CRITERII ȘI NORME din 25 ianuarie 2012

de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se stabilește aptitudinea și încadrarea în grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldații și gradații voluntari, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare*)



Notă …
*) Aprobate de Hotărârea Guvernului nr. 56/2012 publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 117 din 15 februarie 2012I. + 
Articolul 1(1)Evaluarea capacității de muncă, în vederea stabilirii gradului de invaliditate se realizează de comisiile de expertiză medico-militară de pe lângă spitalele din sistemul de apărare națională, ordine publică și siguranță națională.(2)Deciziile medicale ale comisiilor prevăzute la alin. (1) vor fi avizate de comisia centrală de expertiză medico-militară a Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Administrației și Internelor și a Serviciului Român de Informații, după caz.(3)Comisiile centrale de expertiză medico-militară se organizează și funcționează pe lângă Direcțiile medicale ale Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Administrației și Internelor și Serviciului Român de Informații.(4)Organizarea, funcționarea și atribuțiile comisiilor de expertiză medico-militară se stabilesc prin Ordin comun al ministrului apărării naționale, ministrului administrației și internelor și al directorului Serviciului Român de Informații.(5)Situațiile prevăzute la art. 79 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările și completările ulterioare sunt reglementate prin anexa la ordinul comun menționat la alin. (4), iar constatarea lor se face numai cu avizul comisiilor centrale de expertiză medico-militară ale Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Administrației și Internelor și Serviciului Român de Informații, după caz. + 
Articolul 2(1)Sunt supuse evaluării capacității de muncă, în vederea stabilirii aptitudinii sau, după caz, a gradului de invaliditate de către comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1, următoarele categorii de persoane:a)cadrele militare în activitate, soldații și gradații voluntari, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare; … b)cadrele militare trecute în rezervă/retragere, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, ale căror raporturi de serviciu au încetat sau care beneficiază de pensie de invaliditate de la casele de pensii sectoriale; … c)elevii liceelor militare și ai școlilor militare/școlilor de agenți de poliție sau studenții unei instituții de învățământ din sistemul de apărare națională, ordine publică și siguranță națională pentru formarea cadrelor militare, polițiștilor și funcționarilor publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare; … d)soțul supraviețuitor în rezervă sau în retragere încadrat în grad de invaliditate, beneficiar al pensiei de urmaș; … e)soldații și gradații voluntari trecuți în rezervă ca urmare a încetării raporturilor de muncă după intrarea în vigoare a Legii nr. 51/2010 pentru modificarea și completarea Legii nr. 384/2006 privind statutul soldaților și gradaților voluntari. … (2)Comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1 pot desfășura activități de expertiză și în alte situații neprevăzute dacă competența nu aparține altui organism. + 
Articolul 3Încadrarea în grad de invaliditate în vederea înscrierii la pensie se face de comisiile de expertiză medico-militare sau, după caz, de medicul expert al asigurărilor sociale din ultimul sistem în care persoana a fost asigurată. + 
Articolul 4În sensul prezentei hotărâri, termenii și expresiile de mai jos au următoarele semnificații:a)expertiza medico-militară – evaluarea posibilităților anatomo-funcționale ale organismului persoanelor prevăzute la art. 2 față de cerințele impuse de atribuțiile de serviciu specifice; … b)capacitatea de muncă – aptitudinea persoanelor prevăzute la art. 2 față de îndeplinirea serviciului militar / în poliție / în administrația națională a penitenciarelor și reprezintă raportul între posibilitățile anatomo-funcționale individuale și solicitarea profesională specifică; … c)diagnosticul funcțional – exprimă severitatea tulburărilor funcționale și mecanismele prin care acestea se produc, se bazează pe elemente clinice și pe rezultatele investigațiilor de laborator și permite evaluarea restantului funcțional și a mecanismelor funcționale care pot interveni compensator; … d)deficiența funcțională – consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standard, se regăsește în formularea diagnosticului funcțional și se corelează cu incapacitatea adaptativă și cu gradul de invaliditate; … e)incapacitatea adaptativă – exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural și social, fiind generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimată procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală; … f)aptitudinea față de îndeplinirea serviciului militar / în poliție / în administrația națională a penitenciarelor – capacitatea individului de a corespunde solicitărilor specifice locului de muncă și se apreciază global, luându-se în considerare totalitatea afecțiunilor de care suferă persoana expertizată, respectiv impactul acestora asupra capacității adaptative; … g)invaliditatea – exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul unitar de pensii publice și este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața cotidiană și/sau profesională, astfel: … 1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, a capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc), necesitând asistență permanentă din partea altei persoane;2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire;3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și în condiții adecvate de solicitare. + 
Articolul 5Relația "deficiență funcțională – incapacitate adaptativă – aptitudine – grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcțională cu consecințe asupra îndeplinirii atribuțiilor de serviciu specifice sistemului de apărare, ordine publică și siguranță națională, conform punctului II din prezentele criterii și norme. + 
Articolul 6(1)Pentru bolile neprevăzute la punctul III din prezentele criterii și norme, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienței funcționale și a capacității de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluția, complicațiile și deficiența funcțională produsă, aplicându-se criteriile existente.(2)În cazul unor afecțiuni care, luate fiecare în parte, nu conduc la încadrarea într-un grad de invaliditate, dar care prin cumul produc pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă a individului, acesta va putea fi încadrat în grad de invaliditate.II. Relația "deficiență funcțională – incapacitate adaptativă – aptitudine – grad de invaliditate"┌───────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────────────┐│ Diagnosticul funcțional │Incapacitatea│ APTITUDINE│ Gradul de ││ │ adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Fără deficiență funcțională│ 0-19% │ APT │nu determină invaliditate│├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență ușoară │ 20-49% │ AL/IPALR │nu determină invaliditate│├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență medie │ 50-69% │ IPALR/ISE │ III │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență accentuată │ 70-89% │ IPALR/ISE │ II │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență gravă │ 90-100% │ ISE │ I │└───────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────────────┘– fără deficiență funcțională (incapacitatea adaptativă 0-19%) – exprimă limitele largi ale normalului;– deficiență ușoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) – afectează nesemnificativ activitățile cotidiene și profesionale; pot apărea contraindicații privind activitatea profesională / recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;– deficiență medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) – limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privința programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puțin jumătate față de standard;– deficiență accentuată (incapacitatea adaptativă 70-89%) – împiedică desfășurarea unei activități profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;– deficiență gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) – pierde, pe lângă capacitatea de muncă, și pe cea de autoservire.┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ LEGENDA │ APTITUDINE │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ APT │Apt pentru serviciul militar combatant în timp de pace și război/││ │Apt pentru îndeplinirea serviciului în poliție/ Apt pentru ││ │îndeplinirea serviciului în sistemul administrației penitenciare │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ AL │Apt limitat în timp de pace și război/ Apt limitat pentru ││ │îndeplinirea serviciului în poîîție/Apt limitat pentru ││ │îndeplinirea serviciului în sistemul administrației penitenciare │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ IPALR │Inapt pentru serviciul militar în timp de pace, apt limitat la ││ │război/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în poliție în timp ││ │de pace, apt limitat la război/ Inapt pentru îndeplinirea ││ │serviciului în sistemul administrației penitenciare, apt limitat ││ │la război │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ISE │Inapt pentru serviciul militar cu scoatere din evidența/ Inapt ││ │pentru îndeplinirea serviciului în poliție cu scoatere din ││ │evidență/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în sistemul ││ │administrației penitenciare, cu scoatere din evidență │└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘III.1. AFECȚIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULARBOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)În boala cardiacă ischemică, deficiența funcțională se stabilește în funcție de:1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvența crizelor anginoase și nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezența și complexitatea aritmiilor, prezența semnelor de insuficiență cardiacă;2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă și coronarografie;3. Severitatea disfuncției sistolice a ventriculului stâng: ecografic.Criterii de evaluare a deficienței funcționale, IA, a aptitudinii în BCI stabilă┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Angina │Fără deficiență funcțională/deficiență │ 0-29% │ APT/AL │Nu se încadrează ││pectorală │ușoară │ │(funcție de │ ││stabilă (AP) │- crizele anginoase apar numai la efort│ │specificul │ ││ │fizic de intensitate foarte mare │ │activității) │ ││ │(eforturi exhaustive > 8 METs │ │ │ ││ │- cedează prompt la NTG sau repaus │ │ │ ││ │- fără simptome anginoase și modificări│ │ │ ││ │electrice (EKG) interaccesual │ │ │ ││ │- funcție sistolică. VS normală (FE > │ │ │ ││ │55%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa I │Deficiența funcțională ușoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR, │Nu se încadrează ││ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ funcție de │Gradul III ││ │fizice mari (7-8 METs) │ │ specificul │ ││ │- cedează rapid la administrarea de │ │ activității │ ││ │nitrocompuși și la repaus │ │ │ ││ │- fără simptome anginoase sau │ │ │ ││ │modificări electrice (EKG) interacce- │ │ │ ││ │suale – disfuncție sistolică VS ușoară │ │ │ ││ │(FE = 54-45%) – insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA I │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa II │Deficiență funcțională medie │ 56-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ │ ││ │mari și medii (5-6 METs) │ │ │ ││ │- cedează ușor la repaus și la │ │ │ ││ │administrarea de nitrocompuși │ │ │ ││ │- modificări minore EKG*) │ │ │ ││ │- TEF***) relevă modificări electrice │ │ │ ││ │cu pattern ischemic ia o intensitate > │ │ │ ││ │de 80% din nivelul maxim teoretic │ │ │ ││ │individual │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │44-40%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa III │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │- crizele anginoase apar la eforturi de│ │ │ ││ │intensitate mică, uneori și în repaus │ │ │ ││ │(3-4 METs) │ │ │ ││ │- cedează greu la administrarea de │ │ │ ││ │nitrocompuși │ │ │ ││ │- modificări importante EKG**) │ │ │ ││ │accesuale și interaccesuale │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică VS moderată │ │ │ ││ │(FE = 39-30%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA III │ │ │ ││ │- toleranță mică la efort – permite │ │ │ ││ │activitatea de autoîngrijire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- crizele anginoase apar în repaus │ │ │ ││ │(1-2 METs) și sunt obiectivate de │ │ │ ││ │modificări EKG**) │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică gravă VS (FE <│ │ │ ││ │30%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA IV – │ │ │ ││ │bolnavii își pierd capacitatea de │ │ │ ││ │autoîngrijire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘INFARCTUL MIOCARDICPentru bolnavii cu IM vechi, deficiența funcțională se stabilește în funcție de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncției sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm și de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale – toleranța la efort, eficacitatea tratamentului.Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienței funcționale, IA și a aptitudinii în IM vechi.┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Infarctul │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││miocardic │- bolnav asimptomatic sau cu simptoma- │ │ │ ││vechi │tologia dureroasă (angină pectorală), │ │ │ ││(Fără suprade- │care apare la eforturi fizice mari (7-8│ │ │ ││nivelare de ST, │METs) – EKG relevă sechela electrică a │ │ │ ││fără undă Q sau │IM fără alte modificări. – disfuncția │ │ │ ││cu supradenive- │sistolică ușoară VS (FE = 54-50%) – │ │ │ ││lare de ST, cu │insuficiență cardiacă NYHA I │ │ │ ││undă Q) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- bolnavul prezintă la eforturi mari/ │ │ │ ││ │medii (5-6 METs) dureri anginoase, │ │ │ ││ │dispnee, palpitații │ │ │ ││ │- EKG de repaus relevă sechela │ │ │ ││ │electrică de IM și posibile modificări │ │ │ ││ │minore*) de fază terminală, posibile │ │ │ ││ │aritmii benigne │ │ │ ││ │- TEF***) obiectivează modificări │ │ │ ││ │electrice cu pattern ischemic la o │ │ │ ││ │intensitate > 80%) din efortul teoretic│ │ │ ││ │maxim individual │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │49-45%), eventual HVS │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II ││ │- bolnavii prezintă dureri anginoase la│ │ │ ││ │eforturi mici sau medii (3-4 METs), │ │ │ ││ │dispnee, palpitații │ │ │ ││ │- EKG de repaus relevă, pe lângă │ │ │ ││ │sechela de IM, modificări de fază │ │ │ ││ │terminală**) și/sau alte modificări │ │ │ ││ │electrice severe (aritmii, tulburări │ │ │ ││ │de conducere) │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │44-35%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA III │ │ │ ││ │- toleranță la efort mică – permite │ │ │ ││ │activități de autoîngrijire │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- tulburări de ritm și de conducere │ │ │ ││ │severe │ │ │ ││ │- edeme pulmonare acute repetitive │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA IV │ │ │ ││ │- disfuncție sistolica VS gravă (FE = │ │ │ ││ │<35%) │ │ │ ││ │- bolnavii au capacitatea de │ │ │ ││ │autoîngrijire limitată │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Notă …
*) Subdenivelare ST <1 mm, t aplatizat, difazic, ușor negativ.Notă …
**) Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuțit.Notă …
***) Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort <80% din efortul maxim teoretic individual, deficiența funcțională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.O mențiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic și funcțional poate fi pus numai pe investigații paraclinice (vezi baremul de investigații). În funcție de severitatea modificărilor oferite de investigațiile cardiovasculare, de gradul insuficienței cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcțional și a aptitudinii utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.Observații:1. Clasificarea Canadiană (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabileCLASA I – angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obișnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalențe de consum de O(2) la efort).CLASA II – angina de efort mediu, care limitează ușor activitatea pacientului (5-6 METs).CLASA III – angina la activități uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităților zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.CLASA IV – angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs).2. Caracterizarea diferitelor activități în funcție de consumul energeticCHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)Se cere pacientului să sublinieze activitățile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală.┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│2 METs │face duș, coboară 8 trepte │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│3 METs │se plimbă încet pe o suprafață de aproximativ 2 blocuri │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│4 METs │muncă ușoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit ușor) │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat mașina │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│6 METs │tâmplărie grea │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│11 METs │schi fond baschet meci întreg │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│12 METs │alergare 8 mph │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│13 METs │orice activitate competițională. │└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘3. Clasificarea disfuncției sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease – eight edition), este următoarea:– disfuncție sistolică normală – FE > 55%;– disfuncție sistolică ușoară – FE = 54-45%;– disfuncție sistolică moderată – FE = 44-30%;– disfuncție sistolică gravă – FE <30%.La bolnavii care au fost investigați invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcționale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) și vor fi coroborate cu simptomele, disfuncția sistolică etc.I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ (HTA)Pentru stabilirea deficienței funcționale în HTA se vor identifica următoarele elemente funcționale:– forma clinică (clasificarea HTA în funcție de valori)– semne de afectare a principalelor "organe țintă"– asocierea HTA cu diferite condiții clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceasta patologie reprezintă o complicație a HTA.Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, IA și a aptitudinii în HTA, pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menționate.┌────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea HTA │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ esențială. Forma │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ clinică (ESC-2009) │ │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA ușoară (gr. I) │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ fără AOT ^x) │ │ │ │ ││ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA ușoară (gr. I) │- microalbuminurie │Ușoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS = 140-159 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ ││ │15 mm și/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr <60 ml min │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA ușoară (gr. I) │În funcție de severitatea │ În concor- │În concordanță cu deficiența ││asociată cu boală │condiției clinice asociate │ danță cu │funcțională și incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficiența │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcțională│ ││ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA moderată │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││(gr. II) fără AOT^x) │ │ │ │ ││ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ ││ TAD – 100-109 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA moderată (gr. II) │- microalbuminurie │Ușoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS = 160-179 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD = 100-109 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ ││ │15 mm și/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr <60 ml min │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA moderată (gr. II) │În funcție de severitatea │ În concor- │În concordanță cu deficiența ││asociată cu boală │condiției clinice asociate │ danță cu │funcțională și incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficiența │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcțională│ ││ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ ││ TAD = 100-109 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA severă │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││(gr. III) fără AOT^x) │ │ │ │ ││ TAS > 180 mmHg │ │ │ │ ││ TAD > 110 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA severă (gr. III) │- microalbuminurie │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS > 180 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD > 110 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Accen-│ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │tuată │ │ │ ││ │15 mm și/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr <60 ml min │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA severă (gr. III) │În funcție de severitatea │ În concor- │În concordanță cu deficiența ││asociată cu boală │condiției clinice asociate │ danță cu │funcțională și incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficiența │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcțională│ ││ TAS > 180 mmHg │ │ │ ││ TAD > 1100 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA cu evoluție │Deficiența funcțională │ 70-100% │ ISE │Gradul II sau I ││accelerată și malignă, │accentuată sau gravă (în │ │ │ de invaliditate ││definiția OMS: TAD > 130│funcție de severitatea compli- │ │ │ (după caz) ││mmHg, FO cu exudate │cațiilor și răspunsul la │ │ │ ││hemoragice, IR progre- │tratament) │ │ │ ││siva, rezistenta la │ │ │ │ ││tratament │ │ │ │ │└────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘^x) AOT = afectare de organ țintă cu impact asupra deficienței funcționale^xx) CCA = condiții clinice asociate:– boală coronariană ischemică, IM, revascularizație, insuficiență cardiacă– boală vasculară cerebrală, AVC: ischemic, tranzitor sau hemoragie– boală vasculară periferică– afectare renală: IRC, proteinurie– retinopatie avansată: hemoragii, exudate, edem.Observații1. Doar HVS moderată-severă (evaluare ecografică) determină deficiența funcțională învalidantă.2. HTA rezistentă la tratament este HTA tratată cu trei hipotensoare din clase diferite în doze optime la care nu s-a obținut controlul valorilor TA. Va trebui documentată prin internări în spital din care să rezulte evoluția valorilor TA precum și schema terapeutică urmată.II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂAprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii se va face după criteriile de apreciere a HTA esențială.HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Grad de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│TA sistolică <90 │fără deficiență │ 0-49% apt al │nu se încadrează ││mm Hg cu tulburări │funcțională ușoară │ │(funcție de │ ││funționale reduse │ │ │ specificul │ ││ │ │ │activității) │ │├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│TA sistolică <90 │deficientă funcțională medie │ 50-60% ipalr │grad iii ││mmHg cu tulburări │ │ │ │ ││funcționale │ │ │ │ ││accentuate │ │ │ │ │└───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘AFECȚIUNI CONGENITALE NECIANOGENE┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Defectul septal │- Fără deficiență │ 10-49% │ APT/AL, │Nu se încadrează ││atrial (DSA) │- Deficiență funcțională ușoară │ │ funcție de │ ││ │DSA cu șunt stânga-dreapta nesemnifi- │ │ specificul │ ││ │cativ, cu cord compensat, fără semne │ │ activității │ ││ │de mărire a cordului drept │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │DSA cu șunt stânga-dreapta moderat cu │ │ │ ││ │semne de supraîncărcare a inimii drepte│ │ │ ││ │cu tulburări funcționale (dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II ││ │DSA cu șunt stânga-dreapta semnificativ│ │ │ ││ │(raport flux pulmonar/flux sistemic │ │ │ ││ │peste 1,5/l) și HTP; DSA cu cardiome- │ │ │ ││ │galie importantă sau cu tulburări de │ │ │ ││ │ritm persistente sau frecvent repeti- │ │ │ ││ │tive, cu dispnee la eforturi minore │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│DSA operat │- Fără deficiență │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││Aprecierea se va│- Deficiență funcțională ușoară │ │ (funcție de │ ││face la 6 luni │DSA mic operat cu restituito ad │ │ specificul │ ││de la │integrum cu dispnee numai la │ │ activității)│ ││intervenție │eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │DSA operat cu dilatare inică a cordului│ │ │ ││ │presiune pulmonară sistolică normală, │ │ │ ││ │dispnee la eforturi mari și medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │DSA operat cu persistența cardiomega- │ │ │ ││ │liei, a HTP, a tulburărilor de ritm │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Defectul septal │Tulburările funcționale în DVS sunt │ │ │ ││interventricular│dependente de mărimea comunicării și │ │ │ ││(DSV) │starea patului vascular pulmonar │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │DSV mic (0,5cmp/mp) cu sunt stânga- │ │ │ ││ │dreapta modest, cu raport flux pulmo- │ │ │ ││ │nar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD │ │ │ ││ │nu este dilatat sau hipertrofiat. │ │ │ ││ │Pacienți asimptomatici. Prezintă │ │ │ ││ │dispnee doar la eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │DSV moderat (0,5-1 cmp/mp), raport │ │ │ ││ │QP/QS de 1,5-2 prin șunt stânga-dreapta│ │ │ ││ │semnificativ. În efort mare sau mediu, │ │ │ ││ │pacienții prezintă dispnee. Examenele │ │ │ ││ │paraclinice (eco, EKG, Rx. cord │ │ │ ││ │pulmonar) arată cardiomegalie ușoară/ │ │ │ ││ │moderată, HVD, HTP moderată, insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnav cu DSV mare (> 1 cmp/mp) cu │ │ │ ││ │raport QP/QS mai mare de 2. Prezintă │ │ │ ││ │dispnee la eforturi mici sau chiar în │ │ │ ││ │repaus, infecții pulmonare. Obiectiv │ │ │ ││ │HTP arterială gravă, cardiomegalie cu │ │ │ ││ │hipertrofie biventriculară, semne de │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă NYHA III sau │ │ │ ││ │III/IV, aritmii ventriculare │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │DSV cu insuficiență cardiacă gravă │ │ │ ││ │ireductibilă sau aritmii ventriculare │ │ │ ││ │grave cu risc de moarte subită, │ │ │ ││ │conducând la pierderea capacității de │ │ │ ││ │autoservire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│DSV operat │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││Aprecierea │DSV operat fără șunt rezidual │ │ │ ││tulburărilor ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│funcționale se │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││face la 6 luni │DSV operat cu sunt rezidual moderat │ │ │ ││de la │și HTP moderată │ │ │ ││intervenție. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pentru bolnavii │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││cu HTP │DSV operat cu șunt mare, HTP │ │ │ ││preoperator │persistentă, dispnee la eforturi │ │ │ ││sau cu semne │mici și repaus │ │ │ ││clinice de DSV │ │ │ │ ││rezidual se │ │ │ │ ││efectuează │ │ │ │ ││cateterism │ │ │ │ ││cardiac. │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Persistența de │PCA determină un șunt stânga-dreapta a │ │ │ ││canal arterial │cărui mărime depinde de calibrul │ │ │ ││(PCA) │canalului și de relațiile dintre │ │ │ ││ │rezistența vasculară sistemică și cea │ │ │ ││ │pulmonară │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │PCA mic, cu șunt nesemnificativ │ │ │ ││ │hemodinamic, bolnavi asimptomatici │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │PCA mic/moderat cu șunt redus, fără │ │ │ ││ │cardiomegalie, cu tulburări funcționale│ │ │ ││ │(dispnee) la eforturi foarte mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │PCA moderat cu elemente de HVS sau │ │ │ ││ │hipertrofie biventriculară și de │ │ │ ││ │încărcare pulmonară (HTP). Dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │PCA cu HTP gravă, cu suflu continuu │ │ │ ││ │tipic la care se asociază rulment de │ │ │ ││ │flux diastolic apical, cardiomegalie, │ │ │ ││ │dispnee la efort mic și chiar de repaus│ │ │ ││ │insuficiență cardiacă │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│PCA operat │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││Aprecierea se │Bolnavi asimptomatici cu examen fizic │ │ │ ││face după 6 luni│cardiac, Rgr. și EKG normale │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Dacă persistă o HTP reziduală (prin │ │ │ ││ │cateterism cardiac și sunt simptomatici) │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Coarctațîa │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││aortică (CoA) │Bolnavi asimptomatici. Tensiunea │ │ │ ││ │arterială normală, suflu sistolic │ │ │ ││ │moderat în sp. II IC stg., fără semne │ │ │ ││ │de HVS și circulație colaterală, test │ │ │ ││ │de efort normal. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Bolnavi paucisimptomatici, eventual │ │ │ ││ │cefalee, amețeli, pulsații craniene. │ │ │ ││ │S.S. SP. II IC STG., toleranță bună la │ │ │ ││ │efort. HVS ușoară (EKG, eco, │ │ │ ││ │radiologice) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Bolnavii prezintă simptomatologia unei │ │ │ ││ │HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, │ │ │ ││ │scotoame, congestie cefalică), angină, │ │ │ ││ │dispnee – asociate senzației de răceală│ │ │ ││ │în membrele pelvine, chiar claudicație │ │ │ ││ │intermitentă sau dureri abdominale. │ │ │ ││ │Obiectiv, diferența dintre TA brahială │ │ │ ││ │și poplitee este de 10 mmHg. Circulația│ │ │ ││ │colaterală moderat dezvoltată. HVS │ │ │ ││ │moderat/severă, dar cu funcție │ │ │ ││ │ventriculară normală │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Co.A. semnificativă: gradient maxim de │ │ │ ││ │20 mmHg, cu flux continuu în timpul │ │ │ ││ │diastolei în Ao descendentă. Circulația│ │ │ ││ │colaterală dezvoltată, cardiomegalie, │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă NYHA III, III/IV,│ │ │ ││ │tulburări de ritm cu sincope, crize │ │ │ ││ │anginoase, accidente vasculare cere- │ │ │ ││ │brale. Pot avea alte cardiopatii │ │ │ ││ │congenitale asociate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Bolnavi cu insuficiență cardiacă gravă │ │ │ ││ │ireductibilă sau sechele după accidente│ │ │ ││ │vasculare cerebrale care fac imposibilă│ │ │ ││ │autoservirea │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Coarctația │Tulburările funcționale vor fi apre- │ │ │ ││aortică operată │ciate în raport de: prezența sau dispa-│ │ │ ││sau după │riția gradientului la nivelul coarcta- │ │ │ ││angioplastie │ției; scăderea TA până la normalizarea │ │ │ ││percutană cu │valorilor; dispariția fenomenelor │ │ │ ││balon │subiective, a tulburărilor de ritm, a │ │ │ ││ │crizelor anginoase │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49%) │ AL │Nu se încadrează ││ │În situația realizării dezideratelor │ │ │ ││ │mai sus enunțate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │În situația menținerii gradientului la │ │ │ ││ │nivelul coarctației, cu valori TA │ │ │ ││ │crescute(dominant sistolice) la nivelul│ │ │ ││ │membrelor toracale, cu semne subiective│ │ │ ││ │de HTA, cu tulburări funcționale la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii la care intervenția nu a dat │ │ │ ││ │rezultate sau au apărui complicații │ │ │ ││ │post operatorii (disecție de aortă, │ │ │ ││ │anevrism Ao) au deficiență funcțională │ │ │ ││ │accentuată prin intensitatea tulbură- │ │ │ ││ │rilor și prognostic nefavorabil │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoză │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││pulmonară │Stenoză pulmonară valvulară minimă fără│ │ │ ││valvulară: │semne subiective și fără repercusiuni │ │ │ ││Severitatea │hemodinamice │ │ │ ││stenozei este ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│în funcție │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││de gradientul │Stenoză pulmonară valvulară ușoară, cu │ │ │ ││transvalvular │absența HVD (EKG, Rgr și eco); Doppler │ │ │ ││maxim apreciat │arată gradient redus, iar Rx o dilatare│ │ │ ││prin examen │post-stenotică a arterei pulmonare. │ │ │ ││Eco-Doppler, │Bolnavi asimptomatici în repaus, cu │ │ │ ││astfel: │dispnee la eforturi mari │ │ │ ││- discretă – ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ grad. │Deficiență funcțională medie │ 50-69%) │ IPALR │Gradul III ││ <25 mmhg │stenoză pulmonară moderată, cu │ ││- ușoară – │tulburări funcționale Ia eforturi mari │ │ │ ││ grad. │și medii. │ │ │ ││ 25-49 mmHg │Cateterismul cardiac și Eco Doppler │ │ │ ││- moderată – │arată gradient transvalvular de 50 mmHg│ │ │ ││ grad. │sau >, cu unele semne de disfuncție │ │ │ ││ 50-79 mmHg │de VD │ │ │ ││- gravă – grad. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ > 80 mmg │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││La gradient │Stenoză pulmonară valvulară gravă cu │ │ │ ││ > 80 mmHg │HVD marcată cu insuficiență cardiacă │ │ │ ││ apar HVD │dreaptă, cu tulburări de ritm, sincope,│ │ │ ││ marcată │crize anginoase, dispnee de repaus și │ │ │ ││ și fenomene │la eforturi mici │ │ │ ││de insuficiență ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│tricuspidă │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg,│ │ │ ││ │Insuficiență cardiacă ireductibilă, │ │ │ ││ │sincope frecvent repetitive, cu │ │ │ ││ │pierderea autoservirii │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││pulmonară │Asimptomatici, funcție ventriculară │ │ │ ││operată – │dreaptă normală │ │ │ ││aprecierea se ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│va face la │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││6 luni după │Persistă unele semne de disfuncție │ │ │ ││intervenție │de VD și tulburări funcționale la efort│ │ │ ││ │mare și mediu │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘VALVULOPATIIÎn aprecierea diagnosticului funcțional într-o valvulopatie, se va ține seama de:– sediul leziunilor;– existența unor leziuni multiple;– volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;– funcția sistolică globală;– existența factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);– existența complicațiilor;– posibilitatea și rezultatele tratamentului chirurgical specific.Valvulopatii mitrale┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││mitrală (IM) │IM cu semne clinice minime (suflu │ │ │ ││(reumatismală │sistolic I sau II) fără tulburări │ │ │ ││sau prin alt │funcționale. │ │ │ ││mecanism │Funcție sistolică ventriculară stângă │ │ │ ││valvular) │normală: FE > 55%, DTSVS <45 mm │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │IM cu suflu sistolic gr. II sau III, │ │ │ ││ │fără tulburări de ritm, fără tulburări │ │ │ ││ │funcționale în repaus și la eforturi │ │ │ ││ │medii, dar cu dispnee, palpitații la │ │ │ ││ │eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncție│ │ │ ││ │sistolică VS ușoară: FE = 50-54%, │ │ │ ││ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │IM cu suflu sistolic gr. III cu semne │ │ │ ││ │de HVS clinice, radiologice, ecocardio-│ │ │ ││ │grafice și EKG, cu tulburări funcțio- │ │ │ ││ │nale la eforturi medii și mari (5-6 │ │ │ ││ │METs), Disfuncție sistolică VS moderată│ │ │ ││ │FE = 40-49%, DTSVS 50-55 mm. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89%) │ ISE │Gradul II ││ │IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope │ │ │ ││ │frecvente, cu tulburări de ritm sau de │ │ │ ││ │conducere grave, cu semne de insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA III. Disfuncție │ │ │ ││ │sistolică VS moderată: FE = 39 – 30%, │ │ │ ││ │DTSVS > 55 mm. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │IM cu insuficiență cardiacă NYHA IV, │ │ │ ││ │ireductibilă, cu tulburări funcționale │ │ │ ││ │importante în repaus, care limitează │ │ │ ││ │mult sau duc la pierderea totală a │ │ │ ││ │capacității de autoservire, disfuncție │ │ │ ││ │sistolică gravă FE <30% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza mitrală │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││(SM) │SM largă (AOM l,5-2,5 cmp), cu semne │ │ │ ││ │minime clinice radiologice, ecografice,│ │ │ ││ │EKG, fără tulburări funcționale │ │ │ ││ │(dispnee) la efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │SM largă (AOM. l,5-2,5 cmp), gradient │ │ │ ││ │mediu <6 mmhg, pap normală sau htp │ ││ │ușoară, cu tulburări funcționale │ │ │ ││ │(dispnee) numai la eforturi mari │ │ │ ││ │( > 6 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │SM medie (AOM 1-1,5 cmp, gradient mediu│ │ │ ││ │6-12 mmHg), cu HTP moderată, tulburări │ │ │ ││ │funcționale (dispnee) la eforturi medii│ │ │ ││ │(5-6 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │SM strânsă (AOM <1 cmp, gradient mediu│ │ ││ │> 12 mmHg), HTP moderat/gravă și/sau │ │ │ ││ │tulburări de ritm, și/sau edem pulmonar│ │ │ ││ │acut în antecedente, insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă dreaptă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │SM complicată cu insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │(NYHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent│ │ │ ││ │repetitiv, cu infarcte pulmonare sau │ │ │ ││ │cu accidente embolice care conduc la │ │ │ ││ │tulburări motorii grave. Posibilitatea │ │ │ ││ │subiecților de a se îngriji singuri │ │ │ ││ │este mult diminuată, până la pierderea │ │ │ ││ │capacității de autoservire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Boala mitrală │Aprecierea se va face în raport cu │ │ │ ││Asocierea SM cu │gravitatea tulburărilor funcționale, │ │ │ ││IM cu semnele │conform datelor enunțate la stenoza │ │ │ ││însumate ale │mitrală și insuficiența mitrală │ │ │ ││celor două │ │ │ │ ││afecțiuni │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Afecțiunile │Sunt mult mai rare, de obicei asociate │ │ │ ││tricuspidiene │leziunilor mitrale. Aprecierea incapa- │ │ │ ││ │cității se va face conform cu normele │ │ │ ││ │stabilite în afecțiunile valvulare │ │ │ ││ │mitrale │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Valvulopatii aortice┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││aortică │Afecțiune de grad ușor, fără tulburări │ │ │ ││ │funcționale, cu semne clinice minime, │ │ │ ││ │funcție sistolică VS normală (FE > 55%,│ │ │ ││ │DTSVS <45 mm) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Afecțiune aortică de grad ușor, cu │ │ │ ││ │semne clinice minore, cu tulburări │ │ │ ││ │funcționale (dispnee, amețeli, palpi- │ │ │ ││ │tații) numai la eforturi mari, cedând │ │ │ ││ │rapid la repaus, disfuncție sistolică │ │ │ ││ │VS ușoară (FE = 50-54%, DTSVS = │ │ │ ││ │45-50 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │Afecțiune Ao medie la care tulburările │ │ │ ││ │funcționale (dispnee, crize angiooase, │ │ │ ││ │tulburări de ritm) apar la eforturi │ │ │ ││ │fizice de intensitate medie, insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA II, disfuncție │ │ │ ││ │sistolică VS moderată (FE = 40-49%; │ │ │ ││ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Afecțiune Ao gravă, în care tulburările│ │ │ ││ │funcționale sunt intense (dispnee la │ │ │ ││ │efort, dar și de repaus,crize anginoase│ │ │ ││ │repetate, stări sincopale, tulburări de│ │ │ ││ │ritm sau conducere, insuficiență car- │ │ │ ││ │diacă NYHA III sau III/IV, disfuncție │ │ │ ││ │sistolică VS moderată (FE = 39-30%, │ │ │ ││ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Afecțiune Ao cu insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA IV, ireductibilă, cu tulburări │ │ │ ││ │funcționale grave care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea. Disfuncție sistolică VS │ │ │ ││ │gravă FE <30%. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza aortică │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │Stenoză aortică ușoară, fără tulburări │ │ │ ││ │funcționale, cu semne clinice minime │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Stenoză aortică ușoară: AOA > 1,5 cmp │ │ │ ││ │Gradient mediu <20 mmhg │ ││ │Gradient maxim: 16-36 mmHg │ │ │ ││ │Angină, dispnee, palpitații numai la │ │ │ ││ │eforturi mari (7-8 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │Stenoză aortică medie: AOA=0,75-1,5 cmp│ │ │ ││ │Gradient mediu 20-50 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim 36-80 mmHg │ │ │ ││ │Angină, dispnee, palpitații apar la │ │ │ ││ │eforturi de intensitate medie (5-6 │ │ │ ││ │METs), insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Stenoză aortică gravă: AOA <0,75 cmp │ │ │ ││ │Gradient mediu > 50 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim > 80 mmHg │ │ │ ││ │Crize anginoase repetate, stări │ │ │ ││ │sincopale, tulburări de ritm și │ │ │ ││ │conducere, insuficiență cardiacă NYHA │ │ │ ││ │III sau NYHA III/IV │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiența funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Stenoză aortică gravă cu insuficientă │ │ │ ││ │cardiacă ireductibila, NYHA IV, cu │ │ │ ││ │tulburări funcționale grave, care │ │ │ ││ │împiedică autoservirea │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Deficiența funcțională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcționale prezentate la cele două entități. Afecțiunile aortice, asociate cu afecțiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcționale prezentate la capitolul despre afecțiunea aortică și afecțiunea mitrală.Valvulopatii pulmonareStenoza pulmonară câștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.Insuficiența valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare (idiopatică). Insuficiența pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformații) sau câștigată. Evaluarea funcțională se va face în funcție de severitatea simptomelor (dispnee) și a hipertensiunii pulmonare.Valvulopatii post-intervenții chirurgicale(cornisurotomii, proteze valvulare)┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Valvulari │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││operați pentru │Postoperator, persistă dispnee la │ │ │ ││corectarea │eforturi mari, în absența altor │ │ │ ││viciului │fenomene patologice │ │ │ ││valvular ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Postoperator, prezintă dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari, tulburări de ritm │ │ │ ││ │trecătoare, tulburări de conducere, │ │ │ ││ │dureri anginoase la eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Postoperator, dispnee la eforturi │ │ │ ││ │medii, tulburări de ritm, de conducere,│ │ │ ││ │dureri anginoase. Sunt prezente semne │ │ │ ││ │de restenozare, disfuncții ale protezei│ │ │ ││ │procese endocarditice, colmatări, │ │ │ ││ │embolii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Postoperator, restenozare, accidente │ │ │ ││ │embolice cu sechele neurologice │ │ │ ││ │importante, insuficiență cardiacă gravă│ │ │ ││ │ireductibilă, care împiedică posibi- │ │ │ ││ │litatea de autoservire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘TULBURĂRI DE RITM ȘI CONDUCERE CARDIACĂ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tulburări de │Pentru stabilirea deficienței funcți- │ │ │ ││ritm cardiac │onale se vor lua în considerare: │ │ │ ││ │- etiologia aritmiei (BCI, valvulopa- │ │ │ ││ │tii, cardiomiopatii, boli endocrine │ │ │ ││ │etc.) – simptomatologia produsă – frec-│ │ │ ││ │vența episoadelor aritmice – existența │ │ │ ││ │disfuncției sistolice ventriculare │ │ │ ││ │stângi și/sau a tulburărilor hemodina- │ │ │ ││ │mice – răspunsul la tratament -prezența│ │ │ ││ │complicațiilor induse de aritmie -tipul│ │ │ ││ │tulburărilor de ritm – tulburări de │ │ │ ││ │irigație coronariană sau cerebrală │ │ │ ││ │produse sau intensificate de aritmie │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Aritmii sinusale│Fără/deficientă ușoară – tulburările de│ 0-30% │ APT/AL │Nu se încadrează ││(tahicardii, │ritm sinusale, controlate terapeutic, │ │(funcție de │ ││bradicardii, │care nu afectează capacitatea de efort │ │ specificul │ ││aritmii │ │ │ activității)│ ││sinusale) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficientă ușoară/ medie (o perioadă │ 31-69% │ AL/IPALR │- Nu se încadrează ││ │limitată pentru controlul aritmiei și │ │ │- Gradul III ││ │al simptomelor) pentru tahicardia │ │ │(la aprecierea ││ │sinusală inadecvată (creșterea persis- │ │ │comisiei, funcție ││ │tentă, inadecvată a FC în raport cu │ │ │de controlul ││ │efortul fizic, emoțiile, stările pato- │ │ │terapeutic) ││ │logice la care este supus bolnavul) sau│ │ │ ││ │bradicardia sinusală simptomatică, │ │ │ ││ │care limitează capacitatea de efort. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Aritmii │Aprecierea deficienței funcționale în │ │ │ ││extrasistolice │aritmia extra sistolică se face ținând │ │ │ ││- Supraventri- │seama de: – originea extrasistolei – │ │ │ ││culare (ESSV) – │precizarea mono – sau plurifocalității │ │ │ ││Ventriculare(EV)│extrasistolei tipul morfologic (mono │ │ │ ││ │- sau polimorf) – frecvența – sistema- │ │ │ ││ │tizarea – modificări ale undei T la │ │ │ ││ │complexul post-extrasistolic; – sub- │ │ │ ││ │stratul patogenic – relația cu efortul;│ │ │ ││ │Pentru EV se va lua în considerare │ │ │ ││ │complexitatea acestora – clasificarea │ │ │ ││ │Lown: – clasa O-EV absente – clasa I – │ │ │ ││ │EV rare, izolate (<1 ev min.) – clasa │ ││ │II-EV frecvente (> 1 EV /min.) – │ │ │ ││ │clasa III-EV polimorfe, bigeminate – │ │ │ ││ │clasa IV-EV cuplate, în salvă – clasa │ │ │ ││ │V-EV cu fenomen R/T cu index de preco- │ │ │ ││ │citate > 0,05 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională, ESSV rare,│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar │ │ │ ││ │fără legătură cu efortul, sunt foarte │ │ │ ││ │rare, nu produc tulburări subiective, │ │ │ ││ │nu apar pe un fond patologic organic │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │EV clasa II (Lown) la care nu se evi- │ │ │ ││ │dențiază un fond patogenic cardiovas- │ │ │ ││ │cular, nu au relație cu efortul, nu au │ │ │ ││ │consecințe hemodinamice, răspund prompt│ │ │ ││ │favorabil la medicație antiaritmică. │ │ │ ││ │Clasa III (Lown) controlată terapeutic.│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │ESSV repetitive frecvente sau EV clasa │ │ │ ││ │III ce apar în cadrul unor afecțiuni │ │ │ ││ │cardiovasculare și care produc unele │ │ │ ││ │consecințe hemodinamice care împiedică │ │ │ ││ │efectuarea eforturilor mari și medii; │ │ │ ││ │aritmiile sunt controlate nesatisfă- │ │ │ ││ │cător prin tratament antiaritmic │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi │ │ │ ││ │controlate corespunzător prin tratament│ │ │ ││ │apar pe un fond de boală organică │ │ │ ││ │cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen │ │ │ ││ │R/T (Lown V) sau QT prelungit sau cu │ │ │ ││ │lambouri de TPV, care induc tulburări │ │ │ ││ │hemodinamice manifeste; toleranță │ │ │ ││ │redusă la efort de intensitate mică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Sindroame de │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││preexcitație │ │ │ │ ││fără tulburări │ │ │ │ ││paroxistice │ │ │ │ ││de ritm │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Sindroame de │Deficiență funcțională medie/accentuată│ 50-89% │ ISE │Gradul III/II ││preexcitație cu │ │ │ │(la aprecierea ││tulburări │ │ │ │comisiei) ││paroxistice │ │ │ │ ││de ritm │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tahicardii │Aprecierea deficienței funcționale în │ │ │ ││paroxistice │TPSV trebuie să ia în considerare: │ │ │ ││supraventri- │- tipul aritmiei în funcție de mecanis-│ │ │ ││culare (TPSV) │mul electrofiziologic; – fondul etio- │ │ │ ││ │patogenic (tulburări neurovegetative, │ │ │ ││ │BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA,│ │ │ ││ │WPW, hipertiroidii etc); – categoria de│ │ │ ││ │tahicardie supraventriculară în relație│ │ │ ││ │cu durata) │ │ │ ││ │1. paroxistice recurente – durată: │ │ │ ││ │secunde, ore); │ │ │ ││ │2. persistente – zile, săptămâni, │ │ │ ││ │recurente; │ │ │ ││ │3. cronice); – simptomatologia deter- │ │ │ ││ │minată (în raport cu frecvența, durata,│ │ │ ││ │bolile asociate): angină, dispnee, │ │ │ ││ │lipotimii, sincope; – riscul letal. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională. TPSV unice│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │sau care apar la intervale foarte mari │ │ │ ││ │de timp, fiind produse în anumite │ │ │ ││ │condiții specifice (exces nicotinic sau│ │ │ ││ │cofeină, stres etc); nu alterează, în │ │ │ ││ │afara crizelor, posibilitatea de efort │ │ │ ││ │fizic, sunt autolimitate sau răspund la│ │ │ ││ │manevre vagale │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară. În TPSV │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │cu recurențe rare, care răspund favo- │ │ │ ││ │rabil la tratament, când nu sunt semne │ │ │ ││ │de afectare organică a cordului și │ │ │ ││ │fondul patogenic al tulburării de ritm │ │ │ ││ │este neurovegetativ sau dismetabolic, │ │ │ ││ │când toleranța la efort intercritică │ │ │ ││ │este bună │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie TPSV cu │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │recurențe frecvente, asimptomatică │ │ │ ││ │intercritic, necesită tratament antia- │ │ │ ││ │ritmic cronic, toleranța la efort poate│ │ │ ││ │fi limitată de apariția tulburărilor de│ │ │ ││ │ritm și a tulburărilor funcționale │ │ │ ││ │(palpitații, dispnee, amețeli) la │ │ │ ││ │eforturi de intensitate mare și medie; │ │ │ ││ │TPSV recurente frecvente, la persoane │ │ │ ││ │asimptomatice, cu sindrom WPW │ │ │ ││ │intermitent; │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │TPSV persistentă, simptomatică, parțial│ │ │ ││ │controlată de medicația specifică; │ │ │ ││ │toleranța redusă la efort de intensi- │ │ │ ││ │tate mică; TPSV paroxistică sau persis-│ │ │ ││ │tentă recurentă, a cărei etiologie este│ │ │ ││ │sindromul WPW permanent (risc crescut │ │ │ ││ │de moarte subită); │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tahicardii │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ventriculare │TV cu crize la intervale mari, contro- │ │ │ ││(TV) │late terapeutic. Tulburările de ritm și│ │ │ ││ │cele funcționale apar la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate mare/medie │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Tahicardie ventriculară bidirecțională,│ │ │ ││ │torsada vârfului și ritmul idioventri- │ │ │ ││ │cular accelerat, necontrolate suficient│ │ │ ││ │prin tratament. De asemenea, în TV │ │ │ ││ │însoțite de insuficientă cardiacă, │ │ │ ││ │fenomene de ischemie cerebrală, sincope│ │ │ ││ │ischemie miocardică și tulburări hemo- │ │ │ ││ │dinamice. Prin substratul lor, de cele │ │ │ ││ │mai multe ori fiind afecțiuni cardiace │ │ │ ││ │grave, tulburările de ritm ventricular │ │ │ ││ │determină o deficiență funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Fibrilația │În FA și flutter, deficiența funcțio- │ │ │ ││atrială (FA, │nală se va aprecia în raport de │ │ │ ││flutter-ul │substratul etiopatogenic, de caracterul│ │ │ ││atrial (FIA) │permanent sau paroxistic (în acest caz │ │ │ ││ │se va lua în considerare frecvența și │ │ │ ││ │durata episoadelor paroxistice) de │ │ │ ││ │alură ventriculară, de existența │ │ │ ││ │semnelor de insuficiență cardio- │ │ │ ││ │circulatorie și de toleranță la efort │ │ │ ││ │(în principiu, mult redusă). │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Episod de FA paroxistică unic sau │ │ │ ││ │episoade rare ce apar la intervale mari│ │ │ ││ │de timp, declanșate de factori extra- │ │ │ ││ │cardiaci, autolimitate, sau controlate │ │ │ ││ │de medicația specifică; intercritic, │ │ │ ││ │capacitatea de efort fizic nu este │ │ │ ││ │alterată. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │FA paroxistică, recurentă, indusă de │ │ │ ││ │prezența bolii structurale cardiovas- │ │ │ ││ │culare sau de factori extracardiaci │ │ │ ││ │(afecțiuni pulmonare, hipertiroidism, │ │ │ ││ │idiopatică) etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Flutter atrial paroxistic, recurent, │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │indus de prezența bolii structurale │ │ │ ││ │cardiovasculare sau de factori │ │ │ ││ │extracardiaci (afecțiuni pulmonare, │ │ │ ││ │hipertiroidism, idiopatică) etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │FA permanentă, cu AV medie controlată │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │medicamentos, fără semne clinice de │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă, cu toleranță │ │ │ ││ │bună la eforturi cu solicitări │ │ │ ││ │energetice medii. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Flutter-ul atrial cronic (mai rar), │ │ │ ││ │indiferent de etiologie; FA persistentă│ │ │ ││ │sau permanentă, simptomatică (palpi- │ │ │ ││ │tații, angină, dispnee) cu tendință de │ │ │ ││ │agravare a bolii de bază, risc trombo- │ │ │ ││ │embolic crescut; risc de cardiomiopatie│ │ │ ││ │aritmogenă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │În situația tulburărilor produse prin │ │ │ ││ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │ ││ │neurologice care împiedică autoservirea│ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Blocurile │Se va considera fondul etiopatogenic al│ │ │ ││atrioventri- │tulburării, caracterul permanent sau │ │ │ ││culare │tranzitoriu, existența simptomatologiei│ │ │ ││ │(lipotimii, sincope, angină pectorală, │ │ │ ││ │dispnee, crize Adams Stokes, pierderi │ │ │ ││ │de cunoștință), răspunsul la tratament │ │ │ ││ │și posibilitatea implantării unui │ │ │ ││ │stimulator. De asemenea, se vor lua în │ │ │ ││ │considerare și alte modificări │ │ │ ││ │patologice EKG concomitente cu blocul. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- fără deficiență / │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │deficiență funcțională ușoară │ │(funcție de │ ││ │BAV gradul I sau gradul II tip 1 │ │ specificul │ ││ │ │ │activității) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │BAV gradul II (cu substrat organic) sau│ │ │ ││ │unele forme de BAV gradul III (ex: │ │ │ ││ │congenital), în care există o toleranță│ │ │ ││ │la eforturi mici/medii satisfăcătoare, │ │ │ ││ │simptomatologia clinică este redusă și │ │ │ ││ │nu se evidențiază alte modificări │ │ │ ││ │patologice EKG în afara blocului A-V. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │BAV gradul II și III, simptomatice, cu │ │ │ ││ │toleranță redusă la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate mică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Blocurile │Aprecierea funcțională se va face în │ │ │ ││intraventri- │raport de substratul etiopatogenic al │ │ │ ││culare │afecțiunii, de gradul de complexitate │ │ │ ││ │al tulburărilor de conducere, de simp- │ │ │ ││ │tomatologia pe care o determină, de │ │ │ ││ │riscul vital pe care-l presupune și de │ │ │ ││ │răspunsul la tratamentul specific. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │BRD incomplet, BFAS, BFPI, fără alte │ │ │ ││ │modificări morfofuncționale ale inimii,│ │ │ ││ │fără limitarea capacității de efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │BRD major │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │BRD sau BRS major, asociate altor │ │ │ ││ │afecțiuni cardiace, la care bolnavii │ │ │ ││ │sunt simptomatici la eforturi mari și │ │ │ ││ │medii, dar au conservată capacitatea de│ │ │ ││ │prestație fizică pentru eforturi de │ │ │ ││ │mică intensitate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Blocuri bifasciculare (BRD major + │ │ │ ││ │BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) și │ │ │ ││ │trifasciculare (bloc bifascicular + │ │ │ ││ │bloc AV) ce apar în cadrul unei │ │ │ ││ │cardiopatii cronice, simptomatice la │ │ │ ││ │eforturi de mică intensitate și chiar │ │ │ ││ │în repaus │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Boala nodului │Aprecierea tulburărilor funcționale se │ │ │ ││sinusal (BNS) │va face în funcție de complexitatea │ │ │ ││ │disritmiei supraventriculare asociată │ │ │ ││ │posibil cu tulburări de conducere AV │ │ │ ││ │sau chiar intraventriculare, prezența │ │ │ ││ │simptomatologiei: palpitații, angină, │ │ │ ││ │amețeli, dispnee, sincope, chiar Adam │ │ │ ││ │Stokes, precum și toleranța la efortul │ │ │ ││ │fizic. Se vor lua de asemenea în dis- │ │ │ ││ │cutie indicația implantării de │ │ │ ││ │stimulator cardiac, precum și existența│ │ │ ││ │altor modificări structurale │ │ │ ││ │cardiovasculare │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │BNS cu bradicardie sinusală asimptoma- │ │ │ ││ │tică. Fără afectarea capacității de │ │ │ ││ │efort. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │BNS cu disritmii supraventriculare │ │ │ ││ │simptomatice; toleranța la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate medie păstrată. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │BNS simptomatică, cu disritmii │ │ │ ││ │supraventriculare complexe, eventual │ │ │ ││ │asociate cu tulburări de conducere AV, │ │ │ ││ │toleranța la efort păstrată doar pentru│ │ │ ││ │eforturi de intensitate mică. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Bolnavi │Se vor lua în considerare următoarele │ │ │ ││purtători de │elemente: │ │ │ ││stimulator │- dispariția, ameliorarea sau persis- │ │ │ ││cardiac │tența simptomatologiei clinice care a │ │ │ ││(pacemaker) │motivat intervenția (cu referire │ │ │ ││ │dominant la stările lipotimice sau │ │ │ ││ │sincopale); │ │ │ ││ │- prezența unor anomalii de puls │ │ │ ││ │cauzate fie de epuizarea sursei de │ │ │ ││ │energie, fie de malfuncția de stimulare│ │ │ ││ │și decelare a eventualelor extrasistole│ │ │ ││ │- semne EKG ale eficacității stimulării│ │ │ ││ │precum și a situației patologice care a│ │ │ ││ │necesitat pacingul; │ │ │ ││ │- tipul de stimulator, cardiopatia │ │ │ ││ │pacientului purtător și vechimea │ │ │ ││ │generatorului de puls implantat; │ │ │ ││ │- eventuale complicații │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││ │În cardiostimulare eficientă, cu stare │ │(funcție de │Gradul III ││ │clinică funcțională bună, fără alte │ │ specificul │ ││ │alterări ale funcției inimii │ │activității) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││ │Pacienții prezintă unele tulburări │ │ │ ││ │funcționale, la eforturi mari și medii,│ │ │ ││ │există modificări patologice EKG în │ │ │ ││ │afara celor induse de pacing │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Pacienți cu afecțiuni cardiace organice│ │ │ ││ │severe, la care implantarea stimula- │ │ │ ││ │torului a permis doar regularizarea │ │ │ ││ │ritmului cardiac, dar care, prin natura│ │ │ ││ │și amploarea modificărilor morfo- │ │ │ ││ │funcționale cardiovasculare, au capaci-│ │ │ ││ │tate funcțională mult redusă, prezintă │ │ │ ││ │simptome la eforturi mici și chiar în │ │ │ ││ │repaus și au risc vital crescut │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor funcționale se │ │ │ ││by-pass │va face în raport cu: – evoluția simp- │ │ │ ││coronarian sau │tomatologiei (angină, palpitații, │ │ │ ││angioplastie │dispnee); – evoluția aspectului EKG: │ │ │ ││coronariană │modificări de fază terminală, aritmii, │ │ │ ││ │tulburări de conducere; – tulburările │ │ │ ││ │de kinetică regionale și funcția sis- │ │ │ ││ │tolică globală a VS; – existența │ │ │ ││ │restenozărilor. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Fără simptome anginoase sau angina │ │ │ ││ │apare la intervale mari, aspect EKG │ │ │ ││ │normal sau EKG relevă modificări minore│ │ │ ││ │de fază terminală, aritmii benigne; │ │ │ ││ │funcție cardiacă normală sau disfuncție│ │ │ ││ │sistolică ușoară (FE = 50-45%) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Revascularizare incompletă, cu persis- │ │ │ ││ │tența anginei la eforturi medii; │ │ │ ││ │disfuncție sistolică moderată de VS │ │ │ ││ │(FE = 40-44%); insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA II; │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │În situația în care simptomatologia și │ │ │ ││ │tulburările funcționale persistă și │ │ │ ││ │după aceste tehnici, sau dacă s-au │ │ │ ││ │produs restenozări sau infarct │ │ │ ││ │miocardic acut post intervenție; │ │ │ ││ │disfuncție sistolică moderată │ │ │ ││ │(FE = 39-30%); insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA III. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Variabilitatea simptomelor care deter- │ │ │ ││hipertrofică │mină deficiența funcțională este │ │ │ ││(CMH) este o │determinată de interacțiunea complexă │ │ │ ││afecțiune │dintre HVS, gradientul intraventricular│ │ │ ││miocardică │ischemia miocardică și disfuncția │ │ │ ││primitivă, │diastolică și sistolică. │ │ │ ││caracterizată │Criteriile de apreciere a deficienței │ │ │ ││prin hipertrofia│funcționale sunt rezultatul coroborării│ │ │ ││VS și/sau VD, │datelor clinice: dispnee, angină │ │ │ ││care afectează │pectorală, presincope, sincope; │ │ │ ││predominant sep-│paraclinice: │ │ │ ││tul interven- │ecocardiografice – metoda de elecție │ │ │ ││tricular. │pentru determinarea severității HVS, │ │ │ ││Caracteristici: │localizarea și cuantificarea gradien- │ │ │ ││VS nedilatat, │tului intraventricular, a disfuncției │ │ │ ││variabilitatea │cardiace, electrice: HVS cu gradient │ │ │ ││mare a gradului │QRS-T alterat,unde Q patologice,aritmii│ │ │ ││de hipertrofie; ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pentru definirea│Deficiență funcțională ușoară. CMH │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││CMH; grosimea │asimptomatice cu toleranță bună la │ │ │ ││peretelui >13 mm│eforturi mari și medii. Hipertrofie │ │ │ ││ │septală > 13 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Bolnavii paucisimptomatici în repaus și│ │ │ ││ │la eforturi mici, dar cu dispnee, │ │ │ ││ │sincope la efort mediu și mare, angină,│ │ │ ││ │palpitații, modificări EKG, hipertrofie│ │ │ ││ │septală avansată, SAM, gradient intra- │ │ │ ││ │ventricular. Insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii simptomatici la efort mic și │ │ │ ││ │repaus: angină, palpitații dispnee, │ │ │ ││ │SAM, cu obstrucție importantă a căii de│ │ │ ││ │ieșire a VS (eco), cu tulburări de ritm│ │ │ ││ │grave, cu sincope sau presincope în │ │ │ ││ │antecedente (repetitive). │ │ │ ││ │Insuficiență cardiacă NYHA III │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │CMH cu insuficiență cardiacă NYHA IV, │ │ │ ││ │ireversibilă, tulburări grave de ritm │ │ │ ││ │și sincope frecvente care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Elementele funcționale sunt consecința │ │ │ ││dilatativă │reducerii contractilității miocardice. │ │ │ ││(CMD): dilatația│Pentru aprecierea deficienței funcțio- │ │ │ ││VS sau a ambilor│nale sunt suficiente datele clinice: │ │ │ ││ventriculi, │dispnee, fatigabilitate, reducerea │ │ │ ││conform │toleranței la efort; │ │ │ ││criteriilor de │Paraciinic: ecocardiografia este │ │ │ ││diagnostic │investigația esențială, care detectează│ │ │ ││acceptate în │dilatația VS și disfuncția sistolică; │ │ │ ││prezent: │EKG este întotdeauna anormală, dar │ │ │ ││D.T.DVS >2,7 cm/│anomaliile electrice sunt de cele mai │ │ │ ││mp │multe ori nespecifice: TS, aplatizare │ │ │ ││FE <45% │T, subdenivelare ST, Q patologice, │ │ │ ││ │BRS etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │CMD în faza inițială pot avea defici- │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │ență funcțională ușoară, dacă au │ │ │ ││ │toleranță bună la efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │CMD cu dispnee la efort mare și mediu, │ │ │ ││ │crize anginoase rare, tulburări de ritm│ │ │ ││ │episodice. Disfuncție sistolică VS │ │ │ ││ │moderată (FE = 40-44%). Insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii cu insuficiență cardiacă NYHA │ │ │ ││ │III, III/IV cu tulburări severe de ritm│ │ │ ││ │și/sau conducere cu tromboze intra- │ │ │ ││ │cavitare. Disfuncție sistolică V.S. │ │ │ ││ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │CMD cu insuficiență cardiacă gravă, │ │ │ ││ │ireversibilă sau cu sechele grave după │ │ │ ││ │accidente embolice care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea. │ │ │ ││ │Disfuncție sistolică VS gravă (FE <30%)│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Evaluarea se va face în raport cu: │ │ │ ││restrictivă │dispnee, semne de stază periferică, │ │ │ ││ │creșterea mare a presiunii venoase la │ │ │ ││ │fel ca în pericardita cronică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pericardita │Constituirea unei pericardite cronice │ │ │ ││cronică │constrictive este adesea îndelungată, │ │ │ ││ │putând să apară la un timp variabil de │ │ │ ││ │la pericardita acută (luni până la ani)│ │ │ ││ │După apariția manifestărilor majore, │ │ │ ││ │evoluția bolii este rapidă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │- Tulburări funcționale ușoare (dispnee│ │ │ ││ │la eforturi mari, ± semne de insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA I) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Starea după pericardita acută, ca și │ │ │ ││ │pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ ││ │tulburări funcționale (dispnee) la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii, cu semne de │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Pericardita cronică constrictivă cu │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │semne de insuficiență cardiacă NYHA III│ │ │ ││ │sau IV cu tulburări de ritm sau condu- │ │ │ ││ │cere, cu dispnee de repaus sau la efort│ │ │ ││ │mic; determină deficiență accentuată │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă gravă, │ │ │ ││ │ireversibilă │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cordul │Deficiența funcțională se va aprecia │ │ │ ││pulmonar │prin coroborarea datelor clinice (ale │ │ │ ││cronic (CPC) │afecțiunii respiratorii sau vasculare, │ │ │ ││ │care a generat CPC) cu rezultatele │ │ │ ││ │testelor funcționale respiratorii și │ │ │ ││ │datele obiective care relevă HTP și │ │ │ ││ │suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fără │ │ │ ││ │dilatație) oferite de EKG, ecografie │ │ │ ││ │cardiacă. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiența funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, │ │ │ ││ │HTP ușoară, HVD incipientă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPSE │Gradul III ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari și│ │ │ ││ │medii, HTP moderată, HVD moderată │ │ │ ││ │(evaluată ecografic) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată. │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mici, │ │ │ ││ │HTP gravă, HVD, semne de insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă dreaptă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi minime │ │ │ ││ │sau cu ortopnee, cu semne de insufici- │ │ │ ││ │ență cardiacă dreaptă decompensată, │ │ │ ││ │ireversibilă, care conduc la pierderea │ │ │ ││ │capacității de autoservire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP ușoară: PAP sistolică = 30-44 mmHgHTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg; HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHgBOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)Evaluarea funcțională și aprecierea aptitudinii în arteriopatiile periferice┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Arteriopatiile │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││periferice │- arteriopatii de st. I: asimptomatic, │ │ │ ││ │absența pulsului arterial, raport │ │ │ ││ │gleznă/braț 0.9-0,8; indice oscilo- │ │ │ ││ │metric 0,5 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │- arteriopatii st. II A: claudicație │ │ │ ││ │intermitentă la > 200 m mers și termi- │ │ │ ││ │narea testului de efort standardizat la│ │ │ ││ │covor rulant*), indicele gleznă/braț │ │ │ ││ │între 0,7-0,8; indice oscilometric 0,5 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- arteriopatii st. II B; claudicație │ │ │ ││ │intermitentă la mai puțin de 200 m de │ │ │ ││ │mers, incapacitatea de a termina testul│ │ │ ││ │la covor rulant*), indicele gleznă/braț│ │ │ ││ │0,7-0,6; indice oscilometric o, │ │ │ ││ │asociate și cu alte localizări │ │ │ ││ │aterosclerotice │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │- arteriopatii st. III: durere │ │ │ ││ │ischemică de repaus; │ │ │ ││ │- arteriopatii st. IV: apar tulburări │ │ │ ││ │trofice; │ │ │ ││ │- indice gleznă/braț <0,6; indice │ │ │ ││ │oscilometric 0 │ │ │ ││ │- amputație până la nivelul gambei │ │ │ ││ │unilateral + BAP st. II/III membru │ │ │ ││ │controlateral; │ │ │ ││ │- *)amputație gambe bilateral; │ │ │ ││ │- *)amputatie gambă unilateral + │ │ │ ││ │anchiloză genunchi, șold controlateral │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- arteriopatii cu amputații ce duc la │ │ │ ││ │tulburări funcționale grave și necesită│ │ │ ││ │îngrijire permanentă; │ │ │ ││ │- amputație unilaterală coapsă + BAP │ │ │ ││ │st. IIT-IV membru controlateral; │ │ │ ││ │- amputația ambelor coapse; │ │ │ ││ │- amputație coapsă unilateral + │ │ │ ││ │anchiloză șold con-trolateral BAP = │ │ │ ││ │boală arterială periferică │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘* În aceste situații, deficiența funcțională poate fi accentuată sau gravă, în funcție de posibilitățile de protezare și de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum și în funcție de extensia și severitatea acesteia.Arteriopatii obliterante operateEvaluarea insuficienței arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor și a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulației arteriale tisulare locale.Aprecierea tulburărilor funcționale se va face în raport cu evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de insuficiență circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și, implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°.Terminarea testului plasează bolnavul în st. II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul st. II B Fontaine.INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂEvaluarea funcțională și aprecierea aptitudinii în insuficiența venoasă cronică┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│CEAP – C0-C2 │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │- varice simple │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională │ 10-30% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │- cu deficiență ușoară │ │(la aprecie- │ ││ │- pachete varicoase │ │rea pentru │ ││ │ │ │locuri de │ ││ │ │ │muncă │ ││ │ │ │nefavorabile │ ││ │ │ │prin tempe- │ ││ │ │ │raturi │ ││ │ │ │ridicate și │ ││ │ │ │ortostatism) │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││venoasă cronică │- dilatații arciforme cu │ │ │ ││gradul 1 CEAP-C3│hipertensiune venoasă ortostatică │ │ │ ││ │- edem moderat │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││venoasă cronică │- dilatații varicoase extinse │ │ │ ││gradul 2 CEAP-C4│- edem moderat/sever │ │ │ ││-C5 │- senzație de greutate în gambă marcată│ │ │ ││ │- modificări pigmentare, eczemă, │ │ │ ││ │1 ipodermatoscleroză │ │ │ ││ │- ulcer venos de gamba vindecat │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││venoasă cronică │- edemul coprinde întreaga gambă – │ │ │ ││gradul 3 CEAP-C6│- senzație de greutate imediat după │ │ │ ││ │adoptarea ortostatismului – ulcer venos│ │ │ ││ │de gambă activ │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Clasificarea CEAP – Stadializarea insuficienței venoase cronice pe baza criteriilor clinice, etiologice, anatomice și patofiziologice2. AFECȚIUNI RESPIRATORIIPentru evaluarea aptitudinii în afecțiunile respiratorii, sunt necesare:I. Evaluarea clinică:● Simptome (tuse, expectorație, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);● Evoluție (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);● Impactul asupra calității vieții;● Nivelul limitării activității fizice;● Nivelul consumului de medicamente.II. Explorările funcționale pulmonare:● evaluarea ventilației pulmonare prin spirometrie;● evaluarea globală a schimburilor gazoase (gaz-analiza sângelui arterial în repaus și efort);● evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;● efectuarea de teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară (determinarea VR și CRF, mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenței la flux în căile aerifere – Raw etc).III. Examenul radiologic pulmonar:● este obligatoriu în toate afecțiunile respiratorii;● este util pentru:– diagnosticul pozitiv și diferențial;– urmărirea evoluției bolii;– evidențierea complicațiilor.IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiența cardiacă dreaptă.ASTMUL BRONȘICCriterii de diagnostic funcționalI. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activității zilnice;II. Funcția ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);III. Tratament (tratamentul cronic și tratamentul crizelor).Severitatea astmului bronșicÎn clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice și funcționale înainte de tratament.Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcție de răspunsul la tratament (controlul clinic).Observații:Tabelul nr. 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii stabilite pe baza clasificării severității astmului bronșic conform caracteristicilor clinice și funcționale (Global Inițiative for Asthma-GINA 2006). Noțiunea de control vizează componenta clinică și se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.Evaluarea funcțională a severității prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienței funcționaleÎn cazurile corect tratate, se va ține seama în evaluarea cazurilor și de nivelul de control al astmului bronșic.Tabelul nr. 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în astmul bronșic┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Diagnosticul funcțional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ stadiul) │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Fără deficiență funcțională/Deficiența │ 5-25% │ APT/AL │Nu se încadrează ││intermitent │funcțională ușoară │ │(funcție de │în grad de ││ │Simptome mai puțin de o dată pe │ │ specificul │invaliditate ││ │săptămână; simptome nocturne mai puțin │ │activității) │ ││ │de două ori pe lună; exacerbări rare, │ │ │ ││ │de scurtă durată; asimptomatic în afara│ │ │ ││ │crizelor, nu afectează activitatea │ │ │ ││ │zilnică │ │ │ ││ │● VEMS, PEF w 80% din prezis │ │ │ ││ │● Variabilitate PEF sau VEMS ≤ 20% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Deficiența funcțională ușoară/medie │ 26-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează ││persistent ușor │Simptome mai mult de o dată pe │ │(funcție de │/gradul III de ││ │săptămână, dar mai puțin de o dată pe │ │ specificul │ invaliditate ││ │zi; simptome nocturne mai mult de două │ │activității) │ ││ │ori pe lună; exacerbări frecvente, care│ │ │ ││ │pot afecta activitatea zilnică și │ │ │ ││ │somnul; │ │ │ ││ │● VEMS, PEF până la 65% din prezis │ │ │ ││ │● Variabilitate PEF sau VEMS 20-30% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Deficiența funcțională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││persistent │Simptome zilnice; simptome nocturne │ │ │ ││moderat │mai mult de o dată pe săptămână; │ │ │ ││ │exacerbări frecvente care pot afecta │ │ │ ││ │activitatea zilnică și somnul, însoțite│ │ │ ││ │de alterarea funcției ventilatorii │ │ │ ││ │(VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate│ │ │ ││ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Deficiența funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││persistent │Simptome zilnice; exacerbări frecvente,│ │ │ ││sever │severe; simptome nocturne frecvente; │ │ │ ││ │limitarea importantă a activității │ │ │ ││ │zilnice, însoțită de alterarea funcției│ │ │ ││ │ventilatorii (VEMS, PEF <50% prezis, │ │ │ ││ │Variabilitate PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Complicații │Deficiența funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││(insuficiență │VEMS, PEF <30% prezis, hipoxemie │ │ │ ││respiratorie │severă de repaus ± hipercapnie (pa 0(2)│ │ │ ││cronică, │50 mmbg) + Semne │ │ │ ││CPC, ICD) │de cord pulmonar cronic, insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Tabelul nr. 2. Stadializarea astmului bronșic în funcție de nivelul de control terapeutic┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Caracteristici Controlat Parțial controlat Necontrolat │├────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┤│Simptome pe parcursul │Fără sau mai puțin de │Mai mult de două ori pe │Cel puțin trei dintre ││zilei două │ori/săptămână │săptămână │elementele precizate la ││ │ │ │astmul bronșic parțial ││ │ │ │controlat în fiecare ││ │ │ │săptămână │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Limitarea activității │Fără │Prezentă │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Simptome nocturne │Fără │Prezente │ ││(trezesc pacientul) │ │ │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Tratament de urgență │Nu este necesar sau poate│Necesar de mai mult de două│ ││ │fi necesar de mai puțin │ori pe săptămână │ ││ │de două ori pe săptămână │ │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Funcția pulmonară │Normală │<80% din prezis sau din │ ││(VEMS sau PEF) │ │cea mai bună valoare │ ││ │ │personală (dacă este │ ││ │ │cunoscută) │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Exacerbări │Niciuna │Cel puțin una pe an │Una pe săptămână │└────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) *)Criterii de diagnostic funcționalI. Simptome: tuse, expectorație, dispnee progresivă accentuată la efort;II. Funcția ventilatorie: obstrucție la flux parțial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).III. Determinări gazanalitice sanguine.Severitatea BPOCSe clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinați prin spirometrie, corelați cu frecvența, durata și intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezența complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, CPC, ICD).Notă …
*) Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Inițiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inițiativa Globală privind Diagnosticul, monitorizarea și Prevenirea BPOC)Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS┌───────────────────────┬────────────────────┐│ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │├───────────────────────┼────────────────────┤│ ușor │ 80-65 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ moderat │ 64-50 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ sever │ 50-35 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ foarte sever │ <35 │└───────────────────────┴────────────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în BPOC┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Diagnosticul funcțional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ stadiul) │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul 1 │- fără deficiență/ │ 1-29% │ APT/AL │Nu se încadrează ││BPOC forma │deficiență funcțională ușoară │ │(funcție de │în grad de ││ușoară │● VEMS/CVF <0,70 │ │ specificul │invaliditate ││ │● VEMS, > 80% prezis, │ │activității) │ ││ │Simptome prezente sau nu; nu este │ │ │ ││ │afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficiență funcțională ușoară/medie │ 30-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează ││BPOC forma │● VEMS/CVF <0,70 │ │(funcție de │în grad de ││moderată │● VEMS 80-65% din prezis │ │ locul de │invaliditate / ││ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ muncă) │ gradul III ││ │necesită tratament de specialitate, │ │ │ ││ │nu este afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 55-69% │ ISE │Gradul III ││BPOC forma │● VEMS/CVF <0,70% │ │ │ ││moderată │● VEMS 64-50% din prezis │ │ │ ││ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ │ ││ │necesită tratament de specialitate; │ │ │ ││ │poate fi afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul III │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││BPOC forma │● VEMS/CVF <0,70 │ │ │ ││gravă │● VEMS 49-30% din prezis │ │ │ ││ │Dispnee la eforturi medii/mici, │ │ │ ││ │exacerbări repetate, afectare │ │ │ ││ │importantă a activității zilnice │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││BPOC forma │● VEMS/CVF <70% │ │ │ ││foarte gravă │● VEMS <30% din prezis sau VEMS 49- │ │ │ ││ │30%) din prezis, dar cu complicații │ │ │ ││ │● Insuficiență respiratorie cronică │ │ │ ││ │(pa Co(2) 50 mmHg)│ │ │ ││ │● CPC, ICD ireductibilă. Afectare │ │ │ ││ │severă a activității zilnice; necesită │ │ │ ││ │OLD │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘PNEUMOPATIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE (PID)Pneumopatiile interstițiale difuze reprezintă un grup numeros și eterogen de afecțiuni pulmonare care însoțesc condiții clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic și evoluția acestora.Cauze mai frecvente de PID● Afecțiuni pulmonare primitive: Fibroza interstițială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, bronșiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstițială;● Afecțiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.● latrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;● Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acțiune fîbrozantă etc;● Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;● Afecțiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.Observație. În cazul în care condiția patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.Tabelul nr. 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în pneumopatiile interstițiale difuze (PID)┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Stadiul clinic │ Diagnosticul clinic și funcțional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul I │- fără deficiență/ │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │deficiență funcțională ușoară │ │(funcție de │în grad de ││ │Dispnee la efort VEMS > 65% din prezis,│ │ specificul │invaliditate ││ │factorul de transfer gazos (TL,CO) │ │activității) │ ││ │normal sau ușor scăzut (până la 60% din│ │ │ ││ │prezis), capacitate de efort normală │ │ │ ││ │sau ușor scăzută (5-7 mET), eventual │ │ │ ││ │hipoxemie ușoară la efort (SaO(2)≤ 95%)│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Dispnee la eforturi moderate VEMS │ │ │ ││ │64-50% din prezis, TL,CO reducere │ │ │ ││ │moderată (60-40% din prezis), capaci- │ │ │ ││ │tatea de efort – reducere moderată │ │ │ ││ │(3-5 mET), eventual hipoxemie ușoară/ │ │ │ ││ │moderată la efort în repaus sau efort │ │ │ ││ │(SaO(2) 94 – 93%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul III │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Dispnee în repaus VEMS <50% din prezis│ │ │ ││ │TI, CO reducere severă (<40% din │ │ │ ││ │prezis), reducere accentuată a capaci- │ │ │ ││ │tății de efort (<3mET), hipoxemie │ │ │ ││ │moderată sau severă în repaus sau la │ │ │ ││ │efort (SaO(2) <93%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │VEMS <30% din prezis sau VEMS 49-30% │ │ │ ││ │din prezis, dar cu complicații │ │ │ ││ │Insuficiență respiratorie cronică │ │ │ ││ │(paO(2) 50 mmHg │ │ │ ││ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ ││ │Afectare severă a activității zilnice; │ │ │ ││ │necesită OLD │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘SUPURAȚII BRONHOPULMONARE CRONICESupurațiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecțiuni, caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:● bronhoree purulentă – recurentă și/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/24 h);● dispnee de efort sau repaus;● semne generalizate de infecție. Se includ în acest grup:● supurații bronșice – bronșite cronice purulente, bronșectazii supurate;● supurații pulmonare – abcese pulmonare, supurații pulmonare difuze, pioscleroză pulmonară.Supurații bronhopulmonareCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în supurațiile bronho-pulmonare cronice┌──────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│Clinic și funcțional │ Exacerbări │Controlul │Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ │terapeutic │adaptativă │ │ invaliditate │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● pusee supurative │ │ │ │ │ ││ episodice │ <2 luni an │complet │ 1-19% │apt nu se ││● dispnee gr. I │ │reversibile│ │ │ încadrează ││● fară disfuncție │ │ │ │ │ ││ ventilatorie │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │ │ │ │ │ ││ torie ușoară VEMS > │ │complet │ 20-49% │AL │ Nu se ││65% <│ 2 luni/an │reversibile│ │ │ încadrează ││● bronhoree 50-70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în cursul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │> 2 luni/an │reversibile│ 50-69% │IPALR │Gradul III ││torie moderată VEMS │<3 luni an │prin │ ││50-65% din prezis │ │tratament │ │ │ ││a) bronhoree >70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în timpul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative │ │ │ │ │ ││● dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ ││b)bronhoree 70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în timpul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative. │ │ │ │ │ ││● hipoxemie la efort │ │ │ │ │ ││● reducere moderată a │ │ │ │ │ ││ capacității de efort │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │> 3 luni/an │Parțial sau│ 70-89% │ISE │Gradul II ││torie severă VEMS │ │temporar │ │ │ ││35-49% din prezis │ │reversibile│ │ │ ││● bronhoree > 70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h │ │ │ │ │ ││● hipoxemie în repaus │ │ │ │ │ ││sau la efort │ │ │ │ │ ││● semne prezente de │ │ │ │ │ ││CPC │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │persistent │ineficient │ 90-100% │ISE │Gradul I ││torie foarte severă │ │ │ │ │ ││VEMS <35% din prezis │ │ │ │ │ ││● bronhoree purulentă │ │ │ │ │ ││permanentă > 70 ml/24h│ │ │ │ │ ││● insuficiență respi- │ │ │ │ │ ││ratorie cronică │ │ │ │ │ ││manifestă [paO(2) ≤ │ │ │ │ │ ││60 mmHg în repaus], │ │ │ │ │ ││CPC, ICD ireductibilă,│ │ │ │ │ ││capacitate de │ │ │ │ │ ││autoservire pierdută │ │ │ │ │ │└──────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘a)determină sechele importante (pahipleurită, calificări pleurale); … b)au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacității și a deficienței funcționale se bazează pe: … PNEUMOTORAX SPONTAN (IDIOPATIC)-se va clasa APT/AL, funcție de intensitatea simptomatologiei și de apariția recidivelor.PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacității și a deficienței funcționale în următoarele situații:● evoluția clinică;● severitatea disfuncției ventilatorii;● reducerea capacității de efort estimată prin teste specifice.TUBERCULOZA PULMONARĂConform Programului Național de Control al Tuberculozei:1. cazul de tuberculoză este considerat:● pacientul cu simptome și semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic și/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;● pacientul care nu are confirmare bacteriologică și/sau histopatologică, dar are un context clinic și paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.2. pacienții cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:● caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;● recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat și are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;● eșec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;● cronic: pacientul cu eșec terapeutic la primul retratament.3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară confirmați bacteriologic inițial:● vindecați: pacienți confirmați bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puțin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;● tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat inițial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;● eșec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.Bolnavii confirmați clinic și bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 365 de zile, conform legii. După această perioadă, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă se apreciază în funcție de categoria clinică și terapeutică în care se află bolnavul┌────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐│Categoria clinică și terapeutică│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Vindecat (fară sechele) │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează ││ │ │(funcție de │ în grad de ││ │ │specificul │ invaliditate ││ │ │activității)│ │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Tratament încheiat │ 50-69% │IPALR │Gradul III │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│● eșec terapeutic │ 70-89% │ISE │Gradul II ││● cronic │ │ │ ││● recidivă (precoce – la mai │ │ │ ││puțin de un an de la vindecare) │ │ │ ││● complicații severe, cronice │ │ │ ││(fistule hronho-pleuro- │ │ │ ││bronșice, empieme tbc reziduale)│ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Forme cronice severe însoțite │ │ │ ││de: │ 90-100% │ISE │Gradul I ││- cașexie │ │ │ ││- insuficiență respiratorie │ │ │ ││cronică manifestă │ │ │ ││-ICD ireductibilă │ │ │ │└────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂÎn stabilirea aptitudinii, incapacității adaptative și a gradului de invaliditate la acești bolnavi, se va ține seama de:● criteriile de activitate a tuberculozei;● consecințele morfofuncționale ale intervenției chirurgicale:● prezența sechelelor;● severitatea disfuncției ventilatorii;● alte tulburări funcționale;● capacitatea de efort.┌──────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ Afecțiunea │ adaptativă │ │ invaliditate │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară la mai puțin│ 10-19% │APT │Nu se încadrează în ││de un lob pulmonar │ │ │grad de invaliditate│├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară lobară │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează în ││ │ │(funcție de │grad de invaliditate││ │ │specificul │ ││ │ │activității)│ │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară care │ 41-80% │AL/IPALR │Nu se încadrează în ││depășește un lob (bi/tri │ │(funcție de │grad de invaliditate││lobară) │ │specificul │/Gradul III/ ││ │ │activității)│ Gradul II_ │└──────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘* Încadrarea în grad de invaliditate se va face în funcție de severitatea disfuncției ventilatorii (vezi BPOC)AFECȚIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASEÎn acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfofuncționale importante.Caracteristici:● se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;● baciloscopie directă constant negativă timp de cel puțin 18 luni (cel puțin 3 culturi);● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).Forme clinice mai frecvente:– bronșită cronică;– bronșectazii ;– insuficiență respiratorie cronică cu acutizări repetate;– fibrotorax;– pahipleurite calcare extinse;– emfizem cicatriceal.Stabilirea incapacității adaptative și încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:● severitatea afectării ventilației pulmonare;● severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;● reducerea capacității la efort estimată prin teste specifice;● riscul de reactivare.SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament și în absența complicațiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).Postterapeutic, aptitudinea se evaluează în funcție de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezența complicațiilor și a asocierilor morbide.Evaluarea complexă cuprinde:– examen pneumologic – severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolența diurnă, complicațiile respiratorii;– test de efort – capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;– examen psihologic – evidențierea tulburărilor cognitive, de atenție/concentrare;– examen psihiatric (eventual);– alte investigații în funcție de prezența complicațiilor și/sau a afecțiunilor asociate┌───────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ Aspecte clinice │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│ │-Fără │ │ │Nu se încadrează ││Răspuns terapeutic bun, IA/H rezidual ≤ 10 │deficiență │ │APT/AL │(eventual, loc de ││deficit minor de atenție/ concentrare, fară│funcțională │ 10-49% │(funcție de │muncă în care să fie││somnolență diurnă, reducere ușoară a │/deficiență │ │specificul │protejată siguranța ││capacității de efort │funcțională │ │activității)│proprie și a ││ │ușoară │ │ │celorlalți) │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H │ │ │ │ ││rezidual 11-20, deficit moderat de atenție/│Mediw │ 50-69% │IPALR │ Gradul III ││concentrare, somnolență diurnă, reducere │ │ │ │ ││moderată a capacității de efort, răspuns │ │ │ │ ││hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Răspuns terapeutic slab, non-complianță la │ │ │ │ ││tratamentul specific, IA/M rezidual > 20, │ │ │ │ ││deficit sever de atenție/concentrare, │ │ │ │ ││somnolență diurnă, reducere accentuată a │ │ │ │ ││capacității de efort │Accentuata │ 70-90% │ISL │ Gradul II ││răspuns hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ ││Asociere cu sindrom obezitate/hipo- │ │ │ │ ││ventilație (IMC > 40 kg/mp, hipercapnie │ │ │ │ ││și hipoxemie diurnă, fară alte cauze) │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘În prezența complicațiilor/afecțiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficiență respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.3. AFECȚIUNI ALE APARATULUI DIGESTIVEvaluarea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii în afecțiunile digestive se bazează pe:– prezența și intensitatea simptomelor;– starea generală și de nutriție;– severitatea anemiei;– prognosticul bolii.Investigațiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacității de muncă sunt:– investigații radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc;– investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;– investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast etc;– examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopie sau prin puncție de organ;– examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent și/sau speciale;– teste imunologice;– markeri virali și oncologici.Pentru aprecierea stării de nutriție se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcție de parametrii antropomorfici.IMC – se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafață corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale:– normal – 20-24,9 kg/mp;– preobez – 25-29,9 kg/mp;– obezitate – > 30 kg/mp;– subponderal – 20-18,5 kg/mp;– deficit ponderal <18,5 kg/mp.Severitatea anemiei se apreciază astfel: Anemie: ușoară Hb = 10-12g%; moderată Hb = 8-10g%; severă Hb <8g%.BOLILE ESOFAGULUIA. Afecțiunile motorii și tulburările funcționale ale esofagului:– acalazia;– boala de reflux gastro-esofagian;– hernia gastrică transhiatală;– divertieulii esofagieni;– bolile neurologice;– boala Parkinson;– stenozele esofagiene post-caustice;– colagenozele etc.B. Tumorile esofagiene sunt:● benigne: leiomiom;● maligne: – carcinom scuamos;– adenocarcinom;– melanocarcinom;– carcinom cu celule mici;– sarcom;– carcinosarcom.Simptomatologie:– disfagie;– dureri presternale inferioare; – regurgitații; – pirozis.Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază și tratamentul oncologic.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de intensitatea și de frecvența simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopie, deficitul ponderal, complicații.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│A. Afecțiuni motorii și tulburări │Fără │ │APT/AL │ ││funcționale ale esofagului: │deficiență │ │(funcție de │ ││a) boala de reflux gastro-esofagian; │funcțională│ 10-49% │specificul │Nu se încadrează││b) hernia gastrică transhiatală; │/Deficiență│ │activității)│ ││ │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│c) diverticulii esofagieni operați/ │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││neoperați cu sau tulburări │deficiență │ │(funcție de │ ││funcționale ușoare │funcțională│ │specificul │ ││ │/Deficiență│ │activității)│ ││ │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│d) achalazia,spasmul difuz esofagian,│Deficiență │ 50-69% │IPALR │Grad III ││stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcțională│ │ │ ││diverticulii esofagieni operați/ │medie │ │ │ ││neoperați cu sindrom esofagian: │ │ │ │ ││durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ ││ponderal (25-30% din greutatea │ │ │ │ ││ideală), sechele după rezecție │ │ │ │ ││esofagiană și esofagoplastie cu │ │ │ │ ││stare nutrițională moderat alterată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│e) achalazia, spasmul difuz esofagian│Deficiență │ 70-89% │ISE │Grad II ││stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcțională│ │ │ ││diverticulii esofagieni operați/ │accentuată │ │ │ ││neoperați cu sindrom esofagian: │ │ │ │ ││durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ ││ponderal (> 30% din greutatea ideală)│ │ │ │ ││hemoragii repetate sechele după │ │ │ │ ││rezecție esofagiană și esofagoplastie│ │ │ │ ││cu stare nutrițională accentuat │ │ │ │ ││alterată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│B. Tumori esofagiene benigne │Fără │ │APT/AL │ ││a) simptomatologie de intensitate │deficiență │ │(funcție de │Nu se încadrează││mică │funcțională│ 10-29% │specificul │ ││b) episoade rare │/Deficiență│ │activității)│ ││c) tară deficit ponderal │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie de intensitate │Deficiență │ 30-49%$ │AL │Nu se încadrează││mică │funcțională│ │ │ ││b) episoade frecvente │ușoară │ │ │ ││c) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie de intensitate │Deficientă │ 50-69%) │IPALR │Gradul III ││medie │funcțională│ │ │ ││b) complicații: esofagită, hemoragii │medie │ │ │ ││medii complicații bronhopulmonare │ │ │ │ ││c) deficit ponderal mediu │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie permanentă │Deficiență │ 70-89%) │ISE │Gradul II ││b) complicații: ulcer esofagian, │funcțională│ │ │ ││hemoragii digestive importante, │accentuată │ │ │ ││stenoză peptică │ │ │ │ ││c) denutriție accentuată, anemie. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice.BOLILE STOMACULUI ȘI ALE DUODENULUIA. Gastrita cronică, îndiferent de etiologie, documentată endoscopic și histologic- se va clasa APT/AL, funcție de frecvența și intensitatea episoadelor dureroase și de răspunsul terapeutic.B. Ulcerul gastric și duodenalSe caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate și periodicitate caracteristice.Este diagnosticat radiologie și endoscopic. Prezența infecției cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice și beneficiază de tratament specific.În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât și tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii.Lipsa răspunsului terapeutic și apariția complicațiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriția) recomandă pacientul pentru intervenție chirurgicală.C. Tumorile gastricePot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.Diagnosticate endoscopic, radiologie și prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.Aptitudinea se va aprecia în funcție de rezultatele terapeutice, de starea de nutriție și de complicații, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferințele stomacului operat.● sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.Diagnosticate prin endoscopic, examen radiologic și biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală și de tratament oncologic. Aptitudinea se va aprecia conform criteriilor pentru afecțiuni neoplazice.Stomacul operaiSuferințele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.Suferințele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenția chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce – dumping și sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat și endoscopie.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de:– intensitatea și frecvența simptomatologiei;– date imagistice (radiologie, endoscopic);– deficitul ponderal;– severitatea anemiei.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomac operat(fără rezecție de organ)│Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││a) fară simptomatologie │deficiență │ │ │ ││postoperatorie │ │ │ │ ││b) fară deficit ponderal │ │ │ │ ││c) fară anemie │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomac operat (fără rezecție de organ│Deficiență │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││sau cu rezecție gastrică) │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ ││a) cu simptomatologie minimă │ │ │ │ ││b) deficit ponderal ușor │ │ │ │ ││c) anemie ușoară │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) deficit ponderal mediu │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││b) anemie feriprivă medie │funcțională│ │ │ ││ │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomacul operat │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││a) rezecție gastrică: │funcțională│ │ │ ││- antrectomie │accentuată │ │ │ ││- hemigastrectomie │ │ │ │ ││- gastrectomie subtotală, în funcție │ │ │ │ ││de starea generală, de starea de │ │ │ │ ││nutriție și de prognostic. │ │ │ │ ││b) deficit ponderal accentuat │ │ │ │ ││c) anemie feriprivă severă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘HEPATITA CRONICĂ ȘI CIROZA HEPATICĂHepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamație cronică, necroză hepato-celulară și adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puțin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic și histologic. în evaluarea unui pacient cu HC se vor avea în vedere:Examenul obiectiv;Testele biochimice (TFH – teste funcționale hepatice), care includ:● dozările de aminotransferaze (AT);● fosfataza alcalină (FA);● gama-glutamil transpeptidaza (GGT);● bilirubinemia totală și fracțiuni;● serinemia;● gama-globulinemia.Bilanțul hematologic:● include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:● teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc, completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);● dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);● dozări de feritină în hemocromatoză;● dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.Diagnosticul histologic:● teste invazive – puncția biopsie hepatică (PBH);● teste non-invazive (alternative) – testul Fibromax.Alte examene:● ecografia abdominală; ecoendoscopie; TC etc.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Purtătorii cronici inactivi de virus │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││B, C. │deficiență │ │ │ ││HC stabilizate. Fără semne clinico- │funcțională│ │ │ ││biolocp de activitate la cel puțin │ │ │ │ ││două examinări pe an │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficiență │ 20-49%> │AL │Nu se încadrează││Cu semne minime de activitate │funcțională│ │ │ ││clinico-biologice ± tratament │ușoară │ │ │ ││antiviral ± PBH care confirmă │ │ │ │ ││diagnosticul alternativ – test │ │ │ │ ││Fibromax sau Fibroscan │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Cu semne moderate de activitate │funcțională│ │ │ ││clinico-biologic, cu perturbarea │medie │ │ │ ││testelor de citoliză, cifrele │ │ │ │ ││nedepășind de 3 ori valoarea │ │ │ │ ││normală ± eventual confrmate de PBH │ │ │ │ ││alternativ – test Fibromax │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││Cu evoluție severă, cu teste de │funcțională│ │ │ ││citoliză depășind de 3 ori valorile │accentuată │ │ │ ││normale + gamaglobuline serice ce │ │ │ │ ││depășesc 20 g/l sau > 30% + hipo- │ │ │ │ ││serinemie + creșteri stabile ale │ │ │ │ ││bilimbinemiei > 2 mg/dl + alungirea │ │ │ │ ││timpului de protrombină confirmată │ │ │ │ ││de PBH │ │ │ │ ││PBH cu grad de fibroza ≥3 │ │ │ │ ││Fibromax cu grad de fibroză≥3 │ │ │ │ ││Non-responderi la tratamente │ │ │ │ ││antivirale │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘De reținut:– Purtător cronic inactiv – noțiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcție hepatică normală și absența markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).– Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creșterea bilimbinemiei.– Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul Fibromax).Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic și eventual morfopatologic. În general, puncția biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicațiilor (ascita, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).CH inactivă (staționară) – transaminaze normale. Biologic, fară semne de insuficiență hepatică (albuminemie și coagulare normale).CH activă – transaminazele crescute, iar în cele de etiologic autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncția hepatică arată infiltrat inflamator important.Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate, în CH compensate, pacienții sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale traiisaminazelor serice.În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil și cel mai frecvent element de diferențiere între cirozele compensate și cele decompensate este ascita.Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ Parametri │ Punctaj ││ ├──────────┬─────────────┬──────────────┤│Ascita │ absentă │ moderată │ sub tensiune │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Encefalopatia portală │ absentă │gradul I-II │gradul III-IV │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Albumina serică (g%) │ > 3,5 │ 2,8-3,5 │ <2,8 │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Bilirubina serică (mg%) │ 3 │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Timp de protrombină │ 6 ││(secunde peste normal) │ │ │ │└───────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH compensată asimptomatică sau cu │Deficiență │ 30-55% │AL/IPALR │ Nu se ││semne minime clinico-biologice. │funcțională│ │(funcție de │încadrează/ ││Clasa Child A (fără ascită) │ușoară/ │ │specificul │Gradul III ││ │medie │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată vascular și/sau │Deficiență │ 56-69% │ISE │Gradul III ││parenchimatos │funcțională│ │ │ ││Cu ascită ușor reductibilă în │medie │ │ │ ││cantitate mică, eventual icter, dar │ │ │ │ ││fără hemoragii digestive, fară │ │ │ │ ││encefalopatie hepatică. Clasa Child B│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată, cu ascită │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││controlabilă, eventual peritonită │funcțională│ │ │ ││bacteriană spontană, fară sângerări │accentuată │ │ │ ││variceale. Clasa Child C. │ │ │ │ ││Encefalopatia hepatică gradul I-II, │ │ │ │ ││episodică, indusă de factori predis- │ │ │ │ ││pozanți identificabili. │ │ │ │ ││± hiposerinemia 3-3,5 g/L │ │ │ │ ││± bilirubinemia 2-3 mg/dl │ │ │ │ ││± indice de protrombină 40-50% │ │ │ │ ││± semne minime de encefalopatie │ │ │ │ ││± semne de citoliză │ │ │ │ ││± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată – gravă │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││- cu hemoragii prin ruptură de varice│funcțională│ │ │ ││esofagiene + ascite greu de controlat│gravă │ │ │ ││± semne de encefalopatie hepatică -> │ │ │ │ ││comă ± hiposerinemie <3 g l ± │ ││bilirubinemie > 3 mg/dl ± indice de │ │ │ │ ││protrombină <40%) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH complicată cu adenocarcinom │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││ │funcțională│ │ │ ││ │gravă │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:– ficatul mic; – vârsta înaintată; – icterul;– hipertensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică); – hemoragia; – albuminemia sub 2,5 g/l;– echimoze spontane; – timp de protrombină prelungit; – ascită greu/deloc controlabilă terapeutic; – encefalopatie cu evoluție spre comă.CH complicată cu hepatocarcinom (prezența în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: α fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).BOLILE COLECISTULUI┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Colecistite cronice litiazice sau │Deficiență │ 20-49 % │AL │Nu se încadrează││nelitiazice cu colici biliare │funcțională│ │ │ ││frecvente, eventual urmate de ictere │ușoară │ │ │ ││tranzitorii și reacții pancreatice │ │ │ │ ││care cedează greu la tratamentul │ │ │ │ ││medicamentos │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Colecistite cronice litiazice, │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nelitiazice complicate, cu colici │funcțională│ │ │ ││biliare repetate, reacții pancreatice│medie │ │ │ ││cu infecții biliare persistente, │ │ │ │ ││fenomene colestatice,sbilirubinemie │ │ │ │ ││crescută │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Sindrom postcolecistectomie-calcul │Deficință │ 70-80% │ISE │Gradul II ││restant stenoze coledociene │funcțională│ │ │ ││obiectivate și angiocolită cronică, │accentuată │ │ │ ││când se asociază cu procese de │ │ │ │ ││hepatită colestatică sau ciroză │ │ │ │ ││biliară secundară, cu alterare │ │ │ │ ││funcțională hepatică, înformele │ │ │ │ ││intens dureroase, cu denutriție │ │ │ │ ││progresivă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘BOLILE PANCREASULUIIntră în discuție pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum și rezecțiile pancrea-tico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficiență pancreatică gravă.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice cronice exocrineClinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;– semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A, D, E, K.Biologic: testul cu secretină – CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată) – elastaza I fecală:i. 200 mcg/g → normal; iii. 100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufuciența pancreatică, dacă există și alte criterii;– stimulare secretină la MRCP – pentru forme de PC ușoară.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice endocrineBiologic: TTGO, glicemieTeste speciale:● Imagistic – ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);– anomalii ductale – calcificări, dilatații, stenoze;– anomalii parenchim – calcificări, pseudochisturi;– complicații – stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;– utile în suspiciunea de neoplazie – inclusiv puncția cu ac fin FNB;– tumori.● Histologic – din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția arinilor, dilatarea duetelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea├Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică ușoara și │Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││moderată, fară diaree, fară diabet, │funcțională│ │ │ încadrează ││durere controlabilă │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică moderat-severă cu│Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││sindrom diareic moderat, fară scădere│funcțională│ │ │ ││ponderală semnificativă, cu durere │medie │ │ │ ││controlabilă │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică severă cu diaree │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││gravă și denutrițieseveră, dureri │funcțională│ │ │ ││persistente rezistente la tratamentul│accentuată │ │ │ ││medicamentos. Pacienți cu duodeno- │ │ │ │ ││pancreatectomie, cu diaree │ │ │ │ ││controlabilă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘BOLILE INTESTINULUIa)Boala celiacă a adultului (enteropatia ghitemică) … Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):– diaree cronică cu steatoree macroscopică; – răspuns favorabil la regimul fără gluten; – semne de malabsorbție globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); – biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).Pentru diagnostic este necesară evidențierea răspunsului favorabil la regimul fară gluten și un semn clinic.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului -formă │Fără │ 10-35% │APT/AL │Nu se încadrează││ușoară │deficiență │ │(funcție de │ ││Bolnavii care prezintă diaree │funcțională│ │specificul │ ││intermitentă cu steatoree macro- │/ușoară │ │activității)│ ││scopică, cu răspuns favorabil la │ │ │ │ ││regimul de gluten, fară tulburări de │ │ │ │ ││nutriție sau cu un deficit │ │ │ │ ││ponderal ușor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Idem sub aspectul manifestărilor │Deficiență │ 36-49% │AL │Nu se încadrează││(diagnostic pus pe baza biopsiei │funcțională│ │ │ ││jejunale caracteristice: atrofie │ușoară │ │ │ ││jejunală cu semne de malabsorbție, │ │ │ │ ││malasimilație (pierdere ponderală │ │ │ │ ││între 5-20% din greutate), hipo- │ │ │ │ ││calcemie, hiposideremie, hipo- │ │ │ │ ││potasemie – ușoare,precum și bolnavii│ │ │ │ ││cu pusee diareice frecvente (1-2 │ │ │ │ ││ori/lună) cu semne de malasimilație │ │ │ │ ││(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ ││hipocalcemie – medii), reversibile la│ │ │ │ ││tratament și malabsorbție (deficit │ │ │ │ ││ponderal ușor) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului-formă medie│Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Bolnavii care prezintă: │funcțională│ │ │ ││- diaree cronică cu steatoree │medie │ │ │ ││macroscopică; │ │ │ │ ││- răspuns favorabil la tratament și │ │ │ │ ││regim fară gluten; │ │ │ │ ││- sindrom de malabsorbție globală cu │ │ │ │ ││pierdere ponderală medie; │ │ │ │ ││- sindrom de malasimilație selectivă │ │ │ │ ││(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ ││hipocalcemie │ │ │ │ ││- medii). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului – formă │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││accentuată │funcțională│ │ │ ││Pacienții care prezintă manifestările│accentuată │ │ │ ││de mai sus, dar de intensitate mai │ │ │ │ ││mare și cu răsunet evident nutritiv │ │ │ │ ││(deficit ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ ││hiposideremie, hipopotasemie, │ │ │ │ ││evidente și persistente la măsurile │ │ │ │ ││de recuperare. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘b)Enterita regională (boala Crohn – BC) … Boala Crohn (BC) reprezintă o afecțiune cronică cu etiologie necunoscută și patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicații intestinale și manifestări extraintestinale.Cele două metode majore de diagnostic sunt:1. examenul radiologie cu substanță de contrast;2. endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicație.Pentru aprecierea severității inflamației intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohns Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicațiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezența maselor abdominale, hematocritul și procentul deviației greutății corporale față de standard.– CDAI sub 150 → remisiunea bolii;– CDAI între 200-450 → activare moderată a bolii;– CDAI peste 450 → boală cu activare severă.În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:1) Formele ușoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fară mase abdominale palpabile, fără semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, fară febră, fără semne de deshidratare și toxicitate sistemică, fără complicații, fără anemie, greutate normală, pacienți cu toleranță orală conservată, care pot fi tratați cu succes în regim ambulatoriu.2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greață, vărsături, febră, complicații, scădere ponderală, anemie sau pacienți cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienți cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, cașexie, sepsis.4) Remisiunea: pacienții asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervențiilor medicamentoase sau a rezecțiilor chirurgicale.Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanță de control și endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, a anemiei și în funcție de deficitul ponderal.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn ușoară │Deficientă │ 20-49% │AL │Nu se ││1)BC în remisiune 2)BC formă ușoară │funcțională│ │ │încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn moderată │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││1) B.C. formă moderată cu deficit │funcțională│ │ │ ││ponderal mediu │medie │ │ │ ││2) B.C. formă moderată, cu deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu, anemie (Hb 8-l0g/dl),│ │ │ │ ││cu răspuns parțial la tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn severă │Deficiența │ 70-89% │ISE │Gradul II ││1) B.C. formă severă, cu sindrom de │funcțională│ │ │ ││malabsorbție, anemie (Hb│deficit ponderal │2) B.C. cu complicații: │ │ │ │ ││- enterale (fistule, stenoze) sau │ │ │ │ ││- sistemice (oculare, articulare, │ │ │ │ ││hepatice) │ │ │ │ ││3) B.C. cu rezecții intestinale și │ │ │ │ ││ileostomie. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘c)Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) … Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologie cu substanță de contrast și endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă – forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicațiile sistemice (când există).Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove și Witts)1) Forma clinică ușoară (minimă)– paucisimptomatică: diaree blândă (<4 scaune zi, în cantitate mică, cu câteva glere și sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună; – tușeul rectal nesemnificativ;– fară sau cu ușoară anemie (Hb > 9 g/dl VSH <30 ml l h).– imagine radiologică necaracteristică.Endoscopia indică modificări minime localizate la o porțiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, ușor edemațiată, fragilă, ușor sângerândă.2) Forma moderată (medie, mijlocie)– diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glerosanguinolente, uneori emisiuni afecale și tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, grețuri, dureri abdominale și rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);– tușeul rectal indică o creștere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus și eventual puroi, anemie (Hb – 7,5-9 g/dl);– radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;– endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat și ulcerații acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatorii, secreții muco-sanguino-purulente. Se pot ivi și complicații.3) Forma severă (gravă)– diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi și sânge cu importantă deperdiție hidroelectrolitică și proteică consecutivă);– febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecțios (stare generală profund alterată, stare de prostație, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb 30 mm/h;– radiologic – distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilității peretelui intestinal).Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanțe de contrast și cu endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, de anemie și de deficitul ponderal.┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțională│adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică – RCUH formă │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează││regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate│deficiență │ │(funcție de │ ││în antecedente, de intensitate ușoară sau medie, cu│funcțională/ │ │specificul │ ││răspuns prompt la tratamentul ap li cat, urmat de o│deficiență │ │activității)│ ││perioadă de remisiune completă și durabilă de cel │funcțională │ │ │ ││puțin 1 an │ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică -forma │Deficientă │ 41-49% │AL │Nu se încadrează││clinică ușoară │funcțională │ │ │ ││RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), │ușoară │ │ │ ││de intensitate ușoară cu remisiune completă │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică -forma medie, │Deficiență │ 50-69% │JPALR │Gradul III ││mijlocie │funcțională │ │ │ ││1.RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1 -2/an), │medie │ │ │ ││de intensitate medie sau gravă (atestate prin │ │ │ │ ││documente medicale), tratată cu salazopirină și │ │ │ │ ││eventual prednison în doze mici, cu deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu și anemie (Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ ││2.RCUH formă cronică cu evoluție continuă sub │ │ │ │ ││tratament cu salazopirină și eventual prednison în │ │ │ │ ││doze mici, cu sindrom diareic și dureros moderat, │ │ │ │ ││deficit ponderal mediu și anemie (Hb – 8-10 g/dl) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita uleero-hemoragică -forma severă │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(gravă) │funcțională │ │ │ ││1.RCUH formă recurentă cu episoade acute accentuată│ │ │ │ ││frecvente (peste 27/an), de intensitate severă, │ │ │ │ ││care au necesitat internare într-o secție de │ │ │ │ ││reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai │ │ │ │ ││mică de 6 luni, incompletă, care necesită corti- │ │ │ │ ││coterapie continuă │ │ │ │ ││2. RCUH cu complicații sistemice │ │ │ │ ││3. RCUH în primele 6-12 luni după o intervenție │ │ │ │ ││chirurgicală de amploare (colectomie totală cu │ │ │ │ ││anastomoză ileo-cecală sau ileo-anală) │ │ │ │ ││4. RCUH cronică cu agravare progresivă, fără │ │ │ │ ││remisiuni │ │ │ │ ││5. RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie │ │ │ │ ││definitivă │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘c)Rezecții intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne și alte cauze … ┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțională│adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecție de intestin subțire cu │Deficiență │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││simptomatologie ușoară, anemie ușoară, deficit │funcțională │ │ │ ││ponderal │ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecții de intestin subțire – sindrom intestin │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/și │funcțională │ │ │ ││fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, │medie │ │ │ ││malasimilație cu denutriție medie (deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecție de intestin subțire cu dereglări │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││severe: malabsorbție, malasimilație, cu deficit │funcțională │ │ │ ││ponderal sever; anemie severă (│manifestări ameliorate parțial la tratament. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu fistule pararectale, fistule │Deficiență │ 80-89% │ISE │Gradul II ││anorectale, cu incontinență de materii fecale, │funcțională │ │ │ ││stare septică, denutriție progresivă, amendate │accentuată │ │ │ ││sau ameliorate după tratamentul chirurgical │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pacienții cu rezecții de colon pentru tumori │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus │funcțională │ │ │ ││contra lateralis și cei cu agravare progresivă, │gravă │ │ │ ││anemie severă, stare de cașexie │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pacienții cu rezecții de colon pentru tumori │Deficiență │ 69% │ISE │Gradul III ││maligne, cu anus iliac definitiv │funcțională │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘HERNIILE ȘI EVENTRAȚIILEHernia reprezintă o stare patologică constând în exteriorizarea totala sau parțiala a unui organ din cavitatea abdominală.Eventrația reprezintă hernierea unei părți a conținutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Herniile │Deficință │ 50-69% │IPALR │Gradil III ││- cu orificiu mare, greu reductibile │funcțională│ │ │ ││sau ireductibile cu tulburări │medie │ │ │ ││funcționale de tranzit intestinal │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- multirecidivate,complicates │Deficiență │ 70-80% │ISE │Gradul II ││inoperabile │funcțională│ │ │ ││ │accentuate │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Eventrații │Deficiență │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││- neoperate sau operate și recidi- │funcțională│ │ │ ││vate, cu posibilități de reinter- │ușoară │ │ │ ││venție │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- operate multiplu, recidivate, fără │Deficiență │ 50-75% │ISE │Gradul III/II ││posibilitate de a se interveni │funcțională│ │ │ ││ chirurgical în prezent; │Medie/ │ │ │ ││- + tulburări de tranzit │accentuată │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘4. AFECȚIUNI RENALEBOLILE GLOMERULARE (glomerulonefritele)Glomerulonefrite acuteGlomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendință la cronicizare.Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:1. examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;2. explorarea funcțională a rinichiului:– examen sumar de urină;– sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);– examen de urină din 24 de ore (densitate și osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);– clearance-ul creatininei și al ureei endogene; – creatinină și uree serică;3. explorarea imagistică renală (ecografie);4. explorarea imunologică:– complement seric (total, C3);– crioglobulinemie;– titru ASLO;– probe de infamație (VSH, fibrinemie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului nr. 1Tabelul nr. 1 Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Forma clinică de glomerulonefrită │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ acută │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Ușoară │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││- simptomatologie ștearsă │deficiență │ │(funcție de │în grad de ││- evoluție peste 3 luni │funcțională│ │specificul │invaliditate ││- tendință la cronicizare (uneori) │/Ușoară │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Medie │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- tablou clinic moderat – proteinurie│ │ │ │ ││și hematurie persistente – │ │ │ │ ││hipertensiune arteriala │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Gravă │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││- tablou clinic complet │ │ │ │ ││- simptomatologie intensă Evoluție │ │ │ │ ││spre IRC: │ │ │ │ ││- lentă cu perioade de remisiune │ │ │ │ ││- accelerată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│În formele care au evoluat spre IRC, │Variabil în│Variabil în │Variabil în │Variabil în ││deficiența funcțională, incapacitatea│funcție de │funcție de │funcție de │funcție de ││adaptativă și aptitudinea sunt │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC │stadiul IRC ││stabilite conform criteriilor pentru │ │ │ │ ││IRC. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)Sunt afecțiuni severe care, în absența tratamentului, evoluează invariabil către insuficiență renală terminală și deces în 6-24 de luni.Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză și metode de substituție a funcțiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supraviețuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituție a funcțiilor renale.Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcție de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigații biologice pentru urmărirea toxicității potențiale a medicației imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) și analizele periodice adecvate gradului insuficienței renale.Diagnostic funcționalBolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, vor fi clasați ISE și incadrați gradul II de invaliditate. În funcție de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienței funcționale depinde de tendința evolutivă a bolii:– pentru formele cu evoluție spre insuficiență renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecțiune;– pentru formele cu evoluție favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menționate la glomerulonefritele acute, ținându-se cont și de solicitările locului de muncă.Glomerulonefrite croniceManifestările clinice sunt variabile și constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficiență renală cronică și anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodică trebuie să cuprindă: – examen sumar de urină;– sediment urinar cantitativ;– examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);– uree și creatinină serică;– estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuația MDRD);– bilanț hidroelectrolitic și acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);– explorare imagistică renală (ecografic).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienței renale cronice. În cazul prezenței acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi. aplicate criteriile adecvate acestuia.Diagnosticul funcțional depinde, de asemenea, de:– etiologie (în formele secundare);– comorbidități (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).Glomerulonefrite cronice fără declinul funcției renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp), cu proteinurie subnefrotică și tară hipertensiune arterială, nu determină invaliditate, vor fi clasați AL. În funcție de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.Sindrom nefroticEvaluarea funcțională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să țină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potențialul evolutiv spre insuficiență renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic și de asocierea complicațiilor (altele decât IRC):– complicații cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă prin hipervolemie);– tromboze venoase și arteriale;– complicații infecțioase;– complicații metabolice;– complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).Elementele de apreciere a evoluției sunt:1. Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienței renale;2. Explorări de laborator:– examenul sumar de urină;– sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);– proteinuria/24 de ore;– proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;– colesterolemia și trigliceridemia;– sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);– ureea și creatinină serică;– estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD); – explorări adecvate diferitelor complicații asociate.Diagnostic funcționalLa bolnavii cu proteinurie nefrotică și/sau complicații ale sindromului nefrotic, deficiența funcțională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, vor fi clasați ISE și încadrați în gradul II de invaliditate.După instalarea insuficienței renale cronice, deficiența funcțională, incapacitatea și invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puțin 6 luni) și în absența complicațiilor, deficiența funcțională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, vor fi clasați IPALR și încadrați în gradul III.NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICEDiagnostic funcționalBolnavii cu nefropatii tubulointerstițiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcției renale sau comorbidități. În acest caz, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.TUBERCULOZA RENO-URINARĂTuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecție cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. între manifestările clinice ale focarului primar și cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latență variabilă între o lună și 30 de ani.Diagnostic funcțional1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.2. După expirarea perioadei de concediu medical:● dacă evoluția este nefavorabilă și criteriile de vindecare parțial îndeplinite, se consideră deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, vor fi clasați ISE – gradul II de invaliditate;● dacă evoluția este favorabilă și sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficiență funcțională medie, cu incapacitate 50-69%, vor fi clasați IPALR și încadrați în gradul III.RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/CONGENITAL FUNCȚIONALÎn aprecierea incapacității adaptative (a deficienței funcționale – gradului de invaliditate) a pacienților cu rinichi unic, se va ține seama de următoarele:– un singur rinichi este capabil să asigure toate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale;– adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90%) în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit funcțional permanent de aproximativ 6%.Incapacitatea adaptativă (deficiența funcțională) se apreciază în funcție de situația rinichiului restant (tabelul nr. 2). După instalarea insuficienței renale cronice, incapacitatea se stabilește conform criteriilor de la capitolul respectiv.Tabelul nr. 2 Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical/congenital┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│Patologia rinichiului restant/ │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ asociată │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Absentă, funcție normală │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează││ │deficiență/│ │(funcție de │în grad de ││ │ușoară │ │specificul │invaliditate ││ │ │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- litiază asimptomatică │Ușoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││ │ │ │ │în grad de ││ │ │ │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│-litiază cu simptomatologie minoră – │Medie │ 50-69% │IPALR │GradulIII ││comorbidități: obezitate, HTA – IRC │ │ │ │ ││compensată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││- litiază cu colici frecvente │ │ │ │ ││- tuberculoza rinichiului restant │ │ │ │ ││- stenoze ale căilor urinare │ │ │ │ ││inferioare │ │ │ │ ││- IRC decompensată │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘LITIAZA URINARĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Diagnostic clinic │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală, │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │deficiență │ │ │în grad de ││uretrală, prostatică, operată sau │ │ │ │invaliditate ││neoperată, fară tulburări funcționale│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renala, uni sau bilaterală, │Ușoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │în grad de ││uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │invaliditate ││neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ ││hematurie macroscopică │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală, │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ ││uretrală, prostatică, operată și │ │ │ │ ││recidivată/neoperată cu afectarea │ │ │ │ ││funcției renale și infecție urinară │ │ │ │ ││persistentă și rebelă la tratament │ │ │ │ ││sau │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală. │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ ││uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │ ││neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ ││hematurie macroscopică – comorbidi- │ │ │ │ ││tăți: obezitate, HTA – IRC │ │ │ │ ││compensată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază corali formă bilaterală; │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││litiază operată uni sau bilateral și │ │ │ │ ││recidivată uni sau bilateral; │ │ │ │ ││litiază unilaterală operată de 2 ori │ │ │ │ ││și recidivată; litiază urinară │ │ │ │ ││asociată cu IRC decompensată sau RAF.│ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘MALFORMAȚIILE RENALEMalformațiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziției și structurii parenchimului renal și/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieții intrauterine de factori variați (genetici, toxici, infecțioși sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.Infecțiile urinare și/sau litiaza urinară pe fondul malformațiilor renale și/sau ale căilor urinare vor fi clasate AL, dacă sunt neînsoțite de alterarea funcției renale.În situațiile alterării funcției renale, stabilirea incapacității (deficienței funcționale) se face după criteriile menționate pentru:– insuficiența renală cronică;– hipertensiunea arterială.DIVERTICULI VEZICALI┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Diverticuli vezicali │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││operați/neoperați cu tulburări │deficiență │ │(funcție de │în grad de ││funcționale reduse: │funcțională│ │specificul │invaliditate ││- polachiurie │/Ușoară │ │activității)│ ││- hematurie microscopică. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│ Diverticul vezical operat/ │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││neoperat cu tulburări funcționale │ │ │ │ ││moderate: │ │ │ │ ││- polachiurie │ │ │ │ ││- hematurie microscopică │ │ │ │ ││- infecție urinară persistentă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘CISTITA CRONICĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Cistita cronică complicată cu │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││incontinență urinară permanentă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘STRICTURI URETRALE INFLAMATORII SAU TRAUMATICE┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stricturi uretrale dilatabile │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││ │deficiență │ │ │în grad de ││ │funcțională│ │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stricturi uretrale recidivate │Medie (fără│ 50-69%> │IPALR │Gradul III ││la intervale scurte (1-2 luni) │răsunet │ │ │ ││sau nedilatabile. │vezical │ │ │ ││ │important, │ │ │ ││ │cu funcție │ │ │ ││ │renală │ │ │ ││ │normală) │ │ │ ││ ├───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│ │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul III ││ │- reflux │ │ │ ││ │vezico- │ │ │ ││ │ureteral, │ │ │ ││ │ureterohi- │ │ │ ││ │dronefroză │ │ │ ││ │uni sau │ │ │ ││ │bilaterală,│ │ │ ││ │IRC în │ │ │ ││ │stadiul de │ │ │ ││ │RAF sau │ │ │ ││ │stadiul │ │ │ ││ │decompen- │ │ │ ││ │sat, │ │ │ ││ │- pielone- │ │ │ ││ │frită │ │ │ ││ │cronică sau│ │ │ ││ │pusee repe-│ │ │ ││ │tate de │ │ │ ││ │pielo- │ │ │ ││ │nefrită │ │ │ ││ │acută │ │ │ ││ │- litiaza │ │ │ ││ │sau diver- │ │ │ ││ │ticul vezi-│ │ │ ││ │cal secun- │ │ │ ││ │dare și │ │ │ ││ │cistită │ │ │ ││ │cronică. │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ADENOMUL DE PROSTATĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Adenomul de prostată (neoperat sau │Ușoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││operat) cu tulburări funcționale │ │ │ │în grad de ││ușoare și răspuns favorabil la │ │ │ │invaliditate ││tratament. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu adenom de prostată care │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││prezintă cel puțin unul din: reziduu │ │ │ │ ││peste 100 ml, infecție urinară │ │ │ │ ││permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ ││sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ ││disurie permanentă și polichiurie │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu adenom care prezintă cel │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││puțin unul din: distesie vezicală cu │ │ │ │ ││sau fară uretero-hidronefroză │ │ │ │ ││bilaterală, pielonefrită cronică sau │ │ │ │ ││pusee repetate de pielonefrită acută,│ │ │ │ ││IRC în stadiul de RAF sau │ │ │ │ ││decompensată. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘DISECTAZIA DE COL VEZICAL┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││care prezintă cel puțin unul din: │ │ │ │ ││reziduu peste 100 ml, infecție urinar│ │ │ │ ││permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ ││sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ ││disurie permanentă și polichiurie │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││care prezintă cel puțin unul din: │ │ │ │ ││distesie vezicală cu sau fară uretero│ │ │ │ ││-hidronefroză bilaterală, │ │ │ │ ││pielonefrită cronică sau pusee │ │ │ │ ││repetate de pielonefrită acută, IRC │ │ │ │ ││în stadiul de RAF sau decompensată. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂInsuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluție stadială progresivă către exitus, hi ani de zile. IRC reprezintă expresia funcțională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existența de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezența de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariția IRC, rinichiul sănătos compensând funcțiile pierdute ale rinichiului lezat.Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcției renale evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau indirect, prin ecuații de predicție (Cockroft-Gault, MDRD), fară a înlocui diagnosticul entității anatomo-clinice de afecțiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:1. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 mp persistent peste 3 luni;2. există indicatori de afectare a rinichiului persistenți peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp.Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulți dintre următorii:– anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;– anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;– anomalii imagistice ale rinichilor;– anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).Diagnostic funcționalDeficiența funcțională și încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul nr. 3).Tabelul nr. 3. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi┌────────────┬─────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────────────┐│Stadiul │ Caracteristici │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │Gradul de invaliditate ││BCR │ │funcțională│adaptativă │ │ │├────────────┴─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiile 1 și 2 │Absentă* │ 1-49%* │APT/AL │Nu se încadrează în ││Afectarea rinichiului cu RFG > 60 │Ușoară* │ │(funcție de │grad de invaliditate ││mL/min │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├────────────┬─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 3 │RFG = 30-59 │Ușoară* │ 20-49%* │AL │Nu se încadrează în ││ │mL/min │ │ │ │grad de invaliditate ││ │ ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 4 │RFG = 15-29 │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III ││ │mL/min ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Accentuată*│ 70-89%* │ISE │Gradul II │├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 5 │RFG <15 ml min │accentuată*│ 70-89%,* │ise │gradul ii ││ │sau dializă ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Gravă* │ 90-100%* │ISE │Gradul I │└────────────┴─────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────────────┘RFG – rată de filtrare glomerulară; *funcție de simptomatologia clinică șî de patologia asociată.Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg)[140- vârsta (ani)] x G (kg)CLcr(mL/ min)= ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie)72xScr(mg/dL)5. BOLI DE NUTRIȚIEDIABETUL ZAHARAT TIP 2Diabetul zaharat este o disfuncție metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic și proteic care rezultă din defectele secreției și/sau acțiunii insulinei.Diabetul zaharat este asociat cu apariția afectării organice, cauzate de complicațiile cronice ale diabetului.Complicațiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficiență funcțională sunt:– nefropatia diabetică;– retinopatia diabetică;– polineuropatia diabetică;– leziunile trofice ale piciorului;– macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;– osteoartropatia Charcot.Elementele de diagnostic funcțional sunt:– echilibrul metabolic;– prezența (severitatea) complicațiilor.Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în diabetul zaharat tip 2┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Aptitu- │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │dinea │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Fără deficiența│ 0-19% │APT │ Nu se ││necomplicat │funcțională │ │ │ încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu │Deficiență │ 20-49 % │AL │ Nu se ││complicații cronice ușoare: │funcțională │ │ │ încadrează ││- retinopaîîe de fond "background"; │ușoară (când │ │ │ ││- neuropatie predominant senzitivă │sunt prezente │ │ │ ││± fruste deficite motorii; │cel mult două │ │ │ ││- boală coronariană ischemică ușoară │complicații) │ │ │ ││(conform criteriilor); ├───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│- boală arterială aterosclerotică │Deficiență │ 50-69 % │IPALR │Gradul III ││periferică stadiul I Fontaine; │funcțională │ │ │ ││- sechele ușoare ale bolii vasculare │medie (când │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │sunt prezente │ │ │ ││ │cel puțin trei │ │ │ ││ │complicații │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficiență │ 50-69 % │ISE │Gradul III ││asociat cu cel puțin una dintre │funcțională │ │ │ ││complicațiile cronice de severitate │medie │ │ │ ││moderată: – retinopatie preprolite- │ │ │ │ ││rativă; – neuropatie motorie cu │ │ │ │ ││deficit motor predominant di stal, │ │ │ │ ││cu tulburări de sensibilitate; │ │ │ │ ││- boală, coronariană aterosclero- │ │ │ │ ││tică (care determină deficientă │ │ │ │ ││funcțională medie, conform crite- │ │ │ │ ││riilor); │ │ │ │ ││- cardiomiopatîa diabetică, │ │ │ │ ││diagnosticată ecografic, cu disfun- │ │ │ │ ││cție sistolică moderată: │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- sechele ale bolii vasculare cere- │ │ │ │ ││brale care determină deficiență │ │ │ │ ││funcțională medie, conform crite- │ │ │ │ ││riilor); │ │ │ │ ││- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ ││microalbuminurie persistentă (30 – │ │ │ │ ││300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ ││- piciorul diabetic, fără prăbușirea │ │ │ │ ││bolții plantare, fară ulcerații; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││asociat cu cel puțin una dintre │funcțională │ │ │ ││complicațiile cronice severe: │accentuată │ │ │ ││- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ ││(parapareză, tetrapareză, cu tulbu- │ │ │ │ ││rări de sensibilitate); │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficiență funcțio- │ │ │ │ ││nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ ││disfuncție sistolică severă; │ │ │ │ ││- disfuncție cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ ││festată prin: tahicardie fixă, ische-│ │ │ │ ││mie miocardică silențioasă, tulburări│ │ │ │ ││de ritm, hipotensiune ortostatică; │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ ││manifestă, proteinu-rie clinică │ │ │ │ ││(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ ││rata filtrării glomerulare (RFG) │ │ │ │ │││- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ ││trofice; │ │ │ │ ││- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, asociat, cu │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││complicații cronice grave: │funcțională │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică, │gravă │ │ │ ││cardiomiopatie diabetică cu │ │ │ │ ││insuficiență cardiacă, disfuncție │ │ │ │ ││sistolică severă (fracție de ejecție │ │ │ │ ││FE <30%); │ │ │ │ ││- boală arterială periferică stadiul │ │ │ │ ││IV Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- insuficiență renală cronică │ │ │ │ ││terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ ││RFG │- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ ││completă și definitivă a vederii. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘DIABETUL ZAHARAT TIP 1┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, echilibrat. │Deficiență │20-49 % │AL, în care se │ Nu se ││tratat necomplicat și diabetul │funcțională │ │contraindică OSU, │ încadrează ││zaharat tip 2, cu insulina, la, care │ușoară │ │marșuri, misiuni în │ ││sunt necesare două prize de insulina │ │ │afara garnizoanei, │ ││ │ │ │munca la înălțime, │ ││ │ │ │lângă foc, cu unelte │ ││ │ │ │în mișcare și în alte│ ││ │ │ │locuri de muncă în │ ││ │ │ │care poate fi peri- │ ││ │ │ │clitată siguranța │ ││ │ │ │proprie și a │ ││ │ │ │celorlalți │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, echilibrat, │Deficiență │ 50-69 % │IPALR │Gradul III ││tratat cu insulina, asociat cu │funcțională │ │ │ ││complicații cronice ușoare: │medie (când │ │ │ ││- retinopatie de fond "background"; │sunt prezente │ │ │ ││- neuropatie predominant senzitivă ± │toate │ │ │ ││fruste deficite motorii; │complicațiile) │ │ │ ││- boală coronariană ischemică ușoară │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- boală arterială aterosclerotică │ │ │ │ ││periferică stadiul I Fontaine; │ │ │ │ ││- sechele ușoare ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││insulina, echilibrat, asociat cu cel │funcțională │ │ │ ││puțin una dintre complicațiile │accentuată │ │ │ ││cronice de severitate moderată: │ │ │ │ ││- retinopatie preproliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie motorie cu deficit motor│ │ │ │ ││predominant distal, cu tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate; │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficiență │ │ │ │ ││funcțională medie conform │ │ │ │ ││criteriilor); │ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică, diagnos- │ │ │ │ ││ticată ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ ││sistolică moderată; │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- sechele ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale care determină deficiență │ │ │ │ ││funcțională medie conform │ │ │ │ ││criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ ││microalbuminurie persistentă 30 – │ │ │ │ ││300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ ││- piciorul diabetic, tară prăbușirea │ │ │ │ ││bolții plantare, fară ulcerații. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip L tratat cu │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││insulină, echilibrat, asociat cu cel │funcțională │ │ │ ││puțin una dintre complicațiile │accentuată │ │ │ ││cronice severe: │ │ │ │ ││- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ ││(parapareză, tetrapareză, cu │ │ │ │ ││tulburări de sensibilitate); │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficiență funcțio- │ │ │ │ ││nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ ││disfuncție sistolică severă; │ │ │ │ ││- disfuncție cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ ││festată prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ ││ischemie miocardică silențioasă, │ │ │ │ ││tulburări de ritm, hipotensiune │ │ │ │ ││ortostati că; │ │ │ │ ││- boală arteriala periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ ││manifestă, proteinurie clinică │ │ │ │ ││(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ ││rata filtrării glomerulare (RFG) <│ │ │ │ ││30 ml/ minut; │ │ │ │ ││- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ ││trofice; │ │ │ │ ││- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabetul tratat cu insulina, │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││dezechilibrat, indiferent de │funcțională │ │ │ ││severitatea complicațiilor, pe │accentuată │ │ │ ││perioada necesară echilibrării │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││insulină, asociat cu complicații │funcțională │ │ │ ││cronice grave: │gravă │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică, │ │ │ │ ││cardiomiopatie diabetică cu insufi- │ │ │ │ ││ciență cardiacă, disfuncție sistolică│ │ │ │ ││severă (fracție de ejecție FE <30%);│ │ │ │ ││- boală arterială periferică │ │ │ │ ││stadiul IV │ │ │ │ ││Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- insuficiență renală cronică │ │ │ │ ││terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ ││RFG │- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ ││completă și definitivă a vederii. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘6. AFECȚIUNI ENDOCRINETabelul nr. 1┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│A. Patologia hipotalamo- hipofizară │Deficiență │ 30-69% │AL/IPALR, │ Nu se ││I. Acromegalia, prolactinomul, │funcțională │ │funcție de │încadrează/ ││tumorile hipofizare secretante (Boala│ușoară/medie │ │intensiatatea │Gradul III ││Cushing TSH, LH, FSH), tumori │ │ │simptomatologiei │ ││hipofizare nesecretante │ │ │ │ ││- microadenoame cu tablou clinic și │ │ │ │ ││paraclinic incomplet, în tratament │ │ │ │ ││simptomatic; │ │ │ │ ││- tumoră hipofizară oprită în │ │ │ │ ││evoluție, spontan sau după tratament │ │ │ │ ││specific (roentgenterapie, hormono- │ │ │ │ ││terapie citolitică și antisecretorie │ │ │ │ ││sau intervenție chirurgicală), fară │ │ │ │ ││sechele neurologice sau oftalmologi │ │ │ │ ││ce; tulburări echilibrate prin │ │ │ │ ││tratament substituțiv hormonal. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tumoră hipofizară evolutivă, aflată│Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││în tratament antitumoral complex; │funcțională │ │ │ ││- tumoră hipofizara recent stabili- │accentuată │ │ │ ││zată, cu tulburări hormonale │ │ │ │ ││secundare, parțial echilibrată prin │ │ │ │ ││tratament substituțiv; │ │ │ │ ││- tumoră hipofizară oprită în │ │ │ │ ││evoluție (după tratament sau spontan)│ │ │ │ ││însă cu sechele neurologice, │ │ │ │ ││oftalmologice sau endocrine care │ │ │ │ ││determină deficiență funcțională │ │ │ │ ││accentuată (conform criteriilor de la│ │ │ │ ││capitolele respective). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tumoră hipofizară cu: │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││● sechele oftalmologice grave │funcțională │ │ │ ││(cecitate practică sau absolută); │gravă │ │ │ ││● sechele neurologice grave; │ │ │ │ ││● sechele metabolice grave (cașexie │ │ │ │ ││hipofizară); │ │ │ │ ││● apoplexie hipofizară │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│II. Insuficiența hipofizară a │Deficiență │ 40-69% │AL/IPALR │- Nu se ││adultului │funcțională │ │(funcție de │ încadrează││- insuficiență, hipofizară parțial │ușoară/medie │ │specificul │- gradul III││compensată sub tratament substituțiv │ │ │activității) │ ││hormonal │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență hipofizară cu │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tulburări endocrinemetabolice │funcțională. │ │ │ ││accentuate, necompensate clinic și │accentuată │ │ │ ││biologic, sub tratament substituțiv │ │ │ │ ││complex, cu complicații metabolice, │ │ │ │ ││cardiovasculare și neuropsihice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență hipofizară severă, cu │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││tulburări endocrino-metabolice grave │funcțională │ │ │ ││și complicații cardiovasculare și │gravă │ │ │ ││neuropsihice severe │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│III. Diabetul Insipid │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- diabetul insipid, subcompensat, │funcțională │ │ │ ││sub tratament substitutiv hormonal │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- diabetul insipid rezistent la │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tratamentul cu vasopresină sau │funcțională │ │ │ ││analogi, cu complicații neurologice │accentuată │ │ │ ││și hormonale secundare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Fără deficiență│ 0-19% │APT │ Nu se ││- gușă endemică simplă │funcțională │ │ │încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- DET cu tulburări funcționale hipo- │Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││sau hiper-funcționale în studiile │funcțională │ │ │încadrează ││subclinice │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- gușă multinodulară cu mixedem sau │Deficiență │ 40-69% │AL/IPAL │ Nu se ││gușă hipertiroidizată, în tratament │funcțională │ │război, funcție │încadrează ││specific, echilibrată hormonal; │ușoară/medie │ │de specificul │Gradul III ││ │ │ │activității │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- gușă multinodulară cu hipo/hiper │Deficiență │ 70-89% │IPALR │Gradul II ││funcție sau/ și fenomene compresive, │funcțională │ │ │ ││în tratament specific până la │accentuată │ │ │ ││echilibrare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- gușă endemică neuropată cu │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││tulburări hormonale și neuropsihice, │funcțională │ │ │ ││care determină deficiență funcțională│gravă │ │ │ ││gravă. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hipertiroidia – tireotoxicoza │Deficiență │ 20-49% │APT/AL │ Nu se ││Sindrom clinic determinat de excesul │funcțională │ │(funcție de │încadrează ││de hormoni tiroidieni circulanți: │ușoară │ │specificul │ ││- hipertiroidism neurovegetativ │ │ │activității) │ ││echilibrabil prin tratament │ │ │ │ ││simptomatic; │ │ │ │ ││- hipertiroidism forme oligosimpto- │ │ │ │ ││matice, cu răspuns la tratament ATS │ │ │ │ ││în doze minime; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipertiroidism parțial echilibrat │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││prin tratament medicamentos sau după │funcțională │ │ │ ││12 luni de la cura radicală │medie │ │ │ ││chirurgicală sau/și izotopică, cu │ │ │ │ ││compensare parțială hormonală; │ │ │ │ ││- boala Gra ves-Basedow tratată, │ │ │ │ ││echilibrată, cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ ││sechelar stabilizat │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipertiroidie cu viscerali zări, │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││subcompensată hormonal sau în │funcțională │ │ │ ││tratament specific (medicamentos, │accentuată │ │ │ ││chirurgical sau izotopic până la │ │ │ │ ││echilibrare); │ │ │ │ ││- boala Graves-Basedow, cu sindrom │ │ │ │ ││exoftalmic evolutiv și tulburări │ │ │ │ ││vizuale secundare; │ │ │ │ ││- hipertiroidie cu cardiotireoză │ │ │ │ ││(TPSV, FA, insuficiență cardiacă etc)│ │ │ │ ││până la echilibrare; │ │ │ │ ││- hipertiroidie cu sechele metabolice│ │ │ │ ││și neuropsihice nerecuperate; │ │ │ │ ││- hipertiroidismul cu gușă mare, │ │ │ │ ││voluminoasă ± tulburări de compre- │ │ │ │ ││siune, până la echilibrare și/ sau │ │ │ │ ││intervenție chirurgicală; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- exoftalmia malignă cu cecitate │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││ │funcțională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hipotiroidia – tnixedemul │Deficiența. │ 20-49% │APT/AL │ Nu se ││- hipotiroidismul suhclinic │funcțională │ │(funcție de │încadrează ││evidențiat numai prin dozări hormo- │ușoară │ │specificul │ ││nale TSH crescut tară expresie │ │ │activității) │ ││clinică │ │ │ │ ││- hipotiroidismul oligosimptomatic, │ │ │ │ ││forme clinice ușoare, cu răspuns la │ │ │ │ ││substituție hormonală în doze minime │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem clinic manifest în │Deficință │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││tratament substitutiv hormonal cu │funcțională │ │ │ ││complicații cardiovasculare și meta- │medie │ │ │ ││bolice controlate medicamentos │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem cu complicații persistente │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(cardiovasculare și metabolice) și │funcțională │ │ │ ││leziuni degenerative nervoase și │accentuată │ │ │ ││osteoarticulare, neechilibrate sau │ │ │ │ ││sechelare decompensate, în tratament │ │ │ │ ││specific │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem sever cu visceralizări │Deficiență │ │ISE │ ││(complicații cardiovasculare și │funcțională │ 90-95% │ │Gradul I ││neurologice grave: insuficiență │gravă │ │ │ ││cardiacă congestivă, poliserozite, │ │ │ │ ││encefalopatie) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Tiroidite cronice – tiroidita │- fară │ 10-49% │APT/AL │ Nu se ││limfocitară │deficiență/ │ │(funcție de │încadrează ││Hashimoto – tiroidita Riedl │deficiență │ │specificul │ ││(lemnoasă) │funcțională │ │activității) │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficiență │ │IPALR │ ││clinică compensată prin tratament │funcțională │ 50-69% │ │Gradul III ││substitutiv, necomplicată │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││sau mixedem postoperator, în trata- │funcțională │ │ │ ││ment substitutiv hormonal, cu │accentuată │ │ │ ││complicații cardiovasculare și │ │ │ │ ││metabolice controlate medicamentos │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│ │Deficiență │ 90 – 100% │ISE │Gradul I ││ │funcțională │ │ │ ││- tiroidita cronică cu hipotiroidie │gravă │ │ │ ││sau mixedem postoperator, cu │conform │ │ │ ││complicații cardiovasculare și │criteriilor de │ │ │ ││metabolice neechilibrate de │la capitolul │ │ │ ││tratamentul substitutiv │Hipotiroidie – │ │ │ ││ │Mixedem. │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┤│Cancerul tiroidian │ Conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice │├─────────────────────────────────────┼───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┤│C. Patologia paratiroidiană │ – fără │ │APT/AL │ ││Hipoparatiroidismul │ deficiență/ │ │(funcție de │ ││(tetania) – tetanie latentă │ Deficiență │ 10- 49% │specificul │ Nu se ││(spasmofilie), în tratament specific,│ funcțională │ │activității) │încadrează ││cu manifestări sporadice │ ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tetania cronică sau tetania │Deficiență │ │ │ ││paratireopriva (postchirurgicală), │funcțională │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││cu manifestări clinice și crize │medie │ │ │ ││relativ frecvente, sub tratament │ │ │ │ ││specific │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tetania cronică sau tetania │Deficientă │ │ │ ││paratireoprivă (posttiroidectomie), │funcțională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││cu crize acute frecvente, neinfluen- │accentuată │ │ │ ││țate de tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hiperparatiroidismul primar (boala │Fără deficiență│ 0-19% │APT │ Nu se ││Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcțională │ │ │încadrează ││asimptomatică │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidismul primar (boala │Deficineță │ │ │ Nu se ││Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcțională │ │ │încadrează ││asimptomatică sau cu tablou clinic │ușoară │ 20-49% │AL │ ││oligosimptomatic │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism operat, cu │ │ │ │ ││sechele osoase sau renale neevolutive│Deficiență │ │ │ ││cu tulburări de locomoție și/sau │funcțională │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││excreție care determină deficiență │medie │ │ │ ││funcțională moderată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism operat, forma │ │ │ │ ││osteodistrofică, cu tulburări │Deficiență │ │ │ ││locomotorii accentuate prin │funcțională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││deformații osoase și forma │ccentuată │ │ │ ││nefrolitiazică, recidivantă, cu │ │ │ │ ││insuficiență renală cronică, │ │ │ │ ││neaameliorate postoperator │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism familial asociat│ │ │ │ ││cu MEN (adenom paratiroidian, tumori │ │ │ │ ││pancreatice, adenom hipofizar) sau │ │ │ │ ││MEN 2A (adenom paratiroidian, │Deficiență │90-95% │ISE │Gradul I ││feocranocitom, carcinom medular │funcțională │ │ │ ││tiroidian) │gravă │ │ │ ││- hiperparatiroidism (boala │ │ │ │ ││Rechlinghausen), cu fracturi multiple│ │ │ │ ││și deformații osoase, cu deficiență │ │ │ │ ││locomotorie gravă │ │ │ │ ││Osteopenie │Fără deficință │ 0-19% │APT │ Nu se ││ │funcțională │ │ │ încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OSTEOPOROZĂ – osteoporoză hiperalgică│Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││fără risc de fractură osoasă │funcțională │ │ │încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OSTEOPOROZĂ – osteoporoză hiperalgică│ │ │ │ ││cu risc crescut de fracturare osoasă │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││sau tasare vertebrală prin profilul │funcțională │ │ │ ││profesional, în tratament │medie │ │ │ ││substitutiv complex │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- osteoporoză cu fracturi sau tasări │Deficiență │ │ │ ││vertebrale în tratament de │funcțională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││stabilizare osoasă (aparat gipsat sau│accentuată │ │ │ ││tratament ortopedic) și în tratament │ │ │ │ ││substitutiv hormonal complex │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- osteoporoză cu fracturi multiple și│Deficiență │ │ │ ││tulburări de locomoție grave, care │funcțională │ 90-95% │ISE │Gradul I ││necesită îngrijire din partea altei │gravă │ │ │ ││persoane │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘Tabelul nr. 2┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Insuficiența corticosuprarenală │funcțională │ │ │ ││cronică primară (boala Addison) │medie │ │ │ ││- insuficiență CSR cronică primară │ │ │ │ ││compensată clinic și hormonal sub │ │ │ │ ││tratament substitutiv │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență CSR cronică cu │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││decompensări repetate – insuficiență │funcțională │ │ │ ││CSR cronică cu rezervă hormonală │accentuată │ │ │ ││labilă, parțial echilibrată sub │ │ │ │ ││tratament – insuficiență CSR │ │ │ │ ││cronică după suprarenalectomie │ │ │ │ ││uni- sau bilaterală (boala Cushing), │ │ │ │ ││tratată chirurgical, în tratament │ │ │ │ ││substitutiv continuu până la │ │ │ │ ││echilibrare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență CSR cronică │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││decompensată, rezistentă la tratament│funcțională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Sindromul Cushing │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- hipercortieism tratat (chirurgical │funcțională │ │ │ ││sau/și radioterapie hipofizară sau │medie │ │ │ ││medicamentos) │ │ │ │ ││- hipercortieism netumoral stabilizat│ │ │ │ ││cu complicații cronice (cardio- │ │ │ │ ││vasculare, metabolice, neuropsihice),│ │ │ │ ││controlate terapeutic │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipercortieism în evoluție, de │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││etiologic tumorală sau netumorală; │funcțională │ │ │ ││- hipercortieism tratat operator sau │accentuată │ │ │ ││medicamentos sau/și radioterapie │ │ │ │ ││hipofizară, cu complicații sechelare │ │ │ │ ││hipofizare (sindrom Nelson), │ │ │ │ ││suprarenale, cardiovasculare, osoase,│ │ │ │ ││metabolice neechilibrate sub │ │ │ │ ││tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipercortieism tratat operator sau │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││medicamentos, cu complicații grave, │funcțională │ │ │ ││cardiovasculare, osoase, neurologice │gravă │ │ │ ││și dezechilibre hormonale severe │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperaldosteronismul primar │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││(sindrom Conn)-hiperaldosteronism │funcțională │ │ │ ││primar, forme oligosimptomatice │medie │ │ │ ││(tumorale)-hiperaldosteronism primar,│ │ │ │ ││tratat chirurgical, cu sechele │ │ │ │ ││cardiovasculare și renale echilibrate│ │ │ │ ││sub tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperaldosteronism primar, în │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││evoluție, tumoră inoperabilă │funcțională │ │ │ ││- hiperaldosteronism primar în │accentuată │ │ │ ││tratament, cu sechele cardiovasculare│ │ │ │ ││și renale neechilibrate sub tratament│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Feocromocitomul (paraganglion) │Deficiență │ 50-69% │ISE │Gradul III ││- feocromacitom cu sechele cardio- │funcțională │ │ │ ││vasculare, renale, postoperator, │medie │ │ │ ││echilibrate sub tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- feocromocitom în evoluție, prin │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tumoră nediagnosticabilă sau │funcțională │ │ │ ││inoperabilă, cu complicații car- │accentuată │ │ │ ││diovasculare, renale, cerebrale │ │ │ │ ││persistente │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Sindromul adrenogenital │Deficiență │ 50-69%) │ISE │Gradul III ││- forme hiperplazice compensate │funcțională │ │ │ ││cardiovascular prin substituție │medie │ │ │ ││continuă cu prednison, cu tablou de │ │ │ │ ││virilizare moderat și tulburări │ │ │ │ ││psihice secundare, echilibrate prin │ │ │ │ ││tratament; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- formele clinice evolutive în │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tratament complex de substituție, │funcțională │ │ │ ││cu complicații cardiovasculare, │accentuată │ │ │ ││tulburări psihice și sindrom de │ │ │ │ ││virilizare, cu dificultăți de │ │ │ │ ││integrare profesională și socială │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PATOLOGIA GONADICĂ Insuficiența – │fără deficiență│ 10-49% │APT/AL │ Nu se ││gonadică │/Deficiență │ │ │încadrează ││- forme clinice cu tablou oligo- │funcțională │ │ │ ││simptomatic compensat prin │ușoară │ │ │ ││substituție cu hormoni sexoizi, fară │ │ │ │ ││scăderea capacității de efort fizic │ │ │ │ ││sau fără tulburări psihice │ │ │ │ ││invalidante │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Insuficiența gonadică dobândită │- fară │ 10-49%) │APT/AL │ Nu se ││(la femei) – castrări chirurgicale, │deficiență/ │ │(funcție de │încadrează ││rădice sau medicamentoase, cu │Deficiență │ │specificul │ ││tulburări hormonale compensate prin │funcțională │ │activității) │ ││substituție estroprogestativă, fără │ușoară │ │ │ ││complicații somatice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- forme clinice cu tulburări │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││hormonale netratate, cu osteoporoză │funcțională │ │ │ ││de asociere, tulburări │medie │ │ │ ││cardiovasculare, hormonale și │ │ │ │ ││metabolice, cu necesar de tratament │ │ │ │ ││- pentru formele clinice după │ │ │ │ ││castrări pentru tumori maligne, │ │ │ │ ││deficiența funcțională se va aprecia │ │ │ │ ││conform criteriilor oncologice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- hiperinsulinism cu semne și │funcțională │ │ │ ││simptome de neuroglicopenie: cu stări│medie │ │ │ ││hipoglicemice ușoare, cu răspuns │ │ │ │ ││imediat la glucoza │ │ │ │ ││- hiperinsulinism tratat chirurgical,│ │ │ │ ││cu ameliorare clinico-biologică și cu│ │ │ │ ││extirparea verificată │ │ │ │ ││anatomopatologic a insulinomului │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperinsulinism cu semne și │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││simptome de neuroglicopenie │funcțională │ │ │ ││importante și frecvente sau cu │accentuată │ │ │ ││rezultate insuficiente după │ │ │ │ ││intervenția chirurgicală │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OBEZITATEA (de aport și familială) │Fără deficiență│ 0-10% │APT │ Nu se ││Exces ponderal 1MC = 25-30 Kg/mp │funcțională │ │ │încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate medie │Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││IMC = 31 -40 Kg/mp Asociată cu: │funcțională │ │ │încadrează ││- tulburări locomotorii ușoare; │ │ │ │ ││ușoară │ │ │ │ ││- tulburări metabolice ușoare. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate generalizată (accentuată) │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││IMC = 41-50 Kg/mp Asociată cu: – │funcțională │ │ │ ││tulburări locomotorii; │medie │ │ │ ││- tulburări ventilatorii restrictive;│ │ │ │ ││- tulburări metabolice;-insuficiență │ │ │ │ ││venoasă cronică; – complicații │ │ │ │ ││cardiovasculare cu tulburări │ │ │ │ ││moderate. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate hiperplazieă hipertrofică │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(severă) IMC = > 50 Kg/mp │funcțională │ │ │ ││Asociată, prin cumul de afecțiuni, │accentuată │ │ │ ││cu: │ │ │ │ ││- tulburări locomotorii; │ │ │ │ ││- tulburări ventilatorii; │ │ │ │ ││- complicații cardiovasculare; │ │ │ │ ││- tulburări metabolice; │ │ │ │ ││- insuficiență venolimfatică. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitatea morbidă IMC > 50 kg/mp) cu│Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││apnee de somn severă – insuficiență │funcțională │ │ │ ││respiratorie gravă – insuficiență │gravă │ │ │ ││cardiacă gravă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.7. AFECȚIUNI HEMATOLOGICELEUCEMII┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia acută│Elemente clinice: Semne de anemie │Deficiență │ │ │ ││limfoblastică │(oboseală, scăderea rezistentei fizice la │funcțională│ │ │Nu se ││ │eforturi obișnuite, paloarea tegumentelor) │ușoară – în│ 20-49%│ AL │încadrează ││ │Semne legate de trombocitopenie (sângerări │remisiuni │ │ │ ││ │moderate la nivelul mucoaselor sau erupție │durabile, │ │ │ ││ │peteșială pe tegumente) Semne date de │de 4-5 ani │ │ │ ││ │neutropenie (infecții bacteriene rezistente├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │la tratament: otită medie, faringoamigda- │Deficiență │ │ │ ││ │lite pultacee, uneori necrotice, pneumonii)│funcțională│ │ │ ││ │Durere osoasă spontană sau la percuție, │medie – în │ │ │ ││ │artralgii rebele, mers șchiopătat. Dureri │remisiuni │ │ │ ││ │abdominale, mai rar Adenopatii superficiale│durabile, │ │ │ ││ │și profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri │sub 4-5 ani│50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │(uneori sunt tumorale, cu fenomene de ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │compresie) Splină mărită – în 2/3 dintre │Deficientă │ │ │ ││ │cazuri Semne generale de boală: febră, │funcțională│ │ │ ││ │transpirații profuze, dureri osoase, │accentuată │ │ │ ││ │scădere în greutate │prin carac-│ │ │ ││ │ │terul │ │ │ ││ │ │afecțiunii,│ │ │ ││ │ │prin │ │ │ ││ │ │evoluție, │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │și │ │ │ ││ │ │răspunsul │ │ │ ││ │ │nesatis- │ │ │ ││ │ │făcător la │ │ │ ││ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │1. hemoleucograma: – numărul de leucocite │funcțională│ │ │ ││ │variază (la 17% dintre adulți pot fi > │gravă – în │ │ │ ││ │100000 Lc/mmc) – anemia poate fi severă la │leucemiile │ │ │ ││ │debut: 5 g Hb/dl – numărul de trombocite │acute, cu │ │ │ ││ │scăzut – pe frotiul de sânge periferic sau │complicații│ │ │ ││ │de măduvă osoasă există limfoblaști în │grave, │ │ │ ││ │procente variate │irever- │ │ │ ││ │2. mielograma – după puncția osoasă cu │sibile │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │aspirat medular hipercelular, infiltrată cu│ │ │ │ ││ │limfoblaști, dislocate seriile celulare │ │ │ │ ││ │normale │ │ │ │ ││ │3. LCR │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia acută│Elemente clinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││mieloblastică │Simptomatologie: oboseală fizică și │funcțională│ │ │ ││ │psihică, scădere în greutate, febră, │accentuată │ │ │ ││ │sângerări la nivelul tegumentelor și │în remisiuni │ │ ││ │mucoaselor │de 4-5 ani │ │ │ ││ │Sindrom hemoragipar sever și sindrom │ │ │ │ ││ │infecțios sever (la 50% dintre cazuri) │ │ │ │ ││ │Hipertrofa gingivală dureroasă. Infiltrate │ │ │ │ ││ │cutanate (noduli subcutani) de culoare │ │ │ │ ││ │violacee-închisă pe toată suprafața │ │ │ │ ││ │corporală. │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficientă │ │ │ ││ │1. hemograma: -numărul de leucocite poate │functională│ │ │ ││ │varia; – 15-20% dintre bolnavi au peste │gravă în │ │ │ ││ │100000 Lc/mmc; – 10% prezintă leucopenie; │leucemiile │ │ │ ││ │- Hb și Ht- scăzute; – pe frotiul din │tratate, cu│ │ │ ││ │sângele periferic – prezenți mieloblaști │recădere │ │ │ ││ │sau alte tipuri de blaști leucemici. │după 3-4ani│ │ │ ││ │2. puncția sternală – poate fi cu măduvă │recădere │ │ │ ││ │hipercelulară, uneori hipocelulară (la │rezistentă │ │ │ ││ │vârstnici), numărul de blaști trebuie să │la │ │ │ ││ │fie peste 30%; │tratament) │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │3. puncție biopsie a măduvei osoase – dacă │ │ │ │ ││ │puncția sternală este "albă"; │ │ │ │ ││ │4. LDH crescută; – acid uric crescut; │ │ │ │ ││ │- ionograma sanguină pentru Na și K – │ │ │ │ ││ │hiponatremie sau hipernatremie severă, │ │ │ │ ││ │hipo- sau hiperpotasemie. │ │ │ │ ││ │5. evaluarea hemostazei prin determinarea │ │ │ │ ││ │timpului parțial de activare a protrombinei│ │ │ │ ││ │a timpului de protrombină, a timpului total│ │ │ │ ││ │de trombină și a fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ ││ │produși de degradare ai fibrinei │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia lim- │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││fatică cronică│simptomatologie (astenie fizică și psihică,│funcțională│ │ │ ││stadii │palpitații, dispnee); │ușoară în │ │ │ ││stadiul 0 – │- adenopatie superficială; │LLC std. │ │ │Nu se ││există numai │- hepatosplenomegalie; │zero │ 20-49%│ AL │încadrează ││limfocitoză │- semne legate de scăderea imunității ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│stadiul I – │umorale și de neutropenie: pneumonii cu │Deficiență │ │ │ ││limfocitoză și│pneumococ, meningită, alte infecții │funcțională│ │ │ ││adenopatie │severe, infecții cu Mycobacterium │medie în │ │ │ ││stadiul II – │Tuberculosis, cu anumiți fungi (Candida, │LLC std. I │ │ │ ││leucocitoză cu│Criptoccocus) virusuri (herpes zoster, │și II │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││limfocitoză, │herpes simplex.). ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│splenomegalie │ │Deficiență │ │ │ ││și/sau │ │funcțională│ │ │ ││hepatomegalie │ │accentuată │ │ │ ││adenopatie │ │în LLC std.│ │ │ ││stadiul III – │ │III │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││Limfocitoză ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemie │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││Hepatospleno- │- electroforeza proteinelor: creșterea │funcțională│ │ │ ││megalie, │fracțiunii gamma; │gravă în │ │ │ ││adenopatii │- imunograma: anormală la aproximativ 50% │LLC std. IV│90-100%│ ISE │Gradul I ││stadiul IV – │dintre pacienții cu niveluri mici de Ig G, │ │ │ │ ││Limfocitoză │Ig A, și Ig M │ │ │ │ ││Trombocitope- │- determinarea acidului uric din ser: │ │ │ │ ││nie │valori peste 6 mg% la bărbați și peste │ │ │ │ ││Adenopatie │5 mg% la femei │ │ │ │ ││Anemie │- testul Coombs direct – poate fi pozitiv │ │ │ │ ││Hepatospleno- │la un anumit procent de bolnavi = anemie │ │ │ │ ││megalie │hemolitică autoimună │ │ │ │ ││ │- hemoleucograma – creșterea numărului de │ │ │ │ ││ │limfocite: 3 000/mmc-300 000/mmc │ │ │ │ ││ │- biopsia medulară: celulele maligne au │ │ │ │ ││ │aspect de limfocite mici, mature │ │ │ │ ││ │- caracteristic pentru LLC – prezența de │ │ │ │ ││ │numeroase "umbre nucleare". │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemie cu │- este varianta mai rară │Deficientă │ │ │ ││celule păroase│- apare la om tânăr │funcțională│ │ │ ││ │- are splenomegalie tumorală │ușoară, în │ │ │ ││ │- în sânge-pancitopenie-complicații │remisiune │ │ │ ││ │ │completă │ │ │ ││ │ │durabilă │ │ │Nu se ││ │ │> 4-5 ani │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficientă │ 50-89%│ ISE │Gradul III/││ │ │funcțională│ │ │II funcție ││ │ │medie/ │ │ │de severi- ││ │ │accentuată │ │ │tatea ││ │ │(cu sechele│ │ │sechelelor ││ │ │persistente│ │ │ ││ │ │posttera- │ │ │ ││ │ │peutice) în│ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │completă │ │ │ ││ │ │durabilă │ │ │ ││ │ │de 4-5 ani │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │severă │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘Boli mieloproliferative cronice┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││granulocitară │- 40% dintre bolnavi nu prezintă semne sau │funcțională│ │ │ ││cronică (LGC) │simptome; – simptomele sunt determinate de:│ușoară – în│ │ │ ││- LGC cu Ph(+)│● metabolismul crescut (stare subfebrilă, │LGC cu │ │ │ ││pozitiv │anorexie, pierdere în greutate, │remisiuni │ │ │ ││- LGC negativă│transpirații nocturne) │de lungă │ │ │ ││hematologic │● anemie (oboseală psihică, sindrom │durată │ │ │ ││tipică │depresiv, dispnee, palpitații); │clinice și │ │ │Nu se ││- LGC negativă│● splenomegalie importanța (senzație de │citologice │ 20-49%│ AL │încadrează ││hematologic │disconfort în jumătatea stângă a │ │ │ │ ││atipică │abdomenului); │ │ │ │ ││- LGC a │● modificările trombocitelor (sangerari ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│pacienților │spontane); │Deficiența │ │ │ ││tineri │● hipervâscozitate indusă de numărul mare │funcțională│ │ │ ││- Leucemia │de leucocite (cefalee, tulburări de │medie – în │ │ │ ││cronică │echilibru, ataxie, scăderea acuității │LGC cu │ │ │ ││mielocitară │auditive) │evoluție │ │ │ ││Ph(-) negativă│Examenul fizic poate decela: – splina │lenta, cu │ │ │ ││ │nepalpabilă, dar percutabila sau splina │remisiuni │ │ │ ││ │moderat mărită sau splina mare, dureroasa; │trecătoare,│ │ │ ││ │- ficat moderat mărit, de consistența │dar │ │ │ ││ │elastica; – durerea sternului la percuție │repetate, │ │ │ ││ │(țipătul sternal); – echimoze la locuri de │splină │ │ │ ││ │minimă presiune (brațe, coapse, zona │moderat │ │ │ ││ │poplitee); – artrita gutoasă; – la examenul│marită, │ │ │ ││ │oftalmologie – vene dilatate. │procentaj │ │ │ ││ │ │crescut de │ │ │ ││ │ │blaști. │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Examene paraclinice: │ │ │ │ ││ │- hemoleucograma: – anemie normo-cromă, │ │ │ │ ││ │normocitară – leucocite: 50 000/mmc- │ │ │ │ ││ │400 000/mmc – trombocite – număr variabil │ │ │ │ ││ │(normal sau scăzut) │ │ │ │ ││ │- predomină neutrofilele, metamielocitele │ │ │ │ ││ │și mielocitele │ │ │ │ ││ │- caracteristic: creșterea numărului │ │ │ │ ││ │total de bazofile │Deficiență │ │ │ ││ │- fosfataza alcalină leucocitară – scăzută │funcțională│ │ │ ││ │sau absentă │accentuată │ │ │ ││ │- concentrația serică a vit. B12 │în LGC cu │ │ │ ││ │- crescută; puncție sternală │număr mare │ │ │ ││ │- ipercelularitate, hiperplazie a seriei │de leucoci-│ │ │ ││ │granulocitare │te la debut│ │ │ ││ │- teste citogenetice, cromozom Ph 1 prezent│trombopenie│ │ │ ││ │- puncție biopsie din creasta iliacă │sau trombo-│ │ │ ││ │- conținutul în fibre de reticulină crește │citoză │ │ │ ││ │odată cu evoluția bolii │excesivă, │ │ │ ││ │ │număr mare │ │ │ ││ │ │de bazofile│ │ │ ││ │ │splină │ │ │ ││ │ │foarte mare│ │ │ ││ │ │dureroasă. │ 70-89%│ ISE │Gradul II │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Policitemia │Elemente clinice: │Deficienta │ │ │ ││vera │● simptome – cefalee, amețeli, tinitus, │funcțională│ │ │ ││ │astenie, insomnie, tulburări vizuale și │ușoară în │ │ │ ││ │de echilibru, prurit generalizat, dispnee │faza de │ │ │ ││ │de efort, crize anginoase, claudicație │remisiune │ │ │ ││ │intermitentă; │clinica și │ │ │Nu se ││ │ │citologica │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │- tromboze venoase; │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │- tromboflebite superficiale; │funcțională│ │ │ ││ │- tromboze arteriale; │medie în │ │ │ ││ │- ulcere periferice; │faza de │ │ │ ││ │- fenomene artitrice gutoase; │remisiune, │ │ │ ││ │- manifestări hemoragice │cu compli- │ │ │ ││ │(echimoze, epistaxis, HDS, sângerări │cații │ │ │ ││ │severe intra și postoperatorii); │moderate │ │ │ ││ │- splenomegalia "în armonică"; │(HTA, hemo-│ │ │ ││ │- hepatomegalie – la jumătate dintre │ragii sau │ │ │ ││ │pacienți. │tromboze │ │ │ ││ │ │remise), cu│ │ │ ││ │ │splenomega-│ │ │ ││ │ │lie mode- │ │ │ ││ │ │rată, cu │ │ │ ││ │ │saturație │ │ │ ││ │ │de oxigen │ │ │ ││ │ │normală │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │- hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl), număr de│funcțională│ │ │ ││ │eritrocite crescut, – Ht crescut (47% la │accentuată │ │ │ ││ │femei, 52% la bărbați), leucocitoză │-cu sechele│ │ │ ││ │moderată (<30 000 mmc), fără formulă │persistente│ │ ││ │deviată, cu bazofilie medie (1-3%), │prin │ │ │ ││ │trombocitoză <1 000 mmc); – fosfataza │complicații│ │ ││ │alcalină leucocitară – normală sau │trombotice │ │ │ ││ │crescută; – concentrația serică a vit, B12 │(neurologi-│ │ │ ││ │- crescută (> 900pg/ml); – indice de │ce, │ │ │ ││ │vâscozitate serică crescut; – nivelul │cardiace, │ │ │ ││ │- eritropoietinei plasmatice și urinare │hepatice) │ │ │ ││ │- scăzut (│ │crescut (> 10-11 mg%); │nomegalie │ │ │ ││ │- puncție sternală (dacă diagnosticul │tumorală │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │nu este cert – hiperplazia tuturor ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │seriilor hematopoietice, mai ales │Deficiență │ │ │ ││ │eritroidă; │funcțională│ │ │ ││ │- saturația cu oxigen a sângelui arterial │gravă PV cu│ │ │ ││ │- normală. N.B. Pentru diagnosticul clinic │complicații│ │ │ ││ │al Policitemiei Vera, au fost propuse │severe │ │ │ ││ │următoarele criterii de orientare: │neurologice│ │ │ ││ │Majore: │sau │ │ │ ││ │- masă eritrocitară crescută │cardiace, │ │ │ ││ │- saturație în oxigen normală în sângele │care │ │ │ ││ │arterial │împiedică │ │ │ ││ │- splenomegalie │capacitatea│ │ │ ││ │Minore: │de autoser-│ │ │ ││ │- în absența splenomegaliei: leucocitoză │vire │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │și trombocitoză, │ │ │ │ ││ │- nivelul eritropoietinei │ │- fosfataza alcalină leucocitară > 100 │ │ │ │ ││ │- nivelul seric al vit, B12 > 900pg/ml. │ │ │ │ ││ │Pentru stabilirea diagnosticului sunt │ │ │ │ ││ │necesare 3 criterii majore sau 2 majore și │ │ │ │ ││ │2 minore. │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Trombocitemia │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││hemoragică │- parestezii la nivelul degetelor │funcțională│ │ │ ││(TH) esențială│- tumefacția distală a falangelor de la │ușoară – în│ │ │ ││sau primară │plantă – gangrene periferice la degete │TH afată în│ │ │ ││ │- splenomegalie în fazele timpurii și, │faza de │ │ │ ││ │ulterior, atrofie splenică │remisiune │ │ │ ││ │- sângerări recurente │clinică și │ │ │ ││ │- accidente trombotice în teritoriul venos │hematolo- │ │ │Nu se ││ │și arterial │gică │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │- AIT, cerebrale, coronariene – dezvoltarea│ │ │ │ ││ │unei anemii hipocrome severe (după o │ │ │ │ ││ │perioadă lungă de evoluție) │ │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │● hemoleucograma: – Hb normală, masă │funcțională│ │ │ ││ │eritrocitară normală – trombocite peste │medie – în │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │600 000/mmc – bazofile prezente – acidul │TH cu │ │ │ ││ │uric – crescut – LDH – moderat crescut – │complicații│ │ │ ││ │timpul de sangerare – prelungit – biopsie │trombotice │ │ │ ││ │medulara: hiperplazie, absența fibrozei │și/sau │ │ │ ││ │extinse, depozite normale de fier │hemoragice │ │ │ ││ │ │remise și │ │ │ ││ │ │cu remisiu-│ │ │ ││ │ │ne │ │ │ ││ │ │citologică │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficientă │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în TH cu │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │trombotice │ │ │ ││ │ │și/sau │ │ │ ││ │ │hemoragice │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │sechele │ │ │ ││ │ │persistente│ │ │ ││ │ │cu trombo- │ │ │ ││ │ │citoză │ │ │ ││ │ │peste │ │ │ ││ │ │600000/mmc,│ │ │ ││ │ │rezistentă │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Mielofibroza │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││cu metaplazie │1. splenomegalie moderată sau gigantă │funcțională│ │ │ ││mieloidă (MMM)│2. hepatomegalie moderată sau gigantă (cu │medie │ │ │ ││ │circulație colaterală sau cu icter sau cu │- în faza │ │ │ ││ │ascită în cantitate moderată) │prolifera- │ │ │ ││ │3. adenopatie (15-30% dintre cazuri) │tivă, fără │ │ │ ││ │4. semne generale de boală: anorexie, │complicații│ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │scădere în greutate până la cașexie, febră,├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │transpirații nocturne │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în faza │ │ │ ││ │ │de insufi- │ │ │ ││ │ │ciență │ │ │ ││ │ │medulară │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ ││ │1. hemoleucograma: Hb scăzută (8-10g/dl), │ │ │ │ ││ │Ht scăzut (22-30%), reticulocite crescute │ │ │ │ ││ │(5-10%), leucocite: normale sau crescute │ │ │ │ ││ │(până la 30 000/mmc) sau scăzute (2000-4000│ │ │ │ ││ │mmc), trombocite scăzute sau normale, │ │ │ │ ││ │eritrocite – aspect "în picătură", număr │ │ │ │ ││ │crescut de bazofile, formula leucocitară │ │ │ │ ││ │deviată la stânga │ │ │ │ ││ │2. uricemia crescută │ │ │ │ ││ │3. fosfataza alcalină leucocitară crescută │ │ │ │ ││ │sau normală sau scăzută │ │ │ │ ││ │4. radiografia osoasă – creștere a │ │ │ │ ││ │densității osoase │ │ │ │ ││ │5. biopsie medulară din creasta iliacă: │ │ │ │ ││ │fibre de reticulină, colagen, fibroblaști │ │ │ │ ││ │cu zone mici reziduale de hematopoieză │ │ │ │ ││ │normală │ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ANEMII┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemia │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││feriprivă │Simptomele sunt evidente când Hb scade │deficiență/│ │ │ ││ │sub 8g/dl și nu sugerează prin ele însele │Deficiență │ │ │ ││ │deficiența de fier. Pot apărea: – oboseală,│funcțională│ │ │ ││ │iritabilitate, palpitații, dispnee, │ușoară │ │ │ ││ │cefalee, amețeli; – disfagia localizată │- forme │ │ │ ││ │postcricoidiană; – leziuni ale cavității │ușoare, cu │ │ │ ││ │bucale: stomatita angulară, atrofia │Hb între │ │ │ ││ │papilelor linguale cu variate grade de │10-12 g%, │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │glosită; – atrofia mucoasei nazale (ozena);│TIBC ușor │ │(funcție de │încadrează ││ │- modificări ale unghiilor (la pacienți cu │crescut cu │ │specificul │ ││ │anemie severă): unghii friabile, plate, │răspuns │ │activității)│ ││ │fără luciu până la aspectul de unghii în │imediat și │ │ │ ││ │formă de "linguriță"; – pervertirea │persistent │ │ │ ││ │gustului; – ± splenomegalie. │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │ușoară/ │ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │- forme │ │ │ ││ │ │moderate, │ │ │ ││ │ │cu Hb între│ │ │ ││ │ │8-10 g%, │ │ │ ││ │ │TIBC │ │ │ ││ │ │moderat │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││ │ │crescut cu │ │(funcție de │încadrează ││ │ │răspuns │ │specificul │gradul III ││ │ │favorabil │ │activității)│ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │● hemoleucograma: – scăderea VEM și HEM │funcțională│ │ │ ││ │(în funcție de gradul deficienței de fier);│accentuată │ │ │ ││ │- hematii palide, hipocrome, cu diametrul │- anemii │ │ │ ││ │redus (microcite) sau anizocitoză sau │severe cu │ │ │ ││ │poikilocitoză – uneori, hematii "în țintă";│Hb sub 8 │ │ │ ││ │- Hb valoare scăzută; – număr absolut de │g%, cu │ │ │ ││ │reticulocite și leucocite – normal; – număr│complicații│ │ │ ││ │de trombocite – crescut inițial apoi │(tromboze, │ │ │ ││ │trombopenie. │hemoragii │ │ │ ││ │● puncția biopsie medulară – hiperplazie a │repetate, │ │ │ ││ │seriei roșii eritrocitare (în general, nu │mielodis- │ │ │ ││ │este utilă) │plazii), │ │ │ ││ │● concentrația plasmatică a fierului – │forme ce │ │ │ ││ │scăzută sub 50 æg/dl │necesită │ │ │ ││ │● capacitatea totală de legare a fierului │transfuzii │ │ │ ││ │(TIBC) – crescută (> 400 æg/dl) – test util│frecvente │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │pentru diagnostic │ │ │ │ ││ │● concentrația feritinei – scăzută sub 10 │ │ │ │ ││ │æg/dl │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemia │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││megaloblastică│tulburări gastrointestinale (greață, │deficiență/│ │ │ ││ │vărsături, dispepsie, constipație); │Deficiență │ │ │ ││ │- glosita Hunter: limba roșie, netedă, cu │funcțională│ │ │ ││ │un luciu sticlos, dureroasă, uneori │ușoară │ │ │ ││ │ulcerată; – uneori, stare │- forme │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │subfebrilă, hiperpigmentare la nivelul │ușoare, cu │ │(funcție de │încadrează ││ │mâinilor; – splenomegalie ușoară; │Hb între │ │specificul │ ││ │tegumente palide, cu ușoară tentă │10-12 g%, │ │activității)│ ││ │subiecterică; – parul și unghiile – │cu răspuns │ │ │ ││ │friabile │imediat și │ │ │ ││ │ │persistent │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │- Hb inițial este normala, scade odată cu │funcțională│ │ │ ││ │evoluția bolii – VEM crescut – puncția │ușoară/ │ │ │ ││ │medulara – hipercelulantate (megaloblaști, │medie – │ 40-69%│ AL/IPALR │- Nu se ││ │metamielocite gigante) │forme mode-│ │(funcție de │încadrează/││ │- nivelul seric al vitaminei B12 – scăzut │rate, cu Hb│ │specificul │-gradul III││ │- bilirubina indirectă – crescută │între 8-10 │ │activității)│ ││ │- LDH – crescut │g%, cu │ │ │ ││ │ │răspuns │ │ │ ││ │ │favorabil │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- anemii │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │Hb sub 8g%,│ │ │ ││ │ │cu compli- │ │ │ ││ │ │cații │ │ │ ││ │ │(tromboze, │ │ │ ││ │ │hemoragii │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │mielodispla│ │ │ ││ │ │zii), forme│ │ │ ││ │ │ce necesită│ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │frecvente. │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemii │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││hemolitice │simptomatologie nespecifică (astenie fizică│deficiență/│ │ │ ││ │și psihică, dispnee, palpitații, dureri │Deficiență │ │ │ ││ │precordiale); – paloare, icter sclerotegu- │funcțională│ │ │ ││ │mentar moderat, ulcere maleolare, │ușoară │ │ │ ││ │deformații osoase; – splenomegalie │- forme │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │ │ușoare, cu │ │(funcție de │încadrează ││ │ │Hb între │ │specificul │ ││ │ │10-12 g%, │ │activității)│ ││ │ │cu răspuns │ │ │ ││ │ │imediat și │ │ │ ││ │ │persistent │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │- hemoleucograma: Hb scăzută, Ht scăzut, │funcțională│ │ │ ││ │număr de leucocite crescut – mielograma: │ușoară/ │ │ │ ││ │măduvă hiperplazică – bilirubina indirecta:│medie – │ 40-69%│ AL/IPALR │ ││ │crescută – urobilinogenul și stercobilina -│forme mode-│ │(funcție de │ ││ │crescute – LDH – crescut – hemosiderina │rate, cu Hb│ │specificul │Gradul III ││ │urinară – crescută │între 8-10 │ │activității)│ ││ │- haptoglobina serică – crescută │g%, cu │ │ │ ││ │- testul Coombs direct și indirect pozitiv,│răspuns │ │ │ ││ │în caz de anemie hemolitică autoimuna │favorabil │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- anemii │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │Hb sub 8g%,│ │ │ ││ │ │cu compli- │ │ │ ││ │ │cații │ │ │ ││ │ │(tromboze, │ │ │ ││ │ │hemoragii │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │mielodispla│ │ │ ││ │ │zii), forme│ │ │ ││ │ │ce necesită│ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │frecvente. │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemiile │Se caracterizează prin citopenie periferică│ │ │ │ ││aplastice │și medulara, cu hipo-sau acelularitate și │ │ │ │ ││Forme clinice:│măduvă grasă. │ │ │ │ ││- acuta – │Pot avea aspect de: │Fără │ │ APT/AL │Nu se ││cronică │● anemie eritroidă pură (eritroblastopenie)│deficiență/│ 10-29%│ până la │încadrează ││ │cu reticulocite mai puțin de 1 %; │deficienta │ │ remisiune │ ││ │● aplazie granulocitară (agranulocitoză în │ușoară │ │ │ ││ │care granulocitele sunt mai puțin de 500/ml│ │ │ │ ││ │● aplazie megacariocitara, în care │ │ │ │ ││ │trombocitele sunt sub 20 000/ml. │ │ │ │ ││ │Complicații: │ │ │ │ ││ │- anemie, infecții, hemoragii, │ │ │ │ ││ │mielodisplazie, leucemie acută în fazele │ │ │ │ ││ │tardive ale bolii, de obicei după remisiune│ │ │ │ ││ │hemoglobinurie paroxistică nocturnă. │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │ușoară │ 30-49%│ AL │Nu se ││ │ │în formele │ │ │încadrează ││ │ │ușoare sau │ │ │ ││ │ │în │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │totale ale │ │ │ ││ │ │acestora │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │medie în │ │ │ ││ │ │formele │ │ │ ││ │ │medii, fără│ │ │ ││ │ │tendință la│ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││ │ │evoluție, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │sau în │ │ │ ││ │ │fazele de │ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │parțială │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │În formele cronice, care necesită │Deficiență │ │ │ ││ │transfuzii repetate, pot apărea │funcțională│ │ │ ││ │hemosideroza cu ciroză hepatică, DZ, │accentuată │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă, tulburări de ritm și│în formele │ │ │ ││ │conducere. │severe, cu │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │grave, în │ │ │ ││ │ │forme ce │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │necesita │ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │atât în │ │ │ ││ │ │perioada │ │ │ ││ │ │activă a │ │ │ ││ │ │bolii, cât │ │ │ ││ │ │și 2 ani │ │ │ ││ │ │după │ │ │ ││ │ │obținerea │ │ │ ││ │ │unei │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │gravă în │ │ │ ││ │ │formele │ │ │ ││ │ │severe, cu │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │ciroză │ │ │ ││ │ │hepatică │ │ │ ││ │ │și/sau DZ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘–––-* Anemia aplastică postmedicamentoasă, postvirală sau toxică cu reversibilitate poate fi clasată APT la remisiune, iar până atunci – AL.BOLILE SISTEMULUI LIMFOID┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Boala Hodgkin │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49%│ AL │Nu se ││Cuprinde 4 │- ganglioni grupați cu consistență │funcțională│ │ │încadrează ││stadii: │crescută, nedureroși │ușoară – în│ │ │ ││- Std. I (IE) │- uneori febra ondulantă, transpirații │remisiuni │ │ │ ││afectarea unui│profuze, prurit generalizat │complete │ │ │ ││singur │- alteori, tuse în chinte repetate, durere │ │ │ │ ││ganglion sau a│toracică, dispnee, osteoartropatia │ │ │ │ ││unei singure │hipertrofică, dureri osoase rezistente la │ │ │ │ ││structuri │analgezice, leziuni neurologice, sindrom de│ │ │ │ ││extragan- │venă cavă superioară │ │ │ │ ││glionare │- scădere ponderală, prurit ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│- Std. II (2E)│Localizare: │Deficiență │ │ │ ││afectarea a 2 │- ganglioni superficiali │funcțională│ │ │ ││sau mai mulți │- ganglioni mediastinali sau hilari, sub │medie │ │ │ ││ganglioni de │diafragmă │- în boala │ │ │ ││aceeași parte │- splină, ficat, pleură, pericard, măduvă │Hodgkin, cu│ │ │ ││a diafragmului│osoasă │remisiune │ │ │ ││cu/fară │ │incompletă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││afectarea unui│ │ │ │ │ ││organ visceral│ │ │ │ │ ││prin │ │ │ │ │ ││contiguitate │ │ │ │ │ ││- Std. III │ │ │ │ │ ││afectarea │ │ │ │ │ ││ganglionilor │ │ │ │ │ ││supra și sub │ │ │ │ │ ││diafragmatici │ │ │ │ │ ││- III S – cu │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││afectare │- hemoleucograma: – anemie moderată, │funcțională│ │ │ ││splenică, │normocromă cu sideremie scăzută – număr de │accentuată │ │ │ ││hilară, │leucocite – ușor crescut, cu deviere la │- în boala │ │ │ ││celiacă sau │la stânga – eozinofilie moderată – │Hodgkin în │ │ │ ││ganglioni │număr de monocite – crescut – limfopenie │evoluție, │ │ │ ││portali │absolută (L-1000 limf./mmc) – trombocitoză │în perioa- │ │ │ ││- III 2 – cu │moderată – VSH – crescut – biopsie medulară│dele de │ │ │ ││afectarea │ganglionară – detectarea celulei │acutizare │ │ │ ││ganglionilor │Reed-Stenberg – teste funcționale hepatice │(cel puțin │ │ │ ││paraaortici, │- creșterea fracțiunii α2 a globulinelor │6 luni de │ │ │ ││iliaci, │(electroforeza proteinelor) – radiografie │la │ │ │ ││mezenterici │toracică / CT abdominal │inițierea │ │ │ ││- Std. IV – cu│- creșterea nivelului seric al: acidului │tratamen- │ │ │ ││afectarea │lactic, LDH, FA, ă globulinelor, │tului fazei│ │ │ ││ganglionilor │proteinei C reactive, â2 microglobulinei │acute), în │ │ │ ││sau a │ │complicații│ │ │ ││structurilor │ │viscerale │ │ │ ││limfoide de │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ambele părți │ │Deficiență │ │ │ ││ale diafrag- │ │funcțională│ │ │ ││mului, cu │ │gravă │90-100%│ ISE │Gradul I ││determinare │ │- formele │ │ │ ││obligatorie și│ │diseminate │ │ │ ││extra │ │cu cașexie │ │ │ ││ganglionară │ │neoplazică,│ │ │ ││(măduvă osoasă│ │în care │ │ │ ││ficat, plămân │ │capacitatea│ │ │ ││etc.)afectarea│ │de autoser-│ │ │ ││unuia sau a │ │vire este │ │ │ ││două organe │ │pierdută │ │ │ ││care nu sunt │ │ │ │ │ ││limfoide: │ │ │ │ │ ││ficat, măduvă │ │ │ │ │ ││osoasă, pleură│ │ │ │ │ ││pericard. │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Limfoamele │Face parte din sindromul limfoproliferativ │Fără │ 10-49%│ AL │Nu se ││Nonhodgkiniene│cronic. │deficiență/│ │(în primii │încadrează ││Prezintă 4 │Elemente clinice: │Deficiență │ │ 5 ani de │ ││stadii (v.b. │- febră, pierdere ponderală, adenopatii │funcțională│ │remisiune), │ ││Hodgkin) │(70% dintre cazuri), splenomegalie (30%), │ușoară – în│ │ apoi │ ││ │hepatomegalie (30-50%); │forme cu │ │ AL/APT │ ││ │- histologic, se recunosc LNH cu limfocite │celule mici│ │funcție de │ ││ │mici, cu evoluție lenta de câțiva ani, sau │cu │ │specificul │ ││ │cu limfoblaști și evoluție agresivă – │remisiune │ │activității │ ││ │malignă │de durată │ │ │ ││ │ │crescută │ │ │ ││ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ ││ │- hemoleucogramă – biopsia măduvei osoase, │ │ │ │ ││ │ganglionară – radiografie toracică – CT │ │ │ │ ││ │abdominal + pelvin, cerebral – analiza │ │ │ │ ││ │citogenetică – markeri fenotipici de │ │ │ │ ││ │suprafață – imunofenotipare PRC – LDH, FA │ │ │ │ ││ │- acid uric – â2 microglobulină – │ │ │ │ ││ │electroforeză │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │- în │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │incomplete │ │ │ ││ │ │și de │ │ │ ││ │ │durată mai │ │ │ ││ │ │scurtă, mai│ │ │ ││ │ │ales în │ │ │ ││ │ │formele cu │ │ │ ││ │ │malignitate│ │ │ ││ │ │medie și │ │ │ ││ │ │mare │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în for- │ │ │ ││ │ │mele cu │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │incomplete │ │ │ ││ │ │de scurtă │ │ │ ││ │ │durată, │ │ │ ││ │ │cele rapid │ │ │ ││ │ │evolutive │ │ │ ││ │ │(în special│ │ │ ││ │ │LNH cu │ │ │ ││ │ │malignitate│ │ │ ││ │ │mare), în │ │ │ ││ │ │determinări│ │ │ ││ │ │viscerale │ │ │ ││ │ │ale bolii │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │severă │ │ │ ││ │ │-în invazii│ │ │ ││ │ │medulare, │ │ │ ││ │ │hepatice, │ │ │ ││ │ │ale │ │ │ ││ │ │sistemului │ │ │ ││ │ │nervos │ │ │ ││ │ │central │ │ │ ││ │ │care │ │ │ ││ │ │împiedică │ │ │ ││ │ │auto- │ │ │ ││ │ │servirea │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘GAMAPATII MONOCLONALE┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Mielomul │Elemente clinice: │ │ │ │ ││multiplu │- durere osoasă la nivelul coloanei │Deficiență │ 20-49%│ AL │Nu se ││Stadiile bolii│vertebrale, fracturi patologice (coaste, │funcțională│ │ │încadrează ││- I. Hb: 10 │bazin etc.) │ușoara │ │ │ ││g%, Ca seric │- insuficiență renală cronică │- bolnavii │ │ │ ││normal, │- semne și simptome ale anemiei │în std.I în│ │ │ ││leziuni osoase│- infecții recurente bacteriene și virale │remisiune │ │ │ ││absente, │- semne sistemice legate de hipercalcemie, │după │ │ │ ││IgG <5 g%, │anorexie, vărsături, letargie, stupoare, │tratament │ ││IgA <3g %, │comă, tulburări de ritm cardiac ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│lanțuri ușoare│ireversibile │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││<4 g 24h │- neuropatie periferică și a neuronilor │funcțională│ │ ││- II. Inter- │vegetativi, macroglosie, cardiomegalie, │medie │ │ │ ││mediară │diaree, sindrom de tunel carpian │- bolnavi │ │ │ ││(între I-III) │- sindrom de hipervâscozitate: tulburări │în std. II │ │ │ ││-III.Hb <8g%, │neurologice, modificări FO, manifestări │cu fracturi│ │ │ ││calciu seric │hemoragice și insuficiență cardiacă │consolidate│ │ │ ││>12 mg%/24 │- sindrom hemoragipar (la 1 % dintre │corect, cu │ │ │ ││de ore │pacienți) │anemie │ │ │ ││- leziuni │ │ușoară, cu │ │ │ ││osoase │ │afectare │ │ │ ││avansate – │ │renală │ │ │ ││valori mari │ │incipientă │ │ │ ││ale │ │ │ │ │ ││componentei ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│M: │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││● Ig G > 7g/dl│- hemoleucograma: anemie, trombocitopenie, │funcțională│ │ │ ││● Ig A │● lanțuri │- fosfataza alcalină – crescută │-bolnavi în│ │ │ ││ușoare>12g/24h│- acid uric – crescut │st. III, cu│ │ │ ││A – fără │- VSH accelerat │complicații│ │ │ ││B – cu insufi-│- Ig A, Ig G – migrează ca o bandă │osoase, │ │ │ ││ciență renală │groasă (banda M) │renale, │ │ │ ││ │- mielograma – puncția sternală este │infecțioase│ │ │ ││ │obligatorie │etc. │ │ │ ││ │- procent crescut de plasmocite ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │- electroforeza serului + imunelectroforeza│Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │gravă │ │ │ ││ │ │- bolnavi │ │ │ ││ │ │cu sindrom │ │ │ ││ │ │de │ │ │ ││ │ │compresiune│ │ │ ││ │ │medulară │ │ │ ││ │ │sau │ │ │ ││ │ │paralizii │ │ │ ││ │ │sau insu- │ │ │ ││ │ │ficiență │ │ │ ││ │ │renală │ │ │ ││ │ │gravă, ceea│ │ │ ││ │ │ce conduce │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │pierderea │ │ │ ││ │ │capacității│ │ │ ││ │ │de auto- │ │ │ ││ │ │servire │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Boala │Elemente clinice: │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││Waldenstrom │- astenie neobișnuită, pierdere în │funcțională│ │ │ ││ │greutate, stare de rău general, cefalee, │medie │ │ │ ││ │tulburări de vedere, amețeli │- în peri- │ │ │ ││ │- paloare, uneori subicter, elemente │oada de │ │ │ ││ │peteșiale │remisiune, │ │ │ ││ │- adenopatie generalizată │în forme cu│ │ │ ││ │- hepatosplenomegalie moderată │anemie │ │ │ ││ │- neuropatie periferică │ușoară/ │ │ │ ││ │- surditate instalată brusc │moderată cu│ │ │ ││ │- afectare pulmonară (infiltrate izolate │determinări│ │ │ ││ │sau confuente, pleurezie) │viscerale │ │ │ ││ │- malabsorbție │reduse │ │ │ ││ │- diaree │ │ │ │ ││ │- macroglosie │ │ │ │ ││ │- aspect hipocratic al degetelor │ │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │● hemograma: │funcțională│ │ │ ││ │- VSH crescut │accentuată │ │ │ ││ │- anemie normocromă sau hipocromă – │- în forme │ │ │ ││ │număr de leucocite normal sau scăzut <│avansate cu│ │ │ ││ │4000/mmc – limfocitoză moderată – │sindroame │ │ │ ││ │număr trombocite normal sau scăzut │hemoragice │ │ │ ││ │● puncția sternală – hipocelularitate, │care duc la│ │ │ ││ │infiltrat limfoid │anemii │ │ │ ││ │● biopsie măduvă din creasta iliacă – │pronunțate,│ │ │ ││ │hipocelularitate │în forme │ │ │ ││ │● imunograma: gamopatie monoclonala de │complicate │ │ │ ││ │tip Ig M │cu insu- │ │ │ ││ │● examen FO: hemoragii, exsudate și │ficiență │ │ │ ││ │congestie venoasă │renală sau │ │ │ ││ │● examen sumar de urină: hematurie, │cardiacă │ │ │ ││ │proteine Bence-Jones (în 50% dintre cazuri)│ │ │ │ ││ │● posibilitatea apariției anemiei │ │ │ │ ││ │hemolitice autoimune cu test Coombs pozitiv│ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘SINDROAME HEMORAGIPAREA) De cauză trombocitară┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Purpura trom- │Se caracterizează prin trombocitopenie │- fără │ 10-49%│APT la │Nu se ││bocitopenică │imună cauzată de anticorpii │deficiență/│ │normalizarea│încadrează ││idiopatică │antitrombocitari. │Deficiență │ │valorilor │ ││(PTI) │Elemente clinice: │funcțională│ │tromboci- │ ││ │sângerări cutaneo-mucoase, absența │ușoară │ │telor, în │ ││ │splenomegaliei. │-bolnavi în│ │absența tra-│ ││ │Megacariocite sunt normale sau crescute în │remisiune │ │tamentului │ ││ │măduva osoasă. La un număr de trombocite > │completă, │ │imunosupre- │ ││ │100000/mmc nu apar sângerări. │cu trombo- │ │siv, cu con-│ ││ │Între 30000-50000/mmc apar sângerări la │cite mai │ │trolul HLG │ ││ │traume minime, iar când trombocitele sunt │mult de │ │la 3 luni; │ ││ ││ │cutaneo-mucoase spontane. Când trombocitele│ │ │lizarea │ ││ │sunt │ │generalizat, cu risc crescut de hemoragii │ │ │tromboci- │ ││ │în SNC. │ │ │telor, sub │ ││ │Investigații: │ │ │tratament │ ││ │● hemoleucograma: – număr de trombocite – │ │ │imunosupre- │ ││ │20000-80000/mmc │ │ │siv, cu con-│ ││ │- Hb – scăzută (11 g/dl-10 g/dl) – număr │ │ │trolul HLG │ ││ │reticulocite – ușor crescut – număr crescut│ │ │la 3 luni │ ││ │de megacariocite tinere (de 4-8 ori) – ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │examenul măduvei osoase – determinarea │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││ │anticorpilor antitrombocitari │funcțională│ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │-bolnavi cu│ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │incompletă,│ │ │ ││ │ │cu trombo- │ │ │ ││ │ │cite între │ │ │ ││ │ │70.000 – │ │ │ ││ │ │150.000/mmc│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │-bolnavi cu│ │ │ ││ │ │tablou │ │ │ ││ │ │clinic │ │ │ ││ │ │sever, cu │ │ │ ││ │ │trombocite │ │ │ ││ │ │<50.000/mmc│ │ │ ││ │ │cu sânge- │ │ │ ││ │ │rări la │ │ │ ││ │ │traume │ │ │ ││ │ │minime sau │ │ │ ││ │ │spontan │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Trombofilii │Tromboze unice sau recurente (venoase │Deficiență │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││ereditare │și/sau arteriale) sau predispoziții │funcțională│ │(funcție de │încadrează ││(primare) │pentru accidente trombotice, generate de o │ușoară / │ │specificul │-gradul III││sau dobândite │stare latentă și permanentă, de │medie │ │activității)│ ││ │hipercoagulabilitate plasmatică de cauză │- cu trom- │ │ │ ││ │ereditară. │boze de │ │ │ ││ │Mutațiile genetice implică: │intensitate│ │ │ ││ │- anomalii ale unor factori de coagulare │redusă, │ │ │ ││ │(mutația genei trombinei la poziția G 202 │unice sau │ │ │ ││ │10 și a genei factorului V la poziția │recurente, │ │ │ ││ │CGA 1691; │care nu │ │ │ ││ │- factorul V Leiden și rezistența la │lasă seche-│ │ │ ││ │proteina C activată; │le durabile│ │ │ ││ │- deficiența inhibitorilor naturali ai ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │coagulării (proteina C, proteina S, │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │antitrombina III, cofactorul II al │funcțională│ │ │ ││ │heparinei, trombomodulina); anomalii ale │accentuată │ │ │ ││ │lizei cheagului (disfibrinogenemia, │- în acci- │ │ │ ││ │deficiența plasminogenului și a inhibito- │dente │ │ │ ││ │rului său); │trombotice │ │ │ ││ │- hiperhomocisteinemia. │repetate, │ │ │ ││ │Accidentele trombotice pot afecta prepon- │în cele ce │ │ │ ││ │derent teritorii venoase profunde (cav │implică │ │ │ ││ │inferior, mezenteric, cerebral, renal, │teritorii │ │ │ ││ │hepatic) │venoase │ │ │ ││ │Manifestările clinice particulare (purpura │profunde, │ │ │ ││ │fulminans neonatală sau necroza cutanată │în forme cu│ │ │ ││ │indusă de warfarină) au fost înregistrate │necroză │ │ │ ││ │în deficiențele PC și PS. După diagnostic, │cutanată │ │ │ ││ │pacienții trebuie anticoagulați toată ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │viața. │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │Investigații: │funcțională│ │ │ ││ │- timp de coagulare │gravă │ │ │ ││ │- homocisteinemia – proteina C, proteina S,│- în acci- │ │ │ ││ │AT III anti-trombina III -activitatea │dente │ │ │ ││ │factorului V Leiden. │trombotice │ │ │ ││ │ │cu sechele │ │ │ ││ │ │durabile │ │ │ ││ │ │(în special│ │ │ ││ │ │cerebrale) │ │ │ ││ │ │care │ │ │ ││ │ │împiedică │ │ │ ││ │ │auto- │ │ │ ││ │ │servirea │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post- │Fără complicații (apreciate de medicul │Deficiență │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││transplant │curant) │funcțională│ │(funcție de │încadrează ││(auto- sau │ │ușoară / │ │specificul │-gradul III││allotrans- │ │medie │ │activității)│ ││plant) │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post- │Se remarcă trombocitopenie │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││auto- sau │(ușoară-moderată) sau leucopenie (ușoară │funcțională│ │ │ ││allotransplant│-moderată) sau anemie (ușoară-moderată) │accentuată │ │ │ ││de celule stem│ │ │ │ │ ││hematopoietice│ │ │ │ │ ││în care │ │ │ │ │ ││hematopoieza │ │ │ │ │ ││post- │ │ │ │ │ ││transplant │ │ │ │ │ ││este cu defect│ │ │ │ │ ││(grefare cu │ │ │ │ │ ││defect) │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post │Complicațiile: │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││auto- sau │- Cataracta secundară corticoterapiei │funcțională│ │ │ ││allotransplant│și/sau iradierii corporale totale. │gravă │ │ │ ││de celule stem│- Complicații neurologice tardive secundare│ │ │ │ ││hematopoietice│iradierii craniene, chimioterapiei │ │ │ │ ││în care există│intratecale sau neurotoxicității unor │ │ │ │ ││complicații │medicamente. │ │ │ │ ││legate de │- Disfuncții endocrine secundare │ │ │ │ ││regimul de │condiționării (iradierii corporale totale);│ │ │ │ ││condiționare │hipotiroidie de diverse grade, tiroidita │ │ │ │ ││ │sau neoplasmul tiroidian, insuficiența │ │ │ │ ││ │gonadală (ovariană). │ │ │ │ ││ │- Disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice │ │ │ │ ││ │și/sau renale considerate a fi secundare │ │ │ │ ││ │procedurii (tratamentului și/sau regimului │ │ │ │ ││ │de condiționare). │ │ │ │ ││ │Boală malignă a cărei apariție poate fi │ │ │ │ ││ │legată de procedura de transplantare │ │ │ │ ││ │(iradiere corporală totală, deficiența │ │ │ │ ││ │imună secundară transplantării, infecții, │ │ │ │ ││ │imunosupresia). │ │ │ │ ││ │- Hematopoieza post-transplant cu defect │ │ │ │ ││ │bi-sau pancitopenie moderat-severă │ │ │ │ ││ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie │ │ │ │ ││ │care necesită transplant substitutiv lunar)│ │ │ │ ││ │prin hipoplazie medulară, din cauza unui │ │ │ │ ││ │grefon insuficient în ceea ce privește │ │ │ │ ││ │cantitatea de celule Stem conținute. │ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘8. APARATUL MUSCULOSCHELETALI. SECHELELE POSTTRAUMATICEFracturi, luxații, distrugeri ale părților moi:– redori;– anchiloze;– calus vicios cu dezaxări de peste 10 grade;– pseudoartroze;– sindrom algoneurodistrofic;– amputații;– traumatismele vertebro-medulare.REDORILE ARTICULAREDiagnosticul clinic se stabilește pe baza:– examenului clinic;– testării articulare;– examenului radiologic.Diagnosticul pozitiv:– reducerea mișcărilor active și pasive (se va consulta tabelul de la sfârșitul capitolului);– modificarea de tonus muscular;– imaginea radiologică.Membrele superioare┌─────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de cot │ Deficiență │ 20-29%│ AL │- nu se încadrează ││ │manipulație ușoară │ │ │Se recomandă schimbarea ││ │ │ │ │locului de muncă, după caz│├─────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă scapulo- │ Deficiență │ 30-40%│ AL │ Idem ││humerală unilateral │manipulație ușoară │ │ │ │└─────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────────────────────┘Membrele inferioare┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare de gleznă unilateral│ Deficiență │ 20-49%│ AL │- nu se încadrează ││ │ funcțională ușoară │ │ │Se recomandă schimbarea ││ │ │ │ │locului de muncă, după caz│├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de gleznă │ Deficiență │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││bilateral │ funcțională medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de genunchi │ Deficiență │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││sau șold unilateral │ funcțională medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de genunchi │Deficientă funcțională│ 70-89%│ ISE │ Gradul II ││bilateral │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de șold │ Deficiență │ 90-99%│ ISE │ Gradul I ││bilateral │ funcțională gravă │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Subluxații, luxații, │ Deficiență │ 20-49%│ AL │Nu se încadrează ││rupturi ale capsulei și/sau │ funcțională ușoară │ │ │ ││ligamentelor articulare cu │ │ │ │ ││tulburări funcționale ușoare│ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Subluxații, luxații, │ Deficiență │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││rupturi ale capsulei și/sau │ funcțională medie │ │ │ ││ligamentelor articulare cu │ │ │ │ ││instabilitate cronică │ │ │ │ ││articulară și tulburări │ │ │ │ ││funcționale moderate │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Subluxații, luxații, │Deficiență funcțională│ 70-80%│ IPALR │ Gradul II ││rupturi ale capsulei și/sau │ accentuată │ │ │ ││ligamentelor articulare cu │ │ │ │ ││instabilitate cronică │ │ │ │ ││articulară și tulburări │ │ │ │ ││funcționale accentuate │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată, │Fără deficiență │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în grad ││vindecată │ │ │ │de invaliditate │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată, │ Deficiență │ 20-49%│ AL │Nu se încadrează în grad ││cu tulburări funcționale │ funcțională ușoară │ │ │de invaliditate ││ușoare │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată │ Deficiență │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││și recidivată, complicată cu│ funcțională medie │ │ │ ││sinovită │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată │ Deficiență │ │ │ ││și recidivată, complicată cu│funcțională accentuată│ 70-89%│ ISE │ Gradul II ││fenomene de hidartroză │ │ │ │ ││repetate, hipotrofie │ │ │ │ ││musculară │ │ │ │ │└────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────────────────────┘ANCHILOZELETermenul de anchiloză presupune abolirea totală a mișcărilor într-o articulație.Termenul de anchiloză provine din grecescul: "curbat" – deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulației se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulația.Termenul este parțial corect, deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator), excepție făcând articulația cotului.Simptomatologie: pierderea mișcărilor în articulația respectivă.Examenul radiologie este edificator.┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloza cotului │Deficientă funcțională│ 20-55%│AL/IPALR (dacă este│ ││ │ușoară/medie │ │membrul dominant), │Gradul III ││ │ │ │funcție de │ ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloza umărului │Deficiență funcțională│ 30-55%│AL/IPALR (dacă este│- nu se încadrează/ ││ │ușoară/medie │ │membrul dominant), │Gradul III ││ │ │ │funcție de │ ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză gleznă unilaterală│Deficiență funcțională│ 30-55%│AL/IPALR (funcție │- nu se încadrează ││ │ușoară/medie │ │de specificul │- Gradul III ││ │ │ │locului de muncă) │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză gleznă bilaterală │Deficiență funcțională│ 70% │ ISE │Gradul II ││ │accentuată │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză genunchi │Deficiență funcțională│ 50% │ IPALR │Gradul III ││unilateral │medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză șold unilateral │Deficiență funcțională│ 60% │ IPALR │Gradul III ││ │medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză șold cu redoare │Deficiență funcțională│ 70% │ ISE │Gradul II ││strânsă genunchi │accentuată │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză de șold cu │Deficiență funcțională│ 90% │ ISE │Gradul I ││anchiloză de genunchi │gravă │ │ │ ││controlateral │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză de genunchi │Deficiență funcțională│ 90% │ ISE │Gradul I ││bilateral │gravă │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză șold bilateral │Deficiență funcțională│ 95% │ ISE │Gradul I ││ │gravă │ │ │ │└────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────────┴──────────────────────┘Notă …
*) În cazul anchilozelor în poziții vicioase: cot în rectitudine, șold în flexum și/sau rotație și/sau abducție/adducție, genunchi în flexum, picior equin etc, de la caz la caz, în funcție de posibilitatea realizării mersului și ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior.CALUS VICIOS MEMBRE SUPERIOARE SAU INFERIOARE┌─────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Calus vicios cu dezaxări │Fără deficiență │ 10-49%│APT/AL (funcție │Nu se încadrează ││cuprinse între 5 și 10° │funcțională/cu │ │de specificul │ ││fară/cu tulburări funcționale│deficiență funcțională│ │activității) │ ││ușoare de statică și dinamică│ușoară │ │ │ ││sau gestualitate și │ │ │ │ ││prehensiune │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Calus vicios cu dezaxări de │Deficiență funcțională│ 50-60%│ ISE │Gradul III ││peste 10 ° la mai multe │medie │ │ │ ││segmente de membre sau │ │ │ │ ││interesând și membrul │ │ │ │ ││contralateral, cu tulburări │ │ │ │ ││moderate de statică, mers și │ │ │ │ ││prehensiune │ │ │ │ │└─────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────────┴──────────────────────┘PSEUDOARTROZATrebuie făcută distincția dintre:1. Întârzierea în consolidare – care este o stare tranzitorie;2. Pseudoartroza – care reprezintă o stare definitivă.Se pot distinge:1. – Pseudoartroza liberă sau flotantă;2. – Pseudoartroza strânsă sau fibroasă;3. Pseudoartroza fibro-sinovială (cu excesivă mobilitate a fragmentelor ce demonstrează o organizare a țesuturilor mai complexă).Semne clinice:– mobilitate anormală în focarul de fractură după terminarea tratamentului de imobilizare (până la 7 luni).– mișcarea este practic nedureroasă;– mobilitatea anormală– în aproximativ toate planurile;Examenul radiologic:– semnificativ: lipsa consolidării.Membrele superioare┌─────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Pseudoartroza largă a oaselor│Deficiență │ 50-55%│ IPALR │Gradul III ││antebrațului │funcțională medie │ │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Pseudoartroza humerus cu │Deficiență │ 50-55%│ IPALR │Gradul III ││deficiență de manipulație │funcțională medie │ │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Pseudartroza humerus/oase │Deficiență │ 55% │ IPALR │Gradul III ││antebraț inoperabilă │funcțională medie │ │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Pseudoartroză humerus (cu │Deficiență │ 70-80%│ IPALR │Gradul II ││scurtare peste 4 cm) │funcțională accentuată│ │ │ │└─────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────────┴──────────────────────┘Membrele inferioare┌──────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Pseudoartroză oase gambă sau │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││coapsă (cu scurtare sub 4cm) │funcțională medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Pseudoartroză oase gambă sau │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││coapsă (cu scurtare peste 4cm)│funcțională accentuată│ │ │ │└──────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────────────┴──────────────────────┘Pseudartrozele oaselor scurte (mici) cu tulburări funcționale reduse se vor clasa AL.AMPUTAȚIILEDiagnosticul clinic complet trebuie să conțină următoarele elemente:– cauza amputației;– data amputației;– nivelul amputației;– lateralitatea (dreaptă, stângă, bilaterală);– starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci când e cazul);– situația protezării (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menționarea tipului de proteză.Criterii de diagnostic funcționalÎn cazul amputațiilor, criteriile de evaluare a deficienței (de manipulație sau/și locomotorii) și de încadrare în grad de invaliditate trebuie să țină seama de:1. nivelul amputației;2. cauza care a condus la indicația de amputație;3. starea bontului și eficiența protezării1. Nivelul amputației:Membrele superioare┌──────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de ││ │ │adapta-│ │invaliditate ││ │ │tivă │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa prin amputație a 2-3 │Fără deficiență/ │ 10-30%│APT/AL (funcție │Nu se încadrează. ││degete (în afara policelui și │Deficiență de │ │de specificul │ ││indexului) │manipulație ușoară │ │activității) │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa prin amputație a 3-4 │Deficiența de │ 50-60%│ IPALR │Gradul III ││degete de la o mâna (în afara │manipulație medie │ │ │ ││policelui) │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa policelui unilateral la │Deficiență de │ 30% │ AL │Nu se încadrează. ││membrul nedominant │manipulație ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa policelui unilateral la │Deficiență de │ 50% │ IPALR │Gradul III ││membrul dominant │manipulație medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa policelui bilateral │Deficiență de │ 60% │ ISE │Gradul III ││ │manipulație medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa a 4 degete (în afara │Deficiență de │ 70% │ ISE │Gradul II ││policelui) bilateral │manipulație accentuată│ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa degetelor de la o mână │Deficiență de │ 60% │ ISE │Gradul III ││ │manipulație medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Dezarticulație radio-carpiană │Deficiență de │ 65% │ ISE │Gradul III ││ │manipulație medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Amputația unilaterală de │Deficiență de │ 70% │ ISE │Gradul II ││antebraț la diferite nivele │manipulație accentuată│ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Dezarticulație de cot │Deficiență de │ 70% │ ISE │Gradul II ││ │manipulație accentuată│ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Amputația unilaterală de │Deficiență de │ 70-79%│ ISE │Gradul II ││braț la diferite nivele │manipulație accentuată│ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Dezarticulație scapulo- │Deficiență de │ 80% │ ISE │Gradul II ││humerală │manipulație accentuată│ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Amputația unui membru │Deficiență de │ 80-89%│ ISE │Gradul II ││superior cu reducerea │manipulație │ │ │ ││prehensiunii contralateral │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Lipsa tuturor degetelor de la │Deficiență de │ 90% │ ISE │Gradul I ││ambele mâini │manipulație gravă │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Amputația unui membru │Deficiență de │90-100%│ ISE │Gradul I ││superior asociată cu redori │manipulație gravă │ │ │ ││strânse ale articulației │ │ │ │ ││membrului controlateral │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────────┼──────────────────────┤│Amputația ambelor membre │Deficiență de │ 100% │ ISE │Gradul I ││superioare (de la diferite │manipulație gravă │ │ │ ││nivele) │ │ │ │ │└──────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────────────┴──────────────────────┘Membrele inferioare┌──────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────┬─────────────────┬────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de ││ │ │adapta-│ │invaliditate ││ │ │tivă │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație totală sau │- fără deficiență │ 10-25%│ APT/AL │Nu se încadrează ││parțială a degetelor de la │- deficiență funcțională │ │ (funcție de │ ││un picior ușoară │(Se vor evalua specificul│ │ activității) │ ││ │tulburările secundare.) │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație totală sau │Deficiență funcțională │ 30-55%│ AL/IPALR │- nu se încadrează ││parțială a degetelor de la │ușoară/medie │ │ (funcție de │Gradul III ││ambele picioare │ │ │ specificul │ ││ │ │ │ activității) │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație tip Lisfranck │Deficiență funcțională │ 50% │ ISE │Gradul III ││(tarso-metatarsiană) │medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație tip Chopart │Deficiență funcțională │ 60% │ ISE │Gradul III ││(intratarsiană) │medie │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație bilaterală tip │Deficiență funcțională │ 80% │ ISE │Gradul II ││Lisfranck │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație bilaterală tip │Deficiență funcțională │ 80% │ ISE │Gradul II ││Chopart │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație de gambă │Deficiență funcțională │ 70% │ ISE │Gradul II ││unilateral (la orice nivel) │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație la nivelul 1/3 │Deficiență funcțională │ 75% │ ISE │Gradul II ││prox. a coapsei (bont │accentuată │ │ │ ││minim de 7 cm) unilateral │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație coapsă (bont │Deficiență funcțională │ 80% │ ISE │Gradul II ││mai mic de 7 cm); bont │accentuată │ │ │ ││greu protezabil; │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație unilaterală │Deficiență funcțională │ 80-89%│ ISE │Gradul II ││membrul inferior asociată │accentuată │ │ │ ││cu redori și călușuri │ │ │ │ ││vicioase controlateral │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Dezarticulație de șold │Deficiență funcțională │ 85% │ ISE │Gradul II ││unilaterală │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputație bilaterală a │Deficiență funcțională │ 85% │ ISE │Gradul II ││membrelor pelvine de la │accentuată │ │ │ ││nivelul gambelor │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputația gambei asociată │Deficiență funcțională │ 90% │ ISE │Gradul I ││cu amputația coapsei │gravă │ │ │ ││controlaterale │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Amputația transpelviană │Deficiență funcțională │ 90% │ ISE │Gradul I ││(inter-ilio-abdominală) │gravă │ │ │ ││unilaterală │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Lipsă prin amputație a │Deficiență funcțională │ 90% │ ISE │Gradul I ││ambelor coapse │gravă │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Lipsă prin dezarticulație a │Deficiență funcțională │90-100%│ ISE │Gradul I ││unui membru inferior │gravă │ │ │ ││asociată cu anchiloza │ │ │ │ ││membrului inferior │ │ │ │ ││controlateral │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────┼─────────────────┼────────────────────┤│Lipsă prin dezarticulație a │Deficiență funcțională │ 100% │ ISE │Gradul I ││unui membru inferior │gravă │ │ │ ││asociată cu amputația sau │ │ │ │ ││dezarticulația unui membru │ │ │ │ ││superior │ │ │ │ │└──────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────┴─────────────────┴────────────────────┘a)fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme; … b)fracturi cominutive; … c)fracturi parcelare. … a)fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare); … b)fracturi de lame; … c)fracturi de pediculi. … Pentru alte interesări ale oaselor mâinii sau piciorului (lipsa unor degete sau falange) clasarea și eventual încadrarea în grad de invaliditate se va face ținând cont de gradul de afectare a ortostatismului, mersului, gestualității, prehensiunii etc.2. Cauza care a condus la indicația de amputațieÎn cazul amputațiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, se vor consulta și criteriile de evaluare de la capitolele aferente afecțiunilor cauzale, ținându-se cont și de faptul că deficiența somatică și cea locomotorie se pot potența reciproc, accentuând gradul de invaliditate.Amputațiile cauzate de boli vasculare periferice justifică încadrarea cel puțin în gradul II de invaliditate, întrucât survin în stadii avansate ale bolii vasculare și sunt dificil de protezat (se vor consulta și criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice).TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARETraumatismele vertebro-medulare închise și deschise ocupă în tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fracțiune de aproximativ 0,7-1 %.Din punct de vedere lezional, există două mari grupe:1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite și mielice;2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice (după Putti).Din multiplele încercări de clasificare de utilitate practică, certă este cea a Institutului "Rizzoli" prezentată la cea de-a XXXIII-a reuniune anuală a Societății Franceze de Ortopedie. Această clasifcare împarte leziunile în trei grupe mari, inițiale:I. Fracturi de corp vertebral:II. Fracturi de arc posterior:III. Fracturi – luxații (cu sau fără leziuni disco-ligamentare), care nu au alt cuprins decât pura noțiune enunțată.În fața unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic și aspectul clinic – urmărit în evoluția sa.Importanța atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitol dominant în patologia traumatismelor rahidiene, prezența sau absența lor tranșează net două aspecte, două atitudini terapeutice și încadrări diferențiate în grade de invaliditate.Consecințele lezării medulo-rahidiene:1. Consecința IMEDIATĂ: șocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activităților spinale, având caracter tranzitoriu. Durează 1-6 săptămâni.2. Consecințele PRECOCE: sunt independente de șocul spinal, dar în directă dependență de leziunea medulară. Sunt aceleași în toate segmentele medulare:sindrom senzitiv și motor remanent;– tulburări vezicale sub formă de retenție;– tulburări intestinale și anorectale;– tulburări ale funcțiilor genitale;– tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii);– tulburări trofice.3. Consecințe TARDIVE:– deficit senzitiv și motor rezidual;– tulburări metabolice și de nutriție;– tulburări viscerale;– tulburări psihice.Sistematizând sinoptic, distingem:I. Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegieII. Sindroame neurologice parțiale, între care distingem: Sindromul Brown-Sequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut și sindroame neurologice particulare.III. Sindrom radicular – care cuprinde, pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.Diagnosticul clinic pozitiv se stabilește ținând cont de:– examenul clinic neurologic;– examenul radiologic;– discografie;– flebografie;– arteriografie;– examenul tomografic;– examenul IRM;– electromiografiei;– examenul LCR.┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────┬───────────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Anchiloza unui segment de coloană│Deficiență funcțională│ 30-55%│ AL/IPALR │Se recomandă ││(osteosinteză posttraumatică) │usoară/medie │ │ │schimbarea locului de muncă││ │ │ │ │Gradul III │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Anchiloza sau redori strânse pe │Deficiență funcțională│ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││segmente mari (cu tulburări │medie │ │ │ ││ventilatorii medii) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Anchiloze cu deformări mari │Deficiență funcțională│ 70-80%│ ISE │Gradul II ││(cifoze-cifoscolioze cu tulburări│accentuată │ │ │ ││ventilatorii medii – accentuate) │ │ │ │ │└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────┴───────────────────────────┘Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcțional și aptitudinea se vor stabili după criteriile pentru afecțiunile neurologice.SECHELELE POST OA-TBC; MORB POTTTBC evoluează ciclic în trei faze:I. Faza de însămânțare;II. Faza distructivă;III. Faza de cicatrizare și anchiloză.Diagnosticul clinic și stadiul afecțiunii se stabilesc de către unitățile teritoriale ale secției anti TBC.Diagnosticul funcțional se va aprecia în raport cu stadiul afecțiunii, respectiv cu încadrarea în grupele de dispensarizare.Toate afecțiunile TBC osteoarticulare în evoluție generează o deficiență funcțională accentuată și se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:– TBC – OA scapulohumerală;– TBC – OA cot;– TBC – OA radiocarpiană;– TBC – OA sacroiliacă;– TBC – OA coxofemurală;– TBC – OA genunchi;– TBC – OA tibiotarsiană și intratarsiană.Sechelele – anchiloze și redorile strânse – se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori -Anchiloze.Sechele Morb PottSe recomandă:– examen clinic;– testarea coloanei;– probe ventilatorii; – EKG;– examen radiologic.┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────┬───────────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Osteosinteza unui segment de │Deficiență │ 25-30%│ AL │Se recomandă schimbarea ││coloană (2-3 vertebre) │funcțională ușoară │ │ │locului de muncă │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Osteosinteza unui segment mare │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││peste 4 vertebre) │funcțională medie │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Osteosinteza pe coloană │Deficiență │ 70-80%│ ISE │Gradul II ││deformată (cifoscoliotică, cu │funcțională │ │ │ ││tulburări ventilatorii) │accentuată │ │ │ │└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────┴───────────────────────────┘OSTEONECROZA ASEPTICĂEste o afecțiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulației arteriale într-un segment al osului. Cea mai frecventă localizare este capul femuralAlte localizări: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral și fragmente izolate de os.Criterii pentru diagnosticul clinic:– durere spontană și provocată;– redoare algică a articulației șoldului;– mers șchiopătat.Examenele de laborator sunt neconcludente.Diagnosticul de certitudine:– examen radiologic;– scintigrafie osoasă;– tomografie computerizată;– I.R.M.┌───────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────────┬─────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de ││ │ │adapta-│ │invaliditate ││ │ │tivă │ │ │├───────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────┼─────────────────────────┤│Necroză aseptică de cap femural│Deficiență │ 40-59%│ AL/IPALR │- nu se încadrează ││confirmată (unilateral) │funcțională │ │ (funcție de │- Se recomandă schimbarea││ │usoară/medie │ │ specificul │locului de muncă ││ │ │ │ activității) │- Gradul III │├───────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────┼─────────────────────────┤│Necroză aseptică de cap femural│Deficiență │ 60-69%│ ISE │Gradul III ││unilateral în evoluție cu │funcțională medie │ │ │Se recomandă schimbarea ││distrucție CF │ │ │ │locului de muncă │├───────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────────┼─────────────────────────┤│Necroză aseptică de cap femural│Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││confirmată (bilaterală) în │funcțională accentuată│ │ │ ││evoluție │ │ │ │ │└───────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────────┴─────────────────────────┘OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATEOsteomielita este o boală generală, cu evoluție și forme clinice diferențiate.Termenul de osteomielita a fost introdus de Lannelongue, care presupunea că leziunea de început este infecția măduvei osului.Formele clinice pot fi:– forme acute:– forma hipertoxică;– forma septicemică;– forma piogenă – cu modificări prevalent locale;– osteomielita cronică de la început;Diagnosticul se stabilește pe: tabloul clinic: local și general; tabloul sanguin -leucocitoză; VSH; – însămânțare din secreția locală: – examenul radiologic care ne arată: distrucție osoasă, eventual cu sechestru și osteoporoză perifocală.┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────┬───────────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Osteomielita acută │Deficiență funcțională│ 30-35%│ AL │Nu se încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Osteomielita cronică │Deficiență globală │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││fistulizată │accentuată │ │ │ │└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────┴───────────────────────────┘SUPURATIILE OSOASE POSTTRAUMATICE– osteite post-traumatice acute cronicizate;– osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început.Diagnosticul clinic:– fistule remanente unice sau multiple, cu sau fără alterarea părților moi. – examenul radiologic – fistulografic este concludent.┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬──────────┬───────────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼──────────┼───────────────────────────┤│Supurații osoase fistulizate │Deficiență funcțională│ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │accentuată │ │ │ │└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴──────────┴───────────────────────────┘DEFORMATIILE COLOANEI VERTEBRALEAcestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorfă, ajunsă la maturitate.Diagnosticul clinic se stabilește pe baza:– examenului clinic;– testării mobilității coloanei;– examenului radiologic.Diagnosticul pozitiv are în vedere examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard.┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬────────────┬─────────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Scolioză, cifoscolioză cu │Fără deficiență │ 10-29%│APT/AL │- nu se încadrează în ││unghi de curbură sub 20° │funcțională/ │ │(funcție de │grad de invaliditate ││ │Deficiență funcțională│ │specificul │ ││ │ușoară │ │activității)│ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Scolioză, cifoscolioză cu unghi │Deficiență funcțională│ 30-49%│ AL │- nu se încadrează ││de curbură între 20° – 45°. │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Scolioză, cifoscolioză cu │Deficiență funcțională│ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││unghi de curbură de peste 45° │medie │ │ │ ││cu/fară rotația corpurilor │ │ │ │ ││vertebrale │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Scolioză, cifoscolioză cu grad │Deficiență funcțională│ 70-89%│ ISE │Gradul II ││de curbură peste 60°, cu │accentuată │ │ │ ││tulburări de mers și de statică │ │ │ │ ││vertebrală, tulburări ale │ │ │ │ ││reflexelor, ale sensibilității │ │ │ │ ││obiective, tulburări │ │ │ │ ││sficteriene discontinue │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Scolioză cu grad de curbură │Deficiență funcțională│90-100%│ ISE │Gradul I ││peste 60°, cu tulburări │gravă │ │ │ ││neurologice – paraplegie │ │ │ │ │└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴────────────┴─────────────────────────┘MALFORMAȚII CONGENITALE● membre pelvine:– coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana;– genu varum, genu valgus, genu recurvatum;– picior strâmb varus, valgus, equin, scobit● coloană vertebrală:A. de origine medulară;a)siringomielie și hidromielie … b)malformații vasculare; … c)chist dermoid și epidermoid. … B. de origine vertebrală:a)sindrom de coastă cervicală; … b)sacralizarea vertebrei L5: … c)angiom vertebral. … C. mixte:a)spina bifida. … Diagnosticul funcțional se va stabili în raport cu tulburările funcționale – anchiloze, redori, scurtări, membre balante, tulburări neurologice.TABEL cu mișcările, pozițiile fiziologice și pozițiile funcționale în anchiloze și redori strânse ale principalelor articulații┌─────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────┬────────────┐│Denumirea │Amplitudinea fiziologică │Deficiență medie.│Poziția ││articulației │ │Mobilitate de: │funcțională ││ │ │ │în anchiloze││ │ │ │și redori ││ │ │ │strânse │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Coloana cervicală │Flex. = 0°-60° │ 30° │ 0° – 30° ││ │Ext. = 0°-50° │ 25° │ 0° – 10° ││ │Încl. lat. stg. = 0°-40° │ 15° │ 0° – 15° ││ │Încl. lat. dr. = 0°-40° │ 15° │ 0° – 15° ││ │Rotație stg. = 0°-60° │ 20° │ 0° – 20° ││ │Rotație dr. = 0°-60° │ 20° │ 0° – 20° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Coloana dorso-lombară│Flex. = 0°-95° │ 15° │ 0° – 15° ││ │Ext. = 0°-35° │ 15° │ 0° – 15° ││ │Încl. lat. stg. = 0°-40° │ 15° │ 0° – 15° ││ │Încl. lat. dr. = 0°-40° │ 15° │ 0° – 15° ││ │Rotație stg. = 0°-60° │ 20° │ 0° – 20° ││ │Rotație dr. = 0°-60° │ 20° │ 0° – 20° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Scapulo-humerală │Anteduc. = 0°-170° │ 70° │ 0° – 15° ││ │Retroduc. = 0°-35° │ 0° │ 0° – 10° ││ │Abd.= 0°-85° │ 40° │ 0° – 20° ││ │Add.= 0°-45° │ 30° │ 0° – 0° ││ │Rotație int. = 0°-90° │ 0° │ 0° – 10° ││ │Rotație ext. = 0°-90° │ 0° │ 0° – 10° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Cot │Flex. = 0°-140° │ 45° │ 90° – 125° ││ │Pron. = 0°-90° │ 45° │ 0° – 45° ││ │Supin. = 0°-90° │ 45° │ 0° – 45° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Mână (pumn) │Flex.= 0°-85° │ 40° │ 0° – 40° ││ │Ext. = 0°-85° │ 30° │ 0° – 30° ││ │Înclin. uln. = 0°-40° │ – │ 0° – 20° ││ │Înclin. rad. = 0°-20° │ – │ 0° – 15° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Police │Flex. = 0°-90° │ 40° │ 0° – 45° ││Metacarpofalangiană │Ext. = 0°-0° │ – │ – ││ │Abd. = 0°-60° │ 10° │ 0° – 10° ││ │Opoziție = 0 cm │ 2 cm │ – │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Interfalangiana 1 │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 0° – 10° ││ │Ext. = 0°-0° │ – │ 0° – 10° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Index │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 35° – 35° ││Mediu │Ext. = 0°-0° │ – │ – ││Inelar │ │ │ ││Auricular │ │ │ ││Metacarpofalangiană │ │ │ │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Interfalangiana 1 │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 35° – 35° ││ │Ext. = 0°-0° │ – │ – │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Interfalangiana 2 │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 0° – 45° ││ │Ext.= 0°-0° │ – │ – │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Coxofemurală │Flex. = 0 – 130° │ 45° │ 0° – 15° ││ │Ext. = 0°-25° │ – │ 0° – 5 ° ││ │Abd. = 0°-45° │ 15 │ 0° – 10° ││ │Add. = 0°-30° │ – │ 0° – 5° ││ │Rotație int. = 0°-40° │ – │ 0° – 5° ││ │Rotație ext. = 0°-60° │ – │ 0° – 5° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Genunchi │Flex. – 0°-145° │ 45° │ 0° – 10° │├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼────────────┤│Gleznă │Flex. plantară = 0°-50° │ 15° │ 0° – 0° ││ │Flex. dorsală = 0°-20° │ 10° │ 0° – 5° ││ │Abd. = 0°-25° │ 15° │ 0° – 10° ││ │Add. = 0°-45° │ 10° │ 0° – 10° │└─────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────┴────────────┘a)Fibromialgia (fibrozita); … b)Sindromul durerii miofasciale. … a)Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat, pseudoparalitic); … b)Periartrita coxofemurală; … c)Distrofia simpatică reflexă; … d)Boala Dupuytren; … e)Boala Ledderhose. … 9. BOLILE REUMATISMALEBolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 21 de clase mari de boli, conform Clasifcației Statistice Internaționale a Maladiilor și Problemelor conexe de Sănătate (C.I.M. în română și franceză, ICD în engleză).Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al mușchilor și ale sistemului conjunctiv.Principalele boli invalidante:I. Poliartrita reumatoidăII. Spondilartritele seronegative:1. Spondilartrita anchilozantă.2. Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).3. Artropatia psoriazică.4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă, Boala Crohn.5. Boala Whiple.III. Lupusul eritematos sistemicIV. Sclerodermia sistemicăV. Polimiozitele și dermatomiozitaVI. Vasculitele. Poliarterita nodoasă și alte vasculite: Angeita alergică și granulomatoasă (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala BehcetVII. Boala mixtă a țesutului conjunctivVIII. Sindromul SjogrenIX. Artritele microcristaline și dismetabolice:1. Guta.2. Condrocarcinoza (Pseudoguta).3. Alte artropatii microcristaline.X. Bolile articulare degenerative:1. Coxartroza.2. Gonartroza.3. Artrozele piciorului.4. Artrozele mâinii.5. Spondiloza cervicală și lombară.6. Spondiloza hiperostozantă.XI. Bolile reumatismale abarticulare1. Bolile reumatismale abarticulare difuze:2. Bolile reumatismale abarticulare localizate:I. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.) SAU ARTRITA REUMATOIDĂ – COD DE BOALĂ 628, DUPĂ C.I.M.Diagnosticul de Poliartrită reumatoidă se susține pe criteriile ACR (revizuite în 1987), după Arnett și colaboratorii.● Investigațiile de laborator necesare pentru susținerea, diagnosticului de PR și pentru urmărirea evoluției bolii sunt: VSH, Proteina C reactivă (cantitativ), factorii reumatoizi, anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (APT anti CCP);● Examenul radiologic standard;● Ecografia articulară;● Rezonanța magnetică nucleară (de rezervă);● Scintigrafia osteo-articulară (de rezervă, numai în cazuri selecționate).Aprecierea capacității funcționale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii și de alterările structurale osteo-articulare.Există deci o incapacitate cauzată de inflamație (potențial reversibilă) și alta determinată de alterările structurale consecutive (frecvent definitivă).Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: număr de articulații dureroase și tumefate, redoare matinală, evaluare globală a activității bolii (VAS medic și pacient), niveluri reactanți de fază acută (VSH, CRP cantitativ), indici compoziți validați (DAS 28), factori prognostici (niveluri Ac anti CCP și niveluri serice factori reumatoizi).Diagnosticul stadiului alterării structurale se bazează pe scorul radiografie Sharp (în varianta modificată de Van der Heijde sau de Genant), al eroziunilor juxtaarticulare și de îngustare a spațiului articular și poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker, care prezintă corelație cu deficitul funcțional.┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬────────────┬─────────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Poliartrită reumatoidă precoce │Fără deficiență │ 10-29%│ APT/AL │Nu se încadrează ││sau artrita nediferențiată │funcțională/ │ │(funcție de │ ││ │deficiență ușoară │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Poliartrită reumatoidă la debut │- Fără deficiență/ │ 10-40%│ AL/APT │Nu se încadrează ││(după criteriile Steinbroker) │Deficiență │ │(funcție de │ ││Clasa funcțională 1 – capacitate │funcțională ușoară │ │specificul │ ││funcțională completă, cu │ │ │activității)│ ││posibilitatea de a exercita │ │ │ │ ││normal profesia │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│Poliartrită reumatoidă st. I │Deficiență │ 41-69%│ AL/IPALR │Gradul III ││(după criteriile Steinbroker) = │funcțională │ │(funcție de │ ││moderat activă │ușoară/medie │ │specificul │ ││Clasa funcțională 2 = capacitate │ │ │activității)│ ││funcțională normală, cu excepția │ │ │ │ ││handicapului durerii și redorii │ │ │ │ ││la una sau mai multe articulații │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│I. Poliartrită reumatoidă st. II │Deficiență funcțională│ 70-79%│ ISE │Gradul II ││(după criteriile Steinbrocker) = │accentuată │ │ │ ││moderat activă │ │ │ │ ││Clasa funcțională 2 – capacitate │ │ │ │ ││funcțională redusă, prezentând │ │ │ │ ││handicapul durerii și redorii la │ │ │ │ ││una sau mai multe articulații │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│II. Poliartrită reumatoidă st. │Deficiență funcțională│ 80-89%│ ISE │Gradul II ││II/III = moderat activă │accentuată │ │ │ ││Clasa funcțională 2 – capacitate │ │ │ │ ││funcțională redusă, cu afectarea │ │ │ │ ││semnificativă a mobilității │ │ │ │ ││articulare, reducerea capacității│ │ │ │ ││de deplasare și/sau a gesticii │ │ │ │ ││uzuale │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│I. Poliartrită reumatoidă st. III│Deficiență funcțională│ 90-95%│ ISE │Gradul I ││(sever) după criteriile │gravă │ │ │ ││Steinbroker │ │ │ │ ││Clasa funcțională 3 = capacitate │ │ │ │ ││funcțională mult limitată; │ │ │ │ ││permițând bolnavului numai o mică│ │ │ │ ││parte din ocupațiile casnice și │ │ │ │ ││de autoservire │ │ │ │ │├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────────────────┤│II. Poliartrită reumatoidă st. IV│Deficiență funcțională│ 90-95%│ ISE │Gradul I ││(după criteriile lui Steinbroker)│gravă │ │ │ ││Clasa funcțională 4 = infirmitate│ │ │ │ ││importantă; bolnav imobilizat la │ │ │ │ ││pat sau fotoliu; se deplasează cu│ │ │ │ ││foarte mare dificultate, nu se │ │ │ │ ││poate ocupa de propria îngrijire │ │ │ │ ││sau o face cu mare dificultate │ │ │ │ │└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴────────────┴─────────────────────────┘II. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE:II.1. Spondilita anchilozantă (S.A.) – cod de boală 469, după C.I.M.Diagnostic cert de spondilită anchilozantă se stabilește conform criteriilor New York (1984), modificate:a. durere lombară joasă și redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează în condiții de efort și nu dispare în repaus;b. limitarea mișcării coloanei lombare în plan sagital și frontal;c. limitarea expansiunii cutiei toracice;d. sacroilita unilaterală grad 3-4;e. sacroilita bilaterală grad 2-4.Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezența criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puțin unui criteriu clinic.Explorările de laborator necesare pentru susținerea diagnosticul de SA:● Investigații biologice:– VSH; proteina C reactivă (cantitativ); antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi, dar nu este obligatoriu pentru diagnostic, care poate fi pus și în absența acestuia.● Examenul radiologic standard.● Rezonanță magnetică nucleară.● Tomografia computerizată axială (de rezervă, numai în cazuri selecționate).● Scintigrafia osteoarticulară (de rezervă, numai în cazuri selecționate).Necesită evaluare conform criteriilor ASAS, inclusiv BASDAI.VERSIUNEA ROMANEASCA A INDEXULUI BASDAI(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)Vă rugăm să marcați cu un X pe următoarele scale (0-10 cm). Dacă simptomele dvs. (durere, oboseală) au avut variații, marcați numărul care indică media severității acestora.

┌───────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│Spondilartrită anchilozantă la debut în│Fără deficiență │ │ APT/AL │Nu se încadrează ││faza de sacroileită gradul I sau II │funcțională / │ 0-25% │(funcție de │ ││ │deficiență │ │specificul │ ││ │funcțională ușoară │ │activității)│ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│I. Spondilartrită anchilozantă formă │Deficiență │ 26-39%│ AL │Nu se încadrează ││centrală în faza de sacroileită gradul │funcțională ușoară │ │ │ ││III – IV │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│II. Spondilartrită anchilozantă formă │Deficiență │ 40-49%│ AL │Nu se încadrează ││centrală cu prinderea articulației │funcțională ușoară │ │ │ ││sacroiliace gradul IV + coloana │ │ │ │ ││dorso-lombara │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│I. Spondilartrită anchilozantă formă │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││centrală cu prinderea coloanei │funcțională medie │ │ │ ││cervico-dorso-lombare │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│II. Spondilartrită anchilozantă formă │Deficiență │ 60-69%│ IPALR │Gradul III ││periferica la debut │funcțională medie │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│I. Spondilită anchilozantă formă │Deficiență │ 70-79%│ ISE │Gradul II ││centrală cu prinderea coloanei │funcțională │ │ │ ││cervico-dorso-lombare și │accentuată │ │ │ ││fixarea coloanei cervicale în flexie în│ │ │ │ ││mod ireversibil │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│II. Spondilită anchilozantă formă │Deficiență │ 80-85%│ ISE │Gradul II ││centrală cu prinderea coloanei │funcțională │ │ │ ││cervicale și a centurilor │accentuată │ │ │ ││scapulo-humerale sau coxo-femurale │ │ │ │ ││uni- sau bilateral │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│III. Spondilită anchilozantă formă │Deficiență │ 85-89%│ ISE │Gradul II ││periferică cu prinderea articulațiilor │funcțională │ │ │ ││periferice mari – coxofemurale, │accentuată │ │ │ ││genunchi, coate, pumni │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│I. Spondilită anchilozantă formă │Deficiență │ 90-94%│ ISE │Gradul I ││centrală cu prinderea coloanei │funcțională gravă │ │ │Necesită îngrijire și ││cervicale și a centurilor │ │ │ │supraveghere din ││scapulo-humerale și coxofemurale │ │ │ │partea altei persoane ││bilateral cu tendințe la anchiloze în │ │ │ │ ││poziții vicioase │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│II. Spondilită anchilozantă forme │Deficiență │ 95% │ ISE │Gradul I ││periferice severe cu anchiloze multiple│funcțională gravă │ │ │Necesită îngrijire și ││(genunchi în fexie; anchiloză │ │ │ │supraveghere din ││tibiotarsiană în equin etc.) │ │ │ │partea altei persoane │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│III. Spondilită anchilozantă forme │Deficiență │96-100%│ ISE │Gradul I ││mixte (centrale și periferice) cu │funcțională gravă │ │ │Necesită îngrijire și ││prinderea coloanei cervicale, a │ │ │ │supraveghere din ││centurilor scapulo-humerale și pelvine │ │ │ │partea altei persoane ││și a articulațiilor periferice mari │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────┴────────────┴──────────────────────┘II.2. Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter – Fiessinger – Leroy – (RFL) – cod de boală 647, după C.I.M.Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice și semnele radiologice:● Investigații de laborator:– VSH; hemoleucogramă; proteina C reactivă; anticorpii specifici în funcție de germenul incriminat în declanșarea bolii; examenul lichidului sinovial (numai în cazuri selecționate);● Examen radiologic.● R.M.N. (de rezervă, numai în cazuri selecționate).● Scintigrama osoasă; (de rezervă, numai în cazuri selecționate).● Examen bacteriologic: urocultură, coprocultură (pot fi negative dacă nu sunt surprinse la declanșarea bolii).┌───────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│AR sau sindrom RFL incomplet în faza │Fără deficiență │ 0-49%│ APT/AL │Nu se încadrează ││incipientă de oligoartrită subacută; │funcțională/ │ │(funcție de │ ││AR cu sindrom RFL la debut, în faza de │deficiență ușoară │ │specificul │ ││artrită incipientă la una sau două │ │ │activității)│ ││articulații, sau asociat │ │ │ │ ││cu sacroileită unilateral │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│AR cu sindrom RFL în forme constituite │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││după o perioadă de evoluție cu 2-3 │funcțională medie │ │ │ ││pusee acute de oligo-artrite în cursul │ │ │ │ ││unui an │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│AR sau sindrom RFL în formele cronice, │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││după o evoluție de aproximativ 5 ani, │funcțională │ │ │ ││cu 3-4 pusee acute pe an, care │accentuată │ │ │ ││evoluează spre SA. în formă mixtă │ │ │ │ ││centrală și periferică │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────┴────────────┴──────────────────────┘II.3. Artropatia psoriazică (AP) – cod de boală 647, după C.I.M.Diagnosticul de artropatie psoriazică se susține pe criterii clinice și radiologice.Criteriile de clasificare cele mai cunoscute și răspândite sunt cele ale lui Moli și Wright*:1. – afectare interfalangiana distală (specifică artropatiei psoriazice)2. – artrita mutilantă (specifică artropatiei psoriazice)3. – poliartrită simetrică, asemănătoare clinic cu PR, dar cu FR absent (des întâlnită)4. – oligoartrită asimetrică sau monoartrita (cel mai des întâlnită)5. – afectare axială ca element caracteristic predominant.Psoriazisul cutanat sau/și unghial este frecvent prezent, dar există cazuri în care manifestările cutanate apar după instalarea artritelor.● Investigații de laborator:– hemoleucograma; VSH; PCR (cantitativ), acidul uric; factorul reumatoid;● Examen radiologic (diferențiat pentru afectarea periferică sau axială);● Rezonanță magnetică nucleară (în cazuri selecționate).┌───────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│Aptitu- │ ││ │ funcțional │citatea│dinea │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│Artrita psoriazică în observație cu │Fără deficiență │ 0-19%│ APT │Nu se încadrează ││forme ușoare de psoriazis │funcțională │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│Artrită psoriazică în formă de │- fără deficiență/ │ 15-49%│ APT/AL │Nu se încadrează ││oligoartrită asimetrică la debut, cu │deficiență │ │(funcție de │ ││afectarea articulațiilor mici │funcțională ușoară │ │specificul │ ││(articulațiile IF distale de mână sau │ │ │activității)│ ││picior + forme cutanate ușoare de │ │ │ │ ││psoriazis) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│Artrită psoriazică în formă de │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││oligoartrită asimetrică, cu afectarea │funcțională medie │ │ │ ││unei singure articulații mari sau a 2-3│ │ │ │ ││articulații mici, asociate cu leziuni │ │ │ │ ││cutanate de psoriazis │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────┼────────────┼──────────────────────┤│Artropatie psoriazică în forma de │Deficiența │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││spondilită psoriazică: afectare axială │funcțională │ │ │ ││cu prinderea coloanei CDL, asociată cu │accentuată │ │ │ ││tendință la anchiloze și deformarea │ │ │ │ ││mâinii (mana "în gheara") │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────┴────────────┴──────────────────────┘II.4. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroasă; boala Crohn – cod de boală 647, după C.I.M.II.5. Maladia Whipple (B.W.) – cod de boală 647, după C.I.M. sau lipodistrofia intestinală┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────┬─────────┬────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul funcțional │Incapacitatea│ Aptitu- │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤│Artritele enteropatice sau │Deficiența funcțională este │ │ │ ││Spondilitele enteropatice sunt │determinată de boala de bază │ │ │ ││artrite ce însoțesc colita │- afectarea articulară este o│ │ │ ││ulceroasă, boala Crohn și by-pass- │modalitate de debut a bolii │ │ │ ││ul ileal │digestive cu mulți ani │ │ │ ││ │înainte de apariția semnelor │ │ │ ││ │digestive. │ │ │ │├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤│Maladia Whipple în forme de artrite │Deficiența funcțională este │ │ │ ││acute migratoare sau fugace, cu │determinată de boala de bază-│ │ │ ││durată mai mică de o săptămână, cu │afectarea articulară este o │ │ │ ││vindecare fără sechele │modalitate de debut a bolii │ │ │ ││ │digestive cu mulți ani │ │ │ ││ │înainte de apariția semnelor │ │ │ ││ │digestive. │ │ │ │├────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤│Maladia Whipple în forme de │vezi criteriile de dignostic │ │ │ ││sacroileită asociată cu HLA B27 │pentru SA │ │ │ ││pozitiv = spondilitele din bolile │ │ │ │ ││intestinale inflamatorii │ │ │ │ │└────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────────┘III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) – cod de boală 641, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe criteriile ARA.● Investigații de laborator utile:– hemoleucogramă; VSH; proteina C reactivă, (cantitativ); complement seric (C3, C4), autoanticorpi: Ac antinucleari, anti ADNdc, anticorpi antifosfolipidici, celule hipice; factor reumatoid; teste de coagulare (funcție de forma de manifestare).● Biopsie renală (numai în formele cu afectare renală severă).┌───────────────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────────────┬─────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ │invaliditate │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤│LES în observație │-fără deficiență/ │ 10-39% │APT/AL (funcție│Nu se ││ │deficiență │ │de specificul │încadrează ││ │funcțională ușoară │ │activității) │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤│LES indus medicamentos la debut │Deficiență │ 40-49% │ AL │Nu se ││(O serie de medicamente sunt implicate │funcțională ușoară │ │ │încadrează ││în apariția unui sindrom lupus-like) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤│LES sistemic latent (incomplet) la │Deficiență │ 50-69% │AL/IPALR │Gradul III ││debut │funcțională medie │ │(funcție de │ ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității) │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤│I. LES clasic diagnosticat după │Deficiență │ 70-79% │ ISE │Gradul II ││criteriile ARA, în faza cronică │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤│II. LES în faza acută (puseu) │Deficiența │ 80-89% │ ISE │Gradul II ││ │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤│LES în puseu acut cu alterarea stării │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││generale │funcțională gravă │ │ │Necesită ││LES cu afectare de organ (ex: cardiacă,│ │ │ │îngrijire sau││renală, neurologică etc.) gravă │ │ │ │supraveghere ││ │ │ │ │din partea ││ │ │ │ │altei ││ │ │ │ │persoane │└───────────────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────┘IV. SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SS) – COD DE BOALă 642, DUPĂ C.I.M.Diagnosticul se susține pe semne clinice, radiologice și biologice.● Investigații de laborator utile:– hemoleucogramă; VSH; proteina C reactivă (cantitativ), factor reumatoid; anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Sc 170, anticentromer și anti-Ro;● Examen radiologic (rg. osteo-articulare, rx. pulmonar, digestiv);● Capilaroscopie;● Biopsie cutanată (în cazuri selecționate);● Probe funcționale respiratorii.┌────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬───────────────┬────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤│SS în observație, în faza de sindrom │- fară deficiență/│ 10-49% │APT/AL (funcție│Nu se încadrează││Raynaud, fară manifestări cutanate, │deficiență │ │de specificul │în grad de ││articulare sau ale altor organe │funcțională │ │activității) │invaliditate ││ │ușoară │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤│I. SS la debut în formă cutanată │Deficiență │ 50-60% │ IPALR │Gradul III ││limitată, cu sindrom Raynaud și │funcțională │ │ │ ││afectare cutanată │medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤│II. SS în formă cutanată difuză la │Deficiență │ 61-69% │ IPALR │Idem ││debut, cu prezența sindromului Raynaud │funcțională │ │ │ ││și cu afectarea cutanată a membrelor, │medie │ │ │ ││feței și trunchiului, fără afectare │ │ │ │ ││pulmonară, renală │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤│I. SS formă cutanată difuză, cu │Deficiență │ 70-80% │ ISE │Gradul II ││afectarea cutanată a membrelor și a │funcțională │ │ │ ││feței, cu afectare pulmonară │accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤│II. SS în formă cutanată difuză, cu │Deficiență │ 81 -89% │ ISE │Idem ││afectare cutanată a membrelor și a │funcțională │ │ │ ││feței, a trunchiului, cu afectare │accentuată │ │ │ ││pulmonară și renală │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼────────────────┤│SS în formă cutanată difuză, cu afectare│Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││cutanată a membrelor, feței și │funcțională │ │ │Necesită ││trunchiului, cu manifestări respiratorii│gravă │ │ │îngrijire sau ││grave, manifestări cardiace și renale │ │ │ │supraveghere din││ │ │ │ │partea altei ││ │ │ │ │persoane │└────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴───────────────┴────────────────┘V. POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA – cod de boală 642, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe criterii clinice, examene de laborator și biopsie musculară.● Investigații de laborator:– hemoleucograma cu formulă; VSH; proteina C reactivă; aldolaza, transaminaze, creatinkinaza; mioglobina;● EMG;● Biopsia musculară (în cazuri selecționate).┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬───────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│PM/DM în observație │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează în ││ │funcțională ușoară│ │ │grad de invaliditate │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│PM/DM în forma idiopatică a │Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││adultului la debut │funcțională medie │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│I. PM/DM În forme cronice cu │Deficiență │ 70-80% │ ISE │Gradul II ││atrofii musculare la membre │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│II. PM/DM cronică ulcerativă cu │Deficiență │ 81-89% │ ISE │Idem ││ulcerații gastrointestinale și │funcțională │ │ │ ││cutanate │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│I. PM/DM idiopatică în faza acută │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││și subacută, cu atrofia maselor │funcțională │ │ │Pierderea totală a ││musculare, afectarea mușchilor │gravă │ │ │capacității de muncă ││striați ai hipofaringelui și │ │ │ │și autoservire. ││esofagului superior și fenomene │ │ │ │Necesită îngrijire sau││respiratorii │ │ │ │supraveghere din │├──────────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │partea altei persoane ││II. PM/DM asociată cu cancer, cu │Deficiență │ │ │ ││deficiență musculară gravă │funcțională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │└──────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴───────────────┴──────────────────────┘VI. VASCULITELEVI.1. Poliarterita nodoasă sau periarterita nodoasă (PAN) – cod de boală 640, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe semne clinice și examene de laborator.● Investigații de laborator utile: VSH, hemoleucogramă, biopsie (în cazuri selecționate).┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬───────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│PAN în observație – prezența │Deficiență │ 40-69% │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││manifestărilor cutanate, musculo- │funcțională │ │(funcție de │- se încadrează în ││articulare și HTA oscilantă, fără │Ușoară/ │ │specificul │gradul III de ││manifestări renale, cardiace sau │medie │ │activității) │invaliditate ││neurologice │ │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│PAN cu manifestări renale, │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││neurologice, cardiace │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│PAN în faza de insuficiență │Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││renală, cardiacă, decompensată sau│funcțională │ │ │Pierderea totală a ││cu afectarea sistemului nervos │gravă │ │ │capacității de muncă ││central │ │ │ │și de autoservire. ││ │ │ │ │Necesită îngrijire sau││ │ │ │ │supraveghere din ││ │ │ │ │partea altei persoane.│└──────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴───────────────┴──────────────────────┘VI.2. Angeita alergică și granulomatoasă (Boala Churg-Strauss).Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice și granulomatoase (Boala Churg-Strauss) – criteriile A.C.R. – (Colegiul American de Reumatologie).● Investigații de laborator: – VSH, dozarea IgE, examen radiologic și probe funcționale ventilatorii.┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬───────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│Angeita alergică și granulomatoasă│Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││în faza prodromală │funcțională medie │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│Angeita alergică și granulomatoasă│Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││în faza sistemică manifestă │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────────────┤│Angeita alergică și granulomatoasă│Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││sistemică, cu manifestări grave │funcțională │ │ │Pierderea totală a ││cardiace mergând până la │gravă │ │ │capacității de muncă ││insuficiență cardiacă │ │ │ │și de autoservire. ││decompensată, stare generală │ │ │ │Necesită îngrijire sau││alterată, febră prelungită, │ │ │ │supraveghere din ││scădere ponderală marcată │ │ │ │partea altei persoane │└──────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴───────────────┴──────────────────────┘VI.3. Granulomatoza WegenerCriterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele și simptomele dominante sunt cele ale afectării tractului respirator superior și inferior, a rinichiului, sistemului nervos central sau periferic.● Investigații de laborator:– dozarea anticorpilor C-ANCA; hemoleucogramă; VSH;● Biopsie tegumentară, de mucoasă, renală sau musculară a zonelor afectate (în cazuri selecționate).┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │ tate a │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Granulomatoza Wegener în observație │Deficiență │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││(în fază evolutivă, cu pierderea │funcțională │ │ │ ││vederii și cu afectarea sistemului │medie │ │ │ ││nervos central) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Granulomatoza Wegener, cu manifestări │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││clinice multiple, în faze acute │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Granulomatoză Wegener în fază │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││evolutivă, cu pierderea vederii și cu │funcțională │ │ │Necesită îngrijire sau ││afectarea sistemului nervos central │gravă │ │ │supraveghere din partea││ │ │ │ │altei persoane │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘VI.4. Arterita TakayasuCriterii pentru diagnosticul clinic (după criteriile A.C.R. – Colegiul American de Reumatologie):● Investigații de laborator:– hemoleucograma; VSH; imunoglobuline.● Arteriografie; angio-RMN.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Arterita Takayasu în faza │Deficiență │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││preocluzivă │funcțională │ │ │ ││ │medie │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Arterita Takayasu în faza │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ocluzivă │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Arterita Takayasu cu modificări │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││cardiace severe: │funcțională │ │ │Pierderea totală a ││insuficiență cardiacă │gravă │ │ │capacității de muncă și││decompensată; HTA cu valori │ │ │ │de autoservire. ││ridicate; palpitații, dispnee de │ │ │ │Necesită îngrijire sau ││repaus │ │ │ │supraveghere din partea││ │ │ │ │altei persoane │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘VI.5. Sindromul Behcet (SB) – cod de boală 642, după C.I.M.Criterii majore (obligatorii) – ulcerații orale recurente (observate de medic/pacient, de minimum 3 ori în 12 luni).Criterii minore:1) ulcerații genitale recurente (observate de medic/pacient)2) leziuni oculare (uveită ant/post, vasculită retiniană, dg. de oftalmolog)3) leziuni cutanate4) test patergie pozitiv.Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore● Investigații de laborator:– hemoleucograma; Ig A; crioglobuline.┌──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Sindrom Behcet la debut, cu leziuni │Deficientă │ 40-69% │AL/IPALR │- nu se încadrează ││cutaneo-mucoase │funcțională │ │(funcție de │ – gradul III de ││ │ușoara/medie │ │specificul │ invaliditate ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Sindrom Behcet în faza acută, cu │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││afectare oculară bilaterală sau │funcțională │ │ │ ││afectare nervoasă │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Sindrom Behcet în faza de afectare │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││oculară, ce determină orbirea prin │funcțională │ │ │Pierderea totală a ││nevrita nervului optic sau │gravă │ │ │capacității de muncă și││corioretinită (vezi criteriile af. │ │ │ │de autoservire. ││oftalmologice) sau SB cu manifestări │ │ │ │Necesită îngrijire sau ││nervoase sau SB cu leziuni vasculare │ │ │ │supraveghere din partea││arteriale │ │ │ │altei persoane │└──────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────┘VII. BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) – cod de boală 642, după C.I.M.Diagnosticul pozitiv în BMTC se susține pe asocierea criteriului serologic și a criteriilor clinice.● Investigații de laborator: dozarea autoanticorpilor anti-Ul – RNP; hemoleucogramă; complement seric; factor reumatoid.● biopsie cutanată și musculară (în cazuri selecționate), capilaroscopie.┌──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│BMTC în observație, în care predomină │Deficiență │ 40-69% │AL/IPALR │- nu se încadrează ││manifestările cutaneo-mucoase de tip │funcțională │ │(funcție de │ – Gradul III ││fenomen Raynaud, asociat cu unele │Ușoară/ │ │specificul │ ││manifestări articulare de tip artrite │medie │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│BMTC în perioada activă, cu │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││manifestări musculare, pulmonare și │funcțională │ │ │ ││cardiace │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Este în funcție de gradul afectării │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││organice (viscerale), asemănător celei│funcțională │ │ │Pierderea totală a ││observate în LES (cu apariție mai rară│gravă │ │ │capacității de muncă și││decât în acesta) │ │ │ │de autoservire. ││ │ │ │ │Necesită îngrijire sau ││ │ │ │ │supraveghere din partea││ │ │ │ │altei persoane │└──────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────┘VIII. SINDROMUL SJOGREN (SS)Diagnosticul sindromului Sjogren se susține pe criterii clinice și pe examenul biologic.● Investigații de laborator: VSH; hemoleucogramă; electroforeza; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) și anti SS-B(La); anti SS-C. Manifestările respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice și renale dau invalidități ca în S.┌──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│SS cu manifestări oculare și la │Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││nivelul glandelor salivare, la debut │funcțională │ │ │ ││ │medie │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│SS primar sau secundar cu │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││manifestări respiratorii │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│SS primar sau secundar cu │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││manifestări gastrointestinale, │funcțională │ │ │Pierderea totală a ││renale, neurologice, musculare │gravă │ │ │capacității de muncă și││și articulare │ │ │ │de autoservire. ││ │ │ │ │Necesită îngrijire sau ││ │ │ │ │supraveghere din partea││ │ │ │ │altei persoane │└──────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────┘IX. ARTRITELE MICROCRISTALINE ȘI DISMENTABILICEIX.1. Guta – cod de boală 630 după, C.I.M.Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA, 1975):● Investigații de laborator: VSH; acid uric; hemoleucogramă; lipide sanguine, glicemie etc;● Examen lichid sinovial;● Examen radiologic.┌──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Hiperuricemie, guta manifestă │-fară deficiență│ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează în ││clinic sub forma atacului acut de │- deficiență │ │(funcție de │grad de invaliditate ││artrită │funcțională │ │specificul │ ││ │ușoară │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Guta cronică tofacee (tofi │Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││articulari, tendinoși, │funcțională │ │ │ ││subcutanați) │medie │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Guta în faza cronică, │Deficiență │ 70-79% │ ISE │Gradul II ││poliarticulară │funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Guta sub formă │Deficiență │ 80-85% │ ISE │Idem ││pseudoflegmonoasă (mimând o │funcțională │ │ │ ││infamație supurativă) │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│III: Guta cronică poliarticulară │Deficiență │ 85-89% │ ISE │Idem ││tofacee asociată cu diabetul │funcțională │ │ │ ││zaharat, HTA, psoriazisul, │accentuată │ │ │ ││nefropatie gutoasă │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Guta cronică poliarticulară cu │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││anchiloză osoasă, așa-numita │funcțională │ │ │Pierderea totală a ││artrită gutoasă anchilozantă la │gravă │ │ │capacității de muncă și││nivelul membrelor toracice și pelvine │ │ │ │de autoservire. ││ │ │ │ │Necesită îngrijire sau ││ │ │ │ │supraveghere din partea││ │ │ │ │altei persoane │└──────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────┘IX.2. Condrocalcinoza (pseudo-guta) – cod de boală 630, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe:● Investigații de laborator;● Examen lichid sinovial;● Examen radiologic.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Condrocalcinoza în forma │Fără deficiență │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în ││asimptomatică (dg. radiologic │funcțională │ │ │grad de invaliditate │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Condrocalcinoza în forma │-fară deficiență/│ 15-49% │APT/AL │Nu se încadrează în ││pseudo-gutoasă cu afectare │deficiență │ │(funcție de│grad de invaliditate. ││monoarticulară │funcțională │ │specificul │ ││ │ușoară │ │activității│ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│I. Condrocalcinoza cu localizare │Deficiență │ 50-59% │ IPALR │Gradul III ││la nivelul discurilor intervertebrale │funcțională medie│ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│II. Condrocalcinoza de tip pseudo- │Deficiență │ 60-69% │ ISE │Idem ││reumatoid (cu afectare poliarticulară)│funcțională medie│ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│III. Condrocalcinoza de tip │Deficiență │ 60-69% │ ISE │Idem ││pseudoartrozic │funcțională medie│ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│IV. Condrocalcinoza de tipuri │Deficiență │ 60-69% │ ISE │Idem ││combinate │funcțională medie│ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘X. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVEX.1. Coxartroza – cod de boală 633, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe criterii clinice și radiologice, cu absența modificărilor biologice:● Examenul radiologic;● Testare articulară (bilanț articular);● R.M.N.;● TC.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Coxartroze secundare polare superioare│Fără deficiență │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în ││sau inferioare unilaterale. │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││Diagnosticul coxartrozei este numai │ │ │ │ ││radiologic. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Coxartroze primare, secundare sau post│Deficiență │ 20-49% │ AL │Idem ││malformații protruzive unilaterale │funcțională │ │ │ ││(coxa profunda de Gradul 1, 2, 3) │ușoară │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘X.1.1. Coxartroze operateTehnicile operatorii folosite în prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt: osteotomiile; artroplastiile.În prezent sunt folosite: artroplastia cu endoproteză cefalică; artroplastia totală a șoldului.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 20-40% │ AL │Nu se încadrează în ││unilaterale operate (osteotomii și │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││artroplastii cu proteză totală │ușoară │ │ │ ││cimentată și necimentată), fără │ │ │ │ ││complicații │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 40-59% │AL/IPALR │se încadrează în gradul││bilaterale operate (osteotomii și │funcțională │ │(funcție de│ III de invaliditate ││artroplastii cu proteză totală │ușoară/medie │ │specificul │ – nu se încadrează în ││cimentată și necimentată), fără │ │ │activității│ grad de invaliditate ││complicații │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 60-69% │ ISE │Idem ││unilaterale operate și complicate │funcțională │ │ │ ││prin tehnicile operatorii: │medie │ │ │ ││a) perforarea fundului cotilului cu │ │ │ │ ││protuzia secundară sau luxația cupei; │ │ │ │ ││b) perforarea diafizei femurale; │ │ │ │ ││c) leziunea nervului sciatic sau │ │ │ │ ││femural; │ │ │ │ ││d) infecțiile postoperatorii. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Complicațiile tardive ale protezei │Deficiența │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││totale de șold: │funcțională │ │ │ ││a) redoare algică prin osifcări │accentuată │ │ │ ││heterotope │ │ │ │ ││b) decimentarea aseptică – osteoliza; │ │ │ │ ││c) fractura femurului localizată în │ │ │ │ ││1/3 distală a tijei protezei sau la │ │ │ │ ││vârful său; │ │ │ │ ││d) degradarea pieselor femurale. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤│Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││bilaterale operate și complicate prin │funcțională │ │ │ ││tehnicile operatorii sau complicații │accentuată │ │ │ ││tardive ale protezei totale de șold │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘X.2. Gonartroza – cod de boală 634, după C.I.M.Diagnosticul se susține clinic și radiologic.● Investigații de laborator: – VSH în formele active;● Examen radiologic;● Examen lichid sinovial;● R.M.N.;● Artroscopie genunchi; ecografie osteo-articulară.┌──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│Artroză incipientă femuro-patelară │Fără deficiență │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează în ││unilaterală secundară sau primitivă │funcțională/ │ │(funcție de │grad de invaliditate ││ │ușoară │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Gonartroză secundară unilaterală │Deficiență │ 20-29% │ AL │Idem ││posttraumatică sau primitivă │funcțională │ │ │ ││unilaterală (de tipul artrozei femuro-│ușoară │ │ │ ││patelare sau femuro-tibiale │ │ │ │ ││incipiente) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Gonartroze primare sau secundare │Deficiență │ 30-49% │ AL │Idem ││de tipul artrozei femuro-patelare │funcțională │ │ │ ││unilaterale însoțite de laxitate │ușoară │ │ │ ││genunchi unilateral (instabilitate │ │ │ │ ││laterală mică) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Gonartroză primară sau secundară │Deficiență │ 50-59% │ IPALR │Gradul III ││posttraumatică unilaterală, cu │funcțională │ │ │ ││deviații axiale femuro-tibiale în plan│medie │ │ │ ││frontal (genu varum sau valgus) sau │ │ │ │ ││dezaxare în plan sagital (genu flexum)│ │ │ │ ││decompensată algic │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Gonartroză primară sau secundară │Deficiență │ 60-69% │ IPALR │Idem ││unilaterală decompensată algic și │funcțională │ │ │ ││funcțional cu instabilitate a │medie │ │ │ ││genunchiului lateral și antero- │ │ │ │ ││posterior. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Gonartroze bilaterale secundare │Deficiență │ 70-79% │ ISE │Gradul II ││posttraumatice sau primitive avansate │funcțională │ │ │ ││cu dezaxare în plan frontal (genu │accentuată │ │ │ ││varum) cu limitarea mobilității │ │ │ │ ││genunchilor progresivă (extensia, │ │ │ │ ││flexia) decompensate algic și │ │ │ │ ││funcțional │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Gonartroze primare sau secundare │Deficiență │ 80-89% │ ISE │Idem ││bilateral cu sindrom de instabilitate │funcțională │ │ │ ││a genunchiului laterală externă și │accentuată │ │ │ ││internă; antero-posterior bilateral, │ │ │ │ ││cu dezaxarea în plan frontal și │ │ │ │ ││sagital │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────┘X.3. Artrozele piciorului – cod de boală 635, după C.I.M.Diagnosticul clinic se susține pe manifestări radiologice. Nu sunt prezente modificări biologice.● Examen radiologic;● R.M.N.┌──────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Artroză MTF a degetului mare │Fără deficiență │ 0-9% │ APT │Nu se încadrează în ││(hallux valgus) │funcțională │ │ │grad de invaliditate │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Artroză tarso-metatarsiană │Fără deficiență │ 10-29% │APT/AL │Idem ││(Lisfranc) unilaterală sau bilaterală │funcțională/ │ │(funcție de │ ││ │Deficiență │ │specificul │ ││ │funcțională │ │activității)│ ││ │ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Artroză MTF a degetului mare în │Deficiență │ 20-29% │ AL │Idem ││faza de hallux rigidus, însoțită de │funcțională │ │ │ ││sinovită secundară și de bursită la │ușoară │ │ │ ││nivelul exostozei capitometatarsiene │ │ │ │ ││bilateral │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Artroză MTF a degetului al doilea │Deficiență │ 30-39% │ AL │dem ││unilateral sau bilateral │funcțională │ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│III. Artroza cuplului de torsiune │Deficiența │ 40-60% │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││(artroză subastragaliană și artroză │funcțională │ │(funcție de │Gradul III ││mediotarsiană) unilaterală │ușoară/medie │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│IV. Artroză secundară a cuplului de │Deficiență │ 40-60%) │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││torsiune prin osteonecroză aseptică a │funcțională │ │(funcție de │Gradul III ││capului astragalian sau a scafoidului │ușoară/medie │ │specificul │ ││unilateral │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│I. Artroza MTF a degetului al doilea, │Deficiență │ 61-79% │ IPALR │Gradul III ││bilaterală, secundară unei │funcțională │ │ │ ││osteonecroze capitometatarsiene │medie │ │ │ ││(Freiberg – Kohler) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────┤│II. Artroza cuplului de torsiune │Deficiență │ 80-90% │ ISE │Gradul II ││bilaterală, prin asocierea unei │funcțională │ │ │ ││artroze subastragaliene cu o │accentuată │ │ │ ││artroză mediotarsiană │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────┘X.4. Artrozele mâinii – cod de boală 635, după C.I.M.Diagnosticul clinic se susține pe manifestările radiologice. Investigații – examen radiologiec┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│I. Artrozele interfalangiene distale │Fără deficiență │ 0-9% │ APT │Nu se încadrează în ││(Heberden) │funcțională │ │ │grad de invaliditate │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│II. Artroze interfalangiene proximale │Fără deficiență │ 10-19% │ APT │Idem ││(Bouchard) │funcțională │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│I. Artroze secundare posttraumatice │-Fără deficiență/│ 15-29% │APT/AL │Idem ││ale degetelor mâinii unilateral, cu │deficiență │ │(funcție de │ ││redoare IF și dezaxări │funcțională │ │membrul │ ││ │ușoară │ │dominant) │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│II. Rizartroza policelui uni- sau │Deficiență │ 30-55% │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││bilaterală (artroza trapezo- │funcțională │ │(funcție de │Gradul III ││metacarpiană) │ușoară/medie │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│III. Artroza erozivă a IF proximale și│Deficiență │ 50-60% │ IPALR │Gradul III ││distale cu puseuri inflamatorii, cu │funcțională │ │ │ ││deformația degetelor și dezaxări │medie │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Rizartroza policelui unilateral sau/și│Deficientă │ 61-70% │ IPALR │Gradul III ││bilateral (artroza apezometacarpiană) │funcțională │ │ │ ││cu limitarea mobilității policelui cu │medie │ │ │ ││deficit de prehensiune prin │ │ │ │ ││amiotrofia eminenței tenare și │ │ │ │ ││subluxația primului MC și fixarea lui │ │ │ │ ││în adducție și antepoziție │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘X.5. Spondilopatii┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Discartroza vertebrală incipientă cu │Fară deficiență │ 0-40% │APT/AL │Nu se încadrează în ││tulburări ușoare de statică și │funcțională/ │ │(funcție de │grad de invaliditate ││iritație radiculară intermitentă │Deficiență │ │specificul │ ││ │funcțională │ │activității)│ ││ │ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Discartroza vertebrală avansată cu │Deficiență │ │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││tulburări de statică vertebrală și │funcțională │ │(funcție de │Gradul III ││deficit radicular moderat │ușoară/medie │ 41-70% │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Discartroza vertebrală avansată cu │Deficiență │ 71-89% │ ISE │Gradul II ││tulburări pronunțate de statică │funcțională │ │ │ ││vertebrală și deficit radicular/ │accentuată │ │ │ ││medular accentuat │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘X.6. Spondilodiscite de orice etiologie (specifice sau nespecifice)┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Spondilodiscite-cu reducerea moderată │Cu deficiență │ 0-40% │ AL │Nu se încadrează în ││a mobilității coloanei vertebrale, cu │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││tulburări de statică reduse │ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Spondilodiscite-cu rigiditatea │Deficiență │ 41-70% │ IPALR │Gradul III ││completă a coloanei vertebrale │funcțională │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘XI. BOLILE ARTICULARE ABARTICULAREXI.1. Bolile reumatismale abarticulare difuzeXI.1.1. Fibromialgia (fibrozita) – cod de boală 654, după C.I.M.Diagnosticul pozitiv se susține pe criteriile stabilite de către H.A. Smythe, în anul 1985.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Fibromialgia (fibrozita) primară la │Fără deficiență │ 10-30% │APT/AL │Nu se încadrează în ││debut │funcțională/ │ │(funcție de │grad de invaliditate ││ │deficiență ușoară│ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Fibromialgia (fibrozita) primară cu o │Deficiență │ 31-49% │ AL │Nu se încadrează în ││durată mai mare de 2-3 luni │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││ │ușoară │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘XI.1.2. Sindromul durerii miofasciale┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Sindromul durerii miofasciale din │Fără deficiență │ 10-30% │APT/AL │Nu se încadrează în ││regiunea cervicală posterioară │funcțională │ │(funcție de │grad de invaliditate ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘XI.2. Bolile reumatismale abarticulare localizateXI.2.1. Periartrita scapulohumerală – cod de boală 658, după C.I.M.Diagnosticul pozitiv se susține pe criterii clinice și pe manifestări radiologice.● Investigații de laborator;● Examen radiologic;● R.M.N.;● TC;● Ecografic.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│- Sindromul de "acroșare" unilateral │Fără deficiență │ 0-30% │APT/AL │Nu se încadrează în ││determinat de o suferință a tendonului│funcțională/ │ │(funcție de │grad de invaliditate ││supraspinos │deficiență │ │specificul │ ││- Tendinita degenerativă ("sindromul │funcțională │ │activiții) │ ││supraspinosului") unilaterală │ușoară │ │ │ ││- Tendinita calcifiantă și bursita │ │ │ │ ││unilaterală │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Capsulită retractilă denumită și umăr │Deficiență │ 20-59% │AL/IPALR │Nu se încadrează în ││blocat unilateral │funcțională │ │(funcție de │grad de invaliditate/ ││ │ușoară/medie │ │specificu │Gradul III ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Capsulita retractilă – umăr blocat │Deficiență │ 70-80% │ IPALR │Gradul II ││bilateral │funcțională │ │ │ ││Umăr pseudoparalitic unilateral – │accentuată │ │ │ ││ruptura parțială a manșonului │ │ │ │ ││rotatorilor │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Umăr pseudoparalitic bilateral – │Deficiență │ 80-89% │ ISE │Gradul II ││ruptura totală a manșonului │funcțională │ │ │ ││rotatorilor bilateral │accentuată │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘XI.2.2. Periartrita coxofemuralăÎn funcție de intensitatea simptomatologiei și specificul locului de muncă va fi apreciat AC/AL.XI.2.3. Distrofia simpatică reflexă (DSR), sindromul algoneurodistrofic (SAND)Diagnosticul pozitiv se susține după criteriile lui Kozin.● Termografie;● Examen radiologic;● Scintigrafie osoasă.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│DSR a membrului superior, localizat │Fără deficiență │ 0-29% │APT/AL │Nu se încadrează în ││la umăr sau la mână, în forme ușoare │funcțională │ │(funcție de │grad de invaliditate ││posttraumatice │Deficiență │ │specificul │ ││ │funcțională │ │activității)│ ││ │ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│DSR a membrului superior sau │Deficiență │ 30-49% │ AL │Nu se încadrează în ││inferior unilateral, cu localizări │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││diverse în stadiul I de evolutivitate │ușoară │ │ │ ││în formă moderată │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│I. DSR la membrul superior sau pelvin │Deficiență │ 50-59% │ IPALR │Gradul III ││unilateral stadiul II (din punct de │funcțională medie│ │ │ ││vedere al evoluției), cu localizări │ │ │ │ ││diverse │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│II. DSR localizat la umăr (umăr │Deficiență │ 60-69% │ IPALR │Gradul III ││blocat, capsulita retractilă) sau │funcțională medie│ │ │ ││sindrom umăr – mână stadiul II de │ │ │ │ ││evoluție │ │ │ │ ││III. DSR genunchi – picior stadiul II │ │ │ │ ││de evoluție, unilateral │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│IV. DSR la nivelul membrului superior │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││sau inferior, unilateral, în stadiul │funcțională │ │ │ ││III de evoluție, formă severă │accentuată │ │ │ ││ DSR localizat la mână, stadiul III │ │ │ │ ││de evoluție, bilateral; sau la șold │ │ │ │ ││bilateral; sau la gambe bilateral │ │ │ │ ││ DSR la nivelul membrului superior │ │ │ │ ││sau inferior bilateral, în stadiul III│ │ │ │ ││de evoluție, în formă severă, cu │ │ │ │ ││localizări diverse │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘XI.2.4. Boala Dupuytren – cod de boală 660, după CIM.┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Dupuytren-fără retracția în │Fără deficiență │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în ││flexie a degetelor mâinii; │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││- noduli palmari incipienți, sub 1 cm │ │ │ │ ││diametru │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Dupuytren cu retracția în flexie│Deficiență │ 20-29% │ AL │Nu se încadrează în ││a degetelor III – IV – V sub 45° – │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││noduli palmari cu diametrul între │ușoară │ │ │ ││1-2 cm (stadiul I, II) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Dupuytren cu retracția în flexie│Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││a degetelor III – IV – V peste 45° │funcțională medie│ │ │ ││unilateral, noduli palmari ombilicați,│ │ │ │ ││cu diametrul 2-3 cm (stadiul III, IV) │ │ │ │ ││- neoperată sau operată și recidivată │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Dupuytren cu retracția în flexie│Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││a degetelor III – IV – V peste 45° │funcțională │ │ │ ││bilateral, noduli palmari ombilicați, │accentuată │ │ │ ││cu diametrul 2-3 cm (stadiul III, IV) │ │ │ │ ││- neoperată sau operată și recidivată │ │ │ │ ││bilateral │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘XI.2.5. Boala Ledderhose┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Ledderhose în faza de debut, cu │Fără deficiență │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în ││îngroșarea nodulară a aponevroziei │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││plantare unilateral pe marginea │ │ │ │ ││internă a piciorului │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Ledderhose în faza de îngroșare │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează în ││nodulară a aponevrozei plantare │funcțională │ │ │grad de invaliditate ││bilateral │ușoară │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Boala Ledderhose bilaterală în faza │Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││evolutivă, eu picior boltit bilateral │funcțională medie│ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│B. Ledderhose bilaterală în faza │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││evolutivă asociată cu M. Dupuytren │funcțională │ │ │ ││bilaterală, în faza de fibroză │accentuată │ │ │ ││retractilă cu redoare în flexum a │ │ │ │ ││degetelor II – III – IV – V │ │ │ │ ││bilaterală, nereductibilă, cu fixarea │ │ │ │ ││policelui în flexie │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘10. AFECȚIUNI NEUROLOGICETRAUMATISMELE CRANIENETraumatismele craniene și leziunile traumatice ale măduvii spinării apar deseori împreună, frecvența cea mai mare fiind cauzată de accidente.Sechelele neuropsihice după traumatismele cranieneDupă traumatismele ușoare, majoritatea pacienților se recuperează total. Există probabil o incidență mare a tulburărilor de atenție și a deficitelor minore de memorie și ale altor funcții după traumatismele medii și severe; după cele ușoare se rețin frecvent: oboseală, amețeli, cefalee, dificultăți de concentrare – manifestări care se încadrează în ceea ce numim sindrom postcomoțional.În traumatismele moderate și severe, tulburările neuropsihice apar în mod obișnuit; deseori, explorările evidențiază deficite care nu sunt importante pentru activitatea obișnuită a creierului. Rezultatele testelor tind să se îmbunătățească rapid în primele 6 luni după traumatism și mai lent în ani de zile.Pentru expertiza medico-militară, respectiv pentru aprecierea incapacității adaptative și încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate, importante sunt sechelele rămase în urma traumatismelor cranio-cerebrale (TCC) după o perioadă începând cu 6 luni și mergând până la 8-12 luni, perioadă considerată necesară pentru recuperare; sechelele rămase ulterior sunt ori definitive, ori au o evoluție lentă de ameliorare în ani de zile (în funcție de gravitatea sechelelor).Aprecierea deficienței funcționale după clasificarea TCC în:1. TCC minore – simptomatologie minimă: cefalee, lipotimie, greață; ± vărsături; ± dificultăți de concentrare, ușoară încețoșare a vederii; ± amnezie pentru o scurtă perioadă de timp în jurul impactului. Radiografie craniu ± la majoritatea bolnavilor nu arată modificări. Se vor solicita întotdeauna examinări CT și/sau IRM la debut și la 6 luni sau 1 an de la traumatism.2. TCC de severitate medie – simptomatologia: scăderea capacității de concentrare, lentoare în gândire, uneori dezinteres; ± tulburări de vedere (tip deficite: hemianopsie, ambliopie), ± tulburări de auz (hipoacuzie); ± tulburări de miros (anosmie); ± tulburări de mers și manipulație de tip monopareze brahiale sau crurale, sau fruste hemipareze; ± crize de pierderea conștienței; toate acestea constituindu-se în sechele TCC la cel puțin 6-12 luni.3. TCC severe – simptomatologie: tulburări accentuate psihice; pierderi accentuate de memorie cu performanțe slabe retrograde și anterograde; irascibilitate, dezinteres; tulburări accentuate de concentrare; ± tulburări de mers și manipulație în asociere cu deficite motorii de tip hemipareză; hemiplegie, tulburări de vorbire tip afazie mixtă ± tulburări date de afectarea nervilor cranieni; ± crize comițiale; ± sindroame diskinetice.4. TCC grave, ce duc la sechele definitive: lipsă mare de substanță osoasă craniană post operatorie; volete mari, hemiplegii; paraplegii; tetraplegii, tulburări psihice severe, crize comițiale frecvente, tulburări de vorbire, tulburări sfincteriene permanente. Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative până la demență posttraumatică.Traumatismele craniene┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TCC minore │-fară deficiență/│ 15-49% │APT/AL │Nu se încadrează în ││ │deficiență │ │(funcție de │grad de invaliditate ││ │ușoară │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TCC de severitate medie │Deficiență medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TCC severe │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │accentuată │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TCC grave, ce duc la sechele │Deficiență gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││definitive │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘TRAUMATISMELE ȘI ALTE AFECȚIUNI ALE MĂDUVEI SPINĂRIIMajoritatea leziunilor măduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fractură, dislocație sau ambele, la nivelul coloanei vertebrale, precum și de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic.Multe leziuni ale măduvei spinării sunt determinate de fenomenele secundare din minutele și orele de după producerea traumatismului.Ca și în cazul TCC, și în cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale și de leziuni ale măduvei spinării se vor aprecia numai sechelele definitive în stabilirea aptitudinii și respectiv a incapacității adaptative pentru încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate.Evaluarea completă a afecțiunilor medulare necesită o examinare atentă completă, teste de laborator incluzând IRM, scanare prin tomografia computerizată (TC), mielografia, analiza LCR, potențiale evocate motorii prin stimulare magnetică transcraniană (acestea evaluează calea motorie – elementul principal de invaliditate).Alte afecțiuni ale măduvei spinăriiBolile măduvei spinării sunt frecvent debilitante, producând invaliditate neurologică permanentă și severă. Leziunile pot produce tetraplegie, paraplegie, monoplegii și deficite senzoriale, tulburări sfincteriene etc.Evaluarea completă a afecțiunilor medulare necesită o examinare atentă completă, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizată (CT), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie și electromiografie) și răspunsurile evocate somato-senzitive.Clasificare:● Mielopatiile neoplazice necompresive, inflamatorii, infecțioase, toxice, degenerative, mielopatiile din afecțiunile metabolice, carențiale● Infarctele măduvei spinării● Hematomielia● Malformațiile vasculare ale măduvei spinării● Stenoza lombară● Siringomielia● Tabesul dorsal.Diagnosticul funcțional, incapacitatea adaptativă, respectiv aptitudinea și încadrarea în grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T.V.M.Traumatisme și alte afecțiuni ale măduvei spinării┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TVM fracturi vertebrale grave │Deficiență medie │ 50-60% │ ISE │Gradul III ││(radiologic) în absența semnelor │ │ │ │ ││neurologice, cu tulburări de statică │ │ │ │ ││și dinamică vertebrală discontinue │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│- TVM prin compresie spinală parțială │Deficiență medie │ 61-69% │ ISE │Gradul III ││- realizând de obicei un sindrom de │ │ │ │ ││hemisecțiune medulară progresivă │ │ │ │ ││(sindrom Brown-Sequard) și deseori │ │ │ │ ││atipică. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TVM prin compresie spinală parțială – │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││care evoluează cu instalarea de │accentuată │ │ │ ││hemipareză ± tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate contralaterale, sau │ │ │ │ ││parapareze ± tulburări sfincteriene │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│TVM prin compresie spinală totală │Deficiență gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││(apare prin accentuarea tulburărilor │ │ │ │ ││prezentate mai sus care tind la o │ │ │ │ ││secțiune totală medulară cu: │ │ │ │ ││paraplegie cu tulburări sfinteriene │ │ │ │ ││grave, sau tetraplegie │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘Sindroamele sechelare izolate (senzitiv sau piramidal, fără deficit motor important) vor fi clasate apt limitat.Malformațiile vasculare cerebrale, cu manifestări clinice, confirmate angiografic, operate sau neoperate vor fi clasate ISE și vor fi încadrate în gradul III/II/I de invaliditate, funcție de severitatea simptomatologiei,Procesele expansive intracranienePrin proces expansiv intracranian se înțelege orice proces înlocuitor de spațiu, indiferent de natura sa: tumori, revărsate sangvine (hematoame), malformații vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome, parazitoze, pseudotumori.Tumorile primitive iau naștere în interiorul meningelui, al parenchimului cerebral.Tumorile secundare iau naștere la pacienții cu un neoplasm primar cu altă localizare, mai rar chiar cerebral, anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestări clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale, tumora primară fiind identificată sau nu ulterior), uneori aflați în tratament pentru un cancer sistemic.Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne.Diagnostic clinic– cefaleea este frecvent întâlnită, dar ea poate lipsi în 10% dintre cazuri;– sindromul de HIC (la 40-80% dintre cazuri) – cefalee, grețuri, vomismente, stază papilară, tulburări psihice, semne de iritație meningeală, pareze de oculomotori, tulburări vestibulare;– semnele neurologice de focar, refectând sediul anatomic particular al tumorii.Investigații paraclinice– EEG arată modificări în proporție de 50%;– examenul radiografic simplu – arată modificări în proporție de 40%;– examen FO, CT, IRM.Pentru aprecierea deficitului funcțional, a incapacității adaptative și respectiv a aptitudinii, pentru o corectă încadrare în grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi, se vor contabiliza toate manifestările clinice neurologice generate de locul și mărimea tumorii, gradul de compresie pe structurile învecinate, gradul de malignitate, tulburările psihice generate.Procesele expansive intracraniene (PEIC)┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┤│Procesele expansive intracraniene operate │├────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┤│- PEIC operate se apreciază în funcție de natura lor│Deficiență │ 20-55% │AL/IPALR │Nu se ││(benigne, maligne), de localizare, tulburări │ușoară/ │ │(funcție de │încadrează/ ││neurologice (leziuni de focar, tulburări │medie │ │specificul │Gradul III ││cognitive) ± crize comițiale, ± tulburări psihice │ │ │activității)│ ││- PEIC la care postoperator nu au rămas sechele │ │ │ │ ││neurologice obiective, natura tumorii a fost │ │ │ │ ││benignă, evoluția și prognosticul sunt bune (ex. │ │ │ │ ││hematoamele, abcesele, anevrisme): se va ține cont │ │ │ │ ││de timpul scurs de la intervenția chirurgicală. │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│PEIC la care postoperator a rămas o simptomatologie │Deficiență │ 56-75% │ ISE │Gradul III/II││clinică cu cefalee reziduală cvasipermanentâ, crize │medie/ │ │ │ ││comițiale parțiale sau grand mal, cu frecvență │accentuată │ │ │ ││medie, deficite motorii de intensitate medie, │ │ │ │ ││tulburări cognitive de intensitate medie ± tulburări│ │ │ │ ││psihice de intensitate medie │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│PEIC la care postoperator rămân deficite motorii │Deficiență │ 76-89% │ ISE │Gradul II ││accentuate: hemipareze, tulburări multiple din │accentuată │ │ │ ││partea nervilor cranieni, ± crize comițiale parțiale│ │ │ │ ││sau grand malfrecvente, tulburări de limbaj și de │ │ │ │ ││vorbire de la dizartrie până la afazie mixtă, │ │ │ │ ││tulburări cognitive severe ± tulburări psihice de │ │ │ │ ││intensitate accentuată │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│PEIC la care postoperator rămân sechele definitive │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││grave: hemiplegii, tetraplegii, paraplegii, │gravă │ │ │ ││tulburări grave de limbaj, de vorbire, │ │ │ │ ││tulburări cognitive severe, paralizii sau pareze de │ │ │ │ ││nervi cranieni multiple, crize comițiale frecvente, │ │ │ │ ││tulburări sfincteriene, tulburări psihice grave │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┤│Procesele expansive intracraniene neoperate │├────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┤│PEIC neoperate sau neoperabile, verificate prin │Deficiență │ 50-75% │ ISE │Gradul III/II││examen CT, IRM, angiografic (ependimoame, tumori │medie/ │ │ │ ││infiltrative de trunchi cerebral, nuclei bazali, │accentuată │ │ │ ││anevrisme profunde etc) │ │ │ │ ││Încadrarea în grad de invaliditate se apreciază în │ │ │ │ ││funcție de simptomatologia clinică subiectivă, │ │ │ │ ││semnele obiective neurologice, evolutivitate, │ │ │ │ ││prognostic, gradul afectării nervilor cranieni, │ │ │ │ ││deficite motorii, tulburări de limbaj, de vorbire, │ │ │ │ ││tulburări cognitive, tulburări de sensibilitate, ± │ │ │ │ ││crize comițiale, ± tulburări psihice. │ │ │ │ ││PEIC fără sechele neurologice obiective, natura │ │ │ │ ││tumorii este benignă, evoluția și prognosticul sunt │ │ │ │ ││bune (ex. hematoamele, ependinoame, hemangioame │ │ │ │ ││etc). │ │ │ │ ││PEIC simptomatice, cu cefalee cvasipermanentă, crize│ │ │ │ ││comițiale parțiale sau grand mal, cu frecvență │ │ │ │ ││medie, deficite motorii de intensitate medie, │ │ │ │ ││tulburări cognitive de intensitate medie ± tulburări│ │ │ │ ││psihice de intensitate medie. │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│PEIC însoțite de deficite motorii accentuate: │Deficiență │ 76-89% │ ISE │Gradul II ││hemipareze, tulburări multiple din partea nervilor │accentuată │ │ │ ││cranieni, ± crize comițiale parțiale sau grand mal │ │ │ │ ││frecvente, tulburări de limbaj și de vorbire de la │ │ │ │ ││dizartrie până la afazie mixtă, tulburări cognitive │ │ │ │ ││severe ± tulburări psihice de intensitate │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│PEIC însoțite de sechele definitive grave: │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││hemiplegii, tetraplegii, paraplegii, tulburări grave│gravă │ │ │ ││de limbaj, de vorbire, tulburări cognitive severe, │ │ │ │ ││paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple, │ │ │ │ ││crize comițiale frecvente, tulburări sfinteriene, │ │ │ │ ││tulburări psihice grave. │ │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ1. Accident ischemic tranzitoriu carotidian (AIT carotidian)2. Accident ischemic tranzitoriu vertebrobazilar (AIT vertebrobazilar)AIT carotidian – se stabilește prin semne clinice: deficite motorii focale, tulburări de limbaj, de vorbire, tulburări de vedere (cecitate monoculară, amauroză tranzitorie, hemianopsie), care se remit complet fără să lase sechele și care nu se însoțesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral; adesea au tendința la repetabilitate. Este o urgență medicală, deoarece într-o proporție mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. Diagnosticul clinic se stabilește pe baza documentelor medicale ce atestă un AIT, dar există certitudinea factorilor predispozanți, favorizanți, determinanți (HTA, diabet zaharat, modificări de ateroscleroză la examenul FO, modificări la examenul eco-Doppler al arterelor cervico-cerebrale; este necesar și un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silențioase și/sau unor leziuni abiotrofice cerebrale), ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană). În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervențional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial.AIT vertebrobazilarDiagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atestă existența unuia sau mai multor episoade de boală, fiecare dintre ele cu o durată de la câteva minute până la câteva ore, cu tendință la repetabilitate. Se manifestă prin deficite motorii: hemipareze, parapareze, drop-attack-uri, sindroame cerebeloase, tulburări obiective de sensibilitate, ataxii non-cerebeloase, sindroame vestibulare obiective, hemianopsii, cecitate tranzitorie, amnezie globală tranzitorie, dezorientare vizuo-spațială, sindroame confuzionale, sindroame de nervi cranieni în diverse combinații; tulburări de vorbire.Examenele paraclinice necesare: IRM cerebrală, examen FO, examen eco-Doppler pe arterele cervico-cerebrale, în particular pe arterele vertebrale și pe trunchiul bazilar și ramurile sale (examen Doppler transcranian), EKG, EEG, ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană), examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervențional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial. _┌──────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┐│ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Antecedente de AIT unic, nedocumentat,│Fără deficiență │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în ││fără asocierea factorilor de risc. │ │ │ │grad de invaliditate │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│Stabilit conform datelor clinice și │-fără deficiență/│ 15-49% │APT/AL │Nu se încadrează în ││paraclinice enunțate în text și care │deficiență │ │(dacă nu │grad de invaliditate ││relevă un singur AIT verificat în │ușoară │ │repetă │ ││clinică de specialitate prin │ │ │după 1 an), │ ││examene paraclinice │ │ │funcție de │ ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│AIT-uri repetate obiectivate clinic și│Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││paraclinic │medie │ │ │ │├──────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤│AIT-uri repetate verificate clinic și │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││paraclinic – ca manifestare a │accentuată │ │ │ ││aterosclerozei aa. cervico-cerebrale │ │ │ │ ││stenozante sau nu, a altei patologii │ │ │ │ ││de perete arterial, a unor embolii │ │ │ │ ││cardiace, mai ales în prezența unor │ │ │ │ ││factori de risc vascular ca: HTA, │ │ │ │ ││dislipidemie, obezitate, fumat, │ │ │ │ ││sindrom metabolic, diabet zaharat etc.│ │ │ │ ││și factori favorizanți care pot agrava│ │ │ │ ││simptomatologia clinică │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL)Diagnosticul clinic: Accidentul ischemic cerebral (AIC) se manifestă prin deficite motorii de diverse forme, hemipareze, hemiplegii, parapareze, tulburări obiective de sensibilitate primară și/sau integrativă, ataxii, hemianopsii sau alte tulburări de vedere, manifestări din partea nervilor cranieni, tulburări de limbaj (sindroame afazice), de vorbire, tulburări de scris, de citit, de calcul, alterarea stării de conștiență până la stadiul de comă.Investigații paraclinice: confirmarea leziunii trebuie făcută obligatoriu în urgență, conform ghidurilor de practică medicală printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (în diferitele sale variante structurale și/sau funcționale, cel puțin în stadiul acut).Alte investigații paraclinice: eco-Doppler vase cervico-cerebrale extra și transcranian, EKG, examen FO, examen ORL; în cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervențional, se recomandă angiografîe cerebrală, cu contrast întra-arterial.┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│Entități nosologice cu evoluție favorabilă spre │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││remisiune, de regulă totală, sau cu sechele minime │ușoară │ │ │încadrează în││(de ex. sindrom piramidal) │ │ │ │grad de ││ │ │ │ │invaliditate │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│AIC cu sechele fruste – hemipareze crurale sau │Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││brahiale, discrete semne din partea nervilor │medie │ │ │ ││cranieni, de postură │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│AIC cu sechele definitive, importante, de │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││exemplu: hemipareze, pareze de nervi cranieni, │accentuată │ │ │ ││tulburări de limbaj (afazie senzitivă sau motorie), │ │ │ │ ││alexii, dislexii, acalculie, tulburări cognitive, │ │ │ │ ││tulburări de sensibilitate de tip talamic, │ │ │ │ ││disociație de tip sirigomielic, tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate profundă, ± tulburări psihice │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│AIC cu sechele grave definitive și ireversibile │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││de tip motor (hemiplegii, tetraplegii, tetrapareze),│gravă │ │ │ ││tulburări de limbaj (afazie mixtă), hemianopsie, │ │ │ │ ││ataxie importantă, tulburări severe de │ │ │ │ ││sensibilitate (mai ales proprioceptivă), tulburări │ │ │ │ ││de integrare vizuo-spațială, tulburări cognitive, │ │ │ │ ││demență, tulburări sfincteriene, ± tulburări psihice│ │ │ │ ││care necesită nursing │ │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂDiagnosticul clinic se pune pe baza următoarelor elemente: cefaleee intensă, semne meningeale intens pozitive, fotofobie, vărsături, uneori afectări din partea nervilor cranieni, în special perechea a III-a, a VI-a, toată această simptomatologie putând uneori evolua spre stare de comă. Cauza cea mai frecventă o reprezintă anevrismele sau malformațiile arterio-venoase intracraniene rupte.Examinări paraclinice: prima investigație de urgență este examenul CT cerebral, care evidențiază prezența sângelui (hiperdens) în spațiul subarahnoidian; dacă examenul CT nu evidențiază modificări patologice, nu se poate infirma suspiciunea de HSA, și doar în această situație se va face examenul LCR (xantocrom), după ce în prealabil s-a făcut examen de FO; opțional: IRM, EEG, examen oftalmologic; dacă starea de conștiență a bolnavului este păstrată, se face în primele zile de la debut angiografie cerebrală de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformaților cerebrale eventuale), probe biologice (glicemie, sodiu, uree, creatinină – în ser) ce pot orienta spre etiologia și complicațiile bolii. Evoluția poate fi favorabilă cu remisiunea semnelor clinice și paraclinice după aproximativ 3 săptămâni – 1 lună. Dacă hemoragia nu a fost determinată de ruperea unei malformații vasculare, sau între timp s-a făcut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Dacă evoluția este prelungită peste această perioadă și în plus apar complicații cu stare comatoasă, semne de focar și/sau depistarea de malformații cerebrale vasculare, prognosticul este rezervat.┌──────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HSA- formele cu evoluție favorabilă și │Deficiență │ 20-55% │AL/IPALR │Nu se încadrează în││sechele minime: cefalee, vertij, astenie │Ușoară/medie│ │(funcție de │grad de ││fizică, ± tulburări psihice minime │ │ │specificul │invaliditate/ ││ │ │ │activității)│Gradul III │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HSA – formele cu evoluție prelungită mai │Deficiență │ 56-75% │ ISE │Gradul III/II ││mult de 1 lună, cu etiologie bine determinată │medie/ │ │ │ ││ce ar predispune la repetarea episodului acut │accentuată │ │ │ ││(HTA std. II/III, malformații vasculare │ │ │ │ ││cerebrale, colagenoze, diabet zaharat) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HSA – forme cu evoluție gravă și prelungită │Deficiență │ 76-89% │ ISE │Gradul II ││cu persistența de sechele chiar minime │accentuată │ │ │ ││(sindrom piramidal, sindrom cerebelos, │ │ │ │ ││afectare de nervi cranieni) cu posibilitate │ │ │ │ ││mare de repetare a sângerării în cazurile în │ │ │ │ ││care etiologia este certă (malformație │ │ │ │ ││vasculară cerebrală, colagenoze, boala moya- │ │ │ │ ││moya), diagnosticate cu certitudine CT/RMN, │ │ │ │ ││angiografc. │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────┘*)HSA nu evoluează cu sechele ireversibile grav invalidante care să necesite supraveghere și îngrijire permanentă din partea altei persoane, deci, gradul I de invaliditate.HEMORAGIA CEREBRALĂ INTRAPARENCHIMATOASĂDiagnosticul clinic se stabilește pe baza unor manifestări specifice: debut brasc, adesea în stare de sănătate aparentă la un bolnav cu antecedente de boală hipertensivă, diabet zaharat, colagenoze, malformații vasculare cerebrale cunoscute sau nu, obezitate și alți factori predispozanți sau favorizanți (consum cronic de alcool etc). Debutul este caracterizat, de cefalee uneori foarte puternică și stare de comă cu respirație stertoroasă și semne de focar (hemiplegii, suferință de trunchi cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, frecvent perechile III – VI, febră înaltă, tulburări neurovegetative severe, hipertensiune arterială, bradicardie.Examene paraclinice: obligatoriu în urgență la internare se va face CT cerebrală/sau IRM cerebrală; numai dacă acestea nu sunt posibile, se face examen LCR (hemoragie) și examen EKG.Hemoragiile cerebrale cu inundație ventriculară evoluează de regulă grav, conducând aproape întotdeauna la exitus. Sunt însă multe situații de efracție a sângelui în sistemul ventricular cu evoluție favorabilă, prin evacuare spontană a sângelui, atâta timp cât nu blochează căile de drenaj al LCR, situație care se complică cu hidrocefalie hipertensivă acută/subacută și creșterea mortalității dacă nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern.În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase, evoluția poate fi favorabilă în funcție de focarul hemoragic, mergând spre remisiunea parțială a semnelor clinice, de regulă existând sechele invalidante definitive.┌──────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HC – cazurile în care diagnosticul a fost de │Deficiență │ 20-55% │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││certitudine (CT sau RMN, examen LCR), iar │ușoară/ │ │(funcție de │Gradul III ││evoluția a fost favorabilă cu sechele minime │medie │ │specificul │ ││neurologice (cazuri rare) │ │ │activității)│ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HC – cazurile cu diagnosticul clinic de │Deficiență │ 56-75% │ ISE │Gradul III/II ││certitudine, etiologie bine precizată, cu │medie/ │ │ │ ││sechele minime, care se apreciază la circa 6 │accentuată │ │ │ ││luni de la debut și pot să fie: tulburări de │ │ │ │ ││coordonare, tulburări din partea nervilor │ │ │ │ ││cranieni (perechile II, III, IV, VI, VII), │ │ │ │ ││tulburări motorii fruste, tulburări minime de │ │ │ │ ││limbaj; se va ține seama și de gravitatea │ │ │ │ ││factorilor etiologici (HTA, diabet zaharat, │ │ │ │ ││malformații vasculare, colagenoze), precum și │ │ │ │ ││de alți factori predispozanți/favorizânți. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HC – formele cu diagnostic clinic și │Deficiență │ 76-89% │ ISE │Gradul II ││paraclinic de certitudine și care prezintă │accentuată │ │ │ ││sechele invalidante, rareori reversibile, ca: │ │ │ │ ││hemipareze, hemianopsie, ataxie importantă, │ │ │ │ ││pareze sau paralizii de nervi cranieni, │ │ │ │ ││tulburări de limbaj și de vorbire, de scris, │ │ │ │ ││de citit, de calcul, tulburări cognitive, │ │ │ │ ││tulburări de sensibilitate de aspect talamic, │ │ │ │ ││disociație siringomielică, tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate profundă, ± tulburări psihice. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│HC – formele cu diagnostic clinic și │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││paraclinic de certitudine cu evoluție și │gravă │ │ │ ││prognostic nefavorabil, cu sechele invalidante│ │ │ │ ││definitive: hemiplegii, hemianopsie, ataxie │ │ │ │ ││importanța, tulburări severe de sensibilitate │ │ │ │ ││(mai ales proprioceptivă), tulburări de │ │ │ │ ││integrare vizuo-spațială, paralizii de nervi │ │ │ │ ││cranieni, tulburări grave de limbaj de tip │ │ │ │ ││afazie mixtă, tulburări de scris, de calcul, │ │ │ │ ││citire, apraxii, agnozii, tulburări cognitive │ │ │ │ ││severe până la demență și tulburări psihice │ │ │ │ ││grave. │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────┘ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLICDin punct de vedere etiologic, presupune existența unei afecțiuni de bază emboligene: afecțiuni cardiace (fibrilație atrială, valvulopatii, risc emboligen post intervenții chirurgicale pe cord deschis, în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică), intervenții chirurgicale în micul bazin etc. Clinic, se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză, monopareză, deficite de partea nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare și echilibru (v. mai sus INFARCTUL CEREBRAL).Examenele paraclinice – trebuie să cuprindă obligatoriu analize de laborator, EKG, EEG, examen oftalmologic, ecografie cardiacă, examen CT cerebral, eventual angiografie cardiacă și a vaselor.┌──────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│AVC embolic remis în totalitate clinic și cu │Deficiență │ 20-55% │AL/IPALR │Nu se încadrează ││sechele minore: frust sindrom piramidal, │Ușoară/medie│ │(funcție de │în grad de ││tulburări de echilibru, sau/și tulburări ale │ │ │specificul │invaliditatate/ ││CV minore; compensare cardiovasculară │ │ │activității)│Gradul III │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│AVC embolie la care se constată existența unor│Deficiență │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││sechele ce permit manualitate și locomoție │medie │ │ │ ││cvasinormale sau cu sechele minime din partea │ │ │ │ ││nervilor cranieni, sindrom vestibular central,│ │ │ │ ││fară ataxie importantă, tulburări ale CV, │ │ │ │ ││dizartrie, fruste sindroame cerebeloase │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│AVC embolie în care sechelele sunt importante,│Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││generând deficite motorii (monopareze, hemi │accentuată │ │ │ ││pareze), sechele din partea nervilor cranieni,│ │ │ │ ││hemianopsii, sindrom cerebelos, sindrom │ │ │ │ ││vestibular, tulburări de sensibilitate │ │ │ │ ││profundă, ± tulburări psihice. La tabloul │ │ │ │ ││neurologic se asociază și tulburări generale │ │ │ │ ││ale afecțiunilor cu risc emboligen. │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│AVC embolic cu evoluție și prognostic │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││nefavorabile, cu sechele definitive: hemi │gravă │ │ │ ││plegii, pareze/paralizii de nervi cranieni, │ │ │ │ ││tulburări grave de limbaj de tip afazie mixtă,│ │ │ │ ││tulburări de scris, de citit, calcul, ataxie │ │ │ │ ││importantă, apraxii, agnozii, ± tulburări │ │ │ │ ││psihice grave. │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────┘EPILEPSIILEEpilepsia constituie o stare anormală a creierului, care se manifestă prin tulburări neuropsihice ce apar sub formă de paroxisme cu caracter recurent. Conținutul clinic al crizelor variază în raport cu valoarea funcțională a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putând îmbrăca o gamă largă de manifestări: motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice, care pot apărea izolat sau în diferite combinații.Clasificarea epilepsiilor este și în prezent o problemă deosebit de controversată; marea dificultate a clasificării diferitelor forme de epilepsie este determinată, printre altele, de numărul mare de fenomene cu caracter polimorf interesând sfera mentală și neurovegetativă. Una dintre clasificările acceptate de către Liga Internațională contra epilepsiei și, la noi, de către Ministerul Sănătății împarte, în mare, crizele de epilepsie astfel:1. crize de epilepsie focală;2. crize parțiale cu simptomatologie complexă;3. crize de epilepsie generalizată;4. crize de epilepsie hemigeneralizate;5. crize de epilepsie de formă particulară (greu de clasificat);6. stările de rău epileptic.Diagnosticul clinic este susținut pe anamneză, făcută atât bolnavului, cât și aparținătorilor, care confirmă stările paroxistice de pierdere a conștientei, durata lor, tipul de criză, aspectul, frecvența, manifestările postcritice și existența unor tulburări psihice; este susținut, de asemenea, de biletele de ieșire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezintă de fapt în expertiză documentul clinic de confirmare clinică a bolii; se vor lua în considerare antecedentele heredocolaterale, antecedentele patologice personale, ca și istoricul bolii.Investigații paraclinice: EEG, simplu și cu activare (hiperpnee, SLI ± activări farmacologice, cu mare prudență în servicii specializate), video-EEG (când EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebrală (este de preferat examenului CT, dacă se poate face de primă intenție, raportul cost/beneficiu diagnostic fiind net mai mare)În aprecierea IA și respectiv a aptitudini este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic, tipul de criză, frecvența crizelor sub tratament anticonvulsivant, durata crizelor, manifestările post-critice, intensitatea tulburărilor psihice. După o evoluție de ani de zile, sunt numeroase cazurile în care, deși frecvența crizelor este medie, gradul tulburărilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuată, situație în care deficiența funcțională globală poate fi accentuată. Rigurozitatea elaborării diagnosticului necesită o documentație foarte exactă a crizei. Crizele de pierdere a cunoștinței suspecte de epilepsie, precum și crizele de suspendare a conștientei cu traseu iritativ, până la confirmarea definitivă vor fi clasate APT LIMITAT.┌──────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│Formele de epilepsie cu evoluție favorabilă │Deficiență │ 50-60% │ ISE │Gradul III ││sub tratament anticonvulsivant în care │medie │ │ │ ││frecvența crizelor este rară (1 criză la 3-4 │ │ │ │ ││luni), se vor face recomandări riguroase │ │ │ │ ││privind regimul de viață, contraindicațiilor │ │ │ │ ││medicale specifice (siguranța circulației, │ │ │ │ ││surse de apă și de foc, agregate în mișcare, │ │ │ │ ││înălțime etc.) │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│Formele de epilepsie ce prezintă crize │Deficiență │ 61-75% │ ISE │Gradul III/II ││generalizate, convulsive sau akinetice, cu │medie/ │ │ │ ││frecvența de 1-2 crize/lună, sau 1-2 crize │accentuată │ │ │ ││parțiale/săptămână sub tratament anticonvul- │ │ │ │ ││sivant și/sau prezența unor tulburări psihice │ │ │ │ ││intercritice specifice de intensitate medie │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│Formele de epilepsie ce prezintă crize │Deficiență │ 76-89% │ ISE │Gradul II ││generalizate convulsive cel puțin 2-3/lună, │accentuată │ │ │ ││sau crize parțiale > 2/3 săptămână sub │ │ │ │ ││tratament anticonvulsivant și sunt prezente │ │ │ │ ││manifestări psihice specifice intercritic cu │ │ │ │ ││intensitate accentuată │ │ │ │ │├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────┤│Formele de epilepsie în care crizele │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││generalizate și/sau parțiale sunt frecvente, │gravă │ │ │ ││cu stări postcritice prelungite, sau stări │ │ │ │ ││subintrante frecvente ce necesită perioade │ │ │ │ ││mari de spitalizare și supraveghere în special│ │ │ │ ││din cauza tulburărilor psihice grave │ │ │ │ ││(diagnosticate de serviciul de psihiatrie), │ │ │ │ ││care pun în pericol viața bolnavului sau a │ │ │ │ ││anturajului. │ │ │ │ ││Astfel de cazuri sunt rare; ele denotă, în │ │ │ │ ││special, un tratament inadecvat, consum cronic│ │ │ │ ││de alcool │ │ │ │ │└──────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────┘AFECȚIUNILE GANGLIONILOR BAZALI ȘI ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNCPrincipalele afecțiuni incluse în această categorie sunt:I. Boala Parkinson și sindroamele parkinsonieneII. Coreea acută SydenhamIII. Coreea cronică HungtingtonIV. Alte sindroame coreice: congenitale, metabolic-endocrine, toxice, vasculare, traumatice și degenerativeV. Boala Wilson (Degenerescența hepatolenticulară)VI. Balbismul (hemibalbism, monobalbism, bibalbism)VII. Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) și secundare (postAVC, post-traumatice, postencefalitice, în boli metabolice genetice, în boli prionice, medicamentoase ș.a)a. Distonii generalizate și semigeneralizate (ex. spasmul de torsiune, camptocormia ș.a.)b. Distonii focale și segmentare:i. Craniene: blefarospasm, paraspasm facial, hemispasm facial distonic, sindromul Meige, strabism distonic, distonia limbii ș.a.îi. Cervicale: distonii cer le (torticolis spasmodic, laterocolis, retrocolis, antecolis), tremor distonic al capului, disfonia distonică, distonia muzicienilor care cântă la instrumente de suflat etc.iii. ale membrelor: crampa scriitorului, crampa muzicianului, tremor distonic al membrelor superioare, distonia piciorului s.a.VIII. Anomalii motorii produse de medicamenteIX. Alte boli mai rare.Boala Parkinson este a doua boală neurodegenerativă ca frecvență, după boala Alzheimer. Ca regulă generală, vârsta de debut a bolii este între 40 și 70 de ani, cu un vârf în decada a 6-a de vârstă, având o prevalentă de circa 1% la vârsta de 65 de ani și de 3,5% la 85 de ani. Boala Parkinson este o afecțiune multilezională a sistemului nervos central, care afectează mai multe structuri din trunchiul cerebral, bulbii olfactivi și sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce, înainte de apariția manifestărilor motorii, iar tardiv – substanța neagră din mezencefal, diencefalul, sistemul limbic și neocortexul.Clinic, se manifestă prin tulburări motorii (cauzate de deficitul dopaminergic, dar și non-dopaminergic) și non-motorii (vegetative, senzitive, afective, cognitive – până la demență, psihotice, tulburări de control impulsiv, tulburări de miros, tulburări de somn). Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt:– tremorul de repaus cu o frecvență de 4-7 cicli/s;– hipokinezia, definită ca o dificultate în inițierea actelor motorii, mai evidentă atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mișcare la altul (care adesea nu se poate face decât după o perioadă de blocaj motor) și care determină un aspect global de "sărăcire" a complexității comportamentului motor; forma extremă a hipokineziei este akinezia; – bradikinezia, definită ca o scădere a vitezei de realizare a mișcărilor (lentoare); deoarece diferențierea clinică a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentând caracteristici ale actului motor care se întrepătrund în mare măsură; în practica clinică se folosește adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt și caracteristicile hipokineziei – vezi scala UPDRS);– rigiditatea musculară caracteristică parkinsonismului, cu fenomenul de roată dințată;– postura în flexie și mersul cu pași mici, cu viteză variabilă, uneori cu fenomene de "freezing" și căderi frecvente.Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mișcărilor automate, postura caracteristică a mâinii ș.a.) sunt sugestive pentru diagnostic, în particular în formele clinice de debut, dar numai dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore.Parkinsonismul se caracterizează clinic prin orice combinație între tremor de repaus (cu frecvența de 4-7 cicli/s.), bradi/hipokinezie, rigiditate musculară, posturi în flexie și fenomene de blocaj motor ("freezing"). Convențional, categoriile de boli în care apare parkinsonismul se pot clasifica în:● Boala Parkinson primară;● Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic):– paralizia supranucleară progresivă;– atrofia multisistemică.● Sindromul Shy-Drager;● Degenerescenta strio-nigrică;● Atrofia olivo-ponto-cereheloasă:– boala difuză cu corp Lewy;– degenerescentă corticobazală.● Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest sindrom nu este trăsătură clinică primară):– demența frontotemporală cu parkinsonism;– sindromul "overlap" Alzheimer-Parkinson;– sindromul Parkinson-SLA – demență Guam;– SLA asociată cu parkinsonism și demență (taupatie, diferită de complexul Guam);– boala Huntington – varianta rigidă;– boala Hallervorden-Spatz.● Parkinsonism secundar (consecință a unei leziuni cerebrale dobândite):Toxic:– MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina);– mangan;– monoxid de carbon.Indus medicamentos:– neuroleptic;– metoclopramid, proclorperazină;– rezerpină;– valproat;– blocanți ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici.Vascular:– lacune multiple în ganglionii bazali;– boala Binswanger;– hidrocefalii;– traumatisme cranio-cerebrale;– tumori;– degenerescenta cronică hepatocerebrală;– boala Wilson.Boli infecțioase:– parkinsonismul postencefalitic;– boala Creutzfeldt-Jakob;– infecția HIV/SIDA.Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din România recomandă criteriile UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, unanim acceptate în prezent pe plan internațional:● Criterii de confirmare:– bradikinezie (obligatoriu) și cel puțin unul dintre:– Rigiditate musculară– Tremor cu frecvență de 4-6 Hz;– Instabilitate posturală (necauzată de o disfuncție primară vizuală, vestibulară cerebeloasă sau proprioceptivă).● Criterii de susținere (cel puțin 3, pentru BP definită):– debut unilateral;– tremor de repaus;– evoluție progresivă;– asimetrie persistentă (mai accentuat pe partea de debut);– răspuns excelent la 1-DOPA;– coree severă indusă de 1-DOPA;– responsivitate la 1-DOPA cel puțin 5 ani;– evoluție clinică >/= 10 ani.● Criterii de excludere:– AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv;– istoric de TCC repetate;– istoric definit de encefalită;– crize oculogire;– tratament neuroleptic la debutul simptomelor;– remisiune susținută;– simptome strict unilaterale după 3 ani;– paralizie supranucleară a privirii;– semne cerebeloase;– afectare vegetativă severă precoce;– demență severă precoce cu tulburări de limbaj, memorie și de praxie;– semn Babinski;– CT: tumoră cerebrală/hidrocefalie comunicantă;– răspuns negativ la doze mari de levodopa (dacă se exclude un sindrom de malabsorbție);– expunere la MPTP.Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informații importante directe pentru diagnosticul de boală Parkinson (dar sunt obligatorii, de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice, precum atrofia multisistemică, bolile vasculare cerebrale, hidrocefaliile, tumorile ș.a.); examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru intervențiile terapeutice prin stereotaxie. Examenul SPECT de tip DaT-scan aduce informații patognomonice tipice pentru boala Parkinson și se poate face opțional (fiind și costisitor și greu accesibil deocamdată) atunci când diagnosticul diferențial este incert.Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale și în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliților acestora în LCR și urină.EMG – decelează caracteristicile fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4-7 cicli/secundă).Afecțiunile ganglionilor bazali și ale sistemelor motorii din SNC┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele clinice la debut: │Deficiență │ 40-69% │AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││Semne puțin evocatoare: dureri nesistematizate,│ușoară/medie│ │(funcție de │Gradul III ││oboseală rapidă, reducerea activității, │ │ │specificul │ ││tulburări vegetative, frecvent cu tremor cu │ │ │activității)│ ││caracter localizat la membrul superior │ │ │ │ ││(hemisindromul parkinsonian); hipertonie │ │ │ │ ││discretă, lipsa balansului membrelor de aceeași│ │ │ │ ││parte, prezența semnului Noica +/- tremor │ │ │ │ ││discret evidențiat EMG │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Forme clinice în care predomină tremorul sau │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││cele akineto – hipertone – la care │accentuată │ │ │ ││simptomatologia subiectivă și modificările │ │ │ │ ││obiective clinice sunt cu caracter permanent, │ │ │ │ ││parțial infuențate de terapia medicamentoasă și│ │ │ │ ││la care se adaugă întregul cortegiu de simptome│ │ │ │ ││însoțitoare: tulburări vegetative, tulburări de│ │ │ │ ││vorbire, tulburări psihice │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele clinice cu evoluție îndelungată – care │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││duc la imobilizarea bolnavului – se însoțesc de│gravă │ │ │ ││tulburări psihice grave și tulburări de │ │ │ │ ││vorbire, deficiențe de deglutiție și respirație│ │ │ │ ││permanente (rezistente la diverse variante │ │ │ │ ││terapeutice) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Sindromul parkinsonian postencefalitic – │Deficiență │ 50-79% │ IPALR │Gradul III/II, ││sechelă majoră a encefalitei epidemice Von │medie/ │ │ │funcție de ││Economo (istoric) sau a altor forme sporadice, │accentuată │ │ │severitatea ││rare, de encefalită. Semiologia parkinsoniană │ │ │ │simptomatologiei ││se instalează după o perioadă de timp ce │ │ │ │ ││variază de la câteva săptămâni la câțiva ani. │ │ │ │ ││Clinic – debutul în jurul vârstei de 40 de ani,│ │ │ │ ││tremorul este mai puțin constant, de regulă │ │ │ │ ││mixt (de repaus și de acțiune); prezența │ │ │ │ ││manifestărilor oculare sub formă de crize │ │ │ │ ││oculogirc; paralizia convergenței, tulburări │ │ │ │ ││ale vigilenței (inversarea ritmului somn- │ │ │ │ ││veghe); tulburări psihice; tulburări │ │ │ │ ││vegetative. │ │ │ │ ││Caracteristic – după o instalare relativ │ │ │ │ ││rapidă, evoluția ulterioară este lentă │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Sindromul parkinsonian postmedicamentos și │Deficiență │ 20-55% │AL/IPALR │Nu se încadrează ││toxic – intoxicații (cu oxid de carbon și │ușoară/medie│ │(funcție de │în grad de ││mangan). Este rezultatul introducerii │ │ │specificul │invaliditate/ ││neurolepticelor de primă generație în terapia │ │ │activității)│Gradul III ││psihiatrică sau rezultatul expunerii la │ │ │ │ ││toxicele menționate. Principalele manifestări │ │ │ │ ││sunt rigiditatea (akinezia) ± hiperkinezii │ │ │ │ ││intricate (facio-buco-linguale); torticolis, │ │ │ │ ││spasme de torsiune. Dispar de regulă după o │ │ │ │ ││perioadă scurtă de la oprirea medicației. În │ │ │ │ ││multe situații, chiar după întreruperea │ │ │ │ ││definitivă, persistă cronic sindromul de │ │ │ │ ││diskinezie/distonie tardivă (dificil de tratat;│ │ │ │ ││ameliorări cu injecții cu toxina botulinicâ și │ │ │ │ ││utilizarea unor neuroleptice atipice + │ │ │ │ ││clonazepam). │ │ │ │ ││Sindroamele parkinsoniene de etiologie │ │ │ │ ││vasculară și traumatică vor fi tratate la │ │ │ │ ││capitolele respective │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Coreea cronică (Hungtington) │Deficiență │ 50-25% │ ISE │Gradul III/II ││Coreea cronică progresivă ereditară autosomal │medie/ │ │ │ ││dominantă este însoțită de tulburări psihice │accentuată │ │ │ ││care evoluează spre demență. Forme cu debut de │ │ │ │ ││regulă între 30-35 ani, cu modificări psihice │ │ │ │ ││de la iritabilitate până la crize de violență, │ │ │ │ ││tulburări de atenție, de memorie și tulburări │ │ │ │ ││psihice de intensitate medie │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Forme cu mișcări coreice cu caracter atetozic │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││și distonic, care se accentuează la nivelul │accentuată │ │ │ ││trunchiului, gâtului, când apar grimase ale │ │ │ │ ││feței ce duc la tulburări de vorbire și │ │ │ │ ││deglutiție, când tulburările psihice devin │ │ │ │ ││marcate (de la deliruri paranoice până la │ │ │ │ ││demență lent progresivă) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele cu evoluție progresivă ce conduc la │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││tulburări de mers – mers cu sprijin, │gravă │ │ │ ││rigiditate, akinezie duc în final la cașexie │ │ │ │ ││prin tulburări de deglutiție accentuate de │ │ │ │ ││mișcările hiperkinetice. Se adaugă deteriorare │ │ │ │ ││cognitivă gravă – demență │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Degenerescentă hepatolenticulară (Boala Wilson)│Deficiență │ 50-69%) │ ISE │Gradul III ││- afecțiune metabolică determinată genetic și │ │ │ │ ││medie caracterizată prin acumularea cuprului în│ │ │ │ ││S.N.C., ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas.│ │ │ │ ││Astăzi se recunoaște o singură entitate │ │ │ │ ││anatomoclinică și genetică bine identificată │ │ │ │ ││(legată de anomalii ale genei pentru o ATP-aza │ │ │ │ ││cuplată la pompa membranară care evacuează │ │ │ │ ││cuprul hepatocitar către căile biliare, gena ce│ │ │ │ ││se află pe brațul lung al cromozomului 13): │ │ │ │ ││- debut de regulă între 7-15 ani, dar se poate │ │ │ │ ││și la vârste mai înaintate, dominată de │ │ │ │ ││rigiditate extrapiramidală, tremor wilsonian │ │ │ │ ││cu aspect de "recul", facies hipomimic, │ │ │ │ ││bradikinezie, puerilism, degradare intelectuală│ │ │ │ ││progresivă. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele cu tulburări de mers, de manipulație și│ │ │ │ ││tulburări psihice de intensitate medie. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele cu tulburări de mers și de manipulație │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││severe, tulburări de vorbire și tulburări │accentuată │ │ │ ││psihice accentuate. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele cu tulburări de mers și de manipulație │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ce fac imposibilă deplasarea și autoservirea │gravă │ │ │ ││bolnavului, cu tulburări de vorbire și │ │ │ │ ││tulburări psihice grave, cu pierderea │ │ │ │ ││discernământului. │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────┘BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRALEntități clinice:1. SCLEROZA MULTIPLĂ (termeni încă acceptați, dar nerecomandați de nomenclatura internațională științifică: scleroza în plăci, leuconevraxita). Variante foarte rare: forma malignă acută Marburg, forma cu leziuni concentrice Balo. Nu este doar o boală demielinizantă, ci este o boală inflamatorie cronică difuză a SNC, care afectează atât substanța albă cu leziuni focale, cât și substanța albă aparent normală, precum și substanța cenușie, având două tipuri de leziuni coexistente încă de la debutul subclinic: degenerescenta axonală ireversibilă (responsabilă de invalidarea clinică ireversibilă) și demielinizările focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) și spontan și care sunt corespondente în plan clinic episoadelor de recădere (puseelor):Forme clinice:– forma recurent remisiva;– forma primar progresivă;– forma secundar progresivă;– forma progresivă cu recăderi.2. NEUROMIELITA OPTICĂ (NMO, Boala Devic) – este o boală independentă de scleroza multiplă, de care a fost separată odată cu identificarea modificărilor imunologice care o caracterizează, respectiv prezența anticorpilor antiaquaporina 4 de la nivelul astrocitelor.3. ENCEFALOMIELITA ACUTĂ DISEMINATĂ – este o boală acută inflamator-demielinizantă cu focare multiple, determinată, de obicei, de prezența la distanță a unui focar infecțios în organism, sau după o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitară de tip hiperergic. Cel mai adesea apare la copii de vârstă mai mare, dar poate apărea și la adulții tineri. De regulă are o evoluție monofazică, dar nu rareori se poate manifesta și prin episoade clinice repetate, ridicând probleme de diagnostic diferențial cu scleroză multiplă (mai ales la copii).SCLEROZA MULTIPLĂDiagnosticul de scleroză multiplă se bazează pe asocierea de semne clinice și paraclinice, întrucât nu există un singur semn clinic sau rezultat de investigație cu valoare patognomonică.În prezent, în întreaga lume sunt acceptate și folosite criteriile McDonald (revizuite în 2005):Criteriile de diagnostic McDonald revizuite în 2005┌────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐│Nr. │ Prezentare clinică │ Date adiționale necesare diagnosticului ││crt.│ │ de scleroză multiplă │├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤│ 1.│> = 2 pusee; semne clinice obiective │ ││ │pentru > = leziuni │Niciuna │├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤│ 2.│> = 2 pusee; semne clinice obiective │Diseminarea în spațiu, demonstrată prin: ││ │pentru 1 leziune │1. RM sau ││ │ │2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR ││ │ │pozitiv, sau ││ │ │3. se așteaptă alte pusee clinice cu alte ││ │ │localizări │├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤│ 3.│1 puseu; semne clinice obiective │Diseminarea în timp, demonstrată prin: ││ │pentru > = 2 leziuni │1. RM sau ││ │ │2. Al doilea puseu │├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤│ 4.│1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 leziune│Diseminarea în spațiu, demonstrată prin: ││ │(prezentarea monosimptomaticâ; sd. izolat clinic)│l. RM sau ││ │ │2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR ││ │ │pozitiv și ││ │ │Diseminarea în timp, demonstrată prin: ││ │ │1. RM sau ││ │ │2. Al doilea puseu │├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤│ 5.│Progresie neurologică insidioasă sugestivă │Progresie a bolii timp de 1 an (documentată ││ │pentru SM │retrospectiv sau prospectiv) și 2 din ││ │ │următoarele: ││ │ │a. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau >=4 leziuni T2 ││ │ │și PEV modificate); ││ │ │b. RM medular pozitiv ( > = 2 leziuni focale); ││ │ │c. LCR pozitiv │└────┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘a)anomalii senzitive: … Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinică a leziunilor și oferă evidența diseminării în timp și spațiu. Criteriile utilizează, examene paraclinice suportive, pentru a grăbi stabilirea diagnosticului și pentru a elimina diagnostice fals-pozitive sau fals-negative. Ele pun accent asupra specificității și mai puțin asupra sensibilității metodelor de diagnostic, precum și asupra necesității de a elimina conceptul, de "cea mai bună explicație pentru diagnostic pentru clinică".Totodată, ele "liberalizează" realizarea anumitor criterii paraclinice (IRM și LCR), considerate anterior absolut necesare.Manifestările clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă pot fi grupate după cum urmează :– parestezii, adesea sub formă de amorțeli;– dureri;– semnul Lhermitte.b. anomalii motorii:– deficit motor de tip piramidal;– spasticitate;– contracții spastice (în flexie, în extensie).c. anomalii vizuale:– nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoțită eventual de durere și de scotom central).d. anomalii cerebeloase:– ataxie, incoordonare;– tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural);– dizartrie cerebeloasă.e. anomalii ale funcțiilor trunchiului cerebral:– diplopie;– dizartrie, disfagie, disfonie;– parestezii la nivelul feței;– pareză facială;– oftalmoplegie internucleară;– nevralgie trigeminală;– vertij.f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii):– crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe săptămâni pentru a avea semnificație de puseu SM);– anomalii vezicale;– disfuncții sexuale;– tulburări cognitive.Un atac (puseu, recădere) este definit ca o tulburare neurologică sugestivă pentru SM (relatare subiectivă sau observație obiectivă), cu durata de minimum 24 ore, în absența febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consideră, prin convenție, durata de 30 de zile ca interval minim de timp între două pusee diferite.Modificările LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoză moderată sub 50/mmc, discretă hiperproteinorahie, dar sub 0, 8 g/l, cantitate crescută de IgG cu un index mai mare de 0,7 (față de cantitățile de IgG și albumină din ser), distribuție oligoclonală a IgG la electroforeza în gel de agaroză în LCR, nu și în ser. Deși sugestive în context clinic, aceste modificări nu sunt patognomonice pentru SM.Măsurarea potențialelor evocate, în special a celor vizuale, poate evidenția o alungire semnificativă a anumitor unde bine definite. în SM, examinarea electrofiziologică arată creșterea latenței undei P 100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o ușoară scădere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine păstrată. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii, în sensul că amplitudinea răspunsului poate reveni la normal odată cu recăpătarea vederii, însă modificarea latenței undei este permanentă, ceea ce servește diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate în contextul sclerozei multiple.Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM – sunt criterii cu valoare predictivă, ce se aplică pacienților care se prezintă pentru prima oară la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM,Întrunirea a 3 dintre următoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic ("IRM pozitiv pentru SM"):● o leziune cerebrală sau spinală Gd-captantă sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale și/sau spinale, dacă nu există nîcio leziune Gd-captantă;● una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale;● una sau mai multe leziuni juxtacorticale;● 3 sau mai multe leziuni periventriculare.Notă: Leziunile spinale individuale pot contribui împreună cu leziunile individuale cerebrale laatingerea numărului de leziuni T2 cerute.Criteriile RMN incluse în criteriile McDonald, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidenția diseminarea în spațiu și timp.┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele clinice cu evoluție favorabilă în timp,│Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││cu simptomatologie subiectivă absentă sau │ușoară │ │ │în grad de ││minimă și obiectiv cu: sindrom piramidal, ± │ │ │ │invaliditate ││sindrom vestibular sau sindrom cerebelos frust │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele clinice cu pusee rare, în perioada de │Deficiență │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││remisiune cu tulburări motorii de intensitate │medie │ │ │ ││(fruste hemipareze sau monopareze) la care se │ │ │ │ ││asociază tulburări de echilibru și/sau de │ │ │ │ ││coordonare și uneori tulburări vizuale de │ │ │ │ ││intensitate medie (scor EDSS <3) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Forme clinice cu evoluție progresivă cu pusee │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││acute repetate ce conduc la tulburări de mers │accentuată │ │ │ ││accentuate (parapareze spastice și/sau │ │ │ │ ││hemipareze spastice) la care se asociază │ │ │ │ ││tulburări de echilibru și/sau de coordonare │ │ │ │ ││(sindrom cerebelo-vestibular), tulburări │ │ │ │ ││vizuale – frecvent diplopie, și/sau modificări │ │ │ │ ││de câmp vizual, tulburări de sensibilitate, ± │ │ │ │ ││tulburări sfincteriene (scor EDSS = 3-6 ) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│Formele clinice cu evoluție continuă fară │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││remisiuni, care conduc în timp la imobilizarea │gravă │ │ │ ││bolnavului, făcându-l dependent (parțial sau │ │ │ │ ││permanent) de ajutorul altei persoane (scor │ │ │ │ ││EDSS > 6). │ │ │ │ ││Simptomatologia obiectivă indică prezența │ │ │ │ ││tuturor sindroamelor: sindrom piramidal │ │ │ │ ││(hemiplegie, parapareză/paraplegie ± asocierea │ │ │ │ ││cu monopareze brahiale, tetrapa reză/ │ │ │ │ ││tetraplegie); sindrom cerebelo-vestibular – │ │ │ │ ││evidențiază tulburări de echilibru și │ │ │ │ ││coordonare; tulburări de vizuale grave; │ │ │ │ ││tulburări de sensibilitate, tulburări │ │ │ │ ││sfincteriene (frecvent incontinență urinară) │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────┘PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ ȘI EREDODEGENERATIVĂDISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) – afecțiuni degenerative ale mușchiului striat condiționate genetic, cu evoluție lent progresivă și etiopatogeneză incomplet stabilită. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe date clinico-genetice și pe date informaționale din domeniul biochimiei, electrofiziologiei și histopatologiei (clasificarea modificată a DMP după Waltore și Gardnen-Medwin):1. DMP cu transmitere genetică X – recesivă: forma severă (Duchenne); forma benignă (Becker-Kiene).2. DMP cu transmitere genetică autosomal-recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor.3. DMP cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio-scapulo-humerală; distală; oculară; oculofaringiană.Simptomatologie clinică generală – simptomul care domină tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcție de forma clinico-genetică, dar, indiferent dacă debutul este distal sau proximal, generalizarea prin afectarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipozitatea mai mult sau mai puțin evidentă a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice și nu există un paralelism între gradul amiotrofiei și intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleților în special, dar și deltoidul, maseterii, musculatura limbii).În cursul evoluției survin refracții tendinoase care compromit funcționalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminua progresiv până la abolire. Acești bolnavi nu prezintă tulburări de sensibilitate. În cursul evoluției se constată cardiomiopatie distrofică, aritmie, modificări EKG ale complexului ventricular, fără a se ajunge decât în mod excepțional la o insuficiență cardiocirculatorie.Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilației permanente, iar infecțiile căilor respiratorii sunt foarte comune.Testele paraclinice de diagnostic – diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esențiale: enzimograma serică, biopsia musculară, EMG.DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ (DMP)┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapaci- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ tatea │ │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│DMP-forme clinice la 1-2 ani de la debut, cu o │Deficiență │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││simptomatog subiectivă și obiectivă │medie │ │ │ ││centrată pe modificările generate de │ │ │ │ ││amiotrofiile musculare și deficitul motor │ │ │ │ ││secundar de intensitate medie, ce duc la │ │ │ │ ││scăderea performanțelor de mers și a │ │ │ │ ││ortostatismului prelungit │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│DMP – formele clinice cu evoluție îndelungată, │Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││mai mult de 5 ani, care conduc la amiotrofii │accentuată │ │ │ ││musculare accentuate și respectiv un │ │ │ │ ││deficit accentuat, la care se adaugă │ │ │ │ ││cardiomiopatie distrofică, aritmii, tulburări │ │ │ │ ││respiratorii, expresia hipoventilației │ │ │ │ ││pulmonare │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────┤│DMP – formele clinice după o evoluție │Deficiență │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││îndelungată, care, prin deficitul motor │gravă │ │ │ ││instalat progresiv face imposibilă deplasarea │ │ │ │ ││bolnavului prin forțe proprii și la care se │ │ │ │ ││adaugă tot cortegiul tulburărilor respiratorii,│ │ │ │ ││fonatorii, de deglutiție etc. și tulburări │ │ │ │ ││cardiovasculare │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────┘MIASTENIAMiastenia este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă și deficit al musculaturii striate.Simptomatologia – deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresivă a mușchiului care se contractă și prin diminuarea progresivă a forței musculare. Deficitul miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Boala evoluează în general în pusee, cu evoluție din ce în ce mai severă, ajungând până la paralizia de mușchi respiratori. Simptomatologia bolii se ameliorează numai prin administrarea de anticolinesterazice.Topografia deficitului miastenic:1. tulburări oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebrală, poate să apară imposibilitatea convergenței;2. tulburări de fonație: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;3. tulburări de deglutiție: se pot manifesta pentru solide, lichide și, în cazurile mai grave, chiar și pentru salivă;4. tulburări de masticație: apar mai mult sau mai puțin precoce, pot merge până la deficit total și se pot asocia cu căderea mandibulei;5. atingerea musculaturii faciale: produce "faciesul miastenic" caracteristic;6. afectarea musculaturii cefei și a trunchiului produce o invalidare importantă – căderea capului, necesită menținerea bărbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă sau se execută cu efort, interesarea membrelor inferioare se remarcă inițial la urcatul și coborâtul scărilor, iar ulterior chiar și la mersul pe teren plat;7. tulburările respiratorii, exprimate prin dispnee și senzație de lipsă de aer, sunt obiectivate de reducerea capacității vitale.Investigații paraclinice:● scala de efort specifică miasteniei;● testul cu neostigmina;● EMG cu stimulare repetitivă;● dozare de anticorpi anti-receptori colinergici nicotinici +/- dozare de anticorpi anti MuSK.┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬──────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitu-│Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ dinea │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│Formele de debut cu simptomatologie săracă și │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││tulburări funcționale ușoare │ ușoară │ │ │încadrează│├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│Formele de debut – simptomatologie săracă, │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III││diagnosticul este susținut pe probele de │ medie │ │ │ ││provocare și cu răspuns 100% la terapia │ │ │ │ ││medicamentoasă; se pot manifesta prin tulburări│ │ │ │ ││oculare (ptoza palpebrală parțială), tulburări │ │ │ │ ││de fonație, senzație de oboseală la masticație,│ │ │ │ ││oboseală musculară, mers pe distanțe relativ │ │ │ │ ││lungi, sau urcarea a 1-2 etaje │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│Formele cu tulburări oculare, de fonație, │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││deglutiție, masticație și tulburări motorii cu │ accentuată │ │ │ ││caracter cvasipermanent cu răspuns ineficient │ │ │ │ ││la terapia medicamentoasă care generează │ │ │ │ ││tulburări funcționale de intensitate accentuată│ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│Formele ce se însoțesc de tulburări mari de │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││deglutiție, tulburări respiratorii ce necesită │ gravă │ │ │ ││uneori respirație asistată, când deficitul │ │ │ │ ││motor este permanent și rezistent la terapia │ │ │ │ ││medicamentoasă asociată, ducând la necesitatea │ │ │ │ ││supravegherii permanente din partea altei │ │ │ │ ││persoane │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴──────────┘Miozitele și polimiozitele – vezi capitolul Colagenoze.SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (SLA)Face parte din afecțiunile neuronului motor și este definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali și periferici (fasciculații, amiotrofii distale, semne piramidale).Criterii de diagnostic în SLA (conform Ghidului Federației Societăților Europene de Neurologie adoptat și de Societatea de Neurologie din România și de Ministerul Sănătății din România):Diagnosticul SLA necesită prezența (criterii pozitive):– semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate);– semnelor de NMC;– progresiei simptomelor și a semnelor.Diagnosticul SLA necesită absența (diagnostic prin excludere):● semnelor senzitive;● tulburărilor sfincteriene;● tulburări vizuale;● disfuncției ganglionilor bazali;● demenței de tip Alzheimer;● sindroamelor ce "mimează" SLADiagnosticul SLA este sprijinit de:– fasciculații într-una sau mai multe regiuni;– modificări neurogene la EMG;– viteze de conducere nervoasă senzitive și motorii normale;– absența blocului de conducere.În funcție de predominanța tablourilor clinice, se definesc următoarele variante de SLA: paralizia bulbară progresivă cu predominanța fenomenelor bulbare; atrofia musculară progresivă cu predominanța simptomelor de neuron motor periferic și scleroza laterală primară cu predominanța simptomelor de neuron motor central.Investigații paraclinice:– E.M.G;– microscopia optică;– microscopia electronică.┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬──────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitu-│Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ dinea │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│SLA-la debut cu tulburări funcționale ușoare │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││ │ ușoară │ │ │încadrează│├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│SLA – forma pseudopolineuropatică – formă │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │Gradul III││relativ atipică, simptomatologia de neuroni │ medie │ │ │ ││motori periferici domină tabloul clinic, iar │ │ │ │ ││simptomatologia de tip piramidal este foarte │ │ │ │ ││discretă sau absentă │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│SLA – forma generalizată este una dintre cele │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││mai frecvente, cu evoluție lentă, cu predomi- │ accentuată │ │ │ ││nanța simptomelor de neuron motor central. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤│SLA – forma bulbară – forma cu evoluție │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││dramatică, simptomatologia fiind manifestă la │ gravă │ │ │ ││musculatura inervată de nucleii motori bulbari.│ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴──────────┘EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICHSimptomatologia – ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenția asupra bolii, determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca și cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelos cu baza de susținere lărgită, bolnavul prezintă dismetrie, vorbire lentă, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulă distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de cocoș", aspect de picior scobit.Implicațiile cardiace sunt prezente, manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventriculară, semne de ischemie cardiacă.Investigații paraclinice:– examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG);– ecocardiografie și EKG;– IRM craniană (evaluarea în particular a cerebelului);– opțional: diagnostic genetic.┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│EASC – formele clinice la debut, cu │ Deficiență │ 20-55% │ AL/IPALR │ Nu se ││modificări obiective discrete mult timp, │ușoară/medie│ │(funcție de │încadrează/││la care examenul obiectiv semnalează doar│ │ │ specificul │ Gradul III││abolirea R.O.T., schiță de picior scobit,│ │ │activității)│ ││cifoscolioză. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│EASC – formele clinice bine exprimate │ Deficiență │ 56-69% │ IPALR/ISE │ Gradul ││la care diagnosticul nu mai ridică semne │ medie │ │(funcție de │ III/II ││de întrebare, dar a căror evoluție este │ │ │ specificul │ ││lent progresivă și prezintă deficite │ │ │activității)│ ││motorii medii │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│EASC – formele clinice cu evoluție │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││îndelungată la care s-au instalat atrofii│ accentuată │ │ │ ││musculare și deficite motorii accentuate │ │ │ │ ││însoțite de tulburări de sensibilitate ± │ │ │ │ ││tulburări cardiace, endocrine, psihice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│EASC – formele clinice care, din cauza │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││amiotrofiilor musculare și a deficien- │ gravă │ │ │ ││țelor motorii și generalizate, conduc la │ │ │ │ ││imobilizarea bolnavului │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIEEste o formă diferențiată din grupul eredoataxiilor, foarte asemănăoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase și piramidale sunt predominante. Debutul și evoluția sunt asemănătoare cu maladia Friedreich, dar predomină:– semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intențional și vorbire cerebeloasă;– semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma Pierre-Marie, dar cu afectare mai mică a sensibilității profunde; ROT pot fi vii; se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales la membrele inferioare; tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete, bolnavul nu prezintă atrofii sau malformații articulare (sau acestea sunt, în general, mai puțin exprimate).Investigații: aceleași ca la boala Friedreich.┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│Formele clinice la debut în care tulbu- │ Deficiență │ 20-55% │ AL/IPALR │ Nu se ││rările de coordonare și echilibru sunt │ușoară/medie│ │(funcție de │încadrează/││ușoare. │ │ │ specificul │ Gradul III││ │ │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│Formele clinice în care tulburările de │ Deficiență │ 56-75% │ IPALR/ISE │ Gradul ││coordonare și echilibru și tulburările de│ medie/ │ │ (funcție de│ III/II ││vorbire sunt moderate. │ accentuată │ │ specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│Formele clinice cu evoluție progresivă │ Deficiență │ 76-89% │ ISE │ Gradul II ││la care ataxia cerebeloasă este │ accentuată │ │ │ ││accentuată, însoțită de tulburări de │ │ │ │ ││vorbire, precum și de accentuarea │ │ │ │ ││contracturii piramidale +/- tulburări │ │ │ │ ││de sensibilitate │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│EAC-PM Formele clinice după ani de la │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││debut și care prin tulburările ataxice │ gravă │ │ │ ││fac deplasarea bolnavului foarte dificilă│ │ │ │ ││sau imposibilă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘DISCOPATIILEFormularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul evolutiv al bolii, clinic și radiologic.De obicei este unică, dar poate fi multiplă, întâlnindu-se în aceeași regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală și, rareori, în regiunea dorsală. Regiunea lombară și mai ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecție al bolii.Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet și examenul radiologic.Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) și pe traiectul nervului, spontan sau la mișcări active și/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongație, deficite motorii segmentare sau globale, tulburări de reflexe, tulburări trofice, tulburări de sensibilitate obiectivă,tulburări circulatorii, tulburări sfincteriene etc.Investigații obligatorii:1. examen IRM (doar când examenul IRM nu este accesibil în timp util, se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat);2. examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliată, inclusiv cu latența undei F +/- EMG).Date radiologice clasice (opțional) – se sprijină pe triada:1. pensarea spațiului intervertebral;2. densificarea platourilor intervertebrale;3. modificări ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale.În prezența complicațiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurite, cicatrici compresive etc), examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (IRM-CT doar dacă IRM nu este accesibil, electroneurofiziologie, examen LCR.)┌───────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│1. Discopatie vertebrală – faza I (faza│ – fără │ 10-49% │ APT/AL, │ Nu se ││dureroasă) │deficiență/ │ │ funcție de │ încadrează ││dureri la nivelul coloanei vertebrale, │ deficiență │ │ specificul │ în grad de ││spontane sau la apăsare │ ușoară │ │activității │invaliditate.│├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│2. Discopatie vertebrală – faza II │ – fără │ 10-49% │ APT/AL, │ Nu se ││(faza de blocaj) │deficiență/ │ │ funcție de │ încadrează ││- blocaj al segmentului vertebral │ Deficiență │ │ specificul │ în grad de ││- contractură musculară paravertebrală │ ușoară │ │activității │invaliditate.│├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│3. Discopatie vertebrală – faza III │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││(faza neurologică) │ ușoară │ │ │ încadrează ││Stadiu I (algic) Iritație radiculară; │ │ │ │ în grad de ││bolnavul prezintă dureri la tuse │ │ │ │invaliditate.││strănut sau eforturi │ │ │ │ ││Semne de elongație pozitive (Lasseque, │ │ │ │ ││Bonnet) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│Stadiu II (de compresiune) se caracte- │ Deficiență │ 55-89% │ IPALR/ISE │Gradul III/II││rizează prin: │ medie/ │ │(funcție de │ ││- deficit motor moderat; │ accentuată │ │ specificul │ ││- diminuarea reflexelor osteotendinoase│ │ │activității)│ ││- tulburări de sensibilitate obiectivă │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│Stadiul III (paralitic sau paretic, de │ Deficiență │ 70-80% │ ISE │ Gradul II ││întrerupere) se caracterizează prin: │ accentuată │ │ │ ││- deficit motor; │ │ │ │ ││- absența reflexelor osteotendinoase; │ │ │ │ ││- tulburări de sensibilitate obiectivă;│ │ │ │ ││- sechelele operatorii ale herniei de │ │ │ │ ││disc. │ │ │ │ ││Deficit motor unilateral brahial sau │ │ │ │ ││crural, cu tulburări de sensibilitate. │ │ │ │ ││Hernii de disc operate iterativ (2-3 │ │ │ │ ││intervenții chirurgicale) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│Deficit motor brahial sau crural cu │ Deficiență │ 81-89% │ ISE │ Gradul II ││tulburări de sensibilitate și tulburări│ accentuată │ │ │ ││sfincteriene │ │ │ │ ││(sindrom de coadă de cal) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│Tetraplegie, tetrapareză sau parpareză,│ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││paraplegie însoțite de tulburări de │ gravă │ │ │ ││sensibilitate și tulburări sfincteriene│ │ │ │ ││tip incontinență(cazuri extrem de rare)│ │ │ │ │└───────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘Discopatiile vertebrale operate vor fi apreciate pentru aptitudine și/sau încadrare în grad de invaliditate în funcție de intensitatea simptomatologiei restante (vezi tabelul de mai sus).NEUROPATII PERIFERICENeuropatia periferică este un termen generic care indică tulburările nervilor periferici de orice cauză.Descriere generalăPolineuropatiile sunt neuropatii periferice des întâlnite și foarte importante. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent în cadrul unor afecțiuni metabolice (cauza cea mai frecventă este diabetul zaharat), inflamatorii, imunologice, paraneoplazice sau toxice. Primele simptome par a fi de tip senzitiv și constau în furnicături, înțepături, arsuri, sau parestezii în plante sau vârful degetelor, sau în general cu distribuție în alte zone ale membrelor inferioare. Simptomele și semnele sunt în general simetrice și distale, dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior și apoi la celălalt, mult mai pronunțate. Trebuie să avem grijă să nu fie făcută confuzia cu mono – sau multinevrite. Dacă polineuropatia este mai puțin severă, nu vor putea fi decelate semne clinice motorii și/sau senzitive.Examene paraclinice– Examen neuroelectrofiziologic detaliat;– Biopsia de nerv.Clasificarea neuropatiilor periferice:– Polineuropatiile axonale: acute, subacute, cronice;– Polineuropatiile demielinizante: acute, cronice;– Mononeuropatii multiplex;– Mononeuropatii.┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ dinea │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│Formele clinice de neuropatii, indiferent│ Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează││de etiologie – cu simptomatologie frustă,│ ușoară │ │ │ în grad de ││predominant senzitivă (parestezii distale│ │ │ │ invaliditate ││predominant membrele inferioare) ± fruste│ │ │ │ ││deficite motorii │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│Formele clinice cu simptomatologie │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││motorie manifestă – deficite motorii │ medie │ │ │ ││predominant distale și predominant la │ │ │ │ ││membrele inferioare însoțite de tulburări│ │ │ │ ││de sensibilitate superficială și/sau │ │ │ │ ││profundă (ataxie) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│Formele clinice cu deficite motorii │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││manifeste constituite – parapareze, sau │ accentuată │ │ │ ││tetrapareze, cu tulburări de sensibi- │ │ │ │ ││litate superficială sau profundă │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│Formele clinice (foarte rar) cu deficite │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││motorii tip tetraplegie sau paraplegie + │ gravă │ │ │ ││tulburări sfincteriene (foarte rare, │ │ │ │ ││în special, sindromul Guillain-Barre; │ │ │ │ ││forme severe de polineuropatie cronică │ │ │ │ ││inflamatorie demielinizantă – CIDP) │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────────────┘În stabilirea diagnosticului funcțional și al aptitudinii se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial și paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificările date, pot conduce la scăderea capacității de muncă parțial sau în cea mai mare parte.┌───────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL – pot fi │ Deficiență │ 20-55% │ AL /IPALR, │ Nu se ││parțiale sau totale. Plexul brahial │ușoară/medie│ │ (funcție de│ încadrează ││este format din rădăcinile cervicale │ │ │ specificul │ în grad de ││C5, C6, C7, C8 și rădăcina toracală T1.│ │ │activității)│invaliditate/││Rădăcinile C5 și C6 formează împreună │ │ │ │ Gradul III ││trunchiul superior, rădăcina C7 for- │ │ │ │ ││mează trunchiul mijlociu, iar rădăcina │ │ │ │ ││C8 și T1 formează trunchiul inferior. │ │ │ │ ││PARALIZIA PARȚIALĂ DE PLEX BRAHIAL │ │ │ │ ││cuprinde trei tipuri: │ │ │ │ ││1 .Tipul superior (Duchenn Erb) – se │ │ │ │ ││caracterizează prin reducerea │ │ │ │ ││mișcărilor de ridicare a umărului, │ │ │ │ ││abolirea abducției, a mișcărilor de │ │ │ │ ││rotație externă, membrul superior în │ │ │ │ ││adducție și rotație internă; atrofia │ │ │ │ ││umărului (mușchiul deltoid); ROT │ │ │ │ ││bicipital absent, tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│2. Tipul mijlociu (Remack) – se carac- │ Deficiență │ 20-55% │ AL/IPALR, │ Nu se ││terizează prin paralizia mușchilor │ ușoară (în │ │(funcție de │ încadrează ││inervați de nervul radial, cu excepția │ paralizia │ │ specificul │ în grad de ││lungului supinator care rămâne indemn │parțială de │ │activității)│invaliditate/││și a tricepsului care este parțial │nerv radial)│ │ │ Gradul III ││paralizat. Se caracterizează prin │/medie │ │ │ ││imposibilitatea flexiei antebrațului │ │ │ │ ││pe braț și a supinației. Obiectiv: ROT │ │ │ │ ││tricipital abolit, tulburări de sensi- │ │ │ │ ││bilitate inconstante, frecvent pe fața │ │ │ │ ││dorsală a antebrațului și porțiunea │ │ │ │ ││externă a feței dorsale a mâinii. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│În paralizia totală de nerv radial, │ Deficiență │ 50-79% │ ISE │Gradul III/II││mâna este căzută în "gât de lebădă" și │ medie/ │ │ │ funcție de ││bolnavul nu poate face extensia │ accentuată │ │ │ membrul ││policelui, falagelor proximale ale │ │ │ │ dominant ││degetelor, extensia mâinii, pumnului și│ │ │ │ ││antebrațului pe braț. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│3. Tipul inferior (Klumpke) – se │ Deficiență │ 50-79% │ ISE │ Gradul ││caracterizează prin paralizia nervului │ medie/ │ │ │ III/II, ││cubital anterior, flexorilor degetelor,│ accentuată │ │ │ funcție de ││interosoșii musculaturii tenare și │ │ │ │ membrul ││hipotenare; tulburarea motorie este │ │ │ │ dominant ││similară cu cea a unei paralizii │ │ │ │ ││combinate de nerv median și nerv │ │ │ │ ││cubital, având ca rezultat aspectul │ │ │ │ ││de mână simiană. Tulburarea de sensibi-│ │ │ │ ││litate este de tipul hipoesteziei și se│ │ │ │ ││întinde pe fața internă a brațului și │ │ │ │ ││antebrațului. ROT tricipital abolit. │ │ │ │ ││Se poate adăuga leziunea simpaticului │ │ │ │ ││cervical și apariția sindromului Claud-│ │ │ │ ││Bernard-Horner. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤│Paralizia totală de Plex brahial – │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││membrul toracal balant (constă în │ accentuată │ │ │ ││combinația celor trei tipuri de │ │ │ │ ││paralizii) – conduce la impotența │ │ │ │ ││funcțională a membrului superior │ │ │ │ ││respectiv. │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO-SACRAT┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬───────┬────────────────┐│ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│ Incapa- │Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ dinea │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│a. Paralizia nervului femuro-cutanat │ Deficiență │ 20-30% │ AL │Nu se încadrează││Expresia clinică a leziunii este meralgia│ ușoară │ │ │ în grad de ││parestezică. Se caracterizează prin │ │ │ │ invaliditate ││parestezii sub formă de senzație de piele│ │ │ │ ││cartonată cu topografie caracteristică în│ │ │ │ ││formă de "rachetă" pe fața externă a │ │ │ │ ││coapsei. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│b. Paralizia nervului femural – se │ Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III/II ││caracterizează prin dificultate în flexia│ medie/ │ │ │ ││coapsei pe bazin și imposibilitatea │ accentuată │ │ │ ││extensiei gambei pe coapsă, areflexie │ │ │ │ ││rotuliană, anestezie în teritoriul │ │ │ │ ││cutanat (fața anterioară coapsă, fața │ │ │ │ ││internă genunchi, fața antero-internă │ │ │ │ ││gambă, maleolă tibială și jumătatea │ │ │ │ ││posterioară a marginii interne a │ │ │ │ ││piciorului). Obiectiv: hipotrofie, │ │ │ │ ││hipotonie cvadriceps, rotulă flotantă. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│c. Paralizia nervului obturator │ Deficiență │ 50-75% │ ISE │ Gradul III/II ││Însoțește, de regulă, paralizia de nerv │ medie/ │ │ │ ││femural și se caracterizează prin │ accentuată │ │ │ ││paralizia adducției și rotației interne │ │ │ │ ││și externe a coapsei, tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate în porțiunea mijlocie a │ │ │ │ ││coapsei și genunchiului. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│d. Paralizia nervului sciatic │ │ │ │ ││Paralizia totală este destul de rară și │ │ │ │ ││se manifestă clinic printr-o paralizie │ │ │ │ ││completă a celor două ramuri terminale │ │ │ │ ││(SPE și SPI). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│1. Paralizia de nerv sciatic popliteu │ Deficiență │ 50-75% │ ISE │ Gradul III/II ││extern (SPE) │ medie/ │ │ │ ││Clinic: deficit motor la nivelul gambei, │ accentuată │ │ │ ││pe gambierul anterior, extensorul propriu│ │ │ │ ││al halucelui, extensorul comun al │ │ │ │ ││degetelor, lungul și scurtul peronier și │ │ │ │ ││pediosul; tulburări senzitive la nivelul │ │ │ │ ││feței antero-externe a gambei, două │ │ │ │ ││treimi interne ale plantei, fața dorsală │ │ │ │ ││a primelor trei degete și jumătatea │ │ │ │ ││internă deget 4. │ │ │ │ ││Obiectiv: mers stepat, bolnavul ridică │ │ │ │ ││mult genunchiul și afectează mult gamba │ │ │ │ ││de partea bolnavă, nu poate merge pe │ │ │ │ ││călcâie. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────────┤│2. Paralizia de nerv sciatic popliteu │ Deficiență │ 50-75% │ ISE │ Gradul III/II ││intern (SPI) │ medie/ │ │ │ ││Clinic: deficit motor la nivelul gambei │ accentuată │ │ │ ││(gastrocnemienii, popliteu, plantar │ │ │ │ ││subțire, solear, tibial posterior), la │ │ │ │ ││nivelul piciorului (nervul plantar │ │ │ │ ││medial, flexorul scurt al degetelor, │ │ │ │ ││abductorii și flexorul scurt al halucelui│ │ │ │ ││și primii lombricali, nervul plantar │ │ │ │ ││lateral, pătratul plantar, abductorul │ │ │ │ ││degetului 5, flexor și opozant deget 5, │ │ │ │ ││interosoșii dorsali și plantari și │ │ │ │ ││ultimii lombricali); tulburări senzitive │ │ │ │ ││la nivelul porțiunii dorsolaterale a │ │ │ │ ││gambei, marginea laterală a piciorului, │ │ │ │ ││plantă și degete. │ │ │ │ ││Obiectiv: mers talonat, absența desprin- │ │ │ │ ││derii călcâiului de pe sol, a reflexiei │ │ │ │ ││ahiliană, tulburări trofice, degete în │ │ │ │ ││"ciocan". │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────────────┘Aspecte clinico-funcționale generaleObservație. Aspectele prezentate au caracter orientativ. Încadrarea în grade de invaliditate corespunzătoare se va face în funcție de contextul clinic în care apar aceste sindroame, conform criteriilor de la capitolele respective.NERVII CRANIENIPerechea I (nervul olfactiv)Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar în diverse afecțiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bază de craniu, intoxicații exogene (alcool, droguri, tabagism etc), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniană, migrene, afecțiuni endocrine, alergii ale căilor respiratorii, epilepsii, diverse afecțiuni psihice. În sine, tulburările de miros nu duc la deficiențe funcționale; incapacitatea adaptativă între 0-30% nu se încadrează în grad de invaliditate (APT/AL în funcție de specificul activității)Perechea II (nervul optic)Afecțiunile nervului optic apar în cadrul diverselor entități nozologice, neurologice și somatice și vor fi tratate în principal în capitolul Afecțiuni oftalmologice, în special în ceea ce privește modificările polului anterior, acuități vizuale, modificări retiniene etc. Din punct de vedere neurologic, sunt evaluate modificările de câmp vizual și modificările de fund de ochi.Modificările câmpului vizual sunt: scotoame, îngustări concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii.– Scotoamele pot fi centrale și periferice; îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă, intoxicație exogenă, procese expansive intracraniene); îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deși se întâlnesc și în patologia neurologică pură, scotoamele și îngustările concentrice ale câmpului visual vor fi tratate din punct de vedere al incapacității adaptative la capitolul Oftalmologie;– Hemianopsiile pot fi heteronime și homonime, bitemporale sau binazale;– Hemianopsiile bilaterale în sine, fară agnozii, conduc la o deficiență medie cu o incapacitate adaptativă de 50-69% – ISE și pot fi încadrate în gradul III de invaliditate sau alt grad, în funcție de etiologie;– Hemianopsiile bilaterale, în special cele omonime temporale cu agnozie, în sine, conduc la deficiență accentuată cu incapacitate mai mare de 70%-ISE și pot fi încadrate în gradul II de invaliditate sau alt grad, în funcție de etiologie;– Cvadrananopsiile în diverse combinații, în funcție de lateralitate, și tulburările de cunoaștere se supun acelorași criterii de mai sus.Perechea III (nervul oculomotor comun)Modificările aduse de afecțiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecțiunilor neurologice, dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroză multiplă, diabet zaharat, intoxicații exogene etc; se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă și laterodeviație a globului ocular.– pareza de oculomotor comun unilaterală cu ptoză palpebrală și strabism, ce poate avea în sine o deficiență ușoară cu o incapacitate 20-49% – AL și nu se încadrează în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcție de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II – IPALR;– pareza unilaterală parțială cu ptoză palpebrală parțială poate avea o deficiență ușoară cu o incapacitate 20-30% – AL; nu se încadrează în grad de invaliditate; în funcție de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II – IPALR;– pareza bilaterală completă sau incompletă este foarte rară, beneficiază de o deficiență accentuată sau gravă – incapacitate 70-100% – ISE, încadrabilă în gradul II sau gradul I de invaliditate.Perechea IV (nervul patetic)Se întâlnește mai rar și, de obicei, în aceleași afecțiuni cu cele descrise mai sus. De regulă este unilaterală și, dacă se însoțește de diplopie, poate conduce la o deficiență medie – incapacitate 50-69% – se încadrează în gradul III de invaliditate – ISE.Perechea V (nervul trigemen)Nervul trigemen are două componente: senzitivă și motorie.– nevralgia de trigemen este esențială și secundară; se întâlnește în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos, neurinomul de acustic, scleroza multiplă etc; nevralgia de trigemen esențială, deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia, va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos și/sau chirurgical în urma cărora nu s-au constatat ameliorări esențiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenție chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficiență medie cu o incapacitate 50-69% -IPALR și poate fi încadrată în gradul III de invaliditate. Dacă nevralgia de trigemen esențială sau secundară se însoțește de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificultăți de masticație care afectează ramul motor al trigemenului etc), ea poate beneficia de o deficiență accentuată cu o incapacitate peste 70%-ISE, fiind încadrabilă în gradul II de invaliditate.– nevralgia de trigemen cu crize rare se încadrează ca AL; criza unică, nerepetată în decurs de 1 an – se încadrează APT.Perechea VI (nervul oculomotor extern)Din punct de vedere etiologic, afectările nervului oculomotor extern se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III și IV de nervi oculomotori:– pareza unilaterală totală sau parțială de nerv oculomotor extern nu conduce la deficiență, dar poate beneficia de incapacitate 10-20%- APT; nu se încadrează în grad de invaliditate, având în vedere că este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate;– pareza bilaterală de nerv VI este foarte rară, se întâlnește în special în scleroza multiplă, tumori de bază de craniu, intoxicații exogene, beneficiază de o deficiență ușoară cu o incapacitate 20-49% (clasare AL), nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare: doar în sine, când nu se însoțește de alte semne și sindroame neurologice). În funcție de etiologie se poate încadra în gradul II.Perechea VII (nervul facial)Leziunile nervului facial însoțesc majoritatea entităților descrise mai sus; pareza facială poate fi esențială ("a frigore"), de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară, se poate întâlni foarte rar în infecțiile cu Pneumocystis carinii, în situațiile cu scăderea rezistenței imunitare în special, și, mai nou, în infecții cu HIV etc.:– pareza facială tip periferic unilaterală, în funcție de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilității și masticației, poate beneficia de o deficiență ușoară/fară deficiență, cu incapacitate 20-49% și nu se încadrează în grad de invaliditate, fiind, de obicei, reversibilă; va fi clasată APT/AL, funcție de simptomatologie– pareza facială unilaterală cu lagoftalmie ireductibilă și deci, subsecvent, leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive și ireversibile, poate beneficia de o deficiență medie, cu o incapacitate între 50-69% – IPALR și poate fi încadrabilă în gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranșează deficiența). De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat și rareori într-un singur episod; ea este de cele mai multe ori recidivantă, iar diagnosticul etiopatogenic este incert; la aprecierea comisiei se poate acorda și gradul II de invaliditate.– pareza facială periferică bilaterală este o entitate foarte rară, cel mai frecvent întâlnindu-se în poliradiculonevrite cu evoluție ascendentă, afectează grav masticația, deglutiția, vorbirea și conduce la leziuni grave ale globilor oculari, dând un prognostic rezervat afecțiunii pe care o reprezintă, poate beneficia în sine de o deficiență accentuată, incapacitate 70-89%-ISE și poate fi încadrată în gradul II de invaliditate;– parezele faciale tip central însoțesc de regulă diverse entități neurologice cu leziune dominantă în polul frontal și fac parte din tabloul clinic al polului respectiv; în sine, nu conduc la deficiențe (se vor clasa conform prevederilor de la AVC). în funcție de etiologie, se pot încadra în gradul III sau II (ex. formațiunile tumorale de pol frontal).Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)– Leziunile nervului acustic și încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul Afecțiuni O.R.L.:– componenta vestibulară are două manifestări: sindromul vestibular central și sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de poziție etc, nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivă, laterodeviații și, în sine, conduc la deficiențe ușoare, cu incapacitate 20-49% – AL sau medii – IPALR, cu incapacitate 50-69%, fiind încadrabile și în gradul III de invaliditate atunci când este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea menținerii ortostațiunii și mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afecțiuni O.R.L.Perechea IX (nervul glosofaringian)Răspunde parțial de masticație, deglutiție și fonație.– pareza de glosofaringian unilaterală cu tulburări de masticație, deglutiție și fonație poate beneficia de o deficiență medie sau accentuată, cu o incapacitate între 50-69% – IPALR și încadrare în gradul III, sau II de invaliditate (cu o incapacitate între 70-89%) – ISE, în funcție de gravitatea tulburărilor de deglutiție; se poate întâlni în sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallenberg), procese expansive intracraniene cu afectări complexe și combinate ale nervilor cranieni etc.– pareza bilaterală de nerv glosofaringian este foarte rară, dar de o gravitate maximă, afectând în totalitate deglutiția, în special; poate beneficia în sine de o deficiență gravă, cu incapacitate 90-100%-ISE fiind încadrabilă în gradul I de invaliditate.– nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rară și însoțește uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv, fară deficiență funcțională sau deficiență ușoară; cu incapacitate 0-30%, nu este încadrabilă în grad de invaliditate, se poate clasa APT/AL.Perechea X (nervul vag)Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite boli neurologice; este responsabil de tulburările de respirație care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni și afectează cu precădere mușchii diafragmului, reglând mișcările respiratorii și implicit de deglutiție și fonație.Perechea XI (nervul spinal)Cel mai frecvent, disfuncția sa conduce la torticolis; torticolisul, în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistați alți factori, psihici sau extrapiramidali, poate beneficia de o deficiență ușoară, cu o incapacitate 20-39% și nu se încadrează în grad de invaliditate – AL, sau, în formele grave, în care au fost epuizate toate modalitățile de tratament medicamentos și chirurgical, poate beneficia de o deficiență medie sau chiar accentuată, cu o incapacitate între 50-69% – IPALR, sau peste 70% – ISE, putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent și se poate încadra în gradul II sau III – ISE.Perechea XII (nervul hipoglos)Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate – IPALR. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate-ISE.TULBURĂRI DE MANIPULAȚIE– Vor fi evaluate în funcție de gradul de deficit motor care afectează motilitatea, gestualitatea și prehensiunea și vor fi clasate în funcție de specificul activității, APT/AL/IPALR (gradul III de invaliditate).– Deficit motor total al unui membru superior ce împiedică activitatea zilnică, autoservirea și activitatea profesională sau deficit motor bilateral moderat – incapacitate 70-89% – ISE, gradul II sau I de invaliditate.– Deficit motor total la ambele membre superioare și/sau asociat cu alte deficiențe (de locomoție, vorbire etc.), care fac ca bolnavul să-și piardă total capacitatea muncă și de autoservire -incapacitate 90-100% – ISE, gradul I de invaliditate.TULBURĂRI DE LOCOMOȚIE– Bolnavul se deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfășurarea activității vieții cotidiene sau profesionale – incapacitate 20-55% – AL/IPALR (gradul III de invaliditate), funcție de specificul activității.– Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată și pe distanțe scurte, dar tară sprijin, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor, incapacitate 50-75% – IPALR, gradul III sau II de invaliditate, funcție de intensitatea simptomatologiei.– Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanțe scurte (10-50 metri); considerăm că are o deficiență accentuată, cu o incapacitate 70-89% – ISE și este încadrabil în gradul II de invaliditate.– Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior, alte dispozitive) și nu își poate îndeplini activitățile vieții cotidiene, sau nu își poate câștiga existența prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică), prezintă o deficiență gravă cu incapacitate 90-94% și este încadrabil în gradul I de invaliditate – ISE.– Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoție și/sau manipulație de peste 95% și nu se poate autoservi, nu poate desfășura nicio activitate și necesită sprijin și îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoțitor), beneficiază de incapacitate 100% – ISE, fiind încadrabil în gradul I cu însoțitor.TULBURĂRI DE LIMBAJ ȘI DE VORBIRE– Bolnavul prezintă tulburări de vorbire ușoare: disartrie, balbism, alte tulburări de vorbire specifice unor afecțiuni neurologice (vorbirea monotonă, monocordă din boala Parkinson, vorbirea explozivă din afecțiunile cerebeloase, vorbirea nazonată, dificilă, lentă, din miastenia gravis), incapacitate adaptativă 20-55% – AL/IPALR (gradul III de invaliditate).– Bolnavul are tulburări de limbaj, de tipul tulburărilor afazice expresive, moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sechele după traumatisme cranio-cerebrale), nu poate elabora propoziții simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi, cuvinte disparate, mimică etc. idei, trebuințe sau se poate exprima în scris (eventual în funcție de pregătirea profesională) prin stenodactilografie sau operare P.C., prezintă o deficiență de limbaj medie/accentuată ce îi permite exercitarea activităților vieții cotidiene și eventual efectuarea unor operațiuni specifice profesiei, incapacitate 50-89% – IPALR, este încadrabil în gradul III/II de invaliditate.– Bolnavul are tulburări de limbaj de tip afazie expresivă complexă, dar și elemente de înțelegere de tipul afaziei de recepție – înțelege ordinele simple, pe cele complexe și chiar le poate executa pe cele simple – prezintă o deficiență accentuată, cu o incapacitate adaptativă 70-89% -IPALR și este încadrabil în gradul II de invaliditate.– Există și situația cea mai gravă de afazie mixtă totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le un înțeles propriu ("da-da"; "masă-masă" etc.) fără nicio legătură cu sensul cererii și nu înțelege nici cele mai simple ordine ("arată-mi nasul", "ridică mâna dreaptă", "ce este asta?" etc), deci devine incapabil de a desfășura aproape orice fel de activitate (cu excepția automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie); nu se poate autoservi, autoconduce (prin imposibilitatea comunicării), beneficiază de o deficiență gravă, cu o incapacitate 90-100% – ISE și este încadrabil în gradul I de invaliditate, de cele mai multe ori necesitând supraveghere și îngrijire din partea altei persoane; incapacitățile de limbaj de gradul II și I trebuie obligatoriu expertizate și în serviciile de neurologie sau psihiatrie, cu ajutorul examenului neuropsihologic.TULBURĂRI DE COORDONARE ȘI ECHILIBRUÎn acest capitol se încadrează așa numitele ataxii, care pot fi cerebeloase, vestibulare și cele prin tulburări de sensibilitate profundă.a. Ataxiile cerebeloase – bolnavul se deplasează cu dificultate, cu baza de susținere lărgită, existând o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/și membrele inferioare; ele pot infuența în mod decisiv motricitatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC, parapareze ataxice din diverse afecțiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase, diagnosticul funcțional este dificil și nu are valoare în ceea ce privește ataxia în sine. Se încadrează în gradul III sau II de invaliditate – ISE, funcție de severitatea simptomatologiei.b. Tulburările vestibulare pot fi diagnosticate clinic și cu ajutorul examenului O.R.L., iar aptitudinea va fi apreciată prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul și a medicului O.R.L.-ist, care obiectivează aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc.– Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilații, imprecis, având aspect specific de "om beat"; fatigabilitatea apare la distanțe mari, iar mișcările ce impun o mare finețe și control în desfășurarea activității profesionale sunt ușor afectate – incapacitate 20-55% – care se încadrează AL/IPALR (gradul III de invaliditate). De menționat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influențate și de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecință, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în scleroza multiplă, boala heredodegenerativă la debut etc).– Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanțe variabile, cu dificultate, cu oscilații, având dificultăți de coordonare motrice și de manipulație, neinfluențate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiază de o incapacitate de 70-80%, fiind încadrabil în gradul II de invaliditate – ISE.– Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu baza de susținere foarte lărgită, cu tendință la latero- sau postero-deviații în cazul sindroamelor vestibulare, chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menționate mai sus; el beneficiază de o incapacitate de 81-89% – ISE, neputând să desfășoare activitățile vieții cotidiene și majoritatea activităților profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea, muncă de finețe și coordonare). Este încadrabil în gradul II de invaliditate – ISE.– Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în același timp, are deficiență de manipulație în sensul coordonării chiar și pentru mișcări mai puțin fine; în aceste situații, el nu își poate duce la bun sfârșit activitățile cotidiene și nici obligațiile profesionale (cel mai frecvent, deficiențele menționate apar în coreea cronică, coreo-atetozele, tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativă în stadiu avansat). Bolnavul beneficiază de incapacitate peste 90% – ISE, fiind încadrabil în gradul I de invaliditate. În cazul apariției incapacității de autoconducție, autoservire, orientare temporo-spațială (prin modificări psihice și/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci este încadrabil în gradul I de invaliditate – ISE.11. AFECȚIUNI NEOPLAZICE┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională │ citatea │ │ invali- ││ │ │adaptativă│ │ ditate │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│- leziuni precanceroase: – stadiul │ – fară │ 10-30% │ APT/AL, │ Nu se ││inițial, incipient, tratat, în remisiune │ deficiență/│ │ (funcție de│ încadrează││completă, după supraveghere de cel puțin │ deficiență │ │ specificul │ ││5 ani – absența recidivelor │ funcțională│ │activității)│ ││- stadiile I, II vindecate sau în │ ușoară │ │ │ ││remisiune de durată (fără modificări │ │ │ │ ││clinico-biologice la investigații │ │ │ │ ││repetate), după supraveghere de cel puțin│ │ │ │ ││5 ani – absența recidivelor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│- sechele minore ale bolii sau ale │ Deficiență │ 31-49% │ AL │ Nu se ││tratamentului │funcțională │ │ │ încadrează││Indice de performanță (IP) = 0 │ ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│- stadiile I, II, III și IV în cursul │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III││tratamentului oncologic grevat de reacții│ funcțională│ │ │ ││adverse – sechele ale bolii sau ale │ medie │ │ │ ││tratamentului Indice de performanță │ │ │ │ ││(IP) 1 sau 2 │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│ – stadiile I, II, III inițial, cu boală │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││în evoluție în prezent (recidive, │ funcțională│ │ │ ││recurențe, metastaze) sub tratament; – │ accentuată │ │ │ ││sechele importante ale bolii sau ale │ │ │ │ ││tratamentului greu de controlat │ │ │ │ ││terapeutic │ │ │ │ ││Indice de performanță (IP) = 3 │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤│- stadiile III, IV invalidante │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││- stadiul terminal (în boala canceroasă) │funcțională │ │ │ ││Indice de performanță (IP) = 3 sau 4 │ gravă │ │ │ │└─────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘Cuantificarea indicelui de performanță se realizează conform OMS sau ECOG*) astfel:┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Criterii OMS, ECOG │ Scor │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Activitate fizică normală, asimptomatic │ 0 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Simptomatic, ușoară scădere a activității fizice, dar capabil să │ ││efectueze treburile casnice cotidiene │ 1 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Incapabil să muncească, poate efectua majoritatea activității casnice, │ ││necesită ocazional asistență, repaus la pat sub 50% din zi │ 2 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Incapabil să se autoîngrijească, necesită asistență continuă sau │ ││spitalizare, evoluție rapidă a bolii, repaus peste 50% din zi │ 3 │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Imobilizat complet la pat, îngrijire medicală permanentă specializată │ 4 │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘–––Notă …
*) ECOG – Cooperative Oncology Group12. TUMORILE BENIGNEIndiferent de localizare, în funcție de gradul tulburărilor funcționale restante după tratamentul de specialitate vor fi clasate APT/AL/IPALR și încadrate în gradul de invaliditate corespunzător.13. AFECȚIUNI DERMATOLOGICE┌────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională │ citatea │ │invaliditate││ │ │adaptativă│ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Dermatoze buloase │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se înca-││- pemfigus vulgar │funcțională │ │ │ drează în ││- pemfigus seboreic │ ușoară │ │ │invaliditate││- pemfigus vegetant în formele benigne │ │ │ │ ││- pemfigus foliaceu în formele ușoare de│ │ │ │ ││boală │ │ │ │ ││- pemfigoid bulos în perioada de │ │ │ │ ││remisiune │ │ │ │ ││- dermatita herpetiformă în perioada de │ │ │ │ ││remisiune │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- pemfigus vegetant în formele maligne │ Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul ││- pemfigus foliaceu în formele medii de │funcțională │ │ │ III/II ││boală │ Medie/ │ │ │ ││- pemfigus seboreic în perioada de │ accentuată │ │ │ ││activitate │ │ │ │ ││- pemfigoid bulos în perioada de │ │ │ │ ││activitate │ │ │ │ ││- dermatita herpetiformă în perioada de │ │ │ │ ││activitate │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┴──────────┴────────────┴────────────┤│- pemfigoidul benign al mucoaselor │ Deficiență în funcție de acuitatea vizuală ││(leziuni la nivelul ochiului), │ ││sinblefarom, afectare corneeană │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤│- pemfigus vegetant în forme maligne, cu│ Deficiență │ 76-95% │ ISE │Gradul II/I ││alterarea stării generale, fară răspuns │ funcțională│ │ │ ││terapeutic │ Accentuată/│ │ │ ││- pemfigus foliaceu cu tendință rapidă │ gravă │ │ │ ││la generalizare, cu afectare viscerală │ │ │ │ ││(renală, pulmonară), cu infecții │ │ │ │ ││secundare │ │ │ │ ││- pemfigoidul bulos cu febră, alterarea │ │ │ │ ││stării generale │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Dermatoze alergice │ Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se înca- ││- eczema hiperkeratozică │funcțională │ │ │ drează în ││urticaria cronică în formele care │ ușoară │ │ │ grad de ││răspund la tratament – prurigo cronic │ │ │ │invaliditate││Hebra – prurigo cronic Besnier, în │ │ │ │ ││formele ușoare urticaria cronică cu │ │ │ │ ││evoluție de peste 1 an (în condiții de │ │ │ │ ││tratament) │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- prurigo cronic Besnier când se adaugă │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││tulburări psihice reactive sau asocieri │ funcțională│ │ │ ││viscerale │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- angioedem recidivant │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││- urticaria cronică, atunci când trata- │ funcțională│ │ │ ││mentul cu corticoizi nu dă rezultate, │ accentuată │ │ │ ││afectează și psihicul bolnavului │ │ │ │ ││- prurigo cronic Besnier – în funcție de│ │ │ │ ││intensitatea simptomelor, este însoțit │ │ │ │ ││de tulburări psihice sau asocieri │ │ │ │ ││viscerale │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Dermatita de contact │ Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se înca- ││- dermatita de contact cu leziuni │ funcțională│ │ │ drează în ││localizate, sensibile la tratament │ ușoară │ │ │ grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- dermatita de contact cu leziuni │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││extinse, rezistente la tratament, cu │ funcțională│ │ │ ││determinări la distanță │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Eritrodermia (dermatita exfoliativă) cu │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││evoluție cronică și rebelă la tratament │ funcțională│ │ │ ││cu documentație de specialitate │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Lichenul plan │ Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se înca- ││- lichenul plan în perioada de │ funcțională│ │ │ drează în ││remisiune, cu leziuni pe suprafețe mici │ ușoară │ │ │ grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- lichenul plan în perioada acută, cu │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││leziuni extinse │ funcțională│ │ │ ││ │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Psoriazis – psoriasis eritrodermic sau │ Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se înca- ││pustulos în perioada de remisiune, cu │ funcțională│ │ │ drează în ││suprafețe mici afectate (PASI <10) – │ ușoară │ │ │ grad de ││psoriasis palmo-plantar în perioada de │ │ │ │invaliditate││remisiune │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- psoriasis vulgar, eritrodermic sau │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││pustulos cu suprafețe mari afectate │ funcțională│ │ │ ││(PASI > 10), recidivante sau în │ medie │ │ │ ││tratament sistemic cronic – psoriasis │ │ │ │ ││palmo-plantar în perioada de activitate │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- psoriazis artropatic │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││- psoriasis în formele severe, care nu │ funcțională│ │ │ ││răspund la tratament, cu stare generală │ accentuată │ │ │ ││alterată (febră, astenie, artralgii, │ │ │ │ ││poliadenopatie) │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- psoriasis – în forme severe, cu │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││tulburări grave de gestualitate și │ funcțională│ │ │ ││locomoție │ gravă │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Lupus eritematos cronic – lupus │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││eritematos fix (discoid) │ funcțională│ │ │ încadrează ││ │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- lupus eritematos cronic și subacut │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││diseminat în perioada de acutizare │ funcțională│ │ │ ││ │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┴──────────┴────────────┴────────────┤│- lupus eritematos sistemic │ conform criteriilor de la capitolul ││ │ Afecțiuni reumatismale │├────────────────────────────────────────┼────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤│Porfiria cutanată tardivă (PCT) – PCT │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││ │ funcțională│ │ │ încadrează ││ │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- PCT cu afectare diseminată │ Deficiență │ 50-79% │ IPALR │ Gradul ││ │ funcțională│ │ │ III/II ││ │ medie/ │ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Sclerodermia – în formele localizate sau│ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││la debut │ funcțională│ │ │ încadrează ││ │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- în formele care asociază fenomene │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││de tip Raynand și/sau tulburări trofice │ funcțională│ │ │ ││și/sau atrofie musculară │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- sclerodermia progresivă cu manifestări│ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││viscerale (digestive, renale sau │ funcțională│ │ │ ││pulmonare) │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- sclerodermia progresivă în forme │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││extinse cu caracter edematos și │ funcțională│ │ │ ││agravarea tulburărilor viscerale │ gravă │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┴──────────┴────────────┴────────────┤│Dermatomiozita │ conform criteriilor de la capitolul ││ │ Afecțiuni reumatismale │├────────────────────────────────────────┼────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤│Angiosarcomatoza Kaposi – în formele cu │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││leziuni cutanate asociate cu determinări│ funcțională│ │ │ ││extracutanate (ganglionare, osoase, │ medie │ │ │ ││viscerale – asociate la un singur organ)│ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- în formele cu tulburări ale funcțiilor│ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││motorii, determinate de deformări, │ funcțională│ │ │ ││amputații și/sau existența leziunilor │ accentuată │ │ │ ││viscerale multiple, în special cele │ │ │ │ ││digestive │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- în formele cu tulburări funcționale │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││grave │ funcțională│ │ │ ││ │ gravă │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Epidermoliza buloasă – în formele │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││simple, fară afectare viscerală │ funcțională│ │ │ încadrează ││ │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Epidermoliza buloasă – în forme │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││asociate, cu localizări viscerale și/sau│ funcțională│ │ │ ││tulburări de gestualitate │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Epidermoliza buloasă – în formele grave │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││cu stenoză cicatricială esofagiană, cu │ funcțională│ │ │ ││afectare retiniană și/sau alte distrofii│ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Radiodermitele cronice │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││- în formele extinse, însoțite sau nu │ funcțională│ │ │ ││de afectarea gestualității segmentului │ medie │ │ │ ││respectiv │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- în formele extinse, cu caracter │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││mutilant │ funcțională│ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Keratodermie palmo-plantară │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││hiperkeratoza palmo-plantară și │ funcțională│ │ │ ││keratodermia familială cu tulburări │ medie │ │ │ ││funcționale accentuate │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Ihtioza primară sau secundară care │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││afectează gestualitatea, mersul sau │ funcțională│ │ │ ││ortostatismul │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Verucile plantare multiple ce nu │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││afectează ortostatismul și mersul │ funcțională│ │ │ încadrează ││ │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Verucile plantare │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││- formele cu elemente multiple care │ funcțională│ │ │ ││afectează ortostatismul și mersul │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Ulcerul cronic de gambă │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││Modificări pigmentare, eczemă, │ funcțională│ │ │ ││lipodermatoscleroză, ulcer vindecat │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- ulcer de gambă activ │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │ funcțională│ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Vasculite │ Defieciență│ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││- afectare medie │ funcțională│ │ │ ││ │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- afectare severă │ Defieciență│ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │ funcțională│ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Tuberculoza cutanată │ Fără │ 20-49% │ APT/AL │ Nu se ││- afectare ușoară │deficiență/ │ │ (funcție de│ încadrează ││ │Deficiență │ │ specificul │ în grad de ││ │funcțională │ │activității)│invaliditate││ │ ușoară │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- afectare medie │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││ │ funcțională│ │ │ ││ │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- afectare severă │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │ funcțională│ │ │ ││ │ Accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Limfoame cutanate │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││- afectare medie │ funcțională│ │ │ ││ │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│- afectare severă (sindrom Sezary) │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │ funcțională│ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Herpes Zoster │ Deficiență │ 30-69% │ AL/IPALR │ Nu se ││- algii postzosteriene │ funcțională│ │ (funcție de│ încadrează ││ │ușoară/medie│ │ specificul │ în grad de ││ │ │ │ (activi- │invaliditate││ │ │ │ tății) │ /Grad III │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Atrofia cutanată intinsă peste 15% din │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││suprafața corpului și cu jenă evidentă │ funcțională│ │ │ ││în mișcări-xerodermie │ medie │ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Sifilisul tardiv, forme cu evoluție de │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││peste 2 ani cu leziuni cutanate sau/și │ funcțională│ │ │ încadrează ││serologie pozitivă │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Sifilisul tardiv, cu complicații │ Deficiență │ 60-89% │ ISE │ Gradul ││cutanate, osteoarticulare, viscerale │ funcțională│ │ │ III/II ││ │ușoară/medie│ │ │ │├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Tulburări primare de pigmentare ale │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││pielii întinse, inestetice și rebele │ funcțională│ │ │ încadrează ││la tratament │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Cicatrici cheloide, cu retracții │ Deficiență │ 20-55% │ AL/IPALR, │ Nu se ││tegumentare și tulburări funcționale │ funcțională│ │ funcție de │ încadrează ││ │ușoară/medie│ │ specificul │ în grad de ││ │ │ │ activi- │ invali- ││ │ │ │ tății │ditate/-grad││ │ │ │ │III de inva-││ │ │ │ │ liditate │└────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘14. AFECȚIUNI OFTALMOLOGICE– Pentru aprecierea invalidității oculare, sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcționali – AV (vederea centrală) și CV (vederea periferică).– AV și CV, după care se stabilește deficiența funcțională, se referă la ochiul cel mai bun și cu corecția utilă cea mai bună.– Orice stare patologică, indiferent de formă, stadiu clinic și etiologie, care modifică AV și CV, poate determina invaliditate oculară, conform baremului.– Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuală, determină o deficiență vizuală de 70-89% (accentuată) – ISE și vor fi încadrate în gradul II de invaliditate.– Pseudofachia va fi apreciată după AV și CV putând fi clasată APT/AL/IPALR în funcție de solicitările locului de muncă.– Dacă nistagmusul constituie semn al afectării sistemului nervos sau al unei afecțiuni din sfera ORL, hotărârea medico-militara trebuie luată conform bolii de bază;– Acromatopsiile și discromatopsiile vor fi clasate IPALR pentru : auto, aviație, marină, tancuri, apărare antiaeriană și radiolocație, infanterie, vânători de munte, topografie și alte specialități militare pentru care aceste afecțiuni sunt incompatibile.┌───────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică. │ Deficiența │ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională │ citate │ │invaliditate││ │ │adaptativă│ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Sechele după traumatisme ale anexelor │ Fără │ 10-40% │ APT/AL │ – nu se ││globului ocular │ deficiență/ │ │ (funcție de│ încadrează ││ │cu deficiență│ │ specificul │ în grad de ││ │ funcțională │ │activității)│invaliditate││ │ ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Epifora produsă prin obstrucții ale │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ – nu se ││căilor lacrimale uni sau bilaterală │ funcțională │ │ │ încadrează ││ │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Ptoza palpebrală dobândită, operată, │ Deficiență │ 50-79% │ IPALR │ Gradul ││uni sau bilaterală, care acoperă 2/3 │ funcțională │ │ │ III/II ││din pupilă, cu poziție vicioasă │ medie/ │ │ │ ││a capului, cu AV normală │ accentuată │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Paralizia unuia sau mai multor mușchi │ Deficiență │ 50-69% │ IPALR │ Gradul III ││ai globului ocular; diplopie la │ funcțională │ │ │ ││privirea binoculară │ medie │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Nistagmus- cu AV până la 1/2 inclusiv │ Deficiență │ 30-60% │ AL/IPALR │ – nu se ││ │ funcțională │ │(AV 1/2 la │ încadrează ││ │ușoară/medie │ │ AO) │ Gradul III │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Nistagmus- cu AV sub 1/2, dar până la │ Deficiență │ 40-69% │ AL/IPALR │ Gradul III ││1/3 exclusiv │ funcțională │ │(AV 1/2-1/3 │ ││ │ medie │ │ la AO) │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Corpi străini intravitreeni, extrași │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ – nu se ││sau restanți, care determină o AV sub │ funcțională │ │ │ încadrează ││1/2 după corecție │ ușoară │ │ │ în grad de ││ │ │ │ │invaliditate│├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Glaucom, cu tulburări funcționale │ Fără │ 10-49% │ APT/AL │ – nu se ││ușoare │ deficiență/ │ │ │ încadrează ││ │ deficiență │ │ │ în grad de ││ │ funcțională │ │ │invaliditate││ │ ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Glaucom cu câmp vizual redus sub 30° │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │ funcțională │ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Glaucom absolut cu limitarea câmpului │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││vizual până la pierderea punctului de │ funcțională │ │ │ ││fixație │ gravă │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Degenerescență corioretiniană- cu AV │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││între 1/3 – 1/10 la AO │ funcțională │ │ │ ││ │ medie │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Degenerescență corioretiniană- cu AV │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││mai bună de 1/10 la AO, dar cu CV │ funcțională │ │ │ ││redus sub 40° la AO │ accentuată │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Degenerescență corioretiniană- cu AV │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││sub 1/200 la AO; CV îngustat 0-10° cu │ funcțională │ │ │ ││AV între 1/25 – 1/200 la AO │ gravă │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Îngustarea câmpului vizual cu peste │ Deficiență │ 80-89% │ ISE │ Gradul II ││10°, hemianopsie definitivă │ funcțională │ │ │(CV îngustat││ │ accentuată │ │ │bilateral cu││ │ │ │ │ 20-40°) │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Îngustarea câmpului vizual sub 10° │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ – gradul I ││ │ funcțională │ │ │ de ││ │ gravă │ │ │invaliditate│├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Dezlipirea de retină, regmatogenă sau │ Deficiență │ 80-89% │ ISE │ -gradul II-││idiopatică, traumatică │ funcțională │ │ │ ││ │ accentuată │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Dezlipirea de retină, regmatogenă sau │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │-gradul I de││idiopatică, traumatică cu cecitate │ funcțională │ │ │invaliditate││absolută sau AV 1/25- 1/200 la AO CV │ gravă │ │ │ ││îngustat 0-10° │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Monoculus posttraumatic │ Deficiența │ 20-59% │ AL (fără │ – nu se ││AV = 1 f.c. CV = normal │ funcțională │ │ deficit │ încadrează ││ │ ușoară/medie│ │ estetic)/ │ în grad de ││ │ │ │ IPALR │ invali- ││ │ │ │(funcție de │ ditate/ ││ │ │ │ specificul │ Gradul III ││ │ │ │activității)│ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Monoculus, (un singur ochi funcțional) │ Deficiență │ 60-69% │ IPALR │ Gradul III ││AV ≤ 1 (2/3, 1/2, 1/3) cu corecție │ funcțională │ │ │ ││permanentă CV = normal │ medie │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Monoculus │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││(un singur ochi funcțional │ vizuală │ │ │ ││AV ≤ 1/4 – 1/9, cu corecție permanentă │ accentuată │ │ │ ││CV redus 10-20 grade │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Monoculus │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││(un singur ochi funcțional │ vizuală │ │ │ ││AV ≤ 1/10, cu corecție permanentă │ gravă │ │ │ ││CV redus 0-10 grade │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Vicii de refracție │ Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││- miopie 6-8D │ funcțională │ │ │ încadrează ││- hipermetropie +6D-8D │ ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Vicii de refracție │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││Miopie, hipermetropie, astigmatism │ funcțională│ │ │ ││peste 8D cu AV între 1/3-1/10 la AO │ medie │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Vicii de refracție – miopie, hiperme- │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││tropie, astigmatism cu AV 1/10-1/25 la │ vizuală │ │ │ ││AO sau CV strâmtat concentric │ accentuată │ │ │ ││bilateral cu 20-40 grade; miopii │ │ │ │ ││fortissime peste 15D, miopiile mari │ │ │ │ ││evolutive, hipermetropiile fortissime │ │ │ │ ││bilaterale chiar mai bune de 1/10 │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Vicii de refracție – miopie, hiperme- │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││tropie, astigmatism, cecitate absolută │ vizuală │ │ │ ││cu AV sub 1/200 la AO AV 1/25-1/200 │ gravă │ │ │ ││la AO sau strâmtarea tabulară │ │ │ │ ││bilaterală a CV în jurul punctului de │ │ │ │ ││fixație 0-10 grade. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Afecțiuni oculare evolutive ale │ Deficiență │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││corneei, uveei sau retinei bine │ funcțională │ │ │ ││documentate cu AV între 1/3-1/10 la AO │ medie │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Afecțiuni oculare evolutive ale │ Deficiență │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││corneei, uveei sau retinei bine │ vizuală │ │ │ ││documentate cu AV 1/10-1/25 la AO sau │ accentuată │ │ │ ││CV strâmtat concentric bilateral cu │ │ │ │ ││20-40 grade │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│Afecțiuni oculare evolutive ale │ Deficiență │ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││corneei, uveei sau retinei bine │ vizuală │ │ │ ││documentate cu cecitate absolută cu AV │ gravă │ │ │ ││sub 1/200 la AO AV 1/25-1/200 la AO sau│ │ │ │ ││strâmtarea tubulară bilaterală a CV în │ │ │ │ ││jurul punctului de fixație 0-10 grade. │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘15. AFECȚIUNILE O.R.LDiagnosticul se bazează pe:1) examene clinice de specialitate:– examen ORL;– examen radiologic;– examen neurologic;– examen oftalmologic.2) examene funcționale:– audiometrie (subiectivă – liminară și supraliminară sau audiometrie vocală și obiectivă cu potențiale evocate);– impedansmetrie;– posturografie statică și dinamică computerizată;– otoemisiuni acustice;– electrocohleografie, potențiale evocate vestibulare– electromistagmografie;– craniocorpografie;– videonistagmografie;– proba calorică.A. Tulburările de auzConsecința afecțiunilor otice este scăderea de auz, scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat și de cauza care le-a produs (tulburări de tip transmisie, tulburări de tip neuro-senzorial, tulburări de tip mixt).Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, se formulează diagnosticul de hipoacuzie sau cofoză.Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp, și poate fi unilaterală sau bilaterală.Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de urechea controlaterală, iar deficiența funcțională generată este practic neobservabilă în viața de toate zilele. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiție.Deficiența funcțională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. Ea poate fi diminuată/compensată prin protezare auditivă sau prin mijloace chirurgicale.Nivelul deficienței auditive este stabilit pe baza audiogramei vocale și tonale liminare în câmp liber la pacientul protezat (unilateral, bilateral), după evaluarea câștigului protetic. Pacienții care beneficiază de chirurgie vor fi evaluați după efectuarea intervenției chirurgicale.În cazul surdității brusc instalate, cu deficiență accentuată, pacienții pot fi încadrați în gradul II de invaliditate.Scăderea de auz este apreciată ca reprezentând circa 40% din capacitatea globală adaptativă, astfel:┌─────────────┬──────────────────────┬─────────────┬───────┬────────────────┐│ Pierderea │Deficiența funcțională│Incapacitatea│Aptitu-│ Gradul de ││ auditivă │ auditivă globală │ adaptativă │ dinea │ invaliditate │├─────────────┼──────────────────────┼─────────────┼───────┼────────────────┤│ 0-25 db. │ Fără deficiență │ 5-19% │ APT │Nu se încadrează│├─────────────┼──────────────────────┼─────────────┼───────┼────────────────┤│ 26-49 db. │ Deficiență ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează│├─────────────┼──────────────────────┼─────────────┼───────┼────────────────┤│ 50-80 db. │ Deficiență medie │ 50-59% │ IPALR │ Gradul III │├─────────────┼──────────────────────┼─────────────┼───────┼────────────────┤│Peste 81 db. │Deficiență accentuată │ ≥60% │ ISE │ Gradul II │└─────────────┴──────────────────────┴─────────────┴───────┴────────────────┘B. Tulburările vestibulareTulburările echilibrului survin atunci când există o deficiență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. Hipo- sau hiperexcitabilitatea vestibulară bilaterală nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei. Tulburările vestibulare, în contextul unor afecțiuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv.C. Afectarea regiunii naso-buco-faringo-laringiene și esofagieneRegiunea naso-buco-faringo-laringiană și esofagiană este o continuitate structurală și o încrucișare de căi cu inervație complexă, determinând o simptomatologie clinică variată, care poate afecta capacitatea adaptativă a organismului.Din multitudinea de afecțiuni proprii acestei regiuni, vom reține doar pe acelea care determină pierderea capacității de muncă total sau parțial, astfel:1. Afecțiuni ale nasului și ale sinusurilorDintre afecțiunile nasului, în mod excepțional se vor evalua ca AL/IPALR (încadrare în gradul III de invaliditate) cu I.A. 30-69% pentru cazurile de ozenă neoperată/operată sau rinită atrofică posttraumatică, afecțiunile supurative ale sinusurilor anterioare și posterioare.2. Afecțiunile esofaguluiAfecțiunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapacități adaptative și al aptitudinii la capitolul privind Afecțiunile digestive.3. Afecțiunile laringelui– a. Diplegia recurențială (în poziție de abducție sau adducție), cu păstrarea vocii, dar cu dificultăți în respirație, se apreciază în funcție de tulburările ventilatorii și în contextul bolii de bază.– b. Ablația laringelui, cu traheostomă permanentă cu sau fără erigmofonație; deficiență accentuată prin tulburări ventilatorii, de vorbire și de prognostic, IA 70-89%, gradul II de invaliditate.– c. Stenoze laringiene (postcaustice, postradioterapie, iatrogene etc) se vor clasa IPALR (încadrare în gradul III de invaliditate).– d. Papilomatoza laringiană, operată și recidivată de 3-4 ori se va clasa APT/AL, funcție de severitatea simptomatologiei reziduale și solicitările locului de muncă.4. Afecțiunile traheeiStenozele de diferite grade pot determina tulburări ventilatorii. Evaluarea va ține seama de particularitățile terapeutice (dilatații, lavaj periodic, endoproteză etc), de complicații (frecvența episoadelor supurative bronho-pulmonare) și de prognostic.16. INFECȚIA HIV/SIDACRITERII DE LABORATOR ÎN INFECȚIA HIV LA ADULȚIDetectarea anticorpilor anti-HIV include:– două determinări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utilizând două tehnici diferite, la două probe de sânge prelevate separat;– obligatoriu test de confirmare de tip Western blot sau – detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN).Categorii clinice de infecție hiv la adulți(după Centrul de Control al Bolilor – Atlanta, SUA, 1993)┌────────────────────┬────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐│ Categorii după │ A │ B │ C ││ celulele CD4 ± ml │ Asimptomatici/infecție │ Simptomatic, │ Manifestările ││ │ acută/adenopatie │ dar nu a sau c │clinice de SIDA││ │generalizată persistentă│ │ │├────────────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤│(1) ≤ 500 cel/mmc │ A1 │ B1 │ C1 │├────────────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤│(2) 200-499 cel/mmc │ A2 │ B2 │ C2 │├────────────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤│(3) <200 cel mmc │ ││(= indicator celular│ A3 │ B3 │ C3 ││de SIDA) │ │ │ │└────────────────────┴────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────┐│ Deficiența funcțională │ Incapa- │Aptitudinea │ Gradul de ││ │ citate │ │invaliditate││ │adaptativă│ │ │├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│1. Fără deficiență funcțională (A1) │ 20-30% │ AL │ Nu se ││- infecție HIV asimptomatică (vezi criteriile de │ │ │ încadrează ││laborator pentru infecția HIV) – infecție HIV │ │ │ în grad de ││simptomatică (sindrom retroviral acut) │ │ │invaliditate││- adenopatii generalizate persistente – în tratament │ │ │ ││antiretroviral │ │ │ │├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│2. Deficiență globală ușoară (B1) │ 31 -49% │ AL │ Nu se ││- manifestări clinice din cauza infecției HIV sau │ │ │ încadrează ││a scăderii imunității celulare: angiomatoză bacilară,│ │ │ în grad de ││candidoză orofaringiană, candidoză vulvovaginală, │ │ │invaliditate││- simptome constituționale (febră/diaree cu durata de│ │ │ ││peste 1 lună) │ │ │ ││- Herpes Zoster (cel puțin 2 episoade sau │ │ │ ││2 dermatoame) │ │ │ ││- purpură trombocitopenică idiopatică; – boli infla- │ │ │ ││matorii pelvine, │ │ │ ││- neuropatie periferică │ │ │ │├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│3. Deficiență globală medie (A2, B2) │ 50-69% │ ISE │ Gradul III ││- manifestările clinice de la punctele 1 și 2, dar cu│ │ │ ││valori ale CD4 = 200-500 cel/mmc plus; – displazia │ │ │ ││cervicală uterină, – listerioză │ │ │ │├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│4. Deficiență globală accentuată (A3, B3, C1, │ 70-89% │ ISE │Gradul II de││C2, C3) – manifestările clinice de mai sus, dar cu │ │ │invaliditate││valori ale CD4 <200 cel mmc (categoriile clinico- │ pentru ││imunologice A3 și B3) plus │ │ │categoriile ││- infecție cu virus Herpes Simplex, ulcer │ │ │C1, C2 și C3││cutaneomucos persistent (durata de peste 1 lună) sau │ │ │nu mai este ││bronșite, pneumonii, esofagite cu orice │ │ │ necesară ││durată; – sarcom Kaposi (cu leziuni cutanate sau │ │ │ revizuirea ││mucoase) – sepsis recurent cu Salmonella │ │ │ încadrării ││(netifoidică); – pneumonie recurentă (mai mult de │ │ │ (încadrare ││un episod pe an) cu caracter acut, persistent │ │ │ definitivă)││- candidoză esofagiană; – encefalopatia HIV la debut │ │ │ │├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤│5. Deficiență globală gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I de ││- infecții cu M. tuberculosis cu orice localizare, │ │ │invaliditate││pulmonară sau extrapulmonară │ │ │ Nu mai este││- pneumonia cu Pneumocystis carinii │ │ │ necesară ││- infecții cu Mycobacterii atipice de tip diseminat │ │ │ revizuirea ││- criptococoză extrapulmonară │ │ │ încadrării ││- candidoză pulmonară │ │ │ (încadrare ││- histoplasmoză diseminată │ │ │ definitivă)││- sarcom Kaposi visceralizat (pulmonar și alte │ │ │ ││diseminări │ │ │ ││- limfom Burkitt, imunoblastic, non hodgkinian, │ │ │ ││limfom cu celule mari de tip B, limfom de fenotip │ │ │ ││imunologic necunoscut │ │ │ ││- limfom primar cerebral │ │ │ ││- leucoencefalopatia HIV │ │ │ ││- encefalopatia HIV (Complex demențial SIDA) │ │ │ ││- infecții cu CMV (retinita CMV, infecții ale SNC │ │ │ ││etc.) │ │ │ ││- toxoplasmoză cerebrală cu simptomatologie │ │ │ ││neurologică (deficite motorii, paralizii de nervi │ │ │ ││cranieni, panhipopituitarism, mielopatie cervicală, │ │ │ ││toracică și sindrom de con medular) cu caracter de │ │ │ ││focalizare sau prin modificări ale stării de │ │ │ ││conștiență │ │ │ ││- retinocoroidită necrotizantă toxoplasmotică sau cu │ │ │ ││virus varicelozosterian │ │ │ ││- sindromul dc emaciere HIV (Wasting sindrom) │ │ │ │└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘17. TULBURĂRILE PSIHIATRICEI. COORDONATE GENERALECriteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD-10 (codificarea tulburării psihiatrice) și/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinică și funcțională.Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivarea diagnosticului funcțional, ținând cont de dinamica evolutivă și posibilitatea de cuantificare atât în momentul inițial al diagnosticului, cât mai ales pe parcursul evaluărilor periodice.Aprecierea clasării de APT/AL se va face prin cuantificarea restantului morfo-funcțional în raport cu solicitările locului de muncă pe care îl ocupă subiectul în momentul examinării.Dacă subiectul își schimbă specificul activității sau locului de muncă, iar implicit fișa postului și atribuțiile se schimbă, unitatea va solicita o nouă expertiză pentru stabilirea aptitudinii în concordanță cu cerințele noului post.Expertizarea și cuantificarea aptitudinii și eventual, încadrarea în grad de invaliditate nu pot fi influențate în niciun fel de către situația juridică de moment, statutul profesional sau de altă natură al subiectului.În cadrul componentei somatice va fi acordată o atenție specială efectelor adverse induse de medicația psihotropă necesară și oportună pentru menținerea remisiunii:– manifestări extrapiramidale – posibil de cuantificat prin scalele AIMS, BARNES etc.;– sindromul cardiometabolic – creșterea în greutate, dislipidemiile, EKG, diabetul zaharat, prelungirea intervalului QT;– niveluri de prolactină crescute.Evaluarea corectă a remisiunilor, remisiunile parțiale, incomplete sau cu simptome reziduale antrenând dizabilități psihiatrice ce pot afecta într-o manieră evidentă capacitatea funcțională în vederea exercitării cerințelor impuse de atribuțiile de serviciu specifice.Evaluarea interferării în evoluția bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale.II. CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCȚIONALÎn scopul creșterii obiectivității diagnosticului funcțional, se recomandă utilizarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) de către medicii specialiști psihiatri. Scala GAFS este validată internațional.Scala globală de evaluare a funcționalității sociale (GAFS)┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 100-91 │- funcționează la nivel superior într-o gamă largă de activități; ││ │- problemele existenței par să nu scape niciodată de sub control; ││ │- este apreciat de ceilalți datorită calităților sale; ││ │- niciun simptom psihopatologic. │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 90-81 │- simptome absente sau minime (de exemplu, anxietate ușoară înaintea││ │unui examen); ││ │- funcționare bună în toate zonele de activitate; ││ │- este interesat și implicat într-o gamă largă de activități; ││ │- este eficient social, în general satisfăcut de viață; ││ │- nu are mai mult decât problemele și grijile de fiecare zi ││ │(de exemplu, o ceartă ocazională cu membrii familiei). │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 80-71 │- dacă sunt prezente simptome psihopatologice, ele sunt tranzitorii ││ │și sunt reacții comprehensibile la stresori psihosociali ││ │(de exemplu, dificultăți de concentrare după un conflict cu familia)││ │- nu mai mult decât tulburări discrete în funcționarea socială, ││ │ocupațională sau școlară (de exemplu, rămâne pentru scurt timp în ││ │urmă cu temele); │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 70-61 │- simptome ușoare (de exemplu, dispoziție depresivă sau insomnie ││ │ușoară); ││ │- unele dificultăți în funcționarea socială, ocupațională sau ││ │școlară (de exemplu, chiul ocazional sau furturi din casă), dar ││ │funcționarea generală este relativ bună); – există câteva relații ││ │interpersonale semnificative. │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 60-51 │- simptome moderate (de exemplu, aplatizare afectivă, vorbire ││ │circumstanțială, ocazional atacuri de panică); ││ │- dificultate moderată în funcționarea socială, ocupațională sau ││ │școlară (de exemplu, prieteni puțini, conflicte cu colegii, ││ │salariații). │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 50-41 │- simptome serioase (de exemplu, ideație suicidară, ritualuri ││ │obsesionale severe, furt frecvent din magazin); ││ │- tulburări severe în funcționarea socială, ocupațională sau școlară││ │(de exemplu, fără prieteni, incapabil de a-și păstra slujba). │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 40-31 │- tulburări în testarea realității sau în comunicare (de exemplu, ││ │în unele momente vorbirea este ilogică, obscură, irelevantă); ││ │- tulburări majore în unele domenii, printre care: judecată, ││ │gândire, dispoziție, muncă sau școală, relații din familie ││ │(de exemplu, persoana depresivă care își evită prietenii, își ││ │neglijează familia, este incapabil de muncă, manifestă agresivitate,││ │înregistrează eșecuri școlare). │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 30-21 │- comportament infuențat considerabil de delir sau halucinații; ││ │- tulburare severă în comunicare sau judecată (de exemplu, uneori ││ │incoerent, acționează evident neconcordant cu situația); ││ │- preocupări suicidare; ││ │- incapacitate de a funcționa în majoritatea domeniilor: social, ││ │ocupațional sau familial (de exemplu, stă în pat toată ziua, nu are ││ │serviciu, nu are prieteni). │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 20-11 │- există pericol de a face rău altora sau sieși (de exemplu, ││ │tentative suicidare); ││ │- frecvent violent, agresivitate sau excitație maniacală; ││ │- nu reușește să mențină o minimă igienă personală; ││ │- tulburare grosieră în comunicare (de exemplu, incoerență ││ │cvasipermanentă). │├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 10-1 │- pericol persistent de a produce rănire severă altora sau sieși ││ │(de exemplu, violență recurentă); ││ │- inabilitate persistentă de a menține igiena personală minimă; ││ │- acte homicidare; ││ │- expectație mare de moarte; ││ │- frecvente tentative de suicid. │└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘III. CORELAȚIA ÎNTRE SCALA GAFS (EVALUAREA GLOBALĂ A FUNCȚIONALITĂȚII SOCIALE), DEFICIENȚA FUNCȚIONALĂ, INCAPACITATEA ADAPTATIVĂ ȘI APTITUDINE┌──────────┬─────────────────────────┬─────────────┬─────────┬────────────────┐│ Scorul │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitu-│ Gradul de ││GAFS-SEGFS│ funcțională │ adaptativă │ dinea │ invaliditate │├──────────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤│ 100-81 │Fără deficiență psihică │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează│├──────────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤│ 80-61 │Deficiență psihică ușoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează│├──────────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤│ 60-41 │Deficiență psihică medie │ 50-69% │IPALR/ISE│ Gradul III │├──────────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤│ 40-21 │Deficiență psihică │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │accentuată │ │ │ │├──────────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────────────┤│ 20-1 │Deficiență psihică gravă │ 90-100% │ ISE │ Gradul I │└──────────┴─────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────────────┘a)Afectarea memoriei (scăderea capacității de a învăța informații noi sau de a evoca informații sau evenimente petrecute anterior). … b)Cel puțin una dintre următoarele: … TULBURĂRI MENTALE ORGANICESunt tulburări mentale eu etiologie organică, constând fie în boală sau afectare cerebrală, fie în perturbări ce produc disfuncții cerebrale. Disfuncția poate fi:– primară – ca în boli, leziuni sau traumatisme ce afectează direct sau cu predilecție creierul;– secundară – ca în bolile sau tulburările sistemice ce afectează atât creierul, cât și alte organe și sisteme ale organismului.DEMENȚAMarea majoritate a demențelor constituie o clasă de afecțiuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memoria, intelectul, cunoașterea, limbajul, judecata), cât și a celor noncognitive (afectivitatea, percepția, comportamentul), cu evoluție către invaliditate.Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:I. afazie;II. apraxie;III. agnozie;IV. perturbarea funcției executive.2. Deficitele cognitive menționate mai sus reprezintă un declin față de nivelul anterior de funcționare și care cauzează afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale.3. Deficiențele cognitive menționate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.4. Criteriile de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenței.5. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.6. Pentru a putea stabili diagnosticul de demență, deliriumul și orice alt tip de tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferențial.Forme clinice– demență de tip Alzheimer (ICD 10: F00.*0):● cu debut precoce;● cu debut tardiv.– demență vasculară (ICD 10: F01.*0):● cu debut acut;● prin infarcte multiple;● subcorticală.– demență cauzată de boala Pick (ICD 10: F02.*0).– demență cauzată de boala Creutzfeld-Jakob.– demență cauzată de boala Huntington.– demență cauzată de boala Parkinson.– demență cauzată de maladia HIV.– demență cauzată de traumatismul cranian.– demență cauzată de alte condiții medicale generale.– demență persistentă indusă de o substanță.– demență cauzată de etiologii multiple.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive, precum și a celor noncognitive (depresie, delirium, sindrom de dependență de substanțe) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE și testul ceasului), paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬───────┬───────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │ Incapa- │Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ citatea │ dinea │ invaliditate ││ │ │adaptativă│ │ │├────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────┼───────────────┤│Demență forma ușoară*) │Deficiență psihică│ 50-75% │ ISE │ Gradul III ││Scor MMSE = 20-26 │ medie │ │ │ │├────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────┼───────────────┤│Demență în forma medie*)│Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││Scor MMSE = 11-19 │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────┼───────────────┤│Demență în forma │Deficiență psihică│ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││severă/gravă*) │ gravă │ │ │ Necesită ││Scor MMSE = 3-10 │ │ │ │ supraveghere ││ │ │ │ │ permanentă din││ │ │ │ │ partea altei ││ │ │ │ │ persoane │└────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴───────┴───────────────┘Notă …
*) În aprecierea diagnosticului funcțional se va ține seama de prezența manifestărilor noncognitive (delirium, idei delirante, halucinații, depresie, tulburări de comportament).Notă …
**) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.DELIRIUM (ICD 10: F05.*0)Elementul esențial îl constituie obnubilarea conștiinței și o modificare în cunoaștere, debutul este relativ rapid și evoluția fluctuantă, tulburările fiind determinate de condiția medicală generală sau induse de o substanță sau cauzate de o etiologie multiplă.Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRTulburarea conștientei cu scăderea capacității de concentrare a atenției.Modificarea cogniției sau apariția unei tulburări de percepție.Tulburarea se dezvoltă într-o perioadă de timp și tinde să fluctueze pe parcursul zilei.Istoricul, examenul somatic și datele de laborator furnizează date potrivit cărora tulburarea este consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale sau indusă de o substanță sau determinată de o etiologie multiplă.Diagnostic funcționalSe stabilește după investigație clinică complexă: somatică, neurologică, psihică, analize biochimice, investigații imagistice, radiografii, CT, RMN, ecografie, EEG.┌────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────┬───────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul funcțional│Incapacitatea│Aptitu-│ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ dinea │ invaliditate │├────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────┼───────────────┤│ Delirium │Deficiență psihică │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││ │accentuată │ │ │ │└────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────┴───────────────┘–––-Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of FuncTioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA AMNESTICĂ (ICD 10: F04)Tulburarea amnestică se caracterizează printr-o perturbare a memoriei cauzată fie de o condiție medicală generală, fie de efectele persistente ale unor substanțe.Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRA. Dezvoltarea unei deteriorări a memoriei, manifestată prin perturbarea capacității de a învăța informații noi, sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior.B. Perturbarea memoriei determină o scădere semnificativă în funcționarea socială și profesională și reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcționare.C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demențe.D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator arată că perturbarea este consecința fiziologică a unei condiții medicale generale/induse de o substanță.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE și testul ceasului), paraclinice – inclusiv examen toxicologic, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum și a investigației sociale.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────┬────────────┐│ criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼────────────┤│Tulburări moderate ale│Deficiență psihică│ 50-75% │ ISE │ Gradul III ││funcției mnezice │moderată │ │ │ ││globale cu relativă │ │ │ │ ││conștientizare │ │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼────────────┤│Tulburări severe ale │Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││funcției mnezice │accentuată │ │ │ ││globale, confabulații,│ │ │ │ ││absența criticii │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────┴────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA DELIRANTĂ ORGANICĂ (ICD 10: F06.2)Criterii de diagnostic clinic1. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.2. Nu există obnubilare, pierderea capacităților intelectuale sau halucinații.3. Prezența factorilor organici.Aceste tulburări apar în epilepsia temporală, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), cât și a investigației sociale.┌─────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────┬──────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │ invaliditate │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Deteriorare cognitivă│Deficiență psihică│ 50-75% │ ISE │ gradul III ││ușoară, stereotipii, │moderată │ │ │ ││disforie │ │ │ │ │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Gândire magică, │Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ gradul II ││ritualuri, disforie, │accentuată │ │ │ ││perplexitate, vorbire│ │ │ │ ││dezlânată sau │ │ │ │ ││incoerentă, inhibiție│ │ │ │ ││psihomotorie sau │ │ │ │ ││neliniște │ │ │ │ │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Potențial marcat de │Deficiență psihică│ 90-100% │ ISE │ gradul I ││periculozitate │gravă │ │ │ necesită ││ │ │ │ │ supraveghere ││ │ │ │ │ permanentă ││ │ │ │ │ din partea ││ │ │ │ │altei persoane│└─────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────┴──────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ (ICD 10: F06.3)Elementul esențial este o tulburare de dispoziție asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinată de un factor organic specific.Criterii de diagnostic clinic1. Tulburarea dispoziției cu cel puțin 2 din simptomele asociate menționate la episodul maniacal sau depresiv.2. Nu există obnubilare, deteriorarea activității intelectuale, idei delirante sau halucinații.3. Prezența factorilor organici.Diagnosticul funcțional, al incapacității adaptative și al aptitudinii este identic cu cel indicat la capitolul Tulburări de afectivitate.TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ (ICD 10: F06.4)Criterii de diagnostic clinic– prezența etiologiei organice;– prezența anxietății generalizate;– prezența atacurilor de panică;– asocierea altor tulburări.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum și a investigației sociale.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Anxietate generalizată│Deficiență psihică│ 20-49%/ │AL/IPALR│ Nu se ││sau episoade paroxis- │ușoară/medie │ 50-60% │(funcție│încadrează/ ││tice. Nu interferează │ │ │de spe- │ Gradul III ││cu activitatea │ │ │cificul │ de ││profesională │ │ │activi- │invaliditate││ │ │ │tății │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Prezente cele două │Deficiență psihică│ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││forme de anxietate │moderată │ │ │ ││care interferează cu │ │ │ │ ││activitatea │ │ │ │ ││profesională │ │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Frecvente decompensări│Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││cu interferența impor-│accentuată │ │ │ ││tantă a activității │ │ │ │ ││profesionale și a │ │ │ │ ││relațiilor sociale, │ │ │ │ ││izolare │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA DISOCIATIVĂ ORGANICĂ (ICD 10: F06.5)Criterii de diagnostic clinic– fondul organic prezent;– pierderea parțială sau completă a integrării normale în amintirile din trecut, continuitatea identității și a senzațiilor mediate și controlul mișcărilor corporale.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale.┌─────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────┬──────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │ invaliditate │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Tulburări de │Deficiență psihică│ 50-75% │ IPALR │ gradul III ││intensitate nevrotică│moderată │ │ │ │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Tulburări de inten- │Deficiență psihică│ 76-90% │ ISE │ gradul II ││sitate psihotică, cu │moderată │ │ │ ││scăderea posibili- │ │ │ │ ││tăților compensatorii│ │ │ │ ││ale bolnavului │ │ │ │ │└─────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────┴──────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.LABILITATEA EMOȚIONALĂ ORGANICĂ (ICD 10: F06.6)Criterii de diagnostic clinic– labilitate emoțională marcată și persistentă;– disconfort cenestezic;– prezența certă a factorului organic.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale.┌─────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────┬──────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu-│ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │ invaliditate │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Labilitate emoțională│Deficiență psihică│ 20-49% │ AL │ Nu se ││organică │ușoară │ │ │ încadrează │├─────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────┤│Coexistența cu │Deficiență psihică│ 50-75% │ ISE │ Gradul II ││tulburări somatoforme│moderată │ │ │ ││importante │ │ │ │ │└─────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────┴──────────────┘–––Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATE (ICD 10: F07.0)Criterii de diagnostic clinic1. Marcată modificare a personalității și a comportamentului care era obișnuit individului înainte de a interveni boala:– labilitate emoțională;– deteriorarea conținutului pulsional și a simțului critic;– apatie marcată și indiferență;– suspiciozitate și ideație paranoidă.2. Nu există obnubilare, deteriorare intelectuală, idei delirante, tulburări ale dispoziției sau halucinații.3. Prezența certă a factorului organic.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Suspiciozitate, │Deficiență psihică│ 20-49%/ │AL/IPALR│ Nu se ││deteriorare cognitivă │ușoară/moderată │ 50-60% │(funcție│încadrează/ ││ușoară, iritabilitate │ │ │de spe- │ Gradul III ││ │ │ │cificul │ ││ │ │ │activi- │ ││ │ │ │tății) │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Comportament │Deficiență psihică│ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││inacceptabil, disforie│moderată │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Comportament impulsiv,│Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││exploziv, antisocial, │accentuată │ │ │ ││periculozitate, │ │ │ │ ││deficit important de │ │ │ │ ││autocontrol │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Sindrom postencefa- │Deficiență psihică│ 40-60%/ │ AL (în │ Nu se ││litic-F07.1-alterarea │ușoară/moderată │ │ timpul │încadrează/ ││reziduală a comporta- │ │ │ trata- │ Gradul III ││mentului nespecific și│ │ │ men- │ ││variabil, după vinde- │ │ │ tului) │ ││carea unei encefalite │ │ │ IPALR │ ││virale sau bacteriene;│ │ │ │ ││siodromul este │ │ │ │ ││reversibil, ceea ce │ │ │ │ ││constituie principala │ │ │ │ ││diferență între acest │ │ │ │ ││tablou și tulburările │ │ │ │ ││organice ale persona- │ │ │ │ ││lității │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘TULBURĂRI MENTALE ȘI DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANȚE PSIHOACTIVE(opiacee, cocaină, stimulente, halucinogene) (echivalente în CIM 10 OMS cu codurile de boală de la F10 la F19 cu subdiviziunile acestora, excepție F15 și F17).SINDROMUL DE DEPENDENȚĂ (ICD 10: F1X.2)Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR:Un model dezadaptativ de uz de o substanță care duce la deteriorare sau scădere semnificativă clinic manifestată prin trei sau mai multe din următoarele:– toleranță;– abstinență;– substanța este luată în cantități mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât era preconizat;– există o dorință persistentă de a suprima sau controla uzul de substanță;– o mare parte a timpului este ocupată cu activități necesare obținerii substanței, uzului substanței sau recuperii din efectele acesteia;– activitățile sociale profesionale sau recreaționale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanțe;– uzul de substanțe este continuat, deci subiectul știe că are o problemă somatică sau psihologică persistentă sau recurentă care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de substanță.Specificanți:– cu dependență fiziologică;– fără dependență fiziologică;– remisiune completă precoce;– remisiune parțială precoce;– remisiune completă persistentă;– remisiune parțială persistentă;– subterapie agonistă;– în mediu controlat.Tulburările induse de consumul de substanțe psihoactive (altele decât alcool, cofeină și tutun) se vor clasa ca IPALR sau ISE și se vor încadra în grad de invaliditate în funcție de gradul de afectare a funcțiilor psihice, în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Diagnostic funcțional pentru tulburările induse de consumul de alcoolSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, inclusiv toxicologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a notei de relații.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Tulburări psihice │Fără deficiență │ 0-19% │ APT │ Nu se ││ușoare care nu │ │ │ │ încadrează ││deranjează anturajul │ │ │ │ ││și nu interferează cu │ │ │ │ ││activitatea │ │ │ │ ││profesională │ │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Tulburări de atenție, │Deficiență psihică│ 20-49% │ AL │ Nu se ││iritabilitate. │ușoară │ │ │ încadrează │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Accentuarea tulbură- │Deficiență psihică│ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││rilor de atenție și │moderată │ │ │ ││memorie, comportament │ │ │ │ ││inadecvat, deranjează │ │ │ │ ││anturajul și interferă│ │ │ │ ││cu activitatea socio- │ │ │ │ ││profesională, deficit │ │ │ │ ││de autocontrol. │ │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Apariția elementelor │Deficiență psihică│ 75-90 │ ISE │ Gradul II ││de deteriorare, │accentuată │ │ │ ││neliniște, imposibili-│ │ │ │ ││tate de autocontrol │ │ │ │ ││și autocenzură, │ │ │ │ ││apariția complica- │ │ │ │ ││țiilor (afecțiuni │ │ │ │ ││somatice invalidante),│ │ │ │ ││intoxicații acute │ │ │ │ ││recurente │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘–––Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURĂRI INDUSE DE UTILIZAREA UNEI SUBSTANȚE PSIHOACTIVE1. Intoxicația acută. (ICD 10: F1X.0)2. Sevraj.3. Delirium prin intoxicație/abstinență.4. Demență indusă de utilizarea substanței psihoactive.5. Tulburarea amnestică indusă de utilizarea substanței psihoactive.6. Tulburarea psihotică indusă de utilizarea substanței psihoactive.7. Turburarea afectivă indusă de utilizarea substanței psihoactive.Sevraj/abstinență (ICD 10: F1X.3)Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRA. încetarea sau reducerea uzului excesiv și prelungit de substanță psihoactivă;B. două sau mai multe dintre următoarele simptome ce survin în decurs de câteva ore sau zile după criteriul A:1. hiperactivitate vegetativă;2. tremur marcat al extremităților;3. insomnie;4. grețuri sau vărsături;5. iluzii sau halucinații vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;6. agitație psihomotorie;7. anxietate;8. crize de grand-mal.C. simptomele de la criteriul B) determină scăderea sau deteriorarea semnificativă clinic în funcționarea socio-profesională;D. simptomele nu se datorează unor condiții medicale generale și nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.SpecificantCu tulburări de percepție (ICD 10: F1x.4 – Sindrom de sevraj cu delirium)Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), cât și a investigației sociale.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Simptomatologie │Deficiență psihică│ 20-49% │ AL │ Nu se ││clinică ușoară │ușoară │ │ │ încadrează.│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Simptomatologie │Deficiență psihică│ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││clinică moderată cu │moderată │ │ │ ││interferarea activi- │ │ │ │ ││tății profesionale │ │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Simptomatologie │Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││accentuată cu apariția│accentuată │ │ │ ││consecințelor │ │ │ │ ││(afecțiuni somatice │ │ │ │ ││invalidante) și a │ │ │ │ ││deliriumului │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE UTILIZAREA SUBSTANȚEI PSIHOACTIVE (ICD 10: F1X.5)Criterii de diagnostic clinic:– halucinații auditive sau polisenzoriale;– idei delirante, în special de tip persecutor;– agitație psihomotorie sau stupoare;– anxietate marcată;– prezența unui grad de obnubilare a conștiinței, fără a atinge caracterul unei confuzii grave.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a notei de relații.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Elementele diagnos- │Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││ticului clinic │accentuată │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘–––Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA AMNESTICĂ PERSISTENTĂ INDUSĂ DE SUBSTANȚE PSIHOACTIVE (ICD 10: F1X.6)Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR:– afectarea memoriei recente;– absența deficitului de evocare imediată a afectării câmpului de conștiință și afectării cognitive generalizate;– istoric de consumator.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale.┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│Aptitu- │ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ dinea │invaliditate│├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Semnele clinice │Deficiență psihică│ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││descrise │accentuată │ │ │ │├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Accentuarea │Deficiență psihică│ 90-100% │ ISE │ Gradul I ││deteriorării cu │gravă │ │ │ ││afectarea capacității │ │ │ │ ││de muncă │ │ │ │ │└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘Notă …
*) Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.DEMENȚA INDUSĂ DE SUBSTANȚELE PSIHOACTIVE (ICD 10: F1X.7)Vezi Criteriile de diagnostic pentru Demență.MODIFICĂRI DURABILE DE PERSONALITATE (ICD 10: F62. *) – se vor clasa ca ISE și se vor încadra în grad de invaliditate în funcție de gradul de afectare a funcțiilor psihice, în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Această categorie se referă la anomaliile de personalitate și de comportament la adult, survenind în absența tulburărilor prealabile ale personalității și urmând după un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv și prelungit sau în urma unei boli psihice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care există dovada unei modificări manifeste și durabile a modului de percepție, de relații sau cognitive. Modificarea trebuie să fie semnificativă și asociată unui comportament rigid și maladaptat, absent înaintea apariției evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie să fie manifestarea unei alte tulburări mentale și nici simptom rezidual al unei tulburări mentale anterioare.Manifestările clinice trebuie să persiste cel puțin doi ani după acțiunea evenimentului patogen.Criterii de diagnostic clinic– atitudine ostilă sau neîncrezătoare față de lume;– retragerea socială;– sentimentul de vid sau disperare;– impresia permanentă de a fi sub presiune;– detașarea;– dependență și atitudine de cerere excesivă față de alții;– imposibilitatea de a stabili sau menține relații interpersonale strânse;– pasivitate;– pierdere de interes;– plângeri persistente legate de starea de sănătate;– asocierea ocazională a unor uneori manifestări hipocondrice;– dispoziție disforică sau labilă.Forme clinice:– modificări durabile ale personalității neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale.– modificări durabile ale personalității după o experiență catastrofică.– modificări durabile ale personalității după o boală psihică.Diagnostic funcțional:Se elaborează prin aprecierea clinică atât a intensității tulburărilor cognitive, cât și a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependență de substanțe), conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a notei de relații.SCHIZOFRENIA – (ICD 10: F20) se va clasa ca ISE și se va încadra în grad de invaliditate în funcție de gradul de afectare a funcțiilor psihice, în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Este o tulburare psihotică cu potențialitate evolutivă deficitară (o degradare progresivă a vieții psihice). Este o boală cronică cu o evoluție care include o fază prodromală, o fază activă și o fază reziduală.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Simptome caracteristice: două sau mai multe din următoarele, fiecare simptom prezent timp de o lună:1. idei delirante;2. halucinații;3. vorbire dezorganizată;4. comportament catatonic/dezorganizat;5. simptome negative.B. Disfuncție socială/socio-profesională.C. Durata: persistența timp de cel puțin 6 luni a semnelor tulburării.D. Excluderea tulburărilor afective și schizoafective.E. Excluderea condițiilor medicale generale/legate de substanțe.F. Relația cu o tulburare pervazivă a dezvoltării.Clasificarea evoluției longitudinale1. Episodică, cu simptome reziduale interepisodice.2. Episodică, fără simptome reziduale interepisodice.3. Continuă.4. Episod unic în remisiune parțială.5. Episod unic în remisiune completă.Forme clinice1. Schizofrenie paranoidă.2. Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică).3. Schizofrenie catatonică.4. Schizofrenie nediferențiată.5. Schizofrenie reziduală.6. Schizofrenie simplă.7. Depresia postschizofrenică.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌───────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul │Incapacitatea│ Gradul de ││ │ funcțional │ adaptativă │ invaliditate │├───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┤│Episodică cu/fară simptome │Deficiență │ 50-75% │ Gradul III ││reziduale interepisodice. │psihică medie│ │ ││Schizofrenie reziduală │ │ │ ││Episod unic în remisiune parțială │ │ │ │├───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┤│Schizofrenie cronică, asociind │Deficiență │ 75-90% │ Gradul II ││tulburări induse de tratament │psihică │ │ ││(diabet zaharat, dislipidemie, │accentuată │ │ ││parkinsonism), afecțiuni somatice, │ │ │ ││comportament adictiv; schizofrenie │ │ │ ││grefată │ │ │ │├───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┤│Pacienți cu evoluție progredientă │Deficiență │ 90-100% │ Gradul I ││cu degradare severă a personalită- │psihică gravă│ │Necesită ││ții și a comportamentului, │ │ │supraveghere ││potențial antisocial │ │ │permanentă din││ │ │ │partea altei ││ │ │ │persoane │└───────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂEste o tulburare psihotică cu durata limitată la 1-6 luni și care respectă criteriul A pentru schizofrenie.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Sunt satisfăcute criteriile A, D, E din schizofrenie.B. Un episod al tulburării durează cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni.Specificanți:– fără elemente de prognostic bun;– cu elemente de prognostic bun.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a notei de relații.┌──────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │invaliditate│├──────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤│Tulburare schizofreniformă│Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││ │psihică │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└──────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘–––* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ (ICD 10: F25)Este o tulburare cu simptome afective și psihotice concomitente care se caracterizează prin faptul că sunt satisfăcute complet criteriile atât pentru faza activă a schizofreniei (criteriul A), cât și pentru episodul depresiv major, maniacal sau mixt.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Perioada neîntreruptă de boală în cursul căreia la un moment dat există un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt în paralel cu simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie.B. În aceeași perioadă de boală au existat deliruri sau halucinații timp de cel puțin 2 săptămâni în absența unor simptome afective proeminente.C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o porțiune substanțială din durata totală a perioadelor active și reziduale ale tulburării.D. Tulburarea nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.Forme clinice1. bipolar2. depresivDiagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburare schizoafectivă│Deficiență │ 75-90% │ ISE │ gradul II ││ │psihică │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Pacienți cu evoluție │Deficiență │ 90-100% │ ISE │gradul I de ││progredientă, cu │psihică │ │ │invaliditate, ││degradare severă a │gravă │ │ │necesită ││personalității și a │ │ │ │supraveghere ││comportamentului, │ │ │ │permanentă din││potențial antisocial │ │ │ │partea altei ││ │ │ │ │persoane │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA DELIRANTĂ (ICD 10: F22)Tulburare în care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat și nonhalucinator.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Idei delirante non-bizare.B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfăcut.C. În afară de ideile delirante, comportamentul nu este, în mod evident, straniu sau bizar, iar funcționarea nu este deteriorată semnificativ.D. Dacă episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totală a fost scurtă.E. Tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale condițiilor medicale generale.Forme clinice1. tipul erotomaniac2. tipul de grandoare3. tipul de gelozie4. tipul de persecuție5. tipul somatic6. tipul mixt7. tip nediferențiatDiagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌──────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │invaliditate│├──────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤│Sindrom delirant care │Deficiența │ 50-75% │IPALR │ Gradul II ││scade capacitatea de │psihică │ │ │ ││inserție socio- │medie │ │ │ ││profesională │ │ │ │ │├──────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤│Grad mare de deteriorare │Deficiență │ 75-90% │ISE │ Gradul I ││performanțială │psihică │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │└──────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURĂRI PSIHOTICE ACUTE ȘI TRANZITORII (ICD 10: F23.*)– Tulburare psihotică acută polimorfă fără simptome schizofrenice-F23.0-AL– Tulburare psihotică acută cu simptome de schizofrenie – F23.1- ISE -Gradul III de invaliditate– Alte tulburări psihotice acute și tranzitorii (F23.8), psihoza reactivă (scurtă) -F 23.9- ALTULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIȚIEI)În aceste tulburări, perturbarea fundamentală este o schimbare a afectivității sau a dispoziției în sensul unei depresii (asociată sau nu cu anxietatea) sau de expansivitate.Schimbarea dispoziției este însoțită de obicei de o modificare a nivelului global de activitate și majoritatea celorlalte simptome sunt, fie secundare acestor schimbări ale dipoziției și ale activității, fie ușor înțelese în contextul lor. Majoritatea acestor tulburări au tendința de a fi recurente și apariția episoadelor pot fi deseori puse în relație cu situații sau evenimente stressante.EPISODUL MANIACAL (ICD 10: F30)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR1. O perioadă distinctă de dispoziție maniacală, expansivă sau iritabilă, anormală și persistentă de cel puțin o săptămână.2. În perioada de tulburare a dispoziției au persistat trei dintre următoarele simptome:– stima de sine exagerată sau grandoare;– scăderea necesității de somn;– locvacitate sau tendința de a vorbi continuu;– fuga de idei;– distractibilitatea;– agitația psihomotorie sau creșterea activității orientate spre un scop;– implicarea excesivă în activități care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiții nesăbuite).3. Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixt.4. Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală.Intensitatea tabloului clinic1. Ușoară – 3 sau 4 simptome maniacale.2. Moderată – creștere extremă a activității sau deteriorarea judecății.3. Severă, fără elemente psihotice – necesită supravegherea permanentă.4. Cu elemente psihotice – idei delirante sau halucinații congruente/incongruente cu dispoziția.5. În remisiune parțială – sunt încă prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfăcute sau nu mai există niciun simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune durează mai puțin de 6 luni.6. În remisiune completă – necesită o perioadă de cel puțin 6 luni în care să nu existe simptome semnificative de manie.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), examene paraclinice (afecțiuni somatice), examen somatic, neuroimagistice (CT cerebral), precum și investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod maniacal în │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││remisiune completă │psihică │ │ │încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod maniacal în │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││remisiune parțială │psihică │ │ │ ││ │medie │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod maniacal formele │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││I-IV, potențial │psihică │ │ │ ││autolitic și antisocial │accentuată │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.EPISODUL HIPOMANIACAL (ICD 10: F30.0)Criterii de diagnostic clinicO perioadă distinctă în care dispoziția predominantă este expansivă sau iritabilă, cu durata continuă de cel puțin 4 zile,În perioada de tulburarea dispoziției, au persistat trei dintre următoarele simptome:– stima de sine exagerată sau grandoarea;– scăderea necesității de somn;– locvacitate sau tendința de a vorbi continuu;– fuga de idei;– distractibilitatea;– agitația psihomotorie;– implicarea excesivă în activități care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiții nesăbuite). Tulburarea nu este suficient de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Intensitatea │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││tulburărilor de mică │psihică │ │ │încadrează ││amploare și de scurtă │ușoară. │ │ │ ││durată cu remisiune, │ │ │ │ ││fără tratament sau cu │ │ │ │ ││tratament minim sau │ │ │ │ ││remisiune bună, dar sub │ │ │ │ ││tratament de specilitate│ │ │ │ ││în regim ambulator │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.EPISODUL DEPRESIV MAJOR (ICD 10: F32.x)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel puțin 5 din următoarele simptome sunt prezente cel puțin 2 săptămâni și reprezintă o schimbare față de funcționarea anterioară (cel puțin unul din primele două simptome):1. dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicată fie de relatarea subiectivă, fie de observarea de către alții;2. diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, sau aproape toate, activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;3. pierdere sau câștig ponderal semnificativ, cu scăderea sau creșterea apetitului;4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;5. agitație sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alții);6. fatigabilitate sau pierderea energiei;7. sentimente de devalorizare sau culpă, excesivă sau inadecvată;8. diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;9. idei recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume, sau o tentativă de suicid.B. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.C. Simptomele determină o suferință semnificativă clinic și alterări socioprofesionale.D. Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu.Intensitatea tabloului clinic1. Ușoară.2. Moderată.3. Severă fără elemente psihotice, simptome care interferează puternic activitatea profesională.4. Cu elemente psihotice – idei delirante sau halucinații congruente/incongruente cu dispoziția.5. În remisiune parțială.6. În remisiune completă.Specificanți– episod depresiv major cronic;– cu elemente catatonice;– cu elemente melancolice;– cu elemente atipice;– cu debut pospartum;– cu pattern sezonier.Specificanți de evoluție longitudinală– cu recuperare interepisodică completă.– tară remisiune interepisodică completă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice (afecțiuni somatice), somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod depresiv major │- fără │ 15-49% │APT/AL │ Nu se ││remis complet │deficiență/ │ │(funcție de│ încadrează ││ │- deficiență│ │specificul │ ││ │psihică │ │activită- │ ││ │ușoară │ │ții) │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod depresiv major în│Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││remisiune parțială │psihică │ │ │ ││Episod depresiv major │medie │ │ │ ││ușor moderat │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod depresiv major │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││sever cu/fără elemente │psihică │ │ │ ││psihotice cu/fără │accentuată │ │ │ ││comportament adictiv │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.EPISOD MIXT – (ICD 10: F38.0) se va clasa ca ISE și se va încadra în grad de invaliditate în funcție de gradul de afectare a funcțiilor psihice, în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Criterii de diagnostic – DSM-IV-TRA. Sunt satisfăcute criteriile atât pentru episodul maniacal, cât și pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puțin o săptămână.B. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale ori în relațiile cu alții sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.C. Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substanțe ori ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORA – EPISOD UNIC (ICD 10: F32.X)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRPrezența unui singur episod major.Episod depresiv major – nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofireniformă, tulburarea delirantă.Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.Specificanți:– ușor;– moderat;– sever, fară elemente psihotice;– sever, cu elemente psihotice;– cronic;– cu elemente catatonice;– cu elemente melancoliforme;– cu elemente atipice;– cu debut postpartum;– în remisiune parțială;– cu remisiune completă.TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ RECURENTĂ(ICD 10: F33)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Prezența a două sau mai multe episode majore;B. Episod depresiv major – nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă;C. Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.Specificanți:– ușor;– moderat;– sever, fără elemente psihotice;– sever cu elemente psihotice;– cronic;– cu elemente catatonice;– cu elemente melancoliforme;– cu elemente atipice;– cu debut postpartum;– în remisiune parțială;– cu remisiune completă.Specificanți – evoluție longitudinală– Cu recuperare interepisodică completă;– Fără remisiune interemisferică completă;– Cu pattern sezonier.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Remisiune parțială sau │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││completă Se va ține │psihică │ │ │ ││seamă de numărul │medie │ │ │ ││episoadelor, frecvența │ │ │ │ ││lor, complianța │ │ │ │ ││terapeutică │ │ │ │ ││interaccesuală │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episod actual cu sau │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││fără simptome psihotice │psihică │ │ │ ││la care se adaugă și │accentuată │ │ │ ││ceilalți specificanți │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘–––-* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA BIPOLARA I (ICD 10: F31)Criterii de diagnostic clinicA. Prezența unui singur episod maniacal sau mixt și a niciunui episod depresiv în trecut;B. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Remisiune parțială, │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││remisiune completă, │psihică │ │ │ ││Tulburarea bipolară I – │medie │ │ │ ││viraj dispozițional │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘–––-* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACAL (ICD 10: F31.0)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel mai recent episod hipomaniacal;B. Anterior a existat cel puțin un episod maniacal sau mixt;C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional;D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară I │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││ │psihică │ │ │ ││ │medie │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară I, │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││se va ține seama de │psihică │ │ │ ││numărul de episoade, de │accentuată │ │ │ ││frecvența acestora și │ │ │ │ ││intervalele │ │ │ │ ││interaccesuale, cu │ │ │ │ ││pattern sezonier și cu │ │ │ │ ││ciclare rapidă, de │ │ │ │ ││complexitatea terapiei │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD MANIACAL MODERAT (ICD 10: F31.1)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel mai recent episod maniacal;B. Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, maniacal sau mixt;C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional;D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară I în│Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││remisiune parțială, în │psihică │ │ │ ││remisiune completă │medie │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară I, │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││se va ține seama de │psihică │ │ │ ││numărul de episoade, │accentuata │ │ │ ││frecvența acestora și │ │ │ │ ││intervalul │ │ │ │ ││interaccesuale, cu │ │ │ │ ││pattern sezonier și cu │ │ │ │ ││ciclare rapidă, │ │ │ │ ││complexitatea terapiei │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘––––* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD MIXT (ICD 10: F31.6)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel mai recent episod maniacal;B. Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, maniacal sau mixt;C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional;D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară I în│Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││remisiune parțială, în │psihică │ │ │ ││remisiune completă │medie │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară I, │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││se va ține seama de │psihică │ │ │ ││numărul de episoade, │accentuată │ │ │ ││frecvența acestora și │ │ │ │ ││intervalul │ │ │ │ ││interaccesuale, cu │ │ │ │ ││pattern sezonier și cu │ │ │ │ ││ciclare rapidă, │ │ │ │ ││complexitatea terapiei │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi secțiunea III.TULBURAREA BIPOLARĂIICriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Prezența unuia sau mai multor episoade depresive majore;B. Prezența a cel puțin un episod hipomaniacal;C. Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt;D. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional;E. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară II │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││în remisiune parțială, │psihică │ │ │ ││în remisiune completă │medie │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburarea bipolară II; │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││se va ține seama de nu- │psihică │ │ │ ││mărul de episoade, de │accentuată │ │ │ ││frecvența acestora și de│ │ │ │ ││intervalele │ │ │ │ ││interaccesuale, cu │ │ │ │ ││pattern sezonier și │ │ │ │ ││cu ciclare rapidă, de │ │ │ │ ││complexitatea terapiei │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi secțiunea III.CICLOTIMIA (ICD 10: F34.0)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR1. Prezența pentru cel puțin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale și numeroase perioade de dispoziție depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major);2. În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutive;3. Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării;4. Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie, tulburare delirantă);5. Nu poate fi stabilit un factor organic.Tulburarea începe în adolescență sau precoce în viața adultă. Are evoluție cronică, persoana putând dezvolta o tulburare bipolară. Este frecvent abuzul de substanțe psihoactive.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Pot exista unele │Fără │ 0-19% │ APT │ Nu se ││dificultăți de │deficiență │ │ │ încadrează ││adaptabilitate, fară a │psihică │ │ │ ││perturba activitatea │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episoadele depresive nu │Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││perturbă activitatea, │psihică │ │ │ încadrează ││nu se asociază cu consum│ușoară │ │ │ ││de substanțe psihoactive│ │ │ │ ││Pot exista dificultăți │ │ │ │ ││în condiții noi de │ │ │ │ ││activitate profesională │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Episoadele depresive │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││induc deteriorarea │psihică │ │ │ ││activității, sau se │medie │ │ │ ││asociază consum cronic │ │ │ │ ││de substanțe psihoactive│ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA DISTIMICĂ (ICD 10: F34.1)Criterii de diagnostic clinic – DSM-VI-TRA. Dispoziție depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă, fie prin observația altora) pentru cel puțin 2 ani.B. Prezența în timpul depresiei a cel puțin două dintre următoarele:1. apetit redus sau exagerat;2. insomnie sau hipersomnie;3. energie redusă sau fatigabilitate;4. stimă de sine redusă;5. concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii;6. sentimente de disperare.C. în timpul unei perioade de 2 ani niciodată fară simptome, pentru mai mult de 2 luni consecutiv.D. Nu a prezentat niciodată, un episod depresiv major.E. Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.F. Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică.G. Nu poate fi stabilit un factor organic.Debutul este în adolescență sau precoce, în viața adultă. Evoluția este cronică.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Nu duce la deteriorarea │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││funcționalității │psihică │ │ │încadrează ││profesionale mai ales la│ușoară │ │ │ ││debut sau în apropierea │ │ │ │ ││acestuia │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Există în antecedente o │Deficiență │ 50-75% │ ISE │ gradul III ││tentativă de suicid │psihică │ │ │ ││sau există tendința de │medie │ │ │ ││structurare │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Cronicizare care duce la│Deficiență │ 76-90% │ ISE │ gradul II ││o deteriorare a │psihică │ │ │ ││activității profesionale│accentuată │ │ │ ││Tentative de suicid │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘–––-* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURĂRI ANXIOASETULBURARE DE PANICĂ (ICD 10: F41.0)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neașteptate (fară cauze aparente);B. 4 atacuri de panică survenite în 4 săptămâni; unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioadă de cel puțin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac;C. Cel puțin 4 din următoarele simptome apărute în cel puțin unul dintre atacuri:1. dispnee sau sufocare;2. amețeală, senzație de dezechilibru sau leșin;3. palpitații sau tahicardie;4. tremurături;5. transpirație;6. greață, dureri abdominale;7. depersonalizare sau derealizare;8. amorțeli, parestezii;9. valuri de căldură, frisoane;10. frica de moarte;11. frica de a nu înnebuni sau de a face ceva necugetat,D. Survin brusc și cresc în intensitate în decurs de 10 minute;E. Nu există factor organic;F. Absența agorafobiei.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigație sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Atacurile de panică apar│Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││pentru o perioadă │psihică │ │ │încadrează ││limitată de timp │ușoară │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Atacurile de panică │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││durează câteva zile, cu │psihică │ │ │ ││perioade variabile de │medie │ │ │ ││remisiune parțială și │ │ │ │ ││perioade de exacerbare │ │ │ │ ││Cel puțin opt atacuri │ │ │ │ ││în ultima lună │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE (ICD 10: F40.0)Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRA. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică;B. Prezența agorafobiei – frica de a se afla în locuri sau situații în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. Persoana își reduce deplasările, necesită un însoțitor când se află în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecții, pe poduri, singur.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Există o oarecare │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││evitare, dar modul de │psihică │ │ │încadrează ││viață este normal │ușoară │ │ │ ││(se poate deplasa singur│ │ │ │ ││la locul de muncă sau │ │ │ │ ││în alte situații) sau se│ │ │ │ ││poate deplasa singur, │ │ │ │ ││dar pe distanțe scurte, │ │ │ │ ││poate folosi unele │ │ │ │ ││mijloace de transport. │ │ │ │ ││Remisiune completă, │ │ │ │ ││fără manifestări clinice│ │ │ │ ││în ultimele 6 luni. │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Limitare marcată a │Deficiență │ 50-75% │ ISE │ Gradul III ││distanțelor pe care se │psihică │ │ │ ││poate deplasa singur │medie │ │ │ ││(neînsoțit), evitarea │ │ │ │ ││mijloacelor de transport│ │ │ │ ││sau remisiune parțială, │ │ │ │ ││mai persistă tulburări │ │ │ │ ││în ultimele 6 luni de │ │ │ │ ││intensitate moderată │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Nu mai părăsește de loc │Deficiență │ 75-90% │ ISE │Se pot ││sau aproape de loc │psihică │ │ │încadra în ││locuința de invaliditate│accentuată │ │ │Gradul II ││neînsoțit, nu-și mai │ │ │ │ ││poate desfășura │ │ │ │ ││activitatea fiind │ │ │ │ ││stăpânit de │ │ │ │ ││manifestările de boală │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (ICD 10: F42)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Obsesii sau compulsii;B. Obsesiile sau compulsiile cauzează o suferință marcată, sunt consumatoare de timp (peste 1 oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină, cu cea profesională sau socială uzuală.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Domină tabloul obsesiv, │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││care permite însă │psihică │ │ │încadrează ││desfășurarea activității│ușoară │ │ │ ││profesionale și a celei │ │ │ │ ││cotidiene │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Este interferată │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││activitatea profesională│psihică │ │ │ ││în sensul deteriorării │medie │ │ │ ││sale moderate prin │ │ │ │ ││scăderea marcată a │ │ │ │ ││capacității de │ │ │ │ ││concentrare și │ │ │ │ ││finalizare secundar │ │ │ │ ││asaltului manifestărilor│ │ │ │ ││obsesivo-compulsive │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Întreaga activitate a │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││pacienților se │psihică │ │ │ ││desfășoară conform │accentuată │ │ │ ││compulsiunilor și │ │ │ │ ││ritualurilor │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.ANXIETATEA GENERALIZATA (ICD 10: F41.1)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Anxietate și preocupare irațională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanțe de viață;B. Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziție sau al unei tulburări psihotice;C. Cel puțin 6 dintre următoarele:1. tremurături, contracții;2. durere sau tensiune musculară;3. neliniște motorie;4. fatigabilitate rapidă;5. dispnee, sufocare;6. palpitații, tahicardie;7. gură uscată;8. amețeală;9. greață, diaree;10. valuri de căldură;11. micțiuni frecvente;12. dificultăți de deglutiție, "nod în gât"13. transpirații;14. surescitări;15. reacție de alarmă exagerată;16. dificultate în concentrare;17. dificultate în adormire;18. iritabilitate.D. Nu poate fi stabilit un factor organic.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatic, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Nu este afectată │Fără │ 0-19% │ APT │ Nu se ││activitatea profesională│deficiență │ │ │ încadrează ││ │psihică │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Activitatea profesională│Deficiență │ 20-49% │ AL │ Nu se ││se poate desfășura │psihică │ │ │ încadrează ││la un nivel ușor scăzut │ușoară │ │ │ ││față de nivelul anterior│ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘● Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURARE ANXIOS-DEPRESIVĂ MIXTĂ- F41.21) dispoziție disforică recurentă sau persistentă care durează cel puțin 1 lună;2) însoțită de simptome adiționale care trebuie să dureze cel puțin 1 lună și includ cel puțin 4 din:– dificultăți de concentrare/memorie– perturbarea somnului– fatigabilitate/energie scăzută– iritabilitate– aprehensiune– hipervigilitate– așteptarea la ce e mai rău– disperare/pesimism în legătură cu viitorul– stimă de sine scăzută– sentimente de inutilitate3) Simptomele trebuie să cauzeze o detresă/deteriorare semnificativă (social, profesional, recurențial);4) Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei CMG;5) Nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru tulburare depresivă majoră, tulburare distimică, panică, anxietate generalizată. Simptomele nu sunt explicate mai bine de oricare tulburare mintală.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburare anxios │Fără │ 0-19% │ APT │Nu se ││depresivă mixtă remisă │deficiență │ │ │încadrează ││sub tratament │psihică │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburare anxios │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││depresivă mixtă în │psihică │ │ │încadrează ││tratament │ușoară │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburare anxios │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││depresivă mixtă – │psihică │ │ │ ││simptomatologia persistă│medie │ │ │ ││peste 1 an de tratament │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘TULBURĂRILE DE PERSONALITATE (ICD 10: F60) – se vor clasa ca ISE și se vor încadra în grad de invaliditate în funcție de gradul de afectare a funcțiilor psihice, în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Criterii de diagnostic clinic DSm-IV-TR pentru o tulburare de personalitate.A. Un pattern durabil de trăire și de comportament individual. Acest pattern se manifestă prin două (sau mai multe) dintre următoarele:– cunoaștere;– afectivitate;– funcționare interpersonală;– controlul impulsului.B. Patternul durabil este inflexibil și pervaziv în raport cu o gamă largă de situații personale și sociale;C. Patternul durabil duce la o detresă, o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare;D. Patternul este stabil și de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență:E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecință a unei alte tulburări mentale;F. Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.Tulburările de personalitate sunt grupate în trei clustere:– Clusterul A cuprinde tulburările de personalitate paranoidă, schizoidă și schizotipală.– Clusterul B cuprinde tulburările de personalitate histrionică, narcisică, antisocială și borderline.– Clusterul C cuprinde tulburările de personalitate dependentă, evitantă și obsesiv compulsivă.TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDĂ (ICD 10: F60.0)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. O neîncredere și suspiciozitate pervazivă față de alții astfel încât motivațiile celorlalți sunt interpretate ca rău-voitoare, indicate de patru din următoarele:– suspectează, fără suficient temei, că alții îl exploatează, prejudiciază, sau înșală;– este preocupat cu îndoieli nejustificate asupra loialității sau încrederii pe care o prezintă prietenii sau asociații;– evită să aibă încredere în alții, de teamă nejustificată că informațiile respective vor fi folosite cu rea intenție împotriva sa;– găsește înțelesuri ascunse înjositoare sau amenințătoare în remarci sau evenimente banale sau inofensive;– păstrează constant resentimente;– percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alții, la adresa caracterului sau reputației sale;– are suspiciuni repetate lipsite de justificare la adresa fidelității partenerului marital sau sexual.B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ (ICD 10: F60.1)A. Un pattern pervaziv de detașare față de relațiile sociale și o gamă restrânsă de exprimare emoțională indicată de patru sau mai multe dintre următoarele:– nici nu dorește și nici nu se bucură de relațiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;– aproape întotdeauna preferă activitățile solitare;– are puțin sau nu are niciun interes în a avea experiență sexuală cu altă persoană;– îi plac puțin sau nu-i plac niciun fel de activități;– este indiferent la laudele și criticile altora;– nu are prieteni apropiați, sau confident, alții decât rudele de gradul I;– prezintă răceală emoțională, detașare sau afectivitate plate.B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ (ICD 10: F21)A. Un pattern pervaziv de deficite sociale și interpersonale manifestat prin disconfort acut în relații și reducerea capacității de a stabilii relații intime, precum și prin distorsiuni cognitive de percepție și excentricități de comportament, după cum este indicat de cinci sau mai multe dintre următoarele:– idei de referință;– gândire magică;– experiențe perceptive insolite;– gândire și limbaj bizar;– suspiciozitate, ideație paranoidă;– afect inadecvat;– comportament, aspect bizar, excentric, particular;– lipsa de amici sau confidenți în afara rudelor de gradul I;– anxietate socială.B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ (ICD 10: F60.2)A. Un pattern pervaziv de comportament antisocial apărut de la vârsta de 15 ani, indicat de trei sau mai multe dintre următoarele:– incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comportamentele legale, indicatăde comiterea repetată de acte care constituie motive de arest;– incorectitudine indicată de mințitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profitul sau plăcerea personală;– impulsivitate, incapacitate de a plănui dinainte;– iritabilitate și agresivitate, indicate de luptele, atacurile corporale repetate;– neglijență nesăbuită pentru siguranța sa/a altora;– iresponsabilitate considerabilă, indicată prin incapacitate repetată de a avea un comportament consecvent în muncă ori de a-și onora obligațiile;– lipsă de remușcare.B. Individul este în vârstă de cel puțin 18 ani;C. Există proba unei tulburări de conduită cu debut înainte de 15 ani;D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE (ICD 10: F60.3)Un pattern pervaziv de instabilitate a relațiilor inter/personale, a imaginii de sine și afectelor, asociat cu impulsivitate marcată, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:– eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar;– un pattern de relații interpersonale intense și instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare și devalorizare;– perturbare de identitate: imagine de sine/conștiinta de sine marcat și persistent instabilă;– impulsivitate în cel puțin două domenii care sunt potențial autoprejudiciante;– comportament, gesturi sau amenințări de suicid ori comportament automutilant;– instabilitate afectivă datorată unei reactivități marcate de dispoziție;– sentimentul cronic de vid;– mânie intensă, inadecvată ori dificultate în a controla mânia;– ideație paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, în legătură cu stresul.TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ (ICD 10: F60.4)Un pattern pervaziv de emoționalitate excesivă și de căutare a atenției începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:– este incomodat în situațiile în care nu se află în centrul atenției;– interacțiunea cu alții este caracterizată adesea printr-un comportament seducător sau provocator sexual inadecvat;– prezintă, o schimbare rapidă și o expresie superficială a emoțiilor;– profită în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenția asupra sa;– are un stil de a vorbi extrem de impresionistic și lipsit de detaliu;– manifestă autodramatizare, teatralism și o expresie exagerată a emoțiilor;– este sugestionabil, adică ușor de influențat de alții sau de circumstanțe;– consideră relațiile a fi mai intime decât sunt în realitate.TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTICĂ (ICD 10: F60.8)Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie și comportament), necesitatea de admirație și lipsa de empatie, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicată de cinci dintre următoarele:– are un sentiment grandios de autoimportanță;– este preocupat de fantezii de succes nelimitat de putere, strălucire, frumusețe sau amor ideal;– crede că este aparte și unic și poate fi înțeles, trebuie să se asocieze numai cu oameni/instituții cu status înalt;– necesită admirație excesivă;– are un sentiment de îndreptățire, adică pretenții exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata a dorințelor sale;– este exploatator interpersonal, profită de alții pentru a-și atinge scopurile;– este lipsit de empatie, incapabil să recunoască sau să se identifice cu sentimentele și necesitățile altora;– este invidios pe alții sau crede că alții sunt invidioși pe el;– prezintă comportamente sau atitudini arogante sau sfidătoare.TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTĂ (ICD 10: F60.6)Un pattern pervaziv de inhibiție socială, sentimente de insuficiență și hipersensibilitate la evaluare negativă, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de patru dintre următoarele:– evită activitățile profesionale care implică un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critică, dezaprobare sau rejecție;– nu dorește să se asocieze cu alți oameni decât dacă este sigur că este apreciat;– manifestă reținere în relațiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs sau ridiculizat;– este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situații sociale;– este inhibat în situații interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare;– se vede pe sine inapt social, inatractiv personal sau incapabil să se angajeze în activități;– refuză să-și asume riscuri personale sau să se angajeze în orice activități noi din cauza faptului că acestea l-ar putea pune în dificultate.TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ (ICD 10: F60.7)O necesitate excesivă și pervazivă de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv și adeziv și la frica de separare, și care începe precoce în perioada adultă și este prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:– are dificultăți în a lua decizii comune fără o cantitate excesivă de consilii și reasigurări din partea altora;– necesită ca alții să-și asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieții lui;– are dificultăți în a-și exprima dezacordul față de alții din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea;– are dificultăți în a iniția proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în judecata sau capacitățile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motivație sau de energie);– merge foarte departe spre a obține solicitudine și suport de la alții, până la punctul de a se oferi voluntar să facă lucruri care sunt neplăcute;– se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rămâne singur, din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare să aibă grijă de sine;– caută urgent altă relație drept sursă de solicitudine și suport când o relație strânsă se termină;– este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lăsat să aibă grijă de sine.TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVĂ(ICD 10: F60.5)Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecționism și control mental și impersonal, în detrimentul flexibilității, deschiderii și eficienței, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cel puțin patru dintre următoarele:– este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în așa măsură că obiectivul major al activității este pierdut;– prezintă perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor;– este excesiv de devotat muncii și productivității, mergând până la excluderea activităților recreative și a amicițiilor;– este hiperconștiincios, scrupulos și inflexibil în probleme de moralitate, etică sau valori;– este incapabil să se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când acestea nu au nicio valoare sentimentală;– refuză să delege sarcini sau să lucreze cu alții în afară de cazul când aceștia se supun exact modului lui de a face lucrurile;– adoptă un stil avar de a cheltui, atât față de sine, cât și față de alții, banii fiind văzuți ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe;– prezintă rigiditate și obstinație.Diagnostic funcționalÎn stabilirea diagnosticului funcțional se va ține seama de:1. tipul tulburării de personalitate;2. frecvența și intensitatea decompensărilor (nevrotic, psihotic);3. durata decompensărilor;4. răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;5. integrarea socio-profesională și profesională;6. profesiunea;7. toxicofiliile asociate;8. alte afecțiuni somatice asociate;9. alte afecțiuni psihice asociate (axa I).10. vârsta în corelație cu procesele involutive și deteriorative.Aceste date vor fi obținute printr-o anamneză minuțioasă, corelată cu nota de relații urmărind depistarea unor date amănunțite privind atât activitatea profesională, cât și comportamentul longitudinal în familie și societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, precum și date care evidențiază trăsăturile dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Decompensări mai dese │Deficiență │ 50-75% │ ISE │ Gradul III ││(2-3 pe an), de durată │psihică │ │ │ ││mai lungă, nevrotice, cu│medie │ │ │ ││exacerbări comportamen- │ │ │ │ ││tale, eventual în │ │ │ │ ││asociere cu consum de │ │ │ │ ││toxice, compensate │ │ │ │ ││parțial terapeutic │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Decompensări frecvente │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││(mai mult de 3 pe an), │psihică │ │ │ ││de intensitate │accentuată │ │ │ ││psihotică, eficiență │ │ │ │ ││terapeutică slabă, │ │ │ │ ││asociere de consum de │ │ │ │ ││toxice cu eventuale │ │ │ │ ││elemente deteriorarive. │ │ │ │ ││Dificultăți majore de │ │ │ │ ││relaționare socio- │ │ │ │ ││profesională, │ │ │ │ ││conflictualitate │ │ │ │ ││marcată, eșecuri │ │ │ │ ││repetate de schimbare │ │ │ │ ││a locului de muncă │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.SINDROMUL POSTCOMOȚIONAL (ICD 10: F07.2)Survine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conștienței.Criterii de diagnostic clinicSimptomatologie variată:– cefalee;– vertij;– oboseală;– iritabilitate;– dificultate de concentrare;– alterarea memoriei;– diminuarea toleranței la stres, emoții sau alcool.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Prezența tulburărilor 6 │Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││luni-1 an │psihică │ │ │încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Alterarea funcției │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │Gradul III ││cognitive │psihică │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.REACȚIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ȘI TULBURĂRILE DE ADAPTARE (ICD 10: F43)Un eveniment în mod particular stresant determină o reacție acută sau o schimbare în mod particular marcată în viața persoanei respective, comportând consecințe dezagreabile și durabile și dezvoltând o tulburare de adaptare.Aceste tulburări sunt consecința directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt răspunsuri de neadaptare la acești factori în măsura în care ele interferă cu mecanismele adaptative eficace și împiedică astfel funcția socială.1. REACȚIA ACUTĂ LA UN FACTOR DE STRES (ICD 10: F43.0) – se încadrează ca apt limitat pentru 6 luni, după care se reevaluează diagnosticul.Criterii de diagnostic clinic– tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă;– este determinată de factor de stres fizic sau psihic, dispărând după câteva ore, zile;– este infuențată de vulnerabilitatea individuală de a face față unui traumatism;– simptomatologie mixtă și variabilă;– stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conștienței și a atenției;– imposibilitatea de a integra stimuli;– dezorientare, stupoare disociativă sau agitație cu hiperactivitate (reacția de a fugi);– simptome neurovegetative de anxietate, de panică: tahicardie, transpirații, valuri de căldură;– apar la câteva minute după eveniment, dispar după câteva ore, până la 2-3 zile;– poate exista amnezia parțială sau completă a episodului.– persistența simptomelor determină modificări de diagnostic.2. STARE DE STRES POSTTRAUMATIC (ICD 10: F43.1)Este o tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situație sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată), în mod excepțional, amenințător sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane.Criterii de diagnostic clinic– revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri invadante; vise; coșmaruri;– apar în context durabil de "anestezie psihică" și de stări emoționale, de detașare în raport cu ceilalți;– insensibilitate la mediu, anhedonie;– evitarea activităților sau situațiilor care pot redeștepta amintirea traumei;– hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilență, insomnie asociată cu anxietate, depresie, idei suicidare;– perioada dintre traumă și apariția simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni;– evoluție fluctuantă spre vindecare sau evoluție cronică pe durată mare de câțiva ani antrenând o modificare durabilă a personalității.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│evoluție spre vindecare,│Deficiență │ 0-49% │ AL 6 luni │Păstrată ││de aproximativ 6 luni │psihică │ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│evoluție de peste 6 luni│Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││ │psihică │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘–––* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Tulburare de adaptare ((ICD 10: F43.2) Se va clasa AL-deficiență funcțională ușoară – Incapacitate adaptativă 20-49%. După 6 luni se va reevalua și se va încadra APT sau AL funcție de persistența simptomatologiei.TULBURĂRILE DISOCIATIVE (ICD 10: F44)- se vor clasa ca ISE și se vor încadra în grad de invaliditate în funcție de gradul de afectare a funcțiilor psihice, în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.Criterii de diagnosticTulburările disociative se definesc în DSM-IV-TR ca fiind caracterizate, în principal, de perturbarea "conștienței, memoriei, identității sau percepției mediului". Disocierea reprezintă negarea existenței traumelor, care ajută persoanele să se îndepărteze de traumă atunci când aceasta se produce. DSM-IV-TR recunoaște patru tulburări disociative specifice: amnezia disociativă, fuga disociativă, tulburarea disociativă a identității și tulburarea de personalizare.AMNEZIA DISOCIATIVĂ (ICD 10: F44.0)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Perturbarea predominantă constă dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-și reaminti informații personale importante, de obicei de natură traumatizantă sau stresantă, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obișnuită;B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări disociative de identitate, al fugii disociative, al unei tulburări de stres posttraumatic, pe fondul unei tulburări acute de stres sau al tulburării de somatizare și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei tulburări neurologice ori ale unei alte condiții medicale generale;C. Simptomele cauzează suferințe semnificativă clinic sau alterare socială, ocupațională sau manifestă în alte domenii importante de funcționare.2. FUGA DISOCIATIVĂ (ICD 10: F44.1)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Perturbarea predominantă este plecarea bruscă, neașteptată, de acasă sau de la locul obișnuit de muncă, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut;B. Confuzie în legătură cu identitatea personală sau asumarea unei noi identități;C. Tulburarea nu apare exclusiv în cursul unei tulburări disociative a identității și nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unor condiții medicale generale;D. Simptomele cauzează suferință semnificativă clinic sau alterare socială, ocupațională sau manifestă în alte domenii importante de funcționare.3. TULBURAREA DISOCIATIVĂ A IDENTITĂȚII (ICD 10: F44.8)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Prezența a două sau mai multe identități sau stări de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepție, relaționare și gândire despre mediu și self);B. Cel puțin două dintre aceste identități sau stări de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei;C. Incapacitatea de a-și reaminti informații personale importante, prea extinsă pentru a putea fi explicată prin uitarea obișnuită;D. Tulburarea nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE (ICD 10: F48.1)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Trăiri persistente sau recurente de detașare, ca și cum cineva ar fi un observator exterior al propriilor procese mintale sau al propriului corp;B. În cursul trăirii de depersonalizare testarea realității rămâne intactă;C. Depersonalizarea produce suferință semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale funcționării;D. Trăirea de depersonalizare nu apare exclusiv în cursul unei tulburări mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panică, tulburarea de stres acută sau o altă tulburare disociativă și nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.5. STUPOR DISOCIATIV (ICD 10: F44.2)Criterii de diagnostic clinicA. Vorbirea și mișcarea spontană și cu scop sunt absente.B. Diminuarea sau absența mișcărilor voluntare în prezența unei reactivități normale la stimuli externi;C. Absența unei suferințe somatice;D. Prezența evenimentelor psihotraumatizante recente.6. TULBURĂRI DE TRANSĂ ȘI POSESIUNE (ICD 10: F44.3)Criterii de diagnostic clinicA. Pierderea temporară a simțului identității personale și a conștientizării depline a ambianței înconjurătoare;B. Survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei;C. Nu sunt determinate de suferințe somatice sau psihice.7. TULBURĂRI MOTORII DISOCIATIVE (ICD 10: F44.4)Criterii de diagnostic clinicA. Pierderea capacității de a mișca o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre;B. Se pot asemăna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;C. Nu au substrat organic.8. CONVULSII DISOCIATIVE (ICD 10: F44.5)Criterii de diagnostic clinicA. Convulsii asemănătoare celor epileptice;B. Mușcarea limbii, rănirile prin cădere sau pierderea urinei sunt rare;C. Se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă, dar nu este însoțită de pierderea cunoștiinței;D. Nu are cauză organică sau una identificată în epilepsie.9. ANESTEZIA DISOCIATIVĂ ȘI ATINGERILE SENZORIALE (ICD 10: F44.6)Criterii de diagnostic clinicA. Limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepțiile personale ale pacientului privind funcționarea corpului decât cunoștiintele medicale;B. Atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora fără a respecta teritoriile anatomice, fără a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;C. Nu este cauzată de leziuni organice.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Tulburări disociative │Deficiență │ 50-75% │ ISE │ Gradul III ││care interferă cu │psihică │ │ │ ││activitatea profesională│medie │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Stări cronice care │Deficiență │ 75-90% │ ISE │ Gradul II ││interfera cu activitatea│psihică │ │ │ ││profesională, tulburări │accentuată │ │ │ ││motorii, convulsii │ │ │ │ ││frecvente │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.TULBURĂRI SOMATOFORME(ICD 10: F45.*)Tulburările somatoforme se caracterizează prin simptome somatice care sugerează o condiție medicală, dar care nu sunt explicate pe deplin de condiția medicală respectivă, de uzul de substanțe sau de altă tulburare mentală. DSM-IV-TR recunoaște cinci tulburări somatoforme specifice: tulburarea de somatizare, tulburarea conversivă, tulburarea hipocondriacă, tulburarea dismorfică corporală și tulburarea algică; și două nespecifice: tulburarea somatoformă nediferențiată și tulburarea somatoformă nespecificată în alt mod.1. TULBURAREA DE SOMATIZARE (ICD 10: F45.0)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Istoric de numeroase acuze somatice, începând înaintea vârstei de 30 ani, care se manifestă pe o perioadă de câțiva ani și determină căutarea unui tratament sau în alterare semnificativă socială, ocupațională sau manifestată în alte domenii importante ale funcționării;B. Fiecare dintre criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit, simptomele individuale putând să apară în orice moment pe parcursul tulburării:– patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puțin patru localizări sau funcțiuni diferite;– două simptome gastro-intestinale: istoric de cel puțin două simptome gastro-intestinale, altele decât durerea;– un simptom sexual: istoric de cel puțin un simptom sexual sau reproductiv, altul decât durerea;– un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puțin un simptom sau deficit care sugerează o condiție neurologică și care nu se limitează la durere.C. Fie 1, fie 2:1) după investigarea adecvată, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiție medicală generală cunoscută sau prin efectele directe ale unei substanțe;2) atunci când există o condiție medicală generală legată de simptom, acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaționale rezultante sunt excesive față de ceea ce ar fi de așteptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenționat.2. TULBURĂRI SOMATOFORME NEDIFERENȚIATE (ICD 10: F45.1)Categorie reziduală, folosită pentru descrierea unui tablou parțial de tulburare somatoformă.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Una sau mai multe acuze somatice;B. Fie 1, fie 2;C. După investigarea adecvată, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiție medicală generală cunoscută sau de efectele fiziologice directe ale unei substanțe;D. Atunci când există o condiție medicală generală legată de simptom, acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaționale rezultante sunt excesive față de ceea ce ar fi de așteptat pe baza anemnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator;E. Simptomele cauzează suferință semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale funcționării;F. Durata tulburărilor este de cel puțin șase luni;G. Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mintală;H. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenționat.3. TULBURĂRI CONVERSIVE (ICD 10: F44)Se caracterizează printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică, și nu cu o tulburare somatică, neurologică sau legată de substanțe.4. TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ(ICD 10: F45.2)Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boală gravă, cu toate că nicio astfel de boală nu este prezentă.Criterii de diagnostic clinicA. preocupare persistentă privind prezența eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave și evolutive;B. interpretarea de către persoana respectivă a semnelor și senzațiilor fizice normale și anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;C. concentrarea atenției asupra unuia sau două organe sau sisteme;D. prezența unei depresii și anxietăți importante pot justifca un diagnostic suplimentar.5. TULBURAREA ALGICĂ (ICD 10: F45.4)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Durerea în unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic și este de o severitate suficientă ca să justifice atenția clinică;B. Durerea cauzează suferință semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale funcționării.C. Se apreciază că factorii psihologici au un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau întreținerea durerii.D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenționat.E. Durerea nu se explică mai bine de o tulburare a dispoziției, de o tulburare anxioasă sau de o tulburare psihotică și nu îndeplinește criteriile de dispareunie.6. TULBURĂRILE FACTICEÎn tulburările factice pacienții produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-și asuma rolul de bolnav. În aceste tulburări, bolnavii produc intenționat semne de boli medicale sau mintale și își prezintă istoricul și simptomele altfel decât în realitate.7. SIMULAREAEste producerea voluntară de simptome somatice sau psihice, în vederea înfăptuirii unui scop specific.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│ Criteriile │Diagnosticul│Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ funcțional │adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Interferă cu activitatea│Deficiență │ 20-49% │ AL │Nu se ││profesională (zile de │psihică │ │ │încadrează ││incapacitate temporală │ușoară │ │ │ ││de muncă) pentru │ │ │ │ ││tulburările de │ │ │ │ ││somatizare și │ │ │ │ ││tulburările somatoforme │ │ │ │ ││nediferențiate │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│Pentru formele 1,2, 3, │Deficiență │ 50-75% │ IPALR │ Gradul III ││și 4 ce interferă cu │psihică │ │ │ ││activitatea profesiona- │medie │ │ │ ││lă, modificări de │ │ │ │ ││comportament social, │ │ │ │ ││familial │ │ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate pe aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III.(1)Pentru stabilirea corectă a deficienței funcționale, incapacității adaptative și a aptitudinii sunt necesare investigații specifice fiecărei categorii patologice invalidante. Acestea cuprind teste biologice, explorări funcționale, explorări imagistice etc.(2)Investigațiile specifice sunt necesare pentru:a)obiectivarea manifestărilor clinice de boală; … b)stabilirea severității afecțiunii; … c)evaluarea răspunsului la tratament; … d)monitorizarea evoluției. … (3)Investigațiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii pot fi:a)obligatorii – investigații ale căror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corectă a cazului; nu necesită condiții speciale de dotare tehnică sau de personal; cu costuri reduse; … b)suplimentare – investigații care completează și susțin diagnosticul clinic și funcțional; solicitarea acestora este facultativă; vor fi solicitate numai în cazul în care nu implică eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat. … c)speciale – utile, dar nu obligatorii; costisitoare și greu accesibile. … (4)Nota de relații – se întocmește la nivelul unității din care face parte persoana expertizată, de către șeful nemijlocit, colegi, împreună cu psihologul unității, după caz. Este recomandată în cazul afecțiunilor psihice, al epilepsiei, sechelelor invalidante post AVC, în cazul afecțiunilor oftalmologice severe. În anumite situații devine investigație obligatorie.a)Funcționale … b)Imagistice … a)Funcționale … b)Imagistice … a)examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent: … b)explorări imagistice: … a)explorări de laborator: … b)explorare imagistică renală (ecografie). … ● BAREM DE INVESTIGAȚII NECESARE PENTRU STABILIREA DEFICIENȚEI FUNCȚIONALE, A INCAPACITĂȚII ADAPTATIVE ȘI A APTITUDINII.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE RESPIRATORII CRONICE1. investigații obligatorii– spirometria – evaluarea severității disfuncției ventilatorii, monitorizarea evoluției și a răspunsului la tratament;– electrocardiograma – evidențierea tulburărilor de ritm, semne de cord pulmonar cronic;– radiografie toraco-pulmonară standard.2. investigații suplimentare– test bronhodilatator;– măsurarea saturației cu oxigen a sângelui arterial [SaO(2)] – cu pulsoximetru digital;– test de efort – testul de mers ± monitorizarea SaO(2) (BPOC și fibrozele pulmonare).– ecografie cardiacă – modM, eco Doppler – în cordul pulmonar cronic, pentru evidențierea semnelor de hipertensiune pulmonară și estimarea presiunii din artera pulmonară;– tomografie computerizată (CT), tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT).3. investigații speciale– măsurarea gazelor sanguine (insuficiența respiratorie cronică);– test de efort cardio-pulmonar standardizat (de laborator);– teste de transfer gazos, teste de elasticitate pulmonară.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE CARDIOVASCULAREBoala cardiacă ischemică stabilă (BCI)1. investigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– test ECG de efort sau teste de stres farmacologic;– ecocardiografie.2. investigații suplimentare:– testul de stres farmacologic ecocardiografic/scintigrafic;– monitorizarea ambulatorie ECG – 24/48 ore (Holter ECG).3. investigații speciale:– CT cu secțiuni multiple (MSCT) pentru evidențierea arterelor coronare;– coronarografia;– tomografia cu emisie de pozitroni (PET).Hipertensiunea arterială esențialăInvestigații obligatorii:– examene de laborator: glicemie, spectru lipidic, creatinină, potasemie, examen de urină;– electrocardiogramă (ECG)– examen fund de ochi (FO) (stadiul modificărilor);– ecocardiografie (metoda de elecție pentru diagnosticul HVS prin măsurarea SIV, PPVS).investigații suplimentare:– ecografie vasculară (aortă, artere carotide, artere renale); – monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore (Holter TA).Hipertensiunea secundarăRenală1. investigații obligatorii:– examene de laborator, test Addis-Hamburger, proba de concentrație, ionogramă urinară, hemo-leucogramă, VSH, creatinină (clearance creatinină), acid uric, proteinurie/microalbuminurie;– ecografie renală, ecocardiografîe, ecografie vasculară renală (HTA reno-vasculară);– examen fund de ochi (FO);– electrocardiogramă (ECG).2. investigații suplimentare:– monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore;– urografie intravenoasă standard;– uretro-pielografie ascendentă;– scintigrafia renală;– angiografia renală (HTA reno vasculară);– tomodensitometria renală (dacă rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode).3. investigații speciale:– puncția biopsie renală.Endocrină1. investigații obligatorii:– dozări urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom);– dozarea cortizolului în urină (sindrom Cushing);– kaliemia sanguină, aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism);– electrocardiogramă (ECG);– ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS);– examen fund de ochi (FO).2. investigații suplimentare:– ecografia abdominală (identifică tumori cu diametrul > 3cm) (feocromocitom).3. investigații speciale:– tomografia (CT) (feocromocitom);– scintigrafia cu MIBG marcat cu I 131 (cea mai mare specificitate în localizarea feocromoci-tomului);– rezonanța magnetică nucleară (RMN) (feocromocitom, adenom secretant de aldosteron).Boli cardiace congenitale: (defect septal atrial (DSA), defect septul ventricular (DSV, persistența de canal arterial (PCA), stenoză aortică congenitală (StAo), coarctație de aortă (CoA) stenoză pulmonară(StP).1. investigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– examen radiologie cardio-pulmonar;– ecocardiografie.2. investigații suplimentare:– ecografie transesofagiană;– RMN cardiac și aortă.3. investigații speciale:– cateterism cardiac drept și stâng cu măsurare de saturații și presiuni;– angiografia aortei (CoA);– coronarografia (StAo, CoA);– CT aortă, CT cu secțiuni multiple (MSCT).Cardiomiopatii: (cardiomiopatia dilatativă (CMD), cardiomiopatia hipertrofică (CMH).1. investigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– ecocardiografie;– radiografia cardio-pulmonară.2. investigații speciale:– coronarografie;– cateterism cardiac;– explorări radionucleare;– biopsie endomiocardică;– tomografia cu emisie de pozitroni (PET);– rezonanța magnetică nucleară (RMN).Valvulopatii1. investigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– ecocardiografie;– radiografia cardio-pulmonară.2. investigații suplimentare:– ecocardiografia transesofagiană;– test de toleranță la efort.3. investigații speciale:– cateterism cardiac;– scintigrafie miocardică;– ventriculografie/aortografie/coronarografie.– CT cu secțiuni multiple (MSCT);– RMN cardiac.TULBURĂRILE DE RITM ȘI CONDUCERE1. investigații obligatorii:– electrocardiograma (ECG) (dacă e posibil, un traseu lung de 2-3 minute);– monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG);– ecocardiografia.2. investigații suplimentare:– test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburări de ritm la un nivel redus de efort și post efort).3. investigații speciale:– studii de electrofiziologie.CORDUL PULMONAR CRONIC1. investigații obligatorii:– radiografia pulmonară;– electrocardiograma (ECG);– explorări funcționale respiratorii– ecocardiografia.2. investigații suplimentare:– monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG)3. investigații speciale:– RMN cardiac și pulmonar;– scintigrafia pulmonară de perfuzie;– angiografia pulmonară;– cateterismul cordului drept – în cordul pulmonar de cauză vasculară.ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBSTRUCTIVE1. investigații obligatorii:– indicele gleznă/braț (IGB)– stabilește diagnosticul și severitatea bolii;– eco-Doppler vascular.2. investigații suplimentare:– oscilometrie;– testul de efort standardizat.3. investigații speciale:– arteriografia;– angioRMN;– CT cu secțiuni multiple (MSCT);– oxiometria transcutanată.BOLILE VENELOR1. investigații suplimentare:– ecografia venoasă.2. investigații speciale:– pletismografia;– rezonanța magnetică (alternativa ecografie în studiul anatomiei și al fluxului venos);– venografia cu substanță de contrast;– scintigrafia cu fibrinogen marcat;– tomografia computerizată.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE APARATULUI DIGESTIV1. investigații obligatorii:● testele biochimice (TFH – teste funcționale hepatice), care includ:– dozări de aminotransferaze (AT);– fosfataza alcalină (FA);– gama-glutamil transpeptidaza (GGT);– bilirubinemia totală și fracțiuni;– serinemia;– gama-globulinemia;– markeri virali.● bilanțul hematologic:– dozarea hemoglobinei (Hb) și a hematocritului (Ht);– pentru evaluarea severității anemiei;– în hepatitele cronice include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei;– indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).– ecografîe abdominală;– tranzit baritat eso-gastro-duodenal.2. investigații suplimentare:– teste imunologice;– markeri oncologici;– investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate– endoscopie esogastrică, colonică, rectală.3. investigații speciale:– ecoendoscopie, CT, RMN;– investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast;– examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat prin abord chirurgical, endoscopic sau prin puncție de organ.Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice:● teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);● dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);● dozări de feritină în hemocromatoză;● dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină;● biopsia hepatică (BH) – singura investigație care permite aprecierea leziunilor tisulare;● fibromax.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE RENALE1. investigații obligatorii:– examenul sumar de urină:– sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);– proteinuria/24 ore;– proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;– colesterolemia și trigliceridemie;– sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen);– uree și creatinină serică;– estimarea filtrării glomerulare (ciearance-ul creatininei și al ureei endogene, ecuația Cokcroft sau MDRD).2. investigații suplimentare– explorări adecvate diferitelor complicații asociate.– bilanț hidro-electrolitic și acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN DIABETUL ZAHARAT1. investigații obligatorii– glicemie;– măsurarea tensiunii arteriale (TA);– electrocardiogramă (ECG);– examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie directă;– indicele gleznă/braț (IGB) sau oscilometrie (dacă nu sunt posibilități de determinare a IGB);– proteinurie;– examen sumar urină (obligatoriiu prezența/absența corpilor cetonici, ± evaluare cantitativă -Addis-Hamburgher etc);– creatinină serică (clearence la creatinină).2. investigații suplimentare– hemoglobina glicozilată (HbAlc) (controlul terapeutic);– microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipientă, controlul diabetului);– ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabetică – îngroșarea SIV, PPVS);– ecografie vasculară Doppler a vaselor gâtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale);– examenul clinic neurologic (dacă există simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcționale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absența ROT, tulburări de sensibilitate, atrofii musculare etc;– test de efort (TE), doar la diabeticii simptomatici (angină pectorală) sau cu modificări ECG.3. investigații speciale– determinarea vitezei de conducere nervoasă (VCN) – motorie și senzitivă (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice);– tomografia computerizată (CT) cerebrală (diagnosticul complicațiilor vasculare cerebrale);– rezonanța magnetică nucleară (RMN) cerebrală (diagnosticul complicațiilor vasculare cerebrale;– angiografia radionucleară cardiacă (diagnosticul de acuratețe al cardiomiopatiei diabetice);– angiografia cu fluoresceină (diagnosticul microanevrismelor, microhemoragiilor retiniene);– ecografia oculară;– electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificărilor funcționale retiniene precoce);– fluorometria vitreeană (detectarea precoce a retinopatiei diabetice);– teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE ENDOCRINEInvestigarea morfologică și funcțională a glandelor endocrine se realizează prin teste specifice și tehnici imagistice care, de regulă, se efectuează numai în centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigații suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfuncțiilor endocrine.Patologia hipofizară1. investigații imagistice:– care evidențiază modificări morfologice ale hipofizei – radiografia de profil a șeii turcești;– care pun în evidență modificări osoase și articulare – radiografie craniu, oase lungi, oase mici, coloană vertebrală (acromegalie și gigantism).2. investigarea funcției hipofizare:– STH – teste de stimulare cu insulina, L- Dopa, L- arginină;– teste de supresie – hiperglicemie provocată;– Prolactina – teste de stimulare la TRH;– teste de supresie – cu L-Dopa.– ACTH – teste de stimulare la ACTH, insulina, metyrapone, CRH ovin;– teste de supresie – cu dexametazonă;– TSH – funcția bazală tiroidiană, prin determinarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni (T3, T4, TBI);– LH, FSH – prin determinarea nivelului plasmatic bazal de LH, FSH;– teste de stimulare cu hormoni gonadotropi. Obs. În funcție de nivelul bazal al hormonilor se evaluează răspunsul secretor prin teste de stimulare, individual sau combinat.PATOLOGIA TIROIDIANĂ1. investigații imagistice:– ecografia tiroidiană – identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de 1-3 mm.– RMN, tomografie computerizată – pentru diagnosticul diferențial al nodulilor maligni.– scintigrafia tiroidiană, eventual termografie.2. investigarea funcției tiroidiene:– radioiodocaptarea tiroidiană;– dozarea hormonilor tiroidieni;– tiroxina serică (T4);– revers T3 (rT3);– tiroglobulina;– TSH (hormonul tireotrop hipofizar) – nivelul seric al TSH corelează invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni; este cel mai util test, atât în hipo- cât și în hipertiroidii;– anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina, antireceptori TSH, T3, T4, antiperoxidază tiroidiană);– biopsia tiroidiană.PATOLOGIA SUPRARENALĂExplorarea cortiocosuprarenalei1. investigații imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor:– ultrasonografia;– radiografia simplă sau cu substanță de contrast (MIBG – metaiodobenzylguanidină);– tomografie computerizată;– rezonanță magnetic nucleară.2. investigații funcționale:– dozarea cortizolului plasmatic;– dozarea cortizolului urinar;– concentrația plasmatică a ACTH (eventual teste de stimulare/supresie);– activitatea reninei plasmatice (ARP);– dozarea aldosteronului plasmatic și urinar;– în funcție de linia endocrino – metabolică afectată, mai pot fi necesare: dozarea electroliților în sânge și în urină, glicemia bazală, eventual hiperglicemia provocată.Explorarea medulosuprarenalei– dozarea catecolaminelor și a metaboliților plasmatici;– dozarea catecolaminelor urinare;– acidul vanil – mandelic (VMA) – feocromocitom.PATOLOGIA PARATIROIDIANĂ1. explorarea directă:– dozarea radioimunologică a parathormonului (PTH) circulant.2. explorarea indirectă:– calcemia/calciuria;– fosfatemia/fosfaturia;– fosfataza alcalină;– explorarea scheletului – radiografie, scintigrafie osoasă;– evaluarea funcției renale:a. diagnostic diferențial;b. evidențierea efectelor renale – nefrocalcinoza, nefrita interstițială, litiaza renală.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE REUMATISMALEPOLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)1. investigații obligatorii:– radiografia mâinii bilateral (față) – la clasare și în caz de agravare;– radiografia antepicioare bilateral (față) – la clasare și în caz de agravare;– factor reumatoid (latex – Waaler-Rose) – la clasare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– testări articulare – în PR stadiile III -IV cu redori, anchiloze, luxații observate la examenul clinic;– radiografii coxofemurale, genunchi, coate sau coloană cervicală (profil), dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații – la clasare sau agravare– TGO, TGP, electroforeză, uree, creatinină – la fiecare revizuire, dacă pacientul este în tratament cu DMARDs: Methotrexat, Sulfasalazină (Salazopirină), Lefunomid (Arava), Infiximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);– radiografie pulmonară – la fiecare revizuire anuală, dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat, Infiximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);– spirogramă – la fiecare revizuire anuală, dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat.2. investigații suplimentare:– Ac anti CCP;– IgM, IgG;– complementul seric și fracțiunile sale;– ecografie articulară;– tomografia computerizată;– rezonanța magnetică nucleară;– scintigrafia osoasă.SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE: SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ (SA)1. investigații obligatorii:– radiografie de bazin pentru sacroiliace – la clasare;– radiografie de coloană dorsolombară (profil) – la clasare;– radiografie de coloană cervicală (profil) – la clasare sau în caz de agravare;– radiografia mâinii bilateral (față) și antepicioare bilateral (față) – doar pentru S.A. în forma periferică, la clasare sau agravare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– examen oftalmologic – la fiecare revizuire anuală;– spirogramă – la fiecare revizuire anuală;– testări articulare de coloană vertebrală – la clasare sau în caz de agravare;– radiografie de bazin pentru coxofemurale – dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul șoldurilor – la clasare sau în caz de agravare;– radiografie de genunchi, umeri, coate – dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații – la clasare sau în caz de agravare;– testări articulare – șolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– scintigrafie sau tomografie computerizată de bazin pentru articulațiile sacroliliace și coxofemurale;– antigenul HLAB(27) – dacă se pune problema diagnosticului diferențial;– studiul lichidului sinovial.ARTRITELE REACTIVE (AR) SAU SINDROMUL REITER – FIESSINGER -LEROY (RFL)1. investigații obligatorii:– radiografie de bazin pentru sacroiliace – la clasare;– radiografie de coloană dorsolombară (profil) – la clasare;– radiografia mâinii bilateral (față), antepicioare bilateral (față) sau alte articulații afectate – la clasare sau în caz de agravare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– examenul oftalmologic – la fiecare revizuire anuală;– testări articulare – la clasare sau în caz de agravare;– testări articulare – coloana vertebrală, șolduri, genunchi, glezne, umeri, coate etc. – dacă la examenul clinic se constată dureri sau redori la nivelul acestor articulații.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– antigenul HLAB(27) – dacă se pune problema diagnosticului diferențial;– anticorpii specifici: anti Schigella, anti Klepsiella, anti Salmonella etc;– tomografia computerizată axială;– scintigrafie osoasă;– R.M.N.;– studiul lichidului sinovial.ARTROPATIA PSORIAZICĂ (AP)1. investigații obligatorii:– radiografie de bazin pentru sacroiliace – la clasare;– radiografie de coloană dorsolombară (față + profil) – la clasare;– radiografia mâinii bilateral (față), antepicioare bilateral (față) sau alte articulații afectate – la clasare sau în caz de agravare;– radiografie de bazin pentru coxofemurale – dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul șoldurilor – la clasare sau în caz de agravare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– acid uric – la fiecare revizuire;– examen dermatologic – la clasare sau în caz de agravare;– testări articulare de coloană vertebrală – la clasare sau în caz de agravare;– testări articulare – șolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– factorul reumatoid (Latex, Waaler Rose) – pentru diagnostic diferențial;– imunoelectroforeza;– complexele imune;– studiul lichidului sinovial.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMATIC (LES)1. investigații obligatorii:– hemogramă completă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– complementul seric – la fiecare revizuire;– FAN – la fiecare revizuire;– celule hipice – la fiecare revizuire;– uree și creatinină – la fiecare revizuire;– ac. anti AND dublu catenar – la clasare;– EKG – la fiecare revizuire.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– complexele imune;– timp de coagulare;– timp de protombină;– anticorpii anti-ADN dublu catenar;– HLA DR2 sau DR3 – DR4;– factor reumatoid;– electroforeza;– biopsie renală, tegumentară și ganglionară.SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SS)1. investigații obligatorii:– hemogramă completă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– anticorpii antinucleari – la clasare;– anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti-Sc 170, anticentromer și anti-Ro) – la clasare;– complementul seric – la fiecare revizuire;– EKG – la fiecare revizuire;– tranzit baritat pentru esofag – dacă prezintă disfagie;– radiografie mâini bilateral (față) – dacă prezintă modificări la ex. clinic;– rx.pulmonar) – dacă prezintă dispnee;– probe funcționale respiratorii – dacă prezintă dispnee.2. investigații suplimentare:– utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile);– complexele imune;– biopsie cutanată.POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA1. investigații obligatorii:– transaminaze – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– electroforeza – la fiecare revizuire;– creatinkinaza – la pensionare;– aldolaza – la pensionare;– mioglobina – la pensionare.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– EMG;– biopsia musculară;– capilaroscopia periunghială.VASCULITELEPOLI ARTERITA NODOASĂ SAU PERIARTRITA NODOASĂ (PAN)Investigații obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– Electroforeză – la fiecare revizuire;– complementul seric – fracțiunile C3 – C4 – la fiecare revizuire;– examen urină – la fiecare revizuire;– dozare antigen HBs – la clasare;– Biopsie tegumente, mușchi, rinichi – la clasare.ANGEITA ALERGICĂ ȘI GRANULOMATOASĂ (BOALA CHURG – STRAUSS)investigații obligatorii:– VSH – la fiecare revizuire;– dozarea IgE – la fiecare revizuire;– Biopsie tegumentară – la clasare.GRANULOMATOZA WEGENERInvestigații obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) – la clasare;– reacția ELISA – proteinaza 3 – la pensionare;– biopsie tegumentară sau musculară a zonelor afectate – la pensionare.ARTERITA TAKAYASUInvestigații obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– imunoglobuline – la fiecare revizuire;– arteriografie – la pensionare.SINDROMUL BEHCET (SB)1. investigații obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– Ig A – la fiecare revizuire;– crioglobuline – la fiecare revizuire;– consult dermatologic – la pensionare;– consult oftalmologic – la revizuirea anuală.2. investigații suplimentare– antigenul HLA-B51.BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC)Investigații obligatorii:– dozarea, autoanticorpilor anti-U1 -RNP – la pensionare;– hemogramă – la fiecare revizuire;– electroforeză – la fiecare revizuire;– complement seric – la fiecare revizuire;– complexe imune circulante – la pensionare;– factor reumatoid – la pensionare.– biopsie cutanată – la pensionareSINDROMUL SJOGREN (SS)Investigații obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– electroforeză – la fiecare revizuire;– complexe imune circulante – la fiecare revizuire;– anticorpi antinucleari – la fiecare revizuire;– crioglobuline – la fiecare revizuire;– dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) – la pensionare;– anti SS-B(La); anti SS-C – la pensionare;– consult oftalmologic – la revizuirea anuală.ARTRITELE MICROCRISTALINE ȘI DISMETABOLICEGUTA1. investigații obligatorii:– acid uric – la fiecare revizuire;– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă;– electroforeza – la fiecare revizuire;– trigliceride – la fiecare revizuire;– radiografie antepicioare bilateral – la pensionare și agravare;– radiografie mâini bilateral – la pensionare și agravare.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile) – examen lichid sinovial.CONDROCALCINOZA (PSEUDO-GUTA)Investigații obligatorii:– acid uric – la fiecare revizuire;– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă;– electroforeză – la fiecare revizuire;– radiografie antepicioare bilateral – la clasare și agravare;– radiografie mâini bilateral – la clasare și agravare;– examen lichid sinovial – la clasare.BOLI ARTICULARE DEGENERATIVECOXARTROZA1. investigații obligatorii:– radiografie de bazin pentru coxofemurale – la pensionare și agravare;– testare articulară (bilanț articular) – la fiecare revizuire.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– R.M.N.;– tomografie computerizată.GONARTROZA1. investigații obligatorii:– VSH – formele active;– radiografie genunchi (față + profil ) – la pensionare și agravare;– testare articulară (bilanț articular) – la fiecare revizuire.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– examen lichid sinovial;– R.M.N.;– artroscopie genunchi.ARTROZELE PICIORULUI1. investigații obligatorii:– VSH – formele active;– radiografie antepicioare bilateral – la clasare și agravare.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– R.M.N.;– ecografie articulară.ARTROZELE MÂINII1. investigații obligatorii:– VSH – formele active;– radiografie mâini bilateral – la pensionare și agravare;– testări articulare – la fiecare revizuire.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– Ecografie articularăSPONDILOZELEInvestigații obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală (față + profil);– testări articulare.BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE: FIBROMIALGIA (FIBROZITA)Investigații obligatorii:– VSH;– TGO;– factor reumatoid;– anticorpi anitnucleari,– enzime musculare;– examen radiologic.PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ1. investigații obligatorii:– VSH;– examen radiologic;– testări articulare.2. investigații suplimentare:– ecografie articulară;– R.M.N.;– tomografie computerizată.DISTROFIA SIMPATICĂ REFLEXĂ (DSR)Investigații obligatorii:– VSH;– examen radiologic;– testări articulare.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE LOCOMOTORIISECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR (POST FRACTURI LUXAȚII DISTRUGERI PĂRȚI MOI)Redori articulare1. investigații obligatorii:– radiografia articulației afectate (față + profil) – la clasare și în caz de agravare;– testări articulare – la fiecare revizuire.2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– ecografie articulară.AnchilozeInvestigații obligatorii:– radiografia articulației afectate (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare.PseudartrozaInvestigații obligatorii:– radiografia segmentului afectat (față + profil) – la fiecare revizuire.Sindrom algo-neurodistrofic post traumaticInvestigații obligatorii:– radiografia segmentului afectat (față + profil) – la fiecare revizuire;– testări articulare – la fiecare revizuire.AmputațiileInvestigații obligatorii:– radiografia bontului (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare – articulația supraiacentă amputației și cele care la examenul clinic prezintă limitări ale mobilității – la clasare și în caz de agravare;– oscilometrie – la clasare și în caz de agravare.– echografie Doppler vascularTRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE1. investigații obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală – segmentul afectat (față + profil) – la clasare și în caz de agravare;– examen clinic neurologic – la fiecare revizuire.– examen clinic neurochirurgical2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– tomografie computerizată axială;– I.R.M.;– flebografie;– arteriografie;– electromiografie;– examen L.C.R,SECHELELE POST OA – TBC; MORB POTTInvestigații obligatorii:– radiografia articulației afectate (față + profil) – la fiecare revizuire;– testări articulare – la fiecare revizuire.SECHELELE MORB POTTInvestigații obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală; – testarea coloanei;– probe ventilatorii.OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL1. investigații obligatorii:– radiografia bazin pentru coxofemurale – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare – la fiecare revizuire.2. investigații suplimentare:– utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): – I.R.M. – tomografie computerizată;– scintigrafie osoasă;OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE1. investigații obligatorii:– radiografia segmentului afectat – la fiecare revizuire;– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;2. investigații suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– însămânțare din secreția locală;– examen radiologic: fistulografic (în caz de fistulă activă)DEFORMAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE (SCOLIOZA, CIFOSCOLIOZA – DE ETIOLOGIE POLIMORFĂ AJUNSĂ LA MATURITATE)Investigații obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală (față + profil, în ortostatism) segmentului afectat – la pensionare și în caz de agravare;– examen goniometric – efectuat pe o radiografie standard;– testare articulară;– probe ventilatorii – la fiecare revizuire.MALFORMAȚII CONGENITALEMembre pelvine:– coxa-vara, coxa-valga;– coxa-plana;– genu varum, genu valgus, genu recurvatum, equin plat– picior strâmb congenital – varus – valgus – talus – cavus.Coloană vertebrală:A. De origine medulară:– siringomielie și hidromielie;– malformații vasculare;– chist dermoid și epidermoid.B. De origine vertebrală:– sindrom de coastă cervicală;– sacralizarea vertebrei L5;– angiom vertebral.C. Mixte: – spina bifida.Investigații obligatorii:– radiografia segmentului afectat (față – profil) – la clasare și în caz de agravare;– testare articulară.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE NEUROLOGICETRAUMATISME CRANIO-CEREBRALETraumatisme cranio-cerebrale minore1. Investigații obligatorii- radiografie de craniu.2. Investigații suplimentare – CT cerebral.Traumatisme cranio-cerebrale mediiInvestigații obligatorii – CT cerebral ± substanță de contrast; EEG.Traumatisme cranio-cerebrale severe1. Investigații obligatorii – CT cerebral ± substanță de contrast; EEG.2. Investigații suplimentare – RMN cerebral.Traumatisme cranio-cerebrale grave1. Investigații obligatorii – RMN cerebral.2. Investigații speciale – PET; SPECT.Traumatisme vertebro-medulare1. Investigații obligatorii – radiografia segmentului vertebral afectat2. Investigații suplimentare – CT de segment vertebral afectat; EMG; Eco Doppler artere vertebrale, artere carotide.3. Investigații speciale – RMN ± s.c segment vertebral afectat; angio-RMN.Mielopatii netraumatice1. Investigații obligatorii – CT ± substanță de contrast; ex. LCR.2. Investigații suplimentare – RMN ± substanță de contrast.Infarct medularInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast, angio-RMN.Hemoragie intraspinalăInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast, angio-RMN.Mielita tranversă acută (Sindromul Brown Sequard)Investigații obligatorii – radiografie de segment vertebral afectat, RMN ± substanță de contrast; ex. LCR.Abces epidural spinalInvestigații obligatorii – RMN.Scleroza laterală amiotroficăInvestigații obligatorii – RMN, EMG.Degenerescența subacută combinată a măduvei (sindromul cordoanelor posterioare – vitamina B12, sindrom Sjogren etc.)Investigații obligatorii – RMN; nivel sangvin al vitaminei B12 ≤ 170 pg/ml.Boală DEvicInvestigații obligatorii – RMN + substanță de contrast; ex, LCR-bezioligoclonale, potențiale evocate (PEV).SiringomietteInvestigații obligatorii – RMN.Tumori medulare – epidurale, intradurale, extramedulare, intramedulareInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast.Mielita de iradiereInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast.Tabes-Neurosifilis1. Investigații obligatorii – markeri serologici – FTA-ABS; anti-TPHA; RPR; VDRL-EEG, CT cerebral.2. Investigații speciale – RMN ± substanță de contrast segment vertebral afectat.Polineuropatii1. Investigații obligatorii – EMG.2. Investigații suplimentare – analize serologice privind etiologia polineuropatiei.Miopatii1. Investigații obligatorii – EMG, analize serologice și urinare (electroliți, hormoni tiroidieni, CK , CK-MB, aldolază, mioglobină anticorpi specifici pentru polimiozită, dermatomiozită, substanțe toxice și/sau medicamentoase etc.), biopsie musculară.2. Investigații suplimentare – EKG, ecocardiografie.Miastenia Gravis1. Investigații obligatorii – EMG, anticorpi anti-receptori acetilcolină, anticorpi anti-MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcționale ventilatorii, test la miostin.2. Investigații suplimentare – analize serologice specifice pentru afecțiunile imunologice caracteristice asociate.Sindrom miastenic (Eaton-Lambert)1. Investigații obligatorii – EMG, anticorpi antireceptori -acetilcolină, anticorpi anti MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcționale ventilatorii; test la miostin.2. Investigații suplimentare markeri tumorali – AFP, ACE, PSA, CA 19,9, CA 125.Miotonii1. Investigații obligatorii – EMG.2. Investigații suplimentare – biopsie musculară.EpilepsiiInvestigații obligatorii – EEG ± mapping. Investigații speciale – RMN cerebral.PEIC (operate/neoperate sau inoperabile)1. Investigații obligatorii – FO, CT cerebral, radiografie craniu (dacă există PEIC cu leziuni osteolitice, dacă bolnavul este operat), EEG.2. Investigații suplimentare – markeri tumorali – AFP, ACE, PSA, CA 19,9, CA 125, markeri de inflamație, anticorpi specifici diferiților agenți patogeni.3. Investigații speciale – RMN ± substanță de contrast.Scleroză multiplă1. Investigații obligatorii – RMN + substanță de contrast; examen LCR – benzi oligoclonale.2. Investigații suplimentare – potențiale evocate vizuale, auditive, somatosenzoriale, FO, C V, proba diplopiei.3. Investigații speciale – OCT (occular coherence tomography) – în cazul afectării nervului opticAVC sau AIT1. Investigații obligatorii – EKG, FO, ± CV, CT cerebral, examen eco-Doppler.2. Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc serologici pentru ateroscleroză și/sau ateromatoză;– evaluarea riscului cardio-embolic – examen ecocardiografic, INR; – evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate; – anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebrală.3. Investigații speciale – RMN ± substanță de contrast, angio-RMN.Hemoragia subarahnoidiană● Faza acută1. Investigații obligatorii – FO, CT cerebral, EKG.2. Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru SHA netraumatică.3. Investigații speciale – RMN; angio-RMN.Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă● Faza acută1. Investigații obligatorii – FO, CT cerebral, EKG.2. Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică.3. Investigații speciale – RMN; angio-RMN.● la distanță de episodul acut1. Investigații obligatorii – FO, CT cerebral, EKG.2. Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică, EEG, radiografie de craniu.Sindrom extrapiramidalInvestigații speciale – RMN.Encefalopatii infantileInvestigații obligatorii – EEG, FO. Investigații suplimentare – examen CT. Investigații speciale – RMN.Encefalopatii metabolice encefalopatie ischemie-hipoxicăInvestigații obligatorii – EEG, FO, RMN. Investigații speciale – PET, SPECT.encefalopatie alcoolicăInvestigații obligatorii – EEG, FO, RMN. Investigații speciale – PET, SPECT.encefalopatie hepaticăInvestigații obligatorii – EEG, FO, analize de laborator. Investigații speciale – examen CT.encefalopatie uremicăInvestigații obligatorii – EEG, FO, analize de laborator. Investigații speciale – examen CT.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE OFTALMOLOGICE1. investigații obligatorii:– acuitate vizuală;– dioptron;– câmp vizual (manual sau computerizat);– fundul de ochi.2. investigații suplimentare:– tensiune oculară;– electroretinogramă (ERG);– potențiale evocate (PEV);– electrooculogramă (EOG);– angiofluorografie (AFG);– topografie corneeană;– tomografie nerv optic (HRT);– tomografie retiniana (OCT).BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE HEMATOLOGICEANEMII1. investigații obligatorii:● Hemograma:– hematocrit %;– hemoglobina (g/dl) – aprecierea severității;– număr de eritrocite;– volum erotrocitar mediu (VEM);– număr de reticulocite- aspectul regenerative;– formula leucocitară;– număr de trombocite.● Frotiu de sânge periferic – clasificare morfologică.● Bilirubinemie (Bi) – evidențierea hemolizei.2. investigații suplimentare – necesare clasificării etiologice– frotiu de măduvă osoasă;– teste de hemoliză: haptoglobina serică, hemosiderina urinară, hemoglobinuria, LDH serică (anemii megaloblastice);– electroforeza hemoglobinei (în cazul hemoglobinopatiior congenitale siclemia, talasemia);– testul Coombs (AH autoimune);Anemii megalobastice – concentrația serică a vitaminei B12, nivelul folațior eritrocitari, testul Schiling pentru absorbția vitaminei B12, dozarea acidului methylmalonic în ser, dozarea homocisteinei în ser, nivelul factorului intrinsec (FI) în sucul gastric.Obs. Pot fi necesare investigații complementare în funcție de contextul clinic – post – hemoragice, în cadrul afecțiunilor endocrine, în cadrul afecțiunilor hepatice, în insuficiența renală cronică etc.LEUCEMIIInvestigațiile necesare diagnosticului și evaluării leucemiilor cuprind:– hemograma completă;– examenul sângelui periferic – numărătoare elemente și frotiu;– examenul măduvei osoase;– electroforeza proteinelor serice;– imunelectroforeza;– teste imunologice și histopatologice speciale/care se pot efectua numai în clinici de hematologie.BOALA HODGKIN1. investigații radiologice:– radiografie toracică;– tomografie computerizată toracică, abdominală, pelviană.2. investigații hematologice– hemograma completă, formula leucocitară;– examenul măduvei osoase.3. investigații biochimice– explorarea funcției hepatice;– electroforeza proteinelor plasmatice;– LDH serică, calcemia, cupremia.4. investigații speciale– rezonanța magnetică nucleară, scintigrafie, laparotomie exploratorie.SINDROAME HEMORAGIPARE (PURPURE, ANOMALII ALE COAGULĂRII):– examinarea frotiului de sânge periferic – formula leucocitară, aspectul morfologic al hematiilor, prezența trombocitelor și aspectul lor morfologic;– numărul de trombocite; – timpul de sângerare;– timpul de protrombină (Quick);– timpul parțial de activare a tromboplastinei (TPT);– timpul de coagulare global (TC);– fibrinogen;– produși de degradare ai fibrinei (PDF);– anticoagulanți în ser;– evaluarea activității specifice a factorilor de coagulare.BAREM DE INVESTIGAȚII ÎN AFECȚIUNILE ORLÎn stabilirea corectă a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii sunt necesare trei tipuri de investigații:I. Investigații generale, de rutină: anamneză, examen clinic obiectiv, explorări funcționale și de laborator, teste imagistice etc (Rx. pulmonar, EKG, TA, hemoleucogramă, glicemic, probe hepatice, examen sumar de urină etc).II. Investigații specifice, necesare pentru individualizarea fiecărei situații patologice, invalidante incadrabilă în patologia O.R.L.Din punct de vedere a complexității acestora, se pot clasifica în trei categorii:1. Indispensabile: necesare pentru susținerea diagnosticului clinic și funcțional;2. Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic și funcțional;3. Speciale: necesare de multe ori pentru, rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic și funcțional, mai ales atunci când pacientul prezintă o simptomatologie intricată specifică situațiilor morbide de graniță (între specialități). Oricare dintre categoriile 2 și 3 devin obligatorii alături de prima, în funcție de particularitățile cazului.În funcție de organul vizat și de complexitatea examinării, investigațiile specifice ORL se pot clasifica astfel:Ureche1. investigații indispensabile:– examen clinic ORL;– otoscopie;– examen funcțional: cu voce șoptită, acumetric (cu diapazoane de diferite mărimi pentru stabilirea câmpului auditiv), audiograme de diferite tipuri (tonala liminară, automată etc);– +/- radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidențe).2. investigații suplimentare:– impedanmetrie;– timpanometrie;– test Metz, SISI test, Bekesy test etc;– audiogramă vocală;– biopsie;– examenul secreției auriculare (citologic, bacteriologic și micologic;– antibiogramă, antifungigramă).3. investigații speciale:– TC;– RMN;– BERA (potențiale evocate de trunchi cerebral), ASSR, otoemisiuni acustice– Eco Doppler (regiunea cervicală).Nas1. investigații indispensabile – examen clinic ORL;– rinoscopie anterioară, posterioară (+/-ridicare de văl, tușeu cavum).2. investigații suplimentare:– endo/fibroscopie (nazală, sinuzală);– radiografii (diferite incidențe);– biopsii;– examenul secreției (nazale, sinuzale; citologic, bacteriologic și micologic; antibiogramă, antifungigramă) ,rinomanometrie.3. investigații speciale: – TC, RMN.Faringe1. investigații indispensabile:– examen clinic ORL;– bucofaringoscopie (inspecție văl, gustometrie, examenul orificiilor Stenon și Warton);– examen maseteri;– laringoscopie indirectă (hipofaringoscopie).2. investigații suplimentare:– endo/fibroscopie;– radiografii (+/- substanță de contrast);– exsudat faringian;– biopsii;– examenul secrețiilor.– directoscopie (examenul hipofaringelui și al gurii esofagului).3. investigații speciale: – TC; – RMN; – eco Doppler.Laringe1. investigații indispensabile:– examen clinic ORL;– laringoscopie indirectă.2. investigații suplimentare:– endo/fibroscopie;– radiografii, tomografii;– biopsii;– examenul de secreții;– examen tiroidian;– examenul gurii esofagului.3. investigații speciale:– TC;– RMN;– laringoscopie în suspensie.Vestibul1. investigații indispensabile:– examen clinic ORL;– probe vestibulare spontane, sensibilizate.2. investigații suplimentare:– ENG,VNG, proba calorică– radiografii temporoparietale (diferite incidențe);– examen neurologic.3. investigații speciale:– TC, RMN, BERA.– Potențiale evocate vestibulare, electrocohleografie.Regiunea cervicală (tumeferi cervicale):1. investigații indispensabile:– examen clinic ORL (rino-, oro-, hipofaringe, laringe);– hemoleucograma, VSH, IDR, examen radiologie pulmonar.2. investigații suplimentare:– radiografii cervicale (față și profil);– ecografie.3. investigații speciale:– eco Doppler;– angiografie;– CT;– RMN;– angio RMN;– scintigrafie.––