---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)



Notă …
*) Anexele nr. 1-7 au fost aprobate prin Decizia nr. 51 din 20 ianuarie 2004, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004.

DECIZIE

pentruaprobareautilizăriiformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,necesareraportăriiactivităţiifurnizorilordeserviciimedicale*)

Avândînvedere:

–art.14alin.(1)lit.n),art.34alin.(1)lit.h),art.51alin.(1)lit.e),art.69lit.l),art.81lit.g),art.110lit.n)dinContractul-cadruprivindcondiţiileacordăriiasistenţeimedicaleîncadrulsistemuluideasigurărisocialedesănătate,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.1.485/2003,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.920din

22decembrie2003;

• – ReferatulDirecţieigeneralerelaţiicufurnizoriinr.D.G.A.IV/63din20ianuarie2004,aprobatdedirectorulgeneralalCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătate,

  întemeiulprevederilor:

• – art.77alin.(2)dinOrdonanţadeurgenţăaGuvernuluinr.150/2002privindorganizareaşifuncţionareasiste-muluideasigurărisocialedesănătate,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.838din20noiembrie2002,cumodificărileulterioare,

preşedinteleCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătateemiteurmătoareadecizie:

Art.1.–(1)Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoarele

activităţilorrealizatedemediciidinasistenţamedicalăpri-mară,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriide

*)Decizianr.51/2004afostpublicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.76din29ianuarie2004şiestereprodusăşiînacestnumărbis.

cătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiirealizatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,con-formanexelornr.1a-1i.

1. (2) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedemediciidinasistenţamedicalăambulatoriedespecialitate,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiireali-zatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformanexelornr.2a-2mşianexeinr.7(Scrisoaremedicală).

2. (3) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedemediciidinasistenţamedicalăspitalicească,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiirealizatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformane-xelornr.3a-3gşianexeinr.7(Scrisoaremedicală).

3. (4) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedefurnizoriideserviciimedicaledeurgenţăşidetransportsanitar,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaacti-vităţiirealizatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformanexelornr.4a-4dşianexeinr.7(Scrisoaremedicală).

4. (5) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilorrealizatedefurnizoriideserviciimedicaledeîngrijiriladomiciliu,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiireali-zatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformanexelornr.5a-5bşianexeinr.7(Scrisoaremedicală).

5. (6) Seaprobăutilizareaformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,careincludşidesfăşurătoareleactivităţilor

   realizatedemediciidinasistenţamedicalăderecuperare,necesarefacturăriilunareînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaactivităţiirealizatepotrivitcontractuluidefurnizaredeserviciimedicale,conformane-xelornr.6a-6bşianexeinr.7(Scrisoaremedicală).

6. (7) Seaprobăutilizareaînvedereadecontăriidecătrecaseledeasigurăridesănătateaformularelortipizatede

,,Facturăfiscală”fărăT.V.A.

Art.2.–(1)Anexelenr.1-7*)facparteintegrantădinprezentadecizie.

(2)Formularelecuprinseînprezentadecizieconstituiemodele-tip.

Art.3.–Pentruanul2004furnizoriideserviciimedi-calevorraportaserviciilemedicaleprestateînvedereadecontăriiacestorserviciidecătrecaseledeasigurăridesănătatejudeţene,amunicipiuluiBucureştişiacelorasi-milateacestora,potrivitformulareloraprobateprinprezentadecizie.

Art.4.–DeciziapreşedinteluiCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătatenr.78/2003pentruaprobareautilizăriiformularelorunicepeţară,fărăregimspecial,necesareraportăriiactivităţiifurnizorilordeserviciimedicale,publicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI,nr.136şinr.136bisdin3martie2003,cumodificărileşicompletărileulterioare,îşiînceteazăvalabilitatealadatade

31decembrie2003.

Art.5.–DirecţiageneralărelaţiicufurnizoriişidirecţiiledespecialitatedinCasaNaţionalădeAsigurărideSănătateşicaseledeasigurăridesănătatejudeţene,amunicipiuluiBucureştişiceleasimilateacestoravorducelaîndeplinireprevederileprezenteidecizii.

Art.6.–(1)Prevederileprezenteideciziisuntvalabilepentruanul2004.

1. (2) PrezentadecizievafipublicatăînMonitorulOficialalRomâniei,ParteaI.

   PreşedinteleCaseiNaţionaledeAsigurărideSănătate,

   CristianCelea

   Bucureşti,20ianuarie2004.

   Nr.51.

   

   *)Anexelenr.1-7suntreproduseînfacsimil.

   Anexa l-a

   Casa de asigurări de sănătate

   Cabinet medical……………………..

   Localitate…………………………..

   Judeţ…………………………………..

   Reprezentantul legal al cabinetului

   Medic de familie………………………………..

   (nume prenume) CNP medic de familie…………………..

   LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

   Grupa de vârstă *)

   Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2004 *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii depe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
   1
   2
   N

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

   Notă:

   *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

   Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   1. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

   2. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-c (continuare)

1. B. Recapitulaţia asiguraţilor Înscrişi pe lista medicului de familie

   ÎN LUNA……………. …...ANUL.…....……

   Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
   	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
   1.	2.	3.	4.	5.
   sub 1 an – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   1-4 ani – total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   5 – 59 ani- total din care:
   copii încredinţaţi sau daţi în plasament
   pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
   60 ani şi peste – total din care:
   persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
   TOTAL

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

   Notă:

   Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în

   considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

   *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

   La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

   1. 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

   2. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE SUB 1 AN

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament

Cabinet medical……………………..

Localitatea…………………………..

Judeţ…………………………………..

NUMĂR ASIGURAŢI

1-4ANI

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament

5- 59 ANI

din care:

• – copii încredinţaţi sau daţi în plasament

• – pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ANI ŞI PESTE

din care:

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţă

Data: ……………………………. Data: .......………...……...…...…

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" – pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical……………………..

Localitatea…………………………..

Judeţ…………………………………..

Anexa 1-e

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie………………………………..

(nume prenume) CNP medic de familie…………………..

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

	punete „per capi·ta"
Grupa de vârstă	Nr.puncte/pers./an	Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (Col.2 x col.3)
l	2	3	4
Sub 1 an	14,5
	18,5
1-4 ani	12
	16
5-59 ani	10
	13
	12,5
60 ani şi peste	12,5
	14,5
TOTAL	X

. 1.

NumaruId e

LUNA………………….. ANUL……………

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

1. a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 Total col.4 = ………………

2. b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 23.000 + (Total col.4 – 23.000) x 0,25 = ……………

1. II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă :

   1. a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 Total col.4 = ………………

   2. b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 35.000 + (Total col.4 – 35.000) x 0,25 = ……………

2. III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

– 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ………………

Număr puncte pe lună ………………….. = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni

1. 2. Corecţia numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile de muncă

   a)

   Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună		Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 + col.3)
   	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare)	Condiţii de muncă (col.I x procent de majorare)
   1.	2.	3.	4.

   b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

   Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie	Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună			Total număr de puncte lunar (col. I ± col.2 ± col.3+col.4)
   	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului titular*	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului angajat**	Condiţii de muncă (col.l x procent de majorare)
   1.	2.	3.	4	5

   *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până Ia 23.000 inclusiv;

   **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.l şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

2. 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

   Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ––- col.I
   1.	2.	3.	4.	5.

   Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

3. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore	Nr. total de puncte
   I	2	3	4 =2×3
   I. Imunizări conform programului naţional de imunizări	X	X	*)
   2. Examen de bilanţ copii :
   – la externarea de la maternitate	12
   – la 1 lună	12
   – la 2 luni	8
   – la 4 luni	8
   – la 6 luni	8
   – la 9 luni	8
   – la 12 luni	8
   – la 15 luni	6
   – la 18 luni	6
   3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 – 18 ani	3
   4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani	3
   5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
   6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz
   7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni	X	X	**)
   8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenţă
   în cadrul unui program de 8 ore	10 /oră
   cadrul unui program de 8 ore	12/oră
   9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă
   – între orele 20,00 – 8,00	20 /solicitare
   – pâna la orele 20,00	15 /solicitare
   TOTAL PACHET BAZA	X

   • • pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări

   • • pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în

   *)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările.efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   **)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-fbis

4. 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului minimal de servicii medicale

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună	Nr. total de puncte
   1	2	3	4=2×3
   1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă	6/solicitare
   2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
   TOTAL PACHET MINIMAL	X

   Notă:

   1. 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;

   2. 2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

5. 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2×3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgentă	6/solicitare
2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
3.Supravegherea gravidei	X	X	***)
4. Imunizări conform programului naţional de imunizări	X	X	****)
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV	X
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU	X

Notă:

1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

***) Se va trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-fbis

****)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului

Notă: Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1–f

Cabinet medical.. Localitate..

Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie…

( nume prenume) CNP medic de familie…

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ………………………….

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: •

Total persoane imunizate din:

Procent realizat de imunizări,..

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc 95%

Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

C1

C2

C3

C4

cs

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

-) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)'C12

I. Imunizări

antituberculoasă vaccin BCG

4

8

revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

4

8

testare PPD

4

8

antihepatita B

4

8

antipoliomielitică VPO

4

8

împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive – DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)

4

8

antirujeolic şi antirujeolică- antirubeolică-antiurliană

4

8

împotriva difteriei, tetanosului – Dl (revaccinare)

4

8

împotriva difteriei, tetanosului – la adulti dl (revaccinare)

4

8

împotriva tetanosului dT sau VTA

4

8

antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou- nascut

4

8

alte vaccinări în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sănătă i

4

8

TOTAL

") Reprezintă asigura i de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de călreDSP medicului de familie pt efectuareaimuruzărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) Iii.a din Anexa 2 la Ord.nr.1220/890/2003

"") Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1. 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă

2. 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază+ pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului naţional de imunizări;

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) , din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

11

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f bis

Reprezentantul legal al cabinetului

12

Cabinet medical...……........…....… Localitate…..…....……….....…….......

Judeţ……………....………..…......………..

Medic de familie……….....…..….…….......

( nume prenume)

CNP medic de familie………………………..

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA …………………

Denumirea serviciului medical	Număr servicii pe zi																															Total servicii pe lună	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. total puncte pe lună
	1	2	3	4	5	6	7																		25	26	27	28	29	30	31
								8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21														22 23 24
1	2																															3	4	5=3×4
2. Examen de bilanţ copii:
la externarea de la maternitate																																	12
la 1 luna																																	12
la 21uni																																	8
la 4 luni																																	8
la 6 luni																																	8
la 9 luni																																	8
la 12 luni																																	8
la 15 luni																																	6
la 18 luni																																	6
3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 – I8 ani																																	3
4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste I 8 ani																																	3
5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, unnărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă																																	40/luna
7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie																																	20/caz**
8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de pennanenţă:
• pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore																																	10 /oră
pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore _																																	12/oră

Anexa 1-f bis (continuare)

9. Servicii medicale acordate de medicul de familiecare locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă

– între orele 20,00 – 8,00

20 /solicitare

– nâna la orele 20 00

15 /solicitare

6. Supravegherea gravidei o	Total gravide asigurate din lista proprie consultate 1	Total gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru	Nr. puncte	Nr. total puncte pe lună – pachet bază	Nr. total puncte pe lună – pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
		persoanele care se asigura facultati
Luarea în evidentă în primul trimestru Supravegherea:
			10
luna a 3-a			8
luna a 4-a			8
luna a 5-a			8
luna a 6-a			8
luna a 7-a			8
luna a 8-a			8
luna a 9-a			8
Urmărirea lehuzei:
la ieşirea din maternitate			8
la 4 săptămâni			8
Total pct.6
TOTAL GENERAL			X

2 3 4=1×3 5=2×3

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

13

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa Nr. 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situat,ia cheltuielilor cu medicii nou venit,i într-o localitate în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul …….

Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*	Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**	Indemnizaţie de instalare	Total sume
1.	2.	3.	4.	5.	6=3+4+5
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus***

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE -DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate…………………………. Cabinetul medical. ……….

Localltatea…………………………………………………………..

Judeţul

Medic de specialltate……………………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate…………………….

Anexa 2-a

16

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

LUNA……………………………………. ANUL…………………

Nr. crt.	Specialitatea* ………………………	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii	Nr. puncte* pe tip de consultaţie	Nr. total puncte
	Consultaţii	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1	2	3																															4	5	6= 4×5
A.	Pachetul de servicii medicale de baza
1	Lonsu1ra111 1nI1IaIe ,ma,, am care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
2	Consultaţii de control total, din care:																																	X
	– Copii cu varsta 0-1an
	– Copii cu varsta 1-5 ani
	– Adulţi şi copii peste 5 ani
3	onsunalll specmce am care…,..:																																	X
	-initiala
	-de control
	TOTAL
B.	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:																																	X
1	– pentru constatarea situatiei de urgenta
2	– pentru oepIstarea 00111or cu potentIaI enoemo-epIoemIc {caz confirmat)
	TOTAL
C.	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ:																																	X
1	– pentru constatarea situatiei de urgenta
2	– pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic {caz confirmat)
	TOTAL
TOTAL GENERAL

• • Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, Iii. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003

•• Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al cabinetului

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate……...…..........…..... Cabinetul medical.…......……..………..……..……….....…

Localitatea………………………………………………….

Judelui

Medic de specialitate ..…....…........….…

(nume prenume) CNP medic de specialitate…………………

Anexa 2-a bis

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………………. ANUL…………….……

Denumirea serviciului Nr. medical" crt. 1 2 A. Pachetul de baza 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL Pachetul de servicii medicale B. pentru persoanele care se asigura facultativ** 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL TOTAL GENERAL	1	2	3	4	5	6	7	8	Numar servicii si tratamente pe zi 9 10 11 12 13 1415 1617 18192021 3	22	23	24 25	26	27	28	29	3031	Total servicii	Nr. puncte pe tip de serviciu	Nr. total puncte col.4 xcol.5
																		4	5	6

* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, Iii. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

** Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă:

17

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate.….....…..........………...….. Cabinetul medical…….........……………….....…...............

Localitatea..

Judetul

Anexa 2-b Medic de specialitate ..….…………....….……..….......……...

(nume prenume)

Specialitate………………………………………………………….

CNP medic de specialitate ..…...…....…...…...…...………...…

18

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ……………

Nr. crt	CNP asigurat	Numar Registru consultaţii	Pachetul de servicii medicale de baza*
			Consultaţii		Consultatii specifice (codul)		Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale (codul)	Puncte aferente serviciilor medicale	Total puncte
			initiale	de control	initiale	de control
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	ca	C9	C10	C11=C8+C10
TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4:::: col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4, lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Casa de asigurari de sanatate…….......…...............…….. Cabinetul medical..…………….….…...….......…....…....….

Medic de specialitate...........

Anexa 2-b bis

Localitatea.............…….............……...…........................

Judetul

(nume prenume)

Specialitate… .……...…...….………….….........

CNP medic de specialitate…...……....…....……………….......

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Nr. crt	CNP	Numar Registru consultaţii	Pachetul minimal de servicii medicale*			Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*					Total puncte
			Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta	Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic	Puncte aferente consultaţiilor	Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta	Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic	Puncte aferente consultaţiilor	Servicii medicale (codul)	Puncte aferente serviciilor medicale
C1	C2	C3	C4	cs	C6	C7	cs	C9	C10	C11	C12=C9+C11
TOTAL

• • Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4 = col.4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 =col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total C12= col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

19

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical……………………..

Localitate…………………………..

Judeţ…………………………………..

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate…………………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate ………………

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Nr. total puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice specialităţii*	Nr. total puncte/ lună pentru servicii şi tratamente medicale**	Nr. total puncte/ lună	Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.3 x % de majorare)	Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.3 x 20%) ***	Nr. total puncte realizate pe lună
I	2	3 = I+ 2	4	5	6=3+4+5

* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie şi homeopatie.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul…..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna	Total puncte pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
].	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte raportate în plus sau în minus *

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate…………………………………

Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( din structura ministerelor cu retele sanitare proprii)

Localitatea………………….….….….…………………………….

Judetul …………………………………..…………………………..

Anexa 2-e

1. 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA/TRIM.…………….

   Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003	Nr. servicii medicale		Tarif negociat * I serviciu	Total sumă contractată *	Total sumă realizată
   	Contractat	Realizat
   o	1	2	3	4=1×3	5=2×3
   TOTAL .			X

   * ln lImIta tarifului prezentat in Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

2. 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM.…………….

   Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003	Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie	CNP asigurat beneficiar	Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate
   o	1	2	3
   TOTAL	X	X

   Total col.3 = total col. 2 din tabel 1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

   Notă: Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

   Anexa 2-f

   Casa de asigurari de sanatate…………………………. Unitatea sanitara**……………………………………...……….

   Localitatea………...….…………………………………………….

   Judetul ….......………………………………………..

   1. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

      LUNA……………………………….. ANUL………………….

      Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)	Total investigatii paraclinice		Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume lei
      		Efectuate	-din care urgenţe		Total general	– din care urgenţe
      C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7=C4xC5
      TOTAL				X

      *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

   2. 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)	Total investigatii paraclinice		Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume lei
		Efectuate	-din care urgenţe		Total general	-din care urgenţe
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7=C4xC5
TOTAL				X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-f bis

Casa de asigurari de sanatate…………………………. Unitatea sanitara**……………………………………………….

Localitatea…………………………………………..………………

Judetul …………….…………………………………..

1. 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

   LUNA…………….....……………… ANUL………………….

   Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)	Total investigatii paraclinice		Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume lei
   		Efectuate	– din care urgenţe		Total general	– din care urgenţe
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7=C4xC5
   TOTAL				X

   *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2. 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………….. ANUL………………….

Nr. crt.	Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)	Total investigatii paraclinice		Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare	Sume lei
		Efectuate	– din care urgenţe
					Total general	– din care urgenţe
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7=C4xC5
TOTAL				X

* Se completeaza conform cap. li, pct.1 s1 pct.2 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate…………………………. Unitatea sanitara**……………………………………………....

Localitatea…………………………………………….................

Judetul …………………………………………...……

1. 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

   LUNA……………………………….. ANUL…………………

   Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul)	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )
   C1	C2	C3	C4
   TOTAL

   *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

   Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+tot.col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

   Total col.C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1+tot.col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f

2. 2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ {gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate

in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA……………………………….. ANUL……...………….

Nr. crt.	CNP	Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul)	Tariful investigaţiei efectuate ( lei )
C1	C2	C3	C4
TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 sr pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Total col.C4 =(tot.Col. C6 din tab. 1+ tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Judeţul.……....…......………………....…..

Localitatea…..…....…………………….....

Luna……………........……..anul.……..…...

Cabinet medical... … ...… ... .. … .. .. .. .. . .. ……………..

Reprezentant legal.…………………………………………………....

Medic stomatolog/dentist.…………..Medic stomatolog/dentist……………...

Anexa 2-i

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNPmedic/dentist …………………………CNPmedic/dentist ……..…………..

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA O -18 ANI

Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNPasigurat	Cod* serviciu	Total servicii/ luna	Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	cs	C6	C7 = C5xC6
		TOTAL	X		X

*) : codul conform Cap. 111, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul...………………….……….….....…...

Localitatea…....….…………...………..….

Cabinet medical. …….….…....………….………..

Reprezentant legal.……………………………………………………...

Anexa 2-i bis

Luna………………………….anul.…………..

Medic stomatolog/dentist..………….Medic stomatolog/dentist..…………….

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………...

CNP medic/dentist..……………………….CNP medic/dentist..…….…...…….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18ANI

Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/luna	Tarif/ serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1	% decontat de CAS	Total lei
C1	C2	C3	C4	cs	C6	C7	C8 = C5 x C6 X C7
		TOTAL	X		X	X

*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui„ Localitatea.

Cabinet medical.…….........…. Reprezentant legal

Anexa 2-j

Luna…….………….……….anul.…………..

Medic stomatolog………………Medic stomatolog…………….……...…….

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………

CNP medic…………………..…….CNP medic……………………….

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN ASISTENTA MEDICALA

AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/ luna	Tam/ servIcIu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct 1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6
		TOTAL	X		X

*): codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul.……. Localitatea

Cabinet medical. …...………………........……….

Reprezentant legal..

Anexa 2–k

Luna… . ….anul...

Medic stomatolog/dentist..

(nume prenume)

…Medic stomatolog/dentist

(nume prenume)

Grad profesional medic Grad profesional medic..

CNP medic.. . ………………CNP medic……………………

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod* serviciu	Total servicii/luna	Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6
		TOTAL	X		X

• • ) codul conform Cap. 111, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de bază, respectiv pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care

se asigură facultativ. Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul…. Localitatea

Cabinet medical Reprezentant legal……

Anexa 2-1

Luna…………...……………anul…………...

Medic stomatolog/dentist. Medic stomatolog/dentist

(nume prenume)

Grad profesional medic.. Grad profesional medic

CNP medic…………………………CNP medic………………

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA

MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt.	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat	Cod• serviciu	Total servicii/luna	1arif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cao. III, pct.1	% decontat de CAS	Total lei
C1	C2	C4	C5	C6	C7	ca	cg = cs x c1 x ca
		TOTAL	X		X	X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui………

Localitatea …………………………………..

Anexa 2-m

Cabinet medical. ……………..…………………………………………

Reprezentant legal. ……. … … … .. …………… … … .. ……………….

Luna…………

…….anul…

Medic stomatolog/dentist……………….Medic stomatolog/dentist.. . …………………… (nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic.. ………..Grad profesional medic……………… CNP medic…………………………CNP medic………………………..

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ STOMATOLOGICĂ IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

Nr. crt.	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP	Cod• serviciu	Total servicii/luna	Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1	Total lei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6
TOTAL			X		X

*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Serviciile medicale de urgenţă stomatologică sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza,

pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judeţul …………………….

Localitatea ………………...

Spitalul …………………….

Anexa 3-a

1. 1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA 2004

   Secţia	Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia „ DRG Naţional"
   TOTAL SPITAL

   Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor

   Ordinului MSF nr. 29/2003

   Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

   Notă:

   Reprezentantul legal al unitatii sanitare

   Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

   Judeţul …………………….

   Localitatea …………………

   Spitalul …………………….

   Anexa 3-a(continuare)

2. 1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004

Anul	Luna	Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia„ DRG National"
TOTAL SPITAL

*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor

Ordinului MSF nr. 29/2003

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

Anexa 3-a bis

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE

2.l RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………………………………………..

LUNA 2004

Secţia	Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia „ DRG National"	Nr. cazuri externate raportate şi validate de INCDS	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate	ICM realizat
TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Director general Director general

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE

Anexa 3-a bis (continuare)

2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……………………………………………..

TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004

Secţia	Nr. cazuri externate si raportate în aplicatia „ DRG National"	Nr. cazuri externate, raportate si validate	ICM realizat
TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Oirec.tor general Director general

Judeţul. …………………………………………

Localitatea …………………………………..

Spitalul ………………………………………

Anexa 3-c

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI 51 DE RECUPERARE PRECUM 51 PENTRU SECTIILE 51 COMPARTIMENTELE DE CRONICI 51 DE

RECUPERARE DIN ALTE SPITALE

1. 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM.………. ..

   Secţia/comparti ment*	Nr.cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Durata optimă de spitalizare ***	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart neaociat	Total sumă contractată	Sumă realizată****
   o	1	2	3	4	5	6=1x4x5	7=2 x 4 x Ssau 7=3×5
   TOTAL				.. …	X

   *) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistrulu1 sanatat11 In structura spitalelor

   **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5

   ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. ln cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

   ****) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.b, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

   Secţia/ compartiment*	Nr. Foaie de observatie	CNP – persoană externată realizata
   		total din care	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
   o	1	2	3	4	5
   TOTAL	X

2. 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM .…………

Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul………………………………………….

Localitatea…………………………………..

Spitalul ....…..……......…....…...….…….

Anexa 3-d

34

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 b) LA ORDINUL 1.220/890/2003

1. 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM………....

   Secţia	Nr.cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate realizate	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Total sumă contractată	Sumă realizată*
   o	1	2	3	4=1×3	5=2 X 3
   TOTAL			X

   *) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

   Secţia	Nr. Foale de observatie	CNP – persoană externată realizata
   		total din care	beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
   o	1	2	3	4	5
   TOTAL	X

2. 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM.…………

   Ţotal col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

   Notă:

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

   Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal,

   iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

   Judeţul………………………………………….

   Localitatea…………………………………..

   Spitalul ………………………………………

   Anexa 3-e

   1. 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

      Denumire tip serviciu medical spitalicesc*	Nr. servicii medicale		Tarif"* /tipuri de servicii medicale spitalicesti	Total sumă contractată	Total sumă realizată***
      	Contractat	Realizat•••
      o	1	2	3	5=1×3	6=2×3
      TOTAL			.. X

      LUNA/TRIM. ···•••·•··••••••

      *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvmd mregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi

      **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spttalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j)

      din Anexa nr.18 la Ord. 1220/890/2003

      ***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconleaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si Iii. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003

   2. 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

      LUNA/TRIM.………. ..

      Denumire tip serviciu medical spitalicesc*	Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi	CNP asigurat	Total servicii medicale spitalicesti realizate
      o	1	2	3
      TOTAL	X	X

      *) t1punle de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvind inregislrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi

      Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1

   3. 3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA

      LUNA/TRIM.………. ..

      Nr. Bolnavi		Nr. Sedinte		Tarif negociat*	Suma contractata	Suma realizata**
      Cazuri contractate	Cazuri realizate	Contractate	Realizate**
      1	2	3	4	5	6=1 X 3 X 5	7=2 X 4 X 5

      *) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut m Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1220/890/2003

      **) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si ltt. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003

      Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconleaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

   4. 4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZA LUNA/TRIM.………. ..

      	CNP beneficiar	Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi	Numar sedinte realizate
      	1	2	3
      I TOTAL		X

      Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

      Notă:

      Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

      Judeţul…………………………………….......

      Localitatea …………………………………..

      Spitalul ………………………………………

      Anexa 3-f

      1. 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

         	Nr. Salariati	Cheltuieli cu salariile	Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate		Total cheltuieli de personal
         	Contractat * I Efectiv	Contractat * I Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat
         I Total	I	I

         Cheltuieli de –_l)_ersonal

         

         Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii, contractate

         Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare

         *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

      2. 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*

         *) Conform Actului adiţional II la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

         Nota:

         Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

         36

         Anexa 3-f(continuare)

         1. 3. Sume acordate pentru serviciile 1nedicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente – unitate de prin1ire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda – , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

            Cheltuieli de p_ersonal

            	Nr. Salariati	Cheltuieli cu salariile	Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate	Total cheltuieli de personal
            	Contractat • I Efectiv	Contractat• I Realizat	Contractat• I Realizat	Contractat• I Realizat
            ITotal	I	I	I	I

            

            Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii, contractate

            Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare

            *) Conform Actului adiţional ID la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

         2. 4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice•

            *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

            Nota: Fonnularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilimte in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

         3. 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul alocatpentru asistenta medicala spitaliceasca

            An rezidenţial/ personal de cercetare	Număr total		Profil						Cheltuieli de personal
            			Medic		Stomatolooc		Fannacist
            	Contractat •	Efectiv	Contractat •	Efectiv	Contractat "'	Efectiv	Contractat *	Efectiv	Contractat •	Efectiv
            m
            IV
            V
            VI
            VII
            Personal de cercetare			X	X	X	X	X	X
            Total

            Nr. stagiari	Profil	Cheltuieli	cu salariile	Din care suma suportată şomaj	din fondul	de	Contribuţia asupra fondului de salarii	Suma suportată de–casa de asigurări de sănătate
            		Contractat *	Reatizat	Contractat *	Realizat	Contractat •	Realizat	Contractat •	Realizat
            I	2	3	4	5	6	7	8	9=3-5+7	10-4-6+8
            Medic
            Fannacist
            Stomatolooc
            !Total X

            • • Conform Actului adiţional V la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

         Notă:

         37

         Fonnularele de la punctele I 5 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul ră.mane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de fumizare de servicii medicale spitalicesti

         Judeţul………………………………………….

         Localitatea………………………………………

         Unitate medico-sociala ………………………

         Luna………………………….anul……………

         Anexa 3-g

         38

         DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICO – SOCIALE

         1. A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile de asistenţă medico-socială

            	Nr. persoane		Cheltuieli cu salariile		Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate		Total cheltuieli de personal
            	Contractat *	Efectiv	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat	Contractat *	Realizat
            I Total

            * Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale

         2. B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare

	Total sume
	Contractat *	Realizat**
I Total

* Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale

**) Conform art. 9, lit. b) din Anexa nr. 18 la Ord. nr. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară………………..

Localitatea ………………………..

Judeţul……………………………….

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

Luna ……………………………

Tip autovehicul	Total Km echivalenţi in mediul urban		Total Km efectiv realizati in mediul rural		Tarif pe km negociat*	Total sumă		% acordat**	Suma decontată***
	Contractaţi	Efectiv parcurşi	Contractaţi	Efectiv parcurşi		Contractată	Realizată***
1	2	3	4	5	6	5 =2×6+4×6	6 =3×6+5×6	7	8 = (5 sau 6) x 7
TOTAL					X

") Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din Anexa nr. 24 la Ord.1220/890/2003

"" Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii

Numar de solicitari încadrate in promptitudine

Grad de realizare a promptitudinii =

Procent de diminuare a sumei decontate = %

––––––––- X 100 = %

Numar total de solicitari

*** Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7, situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

39

1.Formularul se întocmeşte în do ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

40

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară…………………….

Localitatea •·..

Judeţul……………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE

Luna …………………..ANUL………………………

Tip ambarcaţiune	Total mile		Tarif pe milă negociat la contractare	Total sumă
	Contractate	Efectiv parcurse		Contractată	Realizată*
1	2	3	4	5=2×4	6=3×4
TOTAL			X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1.Formularul se întocmeşte în do4ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară……………………….

localitatea……………………………….

Judeţul……………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

Luna …………………..ANUL………………………

Tip aeronavă	Total ore zbor		Tarif pe oră de zbor negociat la contractare	Total sumă
	Contractate	Efectiv realizate		Contractată	Realizată*
1	2	3	4	5=2×4	6=3×4
TOTAL			X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

41

1. 1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

42

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ………………………

Localitatea ……………………………….

Judeţul ……………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR Luna …………………..ANUL………………………

Nr. crt.	11pu1 ae so11cItare conform cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare negociat	Total		Suma decontată**
		Contractat	Realizat		Contractat	Realizat**
1	2	3	4	5	6=3×5	7=4x 5	8 = (6 sau? ) x % acordat*
TOTAL	X			X

*) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

1. 1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2. 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu….…….........

Localitatea…

Judeţul.……..…….…....…….......….....……….....…....…..

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATA TE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*	Număr servicii pe zi																															Total servicii realizate	Tarif*/ serviciu	Suma decontată deCAS
		1	2									11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				3	4	5	6	7	8	9	10
	1	2																															3	4	5=3×4
TOTAL																																		X

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor

Notă:

43

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu……………….. Localitatea …………………………………………...….

Judeţul………………………...………...……………………….

44

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	Cod numeric personal	Medicul curant de specialitate din spital care a făcut recomandarea	Codul medicului curant	Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul	Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu	Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu	Nr. zile îngrijire medicala la domiciliu	Total nr. servicii de îngrijire acordate, pe tipuri
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	CB	C9

Nota: ln conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la Ord. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadade maximum 14 zile calendaristice o singura data pe an

total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate……………...…………. Unitatea sanitară………………………………………….

Localitatea……………………..........…….......…..

Judeţul ……………………………………………..….

1. 1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

   Luna…………..…….Anul……………………

   Nr. crt.	Sectia	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat*	Suma contractata**	Total sumă realizată***
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7 = C4xC5
   	TOTAL			X

   *) Se stabileste conform prevederilor art.1 ahn.(2), ht. b) din Anexa nr.37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

   **)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

   ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003

2. 2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna…………………Anul…………………...

Nr. crt.	C.N.P.	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3
	TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

Notă:

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 7

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ………………………………….. Medic ……………………..

Specialitatea ………………………

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical)                 _

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră –––

                                       născut la data                 

CNP                               ,afost consultat în serviciul nostru la data de               

Diagnosticul:                                 

Anamneza: – motivul prezentării                                       

– factori de risc                                                                            

Examen clinic: – general                                               

– local                                                                                                                                                                       Examene de laborator: – cu valori normale                                                        

-cu valori patologice                             _

Examene paraclinice: EKG                                                                                     ECO                                             

Rx