la Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*)



Notă …
*) Anexele 1-5 au fost aprobate prin Decizia nr. 78 din 07 februarie 2003, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 136 din 03 martie 2003.

DECIZIE

pentruaprobareautilizăriiformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,necesareraportăriiactivităţiifurnizorilordeserviciimedicale*)

Avândînvedere:

• – art.1alin.(1)lit.m)dinContractul-cadruprivindcondiţiileacordăriiasistenţeimedicaleîncadrulsistemuluideasigurărisocialedesănătateînasistenţamedicalăprimară,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.1.512/2002,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.10din10ianuarie2003;

• – art.1alin.(1)lit.h)dinContractul-cadruprivindcondiţiileacordăriiasistenţeimedicaleîncadrulsistemuluideasigurărisocialedesănătateînasistenţamedicalăambulatoriedespecialitatepentruspecialităţileclinice,paracliniceşistomatologice,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.1.510/2002,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.10din10ianuarie2003;

• – art.1alin.(1)lit.e),art.29alin.(1)lit.m)şiart.41lit.n)dinContractul-cadruprivindcondiţiileacordăriiasis-tenţeimedicalespitaliceşti,îngrijirilorladomiciliu,serviciilormedicaledeurgenţăşitransportsanitar,precumşiaservici-ilorderecuperareasănătăţii,încadrulsistemuluideasigurărisocialedesănătate,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.1.511/2002,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.7din9ianuarie2003;

• – ReferatulDirecţieigeneralenormecontractualeşirelaţiicufurnizoriinr.143din6februarie2003,aprobatdedirectorulgeneralalCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătate,

*)Decizianr.78/2003afostpublicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.136din3martie2003,şiestereprodusăşiînacestnumărbis.

întemeiulprevederilorart.77alin.(2)dinOrdonanţadeurgenţăaGuvernuluinr.150/2002privindorganizareaşifuncţionareasistemuluideasigurărisocialedesănătate,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.838din20noiembrie2002,

preşedinteleCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătateemiteurmătoareadecizie:

Art.1.–(1)Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedemediciidinasistenţamedicalăpri-mară,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiirealizatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,con-formanexelornr.1a)-1i).

1. (2) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedemediciidinasistenţamedicalăambulatoriedespecialitate,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiireali-zatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformanexelornr.2a)-2i),anexeinr.4(,,Scrisoaremedicală”)şianexeinr.5(,,Recomandaremedicalăpentruacordareadeserviciideîngrijiriladomiciliu”).

2. (3) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedemediciidinasistenţamedicalăspitalicească,serviciiledeîngrijiriladomiciliu,serviciilemedicaledeurgenţăşidetransportsanitar,precumşiserviciilederecu-perareasănătăţii,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaacti-vităţiirealizatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformanexelornr.3a)-3f),anexeinr.4(,,Scrisoaremedicală”)şianexeinr.5(,,Recomandaremedi-calăpentruacordareadeserviciideîngrijiriladomiciliu”).

3. (4) Seaprobăutilizareaînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaformularelortipizate

,,Facturăfiscală”,fărăT.V.A.

Art.2.–Anexelenr.1-5*)facparteintegrantădinprezentadecizie.

Art.3.–Pentruanul2003furnizoriideserviciimedi-calevorraportaserviciilemedicaleprestateînvedereadecontăriiacestorserviciidecătrecaseledeasigurăridesănătatejudeţene,amunicipiuluiBucureştişiceleasimilateacestora,potrivitformulareloraprobateprinprezentadeci-zie.

Art.4.–OrdinulpreşedinteluiCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătatenr.29/2002pentruaprobareautilizăriiformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,necesareraportăriiactivităţiifurnizorilordeserviciimedicale,publicatînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.141din25februarie2002,cumodificărileşicompletărileulterioare,îşiînceteazăvalabilitatealadatade31decembrie2002.

Art.5.–Direcţiageneralănormecontractualeşirelaţiicufurnizorii,direcţiiledespecialitatedinCasaNaţionalădeAsigurărideSănătateşicaseledeasigurăridesănătatejudeţene,amunicipiuluiBucureştişiceleasimilateacestoravorducelaîndeplinireprevederileprezenteidecizii.

Art.6.–(1)Prevederileprezenteideciziisuntvalabilepentruanul2003.

1. (2) PrezentadecizievafipublicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI.

   PreşedinteleCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătate,prof.univ.dr.EugeniuŢurlea

   Bucureşti,7februarie2003.

   Nr.78.

   

   *)Anexelenr.1-5suntreproduseînfacsimil.

   Anexa l-a

   Casa de asigurări de sănătate

   Cabinet medical……………………..

   Localitate…………………………..

   Judeţ…………………………………..

   Reprezentantul legal al cabinetului

   Medic de familie………………………………..

   LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

   Grupa de vârstă *)

   Nr. Cit.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2003 *	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
   1
   2
   N

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

   Notă:

   *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) pct a) I din Anexa nr. 2 la

   Ordinul pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primară. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   1. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeaz la solicitarea casei de asigurări de sănătate judeţene pe baza anexei 1-c şi /sau anexei 1-d.

   2. 2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.

Anexa 1-c (continuare)

1. B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

   ÎN LUNA…………..……… ANUL……………

   Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
   	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
   I.	2.	3.	4.	5.
   sub 1 an – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   1-4 ani- total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   5 – 59 ani – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
   60 ani şi peste – total din care:
   persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
   TOTAL

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

   Notă:

   Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în

   considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

   *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

   La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

   1. 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.

   2. 2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE

SUB I AN

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament

Cabinet medical ……………………..

Localitatea....….….…...…………..

Judeţ…………………………………..

NUMĂR ASIGURAŢI

I – 4 ANI

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament

5 – 59 ANI

din care:

• – copii încredinţaţi sau daţi în plasament

• – pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ANI ŞI PESTE

din care:

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări de sănătate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Am luat la cunoştinţă

Data: ……………………………. Data: …....….......…....…..….....

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" – pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f

Cabinei medical….. Localitate..

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI PENTRU LUNA ………………………….

Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie………………..

* Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform. art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ord. comun nr. 20/12/2003

** Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 9-14. în acest caz nrumarul total de puncte din col.19 va fi (C5+C6)xC15+C7xC16

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexă la factura lunară

9

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Anexa 1-f bis

10

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA …………………

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

11

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Anexa1-h

Anexa Nr. 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate în cabinete

' '

medicale nou înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul…….

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.

** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate……….. Cabinetul medical………...…….………….…. .

Localitatea ….. Judeţul

14

Medic de specialitate

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale iniţiale şi de control

LUNA………..………………………….. ANUL………………….

Anexa 2-a

* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003

** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate………………...………. Cabinetul medical……………...……...………………….…...

Localitatea………………………..…………………………………

Judetul

Medic de specialitate

Anexa 2-b

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………………. ANUL………………….

* Serviciile medicale efectuate, prevazute in Anexa nr 1 pct.B la Ordinul comun nr. 21/13/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă:

15

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pâhla data de 3 a lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical……………………..

Localitate.……………………..…..

Judeţ…………………………………..

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate…....…………..……...

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 2 Ia Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice

* Se trece totalul din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul din anexa 2-b col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2-e

Casa de asigurari de sanatate…...............….....….. Unitatea sanitara Localitatea...….......................……...…............………......

Judetul.

Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA……………...........…...…. ANUL………………….

* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003

Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA……..….….………..... ANUL.……......

* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 2-g

Judetul. ……………………………

Localitatea ……. Luna………………………….anul…

Cabinet medical………… . ……………………………

Reprezentant legal……… ………………………..

Medic stomatolog/dentist Medic stomatolog/dentist.

Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………......……….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE

STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 18 ANI 51 PESTE

Cod*: codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de as1gurar1 de sanatate, pana la data de 3 a lunii urmatoare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui.

Localitatea…………

Cabinet medical..

Reprezentant legal.. …….……. .

Anexa 2-h

Luna…… .anul……...

Medic stomatolog/dentist Medic stomatolog/dentist.

Grad profesional medic……...………Grad profesional medic…

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

se trece data controlului profilactic si se mentioneaza daca controlul este efectuat de alt medic codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate,pana pe data de 3 a lunii urmatoare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Anexa 3-a

Judeţul. ……………………………………….. .

Localitatea…………………………………..

Spitalul ………………………………………

Luna………………………….anul……………

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ŞI ACTELOR SALE ADIŢIONALE

1. 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM .………. ..

   Secţia	Nr. cazuri contractate	Nr. cazuri realizate (externări) ****	Total zile spitalizare efectiv realizate*	Durata optimă de spitalizare **	Tarif/zi de spitalizare/ secţie***	Total sumă contractată	Sumă realizată
   o	1	2	3	4	5	6=1x4x5	7=2 X 4 X 5
   TOTAL					.. X

   * Se va completa lunar pentru secţI"Ile/sp1talele recuperare ped1atncă-d1strofIcI, TBC şI lunar/trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal sau cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru cazurile de spitalizare parţială, pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate,

   cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5

   ** Conform Anexei nr. 6 la Ordinul comun nr. 22/14/2003, pentru secţiile pentru care este stabilita durata optima de spitalizare

   *** Conform Anexei ?a la Ordinul comun nr. 22/14/2003

   **** ln cazul secţiei ATI, în vederea decontării, se vor trece şi transferaţii către alte secţii fără a fi număraţi la totalul externărilor din spital

2. 2. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM.…………… .

   Secţia/compartiment independent	Denumire serviciu medical*	Nr. servicii medicale		Tarif*** I serviciu negociat	Total sumă contractată **	Total sumă realizată
   		Contractat **	Realizat
   o	1	2	3	4	5=2×4	5=3×4
   TOTAL	X			X

   * Conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003

   ** Conform Anexei 11 Ordinul comun nr. 22/14/2003

   *** ln limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003

3. 3. SUME PENTRU INVESTIGAŢII PARACLINICE EFECTUATE ÎN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM .…….

   Tip investigaţii paraclinice	Nr. investigaţii		Tarif negociat	Total sumă contractată	Total sumă realizată
   	Negociat şi contractat	Realizat
   o	1	2	3	4=1×3	5=2×3
   La recomandarea medicilor de familie:
   La recomandarea medicilor specialişti:
   TOTAL

4. 4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute În art. 7 lit.

   d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, Îngrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenţă şi transport sanitar şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în sistemul asigurărilor sociale de

   sănătate, aprobat prin H.G. nr. 1511/2002

   1. A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice şi structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenţă din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească.

      Cheltuieli de personal

      	Nr. persoane	Fond salarii	Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate	Total cheltuieli de personal
      	Contractat * I Realizat	Contractat * I Realizat	Contractat * I Realizat	Contractat • I Realizat
      !Total	I	I	I	I

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare

      	Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli persoana! pe unitate (%)	Cheltuieli de întreţinere şf funcţionare spital	Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
      	Contractat * I Realizat	Contractat * I Realizat	Contractat • I Realizat
      !Total	I	I	I

   2. B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală–staţionar de zi, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

      Cheltuieli de personal

      	Nr. persoane	Fond salarii	Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate	Total cheltuieli de personal
      	Contractat * I Realizat	Contractat * I Realizat	Contractat* I Realizat	Contractat + I Realizat
      !Total	I	I	I	I

      Cheltuieli de întreţinere şi functionare

      	Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli personal pe unitate(%)	Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare spital	Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
      	Contractat * I Realizat	Contractat * Realizat I	Contractat * I Realizat
      !Total	I	I	I

      * Confonn Actulm ach..ţional I la Contractul de tunuzare de serv1c11medicale sp1tahceşb

5. 5. Sume pentru cofinanţarea instalării şi Întreţinerii aparaturii de Înaltă performanţă achiziţionată din credite externe

   Tipul aparatului	Nr. aparate	Smne acordate pentn1 instalare		Sume acordate pentru întreţinere
   		Contractat *	Realizat	Contractat +	Realizat
   Total	X

   *Contorm Actulm ad1.ţ.10nal II la Contractul de tum1zare de serv1c11medicale sp1tahceşh

   24

6. 6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenţi din anii 3-7, pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciştilor stagiari cu contract de muncă în spital şi pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare cu contract de muncă în spital

   An rezideniial/ personal de cercetare

   Număr

   Profil

   Cheltuieli de personal

   Medic

   Stomatoloe.

   Farmacist

   Personal de cercetare

   Contractat *

   Realizat

   Contractat *

   Realizat

   Contractat *

   Realizat

   Contractat *

   Realizat

   Contractat *

   Realizat

   Contractat *

   Realizat

   III

   IV

   V

   VI

   VIl

   Personal de cercetare

   Total

   	Nr. stagiari	Profil	Fond salarii		Din care suma suportată din fondul de şomaj		Contribuţia asupra fondului de salarii		Suma suportată de casa de asigurări de sănătate
   			Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat
   		Medic
   		Farmacist
   		Stomatolog
   ITutal		X

   * Conform Actului adiţional ID la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

7. 7. Sume aferente cheltuie1ilor de personal pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din HG nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate

* Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 3-b"

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară……………………….

Localitatea……………………………….

Judeţul……………………………………..

DESFĂŞURĂTOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

Luna ……………………………

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare. până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 3-c

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ………………………

Localitatea ……………………………….

Judeţul ……………………………………..

DESFĂŞURĂTOR SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE

Luna ……………………………

* Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 3-b

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 5

Unitatea sanitară ………………………………….. Medic ……………………..

Specialitatea ………………………

Nr. contract cu casa de asigurări de sănătate

RECOMANDARE MEDICALĂ PENTRU ACORDAREA DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU

Pacientul                                             născut la data                       

CNP                           , consultat în serviciul nostru la data de                       _ Diagnosticul:  co1d0OM-S      cod  CIM  

                                   co1d0OMS _

                             co1d0OMS _

                                     codlO OMS      _

coCd IM          coCd IM          coCdTM           

(Neuste obligatorie completarea ambelor coduri)

Deplasabil : da/nu Însoţitor: da/nu

Nr. zile/săptămâni de îngrijiri la domiciliu recomandate:             

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește