privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice
+
Capitolul 1Dispoziţii generale +
Articolul 1(1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi: … a) sa acorde servicii de asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgentelor şi afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acordă de medicul de specialitate, lista cuprinzând investigaţiile paraclinice ce pot fi recomandate de către acesta, lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, sunt stabilite prin norme; … b) sa presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecinţe negative asupra sănătăţii publice, persoanelor prevăzute în lista suplimentară a medicului de familie, pe baza biletului de trimitere eliberat de acesta. Medicii care acorda aceste servicii sunt desemnaţi de către direcţiile de sănătate publică şi menţionaţi pe biletul de trimitere; … c) sa furnizeze tratamentul adecvat şi să respecte condiţiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare; … d) sa nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenta medicală, ori de câte ori se solicita aceste servicii medicale; … e) să respecte criteriile medicale de calitate a serviciilor medicale prestate şi a activităţii desfăşurate în cabinetul medical/laboratorul medical; … f) să ofere relaţii asiguraţilor despre drepturile pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, despre serviciile oferite, precum şi despre modul în care vor fi furnizate acestea şi sa îi consilieze în scopul prevenirii imbolnavirilor şi al păstrării sănătăţii; … g) să respecte confidenţialitatea prestaţiei medicale; … h) sa factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergand până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale; … i) să respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare; … j) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de specialitate şi a unităţii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală; … k) să îşi stabilească programul de activitate şi sa îl afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentei hotărâri şi a normelor metodologice de aplicare a acesteia, şi sa stabilească programul de activitate şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat; … l) sa informeze medicul de familie prin scrisoare medicală expediată direct despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; sa transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului care a făcut solicitarea; … m) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament; … n) sa anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta; … o) sa acorde asistenţa medicală asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia; … p) sa nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personală pentru serviciile medicale furnizate care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme; … q) sa afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei sau caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relaţii contractuale. … (2) Se recomanda participarea la acţiunile de instruire organizate de direcţiile de sănătate publică şi casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România. În caz de neparticipare medicul îşi asuma răspunderea pentru nerespectarea şi aplicarea incorectă a legii în domeniu. … +
Articolul 2În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au următoarele drepturi:a) sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate; … b) să fie informati permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizarii serviciilor medicale; … c) sa cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate şi decontate de casele de asigurări de sănătate; … d) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare. … +
Articolul 3În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:a) sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, conform contractelor încheiate cu aceştia; … b) sa verifice prescrierea medicamentelor şi recomandările pentru efectuarea investigatiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în conformitate cu reglementările în vigoare; … c) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorii definitive a punctului; … d) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţite de desfasuratoarele privind activitatea realizată, în urma verificării acestora; … e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de imbolnavire; … f) sa accepte un sistem informaţional unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidente primare privind diagnosticul şi terapia aplicată; … g) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asupra condiţiilor de contractare; să facă publică valoarea punctului rezultat în urma regularizării trimestriale, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate; … h) sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor în vigoare; … i) Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor sunt obligate sa încheie contracte de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate cu toate cabinetele/laboratoarele medicale din ambulatoriul de specialitate în situaţia în care cel puţin 5% din serviciile oferite de acestea, cuantificate prin număr de puncte sau valoric, după caz, pe baza evidentelor acestora din anul anterior încheierii contractului, se acordă asiguraţilor pentru care se virează contribuţia la casele de asigurări de sănătate respective. … +
Capitolul 2Condiţiile acordării asistenţei medicale în ambulatoriul de specialitate +
Articolul 4(1) Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale de specialitate şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al unităţilor sanitare prevăzute la art. 2 alin. (1) din prezenta hotărâre, pe baza următoarelor documente: … a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale; … b) autorizaţia sanitară pentru spaţiul în care se desfăşoară activitatea; … c) cont deschis la trezoreria statului; … d) codul numeric personal sau codul fiscal, după caz; … e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de specialitate pe care îl reprezintă; … f) dovada asigurării pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care îl reprezintă; … g) datele necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selecţie. … (2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care îşi are sediul cabinetul medical sau laboratorul, cu alte case de asigurări de sănătate, precum şi cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, în condiţiile prevăzute la art. 3 lit. i) din prezentul contract-cadru. … (3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia acestora, în situaţia în care furnizorul are contract cu o singura casa de asigurări de sănătate. În situaţia în care un furnizor a încheiat mai multe contracte, fiecare casa de asigurări de sănătate va deconta contravaloarea serviciilor acordate pentru asiguraţii care virează contribuţia la acestea. În situaţia în care furnizorii acorda servicii medicale unor asiguraţi a căror contribuţie este virata la case de asigurări de sănătate cu care aceşti furnizori nu au contracte încheiate, contravaloarea serviciilor prestate acestor asiguraţi în cadrul contractului încheiat se decontează de casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială furnizorul îşi are sediul. … (4) Fiecare medic de specialitate care oferă servicii medicale de specialitate în ambulatoriu, atât ca titular, cat şi ca angajat, îşi desfăşoară activitatea pe bază de contract cu casele de asigurări de sănătate într-un singur cabinet medical sau laborator organizat conform ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001. … +
Articolul 5Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice îşi stabilesc programul de activitate de luni până sambata inclusiv, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămâna. În situaţia în care volumul serviciilor medicale necesar a fi furnizat asiguraţilor nu conduce la o încărcare corespunzătoare a programului de lucru, acesta poate fi redus în mod corespunzător cu acordul direcţiilor de sănătate publică şi al caselor de asigurări de sănătate. În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu până la 50%. În situaţia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de asteptare pentru asiguraţi. În cabinetele medicale stomatologice şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumulserviciilor medicale stomatologice şi al serviciilor medicale paraclinice contractate. Serviciile medicale din specialitatile clinice şi stomatologice se acordă conform programarilor. În cabinetele medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, în care îşi desfăşoară activitatea medicii de specialitate care au contract de muncă sau integrare clinica în spital, programul de activitate se stabileşte în afară programului de lucru din spital. Nerespectarea acestor prevederi atrage măsuri disciplinare mergand până la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunoştinţa asiguraţilor prin afişarea într-un loc vizibil la cabinetul medical şi se transmite caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică. +
Articolul 6(1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin: … a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitatile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional şi de valoarea unui punct. Lista cuprinzând aceste servicii medicale, numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, precum şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile menţionate anterior se aproba prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei. … Valoarea punctului este unica pe ţara şi se calculează de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate. Aceasta se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, conform normelor;b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile acordate în specialitatile paraclinice, stomatologice şi în bazele de tratament pentru recuperare-reabilitare, stabilită în funcţie de numărul de servicii medicale şi tarifele aferente acestora. Lista cuprinzând serviciile medicale, tarifele acestora şi condiţiile în care se acordă se stabilesc prin norme. … (2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale şcolare sau studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi, medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţele sanitare proprii din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie, medicii din centrele de îngrijire şi asistenţa în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, pentru copiii încredinţaţi sau dati în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie, precum şi pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepţia urgentelor şi afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de asigurat. … (3) Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepţia urgentelor, a afectiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, şi a serviciilor stomatologice, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de către fiecare furnizor, afişate la loc vizibil. … (4) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv. … (5) Pentru serviciile medicale stomatologice diferenţa dintre suma decontată de casele de asigurări de sănătate şi tariful aferent serviciilor medicale stomatologice prevăzute în norme se suporta de asiguraţi. În acest scop reprezentantul legal al cabinetului medical stomatologic va afişa la loc vizibil la cabinetul medical lista cuprinzând serviciile medicale şi sumele pe care trebuie să le suporte asiguraţii, pentru care se va incasa contravaloarea acestora pe bază de chitanţa fiscală. … +
Articolul 7Veniturile realizate conform art. 6 alin. (1) din prezentul contract-cadru reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale din care se suporta şi următoarele categorii de cheltuieli:a) cheltuielile de personal pentru angajaţii cabinetului medical – medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal; … b) cheltuielile pentru administrarea şi funcţionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital; … c) cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei. … +
Articolul 8Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, poate angaja medici, dentisti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevederilor aceleiaşi ordonanţe, achitand lunar toate contribuţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Personalul angajat beneficiază de drepturile prevăzute de legislaţia muncii în vigoare. La negocierea salariilor se va avea în vedere respectarea nivelurilor minime stabilite potrivit legii. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie. +
Articolul 9(1) În cazul în care casele de asigurări de sănătate, direcţiile de sănătate publică, împreună cu consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata abuzuri sau prescrieri de medicamente nejustificate şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, la medicii de specialitate la care se înregistrează aceste situaţii se va diminua cu câte 10% valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv, pentru fiecare situaţie, sau, după caz, se va diminua cu câte 10% contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv, pentru fiecare situaţie. … (2) Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuari, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la întregirea fondului aferent consumului de medicamente, cu sau fără contribuţie personală, în ambulatoriu. … +
Articolul 10Tipurile de contract pentru furnizarea de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se stabilesc prin norme. Utilizarea acestor tipuri de contracte este obligatorie; furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pot negocia clauze suplimentare cu casele de asigurări de sănătate, în limita condiţiilor prevăzute în actele normative în vigoare, şi care vor fi menţionate la capitolul "Alte clauze". +
Articolul 11Fondul pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se determina prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi serviciilor cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, la stabilirea căreia se va lua în considerare cel puţin fondul aprobat pentru anul precedent, aferent asistenţei medicale ambulatorie de specialitate, indexat cu coeficientul de inflaţie prognozat pentru anul în curs. Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, la propunerile caselor de asigurări de sănătate, analizează şi stabileşte cota procentuală, cu avizul Colegiului Medicilor din România. Aceasta se aproba prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei. +
Articolul 12(1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizori de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea estimată, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori, potrivit normelor, până la data de 3 a lunii următoare celei pentru care se face plata. … (2) În cazul în care termenul de plată nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat. … (3) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta. Contestaţiile împotriva acestor refuzuri se soluţionează de către comisiile de arbitraj organizate potrivit legii. … +
Articolul 13(1) Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control. … (2) Raportarea unor servicii care nu au fost realizate sau care au fost realizate în alte condiţii decât cele pentru care s-a solicitat decontarea se regularizează conform normelor. De asemenea, la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate. … +
Articolul 14Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile de la data constatării, în următoarele situaţii:a) dacă medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale; … b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni; … c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului; … d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate conform prezentei hotărâri, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru; … e) în situaţia aplicării de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice, pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice; … f) în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme. … +
Articolul 15Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:a) se muta cabinetul medical din teritoriul de funcţionare; … b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical; … c) dacă medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România; … d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 14 din Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001; … e) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate; … f) acordul de voinţa al părţilor; … g) prin denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical printr-o notificare scrisă cu 45 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului. … ––––
