ANEXE din 23 aprilie 2008

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

Distribuiți pe Facebook Post on X

---

privind utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)



Notă …
*) Aprobate de Ordinul nr. 329 din 23 aprilie 2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 din 26 mai 2008.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ………………………………………………………

Judeţ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

1. I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

   Grupa de vârstă *)

   Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2008 *	Codul categoriei din care face parte asiguratul **	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
   1
   2
   : N

   *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   Anexa 1-a (continuare)

2. II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt.	Nume şi prenume	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01. 2008	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
1
2
: N

Notă:

1. 1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

   Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

   Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate .

2. 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

………………………………………….

Validat de casa de asigurări de sănătate

………………………………………

Data: …………………………….

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*
Salariat	03
Pensionar pentru limită de vârstă	04
Pensionar de invaliditate	05*
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004	12
Militari în termen	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesionişti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002	19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	20
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. )	21

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate

……………………………………………

Anexa 1-c

Furnizorul de servicii medicale……………………. Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea………………….………. ………………………………………………………

Judeţ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

1. I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA………………….. ANUL……………

   1. A. Intrări/Ieşiri în/din listă

      Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01. 2008 *	Codul categoriei din care face parte asiguratul **	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
      1
      2
      ….

   2. B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

   Grupa de vârstă	Număr asiguraţi:
   	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
   1.	2.	3.	4.	5.
   sub 1 an – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   1-4 ani – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   5 – 59 ani – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
   60 ani şi peste – total din care:
   persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
   TOTAL

   La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

   Anexa 1-c (continuare)

2. II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

   LUNA………………….. ANUL……………

   1. A. Intrări/Ieşiri în/din listă

      Nr. crt.	Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01. 2008 *)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
      1
      2
      ….

   2. B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

………………………………………….

Notă:

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. 1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

   Casa de asigurări de sănătate

   ……………………………………………

   Anexa 1-d

   Furnizorul de servicii medicale……………………. Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea………………….………. ………………………………………………………

   Judeţ………………………………….. Medic de familie………………………………..

   (nume prenume) CNP medic de familie…………..………

   DESFĂŞURĂTORUL

   punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA………………….. ANUL……………

   1. 1. Numărul de puncte „per capita”

      Grupa de vârstă	Nr.puncte/pers./an	Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)
      1	2	3	4
      Sub 1 an	14,5
      	18,5
      1-4 ani	12
      	16
      5-59 ani	10
      	13
      	12,5
      60 ani şi peste	12,5
      	14,5
      TOTAL	X

      Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :

      I.)

      1. a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ………………

      2. b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 23.000 + (Total col.4 –

         23.000) x 0,75 = ……………

      3. c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 +

         (Total col.4 – 29.000) x 0,50 = ……………

      4. d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (35.000 –

         29.000) x 0,50 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = ……………

      5. e) Reducerea numărului de puncte “per capita” nu se aplică în următoarele situaţii:

         • – Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor „per capita”, stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

         • – Pentru cabinetele medicale individuale, organizate conform O.G. nr. 124/1998 privind organizarea si funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă;

Total col.4 = ………………

II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

Anexa 1-d(continuare)

– 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau

e) = ………………

III ) Număr puncte pe lună ………………….. = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni sau pct. II/12 luni

1. 2. Corecţia numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

   1. a)

      Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1, subpct. III din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună		Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 + col.3)
      	Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare)	Condiţii în care se desfăşoară activitatea (col.1 x procent de majorare)
      1.	2.	3.	4.

   2. b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă

      Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. III din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună			Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 ± col.3+col.4)
      	Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului titular*	Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului angajat**	Condiţii de muncă (col.1 x procent de majorare)
      1.	2.	3.	4	5

      Notă :

      *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

      **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte )

2. 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

   Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună pct.2.lit. a) col.4 sau pct.2.lit.b) col.5	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x –––––– col.1
   1.	2.	3.	4.	5.

   Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

   Anexa 1-d(continuare)

3. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
   1	2	3	4 = 2×3
   1. Imunizări	X	X	*)
   2. Examen de bilanţ copii :
   – la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
   – la 1 lună, la domiciliul copilului	15
   – la 2 luni	8
   – la 4 luni	8
   – la 6 luni	8
   – la 9 luni	8
   – la 12 luni	8
   – la 15 luni	6
   – la 18 luni	6
   3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 – 18 ani	3
   4. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani	3
   5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
   6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
   7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu şi la 4 săptămâni de la naştere	X	X	**)
   8. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare :
   – insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)	3/caz
   – diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
   – HTA cu AVC	3/caz
   9. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru	10/consultaţie
   TOTAL PACHET BAZA	X

   Precizări:

   *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   **) Se va trece total pct. 8 col. 4 din Anexa 1-f

   Notă:

   Formularul de la punctul 4 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază “ va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;

   Anexa 1-d (continuare)

4. 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri	Nr. total de puncte
   1	2	3	4 = 2×3
   1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
   2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic :
   – depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
   – supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
   3. Imunizări	X	X	*)
   4. Servicii de planificare familială	4/solicitare
   TOTAL PACHET MINIMAL	X

   Precizări :

   *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ;

   Notă:

   1. 1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5: se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă;

   2. 2. Formularul de la punctul 5: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale” va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

   3. 3. Serviciile medicale prevăzute la pct. 4 din formularul de la pct. 5: se decontează un singur serviciu medical ( consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.”

5. 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri	Nr. total de puncte
   1	2	3	4 = 2×3
   1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
   2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic :
   – depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
   – supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
   3.Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu şi la 4 săptămâni de la naştere	X	X	*)
   4. Imunizări	X	X	**)
   5. Servicii medicale curative	3 /solicitare
   TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV	X

   Anexa 1-d(continuare)

   Precizări :

   *) Se va trece total pct. 8 col. 5 din Anexa 1-f

   **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

   Notă:

   Formularul de la punctul 6 „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ‘’ va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

6. 7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. solicitări/ persoane beneficiare/ca zuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic :
– depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
– supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Servicii medicale curative	3 /solicitare
TOTAL

Notă:

Formularul de la punctul 7: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene” va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

14

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-e

………………………………………………………………………………………..

Furnizor de servicii medicale………………………………………………….. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Localitate……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………

Judeţ………………………………………………………………………………… Medic de familie……………………………………………………..

( nume prenume)

CNP medic de familie…………………………………………..

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ………………………….

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: *

Total persoane imunizate din:

Procent realizat de imunizări **

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc 95%

Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

C1

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

**) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12

I. Imunizări conform programului national de imunizari:

a) antituberculoasă vaccin BCG

4

8

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

4

8

c) testare PPD

4

8

d) antihepatita B

4

8

e) antipoliomielitică VPO şi VPI

4

8

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive – DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)

4

8

g) antirujeolic şi antirujeolică- antirubeolică-antiurliană

4

8

h) împotriva difteriei, tetanosului – DT (revaccinare)

4

8

i) împotriva difteriei, tetanosului – la adulti dT (revaccinare)

4

8

j) împotriva tetanosului – dT sau VTA

4

8

k) antirubeolica

4

8

II. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascut

4

8

III. alte vaccinări in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice

4

8

TOTAL

*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către ASP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10 . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1. 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea autoritatii de sănătate publică

2. 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de autoritatea de sănătate publică;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

……………………………………….………………………..

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f

………………………………………………………………….. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale……………………….. ………………………………………………………….

Localitate…………………………………………………….. Medic de familie………………………………..

Judeţ…………………………………………………………… ( nume prenume)

CNP medic de familie………………………..

15

DESFĂŞURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA …………………

Denumirea serviciului medical	Număr servicii pe zi																															Total servicii pe lună	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. total puncte pe lună
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1	2																															3	4	5=3×4
1. Examen de bilanţ copii:
la externarea din maternitate la domiciliul copilului																																	15
la 1 luna, la domiciliul copilului																																	15
la 2 luni																																	8
la 4 luni																																	8
la 6 luni																																	8
la 9 luni																																	8
la 12 luni																																	8
la 15 luni																																	6
la 18 luni																																	6
2. Examen de bilant anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 – 18 ani																																	3
3. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani																																	3
4.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă																																	40/luna
5. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie																																	20/caz**
6. Controale periodice – epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare:
– insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)																																	3/caz
– diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale																																	5/caz
– HTA cu AVC																																	3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru																																	10/consultaţie

16

Anexa 1-f (continuare)

8.Supravegherea gravidei	Numar gravide asigurate din lista proprie consultate	Numar gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Nr. puncte	Nr. total puncte pe lună – pachet bază	Nr. total puncte pe lună – pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
0	1	2	3	4 = 1 x 3	5 = 2 x 3
Luarea în evidentă in primul trimestru			10
Supravegherea:
luna a 3-a			8
luna a 4-a			8
luna a 5-a			8
luna a 6-a			8
luna a 7-a			8
luna a 8-a			8
luna a 9-a inclusiv			8
Urmărirea lehuzei:
– la externarea din maternitate – la domiciliu			8
– la 4 săptămâni de la nastere			8
Total pct.8
TOTAL GENERAL			x

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

……………….………………………………………………

Nota: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Număr puncte1) pe trimestru
	Total puncte1) „per capita” ajustate luate în calculul drepturilor *	Puncte1) pentru servicii medicale ***
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus **

1)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit.a) sau total Col.5 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar *	Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului ** col.3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1
1.	2.	3.	4.	5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

* Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*	Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**	Total sume
1.	2.	3.	4.	5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus ***

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul…….

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008.

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ………………………………………………………

Judeţ………………………………….. Medic de familie………………………………..

(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ………………………………………………………….

Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate……………………………

Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1. 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

   LUNA……………………………………. ANUL………………….

   																																	Total	Nr. puncte* pe
   Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															consultaţii/se rvicii medicale	tip de consultaţie/se rviciu medical	Nr. total puncte
   	Pachet de servicii medicale de baza	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
   C1	C2	C																															C4	C5	C6 = C4 x C5
   A.	Consultatii:																																	X
   1	Consultaţii iniţiale total, din care:																																	X
   	– Copii cu varsta 0-1an
   	– Copii cu varsta 1-5 ani
   	– Adulţi şi copii peste 5 ani
   	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
   2	Consultaţii de control total, din care:																																	X
   	– Copii cu varsta 0-1an
   	– Copii cu varsta 1-5 ani
   	– Adulţi şi copii peste 5 ani
   	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
   3	Consultaţii specifice din care**:																																	X
   	– initiala
   	– de control
   4	Consultaţii specifice conexe din care**:
   	– initiala
   	– de control
   B.	Servicii medicale**:																																	X
   1	Servicii specifice specialitatii
   2	Servicii conexe
   TOTAL GENERAL																																		X

   * Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct.1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   21

   ** Consultaţiile si serviciile medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

   Anexa 2-a (continuare)

   22

2. 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

   Nr. crt	CNP asigurat	Numar Registru consultaţii	Pachetul de servicii medicale de baza*
   			Consultaţii		Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)		Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale, inclusiv conexe ( codul )	Puncte aferente serviciilor medicale	Total puncte
   			initiale	de control	initiale	de control
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10	C11=C8+C10
   TOTAL

   * Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

   Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1

   (Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1

   Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1

   Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

   ……………………………….. ………………………….………………………

   Notă:

   Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

   Anexa 2-b

   Casa de asigurări de sănătate……………………………………………….. Reprezentantul legal al furnizorului

   Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ………………………………………………………….

   Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate……………………………

   Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

   CNP medic de specialitate…………………….

   1. 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

      LUNA……………………………………. ANUL………………….

      Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii	Nr. puncte** pe tip de consultaţie	Nr. total puncte
      		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
      C1	C2	C																															C4	C5	C6 = C4 x C5
      	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:																																	X
      1	– consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata
      2	– consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz confirmat)
      TOTAL GENERAL																																		X

      * Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

      ** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   2. 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

			Pachetul minimal de servicii medicale*
			Consultaţii	Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic
Nr. crt	CNP/cod de identificare	Numar Registru consultaţii	initiale pentru constatarea situatiei de		Puncte aferente consultaţiilor
			urgenta
C1	C2	C3	C4	C5	C6
TOTAL

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1

Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1

Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

23

………………………………..

………………………….………………………

Nota:Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

24

Anexa 2-b bis

Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ………………………………………………………….

Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate……………………………

Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1. 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

   LUNA……………………………………. ANUL………………….

   Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii/se rvicii medicale	Nr. puncte*** pe tip de consultaţie/se rviciu medical	Nr. total puncte
   		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
   C1	C2	C																															C4	C5	C6 = C4 x C5
   A.	Consultatii** :																																	X
   1	Consultaţii iniţiale total, din care:																																	X
   	– Copii cu varsta 0-1an
   	– Copii cu varsta 1-5 ani
   	– Adulţi şi copii peste 5 ani
   	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
   2	Consultaţii de control total, din care:																																	X
   	– Copii cu varsta 0-1an
   	– Copii cu varsta 1-5 ani
   	– Adulţi şi copii peste 5 ani
   	– Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
   3	Consultaţii specifice din care:																																	X
   	– initiala
   	– de control
   4	Consultaţii specifice conexe din care:
   	– initiala
   	– de control
   B.	Servicii medicale**:																																	X
   1	Servicii specifice specialitatii
   2	Servicii conexe
   C.	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ:
   1	– consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata
   2	– consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz confirmat)
   3	– consultatii pentru afecţiuni intercurente(initiala)
   4	– consultatii pentru afecţiuni intercurente(de control)
   TOTAL GENERAL																																		X

   * Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   **) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 si 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza – cf. Cap I, lit. A şi B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   ***) Punctajul aferent consultaţiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct.1 si pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

   Anexa 2-b bis(continuare)

2. 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA……………

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultaţii

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Total puncte

Consultaţii**

Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)**

Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Consultatii pentru afectiuni intercurente

Puncte aferente consultaţiilor

Servicii medicale, inclusiv conexe** ( codul )

Puncte aferente serviciilor medicale

initiale

de control

initiale

de control

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11

C12

C13

C14=C11+C13

TOTAL

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1

(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1

Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1

Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1

Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1

Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

……………………………….. ………………………….………………………

Notă:

25

Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

……………………………………………

Furnizor de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate………………….………. ……………………………………… Judeţ………………………………….. Medic de specialitate…………………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate………………

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.

522/236/2008

Nr. puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice specialităţii*		Nr. puncte/ lună pentru servicii medicale **		Nr. total puncte/ lună	Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.5 x % de majorare)	Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.5 x 20%) ***	Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care	aferente consultat iilor conexe	Total din care	aferente serviciilor conexe
C1	C2	C3	C4	C5 = C1+C3	C6	C7	C8 = C5 +C6 +C7

* ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 – b bis

**) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis

*** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C7=[(col.C1- col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

…………………………………………. ………………………………………

Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus *

1)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate………………………………… Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale

………………………………………………………………….. Localitatea…………………………………………………………..

Judetul ……………………………………………………………….

1. 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA…………….

   Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008	Nr. servicii medicale		Tarif negociat * / serviciu	Total sumă contractată *	Total sumă realizată
   	Contractat	Realizat
   C0	C1	C2	C3	C4 = C1 x C3	C5 = C2 x C3
   TOTAL			X

   * In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

2. 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008	Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie	CNP asigurat beneficiar	Total servicii medicale spitalicesti
C0	C1	C2	C3
TOTAL	X	X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

………………………………………………………………………. …………………………………….

Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat

act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice

Casa de asigurări de sănătate……………………………………… Anexa 2-e bis Furnizorul de servicii medicale………………..……………………… Judeţul…………………………………………………………………… Localitatea………………………………………………………………

1. 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA

   EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA …………

   Nr. Bolnavi		Nr. Sedinte		Tarif negociat/sedinta*	Suma contractata	Suma realizata
   Cazuri contractate	Cazuri realizate	Contractate	Realizate
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C1 xC3 x C5	C7=C2 x C4 x C5

   *) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

   Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

2. 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA …………

	CNP beneficiar	Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Numar sedinte realizate
	C1	C2	C3	C4
TOTAL		X	X

Total col.C1 din tab.2 = total col.C2 din tab.1 Total col.C4 din tab.2 = total col.C4 din tab.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………

Notă:

Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unităţi sanitare ambulatorii

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate…………………………………………………..

Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. Localitatea…………………………………………………………………………..

Judetul ……………………………………………………………………………….

1. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

   LUNA…………………………………. ANUL………………….

   Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
   TOTAL			X

   *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

   **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

2. 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA…………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL			X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

…………………………………………………… …………………………………….

Nota:

1. 1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. 2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

   Anexa 2-g

   Casa de asigurari de sanatate…………………………………………………

   Furnizorul de servicii medicale………………………………………………… Localitatea…………………………………………………………………………..

   Judetul ………………………………………………………………………………

   1. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

      LUNA……………………………….. ANUL………………….

      Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
      C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
      TOTAL				X

      *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

      **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   2. 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )	Total investigatii paraclinice efectuate	Tarif / investigatie paraclinica contractat**	Sume (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
TOTAL				X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………. ………………………….

Notă:

1. 1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se

   depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. 2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act

aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

Casa de asigurari de sanatate…………………………………………………

Furnizorul de servicii medicale…………………………………………………

Localitatea…………………………………………………………………………..

Judetul ………………………………………………………………………………

1. 1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

   familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

   LUNA……………………………………. ANUL………………….

   Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul )	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )	Filtratul glomerular estimat**)
   C1	C2	C3	C4	C5
   Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP				x
   ……
   TOTAL

   *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

   Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

   Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f

   **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.

   Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

   Anexa 2-h

2. 2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor

din ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………………. ANUL………………….

Nr. crt.	Cod de identificare	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul )	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )	Filtratul glomerular estimat**)
C1	C2	C3	C4	C5
Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare				x
TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g

Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……….……………………………………. …………………………………….

Notă:

1. 1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. 2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act

aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

Anexa 2-i

Judeţul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 – 18 ANI

Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat*	Cod** serviciu	Total servicii / luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C5 x C6
TOTAL			X		X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………… ……………………

33

Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

34

Anexa 2-j

Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	% decontat de CAS	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C5 x C6 x C7
TOTAL			X		X	X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………………… ……………………

Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-k

Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C5 x C6
TOTAL			X		X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………………… ……………………

35

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-l

36

Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP*	Cod** serviciu	Total servicii/luna	Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C5 x C6
TOTAL			X		X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………………… ……………………

Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate……………………………………………………………………

Furnizorul de servicii medicale…………………………………………………………………… Judeţul ……………………………………………………………………………………………………

1. A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

   Luna…………………Anul……………………

   Nr. crt.	Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare *	Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale	Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare **	Total lei
   C1	C2	C3	C4	C5=C3 x C4
   	I. Servicii medicale efectuate în cabinete medicale:	X	X	X
   	Subtotal I		X
   	II. Servicii medicale efectuate în bazele de tratament***:	X	X	X
   	Subtotal II		X
   	TOTAL GENERAL		X

   *) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

   **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, in conditiile prevazute la art.15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

   ***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

   38

   Anexa 2-m( continuare )

2. B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Nr. crt.	C.N.P.	Tipuri de servicii medicale de recuperare-reabilitare, efectuate*	Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate
C1	C2	C3	C4
TOTAL

Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii

Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

………………………….…

Semnătura şi parafa medicului de specialitate

………………………………………

Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-a

1. 1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

   AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

   Secţia	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate	ICM realizat pentru cazurile validate
   TOTAL SPITAL

   Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

   CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

   39

   Director general Director general

   ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

   Anexa 3-a (continuare)

2. 1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secţia	Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	ICM realizat	Coeficientul cazurilor extreme – K
TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

40

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b

1. 2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

   LUNA……….ANUL…………….

   Nr. cazuri externate în perioada……	ICM contractat1	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat2	Suma de plată*
   1	2	3 = 1 x 2	4	5= 3 x 4

   1Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

   2Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

   *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   41

   Notă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

   Anexa 3-b (continuare)

2. 2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1	ICM contractat2	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat3	Suma realizata*	Suma rămasă de plată pentru luna curentă4
1	2	3	4 = (1-2) x 3	5	6 = 4 x 5	7

1Conform formularului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

3Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

4Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

42

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b bis

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Nr. cazuri externate raportate si validate1	ICM realizat2	Nr. cazuri ponderate validate	Tarif pe caz ponderat3	Coeficientul cazurilor extreme – K4	Suma contractata	Suma realizata*
1	2	3 = 1 x 2	4	5	6	7 = 3 x 4 x 5

1Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

3Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

4Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

43

Notă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-c

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

44

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d

1. 1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

   NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

   Secţia/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare 1	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată***
   1	2	3	4	5	6= 2x4x5 sau 6=3 x 5
   TOTAL SPITAL

   *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

   **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie – TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

   1Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   45

   Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

   Anexa 3-d(continuare)

2. 1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

   NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

   Secţia/compartiment*	Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare 2	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart iment contractat	Suma realizată***	Suma rămasă de plată pentru luna curentă3
   1	2	3	4	5	6	7= (2-3)x5x6 sau 4x 6	8
   TOTAL SPITAL

   *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

   **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

   1Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

   2Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

   3Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   Notă: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

   46

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

   Anexa 3-d (continuare)

3. 1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secţia	Nr. zile de spitalizare contractat	Nr. zile de spitalizare realizat	Tarif/zi de spitalizare contractat	Suma contractată	Sumă realizată*
0	1	2	3	4=1×3	5=2×3
TOTAL SPITAL

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

47

Notă: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d bis

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE – PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secţia/compartim ent*	Nr.cazuri externate contractat e	Nr. cazuri externate, raportate	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate1	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare 2	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart., contractat	Suma contractată	Suma realizată***
1	2	3	4	5	6	7	8= 2x6x7	9= (3- 4)x6x7 sau 5 x7
TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

48

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-e

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

49

Director general Director general

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f

1. 1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ŞI

   PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

   Secţia/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**
   1	2	3	4= 2×3
   TOTAL SPITAL

   *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

   **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

   50

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

   Anexa 3-f(continuare)

2. 1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ŞI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**	Suma rămasă de plată pentru luna curentă2
1	2	3	4	5= (2-3)x4	6
TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

51

Notă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-g

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*	Nr.cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate1	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma contractată	Suma realizată**
1	2	3	4	5	6= 2×5	7= (3-4)x5
TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

52

Judeţul………………………………………………….…………………. Anexa 3-h

Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM. …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008	Nr. servicii medicale		Tarif* /serviciu medical contractat	Total sumă contractată	Total sumă realizată**
	Contractat	Realizat**
C0	C1	C2	C3	C4 = C1 x C3	C5 = C2 x C3
TOTAL			X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. …………

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008	Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi	CNP asigurat	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Total servicii medicale spitalicesti realizate
C0	C1	C2	C3	C4
TOTAL	X	X	X

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………

Anexa 3-h (continuare)

Judeţul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………….

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi	Nr. servicii medicale		Tarif* /caz rezolvat contractat	Total sumă contractată	Total sumă realizată**
	Contractat	Realizat**
C0	C1	C2	C3	C4 = C1 x C3	C5 = C2 x C3
TOTAL			X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.2 EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi	Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi	CNP asigurat	CAS la care este luat in evidenta asiguratul	Total servicii medicale spitalicesti realizate
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL	X	X	X

Total col.C5 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………

Notă:

Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 3-i

Judeţul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1. 1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

   LUNA/TRIM. …………

   Nr. Bolnavi		Nr. Sedinte		Tarif/sedinta contractat*	Suma contractata***	Suma realizata**
   Cazuri contractate***	Cazuri realizate	Contractate***	Realizate**
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C1 x C3 xC5	C7=C2 x C4 x C5

   *) nu poate fi mai mare decat tariful maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prevazut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008.

   **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr.

   522/236/2008 .

   ***) se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

   Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

   1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

   LUNA/TRIM. …………

   		Numar	CAS la care
   	CNP	inregistrare fisa	este luat in	Numar sedinte
   	beneficiar	pentru spitalizare de zi	evidenta asiguratul	realizate
   	C1	C2	C3	C4
   TOTAL		X	X

   Total col.C1 din tab.1.2 = total col.C2 din tab.1.1 Total col.C4 din tab.1.2 = total col.C4 din tab.1.1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………

   Notă:

   Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate

   în unităţi sanitare – spitale

   56

   Judeţul………………………………………………….…………………. Anexa 3-j

   Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

   1. 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*

      *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

      Nota:

      Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

   2. 2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*

      *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

      Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

   3. 3. Sume acordate pentru servicii medicale de medicina dentara efectuate in cabinetele de medicina dentara aflate in structura spitalului, finantate din fodul alocat asistentei medicale dentare*

   *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

   Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile de medicina dentara

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………

   Notă:

   Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

   Anexa 4-a

   Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

   …………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

   Judeţul……………….…………………………………..

   DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

   Luna/Trim ……………………………

   Tip autovehicul	Total Km echivalenţi in mediul urban		Total Km realizati pentru mediul rural		Tarif pe km contractat*	Total sumă		Suma decontată**
   	Contractaţi	Echivalenti parcurşi	Contractaţi	Efectiv realizati		Contractată	Realizată**
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 =C2xC6+C4xC 6	C8 =C3xC6+C5x C6	C9 = C7 sau C8
   Subtotal 1 – km aferenţi serviciilor medicale de urgenţă					X
   Subtotal 2 – km aferenţi serviciilor de transport sanitar					X
   Subtotal 3 – km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu					X
   TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)					X

   *) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008

   **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Reprezentant legal

   ……………………..

   Notă:

   57

   Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

   Anexa 4-b

   Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

   …………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

   Judeţul……………….…………………………………..

   58

   DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

   Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   Tip ambarcaţiune	Total mile		Tarif pe milă contractat	Total sumă
   	Contractate	Efectiv parcurse		Contractată	Realizată*
   C1	C2	C3	C4	C5 =C2 xC4	C6 = C3 x C4
   TOTAL			X

   *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

   ……………………..

   Notă:

   Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului, până la data

   prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

   Casa de asigurări de sănătate

   Anexa 4-c

   …………………………………………. Furnizorul de servicii medicale……………..…

   Localitatea……………………..……………………..

   Judeţul……………….…………………………………..

   DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN

   Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   Tip aeronavă	Total ore zbor		Tarif pe oră de zbor contractat	Total sumă
   	Contractate	Efectiv realizate		Contractată	Realizată*
   C1	C2	C3	C4	C5 = C2 x C4	C6 = C3 x C4
   TOTAL			X

   *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

   ……………………..

   Notă:

   Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul

   59

   de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

   Anexa 4-d

   Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

   …………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

   Judeţul……………….…………………………………..

   60

   1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ

   Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   Nr. crt.	Tipuri mijloace specifice de interventie*	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare contractat	Total		Suma decontată**
   			Contractat	Realizat		Contractat	Realizat
   C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7)
   TOTAL		X			X

   *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 522/236/2008; In cazul autoturismelor de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-e

   **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .

   		CNP*
   Nr. crt.	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
   C1	C2	C3	C4	C5
   TOTAL	X

   1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

   Notă:

   1. 1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

   2. 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

   Anexa 4-e

   Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

   …………………………………………. Localitatea……………………..……………………..

   Judeţul……………….…………………………………..

   1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

   Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   Nr. crt.	Autoturism transport pentru consultatii de urgenta la domiciliu	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare contractat	Total		Suma decontată*
   			Contractat	Realizat		Contractat	Realizat
   C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7 )
   Subtotal 1 – solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta					x
   Subtotal 2 – solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate					x
   TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)					X

   *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .

   1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim …………………..ANUL………………………

   		CNP*
   Nr. crt.	Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
   C1	C2	C3	C4	C5
   TOTAL	X

   *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

   61

   Notă:

   Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

   Anexa 5-a

   Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu……………..……………

   …………………………………………. Localitatea…………………………………………………………………………..….

   Judeţul……………….…………………………………………………..………………………

   62

   DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

   LUNA …………………ANUL…………….

   Nr. crt.	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu *	Număr servicii pe zi																															Total servicii realizate	Tarif */ serviciu	Suma decontată de CAS
   		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
   C0	C1	C2																															C3	C4	C5 = C3 x C4
   TOTAL																																		X

   * Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 522/236/2008

   Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………….…

   ………………………………………

   Nota:

   Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

   Anexa 5-b

   Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu……………..……………

   …………………………………………. Localitatea…………………………………………………………………………..….

   Judeţul……………….…………………………………………………..………………………

   LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

   LUNA …………………ANUL…………….

   Nr. crt.	Cod numeric personal	Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul	Data inceperii ingrijirii medicale la domiciliu	Data sfarsitului ingrijirii medicale la domiciliu	Nr. zile ingrijire medicala la domiciliu	Denumire servicii de ingrijiri medicale la domiciliu	Total nr. servicii de ingrijiri acordate, pe tipuri
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10

   total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

   ……………………………………………

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal

   63

   Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

   Anexa 6-a

   Casa de asigurări de sănătate…………………………. Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea………………….…………………………… Judeţul ……………………………………………………….

   1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii / secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

   LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

   Nr. crt.	Sectia	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat *	Suma contractata**	Total sumă realizată***
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7 = C4xC5
   	TOTAL			X

   *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 522/236/2008.

   **)In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

   ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 522/236/2008; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde

   suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

2. 1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii / secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.	C.N.P.	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3
	TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

…………………………………..

Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii