ANEXE din 15 septembrie 2016

 + 
Anexa nr. 1(Anexa nr. 9^1 la normele tehnice)REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC GENETIC ATUMORILOR SOLIDE MALIGNE (SARCOM EWING ȘI NEUROBLASTOM)Unitatea sanitară ……………………………..Secția ……………………………………….Tel./fax ……………, mail ………………….Numele și prenumele medicului curant …………….Numele și prenumele pacientului…………., CNP………..Diagnostic clinic ……………………….Investigații solicitate:1.Testare genetică pentru neuroblastom … 2.Testare genetică pentru sarcom Ewing … Data și ora recoltării probei …………..Semnătura și parafa …………………… + 
Anexa nr. 2(Anexa nr. 12 la normele tehnice)UNITATEA SANITARĂ ……………….SECȚIA/AMBULATORUL …………………REFERAT DE JUSTIFICARE PENTRU INIȚIERE /CONTINUARE TRATAMENT CU ………………….Subsemnatul (a) dr. ……………………… vă solicit aprobareainițierii / continuării tratamentului cu …………….. pentrupacientul …………………… CNP ……………. în evidența caseide asigurări …………………..DIAGNOSTIC COMPLET:…………………………………………………….COD DE BOALĂ*) [ ]Pacientul se află în prezent în tratament cu:……………………………………………………..……………………………………………………..MOTIVE MEDICALE ALE SOLICITĂRII CONFORM DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE MEDICALE:PERIOADA SOLICITĂRII: ………………………………….DOZA RECOMANDATĂ:TRATAMENTUL A FOST INIȚIAT ÎN DATA DE**):RĂSPUNS LA TRATAMENT**):[ ] evoluție [ ] evoluție [ ] evoluțiefavorabilă staționară nefavorabilăMEDIC CURANT MEDIC COORDONATOR APROBARE COMISIENotă …

*) Cod de boală conform protocolului terapeutic sau COD 999 din clasificarea CIM Revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală. Se completează doar pentru boala/afecțiunea /indicația aferentă medicamentului pentru care se solicită inițiere/continuare.
**) Se completează în situația continuării tratamentului sau în situația solicitării de modificare a schemei terapeutice (swich).Consimțământul și documentația în fotocopie se anexează.Cu încadrarea costurilor de tratament în sumele bugetare pentru "Programul național de oncologie". + 
Anexa nr. 3(Anexa nr. 13 1a normele tehnice)Chestionare de evaluare pentru includerea înprogramele/subprogramele naționale de sănătate curative┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐│ANEXA 13 A.1 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu stenoze arteriale severe prin proceduri de ││ │dilatare percutană în raport cu profilul clinic și aspectul ││ │morfofuncțional │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.2 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu aritmii rezistente la tratament convențional ││ │prin proceduri de electrofiziologie │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.3 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu bradiaritmii severe prin implantare de ││ │stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul││ │clinic și electrofiziologic al aritmiei și cu starea clinică ││ │a pacientului │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.4 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu aritmii ventriculare maligne rezistente la ││ │tratamentul convențional prin implantarea de defibrilatoare ││ │interne │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.5 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu insuficiență cardiacă, durată crescută a ││ │complexului QRS pe electrocardiogramă și fracție de ejecție ││ │<35% prin implantarea de dispozitive de resincronizare ││ │cardiacă severă; │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.6 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu aritmii complexe prin proceduri de ablație │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.7 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu patologie cardiovasculară și indicație ││ │chirurgicală prin proceduri de chirurgie cardiovasculară ││ │(adulți și copii) │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.8 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu patologie vasculară și indicație chirurgicală ││ │prin proceduri de chirurgie vasculară │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.9 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu insuficiență cardiacă în stadiul terminal prin ││ │asistare mecanică a circulației pe termen lung │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.10 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │copiilor sau adulților cu malformații cardiace congenitale ││ │prin proceduri de cardiologie intervențională │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.11 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu anevrisme aortice prin tehnici hibride │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 A.12 │Programul național de boli cardiovasculare – tratamentul ││ │pacienților cu stenoze aortice, declarați inoperabili sau cu ││ │risc chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 B.1 │Programul național oncologie – Subprogramul de tratament ││ │medicamentos al bolnavilor cu afecțiuni oncologice │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 B.2 │Programul național de oncologie- Subprogramul de monitorizare ││ │a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin ││ │PET-CT │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 B.3 │Programul național oncologie – Subprogramul de reconstrucție ││ │mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 B.4 │Programul național oncologie – Subprogramul de diagnostic ││ │imunofenotipic, citogenetic și biomolecular al leucemiilor ││ │acute │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 B.5 │Programul național de oncologie – Subprogramul de radioterapie││ │a bolnavilor cu afecțiuni oncologice │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 B.6 │Programul național de oncologie – Subprogramul de diagnostic ││ │genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing și ││ │neuroblastom) la copii și adulți │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 C │Programul național de tratament al surdității prin proteze ││ │auditive implantabile (implant cohlear și proteze auditive) │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 D │Programul național de diabet zaharat – dozarea hemoglobinei ││ │glicozilate │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 E │Programul național de tratament al bolilor neurologice │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 F.1 │Programul național de tratament al hemofiliei și talasemiei – ││ │tratamentul bolnavilor care necesită intervenții chirurgicale │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 F.2 │Programul național de tratament al hemofiliei și talasemiei ││ │- tratamentul bolnavilor care nu necesită intervenții ││ │chirurgicale │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 G.1 │Programul național de tratament pentru boli rare – tratament ││ │medicamentos pentru boala Fabry, boala Pompe, tirozinemia, ││ │mucopolizaharidoză tip I (sindromul Hurler), ││ │mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter), afibrinogenemie ││ │congenitală, sindrom de imunodeficiență primară │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 G.2 │Programul național de tratament pentru boli rare – tratamentul││ │medicamentos pentru boli neurologice degenerative/inflamator- ││ │imune, hipertensiune arterială pulmonară, polineuropatia ││ │familială amiloidă cu transtiretină, scleroza sistemică și ││ │ulcerele digitale evolutive, purpura trombocitopenică imună ││ │cronică la adulții splenectomizați și nesplenectomizați, ││ │hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticați cu ││ │fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4), ││ │scleroză tuberoasă │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 G.3 │Programul național de tratament pentru boli rare tratamentul ││ │bolnavilor cu epidermoliză buloasă │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 G.4 │Programul național de tratament pentru boli rare – pentru ││ │tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 H │Programul național de sănătate mintală │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 I │Programul național de boli endocrine │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 J.1 │Programul național de ortopedie – tratamentul prin ││ │endoprotezare │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 J.2 │Programul național de ortopedie – tratamentul bolnavilor cu ││ │pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză ││ │tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală│├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 J.3 │Programul național de ortopedie – Tratamentul prin ││ │instrumentație segmentară de coloană │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 J.4 │Programul național de ortopedie – Tratamentul prin chirurgie ││ │spinală │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 J.5 │Programul național de ortopedie – Tratamentul copiilor cu ││ │malformații congenitale grave vertebrale care necesită ││ │instrumentație specifică │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 J.6 │Programul național de ortopedie – Tratamentul instabilităților││ │articulare cronice prin implanturi de fixare │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 K │Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii ││ │cu insuficiență renală cronică │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 L │Programul național de terapie intensivă a insuficienței ││ │hepatice │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 M.1 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul ││ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de radiologie ││ │intervențională │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 M.2 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul ││ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de diagnostic ││ │și tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul ││ │medicamentos │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 M.3 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul ││ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de tratament ││ │al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil │├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│ANEXA 13 M.4 │Programul național de diagnostic și tratament cu ajutorul ││ │aparaturii de înaltă performanță – Subprogramul de tratament ││ │al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular │└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘ + 
Anexa 13 A.1CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de bolicardiovasculare- tratamentul paciențilorcu stenoze arteriale severe prin proceduri de dilatarepercutană în raport cu profilul clinic și aspectul morfofuncționalJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de cardiologie cu: │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ ● USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni și │ │ ││ │ ● compartiment de cardiologie intervențională │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …..) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură ambulatorie de specialitate cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru │ │ ││ │asistența medicală spitalicească, precum și pentru modificarea și completarea Ordinului │ │ ││ │ministrului sănătății publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Medic de specialitate cardiologie cu competența atestat sau atestat în studii │ │ ││ │complementare în domeniul cardiologiei intervenționale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională, cu │ │ ││ │stație de monitorizare hemodinamică │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire lafalsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 5CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.2CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național deboli cardiovasculare – tratamentul pacienților cu aritmiirezistente la tratament convențional prin proceduri de electrofiziologieJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1.Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …..) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziție și amplificare semnale electrocardiografice│ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Sistem de mapping electroanatomic │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Echipament specific procedurilor de ablație │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.3CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de bolicardiovasculare – tratamentul pacienților cubradiaritmii severe prin implantare destimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilulclinic și electrofiziologic al aritmiei și cu starea clinică a pacientuluiJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2.Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …..) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură ambulatorie de specialitate cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.4CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare tratamentul pacienților cu aritmii ventriculare malignerezistente la tratamentul convenționalprin implantarea de defibrilatoare interneJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …..) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla tipurile de │ │ ││ │ defibrilatoare interne implantate │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.5CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă,durată crescută a complexului QRS pe electrocardiogramă șifracție de ejecție <35% prin implantarea de dispozitive deresincronizare cardiacă severă;Județul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …..) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla dispozitivele de │ │ ││ │ resincronizare cardiacă implantate │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ III│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.6CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de bolicardiovasculare-tratamentul pacienților cuaritmii complexe prin proceduri de ablațieJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …..) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – sala de operații cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III.│Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min. │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziție și amplificare semnale electrocardiografice│ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Sistem de mapping electroanatomic │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Echipament specific procedurilor de ablație │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.7CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare tratamentul pacienților cu patologie cardiovasculară șiindicație chirurgicală prin proceduri dechirurgie cardiovasculară (adulți și copii)Județul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție de cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ ecocardiografie transesofagiană │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│ – laborator de analize medicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 9.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – chirurgie cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III.│Asigurarea accesului la servicii medicale de: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│radiologie și imagistică medicală – CT și RMN acordate │ │ ││ │ – în cadrul structurii proprii de radiologie și imagistică medicală – CT și RMN sau │ │ ││ │ – în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale paraclinice │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│cardiologie intervențională acordate: │ │ ││ │ – în cadrul compartimentului de cardiologie intervențională din structura proprie sau │ │ ││ │ – în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale care are în │ │ ││ │ structură un compartiment de cardiologie intervențională, aflat la o distanță de │ │ ││ │ maximum 1 km. și care poate fi parcursă într-un interval de maximum 10 minute. │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ….) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ ││ │ecocardiografiei transesofagiane │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4.Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Dotare minimă sălii de operație: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – masă chirurgicală CCV │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – aparat anestezie/ventilator │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – 1 aparat CEC │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – balon de contrapulsație │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – aparat de retransfuzie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – defibrilator │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – stimulator cardiac extern │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│ – ecocardiograf transesofagian │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.8CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de bolicardiovasculare – tratamentul pacienților cu patologie vascularăși indicație chirurgicală prin proceduri de chirurgie vascularăJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție / compartiment de chirurgie vasculară sau │ │ ││ │ – secție / compartiment de chirurgie cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în │ │ ││ │ structura spitalului este aprobată numai secția / compartimentul de chirurgie │ │ ││ │ vasculară (precizați categoria ……….) sau │ │ ││ │ – secție ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în │ │ ││ │ structura spitalului este aprobată secția / compartimentul de chirurgie │ │ ││ │ cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – structură de radiologie și imagistică medicală │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator cu sală dedicată chirurgiei vasculare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – laborator de analize medicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – chirurgie vasculară sau chirurgie cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – ATI │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│III.│Asigurarea accesului la o servicii medicale de angiografie: │ │ ││ │ – laborator de angiografie în structura proprie sau │ │ ││ │ – contract cu un furnizor de servicii medicale de angiografie │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie │ │ ││ │vasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prinordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │sau │ │ ││ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie │ │ ││ │cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească│ │ ││ │aprobate prin ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății │ │ ││ │nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│dotare minimă a sălii de operație: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – masă chirurgicală │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – aparat anestezie/ventilator │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – aparat de retransfuzie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – 2 infuzomate │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.9CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național deboli cardiovasculare – tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacăîn stadiul terminal prin asistare mecanică a circulației pe termen lungJudețul ………………………………………………..Localitatea …………………………………………….Unitatea sanitară ……………………………………….Adresă …………………………………………………Telefon ………………………………………………..Fax ……………………………………………………E-mail …………………………………………………Manager: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Medic coordonator: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail ……………………………..Director medical: Nume ………….. Prenume …………..Adresă ……………………………..Telefon ……….. fax ………………E-mail …………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție de cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – bloc operator cu minimum 2 săli de operații dedicate chirurgiei cardiovasculare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ ecocardiografie transesofagiană │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – unitate de transfuzii de sânge │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│ – laborator de analize medicale │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 10.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – cardiologie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – chirurgie cardiovasculară │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│III.│Unitatea sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătății pentru efectuarea │ │ ││ │transplantului cardiac │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin OMS nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ ││ │ecocardiografiei transesofagiene │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Dotare minimă a fiecărei săli de operație: │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│ – masă chirurgicală CCV │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – aparat anestezie/ventilator │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – 1 aparat CEC │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – balon de contrapulsație │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – aparat de retransfuzie │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – defibrilator cu padele interne │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – stimulator cardiac extern │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│ – ecocardiograf │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 10.│ – 6 infuzomate │ │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 11.│ – aparatură de susținere a circulației pe termen mediu – ECMO │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 5CAS ………………… .┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤│ ………………………. │ │ │└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.10CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare-tratamentulcopiilor cu malformații cardiace congenitale prin proceduri decardiologie intervenționalăJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ……………………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I. │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- secție de cardiologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție / compartiment de cardiologie pediatrică │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- secție / compartiment de chirurgie cardiovasculară pediatrică sau │ │ ││ │- secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II. │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- cardiologie sau cardiologie pediatrică │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- chirurgie cardiovasculară │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- ATI │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ III. │Asigurarea accesului la o secție de pediatrie în maximum 60 min. │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- secție de pediatrie în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul│ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ ││ │cardiologie pediatrice conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ ││ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin│ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie│ │ ││ │cardiovasculară pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ ││ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │1 medic cardiolog cu atestat de cardiologie intervențională │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ ││ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului│ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Angiograf │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ……… .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.11CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare-tratamentulpacienților cu anevrisme aortice prin tehnici hibrideJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ……………………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ DA │ NU │├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- secție de chirurgie vasculară sau │ │ ││ │- secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura │ │ ││ │spitalului este aprobată numai secția de chirurgie vasculară (precizați categoria)sau │ │ ││ │- secție ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura │ │ ││ │spitalului este aprobată secția de chirurgie cardiovasculară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare sau chirurgie │ │ ││ │vasculare │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- structură de radiologie și imagistică medicală │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │- unitate de transfuzie sanguină │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │- laborator de analize medicale │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- chirurgie cardiovasculară sau chirurgie vasculară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- ATI │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ DA │ NU │├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate │ │ ││ │și al asistenților medicali …) │ │ ││ │sau │ │ ││ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie vasculară │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate │ │ ││ │și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați │ │ ││ │nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică│ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor │ │ ││ │de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și compeltările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │2 asistenți medicali cu experiență în domeniu de minim 6 luni │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Angiograf │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Dotare minimă a sălii de operație: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- masă chirurgicală │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- aparat anestezie/ventilator │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- aparat de retransfuzie │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- stimulator cardiac extern │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS …………………. .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 A.12CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli cardiovasculare-tratamentulpacienților cu stenoze aortice, declarați inoperabili sau cu riscchirurgical foarte mare, prin tehnici transcateterJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ……………………………………….. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- secție de cardiologie cu compartiment de cardiologie intervențională │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- secție de chirurgie cardiovasculară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │- structură de radiologie și imagistică medicală – ecocardiografie transesofagiană │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │- laborator de angiografie și cateterism cardiac │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7. │- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8. │- laborator de analize medicale │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 9. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- cardiologie │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- chirurgie cardiovasculară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- ATI │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și │ │ ││ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică│ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1.500/2009 cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │2 medici cardiologi cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ ││ │cardiologiei intervenționale │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7. │2 asistenți medicali │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8. │Un medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ ││ │ecocardiografiei transesofagiană │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 9. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind dotarea*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Angiograf │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Dotare minimă a sălii de operație: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- masă chirurgicală │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- aparat anestezie/ventilator │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- aparat de retransfuzie │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- stimulator cardiac extern │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………. .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 B.1CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național oncologie – Subprogramul detratament medicamentos al bolnavilor cu afecțiuni oncologiceJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager*) Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru│ │ ││ │furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I. │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- secție / compartiment de oncologie și/sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- structură de spitalizare de zi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări │ │ ││ │de sănătate pentru monitorizare afecțiuni oncologice cu sau fără investigații de înaltă│ │ ││ │performanță │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- Punct de recoltare a produselor biologice │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- farmacie cu circuit închis │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Asigurarea accesului la un laborator de analize medicale │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ │- laborator de analize medicale în structura proprie sau │ │ ││ │- acord de colaborare / protocol / contract încheiat cu un furnizor de servicii │ │ ││ │medicale paraclinice │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │ Comisie multidisciplinară de diagnostic și indicație terapeutică │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de oncologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și│ │ ││ │al asistenților medicali … ) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Dotări minime în farmacie, altele decât cele prevăzute în Normele privind înființarea, ││ │organizarea și funcționarea farmaciilor și drogheriilor, aprobate prin Ordinul ││ │ministrului sănătății nr. 962/2009, cu modificările și completările ulterioare: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- program de pregătire a citostaticelor │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- hotă cu flux laminar │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- echipamente de protecție categoria a III-a specifice în lucrul cu substanțe │ │ ││ │citostatice │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Dotarea sectorului de terapie, alta decât prevăzută prin dispozițiile Normelor privind ││ │condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obținerii ││ │autorizației sanitare de funcționare, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății ││ │nr. 914/2006, cu modificările și completările ulterioare: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- prize de oxigen sau concentrator de oxigen │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- dulap și frigider cu termometru pentru depozitarea citostaticelor necesare pentru o │ │ ││ │singură zi de tratament │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- cântar │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- taliometru │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │- pompe elastomerice de unică folosință de 48 h, 96 h, 120 h │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │- perfuzoare non PVC pentru administrarea Paclitaxelului │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7. │- ace Hubber 20-22 G │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8. │- catetere tunelizate (portacath) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 9. │- trusă de urgență │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 10. │- echipamente de protecție categoria a III-a specifice în lucrul cu substanțe │ │ ││ │citostatice │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 5Criterii privind organizarea evidenței primare și modalități de raportare*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară raportează tumorile primare nou diagnosticate, conform prevederilor │ │ ││ │legale în vigoare │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 6CAS …………………………. .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 B.2CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de oncologie – Subprogramul demonitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiunioncologice prin PET-CTJudețul ……………………………………………………….Localitatea ……………………………………………………Unitatea sanitară ………………………………………………Adresă ………………………………………………………..Telefon ……………………………………………………….Fax …………………………………………………………..E-mail ………………………………………………………..Reprezentant legal*): Nume …………… Prenume ………………Adresă ………………………………….Telefon ………… fax ………………….E-mail ………………………………….Medic coordonator: Nume …………… Prenume ………………Adresă …………………………………..Telefon ………………… fax …………..E-mail …………………………………..Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal. + 
Capitolul 1Criterii privind organizarea*Font 8*┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Laborator care acordă servicii medicale paraclinice de specialitate radiologie – imagistică ││ │organizat ca: │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor │ │ ││ │ Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și │ │ ││ │ completările ulterioare sau ├────┼────┤│ │- laborator în structura UMF sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- laborator în structura unui spital │ │ ││ │ │ │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura de personal*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │- medic de specialitate radiologie și imagistică medicală cu atestat de studii │ │ ││ │complementare în tomografie computerizată │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- medic de specialitate medicină nucleară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- asistenți medicali de radiologie, cu/fără studii superioare │ │ ││ │sau │ │ ││ │- asistent medical generalist │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- fizician medical │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │- personal auxiliar cu competențe în imagistică medicală │ │ ││ │- inginer sau dovadă contract de service │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind dotarea*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Tehnologie de ultimă generație pentru PET/CT │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaREPREZENTANT LEGAL MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 4CAS …………………… .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. . │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 B.3CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național oncologie – Subprogramul dereconstrucție mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezareJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager*): Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │- secție de chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │ (precizați categoria …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │- unitate de transfuzii sanguină │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │- secție / compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- ATI │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ DA │ NU │├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie plastică, │ │ ││ │estetică și microchirurgie reconstructivă conform Normativelor de personal pentru │ │ ││ │asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății │ │ ││ │nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …)│ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției / compartimentului de │ │ ││ │recuperare, medicină fizică și balneologie conform Normativelor de personal pentru │ │ ││ │asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății │ │ ││ │nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │2 medici de specialitate chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă │ │ ││ │cu experiență în chirurgia sânului │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Trusă pentru reconstrucție mamară │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Lupe │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Microscop operator │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Depărtător cu cablu optic │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5.CAS ……………………… .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. . │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 B.4CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național oncologie – Subprogramul dediagnostic și de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilorcu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic și/sauFISH și examen de biologie moleculară la copii și adulțiJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager*): Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Director medical: Nume ……………….. Prenume ………………..Adresă ………………………………………..Telefon …………….. fax ……………………E-mail ………………………………………..Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │- laborator de analize medicale │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a leucemiilor │ │ ││ │acute, cu o experiență de minim 2 ani în diagnosticul leucemiilor acute și un număr │ │ ││ │minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și│ │ ││ │pentru efectuarea examenului citogenetic și/sau FISH acesta va face dovada încadrării │ │ ││ │cu personal specializat în examenul citogenetic și FISH cu experiență în domeniu de cel│ │ ││ │puțin 1 an și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni │ │ ││ │(cazuri noi și în urmărire) │ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și│ │ ││ │pentru efectuarea examenului de biologie moleculară acesta va face dovada încadrării cu│ │ ││ │personal specializat în examenul citogenetic și FISH cu experiență în domeniu de cel │ │ ││ │puțin 1 an și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni │ │ ││ │(cazuri noi și în urmărire) │ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I. │Dotări minime pentru includere în program: │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │Citologie și citochimie │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.1. │Microscop optic cu examinare în câmp luminos │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Citometrie în flux │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│2.1. │- citometru în flux cu minimum 4 culori în stare de funcționare │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II. │Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic și/sau FISH │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │Citogenetică pentru: │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.1. │- culturi celulare │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.1.1.│● hotă de biosecuritate clasa A2; │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.1.2.│● incubator cu atmosferă controlată de CO2; │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.1.3.│● microscop inversat; │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.2. │- microscopie optică │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│1.2.1 │● microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă și epifluorescență; │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III │Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară: │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- sistem real time PCR; │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │- thermocycler PCR; │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………………. .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. . │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 B.5CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de oncologie – Subprogramul deradioterapie a bolnavilor cu afecțiuni oncologiceJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Manager/reprezentant Nume ……………. Prenume ………………..legal: Adresă …………………………………….Telefon …………….. fax ………………..E-mail …………………………………….Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume …………….Adresă …………………………………….Telefon …………….. fax ………………..E-mail …………………………………….Director medical: Nume ……………….. Prenume …………….Adresă …………………………………….Telefon …………….. fax ………………..E-mail ……………………………………. + 
Capitolul 1Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ │- laborator de radioterapie autorizat CNCAN │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- secție / compartiment de radioterapie și/sau │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- structură de spitalizare de zi │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura de personal*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Medici radioterapeuți (1 post/aparat/tură) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Fizicieni medicali(1 post/unitate de lucru) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Ingineri(1 post/unitate de lucru)sau contract de service │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Asistenți medicali/tehnicieni (3 posturi/aparat/tură) │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind dotarea*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │Instalații de radioterapie autorizate CNCAN pentru efectuarea cel puțin a uneia dintre│ DA │ NU ││ │următoarele tipuri de radioterapie: │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Radioterapie cu ortovoltaj: │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- aparat de ortovoltaj cu aplicatori și filtre în funcție de tumoră │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2. │Cobaltoterapia: │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- simulator 2D convențional │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │ 60 │ │ ││ │- aparat de tratament cu sursă de Co, cu blocuri de plumb pentru protecție │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem dozimetric │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3. │Radioterapie cu accelerator liniar 2D │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- simulator 2D convențional │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- aparat de tratament tip accelerator │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem dozimetric │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4. │Radioterapie cu accelerator liniar 3D │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- simulator CT │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- aparat de tratament tip accelerator │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de plan tratament(TPS) – stații de lucru pentru conturarea volumelor țintă │ │ ││ │de către medici, stații de lucru pentru planurile de tratament pentru fizicieni și │ │ ││ │stații de lucru pentru sistemul informatic din radioterapie │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem dozimetric │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare și sala de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5. │IMRT │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- simulator CT │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- aparat de tratament tip accelerator, obligatoriu cu MLC(colimator multilamelar) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de plan tratament(TPS), soft special pentru IMRT │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem dozimetric │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare și sala de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de portal imaging │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de verificare a planului de tratament pe fantom │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6. │Brahiterapie 2D │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- simulator 2D – sistem de imagistică cu braț C │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- instalație de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru │ │ ││ │procedura de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 2D │ │ ││ │- accesorii brahiterapie(masă radiotransparență, cu suporturi ginecologice, să permită│ │ ││ │abordarea pozițiilor dorite – decubit dorsal și litotomie -, mobilă și să aibă sistem │ │ ││ │de blocare a mișcării în timpul tratamentului; seturi de aplicatori intracavitari, │ │ ││ │de contact sau interstițiali, container de urgență pentru surse, forceps lung) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului │ │ ││ │sursei, electrometru pentru HDR) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de brahiterapie │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7. │Brahiterapie 3D │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- simulator CT/RMN │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- instalație de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru │ │ ││ │procedura de tratament │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 3D │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- accesorii brahiterapie compatibile cu CT/RMN │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului │ │ ││ │sursei, electrometru pentru HDR) │ │ │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire și comandă cu sala de brahiterapie │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALNotă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 4CAS ………………… .┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤│ │ │ ││ …………….. . │ │ │└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 B.6CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de oncologie – Subprogramul dediagnostic genetic al tumorilor solide maligne(sarcom Ewing și neuroblastom) la copii și adulțiJudețul …………………………………………………………Localitatea ……………………………………………………..Unitatea sanitară ………………………………………………..Adresă ………………………………………………………….Telefon …………………………………………………………Fax …………………………………………………………….E-mail ………………………………………………………….Reprezentant legal*): Nume ……………. Prenume ………………..Adresă …………………………………….Telefon …………….. fax ………………..E-mail …………………………………….Medic coordonator: Nume ……………….. Prenume …………….Adresă …………………………………….Telefon …………….. fax ………………..E-mail …………………………………….Director medical: Nume ……………….. Prenume …………….Adresă …………………………………….Telefon …………….. fax ………………..E-mail …………………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului/reprezentantului legal. + 
Capitolul 1Relație contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1. │Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate │ │ ││ │pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind forma juridică de organizare*Font 8*┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ DA │ NU │├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I. │Unitate sanitară organizată ca: │├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1. │- laborator de investigații medicale paraclinice organizat conform Ordonanței │ │ ││ │Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, │ │ ││ │republicată sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor │ │ ││ │Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și │ │ ││ │completările ulterioare sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparținând ministerelor și │ │ ││ │instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- laborator din structura spitalului sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- centrul de diagnostic și tratament/centrul medical │ │ │└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu personal medical a compartimentului de genetică conform prevederilor │ │ ││ │Ordinului ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate│ │ ││ │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a │ │ ││ │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a │ │ ││ │Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a │ │ ││ │medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale │ │ ││ │de sănătate pentru anii 2016 – 2017 │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparatură de laborator pentru efectuarea testelor genetice pentru care face dovada │ │ ││ │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior │ │ ││ │anului 2003, precum și a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A │ │ ││ │"Evaluarea capacității resurselor" și punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │ │ ││ │la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de │ │ ││ │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda … și aparatura utilizată ……) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaREPREZENTANT LEGAL MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 3CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 CCHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratamental surdității prin proteze auditive implantabile(implant cohlear și proteze auditive)Județul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție /compartiment de otorinolaringologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizat conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │categoria ….) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- structură de explorări funcționale – audiologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- bloc operator │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│- ORL │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III│Asigurarea accesului la servicii conexe actului medical │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- structură pentru acordarea serviciilor de logopedie specializate în lucrul cu pacienții│ │ ││ │hipoacuzici în structura proprie sau ├────┼────┤│ │- contract cu o structură specializată pentru furnizarea de servicii conexe actului │ │ ││ │medical în domeniul logopediei │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ ││ │otorinolaringologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. │ │ ││ │medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de│ │ ││ │organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale – │ │ ││ │audiologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ ││ │audiologiei │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Echipamente medicale specifice chirurgiei otologice; │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Echipamente medicale pentru diagnostic audiologic – sistem complet pentru diagnosticul │ │ ││ │surdității la orice vârstă: │ │ ││ │- impedancemetru; │ │ ││ │- aparat de otoemisii acustice; │ │ ││ │- aparat de potențiale auditive de diagnostic (BERA și ASSR); │ │ ││ │- audiometru pentru audiograma tonală, vocală și în câmp liber. │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Monitor de nerv facial │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 DCHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de diabet zaharat– dozarea hemoglobinei glicozilate … Județul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Reprezentant legal*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal. + 
Capitolul 1Relație contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru │ │ ││ │furnizarea de servicii medicale paraclinice │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind forma juridică de organizare*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară organizată ca: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- laborator de investigații medicale paraclinice organizat conform Ordonanței Guvernului │ │ ││ │nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată sau ├────┼────┤│ │ │ │ ││ │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor ├────┼────┤│ │Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și │ │ ││ │completările ulterioare sau ├────┼────┤│ │ │ │ ││ │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparținând ministerelor și instituțiilor ├────┼────┤│ │centrale cu rețea sanitară proprie sau │ │ ││ │ │ │ ││ │- laborator din structura spitalului sau │ │ ││ │ │ │ ││ │- centrul de diagnostic și tratament/centrul medical │ │ ││ │ │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu personal medical a laboratorului de analize medicale conform prevederilor │ │ ││ │Ordinului ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate│ │ ││ │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a │ │ ││ │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a │ │ ││ │Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a │ │ ││ │medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de│ │ ││ │sănătate pentru anii 2016 – 2017 │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparatură de laborator pentru dozarea hemoglobinei glicozilate pentru care face dovada │ │ ││ │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior │ │ ││ │anului 2003, precum și a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A │ │ ││ │"Evaluarea capacității resurselor" și punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │ │ ││ │la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de │ │ ││ │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda … și aparatura utilizată …….) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaREPREZENTANT MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICALLEGAL + 
Capitolul 2CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 ECHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea înProgramul național de tratament al bolilor neurologiceJudețul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție de neurologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție de cardiologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- secție/compartiment de ATI sau USTACC sau compartiment terapie intensivă coronarieni │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- structură de explorări funcționale – explorări ale sistemului nervos │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- neurologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- cardiologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- ATI / USTACC / terapie intensivă coronarieni │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III│Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- structură proprie de radiologie și imagistică medicală – CT │ │ ││ │ sau ├────┼────┤│ │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- structură proprie de radiologie și imagistică medicală – RMN │ │ ││ │ sau ├────┼────┤│ │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali ….) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI /USTACC/│ │ ││ │compartimentului de terapie intensivă coronarieni conform Regulamentului de organizare și│ │ ││ │funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din │ │ ││ │unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. │ │ ││ │medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale – │ │ ││ │explorări ale sistemului nervos conform Normativelor de personal pentru asistența │ │ ││ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│2 asistenți medicali care au urmat cursuri de administrare a medicației imunomodulatoare │ │ ││ │și a imunoglobulinelor │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Electroencefalograf computerizat │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Electromiograf │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Aparat de potențiale evocate │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 F.1CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratament alhemofiliei și talasemiei -tratamentul bolnavilorcare necesită intervenții chirurgicaleJudețul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secții în specialitățile chirurgicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizate conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │categoria …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- bloc operator │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- laborator de analize medicale în cadrul căreia se poate efectua investigații │ │ ││ │paraclinice pentru monitorizarea pacientului hemofilic pre-, intra- și postoperator │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│- farmacie cu circuit închis │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Asigurarea accesului la asistență medicală multidisciplinară pentru documentarea răspunsului ││ │individual la administrarea de factor de coagulare │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție/compartiment de hematologie sau │ │ ││ │- secție/compartiment de pediatrie sau ├────┼────┤│ │- secție/compartiment de medicină internă pentru județele unde nu există unități sanitare│ │ ││ │cu paturi cu secție/compartiment de hematologie sau contract/protocol de colaborare ├────┼────┤│ │pentru acordarea de asistență medicală de specialitate bolnavilor cu hemofilie și │ │ ││ │talasemie ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție/compartiment de recuperare medicală din structura proprie sau │ │ ││ │- contract / protocol de colaborare cu o unitate sanitară pentru acordarea de asistență ├────┼────┤│ │medicală de recuperare după intervenții chirurgicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- chirurgicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secțiilor de specialități chirurgicale │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al│ │ ││ │asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de│ │ ││ │organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 4CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 F.2CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratament alhemofiliei și talasemiei – tratamentul bolnavilorcare nu necesită intervenții chirurgicaleJudețul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție/compartiment de hematologie sau │ │ ││ │- secție/compartiment de pediatrie sau ├────┼────┤│ │- secție/compartiment de medicină internă pentru județele unde nu există unități sanitare│ │ ││ │cu paturi cu secție/compartiment de hematologie sau ├────┼────┤│ │- structură de spitalizare de zi pentru monitorizarea și tratamentul talasemiei și │ │ ││ │hemofilie ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- farmacie cu circuit închis │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de hematologie│ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau ├────┼────┤│ │ │ │ ││ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de pediatrie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau ├────┼────┤│ │ │ │ ││ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de medicină │ │ ││ │internă conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate│ │ ││ │prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │ │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 4CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 G.1CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratamentpentru boli rare – tratament medicamentos pentru boala Fabry,boala Pompe, tirozinemia, mucopolizaharidoză tip I(sindromul Hurler), mucopolizaharidoză tip II(sindromul Hunter), afibrinogenemie congenitală,sindrom de imunodeficiență primarăJudețul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi din zona de reședință a bolnavilor care are în structura organizatorică:│├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ │- secție/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în│ │ ││ │patologia care face obiectul de activitate al programului │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- farmacie cu circuit închis │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de │ │ ││ │specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în patologia care face │ │ ││ │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistența │ │ ││ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Corespondența dintre secțiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești și medicii de specialitate prescriptori pentru patologia care face obiectul de activitate al programului┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│ Denumirea │ Patologia care face │Secția/compartimentul în cadrul│ Medici de specialitate ││ programului │ obiectul de activitate │ cărora se acordă servicii │ prescriptori ││ │ │ medicale spitalicești │ │├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Programul │Boala Fabry │Medicina internă │Medicină internă ││național de │ │Pediatrie │Pediatrie ││tratament │ │Hematologie │Hematologie ││pentru boli │ │Hematologie copii │Neurologie ││rare │ │Neurologie │Nefrologie ││ │ │Nefrologie │ ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Boala Pompe │Pediatrie │Pediatrie ││ │ │Genetică medicală │Genetică medicală ││ │ │Medicină internă │Medicină internă ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Tirozinemie │Pediatrie │Pediatrie ││ │ │Medicină internă │Medicină internă ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Mucopolizaharidoză tip II│Pediatrie │Pediatrie ││ │ │Medicină internă │Medicină internă ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Mucopolizaharidoză tip I │Pediatrie │Pediatrie ││ │ │Medicină internă │Medicină internă ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Afibrinogenemie │Pediatrie │Pediatrie ││ │congenitală │Medicină internă │Medicină internă ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Sindrom de │Imunologie clinică și │Alergologie și imunologie ││ │imunodeficiență │alergologie │clinică ││ │primară │Imunologie clinică și │Pediatrie ││ │ │alergologie copii │Medicină internă ││ │ │Pediatrie │ ││ │ │Medicină internă │ │└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 G.2CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratamentpentru boli rare – tratamentul medicamentos pentru bolineurologice degenerative/inflamator-imune, hipertensiune arterialăpulmonară, polineuropatia familială amiloidă cu transtiretină,scleroza sistemică și ulcerele digitale evolutive, purpuratrombocitopenică imună cronică la adulții splenectomizați șinesplenectomizați, hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticați cufenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4),scleroză tuberoasăJudețul ………………………….Localitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- secție/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în│ │ ││ │patologia care face obiectul de activitate al programului │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- farmacie cu circuit închis │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ ││ │specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în patologia care face │ │ ││ │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistența │ │ ││ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Corespondența dintre secțiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești și medicii de specialitate prescriptori în patologia care face obiectul de activitate al programului*Font 8*┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│ Denumirea │ Patologia care face │Secția/compartimentul în cadrul│ Medici de specialitate ││ programului │ obiectul de activitate │ cărora se acordă servicii │ prescriptori ││ │ │ medicale spitalicești │ │├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Programul │Boli neurologice │Neurologie │Neurologie ││național de │degenerative/inflamator- │ │ ││tratament │imune │ │ ││pentru boli ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│rare │Scleroză sistemică și │Reumatologie │Reumatologie ││ │ulcere digitale evolutive│ │ ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Purpura trombocitopenică │Hematologie │Hematologie ││ │imună cronică la adulții │ │ ││ │(ne)splenectomizați │ │ ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Polineuropatia familială │Neurologie │Neurologie ││ │amiloidă cu │Hematologie │Hematologie ││ │transtiretină │ │ ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Fenilcetonurie │Pediatrie │Pediatrie ││ │Deficit de │Diabet zaharat, nutriție și │Diabet zaharat, nutriție ││ │tetrahidrobiopterină │boli metabolice copii │și boli metabolice ││ │ │Diabet zaharat, nutriție și │ ││ │ │boli metabolice │ ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │Scleroză tuberoasă │Neurologie │Neurologie ││ │ │Neurologie pediatrică │Neurologie pediatrică ││ │ │Nefrologie │Nefrologie ││ │ │Urologie │Urologie ││ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ │HTAP │Cardiologie │Cardiologie ││ │ │Cardiologie copii │Pneumologie ││ │ │Pneumologie │ │└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ │ ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 G.3CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratamentpentru boli rare tratamentul bolnavilor cu epidermoliză buloasăLocalitatea ………………………Unitatea sanitară …………………Adresă …………………………..Telefon ………………………….Fax ……………………………..E-mail …………………………..Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă …………………………….Telefon ……… fax ………………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│- secție clinică dermatologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- sala pentru mici intervenții chirurgicale dermatologice │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- farmacie cu circuit închis │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor │ │ ││ │Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările │ │ ││ │ulterioare (precizați categoria …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de dermatologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Dermatoscop │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Aparat foto digital (macro, cam. 7 Mpix) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Electrocauter │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Trusă mică chirurgie dermatologică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Posibilitate izolare pacient │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsulîn declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………… .┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤│ │ │ ││ ………………. │ ………. │ …………. ││ │ │ │└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAȚII MEDIC ȘEFGENERAL CONTRACTUALE + 
Anexa 13 G.4CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de tratament pentruboli rare – pentru tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectăLocalitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│- secție clinică de ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție clinică de ortopedie – traumatologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- bloc operator │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- ortopedie – traumatologie │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de ortopedie pediatrică │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de ortopedie – │ │ ││ │traumatologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ……..) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Medic de specialitate care face dovada participării la un modul de pregătire în │ │ ││ │utilizarea tijelor telescopice și a altor materiale de osteosinteză utilizabile în │ │ ││ │fragilități osoase masive în perioada de creștere: │ │ ││ │- ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- ortopedie – traumatologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de│ │ ││ │organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Medic ATI cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul terapiei │ │ ││ │intensive pediatrice │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I.│Pentru unitățile sanitare în cadrul cărora se realizează implantul tijelor telescopice │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Injectomate în secția de ortopedie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Masa de operație radiotransparentă │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Amplificator de imagine │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Osteotoame electrice/pneumatice cu energie reglabilă │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Instrumentar specific pentru osteosinteză telescopică │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 HCHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de sănătate mintalăJudețul ……………………..Localitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi/spital penitenciar detox care are în structura organizatorică │ │ ││ │aprobată: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│- secție / compartiment de specialități psihiatrice sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție / compartiment toxicomanie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- paturi de toxicologie în structura ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție / compartiment ATI sau terapie intensivă pentru tratamentul de urgență a │ │ ││ │ intoxicațiilor acute detox substitutiv / nonsubstitutiv și inițiere de tratament │ │ ││ │ substitutiv │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- laborator de analize medicale – compartiment de toxicologie pentru depistarea │ │ ││ │ substanțelor psihoactive │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- structură de primiri urgențe a bolnavilor cu agitație psihomotorie indusă de substanțe,│ │ ││ │ intoxicație sau sevraj la substanțe psihoactive (precizați tipul structurii: UPU, │ │ ││ │ CPU sau CPU-S) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- psihiatrie (monitorizarea evoluției pacienților internați) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI sau terapie intensivă │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de psihiatrie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de toxicomanie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI sau │ │ ││ │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și │ │ ││ │compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu │ │ ││ │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu │ │ ││ │modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de primiri urgențe conform │ │ ││ │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1706/2007 │ │ ││ │privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor,│ │ ││ │cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al│ │ ││ │asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Asistenți sociali │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Psihologi cu minim 40 ore de formare în adicții │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Teste urinare de depistare a drogurilor în urină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Teste rapide de narcodependență │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Aparat monitorizare gazometrie │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 ICHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de boli endocrineJudețul ……………………..Localitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│- secție / compartiment de endocrinologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- farmacie cu circuit închis │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- structură de radiologie și imagistică medicală – osteodensitometrie segmentară DXA │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- laborator de analize medicale │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de │ │ ││ │endocrinologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ ││ │personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ ││ │sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de │ │ ││ │farmacie …) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Dotare*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparat pentru efectuarea osteodensimetriei DXA │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 J.1CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul naționalde ortopedie – tratamentul prin endoprotezareJudețul ……………………..Localitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție de ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria .. .) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ ││ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ ││ │ cu flux laminar vertical │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o │ │ ││ │ sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie pediatrică conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ ││ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ ││ │rapidă │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Instrumentar specific intervențiilor în ortopedie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Instrumentar specific de extragere endoproteze cimentate și necimentate în cazul │ │ ││ │reviziilor endoprotetice │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 5Criterii privind raportarea datelor*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Unitatea sanitară este înregistrată și raportează integral cazurile de endoprotezare │ │ ││ │primară, revizie și complicațiile, respectând formatul formularelor de la Registrul │ │ ││ │Național de Endoprotezare, cu frecvența de raportare lunară. (www.rne.ro) │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 6CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 J.2CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de ortopedie – tratamentulbolnavilor cu pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauzătumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumoralăJudețul ……………………..Localitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relația contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție de ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria ….) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ ││ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ ││ │ cu flux laminar vertical │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o │ │ ││ │ sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- chirurgie și ortopedie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- Paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- Paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│III│Bancă de os acreditată în structura unității sanitare sau contract cu o bancă de os │ │ ││ │acreditată │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie pediatrică conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ ││ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ ││ │rapidă │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Instrumentar specific al implantului tumoral │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Aparat de electrocoagulare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 J.3CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național de ortopedie -Tratamentul prin instrumentație segmentară de coloanăJudețul ……………………..Localitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție de ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție de neurochirurgie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție de neurochirurgie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ ││ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ ││ │ cu flux laminar vertical │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │ │ ││ │ o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│- secție / compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- neurochirurgie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- neurochirurgie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie pediatrică conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ ││ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie pediatrică │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Atestat de studii complementare în chirurgie spinală deținut de: │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- 2 medici de specialitate ortopedie-traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- 2 medici de specialitate ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- 2 medici de specialitate chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- 2 medici de specialitate neurochirurgie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- 2 medici de specialitate neurochirurgie pediatrică │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ ││ │rapidă │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ ││ │al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│Personal medical încadrat în structura de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1 │Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2 │Aparat de monitorizare potențiale evocate │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3 │Microscop chirurgical │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 J.4CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național deortopedie – Tratamentul prin chirurgie spinalăJudețul ……………………..Localitatea …………………..Unitatea sanitară …………………Adresă ……………………………Telefon ……………………..Fax …………………….E-mail …………………Manager*): Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Director medical: Nume …………. Prenume …………..Adresă ………………………..Telefon ……… fax ……………E-mail …………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- secție de ortopedie – traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- secție de neurochirurgie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria ….) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ ││ │ radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrata în │ │ ││ │ ortostatism) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│- laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități chirurgicale │ │ ││ │ cu flux laminar vertical │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul are o sală │ │ ││ │ operatorie exclusiv pentru cazurile septice │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței │ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│- ortopedie – traumatologie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │- neurochirurgie │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│- ATI │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│- paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│- paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie – traumatologie cu atestat de studii complementare în │ │ ││ │chirurgie spinală sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │2 medici de specialitate neurochirurgie cu atestat de studii complementare în chirurgie │ │ ││ │spinală │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│ │ ││ │rapidă │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar) │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Aparat de monitorizare potențiale evocate │ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Microscop chirurgical │ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ………….. .┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤│ │ │ ││ │ │ ││ ………………. . │ │ ││ │ │ ││ │ │ │└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 J.5CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național deortopedie – Tratamentul copiilor cu malformațiicongenitale grave vertebrale care necesităinstrumentație specificăJudețul …………………………………………………….Localitatea …………………………………………………Unitatea sanitară ……………………………………………Adresă ……………………………………………………..Telefon …………………………………………………….Fax ………………………………………………………..E-mail ……………………………………………………..Manager*): Nume …………… Prenume ……………Adresă ……………………………….Telefon ………… fax ……………….E-mail ……………………………….Medic coordonator: Nume …………. Prenume ……………….Adresă ……………………………….Telefon ………… fax ……………….E-mail ……………………………….Director medical: Nume …………. Prenume ………………..Adresă ……………………………….Telefon ………… fax ……………….E-mail ……………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ – secție ortopedie pediatrică ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ ││ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │ (precizați categoria….) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ ││ │ radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrată în │ │ ││ │ ortostatism) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – laborator de analize medicale │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități │ │ ││ │ chirurgicale cu flux laminar vertical │ │ ││ │ – în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │ │ ││ │ o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – secție / compartiment de recuperare, medicină fizică și balneologie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – chirurgie și ortopedie pediatrică sau │ │ ││ │ – ortopedie pediatrică ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie și ortopedie │ │ ││ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească ├────┼────┤│ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ │ │ ││ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie ortopedie │ │ ││ │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru │ │ ││ │mobilizare rapida │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Dispozitive medicale VEPTR │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS ……….. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 J.6CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național deortopedie – Tratamentul instabilitățilorarticulare cronice prin implanturi de fixareJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Manager*): Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Director medical: Nume ……………… Prenume ……………Adresă ………………………………….Telefon …………… fax ……………….E-mail ………………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de ortopedie – traumatologie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ ││ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │ (precizați categoria …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – unitate de transfuzie sanguină │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de radiologie și imagistică medicală cu posibilitatea efectuării │ │ ││ │ radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură de explorări funcționale – endoscopie articulară │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – laborator de analize medicale │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│ – bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialități │ │ ││ │ chirurgicale cu flux laminar vertical │ │ ││ │ – în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │ │ ││ │ o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 8.│ – secție/ compartiment /cabinet medical de recuperare, medicină fizică și balneologie│ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 9.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – ortopedie – traumatologie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – paraclinice – laborator de analize medicale │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – paraclinice – radiologie și imagistică medicală │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ortopedie – traumatologie │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ ││ │al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie – traumatologie cu atestat de studii complementare în│ │ ││ │chirurgie artroscopică │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru │ │ ││ │mobilizare rapidă │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ ││ │al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Linie de artroscopie (endoscopie articulară) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Truse specifice pentru tratamentul instabilităților articulare cronice │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …….. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 KCHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național desupleere a funcției renale la bolnavii cuinsuficiență renală cronicăJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Reprezentant legal*) Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic șef Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară de dializă care îndeplinește condițiile prevăzute în Regulamentul de organizare ││ │și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin Ordinul ministrului ││ │sănătății nr. 1718/2004, cu modificările și completările ulterioare privind: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ structură │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ dotare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ personal │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura SemnăturaREPREZENTANT LEGAL MEDIC ȘEF + 
Capitolul 1CAS …………. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 LCHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul naționalde terapie intensivă a insuficienței hepaticeJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Manager*): Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Director medical: Nume ……………… Prenume ……………Adresă ………………………………….Telefon …………… fax ……………….E-mail ………………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de gastroenterologie sau │ │ ││ │ – secție de pediatrie sau ├────┼────┤│ │ – secție de boli infecțioase │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – Secție / compartiment ATI sau terapie intensivă │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – laborator de analize medicale │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │ – structură de primiri urgențe a bolnavilor cu insuficiență hepatică (precizați tipul│ │ ││ │ structurii: UPU, CPU sau CPU-S) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – gastroenterologie sau │ │ ││ │ – pediatrie sau ├────┼────┤│ │ – boli infecțioase │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – ATI sau terapie intensivă │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III│Asigurarea accesului la investigații paraclinice de înaltă performanță │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – structură proprie de radiologie și imagistică medicală – CT sau │ │ ││ │ – contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigații paraclinice ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – structură proprie de radiologie și imagistică medicală – RMN sau │ │ ││ │ – contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigații paraclinice ├────┼────┤│ │ │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3.Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de gastroenterologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de pediatrie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de boli infecțioase conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI sau │ │ ││ │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și │ │ ││ │compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu │ │ ││ │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu │ │ ││ │modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de primiri urgențe conform │ │ ││ │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1706/2007 │ │ ││ │privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a │ │ ││ │urgențelor, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparatură pentru dializa hepatică │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Aparat de hemofiltrare și plasmafereză │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 M.1CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Programul național dediagnostic și tratament cu ajutorul aparaturiide înaltă performanță – Subprogramul deradiologie intervenționalăJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Manager*): Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Director medical: Nume ……………… Prenume ……………Adresă ………………………………….Telefon …………… fax ……………….E-mail ………………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de specialitate neurochirurgie sau │ │ ││ │ – secție de specialitate chirurgie vasculară ├────┼────┤│ │ │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinul ministrului │ │ ││ │ sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați │ │ ││ │ categoria …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – CT │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ │ – laborator de angiografie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – chirurgicale(neurochirurgie sau chirurgie vasculară) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – radiologie și imagistică medicală │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – ATI │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de radiologie și │ │ ││ │imagistică medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală │ │ ││ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. │ │ ││ │medicilor de specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ├────┼────┤│ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau │ │ ││ │ │ │ ││ │Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie vasculară conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Angiograf │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│CT │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 M.2CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Subprogramul de diagnosticși tratament al epilepsiei rezistente latratamentul medicamentosJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Manager*): Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Director medical: Nume ……………… Prenume …………..Adresă …………………………………Telefon …………… fax ………………E-mail …………………………………Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de neurochirurgie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție de neurologie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ ││ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │ (precizați categoria …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de explorări funcționale – explorări ale sistemului nervos │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│ – structură de radiologie și imagistică medicală – RMN │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│ – neurochirurgie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – neurologie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – ATI │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│2 medici de specialitate neurochirurgie cu supraspecializare în neurochirurgie │ │ ││ │funcțională și stereotaxică │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurologie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Medic de specialitatea neurologie cu atestat de studii complementare EEG și │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare EMG și │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare PEC │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică │ │ ││ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească │ │ ││ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de │ │ ││ │specialitate și al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4.Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparatură complexă de stereotaxie (sistem complet Leksell ce include cadru stereotactic,│ │ ││ │arc stereotactic, unitatea de calcul și softul necesar planificării intervențiilor │ │ ││ │stereotactice) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Electroencefalograf clasic │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Electroencefalograf computerizat │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Electromiograf │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Aparat de potențiale evocate │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Aparat RMN │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 M.3CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Subprogramul de tratamental hidrocefaliei congenitale saudobândite la copilJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Manager*): Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Director medical: Nume ……………… Prenume ……………Adresă ………………………………….Telefon …………… fax ……………….E-mail ………………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de specialitate neurochirurgie sau │ │ ││ │ – secție de specialitate neurochirurgie pediatrică │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ ││ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │ (precizați categoria …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – bloc operator cu sală de operație dotată pentru realizarea intervențiilor din │ │ ││ │ domeniul neurochirurgiei pediatrice │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ │ – neurochirurgie sau │ │ ││ │ – neurochirurgie pediatrică │ │ ││ │ – ATI │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│III│Asigurarea accesului la servicii medicale de specialitate pediatrie │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție/compartiment de pediatrie/neonatologie în structura proprie sau │ │ ││ │ ├────┼────┤│ │ – contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea asistenței medicale de │ │ ││ │ specialitate pediatrie/neonatologie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│IV.│Circuite specifice │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│Circuite funcționale care asigură izolarea specifică a copilului mic sau nou-născutului │ │ ││ │tratat cu hidrocefalie │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010 (cel puțin un specialist are expertiză în patologia │ │ ││ │neurochirurgicală pediatrică) sau ├────┼────┤│ │ │ │ ││ │încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie pediatrică │ │ ││ │conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin │ │ ││ │Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și │ │ ││ │al asistenților medicali … ) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Asistente medicale cu experiență în îngrijirea nou-născuților și/sau copiilor │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 4Criterii privind dotarea*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Aparat de anestezie cu circuite pentru copil cu greutate minimă de 1500 g │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Incubator │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Ventilator copil │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 4.│Echipament pentru monitorizare permanentă a funcțiilor vitale ale copilului mic │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 5.│Microperfuzoare │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 6.│Sisteme adecvate de alimentație parenterală sau naso-gastrică │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF + 
Anexa 13 M.4CHESTIONAR DE EVALUAREPentru includerea în Subprogramul de tratament aldurerii neuropate prin implantde neurostimulator medularJudețul ………………………………………………………Localitatea …………………………………………………..Unitatea sanitară ……………………………………………..Adresă ……………………………………………………….Telefon ………………………………………………………Fax ………………………………………………………….E-mail ……………………………………………………….Manager*): Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Medic coordonator: Nume …………….. Prenume ……………Adresă …………………………………Telefon ………….. fax ……………….E-mail …………………………………Director medical: Nume …………….. Prenume ……………Adresă ………………………………….Telefon …………… fax ……………….E-mail ………………………………….Notă …

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. + 
Capitolul 1Relație contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de │ │ ││ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 2Criterii privind structura organizatorică*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤│ 1.│ – secție de neurochirurgie │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│ – secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului │ │ ││ │ ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │ (precizați categoria) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│ – structură de specialitate în prevenirea infecțiilor nosocomiale asociate asistenței│ │ ││ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ + 
Capitolul 3Criterii privind structura de personal*Font 8*┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐│ │ │ DA │ NU │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 1.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurochirurgie conform │ │ ││ │Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al │ │ ││ │asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 2.│Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului │ │ ││ │de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie │ │ ││ │intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ ││ │ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare │ │ ││ │(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali …) │ │ │├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤│ 3.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecțiilor │ │ ││ │nosocomiale asociate asistenței medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.Semnătura Semnătura SemnăturaMANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL + 
Capitolul 5CAS …………. .┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐│ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT ││ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤│ │ │ ││ ……………………… . │ │ ││ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘Semnătura Semnătura SemnăturaPREȘEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE MEDIC ȘEF–––-