ANEXE din 24 aprilie 2009

Vă rugăm să vă conectați la marcaj

Informatii Document

Emitent: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 346 bis din 25 mai 2009

Actiuni Suferite

Actiuni Induse

Refera pe

Referit de

Nu exista actiuni suferite de acest act

Nu exista actiuni induse de acest act

Acte referite de acest act:

Alegeti sectiunea:

SECTIUNE ACT	REFERA PE	ACT NORMATIV
Actul	ARE LEGATURA CU	ORDIN 563 24/04/2009
ANEXA 1	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 2
ANEXA 1	REFERIRE LA	HG 1714 17/12/2008
ANEXA 1	REFERIRE LA	CONTRACT CADRU 17/12/2008
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 122 04/05/2006
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 95 14/04/2006 ART. 257
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 95 14/04/2006 ART. 259
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 341 12/07/2004 ART. 3
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 571 22/12/2003
ANEXA 1	REFERIRE LA	CODUL FISCAL 22/12/2003
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 309 22/05/2002
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 416 18/07/2001
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE 189 02/11/2000
ANEXA 1	REFERIRE LA	OG 105 30/08/1999
ANEXA 1	REFERIRE LA	LEGE (R) 44 01/07/1994
ANEXA 1	REFERIRE LA	DECRET-LEGE (R) 118 30/03/1990
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 7
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 8
ANEXA 2	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 3
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 16
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 17
ANEXA 3	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 19
ANEXA 3	REFERIRE LA	CODUL PENAL (R) 16/04/1997 ART. 105
ANEXA 3	REFERIRE LA	CODUL PENAL (R) 16/04/1997 ART. 113
ANEXA 3	REFERIRE LA	CODUL PENAL (R) 16/04/1997 ART. 114
ANEXA 4	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 4	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 21
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 21
ANEXA 4	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ANEXA 22
ANEXA 5	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 5	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 5	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 5	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 24
ANEXA 6	REFERIRE LA	ORDIN 428 31/03/2009 ART. 28
ANEXA 6	REFERIRE LA	ORDIN 416 31/03/2009 ART. 28
ANEXA 6	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 28
ANEXA 6	REFERIRE LA	NORMA 31/03/2009 ART. 28

Acte care fac referire la acest act:

SECTIUNE ACT	REFERIT DE	ACT NORMATIV
Actul	APROBAT DE	ORDIN 563 24/04/2009
Actul	CONTINUT DE	ORDIN 563 24/04/2009

privind aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)

Notă …
*) Anexe aprobate de Ordinul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563 din 24 aprilie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României Partea I, nr. 346 din 25 mai 2009.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ………………………………………………………

Județ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I. LISTA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă*)

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2009 *	Codul categoriei din care face parte asiguratul **	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare
1
2
: N

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a (continuare)

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt.	Nume și prenume	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01.2009	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal
1
2
: N

Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate .
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

………………………………………….

Validat de casa de asigurări de sănătate

………………………………………

Data: …………………………….

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*
Salariat	03
Pensionar pentru limită de vârstă	04
Pensionar de invaliditate	05*
Șomer sau beneficiar alocație de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004	12
Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesioniști	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura	17
Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat	18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002	19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare	20
Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc. )	21
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară	22
Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse	23
Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane	24
Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România	25
Persoane cu venituri din chirii	26
Persoane cu venituri din dividende	27
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	28
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare)	29

Persoane care se asigură facultativ	30
Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani	31
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare)	32
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România	33

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

……………………………………………

Furnizorul de servicii medicale……………………. Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea………………….………. ………………………………………………………

Județ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I. MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA………………….. ANUL……………

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01. 2009 *	Codul categoriei din care face parte asiguratul **	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare
1
2



….

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asigurați:
Grupa de vârstă	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
sub 1 an – total din care:
copii încredințați sau dați în plasament
1-4 ani – total din care:
copii încredințați sau dați în plasament
5 – 59 ani – total din care:
copii încredințați sau dați în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)
60 ani și peste – total din care:
persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat
TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Anexa 1-c (continuare)

II. MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

LUNA………………….. ANUL……………

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.	Numele și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01. 2009 *)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal
1
2




….

B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

………………………………………….

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

……………………………………………

Județ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA………………….. ANUL……………

1. Numărul de puncte „per capita”

Grupa de vârstă	Nr.puncte/pers./a n	Nr. pers.la sfârșitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)
1	2	3	4
Sub 1 an	14,5
Sub 1 an	18,5
1-4 ani	12
1-4 ani	16
5-59 ani	10
	13
	12,5
60 ani și peste	12,5
60 ani și peste	14,5
TOTAL	X

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ………………
b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 23.000 + (Total col.4 –

23.000) x 0,75 = ……………
c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 +

(Total col.4 – 29.000) x 0,50 = ……………
d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (35.000 –

29.000) x 0,50 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = ……………
e) Reducerea numărului de puncte “per capita” nu se aplică în următoarele situații:

– Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor „per capita”, stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;

Total col.4 = ………………

II.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificările și completările ulterioare:

– Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) =

………………

Anexa 1-d(continuare)

III. ) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 30 alin.(2) din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificările și completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ………………

IV.) Număr puncte pe lună ………………….. = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni ; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Corecția numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

a) Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)

	Din care :		Condiții în	Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)	Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare)
			Condiții în
Număr puncte "per			care se			Total număr
capita" pe lună	Număr de	Număr de	desfășoară			de puncte
menționat la pct. 1,	puncte "per	puncte "per	activitatea			lunar
subpct. IV din	capita" pentru	capita" pentru	cabinetului			(col.1+col.4
Desfășurătorul	cabinet (col.1 x	pct.lucru (col.1	(col. 1x			± col.6 sau
punctajului	Nr. ore din lună	x Nr.ore din	procent de			col.2 + col.3
activității lunare a	aferent	lună aferent pct.	majorare sau			+
medicului de familie	cabinet/Nr.total	lucru/Nr.total	col.2 x			col.4+col.5±
(col. 1=col. 2+col.3)	ore din lună)	ore din lună)	procent de			col.6)
			majorare)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă :

	Din care :			Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)	Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al medicului titular*		Total număr de puncte lunar (col.1+co l.4 ± col.6 ± col.7) sau (col.2 + col.3 + col.4+col .5± col.6± col.7)
	Număr de puncte "per capita" pentru cabinet (col.1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/Nr.to tal ore din lună)					Majorarea
Număr puncte		Număr de				/
"per capita" pe		puncte "per	Condiții în care			diminuarea
lună menționat la		capita"	se desfășoară			numărului
pct. 1, subpct. IV		pentru	activitatea			de puncte
din		pct.lucru	cabinetului			"per
Desfășurătorul		(col.1 x	(col. 1x			capita" în
punctajului		Nr.ore din	procent de			funcție de
activității lunare		lună aferent	majorare sau			gradul
a medicului de		pct.	col.2 x procent			profesional
familie (col.		lucru/Nr.tota	de majorare)			al
1=col. 2+col.3)		l ore din				medicului
		lună)				angajat**
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.

Notă :

*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajați se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col.1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte )

3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2.lit. a) col.7 sau pct.2.lit.b) col.8

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3 col.4 x ––––––

col.1

Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Imunizări	X	X	*)
2. Examen de bilanț copii :
– la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
– la 1 lună, la domiciliul copilului	15
– la 2 luni	8
– la 4 luni	8
– la 6 luni	8
– la 9 luni	8
– la 12 luni	8
– la 15 luni	6
– la 18 luni	6
3.Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență	40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist	20/caz confirmat
5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei	X	X	**)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecțiuni care necesită dispensarizare :
– insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)	3/caz
– diabet zaharat tip II – pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
– HTA cu AVC	3/caz
7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara programului de lucru	10/consultație
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f

Notă:

Formularul de la punctul 4 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază “ va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;

Anexa 1-d(continuare)

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic :
– depistare de boli cu potențial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Imunizări	X	X	*)
4. Servicii de planificare familială	4/solicitare=pers oană
5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei	X	X	**)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări :

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ;

**) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f

Notă: Formularul de la punctul 5: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale” va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic :
– depistare de boli cu potențial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei	X	X	*)
4. Imunizări	X	X	**)
5. Servicii medicale curative	3 /solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV	X

Precizări :

*) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f

**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă: Formularul de la punctul 6 „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ‘’ va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

Anexa 1-d(continuare)

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. solicitări/ persoane beneficiare/ca zuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic :
– depistare de boli cu potențial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Servicii medicale curative	3 /solicitare
TOTAL

Notă: Formularul de la punctul 7: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European” va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții

8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Imunizări	X	X	*)
2. Examen de bilanț copii :
– la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
– la 1 lună, la domiciliul copilului	15
– la 2 luni	8
– la 4 luni	8
– la 6 luni	8
– la 9 luni	8
– la 12 luni	8
– la 15 luni	6
– la 18 luni	6
3. Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență	40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de	20/caz confirmat

familie, trimis și confirmat de specialist
5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei	X	X	**)
6. Controale periodice – epicriză de etapă pentru unele afecțiuni care necesită dispensarizare :
– insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)	3/caz
– diabet zaharat tip II – pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
– HTA cu AVC	3/caz
7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara programului de lucru	10/consultație
TOTAL	X

Precizări:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f

Notă: Formularul de la punctul 8 : „Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății“ se va completa distinct pentru:

– pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971;
– pacienții din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății

și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de

la pct. 8

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-e

………………………………………………………………………………………..

Furnizor de servicii medicale………………………………………………….. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medic

Localitate……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..

Judeţ………………………………………………………………………………… Medic de familie…………………………………………………

( nume prenume)

CNP medic de familie…………………………………

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ………………………….

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: *

Total persoane imunizate din:

Procent realizat de imunizări **

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc 95%

Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

**) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12

I. Imunizări conform programului nationa de imunizari:

a) antituberculoasă

vaccin BCG

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

c) testare PPD

d) antihepatita B

e) antipoliomielitică VPOşi VPI

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive – DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)

g) antirujeolic şi antirujeolică-

antirubeolică-antiurliană

h) împotriva difteriei, tetanosului – DT

(revaccinare)

i) împotriva difteriei, tetanosului – la

adulti dT (revaccinare)

j) împotriva tetanosului – dT sau VTA

k) antirubeolica

II. antitetanos la gravide pentru profilaxia

tetanosului la nou-nascut

III.alte vaccinări in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii, inclusiv cele prevazute in cadrul programelor nationale de sanatate

TOTAL

*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10 . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii;

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

……………………………………….………………………..

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f

………………………………………………………………….. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale……………………….. ………………………………………………………….

Localitate…………………………………………………….. Medic de familie………………………………..

Judeţ…………………………………………………………… ( nume prenume)

CNP medic de familie………………………..

DESFĂŞURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRUSERVICII MEDICALE * LUNA …………………

Denumirea serviciului medical	Număr servicii pe zi																															Total servicii pe lună	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. total puncte pe lună
Denumirea serviciului medical	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii pe lună	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. total puncte pe lună
1	2																															3	4	5=3×4
1. Examen de bilanţ copii:
la externarea din maternitate la domiciliul copilului																																	15
la 1 luna, la domiciliul copilului																																	15
la 2 luni																																	8
la 4 luni																																	8
la 6 luni																																	8
la 9 luni																																	8
la 12 luni																																	8
la 15 luni																																	6
la 18 luni																																	6
2. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă																																	40/luna
3. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie																																	20/caz**
4. Controale periodice – epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare:
– insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)																																	3/caz
– diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale																																	5/caz
– HTA cu AVC																																	3/caz
5. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru																																	10/consultaţie

Anexa 1-f (continuare)

6. Monitorizarea evolutiei sarcinii si lauziei	Numar persoane asigurate din lista proprie consultate	Numar persoane consultate in cadrul pachetului minimal	Numar persoane consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Numar persoane consultate în cadrul serviciilor acordate categoriilor de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord.416/428/2009	Nr. puncte	Nr. total puncte pe lună – pachet bază	Nr. total puncte pe lună – pachet minimal	Nr. total puncte pe lună – pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Nr. total puncte pe lună – servicii acordate categoriilor de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord.416/428/2009
0	1	2	3	4	5	6=1×5	7=2×5	8=3×5	9=4×5
Luarea în evidentă in primul trimestru					10
Supravegherea:
luna a 3-a					8
luna a 4-a					8
luna a 5-a					8
luna a 6-a					8
luna a 7-a					8
luna a 8-a					8
luna a 9-a inclusiv					8
Urmărirea lehuzei:
– la externarea din maternitate – la domiciliu					8
– la 4 săptămâni de la nastere					8
Total pct.8
TOTAL GENERAL					x

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………………………….

Nota: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Număr puncte1) pe trimestru
Luna	Total puncte1) „per capita” ajustate luate în calculul drepturilor *	Puncte1) pentru servicii medicale ***
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus **

1)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar *

Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului **

col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor

(col.3 +col.4) x

col.2./col.1

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

* Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*	Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului**	Total sume
1.	2.	3.	4.	5=3+4


TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus ***

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate, trimestrul…….

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ………………………………………………………

Județ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

FORMULARUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.(1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1-k

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ………………………………………………………

Județ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”

LUNA………………ANUL……………….

Denumirea serviciului medical*)	Număr servicii medicale	Nr. CNP –uri beneficiare

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

Notă: Formularul din Anexa 1-k se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ………………………………………………………….

Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate……………………………

Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1. Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA……………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii/ servicii medicale	Nr. puncte* pe tip de consultaţie/ serviciu medical	Nr. total puncte
Nr. crt.	Pachet de servicii medicale de baza	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total consultaţii/ servicii medicale	Nr. puncte* pe tip de consultaţie/ serviciu medical	Nr. total puncte
C1	C2	C3																															C4	C5	C6 = C4 x C5
A.	Consultatii:																																	X
1	Consultaţii iniţiale total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
2	Consultaţii de control total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
3	Consultaţii specifice din care**:																																	X
	– initiala
	– de control


4	Consultaţii specifice conexe din care**:
	– initiala
	– de control



B.	Servicii medicale**:																																	X
1	Servicii specifice specialitatii


2	Servicii conexe


TOTAL GENERAL																																		X

* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct.1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

** Consultaţiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

Anexa 2-a (continuare)

2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Nr. crt	CNP asigurat	Numar Registru consultaţii	Pachetul de servicii medicale de baza*
			Consultaţii		Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)		Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale, inclusiv conexe ( codul )	Puncte aferente serviciilor medicale	Total puncte
			initiale	de control	initiale	de control	Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale, inclusiv conexe ( codul )	Puncte aferente serviciilor medicale	Total puncte
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10	C11=C8+C10



TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1

(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1

Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1

Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………………………

Notă:

Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-b

Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ………………………………………………………….

Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate……………………………

Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA……………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii	Nr. puncte** pe tip de consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total consultaţii	Nr. puncte** pe tip de consultaţie	Nr. total puncte
C1	C2	C3																															C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:																																	X
1	– consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata
2	– consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz confirmat)
TOTAL GENERAL																																		X

* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

			Pachetul minimal de servicii medicale*
			Consultaţii	Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic
Nr. crt	CNP/cod de identificare	Numar Registru consultaţii	initiale pentru constatarea situatiei de		Puncte aferente consultaţiilor
			urgenta
C1	C2	C3	C4	C5	C6


TOTAL

2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1

Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1

Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………

Nota:Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în

primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-b bis

Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ………………………………………………………….

Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate……………………………

Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1. Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA……………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii/se rvicii medicale	Nr. puncte*** pe tip de consultaţie/se rviciu medical	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total consultaţii/se rvicii medicale	Nr. puncte*** pe tip de consultaţie/se rviciu medical	Nr. total puncte
C1	C2	C3																															C4	C5	C6 = C4 x C5
A.	Consultatii** :																																	X
1	Consultaţii iniţiale total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
2	Consultaţii de control total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
3	Consultaţii specifice din care:																																	X
	– initiala
	– de control


4	Consultaţii specifice conexe din care:
	– initiala
	– de control


B.	Servicii medicale**:																																	X
1	Servicii specifice specialitatii


2	Servicii conexe


C.	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ:
1	– consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata
2	– consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz confirmat)
3	– consultatii pentru afecţiuni intercurente(initiala)
4	– consultatii pentru afecţiuni intercurente(de control)
TOTAL GENERAL																																		X

* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 si 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza – cf. Cap I, lit. A şi B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr.416/428/2009

***) Punctajul aferent consultaţiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct.1 si pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Anexa 2-b bis(continuare)

2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA……………

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultaţii

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Total puncte

Consultaţii**

Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)**

Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Consultatii pentru afectiuni intercurente

Puncte aferente consultaţiilor

Servicii medicale, inclusiv conexe** ( codul )

Puncte aferente serviciilor medicale

initiale

de control

initiale

de control

C10

C11

C12

C13

C14=C11+C13

TOTAL

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) Consultatiile si serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1

(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1

Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1

Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1

Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1

Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………………………………………………………………

Notă:

Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

……………………………………………

Furnizor de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ……………………………………… Județ………………………………….. Medic de specialitate…………………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate………………

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.

416/428/2009

Nr. puncte/					Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea (Col.5 x % de majorare)
luna pentru consultații inițiale, de control și specifice specialității*		Nr. puncte/ lună pentru servicii medicale **		Nr. total puncte/ lună		Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.5 x 20%) ***	Nr. total puncte realizate pe lună
Total	aferente consultat	Total din care	aferente serviciilor conexe	Nr. total puncte/ lună			Nr. total puncte realizate pe lună
din care	iilor
	conexe
C1	C2	C3	C4	C5 = C1+C3	C6	C7	C8 = C5 +C6 +C7

* ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 – b bis

**) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis

*** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.C7=[(col.C1- col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

………………………………………….

Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte1) pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus *

1)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate………………………………… Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale

………………………………………………………………….. Localitatea…………………………………………………………..

Judetul ……………………………………………………………….

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA…………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009	Nr. servicii medicale		Tarif negociat * / serviciu	Total sumă contractată *	Total sumă realizată
	Contractat	Realizat	Tarif negociat * / serviciu	Total sumă contractată *	Total sumă realizată
C0	C1	C2	C3	C4 = C1 x C3	C5 = C2 x C3




TOTAL			X

* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009

2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009	Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie	CNP asigurat beneficiar	Total servicii medicale spitalicesti
	C1	C2	C3




TOTAL	X	X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………………………….

Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală din ambulatoriu pentru specialităţile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au încheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate…………………………………………………..

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. Localitatea…………………………………………………………………………..

Judetul ……………………………………………………………………………….

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA………………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA………………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………

Nota:

1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);

3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din

lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate…………………………………………………

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………… Localitatea…………………………………………………………………………..

Judetul ………………………………………………………………………………

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA……………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL				X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL				X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………………………….

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica,

( inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);

Anexa 2-h

Casa de asigurari de sanatate………………………………………………..

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………… Localitatea…………………………………………………………………………..

Judetul ………………………………………………………………………………

1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale d bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din

ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul )	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )	Filtratul glomerular estimat**)
C1	C2	C3	C4	C5

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP				x
……
TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de

specialitate

LUNA……………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	Cod de identificare	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul )	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )	Filtratul glomerular estimat**)
C1	C2	C3	C4	C5

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare				x

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă( RMN, CT, angiografie, scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g

Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………………………………….…………………………………….

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);

lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;

Anexa 2-i

Judeţul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 – 18 ANI

Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat*	Cod** serviciu	Cod formulă dentară***	Total servicii / luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7




TOTAL			X	X		X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………..

Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-j

Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Cod formulă dentară**	Total servicii/luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	% decontat de CAS	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 x C8





TOTAL			X	X		X	X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-k

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Cod formulă dentară**	Total servicii/luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7




TOTAL			X	X		X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-l

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP*	Cod** serviciu	Cod formulă dentară***	Total servicii/luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7




TOTAL			X			X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate……………………………………………………………………

Furnizorul de servicii medicale…………………………………………………………………… Judeţul ……………………………………………………………………………………………………

A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.	Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare *	Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale	Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare **	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5=C3 x C4
	I. Servicii medicale efectuate în cabinete medicale:	X	X	X



	Subtotal I		X
	II. Servicii medicale efectuate în bazele de tratament***:	X	X	X



	Subtotal II		X
	TOTAL GENERAL		X

*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, in conditiile prevazute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009

***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2-m( continuare

B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Nr. crt.	C.N.P.	Tipuri de servicii medicale de recuperare-reabilitare, efectuate*	Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate
C1	C2	C3	C4






TOTAL

Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimaterice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii

Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.14 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.416/428/2009

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………….…

Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 3-a

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

Secția	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate	ICM realizat pentru cazurile validate




TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

Anexa 3-a (continuare)

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secția	Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS	ICM realizat	Coeficientul cazurilor extreme – K



TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

Anexa 3-b

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA……….ANUL…………….

Nr. cazuri externate în perioada……

ICM contractat1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat2

Suma de plată*

1

2

3 = 1 x 2

4

5= 3 x 4

1Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009

2Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

43

Notă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

44

Anexa 3-b (continuare)

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
2.2 DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara1

ICM

contractat2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat3

Suma realizata*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă4

4 = (1-2) x 3

6 = 4 x 5

1Conform formularului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009

3Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009

4Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 și suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-b bis

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Nr. cazuri externate raportate si validate1

ICM realizat2

Nr. cazuri ponderate validate

Tarif pe caz ponderat3

Coeficientul cazurilor extreme – K4

Suma contractata

Suma realizata*

3 = 1 x 2

7 = 3 x 4 x 5

1Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

3Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009

4Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-c

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate




TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

Anexa 3-d

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare 1	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat	Suma realizată***
1	2	3	4	5	6= 2x4x5 sau 6=3 x 5

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie – TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

1Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-d(continuare)

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*	Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara1	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare 2	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart iment contractat	Suma realizată***	Suma rămasă de plată pentru luna curentă3
1	2	3	4	5	6	7= (2-3)x5x6 sau 4 x 6	8

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

3Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 și suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-d (continuare)

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secția/compartiment*	Nr. zile de spitalizare contractat	Nr. zile de spitalizare realizat	Tarif/zi de spitalizare contractat	Suma contractată	Sumă realizată**
0	1	2	3	4=1×3	5=2×3

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-d bis

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secția/compartim ent*	Nr.cazuri externate contractat e	Nr. cazuri externate, raportate	Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate1	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare 2	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart., contractat	Suma contractată	Suma realizată***
1	2	3	4	5	6	7	8= 2x6x7	9= (3- 4)x6x7 sau 5 x7

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.

1Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-e

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate




TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

Anexa 3-f

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

1

2

3

4= 2×3

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-f(continuare)

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara1	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**	Suma rămasă de plată pentru luna curentă2
1	2	3	4	5= (2-3)x4	6

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

1Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 și suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-g

Județul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secția/compartiment*	Nr. cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate1	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma contractată	Suma realizată**
1	2	3	4	5	6= 2×5	7= (3-4)x5

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.

1Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Judeţul………………………………………………….…………………. Anexa 3-h

Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM. …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009	Nr. servicii medicale		Tarif* /serviciu medical contractat	Total sumă contractată	Total sumă realizată**
	Contractat	Realizat**	Tarif* /serviciu medical contractat	Total sumă contractată	Total sumă realizată**
C0	C1	C2	C3	C4 = C1 x C3	C5 = C2 x C3


TOTAL			X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009

1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. …………

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009	Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi	CNP asigurat	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Total servicii medicale spitalicesti realizate
C0	C1	C2	C3	C4


TOTAL	X	X	X

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………

Anexa 3-h (continuare)

Judeţul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………….

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi	Nr. servicii medicale		Tarif* /caz rezolvat contractat	Total sumă contractată	Total sumă realizată**
	Contractat	Realizat**	Tarif* /caz rezolvat contractat	Total sumă contractată	Total sumă realizată**
C0	C1	C2	C3	C4 = C1 x C3	C5 = C2 x C3


TOTAL			X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009

2.2 EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi	Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi	CNP asigurat	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Total servicii medicale spitalicesti realizate
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	X	X	X

Total col.C5 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………

Notă:

Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul………………………………………………….…………………. Anexa 3-i

Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică- ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinete de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*

*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota:

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*

*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………

Notă:

Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

…………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

Judeţul……………….…………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim ……………………………

Tip autovehicul	Total Km echivalenţi in mediul urban		Total Km realizati pentru mediul rural		Tarif pe km negociat şi contractat *	Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare**	Total sumă		Suma decontată***
Tip autovehicul	Contractaţi	Echivalenti parcurşi	Contractaţi	Efectiv realizati	Tarif pe km negociat şi contractat *		Contractată	Realizată***	Suma decontată***
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 =C2xC6+C4xC6	C9	C10 = C8 sau C9


Subtotal 1 – km aferenţi serviciilor medicale de urgenţă					X	x


Subtotal 2 – km aferenţi serviciilor de transport sanitar					X	x
						x
						x
Subtotal 3 – km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu					X	x
TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)					X	x

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare sunt prevăzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplică în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009

***) C9 =C3xC6+C5xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(2) şi alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

……………………..

Notă:

Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

…………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

Judeţul……………….…………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Tip ambarcaţiune	Total mile		Tarif pe milă negociat şi contractat *	Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare*	Total sumă		Suma decontată**
Tip ambarcaţiune	Contractate	Efectiv parcurse	Tarif pe milă negociat şi contractat *	Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare*	Contractată	Realizată**	Suma decontată**
C1	C2	C3	C4	C5	C6 =C2 xC4	C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2- C3)xC4xC5	C8= (C6 sau C7)


Subtotal 1 – mile aferente serviciilor medicale de urgenţă			X	X


Subtotal 2 – mile aferente serviciilor de transport sanitar			X	X
				X
				X
Subtotal 3 – mile aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu			X	X
TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)			X	X

*) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

Notă:

Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şipentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorulu,i până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

…………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

Judeţul……………….…………………………………..

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ

Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Nr. crt.	Tipuri mijloace specifice de interventie*	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 416/428/2009	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare negociat şi contractat	Coeficientul corespunzator timpilor de asteptare***	Total suma		Suma decontată****
Nr. crt.	Tipuri mijloace specifice de interventie*		Contractat	Realizat**	Tarif pe solicitare negociat şi contractat	Coeficientul corespunzator timpilor de asteptare***	Contractat	Realizat	Suma decontată****
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C3 x C5 x 1	C8 = C4xC5xC6	C9 = (C7 sau C8 )



TOTAL		X			X

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 416/428/2009; In cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordă consultatii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d

**) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat : Numărul de solicitări contractat / Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare.

***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin.(2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .

Timpul de asteptare realizat = Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare = Timpul de asteptare contractat

Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat =

****) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim …………………..ANUL………………………

		CNP*
	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct.		beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
Nr. crt.	A si B din Anexa 21 la Ordinul nr.	beneficiare a
	416/428/2009	pachetului de
		servicii medicale
		de baza
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule si pe apa ;

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

…………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

Judeţul……………….…………………………………..

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Nr. crt.	Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultatii de urgenta la domiciliu	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr. 416/428/2009	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare negociat şi contractat	Total suma		Suma decontată*
Nr. crt.			Contractat	Realizat	Tarif pe solicitare negociat şi contractat	Contractata	Realizata	Suma decontată*
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7 )


Subtotal 1 – solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta					x


Subtotal 2 – solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate					x
TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)					X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim …………………..ANUL………………………

		CNP*
Nr. crt.	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr.416/428/2009	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	X

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu……………..……………

…………………………………………. Localitatea…………………………………………………………………………..….

Judeţul……………….…………………………………………………..………………………

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu *	Număr servicii pe zi																															Total servicii realizate	Tarif */ serviciu	Suma decontată de CAS
Nr. crt.	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu *	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Tarif */ serviciu	Suma decontată de CAS
C0	C1	C2																															C3	C4	C5 = C3 x C4









TOTAL																																		X

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009

Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………

Nota:

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu……………..……………

…………………………………………. Localitatea…………………………………………………………………………..….

Judeţul……………….…………………………………………………..………………………

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	Cod numeric personal	Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul	Data inceperii setului de ingrijirii medicale la domiciliu	Data sfarsitului setului de ingrijirii medicale la domiciliu	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu	Denumire servicii de ingrijiri medicale la domiciliu*	Total nr. servicii de ingrijiri acordate, pe tipuri
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10

total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

* ) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal

……………………………………………

Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate…………………………. Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea………………….……………………………

Judeţul ……………………………………………………….

1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.	Tipul de asistenta balneara	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat *	Suma contractata**	Total sumă realizată***
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7 = C4xC5








	TOTAL			X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009

**) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 şi art. 5 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.	C.N.P.	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


	TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………..

Notă:

Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate…………………………. Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea………………….……………………………

Judeţul ……………………………………………………….

1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.	Sectia	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat *	Suma contractata	Total sumă realizată**
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7 = C4xC5








	TOTAL			X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 şi art. 5 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009;

1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.	C.N.P.	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


	TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………..

Notă:

Formularul din Anexa 6-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește

	Redacția Lex24
	Publicat in Repertoriu legislativ, 25/11/2024

Informatii Document

I. LISTA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă*)

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Notă:

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA………………….. ANUL……………

1. Numărul de puncte „per capita”

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :

I.)

IV.) Număr puncte pe lună ………………….. = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni ; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Corecția numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:

Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1-g

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

* Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare

Notă:

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate, trimestrul…….

Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Notă: Formularul din Anexa 1-k se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.

416/428/2009

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

2.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA……….ANUL…………….

2.2 DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….