                       Reprezentant legal                         ……………………………………….Notă:Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + 
Anexa 4bCasa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ………………………………….. Localitatea ………………                                                Judeţul ………………….                 DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA                  PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE   Luna/Trim …… Anul ………┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐│ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma ││ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤│ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractata│Realizata││ │ │parcurse│ contractare │ │ * │├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘–––––-    *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile    art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentant legal               ……………………………………….Notă:Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + 
Anexa 4cCasa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ………………………………….. Localitatea ………………                                              Judeţul ………………….             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN              PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE   Luna/Trim ….. Anul …..┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐│ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma ││aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤│ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘––––    *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile     art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentant legal               ……………………………………….Notă:Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + 
Anexa 4dCasa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ………………………………….. Localitatea ………………                                         Judeţul ………………….                      1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA                                ŞI TRANSPORT SANITAR   Luna/Trim ……… Anul ……….┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐│ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ ││Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ ││crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ ││ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma ││ │Anexa 23 la │ │ │ │tat │ │ decontata**)││ │Ordinul comun │ │ │ │ │ │ ││ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ 7=4×5 │ 8=(6 sau 7)x││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3×5│ │% acordat* ││ │ │ │ │ │ │ │ │├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤│TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘–––    *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat     conform Anexei nr. 4-a    **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile     art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/20052. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta   Luna/Trim ……… Anul ……….┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐│ │ │ CNP* ││Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤│ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a ││ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de ││ │ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii ││ │comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii │medicale pentru││ │ │baza │medicale │pers. care ││ │ │ │ │se asigura ││ │ │ │ │facultativ │├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘––––    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;    Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate    se va completa cu 0000000    Total col.3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din    tab. 1 sau după caz cu total col.4 din tab. 1               Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                          Reprezentant legal               ……………………………………….Notă:1. Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. + 
Anexa 5a*Font 7*Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu …………………………….. Localitatea ……………………………….                               Judeţul …………………………………..                 DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE                         LUNA ……. ANUL ……….┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐│ │ Denumirea │ │ │ │ ││Nr. │serviciului│ Numar servicii pe zi │ Total │ │ Suma ││crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontata││ │ ingrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS ││ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ ││ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤│TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘––––    *) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru    ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005           Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor           ……………………… ………………………….NOTĂ:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare + 
Anexa 5bCasa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu …………………………….. Localitatea ……………………………….                               Judeţul …………………………………..      LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU                LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/                        AMBULATORIUL DE SPECIALITATE┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐│ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.││Nr. │ Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii ││crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de ││ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire││ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,││ │ │tal/ambu-│ │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri││ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ ││ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ ││ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ ││ │ │care a │ │ │ │ │ │ ││ │ │facut re-│ │ │ │ │ │ ││ │ │coman- │ │ │ │ │ │ ││ │ │darea │ │ │ │ │ │ │├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘    total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                              Reprezentantul legal                         …………………………….Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare + 
Anexa 6a    Casa de asigurări de sănătate ………………    Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ……    Judeţul ………………………………….             A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare               efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare    Luna ………. Anul ……….┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐│ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ ││Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei││crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ ││ │ │ │recuperare**) │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │I. Servicii medicale │ │ │ ││ │efectuate în │ X │ X │ X ││ │cabinete medicale: │ │ │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │Subtotal I │ │ X │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │II. Servicii medicale│ │ │ ││ │efectuate în bazele │ X │ X │ X ││ │de tratament***) │ │ │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │Subtotal II │ │ X │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘–––    *) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun    nr. 56/45/2005    **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005.    Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare    funcţionarii şi administrarii unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute    la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005.    ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se    raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la    Ordinul comun nr. 56/45/2005                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor    Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate     ……………… …………………. + 
Anexa 6a(continuare)         B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de      recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐│ │ │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii││Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de ││crt.│ │ │ recuperare ││ │ │ │ efectuate │├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ │└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘    Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii    de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii    din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul    curant de recuperare    Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a    *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se    raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la    Ordinul nr. 56/45/2005                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor    Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate     ……………… ………………….Notă:Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + 
Anexa 6b    Casa de asigurări de sănătate …………….    Unitatea sanitara ……………………….    Localitatea …………………………….    Judeţul ………………………………..     1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii                  acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare                          şi în preventorii   Luna ……….. Anul ………..┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐│ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total ││Nr. │ Sectia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│ suma ││crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- ││ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata***) │├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘––––    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa    nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005    **) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată    corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în    conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.    56/45/2005; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma    suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37    la Ordinul nr. 56/45/20052. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii    Luna ……. Anul ……….    ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐    │Nr. │ │ Nr. zile │    │crt.│ C.N.P. │ spitalizare │    │ │ │ realizate │    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    │ C1 │ C2 │ C3 │    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    │ │ TOTAL │ │    └────┴───────────────┴───────────────────────┘                Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                Reprezentantul legal al unităţii sanitare                     ………………………….Notă:Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + 
Anexa 7Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital …………………Medic ……………………………..Specialitatea ………………………Contract incheiat cu CAS ………. Nr. contract ………                          SCRISOARE MEDICALĂ    Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________    Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________    nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul    nostru la data de __________    Diagnosticul: ____________________________________                  ____________________________________                  ____________________________________                  ____________________________________    Anamneza: – motivul prezentarii ___________________________________                  – factori de risc ___________________________________    Examen clinic: – general __________________________________________                       – local ________________________________________    Examene de laborator: – cu valori normale _________________________    ___________________________________________________________________                      – cu valori patologice __________________________    ___________________________________________________________________    Examene paraclinice: EKG __________________________________________                         ECO __________________________________________                         Rx __________________________________________                         Alte _________________________________________    Tratament recomandat: _____________________________________________    ___________________________________________________________________    ___________________________________________________________________    ___________________________________________________________________    ___________________________________________________________________    ___________________________________________________________________         Data: Semnatura şi parafa medicului:    Calea de transmitere: – prin asigurat                          – prin posta ………………–––––

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește