ANEXE din 26 ianuarie 2021

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

Notă …

Conţinute de ORDINUL nr. 98 din 26 ianuarie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 112 din 2 februarie 2021.

Cod formular specific: L01XE27 Anexa nr. 2

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IBRUTINIBUM

SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

fizice

1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   persoanelor

3. Cod parafă medic:

4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

   CNP / CID:

5. FO / RC: în data:

informarii

6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

   boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

   co

   exclusiv

   PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: d de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

   

   ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   Destinat

   2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

   pâ

   nă

   l

   de la: până la:

5. Data întreruperii tratamentului:

6. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:

   DA NU

   *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere”!

   SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE27

   INDICAŢIE: – Leucemie limfatică cronică (LLC)

   • Limfom limfocitic cu celule B mici (SLL)

   • Limfom non-hodgkin cu celule de mantă (LCM) recidivant sau refractar.

   • Macroglobulinemia Waldenstrom (MW) (limfomul limfoplasmocitic secretor de IgM)

   fizice

   1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)

      1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

      2. Vârsta peste 18 ani

         persoanelor

         1. Linia I

            1. Leucemie limfatică cronică (LLC) în monoterapie → adulţi

            2. Leucemie limfatică cronică (LLC) în asociere cu Obinutuzumab → adulţi

            3. Limfom limfocitic cu celule B mici (SLL) în monoterapie → adulţi

               informarii

            4. Limfom limfocitic cu celule B mici (SLL) în asociere cu Obinutuzumab →adulţi

               Notă: la cele 4 situaţii de mai sus condiţia este ca boala să fie activă: minim 1 criteriu IWCLL îndeplinit

               exclusiv

            5. Macroglobulinemie Waldenstrom care nu sunt eligibili pentru chimio-imunoterapie – ca terapie de linia întâi, în monoterapie→adulţi

               

         2. Linia II

            Destinat

            1. Leucemie limfatică cronică (LLC) care au primit anterior cel puţin o linie de tratament – în monoterapie → adulţi

            2. Leucemie limfatică cronică (LLC) cărora li s-a administrat cel puţin o terapie anterioară – în asociere cu bendamustina şi rituximab (BR) → adulţi

            3. Limfom limfocitic cu celule B mici (SLL) care au primit anterior cel puţin o linie de tratament – în monoterapie → adulţi

            4. Limfom limfocitic cu celule B mici (SLL) cărora li s-a administrat cel puţin o terapie anterioară – în asociere cu bendamustina şi rituximab (BR) → adulţi

               Notă: la cele 4 situaţii de mai sus condiţia este ca boala să fie activă: minim 1 criteriu IWCLL îndeplinit

               

            5. Limfom non-hodgkin cu celule de manta (LCM) care nu au răspuns după tratamentul administrat anterior – în monoterapie → adulţi

            6. Limfom non-hodgkin cu celule de manta (LCM) care au recăzut după tratamentul administrat anterior – în monoterapie → adulţi

            7. Macroglobulinemie Waldenstrom cărora li s-a administrat cel puţin o terapie anterioară – în monoterapie→ adulţi

               fizice

            8. Macroglobulinemie Waldenstrom cărora li s-a administrat cel puţin o terapie anterioară – în asociere cu Rituximab→ adulţi

      3. Diagnostic confirmat de LLC/SLL/LCM/MW prin:

         

         • imunofenotipare prin citometrie în flux

           persoanelor

         • examen histopatologic cu imunohistochimie

         • electroforeza proteinelor serice cu imunelectroforeză şi dozări

         informarii

   2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

      1. hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi

      2. sarcină

      3. insuficienţă hepatică severă clasa Child Pugh C

         exclusiv

   3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

      1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
      3. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă	DA	NU
      4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă	DA	NU

      Destinat

      Monitorizarea răspunsului la tratament şi a toxicităţii:

      Eficienţa tratamentului cu ibrutinib în LLC sau SLL şi LCM se apreciază pe baza criteriilor ghidului IWCLL (International Workshops on CLL) respectiv IWG-NHL (International Working Group for non- Hodgkin’s lymphoma):

      1. criterii hematologice: dispariţia/reducerea limfocitozei din măduvă/sânge periferic, corectarea anemiei şi trombopeniei

      2. clinic: reducerea/dispariţia adenopatiilor periferice şi organomegaliilor, a semnelor generale.

         Notă: eficienţa tratamentului cu ibrutinib în MW se apreciază conform ghidului IWWM (International Workshops on Waldenstrom Macroglobulinemia)

   4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI

      1. când apare progresia bolii sub tratament şi se pierde beneficiul clinic;

      2. când apare toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistă după două scăderi succesive de doză;

      3. când pacientul necesită obligatoriu tratament cu unul din medicamentele incompatibile cu administrarea ibrutinib;

      4. sarcină.

fizice

persoanelor

Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

informarii

exclusiv

Data: Semnătura şi parafa medicului curant

Destinat

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: L01XX46 Anexa nr. 3

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OLAPARIBUM

– carcinom ovarian –

fizice

SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

   persoanelor

2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

3. Cod parafă medic:

4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

   CNP / CID:

   informarii

5. FO / RC: în data:

6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   exclusiv

2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

   boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

   PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

   

   Destinat

   ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

   de la: până la:

5. Data întreruperii tratamentului:

6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

*Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XX46

INDICAŢIE:

1. în monoterapie ca tratament de întreţinere la paciente adulte cu carcinom ovarian seros epitelial de grad înalt recidivat cu mutaţie BRCA (germinală şi/sau somatică), neoplazie de trompă uterină sau neoplazie peritoneală primară, sensibile la medicamente pe bază de platină, cu răspuns (complet sau parţial) la chimioterapie pe bază de platină.

   fizice

2. tratament de întreținere (monoterapie) la paciente adulte cu carcinom ovarian epitelial de grad înalt, neoplazie de trompă uterină sau neoplazie peritoneală primară în stadiu avansat (stadiile FIGO III și IV) cu mutație BRCA1/2 (germinală și/sau somatică), care prezintă răspuns (complet sau parțial) după finalizarea chimioterapiei pe bază de platină în prima linie.

   persoanelor

   1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

      1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

         

         

      2. Vârsta > 18 ani: DA NU

      3. ECOG 0-2; ECOG 2-4 pentru situaţiile particulare în care beneficiul depăşeşte riscul: DA NU

         informarii

      4. Diagnostic de carcinom ovarian seros epitelial de grad înalt/ grad înalt-recidivat inclusiv neoplazie de trompă uterină şi neoplazie peritoneală primară: DA NU

      5. Stadiile III sau IV de boală conform clasificării FIGO: DA NU

      6. Mutaţia BRCA (germinală şi/sau somatică) prezentă: DA NU

      7. Boală sensibilă la sărurile de platină – în caz de recidivă: DA NU

         exclusiv

      8. Obţinerea unui răspuns terapeutic (complet sau parţial) după administrarea regimului chimioterapic pe bază de platină – criteria RECIST sau GCIG (CA125) – pentru ambele indicaţii: DA NU

      9. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă:

         Destinat

         DA NU

   2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

      1. Persistenţa toxicităţilor de grad ≥ 2 CTCAE induse de administrarea precedentă a terapiei anticanceroase (cu excepţia alopeciei): DA NU

      2. Sindrom mielodisplazic sau leucemie mieloidă acută: DA NU

      3. Tratament anterior cu inhibitori PARP: DA NU

      4. Efectuarea radioterapiei (cu excepţia celei efectuate în scop paleativ), în ultimele 2 săptămâni:

         DA NU

      5. Metastaze cerebrale necontrolate terapeutic (simptomatice): DA NU

      6. Intervenţie chirurgicală majoră în ultimele două săptămâni: DA NU

      7. Infarct miocardic acut, angină instabilă, aritmii ventriculare necontrolate, în ultimele 3 luni sau alte afecţiuni cardiace necontrolate: DA NU

      8. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare din excipienţi: DA NU

      9. Sarcină sau alăptare: DA NU

III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
4. Absenţa toxicităţii inacceptabile:	DA	NU
5. Absenţa progresiei radiologice a bolii, pentru indicaţia 2:	DA	NU
6. Prezenţa beneficiului clinic chiar în prezenţa progresiei, pentru indicaţia 1:	DA	NU

fizice

persoanelor

Monitorizarea tratamentului:

1. Imagistic prin examen CT/RMN

   

2. Hemoleucograma – lunar

   informarii

   1. SITUAŢII PARTICULARE (analizate individual), în care beneficiul clinic al administrării medicamentului depăşeşte riscul:

      

      1. utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici şi moderaţi ai izoenzimei CYP3A

         exclusiv

      2. insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei <30 ml min)

      3. status de performanţă ECOG 2-4

         

         Destinat

      4. persistenţa toxicităţii hematologice cauzate de tratamentul citotoxic anterior (valorile hemoglobinei, trombocitelor şi neutrofilelor de grad > 1 CTCAE)

         IV. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI:

         1. Pentru indicaţia 1:

            1. Progresia bolii în absenţa beneficiului clinic

               

            2. Toxicităţi inacceptabile

         2. Pentru indicaţia 2:

         

         1. Până la progresia radiologică a bolii

         2. Toxicitate inacceptabilă

         3. Până la 2 ani dacă nu există dovada radiologică a bolii

         NB: Dacă există dovada radiologică a bolii la 2 ani şi, în opinia medicului curant, pacienta poate avea beneficiu, poate fi tratată peste 2 ani.

         Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

         fizice

         persoanelor

         informarii

         Data: Semnătura şi parafa medicului curant

         exclusiv

         Destinat

         Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

         Cod formular specific: L037C.1 Anexa nr. 4

         FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM

         – cancer al capului şi gâtului local avansat recurent sau metastatic –

         fizice

         SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

         1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

            persoanelor

         2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

         3. Cod parafă medic:

         4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

            CNP / CID:

            informarii

         5. FO / RC: în data:

         6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

         1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

            exclusiv

         2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

            boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

            PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

            

            Destinat

            ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

         3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

            2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

         4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

            de la: până la:

         5. Data întreruperii tratamentului:

         6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

            *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

            SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L037C.1

            INDICAŢIE: – Cancer cu celule scuamoase al capului şi gâtului avansat local, în asociere cu radioterapia

            – Cancer cu celule scuamoase al capului şi gâtului recurent/metastatic în asociere cu chimioterapia pe bază de derivaţi de platină (până la maxim 6 cicluri), urmat de terapia de menţinere (monoterapie).

            1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

               fizice

               1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

               2. Vârsta > 18 ani: DA NU

               3. Cancer cu celule scuamoase al capului şi gâtului avansat local, în asociere cu radioterapia:

                  persoanelor

                  DA NU

               4. Cancer cu celule scuamoase al capului şi gâtului recurent/metastatic în asociere cu chimioterapia pe bază de derivaţi de platină (până la maxim 6 cicluri), urmat de terapia de menţinere (monoterapie):

                  DA NU

                  informarii

               5. Funcţie hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic şi a inhibitorului de EGFR: DA NU

               6. ECOG PS 0-2: DA NU

                  II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
                  1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă:	DA	NU
                  2. Boala pulmonară interstiţială sau fibroză pulmonară:	DA	NU
                  3. Sarcină/alăptare:	DA	NU
                  4. Reacţii adverse severe de tip şoc anafilactic legate de cetuximab:	DA	NU

                  exclusiv

                  Destinat

                  5. Reacţii cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară şi nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific: DA NU

                  III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
                  1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
                  3. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
                  4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

                  

                  Monitorizarea tratamentului:

                  • Monitorizare clinică şi biologică conform bolii de bază şi tratamentului:

                    

                  • Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului şi localizării bolii la 3 – 6 luni:

                  IV. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

                  1. Progresia bolii

                  2. Sarcina/alăptarea

                     

                  3. Reacţii cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară şi nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific

                     fizice

                  4. Decesul pacientului

                  5. Terminarea iradierii (în cazul asocierii cu radioterapia)

                  persoanelor

   2. CRITERII DE ÎNTRERUPERE TEMPORARĂ A TRATAMENTULUI

   – în cazul apariţiei unor reacţii adverse severe, se va temporiza administrarea până la remiterea acestora la un grad < 2 (vezi RCP pentru criteriile de modificare a dozei).

   informarii

   exclusiv

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Destinat

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L037C.2 Anexa nr. 5

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM

   – cancer colorectal metastatic –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

      exclusiv

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

   *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

   SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L037C.2

   INDICAŢIE: cancer colorectal (confirmat histopatologic) în stadiul metastatic (stabilit imagistic) care prezintă gena RAS non- mutantă (wild-type),

   • în asociere cu chimioterapie pe bază irinotecan, indiferent de linia de tratament

   • în asociere cu chimioterapie pe bază de oxaliplatin, în linia I de tratament

   • ca monoterapie la pacienţii la care terapia pe bază de oxaliplatin şi irinotecan a eşuat

   fizice

   NOTĂ: Cetuximab poate fi administrat ca monoterapie şi la pacienţii la care terapia pe bază de oxaliplatin a eşuat şi care prezintă intoleranţă la irinotecan.

   I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
   1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
   2. Vârsta > 18 ani:	DA	NU

   persoanelor

   1. Cancer colorectal (confirmat histopatologic) în stadiul metastatic (stabilit imagistic) care prezintă gena RAS non-mutantă (wild-type) DA NU

      

      • în asociere cu chimioterapie pe bază de irinotecan, indiferent de linia de tratament

        informarii

      • în asociere cu chimioterapie pe bază de oxaliplatin, în linia I de tratament

      • ca monoterapie la pacienţii la care terapia pe bază de oxaliplatin şi irinotecan a eşuat

        NOTĂ: Cetuximab poate fi administrat ca monoterapie şi la pacienţii la care terapia pe bază de oxaliplatin a eşuat şi care prezintă intoleranţă la irinotecan.

        exclusiv

   2. Funcţie hematologică, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic şi a inhibitorului de EGFR DA NU

   3. ECOG PS 0-2 DA NU

   Destinat

   1. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

      1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă DA NU

      2. Radioterapie externă terminată cu mai puţin de 14 zile în urmă sau persistenţa toxicităţilor

         determinate de radioterapie	DA	NU
         3. Boală pulmonară interstiţială sau fibroză pulmonară	DA	NU
         4. Sarcină/alăptare	DA	NU
         5. Mutaţii RAS prezente	DA	NU

   2. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

      1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului: DA NU

         1. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă: DA NU

         2. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă: DA NU

            Monitorizarea tratamentului:

            • monitorizare clinică şi biologică conform bolii de bază şi tratamentului

              

              fizice

            • răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului şi localizării bolii, la 3 – 6 luni.

              persoanelor

   3. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

      

      1. Sarcina/alăptarea

         

      2. Reacţii cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară şi nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific

         

         informarii

      3. Decesul pacientului

   4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE TEMPORARĂ A TRATAMENTULUI

      

      exclusiv

      1. În cazul apariţiei unor reacţii adverse severe, se va temporiza administrarea până la remiterea acestora la un grad < 2 (vezi RCP pentru criteriile de modificare a dozei)

   Destinat

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XC14 Anexa nr. 6

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TRASTUZUMABUM EMTANSINUM

   – neoplasm mamar HER2 pozitiv –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      exclusiv

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC14

      INDICAŢIE: Trastuzumab emtansine, ca monoterapie, este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm mamar HER2-pozitiv:

      1. metastatic sau local avansat inoperabil, care au urmat anterior tratament cu trastuzumab şi un taxan*), separat sau în asociere. Pacienţii trebuie:

         • să fi urmat anterior tratament pentru boală metastatică sau local avansată, sau

         • să fi dezvoltat o recurenţă a bolii în timpul tratamentului adjuvant sau în intervalul a şase luni de la terminarea tratamentului adjuvant.

      2. incipient – în cazul tratamentului adjuvant al pacienţilor adulţi care prezintă boală invazivă reziduală la nivel mamar şi/sau al ganglionilor limfatici, după tratamentul neoadjuvant bazat pe taxani şi terapie ţintită anti-HER2.

   

   fizice

   *) Sau orice alt chimioterapic, conform practicii clinice din România.

   I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
   1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
   2. Vârsta > 18 ani:	DA	NU
   3. ECOG 0-2:	DA	NU
   4. FEVS ≥ 50%:	DA	NU

   persoanelor

   informarii

   1. Pacienţi cu rezultat IHC 3+ sau test pozitiv la testarea de tip hibridizare in situ (ISH) pentru Her2, care îndeplinesc una dintre următoarele condiţii: DA NU

      

      • stadiu metastatic, linia a doua de tratament pentru pacienţii care au progresat în urma primei linii bazată pe trastuzumab

        

        exclusiv

      • stadiu metastatic, linia a treia sau ulterioară, pentru pacienţii care nu au primit trastuzumab- emtasine în liniile anterioare

      • neoplasm mamar local avansat inoperabil

        Destinat

      • boală în evoluţie locoregională sau la distanţă, inoperabilă, în cursul tratamentului adjuvant sau în intervalul a şase luni de la terminarea tratamentului adjuvant bazat pe Trastuzumab.

      • boală invazivă reziduală la nivel mamar şi/sau al ganglionilor limfatici, după tratamentul neoadjuvant bazat pe taxani şi terapie ţintită anti-HER2.

   1. CRITERII DE EXCLUDERE/ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ/TEMPORARĂ (la latitudinea

      medicului curant):

      

      1. pacienţi la care a fost întreruptă definitiv administrarea trastuzumab din cauza apariţiei reacţiilor adverse legate de perfuzie (IRR)

      2. afecţiuni cardiace importante (pacienţii cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care a necesitat tratament medical, cei care au avut sau au ICC simptomatică, alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată şi exudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic)

      3. sarcină/alăptare

      4. hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi

         

      5. pacienţi diagnosticaţi cu BPI sau pneumonită sub tratamentul cu TDM1

         

      6. pacienţi cunoscuţi cu hiperplazie regenerativă nodulară a ficatului.

         fizice

   2. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

      1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
      2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
      3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

      persoanelor

      Monitorizarea tratamentului:

      informarii

      • Funcţia cardiacă trebuie evaluată la iniţierea tratamentului şi monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului:

      • Evaluare imagistică periodică:

   3. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

      exclusiv

      1. în cazul progresiei bolii (răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice periodic) se recomandă întreruperea tratamentului.

         

      2. sarcina/alăptare

         

      3. decizia medicului oncolog curant

         

         Destinat

      4. decesul pacientului

         

      5. după 14 cicluri în total, cu excepţia cazurilor de recurenţă a bolii sau toxicităţi inacceptabile pentru stadiul incipient

         

      6. se recomandă întreruperea tratamentului (în caz de toxicitate) conform schemelor de modificare a dozei din RCP.

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XX45 Anexa nr. 7

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CARFILZOMIBUM

   – mielom multiplu –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

      exclusiv

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

      

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      pâ

      nă

      l

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XX45

      1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

         – Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient/aparţinător: DA NU

         fizice

         1. În combinaţie cu lenalidomidă şi dexametazonă și, respectiv, în combinație numai dexametazonă pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu la care s-a administrat anterior cel puţin o linie terapeutică: DA NU

         2. Indicat în combinații terapeutice conform ghidurilor ESMO si NCCN actualizate: DA NU

            persoanelor

      2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

         1. Hipersensibilitatea la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi

         2. Sarcina şi alăptarea

            informarii

      3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

         1. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
         2. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

         Monitorizare periodică cu respectarea criteriilor IMWG de evaluare a bolii:

         • examen clinic

           exclusiv

         • electrocardiograma; consult cardio-vascular (dacă se impune)

         • hemoleucograma completă

           

         • coagulogramă

         • probe hepatice (transaminaze, bilirubină)

           

           Destinat

         • probe renale

           

         • electroliţi

         Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice

         Definiţia răspunsului terapeutic, elaborată de către Grupul Internaţional de Lucru pentru Mielom în anul 2006 a fost modificată recent (vezi Tabel nr.1 din protocolul terapeutic) cu subcategoriile de răspuns:

         • Răspuns complet (CR) molecular

           

         • CR imunofenotipic

           

         • CR strict (sCR)

           

         • CR (răspuns complet)

         • VGPR (răspuns parţial foarte bun)

           

         • PR (răspuns parţial)

      4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI/MODIFICARE DOZĂ (conform

         deciziei medicului curant):

         1. toxicitate cardiacă: insuficiență cardiacă; infarct miocardic; ischemie miocardică; hipertensiune arterială

         2. toxicitate pulmonară: dispnee; hipertensiune pulmonară; infecții

            fizice

         3. toxicitate renală: insuficiență renală acută

         4. toxicitate hepatică

         5. toxicitate hematologică: trombocitopenie și hemoragii

            

            

            persoanelor

         6. evenimente tromboembolice venoase

         7. sindrom de liză tumorală

            informarii

         8. reacții alergice legate de perfuzie.

   Subsemnatul, dr. , răspund de realitatea şi exactitatea

   exclusiv

   completării prezentului formular.

   Destinat

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XC19 Anexa nr. 8

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BLINATUMOMABUM

   – leucemie acută limfoblastică –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

      exclusiv

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC19

      INDICAŢIE: leucemie acută limfoblastică (LAL)

      1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

         – Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient/aparţinător: DA NU

         fizice

         1. Leucemie acută limfoblastică cu precursor de celulă B şi cromozom Philadelphia negativ, CD19 + – refractară la cel puţin două tratamente anterioare → copii şi adolescenţi cu vârsta de minim 1

            an DA NU

            persoanelor

         2. Leucemie acută limfoblastică cu precursor de celulă B şi cromozom Philadelphia negativ, CD19 + – recidivă după administrarea a cel puţin două tratamente anterioare → copii şi adolescenţi cu vârsta de minim 1 an DA NU

         3. Leucemie acută limfoblastică cu precursor de celulă B şi cromozom Philadelphia negativ, CD19 pozitivă, refractară → adulţi DA NU

            informarii

         4. Leucemie acută limfoblastică cu precursor de celulă B şi cromozom Philadelphia negativ, CD19 pozitivă, recidivantă → adulţi DA NU

            exclusiv

         5. Leucemie acută limfoblastică cu precursor de celulă B, cu cromozom Philadelphia negativ, CD19 pozitivă – în prima sau a doua remisie completă cu boală minimă reziduală (MRD) mai mare sau egală cu 0,1% → adulţi. DA NU

      2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

         Destinat

         1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii: DA NU

         2. Alăptare (în timpul şi cel puţin 48 ore după încheierea tratamentului): DA NU

      3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

         1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului: DA NU

         2. Statusul bolii la data evaluării:

            – LLA cu precursor de celulă B, refractară sau recidivată, cu cromozom Philadelphia negativ

            1. RC (remisiune completă): ≤ 5% blasti în măduva osoasă, fără semne de boală şi recuperare completă a numărătorilor sanguine (Trombocite > 100.000/mmc şi neutrofile > 1.000/mmc)

               

            2. RCh* (remisiune completă cu recuperare hematologică parţială): ≤ 5% blasti în măduva osoasă, fără semne de boală şi recuperare parţială a numărătorilor sanguine (Trombocite > 50.000/mmc şi neutrofile > 500/mmc)

               – LLA cu precursor de celulă B, cu MRD pozitivă

               a. MRD cuantificabilă trebuie confirmată printr-un test validat cu sensibilitatea minimă de 10-4. Testarea clinică a MRD, indiferent de tehnica aleasă, trebuie realizată de un laborator calificat, care este familiarizat cu tehnica, urmând ghiduri tehnice bine stabilite DA NU

               fizice

               Notă: Majoritatea pacienţilor răspund după 1 ciclu de tratament. Continuarea tratamentului la pacienţii care nu prezintă o îmbunătăţire hematologică şi/sau clinică se face prin evaluarea beneficiului şi a riscurilor potenţiale asociate.

               3. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
               4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

               persoanelor

      4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE TEMPORARĂ/DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

         1. Întreruperea temporară sau permanentă a tratamentului în cazul apariţiei unor toxicităţi severe (grad 3) sau ameninţătoare de viaţă (grad 4):

            

            • Sindromul de eliberare de citokine/Sindromul de liză tumorală

              

              informarii

            • Toxicitate neurologică

            • Creşterea valorilor enzimelor hepatice

            • Alte reacţii adverse relevante clinic (la aprecierea medicului curant).

         2. Dacă toxicitatea durează mai mult de 14 zile pentru a rezolva se întrerupe definitiv tratamentul cu blinatomomab (excepţie cazurile descrise în tabelul din protocolul terapeutic).

   exclusiv

   Notă: Gradul 3 este sever, iar gradul 4 pune în pericol viaţa pacientului, conform criteriilor comune de terminologie NCI pentru evenimente adverse (CTCAE) versiunea 4.0.

   Destinat

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XC24 Anexa nr. 9

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DARATUMUMABUM

   – mielom multiplu –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

   5. FO / RC: în data:

   informarii

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      exclusiv

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

      Destinat

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      pâ

      nă

      l

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:

      DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere”!

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC24

      1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

         1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

            fizice

         2. a) În monoterapie, pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu recidivant sau refractar, care au fost trataţi anterior cu un inhibitor de proteazom şi un agent imunomodulator şi care au înregistrat progresia bolii sub ultimul tratament.

            

            persoanelor

            1. În asociere cu lenalidomidă și dexametazonă sau cu bortezomib și dexametazonă, pentru tratamentul pacienților adulți cu mielom multiplu la care s-a administrat cel puțin un tratament anterior.

            2. În asociere cu lenalidomidă şi dexametazonă pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu nou diagnosticat şi care nu sunt eligibili pentru transplant autolog de celule stem.

            3. În asociere cu bortezomib, talidomidă şi dexametazonă pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu nou dignosticat şi care sunt eligibili pentru transplant autolog de celule stem.

               

               

               informarii

            4. În asociere cu bortezomib, melfalan şi prednison pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu nou diagnosticat şi care nu sunt eligibili pentru transplant autolog de celule stem.

            5. Indicat în combinaţii terapeutice conform ghidurilor ESMO şi NCCN actualizate.

               exclusiv

         3. Pretratament: testări pentru depistarea infecţiei cu VHB.

      2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

         Destinat

         1. hipersensibilitate la substanţa(ele) activă(e) sau la oricare dintre excipienţi

         2. sarcina şi alăptarea

         3. infecţia activă VHB necontrolată adecvat

            III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
            1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
            2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţ	DA	NU
            3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă	DA	NU

            Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice (criterii elaborate de către Grupul Internaţional de Lucru pentru Mielom (IMWG) – vezi tabelul din protocolul terapeutic:

            1. CR molecular (răspuns complet) O

            2. CR imunofenotipic O

            3. CR strict (sCR) O

            4. CR (răspuns complet) O

            5. VGPR (răspuns parţial foarte bun) O

            6. PR (răspuns parţial) O

            IV. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI (conform deciziei medicului curant)

            

            1. Infecţii: pneumonie; infecţii ale căilor respiratorii superioare; gripă

               fizice

            2. Tulburări hematologice şi limfatice: neutropenie; trombocitopenie; anemie; limfopenie

            3. Tulburări ale sistemului nervos: neuropatie senzorială periferică; cefalee

               persoanelor

            4. Tulburări cardiace: fibrilaţie atrială

            5. Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale: tuse; dispnee

               

            6. Tulburări gastro-intestinale: diaree; greaţă; vărsături

            7. Tulburări musculoscheletice şi ale ţesutului conjunctiv: spasme musculare

            8. Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare: fatigabilitate; pirexie; edem periferic

               informarii

            9. Reacţii legate de perfuzie

            Subsemnatul, dr. , răspund de realitatea şi exactitatea

            exclusiv

            completării prezentului formular.

            Destinat

            Data: Semnătura şi parafa medicului curant

            Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

            Cod formular specific: L01XE10-TNE Anexa nr. 10

            FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI EVEROLIMUS (AFINITOR)

            – Tumori neuroendocrine –

            fizice

            SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

            1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

               persoanelor

            2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

            3. Cod parafă medic:

            4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

               CNP / CID:

               informarii

            5. FO / RC: în data:

            6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

            1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

               exclusiv

            2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

               boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

               PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

               

               Destinat

               ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

            3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

               2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

            4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

               de la: până la:

            5. Data întreruperii tratamentului:

            6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

            *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

            SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE10-TNE

            INDICAŢIE: Tumori neuroendocrine nefuncţionale, nerezecabile sau metastatice, bine diferenţiate (de gradul 1 sau gradul 2), de origine pulmonară sau gastro-intestinală, la adulţi cu boală progresivă.

            I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
            1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
            2. Vârsta ≥ 18 ani:	DA	NU
            3. Tumoră neuro-endocrină bine diferenţiată, (confirmată histologic):	DA	NU

            fizice

            persoanelor

         4. Boală local avansată nerezecabilă, metastazată sau recidivată (chirurgical nerezecabilă):

            DA NU

         5. Origine pulmonară sau gastro- intestinală (localizarea tumorii primare): DA NU

            informarii

         6. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă (funcţii adecvate: medulară hematogenă, renală, hepatică): DA NU

   1. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

      exclusiv

      1. Pacienţi care prezintă o hipersensibilitate la everolimus sau alte rapamicine (sirolimus, temsirolimus):

      2. Pacienţi cu metastaze la nivelul SNC care nu sunt controlate neurologic:

         Destinat

      3. Boală slab diferenţiată cu indice de proliferare (ki-67) crescut:

         III.	CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
         1.	Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament:	DA	NU
         2.	În prezenţa beneficiului clinic:	DA	NU
         3.	În absenţa unei toxicităţi inacceptabile:	DA	NU

         Monitorizare tratament:

         • imagistic – evaluare periodică prin ex CT/RMN

         • înainte de iniţierea tratamentului şi periodic – glicemie, funcţia renală (uree, creatinină), proteinuria, colesterol, trigliceride, hemoleucogramă completă

         • periodic – depistarea simptomelor care pot indica:

           

           • boală pulmonară interstiţială sau pneumonită

             

           • apariţiei ulceraţiilor bucale

           • apariţiei reacţiilor de hipersensibilitate.

   fizice

   Atenţionări (continuarea terapiei la latitudinea medicului curant):

   persoanelor

   1. pneumonită neinfecţioasă (inclusiv boala pulmonară interstiţială) este un efect de clasă al derivaţilor rapamicinei, inclusiv everolimus (unele cazuri au fost severe şi în câteva ocazii, rezultatul letal)

   2. infecţii bacteriene, micotice, virale sau cu protozoare, inclusiv infecţii cu patogeni oportunişti (unele

      au fost severe – au produs sepsis, insuficienţă respiratorie sau hepatică şi ocazional, letale)

   3. reacţii de hipersensibilitate care includ dar nu se limitează la: anafilaxie, dispnee, eritem facial, durere toracică sau angioedem

      informarii

   4. ulceraţii ale mucoasei bucale, stomatită şi mucozită bucală

   5. insuficienţă renală (inclusiv insuficienţă renală acută).

   exclusiv

   1. CRITERII DE ÎNTRERUPERE TEMPORARĂ A TRATAMENTULUI (la latitudinea

      medicului curant):

      Destinat

      1. până la ameliorarea simptomelor (grad < 1) şi reiniţierea cu doza redusă se recomandă în următoarele situaţii (la latitudinea medicului curant): DA NU

         • pneumonită neinfecţioasă grad 2,3;

         • stomatită grad 2,3;

         • alte toxicităţi non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) – grad 2 dacă toxicitatea devine intolerabilă, şi grad 3,

         • evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) – grad 3,

           

         • trombocitopenie – grad 2 (<75, > 50 x 109/I), până la revenirea la grad < 1 (> 75 x 109/I), grad 3 şi 4 (<50 x 109/I), până la revenirea la grad < 1 (> 75 x 109/I), neutropenie – grad 3 (> 1, > 0,5 x 109/l), până la revenirea la grad <2 (> 1 x 109/I), grad 4 (<0,5 x 109/I), până la revenirea

           la grad < 2,

         • neutropenie febrilă – grad 3, până la revenirea la grad < 2 (> 1,25 x 109/I) şi dispariţia febrei.

   2. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

      1. pneumonită neinfecţioasă – grad 2, dacă recuperarea nu are loc în maximum 4 săptămâni; grad 3, dacă reapare toxicitatea; grad 4

         

      2. stomatită – grad 4

         

         fizice

      3. alte toxicităţi non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) grad 3, la reiniţierea tratamentului; grad 4

         

      4. evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) – grad 4

      5. neutropenie febrilă – grad 4

         persoanelor

      6. decizia medicului, cauza:……………………………………………………………………………….

         

         informarii

      7. decizia pacientului, cauza:……………………………………………………………………………..

   exclusiv

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Destinat

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XC32 Anexa nr. 11

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ATEZOLIZUMAB

   – carcinom urotelial –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      exclusiv

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic1 (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

      

      1 Se notează obligatoriu codul 140

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC32

      INDICAŢIE: Atezolizumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul carcinomului urotelial (CU) local avansat sau metastazat, la pacienţi adulţi, după tratament anterior cu chimioterapie cu săruri de platină.

      1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

         1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

            fizice

         2. Vârsta ≥ 18 ani DA NU

         3. Diagnostic de carcinom urotelial confirmat histopatologic sau citologic situat la nivelul:

            • bazinetului DA NU

              persoanelor

            • ureterelor DA NU

            • vezicii DA NU

            • uretrei DA NU

         4. Boala metastatică DA NU

            sau

            informarii

         5. Boală local avansată (nerezecabilă) DA NU

         6. Status de performanţă ECOG 0 – 2 DA NU

         7. Progresia bolii în timpul sau după un tratament cu chimioterapie pe bază de săruri de platină

            sau DA NU

            exclusiv

         8. Recidiva bolii în primele 12 luni ce urmează unei chimioterapii adjuvante/neoadjuvante pe bază de săruri de platină. DA NU

            Evaluarea preterapeutică va conține:

            Destinat

            1. Examene imagistice sugestive pentru definirea stadiului afecțiunii (criteriul de includere în tratament) – examen Computer tomograf / RMN / alte explorări (scintigrafie osoasa, PET-CT, etc) în funcție de decizia medicului curant

            2. Evaluare biologică (biochimie, hematologie, etc) – medicul curant va aprecia setul de investigații biologice necesare

            3. Alte evaluări funcționale sau consulturi interdisciplinare în funcție de necesități – medicul curant va aprecia ce investigații complementare sunt necesare

      2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

         1. Hipersensibilitate la substanța de bază sau excipienți DA NU

         2. Sarcină sau alăptare DA NU

         3. Pacienți care au beneficiat anterior de administrarea unui imunoterapic, inhibitor PDL1 sau PD1 şi au prezentat boală progresivă la acesta: DA NU

            Notă: pot beneficia de atezolizumab pacienții care au primit anterior un imunoterapic, inhibitor PDL1 sau PD1, din surse de finanțare diferite de Programul Naţional de Oncologie şi nu au prezentat boală progresivă la medicamentul respectiv.

            fizice

            persoanelor

         4. In cazul următoarelor situații: metastaze active la nivelul SNC sau dependente de corticoterapie; status de performanță ECOG > 2; infecție HIV, hepatită B sau hepatită C; boli autoimune sistemice active; boală pulmonară interstițială; antecedente de pneumonită care a necesitat tratament sistemic cu corticosteroizi; antecedente de hipersensibilitate severă la alți anticorpi monoclonali; pacienții cărora li se administrează tratament imunosupresiv, pacienții cu infecții active, după o evaluare atentă a riscului potențial crescut, tratamentul cu atezolizumab poate fi utilizat la acești pacienți, dacă medicul curant consideră că beneficiile depășesc riscurile potențiale:

            DA NU

            informarii

      3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

         1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
         2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
         3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

         Monitorizarea răspunsului la tratament şi a toxicităţii:

         exclusiv

         1. evaluare imagistică la un interval de 8-12 săptămâni (în funcție de posibilități): DA NU

         2. evaluare biologică (biochimie, hematologie, etc) – medicul curant va aprecia setul de investigații biologice necesare şi periodicitatea acestora: DA NU

            Destinat

         3. alte evaluări funcționale sau consulturi interdisciplinare în funcție de necesități – medicul curant va aprecia ce investigații complementare sunt necesare): DA NU

      4. RECOMANDĂRI PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU ATEZOLIZUMAB

         (la latitudinea medicului  curant):

         

         1. În cazul toxicităţilor de grad 4, cu excepţia endocrinopatiilor care sunt controlate prin tratament de substituţie hormonală

         2. În cazul recurenţei oricărui eveniment cu grad de severitate ≥ 3

            

         3. În cazul în care toxicitatea asociată tratamentului nu se ameliorează până la grad 0 sau grad 1 în decurs de 12 săptămâni de la debutul reacţiei adverse

         4. În cazul în care este necesară corticoterapie în doză de > 10 mg prednison sau echivalent pe zi pentru tratamentul toxicităţii asociate după mai mult de 12 săptămâni de la debutul reacţiei adverse.

            

      5. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

         1. Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice și clinice) în absenţa beneficiului clinic:

            fizice

            Notă: Cazurile cu progresie imagistică, fără deteriorare simptomatică, trebuie evaluate cu atenție, având în vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boală, prin instalarea unui răspuns imunitar anti-tumoral puternic. In astfel de cazuri, nu se recomandă întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistică, după 8-12 săptămâni şi numai dacă există o nouă creștere obiectivă a volumului tumoral sau deteriorare simptomatică se va avea în vedere întreruperea tratamentului.

            

            persoanelor

         2. Tratamentul cu atezolizumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun, cât și în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol – în funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului

         3. Decizia medicului curant, cauza:……………………………………………………………………………….

            informarii

         4. Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul, cauza:………………………………………………….

   exclusiv

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Destinat

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XE39-MS Anexa nr. 12

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI MIDOSTAURINUM

   – mastocitoză sistemică –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

      exclusiv

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic** (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere”!

      **Această indicaţie se codifică la prescriere obligatoriu prin codul 166 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE39-MS

      INDICAŢIE: Monoterapie pentru tratamentul melanomului avansat (nerezecabil sau metastatic) la pacienţii adulţi.

      1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

         fizice

         1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

         2. Vârsta ≥ 18 ani: DA NU

         3. Se administrează Midostaurinum în monoterapie la pacienţi cu diagnostic de:

            persoanelor

            • mastocitoză sistemică agresivă (MSA) sau

            • mastocitoză sistemică cu neoplazie hematologică asociată (MS-NHA) sau

              

            • leucemie cu mastocite (LCM)

              • MS-NHA= MS cu semne displazice sau proliferative în ţesutul hematopoietic DA NU

                

                

                informarii

              • MSA= MS cu cel puţin 1 semn C DA NU

              • LCM=peste 20% mastocite maligne în măduva osoasă DA NU

                

                

                Diagnostic de mastocitoză sistemică (MS):

                • îndeplinirea 1 criteriu major şi 1 criteriu minor: DA NU sau

                  exclusiv

                • îndeplinirea a 3 criterii minore: DA NU

              1. Criteriul major de diagnostic:

                 • biopsie de măduvă osoasă: infiltrate multifocale dense de mastocite în măduva osoasă

                   Destinat

                   şi/sau

                 • biopsii de organe: infiltrate multifocale dense de mastocite în alte organe extracutanate (> 15 mastocite în agregat)

              2. Criterii minore de diagnostic:

                 • Peste 25% dintre mastocite în măduva osoasă sau

                   • anomalii morfologice de tip I sau II sau

                   • mastocitele sunt fuziforme în alte organe extracutanate

                 • Mutaţii activatoare ale c-kit (D816 sau altele) la nivelul mastocitelor din măduva osoasă sau

                   din alte ţesuturi

                 • Mastocite în sânge, măduva osoasă sau în alte organe extracutanante ce exprimă aberant CD25 şi/sau CD2*

                 • Cantitate totală de triptază din ser > 20 ng/ml persistentă (fără aplicabilitate la pacienţii cu o boală hematologică mieloidă asociată)

              3. Criterii de severitate în mastocitoză, clasificate ca semne „B” şi „C”.

              • Semne „B”:

                Apreciază nivelul crescut de încărcătură cu mastocite şi expansiunea neoplazică în linii multiple hematopoietice fără evidenţierea leziunilor de organ:

                1. biopsie de măduvă osoasă cu > 30% infiltrare de mastocite (focal, agregate dense) prin histologie (şi/sau > 1% prin citometrie în flux) O

                2. nivelul seric al triptazei > 200 μg/l O

                   fizice

                3. biopsie medulară hipercelulară cu pierderea de adipocite O

                   persoanelor

                4. semne discrete de dismielopoieză în celule de linie non-mastocitară fără citopenie semnificativă, şi criterii OMS insuficiente pentru diagnostic de sindrom mielodisplazic (SMD) sau neoplazie mieloproliferativă(NMP) O

                5. organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie şi/sau limfadenopatie > 2 cm pe CT sau ecografie) fără insuficienţă de organe. O

              • Semne „C”:

                informarii

                Apreciează insuficienţa de organe din cauza infiltrării cu mastocite (de exemplu, confirmat prin biopsie, dacă este posibil):

                1. citopenie (neutrofile <1,0 · 109/l, hemoglobină <10 g dl şi sau trombocite < 100 · 109/l), datorită disfuncţiei medulare, fără alte celule hematopoietice non-mastocitare cu semne de malignitate O

                2. hepatomegalie cu insuficienţă hepatică şi/sau ascită şi/sau hipertensiune portală O

                   exclusiv

                3. splenomegalie – splină palpabilă cu hipersplenism O

                4. malabsorbţie cu hipoalbuminemie şi pierdere în greutate O

                   Destinat

                5. leziuni osteolitice semnificative şi/sau fracturi patologice asociate cu infiltrare locală cu mastocite O

      2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

         

         1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii:

         2. Administrarea concomitentă a inductorilor potenţi ai CYP3A4 (de exemplu: rifampicină, sunătoare (Hypericum perforatum), carbamazepină, enzalutamid, fenitoină)

      3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

         1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului: DA NU

         2. Evoluţia bolii neoplazice:

            • favorabilă

            • staţionară

            • progresie

         3. Metoda de evaluare (vezi tabelul cu criteriile privind administrarea dozelor de Midostaurinum din protocolul terapeutic):

            1. Hemoleucogramă cu formulă leucocitară → atenţie la apariţia toxicităţii hematologice

            2. Biochimie: – monitorizarea funcţiei renale → atenţie pentru identificarea toxicităţii

               – monitorizarea funcţiei hepatice → atenţie pentru identificarea toxicităţii

               fizice

            3. Monitorizare cardiologică (ECG, FEVS) → atenţie risc de prelungire a intervalului QTc

            4. Monitorizarea funcţiei pulmonare → atenţie BPI sau pneumonită de grad >/= 3 (NCI CTCAE)

               persoanelor

            5. Monitorizarea interacţiunii cu alte medicamente (inhibitori potenţi ai CYP3A4)

            6. Monitorizarea infecţiilor grave, active

      4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI

   informarii

   1. Lipsa de răspuns la tratament (vezi criteriile de răspuns IWG-MRT-ECNM din protocolul terapeutic)

   2. Apariţia unor toxicităţi inacceptabile/intoleranţă

   3. Sarcină şi alăptare

   4. Decizia medicului, cauza: …………………………

      exclusiv

   5. Decizia pacientului, cauza: ……………………….

   Destinat

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L042C.3 Anexa nr. 13

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SUNITINIB

   – tumori neuroendocrine pancreatice –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

      6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

      1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

         exclusiv

      2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

         boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

         PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

         

         Destinat

         ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

      3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

         2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

         de la: până la:

      5. Data întreruperii tratamentului:

      6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L042C.3

      fizice

      INDICAŢIE: Tratamentul tumorilor neuroendocrine pancreatice pNET bine diferenţiate, nerezecabile sau metastatice, la adulţi care au prezentat progresia bolii.

      I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
      1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
      2. Diagnostic histopatologic de tumoare neuroendocrină pancreatică:	DA	NU
      3. Pacienţi cu stadiu avansat (boală recidivată/metastatică), în evoluţie:	DA	NU
      4. Vârstă > 18 ani:	DA	NU
      5. Indice de performanţă ECOG 0, 1 sau 2:	DA	NU

      persoanelor

   6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă:

      DA NU

      Evaluare pre-terapeutică:

      

      informarii

      La iniţierea tratamentului se efectuează:

      • examen fizic complet

      • măsurarea tensiunii arteriale

        

        exclusiv

      • hemoleucogramă

        

      • biochimie completă

      • funcţia tiroidiană (TSH)

        

      • Electrocardiogramă

        Destinat

      • Echocardiografie cu determinarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS)

        

      • Examinări imagistice pentru stadializarea bolii (TC/RMN +/- TC torace)

      1. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

         1. Co-morbidităţi:

            • Hipertensiunea arterială malignă necontrolată medicamentos

            • Evenimente cardiace prezente în ultimele 6 luni precum: infarct miocardic (inclusiv angină pectorală severă/instabilă)/ bypass cu grefă pe artere coronariene/periferice/ insuficienţă cardiacă congestivă simptomatică/accident cerebrovascular sau atac ischemic tranzitor/ embolism pulmonar

            • Disfuncţie hepatică severă Clasa Child-Pugh C

         2. Metastaze cerebrale necontrolate

         3. Hemoragie gastro-intestinală semnificativă/Hemoragie cerebrală/ Hemoptizie

            

            în ultimele 6 luni

            

            fizice

         4. Ulcer peptic activ cunoscut /Boală inflamatorie intestinală cunoscută/colită ulcerativă/ alte afecţiuni cu risc crescut de perforaţie/fistulă abdominală/perforaţie gastro-intestinală sau abces

            persoanelor

            intra-abdominal, în urmă cu o lună

         5. Diateze hemoragice, coagulopatii cunoscute

            

         6. Plăgi dehiscente

         7. Fracturi, ulcere gambiere, leziuni nevindecate

            informarii

         8. Tratamente anterioare cu agenţi anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib, sorafenib)

            

         9. Sarcină/alăptare

         10. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi

             exclusiv

      2. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

         1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului: DA NU

         2. Starea clinică şi TA ale pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:

            Destinat

            DA NU

         3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă: DA NU (hemoleucograma, biochimia, funcţia tiroidiană)

            Monitorizarea tratamentului:

            1. Examen imagistic conform standardelor instituţiei

            2. Monitorizarea semnelor şi simptomelor clinice de ICC

            3. Evaluarea biologică, în funcţie de decizia medicului curant:

               – hemoleucograma, biochimia şi TA se monitorizează ori de câte ori se consideră necesar

            4. Funcţia tiroidiană trebuie evaluată periodic

            5. Electrocardiogramă, echocardiografie cu determinarea fracţiei de ejecţie a ventricolului stâng (FEVS) se efectuează pe parcursul tratamentului numai dacă există suspiciune/simptom de afectare de organ

               fizice

      3. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI (temporar/definitiv la latitudinea medicului curant):

      1. Hipertensiune arterială severă

         persoanelor

         Notă: Se recomandă întreruperea temporară a terapiei la pacienţii cu hipertensiune severă care nu este controlată prin măsuri medicale. Tratamentul poate fi reluat atunci când se obţine un control adecvat al hipertensiunii.

      2. Manifestări clinice de ICC

      3. Microangiopatie trombotică

         

      4. Pancreatită

         

         informarii

      5. Insuficienţă hepatică

         

      6. Sindrom nefrotic

         

      7. Formarea unor fistule

      8. Intervenţii chirurgicale majore

         exclusiv

         Notă: Se recomandă întreruperea temporară a tratamentului cu sunitinib ca precauţie la pacienţii care vor fi supuşi unor intervenţii chirurgicale majore. Decizia privind reluarea tratamentului cu sunitinib după o intervenţie chirurgicală majoră trebuie luată pe baza evaluării clinice a recuperării după operaţie.

         Destinat

      9. Convulsii şi semne/simptome sugestive pentru leucoencefalopatia posterioară reversibilă, precum hipertensiune, cefalee, scăderea atenţiei, deteriorarea funcţiei cognitive şi tulburări de vedere, inclusiv orbire corticală – impun oprirea temporară a sunitinibului; tratamentul poate fi reluat după vindecare, în funcţie de decizia medicului curant

      10. Fasceită necrozantă

      Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

      Data: Semnătura şi parafa medicului curant

      Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

      Cod formular specific: L01XE50 Anexa nr. 14

      FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ABEMACICLIBUM

      – cancer mamar –

      fizice

      SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

      1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

         persoanelor

      2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

      3. Cod parafă medic:

      4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

         CNP / CID:

         informarii

      5. FO / RC: în data:

      6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

      1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

         exclusiv

      2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

         boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

         PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

         

         Destinat

         ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

      3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

         2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

         de la: până la:

      5. Data întreruperii tratamentului:

      6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

         *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

         SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE50

         INDICAŢIE: Abemaciclib este indicat în tratamentul femeilor cu cancer mamar metastatic sau local avansat cu receptor hormonal (HR) pozitiv și receptor pentru factorul de creştere epidermal uman 2 (HER2) negativ, în asociere cu un inhibitor de aromatază sau fulvestrant ca tratament hormonal inițial sau la femei cărora li s-a administrat anterior tratament hormonal.

         La femeile aflate în pre-menopauză sau perimenopauză, tratamentul hormonal trebuie asociat cu un agonist al hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH).

         fizice

         1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

            1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

               persoanelor

            2. Vârsta peste 18 ani: DA NU

            3. Diagnostic de cancer mamar avansat local, recurent sau metastatic, cu receptori hormonali (estrogenici şi/ sau progesteronici) și expresie negativă pentru receptorul HER2-neu: DA NU

            4. Indice al statusului de performanță ECOG 0-2: DA NU

               informarii

            5. Probe biologice care, în opinia medicului curant, permit administrarea medicamentului în condiții de siguranță: DA NU

               II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
               1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți:	DA	NU
               2. Femei în pre- sau perimenopauză, fără ablație ovariană:	DA	NU

               exclusiv

               sau

               1. Femei în pre- sau perimenopauză fără supresie ovariană cu un agonist de LHRH: DA NU

                  Destinat

               2. Tratamente anterioare cu inhibitori de CDK 4/6, la care pacienta nu a prezentat beneficiu terapeutic:

               DA NU

               III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

               

               1. numărul absolut de neutrofile (ANC) să fie ≥ 1500/mm3

               2. numărul de trombocite ≥ 100000/mm3

               DA

               DA

               NU

               NU

               Evaluare pre-terapeutică:

3. valoarea hemoglobinei ≥ 8 g/dl DA NU

Monitorizarea tratamentului:

1. Monitorizarea tabloului hematologic complet, după cum este indicat clinic (conform deciziei medicului curant): DA NU

   Notă: Este recomandată întreruperea dozei, reducerea dozei sau întârziere în începerea ciclurilor de tratament pentru pacienții care dezvoltă neutropenie de Grad 3 sau 4.

2. Evaluarea răspunsul terapeutic, la intervale regulate, prin metode:

   

   • clinice

     

   • imagistice (CT, RMN)

3. Monitorizarea pacienţilor pentru semne și simptome de infecție (deoarece Abemaciclib are proprietăți mielosupresive): O DA O NU

• Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:O DA O NU

  fizice

• Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă: ODA O NU

IV. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

persoanelor

1. Progresia bolii (obiectivat imagistic si/sau clinic)

   

2. Toxicități inacceptabile

3. Dacă, datorita reacţiilor adverse, este necesară reducerea dozei sub 100 mg/zi

informarii

exclusiv

Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

Destinat

Data: Semnătura şi parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: L01XC28 Anexa nr. 15

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DURVALUMABUM

– cancer bronhopulmonar NSCLC –

fizice

SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

   persoanelor

2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

3. Cod parafă medic:

4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

   CNP / CID:

   informarii

5. FO / RC: în data:

6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   exclusiv

2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

   boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

   PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (varianta 999 coduri de boală), după caz:

   

   Destinat

   ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

   de la: până la:

5. Data întreruperii tratamentului:

6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

*Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

1 Se notează obligatoriu codul 111

SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC28

INDICAŢIE: DURVALUMAB în monoterapie este indicat în tratamentul cancerului bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC, local avansat (stadiul 3), inoperabil, pentru pacienți adulți ale căror tumori exprimă PD-L1 la ≥ 1% dintre celulele tumorale și a căror boală nu a progresat după radio-chimioterapie cu compuși pe bază de platină.

I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
2. Vârsta peste 18 ani	DA	NU
3. Status de performanţă ECOG 0-2	DA	NU

fizice

persoanelor

1. Pacienți diagnosticați cu cancer bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC), local avansat (stadiul 3), inoperabil, confirmat histopatologic, cu expresie PD-L1 la ≥ 1% (confirmată printr-un test validat), a căror boală nu a progresat după radio-chimioterapie cu compuși pe bază de platină DA NU

   Evaluare pre-terapeutică (înainte de efectuarea chimioterapiei și radioterapiei):

   1. Confirmarea histopatologică a diagnosticului

      informarii

   2. Evaluare clinică și imagistică pentru stadializare (stadiul 3 inoperabil), anterior chimio-radioterapiei (planul de investigații va fi decis de către medicul curant)

   3. Evaluare biologică – adaptat la fiecare pacient în parte, în funcție de decizia medicului curant

exclusiv

Evaluare înainte de terapia de consolidare / întreținere cu durvalumab:

In vederea inițierii tratamentului cu durvalumab, după radioterapie se va efectua o evaluare a extensiei reale a afecțiunii la acel moment, conform practicii curente, pentru confirmarea statusului bolii, care trebuie să fie fără semne /suspiciune de progresie:

Destinat

• remisiune completă

• remisiune parțială

• boală stabilizată:

NOTĂ: In cazul evaluărilor imagistice se va lua în considerare posibilitatea apariției unui proces inflamator post-radioterapie la nivelul parenchimului pulmonar (pneumonita radică). In aceste cazuri, evaluările imagistice trebuie interpretate cu atenție, având în vedere posibilitatea apariției unei false progresii de boală. In astfel de cazuri, se poate repeta evaluarea imagistica, după începerea tratamentului cu durvalumab.

1. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

   1. sarcină /alăptare	DA	NU
   2. hipersensibilitate la substanța(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienți	DA	NU
   3. insuficienţă renală severă	DA	NU
   4. pacienți cu afecțiuni autoimune active*	DA	NU

   5. istoric de imunodeficiență*	DA	NU
   6. istoric de reacții adverse severe mediate imun*	DA	NU

   1. afecțiuni medicale care necesită imunosupresie, cu excepția dozei fiziologice de corticoterapie sistemică (maxim echivalent a 10 mg prednison zilnic)* DA NU

      8. – tuberculoză activă	DA	NU
      – hepatită B sau C	DA	NU
      – infecție HIV	DA	NU

      fizice

      persoanelor

      – pacienți care au fost vaccinați cu vaccinuri vii atenuate în ultimele 30 de zile, înainte sau după inițierea tratamentului cu durvalumab*. DA NU

      *Notă: pentru criteriile 4 – 8, durvalumab poate fi utilizat numai dacă, după evaluarea atentă a raportului beneficiu/risc, pentru fiecare caz în parte, medicul curant va considera că beneficiile depășesc riscurile.

      III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
      1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
      3. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
      4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

      informarii

      exclusiv

      Monitorizarea tratamentului:

      Răspunsul terapeutic va fi evaluat conform practicii clinice, în funcție de planul efectuat de către medicul curant.

      Destinat

      • Pentru a confirma etiologia reacțiile adverse mediate imun suspectate sau a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată, comprehensivă și se recomandă consult interdisciplinar

      • Evaluare biologică: în funcție de decizia medicului curant

   1. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

      1. Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice și clinice) în absenţa beneficiului clinic

         Notă: Cazurile cu progresie imagistică, fără deteriorare simptomatică trebuie evaluate cu atenție, având în vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boală, prin instalarea unui răspuns imunitar anti-tumoral puternic. In astfel de cazuri, nu se recomandă întreruperea tratamentului. Se recomandă continuarea tratamentului pentru pacienții stabili clinic cu dovezi inițiale de progresie a bolii, până când progresia bolii este confirmată.

      2. Toxicitate inacceptabilă

      3. După un tratament de maximum 12 luni

         

      4. Decizia medicului, cauza:……………………………………………………………………

         

      5. Decizia pacientului, cauza:……………………………………………………………………

   fizice

   Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

   persoanelor

   informarii

   exclusiv

   Data: Semnătura şi parafa medicului curant

   Destinat

   Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

   Cod formular specific: L01XC32.1 Anexa nr. 16

   FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ATEZOLIZUMAB

   – cancer bronhopulmonar NSCLC –

   fizice

   SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

   1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

      persoanelor

   2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

   3. Cod parafă medic:

   4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

      CNP / CID:

      informarii

   5. FO / RC: în data:

   6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

   1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

      exclusiv

   2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

      boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

      PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (varianta 999 coduri de boală), după caz:

      

      Destinat

      ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

   3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

      2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

      de la: până la:

   5. Data întreruperii tratamentului:

   6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

      *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

      

      1 Se notează obligatoriu codul 111

      SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC32.1

      fizice

      INDICAŢIE: Atezolizumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul NSCLC local avansat sau metastazat, la pacienți adulți, după tratament anterior cu chimioterapie. Sunt eligibili pacienții cu NSCLC cu mutații ale EGFR cărora trebuie să li se fi administrat tratamente specifice, înaintea administrării atezolizumab.

      I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
      1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
      2. Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani:	DA	NU
      3. Status de performanta ECOG 0-2:	DA	NU

      persoanelor

      1. Diagnostic de cancer bronho-pulmonar, altul decât cel cu celule mici, local avansat sau metastazat, confirmat histologic: DA NU

      2. Progresia bolii, în timpul sau după tratament anterior cu regimurile standard de chimioterapie:

         DA NU

         informarii

      3. Progresia bolii, in timpul sau după tratament anterior la pacienții cu mutații activatoare ale EGFR, care au primit tratamente specifice pentru acest tip de mutații: DA NU

         Evaluare pre-terapeutică:

         • Confirmarea histologică a diagnosticului: DA NU

           exclusiv

         • Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor avansat/metastazat, înainte de inițierea imunoterapiei: DA NU

           Notă: evaluarea trebuie să dovedească/să susţină progresia bolii după tratament anterior cu chimioterapie standard, sau terapie specifică pentru mutațiile prezente EGFR – în funcție de decizia medicului curant.

           Destinat

         • Evaluare biologică (biochimie, hematologie, etc.) – medicul curant va aprecia setul de investigații necesare: DA NU

   II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
   1. Hipersensibilitate la atezolizumab sau la oricare dintre excipienţi:	DA	NU
   2. Sarcină sau alăptare:	DA	NU

2. CONTRAINDICAȚII RELATIVE

   1. Insuficienţă hepatică moderată sau severă: DA NU

   2. Boală autoimună în antecedente; pneumonită în antecedente; status de performanță ECOG > 2; metastaze cerebrale active; infecție cu HIV, hepatită B sau hepatită C; boală cardiovasculară

      semnificativă şi pacienți cu funcție hematologică şi a organelor țintă inadecvată; pacienții cărora li s- a administrat un vaccin cu virus viu atenuat în ultimele 28 zile; pacienți cărora li s-au administrat pe

      cale sistemică medicamente imunostimulatoare în ultimele 4 săptămâni sau medicamente imunosupresoare pe cale sistemică în ultimele 2 săptămâni: DA NU

      fizice

      Notă: În absența datelor, atezolizumab trebuie utilizat cu precauție la aceste categorii de pacienți după evaluarea raportului beneficiu-risc individual, pentru fiecare pacient, de către medicul curant.

      persoanelor

3. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

   

   1. Administrarea trebuie întreruptă definitiv în cazul recurenţei oricărei reacții adverse de grad 3, mediată imun şi în cazul oricărei reacții adverse de grad 4 mediată imun (cu excepția endocrinopatiilor care sunt controlate prin tratament de substituție hormonală).

      informarii

   2. Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice și clinice) în absenţa beneficiului clinic.

V. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

exclusiv

Monitorizarea tratamentului

Destinat

1. Evaluare imagistică – regulat pe durata tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, în funcție de decizia medicului curant şi de posibilitățile locale: DA NU

2. Evaluare biologică (biochimie, hematologie, etc.) – medicul curant va aprecia setul de investigații biologice necesare şi periodicitatea acestora: DA NU

3. Alte evaluări funcționale sau consulturi interdisciplinare în funcție de necesități – medicul curant va aprecia ce investigații complementare sunt necesare: DA NU

VI. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

1. Progresia obiectivă a bolii în absenţa beneficiului clinic. Cazurile cu progresie imagistică, fără deteriorare simptomatică, nu obligă la întreruperea tratamentului, iar medicul poate decide continuarea

   tratamentului până la dispariția beneficiului clinic:

2. Tratamentul cu atezolizumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun, cât și în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol:

   

3. Decizia medicului, cauza …………………………………………………………………

4. Decizia pacientului, cauza…………………………………………………………………

fizice

persoanelor

Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

informarii

exclusiv

Data: Semnătura şi parafa medicului curant

Destinat

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: L01XX19 Anexa nr. 17

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IRINOTECANUM

(ONIVYDE pegylated liposomal)

– adenocarcinom pancreatic –

fizice

SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

   persoanelor

2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

3. Cod parafă medic:

4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

   CNP / CID:

   informarii

5. FO / RC: în data:

6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   exclusiv

2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

   boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

   PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (varianta 999 coduri de boală), după caz:

   

   Destinat

   ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

   de la: până la:

5. Data întreruperii tratamentului:

6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

   *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

   

   1 Se notează obligatoriu codul 105

   SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XX19

   INDICAŢIE: tratamentul adenocarcinomului pancreatic metastazat, în asociere cu 5-fluorouracil (5-FU) și leucovorin (LV), la pacienți adulți la care afecțiunea a progresat sub tratament pe bază de gemcitabine.

   I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
   1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:	DA	NU
   2. Vârsta ≥ 18 ani	DA	NU
   3. Adenocarcinom al pancreasului exocrin confirmat histopatologic sau citologic	DA	NU

   fizice

   1. Boală metastatică, în progresie după un tratament chimioterapic anterior pe bază de Gemcitabină.

      persoanelor

      Tratamentele anterioare pot fi: DA NU

      1. Gemcitabină în monoterapie

      2. Protocol de chimioterapie care include Gemcitabina, urmat sau nu de tratamentul de menţinere cu Gemcitabina

      3. Monoterapie cu Gemcitabina completata cu un derivat de platina, fluoropirimidine sau Erlotinib

         informarii

      4. Gemcitabina în tratament (neo)adjuvant dacă recidiva bolii urmează în cele 6 luni consecutive finalului tratamentului.

   2. Status de performanţă ECOG 0 – 2 DA NU

   3. Probe biologice care permit administrarea produsului în siguranţă: DA NU

• hemoglobina >9 g/dl,

  exclusiv

• neutrofile > 1500/mmc,

• trombocite > 100.000/mmc,

• valoare normală a bilirubinei,

  Destinat

• valori ale transaminazelor ≤ 2,5 ori LSN sau ≤ 5 ori LSN la pacienții cu metastaze hepatice,

• albumină ≥ 3,0 g/dl.

Monitorizare

• Monitorizare clinică şi biologică conform bolii de bază şi tratamentului: DA NU

• Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice adecvate stadiului

şi localizării bolii, la intervale regulate: DA NU

1. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

   1. Hipersensibilitate la substanţa de bază sau excipienţi

   2. Sarcină sau alăptare

   3. Metastaze cerebrale active

   4. Evenimente tromboembolice în cele 6 luni precedente includerii pacientului în tratament

   5. Insuficienţă cardiacă congestivă severă

      fizice

   6. Aritmie ventriculară

III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

persoanelor

informarii

exclusiv

Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

Destinat

Data: Semnătura şi parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: L01XC21.1 Anexa nr. 18

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RAMUCIRUMAB

– carcinom hepatocelular –

fizice

SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

   persoanelor

2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

3. Cod parafă medic:

4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

   CNP / CID:

   informarii

5. FO / RC: în data:

6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   exclusiv

2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

   boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

   PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (varianta 999 coduri de boală), după caz:

   

   Destinat

   ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

   de la: până la:

5. Data întreruperii tratamentului:

6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

   *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

   

   1 Se notează obligatoriu codul 102

   SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC21.1

   INDICAŢIE: In monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu carcinom hepatocelular în stadiul avansat sau nerezecabil, cu o valoare a alfafetoproteinei serice (AFP) ≥ 400 ng/ml, care au fost trataţi anterior cu Sorafenib.

   1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

      1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

         fizice

      2. Vârsta > 18 ani: DA NU

         persoanelor

      3. Pacienţi cu carcinom hepatocelular în stadiul avansat sau nerezecabil, cu o valoare a alfafetoproteinei serice (AFP) ≥ 400 ng/ml, care au fost trataţi anterior cu Sorafenib. DA NU

   2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

      1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi: DA NU

         informarii

   3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

      1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
      3. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
      4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

      exclusiv

      Monitorizarea tratamentului:

      Destinat

      • Tensiunea arterială a pacienţilor trebuie monitorizată înainte de fiecare administrare a RAMUCIRUMAB şi tratată în funcţie de starea clinică. În caz de hipertensiune severă se va întrerupe administrarea RAMUCIRUMAB până la obţinerea controlului medicamentos al TA

      • Proteinurie: Pacienţii trebuie monitorizaţi în vederea depistării apariţiei sau agravării proteinuriei în

      timpul tratamentului cu RAMUCIRUMAB. Dacă nivelul proteinelor în urină este > 2+ la testul cu bandeletă, se va colecta urina pe 24 de ore. Dacă proteinuria este > 2 g/24 ore se va întrerupe tratamentul cu RAMUCIRUMAB. După ce proteinuria revine la <2 g 24 de ore, tratamentul se va relua în doză redusă (6 mg kg). recomandă o a doua reducere dozei cazul care survine din nou proteinuria > 2 g/24 de ore (vezi tabelul)

      Doza iniţială de RAMUCIRUMAB	Prima reducere a dozei	A doua reducere a dozei
      8 mg/kg	6 mg/kg	5 mg/kg

   4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

      1. proteinurie > 3 g/24 de ore sau în caz de sindrom nefrotic

         

      2. în cazul în care nu se poate obţine controlul hipertensiunii arteriale semnificative din punct de vedere clinic prin tratament antihipertensiv

      3. pacienţii la care survine un eveniment tromboembolic arterial sever

         

      4. la pacienţii la care survin perforaţii gastro-intestinale

         

      5. în cazul apariţiei sângerărilor de grad 3 sau 4

         

      6. dacă apar fistule spontane

      7. dacă apar reacţii asociate administrării în perfuzie de grad 3 sau 4

         fizice

      8. progresia bolii

         persoanelor

         Notă: Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice, iar în caz de progresie a bolii se întrerupe tratamentul.

         informarii

         Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

         exclusiv

         Destinat

         Data: Semnătura şi parafa medicului curant

         Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

         Cod formular specific: L01XC11-17 Anexa nr. 19

         FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI NIVOLUMAB+DCI IPILIMUMAB

         – carcinom renal avansat –

         fizice

         SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

         1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

            persoanelor

         2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

         3. Cod parafă medic:

         4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

            CNP / CID:

            informarii

         5. FO / RC: în data:

         6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

         1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

            exclusiv

         2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

            boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

            PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (varianta 999 coduri de boală), după caz:

            

            Destinat

            ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

         3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

            2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

         4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

            de la: până la:

         5. Data întreruperii tratamentului:

         6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

            *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

            

            1 Se notează obligatoriu codul 141

            SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC11-17

            INDICAŢIE: Combinaţia nivolumab plus ipilimumab este indicată ca tratament de primă linie pentru carcinomul renal non- urotelial, avansat, cu prognostic intermediar sau nefavorabil la pacienți adulți.

            1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

               1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

                  fizice

               2. Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani: DA NU

                  persoanelor

               3. Diagnostic de carcinom cu celule renale clare, confirmat histologic, stadiul avansat (sunt eligibile şi celelalte tipuri histologice de carcinom renal, cu excepția celor uroteliale): DA NU

                  

               4. Pacienți cu prognostic intermediar/nefavorabil care prezintă cel puțin un criteriu (sau mai multe), din cele 6 criterii stabilite de către Consorțiul Internațional pentru RCC Metastazat, în urma analizei bazei proprii de date (IMDC, International Metastatic RCC Database Consortium):

                  1. mai puțin de un an de la diagnosticul inițial al carcinomului renal

                     

                     informarii

                  2. status de performanță alterat – scor Karnofsky mai mic de 80%

                  3. nivelul hemoglobinei mai mic decât limita inferioară a valorilor normale

                     

                  4. calcemia serică mai mare de 10 mg/dl

                  5. numărul trombocitelor mai mare decât limita superioară a valorilor normale

                     exclusiv

                  6. numărul absolut al neutrofilelor mai mare decât limita superioară a valorilor normale.

                     Notă: Este permisă prezența metastazelor cerebrale, cu condiția ca acestea să fie tratate şi stabile, fără corticoterapie de întreținere mai mult de echivalentul a 10 mg prednison – ca doză de întreținere* (*vezi observația de mai jos).

                     Destinat

                     *) Observație:

                     Pentru pacienții care prezintă următoarele condiții asociate / ale afecțiunii oncologice: determinări secundare cerebrale netratate sau instabile neurologic, boală inflamatorie pulmonară preexistentă, afecțiuni autoimune pre-existente, tratamente imunosupresoare anterioare, necesar de corticoterapie în doză mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatită cronică cu virus B sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absentă după tratamentul specific, insuficiență hepatică severă, nu există date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolați pacienți în aceste studii clinice.

                     Evaluare pre-terapeutică:

                     1. Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiului avansat al afecțiunii oncologice – este obligatorie evaluarea imagistică înainte de inițierea tratamentului, evaluare care va fi utilizată ca investigație imagistică de referință pentru evaluarea obiectivă a răspunsului la tratament. Se recomandă ca evaluarea imagistică să fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior inițierii tratamentului. Sunt permise excepții justificate.

                     2. Confirmarea histologică a diagnosticului

                     3. Evaluare biologică, în funcție de decizia medicului curant (acesta – medicul curant, va stabili ce investigații biologice sunt necesare la fiecare pacient în parte):

                        • hemoleucogramă

                          

                        • GOT

                          

                        • GPT

                          

                        • lipază

                          

                          fizice

                        • amilaza

                          

                        • TSH

                          

                        • T3

                          

                          persoanelor

                        • T4

                          

                        • glicemie

                          

                        • creatinina

                          

                        • uree

                          informarii

                        • ionograma serică și / sau alți parametri, (în funcție de decizia medicului curant)

            2. CONTRAINDICAŢII RELATIVE

               Asocierea nivolumab cu ipilimumab nu se recomandăa fi utilizată la pacienții care prezintă condițiile enumerate mai sus şi anume:

               exclusiv

               • determinări secundare cerebrale netratate sau instabile neurologic

               • boală inflamatorie pulmonară preexistentă

               • afecțiuni autoimune preexistente

                 Destinat

               • tratamente imunosupresoare anterioare

               • necesar de corticoterapie în doză mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent

               • hepatită cronică cu virus B sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absentă după tratamentul specific

               • insuficiență hepatică severă Dar, mai ales, la pacienții cu:

               • boală interstițială pulmonară simptomatică

               • insuficiență hepatică severă

               • hepatită virală C sau B în antecedente (boală prezentă, evaluabilă cantitativ – determinare viremie) sau

               • pacienți care urmează tratament imunosupresiv pentru o afecțiune concomitentă, inclusiv corticoterapie, în doză zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de prednison.

               NOTĂ: cele enumerate mai sus reprezintă contraindicații relative pentru acest protocol terapeutic – fiecare caz în parte va fi analizat din punct de vedere al raportului riscuri versus beneficii.

               Prezenţa unei afecțiuni autoimune cu evoluție lipsită de agresivitate (conform aprecierii subiective a medicului curant, specialist oncologie medicală), cum ar fi, de exemplu, afecțiunile cutanate autoimune vitiligo, psoriazis care nu necesita tratament sistemic imunosupresor, nu reprezintă contraindicație pentru asocierea celor două medicamente.

            3. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT CU IPILIMUMAB

               fizice

               1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți

               2. Pacientă însărcinată sau care alăptează

                  persoanelor

               3. Lipsa răspunsului la tratamentul anterior cu imunoterapie (antiPD1/antiPDL1 sau antiCTLA4 etc) – boală evolutivă dovedită cert, clinic sau imagistic, anterior episodului actual

         IV. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
         1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului:	DA	NU
         2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
         3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

         informarii

         exclusiv

         NOTĂ: Acest regim asociat, nivolumab plus ipilimumab este administrat astfel:

         • În prima etapă a protocolului terapeutic sunt administrate ambele medicamente (etapa de inducție – primele 4 secvențe, administrate la interval de 3 săptămâni)

         • În etapa a doua a regimului terapeutic, va fi administrat doar nivolumab în monoterapie (etapa de întreținere).

         Monitorizarea tratamentului:

         Destinat

         1. Evaluarea răspunsului tumoral trebuie efectuată doar după finalizarea terapiei de inducție.

         2. Testele funcției hepatice şi testele funcției tiroidiene trebuie evaluate la momentul inițial şi înaintea fiecărei doze de combinație.

         3. Orice semne sau simptome de reacții adverse mediate imun, inclusiv diaree şi colită, trebuie evaluate

            în timpul tratamentului cu nivolumab plus ipilimumab.

         4. Examen imagistic, în funcție de decizia medicului curant:

            

            • CT sau

            • RMN

            • scintigrafie osoasă

            • PET-CT

              NOTĂ: Prima evaluare a răspunsului la nivolumab plus ipilimumab se va efectua după finalizarea celor 4 cicluri de tratament de inducție. Ulterior, monitorizarea imagistica va fi efectuata la un interval apreciat ca fiind optim și posibil de realizat de către medicul curant.

         5. Pentru a confirma etiologia reacțiilor adverse mediate imun sau pentru a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată, comprehensivă şi se recomandă consulturi interdisciplinare, în funcție de tipul toxicității.

            

            fizice

         6. Pacienții trebuie monitorizați continuu (timp de cel puțin 5 luni după administrarea ultimei doze), deoarece o reacție adversă la imunoterapie poate apărea în orice moment, în timpul sau după oprirea terapiei.

         persoanelor

   5. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI

      1. Evoluția bolii pe parcursul celor 4 cicluri de tratament combinat nu trebuie sa conducă la întreruperea tratamentului cu ipilimumab, cu excepția cazurilor care evoluează cu deteriorare simptomatică (apariția simptomelor care nu pot fi explicate prin efecte secundare la tratament şi care sunt, foarte probabil, cauzate de afecțiunea oncologică)

         informarii

      2. Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun, cât şi în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol – în funcţie de decizia medicului curant, după informarea pacientului.

      3. Decizia medicului, cauza:……………………………………………………………………………….

         exclusiv

      4. Decizia pacientului, cauza:……………………………………………………………………………..

Destinat

Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

Data: Semnătura şi parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: D11AH05 Anexa nr. 20

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DUPILUMABUM

– dermatită atopică –

fizice

SECŢIUNEA I – DATE GENERALE

1. Unitatea medicală: …………………………………………………………………………………….

   persoanelor

2. CAS / nr. contract: ……………./…………………

3. Cod parafă medic:

4. Nume şi prenume pacient: …………………………………….………………………………..……

   CNP / CID:

   informarii

5. FO / RC: în data:

6.S-a completat “Secţiunea II- date medicale“ din Formularul specific cu codul: ..………..………

1. Tip evaluare: iniţiere continuare întrerupere

   exclusiv

2. Încadrare medicament recomandat în Listă:

   boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G:

   PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz:

   

   Destinat

   ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală):

3. DCI recomandat: 1)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

   2)…………………………………. DC (după caz) ………………………………

4. *Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

   de la: până la:

5. Data întreruperii tratamentului:

6. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: DA NU

   *Nu se completează dacă la “tip evaluare“ este bifat “întrerupere

   SECŢIUNEA II – DATE MEDICALE Cod formular specific D11AH05

   INDICAŢIE: tratamentul dermatiei atopice forma moderată până la severă la pacienții adulți care sunt candidaţi pentru terapie sistemică.

   1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT

      fizice

      1. Declarație de consimţământ pentru tratament semnată de pacient: DA NU

      2. Vârsta > 18 ani: DA NU

      3. Pacientul suferă de dermatită atopică ( forma moderat-severă (SCORAD SCoring Atopic Dermatita

         persoanelor

         > 25) de peste 6 luni

         și

      4. DLQI (Dermatologic Life Quality Index) > 10

         și

      5. Pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologică

         informarii

         și

      6. Eșecul, intoleranța sau contraindicația terapiei clasice sistemice după cum urmează: îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii: DA NU

         • a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic nesatisfăcător) dupa cel puţin 2 luni de la inițierea tratamentului și

           exclusiv

           • îmbunătațire a scorului DLQI cu mai puţin de 5 puncte de scorul de la inițierea tratamentului, dupa cel puţin 2 luni de tratament (efectiv în ultimele 12 luni) din care menţionăm:

             • corticoterapie sistemică

             • ciclosporină 2 – 5 mg/kgc zilnic

             • fototerapie UVB cu bandă îngustă sau PUVA terapie (minim 4 şedinţe/săptămână)

               Destinat

               sau

         • a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice

           

           sau

         • pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite (de exemplu depășirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii alternative nu pot fi folosite

           sau

         • sunt cu o boală cu recădere rapidă

           Evaluarea de pre-tratament

           Pacientul trebuie evaluat la inițierea tratamentului cu agent biologic (evaluare pre-tratament) prin următoarele de investigații:

           1. Severitatea bolii (SCORAD și DLQI)

           2. Stare generală (clinica de simptomatologie și examen)

           3. Infecție TBC (testul cutanat tuberculinic sau IGRA)

              

           4. Teste serologice (HLG, VSH, creatinina, uree, electroliti (Na+,K+), TGO (ASAT), TGP (ALAT), GGT, IgE, LDH)

           5. Analiza urinii

              fizice

           6. Radiografie cardio-pulmonară

              persoanelor

           7. Alte date de laborator semnificative (dupa caz)

   2. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

      Notă: Toți pacienții trebuie sa aibă o anamneză completă, examen fizic și investigațiile cerute de inițierea terapiei biologice.

      informarii

      1. Contraindicaţii absolute (se vor exclude) :

         1. Pacienți cu infecții severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecții oportuniste

         2. Antecedente de hipersensibilitate la dupilumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit

            exclusiv

         3. Administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii; (excepţie pentru situații de urgență unde se solicită avizul explicit al medicului infecționist)

         4. Orice alte contraindicații absolute recunoscute agenților biologici.

            Destinat

      2. Contraindicaţii relative:

         1. Sarcină şi alăptare

         2. Infecţii parazitare (Helminth)

         3. Simptome acute de astm, stare de rău astmatic, acutizări,bronhospasm acut etc

         4. Afecţiuni însoţite de eozinofilie

         5. Infecție HIV sau SIDA

         6. Afecțiuni maligne sau premaligne

         7. PUVA-terapie peste 200 ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina

         8. Conjunctivită şi cheratită

         9. Orice alte contraindicaţii relative recunoscute agenților biologici.

   3. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

      1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului: DA NU

         2. Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU
         3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă:	DA	NU

         Evaluarea tratamentului:

         fizice

         Evaluarea tratamentului este realizată pentru siguranța pacientului și pentru demonstrarea eficacității terapeutice. Se realizează la intervale fixe în cadrul unor controale medicale cu evaluarea statusului clinic și biologic al pacientului. Sunt esenţiale pentru detectarea cât mai rapidă a apariţiei unor evenimente medicale care necesită intervenţia medicului.

         Eficacitatea clinică se defineşte prin obţinerea unui răspuns la tratament faţă de momentul inițial, obiectivat

         persoanelor

         prin scorurile specifice.

         Ținta terapeutică se definește prin:

         • scăderea cu 50% a scorului SCORAD față de momentul inițierii și

           informarii

         • scăderea cu minim 5 puncte a scorului DLQI față de momentul inițierii

         Calendarul evaluatorului:

         1. evaluare pre-tratament

         2. evaluarea sigurației terapeutice și a eficacității clinice la 3 luni

            exclusiv

         3. prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice se face la 6 luni de tratament continuu de la iniţierea terapiei biologice

         4. monitorizarea menținerii ţintei terapeutice și a siguranţei terapeutice se realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a ţintei terapeutice.

         Destinat

   4. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI

      1. Întreruperea tratamentului cu un agent biologic se face atunci când la evaluarea atingerii țintei terapeutice nu s-a obținut ținta terapeutică.

      2. Întreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariției unei reacții adverse severe.

      3. ​În situațiile în care se impune întreruperea temporară a terapiei biologice (deși pacientul se afla în ținta terapeutică – de ex. sarcină, intervenţie chirurgicală etc), tratamentul poate fi reluat după avizul medicului care a solicitat întreruperea temporară a terapiei biologice.

      4. Dacă se întrerupe voluntar tratamentul biologic pentru o perioada de minim 12 luni, este necesară reluarea terapiei convenționale sistemice şi doar în cazul unui pacient nonresponder (conform definiţiei anterioare) sau care prezintă reacţii adverse importante şi este eligibil,

conform protocolului, se poate reiniţia terapia biologică. Dacă întreruperea tratamentului biologic este de data mai mica si pacientul este responder conform definitiei de mai sus, se poate continua terapia biologică.

fizice

persoanelor

Subsemnatul, dr.……………………………………………………………….…, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.

informarii

exclusiv

Destinat

Data: Semnătura şi parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

fizice

persoanelor

informarii

exclusiv

Destinat

fizice

persoanelor

informarii

exclusiv

Destinat

fizice

persoanelor

informarii

exclusiv

Destinat

fizice

persoanelor

informarii

exclusiv

Destinat