ANEXE din 9 octombrie 2013

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

Anexele nr. 1-30 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.170/606/2013 privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.211/325/2006 pentru aprobarea regulamentelor de organizare şi funcţionare a comisiei naţionale, a subcomisiilor naţionale şi comisiilor de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare, a standardelor de evaluare, precum şi a normelor metodologice pentru evaluarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare*)

ANEXA 8

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

DOMNULE PREŞEDINTE,

Subsemnatul ………………………….. reprezentant legal al unităţii de dializă ……………………………….

aflată la adresa, str. ……………………….. nr. … localitatea ………………………. judeţul telefon

………….. fax ……………. având actul de înfiinţare sau de organizare nr. ………. autorizaţia sanitară de

funcţionare/raport de inspecţie nr. ……… cod fiscal ……………. contul nr. ………. deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ……….. deschis la Banca ……………. asigurarea de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor nr. ……… cu valabilitate până la …………… asigurarea de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar nr. autorizaţii de liberă practică/certificatele

de membru ale Colegiului Medicilor din România pentru un număr de ……………. angajaţi, solicit evaluarea unităţii de dializă.

Anexez documentele solicitate conform Hotărârilor Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Unităţilor de Dializă şi aduse la cunoştinţă de către Comisia de Evaluare a Unităţilor de Dializă de la nivelul casei de asigurări de sănătate.

Mă oblig prin prezenta să furnizez evaluatorilor, informaţiile şi documentele necesare vizitei în vederea evaluării unităţii de dializă, precum şi acces liber în spaţiile acesteia.

Furnizorul este de condus de ……………………………………… care se legitimează cu BI/CI Seria ….

Nr. ……….. şi are contractul de muncă nr. ………………………..

Data …………… Semnătura ……….

Domnului Preşedinte al Comisiei de Evaluare a Unităţilor de Dializă

ANEXA 9

(Anexa nr. 2 la normele metodologice)

Nr. ………………..

Data ……………….

Judeţul ……………

DISPOZIŢIE PENTRU VIZITA DE EVALUARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ PUBLICE ŞI PRIVATE

pentru evaluare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

Se numeşte domnul/doamna ………………………. care se legitimează cu BI/CI seria …. nr. şi

domnul/doamna ………………………… care se legitimează cu BI/CI seria ….. nr. ………. pentru a efectua

vizita de evaluare nr. ……. la unitatea de dializă ……………………… cu adresa: localitatea

………………………….. la data ……………

Au primit în acest scop chestionarul de evaluare nr. …………………

MEDIC-ŞEF

…………….

Am luat la cunoştinţă Evaluator

…………………

Am luat la cunoştinţă Evaluator

…………………

ANEXA 10

(Anexa nr. 3 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ PUBLICE ŞI PRIVATE

Nr. ……………….

Data ………………

PROCES-VERBAL

Subsemnatul/Subsemnata, …………………………………., evaluator al Comisiei de Evaluare a

Unităţilor de Dializă Publice şi Private, şi subsemnatul/subsemnata, , evaluator al

Comisiei de Evaluare a Unităţilor de Dializă Publice şi Private, desemnaţi prin dispoziţia de evaluare nr.

……… să efectuăm vizita de evaluare nr. ……., am efectuat această vizită la adresa indicată, la data de

………………., şi am completat chestionarul nr. aferent dispoziţiei pentru vizita de evaluare. Vizita în

vederea evaluării a fost efectuată în prezenţa conducătorului unităţii de dializă, domnul/doamna

………………………………, iar rezultatele acesteia sunt consemnate în chestionarul nr. ………. .

Unitatea de dializă a obţinut …….. DA NU.

Conducătorul unităţii de dializă,

……………………………

Semnătura

……………………………

Ştampila unităţii de dializă ……………….

Prezentul proces-verbal se întocmeşte în două exemplare, dintre care un exemplar rămâne la furnizor.

Evaluator,

………………….

Semnătura

………………….

Evaluator, Semnătura

………………….

ANEXA 11

(Anexa nr. 4 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ PUBLICE ŞI PRIVATE

DECLARAŢIE DE COMPATIBILITATE

Subsemnatul/subsemnata ………………………………………….., angajat/angajată al/a Casei de Asigurări de Sănătate ……………. /expert propus ca evaluator pentru evaluarea unităţilor de dializă publice şi private, cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal, privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că îndeplinesc toate condiţiile prevăzute de art. 7, cap. III din normele metodologice de evaluare pentru evaluarea unităţilor de dializă publice şi private. Mă oblig să solicit încetarea calităţii de evaluator pentru evaluarea unităţilor de dializă publice şi private în cazul în care condiţiile de mai sus nu mai sunt îndeplinite.

Data ………………….. Semnătura ………………..

ANEXA 12

(Anexa nr. 5 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ PUBLICE ŞI PRIVATE

Nr. ……………….

Data ………………

NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA

Furnizorul ……………………………………………., aflat la adresa: str. …………………… nr. ,

localitatea …………….., judeţul/sectorul …………………….., având reprezentant legal pe

…………………………………, actul de înfiinţare sau de organizare nr. ………., autorizaţia sanitară de

funcţionare nr. ……….., codul fiscal ……………………., contul nr. …………………….., deschis la Trezoreria

Statului, sau contul nr. ………………….., deschis la Banca ………………….., a obţinut …… DA NU.

Observaţii ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Termenul acordat pentru îndeplinirea în totalitate a criteriilor de eligibilitate este de zile.

Preşedinte,

…………………..

ANEXA 13

(Anexa nr. 6 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ PUBLICE ŞI PRIVATE

Nr. ……………….

Data ………………

DECIZIE DE EVALUARE

Furnizorul ………………………………………………………….., aflat la adresa: str.

………………………………….. nr. ………, localitatea ……………………., judeţul/sectorul , având

reprezentant legal pe ……………………………….., actul de înfiinţare sau de organizare nr. ,

autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ………….., codul fiscal …………………….., contul nr. ,

deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr. ……………………………, deschis la Banca ……………….., a obţinut …… DA NU.

Observaţii ……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Valabilitatea deciziei de evaluare este până la ………………… .

Preşedinte,

………………….

ANEXA 14

(Anexa nr. 7 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A UNITĂŢILOR DE DIALIZĂ PUBLICE ŞI PRIVATE

Nr. …………..

Data ………….

DECIZIE PROVIZORIE DE EVALUARE

Furnizorul …………………………….., aflat la adresa: str. ………………. nr. ….., localitatea

…………………, judeţul/sectorul ……………., având reprezentant legal pe ……………………., Actul de înfiinţare sau de organizare nr. ……., Autorizaţia sanitară de funcţionare nr. …….., codul fiscal ,

contul nr. ……….., deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr. ………., deschis la Banca …………………… .

În urma analizării documentelor anexate cererii de evaluare, se constată îndeplinirea condiţiilor minime pentru contractarea serviciilor specifice.

Observaţii:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Decizia provizorie de evaluare este valabilă până la definitivarea procesului de evaluare.

Preşedinte,

…………

Anexa 15 (Anexa 34 la Ordinul nr. 1211/325/2006)

NORME METODOLOGICE DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

CAPITOLUL I

Condiţii generale

ART. 1

1. (1) În procesul de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar intră numai furnizorii autorizaţi conform legislaţiei în vigoare.

2. (2) Punctele de lucru ale furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar se evaluează conform standardelor aplicate furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar prevăzute în anexele nr. 20, respectiv 21 şi normelor metodologice de evaluare.

3. (3) În prezentele norme metodologice, casele de asigurări de sănătate judeţene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sunt numite în continuare case de asigurări de sănătate.

4. (4) În prezentele norme metodologice, Comisiile Judeţene de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar, Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar a Municipiului Bucureşti şi Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sunt denumite în continuare comisii de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar, CEFAMUPTS, şi sunt subordonate Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar, denumită în continuare SCNEFAMUPTS.

   ART. 2

   Evaluarea furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar se face de către comisiile judeţene de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar respectiv Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar a Municipiului Bucureşti, în funcţie de judeţul unde se află furnizorul de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar. Sediul acestor comisii se află la serviciul/compartimentul de evaluare al casei de asigurări de sănătate.

   ART. 3

   Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti îşi organizează comisii de evaluare proprii pentru a evalua numai furnizorii de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar aflate în contract exclusiv cu această casă de asigurări sau care doresc să intre în relaţie contractuală cu aceasta.

   ART. 4

   Pentru furnizorii de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar care doresc să încheie contracte de furnizare de servicii şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi sunt deja evaluaţi prin comisiile judeţene de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar sau Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar a Municipiului Bucureşti, această casă de asigurări de sănătate ia în considerare deciziile de evaluare sau notificările privind evaluarea, după caz, emise de comisiile judeţene de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar şi Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar a Municipiului Bucureşti.

   ART. 5

   Comisiile de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar sunt subordonate Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar.

   CAPITOLUL II

   Etapele procesului de evaluare

   ART. 6

   În vederea evaluării sunt parcurse următoarele etape:

   1. a) furnizorul de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar care solicită evaluarea face o cerere adresată CEFAMUPTS, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 1 la prezentele norme metodologice.

   2. b) sediul/punctul de lucru/substaţia furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă şi transport sanitar care solicită evaluarea, pentru efectuarea vizitei de evaluare, are obligaţia să facă şi dovada plăţii taxei de evaluare, în cuantum de 1.600 lei, astfel: 800 lei pentru evaluarea activităţii de urgenţă prespitalicească din mediul urban, respectiv 200 lei pentru activitatea din mediul rural; şi 800 lei pentru evaluarea activităţii de transport sanitar din mediul urban, respectiv 200 lei pentru activitatea din mediul rural. Plata taxei de evaluare se va face către casa de asigurări de sănătate care urmează să realizeze activitatea de evaluare, în contul de „Alte venituri” (cod cont 26.36.05.50) deschis la trezoreria statului;

   3. c) Medicul Şef al casei de asigurări de sănătate desemnează prin dispoziţii scrise, al căror model este prevăzut în anexa nr. 2 la prezentele norme metodologice, 2 evaluatori care vizitează furnizorul pentru a constata în ce măsură acesta corespunde standardelor şi criteriilor de evaluare în vigoare;

   4. d) vizita în vederea evaluării se face pe baza unui chestionar de evaluare care cuprinde standardele şi criteriile de evaluare în vigoare;

   5. e) rezultatul vizitei în vederea evaluării este consemnat într-un proces-verbal de evaluare al cărui model este prevăzut în anexa nr. 3 la prezentele norme metodologice, bazat pe chestionarul de evaluare completat de către evaluatori şi care se depune la comisia de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar;

   6. f) în procesul-verbal de evaluare este consemnat totalul punctajului obţinut de furnizor;

   7. g) chestionarele de evaluare şi un exemplar al procesului-verbal de evaluare se depun CEFAMUPTS;

   8. h) un exemplar al procesului-verbal rămâne la evaluator;

   9. i) CEFAMUPTS emite notificarea privind evaluarea, decizia provizorie de evaluare sau decizia de evaluare, ale căror modele sunt prevăzute în anexele nr. 5 – 7, nu mai târziu de 30 de zile calendaristice de la data depunerii cererii, şi programează vizite de evaluare suplimentare la furnizorii care nu au îndeplinit anumite criterii de eligibilitate; se recomandă efectuarea vizitei de către alţi evaluatori.

CAPITOLUL III

Evaluarea furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar

ART. 7

Persoanele desemnate să efectueze vizita în vederea evaluării furnizorului, denumite în continuare evaluatori, trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe:

1. a) să fie angajaţi ai caselor de asigurări de sănătate respective, însă nu în cadrul structurii de control sau audit a acesteia sau contractare, pentru categoria de furnizori la care participă la contractare; sau experţi angajaţi prin contract şi desemnaţi de la nivel naţional;

2. b) să fie în subordinea sau coordonarea Medicului Şef;

3. c) nu lucrează, nu au părţi sociale şi nu fac parte din conducerea vreunui furnizor de asistenţă medicală de urgenţă şi transport sanitar.

4. d) se angajează în scris printr-o declaraţie de compatibilitate, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 4 la prezentele norme metodologice, că nu se află în conflict de interese.

ART. 8

Evaluatorii din cadrul casei de asigurări de sănătate sunt desemnaţi de către preşedintele – director general al acesteia.

ART. 9

În cazul în care la casa de asigurări de sănătate respectivă nu există un număr suficient de evaluatori, aceasta poate solicita trimiterea unor evaluatori de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

ART. 10

Evaluatorii sunt răspunzători de evaluarea corectă, în caz contrar aplicându-li-se sancţiuni disciplinare şi administrative, la propunerea comisiei de evaluare a furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar.

ART. 11

Evaluatorii pot solicita reanalizarea faptelor asupra cărora s-au aplicat sancţiuni, la SCNEFAMUPTS. Decizia SCNEFAMUPTS este definitivă.

ART. 12

Vizita în vederea evaluării furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar:

1. a) se face conform unei programări stabilite cu respectivul furnizor, nu mai târziu de 30 de zile calendaristice de la depunerea cererii de evaluare de către acesta;

2. b) programarea vizitelor în vederea evaluării se va face de preferinţă în ordinea depunerii cererilor sau astfel încât timpul de lucru al evaluatorilor să fie folosit cât mai eficient;

3. c) vizitele în vederea evaluării au loc numai în zilele lucrătoare;

   e) evaluatorii primesc din partea Medicului-Şef al casei de asigurări de sănătate, o dispoziţie pentru vizita de evaluare la respectivul furnizor (anexa nr. 2);

   e) evaluatorii au o copie de pe cererea de evaluare depusă de furnizorul de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar şi completează pe parcursul vizitei un chestionar de evaluare care conţine standardele şi criteriile de evaluare corespunzătoare tipului de furnizor evaluat;

4. d) reprezentantul legal al furnizorului contrasemnează un proces-verbal de evaluare care se întocmeşte în două exemplare (anexa nr. 3), iar unul din acestea rămâne la furnizor;

1. g) orice rectificări pe documentele completate în cursul vizitei în vederea evaluării trebuie semnate atât de evaluatori cât şi de reprezentantul legal al furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar;

2. h) CEFAMUPTS ţine un registru în care sunt consemnate cererile de evaluare, precum şi vizitele în vederea evaluării efectuate;

3. i) după efectuarea vizitei în vederea evaluării, evaluatorii predau chestionarul de evaluare completat împreună cu un exemplar al procesului-verbal de evaluare, sub semnătură, la CEFAMUPTS.

CAPITOLUL IV

Rezultatul vizitei în vederea evaluării şi procedura de contestare

ART. 13

Rezultatul evaluării stabileşte eligibilitatea furnizorului în vederea contractării.

ART. 14

CEFAMUPTS emite notificarea privind evaluarea ce conţine termenul minim de când furnizorul va avea dreptul să depună o nouă cerere de evaluare şi criteriile de eligibilitate considerate neîndeplinite sau decizia de evaluare a cărei valabilitate este de 2 ani.

ART. 15

Furnizorii de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar pot contesta rezultatul vizitei în vederea evaluării, la SCNEFAMUPTS. Contestaţiile trimise de furnizorii de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar vor fi însoţite de o copie a procesului-verbal de evaluare, cu menţionarea standardelor sau criteriilor considerate îndeplinite.

ART. 16

SCNEFAMUPTS va lua o decizie care va fi comunicată furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar în termen de 30 de zile calendaristice de la depunerea contestaţiei; în acest interval SCNEFAMUPTS va lua toate măsurile în vederea soluţionării contestaţiei, inclusiv prin solicitarea unor documente suplimentare pe care le consideră necesare şi investigaţii la faţa locului, dacă este cazul.

ART. 17

CEFAMUPTS păstrează un dosar pentru fiecare furnizor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar care a solicitat evaluarea şi care conţine următoarele documente:

1. a) cererea de evaluare depusă de furnizorul de asistenţă medicală de urgenţă şi transport sanitar şi documentele anexate;

2. b) dovada plăţii taxei de evaluare;

3. c) dispoziţia pentru vizita de evaluare;

4. d) chestionarul de evaluare completat;

5. e) un exemplar al procesului-verbal de evaluare;

6. f) copia notificării privind evaluarea sau;

7. g) copia deciziei de evaluare.

CAPITOLUL V

Revocarea şi încetarea valabilităţii deciziei de evaluare

ART. 18

Revocarea sau încetarea valabilităţii deciziei de evaluare se constată în următoarele situaţii:

1. a) valabilitatea deciziei de evaluare încetează de drept la data încetării valabilităţii autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar acesteia;

2. b) Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar informează, în termen de maximum 10 zile calendaristice, Subcomisia Naţională de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar, prin adresă scrisă, şi trimite copia autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar a cărui valabilitate a încetat sau informează despre sesizarea de revocare a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar;

3. c) decizia de evaluare se revocă, printr-o notificare scrisă, transmisă de Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data sesizării acesteia cu privire la revocarea, de către organele în drept, a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului sau a documentului similar acesteia;

4. d) Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar informează, prin adresă scrisă, casele de asigurări de sănătate despre revocarea deciziei de evaluare.

ART. 19

Furnizorul de servicii medicale poate contesta revocarea deciziei de evaluare la Subcomisia Naţională de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar. Contestaţia trebuie înregistrată în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data la care a fost revocată decizia de evaluare. Subcomisia Naţională de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar va lua o decizie, care va fi comunicată furnizorului în termen de 30 de zile calendaristice de la data înregistrării documentului la secretariatul Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar.

ART. 20

Decizia de evaluare îşi încetează valabilitatea la data la care furnizorul de servicii medicale evaluat îşi schimbă locaţia/pierde dreptul legal de folosinţă a spaţiului sediului/punctului de lucru care a fost evaluat, precum şi la data la care a expirat valabilitatea unui document care a stat la baza emiterii acesteia.

ANEXA 16

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

DOMNULE PREŞEDINTE,

Subsemnatul …………………………………………… reprezentant legal al furnizorului de asistenţă

medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar ………………………………… aflat la adresa, str.

…………………………………………… nr. …… localitatea …………… judeţul ……………… telefon fax

………………. având act de înfiinţare/organizare nr. …………… autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ……

cod fiscal ……………….. contul nr. ………. deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ………. deschis la

Banca ……………………. autorizaţii de liberă practică pentru un număr de angajaţi, dovada asigurării

de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor nr. dovada asigurării de răspundere civilă

în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar, solicit evaluarea furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar.

Anexez documentele solicitate, conform Hotărârilor Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar şi aduse la cunoştinţa Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar de la nivelul casei de asigurări de sănătate.

Mă oblig prin prezenta să furnizez evaluatorilor, informaţiile şi documentele necesare vizitei în vederea evaluării furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar/punctului de lucru, precum şi acces liber în spaţiile acestuia.

Furnizorul are următoarele puncte de lucru/substaţii ……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… Furnizorul este de condus de ………………………………………………………………

Punctul de lucru al furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar este de condus de ……………………. care se legitimează cu BI/CI Seria ………. Nr. …………. şi are contractul de muncă nr. …………………………

Data …………… Semnătura

……………..

Domnului Preşedinte al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar

ANEXA 17

(Anexa nr. 2 la normele metodologice)

Nr. ………………..

Data ……………….

Judeţul ………….

DISPOZIŢIE PENTRU VIZITA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

pentru evaluare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

Se numeşte domnul/doamna …………………………………. care se legitimează cu BI/CI seria nr.

…………….. şi domnul/doamna ………………………………………… care se legitimează cu BI/CI seria nr.

…… pentru a efectua vizita de evaluare nr. ….. la furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar/punctul de lucru ……………………………………………. al furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar ……………………. cu adresa:

………………………………….. localitatea …………………. la data …………………. . Au primit în acest scop

chestionarul de evaluare nr. …………

MEDIC-ŞEF

…………….

Am luat la cunoştinţă Evaluator

…………………

Am luat la cunoştinţă Evaluator

…………………

ANEXA 18

(Anexa nr. 3 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

ŞI TRANSPORT SANITAR

PROCES-VERBAL

Subsemnatul/Subsemnata, …………………

………….., evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar, şi subsemnatul/subsemnata, …………………………, evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Asistenţă Medicală de Urgenţă Prespitalicească şi Transport Sanitar, desemnaţi prin dispoziţia de evaluare nr. …….. să efectuăm vizita în vederea evaluării nr. ,

am efectuat această vizită la adresa indicată, la data de …………, şi am completat chestionarul nr. ,

aferent dispoziţiei pentru vizita în vederea evaluării. Vizita în vederea evaluării a fost efectuată în prezenţa conducătorului furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar/punctului de lucru, domnul/doamna , iar rezultatele acesteia sunt consemnate

în chestionarul nr. ………..

Furnizorul de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar a obţinut DA

. NU

Conducătorul furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar/punctului de lucru,

…………………………………………………..

Semnătura

………………………….

Ştampila furnizorului de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească/transport sanitar/punctului de lucru ………….

Prezentul proces-verbal se întocmeşte în două exemplare, dintre care un exemplar rămâne la furnizor.

Evaluator,

………………….

Semnătura

………………….

Evaluator,

………………….

Semnătura

………………….

Data …………….

ANEXA 19

(Anexa nr. 4 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

DECLARAŢIE DE COMPATIBILITATE

Subsemnatul/subsemnata , angajat/angajată al/a Casei de Asigurări de

Sănătate /expert propus ca evaluator pentru evaluarea furnizorilor de asistenţă medicală de

urgenţă prespitalicească şi transport sanitar, cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal, privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că îndeplinesc toate condiţiile prevăzute de art. 7, cap. III din normele metodologice de evaluare pentru evaluarea furnizorilor de asistenţă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar. Mă oblig să solicit încetarea calităţii de evaluator pentru evaluarea furnizorilor de asistentă medicală de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar în cazul în care condiţiile de mai sus nu mai sunt îndeplinite.

Semnătura

…………………

Data …………….

ANEXA 20

(Anexa nr. 5 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR

DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

Nr. ……………….

Data ………………

NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA

Furnizorul/Punctul de lucru …………………………………., aflat la adresa: str. ……………….. nr. ,

localitatea …………….., judeţul/sectorul ……………………., având reprezentant legal pe ,

actul de înfiinţare/organizare nr. ………., autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ……………., cod fiscal

…………………………….., contul nr. ………………………, deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr.

………………………., deschis la Banca ……………………….., a obţinut …… DA NU.

Observaţii: ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

Termenul acordat pentru îndeplinirea în totalitate a criteriilor de eligibilitate este de zile.

Preşedinte,

…………………..

ANEXA 21

(Anexa nr. 6 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

Nr. ……………….

Data ………………

DECIZIE DE EVALUARE

Furnizorul/Punctul de lucru ………………………………….., aflat la adresa: str. ……………… nr. ,

localitatea ………………., judeţul/sectorul ……………………., având reprezentant legal pe

…………………………………, actul de înfiinţare/organizare nr. ………….., autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ……………., cod fiscal …………………………., contul nr. , deschis la Trezoreria Statului,

sau contul nr. …………………………, deschis la Banca ………………………., a obţinut …… DA NU.

Observaţii: …………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Valabilitatea deciziei de evaluare este până la ………………. .

Preşedinte,

…………………..

ANEXA 22

(Anexa nr. 7 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

Nr. …………..

Data ………….

DECIZIE PROVIZORIE DE EVALUARE

Furnizorul/Punctul de lucru ………………………………………., aflat la adresa: str. nr.

……, localitatea ……………………., judeţul/sectorul ……………., având reprezentant legal pe

……………………………, având Actul de înfiinţare/organizare nr. …………….., Autorizaţia sanitară de

funcţionare nr. ………., codul fiscal ………….., contul nr. deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr.

…………, deschis la Banca …………….. .

În urma analizării documentelor anexate cererii de evaluare, se constată îndeplinirea condiţiilor minime pentru contractarea serviciilor specifice.

Observaţii:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..

Decizia provizorie de evaluare este valabilă până la definitivarea procesului de evaluare.

Preşedinte,

…………

Anexa 23 (Anexa 35 la Ordinul nr. 1211/325/2006)

NORME METODOLOGICE DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DEFICIENŢE ORGANICE SAU FUNCŢIONALE

CAPITOLUL I

Condiţii generale

ART. 1

1. (1) În procesul de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale intră numai furnizorii autorizaţi de Ministerul Sănătăţii.

2. (2) Punctele de lucru ale furnizorilor de dispozitive medicale se evaluează conform standardelor aplicate furnizorilor de dispozitive medicale prevăzute în anexele nr. 22, 23, 24, 25 şi normelor metodologice de evaluare.

3. (3) În prezentele norme metodologice, casele de asigurări de sănătate judeţene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sunt numite în continuare case de asigurări de sănătate.

4. (4) În prezentele norme metodologice, Comisiile Judeţene de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale, Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale a Municipiului Bucureşti şi Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sunt denumite în continuare comisii de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale, CEFDM, şi sunt subordonate Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale, denumită în continuare SCNEFDM.

   ART. 2

   Evaluarea furnizorilor de dispozitive medicale se face de către comisiile judeţene de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale respectiv Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale a Municipiului Bucureşti, în funcţie de judeţul unde se află furnizorul de dispozitive medicale. Sediul acestor comisii se află la serviciul/compartimentul de evaluare al casei de asigurări de sănătate.

   ART. 3

   Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti îşi organizează comisii de evaluare proprii pentru a evalua numai furnizorii de dispozitive medicale aflate în contract exclusiv cu această casă de asigurări sau care doresc să intre în relaţie contractuală cu aceasta.

   ART. 4

   Pentru furnizorii de dispozitive medicale care doresc să încheie contracte de furnizare de servicii şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi sunt deja evaluaţi prin comisiile judeţene de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale sau Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale a Municipiului Bucureşti, această casă de asigurări de sănătate ia în considerare deciziile de evaluare sau notificările privind evaluarea, după caz, emise de comisiile judeţene de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale şi Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale a Municipiului Bucureşti.

   ART. 5

   Comisiile de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale sunt subordonate Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale.

   CAPITOLUL II

   Etapele procesului de evaluare

   ART. 6

   În vederea evaluării sunt parcurse următoarele etape:

   1. a) furnizorul de dispozitive medicale care solicită evaluarea face o cerere adresată CEFDM, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 1 la prezentele norme metodologice.

   2. b) sediul/punctul de lucru al furnizorului de dispozitive medicale care solicită evaluarea, pentru efectuarea vizitei de evaluare, are obligaţia să facă şi dovada plăţii taxei de evaluare, în cuantum de

      2.000 lei pentru furnizorul din mediul urban, respectiv 500 lei pentru furnizorul din mediul rural. Plata taxei de evaluare se va face către casa de asigurări de sănătate care urmează să realizeze activitatea de evaluare, în contul de „Alte venituri” (cod cont 26.36.05.50) deschis la trezoreria statului;

   3. c) Medicul Şef al casei de asigurări de sănătate desemnează prin dispoziţii scrise, al căror model este prevăzut în anexa nr. 2 la prezentele norme metodologice, 2 evaluatori care vizitează furnizorul pentru a constata în ce măsură acesta corespunde standardelor şi criteriilor de evaluare în vigoare;

   4. d) vizita în vederea evaluării se face pe baza unui chestionar de evaluare care cuprinde standardele şi criteriile de evaluare în vigoare;

   5. e) rezultatul vizitei în vederea evaluării este consemnat într-un proces-verbal de evaluare al cărui model este prevăzut în anexa nr. 3 la prezentele norme metodologice, bazat pe chestionarul de evaluare completat de către evaluatori şi care se depune la comisia de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale;

   6. f) în procesul-verbal de evaluare este consemnat totalul punctajului obţinut de furnizor;

   7. g) chestionarele de evaluare şi un exemplar al procesului-verbal de evaluare se depun CEFDM;

   8. h) un exemplar al procesului-verbal rămâne la evaluator;

   9. i) CEFDM emite notificarea privind evaluarea, decizia provizorie de evaluare sau decizia de evaluare, ale căror modele sunt prevăzute în anexele nr. 5 – 7, nu mai târziu de 30 de zile calendaristice de la data depunerii cererii, şi programează vizite de evaluare suplimentare la furnizorii care nu au îndeplinit anumite criterii de eligibilitate; se recomandă efectuarea vizitei de către alţi evaluatori.

CAPITOLUL III

Evaluarea furnizorului de dispozitive medicale.

ART. 7

Persoanele desemnate să efectueze vizita în vederea evaluării furnizorului, denumite în continuare evaluatori, trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe:

1. a) să fie angajaţi ai caselor de asigurări de sănătate respective, însă nu în cadrul structurii de control sau audit a acesteia sau contractare, pentru categoria de furnizori la care participă la contractare; sau experţi angajaţi prin contract şi desemnaţi de la nivel naţional;

2. b) să fie în subordinea sau coordonarea Medicului Şef;

3. c) nu lucrează, nu au părţi sociale şi nu fac parte din conducerea vreunui furnizor de dispozitive medicale.

4. d) se angajează în scris printr-o declaraţie de compatibilitate, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 4 la prezentele norme metodologice, că nu se află în conflict de interese.

ART. 8

Evaluatorii din cadrul casei de asigurări de sănătate sunt desemnaţi de către preşedintele – director general al acesteia.

ART. 9

În cazul în care la casa de asigurări de sănătate respectivă nu există un număr suficient de evaluatori, aceasta poate solicita trimiterea unor evaluatori de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

ART. 10

Evaluatorii sunt răspunzători de evaluarea corectă, în caz contrar aplicându-li-se sancţiuni disciplinare şi administrative, la propunerea comisiei de evaluare a furnizorilor de dispozitive medicale.

ART. 11

Evaluatorii pot solicita reanalizarea faptelor asupra cărora s-au aplicat sancţiuni, la SCNEFDM. Decizia SCNEFDM este definitivă.

ART. 12

Vizita în vederea evaluării furnizorului de dispozitive medicale:

1. a) se face conform unei programări stabilite cu respectivul furnizor, nu mai târziu de 30 de zile calendaristice de la depunerea cererii de evaluare de către acesta;

2. b) programarea vizitelor în vederea evaluării se va face de preferinţă în ordinea depunerii cererilor sau astfel încât timpul de lucru al evaluatorilor să fie folosit cât mai eficient;

3. c) vizitele în vederea evaluării au loc numai în zilele lucrătoare;

   e) evaluatorii primesc din partea Medicului-Şef al casei de asigurări de sănătate, o dispoziţie pentru vizita de evaluare la respectivul furnizor (anexa nr. 2);

   e) evaluatorii au o copie de pe cererea de evaluare depusă de furnizorul de dispozitive medicale şi completează pe parcursul vizitei un chestionar de evaluare care conţine standardele şi criteriile de evaluare corespunzătoare tipului de furnizor evaluat;

4. d) reprezentantul legal al furnizorului contrasemnează un proces-verbal de evaluare care se întocmeşte în două exemplare (anexa nr. 3), iar unul din acestea rămâne la furnizor;

1. g) orice rectificări pe documentele completate în cursul vizitei în vederea evaluării trebuie semnate atât de evaluatori cât şi de reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale;

2. h) CEFDM ţine un registru în care sunt consemnate cererile de evaluare, precum şi vizitele în vederea evaluării efectuate;

3. i) după efectuarea vizitei în vederea evaluării, evaluatorii predau chestionarul de evaluare completat împreună cu un exemplar al procesului-verbal de evaluare, sub semnătură, la CEFDM.

CAPITOLUL IV

Rezultatul vizitei în vederea evaluării şi procedura de contestare

ART. 13

Rezultatul evaluării stabileşte eligibilitatea furnizorului în vederea contractării.

ART. 14

CEFDM emite notificarea privind evaluarea ce conţine termenul minim de când furnizorul va avea dreptul să depună o nouă cerere de evaluare şi criteriile de eligibilitate considerate neîndeplinite sau decizia de evaluare a cărei valabilitate este de 2 ani.

ART. 15

Furnizorii de dispozitive medicale pot contesta rezultatul vizitei în vederea evaluării, la SCNEFDM. Contestaţiile trimise de furnizorii de dispozitive medicale vor fi însoţite de o copie a procesului-verbal de evaluare, cu menţionarea standardelor sau criteriilor considerate îndeplinite.

ART. 16

SCNEFDM va lua o decizie care va fi comunicată furnizorului de dispozitive medicale în termen de 30 de zile calendaristice de la depunerea contestaţiei; în acest interval SCNEFDM va lua toate măsurile în vederea soluţionării contestaţiei, inclusiv prin solicitarea unor documente suplimentare pe care le consideră necesare şi investigaţii la faţa locului, dacă este cazul.

ART. 17

CEFDM păstrează un dosar pentru fiecare furnizor de dispozitive medicale care a solicitat evaluarea şi care conţine următoarele documente:

1. a) cererea de evaluare depusă de furnizorul de dispozitive medicale şi documentele anexate;

2. b) dovada plăţii taxei de evaluare;

3. c) dispoziţia pentru vizita de evaluare;

4. d) chestionarul de evaluare completat;

5. e) un exemplar al procesului-verbal de evaluare;

6. f) copia notificării privind evaluarea sau;

7. g) copia deciziei de evaluare.

CAPITOLUL V

Revocarea şi încetarea valabilităţii deciziei de evaluare

ART. 18

Revocarea sau încetarea valabilităţii deciziei de evaluare se constată în următoarele situaţii:

1. a) valabilitatea deciziei de evaluare încetează de drept la data încetării valabilităţii autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar acesteia;

2. b) Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale informează, în termen de maximum 10 zile calendaristice, Subcomisia Naţională de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale, prin adresă scrisă, şi trimite copia autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar a cărui valabilitate a încetat sau informează despre sesizarea de revocare a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar;

3. c) decizia de evaluare se revocă, printr-o notificare scrisă, transmisă de Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data sesizării acesteia cu privire la revocarea, de către organele în drept, a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului sau a documentului similar acesteia;

4. d) Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale informează, prin adresă scrisă, casele de asigurări de sănătate despre revocarea deciziei de evaluare.

ART. 19

Furnizorul de servicii medicale poate contesta revocarea deciziei de evaluare la Subcomisia Naţională de Evaluare a Furnizorilor Dispozitive Medicale. Contestaţia trebuie înregistrată în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data la care a fost revocată decizia de evaluare. Subcomisia Naţională de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale va lua o decizie, care va fi comunicată furnizorului în termen de 30 de zile calendaristice de la data înregistrării documentului la secretariatul Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale.

ART. 20

Decizia de evaluare îşi încetează valabilitatea la data la care furnizorul de servicii medicale evaluat îşi schimbă locaţia/pierde dreptul legal de folosinţă a spaţiului sediului/punctului de lucru care a fost evaluat, precum şi la data la care a expirat valabilitatea unui document care a stat la baza emiterii acesteia.

ANEXA 24

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

Domnule Preşedinte,

Subsemnatul, ……………………………………, reprezentant legal al furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale

………………………………………………, aflat la adresa: str. …………………………… nr. ……, localitatea

…………………., judeţul , cu certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după

caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare , avizul de funcţionare emis de

Ministerul Sănătăţii nr. ………, proces-verbal de constatare a condiţiilor igienico-sanitare nr. ,

certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale şi/sau declaraţiile de conformitate CE, după caz, conform tabelului anexat ………, contul nr. ………………., deschis la Trezoreria Statului, sau

contul nr. ……………….., deschis la Banca …………………., solicit evaluarea sediului/punctului de lucru

……………………………., aflat la adresa: str. ………………… nr. ……, localitatea ……………., judeţul

…………………., cod fiscal/CUI …………………, telefon ……………, fax , pentru activitatea de:

• – protezare DA/NU

• – protezare ORL DA/NU

• – producţie DA/NU

• – comerţ DA/NU

Anexez documentele solicitate, conform Hotărârilor Subcomisiei Naţionale de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale şi aduse la cunoştinţă de Comisia de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale de la nivelul casei de asigurări de sănătate.

Mă oblig prin prezenta să furnizez evaluatorilor informaţiile şi documentele necesare vizitei în vederea evaluării furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale/punctului de lucru, precum şi acces liber în spaţiile acestuia.

Furnizorul are următoarele puncte de lucru: …………………………

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Sediul/Punctul de lucru este condus de , care se legitimează cu BI/CI seria

……. nr. ………….. şi are Contractul de muncă nr. …………………. .

Data …………… Semnătura ……………..

Domnului preşedinte al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale

ANEXA 25

(Anexa nr. 2 la normele metodologice)

Nr. ……………….

Data ………………

Judeţul ……………

DISPOZIŢIE PENTRU VIZITA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE

pentru evaluare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

Se numeşte domnul/doamna …………………………………. care se legitimează cu BI/CI seria nr.

……….. şi domnul/doamna ………… care se legitimează cu BI/CI seria ……… nr. pentru a efectua

vizita de evaluare nr. ……… la sediul/punctul de lucru al furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale ……………………………………….. sediu/punct de lucru cu adresa: Str. ………………………… localitatea ……………….. Judeţul ………………. la data Au

primit în acest scop chestionarul de evaluare nr. ……………………

MEDIC-ŞEF

……………….

Am luat la cunoştinţă Evaluator

………………….

Am luat la cunoştinţă Evaluator

…………………

ANEXA 26

(Anexa nr. 3 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE Nr. ……………….

PROCES-VERBAL

Subsemnatul/Subsemnata, …………………………….., evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale şi subsemnatul/subsemnata, ……………………….., evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Dispozitive Medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale, desemnaţi prin dispoziţia de evaluare nr. …… să efectuăm vizita în vederea evaluării nr. , am efectuat această vizită la

adresa indicată, la data de …………., şi am completat chestionarul nr. ……., aferent dispoziţiei pentru vizita în vederea evaluării. Vizita în vederea evaluării a fost efectuată în prezenţa conducătorului sediului furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale/punctului de lucru, domnul/doamna …………………………………, iar rezultatele acesteia sunt consemnate în chestionarul nr. ……… .

Furnizorul de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale a obţinut …… DA NU.

Conducătorul sediului furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale/punctului de lucru,

………………………………………….

Semnătura

………………………….

Ştampila furnizorului de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale/punctului de lucru ……………….

Prezentul proces-verbal se întocmeşte în două exemplare, dintre care un exemplar rămâne la furnizor.

Evaluator,

………………….

Semnătura

………………….

Evaluator,

………………….

Semnătura

………………….

Data …………….

ANEXA 27

(Anexa nr. 4 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE

DECLARAŢIE DE COMPATIBILITATE

Subsemnatul/subsemnata ……………………………., angajat/angajată al/a Casei de Asigurări de Sănătate ……………….. /expert propus ca evaluator pentru evaluarea furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale, cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal, privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că îndeplinesc toate condiţiile prevăzute de art. 7, cap. III din normele metodologice de evaluare pentru evaluarea furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale. Mă oblig să solicit încetarea calităţii de evaluator pentru evaluarea furnizorilor de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în cazul în care condiţiile de mai sus nu mai sunt îndeplinite.

Data ……………. Semnătură ……………………

ANEXA 28

(Anexa nr. 5 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE Nr. ……………….

Data ………………

NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA

Furnizorul ……………………………………………, aflat la adresa: str. ………………. nr. ……., localitatea

……………….., judeţul/sectorul ………….., având reprezentant legal pe ………………, cu certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare …………………, avizul de funcţionare emis de Ministerul Sănătăţii nr. ……, procesul-verbal de

constatare a condiţiilor igienico-sanitare nr. …………., contul nr. ……………………., deschis la Trezoreria

Statului, sau contul nr. ……………………., deschis la Banca ……………….., a obţinut ….. DA NU.

Observaţii:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Termenul acordat pentru îndeplinirea în totalitate a criteriilor de eligibilitate este de zile.

Preşedinte,

…………………..

ANEXA 29

(Anexa nr. 6 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE Nr. ……………….

Data ………………

DECIZIE DE EVALUARE

Furnizorul ………………………………………., aflat la adresa: str. ………………….. nr. ………, localitatea

……………….., judeţul/sectorul …………, având reprezentant legal pe ………………., cu certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare …………………, avizul de funcţionare emis de Ministerul Sănătăţii nr. …………, contul nr.

…………………., deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr. …………………., deschis la Banca

……………………….., a obţinut ….. DA NU.

Observaţii: …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… Valabilitatea deciziei de evaluare este până la ………… .

Preşedinte,

…………………..

ANEXA 30

(Anexa nr. 7 la normele metodologice)

COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE Nr. …………..

Data ………….

DECIZIE PROVIZORIE DE EVALUARE

Furnizorul …………………., aflat la adresa: str. ……………… nr. …., localitatea ,

judeţul/sectorul ……………, având reprezentant legal pe , cu Certificatul de înregistrare

cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare

……………………., Avizul de funcţionare emis de Ministerul Sănătăţii nr. …………, contul nr. ,

deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr. ……………, deschis la Banca …………………… .

În urma analizării documentelor anexate cererii de evaluare, se constată îndeplinirea condiţiilor minime pentru contractarea serviciilor specifice.

Observaţii: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Decizia provizorie de evaluare este valabilă până la definitivarea procesului de evaluare.

Preşedinte,

…………