ANEXĂ din 23 februarie 2011

la Hotărârea Guvernului nr. 155/2011 privind criteriile și normele de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate



INTRODUCEREExpertiza medicală a capacității de muncă este o formă de asistență medico-socială care evaluează, prin metode și tehnici specifice, capacitatea de muncă a persoanelor cu diferite tulburări morfologice și funcționale, în vederea prestațiilor de asigurări sociale (medicina de asigurări sociale).Demersurile specifice acestei activități sunt centrate pe profilaxia invalidității și pe recuperarea capacității de muncă, cu finalitate în reinserția socio-profesională a asiguraților afectați prin boli sau accidente.Particularitățile de ordin medical și socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurărilor sociale, care realizează evaluarea, i se permite o anumită distanțare față de baremele stabilite, fără a încălca însă principiile și spiritul acestora. În aceste situații, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizată a cazului.(1)Diagnosticul funcțional se bazează pe elemente clinice și pe rezultatele investigațiilor de laborator. Exprimă severitatea tulburărilor funcționale și mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcțional și a mecanismelor funcționale care pot interveni compensator.(2)Deficiența funcțională este consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standard și se regăsește în formularea diagnosticului funcțional. Se corelează cu incapacitatea adaptativă și cu gradul de invaliditate.(3)Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural și social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală.(4)Capacitatea de muncă se definește prin posibilitatea desfășurării unei activități organizate, prin care persoana își asigură întreținerea sa și a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilitățile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) și solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilitățile fizice și intelectuale, determinate genetic, și de nivelul de integrare socio-profesională, care ține de pregătire și de experiență.(5)Invaliditatea este o noțiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legii.Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața cotidiană și/sau profesională, astfel:1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, a capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc.), necesitând asistență permanentă din partea altei persoane;2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc.);3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și în condiții adecvate de solicitare.Relația "deficiență funcțională – inacapacitate adaptativă – grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcțională cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire și factorilor socio-culturali existenți. ┌────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Diagnosticul funcțional│Incapacitatea adaptativă │ Gradul de invaliditate │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Fără deficiență │ 0-19% │nu determină invaliditate│ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență ușoară │ 20-49% │nu determină invaliditate│ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență medie │ 50-69% │ III │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență accentuată │ 70-89% │ II │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență gravă │ 90-100% │ I │ └────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘* fără deficiență funcțională (incapacitatea adaptativă 0-19%) – exprimă limitele largi ale normalului:* deficiență ușoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) – afectează nesemnificativ activitățile cotidiene și profesionale; pot apărea contraindicații privind activitatea profesională/recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;* deficiență medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) – limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privința programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puțin jumătate față de standard;* deficiență accentuată (incapacitatea adaptativă 70-90%) – împiedică desfășurarea unei activități profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;* deficiență gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) – pierde, pe lângă capacitatea de muncă, și pe cea de autoservire.(6)în evaluarea capacității de muncă se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) și efectele acestuia.(7)Criteriile de diagnostic funcțional, incapacitate adaptativă și de evaluare a capacității de muncă sunt reactualizate și îmbunătățite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizări și reglementări în domeniul medical care apar pe parcurs.(8)Pentru bolile rare, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienței funcționale și a capacității de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluția, complicațiile și deficiența funcțională determinată, aplicându-se criteriile existente.1. AFECȚIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULARCRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE ACAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)În boala cardiacă ischemică, deficiența funcțională se stabilește în funcție de:1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvența crizelor anginoase și nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezența și complexitatea aritmiilor, prezența semnelor de insuficiență cardiacă.2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă și coronarografie.3. Severitatea disfuncției sistolice a ventriculului stâng: ecografic.Criterii de evaluare a deficienței funcționale, IA, a capacității de muncă în BCI stabilă ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │Deficiența funcțională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Angina │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pectorală │funcțională │ │ │încadrează │ │stabilă │- crizele anginoase │ │ │ │ │(AP) │apar numai la efort │ │ │ │ │ │fizic de intensitate │ │ │ │ │ │foarte mare (eforturi │ │ │ │ │ │exhaustive > 8 METs │ │ │ │ │ │- cedează prompt la NTG│ │ │ │ │ │sau repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase și modificări│ │ │ │ │ │electrice (EKG) │ │ │ │ │ │interaccesual │ │ │ │ │ │- funcție sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa I │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi fizice│ │ │ │ │ │mari (7-8 METs) │ │ │ │ │ │- cedează rapid la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși și la │ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase sau │ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │(EKG) interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară (FE = 54-45%)│ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHAI │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa II │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │- crizele anginoase │ │jumătate │ │ │ │apar la eforturi mari │ │ │ │ │ │și medii (5-6 METs) │ │ │ │ │ │- cedează ușor la │ │ │ │ │ │repaus și la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși │ │ │ │ │ │- modificări minoreEKG*│ │ │ │ │ │- TEF*** relevă │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > de 80% │ │ │ │ │ │din nivelul maxim │ │ │ │ │ │teoretic individual │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%) │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa III │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică, │ │ │ │ │ │uneori și în repaus │ │ │ │ │ │3-4 METs) │ │ │ │ │ │- cedează greu la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși │ │ │ │ │ │- modificări importante│ │ │ │ │ │EKG** accesuale și │ │ │ │ │ │interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată │ │ │ │ │ │FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranță mică la │ │ │ │ │ │efort – permite │ │ │ │ │ │activitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa IV │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │ Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │- crizele anginoase │ │autoservire│ │ │ │apar în repaus │ │pierdută în│ │ │ │(1-2 METs) și sunt │ │totalitate │ │ │ │obiectivate de │ │ │ │ │ │modificări EKG** │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │gravă VS(FE <30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA IV │ │ │ │ │ │- bolnavii își pierd │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘INFARCTUL MIOCARDICPentru bolnavii cu IM vechi, deficiența funcțională se stabilește în funcție de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncției sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm și de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale – toleranța la efort, eficacitatea tratamentului.Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienței funcționale, IA și a capacității de muncă în IM vechi. ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │Deficiența funcțională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Infarctul │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │miocardic │ușoară │ │ │încadrează │ │vechi │- bolnav asimptomatic │ │ │ │ │(Fără supra- │sau cu simptomatologia │ │ │ │ │denivelare de│dureroasă (angină │ │ │ │ │ST, fără undă│pectorală), care apare │ │ │ │ │Q sau cu su- │la eforturi fizice mari│ │ │ │ │pradenivelare│(7-8METs) │ │ │ │ │de ST, cu │- EKG relevă sechela │ │ │ │ │undă Q) │electrică a IM fără │ │ │ │ │ │alte modificări. │ │ │ │ │ │- disfuncția sistolică │ │ │ │ │ │ușoară VS (FE = 45-54%)│ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA I │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │- bolnavul prezintă la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari/medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) dureri │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă │ │ │ │ │ │sechela electrică de IM│ │ │ │ │ │și posibile modificări │ │ │ │ │ │minore* de fază │ │ │ │ │ │terminală, posibile │ │ │ │ │ │aritmii benigne │ │ │ │ │ │- TEF*** obiectivează │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > 80% din │ │ │ │ │ │efortul teoretic maxim │ │ │ │ │ │individual │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%),│ │ │ │ │ │eventual HVS │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- bolnavii prezintă │ │ │ │ │ │dureri anginoase la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau medii│ │ │ │ │ │(3-4 METs), dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă,│ │ │ │ │ │pe lângă sechela de IM,│ │ │ │ │ │modificări de fază │ │ │ │ │ │terminală** și/sau alte│ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │severe (aritmii, │ │ │ │ │ │tulburări de conducere)│ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranță la efort │ │ │ │ │ │mică – permite │ │ │ │ │ │activități de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100 % │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │- tulburări de ritm și │ │autoservire│ │ │ │de conducere severe │ │pierdută în│ │ │ │- edeme pulmonare acute│ │totalitate │ │ │ │repetitive │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA IV │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS gravă (FE = <30%) │ │ │ │ │ │- bolnavii au │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire limitată │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘––* Subdenivelare ST <1 mm, t aplatizat, difazic, ușor negativ.** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuțit.*** Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort <80% din efortul maxim teoretic individual, deficiența funcțională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.O mențiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic și funcțional poate fi pus numai pe investigații paraclinice (vezi baremul de investigații). În funcție de severitatea modificărilor oferite de investigațiile cardiovasculare, de gradul insuficienței cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcțional și a capacității de muncă utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.Observații:1. Clasificarea Canadiană (Canadian CardiacSociety, CCS) a anginei pectorale stabileCLASA I – angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obișnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalențe de consum de O(2) la efort).CLASA II – angina de efort mediu, care limitează ușor activitatea pacientului (5-6 METs).CLASA III – angina la activități uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităților zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.CLASA IV – angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs).2. Caracterizarea diferitelor activități în funcție de consumul energeticCHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA)(VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)Se cere pacientului să sublinieze activitățile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală. ┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 METs │face duș, coboară 8 trepte │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 METs │se plimbă încet pe o suprafață de aproximativ 2 blocuri │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 METs │muncă ușoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit ușor) │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat mașina │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 METs │tâmplărie grea │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │11 METs │schi fond, baschet meci întreg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │12 METs │alergare 8 mph │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │13 METs │orice activitate competițională │ └──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘3. Clasificarea disfuncției sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease – eight edition), este următoarea:– funcție sistolică normală – EF > 55%;– disfuncție sistolică ușoară – FE = 45-54%;– disfuncție sistolică moderată – FE = 30-44%;– disfuncție sistolică gravă – FE <30%.4. La bolnavii care au fost investigați invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcționale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) și vor fi coroborate cu simptomele, disfuncția sistolică etc.I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂPentru stabilirea deficienței funcționale în HTA, se vor identifica următoarele elemente funcționale: forma clinică (clasificarea HTA în funcție de valori), semne de afectare a principalelor organe "țintă", prezența diferitelor condiții clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau această patologie reprezintă o complicație a HTA.Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, IA și a capacității de muncă în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menționate. ┌──────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├──────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │HTA – forma clinică, fără afectarea organelor "țintă"(AOT), fără boală │ │ vasculară asociată │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară (gr. I)* │ ușoară │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │TAS= 140-159 mmHg │ │ │ │încadrează │ │TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │ │HTA moderată**(gr. II) │ │ │ │ │ │TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │ │TAD= 100-109 mmHg │ │ │ │ │ │HTA severă***(gr. III) │ │ │ │ │ │TAS >180, mmHgTAD > 110 mmHg │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA – forma clinică asociată cu afectarea organelor "țintă" (AOT) │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară* │- HVS │ medie │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III│ │HTA moderată**│determinată │ │ │cel puțin │ │ │HTA severă*** │ecografic: │ │ │jumătate │ │ │ │SIV/PPVS>=15mm │ │ │ │ │ │ │și/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinina │ │ │ │ │ │ │sanguină │ │ │ │ │ │ │>1,5mg/dl, │ │ │ │ │ │ │clearance │ │ │ │ │ │ │cr. │ ├───────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ │- microalbumi- │ ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │nurie │ │ │ │încadrează │ │ │- plăci │ │ │ │ │ │ │aterosc. │ │ │ │ │ │ │carotidiene, │ │ │ │ │ │ │aortice │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA – forma clinică asociată cu boală vasculară clinic manifestată │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară* │- boală │În funcți │În concor-│În concor- │Corespunză-│ │HTA moderată**│coronariană │de seve- │danță cu │danță cu │tor redu- │ │HTA gravă*** │ischemică, IM, │ritatea │deficiența│deficiența │cerii capa-│ │ │revasculari- │condiției │funcțio- │funcțională│cității de │ │ │zare │clinice │nală │și incapa- │muncă │ │ │miocardică, │asociate │ │citatea │ │ │ │IC; │ │ │adapatativă│ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │cerebrală, │ │ │ │ │ │ │AVC: ischemic, │ │ │ │ │ │ │tranzitor, │ │ │ │ │ │ │hemoragic; │ │ │ │ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │periferică; │ │ │ │ │ │ │- afectare │ │ │ │ │ │ │renală: │ │ │ │ │ │ │insuficiență │ │ │ │ │ │ │renală, │ │ │ │ │ │ │proteinurie; │ │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │ │avansată: │ │ │ │ │ │ │hemoragii, │ │ │ │ │ │ │exudate, edem. │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA malignă │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA cu evoluție accelerată, │Deficiență│ 70-100% │Capacitatea│Gradul I │ │malignă; │funcționa-│ │de muncă și│sau II de │ │Definiția OMS: TAD > 130 mmHg,│lă accen- │ │(eventual) │invalidi- │ │FO cu exsudate hemoragice, │tuată/ │ │de │tate │ │IR progresivă, rezistență la │gravă în │ │autoservire│ │ │tratament. │funcție de│ │pierdută în│ │ │ │severita- │ │totalitate │ │ │ │tea │ │ │ │ │ │complica- │ │ │ │ │ │țiilor și │ │ │ │ │ │răspunsul │ │ │ │ │ │la trata- │ │ │ │ │ │ment │ │ │ │ └──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂAprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă se va face după criteriile de evaluare a HTA primară (esențială).AFECȚIUNI CONGENITALE NECIANOGENE ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │septal │ușoară │ │ │încadrează │ │atrial (DSA) │DSA cu șunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │nesemnificativ, cu │ │ │ │ │ │cord compensat, fără │ │ │ │ │ │semne de mărire a │ │ │ │ │ │cordului drept │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSA cu șunt │ │jumătate │ │ │ │stânga-dreapta moderat │ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │supraîncărcare a inimii│ │ │ │ │ │drepte cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA cu șunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ (raport │ │ │ │ │ │flux pulmonar/flux │ │ │ │ │ │sistemic peste 1,5/l) │ │ │ │ │ │și HTP; DSA cu │ │ │ │ │ │cardiomegalie │ │ │ │ │ │importantă sau cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm │ │ │ │ │ │persistente sau │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, │ │ │ │ │ │cu dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │minore │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSA operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea se│ușoară │ │ │încadrează │ │va face la 6 │DSA mic operat cu │ │ │ │ │luni de la │restitutio ad inteerum │ │ │ │ │intervenție │cu dispnee numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSA operat cu dilatare │ │jumătate │ │ │ │mică a cordului, │ │ │ │ │ │presiune pulmonară │ │ │ │ │ │sistolică normală, │ │ │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA operat cu │ │ │ │ │ │persistența │ │ │ │ │ │cardiomegaliei, a HTP, │ │ │ │ │ │a tulburărilor de ritm │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Tulburările funcționale│ │ │ │ │septal │în DVS sunt dependente │ │ │ │ │interventri- │de mărimea comunicării │ │ │ │ │cular (DSV) │și starea patului │ │ │ │ │ │vascular pulmonar │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │DSV mic (0,5cmý/mý) cu │ │ │ │ │ │șunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │modest, cu raport flux │ │ │ │ │ │pulmonar/flux sistemic │ │ │ │ │ │(QP/QS) sub 1,5. │ │ │ │ │ │VD nu este dilatat sau │ │ │ │ │ │hipertrofiat. │ │ │ │ │ │Pacienți asimptomatici.│ │ │ │ │ │Prezintă dispnee doar │ │ │ │ │ │la eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSV moderat │ │jumătate │ │ │ │(0,5-1cmý/mý), raport │ │ │ │ │ │QP/QS de 1,5-2 prin │ │ │ │ │ │șunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ. În efort │ │ │ │ │ │mare sau mediu, │ │ │ │ │ │pacienții prezintă │ │ │ │ │ │dispnee. Examenele │ │ │ │ │ │paraclinice (eco, EKG, │ │ │ │ │ │Rx. cord pulmonar) │ │ │ │ │ │arată cardiomegalie │ │ │ │ │ │ușoară/moderată, HVD, │ │ │ │ │ │HTP moderată, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnav cu DSV mare │ │ │ │ │ │( > 1 cmý/mý) cu raport│ │ │ │ │ │QP/QS mai mare de 2. │ │ │ │ │ │Prezintă dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau chiar│ │ │ │ │ │în repaus, infecții │ │ │ │ │ │pulmonare. Obiectiv │ │ │ │ │ │HTP arterială gravă, │ │ │ │ │ │cardiomegalie cu │ │ │ │ │ │hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară, semne │ │ │ │ │ │de insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III sau │ │ │ │ │ │III/IV, aritmii │ │ │ │ │ │ventriculare │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │DSV cu insuficiență │ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │aritmii ventriculare │ │ │ │ │ │grave cu risc de │ │ │ │ │ │moarte subită, │ │ │ │ │ │conducând la │ │ │ │ │ │pierderea capacității │ │ │ │ │ │de autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSV operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │ușoară │ │ │încadrează │ │tulburărilor │DSV operat fără șunt │ │ │ │ │funcționale │rezidual │ │ │ │ │se face la 6 ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │luni de la │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intervenție. │medie │ │cel puțin │ │ │Pentru │DSV operat cu șunt │ │jumătate │ │ │bolnavii cu │rezidual moderat și │ │ │ │ │HTP │HTP moderată │ │ │ │ │preoperator ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │sau cu semne │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │clinice de │accentuată │ │totalitate │ │ │DSV rezidual │DSV operat cu șunt │ │ │ │ │se efectuează│mare, HTP persistentă, │ │ │ │ │cateterism │dispnee la eforturi │ │ │ │ │cardiac. │mici și repaus │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Persistența │PCA determină un șunt │ │ │ │ │de canal │stânga-dreapta a cărui │ │ │ │ │arterial │mărime depinde de │ │ │ │ │(PCA) │calibrul canalului și │ │ │ │ │ │de relațiile dintre │ │ │ │ │ │rezistența vasculară │ │ │ │ │ │sistemică și cea │ │ │ │ │ │pulmonară │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │PCA mic, cu șunt │ │ │ │ │ │nesemnificativ │ │ │ │ │ │hemodinamic, bolnavi │ │ │ │ │ │asimptomatici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │PCA mic/moderat cu șunt│ │ │ │ │ │redus, fără │ │ │ │ │ │cardiomegalie, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi │ │ │ │ │ │foarte mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │PCA moderat cu elemente│ │jumătate │ │ │ │de HVS sau hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară și de │ │ │ │ │ │încărcare pulmonară │ │ │ │ │ │(HTP). │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │PCA cu HTP gravă, cu │ │ │ │ │ │suflu continuu tipic la│ │ │ │ │ │care se asociază │ │ │ │ │ │rulment de flux │ │ │ │ │ │diastolic apical, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, dispnee │ │ │ │ │ │la efort mic și chiar │ │ │ │ │ │de repaus, insuficiență│ │ │ │ │ │cardiacă │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PCA operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │ușoară │ │ │încadrează │ │se face │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │după 6 luni │cu examen fizic cardiac│ │ │ │ │ │Rgr. și EKG normale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Dacă persistă o HTP │ │jumătate │ │ │ │reziduală (prin │ │ │ │ │ │cateterism cardiac și │ │ │ │ │ │sunt simptomatici) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctația │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică (CoA)│funcțională │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi asimptomatici. │ │ │ │ │ │Tensiunea arterială │ │ │ │ │ │normală, suflu sistolic│ │ │ │ │ │moderat în sp. II IC │ │ │ │ │ │stg., fără semne de HVS│ │ │ │ │ │și circulație │ │ │ │ │ │colaterală, test de │ │ │ │ │ │efort normal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi pauci │ │ │ │ │ │simptomatici, eventual │ │ │ │ │ │cefalee, amețeli, │ │ │ │ │ │pulsații craniene. │ │ │ │ │ │S.S. SP. II IC STG., │ │ │ │ │ │toleranță bună la │ │ │ │ │ │efort. HVS ușoară │ │ │ │ │ │(EKG, eco, │ │ │ │ │ │radiologice) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Bolnavii prezintă │ │jumătate │ │ │ │simptomatologia unei │ │ │ │ │ │HTA (cefalee, │ │ │ │ │ │epistaxis, tinitus, │ │ │ │ │ │scotoame, congestie │ │ │ │ │ │cefalică), angină, │ │ │ │ │ │dispnee – asociate │ │ │ │ │ │senzației de răceală │ │ │ │ │ │în membrele pelvine, │ │ │ │ │ │chiar claudicație │ │ │ │ │ │intermitentă sau │ │ │ │ │ │dureri abdominale. │ │ │ │ │ │Obiectiv, diferența │ │ │ │ │ │dintre TA brahială și │ │ │ │ │ │poplitee este de │ │ │ │ │ │10 mmHg. Circulația │ │ │ │ │ │colaterală moderat │ │ │ │ │ │dezvoltată. HVS │ │ │ │ │ │moderat/severă, dar cu │ │ │ │ │ │funcție ventriculară │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Co.A. semnificativă: │ │ │ │ │ │gradient maxim de │ │ │ │ │ │20 mmHg, cu flux │ │ │ │ │ │continuu în timpul │ │ │ │ │ │diastolei în Ao │ │ │ │ │ │descendentă. │ │ │ │ │ │Circulația colaterală │ │ │ │ │ │dezvoltată, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III, III/IV, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm cu │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale. │ │ │ │ │ │Pot avea alte │ │ │ │ │ │cardiopatii │ │ │ │ │ │congenitale asociate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │ │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Bolnavi cu insuficiență│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │sechele după accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │care fac imposibilă │ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctația │Tulburările funcționale│ │ │ │ │aortică │vor fi apreciate în │ │ │ │ │operată │raport de: prezența sau│ │ │ │ │sau după │dispariția gradientului│ │ │ │ │angioplastie │la nivelul coarctației;│ │ │ │ │percutană cu │scăderea TA până la │ │ │ │ │balon │normalizarea valorilor;│ │ │ │ │ │dispariția fenomenelor │ │ │ │ │ │subiective, a tulbură- │ │ │ │ │ │rilor de ritm, a │ │ │ │ │ │crizelor anginoase │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │În situația realizării │ │ │ │ │ │dezideratelor mai sus │ │ │ │ │ │enunțate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │În situația menținerii │ │ │ │ │ │gradientului la nivelul│ │ │ │ │ │coarctației, cu valori │ │ │ │ │ │TA crescute (dominant │ │ │ │ │ │sistolice) la nivelul │ │ │ │ │ │membrelor toracale, cu │ │ │ │ │ │semne subiective │ │ │ │ │ │jumătate de HTA, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │la eforturi mari și │ │ │ │ │ │medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii la care │ │ │ │ │ │intervenția nu a dat │ │ │ │ │ │rezultate sau au apărut│ │ │ │ │ │complicații post │ │ │ │ │ │operatorii (disecție │ │ │ │ │ │de aortă, anevrism Ao) │ │ │ │ │ │au deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată │ │ │ │ │ │prin intensitatea │ │ │ │ │ │tulburărilor și │ │ │ │ │ │prognostic nefavorabil │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │aortică │ușoară │ │ │încadrează │ │congenitală │Aria orificiului │ │ │ │ │(SAo) │valvular 1,5-2,5 cmý, │ │ │ │ │Sunt 3 forme │gradient mediu <│ │ │ │ │principale de│20 mmHg, gradient │ │ │ │ │SAo: │maxim 16-36 mmHg; │ │ │ │ │- valvulară; │bolnavii asimptomatici │ │ │ │ │- supraval- │sau pauci simptomatici │ │ │ │ │vulară │numai la eforturi mari │ │ │ │ │- subvalvu- │(dispnee, amețeli), │ │ │ │ │lară │absența HVS, test de │ │ │ │ │(cazul │toleranță la efort │ │ │ │ │bolnavilor │normal; insuficiență │ │ │ │ │care ating │cardiacă NYHA I │ │ │ │ │vârsta ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │adultă). │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Bolnavii cu SAo │ │jumătate │ │ │ │moderată: aria │ │ │ │ │ │orificiului valvular │ │ │ │ │ │0,75-1,5 cmý (gradient │ │ │ │ │ │mediu 20-50 mmHg, │ │ │ │ │ │gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg la Eco │ │ │ │ │ │Doppler), dispnee la │ │ │ │ │ │efort mare și mediu, │ │ │ │ │ │HVS ușoară/moderată, │ │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │normală sau ușor │ │ │ │ │ │redusă, insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu SAo gravă: │ │ │ │ │ │aria orificiului │ │ │ │ │ │valvular <0,75, │ │ │ │ │ │gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg, gradient │ │ │ │ │ │maxim > 80 mmHg, crize │ │ │ │ │ │de angină pectorală, │ │ │ │ │ │sincope repetate, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm și │ │ │ │ │ │conducere în repaus sau│ │ │ │ │ │la efort, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, HVS, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Bolnavii cu SAo cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu pierderea │ │ │ │ │ │posibilității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pulmonară │funcțională │ │ │ │ │valvulară: │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Severitatea │valvulară minimă fără │ │ │ │ │stenozei este│semne subiective și │ │ │ │ │în funcție de│fără repercusiuni │ │ │ │ │gradientul │hemodinamice │ │ │ │ │transvalvular├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │maxim │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │apreciat prin│ușoară │ │ │încadrează │ │examen │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Eco-Doppler, │valvulară ușoară, cu │ │ │ │ │astfel: │absența HVD (EKG, Rgr │ │ │ │ │- discretă │și eco); Doppler arată │ │ │ │ │- grad. │gradient redus, iar │ │ │ │ │<25 mmhg │rdg. o dilatare │ │ │- ușoară │post-stenotică a │ │ │ │ │- grad. │arterei pulmonare │ │ │ │ │25-49 mmHg │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │- moderată │în repaus, cu dispnee │ │ │ │ │- grad. │la eforturi mari │ │ │ │ │50-79 mmHg ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gravă – │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │> 80 mmHg │medie │ │cel puțin │ │ │La gradient │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │> 80 mmHg │moderată, cu tulburări │ │ │ │ │apar │funcționale la eforturi│ │ │ │ │HVD marcată │mari și medii. │ │ │ │ │și fenomene │Cateterismul cardiac și│ │ │ │ │de insufi- │Eco Doppler arată │ │ │ │ │ciență │gradient jumătate │ │ │ │ │tricuspidă │transvalvular de │ │ │ │ │ │50 mmHg sau >, cu unele│ │ │ │ │ │semne de disfuncție de │ │ │ │ │ │VD │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │ │valvulară gravă cu HVD │ │ │ │ │ │marcată cu insuficiență│ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă, cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee de │ │ │ │ │ │repaus și la eforturi │ │ │ │ │ │mici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Gradient transvalvular │ │autoservire│ │ │ │maxim > 80 mmHg, │ │pierdută în│ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │totalitate │ │ │ │ireductibilă, sincope │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, cu│ │ │ │ │ │pierderea autoservirii │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficiență funcțională │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │pulmonară │ușoară │ │ │încadrează │ │operată – │Asimptomatici, funcție │ │ │ │ │aprecierea se│ventriculară dreaptă │ │ │ │ │va face la 6 │normală │ │ │ │ │luni după ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │intervenție │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Persistă unele semne de│ │ │ │ │ │disfuncție de VD și │ │ │ │ │ │tulburari funcționale │ │ │ │ │ │la efort mare și mediu │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul │Deficienta funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Eisenmenger- │accentuată │ │totalitate │ │ │boala │Dispnee în repaus, │ │ │ │ │vasculară │intensificata la │ │ │ │ │obstructivă │eforturi minime, │ │ │ │ │pulmonară │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │secundară │NYHA III sau IV, │ │ │ │ │unui șunt │tulburări de ritm │ │ │ │ │larg │severe │ │ │ │ │stânga- ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │dreapta, cu │Deficiență functională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │o creșterea │gravă │ │de muncă și│ │ │PAP ce poate │Insuficiență cardiacă │ │autoservire│ │ │egala PAS și │NYHA IV, ireductibilă, │ │pierdută în│ │ │inversa │aritmii ventriculare │ │totalitate │ │ │șuntul. │grave, cu pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘VALVULOPATIIÎn aprecierea diagnosticului funcțional într-o valvulopatie, se va ține seama de:– sediul leziunilor;– existența unor leziuni multiple;– volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;– funcția sistolică globală;– existența factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);– existența complicațiilor;– posibilitatea și rezultatele tratamentului chirurgical specific.Valvulopatii mitrale ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală (IM) │funcțională │ │ │încadrează │ │(reumatismală│IM cu semne clinice │ │ │ │ │sau prin alt │minime (suflu sistolic │ │ │ │ │mecanism │I sau II) fără │ │ │ │ │valvular) │tulburări funcționale. │ │ │ │ │ │Funcție sistolică │ │ │ │ │ │ventriculară stângă │ │ │ │ │ │normală: │ │ │ │ │ │FE >55%, DTSVS <45 mm │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │IM cu suflu sistolic │ │ │ │ │ │gr. II sau III, fără │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale în repaus │ │ │ │ │ │și la eforturi medii, │ │ │ │ │ │dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații la eforturi │ │ │ │ │ │mari (> 6 METs), cu │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară: │ │ │ │ │ │FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienta funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │IM cu suflu sistolic │ │jumătate │ │ │ │gr. III cu semne de HVS│ │ │ │ │ │clinice, radiologice, │ │ │ │ │ │ecocardiografice și │ │ │ │ │ │EKG, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale la eforturi│ │ │ │ │ │medii și mari │ │ │ │ │ │(5-6METs). │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 40-44%, │ │ │ │ │ │DTSVS50-55 mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │IM cu S.S. gr. III/IV, │ │ │ │ │ │cu sincope frecvente, │ │ │ │ │ │cu tulburări de ritm │ │ │ │ │ │sau de conducere grave,│ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III. Disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 39 = 30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │IM cu insuficiență │ │autoservire│ │ │ │cardiacă NYHA IV, │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă, cu │ │totalitate │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │importante în repaus, │ │ │ │ │ │care limitează mult │ │ │ │ │ │sau duc la pierderea │ │ │ │ │ │totală a capacității │ │ │ │ │ │de autoservire, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │gravă FE <30% │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală │funcțională │ │ │încadrează │ │(SM) │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM 1,5-2,5 cmý), cu │ │ │ │ │ │semne minime clinice │ │ │ │ │ │radiologice, │ │ │ │ │ │ecografice, EKG, fără │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM.1,5-2,5 cmý), │ │ │ │ │ │gradient mediu <│ │ │ │ │ │6 mmHg, PAP normală sau│ │ │ │ │ │HTP ușoară, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (> 6METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │SM medie (AOM 1-1,5cmý,│ │jumătate │ │ │ │gradient mediu │ │ │ │ │ │6-12 mmHg), cu HTP │ │ │ │ │ │moderată, tulburări │ │ │ │ │ │funcționale (dispnee) │ │ │ │ │ │la eforturi medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │accentuată │ │de muncă │ │ │ │SM strânsă (AOM <1cmý,│ │pierdută în│ │ │ │gradient mediu > │ │totalitate │ │ │ │12 mmHg), HTP moderat/ │ │ │ │ │ │gravă și/sau tulburări │ │ │ │ │ │de ritm, și/sau edem │ │ │ │ │ │pulmonar acut în │ │ │ │ │ │antecedente, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │dreaptă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │SM complicată cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │(NYHA IV) ireductibilă,│ │totalitate │ │ │ │cu EPA frecvent │ │ │ │ │ │repetitiv, cu infarcte │ │ │ │ │ │pulmonare sau cu │ │ │ │ │ │accidente embolice care│ │ │ │ │ │conduc la tulburări │ │ │ │ │ │motorii grave. │ │ │ │ │ │Posibilitatea │ │ │ │ │ │subiecților de a se │ │ │ │ │ │îngriji singuri este │ │ │ │ │ │mult diminuată, pâna │ │ │ │ │ │la pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala mitrală│Aprecierea se va face │ │ │ │ │Asocierea SM │în raport cu gravitatea│ │ │ │ │cu IM cu │tulburărilor │ │ │ │ │semnele │funcționale, conform │ │ │ │ │însumate ale │datelor enunțate la │ │ │ │ │celor două │stenoza mitrală și │ │ │ │ │afecțiuni │insuficiența mitrală │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Afecțiunile │Sunt mult mai rare, de │ │ │ │ │tricuspidiene│obicei asociate │ │ │ │ │ │leziunilor mitrale. │ │ │ │ │ │Aprecierea │ │ │ │ │ │incapacității se va │ │ │ │ │ │face conform cu │ │ │ │ │ │normele stabilite în │ │ │ │ │ │afecțiunile valvulare │ │ │ │ │ │mitrale │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Valvulopatii aortice ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcțională │ │ │încadrează │ │ │Afecțiune de grad ușor,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime, │ │ │ │ │ │funcție sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%, │ │ │ │ │ │DTSVS <45 mm) │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Afecțiune aortică de │ │ │ │ │ │grad ușor, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minore, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee, amețeli, │ │ │ │ │ │palpitații) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari, cedând │ │ │ │ │ │rapid la repaus, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară │ │ │ │ │ │(FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS = 45-50 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Afecțiune Ao medie la │ │jumătate │ │ │ │care tulburările │ │ │ │ │ │funcționale (dispnee, │ │ │ │ │ │crize anginoase, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm) apar│ │ │ │ │ │la eforturi fizice de │ │ │ │ │ │intensitate medie, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II, disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; │ │ │ │ │ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierduta în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Afecțiune Ao gravă, în │ │ │ │ │ │care tulburarile │ │ │ │ │ │funcționale sunt │ │ │ │ │ │intense (dispnee la │ │ │ │ │ │efort dar și de repaus,│ │ │ │ │ │crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm sau conducere, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau III/IV, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică VS│ │ │ │ │ │moderată (FE 39-30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Afecțiune Ao cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale grave care │ │ │ │ │ │împiedică autoservirea.│ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică VS│ │ │ │ │ │gravă FE <30%. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcțională │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică ușoară,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică ușoară:│ │ │ │ │ │AOA> 1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient medim <│ │ │ │ │ │20 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim: │ │ │ │ │ │16-36 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (7-8METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deiciență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Stenoză aortică medie: │ │jumătate │ │ │ │AOA =0,75-1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu │ │ │ │ │ │20-50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații apar la │ │ │ │ │ │eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ │(5-6METs), │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză aortică gravă: │ │ │ │ │ │AOA <0,75 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim > │ │ │ │ │ │80 mmHg │ │ │ │ │ │Crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări │ │ │ │ │ │de ritm și conducere, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau │ │ │ │ │ │NYHA III/IV │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Stenoză aortică gravă │ │autoservire│ │ │ │cu insuficiență │ │pierdută în│ │ │ │cardiacă ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │NYHA IV, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale grave, care│ │ │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Deficiența funcțională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcționale prezentate la cele două entități. Afecțiunile aortice, asociate cu afecțiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcționale prezentate la capitolul despre afecțiunea aortică și afecțiunea mitrală.Valvulopatii pulmonareStenoza pulmonară câștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.Insuficiența valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare (idiopatică). Insuficiența pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformații) sau câștigată. Evaluarea funcțională se va face în funcție de severitatea simptomelor (dispnee) și a hipertensiunii pulmonare.Valvulopatii post-intervenții chirurgicale(comisurotomii, proteze valvulare) ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Valvulari │Deficienta funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │operați │ușoară │ │ │încadrează │ │pentru │Postoperator, persistă │ │ │ │ │corectarea │dispnee la eforturi │ │ │ │ │viciului │mari, în absența altor │ │ │ │ │valvular │fenomene patologice │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Postoperator, prezintă │ │jumătate │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari, tulburări de ritm│ │ │ │ │ │trecătoare, tulburări │ │ │ │ │ │de conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase la eforturi │ │ │ │ │ │mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Postoperator, dispnee │ │ │ │ │ │la eforturi medii, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, de │ │ │ │ │ │conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase. Sunt │ │ │ │ │ │prezente semne de │ │ │ │ │ │restenozare, │ │ │ │ │ │disfuncții ale │ │ │ │ │ │protezei, procese │ │ │ │ │ │endocarditice, │ │ │ │ │ │colmatări, embolii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Postoperator, │ │autoservire│ │ │ │restenozare, accidente │ │pierdută în│ │ │ │embolice cu sechele │ │totalitate │ │ │ │neurologice importante,│ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │gravă, ireductibilă, │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │posibilitatea de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘TULBURĂRI DE RITM ȘI CONDUCERE CARDIACĂ ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tulburari de │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ritm cardiac │deficienței funcționale│ │ │ │ │ │se vor lua în │ │ │ │ │ │considerare: │ │ │ │ │ │- etiologia aritmiei │ │ │ │ │ │(BCI, valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardio-miopatii, boli │ │ │ │ │ │endocrine etc.) │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │produsă │ │ │ │ │ │- frecventa episoadelor│ │ │ │ │ │aritmice │ │ │ │ │ │- existenta disfuncției│ │ │ │ │ │sistolice ventriculare │ │ │ │ │ │stângi și/sau a │ │ │ │ │ │tulburărilor │ │ │ │ │ │hemodinamice │ │ │ │ │ │- răspunsul la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ │- prezența │ │ │ │ │ │complicațiilor induse │ │ │ │ │ │de aritmie │ │ │ │ │ │- tipul tulburărilor de│ │ │ │ │ │ritm │ │ │ │ │ │- tulburări de irigație│ │ │ │ │ │coronariană sau │ │ │ │ │ │cerebrală produse sau │ │ │ │ │ │intensificate de │ │ │ │ │ │aritmie │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Fără/deficiență ușoară │ 0-49% │Păstrată │Nu se │ │sinusale │- tulburările de ritm │ │ │încadrează │ │(tahicardii, │sinusale, controlate │ │ │ │ │bradicardii │terapeutic, care nu │ │ │ │ │aritmii │afectează capacitatea │ │ │ │ │sinusale) │de efort. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență medie (o │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │perioadă limitată │ │cel puțin │ │ │ │pentru controlul │ │jumătate │ │ │ │aritmiei și al │ │ │ │ │ │simptomelor) pentru │ │ │ │ │ │tahicardia sinusală │ │ │ │ │ │inapropiată (creșterea │ │ │ │ │ │persistentă, neadecvată│ │ │ │ │ │a FC în raport cu │ │ │ │ │ │efortul fizic, │ │ │ │ │ │emoțiile, stările │ │ │ │ │ │patologice la care este│ │ │ │ │ │supus bolnavul) sau │ │ │ │ │ │bradicardia sinusală │ │ │ │ │ │simptomatică, care │ │ │ │ │ │limitează capacitatea │ │ │ │ │ │de efort. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Aprecierea deficienței │ │ │ │ │extrasis- │funcționale în aritmia │ │ │ │ │tolice │extra-sistolică se │ │ │ │ │- Supraven- │face ținând seama de: │ │ │ │ │triculare │- originea │ │ │ │ │(ESSV) │extrasistolei │ │ │ │ │- Ventricu- │- precizarea mono- sau │ │ │ │ │lare (EV) │plurifocalității │ │ │ │ │ │extrasistolei │ │ │ │ │ │- tipul morfologic │ │ │ │ │ │(mono- sau polimorf) │ │ │ │ │ │- frecvența │ │ │ │ │ │- sistematizarea │ │ │ │ │ │- modificări ale undei │ │ │ │ │ │T la complexul │ │ │ │ │ │post-extra-sistolic; │ │ │ │ │ │- substratul patogenic │ │ │ │ │ │- relația cu efortul; │ │ │ │ │ │Pentru EV se va lua în │ │ │ │ │ │considerare │ │ │ │ │ │complexitatea │ │ │ │ │ │acestora – │ │ │ │ │ │clasificarea Lown: │ │ │ │ │ │- clasa 0-EV absente │ │ │ │ │ │- clasa I-EV rare, │ │ │ │ │ │izolate (<1 ev min.) │ │ │ │- clasa II-EV frecvente│ │ │ │ │ │(> 1 EV /min.) │ │ │ │ │ │- clasa III-EV │ │ │ │ │ │polimorfe, bigeminate │ │ │ │ │ │- clasa IV-EV cuplate, │ │ │ │ │ │în salva │ │ │ │ │ │- clasa V-EV cu fenomen│ │ │ │ │ │R/Tcu index de │ │ │ │ │ │precocitate >0,05 │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │ESSV rare, izolate sau │ │ │ │ │ │EV clasa I (Lown), ce │ │ │ │ │ │apar fără legătură cu │ │ │ │ │ │efortul, sunt foarte │ │ │ │ │ │rare, nu produc │ │ │ │ │ │tulburări subiective, │ │ │ │ │ │nu apar pe un fond │ │ │ │ │ │patologic organic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │EV clasa II (Lown) la │ │ │ │ │ │care nu se evidențiază │ │ │ │ │ │un fond patogenic │ │ │ │ │ │cardiovascular, nu au │ │ │ │ │ │relație cu efortul, nu │ │ │ │ │ │au consecințe │ │ │ │ │ │hemodinamice, răspund │ │ │ │ │ │prompt, favorabil la │ │ │ │ │ │medicație antiaritmică │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │ESSV repetitive │ │jumătate │ │ │ │frecvente sau EV clasa │ │ │ │ │ │III ce apar în cadrul │ │ │ │ │ │unor afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiovasculare și care│ │ │ │ │ │produc unele consecințe│ │ │ │ │ │hemodinamice care │ │ │ │ │ │împiedică efectuarea │ │ │ │ │ │eforturilor mari și │ │ │ │ │ │medii; aritmiile sunt │ │ │ │ │ │controlate │ │ │ │ │ │nesatisfăcător prin │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │EV (Lown III sau IV) ce│ │ │ │ │ │nu pot fi controlate │ │ │ │ │ │corespunzător prin │ │ │ │ │ │tratament, apar pe un │ │ │ │ │ │fond de boală organică │ │ │ │ │ │cardiacă certă, aritmii│ │ │ │ │ │EV cu fenomen R/T │ │ │ │ │ │(Lown V) sau QT │ │ │ │ │ │prelungit sau cu │ │ │ │ │ │lambouri de TPV, care │ │ │ │ │ │induc tulburări │ │ │ │ │ │hemodinamice manifeste;│ │ │ │ │ │toleranță redusă la │ │ │ │ │ │efort de intensitate │ │ │ │ │ │mică │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Aprecierea deficienței │ │ │ │ │paroxistice │funcționale în TPSV │ │ │ │ │Supraven- │trebuie să ia în │ │ │ │ │triculare │considerare: │ │ │ │ │(TPSV) │- tipul aritmiei în │ │ │ │ │ │funcție de mecanismul │ │ │ │ │ │electrofiziologic; │ │ │ │ │ │- fondul etiopatogenic │ │ │ │ │ │(tulburări │ │ │ │ │ │neurovegetative, BCI, │ │ │ │ │ │valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardiomiopatii, HTA, │ │ │ │ │ │WPW, hipertiroidii │ │ │ │ │ │etc.); │ │ │ │ │ │- categoria de │ │ │ │ │ │tahicardie │ │ │ │ │ │supraventriculară în │ │ │ │ │ │relație cu durata │ │ │ │ │ │(1. paroxistice │ │ │ │ │ │recurente – durată: │ │ │ │ │ │secunde, ore); │ │ │ │ │ │2. persistente – zile, │ │ │ │ │ │săptămâni, recurente; │ │ │ │ │ │3. cronice); │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │determinată (în │ │ │ │ │ │raport cu frecvența, │ │ │ │ │ │durata, bolile │ │ │ │ │ │asociale): angină, │ │ │ │ │ │dispnee, lipotimii, │ │ │ │ │ │sincope; │ │ │ │ │ │- riscul letal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │TPSV unice sau care │ │ │ │ │ │apar la intervale │ │ │ │ │ │foarte mari de timp, │ │ │ │ │ │fiind produse în │ │ │ │ │ │anumite condiții │ │ │ │ │ │specifice (exces │ │ │ │ │ │nicotinic sau cofeină, │ │ │ │ │ │stres etc.); nu │ │ │ │ │ │alterează, în afara │ │ │ │ │ │crizelor, posibilitatea│ │ │ │ │ │de efort fizic, sunt │ │ │ │ │ │autolimitate sau │ │ │ │ │ │răspund la manevre │ │ │ │ │ │vagale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │În TPSV cu recurențe │ │ │ │ │ │rare, care răspund │ │ │ │ │ │favorabil la tratament,│ │ │ │ │ │când nu sunt semne de │ │ │ │ │ │afectare organică a │ │ │ │ │ │cordului și fondul │ │ │ │ │ │patogenic al tulburării│ │ │ │ │ │de ritm este │ │ │ │ │ │neuro-vegetativ sau │ │ │ │ │ │dismetabolic, când │ │ │ │ │ │toleranța la efort │ │ │ │ │ │intercritică este │ │ │ │ │ │bună │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │TPSV cu recurențe │ │jumătate │ │ │ │frecvente, │ │ │ │ │ │asimptomatică │ │ │ │ │ │intercritic, necesită │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ │cronic, toleranța la │ │ │ │ │ │efort poate fi │ │ │ │ │ │limitată de apariția │ │ │ │ │ │tulburărilor de ritm și│ │ │ │ │ │a tulburărilor │ │ │ │ │ │funcționale │ │ │ │ │ │(palpitații, dispnee, │ │ │ │ │ │amețeli) la eforturi de│ │ │ │ │ │intensitate mare și │ │ │ │ │ │medie; │ │ │ │ │ │TPSV recurente │ │ │ │ │ │frecvente, la persoane │ │ │ │ │ │asimptomatice, cu │ │ │ │ │ │sindrom WPW │ │ │ │ │ │intermitent; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │TPSV persistentă, │ │ │ │ │ │simptomatică, parțial │ │ │ │ │ │controlată de medicația│ │ │ │ │ │specifică; toleranța │ │ │ │ │ │redusă la efort de │ │ │ │ │ │intensitate mică; │ │ │ │ │ │TPSV paroxistică sau │ │ │ │ │ │persistentă recurentă, │ │ │ │ │ │a cărei etiologie este │ │ │ │ │ │sindromul WPW permanent│ │ │ │ │ │(risc crescut de moarte│ │ │ │ │ │subită); │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │N.B. Subiecții cu WPW, │ │ │ │ │ │care beneficiază de │ │ │ │ │ │tratament prin cateter │ │ │ │ │ │ablație a fasciculului │ │ │ │ │ │accesor, la care │ │ │ │ │ │procedura a fost │ │ │ │ │ │eficientă și a decurs │ │ │ │ │ │fără complicații vor fi│ │ │ │ │ │reevaluați │ │ │ │ │ │post-procedural, │ │ │ │ │ │urmărindu-se │ │ │ │ │ │principalele elemente │ │ │ │ │ │funcționale necesare │ │ │ │ │ │stabilirii │ │ │ │ │ │diagnosticului │ │ │ │ │ │funcțional. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ventriculare │medie │ │cel puțin │ │ │ │TV cu crize la │ │jumătate │ │ │ │intervale mari, │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ │Tulburările de ritm și │ │ │ │ │ │cele funcționale apar │ │ │ │ │ │la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mare/medie │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Tahicardie ventriculară│ │ │ │ │ │bidirecțională, torsada│ │ │ │ │ │vârfului și ritmul │ │ │ │ │ │idio-ventricular │ │ │ │ │ │accelerat, necontrolate│ │ │ │ │ │suficient prin │ │ │ │ │ │tratament. De asemenea,│ │ │ │ │ │în TV însoțite de │ │ │ │ │ │insuficiența cardiacă, │ │ │ │ │ │fenomene de ischemie │ │ │ │ │ │cerebrală, sincope, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică și │ │ │ │ │ │tulburări hemodinamice.│ │ │ │ │ │Prin substratul lor, de│ │ │ │ │ │cele mai multe ori │ │ │ │ │ │fiind afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiace grave, │ │ │ │ │ │tulburările de ritm │ │ │ │ │ │ventricular determină o│ │ │ │ │ │deficiență funcțională │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Fibrilația │În FA și flutter, │ │ │ │ │atrială, │deficiența funcțională │ │ │ │ │flutter-ul │se va aprecia în raport│ │ │ │ │atrial │de substratul │ │ │ │ │ │etiopatogenic, de │ │ │ │ │ │caracterul permanent │ │ │ │ │ │sau paroxistic (în │ │ │ │ │ │acest caz se va lua în │ │ │ │ │ │considerare frecvența │ │ │ │ │ │și durata episoadelor │ │ │ │ │ │paroxistice) de alură │ │ │ │ │ │ventriculară, de │ │ │ │ │ │existența semnelor de │ │ │ │ │ │insuficiență │ │ │ │ │ │cardio-circulatorie și │ │ │ │ │ │de toleranța la efort │ │ │ │ │ │(în principiu, mult │ │ │ │ │ │redusă). │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Episod de FA │ │ │ │ │ │paroxistică unic sau │ │ │ │ │ │episoade rare ce apar │ │ │ │ │ │la intervale mari de │ │ │ │ │ │timp, declanșate de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci, │ │ │ │ │ │autolimitate, sau │ │ │ │ │ │controlate de medicația│ │ │ │ │ │specifică; intercritic,│ │ │ │ │ │capacitatea de efort │ │ │ │ │ │fizic nu este alterată.│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │FA paroxistică, │ │jumătate │ │ │ │recurentă, indusă de │ │ │ │ │ │prezența bolii │ │ │ │ │ │structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecțiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Flutter atrial │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │paroxistic, recurent, │ │cel puțin │ │ │ │indus de prezența │ │jumătate │ │ │ │bolii structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecțiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │FA permanentă, cu AV │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie controlată │ │cel puțin │ │ │ │medicamentos, fără │ │jumătate │ │ │ │semne clinice de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă, │ │ │ │ │ │cu toleranță bună la │ │ │ │ │ │eforturi cu solicitări │ │ │ │ │ │energetice medii. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Flutter-ul atrial │ │ │ │ │ │cronic (mai rar), │ │ │ │ │ │indiferent de etiologie│ │ │ │ │ │FA persistentă sau │ │ │ │ │ │permanentă, │ │ │ │ │ │simptomatică │ │ │ │ │ │(palpitații, angină, │ │ │ │ │ │dispnee) cu tendință de│ │ │ │ │ │agravare a bolii de │ │ │ │ │ │bază, risc │ │ │ │ │ │tromboembolic crescut, │ │ │ │ │ │risc de cardiomiopatie │ │ │ │ │ │aritmogenă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │În situația │ │autoservire│ │ │ │tulburărilor produse │ │pierdută în│ │ │ │prin accidente │ │totalitate │ │ │ │tromboembolice cu │ │ │ │ │ │sechele neurologice │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea. │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Se va considera fondul │ │ │ │ │atrioventri- │etiopatogenic al tulburării,│ │ │ │ │culare │caracterul permanent sau │ │ │ │ │ │tranzitoriu, existența │ │ │ │ │ │simptomatologiei (lipotimii,│ │ │ │ │ │sincope, angină pectorală, │ │ │ │ │ │dispnee, crize Adams Stokes,│ │ │ │ │ │pierderi de cunoștință), │ │ │ │ │ │răspunsul la tratament și │ │ │ │ │ │posibilitatea implantării │ │ │ │ │ │unui stimulator. De asemenea│ │ │ │ │ │se vor lua în considerare și│ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BAV gr. I sau gr. II tip 1 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │BAV gr. II (cu substrat │ │jumătate │ │ │ │organic) sau unele forme de │ │ │ │ │ │BAV gr. III (ex: congenital)│ │ │ │ │ │în care există o toleranță │ │ │ │ │ │la eforturi mici/medii │ │ │ │ │ │satisfăcătoare, │ │ │ │ │ │simptomatologia clinică este│ │ │ │ │ │redusă și nu se evidențiază │ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BAV gr. II și III, │ │ │ │ │ │simptomatice, cu toleranță │ │ │ │ │ │redusă la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Aprecierea funcțională se va│ │ │ │ │intraventri- │face în raport de substratul│ │ │ │ │culare │etiopatogenic al afecțiunii,│ │ │ │ │ │de gradul de complexitate al│ │ │ │ │ │tulburărilor de conducere, │ │ │ │ │ │de simptomatologia pe care o│ │ │ │ │ │determină, de riscul vital │ │ │ │ │ │pe care-l presupune și de │ │ │ │ │ │răspunsul la tratamentul │ │ │ │ │ │specific. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BRD incomplet, BRD complet │ │ │ │ │ │congenital, BFAS, BFPI, fără│ │ │ │ │ │alte modificări │ │ │ │ │ │morfofuncționale ale inimii,│ │ │ │ │ │fără limitarea capacității │ │ │ │ │ │de efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BRD sau BRS major, asociate │ │cel puțin │ │ │ │altor afecțiuni cardiace, la│ │jumătate │ │ │ │care bolnavii sunt │ │ │ │ │ │simptomatici la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii, dar au │ │ │ │ │ │conservată capacitatea de │ │ │ │ │ │prestație fizică pentru │ │ │ │ │ │eforturi de mică intensitate│ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Blocuri bifasciculare (BRD │ │ │ │ │ │major + BFAS, BRD major + │ │ │ │ │ │BFPI, BRS major) și │ │ │ │ │ │trifasciculare (bloc │ │ │ │ │ │bifascicular + bloc AV) ce │ │ │ │ │ │apar în cadrul unei │ │ │ │ │ │cardiopatii cronice, │ │ │ │ │ │simptomatice la eforturi de │ │ │ │ │ │mică intensitate și chiar în│ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala nodului│Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │sinusal (BNS)│funcționale se va face în │ │ │ │ │ │funcție de complexitatea │ │ │ │ │ │disritmiei supraventriculare│ │ │ │ │ │asociată posibil cu │ │ │ │ │ │tulburări de conducere AV │ │ │ │ │ │sau chiar intraventriculare,│ │ │ │ │ │prezența simptomatologiei: │ │ │ │ │ │palpitații, angină, amețeli,│ │ │ │ │ │dispnee, sincope, chiar Adam│ │ │ │ │ │Stokes, precum și toleranța │ │ │ │ │ │la efortul fizic. Se vor lua│ │ │ │ │ │de asemenea în discuție │ │ │ │ │ │indicația implantării de │ │ │ │ │ │stimulator cardiac, precum │ │ │ │ │ │și existența altor │ │ │ │ │ │modificări structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BNS cu bradicardie sinusală │ │ │ │ │ │asimptomatică. Fără │ │ │ │ │ │afectarea capacității de │ │ │ │ │ │efort. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BNS cu disritmii │ │cel puțin │ │ │ │supraventriculare │ │jumătate │ │ │ │simptomatice; toleranța la │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate │ │ │ │ │ │medie păstrată. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BNS simptomatică, cu │ │ │ │ │ │disritmii supraventriculare │ │ │ │ │ │complexe, eventual asociate │ │ │ │ │ │cu tulburări de conducere │ │ │ │ │ │AV, toleranța la efort │ │ │ │ │ │păstrată doar pentru │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate mică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi │Se vor lua în considerare │ │ │ │ │purtători de │următoarele elemente: │ │ │ │ │stimulator │- dispariția, ameliorarea │ │ │ │ │cardiac │sau persistența │ │ │ │ │(pacemaker) │simptomatologiei clinice │ │ │ │ │ │care a motivat intervenția │ │ │ │ │ │(cu referire dominant la │ │ │ │ │ │stările lipotimice sau │ │ │ │ │ │sincopale); │ │ │ │ │ │- prezența unor anomalii de │ │ │ │ │ │puls cauzate fie de │ │ │ │ │ │epuizarea sursei de energie,│ │ │ │ │ │fie de malfuncția de │ │ │ │ │ │stimulare și decelare a │ │ │ │ │ │eventualelor extrasistole; │ │ │ │ │ │- semne EKG ale eficacității│ │ │ │ │ │stimulării, precum și a │ │ │ │ │ │situației patologice care a │ │ │ │ │ │necesitat pacingul; │ │ │ │ │ │- tipul de stimulator, │ │ │ │ │ │cardiopatia pacientului │ │ │ │ │ │purtător și vechimea │ │ │ │ │ │generatorului de puls │ │ │ │ │ │implantat; │ │ │ │ │ │- eventuale complicații │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │Se pot │încadrează │ │ │În cardio-stimulare │ │desfășura │ │ │ │eficientă, cu stare clinică │ │activități │ │ │ │funcțională bună, fără alte │ │profesiona-│ │ │ │alterări ale funcției inimii│ │le seden- │ │ │ │ │ │tare/ușoare│ │ │ │ │ │în condiții│ │ │ │ │ │optime de │ │ │ │ │ │microclimat│ │ │ │ │ │fără risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Pacienții prezintă unele │ │cel puțin │ │ │ │tulburări funcționale, la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari și medii, │ │(cu │ │ │ │există modificări patologice│ │aceleași │ │ │ │EKG în afara celor induse de│ │recomandări│ │ │ │pacing │ │ca mai sus)│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Pacienți cu afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiace organice severe, la│ │ │ │ │ │care implantarea │ │ │ │ │ │stimulatorului a permis doar│ │ │ │ │ │regularizarea ritmului │ │ │ │ │ │cardiac, dar care, prin │ │ │ │ │ │natura și amploarea modifi- │ │ │ │ │ │cărilor morfo-funcționale │ │ │ │ │ │cardiovasculare, au capaci- │ │ │ │ │ │tate funcțională mult redu- │ │ │ │ │ │să, prezintă simptome la │ │ │ │ │ │eforturi mici și chiar în │ │ │ │ │ │repaus și au risc vital │ │ │ │ │ │crescut │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │By-pass │funcționale se va face în │ │ │ │ │coronarian │raport cu: │ │ │ │ │sau │- evoluția simptomatologiei │ │ │ │ │angioplastie │(angină, palpitații, │ │ │ │ │coronariană │dispnee); │ │ │ │ │ │- evoluția aspectului EKG: │ │ │ │ │ │modificări de fază terminală│ │ │ │ │ │aritmii, tulburări de │ │ │ │ │ │conducere; │ │ │ │ │ │- tulburările de kinetică │ │ │ │ │ │regionale și funcția │ │ │ │ │ │sistolică globală a VS; │ │ │ │ │ │- existența restenozărilor. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │Pentru │încadrează │ │ │Fără simptome anginoase sau │ │activitatea│ │ │ │angina apare la intervale │ │profesiona-│ │ │ │mari, aspect EKG normal sau │ │lă cu │ │ │ │EKG relevă modificări minore│ │solicitări │ │ │ │de fază terminală, aritmii │ │energetice │ │ │ │benigne; funcție cardiacă │ │mici, în │ │ │ │normală sau disfuncție │ │condiții de│ │ │ │sistolică ușoară │ │microclimat│ │ │ │(FE = 50-45%) │ │corespunză-│ │ │ │ │ │tor, fără │ │ │ │ │ │risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Revascularizare incompletă, │ │cel puțin │ │ │ │cu persistența anginei la │ │jumătate │ │ │ │eforturi medii; disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată de VS │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată în situația în │ │totalitate │ │ │ │care simptomatologia și │ │ │ │ │ │tulburările funcționale │ │ │ │ │ │persistă și după aceste │ │ │ │ │ │tehnici, sau dacă s-au │ │ │ │ │ │produs restenozări sau │ │ │ │ │ │infarct miocardic acut post │ │ │ │ │ │intervenție; disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată │ │ │ │ │ │(FE = 39-30%); insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III. │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Variabilitatea simptomelor │ │ │ │ │tia hipertro-│care determină deficiența │ │ │ │ │fică (CMH) │funcțională este determinată│ │ │ │ │este o │de interacțiunea complexă │ │ │ │ │afecțiune │dintre HVS, gradientul │ │ │ │ │miocardică │intraventricular, ischemia │ │ │ │ │primitivă, │miocardică și disfuncția │ │ │ │ │caracterizată│diastolică și sistolică. │ │ │ │ │prin │Criteriile de apreciere a │ │ │ │ │hipertrofia │deficienței funcționale sunt│ │ │ │ │VS și/sau VD,│rezultatul coroborării │ │ │ │ │care │datelor clinice: dispnee, │ │ │ │ │afectează │angină pectorală, │ │ │ │ │predominent │presincope, sincope; │ │ │ │ │septul inter-│paraclinice: │ │ │ │ │ventricular. │ecocardiografice – metoda de│ │ │ │ │ │elecție pentru determinarea │ │ │ │ │Caracteris- │severității HVS, localizarea│ │ │ │ │tici: │și cuantificarea │ │ │ │ │VS nedilatat,│gradientului │ │ │ │ │variabilita- │intraventricular, a │ │ │ │ │tea mare a │disfuncției cardiace; │ │ │ │ │gradului de │electrice: HVS cu gradient │ │ │ │ │hipertrofie; │QRS-T alterat, unde Q │ │ │ │ │Pentru │patologice, aritmii. │ │ │ │ │definirea ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CMH: grosimea│Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │peretelui │ușoară │ │ │încadrează │ │> 13 mm │CMH asimptomatice cu │ │ │ │ │ │toleranță bună la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii. Hipertrofie │ │ │ │ │ │septală > 13 mm │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii paucisimptomatici │ │cel puțin │ │ │ │în repaus și la eforturi │ │jumătate │ │ │ │mici, dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │sincope la efort mediu și │ │ │ │ │ │mare, angină, palpitații, │ │ │ │ │ │modificări EKG, hipertrofie │ │ │ │ │ │septală avansată, SAM, │ │ │ │ │ │gradient intraventricular. │ │ │ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii simptomatici la │ │ │ │ │ │efort mic și repaus: angină,│ │ │ │ │ │palpitații dispnee, SAM, cu │ │ │ │ │ │obstrucție importantă a căii│ │ │ │ │ │de ieșire a VS (eco), cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm grave, cu │ │ │ │ │ │sincope sau presincope în │ │ │ │ │ │antecedente (repetitive). │ │ │ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMH cu insuficiență cardiacă│ │de muncă și│ │ │ │NYHA IV, ireversibilă, │ │autoservire│ │ │ │tulburări grave de ritm și │ │pierdută în│ │ │ │sincope frecvente care │ │totalitate │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Elementele funcționale sunt │ │ │ │ │tia dilatati-│consecința reducerii │ │ │ │ │vă (CMD): │contractilității miocardice.│ │ │ │ │dilatația VS │Pentru aprecierea │ │ │ │ │sau a ambilor│deficienței funcționale sunt│ │ │ │ │ventriculi, │suficiente datele clinice: │ │ │ │ │conform │dispnee, fatigabilitate, │ │ │ │ │criteriilor │reducerea toleranței la │ │ │ │ │de diagnostic│efort; Paraclinic: │ │ │ │ │acceptate în │ecocardiografia este │ │ │ │ │prezent: │investigația esențială, │ │ │ │ │D.T.DVS > │care detectează dilatația │ │ │ │ │2,7 cm/mý │VS și disfuncția sistolică; │ │ │ │ │FE <45% │EKG este întotdeauna │ │ │ │ │ │anormală, dar anomaliile │ │ │ │ │ │electrice sunt de cele mai │ │ │ │ │ │multe ori nespecifice: TS, │ │ │ │ │ │aplatizare T, subdenivelare │ │ │ │ │ │ST, Q patologice, BRS etc. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │CMD în faza inițială pot │ 20-49% │Păstrată │Ne se │ │ │avea deficiență funcțională │ │ │încadrează │ │ │ușoară, dacă au toleranță │ │ │ │ │ │bună la efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │CMD cu dispnee la efort mare│ │cel puțin │ │ │ │și mediu, crize anginoase │ │jumătate │ │ │ │rare, tulburări de ritm │ │ │ │ │ │episodice. Disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%) Insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III, III/IV cu│ │ │ │ │ │tulburări severe de ritm │ │ │ │ │ │și/sau conducere cu tromboze│ │ │ │ │ │intracavitare │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică V.S. │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMD cu insuficiență cardiacă│ │de muncă și│ │ │ │gravă, ireversibilă sau cu │ │autoservire│ │ │ │sechele grave după accidente│ │pierdută în│ │ │ │embolice care împiedică │ │totalitate │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică VS │ │ │ │ │ │gravă (FE <30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Evaluarea se va face în │ │ │ │ │tia │raport cu: dispnee, semne de│ │ │ │ │restrictivă │stază periferică, creșterea │ │ │ │ │ │mare a presiunii venoase la │ │ │ │ │ │fel ca în pericardita │ │ │ │ │ │cronică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Pericardita │Constituirea unei │ │ │ │ │cronică │pericardite cronice │ │ │ │ │ │constrictive este adesea │ │ │ │ │ │îndelungată, putând să apară│ │ │ │ │ │la un timp variabil de la │ │ │ │ │ │pericardita acută (luni până│ │ │ │ │ │la ani). După apariția │ │ │ │ │ │manifestărilor majore, │ │ │ │ │ │evoluția bolii este rapidă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Starea după pericardita │ │cel puțin │ │ │ │acută, ca și pericardita │ │jumătate │ │ │ │cronică constrictivă cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi mari │ │ │ │ │ │și medii, cu semne de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Pericardita cronică │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │constrictivă cu semne de │ │de muncă și│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │autoservire│ │ │ │NYHA III sau IV cu tulburări│ │pierdută în│ │ │ │de ritm sau conducere, cu │ │totalitate │ │ │ │dispnee de repaus sau la │ │ │ │ │ │efort mic; determină │ │ │ │ │ │deficiență accentuată │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Pericardita cronică │ │de muncă și│ │ │ │constrictivă cu insuficiență│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă, ireversibilă│ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cordul │Deficiența funcțională se va│ │ │ │ │pulmonar │aprecia prin coroborarea │ │ │ │ │cronic (CPC) │datelor clinice (ale │ │ │ │ │ │afecțiunii respiratorii sau │ │ │ │ │ │vasculare, care a generat │ │ │ │ │ │CPC) cu rezultatele testelor│ │ │ │ │ │funcționale respiratorii și │ │ │ │ │ │datele obiective care relevă│ │ │ │ │ │HTP și suprasolicitarea VD │ │ │ │ │ │(HVD, cu sau fără dilatație)│ │ │ │ │ │oferite de EKG, ecografie │ │ │ │ │ │cardiacă. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari, HPT ușoară, │ │ │ │ │ │HVD incipientă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │cel puțin │ │ │ │eforturi mari și medii, HTP │ │jumătate │ │ │ │moderată, HVD moderată │ │ │ │ │ │(evaluată ecografic) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavi cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici, HTP gravă, │ │ │ │ │ │HVD, semne de insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │de muncă și│ │ │ │eforturi minime sau cu orto-│ │autoservire│ │ │ │pnee, cu semne de │ │pierdută în│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │totalitate │ │ │ │dreaptă decompensată, │ │ │ │ │ │ireversibilă, care conduc la│ │ │ │ │ │pierderea capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiograficeHTP ușoară: PAP sistolică = 30-44 mmHgHTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg;HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHgTRANSPLANTUL CARDIACTransplantul cardiac se definește ca terapie de elecție în cazuri selecționate de boli cardio-vasculare ireversibile, care amenință viața pacientului. Indicația de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienți, la care se estimează un beneficiu real în privința creșterii duratei de supraviețuire și a calității vieții.Sunt evaluați, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienții cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluați în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiții severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicații de transplant cardiac:– boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă;– tahicardia ventriculară susținută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare;– cardiomiopatia dilatativă;– cardiomiopatia restrictivă;– cardiomiopatia dilatativă;– boli cardio-vasculare congenitale, în situațiile în care riscul chirurgical este foarte mare.Diagnostic funcționalÎn aprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ține seama de:– gradul afectării funcției cardio-vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici;– evoluția post-transplant;– existența complicațiilor cauzate de boala de fond, de intervenția operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic.Pacienții cu evoluție post-operatorie favorabilă, cu funcție hemodinamică adecvată post-transplant prezintă deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate.Evoluția nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici și/sau prezența complicațiior determină deficiență funcțională gravă cu incapacitate adaptativă de 90-100%, capacitate de muncă și autoservire pierdute în totalitate.Complicațiile care duc la includerea bolnavului în categoria invalidității totale cu însoțitor sunt:– respingerea allogrefei;– disfuncția allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare – vasculopatia allogrefei);– boala coronariană ischemică;– complicații cauzate de imunosupresia cronică (insuficiență renală – nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecții severe, neoplazii);– tulburări psihice – depresie reactivă.Reluarea activității este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul dorește să își reia activitatea profesională, se vor avea în vedere:– aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice și neuro-psihice, condiții de microclimat, securitatea muncii);– nivelul de inteligență, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situația familială și socială.BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)Evaluarea funcțională și aprecierea capacității de muncă în arteriopatiile periferice ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Arteriopa- │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │tiile │- arteriopatii de st. I: │ │ │încadrează │ │periferice │asimptomatic, absența │ │ │ │ │ │pulsului arterial, raport │ │ │ │ │ │gleznă/braț 0.9-0,8; indice │ │ │ │ │ │oscilometric 0,5 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │ │ușoară │ │Necesită │încadrează │ │ │- arteriopatii st. II A: │ │schimbarea │ │ │ │claudicație intermitentă la │ │locului de │ │ │ │> 200 m mers și terminarea │ │muncă (dacă│ │ │ │testului de efort │ │este cazul)│ │ │ │standardizat la covor │ │și │ │ │ │rulant*, indicele │ │urmărirea │ │ │ │gleznă/braț între 0,7-0,8; │ │continuă a │ │ │ │indice oscilometric 0,5 │ │evoluției │ │ │ │ │ │bolii │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- arteriopatii st. II B: │ │cel puțin │ │ │ │claudicație intermitentă la │ │jumătate. │ │ │ │puțin de 200 m de mers, │ │Monitori- │ │ │ │incapacitatea de a termina │ │zare │ │ │ │testul la covor rulant*, │ │continuă; │ │ │ │indicele gleznă/braț │ │în funcție │ │ │ │0,7-0,6; indice oscilometric│ │de locul de│ │ │ │o, asociate și cu alte │ │muncă, │ │ │ │localizări atero-sclerotice │ │poate lucra│ │ │ │ │ │și cu normă│ │ │ │ │ │întreagă │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- arteriopatii st. III: │ │ │ │ │ │durere ischemică de repaus; │ │ │ │ │ │- arteriopatii st. IV: apar │ │ │ │ │ │tulburări trofice; │ │ │ │ │ │- indice gleznă /braț <0,6;│ │ │ │ │ │indice oscilometric 0; │ │ │ │ │ │- amputație până la nivelul │ │ │ │ │ │gambei unilateral + BAP st. │ │ │ │ │ │II/III membru controlateral;│ │ │ │ │ │- *amputație gambe bilateral│ │ │ │ │ │- *amputație gambă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză │ │ │ │ │ │genunchi, șold controlateral│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │- arteriopatii cu amputații │ │de muncă și│ │ │ │ce duc la tulburări │ │autoservire│ │ │ │funcționale grave și │ │pierdută în│ │ │ │necesită îngrijire │ │totalitate │ │ │ │permanentă; │ │ │ │ │ │- amputație unilaterală │ │ │ │ │ │coapsă + BAP st. III-IV │ │ │ │ │ │membru controlateral; │ │ │ │ │ │- amputația ambelor coapse; │ │ │ │ │ │- amputație coapsă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză șold │ │ │ │ │ │controlateral │ │ │ │ │ │BAP = boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘––* În aceste situații, deficiența funcțională poate fi accentuată sau gravă, în funcție de posibilitățile de protezare și de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum și în funcție de extensia și severitatea acesteia.Arteriopatii obliterante operateEvaluarea insuficienței arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor și a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulației arteriale tisulare locale.Aprecierea tulburărilor funcționale se va face în raport cu evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de insuficiență circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și, implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°.Terminarea testului plasează bolnavul în st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul st. IIB Fontaine.INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂEvaluarea funcțională și aprecierea capacității de muncă în insuficiența venoasă cronică ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CEAP- C0-C2 │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată. │Nu se │ │ │- varice simple │ │Schimbarea │încadrează │ │ │- pachete varicoase │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │nefavorabil│ │ │ │ │ │prin │ │ │ │ │ │temperaturi│ │ │ │ │ │ridicate și│ │ │ │ │ │ortostatism│ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │venoasă │ușoară │ │Schimbarea │încadrează │ │cronică │- dilatații arciforme cu │ │locului de │ │ │gradul 1 │hipertensiune venoasă │ │muncă │ │ │CEAP- C3 │ortostatică │ │ │ │ │ │- edem moderat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │venoasă │- dilatații varicoase │ │cel puțin │ │ │cronică │extinse │ │jumătate │ │ │gradul 2 │- edem moderat/sever │ │ │ │ │CEAP- C4-C5 │- senzație de greutate în │ │ │ │ │ │gambă marcată │ │ │ │ │ │- modificări pigmentare, │ │ │ │ │ │eczemă, lipodermatoscleroză │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă │ │ │ │ │ │vindecat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │venoasă │accentuată │ │totalitate │ │ │cronică │- edemul cuprinde întreaga │ │ │ │ │gradul 3 │gambă │ │ │ │ │CEAP- C6 │- senzație de greutate │ │ │ │ │ │imediat după adoptarea │ │ │ │ │ │ortostatismului │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă activ│ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Clasificarea CEAP – Stadializarea insuficienței venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice și Patofizologice2. AFECȚIUNI RESPIRATORIIPentru evaluarea capacității de muncă în afecțiunile respiratorii, sunt necesare:I. Evaluarea clinică:– Simptome (tuse, expectorație, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);– Evoluție (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);– Impactul asupra calității vieții;– Nivelul limitării activității fizice;– Nivelul consumului de medicamente.II. Explorările funcționale pulmonare:– evaluarea ventilației pulmonare prin spirometrie;– evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus și efort);– evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;– efectuarea de teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară (determinarea VR și CRF, teste de mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenței la flux în căile aerifere – Raw etc.).III. Examenul radiologic pulmonar:– este obligatoriu în toate afecțiunile respiratorii;– este util pentru:– diagnosticul pozitiv și diferențial;– urmărirea evoluției bolii;– evidențierea complicațiilor.IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiența cardiacă dreaptă.ASTMUL BRONȘICCriterii de diagnostic funcționalI. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activității zilnice;II. Funcția ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);III. Tratament (tratamentul cronic și tratamentul crizelor).Severitatea astmului bronșicÎn clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice și funcționale înainte de tratament.Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcție de răspunsul la tratament (controlul clinic).Observații:Tabelul 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă stabilite pe baza clasificării severității astmului bronșic conform caracteristicilor clinice și funcționale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006).Noțiunea de control vizează componenta clinică și se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.Evaluarea funcțională a severității prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienței funcționale.În cazurile corect tratate, se va ține seama în evaluarea cazurilor și de nivelul de control al astmului bronșic.Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în astmul bronșic ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma clini-│ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │că, stadiul) │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intermitent │Simptome mai puțin de o dată│ │ │încadrează │ │ │pe săptămână; simptome │ │ │în grad de │ │ │nocturne mai puțin de două │ │ │invaliditate│ │ │ori pe lună; exacerbări rare│ │ │ │ │ │de scurtă durată; │ │ │ │ │ │asimptomatic în afara │ │ │ │ │ │crizelor, nu afectează │ │ │ │ │ │activitatea zilnică │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF ≥ 80% din prezis│ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS ≤ 20% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │persistent │ușoară │ │ │încadrează │ │ușor │Simptome mai mult de o dată │ │ │în grad de │ │ │pe săptămână, dar mai puțin │ │ │invaliditate│ │ │de o dată pe zi; simptome │ │ │ │ │ │nocturne mai mult de două │ │ │ │ │ │ori pe lună; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente, care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică și │ │ │ │ │ │somnul; │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF până la 65% din │ │ │ │ │ │prezis │ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau VEMS│ │ │ │ │ │20-30% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │persistent │Simptome zilnice; simptome │ │cel puțin │ │ │moderat │nocturne mai mult de o dată │ │jumătate │ │ │ │pe săptămână; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică și │ │ │ │ │ │somnul, însoțite de │ │ │ │ │ │alterarea funcției │ │ │ │ │ │ventilatorii (VEMS, PEF │ │ │ │ │ │60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │ │ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │persistent │accentuată │ │totalitate │ │ │sever │Simptome zilnice; exacerbări│ │ │ │ │ │frecvente, severe; simptome │ │ │ │ │ │nocturne frecvente; │ │ │ │ │ │limitarea importantă a │ │ │ │ │ │activității zilnice, │ │ │ │ │ │însoțită de alterarea │ │ │ │ │ │funcției ventilatorii (VEMS,│ │ │ │ │ │PEF ≤ 50% prezis, │ │ │ │ │ │Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Complicații │Deficiența funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │(insuficiență│VEMS, PEF <30% prezis, │ │de │ │ │respiratorie │hipoxemie severă de repaus ±│ │autoservire│ │ │cronică, CPC,│hipercapnie (pa O(2) <60 │ │pierdută │ │ICD) │mmhg, pa C0(2) > 50 mmhg) + │ │ │ │ │ │Semne de cord pulmonar │ │ │ │ │ │cronic, insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Tabelul 2. Stadializarea astmului bronșic în funcție de nivelul de control terapeutic ┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ Caracteristici │ Controlat │Parțial controlat│ Necontrolat │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome pe │Fără sau mai puțin de│Mai mult de două │Cel puțin trei │ │parcursul zilei │două ori/săptămână │ori pe săptămână │dintre elementele│ │ │ │ │precizate la │ │ │ │ │astmul bronșic │ │ │ │ │parțial controlat│ │ │ │ │în fiecare │ │ │ │ │săptămână │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Limitarea │Fără │Prezentă │ │ │activității │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome nocturne │Fără │Prezente │ │ │(trezesc pacientul)│ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Tratament de │Nu este necesar sau │Necesar de mai │ │ │urgență │poate fi necesar de │mult de două ori │ │ │ │mai puțin de două ori│pe săptămână │ │ │ │pe săptămână │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Funcția pulmonară │Normală │<80% din prezis │ │ │(VEMS sau PEF) │ │sau din cea mai │ │ │ │ │bună valoare │ │ │ │ │personală (dacă │ │ │ │ │este cunoscută) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Exacerbări │Niciuna │Cel puțin una pe │Una pe săptămână │ │ │ │an │ │ └───────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)*––* Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inițiativa Globală privind Diagnosticul, Monitorizarea și Prevenirea BPOC)Criterii de diagnostic funcționalI. Simptome: tuse, expectorație, dispnee progresivă accentuată la efort;II. Funcția ventilatorie: obstrucție la flux parțial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).III. Determinări gazanalitice sanguine.Severitatea BPOCSe clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinați prin spirometrie, corelați cu frecvența, durata și intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezența complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, CPC, ICD).Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ │ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ ușor │ 80-65 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ moderat │ 64-50 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ sever │ 50-35 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ foarte sever │ <35 │ └─────────────────────────┴─────────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în BPOC ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinică, │ │adapta- │ │ │ │stadiul) │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficiență funcțională │ 1-29% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │ușoară │ │ │încadrează │ │ușoară │- VEMS/CVF <0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS, ≥ 80% prezis │ │ │invaliditate│ │ │Simptome prezente sau nu; nu│ │ │ │ │ │este afectată activitatea │ │ │ │ │ │zilnică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională │ 30-49% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │ușoară │ │ │încadrează │ │moderată │- VEMS/CVF <0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS 80-60% din prezis │ │ │invaliditate│ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate, nu este │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │BPOC forma │- VEMS/CVF <0,70% │ │cel puțin │ │ │moderată │- VEMS 59-50% din prezis │ │jumătate │ │ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate; poate fi │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │BPOC forma │accentuată │ │totalitate │ │ │gravă │- VEMS/CVF <0,70 │ │ │ │ │ │- VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │medii/mici, exacerbări │ │ │ │ │ │repetate, afectare │ │ │ │ │ │importantă a activității │ │ │ │ │ │zilnice │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │BPOC forma │- VEMS/CVF <70% │ │de auto- │ │ │foarte gravă │- VEMS <30% din prezis sau │ │servire │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar │ │pierdută │ │ │ │cu complicații │ │ │ │ │ │- Insuficiență respiratorie │ │ │ │ │ │cronică (pa O(2) <60 mmhg, │ │ │ │pa CO(2) > 50 mmHg) │ │ │ │ │ │- CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a │ │ │ │ │ │activității zilnice; │ │ │ │ │ │necesită OLD │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘PNEUMOPATIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE (PID)Pneumopatiile interstițiale difuze reprezintă un grup numeros și eterogen de afecțiuni pulmonare care însoțesc condiții clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic și evoluția acestora.Cauze mai frecvente de PID– Afecțiuni pulmonare primitive: Fibroza interstițială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, broșiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstițială;– Afecțiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.– Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;– Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acțiune fibrozantă etc.;– Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;– Afecțiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.Observație. În cazul în care condiția patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în pneumopatiile interstițiale difuze (PID) ┌───────────┬──────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Stadiul │ Diagnosticul clinic │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ clinic │ și funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │Dispnee la efort │ │ │încadrează │ │ │VEMS ≥ 65% din prezis, │ │ │în grad de │ │ │factorul de transfer gazos │ │ │invaliditate│ │ │(TL,C0) normal sau ușor scăzut│ │ │ │ │ │(până la 60% din prezis), │ │ │ │ │ │capacitate de efort normală │ │ │ │ │ │sau ușor scăzută (5-7 MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie ușoară la │ │ │ │ │ │efort (Sa0(2) ≤ 95%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │ │Dispnee la eforturi moderate │ │jumătate │ │ │ │VEMS 64-50% din prezis, TL,C0 │ │pierdută │ │ │ │reducere moderată (60-40% din │ │ │ │ │ │prezis), capacitatea de efort │ │ │ │ │ │- reducere moderată (3-5MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie ușoară/ │ │ │ │ │ │moderată la efort în repaus │ │ │ │ │ │sau efort (Sa0(2) 94 – 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III│Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată. Dispnee în repaus.│ │totalitate │ │ │ │VEMS <50% din prezis, Tl, C0 │ │ │ │ │ │reducere severă (<40% din │ │ │ │ │ │prezis), reducere accentuată a│ │ │ │ │ │capacității de efort (<3MET), │ │ │ │ │ │hipoxemie moderată sau severă │ │ │ │ │ │în repaus sau la efort │ │ │ │ │ │(Sa0(2) <93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │VEMS <30% din prezis sau │ │de │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar cu│ │autoservire│ │ │ │complicații │ │pierdută │ │ │ │Insuficiență respiratorie │ │ │ │ │ │conică (pa0(2) <60 mmhg, │ │ │ │paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ │ │ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a activității │ │ │ │ │ │zilnice; necesită 0LD │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICESupurațiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecțiuni, caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:– bronhoree purulentă – recurentă și/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/24 h);– dispnee de efort sau repaus;– semne generalizate de infecție.Se includ în acest grup:– supurații bronșice – bronșite cronice purulente, bronșectazii supurate;– supurații pulmonare – abcese pulmonare, supurații pulmonare, difuzepioscleroză pulmonară.Supurații bronhopulmonareCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în supurațiile bronhopulmonare cronice ┌────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────┬──────────┐ │Clinic și funcțional│ Exacerbări│Controlul │Incapa- │Deficiența │Gradul de │ │ │ │terapeutic│citatea │funcțională/│invalidi- │ │ │ │ │adapta- │Capacitatea │tate │ │ │ │ │tivă │de muncă │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- pusee supurative │<2 luni an│complet │ 1-19% │fără │nu se │ │episodice │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │- dispnee gr. I │ │le │ │ │ │ │- fără disfuncție │ │ │ │ │ │ │ventilatorie │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │<2 luni an│complet │ 20-49% │ușoară │nu se │ │ventilatorie ușoară │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │VEMS > 65% │ │le │ │ │ │ │- bronhoree │ │ │ │ │ │ │50-70 ml/24 h în │ │ │ │ │ │ │cursul puseelor │ │ │ │ │ │ │supurative │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │ │reversibi-│ 50-69% │Medie │III │ │ventilatorie │ │le prin │ │Capacitatea │ │ │moderată VEMS 50-65%│ │tratament │ │de muncă │ │ │din prezis │ │ │ │pierdută cel│ │ │a) bronhoree > │> 2 luni/an│ │ │puțin │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │jumătate │ │ │puseelor supurative │ │ │ │ │ │ │- dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │ │b) bronhoree │<3 luni an│ │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │ │ │ │puseelor supurative.│ │ │ │ │ │ │- hipoxemie la efort│ │ │ │ │ │ │- reducere moderată │ │ │ │ │ │ │a capacității de │ │ │ │ │ │ │efort │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │> 3 luni/an│Parțial │ 70-89% │Accentuată │II │ │ventilatorie severă │ │sau │ │Capacitatea │ │ │VEMS 35-49% din │ │temporar │ │de muncă │ │ │prezis │ │reversibi-│ │pierdută în │ │ │- bronhoree > │ │le │ │totalitate │ │ │70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- hipoxemie în │ │ │ │ │ │ │repaus sau la efort │ │ │ │ │ │ │- semne prezente de │ │ │ │ │ │ │CPC │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │persistent │ineficient│ 90-100%│Gravă │I │ │ventilatorie foarte │ │ │ │Capacitatea │ │ │severă VEMS <35% │ │ │ │de │ │ │din prezis │ │ │ │autoservire │ │ │- bronhoree │ │ │ │pierdută │ │ │purulentă permanentă│ │ │ │ │ │ │> 70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │ │respiratorie cronică│ │ │ │ │ │ │manifestă │ │ │ │ │ │ │(pa0(2) ≤ 60 mmHg în│ │ │ │ │ │ │repaus), CPC, ICD │ │ │ │ │ │ │ireductibilă, │ │ │ │ │ │ │capacitate de │ │ │ │ │ │ │autoservire pierdută│ │ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────┴──────────┘PLEUREZII PURULENTE(empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacității și a deficienței funcționale în următoarele situații:a)determină sechele importante (pahipleurită, calcificări pleurale); … b)au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). … Aprecierea incapacității și a deficienței funcționale se bazează pe:– evoluția clinică;– severitatea disfuncției ventilatorii;– reducerea capacității de efort estimată prin teste specifice.TUBERCULOZA PULMONARĂConform Programului Național de Control al Tuberculozei:1. cazul de tuberculoză este considerat:– pacientul cu simptome și semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic și/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;– pacientul care nu are confirmare bacteriologică și/sau histopatologică, dar are un context clinic și paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.2. pacienții cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:– caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;– recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat și are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;– eșec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;– cronic: pacientul cu eșec terapeutic la primul retratament.3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară confirmați bacteriologic inițial:– vindecați: pacienți confirmați bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puțin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;– tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat inițial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;– eșec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.Bolnavii confirmați clinic și bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. După această perioadă, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă se apreciază în funcție de categoria clinică și terapeutică în care se află bolnavul. ┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┐ │ Categoria clinică și terapeutică │Incapaci- │Deficiența │Gradul de │ │ │tatea │funcțională/ │invaliditate│ │ │adaptativă│Capacitatea de│ │ │ │ │muncă │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Vindecat (fără sechele) │ 20-49% │Ușoară │Nu se │ │ │ │Păstrată │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Tratament încheiat │ 50-69% │Medie │III │ │ │ │Cel puțin │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │- eșec terapeutic │ 70-89% │Accentuată │II │ │- cronic │ │În totalitate │ │ │- recidivă (precoce – la mai puțin de│ │pierdută │ │ │un an de la vindecare) │ │ │ │ │- complicații severe, cronice │ │ │ │ │(fistule bronho-pleuro-bronșice, │ │ │ │ │empieme tbc reziduale) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Forme cronice severe însoțite de: │ 90-100% │Gravă │I │ │- cașexie │ │Capacitatea de│ │ │- insuficiență respiratorie cronică │ │autoservire │ │ │manifestă │ │pierdută │ │ │- ICD ireductibilă │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┘TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂÎn stabilirea incapacității și a gradului de invaliditate la acești bolnavi, se va ține seama de:– criteriile de activitate a tuberculozei;– consecințele morfofuncționale ale intervenției chirurgicale:1. Bolnavii cu intervenție chirurgicală pe torace pentru tuberculoză pulmonară prezintă incapacitate de 70-89% (deficiență funcțională accentuată – gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenție;2. Bolnavii operați pentru tuberculoză pulmonară, care au evoluat favorabil, se consideră că prezintă incapacitate adaptativă de 50-69% (deficiență funcțională medie – gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională și a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcției respiratorii);3. După această perioadă, bolnavii vor fi reevaluați, iar incapacitatea adaptativă și deficiența funcțională vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, în funcție de:– prezența sechelelor;– severitatea disfuncției ventilatorii;– alte tulburări funcționale;– capacitatea de efort.AFECȚIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASEÎn acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcționale importante.Caracteristici:– se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;– baciloscopie directă constant negativă timp de cel puțin 18 luni (cel puțin 3 culturi);– imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).Forme clinice mai frecvente:– bronșită cronică;– bronșectazii ;– insuficiență respiratorie cronică cu acutizări repetate;– fibrotorax;– pahipleurite calcare extinse;– emfizem cicatriceal.Stabilirea incapacității adaptative și încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:– severitatea afectării ventilației pulmonare;– severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;– reducerea capacității la efort estimată prin teste specifice;– riscul de reactivare.SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament și în absența complicațiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).Postterapeutic, capacitatea de muncă se evaluează în funcție de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezența complicațiilor și a asocierilor morbide.Evaluarea complexă cuprinde:– examen pneumologic – severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolența diurnă, complicațiile respiratorii;– test de efort – capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;– examen psihologic – evidențierea tulburărilor cognitive, de atenție/concentrare;– examen psihiatric (eventual);– alte investigații în funcție de prezența complicațiilor și/sau a afecțiunilor asociate. ┌───────────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────────┐ │ Aspecte clinice │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│tatea │de muncă │ invaliditate│ │ │ │adaptativă│ │ │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic bun, │Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IA/H rezidual ≤ 10, deficit│ │ │ │încadrează │ │minor de │ │ │ │(eventual, │ │atenție/concentrare, fără │ │ │ │loc de muncă │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │în care să │ │ușoară a capacității de │ │ │ │fie protejată│ │efort │ │ │ │siguranța │ │ │ │ │ │proprie și a │ │ │ │ │ │celorlalți) │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic │Medie │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │satisfăcător, IA/H rezidual│ │ │jumătate │ │ │11-20, deficit moderat de │ │ │pierdută │ │ │atenție/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │ │ │moderată a capacității de │ │ │ │ │ │efort, răspuns hemodinamic │ │ │ │ │ │inadecvat la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic slab, │Accentuată │ 70-90% │Pierdută în│Gradul II │ │non-complianță la │ │ │totalitate │ │ │tratamentul specific, IA/H │ │ │ │ │ │rezidual > 20, deficit │ │ │ │ │ │sever de │ │ │ │ │ │atenție/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │ │ │accentuată a capacității de│ │ │ │ │ │efort, răspuns hemodinamic │ │ │ │ │ │inadecvat la efort │ │ │ │ │ │Asociere cu sindrom │ │ │ │ │ │obezitate/hipoventilație │ │ │ │ │ │(IMC > 40 kg/mý, │ │ │ │ │ │hipercapnie și hipoxemie │ │ │ │ │ │diurnă, fără alte cauze) │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────────┘În prezența complicațiilor/afecțiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficiență respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.3. AFECȚIUNI ALE APARATULUI DIGESTIVEvaluarea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă în afecțiunile digestive se bazează pe:– prezența și intensitatea simptomelor;– starea generală și de nutriție;– severitatea anemiei;– prognosticul bolii.Investigațiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacității de muncă sunt:– investigații radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.;– investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;– investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast etc;– examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopic sau prin puncție de organ;– examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent și/sau speciale;– teste imunologice;– markeri virali și oncologici.Pentru aprecierea stării de nutriție se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcție de parametrii antropomorfici.IMC – se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafață corporală.Astfel, se consideră următoarele intervale:– normal – 20-24,9 kg/mý;– preobez – 25-29,9 kg/mý;– obezitate – > 30 kg/mý;– subponderal – 20-18,5 kg/mý;– deficit ponderal <18,5 kg/mý.Severitatea anemiei se apreciază astfel:Anemie:– ușoară Hb = 10-12 g%;– moderată Hb = 8-10 g%;– severă Hb <8 g%.BOLILE ESOFAGULUIA. Afecțiunile motorii și tulburările funcționale ale esofagului:– acalazia;– boala de reflux gastro-esofagian;– hernia gastrică transhiatală;– diverticulii esofagieni;– bolile neurologice;– boala Parkinson;– stenozele esofagiene post-caustice;– colagenozele etc.B. Tumorile esofagiene sunt:– benigne: leiomiom;– maligne:– carcinom scuamos;– adenocarcinom;– melanocarcinom;– carcinom cu celule mici;– sarcom;– carcinosarcom.Simptomatologie:– disfagie;– dureri presternale inferioare;– regurgitații;– pirozis.Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază și tratamentul oncologic.Procedurile de reconstrucție după esofagectomia terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor, cât și al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt: ┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Esofagogastrostomie: │- by-pass gastric substernal │ │ │- by-pass gastric inversat │ │ │- by-pass gastric intratoracic │ │ │- tub gastric izoperistaltic │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziție colonică: │- stânga (antiperistaltică) │ │ │- dreapta (esoperistaltică) │ │ │- transvers. │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziție jejunală. │ │ └───────────────────────┴─────────────────────────────────────┘Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de intensitatea și de frecvența simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicații. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. Afecțiuni motorii și │ │ │ │ │ │ tulburări funcționale │ │ │ │ │ │ ale esofagului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. Tumori esofagiene │ │ │ │ │ │ benigne │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │deficiență │ │ │încadrează │ │b) episoade rare │funcțională│ │ │ │ │c) fără deficit ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │funcțională│ │ │încadrează │ │b) episoade frecvent │ușoară │ │ │ │ │c) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intensitate medie │funcțională│ │cel puțin │ │ │b) complicații: │medie │ │jumătate │ │ │esofagită, hemoragii │ │ │ │ │ │medii, complicații │ │ │ │ │ │bronhopulmonare │ │ │ │ │ │c) deficit ponderal mediu│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │permanentă │funcțională│ │totalitate │ │ │b) complicații: ulcer │accentuată │ │ │ │ │esofagian, hemoragii │ │ │ │ │ │digestive importante, │ │ │ │ │ │stenoză peptică │ │ │ │ │ │c) denutritie accentuată,│ │ │ │ │ │anemie. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice.BOLILE STOMACULUI ȘI ALE DUODENULUIA. Ulcerul gastric și duodenalSe caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate și periodicitate caracteristice.Este diagnosticat radiologic și endoscopic. Prezența infecției cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice și beneficiază de tratament specific.În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât și tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conformi legii.Lipsa răspunsului terapeutic și apariția complicațiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriția) recomandă pacientul pentru intervenției chirurgicală.B. Tumorile gastricePot fibenigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.Diagnosticate endoscopic, radiologic și prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.Capacitatea de muncă se va aprecia în funcție de rezultatele terapeutice, de starea de nutriție și de complicații, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferințele stomacului operat.– sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic și biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală și de tratament oncologic. Capacitatea de muncă se va aprecia conform criteriilor pentru afecțiuni neoplazice.Stomacul operatSuferințele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.Suferințele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenția chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromuli postprandial precoce – dumping și sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat și endoscopie.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de:– intensitatea și frecvența simptomatologiei;– date imagistice (radiologic, endoscopic);– deficitul ponderal;– severitatea anemiei. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomac operat (fără │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │rezecție de organ) │deficiență │ │ │încadrează │ │a) fără simptomatologie │funcțională│ │ │ │ │postoperatorie │ │ │ │ │ │b)fără deficit ponderal │ │ │ │ │ │c) fără anemie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomac operat (fără │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │rezecție de organ sau cu │funcțională│ │ │încadrează │ │rezecție gastrică) │ușoară │ │ │ │ │a) cu simptomatologie │ │ │ │ │ │minimă │ │ │ │ │ │b) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │ │c) anemie ușoară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) deficit ponderal mediu│Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │b) anemie feriprivă medie│funcțională│ │jumătate │ │ │ │medie │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomacul operat │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │a) rezecție gastrică: │funcțională│ │totalitate │ │ │- antrectomie │accentuată │ │ │ │ │- hemigastrectomie │ │ │ │ │ │- gastrectomie subtotală,│ │ │ │ │ │în funcție de starea │ │ │ │ │ │generală, de starea de │ │ │ │ │ │nutriție și de prognostic│ │ │ │ │ │b) deficit ponderal │ │ │ │ │ │accentuat │ │ │ │ │ │c) anemie feriprivă │ │ │ │ │ │severă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘HEPATITA CRONICĂ ȘI CIROZA HEPATICĂHepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamație cronică, necroză hepato-celulară și adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puțin 6 luni.Diagnosticul de HC este clinic, biologic și histologic.În evaluarea capacității de muncă a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:– Examenul obiectiv;– Testele biochimice (TFH – teste funcționale hepatice), care includ:– dozările de aminotransferaze (AT);– fosfataza alcalină (FA);– gama-glutamil transpeptidaza (GGT);– bilirubinemia totală și fracțiuni;– serinemia;– gama-globulinemia.– Bilanțul hematologic:– include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).– Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:– teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;– teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);– dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b. Wilson);– dozări de feritină în hemocromatoză;– dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.– Diagnosticul histologic:– teste invazive – puncția biopsie hepatică (PBH);– teste non-invazive (alternative) – testul FibroMax.– Alte examene:– ecografia abdominală;– ecoendoscopie;– TC etc. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- Purtătorii cronici │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │inactivi de virus B, C. │deficiență │ │ │încadrează │ │- HC stabilizate │funcțională│ │ │ │ │Fără semne │ │ │ │ │ │clinico-biologice de │ │ │ │ │ │activitate la cel puțin │ │ │ │ │ │două examinări pe an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Cu semne minime de │funcțională│ │ │încadrează │ │activitate │ușoară │ │ │Pot │ │clinico-biologice ± │ │ │ │beneficia de│ │tratament antiviral │ │ │ │concediu │ │- ± PBH care confirmă │ │ │ │medical │ │diagnosticul │ │ │ │conform │ │- alternativ – test │ │ │ │legii ± │ │FibroMax │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │Cu semne moderate de │funcțională│ │jumătate │ │ │activitate │medie │ │pierdută │ │ │clinico-biologice, cu │ │ │ │ │ │perturbarea testelor de │ │ │ │ │ │citoliză, cifrele │ │ │ │ │ │nedepășind de 5 ori │ │ │ │ │ │valoarea normală ± │ │ │ │ │ │eventual confirmate de │ │ │ │ │ │PBH │ │ │ │ │ │- alternativ – test │ │ │ │ │ │FibroMax │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Cu evoluție severă, cu │funcțională│ │totalitate │ │ │teste de citoliză │accentuată │ │ │ │ │depășind de 5 ori │ │ │ │ │ │valorile normale │ │ │ │ │ │± gamaglobuline serice ce│ │ │ │ │ │depășesc 20 g/l sau > 30%│ │ │ │ │ │± hiposerinemie │ │ │ │ │ │± creșteri stabile ale │ │ │ │ │ │bilirubinemiei > 2 mg/dl │ │ │ │ │ │± alungirea timpului de │ │ │ │ │ │protrombină confirmată de│ │ │ │ │ │PBH │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘De reținut:– Purtător cronic inactiv – noțiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcție hepatică normală și absența markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).– Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creșterea bilirubinemiei.– Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax).Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic și eventual morfopatologic. În general, puncția biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicațiilor (ascită, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).CH inactivă (staționară) – transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficiență hepatică (albuminemie și coagulare normale).CH activă – transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncția hepatică arată infiltrat inflamator important.Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.În CH compensate, pacienții sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil și cel mai frecvent element de diferențiere între cirozele compensate și cele decompensate este ascita.Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.                 Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice ┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ Parametri │ Punctaj │ │ ├──────────────┬──────────────┬──────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Ascita │absentă │moderată │sub tensiune │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Encefalopatia portală │absentă │gradul I-II │gradul III-IV │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Albumina serică (g%) │> 3,5 │2,8-3,5 │<2,8 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Bilirubina serică (mg%)│3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Timp de protrombină │6 │ │(secunde peste normal) │ │ │ │ └───────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH compensată │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │asimptomatică sau cu │funcțională│ │ │încadrează │ │semne minime │ușoară │ │ │ │ │clinico-biologice. Clasa │ │ │ │ │ │Child A (fără ascită) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată vascular │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │și/sau parenchimatos │funcțională│ │jumătate │ │ │Cu ascită ușor │medie │ │pierdută │ │ │reductibilă în cantitate │ │ │ │ │ │mică, eventual icter, dar│ │ │ │ │ │fără hemoragii digestive,│ │ │ │ │ │fără encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică. Clasa Child B. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată, cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ascită controlabilă, │funcțională│ │totalitate │ │ │eventual peritonită │accentuată │ │ │ │ │bacteriană spontană, fără│ │ │ │ │ │sângerări variceale. │ │ │ │ │ │Clasa Child C. │ │ │ │ │ │Encefalopatia hepatică │ │ │ │ │ │gradul I-II, episodică, │ │ │ │ │ │indusă de factori │ │ │ │ │ │predispozanți │ │ │ │ │ │identificabili. │ │ │ │ │ │± hiposerinemia 3-3,5 g/L│ │ │ │ │ │± bilirubinemia 2-3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │40-50% │ │ │ │ │ │± semne minime de │ │ │ │ │ │encefalopatie │ │ │ │ │ │± semne de citoliză │ │ │ │ │ │± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH decompensată – gravă│Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ – cu hemoragii prin │funcțională│ │de muncă și│ │ │ruptură de varice │gravă │ │autoservire│ │ │esofagiene │ │ │pierdută în│ │ │± ascite greu de │ │ │totalitate │ │ │controlat │ │ │ │ │ │± semne de encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică -> comă │ │ │ │ │ │± hiposerinemie <3 g l │ │ │± bilirubinemie > 3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │<40% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH complicată cu │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │adenocarcinom │funcțională│ │de muncă și│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:– ficatul mic;– vârsta înaintată;– icterul;– hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică);– hemoragia;– albuminemia sub 2,5 g/l;– echimoze spontane;– timp de protrombină prelungit;– ascită greu/deloc controlabilă terapeutic;– encefalopatie cu evoluție spre comă.CH complicată cu hepatocarcinom (prezența în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).Transplantul de ficatTransplantul de ficat, cu sau fără îndepărtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultimă resursă terapeutică în bolile hepatice terminale.Transplantul auxiliar (heterotopic) conservă ficatul receptorului și grefează un nou ficat, de regulă în regiunea paravertebrală dreaptă.În transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectuându-se în locul acestuia.Alternative ale transplantului ortotopic de ficat:– transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru;– folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stem hepatice, măduvă osoasă, celule din cordonul ombilical și hepatocite imortalizate, hepatoblaști fetali, embrioni.În aprecierea capacității de muncă la pacienții cu transplant hepatic, se vor lua în considerare următoarele:1. media supraviețuirii la 5 ani este de aproximativ 60%;2. complicațiile postoperatorii;3. rejetul cronic;4. reacțiile adverse ale medicației imunosupresoare (hepatotoxicitate);5. recurența bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidivează după un an);6. reinfecția grefei VHB și necesitatea retransplantului;7. apariția hepatitei colestatice fibrozante (creșterea marcată a bilirubinei și scăderea protrombinei în discordanță cu hipertransaminazemia mică, pe fondul unei insuficiențe hepatice rapid progresive);8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;9. stări septicemice și pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B);10. recurența infecției cu virus C.În primul an de intervenție, precum și în cazul prezenței uneia dintre complicațiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdută, deficiență funcțională gravă, I.A. = 90-100%.Dacă evoluția este favorabilă după un an de la transplant, dar și în funcție de starea clinico-biologică, pacientul cu transplant hepatic poate avea:– deficiență funcțională accentuată I.A. = 70-89%;– capacitatea de muncă pierdută în totalitate sau deficiență funcțională medie, I.A. = 50-69%;– capacitatea de muncă cel puțin jumătate pierdută, în raport de pregătirea profesională și solicitările de la locul de muncă.BOLILE PANCREASULUIIntră în discuție pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum și rezecțiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficiență pancreatică gravă.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice cronice exocrineClinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;– semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A, D, E, K.Biologic: testul cu secretină – CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată)– elastaza I fecală:i. insuficiență severă;îi. > 200 mcg/g -> normal;iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insufuciența pancreatică, dacă există și alte criterii;– stimulare secretină la MRCP – pentru forme de PC ușoară.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice endocrineBiologic: TTGO, glicemieTeste speciale:– Imagistic – ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);– anomalii ductale – calcificări, dilatații, stenoze;– anomalii parenchim – calcificări, pseudochisturi;– complicații – stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;– utile în suspiciunea de neoplazie – inclusiv puncția cu ac fin FNB;– tumori.– Histologic – din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ușoară și moderată, fără │funcțională│ │ │încadrează │ │diaree, fără diabet, │ușoară │ │ │ │ │durere controlabilă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │moderat-severă cu sindrom│funcțională│ │jumătate │ │ │diareic moderat, fără │medie │ │pierdută │ │ │scădere ponderală │ │ │ │ │ │semnificativă, cu durere │ │ │ │ │ │controlabilă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │severă cu diaree gravă și│funcțională│ │ │ │ │denutriție severă, dureri│accentuată │ │ │ │ │persistente rezistente la│ │ │ │ │ │tratamentul medicamentos.│ │ │ │ │ │Pacienți cu │ │ │ │ │ │duodeno-pancreatectomie, │ │ │ │ │ │cu diaree controlabilă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘BOLILE INTESTINULUIa)Boala celiacă a adultului (enteropatia glutemică) … Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):– diaree cronică cu steatoree macroscopică;– răspuns favorabil la regimul fără gluten;– semne de malabsorbție globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);– biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).Pentru diagnostic este necesară evidențierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten și un semn clinic. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │adultului-formă ușoară │deficiență │ │ │încadrează │ │Bolnavii care prezintă │funcțională│ │ │ │ │diaree intermitentă cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică, │ │ │ │ │ │cu răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │regimul de gluten, fără │ │ │ │ │ │tulburări de nutriție sau│ │ │ │ │ │cu un deficit ponderal │ │ │ │ │ │ușor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Idem sub aspectul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │manifestărilor │funcțională│ │ │încadrează │ │(diagnostic pus pe baza │ușoară │ │ │ │ │biopsiei jejunale │ │ │ │ │ │caracteristice: atrofie │ │ │ │ │ │jejunală cu semne de │ │ │ │ │ │malabsorbție, │ │ │ │ │ │mal-asimilatie (pierdere │ │ │ │ │ │ponderală între 15-20% │ │ │ │ │ │din greutate), │ │ │ │ │ │hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie – ușoare, │ │ │ │ │ │precum și bolnavii cu │ │ │ │ │ │pusee diareice frecvente │ │ │ │ │ │(1-2 ori/ lună) cu semne │ │ │ │ │ │de malasimilatie │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie – medii), │ │ │ │ │ │reversibile la tratament │ │ │ │ │ │și malasorbtie (deficit │ │ │ │ │ │ponderal ușor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- formă medie │funcțională│ │cel puțin │ │ │Bolnavii care prezintă: │medie │ │jumătate │ │ │- diaree cronică cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică; │ │ │ │ │ │- răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │tratament și regim fără │ │ │ │ │ │gluten; │ │ │ │ │ │- sindrom de malabsorbție│ │ │ │ │ │globală cu pierdere │ │ │ │ │ │ponderală medie; │ │ │ │ │ │- sindrom de │ │ │ │ │ │malasimilatie selectivă │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie – medii). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- formă accentuată │funcțională│ │totalitate │ │ │Pacienții care prezintă │accentuată │ │ │ │ │manifestările de mai sus,│ │ │ │ │ │dar de intensitate mai │ │ │ │ │ │mare și cu răsunet │ │ │ │ │ │evident nutritiv (deficit│ │ │ │ │ │ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie, evidente │ │ │ │ │ │și persistente la │ │ │ │ │ │măsurile de recuperare. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘b)Enterita regională (boala Crohn – BC) … Boala Crohn (BC) reprezintă o afecțiune cronică cu etiologie necunoscută și patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicații intestinale și manifestări extraintestinale.Cele două metode majore de diagnostic sunt:1. examenul radiologic cu substanță de contrast;2. endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicație.Pentru aprecierea severității inflamației intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicațiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezența maselor abdominale, hematocritul și procentul deviației greutății corporale față de standard.– CDAI sub 150 -> remisiunea bolii;– CDAI între 200-450 -> activare moderată a bolii;– CDAI peste 450 -> boală cu activare severă.În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:1) Formele ușoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare și toxicitate sistemică, fără complicații, fără anemie, greutate normală, pacienți cu toleranță orală conservată, care pot fi tratați cu succes în regim ambulatoriu.2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greață, vărsături, febră, complicații, scădere ponderală, anemie sau pacienți cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienți cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, cașexie, sepsis.4) Remisiunea: pacienții asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervențiilor medicamentoase sau a rezecțiilor chirurgicale.Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanță de control și endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, a anemiei și în funcție de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn ușoară │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │1) BC în remisiune │funcțională│ │ │încadrează │ │2) BC formă ușoară │ușoară │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn moderată │Deficientă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │1) BC formă moderată cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │deficit ponderal mediu │medie │ │jumătate │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC formă moderată, cu │ │ │ │ │ │deficit ponderal mediu, │ │ │ │ │ │anemie (Hb 8-10 g/dl), cu│ │ │ │ │ │răspuns parțial la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn severă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │1) BC formă severă, cu │funcțională│ │totalitate │ │ │sindrom de malabsorbție, │accentuată │ │ │ │ │anemie (Hb <8 g dl), │ │ │deficit ponderal │ │ │ │ │ │<16 kg mý. │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC cu complicații: │ │ │ │ │ │- enterale (fistule, │ │ │ │ │ │stenoze) │ │ │ │ │ │- sistemice (oculare, │ │ │ │ │ │articulare, hepatice) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │3) BC cu rezecții │ │ │ │ │ │intestinale și ileostomie│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘c)Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) … Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanță de contrast și endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă – forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicațiile sistemice (când există).Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove și Witts)1) Forma clinică ușoară (minimă)– paucisimptomatică: diaree blândă (<4 scaune zi, în cantitate mică, cu câteva glere și sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună;– tușeul rectal nesemnificativ;– fără sau cu ușoară anemie (Hb > 9 g/dl – VSH <30 ml 1h).– imagine radiologică necaracteristică.Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porțiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, ușor edemațiată, fragilă, ușor sângerândă.2) Forma moderată (medie, mijlocie)– diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale și tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, grețuri, dureri abdominale și rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);– tușeul rectal indică o creștere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus și eventual puroi, anemie (Hb – 7,5-9 g/dl);– radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;– endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat și ulcerații acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatorii, secreții muco-sanguino-purulente. Se pot ivi și complicații.3) Forma severă (gravă)– diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi și sânge cu importantă deperdiție hidroelectrolitică și proteică consecutivă);– febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecțios (stare generală profund alterată, stare de prostație, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb 30 mm/h;– radiologic – distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilității peretelui intestinal).Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanțe de contrast și cu endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, de anemie și de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Fără │ 0 – 19% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică │deficiență │ │ │încadrează │ │- RCUH formă regresivă, │funcțională│ │ │ │ │bolnavi cu un singur │ │ │ │ │ │puseu de activitate în │ │ │ │ │ │antecedente, de │ │ │ │ │ │intensitate ușoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu răspuns prompt │ │ │ │ │ │la tratamentul aplicat, │ │ │ │ │ │urmat de o perioadă de │ │ │ │ │ │remisi-une completă și │ │ │ │ │ │durabilă de cel puțin │ │ │ │ │ │1 an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică – forma│funcțională│ │ │încadrează │ │clinică ușoară │ușoară │ │ │ │ │- RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an),de│ │ │ │ │ │intensitate ușoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu remisiune │ │ │ │ │ │completă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ulcero-hemoragică – forma│funcțională│ │cel puțin │ │ │medie, mijlocie) │medie │ │jumătate │ │ │1) RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an), │ │ │ │ │ │de intensitate medie sau │ │ │ │ │ │gravă (atestate prin │ │ │ │ │ │documente medicale), │ │ │ │ │ │tratată cu salazopirină │ │ │ │ │ │și eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu deficit │ │ │ │ │ │ponderal mediu și anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10g/dl) │ │ │ │ │ │2) RCUH formă cronică cu │ │ │ │ │ │evoluție continuă sub │ │ │ │ │ │tratament cu salazopirină│ │ │ │ │ │și eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu sindrom │ │ │ │ │ │diareic și dureros │ │ │ │ │ │moderat, deficit ponderal│ │ │ │ │ │mediu și anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ulcero-hemoragică – forma│funcțională│ │totalitate │ │ │severă (gravă) │accentuată │ │ │ │ │1) RCUH formă recurentă │ │ │ │ │ │cu episoade acute │ │ │ │ │ │frecvente (peste 27/an), │ │ │ │ │ │de intensitate severă, │ │ │ │ │ │care au necesitat │ │ │ │ │ │internare într-o secție │ │ │ │ │ │de reanimare, cu perioada│ │ │ │ │ │de remisiune cu durată │ │ │ │ │ │mai mică de 6 luni, │ │ │ │ │ │incompletă, care necesită│ │ │ │ │ │corti-coterapie continuă │ │ │ │ │ │2) RCUH cu complicații │ │ │ │ │ │sistemice │ │ │ │ │ │3) RCUH în primele 6-12 │ │ │ │ │ │luni după o intervenție │ │ │ │ │ │chirurgicală de amploare │ │ │ │ │ │(colectomie totală cu │ │ │ │ │ │anastomoză ileocecală sau│ │ │ │ │ │ileoanală) │ │ │ │ │ │4) RCUH cronică cu │ │ │ │ │ │agravare progresivă, fără│ │ │ │ │ │remisiuni │ │ │ │ │ │5) RCUH cu ileostomie sau│ │ │ │ │ │sigmoidostomie definitivă│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘d)Rezecții intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne și alte cauze …  ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecție de intestin │Fără │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │subțire cu │deficiență │ │ │încadrează │ │simptomatologie ușoară, │funcțională│ │ │ │ │anemie ușoară, deficit │ │ │ │ │ │ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecții de intestin │Deficiență │ 50-60% │Pierdută │Gradul III │ │subțire – sindrom │funcțională│ │cel puțin │ │ │intestin scurt, cu dureri│medie │ │jumătate │ │ │abdominale, diaree sau/și│ │ │ │ │ │fenomene subocluzive din │ │ │ │ │ │cauza perivisceritei, │ │ │ │ │ │malasimilatie cu │ │ │ │ │ │denutritie medie (deficit│ │ │ │ │ │ponderal mediu) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecție de intestin │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │subțire cu dereglări │funcțională│ │totalitate │Contraindi- │ │severe: malabsorbție, │accentuată │ │ │catie pentru│ │malasimilație, cu deficit│ │ │ │orice │ │ponderal sever; anemie │ │ │ │activitate │ │severă ( │manifestări ameliorate │ │ │ │ │ │parțial la tratament. │ │ │ │ │ │Bolnavii cu fistule │ │ │ │ │ │pararectale, fistule │ │ │ │ │ │anorectale, cu │ │ │ │ │ │incontinență de materii │ │ │ │ │ │fecale, stare septică, │ │ │ │ │ │denutriție progresivă, │ │ │ │ │ │amendate sau ameliorate │ │ │ │ │ │după tratamentul │ │ │ │ │ │chirurgical │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pacienții cu rezecții de │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │colon pentru tumori │funcțională│ │de muncă și│ │ │maligne, cu anus iliac, │gravă │ │autoservire│ │ │sigma anus sau anus │ │ │pierdută în│ │ │contra lateralis și cei │ │ │totalitate │ │ │cu agravare progresivă, │ │ │ │ │ │anemie severă, stare de │ │ │ │ │ │cașexie │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘EVENTRAȚIILEEventrația reprezintă hernierea unei părți a conținutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Eventrații │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- neoperate sau operate │funcțională│ │ │încadrează │ │și recidivate, cu │ușoară │ │ │Pot │ │posibilități de │ │ │ │beneficia de│ │reintervenție │ │ │ │concediu │ │ │ │ │ │medical │ │ │ │ │ │conform │ │ │ │ │ │legii │ │ │ │ │ │± schimbarea│ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │± program │ │ │ │ │ │redus │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- operate multiplu, │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │recidivate, fără │funcțională│ │jumătate │ │ │posibilitate de a se │medie │ │pierdută │ │ │interveni chirurgical în │ │ │ │ │ │prezent; │ │ │ │ │ │- ± tulburări de tranzit │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘4. AFECȚIUNI RENALEBOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele)Glomerulonefrite acuteGlomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendință la cronicizare.Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:1. examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;2. explorarea funcțională a rinichiului:– examen sumar de urină;– sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);– examen de urină din 24 de ore (densitate și osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);– clearance-ul creatininei și al ureei endogene;– creatinină și uree serică;3. explorarea imagistică renală (ecografie);4. explorarea imunologică:– complement seric (total, C3);– crioglobulinemie;– titru ASLO;– probe de inflamație (VSH, fibrinemie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I.Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Forma clinică de │Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │glomerulonefrită acută │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Ușoară │ Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- simptomatologie ștearsă│ │ │ │încadrează │ │- evoluție peste 3 luni │ │ │ │în grad de │ │- tendință la cronicizare│ │ │ │invaliditate│ │(uneori) │ │ │ │(eventual │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă) │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Medie │ Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │- tablou clinic moderat │ │ │cel puțin │ │ │- proteinurie și │ │ │jumătate │ │ │hematurie persistente │ │ │ │ │ │- hipertensiune arterială│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Gravă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- tablou clinic complet │ │ │totalitate │ │ │- simptomatologie intensă│ │ │ │ │ │Evoluție spre IRC: │ │ │ │ │ │- lentă cu perioade de │ │ │ │ │ │remisiune │ │ │ │ │ │- accelerată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │În formele care au │Variabil în│Variabil în │Variabil în│Variabil în │ │evoluat spre IRC, │funcție de │funcție de │funcție de │funcție de │ │deficiența funcțională, │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC│stadiul IRC │ │incapacitatea adaptativă │ │ │ │ │ │și capacitatea de muncă │ │ │ │ │ │sunt stabilite conform │ │ │ │ │ │criteriilor pentru IRC. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)Sunt afecțiuni severe care, în absența tratamentului, evoluează invariabil către insuficiență renală terminală și deces în 6-24 de luni.Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză și metode de substituție a funcțiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supraviețuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituție a funcțiilor renale.Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcție de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigații biologice pentru urmărirea toxicității potențiale a medicației imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) și analizele periodice adecvate gradului insuficienței renale.Diagnostic funcționalBolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate și gradul II de invaliditate. În funcție de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienței funcționale depinde de tendința evolutivă a bolii:– pentru formele cu evoluție spre insuficiență renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecțiune;– pentru formele cu evoluție favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menționate la glomerulonefritele acute, ținându-se cont și de solicitările locului de muncă.Glomerulonefrite croniceManifestările clinice sunt variabile și constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficiență renală cronică și anomalii urinare asimptomatice.Evaluarea periodică trebuie să cuprindă:– examen sumar de urină;– sediment urinar cantitativ;– examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);– uree și creatinină serică;– estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuația MDRD);– bilanț hidroelectrolitic și acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);– explorare imagistică renală (ecografie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienței renale cronice. În cazul prezenței acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.Diagnosticul funcțional depinde, de asemenea, de:– etiologie (în formele secundare);– comorbidități (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).Glomerulonefrite cronice fără declinul funcției renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý), cu proteinurie subnefrotică și fără hipertensiune arterială, nu determină invaliditate. În funcție de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.Sindrom nefroticEvaluarea funcțională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să țină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potențialul evolutiv spre insuficiență renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic și de asocierea complicațiilor (altele decât IRC):– complicații cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă prin hipervolemie);– tromboze venoase și arteriale;– complicații infecțioase;– complicații metabolice;– complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).Elementele de apreciere a evoluției sunt:1. Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienței renale;2. Explorări de laborator:– examenul sumar de urină;– sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);– proteinuria/24 de ore;– proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;– colesterolemia și trigliceridemia;– sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);– ureea și creatinina serică;– estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD);– explorări adecvate diferitelor complicații asociate.Diagnostic funcționalLa bolnavii cu proteinurie nefrotică și/sau complicații ale sindromului nefrotic, deficiența funcțională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, capacitatea de muncă este în totalitate pierdută – gradul II de invaliditate.După instalarea insuficienței renale cronice, deficiența funcțională, incapacitatea și invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puțin 6 luni) și în absența complicațiilor, deficiența funcțională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută cel puțin jumătate – gradul III. Poate fi prestată o activitate profesională cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite și de noapte, cât și expunerea la condiții de mediu extreme.NEFROPATII TUBULOINTERSTIȚIALE CRONICEDiagnostic funcționalBolnavii cu nefropatii tubulointerstițiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcției renale sau co-morbidități. În acest caz, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficiența renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.TUBERCULOZA RENO-URINARĂTuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecție cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar și cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latență variabilă între o lună și 30 de ani.Diagnostic funcțional1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.2. După expirarea perioadei de concediu medical:– dacă evoluția este nefavorabilă și criteriile de vindecare parțial îndeplinite, se consideră deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate – gradul II de invaliditate;– dacă evoluția este favorabilă și sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficiență funcțională medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de muncă cel puțin jumătate pierdută – gradul II de invaliditate. În funcție de solicitările energetice și de condițiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicație pentru afecțiunile renale).3. În cazul reluării activității cu program redus, bolnavul este urmărit o perioadă de 6-12 luni. Dacă în această perioadă boala este stabilizată și nu sunt semne de afectare a funcției renale, nu există reactivări și adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficiență ușoară cu incapacitate adaptativă de 20-49%, capacitate de muncă păstrată).RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCȚIONALÎn aprecierea incapacității adaptative (a deficienței funcționale – gradului de invaliditate) a pacienților cu rinichi unic chirurgical, se va ține seama de următoarele:– un singur rinichi este capabil să asigure toate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale;– adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit funcțional permanent de aproximativ 6%.În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienții nefrectomizați beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativă (deficiența funcțională) se apreciază în funcție de situația rinichiului restant (tabelul II). După instalarea insuficienței renale cronice, incapacitatea se stabilește conform criteriilor de la capitolul respectiv.Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Patologia rinichiului │Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │restant/asociată │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Absentă, funcție normală │Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- litiază asimptomatică │Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │sau cu simptomatologie │ │ │cel puțin │ │ │minoră │ │ │jumătate │ │ │- comorbidități: │ │ │ │ │ │obezitate, HTA │ │ │ │ │ │- IRC compensată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- litiază cu colici │ │ │totalitate │ │ │frecvente │ │ │ │ │ │- tuberculoza rinichiului│ │ │ │ │ │restant │ │ │ │ │ │- stenoze ale căilor │ │ │ │ │ │urinare inferioare │ │ │ │ │ │- IRC decompensată │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘MALFORMAȚIILE RENALEMalformațiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziției și structurii parenchimului renal și/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieții intrauterine de factori variați (genetici, toxici, infecțioși sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.Stabilirea incapacității (deficienței funcționale) se face după criteriile menționate pentru:– insuficiența renală cronică;– hipertensiunea arterială.INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂInsuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluție stadială progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcțională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existența de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezența de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariția IRC, rinichiul sănătos compensând funcțiile pierdute ale rinichiului lezat.Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcției renale, evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuații de predicție (Cockroft-Gault, MDRD), fără a înlocui diagnosticul entității anatomo-clinice de afecțiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:1. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 mý persistent peste 3 luni;2. există indicatori de afectare a rinichiului persistenți peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý.Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulți dintre următorii:– anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;– anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;– anomalii imagistice ale rinichilor;– anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).Diagnostic funcționalDeficiența funcțională și încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III).        Tabelul III. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcțională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiile│Afectarea │Absentă* │ 1-19%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │1 și 2 │rinichiului cu │ │ │ │în grad de │ │ │RFG > 60 mL/min│ │ │ │invaliditate │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Ușoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Ușoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │3 │30-59 mL/min │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │ │ │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │4 │15-29 mL/min │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG <15 ml min │accentuată*│ 70-89%* │pierdută în│ii │ │5 │sau dializă │ │ │totalitate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Gravă* │ 90-100%* │Capacitatea│I │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │autoservire│ │ │ │ │ │ │poate fi │ │ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │ │totalitate*│ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘RFG – rată de filtrare glomerulară; * funcție de simptomatologia clinică și de patologia asociată.Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault:                 [140- vârsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min) = ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie)                       72xScr(mg/dL)IRC în stadiul de uremie depășită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, hemodiafiltrare, dializă peritoneală continuă, ambulatorie sau automată)Diagnostic funcționalEvaluarea clinico-funcțională a bolnavului cu insuficiență renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ține seama de următorii factori:– statusul funcțional renal;– stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficiență renală cronică;– prezența patologiei induse de hemodializă sau de dializă peritoneală;– profilul psihointelectual al pacientului;– nivelul responsabilităților sociale și familiale ale bolnavului;– motivația pentru muncă a deficientului și atitudinea familiei față de caz;– resursele tehnice și financiare existente.Toți bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală au funcția renală grav afectată, cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Există o anemie renală severă (în absența tratamentului concomitent cu eritropoietină umană), iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv. Există elemente clinice și paraclinice ale comorbidităților. Principalele comorbidități asociate insuficienței renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenală) sunt enumerate în tabelul IV.Tabelul IV. Comorbidități ale insuficienței renale cronice în stadiul terminal ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ I. Manifestări cardiovasculare │ VI. Manifestări endocrino-metabolice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipertensiune arterială │- hiperparatiroidism secundar │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipotensiune arterială │- osteodistrofie renală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- pericardităuremică │- calcificări extraosoase │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- cardiomiopatie uremică │- malnutritie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- aritmii │ VIII. Anomalii hidroelectrolitice și │ │ │ acidobazice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- arteroscleroză accelerată │- hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- insuficiența cardiacă │- hiponatremie/hipernatremie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │II. Manifestări respiratorii │- alterări ale izohidriei: │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- plămân uremic │- mai frecvent, deshidratare │ │ │extracelulară │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │III. Manifestări gastrointestinale │- hiperhidratare │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- gastrită │- hipocalcemie (cu hipocalciurie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- enterocolită │- hiperfosfatemie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- sângerări digestive │- acidoză metabolică │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │IV. Manifestări hematologice │VII. Patologie indusă de metodele de │ │ │epurare extrarenală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- anemie │- sindrom de dezechilibru osmotic │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- disfunctii leucocitare (disfuncție │- complicații ale căii de abord │ │imunitară) │vascular (cateter/ fistulă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- diateze hemoragipare │- complicații infectioase/inflamatorii│ │ │ale dializei peritoneale (peritonită │ │ │acută, peritonită sclerozantă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │V. Manifestări neurologice │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- encefalopatie uremică │- complicații mecanice ale dializei │ │ │peritoneale (scurgeri de dializant, │ │ │hernii, ileus, hemoragii de perete │ │ │abdominal) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- polineuropatie periferică │- amiloidoză beta 2-microglobulinică │ │senzitivo-motorie │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘În funcție de starea clinică generală a bolnavului și de asocierile comorbide, este propusă următoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V).Tabelul V. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcțională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stabili-│ Absentă │ Ușoară** │ 20-49%** │Păstrată │Nu se încadrează│ │zată* │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) *** │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │ Medie** │ 50-69%** │Pierdută │IIII*** │ │ │ │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Perioade│ Eventual │ Medie │ 50-69% │Pierdută │IIII*** │ │de │ │ │ │cel puțin │ │ │alterare│ │ │ │jumătate │ │ │eviden- │ │ │ │ │ │ │țiate │ │ │ │ │ │ │clinic │ │ │ │ │ │ │și/sau │ │ │ │ │ │ │funcțio-│ │ │ │ │ │ │nal │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Alterare│ Prezentă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │progre- │ │ │ │totalitate │ │ │sivă │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Grav │ Prezentă │ Gravă │ 90-100% │Pierdută în│I │ │alterată│ │ │ │totalitate │ │ │ │ │ │ │cu I.A.P. │ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘––* Stare generală stabilizată:– criterii clinice:– apetit bun;– stare de nutriție bună;– tensiune arterială normală (controlată terapeutic);– absența comorbidităților manifeste clinic: polinevrită senzitivo-motorie, osteoartropatie renală, boală vasculară aterosclerotică (coronariană, cerebrală, vasculară), hipotensiune arterială, malnutritie;– criterii paraclinice (funcționale):– asigurarea unei echivalențe de filtrare glomerulară de aproximativ 20 mL/min (calculată ca sumă a funcției renale reziduale – clearance-ul renal echivalent al ureei și clearance-ul dialitic săptămânal al ureei – Kt/V);– uree sanguină <150 mg dl și creatininemie < 8mg dl;– potasemie <5 meq l;– bicarbonat seric > 20 mEq/L;– creșterea sau menținerea constantă a hemoglobinei la valori > 10g/dL.** În funcție de toleranța clinică individuală. La evaluarea deficienței funcționale vor fi luate în considerare și celelalte comorbidităti (de exemplu, insuficiența cardiacă, polinevrita, malnutritia).*** Activitate profesională permisă:– solicitare energetică profesională redusă;– poziție șezândă;– condiții favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenți de aer, trepidații etc.);– program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture și a activităților secundare și ocazionale).Trebuie luate în considerare și elemente tehnice precum:– tipul dializei;– în cazul hemodializei: număr de ședințe/săptămână, durata ședințelor;– accesibilitatea centrului de dializă.IRC în stadiul de uremie depășită prin transplant renalDiagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative în vederea încadrării în grade de invaliditate posttransplant renal va ține seama de:– gradul de restabilire a funcției renale;– evoluția postoperatorie;– existența complicațiilor și a comorbidităților;– toxicitatea tratamentului imunosupresor.Bolnavii cu evoluție postoperatorie favorabilă, în primele 6-12 luni după transplant, au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89% și capacitate de muncă pierdută în totalitate.Dacă evoluția ulterioară este bună (grefă renală funcțională care asigură menținerea în limite normale a produșilor de retenție azotată în ser, absența comorbidităților manifeste clinic, absența complicațiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul își poate relua activitatea în condiții corespunzătoare de muncă, cu program redus – deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%, capacitate de muncă pejumătate pierdută.În cazul în care reluarea activității profesionale este posibilă, se va ține seama de:– solicitările specifice locului de muncă;– profilul psihologic și situația familială a deficientului;– motivația pentru muncă a deficientului.Evoluția nefavorabilă și prezența complicațiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacității de autoservire, cu deficiențe funcționale grave, incapacitate adaptivă 90-100%, cu încadrare în gradul I de invaliditate.Complicațiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totală și la pierderea capacității de autoservire sunt:– disfuncția grefei renale;– rejetul cronic;– complicații infecțioase;– complicații medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; HTA necontrolată;– diabet zaharat posttransplant;– insuficiență hepatică;– boli maligne.5. BOLI DE NUTRIȚIECRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL ȘI ALCAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2Diabetul zaharat este o disfuncție metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic și proteic care rezultă din defectele secreției și/sau acțiunii insulinei.Diabetul zaharat este asociat cu apariția afectării organice, cauzate de complicațiile cronice ale diabetului.Complicațiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficiență funcțională sunt:– nefropatia diabetică;– retinopatia diabetică;– polineuropatia diabetică;– leziunile trofice ale piciorului;– macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;– osteoartropatia Charcot.Elementele de diagnostic funcțional sunt:– echilibrul metabolic;– prezența (severitatea) complicațiilor.Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în diabetul zaharat tip 2 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │deficiență │ │ │încadrează │ │ │funcțională│ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, cu │funcțională│ │ │încadrează │ │complicații cronice │ușoară │ │ │ │ │ușoare: │(când sunt │ │ │ │ │- retinopatie de fond │prezente │ │ │ │ │"background"; │cel mult │ │ │ │ │- neuropatie predominant │două com- │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │plicații) │ │ │ │ │deficite motorii; ├───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- boală coronariană │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ischemică ușoară (conform│funcțională│ │cel puțin │ │ │criteriilor); │medie (când│ │jumătate │ │ │- boală arterială │sunt │ │ │ │ │aterosclerotică │prezente │ │ │ │ │periferică stadiul I │cel puțin │ │ │ │ │Fontaine; │trei │ │ │ │ │- sechele ușoare ale │complicații│ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, asociat cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │cel puțin una dintre │medie │ │jumătate │ │ │complicațiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu │ │ │ │ │ │microalbu-minurie │ │ │ │ │ │persistentă │ │ │ │ │ │(30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbușirea bolții │ │ │ │ │ │plantare, fără ulcerații;│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │echilibrat, asociat cu │funcțională│ │totalitate │ │ │cel puțin una dintre │accentuată │ │ │ │ │complicațiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncție cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silențioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG)  │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │asociat cu complicații │funcțională│ │de │ │ │cronice grave: │gravă │ │autoservire│ │ │- boală coronariană │ │ │pierdută │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficiență cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracție de │ │ │ │ │ │ejectie FE <30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG  │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă și │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în diabetul zaharat tip 1 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │funcțională│ │ │încadrează │ │și diabetul zaharat │ușoară │ │ │Cu │ │tip 2, tratat cu insulină│ │ │ │recomandarea│ │la care sunt necesare │ │ │ │de schimbare│ │două prize de insulină │ │ │ │a locului de│ │ │ │ │ │muncă, în │ │ │ │ │ │aceeași │ │ │ │ │ │profesie │ │ │ │ │ │- fără ture,│ │ │ │ │ │cu pauze de │ │ │ │ │ │masă; se │ │ │ │ │ │contraindică│ │ │ │ │ │munca la │ │ │ │ │ │înălțime, │ │ │ │ │ │lângă foc, │ │ │ │ │ │cu unelte în│ │ │ │ │ │mișcare și │ │ │ │ │ │în alte │ │ │ │ │ │locuri de │ │ │ │ │ │muncă în │ │ │ │ │ │care poate │ │ │ │ │ │fi │ │ │ │ │ │periclitată │ │ │ │ │ │siguranța │ │ │ │ │ │proprie și a│ │ │ │ │ │celorlalți. │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, tratat cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │insulină, asociat cu │medie (când│ │jumătate │ │ │complicații cronice │sunt │ │ │ │ │ușoare: │prezente │ │ │ │ │- retinopatie de fond │toate │ │ │ │ │"background"; │complica- │ │ │ │ │- neuropatie predominant │țiile) │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │ │ │ │ │ │deficite motorii; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │ischemică ușoară (conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │aterosclerotică │ │ │ │ │ │periferică stadiul I │ │ │ │ │ │Fontaine; │ │ │ │ │ │- sechele ușoare ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │cel puțin │ │ │echilibrat, asociat cu │medie │ │jumătate │ │ │cel puțin una dintre │ │ │ │ │ │complicațiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu microalbu-│ │ │ │ │ │minurie persistentă │ │ │ │ │ │30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbușirea bolții │ │ │ │ │ │plantare, fără ulcerații.│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │în │ │ │echilibrat, asociat cu │accentuată │ │totalitate │ │ │cel puțin una dintre │ │ │ │ │ │complicațiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncție cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silențioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG)  │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform │ │ │ │ │ │criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabetul tratat cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │insulină, dezechilibrat, │funcțională│ │totalitate │ │ │indiferent de severitatea│accentuată │ │ │ │ │complicațiilor, pe │ │ │ │ │ │perioada necesară │ │ │ │ │ │echilibrării │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │de │ │ │asociat cu complicații │gravă │ │autoservire│ │ │cronice grave: │ │ │pierdută │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficiență cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracție de │ │ │ │ │ │ejectie FE <30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG  │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă și │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘6. AFECȚIUNI ENDOCRINECRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE ACAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE                                  Tabelul I ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. PATOLOGIA │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ │funcțională│ │cel puțin │ │ │I. Acromegalia, │medie │ │jumătate │ │ │prolactinomul, tumorile │ │ │ │ │ │hipofizare secretante │ │ │ │ │ │(boala Cushing TSH, LH, │ │ │ │ │ │FSH), tumori hipofizare │ │ │ │ │ │nesecretante │ │ │ │ │ │- microadenoame cu tablou│ │ │ │ │ │clinic și paraclinic │ │ │ │ │ │incomplet, în tratament │ │ │ │ │ │simptomatic; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluție, │ │ │ │ │ │spontan sau după │ │ │ │ │ │tratament specific │ │ │ │ │ │(roentgenterapie, │ │ │ │ │ │hormonoterapie citolitică│ │ │ │ │ │și antisecretorie sau │ │ │ │ │ │intervenție chirurgicală)│ │ │ │ │ │fără sechele neurologice │ │ │ │ │ │sau oftalmologice; │ │ │ │ │ │tulburări echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament │ │ │ │ │ │substitutiv hormonal. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutivă, aflată în │funcțională│ │totalitate │ │ │tratament antitumoral │accentuată │ │ │ │ │complex; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │recent stabilizată, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │secundare, parțial │ │ │ │ │ │echilibrată prin │ │ │ │ │ │tratament substitutiv; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluție (după │ │ │ │ │ │tratament sau spontan), │ │ │ │ │ │însă cu sechele │ │ │ │ │ │neurologice, │ │ │ │ │ │oftalmologice sau │ │ │ │ │ │endocrine care determină │ │ │ │ │ │deficiență funcțională │ │ │ │ │ │accentuată (conform │ │ │ │ │ │criteriilor de la │ │ │ │ │ │capitolele respective). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară cu: │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │ – sechele oftalmologice │funcțională│ │de muncă și│ │ │grave (cecitate practică │gravă │ │autoservire│ │ │sau absolută); │ │ │pierdute în│ │ │ – sechele neurologice │ │ │totalitate │ │ │grave; │ │ │ │ │ │ – sechele metabolice │ │ │ │ │ │grave (cașexie │ │ │ │ │ │hipofizară); │ │ │ │ │ │ – apoplexie hipofizară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │II. Insuficiența │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipofizară a adultului │funcțională│ │cel puțin │ │ │- insuficiență hipofizară│medie │ │jumătate │ │ │parțial compensată sub │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență hipofizară│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cu tulburări endocrino- │funcțională│ │totalitate │ │ │metabolice accentuate, │accentuată │ │ │ │ │necompensate clinic și │ │ │ │ │ │biologic, sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv complex, cu │ │ │ │ │ │complicații metabolice, │ │ │ │ │ │cardiovasculare și neu- │ │ │ │ │ │ropsihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență hipofizară│Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │severă, cu tulburări en- │funcțională│ │de muncă și│ │ │docrino-metabolice grave │gravă │ │autoservire│ │ │și complicații │ │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare și │ │ │totalitate │ │ │neuropsihice severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Nanismul hipofizar (ajuns│Tulburările hormonale asociate în cadrul │ │la maturitate) │insuficienței hipofizare se cuantifică după │ │ │criteriile funcționale de la capitolul │ │ │Insuficiența hipofizară │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │III. Diabetul insipid │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- diabetul insipid, │funcțională│ │cel puțin │ │ │subcompensat, sub │medie │ │jumătate │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- diabetul insipid │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │rezistent la tratamentul │funcțională│ │totalitate │ │ │cu vasopresină sau │accentuată │ │ │ │ │analogi, cu complicații │ │ │ │ │ │neurologice și hormonale │ │ │ │ │ │secundare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- gușă endemică simplă │funcțională│ │ │încadrează │ │- DET cu tulburări │ușoară │ │ │ │ │funcționale hipo- sau │ │ │ │ │ │hiper-funcționale în │ │ │ │ │ │studiile subclinice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă multinodulară cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │mixedem sau gușă │funcțională│ │cel puțin │ │ │hipertiroidizată, în │medie │ │jumătate │ │ │tratament specific, │ │ │ │ │ │echilibrată hormonal; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă multinodulară cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipo/hiper funcție sau/ │funcțională│ │totalitate │ │ │și fenomene compresive, │accentuată │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă endemică neuropată│Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │cu tulburări hormonale și│funcțională│ │de muncă și│ │ │neuropsihice, care │gravă │ │autoservire│ │ │determină deficiență │ │ │pierdute în│ │ │funcțională gravă. │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipertiroidia – │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Tireotoxicoza │funcțională│ │ │încadrează │ │Sindrom clinic determinat│ușoară │ │ │ │ │de excesul de hormoni │ │ │ │ │ │tiroidieni circulanți: │ │ │ │ │ │- hipertiroidism │ │ │ │ │ │neurovegetativ │ │ │ │ │ │echilibrabil prin │ │ │ │ │ │tratament simptomatic; │ │ │ │ │ │- hipertiroidism forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice, cu │ │ │ │ │ │răspuns la tratament ATS │ │ │ │ │ │în doze minime; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidism parțial │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat prin tratament│funcțională│ │cel puțin │ │ │medicamentos sau după 12 │medie │ │jumătate │ │ │luni de la cura radicală │ │ │ │ │ │chirurgicală sau/și │ │ │ │ │ │izotopică, cu compensare │ │ │ │ │ │parțială hormonală; │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow │ │ │ │ │ │tratată, echilibrată, cu │ │ │ │ │ │sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │sechelar stabilizat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidie cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │visceralizări, │funcțională│ │totalitate │ │ │subcompensată hormonal │accentuată │ │ │ │ │sau în tratament specific│ │ │ │ │ │(medicamentos, │ │ │ │ │ │chirurgical sau izotopic │ │ │ │ │ │până la echilibrare); │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow, │ │ │ │ │ │cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │evolutiv și tulburări │ │ │ │ │ │vizuale secundare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │cardiotireoză (TPSV, FA, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │etc.), până la │ │ │ │ │ │echilibrare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │sechele metabolice și │ │ │ │ │ │neuropsihice │ │ │ │ │ │nerecuperate; │ │ │ │ │ │- hipertiroidismul cu │ │ │ │ │ │gușă mare, voluminoasă ± │ │ │ │ │ │tulburări de compresiune,│ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ │și/sau intervenție │ │ │ │ │ │chirurgicală; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- exoftalmia malignă cu │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cecitate │funcțională│ │de muncă și│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdute în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipotiroidia – Mixedemul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- hipotiroidismul │funcțională│ │ │încadrează │ │subclinic evidențiat │ușoară │ │ │ │ │numai prin dozări │ │ │ │ │ │hormonale TSH crescut │ │ │ │ │ │fără expresie clinică │ │ │ │ │ │- hipotiroidismul │ │ │ │ │ │oligosimptomatic, forme │ │ │ │ │ │clinice ușoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns la substituție │ │ │ │ │ │hormonală în doze minime │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem clinic manifest│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │în tratament substitutiv │funcțională│ │cel puțin │ │ │hormonal cu complicații │medie │ │jumătate │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem cu complicații │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │persistente │funcțională│ │totalitate │ │ │(cardiovasculare și │accentuată │ │ │ │ │metabolice) și leziuni │ │ │ │ │ │degenerative nervoase și │ │ │ │ │ │osteoarticulare, │ │ │ │ │ │neechilibrate sau │ │ │ │ │ │sechelare decompensate, │ │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem sever cu │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │visceralizări │funcțională│ │de muncă și│ │ │(complicații │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare și │ │ │pierdute în│ │ │neurologice grave: │ │ │totalitate │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │congestivă, poliserozite,│ │ │ │ │ │encefalopatie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tiroidite cronice │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- tiroidita limfocitară │funcțională│ │ │încadrează │ │Hashimoto │ușoară │ │ │ │ │- tiroidita Riedl │ │ │ │ │ │(lemnoasă) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotiroidie clinică │funcțională│ │cel puțin │ │ │compensată prin tratament│medie │ │jumătate │ │ │substitutiv, necomplicată│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotiroidie sau mixedem │funcțională│ │totalitate │ │ │postoperator, în │accentuată │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal, cu complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │hipotiroidie sau mixedem │funcțională│ │de muncă și│ │ │postoperator, cu │gravă │ │autoservire│ │ │complicații │conform │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare și │criteriilor│ │totalitate │ │ │metabolice neechilibrate │de la │ │ │ │ │de tratamentul │capitolul │ │ │ │ │substitutiv │Hipotiroi- │ │ │ │ │ │die – │ │ │ │ │ │Mixedem. │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Cancerul tiroidian │Conform criteriilor de la capitolul │ │ │Afecțiuni neoplazice │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │C. PATOLOGIA │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │PARATIROIDIANĂ │funcțională│ │ │încadrează │ │Hipoparatiroidismul │ușoară │ │ │ │ │(tetania) │ │ │ │ │ │- tetanie latentă │ │ │ │ │ │(spasmofilie), în │ │ │ │ │ │tratament specific, cu │ │ │ │ │ │manifestări sporadice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tetania paratireoprivă │funcțională│ │cel puțin │ │ │(postchirurgicală), cu │medie │ │jumătate │ │ │manifestări clinice și │ │ │ │ │ │crize relativ frecvente, │ │ │ │ │ │sub tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │tetania paratireoprivă │funcțională│ │totalitate │ │ │(posttiroidectomie), cu │accentuată │ │ │ │ │crize acute frecvente, │ │ │ │ │ │neinfluențate de │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperparatiroidismul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │primar (boala │funcțională│ │ │încadrează │ │Recklinghausen) │ușoară │ │ │ │ │- hipercalcemie serică, │ │ │ │ │ │asimptomatică sau cu │ │ │ │ │ │tablou clinic │ │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │operat, cu sechele osoase│funcțională│ │cel puțin │ │ │sau renale neevolutive, │medie │ │jumătate │ │ │cu tulburări de locomoție│ │ │ │ │ │și/sau excreție care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională moderată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │operat, forma osteodis- │funcțională│ │totalitate │ │ │trofică, cu tulburări │accentuată │ │ │ │ │locomotorii accentuate │ │ │ │ │ │prin deformații osoase și│ │ │ │ │ │forma nefrolitiazică, │ │ │ │ │ │recidivantă, cu │ │ │ │ │ │insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică, neameliorate │ │ │ │ │ │postoperator │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │familial asociat cu MEN │funcțională│ │de muncă și│ │ │(adenom paratiroidian, │gravă │ │autoservire│ │ │tumori pancreatice, │ │ │pierdute în│ │ │adenom hipofizar) sau │ │ │totalitate │ │ │MEN 2A (adenom │ │ │ │ │ │paratiroidian, │ │ │ │ │ │feocranocitom, carcinom │ │ │ │ │ │medular tiroidian) │ │ │ │ │ │- hiperparatiroidism │ │ │ │ │ │(boala Rechlinghausen), │ │ │ │ │ │cu fracturi multiple și │ │ │ │ │ │deformații osoase, cu │ │ │ │ │ │deficiență locomotorie │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │OSTEOPOROZA │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- osteoporoză hiperalgică│funcțională│ │cel puțin │ │ │cu risc crescut de │medie │ │jumătate │ │ │fracturare osoasă sau │ │ │ │ │ │tasare vertebrală prin │ │ │ │ │ │profilul profesional, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │compex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │sau tasări vertebrale în │funcțională│ │totalitate │ │ │tratament de stabilizare │accentuată │ │ │ │ │osoasă (aparat gipsat sau│ │ │ │ │ │tratament ortopedic) și │ │ │ │ │ │în tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal complex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │multiple și tulburări de │funcțională│ │de muncă și│ │ │locomoție grave, care │gravă │ │autoservire│ │ │necesită îngrijire din │ │ │pierdute în│ │ │partea altei persoane │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Tabelul II ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insuficiența │funcțională│ │cel puțin │ │ │corticosuprarenală │medie │ │jumătate │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │(boala Addison) │ │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │compensată clinic și │ │ │ │ │ │hormonal sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență CSR │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cronică cu decompensări │funcțională│ │totalitate │ │ │repetate │accentuată │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică cu rezervă │ │ │ │ │ │hormonală labilă, parțial│ │ │ │ │ │echilibrată sub tratament│ │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică după suprarena- │ │ │ │ │ │lectomie uni- sau │ │ │ │ │ │bilaterală (boala │ │ │ │ │ │Cushing), tratată │ │ │ │ │ │chirurgical, în tratament│ │ │ │ │ │substitutiv continuu până│ │ │ │ │ │la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență CSR │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cronică decompensată, │funcțională│ │de muncă și│ │ │rezistentă la tratament │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Cushing │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- hipercorticism tratat │funcțională│ │cel puțin │ │ │(chirurgical sau/și │medie │ │jumătate │ │ │radioterapie hipofizară │ │ │ │ │ │sau medicamentos), fără │ │ │ │ │ │complicații sechelare │ │ │ │ │ │după 2 ani de la │ │ │ │ │ │tratamentul complex, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ │- hipercorticism │ │ │ │ │ │netumoral stabilizat, cu │ │ │ │ │ │complicații cronice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, │ │ │ │ │ │metabolice, │ │ │ │ │ │neuro-psihice), │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluție, de etiologie │funcțională│ │totalitate │ │ │tumorală sau netumorală; │accentuată │ │ │ │ │- hipercorticism tratat │ │ │ │ │ │operator sau medicamentos│ │ │ │ │ │sau/și radioterapie │ │ │ │ │ │hipofizară, cu │ │ │ │ │ │complicații sechelare │ │ │ │ │ │hipofizare (sindrom │ │ │ │ │ │Nelson), suprarenale, │ │ │ │ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │ │ │ │metabolice neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism tratat │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │operator sau medicamentos│funcțională│ │de muncă și│ │ │cu complicații grave, │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │pierdute în│ │ │neurologice și │ │ │totalitate │ │ │dezechilibre hormonale │ │ │ │ │ │severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperaldosteronismul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │primar (sindrom Conn) │funcțională│ │cel puțin │ │ │- hiperaldosteronism │medie │ │jumătate │ │ │primar, forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice │ │ │ │ │ │(tumorale) │ │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar, tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │ │cardiovasculare și renale│ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperaldosteronism │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │primar, în evoluție, │funcțională│ │totalitate │ │ │tumoră inoperabilă │accentuată │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar în tratament, cu │ │ │ │ │ │sechele cardiovasculare │ │ │ │ │ │și renale neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Feocromocitomul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(paraganglion) │funcțională│ │cel puțin │ │ │- feocromacitom cu │medie │ │jumătate │ │ │sechele cardio-vasculare,│ │ │ │ │ │renale, postoperator, │ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- feocromocitom în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluție, prin tumoră │funcțională│ │totalitate │ │ │nediag-nosticabilă sau │accentuată │ │ │ │ │inoperabilă, cu │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare, renale, │ │ │ │ │ │cerebrale persistente │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul adrenogenital │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme hiperplazice │funcțională│ │cel puțin │ │ │compensate cardiovascular│medie │ │jumătate │ │ │prin substituție continuă│ │ │ │ │ │cu prednison, cu tablou │ │ │ │ │ │de virilizare moderat și │ │ │ │ │ │tulburări psihice │ │ │ │ │ │secundare, echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- formele clinice │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutive în tratament │funcțională│ │totalitate │ │ │complex de substituție, │accentuată │ │ │ │ │cu complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare, │ │ │ │ │ │tulburări psihice și │ │ │ │ │ │sindrom de virilizare, cu│ │ │ │ │ │dificultăți de integrare │ │ │ │ │ │profesională și socială │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VI. PATOLOGIA GONADICĂ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Insuficiența gonadică │funcțională│ │ │încadrează │ │- forme clinice cu tablou│ușoară │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ │compensat prin │ │ │ │ │ │substituție cu hormoni │ │ │ │ │ │sexoizi, fără scăderea │ │ │ │ │ │capacității de efort │ │ │ │ │ │fizic sau fără tulburări │ │ │ │ │ │psihice invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Klinefelter │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme clinice cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │tulburări de dezvoltare a│medie │ │jumătate │ │ │masei musculare și │ │ │ │ │ │osteoporoză sexoidoprivă,│ │ │ │ │ │cu scăderea capacității │ │ │ │ │ │de efort fizic și │ │ │ │ │ │tulburări neuropsihice de│ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Turner │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- forme clinice cu │funcțională│ │ │încadrează │ │hiportrofie staturală de │ușoară │ │ │ │ │peste 150 cm, formă fără │ │ │ │ │ │malformații somatice │ │ │ │ │ │invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotrofie staturală cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │tulburări locomotorii de │medie │ │jumătate │ │ │realizare a variantelor │ │ │ │ │ │posturale și de │ │ │ │ │ │prehensiune, de │ │ │ │ │ │intensitate medie; │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │somatice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, renale)│ │ │ │ │ │și tulburări psihice de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotrofie staturală sub │funcțională│ │totalitate │ │ │120 cm, malformații │accentuată │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări accentuate │ │ │ │ │ │(conform criteriilor din │ │ │ │ │ │capitolul │ │ │ │ │ │Boli cardiace) prin │ │ │ │ │ │scăderea pronunțată a │ │ │ │ │ │capacității de prestație │ │ │ │ │ │fizică sau prin tulburări│ │ │ │ │ │neuropsihice accentuate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența gonadică │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │dobândită (la femei) │funcțională│ │ │încadrează │ │- castrări chirurgicale, │ușoară │ │ │ │ │radice sau │ │ │ │ │ │medicamentoase, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │compensate prin │ │ │ │ │ │substituție │ │ │ │ │ │estroprogestativă, fără │ │ │ │ │ │complicații somatice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tulburări hormonale │funcțională│ │cel puțin │ │ │netratate, cu osteoporoză│medie │ │jumătate │ │ │(osteopenie) de asociere,│ │ │ │ │ │tulburări cardiovasculare│ │ │ │ │ │hormonale și metabolice, │ │ │ │ │ │cu necesar de tratament │ │ │ │ │ │- pentru formele clinice │ │ │ │ │ │după castrări pentru │ │ │ │ │ │tumori maligne, │ │ │ │ │ │deficiența funcțională se│ │ │ │ │ │va aprecia conform │ │ │ │ │ │criteriilor oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VII. PANCREASUL ENDOCRIN │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insulinomul │funcțională│ │cel puțin │ │ │- hiperinsulinism cu │medie │ │jumătate │ │ │semne și simptome de │ │ │ │ │ │neuroglicopenie: cu stări│ │ │ │ │ │hipoglicemice ușoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns imediat la │ │ │ │ │ │glucoză │ │ │ │ │ │- hiperinsulinism tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu │ │ │ │ │ │ameliorare │ │ │ │ │ │clinico-biologică și cu │ │ │ │ │ │extirparea verificată │ │ │ │ │ │anatomopatologic a │ │ │ │ │ │insulinomului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperinsulinism cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │semne și simptome de │funcțională│ │totalitate │ │ │neuroglicopenie │accentuată │ │ │ │ │importante și frecvente │ │ │ │ │ │sau cu rezultate │ │ │ │ │ │insuficiente după │ │ │ │ │ │intervenția chirurgicală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VIII. OBEZITATEA (de │Fără │ 0-10% │Păstrată │Nu se │ │aport și familială) │deficiență │ │ │încadrează │ │Exces ponderal │funcțională│ │ │ │ │IMC = 25-30 Kg/mý │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate medie │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IMC = 30-40 Kg/mý │funcțională│ │ │încadrează │ │Asociată cu: │ușoară │ │ │ │ │- tulburări locomotorii │ │ │ │ │ │ușoare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice │ │ │ │ │ │ușoare. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate generalizată │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(accentuată) │funcțională│ │cel puțin │ │ │IMC = 40-50 Kg/mý │medie │ │jumătate │ │ │Asociată cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii │ │ │ │ │ │restrictive; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficiență venoasă │ │ │ │ │ │cronică; │ │ │ │ │ │- complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări moderate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate hiperplazică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipertrofică (severă) │funcțională│ │totalitate │ │ │IMC = > 50 Kg/mý │accentuată │ │ │ │ │Asociată, prin cumul de │ │ │ │ │ │afecțiuni, cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii;│ │ │ │ │ │- complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │venolimfatică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitatea morbidă │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │(IMC > 50 kg/mý) cu apnee│funcțională│ │de muncă și│ │ │de somn severă │gravă │ │autoservire│ │ │- insuficiență │ │ │pierdute în│ │ │respiratorie gravă │ │ │totalitate │ │ │- insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.7. AFECȚIUNI HEMATOLOGICELEUCEMII*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │acută │Semne de anemie (oboseală│funcțională │ │ │încadrează │ │limfoblas- │scăderea rezistenței │ușoară – în │ │ │ │ │tică │fizice la eforturi │remisiuni │ │ │ │ │ │obișnuite, paloarea │durabile, de │ │ │ │ │ │tegumentelor) │4-5 ani │ │ │ │ │ │Semne legate de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │trombocitopenie │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │(sângerări moderate la │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │nivelul mucoaselor sau │medie – în │ │jumătate │ │ │ │erupție peteșială pe │remisiuni │ │ │ │ │ │tegumente) │durabile, │ │ │ │ │ │Semne date de neutropenie│sub 4-5 ani │ │ │ │ │ │(infecții bacteriene ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │rezistente la tratament: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │otită medie, │funcțională │ │totalitate │ │ │ │faringoamigdalite │accentuată │ │ │ │ │ │pultacee, uneori │prin │ │ │ │ │ │necrotice, pneumonii) │caracterul │ │ │ │ │ │Durere osoasă spontană │afecțiunii, │ │ │ │ │ │sau la percuție, │prin evoluție│ │ │ │ │ │artralgii rebele, mers │complicații │ │ │ │ │ │șchiopătat │și răspunsul │ │ │ │ │ │Dureri abdominale, mai │nesatisfăcă- │ │ │ │ │ │rar │tor la │ │ │ │ │ │Adenopatii superficiale │tratament │ │ │ │ │ │și profunde la 1/2 sau │ │ │ │ │ │ │2/5 dintre cazuri (uneori│ │ │ │ │ │ │sunt tumorale, cu │ │ │ │ │ │ │fenomene de compresie) │ │ │ │ │ │ │Splină mărită – în 2/3 │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri │ │ │ │ │ │ │Semne generale de boală: │ │ │ │ │ │ │febră, transpirații │ │ │ │ │ │ │profuze, dureri osoase, │ │ │ │ │ │ │scădere în greutate │ │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │1. hemoleucograma: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │- numărul de leucocite │funcțională │ │totalitate │ │ │ │variază (la 17% dintre │gravă – în │ │ │ │ │ │adulți pot fi > 100000 │leucemiile │ │ │ │ │ │Lc/mmc) │acute, cu │ │ │ │ │ │- anemia poate fi severă │complicații │ │ │ │ │ │la debut: 5 g Hb/dl │grave, │ │ │ │ │ │- numărul de trombocite │ireversibile │ │ │ │ │ │scăzut │ │ │ │ │ │ │- pe frotiul de sânge │ │ │ │ │ │ │periferic sau de măduvă │ │ │ │ │ │ │osoasă există limfoblaști│ │ │ │ │ │ │în procente variate │ │ │ │ │ │ │2. mielograma – după │ │ │ │ │ │ │puncția osoasă cu │ │ │ │ │ │ │aspirat medular │ │ │ │ │ │ │hipercelular, infiltrată │ │ │ │ │ │ │cu limfoblaști, dislocate│ │ │ │ │ │ │seriile celulare normale │ │ │ │ │ │ │3. LCR │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │acută │Simptomatologie: oboseală│funcțională │ │totalitate │ │ │mieloblas- │fizică și psihică, │accentuată în│ │ │ │ │tică │scădere în greutate, │remisiuni de │ │ │ │ │ │febră, sângerări la │4-5 ani │ │ │ │ │ │nivelul tegumentelor și │ │ │ │ │ │ │mucoaselor │ │ │ │ │ │ │Sindrom hemoragipar sever│ │ │ │ │ │ │și sindrom infectios │ │ │ │ │ │ │sever (la 50% dintre │ │ │ │ │ │ │cazuri) │ │ │ │ │ │ │Hipertrofia gingivală │ │ │ │ │ │ │dureroasă │ │ │ │ │ │ │Infiltrate cutanate │ │ │ │ │ │ │(noduli subcutani) de │ │ │ │ │ │ │culoare violacee-închisă │ │ │ │ │ │ │pe toată suprafața │ │ │ │ │ │ │corporală. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │1. hemograma: │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- numărul de leucocite │gravă în │ │ │ │ │ │poate varia; │leucemiile │ │ │ │ │ │- 15-20% dintre bolnavi │tratate, cu │ │ │ │ │ │au peste 100 000 Lc/mmc; │recădere după│ │ │ │ │ │- 10% prezintă leucopenie│3-4 ani │ │ │ │ │ │- Hb și Ht – scăzute; │(recădere │ │ │ │ │ │- pe frotiul din sângele │rezistentă la│ │ │ │ │ │periferic – prezenți │tratament) │ │ │ │ │ │mieloblaști sau alte │ │ │ │ │ │ │tipuri de blaști │ │ │ │ │ │ │leucemici. │ │ │ │ │ │ │2. punctia sternală – │ │ │ │ │ │ │poate fi cu măduvă │ │ │ │ │ │ │hipercelulară, uneori │ │ │ │ │ │ │hipocelulară (la │ │ │ │ │ │ │vârstnici), numărul de │ │ │ │ │ │ │blaști trebuie să fie │ │ │ │ │ │ │peste 30%; │ │ │ │ │ │ │3. punctie biopsie a │ │ │ │ │ │ │măduvei osoase – dacă │ │ │ │ │ │ │punctia sternală este │ │ │ │ │ │ │"albă"; │ │ │ │ │ │ │4. LDH crescută; │ │ │ │ │ │ │- acid uric crescut; │ │ │ │ │ │ │- ionograma sanguină │ │ │ │ │ │ │pentru Na și │ │ │ │ │ │ │K- hiponatremie sau │ │ │ │ │ │ │hipernatremie severă, │ │ │ │ │ │ │hipo- sau hiperpotasemie.│ │ │ │ │ │ │5. evaluarea hemostazei │ │ │ │ │ │ │prin determinarea │ │ │ │ │ │ │timpului parțial de │ │ │ │ │ │ │activare a protrombinei, │ │ │ │ │ │ │a timpului de protrombină│ │ │ │ │ │ │a timpului total de │ │ │ │ │ │ │trombină și a │ │ │ │ │ │ │fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ │ │ │produși de degradare ai │ │ │ │ │ │ │fibrinei │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │ │ │ │ │ │limfatică │simptomatologie (astenie │ │ │ │ │ │cronică │fizică și psihică, │ │ │ │ │ │ │palpitații, dispnee); │ │ │ │ │ │ │adenopatie superficială; │ │ │ │ │ │ │hepato-splenomegalie; │ │ │ │ │ │ │semne legate de scăderea │ │ │ │ │ │ │imunității umorale și de │ │ │ │ │ │ │neutropenie: pneumonii cu│ │ │ │ │ │ │pneumococ, meningită, │ │ │ │ │ │ │alte infecții severe, │ │ │ │ │ │ │infecții cu Mycobacterium│ │ │ │ │ │ │Tuberculosis, cu anumiți │ │ │ │ │ │ │fungi (Candida, │ │ │ │ │ │ │Criptoccocus), virusuri │ │ │ │ │ │ │(herpes zoster, herpes │ │ │ │ │ │ │simplex). │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadii │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │- electroforeza │funcțională │ │ │încadrează │ │Stadiul 0 -│proteinelor: creșterea │ușoară în LLC│ │ │ │ │există │fracțiunii gamma; │std. zero │ │ │ │ │numai │- imunograma: anormală la├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │limfocitoză│aproximativ 50% dintre │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Stadiul I -│pacienții cu niveluri │funcțională │ │cel puțin │ │ │limfocitoză│mici de Ig G, Ig A, și │medie în LLC │ │jumătate │ │ │și │Ig M │std. I și II │ │ │ │ │adenopatie │- determinarea acidului ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │uric din ser: valori │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- leucoci- │peste 6 mg% la bărbați și│funcțională │ │totalitate │ │ │toză cu │peste 5 mg% la femei │accentuată în│ │ │ │ │limfocitoză│- testul Coombs direct – │LLC std. III │ │ │ │ │splenomega-│poate fi pozitiv la un ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │lie și/ sau│anumit procent de bolnavi│Deficiență │90-100% │Pierdută în│Gradul I │ │hepatomega-│= anemie hemolitică │funcțională │ │totalitate │ │ │lie adeno- │auto-imună │gravă în LLC │ │ │ │ │patie │- hemoleucograma – │std. IV │ │ │ │ │Stadiul III│creșterea numărului de │ │ │ │ │ │- Limfoci- │limfocite: 3 000/mmc – │ │ │ │ │ │toză │300 000/mmc │ │ │ │ │ │Anemie │- biopsia medulară: │ │ │ │ │ │Hepato- │celulele maligne au │ │ │ │ │ │splenomega-│aspect de limfocite mici,│ │ │ │ │ │lie, adeno-│mature │ │ │ │ │ │patii │- caracteristic pentru │ │ │ │ │ │Stadiul IV │LLC – prezența de │ │ │ │ │ │- Limfoci- │numeroase "umbre │ │ │ │ │ │toză │nucleare" │ │ │ │ │ │Trombocito-│ │ │ │ │ │ │penie │ │ │ │ │ │ │Adenopatie │ │ │ │ │ │ │Anemie │ │ │ │ │ │ │Hepatosple-│ │ │ │ │ │ │nomegalie │ │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Boli mieloproliferative cronice*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │granuloci- │- 40% dintre bolnavi nu │funcțională │ │ │încadrează │ │tară │prezintă semne sau │ușoară │ │ │ │ │cronică │simptome; │- în LGC cu │ │ │ │ │(LGC) │- simptomele sunt │remisiuni de │ │ │ │ │ │determinate de: │lungă durată │ │ │ │ │- LGC cu Ph│ – metabolismul crescut │clinice și │ │ │ │ │(+) pozitiv│(stare subfebrilă, │citologice │ │ │ │ │- LGC │anorexie, pierdere în │ │ │ │ │ │negativă, │greutate, transpirații │ │ │ │ │ │hematologic│nocturne) │ │ │ │ │ │tipică │ – anemie (oboseală │ │ │ │ │ │- LGC │psihică, sindrom depresiv│ │ │ │ │ │negativă, │dispnee, palpitații); │ │ │ │ │ │hematologic│ – splenomegalie │ │ │ │ │ │atipică │importantă (senzație de │ │ │ │ │ │- LGC a │disconfort în jumătatea │ │ │ │ │ │pacienților│stângă a abdomenului); │ │ │ │ │ │tineri │ – modificările │ │ │ │ │ │- Leucemia │trombocitelor (sângerări │ │ │ │ │ │cronică │spontane); │ │ │ │ │ │mielocitară│ – hipervâscozitate │ │ │ │ │ │Ph (-) │indusă de numărul mare de│ │ │ │ │ │negativă │leucocite (cefalee, │ │ │ │ │ │ │tulburări de echilibru, │ │ │ │ │ │ │ataxie, scăderea │ │ │ │ │ │ │acuității auditive). ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Examenul fizic poate │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │decela: │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │- splină nepalpabilă, dar│medie │ │jumătate │ │ │ │percutabilă sau splină │- în LGC cu │ │ │ │ │ │moderat mărită sau splină│evoluție │ │ │ │ │ │mare, dureroasă; │lentă, cu │ │ │ │ │ │- ficat moderat mărit, de│remisiuni │ │ │ │ │ │consistență elastică; │trecătoare, │ │ │ │ │ │- durerea sternului la │dar repetate,│ │ │ │ │ │percuție (țipătul │splină │ │ │ │ │ │sternal); │moderat │ │ │ │ │ │- echimoze la locuri de │mărită, │ │ │ │ │ │minimă presiune (brațe, │procentaj │ │ │ │ │ │coapse, zona poplitee); │crescut de │ │ │ │ │ │- artrita gutoasă; │blaști │ │ │ │ │ │- la examenul │ │ │ │ │ │ │oftalmologic – vene │ │ │ │ │ │ │dilatate. │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Examene paraclinice: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- hemoleucograma: │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- anemie normocromă, │accentuată în│ │ │ │ │ │normocitară │LGC cu număr │ │ │ │ │ │- leucocite: │mare de │ │ │ │ │ │50 000/mmc – 400 000/mmc │leucocite la │ │ │ │ │ │- trombocite – număr │debut, │ │ │ │ │ │variabil (normal sau │trombopenie │ │ │ │ │ │scăzut) │sau │ │ │ │ │ │- predomină neutrofilele,│trombocitoză │ │ │ │ │ │metamielocitele și │excesivă, │ │ │ │ │ │mielocitele │număr mare de│ │ │ │ │ │- caracteristic: │bazofile, │ │ │ │ │ │creșterea numărului total│splină foarte│ │ │ │ │ │de bazofile │mare, │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │dureroasă │ │ │ │ │ │leucocitară – scăzută sau│ │ │ │ │ │ │absentă │ │ │ │ │ │ │- concentrația serică a │ │ │ │ │ │ │vit. B(12) – crescută │ │ │ │ │ │ │- puncție sternală – │ │ │ │ │ │ │hipercelularitate, │ │ │ │ │ │ │hiperplazie a seriei │ │ │ │ │ │ │granulocitare │ │ │ │ │ │ │- teste citogenetice – │ │ │ │ │ │ │cromozom Ph 1 prezent │ │ │ │ │ │ │- punctie biopsie din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă – │ │ │ │ │ │ │conținutul în fibre de │ │ │ │ │ │ │reticulină crește odată │ │ │ │ │ │ │cu evoluția bolii │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Policitemia│Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │vera │- simptome – cefalee, │funcțională │ │ │încadrează │ │ │amețeli, tinitus, │ușoară în │ │ │ │ │ │astenie, insomnie, │faza de │ │ │ │ │ │tulburări vizuale și de │remisiune │ │ │ │ │ │echilibru, prurit │clinică și │ │ │ │ │ │generalizat, dispnee de │citologică │ │ │ │ │ │efort, crize anginoase, │ │ │ │ │ │ │claudicație intermitentă;│ │ │ │ │ │ │- tromboze venoase; │ │ │ │ │ │ │- tromboflebite │ │ │ │ │ │ │superficiale; │ │ │ │ │ │ │- tromboze arteriale; │ │ │ │ │ │ │- ulcere peptice; │ │ │ │ │ │ │- fenomene artritice │ │ │ │ │ │ │gutoase; │ │ │ │ │ │ │- manifestări hemoragice │ │ │ │ │ │ │(echimoze, epistaxis, │ │ │ │ │ │ │HDS, sângerări severe │ │ │ │ │ │ │intra- și postoperatorii)│ │ │ │ │ │ │- splenomegalia "în │ │ │ │ │ │ │armonică"; │ │ │ │ │ │ │- hepatomegalie – la │ │ │ │ │ │ │jumătate dintre pacienți.│ │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- hemoleucograma: Hb │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │(18-24 g/dl), număr de │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │eritrocite crescut, │medie │ │jumătate │ │ │ │- Ht crescut (47% la │- în faza │ │ │ │ │ │femei, 52% la bărbați), │fără │ │ │ │ │ │leucocitoză moderată │remisiune, cu│ │ │ │ │ │(<30 000 mmc, fără │complicații │ │ │ │formulă deviată, cu │moderate │ │ │ │ │ │bazofilie medie (1-3%), │(HTA, │ │ │ │ │ │trombocitoză │hemoragii sau│ │ │ │ │ │<1 000 mmc); │tromboze │ │ │ │- fosfataza alcalină │remise), cu │ │ │ │ │ │leucocitară -normală sau │splenomegalie│ │ │ │ │ │crescută; │moderată, cu │ │ │ │ │ │- concentrația serică a │saturație de │ │ │ │ │ │vit. B(12) – crescută │oxigen │ │ │ │ │ │(> 900pg/ml); │normală │ │ │ │ │ │- indice de vâscozitate │ │ │ │ │ │ │serică crescut; │ │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei│ │ │ │ │ │ │plasmatice și urinare – │ │ │ │ │ │ │scăzut ( │ │- acid uric – crescut │ │ │ │ │ │ │(> 10-11mg%); ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- punctie sternală (dacă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │diagnosticul nu este cert│funcțională │ │totalitate │ │ │ │- hiperplazia tuturor │accentuată │ │ │ │ │ │seriilor hematopoietice, │- cu sechele │ │ │ │ │ │mai ales eritroidă; │persistente │ │ │ │ │ │- saturația cu oxigen a │prin │ │ │ │ │ │sângelui arterial – │complicații │ │ │ │ │ │normală. │trombotice │ │ │ │ │ │N.B. Pentru diagnosticul │(neurologice,│ │ │ │ │ │clinic al Policitemiei │cardiace, │ │ │ │ │ │Vera, au fost propuse │hepatice) sau│ │ │ │ │ │următoarele criterii de │cu │ │ │ │ │ │orientare: │splenomegalie│ │ │ │ │ │Majore: │tumorală │ │ │ │ │ │- masă eritrocitară │ │ │ │ │ │ │crescută │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │- saturație în oxigen │funcțională │ │totalitate │ │ │ │normală în sângele │gravă │ │ │ │ │ │arterial │- PV cu │ │ │ │ │ │- splenomegalie │complicații │ │ │ │ │ │Minore: în absența │severe │ │ │ │ │ │splenomegaliei: │neurologice │ │ │ │ │ │leucocitoză și │sau cardiace,│ │ │ │ │ │trombocitoză, │care │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei│împiedică │ │ │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │de │ │ │ │ │ │leucocitară > 100 │autoservire │ │ │ │ │ │- nivelul seric al vit. │ │ │ │ │ │ │B(12) > 900pg/ml. │ │ │ │ │ │ │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ │ │diagnosticului sunt │ │ │ │ │ │ │necesare 3 criterii │ │ │ │ │ │ │majore sau 2 majore și 2 │ │ │ │ │ │ │minore. │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Tromboci- │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │temia │- parestezii la nivelul │funcțională │ │ │încadrează │ │hemoragică │degetelor │ușoară │ │ │ │ │(TH) │- tumefacția distală a │- în TH │ │ │ │ │esențială │falangelor de la plantă │aflată în │ │ │ │ │sau primară│- gangrene periferice la │faza de │ │ │ │ │ │degete │remisiune │ │ │ │ │ │- splenomegalie în fazele│clinică și │ │ │ │ │ │timpurii și, ulterior, │hematologică │ │ │ │ │ │atrofie splenică ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- sângerări recurente │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- accidente trombotice în│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │teritoriul venos și │medie │ │jumătate │ │ │ │arterial – AIT, cerebrale│- în TH cu │ │ │ │ │ │coronariene │complicații │ │ │ │ │ │- dezvoltarea unei anemii│trombotice │ │ │ │ │ │hipocrome severe (după o │și/sau │ │ │ │ │ │perioadă lungă de │hemoragice │ │ │ │ │ │evoluție) │remise și cu │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │remisiune │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │citologică │ │ │ │ │ │- Hb normală, masă ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │eritrocitară normală │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- trombocite peste │funcțională │ │totalitate │ │ │ │600 000/mmc │accentuată │ │ │ │ │ │- bazofile prezente │- în TH cu │ │ │ │ │ │- acidul uric – crescut │complicații │ │ │ │ │ │- LDH – moderat crescut │trombotice │ │ │ │ │ │- timpul de sângerare – │și/sau │ │ │ │ │ │prelungit │hemoragice │ │ │ │ │ │- biopsie medulară: │severe, cu │ │ │ │ │ │hiperplazie, absența │sechele │ │ │ │ │ │fibrozei extinse, │persistente, │ │ │ │ │ │depozite normale de fier │cu tromboci- │ │ │ │ │ │ │toză peste │ │ │ │ │ │ │600 000/mmc, │ │ │ │ │ │ │rezistentă la│ │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Mielofibro-│Elemente clinice: │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │za cu │1. splenomegalie moderată│funcțională │ │cel puțin │ │ │metaplazie │sau gigantă │medie │ │jumătate │ │ │mieloidă │2. hepatomegalie moderată│- în faza │ │ │ │ │(MMM) │sau gigantă (cu │proliferativă│ │ │ │ │ │circulație colaterală sau│fără │ │ │ │ │ │cu icter sau cu ascită în│complicații │ │ │ │ │ │cantitate moderată) │ │ │ │ │ │ │3. adenopatie (15-30% │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri) │ │ │ │ │ │ │4. semne generale de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │boală: anorexie, scădere │ │ │ │ │ │ │în greutate până la │ │ │ │ │ │ │cașexie, febră, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │transpirații nocturne │funcțională │ │totalitate │ │ │ │Elemente paraclinice: │accentuată │ │ │ │ │ │1. hemoleucograma: Hb │- în faza de │ │ │ │ │ │scăzută (8-10g/ dl), Ht │insuficiență │ │ │ │ │ │scăzut (22-30%), │medulară │ │ │ │ │ │reticulocite crescute │ │ │ │ │ │ │(5-10%), leucocite: │ │ │ │ │ │ │normale sau crescute │ │ │ │ │ │ │(până la 30 000/ mmc) sau│ │ │ │ │ │ │scăzute (2 000-4 000 mmc)│ │ │ │ │ │ │trombocite scăzute sau │ │ │ │ │ │ │normale, eritrocite – │ │ │ │ │ │ │aspect "în picătură", │ │ │ │ │ │ │număr crescut de bazofile│ │ │ │ │ │ │formula leucocitară │ │ │ │ │ │ │deviată la stânga │ │ │ │ │ │ │2. uricemia crescută │ │ │ │ │ │ │3. fosfataza alcalină │ │ │ │ │ │ │leucocitară crescută sau │ │ │ │ │ │ │normală sau scăzută │ │ │ │ │ │ │4. radiografia osoasă – │ │ │ │ │ │ │creștere a densității │ │ │ │ │ │ │osoase │ │ │ │ │ │ │5. biopsie medulară din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă: fibre de │ │ │ │ │ │ │reticulină, colagen, │ │ │ │ │ │ │fibroblaști cu zone mici │ │ │ │ │ │ │reziduale de hematopoieză│ │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ANEMII*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │feriprivă │Simptomele sunt evidente │funcțională │ │ │încadrează │ │ │când Hb scade sub 8g/dl │ușoară │ │ │ │ │ │și nu sugerează prin ele │- forme │ │ │ │ │ │însele deficiența de fier│ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │Pot apărea: │între 10-12 │ │ │ │ │ │- oboseală, iritabilitate│g%, TIBC ușor│ │ │ │ │ │palpitații, dispnee, │crescut cu │ │ │ │ │ │cefalee, amețeli; │răspuns │ │ │ │ │ │- disfagia localizată │imediat și │ │ │ │ │ │postcricoidiană; │persistent la│ │ │ │ │ │- leziuni ale cavității │tratament │ │ │ │ │ │bucale: stomatita │corespunzător│ │ │ │ │ │angulară, atrofia ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │papilelor linguale cu │ │ │ │ │ │ │variate grade de glosită;│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- atrofia mucoasei nazale│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │(ozena); │medie │ │jumătate │ │ │ │- modificări ale │- forme │ │ │ │ │ │unghiilor (la pacienți cu│moderate, cu │ │ │ │ │ │anemie severă): unghii │Hb între │ │ │ │ │ │friabile, plate, fără │8-10 g%, TIBC│ │ │ │ │ │luciu până la aspectul de│moderat │ │ │ │ │ │unghii în formă de │crescut cu │ │ │ │ │ │"linguriță"; │răspuns │ │ │ │ │ │- pervertirea gustului; │favorabil la │ │ │ │ │ │- ± splenomegalie. │tratament, │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │fără │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │complicații │ │ │ │ │ │ – scăderea VEM și HEM ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │(în funcție de gradul │ │ │ │ │ │ │deficienței de fier); │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │ – hematii palide, │funcțională │ │totalitate │ │ │ │hipocrome, cu diametrul │accentuată │ │ │ │ │ │redus (microcite) sau │- anemii │ │ │ │ │ │anizocitoză sau │severe cu Hb │ │ │ │ │ │poikilocitoză │sub 8 g%, cu │ │ │ │ │ │ – uneori, hematii "în │complicații │ │ │ │ │ │țintă"; │(tromboze, │ │ │ │ │ │ – Hb valoare scăzută; │hemoragii │ │ │ │ │ │ – număr absolut de │repetate, │ │ │ │ │ │reticulocite și leucocite│mielodis- │ │ │ │ │ │- normal; │plazii), │ │ │ │ │ │ – număr de trombocite – │forme ce │ │ │ │ │ │crescut inițial, apoi │necesită │ │ │ │ │ │trombopenie. │transfuzii │ │ │ │ │ │- puncția biopsie │frecvente │ │ │ │ │ │medulară – hiperplazie a │ │ │ │ │ │ │seriei roșii eritrocitare│ │ │ │ │ │ │(în general, nu este │ │ │ │ │ │ │utilă) │ │ │ │ │ │ │- concentrația plasmatică│ │ │ │ │ │ │a fierului -scăzută sub │ │ │ │ │ │ │50 æg/dl │ │ │ │ │ │ │- capacitatea totală de │ │ │ │ │ │ │legare a fierului (TIBC) │ │ │ │ │ │ │- crescută (> 400 æg/dl) │ │ │ │ │ │ │- test util pentru │ │ │ │ │ │ │diagnostic │ │ │ │ │ │ │- concentrația feritinei │ │ │ │ │ │ │- scăzută sub 10 æg/dl │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │megaloblas-│- tulburări │funcțională │ │ │încadrează │ │tică │gastrointestinale (greață│ușoară │ │ │ │ │ │vărsături, dispepsie, │- forme │ │ │ │ │ │constipație); │ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │- glosita Hunter: limba │între │ │ │ │ │ │roșie, netedă, cu un │10-12 g%, cu │ │ │ │ │ │luciu sticlos, dureroasă,│răspuns │ │ │ │ │ │uneori ulcerată; │imediat și │ │ │ │ │ │- uneori, stare │persistent la│ │ │ │ │ │subfebrilă, │tratament │ │ │ │ │ │hiperpigmentare la │corespunzător│ │ │ │ │ │nivelul mâinilor; ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- splenomegalie ușoară; │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- tegumente palide, cu │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │ușoară tentă subicterică;│medie │ │jumătate │ │ │ │- părul și unghiile – │- forme │ │ │ │ │ │friabile │moderate, cu │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │Hb între │ │ │ │ │ │- Hb inițial este normală│8-10g%, cu │ │ │ │ │ │scade odată cu evoluția │răspuns │ │ │ │ │ │bolii │favorabil la │ │ │ │ │ │- VEM crescut │tratament, │ │ │ │ │ │- puncția medulară – │fără │ │ │ │ │ │hipercelularitate │complicații │ │ │ │ │ │(megaloblaști, ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │metamielocite gigante) │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- nivelul seric al │funcțională │ │totalitate │ │ │ │vitaminei B12 – scăzut │accentuată │ │ │ │ │ │- bilirubina indirectă – │- anemii │ │ │ │ │ │crescută │severe, cu Hb│ │ │ │ │ │- LDH – crescut │sub 8g%, cu │ │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │ │(tromboze, │ │ │ │ │ │ │hemoragii │ │ │ │ │ │ │repetate, │ │ │ │ │ │ │mielodispla- │ │ │ │ │ │ │zii), forme │ │ │ │ │ │ │ce necesită │ │ │ │ │ │ │transfuzii │ │ │ │ │ │ │frecvente │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemii │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │hemolitice │- simptomatologie │funcțională │ │ │încadrează │ │ │nespecifică (astenie │ușoară │ │ │ │ │ │fizică și psihică, │- forme │ │ │ │ │ │dispnee, palpitații, │ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │dureri precordiale); │între │ │ │ │ │ │- paloare, icter │10-12 g%, cu │ │ │ │ │ │sclerotegumentar moderat,│răspuns │ │ │ │ │ │ulcere maleolare, │imediat și │ │ │ │ │ │deformații osoase; │persistent la│ │ │ │ │ │- splenomegalie │tratament │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │corespunzător│ │ │ │ │ │- hemoleucograma: Hb ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │scăzută, Ht scăzut, număr│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │de leucocite crescut │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │- mielograma: măduvă │medie │ │jumătate │ │ │ │hiperplazică │- forme │ │ │ │ │ │- bilirubina indirectă: │moderate, cu │ │ │ │ │ │crescută │Hb între │ │ │ │ │ │- urobilinogenul și │8-10%, cu │ │ │ │ │ │stercobilina – crescute │răspuns │ │ │ │ │ │- LDH – crescut │favorabil la │ │ │ │ │ │- hemosiderina urinară – │tratament, │ │ │ │ │ │crescută │fără │ │ │ │ │ │- haptoglobina serică – │complicații │ │ │ │ │ │crescută ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- testul Coombs direct și│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │indirect pozitiv, în caz │funcțională │ │totalitate │ │ │ │de anemie hemolitică │accentuată │ │ │ │ │ │autoimună │- anemii │ │ │ │ │ │ │severe, cu Hb│ │ │ │ │ │ │sub 8 g%, cu │ │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │ │(tromboze, │ │ │ │ │ │ │hemoragii │ │ │ │ │ │ │repetate, │ │ │ │ │ │ │mielodispla- │ │ │ │ │ │ │zii), forme │ │ │ │ │ │ │ce necesită │ │ │ │ │ │ │transfuzii │ │ │ │ │ │ │frecvente │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemiile │Se caracterizează prin │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aplastice │citopenie periferică și │deficiență │ │ │încadrează │ │ │medulară cu hipo- sau │ │ │ │ │ │Forme │acelularitate și măduvă │ │ │ │ │ │clinice: │grasă. │ │ │ │ │ │- acută │ │ │ │ │ │ │- cronică │Pot avea aspect de: │ │ │ │ │ │ │- anemie eritroidă pură │ │ │ │ │ │ │(eritroblastopenie), cu │ │ │ │ │ │ │reticulocite mai puțin de│ │ │ │ │ │ │1%; │ │ │ │ │ │ │- aplazie granulocitară │ │ │ │ │ │ │(agranulo-citoză în care │ │ │ │ │ │ │granulocitele sunt mai │ │ │ │ │ │ │puțin de 500/ml; │ │ │ │ │ │ │- aplazie │ │ │ │ │ │ │megacariocitară, în care │ │ │ │ │ │ │trombocitele sunt sub │ │ │ │ │ │ │20 000/ml. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Complicații: anemie, │ │ │ │ │ │ │infecții, hemoragii, │ │ │ │ │ │ │mielodisplazie, leucemie │ │ │ │ │ │ │acută în fazele tardive │ │ │ │ │ │ │ale bolii, de obicei după│ │ │ │ │ │ │remisiune, hemoglobinurie│ │ │ │ │ │ │paroxistică nocturnă. │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │În formele cronice, care │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │necesită transfuzii │funcțională │ │ │încadrează │ │ │repetate, pot apărea │ușoară în │ │ │ │ │ │hemosideroza cu ciroză │formele │ │ │ │ │ │hepatică, DZ, │ușoare sau în│ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă, │remisiuni │ │ │ │ │ │tulburări de ritm și │totale ale │ │ │ │ │ │conducere. │acestora │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │ │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │ │medie în │ │jumătate │ │ │ │ │formele │ │ │ │ │ │ │medii, fără │ │ │ │ │ │ │tendință la │ │ │ │ │ │ │evoluție, │ │ │ │ │ │ │fără │ │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │ │sau în fazele│ │ │ │ │ │ │de remisiune │ │ │ │ │ │ │parțială │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │ │accentuată în│ │ │ │ │ │ │formele │ │ │ │ │ │ │severe, cu │ │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │ │grave, în │ │ │ │ │ │ │forme ce │ │ │ │ │ │ │necesită │ │ │ │ │ │ │transfuzii │ │ │ │ │ │ │repetate, │ │ │ │ │ │ │atât în │ │ │ │ │ │ │perioada │ │ │ │ │ │ │activă a │ │ │ │ │ │ │bolii, cât și│ │ │ │ │ │ │2 ani după │ │ │ │ │ │ │obținerea │ │ │ │ │ │ │unei │ │ │ │ │ │ │remisiuni │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │ │gravă în │ │ │ │ │ │ │formele │ │ │ │ │ │ │severe, cu │ │ │ │ │ │ │ciroză │ │ │ │ │ │ │hepatică │ │ │ │ │ │ │și/sau DZ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘BOLILE SISTEMULUI LIMFOID*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Hodgkin │- ganglioni grupați cu │funcțională │ │ │încadrează │ │Cuprinde 4 │consistență crescută, │ușoară │ │ │ │ │stadii: │nedureroși │- în │ │ │ │ │- Std. I │- uneori febră ondulantă,│remisiuni │ │ │ │ │(IE) │transpirații profuze, │complete │ │ │ │ │= afectarea│prurit generalizat ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │unui singur│- alteori, tuse în chinte│ │ │ │ │ │ganglion │repetate, durere toracică│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │sau a unei │dispnee, osteoartropatia │funcțională │ │cel puțin │ │ │singure │hipertrofică, dureri │medie │ │jumătate │ │ │structuri │osoase rezistente la │- în boala │ │ │ │ │extragan- │analgezice, leziuni │Hodgkin, cu │ │ │ │ │glionare │neurologice, sindrom de │remisiune │ │ │ │ │- Std. II │venă cavă superioară │incompletă │ │ │ │ │(2E) │- scădere ponderală, ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │= afectarea│prurit │ │ │ │ │ │a 2 sau mai│ │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │mulți │Localizare: │funcțională │ │totalitate │ │ │ganglioni │- ganglioni superficiali │accentuată │ │ │ │ │de aceeași │- ganglioni mediastinali │- în boala │ │ │ │ │parte a │sau hilari, sub diafragmă│Hodgkin în │ │ │ │ │diafragmu- │- splină, ficat, pleură, │evoluție, în │ │ │ │ │lui, │pericard, măduvă osoasă │perioadele de│ │ │ │ │cu/fără │ │acutizare │ │ │ │ │afectarea │Elemente paraclinice: │(cel puțin │ │ │ │ │unui organ │- hemoleucogramă: │6 luni de la │ │ │ │ │visceral │- anemie moderată, │inițierea │ │ │ │ │prin conti-│normocromă cu sideremie │tratamentului│ │ │ │ │guitate │scăzută │fazei acute),│ │ │ │ │- Std. III │- număr de leucocite – │în │ │ │ │ │= afectarea│ușor crescut, cu deviere │complicații │ │ │ │ │ganglioni- │la stânga │viscerale │ │ │ │ │lor supra- │- eozinofilie moderată ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │și subdia- │- număr de monocite – │ │ │ │ │ │fragmatici │crescut │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │- III S – │- limfopenie absolută │funcțională │ │totalitate │ │ │cu afectare│(L – 1 000 limf./mmc) │gravă │ │ │ │ │splenică, │- trombocitozămoderată │- formele │ │ │ │ │hilară, │- VSH – crescut │diseminate cu│ │ │ │ │celiacă sau│- biopsie medulară, │cașexie │ │ │ │ │ganglioni │ganglionară │neoplazică, │ │ │ │ │portali │- detectarea celulei │în care │ │ │ │ │- III 2 – │Reed-Stenberg │capacitatea │ │ │ │ │cu │- teste funcționale │de │ │ │ │ │afectarea │hepatice – creșterea │autoservire │ │ │ │ │ganglioni- │fracțiunii α(2) a │este pierdută│ │ │ │ │lor para- │globulinelor │ │ │ │ │ │aortici, │(electroforeza │ │ │ │ │ │iliaci, │proteinelor) │ │ │ │ │ │mezenterici│- radiografie toracică/CT│ │ │ │ │ │- Std. IV -│abdominal │ │ │ │ │ │cu │- creșterea nivelului │ │ │ │ │ │afectarea │seric al: acidului │ │ │ │ │ │ganglioni- │lactic, LDH, FA, ă │ │ │ │ │ │lor sau a │globulinelor, proteinei C│ │ │ │ │ │structuri- │reactive, â(2) microglo- │ │ │ │ │ │lor │bulinei │ │ │ │ │ │limfoide de│ │ │ │ │ │ │ambele │ │ │ │ │ │ │părți ale │ │ │ │ │ │ │diafragmu- │ │ │ │ │ │ │lui, cu de-│ │ │ │ │ │ │terminare │ │ │ │ │ │ │obligatorie│ │ │ │ │ │ │și extra- │ │ │ │ │ │ │ganglionară│ │ │ │ │ │ │(măduvă │ │ │ │ │ │ │osoasă, │ │ │ │ │ │ │ficat, │ │ │ │ │ │ │plămân │ │ │ │ │ │ │etc.) │ │ │ │ │ │ │= afectarea│ │ │ │ │ │ │unuia sau a│ │ │ │ │ │ │două organe│ │ │ │ │ │ │care nu │ │ │ │ │ │ │sunt │ │ │ │ │ │ │limfoide: │ │ │ │ │ │ │ficat, │ │ │ │ │ │ │măduvă │ │ │ │ │ │ │osoasă, │ │ │ │ │ │ │pleură, │ │ │ │ │ │ │pericard. │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Limfoamele │Face parte din sindromul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Non- │limfoproliferativ cronic.│funcțională │ │ │încadrează │ │Hodgkiniene│Elemente clinice: │ușoară │ │ │ │ │Prezintă 4 │- febră, pierdere │- în forme cu│ │ │ │ │stadii │ponderală, adeno-patii │celule mici │ │ │ │ │(v.b. │(70% dintre cazuri), │cu remisiune │ │ │ │ │Hodgkin) │splenomegalie (30%), │de durată │ │ │ │ │ │hepatomegalie (30-50%); │crescută │ │ │ │ │ │- histologic, se recunosc├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │LNH cu limfocite mici, cu│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │evoluție lentă de câțiva │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │ani, sau cu limfoblaști │medie │ │jumătate │ │ │ │și evoluție agresivă – │- în │ │ │ │ │ │malignă │remisiuni │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │incomplete și│ │ │ │ │ │- hemoleucogramă │de durată mai│ │ │ │ │ │- biopsia măduvei osoase,│scurtă, mai │ │ │ │ │ │ganglionară │ales în │ │ │ │ │ │- radiografie toracică │formele cu │ │ │ │ │ │- CT abdominal + pelvin, │malignitate │ │ │ │ │ │cerebral │medie și mare│ │ │ │ │ │- analiza citogenetică ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- markeri fenotipici de │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │suprafață │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- imunofenotipare │accentuată │ │ │ │ │ │- PRC │- în formele │ │ │ │ │ │- LDH, FA │cu remisiuni │ │ │ │ │ │- aciduric │incomplete de│ │ │ │ │ │- â(2) microglobulină │scurtă durată│ │ │ │ │ │- electroforeză │cele rapid │ │ │ │ │ │ │evolutive (în│ │ │ │ │ │ │special LNH │ │ │ │ │ │ │cu │ │ │ │ │ │ │malignitate │ │ │ │ │ │ │mare), în │ │ │ │ │ │ │determinări │ │ │ │ │ │ │viscerale ale│ │ │ │ │ │ │bolii │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │ │severă │ │ │ │ │ │ │- în invazii │ │ │ │ │ │ │medulare, │ │ │ │ │ │ │hepatice, ale│ │ │ │ │ │ │sistemului │ │ │ │ │ │ │nervos │ │ │ │ │ │ │central care │ │ │ │ │ │ │împiedică │ │ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘GAMAPATII MONOCLONALE*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Mielomul │Elemente clinice: │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │multiplu │- durere osoasă la │deficiență │ │ │încadrează │ │Stadiile │nivelul coloanei ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │bolii: │vertebrale, fracturi │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- I. Hb: │patologice (coaste, bazin│funcțională │ │ │încadrează │ │10 g%, Ca │etc.) │ușoară │ │ │ │ │seric │- insuficiență renală │- bolnavii în│ │ │ │ │normal, │cronică │std. I în │ │ │ │ │leziuni │- semne și simptome ale │remisiune │ │ │ │ │osoase │anemiei │după │ │ │ │ │absente, │- infecții recurente │tratament │ │ │ │ │IgG <5 g%,│bacteriene și virale ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │IgA <3 g %│- semne sistemice legate │deficiență │ 50-69% │pierdută │gradul iii │ │lanțuri │de hipercalcemie, │funcțională │ │cel puțin │ │ │ușoare <│anorexie, vărsături, │medie │ │jumătate │ │ │4 g/24h │letargie, stupoare, comă,│- bolnavi în │ │ │ │ │- II. În- │tulburări de ritm cardiac│std. II cu │ │ │ │ │termediară │ireversibile │fracturi │ │ │ │ │(între │- neuropatie periferică │consolidate │ │ │ │ │I-III) │și a neuronilor │corect, cu │ │ │ │ │- III. Hb │vegetativi, macroglosie, │anemie │ │ │ │ │<8 g%, │cardio-megalie, diaree, │ușoară, cu │ │ │calciu │sindrom de tunel carpian │afectare │ │ │ │ │seric > │- sindrom de │renală │ │ │ │ │12 mg% / │hipervâscozitate: │incipientă │ │ │ │ │24 de ore │tulburări neurologice, ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │- leziuni │modificări FO, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │osoase │manifestări hemoragice și│funcțională │ │totalitate │ │ │avansate │insuficiență cardiacă │accentuată │ │ │ │ │- valori │- sindrom hemoragipar (la│- bolnavi în │ │ │ │ │mari ale │1% dintre pacienți) │st. III, cu │ │ │ │ │componentei│ │complicații │ │ │ │ │M: │Elemente paraclinice: │osoase, │ │ │ │ │- IgG > │- hemoleucograma: anemie,│renale, │ │ │ │ │7g/dl │trombocitopenie, │infecțioase │ │ │ │ │- IgA <│neutropenie │etc. │ │ │ │ │5g/dl │- fosfataza alcalină – ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │- lanțuri │crescută │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ușoare > │- acid uric – crescut │funcțională │ │totalitate │ │ │12g/24h │- VSH accelerat │gravă │ │ │ │ │A – fără │- Ig A, Ig G – migrează │- bolnavi cu │ │ │ │ │B – cu │ca o bandă groasă │sindrom de │ │ │ │ │insufici- │(banda M) │compresiune │ │ │ │ │ență renală│- mielograma – puncția │medulară sau │ │ │ │ │ │sternală este obligatorie│paralizii sau│ │ │ │ │ │- procent crescut de │insuficiență │ │ │ │ │ │plasmocite │renală gravă,│ │ │ │ │ │- electroforeza serului +│ceea ce │ │ │ │ │ │imunelectroforeza │conduce la │ │ │ │ │ │ │pierderea │ │ │ │ │ │ │capacității │ │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala │Elemente clinice: │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Waldenstrom│- astenie neobișnuită, │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │pierdere în greutate, │medie │ │jumătate │ │ │ │stare de rău general, ce-│- în perioada│ │ │ │ │ │falee, tulburări de │de remisiune,│ │ │ │ │ │vedere, amețeli │în forme cu │ │ │ │ │ │- paloare, uneori │anemie │ │ │ │ │ │subicter, elemente │moderată, cu │ │ │ │ │ │peteșiale │determinări │ │ │ │ │ │- adenopatie generalizată│viscerale │ │ │ │ │ │- hepatosplenomegalie │reduse │ │ │ │ │ │moderată ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- neuropatie periferică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- surditate instalată │funcțională │ │totalitate │ │ │ │brusc │accentuată │ │ │ │ │ │- afectare pulmonară │- în forme │ │ │ │ │ │(infiltrate izolate sau │avansate, cu │ │ │ │ │ │confluente, pleurezie) │sindroame │ │ │ │ │ │- malabsorbție │hemoragice │ │ │ │ │ │- diaree │care duc la │ │ │ │ │ │- macroglosie │anemii │ │ │ │ │ │- aspect hipocratic al │pronunțate, │ │ │ │ │ │degetelor │în forme │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │complicate cu│ │ │ │ │ │- hemograma: │insuficiență │ │ │ │ │ │ – VSH crescut │renală sau │ │ │ │ │ │ – anemie normocromă sau │cardiacă │ │ │ │ │ │hipocromă │ │ │ │ │ │ │ – număr de leucocite │ │ │ │ │ │ │normal sau scăzut │ │ │ │ │ │ │<4 000 mmc │ │ │ │ – limfocitozămoderată │ │ │ │ │ │ │ – număr trombocite │ │ │ │ │ │ │normal sau scăzut │ │ │ │ │ │ │- puncția sternală – │ │ │ │ │ │ │hipocelularitate, │ │ │ │ │ │ │infiltrat limfoid │ │ │ │ │ │ │- biopsie măduvă din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă │ │ │ │ │ │ │- hipocelularitate │ │ │ │ │ │ │- imunograma: gamopatie │ │ │ │ │ │ │monoclo-nală de tip Ig M │ │ │ │ │ │ │- examen FO: hemoragii, │ │ │ │ │ │ │exsudate și congestie │ │ │ │ │ │ │venoasă │ │ │ │ │ │ │- examen sumar de urină: │ │ │ │ │ │ │hematurie, proteine │ │ │ │ │ │ │Bence-Jones (în 50% │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri) │ │ │ │ │ │ │- posibilitatea apariției│ │ │ │ │ │ │anemiei hemolitice │ │ │ │ │ │ │autoimune cu test Coombs │ │ │ │ │ │ │pozitiv │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘SINDROAME HEMORAGIPAREA) De cauză trombocitară*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Purpura │Se caracterizează prin │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │trombocito-│trombocitopenie imună │funcțională │ │ │încadrează │ │penică │cauzată de anticorpii │ușoară │ │ │ │ │idiopatică │antitrombocitari. │- bolnavi în │ │ │ │ │(PTI) │Elemente clinice: │remisiune │ │ │ │ │ │sângerări cutaneo-mucoase│completă, cu │ │ │ │ │ │absența splenomegaliei. │trombocite │ │ │ │ │ │Megacariocite sunt │mai mult de │ │ │ │ │ │normale sau crescute în │150 000/mmc │ │ │ │ │ │măduva osoasă. La un ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │număr de trombocite │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │> 100 000/mmc nu apar │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │sângerări. │medie │ │jumătate │ │ │ │Între 30 000-50 000/mmc │- bolnavi cu │ │ │ │ │ │apar sângerări la traume │remisiune │ │ │ │ │ │minime, iar când │incompletă, │ │ │ │ │ │trombocitele sunt │cu trombocite│ │ │ │ │ │<30 000 mmc pot apărea │între │ │ │ │sângerări cutaneo-mucoase│70000-150 000│ │ │ │ │ │spontane. Când │/mmc │ │ │ │ │ │trombocitele sunt ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │<10 000 mmc apare │deficiență │ 70-89% │pierdută în│gradul ii │ │ │sindromul hemoragic │funcțională │ │totalitate │ │ │ │generalizat, cu risc │accentuată │ │ │ │ │ │crescut de hemoragii în │- bolnavi cu │ │ │ │ │ │SNC. │tablou clinic│ │ │ │ │ │Investigații: │sever, cu │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │trombocite │ │ │ │ │ │ – număr de trombocite – │<50 000 mmc,│ │ │ │ │20 000-80 000/mmc │cu sângerări │ │ │ │ │ │ – Hb – scăzută │la traume │ │ │ │ │ │(11 g/dl- 10 g/dl) │minime sau │ │ │ │ │ │ – număr reticulocite – │spontan │ │ │ │ │ │ușor crescut │ │ │ │ │ │ │ – număr crescut de │ │ │ │ │ │ │megacariocite tinere (de │ │ │ │ │ │ │4-8 ori) │ │ │ │ │ │ │ – examenul măduvei │ │ │ │ │ │ │osoase │ │ │ │ │ │ │ – determinarea │ │ │ │ │ │ │anticorpilor antitrombo- │ │ │ │ │ │ │citari │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘B) Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulării*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Hemofilia │Se caracterizează prin │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │(A sau B) │deficit de factor VIII în│funcțională │ │ │încadrează │ │Forme │85% dintre cazuri – │ușoară │ │ │ │ │clinice: │hemofilia A sau de factor│- bolnavi cu │ │ │ │ │- ușoară, │IX, în 15% dintre cazuri │forme ușoare │ │ │ │ │cu factor │- hemofilia B. │de boală, cu │ │ │ │ │VIII sau IX│Elemente clinice: │factor de │ │ │ │ │între 5-25%│hemoragii la traumatisme,│coagulare │ │ │ │ │- medie, cu│hematoame, hemartroze │<5%, │ │ │ │ │factor VIII│ │- 4-5 │ │ │ │ │sau IX │Investigații: │hemoragii │ │ │ │ │între 2-5% │- hemoleucograma │intraarticu- │ │ │ │ │- severă, │- timp de sângerare │lare tratate │ │ │ │ │cu factori │- timp de protrombină │anual │ │ │ │ │VIII sau │- teste specifice pentru ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │IX≤1% │factorul VIII și factorul│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │IX │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │ │medie │ │jumătate │ │ │ │ │- bolnavi cu │ │ │ │ │ │ │formă medie │ │ │ │ │ │ │de boală, cu │ │ │ │ │ │ │factor de │ │ │ │ │ │ │coagulare <5%│ │ │ │ │ │ │- cu │ │ │ │ │ │ │artropatie │ │ │ │ │ │ │cronică │ │ │ │ │ │ │hemofilică în│ │ │ │ │ │ │cel puțin o │ │ │ │ │ │ │articulație │ │ │ │ │ │ │- cu cel │ │ │ │ │ │ │puțin 4 │ │ │ │ │ │ │episoade │ │ │ │ │ │ │hemoragice │ │ │ │ │ │ │intraarticu- │ │ │ │ │ │ │lare pe an │ │ │ │ │ │ │documentate │ │ │ │ │ │ │- sau cu │ │ │ │ │ │ │minimum o │ │ │ │ │ │ │articulație │ │ │ │ │ │ │țintă │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ │ │ │- forme │ │ │ │ │ │ │severe │ │ │ │ │ │ │(factor <1%)│ │ │ │ │ │ │- cu │ │ │ │ │ │ │artropatie │ │ │ │ │ │ │cronică │ │ │ │ │ │ │hemofilică cu│ │ │ │ │ │ │limitare │ │ │ │ │ │ │funcțională a│ │ │ │ │ │ │mișcărilor │ │ │ │ │ │ │articulare de│ │ │ │ │ │ │30% în cel │ │ │ │ │ │ │puțin o │ │ │ │ │ │ │articulație │ │ │ │ │ │ │de membru │ │ │ │ │ │ │- episoade │ │ │ │ │ │ │hemoragice │ │ │ │ │ │ │amenințătoare│ │ │ │ │ │ │de viață │ │ │ │ │ │ │(intracere- │ │ │ │ │ │ │brale, intra-│ │ │ │ │ │ │abdominale, │ │ │ │ │ │ │ruptură de │ │ │ │ │ │ │splină etc.) │ │ │ │ │ │ │- sinovecto- │ │ │ │ │ │ │mie sau │ │ │ │ │ │ │protezare │ │ │ │ │ │ │articulară │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ │ │- forma │ │ │ │ │ │ │severă cu │ │ │ │ │ │ │factor <1% │ │ │ │ │ │ │- hemofilici │ │ │ │ │ │ │care se află │ │ │ │ │ │ │în cărucior │ │ │ │ │ │ │- anchiloze │ │ │ │ │ │ │sau semian- │ │ │ │ │ │ │chiloze care │ │ │ │ │ │ │necesită │ │ │ │ │ │ │ajutor pentru│ │ │ │ │ │ │activitățile │ │ │ │ │ │ │uzuale │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Alte │ │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │sindroame │ │funcțională │ │cel puțin │ │ │hemoragice │ │medie │ │jumătate │ │ │prin │ │ │ │ │ │ │deficit de │ │ │ │ │ │ │factori │ │ │ │ │ │ │plasmatici │ │ │ │ │ │ │ai │ │ │ │ │ │ │coagulării:│ │ │ │ │ │ │a) deficit │- hipo- sau afirinogenia │ │ │ │ │ │de factor I│(evoluție benignă) │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │deficit de │- hipoprotrombinemia │ │ │ │ │ │factor II │(evoluție benignă) │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │b) sindrom │- hipoproaccelerina, │ │ │ │ │ │Owren │evoluție în general │ │ │ │ │ │ │benignă │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │c) parahe- │- hemoragii articulare │ │ │ │ │ │mofilia │mai puțin importante │ │ │ │ │ │Alexander │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │d) boala │- evoluție benignă │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │von Wille- │ │funcțională │ │ │încadrează │ │brand, │ │ușoară │ │ │ │ │boala │ │- în situația│ │ │ │ │Stuart- │ │în care nu │ │ │ │ │Prower, │ │apar │ │ │ │ │deficiența │ │complicații │ │ │ │ │Rosenthal │ │ │ │ │ │ │și defici- │ │ │ │ │ │ │ența │ │ │ │ │ │ │Hageman │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │e) defici- │- în general benignă, dar│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul I │ │ența de │pot apărea hemoragii │funcțională │ sau │totalitate │ │ │factor XIII│intracraniene grave │accentuată │90-100% │ │ │ │(FSF) │ │sau gravă │ │Pierdută în│Gradul II │ │ │ │- în situația│ │totalitate │ │ │ │ │hemoragiilor │ │ │ │ │ │ │intracraniene│ │ │ │ │ │ │în raport cu │ │ │ │ │ │ │intensitatea │ │ │ │ │ │ │și sechelele │ │ │ │ │ │ │acestora │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala Von │Reprezintă deficiența │Deficiența │ │ │ │ │Willebrand │ereditară a factorului │funcțională │ │ │ │ │(BvW) │von Willebrand. Acesta │este │ │ │ │ │ │asigură adeziunea │determinată │ │ │ │ │ │plachetelor la colagenul │de frecvența │ │ │ │ │ │subendotelial dezgolit și│și │ │ │ │ │ │transportul și │intensitatea │ │ │ │ │ │stabilitatea în plasmă a │accidentelor │ │ │ │ │ │factorului VIII al │trombotice, │ │ │ │ │ │coagulării (VIII C). Se │de │ │ │ │ │ │manifestă prin evenimente│teritoriile │ │ │ │ │ │hemoragice diverse: │venoase │ │ │ │ │ │muco-cutanate în formele │afectate de │ │ │ │ │ │ușoare ale bolii, │manifestările│ │ │ │ │ │hemartroze sau hematoame │clinice │ │ │ │ │ │profunde în formele │specifice, de│ │ │ │ │ │severe. Hemoragii severe │tratamentul │ │ │ │ │ │apar după traume sau │anticoagulant│ │ │ │ │ │intervenții chirurgicale.│de fond ce │ │ │ │ │ │Diagnosticul se sprijină │predispune la│ │ │ │ │ │pe asocierea TS alungit, │evenimente │ │ │ │ │ │scăderea nivelurilor │hemoragice, │ │ │ │ │ │factorului VIII C și a │de sechele │ │ │ │ │ │factorului von Willebrand│induse de │ │ │ │ │ │deficiența agregării │accidente │ │ │ │ │ │plachetare în prezența │trombotice │ │ │ │ │ │Ristocetinei. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │Investigații: │funcțională │ │ │încadrează │ │ │- nivelul plasmatic al │ușoară │ │ │ │ │ │factorului von Willebrand│- în cazuri │ │ │ │ │ │- timpul de sângerare │asimptomatice│ │ │ │ │ │- activitatea factorului │cu modificări│ │ │ │ │ │VIII │hematologice │ │ │ │ │ │ │de mică │ │ │ │ │ │ │intensitate │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │ │ușoară │ │ │ │ │ │ │- în situația│ │ │ │ │ │ │unor │ │ │ │ │ │ │evenimente │ │ │ │ │ │ │hemoragice │ │ │ │ │ │ │mucocutanate │ │ │ │ │ │ │ce survin rar│ │ │ │ │ │ │și răspund │ │ │ │ │ │ │prompt la │ │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │ │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │ │medie │ │jumătate │ │ │ │ │- în care │ │ │ │ │ │ │episoadele │ │ │ │ │ │ │hemoragice │ │ │ │ │ │ │survin │ │ │ │ │ │ │relativ │ │ │ │ │ │ │frecvent, dar│ │ │ │ │ │ │răspund │ │ │ │ │ │ │favorabil la │ │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ │ │ │- în hemora- │ │ │ │ │ │ │gii severe ce│ │ │ │ │ │ │survin după │ │ │ │ │ │ │traumatisme │ │ │ │ │ │ │minore, în │ │ │ │ │ │ │hemartoze sau│ │ │ │ │ │ │hematoame │ │ │ │ │ │ │profunde │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Trombofilii│Tromboze unice sau │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ereditare │recurente (venoase și/sau│funcțională │ │cel puțin │ │ │(primare) │arteriale) sau │medie │ │jumătate │ │ │sau │predispoziții pentru │- cu tromboze│ │ │ │ │dobândite │accidente trombotice, │de │ │ │ │ │ │generate de o stare │intensitate │ │ │ │ │ │latentă și permanentă, de│redusă, unice│ │ │ │ │ │hipercoagulabilitate │sau recurente│ │ │ │ │ │plasmatică de cauză │care nu lasă │ │ │ │ │ │ereditară. │sechele │ │ │ │ │ │Mutațiile genetice │durabile │ │ │ │ │ │implică: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- anomalii ale unor │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │factori de coagulare │funcțională │ │totalitate │ │ │ │(mutația genei trombinei │accentuată │ │ │ │ │ │la poziția G 202 10 și a │- în │ │ │ │ │ │genei factorului V la │accidente │ │ │ │ │ │poziția CGA 1691 – │trombotice │ │ │ │ │ │factorul V Leiden și │repetate, în │ │ │ │ │ │rezistența la proteina C │cele ce │ │ │ │ │ │activată; │implică │ │ │ │ │ │- deficiența │teritorii │ │ │ │ │ │inhibitorilor naturali ai│venoase │ │ │ │ │ │coagulării (proteina C, │profunde, în │ │ │ │ │ │proteina S, antitrombina │forme cu │ │ │ │ │ │III, cofactorul II al │necroză │ │ │ │ │ │heparinei, │cutanată │ │ │ │ │ │trombomodulina); ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- anomalii ale lizei │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │cheagului (disfibrinoge- │funcțională │ │totalitate │ │ │ │nemia, deficiența plasmi-│gravă │ │ │ │ │ │nogenului și a │- în │ │ │ │ │ │inhibitorului său); │accidente │ │ │ │ │ │- hiperhomocisteinemia. │trombotice cu│ │ │ │ │ │Accidentele trombotice │sechele │ │ │ │ │ │pot afecta preponderent │durabile (în │ │ │ │ │ │teritorii venoase │special │ │ │ │ │ │profunde (cav inferior, │cerebrale) │ │ │ │ │ │mezenteric, cerebral, │care │ │ │ │ │ │renal, hepatic). │împiedică │ │ │ │ │ │Manifestările clinice │autoservirea │ │ │ │ │ │particulare (purpura │ │ │ │ │ │ │fulminans neonatală sau │ │ │ │ │ │ │necroza cutanată indusă │ │ │ │ │ │ │de warfarină) au fost │ │ │ │ │ │ │înregistrate în │ │ │ │ │ │ │deficiențele PC și PS. │ │ │ │ │ │ │După diagnostic, │ │ │ │ │ │ │pacienții trebuie │ │ │ │ │ │ │anticoagulați toată │ │ │ │ │ │ │viața. │ │ │ │ │ │ │Investigații: │ │ │ │ │ │ │- timp de coagulare │ │ │ │ │ │ │- homocisteinemia │ │ │ │ │ │ │- proteina C, proteina S,│ │ │ │ │ │ │AT III antitrombina III │ │ │ │ │ │ │- activitatea factorului │ │ │ │ │ │ │V Leiden. │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Status │Fără complicații │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │post-trans-│(apreciate de medicul │funcțională │ │cel puțin │ │ │plant(auto-│curant) │medie │ │jumătate │ │ │sau │ │ │ │ │ │ │allotrans- │ │ │ │ │ │ │plant) │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Status │Se remarcă trombocitope- │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │post- auto-│nie (ușoară-moderată) sau│funcțională │ │totalitate │ │ │sau │leucopenie │accentuată │ │ │ │ │allotrans- │(ușoară-moderată) sau │ │ │ │ │ │plant de │anemie (ușoară-moderată) │ │ │ │ │ │celule Stem│ │ │ │ │ │ │hematopoie-│ │ │ │ │ │ │tice, în │ │ │ │ │ │ │care │ │ │ │ │ │ │hematopoie-│ │ │ │ │ │ │za post- │ │ │ │ │ │ │transplant │ │ │ │ │ │ │este cu │ │ │ │ │ │ │defect │ │ │ │ │ │ │(grefare cu│ │ │ │ │ │ │defect) │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Status post│Complicațiile: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │auto- sau │- Cataracta secundară │funcțională │ │totalitate │ │ │allotrans- │corticoterapiei și/sau │gravă │ │ │ │ │plant de │iradierii corporale │ │ │ │ │ │celule Stem│totale. │ │ │ │ │ │hematopoie-│- Complicații neurologice│ │ │ │ │ │tice, în │tardive secundare │ │ │ │ │ │care există│iradierii craniene, │ │ │ │ │ │complicații│chimioterapiei │ │ │ │ │ │legate de │intratecale sau │ │ │ │ │ │regimul de │neurotoxicității unor │ │ │ │ │ │condiționa-│medicamente. │ │ │ │ │ │re │- Disfuncții endocrine │ │ │ │ │ │ │secundare condiționării │ │ │ │ │ │ │(iradierii corporale │ │ │ │ │ │ │totale): hipotiroidie de │ │ │ │ │ │ │diverse grade, tiroidita │ │ │ │ │ │ │sau neoplasmul tiroidian,│ │ │ │ │ │ │insuficiența gonadală │ │ │ │ │ │ │(ovariană). │ │ │ │ │ │ │- Disfuncții pulmonare, │ │ │ │ │ │ │cardiace, hepatice și/sau│ │ │ │ │ │ │renale considerate a fi │ │ │ │ │ │ │secundare procedurii │ │ │ │ │ │ │(tratamentului și/sau │ │ │ │ │ │ │regimului de │ │ │ │ │ │ │condiționare). │ │ │ │ │ │ │- Boală malignă a cărei │ │ │ │ │ │ │apariție poate fi legată │ │ │ │ │ │ │de procedura de │ │ │ │ │ │ │transplantare (iradiere │ │ │ │ │ │ │corporală totală, │ │ │ │ │ │ │deficiența imună │ │ │ │ │ │ │secundară transplantării,│ │ │ │ │ │ │infecții, imunosupresia).│ │ │ │ │ │ │- Hematopoieza post- │ │ │ │ │ │ │transplant cu defect = │ │ │ │ │ │ │bi- sau pancitopenie │ │ │ │ │ │ │moderat-severă │ │ │ │ │ │ │(trombocitopenie, │ │ │ │ │ │ │leucopenie sau anemie │ │ │ │ │ │ │care necesită transplant │ │ │ │ │ │ │substitutiv lunar) prin │ │ │ │ │ │ │hipoplazie medulară, din │ │ │ │ │ │ │cauza unui grefon │ │ │ │ │ │ │insuficient în ceea ce │ │ │ │ │ │ │privește cantitatea de │ │ │ │ │ │ │celule Stem conținute. │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘8. APARATUL MUSCULOSCHELETALI. SECHELELE POSTTRAUMATICEFracturi, luxații, distrugeri ale părților moi:– redori;– anchiloze;– pseudoartroze;– sindrom algoneurodistrofic;– amputații;– traumatismele vertebro-medulare.REDORILE ARTICULAREDiagnosticul clinic se stabilește pe baza:– examenului clinic;– testării articulare;– examenului radiologic.Diagnosticul pozitiv:– reducerea mișcărilor active și pasive (se va consulta tabelul de la sfârșitul capitolului);– modificarea de tonus muscular;– imaginea radiologică.Membrele superioare ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare strânsă de cot │Deficiență │ 20-25% │Păstrată │Se recomandă │ │ │manipulație │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare strânsă scapulo-│Deficiență │ 30-40% │Păstrată │Idem │ │humerală unilateral │manipulație │ │ │ │ │ │ușoară │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘Membrele inferioare ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare de gleznă unila-│Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Se recomandă │ │teral │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare strânsă de │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │gleznă bilateral │funcțională │ │cel puțin │Se recomandă │ │ │medie │ │jumătate │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare strânsă de │Deficiență │ 50-69% │Idem │Gradul III │ │genunchi sau șold │funcțională │ │ │Se recomandă │ │unilateral │medie │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare strânsă de │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │genunchi bilateral │funcțională │ │totalitate │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Redoare strânsă de șold │Deficiență │ 90-99% │Idem │Gradul I │ │bilateral │funcțională │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘ANCHILOZELETermenul de anchiloză presupune abolirea totală a mișcărilor într-o articulație.Termenul de anchiloză provine din grecescul: "curbat" – deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulației se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulația.Termenul este parțial corect, deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator), excepție făcând articulația cotului.Simptomatologie: pierderea mișcărilor în articulația respectivă.Examenul radiologic este edificator. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloza cotului │Deficiență │ 20-25% │Păstrată │Se recomandă │ │ │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloza umărului │Deficiență │ 30-40% │Păstrată │Se recomandă │ │ │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză gleznă │Deficiență │ 20-30% │Păstrată │Se recomandă │ │unilaterală │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză gleznă │Deficiență │ 50% │Pierdută │Gradul III │ │bilaterală │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │medie │ │jumătate │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză genunchi │Deficiență │ 50% │Idem │Gradul III │ │unilateral │funcțională │ │ │ │ │ │medie │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză șold │Deficiență │ 60% │Idem │Gradul III │ │unilateral │funcțională │ │ │ │ │ │medie │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză șold cu │Deficiență │ 70% │Pierdută în│Gradul II │ │redoare strânsă │funcțională │ │totalitate │ │ │genunchi │accentuată │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză de genunchi │Deficiență │ 90% │Pierdută în│Gradul I │ │bilateral │funcțională │ │totalitate │ │ │ │gravă │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloză șold bilateral│Deficiență │ 95% │Pierdută în│Gradul I │ │ │funcțională │ │totalitate │ │ │ │gravă │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘* În cazul anchilozelor în poziții vicioase: cot în rectitudine, șold în flexum și/sau rotație și/sau abducție/adducție, genunchi în flexum, picior equin etc., de la caz la caz, în funcție de posibilitatea realizării mersului și ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior.PSEUDOARTROZATrebuie făcută distincția dintre:1. Întârzierea în consolidare – care este o stare tranzitorie;2. Pseudoartroza – care reprezintă o stare definitivă.Se pot distinge:1. – Pseudoartroza liberă sau flotantă;2. – Pseudoartroza strânsă sau fibroasă;3. – Pseudoartroza fibro-sinovială (cu excesivă mobilitate a fragmentelor ce demonstrează o organizare a țesuturilor mai complexă).Semne clinice:– mobilitate anormală în focarul de fractură după terminarea tratamentului de imobilizare (după 4-5 luni).– mișcarea este practic nedureroasă;– mobilitatea anormală – în aproximativ toate planurile;Examenul radiologic – semnificativ: lipsa consolidării.Membrele superioare ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Pseudoartroză oase │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Se recomandă │ │antebraț │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Pseudoartroză humerus │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Se recomandă │ │ │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Pseudoartroză humerus │Deficiență │ 50% │Pierdută │Gradul III │ │(cu scurtare peste 5 cm)│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │medie │ │jumătate │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘Membrele inferioare ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Pseudoartroza oaselor │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Se recomandă │ │degetelor piciorului │funcțională │ │ │schimbarea │ │ │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Pseudoartroză oase │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │gambă sau coapsă (cu │funcțională │ │cel puțin │Se recomandă │ │scurtare sub 7 cm) │medie │ │jumătate │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Pseudoartroză oase gambă│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │sau coapsă (cu scurtare │funcțională │ │totalitate │Se recomandă │ │peste 7 cm) │accentuată │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘Pseudoartrozele beneficiază de intervenții chirurgicale corectoare. Până la practicarea intervenției chirurgicale sau, în cazurile inoperabile ca urmare a unor complicații locale sau a bolilor somatice asociate, bolnavii pot fi încadrați într-un grad de invaliditate.AMPUTATIILEDiagnosticul clinic complet trebuie să conțină următoarele elemente:– cauza amputației;– data amputației;– nivelul amputației;– lateralitatea (dreaptă, stângă, bilaterală);– starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci când e cazul);– situația protezării (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menționarea tipului de proteză.Criterii de diagnostic funcționalÎn cazul amputațiilor, criteriile de evaluare a deficienței (de manipulație sau /și locomotorii) și de încadrare în grad de invaliditate trebuie să țină seama de:1. nivelul amputației;2. cauza care a condus la indicația de amputație;3. starea bontului și eficiența protezării.1. Nivelul amputației:Membrele superioare ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa prin amputație a │Deficiență de │ 20-30% │Nu se încadrează. │ │2-3 degete (în afara │manipulație │ │Se recomandă │ │policelui) │ușoară │ │schimbarea locului │ │ │ │ │de muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa ultimelor falange │Deficiență de │ 25% │Nu se încadrează. │ │de la toate degetele de │manipulație │ │Se recomandă │ │la o mână │ușoară │ │schimbarea locului │ │ │ │ │de muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa prin amputație a │Deficiență de │ 30-40% │Nu se încadrează. │ │4 degete de la o mână │manipulație │ │Se recomandă │ │(în afara policelui) │ușoară │ │schimbarea locului │ │ │ │ │de muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa policelui │Deficiență de │ 30% │Nu se încadrează. │ │unilateral │manipulație │ │Se recomandă │ │ │ușoară │ │schimbarea locului │ │ │ │ │de muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa unui police cu │Deficiență de │ 40% │Nu se încadrează. │ │metacarpianul respectiv │manipulație │ │Se recomandă │ │ │ușoară │ │schimbarea locului │ │ │ │ │de muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa ultimelor falange │Deficiență de │ 40% │Nu se încadrează. │ │de la toate degetele │manipulație │ │Se recomandă │ │ambelor mâini │ușoară │ │schimbarea locului │ │ │ │ │de muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa policelui │Deficiență de │ 50% │Gradul III │ │bilateral │manipulație │ │ │ │ │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa a 4 degete (în │Deficiență de │ 50% │Gradul III │ │afara policelui) │manipulație │ │ │ │bilateral │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa degetelor de la o │Deficiență de │ 50% │Gradul III │ │mână │manipulație │ │ │ │ │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Dezarticulație radio- │Deficiență de │ 55% │Gradul III │ │carpiană │manipulație │ │ │ │ │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația unilaterală de│Deficiență de │ 60-69% │Gradul III │ │antebraț la diferite │manipulație │ │ │ │nivele │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Dezarticulație de cot │Deficiență de │ 70% │Gradul II │ │ │manipulație │ │ │ │ │accentuată │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația unilaterală de│Deficiență de │ 70-79% │Gradul II │ │braț la diferite nivele │manipulație │ │ │ │ │accentuată │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Dezarticulație │Deficiență de │ 80% │Gradul II │ │scapulo-humerală │manipulație │ │ │ │ │accentuată │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația unui membru │Deficiență de │ 80-89% │Gradul II │ │superior cu reducerea │manipulație │ │ │ │prehensiunii │accentuată │ │ │ │contralateral │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsa tuturor degetelor │Deficiență de │ 90% │Gradul I │ │de la ambele mâini │manipulație │ │ │ │ │gravă │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația unui membru │Deficiență de │ 90-100%│Gradul I │ │superior asociată cu │manipulație │ │ │ │redori strânse ale │gravă │ │ │ │articulației membrului │ │ │ │ │controlateral │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația ambelor membre│Deficiență de │ 100% │Gradul I │ │superioare (de la │manipulație │ │ │ │diferite nivele) │gravă │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────────────┘N.B. Pentru bolnavii cu amputații la nivelul membrului superior drept sau pentru bolnavii stângaci cu amputații la nivelul membrului superior stâng, se vor acorda 6-12 luni de pensionare Gradul II de invaliditate, timp necesar pentru reeducarea gestualității.Membrele inferioare ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație totală sau │Deficiență │ 20-25% │Nu se încadrează. │ │parțială a degetelor de │funcțională │ │Se recomandă │ │la unul sau de la ambele│ușoară │ │schimbarea locului │ │picioare │(Se vor evalua│ │de muncă │ │ │tulburările │ │ │ │ │secundare.) │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație tip Lisfranck │Deficiență │ 35% │Idem │ │(tarso-metatarsiană) │funcțională │ │ │ │ │ușoară │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație tip Chopart │Deficiență │ 40% │Idem │ │(intratarsiană) │funcțională │ │ │ │ │ușoară │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație bilaterală tip│Deficiență │ 50% │Gradul III │ │Lisfranck │funcțională │ │ │ │ │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație bilaterală tip│Deficiență │ 60% │Gradul III │ │Chopart │funcțională │ │ │ │ │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație de gambă │Deficiență │ 50-59% │Gradul III │ │unilateral (la orice │funcțională │ │ │ │nivel) │medie │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație la nivelul l/3│Deficiență │ 60-69% │Gradul III │ │prox. a coapsei (bont │funcțională │ │ │ │minim de 7 cm) │medie │ │ │ │unilateral │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație coapsă (bont │Deficiență │ 70% │Gradul II │ │mai mic de 7 cm); bont │funcțională │ │ │ │greu protezabil; │accentuată │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație unilaterală │Deficiență │ 70-89% │Gradul II │ │membrul inferior │funcțională │ │ │ │asociată cu redori și │accentuată │ │ │ │calusuri vicioase │ │ │ │ │controlateral │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Dezarticulație de șold │Deficiență │ 80% │Gradul II │ │unilaterală │funcțională │ │ │ │ │accentuată │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputație bilaterală a │Deficiență │ 90% │Gradul I │ │membrelor pelvine de la │funcțională │ │ │ │nivelul gambelor cu │gravă │ │ │ │imposibilitatea │ │ │ │ │realizării │ │ │ │ │ortostatismului fără │ │ │ │ │cârje │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația gambei │Deficiență │ 90% │Gradul I │ │asociată cu amputația │funcțională │ │ │ │coapsei controlaterale │gravă │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Amputația transpelviană │Deficiență │ 90% │Gradul I │ │(inter-ilio-abdominală) │funcțională │ │ │ │unilaterală │gravă │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsă prin amputație a │Deficiență │ 90% │Gradul I │ │ambelor coapse │funcțională │ │ │ │ │gravă │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsă prin │Deficiență │ 90-100%│Gradul I │ │dezarticulație a unui │funcțională │ │ │ │membru inferior asociată│gravă │ │ │ │cu anchiloza membrului │ │ │ │ │inferior controlateral │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤ │Lipsă prin │Deficiență │ 100% │Gradul I │ │dezarticulație a unui │funcțională │ │ │ │membru inferior asociată│gravă │ │ │ │cu amputația sau │ │ │ │ │dezarticulația unui │ │ │ │ │membru superior │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────────────┘2. Cauza care a condus la indicația de amputațieÎn cazul amputațiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, se vor consulta și criteriile de evaluare de la capitolele aferente afecțiunilor cauzale, ținându-se cont și de faptul că deficiența somatică și cea locomotorie se pot potența reciproc, accentuând gradul de invaliditate.Amputațiile cauzate de boli vasculare periferice justifică încadrarea cel puțin în gradul II de invaliditate, întrucât survin în stadii avansate ale bolii vasculare și sunt dificil de protezat (se vor consulta și criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice).3. Starea bontului și eficiențaprotezării:Deficiența funcțională în cazul amputației de membru inferior se apreciază în raport cu posibilitățile bolnavului de a purta proteza. Starea bontului este deosebit de importantă pentru a evalua șansa amputatului deafi protezat sau nu.În cazul membrelor inferioare, pentru a putea fi eficient protezat, bontul de amputație trebuie să îndeplinească următoarele criterii:– să aibă o lungime suficientă;– să aibă o formă cât mai regulată;– să nu prezinte proeminențe osoase și să fie bine acoperit de mușchi;– să fie fără exces de părți moi;– să fie nedureros, fără nevroame;– să fie acoperit cu tegumente indemne, cu cicatrici vindecate, suple, neretractile, fără plastii sensibile și friabile, fără leziuni dermatologice;– să nu prezinte tulburări circulatorii.Un bont scurt, cu cicatrici vicioase, cu calus vicios, cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient, determinând un grad mai mare de invaliditate.În cazul în care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios, va fi îndrumat către o secție de ortopedie pentru refacerea bontului. Dacă există contraindicații medicale pentru intervenția chirurgicală (afecțiuni grave cardio-respiratorii, renale etc.), bontul neprotezabil determină o agravare a deficienței funcționale, care poate justifica încadrarea într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputație.Cazurile cu amputații de membre inferioare neprotezate din motive obiective, neimputabile pacientului, în funcție de imposibilitatea realizării mersului și ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant se pot încadra într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputație, până la realizarea protezării.În cazul amputațiilor recente de membre inferioare, în funcție de imposibilitatea realizării mersului și ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant, deficientul poate fi încadrat într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputație, pe o perioadă de un an, timp necesar pentru achiziționarea protezelor (provizorii, ulterior definitive) și a altor dispozitive medicale necesare, precum și pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive.TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARETraumatismele vertebro-medulare închise și deschise ocupă în tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fracțiune de aproximativ 0,7-1 %.Din punct de vedere lezional, există două mari grupe:1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite și mielice;2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice (după Putti).Din multiplele încercări de clasificare de utilitate practică, certă este cea a Institutului "Rizzoli" prezentată la cea de-a XXXIII-a reuniune anuală a Societății Franceze de Ortopedie.Această clasificare împarte leziunile în trei grupe mari, inițiale:I. Fracturi de corp vertebral:a)fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme; … b)fracturi cominutive; … c)fracturi parcelare. … II. Fracturi de arc posterior:a)fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare); … b)fracturi de lame; … c)fracturi de pediculi. … III. Fracturi – luxații (cu sau fără leziuni disco-ligamentare), care nu au alt cuprins decât pura noțiune enunțată.În fața unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic și aspectul clinic – urmărit în evoluția sa.Importanța atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitol dominant în patologia traumatismelor rahidiene, prezența sau absența lor tranșează net două aspecte, două atitudini terapeutice și încadrări diferențiate în grade de invaliditate.Consecințele lezării medulo-rahidiene:1. Consecința IMEDIATA: șocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activităților spinale, având caractertranzitoriu. Durează 1-6 săptămâni.2. Consecințele PRECOCE: sunt independente de șocul spinal, dar în directă dependență de leziunea medulară. Sunt aceleași în toate segmentele medulare:– sindrom senzitiv și motor remanent;– tulburări vezicale subformă de retenție;– tulburări intestinale și anorectale;– tulburări alefuncțiilor genitale;– tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii);– tulburări trofice.3. Consecințe TARDIVE:– deficit senzitiv și motor rezidual;– tulburări metabolice și de nutriție;– tulburări viscerale;– tulburări psihice.Sistematizând sinoptic, distingem:I. Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegieII. Sindroame neurologice parțiale, între care distingem: Sindromul Brown-Sequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut și sindroame neurologice particulare.III. Sindrom radicular – care cuprinde, pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.Diagnosticul clinic pozitiv se stabilește ținând cont de:– examenul clinic neurologic;– examenul radiologic:– discografie;– flebografie;– arteriografie;– examenul tomografic;– examenul IRM;– electromiografiei;– examenul LCR. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloza unui segment │Deficiență │ 25-30% │Păstrată │Se recomandă │ │de coloană (osteosinteză│funcțională │ │ │schimbarea │ │posttraumatică) │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloza sau redori │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Se recomaandă │ │strânse pe segmente mari│funcțională │ │cel puțin │schimbarea │ │(cu tulburări │medie │ │jumătate │locului de │ │ventilatorii medii) │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Anchiloze cu deformări │Deficiență │ 70-80% │Pierdută în│Gradul II │ │mari (cifoze-cifoscolio-│funcțională │ │totalitate │ │ │ze cu tulburări │accentuată │ │ │ │ │ventilatorii medii-ac- │ │ │ │ │ │centuate) │ │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcțional și capacitatea de muncă se vor stabili după criteriile pentru afecțiunile neurologice.II. SECHELELE POST OA-TBC; MORB POTTTBC evoluează ciclic în trei faze:I. Faza de însămânțare;II. Faza distructivă;III. Faza de cicatrizare și anchiloză.Diagnosticul clinic și stadiul afecțiunii se stabilesc de către unitățile teritoriale ale secției anti TBC.Diagnosticul funcțional se va aprecia în raport cu stadiul afecțiunii, respectiv cu încadrarea în grupele de dispensarizare.Toate afecțiunile TBC osteoarticulare în evoluție generează o deficiență funcțională accentuată și se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:– TBC – OA scapulohumerală;– TBC – OA cot;– TBC – OA radiocarpiană;– TBC – OA sacroiliacă;– TBC – OA coxofemurală;– TBC – OA genunchi;– TBC – OA tibiotarsiană și intratarsiană.Sechelele – anchiloze și redorile strânse – se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori – Anchiloze.Sechele Morb PottSe recomandă:– examen clinic;– testarea coloanei;– probe ventilatorii;– EKG;– examen radiologic. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Osteosinteza unui │Deficiență │ 25-30% │Păstrată │Se recomandă │ │segment de coloană │funcțională │ │ │schimbarea │ │(2-3-4 vertebre) │ușoară │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Osteosinteza unui │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │segment mare (5-6-7 │funcțională │ │cel puțin │Se recomandă │ │vertebre) │medie │ │jumătate │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Osteosinteză pe coloană │Deficiență │ 70-80% │Pierdută în│Gradul II │ │deformată │funcțională │ │totalitate │ │ │(cifoscoliotică, cu │accentuată │ │ │ │ │tulburări ventilatorii) │ │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘III. OSTEONECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURALEste o afecțiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulației arteriale într-un segment al osului.Cea mai frecventă localizare este capul femural.Alte localizări: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral și fragmente izolate de os.Criterii pentru diagnosticul clinic:– durere spontană și provocată;– redoare algică a articulației șoldului;– mers șchiopătat.Examenele de laborator sunt neconcludente.Diagnosticul de certitudine:– examen radiologic;– scintigrafie osoasă;– tomografie computerizată;– I.R.M. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Necroză aseptică de cap │Deficiență │ 50-59% │Păstrată │Gradul III │ │femural confirmată │funcțională │ │ │Se recomandă │ │(unilateral) │ușoară │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Necroză aseptică de cap │Deficiență │ 60-69% │Pierdută │Gradul III │ │femural unilateral în │funcțională │ │cel puțin │Se recomandă │ │evoluție cu distrucție │medie │ │jumătate │schimbarea │ │CF │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Necroză aseptică de cap │Deficiență │ 70-89% │Idem │Gradul II │ │femural confirmată │funcțională │ │ │ │ │(bilaterală) în evoluție│accentuată │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATEOsteomielita este o boală generală, cu evoluție și forme clinice diferențiate.Termenul de osteomielită a fost introdus de Lannelongue, care presupunea că leziunea de început este infecția măduvei osului.Formele clinice pot fi:– forme acute:– forma hipertoxică;– forma septicemică;– forma piogenă – cu modificări prevalent locale;– osteomielita cronică de la început;– osteomielită acută cronicizată.Diagnosticul se stabilește pe:– tabloul clinic: local și general;– tabloul sanguin – leucocitoză;– VSH;– însămânțare din secreția locală;– examenul radiologic – care ne arată: distracție osoasă, eventual cu sechestru și osteoporoză perifocală. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Osteomielită cronică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │fistulizată │globală │ │totalitate │ │ │ │accentuată │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘SUPURATIILE OSOASE POSTTRAUMATICE– osteite post-traumatice acute cronicizate;– osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început.Diagnosticul clinic:– fistule remanente unice sau multiple, cu sau fără alterarea părților moi.– examenul radiologic – fistulografic este concludent. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Supurații osoase │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │fistulizate │funcțională │ │totalitate │ │ │ │accentuată │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘V. DEFORMATIILE COLOANEI VERTEBRALEAcestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorfă, ajunsă la maturitate.Diagnosticul clinic se stabilește pe baza:– examenului clinic;– testării mobilității coloanei;– examenului radiologic.Diagnosticul pozitiv are în vedere examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Scolioză, cifoscolioză │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Se recomandă │ │cu grad de curbură sub │funcțională │ │ │schimbarea │ │60° (cu tulburări │ușoară │ │ │locului de │ │ventilatorii mici) │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Scolioză, cifoscolioză │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │cu grad de curbură peste│funcțională │ │cel puțin │Se recomandă │ │60° (cu tulburări │medie │ │pe jumătate│schimbarea │ │ventilatorii mici-medii)│ │ │ │locului de │ │și fără tulburări │ │ │ │muncă │ │neurologice │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Scolioză, cifoscolioză │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cu grad de curbură peste│funcțională │ │totalitate │ │ │60°, cu tulburări │accentuată │ │ │ │ │neurologice: para-pareză│ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Scolioză cu grad de │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │curbură peste 60°, cu │funcțională │ │totalitate │ │ │tulburări neurologice – │gravă │ │ │ │ │paraplegie │ │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘VI. ARTROPLASTIA DE ȘOLD CU PROTEZA TOTALA. ComplicațiiEvaluând favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie să aibă în vedere și să nu subestimeze complicațiile ce pot surveni în timpul și după executarea artroplastiei.Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca, în final, să se poată realiza o cât mai corectă apreciere a deficienței funcționale.Complicațiile pot fi: intraoperatorii, secundare și tardive.I. Complicațiile intraoperatorii, legate de tehnică:1. perforarea fundului cotilului;2. perforarea diafizei femurale;3. leziunea nervului sciatic sau femural.II. Complicații secundare legate de o tehnică imperfectă (neadaptată):1. hematomul postoperator;2. infecția postoperatorie;3. luxația capului protezei;4. insuficiența mușchilor fesieri și abductori în statică și mers;5. complicații generale: tromboemboliile.III. Complicații tardive:1. Osiflcările heterotope (după Brooker):a)– osificări insulare în părțile moi periarticular; … b)– punți osoase incomplete; … c)– punți osoase complete – anchiloză. … 2. Decimentarea aseptică, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Descrisă pentru prima dată de Harris (l976), această complicație se manifestă prin:– reapariția durerii la nivelul șoldului, cu iradiere spre genunchi;– fenomene claudicative cu limitarea mișcărilor.Diagnosticul radiologic:– osteoliză segmentară: lizereu de radiotransparență periprotetică, progresiv;– osteoliză lacunară – când apare o geodă metafizar sau diafizar, ce crește progresiv.3. Fractura femurului – poate surveni în orice moment, dar mai ales după un număr de ani.4. Degradarea pieselor femurale survine drept consecință a "oboselii" materialului, în special a pieselor de oțel în situația decimentării sau a unui defect de fabricație. ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate/ │ │ │ │adaptivă│ │Observații │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Artroplastie de șold cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │redoare algică prin │funcțională │ │cel puțin │Se recomandă │ │osificări heterotope │medie │ │pejumătate │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Artroplastie de șold cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │decimentare (osteoliză │funcțională │ │totalitate │ │ │progresivă) │accentuată │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤ │Artroplastie de șold │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │algică prin degradarea │funcțională │ │totalitate │ │ │pieselor femurale │accentuată │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘VII. MALFORMAȚII CONGENITALE– membre toracale:– luxație congenitală a umărului;– agenezie – degete, mână, antebraț;– sindactilie.– membre pelvine:– displazia luxantă a șoldului;– coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana;– aplazii de femur;– genu varum, genu valgus, genu recurvatum;– picior strâmb congenital – varus – valgus – talus – cavus.– coloană vertebrală:A. de origine medulară:a)siringomielie și hidromielie, … b)malformații vasculare; … c)chist dermoid și epidermoid. … B. de origine vertebrală:a)sindrom Klippel-Feil; … b)sindrom de coastă cervicală; … c)sacralizarea vertebrei L5; … d)angiom vertebral. … C. mixte;a)spina bifida. … Diagnosticul funcțional se va stabili în raport cu tulburările funcționale – anchiloze, redori, scurtări, membre balante, tulburări neurologice.TABELcu mișcările, pozițiile fiziologice șipozițiile funcționale în anchiloze șiredori strânse ale principalelor articulații ┌────────────────┬────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┐ │Denumirea │Amplitudinea fiziologică│Deficiență medie. │Poziția │ │articulației │ │Mobilitate de: │funcțională în│ │ │ │ │anchiloze și │ │ │ │ │redori strânse│ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Coloana │Flex. = 0°-60° │ 30° │ 0°-30° │ │cervicală │Ext. = 0°-50° │ 25° │ 0°-10° │ │ │Încl. lat. stg. = 0°-40°│ 15° │ 0°-15° │ │ │Incl. lat. dr. = 0°-40° │ 15° │ 0°-15° │ │ │Rotație stg. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │ │ │Rotație dr. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Coloana dorso- │Flex. = 0°-95° │ 15° │ 0°-15° │ │lombară │Ext. = 0°-35° │ 15° │ 0°-15° │ │ │Încl. lat. stg. = 0°-40°│ 15° │ 0°-15° │ │ │Încl. lat. dr. = 0°-40° │ 15° │ 0°-15° │ │ │Rotație stg. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │ │ │Rotație dr. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Scapulo-humerală│Anteduc. = 0°-170° │ 70° │ 0°-15° │ │ │Retroduc. = 0°-35° │ 0° │ 0°-10° │ │ │Abd. = 0°-85° │ 40° │ 0°-20° │ │ │Add. = 0°-45° │ 30° │ 0°-0° │ │ │Rotație int. = 0°-90° │ 0° │ 0°-10° │ │ │Rotație ext. = 0°-90° │ 0° │ 0°-10° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Cot │Flex. = 0°-140° │ 45° │ 90°-125° │ │ │Pron. = 0°-90° │ 45° │ 0°-45° │ │ │Supin. = 0°-90° │ 45° │ 0°-45° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Mână (pumn) │Flex. = 0°-85° │ 40° │ 0°-40° │ │ │Ext. = 0°-85° │ 30° │ 0°-30° │ │ │Înclin. uln. = 0°-40° │ – │ 0°-20° │ │ │Înclin. rad. = 0°-20° │ – │ 0°-15° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Police │Flex. = 0°-90° │ 40° │ 0°-45° │ │Metacarpofalan- │Ext. = 0°-0° │ – │ – │ │giană │Abd. = 0°-60° │ 10° │ 0°-10° │ │ │Opoziție = 0 cm │ 2 cm │ – │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Interfalangiana │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 0°-10° │ │1 │Ext. = 0°-0° │ – │ 0°-10° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Index │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 35°-35° │ │Mediu │Ext. = 0°-0° │ – │ – │ │Inelar │ │ │ │ │Auricular │ │ │ │ │Metacarpofalan- │ │ │ │ │giană │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Interfalangiana │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 35°-35° │ │1 │Ext. =0°-0° │ – │ – │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Interfalangiana │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 0°-45° │ │2 │Ext. = 0°-0° │ – │ – │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Coxofemurală │Flex. = 0°-130° │ 45° │ 0°-15° │ │ │Ext. = 0°-25° │ – │ 0°-5° │ │ │Abd. = 0°-45° │ 15° │ 0°-10° │ │ │Add. = 0°-30° │ – │ 0°-5° │ │ │Rotație int. = 0°-40° │ – │ 0°-5° │ │ │Rotație ext. = 0°-60° │ – │ 0°-5° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Genunchi │Flex. = 0°-145° │ 45° │ 0°-10° │ ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤ │Gleznă │Flex. plantară = 0°-50° │ 15° │ 0°-0° │ │ │Flex. dorsală = 0°-20° │ 10° │ 0°-5° │ │ │Abd. = 0°-25° │ 15° │ 0°-10° │ │ │Add. = 0°-45° │ 10° │ 0°-10° │ └────────────────┴────────────────────────┴───────────────────┴──────────────┘9. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC,DIAGNOSTICUL FUNCȚIONAL ȘI AL CAPACITĂȚIIDE MUNCĂ ÎN BOLILE REUMATISMALEBolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 2l de clase mari de boli, conform Clasificației Statistice Internaționale a Maladiilor și Problemelor conexe de Sănătate (C.I.M. în română și franceză, ICD în engleză).Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al mușchilor și ale sistemului conjunctiv.Principalele boli invalidante:I. Poliartrita reumatoidăII. Spondilartritele seronegative:1. Spondilartrita anchilozantă.2. Artritele reactive (SindromulReiter-Fiessinger-Leroy).3. Artropatiapsoriazică.4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă, Boala Crohn.5. Boala Whiple.III. Lupusul eritematos sistemicIV. Sclerodermia sistemicăV. Polimiozitele și dermatomiozitaVI. Vasculitele. Poliarterita nodoasă și alte vasculite: Angeita alergică și granulomatoasă (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala BehcetVII. Boala mixtă a țesutului conjunctivVIII. Sindromul SjogrenIX. Artritele microcristaline și dismetabolice:1. Guta.2. Condrocarcinoza (Pseudoguta).3. Alte artropatii microcristaline.X. Bolile articulare degenerative:1. Coxartroza.2. Gonartroza.3. Artrozele piciorului.4. Artrozele mâinii.5. Spondiloza cervicală și lombară.6. Spondiloza hiperostozantă.XI. Bolile reumatismale abarticulare1. Bolile reumatismale abarticulare difuze:a)Fibromialgia (fibrozita); … b)Sindromul durerii miofasciale. … 2. Bolile reumatismale abarticulare localizate:a)Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat, pseudoparalitic); … b)Periartrita coxofemurală; … c)Distrofia simpatică reflexă; … d)Boala Dupuytren; … e)Boala Ledderhose. … I. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.)SAU ARTRITA REUMATOIDĂ COD DE BOALĂ 628, DUPĂ C.I.M.Diagnosticul de Poliartrită reumatoidă se susține pe criteriile ACR (revizuite în 1987), după Arnett și colaboratorii.– Investigațiile de laborator necesare pentru susținerea diagnosticului de PR și pentru urmărirea evoluției bolii sunt: VSH, Proteina C reactivă (cantitativ), factorii reumatoizi, anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (AC anti CCP);– Examenul radiologie standard;– Ecografia articulară;– Rezonanța magnetică nucleară (de rezervă);– Scintigrafia osteo-articulară (de rezervă, numai în cazuri selecționate).Aprecierea capacității funcționale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii și de alterările structurale osteo-articulare.Există deci o incapacitate cauzată de inflamație (potențial reversibilă) și alta determinată de alterările structurale consecutive (frecvent definitivă).Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: număr de articulații dureroase și tumefiate, redoare matinală, evaluare globală a activității bolii (VAS medic și pacient), niveluri reactanți de fază acută (VSH, CRP cantitativ), indici compoziți validați (DAS 28), factori prognostici (niveluri Ac anti CCP și niveluri serice factori reumatoizi).Diagnosticul stadiului alterării structurale se bazează pe scorul radiografic Sharp (în varianta modificată de Van der Heijde sau de Genant), al eroziunilorjuxtaarticulare și de îngustare a spațiului articular și poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker, care prezintă corelație cu deficitul funcțional. ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Poliartrită reumatoidă │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │precoce sau artrita │deficiență │ │ │încadrează │ │nediferentiată │funcțională │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Poliartrită reumatoidă la │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │debut (după criteriile │funcțională │ │ │încadrează │ │Steinbroker) │ușoară │ │ │ │ │Clasa funcțională 1 – │ │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │completă, cu posibilitatea │ │ │ │ │ │de a exercita normal │ │ │ │ │ │profesia │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Poliartrită reumatoidă │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │st. I (după criteriile │funcțională │ │cel puțin │ │ │Steinbroker) = moderat │medie │ │jumătate │ │ │activă │ │ │ │ │ │Clasa funcțională 2 = │ │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │normală, cu excepția │ │ │ │ │ │handicapului durerii și │ │ │ │ │ │redorii la una sau mai │ │ │ │ │ │multe articulații │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. Poliartrită reumatoidă │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în│Gradul II │ │st. II (după criteriile │funcțională │ │totalitate │ │ │Steinbrocker) = moderat │accentuată │ │ │ │ │activă │ │ │ │ │ │Clasa funcțională 2 – │ │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │redusă, prezentând │ │ │ │ │ │handicapul durerii și │ │ │ │ │ │redorii la una sau mai │ │ │ │ │ │multe articulații │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. Poliartrită reumatoidă │Deficiență │ 80-89% │Pierdută în│Gradul II │ │st. II/III = moderat activă│funcțională │ │totalitate │ │ │Clasa funcțională 2 – │accentuată │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │redusă, cu afectarea │ │ │ │ │ │semnificativă a mobilității│ │ │ │ │ │articulare, reducerea │ │ │ │ │ │capacității de deplasare │ │ │ │ │ │și/sau a gesticii uzuale │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. Poliartrită reumatoidă │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │st. III (sever) după │funcțională │ │de muncă și│Necesită │ │criteriile Steinbroker │gravă │ │autoservire│îngrijire și│ │Clasa funcțională 3 = │ │ │pierdută în│supraveghere│ │capacitate funcțională mult│ │ │totalitate │din partea │ │limitată, permițând │ │ │ │altei │ │bolnavului numai o mică │ │ │ │persoane │ │parte din ocupațiile │ │ │ │ │ │casnice și de autoservire │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. Poliartrită reumatoidă │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │st. IV (după criteriile lui│funcțională │ │de muncă și│Necesită │ │Steinbroker) │gravă │ │autoservire│îngrijire și│ │Clasa funcțională 4 = │ │ │pierdută în│supraveghere│ │infirmitate importantă; │ │ │totalitate │din partea │ │bolnav imobilizat la pat │ │ │ │altei │ │sau fotoliu; se deplasează │ │ │ │persoane │ │cu foarte mare dificultate,│ │ │ │ │ │nu se poate ocupa de │ │ │ │ │ │propria îngrijire sau o │ │ │ │ │ │face cu mare dificultate │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘II. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE:II.1. Spondilita anchilozantă (S.A.) – cod de boală 469, după C.I.M.Diagnostic cert de spondilită anchilozantă se stabilește conform criteriilor New York (1984), modificate:a. durere lombarăjoasă și redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează în condiții de efort și nu dispare în repaus;b. limitarea mișcării coloanei lombare în plan sagital și frontal;c. limitarea expansiunii cutiei toracice;d.1. sacroilita unilaterală grad 3-4;d.2. sacroilita bilaterală grad 2-4.Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezența criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puțin unui criteriu clinic.Explorările de laborator necesare pentru susținerea diagnosticul de SA:– Investigații biologice:– VSH; proteina C reactivă (cantitativ); antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi, dar nu este obligatoriu pentru diagnostic, care poate fi pus și în absența acestuia.– Examenul radiologic standard.– Rezonanță magnetică nucleară.– Tomografia computerizată axială (de rezervă, numai în cazuri selecționate).– Scintigrafia osteoarticulară (de rezervă, numai în cazuri selecționate ).Necesită evaluare conform criteriilor ASAS, inclusiv BASDAI.VERSIUNEA ROMÂNEASCĂ A INDEXULUI BASDAI(BATH ANKYLOSINGSPONDYLITISDISEASE ACTIVITY INDEX)Vă rugăm să marcați cu un X pe următoarele scale (0-10 cm). Dacă simptomele dvs. (durere, oboseală) au avut variații, marcați numărul care indică media severității acestora.Cum au fost în ultima săptămână?1. Care a fost gradul oboselii pe care ați resimțit-o?[0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]absentă Foarte severă2. Cum ați descrie durerea de coloană cervicală, toracală sau lombară?[0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]absentă Foarte severă3. Cum au fost, per ansamblu, durerile și tumefacțiile pe care le-ați avut la nivelul articulațiile periferice?[0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]absentă Foarte severă4. Cum ați resimțit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?[0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]absentă Foarte severă5. Cum ați resimțit redoarea (înțepeneala) de dimineață, după ce vă treziți?[0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]absentă Foarte severă6. Cât timp apreciați că durează redoarea (înțepeneala), dimineața?[0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]0 ore 1 oră 2 ore sau peste ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adaptivă│ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Spondilartrită anchilozantă│Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │la debut în faza de │deficiență │ │ │încadrează │ │sacroileită gradul I sau II│funcțională │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. Spondilartrită │Deficiență │ 20-39% │Păstrată │Nu se │ │anchilozantă formă centrală│funcțională │ │ │încadrează │ │în faza de sacroileită │ușoară │ │ │ │ │gradul III – IV │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. Spondilartrită │Deficiență │ 40-49% │Păstrată │Nu se │ │anchilozantă formă centrală│funcțională │ │ │încadrează │ │cu prinderea articulației │ușoară │ │ │ │ │sacroiliace gradul IV + │ │ │ │ │ │coloană dorso-lombară │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. Spondilartrită │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │anchilozantă formă centrală│funcțională │ │cel puțin │ │ │cu prinderea coloanei │medie │ │jumătate │ │ │cervico-dorso-lombare │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. Spondilartrită │Deficiență │ 60-69% │Pierdută │Gradul III │ │anchilozantă formă │funcțională │ │cel puțin │ │ │periferică la debut │medie │ │jumătate │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. Spondilită anchilozantă │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în│Gradul II │ │formă centrală cu prinderea│funcțională │ │totalitate │ │ │coloanei │accentuată │ │ │ │ │cervico-dorso-lombare și │ │ │ │ │ │fixarea coloanei cervicale │ │ │ │ │ │în flexie în mod │ │ │ │ │ │ireversibil │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. Spondilită anchilozantă│Deficiență │ 80-85% │Pierdută în│Gradul II │ │formă centrală cu prinderea│funcțională │ │totalitate │ │ │coloanei cervicale și a │accentuată │ │ │ │ │centurilor scapulo-humerale│ │ │ │ │ │sau coxo-femurale uni- sau │ │ │ │ │ │bilateral │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │III. Spondilită │Deficiență │ 85-89% │Pierdută în│Gradul II │ │anchilozantă formă │funcțională │ │totalitate │ │ │periferică cu prinderea │accentuată │ │ │ │ │articulațiilor periferice │ │ │ │ │ │mari – coxofemurale, │ │ │ │ │ │genunchi, coate, pumni │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. Spondilită anchilozantă │Deficiență │ 90-94% │Capacitatea│Gradul I │ │formă centrală cu prinderea│funcțională │ │de muncă și│Necesită │ │coloanei cervicale și a │gravă │ │autoservire│îngrijire și│ │centurilor scapulo-humerale│ │ │pierdută în│supraveghere│ │și coxofemurale bilateral │ │ │totalitate │din partea │ │cu tendințe la anchiloze în│ │ │ │altei │ │poziții vicioase │ │ │ │persoane │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. Spondilită anchilozantă│Deficiență │ 95% │Capacitatea│Gradul I │ │forme periferice severe cu │funcțională │ │de muncă și│Necesită │ │anchiloze multiple │gravă │ │autoservire│îngrijire și│ │(genunchi în flexie; │ │ │pierdută în│supraveghere│ │anchiloză tibiotarsiană în │ │ │totalitate │din partea │ │equin etc.) │ │ │ │altei │ │ │ │ │ │persoane │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │III. Spondilită │Deficiență │ 96-100%│Capacitatea│Gradul I │ │anchilozantă forme mixte │funcțională │ │de muncă și│Necesită │ │(centrale și periferice) │gravă │ │autoservire│îngrijire și│ │cuprinderea coloanei │ │ │pierdută în│supraveghere│ │cervicale, a centurilor │ │ │totalitate │din partea │ │scapulo-humerale și pelvine│ │ │ │altei │ │și a articulațiilor │ │ │ │persoane │ │periferice mari │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘II.2. Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter – Fiessinger -Leroy – (RFL) – cod de boală 647, după C.I.M.Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice și semnele radiologice:– Investigații de laborator:– VSH; hemoleucogramă; proteina C reactivă; anticorpii specifici în funcție de germenul incriminat în declanșarea bolii; examenul lichidului sinovial (numai în cazuri selecționate);– Examen radiologic.– R.M.N. (de rezervă, numai în cazuri selecționate).– Scintigrama osoasă; (de rezervă, numai în cazuri selecționate).– Examen bacteriologic: urocultură, coprocultură (pot fi negative dacă nu sunt surprinse la declanșarea bolii). ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adaptivă│ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │AR sau sindrom RFL │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │incomplet în faza │deficiență │ │ │încadrează │ │incipientă de oligoartrită │funcțională │ │ │ │ │subacută │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │AR cu sindrom RFL la debut,│Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │în faza de artrită │funcțională │ │ │încadrează │ │incipientă la una sau două │ușoară │ │ │ │ │articulații, sau asociat cu│ │ │ │ │ │sacroileită unilateral │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │AR cu sindrom RFL în forme │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │constituite după o perioadă│funcțională │ │cel puțin │ │ │de evoluție cu 2-3 pusee │medie │ │jumătate │ │ │acute de oligo-artrite în │ │ │ │ │ │cursul unui an │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │AR sau sindrom RFL în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │formele cronice, după o │funcțională │ │totalitate │ │ │evoluție de aproximativ │accentuată │ │ │ │ │5 ani, cu 3-4 pusee acute │ │ │ │ │ │pe an, care evoluează spre │ │ │ │ │ │S.A. în formă mixtă │ │ │ │ │ │centrală și periferică │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘II.3. Artropatiapsoriazică (AP) – cod de boală 647, după C.I.M.Diagnosticul de artropatie psoriazică se susține pe criterii clinice și radiologice.Criteriile de clasificare cele mai cunoscute și răspândite sunt cele ale lui Moll și Wright*:1 – afectare interfalangiană distală (specifică artropatieipsoriazice)2 – artrita mutilantă (specifică artropatieipsoriazice)3 – poliartrita simetrică, asemănătoare clinic cu PR, dar cu FR absent (des întâlnită)4 – oligoartrita asimetrică sau monoartrita (cel mai des întâlnită)5 – afectare axială ca element caracteristic predominant.Psoriazisul cutanat sau/și unghial este frecvent prezent, dar există cazuri în care manifestările cutanate apar după instalarea artritelor.– Investigații de laborator:– hemoleucogramă; VSH; PCR (cantitativ ), acidul uric; factorul reumatoid;– Examen radiologic (diferențiat pentru afectarea periferică sau axială);– Rezonanță magnetică nucleară (în cazuri selecționate). ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adaptivă│ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Artrita psoriazică în │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │observație cu forme ușoare │deficiență │ │ │încadrează │ │de psoriazis │funcțională │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Artrită psoriazică în formă│Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │de oligoartrită asimetrică │funcțională │ │ │încadrează │ │la debut, cu afectarea │ușoară │ │ │ │ │articulațiilor mici │ │ │ │ │ │(articulațiile IF distale │ │ │ │ │ │de mână sau picior + forme │ │ │ │ │ │cutanate ușoare de │ │ │ │ │ │psoriazis │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Artrită psoriazică în formă│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │de oligoartrită asimetrică,│funcțională │ │cel puțin │ │ │cu afectarea unei singure │medie │ │jumătate │ │ │articulații mari sau a 2-3 │ │ │ │ │ │articulații mici, asociate │ │ │ │ │ │cu leziuni cutanate de │ │ │ │ │ │psoriazis │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Artropatie psoriazică în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │forma de spondilită │funcțională │ │totalitate │ │ │psoriazică: afectare axială│accentuată │ │ │ │ │cu prinderea coloanei CDL, │ │ │ │ │ │asociată cu tendință la │ │ │ │ │ │anchiloze și deformarea │ │ │ │ │ │mâinii (mână "în gheară") │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘I.4. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroasă; boala Crohn – cod de boală 647, după C.I.M.II.5. Maladia Whipple (B.W.) – cod de boală 647, după C.I.M. sau lipodistrofia intestinală ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adaptivă│ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Artritele enteropatice sau │Deficiența │ │ │ │ │Spondilitele enteropatice │funcțională │ │ │ │ │sunt artrite ce însoțesc │este │ │ │ │ │colita ulceroasă, boala │determinată de│ │ │ │ │Crohn și by-pass-ul ileal │boala de bază │ │ │ │ │ │- afectarea │ │ │ │ │ │articulară │ │ │ │ │ │este o │ │ │ │ │ │modalitate de │ │ │ │ │ │debut a bolii │ │ │ │ │ │digestive cu │ │ │ │ │ │mulți ani │ │ │ │ │ │înainte de │ │ │ │ │ │apariția │ │ │ │ │ │semnelor │ │ │ │ │ │digestive. │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Maladia Whipple în forme de│Deficiența │ │ │ │ │artrite acute migratoare │funcțională │ │ │ │ │sau fugace, cu durată mai │este │ │ │ │ │mică de o săptămână, cu │determinată de│ │ │ │ │vindecare fără sechele │boala de bază │ │ │ │ │ │- afectarea │ │ │ │ │ │articulară │ │ │ │ │ │este o │ │ │ │ │ │modalitate de │ │ │ │ │ │debut a bolii │ │ │ │ │ │digestive cu │ │ │ │ │ │mulți ani │ │ │ │ │ │înainte de │ │ │ │ │ │apariția │ │ │ │ │ │semnelor │ │ │ │ │ │digestive. │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Maladia Whipple în forme de│vezi │ │ │ │ │sacroileită asociată cu HLA│criteriile de │ │ │ │ │B27 pozitiv = spondilitele │dignostic │ │ │ │ │din bolile intestinale │pentru SA │ │ │ │ │inflamatorii │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) – cod de boală 641, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe criteriile ARA.– Investigații de laborator utile:– hemoleucogramă; VSH; proteina C reactivă (cantitativ); complement seric (C3, C4), autoanticorpi: Ac antinucleari, anti ADNdc, anticorpi antifosfolipidici, celule lupice; factor reumatoid; teste de coagulare (funcție de forma de manifestare).– Biopsie renală (numai în formele cu afectare renală severă). ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adaptivă│ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │LES în observație │Deficiență │ 20-39% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │ușoară │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │LES indus medicamentos la │Deficiență │ 40-49% │Păstrată │Nu se │ │debut │funcțională │ │ │încadrează │ │(O serie de medicamente │ușoară │ │ │ │ │sunt implicate în apariția │ │ │ │ │ │unui sindrom lupus-like) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │LES sistemic latent │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(incomplet) la debut │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │medie │ │jumătate │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │I. LES clasic diagnosticat │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în│Gradul II │ │după criteriile ARA, în │funcțională │ │totalitate │ │ │faza cronică │accentuată │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │II. LES în faza acută │Deficiență │ 80-89% │Pierdută în│Gradul II │ │(puseu) │funcțională │ │totalitate │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │LES în puseu acut cu │Deficiență │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │alterarea stării generale │funcțională │ │de muncă și│Necesită │ │LES cu afectare de organ │gravă │ │autoservire│îngrijire │ │(ex: cardiacă, renală, │ │ │pierdute în│sau │ │neurologică etc.) gravă │ │ │totalitate │supraveghere│ │ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │ │persoane │ └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘IV. SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SS) – COD DE BOALĂ 642, DUPĂ C.I.M.Diagnosticul se susține pe semne clinice, radiologice și biologice.– Investigații de laborator utile:– hemoleucogramă; VSH; proteina C reactivă (cantitativ), factor reumatoid; anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Sc170, anticentromer și anti-Ro;– Examen radiologic (rg. osteo-articulare, rx. pulmonar, digestiv);– Capilaroscopie;– Biopsie cutanată (în cazuri selecționate);– Probe funcționale respiratorii. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │SS în observație, în faza de sindrom │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │Raynaud, fără manifestări cutanate, │funcțională │ │Nu se │ │articulare sau ale altor organe │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. SS la debut în formă cutanată │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │limitată, cu sindrom Raynaud și │funcțională │ │puțin │ │afectare cutanată │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. SS în formă cutanată difuză la debut│Deficiență │ 60-69% │Idem │ │cu prezența sindromului Raynaud și cu │funcțională │ │ │ │afectarea cutanată a membrelor, feței și│medie │ │ │ │trunchiului, fără afectare pulmonară, │ │ │ │ │renală │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. SS formă cutanată difuză, cu │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │afectarea cutanată a membrelor și a │funcțională │ │totalitate; │ │feței, cu afectare pulmonară │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. SS în formă cutanată difuză, cu │Deficiență │ 80-89% │Idem │ │afectare cutanată a membrelor și a feței│funcțională │ │ │ │a trunchiului, cu afectare pulmonară și │accentuată │ │ │ │renală │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │SS în formă cutanată difuză, cu afectare│Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │cutanată a membrelor, feței și │funcțională │ │totală a │ │trunchiului, cu manifestări respiratorii│gravă │ │capacitații │ │grave, manifestări cardiace și renale │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘V. POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA – cod de boală 642, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe criterii clinice, examene de laborator și biopsie musculară.– Investigații de laborator:– hemoleucogramă cu formulă; VSH; proteina C reactivă; aldolaza, transaminaze, creatinkinaza; mioglobina;– EMG;– Biopsia musculară (în cazuri selecționate). ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │PM/DM în observație │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │ │funcțională │ │Nu se │ │ │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │PM/DM în forma idiopatică a adultului la│Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │debut │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. PM/DM în forme cronice cu atrofii │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │musculare la membre │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. PM/DM cronică ulcerativă cu │Deficiență │ 80-89% │Idem │ │ulcerații gastrointestinale și cutanate │funcțională │ │ │ │ │accentuată │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. PM/DM idiopatică în faza acută și │Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │subacută, cu atrofia maselor musculare, │funcțională │ │totală a │ │afectarea mușchilor striați ai │gravă │ │capacității │ │hipofaringelui și esofagului superior și│ │ │de muncă și │ │fenomene respiratorii │ │ │de │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │autoservire.│ │II. PM/DM asociată cu cancer, cu │Deficiență │ │Necesită │ │deficiență musculară gravă │funcțională │ │îngrijire │ │ │gravă │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VI. VASCULITELEVI.1. Poliarterita nodoasă sauperiarterita nodoasă (PAN) – cod de boală 640, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe semne clinice și examene de laborator.– Investigații de laborator utile:– VSH; hemoleucogramă;– Biopsie (în cazuri selecționate). ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │PAN în observație – prezența │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │manifestărilor cutanate, musculo-articu-│funcțională │ │puțin │ │lare și HTA oscilantă, fără manifestări │medie │ │jumătate; se│ │renale, cardiace sau neurologice │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │PAN cu manifestări renale, neurologice, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │cardiace │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │PAN în faza de insuficiență renală, │Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │cardiacă, decompensată sau cu afectarea │funcțională │ │totală a │ │sistemului nervos central │gravă │ │capacitații │ │ │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane. │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VI.2. Angeita alergică șigranulomatoasă (Boala Churg – Strauss).Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice și granulomatoase (Boala Churg-Strauss) – criteriile A.C.R. – (Colegiul American de Reumatologie).– Investigații de laborator:– VSH; dozarea IgE;– Examen radiologic și probe funcționale ventilatorii. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Angeita alergică și granulomatoasă în │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │faza prodromală │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Angeita alergică și granulomatoasă în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │faza sistemică manifestă │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Angeita alergică și granulomatoasă │Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │sistemică, cu manifestări grave cardiace│funcțională │ │totală a │ │mergând până la insuficiență cardiacă │gravă │ │capacitații │ │decompensată, stare generală alterată, │ │ │de muncă și │ │febră prelungită, scădere ponderală │ │ │de │ │marcată │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VI.3. Granulomatoza WegenerCriterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele și simptomele dominante sunt cele ale afectării tractului respirator superior și inferior, a rinichiului, sistemului nervos central sau periferic.– Investigații de laborator:– dozarea anticorpilor C-ANCA; hemoleucogramă; VSH;– Biopsie tegumentară, de mucoasă, renală sau musculară a zonelor afectate (în cazuri selecționate). ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Granulomatoză Wegener în observație (în │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │fază evolutivă, cu pierderea vederii și │funcțională │ │puțin │ │cu afectarea sistemului nervos central) │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Granulomatoză Wegener, cu manifestări │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │clinice multiple, în faze acute │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Granulomatoză Wegener în fază evolutivă,│Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │cu pierderea vederii și cu afectarea │funcțională │ │totală a │ │sistemului nervos central │gravă │ │capacitații │ │ │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VI.4. Arterita TakayasuCriterii pentru diagnosticul clinic (după criteriile A.C.R. – Colegiul American de Reumatologie):– Investigații de laborator:– hemoleucogramă; VSH; imunoglobuline.– Arteriografie; angio-RMN. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Arterita Takayasu în faza preocluzivă │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │ │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Arterita Takayasu în faza ocluzivă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │ │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Arterita Takayasu cu modificări cardiace│Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │severe: insuficiență cardiacă │funcțională │ │totală a │ │decompensată; HTA cu valori ridicate; │gravă │ │capacitații │ │palpitații, dispnee de repaus │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau suprave-│ │ │ │ │ghere din │ │ │ │ │partea altei│ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VI.5. Sindromul Behcet (SB) – cod de boală 642, după C.I.M.Criterii majore (obligatorii) – ulcerații orale recurente (observate de medic/pacient, de minimum 3 ori în12 luni).Criterii minore:1) ulcerații genitale recurente (observate de medic/pacient)2) leziuni oculare (uveită ant/post, vasculită retiniană, dg. de oftalmolog)3) leziuni cutanate4) test patergie pozitiv.Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore– Investigații de laborator:– hemoleucogramă; Ig A; crioglobuline. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Sindrom Behcet la debut, cu leziuni │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │cutaneo-mucoase │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Sindrom Behcet în faza acută, cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │afectare oculară bilaterală sau afectare│funcțională │ │totalitate; │ │nervoasă │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Sindrom Behcet în faza de afectare │Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │oculară, ce determină orbirea prin │funcțională │ │totală a │ │nevrita nervului optic sau corioretinită│gravă │ │capacitații │ │(vezi criteriile af. oftalmologice) sau │ │ │de muncă și │ │SB cu manifestări nervoase sau SB cu │ │ │de │ │leziuni vasculare arteriale │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VII. BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) – cod de boală 642, după C.I.M.Diagnosticul pozitiv în BMTC se susține pe asocierea criteriului serologic și a criteriilor clinice.– Investigații de laborator:– dozarea autoanticorpilor anti-U1 – RNP; hemoleucogramă; complement seric; factor reumatoid.– biopsie cutanată și musculară (în cazuri selecționate), capilaroscopie. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │BMTC în observație, în care predomină │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │manifestările cutaneo-mucoase de tip │funcțională │ │puțin │ │fenomen Raynaud, asociat cu unele │medie │ │jumătate; se│ │manifestări articulare de tip artrite │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III (trei) │ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │BMTC în perioada activă, cu manifestări │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │musculare, pulmonare și cardiace │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │(doi) de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Este în funcție de gradul afectării │Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │organice (viscerale), asemănător celei │funcțională │ │totală a │ │observate în LES (cu apariție mai rară │gravă │ │capacitații │ │decât în acesta) │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘VIII. SINDROMUL SJOGREN (SS)Diagnosticul sindromului Sjogren se susține pe criterii clinice și pe examenul biologic.– Investigații de laborator:– VSH; hemoleucogramă; electroforeză; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) și anti SS-B(La); anti SS-C.Manifestările respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice și renale dau invalidități ca în S. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │SS cu manifestări oculare și la nivelul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │glandelor salivare, la debut │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │SS primar sau secundar cu manifestări │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │respiratorii │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │SS primar sau secundar cu manifestări │Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │gastrointestinale, renale, neurologice, │funcțională │ │totală a │ │musculare și articulare │gravă │ │capacitații │ │ │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘IX. ARTRITELE MICROCRISTALINE ȘI DISMETABOLICEIX.1. Guta – cod de boală 630 după, C.I.M.Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA, 1975):– Investigații de laborator:– VSH; acid uric; hemoleucogramă; lipide sanguine, glicemie etc.;– Examen lichid sinovial;– Examen radiologic. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Guta se manifestă clinic sub forma │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │atacului acut de artrită │funcțională │ │Nu se │ │ │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Guta cronică tofacee │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │ │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Guta în faza cronică, poliarticulară │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │ │funcțională │ │totalitate; │ │ │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Guta sub formă pseudoflegmonoasă │Deficiență │ 80-85% │Idem │ │(mimând o inflamație supurativă) │funcțională │ │ │ │ │accentuată │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III: Guta cronică poliarticulară tofacee│Deficiență │ 85-89% │Idem │ │asociată cu diabetul zaharat, HTA, │funcțională │ │ │ │psoriazisul, nefropatie gutoasă │accentuată │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Guta cronică poliarticulară cu anchiloză│Deficiență │ 90-100%│Pierderea │ │osoasă, așa-numita artrită gutoasă │funcțională │ │totală a │ │anchilozantă la nivelul membrelor │gravă │ │capacitații │ │toracice și pelvine │ │ │de muncă și │ │ │ │ │de │ │ │ │ │autoservire.│ │ │ │ │Necesită │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │supraveghere│ │ │ │ │din partea │ │ │ │ │altei │ │ │ │ │persoane │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘IX.2. Condrocalcinoza (pseudo-guta) – cod de boală 630, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe:– Investigații de laborator;– Examen lichid sinovial;– Examen radiologic. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Condrocalcinoză în forma asimptomatică │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │(dg. radiologic) │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Condrocalcinoză în forma pseudo-gutoasă │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │cu afectare monoarticulară │funcțională │ │Nu se │ │ │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Condrocalcinoză cu localizare la │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │nivelul discurilor intervertebrale │funcțională │ │puțin pe │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Condrocalcinoză de tip │Deficiență │ 60-69% │Idem │ │pseudo-reumatoid (cu afectare │funcțională │ │ │ │poliarticulară │medie │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Condrocalcinoză de tip │Deficiență │ │Idem │ │pseudoartrozic │funcțională │ │ │ │ │medie │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │IV. Condrocalcinoză de tipuri combinate │Deficiență │ │Idem │ │ │funcțională │ │ │ │ │medie │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘IX.3. ALTE ARTROPATII:Artropatia cu cristale de hidroxiapatită– Investigații de laborator: – VSH.– Examen radiologic. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Calcificări periarticulare ale umărului │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │ │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Calcificări ale rahisului coloanei │ │ │ │ │lombare │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Calcificările tendoanelor mușchiului │ │ │ │ │fesier │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVEX.1. Coxartroza – cod de boală 633, după C.I.M.Diagnosticul se susține pe criterii clinice și radiologice, cu absența modificărilor biologice:– Examenul radiologic;– Testare articulară (bilanț articular);– R.M.N.;– TC. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze secundare polare superioare │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │sau inferioare unilaterale. │deficiență │ │Nu se │ │Diagnosticul coxartrozei este numai │funcțională │ │încadrează │ │radiologic. │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze primare, secundare sau post │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │ │malformații protruzive unilaterale (coxa │funcțională │ │ │ │profunda de Gradul 1,2,3) │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │unilaterale post malformații congenitale│funcțională │ │puțin pe │ │coxo-femurale │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │bilaterale post malformații congenitale │funcțională │ │totalitate; │ │coxo-femurale │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.1.1. Coxartroze operateTehnicile operatorii folosite în prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt:– osteotomiile;– artroplastiile.În prezent sunt folosite:– artroplastia cu endoproteză cefalică;– artroplastia totală a șoldului. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │unilaterale operate recent (osteotomii │funcțională │ │puțin │ │și artroplastii cu proteză totală │medie │ │jumătate; se│ │cimentată și necimentată) │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze primare sau secundare │Deficiență │ 60-69% │Idem │ │unilaterale operate recent și complicate│funcțională │ │ │ │prin tehnicile operatorii: │medie │ │ │ │a) perforarea fundului cotilului cu │ │ │ │ │protuzia secundară sau luxația cupei; │ │ │ │ │b) perforarea diafizei femurale; │ │ │ │ │c) leziunea nervului sciatic sau femural│ │ │ │ │d) infecțiile postoperatorii. │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Complicațiile tardive ale protezei │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │totale de șold: │funcțională │ │totalitate; │ │a) decimentarea aseptică – osteoliza; │accentuată │ │se │ │b) fractura femurului localizată în 1/3 │ │ │încadrează │ │distală a tijei protezei sau la vârful │ │ │în gradul II│ │său; │ │ │de │ │c) degradarea pieselor femurale. │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Coxartroze primare sau secundare │ │ │ │ │bilaterale operate și complicate prin │ │ │ │ │tehnicile operatorii sau complicații │ │ │ │ │tardive ale protezei totale de șold │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.2. Gonartroza – cod de boală 634, după C.I.M.Diagnosticul se susține clinic și radiologic.– Investigații de laborator:– VSH în formele active;– Examen radiologic;– Examen lichid sinovial;– R.M.N.;– Artroscopie genunchi; ecografie osteo-articulară. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Artroză incipientă femuro-patelară │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │unilaterală secundară sau primitivă │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Gonartroză secundară unilaterală │Deficiență │ 20-29% │Idem │ │posttraumatică sau primitivă unilaterală│funcțională │ │ │ │(de tipul artrozei femuro-patelare sau │ușoară │ │ │ │femuro-tibiale incipiente) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Gonartroze primare sau secundare de │Deficiență │ 30-49% │Idem │ │tipul artrozei femuro-patelare │funcțională │ │ │ │unilaterale însoțite de laxitate │ușoară │ │ │ │genunchi unilateral (instabilitate │ │ │ │ │laterală mică) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Gonartroză primară sau secundară │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │posttraumatică unilaterală, cu deviații │funcțională │ │puțin │ │axiale femuro-tibiale în plan frontal │medie │ │jumătate; se│ │(genu varum sau valgus) sau dezaxare în │ │ │încadrează │ │plan sagital (genu flexum) decompensată │ │ │în gradul │ │algic │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Gonartroză primară sau secundară │Deficiență │ 60-69% │Idem │ │unilaterală decompensată algic și │funcțională │ │ │ │funcțional cu instabilitate a │medie │ │ │ │genunchiului lateral și antero-posterior│ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Gonartroze bilaterale secundare │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │posttraumatice sau primitive avansate cu│funcțională │ │totalitate; │ │dezaxare în plan frontal (genu varum) cu│accentuată │ │se │ │limitarea mobilității genunchilor │ │ │încadrează │ │progresivă (extensia, flexia) │ │ │în gradul II│ │decompensate algic și funcțional │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Gonartroze primare sau secundare │Deficiență │ 80-89% │Idem │ │bilateral cu sindrom de instabilitate a │funcțională │ │ │ │genunchiului laterală externă și internă│accentuată │ │ │ │antero-posterior bilateral, cu dezaxarea│ │ │ │ │în plan frontal și sagital │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.3. Artrozelepiciorului – cod de boală 635, după C.I.M.Diagnosticul clinic se susține pe manifestări radiologice. Nu sunt prezente modificări biologice.– Examen radiologic;– R.M.N. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Artroză MTF a degetului mare (hallux │Fără │ 0-9% │Păstrată. │ │valgus) │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Artroză tarso-metatarsiană (Lisfranc│Fără │ 10-19% │Idem │ │unilaterală sau bilaterală │deficiență │ │ │ │ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Artroză MTF a degetului mare în faza │Deficiență │ 20-29% │Idem │ │de hallux rigidus, însoțită de sinovită │funcțională │ │ │ │secundară și de bursită la nivelul │ușoară │ │ │ │exostozei capitometatarsiene bilateral │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Artroză MTF a degetului al doilea │Deficiență │ 30-39% │Idem │ │unilateral sau bilateral │funcțională │ │ │ │ │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Artroza cuplului de torsiune │Deficiență │ 40-49% │Idem │ │(artroză subas-tragaliană și artroză │funcțională │ │ │ │mediotarsiană) unilaterală │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │IV. Artroză secundară a cuplului de │Deficiență │ │Idem │ │torsiune prin osteonecroză aseptică a │funcțională │ │ │ │capului astragalian sau a scafoidului │ușoară │ │ │ │unilateral │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Artroza MTF a degetului al doilea, │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │bilaterală, secundară unei osteonecroze │funcțională │ │puțin │ │capitometatarsiene (Freiberg – Kohler) │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III (trei) │ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Artroza cuplului de torsiune │Deficiență │ 60-69% │Idem │ │bilaterală, prin asocierea unei artroze │funcțională │ │ │ │subastragaliene cu o artroză │medie │ │ │ │mediotarsiană │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.4. Artrozele mâinii – cod de boală 635, după C.I.M.Diagnosticul clinic se susține pe manifestările radiologice.Investigații – examen radiologic. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Artrozele interfalangiene distale │Fără │ 0-9% │Păstrată. │ │(Heberden) │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Artroze interfalangiene proximale │Fără │ 10-19% │Idem │ │(Bouchard) │deficiență │ │ │ │ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Artroze secundare posttraumatice ale │Deficiență │ 20-29% │Idem │ │degetelor mâinii unilateral, cu redoare │funcțională │ │ │ │IF și dezaxări │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Rizartroza policelui uni- sau │Deficiență │ 30-39% │Idem │ │bilaterală (artroza trapezo-meta-carpia-│funcțională │ │ │ │nă) │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Artroza erozivă a IF proximale și │Deficiență │ 40-49% │Idem │ │distale cu puseuri inflamatorii, cu │funcțională │ │ │ │deformația degetelor și dezaxări │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Rizartroza policelui unilateral sau/ și │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │bilateral (artroza trapezometacarpiană) │funcțională │ │puțin │ │cu limitarea mobilității policelui cu │medie │ │jumătate; se│ │deficit de prehensiune prin amiotrofia │ │ │încadrează │ │eminenței tenare și subluxația primului │ │ │în gradul │ │MC și fixarea lui în adducție și │ │ │III de │ │antepoziție │ │ │invaliditate│ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.5. Spondilozele – cod de boală 648, după C.I.M.X.5.1. Spondiloza cervicală (cervicartroza sau spondilodiscartroza cervicală)Diagnosticul clinic se susține pe criterii clinice și pe manifestări radiologice. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Cervicalgia cronică │Fără │ 0-19% │Păstrată. Nu│ │ │deficiență │ │se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Cervicalgia acută sau torticolisul │ │ │ │ │acut │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Cefaleea cervicală: │ │ │ │ │a) forma occipitală (Nevralgia Arnold); │ │ │ │ │b) forma occipito-temporo-maxilară; │ │ │ │ │c) forma supraorbitară; │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │IV. Migrena cervicală – sindrom │ │ │ │ │paroxistic caracterizat prin cefalee, │ │ │ │ │grețuri, vărsături, tulburări oculare și│ │ │ │ │neurovegetative │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.5.2. Spondiloza dorsalăExamenul radiologic susține diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Dorsalgia cronică │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │ │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Dorsalgia acută │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Nevralgia intercostală │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘X.5.3. Spondiloza lombarăDiagnosticul clinic se susține pe criteriile clinice și pe manifestări radiologice. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Lombalgia cronică │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │ │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Lombalgia acută │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Sindromul trofostatic │ │ │ │ │Pentru afectarea radiculară – vezi │ │ │ │ │criteriile neurologice. │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI. BOLILE ARTICULARE ABARTICULAREXI.1. Bolile reumatismale abarticulare difuzeXI.1.1. Fibromialgia (fibrozita) – cod de boală 654, după C.I.M.Diagnosticul pozitiv se susține pe criteriile stabilite de către H.A. Smythe, în anul 1985. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Fibromialgia (fibrozita) primară la │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │debut │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Fibromialgia (fibrozita) primară cu o │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │durată mai mare de 2-3 luni │funcțională │ │Nu se │ │ │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI.1.2. Sindromul durerii miofasciale ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Sindromul durerii miofasciale din │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │regiunea cervicală posterioară │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI.2. Bolile reumatismale abarticulare localizateXI.2.1. Periartrita scapulohumerală – cod de boală 658, după C.I.M.Diagnosticul pozitiv se susține pe criterii clinice și pe manifestări radiologice.– Investigații de laborator;– Examen radiologic;– R.M.N.;– TC;– Ecografie. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Sindromul de "acroșare" unilateral │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │determinat de o suferință a tendonului │deficiență │ │Nu se │ │supraspinosului │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Tendinita degenerativă ("sindromul │Fără │ │ │ │supraspinosului") unilaterală │deficiență │ │ │ │ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Tendinita calcifiantă și bursita │Fără │ │ │ │unilaterală │deficiență │ │ │ │ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Capsulită retractilă denumită și umăr │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │blocat unilateral │funcțională │ │Nu se │ │ │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Capsulita retractilă – umăr blocat │Deficiență │ 40-49% │Pierdută cel│ │bilateral │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III (trei) │ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Umăr pseudoparalitic unilateral – │Deficiență │ 50-69% │Idem │ │ruptura parțială a manșonului │funcțională │ │ │ │rotatorilor │medie │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Umăr pseudoparalitic bilateral – ruptura│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │totală a manșonului rotatorilor │funcțională │ │totalitate; │ │bilateral │accentuată │ │se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │(doi) de │ │ │ │ │invaliditate│ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI.2.2. Periartrita coxofemurală ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Sindromul tensorului "fasciei lata" │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │(șoldul în "resort") │deficiență │ │Nu se │ │ │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. Bursita adductorilor │Deficiență │ 20-29% │Păstrată. │ │ │funcțională │ │Nu se │ │ │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. Bursita ileopectineală și tendinita │ │ │ │ │psoasului iliac │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. Bursita trohanteriană │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │IV. Periartrita coxofemurală subacută și│ │ 30-49% │ │ │cronică │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │V. Periartrita coxofemurală acută │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI.2.3. Distrofia simpatică reflexă (DSR), sindromul algoneurodistrofic (SAND)Diagnosticul pozitiv se susține după criteriile lui Kozin.– Termografie;– Examen radiologic;– Scintigrafie osoasă. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │DSR a membrului superior, localizat la │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │umăr sau la mână, în forme ușoare │deficiență │ │Nu se │ │posttraumatice │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │DSR a membrului superior sau inferior │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │unilateral, cu localizări diverse în │funcțională │ │Nu se │ │stadiul I de evolutivitate în formă │ușoară │ │încadrează │ │moderată │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. DSR la membrul superior sau pelvin │Deficiență │ 50-59% │Pierdută cel│ │unilateral stadiul II (din punct de │funcțională │ │puțin │ │vedere al evoluției), cu localizări │medie │ │jumătate; se│ │diverse │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. DSR localizat la umăr (umăr blocat, │ │ │ │ │capsulită retractilă) sau sindrom umăr -│ │ │ │ │mână stadiul II de evoluție │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. DSR genunchi – picior stadiul II de│ │ 60-69% │Idem │ │evoluție, unilateral │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │IV. DSR la nivelul membrului superior │ │ │ │ │sau inferior, unilateral, în stadiul III│ │ │ │ │de evoluție, formă severă │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. DSR localizat la mână, stadiul III de│Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │evoluție, bilateral; sau la șold │funcțională │ │totalitate. │ │bilateral; sau la gambe bilateral │accentuată │ │Se │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. DSR la nivelul membrului superior │ │ │ │ │sau inferior bilateral, în stadiul III │ │ │ │ │de evoluție, în formă severă, cu │ │ │ │ │localizări diverse │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI.2.4. Boala Dupuytren – cod de boală 660, după CIM. ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Boala Dupuytren în faza de debut sub │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │forma de noduli rotunzi sau ovoizi în │deficiență │ │Nu se │ │regiunea palmară │funcțională │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. M. Dupuytren în faza de noduli în │Deficiență │ 20-29% │Păstrată. │ │regiunea palmară însoțită de o limitare │funcțională │ │Nu se │ │a extensiei degetelor III – IV – V │ușoară │ │încadrează │ │unilateral │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. M. Dupuytren în faza de aderare a │Deficiență │ 30-49% │Idem │ │aponevrozei palmare de tegumente │funcțională │ │ │ │supraiacente și subiacente și limitarea │ușoară │ │ │ │accentuată a extensiei degetelor │ │ │ │ │III – V, cu redoare în flexie │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │III. M. Dupuytren uni- sau bilateral în │Deficiență │ 50-59% │Idem │ │faza de redoare în flexie a degetelor │funcțională │ │ │ │IV – V și afectarea degetului III │ușoară │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │M. Dupuytren unilaterală în faza de │Deficiență │ 60-69% │Pierdută cel│ │fibroză retractilă, cu redoare în flexie│funcțională │ │puțin │ │a degetelor II – III -IV – V, │medie │ │jumătate; se│ │nereductibilă, cu fixare în flexie a │ │ │încadrează │ │policelui │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │I. M. Dupuytren bilaterală în faza de │Deficiență │ 70-79% │Pierdută în │ │fibroză retractilă, cu redoare în flexum│funcțională │ │totalitate. │ │a degetelor II – III -IV – V bilaterală,│accentuată │ │Se │ │nereductibilă, cu fixare în flexie a │ │ │încadrează │ │policelui │ │ │în gradul II│ │ │ │ │de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │II. M. Dupuytren bilaterală asociată cu │Deficiență │ 80-89% │Idem │ │boala Ledderhose bilaterală, în faza │funcțională │ │ │ │evolutivă, cu picior boltit bilateral │accentuată │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘XI.2.5. Boala Ledderhose ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │ │ │ funcțional │citatea │de muncă │ │ │ │adaptivă│ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Boala Ledderhose în faza de debut, cu │Fără │ 0-19% │Păstrată. │ │îngroșarea nodulară a aponevroziei │deficiență │ │Nu se │ │plantare unilateral pe marginea internă │funcțională │ │încadrează │ │a piciorului │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Boala Ledderhose în faza de îngroșare │Deficiență │ 20-49% │Păstrată. │ │nodulară a aponevrozei plantare │funcțională │ │Nu se │ │bilateral │ușoară │ │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Boala Ledderhose bilaterală în faza │Deficiență │ 50-69% │Pierdută cel│ │evolutivă, cu picior boltit bilateral │funcțională │ │puțin │ │ │medie │ │jumătate; se│ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │în gradul │ │ │ │ │III de │ │ │ │ │invaliditate│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │B. Ledderhose bilaterală în faza │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în │ │evolutivă asociată cu M. Dupuytren │funcțională │ │totalitate. │ │bilaterală, în faza de fibroză │accentuată │ │Se │ │retractilă cu redoare în flexum a │ │ │încadrează │ │degetelor II – III -IV – V bilaterală, │ │ │în gradul II│ │nereductibilă, cu fixarea policelui în │ │ │de │ │flexie │ │ │invaliditate│ └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘10. AFECȚIUNI NEUROLOGICETRAUMATISMELE CRANIENETraumatismele craniene și leziunile traumatice ale măduvii spinării apar deseori împreună, frecvența cea mai mare fiind cauzată de accidentele de circulație.Sechelele neuropsihice după traumatismele cranieneDupă traumatismele ușoare, majoritatea pacienților se recuperează total. Există probabil o incidență mare a tulburărilor de atenție și a deficitelor minore de memorie și ale altor funcții după traumatismele medii și severe; după cele ușoare se rețin frecvent: oboseală, amețeli, cefalee, dificultăți de concentrare – manifestări care se încadrează în ceea ce numim sindrom postcomoțional.În traumatismele moderate și severe, tulburările neuro-psihice apar în mod obișnuit; deseori, explorările evidențiază deficite care nu sunt importante pentru activitatea obișnuită a creierului. Rezultatele testelor tind să se îmbunătățească rapid în primele 6 luni după traumatism și mai lent în ani de zile.Pentru expertiza medicală a capacității de muncă și respectiv pentru aprecierea incapacității adaptative și încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate, importante sunt sechelele rămase în urma TCC după o perioadă începând cu 6 luni și mergând până la 8-12 luni, perioadă considerată necesară pentru recuperare; sechelele rămase ulterior sunt ori definitive, ori au o evoluție lentă de ameliorare în ani de zile (în funcție de gravitatea sechelelor).Aprecierea deficienței funcționale după clasificarea TCC în:1. TCC minore – simptomatologie minimă: cefalee, lipotimie, greață; ± vărsături; ± dificultăți de concentrare, ușoară încețoșare a vederii; ± amnezie pentru o scurtă perioadă de timp în jurul impactului. Radiografie craniu ± la majoritatea bolnavilor nu arată modificări. CT și IRM nu sunt necesare decât dacă semnele clinice sugerează că impactul a fost sever, sau dacă ulterior apare o agravare progresivă clinică după un interval liber de ore-zile-săptămâni, care se poate datora unui hematom intracranian subacut/ cronic post-traumatic (care mai ales la vârstnici se poate dezvolta și după un TCC minor, din cauza fragilității peretelui vascular). În cazul TCC acute sunt necesare suplimentar examene CT, sau RMN ± EEG.2. TCC de severitate medie – simptomatologia: scăderea capacității de concentrare, lentoare în gândire, uneori dezinteres; ± tulburări de vedere (tip deficite: hemianopsie, ambliopie), ± tulburări de auz (hipoacuzie); ± tulburări de miros (anosmie); ± tulburări de mers și manipulație de tip monopareze brahiale sau crurale, sau fruste hemipareze; ± crize de pierderea conștienței; toate acestea constituindu-se în sechele TCC la cel puțin 6-12 luni.3. TCC severe – simptomatologie: tulburări accentuate psihice; pierderi accentuate de memorie cu performanțe slabe retrograde și anterograde; irascibilitate, dezinteres; tulburări accentuate de concentrare; ± tulburări de mers și manipulație în asociere cu deficite motorii de tip hemipareză; hemiplegie, tulburări de vorbire tip afazie mixtă ± tulburări date de afectarea nervilor cranieni; ± crize comițiale; ± sindroame diskinetice.4. TCC grave, ce duc la sechele definitive: lipsă mare de substanță osoasă craniană post operatorie; volete mari, hemiplegii; paraplegii; tetratraplegii, tulburări psihice severe, crize comițiale frecvente, tulburări de vorbire, tulburări sfincteriene permanente. Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative până la demență posttraumatică.Traumatismele craniene ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapa-│ Capacitatea │Gradul de │ │ │ funcțional │citatea│ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │ TCC minore │ ușoară │ │ │încadrează│ │ │ │ │ │în grad de│ │ │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ TCC de severitate medie │ Deficiență │50-69% │50% pierdută │Gradul III│ │ │ medie │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ TCC severe │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │ accentuată │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │TCC grave, ce duc la sechele │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │ │ definitive │ gravă │ │de muncă, │ │ │ │ │ │autoconducție │ │ │ │ │ │și autoservire│ │ │ │ │ │pierdută │ │ │ │ │ │în totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘TRAUMATISMELE ȘI ALTE AFECȚIUNI ALE MĂDUVEI SPINĂRIIMajoritatea leziunilor măduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fractură, dislocație sau ambele, la nivelul coloanei vertebrale, precum și de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic.Multe leziuni ale măduvei spinării sunt determinate de fenomenele secundare din minutele și orele de după producerea traumatismului.Ca și în cazul TCC, și în cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale și de leziuni ale măduvei spinării se vor aprecia numai sechelele definitive în stabilirea capacității de muncă și respectiv a incapacității adaptative pentru încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate.Evaluarea completă a afecțiunilor medulare necesită o examinare atentă completă, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizată (TC), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie și electromiografie) și răspunsurile evocate somato-senzitive.Alte afecțiuni ale măduvei spinăriiBolile măduvei spinării sunt frecvent debilitante, producând invaliditate neurologică permanentă și severă. Leziunile pot produce tetraplegie, paraplegie, monoplegii și deficite senzoriale, tulburări sfincteriene etc.Evaluarea completă a afecțiunilor medulare necesită o examinare atentă completă, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizată (CT), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie și electromiografie) și răspunsurile evocate somato-senzitive.Clasificare:● Mielopatiile neoplazice necompresive, inflamatorii, infecțioase, toxice, degenerative, mielopatiile din afecțiunile metabolice, carențiale● Infarctele măduvei spinării● Hematomielia● Malformațiile vasculare ale măduvei spinării● Stenoza lombară● Siringomielia● Tabesul dorsal.Diagnosticul funcțional, incapacitatea adaptativă și respectiv capacitatea de muncă și încadrarea în grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T.V.M.Traumatisme și alte afecțiuni ale măduvei spinării ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapa-│ Capacitatea │Gradul de │ │ │ funcțional │citatea│ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │TVM prin compresie spinală │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │parțială – realizând de │ medie │ │ │ │ │obicei un sindrom de hemi- │ │ │ │ │ │secțiune medulară progresivă │ │ │ │ │ │(sindrom Brown-Sequard) și │ │ │ │ │ │deseori atipică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │TVM prin compresie spinală │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │parțială – care evoluează cu │ accentuată │ │ pierdută │ │ │instalarea de hemipareză ± │ │ │ │ │ │tulburări de sensibilitate │ │ │ │ │ │contralaterale,sau parapareze│ │ │ │ │ │± tulburări sfincteriene │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │TVM prin compresie spinală │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │ │totală (apare prin accentua- │ gravă │ │de muncă, │ │ │rea tulburărilor prezentate │ │ │autoconducție │ │ │mai sus care tind la o sec- │ │ │și autoservire│ │ │țiune totală medulară cu: │ │ │pierdută │ │ │paraplegie cu tulburări │ │ │în totalitate │ │ │sfincteriene grave, sau │ │ │ │ │ │tetraplegie │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘Procesele expansive intracranienePrin proces expansiv intracranian se înțelege orice proces înlocuitor de spațiu, indiferent de natura sa: tumori, revărsate sangvine (hematoame), malformații vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome), parazitoze, pseudotumori.Tumorile primitive iau naștere în interiorul meningelui, al parenchimului cerebral.Tumorile secundare iau naștere la pacienții cu un neoplasm primar cu altă localizare, mai rar chiar cerebral, anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestări clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale, tumora primară fiind identificată sau nu ulterior), uneori aflați în tratament pentru un cancer sistemic.Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne.Diagnostic clinic– cefaleea este frecvent întâlnită, dar ea poate lipsi în 10% dintre cazuri;– sindromul de HIC (la 40-80% dintre cazuri) – cefalee, grețuri, vomismente, stază papilară, tulburări psihice, semne de iritație meningeală, pareze de occulomotori, tulburări vestibulare;– semnele neurologice de focar, reflectând sediul anatomic particular al tumorii.Investigații paraclinice– EEG arată modificări în proporție de 50%;– examenul radiografic simplu – arată modificări în proporție de 40%;– examen FO, CT, IRM.Pentru aprecierea deficitului funcțional, a incapacității adaptative și respectiv a capacității de muncă, pentru o corectă încadrare în grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi, se vor contabiliza toate manifestările clinice neurologice generate de locul și mărimea tumorii, gradul de compresie pe structurile învecinate, gradul de malignitate, tulburările psihice generate.Procesele expansive intracraniene (PEIC) ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │Procesele expansive intracraniene operate │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │- PEIC operate se apreciază │ │ │ │ │ │în funcție de natura lor │ │ │ │ │ │(benigne, maligne),de locali-│ │ │ │ │ │zare, tulburări neurologice │ │ │ │ │ │(leziuni de focar, tulburări │ │ │ │ │ │cognitive) ± crize comițiale,│ │ │ │ │ │± tulburări psihice │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- PEIC la care postoperator │ ușoară │ │ │încadrează│ │nu au rămas sechele neurolo- │ │ │ │în grad de│ │gice obiective,natura tumorii│ │ │ │invalidi- │ │a fost benignă, evoluția și │ │ │ │tate │ │prognosticul sunt bune (ex. │ │ │ │ │ │hematoamele, abcesele, ane- │ │ │ │ │ │vrisme); se va ține cont de │ │ │ │ │ │timpul scurs de la interven- │ │ │ │ │ │ția chirurgicală. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PEIC la care postoperator a │ │ │ │ │ │rămas o simptomatologie clini-│ │ │ │ │ │că cu cefalee reziduală │ │ │ │ │ │cvasipermanentă, crize comi- │ Deficiență │50-69% │50% pierdută │Gradul III│ │țiale parțiale sau grand mal,│ medie │ │ │ │ │cu frecvență medie, deficite │ │ │ │ │ │motorii de intensitate medie,│ │ │ │ │ │tulburări cognitive de inten-│ │ │ │ │ │sitate medie ± tulburări │ │ │ │ │ │psihice de intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PEIC la care postoperator │ │ │ │ │ │rămân deficite motorii accen-│ │ │ │ │ │tuate: hemipareze, tulburări │ │ │ │ │ │multiple din partea nervilor │ │ │ │ │ │cranieni, ± crize comițiale │ │ │ │ │ │parțiale sau grand malfrec- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │vente, tulburări de limbaj și│ accentuată │ │ pierdută │ │ │de vorbire de la dizartrie │ │ │ │ │ │până la afazie mixtă, tulbu- │ │ │ │ │ │rări cognitive severe ± │ │ │ │ │ │tulburări psihice de intensi-│ │ │ │ │ │tate accentuată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PEIC la care postoperator │ │ │ │ │ │rămân sechele definitive │ │ │ │ │ │grave: hemiplegii, tetraple- │ │ │ │ │ │gii, paraplegii, tulburări │ │ │ │ │ │grave de limbaj, de vorbire, │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │ │tulburări cognitive severe, │ gravă │ │de muncă, │ │ │paralizii sau pareze de nervi│ │ │autoconducție │ │ │cranieni multiple, crize │ │ │și autoservire│ │ │comițiale frecvente, tulbu- │ │ │pierdută │ │ │rări sfincteriene, tulburări │ │ │în totalitate │ │ │psihice grave │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │Procesele expansive intracraniene neoperate │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │PEIC neoperate sau neopera- │ │ │ │ │ │bile, verificate prin examen │ │ │ │ │ │CT, IRM, angiografic (ependi-│ │ │ │ │ │moame, tumori infiltrative de│ │ │ │ │ │trunchi cerebral, nuclei │ │ │ │ │ │bazali, anevrisme profunde │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │etc) │ ușoară │ │ │încadrează│ │Încadrarea în grad de invali-│ │ │ │în grad de│ │ditate se apreciază în func- │ │ │ │invalidi- │ │ție de simptomatologia cli- │ │ │ │tate │ │nică subiectivă, semnele │ │ │ │ │ │obiective neurologice, evolu-│ │ │ │ │ │tivitate, prognostic, gradul │ │ │ │ │ │afectării nervilor cranieni, │ │ │ │ │ │deficite motorii, tulburări │ │ │ │ │ │de limbaj, de vorbire, tulbu-│ │ │ │ │ │rări cognitive, tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate, ± crize comi- │ │ │ │ │ │țiale, ± tulburări psihice. │ │ │ │ │ │PEIC fără sechele neurologice│ │ │ │ │ │obiective, natura tumorii │ │ │ │ │ │este benignă, evoluția și │ │ │ │ │ │prognosticul sunt bune (ex. │ │ │ │ │ │hematoamele, ependinoame, │ │ │ │ │ │hemangioame etc.). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PEIC simptomatice, cu cefalee│ │ │ │ │ │cvasipermanentă, crize comi- │ │ │ │ │ │țiale parțiale sau grand mal,│ │ │ │ │ │cu frecvență medie, deficite │ Deficiență │50-69% │50% pierdută │Gradul III│ │motorii de intensitate medie,│ medie │ │ │ │ │tulburări cognitive de inten-│ │ │ │ │ │sitate medie ± tulburări psi-│ │ │ │ │ │hice de intensitate medie. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PEIC însoțite de deficite │ │ │ │ │ │motorii accentuate: │ │ │ │ │ │hemipareze, tulburări mulți- │ │ │ │ │ │ple din partea nervilor │ │ │ │ │ │cranieni, ± crize comițiale │ │ │ │ │ │parțiale sau grand malfrec- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │vente, tulburări de limbaj și│ accentuată │ │ pierdută │ │ │de vorbire de la dizartrie │ │ │ │ │ │până la afazie mixtă, tulbu- │ │ │ │ │ │rări cognitive severe ± │ │ │ │ │ │tulburări psihice de intensi-│ │ │ │ │ │tate accentuată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PEIC însoțite de sechele │ │ │ │ │ │definitive grave: hemiplegii,│ │ │ │ │ │tetraplegii, paraplegii, │ │ │ │ │ │tulburări grave de limbaj, de│ │ │ │ │ │vorbire, tulburări cognitive │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │ │severe, paralizii sau pareze │ gravă │ │de muncă, │ │ │de nervi cranieni multiple, │ │ │autoconducție │ │ │crize comițiale frecvente, │ │ │și autoservire│ │ │tulburări sfincteriene, │ │ │pierdută │ │ │tulburări psihice grave. │ │ │în totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘Paralizii cerebraleDefiniție: sindroame de handicap motor, neprogresive, care se caracterizează clinic prin deficit locomotor și tulburări de postură apărute ca urmare a lezării creierului imatur.Forme cliniceA. Spastică– Diplegia spastică– Hemiplegia spastică– Tetraplegia spastică– Monoplegia spasticăB. DiskineticăA. AtaxicăD. AtonăE. Mixtă* Din punct de vedere al gravității, se împart în:– severă– medie– ușoarăDiagnostic– clinic – formele de prezentare– paraclinic1. CT – identifică malformațiile congenitale, hemoragii intracraniene, leucomalacia periventriculară;2. IRM – de elecție – identifică structurile cortexului și ale substanței albe; permite aprecierea mielinizării pentru o anumită vârstă;3. EEG la pacienții cu epilepsie;4. probe electrofiziologice pentru diagnostic diferențial;5. teste metabolice sau genetice pentru diagnostic diferențial, atunci când este posibil.Paralizii cerebrale (se vor lua în considerare și afectarea cognitivă și epilepsia asociate) ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │ Paralizii cerebrale spastice │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │Formele ușoare- hipertonie la│ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │nivelul membrelor inferioare │ ușoară │ │ │încadrează│ │cu ROT vii, fără crize │ │ │ │în grad de│ │comițiale și cu dezvoltare │ │ │ │invalidi- │ │psihică normală. │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele medii – sindrom │ │ │ │ │ │bipiramidal; ± tulburări de │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │vorbire (dizartrie, │ medie │ │ │ │ │bradilalie); ± tulburări de │ │ │ │ │ │vedere – strabism, nistagmus,│ │ │ │ │ │atrofie optică; ± crize de │ │ │ │ │ │epilepsie foarte rare │ │ │ │ │ │(una-două pe an) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Forme severe – hemipareze sau│ │ │ │ │ │parapareze; ± retard mental │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ușor; ± tulburări de vorbire │ accentuată │ │ pierdută │ │ │de aspect disfazic; ± crize │ │ │ │ │ │de epilepsie controlate prin │ │ │ │ │ │tratament anticonvulsivant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele severe – paraplegie │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │ │sau tetraplegie; ± retard │ gravă │ │de muncă, │ │ │psihic important; ± crize de │ │ │autoconducție │ │ │epilepsie frecvente sub │ │ │și autoservire│ │ │tratament anticonvulsivant │ │ │pierdută │ │ │ │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │ Paraliziile cerebrale diskinetice │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │Forme cu sindrom │ │ │ │ │ │extrapiramidal de tip spasm │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │de torsiune; ± torticolis │ medie │ │ │ │ │spasmodic; ± retard mental │ │ │ │ │ │ușor sau coreo-atetoza │ │ │ │ │ │bilaterală, mai evident la │ │ │ │ │ │membrele superioare,tulburări│ │ │ │ │ │de vorbire,tulburări psihice,│ │ │ │ │ │diferite grade de întârziere │ │ │ │ │ │mintală; ± surditate de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Forme diskinetice care prin │ │ │ │ │ │sechelele respective împie- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │dică desfășurarea normală a │ accentuată │ │ pierdută │ │ │activității profesionale. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele severe – diskinetice │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │Gradul I │ │severe cu imposibilitatea │ gravă │ │de muncă, │ │ │mersului și autoservirii; │ │ │autoconducție │ │ │± retard psihic important; │ │ │și autoservire│ │ │± crize de epilepsie │ │ │pierdută │ │ │frecvente sub tratament │ │ │în totalitate │ │ │anticonvulsivant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │ Paralizii cerebrale ataxice │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │Forma ataxică – ortostatism │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │cu baza lărgită, mers ebrios │ ușoară │ │ │încadrează│ │asociind sau nu titubație, │ │ │ │în grad de│ │tulburări de coordonare – │ │ │ │invalidi- │ │hipometrie/ hiper/ │ │ │ │tate │ │adiadococinezie – vorbire ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │sacadată. Dezvoltare psihică │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │normală. │ medie │ │ │ │ │ ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Simptomatologie de gravitate │ Deficiență │70-89% │ 75% pierdută │Gradul II │ │diferită ce poate merge până │ severă │ │ │ │ │la împiedicarea desfășurării ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │unei activități profesionale │ Deficiență │90-100%│100% pierdută │ Gradul I │ │normale │ gravă │ │ │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │ Paralizii cerebrale atone │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │Formele ușoare- hipotonie la │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │nivelul membrelor inferioare │ ușoară │ │ │încadrează│ │cu ROT vii, fără crize │ │ │ │în grad de│ │comițiale și cu dezvoltare │ │ │ │invalidi- │ │psihică normală. │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele medii – hipotonie │ │ │ │ │ │moderată bilaterală cu ambu- │ │ │ │ │ │lație păstrată); │ │ │ │ │ │± tulburări de vorbire │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │(dizartrie, bradilalie); │ medie │ │ │ │ │± tulburări de vedere – │ │ │ │ │ │strabism, nistagmus, atrofie │ │ │ │ │ │optică; ± crize de epilepsie │ │ │ │ │ │foarte rare (una-două pe an) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele severe – ambulație │ │ │ │ │ │posibilă cu ajutor ± retard │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │mental ușor ± tulburări de │ accentuată │ │ pierdută │ │ │vorbire de aspect disfazic; │ │ │ │ │ │± crize de epilepsie contro- │ │ │ │ │ │late prin tratament │ │ │ │ │ │anticonvulsivant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele grave – imposibili- │ Deficiență │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │ │tatea mișcării sau mișcări │ gravă │ │de muncă, │ │ │reduse; ± retard psihic │ │ │autoconducție │ │ │important; ± crize de epi- │ │ │și autoservire│ │ │lepsie frecvente sub │ │ │pierdută │ │ │tratament anticonvulsivant │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │ Paralizii cerebrale mixte │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │- asociază deficite motorii +│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │s. extrapiramidale în │ medie │ │ │ │ │diferite grade de severitate ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │+ s. cerebelos (ataxie) │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │ accentuată │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu sechele neurolo- │ │ │Capacitatea de│ │ │gice definitive care prezintă│ │ │muncă, │ │ │în plus tulburări psihice │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │incompatibile cu desfășurarea│ gravă │ │și autoservire│ │ │unei activități profesionale │ │ │pierdută în │ │ │normale sau cu integrarea │ │ │totalitate │ │ │socială a bolnavului │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ1. AIT carotidian2. AIT vertebrobazilarAIT carotidian – se stabilește prin semne clinice: deficite motorii focale, tulburări de limbaj, de vorbire, tulburări de vedere (cecitate monoculară, amauroză tranzitorie, hemianopsie), care se remit complet fără să lase sechele și care nu se însoțesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral; adesea au tendința la repetabilitate. Este o urgență medicală, deoarece într-o proporție mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. Diagnosticul clinic se stabilește pe baza documentelor medicale ce atestă un AIT, dar există certitudinea factorilor predispozanți, favorizanți, determinanți (HTA, diabet zaharat, modificări de ateroscleroză la examenul FO, modificări la examenul eco-Doppler al arterelor cervico-cerebrale; este necesar și un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silențioase și/ sau unor leziuni abiotrofice cerebrale), ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană). în cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervențional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial.AIT vertebrobazilarDiagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atestă existența unuia sau mai multor episoade de boală, fiecare dintre ele cu o durată de la câteva minute până la câteva ore, cu tendință la repetabilitate. Se manifestă prin deficite motorii: hemipareze, parapareze, drop-attack-uri, sindroame cerebeloase, tulburări obiective de sensibilitate, ataxii non-cerebeloase, sindroame vestibulare obiective, hemianopsii, cecitate tranzitorie, amnezie globală tranzitorie, dezorientare vizuo-spațială, sindroame confuzionale, sindroame de nervi cranieni în diverse combinații; tulburări de vorbire.Examenele paraclinice necesare: IRM cerebrală, examen FO, examen eco-Doppler pe arterele cervico-cerebrale, în particular pe arterele vertebrale și pe trunchiul bazilar și ramurile sale (examen Doppler transcranian), EKG, EEG, ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană), examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervențional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Stabilit conform datelor │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │clinice și paraclinice enun- │ ușoară │ │ │încadrează│ │țate în text și care relevă │ │ │ │în grad de│ │un singur AIT neverificat │ │ │ │invalidi- │ │prin examene paraclinice și │ │ │ │tate │ │de cele mai multe ori │ │ │ │ │ │anamnestic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AIT- uri repetate verificate │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │clinic și paraclinic │ medie │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AIT-uri repetate verificate │ │ │ │ │ │clinic și paraclinic – ca │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │manifestare a aterosclerozei │ accentuată │ │ pierdută │ │ │aa. cervico-cerebrale steno- │ │ │ │ │ │zante sau nu, a altei pato- │ │ │ │ │ │logii de perete arterial, a │ │ │ │ │ │unor embolii cardiace, mai │ │ │ │ │ │ales în prezența unor factori│ │ │ │ │ │de risc vascular ca: HTA, │ │ │ │ │ │dislipidemie, obezitate, │ │ │ │ │ │fumat, sindrom metabolic, │ │ │ │ │ │diabet zaharat etc. și fac- │ │ │ │ │ │tori favorizanti care pot │ │ │ │ │ │agrava simptomatologia │ │ │ │ │ │clinică │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL)Diagnosticul clinic: AIC se manifestă prin deficite motorii de diverse forme, hemipareze, hemiplegii, parapareze, tulburări obiective de sensibilitate primară și/ sau integrativă, ataxii, hemianopsii sau alte tulburări de vedere, manifestări din partea nervilor cranieni, tulburări de limbaj (sindroame afazice), de vorbire, tulburări de scris, de citit, de calcul, alterarea stării de conștientă până la stadiul de comă.Investigații paraclinice: confirmarea leziunii trebuie făcută obligatoriu în urgență, conform ghidurilor de practică medicală printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (în diferitele sale variante structurale și/ sau funcționale, cel puțin în stadiul acut).Alte investigații paraclinice: eco-Doppler vase cervico-cerebrale extra și transcranian, EKG, examen FO, examen ORL; în cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervențional, se recomandă angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Entități nosologice cu │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │evoluție favorabilă spre │ ușoară │ │ │încadrează│ │remisiune, de regulă totală, │ │ │ │în grad de│ │sau cu sechele minime (de ex.│ │ │ │invalidi- │ │sindrom piramidal) │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AIC cu sechele fruste – │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │hemipareze crurale sau │ medie │ │ │ │ │brahiale, discrete semne din │ │ │ │ │ │partea nervilor cranieni, de │ │ │ │ │ │postură │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AIC cu sechele definitive, │ │ │ │ │ │importante, de exemplu: │ │ │ │ │ │hemipareze, pareze de nervi │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │cranieni, tulburări de limbaj│ accentuată │ │ pierdută │ │ │(afazie senzitivă sau │ │ │ │ │ │motorie), alexii, dislexii, │ │ │ │ │ │acalculie, tulburări cogni- │ │ │ │ │ │tive, tulburări de sensibili-│ │ │ │ │ │tate de tip talamic, disocia-│ │ │ │ │ │ție de tip sirigomielic, tul-│ │ │ │ │ │burări de sensibilitate pro- │ │ │ │ │ │fundă, ± tulburări psihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AIC cu sechele grave defini- │ │ │Capacitatea de│ │ │tive și ireversibile de tip │ │ │muncă, │ │ │motor (hemiplegii, tetraple- │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │gii, tetrapareze), tulburări │ gravă │ │și autoservire│ │ │de limbaj (afazie mixtă), │ │ │pierdută în │ │ │hemianopsie, ataxie importan-│ │ │totalitate │ │ │tă, tulburări severe de sen- │ │ │ │ │ │sibilitate (mai ales proprio-│ │ │ │ │ │ceptivă), tulburări de inte- │ │ │ │ │ │grare vizuo-spațială, tulbu- │ │ │ │ │ │rări cognitive, demență, tul-│ │ │ │ │ │burări sfincteriene, ± tulbu-│ │ │ │ │ │rări psihice care necesită │ │ │ │ │ │nursing │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂDiagnosticul clinic se pune pe baza următoarelor elemente: cefaleee intensă, semne meningeale intens pozitive, fotofobie, vărsături, uneori afectări din partea nervilor cranieni, în special perechea a III-a, a VI-a, toată această simptomatologie putând uneori evolua spre stare de comă. Cauza cea mai frecventă o reprezintă anevrismele sau malformațiile arterio-venoase intracraniene rupte.Examinări paraclinice: Prima investigație de urgență este examenul CT cerebral, care evidențiază prezența sângelui (hiperdens) în spațiul subarahnoidian; dacă examenul CT nu evidențiază modificări patologice, nu se poate infirma suspiciunea de HSA, și doar în această situație se va face examenul LCR (xantocrom), după ce în prealabil s-a facut examen de FO; opțional: IRM, EEG, examen oftalmologic; dacă starea de conștiență a bolnavului este păstrată, se face în primele zile de la debut angiografie cerebrală de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformaților cerebrale eventuale), probe biologice (glicemie, sodiu, uree, creatinină – în ser) ce pot orienta spre etiologia și complicatiile bolii. Evoluția poate fi favorabilă cu remisiunea semnelor clinice și paraclinice după aproximativ 3 săptămâni-1 lună. Dacă hemoragia nu a fost determinată de ruperea unei malformații vasculare, sau între timp s-a facut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Dacă evoluția este prelungită peste această perioadă și în plus apar complicații cu stare comatoasă, semne de focar și/sau depistarea de malformații cerebrale vasculare, prognosticul este rezervat. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HSA – formele cu evoluție │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │favorabilă și sechele minime:│ ușoară │ │ │încadrează│ │cefalee, vertij, astenie │ │ │ │în grad de│ │fizică, ± tulburări psihice │ │ │ │invalidi- │ │minime │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HSA – formele cu evoluție │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │prelungită mai mult de 1 │ medie │ │ │ │ │lună, cu etiologie bine de- │ │ │ │ │ │terminată ce ar predispune la│ │ │ │ │ │repetarea episodului acut │ │ │ │ │ │(HTA std.II/III, malformații │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale, colage- │ │ │ │ │ │noze, diabet zaharat) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HSA – forme cu evoluție gravă│ │ │ │ │ │și prelungită cu persistența │ │ │ │ │ │de sechele chiar minime (sin-│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │drom piramidal, sindrom cere-│ accentuată │ │ pierdută │ │ │belos, afectare de nervi cra-│ │ │ │ │ │nieni) cu posibilitate mare │ │ │ │ │ │de repetare a sângerării în │ │ │ │ │ │cazurile în care etiologia │ │ │ │ │ │este certă (malformație vas- │ │ │ │ │ │culară cerebrală, colagenoze,│ │ │ │ │ │boala moya-moya), diagnosti- │ │ │ │ │ │cate cu certitudine CT/ RMN, │ │ │ │ │ │angiografic. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘* HSA nu evoluează cu sechele ireversibile grav invalidante care să necesite supraveghere și îngrijire permanentă din partea altei persoane, deci, gradul I de invaliditate.HEMORAGIA CEREBRALĂ INTRAPARENCHIMATOASĂDiagnosticul clinic se stabilește pe baza unor manifestări specifice: debut brusc, adesea în stare de sănătate aparentă la un bolnav cu antecedente de boală hipertensivă, diabet zaharat, colagenoze, malformații vasculare cerebrale cunoscute sau nu, obezitate și alți factori predispozanți sau favorizanți (consum cronic de alcool etc.). Debutul este caracterizat de cefalee uneori foarte puternică și stare de comă cu respirație stertoroasă și semne de focar (hemiplegii, suferință de trunchi cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, frecvent perechile III-VI), febră înaltă, tulburări neurovegetative severe, hipertensiune arterială, bradicardie.Examene paraclinice: obligatoriu în urgență la internare se va face CT cerebrală/ sau IRM cerebrală; numai dacă acestea nu sunt posibile, se face examen LCR (hemoragic) și examen EKG.Hemoragiile cerebrale cu inundație ventriculară evoluează de regulă grav, conducând aproape întotdeauna la exitus. Sunt însă multe situații de efracție a sangelui în sistemul ventricular cu evoluție favorabilă, prin evacuare spontană a sângelui, atâta timp cât nu blochează căile de drenaj al LCR, situație care se complică cu hidrocefalie hipertensivă acută/subacută și creșterea mortalității dacă nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern.În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase, evoluția poate fi favorabilă în funcție de focarul hemoragic, megând spre remisiunea parțială a semnelor clinice, de regulă existând sechele invalidante definitive. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HC – cazurile în care diag- │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │nosticul a fost de certitu- │ ușoară │ │ │încadrează│ │dine (CT sau RMN,examen LCR),│ │ │ │în grad de│ │iar evoluția a fost favora- │ │ │ │invalidi- │ │bilă cu sechele minime neuro-│ │ │ │tate │ │logice (cazuri rare) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HC – cazurile cu diagnosticul│ │ │ │ │ │clinic de certitudine, etio- │ │ │ │ │ │logie bine precizată, cu │ │ │ │ │ │sechele minime, care se apre-│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │ciază la circa 6 luni de la │ medie │ │ │ │ │debut și pot să fie:tulburări│ │ │ │ │ │de coordonare, tulburări din │ │ │ │ │ │partea nervilor cranieni │ │ │ │ │ │(perechile II, III, IV, VI, │ │ │ │ │ │VII), tulburări motorii frus-│ │ │ │ │ │te, tulburări minime de lim- │ │ │ │ │ │baj; se va ține seama și de │ │ │ │ │ │gravitatea factorilor etiolo-│ │ │ │ │ │gici (HTA, diabet zaharat, │ │ │ │ │ │malformații vasculare, cola- │ │ │ │ │ │genoze), precum și de alți │ │ │ │ │ │factori predispozanți/ favo- │ │ │ │ │ │rizanți. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HC – formele cu diagnostic │ │ │ │ │ │clinic și paraclinic de cer- │ │ │ │ │ │titudine și care prezintă │ │ │ │ │ │sechele invalidante, rareori │ │ │ │ │ │reversibile, ca: hemipareze, │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │hemianopsie, ataxie importan-│ accentuată │ │ pierdută │ │ │tă, pareze sau paralizii de │ │ │ │ │ │nervi cranieni, tulburări de │ │ │ │ │ │limbaj și de vorbire, de │ │ │ │ │ │scris, de citit, de calcul, │ │ │ │ │ │tulburări cognitive, tulbu- │ │ │ │ │ │rări de sensibilitate de as- │ │ │ │ │ │pect talamic, disociație și- │ │ │ │ │ │ringomielică, tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate profundă, ± │ │ │ │ │ │tulburări psihice. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │HC – formele cu diagnostic │ │ │Capacitatea de│ │ │clinic și paraclinic de cer- │ │ │muncă, │ │ │titudine cu evoluție și prog-│ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │nostic nefavorabil,cu sechele│ gravă │ │și autoservire│ │ │invalidante definitive: hemi-│ │ │pierdută în │ │ │plegii, hemianopsie, ataxie │ │ │totalitate │ │ │importanța, tulburări severe │ │ │ │ │ │de sensibilitate (mai ales │ │ │ │ │ │proprioceptivă), tulburări de│ │ │ │ │ │integrare vizuo-spatială, │ │ │ │ │ │paralizii de nervi cranieni, │ │ │ │ │ │tulburări grave de limbaj de │ │ │ │ │ │tip afazie mixtă,tulburări de│ │ │ │ │ │scris, de calcul, citire, │ │ │ │ │ │apraxii, agnozii, tulburări │ │ │ │ │ │cognitive severe până la │ │ │ │ │ │demență și tulburări psihice │ │ │ │ │ │grave. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLICDin punct de vedere etiologic, presupune existența unei afecțiuni de bază emboligene: afecțiuni cardiace (fibrilație atrială, valvulopatii, risc emboligen post intervenții chirurgicale pe cord deschis, în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică), intervenții chirurgicale în micul bazin etc.Clinic, se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză, monopareză, deficite de partea nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare și echilibru (v. mai sus INFARCTUL CEREBRAL).Examenele paraclinice – trebuie să cuprindă obligatoriu analize de laborator, EKG, EEG, examen oftalmologic, ecografie cardiacă, examen CT cerebral, eventual angiografie cardiacă și a vaselor. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AVC embolic remis în totali- │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │tate clinic și cu sechele │ ușoară │ │ │încadrează│ │minore: frust sindrom pirami-│ │ │ │în grad de│ │dal, tulburări de echilibru, │ │ │ │invalidi- │ │sau/și tulburări ale CV │ │ │ │tate │ │minore; compensare cardio- │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AVC embolic la care se con- │ │ │ │ │ │stată existența unor sechele │ │ │ │ │ │ce permit manualitate și lo- │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │comoție cvasinormale sau cu │ medie │ │ │ │ │sechele minime din partea │ │ │ │ │ │nervilor cranieni, sindrom │ │ │ │ │ │vestibular central, fără │ │ │ │ │ │ataxie importantă, tulburări │ │ │ │ │ │ale CV, dizartrie, fruste │ │ │ │ │ │sindroame cerebeloase │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AVC embolic în care seche- │ │ │ │ │ │lele sunt importante, gene- │ │ │ │ │ │rând deficite motorii (mono- │ │ │ │ │ │pareze, hemipareze), sechele │ │ │ │ │ │din partea nervilor cranieni,│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │hemianopsii, sindrom cerebe- │ accentuată │ │ pierdută │ │ │los, sindrom vestibular, tul-│ │ │ │ │ │burări de sensibilitate pro- │ │ │ │ │ │fundă, ± tulburări psihice. │ │ │ │ │ │La tabloul neurologic se aso-│ │ │ │ │ │ciază și tulburări generale │ │ │ │ │ │ale afecțiunilor cu risc │ │ │ │ │ │emboligen. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │AVC embolic cu evoluție și │ │ │Capacitatea de│ │ │prognostic nefavorabile, cu │ │ │muncă, │ │ │sechele definitive: hemiple- │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │gii,pareze/paralizii de nervi│ gravă │ │și autoservire│ │ │cranieni, tulburări grave de │ │ │pierdută în │ │ │limbaj de tip afazie mixtă, │ │ │totalitate │ │ │tulburări de scris, de citit,│ │ │ │ │ │calcul, ataxie importantă, │ │ │ │ │ │apraxii, agnozii, ± tulburări│ │ │ │ │ │psihice grave. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘EPILEPSIILEEpilepsia constituie o stare anormală a creierului, care se manifestă prin tulburări neuropsihice ce apar sub formă de paroxisme cu caracter recurent. Conținutul clinic al crizelor variază în raport cu valoarea funcțională a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putând îmbrăca o gamă largă de manifestări: motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice, care pot apărea izolat sau în diferite combinații.Clasificarea epilepsiilor este și în prezent o problemă deosebit de controversată; marea dificultate a clasificării diferitelor forme de epilepsie este determinată, printre altele, de numărul mare de fenomene cu caracter polimorf interesând sfera mentală și neurovegetativă. Una dintre clasificările acceptate de către Liga Internațională contra epilepsiei și, la noi, de către Ministerul Sănătății împarte, în mare, crizele de epilepsie astfel:1. crize de epilepsie focală;2. crize parțiale cu simptomatologie complexă;3. crize de epilepsie generalizată;4. crize de epilepsie hemigeneralizate;5. crize de epilepsie de formă particulară (greu de clasificat);6. stările de rău epileptic.Diagnosticul clinic este susținut pe anamneză, făcută atât bolnavului, cât și aparținătorilor, care confirmă stările paroxistice de pierdere a conștienței, durata lor, tipul de criză, aspectul, frecvența, manifestările postcritice și existența unor tulburări psihice; este susținut, de asemenea, de biletele de ieșire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezintă de fapt în expertiză documentul clinic de confirmare clinică a bolii; se vor lua în considerare antecedentele heredocolaterale, antecedentele patologice personale, ca și istoricul bolii.Investigații paraclinice: EEG, simplu și cu activare (hiperpnee, SLI ± activări farmacologice, cu mare prudență în servicii specializate), video-EEG (când EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebrală (este de preferat examenului CT, dacă se poate face de primă intenție, raportul cost/ beneficiu diagnostic fiind net mai mare).În aprecierea IA și respectiv a capacității de muncă este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic, tipul de criză, frecvența crizelor sub tratament anticonvulsivant, durata crizelor, manifestările post-critice, intensitatea tulburărilor psihice. După o evoluție de ani de zile, sunt numeroase cazurile în care, deși frecvența crizelor este medie, gradul tulburărilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuată, situație în care deficiența funcțională globală poate fi accentuată. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele de epilepsie cu evo- │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │luție favorabilă sub trata- │ ușoară │ │ │încadrează│ │ment anticonvulsivant în care│ │ │ │în grad de│ │frecvența crizelor este rară │ │ │ │invalidi- │ │(1 criză la 2-3 luni), se vor│ │ │ │tate │ │face recomandări riguroase │ │ │ │ │ │privind regimul de viață, │ │ │ │ │ │locul de muncă corespunzător │ │ │ │ │ │contraindicațiilor medicale │ │ │ │ │ │specifice (siguranța circu- │ │ │ │ │ │lației, surse de apă și de │ │ │ │ │ │foc, agregate în mișcare, │ │ │ │ │ │înălțime etc.) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele de epilepsie ce pre- │ │ │ │ │ │zintă crize generalizate, │ │ │ │ │ │convulsive sau akinetice, cu │ │ │ │ │ │frecvența de 1-2 crize/lună, │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │sau 1-2 crize parțiale/săp- │ medie │ │ │ │ │tămână sub tratament anticon-│ │ │ │ │ │vulsivant și/sau prezența │ │ │ │ │ │unor tulburări psihice │ │ │ │ │ │intercritice specifice de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele de epilepsie ce pre- │ │ │ │ │ │zintă crize generalizate con-│ │ │ │ │ │vulsive cel puțin 2-3/lună, │ │ │ │ │ │sau crize parțiale > 2/3săp- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │tămână sub tratament anticon-│ accentuată │ │ pierdută │ │ │vulsivant și sunt prezente │ │ │ │ │ │manifestări psihice specifice│ │ │ │ │ │intercritic cu intensitate │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele de epilepsie în care │ │ │Capacitatea de│ │ │crizele generalizate și/ sau │ │ │muncă, │ │ │parțiale sunt frecvente, cu │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │stări postcritice prelungite,│ gravă │ │și autoservire│ │ │sau stări subintrante frec- │ │ │pierdută în │ │ │vente ce necesită perioade │ │ │totalitate │ │ │mari de spitalizare și supra-│ │ │ │ │ │veghere în special din cauza │ │ │ │ │ │tulburărilor psihice grave │ │ │ │ │ │(diagnosticate de serviciul │ │ │ │ │ │de psihiatrie), care pun în │ │ │ │ │ │pericol viața bolnavului sau │ │ │ │ │ │a anturajului. │ │ │ │ │ │Astfel de cazuri sunt rare; │ │ │ │ │ │ele denotă, în special, un │ │ │ │ │ │tratament inadecvat, consum │ │ │ │ │ │cronic de alcool │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘AFECȚIUNILE GANGLIONILOR BAZALI ȘI ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNCPrincipalele afecțiuni incluse în această categorie sunt:I. Boala Parkinson și sindroamele parkinsonieneII. Coreea acută SydenhamIII. Coreea cronică HungtingtonIV. Alte sindroame coreice: congenitale, metabolic-endocrine, toxice, vasculare, traumatice și degenerativeV. Boala Wilson (Degenerescența hepatolenticulară)VI. Balismul (hemibalism, monobalism, bibalism)VII. Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) și secundare (postAVC, post-traumatice,postencefalitice, în bolimetabolicegenetice, în boliprionice, medicamentoase ș.a)a. Distonii generalizate și semigeneralizate (ex. spasmul de torsiune, camptocormia ș.a.)b. Distonii focale și segmentare:i. craniene: blefarospasm, paraspasm facial, hemispasm facial distonic, sindromul Meige, strabism distonic, distonia limbii ș.a.îi. cervicale: distonii cervicale (torticolis spasmodic, laterocolis, retrocolis, antecolis), tremor distonic al capului, disfonia distonică, distonia muzicienilor care cântă la instrumente de suflat etc.iii. ale membrelor: crampa scriitorului, crampa muzicianului, tremor distonic al membrelor superioare, distonia piciorului ș.a.VIII. Anomalii motorii produse de medicamenteIX. Alte boli mai rareBoala Parkinson este a doua boală neurodegenerativă ca frecvență, după boala Alzheimer. Ca regulă generală, vârsta de debut a bolii este între 40 și 70 de ani, cu un vârf în decada a 6-a de vârstă, având o prevalență de circa 1% la vârsta de 65 de ani și de 3,5% la 85 de ani. Boala Parkinson este o afecțiune multilezională a sistemului nervos central, care afectează mai multe structuri din trunchiul cerebral, bulbii olfactivi și sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce, înainte de apariția manifestărilor motorii, iar tardiv – substanța neagră din mezencefal, diencefalul, sistemul limbic și neocortexul. Clinic, se manifestă prin tulburări motorii (cauzate de deficitul dopaminergic, dar și non-dopaminergic) și non-motorii (vegetative, senzitive, afective, cognitive – până la demență, psihotice, tulburări de control impulsiv, tulburări de miros, tulburări de somn).Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt:– tremorul de repaus cu o frecvență de 4-7 cicli/s;– hipokinezia, definită ca o dificultate în inițierea actelor motorii, mai evidentă atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mișcare la altul (care adesea nu se poate face decât după o perioadă de blocaj motor) și care determină un aspect global de "sărăcire" a complexității comportamentului motor; forma extremă a hipokineziei este akinezia;– bradikinezia, definită ca o scădere a vitezei de realizare a mișcărilor (lentoare); deoarece diferențierea clinică a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentând caracteristici ale actului motor care se întrepătrund în mare măsură; în practica clinică se folosește adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt și caracteristicile hipokineziei – vezi scala UPDRS);– rigiditatea musculară caracteristică parkinsonismului, cu fenomenul de roată dințată;– postura în flexie și mersul cu pași mici, cu viteză variabilă, uneori cu fenomene de "freezing" și căderi frecvente.Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mișcărilor automate, postura caracteristică a mâinii ș. a.) sunt sugestive pentru diagnostic, în particular în formele clinice de debut, dar numai dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore.Parkinsonismul se caracterizează clinic prin orice combinație între tremor de repaus (cu frecvența de 4-7 cicli/s.), bradi/hipokinezie, rigiditate musculară, posturi în flexie și fenomene de blocaj motor ("freezing").Convențional, categoriile de boli în care apare parkinsonismul se pot clasifica în:● Boala Parkinson primară;● Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic):– paralizia supranucleară progresivă;– atrofia multisistemică;● sindromul Shy-Drager;● degenerescența strio-nigrică;● atrofia olivo-ponto-cerebeloasă;– boala difuză cu corp Lewy;– degenerescență corticobazală.● Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest sindrom nu este trăsătură clinică primară):– demența frontotemporală cu parkinsonism;– sindromul "overlap" Alzheimer-Parkinson;– sindromul Parkinson-SLA – demență Guam; – SLA asociată cu parkinsonism și demență (taupatie, diferită de complexul Guam);– boala Huntington – varianta rigidă;– boala Hallervorden-Spatz.● Parkinsonism secundar (consecință a unei leziuni cerebrale dobândite):Toxic:– MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina);– mangan;– monoxid de carbon.Indus medicamentos:– neuroleptic;– metoclopramid, proclorperazină;– rezerpină;– valproat;– blocanți ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici.Vascular:– lacune multiple în ganglionii bazali;– boala Binswanger;– hidrocefalii;– traumatisme cranio-cerebrale;– tumori;– degenerescența cronică hepatocerebrală;– boala Wilson.Boli infectioase:– parkinsonismul postencefalitic;– boala Creutzfeldt-Jakob;– infecția HIV/SIDA.Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din România recomandă criteriile UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, unanim acceptate în prezent pe plan internațional:● Criterii de confirmare:– bradikinezie (obligatoriu)și cel puțin unul dintre:– Rigiditate musculară– Tremor cu frecvență de 4-6 Hz– Instabilitate posturală (necauzată de o disfuncție primară vizuală, vestibulară cerebeloasă sau proprioceptivă).Criterii de susținere:(cel puțin 3, pentru BP definită):– debut unilateral;– tremor de repaus;– evoluție progresivă;– asimetrie persistentă (mai accentuat pe partea de debut);– răspuns excelent la l-DOPA;– coree severă indusă de l-DOPA;– responsivitate la l-DOPA cel puțin 5 ani;– evoluție clinică > /=10 ani.● Criterii de excludere:– AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv;– istoric de TCC repetate;– istoric definit de encefalită;– crize oculogire;– tratament neuroleptic la debutul simptomelor;– remisiune susținută;– simptome strict unilaterale după 3 ani;– paralizie supranucleară a privirii;– semne cerebeloase;– afectare vegetativă severă precoce;– demență severă precoce cu tulburări de limbaj, memorie și de praxie;– semn Babinski;– CT: tumoră cerebrală/hidrocefalie comunicantă;– răspuns negativ la doze mari de levodopa;(dacă se exclude un sindrom de malabsorbție);– expunere la MPTP.Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informații importante directe pentru diagnosticul de boală Parkinson (dar sunt obligatorii, de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice, precum atrofia multisistemică, bolile vasculare cerebrale, hidrocefaliile, tumorile ș.a.); examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru intervențiile terapeutice prin stereotaxie. Examenul SPECT de tip DaT-scan aduce informații patognomonice tipice pentru boala Parkinson și se poate face opțional (fiind și costisitor și greu accesibil deocamdată) atunci când diagnosticul diferențial este incert.– Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale și în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliților acestora în LCR și urină.– EMG – decelează caracteristicile fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4-7 cicli/secundă).Afecțiunile ganglionilor bazali și ale sistemelor motorii din SNC ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice la debut: │ │ │ │ │ │Semne puțin evocatoare: du- │ │ │ │ │ │reri nesistematizate, obosea-│ │ │ │ │ │lă rapidă, reducerea activi- │ │ │ │ │ │tății, tulburări vegetative, │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │frecvent cu tremor cu carac- │ medie │ │ │ │ │ter localizat la membrul su- │ │ │ │ │ │perior (hemi-sindromul par- │ │ │ │ │ │kinsonian); hipertonie dis- │ │ │ │ │ │cretă, lipsa balansului mem- │ │ │ │ │ │brelor de aceeași parte, pre-│ │ │ │ │ │zența semnului Noica +/- │ │ │ │ │ │tremor discret evidențiat EMG│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Forme clinice în care pre- │ │ │ │ │ │domină tremorul sau cele │ │ │ │ │ │akineto – hipertone – la care│ │ │ │ │ │simptomatologia subiectivă și│ │ │ │ │ │modificările obiective clini-│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ce sunt cu caracter perman- │ accentuată │ │ pierdută │ │ │ent, parțial influențate de │ │ │ │ │ │terapia medicamentoasă și la │ │ │ │ │ │care se adaugă întregul cor- │ │ │ │ │ │tegiu de simptome însoți- │ │ │ │ │ │toare: tulburări vegetative, │ │ │ │ │ │tulburări de vorbire, tulbu- │ │ │ │ │ │rări psihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu evoluție │ │ │Capacitatea de│ │ │îndelungată – care duc la │ │ │muncă, │ │ │imobilizarea bolnavului – se │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │însoțesc de tulburări psihice│ gravă │ │și autoservire│ │ │grave și tulburări de vorbire│ │ │pierdută în │ │ │deficiențe de deglutitie și │ │ │totalitate │ │ │respirație permanente (rezis-│ │ │ │ │ │tente la diverse variante │ │ │ │ │ │terapeutice) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Sindromul parkinsonian post- │ │ │ │ │ │encefalitic – sechelă majoră │ │ │ │ │ │a encefalitei epidemice Von │ │ │ │ │ │Economo (istoric) sau a altor│ │ │ │ │ │forme sporadice, rare, de │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │encefalită. │ medie │ │ │ │ │Semiologia parkinsoniană se │ │ │ │ │ │instalează după o perioadă de│ │ │ │ │ │timp ce variază de la câteva │ │ │ │ │ │săptămâni la câțiva ani. │ │ │ │ │ │Clinic – debutul în jurul │ │ │ │ │ │vârstei de 40 de ani, tremo- │ │ │ │ │ │rul este mai puțin constant, │ │ │ │ │ │de regulă mixt (de repaus și │ │ │ │ │ │de acțiune); prezența mani- │ │ │ │ │ │festărilor oculare sub formă │ │ │ │ │ │de crize oculogire; paralizia│ │ │ │ │ │convergenței, tulburări ale │ │ │ │ │ │vigilenței (inversarea rit- │ │ │ │ │ │mului somn – veghe);tulburări│ │ │ │ │ │psihice;tulburări vegetative.│ │ │ │ │ │Caracteristic – după o insta-│ │ │ │ │ │lare relativ rapidă, evoluția│ │ │ │ │ │ulterioară este lentă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Sindromul parkinsonian post- │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │medicamentos și toxic – │ ușoară │ │ │încadrează│ │intoxicații (cu oxid de car- │ │ │ │în grad de│ │bon și mangan). Este rezultă-│ │ │ │invalidi- │ │tul introducerii neurolepti- │ │ │ │tate │ │celor de primă generație în │ │ │ │ │ │terapia psihiatrică sau re- │ │ │ │ │ │zultatul expunerii la toxi- │ │ │ │ │ │cele menționate. │ │ │ │ │ │Principalele manifestări sunt│ │ │ │ │ │rigiditatea (akinezia) ± │ │ │ │ │ │hiperkinezii intricate(facio-│ │ │ │ │ │buco-linguale); torticolis, │ │ │ │ │ │spasme de torsiune. Dispar de│ │ │ │ │ │regulă după o perioadă scurtă│ │ │ │ │ │de la oprirea medicației. În │ │ │ │ │ │multe situații, chiar după │ │ │ │ │ │întreruperea definitivă, per-│ │ │ │ │ │sistă cronic sindromul de │ │ │ │ │ │diskinezie/distonie tardivă │ │ │ │ │ │(dificil de tratat; amelio- │ │ │ │ │ │rări cu injecții cu toxina │ │ │ │ │ │botulinică și utilizarea unor│ │ │ │ │ │neuroleptice atipice + clona-│ │ │ │ │ │zepam). Sindroamele parkin- │ │ │ │ │ │soniene de etiologie vascula-│ │ │ │ │ │ră și traumatică vor fi tra- │ │ │ │ │ │tate la capitolele respective│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Coreea acută (coreea Sydenham│ │ │ │ │ │sau coreea minor). Reprezintă│ │ │ │ │ │o manifestare cerebrală neo- │ │ │ │ │ │striată a reumatismului arti-│ │ │ │ │ │cular acut, având o patogenie│ │ │ │ │ │inflamator alergică post │ │ │ │ │ │streptococică. Clinic – debut│ │ │ │ │ │frecvent la 6-15 ani cu trei │ │ │ │ │ │simptome cardinale: │ │Nu ge- │ │Nu se │ │- hiperkinezie; │În afara pe-│nerează│ Păstrată │încadrează│ │- hipotonie; │rioadei de │incapa-│ │în grad de│ │- labilitate emoțională. │stare │citate │ │invalidi- │ │Fenomenele sunt exagerate de │ │de │ │tate │ │activități psihice, fizice, │ │muncă │ │ │ │emoții, diminuate în repaus │ │ │ │ │ │și dispar în somn. Evoluția │ │ │ │ │ │este favorabilă; se vindecă │ │ │ │ │ │spontan și de preferat cu │ │ │ │ │ │tratament specific în 4-6 │ │ │ │ │ │săptămâni (pentru formele │ │ │ │ │ │severe – 1 an) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Coreea cronică (Hungtington) │ │ │ │ │ │Coreea cronică progresivă │ │ │ │ │ │ereditară autosomal dominantă│ │ │ │ │ │este însoțită de tulburări │ │ │ │ │ │psihice care evoluează spre │ │ │ │ │ │demență. │Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │Forme cu debut de regulă │medie │ │ │ │ │între 30-35 ani, cu modifi- │ │ │ │ │ │cări psihice de la iritabili-│ │ │ │ │ │tate până la crize de violen-│ │ │ │ │ │ță, tulburări de atenție, de │ │ │ │ │ │memorie și tulburări psihice │ │ │ │ │ │de intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Forme cu mișcări coreice cu │ │ │ │ │ │caracter atetozic și dis- │ │ │ │ │ │tonic, care se accentuează la│ │ │ │ │ │nivelul trunchiului, gâtului,│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │când apar grimase ale feței │ accentuată │ │ pierdută │ │ │ce duc la tulburări de vor- │ │ │ │ │ │bire și deglutiție, când tul-│ │ │ │ │ │burările psihice devin mar- │ │ │ │ │ │cate(de la deliruri paranoice│ │ │ │ │ │până la demență lent progre- │ │ │ │ │ │sivă) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu evoluție progre- │ │ │Capacitatea de│ │ │sivă ce conduc la tulburări │ │ │muncă, │ │ │de mers – mers cu sprijin, │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │rigiditate, akinezie duc în │ gravă │ │și autoservire│ │ │final la cașexie prin tulbu- │ │ │pierdută în │ │ │rări de deglutiție accentuate│ │ │totalitate │ │ │de mișcările hiperkinetice. │ │ │ │ │ │Se adaugă deteriorare cogni- │ │ │ │ │ │tivă gravă – demență │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Degenerescență hepatolenti- │ │ │ │ │ │culară (Boala Wilson) │ │ │ │ │ │- afecțiune metabolică deter-│ │ │ │ │ │minată genetic și caracteri- │ │ │ │ │ │zată prin acumularea cuprului│ │ │ │ │ │în S.N.C., ficat, cornee, │ │ │ │ │ │rinichi, cord, pancreas. │ │ │ │ │ │Astăzi se recunoaște o sin- │Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │gură entitate anatomoclinică │medie │ │ │ │ │și genetică bine identificată│ │ │ │ │ │(legată de anomalii ale genei│ │ │ │ │ │pentru o ATP-aza cuplată la │ │ │ │ │ │pompa membranară care evacu- │ │ │ │ │ │ează cuprul hepatocitar către│ │ │ │ │ │căile biliare,gena ce se află│ │ │ │ │ │pe brațul lung al cromo- │ │ │ │ │ │zomului 13): │ │ │ │ │ │- debut de regulă între 7-15 │ │ │ │ │ │ani,dar se poate și la vârste│ │ │ │ │ │mai înaintate, dominată de │ │ │ │ │ │rigiditate extrapiramidală, │ │ │ │ │ │tremor wilsonian cu aspect de│ │ │ │ │ │"recul", facies hipomimic, │ │ │ │ │ │bradikinezie, puerilism, │ │ │ │ │ │degradare intelectuală │ │ │ │ │ │progresivă. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu tulburări de mers,│ │ │ │ │ │de manipulație și tulburări │ │ │ │ │ │psihice de intensitate medie.│ │ │ │ │ │Formele cu tulburări de mers │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │și de manipulație severe, │ accentuată │ │ pierdută │ │ │tulburări de vorbire și │ │ │ │ │ │tulburări psihice accentuate.│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu tulburări de mers │ │ │Capacitatea de│ │ │și de manipulație ce fac │ │ │muncă, │ │ │imposibilă deplasarea și │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │autoservirea bolnavului, cu │ gravă │ │și autoservire│ │ │tulburări de vorbire și │ │ │pierdută în │ │ │tulburări psihice grave, cu │ │ │totalitate │ │ │pierderea discernământului. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRALEntități clinice:1. Scleroza multiplă (termeni încă acceptați, dar nerecomandați de nomenclatura internațională științifică: scleroza în plăci, leuconevraxita). Variante foarte rare: forma malignă acută Marburg, forma cu leziuni concentrice Balo. Nu este doar o boală demielinizantă, ci este o boală inflamatorie cronică difuză a SNC, care afectează atât substanța albă cu leziuni focale, cât și substanța albă aparent normală, precum și substanța cenușie, având două tipuri de leziuni coexistente încă de la debutul subclinic: degenerescența axonală ireversibilă (responsabilă de invalidarea clinică ireversibilă) și demielinizările focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) și spontan și care sunt corespondente în plan clinic episoadelor de recădere (puseelor).Forme clinice:– forma recurent remisivă;– forma primar progresivă;– forma secundar progresivă;– forma progresivă cu recăderi.2. Neuromielita optică (NMO, Boala Devic) – este o boală independentă de scleroza multiplă, de care a fost separată odată cu identificarea modificărilor imunologice care o caracterizează, respectiv prezența anticorpilor anti-aquaporina 4 de la nivelul astrocitelor.3. Encefalomielita acută diseminată – este o boală acută inflamator-demielinizantă cu focare multiple, determinată, de obicei, de prezența la distanță a unui focar infecțios în organism, sau după o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitară de tip hiperergic. Cel mai adesea apare la copii de vârstă mai mare, dar poate apărea și la adulții tineri. De regulă are o evoluție monofazică, dar nu rareori se poate manifesta și prin episoade clinice repetate, ridicând probleme de diagnostic diferențial cu scleroză multiplă (mai ales la copii).SCLEROZA MULTIPLĂDiagnosticul de scleroză multiplă se bazează pe asocierea de semne clinice și paraclinice, întrucât nu există un singur semn clinic sau rezultat de investigație cu valoare patognomonică.În prezent, în întreaga lume sunt acceptate și folosite criteriile McDonald (revizuite în 2005):Criteriile de diagnostic McDonald revizuite în 2005 ┌────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │Nr. │ Prezentare clinică │ Date adiționale necesare │ │crt.│ │diagnosticului de scleroză multiplă│ ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 1. │> = 2 pusee; semne clinice │Niciuna │ │ │obiective pentru > = leziuni │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 2. │> = 2 pusee; semne clinice │Diseminarea în spațiu, demonstrată │ │ │obiective pentru 1 leziune │prin: │ │ │ │1. RM sau │ │ │ │2. > = 2 leziuni sugestive la │ │ │ │examen RM + LCR pozitiv, sau │ │ │ │3. se așteaptă alte pusee clinice │ │ │ │cu alte localizări │ ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 3. │1 puseu; semne clinice obiective │Diseminarea în timp, demonstrată │ │ │pentru > = 2 leziuni │prin: │ │ │ │1. RM sau │ │ │ │2. Al doilea puseu │ ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ │ │Diseminarea în spațiu, demonstrată │ │ 4. │1 puseu; semne clinice obiective │prin: │ │ │pentru 1 leziune (prezentarea │1. RM sau │ │ │monosimptomatică;sd. izolat clinic)│2.> = 2 leziuni sugestive la examen│ │ │ │RM + LCR pozitiv │ │ │ │și │ │ │ │Diseminarea în timp, demonstrată │ │ │ │prin: │ │ │ │1. RM sau │ │ │ │2. Al doilea puseu │ ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ │ │Progresie a bolii timp de 1 an │ │ │ │(documentată retrospectiv sau │ │ │ │prospectiv) │ │ 5. │Progresie neurologică insidioasă │și 2 din următoarele: │ │ │sugestivă pentru SM │a. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau > =│ │ │ │4 leziuni T2 și PEV modificate); │ │ │ │b. RM medular pozitiv (>= 2 leziuni│ │ │ │focale); │ │ │ │c. LCR pozitiv │ └────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinică a leziunilor și oferă evidența diseminării în timp și spațiu. Criteriile utilizează examene paraclinice suportive, pentru a grăbi stabilirea diagnosticului și pentru a elimina diagnostice fals-pozitive sau fals-negative. Ele pun accent asupra specificității și mai puțin asupra sensibilității metodelor de diagnostic, precum și asupra necesității de a elimina conceptul de "cea mai bună explicație pentru diagnostic pentru clinică". Totodată, ele "liberalizează" realizarea anumitor criterii paraclinice (IRM și LCR), considerate anterior absolut necesare.Manifestările clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă pot fi grupate după cum urmează:a. anomalii senzitive:– parestezii, adesea sub formă de amorțeli;– dureri;– semnul Lhermitte.b. anomalii motorii:– deficit motor de tip piramidal;– spasticitate;– contracții spastice (în flexie, în extensie).c. anomalii vizuale:– nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoțită eventual de durere și de scotom central).d. anomalii cerebeloase:– ataxie, incoordonare;– tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural);– dizartrie cerebeloasă.e. anomalii ale funcțiilor trunchiului cerebral:– diplopie;– dizartrie, disfagie, disfonie;– parestezii la nivelul feței;– pareză facială;– oftalmoplegie internucleară;– nevralgie trigeminală;– vertij.f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii):– crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe săptămâni pentru a avea semnificație de puseu SM);– anomalii vezicale;– disfuncții sexuale;– tulburări cognitive.Un atac (puseu, recădere) este definit ca o tulburare neurologică sugestivă pentru SM (relatare subiectivă sau observație obiectivă), cu durata de minimum 24 ore, în absența febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consideră, prin convenție, durata de 30 de zile ca interval minim de timp între două pusee diferite.Modificările LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoză moderată sub 50/mmc, discretă hiperproteinorahie, dar sub 0, 8 g/l, cantitate crescută de IgG cu un index mai mare de 0, 7 (față de cantitățile de IgG și albumină din ser), distribuție oligoclonală a IgG la electroforeză în gel de agaroză în LCR, nu și în ser. Deși sugestive în context clinic, aceste modificări nu sunt patognomonice pentru SM.Măsurarea potențialelor evocate, în special a celor vizuale, poate evidenția o alungire semnificativă a anumitor unde bine definite. în SM, examinarea electrofiziologică arată creșterea latenței undei P100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o ușoară scădere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine păstrată. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii, în sensul că amplitudinea răspunsului poate reveni la normal odată cu recăpătarea vederii, însă modificarea latenței undei este permanentă, ceea ce servește diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate în contextul sclerozei multiple.Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM – sunt criterii cu valoare predictivă, ce se aplică pacienților care se prezintă pentru prima oară la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM.Întrunirea a 3 dintre următoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic ("IRM pozitiv pentru SM"):● o leziune cerebrală sau spinală Gd-captantă sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale și/sau spinale, dacă nu există nicio leziune Gd-captantă;● una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale;● una sau mai multe leziunijuxtacorticale;● 3 sau mai multe leziuni periventriculare.Notă: Leziunile spinale individuale pot contribui împreună cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numărului de leziuni T2 cerute.Criteriile RMN incluse în criteriile McDonald, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidenția diseminarea în spatiu și timp. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu evoluție │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │favorabilă în timp, cu │ ușoară │ │ │încadrează│ │simptomatologie subiectivă │ │ │ │în grad de│ │absentă sau minimă și obiec- │ │ │ │invalidi- │ │tiv cu: sindrom piramidal, ± │ │ │ │tate │ │sindrom vestibular sau sin- │ │ │ │ │ │drom cerebelos frust │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu pusee │ │ │ │ │ │rare, în perioada de remisi- │ │ │ │ │ │une cu tulburări motorii de │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │intensitate medie (fruste │ medie │ │ │ │ │hemipareze sau monopareze) la│ │ │ │ │ │care se asociază tulburări de│ │ │ │ │ │echilibru și/sau de coordo- │ │ │ │ │ │nare și uneori tulburări │ │ │ │ │ │vizuale de intensitate medie │ │ │ │ │ │(scor EDSS <3) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Forme clinice cu evoluție │ │ │ │ │ │progresivă cu pusee acute │ │ │ │ │ │repetate ce conduc la tulbu- │ │ │ │ │ │rări de mers accentuate │ │ │ │ │ │(parapareze spastice și/sau │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │hemipareze spastice) la care │ accentuată │ │ pierdută │ │ │se asociază tulburări de │ │ │ │ │ │echilibru și/sau de coordo- │ │ │ │ │ │nare (sindrom cerebelo-vesti-│ │ │ │ │ │bular), tulburări vizuale – │ │ │ │ │ │frecvent diplopie, și/sau │ │ │ │ │ │modificări de câmp vizual, │ │ │ │ │ │tulburări de sensibilitate, │ │ │ │ │ │± tulburări sfincteriene │ │ │ │ │ │(scor EDSS = 3-6 ) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu evoluție │ │ │Capacitatea de│ │ │continuă fără remisiuni, care│ │ │muncă, │ │ │conduc în timp la imobiliza- │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │rea bolnavului, făcându-l │ gravă │ │și autoservire│ │ │dependent (parțial sau per- │ │ │pierdută în │ │ │manent) de ajutorul altei │ │ │totalitate │ │ │persoane (scor EDSS > 6). │ │ │ │ │ │Simptomatologia obiectivă │ │ │ │ │ │indică prezența tuturor sin- │ │ │ │ │ │droamelor: sindrom piramidal │ │ │ │ │ │(hemiplegie, parapareză/ │ │ │ │ │ │paraplegie ± asocierea cu │ │ │ │ │ │monopareze brahiale, tetra- │ │ │ │ │ │pareză/tetraplegie); sindrom │ │ │ │ │ │cerebelo-vestibular – eviden-│ │ │ │ │ │țiază tulburări de echilibru │ │ │ │ │ │și coordonare; tulburări de │ │ │ │ │ │vizuale grave; tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate, tulburări │ │ │ │ │ │sfincteriene (frecvent incon-│ │ │ │ │ │tinență urinară) │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ ȘI EREDODEGENERATIVĂDISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) – afecțiuni degenerative ale mușchiului striat condiționate genetic, cu evoluție lent progresivă și etiopatogeneză incomplet stabilită. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe date clinico-genetice și pe date informaționale din domeniul biochimiei, electrofiziologiei și histopatologiei (clasificarea modificată a DMP după Waltore și Gardnen-Medwin):1. DMP cu transmitere genetică X – recesivă: forma severă (Duchenne); forma benignă (Becker-Kiene).2. DMP cu transmitere genetică autosomal-recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor.3. DMP cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio-scapulo-humerală; distală; oculară; oculofaringiană.Simptomatologie clinică generală – simptomul care domină tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcție de forma clinico-genetică, dar, indiferent dacă debutul este distal sau proximal, generalizarea prin afectarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipozitatea mai mult sau mai puțin evidentă a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice și nu există un paralelism între gradul amiotrofiei și intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleților în special, dar și deltoidul, maseterii, musculatura limbii).În cursul evoluției survin retracții tendinoase care compromit funcționalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminuă progresiv până la abolire. Acești bolnavi nu prezintă tulburări de sensibilitate. în cursul evoluției se constată cardiomiopatie distrofică, aritmie, modificări EKG ale complexului ventricular, fără a se ajunge decât în mod excepțional la o insuficiență cardiocirculatorie.Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilației permanente, iar infecțiile căilor respiratorii sunt foarte comune.Testele paraclinice de diagnostic – diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esențiale: enzimograma serică, biopsia musculară, EMG.DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ (DMP) ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │DMP – forme clinice la 1-2 │ │ │ │ │ │ani de la debut, cu o simpto-│ │ │ │ │ │matologie subiectivă și │ │ │ │ │ │obiectivă centrată pe modifi-│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │cările generate de amiotro- │ medie │ │ │ │ │fiile musculare și deficitul │ │ │ │ │ │motor secundar de intensitate│ │ │ │ │ │medie, ce duc la scăderea │ │ │ │ │ │performanțelor de mers și a │ │ │ │ │ │ortostatismului prelungit │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │DMP – formele clinice cu evo-│ │ │ │ │ │luție îndelungată, mai mult │ │ │ │ │ │de 5 ani, care conduc la │ │ │ │ │ │amiotrofii musculare accentu-│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ate și respectiv un deficit │ accentuată │ │ pierdută │ │ │accentuat, la care se adaugă │ │ │ │ │ │cardiomiopatie distrofică, │ │ │ │ │ │aritmii, tulburări respira- │ │ │ │ │ │torii, expresia hipoventila- │ │ │ │ │ │ției pulmonare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │DMP – formele clinice după o │ │ │Capacitatea de│ │ │evoluție îndelungată, care, │ │ │muncă, │ │ │prin deficitul motor instalat│ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │progresiv face imposibilă │ gravă │ │și autoservire│ │ │deplasarea bolnavului prin │ │ │pierdută în │ │ │forțe proprii și la care se │ │ │totalitate │ │ │adaugă tot cortegiul tulbu- │ │ │ │ │ │rărilor respiratorii, fona- │ │ │ │ │ │torii, de deglutiție etc. și │ │ │ │ │ │tulburări cardiovasculare │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘MIOTONIILEMiotoniile sunt un grup de afecțiuni determinate genetic, în patologia cărora este implicat un defect de membrană celulară; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxării musculare după contractură voluntară, fenomenul diminuând progresiv, consecutiv repetării contracției voluntare (fenomenul de încălzire). Distribuția miotoniei este mai evidentă distal la musculatura membrelor, la nivelul musculaturii mimicii și la limbă. Celelalte grupe musculare sunt mai puțin interesate, miotonia rezumându-se la răspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu două forme de miotonie:● Miotonia congenitală Thompson.● Distrofia miotonică Steinert.Miotonia congenitală ThompsonMiotonia congenitală Thompson sau miotonia hipertrofică congenitală; afecțiune rară cu debut precoce în copilărie, cu apariția selectivă a fenomenului miotonic la flexorii degetelor, la nivelul mușchilor policelui, a musculaturii orbicularului pleoapelor, la care se asociază o hipertrofie musculară difuză la toate grupele musculare cu predominanță la membrele inferioare, aspect întâlnit în 25% dintre cazuri, ce dă bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentuează la frig și la începutul actului voluntar.Examinări paraclinice– EMG;– microscopia optică. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele autozomal dominante │ │ │ │ │ │cu simptomatologie subiectivă│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │și obiectivă limitată la │ medie │ │ │ │ │câteva grupe musculare(limbă,│ │ │ │ │ │orbicularul pleoapelor, mus- │ │ │ │ │ │culatura distală a membrelor)│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele recesive – simptoma- │ │ │ │ │ │tologia este întotdeauna mai │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │severă, generalizată cu ten- │ medie │ │ │ │ │dință la agravare progresivă │ │ │ │ │ │în timp, cu prinderea muscu- │ │ │ │ │ │laturii flexoare distale a │ │ │ │ │ │membrelor și musculatura │ │ │ │ │ │masticatorie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │ accentuată │ │ pierdută │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘DISTROFIA MIOTONICĂ STEINERTSimptomatologie complexă care include, alături de simptome musculare, un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadică); sindrom miotonic; cataractă; surditate prin afectarea urechii interne și tulburări psihice.Examinări paraclinice:– enzimograma serică;– EMG;– microscopia optică. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice la debut care│ │ │ │ │ │nu au încă amiotrofii muscu- │ │ │ │ │ │lare sau acestea sunt discre-│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │te; în care deficitul motor │ medie │ │ │ │ │este mediu, simetric distal │ │ │ │ │ │și nu se însoțesc de compli- │ │ │ │ │ │cații psihice și cardiace sau│ │ │ │ │ │acestea sunt de intensitate │ │ │ │ │ │medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice care se │ │ │ │ │ │însoțesc de amiotrofii mus- │ │ │ │ │ │culare marcate – cu scăderea │ │ │ │ │ │forței musculare preferențial│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │pe musculatura facială, fle- │ accentuată │ │ pierdută │ │ │xorii gâtului, musculatura │ │ │ │ │ │antebrațului, a eminenței │ │ │ │ │ │tenare,pe mușchii interosoși,│ │ │ │ │ │loja anterioară a gambei – și│ │ │ │ │ │de complicații cardiace, │ │ │ │ │ │endocrine, psihice, tulburări│ │ │ │ │ │de vedere (cataractă) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele de distrofie mioto- │ │ │Capacitatea de│ │ │nică evoluează progresiv, pe │ │ │muncă, │ │ │o perioadă de 10-15 ani. La │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │manifestările clinice anteri-│ gravă │ │și autoservire│ │ │or descrise se adaugă deficit│ │ │pierdută în │ │ │motor de centură pelviană sau│ │ │totalitate │ │ │/și de centură scapulo-hume- │ │ │ │ │ │rală, tulburări respiratorii,│ │ │ │ │ │prin afectarea diafragmului, │ │ │ │ │ │a mușchilor intercostali și │ │ │ │ │ │paravertebrali, tulburări de │ │ │ │ │ │deglutiție, tulburări grave │ │ │ │ │ │cardiace (bloc atrio-ventri- │ │ │ │ │ │cular, cardiomiopatie) și │ │ │ │ │ │tulburări de vedere (catarac-│ │ │ │ │ │tă bilaterală), ce conduc la │ │ │ │ │ │necesitatea supravegherii și │ │ │ │ │ │îngrijirii permanente din │ │ │ │ │ │partea altei persoane │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘MIASTENIAMiastenia este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă și deficit al musculaturii striate.Simptomatologia – deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresivă a mușchiului care se contractă și prin diminuarea progresivă a forței musculare. Deficitul miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Boala evoluează în general în pusee, cu evoluție din ce în ce mai severă, ajungând până la paralizia de mușchi respiratori. Simptomatologia bolii se ameliorează numai prin administrarea de anticolinesterazice.Topografia deficitului miastenic:1. tulburări oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebrală, poate să apară imposibilitatea convergenței;2. tulburări de fonație: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;3. tulburări de deglutiție: se pot manifesta pentru solide, lichide și, în cazurile mai grave, chiar și pentru salivă;4. tulburări de masticație: apar mai mult sau mai puțin precoce, pot merge până la deficit total și se pot asocia cu căderea mandibulei;5. atingerea musculaturii faciale: produce "faciesul miastenic" caracteristic;6. afectarea musculaturii cefei și a trunchiului produce o invalidare importantă – căderea capului, necesită menținerea bărbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă sau se execută cu efort, interesarea membrelor inferioare se remarcă inițial la urcatul și coborâtul scărilor, iar ulterior chiar și la mersul pe teren plat;7. tulburările respiratorii, exprimate prin dispnee și senzație de lipsă de aer, sunt obiectivate de reducerea capacității vitale.Investigații paraclinice:● scala de efort specifică miasteniei;● testul cu neostigmina;● EMG cu stimulare repetitivă;● dozare de anticorpi anti-receptori colinergici nicotinici +/- dozare de anticorpi anti MuSK. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele de debut – simptoma- │ │ │ │ │ │tologie săracă, diagnosticul │ │ │ │ │ │este susținut pe probele de │ │ │ │ │ │provocare și cu răspuns 100% │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │la terapia medicamentoasă; se│ medie │ │ │ │ │pot manifesta prin tulburări │ │ │ │ │ │oculare (ptoza palpebrală │ │ │ │ │ │parțială), tulburări de fona-│ │ │ │ │ │ție, senzație de oboseală la │ │ │ │ │ │masticație, oboseală muscu- │ │ │ │ │ │lară,mers pe distanțe relativ│ │ │ │ │ │lungi,sau urcarea a 1-2 etaje│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu tulburări oculare,│ │ │ │ │ │de fonație, deglutiție, mas- │ │ │ │ │ │ticație și tulburări motorii │ │ │ │ │ │cu caracter cvasipermanent cu│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │răspuns ineficient la terapia│ accentuată │ │ pierdută │ │ │medicamentoasă care generează│ │ │ │ │ │tulburări funcționale de │ │ │ │ │ │intensitate accentuată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele ce se însoțesc de │ │ │Capacitatea de│ │ │tulburări mari de deglutitie,│ │ │muncă, │ │ │tulburări respiratorii ce │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │necesită uneori respirație │ gravă │ │și autoservire│ │ │asistată, când deficitul mo- │ │ │pierdută în │ │ │tor este permanent și rezis- │ │ │totalitate │ │ │tent la terapia medicamen- │ │ │ │ │ │toasă asociată, ducând la ne-│ │ │ │ │ │cesitatea supravegherii per- │ │ │ │ │ │manente din partea altei │ │ │ │ │ │persoane │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘Miozitele și polimiozitele – vezi capitolul Colagenoze.AMIOTROFIA NEURALĂ CHARCOT – MARIE – TOOTH Maladie cu transmitere ereditară. Debutul este insidios în copilărie sau adolescență, mai rar la vârstă adultă, cu apariția progresivă de amiotrofii distale și simetrice mai ales la membrele inferioare, de aspect polinevritic.Tabloul clinic – atrofii musculare distale și simetrice la membrele inferioare, generând aspectul de "picior de cocoș", și în treimea inferioară a antebrațului, dând aspectul de atrofie în "mănușă".● tulburări de sensibilitate:– subiective: amorțeli sau furnicături în membre cu aspect polimorf;– tulburări vegetative – hipersudorație, pseudosclerodermie;– tulburări endocrine – insuficiență gonadică, acromegalie.Examene paraclinice– examen anatomo-patologic;– EMG. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │CMT în Formele clinice fruste│ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │cu manifestări clinice minime│ ușoară │ │ │încadrează│ │Diagnosticul se pune de │ │ │ │în grad de│ │regulă pe examinările para- │ │ │ │invalidi- │ │clinice (biopsia musculară) │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │CMT în Formele superioare, │ │ │ │ │ │când modificările predomină │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │la membrele superioare (tul- │ medie │ │ │ │ │burări motorii + amiotrofii +│ │ │ │ │ │tulburări de sensibilitate) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │CMT în Forma generalizată cu │ │ │ │ │ │atrofie globală a întregii │ │ │ │ │ │musculaturi, cu mers dificil │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │stepat, cu tulburări de sen- │ accentuată │ │ pierdută │ │ │sibilitate tip polinevritic │ │ │ │ │ │și tulburări vegetative și │ │ │ │ │ │endocrine asociate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │CMT în Forma generalizată, cu│ │ │Capacitatea de│ │ │atrofie globală a muscula- │ │ │muncă, │ │ │turii care a condus în timp │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │la imobilizarea permanentă │ gravă │ │și autoservire│ │ │bolnavului. │ │ │pierdută în │ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (SLA)Face parte din afecțiunile neuronului motor și este definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali și periferici (fasciculații, amiotrofii distale, semne piramidale).Criterii de diagnostic în SLA (conform Ghidului Federației Societăților Europene de Neurologie adoptat și de Societatea de Neurologie din România și de Ministerul Sănătății din România):Diagnosticul SLA necesită prezența (criterii pozitive):– semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate);– semnelor de NMC;– progresiei simptomelor și a semnelor.Diagnosticul SLA necesită absența (diagnostic prin excludere):– semnelor senzitive;– tulburărilor sfincteriene;– tulburărilor vizuale;– disfuncției autonome;– disfuncției ganglionilor bazali;– demenței de tip Alzheimer;– sindroamelor ce "mimeaza" SLADiagnosticul SLA este sprijinit de:– fasciculații într-una sau mai multe regiuni;– modificări neurogene la EMG;– fasciculații într-una sau mai multe regiuni;– viteze de conducere nervoasă senzitive și motorii normale;– absența blocului de conducere.În funcție de predominanța tablourilor clinice, se definesc următoarele variante de SLA: paralizia bulbară progresivă cu predominanța fenomenelor bulbare; atrofia musculară progresivă cu predominanța simptomelor de neuron motor periferic și scleroza laterală primară cu predominanța simptomelor de neuron motor central.Investigații paraclinice:– E.M.G;– microscopia optică;– microscopia electronică. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │SLA – forma pseudopolineuro- │ │ │ │ │ │patică – formă relativ ati- │ │ │ │ │ │pică, simptomatologia de neu-│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │roni motori periferici domină│ medie │ │ │ │ │tabloul clinic, iar simptoma-│ │ │ │ │ │tologia de tip piramidal este│ │ │ │ │ │foarte discretă sau absentă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │SLA – forma generalizată este│ │ │ │ │ │una dintre cele mai frecven- │ │ │ │ │ │te, cu evoluție lentă, cu │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │predominanța simptomelor de │ accentuată │ │ pierdută │ │ │neuron motor central. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │SLA – forma bulbară – forma │ │ │Capacitatea de│ │ │cu evoluție dramatică,simpto-│ │ │muncă, │ │ │matologia fiind manifestă la │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │musculatura inervată de nu- │ gravă │ │și autoservire│ │ │cleii motori bulbari. │ │ │pierdută în │ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICHSimptomatologia – ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenția asupra bolii, determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca și cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelos cu baza de susținere lărgită, bolnavul prezintă dismetrie, vorbire lentă, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulă distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de cocoș", aspect de picior scobit.Implicațiile cardiace sunt prezente, manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventriculară, semne de ischemie cardiacă.Investigații paraclinice:– examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG);– ecocardiografie și EKG;– IRM craniană (evaluarea în particular a cerebelului);– opțional: diagnostic genetic. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │EASC – formele clinice la │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │debut, cu modificări obiec- │ ușoară │ │ │încadrează│ │tive discrete mult timp, la │ │ │ │ │ │care examenul obiectiv semna-│ │ │ │ │ │lează doar abolirea R.O.T., │ │ │ │ │ │schiță de picior scobit, │ │ │ │ │ │cifoscolioză. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │EASC – formele clinice bine │ │ │ │ │ │exprimate la care diagnosti- │ │ │ │ │ │cul nu mai ridică semne de │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │întrebare, dar a căror evo- │ medie │ │ │ │ │luție este lent progresivă și│ │ │ │ │ │prezintă deficite motorii │ │ │ │ │ │medii │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │EASC – formele clinice cu │ │ │ │ │ │evoluție îndelungată la care │ │ │ │ │ │s-au instalat atrofii mus- │ │ │ │ │ │culare și deficite motorii │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │accentuate însoțite de tulbu-│ accentuată │ │ pierdută │ │ │rări de sensibilitate ± tul- │ │ │ │ │ │burări cardiace, endocrine, │ │ │ │ │ │psihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │EASC – formele clinice care, │ │ │Capacitatea de│ │ │din cauza amiotrofiilor mus- │ │ │muncă, │ │ │culare și a deficiențelor │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │motorii și generalizate, │ gravă │ │și autoservire│ │ │conduc la imobilizarea bol- │ │ │pierdută în │ │ │navului │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIEEste o formă diferențiată din grupul eredoataxiilor, foarte asemănăoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase și piramidale sunt predominante. Debutul și evoluția sunt asemănătoare cu maladia Friedreich, dar predomină:– semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intențional și vorbire cerebeloasă;– semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma Pierre-Marie, dar cu afectare mai mică a sensibilității profunde;– ROT pot fi vii; se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales la membrele inferioare; tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete, bolnavul nu prezintă atrofii sau malformații articulare (sau acestea sunt, în general, mai puțin exprimate).Investigații: aceleași ca la boala Friedreich. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice la debut în │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │care tulburările de coordo- │ ușoară │ │ │încadrează│ │nare și echilibru sunt ușoare│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice în care tul- │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │burările de coordonare și │ medie │ │ │ │ │echilibru și tulburările de │ │ │ │ │ │vorbire sunt moderate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu evoluție │ │ │ │ │ │progresivă la care ataxia │ │ │ │ │ │cerebeloasă este accentuată, │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │însoțită de tulburări de vor-│ accentuată │ │ pierdută │ │ │bire, precum și de accentua- │ │ │ │ │ │rea contracturii piramidale │ │ │ │ │ │+/- tulburări de sensibili- │ │ │ │ │ │tate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │EAC-PM Formele clinice după │ │ │Capacitatea de│ │ │ani de la debut și care prin │ │ │muncă, │ │ │tulburările ataxice fac │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │deplasarea bolnavului foarte │ gravă │ │și autoservire│ │ │dificilă sau imposibilă. │ │ │pierdută în │ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘DISCOPATIILEFormularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul evolutiv al bolii, clinic și radiologic.De obicei este unică, dar poate fi multiplă, întâlnindu-se în aceeași regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală și, rareori, în regiunea dorsală. Regiunea lombară și mai ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecție al bolii.Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet și examenul radiologic.Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) și pe traiectul nervului, spontan sau la mișcări active și/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongație, deficite motorii segmentare sau globale, tulburări de reflexe, tulburări trofice, tulburări de sensibilitate obiectivă, tulburări circulatorii, tulburări sfincteriene etc.Investigații obligatorii:1. examen IRM (doar când examenul IRM nu este accesibil în timp util, se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat);2. examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliată, inclusiv cu latența undei F +/- EMG).Date radiologice clasice (opțional) – se sprijină pe triada:1. pensarea spațiului intervertebral;2. densificarea platourilor intervertebrale;3. modificări ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale.În prezența complicațiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurite, cicatrici compresive etc.), examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (IRM-CT doar dacă IRM nu este accesibil, electroneurofiziologie, examen LCR.) ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │1. Discopatie vertebrală – │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │faza I(faza dureroasă) dureri│ ușoară │ │ │încadrează│ │la nivelul coloanei vertebra-│ │ │ │în grad de│ │le, spontane sau la apăsare │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │2. Discopatie vertebrală – │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │faza II (faza de blocaj) │ ușoară │ │ │încadrează│ │- blocaj al segmentului │ │ │ │în grad de│ │vertebral │ │ │ │invalidi- │ │- contractură musculară │ │ │ │tate │ │paravertebrală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │3. Discopatie vertebrală – │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │faza III (faza neurologică) │ ușoară │ │ │încadrează│ │Stadiu I (algic) │ │ │ │în grad de│ │Iritație radiculară; bolnavul│ │ │ │invalidi- │ │prezintă dureri la tuse │ │ │ │tate │ │strănut sau eforturi │ │ │ │ │ │Semne de elongație pozitive │ │ │ │ │ │(Lasseque, Bonnet) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Stadiu II (de compresiune) se│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │caracterizează prin: │ accentuată │ │ pierdută │ │ │- deficit motor moderat; │pe o perioa-│ │ │ │ │- diminuarea reflexelor │dă limitată │ │ │ │ │osteotendinoase; │(circa 6 │ │ │ │ │- tulburări de sensibilitate │luni) în ve-│ │ │ │ │obiectivă │derea stabi-│ │ │ │ │ │lirii condu-│ │ │ │ │ │itei neuro- │ │ │ │ │ │chirurgicale│ │ │ │ │ │sau postope-│ │ │ │ │ │rator – 6 │ │ │ │ │ │luni │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Stadiul III (paralitic sau │ │ │ │ │ │paretic, de întrerupere) se │ │ │ │ │ │caracterizează prin: │ │ │ │ │ │- deficit motor; │ │ │ │ │ │- absența reflexelor osteo- │ │ │ │ │ │tendinoase; │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │- tulburări de sensibilitate │ medie │ │ │ │ │obiectivă; │ │ │ │ │ │- sechelele operatorii ale │ │ │ │ │ │herniei de disc. │ │ │ │ │ │Deficit motor unilateral │ │ │ │ │ │brahial sau crural, cu tulbu-│ │ │ │ │ │rări de sensibilitate. │ │ │ │ │ │Hernii de disc operate itera-│ │ │ │ │ │tiv (2-3 intervenții chirur- │ │ │ │ │ │gicale) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Deficit motor brahial sau │ │ │ │ │ │crural cu tulburări de sensi-│ │ │ │ │ │bilitate și tulburări sfinc- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │teriene (sindrom de coadă de │ accentuată │ │ pierdută │ │ │cal) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Tetraplegie, tetrapareză sau │ │ │Capacitatea de│ │ │parpareză, paraplegie însoți-│ │ │muncă, │ │ │te de tulburări de sensibili-│ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │tate și tulburări sfincterie-│ gravă │ │și autoservire│ │ │ne tip incontinență (cazuri │ │ │pierdută în │ │ │extrem de rare) │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘NEUROPATII PERIFERICENeuropatia periferică este un termen generic care indică tulburările nervilor periferici de orice cauză.Descriere generalăPolineuropatiile sunt neuropatii periferice des întâlnite și foarte importante. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent în cadrul unor afecțiuni metabolice (cauza cea mai frecventă este diabetul zaharat), inflamatorii, imunologice, paraneoplazice sau toxice. Primele simptome par a fi de tip senzitiv și constau în furnicături, înțepături, arsuri, sau parestezii în plante sau vârful degetelor, sau în general cu distribuție în alte zone ale membrelor inferioare. Simptomele și semnele sunt în general simetrice și distale, dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior și apoi la celălalt, mult mai pronunțate. Trebuie să avem grijă să nu fie făcută confuzia cu mono – sau multinevrite. Dacă polineuropatia este mai puțin severă, nu vor putea fi decelate semne clinice motorii și/sau senzitive.Examene paraclinice– Examen neuroelectrofiziologic detaliat;– Biopsia de nerv.Clasificarea neuropatiilor periferice:– Polineuropatiile axonale: acute, subacute, cronice;– Polineuropatiile demielinizante: acute, cronice;– Mononeuropatii multiplex;– Mononeuropatii. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice de neuropa- │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │tii, indiferent de etiologie-│ ușoară │ │ │încadrează│ │cu simptomatologie frustă, │ │ │ │în grad de│ │predominant senzitivă (pares-│ │ │ │invalidi- │ │tezii distale predominant │ │ │ │tate │ │membrele inferioare) ± fruste│ │ │ │ │ │deficite motorii │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu simptoma- │ │ │ │ │ │tologie motorie manifestă – │ │ │ │ │ │deficite motorii predominant │ │ │ │ │ │distale și predominant la │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │membrele inferioare însoțite │ medie │ │ │ │ │de tulburări de sensibilitate│ │ │ │ │ │superficială și/sau profundă │ │ │ │ │ │(ataxie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice cu deficite │ │ │ │ │ │motorii manifeste constituite│ │ │ │ │ │- parapareze, sau tetrapa- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │reze, cu tulburări de sensi- │ accentuată │ │ pierdută │ │ │bilitate superficială sau │ │ │ │ │ │profundă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele clinice (foarte rar) │ │ │Capacitatea de│ │ │cu deficite motorii tip │ │ │muncă, │ │ │tetraplegie sau paraplegie + │ Deficiență │90-100%│autoconducție │ Gradul I │ │tulburări sfincteriene(foarte│ gravă │ │și autoservire│ │ │rare, în special, sindromul │ │ │pierdută în │ │ │Guillain-Barre; forme severe │ │ │totalitate │ │ │de polineuropatie cronică │ │ │ │ │ │inflamatorie demielinizantă -│ │ │ │ │ │CIDP) │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘În stabilirea diagnosticului funcțional și al capacității de muncă se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial și paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificările date, pot conduce la scăderea capacității de muncă parțial sau în cea mai mare parte. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL -│ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │pot fi parțiale sau totale. │ ușoară │ │ │încadrează│ │Plexul brahial este format │ │ │ │în grad de│ │din rădăcinile cervicale C5, │ │ │ │invalidi- │ │C6, C7, C8 și rădăcina tora- │ │ │ │tate │ │cală T1. Rădăcinile C5 și C6 │ │ │ │ │ │formează împreună trunchiul │ │ │ │ │ │superior,rădăcina C7 formează│ │ │ │ │ │trunchiul mijlociu, iar rădă-│ │ │ │ │ │cina C8 și T1 formează trun- │ │ │ │ │ │chiul inferior. │ │ │ │ │ │PARALIZIA PARȚIALĂ DE PLEX │ │ │ │ │ │BRAHIAL cuprinde trei tipuri:│ │ │ │ │ │1. Tipul superior (Duchenn │ │ │ │ │ │Erb) – se caracterizează prin│ │ │ │ │ │reducerea mișcărilor de ridi-│ │ │ │ │ │care a umărului, abolirea │ │ │ │ │ │abductiei, a mișcărilor de │ │ │ │ │ │rotație externă, membrul su- │ │ │ │ │ │perior în adductie și rotație│ │ │ │ │ │internă; atrofia umărului │ │ │ │ │ │(mușchiul deltoid); ROT bici-│ │ │ │ │ │pital absent, tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │2. Tipul mijlociu (Remack) – │ │ │ │ │ │se caracterizează prin para- │ │ │ │ │ │lizia mușchilor inervați de │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │nervul radial, cu excepția │ ușoară în │ │ │încadrează│ │lungului supinator care ră- │ paralizia │ │ │în grad de│ │mâne indemn și a tricepsului │parțială de │ │ │invalidi- │ │care este parțial paralizat. │nerv radial │ │ │tate │ │Se caracterizează prin impo- │ │ │ │ │ │sibilitatea flexiei antebra- │ │ │ │ │ │țului pe braț și a supinației│ │ │ │ │ │Obiectiv: ROT tricipital abo-│ │ │ │ │ │lit, tulburări de sensibili- │ │ │ │ │ │tate inconstante, frecvent pe│ │ │ │ │ │fața dorsală a antebrațului │ │ │ │ │ │și porțiunea externă a feței │ │ │ │ │ │dorsale a mâinii. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │În paralizia totală de nerv │ │ │ │ │ │radial, mâna este căzută în │ │ │ │ │ │"gât de lebădă" și bolnavul │ │ │ │ │ │nu poate face extensia poli- │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │celui,falagelor proximale ale│ medie │ │ │ │ │degetelor, extensia mâinii, │ │ │ │ │ │pumnului și antebrațului pe │ │ │ │ │ │braț. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │3. Tipul inferior (Klumpke) -│ │ │ │ │ │se caracterizează prin para- │ │ │ │ │ │lizia nervului cubital ante- │ │ │ │ │ │rior, flexorilor degetelor, │ │ │ │ │ │interosoșii musculaturii te- │ │ │ │ │ │nare și hipotenare; tulbura- │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │rea motorie este similară cu │ medie │ │ │ │ │cea a unei paralizii combi- │ │ │ │ │ │nate de nerv median și nerv │ │ │ │ │ │cubital, având ca rezultat │ │ │ │ │ │aspectul de mână simiană. │ │ │ │ │ │Tulburarea de sensibilitate │ │ │ │ │ │este de tipul hipoesteziei și│ │ │ │ │ │se întinde pe fața internă a │ │ │ │ │ │brațului și antebrațului. ROT│ │ │ │ │ │tricipital abolit. Se poate │ │ │ │ │ │adăuga leziunea simpaticului │ │ │ │ │ │cervical și apariția sindro- │ │ │ │ │ │mului Claud-Bernard-Horner. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX │ │ │ │ │ │BRAHIAL – membrul toracal │ │ │ │ │ │balant (constă în combinația │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │celor trei tipuri de parali- │ medie │ │ │ │ │zii) – conduce la impotența │ │ │ │ │ │funcțională a membrului │ │ │ │ │ │superior respectiv. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO-SACRAT ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │A. PARALIZIA NERVULUI FEMURO-│ Fără │ 0-19% │ Păstrată │Nu se │ │CUTANAT │ deficiență │ │ │încadrează│ │Expresia clinică a leziunii │ │ │ │în grad de│ │este meralgia parestezică. │ │ │ │invalidi- │ │Se caracterizează prin pares-│ │ │ │tate │ │tezii sub formă de senzație │ │ │ │ │ │de piele cartonată cu topo- │ │ │ │ │ │grafie caracteristică în │ │ │ │ │ │formă de "rachetă" pe fața │ │ │ │ │ │externă a coapsei. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │B. PARALIZIA NERVULUI │ │ │ │ │ │FEMURAL – se caracterizează │ │ │ │ │ │prin dificultate în flexia │ │ │ │ │ │coapsei pe bazin și imposi- │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │bilitatea extensiei gambei pe│ medie │ │ │ │ │coapsă, areflexie rotuliană, │ │ │ │ │ │anestezie în teritoriul cuta-│ │ │ │ │ │nat (fața anterioară coapsă, │ │ │ │ │ │fața internă genunchi, fața │ │ │ │ │ │antero-internă gambă, maleolă│ │ │ │ │ │tibială și jumătatea posteri-│ │ │ │ │ │oară a marginii interne a │ │ │ │ │ │piciorului). Obiectiv: hipo- │ │ │ │ │ │trofie, hipotonie cvadriceps,│ │ │ │ │ │rotulă flotantă. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │C. PARALIZIA NERVULUI │ │ │ │ │ │OBTURATOR │ │ │ │ │ │Însoțește, de regulă, parali-│ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │zia de nerv femural și se │ medie │ │ │ │ │caracterizează prin paralizia│ │ │ │ │ │adducției și rotației interne│ │ │ │ │ │și externe a coapsei, tulbu- │ │ │ │ │ │rări de sensibilitate în │ │ │ │ │ │porțiunea mijlocie a coapsei │ │ │ │ │ │și genunchiului. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │D. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC│ │ │ │ │ │Paralizia totală este destul │ │ │ │ │ │de rară și se manifestă cli- │ │ │ │ │ │nic printr-o paralizie com- │ │ │ │ │ │pletă a celor două ramuri │ │ │ │ │ │terminale (SPE și SPI). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │1. Paralizia de nerv sciatic │ │ │ │ │ │popliteu extern (SPE) │ │ │ │ │ │Clinic: deficit motor la ni- │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │velul gambei, pe gambierul │ medie │ │ │ │ │anterior, extensorul propriu │ │ │ │ │ │al halucelui,extensorul comun│ │ │ │ │ │al degetelor, lungul și scur-│ │ │ │ │ │tul peronier și pediosul; │ │ │ │ │ │tulburări senzitive la nive- │ │ │ │ │ │lul feței antero-externe a │ │ │ │ │ │gambei, două treimi interne │ │ │ │ │ │ale plantei, fața dorsală a │ │ │ │ │ │primelor trei degete și jumă-│ │ │ │ │ │tatea internă deget 4. │ │ │ │ │ │Obiectiv: mers stepat, bol- │ │ │ │ │ │navul ridică mult genunchiul │ │ │ │ │ │și flectează mult gamba de │ │ │ │ │ │partea bolnavă,nu poate merge│ │ │ │ │ │pe călcâie. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │2. Paralizia de nerv sciatic │ │ │ │ │ │popliteu intern (SPI) │ │ │ │ │ │Clinic: deficit motor la │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │nivelul gambei (gastrocnemie-│ medie │ │ │ │ │nii,popliteu,plantar subțire,│ │ │ │ │ │solear, tibial posterior), la│ │ │ │ │ │nivelul piciorului (nervul │ │ │ │ │ │plantar medial,flexorul scurt│ │ │ │ │ │al degetelor, abductorii și │ │ │ │ │ │flexorul scurt al halucelui │ │ │ │ │ │și primii lombricali, nervul │ │ │ │ │ │plantar lateral, pătratul │ │ │ │ │ │plantar, abductorul degetului│ │ │ │ │ │5, flexor și opozant deget 5,│ │ │ │ │ │interosoșii dorsali și plan- │ │ │ │ │ │tari și ultimii lombricali); │ │ │ │ │ │tulburări senzitive la nive- │ │ │ │ │ │lul porțiunii dorso-laterale │ │ │ │ │ │a gambei, marginea laterală a│ │ │ │ │ │piciorului, plantă și degete.│ │ │ │ │ │Obiectiv: mers talonat, │ │ │ │ │ │absența desprinderii călcâ- │ │ │ │ │ │iului de pe sol, a reflexiei │ │ │ │ │ │ahiliană, tulburări trofice, │ │ │ │ │ │degete în "ciocan". │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘POLIOMIELITA ANTERIOARĂ ACUTĂSindromul poliomielitei anterioare acute (SPAA) era în trecut aproape invariabil rezultatul infecției cu unul din cele trei serotipuri ale virusului polio. Aspectele clinice asemănătoare infecției cu poliovirus pot fi determinate și de alte enterovirusuri: Coxsackie – grup A și grup B, ecovirusuri, enterovirusurile 70 și 71.Din punct devedere clinic, poliomielita se poate prezenta sub 4 forme:1. Infecție inaparentă – frecvent asimptommatică;2. Formă abortivă – caracterizată prin: febră, dureri de gât; hiperemie orofaringiană, cefalee, anorexie, greață/vărsătură, mialgii;3. Formă neparalitică – asociază la semnele și simptomele formei abortive semnele de iritație meningeală (apatie, semne Kernig, Brudzinski pozitive, LCR – limfocitoză cu pleiocitoză);4. Formă paralitică.Leziunile se produc din cauza distrugerii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei sau de la nivel cerebral, generând sechele motorii tip monopareze/monoplegii, hemipareze, hemiplegii. Deficitele motorii generează în timp deformări osoase și articulare: deformări ale călcâiului, picior în varrus, genu recurvatum, genu varum, rotație tibială cu subluxație postero-laterală a platoului tibial, fracturi, dislocare/ subluxație de șold.Sindromul post-polio definește o lezare a sistemului nervos la pacienți care au avut poliomielită în formă paralitică, de obicei la un interval de 15-40 de ani de la puseul acut. Principalele simptome sunt: deficit motor, oboseală musculară și durere musculară; mai puțin frecvente sunt atrofiile musculare, tulburări respiratorii, apneea de somn și tulburările de deglutiție, intoleranța la rece.Examene paraclinice:– EMG. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu deficit motor │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │brahial sau crural, care nu │ ușoară │ │ │încadrează│ │împiedică desfășurarea norma-│ │ │ │în grad de│ │lă a activității profesionale│ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu monopareze bra- │ │ │ │ │ │hiale sau crurale, ce conduc │ │ │ │ │ │la tulburări de manipulație │ Deficiență │50-69% │ 50% pierdută │Gradul III│ │sau tulburări de mers de │ medie │ │ │ │ │intensitate medie, asociate │ │ │ │ │ │sau nu cu deformări articu- │ │ │ │ │ │lare(picior "equin" frecvent)│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Formele cu hemipareză, para- │ │ │ │ │ │pareză, tetrapareză frustă, │ │ │ │ │ │± deformări articulare și │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │poziții vicioase cu scurtări │ accentuată │ │ pierdută │ │ │de membre (deformare în │ │ │ │ │ │"equin", picior în varrum, │ │ │ │ │ │genu recurvatum, subluxație │ │ │ │ │ │articulară, frecvent de șold)│ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘ + 
AnexăAspecte clinico-funcționale generaleObservație. Aspectele prezentate au caracter orientativ. încadrarea în grade de invaliditate corespunzătoare se va face în funcție de contextul clinic în care apar aceste sindroame, conform criteriilor de la capitolele respective.NERVII CRANIENIPerechea I (nervul olfactiv)Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar în diverse afecțiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bază de craniu, intoxicații exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniană, migrene, afecțiuni endocrine, alergii ale căilor respiratorii, epilepsii, diverse afecțiuni psihice. în sine, tulburările de miros nu duc la deficiențe funcționale; incapacitatea adaptativă între 0-20% nu se încadrează în grad de invaliditate.Perechea II (nervul optic)Afecțiunile nervului optic apar în cadrul diverselor entități nozologice, neurologice și somatice și vor fi tratate în principal în capitolul Afecțiuni oftalmologice, în special în ceea ce privește modificările polului anterior, acuități vizuale, modificări retiniene etc. Din punct de vedere neurologic, sunt evaluate modificările de câmp vizual și modificările de fund de ochi.Modificările câmpului vizual sunt: scotoame, îngustări concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii.– Scotoamele pot fi centrale și periferice; îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă, intoxicație exogenă, procese expansive intracraniene); îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deși se întâlnesc și în patologia neurologică pură, scotoamele și îngustările concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacității adaptative la capitolul Oftalmologie;– hemianopsiile pot fi heteronime și homonime, bitemporale sau binazale;– hemianopsiile bilaterale în sine, fără agnozii, conduc la o deficiență medie cu o incapacitate adaptativă de 50-69% și pot fi încadrate în gradul III de invaliditate sau alt grad, în funcție de etiologie;– hemianopsiile bilaterale, în special cele omonime temporale cu agnozie, în sine, conduc la deficiență accentuată cu incapacitate mai mare de 70% și pot fi încadrate în gradul II de invaliditate sau alt grad, în funcție de etiologie;– cvadrananopsiile în diverse combinații, în funcție de lateralitate, și tulburările de cunoaștere se supun acelorași criterii de mai sus.Perechea III (nervul oculomotor comun)Modificările aduse de afecțiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecțiunilor neurologice, dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroză multiplă, diabet zaharat, intoxicații exogene etc.; se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă și laterodeviație a globului ocular.– pareza de oculomotor comun unilaterală cu ptoză palpebrală și strabism, ce poate avea în sine o deficiență ușoară cu o incapacitate 20-49% și nu se încadrează în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcție de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II;– pareza unilaterală parțială cu ptoză palpebrală parțială poate avea o deficiență ușoară cu o incapacitate 20-30%; nu se încadrează în grad de invaliditate; în funcție de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II;– pareza bilaterală completă sau incompletă este foarte rară, beneficiază de o deficiență accentuată sau gravă – incapacitate 70-100%, încadrabilă în gradul II sau gradul I de invaliditate.Perechea IV (nervulpatetic)Se întâlnește mai rar și, de obicei, în aceleași afecțiuni cu cele descrise mai sus. De regulă este unilaterală și, dacă se însoțește de diplopie, poate conduce la o deficiență ușoară – incapacitate 20-49% – nu se încadrează în grad de invaliditate.Perechea V (nervultrigemen)Nervul trigemen are două componente: senzitivă și motorie.– nevralgia de trigemen este esențială și secundară; se întâlnește în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos, neurinomul de acustic, scleroza multiplă etc.; nevralgia de trigemen esențială, deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia, va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos și/sau chirurgical în urma cărora nu s-au constatat ameliorări esențiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenție chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficiență medie cu o incapacitate 50-69% și poate fi încadrată în gradul III de invaliditate. Dacă nevralgia de trigemen esențială sau secundară se însoțește de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificultăți de masticație care afectează ramul motor al trigemenului etc.), ea poate beneficia de o deficiență accentuată cu o incapacitate peste 70%, fiind încadrabilă în gradul II de invaliditate.Perechea VI (nervul oculomotor extern)Din punct de vedere etiologic, afectările nervului oculomotor extern se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III și IV de nervi oculomotori:– pareza unilaterală totală sau parțială de nerv oculomotor extern nu conduce la deficiență, dar poate beneficia de incapacitate 10-20%; nu se încadrează în grad de invaliditate, având în vedere că este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate;– pareza bilaterală de nerv VI este foarte rară, se întâlnește în special în scleroza multiplă, tumori de bază de craniu, intoxicații exogene, beneficiază de o deficiență ușoară cu o incapacitate 20-49%; nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare: doar în sine, când nu se însoțește de alte semne și sindroame neurologice). În funcție de profesie și etiologie, se poate încadra în gradul II.Perechea VII (nervul facial)Leziunile nervului facial însoțesc majoritatea entităților descrise mai sus; pareza facială poate fi esențială ("a frigore"), de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară, se poate întâlni foarte rar în infecțiile cu Pneumocystis carinii, în situațiile cu scăderea rezistenței imunitare în special, și, mai nou, în infecții cu HIV etc.:– pareza facială tip periferic unilaterală, în funcție de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilității și masticației, poate beneficia de o deficiență ușoară, cu incapacitate 20-49% și nu se încadrează în grad de invaliditate, fiind, de obicei, reversibilă;– pareza facială unilaterală cu lagoftalmie ireductibilă și deci, subsecvent, leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive și ireversibile, poate beneficia de o deficiență medie, cu o incapacitate între 50-69% și poate fi încadrabilă în gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranșează deficiența). De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat și rareori într-un singur episod; ea este de cele mai multe ori recidivantă, iar diagnosticul etiopatogenic este incert;– pareza facială periferică bilaterală este o entitate foarte rară, cel mai frecvent întâlnindu-se în poliradiculonevrite cu evoluție ascendentă, afectează grav masticația, deglutiția, vorbirea și conduce la leziuni grave ale globilor oculari, dând un prognostic rezervat afecțiunii pe care o reprezintă, poate beneficia în sine de o deficiență accentuată, incapacitate 70-89% și poate fi încadrată în gradul II de invaliditate;– parezele faciale tip central însoțesc de regulă diverse entități neurologice cu leziune dominantă în polul frontal și fac parte din tabloul clinic al polului respectiv; în sine, nu conduc la deficiențe. în funcție de etiologie, se pot încadra în gradul III sau II (ex. formațiunile tumorale de pol frontal).Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)Leziunile nervului acustic și încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul Afecțiuni O.R.L.:– componenta vestibulară are două manifestări: sindromul vestibular central și sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de poziție etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivă, laterodeviații și, în sine, conduc la deficiențe ușoare, cu incapacitate 20-49% sau medii, cu incapacitate 50-69%, fiind încadrabile și în gradul III de invaliditate atunci când este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea menținerii ortostațiunii și mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afecțiuni O.R.L.Perechea IX (nervul glosofaringian)Răspunde parțial de masticație, deglutiție și fonație.– pareza de glosofaringian unilaterală cu tulburări de masticație, deglutiție și fonație poate beneficia de o deficiență medie sau accentuată, cu o incapacitate între 50-69% și încadrare în gradul III, sau II (doi) de invaliditate (cu o incapacitate între 70-89%), în funcție de gravitatea tulburărilor de deglutiție; se poate întâlni în sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallenberg), procese expansive intracraniene cu afectări complexe și combinate ale nervilor cranieni etc.– pareza bilaterală de nerv glosofaringian este foarte rară, dar de o gravitate maximă, afectând în totalitate deglutiția, în special; poate beneficia în sine de o deficiență gravă, cu incapacitate 90-100%, fiind încadrabilă în gradul I de invaliditate.– nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rară și însoțește uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv, nu beneficiază de deficiență funcțională; cu incapacitate 0-30%, nu este încadrabilă în grad de invaliditate.Perechea X (nervul vag)Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburările de respirație care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni și afectează cu precădere mușchii diafragmului, reglând mișcările respiratorii și implicit de deglutiție și fonație.Perechea XI (nervul spinal)Cel mai frecvent, disfuncția sa conduce la torticolis; torticolisul, în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistați alți factori, psihici sau extrapiramidali, poate beneficia de o deficiență ușoară, cu o incapacitate 20-39% și nu se încadrează în grad de invaliditate, sau, în formele grave, în care au fost epuizate toate modalitățile de tratament medicamentos și chirurgical, poate beneficia de o deficiență medie sau chiar accentuată, cu o incapacitate între 50-69%, sau peste 70%, putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent și se poate încadra în gradul II sau III.Perechea XII (nervul hipoglos)Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate.TULBURĂRI DE MANIPULAȚIE– Deficit motor minim la un membru superior care nu afectează prehensiunea, gesticulația – incapacitate 0-19% – nu se încadrează în grad de invaliditate.– Deficit motor la un membru superior care afectează minim motilitatea, gestualitatea și prehensiunea, incapacitate 20-49%, nu se încadrează în grad de invaliditate.– Deficit motor la un membru superior ce afectează motilitatea în special, dar și prehensiunea, incapacitate 50-69%, încadrabil în gradul III.– Deficit motor total al unui membru superior ce împiedică activitatea zilnică, autoservirea și activitatea profesională sau deficit motor bilateral moderat – incapacitate 70-89%, gradul II de invaliditate.– Deficit motor total la ambele membre superioare și/sau asociat cu alte deficiențe (de locomoție, vorbire etc.), care fac ca bolnavul să-și piardă total capacitatea muncă și de autoservire – incapacitate 90-100%, gradul I de invaliditate.TULBURĂRI DE LOCOMOȚIE– Bolnavul se deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfășurarea activității vieții cotidiene sau profesionale – incapacitate 0-49% – nu se încadrează în grad de invaliditate.– Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată și pe distanțe scurte, dar fără sprijin, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor, putând să desfășoare o activitate profesională, bineînțeles în funcție de natura profesiei, (muncă intelectuală sau fizică), incapacitate 50-69%, gradul III, în funcție de etiologie.– Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanțe scurte (10-50 metri); considerăm că are o deficiență accentuată, cu o incapacitate 70-89% și este încadrabil în gradul II de invaliditate.– Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior, alte dispozitive) și nu își poate îndeplini activitățile vieții cotidiene, sau nu își poate câștiga existența prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică), prezintă o deficiență gravă cu incapacitate 90-94% și este încadrabil în gradul I de invaliditate.– Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoție și/sau manipulație de peste 95% și nu se poate autoservi, nu poate desfășura nicio activitate și necesită sprijin și îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoțitor), beneficiază de incapacitate 100%, fiind încadrabil în gradul I cu însoțitor; uneori există situații particulare (exclusiv muncă intelectuală) în care bolnavul, beneficiind de o asistență socială activată, poate presta activități legate exclusiv de capacitatea și pregătirea intelectuală (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu înseamnă că el nu beneficiază de același grad de invaliditate ca și de necesitatea prezenței însoțitorului, deoarece necesitățile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, al suportului psihologic etc.TULBURĂRI DE LIMBAJ ȘI DE VORBIRE– Bolnavul prezintă tulburări de vorbire ușoare: disartrie, balbism, alte tulburări de vorbire specifice unor afecțiuni neurologice (vorbirea monotonă, monocordă din boala Parkinson, vorbirea explozivă din afecțiunile cerebeloase, vorbirea nazonată, dificilă, lentă, din miastenia gravis), incapacitate adaptativă 0-49%, nu se încadrează în grad de invaliditate. Pentru anumite profesii (ex: profesor, avocat etc.) se poate încadra în gradul III.– Bolnavul are tulburări de limbaj, de tipul tulburărilor afazice expresive, moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sechele după traumatisme cranio-cerebrale), nu poate elabora propoziții simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi, cuvinte disparate, mimică etc. idei, trebuințe sau se poate exprima în scris (eventual în funcție de pregătirea profesională) prin stenodactilografie sau operare P.C., prezintă o deficiență de limbaj medie ce îi permite exercitarea activităților vieții cotidiene și eventual efectuarea unor operațiuni specifice profesiei, incapacitate 50-69%, este încadrabil în gradul III de invaliditate, iar pentru unele profesii, gradul II (profesii ce presupun conținutul expresiv și receptiv al limbajului), cu incapacitate 70-89%.– Bolnavul are tulburări de limbaj de tip afazie expresivă complexă, dar și elemente de înțelegere de tipul afaziei de recepție – înțelege ordinele simple, pe cele complexe și chiar le poate executa pe cele simple – prezintă o deficiență accentuată, cu o incapacitate adaptativă 70-89% și este încadrabil în gradul II de invaliditate.– Există și situația cea mai gravă de afazie mixtă totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le un înțeles propriu ("da-da"; "masă-masă" etc.) fără nicio legătură cu sensul cererii și nu înțelege nici cele mai simple ordine ("arată-mi nasul", "ridică mâna dreaptă", "ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desfășura aproape orice fel de activitate (cu excepția automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie); nu se poate autoservi, autoconduce (prin imposibilitatea comunicării), beneficiază de o deficiență gravă, cu o incapacitate 90-100% și este încadrabil în gradul I de invaliditate, de cele mai multe ori necesitând supraveghere și îngrijire din partea altei persoane; incapacitățile de limbaj de gradul II și I trebuie obligatoriu expertizate și în serviciile de neurologie sau psihiatrie, cu ajutorul examenului neuropsihologic.TULBURĂRI DE COORDONARE ȘI ECHILIBRUÎn acest capitol se încadrează așa numitele ataxii, care pot fi cerebeloase, vestibulare și cele prin tulburări de sensibilitate profundă.a. Ataxiile cerebeloase – bolnavul se deplasează cu dificultate, cu baza de susținere lărgită, existând o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/și membrele inferioare; ele pot influența în mod decisiv motricitatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC, parapareze ataxice din diverse afecțiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase, diagnosticul funcțional este dificil și nu are valoare în ceea ce privește ataxia în sine. Pentru anumite profesii care implică coordonarea, se poatejustifica și gradul III sau II de invaliditate.b. Tulburările vestibulare pot fi diagnosticate clinic și cu ajutorul examenului O.R.L., iar capacitatea de muncă va fi apreciată prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul și a medicului O.R.L.-ist, care obiectivează aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie– Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilații, imprecis, având aspect specific de "om beat"; fatigabilitatea apare la distanțe mari, iar mișcările ce impun o mare finețe și control în desfășurarea activității profesionale sunt ușor afectate – incapacitate 0-49% – care în sine nu se încadrează în grad de invaliditate; de menționat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influențate și de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecință, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în scleroza multiplă, boala heredodegenerativă la debut etc.).– Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanțe variabile, cu dificultate, cu oscilații, având dificultăți de coordonare motrice și de manipulație, neinfluențate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiază de o incapacitate de 50-69%, fiind încadrabil în gradul III de invaliditate.– Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu baza de susținere foarte lărgită, cu tendință la latero- sau postero-deviații în cazul sindroamelor vestibulare, chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menționate mai sus; el beneficiază de o incapacitate de 70-89%, neputând să desfășoare activitățile vieții cotidiene și majoritatea activităților profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea, muncă de finețe și coordonare). Este încadrabil în gradul II de invaliditate.– Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în același timp, are deficiență de manipulație în sensul coordonării chiar și pentru mișcări mai puțin fine; în aceste situații, el nu își poate duce la bun sfârșit activitățile cotidiene și nici obligațiile profesionale (cel mai frecvent, deficiențele menționate apar în coreea acută sau cronică, coreo-atetozele, tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativă în stadiu avansat). Bolnavul beneficiază de incapacitate peste 90%, fiind încadrabil în gradul I de invaliditate. în cazul apariției incapacității de autoconducție, autoservire, orientare temporo-spațială (prin modificării psihice și/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci este încadrabil în gradul I de invaliditate.11. AFECȚIUNI NEOPLAZICE ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │funcțională │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- leziuni precanceroase │ │ │ │ │ │- stadiul 0 (inițial, │ │ │ │ │ │incipient), tratat │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- formele vindecate sau în │funcțională │ │ │încadrează│ │remisiune de durată (fără │ ușoară │ │ │ │ │modificări clinico-biologice │ │ │ │ │ │la investigații repetate), │ │ │ │ │ │după supraveghere de cel │ │ │ │ │ │puțin 5 ani în gradul II sau │ │ │ │ │ │III de invaliditate │ │ │ │ │ │- absența recidivelor │ │ │ │ │ │- sechele minore ale bolii │ │ │ │ │ │sau ale tratamentului │ │ │ │ │ │Indice de performanță (IP)= 0│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- stadiile I, II, III și IV │ │ │ │ │ │în cursul tratamentului onco-│ │ │ │ │ │logic grevat de reacții │ Deficiență │50-69% │ Pierdută cel │Gradul III│ │adverse │funcțională │ │puțin jumătate│ │ │- sechele ale bolii sau ale │ medie │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │Indice de performanță (IP) 1 │ │ │ │ │ │sau 2 │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- stadiile I, II,III inițial,│ │ │ │ │ │cu boală în evoluție în │ │ │ │ │ │prezent (recidive, recurențe,│ Deficiență │70-89% │ Pierdută în │Gradul II │ │metastaze) sub tratament │funcțională │ │ totalitate │ │ │- sechele importante ale │ accentuată │ │ │ │ │bolii sau ale tratamentului │ │ │ │ │ │greu de controlat terapeutic │ │ │ │ │ │Indice de performanță (IP)= 3│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- stadiile III,IV invalidante│ │ │Capacitatea de│ │ │- stadiul terminal (în boala │ │ │muncă și │ │ │canceroasă) │ Deficiență │90-100%│autoservire │ Gradul I │ │Indice de performanță (IP)= 3│funcțională │ │pierdută │ │ │sau 4 │ gravă │ │în totalitate │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘Cuantificarea indicelui de performanțăse realizează conform OMS sau ECOG* astfel ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐ │ Criterii OMS, ECOG │Scor│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Activitate fizică normală, asimptomatic │ 0 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Simptomatic, ușoară scădere a activității fizice, dar capabil să │ 1 │ │efectueze treburile casnice cotidiene │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Incapabil să muncească, poate efectua majoritatea activității casnice, │ 2 │ │necesită ocazional asistență, repaus la pat sub 50% din zi │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Incapabil să se autoîngrijească, necesită asistență continuă sau │ 3 │ │spitalizare, evoluție rapidă a bolii, repaus peste 50% din zi │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Imobilizat complet la pat, îngrijire medicală permanentă specializată │ 4 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘* ECOG – Cooperative Oncology Group12. AFECȚIUNI DERMATOLOGICE ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │funcțională │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Dermatoze buloase │ │ │ │ │ │- pemfigus vulgar │ │ │ │ │ │- pemfigus seboreic │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- pemfigus vegetant în │funcțională │ │ │încadrează│ │ formele benigne │ ușoară │ │ │în grad de│ │- pemfigus foliaceu în │ │ │ │invalidi- │ │ formele ușoare de boală │ │ │ │tate │ │- pemfigoid bulos în perioada│ │ │ │ │ │ de remisiune │ │ │ │ │ │- dermatita herpetiformă în │ │ │ │ │ │ perioada de remisiune │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- pemfigus vegetant în │ │ │ │ │ │ formele maligne │ │ │ │ │ │- pemfigus foliaceu în │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │ formele medii de boală │funcțională │ │ pe jumătate │ │ │- pemfigus seboreic în │ medie │ │ pierdută │ │ │ perioada de activitate │ │ │ │ │ │- pemfigoid bulos în perioada│ │ │ │ │ │ de activitate │ │ │ │ │ │- dermatita herpetiformă în │ │ │ │ │ │ perioada de activitate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │- pemfigoidul benign al │ │ │mucoaselor (leziuni la ni- │ deficiență în funcție de acuitatea vizuală │ │velul ochiului), sinblefarom,│ │ │afectare corneeană │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │- pemfigus vegetant în forme │ │ │ │ │ │maligne, cu alterarea stării │ │ │ │ │ │generale, fără răspuns │ │ │ │ │ │terapeutic │ │ │ │ │ │- pemfigus foliaceu cu ten- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │dință rapidă la generalizare,│funcțională │ │ pierdută │ │ │cu afectare viscerală(renală,│ accentuată │ │ │ │ │pulmonară), cu infecții │ │ │ │ │ │secundare │ │ │ │ │ │- pemfigoidul bulos cu febră,│ │ │ │ │ │alterarea stării generale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Dermatoze alergice │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- eczema hiperkeratozică │funcțională │ │ │încadrează│ │- urticaria cronică în │ ușoară │ │ │în grad de│ │formele care răspund la │ │ │ │invalidi- │ │tratament │ │ │ │tate │ │- prurigo cronic Hebra │ │ │ │ │ │- prurigo cronic Besnier, în │ │ │ │ │ │formele ușoare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- urticaria cronică cu evo- │ │ │ │ │ │luție de peste 1 an (în │ │ │ │ │ │condiții de tratament) │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- prurigo cronic Besnier când│funcțională │ │ jumătate │ │ │se adaugă tulburări psihice │ medie │ │ pierdută │ │ │reactive sau asocieri │ │ │ │ │ │viscerale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- angioedem recidivant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- urticaria cronică, atunci │ │ │ │ │ │când tratamentul cu corti- │ │ │ │ │ │coizi nu dă rezultate, afec- │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │tează și psihicul bolnavului │funcțională │ │ pierdută │ │ │- prurigo cronic Besnier – în│ accentuată │ │ │ │ │funcție de intensitatea │ │ │ │ │ │simptomelor, este însoțit de │ │ │ │ │ │tulburări psihice sau aso- │ │ │ │ │ │cieri viscerale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Dermatita de contact │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- dermatita de contact cu │funcțională │ │ │încadrează│ │leziuni localizate, sensibile│ ușoară │ │ │în grad de│ │la tratament │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- dermatita de contact cu │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │leziuni extinse, rezistente │funcțională │ │ jumătate │ │ │la tratament, cu determinări │ medie │ │ pierdută │ │ │la distanță │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Lichenul plan │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- lichenul plan în perioada │funcțională │ │ │încadrează│ │de remisiune, cu leziuni pe │ ușoară │ │ │în grad de│ │suprafețe mici │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- lichenul plan în perioada │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │acută, cu leziuni extinse │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Psoriazis │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- psoriasis eritrodermic sau │funcțională │ │ │încadrează│ │pustulos în perioada de remi-│ ușoară │ │ │în grad de│ │siune, cu suprafețe mici │ │ │ │invalidi- │ │afectate (PASI <10) │ │ │ │tate │ │- psoriasis palmo-plantar în │ │ │ │ │ │perioada de remisiune │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- psoriasis vulgar, eritro- │ Deficiență │ │ │ │ │dermic sau pustulos cu supra-│funcțională │ │ │ │ │fețe mari afectate(PASI > 10)│ medie, │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │recidivante sau în tratament │ conform │ │ jumătate │ │ │sistemic cronic │criteriilor │ │ pierdută │ │ │- psoriasis palmo-plantar în │ de la │ │ │ │ │perioada de activitate │ capitolul │ │ │ │ │- psoriazis artropatic │ Afecțiuni │ │ │ │ │ │reumatismale│ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- psoriasis în formele seve- │ │ │ │ │ │re, care nu răspund la trata-│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ment, cu stare generală alte-│funcțională │ │ pierdută │ │ │rată(febră,astenie,artralgii,│ accentuată │ │ │ │ │poliadenopatie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- psoriasis- în forme severe,│ │ │Capacitatea de│ │ │cu tulburări grave de ges- │ │ │muncă și │ │ │tualitate și locomoție │ Deficiență │90-100%│autoservire │ Gradul I │ │ │funcțională │ │în totalitate │ │ │ │ gravă │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Lupus eritematos cronic │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- lupus eritematos fix │funcțională │ │ │încadrează│ │(discoid) │ ușoară │ │ │în grad de│ │ │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- lupus eritematos cronic și │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │subacut diseminat în perioada│funcțională │ │ jumătate │ │ │de acutizare │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │- lupus eritematos sistemic │ conform criteriilor de la capitolul │ │ │ Afecțiuni reumatismale │ ├─────────────────────────────┼────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │Porfiria cutanată tardivă │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │(PCT) │funcțională │ │ │încadrează│ │- PCT │ ușoară │ │ │în grad de│ │ │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- PCT cu afectare diseminată │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │ │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Sclerodermia │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- în formele localizate sau │funcțională │ │ │încadrează│ │la debut │ ușoară │ │ │în grad de│ │ │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- în formele care asociază │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │fenomene de tip Raynand și/ │funcțională │ │ jumătate │ │ │sau tulburări trofice și/sau │ medie │ │ pierdută │ │ │atrofie musculară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- sclerodermia progresivă cu │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │manifestări viscerale (diges-│funcțională │ │ pierdută │ │ │tive, renale sau pulmonare) │ accentuată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- sclerodermia progresivă în │ │ │Capacitatea de│ │ │forme extinse cu caracter │ │ │muncă și │ │ │edematos și agravarea tulbu- │ Deficiență │90-100%│autoservire │ Gradul I │ │rărilor viscerale │funcțională │ │în totalitate │ │ │ │ gravă │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │Dermatomiozita │ conform criteriilor de la capitolul │ │ │ Afecțiuni reumatismale │ ├─────────────────────────────┼────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │Angiosarcomatoza Kaposi │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- în formele cu leziuni cuta-│funcțională │ │ jumătate │ │ │nate asociate cu determinări │ medie │ │ pierdută │ │ │extracutanate (ganglionare, │ │ │ │ │ │osoase, viscerale – asociate │ │ │ │ │ │la un singur organ) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- în formele cu tulburări ale│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │funcțiilor motorii, determi- │funcțională │ │ pierdută │ │ │nate de deformări, amputații │ accentuată │ │ │ │ │și/sau existența leziunilor │ │ │ │ │ │viscerale multiple,în special│ │ │ │ │ │cele digestive │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- în formele cu tulburări │ │ │Capacitatea de│ │ │funcționale grave │ │ │muncă și │ │ │ │ Deficiență │90-100%│autoservire │ Gradul I │ │ │funcțională │ │în totalitate │ │ │ │ gravă │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Epidermoliza buloasă │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- în formele simple, fără │funcțională │ │ │încadrează│ │afectare viscerală │ ușoară │ │ │în grad de│ │ │ │ │ │invalidi- │ │ │ │ │ │tate │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- în formele asociate, cu │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │localizări viscerale și/sau │funcțională │ │ jumătate │ │ │tulburări de gestualitate │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- în formele grave,cu stenoză│ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │cicatricială esofagiană, cu │funcțională │ │ pierdută │ │ │afectare retiniană și/sau │ accentuată │ │ │ │ │alte distrofii │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Radiodermitele cronice │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- în formele extinse,însoțite│funcțională │ │ jumătate │ │ │sau nu de afectarea gestua- │ medie │ │ pierdută │ │ │litătii segmentului respectiv│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- în formele extinse, cu │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │caracter mutilant │funcțională │ │ pierdută │ │ │ │ accentuată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Verucile plantare │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- formele cu elemente mulți- │funcțională │ │ jumătate │ │ │ple care afectează orto-sta- │ medie │ │ pierdută │ │ │tismul și mersul │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Ulcerul cronic de gambă │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │Modificări pigmentare,eczemă,│funcțională │ │ jumătate │ │ │lipodermatoscleroză, ulcer │ medie │ │ pierdută │ │ │vindecat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- ulcer de gambă activ │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul II │ │ │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ accentuată │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Boli genetice dermatologice │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- afectare medie │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- afectare severă │ accentuată │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │ │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Vasculite │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- afectare medie │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- afectare severă │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │funcțională │ │ pierdută │ │ │ │ accentuată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Lepra │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- afectare medie │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- afectare severă │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │funcțională │ │ pierdută │ │ │ │ accentuată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Tuberculoza cutanată │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- afectare medie │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- afectare severă │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │ │funcțională │ │ pierdută │ │ │ │ accentuată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Limfoame cutanate │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- afectare medie │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- afectare severă (sindrom │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │Sezary) │funcțională │ │ pierdută │ │ │ │ accentuată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Herpes Zoster │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- algii postzosteriene │funcțională │ │ jumătate │ │ │ │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Tumori cutanate maligne │ Deficiență │50-69% │ Cel puțin │Gradul III│ │- afectare medie: leziuni cu │funcțională │ │ jumătate │ │ │extindere > 20 cmý │ medie │ │ pierdută │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- afectare severă: N > 1, │ Deficiență │70-89% │În totalitate │Gradul II │ │M = 1 │funcțională │ │ pierdută │ │ │ │ accentuată │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘13. AFECȚIUNI OFTALMOLOGICE● Pentru aprecierea invalidității oculare, sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcționali – AV (vederea centrală) și CV (vederea periferică).● AV și CV, după care se stabilește deficiența funcțională, se referă la ochiul cel mai bun și cu corecția utilă cea mai bună.● Orice stare patologică, indiferent de formă, stadiu clinic și etiologie, care modifică AV și CV, poate determina invaliditate oculară, conform baremului.*Font 9* ┌────────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Afecțiunea. Forma clinică │Diagnosticul│ Deficiența │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │funcțională │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├────────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Tulburări de transparență a │ │ │ │ │ │ │mediilor oculare: │ │ │ │ │ │ │- cornee: inflamații │ AV =1-2/3 │ Fără │ 0-19% │ Păstrată │Nu se │ │(keratite) de debut, trauma-│CV = normal │ deficiență │ │ │încadrează│ │tisme ușoare, afecțiuni │ │ vizuală │ │ │ │ │degenerative -formă incipi- │ │ │ │ │ │ │entă, periferică │ │ │ │ │ │ │- cristalin: densificări │ │ │ │ │ │ │neomogene │ │ │ │ │ │ │- vitros: hemoragii puncti- ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │forme, trame inflamatorii │ │ │ │ │ │ │Afecțiuni retiniene │AV =1/2-1/3 │ Deficiență │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │- R.D. stadiu neproliferativ│CV = normal │ vizuală │ │ │încadrează│ │fără maculopatie │ │ ușoară │ │ │ │ │Vicii de refracție │ │ │ │ │ │ │- miopie medie: 4-6 D │ │ │ │ │ │ │- hipermetropie mică: +3D │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │Tulburări de transparență a │ │ │ │ │ │ │mediilor oculare: │ │ │ │ │ │ │- cornee: inflamații │AV= 1/4-1/10│ Deficiență │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │(keratite) în evoluție, │CV = redus >│ vizuală │ │ cel puțin │ │ │trenante, recidivate, trau- │10° până la │ medie │ │ jumătate │ │ │matisme: eroziuni întinse │20° │ │ │ │ │ │central, afecțiuni degene- │ │ │ │ │ │ │rative evolutive (familiale)│ │ │ │ │ │ │- cristalin: opacități omo- │ │ │ │ │ │ │gene: subcapsular anterior, ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │posterior │ │ │ │ │ │ │- vitros: inflamații/uveite │AV=1/12-1/20│ Deficiență │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │recidivate, hemoragii │CV = redus │ vizuală │ │în totalitate │ │ │parțiale │cu peste 20°│ accentuată │ │ │ │ │Afecțiuni retiniene │până la 40° │ │ │ │ │ │- R.D. stadiu preprolifera- │ │ │ │ │ │ │tiv, proliferativ + maculo- ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │patie │AV  │- dezlipire de retină ± │pmm, pl, fpl│ Deficiență │ │muncă și auto-│ │ │ruptură │CV = redus │ vizuală │90-100%│servire pier- │ Gradul I │ │- obstrucții venoase la │la 10° în │ gravă │ │dute în tota- │ │ │debut │jurul punc- │ │ │litate(conform│ │ │Vicii de refracție │tului de │ │ │anchetei so- │ │ │- miopie forte; fortisimă: │fixație │ │ │ciale) │ │ │14-15D │ │ │ │ │ │ │- hipermetropie medie: + 3D │ │ │ │ │ │ │→ +6D, forte > +6D │ │ │ │ │ │ │Afecțiuni de nerv optic │ │ │ │ │ │ │- opticopatii parțiale │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘– Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr. II – deficiență 70-89%, timp de 6 luni. Ulterior, deficiența funcțională se apreciază conform tabelului.– Nu se poate încadra în grad de invaliditate nicio afecțiune oftalmologică curabilă chirurgical. Postoperator, se reevaluează funcțional și clinic după 3 luni – pentru cataractă și glaucom, după 12 luni – pentru transplant de cornee, dezlipire de retină și vitrectomie posterioară.– Diplopia determină deficiență vizuală de 50-69%, cu reevaluare clinică și funcțională 3-6 luni.– Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuală, determină o deficiență vizuală de 70-89% (accentuată).– Glaucomul diagnosticat (CV, FO), indiferent de AV, determină deficiență vizuală ușoară (reevaluare funcțională la 6 luni). ┌────────────────┬────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ │Diagnosticul│ Deficiența │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │ funcțional │funcțională │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │ │tivă │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ │AV = 1 f.c. │ Deficiență │ 0-19% │ Păstrată │Nu se │ │ │CV = normal │ vizuală │ │ │încadrează│ │ │ │ ușoară │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ │AV ≤ 1 (2/3,│ Deficiență │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │ Monoculus │1/2, 1/3) cu│ vizuală │ │ cel puțin │ │ │(un singur ochi │corecție │ medie │ │ jumătate │ │ │ funcțional) │permanentă │ │ │ │ │ │ │CV = normal │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ │AV ≤ 1/4 – │ Deficiență │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │ │1/9, cu │ vizuală │ │în totalitate │ │ │ │corecție │ accentuată │ │ │ │ │ │permanentă │ │ │ │ │ │ │CV redus 10-│ │ │ │ │ │ │20 grade │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │ │AV ≤ 1/10, │ │ │Capacitatea de│ │ │ │cu corecție │ Deficiență │ │muncă și auto-│ │ │ │permanentă │ vizuală │90-100%│servire pier- │ Gradul I │ │ │CV redus 20-│ gravă │ │dute în tota- │ │ │ │40 grade │ │ │litate │ │ └────────────────┴────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘14. EVALUAREA CAPACITATII DE MUNCĂ IN AFECȚIUNILE O.R.L.Diagnosticul se bazează pe:1) examene clinice de specialitate:– examen ORL;– examen radiologic;– examen neurologic;– examen oftalmologic.2) examene funcționale:– audiometrie (subiectivă – liminară și supraliminară sau audiometrie vocală și obiectivă cu potențiale evocate);– impedansmetrie;– posturografie dinamică computerizată;– otoemisiuni acustice;– electromistagmografie;– craniocorpografie.A. Tulburările de auzConsecința afecțiunilor otice este scăderea de auz, scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat și de cauza care le-a produs (tulburări de tip transmisie, tulburări de tip neuro-senzorial, tulburări de tip mixt).Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, se formulează diagnosticul de hipoacuzie sau cofoză.Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp, și poate fi unilaterală sau bilaterală.Surditatea congenitală sau dobândită precoce, înaintea achiziționării limbajului se însoțește de mutitate, iar când este dobândită tardiv, după achiziționarea limbajului, se constată pierderea controlului asupra propriei voci și perceperea greșită a unor consoane.Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de urechea controlaterală, iar deficiența funcțională generată este practic neobservabilă în viața de toate zilele. în cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiție.Deficiența funcțională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. în procesul de comunicare intervine, pe lângă recepția mesajului, și reacția de răspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecăruia dintre cei doi termeni ai comunicării îi revine o parte egală.În cazul surdității brusc instalate, cu deficiență accentuată sau gravă, pacienții pot fi încadrați în gradul II de invaliditate pentru o perioadă limitată, până la un an, pentru acomodare la noua situație.Scăderea de auz este apreciată ca reprezentând circa 40% din capacitatea globală adaptativă, astfel: ┌────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────────┐ │ Pierderea │ Deficiența │Incapacita- │Capacitatea│ Gradul de │ │ auditivă │ funcțională │tea │ de muncă │ invaliditate │ │ │ │adaptativă │ │ │ ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤ │ 0-25 db. │ Fără deficiență │ 5% │ Păstrată │Nu se încadrează│ ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤ │ 26-35 db. │ Deficiență ușoară │ 6-10% │ Păstrată │Nu se încadrează│ ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤ │ 36-70 db. │ Deficiență medie │ 11-25% │ Păstrată │Nu se încadrează│ ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤ │ 71-80 db. │Deficiență accentuată│ 26-30% │ Păstrată │Nu se încadrează│ ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤ │peste 81 db.│ Deficiență gravă │ 31-40% │ Păstrată │Nu se încadrează│ └────────────┴─────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────────┘B. Tulburările de vorbireCuprind tulburările de limbaj vorbit, tulburările de articulare și tulburările de pronunție. Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugă celui determinat de deficiența de auz. În situația persoanelor afectate de surdo-mutitate, însumarea deficienței grave de auz cu deficiență gravă de vorbire ar determina o evaluare a incapacitații adaptative de 70%.C. Tulburările vestibulareTulburările echilibrului survin atunci când există o deficiență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. Hipo- sau hiperexcitabilitatea vestibulară bilaterală nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei. Tulburările vestibulare, în contextul unor afecțiuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv.D. Afectarea regiunii naso-buco-faringo-laringiene și esofagieneRegiunea naso-buco-faringo-laringiană și esofagiană este o continuitate structurală și o încrucișare de căi cu inervație complexă, determinând o simptomatologie clinică variată, care poate afecta capacitatea adaptativă a organismului.Din multitudinea de afecțiuni proprii acestei regiuni, vom reține doar pe acelea care determină pierderea capacității de muncă total sau parțial, astfel:1. Afecțiuni ale nasului și ale sinusurilorDintre afecțiunile nasului, în mod excepțional se poate evalua capacitatea de muncă pierdută cel puțin jumătate cu I.A. 50-69% pentru cazurile de ozenă neoperată sau rinită atrofică posttraumatică.2. Afecțiunile esofaguluiAfecțiunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapacități adaptative și al expertizei capacității de muncă la capitolul privind Afecțiunile digestive.3. Afecțiunile laringelui– a. Diplegia recurențială (în poziție de abducție sau adducție), cu păstrarea vocii, dar cu dificultăți în respirație, se apreciază în funcție de tulburările ventilatorii și în contextul bolii de bază.– b. Ablația laringelui, cu traheostomă permanentă cu sau fără erigmofonație; deficiență accentuată prin tulburări ventilatorii, de vorbire și de prognostic, IA 70-89%, gradul II de invaliditate.– c. Stenoze laringiene (postcaustice, postradioterapie, iatrogene etc).4. Afecțiunile traheeiStenozele de diferite grade pot determina tulburări ventilatorii. Evaluarea va ține seama de particularitățile terapeutice (dilatații, lavaj periodic, endoproteză etc.), de complicații (frecvența episoadelor supurative bronho-pulmonare) și de prognostic.15. BOLI PROFESIONALEPNEUMOCONIOZELE COLAGENE ȘI MIXTEÎncadrarea în grade de invaliditate a cazurilor de pneumoconioze confirmate în clinicile de boli profesionale se bazează pe:1. Elemente clinice: severitatea dispneei, scăderea toleranței la efort etc.2. Elemente funcționale: stadiul bolii conform codificării radiologice internaționale și severitatea disfuncției ventilatorii; severitatea alterării transferului gazos și toleranța la efort – în cazurile în care determinarea acestora este posibilă – vor fi interpretate conform criteriilor din capitolul Afecțiuni respiratorii – Pneumopatii interstițiale difuze.Observație: Se vor avea în vedere particularitățile clinice și evolutive ale acestor afecțiuni: există frecvent neconcordanțe între stadiul radiologic și severitatea afectării funcției ventilatorii; evoluția este ireversibilă, severă, slab influențată de tratament. ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐ │ Afecțiunea │ Deficiența │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │ │ │funcțională │citate │ de muncă │invalidi- │ │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │Pneumoconioze colagene și mixte │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │stadiul I(1p, q,r – silicoză;│ ușoară │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │1 s,t,u – azbestoză) │ │ │(scoatere din │încadrează│ │ │ │ │ mediu) │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │stadiul I/II (2 p, q, r; 2 s,│ ușoară │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │t, u) │ │ │(scoatere din │încadrează│ │- fără disfuncție ventila- │ │ │ mediu) │ │ │torie (DV) sau DV ușoară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- DV ușoară, moderată │ medie │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │ │ │ │ cel puțin │ │ │ │ │ │ jumătate │ │ │- DV severă │ accentuată │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │ │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │stadiul II (3 p, q, r; 3 s, │ medie │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │t, u) │ │ │ cel puțin │ │ │ │ │ │ jumătate │ │ │- DV moderată │ accentuată │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │- DV severă │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │stadiul II / III (ax) – DV │ medie │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │moderată │ │ │ cel puțin │ │ │- DV severă │ │ │ jumătate │ │ │ │ accentuată │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │ │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │stadiul III (ABC) │ accentuată │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │ │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │silicotuberculoza │ accentuată │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │ │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │insuficiență respiratorie │ │ │Capacitate de │ │ │cronică manifestă, insufi- │ │ │muncă și │ │ │ciență cardiacă dreaptă ire- │ gravă │90-100%│autoservire │ Gradul I │ │ductibilă, necesită oxigeno- │ │ │pierdută în │ │ │terapie de lungă durată (OLD)│ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │Bisinoza │ ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤ │- stadiul 1/2 │ ușoară │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │ │ │ │(scoatere din │încadrează│ │ │ │ │ mediu) │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- stadiul 1 │ ușoară │20-49% │ Păstrată │Nu se │ │ │ │ │(scoatere din │încadrează│ │ │ │ │ mediu) │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- stadiul 2 │ medie │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │ │ │ │ cel puțin │ │ │ │ │ │ jumătate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- stadiul 3 │ medie │50-69% │ Pierdută │Gradul III│ │- disfuncție ventilatorie │ │ │ cel puțin │ │ │moderată │ │ │ jumătate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- disfuncție ventilatorie │ accentuată │70-89% │ Pierdută │Gradul II │ │severă │ │ │în totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤ │- insuficiență respiratorie │ │ │Capacitate de │ │ │cronică – manifestă, insufi- │ │ │muncă și │ │ │ciență cardiacă dreaptă ire- │ gravă │90-100%│autoservire │ Gradul I │ │ductibilă, necesită oxigeno- │ │ │pierdută în │ │ │terapie de lungă durată (OLD)│ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤ │Boala cronică de iradiere │- conform criteriilor de la afecțiunile hema- │ │- prin iradierea externă a │ tologice │ │întregului corp │- conform criteriilor de la afecțiunile derma-│ │- prin iradierea externă a │ tologice │ │tegumentului │- în funcție de organul afectat și de natura │ │- prin iradiere internă │ agentului cauzal │ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Intoxicațiile profesionale │- conform criteriilor care privesc organele, │ │ │ aparatele sau sisteme afectate │ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Astmul bronșic profesional │- conform criteriilor de la Astmul bronșic │ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Cancerul profesional │- conform criteriilor de la afecțiunile │ │ │ neoplazice │ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Surditatea profesională │- conform criteriilor de la afecțiunile orl │ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Afecțiunile oftalmologice │- conform criteriilor de la afecțiunile oftal-│ │profesionale │ mologice │ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │a) conform criteriilor care privesc organele, │ │ │aparatele sau sistemele afectate │ │ │b) osteoartropatia – conform criteriilor pri- │ │Boala de vibrații │vind afecțiunile aparatului locomotor sindro- │ │a) generală │mul raynaud profesional – în forma medie (5-7 │ │b) locoregională │puncte pyykko) se recomandă schimbarea locului│ │ │de muncă și reducerea timpului de expunere la │ │ │vibrații;în forma severă (8-10 puncte pyykko),│ │ │deficiența funcțională se apreciază în funcție│ │ │de severitatea afectării gestualității profe- │ │ │sionale │ └─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘NB: Bolile profesionale, altele decât cele menționate în tabelul de mai sus, respectă criteriile care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate.16. INFECȚIA HIV/SIDACRITERII DE LABORATOR ÎN INFECȚIA HIV LA ADULȚIDetectarea anticorpilor anti-HIV include:– două determinări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utilizând două tehnici diferite, la două probe de sânge prelevate separat;– obligatoriu test de confirmare de tip Western blotsau– detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN).Categorii clinice de infecție HIV la adulți(după Centrul de Control al Bolilor – Atlanta, SUA, 1993) ┌────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐ │ Categorii │ A │ B │ C │ │ după celulele │ Asimptomatici/ │ Simptomatic, │ Manifestările │ │ CD4 ± æl A │ infecție acută/ │ dar nu A sau C │ clinice de SIDA │ │ │ adenopatie │ │ │ │ │ generalizată │ │ │ │ │ persistentă │ │ │ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤ │(1) ≤ 500 cel/mmc │ A1 │ B1 │ C1 │ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤ │(2) 200-499 cel/mmc │ A2 │ B2 │ C2 │ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤ │(3) <200 cel mmc │ │ │(= indicator celular│ A3 │ B3 │ C3 │ │de SIDA) │ │ │ │ └────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘ ┌───────────────────────────────────┬───────┬────────────────────────────────┐ │ Deficiența funcțională │Incapa-│ Capacitatea de muncă │ │ │citatea│ Gradul de invaliditate │ │ │adapta-│ │ ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤ │1. Fără deficiență funcțională (A1)│ │ │ │- infecție HIV asimptomatică (vezi │ │ │ │criteriile de laborator pentru în- │ │ Capacitate de muncă pastrată. │ │fecția HIV) – infecție HIV simpto- │10-19% │ Nu se încadrează în grad de │ │matică (sindrom retroviral acut) – │ │ invaliditate │ │adenopatii generalizate persistente│ │ │ │- în tratament antiretroviral │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤ │2. Deficiență globală ușoară (B1) │ │ │ │- manifestări clinice din cauza │ │ │ │infecției HIV sau a scăderii imuni-│ │ Capacitate de muncă pastrată. │ │tății celulare: angiomatoză bacila-│20-49% │ Nu se încadrează în grad de │ │ră, candidoză orofaringiană, candi-│ │ invaliditate │ │doză vulvovaginală, │ │ ITM până la limita maximă │ │- simptome constituționale (febră/ │ │ │ │diaree cu durata de peste 1 lună) │ │ │ │- Herpes Zoster (cel puțin 2 epi- │ │ │ │soade sau 2 dermatoame) │ │ │ │- purpură trombocitopenică idiopa- │ │ │ │tică │ │ │ │- boli inflamatorii pelvine, │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤ │3. Deficiență globală medie (A2,B2)│ │ │ │- manifestările clinice de la │ │ Capacitate de muncă pierdută │ │punctele 1 și 2, dar cu valori ale │50-69% │ cel puțin jumătate │ │CD4 = 200-500 cel/mmc │ │ Gradul III de invaliditate │ │plus │ │ │ │- displazia cervicală uterină, │ │ │ │- listerioză │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤ │4. Deficiență globală accentuată │ │ │ │(A3, B3, C1, C2, C3) │ │ │ │- manifestările clinice de mai sus,│ │ │ │dar cu valori ale CD4 <200 cel mmc│ │ capacitate de muncă pierdută │ │(categoriile clinico-imunologice A3│70-89% │ în totalitate │ │și B3) │ │ Gradul II de invaliditate │ │plus │ │Pentru categoriile C1, C2 și C3 │ │- infecție cu virus Herpes Simplex,│ │nu mai este necesară revizuirea │ │ulcer cutaneomu-cos persistent │ │încadrării(încadrare definitivă)│ │(durata de peste 1 lună) sau bron- │ │ │ │șite, pneumonii, esofagite cu orice│ │ │ │durată │ │ │ │- sarcom Kaposi (cu leziuni cuta- │ │ │ │nate sau mucoase) │ │ │ │- sepsis recurent cu Salmonella │ │ │ │(netifoidică) │ │ │ │- pneumonie recurentă (mai mult de │ │ │ │un episod pe an) cu caracter acut, │ │ │ │persistent │ │ │ │- candidoză esofagiană │ │ │ │- encefalopatia HIV la debut │ │ │ ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤ │5. Deficiență globală gravă │ │ │ │- infecții cu M. tuberculosis cu │ │ │ │orice localizare, pulmonară sau │ │ │ │extrapulmonară │ │ │ │- pneumonia cu Pneumocystis carinii│ │ │ │- infecții cu Mycobacterii atipice │ │ │ │de tip diseminat │ │ │ │- criptococoză extrapulmonară │ │ │ │- candidozăpulmonară │ │ │ │- histoplasmoză diseminată │ │ Capacitate de muncă și de │ │- sarcom Kaposi visceralizat │ │ de autoservire în totalitate │ │(pulmonar și alte diseminări │90-100%│ pierdută │ │- limfom Burkitt, imunoblastic, non│ │ Gradul I de invaliditate. │ │hodgkinian, limfom cu celule mari │ │Nu mai este necesară revizuirea │ │de tip B, limfom de fenotip imuno- │ │încadrării(încadrare definitivă)│ │logic necunoscut │ │ │ │- limfom primar cerebral │ │ │ │- leucoencefalopatia HIV │ │ │ │- encefalopatia HIV (Complex │ │ │ │demențial SIDA) │ │ │ │- infecții cu CMV (retinita CMV, │ │ │ │infecții ale SNC etc.) │ │ │ │- toxoplasmoză cerebrală cu simpto-│ │ │ │matologie neurologică (deficite │ │ │ │motorii, paralizii de nervi cra- │ │ │ │nieni, panhipopituitarism, mielo- │ │ │ │patie cervicală, toracică și sin- │ │ │ │drom de con medular) cu caracter de│ │ │ │focalizare sau prin modificări ale │ │ │ │stării de conștiență │ │ │ │- retinocoroidită necrotizantă │ │ │ │toxoplasmotică sau cu virus vari- │ │ │ │celozosterian │ │ │ │- sindromul de emaciere HIV │ │ │ │(Wasting sindrom) │ │ │ └───────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────────┘17. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC ȘI FUNCȚIONAL ÎNEXPERTIZA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ A TULBURĂRILOR PSIHIATRICEI. Coordonate generaleCriteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD-10 (codificarea tulburării psihiatrice) și/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinică și funcțională.Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivizarea diagnosticului funcțional, ținând cont de dinamica evolutivă și posibilitatea de cuantificare atât în momentul inițial al diagnosticului, cât mai ales pe parcursul evaluărilor periodice care trebuie să țină cont de aspectele următoare:● Comorbidități psihiatrice și somatice, raportul lor cu diagnosticul aflat pe axa I, precizarea raportului de cauzalitate între suferința primară și secundară.● Modificările organice de personalitate și/sau diminuarea abilităților cognitive în raport cu evoluția suferinței principale, sau a altor condiții patologice pot fi factori de vulnerabilitate suplimentară pentru riscul de recidivă și rezistență terapeutică.În cadrul componentei somatice va fi acordată o atenție specială efectelor adverse induse de medicația psihotropă necesară și oportună pentru menținerea remisiunii:– manifestări extrapiramidale – posibil de cuantificat prin scalele AIMS, BARNES etc.;– sindromul cardiometabolic – creșterea în greutate, dislipidemiile, EKG, diabetul zaharat, prelungirea intervalului QT;– niveluri de prolactină crescute.Evaluarea corectă a remisiunilor, remisiunile parțiale, incomplete sau cu simptome reziduale antrenând dizabilități psihiatrice ce pot afecta într-o manieră evidentă capacitatea funcțională în vederea exercitării unei profesii.Evaluarea interferării în evoluția bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale.II. Criterii de diagnostic funcționalÎn scopul creșterii obiectivității diagnosticului funcțional, se recomandă utilizarea GAFS (Global Assessment ofFunctioning Scale). Scala GAFS este validată internațional.Scala globală de evaluare afunctionalitătii sociale (GAFS) ┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │- funcționează la nivel superior într-o gamă largă de activități; │ │100-91│- problemele existenței par să nu scape niciodată de sub control; │ │ │- este apreciat de ceilalți datorită calităților sale; │ │ │- niciun simptom psihopatologic. │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- simptome absente sau minime (de exemplu, anxietate ușoară înaintea │ │ │unui examen); │ │ │- funcționare bună în toate zonele de activitate; │ │90-81 │- este interesat și implicat într-o gamă largă de activități; │ │ │- este eficient social, în general satisfăcut de viață; │ │ │- nu are mai mult decât problemele și grijile de fiecare zi (de │ │ │exemplu, o ceartă ocazională cu membrii familiei). │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- dacă sunt prezente simptome psihopatologice, ele sunt tranzitorii │ │ │și sunt reacții comprehensibile la stresori psihosociali (de exemplu,│ │80-71 │dificultăți de concentrare după un conflict cu familia); │ │ │- nu mai mult decât tulburări discrete în funcționarea socială, │ │ │ocupațională sau școlară (de exemplu, rămâne pentru scurt timp în │ │ │urmă cu temele); │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- simptome ușoare (de exemplu, dispoziție depresivă sau insomnie │ │ │ușoară); │ │70-61 │- unele dificultăți în funcționarea socială, ocupațională sau școlară│ │ │(de exemplu, chiul ocazional sau furturi din casă), dar funcționarea │ │ │generală este relativ bună); │ │ │- există câteva relații interpersonale semnificative. │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- simptome moderate (de exemplu, aplatizare afectivă, vorbire circum-│ │ │stanțială, ocazional atacuri de panică); │ │60-51 │- dificultate moderată în funcționarea socială, ocupațională sau │ │ │școlară (de exemplu, prieteni puțini, conflicte cu colegii, │ │ │salariații). │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- simptome serioase (de exemplu, ideație suicidară, ritualuri obse- │ │50-41 │sionale severe, furt frecvent din magazin); │ │ │- tulburări severe în funcționarea socială, ocupațională sau școlară │ │ │(de exemplu, fără prieteni, incapabil de a-și păstra slujba). │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- tulburări în testarea realității sau în comunicare (de exemplu, în │ │ │unele momente vorbirea este ilogică, obscură, irelevantă); │ │ │- tulburări majore în unele domenii, printre care: judecată, gândire,│ │40-31 │dispoziție, muncă sau școală, relații din familie (de exemplu, per- │ │ │soana depresivă care își evită prietenii, își neglijează familia, │ │ │este incapabil de muncă, manifestă agresivitate,înregistrează eșecuri│ │ │școlare). │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- comportament influențat considerabil de delir sau halucinații; │ │ │- tulburare severă în comunicare sau judecată (de exemplu, uneori │ │ │incoerent, acționează evident neconcordant cu situația); │ │30-21 │- preocupări suicidare; │ │ │- incapacitate de a funcționa în majoritatea domeniilor: social, │ │ │ocupațional sau familial (de exemplu, stă în pat toată ziua, nu are │ │ │serviciu, nu are prieteni). │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- există pericol de a face rău altora sau sieși (de exemplu, tenta- │ │ │tive suicidare); │ │20-11 │- frecvent violent, agresivitate sau excitație maniacală; │ │ │- nu reușește să mențină o minimă igienă personală; │ │ │- tulburare grosieră în comunicare (de exemplu, incoerență cvasi- │ │ │permanentă). │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │- pericol persistent de a produce rănire severă altora sau sieși (de │ │ │exemplu, violență recurentă); │ │ 10-1 │- inabilitate persistentă de a menține igiena personală minimă; │ │ │- acte homicidare; │ │ │- expectație mare de moarte; │ │ │- frecvente tentative de suicid. │ └──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘III. Corelația între scala GAFS (evaluarea globală a funcționalității sociale), deficiența funcțională, incapacitatea adaptativă și capacitatea de muncă ┌──────────┬─────────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐ │ Scorul │ Deficiența funcțională │Incapa-│ Capacitatea de muncă │ │GAFS-SEGFS│ │citatea│ │ │ │ │adapta-│ │ │ │ │tivă │ │ ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ 100-81 │ Fără deficiență psihică │ 0-19% │ Păstrată │ │ 80-61 │ Deficiență psihică ușoară │20-49% │ │ ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ 60-41 │ Deficiență psihică medie │50-69% │ Pierdută cel puțin │ │ │ │ │ jumătate, gradul III │ ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ 40-21 │Deficiență psihică accentuată│70-89% │ Pierdută în totalitate, │ │ │ │ │ gradul II │ ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤ │ 20-1 │ Deficiență psihică gravă │90-100%│ Capacitate de autoservire │ │ │ │ │ pierdută, gradul I │ └──────────┴─────────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘CRITERIILE DE EVALUARE PENTRU APRECIEREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂPROPUSE DE INSTITUTUL NAȚIONAL DE EXPERTIZĂ A CAPACITĂȚII DE MUNCĂTULBURĂRI MENTALE ORGANICESunt tulburări mentale cu etiologie organică, constând fie în boală sau afectare cerebrală, fie în perturbări ce produc disfuncții cerebrale.Disfuncția poate fi:– primară – ca în boli, leziuni sau traumatisme ce afectează direct sau cu predilecție creierul;– secundară – ca în bolile sau tulburările sistemice ce afectează atât creierul, cât și alte organe și sisteme ale organismului.DEMENȚAMarea majoritate a demențelor constituie o clasă de afecțiuni neurogenerative caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memoria, intelectul, cunoașterea, limbajul, judecata), cât și a celor noncognitive (afectivitatea, percepția, comportamentul), cu evoluție către invaliditate.Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:a)Afectarea memoriei (scăderea capacității de a învăța informații noi sau de a evoca informații sau evenimente petrecute anterior). … b)Cel puțin una dintre următoarele: … i. afazie;îi. apraxie;iii. agnozie;iv. perturbarea funcției executive.2. Deficitele cognitive menționate mai sus reprezintă un declin față de nivelul anterior de funcționare și fiecare cauzează afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale.3. Deficiențele cognitive menționate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.4. Criteriile de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenței.5. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.6. Pentru a putea stabili diagnosticul de demență, deliriumul și orice alt tip de tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferențial.Forme clinice– demență de tip Alzheimer:● cu debut precoce;● cu debut tardiv.– demență vasculară:● cu debut acut;● prin infarcte multiple;● subcorticală.– demență cauzată de boala Pick.– demență cauzată de boala Creutzfeld-Jakob.– demență cauzată de boala Huntington.– demență cauzată de boala Parkinson.– demență cauzată de maladia HIV.– demență cauzată de traumatismul cranian.– demență cauzată de alte condiții medicale generale.– demență persistentă indusă de o substanță.– demență cauzată de etiologii multiple.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive, precum și a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependență de substanțe) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE și testul ceasului), paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────┬───────────────────┬───────┬──────────────────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapa-│ Capacitatea de muncă │ │ │ funcțional │citatea│ │ │ │ │adapta-│ │ │ │ │tivă │ │ ├─────────────────────┼───────────────────┼───────┼──────────────────────────┤ │Demență forma ușoară*│Deficiență psihică │50-75% │Gradul III de invaliditate│ │Scor MMSE = 20-26 │medie │ │ │ ├─────────────────────┼───────────────────┼───────┼──────────────────────────┤ │Demență în forma │Deficiență psihică │75-90% │Gradul II de invaliditate │ │medie* │accentuată │ │ │ │Scor MMSE = 11-19 │ │ │ │ ├─────────────────────┼───────────────────┼───────┼──────────────────────────┤ │Demență în forma │Deficiență psihică │90-100%│Gradul I de invaliditate, │ │severă/gravă* │gravă │ │necesită supraveghere per-│ │Scor MMSE = 3-10 │ │ │manentă din partea altei │ │ │ │ │persoane │ └─────────────────────┴───────────────────┴───────┴──────────────────────────┘* În aprecierea diagnosticului funcțional se va ține seama de prezența manifestărilor noncognitive (delirium, idei delirante, halucinații, depresie, tulburări de comportament).** Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.DELIRIUMElementul esențial îl constituie obnubilarea conștiinței și o modificare în cunoaștere, debutul este relativ rapid și evoluția fluctuantă, tulburările fiind determinate de condiția medicală generală sau induse de o substanță sau cauzate de o etiologie multiplă.Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRTulburarea conștienței cu scăderea capacității de concentrare a atenției.Modificarea cogniției sau apariția unei tulburări de percepție.Tulburarea se dezvoltă într-o perioadă de timp și tinde să fluctueze pe parcursul zilei.Istoricul, examenul somatic și datele de laborator furnizează date potrivit cărora tulburarea este consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale sau indusă de o substanță, sau determinată de o etiologie multiplă.Diagnostic funcționalSe stabilește după investigație clinică complexă: somatică, neurologică, psihică, analize biochimice, investigații imagistice, radiografii, CT, RMN, ecografii, EEG. ┌───────────┬──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐ │Criteriile │ Diagnosticul │ Incapacitatea │ Capacitatea de muncă │ │ │ funcțional │ │ │ ├───────────┼──────────────────┼───────────────────┼─────────────────────────┤ │Delirium │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de invaliditate│ │ │accentuată │ │ │ └───────────┴──────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA AMNESTICĂTulburarea amnestică se caracterizează printr-o perturbare a memoriei cauzată fie de o condiție medicală generală, fie de efectele persistente ale unor substanțe.Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRA. Dezvoltarea unei deteriorări a memoriei, manifestată prin perturbarea capacității de a învăța informații noi, sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior.B. Perturbarea memoriei determină o scădere semnificativă în funcționarea socială și profesională și reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcționare.C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demențe.D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator arată că perturbarea este consecința fiziologică a unei condiții medicale generale/induse de o substanță.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE și testul ceasului), paraclinice – inclusiv examen toxicologic, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări moderate ale │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │funcției mnezice globale cu │moderată │ │invaliditate │ │relativă conștientizare │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări severe ale funcției│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │mnezice globale,confabulații,│accentuată │ │invaliditate │ │absența criticii │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA DELIRANTĂ ORGANICĂCriterii de diagnostic clinic1. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.2. Nu există obnubilare, pierderea capacităților intelectuale sau halucinații.3. Prezența factorilor organici.Aceste tulburări apar în consumul de substanțe psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporală, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), cât și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Deteriorare cognitivă ușoară,│Deficiență psihică│ 50-75% │ Gradul III │ │stereotipii, disforie │moderată │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Gândire magică, ritualuri, │Deficiență psihică│ 75-90% │ Gradul II │ │disforie, perplexitate, vor- │accentuată │ │ │ │bire dezlânată sau incoeren- │ │ │ │ │tă,inhibiție psihomotorie sau│ │ │ │ │neliniște │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Potențial marcat de │Deficiență psihică│ 90-100% │ Gradul I │ │periculozitate │gravă │ │ necesită │ │ │ │ │supraveghere │ │ │ │ │ permanentă │ │ │ │ │ din partea │ │ │ │ │ altei │ │ │ │ │ persoane │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂElementul esențial este o tulburare de dispoziție asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinată de un factor organic specific.Criterii de diagnostic clinic1. Tulburarea dispoziției cu cel puțin 2 din simptomele asociate menționate la episodul maniacal sau depresiv.2. Nu există obnubilare, deteriorarea activității intelectuale, idei delirante sau halucinații.3. Prezența factorilor organici.Diagnosticul funcțional, al incapacității și al capacității de muncă este identic cu cel indicat la capitolul Tulburări de afectivitate.TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂCriterii de diagnostic clinic– prezența etiologiei organice;– prezența anxietății generalizate;– prezența atacurilor de panică;– asocierea altor tulburări.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Anxietate generalizată sau │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │episoade paroxistice. Nu │ușoară │ │ │ │interferează cu activitatea │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Prezente cele două forme de │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │anxietate care interferează │moderată │ │invaliditate │ │cu activitatea profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Frecvente decompensări cu │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │interferența importantă a │accentuată │ │invaliditate │ │activității profesionale și a│ │ │ │ │relațiilor sociale, izolare │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA DISOCIATIVĂ ORGANICĂCriterii de diagnostic clinic– fondul organic prezent;– pierderea parțială sau completă a integrării normale în amintirile din trecut, continuitatea identității și a senzațiilor mediate și controlul mișcărilor corporale.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări de intensitate │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │nevrotică │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări de intensitate │Deficiență psihică│ 50-75% │ Gradul III │ │psihotică, cu scăderea posi- │moderată │ │ │ │bilităților compensatorii ale│ │ │ │ │bolnavului │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.LABILITATEA EMOȚIONALĂ ORGANICĂCriterii de diagnostic clinic– labilitate sau incontinență emoțională;– disconfort cenestezic;– prezența certă a factorului organic.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Labilitate emoțională │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │organică │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Coexistența cu tulburări │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │somatoforme importante │moderată │ │invaliditate │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATECriterii de diagnostic clinic1. – marcată modificare a personalității și a comportamentului care era obișnuit individului înainte de a interveni boala;– labilitate emoțională;– deteriorarea conținutului pulsional și a simțului critic;– apatie marcată și indiferență;– suspiciozitate și ideație paranoidă.2. – nu există obnubilare, deteriorare intelectuală, idei delirante, tulburări ale dispoziției sau halucinații.3. prezența certă a factorului organic.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Suspiciozitate, deteriorare │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │cognitivă ușoară, iritabili- │ușoară │ │ │ │tate │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Comportament inacceptabil, │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │disforie │moderată │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Comportament impulsiv, explo-│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ziv, antisocial, periculozi- │accentuată │ │invaliditate │ │tate, deficit important de │ │ │ │ │autocontrol │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRI MENTALE ȘI DE COMPORTAMENT DETERMINATEDE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANȚE PSIHOACTIVE(opiacee, cocaină, stimulente, halucinogene)SINDROMUL DE DEPENDENȚĂCriterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR:Un model dezadaptativ de uz de o substanță care duce la deteriorare sau scădere semnificativă clinic manifestată prin trei sau mai multe din următoarele:– toleranță;– abstinență;– substanța este luată în cantități mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât era preconizat;– există o dorință persistentă de a suprima sau controla uzul de substanță;– o mare parte a timpului este ocupată cu activități necesare obținerii substanței, uzului substanței sau recuperii din efectele acesteia;– activitățile sociale profesionale sau recreaționale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanțe;– uzul de substanțe este continuat, deși subiectul știe că are o problemă somatică sau psihologică persistentă sau recurentă care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de substanță.Speciflcanți:– cu dependență fiziologică;– fără dependență fiziologică;– remisiune completă precoce;– remisiune parțială precoce;– remisiune completă persistentă;– remisiune parțială persistentă;– subterapie agonistă;– în mediu controlat.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, inclusiv toxicologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări psihice ușoare care│ Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │nu deranjează anturajul și nu│ │ │ │ │interferează cu activitatea │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări de atenție, irita- │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │bilitate deficit de autocon- │ușoară │ │ │ │trol │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Accentuarea tulburărilor de │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │atenție și memorie, comporta-│moderată │ │invaliditate │ │ment inadecvat, deranjează │ │ │ │ │anturajul și interferă cu │ │ │ │ │activitatea socio-profesio- │ │ │ │ │nală │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Apariția elementelor de dete-│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │riorare, neliniște, imposibi-│accentuată │ │invaliditate │ │litate de autocontrol și │ │ │ │ │autocenzură, apariția compli-│ │ │ │ │cațiilor (afecțiuni somatice │ │ │ │ │invalidante), intoxicații │ │ │ │ │acute recurente │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRI INDUSE DE ALCOOL1. Intoxicația alcoolică.2. Sevrajul alcoolic.3. Delirium prin intoxicație/abstinență.4. Demență indusă de alcool.5. Tulburarea amnestică indusă de alcool.6. Tulburarea psihotică indusă de alcool.7. Turburarea afectivă indusă de alcool.Sevraj/abstinență alcoolicăCriterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRA. încetarea sau reducerea uzului excesiv și prelungit de alcool;B. două sau mai multe dintre următoarele simptome ce survin în decurs de câteva ore sau zile după criteriul A:1. hiperactivitate vegetativă;2. tremur marcat al extremităților;3. insomnie;4. grețuri sau vărsături;5. iluzii sau halucinații vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;6. agitație psihomotorie;7. anxietate;8. crize de grand-mal.C. simptomele de la criteriul B) determină scăderea sau deteriorarea semnificativă clinic în funcționarea socio-profesională;D. simptomele nu se datorează unor condiții medicale generale și nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.SpeciflcantCu tulburări de percepțieDiagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), cât și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Simptomatologie clinică │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │ușoară │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Simptomatologie clinică │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │moderată cu interferarea │moderată │ │invaliditate │ │activității profesionale │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Simptomatologie accentuată cu│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │apariția consecințelor (afec-│accentuată │ │invaliditate │ │țiuni somatice invalidante) │ │ │ │ │și a deliriumului │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE ALCOOLCriterii de diagnostic clinic:– halucinații auditive sau polisenzoriale;– idei delirante, în special de tip persecutor;– agitație psihomotorie sau stupoare;– anxietate marcată;– prezența unui grad de obnubilare a conștiinței, fără a atinge caracterul unei confuzii grave.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Elementele diagnosticului │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │clinic │accentuată │ │invaliditate │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA AMNESTICĂ PERSISTENTĂ INDUSĂ DE ALCOOLCriterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR, vezi secțiunea Tulburarea amnestică indusă de o substanță:– tulburări cronice ale memoriei recente și de evocare;– tulburări ale percepției timpului și cronologiei evenimentelor;– dificultăți de învățare.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Semnele clinice descrise │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ │accentuată │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Accentuarea deteriorării cu │Deficiență psihică│ 90-100% │Gradul I de │ │afectarea capacității de │gravă │ │invaliditate │ │muncă │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.DEMENȚA INDUSĂ DE ALCOOLVezi Criteriile de diagnosticpentru Demență.Modificări durabile de personalitateAceastă categorie se referă la anomaliile de personalitate și de comportament la adult, survenind în absența tulburărilor prealabile ale personalitatii și urmând după un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv și prelungit sau în urma unei boli psihice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care există dovada unei modificări manifeste și durabile a modului de percepție, de relații sau cognitive. Modificarea trebuie să fie semnificativă și asociată unui comportament rigid și maladaptat, absent înaintea apariției evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie să fie manifestarea unei alte tulburări mentale și nici simptom rezidual al unei tulburări mentale anterioare.Manifestările clinice trebuie să persiste cel puțin doi ani după acțiunea evenimentului patogen.Criterii de diagnostic clinic– atitudine ostilă sau neîncrezatoare față de lume;– retragerea socială;– sentimentul de vid sau disperare;– impresia permanentă deafi sub presiune;– detașarea;– dependență și atitudine de cerere excesivă față de alții;– imposibilitatea de a stabili sau menține relații interpersonale strânse;– pasivitate;– pierdere de interes;– plângeri persistente legate de starea de sănătate;– asocierea ocazională a unor uneori manifestări hipocondrice;– dispoziție disforică sau labilă.Forme clinice:– modificări durabile ale personalității neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale.– modificări durabile ale personalității după o experiență catastrofică.– modificări durabile ale personalității după o boală psihică.Diagnostic funcțional:Se elaborează prin aprecierea clinică atât a intensității tulburărilor cognitive, cât și a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependență de substanțe), conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE și testul ceasului), paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Forma clinică 1 │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │ │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Formele clinice 2 și 3 │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │ │medie │ │invaliditate │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.SCHIZOFRENIAEste o tulburare psihotică cu potențialitate evolutivă deficitară (o degradare progresivă a vieții psihice). Este o boală cronică cu o evoluție care include o fază prodromală, o fază activă și o fază reziduală.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Simptome caracteristice: două sau mai multe din următoarele, fiecare simptom prezent timp de o lună:1. idei delirante;2. halucinații;3. vorbire dezorganizată;4. comportament catatonic/dezorganizat;5. simptome negative.B. Disfuncție socială/socio-profesională.C. Durata: persistența timp de cel puțin 6 luni a semnelor tulburării.D. Excluderea tulburărilor afective și schizoafective.E. Excluderea condițiilor medicale generale/legate de substanțe.F. Relația cu o tulburare pervazivă a dezvoltării.Clasificarea evoluției longitudinale1. Episodică, cu simptome reziduale interepisodice.2. Episodică, fără simptome reziduale interepisodice.3. Continuă.4. Episod unic în remisiune parțială.5. Episod unic în remisiune completă.Forme clinice1. Schizofrenie paranoidă.2. Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică).3. Schizofrenie catatonică.4. Schizofrenie nediferențiată.5. Schizofrenie reziduală.6. Schizofrenie simplă.7. Depresia postschizofrenică.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod unic în remisiune │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │completă │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episodică cu/fără simptome │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │reziduale interepisodice │medie │ │invaliditate │ │Schizofrenie reziduală │ │ │ │ │Episod unic în remisiune │ │ │ │ │parțială │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Schizofrenie cronică,asociind│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │tulburări induse de tratament│accentuată │ │invaliditate │ │(diabet zaharat,dislipidemie,│ │ │ │ │parkinsonism), afecțiuni so- │ │ │ │ │matice, comportament adictiv;│ │ │ │ │schizofrenie grefată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Pacienți cu evoluție progre- │Deficiență psihică│ 90-100% │ Gradul I │ │dientă cu degradare severă a │gravă │ │ necesită │ │personalității și a comporta-│ │ │supraveghere │ │mentului, potențial antiso- │ │ │ permanentă │ │cial │ │ │ din partea │ │ │ │ │ altei │ │ │ │ │ persoane │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂEste o tulburare psihotică cu durata limitată la 1-6 luni și care respectă criteriul A pentru schizofrenie.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Sunt satisfăcute criteriile A, D, E din schizofrenie.B. Un episod al tulburării durează cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni.Specificanți:– fără elemente de prognostic bun;– cu elemente de prognostic bun.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburare schizofreniformă │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │ │medie │ │invaliditate │ │ │ │ │Timp limitat │ │ │ │ │6 luni │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂEste o tulburare cu simptome afective și psihotice concomitente care se caracterizează prin faptul că sunt satisfăcute complet criteriile atât pentru faza activă a schizofreniei (criteriul A), cât și pentru episodul depresiv major, maniacal sau mixt.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Perioada neîntreruptă de boală în cursul căreia la un moment dat există un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt în paralel cu simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie.B. În aceeași perioadă de boală au existat deliruri sau halucinații timp de cel puțin 2 săptămâni în absența unor simptome afective proeminente.C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o porțiune substanțială din durata totală a perioadelor active și reziduale ale tulburării.D. Tulburarea nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.Forme clinice1. bipolar2. depresivDiagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburare schizoafectivă │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ │accentuată │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Pacienți cu evoluție progre- │Deficiență psihică│ 90-100% │ Gradul I │ │dientă, cu degradare severă a│gravă │ │ necesită │ │personalității și a comporta-│ │ │supraveghere │ │mentului, potențial antiso- │ │ │ permanentă │ │cial │ │ │ din partea │ │ │ │ │ altei │ │ │ │ │ persoane │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA DELIRANTĂTulburare în care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat și nonhalucinator.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Idei delirante non-bizare.B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfăcut.C. În afară de ideile delirante, comportamentul nu este, în mod evident, straniu sau bizar, iar funcționarea nu este deteriorată semnificativ.D. Dacă episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totală a fost scurtă.E. Tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale condițiilor medicale generale.Forme clinice1. tipul erotomaniac2. tipul de grandoare3. tipul de gelozie4. tipul de persecuție5. tipul somatic5. tipul somatic7. tip nediferențiatDiagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Sindrom delirant discret și │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │circumscris la o anumită │ușoară │ │ │ │temă, fără impact social │ │ │ │ │deosebit, nelegat de activi- │ │ │ │ │tatea profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Sindrom delirant care scade │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │capacitatea de inserție │medie │ │invaliditate │ │socio-profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Grad mare de deteriorare │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │performanțială │accentuată │ │invaliditate │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.ÎNTÂRZIERE (RETARDARE) MENTALĂRetardarea mentală reprezintă oprirea dezvoltării mentale sau o dezvoltare mentală incompletă care se caracterizează, în special, prin afectarea facultăților care contribuie la nivelul global de inteligență. Retardarea poate apărea cu sau fără orice altă tulburare mentală sau somatică.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Activitate intelectuală generală semnificativ inferioară mediei; nivelul QI de 70 sau mai mic, apreciat la testul QI efectuat individual.B. Deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă, în performanța subiectului de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa și grupul socio-cultural.C. Debut înaintea vârstei de 18 ani.Grade de severitate1. Retardare mentală ușoară (oligofrenia grad I sau debilitate mentală) – QI 50-70.2. Retardare mentală moderată (oligofrenie grad II, imbecilitate) – QI 30-55.3. Retardare mentală severă (oligofrenie grad II, imbecilitate) – QI 20-30.4. Retardare mentală profundă (oligofrenie grad III, idioție) – QI sub 20-25.Specificanți– tulburare a comportamentului absentă sau minimă;– tulburarea semnificativă a comportamentului;– alte tulburări comportamentale.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Retardare mentală ușoară │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │ │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Retardare mentală ușoară cu │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │tulburări de comportament │medie │ │invaliditate │ │semnificative │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Retardare mentală moderată/ │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │severă │accentuată │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Retardare mentală profundă │Deficiență psihică│ 90-100% │Gradul I de │ │ │gravă │ │invaliditate │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIȚIEI)În aceste tulburări, perturbarea fundamentală este o schimbare a dispoziției spre depresie sau spre elație.EPISODUL MANIACALCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR1. O perioadă distinctă de dispoziție maniacală, expansivă sau iritabilă, anormală și persistentă de cel puțin o săptămână.2. În perioada de tulburare a dispoziției au persistat trei dintre următoarele simptome:– stima de sine exagerată sau grandoare;– scăderea necesității de somn;– locvace sau tendința de a vorbi continuu;– fuga de idei;– distractibilitatea;– agitația psihomotorie;– implicarea excesivă în activități care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiții nesăbuite).3. Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixt.4. Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală.Intensitatea tabloului clinic1. Ușoară – 3 sau 4 simptome maniacale.2. Moderată – creștere extremă a activității sau deteriorareajudecății.3. Severă, fără elemente psihotice – necesită supravegherea permanentă.4. Cu elemente psihotice – idei delirante sau halucinații congruente/incongruente cu dispoziția.5. În remisiune parțială – sunt încă prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfăcute sau nu mai există niciun simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune durează mai puțin de 6 luni.6. În remisiune completă – necesită o perioadă de cel puțin 6 luni în care să nu existe simptome semnificative de manie.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), examene paraclinice (afecțiuni somatice), examen somatic, neuroimagistice (CT cerebral), precum și investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod maniacal în remisiune │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │completă │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod maniacal în remisiune │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │parțială │medie │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod maniacal formele I-IV,│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │potențial autolitic și │accentuată │ │invaliditate │ │antisocial │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.EPISODUL HIPOMANIACALCriterii de diagnostic clinicO perioadă distinctă în care dispoziția predominantă este expansivă sau iritabilă, cu durata continuă de cel puțin 4 zile.În perioada de tulburarea a dispoziției, au persistat trei dintre următoarele simptome:– stima de sine exagerată sau grandoarea;– scăderea necesității de somn;– locvacitate sau tendința de a vorbi continuu;– fuga de idei;– distractibilitatea;– agitația psihomotorie;– implicarea excesivă în activități care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiții nesăbuite).Tulburarea nu este suficient de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională.În general, nu necesită spitalizarea.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Intensitatea tulburărilor de │Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │mică amploare și de scurtă │psihică │ │ │ │durată fără remisiune, fără │ │ │ │ │tratament sau cu tratament │ │ │ │ │minim │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Remisiune bună, dar sub │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │tratament de specilitate în │ușoară │ │ │ │regim ambulator │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.EPISODUL DEPRESIV MAJORCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel puțin 5 din următoarele simptome sunt prezente cel puțin 2 săptămâni și reprezintă o schimbare față de funcționarea anterioară (cel puțin unul din primele două simptome):1. dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicată fie de relatarea subiectivă, fie de observarea de către alții;2. diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, sau aproape toate, activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;3. pierdere sau câștig ponderal semnificativ, cu scăderea sau creșterea apetitului;4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;5. agitație sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alții);6. fatigabilitate sau pierderea energiei;7. sentimente de devalorizare sau culpă excesivă sau inadecvată;8. diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;9. idei recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume, sau o tentativă de suicid.B. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.C. Simptomele determină o suferință semnificativă clinic și alterări socioprofesionale.D. Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu.Intensitatea tabloului clinic1. Ușoară.2. Moderată.3. Severă fără elemente psihotice, simptome care interferează puternic activitatea profesională.4. Cu elemente psihotice – idei delirante sau halucinații congruente/incongruente cu dispoziția.5. În remisiune parțială.6. În remisiune completă.Specificanți– episod depresiv major cronic;– cu elemente catatonice;– cu elemente melancolice;– cu elemente atipice;– cu debut pospartum;– cu pattern sezonier.Specificanți de evoluție longitudinală– cu recuperare interepisodică completă.– fără remisiune interepisodică completă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice (afecțiuni somatice), somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod depresiv major în │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │remisiune completă │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod depresiv major în │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │remisiune parțială │medie │ │invaliditate │ │Episod depresiv major ușor │ │ │ │ │moderat │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod depresiv major sever │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │cu/fără elemente psihotice │accentuată │ │invaliditate │ │cu/fără comportament adictiv │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.EPISOD MIXTCriterii de diagnostic – DSM-IV-TRA. Sunt satisfăcute criteriile atât pentru episodul maniacal, cât și pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puțin o săptămână.B. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale ori în relațiile cu alții sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.C. Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substanțe ori ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ – EPISOD UNICCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRPrezența unui singur episod major.Episod depresiv major – nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă.Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.Specificanții:– ușor;– moderat;– sever, fără elemente psihotice;– sever, cu elemente psihotice;– cronic;– cu elemente catatonice;– cu elemente melancoliforme;– cu elemente atipice;– cu debut postpartum;– în remisiune parțială;– cu remisiune completă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod depresiv major în │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │remisiune completă │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod depresiv major în │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │remisiune parțială │medie │ │invaliditate │ │Episod depresiv major ușor, │ │ │ │ │moderat │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod depresiv major sever │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │cu/fără elemente psihotice │accentuată │ │invaliditate │ │Cu/fără comportament adictiv │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ RECURENTĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Prezența a două sau mai multe episode majore.B. Episod depresiv major – nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă.C. Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.Specificanții:– ușor;– moderat;– sever, fără elemente psihotice;– sever cu elemente psihotice;– cronic;– cu elemente catatonice;– cu elemente melancoliforme;– cu elemente atipice;– cu debut postpartum;– în remisiune parțială;– cu remisiune completă.Specificanți – evoluție longitudinală– Cu recuperare interepisodică completă– Fără remisiune interemisferică completă– Cu pattern sezonierDiagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Remisiune parțială sau │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │completă Se va ține seamă de │medie │ │invaliditate │ │numărul episoadelor,frecvența│ │ │ │ │lor, complianța terapeutică │ │ │ │ │interaccesuală │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episod actual cu sau fără │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │simptome psihotice la care se│accentuată │ │invaliditate │ │adaugă și ceilalți │ │ │ │ │specificanți │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA BIPOLARĂ ICriterii de diagnostic clinicA. Prezența unui singur episod maniacal sau mixt și a niciunui episod depresiv în trecut.B. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Remisiune parțială, remisiune│Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │completă │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I – viraj│Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │dispozițional │medie │ │invaliditate,│ │ │ │ │timp limitat │ │ │ │ │6 luni │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACALCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel mai recent episod hipomaniacal.B. Anterior a existat cel puțin un episod maniacal sau mixt.C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │ │medie │ │invaliditate,│ │ │ │ │timp limitat │ │ │ │ │6 luni │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I, se va │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ține seama de numărul de │accentuată │ │invaliditate │ │episoade, de frecvența │ │ │ │ │acestora și intervalele │ │ │ │ │interaccesuale, cu pattern │ │ │ │ │sezonier și cu ciclare rapidă│ │ │ │ │de complexitatea terapiei │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD MANIACALCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel mai recent episod maniacal.B. Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, maniacal sau mixt.C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I în │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │remisiune parțială, în │medie │ │invaliditate,│ │remisiune completă │ │ │timp limitat │ │ │ │ │6 luni │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I, se va │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ține seama de numărul de │accentuată │ │invaliditate │ │episoade, de frecvența │ │ │ │ │acestora și intervalele în- │ │ │ │ │teraccesuale, cu pattern se- │ │ │ │ │zonier și cu ciclare rapidă, │ │ │ │ │complexitatea terapiei │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA BIPOLARĂ I – CEL MAI RECENT EPISOD MIXTCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Cel mai recent episod maniacal.B. Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, maniacal sau mixt.C. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I în │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │remisiune parțială, în │medie │ │invaliditate,│ │remisiune completă │ │ │timp limitat │ │ │ │ │6 luni │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară I, se va │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ține seama de numărul de │accentuată │ │invaliditate │ │episoade, frecvența acestora │ │ │ │ │și intervalele interaccesu- │ │ │ │ │ale, cu pattern sezonier și │ │ │ │ │cu ciclare rapidă, complexi- │ │ │ │ │tatea terapiei │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA BIPOLARĂ IICriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Prezența unuia sau mai multor episoade depresive majore.B. Prezența a cel puțin un episod hipomaniacal.C. Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt.D. Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.E. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă și tulburarea delirantă.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară II, în │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │remisiune parțială, în │medie │ │invaliditate,│ │remisiune completă │ │ │timp limitat │ │ │ │ │6 luni │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea bipolară II; se va│Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │ține seama de numărul de │accentuată │ │invaliditate │ │episoade, de frecvența aces- │ │ │ │ │tora și de intervalele inter-│ │ │ │ │accesuale,cu pattern sezonier│ │ │ │ │și cu ciclare rapidă, de │ │ │ │ │complexitatea terapiei │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.CICLOTIMIACriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TR1. Prezența pentru cel puțin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale și numeroase perioade de dispoziție depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major).2. În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.3. Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării.4. Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie, tulburare delirantă).5. Nu poate fi stabilit un factor organic.Tulburarea începe în adolescență sau precoce în viața adultă.Are evoluție cronică, persoana putând dezvolta o tulburare bipolară.Este frecvent abuzul de substanțe psihoactive.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Pot exista unele dificultăți │Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │de adaptabilitate, fără a │psihică │ │ │ │perturba activitatea │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episoadele depresive nu per- │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │turbă activitatea, nu se aso-│ușoară │ │ │ │ciază cu consum de substanțe │ │ │ │ │psihoactive │ │ │ │ │Pot exista dificultăți în │ │ │ │ │condiții noi de activitate │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Episoadele depresive induc │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │deteriorarea activității, sau│medie │ │invaliditate,│ │se asociaza consum cronic de │ │ │timp limitat │ │substanbte psihoactive │ │ │6 luni │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA DISTIMICĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-VI-TRA. Dispoziție depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă, fie prin observația altora) pentru cel puțin 2 ani.B. Prezența în timpul depresiei a cel puțin două dintre următoarele:1. apetit redus sau exagerat;2. insomnie sau hipersomnie;3. energie redusă sau fatigabilitate;4. stimă de sine redusă;5. concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii;6. sentimente de disperare.C. În timpul unei perioade de 2 ani niciodată fără simptome, pentru mai mult de 2 luni consecutiv.D. Nu a prezentat niciodată un episod depresiv major.E. Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.F. Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică.G. Nu poate fi stabilit un factor organic.Debutul este în adolescență sau precoce, în viața adultă. Evoluția este cronică.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Nu duce la deteriorarea func-│Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │ționalității profesionale mai│psihică │ │ │ │ales la debut sau în apropi- │ │ │ │ │erea acestuia │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Există în antecedente o ten- │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │tativă de suicid sau există │ușoară │ │ │ │tendința de structurare │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Cronicizare care duce la o │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │deteriorare a activității │medie │ │invaliditate,│ │profesionale │ │ │timp limitat │ │Tentative de suicid │ │ │6 luni │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRI ANXIOASETULBURARE DE PANICĂ (FĂRĂ AGORAFOBIE)Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neașteptate (fără cauze aparente).B. 4 atacuri de panică survenite în 4 săptămâni; unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioadă de cel puțin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac.C. Cel puțin 4 din următoarele simptome apărute în cel puțin unul dintre atacuri:1. dispnee sau sufocare;2. amețeală, senzație de dezechilibru sau leșin;3. palpitații sau tahicardie;4. tremurături;5. transpirație;6. greață, dureri abdominale;7. depersonalizare sau derealizare;8. amorțeli, parestezii;9. valuri de căldură, frisoane;10. frica de moarte;11. frica de a nu înnebuni sau de a face ceva necugetat.D. Survin brusc și cresc în intensitate în decurs de 10 minute.E. Nu există factor organic.F. Absența agorafobiei.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Atacurile de panică apar │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │pentru o perioadă limitată de│ușoară │ │ │ │timp │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Atacurile de panică durează │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │câteva zile, cu perioade va- │medie │ │invaliditate,│ │riabile de remisiune parțială│ │ │timp limitat │ │și perioade de exacerbare │ │ │6 luni │ │Cel puțin opt atacuri în │ │ │ │ │ultima lună │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIECriterii de diagnostic clinic DSM-IV-TRA. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică.B. Prezența agorafobiei – frica de a se afla în locuri sau situații în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. Persoana își reduce deplasările, necesită un însoțitor când se află în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecții, pe poduri, singur.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Există o oarecare evitare, │Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │dar modul de viață este nor- │psihică │ │ │ │mal (se poate deplasa singur │ │ │ │ │la locul de muncă sau în alte│ │ │ │ │situații) │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Se poate deplasa singur, dar │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │pe distanțe scurte, poate │ușoară │ │ │ │folosi unele mijloace de │ │ │ │ │transport Remisiune completă,│ │ │ │ │fără manifestări clinice în │ │ │ │ │ultimele 6 luni │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Limitare marcată a distan- │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │țelor pe care se poate depla-│medie │ │invaliditate,│ │sa singur (neînsoțit), evita-│ │ │timp limitat │ │rea mijloacelor de transport │ │ │6 luni │ │sau remisiune parțială, mai │ │ │ │ │persistă tulburări în ulti- │ │ │ │ │mele 6 luni de intensitate │ │ │ │ │moderată │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Nu mai părăsește de loc sau │Deficiență psihică│ 75-90% │Se pot înca- │ │aproape de loc locuința de │accentuată │ │dra în gradul│ │invaliditate neînsoțit, nu-și│ │ │II de invali-│ │mai poate desfășura activita-│ │ │ditate │ │tea fiind stăpânit de mani- │ │ │ │ │festările de boală │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Obsesii sau compulsii.B. Obsesiile sau compulsiile cauzează o suferință marcată, sunt consumatoare de timp (peste 1 oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină, cu cea profesională sau socială uzuală.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Domină tabloul obsesiv, care │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │permite însă desfășurarea │ușoară │ │ │ │activității profesionale și a│ │ │ │ │celei cotidiene │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Este interferată activitatea │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │profesională în sensul dete- │medie │ │invaliditate,│ │riorării sale moderate prin │ │ │timp limitat │ │scăderea marcată a capaci- │ │ │6 luni │ │tății de concentrare și fina-│ │ │ │ │lizare secundar asaltului │ │ │ │ │manifestărilor │ │ │ │ │obsesivo-compulsive │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Întreaga activitate a pacien-│Deficiență psihică│ 75-90% │Se pot înca- │ │compulsiunilor și ritua- │accentuată │ │dra în gradul│ │lurilor │ │ │II │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.ANXIETATEA GENERALIZATĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Anxietate și preocupare irațională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanțe de viațăB. Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziție sau al unei tulburări psihotice.C. Cel puțin 6 dintre următoarele:1. tremurături, contracții;2. durere sau tensiune musculară;3. neliniște motorie;4. fatigabilitate rapidă;5. dispnee, sufocare;6. palpitații, tahicardie;7. gură uscată;8. amețeală;9. greață, diaree;10. valuri de căldură;11. micțiuni frecvente;12. dificultăți de deglutiție, "nod în gât"13. transpirații;14. surescitări;15. reacție de alarmă exagerată;16. dificultate în concentrare;17. dificultate în adormire;18. iritabilitate.D. nu poate fi stabilit un factor organic.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ține seama de alterarea funcției cognitive), paraclinice, somatic, neuroimagistice (CT cerebral) și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Nu este afectată activitatea │Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │profesională │psihică │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Activitatea profesională se │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │poate desfășura la un nivel │ușoară │ │ │ │ușor scăzut față de nivelul │ │ │ │ │anterior │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRILE DE PERSONALITATECriterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR pentru o tulburare de personalitateA. Un pattern durabil de trăire și de comportament individual. Acest pattern se manifestă prin două (sau mai multe) dintre următoarele:– cunoaștere;– afectivitate;– funcționare interpersonală;– controlul impulsului.B. Patternul durabil este inflexibil și pervaziv în raport cu o gamă largă de situații personale și sociale.C. Patternul durabil duce la o detresă, o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare.D. Patternul este stabil și de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență.E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecință a unei alte tulburări mentale.F. Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.Tulburările de personalitate sunt grupate în trei clustere:– Clusterul A cuprinde tulburările de personalitate paranoidă, schizoidă și schizotipală.– Clusterul B cuprinde tulburările de personalitate histrionică, narcisică, antisocială și borderline.– Clusterul C cuprinde tulburările de personalitate dependentă, evitantă și obsesiv compulsivă.TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. O neîncredere și suspiciozitate pervazivă față de alții astfel încât motivațiile celorlalți sunt interpretate ca rău-voitoare, indicate de patru din urmatoarele:– suspectează, fără suficient temei, că alții îl exploatează, prejudiciază sau înșală;– este preocupat cu îndoieli nejustificate asupra loialității sau încrederii pe care o prezintă prietenii sau asociații;– evită să aibă încredere în alții, de teama nejustificată că informațiile respective vor fi folosite cu rea intenție împotriva sa;– găsește înțelesuri ascunse înjositoare sau amenințătoare în remarci sau evenimente banale sau inofensive;– păstrează constant resentimente;– percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alții, la adresa caracterului sau reputației sale;– are suspiciuni repetate lipsite dejustificare la adresa fidelității partenerului marital sau sexual.B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂA. Un pattern pervaziv de detașare față de relațiile sociale și o gamă restrânsă de exprimare emoțională indicată de patru sau mai multe dintre următoarele:– nici nu dorește și nici nu se bucură de relațiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;– aproape întotdeauna preferă activitățile solitare;– are puțin sau nu are niciun interes în a avea experiență sexuală cu altă persoană;– rar afirmă sau pare a avea emoții puternice;– îi plac puțin sau nu-i plac niciun fel de activități;– este indiferent la laudele și criticile altora;– nu are prieteni apropiați;– este rece, distant.B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂA. Un pattern pervaziv de deficite sociale și interpersonale manifestat prin disconfort acut în relații și reducerea capacității de a stabilii relații intime, precum și prin distorsiuni cognitive de percepție și excentricități de comportament, după cum este indicat de cinci sau mai multe dintre următoarele:– idei de referință;– gândire magică;– experiențe perceptive insolite;– gândire și limbaj bizar;– suspiciozitate, ideație paranoidă;– afect inadecvat;– comportament, aspect bizar, excentric, particular;– lipsa de amici sau confidenți în afara rudelor de gradul I;– anxietate socială.B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziției cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiții medicale generale.TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂA. Un pattern pervaziv de comportament antisocial apărut de la vârsta de 15 ani, indicat de trei sau mai multe dintre următoarele:– incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comportamentele legale, indicată de comiterea repetată de acte care constituie motive de arest;– incorectitudine indicată de mințitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profitul sau plăcerea personală;– impulsivitate, incapacitate de a plănui dinainte;– iritabilitate și agresivitate, indicate de luptele, atacurile corporale repetate;– neglijență nesăbuită pentru siguranța sa/a altora;– iresponsabilitate considerabilă, indicată prin incapacitate repetată de a avea un comportament consecvent în muncă ori de a-și onora obligațiile;– lipsă de remușcare.B. Individul este în vârstă de cel puțin 18 ani.C. Există proba unei tulburări de conduită.D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINEA. Un pattern pervaziv de instabilitate a relațiilor interpersonale, a imaginii de sine și afectelor, asociat cu impulsivitate marcată, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:– eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar;– un pattern de relații interpersonale intense și instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare și devalorizare;– perturbare de identitate: imagine de sine/conștiinta de sine marcat și persistent instabilă;– impulsivitate în cel puțin două domenii care sunt potențial autoprejudiciante;– comportament, gesturi sau amenințări de suicid ori comportament automutilant;– instabilitate afectivă datorată unei reactivități marcate de dispoziție;– sentimentul cronic de vid;– mânie intensă, inadecvată ori dificultate în a controla mânia;– ideație paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, în legătură cu stresul.TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂA. Un pattern pervaziv de emoționalitate excesivă și de căutare a atenției începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:– este incomodat în situațiile în care nu se află în centrul atenției;– interacțiunea cu alții este caracterizată adesea printr-un comportament seducător sau provocator sexual inadecvat;– prezintă o schimbare rapidă și o expresie superficială a emoțiilor;– profită în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenția asupra sa;– are un stil de a vorbi extrem de impresionistic și lipsit de detaliu;– manifestă autodramatizare, teatralism și o expresie exagerată a emoțiilor;– este sugestionabil, adică ușor de influențat de alții sau de circumstanțe;– consideră relațiile a fi mai intime decât sunt în realitate.TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTICĂA. Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie și comportament), necesitatea de admirație și lipsa de empatie, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicată de cinci dintre următoarele:– are un sentiment grandios de autoimportanță;– este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strălucire, frumusețe sau amor ideal;– crede că este aparte și unic și poate fi înțeles, trebuie să se asocieze numai cu oameni/instituții cu status înalt;– necesită admirație excesivă;– are un sentiment de îndreptățire, adică pretenții exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automată a dorințelor sale;– este exploatator interpersonal, profită de alții pentru a-și atinge scopurile;– este lipsit de empatie, incapabil să recunoască sau să se identifice cu sentimentele și necesitățile altora;– este invidios pe alții sau crede că alții sunt invidioși pe el;– prezintă comportamente sau atitudini arogante sau sfidătoare.TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTĂA. Un pattern pervaziv de inhibiție socială, sentimente de insuficiență și hipersensibilitate la evaluare negativă, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de patru dintre următoarele:– evită activitățile profesionale care implică un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critică, dezaprobare sau rejecție;– nu dorește să se asocieze cu alți oameni decât dacă este sigur că este apreciat;– manifestă reținere în relațiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs sau ridiculizat;– este preocupat de faptul deanufi criticat sau rejectat în situații sociale;– este inhibat în situații interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare;– se vede pe sine inapt social, inatractiv personal sau incapabil să se angajeze în activități;– refuză să-și asume riscuri personale sau să se angajeze în orice activități noi din cauza faptului că acestea l-ar putea pune în dificultate.TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂA. O necesitate excesivă și pervazivă de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv și adeziv și la frica de separare, și care începe precoce în perioada adultă și este prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:– are dificultăți în a lua decizii comune fără o cantitate excesivă de consilii și reasigurări din partea altora;– necesită ca alții să-și asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieții lui;– are dificultăți în a-și exprima dezacordul față de alții din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea;– are dificultăți în a iniția proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere înjudecata sau capacitățile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motivație sau de energie);– merge foarte departe spre a obține solicitudine și suport de la alții, până la punctul de a se oferi voluntar să facă lucruri care sunt neplăcute;– se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rămâne singur, din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare să aibă grijă de sine;– caută urgent altă relație drept sursă de solicitudine și suport când o relație strânsă se termină;– este exagerat de preocupat de frica deanufi lăsat să aibă grijă de sine.TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVĂA. Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecționism și control mental și impersonal, în detrimentul flexibilității, deschiderii și eficienței, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cel puțin patru dintre următoarele:– este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în așa măsură că obiectivul major al activității este pierdut;– prezintă perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor;– este excesiv de devotat muncii și productivității, mergând până la excluderea activităților recreative și a amicițiilor;– este hiperconștiincios, scrupulos și inflexibil în probleme de moralitate, etică sau valori;– este incapabil să se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când acestea nu au nicio valoare sentimentală;– refuză să delege sarcini sau să lucreze cu alții în afară de cazul când aceștia se supun exact modului lui de a face lucrurile;– adoptă un stil avar de a cheltui, atât față de sine, cât și față de alții, banii fiind văzuți ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe;– prezintă rigiditate și obstinație.Diagnostic funcționalÎn stabilirea diagnosticului funcțional se va ține seama de:1. tipul tulburării de personalitate;2. frecvența și intensitatea decompensărilor (nevrotic, psihotic);3. durata decompensărilor;4. răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;5. integrarea socio-profesională și profesională;6. profesiunea;7. toxicofiliile asociate;8. alte afecțiuni somatice asociate;9. alte afecțiuni psihice asociate (axa I)10. vârsta în corelație cu procesele involutive și deteriorative.Aceste date vor fi obținute printr-o anamneză minuțioasă, corelată cu ancheta socială urmărind depistarea unor date amănunțite privind atât activitatea profesională, cât și comportamentul longitudinal în familie și societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, precum și date care evidențiază trăsăturile dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Decompensări de scurtă dura- │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │tă, cu frecvență rară (1-2 pe│ușoară │ │ │ │an), de intensitate nevro- │ │ │ │ │tică, cu remisiuni bune, │ │ │ │ │spontane sau sub tratament │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Decompensări mai dese (2-3 pe│Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │an), de durată mai lungă, │medie │ │invaliditate │ │nevrotice, cu exacerbări │ │ │ │ │comportamentale, eventual în │ │ │ │ │asociere cu consum de toxice,│ │ │ │ │compensate parțial terapeutic│ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Decompensări frecvente (mai │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │mult de 3 pe an), de inten- │accentuată │ │invaliditate │ │sitate psihotică, eficiență │ │ │ │ │terapeutică slabă, asociere │ │ │ │ │de consum de toxice cu even- │ │ │ │ │tuale elemente deteriorative.│ │ │ │ │Dificultăți majore de rela- │ │ │ │ │ționare socio-profesională, │ │ │ │ │conflictualitate marcată, │ │ │ │ │eșecuri repetate de schimbare│ │ │ │ │a locului de muncă │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.SINDROMUL POSTCOMOȚIONALSurvine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conștienței.Criterii de diagnostic clinicSimptomatologie variată:– cefalee;– vertij;– oboseală;– iritabilitate;– dificultate de concentrare;– alterarea memoriei;– diminuarea toleranței la stres, emoții sau alcool.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Prezența tulburărilor │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │6 luni – 1 an │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Alterarea funcției cognitive │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │ │medie │ │invaliditate │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.REACȚIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ȘI TULBURĂRILE DE ADAPTAREUn eveniment în mod particular stresant determină o reacție acută sau o schimbare în mod particular marcată în viața persoanei respective, comportând consecințe dezagreabile și durabile și dezvoltând o tulburare de adaptare.Aceste tulburări sunt consecința directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt răspunsuri de neadaptare la acești factori în măsura în care ele interferă cu mecanismele adaptative eficace și împiedică astfel funcția socială.1. REACȚIA ACUTĂ LA UN FACTOR DE STRESCriterii de diagnostic clinic– tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă;– este determinată de factor de stres fizic sau psihic, dispărând după câteva ore, zile;– este influențată de vulnerabilitatea individuală de a face față unui traumatism;– simptomatologie mixtă și variabilă:a. stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conștienței și a atenției;b. imposibilitatea de a integra stimuli;c. dezorientare, stupoare disociativă sau agitație cu hiperactivitate (reacția de a fugi);d. simptome neurovegetative de anxietate, de panică: tahicardie, transpirații, valuri de căldură;e. apar la câteva minute după eveniment, dispar după câteva ore, până la 2-3zile;f. poate exista amnezia parțială sau completă a episodului.– persistența simptomelor determină modificări de diagnostic.2. STARE DE STRES POSTTRAUMATICEste o tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situație sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată), în mod excepțional, amenințător sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane.Criterii de diagnostic clinic– revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri invadante; vise; cosmaruri;– apar în context durabil de "anestezie psihică" și de stări emoționale, de detașare în raport cu ceilalți;– insensibilitate la mediu, anhedonie;– evitarea activităților sau situațiilor care pot redeștepta amintirea traumei;– hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilență, insomnie asociată cu anxietate, depresie, idei suicidare;– perioada dintre traumă și apariția simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni;– evoluție fluctuantă spre vindecare sau evoluție cronică pe durată mare de câțiva ani antrenând o modificare durabilă a personalității.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │1,2- evoluție spre vindecare │Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │ │psihică │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │1,2- evoluție de aproximativ │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │6 luni │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │1,2- evoluție de peste 6 luni│Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │ │medie │ │invaliditate,│ │ │ │ │timp limitat │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRILE DISOCIATIVECriterii de diagnosticTulburările disociative se definesc în DSM-IV-TR ca fiind caracterizate, în principal, de perturbarea "conștienței, memoriei, identității sau percepției mediului". Disocierea reprezintă un mecanism de apărare împotriva traumelor, care ajută persoanele să se îndepărteze de traumă atunci când aceasta se produce. DSM-IV-TR recunoaște patru tulburări disociative specifice: amnezia disociativă, fuga disociativă, tulburarea disociativă a identității și tulburarea de personalizare.1. AMNEZIA DISOCIATIVĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Perturbarea predominantă constă dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-și reaminti informații personale importante, de obicei de natură traumatizantă sau stresantă, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obișnuită.B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări disociative de identitate, al fugii disociative, al unei tulburări de stres posttraumatic, pe fondul unei tulburări acute de stres sau al tulburării de somatizare și nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei tulburări neurologice ori ale unei alte condiții medicale generale.C. Simptomele cauzează suferințe semnificativă clinic sau alterare socială, ocupațională sau manifestă în alte domenii importante de funcționare.2. FUGA DISOCIATIVĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Perturbarea predominantă este plecarea bruscă, neașteptată, de acasă sau de la locul obișnuit de muncă, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut.B. Confuzie în legătură cu identitatea personală sau asumarea unei noi identități.C. Tulburarea nu apare exclusiv în cursul unei tulburări disociative a identității și nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unor condiții medicale generale.D. Simptomele cauzează suferință semnificativă clinic sau alterare socială, ocupațională sau manifestă în alte domenii importante de funcționare.3. TULBURAREA DISOCIATIVĂ A IDENTITĂȚIICriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Prezența a două sau mai multe identități sau stări de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepție, relaționare și gândire despre mediu și self).B. Cel puțin două dintre aceste identități sau stări de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei.C. Incapacitatea de a-și reaminti informații personale importante, prea extinsă pentru a putea fi explicată prin uitarea obișnuită.D. Tulburarea nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARECriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Trăiri persistente sau recurente de detașare, ca și cum cineva ar fi un observator exterior al propriilor procese mintale sau al propriului corp.B. În cursul trăirii de depersonalizare testarea realității rămâne intactă.C. Depersonalizarea produce suferință semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale funcționării.D. Trăirea de depersonalizare nu apare exclusiv în cursul unei tulburări mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panică, tulburarea de stres acută sau o altă tulburare disociativă și nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale.5. STUPOR DISOCIATIVCriterii de diagnostic clinic– diminuarea sau absența mișcărilor voluntare în prezența unei reactivități normale la stimuli externi;– absența unei suferințe somatice;– prezența evenimentelor psihotraumatizante recente.6. TULBURĂRI DE TRANSĂ ȘI POSESIUNECriterii de diagnostic clinic– pierderea tranzitorie a conștiinței propriei identități, asociată cu conservarea perfectă a conștiinței mediului înconjurător;– survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei;– nu sunt determinate de suferințe somatice.7. TULBURĂRI MOTORII DISOCIATIVECriterii de diagnostic clinic– pierderea capacității de a mișca o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre;– se pot asemăna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;– nu au substrat organic.8. CONVULSII DISOCIATIVECriterii de diagnostic clinic– convulsii asemănătoare celor epileptice;– mușcarea limbii, rănirile prin cădere sau pierderea urinei sunt rare;– se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă, dar nu este însoțită de pierderea cunoștiinței;– nu are cauză organică sau una identificată în epilepsie.9. ANESTEZIA DISOCIATIVĂ ȘI ATINGERILE SENZORIALECriterii de diagnostic clinic– limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepțiile personale ale pacientului privind funcționarea corpului decât cunoștiintele medicale;– atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora fără a respecta teritoriile anatomice, fără a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;– nu este cauzată de leziuni organice.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Formele clinice 1-4 │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │ │ușoară │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburări disociative care │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │interferă cu activitatea │medie │ │invaliditate │ │profesională │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Stări cronice care interferă │Deficiență psihică│ 75-90% │Gradul II de │ │cu activitatea profesională, │accentuată │ │invaliditate │ │tulburări motorii, convulsii │ │ │ │ │frecvente │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.TULBURĂRI SOMATOFORMETulburările somatoforme se caracterizează prin simptome somatice care sugerează o condiție medicală, dar care nu sunt explicate pe deplin de condiția medicală respectivă, de uzul de substanțe sau de altă tulburare mentală. DSM-IV-TR recunoaște cinci tulburări somatoforme specifice: tulburarea de somatizare, tulburarea conversivă, tulburarea hipocondriacă, tulburarea dismorfică corporală și tulburarea algică; și două nespecifice: tulburarea somatoformă nediferențiată și tulburarea somatoformă nespecificată în alt mod.1. TULBURAREA DE SOMATIZARECriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Istoric de numeroase acuze somatice, începând înaintea vârstei de 30 ani, care se manifestă pe o perioadă de câțiva ani și determină căutarea unui tratament sau în alterare semnificativă socială, ocupațională sau manifestată în alte domenii importante ale funcționării.B. Fiecare dintre criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit, simptomele individuale putând să apară în orice moment pe parcursul tulburării:– patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puțin patru localizari sau funcțiuni diferite;– două simptome gastro-intestinale: istoric de cel puțin două simptome gastro-intestinale, altele decât durerea;– un simptom sexual: istoric de cel puțin un simptom sexual sau reproductiv, altul decât durerea;– un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puțin un simptom sau deficit care sugerează o condiție neurologică și care nu se limitează la durere.C. Fie 1, fie 2:– după investigarea adecvată, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiție medicală generală cunoscută sau prin efectele directe ale unei substanțe;– atunci când există o condiție medicală generală legată de simptom, acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaționale rezultante sunt excesive față de ceea ce ar fi de așteptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenționat.2. TULBURĂRI SOMATOFORME NEDIFERENȚIATECategorie reziduală, folosită pentru descrierea unui tablou parțial de tulburare somatoformă.Criterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Una sau mai multe acuze somatice.B. Fie 1, fie 2.C. După investigarea adecvată, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiție medicală generală cunoscută sau de efectele fiziologice directe ale unei substanțe.D. Atunci când există o condiție medicală generală legată de simptom, acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaționale rezultante sunt excesive față de ceea ce ar fi de așteptat pe baza anemnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.E. Simptomele cauzează suferință semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale funcționării.F. Durata tulburărilor este de cel puțin șase luni.G. Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mintală.H. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenționat.TULBURĂRI CONVERSIVESe caracterizează printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică, și nu cu o tulburare somatică, neurologică sau legată de substanțe.4. TULBURAREA HIPOCONDRIACĂFrica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boală gravă, cu toate că nicio astfel de boală nu este prezentă.Criterii de diagnostic clinic– preocupare persistentă privind prezența eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave și evolutive;– interpretarea de către persoana respectivă a semnelor și senzațiilor fizice normale și anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;– concentrarea atenției asupra unuia sau două organe sau sisteme;– prezența unei depresii și anxietăți importante pot justifica un diagnostic suplimentar.5. TULBURAREA ALGICĂCriterii de diagnostic clinic – DSM-IV-TRA. Durerea în unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic și este de o severitate suficientă ca să justifice atenția clinică.B. Durerea cauzează suferință semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale funcționării.C. Se apreciază că factorii psihologici au un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau întreținerea durerii.D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenționat.E. Durerea nu se explică mai bine de o tulburare a dispozitiei, de o tulburare anxioasă sau de o tulburare psihotică și nu îndeplinește criteriile de dispareunie.6. TULBURĂRILE FACTICEÎn tulburările factice pacienții produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-și asuma rolul de bolnav. în aceste tulburări, bolnavii produc intenționat semne de boli medicale sau mintale și își prezintă istoricul și simptomele altfel decât în realitate.7. SIMULAREAEste producerea voluntară de simptome somatice sau psihice, în vederea înfăptuirii unui scop specific.Diagnostic funcționalSe elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │ │ │ funcțional │ │ de muncă │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Somatizarea │Fără deficiență │ 0-19% │ Păstrată │ │Tulburări somatoforme │psihică │ │ │ │nediferențiate │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Interferă cu activitatea │Deficiență psihică│ 20-49% │ Păstrată │ │profesională (zile de inca- │ușoară │ │ │ │pacitate temporală de muncă);│ │ │ │ │forma 1 și 2 │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Tulburarea hipocondriacă ce │Deficiență psihică│ 50-75% │Gradul III de│ │interferă cu activitatea pro-│medie │ │invaliditate │ │fesională, modificări de com-│ │ │ │ │portament social, familial │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘* Aprecierea diagnosticului funcțional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice și funcționale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) – vezi secțiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea capacității de muncă propuse de INEMRCM.18. INVALIDITĂȚILE CARE AFECTEAZĂ IREVERSIBIL CAPACITATEA DE MUNCĂ1. Afecțiunile oftalmologice care duc la scăderea acuității vizuale sub 1/20 la ambii ochi, în stadiul irecuperabil medical sau chirurgical;2. Amputațiile de membre toracale (antebraț, braț, mână) sau de membre pelvine (coapsă, gambă, picior) neprotezabile;3. Spondilita anchilozantă în formă avansată;4. Poliartrita cronică deformantă, cu impotență funcțională accentuată, rebelă la tratament;5. Anchiloza de șold bilaterală;6. Ciroza hepatică, cu insuficiență hepatică ireductibilă;7. Insuficiența cardiacă ireductibilă;8. Hipertensiunea pulmonară severă, cu complicații grave, ireversibile;9. Insuficiența respiratorie cronică, cu indicație de oxigenoterapie de lungă durată;10. Insuficiența renală cronică, în stadiul de uremie depășită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, dializă peritoneală, plasmafereză, hemofiltrare arterio-venoasă continuă);11. Afecțiunile neoplazice, stadiul IV, cu metastaze sau în stadiul III, forme inoperabile, cu complicații;12. Afecțiunile genetice care determină deficiență funcțională ireversibilă prin tratament sau prin tehnici recuperatorii diverse;13. Sechelele poliomielitei anterioare – indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat;14. Sechelele encefalopatiilor infantile (deficite motorii) – indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat;15. Boala Parkinson în formă avansată, rebelă la tratament, cu fenomene on-off;16. Scleroza multiplă în formă primar sau secundar progresivă, cu examen RMN sugestiv și deficite motorii definitive, anchiloze secundare, tulburări de coordonare, vorbire, tulburări de vedere;17. SLA;18. Para- și tetraplegiile secundare postraumatisme vertebro-medulare, tumori etc., cu sau fără secțiune medulară;19. Miastenia gravis, forma avansată sub tratament, cu tulburări de deglutiție, fonație și cu crize respiratoriii frecvente;20. Polineuropatiile ereditare, cu deficite motorii și modificări trofice (Charcot – Marie, boala Frederich etc.);21. Eredoataxile (boala Pierre-Marie, degenerative etc.);22. Distrofiile musculare progresive;23. Coreea Huntington;24. Deficite motorii și/sau afaziile definitive sechelare – AVC, tumorale (evoluție staționară după doi ani de la episodul acut);25. Demența – stadiu sever;26. Retardarea mentală gravă și profundă;27. Sindromul cohleo-vestibular cronic cu tulburări majore de echilibru;28. Infecția HIV/SIDA în stadiile: C1, C2, C3; formele HIV/SIDA încadrabile în gradul I.19. BAREM DE INVESTIGAȚII NECESARE PENTRUSTABILIREA DEFICIENȚEI FUNCȚIONALE,A INCAPACITĂȚII ADAPTATIVE ȘI A CAPACITĂȚIIDE MUNCĂ ÎN PATOLOGIA INVALIDANTĂ(1)Pentru stabilirea corectă a deficienței funcționale, incapacității adaptative și a capacității de muncă sunt necesare investigații specifice fiecărei categorii patologice invalidante. Acestea cuprind teste biologice, explorări funcționale, explorări imagistice etc.(2)Investigațiile specifice sunt necesare pentru:– obiectivarea manifestărilor clinice de boală;– stabilirea severității afecțiunii;– evaluarea răspunsului la tratament;– monitorizarea evoluției.(3)Investigațiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă pot fi:a)obligatorii – investigații ale căror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corectă a cazului; nu necesită condiții speciale de dotare tehnică sau de personal; cu costuri reduse; … b)suplimentare – investigații care completează și susțin diagnosticul clinic și funcțional; solicitarea acestora este facultativă; vor fi solicitate numai în cazul în care nu implică eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat. … c)speciale – utile, dar nu obligatorii; costisitoare și greu accesibile. … (4)Investigația socială (cercetarea de teren) se efectuează la domiciliu și/sau la domiciliu. Furnizează date pentru confirmarea diagnosticului clinic și/sau a pierderii capacității de autoservire. Sunt recomandate în cazul afecțiunilor psihice, al epilepsiei, sechelelor invalidante post AVC, în cazul afecțiunilor oftalmologice severe. În anumite situații devine investigație obligatorie.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE RESPIRATORII CRONICE1. Investigații obligatoriia)Funcționale … – spirometria – evaluarea severității disfuncției ventilatorii, monitorizarea evoluției și a răspunsului la tratament;– electrocardiograma – evidențierea tulburărilor de ritm, semne de cord pulmonar cronic;b)Imagistice … – radiografie toraco-pulmonară standard.2. Investigații suplimentarea)Funcționale … – test bronhodilatator;– măsurarea saturației cu oxigen a sângelui arterial [Sa0(2)] – cu pulsoximetru digital;– test de efort – testul de mers ± monitorizarea Sa0(2) (BPOC și fibrozele pulmonare).b)Imagistice … – ecografie cardiacă – modM, eco Doppler – în cordul pulmonar cronic, pentru evidențierea semnelor de hipertensiune pulmonară și estimarea presiunii din artera pulmonară;– tomografie computerizată (CT), tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT).3. Investigații speciale– măsurarea gazelor sanguine (insuficiența respiratorie cronică);– test de efort cardio-pulmonar standardizat (de laborator);– teste de transfer gazos, teste de elasticitate pulmonară.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE CARDIOVASCULAREBOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ STABILĂ (BCI)1. Investigații obligatorii– electrocardiogramă (ECG);– test ECG de efort sau teste de stres farmacologic;– ecocardiografie.2. Investigații suplimentare:– testul de stres farmacologic ecocardiografic/scientigrafic;– monitorizarea ambulatorie ECG – 24/48 ore (Holter ECG).3. Investigații speciale:– CT cu secțiuni multiple (MSCT) pentru evidențierea arterelor coronare;– coronarografia;– tomografia cu emisie de pozitroni (PET).Hipertensiunea arterială esențialăInvestigații obligatorii:– examene de laborator: glicemie, spectru lipidic, creatinină, potasemie, examen de urină;– electrocardiogramă (ECG)– examen fund de ochi (FO) (stadiul modificărilor);– ecocardiografie (metoda de elecție pentru diagnosticul HVS prin măsurarea SIV, PPVS).Investigații suplimentare:– ecografie vasculară (aortă, artere carotide, artere renale);– ecografie vasculară (aortă, artere carotide, artere renale);HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂRenalăInvestigații obligatorii:– examene de laborator, test Addis-Hamburger, proba de concentrație, ionogramă urinară, hemoleucogramă, VSH, creatinină (clearance creatinină), acid uric, proteinurie/microalbuminurie;– ecografie renală, ecocardiografie, ecografie vasculară renală (HTAreno-vasculară);– examen fund de ochi (FO);– electrocardiogramă (ECG).Investigații suplimentare:– monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore;– urografie intravenoasă standard;– uretro-pielografie ascendentă;– scintigrafia renală;– angiografia renală (HTA renovasculară);– tomodensitometria renală (dacă rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode).Investigații speciale:– puncția biopsie renală.EndocrinăInvestigații obligatorii:– dozări urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom);– dozarea cortizolului în urină (sindrom Cushing);– kaliemia sanguină, aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism);– electrocardiogramă (ECG);– ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS);– examen fund de ochi (FO).Investigații suplimentare:– ecografia abdominală (identifică tumori cu diametrul > 3 cm) (feocromocitom).Investigații speciale:– tomografia (CT) (feocromocitom);– scintigrafia cu MIBG marcat cu 1131 (cea mai mare specificitate în localizarea feocromocitomului);– rezonanța magnetică nucleară (RMN) (feocromocitom, adenom secretant de aldosteron).BOLI CARDIACE CONGENITALE: (defect septal atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV, persistența de canal arterial (PCA), stenoză aortică congenitală (StAo), coarctație de aortă (CoA) stenoză pulmonară (StP).Investigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– examen radiologic cardio-pulmonar;– ecocardiografie.Investigații suplimentare:– ecografie transesofagiană;– RMN cardiac și aortă.Investigații speciale:– cateterism cardiac drept și stâng cu măsurare de saturații și presiuni;– angiografia aortei (CoA);– coronarografia (StAo, CoA);– CT aortă, CT cu secțiuni multiple (MSCT).CARDIOMIOPATII: (cardiomiopatia dilatativă (CMD), cardiomiopatia hipertrofică (CMH).Investigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– ecocardiografie;– radiografia cardio-pulmonară.Investigații speciale:– coronarografie;– cateterism cardiac;– explorări radionucleare;– biopsie endomiocardică;– tomografia cu emisie de pozitroni (PET);– rezonanța magnetică nucleară (RMN).VALVULOPATIIInvestigații obligatorii:– electrocardiogramă (ECG);– ecocardiografie;– radiografia cardio-pulmonară.Investigații suplimentare:– ecocardiografia transesofagiană;– test de toleranță la efort.Investigații speciale:– cateterism cardiac;– scintigrafie miocardică;– ventriculografie/aortografie/coronarografie.– CT cu secțiuni multiple (MSCT);– RMN cardiac.TULBURĂRILE DE RITM ȘI CONDUCEREInvestigații obligatorii:– electrocardiograma (ECG) (dacă e posibil, un traseu lung de 2-3 minute);– monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG);– ecocardiografia.Investigații suplimentare:– test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburări de ritm la un nivel redus de efort și post efort).Investigații speciale– studii de electrofiziologie.CORDUL PULMONAR CRONICInvestigații obligatorii:– radiografia pulmonară;– electrocardiograma (ECG);– explorări funcționale respiratorii;– ecocardiografia.Investigații suplimentare– monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG)Investigații speciale:– RMN cardiac și pulmonar;– scintigrafia pulmonară de perfuzie;– angiografia pulmonară;– cateterismul cordului drept – în cordul pulmonar de cauză vasculară.ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBSTRUCTIVEInvestigații obligatorii:– indicele gleznă/braț (IGB) – stabilește diagnosticul și severitatea bolii;– eco-Doppler vascular.Investigații suplimentare:– oscilometrie;– testul de efort standardizat.Investigații speciale:– arteriografia;– angioRMN;– CT cu secțiuni multiple (MSCT);– oxiometria transcutanată.BOLILE VENELORInvestigații suplimentare– ecografia venoasă.Investigații speciale:– pletismografia;– rezonanța magnetică (alternativa ecografiei în studiul anatomiei și al fluxului venos);– venografia cu substanță de contrast;– scintigrafia cu fibrinogen marcat;– tomografia computerizată.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE APARATULUI DIGESTIVInvestigații obligatorii:a)examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent: … – testele biochimice (TFH – teste funcționale hepatice), care includ:– dozări de aminotransferaze (AT);– fosfataza alcalină (FA);– gama-glutamil transpeptidaza (GGT);– bilirubinemia totală și fracțiuni;– serinemia;– gama-globulinemia;– markeri virali.– bilanțul hematologic:– dozarea hemoglobinei (Hb) și a hematocritului (Ht) – pentru evaluarea severității anemiei;– în hepatitele cronice include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei – indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).b)explorări imagistice: … – ecografie abdominală;– tranzit baritat eso-gastro-duodenal;Investigații suplimentare:– teste imunologice;– markeri oncologici;– investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate – endoscopie esogastrică, colonică, rectală.Investigații speciale– ecoendoscopie, CT, RMN;– investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast;– examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat prin abord chirurgical, endoscopic sau prin puncție de organ.Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice:● teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);● dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);● dozări de feritină în hemocromatoză;● dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină;● biopsia hepatică (BH) – singura investigație care permite aprecierea leziunilor tisulare.fibromax.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE RENALEInvestigații obligatoriia)explorări de laborator: … – examenul sumar de urină;– sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);– proteinuria/24 ore;– proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;– colesterolemia și trigliceridemie;– sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen);– uree și creatinină serică;– estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene , ecuația Cokcroft sau MDRD);b)explorare imagistică renală (ecografie). … Investigații suplimentare– explorări adecvate diferitelor complicații asociate.– bilanț hidro-electrolitic și acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARATInvestigații obligatorii– glicemie;– măsurarea tensiunii arteriale (TA);– electrocardiogramă (ECG);– examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie directă;– indicele gleznă/braț (IGB) sau oscilometrie (dacă nu sunt posibilități de determinare a IGB);– proteinurie;– examen sumar urină (obligatoriu prezența/absența corpilor cetonici, ± evaluare cantitativă – Addis-Hamburgher etc.);– creatinină serică (clearence la creatinină).Investigații suplimentare– hemoglobina glicozilată (HbAlc) (controlul terapeutic);– microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipientă, controlul diabetului);– ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabetică – îngroșarea SIV, PPVS);– ecografie vasculară Doppler a vaselor gâtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale);– examenul clinic neurologic (dacă există simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcționale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absența ROT, tulburări de sensibilitate, atrofii musculare etc.;– test de efort (TE), doar la diabeticii simptomatici (angină pectorală) sau cu modificări ECG.Investigații speciale– determinarea vitezei de conducere nervoasă (VCN) – motorie și senzitivă (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice);– tomografia computerizată (CT) cerebrală (diagnosticul complicațiilor vasculare cerebrale);– rezonanța magnetică nucleară (RMN) cerebrală (diagnosticul complicațiilor vasculare cerebrale);– angiografia radionucleară cardiacă (diagnosticul de acuratețe al cardiomiopatiei diabetice);– angiografia cu fluoresceină (diagnosticul microanevrismelor, microhemoragiilor retiniene);– ecografia oculară;– electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificărilor funcționale retiniene precoce);– fluorometria vitreeană (detectarea precoce a retinopatiei diabetice);– teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE ENDOCRINEInvestigarea morfologică și funcțională a glandelor endocrine se realizează prin teste specifice și tehnici imagistice care, de regulă, se efectuează numai în centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigații suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfuncțiilor endocrine.Patologia hipofizarăInvestigații imagistice1. care evidențiază modificări morfologice ale hipofizei – radiografia de profil a șeii turcești;2. care pun în evidență modificări osoase și articulare – radiografii craniu, oase lungi, oase mici, coloană vertebrală (acromegalie și gigantism);3. pentru aprecierea vârstei osoase prin nuclei de osificare (nanism hipofizar).Investigarea funcției hipofizare    – STH    – teste de stimulare cu insulină, L- Dopa, L- arginină;    – teste de supresie – hiperglicemie provocată;    – Prolactina       – teste de stimulare la TRH;       – teste de supresie – cu L-Dopa.    – ACTH       – teste de stimulare la ACTH, insulină, metyrapone, CRH ovin;       – teste de supresie – cu dexametazonă;    – TSH       – funcția bazală tiroidiană, prin determinarea nivelului plasmatic al         hormonilor tiroidieni (T3, T4, TBI);    – LH, FSH       – prin determinarea nivelului plasmatic bazal de LH, FSH;       – teste de stimulare cu hormoni gonadotropi.Obs. În funcție de nivelul bazal al hormonilor se evaluează răspunsul secretor prin teste de stimulare, individual sau combinat.Patologia tiroidianăInvestigații imagistice:1. ecografia tiroidiană – identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de1-3 mm.2. RMN, tomografie computerizată – pentru diagnosticul diferențial al nodulilor maligni.3. scintigrafia tiroidiană, eventual termografie.Investigarea funcției tiroidiene:– radioiodocaptarea tiroidiană;– dozarea hormonilor tiroidieni;– tiroxina serică (T4);– revers T3 (rT3);– tiroglobulina;– TSH (hormonul tireotrop hipofizar) – nivelul seric al TSH corelează invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni; este cel mai util test, atât în hipo- cât și în hipertiroidii;– Anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina, antireceptori TSH, T3, T4, antiperoxidază tiroidiană;– biopsia tiroidiană.Patologia suprarenalăExplorarea cortiocosuprarenaleiI. Investigații imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor:1. ultrasonografia;2. radiografia simplă sau cu substanță de contrast (MIBG – metaiodobenzylguanidină);3. tomografie computerizată;4. rezonanță magnetic nucleară;Investigații funcționale:– dozarea cortizolului plasmatic;– dozarea cortizolului urinar;– concentrația plasmatică a ACTH (eventual teste de stimulare/supresie);– activitatea reninei plasmatice (ARP);– dozarea aldosteronului plasmatic și urinar;– în funcție de linia endocrino – metabolică afectată, mai pot fi necesare: dozarea electroliților în sânge și în urină, glicemia bazală, eventual hiperglicemia provocată.Explorarea medulosuprarenalei:– dozarea catecolaminelor și a metaboliților plasmatici;– dozarea catecolaminelor urinare;– acidul vanil – mandelic (VMA) – feocromocitom.Patologia paratiroidianăExplorarea directă:– dozarea radioimunologică a parathormonului (PTH ) circulant.Explorarea indirectă:– calcemia/calciuria;– fosfatemia/fosfaturia;– fosfataza alcalină;– explorarea scheletului – radiografie, scintigrafie osoasă;– evaluarea funcției renale:a. diagnostic diferențial;b. evidențierea efectelor renale – nefrocalcinoza, nefrita interstițială, litiaza renală;BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE REUMATISMALE POLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)Explorări obligatorii:– radiografia mâinii bilateral (față) – la pensionare și în caz de agravare;– radiografia antepicioare bilateral (față) – la pensionare și în caz de agravare;– factor reumatoid (latex – Waaler-Rose) – la pensionare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– testări articulare – în PR stadiile III-IV cu redori, anchiloze, luxații observate la examenul clinic;– radiografii coxofemurale, genunchi, coate sau coloană cervicală (profil), dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații – la pensionare sau agravare– TGO, TGP, electroforeză, uree, creatinină – la fiecare revizuire, dacă pacientul este în tratament cu DMARDs: Methotrexat, Sulfasalazină (Salazopirină), Leflunomid (Arava), Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);– radiografie pulmonară – la fiecare revizuire anuală, dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat, Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);– spirogramă – la fiecare revizuire anuală, dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat.Explorări suplimentare:– Ac anti CCP;– IgM, IgG;– complementul seric și fracțiunile sale;– ecografie articulară;– tomografia computerizată;– rezonanța magnetică nucleară;– scintigrafia osoasă.SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE:Spondilartrita anchilozantă (SA)Explorări obligatorii:– radiografie de bazin pentru sacroiliace – la pensionare;– radiografie de coloană dorsolombară (profil) – la pensionare;– radiografie de coloană cervicală (profil) – la pensionare sau în caz de agravare;– radiografia mâinii bilateral (față) și antepicioare bilateral (față) – doar pentru S.A. în forma periferică – la pensionare sau agravare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– examen oftalmologic – la fiecare revizuire anuală;– spirogramă – la fiecare revizuire anuală;– testări articulare de coloană vertebrală – la pensionare sau în cau de agravare;– radiografie de bazin pentru coxofemurale – dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul șoldurilor – la pensionare sau în caz de agravare;– radiografie de genunchi, umeri, coate – dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații – la pensionare sau în caz de agravare;– testări articulare – șolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– scintigrafie sau tomografie computerizată de bazin pentru articulațiile sacroliliace și coxofemurale;– antigenul HLAB27 – dacă se pune problema diagnosticului diferențial;– studiul lichidului sinovial.ARTRITELE REACTIVE (AR) sau Sindromul Reiter – Fiessinger – Leroy (RFL)Explorări obligatorii:– radiografie de bazin pentru sacroiliace – la pensionare;– radiografie de coloană dorsolombară (profil) – la pensionare;– radiografia mâinii bilateral (față), antepicioare bilateral (față) sau alte articulații afectate – la pensionare sau în caz de agravare;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– examenul oftalmologic – la fiecare revizuire anuală;– testări articulare – la pensionare sau în caz de agravare;– testări articulare – coloana vertebrală, șolduri, genunchi, glezne, umeri, coate etc. – dacă la examenul clinic se constată dureri sau redori la nivelul acestor articulații.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– antigenul HLAB27 – dacă se pune problema diagnosticului diferențial;– anticorpii specifici: anti Schigella, anti Klepsiella, anti Salmonella etc.;– tomografia computerizată axială;– scintigrafie osoasă;– R.M.N.;– studiul lichidului sinovial.ARTROPATIA PSORIAZICĂ (AP)Explorări obligatorii:– radiografie de bazin pentru sacroiliace – la pensionare;– radiografie de coloană dorsolombară (față + profil) – la pensionare;– radiografia mâinii bilateral (față), antepicioare bilateral (față) sau alte articulații afectate – la pensionare sau în caz de agravare;– radiografie de bazin pentru coxofemurale – dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul șoldurilor – la pensionare sau în caz de agravare;– VSH – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– hemograma – la fiecare revizuire;– acid uric – la fiecare revizuire;– examen dermatologic – la pensionare sau în caz de agravare;– testări articulare de coloană vertebrală – la pensionare sau în caz de agravare;– testări articulare – șolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulații.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– factorul reumatoid (Latex, Waaler Rose ) – pentru diagnostic diferențial;– imunoelectroforeza;– complexele imune;– studiul lichidului sinovial.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMATIC (LES)Explorări obligatorii:– hemogramă completă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– complementul seric – la fiecare revizuire;– FAN – la fiecare revizuire;– celule lupice – la fiecare revizuire;– uree și creatinină – la fiecare revizuire;– ac. anti AND dublu catenar – la pensionare;– EKG – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– complexele imune;– timp de coagulare;– timp de protombină;– anticorpii anti-ADN dublu catenar;– HLA DR2 sau DR3 – DR4;– factor reumatoid;– electroforeza;– biopsie renală, tegumentară și ganglionară.SCLERODERMIA SISTEMICĂ (Ss)Explorări obligatorii:– hemogramă completă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– anticorpii antinucleari – la pensionare;– anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti-Sc 170, anticentromer și anti-Ro) – la pensionare;– complementul seric – la fiecare revizuire;– EKG – la fiecare revizuire;– tranzit baritat pentru esofag – dacă prezintă disfagie;– radiografie mâini bilateral (față) – dacă prezintă modificări la ex. clinic;– rx. pulmonar) – dacă prezintă dispnee;– probe funcționale respiratorii – dacă prezintă dispnee.Explorări suplimentare:– utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile);– complexele imune;– biopsie cutanată.POLIMIOZITA sau DERMATOMIOZITAExplorări obligatorii:– transaminaze – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă – la fiecare revizuire;– electroforeza – la fiecare revizuire;– creatinkinaza – la pensionare;– aldolaza – la pensionare;– mioglobina – la pensionare.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– EMG;– biopsia musculară;– capilaroscopia periunghială.VASCULITELEPoliarterita nodoasă sau periartrita nodoasă (PAN)Explorări obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– Electroforeză – la fiecare revizuire;– complementul seric – fracțiunile C3-C4- la fiecare revizuire;– examen urină – la fiecare revizuire;– dozare antigen HBs – la pensionare;– Biopsie tegumente, mușchi, rinichi – la pensionare.Angeita alergică și granulomatoasă (Boala Churg – Strauss)Explorări obligatorii:– VSH – la fiecare revizuire;– dozarea IgE – la fiecare revizuire;– Biopsie tegumentară – la pensionare.Granulomatoza WegenerExplorări obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) – la pensionare;– reacția ELISA – proteinaza 3-la pensionare;– biopsie tegumentară sau musculară a zonelor afectate – la pensionare.Arterita TakayasuExplorări obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– imunoglobuline – la fiecare revizuire;– arteriografie – la pensionare.Sindromul Behcet (SB)Explorări obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– Ig A – la fiecare revizuire;– crioglobuline – la fiecare revizuire;– consult dermatologic – la pensionare;– consult oftalmologic – la revizuirea anuală.Explorări suplimentare– antigenul HLA-B51.BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC)Explorări obligatorii:– dozarea autoanticorpilor anti-U1-RNP – la pensionare;– hemogramă – la fiecare revizuire;– electroforeză – la fiecare revizuire;– complement seric – la fiecare revizuire;– complexe imune circulante – la pensionare;– factor reumatoid – la pensionare.– biopsie cutanată – la pensionareSINDROMUL SJOGREN (SS)Explorări obligatorii:– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– electroforeză – la fiecare revizuire;– complexe imune circulante – la fiecare revizuire;– anticorpi antinucleari – la fiecare revizuire;– crioglobuline – la fiecare revizuire;– dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) – la pensionare;– anti SS-B(La); anti SS-C – la pensionare;– consult oftalmologic – la revizuirea anuală.ARTRITELE MICROCRISTALINE ȘI DISMETABOLICEGutaExplorări obligatorii:– acid uric – la fiecare revizuire;– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă;– electroforeză – la fiecare revizuire;– trigliceride – la fiecare revizuire;– radiografie antepicioare bilateral – la pensionare și agravare;– radiografie mâini bilateral – la pensionare și agravare.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile)– examen lichid sinovial.Condrocalcinoza (Pseudo-Guta)Explorări obligatorii:– acid uric – la fiecare revizuire;– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– proteina C reactivă;– electroforeză – la fiecare revizuire;– radiografie antepicioare bilateral – la pensionare și agravare;– radiografie mâini bilateral – la pensionare și agravare;– examen lichid sinovial – la pensionare.BOLI ARTICULARE DEGENERATIVECoxartrozaExplorări obligatorii:– radiografie de bazin pentru coxofemurale – la pensionare și agravare;– testare articulară (bilanț articular) – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– R.M.N.;– tomografie computerizată.GonartrozaExplorări obligatorii:– VSH – formele active;– radiografie genunchi (față + profil) – la pensionare și agravare;– testare articulară (bilanț articular) – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– examen lichid sinovial;– R.M.N.;– artroscopie genunchi.Artrozele picioruluiExplorări obligatorii:– VSH – formele active;– radiografie antepicioare bilateral – la pensionare și agravare.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– R.M.N.;– ecografie articulară.Artrozele mâiniiExplorări obligatorii:– VSH – formele active;– radiografie mâini bilateral – la pensionare și agravare;– testări articulare – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– Ecografie articularăSpondilozeleExplorări obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală (față + profil);– testări articulare.BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE:Fibromialgia (Fibrozita)Explorări obligatorii:– VSH;– TGO;– factor reumatoid;– anticorpi anitnucleari,– enzime musculare;– examen radiologic.Periartrita scapulohumeralăExplorări obligatorii:– VSH;– examen radiologic;– testări articulare.Explorări suplimentare:– ecografie articulară;– R.M.N.;– tomografie computerizată.Distrofia simpatică reflexă (DSR)Explorări obligatorii:– VSH;– examen radiologic;– testări articulare.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE LOCOMOTORIISECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR (postfracturi, luxații, distrugeri părți moi)Redori articulareExplorări obligatorii:– radiografia articulației afectate (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– ecografie articulară.AnchilozeExplorări obligatorii:– radiografia articulației afectate (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare.PseudartrozaExplorări obligatorii:– radiografia segmentului afectat (față + profil) – la fiecare revizuire.Sindrom algo-neurodistrofic post traumaticExplorări obligatorii:– radiografia segmentului afectat (față + profil) – la fiecare revizuire;– testări articulare – la fiecare revizuire.AmputatiileExplorări obligatorii:– radiografia bontului (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare – articulația supraiacentă amputației și cele care la examenul clinic prezintă limitări ale mobilității – la pensionare și în caz de agravare;– oscilometrie – la pensionare și în caz de agravare.Traumatismele vertebro-medulareExplorări obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală – segmentul afectat (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– examen clinic neurologic – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– tomografie computerizată axială;– I.R.M.;– discografie;– flebografie;– arteriografie;– electromiografie;– examen L.C.R.SECHELELE POST OA – TBC; MORB POTTExplorări obligatorii:– radiografia articulației afectate (față + profil) – la fiecare revizuire;– testări articulare – la fiecare revizuire.Sechelele Morb PottExplorări obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală;– testarea coloanei;– probe ventilatorii.OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURALExplorări obligatorii:– radiografia bazin pentru coxofemurale – la pensionare și în caz de agravare;– testări articulare – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare:– utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– scintigrafie osoasă;– tomografie computerizată;– I.R.M.Osteomielita. Osteitele fistulizateExplorări obligatorii:– radiografia segmentului afectat – la fiecare revizuire;– hemogramă – la fiecare revizuire;– VSH – la fiecare revizuire;– fibrinogen – la fiecare revizuire.Explorări suplimentare – utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):– însămânțare din secreția locală;– examen radiologic: fistulografic;Deformatiile coloanei vertebrale (Scolioza, cifoscolioza – de etiologie polimorfă ajunsă la maturitate)Explorări obligatorii:– radiografie de coloană vertebrală (față + profil) segmentului afectat – la pensionare și în caz de agravare;– examen goniometric – efectuat pe o radiografie standard;– testare articulară;– probe ventilatorii – la fiecare revizuire.Malformații congenitaleMembre toracale:– luxație congenitală a umărului;– agenezie – degete, mână, antebraț;– sindactilie.Membre pelvine:– displazia luxantă a șoldului;– coxa-vara, coxa-valga;– coxa-plana;– aplazii de femur;– genu varum, genu valgus, genu recurvatum;– picior strâmb congenital – varus – valgus – talus – cavus.Coloană vertebrală:A. De origine medulară:– siringomielie și hidromielie;– malformații vasculare;– chist dermoid și epidermoid.B. De origine vertebrală:– sindrom Klippel – Feil;– sindrom de coastă cervicală;– sacralizarea vertebrei L5;– angiom vertebral.C. Mixte:– spina bifida.Explorări obligatorii:– radiografia segmentului afectat (față + profil) – la pensionare și în caz de agravare;– testare articulară.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE NEUROLOGICETraumatisme cranio-cerebrale1. Traumatisme cranio-cerebrale minoreInvestigații obligatorii – radiografie de craniu.Investigații suplimentare – CT cerebral.2. Traumatisme cranio-cerebrale mediiInvestigații obligatorii – CT cerebral ± substanță de contrast; EEG.3. Traumatisme cranio-cerebrale severeInvestigații obligatorii – CT cerebral ± substanță de contrast; EEG.Investigații suplimentare – RMN cerebral.4. Traumatisme cranio-cerebrale graveInvestigații obligatorii – RMN cerebral.Investigații speciale – PET; SPECT.Traumatisme vertebro-medulareInvestigații obligatorii – radiografia segmentului vertebral afectatInvestigații suplimentare – CT de segment vertebral afectat; EMG; Eco Doppler artere vertebrale, artere carotide.Investigații speciale – RMN ± s.c segment vertebral afectat; angio-RMN.Mielopatii netraumaticeInvestigații obligatorii – CT ± substanță de contrast; ex. LCR.Investigații suplimentare – RMN ± substanță de contrast.Infarct medularInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast, angio-RMN.Hemoragie intraspinalăInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast, angio-RMN.Mielita tranversă acută (Sindromul Brown Sequard)Investigații obligatorii – radiografie de segment vertebral afectat, RMN ± substanță de contrast; ex. LCR.Abces epidural spinalInvestigații obligatorii – RMN.Scleroza laterală amiotroficăInvestigații obligatorii – RMN, EMG.Degenerescenta subacută combinată a măduvei (sindromul cordoanelor posterioare – deficit de vitamina B12, sindrom Sjogren etc.)Investigații obligatorii – RMN; nivel sangvin al vitaminei B12 d 170 pg/ml.Boală DEVICInvestigații obligatorii – RMN + substanță de contrast; ex. LCR – benzi oligoclonale, potențiale evocate (PEV).SiringomielieInvestigații obligatorii – RMN.Tumori medulare – epidurale, intradurale, extramedulare, intramedulareInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast.Mielita de iradiereInvestigații obligatorii – RMN ± substanță de contrast.Tabes-NeurosifilisInvestigații obligatorii – markeri serologici – FTA-ABS; anti-TPHA; RPR; VDRL-EEG, CT cerebral.Investigații speciale – RMN ± substanță de contrast segment vertebral afectat.PolineuropatiiInvestigații obligatorii – EMG.Investigații suplimentare – analize serologice privind etiologia polineuropatiei.MiopatiiInvestigații obligatorii – EMG, analize serologice și urinare (electroliți, hormoni tiroidieni, CK , CK-MB, aldolază, mioglobină anticorpi specifici pentru polimiozită, dermatomiozită, substanțe toxice și/sau medicamentoase etc.), biopsie musculară.Investigații suplimentare – EKG, ecocardiografie.Miastenia GravisInvestigații obligatorii – EMG, anticorpi anti-receptori acetilcolină, anticorpi anti-MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcționale ventilatorii, test la miostin.Investigații suplimentare – analize serologice specifice pentru afecțiunile imunologice caracteristice asociate.Sindrom miastenic (Eaton-Lambert)Investigații obligatorii – EMG, anticorpi antireceptori -acetilcolină, anticorpi anti MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcționale ventilatorii; test la miostin.Investigații suplimentare – markeri tumorali-AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125.MiotoniiInvestigații obligatorii – EMG.Investigații suplimentare – biopsie musculară.EpilepsiiInvestigații obligatorii – EEG ± mapping.Investigații speciale – RMN cerebral.PEIC (operate/neoperate sau inoperabile)Investigații obligatorii – FO, CT cerebral, radiografie craniu (dacă există PEIC cu leziuni osteolitice, dacă bolnavul este operat), EEG.Investigații suplimentare – markeri tumorali – AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125, markeri de inflamație, anticorpi specfici diferiților agenți patogeni.Investigații speciale – RMN ± substanță de contrast.Scleroză multiplăInvestigații obligatorii – RMN + substanță de contrast; examen LCR – benzi oligoclonale.Investigații suplimentare – potențiale evocate vizuale, auditive, somatosenzoriale, FO, CV, proba diplopiei.Investigații speciale – OCT (occular coherence tomography) – în cazul afectării nervului opticAVC sau AITInvestigații obligatorii – EKG, FO, ± CV, CT cerebral, examen eco-Doppler.Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc serologici pentru ateroscleroză și/sau ateromatoză;– evaluarea riscului cardio-embolic – examen ecocardiografic, INR;– evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate;– anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebrală.Investigații speciale – RMN ± substanță de contrast, angio-RMN.Hemoragia subarahnoidianăFaza acutăInvestigații obligatorii – FO, CT cerebral, EKG.Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru SHA netraumatică.Investigații speciale – RMN; angio-RMN.Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă● Faza acutăInvestigații obligatorii – FO, CT cerebral, EKG.Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică.Investigații speciale – RMN; angio-RMN.● La distanță de episodul acutInvestigații obligatorii – FO, CT cerebral, EKG.Investigații suplimentare – evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică, EEG, radiografie de craniu.Sindrom extrapiramidalInvestigații speciale – RMN.Encefalopatii infantileInvestigații obligatorii – EEG, FO.Investigații suplimentare – examen CT.Investigații speciale – RMN.Encefalopatii metaboliceEncefalopatie ischemic-hipoxicăInvestigații obligatorii – EEG, FO, RMN.Investigații speciale – PET, SPECT.Encefalopatie alcoolicăInvestigații obligatorii – EEG, FO, RMN.Investigații speciale – PET, SPECT.Encefalopatie hepaticăInvestigații obligatorii – EEG, FO, analize de laborator.Investigații speciale – examen CT.Encefalopatie uremicăInvestigații obligatorii – EEG, FO, analize de laborator.Investigații speciale – examen CT.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE OFTALMOLOGICEInvestigații obligatorii:– acuitate vizuală;– dioptron;– câmp vizual (manual sau computerizat);– fundul de ochi.Investigații suplimentare:– tensiune oculară;– electroretinogramă (ERG);– potențiale evocate (PEV);– electrooculogramă (EOG);– angiofluorografie (AFG);– topografie corneeană;– tomografie nerv optic (HRT);– tomografie retiniana (OCT).BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE HEMATOLOGICEAnemiiInvestigații obligatorii● Hemograma – hematocrit %– hemoglobina (g/dl) – aprecierea severității;– număr de eritrocite;– volum erotrocitar mediu (VEM);– număr de reticulocite- aspectul regenerative;– formula leucocitară;– număr de trombocite.● Frotiu de sânge periferic – clasificare morfologică.● Bilirubinemie (BI) – evidențierea hemolizei.Investigații suplimentare – necesare clasificării etiologice– frotiu de măduvă osoasă;– teste de hemoliză: haptoglobina serică, hemosiderina urinară, hemoglobinuria, LDH serică (anemii megaloblastice);– electroforeza hemoglobinei (în cazul hemoglobinopatiior congenitale – siclemia, talasemia);– testul Coombs (AH autoimune);– anemii megalobastice – concentrația serică a vitaminei B12, nivelul folațior eritrocitari, testul Schiling pentru absorbția vitaminei B12, dozarea acidului methylmalonic în ser, dozarea homocisteinei în ser, nivelul factorului intrinsec (FI) în sucul gastric.Obs. Pot fi necesare investigații complementare în funcție de contextual clinic – post- hemoragice, în cadrul afecțiunilor endocrine, în cadrul afecțiunilor hepatice, în insuficiența renală cronică etc.LeucemiiInvestigațiile necesare diagnosticului și evaluării leucemiilor cuprind:– hemograma completă;– examenul sângelui periferic – numărătoare elemente și frotiu;– examenul măduvei osoase;– electroforeza proteinelor serice;– imunelectroforeza;– teste imunologice și histopatologice speciale/care se pot efectua numai în clinici de hematologie.Boala Hodgkin1. Explorări radiologice:– radiografie toracică;– tomografie computerizată toracică, abdominală, pelviană.2. Explorări hematologice– hemograma completă, formula leucocitară;– VSH;– examenul măduvei osoase.3. Explorări biochimice– explorarea funcției hepatice;– electroforeza proteinelor plasmatice;– LDH serică, calcemia, cupremia.4. Explorări speciale– rezonanța magnetică nuclear, scintigrafie, laparotomie exploratorie.Sindroame hemoragipare (purpure, anomalii ale coagulării):– examinarea frotiului de sânge periferic- formula leucocitară, aspectul morfologic al hematiilor, prezența trombocitelor și aspectul lor morfologic;– numărul de trombocite;– timpul de sângerare;– timpul de protrombină (Quick);– timpul parțial de activare a trombolplastnei (TPT);– timpul de coagulare global (TC);– fibrinogen;– produși de degradare ai fibrinei (PDF);– anticoagulanți în ser;– evaluarea activității specifice a factorilor de coagulare.BAREM DE INVESTIGAȚII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN AFECȚIUNILE ORLÎn stabilirea corectă a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă sunt necesare trei tipuri de investigații:I. Investigații generale, de rutină: anamneză, examen clinic obiectiv, explorări funcționale și de laborator, teste imagistice etc. (Rx. pulmonar, EKG, TA, hemoleucogramă, glicemie, probe hepatice, examen sumar de urină etc.).II. Investigații specifice, necesare pentru individualizarea fiecărei situații patologice, invalidante incadrabilă în patologia O.R.L.Din punct de vedere a complexității acestora, se pot clasifica în trei categorii:1. Indispensabile: necesare pentru susținerea diagnosticului clinic și funcțional;2. Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic și funcțional;3. Speciale: necesare de multe ori pentru, rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic și funcțional, mai ales atunci când pacientul prezintă o simptomatologie intricată specifică situațiilor morbide de graniță (între specialități). Oricare dintre categoriile 2 și 3 devin obligatorii alături de prima, în funcție de particularitățile cazului.III. Investigația socială (ancheta socială) efectuată pe teren, în anturaj, la locul de muncă, la domiciliu etc., în funcție de patologia asociată (hipoacuzii grave sau surdități brusc instalate associate cu alte stări morbide (afecțiuni psihice, sechele invalidante după AVC, intoxicații, etc.).În funcție de organul vizat și de complexitatea examinării, investigațiile specifice ORL se pot clasifica astfel:UrecheIndispensabile:– examen clinic ORL;– otoscopie;– examen funcțional: cu voce șoptită, acumetric (cu diapazoane de diferite mărimi pentru stabilirea câmpului auditiv), audiograme de diferite tipuri (tonala liminară, automată etc.);– +/- radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidențe).Suplimentare:– impedanmetrie;– timpanometrie;– test Metz, SISI test, Bekesy test etc.;– audiogramă vocală;– biopsie;– examenul secreției auriculare (citologic, bacteriologic și micologic; antibiogramă, antifungigramă).Speciale:– TC;– RMN;– BERA (potențiale evocate de trunchi cerebral);– Eco Doppler (regiunea cervicală).NasIndispensabile:– examen clinic ORL;– rinoscopie anterioară, posterioară (+/-ridicare de văl, tușeu cavum).Suplimentare:– endo/fibroscopie (nazală, sinuzală);– radiografii (diferite incidențe);– biopsii;– examenul secreției (nazale, sinuzale; citologic, bacteriologic șimicologic; antibiogramă, antifungigramă).Speciale:– TC, RMN.FaringeIndispensabile:– examen clinic ORL;– bucofaringoscopie (inspecție văl, gustometrie, examenul orificiilor Stenon și Warton);– examen maseteri;– laringoscopie indirectă (hipofaringoscopie).Suplimentare:– endo/fibroscopie;– radiografii (+/- substanță de contrast);– exsudat faringian;– biopsii;– examenul secrețiilor.– directoscopie (examenul hipofaringelui și al gurii esofagului).Speciale:– TC;– RMN;– eco Doppler.LaringeIndispensabile:– examen clinic ORL;– laringoscopie indirectă.Suplimentare:– endo/fibroscopie;– radiografii, tomografii;– biopsii;– examenul de secreții;– examen tiroidian;– examenul gurii esofagului.Speciale:– TC;– RMN;– laringoscopie în suspensie.VestibulIndispensabile:– examen clinic ORL;– probe vestibulare spontane, sensibilizate.Suplimentare:– ENG;– radiografii temporoparietale (diferite incidențe);– examen neurologic.Speciale:– TC, RMN, BERA.Regiunea cervicală (tumefieri cervicale):Indispensabile:– examen clinic ORL (rino-, oro-, hipofaringe, laringe);– hemoleucograma, VSH, IDR, examen radiologic pulmonar.Investigații suplimentare:– radiografii cervicale (față și profil);– ecografie.Investigații speciale:– eco Doppler;– angiografii;– CT;– RMN;– ango RMN;– scintigrafii.FIȘĂ DE EVALUARE MEDICO-SOCIO-PROFESIONALĂ    Nr. fișă ………    Data …………………..    PERSOANA EVALUATĂ:    Numele …………………….. Prenumele ………………….    Vârstă ……………    Adresa: str. ……………………….. Nr. …… Bl. ….. Sc. …….    Et. …. Ap. ….. Localitate …………… Sector/județ …………….    Telefon ………………………………………    Studii: a) Fără; b) Generale; c) Medii; d) Superioare;    Sex: M/F    Starea civilă: necăsătorită; căsătorită; văduvă; divorțată, despărțit,    concubinaj    Copii: Da/Nu    EVALUARE SOCIALĂ:    Locuință:    – casă; apartament; garsonieră;    – Situată la: parter; etaj; cu /fără lift    – Se compune din: nr. camere: …….., bucătărie …….., baie ……..,    duș …….., W.C. …..(situat în interior/ exterior)    – Încălzire: fără ………, centrală ………., cu lemne cărbuni ……,    gaze ……., cu combustibil lichid …….    – Apă curentă: da/nu: rece ….. caldă ……. alte situații;    – Condiții de locuit:            – luminozitate adecvată/neadecvată;            – umiditate adecvată/neadecvată;            – igienă adecvată/neadecvată;    Locuința este prevăzută cu aparate electrocasnice: (aragaz, frigider,    mașină de spălat, aspirator) Da/Nu.    Rețea de familie:    Trăiește: singur (a); cu soț/soție; cu copii; cu alte rude; cu alte    persoane;    Una dintre persoanele cu care locuiește este: bolnavă, cu dizabilități,    dependentă de alcool;    Este ajutat de familie: Da/Nu; cu bani; cu mâncare, activități de menaj;    Relațiile cu familia sunt: bune, cu probleme, fără relații;    Există risc de neglijare: Da/Nu    EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE:    Venit lunar propriu reprezentat de:    Pensie ………………………..    Salariu ……………………….    Șomaj …………………………    Alocații copii …………………    Ajutor social ………………….    Alte venituri ………………….    EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE:    Diagnostic clinic …………………………………………………    …………………………………………………………………    …………………………………………………………………    …………………………………………………………………    …………………………………………………………………EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ ┌───────────────────────────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┐ │ │Nu necesită │ Necesită │ Necesită │ │ │supraveghere│ supraveghere │supraveghere│ │ Evaluarea autonomiei │ sau ajutor │temporară și/ │ permanentă │ │ │ │ sau ajutor │ și/sau │ │ │ │ parțial │ ajutor │ │ │ │ │ integral │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │A. EVALUAREA STATUSULUI FUNCȚIONAL:│ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │I. Activități de bază ale vieții de│ │ │ │ │zi cu zi │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Igiena corporală(toaletă generală, │ │ │ │ │intimă, specială) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Îmbrăcat, dezbrăcat (posibilitatea │ │ │ │ │de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, │ │ │ │ │de a avea un aspect îngrijit) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Alimentație (posibilitatea de a se │ │ │ │ │servi și de a se hrăni singur) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Igiena eliminărilor (continență) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Mobilizare (trecerea de la o │ │ │ │ │poziție la alta; ridicat – așezat, │ │ │ │ │așezat-culcat etc., și mișcarea │ │ │ │ │dintr-un sens în altul) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Deplasarea în interior (deplasarea │ │ │ │ │în interiorul camerei în care │ │ │ │ │trăiește, cu sau fără baston, │ │ │ │ │cadru, fotoliu rulant etc.) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Deplasarea în exterior (deplasarea │ │ │ │ │în exteriorul camerei fără mijloace│ │ │ │ │de transport) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Comunicare (utilizarea mijloacelor │ │ │ │ │de comunicare la distanță în scopul│ │ │ │ │de a alerta: telefon, alarmă, │ │ │ │ │sonerie etc.); │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │II. Activități instrumentale │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Prepararea hranei (capacitatea de │ │ │ │ │a-și prepara singur mâncarea) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Activități de menaj (efectuarea de │ │ │ │ │activități menajere: întreținerea │ │ │ │ │casei, spălatul rufelor, spălatul │ │ │ │ │vaselor etc.) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Gestiunea și administrarea buge- │ │ │ │ │tului și a bunurilor (gestionează │ │ │ │ │propriile bunuri, bugetul, știe să │ │ │ │ │folosească banii etc.) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Efectuarea cumpărăturilor (capaci- │ │ │ │ │tatea de a efectua cumpărăturile │ │ │ │ │necesare pentru un trai decent) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Respectarea tratamentului medical │ │ │ │ │(posibilitatea de a se conforma │ │ │ │ │recomandărilor medicale) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Utilizarea mijloacelor de transport│ │ │ │ │(capacitatea de a utiliza mijloa- │ │ │ │ │cele de transport) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │Activități pentru timpul liber │ │ │ │ │(persoana are activități culturale,│ │ │ │ │intelectuale, fizice etc., solitare│ │ │ │ │sau în grup). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │B. Evaluarea statusului senzorial │ │ │ │ │și psihoafectiv │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │1. Acuitate vizuală │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │2. Acuitate auditivă │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │3. Deficiență de vorbire │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │4. Orientare │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │5. Memorie │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │6. Judecată │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │7. Coerență │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │8. Comportament │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤ │9. Tulburări afective (prezența │ │ │ │ │depresiei) │ │ │ │ └───────────────────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┘NOTĂ: Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilități:0. – activitate făcută fără ajutor, în mod obișnuit și corect;– nu necesită supraveghere și ajutor.1. – activitate fără cu ajutor parțial și sau mai puțin corect;– necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor parțial.2. – activitate făcută numai cu ajutor;– necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral.Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și intrumentale ale vieții de zi cu zi.CONCLUZII:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………