ANEXE din 19 iulie 2021

---

Salveaza (0) Vă rugăm să vă conectați la marcaj Închide Adresa de e-mail Parolă Ține-mă minte No account yet? Register

---

Notă …

Conținute de ORDINUL nr. 705 din 19 iulie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 731 din 26 iulie 2021.

Casa de asigurări de sănătate

……………………………………….

Anexa 1-a

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………….. …………………………………………………

Localitate …………………………… Medic de familie ………………………..

Judeţ …………………………………. (nume prenume)

CNP medic de familie …………………

1. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

   Grupa de vârstă *)

   Nr. Crt.	Numele şi prenumele asiguratul ui	Gen**)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul** *)	Dat a însc rieri i pe listă	Data ieşiri i de pe listă
   		M	F
   1
   2
   …

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Pentru asiguraţii 0 – 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

   **) Se va bifa genul persoanei asigurate.

   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   Anexa 1-a

   (continuare)

2. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

   Grupa de vârstă *)

   Nr. Crt.	Nume şi prenume	Gen**)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrie rii pe listă	Data ieşirii de pe listă
   		M	F
   1
   2
   …

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se va bifa genul persoanei înscrise.

   Anexa 1-a

   (continuare)

3. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ/REGATULUI UNIT

   AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

   Grupa de vârstă *)

   Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

   A – Data înscrierii pe listă;

   B – Data ieşirii de pe listă.

   Nr. Crt.	Nume şi prenume	Gen**)		Tipul de formular/ document european (E106, E109, S2, E120, E121/S1)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul membru UE / SEE /Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord competent	Vârsta împlinită *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul ***)	A	B
   		M	F
   1
   2
   ..

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se va bifa genul persoanei asigurate.

   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   NOTĂ:

   1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale.

      În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

      Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

      • ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;

        şi/sau

      • în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

   2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

   3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

   Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului

   adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie.

   Reprezentantul legal al furnizorului,

   ……………………………….

   Confirmat de casa de asigurări de sănătate

   …………………………………………………………… semnătură electronică extinsă/calificată

   Data: ………………………………

4. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU

PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII

Grupa de vârstă *)

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A – Data înscrierii pe listă;

B – Data ieşirii de pe listă.

Nr. Crt.	Nume şi prenume	Gen**)		Tipul de document de deschidere de drepturi****)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii	Vârsta împlinită *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul ***)	A	B
		M	F
1
2
..

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) Se va bifa genul persoanei asigurate.

***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD	Comentarii
Copil în cadrul familiei	100
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	101*)

Tineri cu vârsta 18 – 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenici sau studenţi, studenţii-doctoranzi care desfăşoară activităţi didactice, potrivit contractului de studii de doctorat, în limita a 4 – 6 ore convenţionale didactice pe săptămână, precum şi persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldaţi sau gradaţi profesionişti.	102
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	103
Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare	104
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	105*)
Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	106
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000.	107.1
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.	107.2
Persoanele prevăzute la art. 3 din Legea recunoştinţei faţă de eroii- martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare.	107.3
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 – 1961, cu modificările şi completările ulterioare	107. 4
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945 – 1989, cu modificările ulterioare.	107.5
Persoanele cu handicap, pentru veniturile obţinute în baza Legii nr. 448/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.	108
Femei însărcinate sau lăuze.	109
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni.	110
Persoanele fizice care realizează venituri din salarii şi asimilate salariilor	200
Persoane cu venituri din activităţi independente	203
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	204

Persoane cu venituri din cedarea folosinţei bunurilor (chirii, arendarea bunurilor agricole)	205
Persoane cu venituri din investiţii	206
Persoane cu venituri din activităţi agricole, silvicultură şi piscicultură	207
Persoane fizice potrivit art. 180 din Legea 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare	208
Lucrători imigranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România	210
Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 din Codul fiscal	211
Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din O.U.G. nr. 158/2005	212
Persoane preluate în plata indemnizaţiilor pentru incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident muncă sau a unei boli profesionale de către CNPP prin casele teritoriale/sectoriale de pensii	216
Persoane cu venituri din contracte de activitate sportivă.	217
Persoane cu venituri din asocierea cu o persoană juridică	218
Persoane fizice care se află în concedii medicale incapacitate temporară de muncă, acordate în urma unor accidente de muncă sau a unor boli profesionale, precum şi cele care se află în concedii medicale acordate potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, pentru indemnizaţiile aferente certificatelor medicale.	300
Persoanele care se află în concediu de acomodare, potrivit Legii nr. 273/2004 privind procedura adopţiei, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, în concediu pentru creşterea copilului potrivit prevederilor art. 2 şi art. 31 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 132/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru drepturile băneşti acordate de aceste legi.	301
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv în unităţile penitenciare, precum şi persoanele care se află în executarea unei măsuri educative ori de siguranţă privative de libertate, respectiv persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate.	302
Persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau, după caz, de alte drepturi de protecţie socială care se acordă din bugetul asigurărilor pentru şomaj, potrivit legii, pentru aceste drepturile băneşti.	303
Persoanele reţinute, arestate sau deţinute care se află în centrele de reţinere şi arestare preventivă, străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii.	304
Persoanele fizice care beneficiază de ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	305
Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;	308
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa	309

Secretariatului de Stat pentru Culte.
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare	310
Persoanele fizice care au calitatea de pensionari, pentru veniturile din pensii, precum şi pentru veniturile realizate din drepturi de proprietate intelectuală care nu se încadrează în categoria "Pensionar de invaliditate"	314
Pensionar de invaliditate	315
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E106/S1)	401
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord , beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E109/S1)	402
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E120/S1)	403
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederația Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E121/S1)	404
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E106/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	405
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E109/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	406
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E120/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	407
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E121/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	408
Pacienţi din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106	409
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 3	410
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4	411
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 6	412
Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate	413
Beneficiari ai formularelor R/TR 3, eliberate de casa de asigurări de sănătate	414
Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate	415
Beneficiari ai formularelor R/TR 6, eliberate de casa de asigurări de sănătate	416
Beneficiari ai formularelor R/TR 5 eliberate de casa de asigurari de sanatate	417
Pacienţii din TURCIA, beneficiari ai formularelor TR/R 5	418
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 106 eliberate de casa de asigurari de sanatate	419
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 109 eliberate de casa de asigurari de sanatate	420

Beneficiari ai formularelor RO/SRB 121 eliberate de casa de asigurari de sanatate	421
Pacienţii din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 106	422
Pacienţii din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 109	423
Pacienţii din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 121	424

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.

Casa de asigurări de sănătate

………………………………………

Anexa 1-c

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………….. …………………………………………………

Localitate …………………………… Medic de familie ………………………..

Judeţ …………………………………. (nume prenume)

CNP medic de familie …………………

1. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE

   FAMILIE

   ÎN LUNA ……………… ANUL ……………

   1. Intrări/Ieşiri în/din listă

      Nr. Crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Gen*)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificar e	Adresa asiguratulu i	Vârsta împlinită **)	Codul categorie i din care face parte asiguratu l ***)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
      		M	F
      1.
      2.
      ……

      *) Se va bifa genul persoanei asigurate.

      **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   2. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

      Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
      	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
      1.	2.	3.	4.	5.
      0 – 3 ani – masculin total din care:
      0 – 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament –

      masculin
      0 – 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
      0 – 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
      0 – 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
      0 – 3 ani – feminin total din care:
      0 – 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – feminin
      0 – 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
      0 – 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britani si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
      0 – 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
      4 – 18 ani – masculin total din care:
      4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – masculin
      4 – 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
      4 – 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
      4 – 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
      4 – 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
      4 – 18 ani – feminin total din care:
      4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – feminin
      4 – 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
      4 – 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
      4 – 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
      4 – 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale

      internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
      19 – 39 ani – masculin total din care:
      19 – 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
      19 – 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin
      19 – 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
      19 – 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
      19 – 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
      19 – 39 ani – feminin total din care:
      19 – 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
      19 – 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin
      19 – 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
      19 – 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
      19 – 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
      40 – 59 ani – masculin total din care:
      40 – 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
      40 – 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin
      40 – 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
      40 – 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
      40 – 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
      40 – 59 ani – feminin total din care:
      40 – 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire

      şi asistenţă – feminin
      40 – 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin
      40 – 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
      40 – 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
      40 – 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
      60 ani şi peste – masculin total din care:
      60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
      60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin
      60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
      60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
      60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
      60 ani şi peste – feminin total din care:
      60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
      60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin
      60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
      60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
      60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
      TOTAL

      La grupa de vârstă „0 – 3 ani” – masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament – masculin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care

      România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – masculin

      La grupa de vârstă „0 – 3 ani” – feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament – feminin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană /Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – feminin

      La grupa de vârstă „4 – 18 ani” – masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament – masculin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.

      La grupa de vârstă „4 – 18 ani” – feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament – feminin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.

      La grupa de vârstă „19 – 39 ani” masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.

      La grupa de vârstă „19 – 39 ani” feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană /Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.

      La grupa de vârstă „40 – 59 ani” masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.

      La grupa de vârstă „40 – 59 ani” feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri,

      înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.

      La grupa de vârstă „60 ani şi peste” masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.

      La grupa de vârstă „60 ani şi peste” feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.

      Anexa 1-c

      (continuare)

2. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE

   LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ………………….. ANUL ……………

   1. Intrări/Ieşiri în/din listă

      Nr. Crt.	Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Gen*)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită **)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
      		M	F
      1.
      2.
      ……

      *) Se va bifa genul persoanei înscrise.

      **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

   2. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

   Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr)		Intrări (număr)		Ieşiri (număr)		Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)
   Gen		Gen		Gen		Gen
   M	F	M	F	M	F	M	F

   Anexa 1-c

   (continuare)

3. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, REGATULUI UNIT AL MARII

   BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ,

   ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ……………… ANUL ……………

   1. Intrări/Ieşiri în/din listă

      Nr . crt .	Nume şi prenume	Gen*)		Tipul de formular / docume nt europea n (E106, E109, E120,E1 21/S1)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificar e	Statul membru UE/ SEE/ Confederaţi a Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, competent	Vârsta împlinită **)	Codul categoriei din care face parte asiguratul ***)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
      		M	F
      1.
      2.

   2. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

   Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
   	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
   1.	2.	3.	4.	5.
   0 – 3 ani – masculin
   0 – 3 ani – feminin
   4 – 18 ani – masculin
   4 – 18 ani – feminin
   19 – 39 ani – masculin
   19 – 39 ani – feminin
   40 – 59 ani – masculin
   40 – 59 ani – feminin
   60 ani şi peste – masculin
   60 ani şi peste – feminin
   TOTAL

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

   ……………………………….

   semnătură electronică extinsă/calificată

   NOTĂ:

   *) Se va bifa genul persoanei asigurate.

   **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

   1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

   2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

   3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

   Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

   Anexa 1-c

   (continuare)

4. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE

   INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

   ÎN LUNA ……………… ANUL ……………

   1. Intrări/Ieşiri în/din listă

      Nr. crt.	Nume şi prenume	Gen*)		Tipul de docume nt de deschide re de drepturi **** )	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Vârsta împlinită **)	Codul categoriei din care face parte titularul documentul ui***)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
      		M	F
      1.
      2.

      *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se va bifa genul persoanei asigurate.

      ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

      ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.

   2. Recapitulaţia persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista

medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0 – 3 ani – masculin
0 – 3 ani – feminin
4 – 18 ani – masculin
4 – 18 ani – feminin
19 – 39 ani – masculin
19 – 39 ani – feminin
40 – 59 ani – masculin
40 – 59 ani – feminin
60 ani şi peste – masculin
60 ani şi peste – feminin
TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

……………………………….

semnătură electronică extinsă/calificată

NOTĂ:

*) Se va bifa genul persoanei asigurate.

**) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6

Casa de asigurări de sănătate

………………………………………

Anexa 1-d

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………….. …………………………………………………

Localitate …………………………… Medic de familie ……………………….. Judeţ …………………………………. (nume prenume)

CNP medic de familie …………………

DESFĂŞURĂTORUL

PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ………… ANUL ……………

1. Numărul de puncte "per capita"

   Nr. Crt.	Grupa de vârstă	Nr. puncte*)/ pers./an	Nr. persoane asigurate**)	Nr. puncte realizat (col.2 x col.3)
   0	1	2	3	4=2×3
   1.	0 – 3 ani – masculin		***)
   2.	0 – 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – masculin
   3.	0 – 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
   4.	0 – 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
   5.	0 – 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
   6.	0 – 3 ani – feminin		****)
   7.	0 – 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – feminin
   8.	0 – 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
   9.	0 – 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
   10.	0 – 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
   11.	4 – 18 ani – masculin		*****)

   12.	4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – masculin
   13.	4 – 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin
   14.	4 – 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
   15.	4 – 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
   16.	4 – 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
   17.	4 – 18 ani – feminin		******)
   18.	4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament – feminin
   19.	4 – 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
   20.	4 – 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
   21.	4 – 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
   22.	4 – 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
   23.	19 – 39 ani – masculin		*******)
   24.	19 – 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin

   25.	19 – 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin
   26.	19 – 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
   27.	19 – 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
   28.	19 – 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
   29.	19 – 39 ani – feminin		********)
   30.	19 – 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
   31.	19 – 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin
   32.	19 – 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
   33.	19 – 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
   34.	19 – 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
   35.	40 – 59 ani – masculin		*********)
   36.	40 – 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă –

   	masculin
   37.	40 – 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin
   38.	40 – 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
   39.	40 – 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
   40.	40 – 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
   41.	40 – 59 ani – feminin		**********)
   42.	40 – 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
   43.	40 – 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin
   44.	40 – 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
   45.	40 – 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
   46.	40 – 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
   47.	60 ani şi peste – masculin		***********)
   48.	60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – masculin

   49.	60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – masculin
   50.	60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
   51.	60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
   52.	60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
   53.	60 ani şi peste – feminin		************)
   54.	60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă – feminin
   55.	60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) – feminin
   56.	60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
   57.	60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene )- feminin
   58.	60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
   	TOTAL

   *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie

   prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni – după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.

   ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani” masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 şi 5.

   ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani” feminin (de la col. 3 rândul 6) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 7, 8, 9 şi 10.

   *****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -18 ani” masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, şi 16.

   ******) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -18 ani” feminin (de la col. 3 rândul 17) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 18, 19, 20, 21 şi 22.

   *******) numărul de persoane de la grupa de vârstă „19 -39 ani” masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 şi 28.

   ********) numărul de persoane de la grupa de vârstă „19 -39 ani” feminin (de la col. 3 rândul 29) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 30, 31, 32, 33 şi 34.

   *********) numărul de persoane de la grupa de vârstă „40 -59 ani” masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 şi 40.

   **********) numărul de persoane de la grupa de vârstă „40 -59 ani” feminin (de la col. 3 rândul 41) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 42, 43, 44, 45 şi 46.

   ***********) numărul de persoane de la grupa de vârstă „60 de ani şi peste” masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 şi 52.

   ************) numărul de persoane de la grupa de vârstă „60 de ani şi peste” feminin (de la col. 3 rândul 53) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 54, 55, 56, 57 şi 58.

   Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

   1. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4

   2. a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, si numărul de puncte „per capita”/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:

      1. Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 – 22.000:

         Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 – 18.700) x 0,75

      2. Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:

         Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 – 18.700) x 0,75 + (Total col. C 4 – 22.000) x 0,50

      3. Dacă total col. 4 este peste 26.000:

      Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 – 18.700) x 0,75 + (26.000 – 22.000) x 0,50 + (Total

      col. 4 – 26.000) x 0,25

      1. Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:

         1. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:

            Nr. puncte de decontat = Total col. 4

         2. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:

            Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 – 22.000) x 0,75

         3. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:

            Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 –22.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,50

         4. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000:

            Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (30.000 – 26.000) x 0,50 + (Total col.

            4 – 30.000) x 0,25

      2. Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021, se calculează după cum urmează:

         1. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:

            Nr. puncte de decontat = Total col. 4

         2. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:

            Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 – 22.000) x 0,75

         3. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:

            Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,50

         4. pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000 :

      Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (30.000 – 26.000) x 0,50 + (Total

      col. 4 – 30.000) x 0,25

   3. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate – unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (2) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021:

      Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ……….

   4. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate – unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (3) – (6) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021:

      Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ……………

   5. Număr puncte pe lună = pct. I/12 luni ; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit.

   c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

   Număr puncte"per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din „Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie” (col. 1 = col. 2 + col. 3 )	din care: Număr de puncte „per capita”:		Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare)	Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col.3 x procent de majorare)	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/di minuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6 )
   	pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)	pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)
   1.	2.	3.	4	5	6	7

   În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună (conform col.7 din tabelul de la pct.2.)	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x –––––– col.1
1.	2.	3.	4.	5.

NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
   1	2	3	4=2×3
   A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
   1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2):	X	X	X
   a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
   b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
   c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
   2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
   3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice – la cabinet* 4 )
   4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă*5)
   5. Management de caz:	X	X	X
   a) evaluarea iniţială a cazului nou * 6)	X	X	X

   a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
   a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
   a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
   b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi) *7)
   B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
   1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *8)	X	X	X
   a) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
   b) la 1 lună – la domiciliul copilului
   c) la 2 luni
   d) la 4 luni
   e) la 6 luni
   f) la 9 luni
   g) la 12 luni
   h) la 15 luni
   i) la 18 luni
   j) la 24 luni
   k) la 36 luni
   l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
   2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9):	X	X	X
   a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
   b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
   c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
   d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
   e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere – la domiciliu;
   3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
   a) asigurați cu vârsta între 18 şi 39 ani – persoane asimptomatice *10)
   b) asigurați cu vârsta între 18 şi 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *10)
   c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*11)
   C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*12)	X	X	X
   a) consultații pentru situații de urgență
   b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
   c) boli cronice
   d)Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
   d.1) evaluarea iniţială a cazului nou:	X	X	X
   d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
   d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
   d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
   b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală

   cronică de rinichi)
   D. SERVICII MEDICALE ADIȚIONALE*13)	X	X	X
   a) Spirometrie
   b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
   c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
   d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
   E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*14)
   F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*15)
   G. Confirmare caz oncologic*16)
   TOTAL PACHET BAZĂ	X

   Precizări:

   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. – NOTA 2 lit. b ) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 – NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *15)conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *16) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

   NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor

   metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

   Nr.	Numele şi	Cod numeric	Caz nou confirmat de	Nr. Puncte /asigurat	Codul de parafă al	Specialitatea medicului	Nr. contractului
   Crt.	prenumele asiguratului	personal/ Cod unic de identificare	medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile	caz nou- confirmat din col. 4*2)	medicului de specialitate care a confirmat	din col. 6	încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS
   			de la lit. A, pct.		cazul nou din		(nr. contract se
   			3 , subpct. a1), a2) și a3)		col. 4		regăsește în scrisoarea
   			din tabelul de la pct. 4.1.*1)				medicală)
   1	2	3	4	5	6	7	8
   1.				5,5
   2.				5,5
   3.				5,5
   …				…
   TOTAL	X	X	X		X	X	X

   *1) Se va completa, după caz:

   • cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

   • cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC

   • cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

     *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 4.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col.5 din tabelul 4.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3= 1 + 2

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

   Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
   1	2	3	4=2×3
   A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală*2)
   B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către

   structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
   C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei:	X	X	X
   a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
   b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4).
   c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv
   d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
   e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere – la domiciliu.
   D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială *5)	X	X	X
   a) consilierea persoanei privind planificarea familială
   b) indicarea unei metode contraceptive
   E. Serviciile de prevenţie*6)	X	X	X
   Consultația preventivă pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate
   F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificat medical constatator de deces*7)
   TOTAL PACHET MINIMAL	X

   Precizări:

   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *2) Conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare;

   *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *5) conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *6) conform lit. A – punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *7) conform lit. A – NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

2. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord:

   Denumirea serviciului medical

   Nr. puncte*1) pe serviciu

   Număr servicii

   Nr. total de puncte

   	medical – consultaţie	medicale
   1	2	3	4 = 2×3
   A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)
   B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
   C. Servicii medicale curative:	X	X	X
   1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice	X	X	X
   a. consultație pentru afecţiuni acute
   b. consultație pentru afecţiuni subacute
   c. consultație pentru acutizările unor afecţiuni cronice
   2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *5)
   TOTAL	X

   Precizare:

   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de de asigurare;

   *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

   NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

3. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază in asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021):

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical – consultaţie	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2×3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico- sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
TOTAL	X

Precizare:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

8.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2×3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice – la cabinet* 4 )

4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă*5)
5. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *6)	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi) *7)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *8)	X	X	X
a) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
b) la 1 lună – la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9):	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere – la domiciliu;
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 şi 39 ani – persoane asimptomatice *10)
b) asigurați cu vârsta între 18 şi 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *10)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*11)
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*12)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d)Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea iniţială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC

d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi)
D. SERVICII MEDICALE ADIȚIONALE*13)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*14)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*15)
G. Confirmare caz oncologic*16)
TOTAL PACHET BAZĂ	X

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.

1068/627/2021;

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. – NOTA 2 lit. b ) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 – NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*15)conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*16) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara

– membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

Cod unic de identificare

document european

Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii

specialitate pentru fiecare dintre serviciile

din tabelul de la pct. 8.1.*1)

caz nou-confirmat din col. 6 *2)

specialitate care a confirmat cazul nou din

col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăsește în

8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. Crt.	Numele şi prenume	Cod numeric personal/	Tipul de formular/ (E106, E109,E112, E120,E121/S1)	Statul membru UE/ SEE/ Confederaţia şi Irlandei de Nord, competent	Caz nou confirmat de medicul de de la lit. A, pct. 5, subpct. a1), a2) și a3)	Nr. Puncte /asigurat	Codul de parafă al medicului de col. 6	Specialitatea medicului din col. 8	Nr. contractului încheiat de medicul din scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.						5,5
2.						5,5
3.						5,5
…						…
TOTAL	X	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:

• cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

• cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC

• cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 8.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 7 din tabelul 8.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3=1+2

9.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază in asistenta medicala primara de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021):

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2×3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice – la cabinet*4 )
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă*5)
5. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *6)	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi) *7)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *8)	X	X	X
a) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
b) la 1 lună – la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9):	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere – la domiciliu;
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 şi 39 ani – persoane asimptomatice *10)
b) asigurați cu vârsta între 18 şi 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *10)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*11)
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*12)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d)Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea iniţială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi)
D. SERVICII MEDICALE ADIȚIONALE*13)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*14)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*15)
G. Confirmare caz oncologic*16)
TOTAL PACHET BAZĂ	X

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. – NOTA 2 lit. b ) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 – NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*15)conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

*16) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

Cod unic de identificare

acorduri, înţelegeri, convenţii sau

prevederi în domeniul sănătăţii

specialitate pentru fiecare dintre de la lit. A, pct. 5 subpct. a1), a2) și

din tabelul de la pct. 9.1.*1)

caz nou-confirmat din col. 5 *2)

specialitate care a confirmat cazul nou

din col. 7 cu CAS (nr. Contract se

9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. Crt.	Numele şi prenume	Cod numeric personal/	Statul cu care România a încheiat protocoale internaţionale cu	Caz nou confirmat de medicul de serviciile a3)	Nr. Puncte /asigurat	Codul de parafă al medicului de din col. 5	Specialitatea medicului din col. 7	nr. contractului încheiat de medicul regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.					5,5
2.					5,5
3.					5,5
…					…
TOTAL	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:

• cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

• cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC

• cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 9.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 6 din tabelul 9.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3=1+2

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………

(nume şi prenume)

11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:

Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din „Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie”	Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2)
1.	2.	3.

NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară în trimestrul pentru stabilirea valorii

definitive a punctului „per capita” si a unui punct pentru plata pe serviciu medical

Luna	Număr puncte pe trimestru
	Total puncte*1) „per capita” ajustate luate în calculul drepturilor *)	Puncte*1) pentru servicii medicale ***)
1	2	3
TOTAL
Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus **)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

………………………………………….

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate – unitate administrativ-teritorială / zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar *)	Suma necesară pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului medical**) col.3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1
1.	2.	3.	4.	5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*) Conform art. 15 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2021-2022.

**) Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. …………………………………… Întocmit,

…………………………

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

………………………………………….

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate – unitate administrativ-teritorială / zonă urbană, trimestrul…….

Luna	Număr medici	Sumă aferentă unei listă echilibrată de 800 de asigurați *)	Sume necesare pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului medical**)	Total sume
1.	2.	3.	4.	5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus ***)

*) Sumă reprezentând plata ”per capita” pentru o listă echilibrată de 800 de asigurați, calculată prin înmulțirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte ,,per capita” aferent listei echilibrate de asigurați, este de 6.480 puncte/an și se ajustează în raport de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea, conform art. 6 pct. 2 lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

**) Conform art.15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 şi conform art. 6 pct. 2 lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

……………………………………. ……………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………… ………………………………………………..

Localitate………………….………. Medic de familie…………………………

Judeţ………………………………….. (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 6 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 15 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

(nume şi prenume)

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………… ………………………………………………..

Localitate………………….………. Medic de familie…………………………

Judeţ………………………………….. (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”

LUNA………………ANUL……………….

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA” ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

	Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază		Beneficiari ai formularelor/documentelor europene
Denumirea serviciului medical*)	Număr servicii medicale	Nr. CNP – uri beneficiare / Coduri unice de identificare	Număr servicii medicale	Nr. Coduri unice de identificare – beneficiare/ numere de identificare personale
I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA”
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie
3. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială:	x	x	x	x
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
4. Activităţi de suport – eliberare de documente medicale:	x	x	x	x
a) certificate de concediu medical;
b) bilete de trimitere;

c) adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
d) acte medicale necesare copiilor pentrucare a fost stabilită o măsură de protecţie specială, în condiţiile legii;
e) adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate – eliberate la efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor şi numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011 pentru aprobarea Metodologiei privind examinarea stării de sănătate a preşcolarilor şi elevilor din unităţile de învăţământ de stat şi particulare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenţei medicale gratuite şi pentru promovarea unui stil de viaţă sănătos , cu modificările şi completările ulterioare;
f) prescripţii medicale
g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
h) fișa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilități pentru încadrarea și reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice, ministrului sănătății și ministrului educației naționale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea metodologiei pentru evaluarea şi intervenţia integrată în vederea încadrării copiilor cu dizabilităţi în grad de handicap, a orientării şcolare şi profesionale a copiilor cu cerinţe educaţionale speciale, precum şi în vederea abilitării şi reabilitării copiilor cu dizabilităţi şi/sau cerinţe educaţionale speciale;
i) adeverințe încadrare în muncă pentru șomerii beneficiari ai pachetului de bază;
j) documente medicale, potrivit domeniului de competenţă, necesare pentru evaluarea şi reevaluarea în vederea încadrării în grad de handicap;
k) recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu;
l) recomandare pentru îngrijiri paliative la domiciliu;

m) recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii și incontinență urinară, cu excepţia cateterului urinar.
5. Servicii de administrare de medicamente – administrarea de medicamente – intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, pentru medicamentele recomandate de către medicii de familie ca urmare a actului medical propriu.
II. CONSULTAŢIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3 şi 1.3 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021 care depăşesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la acelaşi ordin, respectiv:	x	x	x	x
A. Servicii medicale curative
1. Consultaţia în caz de boală:
a) consultație pentru afecţiuni acute
b) consultație pentru afecţiuni subacute
c) consultație pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă.
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice – la cabinet
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă.
B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor	X	X	X	X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
C. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

(nume şi prenume)

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………… ………………………………………………..

Localitate………………….………. Medic de familie…………………………

Judeţ………………………………….. (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

1. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE –

   ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ – PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ŞI 18 ANI, PRECUM ŞI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ŞI 39 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a) ŞI b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR.1068/627/2021

   LUNA ……………….. ANUL ……………

   Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)
   C1	C2	C3	C4	C5
   				…
   TOTAL		X	X	X
   				…
   TOTAL		X	X	X
   TOTAL GENERAL		X	X	X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   …………………………….

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al

   furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

2. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE –

ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ – PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA DE PESTE 40 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 LIT. c) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR.1068/627/2021

LUNA ……………….. ANUL ……………

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				…
TOTAL		X	X	X
				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………….

(nume şi prenume)

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale……………………………………………… …………………………………………….

Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate/competenţă/

Judeţul ………………………………………………………………………………. atestat……………………

(nume prenume)

Anexa 2-a

CNP medic de specialitate ……………….……

1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ……………….. ANUL ……………….

   51

   Tabel. 1.1. a)

   Nr. crt.	Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*) ………………………	Număr consultaţii/ servicii pe zi					Total Consultaţii / servicii diagnostice şi terapeutice	Nr. puncte**) pe tip de: consultaţie /serviciu diagnostic şi terapeutic	Nr. total puncte
   		1	2	…	30	31
   C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
   A.	Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
   1.	Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice:							x
   2.	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz), din care:							x
   2.1	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz) acordată la distanţă:							x

   3.	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice – consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz:							x
   3.1.	HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2						x	x	x
   3.2.	boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)						x	x	x
   3.3.	boala cronică de rinichi						x	x	x
   4.	Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală:							x
   5.	Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat) din care:							x
   5.1	Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic ce necesită izolare (caz suspicionat şi confirmat) acordată la distanţă:							x
   6.	Consultaţii pentru acordarea							x

   52

   	serviciilor de planificare familială
   7.	Consultaţii pentru îngrijiri paliative							x
   B.	Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
   8.	Proceduri diagnostice simple:							x
   9.	Proceduri diagnostice de complexitate medie:							x
   10.	Proceduri diagnostice complexe:							x
   11.	Proceduri diagnostice de complexitate superioară:							x
   12.	Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple:							x
   13.	Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe:							x
   14.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple:							x
   15.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie:							x

   53

   16.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe:							x
   17.	Tratamente ortopedice medicale:							x
   18.	Terapii psihiatrice:							x
   19.	Terapii genetică medicală:							x
   20.	Consultaţii**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lăuziei:							x
   20.a.	Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii:							x
   20.b.	Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei:							x
   C.	Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
   21.	Servicii de sănătate conexe:							x
   	TOTAL GENERAL							x

   54

   *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. – 1.6 şi pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct.1.8. din Anexa 7 la Ordinul nr.

   1068/627/2021

   Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lăuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 şi pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ……………………………………….. (nume şi prenume)

   55

   Tabelul 1.1. b)

   Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical *)	Numărul de servicii medicale în scop diagnostic- caz**)	Tarif/serviciu***)	Sumă realizată****) – lei –
   C1	C2	C3	C4	C5=C3*C4
   1.	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deține documente medicale care să ateste existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV		***)
   2.	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deține documente medicale ce atestă existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV)		***)
   3.	Screening prenatal (S11 – S19+6 zile)		***)
   4.	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestațional)		***)
   5.	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică ușoară)		***)

   6.	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)		***)
   7.	Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sanului		***)
   8.	Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sanului cu suspiciune identificată mamografic		***)
   9.	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin		***)
   10.	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic		***)
   11.	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin – Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie		***)
   12.	Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin*9) – Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie		***)
   X	TOTAL GENERAL		X

   56

   *) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct.1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

   **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.2.b) din anexa 2-a (continuare).

   ***) tariful este cel prevăzut în Anexa 7 la Lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

   ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ……………………………………….. (nume şi prenume)

   57

   NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a – tab. 1.1 a) şi 1.1 b) se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

   Nr. crt.
   CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare
   Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
   Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice		Pachetul de servicii medicale de bază *)
   Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul managementului de caz):
   HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2	Consultaţia medicală pentru asiguraţii cu consultaţii acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul caz:
   boli respiratorii cronice: astm bronşic şi BPOC
   boala cronică de rinichi
   Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
   Nr. consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo- epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
   Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială
   Nr. Consultaţii pentru îngrijiri paliative
   Nr. proceduri diagnostice simple
   Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie
   Nr. proceduri diagnostice complexe
   Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară
   Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple
   Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe
   Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simple
   Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie
   Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe
   Nr. tratamente ortopedice medicale
   Nr. terapii psihiatrice
   Nr. terapii genetică medicală
   Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a evoluţiei sarcinii	Nr. consultaţii serviciilor de sarcinii şi lăuziei
   Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei
   Nr. servicii de sănătate conexe actului medical

   Anexa 2-a

   (continuare)

   Casa de asigurări de sănătate…………………………………………………

   Furnizorul de servicii medicale……………………………………………… Localitatea…………………………………………………………………………..

   Judeţul ……………………………………………………………………………….

   Reprezentantul legal al furnizorului

   …………………………………………….

   Medic de specialitate/competenţă/ atestat…………………… (nume prenume)

   CNP medic de specialitate ………

   1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ

   AMBULATORIE DE SPECIALITATE

   LUNA…………… ANUL ……..

   Tabelul 1.2. a)

   de specialitate

   afecţiuni cronice –

   pentru acordarea

   supraveghere a

   managementului de

   58

   C1

   C2

   C3

   C4

   C5

   C6

   C7

   C8

   C9

   C10

   C11

   C12

   C13

   C14

   C15

   C16

   C17

   C18

   C19

   C20

   C21

   C22

   C23

   C24

   C25

   C26

   C27

   TOTAL

   *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ” 1” din tab. 1.1

   Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”2” din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”3.1” din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”3.2” din tab. 1.1 Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”3.3” din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”4” din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”5” din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”6” din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B. poz. ”7” din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”8” din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”9” din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”10” din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”11 ” din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”12” din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”13” din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”14” din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”15” din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”16” din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”17” din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”18.” din tab. 1.1 Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz.”19” din tab. 1.1 Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz.”20.a.” din tab. 1.1 Total col. C26 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”20.b.” din tab. 1.1 Total col. C27 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”21” din tab. 1.1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   59

   ……………………………………….. (nume şi prenume)

   60

   Tabelul 1.2.b)

   Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical *)	CNP/Număr de identificare personal/Cod Unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului medical	Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz
   C1	C2	C3	C4	C5
   1	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deține documente medicale care să ateste existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV)
   2	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deține documente medicale ce atestă existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV)
   3	Screening prenatal (S11 – S19+6 zile)
   4	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestațional)
   5	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică ușoară)
   6	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)
   7	Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sânului
   8	Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sânului cu suspiciune identificată mamografic
   9	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin
   10	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic

   11	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin – Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie
   12	Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin – Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie
   x	TOTAL

   *) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ……………………………………….. (nume şi prenume)

   NOTĂ: 1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a (continuare) – tab. 1.2. a) şi 1.2. b) se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurãri de sãnãtate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

   61

   2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a – de la pct. 1.1 și 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene / din Spaţiul Economic European / Confederaţia Elveţiană / Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

   62

   Anexa 2-b

   Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

   Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ……………………………………………….

   Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate …………………..

   Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

   CNP medic de specialitate ……………

   1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ……….. ANUL ……..

      Nr. crt.	Specialitatea*) ………………………	Număr consultaţii pe zi					Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
      		1	2	…	30	31
      C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
      	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:	x	x	x	x	x	x	x	x
      1.	– consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
      2.	– consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
      3.	– consultații de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lăuziei	x	x	x	x	x	x	x	x
      3.a.	– consultații de supraveghere a evoluţiei sarcinii
      3.b.	– consultație de supraveghere a lăuzei
      TOTAL GENERAL								x

      *) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

      **) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,

      ……………………………………………

      (nume şi prenume)

2. – Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

   LUNA …………… ANUL ……..

   Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Pachetul minimal de servicii medicale*)
   			Consultaţii medicale pentru situaţii de urgentă medico- chirurgicală	Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo – epidemic (caz suspicionat şi confirmat)	Consultații de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lăuziei
   					Consultații de supraveghere a evoluţiei sarcinii	Consultații de supraveghere a lăuzei
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7
   TOTAL

   *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1

   Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,

   ……………………………………

   63

   (nume şi prenume)

   Casa de asigurări de sănătate………………………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

   Furnizorul de servicii medicale………………………………………………. ……………………………………………….

   Localitatea………………………………………………………………………….. Medic de specialitate …………………..

   Judeţul ………………………………………………………………………………… (nume prenume)

   CNP medic de specialitate ……………

   Anexa 2-b

   64

   (continuare)

   2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene / din Spaţiul Economic European / Confederaţia Elveţiană / Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord,

   titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate

   LUNA ……….. ANUL ……..

   Nr. crt.	Specialitatea*) ………………………	Număr consultatii pe zi					Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
   		1	2	…	30	31
   C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
   	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii:	x	x	x	x	x	x	x	x
   1.	– consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
   2.	– consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo- epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
   3.	– consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută / subacută / acutizări ale bolilor cronice
   	TOTAL GENERAL							x

   *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021

   **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   …………………………………… (nume şi prenume)

   Anexa 2-b

   (continuare)

   2.2 DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE

   UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ / REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

   			Pachetul de servicii medicale*)
   					Consultaţie
   Nr. crt.	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Consultaţii medicale – pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală	Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo -epidemic (caz suspicionat şi confirmat)	medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice
   C1	C2	C3	C4	C5	C6
   TOTAL

   LUNA…………… ANUL ……..

   *) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1

   Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ……………………………………

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: 1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b – de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   65

   2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

   66

   Anexa 2 – c

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE……………………………………….. Furnizor de servicii medicale……………….

   Reprezentantul legal al furnizorului

   Localitate………………….………. ………………………………………

   Judeţ………………………………….. Medic de specialitate…………………………

   (nume prenume)

   CNP medic de specialitate………………

   Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   LUNA ……….. ANUL ……..

   Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)			Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **)	Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional ***)	Nr. total puncte realizate pe lună
   Total din care :	Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale clinice	Puncte aferente serviciilor conexe
   C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C1 +C4 +C5

   *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)

   **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare

   ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială şi medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât şi servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporţional cu programul de lucru aferent specialităţii clinice.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

   ………………………………………….

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2 – c se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ………………………………………….

   Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU

   Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate – Trimestrul……. Anul……….

   Anexa 2 – d

   Luna	Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
   1.	2.
   I.
   II.
   III.
   TOTAL
   Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior *)

   *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;

   *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

   Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

   DIRECTOR GENERAL,

   ………………………………………….

   DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

   ………………………………………….. …………………………………………… Întocmit,

   …………………………

   NOTĂ: Formularul din Anexa 2- d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

   67

   Se va trece în clar numele semnatarilor.

   68

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………………………………..

   Anexa 2-e

   RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

   PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE

   CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)

   *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   PRECIZARE:

   Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele

   1.1 A, 1.1 B ,1.1 C şi 1.1 D tabelele 1.2 A, 1.2 B , 1.2 C și 1.2 D, tabelele 1.3 A, 1.3 B ,1.3 C şi 1.3 D din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-j.

   DIRECTOR GENERAL,

   ……………………………………..

   NOTĂ:

   Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare.

   Anexa 2-f

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

   RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI

   ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)

   *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1068/627/2021

   PRECIZARE:

   Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele

   1.1 A, B, C şi D, tabelele 1.2 A, B , C şi D și tabelele 1.3 A, B , C şi D din Anexa 3-i.

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   69

   ………………………………… (nume şi prenume)

   Casa de asigurări de sănătate ……………………..

   Furnizorul de servicii medicale …………………. ……………………………………… Localitatea ………………………………………………

   Judeţul ……………………………………………………

   Anexa 2-g

   1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

      LUNA ……………………. ANUL ……………

      Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat /investigaţie paraclinică**) – lei –	Suma (lei)
      C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
      TOTAL			X

      *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

      **) conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice – analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive ***)

      1. Pentru persoanele cu vârsta până la 39 ani inclusiv

         LUNA ……………………. ANUL ……………

         Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigaţie paraclinică**) – lei-	Suma (lei)
         C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
         TOTAL			X

         *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

         Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

         **) conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

         ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      2. Pentru persoanele adulte asimptomatice cu vârsta de 40 de ani şi peste 40 de ani

         LUNA ……………………. ANUL ……………

         Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigaţie paraclinică**) – lei-	Suma (lei)
         C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
         TOTAL			X

         *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

         Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

         **) conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

         ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

      LUNA ……………………. ANUL ……………

      Nr. Crt.	Tipul/ investigaţiei paraclinice*) /(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat /investigaţie paraclinică**) -lei-	Suma (lei)
      C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
      TOTAL			X

      *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

      **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.

   4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție***) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

      LUNA ……………………. ANUL ……………

      Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat /investigaţie paraclinică**) -lei-	Suma (lei)
      C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4
      TOTAL			X

      *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

      **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      ***) Conform Anexei 41 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   5. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate / medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

      LUNA ……………………. ANUL ……………

      Nr. Crt.	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**) /(codul)	Numărul investigaţiilor paraclinice
      C1	C2	C3	C4
      Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de identificare
      …
      TOTAL		X

      *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;

      **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ:

      1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 – 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.

      2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4)

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

      ………………………………………………….

      (nume şi prenume)

      Casa de asigurări de sănătate …………………….

      Furnizorul de servicii medicale ………………………………………………………

      Localitatea ……………………………………………..

      Judeţul …………………………………………………..

      ANEXA 2-g

      (continuare)

   6. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenție****) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

      LUNA ……………….. ANUL ……………

      Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**) / (codul)	Tarif decontat/ investigaţie paraclinică ***) -lei-	Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
      C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6
      				…	…
      TOTAL		X	X	X	X
      				…	…
      TOTAL		X	X	X	X
      TOTAL GENERAL		X	X	X	X

      *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate

      socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;

      **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      ****) Conform Anexei 41 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

      ………………………………………………….

      (nume şi prenume)

      Casa de asigurări de sănătate …………………….

      Furnizorul de servicii medicale ……………………………………………………….

      Localitatea ……………………………………………..

      Judeţul …………………………………………………..

      ANEXA 2-g

      (continuare)

   7. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice – analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultaţiilor preventive****)

   LUNA ……………….. ANUL ……………

   Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul/ investigaţiei paraclinice efectuate**) / (codul)	Tarif decontat/ investigaţie paraclinică ***) -lei-	Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6
   				…	…
   TOTAL		X	X	X	X
   				…	…
   TOTAL		X	X	X	X
   TOTAL GENERAL		X	X	X	X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;

   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   ****) În condiţiile prevăzute la NOTA 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………………….

   (nume şi prenume)

   NOTĂ:

   1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar şi se transmit cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice.

   2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor

   3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de:

      • furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

      • furnizorii de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

      • furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

   4. Tabelele 1 şi 5 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

   5. Tabelele 1, 3, 5 şi 6 se completează distinct pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare şi pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice şi boli cerebrovasculare – pentru afecţiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. 217 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021-2022.

   76

   Anexa 2-h

   Casa de asigurări de sănătate……………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………………………………………….. Furnizorul de servicii medicale……………………….. Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist… Localitatea…………………………………………………… (nume prenume) (nume prenume)

   Judeţul ……………………………………………………….. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

   CNP medic/ medic stomatolog /dentist………………………… CNP medic/ medic stomatolog dentist………………….

   DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 – 18 ANI

   LUNA………………… ANUL………………

   Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii / luna	Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit.A	Total sumă realizată***) (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7
   TOTAL			X	X		X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr.14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ……………………………………………………………. (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

   Casa de asigurări de sănătate……………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

   Anexa 2-i

   Furnizorul de servicii medicale……………………….. Medic de medicină dentară/medic stomatolog /dentist… Medic de medicină dentară//medic stomatolog/dentist……….

   (nume prenume) (nume prenume)

   Localitatea…………………………………………………… Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

   Judeţul ……………………………………………………….. CNP medic/ medic stomatolog /dentist…………………… CNP medic/ medic stomatolog /dentist………………….

   DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

   LUNA…………………ANUL…………

   Nr. crt.	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată****) (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 x C8
   TOTAL			X	X		X	X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 1068/627/2021 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………………………………………

   (nume şi prenume)

   77

   NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

   78

   Casa de asigurări de sănătate……………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

   Anexa 2-j

   Furnizorul de servicii medicale……………………….. Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist…… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ……… Localitatea…………………………………………………… (nume prenume) (nume prenume)

   Judeţul ……………………………………………………….. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

   CNP medic/ medic stomatolog /dentist…………………… CNP medic/ medic stomatolog /dentist………………….

   DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE

   LUNA………………… ANUL………………

   Nr. crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat/ Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată****) (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 xC8
   TOTAL			X	X		X	X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr.14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………………….. (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

   Casa de asigurări de sănătate……………………….. Reprezentant legal…………………….………………………………………………….

   Anexa 2-k

   Furnizorul de servicii medicale……………………….. Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist…… Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist………. Localitatea…………………………………………………… (nume prenume) (nume prenume)

   Judeţul ……………………………………………………….. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

   CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist………………….

   DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ

   LUNA………………… ANUL………………

   Nr. crt.	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Cod*) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. B	Total sumă realizată***) (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7
   			X			X
   TOTAL

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

   ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………………………………………

   (nume şi prenume)

   79

   NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

   80

   Casa de asigurări de sănătate……………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

   Furnizorul de servicii medicale…………………………………….. ………………………………………………………….

   Localitatea………………………………………………………………. Medic de specialitate…………………………… CNP medic de specialitate…………………….

   Anexa 2-l

   1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare – consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de medicină fizică şi de reabilitare, în cabinete medicale

      LUNA………ANUL…………….

      Nr. crt.	Tip consultaţii*)	Nr. consultaţii medicale de medicină fizică şi de reabilitare / zi					– TOTAL consultaţii medicale de medicină fizică şi de reabilitare	Tarif **) pe consultație		Tarif ****) pe consultaţie majorat cu 20%	Sumă *****) (lei)
      		1	2	….	30	31		Tarif**) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/tratament;	Tarif**) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice/terapeutice /tratamente***).
      C0	C1	C2					C3	C4	C5	C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2	C7=C3xC4 sau C7=C3xC6 C7=C3xC5 sau C7=C3xC6
      1.	consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente								X
      2.	consultaţie care include

      • pentru consultaţiile de perândul 1:

      • pentru consultaţiile de perândul 2:

      	proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente							X
      TOTAL GENERAL								X	X	X

      Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l

      *) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

      ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627//2021;

      ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%;

      *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

      ………………………………………

      81

      (nume şi prenume)

      82

   2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare– zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament

   Luna…………………Anul……………………

   Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr zile de tratament recomandate	Număr zile de tratament efectuate	Tarif *) pe zi de tratament	Tarif **) pe zi de tratament	Sumă ***) (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C5xC6	C9=C5xC7
   1.
   Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal					X	X
   2.
   Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal					X	X
   TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +…….)					X	X

   Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l

   *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 1068/627/2021, cu excepţia poziţiilor 1, 28 – 29, 32 – 34 şi 38 prevăzute la subpunctul

   1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr.1068/627/2021; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.

   **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 1068/627/2021 cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 28 – 29, 32 – 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr.1068/627/2021; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.

   ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………….…

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

   Reprezentantul legal al furnizorului

   Casa de asigurări de sănătate……………………………………… ………………………………………………………….

   Furnizorul de servicii medicale…………………………………….. Medic de specialitate……………………………

   Localitatea………………………………………………………………. CNP medic de specialitate…………………….

   Judeţul ……………………………………………………………………..

3. DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE /NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE – CONSULTAŢII, ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE

   REABILITARE

   83

   LUNA …………………ANUL…………….

   Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	consultaţii medicale de specialitate acordate		proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultaţiei
   			tip consultaţie*)	Numar*)	Denumire ***)	Număr
   C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6
   1.			consultaţie care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente		x	x
   					x	x
   					x	x
   			consultaţie care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente		…
   					…
   					…
   					…
   					…
   2.			consultaţie care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente		x	x
   					x	x
   					x	x
   			consultaţie care  include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente		…
   					…
   					…
   					…

   					…
   …
   TOTAL GENERAL			X		X

   84

   *) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………………………

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale .

   Casa de asigurări de sănătate……………………………………… Reprezentantul legal al furnizorului

   Furnizorul de servicii medicale…………………………………….. ………………………………..

   Localitatea………………………………………………………………. Medic de specialitate……………

   Judeţul …………………………………………………………………….. CNP medic de specialitate…………

4. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	CNP/Număr de identificare personal/cod unic de identificare	Denumire procedură *)	Număr proceduri, pe zi																															Total proceduri realizate	Total numar zile de tratament**)
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
C0	C1	C2	C3																															C4	c5
1																																			x
SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1
2																																			x
SUBTOTAL CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2+……)

85

*) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr.10 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021.

86

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………

(nume şi prenume)

NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale şi pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă și boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă – dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens.

.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….. ….…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Medic cu competenţă/atestat de studii

……………………………… complementare ……………………………..

Localitatea ……………………. CNP medic de specialitate

Judeţul ………………………… ……………………………

1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică și de reabilitare

   LUNA…………………ANUL……………………

   Nr. crt.	CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr consultații de acupunctură	Tarif *) pe consultaţie contractat	Sumă **) (lei)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6=C4xC5
   TOTAL GENERAL		X		X

   *) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021;

   87

   **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1068/627/2021;

   88

2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică și de reabilitare

   LUNA…………………ANUL……………………

   Nr. crt.	CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare asigurat	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr servicii de acupunctură – cazuri finalizate (cure de tratament)	Număr zile recomandate	Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate	Tarif *) pe serviciu medical- caz	Sumă **) (lei)	Motivul întreruperii curei ***)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C4 x C7	C9
   TOTAL GENERAL						x		x
   Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)

   *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical – caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical – caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură – cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă;

   **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021;

   ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………….…

   NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

   Casa de asigurări de sănătate …………………..

   Furnizorul de servicii medicale ………………… Localitatea …………………………………..

   Judeţul ………………………………………

   ANEXA 2-n

   Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de medicină fizică şi de reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

   LUNA ……………….. ANUL ……………

   Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
   C1	C2	C3	C4
   	Secţiunea 1
   	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale clinice
   	……..	………	………
   	……..	………	………
   	Secţiunea 2
   	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de acupunctură
   	……..	………	………
   	……..	………	………
   	Secţiunea 3
   	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de medicină fizică şi de reabilitare
   	………	………	………
   	………	………	………

   *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare

   89

   – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale

   90

   internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii și pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate.

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

   ………………………………………………….

   1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……..……………………………………….

   PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

   Secţia	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate *)	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
   C1	C2	C3	C4=C2-C3
   TOTAL SPITAL

   *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

   Director general,

   …………………………………

   91

   NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.

   92

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

   Anexa 3-a

   1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……..………………………………………

      PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

      Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) – zz..ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG – ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat **)
      C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7
      TOTAL	***)	x	x	x		x

      În coloanele C1 – C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

      *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. , 10 august 2021 ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

      **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

      • „0” pentru cazul externat nevalidat

      • „1” pentru cazul externat validat;

      • „3” pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

      • „12” pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS;

        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

   2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……..………………………………………

PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

Secţia	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate *)		Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
		Nr. cazuri externate – fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate şi transferate**)
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 696/ 2021;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

93

..………………………………. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

94

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

Anexa 3-a

1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ………..…

   PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

   Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG – ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat **)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7
   TOTAL	***)	x	x	x	x	x

   În coloanele C1 – C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

   *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021 ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

   **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

   • „0” pentru cazul nevalidat;

   • „1” pentru cazul externat validat;

   • „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696 /2021;

   • „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

   • „11” pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză

   • „12” pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate.

   NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

   Anexa 3-a

2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……..……………

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secţia	Nr. cazuri externate si raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate*)			Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
		Nr. cazuri externate – fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri reinternate şi transferate
			Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză** )	Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

95

……………………………… NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

96

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b

1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

SECȚIA	Nr. cazuri externate*)	ICM contractat1)	Tarif pe caz ponderat2)	Suma de plată**)
C0	C1	C2	C3	C4= C1 x C2 x C3
TOTAL SPITAL

1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

……………………………………

(nume şi prenume)

NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

   Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) –zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG – ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat **)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9
   TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

   *1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   În coloanele C1 – C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

   **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:

   • „1” pentru cazul externat validat;

   • „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

   ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra „1” conform formulei : C9=C6xC8;

   97

   cu cifra „3” conform formulei: C9=C6xC8x10%;

   98

   Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3 – a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG – urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.

   NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

   Odată cu raportarea lunară, furnizorii privaţi de servicii medicale spitaliceşti vor transmite în PIAS decontul de cheltuieli eliberat asiguraţilor pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistemul DRG pentru care au încasat contribuţie personală asiguraţilor, potrivit art. 9, lit. a), pct. 1.3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1068/627/2021.

2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)		Tarif pe caz ponderat *2)	Suma realizată*3)
	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate reinternate şi transferate
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL SPITAL			x

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG – urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.

Total col. C2 + total col. C3

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%).

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………….

(nume şi prenume)

99

NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

100

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Data externării * (se raportează în ordine cronologică) – zz..ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG – ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat **)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9
TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

*1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

În coloanele C1 – C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:

• „1” pentru cazul externat validat;

• „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021;

• „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:

cu cifra „1” conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „2” conform formulei : C9=C6xC8;

cu cifra „3” conform formulei: C9=C6xC8x10%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3 – a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG – urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.

101

NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

102

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b

1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Secţia	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)			Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1)	Tarif pe caz ponderat *2)	Suma realizată*3)
	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate reinternate şi transferate
		Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)	Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5= C2+C3+C4	C6	C7
TOTAL SPITAL					x

*) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021.

**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG – urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C5

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%).

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………….

(nume şi prenume)

103

NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

104

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

Anexa 3-c

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …….. ……………….

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS		Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
	Raportate şi validate **)	Raportate şi nevalidate	Raportate şi validate ***)	Raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2)

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

…………………………

1. a

FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ………..……………….

PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate**)		Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
		Fără cazuri reinternate şi transferate	Cazuri reinternate şi transferate***)
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4
TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021;

1.2. b

Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

105

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din

106

maternitățile de gradul II și III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

………………………………………………

FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …….……………….

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

1.3. a

Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate şi validate**)			Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
		Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

107

***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

108

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2).

**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

……………………..………………………

1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….. ANUL…………….

   Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
   C0	C1	C2	C3=C1-C2
   TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

   Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

   Director general,

   109

   ……….……..……………………

   110

2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA………… ANUL…………….

   Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
   C0	C1	C2	C3=C1-C2
   TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

   Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

   Director general,

   …………………………………..……………

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .……….ANUL…………….

Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2
TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

111

………………………………….…………

112

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN

   Anexa 3-d

   SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

   Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate şi validate **)	Durata de spitalizare 1)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate ***)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată ****)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6= C2xC3xC5 sau C6=C4 x C5
   TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

   **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.

   ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

   ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………………..

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

   1.2. a

   Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)		Durata de spitalizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată**)
   	Fără cazuri reinternate şi transferate	Cazuri reinternate şi transferate
   C1	C2	C3	C4	C5	C6= C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%.
   TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

   **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   *1) Coloana C2

   113

   *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Secţia/ compartimentul *)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată***)
   C1	C2	C3	C4 = C2xC3
   TOTAL SPITAL

   114

   *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

   **) Coloana C2

   ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   Suma rămasă de plată pentru luna curentă

   ………………………

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

(nume şi prenume)

NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

1.3.a

Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate 1)			Durata de spitalizare 2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat	Suma realizată**)
	Nr. cazuri externate, raportate şi validate (fără reinternate şi transferate)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7= (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x10%
TOTAL SPITAL				x	x

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

1) Coloana C2 + coloana C3 + coloana C4

115

2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL		x

116

*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

**) Coloana C2

***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………..

(nume şi prenume)

NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….. ANUL…………….

   Secţia/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
   C1	C2	C3	C4=C2xC3
   TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

   **) Coloana C2

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………………….

   (nume şi prenume)

   117

   NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

   118

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA…………

   Secţia/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
   C1	C2	C3	C4=C2xC3
   TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

   **) Coloana C2

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct.1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………………….

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .……….ANUL…………….

Secţia/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3
TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Coloana C2

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….

(nume şi prenume)

119

NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

120

Anexa 3-e

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ……..……………………………………….

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate **)	Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

………………………….…………………

Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia /compartimentul	Tipul de caz externat **)
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL	***)	x	x

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

• „0” pentru cazul nevalidat;

• „1” pentru cazul externat validat

• „3” pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

• „12” pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.

  ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.

  121

  NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

  122

  CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE………………….

  Anexa 3-e

  1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …….. ………………………………………

  PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

  Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate şi validate **)		Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
  		Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate***)
  C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4
  TOTAL SPITAL

  *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

  **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

  ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021.

  CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

  Director general,

  ……………………………………………

  NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

  Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia /compartimentul	Tipul de caz externat **)
  C1	C2	C3	C4	C5
  TOTAL	***)	x	x

  În coloanele C1 – C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

  *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iulie 2021 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

  **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

• „0” pentru cazul nevalidat;

• „1” pentru cazul externat validat

• „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021;

• „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

• „11” pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză

• „12” pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.

123

NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

124

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……..

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Anexa 3-e

Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate şi validate **)			Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate
		Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

……………………………………

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f

1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

   PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

   Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate realizate**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
   C1	C2	C3	C4= C2xC3
   TOTAL SPITAL

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e.

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………………..

   (nume şi prenume)

   125

   NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

   126

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Anexa 3-f

Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate *1)		Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
	Fără cazuri reinternate şi transferate	Cazuri reinternate şi transferate
C1	C2	C3	C4	C5= C2xC4+ C3xC4x10%
TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

*1) Coloana C2

**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

……………………………..

(nume şi prenume)

NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f

1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

   PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

   Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia/compartimentul	Tipul de caz externat **)	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Suma realizată ****)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7
   TOTAL	***)	x	x	x	x

   În coloanele C1 – C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)

   **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:

   • „1” pentru cazul externat validat

   • „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021;

     127

   • „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

   128

   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

   ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:

   cu cifra „1” conform formulei : C7=C6; cu cifra „2” conform formulei : C7=C6;

   cu cifra „3” conform formulei: C7=C6x10%;

   Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

   Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   ………………………………….

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

   Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Anexa 3-f

	Nr. cazuri externate, raportate şi validate în limita sumei contractate *1)
Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6
TOTAL SPITAL				x

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul

MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

*1) Coloana C2

**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 696/2021; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%]

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….

(nume şi prenume)

129

NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

130

Anexa 3-g

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI……………

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA………./LUNA……………./TRIMESTRUL………………ANUL………………………

Date de identificare al cazului externat invalidat *)				Motivul invalidării
Secţia/compartimentul	Cod de identificare a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală	Data externării	Mesaj de eroare	Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 – C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

1. A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ……………………………………………

   PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………….. ANUL……………….

   Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
   C1	C2	C3	C4	C5
   TOTAL SPITAL	x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

   Director general,

   ……………………………………

   131

   NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

   132

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

   Anexa 3-h

   1. B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

      AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………….. ANUL……………….

      Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
      C1	C2	C3	C4	C5
      TOTAL SPITAL	x

      *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglemetărilor legale în vigoare.

      CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

      Director general,

      …………………………………… NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

      1. C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

         PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………….. ANUL……………….

         Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
         C1	C2	C3	C4
         TOTAL SPITAL

         *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

         **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

         CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

         Director general,

         ……………………………………

         NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

         133

         .

         134

         CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

         Anexa 3-h

         1. D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

            PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ………….. ANUL……………….

            Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
            C1	C2	C3	C4
            TOTAL SPITAL

            *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

            **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

            CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

            Director general,

            ……………………………………

            

            NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. .

         2. A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ……………………………………………

            PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

            Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
            C1	C2	C3	C4	C5
            TOTAL SPITAL	x

            *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

            **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

            CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

            Director general,

            …………………………………………

            135

            NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

            136

            CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

            Anexa 3-h

      2. B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

         AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

         Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
         C1	C2	C3	C4	C5
         TOTAL SPITAL	x

         *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

         **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

         CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

         Director general,

         …………………………………………

         NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

   2. C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

      PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

      Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
      C1	C2	C3	C4
      TOTAL SPITAL

      *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

      CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

      Director general,

      …………………………………………

      137

      NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

      138

      CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

      Anexa 3-h

2. D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

   PENTRU LUNA ………….. ANUL……………….

   Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
   C1	C2	C3	C4
   TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

   CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

   Director general,

   ……………………………………

   NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

3. A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ……………………………………………

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

…………………………………………

139

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

140

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

Anexa 3-h

1. B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5
TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

…………………………………………

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

1. C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

…………………………………………

141

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

142

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………..

Anexa 3-h

1. D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4
TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

…………………………………………

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

Anexa 3-i

Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

   1. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

      Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi **)	Tarif pe caz rezolvat medical	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4
      TOTAL SPITAL	x		x

      *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.

      143

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      144

   2. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

      Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4
      TOTAL SPITAL	x		x

      *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   3. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

      Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4 = C2xC3
      TOTAL SPITAL		x

      *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   4. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

      Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4 = C2xC3
      TOTAL SPITAL		x

      *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa 3-h.

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

      ………………………………

      145

      NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

      146

      Anexa 3-i

      Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

   PENTRU LUNA……….ANUL…………….

   1. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

      Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat medical	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4
      TOTAL SPITAL	x		x

      *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h.

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   2. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

      Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4
      TOTAL SPITAL	x		x

      *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h.

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   3. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

      Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4 = C2xC3
      TOTAL SPITAL		x

      *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      147

      **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.

      148

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   4. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

      Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
      C1	C2	C3	C4 = C2xC3
      TOTAL SPITAL		x

      *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 D din anexa 3-h.

      ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

      Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

      Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

      …………………………..

      NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

      Anexa 3-i

      Judeţul …………………………………………… Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

1. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

   Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat medical	Suma realizată***)
   C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4
   TOTAL SPITAL	x		x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h.

   149

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. h), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

   150

2. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

   Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Suma realizată***)
   C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4
   TOTAL SPITAL	x		x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

3. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

   Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
   C1	C2	C3	C4 = C2xC3
   TOTAL SPITAL		x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.

   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

   151

4. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL		x

152

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/6272021.

**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 D din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………

NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE……………………

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI……………

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA………./LUNA……………./TRIMESTRUL………………ANUL………………………

Anexa 3-j

Date de identificare al cazului/serviciului invalidat *)				Motivul invalidării
Cod de identificare a cazului externat	Codul specific de identificare a vizitei	Numărul fişei de spitalizare de zi	Tip fișă ( caz / serviciu)	Mesaj de eroare	Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 – C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general,

…………………………

153

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

154

Anexa 3-k

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI………………

ÎN TRIMESTRUL……..ANUL…………

Nr. crt.	Categoria majoră de diagnostic (CMD)1)	Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)1)	Grupa de diagnostic1)	Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/compartimentul de TI a spitalului*)

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

1) Conform Anexei nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

*) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

DIRECTOR GENERAL

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………..…

…………………………………………. Localitatea…………………………………………….. Judeţul …………………………………………….……

Anexa 4-a

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE

LUNA…………./TRIM. ……………………..ANUL…….

Tip autovehicul	Total km efectiv parcurşi în mediul urban *)		Total km efectiv parcurşi în mediul rural *)		Tarif pe km parcurs **)	Total sumă		Suma decontată ***)
	Contractaţi	Efectiv parcurşi	Contractaţi	Efectiv realizaţi		Contractată	Realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+C5)	C9 = C7 sau C8
TOTAL					X

*) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde si kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 şi art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată in condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….

155

(nume şi prenume)

156

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale……………………

…………………………………………. Localitatea……………………..…………………

Judeţul……………….……………………………

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE

LUNA…………./TRIM. …………………..ANUL………………………

Tip ambarcaţiune	Total mile *)		Tarif pe milă marină **)	Total sumă		Suma decontată***)
	Contractate	Efectiv parcurse		Contractată	Realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 =C2 xC4	C6 = C3 x C4	C7= (C5 sau C6)
	x			x
	x			x
	x			x
	x			x
TOTAL			x

*) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 şi art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….

(nume şi prenume)

157

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

158

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale………………………..…

…………………………………………. Localitatea……………………..………………………..

Judeţul……………….…………………..……………..

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE

Luna/Trim …………………..ANUL………………………

Nr. crt.	Autoturism transport/mijloc de intervenţie / transport pe apă pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu	Tip serviciu – consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit.A pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare*)	Total sumă		Suma decontată**)
			Contractat	Realizat		Contractată	Realizată**)
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7 )
Subtotal 1 – solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă					x
Subtotal 2 – solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din unităţile medicale specializate private					x
TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)					X

*) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 şi art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

**) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021

.

1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR – CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE

PRIVATE

Luna/Trim. …………………..ANUL………………………

Nr. crt.	Tip serviciu – consultaţie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021	CNP/ Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal *)
		beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
C1	C2	C3	C4
TOTAL	X

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….

(nume şi prenume)

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din Anexa 4-c se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

   159

2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie / transport pe apă

160

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu………….

Localitatea…………… Judeţul……………….

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE

LUNA …………………ANUL…………….

Anexa 5-a

Nr. crt.	CNP asigurat/Cod unic de identificare Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire **)
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			x
		( )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2																																			x
		( )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +……)

*) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 1068/627/2021

**) conform art. 4 alin.(1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 1068/627/2021

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………

(nume şi prenume)

NOTĂ:

161

Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

162

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu……………..……

…………………………………………. Localitatea…………………

Judeţul……………….………

Anexa 5-b

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

LUNA ANUL……

Nr. crt.	CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat	Medicul de specialitate care a făcut recomandare a	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu	Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu	Status de performanţă ECOG *)	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu**)	Tarif ***) /zi de îngriji re (lei)	Sumă decontată de CAS****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10	C11=C9xC10
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1									x
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2									x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 +……)									x

*) Se va completa ”3” pentru status de performanţă ECOG 3, respectiv ”4” pentru status de performanţă ECOG 4

**) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a

TOTAL GENERAL, col. C9 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

***) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) şi art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021

****) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021

NOTĂ:

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………. (nume şi prenume)

163

Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

164

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu…………. Localitatea……………

Judeţul……………….

Anexa 5 c

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.	CNP asigurat/Cod unic de identificare Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire **)
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			x
		( )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2																																			x
		( )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +……)

*) conform anexei nr. 30B la Ordinul nr. 1068/627/2021

**) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 1068/627/2021

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………………

(nume şi prenume)

NOTĂ:

165

Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

166

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri

paliative la domiciliu……………..……

…………………………………………. Localitatea…………………

Judeţul……………….………

Anexa 5-d

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ

LUNA ANUL……

Nr. crt.	CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat	Medicul de familie/specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijiri paliative la domiciliu	Data sfârşitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu	Nr. zile în care s- au acordat îngrijirile paliative la domiciliu conform planului de îngrijire paliativă*)	Tarif **) /zi de îngrijire (lei)	Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10=C8xC9
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1								x
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2								x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 +……)								x

*) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-c

Subtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-c

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5 d *1) = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5 c

**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 2 alin.(2) şi art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021

***) Conform art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………. (nume şi prenume)

NOTĂ:

167

Desfășurătorul din anexa 5 d se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

168

Casa de asigurări de sănătate ……………………

Furnizorul de servicii medicale ………………… Localitatea ……………………………………………….

Judeţul ……………………………………………………

ANEXA 5-e

Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor

LUNA ……………….. ANUL ……………

Nr. crt.	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate**)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3		C4
	Secţiunea 1
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	……..	………		………
	……..	………		………
	Secţiunea 2
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	……..	………		………
	……..	………		………
	Secţiunea 3
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	………	………		………
	………	………		………

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

**) Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS – Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………….

(nume şi prenume)

Casa de asigurări de sănătate ……………………

Furnizorul de servicii medicale ………………… Localitatea ……………………………………………….

Judeţul ……………………………………………………

ANEXA 5-f

Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/ medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu/ medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor

LUNA ……………….. ANUL ……………

Nr. crt.	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate**)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3		C4
	Secţiunea 1
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	………..	……………
	Sectiunea 2
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	……..	………		………
	……..	………		………
	Secţiunea 3
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	……..	………		………
	……..	………		………
	Secţiunea 4
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	………	………		………
	………	………		………

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

169

**) Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS – Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.

170

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………….

(nume şi prenume)

Casa de asigurări de sănătate ……………………………….. Furnizorul de servicii medicale ……………………… Localitatea ………………….…………………………………. Judeţul ………………………………………………………………

Anexa 6-a

1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE MEDICALĂ, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECŢII SANATORIALE

   BALNEARE DIN SPITALE ȘI PREVENTORII

   PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ………. / LUNA…………. / TRIM. …… ANUL …….…

   Nr. crt.	Tipul de asistenţă balneară	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare negociat *)	% decontat de CAS **)	Total sumă realizată ***)
   C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C3xC4xC5
   1.	Servicii de medicină fizică şi de reabilitare			65%
   				100%
   	TOTAL		X	X

   *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   **) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

   ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică și de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

2. DESFĂŞURĂTORUL CNP – URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ

FIZICĂ ȘI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE

PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ………. / LUNA …………. / TRIM. …… ANUL …….…

Nr. crt.	C.N.P. / Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate	%*) decontat de CAS
C1	C2	C3	C4
TOTAL			x

*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

………………………………….

(nume şi prenume)

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate ……………………………….. Furnizorul de servicii medicale ……………………… Localitatea ………………….…………………………………. Judeţul ………………………………………………………………

1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE

   BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII

   PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ………. / LUNA …………. / TRIM. …… ANUL …….…

   Nr. crt.	Secţia	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare negociat *)	Total sumă realizată**)
   C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4
   	TOTAL		X

   *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) şi alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

   **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

2. DESFĂŞURĂTORUL CNP-URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII

   PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA………./LUNA…………./TRIM. ANUL……

   Nr. crt.	C.N.P. / Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate
   C1	C2	C3
   	TOTAL

   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

   …………………………………..

   (nume şi prenume)

   NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

   Anexa 7

   Casa de asigurări de sănătate

   ………………………………… Furnizorul de servicii medicale

   ………………………………………….. Reprezentantul legal al furnizorului

   Localitate………………….………. ………………………………………………………

   Judeţ………………………………….. Medic de familie /

   ………………………………………………………

   (nume prenume) CNP medic de familie/

   …………..………………………………….

   MIŞCAREA LUNARĂ

   A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE

   PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE

   ÎN LUNA………………….. ANUL……………

   1. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă

      Nr. Crt.	Cod numeric personal / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal	Vârsta *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
      A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
      1. HTA
      1.
      2.
      …
      2. DIABET ZAHARAT TIP II
      1.
      2.
      …
      3. DISLIPIDEMIE
      1.
      2.
      …
      4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
      1.
      2.
      …
      5. ASTM BRONŞIC
      1.
      2.
      …
      6. BOALA CRONICA DE RINICHI
      1.
      2.
      …

      B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)
      1. HTA
      1.
      2.
      …
      2. DIABET ZAHARAT TIP II
      1.
      2.
      …
      3. DISLIPIDEMIE
      1.
      2.
      …
      4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
      1.
      2.
      …
      5. ASTM BRONŞIC
      1.
      2.
      …
      6. BOALA CRONICA DE RINICHI
      1.
      2.
      …

      *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

      **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

      ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

   2. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

      Lista afecţiunilor cronice pentru care se	Număr persoane cu afecţiuni cronice:
      	Rămaşi în			Rămaşi în
      organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie	evidenţă la sfârşitul lunii	Intrări	Ieşiri	evidenţă la sfârşitul lunii
      	precedente			în curs
      A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
      1. HTA
      2. DIABET ZAHARAT TIP II
      3. DISLIPIDEMIE
      4. BPOC
      5. ASTM BRONŞIC
      6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
      SUBTOTAL 1
      B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ *)
      1. HTA
      2. DIABET ZAHARAT TIP II
      3. DISLIPIDEMIE
      4. BPOC
      5. ASTM BRONŞIC
      6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

      SUBTOTAL 2
      TOTAL

      *) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

      NOTE:

      1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

      2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

      3. Formularele din anexa 7 se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară

      4. Datele se vor completa cu majuscule.

      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

      …………………………………………………

      (nume și prenume)

      Validat de casa de asigurări de sănătate

      ………………………………………

      Data: …………………………….

      176

      Societatea Farmaceutică ……………………. Anexa 8-a

      Farmacia……………..……… adresa …………… Nr. Contract …………. încheiat cu CAS……… Nr. ………………. Data ………………………….….

      1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ………… anul …………

         care însoţeşte factura seria …….. nr. …….. /data ……..

         lei

         Nr. crt.

         Bon Fiscal

         Serie şi nr. prescri pţie

         Cod parafă medic

         CNP /CID asigurat

         Nr. Card european

         *) Nr. şi serie paşaport

         Tip formular/ document European

         **) Tip document

         ***) Ţara

         Total valoare prescripţie

         Total valoare compensare din care :

         Sublista A

         Sublista B

         Sublista C secţiunea C1

         Sublista C secţiunea C3

         Sublista D

         Nr.

         data

         2.1

         2.2

         1

         2

         3

         4

         5

         6

         7

         8

         9

         10

         11

         12

         13

         14

         15

         16

         17

         …

         …..

         n

         TOTAL

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         Subtotalul 1 – Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.2 din Anexa 8-a)

         Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.3. din Anexa 8-a)

         Subtotalul 3– Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din Anexa 8-a)

         Subtotalul 4 – Valoarea compensată aferentă DCI – uri notate cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1. 5 din Anexa 8-a)

         Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

         Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0 – 1.299 lei

         Coloanele (13) – (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.

         *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)

         **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

         ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9) Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 ≠ total coloana 12

         Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

         Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………………….

         Societatea Farmaceutică …………… Farmacia…….. adresa …………..……. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ………. Data …………….

      2. Extras borderou centralizator

         reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ………………… anul ……….

         Anexa 8-a

         – continuare –

         lei

         Nr. Crt.

         Bon Fiscal

         Serie și număr prescripţie

         Cod parafă medic

         CNP /CID asigurat

         Ţara

         Nr. card european

         Total valoare prescripție

         Total valoare compensare, din care :

         Sublista A

         Sublista B

         Sublista C secțiunea C1

         Sublista C secțiunea C3

         Sublista D

         Nr.

         data

         2.1

         2.2

         1

         2

         3

         4

         5

         6

         7

         8

         9

         10

         11

         12

         13

         14

         …..

         …

         n

         Total

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

         Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (10) – (14) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

         Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

         177

         Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

         178

         Societatea Farmaceutică ………………. Farmacia…….. adresa …………………….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …..…. Data ……..

      3. Extras borderou centralizator

         Anexa 8-a

         • continuare –

           reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

           pentru luna …………… anul ……..

           lei

           Nr. Crt.

           Bon Fiscal

           Serie si număr prescripţie

           Cod parafă medic

           CNP / CID asigurat

           Nr. şi serie paşaport

           * ) Tip document

           Ţara

           Total valoare prescripţie

           Total valoare compensare din care :

           sublista A

           sublista B

           Sublista C secţiunea C1

           Sublista C secţiunea C3

           Sublista D

           Nr.

           data

           2.1

           2.2

           1

           2

           3

           4

           5

           6

           7

           8

           9

           10

           11

           12

           13

           14

           15

           ……

           ……

           n

           Total

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

           Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a. Coloanele (11) – (15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.

           *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

           Notă: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară.

           Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

           Societatea Farmaceutică ………………. Farmacia…….. adresa ……………………… Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ……. Data ………..

      4. Extras borderou centralizator

         reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ……………… anul …………

         Anexa 8-a

         • continuare –

           Nr. Crt.

           Bon Fiscal

           Serie și număr prescri pţie

           Cod parafă medic

           CNP /CID asigurat

           Nr. şi serie paşaport

           Tip formular/ document European

           Ţara

           Total valoare prescripție

           Total valoare compensare din care :

           sublista A

           sublista B

           Sublista C secţiunea C1

           Sublista C secţiunea C3

           Sublista D

           Nr

           data

           2.1.

           2.2

           1

           2

           3

           4

           5

           6

           7

           8

           9

           10

           11

           12

           13

           14

           15

           ….

           ……

           n

           Total

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

           Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a. Coloanele (11) – (15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

           Notă: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

           179

           Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor , Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

           180

           Societatea Farmaceutică ……………………………. Farmacia……………. adresa……………………………… Nr. Contract………………… CAS……………….. Nr……………… data…………………………………………..

           Anexa 8-a

         • continuare –

      5. Extras borderou centralizator DCI – uri notate cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru luna ………… anul …..

      Nr. Crt.

      Bon Fiscal

      Serie si număr prescri pție

      Cod parafă medic

      CNP /CID asigurat

      Nr. card european

      *) Nr. şi serie pașaport

      Tip formular European/ document

      **) Tip document

      ***) Ţara

      Valoare prescripţie

      Valoare compensare din care :

      sublista A

      sublista B

      Sublista C secțiunea C1

      Sublista C secțiunea C3

      Sublista D

      Nr.

      data

      2.1.

      2.2

      1

      2

      3

      4

      5

      6

      7

      8

      9

      10

      11

      12

      13

      14

      15

      16

      17

      …

      …

      n

      Total

      x

      x

      x

      x

      x

      x

      x

      x

      x

      x

      Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

      Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru Sublista C – secţiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz.

      Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a. Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor 0 – 1.299 lei.

      Coloanele (13) – (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

      *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)

      **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

      ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)

      Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

      Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………………….

      (nume şi prenume)

      Societatea Farmaceutică ……………………………… Farmacia ……………. adresa ………………………………. Nr. Contract ………………… CAS ……………….. Nr. …………….…. data ……………………………………..…..

      Borderou centralizator pensionari 0 – 1.299 lei pentru luna ……………. anul ………

      Anexa 8-b

      care însoţeşte factura seria …..…. nr. ……………/data ……..…..

      Nr. crt	Bon Fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP /CID asigurat	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare sublista B, din care :	*) Valoare compensare CNAS 50%	*) Valoare compensare MS 40%
      	Nr.	Data
      	2.1	2.2
      1	2		3	4	5	6	7	8	9
      …								x	x
      …								x	x
      n								x	x
      Total	x	x	x	x	x

      Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

      Coloanele (7) – (9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

      Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, după caz.

      *) se completează numai total coloană.

      Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

      181

      Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

      Societatea Farmaceutică…………………………..

      Farmacia ……….….. adresa ………………….…….. Nr Contract ……… încheiat cu CAS ……………… Nr. ……………….. Data ………………………………..

      1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……….……anul ……………..

         care însoţeşte factura seria ………. nr. ………./data …………

         – lei –

         Anexa 8-c

         Nr. crt.

         Bon Fiscal

         Serie si nr. prescripţie

         Cod parafă medic

         CNP /CID asigurat

         Nr. card euro pean

         *) Nr. şi serie paşaport

         Tip formular/ document European

         **) Tip document

         *** ) Ţara

         Total valoare prescripţie

         Total valoare compensare din care :

         sublista A

         sublista B

         Sublista C secţiunea C1

         Sublista C secţiunea C3

         Sublista D

         Nr.

         data

         2.1

         2.2

         1

         2

         3

         4

         5

         6

         7

         8

         9

         10

         11

         12

         13

         14

         15

         16

         17

         …

         …

         n

         TOTAL

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         x

         Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din Anexa 8-c)

         Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din Anexa 8-c)

         Subtotalul 3 – Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din Anexa 8-c)

         Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

         Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

         *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).

         **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii.

         ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9). Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 ≠ total coloana 12

         Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

         Nota 3: Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-1.299 lei – pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.

         Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

         182

         Societatea Farmaceutică ……………….. Farmacia …….. adresa ………………………. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS ……

         Nr. ……. Data ……………………………………

         1. Extras borderou centralizator

            reţete eliberate pentru titularii de card european

            Anexa 8-c

            – continuare –

            lei

            pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost–volum pentru luna …………………anul ……….

            Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	CNP /CID asigurat	Țara	Nr. card european	Total valoare prescripție	Total valoare compensare din care :	Sublista A	Sublista B	Sublista C secţiunea C1	Sublista C secţiunea C3	Sublista D
            	Nr.	data
            	2.1	2.2.
            1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
            Total	x	x	x	x	x	x	x

            Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

            Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

            Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

            183

            Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

            184

            Societatea Farmaceutică ……………..………. Farmacia …………..….. adresa ………….…….. Nr. Contract încheiat cu CAS……

            Nr. …………..…. Data ………………………………

         2. Extras borderou centralizator

            Anexa 8-c

            • continuare –

              reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

              pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost–volum

              pentru luna …………… anul………. lei

              Nr. Crt.

              Bon Fiscal

              Serie si număr prescripție

              Cod parafă medic

              CNP /CID asigurat

              Nr. şi serie pașaport

              * ) Tip document

              Ţara

              Total valoare prescripţie

              Total valoare compensare, din care :

              Sublista A

              Sublista B

              Sublista C secțiunea C1

              Sublista C secțtiunea C3

              Sublista D

              Nr.

              data

              2.1.

              2.2

              1

              2

              3

              4

              5

              6

              7

              8

              9

              10

              11

              12

              13

              14

              15

              TOTAL

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

              Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

              *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

              Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

              Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

              Societatea Farmaceutică ………………… Farmacia …….. adresa ……………………… Nr. Contract ……… încheiat cu CAS ……

              Nr. ……. Data ……………………………………

         3. Extras borderou centralizator

            reţete eliberate pentru titularii de formulare europene

            Anexa 8-c

            • continuare –

              pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost–volum pentru luna ……………… anul …………

              Nr. crt

              Bon Fiscal

              Serie si număr prescri pție

              Cod parafă medic

              CNP /CID asigurat

              Nr. și serie pașaport

              Tip formular/ document European

              Țara

              Total valoare prescrip ție

              Total valoare compensare din care :

              Sublista A

              Sublista B

              Sublista C sectiunea C1

              Sublista C sectiunea C3

              Sublista D

              Nr.

              data

              2.1.

              2.2

              1

              2

              3

              4

              5

              6

              7

              8

              9

              10

              11

              12

              13

              14

              15

              Total

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

              Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

              Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

              185

              Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

              186

              Societatea Farmaceutică ……………………….

              Farmacia……………… adresa ………………….. Nr Contract ………… încheiat cu CAS……… Nr ………………………… Data ……………………

      2. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ………… anul …….

         Anexa 8-c

         • continuare –

         • lei –

           Nr. Crt.

           Bon Fiscal

           Serie și nr.pres cripție

           Cod parafă medic

           CNP /CID asigurat

           Nr. card european

           *) Nr. şi serie pașaport

           Tip formular/ document European

           **) Tip document

           ***) Ţara

           Total valoare prescripţie

           Total valoare compensare, din care:

           Sublista A

           Sublista B

           Sublista C secțiunea C1

           Sublista C secțiunea C3

           Sublista D

           Nr.

           data

           2.1

           2.2

           1

           2

           3

           4

           5

           6

           7

           8

           9

           10

           11

           12

           13

           14

           15

           16

           17

           …

           …

           n

           Total

           1x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din Anexa 8-c)

           Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din Anexa 8-c)

           Subtotalul 3 – Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din Anexa 8-c)

           Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

           Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17).

           *) se completează numai in situaţia completării coloanei (8) sau (9)

           **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii

           ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)

           Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 ≠ total coloana 12

           Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

           Nota 3: Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-1.299 lei – pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.

           Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

           Societatea Farmaceutică ………………. Farmacia…….. adresa ……………. ……….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS ……

           Nr. …………. Data …………………………….

           1. Extras borderou centralizator

              reţete eliberate pentru titularii de card european

              Anexa 8-c

         • continuare –

           pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ………………… anul ……….

           Lei

           Nr. crt.	Bon Fiscal		Serie si număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP /CID asigurat	Ţara	Nr. card european	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare din care :	Sublista A	Sublista B	Sublista C secțiunea C1	Sublista C secțiunea C3	Sublista D
           	Nr.	data
           	2.1	2.2.
           1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
           Total	x	x	x	x	x	x	x

           Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

           Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

           Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară.

           187

           Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

           Societatea Farmaceutică ………………………. Farmacia ……….….. adresa …………………..….. Nr. Contract …….…… încheiat cu CAS …..…… Nr. ……………. Data ………………………………….

           Anexa 8-c

           188

         • continuare –

           1. Extras borderou centralizator

              reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost–volum–rezultat

              pentru luna …………… anul ……….

              lei

              Nr. Crt.

              Bon Fiscal

              Serie si număr prescri pție

              Cod parafă medic

              CNP /CID asigurat

              Nr. și serie pașaport

              *) Tip document

              Țara

              Total valoare prescrip ție

              Total valoare compensare din care :

              Sublista A

              Sublista B

              Sublista C secțiunea C1

              Sublista C secțiunea C3

              Sublista D

              Nr.

              data

              2.1.

              2.2

              1

              2

              3

              4

              5

              6

              7

              8

              9

              10

              11

              12

              13

              14

              15

              Total

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              x

              Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

              Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

              *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

              Notă: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

              Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

              Societatea Farmaceutică …………………. Farmacia ………….….. adresa …………….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS …….

              Nr. …………….Data ……………………………

           2. Extras borderou centralizator

              reţete eliberate pentru titularii de formulare europene

              Anexa 8-c

         • continuare –

           pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost–volum-rezultat pentru luna ……………… anul …………

           Nr.

           Bon Fiscal

           Serie şi

           Cod parafă medic

           CNP /CID asigurat

           Nr. şi serie paşaport

           Tip formular/ document European

           Ţara

           Total valoare prescripţie

           Total valoare compensare, din care :

           Sublista A

           Sublista B

           Sublista C secțiunea C1

           Sublista C secțiunea C3

           Sublista D

           Crt.

           număr

           Nr.

           data

           prescripţie

           2.1.

           2.2

           1

           2

           3

           4

           5

           6

           7

           8

           9

           10

           11

           12

           13

           14

           15

           Total

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           x

           Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

           Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

           Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară.

           189

           Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)

           Societatea Farmaceutică …………………..…. Farmacia ………….….. adresa …………………. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS …….

           Nr. …………….Data ……………………………

           Anexa 8-c

           190

         • continuare –

   3. Borderou centralizator

pensionari 0-1.299 lei – pentru medicamente ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost–volum-rezultat, pentru luna ……………… anul …………, care însoțește factura seria ……….. nr. ………/data …………

Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP /CID asigurat	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare sublista B, din care :	*) Valoare compensare CNAS 50%	*) Valoare compensare MS 40%
	Nr.	data
	2.1.	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9
…								x	x
…								x	x
…								x	x
n								x	x
Total	x	x	x	x	x	x

*) Se completează numai total coloană.

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (7) reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)