ANEXE din 16 octombrie 2023

Notă …

Conținute de ORDINUL nr. 3.514 din 16 octombrie 2023, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 934 din 16 octombrie 2023. + 
Anexa nr. 1(Anexa nr. 7 la OMS nr. 253/2018)I.CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN UNITĂȚI CU PATURIÎncepând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumire a unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobilă de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 6.Anul înființării serviciului de îngrijiri paliative în unitate cu paturi. … 7.Raza de acoperire a serviciului/zona de arondare a pacienților internați în unitatea cu paturi. Marcați cu DA sau NU unde e cazul, sau precizați alte situații:

Localitatea în care se află serviciul

Județul în care se află serviciul

Regiune (mai multe județe)

Altele (precizați)

 … 8.Numărul de paturi de îngrijiri paliative autorizate și numărul de paturi funcționale în contract cu CAS

Paturi autorizate	Paturi contractate

 … 9.Tipul de personal care lucrează în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative[ ] Medic[ ] Asistent medical[ ] Asistent social[ ] Psiholog[ ] Cleric[ ] Infirmier[ ] Voluntar[ ] Alt personal (menționați) ………… … 

10.Numărul total de NORME ÎNTREGI pe categorii de personal în unitatea cu paturi. Dacă nu aveți o anumită categorie de personal, indicați "0".Exemplu: puteți avea 5 medici, dintre care 4 cu 0,5 normă și 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veți completa "4 x 0,5 + 1 = 3 echivalent Norme ÎNTREGI

Medici
Asistenți medicali
Asistenți sociali
Psihologi
Clerici
Îngrijitori la domiciliu
Voluntari

 … 11.Număr de personal cu instruire în îngrijiri paliative în unitatea cu paturi

Medici cu atestat de studii complementare (competență în îngrijiri paliative)
Asistenți medicali
Asistenți sociali
Alt personal cu pregătire in îngrijiri paliative (precizați)

 … 12.Dotări existente în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative.Precizați numărul echipamentelor Dacă le aveți în dotare, sau "NU" Dacă nu există. De exemplu: "Seringi automate" "2 buc" și "Saltele anti-escara" "NU" Seringă automată

Concentrator de oxigen
Băi/grupuri sanitare adaptate persoanelor cu dizabilități
Saltele anti-escară
Alte Dotări (precizați)

 … 13.Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu au următoarele patologii: (bifați toate opțiunile care se aplică)[ ] oncologice[ ] neurologice[ ] malformații congenitale[ ] cardio-vasculare[ ] insuficiențe cronice de organ,[ ] HIV/SIDA,[ ] distrofii neuromusculare[ ] Altele … 14.Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Adulți [ ] Copii [ ] Adulți și Copii … 15.Număr total de internări în unitatea cu paturi în anul anterior încheiat (poate fi diferit de numărul de pacienți internați, deoarece un pacient ar putea fi internat de mai multe ori în cursul unui an).Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.…………………… … 16.Număr mediu de zile de spitalizare continuă pe pacient în anul de raportare.Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.…………………… … 17.Număr de decese în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de raportare.Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni din anul de raportare, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.…………………… … 18.Număr total de zile de spitalizare continuă pentru îngrijiri paliative realizat în anul de raportare.Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni din anul de raportare, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată…………………… … 19.Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative (completați cu DA sau NU toate variantele aplicabile și scrieți informațiile solicitate)

Plan interdisciplinar de îngrijire (completat de cel puțin 3 discipline)
Scale de durere (precizați care)
Scale de evaluare a Statusului de performanță (precizați care)
Alte scale (precizați care)
Protocoale clinice aplicate (precizați care)

 … 20.Forme de sprijin pe care unitatea cu paturi le asigură pentru aparținători/familie în perioada de doliu (precizați "Da" și specificați care sunt acestea, sau "Nu există")…………………… … 21.Metode de suport pentru personalul angajat pe care unitatea le asigură pentru prevenirea situațiilor de burn-out (precizați "Da" și specificați care sunt acestea, sau "Nu există")…………………… … 22.Vă rugăm să precizați sursele de finanțare pentru serviciile de îngrijiri paliative în unitatea cu paturi[ ] Contract cu finanțare continuă[ ] Subvenții (local/național) pentru asistență socială prin Legea nr. 34/1998 privind acordarea unor subvenții asociațiilor și fundațiilor române cu personalitate juridică, care înființează și administrează unități de asistență socială[ ] Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare[ ] Parteneri/finanțatori externi[ ] Proiecte de finanțare[ ] Plata pacient[ ] Co-plata pacient[ ] Alte surse de finanțare … 23.Dacă serviciile de spitalizare continuă în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative au fost contractate cu casa de asigurări de sănătate în anul de raportare, care a fost tariful negociat pe zi de spitalizare?…………………… … 24.Care a fost costul real pe zi de spitalizare în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative în anul de raportare? (poate fi diferit de costul negociat cu casa de asigurări de sănătate)…………………… … DATE DE CONTACT10.Informații de contact

Persoana de contact

Instituția

Adresa

Localitatea

Județul

Cod poștal

E-mail

Telefon

Fax

 … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnătura digitală:
Data depunerii:

 … II.CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE LA DOMICILIUÎncepând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumire a unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 6.Anul înființării serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu.……………………. … 7.Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu

Localitatea în care se află serviciul

Județul în care se află serviciul

Regiune (mai multe județe)

Altele (precizați)

 … 8.Tipul de personal care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Medic[ ] Asistent medical[ ] Asistent social[ ] Psiholog[ ] Cleric[ ] Îngrijitor la domiciliu[ ] Voluntar[ ] Alt personal (specificați) ……… … 9.Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu. Dacă nu aveți o categorie de personal, indicați "0". Exemplu: puteți avea 5 medici, dintre care 4 cu 1/2 normă și 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veți completa "4 x 1/2 + 1 = 3 echivalent norme întregi

Medici
Asistenți medicali
Asistenți sociali
Psihologi
Clerici
Îngrijitori la domiciliu
Voluntari

 … 10.Număr personal cu instruire în îngrijiri paliative care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu

Medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri paliative
Asistenți medical cu pregătire în îngrijiri paliative
Asistenți sociali
Alt personal cu pregătire in îngrijiri paliative (precizați)

 … 11.Dotări existente în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu.Precizați numărul echipamentelor Dacă le aveți în dotare, sau "NU" Dacă nu există. De exemplu: "Seringi automate" "2 buc" și "Saltele anti-escară" "NU"

Seringă automată
Concentrator de oxigen
Saltele anti-escară
Alte Dotări (precizați)

 … 12.Beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu au următoarele patologii: (bifați toate opțiunile care se aplică)[ ] oncologice[ ] neurologice[ ] cardio-vasculare[ ] insuficiențe cronice de organ[ ] distrofii neuromusculare[ ] malformații congenitale[ ] HIV/SIDA[ ] Altele … 

13.Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Adulți [ ] Copii [ ] Adulți și Copii … 14.Numărul de pacienți noi preluați în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … 15.Numărul total de pacienți asistați în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare. Sunt incluși pacienții aflați în evidență la 1 ianuarie al anului următor celui de raportare și pacienții noi preluați în cursul anului de raportare. Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … 16.Număr mediu de vizite de îngrijiri paliative la domiciliu pe zi efectuate de personalul serviciului

Medici
Asistenți medicali
Asistenți sociali
Psihologi
Clerici
Îngrijitori la domiciliu
Voluntari

 … 17.Numărul total al deceselor în rândul pacienților asistați în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu în anul de raportare.……………………. … 18.Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu? (completați cu DA sau NU toate variantele aplicabile și scrieți informațiile solicitate)

Plan interdisciplinar de îngrijire(completat de cel puțin 3 discipline)
Scale de durere(precizați care)
Scale de evaluare a Statusului de performanța (precizați care)
Alte scale(precizați care)
Protocoale clinice aplicate(precizați care)

 … 19.Serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu asigură consultanță telefonică/permanentă pentru beneficiarii serviciilor proprii de îngrijiri paliative la domiciliu în afara programului zilnic de vizite la domiciliu?[ ] Da[ ] Nu … 

20.Există forme de sprijin pe care furnizorul le asigură pentru aparținători/familie în perioada de doliu? (precizați "Da" și specificați care sunt acestea, sau "Nu există")……………………. … 21.Există metode de suport pentru personalul angajat în serviciul de îngrijiri paliative la domiciliu pe care furnizorul le asigură în scopul prevenirii situațiilor de burn-out (precizați "Da" și specificați care sunt acestea, sau "Nu există")……………………. … 

22.Vă rugăm să precizați sursele de finanțare pentru serviciul dvs. de îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Contract cu casa de asigurări de sănătate[ ] Subvenții (local/național) pentru asistența socială prin Legea nr. 34/1998 privind acordarea unor subvenții asociațiilor și fundațiilor române cu personalitate juridică, care înființează și administrează unități de asistență socială[ ] Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare[ ] Proiecte de finanțare[ ] Plata pacient[ ] Coplata pacient[ ] Alte surse de finanțare[ ] Parteneri/finanțatori externi … 23.Costul real pe vizită de îngrijiri paliative la domiciliu în serviciul dvs. în anul de raportare:……………………. … 24.Numărul pacienților din serviciul dvs. care au beneficiat de îngrijiri paliative la domiciliu decontate prin contract cu Casa de Asigurări de Sănătate în anul de raportare.Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … DATE DE CONTACT10.Informații de contact

Persoana de contact
Instituția
Adresa
Localitatea
Județul
Cod poștal
E-mail
Telefon
Fax

 … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnătura digitală:
Data depunerii:

 … III.CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN AMBULATORIUÎncepând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumire a unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 6.Anul înființării serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu.……………………. … 7.Raza de acoperire a serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu. Marcați cu DA sau NU unde e cazul, sau precizați alte situații

Localitatea în care se află serviciul

Județul în care se află serviciul

Regiune (mai multe județe)

Altele (precizați)

 … 8.Vă rugăm să precizați componența echipei de îngrijiri paliative în ambulatoriu[ ] Medic[ ] Asistent medical[ ] Asistent social[ ] Psiholog[ ] Terapeut[ ] Alt personal … 9.Numărul total de norme întregi pe categorii de personal în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu. Dacă nu aveți o categorie de personal, indicați "0". Exemplu: puteți avea 5 medici, dintre care 4 cu 1/2 normă și 1 medic cu normă întreagă; în acest caz veți completa "4 x 1/2 + 1 = 3 echivalent Norme întregi

Medici
Asistenți medicali
Asistenți sociali
Psihologi
Clerici
Îngrijitori la domiciliu
Voluntari

 … 10.Număr personal cu instruire în îngrijiri paliative care lucrează în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu

Medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri paliative
Asistenți medical cu pregătire în îngrijiri paliative
Asistenți sociali
Alt personal cu pregătire in îngrijiri paliative (precizați)

 … 11.Beneficiarii serviciilor dvs de îngrijiri paliative în ambulator au următoarele patologii: (bifați toate opțiunile care se aplică): oncologice, neurologice, cardiovasculare, insuficiențe cronice de organ, distrofii neuromusculare, malformații congenitale, HIV/SIDA, altele 49. Categorii de vârstă pentru beneficiarii serviciilor de îngrijiri paliative în ambulatoriu:[ ] Adulți [ ] Copii [ ] Adulți și Copii … 12.Numărul de consultații de îngrijiri paliative în ambulatoriu decontate prin contract cu casele de asigurări de sănătate în anul 2016. Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată……………………. … 13.Număr total de consultații de îngrijiri paliative în ambulatoriu acordate în anul raportat (poate fi mai mare decât numărul de consultații decontate prin contract cu casele de asigurări de sănătate, întrucât contractul-cadru prevede un număr limitat de consultații inițiale și de control).Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … 14.Care dintre următoarele instrumente de lucru sunt utilizate în mod curent în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu? (completați cu DA sau NU toate variantele aplicabile și scrieți informațiile solicitate)

Plan interdisciplinar de îngrijire (completat de cel puțin 3 discipline)

Scale de durere(precizați care)

Scale de evaluare a statusului de performanta (precizați care)

Alte scale (precizați care)

Protocoale clinice aplicate (precizați care)

 … 15.Există metode de suport pentru personalul angajat în serviciul de îngrijiri paliative în ambulatoriu pe care furnizorul le asigură în scopul prevenirii situațiilor de burn-out? – precizați care:……………………. … 16.Se asigură serviciu de consultanță telefonică în afara orelor de program pentru pacienții în evidența serviciului de îngrijiri paliative în ambulatoriu?[ ] Da [ ] Nu … 17.Vă rugăm să precizați sursele de finanțare pentru serviciile dvs de îngrijiri paliative în ambulatoriu[ ] Contract cu casele de asigurări de sănătate[ ] Contractare servicii locale prin Legea tinerilor nr. 350/2006, cu modificările ulterioare[ ] Parteneri/finanțatori externi[ ] Proiecte de finanțare[ ] Plata pacient[ ] Coplata pacient[ ] Alte surse de finanțare … 18.Care a fost costul real al unei consultații de îngrijiri paliative în ambulatoriu în anul de raportare?……………………. … DATE DE CONTACT10.Informații de contact

Persoana de contact
Instituția
Adresa
Localitatea
Județul
Cod poștal
E-mail
Telefon
Fax

 … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnătura digitală:
Data depunerii:

 … IV.CHESTIONAR ANUAL PENTRU FURNIZORII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN CENTRU DE ZI PENTRU ÎNGRIJIRI PALIATIVEÎncepând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumire a unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 6.Data înființării Centrului de zi pentru îngrijiri paliative … 7.Raza de acoperire a serviciului centrului de zi pentru îngrijiri paliative

Localitatea în care se află serviciul

Județul în care se află serviciul

Regiune (mai multe județe)

Altele (precizați)

 … 8.Vă rugăm să precizați componența echipei centrului de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Medic[ ] Asistent medical[ ] Asistent social[ ] Psiholog[ ] Terapeut[ ] Cleric[ ] Voluntar[ ] Alt profesionist … 9.Numărul total de beneficiari unici în centrul de zi pentru îngrijiri paliative în anul de raportare.Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … 10.Numărul total de vizite în centrul de zi pentru îngrijiri paliative în anul de raportare.Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … DATE DE CONTACT10.Informații de contact

Persoana de contact
Instituția
Adresa
Localitatea
Județul
Cod poștal
E-mail
Telefon
Fax

 … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnătura digitală:
Data depunerii:

 … V.CHESTIONAR ANUAL PENTRU ECHIPE MOBILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE ÎN SPITALE(pentru unitățile sanitare cu paturi care nu au în structură paturi de spitalizare de zi sau secții/compartimente de îngrijiri paliative)Începând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumirea unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 6.Anul înființării echipei de îngrijiri paliative de spital … 7.Categorii de personal care lucrează în echipa mobilă de îngrijiri paliative de spital. Completați cu DA sau NU toate variantele aplicabile

Medici

Asistenți medicali

Asistenți sociali

Psihologi

Cleric

Îngrijitori la domiciliu

Voluntari

 … 8.Număr de consultații efectuate de echipa mobilă de îngrijiri paliative în secții/compartimente ale spitalului în anul de raportare. Dacă serviciul este nou înființat, completați cu datele disponibile din ultimele 6 luni, sau pe perioada pentru care aveți datele disponibile, precizând care este perioada raportată.……………………. … DATE DE CONTACT10.Informații de contact

Persoana de contact
Instituția
Adresa
Localitatea
Județul
Cod poștal
E-mail
Telefon
Fax

 … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnătura digitală:
Data depunerii:

 … VI.CHESTIONAR ANUAL PENTRU CENTRE DE CONSULTANȚĂ TELEFONICĂ DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATE PENTRU PACIENȚI ȘI FAMILIIÎncepând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumirea unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 6.Raza de acoperire a serviciului de consultanță telefonică

Localitate:

Zonă

Județ

 … 7.Personalul care deservește centrul de consultanță (precizați numărul de norme):

Medic pentru centrul de consultanță telefonică:

Medic la sediu pentru consult pacienți:

Asistent medical:

Alt personal (precizați)

 … 

8.Personalul centrului de consultanță telefonică are acces la dosarul pacientului[ ] Da, acces la dosarul electronic al pacientului[ ] Da, acces la foaia de observație pentru îngrijire paliativă de bază[ ] Nu … 9.Programul centrului de consultanță telefonică este:[ ] Permanent (24/24 ore, 7/7 zile)[ ] Altul (Precizați) … 10.Număr apeluri în perioada raportată:

Număr total apeluri:

Număr apeluri efectuate pentru monitorizare:

Număr apeluri primite pentru consultanță:

 … 11.Proveniența apelurilor din perioada raportată:

Număr total apeluri de la pacienți:

Număr total apeluri de la familie

 … 

12.Precizați numărul apelurilor primite de la pacienți sau familie pentru următoarele:Simptome necontrolate

Solicitări de tratamente și îngrijiri palliative la domiciliu
Probleme legate de aplicarea planului de îngrijire și a tratamentelor prescrise
Probleme legate de administrarea medicației
Solicitare informații pentru situații de urgență în îngrijiri paliative
Screening și îndrumare către serviciul adecvat stării pacientului
Solicitare informații pentru îngrijirea pacientului terminal
Informații pentru îngrijirea stomelor
Informații pentru îngrijirea limfedemului
Probleme care necesită consiliere psihoemoțională de bază
Informații privind accesarea unui serviciu de îngrijiri palliative în localitate/zonă
Informații cu privire la alte surse de sprijin în comunitate

 … 13.Precizați modul de rezolvare a apelurilor telefonice de la pacienți sau familie[ ] Solicitarea a fost rezolvată de medic[ ] Solicitarea a fost rezolvată de asistentul medical[ ] Solicitarea a fost rezolvată prin îndrumare la 112[ ] Altele (precizați): … 14.Care este sursa de finanțare a centrului de consultanță telefonică[ ][ ] Proprie organizației/instituției[ ] Program național[ ] Alte surse (precizați) … DATE DE CONTACT15.Informații de contact

Persoana de contact
Instituția
Adresa
Localitatea
Județul
Cod poștal
E-mail
Telefon
Fax

 … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnatura digitală:
Data depunerii:

 … VII.CHESTIONAR ANUAL PENTRU CENTRE DE CONSULTANȚĂ TELEFONICĂ PENTRU SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SPECIALIZATEÎncepând cu anul 2018, prin Ordinul nr. 253/2018, Ministerul Sănătății solicită tuturor furnizorilor de servicii specializate de îngrijiri paliative completarea anuală a unui chestionar de raportare a serviciilor realizate în anul anterior încheiat. Chestionarul va fi pus la dispoziția furnizorilor pe site-ul Ministerului Sănătății pentru completare online, și va fi completat și transmis de către furnizori până la data de 31 mai a anului următor celui raportat.Vă rugăm să completați următorul chestionar.ORGANIZARE1.Denumirea unității……………………. … 2.Localitatea……………………. … 3.Județul[ ] ALBA[ ] ARAD[ ] ARGEȘ[ ] BACĂU[ ] BIHOR[ ] BISTRIȚA NĂSĂUD[ ] BOTOȘANI[ ] BRĂILA[ ] BRAȘOV[ ] BUZĂU[ ] CĂLĂRAȘI[ ] CARAȘ-SEVERIN[ ] CLUJ[ ] CONSTANȚA[ ] COVASNA[ ] DÂMBOVIȚA[ ] DOLJ[ ] GALAȚI[ ] GIURGIU[ ] GORJ[ ] HARGHITA[ ] HUNEDOARA[ ] IALOMIȚA[ ] IAȘI[ ] ILFOV[ ] MARAMUREȘ[ ] MEHEDINȚI[ ] MUREȘ[ ] NEAMȚ[ ] OLT[ ] PRAHOVA[ ] SĂLAJ[ ] SATU MARE[ ] SIBIU[ ] SUCEAVA[ ] TELEORMAN[ ] TIMIȘ[ ] TULCEA[ ] VÂLCEA[ ] VASLUI[ ] VRANCEA[ ] BUCUREȘTI … 4.Forma de organizare (bifați forma corespunzătoare serviciului de îngrijiri paliative)[ ] Public [ ] ONG [ ] SRL [ ] SA … 5.Tipul de servicii de îngrijiri paliative acordate (bifați toate răspunsurile potrivite).[ ] Unitate cu paturi[ ] Îngrijiri paliative la domiciliu[ ] Ambulatoriu de îngrijiri paliative (consultații, consiliere)[ ] Centru de zi pentru îngrijiri paliative[ ] Echipa mobila de îngrijiri paliative în spital[ ] Centru de consultanță telefonică pentru pacienți și familii[ ] Centru de consultanță telefonică pentru serviciile de îngrijiri paliative de bază … 1.Raza de acoperire a serviciului de consultanță:[ ] Localitate:[ ] Zonă:[ ] Județ[ ] Altele (precizați) … 2.Programul centrului de consultanță telefonică este:[ ] permanent (24/24, 7/7)[ ] între orele 7 – 21, 7 zile/7[ ] Altul (precizați) … 3.Personalul care deservește centrul de consultanță telefonică (precizați numărul de norme):[ ] Medic:[ ] Asistent medical:[ ] Alt personal (precizați): [ ] … 4.Număr coordonatori locali în aria de acoperire (medici desemnați pentru coordonare, care lucrează în servicii de îngrijiri specializate la domiciliu și sunt acreditați ca formatori în îngrijiri paliative):……………………. … 5.Număr mentori locali în aria de acoperire (medici cu atestat de studii complementare în îngrijiri paliative, curs de mentorat, experiența de cel puțin 12 luni într-un serviciu specializat de îngrijiri paliative sau 24 luni în îngriji ri paliative de bază):……………………. … 6.Număr total de întâlniri locale organizate în perioada de raportare (2016)……………………. … 7.Număr total apeluri în perioada de raportare……………………. … 8.Precizați procentul din totalul apelurilor primite de la medici care acordă îngrijiri paliative de bază pentru următoarele (de exemplu, Consultanță pentru controlul durerii – 50%):[ ] Consultanță pentru controlul durerii[ ] Probleme de asistență socială paliative[ ] Informații legate de completarea fișei electronice a pacientului[ ] Consultanță pentru controlul altor simptome[ ] Îndrumare către alte servicii specializate de îngrijiri[ ] Altele (precizați): … 9.Care este sursa de finanțare a centrului de consultanță[ ][ ] Proprie organizației/instituției[ ] Program național[ ] Altele (precizați): … DATE DE CONTACT10.Informații de contactPersoana de contactInstituțiaAdresaLocalitateaJudețulCod poștalE-mailTelefonFax … 

Reprezentant legal:	Numele și prenumele
	Semnatura digitală:
Data depunerii:

 …  + 
Anexa nr. 2(Anexa nr. 14 OMS nr. 253/2018)

Județul …………………………………. [ ][ ]Localitatea ………………………………. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Unitatea medicală …………………. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]					Nr. înregistrare SC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] CNP pacient [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Tipul de serviciu de paliație*:	Data preluării în serviciu				Data ieșirii din serviciu				Total zile
………………………… [ ]	Ora[ ][ ][ ][ ]	Ziua[ ][ ]	Luna[ ][ ]	Anul[ ][ ][ ][ ]	Ora[ ][ ][ ][ ]	Ziua[ ][ ]	Luna[ ][ ]	Anul[ ][ ][ ][ ]	[ ][ ]

* Se va specifica (după caz): Unitate cu paturi sau îngrijiri paliative la domiciliu
FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ
GENERALĂ ÎNGRIJIRI PALIATIVENUMELE ………………. PRENUMELE ………………… Sexul M/F [ ]Data nașterii: zi [ ][ ] lună [ ][ ] an [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ] Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/-Domiciliul legal: Județul [ ][ ] Localitatea ………………. Alergic la: …………………….Sector [ ] Mediul U/R [ ] Str. …………………………….. Nr. …. Bl. …. Sc. …. Ap. ….Reședința: județul [ ][ ] Localitatea ……………………….Sect. [ ] Mediul U/R [ ] Str. ……………………………… Nr. …. Bl. …. Sc. …. Ap. ….

Cetățenie: Român [ ] Străin [ ] Stare civilă: ………………………. Telefon: ………………Ocupația: fără ocupație (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); șomer (7); pensionar (8)Locul de muncă………………………….Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); școală profesională (4); liceu (5) școală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) [ ]C.I/B.I. seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Certificat naștere (copil) seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Statut asigurat: Asigurat CNAS [ ] Asigurare voluntară [ ] Neasigurat [ ]1.Asig. oblig. CAS [ ][ ] … 2.Asig.facultativă CAS [ ][ ] … 3.Acord internațional [ ] … 4.Card european [ ]Nr.card european [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] … Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev ucenic student 18-26 (5); gravidă (6) veteran (7); revoluționar (8); handicap (9); pns (10); ajutor social (11); șomaj (12); alte (13) [ ]Tipul internării: urgență (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) [ ]Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliație: ……………………………Aparținători:NUMELE ……………. Grad de rudenie ……………. Telefon de contact …………….Medic de familie: ………………………..Diagnosticul de trimitere: …………………[ ][ ][ ]Diagnosticul la preluare în serviciu: ………….. [ ][ ][ ][ ][ ]Complexitate nevoi de paliație la preluare: Complex [ ] (suferință severă/comorbidități) Necomplicat [ ] (suferință ușoară/medie)Prognostic estimat la admiterea în serviciu:Zile Săptămâni Luni Ani
Semnătura și parafa medicului
………………………..Diagnosticul la 72 ore de la preluare: ………… [ ][ ][ ][ ][ ]…………………………………….…………………………………….Diagnosticul principal la ieșirea din serviciu: …………… [ ][ ][ ][ ][ ]…………………………………….…………………………………….Diagnostice secundare la ieșirea din serviciu (complicații/comorbidități):1.…………………………. [ ][ ][ ][ ][ ] … 2.…………………………. [ ][ ][ ][ ][ ] … 3.…………………………. [ ][ ][ ][ ][ ] … 4.…………………………. [ ][ ][ ][ ][ ] … 5.…………………………. [ ][ ][ ][ ][ ] … 
Semnătura și parafa medicului curant
……………………Starea la ieșirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staționar (3); agravat (4); decedat (5) [ ]Tipul externării: externat (1); externat la cerere(2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) [ ]Data și ora decesului: zi [ ][ ] lună [ ][ ] an [ ][ ][ ][ ] oră [ ][ ][ ][ ]Diagnostic în caz de deces:I.a.Cauza directă (imediată) …………………… … b.Cauza antecedentă …………………………. … Stări morbide inițiale:a.………………………… … b.………………………… …  … II.Alte stări morbide importante …………………….…………………………………………………… … Condiții de viață și muncă:……………………………………………………Comportamente (fumat, alcool etc.):……………………………………………………ANAMNEZA:…………………………a)Antecedente heredo-colaterale………………………… … 

b)Antecedente personale, fiziologice și patologice………………………… … c)Medicație de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale și imunosupresoare)………………………… … 

MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI/ AȘTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN EVIDENȚA SERVICIULUI DE PALIAȚIE:…………………………ISTORICUL BOLII:…………………………

EVALUARE HOLISTICĂ INIȚIALĂ Data (zz/ll/aaa) [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ]Se va nota intensitatea semnelor și simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbală (ușoară, moderată, severă, neprecizată), după caz, minim la semnele și simptomele marcate cu*Starea de conștiență: ……………………..Pacientul a fost mai confuz în ultimul timp? Nu [ ] Da [ ] Nu se cunoaște [ ] Comă [ ]Scor MMSE ……………………….

Status de performanță pe Scala ECOG					sau	Scala PPS
0	1	2	3	4		100%	90%	80%	70%	60%	50%	40%	30%	20%	10%	0%

Mobilizare: [ ] activă [ ] cu sprijin [ ] pasivăFatigabilitate* ………………Starea de nutriție: Greutate ……………… Înălțime …………………….Normal [ ] Precașexie [ ] Cașexie Supraponderal/Obez [ ]Tegumente și Mucoase Temperatură ……………………………[ ] paloare ………….. [ ] hipersudorație …….. [ ] escare (grad) ………[ ] cianoză …………. [ ] erupții ………………. [ ] limfedem/edem ……..[ ] icter …………….. [ ] prurit ……………….. [ ] fistulă ……………….[ ] tumori ulcerate … [ ] stome ……………….…………………………Țesut conjunctiv-adipos …………………Sistem ganglionar …………………………Sistem muscular …………………………..Sistem osteo-articular …………………..[ ] fracturi [ ] amputații [ ] alteleAparat respirator ……………………..[ ] dispnee* ……………. [ ] tuse* ……………. [ ] sughiț …………..[ ] pleurezie …………… [ ] hemoptizie ……….. [ ] altele …………..Aparat cardiovascular: AV ………………… Bătăi/min. TA …………… mmHg…………………………Aparat digestiv …………………..[ ] inapetența* ……… [ ] hipersalivație ….. [ ] diaree ……………………[ ] disfagie* …………. [ ] pirozis ………….. [ ] hematemeza ………………..[ ] xerostomie* …….. [ ] greața* ………… [ ] melena ……………………[ ] candidoza bucala .. [ ] vărsături* …….. [ ] rectoragie ………………..[ ] disgeuzie ……….. [ ] constipație ……… [ ] elemente patologice în scaun ..[ ] halena …… [ ] absența tranzit pt gaze …….. [ ] ascita ……. [ ] meteorism ……….Alimentație: singur [ ] cu ajutor [ ] sonda nazogastrică [ ] gastrostomă/jejunostomă [ ] dieta [ ]Aparat uro-genital ………………………[ ] poliurie ………… [ ] hematurie ………….. [ ] secreții vaginale/uretrale …………[ ] polakiurie ………. [ ] glob vezical ……….. [ ] metroragie ……………………….[ ] disurie …………. [ ] incontinența urinară … [ ] altele …………………………..[ ] oligo/anurie …….. Pacient purtător de [ ] sonda urinară [ ] pampers [ ] condomSistem nervos, endocrin, organe de simț ……………………….[ ] deficit motor ……………. [ ] tulburări senzitive (partestezii, distezii) …….. [ ] compresie medulară …………[ ] tulburări senzoriale ……… [ ] spasticitate/crampe musculare …………………. [ ] convulsii …………….[ ] mioclonii ……………….. [ ] altele ………………….[ ] insomnie* ……………….. [ ] anxietate* ……………… [ ] atac de panică …………….[ ] depresie* ……………….. [ ] agitație psiho-motorie …… [ ] altele ……………………[ ] delir hipoactiv ………….. [ ] delir mixt ……………… [ ] delir hiperactivEvaluare inițialăDURERE: Da [ ] Nu [ ]Caracterul durerii (cum resimte pacientul durerea):…………………………Data (zz/ll/aaaa) [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ]

Localizare și iradiereMecanism probabilDurere neuropată:[ ] Prin compresie[ ] Prin distracțieDurere nociceptivă:[ ] Viscerală[ ] SomaticăIntensitatea durerii (medie/24h, maxima)…………………………Clasificarea temporală (De când e durerea?)…………………………Ce produce/Ce agravează durerea?…………………………Ce ameliorează ? (medicație: doza, frecvența administrării, eficiența, toxicitate)…………………………Ce consecințe are durerea ?Interferează cu starea generală [ ] Interferează cu abilitatea de a merge [ ] Indispoziție [ ]Limitează activitățile curente [ ] Interferează cu relațiile cu alte persoane [ ] InsomnieÎmpiedică autoîngrijireaAltele ……………………………Diagnostic durere:…………………………Exemplu: Durere cronică hemitorace stg posterior, mixtă, prin invazie tumorală a peretelui toracic și leziuni nervi intercostali, intensitate medie, cu durere incidentă la tuse și mobilizare, suferință emoțională intensă.! Atenție la factorii de durere greu tratabilă sub diagnostic: durere neuropată, durere incidentă, componentă non-fizică de durere, pacient confuz.EVALUARE PSIHO-EMOTIONALĂEvaluare inițială [ ] Data (zz/ll/aaa) [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ]1.Comunicarea cu pacientul:a.Incapacitate fizică/psihică de comunicare cu pacientul ………………………………………… … b.Conștientizarea stadiului actual al bolii de către pacient:

Pacientul înțelege diagnosticul:	Pacientul înțelege prognosticul:	Pacientul pediatric:
[ ] Înțelegere deplină	[ ] Înțelegere deplină	…………………………………………….
[ ] Înțelegere parțială	[ ] Înțelegere parțială	…………………………………………….
[ ] Pacientul nu înțelege	[ ] Pacientul nu înțelege	…………………………………………….
[ ] Pacientul nu comunică	[ ] Pacientul nu comunică	…………………………………………….

 … Pacientul dorește mai multe informații Da [ ] Nu [ ]

 … 2.Conștientizarea bolii de către familie:a.Conștientizarea stadiului actual al bolii de către familie…………………………[ ] Înțelegere deplină[ ] Înțelegere parțială[ ] Nu înțelege[ ] Pacientul nu comunică cu familia, nu știe care este înțelegerea familiei … b.Pacientul discută deschis despre problemele actuale de sănătate cu familia[ ] Da [ ] NuPrecizați ……………………………………………. … c.Există obstacole în comunicarea deschisă între pacient/familie și personalul medical………………………… …  … 3.Reacții emoționale la boală, la consecințele acesteia și opțiunile terapeutice………………………… … 4."Vă simțiți deprimat" ?………………………… … 5.Recomandare pentru asistență psihologică[ ] Pacient accept/refuz ……………………………….[ ] Aparținători accept/refuz ………………………….. … 6.Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijire:Pacientul este:Compliant la tratament/îngrijiri Da [ ] Nu [ ]Cooperant la îngrijiri Da [ ] Nu [ ] … 7.Luarea deciziilor:a)Modul de implicare a pacientului/familiei în procesul decizional vizând managementul de caz:…………………………[ ] Preferința pacientului pentru decizie autonomă participativă[ ] Preferința pacientului pentru decizie paternalistă (personalul clinic decide și informează pacientul)[ ] Preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și personalul clinic …  … EVALUAREA SPIRITUALĂ – RELIGIOASĂ1.Pacientul se simte împăcat sufletește[ ] Da Ce îl susține/ajută pe pacient ………………….[ ] Nu Ce temeri are? (că boala se extinde, timpul e limitat, suferința nu poate fi tratată de medic, familia nu face față, internare în spital, nu sunt în ordine aspecte legate de moștenire, aspecte materiale etc.)…………………………Pacientul:Credincios [ ] Confesiune, rit …………………………. Ateu [ ]Practicant [ ] Nepracticant [ ]Credința este importantă: Da [ ] Nu [ ]Sprijin spiritual/religios din partea unei comunități …………………………………Familia: Confesiune:[ ] Identică cu cea a pacientului[ ] Diferită de cea a pacientuluiÎn ce mod influențează confesiunea familiei asistența spirituală și religioasă acordate pacientului………………………… … 2.Pacientul dorește asistență spirituală și religioasă din partea echipeiDa [ ] Nu [ ]………………………… … EVALUAREA RISCULUI DE DOLIU PENTRU APARȚINĂTORIRecomandare pentru asistență în perioada de doliu:Numele persoanei: ……………………………….. Accept [ ] Refuz [ ]Locul preferat de îngrijire la sfârșitul vieții:…………………………EVALUARE STARE SOCIALĂArbore genealogic

Suport social existent…………………………Familia joacă un rol important în îngrijire: Da [ ] Nu [ ] Nu e cazul [ ]Persoana cheie implicată în îngrijirea pacientului:Nume,prenume…………………………………..Telefon…………………………………..Relația cu pacientul…………………………………..Pacientul sau familia au nevoie de informații/sprijin pentru:[ ] Obținere de drepturi legale [ ] Îngrijire [ ] Administrare medicație [ ] Obținere beneficii/servicii sociale[ ] Altele …………………………Condiții de locuit:…………………………Status financiar:…………………………Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă etc.)…………………………Alte aspecte sociale…………………………ÎNTÂLNIRI CU PACIENTUL ȘI APARȚINĂTORII vizând managementul cazului

Data	Scopul	Rezumatul discuției/ Semnătura coordonatorului întâlnirii

COORDONAREA ÎNGRIJIRIIDiscutarea cazului pacientului în întâlniri interdisciplinare

Data	Problemă/Scop	Concluzii/ Semnătura coordonatorului întâlnirii

CONSULT CU ALTE DISCIPLINE (în afara instituției/secției)

Data	Problema / Scopul	Rezultatul consultului

INVESTIGAȚII PARACLINICE:…………………………EPICRIZA:…………………………RECOMANDĂRI LA EXTERNARE/TRANSFER[ ] Tratament …………………………………………………………………….

[ ] Rețetă (se vor specifica medicamentele prescrise) …………………………………[ ] Concediu medical ………………………………………………………………[ ] Altele recomandări (precizați) ………………………………………………….Data: …………………………………Medic …………………………………Departament/Secție ……………………..Semnătura și parafa medicului ……………
PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
Semnătura pacient/aparținător
(specificat Nume, Prenume)
……………………………..COORDONATOR DE CAZ ………….

Data/	Probleme/ Nevoi	Obiectiv/ Intervenții/ Responsabil(i) Intervenții	Revizuire 1, 2, 3/ Data/Semnătura

PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
Semnătura pacient/aparținător
(specificat Nume, Prenume)
……………………………..COORDONATOR DE CAZ …………….

Data/	Probleme/ Nevoi	Obiectiv/ Intervenții/ Responsabil(i) Intervenții	Revizuire 1, 2, 3 / Data/Semnătura

GRAFIC EVOLUȚIE SIMPTOME

SIMPTOM	VERBAL	VAS
DURERE	Sever	10
		9
		8
		7
	Moderat	6
		5
		4
	Ușor	3
		2
		1
FATIGABILITATE(ROȘU)	Sever	10
		9
		8
		7
STARE DE BINE(ALBASTRU)	Moderat	6
		5
		4
DISPNEE(NEGRU)	Ușor	3
		2
		1
INAPETENȚĂ(ROȘU)	Sever	10
		9
		8
		7
GREAȚĂ/VOMĂ(ALBASTRU)	Moderat	6
		5
		4
CONSTIPAȚIE(NEGRU)	Ușor	3
		2
		1
ANXIETATE(ROȘU)	Sever	10
		9
		8
		7
DEPRESIE(ALBASTRU)	Moderat	6
		5
		4
INSOMNIE(NEGRU)	Ușor	3
		2
		1
	Sever	10
		9
		8
		7
	Moderat	6
		5
		4
	Ușor	3
		2
		1

FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)

Data	Evoluție/Intervenție	Profesie/Semnătura

FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)

Data	Evoluție/Intervenție	Profesie/Semnătura

 + 
Anexa nr. 3(Anexa nr. 15 la OMS nr. 253/2018)

Județul …………………………………. [ ][ ]Localitatea ………………………………. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Unitatea medicală …………………. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]					Nr. înregistrare SC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] CNP pacient [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Tipul de serviciu de paliație*:	Data preluării în serviciu				Data ieșirii din serviciu				Total zile
………………………… [ ]	Ora[ ][ ][ ][ ]	Ziua[ ][ ]	Luna[ ][ ]	Anul[ ][ ][ ][ ]	Ora[ ][ ][ ][ ]	Ziua[ ][ ]	Luna[ ][ ]	Anul[ ][ ][ ][ ]	[ ][ ]

* Se va specifica (după caz) : Unitate cu paturi, Ambulator, îngrijiri paliative la domiciliu, Centru de zi
FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ
GENERALĂ ÎNGRIJIRI PALIATIVENUMELE ………………. PRENUMELE ………………… Sexul M/F [ ]Data nașterii: zi [ ][ ] lună [ ][ ] an [ ][ ][ ][ ] Vârstă [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ] Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/-Domiciliul legal: Județul [ ][ ] Localitatea ………………. Alergic la: …………………….Sector [ ] Mediul U/R [ ] Str. …………………………….. Nr. …. Bl. …. Sc. …. Ap. ….Reședința: județul [ ][ ] Localitatea ……………………….Sect. [ ] Mediul U/R [ ] Str. ……………………………… Nr. …. Bl. …. Sc. …. Ap. ….

Naționalitate: Română [ ] Alta [ ] Stare civilă: ……………………. Telefon: ………………Limba Vorbită: Română/ ………………….Ocupația: fără ocupație (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); șomer (7); pensionar (8)Locul de muncă …………………………..Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); școală profesională (4); liceu (5) școală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) [ ]C.I/B.I. seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Certificat naștere (copil) seria [ ][ ] Nr. [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Statut asigurat: Asigurat CNAS [ ] Asigurare voluntară [ ] Neasigurat [ ]1.Asig. oblig. CAS [ ][ ] … 2.Asig.facultativă CAS [ ][ ] … 3.Acord internațional [ ] … 4.Card european [ ]Nr.card european [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] … Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev ucenic student 18-26 (5); gravidă (6) veteran (7); revoluționar (8); handicap (9); pns (10); ajutor social (11); șomaj (12); alte (13) [ ]Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliație: ………………….Aparținător/Persoană-cheie implicată în îngrijirea pacientului:NUMELE ……………. Grad de rudenie ……………. Telefon de contact …………….Medic de familie: ………………..Diagnosticul de trimitere: ……………….[ ][ ][ ]………………………. [ ][ ][ ][ ][ ]Complexitate nevoi de paliație la preluare: Complex [ ] (suferință severă/comorbidități) Necomplicat [ ] (suferință ușoară/medie)Prognostic estimat la admiterea în serviciu:Zile [ ] Săptămâni [ ] Luni [ ] Ani [ ]
Semnătura și parafa medicului
………………………..Diagnosticul principal la ieșirea din serviciu: ………… [ ][ ][ ][ ][ ]Diagnostice secundare la ieșirea din serviciu (complicații / comorbidități):1.………….. … 2.………….. [ ][ ][ ][ ][ ] … 
Semnătura și parafa medicului curant
…………Starea la ieșirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staționar (3); agravat (4); decedat (5) [ ]Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) [ ]Data și ora decesului: zi …… luna ……. an …… ora ………..Diagnostic în caz de deces:I.a.Cauza directă (imediată) ……………….. … b.Cauza antecedentă ……………………… … Stări morbide inițiale:a.……………………… … b.……………………… …  … II.Alte stări morbide importante ……………….……………………………..…………………………….. … Condiții de viață și muncă: …….……………………………..Comportamente(fumat,alcool,etc) ….………………………………………………………………MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI:……………………………….……………………………….Inițiale Pacient ……… FO nr. …….AȘTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN EVIDENȚA SERVICIULUI DE PALIAȚIE:…………………………………..…………………………………..…………………………………..ANAMNEZA:a)antecedente hetero colaterale………………………………….. … b)Antecedente personale, fiziologice și patologice…………………………………..Deficiențe : Nu [ ] Da [ ], regăsite în documentație … c)Medicație de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale și imunosupresoare)………………………………….. … ISTORICUL BOLII:…………………………………..…………………………………..…………………………………..…………………………………..EVALUAREA HOLISTICĂ ȘI EXAMENUL CLINIC GENERAL Data (zz/ll/aaa) 00/00/000PROBLEME, SIMPTOME ȘI SEMNESe va nota intensitatea semnelor și simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbalâ (ușoară, moderată, severă, neprecizată), după caz, minim la semnele și simptomele marcate cu *

Status de performanță pe Scala ECOG					sau	Scala PPS
0	1	2	3	4		100%	90%	80%	70%	60%	50%	40%	30%	20%	10%	0%

Mobilizare:[ ] activă[ ] cu sprijin[ ] pasivăFatigabilitate ………………1.Tegumente/Mucoase/Țesut Celular Subcutanat[ ] limfedem/edem ……………….[ ] stome/fistulă ……………….[ ] escare (grad) ……………….[ ] erupții …………………….[ ] tumori ulcerate …………….[ ] prurit* ……………………[ ] altele ……………………. … 2.Sistem ganglionar………………………………. … 3.Sistem Osteoarticular/Muscular………………………………. … 4.Aparat respirator[ ] dispnee* ……………………[ ] tuse* ………………………[ ] sughiț ……………………..[ ] altele ……………………..[ ] hemoptizie ………………….……………………………….………………………………. … 5.Aparat cardiovascularAV ……… Bătăi/min. TA ……………..mmHg………………………………………… … 6.Aparat digestiv[ ] inapetență* ……………………[ ] xerostomie* ……………………[ ] candidoză bucală ……………….[ ] constipație ……………………[ ] hematemeză/melenă/rectoragie …….[ ] greață* ……………………….[ ] vărsături …………………….. … 7.Starea de nutrițieNormală [ ] Precașexie [ ] Cașexie [ ] Greutate ……… Înălțime ………….

Alimentație:

singur

cu ajutor

sondă nazogastrică

gasbostomă/jejunostomă

dietă

 … 8.Aparat uro-genital[ ] hematurie ……………………..[ ] incontinență urinară ……………[ ] glob vezical …………………..[ ] oligo/anurie …………………..………………………………….………………………………….Pacient purtător de[ ] sondă urinară[ ] pampers[ ] condom………………………………….…………………………………. … 9.Sistem nervos, endocrin, organe de simtdeficit motor ……… convulsii ………. mioclonii ………….insomnie* …………. anxietate ………. atac de panică ……..depresie* …………. altele ………….………………………………….…………………………………. … 10.Starea de conștientăPacientul a fost mai confuz în ultimul timp?[ ] Nu[ ] Da[ ] Nu se cunoaște[ ] Comă[ ] delir hipoactiv. ………….[ ] delir mixt ……………….[ ] delir hiperactiv …………. … SCOR RISCURI● Escare …………………… (ex: Waterloo)● Cădere ……………………● Agitație …………………. (ex: Richmond)● Flebite …………………..FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ – ÎNGRIJIRI PALIATIVEInstrumente și Formulare adiționale – Foaie Evaluare simptomeFormular adițional Pediatrie P6EVALUAREA SIMPTOMELOR

Durere/disconfort
Cuvinte folosite în descrierea durerii:Localizare:VAS. () Facială E 0-5 () 0-10Nivelul durerii:Sedare 0-5:	Tipul durerii:() Ascuțită() Surdă() Cronic() Arzătoare() Radiantă	() Puseu() Presantă() Severă() Crampă() Pulsantă	Durata durerii:() Constantă() Intermitentă() Frecvența:	Semne/simptome non-verbale() Iritabilitate() Grimase() Plâns() Mobilitate scăzută() Agitație() Văietat() Rigiditate() Reticenți la atingerea locului dureros() Poziție fetală() Pupile dilatate() Modificarea semnelor vitale
Tratament medicamentosMedicația:Acțiune lungă:Breakthrough:Co-analgezice:Rezultat: () DA () NU	Intervenții ne-farmacologice:……………………….
	Poziție confortabilă:………………………..Factori calmanți:Factori agravați:() Necesită intervenție viitoare
Comentarii: …………………………………………………………………………………………………………………..………….Marcați fiecare căsuță cu culoarea aleasă de copil …………………………………………….

Fără durereFără suferința	Durere ușoarăPuțină suferință	Durere moderatăSuferință modernă	Durere severăSuferință puternică

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ-ÎNGRIJIRI PALIATIVEInstrumente și Formulare adiționale – Scale de evaluare a durerii la copiiFormular în situații particulare-Pediatrie, P2SCALE DE EVALUARE A DURERII LA COPII1.Evaluarea durerii la copiii care nu comunică – Scala FLACC (face, legs, activity, crying and consolability – față, picioare, activitate, plâns și consolare)

Față	0 – nicio expresie facial sau zâmbet1 – grimasă sau încrutare ocazională, aspect retras, dezinteresat2 – bărbie tremurândă frecvent sau constant, maxilar încleștat
Picioare	0 – poziție normal sau relaxată1 – incomod, neliniștit, încordat2 – lovituri cu piciorul sau membrele inferioare flectate pe piept
Activitate	0 – stă liniștit, poziție normal, se mișcă ușor, fără dificultăți1 – agitație, mișcări înainte și înapoi, încordare2 – trupul arcuit, rigid, convulsii
Plâns	0 – fără plans (veghe sau somn)1 – gemete sau scântece; acuze ocazionale2 – plans constant, țipete sau suspine; acuze frecvente
Consolare	0 – mulțumit, relaxat1 – se liniștește prin atingeri ocazionale, îmbrățișări sau când I se vorbește, I se poate distrage atenția2 – greu de consolat sau alinat

 … 2.Evaluarea durerii la copiii cu vârsta cuprinsă între 4-7 ani – Scala facială WONG-BAKER … 

3.Evaluarea durerii la copiii de vârstă școlară și adolescenți –Scale numericeScala durerii

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Fără durere					Dureremedie					Durere extremă

Scala suferinței … EVALUARE PSIHO-EMOTIONALAData (zz/l1/aaa)[ ] Evaluare inițială[ ] Reevaluare1.Comunicarea cu pacientul:a.Incapacitate fizică/psihîcă de comunicare cu pacientul ……………. … b.Conștientizarea stadiului actual al bolii de către pacient (diagnostic? Prognostic?):………………………………………. … c.Pacientul dorește mai multe informații DA/Nu … d.Temeri legate de boală:……………………………………….. … e.Reacții emoționale ale pacientului legate de boală, de consecințele acesteia și opțiunile terapeutice……………………………………….. …  … 

2.Comunicarea cu familia:a.Conștientizarea stadiului actual al bolii de către familie……………………………………….. … b.Exîstă obstacole în comunicarea deschisă între pacient/familie și personalul medical………………………………………… … c.Evaluarea riscului de doliu pentru aparținători………………………………………… …  … 3.Recomandare pentru asistență psihologică[ ] Pacient accept/refuz[ ] Aparținători accept/refuz … EVALUAREA SPIRITUALĂ – RELIGIOASĂPacientul: Credincios [ ] Confesiune, rit …………….. Ateu[ ]Practicant [ ] NepracticantCredința este importantă: Da [ ] Nu [ ]Sprijin spiritual/religios din partea unei comunități ………………Pacientul se simte împăcat sufletește:Ce îl susține/ajută pe pacient…………………………Pacientul dorește asistență spirituală și religioasă din partea echipei: da……, nu ………EVACUARE STARE SOCIALĂArbore genealogic

Suport socialFamilia joacă un rol important în îngrijire: Da [ ] Nu Nu e cazul [ ]Pacientul sau familia au nevoie de informații/sprijin pentru:[ ] Obținere de drepturi legale [ ] Îngrijire [ ] Administrare medicație [ ] Obținere beneficii/servicii socialeCondiții de locuit/ status financiar:Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă, etc.)…………………………….ÎNTÂLNIRI PROGRAMATE CU PACIENTUL ȘI/SAU APARȚINĂTORII vizând managementul cazului

Data	Scopul	Rezumatul discuției/ Semnătura coorodnatorului întâlnirii

COORDONAREA ÎNGRIJIRII1.Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijirePacientul este : Compliant la tratament/îngrijiri Da [ ] Nu [ ]Cooperant la îngrijiri Da [ ] Nu [ ] … 

2.Luarea deciziilor:Modul de implicare a pacientului/familiei în procesul decizional vizând managementul de caz:……………………………………………Preferința pacientului pentru decizie autonomă participativăPreferința pacientului pentru decizie patemalistă (personalul clinic decide și informează pacientul)Preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și personalul clinic … 3.Locul preferat de îngrijire la sfârșitul vieții: … 4.Discutarea pacientului în întâlniri interdisciplinare

Data	Problema/Scop	Concluzii/ Semnătura coorodnatorului întâlnirii

 … EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:………………………………………………………………………………………………………………………
Medic …
Departament/Secție ………………
Semnătura și parafa medicului ……..Data: ………..
PLAN DE ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)Semnătura pacient/aparținător (specificat Nume, Prenume)……………………….COORDONATOR DE CAZ …………………..

Data	Probleme/Nevoi/Dg nursingSeveritate, cauza	Obiective	Intervenții/Responsabil(i)	Evaluare/Revizuire 1, 2, 3/Data/ Semnătura

PLAN DE ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)Semnătura pacient/aparținător (specificat Nume, Prenume)………………………..COORDONATOR DE CAZ ………

Data	Probleme/Nevoi/Dg nursingSeveritate, cauza	Obiective	Intervenții/Responsabil(i)	Evaluare/Revizuire 1, 2, 3/Data/Semnătura

FOAIE DE MEDICAȚIE – DOMICILIU AJPNume și prenume …………. FO …………………

Medicație/Data	Data:	Data:	Data:	Data:
MedicațieDozaRata de administrareCalea de administrare
MedicațieDozaRata de administrareCalea de administrare
MedicațieDozaRata de administrareCalea de administrare
MedicațieDozaRata de administrareCalea de administrare
MedicațieDozaRata de administrareCalea de administrare

EVALUARE KINETOTERAPEUTICANUME ………….. Data nașterii …………. Vârsta ……………..

PRENUME …………..DIAGNOSTIC: ……………………..DATA EVALUARE INIȚIALĂ: …………..

Mobilizarea:Trecerea de la o poziție la alta:
Deplasarea în interiorul locuinței:
Deplasarea în exteriorul locuinței:
Folosirea mâinilor:
Alimentarea:
Igiena corporală:
Îmbrăcat/Dezbrăcat:
Comunicarea:
Starea generală:
Atitudinea corpului:
Evaluarea mobilității articulare:
Evaluarea forței musculare:
Evaluarea mersului și a prehesiunii:

Evoluție:RecomandăriKinetoterapeut:Semnătură și parafa
FIȘA DE EVALUARE/REEVALUARE MIOARTICULARĂNumele pacientului …………………

Testare articulară

Testare musculară

Evaluare		Reevaluare			Evaluare		Reevaluare
D	S	D	S		D	S	D	S
				TRUNCHI/GAT – flexie
				EXTENSIE
				ROTATIE
				SOLD-FLEXIE 120°
				EXTENSIE 30°
				ABDUCTIE 45°
				ADDUCTIE 30°
				ROTATIE INTERNA 45°
				ROTATIE EXTERNA 45°
				GENUNCHI-FLEXIE 135°
				EXTENSIE 0°
				GLEZNA-DORSI-FLEXIE 20°
				FLEXIE PLANTA RA 50°
				FLEXIE PLANTA RA 50°
				INVERSIE 35°
				EVERSIE 15°

Pentru testarea musculara se utilizează scala cu 6 trepte (5-0):5 = N (NORMALA), 4 – B ( BUNA), 3 = A (ACCEPTABILA), 2 = M (MEDIOCRA), 1 = S (SCHITATA), 0 – Z (ZERO)

				Umar – Abductie 180°
				Rotatie externe 90°
				Rotatie interna 90°
				Flexie 180°
				Extensie 180°
				Cot-Flexie 150°
				Extensie 0°
				Pronatie 90°
				Supinatie 30°
				Pumn-Flexie 80°
				Extensie 70°
				Falange-Flexie
				Extensie
				Apozabilitate Police

Numele kinetoterapeutului:Data evaluare:Data reevaluare:
FIȘA DE EVALUARE/REEVALUARE A ACTIVITĂȚILOR VIEȚII ZILNICE (AVZ)

Elemente de analiza	Evaluare	Reevaluare
1.Elemente de analiza: in pat: -sta in sezut
-Se intoarce
-Manevreaza obiecte
2.Alimentatia: -mananca singur
-Bea din pahar
3.Igiena: -se spala singur
-Se piaptana
-Intra/iese din casa
-Face baie/dus
-Se berbeiieste
-Manipuleaza imbracamintea la wc
4. Imbracarea:-imbraca si dezbraca haine
-Incheie si descheie nasturi
-Incalta si descalta pantofi
-Face noduri la sireturi
5. Utilitati: -rasuceste butoane
-Inchide/deschide usa
6. Comunicarea: -scrie
-Formeaza numar de telefon
7.Transferuri: -din/pe scaun si invers
-Pe wc
-Baie, dus
8. Locomotorie: -sezand nesprijinit
-Ridicare din sezand
-Asezat in ortostatism
Culege obiecte de pe sol
-Intre/iese din pat
-Merge cu scaun cu rotile 30 min
-Merge singur
-Merge cu spatele
-Merge lateral
-Urca trepte cu sprijin bara
-Urca trepte fara sprijin
-Se aseaza si se ridica de pe dusumea
Pas peste obstacole

Numele kinetoterapeutului:Data evaluare inițiala:Data reevaluării:
FOAIE DE OBSERVAȚIE (KINETOTERAPEUT)

[ ] Tulburari de confort	() Cefalee() Ameteli[ ] Pierderea cunostintei() Oboseala[ ] Anxietate	() Nu sunt
[ ] Alterarea mobilitatii (deficit functional)	1.Pozitie() Vicioase[ ] RigidaArticulatie blocata	() Nu sunt
	2.MIscari[ ] NecoordonateAsimetrice() Tiuri() Inexistente	[ ] Nu sunt
	3.Mers [ ]Ataxie()Nesigur()Tarsait [ ]	[ ] Nu sunt
	4. MembreParalizie: [ ][ ] MID() MSD[ ] MISMSSTraumatisme[ ] MID() MSDMIS[ ] MSS[ ]Diminuarea fortei musculare:	[ ]() Nu sunt[ ] Nu sunt
[ ] Tulburari de sensibilitate	MIDMSD[ ] () MIS() MSS () Paiestezii() Hiperstezii	[ ]
	Tulburari de sensibilitate tactile la:Cald Rece-In partea ………..	Nu sunt

Numele kinetoterapeutuluiData evaluare:Data reevaluare:
FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCPLINARE
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)

Data	Evoluție/Intervenție	Profesie/Semnătura

FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCPLINARE
(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)

Data	Evoluție/Intervenție	Profesie/Semnătura

Data și număr de înregistrare ……..
FIȘA DE ÎNCHIDERE A CAZULUINume și prenume: ………………..Data și locul nașterii: ………….Domiciliu: ……………………..Data preluării în îngrijire: ……..Cauzele închiderii caz:[ ] Prin acordul de voință a părților[ ] Forța majoră, dacă este invocată[ ] Decesul beneficiaruluiData închiderii: ………………..Întocmit,Beneficiar/Aparținător,