ANEXE din 30 noiembrie 2005

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*)



Notă …
*) Aprobate Ordinul nr. 246 din 30 noiembrie 2005, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171/23 decembrie 2005

Anexa l-a

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical.…………………….

Localitate…………………………..

Judeţ…………………………………..

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………………..

LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârstă *)

Nr. crt.	Numele ŞI prenumele asiguratului	Cod numenc personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2005 *	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listă	Data … 1eş1ru de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătoru Iui legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2
N

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

Notă:

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*
Salariat	03
Pensionar pentru limită de vârstă	04
Pensionar de invaliditate	05*
Şomer sau beneficiar alocatie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care nu realizează venituri din muncă	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, soţie, părinţi rară venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990	12
Militari în termen	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesionişti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002	19
Alte (ex. magistrati-judecători, procurori, etc. )	20

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical……………………..

Localitatea…………………………..

Judeţ…………..………………………

Anexa 1-c

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie…………..……………………

(nume prenume) CNP medic de familie…………………..

MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA………………….. ANUL……..…....

1. A. Intrări/Ieşiri în/din listă

   Nr.	Numele	Cod numeric	Adresa	Vârsta la	Codul	Data	Data	Semnătura
   crt.	şi prenumele	personal	asiguratului	01.01.2005	categoriei	înscrierii	ieşirii de	asiguratului sau
   	asiguratului			*)	din care	pe listă	pe listă	după caz a
   					face pai1e			aparţinătorului
   					asiguratul			legal sau a
   					**)			reprezentantului
   								legal al
   								instituţiei
   								tutelare

2. B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

   ÎN LUNA……………..…... ANUL……………

   Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
   	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
   l.	2.	3.	4.	5.
   sub 1 an – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   1-4 ani- total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   5 – 59 ani – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
   60 ani şi peste – total din care:
   persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
   TOTAL

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

   Notă:

   Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în

   considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

   *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

   La grupa de vârstă 5-59 : totalul > m. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + m. pensionarilor de invaliditate

   1. 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

   2. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE

Cabinet medical…..…………………

Localitatea.….…....…..………......

Judeţ…………………………………..

NUMĂR ASIGURA ŢI

SUB 1 AN

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament

1- 4 ANI

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament

5-59 ANI

din care:

• – copii încredinţaţi sau daţi în plasament

• – pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ANI ŞI PESTE

din care:

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţă

Data: …………..…..…………… Data: ....………………..………….

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor „Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi” – pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data unnătoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1-e

Cabinet medical……………………..

Localitatea…………………………..

Judeţ…………………………………..

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………………..

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

1.

I.)

LUNA………………….. ANUL……………

Grupa de vârstă	Nr.puncte/pers.lan	Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)
1	2	3	4
Sub 1 an	14,5
	18,5
1-4 ani	12
	16
5-59 ani	10
	13
	12,5
60 ani şi peste	12,5
	14,5
TOTAL	X

NumaruId e punete ăper cap1ta"

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

1. a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ………………

2. b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 23.000 + (Total col.4 – 23.000) x 0,25 = ……………

1. II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

   1. a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 Total col.4 = ………………

   2. b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 35.000 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = ……………

2. III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

– 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ……………...

Număr puncte pe lună ………………….. = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni

1. 2. Corecţia numărului de puncte ăper capita” în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

   a)

   Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. I din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună		Total număr de puncte lunar (col.l ± col.2 + col.3)
   	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.l x procent de majorare/ diminuare)	Condiţii în care se desfăşoară activitatea (col.l x procent de majorare)
   I.	2.	3.	4.

   b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

   Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. I din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună			Total număr de puncte lunar (col.I ± col.2 ± col.3+col.4)
   	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului titular*	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului angajat**	Condiţii de muncă (col. I x procent de majorare)
   I.	2.	3.	4	5

   *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.OOO inclusiv;

   **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. I şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

2. 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

   Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x col. I
   1.	2.	3.	4.	5.

   Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

3. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore	Nr. total de puncte
   1	2	3	4 =2×3
   1. Imunizări	X	X	*)
   2. Examen de bilanţ copii :
   – la externarea de la maternitate la domiciliul copilului	15
   – la 1 lună, la domiciliul copilului	15
   – la 2 luni	8
   – la 4 luni	8
   – la 6 luni	8
   – la 9 luni	8
   – la 12 luni	8
   – la 15 luni	6
   – la 18 luni	6
   3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2- 18 ani	3
   4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani	3
   5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
   6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
   7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni	X	X	**)
   8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenţă	10 /oră
   9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă
   – între orele 20,00 – 8,00	20 /solicitare
   – pâna la orele 20,00	15 /solicitare
   TOTAL PACHET BAZA	X

   *)Seva trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   **)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

   Notă: Formularul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

4. 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună	Nr. total de puncte
   1	2	3	4=2×3
   1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă	6/solicitare
   2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	1O/caz confirmat
   3. Servicii de planificare familială	4/solicitare
   4. Imunizări	X	X	****)
   TOTAL PACHET MINIMAL	X

   Notă:

   1. 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;

   2. 2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

   3. 3. Se decontează un singur serviciu medical ( consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.

   Notă: Formularul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

   ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

5. 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asieură facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2×3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă	6/solicitare
2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
3.Supravegherea gravidei	X	X	***)
4. Imunizări	X	X	*****)
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV	X
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU	X

Notă:

l. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

2. Formularul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical

( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

***)Seva trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-f bis

*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului

Notă: Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical.. Localitate...

Anexa i-f

Reprezentantul legal al cabinetului

( nume prenume) CNP medic de familie…

12

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: •

Total persoane imunizate din:

Procent realizat de imunizări …

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc 95%

Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

C1

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5 Y(C2+c3)X1DO

C7=95xC2/1DD

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

.. ) C13=(C7+c8)'C11-l{C9+C10)'C12

I. lmunizari conform programului national de imunizari:

a) antituberculoasă vaccin BCG

4

8

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

4

8

c) testare PPD

4

8

d) antihepatila B

4

8

e) antipoiomielifică VP0

4

8

f) împotriva cifterieî, tetanosului şi tusei convulsive – DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)

4

8

g) anti eofic şi antirujeoHcă- antirubeolică-antiur1iană

4

8

h) împotriva difteriei, tetanosului – DT {revaccinare}

4

8

i) împotriva difteriei, tetanosului – la adulti dT (revaccinare)

4

8

i) împotriva tetanosului – dT sau VTA

4

8

li. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascu

4

8

111. alte vaccinări in caz de neces ate, stabilite prin ordin al ITVnistrului sănătăW

4

8

TOTAL

*) Reprezinrn asiguraţii de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

-, Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-1O . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1. 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu

   o notă explicativă care să cuprindă tipuri

2. 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază+ pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii umnătoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insolit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f bis

Reprezentantul legal al cabinetului

Cabinet medical........ Localitate..

Judeţ ……...…..

Medic de familie..

( nume prenume)

CNP medic de familie....

13

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA …………………

Denumirea serviciului medical	Număr servicii pe zi																															Total servicii pe lună	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. total puncte pe lună
	1			41 5						10	11			14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
		2 3				6 7		8 9				12 13
1	2																															3	4	5=3×4
2. Examen de bilant copii:
la externarea de la maternitate la domiciliul copilului																																	15
la 1 luna, la domiciliul copilului																																	15
la 2 luni																																	8
la 4 luni																																	8
la 6 luni																																	8
la 9 luni																																	8
la 12 luni																																	8
la 15 luni																																	6
la 18 luni																																	6
3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 – 18 ani																																	3
4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani																																	3
5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă																																	40/luna
7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie																																	20/caz**
8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor .- de permanenţă																																	1O /oră
9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliaza în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă
– între orele 20,00 – 8,00																																	20 /solicitare
– oâna la orele 20,00																																	15 /solicitare

6. Supravegherea gravidei	Total gravide asigurate din lista proprie consultate	Total gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Nr. puncte	Nr. total puncte pe lună – pachet bază	Nr. total puncte pe lună – pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
o	1	2	3	4=1×3	5=2×3
Luarea în evidentă in primul trimestru			10
Supravegherea:
luna a 3-a			8
luna a 4-a			8
luna a 5-a			8
luna a 6-a			8
luna a 7-a			8
luna a 8-a			8
luna a 9-a			8
Urmărirea lehuzei:
la ieşirea din maternitate			8
la 4 săptămâni			8
Total pct.6
TOTAL GENERAL			X

14

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ………… pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Număr puncte1> pe trimestru
	Total puncte1) „per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *	Puncte1J pentru servicii medicale ***
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1J raportate în plus sau în minus **

!)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O

* Col. 4, pct. 2 lit.a), Col.5, pct.2 lit. b) sau Col. 5, pct 3 după caz din anexa 1-e

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***Seva trece totalul general puncte pe serviciu de la Col.4 punctul 6 din Anexa 1-e

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar*	Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului ** col.3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col. l
1.	2.	3.	4.	5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

* Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin H.G. nr. 52/2005

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa Nr. 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul…….

Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*	Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**	Total sume
1.	2.	3.	4.	5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus***

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în condiţiile stabilite în norme.

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa m. 2 la Ordinul m. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE -DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate..

Medic de specialitateă

18

(nume prenume)

Anexa 2–a

Cabinetul

CNP medic de specialitate..

Judeţul

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

ANUL …….......

Nr. crt.	Specialitatea• …....…………..…..	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii	Nr. puncte• pe tip de consultaţie	Nr. total puncte
	Consultatii	1	2	3	4	5	6	7	8	9 10		11 12		13 14		15 16		17 18		19	20 21		22 23		24 25		26 27		28	29 30 31
1	2	3																															4	5	6= 4×5
A	Pachetul de servicii medicale de baza
1	Consultaţii ini ae total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1 an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
2	Consultaţii de control total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta O-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adu! şi copii peste 5 ani
3	Consultaţii specifice din care**:																																	X
	• initiala
	– de control
	TOTAL
B.	consultaţii în cadrul pachetului minimal:																																	X
1	– pentru constatarea situatiei de urgenta
2	– pentru depistarea bolilor cu potential enderno-epidemic (caz confirmat)
	TOTAL
C.	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ:																																	X
1	– pentru constatarea situatiei de urgenta
2	– pentru depistarea bolilor cu potential endemo–epidemic (caz confirmat)
	TOTAL
TOTAL GENERAL

–

• • Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

•• Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sanătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

Casa de asigurari de sanatate.. Cabinetul medical…..

Localitatea.……………

Medic de specialitate ..

(nume prenume)

Anexa 2-a bis

Judetul …………...…………..…….….....………...

CNP medic de specialitate..………..……...

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

LUNA.…………………....…....…….... ANUL...………..…...

Nr. crt. 1	Denumirea serviciului medical*	Numar servicii si tratamente pe zi																															Total servicii	Nr. puncte pe tip de serviciu	Nr. total puncte col.4 x col.5
		1	2	3	4	5	6	7	8	9 10		11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
	2	3																															4	5	6
A.	Pachetul de baza
1	Servicii specifice specialitatii
2	Servicii conexe
	TOTAL
B.	Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ**
1	Servicii specifice specialitatii
2	Servicii conexe
	TOTAL
TOTAL GENERAL

* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

** Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă:

19

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate…..………..…......…...…… Cabinetul medical…....…......

Localitatea….. Judetul

Medic de specialitate….… Specialitate........

CNP medic de specialitate.

20

(nume prenume)

Anexa 2–b

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Nr. crt	CNP asigurat	Numar Registru consultaţii	Pachetul de servicii medicale de baza*
			Consultaţii		Consultatii specifice (codul)		Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale (codul)	Puncte aferente serviciilor medicale	Total puncte
			initiale	de control	initiale	de control
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	cs	C9	C10	C11=C8+C10
TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. CB = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4,.lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Casa de asigurari de sanatate…….…..…………....…...… . Cabinetul medical.…...………..……...….......…………..... .

Localitatea….... Judelui

Anexa 2-b bis Medic de specialitate..……………………….

(nume prenume)

Specialitate………………….………………..

CNP medic de specialitate………..…..….….......…..….

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Nr. crt	CNP/cod de identificare	Numar Registru consultaţii	Pachetul minimal de servicii medicale*			Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*					Total puncte
			Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta	Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic	Puncte aferente consultaţiilor	Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta	Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic	Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale (codul)	Puncte aferente serviciilor medicale
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	CB	C9	C10	C11	C12=C9+C11
TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4 = col.4, Iii. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 =col. 4, Iii. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C11 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total C12= col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

21

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical……………………..

Localitate……………..……………

Judeţ…....…………………………….

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate…………………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate …...………...

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare

Nr. total puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice specialităţii*	Nr. total puncte/ lună pentru servicii şi tratamente medicale**	Nr. total puncte/ lună	Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.3 x % de majorare)	Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.3 x 20%) ***	Nr. total puncte realizate pe lună
I	2	3 = I+ 2	4	5	6=3+4+5

* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte•! pe trimestru realizate În asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
I.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1J raportate în plus sau în minus *

I) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate..……...…...….….……….….

Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( apartinand

ministerelor cu retele sanitare proprii )

Localitatea….….…..……......…….......…….….….…….........

Judetul ..……....……....….….......…………...…...…..…..…...

Anexa 2-e

1. 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA/TRIM………..……

   Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005	Nr. servicii medicale		Tarif negociat* I serviciu	Total sumă contractată *	Total sumă realizată
   	Contractat	Realizat
   o	1	2	3	4=1x3	5=2x3
   TOTAL .			X

   * ln l1m1ta tanfulu1 prezentat tn Cap. I pct. 2 dm Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu mod1ficanle si completarile ulterioare

2. 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM.…………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005	Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie	CNP asigurat beneficiar	Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate
o	1	2	3
TOTAL	X	X

Total col.3 = total col. 2 dtn tabel 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale luni’i următoare.

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate…………..…….…….... Unitatea sanitara**...……..…...………………..….…......…..

Localitatea …..........…….........…………………….......……...

Judetul ….......…...….....….....…..…...…..……...

1. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

   LUNA………………………..….....…. ANUL………………….

   Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif negociat / investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
   TOTAL			X

   *) Se completeaza conform cap. 11, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2. 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA…...……..........…...........….. ANUL…......………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL			X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate………….......…....….. Unitatea sanitara”‘”‘ ………..…………..….……….....…………

Localitatea…..…………....……………………..….….....……...

Judetul .......……...…….....……..….…………...…

1. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii

   medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copil cu vârste între o şi 18 ani}, efectuate în ambulatoriul de specialitate la

   recomandarea medicilor de familie

   LUNA……………....……….…...... ANUL………………….

   Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice • / (codul)	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
   TOTAL				X

   "') Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

   Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2. 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani}, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

   LUNA………………...…………….. ANUL..…………...…..

   Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
   TOTAL				X

   *Se completeaza conform cap. li, pct.1 s1 pct.2 din Anexa nr. 8 la Ord.nr. 56/45/2005, cu mod1ficanle si completarile ulterioare

   Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

   din spital pentru bolnavii internati

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

   Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

   depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

   **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

   de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

   Anexa 2-h

   Casa de asigurari de sanatate.…....…..….……....…. Unitatea sanitara** ……..…………....………………………….

   Localitatea …………………....……......…………………..……..

   Judetul ………….....….....…….…………………….

   1. 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

      LUNA.......………………...….….….... ANUL.………............

      Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*I (codul)	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )
      C1	cz	C3	C4
      TOTAL

      *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ord.nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

      Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

      Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2–f

   2. 2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

      LUNA..........…..…….………………… ANUL.……....….….…

      Nr. crt.	Cod de identificare	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*I (codul)	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )
      C1	C2	C3	C4
      TOTAL

      *) Se completeaza conform cap. 11, pct.1 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g

      Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Re.prezentantul legal Semnatura si parafa medicului

      Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

      depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      **) Furnizorii de·servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

      de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

      Anexa 2-i

      Casa de asigurari de sanatate...……………........….. Unitatea sanitara….…..……………………………………....

      Localitatea ..…..……...…..……...…............…….......……....

      Judetul …..……........……...………………………..

      Fişa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate în centrele de referinţă de diagnostic imagistic

      1. 1. Nume si prenumele asiguratului ………………………………………………………………………………

      2. 2. _Domiciliul. …………………………………………………………………………………………………………..

      3. 3. Codul Numeric Personal al asiguratului………………….………………………………………………...

      4. 4. CAS la care este luat in evidenta asiguratul. ………………………………………………………………

      5. 5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile …………………………………………

      6. 6. Cod parafa medic …………………………………………………………………………………………………...

      7. 7. Contract incheiat cu CAS …………………………………………………………………………………………

      8. 8. Numar contract încheiat cu CAS…………………………………..………………...………………………. .

      Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice efectuate"	Data efectuarii investigatiei paraclinice
      1	2	3

      *) Se completeaza conform cap. li, pct.1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ord.nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

      Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

      depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      Anexa 2-j

      Casa de asigurari de sanatate ...………………………. Unitatea sanitara………….…..…..……………..……………

      Localitatea……………..……….….….…...………...………......

      Judetul ……….………………...…..….…..…………

      Desfăşurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referinţă de diagnostic imagistic

      LUNA.…..…..………………........ANUL……..…………..

      Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice"	Numărul investigaţiilor paraclinice estimat ca necesar	Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare	Numărul investigaţiilor paraclinice efectuate
      1	2	3	4	5
      TOTAL
      SUMA FIXA NEGOCIATĂ

      *) Se completeaza conform cap. 11, pct.1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

      Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

      depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      Judeţul........................................……...

      Localitatea........……....................…....

      Cabinet medical....……..…..............………..........…..........…...

      Reprezentant legal.………..…...........….…..........…....…..…......

      Anexa 2-k

      Luna……..…...…......……..anul………......

      Medic de medicină dentară/dentist....………..Medic de medicină dentară/dentist.……..….….. (nume prenume) (nume prenume)

      Grad profesional medic...……….....Grad profesional medic....….…....... CNP medic/dentist.…..........…..…..…...CNP medic/dentist… ….........…….

      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

      Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat*	Cod** serviciu	Total servicii/ luna	Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1	Total lei
      C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C5 x C6
      		TOTAL	X		X

      *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

      **) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

      Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

      din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

      30

      Judetul. ….….……………....…...….…….….

      Localitatea….….………..…….….........…

      Cabinet medical…..

      Reprezentant legal……..…...…..……......………....….……...…….

      Anexa 2-1

      Luna….…..……….......…...anul….…....….

      Medic de medicină dentară/dentist.….…..…..Medic de medicină dentară/dentist……..…….... (nume prenume) (nume prenume)

      Grad profesional medic....………….Grad profesional medic……..…..….. CNP medic/dentist..…...........…………..CNP medic/dentist…….….........…

      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

      Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/luna	Tarif/ serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1	% decontat de CAS	Total lei
      C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	ca= C5 x C6 x C7
      		TOTAL	X		X	X

      *) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      31

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

      Judetul....•...….....................…...……....

      Localitatea.....…....…...…..……….........

      Cabinet medical. ……..…....….......…....….…....................….....

      Reprezentant legal...……....….……........…….…..…...…...….…..

      Anexa 2-m

      Luna.…….....…….…..…....anul.....….......

      Medic de medicină dentară/dentist.…...….....Medic de medicină dentară/dentist.…..……...... (nume prenume) (nume prenume)

      Grad profesional medic……........…Grad profesional medic…….…..…... CNP medic/dentist...…......…..….....…..CNP medic/dentist.…...…............

      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI Al LEGILOR SPECIALE

      Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/luna	Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1	Total lei
      C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C5 x C6
      		TOTAL	X		X

      *) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

      32

      Judetul.…..…...........…….................…...

      Localitatea…...............……..….…........

      Luna.……..… _·....……….....anul.….……….

      Anexa 2-n

      Cabinet medical… .…….…...……..…..…...…….…....……..…..…

      Reprezentant legal...…...…..........….……....……..........….........

      Medic de medicină dentară/dentist….....…….Medic de medicină dentară/dentist…..….......… (nume prenume) (nume prenume)

      Grad profesional medic……...……..Grad profesional medic…….……….. CNP medic/dentist ..…..…..……….……..CNP medic/dentist…….......….…..

      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

      Nr. crt.	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP*	Cod** serviciu	Total servicii/luna	Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1	Total lei
      C1	C2	C3	C4	cs	CG	C7 = CS x CG
      TOTAL			X		X

      *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

      **) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

      Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

      Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acestaJa casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      33

      Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

      Judeţul …………………….

      Localitatea …………………

      Spitalul …………………….

      Anexa 3-a

      1. 1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA 2005

         Sectia '	Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia ă DRG National"
         TOTAL SPITAL

         Datele au fost trimise prin e-mail în data de …………..de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare

         Răspundem de realitatea si exactitatea datelor

         Notă: –

         Reprezentantul legal al unităţii sanitare

         Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

         34

         Judetul …………………….

         Loca'litatea …………………

         Spitalul …………………….

      2. 1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2005

      Anul	Luna	Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia ă DRG Naţional"
      TOTAL SPITAL

      *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare

      Datele au fost trimise prin e-mail în data de …………..de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare

      Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

      Notă:

      35

      Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

      36

      Anexa 3-a bis

      CASA NATIONALA DE ASIGURARJ DE SANATATE

      INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

      1. 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUl ……………………………………………..

         LUNA 2005

         Sectia '	Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia ă DRG Naţional"	Nr. cazuri externate raportate şi validate de INCDS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate	ICM realizat
         TOTAL SPITAL

         Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate

         CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

         Director general Director general

         CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

         INSTITUTUL NAT, IONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

      2. 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUl ……………………………………………..

         TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE 2005

         Nr. cazuri externate Coeficientul si raportate Nr. cazuri externate, cazurilor extreme – Sect,ia în aplicatia ă DRG raportate si validate ICM realizat K National"
         TOTAL SPITAL

         Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate

         CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

         37

         Director general Director general

         38

         Anexa 3-b

         Judetul …………………….

         Loca'litatea …………………

         Spitalul …………………….

         1. 3.1 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

            PE LUNA 2005

            Nr. cazuri externate, raportate luna curenta1	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara2	ICM contractat3	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat4	Suma contractata	Suma realizata*	Suma rămasă de plată pentru luna curentă
            1	2	3	4=(1-2)x3	5	6	7=4×5	8

            Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută in contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

            *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.18 la Ord. nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

            Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

            

            1Conform Anexei 3-a formularul 1.1

            2Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1

            3Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

            4 Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

            Anexa 3-b bis

            Judetul …………………….

            Loca'litatea …………………

            Spitalul …………………….

         2. 3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

            PE TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE 2005

            Nr. cazuri externate raportate si validate1	ICM realizat2	Nr. cazuri ponderate validate	Tarif pe caz ponderat3	Coeficientul cazurilor extreme -K4	Suma contractata	Suma realizata*
            1	2	3=1×2	4	5	6	7=3x4x5

            Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

            *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit a), pct. 2 din Anexa m.18 la Ord. m. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

            Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

            

            1Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

            2Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

            3Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun m. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

            39

            4Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

            40

            Judetul …………………….

            Loca'litatea …………………

            Spitalul …...……………….

         3. 3.3 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA 2005

         Nr. cazuri externate în perioada……	ICM contractat1	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat2	Suma de plată*
         1	2	3=1×2	4	5= 3 x4

         Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

         *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.18 la Ord. nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

         Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

         1 Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

         2Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

         Judeţul………………………………………….

         Localitatea …………………………………..

         Spitalul ………………………………………

         Anexa 3-c

         DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE

         1. 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM………….

            secţia/comparti ment"	Nr.cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare***	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/cornpart neaociat	Total sumă contractată	Sumă realizată****
            o	1	2	3	4	5	6=1x4x5	7=2 x 4 x 5 sau 7=3×5
            TOTAL				…	X

            *) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1rnstruluI sanatat11 in structura spitalelor

            **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5

            ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu moditicarile si completarile ulterioare . ln cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care

            necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

            ****) Lunar si trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.(1), lit.b din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare .

            Secţia/ compartiment•	Nr. Foaie de observatie	CNp••• persoană externată realizata				CAS la care este luat in evidenta asiguratul***
            		total din care	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultati
            o	1	2	3	4	5	6
            TOTAL	X

         2. 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM.…………

         sanatat11 In

         …*) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistruluI structura spitalelor

         **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

         ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

         Notă:

         Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

         

         Judeţul…..…...

         Localitatea………..…. Spitalul

         Anexa 3-d

         42

         DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL 56/45/2005, CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE

         Secţia/compartiment*	Nr.cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Total sumă contractată	Sumă realizată**
         o	1	2	3	4=1×3	5=2 X 3
         TOTAL			X

         1. 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞ– TI LUNA/TRIM………….

            *) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura spitalelor

            **) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modifica rile si completarile ulterioare, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 7 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

            Secţia/compartiment*	Nr. Foaie de observatie	CNP.., – persoană externată realizata				CAS la care este luat în evidenta asiguratul"'
            		total din care	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
            o	1	2	3	4	5	6
            TOTAL	X

         2. 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM.…………

            *) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura spitalelor

            **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

            ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

            Notă:

            Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul

            iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

            Judeţul………………………………………….

            Localitatea …………………………………..

            Spitalul ………………………………………

            Anexa 3-e

            1. 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

               LUNA/TRIM ……………..

               Denumire tip serviciu medical spitalicesc*	Nr. servicii medicale		Tarif"* /tipuri de servicii medicale spitalicesti	Total sumă contractată	Total sumă realizată***
               	Contractat	Realizat***
               o	1	2	3	4=1×3	5=2×3
               TOT.A..L			X

               ') tipurile de servIc11 medicale sunt cele prevazute In Ord.MS nr. 440/2003 pnvInd 1nregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi

               .. ) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j)

               din Anexa nr.18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

               '") Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pc!. 2 silit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare.

            2. 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

               LUNA/TRIM .…………

               Denumire tip serviciu medical spitalicesc*	Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi	CNP asigurat	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Total servicii medicale spitalicesti realizate
               o	1	2	3	4
               TOTAL	X	X

               ') tipurile de servIc11 medicale sunt cele prevazute in Ord.MS nr. 440/2003 privind 1nregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi

               Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1

            3. 3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM.…………

               Nr.Bolnavi		Nr. Sedinte		Tarif negociat*	Suma contractata	Suma realizata**
               Cazuri contractate	Cazuri realizate	Contractate	Realizate**
               1	2	3	4	5	6=1 X 3 X 5	7=2 X 4 X 5

               *) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut In Anexa nr. 17 la Ord. nr. 56/45/2005, cu modIficarile sI completarile ulterioare

               **) Lunar suma realizata se decbnteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 si llt. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

               Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedlnte pe saptamana pe bolnav

            4. 4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

         LUNA/TRIM ....….....

         	CNP beneficiar	Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de 7j	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Numar sedinte realizate
         	1	2	3	4
         I TOTAL		X

         Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.4 din tab.4 = total col.4 din tab.3

         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

         Notă:

         Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare,

         până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

         44

         Judeţul. …………………………………………

         Localitatea …………………………………..

         Spitalul ……. ……………………………….

         Anexa 3-f

         1. 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

            Cheltuieli de personal

            	Nr. Salariati		Cheltuieli cu salariile		Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate		Total cheltuieli de personal
            	Contractai *	Efectiv	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat
            I Total

            

            Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii ( inclusiv medicamente si materiale pentru trusa de urgenta), contractate

            Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă

            *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

         2. 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*

         *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

         Nota:

         Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

   3. 3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in structuri de primire urgente – unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul_ ele urgenta, camera de garda – , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, clin fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

      Cheltuieli ele _p_ersonal

      Nr.	Salariati		Cheltuieli	cu	salariile	Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate			Total cheltuieli		de persana
      Contractat*	I	Efectiv	Contractat*	I	Realizat	Contractat*	I	Realizat	Contractat*	I	Realizat
      I Total	I	I			l			I

      

      Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii ( inclusiv medicamente si materiale pentru trusa de urgenta), contractate

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă

      *) Conform Actului adiţional lil la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

   4. 4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*

      *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

      Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

   5. 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si medicii dentisti rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

      An rezidenţial/ personal de cercetare	Număr total		Profil						Cheltuieli de personal
      			Medic		Medic dentist		Farmacist
      	Contractat *	Efectiv	Contractat *	Efectiv	Contractat •	Efectiv	Contractat •	Efectiv	Contractat *	Efectiv
      III
      IV
      V
      VI
      VII
      Personal de cercetare			X	X	X	X	X	X
      Total

      	Nr. stagiari	Profil	Cheltuieli cu salariile		Din care suma suportată din fondul de şomaj		Contribuţia asupra fondului de salarii		Suma suportată de casa de asigurări de sănătate
      			Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat
      	1	2	3	4	5	6	7	8	9=3-5+7	10=4-6+8
      		Medic
      		Farmacist
      		Medic dentist
      ITotal		X

      45

      * Confonn Actului adiţional V la Contractul ele fumizare de se1vicii medicale spitaliceşti

      46

   6. 6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr.261/2000, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească

      	Nr. Salariati	Cheltuieli cu salariile	Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate	Total cheltuieli de personal
      	Contractat * I Efectiv	Contractat * I Realizat	Contractat * I Realizat	Contractat * I Realizat
      Total	I	I	I	I

      Cheltuieli de p– ersonal

      I

      *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

      

      Sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM

   7. 7. Sume acordate pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească

*) Conform Actului adiţional VII la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de fumizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul. …………………………………………

Localitatea ………………………………………

Unitate medico-sociala ………………………

Luna………………………….anul……………

Anexa 3-g

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE

1. A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile medico-sociale

   	Nr. persoane		Cheltuieli cu salariile		Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate		Total cheltuieli de personal
   	Contractat *	Efectiv	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat
   I Total

   * Conform contractului de furnizare de servicii medicale

2. B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare

I Total

Total sume Contractat* Realizat**

* Conform contractului de fumizare de servicii medicale

**) Conform art. 20 litera B) din Anexa nr. 18 la Ord. nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

47

Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

48

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară………………..

Localitatea ………………………..

Judeţul…........…….....…..….…...

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim ………………….….…….

Tip autovehicul	Total Km echivalenţi in mediul urban		Total Km efectiv realizati in mediul rural		Tarif pe km negociat*	Total sumă		% acordat **	Suma decontată***
	Contractaţi	Efectiv parcurşi	Contractaţi	Efectiv parcurşi		Contractată	Realizată***
1	2	3	4	5	6	5 =2×6+4x6	6 =3x6+5×6	7	8 = (5 sau 6) x 7
TOTAL					X

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din Anexa nr. 24 la Ord.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

** Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii

Numar de solicitari incadrate in promptitudine

Grad de realizare a promptitudinii =

Procent de diminuare a sumei decontate = %

–––––––– X 100 = %

Nu mar total de solicitari

*** Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,

situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară…………………….

LocaIitatea……………………………….

Judeţul……………………....…………….

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Tip ambarcaţiune	Total mile		Tarif pe milă negociat la contractare	Total sumă
	Contractate	Efectiv parcurse		Contractată	Realizată*
1	2	3	4	5=2×4	6=3×4
TOTAL			X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

49

Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

50

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară……………………….

Loca Iitatea .……………………….……..

Judeţul……………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Tip aeronavă	Total ore zbor		Tarif pe oră de zbor negociat la contractare	Total sumă
	Contractate	Efectiv realizate		Contractată	Realizată*
1	2	3	4	5=2×4	6=3×4
TOTAL			X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ………………………

Localitatea ……………………………....

Judeţul ……………………………………..

1. 1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR

   Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   Nr. crt.	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 56/45/2005	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare negociat	Total		Suma decontată**
   		Contractat	Realizat		Contractat	Realizat**
   1	2	3	4	5	6=3×5	7=4 X 5	8 = (6 sau7 ) x % acordat*
   TOTAL X				X

   *) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a

   **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

2. 2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Nr. crt.	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 56/45/2005	CNP*
		beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
1	2	3	4	5
TOTAL	X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.3 + total col.4 + total col.5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1sau dupa caz cu total col.4 din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

51

1. 1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2. 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

52

Anexa 5-a

Casa de-asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu..

Localitatea..….…………………...….…………………

Judeţul. …

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA ……………......ANUL…………….

Nr. crt.	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*	Număr servicii pe zi																															Total servicii realizate	Tarif*/ serviciu	Suma decontată deCAS
		1									10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
			2 3		4 5		6 7		8 9
	1	2																															3	4	5=3×4
TOTAL																																		X

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor

Notă:

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu…..……....….. Localitatea ......…..….….…............…...…............

Judeţul....

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	Cod numeric personal	Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul	Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu	Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu	Nr. zile îngrijire medicala la domiciliu	Total nr. servicii de îngrijire acordate, pe tipuri
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9

total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal

53

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate…………………….……..……….………… Unitate sanitara ambulatorie de recuperare……..….……………………. Judeţul ………………..……..…....…………………..….………...……...…….

1. A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare

   Luna……………..….Anul..…..……………..

   Nr. crt.	Tipul serviciului medical de recuperare *	Total servicii medicale de recuperare efectuate în cabinete medicale	Tarif/ serviciu medical de recuperare **	Total lei
   C1	C2	C3	C4	C5=C3 x C4
   	I. Servicii medicale efectuate în cabinete medicale:	X	X	X
   	Subtotal I		X
   	li. Servicii medicale efectuate în bazele de tratament***:	X	X	X
   	Subtotal li		X
   	TOTAL GENERAL –		X	..

   *) Se completeaza conform ht. A dm Anexa nr. 36 la Ord.nr. 56/45/2005, cu mod1f1canle s1 completanle ulterioare

   **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ord.nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în conditiile prevazute la art.6 alin.(4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior.

   ***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin (3) din Anexa nr. 37 la Ord.nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

   Reprezentantul legal

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Semnătura şi parafa medicului de specialitate

2. B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare

Nr. crt.	C.N.P.	Tipuri de servicii medicale de recuperare, efectuate*	Număr servicii medicale de recuperare efectuate
C1	C2	C3	C4
TOTAL

Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de.medicul curant de recuperare

Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A din Anexa nr. 6-a

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin (3) din Anexa nr. 37 la Ord.nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului de specialitate

NOTA:

55

Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate...……………..........… Unitatea sanitară….………….……………….……..…..

Localitatea…………..…..…...………………………

Judeţul ……………....…......………………………..

1. 1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

   Luna.....….......…...Anul........................

   Nr. crt.	Sectia	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat*	Suma contractata**	Total sumă realizată***
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7 = C4xC5
   	TOTAL			X

   *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2), lit. b) din Anexa nr.37 la Ord.nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

   **)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

   ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din

   Anexa nr. 37 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin.

2. 2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si în preventorii

Luna…............……Anul.…...…….……….

Nr. crt.	C.N.P.	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3
	TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

Notă:.

Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 7

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ……………………………...….. Medic………………………………………………………………………...…...

Specialitatea …………..…………………………………………………...……..

Contract încheiat cu CAS ………………………………Nr. contract ………………………

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical)                           _

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră                 _

                                       născut la data                   

CNP –––-, a fost consultat în serviciul nostru la data de ––-

Diagnosticul:                             

Anamneza: – motivul prezentării                                         

-factori de risc                                           

Examen clinic: – general                                               

– local                                                                                      

Examene de laborator: – cu valori normale –––––

-cu valori patologice                               _

Examene paraclinice: EKG                                             

ECO                                               

Rx                                                                                   Alte                                           

Tratament recomandat:                                               

Data:

Semnătura şi parafa medicului:

Calea de transmitere: – prin asigurat

– prin poştă ………………

1. 1. T A R I F E

   pentru publicarea unor acte în Monitorul Oficial al României pentru anul 2005

   1. 1.1. Ordine ale miniștrilor, precizări, instrucțiuni, criterii, norme metodologice emise de organe ale administrației publice și de alte instituții publice, 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris care nu sunt prevăzute de Constituție, republicată, în art. 78, 100, 108, 115 și 147

   2. 1.2. Deciziile pronunțate de Secțiile Unite ale Înaltei Curți de Casație și Justiție 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

2. 2. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a III-a

   1. 2.1. Pierderi de acte, sigilii, ștampile, ciocane silvice, roviniete 120.000 lei/act/12 lei noi/act

   2. 2.2. Schimbări de nume 120.000 lei/act/12 lei noi/act

   3. 2.3. Citații emise de instanțele judecătorești 120.000 lei/act/12 lei noi/act

   4. 2.4. Citații la care numărul persoanelor citate este mai mare de unu 120.000 lei/act + 2.500 lei/cuvânt/

      12 lei noi/act + 0,25 lei noi/cuvânt

   5. 2.5. Publicarea ordonanței judecătoriei privind pierderea, sustragerea sau distrugerea cecului ca instrument de plată, 650.000 lei/act/65 lei noi/act a cambiei și a biletului la ordin

   6. 2.6. Acte procedurale ale instanțelor judecătorești, a căror publicare este prevăzută de lege 650.000 lei/act/65 lei noi/act

   7. 2.7. Extras-cerere pentru dobândirea sau renunțarea la cetățenia română 750.000 lei/anunț/75 lei noi/anunț

   8. 2.8. Concursuri pentru ocuparea de posturi didactice în învățământul superior și a posturilor vacante de funcționari publici 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt

   9. 2.9. Anunțuri privind concursul de admitere la Institutul Național al Magistraturii, la concursul de admitere în magistratură, 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt la examenul de capacitate pentru magistrații stagiari, precum și pentru locurile vacante de magistrați, executori

      judecătorești, notari publici

   10. 2.10. Anunțuri privind concursul pentru posturile vacante de manager economic și celelalte posturi vacante de personal ale curților de apel și tribunalelor 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt

   11. 2.11. Anunțuri privind data la care au loc adunările generale ale judecătorilor și procurorilor, precum și perioada 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt de depunere a propunerilor de candidaturi pentru Consiliul Superior al Magistraturii (C.S.M.)

   12. 2.12. Publicarea ordonanței de clasare a comisiei de cercetare a averilor sau a hotărârii irevocabile a instanței judecătorești, 650.000 lei/act/65 lei noi/act prin care se constată că proveniența bunurilor este justificată

   13. 2.13. Publicarea declarațiilor de avere potrivit legii 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

   14. 2.14. Publicarea rapoartelor periodice de activitate ale autorităților publice și a raportului privind starea justiției 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

   15. 2.15. Bilanțuri de ocupare a forței de muncă pe județe și la nivel național 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

   16. 2.16. Publicarea listei donatorilor și a donațiilor făcute partidelor politice, precum și a raportului de venituri 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

       și cheltuieli electorale ale partidelor

   17. 2.17. Alte publicații cu prezentare tabelară 50.000 lei/rând tabel/5 lei noi/rând tabel

   18. 2.18. Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt

3. 3. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a IV-a

   1. 3.1. Publicarea în extras sau integral a încheierilor judecătorului delegat de autorizare a constituirii societăților comerciale și de înmatriculare a acestora 315.000 lei/pag. de manuscris/31,5 lei noi/pag. de manuscris

   2. 3.2. Alte hotărâri judecătorești prevăzute de lege 750.000 lei/pag. de manuscris/75 lei noi/pag. de manuscris

   3. 3.3. Publicarea proiectului de fuziune sau divizare 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   4. 3.4. Bilanțuri și conturi de profit și pierdere (anunțuri-extras) 795.000 lei/anunț/79,5 lei/anunț

   5. 3.5. Bilanțuri ale băncilor 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   6. 3.6. Acte adiționale 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   7. 3.7. Publicarea dispozitivului hotărârii definitive de excludere a unui asociat (S.N.C., S.C.S., S.R.L.), precum 400.000 lei/anunț/40 lei noi/anunț

      și a hotărârii de declarare a nulității unei societăți comerciale

   8. 3.8. Alte publicații ale agenților economici, sub formă de text, a căror publicare este prevăzută de lege (somații, convocări de adunări generale, 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris hotărâri ale adunărilor generale, acte de numire a lichidatorilor, bilanțuri contabile ale lichidatorilor, raportul cenzorilor în caz de lichidare etc.)

   9. 3.9. Publicații cu prezentare tabelară 50.000 lei/rând tabel/5 lei noi/rând tabel

   10. 3.10. Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

4. 4. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a V-a

   1. 4.1. Publicarea contractelor colective de muncă încheiate la nivel național și de ramură Tariful se calculează în funcție de numărul de pagini și de tirajul comandat

5. 5. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a VI-a

   1. 5.1. Publicarea anunțului de intenție pentru inițierea unor proiecte în condiții de parteneriat public-privat, conform O.G. nr. 16/2002 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

   2. 5.2. Publicarea hotărârilor judecătorești irevocabile pronunțate în aplicarea O.U.G. nr. 60/2001 720.000 lei/pag. de manuscris/72 lei noi/pag. de manuscris

   3. 5.3. Publicarea anunțului de licitație publică deschisă în vederea delegării gestiunii serviciilor publice de alimentare cu apă și de canalizare 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

   4. 5.4. Publicarea anunțului de licitație publică deschisă pentru delegarea gestiunii serviciilor publice de salubrizare a localităților prin concesiune 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

   5. 5.5. Publicarea anunțului de licitație publică deschisă privind organizarea și funcționarea serviciilor publice de administrare a domeniului public 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

      și privat de interes local

   6. 5.6. Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

6. 6. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a VII-a

   1. 6.1. Publicarea încheierii judecătorului delegat de înmatriculare a societății cooperative — în extras sau integral, conform Legii nr. 359/2004 315.000 lei/pag. de manuscris/31,5 lei noi/pag. de manuscris

   2. 6.2. Hotărârile A.G.A. sau actul adițional, în cazul în care s-a modificat actul constitutiv prin aceste hotărâri 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   3. 6.3. Hotărârea irevocabilă a tribunalului de anulare a hotărârii A.G.A. 400.000 lei/anunț/40 lei noi/anunț

   4. 6.4. Hotărârea A.G.A. prin care se aprobă situația financiară anuală 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   5. 6.5. Hotărârea A.G.A. pentru majorarea capitalului social, numai dacă majorarea este mai mare de 10% 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   6. 6.6. Proiectul de fuziune/divizare vizat de judecătorul delegat 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   7. 6.7. Actul modificator al actului constitutiv al societății absorbante 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   8. 6.8. Actul de dizolvare a societății 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

   9. 6.9. Actul de numire a lichidatorilor 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

Tarifele de publicare cuprind T.V.A. în cotă de 19%.