DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale



Având în vedere:– art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003;– Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor:– art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie: + 
Articolul 1(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală primara, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i. … (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitaliceasca, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală de recuperare, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a-6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). … (7) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A. …  + 
Articolul 2(1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie. … (2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip. …  + 
Articolul 3Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi a celor asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie. + 
Articolul 4Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 şi nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2003. + 
Articolul 5Direcţia generală relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii. + 
Articolul 6(1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004. … (2) Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I. … Preşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Cristian CeleaBucureşti, 20 ianuarie 2004.Nr. 51. + 
Anexa 1-a

	Casa de asigurări de sănătate  ………………………..
	Cabinet medical ………….	Reprezentantul legal al cabinetului ……………………………..
	Localitate ………………
	Judeţ …………………..	Medic de familie ……………… (nume prenume)
		CNP medic de familie …………..

Nr. crt.	Numele şi prenu- mele asigu- ratului	Cod numeric personal	Adresa asigu- ratului	Vârsta la 01.01. 2004*)	Codul câte- goriei din care face parte asigu- ratul**)	Data înscri- erii pe lista	Data ieşi- rii de pe lista	Semnatura asiguratului sau după caz a apartina- torului legal sau a repre- zentantului legal al instituţiei tutelare
1
2
. . .
N

Notă:Notă …
*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.Notă …
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + 
Anexa 1-b

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*)
Salariat	03
Pensionar pentru limita de vârsta	04
Pensionar de invaliditate	05*)
Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care nu realizează venituri din munca	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990	12
Militari în termen	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesionisti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu au medic încadrat	18*)
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.)	19

 + 
Anexa 1-cCasa de asigurări de sănătate………………………..Cabinet medical …………. Reprezentantul legal al cabinetuluiLocalitatea …………….. ……………………………..Judeţ ………………….. Medic de familie ………………(nume prenume)CNP medic de familie …………..                    MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI                        PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE                          ÎN LUNA …….. ANUL ……    A. Intrari/Iesiri în/din lista┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐│ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura ││ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului ││ │ Numele │ │ │Vârsta│câte- │ │Data │sau după caz ││Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │ieşi- │a apartina- ││crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal││ │ mele │personal│ ratului │2004*)│care │ erii │de pe │sau a repre- ││ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului ││ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al ││ │ │ │ │ │asigu- │ │ │instituţiei ││ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘    ANEXA 1-c (continuare)    B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie                          ÎN LUNA ……….. ANUL ……..

				Număr asiguraţi
Grupa de vârsta	Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente	Intrari	Iesiri	Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
sub 1 an – total din care:
copii încredinţaţi sau dati în plasament
1-4 ani – total din care
copii încredinţaţi sau dati în plasament
5-59 ani – total din care
copii încredinţaţi sau dati în plasament
pensionari de invalidi- tate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala)
60 ani şi peste – total din care:
persoane institutiona- lizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat
TOTAL

                          Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor                             Semnatura şi parafa medicului de familie,                                 ………………………..Notă:Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.Notă …
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.Notă …
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + 
Anexa 1-dCasa de asigurări de sănătate………………………..CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)Către Cabinet medical ………………Localitatea ………………….Judeţ ……………………….STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢISUB 1 AN ……………din care copii încredinţaţi saudaţi în plasament ……………1-4 ANI ……………din care copii încredinţaţi saudaţi în plasament ……………5-59 ANI ……………din care:– copii încredinţaţi saudaţi în plasament ……………– pensionari de invaliditate (carenu au împlinit vârsta de pensionare şi careau fost pensionaţi din motive de boală) ……………60 ANI ŞI PESTE ……………din care:– persoane instituţionalizate în centre deîngrijire şi asistenţă fără medic încadrat ……………TOTAL ……………Casa de asigurăride sănătate Am luat la cunoştinţă…………….. …………………Data: …………… Data: ……………–––Notă …
*) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" – pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. + 
Anexa 1-e

Grupa de vârsta	Nr.puncte/pers./an	Nr. persoane la sfârşitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)
1	2	3	4
Sub 1 an	14,5
	18,5
1 – 4 ani	12
	16
5 – 59 ani	10
	13
	12,5
60 ani şi peste	12,5
	14,5
TOTAL	X

Numar puncte pentru calculul sumei cuveniteI.)a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ……….. … b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 23.000 + (Total col.4 – 23.000) x 0,25 = …………… … II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 Total col.4 = ……… … b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 35.000 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = …………… … III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:– 80 % din numărul total de puncte rezultat conformpct. I, lit. a) sau b) = ………………Număr puncte pe luna …. = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit.b)/12 luni sau pct. III/12 luni.      2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu              gradul profesional şi cu condiţiile de muncă┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐│Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│ │ Total număr de ││ Desfasuratorul │numărului de puncte │ │puncte lunar (col. 1││ punctajului │ "per capita" în │Condiţii de muncă│ ± col. 2 + col. 3) ││activităţii lunare│ funcţie de gradul │(col. 1 x procent│ ││ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ ││ familie │ x procent de │ │ ││ │majorare/diminuare) │ │ │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐│Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ ││ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ ││menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ ││ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr││ Desfasuratorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte ││ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar ││activităţii lunare│ funcţie de gradul │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ± ││ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± ││ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + ││ │ │angajat**) │ │ col. 4) │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘–––    *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;    **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).      3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista                 în funcţie de perioada de activitate┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐│ Număr de │Perioada de│ Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" ││ zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor││lucrătoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 ││ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 – │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- ││ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 ││ │ │ │sau pct.│ ││ │ │ │2b)col.5│ │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘    Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep    sau întrerup activitatea în cursul unei luni.    4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului                   de servicii medicale de baza

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Imunizari conform programului naţional de imunizari	X	X	*)
2. Examen de bilanţ copii:
– la externarea de la maternitate	12
– la 1 luna	12
– la 2 luni	8
– la 4 luni	8
– la 6 luni	8
– la 9 luni	8
– la 12 luni	8
– la 15 luni	6
– la 18 luni	6
3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani	3
4. Control medical anual al asiguraţilor în vârsta de peste 18 ani	3
5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta	40/luna
6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz
7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni	X	X	**)
8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta
● pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore	10/ora
● pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore	12/ora
9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenta
– între orele 20,00 – 8,00	20/solicitare
– până la orele 20,00	15/solicitare
TOTAL PACHET BAZA	X

––––Notă …
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazaNotă …
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimalde servicii medicale

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta	6/solicitare
2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Notă:1. Se raportează şi se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;2. Se raportează şi se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmată;6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetuluide servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ luna	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta	6/solicitare
2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
3. Supravegherea gravidei	X	X	***)
4. Imunizari conform programului naţional de imunizari	X	X	****)
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV	X
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU	X

Notă:1. Se raportează şi se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmată;–––-Notă …
***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bisNotă …
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 1-f

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ ││ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ ││ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depăşesc 95% │ aferent la │ aferent la │ ││ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ ││ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ ││ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. ││ serviciului │ │ şcoli │ │ şcoli │ de │ │ şcoli │ │ şcoli │ │ │ total ││ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte ││ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna││ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ ││ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) ││ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = ││ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + ││ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antituberculoasa│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│revaccinare BCG,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││convulsive – DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││antirujeolica – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││tetanosului – DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤│alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││impuse de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ ││Ministerul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤│TOTAL │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘–––Notă …
*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003Notă …
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11Notă:1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ) care cuprinde imunizarile conform programului naţional de imunizari;Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară;Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorSemnatura şi parafa medicului de familie……………………………………….*Font 7*    ANEXA 1-f bis  Casa de asigurări de sănătate  …………………………  Cabinet medical ……………. Reprezentantul legal al cabinetului  Localitate ………………… ……………………………..  Judeţ …………………….. Medic de familie ………………                                                         (nume prenume)                                       CNP medic de familie …………..                          DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII                                     MEDICALE*) LUNA …………..┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐│ Denumirea │ Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total││ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe││ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna ││ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3×4 │├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││2-18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unui număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││maximum 5 solici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tari în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unui program de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││8 ore │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unui număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││peste 5 solici- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││tari în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││unui program de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││8 ore │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12/ora │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ – între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ ││ 20,00 – 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤│ – până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ ││ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ + 
Anexa 1-f bis (continuare)

6. Supravegherea gravidei	Total gravide asigurate din lista proprie consultate	Total gravide consultate în cadrul pachetului de servi- cii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Nr. puncte	Nr. total puncte pe luna – pachet baza	Nr. total puncte pe luna – pachet de servi- cii medicale pentru persoane- le care se asi- gura facultativ
0	1	2	3	4 = 1 x 3	5 = 2 x 3
Luarea în evi- denta în primul trimestru			10
Supravegherea:
luna a 3-a			8
luna a 4-a			8
luna a 5-a			8
luna a 6-a			8
luna a 7-a			8
luna a 8-a			8
luna a 9-a			8
Urmărirea lehuzei:
la ieşirea din maternitate			8
la 4 săptămâni			8
Total pct. 6
TOTAL GENERAL			x

––-Notă …
*) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.Notă …
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acestaRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorSemnatura şi parafa medicului de familie………………………………Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară. + 
Anexa 1-g

		Număr puncte pe trimestru
Luna	Total puncte "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*)	Puncte pentru servicii medicale***)
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte raportate în plus sau în minus**)

––––Notă …
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-eNotă …
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.Notă …
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 1-h

┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┐│ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │Total sume │Indemnizaţie │Total sume││ zile │ zile │lunar│ chelt. de │luate în │instalare***)│(col.5 + ││lucrătoare│lucrate│ *) │administrare şi│calculul │ │col.6) ││ale lunii │ │ │ funcţionare a │drepturilor│ │ ││ │ │ │cabinetului**) │(col.3 + │ │ ││ │ │ │ col. 3 x 1,5 │col.4) x │ │ ││ │ │ │ │col.2/col.1│ │ │├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┘Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1–––Notă …
*) Conform Cap. II, art. 23 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003Notă …
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/89O/2O03 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătateNotă …
***) Conform Cap. II, art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,Întocmit,Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i. + 
Anexa 1-iCasa de asigurări de sănătate………………………..Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate cătreCasa Naţionala de Asigurări de SănătateSituaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitateîn cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabineteledeja existente, trimestrul …….┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Indemnizaţie│ Total sume ││ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │de instalare│ ││ │ │ │administrare şi│ │ ││ │ │ │ funcţionare a │ │ ││ │ │ │ cabinetului**)│ │ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │6 = 3 + 4 + 5│├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤│TOTAL │ │ │ │ │ │├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤│Sume │ │ │ │ │ ││raportate în │ │ │ │ │ ││plus sau în │ │ │ │ │ ││minus***) │ │ │ │ │ │└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘–––Notă …
*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.Notă …
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.Notă …
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,Întocmit,Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2-a*Font 7*    ANEXA 2-a    Casa de asigurări de sănătate …………. Medic de specialitate……………    Cabinetul medical ……………………. (nume prenume)    Localitatea …………………………. CNP medic de specialitate………..    Judeţul ……………………………..    Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate         Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale        de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ             LUNA …………. ANUL ………..┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. ││ │ │ │con- │puncte*) │to- ││Nr. │Specialitatea*) ………..│ Număr consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal ││crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-││ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = ││ │ │ │ │ │4×5 │├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ ││ │medicale de baza │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ││ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘––Notă …
*) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003Notă …
**) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa mediculuide specialitate,…………………………….. ……………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 2-a bis*Font 7*    ANEXA 2-a bisCasa de asigurări de sănătate ……….Cabinetul medical …………………. Medic de specialitate…………..Localitatea ………………………. (nume prenume)Judeţul ……………………. CNP medic de specialitate……….                Desfasurator lunar al serviciilor medicale             şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate               LUNA ………….. ANUL ……..┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. ││Nr. │ serviciului │ Număr servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total ││crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte ││ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x││ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤│ TOTAL GENERAL │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘––Notă …
*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decât consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateNotă …
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa mediculuide specialitate,………………… ……………………….Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 2-b*Font 7*    ANEXA 2-bCasa de asigurări de sănătate ……….Cabinetul medical …………………. Medic de specialitate…………..Localitatea ………………………. (nume prenume)Judeţul ……………………. Specialitate…………………..                                                            CNP medic de specialitate……….       DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR           ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA………..┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nr. │ CNP │ Număr │ Pachetul de servicii medicale de baza*) ││crt.│ asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤│ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total ││ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente │ puncte ││ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici- │ ││ │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┤tatiilor │ │ilor │ ││ │ │ │iniţiale│ de │iniţiale│ de │ │ │medicale │ ││ │ │ │ │control │ │control │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10 │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘––––Notă …
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-aTotal col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-aTotal col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-aTotal col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-aTotal col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bisTotal col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bisTotal col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-aNotă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafamedicului de specialitate,…………………….. ……………………. + 
Anexa 2-b bis

┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐│Nr. │ CNP │ Număr │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ ││crt.│ │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ ││ │ │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total ││ │ │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte ││ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ ││ │ │ │iniţiale│iniţiale│consul- │iniţiale│iniţiale│consul- │ (codul)│servici-│ ││ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ ││ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ ││ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ ││ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ ││ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ ││ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ ││ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ ││ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘––––Notă …
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-aTotal col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-aTotal col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-aTotal col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-aTotal col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-aTotal col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-aTotal col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bisTotal col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bisTotal C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bisNotă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafamedicului de specialitate,…………………….. ……………………. + 
Anexa 2-cCasa de asigurări de sănătate………………………..Cabinet medical ………….. Reprezentantul legal al cabinetuluiLocalitate ………………. ……………………………..Judeţ …………………… Medic de specialitate ………….(nume prenume)CNP medic de specialitate……….Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitatedin ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiiledeosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐│Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total ││ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte ││ consultaţii │luna pentru│puncte/│ funcţie de │ funcţie de │ realizate ││ iniţiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna ││ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ ││ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ ││ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤│ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘–––Notă …
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6Notă …
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6Notă …
***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctura, fitoterapie şi homeopatie.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa mediculuide specialitate,…………………………. …………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 2-dCasa de asigurări de sănătate………………………..Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătatecătre Casa Naţionala de Asigurări de SănătateSituaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitatetrimestrul …..pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte raportate în plus sau în minus*)

–––Notă …
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.

	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
	PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,	DIRECTOR ECONOMIC,
		Întocmit.

NOTĂ:Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. + 
Anexa 2-eCasa de asigurări de sănătate ………………Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. şitratament (din structura ministerelor cu reţelesanitare proprii)……………………………….Localitatea ………………………………Judeţul ………………………………….1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎNAMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐│ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ ││medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma││pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată ││ la Ordinul comun │ │ │*)/ │ │ ││ nr. 1220/890/2003 │ │ │serviciu│ │ │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤│TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘––––Notă …
*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr.17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003	Nr./data Fişa sau Registru de consultatie	CNP asigurat beneficiar	Total servicii medicale spitaliceşti/ şedinţe realizate
0	1	2	3
TOTAL	x	x

Notă:Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 2-fCasa de asigurări de sănătate……….Unitatea sanitară**) ………………Localitatea……………………….Judeţul ………………………….1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinicedin pachetul de servicii medicale de baza, efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume lei ││Nr. │ investigatiei ├─────────┬──────────┤ paraclinica ├───────┬──────────┤│crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care││ │ (codul) │ │ urgente │ contractare │general│ urgente │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 = C4xC5││ │ │ │ │ │ C5 │ │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────────────┴─────────┴──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ TOTAL │ X │ │ │└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────────┘–––Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateDesfasurator lunar al investigatiilor paraclinice dinpachetul de servicii medicale de baza, efectuate înambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate

┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume lei ││Nr. │ investigatiei ├─────────┬──────────┤ paraclinica ├───────┬──────────┤│crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care││ │ (codul) │ │ urgente │ contractare │general│ urgente │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 =C4xC5 ││ │ │ │ │ │ C5 │ │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ │ │ │ │ │ │ ││────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘––-Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateFormularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internatiRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului………………. ……………………Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.–––––Notă …
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2-f bisCasa de asigurări de sănătate……….Unitatea sanitară**) ………………Localitatea……………………….Judeţul ………………………….1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetulde servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume lei ││Nr. │ investigatiei ├─────────┬──────────┤ paraclinica ├───────┬──────────┤│crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care││ │ (codul) │ │ urgente │ contractare │general│ urgente │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 =C4XC5 ││ │ │ │ │ │ C5 │ │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ │ │ │ │ │ │ │├────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘–––Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetulde servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor dinambulatoriul de specialitate

┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐│ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ ││ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume lei ││Nr. │ investigatiei ├─────────┬──────────┤ paraclinica ├───────┬──────────┤│crt.│ paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│ stabilit la │ Total │- din care││ │ (codul) │ │ urgente │ contractare │general│ urgente │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3X │C7 =C4xC5 ││ │ │ │ │ │ C5 │ │├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ │ │ │ │ │ │ ││────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘––––Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateFormularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internatiRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului………………. ……………………Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.–––––Notă …
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2-gCasa de asigurări de sănătate……….Unitatea sanitară**) ………………Localitatea……………………….Judeţul ………………………….1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigaţii paraclinicedin pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriulde specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilordin ambulatoriul de specialitate

Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/(codul)	Tariful investigatiei efectuate (lei)
C1	C2	C3	C4
TOTAL

––––Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-fTotal col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigaţii paraclinicedin pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurafacultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuateîn ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor defamilie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/(codul)	Tariful investigatiei efectuate (lei)
C1	C2	C3	C4
TOTAL

–––-Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT)Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bisTotal col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bisRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului………………. ……………………Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.–––––Notă …
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + 
Anexa 2-hCasa de asigurări de sănătate……….Unitatea sanitară …………………Localitatea……………………….Judeţul ………………………….Fişa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilormedicale prestate în centrele de referinţa de diagnostic imagistic1. Nume şi prenumele asiguratului………………………………2. Domiciliul………………………………………………..3. Codul Numeric Personal al asiguratului……………………….4. Numele medicului care a prescris investigatia/investigaţiile …..5. Codul medicului …………………………………………..

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul)	Data efectuării investigatiei paraclinice
1	2	3

–––Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului………………. ……………………Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + 
Anexa 2-h bisCasa de asigurări de sănătate……………Unitatea sanitară………………………Localitatea……………………………Judeţul ………………………………Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabiliriisumei fixe negociate cu centrele de referinţa de diagnostic imagistic

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*)	Numărul investigatiilor paraclinice estimat ca necesar	Numărul investigatiilor paraclinice efectuate
1	2	3	4
TOTAL
SUMA FIXA NEGOCIATA

–––Notă …
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului………………. ……………………Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare. + 
Anexa 2-i

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤└────┴────────────┴──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ │                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘───────────Notă …
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Formularul se va completa distinct pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativFormularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoareRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului stomatologic………………………………………… + 
Anexa 2-i bis

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ % │ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C5 x C6 x C7│├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘─────────────Notă …
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoareRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului stomatologic………………………………………… + 
Anexa 2-j

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ │                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘───────────Notă …
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Formularul se va completa distinct pentru tratamentele ortodontice şi de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru tratamentele ortodontice şi de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativFormularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoareRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului stomatologic………………………………………… + 
Anexa 2-k

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ │ TOTAL │ X │ │ X │ │└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘────────────Notă …
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Formularul se va completa distinct pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Fac excepţie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului stomatologic………………………………………… + 
Anexa 2-l

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ % │ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei ││ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │C9 = C6 x C7 x C8│├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤                  │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘─────────────Notă …
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Fac excepţie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului stomatologic……………………………………….. + 
Anexa 2-m

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐│Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ ││crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei ││ │consultaţii │ │ │ │nr. 8 Cap. III│ ││ │ │ │ │ │pct 1 │ │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤│ │ TOTAL │ X │ │ X │ │└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘────────────────Notă …
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Serviciile medicale de urgenta stomatologica sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionatFormularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta stomatologica efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta stomatologica efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativFormularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal ai cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al cabinetului stomatologic………………………………………….. + 
Anexa 3-a

┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐│ │ Nr. cazuri externate ││ Secţia │ raportate ││ │ în aplicatia " DRG ││ │ Naţional" │├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘Datele au fost trimise prin e-mail în data de ……… de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare…………………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS + 
Anexa 3-a

┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐│ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate ││ │ │ raportate ││ │ │ în aplicatia " DRG ││ │ │ Naţional" │├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘──────────────Notă …
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare─────Datele au fost trimise prin e-mail în data de ………….. de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare…………………………………..Notă:Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS + 
Anexa 3-a bis

┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat ││Secţia │nate raportate │raportate şi │externate │ ││ │în aplicatia │validate de INCDS │raportate │ ││ │"DRG Naţional" │ │şi nevalidate│ │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi CJASCASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATEDirector generalINSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTAREÎN SĂNĂTATEDirector general

┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat ││Secţia │nate şi raportate │raportate şi │ ││ │în aplicatia │validate │ ││ │"DRG Naţional" │ │ │├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤│TOTAL SPITAL │ │ │└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi CJASCASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATEDirector generalINSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTAREÎN SĂNĂTATEDirector general + 
Anexa 3-b

Nr. cazuri externate, raportate luna curenta*1)	Nr. cazuri externate, raportate şi nevali- date în luna anteri oara*2)	ICM contrac- tat*3)	Nr. cazuri ponde- rate	Tarif pe zi ponderat*4)	Suma contrac- tata	suma realizată *)
1	2	3	4=(1-2)x 3	5	6	7=4×5

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti───────────────Notă …
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.8 alin. (1), lit.a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare…………………………………._____________*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1*3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003*4) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 + 
Anexa 3-b bis

Nr. cazuri externate, raportate şi validate*1)	ICM reali- zat*1)	Nr. cazuri ponderate validate	Tarif/caz ponderat*2)	Suma contrac- tata	Suma realizată*)
1	2	3=1×2	4	5	6 = 3×4

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti──────────────Notă …
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.8 alin. (1), lit.a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2*2) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare…………………………………. + 
Anexa 3-c

┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐│ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ ││Secţia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma ││compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare/│suma │realizată││timent│te con- │ │realizate**│spita-│ secţie/ │contrac-│**** ││*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ ││ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 ││ │ │ │ │ │ │ │sau ││ │ │ │ │ │ │ │ 7=3×5 │├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘───────────────Notă …
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelorNotă …
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5Notă …
***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedentNotă …
****) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit. b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit. b, pct. 2 din Anexa nr 18 la ordinul menţionat anterior2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. …………┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│ Secţia/ │Nr. │ CNP- persoana externata ││compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤│* │obs. ├total din │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a ││ │ │care │a pachetului│pachetului │pachetului de ││ │ │ │de servicii │minimal de │servicii ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale pentru││ │ │ │baza │medicale │pers. care ││ │ │ │ │ │se asigura ││ │ │ │ │ │facultativ │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ X │ │ │ │ │└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘Total col.2 din tab. 2 =total col, 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare…………………………………..Notă:Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3-d

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐│ │Nr. │Nr. │ │ │ ││ Secţia │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma ││ │externate│externate│pe caz │suma │ realizată*) ││ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ ││ │tate │ │contractat │tata │ ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1×3 │ 5=2×3 ││ │ │ │ │ │ │├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤│TOTAL │ │ │ x │ │ │└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘───────────────Notă …
*) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul menţionat anterior2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATELUNA/TRIM. …………┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│ Secţia │Nr. │ CNP- persoana externata realizată ││ │foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤│ │obs. │total din │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a ││ │ │care │a pachetului│pachetului │pachetului de ││ │ │ │de servicii │minimal de │servicii ││ │ │ │medicale de │servicii │medicale pentru││ │ │ │baza │medicale │pers. care ││ │ │ │ │ │se asigura ││ │ │ │ │ │facultativ │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ x │ │ │ │ │└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare…………………………………..Notă:Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3-e

┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma││serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractată │realizată ││medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** ││spitalicesc │ │*** │medicale │ │ ││ *) │ │ │spitali- │ │ ││ │ │ │cesti │ │ │├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 5=1×3 │ 6=2×3 │├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ x │ │ │└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘───────────────Notă …
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de ziNotă …
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociaza în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003Notă …
***) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/20032. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALESPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZILUNA/TRIM. …………┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬────────────────────────┐│Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │ Total servicii medicale││serviciu │fişa pentru spitali- │asigurat │spitaliceşti realizate ││medical │zare de zi │ │ ││spitalicesc │ │ │ ││ *) │ │ │ │├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤│ TOTAL │ x │ x │ │└────────────┴─────────────────────┴─────────┴────────────────────────┘_____________Notă …
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de ziTotal col. 3 = total col. 2 din tabelul 13. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZALUNA/TRIM. …………┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐│Nr.Bolnavi │Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractată│ realizată ││Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ ││contrac│reali- │ │** │ │ │ ││tate │zate │ │ │ │ │ │├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘───────────────Notă …
*) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1220/890/2003Notă …
**) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav4. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZALUNA/TRIM ………….      ┌────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐      │ CNP │ Nr. înregistrare │ │      │ beneficiar │ fişa pentru │ Număr şedinţe │      │ │ spitalizare de zi │ realizate │      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤      │ 1 │ 2 │ 3 │      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤┌─────┼────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤│Total│ │ x │ │└─────┴────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare………………………………….Notă:Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3-f    Judeţul……………………….    Localitatea …………………..    Spitalul ……………………..    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare familială, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice      Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate de │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Cheltuieli întreţinere │      │şi funcţionare aferente │      │activităţii, contractate │      ├─────────────────────────┤      │ │      │ │      └─────────────────────────┘────────────Notă …
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*Notă …
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă:Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice + 
Anexa 3-f(continuare)3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente – unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda – , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca       Cheltuieli de personal      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate de │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare      ┌─────────────────────────┐      │ │      │Cheltuieli întreţinere │      │şi funcţionare aferente │      │activităţii, contractate │      ├─────────────────────────┤      │ │      │ │      └─────────────────────────┘Notă …
*) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice*Notă …
*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiNotă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmacistilor stagiari precum şi sume acorda te pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca*Font 7*┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐│ An │ │ Profil │ Cheltuieli de ││rezidential/│ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal ││personal de │ │ Medic │ Stomatolog │ Farmacist │ ││ cercetare ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤│ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│Personal de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││cercetare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤│Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘

Nr. stagiari						Profil	Cheltuieli cu salarii	Din care suma supor- tata din fondul de şomaj	Contribuţia asupra fondului de salarii	Suma supor- tata de casa de asigurări de sănătate
			Con- trac- tat*	Reali- zat	Con- trac- tat*	Reali- zat	Con- trac- tat*	Reali- zat	Con- trac- tat*	Reali- zat
1		2	3	4	5	6	7	8	9=3- 5+7	10=4-6 +8
		Medic
		Farmacist
		Stomatolog
Total		X

_______________* Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare………………………………….Notă:Formularele de la punctele 1-5 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 3-gJudeţul ………………………………Localitatea …………………………..Unitate medico-socială …………………Luna ……………… anul ……………DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DEFURNIZARE DE SERVICII MEDICO – SOCIALEA. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile de asistenţa medico-socială      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐      │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │      │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │      │ │ salariile │ salariilor │ │      │ │ │ suportate de │ │      │ │ │ de │ │      │ │ │ unitate │ │      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│      │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘_____________    * Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale    B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare      ┌─────────────────┐      │ │      │ Total sume │      │ │      │ │      │ │      │ │      ├────────┬────────┤      │Contrac-│Realizat│      │ tat* │** │┌─────┼────────┼────────┤│Total│ │ │└─────┴────────┴────────┘────────────Notă …
*) Conform contractului de furnizare de servicii medico-socialeNotă …
**) Conform art. 9, lit. b) din Anexa nr 18 la Ordinului nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare……………………………………..Notă:Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + 
Anexa 4-a

┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐│ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ ││ │în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ ││ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontată ││auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractată│Realizată│acor-│ ***) ││vehi-│ │parcursi │ │parcursi │ │ │ ***) │dat**│ ││cul │ │ │ │ │nego- │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2×6+4×6 │6=3×6+5×6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤│TOTAL│ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘––––Notă …
*) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003Notă …
**) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizarea promptitudinii.Număr de solicitări încadrate în promptitudineGrad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = …%a promptitudinii Număr total de solicităriProcent de diminuare a sumei decontate = …. %Notă …
***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003Unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelaşi formular fără a completa coloana 7, situaţie în care suma decontată de la col. 8=(5 sau 6).Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………………………….Notă:Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar. + 
Anexa 4-b

┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐│ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma ││ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤│ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractată│Realizată││ │ │parcurse│ contractare │ │ * │├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘–––––-Notă …
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………………………….Notă:1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar. + 
Anexa 4-c

┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐│ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma ││aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤│ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată*│├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤│ TOTAL │ │ │ X │ │ │└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘––––Notă …
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………………………….Notă:1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar. + 
Anexa 4-d

┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐│ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ ││Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ ││crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ ││ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma ││ │Anexa 23 la │ │ │ │tat │ │ decontată**)││ │Ordinul comun │ │ │ │ │ │ ││ │nr. 1220/890/ │ │ │ │ │ │ ││ │ 2003 │ │ │ │ │ │ │├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ 7=4×5 │ 8=(6 sau 7x ││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3×5│ │% acordat*) ││ │ │ │ │ │ │ │ │├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤│TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘–––Notă …
*) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-aNotă …
**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal……………………………………….Notă:1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. + 
Anexa 5-a*Font 7*    ANEXA 5-aCasa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu …………………………….. Localitatea ……………………………….                               Judeţul …………………………………..                 DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE                         LUNA ……. ANUL ……….┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐│ │ Denumirea │ │ │ │ ││Nr. │serviciului│ Număr servicii pe zi │ Total │ │ Suma ││crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontată││ │ îngrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS ││ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ ││ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤│TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘––––Notă …
*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor……………………… ………………………….NOTĂ:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare + 
Anexa 5-b

┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐│ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.││Nr. │ Cod │ curant │Codul│recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii ││crt.│ numeric │ de spe- │medi-│ pentru │perii │tului │zile │ de ││ │ personal │cialitate│cului│ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│îngrijire││ │ │din spi- │cu- │ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,││ │ │ tal care│rant │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri││ │ │ a făcut │ │ medicale │le la │le la │la la │ ││ │ │ recoman-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ ││ │ │ darea │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘Notă: În conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadă de maximum 14 zile calendaristice o singură dată pe antotal col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-aRaspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal…………………………….Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare + 
Anexa 6-a

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐│ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ ││Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei││crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ ││ │ │ │recuperare**) │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │I. Servicii medicale │ │ │ ││ │efectuate în │ X │ X │ X ││ │cabinete medicale: │ │ │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │Subtotal I │ │ X │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │II. Servicii medicale│ │ │ ││ │efectuate în bazele │ X │ X │ X ││ │de tratament***) │ │ │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │Subtotal II │ │ X │ │├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘–––Notă …
*) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Notă …
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Notă …
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate……………… …………………. + 
Anexa 6-a (continuare)

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐│ │ │Tipuri de servicii medicale│ Număr servicii││Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de ││crt.│ │ │ recuperare ││ │ │ │ efectuate │├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤│ TOTAL │ │└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperareTotal col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-aNotă …
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate……………… ………………….Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + 
Anexa 6-b

┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐│ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total ││Nr. │ Secţia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractată│ suma ││crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- ││ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata***) │├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘––––Notă …
*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003Notă …
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilorNotă …
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/20032. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii

┌────┬───────────────┬───────────────────────┐    │Nr. │ │ Nr. zile │    │crt.│ C.N.P. │ specializare │    │ │ │ realizate │    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    │ C1 │ C2 │ C3 │    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤    │ │ TOTAL │ │    └────┴───────────────┴───────────────────────┘Raspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al unităţii sanitare………………………….Notă:Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + 
Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ……………………Medic ……………………………..Specialitatea ………………………SCRISOARE MEDICALĂDomnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) ______________________________________________________________________________________________________________Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră _________________născut la data _________________, CNP _______________, a fost consultat înserviciul nostru la data de ___________Diagnosticul: ________________________________________________________________________________________________________________Anamneză: – motivul prezentării ________________________________________________________________________________________________________________________________– factori de risc ____________________________________________________________________________________________________________________________________Examen clinic: – general _______________________________________________________________________________________________________________________________________– local _________________________________________________________Examene de laborator: – cu valori normale ______________________________________________________________________________________________________________________– cu valori patologice ____________________________________________________________________________________________________________________Examene paraclinice: EKG _______________________________________________________ECO _______________________________________________________Rx ________________________________________________________Alte ______________________________________________________________________________________________________________________________________Tratament recomandat: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Data:Semnătura şi parafa medicului:Calea de transmitere: – prin asigurat– prin poştă ………………–––––