ANEXE din 12 iulie 2023

Vă rugăm să vă conectați la marcaj

Informatii Document

Emitent: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Publicat în: MONITORUL OFICIAL nr. 668 bis din 20 iulie 2023

Actiuni Suferite

Actiuni Induse

Refera pe

Referit de

Actiuni suferite de acest act:

SECTIUNE ACT	TIP OPERATIUNE	ACT NORMATIV
ANEXA 0	MODIFICAT DE	ORDIN 228 21/02/2024

Nu exista actiuni induse de acest act

Acte referite de acest act:

SECTIUNE ACT	REFERA PE	ACT NORMATIV
Actul	ARE LEGATURA CU	ORDIN 104 22/01/2024
Actul	ACTUALIZEAZA PE	ANEXA 12/07/2023

Acte care fac referire la acest act:

Alegeti sectiunea:

SECTIUNE ACT	REFERIT DE	ACT NORMATIV
ANEXA 0	MODIFICAT DE	ORDIN 228 21/02/2024
ANEXA 2	REFERIT DE	ORDIN 228 21/02/2024

Notă …

Aprobate prin ORDINUL nr. 563 din 12 iulie 2023, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 668 din 20 iulie 2023.Notă …

Conform alineatului (1) al articolului II din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023, prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activității lunii septembrie 2023. +
Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate	Reprezentantul legal al furnizorului
………………………………………	………………………………………
Furnizorul de servicii medicale	Medic de familie …………………….
………………………………………	(nume prenume)
Localitate ………………………..	CNP medic de familie …………………
Județ ……………………………….

I.LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂGrupa de vârstă ……*)

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Gen**)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrieri pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	M	F	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrieri pe listă	Data ieșirii de pe listă
1
2
…

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.**) Se va bifa genul persoanei asigurate.

***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. … II.LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALEGrupa de vârstă ……*)

Nr.Crt.	Nume și prenume	Gen**)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr.Crt.	Nume și prenume	M	F	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
1
2
…

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se va bifa genul persoanei înscrise. … III.LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂGrupa de vârstă ….*)

Nr.Crt.	Nume și prenume	Gen**)		Tipul de formular/ document european (E106, E109, S2, E120, E121/S1/similar)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul membru UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord competent	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrieri pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr.Crt.	Nume și prenume	M	F		Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare		Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrieri pe listă	Data ieșirii de pe listă
1
2
…

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se va bifa genul persoanei asigurate.***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.NOTĂ:1.Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale.În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniți cât și pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:– ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; … și/sau– în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; … … 2.Datele din liste se vor completa cu majuscule. … 3.Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. …

	Reprezentantul legal al furnizorului,
Confirmat de casa de asigurări de sănătate	………………………………………
………………………………………	semnătură electronică extinsă/calificată
Data: ……………..

… IV.LISTA PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNȚELEGERI, CONVENȚII SAU PROTOCOALE INTERNAȚIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚIIGrupa de vârstă …*)

Nr. Crt.	Nume și prenume	Gen**)		Tipul de document de deschidere de drepturi****)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr. Crt.	Nume și prenume	M	F	Tipul de document de deschidere de drepturi****)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare		Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
1
2
…

+
Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD	Comentarii
Copil în cadrul familiei	100
Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	101*)
Tineri cu vârsta 18-26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenici sau studenți, studenții-doctoranzi care desfășoară activități didactice, potrivit contractului de studii de doctorat, în limita a 4 – 6 ore convenționale didactice pe săptămână, precum și persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldați sau gradați profesioniști.	102
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare	103
Studenți-doctoranzi scutiți de plata contribuției, prevăzuți la art. 164 din Legea educației naționale nr. 1/2011, cu modificările și completările ulterioare	104
Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat	105*)
Soț, soție, părinți, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate	106
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000.	107.1
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și completările ulterioare.	107.2
Persoanele prevăzute în Legea recunoștinței pentru victoria Revoluției Române din Decembrie 1989, pentru revolta muncitorească anticomunistă de la Brașov din noiembrie 1987 și pentru revolta muncitorească anticomunistă din Valea Jiului – Lupeni – august 1977 nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare	107.3
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 – 1961, cu modificările și completările ulterioare	107.4
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați din justiție pentru considerente politice în perioada anilor 1945 – 1989, cu modificările ulterioare	107.5
Persoanele cu handicap, pentru veniturile obținute în baza Legii nr. 448/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare.	108
Femei însărcinate sau lăuze	109
Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni.	110
Persoanele fizice care realizează venituri din salarii și asimilate salariilor	200
Persoane cu venituri din activități independente	203
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	204
Persoane cu venituri din cedarea folosinței bunurilor (chirii, arendarea bunurilor agricole)	205
Persoane cu venituri din investiții	206
Persoane cu venituri din activități agricole, silvicultură și piscicultură	207
Persoane fizice potrivit art. 180 din Legea 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare	208
Lucrători imigranți, cu domiciliul sau reședința în România	210
Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 din Codul fiscal	211
Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din O.U.G. nr. 158/2005	212
Persoane preluate în plata indemnizațiilor pentru incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident muncă sau a unei boli profesionale de către CNPP prin casele teritoriale/sectoriale de pensii	216
Persoane cu venituri din contracte de activitate sportivă.	217
Persoane cu venituri din asocierea cu o persoană juridică	218
Persoane fizice care se află în concedii medicale incapacitate temporară de muncă, acordate în urma unor accidente de muncă sau a unor boli profesionale, precum și cele care se află în concedii medicale acordate potrivit Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru indemnizațiile aferente certificatelor medicale.	300
Persoanele care se află în concediu de acomodare, potrivit Legii nr. 273/2004 privind procedura adopției, republicată, cu modificările și completările ulterioare, în concediu pentru creșterea copilului potrivit prevederilor art. 2 și art. 31 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 132/2011, cu modificările și completările ulterioare, pentru drepturile bănești acordate de aceste legi.	301
persoanele care execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv în unitățile penitenciare, persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, persoanele care se află în executarea unei măsuri educative privative de libertate, precum și persoanele care se află în perioada de amânare sau de întrerupere a executării pedepsei privative de libertate;	302
Persoanele care beneficiază de indemnizație de șomaj sau, după caz, de alte drepturi de protecție socială care se acordă din bugetul asigurărilor pentru șomaj, potrivit legii, pentru aceste drepturile bănești.	303
Persoanele reținute, arestate sau deținute care se află în centrele de reținere și arestare preventivă, străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identității și sunt cazați în centrele special amenajate potrivit legii.	304
Persoanele fizice care beneficiază de ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare	305
Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;	308
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidența Secretariatului de Stat pentru Culte.	309
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările ulterioare	310
Persoanele fizice care au calitatea de pensionari, pentru veniturile din pensii, precum și pentru veniturile realizate din drepturi de proprietate intelectuală care nu se încadrează în categoria "Pensionar de invaliditate"	314
Pensionar de invaliditate	315
Voluntarii care își desfășoară activitatea în cadrul serviciilor de urgență voluntare, în baza contractului de voluntariat, pe perioada participării la intervenții de urgență sau a pregătirii în vederea participării la acestea, conform prevederilor Ordonanței Guvernului nr. 88/2001 privind înființarea, organizarea și funcționarea serviciilor publice comunitare pentru situații de urgență, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 363/2002, cu modificările și completările ulterioare	316
Prestatorii casnici care utilizează și preschimbă în bani, potrivit legii, cel puțin 85 de tichete de activități casnice, lunar	229
Donatorii de celule stem hematopoietice care au donat pentru un pacient neînrudit sau înrudit, pentru o perioadă de10 ani de la donare	228
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E106/S1/similar)	401
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord , beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E109/S1/similar)	402
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E120/S1/similar)	403
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E121/S1/similar)	404
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	405
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E109/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	406
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	407
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	408
Pacienți din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106	409
Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 3	410
Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4	411
Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 6	412
Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate	413
Beneficiari ai formularelor R/TR 3, eliberate de casa de asigurări de sănătate	414
Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate	415
Beneficiari ai formularelor R/TR 6, eliberate de casa de asigurări de sănătate	416
Beneficiari ai formularelor R/TR 5 eliberate de casa de asigurări de sănătate	417
Pacienții din TURCIA, beneficiari ai formularelor TR/R 5	418
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 106 eliberate de casa de asigurări de sănătate	419
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 109 eliberate de casa de asigurări de sănătate	420
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 121 eliberate de casa de asigurări de sănătate	421
Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 106	422
Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 109	423
Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 121	424

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată. +
Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate	Reprezentantul legal al furnizorului
………………………………………	………………………………………
Furnizorul de servicii medicale	Medic de familie …………………….
………………………………………	(nume prenume)
Localitate ………………………..	CNP medic de familie …………………
Județ ……………………………….

I.DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIEÎN LUNA …. ANUL …..A.Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.Crt.	Numele și prenumele asiguratului	Gen*)		Cod numeric personal/Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr.Crt.	Numele și prenumele asiguratului	M	F	Cod numeric personal/Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă

1.
2.
…

*) Se va bifa genul persoanei asigurate.**) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. … B.Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asigurați
	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0-3 ani – masculin total din care:
0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament – masculin
0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiana/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
0-3 ani – feminin total din care:
0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin
0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britani și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
4-18 ani – masculin total din care:
4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament – masculin
4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
4-18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
4-18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
4-18 ani – feminin total din care:
4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin
4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
4-18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
4-18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
19 – 39 ani – masculin total din care:
19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin
19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
19 – 39 ani – feminin total din care:
19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin
19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
40 – 59 ani – masculin total din care:
40 – 59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin
40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
40 – 59 ani – feminin total din care:
40 – 59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin
40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
60 ani și peste – masculin total din care:
60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin
60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/ SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
60 ani și peste – feminin total din care:
60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin
60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
TOTAL

La grupa de vârstă "0 – 3 ani" – masculin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament – masculin + copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – masculinLa grupa de vârstă "0 – 3 ani" – feminin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament – feminin + copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – femininLa grupa de vârstă "4 – 18 ani" – masculin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament – masculin + nr. copiilor instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.La grupa de vârstă "4 – 18 ani" – feminin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament – feminin + nr. copiilor instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.La grupa de vârstă "19 – 39 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.La grupa de vârstă "19 – 39 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.La grupa de vârstă "40 – 59 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.La grupa de vârstă "40 – 59 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin.La grupa de vârstă "60 ani și peste" masculin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – masculin.La grupa de vârstă "60 ani și peste" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie – feminin. … … II.DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA …. ANUL ….A.Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.Crt.	Numele și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Gen*)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr.Crt.		M	F	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
1.
2.
…

*) Se va bifa genul persoanei înscrise.**) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023. … B.Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente(număr)		Intrări(număr)		Ieșiri(număr)		Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs(număr)
Gen		Gen		Gen		Gen
M	F	M	F	M	F	M	F

…

III.DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ….. ANUL …..A.Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.crt.	Nume și prenume	Gen*)		Tipul de formular/ document european(E106, E109, E120,E1 21/S1/ similar)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Statul membru UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, competent	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr.crt.	Nume și prenume	M	F		Număr de identificare personal/Cod unic de identificare		Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă

1.
2.

… B.Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asigurați
Grupa de vârstă	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0 – 3 ani – masculin
0 – 3 ani – feminin
4 – 18 ani – masculin
4 – 18 ani – feminin
19 – 39 ani – masculin
19 – 39 ani – feminin
40 – 59 ani – masculin
40 – 59 ani – feminin
60 ani și peste – masculin
60 ani și peste – feminin
TOTAL

…

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
………..
semnătură electronică extinsă/calificatăNOTĂ:*) Se va bifa genul persoanei asigurate.**) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.1.Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. … 2.Datele din liste se vor completa cu majuscule. … 3.Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). … … IV.DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNȚELEGERI, CONVENȚII SAU PROTOCOALE INTERNAȚIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA …. ANUL ….A.Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.	Nume și prenume	Gen*)		Tipul de document de deschidere de drepturi***)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte titularul documentului***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
Nr. crt.	Nume și prenume	M	F	Tipul de document de deschidere de drepturi***)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare		Vârsta împlinită**)		Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă

1.
2.

Grupa de vârstă	Număr asigurați
Grupa de vârstă	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0 – 3 ani – masculin
0 – 3 ani – feminin
4 – 18 ani – masculin
4 – 18 ani – feminin
19 – 39 ani – masculin
19 – 39 ani – feminin
40 – 59 ani – masculin
40 – 59 ani – feminin
60 ani și peste – masculin
60 ani și peste – feminin
TOTAL

…

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
…………..
semnătură electronică extinsă/calificatăNOTĂ:*) Se va bifa genul persoanei asigurate.**) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6 … +
Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate	Reprezentantul legal al furnizorului
………………………………………	………………………………………
Furnizorul de servicii medicale	Medic de familie …………………….
………………………………………	(nume prenume)
Localitate ………………………..	CNP medic de familie …………………
Județ ……………………………….

DESFĂȘURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
LUNA …. ANUL ….1.Numărul de puncte "per capita"

Nr.Crt.	Grupa de vârstă	Nr. puncte*)/ pers./an	Nr. persoane asigurate**)	Nr. puncte realizat (col. 2 x col. 3)
0	1	2	3	4 = 2 x 3
1.	0-3 ani – masculin		***)
2.	0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament – masculin
3.	0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
4.	0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
5.	0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
6.	0-3 ani – feminin		****)
7.	0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
8.	0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin
9.	0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
10.	0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
11.	4- 18 ani- masculin		*****)
12.	4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament – masculin
13.	4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – masculin
14.	4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
15.	4- 18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
16.	4- 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
17.	4- 18 ani- feminin		******)
18.	4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
19.	4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență – feminin
20.	4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
21.	4- 18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
22.	4- 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
23.	19-39 ani- masculin		*******)
24.	19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin
25.	19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
26.	19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
27.	19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
28.	19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
29.	19 – 39 ani – feminin		********)
30.	19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin
31.	19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
32.	19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
33.	19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
34.	19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
35.	40 – 59 ani – masculin		*********)
36.	40-59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin
37.	40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
38.	40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
39.	40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
40.	40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
41.	40 – 59 ani – feminin		**********)
42.	40-59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin
43.	40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
44.	40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
45.	40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
46.	40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
47.	60 ani și peste – masculin		***********)
48.	60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – masculin
49.	60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – masculin
50.	60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – masculin
51.	60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – masculin
52.	60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – masculin
53.	60 ani și peste – feminin		************)
54.	60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență – feminin
55.	60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) – feminin
56.	60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului – feminin
57.	60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)- feminin
58.	60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) – feminin
	TOTAL

*) Conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni – după încetarea convenției încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.***) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 – 3 ani" masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 și 5.****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 – 3 ani" feminin (de la col. 3 rândul 6) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 7, 8, 9 și 10.*****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 – 18 ani" masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, și 16.******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 – 18 ani" feminin (de la col. 3 rândul 17) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 18, 19, 20, 21 și 22.*******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 – 39 ani" masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 și 28.********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 – 39 ani" feminin (de la col. 3 rândul 29) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 30, 31, 32, 33 și 34.*********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 – 59 ani" masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 și 40.**********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 – 59 ani" feminin (de la col. 3 rândul 41) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 42, 43, 44, 45 și 46.***********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani și peste" masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 și 52.************) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani și peste" feminin (de la col. 3 rândul 53) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 54, 55, 56, 57 și 58. +
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:I.Dacă total col. 4 este mai mic decât 22.000 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:Nr. puncte de decontat = Total col. 4 … II.a)În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, și numărul de puncte "per capita"/an depășește 22.000 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:a.1)Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001 -26.000 inclusiv:Nr. puncte de decontat = 22.001 + (Total col. 4 – 22.001) x 0,75Dacă total col. 4 este peste 26.000:Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 – 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,5 … … b)Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:b.1)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = Total col. 4 … b.2)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 26.000 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,75 … b.3)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000:Nr. puncte de decontat = 26.000 + (30.000 – 26.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 30.000) x 0,50 … … c)Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023, se calculează după cum urmează:c.1)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = Total col. 4 … c.2)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:Nr. puncte de decontat = 26.000 + (Total col. 4 – 26.000) x 0,75 … c.3)pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000:Nr. puncte de decontat = 26.000 + (30.000 – 26.000) x 0,75 + (Total col. 4 – 30.000) x 0,50 … … … III.Pentru medicii nou veniți într-o localitate – unitate administrativ teritorială din mediul urban și rural în condițiile prevederilor art. 14 alin. (2) – (4) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023:Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = … … IV.Pentru medicii nou veniți într-o localitate – unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condițiile prevederilor art. 14 alin. (5) – (8) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023:Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = … … V.Număr puncte pe lună …. = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. … … 2.Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 subpct. V din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie” (col. 1 = col. 2 + col. 3 )	din care:Număr de puncte „per capita”:		Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetului(col. 1 x procent de majoraresau col. 2 x procent de majorare)	Condiții în care se desfășoară activitatea pct. de lucru(col. 3 x procent de majorare)	Majorarea/diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/ diminuare)	Total număr de puncte lunar(col. 1 + col. 4 +/- col. 6 saucol. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6 )
	pentru cabinet(col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)	pentru pct. lucru(col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/ Nr. total ore din lună)
1.	2.	3.	4	5	6	7

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. … 3.Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1 – col. 2)	Total puncte pe lună (conform col. 7 din tabelul de la pct. 2.)	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 4 x col. 3/col. 1
l.	2.	3.	4.	5.

NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

… 4.1.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet*4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi]*6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate – la cabinet
b1) la 1 lună – la domiciliul copilului
b2) la 1 lună – la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichii]
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZA	X

… 4.2.Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3 , subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 4.1*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou- confirmat din col. 4*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.				10
2.				10
3.				10
…				…
TOTAL	X	X	X		X	X	X

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 4.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col. 5 din tabelul 4.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 =1 + 2

… 5.1.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice*2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță*3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet*4)
3.1 Consultațiile pentru afecțiunile cronice acordate la distanță**4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi]*6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 – 18 ani) *7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate – la cabinet
b1) la 1 lună – la domiciliul copilului
b2) la 1 lună – la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
H. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială*18)
I. Urgență pentru care s-au asigurat intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical*19)
J. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic*20)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*3) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;**4) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*5) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*6) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. l alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*7) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*8) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*9) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*10) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*11) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*12) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*13) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*14) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*15) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*16) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*18) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.5. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*19) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*20) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.4. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 5.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca „urgență” de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. … 5.2.Punctaj acordat pentru cazurile nou-confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt – HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boală cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 5.1*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou – confirmat din col. 4*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.				10
2.				10
3.				10
…				…
TOTAL	X	X	X		X	X	X

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 5.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col. 5 din tabelul 5.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 = 1 + 2

…

5.4.Total puncte pe serviciu (suportate de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate) = total puncte col. 3 de la pct. 5.3 … 5.5.Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu în raport cu gradul profesional, pentru serviciile din pachetul minimal:

Număr de puncte pe serviciu pe lună menționat la pct. 5.4 din “Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie” minus total col. 4 lit. D de la desfășurătorul de la punctul 5.1	Majorarea/Diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col.1+/- col. 2)
1	2	3

… 6.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical – consultație	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
C. Servicii medicale curative:	X	X	X
1. Consultația în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice	X	X	X
a. consultație pentru afecțiuni acute
b. consultație pentru afecțiuni subacute
c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *5)

TOTAL	X

Precizare:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; bolile cu potențial endemoepidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la Hotărârea Guvernului nr. 423/2020 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale, precum și bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă, fără îndeplinirea condiției de stagiu de asigurare;*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

… 7.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare):

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical – consultație	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
TOTAL	X

… 8.1.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice*2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distantă*3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet*4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi]*6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 – 18 ani)*7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate – la cabinet
b1) la 1 lună – la domiciliul copilului
b2) la 1 lună – la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18și 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZĂ	X

Precizări:*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 – NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 8.1 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1/similar.

… 8.2.Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. crt.	Numele și prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1/ similar)	Statul membru UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, competent	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 8.1*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou-confirmat din col. 6*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 6	Specialitatea medicului din col. 8	Nr. contractului încheiat de medicul din col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.						10
2.						10
3.						10
…						…
TOTAL	X	X	X	X	X		X	X	X

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 8.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 7 din tabelul 8.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 = 1 + 2

… 9.1.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare):

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet *4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou *5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi] *6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate – la cabinet
b1) la 1 lună – la domiciliul copilului
b2) la 1 lună – la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice *10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani *11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani *12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR *13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului *15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC *16)
G. Confirmare caz oncologic *17)
TOTAL PACHET BAZA	X

… 9.2.Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. Crt.	Numele și prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Statul cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4 subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.1.*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou-confirmat din col. 5*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 5	Specialitatea medicului din col. 7	Nr. contractului încheiat de medicul din col. 7 cu CAS (nr. Contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.					10
2.					10
3.					10
…					…
TOTAL	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi și diabet zaharat tip 2) … – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC … – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi … *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; … 9.3.Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 9.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 6 din tabelul 9.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 = 1 + 2

… 9.4.Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet *4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou *5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi] *6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate – la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate – la cabinet
b1) la 1 lună – la domiciliul copilului
b2) la 1 lună – la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere – la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice *9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani – persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani – persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular ( HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZĂ	X

… 9.5.Punctaj acordat pentru cazurile nou-confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC; boală cronică de rinichi – pentru persoanele beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare

Nr. Crt.	Numele și prenumele asiguratului	Număr unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.4 *1)	Nr. Puncte/ persoană beneficiară caz nou-confirmat din col. 4 *2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.				10
2.				10
3.				10
…				…
TOTAL	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2) … – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă – BPOC … – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi … *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; punctajul se acordă o singură dată/persoană beneficiară, în luna în care a fost confirmat; … 9.6.Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.4 … 10.TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3 + total pct. 9.6
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………….
(nume și prenume) … 11.Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:

Număr de puncte pe serviciu pe lună menționat la pct. 10 din "Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie" minus total col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 4.1, minus col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 8.1, minus total pct. col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 9.1, minus total pct. col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 9.4	Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2)
1.	2.	3.

… NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

+
Anexa 1-eCasa de Asigurări de Sănătate………………………..
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală primară în trimestrul …..

Luna	Număr puncte pe trimestru
Luna	Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor )	Puncte1) pentru servicii medicale **)
1	2	3



TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus*)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL,……………………………..

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE……………………………..	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE……………………………..

	Întocmit,……………………………..

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-fCasa de Asigurări de Sănătate………………………..
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o
unitate administrativ-teritorială și sumele aferente administrării
și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar *)	Suma necesară pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului medical**) col. 3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2./col. 1
1.	2.	3.	4.	5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1*) Conform art. 17 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.**) Conform art. 17 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL,……………………………..

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE……………………………..	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE……………………………..

	Întocmit,……………………………..

NOTĂ:Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.

+
Anexa 1-gCasa de asigurări de sănătate………………………..
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o unitate administrativ-teritorială, trimestrul ….

Luna	Număr medici	Sumă aferentă unei listă echilibrată de 800 de asigurați *)	Sume necesare pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului medical**)	Total sume
1.	2.	3.	4.	5 = 3+4



TOTAL
Sume raportate în plus sau în minus***)

*) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asigurați, calculată prin înmulțirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte ,,per capita" aferent listei echilibrate de asigurați, este de 6.500 puncte/an și se ajustează în raport de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea, conform art. 6 din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Conform art. 17 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023 și conform art. 6 din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL,……………………………..

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE……………………………..	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE……………………………..

	Întocmit,……………………………..

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate……………………………..Furnizorul de servicii medicale……………………………..Localitate ………………………Județ ……………………………..

Reprezentantul legal al furnizorului……………………………..Medic de familie ……………………(nume, prenume)CNP medic de familie ……………………..

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A
MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ……. ANUL ………….*) Pentru medicii de familie nou-veniți într-o unitate administrativ-teritorială, care au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 17 și art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023.

Număr zile lucrătoare din luna ………..	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………….
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate…………………………..Furnizorul de servicii medicale…………………………..Localitate …………………Județ ………………………

Reprezentantul legal al furnizorului………………………………………Medic de familie ……………………(nume, prenume)CNP medic de familie ………………

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE
INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
LUNA ……. ANUL …… +
DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

	Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază		Beneficiari ai formularelor/ documentelor europene
Denumirea serviciului medical*)	Număr servicii medicale	Nr. CNP-uri beneficiare/ Coduri unice de identificare	Număr servicii medicale	Nr. Coduri unice de identificare-beneficiare/ numere de identificare personale
I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA”
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală
2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie
3. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială:	x	x	x	x
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
4. Consultațiile pentru afecțiunile cronice acordate la distanță
5. Activități de suport – eliberare de documente medicale:	x	x	x	X
a) certificate de concediu medical;
b) bilete de trimitere;
c) adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
d) acte medicale necesare copiilor pentru-care a fost stabilită o măsură de protecție specială, în condițiile legii;
e) adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate necesare la înscrierea în unitățile de învățământ, dovada de (re)vaccinare (carnet de vaccinări), avizul epidemiologic – eliberate conform Ordinului ministrului sănătății nr. 1456/2020 pentru aprobarea Normelor de igienă din unitățile pentru ocrotirea, educarea, instruirea, odihna și recreerea copiilor și tinerilor, cu modificările ulterioare;
f) prescripții medicale
g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului sănătății și al ministrului educației nr. 438/4629/2021 privind asigurarea asistenței medicale a preșcolarilor, elevilor din unitățile de învățământ preuniversitar și studenților din instituțiile de învățământ superior pentru menținerea stării de sănătate a colectivităților și pentru promovarea unui stil de viață sănătos;
h) fișa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilități pentru încadrarea și reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice, ministrului sănătății și ministrului educației naționale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea metodologiei pentru evaluarea și intervenția integrată în vederea încadrării copiilor cu dizabilități în grad de handicap, a orientării școlare și profesionale a copiilor cu cerințe educaționale speciale, precum și în vederea abilitării și reabilitării copiilor cu dizabilități și/sau cerințe educaționale speciale;
i) adeverințe încadrare în muncă pentru șomerii beneficiari ai pachetului de bază;
j) documente medicale, potrivit domeniului de competență, necesare pentru evaluarea și reevaluarea în vederea încadrării în grad de handicap, precum și în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire;
k) recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu;
l) recomandare pentru îngrijiri paliative la domiciliu;
m) recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii și incontinență urinară, cu excepția cateterului urinar.
II. CONSULTAȚIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3.1, 1.3 și serviciile de la pct. 1.4.2 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, care depășesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b) și art. 15 alin. (2) din Anexa 2 la același ordin**), respectiv:	x	x	x	x
A. Servicii medicale curative
1. Consultația în caz de boală:
a) consultație pentru afecțiuni acute
b) consultație pentru afecțiuni subacute
c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță.
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice – la cabinet
B. Consultații la domiciliul asiguraților	X	X	X	X
1. urgență
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
C. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
D. Serviciile medicale diagnostice și terapeutice
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă – braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern – inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate – plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax – calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Consultațiile realizate de medicii de familie pot fi decontate conform prevederilor art. 15 alin. (4)-(7) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, în mod proporțional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor și în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistența medicală primară.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate…………………………..Furnizorul de servicii medicale…………………………..Localitate …………………Județ ………………………

Reprezentantul legal al furnizorului………………………………………Medic de familie ……………………(nume, prenume)CNP medic de familie ………………

I.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ – PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ȘI 18 ANI, PRECUM ȘI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ȘI 39 DE ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a)-b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE(la 04-10-2023,
Titlul Tabelului de la Punctul I., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
… LUNA ……….. ANUL ……

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratei, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacientele statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiare de formulare/documente europene, respectiv pentru pacientele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………
(nume și prenume)

…

VI.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE – ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR, PENTRU ASIGURAȚII ADULȚI CARE NU PREZINTĂ SIMPTOME SUGESTIVE PENTRU DIABET ZAHARAT, CU VÂRSTA DE 18 ANI ȘI PESTE, SUPRAPONDERALI/OBEZI ȘI/SAU CARE PREZINTĂ UNUL SAU MAI MULȚI FACTORI DE RISC PENTRU DIABETUL ZAHARAT, CU OCAZIA ACORDĂRII ALTOR TIPURI DE CONSULTAȚII, DACĂ PERSOANA NU A MAI EFECTUAT INVESTIGAȚIILE RECOMANDATE ÎN ULTIMELE 6 LUNI, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.8 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARELUNA ….. ANUL …..

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

… VII.BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE – ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR, PENTRU ASIGURAȚII ADULȚI, CU VÂRSTA DE 18 ANI ȘI PESTE, CARE NU PREZINTĂ SIMPTOME SUGESTIVE PENTRU BOALA CRONICĂ DE RINICHI, DAR CARE AU UNUL SAU MAI MULȚI FACTORI DE RISC PENTRU BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI, CU OCAZIA ACORDĂRII ALTOR TIPURI DE CONSULTAȚII, DACĂ PERSOANA NU A MAI EFECTUAT INVESTIGAȚIILE RECOMANDATE ÎN ULTIMELE 6 LUNI, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.8 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARELUNA ….. ANUL ……

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5

				…
TOTAL		X	X	X

				…
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

… NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 1-j se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. +
Anexa 1-kCasa de Asigurări de Sănătate………………………………Furnizorul de servicii medicale……………………………………Localitatea ……………………..Județul …………………….Reprezentantul legal al furnizorului,……………………………..Medic de familie ………………………………………. (numele și prenumele) CNP medic de familie ………………………..
DESFĂȘURĂTOR
privind numărul de chestionare care vizează arii de dezvoltare
psihomotorii care ar putea fi afectate în tulburarea de spectru
autist, aplicate copiilor înscriși pe lista proprie de către
dr. ……………………………. (numele și prenumele medicului)
Luna ……………….. anul ……………

Nr. crt.	Numele și prenumele	Gen*)		Codul numeric personal/Codul unic de identificare	Vârsta împlinită în luni
Nr. crt.	Numele și prenumele	M	F	Codul numeric personal/Codul unic de identificare	Vârsta împlinită în luni
c1	c2	c3		c4	c5
1.
2.
…
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 12-14 luni**)		X		X	X
1.
2.
…
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 15-17 luni**)		X		X	X
1.
2.
…
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 18-23 de luni**)		X		X	X
1.
2.
…
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 24-36 de luni***)		X		X	X

*) Se va bifa genul copilului căruia i se aplică chestionarul.**) Conform literei c) de la punctul A din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Conform literei d) de la punctul A din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
…………………………….
(semnătură electronică extinsă/calificată)

(la 30-01-2024,
Actul a fost completat de Punctul 2., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)

+
Anexa 1-lCasa de Asigurări de Sănătate…………………………….Furnizorul de servicii medicale……………………………..Localitatea …………………..Județul …………………….Reprezentantul legal al furnizorului,…………………………………Medic de familie ………………………….(numele și prenumele) CNP medic de familie ……………………..I.DESFĂȘURĂTORprivind numărul de riscograme aplicate persoanelor asimptomatice, cu vârsta de peste 40 de ani, înscrise pe lista proprie de către dr. ………………….. (numele și prenumele)Luna ……………….. anul ……………

Nr. crt.	Nr. de riscograme pentru persoanele cu vârsta de peste 40 de ani înscrise pe lista medicului de familie (pentru adulții asimptomatici care nu sunt în evidența medicului de familie cu boli cronice)*)	Numele și prenumele	Codul numeric personal/Codul unic de identificare
	Pentru persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază

		…
TOTAL 1		X	X
	Pentru persoane neasigurate beneficiare ale pachetului minimal

		…
TOTAL 2		X	X
	Pentru beneficiari ai formularelor documentelor europene

		…
TOTAL 3		X	X
TOTAL GENERAL

*) Conform punctului B.2 din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
……………………………………..
(semnătură electronică extinsă/calificată) … II.

DESFĂȘURĂTORprivind numărul de riscograme aplicate adulților cu vârsta între 40 și 60 de ani, înregistrați la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice, care sunt înscriși pe lista proprie, de către dr. ………………………………. (numele și prenumele)Luna ……………….. anul ……………

Nr. crt.	Nr. de riscograme pentru adulții cu vârsta între 40 și 60 de ani înscriși pe lista medicului de familie (pentru depistare precoce a unor afecțiuni cronice la adulții care sunt înregistrați la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice)*)	Numele și prenumele	Codul numeric personal/Codul unic de identificare
	Pentru persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază

		…
TOTAL 1		X	X
	Pentru persoane neasigurate beneficiare ale pachetului minimal

		…
TOTAL 2		X	X
	Pentru beneficiari ai formularelor/documentelor europene

		…
TOTAL 3		X	X
TOTAL GENERAL

*) Conform punctului C din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
………………………………….
(semnătură electronică extinsă/calificată) … III.DESFĂȘURĂTORprivind numărul de riscograme aplicate adulților cu vârsta de peste 60 de ani înregistrați la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice, care sunt înscriși pe lista proprie, de către dr. …………………………… (numele și prenumele)Luna ……………….. anul ……………

Nr. crt.	Nr. de riscograme pentru adulții cu vârsta de peste 60 de ani înscriși pe lista medicului de familie (pentru depistare precoce a unor afecțiuni cronice la adulții care sunt înregistrați la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice)*)	Numele și prenumele	Codul numeric personal/Codul unic de identificare
	Pentru persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază

		…
TOTAL 1		X	X
	Pentru persoane neasigurate beneficiare ale pachetului minimal

		…
TOTAL 2		X	X
	Pentru beneficiari ai formularelor/documentelor europene

		…
TOTAL 3		X	X
TOTAL GENERAL

*) Conform punctului D din anexa nr. 2 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Desfășurătorul se întocmește distinct pentru fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane înscrise, care are contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu o casă de asigurări de sănătate.Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
…………………………………..
(semnătură electronică extinsă/calificată)

… (la 30-01-2024,
Actul a fost completat de Punctul 2., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
+
Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate…………………………..Furnizorul de servicii medicale…………………………..Localitate …………………Județ ………………………

Reprezentantul legal al furnizorului………………………………………Medic de specialitate/competență/atestat……………………(nume, prenume)CNP medic de specialitate ………………

1.1.Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinicLUNA …….. ANUL …… +
Tabel. 1.1. a)

Nr. crt.	Specialitatea/competență/atestat de studii complementare*) ……………………….	Număr consultații/ servicii pe zi					Total Consultații/ servicii diagnostice și terapeutice	Nr. puncte**) pe tip de: consultație/ serviciu diagnostic și terapeutic	Nr. total puncte
Nr. crt.		1	2	…	30	31	Total Consultații/ servicii diagnostice și terapeutice		Nr. total puncte
C1	C2	C3					C4	C5	C6=C4xC5
A.	Consultații**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
1.	Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice:							x


2.	Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultație în cadrul managementului de caz), din care:							x


2.1	Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultație în cadrul managementului de caz) acordată la distanță:							x


3.	Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice – consultații acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultație în cadrul managementului de caz:							x
3.1.	HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi și diabet zaharat tip 2						x	x	x

3.2.	boli respiratorii cronice: astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)						x	x	x


3.3.	boala cronică de rinichi						x	x	x


4.	Consultație medicală de specialitate pentru situațiile de urgență medico- chirurgicală:							x


5.	Consultație medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) din care:							x


5.1	Consultație medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic ce necesită izolare (caz suspicionat și confirmat) acordată la distanță:							x


6.	Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială							x

7.	Consultații pentru îngrijiri paliative							x

B.	Servicii diagnostice și terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
8.	Proceduri diagnostice simple:							x


9.	Proceduri diagnostice de complexitate medie:							x


10.	Proceduri diagnostice complexe:							x


11.	Proceduri diagnostice de complexitate superioară:							x


12.	Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple:							x


13.	Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe:							x

14.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple:							x


15.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie:							x


16.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe:							x


17.	Tratamente ortopedice medicale:							x


18.	Terapii psihiatrice:							x


19.	Terapii genetică medicală:							x


20.	Consultații**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lăuziei:							x
20.a.	Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii:							x


20.b.	Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei:							x


C.	Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
21.	Servicii de sănătate conexe:							x


	TOTAL GENERAL							x

*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare**) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. – 1.6 și pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.8. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTipurile de consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lăuziei și punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 și pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………………….
(nume și prenume)

+
Tabelul 1.1.b)

Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical*)	Numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz**)	Tarif/ serviciu***)	Sumă realizată****)– lei -
C1	C2	C3	C4	C5=C3*C4
1.	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deține documente medicale care să ateste existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecției CMV		***)
2.	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deține documente medicale ce atestă existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecției CMV)		***)
3.	Screening prenatal (S11 – S19+6 zile)		***)
4.	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestațional)		***)
5.	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică ușoară)		***)
6.	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)		***)
7.	Depistarea precoce a cancerului de sân*1)		***)
8a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic *2)		***)
8b	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic *3)		***)
9.	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin		***)
9a	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic		***)
9b	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și / sau ecografic		***)
10.	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic		***)
11.	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie		***)
12.	Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin		***)
X	TOTAL GENERAL		X

*) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct.1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;**) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.2.b) din anexa 2-a (continuare).***) tariful este cel prevăzut în Anexa 7 la lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a – tab. 1.1 a) și 1.1 b) se întocmesc lunar și se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. … +
Anexa 2-a +
(continuare)

Casa de asigurări de sănătate…………………………..Furnizorul de servicii medicale…………………………..Localitate …………………Județ………………………

1.2.DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATELUNA …….. ANUL ………. +
Tabelul 1.2. a)

Pachetul de servicii medicale de bază*)

Nr. crt.

CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare

Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice

Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la MF pentru consultație în cadrul managementului de caz):

Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice – consultații acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultație în cadrul managementului de caz

Nr. consultații medicale pentru situații de urgență medico-chirurgicală

Nr. consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemoepidemic (caz suspicionat și confirmat)

Nr. consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială

Nr. Consultații pentru îngrijiri paliative

Nr. proceduri diagnostice simple

Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie

Nr. proceduri diagnostice complexe

Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară

Nr. proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale simple

Nr. proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale complexe

Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale simple

Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale de complexitate medie

Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale complexe

Nr. tratamente ortopedice medicale

Nr. terapii psihiatrice

Nr. terapii genetică medicală

Nr. consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lăuziei

Nr. servicii de sănătate conexe actului medical

HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2

boli respiratorii cronice: astm bronșic și BPOC

boala cronică de rinichi

Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a evoluției sarcinii

Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei

C10

C11

C12

C13

C14

C15

C16

C17

C18

C19

C20

C21

C22

C23

C24

C25

C26

C27

TOTAL

*) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioareTotal col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18." din tab. 1.1Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "19" din tab. 1.1Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "20.a." din tab. 1.1Total col. C26 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "20.b." din tab. 1.1Total col. C27 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "21" din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………..
(nume și prenume)

+
Tabelul 1.2.b)

Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical*)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod Unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului medical	Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz
C1	C2	C3	C4	C5
1	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deține documente medicale care să ateste existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecției CMV)
2	Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deține documente medicale ce atestă existența în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecției CMV)
3	Screening prenatal (S11 -S19+6 zile)
4	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestațional)
5	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică ușoară)
6	Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)
7	Depistarea precoce a cancerului de sân*1)
8a	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2)
8b	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)
9	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin
9a	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografie și ecografic
9b	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografie și / sau ecografic
10	Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic
11	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie
12	Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin
x	TOTAL

*) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………..
(nume și prenume)

… NOTĂ:1.Desfășurătoarele din Anexa 2-a (continuare) – tab. 1.2. a) și 1.2. b) se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. … 2.Desfășurătoarele din Anexa 2-a – de la pct. 1.1 și 1.2 se completează distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate. … +
Anexa 2-b

Casa de asigurări de sănătate…………………………..Furnizorul de servicii medicale…………………………..Localitate …………………Județ ………………………

Reprezentantul legal al furnizorului………………………………………Medic de specialitate……………………(nume, prenume)CNP medic de specialitate ………………

1.1.Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinicLUNA …… ANUL ……

Nr. crt.	Specialitatea*)	Număr consultații pe zi					Total consultații	Nr. puncte**) pe consultație	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*)	1	2	…	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6=C4xC5
	Consultații în cadrul pachetului minimal:	x	x	x	x	x	x	x	x
1.	– consultație medicală pentru situații de urgență medico-chirurgicală
2.	– consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat)
3.	– consultații de supraveghere a evoluției sarcinii și lăuziei	x	x	x	x	x	x	x	x
3.a.	– consultații de supraveghere a evoluției sarcinii
3.b.	– consultație de supraveghere a lăuzei
TOTAL GENERAL								x

*) Specialitățile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………..
(nume și prenume) … 1.2.Desfășurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultațiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitateLUNA …… ANUL ……

Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului	Pachetul minimal de servicii medicale*)
			Consultații medicale pentru situații de urgentă medico- chirurgicală	Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo – epidemic (caz suspicionat și confirmat)	Consultații de supraveghere a evoluției sarcinii și lăuziei
					Consultații de supraveghere a evoluției sarcinii	Consultații de supraveghere a lăuzei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL

*) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………..
(nume și prenume) … 2.1.Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, titulari ai cârdului european de asigurări sociale de sănătateLUNA …….. ANUL ………

Nr. crt.	Specialitatea*)	Număr consultații pe zi					Total consultații	Nr. puncte**) pe consultație	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*)	1	2	…	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6=C4xC5
	Consultații în cadrul pachetului de servicii:	x	x	x	x	x	x	x	x
1.	– consultație medicală pentru situații de urgență medico-chirurgicală
2.	– consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo- epidemic (caz suspicionat și confirmat)
3.	– consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută / subacută / acutizări ale bolilor cronice
	TOTAL GENERAL							x

*) Specialitățile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………..
(nume și prenume) … 2.2.DESFĂȘURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENȚII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ / REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATELUNA …….. ANUL ………

Nr. crt.	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului	Pachetul de servicii medicale*)
Nr. crt.	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare		Consultații medicale – pentru situații de urgență medico-chirurgicală	Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo -epidemic (caz suspicionat și confirmat)	Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/ acutizări ale bolilor cronice
C1	C2	C3	C4	C5	C6


TOTAL

*) Consultațiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………..
(nume și prenume)

… NOTĂ:1.Desfășurătoarele din Anexa 2-b – de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultației medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, CU modificările și completările ulterioare. … 2.Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. … +
Anexa 2-c

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE…………………………..Localitate …………………Județ ………………………

Furnizorul de servicii medicale…………………………..Reprezentantul legal al furnizorului………………………………………Medic de specialitate……………………(nume, prenume)CNP medic de specialitate ………………

Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de
specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de gradul profesional
condițiile în care se desfășoară activitatea și de conform art. 4 alin. (1)
și alin. (2) lit. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023,
cu modificările și completările ulterioare
LUNA ………. ANUL ………..

Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)			Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea**)	Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional	Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care:	Puncte aferente consultațiilor și serviciilor medicale clinice	Puncte aferente serviciilor conexe		Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional	Nr. total puncte realizate pe lună
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C1+C4+C5

*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială și medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât și servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporțional cu programul de lucru aferent specialității clinice.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-c se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

+
Anexa 2-dCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE …………………………
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
către Casa Națională de Asigurări de Sănătate +
Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate – Trimestrul ….. Anul ……….

Luna	Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. Puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

PREȘEDINTE – DIRECTOR GENERAL,…………………………………………

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE………………………………………	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE…………………………………………

Întocmit,………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 2-d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor. +
Anexa 2-eCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ………………
RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE
SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE
NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE
SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL
SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE
CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare +
PRECIZARE:Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B ,1.1 C și 1.1 Dtabelele 1.2 A, 1.2 B , 1.2 C și 1.2 D, tabelele 1.3 A, 1.3 B ,1.3 C și 1.3 D din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-j.
DIRECTOR GENERAL,
…………….NOTĂ:Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unitățile sanitare. +
Anexa 2-fJudețul ………………………………Localitatea …………………………..Furnizor de servicii medicale …………..
RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE
CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE
SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL
SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE
CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare +
PRECIZARE:Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B, C și D, tabelele 1.2 A, B , C și D și tabelele 1.3 A, B , C și D din Anexa 3-i.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………………………
(nume și prenume) +
Anexa 2-gCasa de asigurări de sănătate ………………Furnizorul de servicii medicale …………….Localitatea ………………………………Județul ………………………………….1.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familieLUNA ………. ANUL ……………..

Nr.Crt.	Tipul investigației paraclinice*)/(codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigație paraclinică**)– lei -	Suma(lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

… 2.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventive***)Luna ……………………. Anul ……………

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/(codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigație paraclinică**) – lei –	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3 x C4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.**) Conform anexei nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Investigațiile paraclinice sunt cele recomandate de medicul de familie, ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani, persoanele asimptomatice peste 18 ani, persoanele cu vârsta între 40 și 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe boli cronice, persoanele cu vârsta de peste 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice, care sunt prevăzute la nota 1 de la punctul 1.2.1, nota 1 de la punctul 1.2.3, nota 2 de la punctul 1.2.6, nota 2 de la punctul 1.2.7, de la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și care se efectuează pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie ce are completat câmpul corespunzător prevenției.(la 04-10-2023,
Punctul 2., Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 7., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)

… 3.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, legate de sarcină, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii***)LUNA ….. ANUL ……….

Nr.Crt.	Tipul investigației paraclinice*)/(codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigație paraclinică**)– lei -	Suma(lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

***) în condițiile prevăzute la *1) și *16) de la Nota 1 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 4.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitateLUNA ……. ANUL ………..

Nr.Crt.	Tipul investigației paraclinice*)/(codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigație paraclinică**)– lei -	Suma(lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

… 5.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază legate de sarcină, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de specialitate obstetrică-ginecologie din ambulatoriul de specialitate, urmare a consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii***)LUNA ……. ANUL ………..

Nr.Crt.	Tipul investigației paraclinice*)/(codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigație paraclinică**)– lei -	Suma(lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

***) în condițiile prevăzute la*16) de la Nota 1 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A, respectiv la *4) de la Nota 1 de sub tabelul de la pct. 2 al lit. A, din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 6.Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție***) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA ……. ANUL ……………..

Nr.Crt.	Tipul investigației paraclinice*)/(codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/investigație paraclinică**)– lei	Suma(lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) conform anexei 41 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 7.Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate / medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paracliniceLUNA …… ANUL ………….

Nr.Crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul)	Numărul investigațiilor paraclinice
C1	C2	C3	C4


Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare
…
TOTAL		X

Nr.Crt.	Bilet de trimitere(serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***)– lei	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere(lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				…	…
TOTAL		X	X	X	X

				…	…
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

… 9.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultațiilor preventive(la 04-10-2023,
Titlul Punctului 9., Anexa 2-g a fost modificat de Punctul 9., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
… LUNA …… ANUL ………….

Nr.Crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***)– lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				…	…
TOTAL		X	X	X	X

				…	…
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
……………………………………….
(nume și prenume)NOTĂ:1.Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar și se transmit cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice. … 2.Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor. … 3.Desfășurătoarele din anexa nr. 2-g se completează, după caz, și de:– furnizorii de servicii medicale clinice în asistența medicală primară, care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară (pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu); … – furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu, care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu); … – furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru radiografii dentare (retroalveolară și panoramică) și tomografii dentare CBCT la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu). … … 4.Tabelele 1 și 7 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu. … 5.Tabelele 1, 4, 7 și 8 se completează distinct pentru investigațiile paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare și pentru investigațiile paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice și boli cerebrovasculare – pentru afecțiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. IX din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. … 6.Tabelul de la pct. 2 se completează pentru investigațiile paraclinice recomandate de medicii de familie în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (5) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare.(la 04-10-2023,
Punctul 6 din Nota de la finalul Anexei 2-g a fost modificat de Punctul 10., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)
… 7.Tabelul de la pct. 3 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale legate de sarcină recomandate de medicii de familie, în cadrul consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (5) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. … 8.Tabelul de la pct. 5 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale legate de sarcină recomandate de medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, în cadrul consultațiilor de monitorizare a evoluției sarcinii, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (5) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. … +
Anexa 2-h

Casa de asigurări de sănătate ………………….Furnizorul de servicii medicale ……………… Localitatea ………………………………………….. Județul ………………………………………………..	Reprezentant legal ……………………………………………………..
	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..(nume prenume) Grad profesional medic …………………………CNP medic/dentist ……………………………….	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………(nume prenume)Grad profesional medic …………………………CNP medic/dentist ……………………………….

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE
MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ
DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 – 18 ANILUNA ……. ANUL ……………

Nr.crt	Nr. Fișa sau Registru consultații	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/ luna	Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	Total sumă realizată***)(lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 X C7


TOTAL			X	X		X

*) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr.14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-h se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. +
Anexa 2-i

Casa de asigurări de sănătate ………………….Furnizorul de servicii medicale ……………… Localitatea ………………………………………….. Județul ………………………………………………..	Reprezentant legal ……………………………………………………..
	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..(nume prenume) Grad profesional medic …………………………CNP medic/dentist ……………………………….	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………(nume prenume)Grad profesional medic …………………………CNP medic/ dentist ……………………………….

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL
DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANILUNA …… ANUL ………..

Nr.crt	Nr. Fișa sau Registru consultații	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/ luna	Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 X C7 X C8


TOTAL			X	X		X	X

*) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-i se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. +
Anexa 2-j

Casa de asigurări de sănătate ………………….Furnizorul de servicii medicale ……………… Localitatea ………………………………………….. Județul ………………………………………………..	Reprezentant legal ……………………………………………………..
	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..(nume prenume) Grad profesional medic …………………………CNP medic/dentist ……………………………….	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………(nume prenume)Grad profesional medic …………………………CNP medic/ dentist ……………………………….

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL
DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA
BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALELUNA ……. ANUL …………..

Nr.Crt	Nr. Fișa sau Registru consultații	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/ luna	Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 X C7 X C8


TOTAL			X	X		X	X

*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-j se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

+
Anexa 2-k

Casa de asigurări de sănătate ………………….Furnizorul de servicii medicale ……………… Localitatea ………………………………………….. Județul ………………………………………………..	Reprezentant legal ……………………………………………………..
	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist ………………………………..(nume prenume) Grad profesional medic …………………………CNP medic/dentist ……………………………….	Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist …………………………………(nume prenume)Grad profesional medic …………………………CNP medic/ dentist ……………………………….

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ
ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂLUNA ……. ANUL ………….

Nr.crt	Nr. Fișa sau Registru consultații	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/ luna	Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit .B	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 X C7


TOTAL			X			X

*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
……………………………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-k se întocmește lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale și se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. +
Anexa 2-l

Casa de asigurări de sănătate ………………….Furnizorul de servicii medicale ………………Localitatea …………………………………………..

Reprezentant legal ……………………………………………………..

1.1.Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare- zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriuLuna ……. Anul ……………..

Nr.crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul furnizorului	Număr zile de tratament recomandate	Număr zile de tratament efectuate	Tarif*) pe zi de tratament	Tarif**) pe zi de tratament	Sumă***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C5xC6	C9=C5xC7
1.
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal					X	X
2.
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal					X	X

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + ……..)					X	X

Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.1 din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2 din Anexa 2-l*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică și de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct.1.1 din Anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, cu excepția pozițiilor 1, 28 – 29, 32 – 34, 38 și 54 prevăzute la lit. A punctul 1.1 din Anexa 10 la Ordinul nr.1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4/zi, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate pe zi/4 x tarif pe zi de tratament.**) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice medicină fizică și de reabilitare acordate în ambulatoriu, care se decontează pentru un asigurat este de 80 lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la lit. A, pct. 1.1 din Anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 28 – 29, 32 – 34, 38 și 54. Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este de 4/zi, în caz contrar tariful se reduce după cum urmează:– pentru 3 proceduri dintre care una dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 – 29, 32 – 34, 38 și 54, tariful pe zi este de 67,50 lei; … – pentru 2 proceduri dintre care una dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 – 29, 32 – 34, 38 și 54, tariful pe zi este de 55,00 lei; … – pentru o procedură dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 – 29, 32 – 34, 38 și 54, tariful pe zi este de 42,50 lei; … În situația în care numărul procedurilor recomandate și efectuate este de 2 sau 3 pe zi, din care cel puțin două sunt dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 – 29, 32 – 34, 38 și 54, tariful pe zi de tratament este de 80 lei/zi.***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (12) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. … 1.2.DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATELUNA ….. ANUL ……….

Nr.crt.	CNP/Număr de identificare personal/ cod unic de identificare	Denumire procedură*)	Număr proceduri, pe zi																															Total proceduri realizate	Total număr zile de tratament**)
Nr.crt.		Denumire procedură*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total proceduri realizate	Total număr zile de tratament**)
C0	C1	C2	C3																															C4	C5
1																																			X



SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1
2																																			X



SUBTOTAL CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2 + …)

*) conform lit. A, pct. 1.1 din Anexa nr.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) conform lit. A, pct. 1.1.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și art. 1 alin. (7) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. …
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale și pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă și boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum și daune sănătății propriei persoane, din culpă – dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens.

+
Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate ……………………………………….Furnizorul de servicii medicale ………………………………………..Localitatea …………….Județul ………………..

Reprezentant legal ……………………………………………………..Medic cu competență/ atestat de studii complementare………………………………………………………CNP medic de specialitate………………………………………………………

1.1.Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de medicină fizică și de reabilitareLUNA …… ANUL …………….

Nr.crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului	Număr de consultații de acupunctură	Tarif*) pe consultație contractat	Sumă***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C4xC5


TOTAL GENERAL		X		X

*) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctura este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; … 1.2.Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de medicină fizică și de reabilitareLUNA ……. ANUL ……………..

Nr.crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare asigurat	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului	Număr servicii de acupunctură – cazuri finalizate (cure de tratament)	Număr zile recomandate	Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate	Tarif*) pe serviciu medical caz	Sumă***) (lei)	Motivul întreruperii curei***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C4xC7	C9



TOTAL GENERAL						X		X
Număr mediu al zilelor de tratament realizate(Total General col. C6/Total General col. C4)

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical – caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical – caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (280 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură – cazuri finalizate și raportate în luna respectivă.**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;

…
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………………………NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. +
Anexa 2-nCasa de asigurări de sănătate ………………..Furnizorul de servicii medicale ………………Localitatea ………………………………..Județul ……………………………………1.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice și de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriuLUNA ……. ANUL ………….

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3	C4
	Secțiunea 1
	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale clinice
	…	…	…
	…	…	…
	Secțiunea 2
	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de id.entificare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de acupunctură
	…	…	…
	…	…	…

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord titulari ai cârdului european de asigurări sociale de sănătate.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
……………………………. … 2.Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de planuri de proceduri specifice de medicină fizică și de reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de specialitate medicină fizică și de reabilitareLUNA ……. ANUL ………….

Nr. crt.	Plan de proceduri specifice de medicină fizică și de reabilitare (Nr. ………*))	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare **)	Cod parafă medic care a recomandat procedurile specifice de medicină fizică si de reabilitare
C1	C2	C3	C4
	…	…	…
	…	…	…

*) Se completează cu numărul din registrul de consultații/foaie de observație.**) Se completează, după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare – pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord titulari ai cârdului european de asigurări sociale de sănătate.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
……………………………. … +
Anexa 3-aCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE……1.1.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …… PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……. ANUL……..

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
………….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI. … 1.2.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……. PENTRU LUNA …….. ANUL ……….

Data externării* (se raportează în ordine cronologică) – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	X	X	X		X

În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul externat nevalidat … – "1" pentru cazul externat validat; … – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 1.2.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……… PENTRU LUNA ……… ANUL ……..

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)		Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate – fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate – numai cazuri reinternate și transferate**)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
……….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 1.3.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …….. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …… ANUL …….

Data externării*) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	X	X	X	X	X

În coloanele C1 – C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul nevalidat; … – "1" pentru cazul externat validat; … – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; … – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză; … – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat; … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate.NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

… 1.3.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …….. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL ……..

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)			Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
		Nr. cazuri externate – fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri reinternate și transferate
			Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5

TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
………..NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

… +
Snexa 3-bJudețul …………………………Localitatea ……………………..Furnizor de servicii medicale ……..1.1.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ……. ANUL ………

SECȚIA	Nr. cazuri externate*)	ICM contractat*1)	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma de plată**)
C0	C1	C2	C3	C4=C1 x C2 x C3


TOTAL SPITAL

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*2) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………………
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … 1.2.1.DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ….. ANUL ……..

Data externării*(se raportează în ordine cronologică) – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9

TOTAL	***)	X	X	X	*****)	X

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;În coloanele C1 – C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:– "1" pentru cazul externat validat; … – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8;cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. a), punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.Odată cu raportarea lunară, furnizorii privați de servicii medicale spitalicești vor transmite în PIAS decontul de cheltuieli eliberat asiguraților pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă în secțiile de acuți finanțate prin sistemul DRG pentru care au încasat contribuție personală asiguraților, potrivit art. 9, lit. a), pct. 1.3 din anexa 23 la Ordinul nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 1.2.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ….. ANUL ……..

Secția	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1)		Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
Secția	Fără cazuri ponderate reinternate și transferate	Cazuri ponderate și transferate	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL SPITAL

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C2 + total col. C3 1.2.1 din anexa 3-b.*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x c4x 10%).Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

… 1.3.1.DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL ……………

Data externării*(se raportează în ordine cronologică) – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9


TOTAL	***)	X	X	X	*****)	X

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;În coloanele C1-C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:– "1" pentru cazul externat validat; … – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; … – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. CI, astfel:cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8;cu cifra "2" conform formulei: C9 = C6 x C8;cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%;Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a), punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … 1.3.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …… ANUL ……

Secția	Nr. cazuri aferente cazurilor externate raportate și validate, în limita sumei contractate*1)			Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1)	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
	Fără cazuri ponderate reinternate și transferate	Cazuri ponderate reinternate și transferate
	Fără cazuri ponderate reinternate și transferate	Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)	Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5=C2+C3+C4	C6	C7

TOTAL SPITAL

*) Conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.Total col. C5 1.3.1 din anexa 3-b.*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x c6x 10%).Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………..
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … +
Anexa 3-cCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE1.1.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ……. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ….. ANUL …….

Secția/compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS		Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS
Secția/compartimentul*)	Raportate și validate**)	Raportate și nevalidate	Raportate și validate***)	Raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5

TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2).În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
………….. … 1.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ……. PENTRU LUNA …… ANUL ………1.2.a)

Secția/compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate**)		Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția/compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Fără cazuri reinternate și transferate	Cazuri reinternate și transferate***)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4


TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; … 1.2.b)

Secția/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3

TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2).**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
……….. … … 1.3.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ……… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………… ANUL ………..1.3.a)

Secția/compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate și validate**)			Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția/compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5


TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

… 1.3.b)

Secția/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3

TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2).**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
………….. … … 1.4.1.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2

TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
……………. … 1.4.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Secția/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2

TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….. … 1.4.3.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL …… ANUL ………

Secția/compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2

TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
………….. …

+
Anexa 3-dJudețul ………….Localitatea …………Furnizor de servicii medicale …………1.1.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate**)	Durata de spitalizare*1)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate***)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment, contractat	Suma realizată
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2xC3xC5 sauC6=C4 x C5

TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;

*1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … 1.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA …….. ANUL ………..1.2.a)

Secția/ compartimentul)	Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1)		Durata de spitalizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment, contractat	Suma realizată**)
Secția/ compartimentul)	Fără cazuri reinternate și transferate	Cazuri reinternate și transferate	Durata de spitalizare*2)		Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6= C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%.

TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*1) Coloana C2 tabelul 1.2.a din anexa 3-c. Coloana C3 tabelul 1.2.a din anexa 3-c.*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 1.2.b)

Secția/ compartimentul *)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și validate, în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3

TOTAL SPITAL

Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Suma rămasă de plată pentru luna curentă………………………………………

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………….
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

…

… 1.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………1.3.a)

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1)			Durata de spitalizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment contractat	Suma realizată**)
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate (fără reinternate și transferate)	Nr. cazuri externate, raportate și validate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, raportate și validate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză	Durata de spitalizare*2)		Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7= (C2+C3) x C5xC6+C4 x C5xC6x10%



TOTAL SPITAL				x	x

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;*1) Coloana C2 + coloana C3 + coloana C4 tabelul 1.3.a din anexa 3-c.*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 1.3.b)

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și validate, în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 și art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziologie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)**) Coloana C2 tabelul 1.3.b din anexa 3-c.În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, la nivelul realizat, având în vedere și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. …

… 1.4.1.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3


TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Coloana C2 tabelul 1.4.1 din anexa 3-c.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………….
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

… 1.4.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3


TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Coloana C2 tabelul 1.4.2 din anexa 3-c.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………………….
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

… 1.4.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ….. ANUL ……

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3


TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.**) Coloana C2 tabelul 1.4.3 din anexa 3-c.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………………
(nume și prenume)NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

… +
Anexa 3-eCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ……….1.1.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ……… PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate **)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3


TOTAL SPITAL

1.2.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția/ compartimentul	Tipul de caz externat **)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	***)	X	X

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul nevalidat; … – "1" pentru cazul externat validat; … – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 1.2.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …….. PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate și validate **)		Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate***)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4



TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
……………..NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 1.3.1.DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL …………

Data externării *) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția/ compartimentul	Tipul de caz externat **)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	***)	X	X

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50);**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul nevalidat; … – "1" pentru cazul externat validat … – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conformart. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; … – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză … – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS.NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

… 1.3.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate și validate **)			Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5



TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
……………NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … +
Anexa 3-fJudețul ………….Localitatea …………..Furnizor de servicii medicale ………..1.1.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, 1.2. PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate realizate**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3

TOTAL SPITAL

… 1.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate *1)		Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
Secția/ compartimentul*)	Fără cazuri reinternate și transferate	Cazuri reinternate și transferate	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5= C2xC4+ C3xC4x10%


TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.*1) Coloana C2 tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 1.2.2 din anexa 3-e.**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………….
(nume și prenume)NOTĂ: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.1.3.1.DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………. ANUL ……….

Data externării*) – se raportează în ordine cronologică – zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția/ compartimentul	Tipul de caz externat**)	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	X	X	X	X

În coloanele C1 – C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv, se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:– "1" pentru cazul externat validat … – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; … – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); … ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:– cu cifra "1" conform formulei: C7 = C6; … – cu cifra "2" conform formulei: C7 = C6; … – cu cifra "3" conform formulei: C7 = C6 x 10%; … Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … 1.3.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……. ANUL ……..

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate în limita sumei contractate*1)			Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6



TOTAL SPITAL				X

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.*1) Coloana C2 tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 tabelul 1.3.2 din anexa 3-e.**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 10%]Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………………….
(nume și prenume)NOTĂ: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … …

+
Anexa 3-gCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ……….
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM
DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI
PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …/LUNA …../TRIMESTRUL ….. ANUL ……

Date de identificare al cazului externat invalidat *)				Motivul invalidării
Secția/ compartimentul	Cod de identificare a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observație Clinică Generală	Data externării	Mesaj de eroare	Tip eroare (INMSS/CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 – C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționateNOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

+
Anexa 3-hCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ………….1.1.A.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire afecțiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
……………NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.1.B.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ ……….. AL SPITALULUI ………. PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.1.C.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………..NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.1.D.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……….. PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.1.E.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……… PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate la CAS	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate**)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	X

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.2.B.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.2.C.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………. PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.2.D.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………….. PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
…………….NOTĂ:1.Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.2.E.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………… PENTRU LUNA …….. ANUL ………..

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate la CAS	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate**)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	X

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.3.B.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ……….

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	X

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.3.C.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……….. ANUL ……..

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.3.D.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. … 2.Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările ulterioare. … … 1.3.E.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ……… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …….. ANUL ………

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate la CAS	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate **)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

… +
Anexa 3-iJudețul …………Localitatea ……….Furnizor de servicii medicale ………..1.1.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ……. ANUL ……..A.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi **)	Tarif pe caz rezolvat medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4



TOTAL SPITAL	X		X

B.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4


TOTAL SPITAL	X		X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. … C.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. … D.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………NOTĂ pentru raportul 1.1.: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … E.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în centrele de evaluare realizate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		X

… 1.2.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA ……… ANUL …….A.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

B.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4


TOTAL SPITAL	X		X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h), punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. … C.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare. … D.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 D din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………..NOTĂ pentru raportul 1.2.: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … E.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale – caz în centrele de evaluare, prevăzute în anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii medicale – caz în centrele de evaluare validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 E din anexa 3-h la ordin.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul E din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul E din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului
………………NOTĂ:Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … … 1.3.RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ……… ANUL ………A.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	X		X

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale – caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. h), punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.

… B.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezlvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	X		X

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală – în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.

… C.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ:Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.

… D.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 D din anexa 3-h.***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………..NOTĂ pentru raportul 1.3.: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … E.SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în centrele de evaluare raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3


TOTAL SPITAL		X

Reprezentantul legal al furnizorului
…………………..NOTĂ:Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. … … +
Anexa 3-jCASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ……….
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN
REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI ….
PENTRU PERIOADA 1 – 15 LUNA ….. /LUNA ……./TRIMESTRUL ……. ANUL …….

Date de identificare al cazului/serviciului invalidat *)				Motivul invalidării
Cod de identificare a cazului externat	Codul specific de identificare a vizitei	Numărul fișei de spitalizare de zi	Tip fișă (caz/ serviciu)	Mesaj de eroare	Tip eroare (INMSS/ CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1-C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
………….NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei. +
Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate…………………………………………

Furnizor de servicii de medicale …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU
AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATELUNA …../TRIM. ….. ANUL ……..

Tip autovehicul	Total km efectiv parcurși în mediul urban *)		Total km efectiv parcurși în mediul rural *)		Tarif pe km parcurs	Total sumă		Suma decontată
Tip autovehicul	Contractați	Efectiv parcurși	Contractați	Efectiv realizați	Tarif pe km parcurs	Contractată	Realizată***)	Suma decontată
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+C5)	C9 = C7 sau C8



TOTAL					X

*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 și art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată in condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

+
Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate…………………………………………

Furnizor de servicii de medicale …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT
PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATELUNA ……/TRIM. ……. ANUL …….

Tip ambarcațiune	Total mile *)		Tarif pe milă marină **)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip ambarcațiune	Contractate	Efectiv parcurse	Tarif pe milă marină **)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5 =C2 xC4	C6 = C3 x C4	C7= (C5 sau C6)
	x			x
	x			x
	x			x
	x			x
TOTAL				x

*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 și art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

+
Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate…………………………………………

Furnizor de servicii de medicale …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

1.1.DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATELuna/Trim. ………. ANUL …….

Nr. crt.	Autoturism transport/ mijloc de intervenție/ transport pe apă pentru consultații de urgență la domiciliu	Tip serviciu – consultație de urgență la domiciliu conform lit. A pct. 1 și lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare*)	Total sumă		Suma decontată**)
Nr. crt.			Contractat	Realizat	Tarif pe solicitare*)	Realizată**)	Contractată	Suma decontată**)
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3x C5	C7=C4x C5	C8 = (C6 sau C7)


Subtotal 1 – solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanență					X


Subtotal 2 – solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din unitățile medicale specializate private					X
TOTAL (subtot. 1+ subtot. 2)					X

*) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 și art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare**) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare … 1.2.EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR – CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATELuna/Trim. ……. ANUL …..

Nr. crt.	Tip serviciu – consultație de urgenta la domiciliu conform lit. A. pct. 1 și lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare	CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal *)
Nr. crt.		beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
C1	C2	C3	C4


TOTAL	X

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………..
(nume și prenume)NOTĂ:1.Desfășurătoarele din Anexa 4-c se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. … 2.Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție / transport pe apă. … … +
Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate…………………………….

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATELUNA ……. ANUL ……


Nr. crt.	CNP asigurat/ Cod unic de identificare Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
Nr. crt.		Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			X


		(…….)
SUBTOTAL CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2																																			X


		(…….)
SUBTOTAL CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 + …)

*) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare**) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………….
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. +
Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate…………………………….

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII
DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU ÎN MEDIUL URBAN/ÎN MEDIUL RURALLUNA ………. ANUL ……..

Nr. crt.	CNP/ Număr de Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal asigurat	Medicul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu	Data sfârșitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu	Status de performanță ECOG 3/4*)	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu**)	Tarif /zi de îngrijire (în mediul urban/în mediul rural) (lei)***)	Sumă decontată de CAS****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10	C11=C9xC10
1
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1									X
2
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2									X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + …)									X

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………..
(nume și prenume)*) Se va completa "3" pentru status de performanță ECOG 3, respectiv "4" pentru status de performanță ECOG 4**) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-aSubtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-aTOTAL GENERAL, col. C9 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a***) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 3 IA la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, astfel:– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale este de 114 lei (pentru mediul urban); … – Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 124 de lei – peste 10 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; … – Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 134 de lei – peste 20 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate); … – Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 144 de lei – peste 30 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; … – Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 153 de lei – peste 40 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; … – Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 163 de lei – peste 50 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate. … Aceste tarife se aplică dacă pentru fiecare caz sunt recomandate minim 4 servicii pe caz din lista prevăzută în anexa nr. 30 A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi conform recomandării. în cazul în care sunt recomandate mai puțin de 4 servicii, tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu se reduce proporțional, în funcție de numărul serviciilor recomandate, conform formulei:[Număr servicii recomandate / număr minim de servicii (4)] x tariful pe zi de îngrijire****) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 3 IA la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………..
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu; +
Anexa 5-c

Casa de asigurări de sănătate…………………………….

Furnizor de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA
DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂLUNA ….. ANUL ……..


Nr. crt.	CNP asigurat/ Cod unic de identificare Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire
Nr. crt.		Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			X


		(…….)
SUBTOTAL CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2																																			X


		(…….)
SUBTOTAL CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Numră de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + …..)

*) conform anexei nr. 30 B la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare**) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. +
Anexa 5-d

Casa de asigurări de sănătate…………………………….

Furnizor de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu …………………….Localitatea ……………………Județul ……………………….

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA
RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM
PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ ÎN MEDIUL URBAN/ÎN MEDIUL RURALLUNA …… ANUL ……..

Nr.crt.	CNP/ Număr de Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal asigurat	Medicul de familie/ specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijiri paliative la domiciliu	Data sfârșitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile paliative la domiciliu conform planului de îngrijire paliativă*)	Tarif**)/ zi de îngrijire (în mediul urban/ în mediul rural) (lei)	Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10=C8xC9
1
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1								X
2
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2								X
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + …….)								X

*) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-cSubtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-cTOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5 d *1) = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5 c**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare – Tariful pe o zi de îngrijiri paliative este de 204 lei (pentru mediul urban);– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 214 de lei – peste 10 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; … – Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 224 de lei – peste 20 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate); … – Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 233 de lei – peste 30 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; … – Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 243 de lei – peste 40 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; … – Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 253 de lei – peste 50 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate. … Aceste tarife se aplică dacă pentru fiecare caz sunt stabilite prin planul de îngrijire minim 4 servicii din lista prevăzută în anexa nr. 30 B la la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi. în cazul în care sunt recomandate mai puțin de 4 servicii, tariful se reduce proporțional, funcție de numărul serviciilor stabilite prin planul de îngrijire, conform formulei:[Număr servicii stabilite prin planul de îngrijire / număr minim de servicii (4)] x tariful/zi de îngrijire.***) Conform art. 4 alin.(l) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
……………….
(nume și prenume)NOTĂ:Desfășurătorul din anexa 5 d se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

+
Anexa 5-eCasa de asigurări de sănătate ……….Furnizorul de servicii medicale ………….Localitatea ……….Județul ………….
Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de recomandări
pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale
de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
de specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din
spitale la externarea asigurațilorLUNA ….. ANUL …….

Nr. crt.	Recomandare (nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate**)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3		C4
	Secțiunea 1
	Recomandare (nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	…	…		…
	…	…		…
	Secțiunea 2
	Recomandare (nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic de specialitate clinică din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	…	…		…
	…	…		…
	Secțiunea 3
	Recomandare(nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	…	…		…
	…	…		…

Nr. crt.	Recomandare(nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate**)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3		C4
	Secțiunea 1
	Recomandare(nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	…	…		…
	Secțiunea 2			…
	Recomandare(nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	…	…		…
	…	…		…
	Secțiunea 3
	Recomandare(nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	…	…		…
	…	…		…
	Secțiunea 4
	Recomandare(nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)		Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	…	…		…
	…	…		…

+
Anexa 6-aCasa de asigurări de sănătate …………Furnizorul de servicii medicale ………….Localitatea ………….Județul ……….1.1.DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE MEDICALĂ, MEDICINĂ FIZICĂ SI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE SI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE SI PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …… /LUNA ….. / TRIM. ….. ANUL …..

Nr. crt.	Tipul de asistență balneară	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare*)	Tarif pe zi decontat de CAS**)	Total sumă realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C3xC5
1.	Servicii de medicină fizică și de reabilitare			100%*C4 – 52 lei
1.	Servicii de medicină fizică și de reabilitare			100%*C4
	TOTAL		X	X

*) Conform prevederilor art. 1 alin. (3) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică și de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (4) și (5) și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 1.2.DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ SI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE SI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALEPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …. /LUNA ……/ TRIM. ….. ANUL …..

Nr. crt.	C.N.P./ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate	Total sumă decontată de CAS*)
C1	C2	C3	C4


TOTAL			x

*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (4) și (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. …
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
…………………
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. +
Anexa 6-bCasa de asigurări de sănătate ………..Furnizorul de servicii medicale ………..Localitatea …………Județul ………….1.1.DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA …../ LUNA ……./ TRIM. …… ANUL ……..

Nr. crt.	Secția	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare*)	Total sumă realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4






	TOTAL		X

*) Conform prevederilor art. 1 alin. (3) și alin. (6) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. … 1.2.DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORIIPENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ….. /LUNA …../TRIM. ……. ANUL …….

Nr. crt.	C.N.P./ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


	TOTAL

…
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
………………..
(nume și prenume)NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

+
Anexa 7.1

Casa de asigurări de sănătate…………………………….Furnizorul de servicii medicale…………………………….Localitate …………………Județ ………………………

Reprezentant legal al furnizorului…………………………….Medic de familie/…………………………….(nume prenume)CNP medic de familie…………………………….

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNI CRONICE
PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL
MEDICULUI DE FAMILIE
ÎN LUNA …… ANUL ……1.Intrări în evidență/Ieșiri din evidență

Nr. Crt.	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Cod afecțiune, conform clasificării internaționale a maladiilor, CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală*1)	Data intrării în evidența medicului de familie	Data ieșirii din evidența medicului de familie
I. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE
	A. Afecțiuni cardiovasculare
1.
2.
…
	B. Afecțiuni cerebrovasculare
1.
2.
…
	C. Afecțiuni oncologice
1.
2.
…
	D. Diabet zaharat
1.
2.
…
	E. Dislipidemie
1.
2.
…
	F. BPOC
1.
2.
…
	G. Astm bronșic
1.
2.
…
	H. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	I. Osteoporoză
1.
2.
…
	J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
1.
2.
…
	K. Tulburări ale dispoziției
1.
2.
…
	L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
1.
2.
…
	M. Demențe
1.
2.
…
	N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
1.
2.
…
	O. Tulburări din spectrul autist
1.
2.
…
	P. Obezitatea
1.
2.
…
	Q. Afecțiuni hepatice cronice
1.
2.
…
II. CAZURI NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI
	A. Afecțiuni cardiovasculare
1.
2.
…
	B. Afecțiuni cerebrovasculare
1.
2.
…
	C. Afecțiuni oncologice
1.
2.
…
	D. Diabet zaharat
1.
2.
…
	E. Dislipidemie
1.
2.
…
	F. BPOC
1.
2.
…
	G. Astm bronșic
3.
4.
…
	H. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	I. Osteoporoză
1.
2.
…
	J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
1.
2.
…
	K. Tulburări ale dispoziției
1.
2.
…
	L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
1.
2.
…
	M. Demențe
1.
2.
…
	N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
1.
2.
…
	O. Tulburări din spectrul autist
1.
2.
…
	P. Obezitatea
l.
2.
…
	Q. Afecțiuni hepatice cronice
l.
2.
…
III. CAZURILE CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ***)
III.1	RISC CARDIOVASCULAR
	1. HTA
1.
2.
…
	2. Diabet zaharat tip II
l.
2.
…
	3. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	4. Dislipidemie
1.
2.
…
III.2	1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA (BPOC)
1.
2.
…
	2. ASTM BRONȘIC
1.
2.
…
III.3	BOALA CRONICĂ DE RINICHI
1.
2.
…
IV. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ****)
IV.1	RISC CARDIOVASCULAR
	1. HTA
1.
2.
…
	2. Diabet zaharat tip II
1.
2.
…
	3. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	4. Dislipidemie
1.
2.
…
IV.2	1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA (BPOC)
1.
2.
…
	2. ASTM BRONȘIC
1.
2.
…
IV.3	BOALA CRONICĂ DE RINICHI
1.
2.
…

*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.***) Cazurile cu diagnosticul confirmat la data încheierii contractului aflate în evidența medicului de familie pentru care se face management de caz se completează numai la pct. III.****) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la pct. IV. … 2.Recapitulația persoanelor asigurate cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie	Număr persoane cu afecțiuni cronice:
	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE
1. Afecțiuni cardiovasculare
2. Afecțiuni cerebrovasculare
3. Afecțiuni oncologice
4. Diabet zaharat
5. Dislipidemie
6. BPOC
7. Astm bronșic
8. Boală cronică de rinichi
9. Osteoporoză
10. Tulburări mentale si de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
11. Tulburări ale dispoziției
12. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
13. Demențe
14. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
15. Tulburări din spectrul autist
16. Obezitate
17. Afecțiuni hepatice cronice
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI
1. Afecțiuni cardiovasculare
2. Afecțiuni cerebrovasculare
3. Afecțiuni oncologice
4. Diabet zaharat
5. Dislipidemie
6. BPOC
7. Astm bronșic
8. Boală cronică de rinichi
9. Osteoporoză
10. Tulburări mentale si de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
11. Tulburări ale dispoziției
12. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
13. Demențe
14. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului si dislipidemiei)
15. Tulburări din spectrul autist
16. Obezitate
17. Afecțiuni hepatice cronice
SUBTOTAL2
C. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ*)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONȘIC
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 3
D. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ**)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONȘIC
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 4
TOTAL

*) Cazurile cu diagnosticul confirmat la data încheierii contractului aflate în evidența medicului de familie pentru care se face management de caz se completează numai la litera C.**) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera D. … +
Anexa 7.2

Casa de asigurări de sănătate
……………………………………….
Furnizorul de servicii medicale
……………………………………….	Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ………………………..	……………………………………………..
Județ …………………….	Medic de familie/
	………………………………………
	(nume prenume)
	CNP medic de familie/
	………………………………………

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR NEASIGURATE
CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ
DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE
ÎN LUNA …… ANUL ……..1.Intrări în evidență/Ieșiri din evidență

Nr. Crt.	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Cod afecțiune, conform clasificării internaționale a maladiilor, CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală*1)	Data intrării în evidența medicului de familie	Data ieșirii din evidența medicului de familie
I. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE
	A. Afecțiuni cardiovasculare
1.
2.
…
	B. Afecțiuni cerebrovasculare
1.
2.
…
	C. Afecțiuni oncologice
1.
2.
…
	D. Diabet zaharat
1.
2.
…
	E. Dislipidemie
1.
2.
…
	F. BPOC
1.
2.
…
	G. Astm bronșic
2.
3.
…
	H. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	I. Osteoporoză
1.
2.
…
	J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
1.
2.
…
	K. Tulburări ale dispoziției
1.
2.
…
	L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
1.
2.
…
	M. Demențe
1.
2.
…
	N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
1.
2.
…
	O. Tulburări din spectrul autist
1.
2.
…
	P. Obezitatea
1.
2.
…
	Q. Afecțiuni hepatice cronice
1.
2.
…
II. CAZURI NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI
	A. Afecțiuni cardiovasculare
1.
2.
…
	B. Afecțiuni cerebrovasculare
1.
2.
…
	C. Afecțiuni oncologice
1.
2.
…
	D. Diabet zaharat
1.
2.
…
	E. Dislipidemie
1.
2.
…
	F. BPOC
1.
2.
…
	G. Astm bronșic
1.
2.
…
	H. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	I. Osteoporoză
1.
2.
…
	J. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
1.
2.
…
	K. Tulburări ale dispoziției
1.
2.
…
	L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
1.
2.
…
	M. Demențe
1.
2.
…
	N. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
1.
2.
…
	O. Tulburări din spectrul autist
1.
2.
…
	P. Obezitatea
1.
2.
…
	Q. Afecțiuni hepatice cronice
1.
2.
…
III. CAZURILE CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ***)
III.1	RISC CARDIOVASCULAR
	1. HTA
1.
2.
…
	2. Diabet zaharat tip II
1.
2.
…
	3. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	4. Dislipidemie
1.
2.
…
III.2	1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
…
	2. ASTM BRONȘIC
1.
2.
…
III.3	BOALA CRONICĂ DE RINICHI
1.
2.
…
IV. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ****)
IV.1	RISC CARDIOVASCULAR
	1. HTA
1.
2.
…
	2. Diabet zaharat tip II
1.
2.
…
	3. Boală cronică de rinichi
1.
2.
…
	4. Dislipidemie
1.
2.
…
IV.2	1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
…
	2. ASTM BRONȘIC
1.
2.
…
IV.3	BOALA CRONICĂ DE RINICHI
1.
2.
…

*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru persoanele 0-1 an se va completa vârsta în luni.**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.***) Cazurile cu diagnosticul confirmat la data încheierii contractului aflate în evidența medicului de familie pentru care se face management de caz se completează numai la pct. III.****) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la pct. IV. … 2.RecapitulațiA persoanelor neasigurate cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie	Număr persoane cu afecțiuni cronice:
	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE
1. Afecțiuni cardiovasculare
2. Afecțiuni cerebrovasculare
3. Afecțiuni oncologice
4. Diabet zaharat
5. Dislipidemie
6. BPOC
7. Astm bronșic
8. Boală cronică de rinichi
9. Osteoporoză
10. Tulburări mentale și de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
11. Tulburări ale dispoziției
12. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale
13. Demențe
14. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
15. Tulburări din spectrul autist
16. Obezitate
17. Afecțiuni hepatice cronice
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI
1. Afecțiuni cardiovasculare
2. Afecțiuni cerebrovasculare
3. Afecțiuni oncologice
4. Diabet zaharat
5. Dislipidemie
6. BPOC
7. Astm bronșic
8. Boală cronică de rinichi
9. Osteoporoză
10. Tulburări mentale si de comportament (cu excepția celor asociate TSA sau dezvoltării sexuale)
11. Tulburări ale dispoziției
12. Probleme psihologice și comportamentale asociate dezvoltării sexuale
13. Demențe
14. Tulburări metabolice (cu excepția diabetului și dislipidemiei)
15. Tulburări din spectrul autist
16. Obezitate
17. Afecțiuni hepatice cronice
SUBTOTAL 2
C. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ*)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONȘIC
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 3
D. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ**)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONȘIC
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 4
TOTAL

…

+
NOTE PENTRU ANEXELE 7.1 ȘI 7.2:1.În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. … 2.Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. … 3.Formularele din anexa 7.1 și 7.2 se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. … 4.Datele se vor completa cu majuscule. … Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
……………………..
(nume și prenume)Validat de casa de asigurări de sănătate……………………….Data: ………….. +
Anexa 8-aSocietatea Farmaceutică ……………………Farmacia …………… adresa …………….Nr. Contract ……….. încheiat cu CAS …….Nr. ………. Data …………1.1.Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ……. anul …….. care însoțește factura seria ……… nr. ………/data ……..

Nr. crt.

Bon Fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafa medic

CNP/ CID asigurat

Nr. Card european

*) Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document European

**) Tip document

***) Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Subtotal 1 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1.1 din Anexa 8-a)

Subtotal 2 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.1.2 din Anexa 8-a)

Subtotal 3- Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.1.3 din Anexa 8-a)

Subtotal 4 – Valoarea compensată aferentă DCI – uri notate cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.1.4 din Anexa 8-a)

Subtotal 5 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-1.830 lei(la 30-01-2024,
sintagma: pensionari 0 – 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat și a medicamentelor eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 + sub total 5 (diferit de) total coloana 12Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….
(nume și prenume)1.1.1.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ……. anul ……..

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Țara

Nr. card european

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-aColoanele (10) – (14) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … 1.1.2.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ……. anul ……..

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. și serie pașaport

*) Tip document

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.Coloanele (11) – (15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … 1.1.3.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru beneficiarii de formulare europene pentru luna …….. anul ………

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document European

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru luna …….. anul ……….

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. și serie pașaport

Tip formular European/ document

**) Tip document

***) Țara

Valoare prescripție

Valoare compensare din care:

sublista A

sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru Sublista C – secțiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz.Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-1.830 lei.(la 30-01-2024,
sintagma: prescripțiilor 0- 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … 1.1.5.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare pentru luna …….. anul ……….

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

Cod unic de identificare persoană fără CNP

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (7) = coloana (8) + coloana (9)+ coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.Coloanele (8) – (12) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … … 1.2

Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna …….. anul ……. care însoțește factura seria …….. nr. ………/data ………..

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

*) Număr unic de identificare

Nr. și serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente

**) Tip document

Total valoare prescripție

Total valoare contribuție personală:

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Subtotal 1 – Valoarea compensată aferentă DCI-uri notate cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare (coloanele 8- 15 sunt egale cu totalul de la col. 8- 15 din tabelul 1.2.1 din prezenta anexă.)

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (8) = coloana (9) + coloana (10) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15)Coloanele (11) – (15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………
(numele și prenumele)1.2.1.Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)^1) potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna …….. anul ……….

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

*) Număr unic de identificare

Nr. și serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente

**) Tip document

Total valoare prescripție

Total valoare contribuție personală:

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extrasul borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru sublista C – secțiunea CI, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)^1) potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru celelalte liste, după caz.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (10) din tabelul 1.2 din prezenta anexă.Coloanele (11) – (15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………
(numele și prenumele) … … +
Anexa 8-bSocietatea Farmaceutică ……………….Farmacia …………. adresa ………….Nr. Contract ……… CAS …………….Nr. ………. Data …………
Borderou centralizator pensionari 0 – 1.830 lei pentru luna ……(la 30-01-2024,
sintagma: pensionari 0 – 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)

anul …….. care însoțește factura seria …. nr. ……/data ………

Nr. crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	CNP/ CID asigurat	Total valoare prescripție	Total valoare compensare sublista B, din care :	*) Valoare compensare CNAS 50%	*) Valoare compensare MS 40%
	Nr.	Data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9
…								x	x
…								x	x
n								x	x
TOTAL	x	x	x	x	x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.Coloanele (7) – (9) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare DCI notat cu (**)^1) potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, după caz.*) se completează numai total coloană.Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume)

+
Anexa 8-cSocietatea Farmaceutică ……………….Farmacia …………. adresa ………….Nr. Contract ……… încheiat cu CAS ………..Nr. ………. Data …………I.Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……. anul ……… care însoțește factura seria …….. nr. ……../data ……….

Nr. crt.

Bon Fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document European

**) Tip document

***) Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare din care :

sublista A

sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1. din Anexa 8-c)

Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.2. din Anexa 8-c)

Subtotalul 3 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.3. din Anexa 8-c)

Subtotal 4 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + sub total 3 + sub total 4 (diferit de) total coloana 12Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Nota 3: Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0 – 1.830 lei – pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.(la 30-01-2024,
sintagma: pensionari 0- 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume)I.1.

Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……. anul …….

Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	CNP/ CID asigurat	Țara	Nr. card european	Total valoare prescripție	Total valoare compensare din care :	Sublista A	Sublista B	Sublista Csecțiunea C1	Sublista C secțiuneaC3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2.
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14




TOTAL	x	x	x	x	x	x	x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din Anexa 8-c.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … I.2.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……. anul ……..

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. și serie pașaport

*) Tip document

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătățiiNotă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … I.3.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru beneficiarii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ……. anul ………

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document European

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

TOTAL

Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna …… anul …….

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

Cod unic de identificare persoană fără CNP

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (7) = coloana (8) + coloana (9)+ coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din Anexa 8-c.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … … II.

Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna …… anul …….

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document European

**) Tip document

***) Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II. 1. din Anexa 8-c)

Subtotal 3 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din Anexa 8-c)

Subtotal 4 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).*) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9)**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9)Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + sub total 3 + subtotal 4 (diferit de) total coloana 12Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Nota 3: Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0 – 1.830 lei – pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.(la 30-01-2024,
sintagma: pensionari 0- 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
Coloanele (13) – (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume)II.1.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna …… anul …….

Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	CNP/ CID asigurat	Țara	Nr. card european	Total valoare prescripție	Total valoare compensare, din care :	Sublista A	Sublista B	Sublista Csecțiunea C1	Sublista Csecțiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14




TOTAL	x	x	x	x	x	x	x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … II.2.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ……. anul ……..

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. și serie pașaport

*) Tip document

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … II.3.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru beneficiarii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna …….. anul ………

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/ CID asigurat

Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document European

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

TOTAL

Nr. Crt.

Bon Fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

Cod unic de identificare persoană fără CNP

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care :

Sublista A

Sublista B

Sublista Csecțiunea C1

Sublista Csecțiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total Coloana (7) = coloana (8) + coloana (9) + coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … … III.

Borderou centralizator pensionari 0 – 1.830 lei – pentru medicamente ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat, pentru luna ……. anul ……., care însoțește factura seria …… nr. ……./data ……..

Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	CNP/ CID asigurat	Total valoare prescripție	Total valoare compensare sublista B, din care:	*) Valoare compensare CNAS 50%	*) Valoare compensare MS 40%
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9
…								x	x
…								x	x
…								x	x
n								x	x
TOTAL	x	x	x	x	x

*) Se completează numai total coloană.Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (7) reprezintă suma pentru care s-a emis factura.Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………….
(nume și prenume)

(la 30-01-2024,
sintagma: pensionari 0 – 1.608 lei a fost înlocuită de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 104 din 22 ianuarie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 87 din 30 ianuarie 2024
)
… IV.Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna …….. anul ……., care însoțește factura seria ……. nr. ……/data ……..

Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	Nr. unic de identificare*)	Nr. și serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente	Tip document**)	Total valoare prescripție	Total valoare contribuție personală	Total valoare compensare, din care :	Sublista A	Sublista B	Sublista Csecțiunea C1	Sublista Csecțiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15




TOTAL	x	x	x	x	x	x	x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.Total coloana (8) = coloana (9) + coloana (10) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15).*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor

Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) … V.Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna ……. anul ………

Nr. Crt.	Bon Fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	Nr. unic de identificare*)	Nr. și serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente	Tip document**)	Total valoare prescripție	Total valoare contribuție personală	Total valoare compensare, din care :	Sublista A	Sublista B	Sublista Csecțiunea C1	Sublista Csecțiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15




TOTAL	x	x	x	x	x	x	x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15).*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ:Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia …………..
(nume și prenume) …

+
Anexa 8-dSocietatea Farmaceutică ………………………….. Farmacia ……….., adresa ……………….Nr. contract …… încheiat cu CAS …….Nr. ………… Data ………………….1.Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E, pentru luna ……. anul ………, care însoțește factura seria ……. nr. ……/data ………

-lei-

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document european

**) Tip document

***) Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care:

Sublista E secțiunea E1

Sublista E secțiunea E2

nr.

data

2.1

2.2

…

TOTAL

Subtotalul 1 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-14 sunt egale cu totalul de la col. 8-11 din tabelul 1.1 din prezenta anexă)

Subtotalul 2 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-14 sunt egale cu totalul de la col. 9-12 din tabelul 1.2 din prezenta anexă)

Subtotalul 3 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-14 sunt egale cu totalul de la col. 9-12 din tabelul 1.3 din prezenta anexă)

Subtotalul 4 – Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI din sublista E.Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura.*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).Nota 1: subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 ≠ total coloana 12Nota 2: Borderoul centralizator nu conține valoarea compensată a medicamentelor aferente DCI-urilor din sublista E eliberate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare.Nota 3: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………..,
………………………………………
(numele și prenumele) … Societatea Farmaceutică ……….Farmacia ……, adresa ……………..Nr. contract ….. încheiat cu CAS ……Nr. ….. data ………….1.1.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna ………………… anul ……….

-lei-
Nr. crt.	Bon fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Țara	Nr. card european	Total valoare prescripție	Total valoare compensare, din care:	Sublista E secțiunea E1	Sublista E secțiunea E2
	nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11




TOTAL	X	X	X	X	X	X	X

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. 1 din prezenta anexă.Se va detalia în subsolul extrasului de borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI din sublista E.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

…
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………,
………………………………………..
(numele și prenumele)Societatea Farmaceutică ……………………… Farmacia ………………., adresa …………………Nr. contract ……………. încheiat cu CAS…… Nr. ……………… data ……………………………… 1.2.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna …………… anul ……….

-lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. și serie pașaport

*)Tip document

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care:

Sublista E secțiunea E1

Sublista E secțiunea E2

nr.

data

2.1

2.2

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. 1 din prezenta anexă. Se va detalia în subsolul extrasului de borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI din sublista E.*) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………………….,
………………………………………..
(numele și prenumele) … Societatea Farmaceutică …………………Farmacia …….., adresa …………………..Nr. contract ……… încheiat cu CAS …… Nr. ……. data ……………………………. 1.3.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru beneficiarii de formulare europene pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna ……………… anul …………

-lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. și serie pașaport

Tip formular/ document european

Țara

Total valoare prescripție

Total valoare compensare, din care:

Sublista E secțiunea E1

Sublista E secțiunea E2

nr.

data

2.1

2.2.

TOTAL

Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………………….,
………………………………………..
(numele și prenumele) … Societatea Farmaceutică ……………….Farmacia ………, adresa ……………………..Nr. contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ……… data ……………………………….1.4.Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru persoanele care nu dețin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) și f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru medicamente corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E pentru luna …………… anul ……..

-lei
Nr. crt.	Bon fiscal		Serie și număr prescripție	Cod parafă medic	Cod unic de identificare persoană fără CNP	Total valoare prescripție	Total valoare compensare, din care:	Sublista E secțiunea E1	Sublista E secțiunea E2
	nr.	data
	2.1	2.2.
1	2		3	4	5	6	7	8	9
…….
…….
n
TOTAL	X	X	X	X	X

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Total coloana (7) = coloana (8) + coloana (9) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. 1 din prezenta anexă.Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI din sublista E.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………………….,
………………………………………..
(numele și prenumele) … Societatea Farmaceutică …………………Farmacia ……………., adresa ………………… Nr. contract ………………… CAS ………Nr. ……………… data …………………………….2.Borderou centralizator pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna ………… anul ….., care însoțește factura seria ………. nr. ………./data …………

-lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie și număr prescripție

Cod parafă medic

*) Număr unic de identificare

Nr. și serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente

**) Tip document

Valoare prescripție

Valoare contribuție personală

Valoare compensare, din care:

Sublista E secțiunea E1

Sublista E secțiunea E2

nr.

data

2.1

2.2.

…

TOTAL

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extrasul borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI din sublista E.Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12).*) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.**) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018 privind aprobarea Normelor metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobândirea calității de asigurat, precum și pentru stabilirea documentelor necesare atribuirii numărului unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite care provin din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare.NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………………….,
………………………………………..
(numele și prenumele) … (la 04-10-2023,
Actul a fost completat de Punctul 11., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023
)

	Redacția Lex24 Drept la Sursa!
	Articole Urmărește

ANEXE din 12 iulie 2023

Informatii Document

Forma de baza

Istoric Consolidari

Cuprins Act

	Redacția Lex24
	Publicat in Repertoriu legislativ, 28/12/2024